Morfopatologie Sajin & Adrian PDF

MARIA SAJIN ADRIAN COSTA CHIS
I
i
iI
I
!
»
PATOLOGICĂ
I
2 Alaria Sajín * Adrian Cosítirdtó
Au cohdorat:
M nrlnn» Cnslachc, set dc lucruri» Ciilcilrn de Anuiuinie Psiluli»|*lcnt doclonm d, UMF Carul Davila
Ifiirtiresll. medic primar» doctor în sliinfc m edicale, L aboratorul Clinic de Hfslupnlologle Spitalul Clinic
Cnlenllnn * Cnp. 21
Mnnueln Pelnniş, medic primar, docioi iu şiim(c medicale. Spitalul Universitar dc Uigcnffl 13nemeşii.
Laboratorul Clinic de .Anatomic Patologica * Cap. 19
George Stm lon, medic primar, Spitalul Universitar de Urgenta, Laboratorul Clinic de Anatomic Patologica -
Cap. 14 si Cap. 18
Alina Elena Clicfonl, CS. medic piimnr. Spitalul Universitar de Urgent* Bucureşti, Laboratorul Clinic dc
Anatomic Patologic* - Cap. 5 şi Cap 7.
Anca Mlhoelo Lfizfirotu, CS. medic specialist. Spitalul Universitar dr*. Urgcn|â Bnemeşii, Laboratorul C link dc
Anatomic Patologic* - Cap. 5 şi Cnp 12
Ane» Simomt C onstantin. As. Uwiv.. Catedra de Anatomie Patologica, doctorand, UMF Carol Davila DucmcMi,
predic specialist. Spitalul Uuiveisilnr dc Urgenta, Laboratorul Clinic dc Anatomie Patologica - Cop. 9 $r Cap. 17.
M ioara M lrcea medic .specialist in Anatomie Patologica - Cap. 10
Elena Timm medic rezident hi Aualomie Patologica - Cap.3
Daniela Safta medic rezidenl iu Anatomic Patologica - Cap.2
Atm M ari» SaJIn, student UMF Caiol Davila Bucureşti * Cap.l
D iana Secara As. Univ., doctorand. Catedra de Obstetrica - Ginecologic. Spitalul Universitar de Urgenta
Bucureşti, UMF Cared Davîln Bucureşti, medic primar —Cnp. 16
Ungi Cell! Ergbln medic specialist Obstetrica - Ginecologie, doctorand Centru medical ROM AR - Cap. 16
© 2005 Tonte drepturile asupra acestui fotm n sunt rezervate

Editurii CBRMAERI'NT
Descrierea C lP a Bibllolccli Naţionale n României

SA JIN , MARIA . ^
Curs de anatomie pnlologlcn / Mtuia Sajin, Adrian Costaclie -
IVI. a 2-a, rev. şi adâug. - Bucureşti: Ccrmnpriut, 2005
Bibliogr.
ISBN 973-87012 9-5
I. Coslache, Adrian
€16 091(075,8)
Consilier editorial: Iun M ultei

(
Tehnoredactare computerizáis: Elimin Ciilln
ISBN 973-87U2-9-5
C u n de aiinlom ie patologică 3
CUPRINS
1. PATOLOGIA CELULARA..................... ............................. ......................................... 27

I. I. Celula normala / Ţesut interslitinl.................................................................................... 27
1.1.1. Nucleul........................................................................................................... 27
1.1.2. Citoplasmă...................................................................................................... 27
1.2. Leziunile celulare reversibile............................................................................................ 29
1.2.1. Degenerescentă liirlroprotklică ptiu hidratare în exces.................................30
1.2.1.1. Intmnesccnla clară............................................................................ 30
. 1.2.1.2. Intumesceula tulbure......................................................................... 30
1.2.1.3. hitumescen|a vacuolară (spumoasa)..............................................31
1.2.2. Degenerescenta hidroproleic» cu minus de hidratare...................................32
1.2.2.1. Ilipergramilarea simpla..................................................................... 32
1.2.2.2. Ilipergramilarea degenerativa........................................................... 32
1.3. Leziuni celulare ireversibile / Necroza........................ ...........:....................................... 32
1.3.1. Necroza de coagulare sau ischemică..............................................................33
1.3.2. Necroza de lichefac|ie sau de co!icva(ie........................................................33
1.3.2.1. Necroza de. lichefacţie cerebrală....................................................... 33
1.3 2.2. Abcesul............................................ 34
1.3.2.3. Gangrena umedă a extremităţilor......................................................34
> 1.3.3. Necroza cazeoasâ................ 34
1.3.4. Necroza grăsoasS / cilosteatonecroza............................................................. 34
1.3.5. Necroza fibrinoidă.......................................................................................... 34
1 1.3.6 Evoluţia...... ....................................................................................................36
1.3.7. Apoptoza............ ..................................................................:........................36
1.4. Adaptarea celulară...:................................ :...................................................................... 37
1.4.1 Atrofia ....................................................................................................... 3R
1.4.1.1. Atrofia simplă................ 38
f 1.4.1.2. Vaj,iclă|ile de atrofie......................................................................... 38
1.4.2. Hipeiiroliile..........*......................................................................................... 39
; L.4.2.1. lÎipertioiiile cardiace........................................................................ 39
1.4:2.2: Hipertrofia vicarianlă....................... ................................................ 41
1.4.2.3. Hipertrofia hormonală....................................................................... 41
1.4.3. Hiperplazia..........................................;......................................................... 41
1.4.4. Metaplazia.................................................................. 42
4 ¡[huía Sajín *Atit tan Coslncln
1.4.5. Disphrzi»..................................................................................................... .42

1.*1.6. Anaplazin........................................................................... ;...........................4.',
1.5. Acumulările ¡nlracetularc............................................... .43
1.5.1. Acumulările lipiüicc...................................................................................... 43
1.5.1.1. Sleatozele..........................................................................................43
1.5.1.2. Patologia leşinului adipos................................................................ 44
1.5.1.3. Lipomatozele propriu-zis................................................................. 45
1.5.1.4. Oianiiloimiele lipofngice.................................................................. 45
1.5.1.5. Atrofialeşinului gras.........................................................................45
1.5.1.6. Patologia grăsimilor complexe........................................................ 46
1.5.2. Acuimilarilc-coleslerolice.............................................................................. 47
1.5.3. Acumulările gluciilice...................................................................... 48
1.5.3.1. Diabetul zaharat...................................................... 48
1.5.3.2. Glicogenozele........................................;..........................................51
1.5.3.3. Mucopolizaharidozele...................................................................... 52
1.6. Acumulările pigmentare...................................................................................................54
1.6.1. Lipofusciua.....................................................................................................54
1.6.2. Melanină......................................................................................................... 54
1.6.2.1. Deficitul de melanină..................................... .................................54
1.6.2.2. lixcesul de melanină........................................................................ 55
1.6.2.3. Alcaptonuria (ocronoza).................................................................. 56
1.6.3. Piginen|ii derivaţi din hemoglobina........... ...................................................56
1.6.3.1..Ferilina................................................................... ;.56
1.6.3.2. Henialina...........................................................................................57
1.6.3.3. Porfiriua ................................................................................. !.........57
1.6.3.4. Bilirubma..........................................................................................58
, 1.6.4. Dislrofiile metabolismului mineral.................... 59
i '■ 1.6.4.1. Cuprul (boala Wilson).....................................................................59
i 1.6.4.2. Argintul.................. :...............................................;..... !..................1\0
1.6.4.3. Plumbul.................................................................. 60
1.6.4.4. Herul................................................................. 60
1.6.4.5. Calciul.................................................................... '...V.:................... 60
1.6.5! Acumulări nucleoproteinice ................................................. ....60
2. TULBURĂRILE CIRCULATORII............................................................................... 63
2.1 Hiperemia,..................................!...................................................................................... 63
2.1.1. Uipcicmin activă............................................................................................64
2.1.2. Hiperemia pasivă................................................................. 65
2.1.2.1. Plămânul de stază............................................................................. 67
2.1.2.2. Ficatul de stază................................................................ 68
2.1.2.3. Rinichiul de stază cronică................................................... 69
Cun de anatomie imlologicH 5
2.1.2.4, Splina He stază .69

.IO,
Procesele de ohsbuc|ie vascular.î... .70

2.2.1. Tromboza................................ .70
2.2.2. Embolia.................................. .76
2.3. Ischemia................................................. .79
2.3.1. Infarctul............................... .80
2.3.1.1. lnfnrclul alb (anemic). .80
2.3.1.2. lnfnrclul roşu........... .85
2.3.1.3. Infarctele inelnboUce. .87
2.4. Hemoragia..................................... .87
2.5. Şocul........................ ..................... .90
2.6. E dem ul...................................... .92
2.7. Modificări ale circulaţiei limfatice .94
3 .1NFLAMAŢIA................................................................................................................... 95
3.1. Generalităţi........................................................................................................................ 95
3.2. Celulele participante la inflamatie........................ 96
3.2.1. Polimorfonuclearele neutrofile (PMN)..........................................................96
3.2.2. Polimorfonuclearele bazoiîle (PMB).............................................................97
3.2.3. Polimorfonuclearele eozinofilc (PME)..........................................................97
3.2.4. Mastocitele.................................. 97
3.2.5. Macrofagele.................................................................................................... 97
3.2.6. Limfocitele (L)................................................................................................99
3.3. Mediatori ctiimici ai lnflania(iei......................................................................................101
3-3.1. Aminele vasoactive.......................................................................................101
3-3.1.1. Ilistamina.........................................................................................101
3.3.1.2. Serolouirra....................... 102
3.3.2. Factori plasmatici:.......................... 102
; ; 3-3.2.1. Sistemul kininic........... ................................................................. 102
3.3.2.2. Sistemul Complement.................................................................... 102
3.3.3. Metaboli|i ai acidului araliidonic..................................................................102
3 3,3.1. Prostaglandiuele (PG)......................................................................102
3.3.3.2. Leucotrienele...................................................................................103
3.3.4. Substanţe leucocilare lizozomale..................................... 103
3.3-5- Substanţe de reacţie lentă în anafilaxie (SRS-A).........................................103
3.3.6. LimfoJcmcle...................................................................................................103
3.3.6.1. Factorii cliemolactici..,................................................................. 101
3 3,6,2. „Migration-inhibiting factor“ (MiF)............................................... 101
3.3,6.3.,.Macrophage-activating factor“(MAF).......................................... 104
1 3.3.6.4. lL-2-fornial................... ,.............................. .................................. 10!
■ • 3.3.6.5. Inletferonul......,................................................................................101
it fana Sajin • Ailiian Costnche
3.3.7. Factorul ilc activate plachetură (PAF)............................................... ....... KM

3.3.8. Oxidul uiiric................................................................................................ICM
3.4. Răspunsul inllnmalor.....................................................................................................105
3.4.J. Faza vasculara n răspunsului inflamator.................................................... 105
.3.4.1.1. Vasoconsliic(in.............. ................................................................105
3.4.1.2. Vasodilala|ia............................................................ 106
3.4.1.3. Creşietea permcabilila|ii vasculare................................ .............. 106
3.4.2. Faza celulară a răspunsului imun............................................................ 107
3.5. Clasificarea inflamaţiilor.............................................................................................. 109
3.5.1. Clasificarea din punct de vedere etiologic.................................................109
3.5.2. Clasificarea din punct de vedere al evoluţiei............. ................................110
3.5.3. Clasificare din punct de vedete morfologic............................ ...................111
3.6. Inflamata acută....... ............................................................ ............................•'........... 112
3.6.1. Modele morfologice......................... ......................................................... 112
3.6.1.1, Inflamalia setoasă.......................................................... .............. 117.
3.6.1.2. Qxudntul culmul........................................................................... I 12
3.6.1.3. Inflamalin fibriuonsă..................................................................... 113
3.6.1.4, lnflama(ia purulentă...................................... ............................... 114
3.7. Inflamaţii cronice................................................................................. .........................116
3.7.1. Inflamalin cronică ncspecifică.... ............................................................... 117
3.7.2. Int1amn|ia cronică cu specificitate limitată................................................117
3.7.2.1. Graniilomul lifte..................................................... ...................... 117
3.7.2.2. Nodului din tifosul exantetnalic.....!..............................................118
3.7.2.3. Limfogranuioinatoza veneriană benignă Nicolas-Favre.............. 118
3.7.2.4. Boala ghearelor de pisică.................. :.................. ....................... 119
3.7.2.5. Inflamaţii virale............................................................................ 119
c f' ..... 3.7.2.6. Granulomul reumatismal Aschoff „ci.................. .................................... 120.
-iii - ........... i 3.7.2.7. Sarcoidoza - boala B o e c k - B e s n i e r - S c h a u m a n n ........121
3.7.3. Inf1ama|ia granulomatoasă de corp străin ...... ..’. 7 .:...^ .....:................... 121
’ *>; 3.7.4; lnflnma|iile graiiulomatoase specifice.'............ .......................................... 122
3.7.4.1. Tuberculoza........'................1..... .................................................122
?■ • - 3.7.4.2. Lepra sau boala Ilansen.................... ............................................131
' 3.7.4.3. Sifilisul.......................................... ..............„ i i l l : . . ; . .................133
3.7.4.4. Rinoscleromul...............................................;..... .;....................141
3.7A5. Actinomicoza....:.............................. .............................................141
3.7.4.6. Iufec|iile cu parazi|i vegetali, fungi, inflamaţii micolice.............. 142
3.7.4.7. lnllaina|ii produse de pamzi|i animali.......................... ............... H7
3.7.4.8. Infecţii beltuintice......................................................................... 149
3.S. Regenerarea şi reparaţia............................................... .................................................152
3.8.1. Regenerarea........................................................................... ;....................152
3.8.2. Reparaţia..................................................................... ............................... 154
l
Curs <lb anatomie patologică 7
3.8 .2.1. Stadiile vindecării per pi imam mumlmnem.................................. 155

3.8.2.2. Vindecarea per secundam................................................................ 155
3.8.2.3. Deficienţe ale. procesului de vindecate ......................................... 156
4. IMUNOPATOLOGIE......................................................................................................157
4.1. Celulele principale ale sistemului im un.............................. ..........................................157
4.1.1. LJmfocilele T ................................................................................................. 157
4.! .2. Limfocitele B................................................................................................. 158
4.1.3. Celulele NK................................................................................................... 158
4.1.4 Func|ia principală a nincrofagelor..................................................................158
4.1.5. Funcţiile celulelor dendritice........................................................................158
4.2. Citokinele......................................................................................................................... 159
4.3. Cnracierislicele de lustocompalibililalc ale antigenclor................................................. 159
4.4. Anligetiele......... ;..............:..............................................................................................159
4.5. Patogeneza tcac(iei de hipersensibililate..... .................................................................. 160
■ 4.5.1. Caracteristicile reacţiei dc hipersensibililate de lip I (analilactica)............160
4.5.2. Caracteristicile reacţiei de hipersensibililate dc tip II (citolilică)............... 161
.4.5.3. Caracteristicile reacţiei complex imun (tipul III dc hipersensibilitate)..... 162
4.5.4. Caracteristicile hipersensibilităţii mcdinlecelular.......................................163
4.5.5. Tipuri de transplanturi...................................................................................163
4.5.6. GVIi —reaefia gazdei contra grefei (Graft Versus Host)...........................164
4.5.7. Toleranţa imunologica...................................................................................'64
4.5.8. Bolile autoiinune........................................................................................... 165
4.5.9. Autoimumlalcu..............................................................................................'65
4.5.10. LES.............................................................................................................. '66
4.5.11. Sclerodennia sau scleroza sistemică...........................................................' 68
4.5.12. Sindromul CREST ............................................... '69
i 4.5.13. Miopatia....................................................................................................... 169
4.5.14. Imunodeficienţa, SIDA...............................................................................'20
4.5.15. Atniloidul •................................................................................................... 123
5. n e o p l a z i a ;............................................................................ :.....................................129
5.1. Noţiuni introductive....,........................................... ....................................................'29
5.1.1. Definiţie.......... ........................................................................... '29
5.1.2. Nomenclatura............................ .........i..................... .................................. ' 29
5.1.3. Clasificarea tumorilor.................................................................................... '80
5.1.4. Tumorile benigne (TB)............................................ 181
5.! .5. Tumorile maligne.................. ......................................................................' 8'
5.1.6. Epidemiologie...........:........................................,.......................................'84
5.I.6.I. Vflrsta..................................................................................■■........'84
5.1.6.7. Dicta...............................................................................-.............'85
5.1.6.3. Starea mediului Înconjurător................. .......:................. ............'85
I 5.1.6.4. Factorii genetici.............................................................................. '85
s Maria Sujin • Ailfian Coitactu:
5.1.7. Mecanismele carcinoge.nczci.............................................,...... *.................ISO

5.1.7.1. Instabilitatea genetică................................... .................................I f;(i
5.1.7.2. Rolul cavciuogenelor....... ..............................................................18b
5.1.7.3. Rolul virusurilor............................................................................. 187
5.1.7.4. Rolul factorilor endogeni.............................................................. I R*.>-
5.1.8. Oingnoslicul ncoplaziilor............................................................................189
5.1.8.1. Identificarea malignităţilor.............................................................189
5.1.8.2. Identificarea leziunilor precanceroase.......................................... 190
5.1.8.3. Gradingul şi sladializarea (umorală ............................................... 191
5.1.8.4. Stadiul descrierii (umorale............................................................ 191
5.1.8.5. Markeri lumorali............................................................................ 191
5.2. Tumorile epileliale benigne..........................................................................................,192
5.2.1. l’apilomul..................................................................................................... 192
5.2.2. Polipi............ ...............................................................................................192
5.2.2.1. Polipi non-neoplazici.................. ........................................192
5.2.2.2. Polipi neoplnzici.............................................................................. 19.1
5.2.3. Adenomul......'..............................................................................................194
5.2.4. Teraloamele.................................................................................................194
5.3. Tumorile maligne epileliale........................................................................................... 195
5.3.1. Carcinomni bazocclular...................... ........................................................195
5.3.2. Carcinomul adenoid chistic.........................................................................193
5.3.3. Carcinomni scuamos............. ..................................................................... 195
5.3.4. Adenoearcinomul.......................................................-
!
...............................196
5.4. Tumorile benigne ale lesutului conjunctiv....................................................................197
5.4.1. Fibromul............... ...................................................................................... 197
5.4.2. Histiocitoimil fibrös.....................................................................................197
5.4.3. Pscudotumorile - procesele reparative sau reactive (fibromaioze)...........197
5.4.3.1. Xantogrâmilomul....... :.J.......................................... ......................197
5.4.3.2 Mixomui...... :..... ....................................................... .....................198
5.4.3.3. Fascina nodulară (pseudosarcomaloasâ).......................... ...;........ 198
5.4.3.4. Miozita proliferantă...................................................................... 199
5.4.3.5. Miozita osificanlă.......................................................................... 199
5.4.4. Leziunile local agresive................................. .............................................199,
5.4.4.1. Tumora desmoidă.......................................................................... 199
5.4.4.2. Contractura Dupuytren.........................................................;........ 199
5.4.4.3. Boala Peyronie.................................................................. ............199
5.4.4.4. DermatoFibrosarcomul protuberans............................................. 200
5.5. Tumorile maligne/mezenchimale (sarcoamele)........................................................ 200
5.5.1. Fibrosarcomul............... ......................................... :.......l SiS,.................... 202
c k: .U. .
5.5.2. llislocitoinul fibrös malign (11FM)............................................................ 202
5.5.3. 1listoicitomul libros atipic.......................................................................... 202
Curs de tinalomie ¡Hitologial O
5.6. Tumorile leşinului adipos............................................................................................... 2(î'2

- 5,6.1.Tumorile benigne.........................................................................................202
’ • 5.6.1.1. Liponuil............................,..............................................................202
5.6.1.2. Lipobliisiomul....................................:...........................................203
5.6.1.3. I liberuomiil..................................................................................... 203
5.6.2. Tumorii iuvuzivâ locala...........................i . . . , ...................................203
5.6 3. Tumorile maligne......................................................................................... 203
5.7. Tumorile musculare.........................................................................................................204
5.7.1. Tumorile musculare benigne...................................................................... 204
5.7.1. 1 Leiomionml ulerln......................................................................... 204
5.7.1.2. Leiomiomul gastric........................................................................ 204
5.7.1.3. Leiomiomul cutanat.......................................................................204
5.7.1.4. Rabdomioniul................................................... :............................. 204
5.7.2. Leiomiosarcoaniele.................................................... 205
5.7.2.1. Leioniiosarcomul ulerln......................:.......................................... 205
5.7.2.2. I-eloiiiiosaicoamele......................................................................... 205
5.7.2.3. Leioiiuosarcomul subcutanat..........................................................205
5,7-2.4. Rabtlomlosarcoinul......................................................................... 205
5.8. Tumorile vasculare......................................................................................................... 207
5.8.1. Tumorile vasculare benigne..............................................-.......................... 207
5.8.2. Tumorile vasculare maligne......;.............................................. 207
5.8.2.1. I Icinnngiosarcoamelc...................................................................... 207
5.8.2.2. Sarcomul Kaposi.............................................................................208
5.9. Tumorile, teci lor nervoase.............. 20S
5.9.1. Tumorile benigne ale tecilor nervoase...... ..................................................209
5.9.1.1. Neurofibroniul................................................................................. 209
5.9.1.2. Neuriletnoinul (scliwanomul).........................................................209
5,Ş. 1,3, NeurofibromatoM (boala von Kecklingbausen)............................209
5 9.1.4. Tumora cu celule granulare............................... 209
5.9.2. Tumorile maligne ale lecilor nervoase.......................... 209
5.10. Tumorile osoase.!............................................................................. ;...............;...........210
5.10.1. Tumorile oscJase benigne............................................................................ 210
5.10.1! 1. Tumorile condroblastice...................................... :........................210
5.10.1.2. Qsteocondromul.................................................. 210
5.10.1.3. Comlroblastroniul.:;....................................;.......................... :......210
5.10.1.4. Fibromul condromixoid............................................................... 211
5.10.1.5. Osleomul....................................................................................... 211
5.10.1.6. Osleomul osteoid................................ ............................... 1........ 211
5.10.1.7. Osleoblaslomul.................................................!...,..............!........211
5.10.2. Tumorile maligne ale osului...................... 2,12
.5.10.2.]. Tumorile maligne condroblastice - Condrosarcomul..................212
' . **1. - >5,10.2,2. Tumorile maligne osteoblastice - Osleosarcoinul (sarcomul
■' " osleogcnic)................................................ ...................................212
v iu M a n a Snjin • A<hi/in CuMfichn
5.10.3. Alte tumori maligne.............................................................................. 21 li

5.10.3.1. Tumora cu celule gigante ii osului (oslcoclasloiii)...................... 1 1 *
5.10.3.2. Miclomul multiplu (micloimi) cu plasinocitc).............................214
5.11. Tumorile sistemului A P U P...................................................... :......................................214
5.1 l.l. Sindromul Zollhiger-F.llison........................................................ 214
5.11.2. Sindroamcle paraucoplusice............................................................. 215
5.11.3. Carcinoidtil...................................................................................... 215
5.12. Tumorile pigmentare................................................................................................... 2l(i,
5.12.1. Tumorile pigmenlnrc benigne..................................................................... .210
5.12.1.1. Nevul nevocitic................................................................................ 210
5.12.1.2. Nevul albastru..................................................................................210
5.12.1.3. Nevul Spitz....................................................................................... 217
5. 12.2. Tumorile pigmentare maligne...................................................................... 217
5.13. Tumorile discmbrioplazice........................................................... 218
5 .13.1. Tumorile benigne................................................... .'....... :............................. 218
5.13.1.1. Hamartomul..................................................................................... 2 18
5.13.1.2. Corlslomul........................................................................................ 2IS
5.13.1.3. Teraloinul................................. :..............................................:....... 218
5.13.1.4. Chistul dennoid................................................................................219
5.13.2. Teraloainele im ature..................................................................................... 219
0. H OU DE NUTRIŢIE Şl DE MEDIU ÎNCONJUR/Vl OR........................................ 221

6.1. Generalităţi...................:.............................................................................................221
6 2. Poluanţii atmosferici........................ ............................................................................. 221
6.2.1. Factorii care determini toxicitateapoluanţilor atmosferici.........................222
6.2.1.1. Fumul de ţigaretă....................................................................... 223
62.1.2. Boli pulmonare induse.de pulberi minerale- pneumoconiozele..223
6.3. Alcoolul................................ :.................................................................................... 224
... . 6.3.1. Efectele acute ale alcoolului..................... :.................................................224
6.3.2. Abuzul cronic de alcool............ .............;...................... .................;'......... 224
:, ţ ; 6.4,. Drogurile................................. ;.................................................................................... 225
ţ. 6.5j Metalele grele............................................................................:.................................. 226
6.6; Substanţele organofosforice................................................................. 226
ţi 6.7{ Reacţiile adverse ale medicamentelor.......................... :..........;....................................326
,î; 6.8: Expunerea la temperaturi scăzute (imersia iu iipâ rece)................................................ 227
6.9. Hipertermia.................................................................................................................... 228
6.10. Leziunile cauzale de curentul electric................... ;....................................................229
6.11. Radiaţiile ionizante.................................................. 229
6.12. Bolile de nutriţie.......................................................................................................... 230
6.12.1. Obezitatea............................... .....;............................................................230
6.12.2. Vitaminele............................................................ 231
6.12.3. Deficite proteincalorîce..............................................................................235
6.12.4. Deficientele minerale ........................................... 236
(.'urs- de amtomir. patologicii 1]
7. HOU OK OK/.VOl.TAUK Şl GENETICE.............................................................. 2.17

7.1. fiioiile de moil'ogcnezil................................................................................................. 237
7.1.1. Teralogenii toxici........................................................................................ 237
7.1.2. Anomalii ale tubului neural.......................................................................... 239
7.1.3. Monştrii rlnbll.............................................................................................. 239
7.1.3.1. Monştrii dubli independenţi sau gemenii....:....:!............. ,.............239
7.1.3.2. Monşuii dubli legaţi.......................................................................239
7.1.4. Rolul acidului folie........... ........................................................................... 230
7.1.5. Rolul talidomidci....................... ................... .............................................. 231
7.1.6. Aspectele clinice induse de consumul de etanol.........................................231
7.1.7. Complexul TORCII..................................................................................... 231
7.2. Anomalii cromozomiale................................................................................................. 232
7.3. Anomaliile de gena unica............................................................................................... 233
7.4. Anomalii poligenice..:.....................................................................................................233
7.5. Prematuritale şi retard de creştere intrauterinii...............................................................235
7.6., Malformaţiile simple.....................................................................................................236
7.6.1. Malformaţiile prin inhibiţie decreştete....................................................... 216
7.6.2. Malformaţiie prin exces de creştere............................................................ 237
7.6.3. Malformaţiile prin aberaţii de localizare sau distopii.................................237
7.6.4. Persistenţa de structuri felalc.......................................................................247
7.7. Fetopatiile....................................................................................................................... 247
7.8. Tulburările de dezvoltare după naştere ......................................................................... 247
8. PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR ŞI A MEDIASTINULUI............249

8.1. Patologia pulmonară....................................................................................................249
. 8.1.1. Anomaliile pulmonare congenitale..............................................................249
8.1.2. Leziunile vasculare ale pulmomilui............................................................ 250
8.1.2.1. Hipcitensiunea pulmonară..... ........................................................250
} • 8:1.2.2. Tromboembolia pulmonară............................................................. 250
. 8.1.2.3. In fardul pulmonar..........................................................................250
8.1.2.4. Staza pulmonară............................;.........'......... ............................. 250
8.3.2.5. Edemul pulmonar........................................ ................................... 250
8.1.3. Bolile pulmonare inflamatorii....................................... .............................. 251
8.1.3.1. Bronliilă acută.................................................................... ............251
8.1.3.2. Broitliilă cronică............... ........................ ...:.........;.......................251
8.1.3.3. Astmul bronhie................... ......................... ;................................. 251
8.1.3.4. Infecţiile pulmonare propriu-zise............,...................................... 251
8.1.3.5. PncuiMouită inlerstiţială virală............................................. .'.........254
8.1.3.6. Pneumonia cu Pncumocyslis căt inii.............................................. 254
8.1.4. Pneumoniile noninfecţioase.......... .............................. ............................... 254
8.1.5. Leziuni pulmonare supuralive..................................................................... 255
12 Maria Saji/i • Adrian Cuslacfnt
8 1.6. Leziunile infcc|iousc gramdomaloase................................... .....................256

8.1.7. Bolile jjulitionnre cronice distructive- UPCO................ ..........................259...
8.1.7.1. Emfizemul pulmonar..................................... ...............................259
8.1.7.2. Bronliilă cronică.............................................................................260
8.1.8. Bolile pulmonare intcrstiţiule...................................................................... 260
8.1.9. Bolile pulmonare mixte............................................................................... 260
8.1.10. Ncoplnziilc pulmonare............................................................................... 261
8.1.10.1. Cuiciuouml epiilei moitl.............................................................. 261
8.1.10.2. Adenocarcinotmd.........................................................................261
8.1.10.3. Carcinoinul brouliioloalveolar..................................................... 262
8.1.10.4. Carcinoamele nediferenţiate (anaplazice)....................................262
8.1.10.5. Neoplaziile maligne ale glandelor bronhice................................262
8.2. Leziunile pleurei.................. ....................................................................................... 263
8.2.1. Efuziunile plemale (lianssudal sau exudat)................................................263
8.2.2. Inilamapile pleurei.......................................................................................263
8.2.3. Tumorile pleurale.........................................................................................263
8.3. Patologia inediaslinalS......... ............................................................. ...........................264
8.3.1. Anomaliile congenitale............................................................................... 264
8.3.2. Leziunile inflamatorii..................... 264
5.3.3. Tumori ale mediastiimlui............................................................................ 264
8.3.3.1. Timoamele.................................................................................. 264
83.3.2. Tiinoaniclc maligne....................................................................... 265
83.3.3. Limfoamele maligne...................................................................... 265
833.4. Tumorile cu celule germinative..................................................265
83.3.5. Tumorile de origine neurală..........................................................266
83.3.6. Tumorile mezencliimale................................................................ 266
8.33.7. Metastazele.....................................................................................266
9. PATOLOGIA CARDIOVASCULARĂ...................... 267

9.1. Patologia cardiacă.......................................................... 267
9.1.1. Bolile cardiace congenitale........................... 267
■ 9.11.1. Defectul de ţuntare stânga —dreapta 267
9.1.1.2. Defectul de şuntare dreapta - stânga 268
9.1.13. Defectele fărăşimt............................ .268
9.1.2. Insuficienţa cardiacă congestiva.................... .269
9.1.3. Boala cardiacă ischemică (BC'I).................... .270
9.1.3.1. Entităţile clinico-patologice............. .271
9.13.2. Complicaţiile 1MA........................... .271
9.1.4. Hipertensiunea arterială sistematică (HTA)... .272
9.1.5. Boala inflamatone a cordului....................... .274
9.1.5.1. Boala cardiacă reumatismală.......... '274
9.1.5.2. Bndocarditele.................................. .276
Citai de luuihniu'e putoluaicii 1J
, 9.1.5.3. Boala carii ¡«cil luetică.............................'........................................277

" 9.1.5.4. Miocnrdila........................................................ .............................. 37 7
9.1.5.5. Pcricaidita......................... ..................... .....................................278
9.1.6. Alic leiciuiit cardiace semnificative clinic....................................................278
9.1.6.1. Prolapsul de valva mitralii................. „uiniiŞw.:............................. 278
9.1.6.2. Cardiopatiile (CMP)........................................................................ 279
9.1.7. Tumorile şi cinstii cardiaci.......................................................................... 280
9.1.7.1. Tumorile primitive.......................................................................... 280
9.1.7.2. Metastazele............................................................ 280-
9.2. Patologia arterelor........................................................................................................... 280
9.2.1, Arteriosclefozn.......................... 280
9.2.1.1. Ateroscleroza (ATS).................................................... 2S0
9.2.1.2. Atlerioscleioza MOnckbcrg............................................................ 282
9.2.1.3. Arterioscleroza................................................... .............................282
9.2.2, Arteritele........................................................................................................282
9.2.2.1. Poliat Irilra nodoasă (panarlerita nodoasă, PAN)........................... 283
9.2.2.2. Arterita temporals Hurton şi arterita Takayasti..............................283
9.2.2.3. Uoala granulomatoasă Wegener.....................................................284
9 2-2,4. Trombuugeita obllterantă sau boala Buerger..................................285
9.2.3, Anevrismele...................................................................................................285
9.2-3, l . Clasificarea etiologică..................................................................... 285
9.2,3-2, Clasificarea macroscopică....... ........................................................286
9.3. Patologie venoasă...........................................................................................................286
9.3.1. Tromboza venoasă sau fiebotromboza......................................................... 286
9-3,2, Yaricete venoase;.................................................... 287
9.4. Patologia limfatică.......................................................................................................... 287
9-4.1.Leiuudte primare............................................ 287
. 9.4.2, Leziunile secundare..................................... 287
9-5. Tumorile benigne şi maligne ale vaselor........................................................................ 288
V-5T. Hemaugioroul capilar şi cavernos................................................................ 288
9.5.2. Glomangioniul............ .......... 288
9.5.3. Telangiectazia..:....................................................................... 288
9.3-4, Angiosarcoamele.................................................... 2.................................. 288 ’
10. PATOLOGIA ŢESUTULUI HEMATOPOIETIC şi A SISTEMULUI UMFATIC..289

(0 ,|. Patologia sanguina............................................. !.........................................................389
10.1.L Modificările voltimnlui sanguin................ 289
. iO l.2- Modificările hematiilor.............................................................................. 289
1 ijţl.3 . Ancniin........................................................................................................290
10.1.3.1. Anemia leiipiivă..................... 290
10.1.3.2, Anemia pernicioasă.......................................................................2.90
14 Marin Snjin ‘Adrian Costache
10.1.3.3. Anemia prin dclicieu(â de acid folie...........................................290

10.1.3. '!. Anemia pi in liipoplazic tic măduvaosoasă...........................290
10.1.3.5. Anemia liemolitică................................................................... 291
10.1.4. Poligloluiliile (policilemiile)..................................................................29i
10.2. Leziunile nonncoplazice ale leucocilelor.................................................. ;............... 29!
10.2.1. Leucocilopenia.................................................................. ...................... 291
10.2.1.1. Neulropenia...................................................................................291
10.2.1.2. Limlocitopeuia..............................................................................291
10.2.2. Leucoeilozn............................................................................................... 292
10.3. Leucemiile................................................................................................................... 29?
10.3.1. Fiziopatologia leucemiiloi......................................................................... 297
10.3.2. Clasificarea leucemiilor............................... :........................................... 292
10.3.2.1. Leucemiile aculc....;................................................................... 292
10.3.2.2 Leucemiile cronice........................... ............................................293
10.3.3. Etiologia leuceuiillor.................................................................................293
10.3.4. Diagnosticul.......................................................................
10.3.4.1. Leucemiile mlelogene..................................................................294
10.3.4.2. Leucemii limfocilicc....................................................................295
10.4. Limfoame.....................................................................................................................296
10.4.1. Boala Ilodgkin............................................... ...........................................296
10.4.2. Liînromnul Non-liodgkin..........................................................................298
10.4.2.1. LN1I cu celule B ........ :................................................................300
10.4.2.2. Limfoarnele cu celule mici......................................................... 300
10.4.2.3. LNI I cu celule T ..... i...... ...................................................... 301
10.4.2.4. Limfomul cu celule mari anaplazice...........................................302
10.5. Dezordini ale plasmocilelor................ 1...... ............................................................... 302
10.5.1. Mieloniul multiplu.......................................................... 302
10.5.2. Plasmocilomul solilar...............................................
10.6. Leziuni afectând liistiocilele (sistemul mpuoctle macrofage).....................................303
10.6.1. Histiocitoza X................ .'....'.r;..z.-,v.v.'................................... ...........303
10.6.1.1. Granuloinul e o z in o fil.................................. :.................i......... 303
10.6.1.2. Boala HniKl-Scliuller-Christian............................................ :......304
10.6.1.3. Boala Letterer-Siwe.......................................... ...;......................304
10.6.2. Lipidozele (boala încărcării cu lipide)......................................................304
10.6.3. Bolile Itisliocilare maligne....... !...............................................................304
10.6.3.1. Histiocitoza malignă....................................................................304
10.6.3.2. Limfoarnele cu Itislocileadevărale....................................... 304
10.6.3.3. Hislociloatne fibroase..................................................................305
!0.7. Leziuni ale splinei..,:;........................................................................ 30*
10.7.1. Hipofuncţia splinei.......................... ....................................................... ţ()5
10.7.2. Leziunile pulpei albe.................................................................................305
Curs <le anatomie patologică /5
10.7.3. Leziunile pulpei roşii............................................................................... 305

IO.7.'I. Splenomegalin.............................................................................................306
10.7.. 6. Chislele şi tumorile splinei................................................................... 306
11. PATOLOGIA CAPULUI SI A GÂTULUI............................................................. 307

11.!. Palologia cavităţii bucale...................................................;.......;................................. 307
11.1.1. Anomaliile congenitale.............................................................................. 307
11.1.2. Leziunile inflamatorii................................................................................ 30/
11.1.3. Palologia (umoralii..................................................................................... 308
1L I.3.1. Tumorile benigne şi pseudoltmiorile.......................................... 308
11.1.3.2. Tumori maligne........................................................................ 309
11.2. Patologia maxilarelor................................................................................................ 309
11.2.1. Osleomielila mandibulei........................................................................... 309
11.2.2. Chislele de maxilar şi mandibula................:..............................................309
11.2.2.1. Chislele odoutogenice.................................................................310
11.2.2.2. Chisturile nonodontogenice..........................................................310
11.2.3 Tumori ale mandibulei.............................................................................. 310
11.2.3.1. Adamanlinomul (ameloblastoinul).............................................. 310
11.2.3 2. Odonlomul.................................................................................... 311
11.2.3.3. Ceincntomul.................................................................................. 311
11.2.3.4. Alte tumori.................................................................................... 31)
1 1.3. Pnlologia glandelor salivare.......................................................................................... 31 I
11.3.1. Sialadenoza.....'............................................................................................ 311
11.3.2. Sialoliliaza.................................................................................................. 311
I 1.3.3. Parotidilele.................................................................................................. 312
, 11.3.3.1. Parolidila aculă supurată...............................................................312
11.3.3.2. PtirolidUn cronica recurenta..... ................................................... 312
11.3.4. Boala Mikulicz şi sindromul Mikulicz............. ,...................................312
11.3.5: Sindromul Sjogren.................................................... :................................312
11.3,6- Tumorile glandelor salivare.............................. 312
11.3.6. L Tumorile benigne..............................'............................ ...........313
11.3.6.2. Tumorile maligne.......................................................................... 313
11.4. Palologia nazofaringelui............................ :............................ .................................... 314
11.4.1. Leziunile inflamatorii................................................................................. 314
1L4.1L TonSilita (amigdalita, adeiroidita).................................................314
11.4.1.2. Paringita............ 311
11.4.2. Tumorile benigne........................ ;............................................................ 315
I 1.4.2.1. Polipii nazali................................................................................. 315
11.4.2.2. Angiofibromnl................................ 315
1 1.1.3. Tumorile maligne............................... 315
11.5. Palologia lariiigiana...................................................................................................... 316
16 Alaria Sajín • /Itirina Costa cha
I 1.5.1. lnílama|iile................................................................................... .............3lf; f

I 1.5.2. Tumoiile benigne............... 317
11.5.3. Tumoiile maligne.......................................... .,......................... ........... 317 .
11.5.3.1. Carcinomul spinocelulur.............................................................. 317
11.5.3.2. Adenocarcinomul laringian.......................................................... 317
12. PATOLOGIA TUMJLU1 DIGESTIV.................................................................... .319

12.1. Patologia esolagiana................................................... 319
12.1.1. Anomaliile congenilalc............................................................................. 319
12.1.1.1. Alrezia esofngiană (AE) şi fistula linlieo-esofagiană (Fl'B)...... 319
12.1.1.2. Ueterotopia....................................................................................319
12.1.1.3. Inele şi membrane.........................................................................319
12.1.2. Hernia hialnlă................................. i.........................................................320
12.1.3. Bsofagilele.....................i........................................................................ ...320
12.1.3.1. Esofagila de reflux....................................................................... 320
12.1.3.2. Esofagila infec|ioasă.................................................................... 321
12.1.3.3. Esofagila iabogenică.................................................................... 321
12.1.3.4. Esofagila cu subslan(e chimice corozive.....................................321
. 12.1.3.5. Alte leziuni................................................................................... 321
12.1.4. Dezordini motorii..... ................................................................................ 321
12.1.4.1. Esofagila de reflux.......................................................................322
12.1.4.2. Acbalazia...................................................................................... 322
12.1.4.3. Scleroza sislemicá progresivă............. 322
12.1.4.4. Spasmul esofagian difuz.............................................................. 323
12.1.5. Divcrticulii csofagicni............................................................................... 323
12.1.5.1. Prolruziile congenitale saudobândite........................................... 323
12.1.5.2. Diverlicul faringo esofagian (Zenker)......................................... 323
12.1.5.3. Dilacerad şi rupturi de esofag............... ..........................:.......... 323
12.1.6. Varicele esofagiene.......................... .......................;.........:.......................323
12.1.7. Cancérele esofagiene................................. ...............................................324
12.1.8. Alte tumori.................................................................................................325
12.2. Patologie gastrică.......................................................................................................325
12.2.1. Anomalii congenitale........................................................................... .....325
12.2.1.1. Stenoza piloricS............................................................................ 325
12.2.1.2. Ţesutul pancreatic helerotopic..................................................... 325
12.2.2. Gaslrilele......................................................... 325
12.2.2.1. Gastritele acute (erozive sau liemoragice) ..... ............................325
12.2.2.2. Gaslrila cronică - formele specifice............................................ 325
12.2.2.3. Gasttila cronică - fotmele nespecifice................ .......................326
12.2.3. Ulcerul |>eptic cronic.......................................................................... 326 '•
12.2.4. Gastropalia hiperplazică.................................... 327
^Cuisde anatomiepato/ogivti . 17
12.2.5. Tumoiije guşii ice..................................................... ',128

.Jji ■’>?' ' '•' 12i2.5.l.-Tumorile benigne..;........ :..................... ;...................................... 328
" 12.2.5.2. Tumorile maligne.............................................................................328
12.3. Patologia intestinului subţire.....................................................................................330
12.3.1. Anomaliile congenitale......................................................................... 330
12.3.2. Malahsorb|ia........................................................... 33
12.3.2.1. Boala ccliacă (eiileiopaiia sensibilă la ghiten sau spiue non-
tropical).......................................................................................... 331
12.3.2.2. Spiue tropical................................................ 331
12.3.2.3. Deficienta dizaharidazică...............................................................331
12.3.2.4. Boala Wliipple (lipodisbofin intestinală)......................................331
12.3.3. Tumori.... .................................................................................................... 332
12.3.3.1. Tumorile benigne........................................................................... 332
12.3.3.2. Tumorile maligne............................................................... 332
12-T Patologia iuiestimtlui gros........................................................................................... 332
12.4.1. Anomaliile congenitale.......................... 332
12.4.2. Boala diveillculară..................................................... 332
12.4.3. Dezordinile vasculare............... ..................................................................335
12.4.4. Tumorile intestinului gros........................................................................... 333
12.4.4.1. Polipii................................................................... 333
12.4.4.2. Tumorile maligne.......................................................................... 334
12.5. Boala inflamatori« intestinală........................................................................................ 335
12.5.1. Colita ulcerată (sau tectocolila ulcero-henioragică)................................. 335
12.5- 2, Boala Croim (ileita terminală sau regională)........................................ 336
12.6. Patologia eşuatului anal..................................... 337
12.6- 1, Anusul imperforal....................................................... 337
I 12,6,2, Leziunile Inflamatorii................................................................... 337
12.6 3. Hemoroizii (vezi anterior Dezordinile vasculare)......................................337
' 12.6.4. Neoplasmele................................................................................................337
12.7. Paioiogia apentlipeiui venniform.................................................................................. 338
I2.7;i. Inilamalii............................................................... 3
12.7-2. Tumori-........................... '............................. .............................................. 338
13. PATOLOGIA ANEXELOR TUBULUI DIGESTIV.............................................339

13.1. Patologia hepatică şi a căilor biliare inlraliepntice................................................... 339
13.1.1. Aţiomâlu slruclurale.................................................. 33
131.1.1. Fibroza hepatică congenilatn............................................ 339
13.1 •1.2. Chisturile congenitale...............................................................339
13.1 ^Patologia formării bilirubinei şi a bilei................................................. 340
Y'V . „ rJ3.1.3. Iwsufiden|a hepatică............... .................................................................. 3/1O
' 13.1.4, Infecţiile hepatice........................................................................................342
ftiaria Sajiti * Adrian Cosiar.hr.
13.1.5.1 fepîiiite chimice.................................................................................... 343

13.1.6. Hepatita şi colcstaza neonalală (colangiopnlie infantilă obtttuctivfl)......34.N
13.1.6.1. Leziunile asociate la hepatita şi colcslaza neonalnlâ...................346
13.1.6.2. Leziuni ale dudelor biliare intrahepalicc şi exlrnhepatice.........313
13.1.7. Sindromul Keye.........................................................................................345
13.1.8. Hepalila cronica.........................................................................................343
13.1.9. Alte leziuni asociate cu boli hepatice ctonice...........................................347
13.1.10. Ciroza................. .................................................................................... 318
13.1.11. Infec|iile bacteriene şi parazilaie:...........................................................350
13.1.12. Tumorile hepatice................................................................................... .350
13.1.12.1. Tumorile benigne.......................................................................350
13.1.12.2. Tumorile lrepnlice maligne primare...........................................351
13.1.12.3. Tumorile hepatice mclastnzantc....................................... 353
13.2. Patologia veziculei biliare.......................................................................................353
13.2.1. Anomalii congenitale.................................. .............................................353
13.2.2. Litiaza biliară (colcliliazn)........................................................................ 354
13.2.2.1. Calculii coleslcrolici....................................................................354
13.2.2.2. Calculii pigmentaii.......................................................................354
13.2.2.3. Calculii de carbonat de calciu......................................................355
13.2.3. Colecislita.................................................................................................. 355
13.2.3.1. Colecislita acută...........................................................................355
13.2.3.2. Colecislita cronică........................................................................355
13.2.3.3. Hidrops (mucocel) vezicular........................................................356
13.2.4. Tumorile veziculei biliare.........................................................................356
13.2.4.1. Tumorile benigne...................................................... 356
13.2.4.2. Tumorile maligne.........................................................................356
13.3. Patologia căilor biliare extraliepatice..........................................................................357
13.3.1. Anomalii congenitale........................................................................ 357 .
13.3.1.1. Atrezia dc căi biliare exli »hepatice................................. ........... 357
13.3.1.2. Chisturile de coledoc......................................... 357.
13.3.2. Tumorile duetelor biliare................................................... 357
13.3.2.1. Tumorile benigne...................................................... 357
13.3.2.2. Tumorile maligne.............................................. i........................ 358
13.4. Leziuni de amputa Vater.............................................................................................358
13.5. Patologie pancreatică........................................................ 358
13.5.1. Patologie păncrealică exocrină......................................................... 358
13.5.1.1. Anomalii congenitale.................................................... ;.............358
13.3.1.2. Jlolile inflamatorii....................................... 359
13.5.1.3. Tumorile pancreasului exocriu.... ............................................... 360
13.5.2. Patologia pancreatică endocrina..............................................................„361
13.5.2.1. Diabetul zaharat......................................... ...................;............ 361
13.5.2.2. Neoplasmele de pancreas endocrin.............. 361
Curs ile (iimlomie. pti/n/og/ed 19
14. PATOLOGIA UENAI.A Şl A CAUT)» URINARE............................................. 363

14.1. Patologia renala ..............................................................................................................363
14.1.1. Anomaliile congenitale ale linicliinlni.......................................................363
14.1.2. Nefiopnlolngin medicală............................................................................ 364
14.1.2.1. Patologia glomctrtlrtră................................................................... 364
14.1.2.2. Patologie lubulată r e n a la ........................ 369
14.1.2.3. Patologie inteistiţialn.................................................................... 369
14.1.2.4. Tumorile renale............................................................................. 371
14.2, Leziuni ale Imctnlni urinar............................................................................................373
14.2.1. Anomalii congenitale........................................................................ 373
14.2.2. Leziunile benigne....................................................................................... 373
14.2.3. Tumorile maligne ...................................................................................... 374
15. PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN......................................375

15.1. Patologia testicuiara..................................................................................................... 375
15.1.2. Leziunile asociate, cn in fertilitatea............................................................. 375
15.1.3. Leziunile inflamator ii................................................................................. 376
15.1.4. Tumorile lestictilaie.....................................................................................376
15.1.4.1. Tumorile cu celulegerminate .......................................................376
15.1.4.2. Tumori ale streinei specializate a gonndclor............................... 378
15.1.5. Tumorile epididimulni.................................................................. 378
15.2. Patologia prostatei......................................................................................................... 378
15.2.2. Leziunile inflamatorii................................................. 378
15.2.3. Iliperplazia nodulară benignă.................................................................... 379
■ 15.2.4. Tumorile maligne ale pioslrilei...................................................................379
ţţ' 15.3. Patologia peniana............................................................................................................380
| 15.3.1. Anomnliile congenitale.............................................................................. 380
ţ.; 15.3.2. Leziunile inflamatorii................................................................................. 380
\ 15.3:3. Tumori ale penisului ........................................................... 380
ţ. 16. PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEM ININ................................................381

16.1. Bolile infec|ioase.................................................................. 381
16.1.1. lnfec(iile virale............................................................................................381
16.1.1.1. Meipes genitalis............................................................................. 381
16. 1. 1.2. Com lylom a acctm iinaluin................ ...3SI
16.1.2. Sifilisul............... 382
16.1.3. Gonoreea.....................................................................................................382
16.1.4. Infecliile cu Clilamydia.............................................................................. 383
16.1.5. Chancroitlul............................................■;.................................................. 383
20 Maria Stij'ui * Adrian Coslacfin
16.1.6. Candidoza (inoniliuza).............................................................................. 383

16.1.7. Trichomomaza.............................................................................................384
16.2. Boala inBamaiorie pclviml........................................................................... 384
16.3. Leziunile vulvare.......................................................................................................... 385
16.3.1. Leziunile benigne............................................................ 385
16.3.1.1. Chisturile Bartholin...................................................................... 385
16.3.1.2. Abcesele glandelor Bartholin.......................................................385
16.3.1.3. Chistul imtcinos........................................................................... 383
16.3.1.4. Hidradenoinul papilar..................................................................385
16.3.1.5. Disu'ofitle vulvure........................................................................ 385
16.3.2. Tumorile maligne...................................................................................386
16.3.2.1. Carcinoma) cu celule scuamoase în situ (boala Bawen vulvarâ)...386
16.3.2.2. Carcinomul cu celule spinoase (epidermoid diferen|iat).............386
16.3.2.3. Boala Paget a vulvei................... 386
16.3.2.4. Alte malignităţi............................................................................ 387
16.3.2.5. Alte tumori................................................................................... 387
16.3.2.6. Metastazele................................................................................... 387
16.4. Leziunile vaginale.................................................................................................... 387
16.4.1. Leziunile benigne.............. 387
16.4.1.1. Adenom....................................................................................... 387
16.4.1.2. Chisturile duelului Gartner..........................................................387
16.4.1.3. Polipul fibroepilclial....................................................................387
16.4.1.4. Alte tumori benigne.................................. 387
16.4.2. Tumorile maligne primare ale vaginei...................................................... 388
16.4.2.1. Tumorile epileliale....................................................................... 388
16.4.2.2. Adenocarcinormil cu celule clare.................................................388
16.4.2.3. Sarcomul botrioid........ .................................................... 388
16.5. Leziunile colului................................................................................................ 388
16.5.1. Leziunile inflamatorii............................. 388
16.5.LI. Cervicilele acute..............................::...... .............. .....................388
16.5.1.2. Cervicila cronică.................................. 389
16.5.1.3. Eroziunile cervicale (ectropion)...................................................389
16.5.2. Tumorile benigne ale colului u te rin .... ............................................... ...389
16.5.2.1. Tumorile benigne..... ................................................................... 389
16.5.2.2. Tumorile maligne......................................................................... 389
16.6. Leziunile corpului uterin şi de endometru............................:..................................... 391
16.6.1. Eudomctrioza......................................................................................... 391
16.6.2. Leziunile asociate cu contraceptivele orale şi dispozitivele intipuleriue
(DIU).......... ..........................................
16.6.3. Leziunile inflamatorii ale endomelrulni
16.6.4. lliperplazia de endometru.................... .....;.;::..':.:.-..393
Curs tle analomie patologică 21
,?•*£(<
16.7. I nmorile .uterine...........................................................................................................3971
ftt-Y'.
i- ■ 7 ; ]6,7.i'. Tumorile benigne..................................................................... ..................303.
16.7.1.1. Polipul de endomelru................................................................... 393
16.7.1.2. Leiomiomul (fibromul)................................................................ 391
16.7.1.3. Tumorile siml I io rm o n o d c p c iH le n le ,................................. 399
16.7.2. Tumorile maligne...................................................................................... 394
16.7.2.1. Adenocarr.inoniul de endomelru..................................................394
16.7.2.2. Caicinosiircoimil şi luinora inilllci¡anii mixtă............................. 394
16.7.2.3. Tumorile slrorntrle......................... ...............................................395
IQ.8. Patologia tumorală a trompei uterine................. ,........................................................395
16.8.1. Patologie iuflamalorie............................................................................... 395
. 16-8.2, Tumorile Irompei................................................. ...................................... 395
16.8.2.1. Tumorile benigne.........................................................................395
16.8.2.2. Tumorile maligne.........................................................................395
16.9. Patologia ovarului......................................................................................................... 396
16.9.1. Agenezia gomidală şi disgenezia...............................................................396
16.9.1.1. Sindromul Turner.........................................................................396
16.9.1.2. Sindromul disgenelic XY.............................................................396
16.9.1.3. Tumorile ovarului........................................................................397
16.10. Leziuni geslaţkmale şi plaeentare............................................................................... 406
16.10.1. Ciclul menstrual...................................................................................... 406
16.10.2. Leziunile asociate cu sarcina...................................................................406
16.10.2.1. Avortul spontan...........................................................................406
16.10.2.2. Probleme de sarcinS şi pariuritie............................................... 406
16.10.2.3. Leziuni care afeclează placenta................................................. 406
16.10.3. Leziuni ale trofoblaslului........................................................................408
16.10.3.1. Mola htdaliforinS....................................................................... 408
Îr
i
16.. 10.3.2, Gariocarcinonml de origine gesta|ională........ .......................... 408
f# '
[ci i*
17. PATOLOGIA DE GLANDĂMAMARA.................................................................409
17.1. Anomaliile congenitale....................................................... 409
'¡JV
Mr> 17.2. Leziunile inflamatorii.................................:.................................................................409
H
17.3. Leziuni proliferative........................................................... 410
17.3.1. Mastoza fibiocliistică R edus........................................... ......................... 410
17.3.2. Ginecomaslia..............................................................................................410
17.4. Neoplazii.,.................................................................................................................... 411
17.4.1. Tumorile benigne...................................................................................4 11
17.4.1.1. Fibroadenomtil.............................................. .............................. 411
*' rAjd.-17.4.1.2. Papilomul intradnctal....................................... ............................ 411
l7.4,27Tumoiile maligne......................................................................................411
l¿ Minia Sajín • Atinan Coslache
17.3. Tipuri microscopice de neoplnzii maligne de glandă m,'inimă............................... 4 l.'l

17.5.1. Cnrcinoaiuele dúdale............................................................................... 4 17
17.5.1. 1. Cmcinoimil intradncinl................................................................ '115
17.5.1.2. Carcínomul duelai....................................................................... 415
17.5.1.3. Carcinomul medular .................................................................. 414
17.5.1.4. Carcinomul niiiciiios....................................................................414
17.5.1.4. Cancerul papilar.......................................................................... 411
17.5.2. Carcinomul lobular de glandă mamara.................................................... 4l 4
17.5.2.1. Carcinomul lobular în silti.......................................................... 414
17.5.2.2. Carcinomul lobular infiltrat......................................................... 414
17.5.2.3. Boala Pagel.................................................................................415
17.5.2.4. Sarcoamele........... :......................................................................41!.
17.5.2.5. Metastazele sSmdui .......................... 1........................................ 415
18. PATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS...............................................................41?

18.1. Anomaliile congenitale ale SNC............................................................................... 4 17
18.1.1. Defecte ale tubului neural.........................................................................417
18.1.2. Hidrocefalia...............................................................................................417
18.1.3. Ageneria de cotp calos............................................................................ 418
18.1.4. Scleroza tuberoasft.................................................................................... 418
18.1.5. Boala von Recklinghnuscn....................................................................... 418
18.1.6. Leziunile heredoTamiliale degenerative.................................................. 418
18.2. Leziunile vasculare ale SNC .......................................................................................4 12
18.3. Infecţii ale SNC...........................................................................................................420
18.3.1. Infecţiile bacteriene..... ;..........;............ ................................................... 420
18.3.1.1. Infecţiile purulente...'................................................................... 420
18.3.1.2. Leptomeningita tuberculoasă..................................................... 421
18.3.1.3. Neurosifilis...................... 421
18.3.2. Infecţiile virale..........................................................................................421.
18.3.3. Toxoplasmoza...........................................................................................422
18.4. Neoplasme ale SNC.............................. ..................................................................... 422
18.4.1. Generalităţi......................................................................... ..........!.......... 422
18.4.2. Tumori ale ţesuturilor neutoepiteliale.......................... 424
18.4.2.1. Tumori astrocilare........................................................................424
18.4.2.2. Tumori oligodendrogliale............................................................425
18.4.2.3. Glioamele mixte.................................................... .426
18.4.2.4. Tumorile ependimale ............................................... '.................. 426
18.4.2.5. Tumorile plexului coroid............................................................ 426
18.4.2.6. Tumori gírale cu origine incertă..................................................427
18.4.2.7. Tumori neuronale şi neurono-gliale.............................................427
I8.4.2.S. Tumori ueuroblastice............................... 42.7
Curs ile anatomie patologicii 23
18.4-2.9. Tumori de parcncbim pineal............... 427

18.4.2.10. Tumori embrionare.................................................................. 428
18.4.3. Tumori ale nervilor periIcrici...................... ;..........................................428
18.4.3.1. Sclnvannomul...................................»............................................428
18.4.3.2. Neurofibromul........................................... 429
18.4.3.3. Tumori maligne periferice tle teacă nervoasă.............................. 429
18.4.4» Tumori ale menmgelui............................................................................... 429
18.4.4.1. Meningionmele.............................................................................. 429
18.4.4.2. Tumori mezenchimale non-meningolcliale................................. 430
18.4.5. Limfomiie şi tumori liematopoietice..................................... 430
18.4.6. Tumori cu celule germinale....................................................................... 430
18.4.7. Tumori tle regiune seini a......................................... 1................................. 430
18.4.8. Tumori melaslatice....................................................................................431
19. PATOLOGIE OSOASĂ ŞI ARTICULARA...........................................................433

19.1. Patologie osoasă............................................................................................................ 433
19.1.1. Leziuni osoase congenitale........................................................................ 433
19.1.2. Bolile osoase metabolice:........................................................................... 433
19.1.3. Leziuni hormonale cu afectarea osului....... ........................ 434
19.1.4. Boli de nutri|ie cu afeclaiea oaselor...........................................................434
19.1.5. lnfec)ii osoase - Osteomielila.................................................................... 4.35
19.1.6. Leziuni osoase idiopatice........................................................................... 435
19.1.7. Tumori şi chtsle osoase.............................................................................. 436
19.L7.I. Leziunile chistlce.......................................................................... 436
19.1.7.2. Leziunile benigne.......................................................................... 437
19.1.7.3. Tumorile maligne osoase.............................................................. 437
19.2. Patologia articulaţiilor............. :................................................................................... 438
19.2.1. Leziunile Inţlamatorii................................................................................. 438
; . 19.2.1.1. Artritele infec|ioase...................................................................... 438
19.2.1.2. Artrita reunialoidă...................................................................... 438
19.2.2. Bolile degenerative şi metabolice..............................................................439
19.2.3. Tumorile maligne ....................... 439
20. PATOLOGIA SISTEMULUI ENDOCRIN. ....................... ..'.................. ..............441

20.1. Patologia lupotalamusului................................................................... 441
20.2. Patologia bipofizei (glanda pituitară)....................................... 441
20.2.1. Lobul anterior (adenohipofiza).................................................. 441
20.2.2. Lobul posterior (neurobipofiza)................................ 442
20.3. i'alologia tiroidei......................................................................... .................;...............442
20.3.1. Guşa coloidochislică........................ 442
20.3.2. Boala Graves (guşa toxică)........................................................................ 443
María Sajín • Adrián Casiachi
20.3.3. Tiroidile.......................................................... 443

20.3.3.1. Tiiokliia subacuui (giamilomatoasă). 443
20.3.3.2. Tiroidita cronică (l lnshimolo)......... 443 •.
20.3.3.3. Tiróidica Riedel................................ 444
20.3.4. Tumorile benigne.......................................... 444
20.3.5. Cancérele liroidiene....................................... 444
20.3.5.1. Adenochrcmomul papilar................ .444
20.3.5.2. Adenociucinoimil folicular............. 144
20.3.5.3. Adenocarcinonutl medular........... . 445
20.3.5.4. Carcinoniul uuaplazic (nedifereri|ia()....................................... 445
.. 20.4. Patologia glandei paiatiroide..................................................... 445
20.4.1. Leziunile homeostaziei calcice..................................................................445
20.4.2. 1lipeipnialiroidisimil primar................... ............ .....................................446
20.4.3. Ilipeiparaliroidismul secundar...................... 446
20.4.4. I lipoparaliroidismiil................................................................................... 446
20.4.5. Neoplasmele de paraliroida.................................. :...................................446
20.5. Patologia glandei suprarenale...................................................................................... 446
20.5.1. Patologia glandei corlicosuprarenale........................................................446
20.5.1.1. Ilipercorlicism (sindromul Ciishing)...........................................446
20.5.1.2. Miperaldosreronismul (sindromul Conn).....................................442
20.5.1.3. Sindromul adrenogenilal sau ltipetplazia adrenergică congenitală ...447
20.5.2. Insuficienta adreuocoiticală......................................................................447
20.5.2.1. Insuficienta adrenalâ primară (boala Addison)............................447
20.5.2.1. Insuficienta adrenală secundară.................................................. 448
20.5.3. Patologia medulosuprarcnalei...................................................................448
20.5.3.1. l'eocromocitomul.... :................................................................... 448
20.5.3.2. Neuroblastomul............................................................................ 448
20.6. Neoplazia endocrină multiplă (NEM) ............................................................ 449
21. PATOLOGIE CUTANATĂ.....................................................................................451

21.1. Leziuni generale................................................ ...........................................................451
21.1.1. Leziuni generale microscopice...................................... ........... :............. 451
21.1.1.1. Epidermice.................................................................................. 451
21.1.1.2. Dermice.....................:.................................................................. 451
21.1.1.3. Pierderea părului..... .................................................................... 451
21.1.2. Leziuni generale macroscopice................................ ................................452
21.2. Leziuni cutanate comune............................................................................................ 452
21.2.1. Acnee vulgaris..........................................................................................4 52
21.2.2. Acneca rozacce............................................................. !............453
21.2.3. Miliari»............................................................................ .....
21.2.4. Psoriazis.......................................................................................... ’..........453
liV»
Curs ile anatomie patologică >s
21.2.5. Denumita schi mcied.....................................................................................-153

, 21 2.6. Dermab!n <)u conturi..... .............................................................................152
21.3. Dezordini în producerea de (termină.......................................................................... 2 52
21.3.1. Cornul cutanat.............................................................................................252
21.3.2. Veniri.......................................................... 454
21.3.3. Keraloza scboroicâ......................................................................................253
21.3.2. Kernloza atiiiiică......................................................................................455
21.3.5. lchiiozn..............................................’......................................................... 455
21.2. Maladii hidoase............................................................................................................'55
2 1.2.1. lierpes simplex............................................................................................455
21.4.2. Vemfigus bulos............................................................................................456
21.4.3. l’emfigus...................................................................................................... 456
21.4.4. Pemfigus vulgarii........................................................................................456
21.4.5. Denumita lierpelifonuS.............. -................................................................456
21.4.6. Eriienml mulliromi......................................................................................456
21.4.7. Epidermolua hidoasă..................................................................................456
21.4.8. Impetigo....... .......................... 456
21.5. ln(ec|ii............................................................................................................................ 452
21.5.1. Infecţii bacteriene........................................................................................457
21.5.2, Infecţii fungice............................................................................................457
21.6. Tumori pigmentate benigne...........................................................................................457
2 1.7. Tumorile dertmdul.........................................................................................................457
21.7.1. GraiHilomid piogenic.................................................................................. 4J7
21.7.2. Demialofibroimd.........................................................................................457
21.7.3. Sarcom Kuposl............................................................................................458
21.7.4. Angiosarcotnul............................................................................................458
1 31.7,5, Mycosis lungoides (liniFoniiil cutanat)......................................................458
21.7.6. Sindrom Sezary..................................................................................... . 458
21.8. Cldşie st tumori epidermice...........................................................................................458
•' '¿1.8-1. Incluziunilechimice.....................................................................................458
21.8 2. Carciuoatnele....................................................................... ...................... 458
21.8,3. Melanomul malign ................................................................................. 458
iţllUJOGKAl'Tlţ.......................................................................... '...:................................... 459

26 M ir-
Marín Sajín • Afilian Cosía che
\£'
•{
I
¡í
I
•. 'fe
I
Curs de anatomie patologicii 27
1. P A T O L O G I A C E L U L A R A
1.1. Celula m m m ilii / 'l'csu t iutci stiţi:il
Componentele principale ale celulelor sunt nucleul (separat prin membrană

nucleară) şi citoplasmă (delimitată de o membrană citoplasmalică, cu rol de a separa
celulele între ele san de inlcrsti(iu, fiind o barieră scmipcmieabilă, bistatilîcată, polnti-
zală prin consuni energetic, acţionând ca receptor, transportor de molecule sau enzime).
1.1.1. Nucleul. Majoritatea celulelor au un singur nucleu, Excepţiile sunt re

prezentate de hematii (celule supraspecializate, adaptate la fimc|ia pasivă de liansport
al gazelor tespirntorii) şi de. tronibocite / plachete sanguine (fragmente circulante din
mcgacariocitcle din măduva osoasă, cu rol in funclia de coagulare). Cele mai
importările componente ale nucleului sunt acizii nucleici (ADN şi ARN) şi proteinele
nucleare acide sau bazice (histone).
Acizii miclelci sunt macromolccule care în perioada de interfază, în nucleu,
l
sunt agregate în granule, vizibile doar la micoscopul electronic (MB), fie fin dispersate
(eucromalinâ), Fie dispuse în grămezi (heterocromatinăy, ARN predomină în nucleoli.
, Croinatina, histonele şi micleolii pentu a fi identificai! la microscopul optic se
colorează cu bematoxilină (coloaţia uzuală: hematoxilină-eozină / col. UE), aleatori!
care le. colorează în violet închis; celitle neoplazice conţin mai mult AND (după
coloraţie micleil ari aspect hipercromalic) şi nucleoli măriţi (aceştia au acest aspect şi
în celulele active funcţional)
1,1.2. Citoplasmă este constituită din hiatoplasmă (sau citosol, substanţă care
înconjură conţinutul) organite citoplasmatice, particoie de glicogen şi ciloschelel.
Acizii nucleici citoplasmatiici reprezintă 1% din totalul celular; acesta se
găseşte in mitocondrii (A N D ) şi în ribozomi (ARN); prezenta acestora determină o
coloraţie albăstruie a citoplasmei în celulele care sintetizează proteine; hepalocitc,
plîtsmoeite şi pericarioni (corpnsculi Nissl). Pierderea bazoliliei citoplasmatice
defineşte oprirea sintezei poleice.
28_______________________________________________ Marin Sajiit • Adrian Costache
Mitucondiiile sunt organilc ilc 0,2-2|t, conţin 1% din AND-ul celular; Sunt
dublu membranare; membrana internă esle cuitytă formând criste vizibile la ME.
Funcţia este în generarea de energie prin procese de fosforilnre oxidativă.
Aparatul Golgi este formal din vezicule suprapuse care se fragmentează la
periferia lor determinând apariţia de lizozomi primari. Funcţia aparatului Golgi este de
glicozilare a proteinelor
Reliculltl endoplasmatic nigos (RER) este constituit dintr-un sistem de
membrane aranjate paralel, In cisterne acoperite la exterior de ribozomi. Funcţia sa
este de a sintetiza proteiue de export (albumina din hepatocite, Ig.din plasmocllc). De
remarcat că ribozomii liberi sintetizează proteine interne, necesare creşterii celulelor)
Reliciilul endoplasmatic neted (REN) este constituit din vezicule care conţin euzi-
me pentru sinteza/catabolismul hormonilor (în special sinteza de hormoni sleroizi din cor
ticosuprarenale şi gonade), a melaboliţilor intermediari, a toxinelor şi a medicamentelor.
Lizozoinii (L) simt vezicule pline cu enzime hidiolilice(fosfalaza acida) active
la pil ucid. Lizozomii primari formează lizozomi secundari (prin fuzionarea cu
vezicule de fagociloză sau de piuociloză) sau heterofagozoini sau autofagozomi care,
după digestia cnzimatică elimină, prin exocitoză, reziduurile. Reziduurile cate nu sunt
nici digerate nici cxocilate se numesc corpi reziduali: de exemplu, lipofuscina,
pigmeului brun, care se acumulează în limp şi arată vârsta celulelor
Ciloscheleltil csle o reţea lubtilarâ formală din (rai tipuri de filamente;
• micratubuli (au diametrul de 22 lini şi sunt formaţi în toate celulele din
tubulina);
• microJUamente (au diametrul de 5 tun şi sunt formaţi din actina şi
iniozina)
• filamente intermediate (au diametrul de 10 nm şi asigură legaturi
intercelulare cu o structură biochimică specifică:
- pentru cpitelii sunt compuse din Weratină;
- în ţesutul conjunctiv mezenchunat sunt compuse din vnncnlinS;
./ • • t -" .. ,
- pentru imişcliii netezi şi striaţi sunt compuse din desmtnâ;
- pentru neuroni sunt compuse din neurofilamente;
- pentru celulele gliale sunt.coinpuse din proteine acide fibrilare
gliale.
Faţă de poteinele din filamentele intermediate anticorpii sunt folosiţi In clasifi
carea şi diagnosticul imunohistochimic al tumorilor.
Funcţiile citoşcheletului sunt: de a menţine forma celulelor, de a emite pseudo
pode (citoschelctul participă ia mişcările celulei), de a fagocitota şi de a favoriza
mişcarea organitelor in citoplasmă; de menţionat că microlubulji formeaz^juspi de
diviziune în timpul mitozei. ' *$■$!)$.
! 'nis <íe, anatomie patologicii 29
1.2. Leziunile celulare reversibile
Leziunile celulare reversibile suni o pierdere a homeoslaziei prin agresiuni

diverse care determină modificări biochimice şi / sau morfologice reversibile
(leziunile sunt uşoare şi ducă se opreşte acţiunea agresivă celulele revin la norm al) sau
nu (chiar daca se opreşte nc|innen agentului agresor celulele nu mai revin ia normai).
Cauzele care produc aceste leziuni pol fi endogene şi / sau exogene. Ele pol să
ac(ioneze prin următoarele mecanisme:
* Stimulul normat ac(ioneaz8 prelungii sau excesiv
* Acţiunea toxinelor sau a altor substanţe care inhiba funcţiile vitale:
' fosforilarea oxidalivă, sinteza proteica, ele
’ Deficienta de Oj, şi / sau metaboliţi sau iminenţi esenţiali.
Cauzele exogene ale agresiunii celulare pot fi fizice (căldură, frig sau ii adiere),
chimice (droguri etc.) sau facturi biologici (toxine, virusuri, bacterii etc.).
Cauzele endogene ale agresiunii celulare pot fi defecte genetice, metaboli|i,
hormoni, cytochine şi alte substanţe bioactive.
Hipoxin (hipo « mai puţin dccftl) care poale să ajungă până ia anoxic (ana =
fără) osie o disproporţie Intre ucccsarul (poale mai ridicat) şi aportul (poale mai scăzut)
de oxigen.
Cauzele de hipcixie / anoxie pot să apară prin:
- aport insuficient de O,: scăderea concentraţiei Oj Ia mare altitudine;
- obstrucţia căilor respiratorii: strangulare, înnecare;
- oxigenare inadecvată a sângelui din pulmoni: boli pulmonare;
-transport inadecvat a oxigenului în sânge: anemie;
...r
.insuficienta perfuzie a sângelui în ţesuturi: ischemia din insuficienta
i cardiacă;
' ‘~ inhibarea respiraţiei celulare (blocarea utilizării 0 ¡ - cianideie blochează
enziinele respiratorii).
Oxigenul esle esenţial pentru respiraţia aerobică; hipoxia împiedică o fosfo-
lilara oxidativă normală, reducând capacitatea milocondriilor de a genera ATP; fără
acest compus maeroergic funcţiile vitale nu pot fi menţinute (scade seiniperrneabili-
laiea membranei celulelor şi implicit scade activitatea pompei enzimalice Na/K
ATPaza astfel încât din lichidul interstiţial Na şi apa intră iu celule, iar K. iese din
cgjrije), Celulele hipoxiee se Unnefiază ceea ce se numeşte modificare hidrópica /
iilU|j|iş8cen|ă qlară (descrisă prima oară de E. Crăciun in 1943, pe biopsiile hepatice
rliu llepalila virală acută) şi este tipic reversibilă.
30 Maria Sajín • Adrían Costache
1.2.1. Degenerescentă bidroprotidică prin hidratare in exces
¡.2.1.1. Initmiescenla dară (i.C.)

Definiţie: E. Crăciun a identificat (1943) acest tip do leziune, in hepatita virala
acută pe biopsii hepatice prin aspiraţie cu tic fin. Fragmentele „foarte proaspete"
tiebuic să fie fixate imediat, şi să provină din procese patologice, recente, puţin sau slab
distructive, iicpaticc, retíale, de muşchi sniat, miocard, itcvrnx.
Macroscopic: se constată or ganóme,gal ie. Microscopic se descriu: cpilclii
inegal tumefiate, cu aspect moniliform, clarificate, cu limite celulare precise, cu
nucleu bine colorat şi structurat; citoplasma este clară şi puţin colorata). Evoluţie:
Intumescenţa clară poate precede alte distrofii (inlumescenţa tulbure etc.). De
asemenea poate fi urmată de ameliorare clinică şi anatomică (de ex. ficatul revine la
dimensiuni normale).
Diagnosticul diferenţial ia în discuţie degenerarea vacuolară: vacuolele sunt
net delimitate şi se însoţesc de modificări nucleare predominant ireversibile.
în concluzie: Intumescenţa clară are caracter incipient şi tinde spontan spre o
vindecare totală.
I.2.L2. ¡ntumescenfa tulbure

Definiţie: este o leziune clasică a citoplasmei, descrisă de Vircliow mal ales in
ţesuturile glandulare, în boli toxicoinfecţioase, septicemii, intoxicaţii recente cu
evoluţie gravă.
Macroscopic, organele cresc în dimensiuni şi greutate; capsula fibroasă este
mai subţire, destinsă, sub tensiune, La secţiune, organul se destinde, consistenţa şi
elasticitatea sunt diminuate iar friabililatea este crescută. Cantitatea de sânge este
scăzută (ţesuturile au o nuanţă palidă); Suprafaţa de secţiune are un aspect tulbure,
neclar, transluciditatea este pierdută rezultând un aspect de' „came fiartă".
Microscopic, epiteliiie sunt cu celule voluminoase’ (intumescente) cu
citoplasmă intens eozinofilă (conţin granule mai Uluite, mai apropiate, corespunzător
mitdcondriilor balonizatc). Nucleii sunt picnotici (mai mici şi intens coloraţi) sau în
rliexă (nucleii sunt mai mari iar cromatinn este dispusă în grămezi)... %
Evolufia este fie spre vindecare, ca şi intumescenţa clară, fie (prin comasarea
şi contopirea granulelor prolidice cu pierderea de apă) se produce o încărcare
hipergranulară cu degenerarea ncestora şi apariţia citopicnozei.
Diagnosticul diferenţial la în discuţie:
a. degenerarea hipergranulară cu minus de hidratare: granulele persistă
sub acţiunea soluţiilor slab neide sau slab alcaline; nucleii au leziuni
ireversibile;
Curs ilc anatomie patologică 31
b. alterări cadaverice incipiente (antoliza este prezentă in toată masa

organului).
c. alimentaţie liiperprotcica.
1.2.1.3. Intumescenpt vncualară (spumoasei)

Dcfini/ie: prezcn|a tic sptiţii rotunde în citoplasmă, fără continui vi7.il.nl în
procedurile ciucntc (coloraţiile pentru grăsimi snu glicogen sunt negative), pe scama
degradărilor intraciloplasmatice prin ruperea lizozomilor. Iu epiteliile glandulare
vacuolele sunt fio In polul bazai nl celulelor (în celulele exocrine) fie distribuite
neregulat (în celulele endocrine sau în fibrele miocardice). La ME aspectele
reversibile care tind spre ireversibilitate sunt:
• destinderea hialoplasmei, invaginajii ale membranei plasmatice cu
apariţia de vâcuole hipoxice;
• destinderea asociată cu invaginări ale membranei mitocondiiale ceea ce
produce o scădere a producerii de compuşi ntacioergici;
• destindere asociată cu invaginări ale RER ceea ce compromite sinteza
proteică şi o creştere a Ca!‘ bialoplasniic / cilosol (provine din fluidul
extracc hilar, din RER, sau din mitocondrii) care activeaza cnzime din
hialoplasntâ şi amplifică efectele adverse ale Itipoxiei: activarea de
ATP-aze reduce depozitele energetice; activarea de fosfolipaze implică
eliberarea de fosfolipide din sistemul dc membrane; activarea de
protcaze implică liza proteinelor citoschcletale).
Scăderea depozitelor de ATP implică automat creşterea de AMP şi activarea
glicolizei (respiraţie anaerobă) care goleşte depozitele de glicogen şi determină
scăderea pfl (în urma glicolizei anacrobe intervine o acumulare de acid lactic care se
combină cu radicali fosfaţi (din ATP şi fosfolipide). Mediul acid inhibă toate
enzimeler în afară de cele lizozomale care se eliberează (liidrolazele lizozomale)
producând autoliza celulei sau leziuni ireversibile. Leziunile ireversibile se pot
ameliora prin reoxigenare, dar reoxigenarea brutală (de exp. restabilirea circulaţiei
printr-un vas ocluzat) determină leziuni de reperfuzie date de radicalii liberi de O,.
Radicalii liberi sunt atomi sau molecule instabile, cu electroni nepereche pe
stratul extern al moleculelor, care se atitopropagă prin reacţii autocatalitice. Aceştia se
formează normal, în cantităţi mici, în timpul respiraţiei celulare şi simt inactivaţi de
tuitioXidanţi naturali sau degradaţi de enzime'. în celulele lezate acţiunea acestora poate
Să nu fie deştul de eficientă şi atunci radicalii liberi se acumulează în cantităţi toxice.
Cei riiai cunoscuţi radicâlj liberi derivaţi din 0 2 sunt: 0 2 ; HjOjţ OH- . Radicalii liberi
de O; distrug celulele prin variate mecanisme, cele mai importante fiind:
32 Maria Sajiii • Adrian Gastliche
* peroxidatea lipidelor; vizibil mai ales in lezarea membranei piasmaiice;

* cross-link - area proltehtelor care produce inacliviuea enzimelor;
* spargerea ADN-ului şi blocarea în acest fel a transcrip|ici cu generarea
de mutaţii genetice
Schematic:
Radicalul limiina inactivaiUă

Superoxid O Superoxid dismulaza
Hydrogen peroxid HaO,— Catalaza
Glutaiion peroxidaza
lliilioxil OH
Vil.C, Vjt.E
1.2.2. Degenerescenta hidroproteicn cu minus de hidratare
1.2.2.1. Hipergi anulai ea simplă este q acumulare de granule rotunde, egale,

mici, dense, în citoplasmă (semne de suferiulâ), fără modificări de talie a celulei, de
etiologic asemănătoare celor din inlumcscenţa clară.
Evoluţia este variabilă.
Diagnosticul diferenţial se face fie cu itUumesceuţa tulbure (are volumul celular
mărit), fie cu degenerarea iiipergranulară (are leziuni nucleare), fie cu celule care îu
mod normal au numeroase granule de secreţie (epitclii secretorii) sau de glicogen.
1.2.2.2. Hipergranularea degenerativa nucleul are leziuni grave; corpul

celulei este mult mai mic; colorabilitaUuŢ creşte mult din cauza citopicnozei, u
citorhexci său chiar a cilolizei. •
' I
1.3. Leziuni celulare ireversibile / Necroza
Necroza defineşte moartea celulelor, a ţesuturilor sau a organelor într-im

organism viu. Denişinirea provine din limba greacă (uecros = zeul morţii). Semnele
microscopice de ireversibilitate sunt date de ruperea membranei plasmatice şi (le
leziuni nucleare de lipul;
Kariopicnoză: condensarea cromalmei cu apariţia uimi nucleu ipijj li|ic şi
tahicromalic; 'j'r'j
«BWftÂnt-',
Cilrş ile aiiiiloiiliepatologică «
’ Kariolisis: liza ciomalinei pi in ciulo - nuclcaze cu upaii|ia unui nucleu mai

mate ţi palid;
Kariorhexis: fragmentarea nucleului şi amestecarea conţinutului nuclear cu
citoplasma astfel încât la MO celula pare lipsită de nucleu.
Semnele clinice de leziuni celulare ireversibile sunt reprezentate de pierderea
flltic|iei celulare; de ex., la nivelul miocardului se constată pierderea contrac|ici
cardiace, pentru neuronii moluri se constată paralizia musculară iar pentru insulele
Lnngcilums, apariţia diabetului zaliaral.
Semnele de laborator ale leziunilor celulare ireversibile constau în eliberarea
de enzima din citoplasmă in exteriorul celulelor (le putem găsi în sânge): creatinkinaza
(CK) pentru necroze musculare striate (muşchi cardiac sau scheletal), pentru necroze
hepatice (aspartat - aminotransferaza / AST şi alanin - aminotrausferaza I ALT) sau
pentru hematii şi necroze în general (lactat dehidrogénaza / LD11).
■Clasic se descriu mai multe tipuri de necroză: de coagulate, de lichefacţie t
colicvaţie, cazeoasă, grăsoasă / citosteatonecroza sau necroza fibrinoidă.
1.3.1, Necroza de coagulare sau ischemică este cea mai obişnuită afecţiune cc
«pare îu organele cu circulare terminala prin încetarea subită a funcţiei bazate a
celulelor. Datorită blocării enzimelor, inclusiv a celor hidrolitice, disoluţiile tisulare nu
mal apar ţi iniţial (lu primele 24 de ore de la instalarea ocluziei vasculare totale) se
păstrează contururile celulare, cu distrugeri nucleare şi aspect tulbure al ciloplasmei.
I'e viscere apare necroza uscată sau infarctul; pe extremităţi denumirea este de
gangrena uscată, iar pe creier apare necroza cil lichefiere sau ramolismentul.
Microscopic, este patognoinonic aspectul palid central în zona dc necroză şi
hipermia periferică vicariantă. Teritoriul de necroză de coagulare este alb-cenuşin iu
miocard, rinichi, splină (infarcte albe), sau roşu, hemoragie fie în organe cu circulaţie
dublă (inftţfct pulmón) fie în organe cu circulaţie abuudeută colaterală (infarcte de
intestin sub|ite sau intestin gros).
. 1.3,2. Necroza de lichefacţie sau de colicvaţie este caracterizată de «înmuierea»

|c$ulului care devine o pasta / zeamă, datorită fíe unui |esut bogat în enzime hidrolitice
din celulele moarte (infarct / ramolisment cerebral), fie lizozomilor leucocitelor (ne
croza de colicvaţie, suprainfectată din inflama[iile supurate / purulente: gangrena,
flegmon sau a b c e s ) . - .
, l,3.2.1, Necroza de lichefacţie cerebrală este o necroză de coagulare care

fţ}aj;(e rar şi pentru o scurtă perioadă este surprinsă ca o zonă dură. Conţinutul bogat
i|l-|jpj)izi favorizează lichefierea cu transformarea substanţei nervoase într-o magmă
3-1 Mnria Sujin *Adrian Caslaclie
albicioasă (encefalnnialacic) sau ramolismentul cerebral. Kaniolirea este complexă şi

cuprinde trei cuipe:
a) ramolismentul alb se prezintă sub forma unei mase albicioase cave ulterior
esle invadaţii de sânge;
b) ramolismentul roşu apare în 7.011a de necroză unde există hipoxie şi pil acid,
deci capilarele devin permeabile pentru liematii; sângele se amestecă cu dctritusiil
ramolii de culoare, iniţial, albicioasă;
c) ramolismentul galben defineşte această 7,onS (de ramolisment roşu) cQtit.l
capătă culoarea galbenă (ocru) pe seama dezintegrării sângelui în hemosidetută cate
este fagocilală dc inacrofage care au fost denumite corpi gramtlofi. Aceştia simt celule
rotunjite care provin (în special) din celulele gliale, la care prelungirile s-au fragmentat
(plasmcxodendrioză) şi au căpătat proprietăţi niacrofagice. Corpii granuloşi au aspect
spumos, cu picături fine de grăsime, provenite din dezintegrarea hematiilor şi a tecilor
de mielină şi prezenta de pigment fernginos. Corpii granuloşi se pot deplasa pe tecile
petivascnlare. în liinp, in zona de ramolisment apar formaţiuni pseudochislicc având
conţinut xautocromatic delimitat de fenomene dc glioză sau împâslirea fibrelor gliale
cu îngroşarea lepiomeningelui.
1.3.2.2. Abcesul este o inflaniaţie localizată, purulentă, în ţesuturile solide.

Bacteriile piogene realizează abcese prin diseminare de tip. bacterlcmic (septicemie),
Irombi septici, plăgi infcclale sau pe calea folicnlilor piloşi (furunculoză). Puroiul
atrage PMN-uri. Cantitatea de puroi determină presiuni pe ţesuturile din jur care pot
conduce la leziuni distrofice pe ţesuturile vecine prin compresie şi prin factori toxici.
Afluxul PMN-urilor reprezintă un „manşon,, masiv In jurul abcesului cu apariţia
membranei piogene care nu este o realitate anatomică. La periferie se constituie o
reacţie fibroblastică („membrana") uneori realizândiose închistarea, deci membrana
nu esle generatoare de puroi (piogen: pio » puroi; gens-genesis = a forma).
1.3.2.3. Gangrena umedă a extremităţilor este tipică, la bolnavii.cu diabet

zaharat unde se produce iuiţial o necroză de coagulare peste care se suprapune
inflamaţia bacteriană ce conduce la lichefierea ţesuturilor prin acţiunea bacteriilor
litice. Gangrena umedă este dată de geimcui âuaerobi sau facultativ anaerobi
(streptococi în endoinetrite postabortum san postpartum) cu descompunerea
componcn|ilor tisulari, antrenând un miros felid caracteristic. Macroscopic exudatul şi
produsul de necroză cotnplefâ este inegal astfel încât resturile tisulare seamănă cu nişte
zdrenţe iar exudalul apare negru albăstrui (sânge modificat).
1.3.3. Necroza caieoasă esle tipică pentru tuberculoză şi gramdoame fuugice.

Cazeumul (denumirea vine de la aspectul alb asemănător cu al paracazeiiKitidui
de calciu - brânza) esle o necroză de coagulare influenţată de un iminar mate tle bacili,
Curs de anatomic patologica 35
mai bine zis dc capsula ceroasa a acestora. Pentru necroza recentă aspectul este
cenuşiu translucid. în timp cazeutmil devine uscat, râllpgâlbui ((esutul îşi pierde
structura şi devine amorf şi Fiii granular), grSsos (grăsimile reţin calciu), se formează
săpunuri (aspect „mnslic") urmate de calcificări (aspect „mortar“) mai mult sau mai
puţin intense, cu frecvenţi BK sau cazeumnl se fliiidifică. Cazeutmil se ramoleşte prin
fenomenul de necroză de colicvaţie, consecutiv acţiunii a trei grupe de factori:
• în primul rând intervine o multiplicare dc BK;
• apoi intervin factori dc ordin alergic, cltiar în absenţa barililor Koch
(abcesul rece al tbc);
• asocierea la BK a florei mictobieue banale, în cantităţi masive.
Urinarea fenomenelor de inhibiţie licbidiană şi aflux de PMN în zona de
necroză (fenomene exudative nespeciFice) este eliminarea pe căi naturale (arbore
Iralieobronşic, tub digestiv, căi minare, sau gcnilouriiiare predominant la sexul
masculin) sau pe căi palologice (fistulele din scrofulozâ). Consecutiv apar ulceraţii sau
caverne tbc.
1.3.4. Necroza grăsoasă / citosteatonecroza

Pancreatita acută hemoragică are tnai multe etiopatogenii. Obstrucţia duetelor
pancreatice cu reflux biliar în aceste căi permite sărurilor biliare să activeze
Iripsinogenul care autodigeră proteinele din arinii paucrealici. Activarea lipazei
pancreatice distruge vasele de sânge cu apariţia hemoragiilor.
Litiaza din amputa Vaier favorizează refluxul biliar.
Abuzul cronic de etanol creşte concentraţia secreţiei pancreatice (noroi
pioteinaceu) şi produce spasm al sFincterului Oddi urmând acelaşi mecanism.
Agresiimea directă a celulelor aciuare favorizează eliberarea enzitnclor cu
declanşarea pancreatitei acute.
f Macroscopic, pancreasul prezintă edem inletsiiţial (agresiuni minore) sau
focare hemoragice, cu puncte gri-albe (săpunuri de calciu) care se întind şi la nivelul
epiploonului (agresiuni severe). Microscopic arinii exocriiu au aspect „în geam mai"
: pe seama necrozei dc coagulate şi infiltrat neutrofilic. Necroza grasă evidenţiază
conturul celulelor grase cu un conţinut ciloplasmatic precipitat granular neutrofilic
asociat cu depunere de săruri de calciu (bazofilie) şi de macrofage spumoase.
Obişnuit, se întâlnesc necroza vasculară şi hemoragia. Cazurile severe pol să ajungă la
rhdarte subită prin colaps cardiovascular, sindrom de delresă respiratorie, hemarogie
iiitraabdominală, insuficientă renală acută sau sepsis.
J.3.5. Necroza fibriitoidă defineşte prezenţă unor zone neomogene fin

grautilare şi/sau filamentoase, eozinofile asemenea librmei („-oid" = „care semănă cu„)
caic răspund la impregnările argcnlicc (fibrina nit tăspiinde la asemenea impregnări). în
36 Maria Sajin • Adrian Cosiache
coloraţia Van Gieson smii de culoare galbenă (colorare cu picrofuxina) nu d£ culoare

roşie şi nu se colorează în albastru prin colora|ia Weigert (specifică pentru fibrină).
Aceste zone sunt înconjurate de reacţie inflamalorie lirnfomononucleară, în timp, se
produce o cicatrice fibtonsă, ctue înlocuieşte zona de necroză fibiinoida. Microscopia
electronica a demonstrat ca fibrele de colagen se tUmefiază, se clivează iar în etapa
finală se omogenizează, Fn(â de liialin (care are acelaşi aspect microscopic) este
prezentă în plus O reacţie inflamalorie limfoinononucleaul (LFS, febra reumatoida,
sclerodcrmie etc.). Alterarea colagenului este prezentă mat aleş îu eolagenoze şi/sau
vasculile din hipersensibilitatea întârziată tipul 111 - fenomen Arthus (aspergiloză
pulmonară, liroidite, necroza iîbrinoida din artcriolcle renale din I1TA malignă).
¡.3.6. Evolufia consecutivă necrozei poale fi următoarea:

• Restituia completă; în organe cu celule facultativ mitoticc: ex. ficat,
riuiclu;
• Repararea cu cicatrice fibroasă: ex. în miocard, celulele musculare
specifice moarte sunt fagocitale şi înlocuite de ţesut conjunctiv
• Calcfcarca: ţesutul necrotic se poate impregna cu săruri de calciu
(calcificfiri distrofice)
• Resorbţia ţesutului necrotic: ex. necroza cerebrală înlăturată de
rnacrofagc este înlocuită cu un pseudochist.
1.3.7. Apoptoza
Definiţie: este o formă fiziologică de moarte celulară, cu activarea secvenţială
a unor gene ale morţii şi a unor căi enziinatice de suicid; este o moarte celulară
programată aşa cum arată şi numele: apoplein —căderea petalelor (frunzelor), toamna
(in limba greacă). ,
Iniţierea apoptozei se realizează pe două căi:
• fie prin activarea de semnale pozitive de inducere a apoptozei (ex:
legarea TNF / factorul de necroză tuinorală la receptorul său TNFR de
pe membrana plasroatică a liinfocitelor, legarea "de glucocorticoizi la
nucleit limfocitelor fonice);
• fie prin retragerea hormonilor şi factorilor de creştere şi supravieţuite
astfel încât celulele primesc semnale negative carp pot iniţia apoptoza
(ex: castrarea este insolită de scăderea testosteronului din sâtţgg cgea ce
conţluep la apoptoza celulelor piostalice).
Semnalele apoptozei declanşează moartea celulară prin transmiterep semna
lului de pe membrana celulara spre enzimele efectoare, cate se numesc caspaie, [>nMr-
o cascadă care activează promotorii apoptozei şi inactivează inhibitorii apopt’ozef
Ciiiîletmnlaiiuc patologică JI7
■> ~ : 1
Desfăptrarea apoptozei include transformarea nucleului cucrornatic îritr-unul
picnolic sau fragmentat. Fragmentele nucleare şi citciplasmntjce surit împachetate în
vezicule mici numi|i corpi apopiotici, care sunt eliberaţi în spn|iul intersliţial şi sunt
lugocitate de celulele vecine sau de niacrofage.
Diferenţa dintre apoptoiă şi necroză constă în faptul ca apoptoza afectează câte
o singură celulă în timp ce necroza afectează grupuri celulare sau tisulare. Dacă in
necroză nu există activitate genetică şi cele mai multe erizirne ciloplasrnafice sunt
inactivate, în apoptoză apar activări sau inhibări cnzimatice secvenţiale, controlate
genetic. In timpul necrozei celulele se lumefiază (oncoza). Spre deosebire de necroză, în
apoptoză ciloplnsina şi nucleul se fragmentează în coipi apopiotici. Celulele necrozate
determină răspunsuri inflamatorii şi sunt fagocitate de neutrofile. Corpii apoptotici sunt
itigoeilaţi de fngocite ticptofesionale, cum ar fi celulele vecine, sau de niacrofage.
Apoptoţn este esenţială în dezvoltarea normală a multor organe; de ex.,
mediază dispariţia piturilor iuterdigitate ale membrelor fetale, coada, alte rudimente
din ontogeneză, In lipsa apoptozei degetele nu se dezvoltă apărând defecte precum
stndaailia mc.
Apoptoia patologică poate fi indusă viral: s-a demonstrat acest lucru pentru
virusurile licpalitice şi pentru virusul iiminodeficieuţci umane.
!il liepatocitele din hepatita virală, liepatocitele apoptotice apar ca şi corpi
rotunzi, amicleail, eozmofilici. Astfel de corpi apaptotici au fost descişi de Council-
cman; „corpii Councileman", cate au fost pentru prima oară observaţi de către acest om
de ştiinţă în ficatul pacienţilor decedaţi în timpul epidemiilor de febră galbenă.
Distrugerea lilhfocitelor T de către HIV se face prin apoptoză: legarea HIV pe
membrana plasmaticâ a limfocitelor T lielper CD4+ induce apoptoza.
De menţionat că şi proteinele antiapoptotice pot avea rol în patologie, cum ar
fi proteina bel-2 care este implicată în patogenia limfomului cu celule B. Proteina
bcl-2 se numeşte astfel din cauză că a fost identificată în celulele de tip „B ccll
lymphomC este, codată de o genă cate este supraexprimaiă în această patologie.
Această genă împiedică mparlea celulelor iimfomatoase, acestea devenind perene.
Astfel de celule maligne se acumulează în ganglionii limfatici şi supravieţuiesc gazdei,
cmc moare copleşită de către celulele lumorale perene.
1,4. Adaptarea celulară
Definiţie; iţdapturea defineşte modificările celulelor şi ţesuturilor ca urmare a

iiiijjjj|j]jjril prelungita sau a afecţiunilor cronice. Acest,proces',de cele mai multe ori
•fcj'jjijiijjjl fee parte:. atrofia, hipertrofia, hipcrplazia, inetaplazia, displflzin şi acu-
tmijfifea Inlracehilarâ tle diverse substanţe.
3S Marin Sajín •Adrian Coslache
1.4.1. Atrofia (/V)

Definiţie: atrofia este o scădere a masei organelor, (csulmilor sau celulelor,
dobândită postnatal.
1.4.1.1. Atrofia simplă: scad dimensiunile dar se păstrează structura

liislologică. Evoluţia csle progresivă, la început dispar rezervele metabolice din celula,
|csut, sau din organe cu scăderea munăntlui orgauitelor citoplasmalice şl apoi
intervine scăderea numărului celulelor din |esuturi şi organe.
Diagnosticul diferenţial ia în discuţie:
a) Involuţia fiziologică:
- în grnyjditutc filna musculară netedă ulerină are 200 imn; post parlum,
fibra musculară netedă uterină are 20 mm.
- timusul este înlocuit la pubertate prin ţesut conjunctiv lax; de asemenea
arcurile branhiale sau coada dorsală care dispar la embrion.
b) Senescenţa: în cadrul încetinirii generale a proceselor metabolice se
diminuează funcţia şi structura elementelor mature, fonnându-se altele mai mici snu
deloc. Apare scăderea în greutate a ţesuturilor şi organelor, termen opus leziunilor
dacă modificările nu apar în cadrul a diferite boli.
¡ 4.1.2. Varietăţile de atrofie

a) Atrofia neurotică apare în cadrul bolilor cu leziuni predominant dcslructive
din leşului nervos:
- polimielila (paralizie spinală infantilă) cu liza corpnsculilor Nissl
(cromatoliza descrisă de Gli. Marinescu) şi neuronofagic, distrugflndu-
se neuronii din coamele anterioare ale mnduvei spinării; muşchii striaţi
nu mai primesc incitaţii motorii şi îrt timp se ajunge la atrofie musculară
.şi a scheletului.
- iniopnl.it (Cit. Foix şi I.T. Niculescu, ]92d) cu leziuni ale neuronilor
vegetativi clin nevrax.
b) Atrofia neurohormonnlă:
- atrofia generală: caşexie - hipofizară (boala Simmonds) cu emăcieren
extremă externă: pielea pare lipsita de schelet;
- atrofia sistemică: distrofie adipozogenilalâ sau sindromul Bahriiiski-
Frtilich: atrofia organelor genitale interne, externe, a caracterelor
secundare (pilozitatea de pe fată sau pubiauă) asociată de creşterea
cantităţii de |esut adipos.
. c) Atrofia de inactivitate este prezentă îlt:
* Imobilizarea prin apatal gipsnl: atrofia musculară şi osteoarticularâ;
' Atrofia marginii alveolare după căderea din(ilor;
Clin de anatomie patologicii 39
• Atrofia tubilor renali după obliterarea glomeuuilor în alcroscletoza

(ASC) renali!;
• Atrofia colecislul pi în obstrucţie totalii datorita unui calcul inclavat în
cistic.
<I) Atrofia prin inanifie, Tis prin alimentaţie insuficientă cantitativ, fie piin lipsa
tic alimente cu valoare plnstică-proteine, rât şi prin o carenţă tic polivitamine:
gastroenterita cronică (tranzit prea rapid) sati stcnlorec (pentru lipovitamine) în cadrul
ninlabsorbţiei.
Creierul, oasele sunt bine păstrate, difeiit de involuţia senilă; nparatul digestiv,
sc atiotiaz.5 datorită inactivităţii. Ţesutul gastric scade cu 90 —95%, muşchii striaţi
scad cu 45 - 50%, splina scade cu 40 —50%; ficatul scade cu 30 - 45%; cordul cu 20
-2 5 % şi creierul cu 5 - 10%.
e) Atrofia ischemică: insuficienţa lent progresivă a circulaţiei arteriale din
ASC este produsă tle o îngroşare neregulată a pereţilor arteriali. Debilul circulator
scade cu apariţia de atrofie progresivă a elementelor celulare mai diferenţiale din
cortex (celule piramidale), cord (miofibrile), rinichi (corticală) care sunt înlocuite
treptat de scleroză.
f) Atrofia prin radia/ii: ionizante, raze X, radioizolopi sau energia atomică
determină atrofii mai ales în ţesutul liematopoctic, la nivelul glandelor genitale-, în
general celule tinete pe cale de multiplicare.
g) Caşexia este atrofia mascată, în stadiul extrem, asociată cu scăderea masivă
a aportului alimentar, cu autointoxicaţii prin boli cronice letale (cancere, boli ale SNC,
boli endocrine, boli digestive, intoxicaţii) fiind independenta de vârstă şi ireversibila.
Macroscopic, forma externă a organelor este păstrată: marginile sunt ascuţite
proeminentele sunt mai şterse, turtite, culoarea este modificată (scade cantitatea de
sânge) - vezi şi Atrofia ţesutului gras.
h) Atrofia brună sau depunerea de pigment de uzură (lipofuscina) în involuţii
seriile, demilriţie şilripiă sau boli cronice. Macroscopic, organele sunt alrofiale, dc
nuanţă cafenie, cu cât conţin mai puţin sânge. Microscopic, lipofuscina se depune mai
ales in heuroni (chiar de la 0 vârstă nu prea înaintată), în miocard (central, la capelele
micleilor în zona de sarcoplasmă fără miofibile) şi Î11 hepatocite (în jurul nucleilor).
Diagnosticul diferenţiat ia în discuţie următoarele leziuni:
• hipoplazia (hipogeneza) care este o malformaţie intrauterină, în care
organismele rămân sub limita normală. Consistenţa, culoarea şi alte
caracteristici fizice structurale sunt normale, asociate cu o polrivire
iulie solicitări şi randament.
• Involuţia fiziologică şi cea senilă - vezi mai sus.
• infantilism cardiovascular: cordul „în picătură" aie dimensiuni mai
mici decât normal şi are aspect suspendat vertical.
40 Mai ia Sujin * Adrian Coşltiche
~ >'n V f
- e ţt?: K.'
i) Atrofia mascant tic fesul gras caic înlocuieşte jictcnclumul dispărui.
• Uinfogauglionri atrofiei apar de voluip- rionnal pentru că leşului
conjunctiv gras înlocuieşte partea cculiaKt, (esutnl limfatic lâmâuând
doar subcapsulai. Denumirea este atrofie scleio-gtâsoasă (poale simula
adenopatie malignă Sn axilfi).
• Atrofia renală cn fesul scleroadipos care „lărgeşte" baziuetul.
• A trofia pseutloliiperliofică a m uşchilor scheletici: volumul este mărit
dar fibrele musculare sunt disociate de fesului adipos itnersti|ial enorm
dezvoltat. Microscopic apare foarte net contrastul dintre fibrele
musculare atrofice, cu sarcoplasmă mult redusă şi exces de fesul adipos.
1.4.2. Hipertrofiile Aceste modificări cantitative apar ca o creştere a

diametrului şi a greutăpi cu păstrarea structurii bistologice de bază pe seama unui spor
de activitate in legătură cu incita|ii neurotrofice. Celulele terminal diferenţiale nu se
pot divide (hiperplazia) ci doar hipertrofia (cord, muşchi scheletici).
Muşchiul scheletic confine celule nediferenfiate, care ar putea contribui la
creşterea masei musculare, dar ele nu se divid în condifii normale).
1.4.2.1. Hipertrofiile cardiace

Cardiomiocitul hipertrofiat achiziţionează citoplasmă cu multe filamente
contractile şi îşi măreşte nucleii pe seama creşterii cantităţii de AND şi ARN
proporţional cu masa celulei. Celulele hipertrofiate exprimă gene ce nu apar în celulele
normale al căror rol este necunoscut, cum ar fi oncogencle: «c-fos, c-jun» care sunt
gene pentru proteine exprimate doar în viafa fetală de lipul «lanfuri grele de tniozină»
sau «factorul uatriuretic atrial». Hipertrofia apare în urma unei ac|iuni combinate a
slimulilor mecanici (creşte lucrul mecanic) şi a substanţelor vasoactive (angiotensina
II). Calciul are un rol important ca mesager secundar.
a) Trec de limitele normale: „sporlherz" sau cordul sportivilor defineşte
creşterea întregului cord disproporţionat în taport cu musculatura şi dezvoltarea
corporală. Mucroscopic, consistenta este crescută, coloraţia este normală,
vascularizafia este normală: pe seefiune miocardul este îngroşat. Microscopic, fibrele
miocardice sunt mai mari, cu mai multă citoplasmă axială; lipsesc leziunile calitative.
b) Sunt segmentare, în toate miocardiopatiile valvulare, de exemplu în:
* stenoza mitrală pură: atrofia ventriculului stâng, tlilalaţia atuului stâng,
apoi.(lţ)ătaţia atriului drept şi ventriculului drept, ceea ce determină
creşterea diametrului transversal cardiac;
• Stenoza aorticâ: micardul ventricular stâng se contractă cu foiţă mai
marc; aspectul este dc cord aortic cu hipertrofie de ventricul stâng şi
creşterea diametrului bazi-vârf.
C nn de anatomie ¡uitulogică II
c) Hipcilroliile loiale cmdiiice pol fi:

* concentrice (simplă îngroşate de pcre|i);
• cxcenuicc (îngroşareo pereţilor cu dilatarea cavităţilor).
De fapt, întotdeauna exista un grad dc dilatare şi de hipertrofie predoniinanl
concentrică sau excentrică.
1.4,2.2. Hipertrofia vicariantă poale să apară:

a) t.a nivelul organelor pereche, prin scoaterea din funcţiune a organului
controlat, exemplu:
• rinichiul restant post nefrectomie.creşte în toate diametrele (microsco
pic: glomerulii, iubii sunt hipertrofiaţi post nefrectotnie);
• pulmoui: lobii restanţi post pueumectomie parţială sunt hipertrofiaţi.
b) La nivelul organele nepereche: hipertrolie vicariantă consecutiv unor leziuni
mai întinse.
1.4.23. Hipertrofia hormonală poate să prezinte:

a) Caracter limitat:
• Giuecomastiu (la bărbaţi - hipertrofia glandelor mamare) apare spontan
sau sub acţiunea hormonilor feminizanţi (cancere de prostată).
• Hipertrofia de suprarenale (la persoanele obeze sau la femeile la
menopauză, după încetarea funcţiei ovarului).
• Hipertrofia de endomelru în disfuncliile ovariene cu hipersecreţie în
special de estrogeni (mai corectă este folosirea termenului de
liiperplaile deoarece mucoasa endometrială se îngroaşă prin
multiplicarea mimatului de celule epiteliale şi slromale).
. b) Caracter sistematizat. De exemplu adenomul antehipofizar acidofil
determină ptiu exces de ŞTII acromegalie (hipertrofie de extremităţi atât la nivelul
scltelcleUli cftt şi a părţilor inoi la adulţi) sau gigantism (hipersccreţia dc ŞTII apare in
timpul perioadei de creştere a scheletului).
Piagitavncţi/ diferenţial se face' cu hiperplaziile care definesc creşterea
Oigitnuliii sau a ţesutului prin creşterea numărului de celule normale.
1,4.3. Hlperplazia
Dejinifie: este o creştere în talie a ţesuturilor şi / sau a organelor pe seama
creşterii num ărului elem entelor celulare.
lîipcrplazia poate fi:
• reversibilă - după ce solicitarea funcţională a încetat, se produce în timp
o revenire la normal.
; * ireversibilă (permanentă) cmc poate ii:
42 María Sajín * Arlriau Costad:r
- hormonală în glandele endocrine san în organe: are cara clei

circumscris,, nodular, hormonodepcndenl sau difuz cu creşterea
globalii a volumului organelor;
- inflamalortc: leucoplatia este o hipeiplazie epitelialá cu kerati-
nizare sujjcrficială. Ca localizare poale fi întâlnită pe mucoasa
bucală, faringe, vagin, col nlerin, vezica urinară. Etiologia recu
noaşte: iritaţii, infecţii, noxe chimice, carenţă de vitamina A.
Manoscopio, se observă plăci uşor proeminente, de câţiva mili-
■ metri şi cu un diametru de până la 1 - 2 cm, bine delimitate, cu
suprafaţa netedă sau neregulată, multiple, cu tendinţa dé conllutuc.
Asocierea între hipertrofie şi hiperplazie este destul de frecventă, de cx.
îngroşarea vezicii urinare în urina unei obstrucţii se realizează atât pe scama,
hiperplazici fcât şi a liipertrofiei musculaturii netede. La fel, mărirea prostatei,
denumită hiperplazie prostatică, benignă este dată de hiperplazia glandelor şi dc
hipertrofia musculaturii netede.
1.4.4. Mctapiazia
Mctapiazia (meta = rfu/xî, în limba greacă) defineşte iransforinatea unui ţesut
matur, după naştere (diferenţiere de heterolopii) în cadrul fenomenului de regenerare
în urma unui proces de detliferenţiere şi proliferare a unei populaţii celulare ectopice.
Este reversibilă la îndepărtarea stimulului iritant. Dacă stimulul persista se pol
dezvolta ueoplazii (ireversibile), de exemplu:
- epiteliul mucoasei, bronşice (elinidric, cllial) se ponte melaplazia in
epitelio stratificat (secundar unei iritaţii cronice, fumat sau unei
hipovitammoze A) cu apariţia de metaplazie scuamoasă.
- epiteliul tubular digestiv în gastritele cronice (Helicobacter pylori sau
auloinme): celule pcrietalc sunt înlocuite cu epileliu pavimentos
cilindric, înalt, „în peñe“ rezultând, ccl mai frecvent, o metaplazie de
tip intestinal. ■
- endocolul: celule cilindrice sunt înlocuite cn un epiteliu plurislrâtificat
scuamos (metaplazie de lip scuamos).
1.4.5. Displazia
Definiţie: caracterizează leziunile în dezvoltarea, dedifetenţierea şi maturizarea
normală a celulelor, ţesuturilor sau organelor; poate fi progresivă şi/sau reversibila.
Celulele displazicc au tuiclei mari. şi pleoniorfi cu raportul nucleu I citoplasmă
crescut, cu eventuale binucleeri; ecomatina este dispusă neregulat sau există hiperero-
mazie nucleară; mitozcle sunt anormale. în funcţie de grosimea acestor modificăii
leziunile displazicc pot fi simple, moderate sau grave (cx. epiteliul scuamos cate prezintă
modificări în ivcimcn profundă, în peSlc jumătate din grosime sau în loialitate).
•fr
Curs tle anatomii: patologicii 43
1.4.6. Antiplazia
Defmifie: este o leziune de displnzie şi dediferenţiete cu înlocuirea celulelor
adulte prin celule tinere, nedircren|iate cu aspect embrionar. Boala cea mai grava a
ciiodiferenţlerii este boala canceroasă când celulele sunt fără nici o asemănare cu
ţesutul de origine.
1.5 . A c u m u lă r ile in f r a c e lu la r e
1.5.1. AcumnlHrile lipldice pot fi în exces sau în deficit. Acumulările lipidice

pot fi ale trigliceridelor, ale colesterolului sau ale lipidelor complexe (dls)iptdoze).
Acumulările trigliceridelor itt exces sunt fie degenerescertţa grasă proptiu-ztsă în
organele parenchimatoase (steatoze), fie acumulările de trigliccride în ţesutul
conjunctiv adipos. In mod generalizat (obezitate) şart în mod localizat (lipomatoze).
1.5.1.1. Steaiozele pot fi hepatice (grup foarte important) şi extralrepatice

(rutale sau miocardice).
a) Steutozn hepaticii este o acumulare de trigUcecide cu creşterea absolută
intracclular şi apariţia de vacuole clare (grăsimi) cate în timp şi în cantitate excesivă
duc la ciroză. Etiologia este sistematizată după localizarea predominantă a celulelor
distrofice:
• (peri) cenlrolobular: în anorexie, anemie, după agresiunea de factori
toxici (etanol, benzen, beriliu, CC14, DM, cloroform, corticolctapie
fosfor, metan, ciuperci otrăvitoare, If.v.a.);
'' • periportal: carenţe de proteine (globale în D.Z. saţi parţiale, de rnctionină);
_ • mediolobulară: staza hepatică cronică - (vezi capitolul 1 „Tulburări
. circulatorii").
Patogeneiâr
• Aport excesiv de acizi graşi liberi (A.O I..) îu ficat (urări obezi:
inaniţie; terapie corticosteroidâ).
• Pe fondul creşterii sintezei şi a reducerii oxidaţii de A.G.L. (alcoolism
cronic, D.Z. - lipsa glucidelor împiedică arderea lipidelor; agresiuni toxice).
• Creşte esterifienren AGL în trigliccride datorilă creşterii de alfa-
glicero-fbsfnt (otrăvire cu etanol).
• Scade sinteza de apoprolcinc (otrăvire cu O ,, Pir sau ut tnalmiiii|ia
protein-calorică).
44 Altuia Sujiu • Adrian Coslache
»¡•ţi1') ■<■’+
* Scade secreţia de apopioUuc din ficat (ctanol, carenţe proteice globale
- „simlvom Kwashiokor", acid oiotic).
Macroscopic, ficatul creşte în volum şi greutate ( 3 - 5 kg) nre margini

rotunjite, este moale. La secţiune culoarea este omogen gălbuie pe lama cu|itului
rămânând picături de grăsime, iar la jetul de apă pareochiuiul dilacercnză. Examenul
microscopic evidenţiază lipidele doar prin congelarea prclcvatelor şi colorarea cu
Scharlach (roşu); Sudau III (portocaliu); acid osnric (negru) albnsliu de Ncel
(albăstrui). Tehnica obişnuită cu includerea prelevaleior în parafină şi colorarea Hli
evidenţiază hepatocitc mărite de volum prin vacuole clare (grăsimile au îosl dizolvate)
care împing nucleu la periferie sau îl distrug, cu apariţia de chistc grăsoase (licpalocite
degradate, confluente), surse de emboli grăsoşi.
b. Steatoza renală apare cu aceeaşi eliologie şi concomitent cu steatoza
hepatică. Aiacroscopic, rinichii sunt mai mari, decapsularea este uşoară, corticala este
mai groasă, gălbuie şi foarte friabilă. Microscopic, sunt prezente picături de lipide în
TCP, TCD, Iubi colectori şi rar în capsula Dowinan şi capilarele glomcrulare.
c. Steatoza miocardică, în func(ie de gradul liipoxiei poate 11 izolată (anemii
severe: cordul tigrat - pete galben violacee sub endocardul parietal) sau difuză (infecţii
severe, ca difteria, stări toxico-septice grave, stări toxice). Macroscopic, miocardul
este moale, galben difuz datorită insuficientei de carnitină,
/.5.1.2. Patologia ţesutului adipos

a. Excesul general de Irigliceridc în (esutul conjunctiv se numeşte obezitate.
Cauza majoră o reprezintă supraalimerUatia. Există şi factori endocrini dar sunt mai
pupti angajaţi (excesul de estiogcni o varierii sau corticosiipraienalieni în general). La
bărba|i se citează sindromul adiposo-genllal BabinskiFriihlich (din cauza secreţiei
scăzule de grnuadotiopi diciiccfallci copii rlc sex masculin prezintă obezitate,
hipogonadisrti, inlcligen|ă medie).
b. Adipozilatea localizată (lipotnalovt) poate să fie de tip special sau depuneri
de grăsime localizată propriu-zis. Pentru lipomatozele speciale se citează:
• sindromul Cushing (fata în lună plină, membre sub|iti cu depunere de
trigliceiide loraco-abdotniital);
• gâtul Madelung (depozite lipidice nodulare, tumor-like reiiocervicale),
• lipomatoză intcrscapulară tip bizon;
■ lipomatoză predominant abdominală tip Falstaff;
• lipomatoză predominant pclvină lip Rubeus; ..
• lipomatoză predominant glutoală (steatopigie);
Cijrs ţie anatomie patologică ■15
boala Dcicuin (depozite pscudoturnorale, lipidice la nivelul membrelor

suţrerioare, pe toracc de-a lungul tiniectelar nervoase care devin dure
roase; dc obicei recidivează după interveni» chirurgicale de extirpare).
1.5.1.3, l.ipomatoiele propriu-zise prezintă încărcare cu grăsimi la nivelul

subepicardtlhli în etilisntul cronic (cordul băutorilor de bere). Lipomatoza pancienlicâ
nu duce la diabet ci la sclcro lipomalozfl cu afectare funcţională exocrină. Lipomutozclc
pot fi fiziologice, de vârstă la nivelul linutstilui (postpubertate) şi în măduvă osoasă
(măduva grasă ce- apare în locul mâduvel hematogene cu înaintarea în vârstă).
De precizat câ aceste acumulări nu alterează structura celulelor adipoase şi că
ele pot dispare odalâ cu dispariţia obezităţii generale sau a cauzelor care au produs
lipomntnza.
¡.5.1.4. Granuloatnele lipofagice apur în focarele de supuraţie cronică: renal,

In nefropntii mleiştiţinle, în intervenţii cosmcliee (prezenţa de parafină solidificată la
temperatura corpului îu scop eslelic poate produce necroza şi apoi reacţie
niticroîngică); lipidele Instalate în arborele respirator post inhalaţii de oleu gonienolat;
substanţe grase Sn trompe postsalpingografii pentru sterilitate) etc. In toate aceste
exemple apare un iipogtamilom: încălcarea cu lipide în focarul respectiv a unor
elemente chiar din structura organului, uneori granulocite sau macrofage
(lipospougiocilc) în cadrul unei reacţii gcanulomatoase de corp străin.
1.5. /,X Atrofia ţesutului gras.

a) Globală (inauifie). Caşexia -se caracterizează prin scăderea iniţială a
ţesutului adipos, apoi scad rezervele, glucidice şi în final rezervele proteice,
îulocuindu-se lipidele din ţesutul conjunctiv cu un lichid sărac în proteine, asemănător
ca aspect, cu tuşului adipos letal (fetnlizarca ţesutului gras) şi apoi prin creşterea
lichidului iwofsliţial, prezenţa dc atrofie soioasă iutcrsliţială. lilapa finală se
Cmacteriî-cază prin alrofia organelor cu depunerea de pigment lipofuscinic (atrofia
brună) specifică senescenţilor dar putând să apară la toate vârstele în cadrul bolilor
comtumaiive, a anorexici nervoase etc. (vezi şi 2,1,1.7.).
b) Atrofia localizată a ţesutului adipos poate fi exemplificată la bolnavii
insulinodepumletiţt îu locul de injectare al insulinei.
0 allă cauză de scădere a grăsim ilor neutre o reprezintă sindrom ul de rnalab-
aoţblie Umila! la lipide; lipsa bilei priit obstrucţia căilor biliare, lipsa lipazei pancre-
aţice.in fibroza chisltcă de pancreas şi în pancreatitele crouice, leziuni ale vilozilăţilor
(jjţ||jin ale fie de tipul bplit celiace Ia copii (sprue tropical - corespondentul bolii
£c](^.ţ)i» zona Icmperată) sau maladia Whipple (lipodislrofia intestinală).
■16 Marin Sajin • Adrian Costache
1.5.1-6. Patologia grosimilor complexe (sau dislipidote, sau steatoze

sistematizate, soit tezaurismoze lipitlice) sunt boli lizozomiale prin acumularea de
lipoizi în cadrul unor boli genetice, prin carenic enzimatice.
a) Boala Niemann-Pick este o boala nitozoinal rccesivă cu deficienţe de
clivare a sfingomielinei prin abscn|a sfingoinielinazci şi acumularea de sfingoinielină
şi colesterol în celulele sistemului macrolagic iu majoritatea (esuturilor şi organelor.
Suni descrise 5 fcnotipni i clinice, cele mai frecvente fiind:
Tipul A: reprezintă 75 - 80% dintre toate cazurile. fiste o formă severă,
infantilă, cu atingerea neurologică extensivă şi acumularea viscerală marcată de
siingotnielina urmată de decesul copiilor in primi trei ani de via|ă.
Tipul B: bolnavii au organomegalic fără atingerea SNC.
Tipul C: este asemănător tipului A, dar boala apare după vârsta dc 10 ani (deşi
fcnotipul este acelaşi, genele sunt separate).
Clinic: abdomenul este protuberant prin liepalospenomegalie şi apar mici
xantoame cutanate difuz. Starea generală este proastă: temperatură, vomă,
limfadenopatie generalizată, leziuni psiliomotorli progresive cu retard mintal.
Macroscopic organele sunt palide, crescute In dimensiuni (splina creşte foarte
mult, de peste 10 ori) dar bepatomegalia nu este atât de impresionantă. Creierul, în
genctal, scade în greutate şi paradoxal devine inai ferm. Diagnosticul pozitiv este-
susţinut de hepntosplcnomegalie, retard mintal şi celuia spumoasă Niemann-Pick
prelevată priii biopsie de măduva osoasă sau hepatică.
Celula Niemnmi-Pick are dimensiuni de 90 - 100 ram, cu citoplasmă (în
vacuolstă. Vacuolcle sunt relativ uniforme în talie (lizozomi incărcaţi cu sfingcmielină
şi colesterol) dând un aspect spumos, citoplasmatlc. Coloraţiile speciale pentru lipide
sunt pozitive.
Această maladie poate fi depistată şi antenatal prin preluarea de lichid
amiuiotic şi culniri de fibroblaşli.
, • b) Boala Tay-Sachs sau idioţia amaurotică este o tezaurismoză gangliozidlcă
pe seama acumulării de gangliozide în neuroni, în celulele gliale din SNC şi în retină,
prin lipsa unei beta-galactozidaze.
Clinic, cea mai frecventă este forma infantilă (apare în primele 3 - 4 luni de
via|ă cu demenfă şi scăderea vederii (amauroză prin prezenta de pete roşii hemoraglce
în reţeaua vasculară retihiană). Şe instalează htpcracuzia cu teamă la zgomote,
paralizie inifial flască apoi spastică; în final este prezentă rigiditatea prin dcceiebraic.
Supravieţuirea este de 3 - 4 aui dc zile.
Examenul microscopic evidenţiază depunerea de glicozide PAS pozitive în
neuroni cu pierderea substan|ci iigroide, degenerescentă şi necroza celulei nervoase şl
proliferarea glialâ..
Curs ele nnnloinie patologică 47
c) Maladia Gaucher esic o boală auio/.omal recesivă cu im deficit de

glucoccrebmzidază cu acumularea de glticocercbtozide (db|inuie prin caiabolismul
glicolipldelor din membranele bătrâne ale leucocilclor, liematiilor sau din
gangliozidele SN) în sistemul macrofngic şi în SNC.
Există 3 subtipuri clinice:
• Oauclier lip I - forma noncerebtala (80% din cazuri) dominată de
depozite hepatice, splenice şi scheletice la adult; longevitatea este
foarte scurtă;
• Gaucher tip II - forma infantilă acută, cerebrnlă, dominantă, cu
hepatosplenomegalie şi leziuni progresive ale SNC, urmate de deces.
• Gaucher tip III sau tipul intermediar; apare la tineri cu atingere
sistemică asemănătoare tipului I; urmează atingerea SNC şi decestd în
a Hl-a decadă de vârstă.
Clinic, se constată hepatospenomegalie (splină pSnă la 10 kg), dureri
scheletice, anemie, leucopenie, Irombocilopenie progresivă, leziuni ale funcţiilor
motorii. Când este lezat şi SNC apar convulsii şi deteriorare mentală progresivă.
Macroscopic, splina de aproximativ 10 kg este palidă, cu o suprafaţă pesniţă pe
seama celulelor Gaucher. Măduva osoasă prezintă mase (umorale cenuşii, mari, moi, cu
eroziuni osoase, deformări ale scheletului, fracturi. Adenopada este generalizată, de
dimensiuni moderate. Microscopic, celula Gaucher are 100 mm, cu citoplasmă
conţinând vacuole de tip ftbriIar în formă de „hârtie creponată“ sau „mătase plisată",
PAS pozitive cu unu sau mai mul(i nudei, întunecaţi, excentrici. Microscopia
electronică evidenţiază lizozomii destinşi. La nivelul SNC, celulele Ghauchcr apar în
spaţiul Vischow-Robin şi atletiolele. sunt înconjurate de celule adventiceale tumefiate.
1.5.2. Acumulările-colesterolice
a) Depunerile de colesterol şi esleri ai colesterolului apar în distingerile
celulare (postinflatnator sau postnecrotic) şi în bolile sistemicc ale metabolismului
colesterolului;
* hipercolesteiolemia primară familială;
■ ateroscleroza (plăcile de ateiom: se constituie in celulele musculare
netede modificate, subintimale, protejate de reacţie fibroblastică; vezi
Capitolul 7 —„Patologie vasculară“)
• îii uefropatie, liipoliroidie, diabet zaharat, colesleroloză, calculi
' colesterinici (vezi boala litiazică)
4 ■în formaţiuni tumorale (xantoame, fibroxantoame).
Microscopic simt prezente celule înultinucleatc în junii dcpozilclor de
colesterol cu aspect în „cruce dc Malta".
43 Maria Sajin • Adrian Cosliuhe
b) lioli genetice; Uoala Vulmau. Clinic, încă din prima săptămână de viaţă apar
vărsături, diaree, slcatotee, hepalospenomcgalie şi calttlicăii în suprarenale cn deces
în primele 6 luni de viaţă. Microscopic, majoritatea celulelor sunt încărcate de
colesterol (inclusiv PMN, PME. linifocite) pe seama carenţei de acid-csteraza (locusul
pe croinozoitui) 19), enzimâ lizozoinialâ pentru colesterol şi trigliceride.
1.5.3. Acumulările glucidice
1.5.3.1. Diabetul zaharat (DZ) este o afecţiune cronică a metabolismului

glucidic, lipidic, proteic, caracterizată prin hiperglicemie (utilizare defectuoasă a
glucozei) pe scama unui răspuns sectelor insulinic insuficient sau inadecvat. Diabetul
zaharat poate fi:
• primar, idiopatic (grup tielerogcn având hipctglicemia drept trăsătură
comună);
• secundar (după procese inflamatorii, (umori, medicamente, toxice post
licmocromatoză şi postpancrealectomii).
u) Diabetul zaharat prim ar diferă după modul de transmitere (insulinode-

pendent şi nondependenl) şi după răspunsul la insulină.
Diabetul zaharat primar tip 1 (diabetul zaharat juvenil) cu tendinţă la celoză se
constată in 10 - 20% dintre cazuri; se dezvoltă din copilărie sau adolescenţă. Ca un
clement caracteiislic apare: - lipsa insulinei sau descreşterea progresivă până la
absenţa masei de celule beta tnsuliiuce. Sunt descrise trei mecanisme patogene:
Susceptibilitatea genetică. Diabetul zaharat apare îii familii de diabetici: pe
cromozomul 6 în spectrul de bază care codeazâ Ag din clasa II de histocompalibililate:
H LA 11 banda D. Cei mai expuşi sunt indivizii cu IILA II DR 3 (risc de 3 ori mai mare
de a face diabet zaharat decât populaţia normală) sau Indivizi cu HLA II DR 4 (risc de
7 ori mai marc decât populaţia normală).
AutoirnUnitatea fafă de celulele beta insulare: diabetul zaharat de lip I - în jurul
insulele Laugheihans se descriu insuliţe din limfocite:
* 90% dintre bolnavi au Ac. anticelnle beta.
• 115 din ei au predispoziţie şi pentru alte boli autoimune, în special liroidieuc
Factorii de mediu:
• copii fiulandezt au risc de 60 - 70 de ori mai mare de a face diabet
zaharat decât copii coreeni;
* afecţiunea este rară în afara unor infecţii virale obişnuite cu o
îndelungată cantonare. De exemplu mama care face rubeolă în timpul
sarşinji, poate naşte copii cu diabet zaharat (20% dintre copii sunt
infectaţi transplacentar). _
Curs ilp iiiuiloinie palutoglcfl 19
■" ~
* Wabclul Zîiliamt lip II, noninsulinodcpeiidcnt sau .le maturitate. Ia 8U‘/o
dintre cazuri se descrie lipul obez, liptd neobez ţi diabetul zaharat al tinerilor, cu debul
,W» •
la nialiiritale (MODY = inaltirily onset tbabeles to lire ytnmg), mai pulin sever.
Patogeneia: suni prezentate două aspecte particulare:
• secreţia iusulinică este întârziată, insuficienţa pentru nivelul glicemiei;
* incapacitatea ţesuturilor de a răspunde la insulină - rezistenţa la insulină.
Pe termen lung apar complicaţii care afectează vasele de sânge şi prin aceasta
ochii, cordul, rinichii, nervii etc. Patogeneza complicaţiilor este definită în principal
prin glucozilarea non-enzimalică şi prin hipergliceniia intracelulara cu afectarea
căilor polioliloc,
In gUcoiilarea nonenzimatied glucoza este fie ataşată chimic la gruparea
amitio (-NH2) a unei proteine noncnzimuiicc, fie formează produşi ai gliocozihliii.
Glucoza creşte Iu sânge, creşte nivelul hemoglobinei glicozilale,-a unor produşi de
glicozilare din colagen şi din alţi produşi ai pereţior vasculari cu formarea, în final, de
produşi tle glicozilare ireversibili. Iniţial se produce o creştere canthalivă a
colagenului de lip IV la nivelul membranei bazale, cu îngroşarea acesteia şi creşterea
permeabllilfllii ncesleia (pe seama scăderii concomitente a proteoglicanilor).'
bipopiotcioele cu densitate joasă, bogate în colesterol au reacţii de încrucişare,
favorizate de glicozilare, cu tipul IV de colagen din vase, rămânând la acest nivel şi
accelerând alerosclerozn. Albuminele gliqozilate se încrucişează cu fibrele de colagen
din peretele vaselor, se degradează, determinând depozite de bialin.
Uiper glicemia iniraceluUiră cu afectarea căilor poliolilor este evidenţiată în
ţesuturile (nervi, cristalin, rinichi, vase de sânge) în care nu este nevoie de insulină
pentru transportul glucozei intracelular în condiţii de hiperglicemie constantă. în acest
Cit?, se produce o creştere a sorbitolului (poliol) şi a fructozei intracelular, creşte
osmolarUalea şi hiperhidratarea celulară cu scăderea activităţii ATP-azice la nivelul
membranei celulelor Schwann (neuropatie periferică), a pericitelor (reţeaua din jurul
vaselor retiniene este lezată cu apariţia de tnicroraauevrisme retiniene din retinopatia
diabetică):şi a cristalinului (acesta se încarcă hidric şi devine opac).
Morfologia diabetului zaharat
A- La nivelul insulelor paucrcntice, modificările nu sunt constante şi nici
paioguomuntcc:
a) Scade mărimea şi numărul insulelor respective (inai ales la mamele
diabolice şi inconstant la copii lor);
Ir) insulele de pancreas endocrin devin cordoane subţiri, separate de
strania fibroasă;
c) Celulele beta ale insulelor sunt degranulate; .
. d) Fibroza este extensivă la nivelul insulelor endocrine;
S -J ■ o) Se constată depunerea de aimloitl (mai ales înpZ de lip li);
5C Huria Sajin •Adrian Coslnche
f) Infiltrarea <lc limfocileT(hîilou pciilciic îiil|i:il> cil fenomene de insuliniiA.

Patogcnia predominanta csle ¡1).
B. D'ficroniigiopnlia diabetică este o complicaţie a capilarelor ţi venuloai-

(eriolelot:
a) îngroparea difinA a membranei bâzâie (în capilarele pielii, muşchiului
striat, retinei, glomerulilor şi tuhiior renali) vizibilă la microscopia
optică (MO evidenţiază o substanţă omogena PAS pozitivă) ţi la
microscopia electronică (MB - aspect lamelar, stratificat);
b) Arleriolosderoza hialinif se manifestă prin depozite de Itialin în intima
nrteriolelor cu îngustarea iumenubii (MO - aspect omogen PAS pozitiv)
cu apariţia HTA.
C. Macroanglopatia diabetică (Atreosclerozn)

Peste 75% dintre diabeticii sub dO dc ani au leziuni atcrosclerotice pe artera
aortă cu plăci de aterom care evoluează diferit (se rup, fiind sediul trombozelor,
cmbolilor şi anevrismelor). Patogenia este a).
I). Ncfropatin diabetică ,are afectare maximă la nivelul glomerulilor prin

leziuni ale atîetiolelor (nefrosclcroza benignă) şi leziuni infccţioase (pielonefrite
cronice; necroză papilară): glomcrulopatia diabetică contabilizează glomeruloscleroza
difuză, apoi nodulară şi în final, leziuni exudalive cu proteimirie şi insuficientă renală.
Primele leziuni apar la nivelul m.b. n cnpsulei Rowmann pe versantul vascular
cu apari|ia unui aspect hialiu, PAS pozitiv. în timp apare la nivelul matricei
mezangiale şi a celulelor mezangialc un material PAS pozitiv, in.b. fiind îngroşată şi
capilarul conservat (glorncruloscleroză difuză). Glomerulul creşte în dimensiuni; iu
timp capilarele vor fi comprimate şi în final depozitele au aspecte nodul.ne
(glomeruloscleroza nodulară) cu scăderea spaţiului de filtrare, a capsulelor funcţionale
şi fuzionarea nodulilor, respectiv cu distrugerea glomerulilor. Nu to(i nefrohii sunt
lezaţi concomitent, iar în nefrou ansele sunt mai mult sau mai puţin afectate. După 15
- 20 de ani de evoluţie depozitele extinse de hialin determină un linichi mic, reliefat
(boseluri, adâncituri) şi insuficienţă renală. Necroza papilară este definită fie de
leziuni minore, fie de pierderea de proteine prin leziuni exudalive.
■E. Uetinopatia diabetică apare la 60% dintre bolnavii cu diabet zaharat după
o evoluţie de 15 - 20 de ani a bolii, cu dezvoltarea a 2 forme (retinopatie de fond şi
retiuopatie proliferaţi vă agravantă).
a) Uetinopatia de fond prezintă leziuni caracteristice microangiopatiei;
ingreşarca membratiej bâzâie a capilarelor din retină şi degenerarea periciiclor din
Cun tle anatomie ¡mlohîcă 51
jurul vaselor (rolul pei icitelor este ilc ¡1 menţine o slare conlractilă a nneriolelor). în
timp, prin distrugere» pericitelor apar microanevrismc arleriolare şi stabilirea de
simţuri ariei io-venulare, ceea cc determină implicit şi creşterea permeabilităţii
vasculare. Morfologic, la examenul fundului de ochi apar fie pete albicioase pe retina
(exttdate focale seroase care au drept corespondenţii clinică SCOloamele sau pierderile
punctiforme de câmp vizual). Re microanevrismc cu microliemorngii retiniene şi
inicrotromboze ancvristnale.
La nivelul vaselor se poate depune bialin (în cadrul procesului de
arterioloscleroză) cu obstrucţie secundară şi eventuală Iromboză (In special la nivelul
venei centrale a retinei).
funcţia vizuală este afectată şi prin leziuni ale cristalinului: hiper-hidratarea
(vezi patogeneza) determină opacifievca treptată ă acestuia. Această formă de
relinoapatie, caracterizată de microangiopatie trece treptat spre:
b) Retinopaiia proliferaiivit. lua acest caz apar tetele tle capilare de
ueoformalie mai ales la interfaţa dintre retină şi corpul vitros, asemeni unei pânze.
retinitis proliferans. Aceste capilare se pot rupe uşor producând hemoragii „în pânîă",
urmate de reparaţia lor (proliferări fibroblaslice) şi formarea de aderenţe fibroase la
acest nivel. In timp, aceste aderenţe se retraclă, cu producerea de tracţiuni ale
vitrosului pe retină şi dezlipiri parcelate de retină (foarte greu de tratat la un diabetic)
urmate de cecitate.
Concomitent sc asociază leziuni ale nervului H (componenta a leziunilor
complexe) ajungându-se la cecitatea finală.
F. Neuropatia diabetică afecteaza mai ales nervii periferici somatici

j (predilecţie pentru nervii membrelor superioare şi/sau nenropatie periferică sistcmică)
şi vegetativi (nenropatie vegetativă: tulburări în motricitatea vezicii urinare sau
vezica autonomă", a mobilităţii gastrointestinale şi în dinamica sexuală).
Palogenia evidenţiază hiperhidratarea (calea sorbitoluluî) celulelor Sclnvanu
cu degenerarea mielinei şi apariţia de leziuni axonale. La nivelul SNC, apar
complicaţii micrcangiopatice şi de ateromatozâ, crescând incidenţa accidentelor
vasculare cerebrale.
1.5.3.2. GUcogenozele simt boli genetice în care defectul ereditar este

enzimaţic (sinteza sau catabolizaren glicogenului) ceea ce determină acumularea
excesivă (tezaurizarea) de m elaboliţi glicogenici.
Pentru a evidenţia acest polizaharid este necesar să fixam prelcvatcle în
fixatori pe bază de etanol (să nu se dizolve în apă). Fixatorul Minca-Mat inescu conţine
'■) pătţi alcool absolut şi o parte formol ă0%. Colorantul de elecţie este ottocromic roşu
52 t\Íarta Sajín • Adrian Cosiaclm
fie cu Carmin I3csi fie i>rin icac|ia lustochimică PA S indirect (preparate 'carej/âu'Tosl
supuse extracţiei glucidelor cu amiluză salivară). • 1
Glicogenozele sunt reprezentate de peste 12 sindícame în funcţie de carenţele
enzimatice. Acestea nu fost grupate îu trei categorii în funcţie de originea enzimei:
glicogenoze hepatice, glicogcnoze miopaticc, glicogcuoze diverse.
a) Glicogenoiele hepatice se manifestă prin acumularea melabolit'dor
glieogenetici illliacitoplasmalic hepatocitar; se asociază cu iiipoglicemie, cu şoc
hipoglicemic şi deces. Exemplul tipic este maladia Gierkc (lipul I de glicogcnozâ cu
deficit de glucozo-6-fosfalaza). Apare acumularea de glicogeu (intracitoplasmatic,
intianuclear) şi de lipide neutre mai ales în ficat şi rinichi.
Clinic se constută hepatomegalie, tenomegaiie, Iiipoglicemie severă (indiferent de
aportul alimentar), tendinţa heinoragipară (pe seama modificării trombocitelor), status
hipo-ponderal şi supravieţuire scurtă (50% din bolnavi mor Iii primii 5 7 ani de via|ă).
Examenele de laborator evidenţiază: Iiipoglicemie, creşterea valorilor de acid
lactic, de acid uric (pot prezenta tofi guloşi) şi de lipide serice.
Examenul microscopic evidenţiază încărcarea masivă a ficatului, rinichilor,
muşchilor striafi şi a SNC de către glicogeu, evidenţiat ta coloiafia specifică Carmin
Best (roşu).
b) Glicogenoza miopaiică conţine boala Mc Ardle (deficit de fosforiUză
musculară sau tip IV de glicogeuoză).
Clinic se manifestă crampe musculare care apar chiar la eforturi mici, datorită
acumulării de glicogeu subsarcolemal, periferic. în 50% dintre cazuri se asociază
mioglobinurie datorită focarelor de miocitoliză. Longevitatea bolnavilor este normala,
prognosticul este bun (uneori apar simptome şi după 20 ani de evoluţie a bolii).
O altă maladie, exclusiv lizozomialâ este boala Pompe (tipul II de glico
geuoză); deficitul cliziinatic este de alfa 1 - 4 glucozilazS acidă sau acid maliaza care
determină acumularea de glicogeu în lizozomi; aceştia apar balonizaţi şi se pot rupe
cu eliberarea metaboli|ilor în fibra musculară.
Clinic se remarcă, acumulările miocardice (cardiomegalia glicogcnică) cu
insuficientă cardiacă severă (în formele Infantile), acumulări îu muşchii stria|i
(hipotonie flscă) şi hepatomegalie moderată.
In formele adulte nu este prezentă afectarea ‘cardiacă ci doar afectarea
muşchilor sUiafi (miopatie cronică).
1.5.3.3. Mucopoliialwiidoiele sunt boli autozoinai recesive cu acumulări de

mucopolizaliaride (MEZ).prin defecte'enzimatice lizozoiniale datorită careţ]jjîi«|ţ],
hidrolaze necesare catabolisinului lor. Acumulările apar iniţial în lizozomi (se înea'iţjs
cu MPZ) care se sparg, agresând celulele cmc iau aspect de „c.clulă bulomziíjh“,
Curs de iwuloi/iie patologică 53
lÂgmenielc prelevate pentru diagnostic (măduva osoasă, ficat, cord, limfoganglioni,

peretele vaselor, splina) sunt Axate în fixa tori alcoolici (formolul, fiind soluţie apoasă,
*ty r
sohibilizează cuniplexele glucidice) $i apoi se pot colora cu albastru toluidină
(lueUcromatic apare enlomen albastră roşcată) cu albastru Alcian (albastru) sau ptiu
telurica Itistocliintică PAS se obţine culoarea roz. Histochimic sc poate pune in
evidct)|ă tipul de tintcopolizaharid care încarcă celulele respective.
La microscopia electronicii, în lizozoini apare un material fin granular.
Culturile de fibtnblaşli (diagnostic prenatal), din tegumentele bolnavilor cu acumulări
de MPZ se bazează pe schimbarea de material proteic cu fibroblaştii normali.
Adăugarea nuci culturi de fibroblaşti normali la cei patologici demonstrează că
fibroblaştii patologici uu mai acumulează MPZ pe seama transferului de echipament,
enzlmatic (proteine de la cele normele). Enzimele care lipsesc din cultură se pot
identifica şi simt cele care lipsesc de la balnavii respectivi. Se consideră că se poale
corecta lipsa euzimei respective prin administrarea ei.
Clinic, trăsăturile feţei sunt grosiere, dismorfice, turtite, asemănătoare cu
figurile de la burlanele gotice (garguilism). Bolnavii prezintă: nanism moderat, torace
evazat, oasele lungi devin groase şi scurte, scade progresiv mobilitatea articulaţiilor
odată cu apariţia de ankiloze şi deformări ale scheletului (coloana vertebrală ia aspect
cifotie asociata cu scolioză consecutivă), abdomen proeminent dilatat prin
hepalQspienomegulie, piele îngroşată, opacifierea corneei. Uneori este prezent retardul
mintal iar prin urină se pot pierde mucopoiizaliaride.
în funcţie de leziunile din procesul degradării polizaharidelor sunt descrise 7
forme de boli; dintre acestea, ruai importante sunt următoarele:
Tipul l - Sindromul Hurler apare ca maladie autozomal recesiva.
MucopolizaUaridele de ţip dcrmalan-sulfat şi lieparan-suifat uu se rnetabolizează pe
scama deficitului de ulfu-L ldtuonidază. Debutul bolii apare după 6 luni de viaţă şi
decesul SC. produce în primii 6 - 1 0 ani de via|ă. Aspectul este cel prezentat la
generalităţi; decesul se produce în urma leziunilor cerebrale, motorii şi/sau senzitive.
Tipul 2 - sindromul Hunten Leziunea este mai blândă, bolnavii depăşesc 20 de
ani. Nu apara opacitatea corneei, dar este prezentă surditatea cu modificări
degenerative retiniene.. Intelectul este aparent uortnal. Deficitul enzimatic este de L
IdurO'Sulfat-suttatază. lociisul enzimatic fiind pe cromozomul X. Acumularea este tot
dc hcparatvstilfal şi dermalan suifat.
1 Tipul 3 • sindromul SanJUlipo: deficiiiil este de lieparan sulfal suifatază. Clinic
este prezentă oligofrenia polidistrofică.
,, , Tipul 4 ■sindromul Morquio: deficitul enzimatic determină acumulări de
¡(â'ilfig'Sulfat ceea ce se traduce clinic în special prin nanism, osleocoitdrodislrofie şi
IlilSlţliTl scheletice defórmame.
54 María Sajín • Adrian Cosiacht
■ Vf:
1.6. Acumulările pigmentare
Pigmenţii suni substanţe colorate prezente in organismul mitán în mod normal

(melanină), anormal, (cu origine endogena, ex. lipofuscina) sau exogenii (pulberi de
căibune, de fier sau de oxizi ai diferitelor metale; săruri de argint; cupru; siliciu; plumb
ţi tuş ele China folosit in tatuaje).
1.6.1. Lipofuscina (fuscus = brun) sau pigmentul de uzură sau de îmbătrânire,

îţi are originea în lipidele brune, insolubile (lipocromi) în urma leziunilor celulare prin
acţiunea radicalilor liberi. Pigmentul lipidie este brun, insolubil, sudanoiil, rezistent ia
acizi (conţine şi proteine) şi apare la scuescenţi, malmitriţi sau în boli cronice
epusumptive cu localizare piedoininantă în SNC, fibra miocardică, ficat, vezicule
seminale, (esticul ţi/sau glande suprarenale.
Macroscopic, organele nu culoare cafenie închisă, sunt atrofiate sau „atrofie
brună" (vezi adaptări cantitative, mai sus).
Microscopic, pigmentul se acumulează în celule, perinuclcat, în special îtt fibra
miocardică (la microscopia electronică se constată că granulele de lipofuscinfl ocupă
teritorii lipsite de miofibrile) şi la senescente, în special în liepatocite.
1.6.2. Mfelanina (în greceşte nielas = negru) este un pigment brun-negru,

derivat nonhemoglobinic, bogat iu sulf, format cadogcnic prin acţiunea lirozinazei
(enzimă bogată în cuprti cu rol de catalizator al proceselor de oxidare) asupra tirozlnei
cu transformarea în dihidroxifenilalanină (DOPA) care sub acţiunea DOPA crom
îndoi kinona (c-polimerază) este oxidată în iudo) 5 “ 6 kinona. Aceasta, printr-o reacţie
de oxidoreducere, se transformă în dihidroindol care se transformă în melanină.
Melanină este uşor de evidenţiat în prezenţa AgNO amoniacal (rencţin
Masson) cu apariţia culorii negre mai ales pentru formaţiunile acromatice.
Pigmentul este locailzat în stratul bazai al epiteliului, cocoidă, iris,
Icplomeningc, locus ceruleus, substanţa neagră, ovar, medulosuprarenalit, vezica
urinară. Pielea expusă la soare are o cantitate crescută de melanină (rol de ecran de
protecţie —cu căt stratul de melanină este mai gros, cu atăt eficienţa este mai mare).
S-a constatat că melanină are cea mai mare rezistenţă la razele ultraviolete în lunile de
vară şi cea mai mică rezistenţă o are primăvara. De asemenea, cancérele cutanate sunt
practic absente la negri, dar frecvente la albi.
7.6.2. /. Deficitul de melaniiul poale să fie:

■ generalizat: albinism (lipsa totală de transmisie genetică datorită Un-
cării sintezei de melanină. La examenul microscopic, obişnuit aspectul
melaiipciiclor este puţiu modificat. I.n examenul de microscopie
electiouică seconslalâ lipsa melaninei în inframicrostnicUirile specifice
prin lipsa genetică a lirozinazei somatice. Bolnavii simt blonzi, pielea
este albă, ochi albaştri, an fotofobie severă şi expunerea la soare duce
invariabil la apariţia de cancere cutanate.
• localizate: vitiligo (pierderea c.onipletă/parţială a melanocitelor) Sunt
prezenţi autoanticorpi circulanţi împotriva melanocitelor. Clinic
leziunea este aslmplomntică, cu zone bine demnrcate lriperpigincntate
la periferia zonelor depigmeutnte, avănd contur în hartă geografică şi
talie variabilă, cu localizare aleatorie), lepra (zone depigmentate pe
teritoriile nervilor periferici cu leziuni de nevrilă) ele.
1.6,2.2. Excesul de melanină poate fi de asemeni generalizat:

• bronzarea după expunerea la soare;
• după intoxicaţia cronică cu arsenic (în cavitatea bucală, la locul
întâlnirii gingiei cu arsenicul apar pete închise) sau mclanoza arsenicală
n trunchiului (de culoarea cafeniu închişii);
• boala Addison se însoţeşte de hiperpigmentare pi in pierderea
mecanismului de control prin feed-back, cu secreţie excesivă de ACTH .
(un fragment al moleculei de ACTU este identic chimic cu MSH).
Excesul de melanină localizat cuprinde:
• Efelidele (pistruii) sunt cele mai obişnuite leziuni pigmentare la copiii
albi de lip caucazian. Pistruii sunt mici macule de 1 — 10 imn, de
culoare roşie-închisă sau maronii care apar după expunerea la soare;
microscopic se constată creşterea cantităţii de pigment în stratul bazai,
numărul de malanocite fiind normal.
• Cloasma este o mască „de sarcină" prin bipeipigmentare la nivelul
obrajilor, tâmple, frunte, bilateral. Lumina soarelui accentuează pigmen-
tarea. Frecvent, cloasma se remite spontan după naştere. Ilistologic, se
cunosc două modele: tipul epidermic (creşte melanină depozitată în
stratul bazai) şi tipul dermic (macrofagcle din deţinui papilar, super
ficial, fagocilează melanină din stratul epidermic adiacent sau „incon
tinenţa melaninei“). Diferenţierea este importantă pentru că tipul epi
dermic este reversibil.
• ¡.enligo este o hipeiplazie benignă a melanocitelor putând să apară la
. orice vârslâ, mai frecvent la sugar şi copii; pâlogeneza este necu
noscută. Leziunea apare pe mucoase, şi piele ca macule ovale de 5 - 10
mm de culoare brun-închis. Ilistologic este o hipeqilazie liniară a
melanocitelor din stratul bazai al epidermuhii; alungirea şi subţirimea
mlerdigitaţiilor epîdei inului sunt obişnuite.
56 Mm ia Sajin • Adrian Couaclte
1.6.2.3. Alcaploimna (ocroiwin)

Esle o boală aulozomal rcccsivă caracterizată de absenţa oxidatei liomogtn-
lisicc cu blocarea metabolismului feuilahuuna - tirozina la nivel de acid liemogenlisic,
cate se acumulează în ţesutul conjunctiv, tendoane ţi cartilaje (pigmentare albastru
negru) şi se elimină prin urina (culoare de ardezie, de ocru a minei). Clinic, ocronoza
este văzuta la urechi, nas, obraji. Ccn mai im portanta cottseciujft apare datorită
depozitelor de pigment din cartilajele aiiicularc: acestea devin fragile, casabile, apoi se
produc eroziuni cu denudarea osului epifizar şi frecvent fragmentele de cartilaj pătrund
în osul subiacent, agravâitd leziunea. Primele articula|ii lezate sunt la nivelul discurilor
intervcrlebrale ale coloanei, apoi ale genunchiului, şoldului etc.; articulaţiile mici ale
mâinii şi piciorului suni de obicei cruţate. Cu toate ca defectele metabolice sunt
prezente de la naştere, aitropatiile sc dezvoltă lent şi apar evidente clinic după 40 de ani.
1.6.3. l'iginenlii derivaţi din hemoglobină

in organism se găsec 2 g (la femei) şi 6 g (la bărba|i) de fler sub două forme:
* fuuc|ională: 80% din fier este cuprins în hemoglobină, mioglobini,
sisteme enzimatice de lipul calalazelor sau citocromoxitazelor;
* de stocaj: 20% din fler esle cuprins în feiitină şi hemosiderină.
1.6.3.1. Feritina este un complex proteină-fier care apare în toate ţesuturile,

dar mai ales îu ficat (hepatocite şi celulele KupiTcr), splină (mactofagc), măduvă
osoasă (macrofage) şi muşchi scheletici. In celule, feritina în exces are tendinţa să se
depună în agregate miceliene şi în lizozomi, unde se degradează în Fe şi se constituie
hemosiderina (macroscopic apar granule de culoare galben-auciu, de talie şi formă
variată. Pe secţiuni histologice răspund la coloraţia Pearls sau albastru de Pensia.
Excesul local de fler şi de hemosiderină apare în hemoragii mari, echimoze,
hematoame sau îu depunerile lente din stazele vasculâre severe (plămânul de stază
cronică, insuficienta cardiacă stângă sau liza hipoxicâ a eritrocitelor). Culoarea roşu-
albăstruie a hemoglobinei este transformată în albaslră-verzuie (biliverttină), în roşie-
brună (bilirubiriă).
Excesul generalizai de fier şl de hemosiderină se manifestă prin depuneri în
ţesuturi (liemosideroze), de exemplu în:
• absorbţia crescută în dietele cu Fe;
• utiljzaţea defectuoasă a fierului, transfuzii repetate la hemofilici;
• sindromul Goodpastme (hemosideroză cu hemoragii pulmonare şi
glomeruloncfrilă);
i.'iiri tle anatomie patologică 57
■■■. Sp|jnâ cl, hciriosideroză din anemia eu celule falcilormc sau boala Banii
cu nodul! fibtoskleroiici ele.
Acumularea iiilnicehilară de pigmenţi în celulele parencliimatoase suni loleraie
51 nu modifica funcţia organelor.
Când acumulurea dc fier, ferilină şi hemosiderină esle extremă, boala se
num eşte hemocroinloză. Boala prezintă triada clasică: ciroză pigmentată
niieronodujaiâ (în tonte cazluile) diabet zaharat (în 75 - 80% dintie cazuri) şi
pigmentare cutanată (în 75 — 80% dintre cazuri) de unde şi denumirea de „diabet
bronzai”. Acumularea de fier esle 50 - 60 g, suficientă pentru a fi sesizată de
detectorul de metale de pe aeroport. Cea mai obişnuită şi severă esle forma genetică la ,
care baza acumulării excesive de.fier este obscură: hemocrontatoza genetică, primară,
idiopalipă. Formele secundare dc hernocromatoza apar în lalasemii majore, anemii
sideroblaslicc, ciroze alcoolice, după anaslomoze ponocave, ingestie prelungită dc Fe
medica), transfuzii multiple clc. Palogencza formelor secundare este obscură.
Clinic, stadiile recente ate bolii sunt greu de diagnosticat şi depind de
screening'id membrilor de familie ai bolnavilor cu evidenţe biochimice clare pentru
fier: nivelul fierului seric este de 250 mg% (valoarea normală fiind de 5 - 150 mg%);
feritinn serică esle 500 ng/ml (valoarea normală - 150ing).
Bvcilulin naturală a bolii poate fi alterată prin fiebolomie şi utilizarea de
kelatovi feliei care drenează excesul de fier. Cauzele majore de deces sunt caicinomnl
hepalocelular (în prezenţa cirozei), boala cardiacă (aritmie, fibroze difuze) şi
insuficienţă cardiacă.
J.6.3.2. Hematiita esle un pigment brun negricios din hemglobină având

compoziţia chimică incomplet precizată. Apare în malaria cronică sau după crize
hamolltjcc severe post transfuzie greşită. Deoarece în acest pigment fierul esle
înglobat înlr-tm complex organic, hematina esle negativă ia reacţia Pearls.
¡.6,3.3. Parfirina este un pigmeul prezent normal in hemoglobulină, miogiobină

şi cilocromi. Por Iniile sunt un grup de leziuni, genetice sau câştigate, ale metabolismului
poriitiuelor după intoxicarea cu fungicide lip hexaclorbenzen. Clasificarea porfîriilor se
bazează pe aspectul clinic şi biochimic. Se cunosc cinci tipuri majore: porfiria
etilroproietlcă congenitală; prolopoifkia eritroliepatică; porfiria intermitentă acută;
porfiria cutanata larda şi porfiria mixtă. Manifestările cutanate constau în sensibilitatea
¡ţcljţitcâ particulară a pielii la ultraviolete cu uriicarie şi vezicule care sc vindecă cu
cieaţţice. La microscopul optic se constată iniţial o veziculă subepidemiică asociată cu
o jţigroşare importantă a vaselor denniiliii superficial. Patogencza acestor leziuni nu este
55 Moría Sajín • Adrian Cosim he
claia. Ciinic, se mai asociază hcpatospcnoincgnlie (depunerea de porliriiie), manifestări

nervoase en interesare senzitivă si motorie. Biochimic apare pot fit imn ie.
1.6.3.4. Bilirubinei este pigmentul normal nl bilei, derivat din hemoglobina,

care im coii|inc fier. Pigmentul este vizibil morfologic clinti esle prezent icterul
(pigmentarea pielii, a mucoaselor selerelor când nivelul bilirubinei serice este de peste
2 ing% - valoare normalii 0,5 - 1 mg%). Ctt toate că pigmentul este distribuit In toate
(esuturile şi fluidele cotpnhii, acumularea cea mai evidentă este în ficat şi rinichi.
Multe leziuni sunt asociate cu icterul; instalarea acestuia a fost sistematizată în
patru categorii patogeuice:
• creşterea bilirubinei neconjugate pe seama hemolizei: hemoliza intra-
vasculavă (anemie hemolitică) sau hemoliza e.xiravasculată (rezorb|ia
sângelui din hematoame mari, din hemoragia gastrointestinală, infarcte
hemoragice) sau crilropoieza neeficientă;
• creşterea bilirubinei neconjugate prin agresiuni intrnhepatice pe seama
drogurilor, sepsisului inani|iei;
• creşterea bilirubinei neconjugnte datorită scăderii conjugării hepa-
tocelulare eieditare (sindrom Gilbert, sindrom Ctiglcr-Najjar) sau prin
modificări ale glucoromil-transferazei dobândite (icter neonatul, inlii-
bare medicamentoasă - cloramfeniccl)
• leziuni bepatoceiulare difuze - hepatita, citoza) ducând la creşterea
secreţiei sau excrepei de hilinibină conjugată (coleslaza) iulrahc|)Btic
sau extrahepatic.
Leziunile de slazel intrahepatică se impari in:
a) Defecte excretorii asociate cu boli hepatice difuze, afectând toate funcţiile
hepatice sau colestaza hepatoccliilarâ (hepatita virală „colangiolitică", hepatita indusă ,
de alcool, agresiuni chimice sau medicamentoase etc.);
b) Colestază legată de modificări în fluxul biliar, neasociată cu boli
parenchimatoase sau colestaza „pură“ (sindromul Dnbin-Johnson, sindromul Roilor,
atrezie congenitală sau stricturi de duete intraliepatice, ciroză biliară „recentă“, fibroză
rliistică dc pancreas, medicamente, contraceptive orale, icter de sarcină ele.).
Leziunile de stază pe sistemul caualictilar extrahepatic conţin: sindromul de
litiază obslructivă, caicinomul de cap de pancreas, carcinomul obstructiv al duetelor
extraliepătice sau de papilă Vaier, stricturile stenozante inflamatorii post chirurgie
biliară sau atrezia congenitală de căi biliare extrafiepatice.
Morfologic, colestaza intrahepatică (Cili) tinde să producă leziuni mai puţin
grave, faţă de colestaza extrahcpatică (CEII). Cele mai impoitantc leziuni ale Cili suni
troinbii biliari de culoare brun verzuie, alungiţi din canaliculcle dilatate, proeminente
Curs de anatomie patologicif 59
spre ccnli’iil lobulilor, însoţiţi de picături din bila în licpnlocile şi uneori in celulele
Kltpffer. 'Morfologic, în colestaza „pură“, hepatocilcie apar ini|ial normale la
microscopul optic după care se produce o degenerare grasă (citoplasmatică) pe seama
fetenţiei de acizi biliari. Acest aspect poate să apaiă $i în CEH, dar nu esle aspect
marcant. Staza biliară canaliculară, conduce la proliferarea iulralobulară de ductilii şi
de duele biliare pórtale, uneori însoţite de fibroza periporlală minimă, mimând o ciroză
biliară. In contrast cu CIH, CEH induce un model dc coleslază care începe cu distrofia
aparatului biliar extrahcpatic cu extensia progresivă retiogradâ a stazei biliare în
sistemul de duete intrahepatice cu proliferarea celulelor epiteliale limitante ale
duetelor pórtale şi cu o eventuală îngroşate a ţesutului fîbros înconjurător. Canaliculii
sunt destinşi de bilă, pigmentul este vizibil tn bepatocite şi în celulele Kupffer
asemănător CIH. Cel mai mare ajutor în diferenţierea formelor de colestază este
ruptura canalicuielor cu extravazarea bilei producând lacuri biliare înconjurate de
bepatocite necrozate.
Staza biliară, predispune la infecţii bacteriene ascendente şi colangite
(acumulări importante inlraductale şi intraductulare de PMN). Cu toate că există o
varietate de modalităţi de diagnostic: teste hepatice funcţionale, colccislografic,
ultrasonografie, scintigrafie, compuler-tomograf şi MRI-scan, pentru stabilirea
diagnosticului, biopsia este absolut necesară.
1.6.4. Distrofiilc metabolismului mineral
1.6.4.1 Cuprul scut boala Wilson sau degenerescenta hepatolenticulară este o

leziune autosomal recesivă a metabolismului cuprului prin acumularea la un nivel
toxic de cupru în multele ţesuturi şi organe, în principal în ficat, creier şi ochi, de unde
şi denumirea.
Metabolismul cuprului: 30 - 40% din cuprul ingerat este absoibit în stomac şi
duoden, apoi este transportat rapid la ficat sub forma de complex cu o albumină.
Complexele sunt disociale lâ nivelul membranei hepalocitelor şi cuprul liber este
transferat în bepatocite unde se fomiează apocertilopasmlna care este secretată în ser
(90 - 95% din cuprul plasmalic). Ceruloptanijna este reciclată în lizozomii din
hepatocite cu eliberare de cupru care este excrctat priit bilă. Resturile de cupru
plasinatic. legat de albumină este excretat în mină (cantităţi minime comparabil cu
excreţia biliară).
îti boala Wilson absorbţia cuprului în ficat are valori normale. Cuprul absorbii,
însă, formeazd o cantitate mică de cernloplasmiuă astfel încât nivelul său rămâne
scăzut. Cuprul absorbit continuă să se acumuleze în exces în ficat, unde produce
agresiuni toxice. Dc obicei, după vârsta de 5 ani, cuprul nonccniloplasmină se varsă
60 Mai ia Sajin • Adrian Costache
■ K 0 frf
în circuln|ie producând leziuni în creier, conice, riniclii, vase, ailicula|ii ţi paîntiroide.
Concomitent, excreţia urinarii rle cupru este mult crescuţii. ■
Modificările hepatice pot fi minore: încărcare grasă (minimii, cu nudei vacnolaji
- glicogcn sau a|)il - ţi ocazional necroza focală), aspecte de hepatită acută - likc
(asemănător cu hepatita virală de tip C, cu mici vezicule clare ciloplasmalicc), aspecte
tip hepatită cronică virala cu activitate (asociază corpi Mnllory), leziuni foarte grave de
tip ciroză (micronodulară pSnă la macronodulară) sau necroza masivă hepatică.
Degenerescenta lenticulostrială se caracterizează priu acumularea de cupru în
celulele nervoase ţi în celulele gliale (corpi striaţi, cortex) cu apari|ia de mişcări
dezordonate Parkinson-like sau modificări psihiatrice: psihoze, dementă.
Inelul Kayser-Fleisher apare în general pe cornee la bolnavii cu atingere
nervoasă. Depozitul de cupru este verde-brun la nivelul limbului corneei.
Recunoaşterea recenta a bolii permite utilizarea de chelulori de cupru (peuicilanrina)
pentru a preveni acumularea de cupru.
1.6.4.2. Argintul apare în inloxica|iile cu săruri organice sau anorgan

(argiroza). Pigmentul, ulbuminatul de argint, este insolubil, negru, depus în straturile
superioare ale corionului subcpidennic, cel mai frecvent în jurul glandelor sebacee şi
sudoripare ca ţi în jurul firelor de păr. Argintul dă puţine reac|ii celulare şi îu timp
apare o fibroză consecutivă argirozei.
1.6.4.3. Plumbul pigmentează mucoasele, în special mucoasa gingivală cu

negru, datorită apariţiei de plumb. Boala, saturnismul, este foarte rară şi se manifestă
clinic prin colici abdominale, leziuni hepatice ţi renale.
1.6.4.4. Fierul - vezi mai sus, capitolul relativ la acumulările pigmen|ilor

hemuglobinici. . ' •
... 1.6.4.5. Calciul. In organism pot apare modificări priu: scăderea calciului total,
cu normocalcernie, leziuni prin hipercalceinie, leziuni prin hipocalcemie şi depozite
tisulare excesive de calciu, fără o hipercalceinie determinată (veyi capitolul 6).
1.6.5. Acum ulări uticleoproteinice

Guta (tumora rea) a fost denumită de Galen care a făcut legătura între boală ţi
consumul de alimente bogate în acid uric (vânat, consum excesiv de organe etc.).
Debutul bolii se prpduce după 30 ani, mai frecvent la bărbaţi, cu hiperuncemie
constantă; diutre aceştia doar 2 - 3% dezvoltă artrita gutoasă localizată .]â:|âhice
(podagrâ), la genunchi (gotiadră) sau la mână (chiragră). '
Cais de anatomie patologică 61
asociază; insuficienţa tonalii pe seama litiazei din acid liric şi do asemeni

hipertensiune arterială. Leziunile gutoase apar fie la nivelul articulaţiei şl periarlicular, fie
cxttaaiticular la nivelul urechii externe, pleoapelor, rinichilor sau cartilajelor pulmonare.
Tofîi guto.ţi sunt depozite subcutanate dure, uodulurc, din cristale de uraţi.
Prezenţa lor se asociază cu reacţie iullamatorie cronică şi fibroză. în rinichi, depozitele
de uraţi produc nefropntie gutoasă cil lofi gutoşi, calculi mafiei, inflainaţie inlerstiţiilă,
atrofie lubulară şi arlerioscleroza.,
Examenul de microscopie optică evidenţiază un proces de inflamaţic cronică,
în jurul uraţilor de sodiu, format în limfocile, fibroblnşli şi celule gigante
uuiltinuclcate de corp străin.
lliperurtceiniii poate fi: • ■

• primară, idiopalică (reprezintă 90 - 95% dintre cazuri). Este o boală
familială predominant masculină cu deficit genetic enziinafic de hipo-
xanfin gitanin fosforibozil Iransferaza care catalizează transformai ea în
acid gunnitic şi acid inozitic a uraţilor^;
• secundară, drept complicaţie a unor boli (leucemii acute şi cronice,
limfoame, policitcnui),J
• consecutivă administrării de medicamente cu caracter citolitic (cu
distrugere mare de celule şi unciei).
Curs de anatomie patologică 63
2. TULII URĂ RILE CIRCULATORII
Organismul în totalitate, pornind de la iiecare celula este dependent de o

circu!a|ie sanguina, limfatica şi intersti|iala indcuma morfologic şi funcţional. Di:i
punct de vedere al morfologici, leziunile sunt descrise în funcţie de cantitatea şi
calitatea lichidelor circulante şi în func|ie de integritatea aparatului cardiovascular.
Cele inai frecvente sunt modificările patologice apărute în circulaţia sanguini cu
asocierea de tulburări în circulaţia interstiţială.
Sunt prezente şi tulburări circulatorii limfatice.
Moriopatologia circulatorie a fost sistematizată astfel:

a) Leziunile privind volumul sanguin într-un teritoriu anatomic sunt numite:
• hiperemie (exces de masă sanguină: „hiper‘'= mai mult, „l\aima“=
sânge);
* ischemie (reducerea sau chiar suprimarea circulaţiei locale); termenul
de „anemie" („ana“= fără, „hoiina“= sânge) este oarecum impropriu.
h) Procese de obstrucţie vasculară (modificări în starea fizică a sângelui sau a
limfei) şi urmările respective: tromboza („trombos“= cheag) şi embolia („emballcin"=
a arunca).
... c) Pierderea de masă sanguină din sistemul cardiovascular: hemoragia
(„hainin"- sânge, „ragc"= a lupe) sau de limfă (limforagie) ca şi scăderea generală
şi gravă a perfuziei tisulare (şocul, edemul).
2 .1 . llip e r e n iln
Definiţie: creşterea masei de sânge intravascular, într-un ţesut, organ sau

teritoriu al organism ului.
Diagnosticul diferenţial: se face cu pletora - creşterea absolută a masei de
sânge în tot teritoriul circulator.
64 Itlaria Sajiit • Adrian Coştathe
••yt'/.A“'
Clasificarea hipa etniilor:
a) după sediu:
• hiperemie arterială;
• hiperemie venoasă, înso|ilă constant de hiperemie capilară;
b) după patologie:
• tliperemie activă - creşterea aportului de sânge arterial cu circulaţie
venoasă norm ală;
• hiperemie pasivă - aportul de sânge arterial normal cu scăderea
debitului circulaţiei venoase.
2.1.1. Uiperemiu activă
Definiţie: creşterea masei de sânge în artcriolc şi capilarele lor eferente,

interesând un teritoriu limitat din organismul uman.
După etiologie se clasifică în hiperemie activă fiziologică şi hiperemie activă
patologică.
Hiperemiile active fiziologice apar în cursul activilă|ii ţesuturilor şi organelor
(efort muscular, efort digestiv la nivelul mucoasei tubului digestiv, premenstrual) sau
în distonlilc nclirovegelntive. Clinic poale să apară o creştere minimă a temperaturii cu
o vagă senzafic de arsură; culoarea tegumentelor (exautem) şi mucoaselor (enanlein)
este roşiatică fiind denumită, îu general, „eritenr“.
Hiperemia activă patologică este cea mai frecventă tulburare circulatorie
însoţită de manifestări clinice. De exemplu Ia nivelul tegumentelor pot apare zone de
eritem circumscris (rozeola sifilitică) sau confluent (cxantein lnso(lt de enantein) ca în
bolile infccfioase de tiptil rnjeolei (rujeola porneşte de Ia orificiile fetei, se extinde pc
lot tegumentul respectând extremităţile) sau scarlalinei (respecta zona peribucală, zona
perinazală, zona periorbitală şi se extinde pe trimehi şi extremităţi).
Etiologic: '
a) factori fizici; energie radiantă (luperemie activă = expunere la soare uimată
de pigmentare), lovire, frecare, căldură, frig;
b) factori chimici; alcool, cloroform etc.
c) factori biologici:
- exogeni (viruşi, germeni microbieni, toxine etc.)
- endogeni (uecroze tisulare etc.).
Patagenia, indiferent de etiologie este legată de activitâ|ile rellexe ale
sistemului nervos vegelativ, adică de hiperactivitatea formaţiunilor vasodilaiatoare şi
în final paralizia formaţiunilor vasoiuotorii (vasoconstnc(ie) cu o creştere a stiniplării
vasodilatatorii şi relaxare a muşchilor din peretele arterial. ’
Curs tic iiualumie patologicii (¡5
Macroscopic, se consună culoarea roşie n |esulului (teritoriului), creşterea

temperaturii locale, puls accelerat şi de amplitudine crescută. Pe viu, simpla presiune
(vilropresinne) duce la dispariţia roşe|ei (lipseşte extravazarea hematiilor). Acţiunea
prelungită a stazei duce la tuincfierea regiunii: digilopresiunea lasă urme palide şi
adânci pe termen scurt (edem).
Microscopic se observă capilare dilatate pline cu hematii uniform colorate,
bine individualizate şi scrozilale extravazată (edem simplu).
Hiperemia activă este un fenomen acut, de scurtă durată (orc, zile); leziunile
circulatorii care insólese procesul inflamator (ex. viroza respiratorie precedată de
hiperemia mucoasă) reprezintă starea de început a procesului şi nu lasă sechele. Se
poate complica cu alte tulburări (edem, hemoragii) prin asocierea de leziuni ale
pere(ilor capiluri. (
2.1.2. Hiperemia pasivă
Hiperemia pasivă se mai numeşte şi stază sanguină şi reprezintă creşterea masei

da sânge tn teritoriul venos şi capilar datorită încetinirii şi/sau reducerii cantitative a
fluxului sanguin venos cu circula|ic arterială normală. Modificările sc produc secundar,
pasiv, peretele venos fiind sărac în clemente musculare. îir zona de stază venele sunt
frecvent anastomozate, sc acumulează mult s&iige şi delimitarea este pufin netă.
Frecvent, peretele vascular este străbătut de componentele hematice şi plasmatice dând,
îll timp (aproxim ativ şase săptămâni) iudutaţia de stază, cu proliferare fibroblaslică
dolOI'ilă condiţiilor de liipoxic) şi cianoză (datorită culorii sângelui).
la funcţie de teritoriul ciiptins pot f i deosebite:

a) Hiperemia pasivă locală, de obicei de cauze mecanice, prin menţinerea de
olrstacolr)-în circulaţia de întoarcere prin tromboză, flebilă, flebotromboză sau prin
compresia Yasuhii datorită unor tumori, cicatrici, ptoze, aparate gipsate, pansamente
compresivfe. Intensitatea stazei depinde de prezenta sau absenta circulaţie colaterale,
de gradul dezvoltării şi de integritatea circulaţie colaterale.
b) Hiperemia pasivă regională are drept cauze:
* leziuni ale pereţilor venelor mari cu efect obstructiv: tromboflebite de
venă cavă superioară sau inferioară;
* compresiunea venelor mari prin tumori, anevrisine aortice, iiiediás-
tinlte etc.;
* perturbarea circula|ie venoase; de exemplu teritoriul venei porte în
ciroză hepatică duce la hipertensiune porlală (ascită, splenomegalie,
circulaţie colaterală etc.);
66 Maria Scijin • Adrian Coslachc
* neuropainlizü: hemiplegii, paniplegii datorate sitprirnüiii cenliilor

nervoşi musculari sau a leziunilor vasculare neurovégétative;
c) Hiperemia pasivă generalizată din cauza insuficientei cardiace decom
pensate este o modificare funcţională ţi morfologică datorată caracterului generalizat
al stazei, periferic sau visceral.
Staza sanguină acută

Macroscopic se constată culoarea roşie-vinetie, cianotică, uniformă, datorata
creşterii masei de sângecu Hb redusă. Apare, de asemenea, creşterea volumului şi
greulăjii organului datorită masei crescute de sânge. La sec|iune se scurge sânge venos
negricios. Staza prelungită duce Ia tumefac|ii şi edem inconstant şi în grade variabile.
Microscopic se constată ică venele şi capilarele sunt dilatate, pline cu hematii
alipite şl de colr/iabilitate inegală datorită anoxiei. Perivascular, inconstant, se găsesc,
edeme şi hematii exlravazate prin creşterea presiunii hidrostatice.
Staza sanguină cronică

Macroscopic teritoriul afectat este clnnotic, temperatura locală scade, volumul
şi greutatea sunt crescute, urmate de tuttiefiere şi edem. Apar exlravazări (picheleuii
(aliicromatice) şi leziuni distrofice datorită hipoxlei, ceea ce duce la scleroză. .
Microscopic permeabilitatea vasculară fiind crescută, apar exlravazări de
hematii. Macrofagele locale se încarcă cu hemosiderinâ din degradarea locală a
hematiilor şi se depun în ţesuturile respective; celulele perenchimatoase din teritoriul
sau oi garni 1 afectat suferă leziuni distrofice care duc la fibrozS locală.
Ca forma particulară Sé remarcă hipostaza care interesează porţiunile declive
ale organelor (ex. platnânnl în zonele paravertebrale sau bazale, în funcţie de poziţia
corpului) sau teritoriul (ex: memţpre inferioare) datorită acţiunii gravitaţiei asupra
masei de sânge intravenoase în condiţiile sistemului venos relaxat. Hipostaza este
favorizată de slaba capacitate de contracţie a musculaturii venelor ceea ce explică
evoluţia favorabilă: hipostaza cedează prin schimbarea poziţiei corpului, ({ipostaza
favorizează suprainfec|iile là bătrâni şi copii.
Se deosebeşte de hipostaza cadaverică care reprezintă acumularea de sânge în
părţile declive ale cadavrului, apoi sângele trece în interstiţiu şi apar petele cadaverice
cn excepţia zonelor de presiune pe planurile de rezistenţă ale oaselor.
Evoluţia stazei
Staza acută cedează fără sechele odată cu dispariţia cauzei.
în stază cronică, odată cu dispariţia cauzei se restabileşte circulaţia cu
retrocedarea modificărilor locale (cianoza, edem) sau cu persistenta modificărilor în
măsura în care au apărut scleroza şi depunerile de Itemosiderină.
Consecinţele stazei
a) crcazâ condiţii favorizările pentru tromboză şi infecţii;
b) leziunile consecutive diferă în funcţie de particularităţile morfologice şi
funcţionale ale organului interesat;
• leziuni distrofice, alroficc cu atât mai accentuate cu cât ţesuturile au o
mai mate susceptibilitate la lupoxie;
• cxtiavazfiti dc hematii;
• mici hemoragii;
• proces de scleroză.
Aspectele cele mai caracteristice ale stazei se întâlnesc la nivelul plămânului,
ficatului şi rinichiului.
2.1.2.1. Plămânul de stază

Staza acută pulmonară este asociată în clinică cu edemul pulmonar acut, cel
mai frecvent în condiţiile infarctului miocardic acut. Macroscopic pulmonul este
crescut în greutate şi volum, culoarea este cianotică, la palpare (necropsie), crepitaţiile
sunt absente. La secţiunea parenchimului se scurge sânge, venos şi lichid de edem
spumos (docimazie pozitivă - fragmentul pluteşte la suprafaţa apei). Microscopic se
observă capilare şi venule enorm dilatate, pline cu hematii alipite. Alveolele sunt pline
cu o scrozitate în care plutesc celule alveolare descuamate şi hematii; septurile
prezintă edem cu leziuni minime ale epiteliulm alveolar.
Staza cronică pulmonară apare în stenoza mitrală şi în situaţii patologice în
care debitul venos sanguin scade, cu excepţia hipertensiunii arteriale. Macroscopic
puimonul este crescut în volum şi greutate, culoarea este cianotică brună, consistenţa
este crescută (fibroză), crepitaţiile sunt absente. La secţiune se scurge sânge venos şi
foarte puţin lichid de edem, pulmonul este mai dens, cu zone hipoaerate, mai puţin
poros. Denumirea microscopică a plămânului de stază cronică este de induraţie brună.
Microscopic se observă capilare şi vene dilatate, pline cu hematii alipite. Septurile
alveolare şl interlobare sunt îngroşate prin scleroza difuză şi depunerea de
hemosiderina. Alveolele au lumenul îngustat, conţin hematii, resturi de hematii, lichid
de edem (transsudat) şi macrofage alveolare care se numesc celule cardiace. Acestea
din urmă sunt celule mari, cu unul sau mal mulţi nudei, cu citoplasmă abundentă de
culoare gălbuie-cafenie ce conţine granule de hemosiderină din hemoglobina
hematiilor extiavazale (aceasta explica şi sputa de culoare ruginie a cardiacilor).
Pentru identificarea granulelor de Pe2' se foloseşte coloraţia Perls sau albastru de
Prusia care colorează în albastru fierul. Bronhiile au capilare dilatate, leziuni distrofice
ale celulelor epilelialc şi scleroza localizată predominant peribronşic.
Marín Sajín ‘ Adrian Coslache
2.1.2.2. b'icatul do staul ''

Siaia acută. bnitnl instalată, apare în şoc, inloxica|ii, trombozc î» venele hepatice
sau suprahepatice. Presiunea sângelui creşte brusc în vena centrolobuiară şi duce la ne
croza liepalocitelor din jurul venei centrolobulare. Bolnavul poate muri sau, daca rezist;!
şocului, apare iîbrozu minima paicenUolobulaili cu hepalodtc normale, regenerau:.
Staia cronică sau instalală insidios apare cel m ai frecvent prin decom pensat en
cordului drept (accentuat.! deoarece venele suprahepatice nu au valve), sau prin
afecţiuni ale venei cave inferioare. Clinic se remarcă o senzaţie de apăsare şi durere îu
Itipocondrul drept. La palpate ficatul este coborât sub rebord iar la percu|ie a|Ktre
matitate crescută; reflexul liepato - jugular este prezent. Generic, descrierea clasică
este aceea de „ficat în armonică“.
Macroscopic ficatul este mărit de volum şi greutate, cupsula Glisson este
destinsă, suprafaţa externă este netedă, culoarea este ciauoticâ, roşie închisă spre
vânătă. La sec|iune se scurge o mare cantitate de sânge veiios şi ficatul se micşorează
vizibil; pe suprafa|a de scc|iunc desenul lobular este accentuat.
Leziunea evoluează fu 4 etape:
a) Staza incipienta, cu desen lobular accentuat', cu zone punctiforme vinc|ii -
negricioase alternând cu zone brune;
b) fi c) Stază prelungită fi intensă, mult extinsă în lobulii hepatici, cu aspect
de „nuca muscada“ sau „ficat pestriţ“, cantitativ mai marc în faza de ficat intervertit;
d) Ciroza cardiacă.
Microscopic:
• Stadiul (a). Vena cenuolobulară şi capilarele din jur sunt pline cu
hematii; cordoanele de hepatocite din jurul venei centrolobulare sunt
atrofiate. prin compresia capilarelor sinusoide dilutate fără alte
modificări distrofice, ele fiind rezisteutc la bipoxic (celulele cele mai
periferice fa|ă de spafiul port Kîeman).
• Stadiul (b). Aspectul este de ficat „în cocardă“ (tricolor), dalorilă
leziunii inegale a celor trei zone lobulare:
b-1) Celulele din jurul venei centrolobulare se ahofiazâ datorită
vaselor cu diametrul crescut ceea ce duce la aspectul
macroscopic de mai sus (ciauoză).
b-2) Celulele mediolobulare sunt primele care suferă din cauza
hipoxiei, se încarcă gras, adică apare steatoza (macroscopic
apare culoarea galbenă).
b-3) Celulele spaţiului pori au aportul de oxigen asigurai şi supt
aparent îndemne în mitroscopia optică;. mncr$şepple
aspectul este brun. ''
Curs ile iiiiiiluniie patologică 6!'
.Studiul (c). Aspect de „ficat inlerveiîit“ - lolmlul inversat Kappnport:

celulele din zona cenlio- şi mcdiolobuiară suferă o necroză precedată
de leziuni distrofice sleatozice, invadate sau nu de hematii. Necroza
hemoragiei! centrală poate să apară şi în şoc, fără a fi precedată de
congestie pasivă cronică. La periferia lobului, spaţiul port este aparent
normal în microscopia optică.
Stadiul (d). Ciroza hepatică cardiacă niicrouodulaiă (vezi Patologia
hepatică).
2.1.2 J . Rinichiul de atacă cronică

Apare din cauze generale (insuficien|ă cardiacă globală sau insuficienţă
ventriculară dreaptă cu stază de venă cavă inferiară) sau prin compresiuni ale venelor
renale prin tumori, anevrisme de aortă etc.
Macroscopic aspectid rinichiului este de „rinichi mare pestriţ". Afectarea
renală esle bilaterală, rinichii cresc în volum şi greutate, suprafa|a externă este netedă,
capsula este destinsă, transparentă, parendiimil este roşu-vineţiu cu mici piclieteuri
violacee închis, brun, de consisten|a elastică, friabilitate uşor crescută. Decapsularca
se face uşor. Pe suprafaţa de secţiune, corticala este palid-violacee, glomerulo cu stază
au aspect pestriţ, venele sunt dilatate şi au aspect de dungi fine roşii-negricioase
Medulara este de culoare ciunatic-violacee, mai intens colorată decât corticala.
Microscopic se observă capilarele glomerulare peritubulare dilatate, cu
lumenul ocupat de hematii conglomerate. în spaţiul glomerului şi tubular se găsesc
hematii extravaznte şi depozite de hemosiderină care se colorează în albastru prin
coloraţia Perls; cpileliile tabulare prezintă leziuni distrofice prin hipoxie.
2,1.2,4. Splina de stază

' Se poate manifesta ca stază generalizată de origine cardiacă sau stază regionala
de origine portală,
Mtwroscopic splina este crescută în volum şi greutate, cu suprafaţa netedă,
capsula transparentă, destinsă; la secţiune se zbârceşte ca urmare a scurgerii de sânge.
Culoarea este roşie-vineţie omogenă, cu aspect de „sfeclă coaptă“; consistenţa este
crescută; la secţiune se scurge sânge venos în cantitate mare. Se observă fibroză difuză
iar pulpa albă se găseşte în cantitate redusă.
Microscopic sinusurile pulpei roşii sunt foarte mult dilatate, pline cn hematii,
pereţii Stmi ftbrozuţi. Se găsesc şi hematii éxtravazate cu focare hemoragice recente şi
r,.(ggclii (depunere de hemosiderină) cu organizare fibroasă, cu depunere de fier, calciu
• ‘(miţltili Gainmi-Ganily sau filamente sidcro-calcmc).
'O Maria Sajin • Adrian Costathe
2 .2 . Procesele de obslruejie vascularii
2.2.1. Tromboia
Trombcza reprezintă procesul de coagulare al sângelui intr-un sistem cardio-

circulator închis, în timpul vieţii; coagulai poartă dcmuniiea de troinb („trombos" =
clieag). Patogenia liombozci este reprezentată de interacţiunea a trei facloti (biruia
Virchow - 1856):
n. Leziunile endolelinle
în condi)ii normale suprafaţa endoteliului este norurombotică prin secietia a
două categorii de factori ce intervin In echilibrul fluido-coagulant:
a-1. Factorii antitrombotici endoleliali sunt factori ce leagă şi inhibă troinbina,
cu rol antilrombotic, având tromboniodulină (care inhibă Irombimt şt activează
proteina C, factorul placbetar 5 şi 8) şi molecule Ireparittlike (intervin în tcndiu|ele de
hipercoagularc);
Factorii ce inliibă agregările plachetarc sunt:
• A bP secretat de endoteliu. sau de plachete (nu mai atrage trombocilele
pe endoteliid dezgolit);
* PG 12 - prostaciclina care este un antiagregant placbetar şi
vasodilatator producând creşterea debilului sanguin;
Factorii de fibrinoliză sunt: sinteza de activatori ai plasminogenului ce
favorizează activitatea fibrinolitică a sângelui.
0-2. Factori protrombotici endoleliali sunt factori de coagulare. Coagularea
patologică este activată de:
* factorii tisulari (tromboplastina tisulară), endotoxiuc şi citoklne
(interleukina I şi factori de rlecroza Inmorală). Astfel se explică semnul
Trousseau - febile migratorii ce însoţesc neoplasmele ascunse (frecvent
pelvice);
• factorii de adeziune şi agregare placlietară: factorul 8 von Willebrand
! ‘‘ (necesar pentru aderarea plachetelor la componentele subcndoteliale;
lot el stimulează secreţia factorilor de agregare placlietară);
' factorii inhibitori ai fthtmoKzej:
- inhibitor al activatorului plasminogenului care scade fibrinaliza şi
uneori favorizează persistenţa ttontbilor,
- ţesutul conjunctiv subendotelial este trombogenic stimulând ode-
zjunea plachetelor şi legarea fibrinei, facilitând ancorarea chea-
, guliti prin variate tipuri de colagen (fibronectină şi lamimnă),
Rolul leziunilor endoieliale este demonstrat prin:

• frecvenţa apariţiei de trombi în zonele de infarct miocardic şi pe plăcile
alcrosclerolice (noi ta şi arterele coronare mari);
• diabeticii au lendiuţii crescută Ia plăci nlerosclerotice şi sunt predispuşi
la trombi arteriali;
• trombii intiacardiatici apar în leziuni (-.miocardice (intervenţii
chirurgicale pe. cord), infecţii tde miocardului, teacţii imunologice ale
miocardului;
• stressul hemodinninic în: HTA, boala actinicâ, agenţi chimici exogeni
(derivaţi din tutun), factorii endogenici (liipercolesterolemie), toxinele
microbiene, factorii imnnologici (rejectia de transplant, depunerea de
complexe imune) etc.
b) Modificări ale. fluxului sanguin

în fluxul sanguin normal, lencocitele şi hematiile ocupă curentul axial, cu o
viteză de circulaţie mai mare faţă de periferia circulaţiei sanguine, unde plachetele au
transport laminar.
Patogeneza. Staza şi contracurenţii locali determină fenomenul de turbulenţa
care contribuie la dezvoltarea trombilor arteriali şi cardiaci prin:
• întreruperea fluxului laminar şi favorizarea contactului plachetelor cu
endoteliul;
• perturbări ale diluţiei sângelui prin flux proaspăt de sânge;
• întâzierea fluxului de inhibitori ai factorilor de coagulare cu favorizarea
formării trombilor;
■ leziuni ale endoteliului cu depunere de plachete şi fîbtină ca şi dimi
nuarea eliberării locale de prostaciclină şi de activatori ai plasini-
nogenului tisular.
Rolul stazei şi turbulentei în formarea de trombi este demonstrat de

• plăcile aleromaloase ulcerate (acţionează şi ca factor de turbulenţă locală);
• ' anevrismele de aortă şi de artere mari;
• în altiul stâng şi auriculul stâng dilatate cu sânge stagnant consecutiv
stenozei mitrale;
• in varicc, hemangioin cavernos gigant cu stază - sindrom K asabacli-Merritt
c) Alterări ale factorilor de coagulare

Hipercoâgulabililatea reprezintă o stare patologică a sângelui circulant în care
este necesară o cantitate mai mică de factori de coagulare decât cea normală pentru
producerea Irotubozei. Cauze de lripercoagulabiliiate sunt:
72 Maria Sajin •Adrian Castache
• creşterea nivelului ptucoaguhm|ilar aclivup: libt'mogen, proubinbina,

factori Vila, Villa şi Xa;
* creşterea numărului sau a adezivităpi placltetare;
■ scăderea nivelului inhibitorilor coagulării: antitrombiua III, proteina C,
sau fibrinolizmclc.
Printre condicile trombogene cotelaie cu alterări ale factorilor tie coagulate se
număra: deficienta antitrombiuei III sau a proteinei C, sindromul nefrotic,
traumatismele severe, fracturile, arsurile, neoplaziile diseminate, sarcina în ultima
perioadă, naşterea, anticoncepţionalele orale.
Rasa - tronibocmbolisniul pulmonar secundar Uombozei vettoase este de 100
de ori mai mare în Israel decât în Japonia.
Vârsta - creşterea vârstei se asociază cu o 'creştere a agregării placlretare,
diminuarea prostagladinclor şi diminuarea filninolizei.
Fumatul - favoiizcazâ apariţia eudolcliotoxincl.
Obezitatea - implică activitate fizică diminuată şi scăderea fibrinolizei.
d) Caracterele morfologice ale iromblilui i

Macroscopic, trombul este aderent ia peretele vascular sau cardiac, este uscat,
mat, sfărâmicios şi arc suprafaţa rugoasă. După desprindere, peretele vascular apare
nigos la locul de implantare al trombului. Trombul prezintă trei părţi; cap, parte
intermediară (coqj) şi coadă. Capul este por|iunea cea mai veche, situată la locul de
implantare, totdeauna de culoare albicioasă, format din aglomerări de placltele
sanguine. Corpul eslc întotdeauna stratificat, format din zone albe şi roşii alternante -
liniile lui Zahn. Coada este formată totdeauna dinlr-uii cheag roşu constituit dinlr-o
re|ea de fibrină care cuprinde ţoale elementele figurate ale sângelui.
Trombul trebuie deosebit de cheagul agonic sau post-mottem. Cheagul post
mortem este lot rezultatul unei coagulări, prin activarea cascadei factorilor de coagulare,
fără leziuni endoleliale. Bl este neaderenl la peretele vascular, este neted, umed, de
culoare roşie (cruoric) sau alb-gălbue (plasmatic), de consistentă slăninoasă (lardaceu).
După extraejia cheagului posl-mortem, endoteliul rămâne intact, neted, lucios.
Microscopic, trombul recent constituit prezinlă în zona de fixa|ie la peretele
vascular material granular şi o re|ea coraliformă (re[ea laxă de fibrină); în jurul şi în
ochiurile re|elei coralifonue se găsesc leucocite, hematii asemănătoare sângelui
normal. La distan|ă' se găsesc: fibrină, Icucocile, plachete sanguine, hematii, în
proporţii variabile iu fimc|ie dc lipul (rombului. ,
.ej Clasificarea trombilor

a) Din punct de vedere ol constituţiei:
: trombii albi sinii <le dimensiuni mai reduse, simt formaţi «lin lienuihi în
centru si din leucocile la periferie, daloriia feiiomeuiilui de marginalie
leucocilaiil. Sunt greu vizibili:cu ochiul liber, ca o masă sticloasă; cel
mai frecvent se găsesc pe plăcile de aierom;
* hoţului roşii se găsesc oriunde sângele stagnează, în general în vene;
întotdeauna suut recenţi şi mari, asemănători cu cheagul care apare prin
coagulnrea sângelui în afara organismului (poslhcmoragic); suni
înconjuraţi de hematii;
\ iroinbii mieşti sunt cei mai frecvcn|i şi prezintă Irei părţi: cap, parlc
intermediară şi coadă.
b) In funcţie de suprafaţa ocupată f/i vas:
* lioinbi parietali - ocupă doar o parte a luniemihii vascular;
* troinbi obli(cran|i - astupă vasul în totalitate.
Cl In raport cu localizarea: '
■ arteriali - de obicei ocluzivi, în arterele coronare, cerebrale şi femurale,
dar pot fi parietali în altera aortă, iliacă şi carotidă. Cel mai frecvent sunt
mieşti sau albi şi aproape întotdeauna sunt supi apuşi pe o placă de aterom;
* cardiaci - apar mal frecvent în atriul stâng, în stenoza mitrală şi boala
miocardică, iniţial fiind parietali. Prin mişcările din revoluţie cardiacă
(rombul se dezlipeşte, devine rotunjit ca o minge, nu poate părăsi
cavitatea altială datorită dimensiunilor şi intermitent poate astupa
orificiul mitral determinând clinic sincopa. La secţiune, post-morteiii
sau posf operator, în centrul sferei se găseşte un licliid verzui (ramolire
.. purlfpnjiă aseptică);
■j *', troinbi în endocarditele valvulare apar pe marginea liberă a valvei cu
Yicii; din depunerile irombotice pot pleca fragmente, rezultând embolii
■‘ în marea circulaţie; •
' • troinbi îu endocarditele reumatismale - pe marginea liberă se depun
mase de fibrinâ cu aspect de verucă;
* troinbi venoşi, totdeauna ocluzivi, roşii, apar frecvent în venele micului
bazin periprostatic la bărbaţi, şi ale traciuhii genital la femei precum şi
în venele profunde ale membrelor inferioare. Trombii din venele mari:
- poplîlee, femurală, iliacă sunt frecvent surse de embolii pulmonare şi
pol ajunge la dimensiuni apreciabile (1 m). O particularitate o repee-
’ zinlfi flcboliţii (troinbi iuiraycnoşi cnlcificaţi).
74 (1/ai ífl Sajín • Adrian Coslache
ti) tlupf! vechime:

• trombi leccnli - cvasioniogeni; zona aderentă la peretele vascular este
albicioasă, pestriţă;
•' trombi vechi - sunt nileren(i pe o întindere mai mare la peretele-
vascular smt cardiac, pot íí uiicşli sau organizaţi conjunctiv.
e) dupa confinului septic:
• ttotnbi aseptici - doiuboze neinfcc|ioase;
• trombi septici - dc pe vegetaţiile clin cndocardita bactcriană
poslstrcplococică conţin ftingi sau germeni.
J) Evoluţia Irombilor:
a) Dispariţia prin acţiune fibrinolilica: dc ia începutul formăm, leucncilele şi
macrofagele fagocitează fragmentele de libtină şi resturile celulare, eliberând
enzimelc lizozonrialc care digeră cheagul, lificicnţa rtbtinoîizci depinde de mărimea
Iroinbului. Trombii mici pot fi complet liz.aţi sau endolelitd per iferic proliferează şi îi
acoperă; trombii mari nu pot fi complet lizati.
b) Organizarea Irombului.
Trombii parietali mari suferă iniţial o refracţie - sineteza - rezultând spaţii ii>
masa Irombului; în zona centrală se produce o înmuiere prin prezenţa de enzime litice
din circulaţie. •
Încă dé la începutul formării (rombului are ioc invadarea acestuia de către
celulele mezenpliimale subendoteliale (miointimale) şi celulele netede din media
vasului. Simultan celulele endoteliale din jurul trombulni încep să prolifereze
acoperind traptat masă Irombotică. Treptat trombul este populat de fibroblasto şi.
capilare de nepformaţie care invadează baza (rombului, ataşată la peretele vasului
; lezat. Trombul se va transforma într-un ţesut conjunctiv vascularizat, bogat în capilare
de neofonnaţie. Acestea se anastornozează formând canale care traversează trombul
¡¡ţ până se restabileşte circulaţia sanguină între porţiunea supraiacenlă şi subiacentă zonei
.■ţ. trombozate, proces cunoscut sub denumirea de recanalizare a Irombului.
u..«'- - Ştiindu-se că ţesutul fibras se contractă în săptămâni sau luni de zile, trombul
: esté virtual integrat în peretele vasului sau cavităţii cardiace, ca o îngtoşare sau
tumefiere dură, acoperită de epiteliu pavimentos.
c) Ocluzia vaselor: se face în funcţie de obstrucţia totală sau pai ţială a vasului,
a telului vasului (arteră sau venă) sau a lipului dc circulaţie (terminală sau colaterală).
1lombui arterial produce o obslrucţiă bruscă în condiţiile unei circulaţii
terminale sau insuficient nnastomozate, ducând la ischemia teritoriului tribu lai, cu
apariţia de infarcte la nivelul viscerelor, gangrenă la nivelul extremităţilor sau
ramolisment la nivelul creierului. Tromboza arterială asociată cu afecţiunile
inflamatorii (apendice, colecist) duce la gangrena umcilă a organelor afectate.
Curs ‘le analomie patologicii 7S
<l) Apariţia emboliilor. Tromboza venoasă duce la infractizaic ţi este cea mai
importantă sursă de embolii.
g) Coagularea intrnvasciilară diseminată (CID)

Esle o coitgttlbpalie de consum cn microlromboze ui microcirci;la|ie, urmată
de îibrinoliză secundară.
Etiologie. Intr-o varietate de leziuni, de la dificultăţi obstreticale la cancer, apar
complicaţii dezvoltate tardiv sau insidios prin apariţia de tromboze multiple, în micro-
circulaţie, în special în capilare, urmată în majoritatea cazurilor de fibiinoliză ţi
diateză hemoragică. în acelaşi timp sistemul plasnunogen-plasmină este activat ţi este
declanşată degradarea fibrinei, cu efect anticoaguiant.
Caracteristic: CID este însoţită întotdeauna de hemoragii. CID nn este o boală
primară şi de obicei se asociază cn activarea trombinei. Fenomenele de CID se
înlSInesc:
• 50% în patologia obsteuicală (avort septic, embolie cn lichid amniotic,
reten|ie de placentă, retenţie de făt mort în uter etc.);
• în infecţiile cu ineningococ, stafilococ, bacîli gram negativi;
• 30 - 33% din cancere (fazele finale ale cancerelor de prostată, gastrice,
pulmonare, de pancreas, leucemie, poliglobulii);
i
• tn traumatisme masive, la arşi, în muşcăturile de şerpi veninoşi.
Motfologic, găsim microlromboze cu frecvenţă descrescândă în următoarele
organe: creier, cord, pulmon, rinichi, suprarenală, splina şi ficat.
La nivelul creierului apar microinfarcte şi hemoragii.
La nivelul plămânilor apar trombi fibrinoşi în capilarele alveolare, cil sau fără
edem pulmonar acut şi exudat fibrinos ducând la formarea de „membrane hialine“
, (clinic - aspect de sindrom de detresă respiratorie).
La nivelul rinichiului apar microtrombi în capilarele glomernlare cu
reactivitate a endbteliului (tumefîere), apar leziuni tubulare ce nu sunt vizibile la
microscopul optic, consecinţa lor fiind apariţia de microinfarcte glomerulare sau
necroză bilaterală corticală. '
La nivelul suprarenalelor găsim tromboze şi hemoragii asociate cu nieningo-
cocemie determinând sindromul Waterliouse-Freiderichsen.
La nivelul liipofizei se întâlnesc hemoragii şi necroză - sindromul Sbeehan
post parluin.
în toxemia de sarcina apar liiicrotiomboze ceea ce explică atrofia prematură a
c ito - şi sinciţioIrofoblasUilui.
în funcţie de localizarea predominantă a microtrombilor apar tablouri clinice
foarte variate: insuficienţă respiratorie acută, insuficientă circulatorie, sindrom
licmolitic uremie Gasser, purpura inbninanlă, modificări nervoase etc:
76 Manii Siijin •Adrian Coiiaciie
2.2.2. Embolia
Prin embolie („cmballeia“= a arunca) se înlelege vehicularea unui corp străin

(embol) prin sângele circulant si oprirea lui intr-un vas, deoarece dimensiunea sa mi-i
mai permite să înainteze. între 90 - 99% din embolii provin din troinbi
(trombembolii).
Clasificarea emboliilor:
a) după origine:
• endogene: pot proveni din troinbi, fragmente de os. măduvă osoasa,
lichid aminotic, ctc;
■ exogene: picături de grăsime, corpi străini intraţi prin perfuzii, aer etc.
b) după caracterele fizice ale emboluliii:
• solidă (troinbi, fragmente de ţesut, grupuri celulare, material neerottc
aterontatos etc.);
• lichidă (lichid amuiolic, lipide, lichide endogene sau exogene);
• gazoasă cu aer, oxigen, azot.
c) după sepiicitate: ,
• septică;
• aseptică;
d) după vehicularea emboluhd:
• directă - embolul urmează sensul circulaţiei sanguine;
■ paradoxală - mai rară, trecerea diu circulaţia venoasă în cea arterială ţi
invers a unui embol, fără a străbate reţeaua capilară, posibilă prin
defecte septaie cardiace persistente sau prin şunturile artetio-venoase
(de ex. un embol plecat de la nivelul plexurilor hemoroidale, poate
ajunge în creier);
• retrogradă - vehicularea unui einbol în sens contrar circulaţiei sanguine;
prin creşterea presiunii intraabdoininale şi intratoracice, embolii
urmează legătura dintre venele paravertebrale şi intraraliidiene, cu
ocluzia venelor cerebrale.
Varietăţi de embolii
a) Tromboembolismul pulmonar, are prognosticul cel mai grav iar incidenţa
cea mai mare o are în serviciile de ortopedie (7 - 8% din cazurile de tromboenibolle
pulmonară). Trombul porneşte din vasele micului bazin sau de la nivelul zonelor
operate sau lezate priu fracturi numeroase. De obicei, bolnavii imobilizaţi la pat după
operaţii chirurgicale, riscă să moară datorită emboliei pulmonare atunci când şe ridică
(după aproximativ 10 zile).
Cuis de uiuUomie patologică
-’ ■• :•*•.' Com ediile clinice:

• 60 - 80% dintre trombemboliile pulmonare suiu asimptomatice clinic
deoarece pulmolul are un sislcm proleolilic foarte cficieut şi o
abundentă circula|ie colaterală bronşică.
• în 5% dimie cazuri .intervine moartea subită prin embolisrn masiv al
plămânului ceea ce duce la insuficienţă respiratorie, cardiacă, colaps
periferic şi consecutiv şoc cardiogen;
• în 10 - 15% dintre cazuri se constituie ocluzia arterelor mici şi medii
cc determină leziuni de tip infarct în acele zone pulmonare în caic
artera pulmonară se comportă ca o aderă de tip terminal ducând la
infarct roşu;
• in 10 - 15% dintre , cazuri apar ischemii progresive care duc la
hemoragii neurmale de infarcte pulmonare pe scama anatoinozelor
bogate;
• trumbii împroşcali cronic, cu descărcări în timp, ajung în plămân şi
realizează infarcte. Printr-un contact progresiv cu eudoleliul se produce
trombozâ iar în jurul vasului are‘loc în timp o reacţie de scleroză.
Aceste leziuni sunt uslmploinatice până când vasele suferă procese de
fibrozare perivascularS, cu hipertensiune pulmonară secundară ce duce
la insuficienţa cardiacă de origine pulmonară (cord pulmonar cronic).
Macroscopic, deschiderea sacului pericardic.evidenţiază dimensiunile enorme
- ale cordului drept datorate ventriculului drept destins de numeroşi coaguli roşii.
Deschiderea atletei pulmonare şi a ramificaţiilor ci evidenţiază existenţa de coaguli
roşii care pol avea aspect de „cârnăciori“, asemănători trombului detaşat (cu aspect
mixt, striat). De obicei trombembolia pulmonară este dificil de diagnosticat, dat fiind
cit fragmentele de troiubi înigranţi se desprind uşor la jetul de apă (se deosebesc de
trombozâ pulmonară).
. 6). Embolism sistem ic: în 80 - 85% din cazuri au originea în alritil sau în
ventriculul stâng.
Btfoicigie;
« infarctul miocardic;
• febra reumatismală sechelară; în stenoza mitrală cu tromb inUacatdiac,
embolile sunt favorizate de rupturi ale trombului în timpul defibrilărilor
electrice (contracţia bruscă a miocardului poate rupe trombul; aceste
- fragm ente îm p reu n ă cu sân g ele lich id p ro d u c e m b o lia arterei
m ezeuterice, a arterei fem urale, etc)
• plăcile de aterom ulcerate cu fragmente detaşate;
. • anevrismele de aortă rupte cu fragmente detaşate;
"'t - * endocardilele cu fragmente detaşate (septice).
_____________________ Afiniii Sajin • Adrian Costochc
Consecinţe:
• în 70 - 75% dintre cazuri arc loc afectaiea arterei femmnle cri gangrena;
• în 10% dintre cazuri are loc afectarea creierului (artera cerebrala medie
sau a morţii);
• în 7 - 8 % clin cazuri are Ioc afectarea arterei mczcnlericc superioare.
c) Embolia grasă
Cel mai frecvent apare în pl;1mâni prin intrarea în circulaţia sanguina de
microparticule de grăsimi (în arsuri, traumatisme sau prin injectarea intramusculni ă de
material cu vehicul lipidic).
Macroscopic, pulntonii sunt lucioşi. La spălate cu jet moale de apă apar picături
de ulei amestecat cu apă. Cordul drept este mult dilatat (acelaşi mecanism ca in
trombembolia pulmonară). Microscopic, îtt vasele mici pulmonare sângele este „fugit“
din regiune iar în zonele vecine apare edem alveolar şi formare dc „membrane hlalitm".
Evoluţie: Datorită multitudinii şi plasticităţii ţuicilor picături de lipide filtrul
pulmonar este depăşit, gr ăsimile embolizate ajung în creier inducând ramolismentul
cerebral. în creier apar microhemoragii în substanţa albă iar pe piele, conjunctive şi
mucoase apar peleşii.
d) Embolia cu lichid amniotic.
Apare în cursul travaliului prelungit sau în post parluni imediat. Lichidul
amniotic pătrunde îtt circulara maternă vcuoasâ prin rupturi ale membranelor
placcntare sau rupturi dc vene ulerine. Frecventa este de 1/50000 de naşteri iar 86%
din cazmi sunt mortale.
Clinic, bolnava devine dispncică, cianoticâ, tensiunea arterială scade şi
intervin şocul cardio-respiralor, convulsiile, coma, fenomenele dc C1D şi, consecutiv,
focare de hemoragie.
Microscopic, in capilarele pulmonare se găsesc: scuaine epiteliale (etnie,
lanugo (fire de păr fetal), vernix caseosa, hilă, mucus din tcaclul respirator şi gastro-
intestinal fetal.
e) Embolia gazoasă.
Poate fi cu aer sau cu alte gaze.
Embolia cu aer apare în avort, travalii prelungite, pneiunotorax cu ruperi) de
artere sau vene, traumatisme toracice, chirurgie pe cord descltis ctc.
Clinic, pielea este marmorată, limba este palidă şi apăr modificări dc hinu-
perfuzie în teritoriul arterelor retiniene, a arterelor coronare şi a arterelor cerebrale.
Macroscopic, intracardiac sângele este spumos iar în vasele mari, în ţesuturile
moi şi în vasele cerebrale se găsesc, bule de aer. Când se suspectează embolia gaţbasfl,
la necropsie, inima şi vasele mari trebuiesc deschise sub apă pentru a se evidenţia gazul.
Embolia de decompresiune sau boală chesomerilor sau a scafandrilor, poate fi
acută sau cronică. Rjnfipliile acute sunt embolii gazoase pulmonare, cerebrale sau
"fTT
periat dentare, traduse clinic prin insuficienta respir atorie, dureri articulate, rareori comă
şi exitus. Emboliile cr onice sc caracterizează prin apariţia de mici bule în vasele mici din
jurul articulaţiilor, unde apar dureri difuze articulare şi musculare, necroză aseptică
ischemicii datorită microemboliitor din vnscutarizapa intimă a diafîzelor şi a epifizclor
oaselor mari. Dc obicei după 20 - 30 de ani apar bacliui spontane pc colul femural.
f) Embolia septicii: cmbolul poale fi formal din colonii inicrobiene, fungice,
fragmente de ţesut şi/sau trornbi. Localizarea de predilecţie este în arterele mici şi
capilare., mai ales pulmonare dar şi sistemice.
g) Embolia parazitară se produce mai frecvent datorită chiştilor Itidatici de la
care pătrund în sânge membrane anhiste (care dau complicaţii mecanice) sau paraziţi.
2.3, Ischem ia
Ischemia reprezintă scăderea progresivă a circulaţiei arteriale într-rm teritoriu.

Deşi clasificarea morfologică o consideră drept subcapitol privind patologia în minus
a volumului sanguin, ischemia, fiind o complicajic frecventă a trombemboliei este
descrisă după aceasta.
Cauzele ischemiei pot fi:
. • morfologice - modificări circulatorii (tromboze, embolii), inflamaţii
intrinseci ale vasului (arterite: panriketsioze sau tifos la tineri, sifilis
terţiat - inflamaţii enorme la originea aortei), leziuni degenerative ale
vaselor (ateroscleroza, arlerioscleroza), compresia extrinsecă a vasului
(tumori, aparat gipsal) etc.;
• funcţionale - spasm coronarian asociat uneori cn hiperperfuzic a
creierului, în cadrul hipertensiunii arteriale la vărslnici.
Ischemia poate fi totală sau parţială; acută sau progresiv instalată; persitentă
sân teiriporară,
Consecinţele ischemiei sunt în fmtc|ie de: modul de instalare, durata leziunilor
şi gradul obstrucţiei, rezistenţa naturală a ţesutului la ischemie şi tipul dc circulaţie
(tetininal sau cu anastornoze). Ischemia acută totală persistentă duce Ia necroză in timp
cc ischemia acută progresivă duce la leziuni distrofice calitative şi cantitative, cu
atrofia parencliimului afectat şi scleroză. Obstrucţia arterelor terminale duce la
necroza ischemică; pe viscere apare necroza uscată sau infarctul. Pe extremităţi
denumirea este de gangrenă uscată, iar pc creier apare necroza cu lichefiere sau
ramolismentul. Stenozarea arterelor terminate duce la atrofia componentelor nobile, în
tinrp ce slroma nu suferă, ci creşte (inimă, rinichi, creier).
so Atuiiu Sajiit • Adrian Costathe
.
Din punct i)c vedete /microscopic creierul esle scăzut în greutate şi velinii. Eu
exterior circumvolti|iile sunt mici, şanţurile adânci, lărgite iar pe fundul lor se observă
artere sinuoase cu plăci galbene de ateroin, vizibil în transparentă. Substanţa cenuşie
este intens colorată, gălbuie, ntai subtile. Ventriculii pot li ISrgi(i. Miocardul în
coronarostenoză prezintă o lentă cenuşie şi esle mai ferm. Microscopic, fibrele
m iocardice sunt atrofiate şi Intre ele se remarcă multiple fibre conjunctive sclerozate.
Rinichiul, microscopic, evidcntiaîă pe suprafaţa sa şanţuri cu fund violaceu
sau depresiuni roşii-violacee, avănd capsula aderentă. La'secţiune, în zona de depresie,
aderenta capsulară corespunde la teritorii diferite. Microscopic, glomcrulii sunt
sclerozaţi, atrofiaţi, cu mult {esut conjunctiv interstiţial şi cu atrofie circumscrisă.
2.3.1. Infarctul
Termenul este creat de Laennec şi reprezintă o necroză ischemică dc coagulare

prin oprirea circulaţiei sângelui înlr-un teritoriu arterial terminal, bine delimitat.
Infarctul se poate produce prin:
• embolie, troinbeinbolie, aterosclerozâ (mai rar), stenoză coronară cu
spasm arterial sau prin invazia luinemilui arterial de către o tumoră sau
un proces inflamator;
■ obstrucţia căilor urinare şi intrarenale (prin acid uric);
• obstrucţia iutersii(iulut dintre canalele urinare (grăsime, calciu).
Infarctul apare prin obstruc|ie de vas terminal; teritoriul de necroză de
coagulare este dc culoare albă-cenuşie în miocard, rinichi, splină (infarcte albe), sau
în organe cu circulaţie dublă (pulmon) sau cu circula|ie abundentă colaterală (intestin
subţire, intestin gros) - infarcte roşii sau hemoragice.
După timpul scurs de la ocluzie şi până la diagnostic, infarctele pot fi recente
sau vechi; după natura embolului pot fî aseptice sau septice. Cele mai frecvente sunt
infarctele albe.
.......2.3.1.1 Infarctul alb (anemic) apare în teritorii cu circulaţie de lip terminal sau
cu circulaţie care se comportă ca o circulaţie de tip terminal: cord, rinichi, creier.
Patogeneza. Ischemia duce la anoxie, sistemele vitale suferă, sunt afectate sis
temele lizozomiale enzimalice (necroza celulei), apare suferinţa sistemelor interiuem-
branarc, creşte permeabilitatea membranară, nucleu suferă kariopicnoză, cmiorhexis
până la distrugerea lor (karioliza). Evoluţia utmează, în general, următoarele etape:
• In primele ore se eliberează enzime lizozomiale lip siipţinil
dehidrogenaza;
• îu primele 12 — 24 de ore necroza de coagulare este compltjtţj!,,djii
celula rămâne o matrice celulară - „mumie" (matricea proleidiţ
Curs fîf iiiiatainie /¡Otológica $l
; ; 7 “ ---- -----------------------
susţine tonna celulei), constând dintr-o masă eozinofilă, granulară, Iară
nucleu. Faţă de ţesutul necrozat tipare iniţial o reacţie inflnmulorie de
lip acul bogată în PMN-uri; la periferia barierei de PMN-uri există o
zonă de hiperemie dată de produsele de resorbţie din focarul de necroză
şi do PNM-urile care secreta un factor vasodilatator care atrage şi alic
granulocite ncu trafile. Deci paralel cu necroza de coagulare creşte
permeabilitatea vasculară cu extravazarea de plasmă, astfel încât zona
de infarct bombează la examenul macroscopic in primele 24 de ore.
• Progresiv PMN-urile fagocitează ţesutul necrozat, producându-se, în 5
- 6 zile, o reacţie mactofagică şi ftbiobiaslică. Zona de necroză este
ocupată de fibroblaşlli, capilare de neoformaţie şi macrofage, formând
un ţesut de gramilnţie.
• „Infarctul sechelar“ apare după o evoluţie de 8 - 10 .săptămâni de la
Ocluzia arterei terminale.
Macroscopic, infarctele nlbe recente (de 24 de ore) sunt, în general,
triunghiulare pe suprafaţa de secţiune, cu vârful spre centrul organului. Zona de
necroză predomină la suprafaţa organului, consistenţa este fermă, înconjurată de un
lizereu leucociler alb şi o zonă hiperemică hemoragică (aspea în cocardă).
Microscopic, fiind necroză de coagulare, limitele celulare se păstrează (nucleul
este lizat şi citoplasma ave aspect eozinofil, granular, având un aspect neclar, în „geam
mat"), deoarece strania rezistă mai mult timp la liipoxie). La periferia zonei de infarct
se găsesc PMN-uri (reac|ie inflamatorie), având la periferie, concentric, o zonă cu
hiperemie şi hemoragie (aspectul în cocardă descris şi macroscopic).
Organizarea infarctului sau transformarea fibroconjunctivă a zonei de
liecrază; în zona de infarct pătrund vase de neoformaţie, macrofage şi celule
conjunctive parc secretă fibre conjunctive ce transformă treptat zona de infarct într-o
zonă cicatriccală cu o culoare albicioasă-sidefie, deprimată, de consistenţă dină. După
t. ' *
g - 10 săptămâni în zona de infarct pot fi evidenţiate: '
• hialiuoză - leziuni distrofice caracterizate prin depunerea pe fibrele
conjunctive de substanţă. hialină (amestec proteic distrofic cu
proprietatea de a se colora cu coloranţi acizi pe preparatele histologice);
• calcificareu infarctului - depuneri de săruri calcare în zona de necroză
sau hialinizată (calcificare distrofică); .
• rareori un proces supurativ (abces), dacă embolul a fost încărcat cu
microbi piogeni. Infarctul de culoare gălbuie, devine moale, confluent.
La microscop se observă colonii niicrobiene, gtanulocite şi zonă de
-v « ■ necroză supurau vă.
82 Maria Sajín • Adrian Costache
Principalele tipuri de ¡iifurclc «lltc sunt:

ţ.
a) Infarctul miocardic (IM) este necroza ischemica a muşchiului cardiac cu o

predominantă net masculina, vârsta de elec|ie fiind cuprinsă între 60 - 70 ani. Talia
infarctului depinde de: calibrul vasului obstinat, rapiditatea ocluziei ramurilor
coronare, dezvoltarea unei circulaţii colaterale, invazia cu sânge a cordului, frecvenţa
cardiacâ şi tensiunea arteriala, anemia şi vâscozitatea sângelui. Trebuie menţionat că
adrenalina creşte necesitatea de oxigen şi dilată coronarele.
Topografia IM este următoarea:
• Obstrucţia arterei descendente anterioare, produce IM al peretelui
anterior al ventricolului stâng, ol 2/3 anterioare septale şi al apexului.
• Obstrucţia arterei circumflexe, produce IM ni peietelui lateral şi
postero-lateial.
• Obstrucţia arterei coronare drepte distal, produce IM al peretelui
inferior al ventricolului stâng şi a treimii inferioare septale.
• Obstrucţia arterei coronare drepte medii produce IM ai peietelui
postero-vcrtcbral al ventriculului stâng.
• Obstrucţia arterei coronare drepte proximalc produce IM al vent-
ricolului drept (rar).
Clinic, bolnavii preziutâ insuficienţă cardiacă acută, scăderea tensiunii cu şoc
cardiogenic, state de rău onginos, durere retrosternală cu caracter constrictlv, în
„gheară", cu senzaţie de moarte iminentă, anxietate, senzaţia de „pelerină de plumb",
durere epigastrică . atipică, zgomote pericardice, Creşterea temperaturii,
liiperlcucocitoză. t e EKG se constată unda T inversată simetrică (semn de ischemie),
supradenivclarea segmentului ST (semn de leziune), unda Q (semn de necroză) iar în
20% dintre cazuri nu apar modificări electrice. în 80% dintre cazuri creşte creatin-
fosfokinaza, TGO, TGP, LDIÎ, nuoglobiua şi lanţurile uşoare nlc troponinci. Moartea
este dată de modificările de couduccre (asistolic, fibrilaţie ventriculară), insuficienţă
miocardică, şoc sau complicaţii secundare.
Evolufie: ■■ ■,
• După 5 - 6 ore de la ischemia arterială apare necroza de coagulare cu
aspect văiurit al fibrelor miocardice, vizibilă In microscopia optică.
• După 25 de ore, macroscopic, se observă focare lejer delimitate
pornind de la epicard şi baza subendocardică, galbene, asemănătoare
argilei uscate, ferme, având contur geografic. Talia infarctului este în
funcţie de teritoriul distribuit de artera respectivă (vezi mai sus
topografia IM). Infarctul miocardic poate fi mic şi limitat, Irnnsmnritl
(cuprinde toată grosimea miocardului) sau circuuiferenţial
si'bendpcârdio pe teritorii întinse. Cordul este dilatat, simt prezenţi
Curs de anatomie patologicii $3
ttombi parietali endociinJici sîin peiicaidită fîbriiionsfl (zgomotele suni

frecvent ailzibile). Micioscopic apare hiperemie la periferia zonei
infarctizate, infiltrat leucocitar neutrofil şi central, leziuni rle
r.ecrobioză a miocardului (acidofilie şi/sau turnefiere ciloplasmnlică ca
şi dispariţia nucleilor).
• După ziua a treia, leziunile tic necroză şi infiltratul granulocitar apar în
toată masa infaiclizată a miocardului.
* Din ziua 5 - 6 PMN-urile sunt înlocuite treptat de macrofage care
înrlepSrtează lesturile de material necrozat.
■ Din ziua 7 - 8 macrofagele cresc ca număr, fagocilează resturile de
miocard lezat şi începe prolilcraiea de vase de neoformatie şi fibre
conjunctive.
• După 14 zile în jurul necrozei apare un lizeteu roşu de ţesut de
granulase care va resorbi ţesutul necrozat în aproximativ patru
săptămâni în funcţie de talia infarctului (de exemplu, o necroză de l
mm este organizată în 10 zile).
* După 6 —8 săptămâni ţesutul de granulaţie are aspect cicatricea! şi apare
ca o cicatrice albă, ferma, sidefie asemănătoare ţesutului tendinos.
Complicaţiile infarctului sunt reprezentate de: ruptura de pilieri, ruptura
peretelui cu hemopericarrl şi lamponadă (în 5 - 10 % dintre cazuri), ruptura peretelui
intervenlricuiar cu insuficientă cardiacă acută, trornbi murali, pericardilă, anevrism
parietal acut sau cronic, dilataţie ventriculara, embolii distalc, infarcte io circulaţia
sistemică: cerebrale, renale, splenice (în 20% dintre cazuri) ele.
b) Infarctul renal este o necroză de coagulare apărută în caz de obstrucţie

completă şi brutală n arterei renale, cel mai frecvent de origine embolică.
Patagenie Aprox. 90 % dintre tonte infarctele se datorează emboliei sistemicc,
sursa cea mai importantă fiind (în 80 % dintre cazuri) infarctul miocardic cu tromboza
perietală. Doar 10 % dintre cazuri apar în endocardite (embolie microbiană). La nou
născuţi, sursă cmbolului este de obicei tromboza canalului aiterial. La copii mici,
patognomonic este, infarctul hemoragie secundar iuiui infarct embolie (lizereu
periferic luperemic extrem de mare), cu ridichi mic. Infarctele renale pot fi multiple în
periarterita nodoasă sau în nefroangioscleroza malignă.
în funcţie ele vasul obstrual se descrie unnatoarea clasificare macroicopică a
infarctelor renale:
• infarctul corlical cuneiform (obstrucţie a arterei radiale);
• infarctul cortical trapczoidal (obstrucţie de arteră arcuată);
• infarctul cuneiform cortico-inedular (obstrucţie arleră jnlerlobară);
SI Mana Sajin • A dm it Cosladie
Toate acestea au macroscopic aspect de cicatrici profund deprimate peftind alb

şi dur iar la sec|iunc se observă dungi albe, dure.
• infarctul subtotal (obstrucţia ramului extrarenal al arterei renale)
implică de obicei transformarea scleroasă a 2/3 din rinichi. în ţesutul
cicatriceal pot persista insule de parenchim renal deoarece au fost
vascularizate de vase venind din capsulă.
* infarctul total (obstrucţia brutală a arterei renale);
■ infarctul incomplet (scleroza arterei renale, cu atrofie importantă a
rinichiului), l.a 4% dintre toate autopsiile se găsesc şi infarcte renale. în
20-30% dintre cazurile de infarct miocardic se găseşte şi infarctul renal.
c) Infarctul cerebral este sinonim cu ramolismentul cerebral sau cu ischemia

de teritorii arteriale terminale superfrcialc/profundc (artera'silviana mai ales). Mai
puţin frecvent este atins teritoriul arterei trunchiului cerebral şi, apoi, artera pedun-
culilor cerebrali, artera talamogcniculntă sau mtern lalamopedunculală. Excepţional
apar embolii la nivelul arterelor cerebrale sau pe teritoriul arterei spinale anterioare.
Etiopatologie. Oprirea circulaţie apare datorită spasmelor pe arterele cu
aterosclcroză, de obicei pe plăcile de aterom ulcerate ale acestora. Clinic cauza
ramolismentului poate fi ictusul apopleptic. Integritatea cordului este un factor
decisiv: când energia contracţiilor cardiace scade, cordul pompează mai puţin energic
sânge şi teritoriul de ramolisment este mai repede ischemial decât la bolnavii cil
hipertensiune arterială.
Evoluţie. Necroza de coagulare apare pentru o scurtă perioadă şi este foarte rar
surprinsă ca o zonă dură. Conţinutul bogat în lipoizi favorizează lichefierea cu
transformarea substanţei nervoase într-o magmă albicioasă sau ramolisment cerebral.
Ratnolirca este complexă şi cuprinde trei etape:
' ramolismentul alb —este o masă albicioasă care ulterior este invadată
de sânge;
■ ramolismentul roşu - apare în zoua de necroză unde există hipoxic şi
pH acid, deci capilarele devin permeabile pentru hematii; sângele se
amesteci cu detiitusul ramolit de culoare albicioasă, iniţial;
* ramolismentul galben deftneşle această zonă când capătă culoarea
galbenă (ocru) pe seama dezintegrării sângelui în hemostdetina care
este fagocitaiă de tnacrofnge. Aceştia au fost denumiţi corpi granuloşi
şi suni celule rotunjite care provin din celulele gliale (in special), lij caic
prelungirile s-au fragmentat (plasmexodendrioză), căpătând proprietăţi
macrofagice. Au aspect spumos, cu picături fine de grăsime, provenite
din dezintegrarea hematiilor şi a tecilor de mielină şi prezenţa fle pig
meul feiiiginos. Coipii gimmlnşi se pol deplasa pe Iccilc pcrivatUiulwc.
, Curs.du anatomie patologică 55
In timp, în zona de ramolisment apar forma|inni pscudocliislice având
conlinut xunlocroniatic delimitat de fenomene de gliozâ sau împâslirea
fibrelor gliale cu îngroşarca leptomeningelui.
Forme particulare de ramolisment la copii:

Porencifalia defineşte cavităţi chistice la nivelul substanlei albe. secundare
unei fonte sau a iniei pierderi de substanţă (pori) mai ales la nivelul cortexului cerebral
(mai ales în partea transversală a scizmii Sylvius). Uneori, se evidenţiază leziuni
cicatriceale ale ciicumvoluţiilor cerebrale (ulegirie). Mai iar apare doar poreucefalia
substanţei albe.
llidrancefalia (creierul vezicular) este o pierdere de substanţă a emisferelor
cerebrale care sunt aproape în totalitate netede iar diferitele straturi nu mai sunt
individualizate', apar tulburări circulatorii la nivelul teritoriului'de distribuţie al
carotidei interne (aitera cerebrală anterioară şi mijlocie). Afecţiunea este diferită de
ludtocefalie unde diferitele straiuri sunt subţiate dar prezente şi de anencefalie care se
însoţeşte de malformaţii ale creierului.
¿.3.1.2. Infarctul roşu apare în organe bogat vascularizate, cu multiple

tuiiistomoze; pulmon, intestin subţire, intestin gros, rar în ficat sau testicul.
rt) înjuraţi roţii pulmonar se produce prin embolii (trombembolisinul

pulmonar) cu punct de plecare mai ales din txombii din micul bazin. Se produce o
ischemie brutală cu necroză consecutivă, zonă care va fi invadată de s&ngele din
‘ circulaţia nutritivă, în caz de stază concomitentă în mica circulaţie.
„ Bvohtlh:
* în primele 12 —2-1 de ore. clinic este acuzată durere toracică, dispnee
şi hemoptizii. Macroscopic, zona de necroză are forma de piramidă cu
baza spre pleură şi vârful spre liilul puimonului. Iniţial acesta bombează
pe suprafaţa pleurei, apoi zona se deprimă; culoarea este roşie-
ncgrlcioasă iar consistenţa pulinonului este crescută. La secţiune
paienchimul pulmonar este compact, neaeral, cu puţină serozitatc.
Microscopic, necroza heinoragică se caracterizează prin zone de
lictnalii cc distrug septurile interalveolare, invadează alveolele iar la
periferie se găsesc PMN-uri şi edem intraaiveolar.
• După 2 - 3 zile hematiile sunt înlocuite de macrofagc (mult mai repede
dtscâl în infarctul alb) şi începe procesul de organizare.
. ' * După 2 - 3 săptămâni, aspectul este de infarct roşu pulmonar vechi;
Macroscopic puhiionn! cslc deprimai, brun (daloiilii depozitelor de
86 Maria Sajín • Adrian Costache
liem oskleriuS), de consistenţă crescută sau scleroză pigmenlidă

feiugiuoasă.
Infarctul pulmonar apare rar în raport cu Irombembolia pulmonară pentru că
pulmonul este foarte bine vascularizat şi dispune de o suprafaţă de aerate mare.
Hapoiltil Iroinbcmboliei pulmoiinic/infarcl pulmonar csledc I0/I. I-oarc rar poate apmc
infarct alb ischemic, mai ales la băttânii cu sclerohinlinoza de arteră bronşică, ce nu mai
permite dccăl greu invazia sângelui în teritoriul necrozat, prin lipsa aportului de sănge.
b) Infarctul intestinul satr necroza henroragică a intestinului subtile este

provocată de ocluzia unei artere. Ocluzia unei vene produce fenomenul de infarclizare:
zonele de necroză sunt maj întinse, mai puţin delimitate fa(ă de infarctul arterial
intestinal. Frecvenţa infamului intestinal este de 0,5%: apare în general între 40 şi 60 de
ani şi nu are o preferinţă pentru unul rJinire sexe. Etiologia infarctului intestinal poate fi:
• embolie arterială prin trontb inlracardiac (în infarctul miocardic) sau
parietal aortic;
• în tromboza venoasă descendentă, în ciroza hepatică cu trombozâ
spontană sau tromboză ascendentă în inflamaţii de colon;
• mecanism de volviilus cu pensarea vaselor;
• hernie strangulată şi invaginare de anse intestinale.
Macroscopic se observă o zona de hemoragie întinsă, situată mai ales pe
jejuno-ileou cu liniile nete. Peretele intestinal este rigid îngroşat; pe tranşa de secţiune
apare de culoarea , roşie-violacee uniformă iar în intestin se găseşte o serozitate
sanguină. Microscopic se observă necroză hemoragicâ: hematiile invadează structurile
necrozate care nu mai sunt vizibile. în aproximativ 12 - 15 ore apare lizereul
Icucocitar neritrofîl care invadează rapid zona de necroză. Evoluţia este foarte gravă,
deoarece de la început se instalează fenomene toxice. Iniţial apare o perilonitâ toxică
(datorita trecerii toxinelor microbiene prin perelqie lezat), apoi peritonită septică şi
dacă nu se intervine medical apare gangrena ţnr rupturi de intestin subţire sau
peritonită fecală şi exitus.
Consecinţele infarctelor:
• dacă infarctul este mic sau apare în organe nevitale rămâne iiiapareut
I
clinic;
se poate distruge funcţia ţesutului respectiv;
poate apare stare de şoc cardiogen, şoc septic etc.;
poate apare reacţie Ftbrinoasă pleurală, pericardică sau peritonită'se
cundară;
sechelele fibroase se pot încărca; astm bronşic, cantonare de bacili
Knch etc.
m -
2.3.1,3 Infarctele metabolice

a) Ocluzia de căi urinare: tulburări circulatorii, prin acid uric (se explică prin
hemoliza fiziologică postnalnlă cil distrugere de hematii, eliberarea de produşi oraţiei
depuşi la vârful popilei renale cu apari|ia de formaţiuni de culoare galbenă) sau în boli
cu licmoliză mare, (leucoze, anemii liemolilicc ele.);
b) Depuneri de substanţe lipocalcare în caz de dislrolie caicică renala;
c) Infarcte metabolice hepatice în insuficienta de cord drept şi obliterarea
ramului portal cu depuneri de grăsime în hartă geografică, sub capsula hepatică
(infarct gras hepatic).
2A. H em oragia
Hemoragia reprezintă ieşirea sângelui din sistemul cardio-Vascular per rhexis

(prin rupere), per diabrosin (prin fisurare) sau per diapedesin (prin diapedeză). l’oate
fi exogenă sau endogenă; de natură traumatică, chimică sau biologică.
Patogenie
• Ruptura pereţilor cordului sau vaselor prin acţiunea directă a factorilor
mecanici, chimici sau prin scăderea rezistenţei pereţilor vaselor sau a
cordului datorită lezării direcle a vaselor; alterării structurilor elastice
ale arterelor mari, ateromaloza arterială sau infarct miocardic.
• Hipertensiunea arterială care favorizează producerea de hemoragie
vasculară în cazul scăderii rezistenţei peretelui arterial.
• Erodare chimică sau neoplazică.
• Necroza peretelui vascular prin extinderea proceselor patologice vecine
(tbc. cazeoasă şi cavitară).
Hemoragia reprezintă un complex plurifactorial îii care sunt implicate procese
de coagulare, de hemostază, modificări ale pereţilor vasculari cu predominanţa unuia
dintre ele.
Clasificarea hemoragiilor.
a) după tipul vasului: de origine arterială, venoasă sau capilară;
b) după patogcrieză: spontană şan provocată;
c) după sediu şi .accesibilitatea la exam enul clinic:
• externă sau vizibilă la examenul direct;
• internă: sediul esle inaccesibil la exementul direct. Sângele extravazat
se acumulează şi rămâne în interiorul corpului.
'<5 Marin Sajín * Atinan Varluche
• exteriorizată: originea hemoragiei este la nivelul mucoaselor organelor.

Sângele vpoale 11 eliminai pe căi naturale (epistaxis, hemoptizie,
heinatemeză, melena, hcmalmie, menoragie, metroragie).
• în cavitâ|i seroase: liemopericard, hemotorax. hemoperitoneu,
hematocel, heinailrozâ. Sângele acumulat este coagulat sau lichefiat în
funcţie de cauza şi vechimea hemoragiei; hemoragiile vechi suferă un
proces de organizare conjunctivi cu formarea de aderenţe sau shnfize
seroase.
• în organe cavilare: hematosalpinx, hematocolpos, hematocolecist, toate
fiind urmate de acumularea de sânge în lumen;
• inlersli|iale: localizarea este în pai|ile moi, în viscere, în mucoase, in
seroase sau în oase. După cantitatea sângelui extravazal pot apare:
peteşia, echimoza, Ireniatomul sau purpura.
- Peteşia este o hemoragie redusă, punctiformă, în „pişcătură de
purice", de origine capilară care apare pe piele (in denii), pe
mucoase sau pe seroase.
- Echimoza este o hemoragie mai intensă, cu o arie infiltrată de
^ sângele extravazat de aproximativ 2 - 4 cm, fără a proentina la
suprafaţa pielii sau a mucoaselor fiind de origine capilară sau din
vasele ntici.
- Ilcniaiomul este o hemoragie mai mate, o colec|ie dc sânge loca
lizată, de dimensiuni variabile, cu lumefiere locală şi compresia
ţesuturilor vecine; sângele este de obicei coagulat (hemolizat
trecând progresiv prin inctabolizare în biliverdină şi bilirubină,
respectiv culorile: violaceu, verde şi gălbui).
- Purpura este o hemoragie produsă spontan în cprsul diatezei Itemo-
ragice, de mărime variabilă (peteşir şi chiar echimoze), generalizată.
. Hemoragiile oculte sunt hemoragii digestive sau ale traclului urinar, depistate
doar prin tehnici dc laborator.
Apoplexia este o formă particulară de hemoragie în focare multiple, eventual
coufluenle (hemoragii cerebrale sau placentare).
Sindroamele hemoragice sau diatezele hemoragtce reprezintă un grup de boli

ce au în comun o tendin|ă crescută la hemoragii care pot apare spontan sau după
traumatisme minime.
Etiologic:
a) creşterea fragilităţii peretelui vascular;
b) anomalii cantitative şi calitative plachetare;
c) deficiente ale factorilor de coagulare;
iţtlulOKiie ptiiologicti 8!)
■ « & £ !£
a) Creşterea fragilităţii peretelui vascular sau, vuscutopalii sau purpura
nonirombocitopenică.
Clinic: pelcşii, purpură, hemaitroză, meno-sau inelroiagii.
Laborator. numărul de Irombocite este în limite normale.
Etiologic:
• vascidite infec|ioase din septicemii, di» mjeola severa sa» di»
nekeltsioze;
• reacţii Imune induse de anticorpi faţă de medicamente (chinină,
chinidină, cloramfenicol, agenţi alchilanţi, penicilină etc.}, dc exemplu
în angeiln leucocitoplnzicfl când în vase apar depuneri imune şi PMN-
ini fragmentate;
• defecte de sinteză ale colagenului care pot fi dobândite; (hipervitami-
nozti C) sau congenitale (sindromiij Ehlers-Danlos, boala Cushing);
• vasculita imună generalizată sau purpura Henoch-Schonlein este o
depunere pe vase de complexe circulante imune.
b) Siwlraamele hentonlgice prin anomalii plachetare:

ini) Cantitative (trombocitopenii): trombocite sub 20.000 elememe/mm’.
• Trombocitopeniâ neomilală şi prosttranfuzională de cauză autoimună
prin dezvoltarea de anticorpi dirijaţi contra Izoantigeuclor plachciare
specifice ce vor determina fagocitoza plachetelor în sistemul macrofagic.
* Purpura idiopalică trombocitopenică (boala Werlhof) care poate fi
acută sau cronică. Forma acută apare ia copii după infecţii virale care
stimulează răspunsul imun şi agresarea plachetelor. Fomia cronici
apare la adulţi, mai ales la femei, fiind o boală asociată cu alte
modificări imunologice: anemie hernolitică autoimună, I.ES, sau boli
niieloprolifralive. Afecţiunea este autoimună. majoritatea bolnavilor
; > ; având autoanticorpi antiplachelari Distrugerea plachetelor se face în
... special Iu inacrofagele din splină; 75 - 80% dintre cazuri se
ameliorează până la vindecare prin splenectomie;
♦ Purpura Uornbolicâ - trombocitopenicâ (sindromul Moschowitz). Se
manifestă clinic prin anemie hernolitică, temperatură, modificări
neurologice şi insuficientă renală. Morfologic se evidenţiază prezenţa
de Jllicrolronibi în arleriole, capilare şi venule; este o leziune mediată
huunologic.
■* Se produc în număr scăzut în boli M.O.: anemii aplastice, leucemii ele.
• Posttransfuzional (prin imunizare).
• Infecţii virale (mononuclcoză, SIDA etc.).
* Consum scăzut de trombocite (CIO, bemangioame gigante).
90 Alaria Snjin •Aliñan Coslaclu
— !
• Tiouiboc'iuipeiiü diluţionale după transfuzii masive (símpele stocat mai
mult de 24 de ore nu mai are trombocite viabile).
b-2) Calitative:
• Trombopatii congenitale prin agregare (trombastenie autozomal recisivă
Glanzmann), prin aderare (trombastenie autozomal recesivă Beritarrl-
Soulier) sau prin secreţie şi eliberare de ADP şi prostaglandine.
■ Trombopatii dohAnriite prin ingcslie de aspirină cu efect autiplacbelar
sau prin uremie.
c) Sindroame hemcragice prin coagulopaiii sunt afecţiuni dobândite sau

ereditare: coagulopaiii dobândite prin deficienţa sintezei de vitamina K sau prin CID,
ciroză hepatică, LES sau PAN; coagulopatii ereditare:
• Hemofilia A sau deficienţa factorului VIII, este transmisă recesiv prin
mamă, boala aparSnd exclusiv la băieţi (hemoragie spontană sau după
agresiuni medicale minore);
• Boala von Willebrand este o deficienţă a unei componente a factorului
VIII care intervine în adezivitatea plachetară; apare în mod ega) la
ambele sexe.
• Hemofilia B este o deficienţă a factorului IX sau boala Christmas,
caracterizată prin hemoragii severe, adesea intraarticuiaie.
2.5. Şocul
Şocul este o insuficienţă circulatorie acută, cu suferinţă celulară datorită hipo-

perfuziei tisulare. Această stare este caracterizară prin scăderea generală şi gravă a perfu
ziei tisulare şi care prin prelungire duce la o alterare generalizată a funcţiilor celulare.
:■ Etiologie
a) Şoc hipovolemic: pierderi de fluide în exterior (hemoragie, vomă,
diaree, pierderi renale, excese diuretice şi pierderi cutanate; la arşi, în
dermatite sau în boli infccţiOase) şi /sau în interior: în focare de
fractură, ocluzie intestinală, hemotorax, hetpoperitoneu, ascită etc.
b) Şoc cardiogen: în infaictul miocardic sau îtr aritmii.
c) Obstrucţia circuitului sanguin: embolie pulmonară masivă, ptieuuro-
torax, (amponadă cardiacă, anevrism disccant dc aortă, tromhoze ale
valvelor clc.
Curs tie anatomie patologicii 91
ii) Şoc neurogenic fie indus medicamentos (anestezii, ingeslie de

baibitilrice), fie din leziunile medulare (vasodilalaţii masive ce nu
răspund la droguri presoarc).
e) Şoc septic din septicemii cu germeni gram negativi, cu endotoxine
exudative în care se produce vaso dilalafic periferică.
f) Şoc anafilactic.
g) Şoc din insuficienta endocrina: de cx. boala Adisson.
Fiiiopalologie. Ilipoperfuzia generalizata a celulelor şi a ţesuturilor este
datorata scăderii volumului sanguin, scăderii activităţii cordului şi/sau redistribuţiei
sângelui. Volumul circulator este inadecvat de unde rezultă un deficit de perfuzie ceea
ce semnifică şi un aport insuficient de oxigen şi substanţe nutritive ca şi eliminări
inadecvate de metaboliţi.
Stadiile focului sunt următoarele:
• şoc compensat: mecanismele menţin încă circulaţia;
• şoc decompensat progresiv: mecanismele menţin încă circulaţia dar
debitul circulator scade (liipoperfuzie, având cotisecinlele liipoxice şi
oligurie progresivă) ceea ce duce la auuiie şi acidoză metabolică
manifestă);
• şoc ireversibil (debitul circulator scade brutal, scade tensiunea arterială
iar decesul bolnavului se instalează prin leziuni celulare difuze).
Organele afectate de şoc sunt:

• creierul suferă de encefalopatie hipoxică: neuronii au citoplasmă
eozinofilă şi nucleu picnotic (neuroni roşii), glioză fibrilară, necroză în
special în stratul piramidal cu păstrarea teritoriilor de celule gtanulare
(necroză laminară);
‘-cordul prezintă hemoragii subendocardice şi subepicardice ca şi
; necroze zonale, cuprinzând fibre miocardice izolate, sau reduse
numeric (microinfarcte);
• plămânul este mai rezistent la hipoperfuzie; acesta este mai sensibil la
şocurile septice sau la mari traumatisme; apar hemoragii în vasele
septale, microtromboze septale, edem pulmonar cu leziuni difuze
alveolare, membrane Itialine cu sau fără depuneri de fibrină;
4 rihichiOl prezintă următoarele afeclari:
- leziuni lubulare cu necroză tubulâră acută a tubilor conlorţi
pioximali şi dislali şi a ansei Ilenle, cu ruptuta membranei bazale:
celule care compun tubul respectiv sc descuainează In lutncn,
apare hemoragie locală, cti prezenţa intraluininală, în filtratul
92 Marin Sajin f Adrian Cuştache
renal de hemosiderinâ, de mioglobină şi de exudate proteice;

,,cilindri hematiei sau hialini“;
- glumei vilii simt relativi conservaţi; după o săptămână apare
regenerarea lubularfl iar între 10 şi 30 de zile rinichiul se reface;
• glandele covticosnprarenale; depleţia lipidelor, necroze celulare izolate
în corlicală;
• tractul gasttoinleslinal prezintă hemoragie în pânză, necroze izolnlc ale
mucoasei (gnstroenteropatia heinoiagică);
• ficatul prezintă necroză Uemoragică în jurul venei ceiitrolobulare şi
steatoză izolată; leziunea se vindecă după un tratament corect,
regenerarea fâcfindu-sc în aprox. 7 zile.
2.6. Edemul
Edemul reprezintă acumularea de lichid îu spaţiul interstiţial (inlercelular şi iu

cavităţile corpului). Edemul poale fi localizat sau generalizat (lumcfîerea difuză a
tuturor ţesuturilor şi organelor sau auasarcă). Acumularea de lichid iu abdomen se
numeşte ascită; în cavitatea picurată - bidroloiax; în pericard —hidropcricard.
J'ranssudaml este lichid de edem care apare prin mecanisme pasive, de stază,
şi are un conţinut scăzut în proteine (ultrafillrat ai plasmei cu densitatea mai mică de
1012 g/1). Exudatui este ou edem inflamator bogat îu proteine (peste 3%), cu proba
Rivalta pozitivă.
Eliopalo genie:
a) creşterea presiunii hidrostatice;
a-l) scăderea întoarcerii venoase din; insuficienţa cardiacă conges-
tivă, fibrilaţia atrialâ din stenoza niiLrală, pericaidita ponstricttvS,
ciroza hepatică cu ascită, obstrucţia sau îngustarea venelor prin
neoplazii tromboze etc.;
u-2) vasodilataţie arterială: in şocnl anafilactic, în edemul angioneu
rotic Quinke; în stări toxice (diflerie, intoxicaţii); în stări dishor-
inonalc (mixedem);
b) hipoproteinemii; sindromul nefrotic, ciroza hepatică, gaslroenteropatii cu
pierderi de proteine etc.;
c) rctenţie de sodiu; creşte ingestia de sodiu, scade funcţia renală, crcşţg
reabsorbţia tubulară de sodiu etc.;
Curs de anatomie patologicii 9i
'¿^fe^yfblocatca căilor limfatice determină limfedemul prin inflamaţii; prin neopla-

zii, postchirurgical sau posliradiere. Cea mai impresionantă cauză de obsliuare a căilor
limfatice esle infec|ia parazitară denumită „lilarioză“; când paraziţii se fixează în
ganglionii limfatici determinând fibrozâ si blocaj al căilor de drenaj: apare astfel nu
edem masiv, monstruos al membrelor inferioare şi/sau al scrotului denumit
„elefantiasis". Post chirurgical, după extirparea ganglionilor limfatici regionali in
tumorile maligne, în scopul controlării extinderii tumorii, apare limfedemul (de ex. la
brn|, în cancerul de sân operat). Abscn|a congenitală a limfaticelor (boala Milroy)
determină un limledem al extremităţilor.
Morfopalologia edemului:
a) edemul subcutanat: lasă godeu la cpmpresia pe mi plan subiacent dur
(pretibial); pentru a fi perceput clinic, lichidul trebuie să fie în cantitate marc;
b) edemului din insuficienta cardiacă apare decliv, la nivelul membrelor
inferioare (perimaleolar); I ii dccubil dorsal este localizat picsacrai; clinic este cianotic,
rece, se extinde sub formă de ascită, de hidrotorax sau de hidropericard;
c) edemului din sindromul nefrotic este albicios, cald, debutează la pleoape şi
. fata ilar esle prezent tn toate regiunile corpului producând o creştere în greutate şi
vu|um a individului;
(I) edemului pulmonar apare în insuficienta cardiacă stângă, şoc, leziuni
alveolare difuze, infecţii, hipersensibilităţi în care pulmonul este organul ţintă
(localizarea strict pulmonară este prezentă iniţial, în bolile infectioasc). Clinic se
constată lichid aerat (spumos), rozat, scurs din căile aeriene şi din cavitatea bucală
după deces; Macrascoplc, septurile apar îngroşate prin acumularea de lichid în jurul
capilarelor, iar în alveole se găseşte un precipitai rozat, granular. Consecinţele
edemului pulmonar: afectarea funcţiei ventilatorii şi favorizarea apariţiei infecţiilor
! (bronhopneumonie hipostatică).
■ £) edemul cerebral poale fi localizat (în tumori, in jurul tumorilor, în abcese)
şau .generalizat (în encefalite, în crize de HTA, în traumatisme cerebrale).
Macroscopic, creierul este crescut în greutate, şanţurile sunt îngustate, girit sunt
tumefiaţi, aplatizaţi; la sec|iune cortexul esle palid, mai gros decât în mod normal iar
substanţa albă este moale, gelatinoasă. Ventriculii sunt comprimaţi. Microscopic se
evidenţiază un aspect criftbrifonn (mici spatii în substanţa nervoasă), lax prin
creşterea spatiilor itUerfibtilare în substanţa albă, spaţiile Virchow-Robin (halou clar
fii jurul vaselor mici) se asociază cu tumellerea neuronilor şi a celulelor gliale. O
perioadă mai avansată apare în tumori sau în comele depăşite cănd se produce
ijchefaelia creierului - magma. Consecinţele sunt comprimarea subslanjei cerebrale în
pâ>1ea bulbului cu liemierc în gaura occipitală.
U
94 Mana Sajin • Adrian Costnche
2.7. M odificări nlc circulaţiei lim fatice
Sunt identice cu cele ale circnla|iei sanguine.

Staza limfatică este echivalentul hiperemiei pasive.
Tromboze limfatice mi ¡inpothm|ă micii, deoarece reprezinţi coagularea
proteinelor din limfa ţi depunerea elementelor celulare limfatice.
Limforagia este consecutiva rupturilor de vase limfatice mari urmate de
acumularea dc limlit în picuri! sau peritoneu.
în cazul vehiculării corpilor străini, leziunile pot fii diverse. Deex. vehicularea
pigmeuţilor antracotici din alveolele pulmonare panii în ganglionii inediaslinali
(ganglionii apar negri). Vehicularea celulelor canceroase duce la metastaze.
Obstruclia determinată de luinori ale lunioganglionilor duce la stază limfatici
cuie antrenează un edem în interstiţiu (vezi inai sus) cu multiplicare fîbioblastkă 51
scleroză însoţită de îngroşarea neregulată a pielii sau elefantinsis.
Curs de anawn.ie patologică 95
3. 1NFLAMAŢIA, REGENERAREA Şl REPARAŢIA
3.1. G enernlitn|i
Definiţie si etiologic (flammet = flacără)

ltiflninn|ia este răspunsul direct al [esiilurilor vascularizate la agresiuni interne
şi externe: infecţii microbienc, agenţi chimici, agenţi fizici (diferenţe de temperatură,
electricitate, iradiere, factori mecanici), ţesut necrotic şi reacţii imune
(hipersensibilitate la complexe imune sau reacţia auioimuna).
Orice organ şi ţesut este susceptibil la inflamaţie, gradul şi natura acesteia fiind
în funcţie de bolnav (starea de sănătate, de nutriţie, de imunitate) şi de natura şt
severitatea noxelor.
Avmriajeje itillamuţiei
• localizează şi izolează agresiunile tisulare, protejând astfel ţesutul
sănătos vecin;
' neutralizează şi inactivează substanţele toxice produse de factori
' umorali şi de enzinte;
'. ... ' • distruge (limitează) creşterea microorganismelor infecţioase;
1" 1 • prepară aria tisulară pentru vindecare şi reparare eliminând ţesuturile
devitalizate şi resturile celulare.
D ezavantajele infUtmaţiei
» durerea şi edemul asociate inflamaţiei dau diferite grade de incapacitate
morfologică şi funcţională;
■s poate duce la rupturi de organe (apendicita perforată) sau hemoragii
(mărirea grnnuiomulni tuberculos);
• formarea de ţesut cicairiceal excesiv, cu aderenţe, contractură, clieloid;
• formarea de fistule; abdominale, perirenale, bronhopleurale, cu empiem
pleural;
AIurta Sujin • Adrian Costacite
• se poate propaga ptiu distingerea ţesutului sănălos vecin;

* leziunile produse de inflama|ie pot duce la dezvoltarea de alte leziuni
inflamatorii: glomerulonefrită, artrită, reacţii alergice (bronşita
alergică), miocardilă, encefalită.
3.2. Celulele participante la inllamaţie
3.2.1. Polinwifonuclearele neutrafile (PM A')
Potimorfonucleareîe neulrofile (PMN) sunt celule predominante în inflamajia

acută, fiind responsabile pentru leucocitoza care apare în perioada in tcrisis a
infecţiilor acute.
Morfologie: sunt leucocite granulare cu nucleu mullilobal şi granule fine
ciloplasmatice care se colorează utilizând cotoran|i neutri.
Funcţie.
a) în răspunsul inflamator, PMN-urile sunt primele care ajung în zona lezată
(părăsesc patul vascular prin diapedeză şi sunt direcţionale prin clremotaxîe spre locui
agrosional);
b) Activitatea majoră a PMN-urilor este fagocitoza. Ele invadează bacteriile cu
subetapele dc liză prin eliberarea de enzime lizozomale. lutracelular, lizozomii
eliberează: mielopcroxidaze (principala cnzimă antibacleriană care acţionează prin
combinaţia de II jOj), hidrolaze acide (acţionează pe materii organice, inclusiv
bacterii), protcaze (degradează proteinele, inclusiv elaslina, colagenul, proteina din
membrana bazală), lizozim = muramidază (hidrolază prezentă în PMN şi mouocitc),
proteinele cationice (inhibă creşterea bacteriană producând chemotaxia monociteloc şi
cresc permeabilitatea vasculară). Extracelular, enzimele lizozomale dau o iritaţie
înaltă contribuind la aspectele Macroscópica ale inflama|iei locale.
3.2.2. Polimorfonuclearele bazofile (PMB)
Morfologie: conţin granule bazofile (în coloraţia Wriglit) şi sunt încărcate cu

bistamină, heparină şi substanţe cu reacţie lentă în SRS-A.
Funcfie: PMB-urile se dezvoltă în tipul I de hipersensibilitate (hipersen
sibilitate imediată, mediată cu IgE). Când eliberează bistamină şi alte substanţe
vasoaclive granulele bazofile produc reaepe anafilactică la persoanele susceptibile.
PMB-urile au rol şţ în tipul IV de hipersensibilitate (hipersensibilitate întârzială), dr.
exemplu în dctmaiiia dc contact.
Curs <le anatomie patologică 97
"■■v- ,.. ■ 7 ~~
3.2.3. Politnorfonttcieurele eoiinoftle (PME)
Morfologie: PME-urile au nucleu bilobat „în desaga“. Granulele citoplnsniallce

sunt portocalii în coloraţia Romanovsky şi roşii-oranj în coloraţia cu eozină. Granulele
conţin cnziine liidroliticc (hisluminaze care inactlvcază liislamiua şi arilsulîalaza B
care, la raiului ei jnactivează SRS-A) şi o proteină bazică majora, puţin înţeleasă.
Distribuţie. Se găsesc îii sângele periferic şi apar în ţesuturi în reacţia de
hipersensibilitate, în alergii şi în infecţii parazitare.
1 Funcţie:
' Au capacitatea de a elibera un factor chemotaclic eozinofîl (ECF) de tip
IgB (sintetizai şi de mastocite) cu rol în anafilaxie;
• Au rol de fagociloză (funcţie minoră).
3.2.4. Mastocitele
Seatnană cu PMB-ttrile în structură şi funcţie. PMB-urile sunt prezente

predominant în sângele periferic şi la locul inflamaţiei în timp ce mastocitele se găsesc
în ţesutul conjunctiv, „închizând“ mici vase sanguine.
Morfologie: conţin numeroase granule, colorate rnetacrornatic cu coloranţi
bazici, acestea eliberând bistamină, hepariuă, SRS-A în tipul I de hipersensibilitate
(asemeni granulelor de PMB) şi ECF.
Funcfie: eliberarea de hlstamină sub acţiunea agenţilor care determină
inflamaţii (factori fizici, medicamente, Ig, componente ale Compleinentului-C3a,
CSa- proluine calionice ctc.).
3.1.5. Mtwrofagele
Sistemul de fagocite mononucleare sau sisteiiiul macrofagic - monocitic sau

c sistemul reticuloedoendotelial este o reţea extinsă de macrofage în tot organismul.
Morfologie. Componentele celulare includ macrofage alveolare pulntoare,
macrofage pleurate. şi peritoneale, celule Kupffer, histiocile din ţesutul conjunctiv
rnezeuchimal, macrofage mezangiale renale, macrofage fixe şi mobile în
limfoganglioni, splină, măduva osoasă. Macrofagele tisulare se dezvoltă din
monocitele care părăsesc sângele periferic atunci când este nevoie. Monocitcle derivă
din precursori ai tnâduvei osoase.
Funcţii:
a) Fagocitoza noxelor din jesultui (microorganisme, resturi necrotice etc ) şi
ţol în omorârea celulelor lumorale prin:
98 Marin Sajitt •Adrian C at adie
¡i-l) F.iidocîin/n este piimul pas în (agocilozd (membrana citnplns-

nmtică n miiciofagelor se extinde în jurul particulelor formând
vacuole intmeclnlme) si pinocitoză (membrana citoplasmnlicâ a
mncrofagclor se extinde în jurul fluidelor exltncclulaie rormftnd
vacttole itilrncclulnre);
n-2) Digestia rcpiczint.1 al doilea pas, constând în fngocitmea
mateiinlului din vacuole pe seama lizozomitor din macrotnge.
care con|in eozime asemănătoare PMN-urilor (protcinaze,
hidtolaze acide, lizozim, MPO). Efectul bacteticid este evidenţiat
mai ales fa|ă de organismele încapsulate (tnycoplasme, sal-
monele, listerii, criptococi).
a-3) Opsonizarca. Macrofagele au receptori pentru moleculele Fc de
IgG şi pentru complementul C3b, acestea ajutând macrofagele în
fngociloză prin opsonizarea microorganismelor (niicroorgnnis-
mele sunt acoperite de IgG sau C3b).
b) Funcţia imună. Macrofngole sunt o compomentă importantă a sistemului
imun (de la iniţierea răspunsului imun până la interacţionarea cu limfocilcle
timodependente T-LT):
b-t) Activarea LT
* în timpul fagocitozel, macrofagele prelucrează componentele
antigenicc ale materiilor stiaine din vacuole. Macrofagele
„prezintă“ antigenu! prelucrat limfocitelor T în legătură cu
complexele majore de histocoinpalîbililale de pe suprafa|a
mar.rofagelor. Această prezentare combinată a ahligenelor
procesate şi a complexelor majore de hislocompatibilitate este
necesară îu sinleza şi activarea LT.
* macrofagele eliberează interleukina-1 (1L-1), o substaii|ă care
stimulează LT cu eliberarea de către ele de inlerleukina-2 (IL-
__2) care permite completa activare a LT cu proliferarea .
; : , variatelor subseturi de LT..
b-2) Activarea inacrofagelor:
* LT activate determină mobilizarea şi activarea metabolică a
macrofagclor clibctând variate limfokine (mediatori noiiimnui
care pot activa şi ei macrofagele, fiind găsiţi în componente
ale formării cheagului şi în cascada complementului), odată
activate, macroragele atacă şi digeră organisme fără a depinde
de ehipamentul aniigenic;
aigggî.’jt»'
Curs <te anatomie patotogiut 99
■ nmcrolngele activate prelungesc procesul inllarnator ţi

dclennină distrageri tisulare cu eliberarea de ei'zime inalt
irilative, cu fanc|ie protectoare, aiiifiiifîcând răspunsul imun.
1 T
b-3) Activarea limfocitelor 13 (LB):
• are legătură şi cu macrofagele cu toate ca rolul acestora din
mină nu este esenţial;
• activarea LB necesită J.L-1 (secretată inclusiv de macrofage);
• LB activate sunt necesare deoarece anticorpii de pc suprafaţa
LB se armonizează cu antigenelc specifice care se găsesc pe
suprafaţa macioragelor;
• activarea Lfl este ajutată de prezenţa LT-helper (proliferează
în răspunsul la 1L-2, care la rSnclul sau este indus de IL-1).
c) Funcţia secretorie. Macrofagele eliberează şi alte substanţe în afară IL-1, ca:
• factot stimulator al coloniilor (CFS) şi factorul de necroză lumoialS
(TNF) care servesc In răspunsul imun;
• inlerferon alfa (IFN) care ajută în blocarea replicării virale;
• precursori ai prostaglandinelor care sunt în legătură cu 11.1 (efect
pirogenic); aceştia induc semnele fazei acute a inflamaţiei ca
temperatura şi leucociloza în sângele periferic (deplasare spre stânga a
formulei leucocitnre cu o creştere a PMN-urilor imature).
d) Func|ia de vindecare şi reparare. Macrofagele ajută prin fagocitoză la
eliminarea resturilor celulare şi eliberarea de factori proliferatori al fibroblaslilor.
3.2.6. Limfocitele (L)
Consideraţii generate. LiinTocitele şi toate derivatele lor se găsesc în toate

ţesuturilor, în toate tipurile de inflamaţie şi în special după agresiunea acută ă PMN-urilor.
si ’ Toate limfocitele derivă din celulele stern din măduva osoasă. Celulele slem se
diferenţiază în limfocite la nivelul organelor limfoide primare (timus, măduva osoasă).
Din aceste locuri uuele limfocite migrează (pe cale sanguină) spre organele limfoide
secundare (splină, limfoganglioni şi centri germinativi limfatici din tot contul: inelul
Waldayer, plăci Peyer, apendice).
Tipuri de limfocite. Limfocitele sunt împărţite în două tipuri majore: limfocite
13 şi limfocite T, cu func|ii diferite,
Limfocitele B (LB) din „bursa lui Fabricitis" fJe la pasări an coiespoildeiilul
necunoscut.la om (dar probabil este măduva osoasă). .
Limfocitele T (LT) siint denumite aşa după maturarea în timus. O treime dintre
limfocite sunt limfocite nude, adică fără caracteristici 13 sau T. Limfocitele T se găsesc
•«
100 Maña Sajín ■ Adrian Costachi
în ariile paracoiticalc ale Jirirfuganglioitilor, între fuliaili. Ble reprezinţi aproximativ

70% din sângele periferic.
Tipurile LT se diferenţiază prin mmkerii de suprafaţă al limfocitelor, delecla|i de
anticorpi monoclonali. Diferenţierea celulară, sau grupurile de diferenţiere (clusler
designatiou = CD) se realizează prin rriarlceri formali denumiţi T sau O KT (CD4 r- sau
OKT4+ sau T4+). Toate LT svmt CD2+, CD3+. Matkcrii CD3 sunt strâns lcga|i de
tecepiorii de anligen al LT, lin liclerodimer compus de lanţuri de polipeptide alfa şi beta,
Limfocitele T diferă unele de altele pe seama unei rearanjSri a genelor
receptoare pentru suprafaţa1-alfa şi beta. Aceste gene vor determina sinteza de proteine
care devin molecule receptor de suprafa|â a limfocitelor şi au o conforma|ie
asemănătoare cu Ig de suprafaţă ale LB. Doar LT posedă proteine de suprafaţă şi doar
LT arată rcaraujamcntul genic corespunzător.
Funcţia LT în iuflacna|ie:
• Liilifoklueie produse şi eliberate de LT atrag celulele (rnacrofage,
PMB) care servesc ca mediatori nespecifici ai tnflamaţiet (induc
inflamaţic locală şi provoacă celulele „inocente" spectatoare).
• LT cilotoxice lizează celulele ţintă fără lezarea celulelor vecine, funcţie
importantă in infec|ia virală şi în rezeepa transplantului;
• LT sensibilizate sunt responsabile pentru iniţierea hipersensibilităţii
întârziate (hipersensibilitate de contact - hipersensibilitate de tip
tuberculinic). LT sensibilizate interac(ioncază cu macrofagele eliberând
limfokine care la rândul lor se activează şi atrag rnacrofage la sediul
inflaina{iei şi măresc răspunsul local.
Limfocitele B (LB) se găsesc ia periferia ariilor corticale ale limfoganglionilor
şi în centrii germinativi ai foliculilor secundari cupriuzâud aproximativ 15% dintre
limfocitele circulante.
Ele sunt influenţate de o rearaujare a genelor care răspund de producerea
lanţurilor de imunoglobuline uşoare şi grele. Receptorii pentru antigeue se găsesc îu
moleculele de imunoglobuline, parte a membranei LB şi sunt produşi prin procese de
tearanjare a genelor. Limfociele B au pe suprafaţă receptori peutru por|iuni de Fc din
lgG şi pentru C3b şi C3d. Limfocitele B se pot diferenţa Ipre producerea de Ig, luând
numele de plasmocite. Fiecare plasmocit produce un singur tip de imuuoglobulină:
lgG, IgM, IgA, IgD şi IgE.
Funcfia LB in ii\flama(ie. Diversele imunoglobuline au mai multe func|ii în
procesul inflamator. Anticorpii neutralizează toxinele produse de bacterii. IgG
funcţionează în opsonizarc; aglutinarea anumitor bacterii cu stoparea multiplicării şi a
împi âştieni acestora, facâlld tnai uşoară fagocitarea lor de către rnacrofage. Anticorpii
specifici pentru suprafaţa antigenică a bacililor G- produc bacterioiiză în prezenta
complementului. • ,
Curs de auatum ie [intologică |OI
d i U - i i ' t n f o c i l ţ l e iiikIc suni limfocilc ciloloxicc fără a avea criterii de diferenţiere in

LB sau LT (absenţa anligenelor de suprafaţa). Tipurile de liinfocile nude suni:
a) Limfocite „natural killer" (LNK) - cuprind inajorilatca limfociielor nude.
Sunt limfocite mari, granulare. Sunt în legătură cu LT ţtiind că uncie au trăsături
moleculare comune. De exemplu LNK-urile sunt CD2+ şi unele au receptori de
suprafaţă asemeni LT-milor dar în comparaţie cu limfocitcle „killer“ sunt citotoxice în
manieră nespecifică.
funcţie: LNK-urile sunt importante în lespingerea (rausplanlelor de măduvă
osoasă şi sunt o formă de apărare de prima linie faţă de infecţiile virale şi faţă de-
dezvoltarea tumorilor. Fără să fie sensibilizate îu prealabil simt capabile de a liza
experimental celulele dc leucemie sau de limfom.
li) Limfocilele „killer" (LK) au receptori pentru IgFc pe membrana celulară şi
sunt capabile să Uzeze celulele ţintă („larget cells“) acoperite de anticorpi specifici.
Datorită activării lor această proprietate este cunoscută ca citotoxicitate mediată
celular dependentă dc anticorpi.
c) l.iinfocitele „activated killer" (LAK) sunt morfologic şi funcţional similare
ct| LNK, dar au un tnai luare domeniu de celule ţintă. LAK devin citotoxice sub
stimularea cu IL-2, limfoxine care autoactivează LT.
3.3. Mediatori chimici ai inflamaţiei
O varietate de substanţe chimice sunt sintetizate şi emise în timpul procesului

inflamator, acestea film) responsabile în a controla răspunsul inflamator. Acţiunea
acestor substanţe chimice produce semnele observabile ale inflamaţiei: edem, eritem
si simpioiiie: febră si durere.
3.3.1. Amincla.vasoactive
Aminele văşoactive (histamina, serotonina) sunt responsabile pentru modifi

cările hemodinamice şi vasculare:
3.3.1, l.Uistamina
Cea mai multă liislamină eslc slocalâ în maslocilc şi e.sîe prezentă in PMB şi
Irumbocite. Eliberarea se face prin degranulare ca răspuns la diverşi stimuli (creşterea
de temperatură, traume, iradiere), la reacţii de hipersensibilitate dc lip 1 şi fragmente
de complement (cu referire la anaftlotoxine), la reacţii inuinologice cu IgE, la
-1)n)erletj|iina l, In poteinc lizozomiale cationice etc.
102 Maria Sajín • Adrian Calache
Acţiune: otice eliberare de histamină produce;

a) Efecte vasculare directe - unele grade de vasoconslric(ic (în funcţie de specia
animală), după vasodilalaţie (stadiu de hiperemic observabilă) şi creşte penneabi
• litatea vasculară pe venele mici şi ventile.
b) Efecte cheniotactice pentru PME.
3.3.1.2. Serolonina
Cea mai mare cantitate de serotonină este depozitată în tractul gastro-intestinal,
în SNC şi în granulele dense din trombocile;
Acfiunea nu este bine înţeleasă la om, dar s-a stabilit că la rozătoare există
predominant efecte vasculare.
3.3.2. Factori plasmatici:
3.3.2.1. Sistemul kininic conduce la formarea de bradikinină atunci când

este activat
Când plasma ajunge în contact cu colagenul, endotoxincle sat) proteinele din
membrana bazată este activat factorul XII de coagulare. Urmatoatca secvenţa este
formarea de kalikrcină (din kininogen cu greutate moleculară mică) care sc
converteşte în bradikinină;
Ac(iunea constă în creşterea permeabilităţii vasculare, vasoconstricţie,
constricţie a muşchilor netezi, durere ele.
3.3.2.2., Sistemul Complement este un important mediator al procesului infla

mator, deşi nu con|ine nici o proteină plasinaticâ majoră. Activarea complementului
se realizează prin clivarea componentei C3 care se transformă în C3a în două moduri:
a) Pe calea clasică: complexele ci icul aule nnligen-anlicorp activează slslcmul
şi piin etape succesive de divine şi combinaţie gcnctcază C3a, C3a.
b) Pe calea alternativă: sUmulii nonimiiiiologici (endotoxine bacletieuc)
activează sistemul şt conduc la clivarea lui C3.
Ac|iunea complementului: C3a şi C5a sunt chemotoxice pentru PMN-url şi
joacă un rol important în creşterea permeabilităţii vasculare produse de lustamina eli
berată de mastocile. Activarea în cascadă a Complementului (pe ambele căi) dă produşi
clicmotactici. C3b şi C3bi sunt opsonine importante în creşterea fagocitozei. C5b şi C9
(denumit şi secvenţă de atac a membranei) cresc în agresiunile parencliimatoase,
3.3.3. Metabaliţi ai acidului arahidonic
.1.3.3./. Prosfaglaudinele (FG) sunt compuşi de derivaţi complecşi din acidul

arahidonic pe calea ciclooxigenazei. Cele inai multe celule mamare (inclusiv celulele
Curs ile anatomii’ palulugicS 103
endoieliule şi inflamatorii) au potenţial tle a produce PG. Agenţii nesteroizi anlimria-

malori (aspirina, indometacmul) inhibă ciclooxigenarea şi uneori întrerup sursa de PG.
Acţiune. PGE2 şi PG 12 (denumita şi proslaciclină) au potenţial vasorlilatator şi
favorizează edemul prin potenţarea efectelor liistaminei. în asociere, PGE2 produce
durere şi efecte sinergice cu bradikinina, adică ptiu mecanisme hipotaiamice
favorizează creşterea temperaturii. PGI2 inhibă agregarea (rombocitelor. PGD, PGF2
sunt vasodilatatoare, altele sunt vasoconstiictoare cât şi agenţi de agregare placlietară
(rGG, PGH, tromboxan A2).
3.3.3.2. i.eucotrienele sunt asemănătoare PG, derivând din acid arahidonic

dar apar pe calea patologică a lipoxigepazei.
Ac/iune: cliemolaxia - leucolrienele B4 sunt agenţi puternici chcmotactici
pentru PMN-uri şi monocite-macrofage.
Efecte vasculare: leucotrienelc C4, D4 şi E4 sunt stimulatoare puternice ale
permeabilităţii vasculare, de 1000 de ori mai puternice decât histatnina, putând
determina vasoconstricţie şi bronlioconstricţic.
3.3.4. Substanţe Ieucocitare lizozomale
NetitroHIelc an două tipuri majore de granule: specifice, (conţinând lactofe-

rinâ, lizozim, (fosfalar.ă alcalină, colagenaze) şi azurofilice (con|inând mieloperoxi-
daze, proteine cationice, hidrolaze acide şi proteaze neutre). Granulele monocitelor
conţin hidrolaze acide, elastază, colagenaze si activator al plasminogenului. Proteinele
cationice cresc permeabilitatea vasculară şi produc cbemotaxie. Proleazele neutre
degradează matricea extracelulară. Proleazele sunt controlate de antiprotenze care
includ alia ¡-mililripsiita şi alfa 2-inacroglobuIimi.
3.3.5. Substanţe de reacţie lentă ih anajilaxie (SUS-A)
Sunt reprezentate de un lipid cu greutate moleculară joasă, găsit în mastocite,

cunoscut a Ti compus din leucotrienelc C4, D4, E4. Se mai găseşte în PMN-uri şi
macrofnge. SRS-A apare în multe din reacţiile clinice dramatice potenţial letale care
apar în timpul anafilaxiei datorită efectelor vaso- şi bronhoconstrictoare. SRS-A
determină edeme datorită puternicului efect de permeabilizare a pereţilor vasculari.
3.3.6. Litufokinele
l.lmfokincle sunt substanţe biologice active (factori polipeptidici) produse şi

eliberate de macrofnge activate, limfocite în limpul reacţiilor imune, mai ales cele
mediate celular.
104 Marin Sujin * Atlrituţ postările
3.3.6.1. Factorii chemotactici sunt produşi de ieucocilelc sensibilizate cate

atiag specific Ieucocilelc în leşului inflamat (limfokinele) care suin selective pentru
monocile-inacrofage («macrophage cheniotactio factor» - MCF). neutcofiie (NCF),
cozinofile (ECF), bazotile (BCF) sau factonil de necroză tisulară (TNF). Pe cndolcliu
creşte adeziunea leucocitclor, stimulând sinteza de PG12 şi PAF, creşte snprafaja
irombogenicitai» şi induce prodttc|ia ele alic cilokine şi faclori de creştere (IL-8, IL-6).
Aceste efecte endotelialc se refera Ia „activarea cndoleliala".
3.3.6.2 ,Migratioii-inliibiling factor" (M1F) opreşte mobilitatea intrinsecă a

inacrofngelor tinzând să le păstreze în aria inflama|iei;
3.3.0.3 „Macropliage-activating factor“ ( J ttF J favorizează acţiunea

bactericidă şi tumoricidă a macrofagelor, stimulând creşterea acestora pe seama
creşterii milocondiiilor, şi a lizozomilor cu stimularea enzimelor hidroliticc.
3.3.6.4. lL-2-formal se referă la factorul de creştere pentru LT, fiind produsa

de liinfocilclc stimulate dc nntigen în prezcn|a 11.-1 care este produsă de macrofage.
tn limfoblaslc induce proliferarea amplificând producerea dc I T activate: LT „lielper"
şi LT „cilototoxicc", formarea excesiva de colagen şi creşterea sintezei colageuazci;
3.3.6.5. Interferonul este o giicoproteină care are o largă şi variată activitate

anlivirală şi antitumorală.
3.3.7. Factorul da activare plachetară (PAF)
Este produs de inastocite şi alte leucocite în urma unor stimuli, inclusiv IgE.
PAF produce agregare plachetară, eliberarea enzimelor, brotilioconslricţie, vasodi-'
latafie, creşterea permeabilităţii vasculare, creşterea adeziunii leucocitelor şi
chernotaxia leucocitelor.
3.3.5. Oxidul nitric sau factorul de retaxare derivat din endoteliu
Oxidul nitric este constituit din molecule ce produc vasodilatafie, inhibă agre
garea plachetelor şi adeziunea lor şi pot ac|iona ca radicali liberi devenind citotoxici
pentru anumiţi microbi, celule tuinorale şi, probabil, pentru alte celule tisulare.
;Y>
Oxidul nitric este sintetizai din argintită, oxigen molecular şi NADP1] dnjoiîia
enzimei oxid nitric siulctazei. Există două tipuri de oxid nitric siutetazâ:
Curs Je anatomie patologică 105
“ '
• ă) tipul endotelial (prezent şi în neuroni) este constitutiv şi este rapid activai de
o creştere a calciului citoplasmatic;
b) tipul macrofagic este indus când ntacrofagele sunt activate de cilocliine ca
gamaiiiterferonul fără o creştere de calciu intracelular.
Oxidul tritric a fost implicat îit variate boli inflamatorii, inclusiv şocul septic.
Radicali liberi derivaţi din oxigen includ 11202, superoxidul de 0 2l, radicali hidroxil.
Metaboli|ii, cu important efect distructiv, pot rezulta în organismul uman atât din surse
endogene (procesul de fagocitoză, lan|ul transportor de electroni din milocondrii şi
rnicrozami, acţiunea enzimelor oxidante: ciclooxigenaza, hipooxigenaza, xantiuooxi-
daza) cât şl din surse exogene (radiaţii de energie înaltă, oxigen hiperbar, poluanţi
atmosferici etc.). Aceştia produc:
* agresiunea eudoleliilor cu o creşterea permeabilităţii vasculare;
* inactivaren de airttproleaze care conduce la o activitate proleazică
neiulubată;
* agresluueu a variate tipuri celulare (celule lumorale, hematii, celule
pareuchimatoase). .
Iu bolile nutoirnune radicnili liberi sunt identificaţi în fenoirieiiele inflamatul ii,
în perturbările imune (formarea de anticorpi anliglobulinici sau „factori reumatoizj“),
ÎU lulbtirflrile ischemice - perfuzie soldată cu o creştere a cantită|ii de lichid
irmaarticular.
AutoaiUieorpii induşi sunt în tilruri coordonările cu gradul de ateroscleroză
cotidiană, Produşii citoloxici de peroxidare au şi alte ac|iuni: în ateroscleroză, în
inhibarea factorului de relaxare endotelială, factori de creştere pentru monocile şi
Stimularea celulelor musculare netede.
3r‘1. Răspunsul inflamator
Răspunsul inflamator dezvoltă evenimente vasculare şi celulare mediate de

diferite substanţe chimice descrise la Capitolul III.
3.4.1. Caza vasculară a răspunsului inflamator
Alterările vaselor sanguine, în special patul capilar, apar imediat în zona

agresiunii pr imare şi variabil în |csutul periferic adiacent.
3.4.1. L Vasoconstricfia este reacţia iniţială la agresiune - vasoconstricpa

Intimii vă a capilarelor - probabil de origine nciirngcnă.
F
106 ■Mana Sajiu • /Idririit Cosimht
_______G___________ ■
3.4.J.2. Yasotlilataţia este m asivă in mlctiole şi capilare producând calm. mixa
şi edem. Porneşte de Ia nivelul venelor poslcapilnre permiţând creştere» fluxului sanguin
local (liiperemie). în timp, datorită încetinirii circulaţiei; apare staza urmată de creşterea
presiunii hidrostatice iulravasculare cu depăşirea presiunii interşti|iale ceea ce permite o
mişcare a fluidului (transsudal) cu aparifia uimi exces tle lichid intcrsii|ial (edem).
3.4.1.3. Creşterea permeabilităţii vasculare. Schimburile normale în fluidul

inlravascular sunt dependente de legea lui Starling şi de cndoleliul intact. Legea lui
Stnrling men|ine fluidul inlravascular prin echilibrul a două for|e opuse:
- presiunea hidrostatică ce are tendin|a de a mobiliza lichidul din vas in
interstiţiu;
- presiunea coloid-oncolică ce mobilizează lichidul din in(crsli|iu spte
vas. în inflamalie există o creştere a presiunii hidrostatice produse de
vasodilataţia şi scăderea presiunii coloid-onacolice datorită pierderii de
proteine in greutate moleculară mică prin endoteliul hiperpenneabil.
Mecanismele posibile privind creşterea permeabilităţii endotcliale simt:
a) Contacţia celulelor endoteliale duce la formarea de joncţiuni intercelulare
mari (sau „gaps"-uri intercelulare). Este cea nrai obişnuită formă de acţiune n
mediatorilor chimici, apare imediat după prezenta mediatorului şi este de viată scurtă:
„răspuns imediat tranzitiv“ care atinge doar venule de 20 - 60nun. Nu sunt afeclate
arleiiolcle şi capilarele. Acest tip este caracteristic tipului I de hipersensibilitate.
b) Rcac|ia endotelială dată de reotgattizarea citoscbelctală şi a joncţiunilor,
rezultând joncţiuni inlerendoteliale largi. Acest efect este uneori întârziat, persistă şi
este indus de citokine, cum ar fi interîcukina 1 şi factorul de necroză tuinorală.
c) Agresarea endotelială directă apare datorită celulelor endoteliale necrozate
şi detaşate. Aceasta apare iu agresiuni necrozanle severe (arsuri severe) arecluâml
venule, capilare, nrtcriole. Permeabilitatea vasculară crescută durează peste 24 de ore,
este imediată şi susţinută.
d) Agresarea endotelială mediată leucocitar rezultă prin agregarea lcucocitelor,
adeziune şi migrarea prin cndolcliu. Aceste lencocite eliberează radicali liberi derivaţi
din oxigen şi enzime proteolitice care produc agresiuni endoteliale sau detaşări
celulare. Creşterea permeabilităţii este prelungită, întârziata şi apare în tipul IV de
hipersensibilitate sau după expunerea la lumină ultravioletă şi arsuri termale moderate.
Efectele creşterii pemieabililaţii vasculare sunt următoarele:

• Fluidul extravascular formează un exudal cu o greutate specifică mai
mare dacSl Iranssudatul. Exudatul aie un continui înalt în ptoleitu;
plnsnialice şi lencocite şi mc rolul de a dilua agenţii toxici şi iritativl ca
Curs île anatomie patologică 107
şi tic a mincc anticorpi, complement, substanţe clicmotactice şi leu-

cocile Iu acest nivel.
• Pierderea plasmei duce la încetinirea mişcării (băltirea) hematiilor din
miciocirculaţic cu formarea eventuala de Irombi în capilarele mici din
aria inflamata, ajulănd S3 se localizeze efectele agresiunii.
3.4.2, Faza celulară a răspunsului imun
I.eucocitele au patru acţiuni specifice în inflamaţie
a) Marginalie şi aderare. în timpul stazei vasculare (luperemie pasivă)

leucocilele (in special PMN şi monocitele) încep să se depună pe suprafaţa
endoteliului vaselor afectate (fenomenul de marginaţie). I.eucocitele aderă la endoteliu
pregătindu-se pentru migrarea în spnţiul extravascular. Factorii chemotaclici
influenţează, probabil, atracţia Ieucocitelor la periferia vaselor iar staza în
microeirculaţie ajută marginaţia Ieucocitelor de-a lungul suprafeţei endoteliale.
Electronegativitatea membranei celulare şi calciul au, probabil, un rol în aderenţa
Ieucocitelor la suprafaţa epileliilor.
b) Diapedeza defineşte migrarea Ieucocitelor din vasele sanguine. Leucocilele

dezvoltă pseudopode şi trec fără a fi însoţite de pierdere de lichid prin „gaps“-urile
iîitereudoteliale. PMN-urile sunt primele cate migrează în afara vasului, au o viaţă
scurtă, de 24 - 48 de ore şi conţin factori chernotactici pentru monocite. Monocitele
urmează PMN-urile la locul inflamaţiei, aparent ca unitare a eliberării de factori
clicmolaclici de către PMN. După migrare monocitele sunt denumite histiocite sau
macrofage. Toate ieucocitele PMN, PME, PMB, limfocitele şi monocitele migrează în
' aceeaşi, manieră. Ocazional, diapedeza leucocitară este însoţită de migrarea pasivă a
hematiilor.
c) Chemotaxia este un proces de direcţionare a Ieucocitelor la nivelul leziunii.

Leucocitele au pe suprafaţa membranei receptori pentru polipeptide şi factori
chernotactici. Intraleucocitar, sistemul inicrotubular şi proteinele contractile lip actină
(gelsolm şi ftlamin) sunt mărite. Locomoţia este controlată de calciu şi fosfoinozitolt
(privind proteinele regulatorii).
Factotii chernotactici sunt următorii:
c-I) Pentru PMN-uri, favtorii chemotaclici includ:
• protcazele bacteriene, solubile, care sunt factori cu greulale moleculară
mică, elabórale de. organisme grattv pozitive şi gram-negalive;
IOS Muría Sajín • A jilan CoaUtchu
• C5a activat dc cascada Complementului;

• I.TII'I, alte produse ale câii lipoxigenazei şi melal)Oli|i ni acidului
luubidonic;
c-2) Feitliu monocite-mnciufage aceştia includ; C5a şi C3a, L'T IVI, substanţe
eliberate de bacterii, componente PMN, limfokine generate ptiu expunerea la autigen
a limrocitelor sensibilizate, fragmente de fibroncctinâ;
C-3) Pentru 1’lYlE Slllll atrase prin reacţie de hipersensibilitate imediata
(anafilaxie), reac|iilc unor cotnplexe imune şi infestări parazitare. Factorul
chemolnclic este secretat de maslocite, PMB-uri şi limfokine sensibilizate.
d) Fagocitoza este procesul priit care fagocitete recunosc şi digeră

(fagociteazâ) corpii străini. Recunoaşterea unor particule fagocitate dezvoltă pe
suprafaţa celulelor receptori care atrag opsonine care îmbracă particulele. PMN-iuile
au pe suprafâ|a receptorilor porţiuni de Fc din IgG gi pentru C3b care acţionează ca
opsonine în fagocitoză.
Ac|iunea de fagocitoză se desfăşoară în felul ruinător; un fagolizozom este
formal când membrana citoplasmatică a fagocilului se extinde în jurul particulei
ataşate formând o vacuola care se conectează cu lizozomii. Fagozomii sunt înso|i|i de
eliberarea de peí oxidare şi enzime liidrolilice în spaţiul extracelular care poate rezulta
în unele agresiuni în ţesutul înconjurător. Hidrolazele acide sunt eliberate în
fagolizozomi. Calciul şi magncziul suni necesare pentru digestia particulelor.
Degradarea
• mecanisme oxigenodependente. Activitatea bactericida este medială de
oxidaze care, de la nivelul membranei celulare transformă oxigenul în
hidrogen peroxid. Hidrogenul peroxid se'combină cu MPO şi ioni
clorid în fagolizozomi. Combinaţiile chimice sunt cei mai puternici
agen|i bactericizi ai lcucocitelor. Radicalii liberi superoxizi sunt
slimnloji în timpul metabolismului oxidativ, sunt ii)dcpcndcu|i de MPO
şi au activ ilă|i bacleticide.
* mecanismele oxigenoindependente în activitatea bactericida a
leucocitelor, includ:
- anurnile proteine:
. * lizozim care hidrolizează peretele glicopcptidic al
bacteriilor (bactericid puternic);
• proteine calionice cu efect asupra peretelui bactecian;
• lacloferinul cave este o proteina bogată în fier, cu efect
bactericid.
- ioni de hidrogen care sunt elibera|i în fagolizozomi creiiui un pil
acid cu suptesia creşterii bactetienc. “
Curs ih anatomie patologică 109
-------------- --------
V 3.5. (.lasilîciirca iiillm natiiloi
3.5,/. Clasijicttrea din punct de vedere etiologic
Clasificarea inil!imn|ii)or din punct de vedere etiologic este improprie penim cil
exişti o mare validate de agenţi care determină procese inflamatorii asemănătoare,
răspunsul gazdei iind, ¡a general, lipsit de specificitate. După acest criteriu sunt desciise:
a) Inflamaţii nespecifice în care leziunile sunt asemenea indiferent de agentul
etiologic;
b) Inflamaţii specifice în care aspectele macro- şi microscopice diferă iu
fnnc|ie de agen|ii etiologici, realizând un tablou caracteristic util pentru diagnostic,
netiind nevoie de a evidenţia agentul cauzal: tbc, sifilis, inflamaţii virale, rabic,
cilomegalovirus, berpes, inflamaţii microbiene-lularemie, bvuceloză.
Pentru a înţelege mecanismele bolilor infectioase trebuie luate în consideraţie
proprietăţile virulente ale organismului agresor şi răspunsul gazdei la agentul
infectios.
Categorii de agenţi infeefiosi;

a) Virusurile sunt organisme obligatoriu inUacelulare, con|in ADN şi A UN într-
o capsulă proteică cilindrică sau sferică, înconjurată de un bistrat lipidic (anvelopă).
Produc boli acutp (răceli, viroze respiratorii, gripă) cu la(eri|ă îndelungată şi reactivare
pe termen lung (herpes virus) sau boli cronice (virusul hepatitic B, HIV etc.).
b) Bacteriofagele şl plasmidele sunt clemente genetic mobile care cun|in
factori bacterieni virulenţi (adezinc, toxine, rezistentă antibiotică).
c) Bacteriile nu nu nudei dar nu pcrc|i celulari rigizi conţinând două straturi
luslplipidice (speciile grammegaliv) sau un strat fosfolipidic (cele gram-pozitiv). Ele
sunt cauzele majore ale unor boli jnfectioase severe. Cresc extraceular (Pnenmococ)
sau inuacelular (Myacobacterium, tbc), Persoanele normele au bacterii pe piele,
inclusiv Slaphylococcus epidermis-şi Propioxilbacterium acnes şi în tractul gaslio-
inteştinql, dintre care 99,9% sunt anaerobe.
d) Chbmidia, Rickettsia şi Mycoplasma sunt similare bacteriilor dar lipsesc
anumite structuri (perete celular-mycoplasme) sau copacită|i metabolice (sinteza ATP-
diiamidii), '
Clilmnidiilc produc infecţii genitourinare, conjunctivite si/sau infecţii
vcspiratoi ii la nou născut.
lio Afana Sajitt • Adrián Costuche
\.
HickeitsUi este transmisa pnn insecte, vectori incluzând păduchii ţii ros
epidemic), căpuşe (febra punctiformă a stâncilor monlane, febra Q) şi produc vasculile
liemoragice, pneumonii, hepatită (febra Q) sau encefalite (RMSF).
Mycoplasma este localizată pe suprafaţa celulelor cpitclinle şi produce»
pneumonii atipice san menite nongonococice.
e) Ciupercile. Peretele celular al ciupercilor este gros, bogat în ergoslernl şi
cresc sub formă de spori sau bife. La persoanele sănătoase fungii produc infecţii
superficiale (piciorul atleţilor datorită micozei linea), abcese (sporotrichosa) sau
granuloame (coccidioides, hisloplasma, blaslOinyces). La gazdele imunpcompromise
fimgii oportunişti (Candida, Aspergillns şi Mncor mycosis) produc infecţii sisteiuice
cu necroză tisulară, hemoragii, ocluzii vasculare. La bolnnvit cu »SIDA organismele
oportuniste de tipul fungilor (ex. Pneumocystis cal inii) produc pneumonie letală.
0 Protozoarele sunt unice, micleale, cu membrană plasmatică pliabilă şi
organilc citoplasmalice complexe.
Trichomonas vaginalis este transmisibilă sexual. Protozoarele iuicsllmile
(Entamoeba Idslolylica, Giardla-Lambria) devin infccţioasc când sunt înghiţite.
Protozoarele putiatc prin sânge (Plnsmodium, Lcishniania) sunt transmise prin insecte
cure aspiră sânge.
g) Hclminţii sunt orgunisme multicelulnrc bine diferenţiate, cu ciclu dc viată
co m p lex . Gravitntea tiolii depinde de numărul organismelor infectante. Nematodele
infectează intestinul (Ascaris, Slrongylóides) sau ţesuturile (Filaría, Trichinella).
Cestodele simt segmentate şi se dezvoltă în intestin sau formează chisturi tisulari
(cisticerci şi hydatide). Cel mai important tremalod (Schistosoma) se găseşte în sânge.
h) Ectoparaziţii sunt arltopodele (păduchii, căpuşele, puricii) care atacă şt
trăiesc în piele. Pot fi vectori pentru alte patogene (ex. boala Lyme este dată de o
spnoclietâ transmisă prin căpuşe).
■ 3.5.2. Clasificarea din punct de vedere al evoluţiei
Inflamafiile acute sunt de la început sub acţiune microbiana. Infiltratul

inflamator este format din PMN-uri şi fibrină. Evoluţia este scurtă, se termină de
obicei cu restUutio ad imegrum iar puroiul poate fi expulzat, se desică (cade crusta),
poate fi limitat de o membrană (abces), sau poale persista (sechestru în poliomelitfi).
Inflamafiile snbacule. Clinic aspectul este mai şters. Infiltratul inflamator este
format din PMN-uri, limfocite, plasmocite. Poate avea acesl aspect de la iubeţul! gnu
SC transformi în inflamaţie purulentă. De exemplu, epididimita gonocotlcâ este,
iniţial, o uretritâ, apoi p inflamaţie a epididimului care nu are de obicei Importanţă
clinică. Iniţial prezintă asociere de PMN-uri şi plasmocite. S:\lpmgitele (probabil
Curs de anatomie patologică Jll
gonocucice) an spre cxlicmitatea distalâ un infiltrat predominant acul iar proximal o

predominanţă cronică, cu plasmodie. Infiltraţiile micotice $ë asociază de obicei cu
infiltrat de tip subacut.
Inflamnţiile cronice. Infiltratul inflamator este format din limfocite,
plasmocite, histioclte, inacrofagc, celule epilclioide, celule gigante dc cotp străin,
multlnudeate. Simptomatologia clinică este mult redusă iar evoluţia este îndelungată.
Pot exista zone de necroză (care pot li cataclcristicc: caz.cum în tbc, goma tu
sifilis). Are loc o proliferare a ţesutului conjunctivo-vnscular (proliferare gramdoma-
tonsfl asemănătoare mugurilor) care prin maturizate se transformă în ţesut conjunctiv-
fibros - cicatrice. Dc exemplu nefrita inleistiţială este o inflamaţie cronică. în bronşita
cronică apare şi o mctaplazle epitelială şi o proliferare a cotlonului cu elemente celulare
infiltrate (dublă proliferate). Inflamaţia cronică se termină prin ţesut fibros dens de
scleroză, de exemplu ciroza .(fabulaţie anormala hepatică) sau în cadrul inflamaţiei
productive tuberculoase, se sclerozează micii noduli tbc de pe seroasa peritoneală.
Consecinţele inflamaţiei cronice sc exemplifică in felul următor: procesul de
necroză se élimina şi zona suferă un proces de scleroză. La nivelul ficatului prezenţa
de gome sifilitice dă aspectul de „ficat legat în sfori“. La nivelul coilicosuprarenalei,
după eliminarea de cazeum, scleroza distruge parenchimul cu apariţia bolii Adisson.
După infecţii gonococice apar stenoze cu aspect moniliform pe canalul deferent şi
fibroze prin proliferarea emlarlerelor predominant în testicul ca şi stricturi ureterale.
Ulcerul cicatrizat dă stomacului aspectul clepsidră.
3.5.3. Clasificare din punct de vedere morfologic
Inflamaţii predominant exudalive. Predomină cxtldalul cu PMN tui. Evoluţia

-este acuta iar etiologia esté prédominant bacleriană, ncspecifică.
Inflamaţii predominant alteralive. Predomină leziunile distrofice, aberative,
neefozaute. Evoluţia poale fi acută, subacută, cronică.
Etiologia: inflamaţii nespecifice f i specifice grave.
Iifiamaţiipredominam proliférative. Predomină ţesutul de gianttlaţie, având o
evoluţie cronică nespecificâ sau inflamaţia ctonică de corp străin; prezenţa de leziuni
macioscopice şi microscopice care şi în absenţa identificării rapide a agentului
etiologic pot preciza etiologia inflamaţiei caracterizează inflamabile cronice specifice
sau / şi infiamaţia cu specificitate limitată.
Nomenclatură. Sufixul ,,-ită" denumeşte o inllama|ic acuta; sufixul ,“-OZi"
denumeşte o inflamaţie cronică dar şi o distrofîe pură (miocardoză). Mai există
termeni consacraţi mai puţin corecţi, dar larg utilizaţi; angină, pneumonie, plcurczie,
finita, furuncul, abces, (legmon, empiem.
112 A târfa Sajiu • Adrian Cosiadie
3.6. Infianmţln acută -\Vv.
Inflainaţia acută reprezintă o creştere bruscă a circulaţiei şi celularilă|ii cu

ajutorul unei varietăţi tic mediatori chimici, fn urma acţiunii directe a unor factori
externi sau interni (vezi inai sus), fu ordinea apariţiei, procesele dezvoltate în
inflantaţia acută sunt:
• vasodilataţia, cate produce căldură locală şi congestie;
* creşterea permeabilităţii vasculare care produce edem local;
• influx de PMN-uri;
* influx de mouocite-macrofage;
• fagociloză;
* eliberarea de enzime intracelularc din fagocite.
Semnele cardinale, clasice ale inflamaţiei sunt: căldura locală (calor), congestie
(rubor), tumefiere (tumor), durere (dolor), tulburări în funcţionalitate (funclio laesa).
3.6.1. Modele morfologice
Răspunsul inflamator este caracterizat prin formarea unui exudal (mixtură a

fluidului conţinând celule şi proteine) care conţine proteine în exces de 3 g% şi are o
greutate specifică de peste 1015 g/1.
Există patru tipuri majore de exudat în inflainaţia acută, îu funcţie de agentul
etiologic şi de structura ţesutului în care sc dezvoltă procesele iuflamatoiii: exudat
seros, purulent, fibrinos, calaral.
3.6.1.1. Inflainaţia setoasă reprezintă etapa iniţială a tuturor inflamaţiilor

exudalive, caracteristic fiind un continui apos. Acesta este redus cantitativ ca
celularitatc şi proteine faţă de conţinutul altor tipuri de exudat. Exudatul seros se
găseşte în special în ţesutul conjunctiv (lichid fără structură, colorat palid cu eozinâ,
dilacerând fibrele conjunctive şi formând flictene şi bule), pe seroase (în cavităţile
naturale - lichid serocitrin în pleură, pericard, peritorieu, efuziuni articulare şi fluid
' spinal) şi pe mucoase (catavalul seros). Exudatul seros poate fi exemplificat şi prin
fluidul din arsurile termice de grad secundar, cutanate.
Evoluţia inflamaţiei seroase poate fi spre restiCitlio ad inlegmm sau spre
iuftamaţie serofibrinoasă. De obicei în cadrul colecţiilor de lichid la nivelul cavităţilor
seroase, în lichidul serocitrin, apar depozite de fibrintl de culoare gălbuie).
3.6.1.2. Exudatul catarul defineşte o formă de pasaj intre mflaniaţiile

predominant exucfţtţiyg şi cele predominant aberative, deoarece în exudat seîoţâlnesc
şi celule epitelialc dcscuamrţlc din mucoase. Exiidalul calmai este cainctcî)|ţit jlţ tiu
■r•■....
Curs de amtiumie patologicii IU
înalt de muciis. Exemple pol fi rinilele alergice, bronşitele, emeritele toxice

(dlipâ ac|iunea arsenicului, mercurului, vibrionului lioleric). Diareea apoasă esie
severă, bolnavul putând să decedeze ca urmare a pierderilor masive şi brusc insmialc
de lichide şi de potasiu. Hidratarea bolnavului se poate face şi pe cale orală.
3.6..1.3, lnflamaţia fibrîiioasă este caracterizată de mari cantită|i de proteine

(albumină, fibrinogen) din plasmă, cu depozite vizibile de coaguli de fibrină.
Macroscopic aspectul este comparat cu „limba de pisica", „tartina cu unt desprinsă de.
cealaltă felie“. Microscopic, la colora|ia uzuală HE, aspectul! este al unei relele fine,
slab acidofile. Examenul de microscopie electronică eviden|ipză structuri fibrilarc cu
Sltiu|ii transversale şi periodicitate coaxială (diferenţă fa|ă de fibrele de colagen).
Evoluţia, Gongului exudat se poale resorbi, se poate organiza (apavi|la de lesut
de granulatie) şi poate forma cicatrice consecutive.
lyocaluari. Bxudalul fibrinos poate apare pe seroase: pleurezie fibrinoasă tu
berculoasă, pleurezie fibrinoasă urcmică cu germeni piogeni, pleurezie parapneu-
monîcă, metapncuinouică, cu germeni piogeni, pericardită fibrinoasă reumatismală,
tbc; urcmică, peritonită fibrinoasă (In jurul unor organe abdominale inflamate:
colecislilă, apendicită) ultima având scopul de a împiedică extinderea inflamaţiei spre
marea cavitate.
0 altă localizare este la nivelul alveolelor pulmonare în pneumonii bacteriene:
iniţial se produce o alvcolită serofibiinoasă cu re|ca laxă de fibrină care umple spatiile
alveolare, în ochiurile reţelei sunt prezente hematii (alveolită fibrino-hemoragică),
apoi PMN-uri (alveolită serofibrinoleucocitară).
La nivelul mucoaselor se exemplifică două varietă(i inflamatorii exndativc
I ‘ ' fibrinoasc: difleria şi dizenteria.
5 ■' Bacilul difieric este cantonat lâ nivelul istmului gâtului, determinând pe mu
f, " coasa respiratorie pseudomembrane care se pot extiude pe ainigdale, piticii, fatinge
!
' dând fariugoamigdalita dilterică pseudomembranoasâ. Extinderea la nivelul lariugehii
' deleiinină laringita obslrucţivă sau crupul difleiic.
. , • . Macroseopjţ, falsele membrane şutit nişte pete atbieioase, slab ancorate care
‘ se detaşează uşor, după îndepărtare ramanând mici exulceratii (ulceraţii superficiale);
falsele membrane plutesc la suprafa|a apei. Microscopic, falsele membrane sunt
constituite din fibrină, PMN-uri alterate, colonii microbiene şi celule epiteliale, cu
leziuni distrofice in necroză şi necrobioză.
Evoluţia inflamaţiei crupoase. PMN-urile acţionează asupra fibriuei
producând-o dezlipire a depozitelor fibrinoase care pot ajunge în pulmon eliberându-
-• ! ŞiÎfprin expectoraţii (spută în „zeamă de prune") şi sunt par(ial resorbite pe cale
•r;-« liî'ţjfalică. O altă calc evolutivă este spre organizarea fibriuei cu transformarea în |esui
I
¡14 Marin Sajín •Adrian C am elie
conjmicliv cu formarea ele briile sau simfizo (sincdiii) care pol duce ia obliterarea
cavităţilor (setoase sau la nivelul cpitcliului mnlpighitm al faringelui).
Clinic, baciltil difleric eliberează o toxină cure de la locul de fixate difuzează
având itopism pentru miocard (leziuni tlislrofice protidice şi lipidice şi infiltrat
inflamator iulersli|ial, dând insitt)clcn|il cardiacă) şi |csulul nervos. L.a nivelul
membrelor şi în periferie (roate da, în general, leziuni toxice şi fenomene de nevruit şi
paralizii - pateza valului palatin.
Dizenteria baci lată este localizaţi pe ileomil terminal şi colon. Aspectul niacro-
scopic iniţial al depozitelor de fibrină este „pudrat de talc“, mai târziu apar zone de
eroziune cil contur neregulat, fundul de culoare roşie şi marginile albicioase aco|revlic
de fibrină. Microscopic este acelaşi aspect de extidat fibritios, descris anterior.
Inilamaţia necrolicâ este o particularitate a iitflainaţici tbrinoase'.. Se produce
fibrină în exces, epUelitlc se necrozează şi ţesutul modificat se elimină rezultând
ulceraţii; etiologia poate fi bacleriană (bacilul dizenterie) sau ingerarea de substanţe
caustice acide (leziuni în esofag şl stomac).
3.6.1.4. Inftamafin purulentă (piogcnicit, supurată) este definită de prezenţa

exudalului purulent.
Macroscopic, lichidul are consistenţă şi culoare variabilă în funcţie de agentul
patogen:
• • Puroiul pneumococic este bine legal, de culoare verzuie.
• Puroiul stafilococic este dc culoare gălbuie, uşor filant (curge uşor).
• Puroiul stieptococic este cenuşiu, murdar, grunjos.
Microscopic puroiul conţine mari cantităţi de PMN, piocite (globule de puroi,
PMN lipsite tie nucleu, cu prezenţă de lipide şi glicogen intramembtanar), detritus
necrolic şi chiar colonii tuicrobiene.
Etiopatogenie. Infecţiile microbiene pot avea poartă de intrare cutanată, .
mucoasă, germeni vehiculaţi prin sânge (bacteriemie, septicemie). De exemplu la
abcesele renale germenii ajung în glomernli eviden|iindu-se iniei focare cifcumscrlse
- abcese - predominant in corficală. Aspectul este de puncte de culoare galbenă
înconjurate de ecran congesliv aparent şi o eventuală supuraţie - abcese de eliminare
liniare pe traseul tubilor renali. Exudalul purulent evidenţiază colecţii circumscrise în
ţesuturi solide (abces), în cavităţi (einpiem) sau colecţii difuze (flegtnon).
a) Abcesul. Bacteriile piogene realizează abcese prin diseminare de lip

bacteriemie (septicemie), irombi septici, plăgi infectate, pe calea foliculilor piloşi sau
furunculoză.
Etiopatogenie. Puroiul atrage PMN-uri cantitatea de puroi determinând
presiuni pe |e$uturiie din jur. Ca urmare sc produc leziuni distrofice pe ţesuturile
Curs de anatomie patolonică /J5
vecine plin compresie ţi prin fncloii loxici. Alluxul PIVlN-iuilor reprezintă un masiv
„manşon,, in jurul abcesului, cu apariţia membranei piogene care mi este o realitate
anatomică. La periferie se constituie o reacţie fibroblastică („membrana") uneori
rcalizSndu-se închistai ca, tleci mcmbiana nu este piogenă (generatoare de puroi: pio =
puroi; gens-genesis = a forma).
Evolu/ia abcesului. Tendin|a naturală este de fistulizare, datorită creşterii
tensiunii în inferiorul abcesului şi a creşleiii produselor rezultate din distrucţia
celulelor şi a afluxului de lichide în abces. Se produce o creştere a presiunii în abces
odată cu extinderea volumului sau listtilizarea, generâdu-se un traiect de legătură cu
exteriorul sau cu diferite cavităţi naturale. Acest traiect poartă numele de „fistulă".
închistarea abcesului constă în constituirea unei capsule periferice prin
transformarea colagenă a membranei piogene şi repararea abcesului prin cicatrice.
Marimea abcesului este variabilă, de la câţiva milimetri (microabcesele din fundul
glandelor Lieberkulm) pănă la câţiva centimetri (10 —12 cm în abcesul hepatic).
a-1) Abcesul hepatic Gennenii piogeni ajung pe calea arteiei hepatice (abces
periferic sub capsula Glissott, de obicei mare, fără membrană piogenâ) pe calea venei
porte (abcese Chauffard sau ficatui „in burete“, abcese multiple înconjurate de
membrană piogenă) sau pe căile biliare (puroiul are o lentă verde şi este prezentă
membrana piogenă).
a-2) Abcesul renal - pol exista microabcese subcapsulare sub formă de iniei
pungi cu puroi pe suprafaţa renală. Acestea pot confîua dând abcese peritenale
subcapsulare, care pot depăşi capsula - abcese paranefritice.
a-3) Abcesele cerebrale pot fi unice (focare din vecinătatea sinuzitelor sau
osteomastoiditelor) sau multiple (septicemice) care obişnuit difuzează în
leptomeninge.
a-4) Abcesele osoase pot fi subperiostale sau endosoase (în cavitatea medulaiă,
de bicei post-traumatic). Supuraţia osoasă apare pe seama exiidatului inflamator care
dă fi, o compresie pe vase cu necroză osoasă. Fragmentul osos, denumit „sechestru”,
pierde legătra cu osul şi dezvolta o cavitate puiuleută cate se uumeşte „coşciug".
Sechestrul pluteşte în masa de puroi. Se asociază frecvent biperostoze şi perforaţii In
periost pe unde se scurge puroi sau apar scurgeri de puroi doar sub formă de pustule.
b) Flegmonul este o colecţie purulentă difuză care se extinde deoarece agentul
cauzal este foarte virulent iar ţesutul din jur opune o rezistenţă slabă pe seama
componentei predominante a ţesutului lax sau adipos (flegmonul planşeultii bucal,
fleginonul penantigdalian, flegmou fesier) sau în jurul utiot organe: apendicită
flegmonoasă, colecislilă flegmonoasă, gastrilă flegmonoasă ele.
Procesul ulceros şi flegmonos porneşte de la mai multe puncte ale mucoasei,
de la nivelul criptelor mucoasei prin necroză epitclialâ şi reacţie inflamatorie
fibrinolcticocilară. Macroscopic, de exemplu, apendicită acută flegmonoasă este
í 16 Minia Sajía • Adrian Curiadle
‘ ' i '
carnctciizata ilc un apendice (umelint caí tonos, ele culoare roşie, acoperii de depozite
albe de fibrina. Mezoapendicele are edem şi desen vascular accentuai. Mucoasa este
foarte congeslivă, gronsă, presAiatft cu ulccra|ii cu fundul plai. Cavitatea apendiculară
este ocluzală de coproli|i sau de sâmburi de fructe care sunt la originea ulceraţiilor prin I
¡ compresie sau prin retenţia secreţiilor la acest nivel. Microscopic se constata acelaşi
aspect, descris piai sus.
c) Empiemnl este o forma speciali de iiiflama|ie purulenta a cavităţilor
naturale: piosalpinx, empiem npendicular, einpiem pleural, perllonita cloazonală îu
firidele parictocolice, iu regiunile subliepatice când inflamaba unui organ determină
reac|ic locală ce limitează procesul inflamator.
d) injlama/ia hemoragied este caracterizată de uu exudar hemoragie care apare
în inf)ama|ii cu leziuni vasculare grave. Exudatul este format din fibrina şi hematii in
cundíale mare. Diferenţierea fa|ă de hemoragie: pe reţeaua de ftbrină apar hematii
(milioane) şi leucocile (mii). Inflamata hemoragiei apare în inflamaba virală giipulâ,
în bacteriemia carbuuoasâ pulmonară (dalac sau antrax), în pesta pneumoiiicâ sau în
leptospiroze. Gripa spaniolă a omorât mai mul(l oameni decât primul război mondial.
e) Injlamafia gangrenoasd este dată de germeni anaerobi sau facultativi
anaerobi (ex. streptococii în endoinetritele postabortum sau postpartum) cu
descompunerea componenţilor tisulari, antrenând un miros fetid caracteristic, dc ex. în
pulpita dentară sau gangrena pulmonară. Exudatul şi produsul de necroză completă
este inegal astfel încât resturile tisulare seamănă cu nişte zdren|e. Macroscopîc,
exudatul care Uzează apare negru albăstrui (sânge modificat). La nivelul plămânului,
diagnosticul de gangrenă pulmonară se pune când în spută apar resturi de fibre
elastice. Asocierea fuzospirilară dă „noma" sau gangrena obrazului.
f) Inflamaiiile aberative insojesc inflaraaţiile exudative sau prolifcrative, de
ex. în inflamabile catarale acute, anginele ulceronecrolicc, inf)ama[iile gnugrenoase,
necroza din tbc, sifilis, (vezi Capitolul VII) etc.
3.7. Inflamaţii cronice
Inflamaiiile cronice apar atunci când vindecare inllama|iilor acute este

incompletă, când noxele sunt recurente sau când este prezent răspunsul reacţiei
¡monologice. in contrast cu inflamaţia acută, inflarnaţia cronică nu este un mecanism
natural de apărare.
Caractere generale
Procesul' inflamator cronic are drept celule inflamatorii inonoci|ejl| jiijacio-
fagelc, limfocilele şl plasmnchclc. Ţesutul de grauulaţic este format din’ mugurii
)
Curş tiu niwliimie patologică ( 17
capilarelor tu proliferare tibroblaslică şi grade variabile ele depozite de colagen.
Răspunsul ţesutului de grauula|ie poate fi discret şi iuaparent. în inllainaţiile cu evolu|ie
lunga Icsutul fibros proliferează şi are tendinţa să înlocuiască ţesutul funcţional.
Vindecarea ţesutului şi constituirea cicalricei pol să coincidă.
Inflaiuaţia cronică poale coexista cu inliamaţia acută, ca în episoadele repetate
de colecistilă acută (cu litiază), osteomielilâ. sinus pilonidal etc.
Clasificarea morfologică cuprinde 4 categorii (vezi mai jos paragrafele’

3 .7 .1 .-3 .7 ,4 .)
,1. 7. / . Inflantafla cronică nespecifică
Iiiflurnaţia cronică nespecifică produce acumulări difuze de macrofage şi

limfocile în zona afectată ceea ce stimuleuză proliferarea fibroblaslică, rezultând
formarea unei cicatrice tipice care înlocuieşte ţesutul normal (ex. glomeruloiiefnta
cronică care este un proces inflamator cronic cu pierderea nefronilor funcţionali),
simfize pleurale sau sechele fibroase post infarct.
1 7. 2. Jjifiama/ia cronică cu specificitate limitată

, .
Inflaimilia cronică cu specificitate limitată face parte din cadrul anatomoclinic

în cate leziunile trebuie corelate cu simptomatologia clinică şi de laborator. Aceste
iuflatnalii se caracterizează prin apariţia de tnacrofage, epitelioide, limfocile sau celule
gigante inultinucleate (vezi microscopia tuberculozei). Principalele celule ale
graiuilornului sunt niacrofagelc epitelioide ce pot avea o funcţie secretorie. Celulele
gigante sunt formate din fuziunea a mai multor macrolage.
■3.7,2.1. Gnmulomul lijic:

¡filologie. Salmonella typhi este transmisă de Ia persoană la persoană via
„lccaboral". Peste 20 de tipuri de Salmonelle devin virulente prin tensiunea scăzută a
oxigenului în colon şi aciditatea din ntacrofagelc lizozomilor. Salmonella typhi se
multiplică în macrofagele plăcilor Peyer producând ulceraţii pe suprafaţa mucoasei
intestinale, în splină, în fîcat şi în măduva osoasă. Purtătorii cronici de Salmonella
typhi prezintă colonizare asiraptoinaticâ a veziculei biliare.
. Evoluţia acestei infecţii Itidrice este stadială: în primul septenal este prezentă
faţa proliferaţi vil la nivelul plăcilor Peyer (ileotifis) şi a foliculitor unici (colotifos).
MăeiOfcopie apare o lumefiere encefaioidă, de consistenţă moale, rozată, asernă-
nfupare subslauţci cerebrale.
US Ufana Sajín •Adriaii Cosfathe
Iii al doilea scpicnal apaic necroza în ceiinul plăcii, cu eliminarea conţinutului

(ilücilor l’cyei: Aceslc ulccr:i(ii pot coexista cu perforaţii intestinale: leziunea e.slc
dispusă în lungul axului intestinului. Diagnosticul diferenţial se face cu leziunile
. tuberculoase unde leziunea sechelară este circulara.
Ultima etapa este de reparare. Examenul microscopic evidenţiază aspecte
nodulare alcătuite din limfocile, liisliocite şi celule Rimineisclt (celule mari, de *10 -
60 Ulm, cu citoplasma ncidofilfl şi cu tutelei exccultici deoarece nu fngocital bncilii do
Salmonclla typlii).
3.7.Z.2. Nodului din tifosul exantematic este dat de Rickelisiae prowaiekii şi

este transmis de la om la om prin păduchi, in special în timpul războaielor sau altor
situaţii de criză când oamenii sunt obligaţi să trăiască in contact strâns, în condiţii dc
igienă precare şi fără a avea posibilitatea de a şi schimba sau curăţa hainele.
Macroscopic se producé un exantem peteşial, un eritem dominant în creier (bulb,
cetcbel) şi miocard. Da nivelul pielii, leziunile sunt foarte variate de la „rnsli" la
gangrena, la vîrful degetelor, nas, lobii urechilor, penis, vulvă ele. Pentru tifosul
cxanteinatic transmis prin căpuşe, la nivelul înţepăturii insectei apare o cscară urmată
de un rnsh hemoragie caic se extinde pe tot corpul. Alte ţesuturi frecvent atinse sunt
creierul, muşchii scheletici, pulmonul, rinichiul, testiculii sau cordul unde se eviden
ţiază un eritem dominant. Prin examenul biopsie se diagnostichează nodalii Ptaenkel:
• La nivelul vaselor mici şi capilarelor;
• La nivelul celulelor cndoleliale (endolclilii proliferalivă şi desenatua-
tivă continuă cave se poate complica cu trombi şi hemoragii - explică
examemul peteşial);
• La nivelul celulelor musculare netede vasculare unde se produce o
vasculită cu infiltrat perivascular mixt cu multe macrofage. La nivelul
cerebelului apare glioza.
3.7.2.3. ¡Jmfogranulómatoza venerinnă benignă Nicolas-Favre este

' considerată a patra boală venerică produsă de Chlamydia trachomatis, obligatoriu
patogenă intracelular în celulele epitcllale columuare. Germenul mai poale da şi
urelrită non-gonococicâ şi trachom. La bărbaţi poate Ii cauza sindromului Reiter
(triada: conjunctivită, poliaxtrita şi infecţii genitale). Copiii născuţi din mame inféctale
(cervicite) pol dezvolta pneumonie neonataiă sau conjunctivite autolimitate (ilt Româ
nia, la naştere se face în mod obligatoriu profilaxia nou-uăscutului cu azolat de argint)..
Chlamydia exislă sub două forme: corpi clemcnlmi care nu se divid dnr sunt
iufcc(ioşi şi corpi retictdaţi cate se multiplică în vacnolelc ciealc în celula gazdă şi nu
sunt mfccţioşi.
Curs ¡le anatomie patologica ] jp
Limfogranulomnloza debutează priiilr-im inie şaţicru graiuilomalos greii

vizibil între pliuri, înso|il de o ndcuopatie satelitfi inghinalii, pclvicâ şi rectala.
Ganglionii sunt tumefiaţi şi supurează prin mai multe otificii, asemeni unui „cap de
stropitoare“. Examenul microscopic descrie o leziune specifică în ganglion cu aspect
în cocarda (centrul este purulent - stipulaţie cu PMN-uri alterate), mijlocul este ocupat
de celule epitelioide cu nudei aşezaţi în palisadă şi rare celule gigante, La periferie se
gflseşle un infiltrat cu limrornonocile, plnsmocitc, PME, PMN. Pentiu conjunctivita,
mucoasa este hiperemică, edcmnţiatS şi arată uh infiltrat cu monocile.
3.7.2.4. Voala ghearelor ¡le pisică este o infecţie bacteriană autolinulatâ.

Bacteriile ideutifiente extracclular prin impregnări argcntice sau la microscopul
electronic sunt bacterii graînnegative, pleomorfice, găsite în lez.iunile primare şi în
liinfbganglionii Clinic se manifestă priit Umfadenopatie localizată mai frecvent la
copii (80% di ti bre cazuri). Liinfadenopatia regională este mai frecventa în axila şi
cervical cn sau fără noduli sau eseare cutanate la locul de agresare al felinelor. Boala
ghearelor de pisică este cauza obişnuită a sindromului oculoglamlular (sau sindromul
I’crinaud - tumefierea ochilor, a mandibulei şi limfoganglionilor în zona cervicală
înalta). Manifestările sislemice sunt minime: febră, ncutrofilie, eozinofilie şi VSH
accelerata. Foarte rar au fost semnalate neuroretinite plemezie, artrită, abcese splenice,
mase mediastinale şi chiar osteomielită.
Morfologic limfoganglionii de drenaj cresc semnificativ şi uneori sunt
fluctuenţi. în perioada recentă, examenul microscopic evidenţiază: limfadenilă
reactiva nonspecifică, granuloame sarcoid-like în jurul capsulei şi în peretele venelor
de drenaj. In faz.a de stare, cea mai distincta leziune este formarea de abcese stelate.
Aici, prin coalescenţa granuloamelor apare o acumulare centrală, neregulata, de puroi
şi PMN-uri, înconjurată de o proeminentă acumulare de epitelioide aşezate în
paiisadăj^Cu toate că aceste abcese sunt distincte ele nu sunt patognotnonice şi sunt
asemeni cu limfogramilomatoza benignă Nicolas-Favre.
.1.7.2.5. Inflamaţii virale

a) Poliomelita are etiologia în grupul enterovii usurilor. Poliovirnsul este ARN
sferic neîncapsulat care produce o gaslroenterită iniţială nespecifică. Apoi. secundar,
invadează SNC unde atacă, specific, doar neuronii motovi din coarnele anterioare ale
mădiivei spinării producând o paralizie musculară flască şi hiporefiexie permanentă.
Microscopii, în fazele acttie sunt prezenie m anşoane pei¡vasculare form ale din
monomiclctite şi nu proces de neuronofagie a neuronilor motori din coamele
anterioare ale mădiivei spinării. Reacţia inflainatoiic esle de obicei limitată la acest
nivel. Leziunea este de obicei severă, producând cavităţi şi prin demielinizare. în timp
120 M arin Sajin * A drian C m tuche
-■ ■
se produce pierderea neuronilor şi glioză în zonele afectate, cu alrofia'rătlăcinilor
anterioare spinale şi atrofie uetirogenă a muşchilor denerva|i.
b) Rabin este transmisa prin saliva (inuşcâtura) unui animal turbat. Virusul
intra în SNC în lungul nervilor periferici, pornind de la rana periferica. Incubaţia
depinde de distanta de la plaga muşcata până la creier şi variază între 1 şi 3 luni.
Clinic, debutul este nespeciftc, cu state tle rău, dureţi de cap, febră cu
parcslezii locale în jurul plăgii. în . fazele avansate bolnavii arata o excitabilitate
deosebită cu SNC: o slabă atingere produce durere iar mişcări minime provoacă
răspunsuri motorii violente, ajungându-se la convulsii. Există meningism şi apoi
paralizie flască. Periodic şi progresiv starea de torpoarc şi de agitaţie evoluează spre
comă (encefalită severă). Moartea se produce prin insuficienta ccnltilur respiratori.
Din punct de vedere morfologic, macroscopic, creierul arată edem şi hiperemie
vasculară. Microscopic se observă o degenerare neuronală difuză şi o reacţie
inflamalorie cu cel mai sever aspect în nucleii bazaţi, cieierul mijlociu, podeaua
ventriculului IV, în special paitea bulbară, în ganglionii rădăcinilor dorsale medulnre
şi in cordoanele spinale. Corpii Babcş-Negri sunt patognontonici. Ei sunt colonii de
viruşi sub formă de incluzii ciloplasmatice eozinofile, unice sau multiple, de formă
rotunda sau dc gioti(. Ei se găsesc mai ales în cornul lui Anton (neuronii piramidali ai
hipocampului) şi în celulele Purkinje.
3.7.2.6. Granuloimil renmuUsmitl A schoff din boala cardiacă reumatică.

Reumatismul articular acut, sau mai corect, febra reumatica este o leziune
ihflamatorie acută, recurentă, care urmează unei faringite cu streptococi beta
hemolitici din grupul A. Boala este caracterizată în principal prin febră, poiiartrită
migralorie la nivelul articulaţiilor mari, pancardită, noduli subcutanaţi, eritem
marginal cutanat şi corcea Sydenliam (leziune neurologică cu mişcări involuntare,
rapide, neintenţionate).
Eliopaloloijie. în rândul specialiştilor există consensul că leziunea apare atât
datorită unei reacţii imunologicc înalte la antigenele slreptococice (ceea ce evocă o
reactivitate încrucişată a anticorpilor cu ţesuturi auligene) cât şi datorită unor forme de
reacţie autoimuuă instigată de o infecţie streptococică.
Clinic, febra reumatică apare cel mai frecvent la copii între 5 şi 15 ani.
Perioada de latenţă între infecţia streptococicâ faringiană şi declanşarea febrei
reumatice este de t - 5 săptămâni. Debutul este declanşat prin febră şi poliarlritâ
pentru articulaţiile mari. Cardila reumatismală se dezvoltă la 50 - 75% dinire copii de
2 - 1 6 ani iar până la vîrsla adultă, doar 35% dintie aceştia acuză un singuratâc. Cea
mai gravă leziune este dc miocardita reumatismală care produce aritmii (în special
fibrilaţie) şi prelmigirpa pe EKG a intervalului PU. Datorită fibrilaţiei trofttltjiŞaêrjalt
pot să se dezvolte, constituind surse potenţiale de embolii. Miocatdiia pcj£ţjţ’$q(|uce
Curs tle iiiiiildinic putuiagicâ 121
^ ¿B îfălajie cardiacă ţi sufluri de insuficienţă, în principal pe valva mitrală. în urma

unui atac iniţial, apare o creştere a vulnerabilităţii iu reactivarea leziunii în urma unor
faringile consecutive şi aceleaşi manifestări par să apară la fiecare atac recurent.
Morfologic, leziunile inflamatorii focale sunt împrăştiate în diferite localizări,
în cotii leziunea paloguomonică poartă numele de granulam reumatismal Aschoff. în
miocard acesla se localizează în leşului conjunctiv vascular fiind, dc obicei, în rcla|ic
cu vasele intramiocardice. Miocitele adiacente suferă leziuni distrofice sau sunt
distruse. Nodului evidenţiază iniţial o necroză fibrinoidă a fibtelor dc colagen din axul
conjunctivo-vascular (faza distrofic-alterativă). Următoarea etapă este faza
piolil'erativâ; constituirea grnnuloniului reumatismal. Focarul de necroză fibrinoidă
esle înconjurat de limfocile, înncrofage şi ocazional plasmocite. llistiocitele (20 - 40
m) suferă o bombate pe seanţa unei ciloplasme amfofile abundente cu nudei rotund-
ovnizi, centrali. îtt care cromatina csle dispusă în centru (celulele Aschoff)- Când
nucleii sunt alungiţi, subţiri, cu aspect de „bară dinţata" sau „omida" llistiocitele se
numesc celule Anitschow. în timp (ani, zeci de ani) corpii Aschoff sunt înlocuiţi de
cicalrice fibroase.
3.7.2.7. Sarcoidoia - boala Boeck-iiesnicr-Sc.hauuiann

Sarcoidoza este o boală de etiologie necunoscuta şi, cu toate că nu esle boală
iufecţioasă, a fost inclusă aici datorită similarităţii bistologice cu tbc-ui. Afecţiunea
este caracterizată dc prezenţa de granuloarne necazeoase. Sarcoidoza poate atinge
multe sisteme şi organe, având multe aspecte clinice, dar limfadenopatia bilaterală
hilară sau atingerea pulmonară sunt vizibile în 90*% dintre cazuri. Mai pot apare
leziuni oculare şi cutanate.
Morfologie, Liinfoganglioiiii hilari sunt uşor măriţi, lobulaţi, iar la examenul
' radiologie se descriu „noduli cu aspect de cartofi". în stadiul acut sunt moi şi suculenţi
(Iar în fazele mai avansate devin duri şi fibrozaţi. La examenul microscopic se
evidenţiază granulomiil non-cazeos care este o agregare de celule epitelioide dispuse
in plaje îfţlre care se pol evidenţia celule gigante, umltiuucleate dc tip Langhans sau de
corp străin. Rar. eşle prezentă necroza centrală. în perioadele cronice granuloamele
sunt înconjurale de o limită fibroasă şi, frecvent, mai apar două trăsături microscopice:
• eoncreţiuiii laminate compuse din calciu şi proteine - corpi Schaumann;
■ incluziuni stelate - corpi, asteroizi incluşi în celulele gigante.
3.7.3. [njlamafia gramilomaloasă de corp străin
, ; Tipic, inflamaţia esle non-necrotică şi se formează in prezenţa de particule

; (;,jţiîiiciiale (sticlă, mclal, ulei ele.), materiale sintetice (suinii chirurgicale), materiale
122 Alaría Sajín • Atit ian Costache
____________________ _____________________________ _____ ¿L.____________ ¿_.
vegetale (celuloza care apare în contaminarea cu recale în prezen|a fistulelor sau
perforaţiilor de intestin subţire), otrăvirea cu beriliu etc.
Macroscopic aspectul este de nodnli cu diametrul de maxim 1 cm, bine
vascular izaţt cnre pot sângera uşor. La examenul microscopic se constată prezenţa de
ţesut conjunctiv tic ncoformaţie (fibre fine dc colagen şi reliculină, fibiobhrşii,
fibrocitc, vnse de neoformaţle) cu infiltrat inflamator cronic şi patognomonic prezenţa
tic celule gigante de corp străin (celule cu diametru de lOOmm, avilad o citoplasmă
coziuofiia, cu mulţi nudei situaţi neregulat, predominant în centrul celulei) şi de
asemenea, destul de frecvent cri resturi de corpi străini fagocitaţi.
3.7.4. Injlaniafiile granulomatoase specifice
Inflamaţiile granulomatoase specifice cuprind un grup mate de leziuni

inflamatorii proliferative (tbc, lues, lepră) care pot duce la susţinerea diagnosticului
etiologic, chiar în absenţa evidenţierii specifice a agentului cauzal; de exemplu Bacilul
Kocli poate fi evidenţiat din punct de vedete bacteriologic după aproxinialiv 2 - 3 luni,
perioadă în care bolnavul poate să fie în perioada de evoluţie favorabilă a tratamentului.
3.7.4.1. Tuberculoza
llipocrat descrie tuberculoza ca o boală pulmonară cu transformate
mucilagiuoasă a creierului. Sylvius descrie tuberculul (formaţiune inacroscopică
frecventă care a dat şi nmnele bolii). Morgagni ca şi Laeneck presupun că leziunile
nodulave şi difuze aparţin aceleaşi boli, în 1868 este descrisă celula gigantă
imiltinucleată Langhans: Koster descrie foliculul tbc în leziunile tbc din sinoviala
articulară. în 1882 Robert Kocli Identifică bacilul alcoolo-rezistenl care îi va purta .
numele şi evidenţiază dualitatea leziunilor macroscopice - leziuni nodulare şi difuze |
(foliculul tbc şi leziuni exudative catarale alterative). ii j
Mycobactérium tuberculosis homini este un bacii subţire cu neregularitaţi
delicate, de aproximativ 4 nm în lungime când este colorat prin metoda Zielti-Nîelsen
sau metoda fluorescentă. în culturi creşte fonrte lent (timpul de diviziune este de 48 dc
ore). Bacilii Kocli (BK) sunt strict anaerobi, se dezvoltă oportun la o presiune a
oxigenului de 14 nunl lg (această explică tendinţa de a se localiza în zonele snbaplcalc
pulmonare) şi scad în număr în ţesutnl necrolic specific (cazcnni) unde oxigenul adus
de sânge lipseşte. Creşterea este de asemenea inhibată de un pM sub 6.5 şi de prezenta
dc acizii graşi cu lanţ lung.
Din punctul de vedere al patogenezei simt implicate virulenţa BK,
hipersensibilitatea indusă, imunitatea sau rezistenţa, geneza modelului graruilonuUns
de reacţie, palognomooic.
Curs ile anatomic patologică 123
Mycobaclenitm lubercitlosis homini arc pcslc 30 tic airligene idenlificale dar

care mi nu rol în virulenţa bacilului. Mai mulţi constituenţi al peretelui, inclusiv
glicolipidul D şi murând! dipeptidul pot irrduce o puternica hipersensibilitate In
lubcrculină şi acţionează ca adjuvanţi. Deci fracţiunile lipidice contribuie atât la
virulenţa cât şi la sensibilitatea, asociată cu tuberculoză. O reacţie de tuberculo-
sensibilitale semnalează infectarea gazdei, dar nu ueaparat boala. Odată ce un individ
deviite tuberculino-poziliv romane, de obicei, astfel tontă viaţa.
Căile de pătrundere a germenilor în organism sunt, în ordinea frecvenţei,
următoarele:
• calea respiratorie (prin inhalarea de BK de la bolnavii cave elimină
spută bacilireră) în 95% dintre cazuri;
• calea digestivă (prin digestie de lapte infectat) în 4% dintre cazuri;
• calea cutanată (prin soluţii de continuitate, adeseori cu caracter
profesional) reprezintă 1% dintre cazuri.
La prima expunere BK acţionează ca particule inerte şi determină un răspuns
inflamator nespecific cu PMN. în aceasta perioadă BK intra în fagocite şi diseminează
pe cale limfatică şi sanguina la distanţă unde pot muri sau pot rămâne dotmanzi (mai
tărziu pot induce alte focare ale bolii).
Odată sensibilitatea instalată (tip IV, mediată celular) reacţia inflamatorie
devine granulomatoasă. în centrul granulomului este prezentă, de obicei, necroza de
coagulare al cărei aspect de cazeificare cu formarea de tuberculi tipici este vizibil
macroscopic. Anumite ţesuturi sunt destul de rezistente ia infecţia tbc: (cord, muşchi
striaţi, tiroidă, pancreas) în timp ce altele sunt considerate favorite (măduva osoasă,
limfoganglionii, ficatul, splina, rinichii, glandele suprarenale, prostata, veziculele
seminale, trompele, endometrul, meningele).
Morfopatologia leziunilor tbc.
Macroscopic, în ordinea crescătoare a dimensiunilor se pot întâlni următoarele
.formaţiuni;.
a) fuziunile nodulare (circumscrise).
a-1) Granula/iile miliare sunt leziuni nvei, de 1 - 7 mm, asemeni boabelor de

mei (milium), cenuşii, translucide (leziuni recente) până spre alb mat (când apare
necroza de carciiicare), în stadiile recente leziunile au consistenţă fermă care scade
după cazeificare. Diseminarea miliară poate fi limitată la prdmon când sunt invadate
arlercle Iar când numărul germenilor este bogat sau când focarul cazeos erodează în
venele pulmonare minează o împiăşlicrc în oricare organ al corpului.
t Muriii Snjiii •Adrian CosUicht
forma miliarii n ibc aic drept cmizfl diseminarea hemntogcnă masivă:

• perioada primară de evoluţie a bolii îu condiţiile unei scăderi a rezisten
tei organismului gazdă (stări de subnutriţie, graviditate, lăuzie, conva
lescenţa unei boli anergizanle de tipul rujeolei, tusei convulsive ele.)
■ în stadiile finale ale tbc secundar de organ (de obicei in ftizia
p u lm o n a ră ).
Microscopic leziunea granulară poale fi proliferalLvă cil tendinţă la cazeifîcare

centrală (folicui tbc Kosler) sau leziuni exudative cu evoluţie spre cazeifîcare. Mai
ales la nivelul pulmouultd sunt prezente focare de alveolită cazeoasă.
a-2) Nodalii simpli prezintă aceleaşi caracleie ¡microscopice cu excepţia talie),

leziunii care este între 0,5 şi 3 cm. Diseminarea se face pe cale hematogenă, limfogenă
şi canaiiculară mai ales în acinii pulmonari care au dimensiuni de 2 cm. ,
Nodlilii aciuoşi caracteristici localizării pulmonare a tbc se găsesc mai ales la
vîrful pulmonului, au aspect policiclic cu margine festonată, de culoare şi consistenţă
diferite, ca şi gramitia, în funcţie de stadiu evolutiv. Examenul liistopaiologic
evidenţiază leziuni de tip cxurlativ, dc biouhopnemuome cazeoasă.
a-3) Tubeiculoimd este o formaţiune unică cu diametrul de 5 - 10 cm, bine

circumscrisă, cu localizare în pnlmon, rinichi, ficat sau creier. După aspectul
macroscopic se descriu următoarele formaţiuni;
• Tubcrcuiomul omogen este o masă de cazcuin de culoare alb-gă)buic,
mată, înconjurată de o capsulă conjunctivă;
• Tuberculomul polimorf (multinodular) este format dlu mai mulţi
tuberculi aglomeraţi cu zone de cazeifîcare alternând cu zone de fibrozâ
la periferia lor;
• Tuberculomul stratificat conţine zone de cazeifîcare şi fibroză
concentrice (de vârste diferite) sugerând conslituirea leziunii îii etape
succesive.
îu concluzie, prezenţa tuberculomulul evidenţiază o evoluţie relativ pozitivă a
tuberculozei infecţia fiind cantonată de reacţia de aparate a organismului sau de trata
mentul tuberculostatic (demonstrat prin creşterea frecvenţei tuberculomului după intro
ducerea cbintioterapicelor şi antibioticelor). Examenul microscopic evidenţiază capsula
fibroasă periferică, delimitând ţeşut de granulaţie specific ce are în centru cazeum.
b) Leziunile difuze pot fi localizate în diverse organe dar sunt ctţjWiti¡slice

pcutin plilinou şi setoase. • ’’v’-î'-V
O :/* (¡c a n a to m ie p a to lo g ic ă 125
|{,‘«>*. ** " '
’ •.''•• !~
k b-l) liifîlliaiul pulmonar poale ocupa zone foarte întinse (lob sau pulinon în
totalitate: pneumonie tbc sau bronliopneuinonie tbc) de cazeificarc omogenă, iniţial <lc
culoare cenuşie-albicioastl, apoi alb-gălbtiie mată. Teritoriul afectat este mărit, de
consistentă crescută, cu diminuarea până la dispariţie a crepita|iilor. Adeseori masele
cazeificate ramolite se elimină ducftnd la constituirea unor caverne.
Bvoiufia acestor leziuni se face pe un teren anergic; leziunile difuze sunt
urinarea unei diseminări pe cale limfatică şi canullculară (bronhogenă).
Histopalologlc se constată leziuni exudative cu focare confluente de
bronhopneumonie cazeousă.
b-2) Seroiitele tbc (pleutczie, pericardită, peritonitâ, poliserozită) au

caracterele unei inflamaţii exudative de tip scrofibrinos care poale evolua spre
resorbţie sau spre transformare cazeoasă sau cazeopurulenlă. Tendinţa la organizare
fibroasă explică pahipleurila, pcnviscerila şi constituirea formelor închistate. Clinic, la
nivelul abdomenului se descrie, percutor, aspectul „în tablă de şah“ cu alternanta de
zgomote sonore şi mate.
C) Leziunile alterativ-ulceralive apar atât în etapa de tbc primară cât şi în etapa

tbc secundară din tendinţa spre cazeificate mai ales a leziunilor exudative (în aceasta
fază de necroză ajung şi leziunile proliferatrive).
c-Ij Caieiimut (denumirea vine de la aspectul alb asemănător cu al

paracazcinatului de calciu - branza) este o necroză de coagulare influen|a(â de un
. număr mare de bacili, mai exact de capsula ceroasă a acestora. Pentru necroza recentă
. t aspectul este cenuşiu translucid. în timp cazeuniul devine uscat, de culoare alb-
gălbuie, grăsos (grăsimile reţin calciu), se formează săpunuri (aspect „maslic") urmate
de calcificări (aspect „mortar") mai mult sau mai puţin intense, cu frecvenţi BK sau se
lluidifîcă. Cazcuiuul se ramoleşte prin fenomenul de necroza de colicva|ie, secundar a
, trei grupe de factori: 1
• în primul rând intervine o multiplicare de BK, apoi intervin factori de
ordin alergic, chiar în absenta bacililor Kocli (abcesul rece al tbc).
• Asocierea la BK a florei microbiene banale, iu cantităţi masive,
antrenează componenta supuraţi vă.
'• U rinarea fenom enelor d e inhibi|ie lichidiană şi aflux de PM N în zona
de necroză (fenom ene exudative nespecifice) este elim inarea pe căi
naturale (arbore traheobronşic, tub digestiv, căi urinare, sau genito-
luinare - predom inant la sexul m asculin) sau pe căi patologice (fistulele
•'* jîk din scm fuloză). C onsecutiv apar ulceraţii sau caverne tbc.
126 Maria Sajht • Adrian Costachc
c-2) Ulcero/ia ibc este o pierdere de siibstnn|â cutanată sau mucoasă, de formă
neregulată, cu margini mi fructuoase, dezlipite. Fundul ulcera|iei este murdar, cenuşiu,
granular, cu depozite de culoare nlb-gălbuie, cazeoase. I,a nivel cutanat denumirea
este de lupus tbc, format ini|ial din lupoame (ttoduli cu aspect de „peltea de mere" la
vitropresiune) şi adenopalie satelitâ.
Examenul microscopic evidenţiază o biperplazie a epiteliuiui din vecinătatea
ulceraţiei, a cărei bază este reprezentată de ţesut grnmiloinatos specific (folictil Koster)
cu zone de necroză cazeoasă.
d) Caverna tbc este localizată pulmonar sau extrapulmonar (rinichi, prostată,

os, ganglioni ele.) şi se constituie în perioada primară de evoluţie a bolii (caverna
precoce) sau, mult mai frecvent, în perioada secundară a tbc (ftizia de organ).
Semnificaţia acestor leziuni este existenţa unei deficienţe de aparate a
organismului uman. Pe un teren virgin apare o reacţie exudativă, apoi necroza de
cazeiiîcare, la periferie aparfind o reac|ie prolifeintivă constituită din foliculi Koster
independenţi, cu tendinţă la confluare a necrozei de cazeiiîcare acidofilă. Evoluţia
zonelor de necroză de cazeificare este spre închistare (prin constituirea de ţesut fibros
fără caractere de specificitate), calcificare, osificate, remaniere proliferativă (prin ţesut
de granula|ie;specific) şi ramolim (fenomene exudntive nespecifice).
Din punct de vedere microscopic dualitatea leziunilor (leziuni circumscrise şi
difuze, respectiv folicului Koster şi leziunile cxudativ-alterative) nu este suprapusă pe
cele 2 tipuri de leziuni macroscapict (vezi mai sus).
I
d-1) Examenul microscopic evidenţiază leziunea ptoliferalivă specifică,
folicului Koster care, ca ronna(iunc matură .este format de la centru spre periferie din:
• cazeum - necroză acidofilă, cu aspect antrist, fin granular, eozinofil. cu
' tendinţă Ia confluare, îd care persistă filamente de reticulitiă şi de
’ elastic ale vaselor sanguine. Caseumul este un element patoguomonic
dar neobligatoriu;
• la periferie se găsesc celulele gigante mnUiinicleate Laughnus cu
diametrul, cuprins între 40 —• 150 mm şi nuclei în număr unire
(aproximativ 40 - 50) dispuşi la periferia celulei, la secţiune luând
aspect de semilună, potcoavă, eventual cerc. Citoplasmă este amiofilă
spre acidofilă, uneori granulară şi se găseşte în centrul celulei. Se parc
că aceste celule apar prin contopirea macroragelor care nit au degradat
complet BK, vzibili intracilopia.smatlc prin coloraţii speciale. Acest
element este patoguomonic dar neobligatoriu (absenta lor nu infirmă
diagnosticul de tbc).
• la periferie’ apar celulele epitelioide cate svlnţ elemente patognomonice

şi obligatorii. Aceste celule sunt inacrofage aşezate în coroană în jurul
cazeumului şi/sau celulelor Langlians. Reprezintă o zonă lipsită de
vase. Aceste celule att citoplasmă abundentă, palidă, cu limite neclar
precizate. în centru este nucleul, frecvent cu marginalie cromaliniană,
de formă ovoidă sau »lungită. Aceste celule seamană cu celulele
malpigbiene;
• la periferie este prezentă coroana de limfocite, element patognomonic
şi obligatoriu:
Diagnosticul diferenţiat clasic al foliculilor ibc. se face cu sarcoidoza Besnier-
Boeclt-Scliaumann în care granuloamele epitelioide au tendinlă la fibroză, fiind absente
şl caracterul confluent şi necroza de cazeificare. Diagnosticul diferenţial cu alte granu-
loame iticlud granuloamele din: bruceloză, tularemie, sifilis, lepră, limfogranulomaloza
vciteriană, boala ghearelor de pisică, berilioză, granuloinatoza Wegencr.
Evoluţia foliculului tbc este fie spre cazeificare (urmată de remaniere
proliferativă prin ţesut de granulaţie specific cu evoluţie ulterioară către ramolite şi
fibroză) fie direct spre fibroză (eventualitate întâlnită mai des sub tratament
tuberculoslatic).
d-2) Leiiunite exudativ alteralive nu sunt caracteristice, fiind leziuni exudative

banale (fenomene nespecifice: hiperemie, plasmexodie şi diapedeză iniţială a PMN
care sunt înlocuite de macrofage) de tip seros, serofibrinos sau fibritios în asociere cu
prezenţa de BK (vizibili prin coloraţia Zielti-NieJsen) şi cu evoluţia, în tnod obişnuit,
spre cazeunt.
e) Evoluţia tbc ca boală
. j ,. .. e-1) Tbc primard este definită ca individuală deoarece lipseşte un contact

anterior cu BK. în infecţia primară pulmonară este prezentă o singură leziune (focarul
Glion) găsit, foarte frecvent imediat subiacent pleurei în zona inferioară a lobilor
superiori sau partea superioară a iobilor inferiori, zone foarte bine aerate. Focare
multiple sau bilaterale sau cu alte localizări sunt excepţionale.
Focarul Ghon - afectul primar - are diametrul de 1,5 cm, circumscris
consolidat, de'culoare gri-albă. Din a 2-a săptămână de evoluţie urmează transfor
marea necroticS a centrului, care devine moale, cazeos. BK se găsesc libert sau
migrează tlc-a lungul canalelor limfatice peribronhice regionale, spre limfogangliouii
Iraheobtonşiei unde apar grnmilonme cazcoasc. Ca regula, sunt atinşi doar
limfoganglionii de pe o parte. Aceste trei elemente: efectul primar, limfangita de
128 ,1iarin Sajin •Adrian I.1
legătura şi atingerea limfoganglioiiilor iraheobronşici sunt denumitecompléxtd plinim

(complexul Glion).
Dc cele iiiyi multe ori complexul ptimar nu progresează şi evoluţia este spre
închistare cu iibroză, calciltcare şi tmeori osificate, rezultând o cicatrice fibroasă şi
încreţită a suprafeţei pleurale. în acelaşi timp, cicatricea flbrocalcieă înlocuieşte
focarele de tbc din liinfognnglionii regionali Irnlicobronşici.
Complexul primar este destul de mic şi poate fi dificil dc detectat morfologic
sau la studii Rx. Organismele infectate mt sunt total vindecate şi 8K pot persista
pentru ani sau poate pe viaţa, ceea ce explică reacţia pozitivă la tubcrculină.
e-2) Tbc primarei progresivii este rară şi afectează mai ales copii, dar şi adulţii
din ţările îu care conversia la luberculină a fost ocolită. Microscopic sc evidenţiază
leziuni exudativ aberative. La copii, focarele pulmonare primare cresc rapid, erodează
în arborele bronşic determinând noi leziuni pulmonare satelite' însoţite de creşterea
cazeuinului din limfoganglioni cu formarea de mase médiastinale. în acelaşi timp,
leziunile foarte active pol favoriza pătrunderea BK în sânge cu apariţia tbc miliare sau.
meningitei tbc. La adult, tbc primară tinde să evolueze mai puţin şi poate fi dificil de
diferenţiat de tbc secundară. Deci în cazul scăderii rezistenţei organismului,
diseminarea se face canalicular (arbore trabeobronşic, digestiv, urinar), limfagen (de
la adenopalia din complexul primar spre alte grupe gangiionarc: mediastiiiali,
cervicali, mezcntcrici) sau hematogeu (generalizare discretă - tbc miliară). Când tbc
primar apare prin poarta de intrare digestivă sau cutanată, complexele primare sunt
similare cu cele din formele pulmonare.
e-3) Tbc secundară san postpiimată apare pe organisme sensibilizate anterior,

F3K derivând din surse endogene sau exogene ca urmare a însămânţăm hemalogenc
discrete dc la ganglionii tbc (însămânţări miliare cu număr mic de BK care rămân
dormanzi), dc obicei în urma modificărilor din perioada de creştere sau a afecţiunilor
intercurente cu scăderea rezistentei organismului. Tbc secundară începe în segmentele
apicale sau posterioare ale unuia sau a ambiloriobi pulmonari supérieur, în apropierea
claviculei (focare Simon) chiar multe decade mai târziu de la prima infecţie.
Leziunile pulmonare minimale de ta apex sunt arii focale de 1 - 3 cin de
cazeurn consolidat, de obicei la i —2 cin dc suprafaţa plemnlă. Histopatologic aspectul
este de foliculi Koster având caracter confluent. La bolnavii imunoconipresaji, în
absenţa activităţii celulare, leziunea este reprezentată de focare de necroză sărace în
celule epitelioide şi bogate în microbaclerii.
Evoluţia infecţiei apicale este foarte variată:
• Procesele patologice sc pot vindeca, cicatriza, calcifică rezultând tbc
fibvocalcificaţă „arestată";
Curs ile. iiimliimii; ¡înlolugicA 129
5 Infecţia parenchiiuaioasă se împrăştie spre alic arii ale pnlmonului prin

unu sau mai multe căi anatomice. Materialul cazeos pătrunde in
canalele bronşice şi este vehiculat pe căi antonuce. Rezultă tbc
pulmonarii progresivă (ftizie, progresia fiind apico-caudală) şi difuză cu
leziuni acino iioilulmc, infundibiilare, lobulare, pseudolobulare-
pncuniouia cazeoasă. Cele iutii grave leziuni simt cele de la vîrfuri, apoi
descendent, spre buze.
• Leziunile cavitate: caverna este o leziune care apare prin eliminarea
necrozei, (cazeuinului) pe un aonducl bronşic. Tbc cu evoluţie rapidă
evidenţiază la nivelul pulmonului material cazcos anfractuos,
înconjurat de un perele rezistent şi mase de cazcmn pe bronşie, ultimele
favorizând un mecanism de ventil cu o încărcare cu ¡ier a cavernei
recurente sau cavernă suflată, nccesibilft tratamentului cliimiolcta-
peulic. Materialul de necroză este delimitat prin leziuni proliferative
specifice, npoi prin |esut de libroză. Dacă arterele se întâlnesc cu BK se
produce o erodare a advcnlicei, a medici, fără distrugerea sunaturilor
elastice şi de reticulină, cu proliferarea anevrismală a intimei
(anevrismele Rasnnmsen). Aceste anevrisme explică apari|ia
licmopliziilor în tbc cavitare: sub influenţa variaţiilor bruşte de presiune
aceste vase lortuoase îşi pot rupe pereţii.
£-</) Caverna veche sc caracterizează prin sclerozarea peretelui cavităţii,

¡¡parând pereţi netezi: epiteliul de la nivelul bronşiilui de drenaj alunecă spre cavitate,
şuferă im proces de metaplazic pavimentoasă şi tapetează cavernă. Deci peretele
extern al cavernei vechi este constituit)din epiteliu pavimenlos (virtual punct de
plecare pentru careiuuamele pulmonare) delimitat de ţesut de scleroză sau cicatriceal
ia care se depune pigmentul anlracotic. Poate fi întâlnită în leziuni paraspecifice de
scleroză sistematizată mutilantă pe septuri conjunctive, peribronhovascular,
subpiaura!. Bolnavii mor prin insuficienţă cardiacă dreaptă în cadrul sindroamelor de
cord pulmonar cronic.
Materialul bacilifer expectorat poate însămânţa arborele traheobronşic şi
organe ca isringele, producând leziuni aberativ ulcerative (laringită tbc) iar prin
înghiţire poale produce ulceraţii cazcoase ale intestinului (pe cale canaliculară)
predominant la nivelul colonului (leziuni ulcerative circulare care în final duc la
cicatrice circulare, stenozante, care se diferenţiază de cicatricile longitudinale (post
febră tifoidă).
Extinderea Ibc spre pleură poate produce Fie fibroza pleurală (simftze, sinechii
SAU aderente pleurele) fie efuziuni pleurele inflamatorii sau empiem pleura) tuberculos
prjn extensia directă a BK în cavitatea pleurală^
lî
130 Maria Stijiii • Adrian CoMache
Poale s i apară, de asemenea, şi o tbc miliară prin accesarea Bîjţ in limibciie şi

vase de sSnge. Diseminarea miliară poale fi limiiaiă pulmonar (pot fi invadate ramuri
arteriale) sau se pol produce diseminări sistematizate în loale organele (erodarea
ramurilor venei pulmonare).
e-5) Tbc de organ e s te o a(cec[iuue izolată. în evoluţia diseminării limfatice

sau hemalogeite, BK este distrus rapid în toate localizările cu excepţia ţesuturilor
paiticnlar atinse de tbc izolată. Cea mai obişnuită localizare este în limfoganglionti
cervicali (scrofuloza defineşte prezenta unor mase dure, lemnoase, puţin dureroase,
lalerocervical, care după o scurta evoluţie fistuUzcnză eliberăm! o substanţă albă,
crcmoasă, cazeuimil).
Im nivelul SNC-ului (Icptumcmngila tbc, luberculoamelc tuberculilor cerebrali
din fosa posterioară la copil şi supratentorial la adul(i) se constată în spaţiul
optopeduncular, la baza eucefalului, un aspect gelatinos caic microscopic evideţinză
cnzettm, rare gramtlonmc, pvcdonlinflud leziunile exmlativc. l’oatc să dcteiminc
hidrocefalic internă. LCR este limpede şi face val (hiperproteincmie).
Osleoarlicular, însăinănţarea hematogenă are predilecţie pentru zonele bogat
vascularizate: osul spongios, zona metafizară n oaselor lungi. Cele mai obişnuite
forme sunt tumora albă a genunchiului şi tbc coloanei vertebrale (morbul lui Poli şi
spina ventosa). Morbul lui Poli defineşte cazcificarea cotpilor vertebrali cu apari|ia
gibozităţii Polt (cocoaşa) cn apariţia unor unghiulari ale coloanei vertebrale.
Materialul bacilifer fistulizează cu apări(ia de abcese reci pe muşchiul ileopsoas,
bazin; sau se extinde spre măduva'spinării (paraplegii sau inielilă tbc). Spina ventosa
defineşte faza mai precoce, vizibilă Rx, cu aspect suflat.
Urogenital, leziunea porneşte de la' granula|iile corticale renale ulterioare
însămăntăiii hematogene. Leziunile sunt închise şi când se asociază leziuni circulatorii
BK poate pătrunde în Iubii urinari şi în urină. La acest nivel, dacă este prezenta staza
urinară favorizală de unghiularii papilocaliceale şi cuduri ureterale; BK urcă anlreriâud
Formarea de caverne în medulară (pionefroza cazeoasă). Cazeunuil poale fi încărcat de
lipide („rinichi mic mastic") sau, datorită unor excesive depuneri de calciu este adus
la aspectul de „rinichi mortar“. Pe cale cannliculară materialul de necroza cazeoasă
ajunge în pelvis, ureler, vezica urinată şi urcă spre rinicluul contralatéral (clasic se
practică nefrcctomia obligatorie în caz de tbc lenală). La bolnavii de sex masculin,
datorită căii unice genitourinare, se poate asocia prostatiln tbc, spermatocistita tbc şi
epididimita tbc (la coada acestuia), Dacă infecţia este hematogenă, localizarea BK m
epididim este la nivelul capului acestuia şi în testicul.
Ventru aparatul genital feminin însămânţarea hematogenă esté mai ales in
trompe (tbc miliara). Pe endometru leziunea este mai rară şi foliculii Koslet fiind
atipici (ciclul menstruoj elimină periodic fesului constituit).
CiiI'î d e a n a to m ie p a to lo g ic ii
iii
La nivelul suprarenalelor a fost descrisă boala Adisson - insuficienţa cronică
primară a corticosuprarcmilci cu luperpigmentarea tegumentelor, astenic, hipotensiune
arterială, tulburări gastrointeslinale, pierdere în greutate, stări lupogiiceinice, tulburări
nervoase şi psihice.
In nivelul pielii apare lupusul Ibc; (vezi Capitolul 21- Leziuni ulcerative
cutanate şi mucoase).
Evoluţia Ibc este îndelungată şi toate aceste leziuni pot stimula sistemul
rcticuloendoteliai pentru a produce aunloidozS sistemică secundară. Aceasta leziune
este rară la bolnavii bine trataţi.
3.7.4.2. Lepra sau boala Hansen este o inflatuaţie lent progresiva

transmisibilă, micobacleriană (bacilul acido-rezistent HaDsen) afectând preponderent
pieiea şi nervii periferici (părţile mai reci ale corpului). Lepra este considerata
endemică in ţările tropicale sărace.
Mycobacterium leprae este înrudit cu Mycobacterium tuberculosis fiind nu
bacii acido-rezistent, obligatoriu intracclular, a cărui creştere optimală este la 36*C.
Nici una dintre glicolipide sau glicoptoteine nu au proprietăţi toxice dar se evidenţiază
din ce în ce mai mult hipersensibilitatea la lepromiuă (extract bacterian).
Se consideră că această boală infecţioasă arată cea mai bună corelaţie între
reactivitatea limfocitelor T şi evoluţia clinică „polara“. La unu! din poli se află „lepra
luberculoida": bolnavii răspund la agentul etiologic printr-o creştere importantă a
limfocitelor T care produc o agregare locală şi activarea de macrofage sau
grânuipamele tuberculoide cu câţiva bacili vii în leziune. Testul cutanat in lepromină
este intens pozitiv fie la 48 de ore (testul Fernandez), fie la 3 - 4 săptămâni (testul
Mitsuda). La celalalt pol se află „lepra lepromatoasa“ caracterizată prin absenţa
imunităţii mediate celular, cu rezistenţă scăzută a gazdei. Se constată un număr
.. impresionant de Mycobacterium leprae în macrofage care sunt incapabile să-i distrugă
. sail să-limiteze creşterea bacteriană, probabil datorită absenţei semnelor de activare
care derivă din LT sensibilizate. în această formă se evidenţiază agregate difuze sau
nodulare de celule macrofage spumoase, predominante faţă de celulele epitelioide
gcannlomatoase. Testul cutanat la lepromină este negativ.'
Transmisia leprei se face direct de la cazurile active (cel mai frecvent lepra
leproraatoasă). Fermele tuberculoide nu sunt contagioase. Modul de intrare este
necunoscut, dar probabil prin picături aspirate sau prin contact cutanat. Se consideră
că infecţia subclinică este mult mai obişnuită decât, se crede. Infecţia clinică declarată
necesită un contact strâns, prelungit (ani), Evoluţia este lentă, mulţi bolnavi decedând
cu lepra şi nu din cauza ci. Organele vitale şi SNC sunt rar afectate.
1)2 M añ a Sajín • Adrian Custache
Lepnt lepromatoasd. Odată organismul gazdă invadai, urmează baeíéricmm

cate pctsistñ frecvent în evoluţia bolii. Din sânge, organismele suni localizate
preferenţial, faţa nnlerionrS a o c h i l o r , viscerocianini până la nivelul laringelui,
tesliculele, mână, picior (zone reci tisulare). Leziunile cutanate sunt macule, papule,
noduli cu predilecţie pentru faţfî, urechi, corp, coate, genunchi, fese. Distribuţia
leziunilor poate fi simetricii dar si difuză. Prin progresia leziunilor itoclulare, cu
ientlin|n la coníliien|<1, apare „fasciesul leonin" (mai târziu, odată cu asociere»
sclerozei prin imobilitate, se descrie „fasciesul antonim“)- Majoritatea leziunilor
cutanate sunt hipoesteiicc sau anestezice. La nivelul nasului se dezvoltă leziuni
nuicocutanatc - finita leproasă - elementul cel mai infectant. Concomitent se asociază
obstrucţii îu căile aeriene: punţi sau perforaţii septale, căderea piramidei nazale. Nervii
periferici pot fi afectaţi de obicei simetric, în special nervul ulnar şi peroneal (cei mai
superficiali). Pierderea sensibilităţii şi \ioficita)ii determină la nivelul mâinii şi
picioarelor, mai ales, ulcere perforante şi mutilări ale degetelor. Cu toate că nervii sunt
plini de baciii (teaca Schwann) atingerea neuronală este mai evidentă îu forma de lepră
lubereuloidâ decât îu lepra lepromaloasă.
Limfogangliomi au Iristiocite spumoase agregate îu ariiie paracorticale eu
creşterea centrilor germinativi, In stadiile avansate, agregate similare de rnacrofage
apar îu pulpa roşie a splinei şi în ficat. Testiculii sunt atinşi extensiv cu degradarea
lubiloc seminiferi şi sterilitate consecutivă. Ginecomastia este frecventă.
Lepra Uibercaloidă debutează mult mai localizat prin leziuni cutanate
maculare. Macúlele sunt iniţial eritematoase apoi cresc, au formă neregulată cu
margini indurate, ridicate, hipecpigmeulate şi centru palid, deptesnl (vindecare
centrală). Leziunile cutanate nu sunt nici numeroase nici simetrice. Dominanta leziunii
- atingerea nervoasă - este tipică nervilor nlnari şi peroneali care sunt înconjuraţi de o
reacţie inflamatoric granuloiuatoasă şi, dacă sunt suficient de mici, pot fi distruşi în
totalitate. Leziunile neurale induc anestezii cutanate şi atrofii musculare, astfel încât la
cele mai iniei traumatisme bolnavii pot dezvolta ulcere cutanate indolore. Când
leziunile neurologice şi trofice sunt avansate apar contracturi, paralizii, amputaţii ale
degetelor mâinilor sau picioarelor. Nervii faciali lezaţi produc paralizii ale pleoapei cu
cheratită şi ulceraţii corneene.
Examenul microscopic evidenţiază un granulom constituit din celule Vircliow
- celule leproase - nişte rnacrofage cu citoplasmă spumoasă, pline cu bacili acido-
rezistenţi Hansen, cclule'gigaute lip Langhans, celule epileloide, coroană de limfocite
la periferic. Asemănarea microscopică cu tuberculoza este foarte mare, lipsind t|oar
necroza de cazeificaie.
In afara de aceste forme polare mai sunt şi forme indeierminale (la copii unde
nu au fost evidenţiate forme polare) şi forme dismoifice, intermediare, cu âsţ>|£(e'din
ambele forme polare.
Curs ¡le anatomic patologică lii
' Qi'âpmslicul este dificil pentru foi mc Ic recente sau cu semne minime, în
special în zonele nonendcmicc ţi se bazează pe biopsie cutanată, iîolimi prin
scarificarca leziunii sau din sccrc|ie nazală cu efectuarea de coloraţie Zieln-Nielson.
Testul cu leprouiină este utilizat ca udjuvant ni liistologici pentru a stabili clasificarea
şi a preciza diagnosticul.
3.7.4.3. Sifilisul (lues) este o boală venerică transmisibilă, cu o evoluţie

insidioasă, dală de Tţeponema palliditm. Denumirea de sifilis a fost dată de Fracasloro ,
care, asemeni lui Ovidio, prezintă un dialog între ciobani privind această boală.
Ciobanul bolnuv se nimica Sifilis (rin - împreună, filie - a iubi) iar denumirea de lues
înseamnă „ispăşire".
Agentul etiologic, Treponema palliilnin, este o spirochelă de 10 - 13 nun,
subţire, mobilă, care nu poale fi cultivată in vitro, de virulenţă scăzută şi de o marc
infecţiozitale. Poate fi uşor distrusă de săpun, antiseptice, frig, atmosferă uscată. Poate
ti uşm delectată prin impregnare argendcâ (telmica Levaditi, examinare în câmp
întunecai pe preparate proaspete) sau prin tehnici de imunofluorescen|ă.
Transmisia este dc obicei sexuală cu (oale că secreţiile încărcate cu bacterii pot
transfera boala ŞÎ prin coniac! cutanat (de obicei cu caracter profesional). Transmisia
plncenlarfi apare din al 11-lea trimeslnt de sarcină şi dă leziuni active la făt - sifilisul
congenital, !
Sifilisul este una dintre infecţiile în care limfocitele gazdei secretă factori serici
pu|iu importanţi şi această slăbiciune prematur instalată in reactivitatea imună a gazdei
explică evoluţia lentă, cronică u bolii. După 2 săptămâni de la şancrul iniţial sc constată
Că gttzda devine rezistentă la teinfecţte, reexpunerea nemaifrind urmată de un alt şancru:
„imunitate dc şancru". Tratamentul foarte rapid instituit blochează aceaslă evoluţie.
Trcpomenut palliditm are un dublu perele celular şi conţine liganţi pentru o
largă varietate de membrane ale celulelor gazdă la care aderă şi fală de care este
capabilă să câştige anticorpi. Anligenelc spirochetelor evocă două feluri de anticorpi:
a) Anticorpi neapecifici .care teaefionează cu antigenul lipoidic derivat din
ruiociud (cardiolipine),
b) Anticorpi specifici la autlgenele spirochelale sau reagine detectate prin tesle
performante, ieftine, de fixare de complement sau de floculare serologică (tesle
surologice pentru sifilis: STS, Wassermann, Kohn, Kleine, 1limón 41 VDRL).
Conform particularităţilor acestui bacii, testele serologice pot fi pozitive şi la
alio maladii uoulueiice, Tesle biologic fals pozitive pot fi întâlnite în vaccinările
pentru Virusurile „smallpox", mononncleoze, lepră, boli autoiinune, hepatită virală,
consumatori do heroină etc.
■ ' TcSle mai specifice se bazează pe delectarea anligenelor treponemei: anticorpi
ţt'oiftincmici lliiorcscciiţi au fost rafinaţi prin absotliţic de anticorpi nespecifici
UI i\furia Snjin • Adrian Cnsluche
spirochclici din ş,-meiul bolnavilor. Testul sc recomandă doar la cei la caic lelmică
uzuală a fost pozitivă.
Leziunilor le corespunde o morfologie specifică ce cuprinde Irei Stadii dale de
evolu|in bolii. Leziunile tisulare sc caracterizează prin următoarea triadă
patognomome:
a) Infiltratul inflamator sifilitic sau plnsmonu) Duna, dc tip Innfoplasmocitar
poale avea o distribuţie difuză sau nodulară: reacţie granulomatoasă luetică
proliferaţiv infiltrativă, perivasculară constituită din limfocite şi plasmocite (2 - 10%
dau seinnătura dc sifilis), eventuale celule gigant (cu citoplasmă bnzofilă şi nudei
dispuşi neregulat (diagnostic diferenţial eu tbc).
b) Vasculita sifililicsl:
• endarterila obliteranta - arterele mici şi arţeriolelc evidenţiază o
tumefiere şi proliferare de celule eudoleliale cil aspect de „bulb de
ceapa“ care îngustează marcat luinenul;
• perivascularila cu infiltrat liinfoplasmoeitar în manşon;
c) Leziunile aberative - goma sifilitică (aspectul macroscopic este de «guură
arabică» de unde şi denumirea) este o leziune distructivă localizată în oricâte ţesut:
ficat, testicul, piele etc„ specifică sifilisului terţiar. Materialul necrotic este dispus
central, ncunifotm, cu resturi cromatiniene, cu o slabă persistenţă a limitelor celulare
şi a vaselor (persista fibre dc elastic şi relictdiiiă). La periferia necrozeului apar macro-
fagcle bombatei în palisadă, de obicei fibroblaşti înconjuraţi de un număr important dc
limfoplasinocite şi capilare de neoformaţie cu endovascularită proliferativă.
'Deponentele sunt împrăştiate în masa dc necroză şi simt greu de evidenţiat.
Evoluţia sifilisului
a) Sifilisul primar apare după o perioadă dc incubaţie de 10 - 90 de zile (în

general 3 săptămâni). Contaminarea este cu atât mai scurtă cu cât numărul de
treponeme a Fost mai mare. Dacă în această perioadă se iau antibiotice pentru alte
motive, stadiul I lipseşte (sifilis decapitat).
Localizarea este în părţile genitale externe (90% dintre cazuri). La bătbali
poate fi localizată pe gland, şanţul balanoprepuţial (aspect de carte), teaca penisului
sau tegumentele vecine. La femei leziunea se localizează pe porţiunea vaginală a
colului utciin sau vulvă. în 10% dintre cazuri şunt localizate la nivel extragenilal-
niameloanele doicii care alăptează copii cu librcdosifllis. degetele moaşei, buze,
orofaringe, anorectal, gastric (diagnostic diferenţial cu ulcerul gastric). La aproximativ
50% dintre femei şi 30% dintre bărbaţi leziunea de. ţirimoinfecţic nu se dezvoltă sau
nu este detectată.
Curs tle anatomic patologică 135
Macroscopic, leziunea specificii este sifilcunul primar şi adenopatia satelită.

Iniţia! se evidenţiază, la locul de inoculare o maculă de culpafe tdşiatică, nedureroasă,
punctiformă, bine delimitată care se transformă repede în pnpulâ caic erodează
superficial. Ulceraţia sau şancrul dur este rotund-nvalară, bine delimiiaiă cu diametrul
dc 0,5 - 2 cm, unică 5im multiplă (2 - 3), cu contur regulat, cu m n i g i n i caic se pierd
în ţesutul sănătos, de culoare aramie-jnmbonală, nedureroasă, supla. Central se scurge
o serozilate care coagulează ca un lac. Baza şanciului este indurată, cartonoasă,
lamelară, cartilaginoasă, apărând la aproximativ 4 zile de la apariţia şanciului şi
menţinându-se 2 - 3 luni şi după cicatrizarea lui. Vindecarea se face fără urme sau cu
o cicatrice albă cu margini pigmentate.
Adenopatia satelită este nedureroasă, dură, bine delimitată, mobilă şi persistă
mai mult timp (patognomonic). Aspectul este de coi don indurai (pe seama venei de
însoţire), constituit din mai mulţi limfogangloni, unul dintre ei, de obicei cel mai
apropiat de şancni, fiind mai marc. Adenopatia satelită poale fi inghinală pentru
localizarea genitală extremă a şaiicrttltii.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte ulceraţii:
• şancrul inoale (ulceraţie adâncă, cu margini neregulate, fund murdar,
multiplă, una mai mare şi restul mai mici, dureroase, apar la 24 de ore
după contaminare cu streplobacilul Ducrey );
• şancrul granulomatos Nicolas havre (ascuns în repliuiile balano-
prepiiţiale - vezi mai sus).
Histologic sc evidenţiază infiltratul inflamator limfomonocitar (explică
duritatea bazei sancului) dispus ca un manşon în jurul arterelor mici şi arleriolelor cu
eudotelită proliferativă. Liinfoganglionii evidenţiază limfadenita cronică (reacţională)
nespccifică cu infiltrat bogat în plasmocile şi uneori granuloame cu macrofage.
b) Sifilisul secundar apare după 2 - 1 2 săptămâni de la apariţia şanciului (în

medie 42 - 45 de zile) sau după 63 - 65 de zile de la contactul infectant şi se
caracterizează prinlr-o erupţie generalizată, simetrică şi contagioasă în urma
septicemiei cu treponeme. Bolnavii pol acuza cefalee, dureri asteocopc nocturne, icter,
iritaţie meningială, sindrom nefrotic (secundar groruerulopatiei cu complexe imune).
Acest stadiu poate persista 2 - 3 ani şi este îusoţit de serologie pozitivă.
Leziunile care pol apare simt cutanate (sifilide), mucoase şi viscerale.
- Slfllidele sunt macule sau papttle indurate, nediireroase, de culoare roz-
toşiatice, superficiale şi diseminate cate se vindecă fără cicatrice şi conţin un număr
marc de spitochete. Sililidele sunt însoţite de microadenopntie cu o creştere
generalizată de volmn a limfogauglionilor (neduteroşi şi fără periademtă) mai ales
cervicali şi cpilrohleeni.
¡36 Murin Snjiii *Adrian Cosim lu:
Sijilidele et itematoase. Rozeolcle sunt o erupţie Je macule rotund-6,ÿaliiiiî; tic

culoare roz pal asemănătoare florii de piersic, en diametrul de 5 - 15 imn, cu margini
estompate, separate de pielea sănătoasă care dispar la vitropresiune. Localizarea poate
fi pe trunchi, fe|ele şi flancurile toracice, rădăcinile membranelor. în geneial respecta
fa|a, gâtul şi regiunile palmo-planlarc. La baza gâtului apare pleucomelauodcmiin
sifilitica, fără sau cu alopécie, supranumita ,,colierul lui Venus". Histologie apar
leziuni de vasculilă cu infiltrat limfoplasmocitar perivascular redus şi edem discret,
Sifiliclele papuloase sunt cele mai frecvente manifestări ale sifilisului secundar.
Apar în lunile 4 - 1 2 ale bolii reprezentând cea de-a două eflorescentă a fazei
secundare, )a câteva luni după rozeolă sau se pot intrica cu rozeola. Au diametrul dc 3
- 10 mm, de culoare roz-roşie-arămie, acoperite de o scuarnă fină, uscată, care se
dezlipeşte central lăsând un guleraş scuamoş (sifilide papulo scuamoase). Nu sunt
pruriginoase şi pot să apară şi pe fa|ă, gât, regiunea palmo-plantară. Hislopalologic, în
dermul superficial se găseşte un infiltrat luetic, mai abundent la rozeola. Epidernnd
prezintă acmuoză şi liiperacantoză.
Sijilidele micropapuloase sunt dispuse în grupuri în jurul foliculilor piloşi.
Prezenta celulelor t.anghans îu infiltratul inflamator pune probleme de diagnostic
diferenţial cu tbc.
Ocazional, leziunile sunt mai bine localizate astfel încât în regiunile pcnicne
sau vulvarc (mai rar pe labil şi îu regiunea perianală), devin mai mari, ridicate.
Sijilidele psoriaiiforme sunt leziuni ale epidermului cu acantozâ şi scuaine
paracheratozicc; pune probleme de diagnostic diferenţial cu psoriazisul.
Sijilida papulohipertrojică (sau coudilomată lată) este o proeminentă turtită,
de culoare roşic-biună, dc 2 - 3 cm în diametru care se diferenţiază dc condiloaincle
acUiuinate (etiologia: virusul papiloraa uman) prin epiteliul intact şi prezenta infla-
mapei dernticc superficiale sifilitice (infiltrat limfoplasmocitar) cu leziuni de
endarterită oblileranlă şi prezenta a foarte multe spirochete.
La uivelul mucoaselor leziunile sunt mai râre, se numesc plăci mucoase
(sifilide papuloerozive prin ulcerarea rapidă a epiteliului). Ulceraţiile au margini
neregulate şi culoare roşiatică. Baza ulceraţiei este de culoare cenuşie murdară,
acoperită cu depozite fibrinoleucocitare. Ulceraţiile conţin un număr mare de
spirochete şi au cea mai'mare contagiozitate. Localizarea poale fi la nivelul mucoasei
orofaringicne, laringiene, nazale, genitale şi anorectale.
La nivelul fanerelor apare „alopecia în luminişuri" în lunile 3 - 4 de boală,
afectând predominant regiunea parietotemporală. Alopecia maximă prezijuă zflne
insulare de 1 - 3 cm. Alopecia regresivă afectează genele, sprâncenele (semuufoium-
buzului sau alopccie în 1/3 laterală), barba (aspect „mâncat de molii"), biypiile
(perionixis cu burelei pcriunghial dur, roşiatic sau onixis cu eroziuni punctiforme,
C u rs ile iiiialuinie p a to lo g ic ă 13?
criileViJ^Îige; dispuse in şir vertical pe unghii sun cu slriuii paralele, transversal'.,

asemeni valiuilor de nisip. Unghiile au culoarea chihlimbarului şi pot să cada.
Se consideră că şi după 4 aţii de la debutul bolii, siftlidele secundare erodate
(plăcile mucoase), sângele, sperma şi laptele sunt contagioase. Diagnosticul de sifilis
secundar trebuie suspectat cârtd se dezvoltă un rasli la bolnavii cu stare generală bună,
cu poliadenopatie, cervicalgii şi dureri osoase. Alle stări bacteriemice asociate cu rash
au febră, frison, stare proastă, chiar prostrn|ie, înso|ile de leziuni cutanate.
Iu acest stadiu nl bolii Iestele serologice sunt intens pozitive.
c) Sifilisul terţiar a devenii foarte rar. Atunci catul apare, urinează linei
perioade de latentă de 2 - -I ani (limitele extreme: de la câteva săptămâni ia 30 de ani).
Leziunile au un caracter prolifevativ şi alterativ, cu dispoziţie nodnlavă sau difuză
(gome sau infiltrate de tip gomos). Cel mai frecvent lezat este sistemul cardiovascular
(80 —857 dintre cazuri), leziunile SNC reprezintă 5 - 10% iar restul sunt leziuni
osoase, cutanate şi viscerale.
Maifologic, goma este caracteristică perioadei terţiare şi evoluează în 4 stadii:
* Goma ciudă; la 2 - 3 săptămâni, se evidenţiază nodozilăţi indurate,
elastice, bine delimitate,, ueinflaniaie (fără aderente), mobile şi uedu-
rcroase. Pe piele au aspect circinat iar la sec|ittne au aspect de castană
caldă, iitstopatalogic se observă un infiltrat sifilitic circumscris.
* Goma ramolită: centrul leziunii, care devine fiuchieut, se lichefiază.
Pielea care acoperă leziunea este de culoare roşie-violacee.
* Goma ulcerată: se formează un orificiu fistulos prin care se scurge un li
chid vâscos, filam, de consistenta şi aspectul gumei arabice. Apoi se evi
denţiază ţesutul necrotic compact, de culoare albă, asemeni cărnii de mo
run, Fundul ulceraţie! este curat, marginile ulceraţiei sunt rotunde, nere
gulate, tăiate drept, de culoare roşie-arămie. Ulceraţia poate fi invazivă şi
mutilantă. Primele trei forme evoluează pe o perioadă de 3 - 4 luni.
V Goma cicatriceală produce retracţii importante ale ţesuturilor cu perfo
raţii (comunicare giuamas cu tulburări în digestie, în fonaţie etc.) având
caracter de cicatrice mutilantă. Microscopic tabloul lezional este domi
nat de pauvascularită cu fenomene de obliterare.
Leţiunile caidio-vasculure ating, în principal, aorta ascendentă (caracter puter

nic celulipet faţă de leziunile de ateroscleroză care au caracter celulifug) şi devin ma-
mlcsleî» ¡mi (sau zeci de ani) după infecţia ini|ială, producând cicatrice inflamatorii
III lUjţiua medie (mezaortilă) cu slăbirea şi dilatarea peretelui (formarea anevrismului),
Cli, lărgirea Incompletă a inelelor val vidare aorlice (insuficientă aoilică pură) şi îngus-
J3S Maria Sajin • Adrian Costat'if
• I? I
tarea orificiilor Arterei coronare (infarcte masive). Urmează hipertrofia ventriculului
stâng cu apari(ia cordului bovin (greutate de la 600 g la 1 kg). Inflamaţia debutează în
adventicea arterei aorte de la varo vasontm cu producerea de eildnrlerită obliteraţi vil
înconjurata de tnanşoane de limfocite şi plasmocite. îngustarea lumenului determini,
ischem ie în m edia aortei cu pierderea pariali a fibrelor elastice din medie şi a celulelor
musculare înlocuite în timp cu ţesutul cicatricea!. Conlracţia ţesutului fibros duce la
lărgirea segmentelor de aortă la nivelul intimei apărând aspectul de „coajă de copac".
Aceste leziuni favotizearS ateroscleroză.
Leziuni mai apar pe ti unchiul vertebral şi pentagonul Villis, pe arter a
pulmonară şi rainifica|iile ei (apare sindromul de insuficientă cardiacă dreaptă), pe
cxtremită|ilc inferioare (unde se ponte se ajunge la gaugreuă).
Leziunile meningo-vasatlare sunt reprezentate de meningoencefalita luetică,

bazilară (asemeni tbc) cu interesarea vaselor subarahnoidieue. Macroscopic se
constată o îngroşare a leptomeningelui şi btdroeefulie. Microscopic, procesul începe
cu un discret exudat fibrinos şi cu leziuni de endavterită obliteranlă Heubner
înconjurate de infiltrate limfoplnsmocilme difuze, progresând de-n lungul vaselor
poligonului Willis şi determinând apariţia unor zone de ramolisment cerebral.
Progresia leziunilor spre ventricul! cu obliterarea orificiului de comunicare
interventricular determină acumularea de LCR şi în final hidrocefalie internă.
Leziuni ale sistemului nervos central.

a) Paralizia genei al-progresivâ este o meningoencefalită luetică care apare în
2% diii cazurile de sifilis terţiar, mai frecvent la bătbaţi. Clinic, apare iniţial un
sindrom paranoid, cu bolnavi grandomani; apoi se instalează demenţa paretică.
Macroscopic se constată îngroşarea leptomeningelui dc la-nivelul lobilor fronlnll,
circumvolu|iile frontale se atrofiază şi se sclerozează, lobii frontali aparâud micşoraţi.
Microscopic apar modificări vasculare şi inflamatorii sifilitice şi leziuni degenerative
neuronale însoţite de glioză.
b) Tabesul dorsal (ataxia locomotorie) este localizat la nivelul măduvel

spinării şi se caracterizează clinic prinir-un mers zvâcnit, asemeni lăcustelor, cu dureri
fulgurante şi absenta reflexelor osteotendinonse profunde, mari perturbări ill
sensibilitate, artropatii Chareot-Marinescu (datoiită mişcărilor, neregulate se rup
fragmente de cartilaj articular), ulcere 'perforările. plantare, crize gastrice tabetlce
(dureri intense In centură) şi modificări în diametrul pupilei.
Leziunea este o degenerare selectivă a cordoaneior posterioare Goli şi Burdncii
prin (Icmielimzare (prin agresare directă, prin mcningoradiculilă transversâ cu
afectarea rădăcinilor posterioare ale nervilor spinali sau prin meningită sifilitică
spinală) care prezintă microscopic aceleaşi modificări ptdiirerativ aberative specifice.
Consecutiv demielinizării apar leziuni degenerative ale axonilor urinate de glioză şi
scleroze gliale (apar tulburări specifice de sensibilitate).
1
Leziuni clin alte ţesuturi şi organe.
a) Gomele cutanate apar în al 3-lea an de la dabut, mai rare fiind după 12 ani
de evoluţie cănd predomină leziunile cardio-vasculare, nervoase, viscerale. Examenul
microscopic evidenţiază în dermul mijlociu şi papilar un infiltrat limfoplasinocilar,
celule epitelioide şi celule gigante cu o netă reacţie conjunctivă. Gomele au materia!
necrotic şi prezintă rare' Ireponeine. Localizarea de elccţie este la nivelul gambelor
(leziuni circumscrise, ulcerate, pătrunzând şi in osul subiacent) sau la nivelul palatului
cavităţii bucale (perforaţie - comunicare cu fosele nazale).
b) Manifestările osteo-aniculare sunt osteoperiostila şi osteomielita gomoase.

Osteomielita se manifestă cu fistule (zone de liză) şi zone cnndensanlc (producţie
osoasă) la periferia osului (cu formarea de oslcitc).
Osteoperiostila apare datorită creşterii osleogenezei la nivelul pcriostului şi
corticalei osoase: tibia îngroşată, „tibia în iatagan“, „nas în şa", „nas în cioc de papagal"
cu prăbuşirea scheletului nazal. I.a nivelul articulaţiilor sleniocostale, mandilmlare, a
genunchiului apare „hidartroza cu revărsat sinovial" sau „tumefacţia albă sifilitica".
Craniul este „ros de carii", cu formă rotunjită şi cu tendinţă condensantă.
c) La nivelul muşchilor este prezentă miozita difuză sau nodular ă gomoasă.
d) Ijs nivelul ficatului prin formarea de leziuni gomoase multiple şi prin

organjzarea.fibroasă apare o pseudolobnre a organului, cu caracter mutilant, leziune
denumită „ficat legat în sfori".
Sifilisul congenital
în primul trimestru de sarcină placenta este o barieră în calea treponemelor.
° Tteponema pallldum este transmisă din al doilea trimestru de sarcină, odată cu
dispariţia citotrofobiaslului. Destul de frecvent după luna a V-a de viaţă a fătului,
sifilisul congenital produce avort tardiv.
Leziunile sunt clasificate în:
• sifilis congenital precoce (leziunile apar chiar în momentul naşlctii şi în
primii doi nui de viaţă);
* şt sifilis congenital Inrdiv (leziunile apar în adolescenţă).
I-IO Marin S ajin • Adrian Costurile
Luesul congenital precoce contabilizând: ’•

al Leziuni incompatibile cu via/a cate se exprimă prin moartea fătului în uter
cu naşterea uimi făt macerat. Tegumentele cdemaţiale se detaşează cu uşurinţă la
atingere. Pulinonii prezintă zone de consistenţă crescută, de culoare albă sidefie -
pneumonie albă care la examenul microscopic evidenţiază parenchim pulmonar cu
alveole tapetate cu epiteliu de tip nerespiralor, embrionar, în interstiţiu fiind prezent
un infiltrat liinfoplasmocilar şi librozâ. Ficatul este marc, duritatea este crescută iar
suprafaţa netedă este dc culoare cenuşie, de unde comparaţia de „ficat silex" care la
examenul microscopic evidenţiază hepatită interstiţială limfoplasmocitară cu fibroză
gomoasâ. Se asociază hidrocel bilateral, ireductibil cu orbită scleroasă.
b) Leziuni compatibile cu virila:
• Leziuni cutanate - pentfigus palmo-plqntar constând din bule cu lichid
clar sau scrosanguinolent, cu Ircpoiieme. După ruperea bulelor se
formează chisturi hematiei de culoare brună); siftlide - fie erupţie
cutanată (rozeoliformâ papuloasă, papuloerozivă, aramie în jurul
orificiilor sau plicllor, apar în primele 2 - 3 săptămâni după naştere,
frecvent pe trunchi) fie aspect infiltraliv difuz (apare peribucal sau/si
peri anal: tegumentul este lucios, edemafiat, rigid cu formarea dc fisuri
adânci care se Vindecă lăsând cicatrice liniare albe radiarc).
• Leziuni mucoase: cotiza sifilitică bilaterală apare la două săptămâni de
la naştere la nivelul mucoasei nazale fariugiene şi ladngiene care este
erodată, acoperită de o secreţie groasă, semipuculentă, hemotagică cu
formarea dc cruste cu treponeine.
• Leziuni osoase. Se citează craniotabes du deformări ale cutiei craniene,
cu bose tcmporo-fronto-parielo-occipitale prin persistenţa oaselor moi
şi a deliiscenţei suturilor. La nivelul oaselor lungi apar leziuni
grauulomatoase localizate la nivelul rjictafizei ca o bandă neregulată:
osteocoudîita diafizu-epifizară cu dezlipirea epifizei şi pseudoparalizie
Parrot (falsa impresie de paralizie datorită dificultăţilor la mers). Şe mai
întâlneşte osteâpcriostitfi sifilitică (îugroşarea diafizei „tibie în
iatagan"), osteită şi osteoinielită gomoasă.
• Malformaţii congenitale în special în cavitatea orală (cheiloschisis,
cheilognatopalatoschisis) sau leziuni cardiace.
Luesul congenital tardiv poate apare de la 5 ani până după 25 - 3 0 de ani de

viaţă. Leziunile întâlnite sunt:
• Leziuni osoase - procese gomoase distructive în os dar şi
ostcppeposută plastică mai ales la nivelul palatului dur, piiatniţţel
nazale producând comunicare oro-naznlft şi respectiv nas în şa,' >
Curs de anatomie ]mtologică 141
'• •■• : leziuni distrofice dentare - apariţia tardivă a demiţici tu din|i friabili, tu
modificări de forms (estavare a marginii ocluzale, în formă de
semilună, de tirbuşon sau de daltă, tu margini laterale convexe) separaţi
prin intervale largi (dinţi Hutchinson).
• leziuni oculare - keratita intersliţială parenchimatoasă cu opacificre
corneanfl, cu aspect de sticlă mată (cecitate), corioretinită pigmentară şi
nevrilă optică.
• leziuni ale nervilor l şi Vili - ramura acustică (surditate).
Leziunile dentate, keratita parenchimatoasă şi surditatea
. alcătuiesc triada Hutchinson.
’ alte leziuni care pot aparea sunt hidartroza uni- sau bilaterală cu
serologic pozitivă, osleocoudrila sifilitică cu psendoparalizie Parrot,
leziuni neuropsihice cu reacţii meningeale, paralizia meningială
progresivă, leziuni tcsticulare - orbita gomoasă şi sclerogornoasă.
3.7.4.4. Rinusclerontul are ca eliologie bacili gram încapsulaţi: Klebsiella

rhinoscleramatis, boală transmisibilă mai ales în Asin. Americă Latina, bazinul Mării
Mcdilerane. Afectează mucoasa respiratorie din nas, lariuge şi trahee. Iniţial acesta este
uscată, granulară, apoi nudulară datorită apariţiei de mase pseudotiunorale submticoasc
dueflud la insuficienţă respiratorie ptiu obslruarea căilor respiratorii. Microscopic se
constată mllmuaţie cronică gramilornatoasă specifică alcătuită din limfocite, plas-
mocite, macrofage spumoase cu nucleu central (celule Mikulicz), fibroblaşti şi
diplococi încapsulaţi. Epiteliul de acoperire prezintă metaplazie pavimentoasâ.
3.7,4-S, Actinomicozâ este. o iuflatnaţie supurativă cronică produsă de

aeliiiojulcete, cel mai frecvent Actinomyces Israeli. Cu toate că, tradiţional, leziunea
este încadrată la inflamaţii fungice (similitudine prin ramificare, formarea de reţea
nucelianâ),' prezenţa de acid muranic în capsulă şi absenţa unei membrane nucleare
clara o clasifică drepbbacterie gram-pozitivă, strict anaerobă, comensualâ în cavitatea
bucala, traci digestiv şi vagin.
Sursa infecţiei poate fi endogenă în condiţii favorizante de traumatisme sau
dtsviutUzări tisulare şi unaerobiozâ.
Clasic se descriu, in ordinea frecventei, trei forme de actinomicozâ:
cervicofacială, abdominală şi toracică dar boala prezintă şi forme atipice, confundate
cu alte Infecţii sau chiar cu neoplasme.
a) Actinomicozâ ceivicofacială debutează la nivelul gingiei şi ţesuturilor moi

' arjiţicciile acesteia asemeni unei tumefacţii lemnoase, dureroase. De obicei se dezvoltă
ţuincfieti largi spre unghiul mandibular. Această inflainaţic arc o tendinţă puternică
142 Maiia Sajin • Adrian Coslache
^ _ -
spic. cronicizare, cxlinzîmdu-se la piele piin multiple sinusuri eu nialerial granulai, de
culoaie gălbuie („granule de su lf), alcătuit din colonii rlc Actinomyces; uneori, tu
perele, la pctifeiia granulonmlni este prezenta o fibroză importantă. Periostila şi
osleoniielila cu distrugere excesivă a oaselor sunt obişnuite.
M icro sco p ic, SC observă necroză supuralivă centrală înconjurată de ţesut de
granulaţie (macrofage de tip epitelioid, celule xautoinatoasc spumoase, plasniocitc,
rare celule gigante inultinucleate), colonii bacteriene (filamente aşezate rndial,
apropiatc.spre centru, la periferie fiind „înăciucate printr-un material liialin eoziuofil
în aspect de „soare care arde").
b) Actinamicoza abdominala defineşte invazia mucoasei intestinale de la

nivelul apendicejtii sau colonului. Reacţia infiamalorie acută şi cronică penetrează
peretele intestina! cu abcese peritoneale localizate care tind să sc extindă în ansele
vecine, în ţesutul relroperitoneal şi peretele abdominal anterior şi poate diseca spre
tegumentul peretelui abdominal cu formarea de sinusuri de drenaj extern.
Organismele pot dezvoltă abcese hepatice extensive, fie pe ruta hematogeuă,
fie prin contiguitate. Pot să sc împrăştie snbdiafragmatic cu apariţia dc abcese care
penetrează intratoracic. Creşterea mimăruhji de contraceptive mecanice (sterilele) mi
stimulat apariţia de forme pelvice afectând colul nterin. trompele, ovarele şi viscerele
pelvinc adiacente.
cj Actinomicoza toracicii primara sau prin extensie snbdiafragmntică so

caracterizează prin abcese pulmonare care fisltdizează în picură (empiein toracic) cu
erodarea coastelor, sternului, coloanei vertebrale sau fistulizează spre pericard.
Caracteristic, leziunile distructive locale sunt asociate cu o stare generală bună.
Tratamentul cu antibiotice are un răspuns bun.
3.7.4,6. Infecţiile cu paraziţi vegetali, fungi, injlama/ii micotice

în ţesuturi fungii apar ca forme de rezistenţă şi diviziune: fie granule
(blastospori), fie filamente (liiphae) ce formează miceiii care, rar, pot fructifica:
conidii sau sporangii.
Uneori fungii pot imita patologia bacteriană: infecţii acute piogene sau infecţii
granuloinatoasc cronice. Identificarea se face prin tehnici de microscopie, chiar îtt
ţesutul de necroză: paraziţii vegetali sunt pozitivi la coloraţia prin tehnică histochimicâ
PAS, mucicarmin, Grocott. Se mai pot identifică prin culturi.
Pungii elaborează ntyeoloxiue şi euziiue nl căror 10I este încă neclar:
nntigcnclc bogate în polizpluiridc simt uneori detectabile sau induc un răspuns intim
imens de lipul hipersensibilităţii de tip 111 şi IV.
Curs de anatomie patologicii IJ3
Corticosleroizii, medicamentele imuuosupresivc favorizează infecţiile fungice.

La gazdele cu rezistenţă scăzută riingii cresc florid şi pot pifirundc iu pereţii vaselor
generând hemoragie, trombozâ şi iniarcle. Combinaţia de focare necrolice limilate de
hemoragii şi infarct, ridica suspiciunea de etiologie micolica. Pungii patogeni sunt
clasificaţi în: (a) superficiali (lim itaţi la suprafaţa epidennului) şi (b) micoze profunde
(în organele şi ţesuturile profunde - grnuuloome inicotice). Cele mai importante sunt
considerate speciile oportuniste cosmopolite (agresive doar pe organisme tarate).
a) Candidomicoza (inoniliaza) este cea mai frecventă cauză de boală micotică

umană, dată de Candida atbicans (lanţuri neramificate din celule tubulare,
pseudohyphe dispuse plexifomi „In pâslă” şi mici hlastospori de 2 - 3in). Candida
albicans se găseşte saprofit pe piele şi mucoasa cavităţii bucale, tractul
gaslrsintestinal, vagin, deci infecţia este endogenă. Poate afecta toate persoanele
indiferent de sex sau vârstă, cu frecvenţă mai mare la copii si vârstnici (care prezintă
o rezistenţa mai ntică a organismului, mai ales după un tratament prelungii cu
antibiotice sau steroizi, cu schimbare de pH).
Există trei modele ale bolii:
• Proliferare superficială care apare în situsurile normal colonizate de
fungi, favorizată de modificările de pH.
• Invazia profundă când există leziuni în sistemul de apărare al gazdei,
situaţie cave permite o diseminare largă.
■ Inocularea directă în circuitul sanguin care dă o candidoză diseminată
severă la imunocomprotnişi cateterizaţi, cu dializă, chirurgie
cardiovasculară etc.
Cea mai obişnuită formă de candidoză este forma localizată, cel mai frecvent
în cavitatea orală sau vaginală.
Macroscapici aspectul este de plăci albicioase, superficiale, cu diametrul de 2
- 5 irinij poiipoide, dispuse moniliform în lungul pliorilor mucoasei, uşor detaşabile,
dedesubt rămânând ulceraţii superficiale de culoare roşie.
Candidbza cutanată este frecvent asociată cu diabetul zaharat său cu expunerea
cutanată Ia o umiditate excesivă. Unghiile dezvoltă onichie cronică.
Microscopic, leziunea arată inflamaţii subacute (PMN şi liinfocile) cu
microabcese dar în stadiile cronice apar reacţiile granulomaloasc cu prezenţa de
hlastospori sau pseudohyfe.
Formele viscerale macroscopice sunt:
• Stom ac: numeroase exulceraţii mici, rotunde, ombilicale cu margini
proeminente, du culoare alb-gălbuie.
• Intestin: la fel cu aspectul de la nivelul stomacului, asociate cu liiper-
plazie de placi Peyer, unele centrate de ulceraţii.
14 i M a rin Sajin ’ Adrian Cu iţa cIu
-------------------. — - — — - :------------ JT-
* Pulinon: aspect coiigesiiv-etlcmatos extensiv, polimorf pe foiululcăiuia
se evidenţiază focare sferice sau neregulate tic bronhopneumonie de
culoare ecirusiu-gulbuie, eu hemoragie.
* findocardiia candidozică, prin inocularea directă a fungilor în curentul
circulator, cu prezen|a de vegetaţii friabile care pot cmboliza in
ramurile arteriale nurii ca cele ale exllCini(ă|ilor.
* Rinichi: leziuni în 9% dintre cazuri prin prezcn|a de nenumărate
inicroabccse în corticală şi medulară.
In SNC sunt prezente diseminări rotunde cn inaigini dantelate, cu diamelrui de
1 cm. de culoare galbuie-rozată, izolate sau conflueute, localizate în substanţa albă a
cncefalului, cer ebelului sau truncliiului cerebral.
b) Aspergiloza este o ruicoză produsă de Aspergillus fumigutus sau de alte

tipuri înrudite. Palogenitalea este redusă, apari|ia bolii fiind legală de reiislenţa
scăzută a gazdei (ciuperca oportunistă). Aspergillus se găseşte în praful caselor vechi,
în infecţiile intraspilalicesli ctc., şi această ciupercă ubicuitară poate produce reacţii de
hipersensibilitate la indivizii normali fie prin inhalarea sporilor fie prin proliferarea
noninvazivă miceliană in lumeuiil căilor aeriene. Se diferenţiază trei clase de
aşpergiloză umană: alergică, colonizantâ şi invazivă.
Aspergiloza alergică se manifestă ca astm bronşic (post inhalare de spori,
similar clinic cu alte forme de astm); la indivizii uonatopici prezenţa de spori
produce alveoiite alergice, inducând reac|ii de hipersensibilitate de tipul III şi IV.
Aspergiloza bronhopulmonară alergică apare după colonizarea superficială a
mucoasei bronşice. Dacă bolnavii nu sunt trataţi, aspergiloza alergică persistentă
poate produce boli pulmonare cronice obstructive cu fibroză peribrortşicS şi dilatare
ireversibilă de căi aeriene.
Aspergiloza colonizantd (aspergilomul) implică creşterea unor „mingi“
aspergilare in cavităţi pulmonare preexistente, vechi: tbc preexistent, bronşiectazii,
infarcte vecbi sau abcese. Macroscopic se evidenţiază formaţiuni rotunde, libere, de
culoare maronie. Microscopic se remarca filamente phycomycete uniforme, groase, de
5 - 1 0 nun, septate, ramificate dicotomie în unghi de 40°. Capul de fructificare are
aspect de „stropire cu apă“, de unde şi numele. Reac|ia înconjurătoare poate fi difuză
sau de inflamaţie cronică şi fibroză. Bolnavii pot avea hemoptizii recurente.
Aspergiloza invazivă este o infec|ie oportunistă la imunodepresaţi şi gazde
debilitate. Leziunea iniţială este pulmonara cu diseminare hematogenă şi atingerea de
valve cardiace, creier su rinichi. La nivelul puhuonului apare pneumonie neţibzaţă,
clar delimitată de culoare gri şi margini hemoragice. ’
Cum de iiiuilomie patologică I li
ls '■* ' " '
’ ' ’-flîllcifilosliatl este dificil deoarece aspcrgilusul este greu de evidenţiat in s|»»uâ
sau în stinge. Iii poale fi suspectat la orice persoana tarată care are probleme de
sănătate. Diagnosticul se barează pe demonstrarea fungilor în ţesuturi.
c) Criptococaza este dată în Europa de Ciy/Uococcus neoformans apare după

o maximii expunere la indivizi sănătoşi sau ca infecţie oportunistă, în special la
bolnavii de leucemie, limfom llodgkin, SIDA (una din cele mai frecvente infecţii).
Agentul etiologic este rotund, de 4 - 1Ü mm, întotdeauna separat în ţesuturi.
Criplococul se divide prin înmugurire, cfcte înconjurat de o capsulă care apare ca un
halou în coloraţiile de rutină, dar care se colorează cu metoda mucicarmin în roşu
strălucitor iar cu albastru alejan în albastru deschis.
Pasadle, în special porumbeii, excreta criptopoc infecţios fără a face boala.
Inhalarea este metoda obişnuită de infecţie, pulmonul fiind prima localizare, de obicei
nsiniptoinaticâ chiar când ciuperca este diseminată în mai multe organe şi mai ales în
SNC. Cea mai frecventă manifestare este meningită. La bolnavii cu SIDA, meningita
criptocucică apare ca o cultură pură de organisme gelatinoase fără reacţie inflainatorie
leucocilară. La bolnavii cu reactivitate normală apar reacţii granulomaioase cronice
compuse dilt criplococ, maerofage-, limfocite, celule gigaule de corp străin, PNM-uri
şi 6iipm¡r|ie. Deoarece aiitigennl capsular este în sânge, detectarea prin testul látex ia
aglutiuioe criptococice este de elecţie (labilitate 90%) în declanşarea tratamentului cât
mai rapid. în absenţa tratamentului mortalitatea este foarte ridicată.
I
d) Histoplasinoza este dată de o ciupercă dimorfică, Histoplasma capsulatum
(ca frecvenţa este o rivală a tbc în USA, în special în regiunea râului Mississippi -
Oblu şl uiui puţin frecventă în alte ţări) sau Histoplasma duboisii în Africă Centrală.
Histoplasma capsulatum se găseşte în praful de pe solul contaminat de dejecte
da la pasări (grauri), sau lilieci. Organismele cresc în formă tniceliană în sol sau pe
medii speciale în camere cu temperatură de 37", obţin&ndu-se conidii de două mărimi:
cele mai miel, inicronidiile, sunt recent detectate ca infecţioase în oasele cu aspect
suflat; cele mal mari, tnacronidiile, sunt tuberculate. Histoplasma capsulatum este
vizibilă doar prin coloraţia Grocott şi invizibilă la HE. Clinica şi morfologia leziunilor
şmil izbitor de asemănătoare cu tbc şi coccidioidomicoza.
Iu funcţie de rezistenţa şi imunocompetenţa gazdei fungii pot induce:
Infecţii (¡simptomatice lalcnle descoperim ptiu reziduurile fibrocalcice de la
¡ufscţjj din trecut, localizate cel mai frecvent pulmonar sau în limfoganglioni. Testele
pilţfţpatş sunt pozitive la liistoplasmină (test analog cu tuberculina). în contrast cu
iaiişiele Glion, focarele de histoplasmă sunt frecvent multiple. Microscopic sunt
'foşţţfjî de culoare gi ¡-uliul, ferme, cicatrizate.
$
1¡
146 Afana Sajín • Atinan CaUache
Hisloplasmoză pulmonara primara cate este cea jnai obişnuită formă clinică. í:
Apare de obicei la adulţi ca infecţie respiratorie febrilă, nutolimilată, minoră. Rx
toracic evidenţiază ndenopntie hilară cu sau fără umbre parcnchimatose. Mai ales la
femei se poate asocia eritcmul nodos sau eriteinul mullifoim. Rar se asociază
pericmdita prin împrâştierea de In limfoganglionii adincenfi.
Hisloplasmoza pulmonară cronică este omoloaga tbc secundară. Se
caracterizează prin infiltrate apicale unilaterale sau bilaterale (rctracţia şi îngroşaien
pleurei apicalei) care pot creşte progresiv şi transformfindu-se în cavităţi cu
împraştierea bacteriilor în puhnoni. Existenţa unei boli pulmonare cronice favorizează
împrăşticrea infecţiei. C.cle mai frecvente manifestări clinice sunt tuşea, febra,
transpiraţiile .reci, pierderea în greutate. Moartea apare prin progresia leziunilor
pulmonare, diseminarea infecţiei, cord pulmonar sau suprninfecţie bacteriana. Cu
toate acestea 1/3 dintie cazuri se vindecă spoltian cu limitarea dezvoltării apicale.
Hisloplasmoza diseminată urmează după boli pulmonare primare sau cronice
dar frecvent apare ca o infecţie acută, lent progresivă, fie la bătrâni, fie la cei foarte
tineri sau la cei cu scăderi ale imunităţii (SIDA). Bolnavii au febră, limfodennpatin
generalizată, simptóme abdominale, hepatosplenomegnlic, stare generală alterată,
anemic, leucopcnie, trombocitopenie, bolnavii devin ¡clerici, cu extinderea
insuficientei hepatice. Meningita este destul de frecvent, trăsătură dominantă a bolii.
Diseminarea fungilor se asociază de obicei cu anergic la histoplasmmă.
Localizarea leziunii în unul sau mai multe organe este mai rară, poate să se
producă o infecţie extensivă de la limfuganglionii mediastinali cu cicatrizate
progresiva şi contracţia structurilor mcdiastinale prin mediaslinită sclerozantă (ciliar în
cadrul fungilor rari), sunt compresa(i nervul, vena şi artera pulmonară, vena cavă
inferioară, esofagul. Vindecarea prin leziuni hilare sau pulmonare limitate, calcifícate
• sau nu pol fi evidenfiate doar prin examen radiologie (semnele clinice lipsesc). Când
leziunea este solitară (histoplasmom) tiebuie diferenţiată de alte granuloanie sau
tumori. Rar, liisloplasmomul calcificat poale eroda într-o bronhie şi bolnavii tuşesc eu
eliminarea de resturi calcifícate (bronholitiază).
Cea mai importantă localizaré extrapnlmonară este în cotticosuprarenală,
leziunea distruge glanda bilateral şi coexista cu insuficienţa respiratorie minoră, care
duce la insuficienţe ale glandei: boala Adisson.
Au mai fost raportate endocardite, meningite cronice, hepatite: granulOiriatoase
şi ulceraţii gastrointeslinale.
Microscopic se evidenţiază granuloanie cu celule epitelioide în caic se găsesc
fungí. Gramiloamele conţin necroză de coagulate şi ţesut fibros care realizează aţii
mari, ferme,, dar care şe pot licltcfia formSnd cavităţi. Spontan sau sub tratament
focarele se iibrozează apoi se calcifica dar la acest nivel ciupercile pot persista mii de
zile, chiar în ţesutul calcificai. Diagnosticul difciciiţial şe face in special cu tbc,

snrcoidoza şi coccidioidoinieoza.
In forma de histopiasmoză fulminantă, granulonrnele epitelioide nu sc
formează dar apar acumulări focale de niacrofage activate care conţin un număr
impresionant de fungi. în oricare dintre localizări, macrofagete conţin cantităţi
impresionante de micelii.
Diagnosticul clinic depinde de testul cutanat la histoplasminâ, care poale fi Fals
negativ. Diagnosticul definitiv se bazează fie pe culturi (după 4 săptăinSni) fie prin
demonstrarea directă a micozei în ţesuturi sau pe frotiu, unde sunt probleme de
diferenţiere faţă de alte ciuperci sau dc Pneumocystis carinii (histoplasmoza este
intracclulară). Cele moi multe confuzii se fac cu tbc-ttl.
5,7.4.7. Inflamaţii produse de paraziţi animali

f’rolozoarii paraziţi sunt printre principalele cauze de deces în tarile pe calc de
dezvoltare, în tarile industrializate sunt mai rar letale dar larg prevalente.
nJ Pneumonia cu Pneumocystis carinii. P. carinii este un parazit oportunist

ubicuilor, de clasificare incertă. Poate fi inai legat de fungi deefit de protozoare.
Aproape toţi copiii normali au anticorpi faţă de P.carinii după 2 ani, doar copiii cu
malimtriţic prolcin-calorică şi adulţii imunodeficieuţi sau imuuosupresaţi sc pot
îmbolnăvi grav, mergând spre deces, în absenţa tratamentului. Bolnavii cu SIDA au
atât de frecvent P.carinii încât este considerat drept criteriu de diagnostic.
Trofozoizii, ovoizii de 6 mm lungime, atacă şi se multiplică pe epiteliul
alveolar dar nu-l invadează. Trofozoizii sunt vizibili la microscopul electronic sau la
( coloraţia albastru-ioluidină. CSud se divid, unii diutie ei formează chisturi în interiorul
cărora se multiplică. Chisturile au pereţi clar delimitaţi în impregnaţiile mgentice
(coloraţia Grocott) sau Giemsa asemeni ciupercilor. Diagnosticul diferenţial se face cu
alte inicoze sferice: histioplasnia, coccidornicozele, spori de Candida albicans etc.
. Protozoarul se găseşte foarte rar în spută, este uşor de identificat prin lavaj
bronşic saii biopsie pulmonară. Diagnosticul pozitiv sc bazează pe identificarea
microscopică. .
Atât din punct de vedere clinic cât şi morfologic, leziunea este pulmonară însă
fără a fi limitată aici. Tipic se instalează brutal cu febră, dispnee, hipoxie, cu umbrirea,
întunecarea difuzi a câmpurilor pulmonare la Rx.
Aiacroscopic polmonii sunt destinşi, de culoare roşie-violacee, de consistenţă
fermă cvasiuniformă, cu desen vascular proeminent, lobular.
fJistopatologic, cazurile tipice prezintă spatiile alveolare pline cu un material
amorf; amfofil, spumos asemeni unui lichid de edem, proteinaceu, constituit din parazit
(nccotornbil în tehnicile obişnuite, vizibil prin cavităţile prin carele fotmează) şi resturi
María Sajín •Atinan Cosiacha
Septurile apar lărgite prin exudat proteic ţi fibrină, microhemoragii şi formare tle
membrane hialine. Frecvent se asociază şi cu al|i oportunişti: bacterii, ciuperci, viruşi.
Deoarece leziunea apare de obicei ca o complicaţie terminală (pulmonară sau
sistemică diagnosticul se poate face prin examen direct. De menţionat ca forma
cliislut'ică de P.carinii este relativ rezistentă şi persistă şi după tratament când semnele
Clinice s-au ameliorai.
b) 'foxoplasmoia. Toxoplasma gondi este un parazit rotund cate infectează

multe specii animale. Gazda definitivă este pisica şi unele feline sălbatice (în
intestinele cărora are loc reproducerea cu formarea de oocişti fertili foarte infectanţi).
Forma tisulară de T.gondi are tahizoizi de 3 - 6 nun şi chisturi mari cave conţin mulţi
brndizoizi; aceştia pot şi ei să transmită infecţia prin ingestia de came crudă.
Forme clinice:
Infecţia acută la adultul normal se manifestă prin limfadenopatie cu sau fără
febră, mai frecventă la tineri, predominant la sexul feminin. Limfoganglionii cei mai
afcctap sunt cei nucali mimând un limfom sau o infecţie virală. Diagnosticul pozitiv
se face prin examenul macroscopic al limfogangliomilui excizat. Morfologic
limfadenita toxoplasmotică este sugerată de triada: liiperpiazie folicularâ, proliferare
focală de limfocite B transformate histioid şi acumulare focală (difuză, neregulată) a
unui număr mic de inacrofage de tip epitelioid fără a forma granulname bine definite.
Odată suspectat, diagnosticul poate fi confirmat serologic. Boala se autolimitează şi se
poate croniciza. Asocierea cu o eventuală sarcină poate să determine leziuni fctale
minore faţă de formele de boală care apar efiud infecţia se produce ?n timpul sarcinii.
Forma infantila este severă, febrilă, cu evidenţierea de pneumonii, insuficienţă
renală sau chiar miocardită. La copii modificările cerebrale sunt precedate de necroza
hepatocilclor şi a coclicosuptarenalei. Pulinonui şi cordul evidenţiază inflarna|ie şi
necroza focală; apare hematopoieza extramedulaiâ.
Infecţiile materne din trimestrul I de sarcină pot fi complet asimptomatice dar
atingerea placentară determină leziuni distructive în multe organe (mai ales în creier),
icter nconatal, pneumonie, miocardită sau encefalită frecvent fatală. Infecţiile neona-
tale ale fătului cu agresiuni cerebrale simt hidrocefalic, retard mental, scizurilă,
surditate cic. în SNC apar noduli mictogliaţi cu mul(i lahizoizi în special în ventriculi
şi în apeductul Sylvius, ducând la necroza extensivă', liomboză vasculară şi inflamaţie
intensă. Obstrucţia apeductului este frecventă, determinând hidrocefalie. Dacă
bolnavul supravieţuieşte suficient apar calcificări. Hiştii de toxoplasmozâ apar
frecvent în ţesutul nervos. Leziunile se manifestă clinic imediat după naştere sau după
o oarecare perioadă de ţjmp. . ,>* 5 "' 1'
Curs ăe anatomic patologică 149
f: -.
! Activarea unei tv.xuplasmoie dannanle la indivizii imimosupresaţi apare prin
enudahlă progresivă acută care duce rapid spre comă. Există posibilitatea să nu fie
diagnosticată clinic. Morfologic, se evidcn|iazâ chisturi în această formă dc encefalită
toxoplasmică. Chisturile se pol rupe eliberând bradizoizi care incită o reacţie nodulară
inictoglială. Leziunile cerebrale necrolizante se distribuie rapid, neregulat. în alte
organe pot apare paiaziţi împrăştiaţi şi infiltrat inflamator inononuclear focal.
Retinococoidita toxoplasmică poate duce la orbire şi glaucotn în
toxoplasmozele cronice (rar) de obicei la bolnavii sub corticoterapie. Morfologic apare
0 distrugere a relinci de către tahizoizi, cu reacţie granulomaloasâ în coroidă şi sclere.
Toxoplasutozn ndnllidui este tratabilă prin combinaţii medicamentoase dar
leziunile feliile sunt ireversibile.
c) Tnehomoniaia, Trichomonas vaginalis este cea mai frecventă infec|ie

parazitară veneriană, 7’. vaginalis, ovoid, de 15 - 18 mm lungime, cu un nucleu şi 3 -
4 flageli Hiitetiori. Singurul flagel posterior are o membrană ondulată, -.L-jbilâ la
microscopie cu mărire mare. Preparatele proaspete de la nivelul uretrei şi vagirtfi,
diluate cil ser salin, examinate la microscop evidenţiază mobilitatea parazitului; este
una dintre cele mat uşoare metode de diagnostic pozitiv.
Transmisia parazitului este directă, pc cale sexuală, deoarece acesta mi rezistă
la condi|ille din exteriorul acestei zone. Condiţiile optime pentru colonizare pe termen
lung se găsesc în vagina femeilor din postpubertate. Infecţiile de la niwL.'. zr?îrri
rneîr »ljntt sunt pe locul doi ca frecventă, sunt mai puţin persistente şi se pol propaga
spre veziculele seminale şi prostată. Tricbomonlaza vaginalâ produce acuze mai ales
1» bolnavele recent infectate; arsuri, uscăciune, secreţii spumoase abundente mai ales
spre dimineaţă. Secreţia purulentă indică asocierea cu gonoreea sau chlamidiaza.
hiacroscopie, tipic mucoasa afectată este edemaţiată, cu puncte roşiatice,
uneori iniei granule,’cu aspect de „zmeura“, histopatologic, mucoasa şi submucoasa
superficială pot fi infiltrate cu limfocite, plasmocite. Dacă leziunea este intensă, activă
se constată PMN aşezate în mici grupuri, intraepitelial (inicroabcese). Parazitul se
vede cel mai bine în preparate proaspete la coloraţia Giemsa, dar palid verzui Ia
coloraţia Papaulcolau,
3.7-d.8, Infecţii helmintice

Helmiulii suni cei ntai mari şi cel mai înalt evoluaţi endoparaziţi ai omului,
caic se rem arcă mai mult prin longevitate decât prin multiplicarea in situ. înmulţirea
se face prin larve sau ouă care se pot matura ciclic în împrejurimile gazdei, prin gazde
Intermediare înainte de a reinfecta omul.
ISO ■11tiria Sajiu • Adrian Cosladt«
____________________
a) Trichineloia. Trichineitti spiralis este obişnui!!! Ia populaţia care se $?■
alimentează folosim) carne afumată, incomplet preparaţii care con|ine chisturi viabile
ale parazitului. La om, larva parazitului este localizată în principal în muşchii striaţi
producând dureri musculare generale. în stadiile recente ale bolii sunt invadate de
paraziţi viscerele: pulmontil, creierul şi cordul.
Larva parazitului se găseşte în musculatura unei vnricta|i largi tic specii
carnivore şi omnivore. Rezervorul cel mni important pciUitt om este porcul. După
iugestia de carne contaminată larvele simt eliberate în stomac prin digestia ptoleoiilică
a pereţilor chisturilor şi apoi acestea atacă ele însele mucoasa duodenului. La o
săptămână de la contaminate, larvele (larva migram) penetrează canalele limfatice şi
chiar vasele producând leziuni sislemicc: la nivelul pulmonului apare edem şi
hemoragii focale. In uncie cazuri apare reacţie leucocitară cu humăr mare de letţcocite
şi PME (răspuns alergic). La nivelul cordului apar modifeări inflamatorii nouţe de
miocaidită acută (larva mi este închistată) nespecificâ cu predominanta PME-urilor Si
câteva celule'gigante; în final apar cicatrice fibroase. La nivelul creierului apare un
infiltrat difuz limfomonocilnr in leptomcninge şi dezvoltarea de glioză focală şt în
apropierea capilarelor substanţei nervoase infiltrate cu limfocite şi PME. Uneori în
aceşti noduli sunt identificate larve necrozate. Leziunile sistemice determină leziuni
celulare. în acest moment parazitul matur moare şi se elimină: larvele următoare
invadează musculatura striată scheletică unde creează o cavitate optimă pentru
creştere şi maturare. Remarcabila coexistenţă biologică a făcut ca miociţii să fie
denumiţi „celula doica".
După prima săptămână de existenţă inlramiocitară larvele suni înconjurate de
membrane produse de miociţi; ace,slea pot persista în viaţă ani dc zile. Monrtea larvei
şi a celulei doică incită o rcncţie inllauiatoflb din limfocite şi PME. în timp, larva
moare şi se calcifică. Identificarea infecţiei la animale şi oameni se face prin
identificarea la microscop la larvelor din mioci|i. Cel mai frecvent, paraziţii se ;t
întâlnesc în muşchii striaţi cei, mai activi şi bine vascularizâţi (muşchii diafragn\ntici,
laringieni, deltoizi etc.). Biopsia musculară se prelevează din apropierea tendonului de
inserţie a muşchilor deltoid sau triceps sural. Trichineloza activă este frecvent o
degenerare bazofrlă a fibrelor musculare.
Clinic, perioada de invazie a mucoasei intestinale se manifestă prin voma şi
diareea intensă cu aspect de „intoxicaţie alimentara“. în timpul diseminaţii
hematogene şi invaziei musculare, palogitomomc este edemul facial şi pcriotbilnl, cu
dureri în mişcarea ochilor, nevralgii continui, accentuate de efort din membre şi
articulaţii şi eozinofiiie (în 70% dintre căznii).
Invazia pulmonară apare cu rlispnee şi tuse. Invazia SNC duce la dureri ţie cap,
dezorientare, delir, semne de encefalită difuză. Insuficienţa cardiacă apare îtl agresiuni
severe.
Curs ile anatomie ¡httolaîcă 151
Ratn mortalităţii este scăzută, tratamentul anliinflamator şi simptomatic reduce

nuilt din severitatea rliscomfoituliii clinic. Odată protejate de celulele doică, larvele nu
mai pol fi interceptate de distrugeri imune sau fagocitarfe.
b) Ecltinococoia Echinococcus granulosas

-
Cestodele sau viei mii la|i pol avea dimensiuni variate, au un cap mic (scolex)
care generează proglotcle. Infecţiile apar prin 2 forme:
• viermele lat se ataşează la peretele intestinal.
* formele larvale invadează corpul omenesc (organe) şi produc ceslo-
dioza tarvată.
Adul|ii din genul Echinococcus sunt mici şi în organismul gazdă (câinele) dan
tulburări minime. Gazdele intermediare, inclusiv oamenii pot ingera ouăle, care se
maturizează în duoden cu apari|ia de embrioni care traversează mucoasa, intră în
ramurile venei porte şl ajung în ficat şi de aici oriunde în corp. După o lungă perioadă
de linişte formează chisturi mari - hidatide - care produc compresia structurilor vitale,
alergii la lichidul ce apare la ruperea chistului sau la veziculele fiice care se formează
în chist. Suprainfec|ia baclerianâ transformă chistul intr-un abces. Aproximativ 2/3
dintre chisturi se găsesc în ficat, 5 - 15% în pulmón şi restul în oase, ctcier ctc.
La acest nivel larvele se găsesc în capilare unde iniţial incită o reacţie
inflamatorie compusă în principal din monocite şi PME. Multe larve sunt distruse iar
altele sunt inchístate. Chisturile pornesc de la nivel microscopic, apoi cresc progresiv
în talie încât după cinci ani au aproximativ 10 cm, conţinând un lichid opalescenl. în
interior nu un strat germinativ şi în exterior un strat opac, nonnucleat (destul de
caracteristic: membrana anliistâ gelatinoasal). La exterior apare reacţia inflainatorie a
gazdei care produce fibroblaşti, celule gigante, eoziuolîle şi inoiioiiuclearc. în tiinp se
formează o capsulă densă, fibroasă. După şase luni de dezvoltare a chistului, acesta
conţine veziculele fiice care apar iniţial ca proiecţii minime ale stratului germinativ şi
care dezvoltă vezicule centrale formând „capsule pui". Scolecşii se dezvoltă în
interiorul veziculelor fiice şi se separă de stratul germinativ pentru a forma un
sediment ca un nisip fin în lichid. La nivelul osului veziculele hidatice se dezvoltă
lângă epifize sau vertebre pe care le turtesc. Larva nu este încapsulată, astfel încât
viermele se dezvoltă în |esutul osos spongios producând multiple diverticule chistice.
în timp osul se atrofiază putând să apară fracturi spontane.
Chisturile pulmonari pot eroda în bronhii cu tuse dramatică, eliberându-sc
„lichidul de stânca“, membrane anhistice etc. Dacă se produce erodarea In vasele
pulmonare său în cavităţile cardiatice apar embolii letale.
Chisturile hepatice şi abdominale pot să se fisureze în inflamaţii sterile sau
suprainfcclntc bacterial) ceea ce poale produce reacţie filnoasă. eventuală calcificare
Maria Sajin ‘ Adrian Costa [lis
cu distrugerea parazitului, cu excepţia scolexului care rămâne intaci în resliiri de

culoare galbenii, bogate în colesleiol (paloguomonic).
Ruptura chistului în căile biliare dau colangilă aculă sau colecislită.
Terapia medicamentoasă are un succes moderai în sterilizarea chistului.
Rezultate mai bune au intervenţiile chirurgicale. Cazurile nctratate ajung la deces în
propor(ie de 100%.
r
3.8. Regenerarea şi reparaţia
3.8.1.Regenerarea
Regenerarea, este un proces de reparare care apare după leziuni tisulare

extensive ţi care poale avea loc in organele care condu celule proliferative sau cu
proliferare inductibilă; excepţie fac organele compuse din celule terminal diferenţiate:
creierul si inima.
iu timpul dezvoltării embrionare toate organele se compun din celule
divizibile. în organismul adult, unele celule păstrează această capacitate, iar altele
devin pasive ţi ies din ciclul de diviziune initotică.
in funcţie de potenţialul rcplicativ, celulele se clasifică tir.Celule in continuei
tliviiiune mitotica: sunt, de exemplu celulele stern (epidermale, medulare, ale
mucoaselor, ale lubilor seminiferi etc.) La un moment dat, ţesuturile ce conţin celule
mitotice au mai mult de 1,5 % celule în initoză, oricare ar fi momentul vieţii.
Celule mitotic facultative sunt celule inerte, oprite în faza G0 şi pot intra în
initoză rezultând 2 celule fiice echivalente. Astfel de celule sunt conţinute în organe
parcnchimatoase (ficat, rinichi, glande endocrine, celule endotcliale, libioblaşti, ţi alte
celule ale ţesutului conjunctiv).
Celule ttoslmltotlce sunt nedivizibilo, permanente ţi mt pot reintra în ciclul
mitotic; în distrugeri sunt înlocuite de alte celule ce nu le pot prelua funcţia. Prototipul
acestor celule sc poate găsi în cord ţi în creier. Muşchiul striat mc celule de iczcivfi
capabile să-şl regenereze masa musculară dar nu suficient de multe.
Modul in care se induce diviziunea celulelor inerte include o secvenţă de

evenimente care parcurg etapele:Legarea GF de receptorul membranar
• Activarea receptorului (activitate liiozm-kinazică)
* Activare metabolică ţi mesageri secunzi-Ca
• Activarea factorilor nucleari de transcriere
* Intrarea In ciclul cellular
¡Mtwr-n.
Curs ile anatomie patologică 153
M'-Ciclul celular mc <1 faze:

• G1 = Pauza presinteza;
• S = Sinteza;
• 0 2 = Pauza poslsinleza;
• M = Mitoza .
Reglarea desfăşurării ciclului celular constă din trecerea dintr-o fază în alta a
ciclului, si e comandata de: Ciciliiie A, E si de Kinaze ciclin-dependente care au
inhibitori specifici care blochează ciclul.
Inhibiţia diviziunii celulare este de mai multe tipuri:

» inhibiţia de contact, care apare, de exemplu în culturile celulare, o dată
cu ajung la o anumită densitate sau ajung la marginea flascului;
* TGF-B (Transforming growth factor beta) poate opri diviziunea
celulară, acţionând pe proteinele de control ale ciclului celular.
Factorii de creştere sunt polipeptide produse de o varietate de celule. Termi

nologia pentru factori este variată, cu reminiscenţele unei nomenclaturi alfabetice care
U evoluat cu ultimele descoperiri şi a ajuns să fie mai degrabă confuză. De exemplu,
despre factorul de creştere epidermica (EGF) s-a crezut că acţionează numai pe celule
epidermele dar UStăzi se ştie că stimulează şi mucoasele epidermice şi şi cele sccrelorii
precum şi fibrohlastcle. Factorul de creştere deivat din plachete (PDGF), a fost initial
izolat din plachete, dar astăzi ştim că este produs şi de alte celule. Unii factori de
creştere nici tui uu iniţialele GF în numele lor (cum ar fi de exemplu factorul de
necroiS [umorală TNF). Multe interleuklne au şi ele proprietăţi de factori de creştere.
Caracteristicile comune ale GF sunt legate de implicaţia în reparaţie şi
regenerate.
1. Acţionează pa receptori celulari ublcuitari sau specifici. De exmplu PDGF
acţionează pe numeroase celule mezenchimale în timp ce factorul de creştere al
eudpteliului vascular, VBGF acţionează numai pe celule endoteliale. Unii factori de
creştere acţionează pe acelaşi receptor: F.GF şi TNF-a
Fleioh’oplsiliul esle o altă caracteristică comună a factorilor de cieşlere; cu
luate că se numesc aulici, ui nu stimulează numai diviziunea celulară, ci mediază si alic
procese cum ar fi secretin şi sinteza Colagenului, fibroneciinci şi a altor proteine sau
m igrarea celulară,
3. Factorii de creştere mai au caracteristic faptul că sunt redundanţi, astfel că
defîgien|a uimi OF poate fi acoperită de nitul cu aceeaşi fiincjie astfel că deficienja
fecepfcitilor e mai gravă decât deficienta GF. Un exemplu clinic ar fi nanismul
acoiţdtopiazic prin lipsa FGFR-3, receptorul pentru factorul fibroblastic de creştere.
E|ije de nolat faptul că contactul membranei celulare cu matrixul extracehdar,
' acţiunea factorului de creştere.
154 María Sajía • Adrian Cosíacke
3.8.2.R eparafia
în reparaţia leziunilor inflamatorii refacerea matricei exlracelnlare apare prin

sinteza colagenului, prin sinteza proteinelor adezive sau prin sinteza proteoglicmiilor.
Colagenul este tle 19 tipuri; cele mai importante sunt:
• Tip 1 - cel mai rezistent (structură de triplu helix) intră în structura
tendoanelor, oaselor, a ţesutului conjunctiv în general.
• Tip Uf este prinţul produs de fibroblaste; se găseşte în organe pliabile
(vase de sânge, ţesuturi fetale sau în reparaţie).
• Tip IV - este nonfibrilar (în membrane bazale, separăm! compar
timentele tisulare sau în jurul unor celule - fibră de muşchi neted).
Proteine adezive sunt laminilla şi fibrouectina. Fibronectina este o
glicoproteină care se leagă de alte molecule ECM şi serveşte ca „schelă" şi ca „lipici"
mcnţinSnd structura tisulara. Laminilla se găseşte în membranele bazale, fiind o
adezină în celulele musculare netede şi striate.
Protcoglicanii sunt molecule încărcate negativ, prin grupările lor hidrqxit care
servesc şi la formarea de legături Uidrofile ce leagă apa pe lanţurile lor laterale. Aceşti
componenţi dau turgescenţă ţesutului, căci lanţurile laterale se întind spre spaţiile
intcrcelulare, constituind un „lipici" în spaţiul inlcrsliţial.
Vindecară plăgilor se Tace prin procese fiziologice care debutează cu formarea

ţesutului de granulaţie. Acest ţesut a fost observat de veclrii chirurgi: el umple rănile
care nu se închid. Microscopic s-a descoperit că apare în orice reparaţie ca şi în
inflamapa cronică: este constituit din fibroblaşti, matrice extracelulară abundentă,
vase de neoformaţie, tnacrofage risipite, şi alte celtde inflamatorii, cum ar fi îingio-
blastclc, mioltbroblaslele sau inacrofagele. Angioblastcle sunt celule conjunctive care
alcătuiesc vasele de neoformaţie a căror angingeneză este promovată de VEGF (vas
cular cndotelial growth factor) şi BFGF (basic fibroblast gtowlh factor). Miofibro-
blastcle simt hibrizi între fibroblaste şi líbrele musculare netede care pol produce
colagen şi matrice extracelulară. Ble se pot şi contracta determinând contracţia rănilor,
prevenind dehiscenţa. Rolul macrofagelor în inflamaţie esie acela de a fagocila
detritusuri celulare şi de a ajuta PMN-utile să cureţe rana, de a recruta alte celule, de
a atrage fibroblaste şi' angioblasle în plagă, de a secreta GF,IL, de a stimula
fibroblastele şi angiobastele în produc|ia de matrice extracelulară. Macrofagele au de
asemenea uu rol important in remodclarea cicatrícenla deoarece are capacitatea de a
sintetiza colageiiaze, stromclizinc, enzitne litice, care restrucurează matricea extroee-
hilara. Procesul este controlat de inhibitorii tisulari ai inelaloproteinclor (TIMPs) care
le contracarează. (ntcgifind cele <le mai sus, iată o desfăşurare etapizaia a procesului
de vindecare:
• per primam intentioriem se pot repara plăgile curale, plăgile operatorii,
vindecare ce durează un timp mai scurt căci marginile plăgii sunt
apropiate ceea ce se poate produce fără o reacţie inflatnatoric atât de
proeminenta;
• er secundam intentionem apare pentru leziunile cu lipsă de substanţă,
pentru cele infectate cu prezen|a corpilor străini iu plagă şi conţine un
ţesut de granulaţie abundent.
3.8-2.1. Stadiile vindecării per primam intentionem sunt cele de;

• Hemalom
• Inflamaţie si leşul de granulaţie incipient
• Ţesut de granulaţie complet
• Albire
• Formarea cicalricei
• Remodelarea cicatriceala
Uemaloinul apare din ziua I. Rana este plină cu sânge coagulat şi detritusuri:
are loc un influx de neutrofilo. în ziua 2 apare un influx de macrofagc care asigură
îndepărtarea materialului străin; acum se constituie inflamaţi» şi ţesutul incipient de
granulaţie.
începând din ziua 2-3, macrofagele atrag fibroblaste şi angioblasle, şi încep
formarea colagenului tip 1.11 iar celulele epiteliale formează un pod ce sigilează
defectul.
în ziua 4-6, ţesutul de granulaţie este complet constituit; neovasculatizaţia este
maximă, aria este umflată şi roşie. Fibroblaştii sintetizează rapid molecule ECM.
Albirea apare în cursul săptămânii a-II-a când depozitele de colagen comprimă
şi înlocuiesc vasele de sânge şi reduc fluxul sanguin ptin plagăicatrizării macrofagele
se împuţinează. în următoarele săptămâni ţesutul de granulaţie este înlocuit treptat de
cel fibros.
Colagenul Tip IU este înlocuit de Tip I şi cicatricea capătă rezistentă la
tensiune astfel încât după 3 luni ţesutul va avea 80% din rezistenţa originală.
Remodelarea durează luni în timpul cărora ţesutul capătă mai multă rezistenţă.
3.8.2.2. Vmrfecnren per secundam se desfăşoară prin aceleaşi stadii.

Contracţia rănii prin reducerea în dimensiuni a rănii, apare datorită miofibroblsatelor;
. întârzierea vindecării este favorizată de infecţie, corpi străini, deficienţe nutriţionale
sau exces de covticosteroizi.
156 Alui ia Sajin • Adrian Costache
3.S.2.3. Oejicienfe ale procesului de vindecare:

• dehiscenţn, prin factori mecanici;
• necroza marginilor sulurate;
• keloidul care constituie cicatrici hiperplazice cu depozite neregulate
intradermice de colagen;
• contracturi care sunt cicatrici neregulate (frecvent apătule post arsura),
care limitează mişcările articulare.
Dacă, datorită granulării excesive plaga nu se închide sau nu se epitelizează,
ţesutul de granulaţie se poate îndepărtă prin cauterizare.
W»*î*
Cura de anaiotnie patologicii 157
4 . IMUNOPATOLOGIE
4.1 . C e lu le le p r in c ip a le a le s is te m u lu i im u n
Celulele principale ale sistemului imun sunt reprezentate de UmfociteleT şi B,

celulele „usturai Killer“ (NK), macrofagele şi celulele dendritice.
GramilodtBle neutrofile, eozinofde, bazoflle şi trombocilele din sânge au o
puric Important# în sistemul de apărare uman dar nu sunt direct implicate în
recunoaşterea Sti mu li lor străini non-self (antigcncle) care sunt func|ia primară şi
caracteristică a celulelor din sistemul imun.
4.1.1, Limfocitele T
Limfocitele T au următoarele caracteristici:

* Localizarea tipică este în ariile paracorticale ale limfoganglionilor, in
plajele periartcriolare ale splinei, în timus, în măduvă osoasă şi în
sângele periferic.
’ Proporţia ilmfocitelor T circulante este de 60 - 70% în sângele periferic.
Antigeiiele de suprqfafă specifice sunt receptorii pentru antigenele
specifice ale celulelor T (TCU), care sunt compuse din helerodimeri afi
(95% dintre limfocitele T) sau Fiecare clonă T are reflectat un unic
TCR şi un unic rearaujament al genelor (nrarker al clonalitătii).
Markerul de suprafaţă cotmtn, prezent pe toate limfocitele T, este
proteina CD3 ne variabilă (pan marker al celulelor T).
• Diversitatea funcţională u populaţiei celulelor T cuprinde:
■~ • CD4+: celule helper / inductoare (care constituie aproximaţi v 60%
dintre limfocitele T mature). Acestea au o capacitate diferită în a se
creta citokine (T„l secretă IL-2 şi IPy iar T„2 secretă IL -4 şi IL-5).
C\D8r: celule supresoate / citoloxice care reprezintă 30% dintre
•j limfocitele mulurc T.
158 Maria Sajin •Adrian Coslâclm
4.1.2. Limfociiele II ■■
1jinfocitele B au următoarele caracteristici:

• Localizai en lipici este în cortexul superficial, în centrii germinativi şi in
zona de manta a lintfogmiglionilor stimulaţi, în foliculii din pulpă aibă a
splinei, în sistemul limfoid asociat mucoasei intestinale (MALT), tu
mucoasa uaclului respirator, în măduvă osoasă şi în sângele periferie.
• Numărul limfocitelor 13 reprezintă 10 - 20% din sângele periferic.
• Imunoglobulinele M de suprafaţă (fgAf) sunt antigene specifice, unice,
consecinţă a «aranjamentelor genelor unice. Specificitatea unică a
anligenului este consecinţa tutui «aranjament unic al genelor (mnrfcet
al clonalllăţii celulelor 13).
* Proteinele Iransniembranare ne variaţiile (Iga şi Ig(l) formează un
Ueterodimer care este parte a complexului receptorilor celulelor B.
♦ Stimularea anligenică a celulelor B formează plasmocite care secretă Ig
antigen-specitlce.
4.1.3. Celulele NK
Caracterislicelc celulelor NK (natural k'iller) sunt următoarele:

♦ Constituie aproximativ 10 - 15% dintre limfocitele circulante.
* Sunt CD3- şi nu au «aranjarea genelor CD3 dar au expresie pentru
markerii de suprafaţă ai celulelor!'. Expresia receptorilor pentru Fciou
IgG (cunoscuţi că CDI6) favorizează liza Ig G de aceste celule ţintă.
* Aceste celule sunt ucigaşe pentru variate celule infectate de virusuri şi
pentru unele celule tuiuorale fără sensibilizare anterioară (celule
natural killer). Celulele NK exprimă receptorii care sunt inhibaţi de
moleculele clasei 1 MHC prezente în toate celulele nucleate. Dacă utl
virus sau o transformare neoplazică alterează expresia moleculelor din
clasa I M1IC inhibiţia este întrerupta şi celulele NK atacă celulele
alterate (produc liza celulelor).
4.1.4. Funcţia principală a macrofagelor în răspunsul imun este aceea de

celule prezentatoare de antlgen (AVC), funcţie crucială pentru activarea limfocitelor
T. Macrofagele preiau antigenul, îl procesează şi îl prezintă celulelor T.
4.1.5. Funcfiile celulelor dendritice sunt de a prezenta antigenul celulelor din

foliculii gemiitiali (celule dendritice folicularc) şi din interstiţiul diferitelor organe
(celule dendritice interdigitnle) şi din piele (celule Langcrltans).
4.2. Ciloldnele
Citokinele sunt molecule semnal solubile secretate de un număr mare de

celule ale sistemului imun şi noniinun. Ele pot acţiona asemănător cu celulele unde
se secretă (efect autocrin) sau acţionează pe celulele din vecinătatea proximală (efect
paracrin) sau acţionează după ce nu fost transportate în sângele periferic (efect
endocrin). Cele mai cunoscute citokine sunt: interferonul, intetleukinele, factorii de
necroză tumorală, chemokinele (chemoatractanţi), factorii de stimulare a coloniilor
(factori de creştere heinatopoietică).
4.3 . C a r a c te r is tic c lc d e liis to c o m p a tib ilita te a le a n tig e n e lo r
Proteinele străine (particulele virale in timpul infectării celulelor sau materialul

fagocital) sunt procesate şi sunt prezente pe suprafaţa celulelor T.
Clasa I de antigene de liistocompatibilitate (MUC) are expresie pentru toate
celulele nucleate şi este codată prin locaţiile a trei gene strâns legate (HLA-A, HLA-
8, HLA-C). Proteinele străine, (particule virale sintetizate în celule) sunt asociate cu
proteine de clasa I MHC şi transportate pe suprafaţa celulelor care le recunosc prin
formarea de celule T citotoxice CD8, TRC specifice pentru pcptidele antigcnicc.
Clasa II de antigene (HLA-DP, HLA-DQ, HLA-DR) exprimă antigene restric
tive prezentate de celulele macrofagc şi de celulele dendriticc. Celulele fagocitenză
ailtigenele şi le prezintă pe suprafaţa lor, acestea fiind recunoscute de limfocitr.le T
fclpcr CD4.
Asocierea anumitor, boli cu tipuri HLA specifice (risc relativ crescut al dez
voltării acestor boli) a fost evidenţiat. Aceste boli pot fi date de o strânsă legătură a ge
nelor HLA proximale cu boli care prezintă gene pe cromozomul 6 (aşa numite liaplotip).
4.4. A iltig e n e le
Antigenele sunt clasificate ca exogene (praf, polen, chimicale) şi endogene

(fragmente din acelaşi individ/antologe sau genetic diferite în cadrul aceleiaşi
specii/lioitiologc).
160 Mar ia Sajin •Adrian Coslache
4.5. PaUigenczn reacţiei de hipersensibilitate
La anumi|i indivizi expunerea repetată la un antigen specific conduce la reacţii

adverse (hipersensibilitate) mai mult decât inducţia unui răspuns imun protector
(imunitate). Mai multe mecanisme palogenice produc distrugerea ţesuturilor în cazuri
(le hipersensibilitate:
* eliberarea de mediatori spasmogenici şi vasoaclivi a) infiamaţici (lip 1);
* formarea de anticorpi faţă de antigeue de pe suprafaţa celulelor, pre-
dispunând la liza din fagocitoza (tip II);
• formarea de complexe anligen-nnticorp capabile de activarea siste
mului complement (lip III)
* sensibilizarea de limfocite-Ţ după reacţia cu antigenc ducând la ini
ţierea granuloamelor inflamatorii prin sensibilizarea limfocitelor CD4t-
sau conducerea la CD8-H citotoxice (ambele exemple sunt reac|ii dc
hipersensibilitate)
4.5.1. Caracteristicile reacţiei tle hipersensibilitate de tip I (a'nafilactică)
• Se dezvoltă rapid (catcva minute) după expunerea la uri antigen care a

sensibilizat individul anterior;
• Rcac|ia poate fi:
- sistemică: şocul anafilactic se poate dezvolta iu special dacă
antigenele sunt introduse intravenos (ex. antibiotice);
- localizată dacă alergenul rămâne la locul de contact tinde,
tipic, se dezvoltă un edem şi infUmaţie (ex. rinite, înţepături
de insecte). De obicei reac|ia produce un disconfort minor dar
poate deveni periculoasă daca se dezvoltă la nivelul laringelui
sau al arborelui respirator (ex. astm bronsic).
l’atogeneza reacţiei anafilactice respectă următoarele etape:
- limfocitele B se transformă în plastnocite secertorii de IgE;
- limfocitele TH2 produc 1L-4 necesară penlru stimularea de
IgE secretate de limfocitele B;
- maslocitele acţionează ca celule efeclorii.
Prima expunere sensibilizează limfocitele B şi T care interacţionează şi produc
IgE legate de suprafaţa rnastocitelor din ţesuturi. După a doua expunere la acelaşi anti
gen apar legaturi între mastocite şi IgE, se produce o Stimulare a eliberării de mediatori
(ex, Uisiarnină) proces cunoscut sub denumirea de degranulafie. Mastociţele şiinl, dp
asemeni, stimulate să sintetizeze nl|i mediatori care simt eliberaţi în aceeaşi manierii.'1
Curs <le anatomie iialoioeică ¡61
' Antigenele cure stimulează degramilarea inastocilejor duc la eliberarea primară

a tnedialorilor inflamaţiei care includ: amine biogene (ex. hislamina), factori
chemotactici pentru eozinofile şi neutrofile, emime hidrolitice (chymase, trypase),
anticoagulan/i (lieparina).
După 6 - 1 2 ore urmează eliberarea secundară a mediatorilor reprezentaţi de
mţdiatari derivaţi din lipide in paralel cu eliberarea mediatorilor. Legarea amigenclor
activează fosfolipaza A2 care generează acidul araliidonic din lipide intracelulare
formând leukotrienele şi prostaglandinele, Se formează şi factorul de activare
plachetară (PAF) şi citochinele.
Răspunsul este caracterizat prin recrutarea celulelor inflamatorii (neutrofile şi
tmziuoltle) caro susljn iiifluma|ia, cauzând ulterior leziuni în leşului afectat.
Simplomcle asociate cu reacţia de sensibilitate de tip I sunt:
* Prezentarea sistemică de autigen (administrarea intravenoasă de
medicamente) afectează ini|ial celulele endolelialc vasculare ducând la
vaşodilala|ie şi creşterea pcrmeabilita|ii vasculare. Clinic $c constată
ItipOIcnsimic şi şoc nnafilactic Itipolensiv.
* Expunerea locală. Antigenele cu poartă de intrare prin piele, prin
inhalare sau ingestie arată o reacţie de obicei limitată la un organ.
In tracnd respirator superior, alergiile sezoniere cauzale de polen (> lOmm)
arată temperaturi crescute. Similar, rinita alergică prelungită poate rezulta din sensi
bilizarea la pulberi, în ambele circumstanţe apare congestie nazală, scurgeri nazale,
prurit, strănut şt tuse.
Heacfii gastrointestinaie. Ingestia de alergene poate duce la diaree, sindrom de
inalabsorbţio şi enteropatie cu pierdere de proteine. Hipoproteinemia masivă poale
duce la şoc,
' HeaciU bronlwpulmonare. Astmul este un exemplu de hipersenzitivitale a
Căilor aeriene mici |a alergeni inhalaţi. Se prezintă cu bronbospasm ducând la
whcezijig, hipersecreţla de mucus şi tuse. Moartea produsă prin asfixie poate rezultă
din bionlineonslrieţia extremă şi astuparea bronhiilor cu mucus (status astmaticus).
Reacţii dermice. Dermatita utopică, boala comună a copilăriei este cauzată de
expunerea prelungită şl sensibilizarea la antlgeiii străini.
Simptoraele depind de timpul de expunere, doza de antigen şi de sensibilitatea
organului ţintă,
4,5,2. Caracteristicile reacţiei de hipersensibilitate de tip II (citolitică)
♦ Antigenele sunt prezente pe suprafaţa celulelor ţintă. Poate fi antigen

Intrinsec (antigen sanguin RhD) sau antigenele absorbite pc suprafaţa
11 " celulelor din mediul iriconjuiiilor („diugs acting os liaptcns").
162 Maria Sajin • Adrian Costacht
• Legătură nuiigcit (IgM sau IgO) nnticor|> pe suprafaţa celulelor duce la

activarea complementului (primar în cazul anticorpului IgM) şi liza
celulei sau fagocitoza celulelor acoperite de anticorpi de densitate
scăzută (IgG primar) care acţionează ca opsoninele.
Bolile şi reacţiile date de tipul II de hipersensibilitate (reacţii citoloxice) sunt:

- rcacjiile de transfuzie produse de sânge prost administrat;
- boala hemolitică a nou-născuiului (erilrobiastoza fetalfi);
- anemia hemoliticil autoimuriă;
- trombocitopenia autoinumă;
- pemfigus vulgaris.
în contrast cu anemia hemolitică sau trombocitopenia, sunt boli caracterizate
prin anticorpi mediaţi citolitic, când unele tipuri de reacţie de hipersensibilitate de tip
II pot afecta celulele ţintă în diferite maniere:
- M¡astenia gravls. Anticorpii receptorilor acelilcolinici la joncţiunea neuro-
musculară blochează transmisia impulsului nervos prin nerv Ia muşchi.
- Boala Graves. în bolile autoimune, liipertkoidismul este cauzat de
legătura anticorpilor de receptorul pentru TSH de pe suprafa(a celulelor
tiroidiene.
4.5,3. Caracteristicile reaefiei complex imun (tiptil III de hipersensibilitate)
' Legătură Ac-Ag formând complexe nu sunt eliberate prin sistemul

rcticuloendotelial; mai degrabă sunt depozitate în ţesuturi unde induc o
reacţie inflamatorie prin activarea complementului.
• Complexele se pot forma local în fesul sau în circulaţie şl se depozitează
în diferite ţesuturi. Pe oricare dintre căi, regiunile Fc ale Ig G activează
complementul determinând creşterea permeabilităţii vasculare, activarea
ncutrofilelor şi necroza tisulară..
• Antigenele capabile să inducă rencţia de hipersensibilitate de tip Bl pot
fi exogene (antigenii, streptococici, HVB, heroina) sau endogeni
(imutioglobulinele, antigenii nucleari).
Cele mai importante boli cauzate de reacţia UI de hipersensibilitate sunt:

• lupus eritematos sistemic;
• poiiarterita nodoasâ;
• glomerulopefrita posfstreptococică;
• nefropatia membranoasă.
Chis 4 c anatomie patologică 163
4.5.4, Caracteristicile hipersensibilita/U mediate celular
• Esle mediata primar prin limfocite T CD4:b şi CD8 r;

• Exemplul clasic este reac|ia Ia luberculină: la Uri individ sensibilizat
anterior (expus la Mycobacterium tuberculosis) injectarea intracutanat3
de derivat de proteina purificat (PFD) dc cultura de M. tuberculosis
duce la o înroşire întârziata cu 8 - 12 orc şi induraiea locului injectării.
Vârful de reac(ie este atins în 24 - 72 ore, după care scade încet.
• Este caracterizata de acumularea ce celule mononuclearc (predominant
celuleT GD41) în jurul vaselor.
• Dacă antigenul este nedegradabil, limfocitele perivasculare sunt înlo
cuite cu macrofage care seamăiiă cu ţesutul epitelial (macrofage epite-
lioide) şi formează gramiloame.
Roti cauzate de tipul IV de hipersensibilitate sunt:

■ dermatita de contact („poison ivy“);
• tuberculoza;
• sarcoidoza;
4.5.5. Tipuri de transplanturi
1 « niogrefe: grefe între indivizi diferiji genetic;

• autogrefe; grefe de la acelaşi individ;
• izogrefe: grefe de la gemeni identici (grefe sinergice)
Aspectele rejeefiei lilperacute de transplant sunt următoarele:

• Apar în câteva minute de la transplant;
. -• Sunt mediate de Ac antidonor anleforma|i prezenţi în circulara
primitorului (incompatibilitate ABO);
. * Antigenele din endoteliul organului transplantat sunt recunoscute de Ac
antefonnaţi IgM şi IgG capabili de activarea complementului, ducând
Ia tromboză şi necroză fibrinoidă unnată de necroză ischemică a
organului transplantat.
Caracteristicile respingerii acute de transplant sunt următoarele:

’ A pare în zile sau luni de la transplant sau oricând după încetarea
terapiei hmmosupresive;
• Este mediata prin mecanisme umorale (Ac mediale) şi celulare
(mediate de cellule T);
164 María Sajín • Ailrían Costache
• Aspectul caracteristic este reprezentat fie vasculilă. Cstc medială de Ae

antidonor care atacă peretele vascular cu trombozá ulterioară şi
îngroşaren arteriolelor. Modificările vasculare duc la ischemia
organului transplantat.
• Acumularea de litnfocite este o trăsătură caracteristică. Se asociază cu
leziuni alé celulelor parcncUimatoase.
Caracteristicile respingerii cronice de transplant:

• De obicei apare prin modificări vasculare (fibroză intímala) îuso|iiă de
ischemie şi pierderea celulelor parenchimatoase.
• Scădere graduală şi progresivii a funcţiilor orgauului transplantat în
decurs de luni sau ani,
4.5.6. G VII ~ reaefia gazdei contra grefei (Grafi Versus Host)
■ Apare când limfocitele T donoare recunosc anligcmii HLA al

primitorului ca pe un corp străin şi reacţionează împotriva iui.
> Apare în transplantul de măduvă sau organe solide, în special când
aceste organe con|in numeroase litnfocite.
• în faza acută (în primele 90 de zile) limfocitele T douoarc atacă pielea
gazdei, epiteliul traclului biliar şi epiteliul intestinal. Manifestările clinice
sunt de rusii maculopapular, diaree scctelorie şi semne de colestază.
■ Diagnosticul se confirmă prin biopsie de colon care arată „exptodigng
crypt lesious" (moarte extensivă, a epiteliului criptic).
• în faza cronică (între 90 şl 400 de zile) intervine distrugerea unexelor
pielii, ftbroza dermutui şi icterul colestatic.
4.5.7. Toleran/a imunoiogica
• Toleranţa este abilitatea organismului de a nu dezvolta un răspuns imun

la anumi|i anligeni.
• Auto-toleranţa este o stare normală în care nu există respiugere
împotriva aulo-antigenelor.
• Toleranţa este consecinţa deleţiei clouelor limfocitelor auto-reactive (T
sau B) la începutul vie|ii. Are loc central, în timus sau măduvă osoasă
(toleranţă centrală) sau în ţesutul periferic (toleranţă periferică).
• Prin activarea ligandului Fas-Fas (CD95/CD95L), calea apoptotică
joacă un rol important în procesul deleţiei clónale localizate la pivei
central sau periferic.
Curs de analomU paluloglcă 165
Alic mecanisme responsabile pcnini auto-toleranţă includ anergie

clonulă prin care cloncle care scapă deleţiei devin inactive deoarece
factorii coslimnlalori care lipsesc trebuie activa|i (calea CD28/B7).
Dacă toate acestea eşuează, există un al treilea mecanism al supresiei
periferice prin celule T în care aceste celule T suprimă activarea
celulelor T autorcactive.
Unii uuto-anligeui nu sunt prczenla|i celulelor T in timpul dezvoltării
(antigenl secheslra|i şi autoantigeni criptici) şi deci celulele T specifice
pentru aceşti antlgeni nu sunt şterse.
4.5,8. liniile uutoiniune sunt cauzate de reac(ii imune împotriva autoanti-

genelor. Pot upare la un singur organ sau pot fi multistemice.
4.5.9. Autoimunitatea se poale dezvoltă prin
« Aspecte ale toleran|ei periferice: activarea clonelor anergice ntai târziu,

în cursul vieţii, deoarece ţesutul a fost afectat prin apari|ia de anligene
cu costimulare B-7 de pe Al’C.
• [¿liberarea de anligene sechestrate (Ag normale neactivate rle |>c celule
aparţinând sistemului imun) sau de pe criptele anligenicenemascatcîn con
textul prezeu|ei unei lnflama|ii (crescând reglarea căilor costimulatoare).
• Predispoziţia genetică poate îmbrăcă diverse forme. Expresia de cer
titudine a alelelor HL.A conferă o susceptibilitate majoră în dezvoltarea
auloimunitaţii. Mai rnult, multe mutaţii recente (ex: in Fas/FasL) sau
polimorfismul în genele responsabile pentru toleranţă pot crea dezvol
tarea susceptibilităţii ia autoimunitate.
' » infecţiile dote de virusuri sau de alte organisme pot dezvolta autoimu-
.nliatea în timp ce reactivitatea încrucişată, necroza tisulară (rezultată
din activarea clonelor anergice) sau stimularea generală (superantigeni-
citatea) caracterizează sistemul imun.
Rezultatul reacţiilor auloirnune depinde de natura antigenului. Dacă antigenul

este iiijiilat expresia lui apare la un singur organ (TSH în tiroidă) iar reacţia autoimună
osie limilalS la celulele acelui organ. Dacă mai. multe organe exprimă aceiaşi antigen
sunt mai umile căi de diseminare şi întâlnim reacţie autoimună Ia mai multe organe.
Câteva tipuri diferite de reacţii imune împotriva a diferite auto-antigene pot fi întâlnite
îiţ bolile miloimtine sistemice.
166 María Sajín • Adrian Costachú i
4.5.10. LES este un exemplu de boala autoimună capabilă să afecteze orice orga
din corp. Este caracterizat de o plajă largă de anticorpi împotriva antigenelor propr ii.
LES se caractcrizeză prin depunerea de complexe imune în diverse ţesuturi;
• La nivelul pielii, depozite granulare de complexe imune de-n lungul
membranei bazale epidenno-dermice.
• La nivelul rinichiului, complexe imune în glomcruli, in vasele de sânge
şi la nivelul membranei bazale a tiibiior.
• La nivelul inimii, complexe imune pe valve, cel mai frecvent pe valvele
mitrale.
Criteriile pentru LES, slnbilile de Colegiul American de Reumatologie:
• rash malar;
• rash discoidal;
• fotosensibilitale;
• ulcere orale;
• artrită (poliartrită nedeformantă);
• scrozitâ (pleurită si/sau pericardită);
• dezechilibre renale (proteinurie 3 1- > 0,5g/zi);
- dezechilibre neurologice (senzoriale sau psihotice);
• dezechilibre hematologice (leucopenic, limfopenie, Irombocitopenie,
anemie liemolitici):
• dezechilibre itnunologice (anticorpi anti-ADN nativ sau anli-Sin,
anticorpi antifosfolipldici);
• anticorpi anti-nuclenri (în absenta lupusului indus de medicamente).
Teslele imuuofluoreşcente pentru ANA (anticorpi împotriva antigenului nuclear)

sunt pozitive la aproape toţi pacienţii cu LES, dar pot fi pozitive, de asemenea, in .mulle
alte boli autoimune, precum scleroza sistemică, sindromul Sjogren, dermatomiozitâ.
ANA este pozitivă şi la 5 - 15% dintre persoanele sănătoase şi incidenţa creşte cu vârsta.
Acest test este foarte sensibil dar de specificitate scăzută pentru LES.
Mulţi pacienţi cu LES (40 - 50%) prezintă anticorpi antifosfolipide care reac
ţionează cu antigenul cardiolipină utilizai ca reactiv în testele serologice pentru sifilis.
Această reactivitate încrucişată dă aspecte fals positive de sifilis la pacienţii cu LB5.
LES pot avea modificări de coagulare care dau un aspect de sindrom de
anticorp antifosfolipidic. Anticorpii găsiţi în acest sindrom conduc la activarea patţială
a timpului de Iromboplastinâ. Anticoagulantui hipic poate fi demonstrat în sânge In
unii pacienţi. Paradoxal, pacienţii cu sindrom anticoqi antifosfolipidic suferă de
tromboze venoase şi arteriale recurente.
LES poale fi moştenit de copii. Familial, studii enlice şi la gemeni sugerează o

predispozl|ie genetică a LES, care este considerată o boală multifactorială. Inciden|a
bolii printre nou născuţii din mame cu LES este de 2 - 7%.
Sindromul de lupus neonatal este o afecţiune rară cauzată de transferul
It'imsplaccnlar de autoanticorpi lgG de la mama cu boală autoimună. Se observă:
erupţii cutanate, citopenie hematologica, hepatosplenomegalic, tniocardilă şi serozită.
Do obicei simptomele dispar în 6 - 8 luni.
Tipic, LES afectează femei tinere (20 —30 ani) care prezintă:
• erupţie în formă de fluture la nivelul feţei;
• folosenzitivitate (erupţii la expunere solară);
• febră, indispoziţie, pierdere în greutate şi semne sislemice de inflamaţie;
■ dureri în articulaţii şi inflamaţie;
• durere pleuritică toracică;
• fenomene Reynaud;
• glomerulonefrită cu hematurie şi proteinuric;
• endocardită (Liebman-Sacks);
• manifestări neurologice şi oculare.
Cauzele de moarte la pacienţii cu LES sunt afectarea renală şi infecţiile.

Aproape toţi pacienţii cu LES. au semne de afectare renală. Severitatea afectării
renale şi biopsiile renale se clasifică în 5 clase:
• Clasa I: biopsie normală (rară).
• Clasa II: glomerulonefrită mezangială lupică caracterizată prin creşte
rea matrixului intercapilar şi creşterea numărului de celule mezangiale.
• Clasa III: glomerulonefrită proliferativâ focală, caracterizată prin
' proliferare segmentară de celule mezangiale şi cndoteliale asociate cu
infiltrat cu neulrofile în mai puţin de 50% dintre glometuli.
Clasa IV: glomerulonefrită proliferaţi vă difuză, cea mai severă formă
de LES renal. Majoritatea glomerulilor prezintă Iripercclularilate glo
bală uneori cu semilune în spaţiul Bowman.
• Clasa V: glomerulonefrită membranoasă, caracterizată prin îngroşarea
pereţilor ¿apilarelor şi depozite granulate subepiteliale de complexe
imune de-a lungul membranei bazale glomerulare.
Patologia cardiacă în LES cuprinde:

• Pericarditâ;
• Endocardită (Liebman-Sacks);
• Miocardită nespeeifică;
• Ateroscleroză coronară accelerată;
16S Maria Sajin • Adrian Costache
Lupusul crilciiiuios discoitlal este o boală cronică caracterizată prin plăci

discoidale tipic pc ia)ft şi scalp, bine delimitate, eritemafoasc, fără siinptomc sistemice
(extracutanatc). In 5 - 10% dintre cazuri există risc de boalft sislemicS (LES).
Anticorpii anii AÜN dublu catenar sunt absen)i.
Testul ANA devine pozitiv şi se dezvoltă simptome de LES în timpul

adminislrSrii unor medicamente (cx. hidraziun pentru hipertensiune). Simplomcle
tipice dispar după încetarea administrării medicamentului. Lupusul indus de
medicamente diferă de LES prin următoarele caracteristici:
• nu se asociază cu anticorpi anti ADN dubiu catenar ;
• anticorpii liistonici sunt prezenţi la 95% dintre persoanele afectate;
• afectarea renală este rară;
• susceptibilitate genetică indicată ptiu asocierea frecventă cu HLA-DR4.
Sindromul Sjögren este cauzat de distrugerea autoiinună a glandelor lacrimale,

cauzând xeroftalmie şi a glandelor salivare, cauzând xerostomie. Poate fi sindrom
Sjögren primar sau secundar, asociat cu alte boli nutoimunc (LES, sclcrodermie).
Afectează mai ales femei între 35 - 45 ani. în 80% dintre cazuri simt găsiţi anticorpi
anti ribonuclcoproteine (SS-A/Ro şi SS-B(La). Glandele salivare şi lacrimale sunt
mărite şi infiltrate cu limfocite.' Pacienţii cu sindrom Sjögren prezintă risc crescut de
dezvoltare a unui limfotn.
4.5.11. Sclerodermia sau scleroza sistemică
Sclcroderinia (sau scleroza sistemică) este caracterizată prin leziuni micro-

vasculare şi fibrozâ excesivă asociată cu semne de autoimunitate celulară şi umorală
care afectează pielea şi unele organe interne. Activarea limfocitelor este datorată unor
factori necunoscuţi. Citokincle produse prin activarea limfocitelor stimulează fibro-
blaştii să producă colagen rezultând fibroză. Leziunile mictovascularizaţiei duc la
apariţia ischemiei. Autoanlicorpii sunt frecvenţi şi demonstrează natura imunologică a
bolii. ANA (50%) are specificitate scăzută şi se găseşte şi în alte boli autoimune.
Anticorpii ADN topoizomeraza I (anti-ScI 70) care se găsesc la 50% dintre pacienţi
sunt cu specificitate înaltă pentru scleroză sistemică. Anticorpii centromerului (30%)
sunt mai puţin specifici dar se găsesc la 90% dintre pacienţii cu subtipul CREST de
scleroză sistemică. Printre manifestări pot fi citate următoarele:
* La nivelul pielii se manifestă atrofie şi infiltrat inflamator limfodlar
perivascular cu edem înconjurat de fibroză, pierderea anexelor şi hiali-
nizarea şi îngroşarea arleiiorelor şi capilarelor.
Curs de anatomie patologică if¡9
t. i' • Esofagul şi, ţn grad inai míe, intestinul subţire prezintă atiofíe muscu
lară şi fibroză progresivă. r‘
■ Sistemul musculoscheleiic este afectat de sinovită şi miozilă.
• Rinichii prezintă îngroşare intimală cu degenerare mixoidâ şi necroză
fibrinoida la nivelul arterelor inlerlobare şi arteriolelor.
* Plămânii sunt afectaţi de fibroză şi grade variate de îngroşate vasculară.
4.5.12. Sindromul CREST
Sindromul CREST este o forrnă de scleroză limitată. Cei mai mulţi pacien|i
(90%) prezintă anticorpi anliccntromert. Apare o Interesare minoră a organelor interne.
Calcinosis - calcificare subcutanată;
’ Reytmud phenotnenon - spasm al arterelor digitale cu acrocianoză;
Esophagenl disfunclion - pierderea motilită|ii cauzând disfagie;
Sclcradactyly - degete cu aspect de gheară;
Telangiectasia - dilatarea vaselor mici de la nivelul pielii apărând ca macule roşii.
4.5,15- Miopatin.
Termenul cuprinde câteva boli autoimune caracterizate prin inflamada muşchi

lor scheletici (miozită) şl slăbiciune musculară. Autoanticorpii, precum ANA se găsesc
la 50% dintre pacienţi dar an specificitate scăzută. Anticorpii Jo-1 (anticorpi histidil-t-
ARN sintetazfi) sunt tnai specifici dac se găsesc doar la 25% dintre pacienţi. Cele mai
impórtame entităţi sunt: dermatomioziota, polimiozita şi miozita cu corpi de incluzie.
Polimiozita este o boală atiloimunâ care afectează muşchii scheletici. Poate
apare izolată sau în cumbina|ie cu leziuni la nivelul pielii. Aspecte comune pentru
denn&iQtniozitâ şi polimiozita sunt următoarele:
* preferă părţile proximale ale extremităţilor;
, durere şl slăbiciune musculară proximală simetrică;
* prezintă infiltate cu limfocite şi macrofage cu iezări ale fibrelor musculare;
* crcalininklnaza este crescută în ser.
Pacien|ii eu dennatomioiită prezintă leziuni tipice pe piele. Dermatomiozita
copilăriei se asociază cu rash heliotrop.
forme de pollmioziiă/dermatomiozită pot fi:

* polimiozita primată
* derm atom loziiâ
- dermatomiozita copilăriei
- asociată malignităţii
■ ■: . ♦ poliuiiozită/derniatomiozită secundară asociată altor boli autoimune
170 Mana Saj'm * Adrian Coslache
4.5.14. Imunodcflcienfa
Imunodeficien|a defineşte defectele calitative sau cantitative ale sistemului

imun. Poate afecta celulele şi componentele mecanismului apărării naturale şi Imunitatea
dobândită. S c nsodu7.il cu creşterea susccplibililn|ii la itilec|ii şi boli linilupiolifm ilivc.
4.5.14.1. Imunodefidenfa poate fi

* primari], care include deficiente congenitale, cele mai multe genetice
ale unuia sau inai multor componente ale sistemului imun;
* secundarii care include numeroase deficiente dobândite ale umila sau
mai multor componente ale sistemului imun cauzat de infeb|ii,
malnutri|ie, medicamente, iradieri, cancer sau autoimunitate.
Imunodeflcienla primară apare devreme, sub forma de infec|ii recurente, de
obicei intre 6 luni şi 2 ani.
Clasificarea imunodeficien|et primare:
■ dc celule B
- agammaglobulinemia X-linkata (tip Bruton);
imunodeficienţa variabilă comună;
. - deficientă de IgA izolată;
* de celule T
- sindrom hiper IgM;
- sindrom DiOeorge;
* irnunodeficien|a combinată severă
Agammaglobulinemia X-linkatd (tip Bruton) este caracterizată prin:

* Lipsa de adeziune completă a moleculelor de imunoglobuline daiă de
mula|ia genei blk (Bruton tyrosinase kinase) localizată pe cromozomul
Xq21.2-22.
■ Absen{a sau scăderea marcată a concentraţiei tuturor claselor, de
imunoglobuline (agammaglobulinemia).
* Afectează băieţii (boala X-linkată).
* Simptoinele apar după 6 luni. Tipic, creşte incidenţa de otite medii,
infeefii ale pielii şi respiratorii dale de If. influenzae, S. pneumoniae sail
S. aureus. în primele 6 luni copii sunt proteja(i dc anticorpii dobândiţi
de la mamă, infecţiile aparSud după ce anticorpii sunt eliminaţi (lin
corpul copilului.
imunodeficienţă variabilei comună nre următoarele caracteristici:
• hipoganimaglobulinemie şi infecţii .recurente.. în copilăria tirzie;
• fetele şi băieţii sunt afectaţi în mod egal;
• frecvenţă mare de malignităţi (cancer gastric, limfoame);
Deficienţa de IgA izolata reprezintă cea mai frecventă imunodeficienţă con

genitală, găsită la o persoană din 850. Cele mai multe persoane sunt asimptomatice.
Deoarece IgA este cea mai importantă imunoglobulină din secreţiile mucoaselor
tractului respirator, gaslrointestinal şi urogenital. Deficienţa de IgA este caracterizată
de sinuzită recurentă, infecţii pulmonare şi urinare şi diaree recurentă.
■ Sindromul liiper IgM X-linkat afectează peroanele cu tilruri mari de anticorpi

IgM şi IgD şi tilruri mici de anticorpi IgG, IgA şi IgE, indicînd un defect în schimbarea
izotipului. Defectul primar este în celulele T CD4+ care sunt responsabile de
producerea cofactorilor necesari stimulării celulelor B şi schimbului de izotip. Cauzală
de mutaţii de pe cromozomul X pe genele ce codează CD40L. Proteina exprimată pe
suprafaţa lirafociteior CD4+ acţionează ca un ligaud Iegându-sc de receptorii de
suprafaţă ai celulelor B (CD 40).
Sindromul DiGeorge reprezintă o deficienţă de celule T dată de dezvoltarea

anormală a timusului. Este parte a sindromului CATCII 22 manifestat prin anorma
litate cardiacă, deficit de celule T, palat despicat şi hipocalcemie. Acest sindrom este
cauzat de deleţia cromozomului 22ql I.
Imunodeficienţă combinată severă prezintă susceptibilitate severă la infecţii

recurente fungice (Candida albicans), virale şi bacteriene. Răspunsul imun umoral şi
celular este_foarte scăzut. Boală X-linkată (afectează mai ales băieţii). Mutaţiile se
dezvoltă pe genele care codează receptorii citokinelor.
Cele mai importante boli date de deficienţa sistemului complement sunt:

' • deficienţa C2 - creşterea susceptibilităţii la infecţii şi sindrom LES-like
• deficienţă de inhibitor de CI - angioedem ereditar.
4.5.14.2, SIDA - sindromul de imunodeficienţă dobîndilă este o infecţie

cauziilă de virusul HIV. Este caracterizată prin suprimatea profundă a sistemului imun
şi susceptibilitatea de infecţii, boli neurologice şi malignităţi.
Se cunosc două tipuri genetic diferite dar apropiate ţie virus HIV: HIV-1 şi
I11V-2. Ambele sunt virusuri ARN şi aparţin familiei rctrovirusurilor. HIV exprimă
172 híatia Sajín •Adrian Corniche
proteine tic suprafaţă gp!20 care se leagă tic moleculele de suprafaţa C D 'jja le
limfocitelor T-hclper. ADN-ul sintetizat prin transcripţie inversă în celulele infectate
se integrează în ADN-ul gazdei.
HIV se transmite prin:
- contact sexual - homosexual sau helcrosexual;
- inoculare parenlerală;
- <le la mamă infectată la copil, iransplacenlal, în timpul naşterii sau prin
hrănitul la sân.
Prima (iută a HIV sunt celulele T CD4-I-, rnacrofagele şi celulele dendritice.
HIV se leagă de moleculele CD4 care funcţionează ca receptori de mare afinitate dar
infecţia necesită coreceptori: CCR5 şi CXCR4 (receptori de chemokine). Odată
iniţializată genoinul viral suferă transcripţie reversă conducând Ia formarea ADN-ului
proviral (cDNA). în celulele în diviziune cADN se integrează în genomul gazdei,
înainte de stimularea antigcnică ADN-ul proviral este transcris şi particulele virale pot
fi eliberate doar după moartea celulară. Rezultatele reducţiei CD4+ de pe suprafaţa
celulelor T conduc la o infecţie productivă persistentă dată de monodie, macrofage şi
celule Langerhans.
Fazele infecţiei cu HIV sunt următoarele:

■ Faza acută, timpurie: boli acute autoliinitate la 3 —6 luni de la infec|ie.
Producţie virală este înaltă cu infecţii in otganclc limfoide.
• Faza cronică, mijlocie: fără simptome sau limfadenopatie persistentă
pentru câ|iva ani. Infec|ii minore.
• Faza finală, criză: febră permanentă, infecţii oportuniste severe,
neoplasme secundare, boli neurologice. Se dezvoltă la 7 - 10 ani de la
faza cronică.
SIDA se confirmă prin:

• Teste de laborator în care se detectează Ac anli-proleine HIV.
• Seroconversia (prezenta de Ac anti HIV la indivizi nercactivi) care
apare de obicei în 6 luni de la expunere.
• Detecfia infecţiei în tabloul serologic înainte de seroconvcrsie prin
solicitarea detecţiei antigenelor virale sau ARN-uiuî viral.
Infecţii oportuniste care apar în SIDA:

• pneumonia cu Fneumocystis cal inii;
• infec|ii bucale, esofagiene, vaginale sau pulmonare cu Candida dlhicans;
■ enterilfi cu CMV, piicumonită; c .
Curs de nilniômie ¡mtolog i?3
infec|ii ii cobacterienc atipice iu iraclul gnsiroinieslinai {Ai. Avium-

inlracelul. r);
meningita criptoeoeicâ;
* emerită c j Cryptosporidium.
Cele mai frecveii e neoplasme asociate infecţiei F1IV suni:

' sareomul Caposi;
• limfomul ion-Hodgkin;
• cancerul col utérin;
I scuamos de piele.
Consecinţe neurc ogice ale infecţiei cu HIV apar în 40 - 6 0% dintre cazuri:

> meningite aseptice;
* eomplexu demenţial SIDA;
* infecţii iportunisle virale (CMV, herpes simplex), fungice
(Coccidio des, Cryptococcus), protozoare (Loxoplasnia);
* neoplasm (limfoame).
4.5.15.Amiloidul
Definiţiei amiloic d este o substanţă proteică patologică depozitată inlercelular,

insidios,
Primul care a deşi ris leziunea a fost Rokilanski, la nivelul rinicliiului, descris ca
„rinichi mare, alb, larda :cu“. Virchow evidenţiază că această substanţă proteică pe
suprafaţa de secţiune a organelor, în contact cu soluţia Lugol (soluţie de iod iodurat)
acidiliali (soluţie diluată lle acid sulfuric) dă o culoare cenuşie-albastră murdar şi astfel
dă denumirea de la „amim“ (prefix pentru polizaharide) şi „oid" („care seamănă cu").
La microscopia optică, este prezentă reacţia de metacromazie: cu violet de
genţiana sau cu verde dej metil apare culoarea roşie-violacee. Reacţia patognomonicâ
este cu roşii de Congcî, coloraţie ortocromatică. Examinat în lumină polarizată
amiloidul, de culoare rpz-roşie, dă un verde sclipitor ceea ce face diagnosticul
diferenţial cn fibrele de colagen care se colorează doar în roşu cu roşu de Congo,
Acesta substanţă colorai tă este folosită şi în clinică ia determinarea arniloidului: se
injectează intravenos o cantitate cunoscută de roşu de Congo, urmată de dozări
cantitative urinare a subs anţei. Absenţa eliminărilor confirmă diagnosticul de amiloid.
Coloraţia uzuală cu hematoxilină-eozină evidenţiază o substanţă eozinofilă,
amorfă, extracelulară caife produce o atrofie de compresiune pe celulele vecine.
Coloraţia Van Gicson colorează amiloidul în galben cu piicrofuxină (hialinul
Si! cblorcăză în roşu).
iu Marin Sajln • Adrian Coslache
La microscopia electronicei (M.E.), se evidenţiază două componente:

• componenta ftbrilară (90% în ţoale tipurile de amiloid) indică fibrilc
neramifleate de lungime variabilă cu diametrul de (7.5 - 100
nun)dispuse iniţial ca fibre singulare, apoi in pachete de fibrilc dispuse
în re|ea, în fiţicuri, legate de cealaltă componentă.
• componenta minoră P este o oglicoproteină cu structură pentagomdă
compusă din 5 unila|i globulare;
Natura bio-chimică a componentei fibrilare a identificat două clase majore de

proteine, distincte chimic şi antigenic şi două proteine distincte, rare. .
Proteina AL (ainyloid light cluiin) derivă din plasmocite care conţin lanţuri,
uşoare de Ig. latnbda şi kappa. Este prezentă în gamopatiile monoclonnle (discrazii ale
limfociielot B), în amiloidoza primară şi în amiloidozele localizate.
Proteina AA (amylold asociated protein). Lanţurile polipeptidice nu prezintă
nici o asemănare cu Ig. lambda şi kappa. Apare în amiloidoza secundară şi în febra
mediteraneană familială.
Cele două proteine distincte bio-chimic rare sunt:

Proteina AE (amyloid andocrin) - transtirenina paiticipă în structura tiroxinei
şi retinolului. Este prezentă în polineuropatii familiale (portugheză sau elveţiană) şi în
nmiloidozele asociate cu vârsta (A.S. nmyloid senile) legat de o prealbumiiiă.
Forma de prohormon a tirocalcitoninei: apare în cancerele tiroidiene
medulare.
Clasificarea amiloidozelor este destul de heterogenă: morfologic pare o

singură boală; bio-chimic se evidenţiază varietatea structurilor. Clasificarea clinică se
bazează pe distribuţia tisulară asociată cu identificarea, pe căt posibil, a condiţiilor
predispozante.
Clasificarea clinică a amilaidozei:

a) Amiloidoza sislemică (generalizată) primară sau secundara;
b) Amiloidoza ereditară (familială) - grup heterogen cu leziuni distincte;
c) Amiloidoza localizată la un organ.
a) Amiloidoza sislemică
a l) Amiloidoza primară idiopalicâ este o formă rară caracterizată de absenţa
unor afecţiuni preexistente (cauze ereditare). Ainîloidul nu are caractere de orlocro-
mazic şi metacrontazie de unde şi denumirea de „paraamiloid" (Structură AL).
Curs de anatom ie p atolog ică 175
Localizările principale suni în: musculatură (tub digestiv, cord, limbă) pcie|i, vase
(medie şi adventice), teci nervoase, interstiţii de organe tinde se evidenţiază depozite
nodulare. Clinic se evidenţiază modificări în funcţia organelor (cardiomegalie în
insuficienţa cardiacă, sindrom de malabsorbţie. macroglosie).
a l) Arniloidoia din discraziile limfocitarc de tip B (gamopatii rnonoclonate -
structură bio-cltimică AL).
Cea mai frecventă leziune este mielotnul multiplu plasmocilar (leziuni
multiple osteolitice pe seama prezenţei de plasmocite care sintetizează cantităţi
anormale de Ig cu lanţuri uşoare (proteina Bence-Jones din ser) de tip kappa lambda
care se pot elimina prin urâtă.
Mai rar amiloidul apare în liinfoamele maligne non Hodgkin (tipul imunocitic
şi tipul imunoblastic) şi, de asemenea, in macroglobulinemia Waldenstrbtn (boala
lanţurilor grele sau plasrnocilomul solitar).
a3) Amiloidoza sistematică reactivă (secundară) are o structură biochimică tip
AA. Apare la intervale lungi (luni, ani) după tulburări în metabolismul proteic, în
cadrul unor afecţiuni cronice: inflamaţii cronice infecţioase (supuraţii cronice, nsteo-
miclită, bronşcclazîi, tbs, lues, lepră), inflamaţii cronice noninfecţioase (colagenoze,
sarcoidoză, colita ulcerativă, boală Croim etc.) şi tumori maligne (limfoame maligne
Hodgkin sau non-Hodgkin).
b) Amiloidoza ereditară apare in:

b l) Febra mediteraneană familială care se manifestă clinic prin febră de cauză
necunoscută asociată cu inflamaţia suprafeţelor seroase şi depuneri de amiloid de tip
AA, mai ales la nimeni, evreii sepharzi sau la arabi.
b l) Polineuropatii, nefropatii, cardiopatii, formă portugheză sau elveţiană -
tipul Ae - transtiicnină.
c) Amiloidoza localizată evidenţiază ntase moleculare vizibile atat microscopic

cât şi macroscopic' mai ales la trahee, laringe, piele, vezică urinară, limbă, regiunea
oculară etc. Au mai fost descrise depozite de amiloid localizate în glandele endocrine
şi în tumorile hormonale active (cacinom medular tiroidian, tumori, pancreas
endocrin; feocromacitom, cancer gastric nediferenţiat). Tot amiloidozâ localizată este
şi amiloidoza senilă (de vârstă) miocardică sau cerebrală (depuneri sub formă de plăci,
în vase - boala Alzheimer).
Patogenia amiloiduiui este încă puţin cunoscută: atat prin creşterea produşilor
precursori proteici cât şi prin efectele rezultate din degradarea lor.
176 Maria Snjin • A diinn Cosiadie
Repartizarea viscerala a amiloidului
Rinichiul amiloid:
Este cea mai obişnuită localizare şi cea mai serioasă atingere a unui organ,
fiind de obicei cauză a decesului. Macroscopic, rinichiul este normal în talie şi culoare
sau dc dimensiuni crescute, ferm, dc culoare gri-palid. Corticala este foarte palida iar
medulara are piramidele colorate normal.. Frecvent, suprafa|a corlicnlâ are ondulu|ii
slabe, datorită maselor subcapsulare de amiloid. Deseori, suprafa|a conica lă este
ratatinală pe seama amiloidului din peretele arterelor şi arteritelor. Microscopic,
depunerea iniţiala este în glomcrull apoi în (csutul intersti|ial perilubnlar, artere şi
arleriole producând îngroşarea matricei mczangiale şi respectiv îngroşarea membranei
bazale (m.b.) a capilarelor glotnerulare, a lubilor ele. La ME acumularea fibrilelor de
amiloid începe în spaţiul endotelial al m.b., o inundă, cuprinzând şi podocitele, astfel
că, celule endotclialc sunt învelite. Apoi luinenul capilar este dimiuuat de amiloid si,
în timp, se va produce obliterea spa|iului urinar. Depozitele peritubulare încep la
nivelul m.b. lubulare si, progresiv, se extind in ţesutul conjunctiv intertubular ca şi in
lumenu tabular. Clinic se remarcă liipoalbumineinie, protemurie, cilindri proteici
celulari cu apariţia sindromului uefrotic, 6 progresivă obliterare a glomerulului care
determina uremie dar excepţional HTA.
Splina amiloida;
Macroscopic da o splcnomegalie moderată (până la 800 g). Se crede că depozi
tele încep în spaţiul perifolicuiar, dar de obicei se observă post inortem două modele.
Un model defineşte depozitele limitate la foliculi splenici, asemeni granulelor
de tapioca sau splina sagu. Microscopic amiloidul înconjoară celulele foliculare
(depunerile individuale) până la o masă conglomerată ce înlocuieşte foliculul limfoid
sau pulpa albă a splinei.
Un alt model defineşte depozitele din foliculii limfoizi şi din peretele
sinusurilor splenice ultima zonă fiind, de obicei, mai afectată: splina şuncă (tacdacee).
Microscopic, depozitele sunt intersliţiale, aproape dc m.b. a celulelor mononucleate şi
a sinusurilor splenice.
Ficatul amiloid
Depozitele apar la bolnavii cu arniloidoză reactivă sistemică sau cu aiţijjpiţlpză
derivată tmuuocitar. Macroscopic, liepalomegalia poale fi marcată sau discreţii cu
aspect palid, dc culoare gri-Iucioasă-ceroasă şi consistenţa fermă. Microscopic,
amiloidul apare iniţial ţn spaţiul Disse, apoi progresiv înconjoară hepatocuelc şi
sinusoidele şi în tinip, atrofiază hcpatocitele cu eventuala dispariţie a lor, înlocuind
Curs íle íiJin/d/m'fi ¡luiologică 177
' ' 'S’v'-i ' '
inari ar» de parenchim. Funcţia normalii a Ileatului este, în general, păstinlă chiar în
agresiunile hepatice severe.
Cordul amiloid:
Apare în orice fonnit de amiloiduză sistematica, luai ales în cea derivam
imunocilar. Frecvent aptue ca atingere izolată la bolnavii în vârstă de peste 70 de ani.
Macroscoptc, cordul este fie mărit de volum, ferm, fără modificări semnificative la
secţiunile transversale, fie se evidenţiază formaţiuni uodulare de culoare roz-gri sub-
emiocardice. Microscopic, depozitele se dezvoltă între fibrele miocardice expansiunile
depozitelor producând.atrofia musculaturii cardiace. Pot apare acumulări vasculare şi
snbepicardice, separate şi împrăşitate. Când sistemul de conducere subendocardic este
lezat, apar modificări BKG (voltajul scade şi apar aritmii) cu răspuns discret sau
absent la terapia difitalică. în general, se produce o cardiopatie de tip restrictiv (ca în
pericardita constrictiva cronică).
Tmciul gustiv intestinal (mate fi atins la orice nivel, de la cavitatea orală

(gingie - limbă) pftti& la anus. Leziunile recente predomină perivascular şi apoi se
exţirnl îi) ariile sUhtttucoasel, mucoasei, subseroasei cu formarea de placi sau benzi de
substanţă fermă, de culoare gri.
Depozitele nodtilare pot fi Jinguate (produc rnacroglosie cu ¡»elasticitate şi
impasibilitatea de a vorbi sau înghiţi), gastrice, enterale (determină diaree, sindrom de
malabsorbţie ele,). Bolnavilor suspectaţi clinic de amiloidoză fi se recomandă biopsie
renală (inaj ales dacă există leziuni renale) sau biopsii jugale, gingivale şi/sau reclale.
Biopsia negativa nu Infirmă diagnosticul, cunoscând caracterul localizat al leziunii.
Prognosticbolnavii cu amiloidoză sistematică au un prognostic sărac. Pentru
cei eu amiloidoză derivată imunocilar supravieţuirea este de maximum 14 luni de la
diagnostic,
Ci»u de anatom ie patologicii 179
5. NEOPLAZIA
5.1. Noţiuni introductive
5 .1. L Definifie
U. Willis defineşte neoplazia ca o proliferarea autonomă a celulelor, fălă
răspuns la mecanismul de control normal care guvernează proliferarea şi creşterea,
persistând şi după oprirea stimulului care a determinat-o (deci nu are ca ţintâ invadarea
gazdei). Sistematizând, neoplaz,ia poate fi:
• autonomă: independenă de factorii de creştere si de mecanismele
reglatoare;
• excesivă: evidentă prin dimensiuni şi tipul proliferării;
• dezorganizată: tumorile nu se potrivesc in schema generală anatomică
şi fiziologică;
Denumirea de neoplazie este încă utilizată pentru cancere atât de către medici
i cât şi de către nespecialişti.
, /
5.1.2. Nomenclatură
• • Neoplazie = creştere nouă de ţesut, fără a se preciza dacă este benignă

şl malignă; .
• Tumor - umflare, tutnefîere (în limba latină), pentru tumori benigne şi
maligne;
4 Oncos -■ tumoră în limba greacă;
■ Urna = tum oră benignă
• Cancer = rac în limba latină. Asocierea cu racul (crabul) se datoreşle
creşterii prin contiguitate şi ancorării tumorii în ţesutul agresat;
• Carcinom = tumoră malignă a epiteliilor;
•’ Oesmoplazie = (în limba greacă desmos - conjunctiv şi plazie - a
creşte) este formarea de ţesut conjunctiv ca răspuns ia agresiunea
ISO Maria Sajía • Adrian Costache
carcmoamelor; când acesta este excesiv, tumora malignii de înmieşte

schir: schit mamar sau prostatic;
• Sarcom = came de peşte (sarea) în limba greacă ; sarcoamele sunt
tumori maligne ale ţesuturilor rnezenchimale;
• Metastaza = (în latină: mcia - după şi slasis - n sia) îtnprăşlieica Iu o
distanţii dc peste 7 cm, a celulelor maligne;
• Papilom = (în latină, mamelon) tumoră benignă a epiteliilor scuamoase.
urotelii etc.
• Papilar = proliferare de celule cpitcliale fără ax conjunctivovascular,
• PapiUfcr proliferare de celule cpileliale pe un ax conjunctivo vascular;
• Pediculat = tumoră cu bază îngustă de implantare, axul lung al tumorii
fiind perpendicular pe suprafaţa unde se dezvoltă;
• Sesil = tumoră cu bază largă de implantare, axul.lung al tumorii fiind
paralel pe suprafaţa unde se dezvoltă;
• Polip = (în lb. greacă, multe picioare) tumoră benignă a epiteliilor scere-
toril, în general cavitare, sinonim cu adenom (în latină, adeno = glandă).
5.1.3. Clasificarea tumorilor se face după criterii morfologice;

• Structura organelor (excepţie SNC) evidenţiază o componentă epite-
lială şi una coiijuiictivo-vasculară (stromă).
• Carcinoamele, neoplazii maligne ale celulelor epiteliale (cavitare sau
parcnchiinatoasc) sunt constituite din celule epiteliale modificate
înconjurate de streină non-ncoplazică.
• Sarcoamele, neoplazii maligne ale stromei celulele maligne mezen-
chimale sunt amestecate cu celule stromale nonneoplazice.
• Histogeneia: evidenţierea ţesuturilor din care provine lumora
determina şi denumirea tumorii: numele tumorilor benigne porneşte de
la ţesutul de origine t- „om“ iar pentru tumorile maligne se asociază
denumirea de carcinoin sau de sarcorn (vezi mai jo6):
- Epiteliu =^>- Papilom (scuaiiios) => carcinom scuantos;
—Polip, adenom (celule glandulare) adenocarcinont;
- Fibroblaste => Fibrom => Fibrosarcom
- Adipocile => Li pom ;=> Liposarcom
- Muşchi neted => Lciontiom Leiomiosarcom
- Muşchi striat => Khabdomiom => Rabdontiosarcom
- Os Osleom =$ Osteosarcom etc.
Tumorile hematiilor şi a limfocitelor suni maligne. Enlităjile sunt reprezentate

de limfoamc, leucemii, miclomul multiplu, policilcmia vera ele.
Curs iii: anatom ie patolog ică ÎS I
Tumorile celulelor neurale fi gtiale ca fi a siliconilor de suport neural suni:

neuroblaslomul (precursori de celule nervoase), glioamele şi meningioamelc;
Tumorile celulelor germinale sunt: seminoamele, teratoamele, teratocarcinoa-
mele şi conocatcinoamele. ,
Tumorile mixte au celule lumorale epiteliale şi slromale Fie benigne (adenomul
pleomorf de parotidâ) sau maligne (carcinosarcoamele: cele mai frecvente se înliilnesc
la nivelul uterului: tumoră malignă, mullerinoă mixtă)
Comportamentul biologic aferent tumorilor benigne sau maligne are rolul de a

permite diagnosticul exact al tumorii, posibilităţile evolutive şi eventual date privind
terapia.
5.J.4. Tumorile benigne (TB) cresc lent, expansiv, comprimând (esutul vecin.
Sunt în general bine încapsulate dar pot da complicaţii locale:
- TB ulerine pot comprima circulaţia din jur;
- |iipersecre|ie (TB ale glandelor endocrine: STH, tlroxină,
caicitomnă, ACT1I);
- hemoragii produse la nivelul tubului digestiv sau al tubului
urinar.
După exereztt, TB nu mai recidivează; au prognostic bun, mi invadează
ţesuturile locale şl nu se împrăştie în alte ţesuturi. Microscopic sunt formate din celule
mature, foarte asemănătoare cu |esutul de origine; structura nucleilor (cromatmă,
tmeleol) se deosebeşte puţin sau deloc de structura nucleilor celulelor ţesuturilor din
care provine tumora benignă.
5.1.5. Tumorile maligne cresc rapid, invadează ţesutul local cu sau fără
distrugerea lui. Marginile lumocale nu sunt marcate, capsula nu se formează şi pot
disemina în'alte ţesuturi (metastaze) cu invazia canalelor limfatice şi a vaselor
sanguine. Tumorile maligne dau complicaţii printre care se numără:
• anemia (feripttvâ, în caucere genitourinare şi gasltoiutestinale);
• malnutriţia (cancerele la cap şi gât fie că inhibă nutriţia fie post-radio...
şl chimioterapie) şi caşexie (tumorile secretă cytochine, ca factorul de
necroză (umorală care stimulează cataboiismul şi implicit pierderea de
ţesut adipos şi de ţesut muscular);
■ pierderea funcţiei (invazia tumorii cu distrugerea ţesutului normal);
► sindromul de paraneoplazie:
- endocrin; producţie de hormoni: sindrom Cushing (ACTH + ADH
iu carcinomul pulmonar cu celule mici); hipercalcemie (polipep-
lide parafuoid-likc în cnrciuonuil pulmonar cu celule scuamoasc)
A
îi
i
•1 182 Afana Sajiit • Adrian Cosinchc
sau hipoglicemic (hormon iusuliu - like secretat de leiomio-

sarconiul ulerin);
- ncuroniiisciilnr: minslcnin gravis sc asociază cu limoanie;
sindroniul Lambert-lEaton (slăbiciune. musculară) este dat de
anticorpi pentru proteine ale joncţiunii ncuronuiscutnrc ta
bolnavii cu carcinomul pulmonar cu celule mici;
- hematologic: policitcmia vera este dată de eritropoictinn secretată
de carcinomul cu celule clare renal;. Irombollebita migraloric
(sindromul Troussemi) este dat de eliberarea de tromboplastinfl
din cancerele pancrcntice; anemia este dată de autonnticorpii Ia
rece din limfoame;
- dermatologic: acanthosis nigricaus este o hiperpiginentare n
gâtului şi a ariilor inlertriginoase la bolnavii cu carcinoante
gastrice; dcrniatoiiiiozltn se asociază frecvent canccrelor',
- renal: sindromul nefrotic dat de depunerea de complexe imune
tumofale pe membrana baznlă glomerulară;
• hipercoagulabililalea cti acuze complexe la bolnavii cu metastaze ma-
croscopicc sau prin hormonii secretaţi de către |esulul tumoral;
• infecţia.
Microscopic, celulele maligne, au următoarele caracteristici:

• talia celulelor maligne este mai marc decât a celulelor de origine;
• pot apare Celule monstruoase (de 5 - 10 ori mai mari ca restul celulelor)
i sau celule gigante (de 75 —100 ori mai mari decât o celulă normală);
• forma este globulo8să cu frecvente pseudopode;
• prezintă modificări nucleocitoplasmalice: raportul nuclcu/ciloplasmă
este in favoarea nucleului, depăşind valoarea de 1/3 (normal în faza
intermediară a diviziunii celulare);
• prezintă modificări nucleare:.
9 - cresc dimensiunile nucleare;
- sc constată apari|ia anizocariei (incgalită|i de talie nucleara);
- apar foimele nucleare anormale (pleomorfisin nuclear);
- nucleolil cresc în dimensiuni şi număr;
- apar modificări în numărul cromozomilor şi a conţinutului de ADN;
• prezintă modificări ciloplasmatice:
- polimorfism celular (modificări de formă);
- policromazie (colorabilitate variată a clloplasmei) cu tăhicto-
mazie (creşte colorabilitatea) sau bazofilie pe seama sintezei
crescute de proteine;
Curs de anatomie patologicii IS3
• prezint,A mitozc «tipice:

- prczcn|a <lc fusuri (le diviziune multiple (cu aspect de treflă, carou
sau stea cu repaitizSri inegale a cantităţii de crouialină);
- multe (aproape tonte) celulele maligne sunt nneuploidc (nu un
număr anormal de cromozomi);
• sunt caracterizate de iitvaiivitate ţi metnstaiare datorită npari|iei a trei
modificări specifice celulelor minórale maligne:
- emiterea de pseudopode;
- pierderea inltibi|iei de contact;
- pierderea adezivilăl» la elementele slromale.
Tumorile maligne invadează (esulul-gazdă deoarece secreta cnzime liticc care
digeră membrana bazată şi matricea extracelulară:
- colagenaze interstiţiale care degradează colagenul de tip I.II şi III;
- gelatinaze care degradează colagenul de tip IV din membrana bazată;
. - slromolizine care degradează colagenul de tip IV şi proleoglicani;
Enzimele liticé secretate de cancere sunt neutralizate de inhibitori tisulari de
metaloproteinaze (TIMP) care limitează invazivitatea cancerttlui.
• Metastazarea parcurge mai multe etape:
- detaşarea celulelor invazive din tumora malignă;
- invazia membranei bâzâie şi a ţesutului conjunctiv;
- pătrunderea celulelor maligne în vase;
- diseminarea celulelor maligne prin fluidul intravascular: sanguin sau
limfatic;
- ancorarea la celulele endoteliale Ia distantă de tumoră;
- extravazarţa celulelor maligne;
- proliferate tumorniă la distanţă.
Clasic, invazia şi metastazarea se realizează prin:
•! ’• contiguitate de ta lin organ la altul,din aproape în aproape, infiltrSnd
direct leşului înconjurător (invazie (umorală);
• însămâtiţarea (umorală pe seroase: celulele maligne ajung în cavităţile
scroase, plutesc în lichidul respectiv şi se ataşează pe suprafaţa orga
nelor acoperite de peritoneu; acest mod de.metastazare este specific
pentru cancérele ovariene.
• căi limfatice: metastazele apar specific în tumorile maligne epiteliale şi se
explică prin abundenţa reţelei limfatice aşa cum se întâlneşte la nivelul sâ
nului sau a intestinului gros (limfaticele au pereţi vasculari discontinui);
• căi sanguine: sunt specifice pentru tumorile maligne mezenchimale
(satcoamele) caVe conţin spaţii sap lacune vasculare delimitate de celule
lumorale prin cârc circulă sângele şi celulele maligne ajung uşor în
1X4 Haría Sajín • Adrian Cosiuihe
circulalia sistcmică. De nsemeni, tumorile caic au originea în organe

bine vascularizalc şi cu pu|ine limfatice (ex. osul) rintl să raelastazeze
omogen; această particularitate explică şi rata înaltă de metastaze
liematogenc a sarcoamelor osoase ca şi a cancerelor de ficat şi rinichi
(organe bine vascuhuizatc).
C a sedii preferenţiale d e m etaslazare în cazu l tum ori m aligne se întâlnesc:
• leşului osos pentru cancerul prostată, glandă maniată, stomac, rinichi;
* ţesutul pulmonar pentru osteosarcoanre, sarcoaine şi coriocarcinoamc;
' în creier pentru cancérelo pulmonare.
Organe în care nu se întâlnesc sau se întîlnesc foarte rar metastaze sunt splina,
care este un |esut limfoid imunocoinpelent, bogat în enziine litice şi cordul care este
foarte mobil (proprictă|i oncolilice).
5.1.6. Epidemiologie. Statistic, la nivel mondial, propor|ia cancerelor este

scăzută deoarece în ţările nedezvollale cele mai frecvente cauze de deces sunt
malnutrifia şi infcc|ii!e paiazitare. în schimb în |ările dezvoltate cancerul reprezintă a
doua cauză de deces (20% dintre decese), pe primul loc fiind bolile cardiace (38%
dintre cazuri).
Studiul incitlenfei (numărul de noi cazuri înregistrate într-o perioadă dată, într-
o popula|ie definită; de ex. incidenţa cancerului de tiroidă a crescut după explozia
nucleară din Japonia sau dio Rusia), a prevalentei (numărul tuturor cazurilor de cancer
dinte-o populaţie la un moment dat; de ex. Prevalenta cancerului este în creştere
datorită carcinogenilor din mediu dac şi datorită unei supravieţuiri ntni lungi a
bolnavilor de cancer), şi a mortalităţii specifice (numărul de decese date de o formă
de cancer într-o pewrioadă de timp, Intr-o populaţie definită) coutribuc la un mai bun
diagnostic, tratament şi prevenire a caucerului.
Factorii de risc în creşterea incidenţei cancerelor sunt: vârsta, dieta, mediul
înconjurător fi factorii genetici.
5.1.6.1. Vârsta -
Cancérele reprezintă a doua cauză de deces după morţile accidentale.
Cancérele pot să apară la orice vârstă; pot fi congenitale - între 1 şi 14 ani,
existând vârfuri de incidenţă sub 5 ani (relinoblastora, neuroblastom, tumoră Wilms,
leucemie limfoblastică ac./ iimfoin, rabdomiosarcom sau tumora sacului Yolk al
testiculului) şi între 6 - 1 5 (osteosatcom, sarcom Ewing, tumoră neuroectoderjpalş
primitivă sau ineduloblaslom). Cu cât populaţia este mai în vârstă carcinogenclş îşi
exercită din ce in ce mai mult efectele poale şi pentru că apărarea iimuiolOgică a
('urs tic. anatomie paralogică m
yâistnicilor óste diminuată faţil de cea a tinerilor. Célé.^mai obişniute cancere la

persoanele în vârstă sunt cancerele de colon şi de prostată.
5.7.6.2, Dieta
Disldbu|ia geografică în ce priveşte incidcn[n cancerului reflecta parţial
caracteristicile dietei populaţiilor respective. Astfel:
• afutnaren mâncării produce carcinogeni chimici. De exemplu în
Japonia populaţia care consumă peşte afumai (popnla(ia din teritoriile
din nord - Insula Hokkaido), are o rată crescută a cancerului de esofag;
• alimentaţia bogată în fibre şi săracă în grăsimi animale şi glucide scade
incidenţa cancerului colorectal: africanii din triburile Bantu nu au
cancer.eolorectal;
< japonezii care trăiesc în Japonia an o rată de bolnavi de cancer gastric
de două ori mai mare fa(ă de japonezii din Hawai care au adoptat o
dietă vestica. Totuşi, rata cancerului gastric la japonezii rezidenţi în
Hawai este mai marc decât la nejaponezii din acelaşi loc.
Băuturile alcoolice au efecte enreinogene când sunt consumate frecvent şi
excesiv pentru lungi perioade. Alcoolul etilic poale potenta efectul altor subsLantc din
băuturi şi poale creşte absorb|ia carcinogcnelor (de ex. în vechime whisky sc făcea din
malţ afumai). în combina|ie cu tutunul, efectele sunt mai pronun|a(e pe mucoasa
tssofagiapfl, faringlauâ sau a cavilă(ii orale. Efectul alcoolului este constatat în specjal
pe celulele ficatului - cancerele primitive multiple apar de două ori mai frecvent la
bolnavii de ciroză (post consum etanolic) dacât la noncirotici.
5. i,6,3. Starea mediului înconjurător influenţează aparipa cancerelor prin po-

Itinrea chimică (datorita industrializării), radiaţiile asociate cu infec|ii, malnutii|ie etc.
. • frecventa cancerului pulmonar creşte mai ales In aşezările urbane
... datorită poluării aerului ţi a apei (comparativ cu mediul rural);
' fumătorii au incidenţa cancerului pulmonar, al cavită(ii bucate, a farin-
gelui, a laringeliiî sau a vezicii urinare mai frecventă decât ncfumâiorii;
• muncitorii .expuşi acţiunii unor agenţi de tipul asbestului sau clorurii de
vinii, dezvoltă mai frecvent cancere decât cei neexpusi;
• activitatea sexuală: posibile carcinogenele sau co-carcinogene pot fi
transmise vcncrian. La nivelul colului uterin apare o asociere înaltă a
infecţiilor cu HPV {Human papilloma virus) cu tumorile maligne.
Ş. 1.6.4. Factorii genetici

Există unele familii cu predispoziţie pentru cancere (ereditar). Anomaliile
' ITt'lj’PiPiruale ne-ereditare ctesc, de asemenea, riscul de apari|ie al unor cancere.
i 136 Aiium Sajin 'Adrian Costaclic
1
1
I Observaţiile clinice evidenţiază bază mendeliană a transmiterii malignităţilor:
I
Xeroderma pigmentosum (cancer cutanat), polipoza familială a colonului
1• (adcnocatcinonme), ncurofibromatoza de tip 1 (ncurofibrosarcoame), sindrom von
I Hippcl-Liitdau (nngiom al retinei, licninngioblastom al cerebelului şi risc în
i
.
dezvoltatca cancerului renal) găsite mai frecvent la vârstă înaintată. De asemenea copii
cu boli imunitare primare au o rată foarte înaltă a malignităţii limfoide: copii cu boala
Down au o creştere a incidenţei leucemiei acute de până la 30 de ori. Translocaţia
f cromozomilor 8 şi 14 este asociată cu limfom Burkitt.
5,1.7. Mecanismele carcinogenczci sunt complexe şi se desfăşoară în timp.

Punctul de pornire este într-o. singură celulă (este încă necunoscut modul de
transformare sub ac|iunea diverşilor fnctori), cancerul fiind considerat boală
monoclonală. Se iau în discuţie rolul instnbilltfl|li genetice, rolul carcinogenclor, rolul
virusurilor şi rolul factorilor endogeni.
5.1.7.1. Instabilitatea geneticii este caracterizată de:

• transformarea iniţială. Se consideră că există în unele organisme nu
„staius ncopluzic". Celulele ncoplazicc care apar surit fie distruse da
mecanismele metabolice sau intime, fie se selectează o linie prepon
derentă de celule ncoplazicc care se va transforma in subpopdnţie
predominantă. în timp se ajunge la multiplicarea celulelor anormale
care pot dobândi proprietăţi carcinogenc.
• rolul subsecventelor: fcnotipul cancerului însuşi este instabil, cu o
eventuală heterogenitate clonală manifestată morfologic sau biochimic.
Celulele canceroase au o evoluţie clonală caracterizată prin selecţia
clonelor celor mai agresive, rapide în multiplicare şi invazive, de obicei
cu apariţia de subclone sălbatice, rezistente la toate metodele
terapeutice şi eventual cu efecte letale;
• ipoteza mutaţiilor porneşte de la ideea că toţi catcinogenit (substanţe
chimice, radiaţii, virusuri) sunt maligni. ADN-til modificat(Xerodeivta
pigmentosum) creşlc riscul mutagen şi demonstrează că tieoplazia este
boală clonală.
5.1.7.2. Rolul carcinogenelor e s lc d e m o n s t r a t p r i n i n t e r a c ţ iu n e a c u A N D a

factori fizici, chimici, virusuri şi oncogene endogene, în mod experimental, s-a
constatat că ncoplqţja are minimum trei stadii evolutive;
• iniţierea: ngtcsiuncn primară mutngcnlcă: iniţierea şi alterarea structurii
AND-iriui;
1
I
Curs de anatom ie patologicii 187
• promoţia: asocierea de factori favorizanli (promotori) care stimulează

' ■’ ’
replicarea celulelor neoplazice. Aceşti factori nu sunt carcinogeni, ei
acţionând dupâ iniţierea procesului malign. Doi sau mai mulţi iniţiatori
pol acţiona în combinaţie, inducând carcinogcncza.
• progresia: a treia Tazil a formiliii tumorale defineşte creşterea tumoralâ
devenită autonomă.
• Radiaţiile ultraviolete favorizează cancerul de piele; s-a constatat că
incidenţa cancerelor cutanate majore (carcinoamele bazocelulnre, cu
celule senamoase sau mclanoamele) se dezvoltă pe suprafeţele expuse
la soare ale pielii; riscul unui cancer cutanat este mai mare pentru
persoanele cu pielea puţin pigmentată (nordice, blonde).
• Radiaţiile X şi ionizante produc cancere ale pielii, leucemii, limfoaiue,
cancere tiroidicne, sarcoarne ostcogcnice (vopselele cu fosfor la vopsi
torii cadranelor ceasurilor), carcinoamc pulmonare (mine de uraniu)
sau angiosarcoame hepatice (folosirea de Thorotrast ca substanţă de
contrast în radiologie, în trecut).
5.1.7.3, Rolul virusurilor. Aceştia sunt blocanli ai materialului genetic atât

ADN cât şi ARN. Odată pătrunşi în celulă virusurile pot modifica informaţia genetică.
Cele mni importante infecţii virale asociate cu o creştere a incidenţei
malignităţilor sunt reprezentate de infecţiile cu; virusul Epstein-Barr (limfonr Burlcitt
şi carcinom nasofaringian, mai ales în China), hepatitele virale cu viruşi B şi C
(czrcitiotn hepatocelular), infecţii cu HPV (carcinom de col uterin), virusul uman al
lencemiei / limfomului cu celule T (leucemie / limfom cu celule T) sau HIV (limfotn,
sarcom Kaposi).
Retrovirusurile sunt virusuri ARN care prin replicare formează ADN proviral
care se integrează în ADN-ul gazdei transmiţând infonna|ie genetică modificată la
celulele descendente. Aceste secvenţe nucleotidice (oncogene virale) induc
transformarea malignă experimental şi suni în stadiul de a produce cancere sau HIV.
. Oncogenele sunt gene care induc malignităţile şi derivă din gene celulare
normale denumite protooncogcne conferă celulelor lunioralc condiţii preferenţiale de
creştere. Diferitele oncogcnc:
a) au func|ii diferite:
- factorul cu rol în stimularea angiogenezei, de creştere derivat plachetar
PDGF (platelet-tlerived growlh factor) este codat prin „m ";
- un receptor al factorilor de creştete epidermici este codat „ c e r b ii"
- genele implicate transmiterea semnalelor de la receptori sunt codate
„ros";
W IP
ISS Muriri Sajin “Aihiun Coilache
b) «par sub formă inlercorelală: stimularea celulelor tumomle cu PDGF

conduce la stimularea expresiei ailor oncogene „myc" sau „fus".
Proiooncogenele se activează şi devin oncogene prin 'I mecanisme; mutaţii
punctiforme, amplificare genică, şi mulugeneză prin inserţie.
Miila/iile punctiforme: substituţia miei singure baze din lanţul de AND, dă o
proteină prost codată. Mulalia punctiforma a oncogenei ras apare in 30% din caucetele
umane din plămân,intestin sau pancreas.
Amplificarea genică: leziunea se asociază cu un număr crescut de copii ale
protooncogcnei. De exp; se amplifică oncogena c-myc în neurpblastoame; aceste
tumori din copilărie sunt cu atât mai agresive, cu cât gena c-myc se amplifică mai mult.
Rcaranjamenletc cromozomiale: deleţiile şi translocaţiile duc la juxtapunerea
unor gene care nu sunt în mod normal apropiate deci apar noi compexe geuice care
acţionează ca un promoter (factor favoriuam) pentru altele. De ex. translocarea genei
c-myc de pe cromozomul 8 (unde se găseşte normal) pe cromozomul 14 lângă gena
pentru lanţuri grele de imuuoglobuline; aceasta se activează în limfoeitele B, şi este
promoter acţionând asupra genei c-myc ceea ce duce la transformarea malignă a
limfocitelor în limfoinul Burkilt.
Muiageneza prin inserţie\ această oncogenft apare după inserţia unei gene
virale intr-un A N b de mamifer, ce dă neregularităţi genetice. De ex. în hepatitele post
infecţie cu viruşttl liepatitic B.
Cromozomul Philadelphia, denumit după oraşul unde a fost evidenţiat, este
prima descoperire a unei modificări genetice care a indus o tumoră; autorii au fost
Nowcll şi llungerford In 1960 şi constă într-un cromozom 22 scurtat prin translocarea
reciprocă între cromozomul 9 şi cromozomul 22, ceea ce duce la juxtapuuerea proto-
oncogcnei c-abl (o genă pentru tirozin kinază de pe cromozomul 9 si ber de pe
cromozomul 22. Proteina rezultată p210 ber / abl transformă precursorii liniei albe din
măduvă osoasă. Cromozomul Philadelphia apare in 90%din leucemiile mieloide cronice.
Genele supresoare tuniorale sunt gene supresoare tumoralc care acţionează ca

gene autosomale dominante împiedicând diviziunea anormală a celulelor; ele
defavorizează creşterea (umorală prin pierdeiea sau deleţia lor. Experimental au fost
adăugate gene de retinoblaston în culturi de celule de osleosarcom şau retiuoblastoin
determinând inhibarea multiplicării tuniorale. Asocierea de gene p53 (proteina 53) în
culturi de celule de cancere de sân au supresat creşterea; mutaţiile P53 au fost
identificate în mai multe tipuri de celule tuniorale, favorizând creşterea tumorală.
Anumite oncogene au fast identificate şi la bolnavii care au cancere periferice:
• oncogeua ,,c-myc" asociată cu translocalia între cromozomii 8 şi li) ţn
limfonud ilurkilt;
^ 4<*l*
Curs ¡le an atom ie p atolog ică /89
• oncogena „rai" asociată cu delcţia blajului scurt al cromozomului 11in

liunora Wilms;
• oncogena „c-erb“ prezentă în unele cancere de sân, asociate cu un
piognostic rezervat;
• oncogena „n-inyc“ amplifică în copilărie neurobiastoimil, corelată cu
un prognostic favorabil;
• oncogena „ras" este activată în adenocarcinoamele pulmonare, corelată
cu un prognostic rezervat.
Virusurile AON au un rol puţin cunoscut îu geneza (umorală. Viruşii ADN
cniciuogeiii au coduri pentru anumite proteine asociate membranei şi activităţii
proleinkinazice.
5,1.7,4. Holul factorilor endogeni este asociat cu limitarea flexibilităţii

modelelor enzimalice în celulele care se transformă de la normal spre malign. Motivul
nu este cunoscut dar a fost constatată creşterea numărului de ribozomi liberi în celulele
maligne. Pentru tumorile endocrin dependente s-a constatai dependenţa de factorii
fiziologici (cancerul de sân al femeilor are dependenţă endocrină pulându-sc manipula
hormonal creşterea şi terapia).
5.1,8- Diagnosticul neoplaziilor
5.1.81, Identificarea malignuă/ilor. Când o leziune a fost identificată ca

nţopUzie se ¡¡iu în discuţie aspectele clinice, radiologice, mactoscopice şi
microscopice (cilopatologlce şi Iristopatologice),
Clinic: tumorile benigne cresc lent, expansiv şi rămân localizate faţă de tumorile
maligne cate cresc rapid, invaziv, diseminează / metastazează în corp şi îl omoară.
Radiologie: tumorile benigne sunt circumscrise faţă de tumorile maligne care
invadează ţesutul vecin: de cx. mamografia sânului precizează aceste caracteristici;
Macroscopia este îu primul rând utilizată de chirurg şi de anatomopatolog care
prin inspecţie şi palpare pot să orienteze diagnosticul spre tumori benigne (suprafaţă
netedă, capsulă p r e z e n t ă , pe suprafaţa de secţiune, sunt omogene, culoarea este
uniformă şi nit metastazează) sau maligne (suprafaţă neregulată, capsulă absentă, pe
suprafaţa de secţiune sunt neomogene cu zone de necroză şi hemoragie deci culoarea
este ueLmiiorma şi dau metastaze).
, iXQiţopatologic, tumorile sunt examinate prin biopsii aspirative cu ac fio (sân,
pi^âprţf, f i c a t etc.) i a u prin froliuri obţinute din secreţii sau din peria] pentru tumorile
tifirq- tiu legătură cu exteriorul; aceste examene stabilesc diagnosticul în majoritatea
calmilor.
190 M inia Sajín •A drian Coslachc
llisfopatologia dă certitudinea diagnosticului (exccp|¡ilc sunt date îtt general

de Imnoiile e n d o c r in e : liipolizâ, tiroidă, paraliroidS, e lc , cfmd diagnosticul de
malignitate este pus odată cu depistarea clinică a mctnstnzeiov). .
Tumorile benigne sunt bine dilerenliate (seamănă cu leşului de origine), au
nudei de talie şi formă normală iar mitozele sunt rare
Tumorile maligne sunt caracterizate de următoarele aspecte;
- periferia leziunilor maligne este slab dcmarcată, celulele
neoplazicé individuale infiltrând leşului înconjurător;
- leziunea malignă invadează vasele limfatice şi sanguine;
- anaplazia (absen|a diferenţierii spre ţesutul de origine) este
indicele major al malignităţii. Trima trăsătură a malignităţii este
pierderea treptată a caracteristicilor ţesutului de origine. Studiile
clinico-morfologice au demonstrat un prognostic bun pentru
tumorile maligne bine diferenţiate. în timp Ce aspectul bine
diferenţiat este constat atăt In tumorile benigne cât şi în tumorile
maligne, nnaplazia esté palognomonlcă tumorilor maligne.
Anaplazia are ca trăsături aspecte celulare (pleontorfe ca talie şi formă; celulele
gigante sunt obişnuite), aspecte nucleare (nucleii mari peste raportul 1/3 cu nucleoli
proeminenţi, multipli având grămezi de cromatină vizibile sait sunt taliicroniatici) şi
mitoze frecvente şi anormale. Analiza kariotipiei arată că multe, dacă nu toate,
tumorile maligne sunt aneuploidc (au un număr anormal rlc cromozomi).
Tumorile borderlinc, definite mdi ales pentru tumorile ovarien«, sunt
considerate tumori cu joasă malignitate care după rezecţie au un prognostic foarte bun
dar nelratale dau metastaze şi se comportă ca şi canccrele.
5.1.8.2. Identificarea leziunilor precanceroase

Studiile clinico-patologicc la nivelul eplteliilor colului uterin, pulmoiiului.
tubului digestiv, ficatului etc. ău demonstrat că transformările neoplazice maligne
iniţiale pot f i recunoscute în stadiile preinvazive. Aceste modificări, dispiaiiiie
(creştere şi diferenţiere anormalii), sc transformă, în general înlr-o perioadă scurtă, în
cancere invazive. Aspectele Idstopatologice diferenţiază cancérele invazive tjg leziu
nile preinvazive (displaziijc leagă neoplazia şi cancérele in sim - CIS de hiperplazio
şi de mclaplazic). Displaziile sunt caracterizate microscopic prin pleomorfism niicleo-
ciioplasmatic dc grade diferite de agresivitate care pentru epiteliul colului uterin,
tubului digestiv, prostatei etc. nu fost sistematizate în leziuni intracpilclialc de grad
scăzut (displazia simplă) şi de grad înalt (displazia moderată, displazia gravă şi
carcinomul in silii).
Curs de anatomie /intologicd m
Cancerul in silii (C1S) este, de obicei, recunoscui în malignităţile cpilclialc (nu

în sarcoainc sau linilbntnc) prin variate transformări specifice malignităţii strici
localizate la nivelul cpilcliului fină depăşirea membranei bnzale. Acesle modificări se
identifică şi prin examene citologice ceea ce permite realizarea de jcreem/ig-uri in
depistarea cancerelor asimptomalice. Metoda cea mai bună din clinică, constă în
investigarea periodică prin metoda Babes-Papanicolaou a froliurilor cervico-vaginalc
ale unul mare număr de personne, aparent sănătoase. Aceste leziuni recunoscute şi
tratate au scăzut în mod impresionant numărul petsoanelor decedate prin cnncere
epitelialc ale colului uterin.
5.1.8.3. Gradingul ţi stadializarea lumorald

Gradul malignită(ii este definit de:
• diierenlierea celulelor tumorale / cât de mult seamănă cu |esutul de
origini'(gradul j -- bine diferen|iate, gradul 4 - aspect anaplnzic);
• plcniorfism nuclear,
• indexul mitotic (numărul de initoze pe unitatea de câmp microscopic),
• prezenţa necrozei şi extinderea invaziei.
Prognosticul bolnavului depinde de gradul malignităţii şi ghidează evoluţia
clinică şi tratamentul.
5.1.8.4. Stadiul descrierii ¡umorale (TNM) ia în discuţie talia (T) a tumorii (de
In T0 până In T,; T„ —C1S), nunUtrul de limfoganglioni (uoduli —N) prinşi (N0 =
linifoganglioni fără celule maligne, N, = uoduli locoregionali invadaţi, N, = noduli
invadaţi tumornl la distanţă) şi metastazele (M: M0 - fără metastaze viscerale; M, cu
metastaze viscerale)..Stadializarea TNM este mult mai utilizată clinic (stadiul 0 - 4 )
decât gradingul dat de histologie.
5.1.8.5. Markerl ¡umorali. în uncie forme de cancer apar proteine specifice,

prezente în mod anormal, substanţe normale în exces sau reexpresia unor proteine felale,
embrionare, în senil bolnavilor. Acestea pot fi utilizate în .tcrecm'ng-ul de depistare a
cencentlui ca şi în monitorizarea bolnavilor pentru identificarea recurentelor; 40 - 90%
dintre Itepalocarcinoamc sunt identificate prin prezenţa alfa-fcto-proteinei (AFP);
bolnavii dc cancer tiroidian medular au valori crescute de calcitouina.
Găsirea dc oncogcnc sau anomalii cromozomialc specifice cancerului pot fi
utilizate în scop diagnostic, posterapeutic sau pentru identificarea bolnavilor înclinaţi
spre cancer. Pe suprafaţa celulelor (mai ales pentru canccrcle anaplazice) an fost
identificate Umtmiliistoclumic grupări proteice pentru identificarea de celule cpiteliaie.
nervoase, mclanice, liinlbidc sau cu derivate din inezenchim.
m Huria Sajiu « Aiin'.vi Custodie
5 .2 . Turnurile epileliale benigne
5 .2 .1 . P a p ilo m u l
Localizare: pe epiteliul pavinienlos stratificat (ciieraiinizat ţi necheratinizai) ţi
lrauzi|ional. Aceeaşi denumire se foloseşte şi pentru tuinorie benigne epileliale eu
proliferare intraduclală (glanda muiuură).
Macroscopic, tumora benigni poate fi pediculată sau sesilă; netedă sau
rugonsă; unică (redusă sau voluminoasă) sau multiplu-papilomaloasă.
Microscopic, poate fi observată acantoza (ramificări sau papile prin
hiperplazia stratului malpighian) cu liipercheralozfi. Dermul formează „axe
conjuncţi vo-vasculare“.
Evoluţia se manifestă prin ulcerate şi infectare secundară cu infiltrat inflamator
în corion; dacă etiologia este dată de IIPV, se poate produce malignizarca.
Printre diversele specii de papiioame se întâlnesc:
Coiuliloniul: proliferare epitelială (acantoză şi hiperclieraloză) cu prezcn|a
unui bogat infiltrat inflamator limfomononuiclear, în corionul imediat subiacent.
Cheratoacantomul (moluscum sebaceum) apare prin expunere la soaie ale
zonelor descoperite ale pielii, mai ales la femeile albe în vârsta de peste 50 ani.
Macroscopic, apare ca un nodul cutannt, neted, cu centru ombilical pe seama unei
grămezi de cberatină sau sub formă de noduli multipli, voluminosi. Microscopic se
evidenţiază insule şi/sau cordoane de celule epidermoide care pătrund în dermul
superficial. Mitozele sunt în număr redus iar mitozele atipice sunt absente. Se observa
cheratinizări voluminoase centrale cu aspect de perle; infiltratul inflamator cu aspect
granulomalos cu celule gigante apare doar în fază proliferativă. Evoluţia înregistrează
o regresic lentă până la vindecare.
5.2.2. Polipi sunt formaţiuni protruzive (creştere exofitică) cilindrice sau

cubice ce proemină ia suprafaţa mucoaselor (nas, tub digestiv, endometru) etc. Pot fi
pedicula|i sau scsili, unici sau multipli, neoplazici sau non-neoplazici.
5.2.2.1. Polipi non-neoplaiici

Polipi liiperplazici. Microscopic apar ca glande cu cpiteliti diferenţiat spre
celule caliciforme sau de absorbţie. Limienul glandelor este festonat datorită
proliferării cpiieliului secretor. Ţesutul conjunctiv care separă glandele este abundent
iar celulele inflamatorii sunt separat de lamina propria a mucoasei.
Polipi juvenili (hainarlomalosi), unici sau multipli, prezintă compp'ijetţtţvale
mucoasei normale dispuse anormal. Polipoza juvenilă este diagnosticai j^fj||3jjlifţil
vârstei de 5 ani ca un sindrom ereditar, localizat în rect cu diseminare sprcŞolon.
Microscopic sc observă glande dilatate chistic cu nuicus, stromă abundentă şi
ţ ţ y jja a j.i.J ă i. li yivt"«» n

Clăi dii iimilomie ¡miologicii 19J
inflama|ie. Evoluţie. Polipul se poate ulcera, torsiona, iufarciiza. anloaniptila ţi eli

mina prin scaun.
Polipi Peuiz-Yegers silul hamai’tomaloşi, fiind o boală autozomal dominantă.
Macroscopic Slllrl unici, mullipii, pe lot traicclul intestinului subţire sau chiar a
întregului tub digestiv şi sc asociază cu pigmentarea „în cafea cu lapte" cutaneo-
mucoasă (buze, mucoasa bucală. Ţaţă, organe genitale, palme). Microscopic, apar
Structuri ramificate de ţesut conjunctiv, şi muşchi neted acoperite de epiteliu intestinal
nontial, bogat in celule Panetli şi glande alungite, torsionate. Tumora este fără
potenţial malign dar însoţeşte cancerul de pancreas, sân, ovar, uter sau pulmon.
Polipi inflamatori: boala Croim (enterita cronică segmentară) constituie o
reepitelizare a ltluera|iilor. Microscopic, se constată (esut conjunctiv în zona centrală
cu infillrat inflamator granulomatos acoperit de epiteliu regenerativ cu glande
dilatata dtisiic,
Polipi limfoiii sunt proeminente ale mucoasei, secundare hipcrplaziei reactive
« ţesutului llmfnul «■ "oncei (focal sau difuz la copii).
,5,2.2.2. Polipi neoplazici suni polipi glandulari, adenomatoşi sau inixti, cu

proliferare neuplazică de origine epilelială ce ptocmină în lunienul cavităţilor; pot fi
pcdieulaţi sau sesili; solitari sau multipli. Microscopic sunt tributari, viloşi sau
tubidovifoşi.
Polipi (adenom) tabulari (componenta vilozitară este de inaxim 25%).
Microscopia sunt glande cu aspect uniform: celulele sunt înalte, slab diferenţiale,
mucosecretaore, CU nudei pseudoslratificaţi. Se găsesc rare celule calciformc iar
proliferarea nu depăşeşte muscularii mucosae. Stroma conjunctivală este săracă. Nu
apăr glande în axul flbrovascular al pediculului. Se pot transformă malign iar
potenţialul de ItluUgllIzare este corelat cu diametrul tumorii. Dacă diametrul tumorii
este sub I cm tnnligmzatea apare in aprox. 1 % din cazuri; dacă diametrul tumorii
depăşeşte ?. cin, malignizarea apare în 40% din cazuri.
Polipi (adenom) viloşi sunt o leziune precanceroasă. Diametrul este mai mare,
depăşind 10 em. Macroscopic sunt sesili, uşor iobulali eventual ulceraţi sau hemoragiei
în supriifti|â; predom ina pe suprafaţa mucoaselor. Microscopic. în peste 50% din
C K uţfcipare o stratificare papilară pe axe fibrovasculare (aspecte digitiforme; vili /
firişoare de păr), acoperite de epilcliu Înalt, columnar, mucosecrelor, bogat în proteine.
Datorită secreţiei proteice abundente, poate să apară hipoproteineinia, hipoalbumi-
npiijja sau hemoragiile.
Polipii (adenoamele) lubuloviloşi prezintă mi procent al componentei viloase
50 %■ Denumirea polipilor neoplazici diferă în funcţie de predominanţa
Structurilor lulndare sau viloase.
i 94 Mari\a Sajín • Adlian Costache
Polipotele intestinale
Pulipoia colonică familiară este o boală tumornlă ereditară nntosomal dominan
tă. Diagnosticul este pus, de obicei, în copilărie si se m a n i f e s t a clinic după 20ani (tumo
rile nu sunt prezente la naştere), iar după vftrsta de dO de ani se dezvolta ndenocnrcinnin
la toii pacienţii. La nivelul colonului sunt prezenţi între 100- 2500 polipi. Macroscopic
se văd zone dc adenom lubnlnr cu aiii de adenom vilos. Deoarece riscul de degenerare
malignă este foarte mare, în mod constant sn practică colectomie prolifncticrt.
Sindromul Gardner este o boală atltozomnl dominantă; cil polipi tabulari in
colon, asociată cu ostcomul multiplu, chistul epidermoid şi fibromatoza.
Sindromul Turcot este o polipozS de colon asociată cu tumori a SNC (glioame).
5.2.3. Adenomul
Această categorie defineşte tumorile (neoplaziile) benigne care formează

modelele glandulare, fără a fi obligatorie reproducerea modelului glandular al organis
mului parenchiinatos. a glandelor exoerme sau endocrine în care se formează. Celulele
epitclialc tumorale- sunt dispuse pc o membrană bazată intactă pe I - 2 straturi.
Macroscopic, formaţiunile nodulare pot fi unice sau multiple, dc dimensiuni
variabile, bine delimitate sau încapsulate.
Microscopic, celulele tumorale pot fi dispuse în travee (adenom trabccular
hepatic, pancrealic eto.) sau tubular (în glanda maniată, la epiteliul tubular renal ele.).
Unele glande se dilată cliistic prin acumulare de mucus sau lichid scros: chistul
adenom scros sau mucos de ovar. Uneori apar proiecţii digiliformc cu ax conjiinctiv-
vascular, denumirea fiind de adenom papilifer se ros sau mucos de ovar. CSnd apnr
dilataţii chistice denumirea este de chist adenom papilifer seros sau mucos de ovar.
Tumorile dezvoltate din glandele endocrine păstrează adesea funcţia secreforic
hormonală cu apariţia unei hiperfimctii endocrine. Astfel glanda tiroidă produce
hiperliroidism, glanda paratuoida produce osteodislrofie fibroasă, celulele acidofile
din adenohipofiză dau acromegalie iar celulele bazofile dau sindromul Cushing.
Adcnoaniele pot fi însoţite de proliferarea altor ţesuturi, de exemplu ţesutul
fibros în tibroadenOameie sau adenofibroamelc peri— si iiilracanalare de glandă
mainară. Componenta epitelială împrăştiată în stroina mixoidă, eăndroidil sau osteoidă
defineşte adenomul plcomorf de parotidă.
5.2.4. Teratoamele
Teratoamele sunt o varietate de celule parencliimatoasc reprezentând mai mult
de un strat germinativ, de obicei toate cele 3 straturi. Celulele lotipotcnte diferenţiază
producând piele, ţesut lipidic, tub digestiv, bronhii, dinţi ele. Teratomul dennoid
chisiic diferenţiază linia ecto d cim ali (vezi 5.13).
5.3. Tumorile maligne epilelialc
5.3.1. Carcwoimtl bazocelular este O tumoră malignii nemclaslaznntă,

exclusiv cutanată, cu predilecţie localizaţii la faţă (90%). Sc întâlneşte, de obicei, la
oamenii in vârstă, pornind din straiul bazai al epitcliilor pnvimentoasc chcraiinizate
sau ncdterulinlzate sau din celulele epitcliilor bulbului pilos.
■ Macroscopic, tumora este rotund!) sau ovoidil, de dimensiuni mici (I - 1,5 cm)
cu aspect de papulă. UleercnzS foarte repede marginile fiind lisor proeminente, cu baza
ulceraţiei roşie sau roşie - cenuşie, atonii. Orice ulceraţie In faţă care nu se vindeca
dupa 3 săptămâni, mai ales la persoanele în vârstă, trebuie investigată suplimentar,
pentru a excude diagnosticul de carcinom bazocelular.
Microscopic, tuiúora este constituită din celule care rup membrana bazalâ şi
pătrund în derin. Celulele maligne sunt mici, cuboidale, fuzifonne, ascmănăntoarc cu
cele din stratul bnzal al cpiderniului. Citoplasma este intens bazofîlă, tiuclcii intens
lahicromatici cu multiple aţipii şi mitoze atipice. La periferia insulelor şi cordoanelor
celulele sunt aşezate paralel, în palisndâ, faţă de celulele din zonele centrale aşezate
neregulat, plcxifonp.
Tumora are un prognostic bun (nu dă metastaze) şi poate fi tratată, dacă
adresabilitatea se face înainte ca ulceraţia să sc extindă local, în straturile subiacente
(muşchi, ós etc.).
5.3.2. Carcittomttl atlenoid chistic, din glandele sudoiipnre ccrine, glandele

salivare, glandele bronşice induce metastaze tardive şi este sensibil la iradiere.
Macroscopic, prezintă un aspect nodular cu depozite scuamoasc; rar apar ulceraţii.
Microscopic, celulele (umorale sunt asemănătoare cu cele din stratul bazai
(asemănător cu aspectul bazocelular) care iau o dispoziţie psetidoglandulară, în lumen
piitâtidit'Se găsi o secreţie mucoasă. în stroma se observă o transformare imicoidă, cu
uit conţinut bogat în mucopolizahnride. Evoluţia este lentă, cu invazie locală.
5.3.3. Carcitwmtil scuamos (spinocelular) este cca mai frecventă formă de

cnncer dezvoltat din epileliu pavimentos. Tumora se dezvoltă la nivelul pielii,
mucoaselor pavimenloase şi mucoaselor metaplaziate pavimentos (bronhii, căi biliare,
col uterin). Macroscopic, apar proliferări vcgelante, formaţiuni ulcerate acoperite de
cruste uscale. margini îndurate şi infiltrate cu bază ulceraţiei dură. Microscopic,
proliferarea celulelor maligne este dispusă în plaje, insule, travee mai mult sau mai
puţin digitiforme, înconjurate de o stromă conjunctiv vasculară bine reprezentată.
Celulele maligne sunt poligonale, cu citoplasma eozinofdă, nudei mari cu nucleoli
proeminenţi, miloze atipice; între celule sunt prezenţi desmozomi (spini inlercelulari).
în cuprinsul masei minórale maligne csle prezentă clicratiuizarea prin prezenţa
196 Alai ia Sajm * Adrian Costat he
cheiutinci în „l'oi ile ceapă“, fie peile orlocheralozice (cheralină mălină lipsită de
iniclci) fie peile parachcratozice (cheralină caie mai păstrează resturi nucleare).
Tumora este agresivă, metastaze limfatice aparund foarte repede în evolu|ic.
Când diferenţierea spic cheralină din masa (umorală este doar intracelularâ
(discheralozâ) sau chiar absentă, tumora se numeşte carcinom scuamos pti|iu
difcrcn|ial respectiv uediferen|ial. Cu cât forma tumorulă este ipai anaplazică (aţipii şi
miloze numeroase, fără perle) cu atât tumora este mai agresivă.
5.3.4. Adenocarcmomul este o tumoră epilelială malignă a epilcliilor cavitate

(tub digestiv, căi biliare, arbore respirator, pancreas, prostată, glandă mamarfi ele.) sau
a epileliului parcnchimatos (ficat, rinichi etc.).
Clasificarea tumorilor se face în funcţie de sediul tumorii primare, tipurile
histologice, gradul de diferenţiere, caracterul tnticosccretor, numărul de initozc
atipice, necroze, hemoragii etc.).
Din punct de vedere microscopic, varictă|ile (umorale sunt:
a) Ncs£cretante - prezintă lumene glandulare atipice iar invazia este
prezentă în ţesutul subiacent;
b) Mucosecretantc (tnuciparc) - apar hi organele al căror epiteliu secretă
în mod obişnuit rnuciis (colon, ovar). Macroscopic, tumora are un
aspect gelatinos (encefaloid). Microscopic, celula malignă tnucipară
arc aspect de „inel cu piatră" sau „inel cu pecete"
Chistaclenocarciiioniul dc ovar, dc pancreas ele. Macroscopic, iu ovar,
tumorile setoase sunt mai voluminoase decât cele mucoase. Microscopic se observă
lutncne glandulare dilatate, delimitate de epiteliu, malign. Dacă sunt prezente
formaţiuni digitifonnc pe suprafaţa internă (dar mai ales externă) a tumorii, denumirea
este de chistadenocarcinom papilifer de ovar sau adenocarcinom papilifer în glanda
tiroidă (fără transformare chistica).
Scliirul în glandă matuarS, stomac, prostată este o tumoră epilelială malignă
dură, pe seama unui exces de reac|te desmoidă, sltoma fiind abundentă şi neomogenă.
Celulele liunoratc sunt dispuse in cordoane de 2 - 3 celule separate prin slroma
predominantă; tumorile au un prognostic mai bun datorită barierei slromale.
Pentru organele parenchimaioase, cancerelc apar mai ales în ficat
(hepatocarciuom şi, mai rar, colangiocarcinom) şi rinichi (adciiocarcinotmd cu celule
clare - tumora Gravilz).
Pentru (umorile maligne clin celulele genniiuile (din testicul şi ovar) trebuie citat
seminomul (tumora malignă a leslicnlui şi mai rar a ovarului) care porneşte de la cclirltle
rotunde seminale cu aspect dc celule cu ciloplasmă bogată în glicogen; caieii)p|]i[il
embrionar, formal din celule lumi, iicrlifeien|ialc cu alipii, celule gigante, ii'Kiijs!ţdjj||.^;
care pol lua şi o dispozi|ic glandulară si/sau elemente dc cilo- şi sinci|iotrofobiaşt;'Ap-
(âjfŞjlţjiuaitujiie patologică IU?
Carcinoamele endocrine apar inai ales în ticoiUă (caieinoame papilare,

foliadutc, medulare ctc.) şi suprarenalii.
Celulele lumorale pot fabrica Itormoiii care realizează mai greu sindromul
liipcr(unc|ional decât tumorile benigne. Pentru unele glande (hiponză, paraliroide)
ctileiiile de maligitizare ml sunt certe pentru afirmarea diagnoslicului.
5.4, T u m o r ile b e n ig n e a le (c a n tu lu i c o n ju n c tiv
5.4.1. ¡fibromul esle o tumoră benignă ubicuilară. Macroscopic, prezintă o formă

nodulară, bine delimitată, încapsulată de culoare albicioasă, slab roşcată, sidefie sticloasă,
cu diametru de Iu cfi|iva milimetri pănâ la 10-15 cm. In sccpuue aspectul esle in vârtejuri
sau fascicule, de consistentă variabilă (fie dur, adesea pediculat, bine încapsulat, format
din celule conjunctive adulte, foarte bogat in [esntul conjunctiv dens; fie moale, din (esut
conjunctiv imatur cu dispoziţie laxă, amestecat cu |esut gras). Diagnosticul diferenţiat al
ncoplaziilor se face cu pseudotumorile fibromatoase descrise mai jos.
5.4.2. Hişlioeitomul fibros este o tumoră benignă compusă din celule care la
microscopia aplică şi microscopia electronică au trăsături dc histiocile şi dc
llbroblaşti: liistocilelc au forme mononucleatc cu celule spumoase iar unele sunt
multiimelculc. Componenta fibroblastică este aranjată în benzi întrepătrunse sau
laşciculaie cure simt împrăştiate printre histocite, producând aspectul storiform (în
vârtej). Aceste leziuni se găsesc mai frecvent în derrn dar pot să apară şi în tesutui
profund. Pot să recidiveze dacă nu simt adecvat excizate.
Din punctul de vedere al aspectului histologic, histiocitoinul fibros e.ste
împăljilm;
* xaiuomul fibros, cu numeroase celule spumoase în formaţiuni de lip
travee sau benzi;
* (timora cu celule gigante a tecii tendoanelor ate multe celule gigante
găsite mai ales la numii şi degete;
* liemimgioimtl sclerozam este o tumoră ftbcotică cu vascularizaţie
pioemiuentâ; mai este denumit dermatofibrom.
Vseudolumorile - procesele reparative sau reactive (fibromutoze)
• ti
Xantograiiulinwil. Această leziune esle consirlcmlă mâi mult o tumoră
ţje n jp i decât o pseudotiimoră reactivă. I.eziunea este formată din lipide abundente şi
202 Muría Sajín • Adrían Costad;e
5.5.1. I'ibrosurconuil apare de obicei la copii si esle loarle mr întâlnit la adulţi.

Are o celularitalc înaltă: cdulclc tuinoralc sutil íuzilbt me, uniforme, fără pleomorfism
únr cu n ralil milolicíi modernul spre înalta. lisie capabil de metnsla/e hcmalogcne.
Poale fi diferenţial de hisiocitoniul libros malign prin absenţa pleomorfisinului şi de
fibromaloze prin celularitaiea bogaţii şi rata milozelor.
5.5.2. H istodloinul fib ro s malign (¡¡FM)

Din punct de vedere clinic esle cel mai obişnit sarcom al adultului, mai
frecvent la bărbaţi decât la temei, vizibil la orice vârstă. Localizarea dc clccţie este pe
extremităţi, cap sau gât sau relroperiloneal şi este cea mai obişnuită tumoră a coapsei.
Poate infiltra larg şi poate metastaza. M acwscopic, Irislocitomul fibros malign este <le
obicei mare (10 cm). Culoarea pe suprafaţa de secţiune este albă spre brim-închis.
Uneori seamană eu heinnlomu! iar necroza şi hemoragia sunt obişnuite. Microscopic,
tumora este un amestec dc fibroblaşti (aranjaţi în model storiform sau în spiţe de roată)
şi bistocite. Sunt văzuţi frecvent miofibtoblaşli. Celulele maligne sunt plebmorfe, cu
nuclei hipereromi, mitoze anormale şi prezenţă de celule gigante bizare. Tumora este
cel mai polimorf sarcom. Arii asemănătoare pot fi observate ocazional în alte
sarcoatne Ia care se consideră, eronat, că prezintă zone dc diferenţiere (condrosar-
comul dcdiferenţlat arc o suprafaţă de secreţie translucidă cu arii mai puţin
carlilaginoase, dar lumoralc). Tumora îşi pierde diferenţierea in procesele de progresie
tumorală. Acest fenomen poate semnifică faptul că HFM este un lip dc patologie finală
comună în histología sarcoamelor.
5.5.3. ilisloicUomui fibros atipic (fibroxnnlomnl atipic) este o leziune cutanată

la cap şi gât diagnosticată mai ales la bolnavii în vârstă. Azi este considerată o formă
specială de HFM. Cu toate că (rar) se poate mniigniza, are un prognostic excelent dacă
este rezecat corect.
5.6. Tumorile ţesutului adipos
5.6.1. Tum orile benigne
5.6.1.1. Lipomul este cca inai obişnuită tumoră dc părţi moi. Seamănă cu
J, ţesutul adipos dar este încapsulată cu mici invaglnaţii în ţesutul vecin şi lipsită dc
lobulnţia ţesutului adipos normal. Poale fi mic sau poate avea talii considerabila. Se
găseşte frecvent pe extremităţi sau pe spate. Degenerarea lipomutui în liposnrcoin nu
.1 este clar documentată.
1
vi
C urs ile a n a to m ie patolog icii 20 J
5.6.1.2. [.ipobldstoiiiiil lipsire exclusiv Iu sugari şi Iu copii. Kslu rai lobului,

încapsulat şi urc o evoluţie benignii cu o raţii scăzută n recidivelor dup.1 cxciz.ia
chirurgicala.
5.6.1.3. Hibemomul esle rar îulfilnii; denumirea provine de la ascrnanarca

morfologică cu grăsimea brună a animalelor care hibernează. Apare, probabil, din
grăsimea muHivncuolată, localizată la spate, şold şi în special la gât, atât la adulţi cât
şl la copii.
5.6.2.Tumoru im;azivă Iveală

Uposarcomul bine diferenţiat ponte fi agresiv local, Histologic, seamănă cu un
lipom cu celule atipice împrăştiate. Exeîz.in tumorii de pe extremităţi poate 11curativă
dar extirparea chirurgicală completă a tumorilor relro-peritoneale nu se ponte realiza.
Acestea din urmă cresc ,(Z
gradat şi pol produce moartea prin atingerea unor structuri
vitale (aortă, urelere ele.). Metastazele şi decesul nu survin în cazurile de tumori
Superficiale ale extremităţilor, justificând astfel denumirea de lipom atipic.
5.6.3. Tumorile maligne
Uposarcomul
Clinic, este unul dintre cele mai frecvente sarcoame ale adulţilor (este extrem
de rată la copil). Tumora este mare, bombată, cel mai frecvent Întâlnită la coapsă sau
retroperitoneal. Microscopic, cele mai obişnuite forme de liposarcom sunt cea mixoidă
sail cea nemixoidâ (tipul cu celule rotunde şi tipul.pleomorfic).
Uposarcomul mixoici este caracterizat prin proliferarea de lipoblaşli în diferite
stadii de diferenţiere, yascularizaţie proeminentă cu aranjament plexiform al capila
relor (tip «intestin de pui») şi o matrice bogată în MPZ; de obicei esle hipocelular.
Bolnavii cn tumori mftligne nemixoide (grad mai mare dc agresivitate) prezintă mai
frecvent mclaslnze decât cei cu Hposurcoam mixoid (grad de agresivitate mai scăzut).
Prin urmare, în cazul lor şi prognosticul este mai rezervat.
Tratamentul se lacc în funcţie de tipul histologic şi extinderea tumorii.
Liposarcomul mixoid infiltrează local şi deşi macroscopic tumora parc încapsulată se
preferă cxcizin chirurgicală largă. Dacă se face o simplă cxcizie, şansele dc recurenţă
sunt ridicate. Amputnţia unei extremităţi se poate face când cxcizia locală nu Se poate
realiza sau dacă leziunea recidivează. Iradierea esle folosită ca terapie adjuvantă:
posloperator se fac iradieri pentru a se reduce riscul de recurenţă locală.
204 Marin Sajin * Adrian Coslache
5.7. Tumorile musculare
5.7.1. Tumorile musculare benigne
Leiomiomul este o tumoră benignă care tiuită muşchii netezi şi poale să apară
oriu n d e în p ărţile m oi cu m u şch i n eted sa u în p ereţii vaselor.
5.7.1. Ujiomiomul met ili (cunoscut ca fibrom) este întâlnit la autopsie cu o
frecvenţa de 30 - 60 % fiind cea mai frecventă tumoră uleriuă din viata fertilă. De
obicei este multiplu, de talie variată (de la 2 - 3 mm până la câteva zeci de centimetri)
bine încapsulat, cu localizure subseroasă, intramiometrială sau submucoasă. Pe supra-
l'aia dc secţiune aspectul este în vârtejuri. Clinic, dezvoltarea tumorală este asimpto-
matică sau se manifestă prin durere (manifestări degenerative) sau prin menometroragii
(mai ales tumorile subinucoase). Tumorile sunt hormonodependente: cresc urai repede
în timpul sarcinii sau în timpul utilizării de contraceptive. De asemenea pot pune
probleme mecanice în timpul sarcinii şi pot intefera cu funcţia de concepţie.
5.7.1.2. Leiomiomul gastric este cea mai frecventă tumoră mezenchimală

gastrică. Mai frecvent se foloseşte termenul de tumoră stromală benignă deoarece atât
la microscopia electronică şi cât şi imunohistochimic diferenţierea spre muşchi neted
este dificil de evidenfiat. Hislogenetic, se consideră că celula de origine este fie în
celulele fusiforme fie în celule epitelioide deoarece s-au identificat componente
fibrocitare, fibrohistocitare, de teaca nervoasă periferică, musculare, lipidicc ete.,
astfel că demunirea este de tumoră stromală benignă. Leiomioamele pot să apară la
orice vârstă dar cel mai des apar la vârste cuprinse între 30 şi 70 ani. Tumorile pot îi
identificate incidental iar când au peste 3 cm pot da sângerări, durere sau alte
simptome. Talia tumorii este între 1 - 2 0 cm (unii autori consideră că la dimensiuni
mai mari de 6 cm în diametru tumora este un leioiniosarconr). Tumora este de obicei
intramurală, producând o discretă ridicare a mucoasei. Uneori este ataşată la
muscularis mucosae printr-un pedicul care proiectează spre omeni.
5.7.1.3. Leiomiomul cutanat este identificat, după excluderea altor origini, prin
prezenţa unor noduli dureroşi. Microscopic, leziunea este compusă din benzi de celule
eozinoiîle, alungite, cu citoplasmă fibrilară asemeni musculaturii netede; miţozele
sunt rare.
5.7.1.4. Rabdomidmul este o tumoră benignă foarte rară care imită âţura Ţ
striată scheletică. Apare în limbă sau venlriculi (cord), la sugari şi copii, repifz&rîtâiKl
'i* ' H
l 'IUWIW‘
/
C u rs du u n a lo m ie p u t u lo g ia i 2fl5
40% dintre ţoale tumorile de la această vârstă şi fiind, probabil, hamaitoame letale
derivatfedut :,i aiobl aşli eardici embrionari. O treime dintre bolnavi nu si scleroză
lubefttasînţ tumora este de obicei multiplă şi de dimensiuni mari, procminând în
cavităţile cardiace. Microscopic, tumora este formată din celule mari care conţin
giicogen abundent iar focal se demonstrează miofibrile maligne.
5.7.2. Leiomiosarcoamele suni tumori maligne de muşchi neted, foar te rare,

cele mai frecvente fiind tumorile de muşchi striat (rabdomiosarcoatnclc).
5.7.2.1. Leiomiosarcomul uterin este cel mai frecvent sarcom uter in

reprezentând 0,5 - 1% dintre tumorile mezenchimale uterine. Nu se ştie dacă
lelomioamele se pol maligniza; cele mai multe tumori maligné upar ele novo.
Prognosticul depinde de extinderea leziunii, talie, activitate rnitotică. După rezecţia
chirurgicală şi chimioterapie leiomiosarcoamele bine diferenţiate au o rată de
su pravieţu ire peste 5 ani în peste 40 ~ 50% dintre cazuri. Femeile în premenopauzâ au
un prognostic mai bun decâl bolnavele în vârstă.
5.7.2.2. Leiomiosarcoamele gastrice (1% dintre malignităţi) pun probleme

dificile în diferenţiere: simptomele sunt asemănătoare iar hislogenetic se consideră că
este o tumorS sirotnulă gastrică malignă (vezi argumentele mai sus).
Htetologic, cele mai bune elemente pentru diagnosticul potenţialului malign
sunt considerate rata mitozelor care este de peste 2/10 câmpuri microscopice cu
obiectivul unire x400 şi talia mai mare de 6 cin. Diseminarea hematogenâ în ficat şi
pulmón apare frecvent. Ca tratament, se preferă rezecţia chirurgicală completă.
5.7,2.5, Leiomiosarcomul subcutanat sau al extremităţilor are, de obicei,

originea în peretele muscular al venelor mari. Macroscopic, talia este variabilă: ds la
dimensiuni mici, la dimensiuni foarte mari. Tumora este moale, cărnoasă, albă pe
suprafaţa de secţiune. Microscopic, tumora este formată din celule musculare netede
alungite, de culoare roz, cu citoplasmă fibrilară. Modelul de creştere este specific: benzi
.şl fascicule de celule alternante interseclândti-se chiar în unghi drept pe suprafaţa de
secţiune, MilOZele se numără de la 3 pe 50 de câmpuri eu obiectivul mare x400 până ia
ntai multe pe lin câmp cu obiectivul mare; sunt prezente şi celule mari, bizare.
5.7.2/1. Rabclamiosarcomul recapitulează miogeneza embrionară cu model

duzqrgtţŞlizâl', exislâ forme adulte şi juvenile.
J . ş 0 m secoiislatăprezenţa unor mase care nu produc durere sau tensiune deşi
eresc.Tqiţite repede. Alte simploine sunt legale de localizarea tumorii.
206 Maria Sajln • Adrian Cosladte
Rabdomiosarcoinul juvenil
Rabdomiosarcoinul embrionar apare la copiii sub 6 ani. Denumirea
corespunde aspectului macroscopic al tumorii: fibre musculare asemăiiăntoaie cu ale
embrionului de 7 - 10 săptămâni. Macroscopic, tumora este, de obicei, localizaţii la
cap sau la gât, în special în orbii fi, nasofaiinge sau urechea medie; poale să apară
retropcritoncal sau pc tractul urogenital. Microscopic sc pot observa plaje de celule
rotunde, mici, cu nudei ovali uniformi. Unele celule au citoplasmă puţină, cozimorl'a,
pozitivă imunohistochimic cu mnrkcri de lip desmină. Diagnosticul diferenţial se face
faţă cu alte tumori cu celule mici, caracteristice copilăriei: limfonme, leucemii, sarcom
Ew.ing şi neuroblaslom.
Sarcomul boirioid este o formă embrionară de rabdoniiosarcoin care apare,
uzual la copii foarte mici în tractul genitourinor, biliar şi respirator superior.
Denumirea de boirioid se referit la aspectul de ciorchine de strugure pe care il ia
lumota cflnd se dezvoltă în vecinătatea mucoasei; tumora este polipoidă, moale,
gelatinoasă. Microscopic, mucoasa este de obicei păstrată şl zona densă de
rabdomioblaşti nedilerenţiaţi este observată imediat în vecinătate (în stratul dermle
profund sau dennul reliculat). l.a periferie tumora este de obicei, mixoida, puţin
celulară cu mitoze numeroase.
Rabdomiosarcoinul alveolar evidenţiază celule musculare fetale de stadiu târziu
faţă de rabdomiosarcoinul embrionar. Apare în perioada cuprinsă între 10 - 25 de ani,
la nivelul extremităţilor preferând aria llcxorilor de pc antebraţ şi mână pflrifl la
eminenţa hipotenarâ. Microscopic, celulele nedifcrenjialc (rabdomioblaşti) sunt aşezate
neregulat, în insule separate prin septuri fibroase dense din care doar un singur strat dc
celule tumorale rămâne ferm aşezat, dând im aspect alveolar sau pseudoglandular; se
pol observa rare celule gigante care ajută la stabilirea diagnosticului;
Rabdomiosarcoinul adult se întâlneşte rar; apare la persoane in vârstă de ăO -
70 de ani. La microscopie se întâlneşte de obicei rabdomiosarcomul polimorf
(exclusiv la adulţi) mai ales la extremităţi (70% din cazuri) şi în special pfe coapsă;
Macroscopic, tumora este, de obicei, situată profund în muşchii striaţi şi are forme
variate. Talia poate fi de la dimensiuni relativ mici până la mase mari care b o m b ează
local. Consistenţa este moale, camoasă, de culoare roşle-maronie. Microscopic,
tumora variază în aspect şi diferenţiere dar toate sunt caracterizate prin rabdomioblaşti
mai mari, cu citoplasmă abundentă, cozinofilă cu miofibrile. Celulele au o asemănaţi’
marcată cu celulele musculare adulte. Prognosticul variază cu localizarea şi hislologin,
cu toate că sc consideră că sunt dc gradul HI. Cbimiolcraptn arc un impact major în
prognostic. în raport'cu localizarea, prognosticul este bun cflnd tumora malignă este
perioibitaltt sau paratesliculnră şi rezervat pentru tumorile localizate la nivelul:
cap u lu i, ex lre n iilă |ilo r, în profunzimea muşchilor striaţi ele.).
Curs Je anatomie patologicii 207
Hislopalologie. T oate tipurile e m b rio n a re au o bir,trilogie favorabilii. Iu schim b

tipurile alveolar şi pleom orlic au liistologie nefav o rab ila. B olnavii cu re /e c ţie luniorală
com pletă (stadiul 1) se vindecă în p roporţie d e 80 - 9 0 % în cazul în care se asociază
cnim iolerapia care sc pare că are un rol în ste riliza rea m eta staz elo r m inore. B olnavii cu
m etastaze m ari (stadiul IV) nu un prognostic co n stan t rezervat. K videnţieren eficientei
chim ioterapie! în tratam entul rubdom iosurcoum elor a în ce p u t d in anul 1970.
5 .8 . T u m o r i l e v a s c u l a r e
5.8. J. Tumorile vasculare benigne

Henmngiomnl este com pus din canale sa n g u in e nou fo rm ale, dezvoltat la
sugari; frecvent poate să dispară spontan. C u lo area e ste ro şie sau alb astră: Microscopic,
îu funefie de talia canalelor vasculare din tu m o ră, ap ar d o u ă tipuri tum ornlc: capilar şi
cavernos. V asele capilare m ici şi m ari (cav ern o ase, ase m ă n ăto a re cu vasele din corpii
cavernoşi) su n t lim itate d e celule en d o te lia le cu aspect turtit. P oate să sc producă
sAngerare ceea ce poate e tc ea pro b lem e c lin ice . H e m an g io am e lc c are c resc rapid în
dim ensiuni (la nou născuţi) pot da tro m b o c ito p e n ii (sin d ro m K asn b ach -M criu ).
5.8.2. Tumorile vasculare m aligne
5.8.2.1. ileinangiaxarcoamele su n t tu m o ri m alig n e rare d in c e lu le e n d o te lia le

care ap ar tip ic în p iele (la perso an ele în vArstă), în sAn şi, rar, în ţesu tu l m oale.
Hcpwngiosarcomul cutanat ap are la Ţaţa şi sc a lp , m ai frec v e n t la fem eile în
vArsiă. T u m o ra este nuiltinodulară avAnd c o n siste n ţă c b istic ă sau sp o n g io a sa . Iniţial,
tum ora apare d e c uloare alb a slră-ro şie lu cio a să sa u c a o p lacă p u rp u rie. Macroscopic,
tum orii, e s te h e m o ra g ic ă , n c cro lic ă a lb ă s tru ic -ro ş ic ; p o a te a tin g e talii m ari şi
m etastazează rapid în ficnl şi pulm ón. Microscopic, a p ar a sp ecte bine d iferenţiate
(rec u n o a ştere uşoară a v a se lo r sa n g u in e) p ân ă la fo rm e a n ap laz ice , so lid e fără a form a
. v a se notab ile. în m o d o b işn u it la nivel c u ta n a t a p a re o p ro life ra re d e c a n a le vasculare
anqstom bzute care in flu en ţează şi d ise că fib rele d e c o la g e n din d e rm . C e lu le le au
nuclei h ip crcro m alici, p roem inenţi cu tul'c c a ic p ro g m in ă în lu m e n . S u n t prezente
infiltrata liînR nde parcelare.
Prognosticul este rezervat. M o a rte a su rv in e în doi a n i, d c obicei prin
exnngltinnre. T ratam entul de eleejie c o n sta în rczecţin c h iru rg ica la c o m p le ta a leziunii.
Iradierea şi cliim iolcrapia singure sau în c o m b in a ţie su n t d o a r terap ie adjuvants.
C hitliiotarapiii singură nu nre efect. R ecu ren ţele su n t o b işn u ite şi m etastazele apar la
'10% d in tre bolnavi.
2OS Marin Snjiii * Adrian Costurile
S.S.2.2. Sarcomul Kaposi ap are în p uiiu form e elinice specifice, ţoale fiind
legate d e un d e lic ii im un. T u m o ra m alig n ă e ste m ullieenliieS , sim etrică,?şjţAifişpri
rc g rescază sp o n ta n (d o a r u n e o ri). C e lu le le d e o rig in e par să fie c elu le e n d o ic lta le
p lu rip o ten te, im a tu re (a tâ t v a sc u la re c â t şi lim fatice).
Forme clinice
Sarcomul Kaposi clasic e ste relativ red u s c a răsp ân d ire. A fe cte az ă b o ln av ii în
vârsta din b a zin u l m ed ite ra n e a n şi e v reii e st-e u io p e n i; peste 2 0% din tre boluuvi sunt
de sex m ascu lin . M acmscppic, tu m o ra apare bilateral pe d e g ete, p icio a re sau m âini
ap ar nodali m ici şi plăci, a lb ă stru i. T ip ic , sa rco m u l este c u ta n at şi nonviscera! (spre
d e o se b ire d e c el aso c ia t c u S ID A ) sau, m ai ex act, m eta staz ele viscerale sunt
silen ţio ase c lin ic , d e p is ta te la a u to p s ie . î n 10% d in tre c azu ri se a so c ia ză c u m alig n ităţi,
în special c u lim fo a m e şi leu c e m ii c are ap ar în a in te sau dup8 sa rco m u l K aposi.
Prognosticul este fo a rte b u n c u o su p ra v ieţu ire d e 8 - 13 a n i, la u n n iv el sc ă z u t de
c h im io te rap ie .
Kaposi african este e n d e m ic în A frica u n d e a fe c te a ză a m b e le se x e în m o d e g al,
la vârstă tân ă ră ; fo rm ele c a re a p a r su n t v a rie ta te a lim fo d e n o p atic ă şi v a rie ta tea
fu n g ifo rm â (tu m o ri m ari).
Kaposi la persoanele sub tratament imunosupresiv a p are ra r la b o ln av ii su p u şi
terap iei im u n o su p re siv e îu c a z u l tran sp la u u tu lu i re n al sau în b o lile in fla m ato rii ale
tubului d ig estiv ; c ân d tra ta m e n t e ste o p rit, tu m o ra re g resează.
Kaposi asociat cit SIDA e ste ep id em ic p e n tru to ate su b g ru p e le d e b olnavi cu
S ID A , m ai ales p e n tru su b g ru p u l h o m o se x u al. T u m o ra nu a p are în urm a a cţiu n ii
d irec te re tro v iru su lu i A D N .
Macroscopic, p e m u co a se şi teg u m e n te a p are o e ru p ţie m ac u lo p ap u lo asă care
d ise m in e az ă la rg în v isc ere şi lira fo g an g lio n i. Prognosticul a ce sto r b o ln av i e ste legat
m ai m ult de sta tu su l im u n al a ce sto ra: bolnavii c u sarcom K a p o si şi statu s im u n bun
su p ra v ieţu iesc m a i m u lt d e trei a n i şi rar d e c e d ea ză prin c o m p lica ţii d ire c te ca
h em o ra g ie g a stro in te slin a lă sa u p u lm o n a ră. B o ln a v ii cu sa rco m K a p o si ş i sta tu s im un
deficitar m o r re p e d e prin in fe c ţii o p o rtu n iste . R e g resii tu m orale sp o n ta n e a p a r în 4 %
d in tre c a z u rile de, S ID A .
In c e p riv e ş te d is trib u ţia în v isc ere , în m u co a sa şi su b m u c o asa tu b u lu i d ig estiv ,
în s e p tu rile p e ri v a s c u la re p u lm o n a re şi în s p a ţiu l r e g iu n ii s in u s o id a le al
lim fo g a n g lio n ilo r, a c e a sta re fle c tă p ro b a b il o a so c ie re cit v asele lim fatice.
Microscopic, to a te fo rm e le d e sa rco a m e K aposi su n t sim ila ie . S e fo b se rv ă
celule fu z ilb rm c re ln liv 'b o m b a te (c e le m ni m ulte suni d c lip c n d o lc lin l) erji-iş.cţ^se în
plaje. E x istă o d isc re tă p ro life ra re a c a p ila re lo r d e o are ce c e lu le le Uiijîţ5răîtf,''sc
în tre p ă tru n d c u slro m a . în d ia g n o stic e ste de a ju to r e v id e n ţie rea p rezeu’ţSîj;d§;. sp aţii
în g u ste cu e x lra v a z a ri d e h e m a tii şi d e p o zite de hem osideriită.
3.*'
CTWTf tt’i'IUIMic i «" «

Curs tio aiwloinie patologicii 209
le c ilo r n e rv o a s e
"5.9:1. Tumorile benigne ale lecilor nervoase şutit fiihiori su b c u ta n a te salt

dernlicŞ (pot li pedim culute); apar rar în p ro fu n z im e a le ş in u rilo r m o i. T ip u rile
hisţn lo g ice ale acesto r tu m o ri sunt:
5.9.1.1. Newofibm m ul poale sau nu să fie c irc u m sc ris. N e u ro fib ro m u l este

constituit din c elu le fu sifo rm e în form ă d c „ v irg u lă " pc fond m ix o id c u a ran jam e n t,
regulai al celu lelo r.
5.9.1.2. Neurileilwmul (scliwauoimtl) esle o tu m o ră în c a p su la tă cu z o n e

m ixoide alternăm ! cu z o n e c e lu la re cu n u d e i d isp u şi p a ralel, în p a llsa d ă (m o d el
A ntoni B şi resp ectiv A nto n i A ). T u m o ra c o n ţin e vase sa n g u in e c u pereţi gro şi,
proem inenţi şi hialinizuţi. S c h w â n o m u l p o a te să a p ară c a o tu m o ră in lra c ra n ia n ă (8 -
10% d in tre to ate tu m o rile in tra cra n ien c ) pe n .V Ill (n e rv u l acu stic). Clinic, apare
pierderea au zu lu i, d e ze ch ilib ru , am eţeli şi aiax ie. T u m o rile se c o n fu n d ă cu o su rd itate
sen zo rio n eu rală. Prognosticul e ste bun d a c ă se fa ce re z e c ţie tu m o ra lă c o m p le tă (d a că
nu, survin recid iv e).
5.9.1 J . Neurofibromatoza (boala von Recklinghausen) este o b o a lă au to so m al

d o m in a n tă în c are ap ar m ultip le n e u ro fib ro u m e în a so c ie re c u m u ltip le p e te c u ta n a te
în „cafea eu lap te". Pot să a p ară d e a se m e n ea h a m a rto a m e sa u lez iu n i n e o p la z ic e d in
alte organe.
. 5.9-1.4. Tumora cil celule granulare e ste o tu m o ră b e n ig n ă le g a tă h tsto g c n e tic

d e c elu la S c h w an n , sin o n im ă cu m io b la sto m u l c u c e lu le g ra n u la re , d a r în c a re n u se
id en tifică o rig in e a m u scu lară a celu lelo r. L e z iu n e a a p a re în p rin cip al în d e m i, în arii
su b m u c o ase (lim b a şi larin g e) şi e ste c o m p u să d in c e lu le m ari, p late , c u c ito p la s m ă fui
gran u lară. Caracteristic, c o n co m ite n t, a p a re o p ro life ra re a e p ite liu lu i sc u a m o s c are
poate sim u la tui c a rc in o tn sc u a m o s d e u n d e a a p ă ru t şi d e n u m ire a d e hiperplazie
pseucloepiteliomatoasă.
5.9,2. Tumorile m aligne ale tecilor nervoase
T’.Şchwanomtd malign (neurofibrosarcomul) esle o tumoră malignă care apare de

obicei îii vecinătatea trunchiului nervului sau p c locul nuni ncurofibrom. Creşterea
rn p lîl^ ^ ltd d u lH o r la bolnavii cu neurofibromatozâ de lip 1 înseamnă o Iran formare
iiiB ljgjj|'(50% dintre tumorile maligne apar în neurofibromaloze). Microscopic, celulele
SiintFuşifoime aranjate în modele diferite cu multe mitoze şi focare de necroză, deci în
i i ^ :***■ ' *
ta.*
~ l ° ________ M arin S ajin * Adrian Coslttehe
~ W1 1 f
general suni neoplasme de înalta malignitate. Prognosticul este rezervat, totuşi bolnavii
cu tumori mai mici şi periferice care au fost rezecate recent au un prognostic mai bun.
5.10, Tumorile osoase
5.10.1. Tumorile o so n se benigne
5.10.1.1. Tumorile condroblastice:

Condromul ( encondromul) e ste o tum orii carlilag in o n să benigna, solitari) sau
m u ltip la, cu a fe c ta re a o a se lo r m ici ale m â in ii şi picio ru lu i la p erso an e cu v ârste
c u p rin se în tre 2 0 —6 0 d e a n i. C o n d ro a m c lc m u ltip le re aliz e az ă d o u ă sindroam e c u un
risc re la tiv în a lt d e tra n sfo rm a re m alig n ă, cu a p a ri|ia co n d ro sarco am clo r:
* boala Ollier, ra ră , n o n e re d ita ră , c u m u ltip le co n d ro n m e în m e ta liz a şi
d ia liz a o a se lo r;
• boala M affucci, c o n g e n ita lă , c a ra c te riz a tă d e d isc o n d ro p la z ie şi
m u ltip le h e m a n g io a m e în p iele şi viscere.
Clinic, tu m o rile s u n t « sim p to m a tic e. E xam en u l ra d io lo g ie a rată d e fec te
clÚ5lice, lo c a liz a te , ra d io lran sp are n te, c u d e fo rm ă ri ale co n tu ru lu i o so s. P ot fi p re ze n te
tlrii d e c a lc ific a re . Morfologic, tu m o ra b e n ig n ă e ste o rig in a lă în ţesutul cartilag in o s
h o tero to p lc d in c a v ită ţile m ed u la re a le o a se lo r. Macroscopic, lez iu n ea apare c a o m asă
c o n flu e n tă , a lb ă stru ie d e cartilaj h la lin avân d c o n fig u ra ţie lobulară. Microscopic,
c artilaju l a p are m o d e ra t c e lu la r cit ra re c e lu le binucleate. M lto zele sunt absente.
Tratamentul c o n stă în c u rctaju l (um orii.
5.10.1.2. Osteocondromul e ste c ea m ai frec v e n tă tu m o ră b en ig n ă a o a se lo r la

b o ln av ii s u b 21 d e a n i. T u m o ra p o ale fi u n ică sa u m u ltip lă şi atin g e, pred o m in an t,
m e ta liz a o a se lo r lu n g i. S im p to m e le clinice su n t du re re a şi c o m p re sia pé stru c tu rile
a d ia ce n te m a s e i-(u m o ra le m ari. Macroscopic, tu m o ra a re unu pănă la m ai m u lţi'
c en tim e tri, e ste d e o b ice i p e d ic u lată, c u su p ra fa ţă lo b u lală c are proem iilâ pe osul
afectat, c u p e rio stu l a d ia ce n t a co p e rin d tu m o ra. Microscopic, c elu lele cnrlU aginoase
su u l alin iate şi m im e az ă o rien tare a c e lu le lo r c arlila g in o a sc d in e p ifiz a norm ală. N u
npar m ltoze. Tratamentul c o n stă în re z e c ţia tu m o rii şi e ste, d e o b ice i, benefic.
5.10.1.3. Cotulroblasiromul este o tumoră benignă carlilnginQaŞj-rnră care

atinge dc obicei epifiza. In bărbaţii de (reste 20 de ani. Clinic, bolnavii au dureri locale
şi rigiditate cu limitarea mişcărilor. I.n examenul radiologie aria centrală de distrugere
osoasă apare delimitáis de osul înconjurător normal printr-o margine d e.o s cu
!V.
d ensitate crescuţii. M a cro sco p ic, tu m o ra e ste ile fo rm ă ro tu n d ă sa u o v a lă , cu arii ile,

d e g e n e ra re c h is lic ă şi h e m o ra g ie i. Microscopic, se o b s e rv ă o p io liie ra re dc
c o n d ro b laşti am estecaţi c u v a ria te c an tită ţi de stro m ă fibreiasă şi m ate ria l c o n droid.-
S unt prezen te celule g ig an te m u ltin u cle atc şi c a lc ilic ă ri. M ito ze le su n t absente.
Tratam entul consta în exciziu tum orii; cu toate că e ste c o n sid e ra ta o tu m o ră benignă,
au fost raportate m etastaze p ulm onare.
5.10.1.4. Fibromul condromixoid are c ea tnai frec v e n ta lo ca liz are în m etafiza

o a se lo r lungi dar poate apare şi în cpifizfl, m ai ales la sex u l m asculin în prim a şl a doua
decad ă de viaţă. Clinic, tu m o ra este d u rero asă. E x am en u l ra d io lo g ie ev id e n ţia ză o
m asă clar d elim itată printr-o porţiu n e d e o s sc le ro iic . Macroscopic, tu m o ra e ste bine
circu m scrisă, solidă cu a sp ect c artila g in o s. C o rtex u l o su lu i e ste îm p in s dc tum ora
lim itată dc periost. Microscopic se ev id e n ţia ză e le m en te fib ro ase, m ix o id e , condroide,
îm p re u n ă cu celule g ig an te m ultinuclenie şi m ac ro fag e cu iie m o sid erin ă. Cil rid tum ora
este lobulată, se o b se rv ă o co n d en sare d c nuclci în v e cin ăta te a lim itei dc c o m p resie pe
ţesutul vecin. T ratam e n tu l co n stă în e x cizie c o m p le tă cu to t cu U m ila d e os norm al;
incidenţa recidivelor lo ca le este de ap ro ap e 20% .
5.10.1.5. Osleomul este o tum oră b e n ig n ă c are a tin g e e x clu siv c ran iu l şi oasele
faciale; cea m ai o b işn u ită localizare e sle la sin u su l fro n tal. L e z iu n e a a p are la o rice
vârstă, pred o m in an t la băr baţi. C u to ate c ă o sle o m u l e ste o leziune so lita ră , ostco am clc
m u ltiple a p ar, d e o b ice i, a so c ia te cu p o lip o z a in te stin a lă şi tu m o ri a le ţesu tu lu i m oale
(sin d ro m G ard n er), Clinic, leziu n ea e ste a sim p io m a lic ă p â n ă c â n d interfera cu
d re n aju l sin u su rilo r paran azalc. Morfologic, tu m o ra e s te fo rm ată d in o s m atur, dens,
original din periost, cu o e v id en tă a ctiv itate o ste o b la stic ă .
.5.10.1.6. Osleomul osteoid a p are la p e rso an e tin e re , m ai a les Ia bărbaţi. Clinic,

Ixjlnavii acu zâ o d u re re c are tin d e să d e v in ă se v e ră n o a p te a şi c a re s e a m e lio re az ă la
• adm inistrarea d e a spirină. E xam en u l ra d io lo g ie a ra tă o lez iu n e ra d io lran sp are n tă
c en trată, în c o n ju ra tă d c os d e n s, sclcro lic. Macroscopic, tu m o ra b e n ig n ă este o m asă
ro tu n d ă sau ovală, conţin ân d o arie c en trală friab ilă, d c c u lo a re ro şie —b ru n ă (nidus).
D eştul d e frecvent, n id u su l ap are ca un lab irin t n e re g u la t d e trav e e o so a se , ţesu t fibros
şi şi c e lu le gigante
o ase. C e n tru l nidusufui e sle b o g a t în su b s ta n ţă , e alcifică ri
m ultin u cleatc. Tratament: esle necesară cxcizia în întregime a nidusului cu limită dc
os scjeifotic p entru a e v ita persistenţa a c u z e lo r sa u re c id iv e le leziu n ii.
5.10.1.7. Osteoblastonwl afec te a ză p re d o m in a n t v e rte b re le şi o a se le lungi la

b ărb aţii tineri c u v â rste 'c u p rin s e în tre 3 0 - 4 0 ani. Clinic e s te ,'în g e n e ra l, asim plo-
n talic. E xam en u l radiologie e v id en ţiază leziu n i c irc u m sc rise , în co n ju rate d e os
212 il l in ia S a j i n • A d ria n C o s U te h i
sclcrotic şi p e rio si în g ro şa t. U nele tu m o ri a p a r ea m ase o b slru c tiv e şi e x p an siv e .

Macroscopic, tum orii b e n ig n ă a re ta lia d e c â |iv u c en tim e tri. Microscopic, se c o n stată
o pro liferare d e o slc o b la şti şi c rc şle rc a p ro d u c ţiei do o steo id . O ste o c la şlii şL5deliflcic
gigante pol fi fo a rte n u m e ro a se , în sp e c ia l în ariile unde e x is tă e x tra v az a re san g u in ă.
Tratamentul de e le c jie c o n stă în c u ră |a re a leziunii.
5.10.2. Tumorile maligne ale osului
5.10.2.1. Tumorile maligne coitdroblaxtice - Coiulrosctrcomiil este o form ă

m alig n ă c a ttila g in o u să lo c a liz a tă sp in a l, în o a se le p e lv ien e şi în z o n a n tetafizarâ
superioară a fe m u ru lu i şi h u m e ru su lu i. T u m o ra poale să apară de novo (condrosarcom
primar ) sau a v ân d o rig in e a în lez iu n ile c a rtila g in o a sc b e n ig n e (condrosarcom
secundar). în tre to a te n e o p la sm e le tu m o ra re p re z in tă 7 - 15% şi a p a re m ai frecv en t
(ap ro ap e 3/1) la b ă rb a |ii c u vâ rste c u p rin se în tre 3 0 şi 6 0 d e ani.
Clinic, b o ln a v ii s e p lâ n g în m od o b işn u it d e d u re re şi lu m e ficre lo c a lă , d e
obicei d e c â te v a lu n i sa u ani. E x a m e n u l ra d io lo g ie e v id e n ţia ză o d istru g ere a c o rtica lei
o so ase c u a tin g e re m e d u la ră (n e o b lig a lo rie ) şi u n m o zaic d e z o n e m a i d e n se p ro d u se
prin c a lciflcă ri ş i o sific ă ri.
Macroscopic, c o n d ro sa rc o m u l ap are lo b u la t, a lb -g ălb u i pe seama, m a te iialu lu i
niucoid şi a fo c a re lo r d e c alcifica re.
Microscopic se o b s e rv ă 'u rm e d e c artila j im a tu r c are c o n ţin c elu le a n ap laz ice
c u doi sa u m ai m u lţi n u d e i în c o n d ro p la sle . M ilo ze le su n t o b işn u ite.
Tratament: se p re fe ră te z e c ţia lu n to ra lă to ta lă d a r lo ca liz are a tu m o ra lă p o a te fi
dificil d e ab o rd at. N c o p la z iilc au o c reşte re lentă c are poate fi lo ca l a g re siv ă tim p de
ani de zile, c u re c id iv e frec v e n le . D ise m in a rea h e m a to g en ă în p u lm o n , ficat şi rinichi
apare p este an i, e v id e n ţia te u n e o ri d o a r la n ecro p sie. R a ta d e su p ra v ieţu ire m a i m are
d e 10 ani este d e 5 0 - 6 0 % .
5 .1 0 .2 .2 . Tumorile m aligne osteoblaslice - Osteosarconutl (scircomul

osteogenic) este o tu m o ră o so a să d e m alig n ita te în a ltă c ara cte riz ată prin p ro d u c ere a de
osteoid şi os. C e le m ai m u lte o ste o sa rc o a m e a p a r în z o n a m eta fiz arâ d istală a o a se lo r
lungi (fem u r, h u m e ru s şi tib ie ) d a r pot atinge o ric e os, in clu siv o a se le m ici ale m âinii,
piciorului şi feţei. A c ea stă tu m o ră e ste c ea m ai frecv en tă tu m o ră m alig n ă p rim ară a
osului (pe prim ul loc e ste d e fapt m ielo m u l m u ltiplu c are este, de fapt, un n e o p la sm al
plasm o cilelo r) re p re z e n tâ n d 16% d in tre to ate m alig n ităţile oso a se . A c e a şţâ ;Jţpt)lă
a fectează în sp e c ia l b ă rb a ţii lin e ri c u v â rste c u p rin se în tr e 10 şi 2 0 de ani.
că e x istă doi fa cto ri p re d isp o za n ţi în d e zv o ltare a o ste o sa rco a m e lo r: i t a c j i ^ i .şi
leziunile o so a se p re e x iste n te (d e e x em p lu bo ala Paget). în că nu a fost stalM jiţ.ţplul
trau m atism elo r sau al v iru su rilo r.
rXt..
Curs ilc anatomie patolugieti î Li
Clinic, se constată durere şi lumefieie a zonei tumefiate. Dacă tumora este

marpmdă{e’'bî‘6âijce limitarea mişcărilor în articulaţiile vecine. Tumora creşte rânjii si
corici%ţÎ6p(?$e* pîoduce scăderea în greutate şi ancmiâ ^secundară a bolnavului.
Hxaineiiul radiologie evidenţiază distrugerea osului cu penetrarea cortexului şi
ridicarea (desprinderea) subpcrioslului (triunghiul Codman) şi infiltrarea ţesutului
moale vecin. M acroscopic, tumora apare ca o masă mare nccrotică şi hemoragicâ
pornind din mijlocul epifizei dislale cu extindere posibilă (rar) în spaţiul articular
vecin. Microscopic, exista trei tipuri dc ostcosarcoame diferenţiate după modul
histologlc predominant: osteoblastic, fibroblastic fi condroblastic. Markerul lumoral
este prezenţa de osteoid şi os în stroma maligna. Stroma evidenţiază celule bizare,
pleomorfiee, cu nuclei neregulaţi şi rniloze abundenle. în vecinătatea zonei de necroză
apar celulele gigante rnultinuoleale şi caleiFicări. Cartilajul malign poale fi prezent în
foc am mai mici sau mai mari.
Tratament. Pentru a evita diseminarea lumorală cei mai bun tratament constă
în amputarea chirurgicală a extremităţii afectate. Chimioterapia adjuvantă poale creşte
perioada de supravieţuire în timp ce radioterapia s-a dovedit neeficientă. Oricum, rata
de supravieţuire peste 3 ani este de doar 3 - 20%, decesul survenind în urma
diseminării (umorale hemotogene în pulmon, în ficat şi în alte oase.
5.10.3. AUe tum ori maligne
5,10,3,1, Tumora cu celule gigante a osului (asteoclastom) este o tumoră

malignă rară, caracterizată prin prezenţa de celule gigante rnultinucleate; predomină la
imuni peste 19 uni, cu frecvenţa maximă de apariţie în a 111-a decadă de viată.
Localizarea cea mai obişnuită este în porţiunea distalâ a oaselor lungi (femur sau
humerus); 50% dintre aceste tumori apar la genunchi. Uneori, tumora se dezvoltă la
craniu, pdvis sau oasele mici ale mâinii sau piciorului. Clinic, bolnavii acuză durere,
tensiune, impotenţă funcţională şi o masă mare care bombează local. Examenul
radiologie arată o zonă de expansiune radiotransparentă fără scleroză reactivă, la
periferie (la marginea tumorii). Se crede că tumora are originea în celulele
im enehim ule ale ţesutului conjunctiv. M acroscopic, tumora apare ca multipli chişti
hemoragiei care dislrug osul adiacent şi sunt înconjuraţi de o limită subţire de
Iieofonnarc osoasa, Microscopic, este vizibilă o stroma vascularizată compusă din
cplţjlţijutfifprnm şi celule gigante nntllinuclcalc ameslccalc cu arii de hemoragie,
¡nflgljjipjitî, depozite de hemosiderină. Mitozeie sunt prezente. Tratamentul de elecţie i'
t!
coii5.ţ|'|ljipzi®clia completă (curetajul) tumorii. Evoluţia tumorii nu este previzibilă în
fţilţcjţşipe aspectul hislologic, deoarece tumorile cu aparenţă benignă, bine diferenţiate
SttlilÎîinpJcUle drept metaslazante. în general 1/3 dintre tumori au aspect benign, 1/3
J
1i
l
2N iMarin Sajin • Adrian Cosittclte
• ......... ....... ■ ■■ ---------------------------- - - ■■ •
recidiv ează şi 1/3 sunt form e m aligne. M etastazele pot apare în orieare o rg an clar cea
m ai o b işn u ita lo calizare este pu lm onu i.
5.10.3.2.Mielomul multiplu (mielomul cu plasinocite) este ceu mai frecventa

(um orii c a re aleclen ză m ăd u v a o aselo r fiind nn illiccnlrică. H liologin este necunoscută
dar observa|iile sugerează cil iidlamaţia cronica joacă un rol im porlunt.
Clinic, majoritatea bolnavilor simt dc vârstă medic spre înaintată, cu anemic, >
ţ
infec|ii, fracturi osoase, hipercaleemie. Leziunile osoase tipice sunt lilice, perforările,
producând durere în oasele afectate: spate, toracc şi cap unde, ocazional, se pol palpa
masele tunioralc. Multiplele zone de liză sunt evidenliabile radiologie. Microscopic,
se constată că tumora este formulă din plaje de plnsmocile mature cu variate grade de
aţipii şi anaplazii. Pot fi prezente forme binuclente şl mitoz.e.
5.11. Tumorile sistemului APUD
Tumorile sistemului APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylase)

sunt cunoscute sub denum irile dc tumori cu celule endocrine sau tumori
*!
,t„
neuroendocrine sau argentafinoame sau APUD-oante. Aceste neoplasme derivă din
celulele neuroendocrine sau din precursorii lor care în mod normal sunt răspândite
difuz. în organism, îri organele neuroendocrine şi în special în mucoasa tubului
digestiv. ■Celulele APUD, care produc hormoni polipcptidici variaţi şi
%
ţt neurolransmiţălori sunt considerate ca derivând din creasta neurală. Totuşi studiile
cmbriologice au demonstrat originea în creasta neurală.
î Sindroamelc MEN (Multiple Endocrine Neoplasia) autosomal dominante
genetice şi familiale includ inai multe complexe caracterizate prin neopiazii (benigne
sau maligne), hipcrplazii a una sau mai multor glande sau ambele aspecte. Pentru a
explica similitudinile şi diferen|elc In sindromul MEN, s-a sugerat, că leziunile
afectează şl celulele sistemului APUD.
5.11.1. Sindrom ul Zollinger-Ellison

Cauza sindromului este tumora insulelor pancrcalice producătoare dc gnstrinâ
din pancreas sau din peretele duodenal. Gasilina din tumoră conduce la Stimularea şl
hipcrplasia celulelor parietale gastrice producând o creştere dc 10 - 20 ori a cantităţii
de acid gastric. Majoritatea gastrinoamelor determină aparifia de ulcere peptice
frecvente şi multiple cu localiz.ări atipice, rezistente la tratament. O proporfle de 60 -
70% dintre gastrinoame sunt maligne, restul de 30% fiind benigne. 5 — 10% dintre
b o ln a v i a s o c ia z ă M E N . Macroscopic şi Microscopic, gasliinoamele sunt similnre cu
fŞ
■! i n s u l i n o a m e l e ş i p r e z in ţi! d if ic u lt ă ţ i î n tlil'o r c n tic r e n t u m o r i l o r b e n i g n e (le c e l e m a l i g n e .

I n s u l i n o a m c l e s u n t c o n s i d e r a t e b e n i g n e d a c a s u n t d e n io n s ttS if e l i p s a m e t a s ta z e l o r ;
in s u l i n o a m e l e c u m a r g i n i i n l i l l r a t i v c , f ă r ă i n v a z i e v a s c u l a r ă s u n t c o n s i d e r a t e le z iu n i
b o rd e rlin e ; c a rc in o m u l e s te d ia g n o s tic a t în p re z e n ţa m e ta s ta z e lo r h e p a tic e şi
l i n t i b g n n g li o n a r e , c a r e p o t s ă a p a r ă ş i d u p ă a n i d e z i l e d e l a d i a g n o s t i c u l in i ţ i a l .
Terapie. G a s l r i n o a m e l e a u o c r e ş t e r e l e n t ă c h i a r c â n d a p a r î n f ic a t. T r a t a m e n t u l
n u s c a d r e s e a z ă , d e o b i c e i , t u m o r i i c i c o m p l i c a ţ i i l o r s a l e - u l c e r e p c p t i c c m u l t i p le .
D a c ă g a s trin o a m c le s u n t n e rc z c c tn b ilc , b o ln a v ii s u n t tra ta ţi p rin g a s lrc c to m ic to ta lă
p e n t r u a î n d e p ă r t a o r g a n u l ţi n t ă p e n t r u g a s t r i n a h i p c r s c c r e t a n t ă ( c e l u l e l e p a r i e t a l e d in
z o n a fu n d ic ă g a s tric ă su n t p ro d u c ă to a re d e g a s trin ă ).
5.11.2. Sindroamelepuruneopiasice
S e c a r a c te r iz e a z ă p rin s e c re ţia d e p o lip e p lid e ( A C T H , P T H , A D H , in s u lin a ) d c
c ă tre tu m o rile m a lig n e , m ai a le s b ro n h o p u lm o n a re , h e p a tic e sau p a n c re n tic c .
C a r c i n o m u l b r o n h o g e n i c î n s o ţ i t d e s i n d r o m u l p a r a n e o p l a z i c e s t e î n s p e c i a l l ip u l d c
c a r c i n o m c u c e l u l e m i c i ş i ti p u l c u c e l u l e s c u a m o a s e , c u a p a r i ţ i a d e s i n d r o m C u s h i n g
s a u h i p o n a t r e m ic .
5.11.3 .Carcinoidul
T u m o ra , d e n u m ită ş i A P U D - o n , a r c lo c a liz a r e o b iş n u ită în tu b u l d ig e s tiv , c e l
m a i f r e c v e n t f iin d î n t â l n i t ă î n a p e n d i c e . I n o r d i n e d e s c r e s c ă t o a r e p o a l e f i î n t â l n i t î n
in t e s t i n u l s u b ţ i r e ( i l e o n ) , î n r e g i u n e a r c c t o s i g n i o i d i a n ă ş i c e l m a i r a r î n c o l o n . T u m o r a
p o a l e fi m u l t i p la ş i s c î n t â l n e ş t e , d c o b i c e i i n c i d e n t a l , î n i n t e r v e n ţ i i l e c h i r u r g i c a l e
( p ro d u c e s â n g e ra ri, o b s tr u c ţii e le .) s a u la a u to p s ie . Clinic, în 5 - 1 0 % d in tre c a z u ri
p ro d u c e sin d ro m c a rc in o id (h ip e re m ie c u ta n a tă in te s tin a lă , c ia tto z ă , d ia re e , d u re ri
a b d o m in a le w h e e z in g , le z iu n i v a lv u la re p u lm o n a r e p e s c a m a p r o d u c ţie i d c a m in e
v a s o a e t i v e : s e r o t o n i n ă , b r a d i k i n in ă , h i s l a m i n ă e t c . ) .
. Macroscopic, t u m o r a a p a r e a l b ă - g r i s a u s u b f o r m ă d e p l ă c i m u c o a s e g ă lb u i d e
1 - 2 c m c u e p i t e l i u d e a c o p e r i t e i n t a c t . U n e l e t u m o r i p ă t r u n d î n nwscularis mucosae
şi s e e x tin d în m e z e n te r d e te r m in â n d o r e a c ţie d e s m o p la s tic ă c u a d e r e n ţe fib ro a s e şi
p s e u d o -b c lu z ii.
Microscopic, a p a r e o p r o l if e r a r e u n i f o r m ă d c c e l u l e r o t u n d e s a u c u b o i d a l e c u
n u c l e i r o t u n z i , r e g u l a ţ i ş i c i t o p l a s m ă c o z i n o f i l ă a b u n d e n t ă ş i d c o b i c e i r a r e m ito z e .
. C e lu le le s u n t a r a n ja te în in s u le , tr a v e e , ro z e le . S c e v id e n ţia z ă g r a n u le d c n c u ro s c c rc ţic
c u a f i n i ta te p e n t r u s ă r u r i l e d c a r g i n t , e v i d e n ţ i a t e m i c r o s c o p i c p r i n a g e n ţ i r c d u c ă t o r i
( a rg iro file ) sau fă ră n e c e s ita te a de a g e n ţi r c d u c ă to ri ( a rg c n ta filc ) . M ic ro s c o p ia
'e l e c t r o n i c ă e v id e n ţia z ă s tru c tu ra u n ita ră a g la n d e lo r n e u ro s e c re lo tii: g ra n u le
e lc c lto n o d e n s e iin iita le d e o m e m b ra n ă .

2 16 M a ria S a jin * A d ria n C oStache
Prognostic. O ric e c a rc in o id p o a te m e ta s ta z a dar c a ic in o id e le e x tra -
a p c i i d i c u l u r e ( d e p e s t e 2 c m ) ş i c e l e c u ' i n v a z i e m u r a l ă e x t e n s i v a a u m e la ş iii’z e 'm a i

f r e c v e n t . C h i a r e u m e t a s t a z e h e p a t i c e , r a iu ile s u p r a v i e |u i r e p e s t e 5 a n i e s te d ^ Î p ^ ,
Tratament. R e z e c ţ i a t u m o r i i a s i g u r a v i n d e c a r e a d a c a n u a u a p a r u l m u la sliiiz e şi
n u e s t e p r e z e n t s i n d r o m u l c a r c i n o i d . S - a c o n s t a t a t la o e x p l o r u r e c h i r u r g i c a l ă a t e n t ă c ă
î n t i e 1 0 - 3 0 % d i n t r e L x iln a v i a u ş i a l i c n e o p l a z i i m a l i g n e în I r o d u l g a s t r o i n t e s ti n a l .
5.12. Tumorile pigmentare
5.12.1. Tumorile pigm entare benigne
5.12.1.1. Nevul nevociuc ( a l u n i ţ a o b i ş n u i t ă ) e s t e o t u m o r ă b e n i g n ă com pusă

Microscopic s e i d e n t i f i c ă 3 t i p u r i:
d in c e lu le n e v ic c ş i m e la n ic e .
Nevul intraepidermic. L a n i v e l u l d e r m u l u i s u p e r i o r s e i d e n t i f i c ă in s u le şi
c o r d o a n e d e c e l u l e n e v i c e , c e d i f e r ă d e m e l a n o c i t c p e n t r u c ă s e g r u p e a z ă în c u i b u r i , n u
a u p r o c e s e d e n d r i l i c e e v i d e n ţ i a b i l c la m i c r o s c o p i a o p t i c ă , a u f o r m a c u b o i d a l ă , r o t u n d ă ,
d is tin c t d e lim ita tă , c ito p la s m ă p a lid ă ş i n u c le u m a re ro tu n d - o v a l, v e z îc u la r s a u p a lid
c u g r a n u le d e m e la n in ă , In c o n ta c t c u e p ite liu l. U n e le d in tre a c e s te c e lu le a u c a n tită ţi
v a ria b ile de m e la n in ă . în d erm u l p ro fu n d c e lu le le n e v ic e su n t îm p ră ş tia te şi
în c o n ju r a te d e ţe s u t c o la g e n ic . U n e o r i, c e lu le le n e v ic e p o t fu z io n a ş i fo rm e a z ă c e lu le
g i g a n t e m u l t i n u c l e a l e ( d e o b i c e i î n n e v i i m a t u r i) .
Nevul jonciional. C e lu le le n e v ic e în c ă r c a te c u m e la n in ă s u n t a ra n ja te în in s u le
în e p id e r ra u l p r o fu n d . A c e s te c e lu le p o l s ă a p a ră şi î n d e r m u l s u p e rio r , c u o e x tin d e r e
m in im ă şi d e o b ic e i în le g ă tu r ă c u e p ite liu l. D e rm u l e s te n e in v a d a t ia r p ig m e n tu l e s te
p re z e n t in c o n s ta n t.
Nevul complex. N e o p la z iu p r e z in tă tr ă s ă tu r i d in a m b e le tip u ri. C e lu le le n e v ic e
se g ă s e s c în e p id e rm şi d e rm c u p re p o n d e r e n ţă d e rm ic ă . C â n d tre im e a p ro fu n d ă a
d e rm u lu i e s te a tin s ă c a ş i ră d ă c in ile f ire lo r d e p ă r (s u n t în c o n ju ra te d e c e lu le n e v ic e ),
lu m o ra e s te p ro b a b il c o n g e n ita lă .
5.12.1.2. Nevul albastru

Clinic, a p a r e s ţţli f o r m a unui n o d u l m o a le , m ic , ro tu n d sa u p 3 i |l ţ : ( b i n e
c i r c u m s c r i s , a l b a s t r u s p r e n e g r u . O b i ş n u i t a p a r e p e f e s e , f a ţ ă s a u m e m b r e d â f 'p c t â t e fi
A . . . . . *
î n t â l n i t p e o r i c e p a r t e a c o r p u l u i . Microscopic, l e z i u n e a c u p r i n d e t o t d e r m u t j i ^ u j l ţ ţ â n ţ l
p re d o m in a m c e lu le f ib ro b la s lic e , f u z iIb r in e şi p ig m e n ta te . în a s o c ie re s u n ip f t& e n tc

m e l a n o f a g e g r u p a t e în b e n z i n e r e g u la te e x tin s e în s tra tu rile s u b c u ta n a te . D e îiu ţtl
■ V.
Curs de anatomie yxitologică 217
adiacent prezjntă tîbioză în timp ce epidemiul este normal. Culoarea albastră este dală
de ţueZ'£n|apnelaninei localizata profund.
fc*'i '‘P?Ca' ■' ?'
5.12.1.3. Nevul Spitz este un neoplasm melanic benign cu celule nevice fusiforme
ii epilelioide. Clinic, esle un nev sub forma unui nodul solitar rosu-brun, identificat iniliui
In copil. Microscopic este evidenta prolitcrnrea de celule nevice cu aspect fuziform sau
epilelioitl, încărcate cu melanină şi incluzii eozinofile (corpi Kamino) în epiderm;
mitozele sunt rare. Tratament', rezecţia leziunii esle urmată de vindecare.
5.12.2, Tumorile pigmentare maligne
Melanomul este cel mai agresiv neoplasm cutanat. Apare de novo sau din nevi
preexistenţii rar înainte de pubertate, dar au fost raportate cazuri fatale şi la copii. în
funclie de inlhulere pot Ti definite următoarele tipuri:
a) cu împrăşliere superficială
b) tipul nodular
c) letiligo malign
d) tipul aerolunliginos.
Tipurile a) şi b) sunt cele mai frecvente.
Clinic, tipurile a) şi b) apar oriunde, mai frecvent pe picioare, umeri, partea
superioară a spatelui. Au o creştere gradată, sunt pigmentaţi şi înconjuraţi de eritem.
Tipul b) poale prezenta cruste, sângerări şi ulceraţii.
Tipul c) apare la persoane în vârsLă, ca urmare a expunerii la soare sub formă
de pete pigmentate.
I Tipul d) apare sub formă de macule pigmentate, rar-, pe palme, plante, mucoasa
genitală sau orală. Poute fi confundat cu tipul c) dar poate deveni invaziv.
Microscopic, se constata că în joncţiunea dermo-epidcrmicâ melanoamcle au o
activitate neregulată cu invadarea de celule nevice atipice maligne în profunzimea
ilerniului. Celulele tumorale au forme şi dimensiuni diferite, dar cele mai multe au
nuclei mari cu micleoli proeminenţi şi citoplasmă abundentă, eozinofilă, granulară. Pot
fi prezente celule gigante, multinucieare, bizare iar- mitozele sunt obişnuite. Cantitatea
de melanină şi infiltratul variază de la caz la caz. în tipul c) se constată o creştere a
numărului de nidaooeite din stratul bazai al epidennului; unele prezentând aţipii.
Melanoamcle au două faze dc creştere: creştere orizontală (radială) pentru
formele a) şi c) şl creştere verticală (invazivă) în toate cele patru forme. Au fost
1 corjşliiilAte cinci nivele de invazie:
‘ ""V ‘ • nivelul l - celulele tumorale simt limitate în epiderm;
AT "* * nivelul 2 - celulele tumorale sunt extinse în papilele dermiee;
. •. nivelul 3 - celulele tumorale umplu dermul papilar;
¿ IX M a ria S a jin • A d ria n C ostu rile
• niveluţ 4 - celulele (umorale invadează dermul reticular;

• nivelul 5 - celulele (umorale maligne se extind în ţesutul subcutanat;
'Prognosticul depinde de lipul de melanom de nivelul invaziei şi de prezenţa
metastazelor. în stadiile recente metastazele ¡apar în pielea adiacentă şi limfoganglionii
regionali; în Stadiile tardive, metastazarea se produce hematogen cu atingere viscerală
diluză. Tipurile a) şi e) mi lin prognostic mai bun decfil tipul b) care este cea mai
agresivă varietate; diagnosticarea este rară înainte de invazia profundă. De asemenea
prognosticul este mai bun pentru primele 3 nivele de invazie; se consideră că tumorile
cu o grosime sub 0,76 mm în (nivel Brcslow) au un prognostic excelent şi rata de
metastazare scăzută.
Tratament: leziunea malignă este excizală obligator iu cu margine de siguranţă
amplă, de tninim 1 cm.
5.13. Tumorile diseiiibrioplnzice
5.13.1. Tumorile benigne
5.13.1.1. Hamartomul este o creştere, focală excesivă de ţesut şi celule normale,

mature (fără arhitectură normală) întx-un organ care conţine în componenţă şi elemente
celulare identice. Demarcaţia dintre hamartom şi neoplasmele benigne este interpretată
variat. Hemangioamele, limfangioamelc, rabdomioatncle pol fi considerate fie liamar-
loame, fie neoplasme adevărate. Frecvenţa acestor leziuni la sugar şi copii înclină spre
aplicarea denumirii de liamartoame. Argumentul în sprijinul acestei denumiri este că în
principal hemangioamele regresează spontan până la dispariţia completă.
5.13.1.2. Coristomul este dezvoltarea unor celule sau ţesuturi microscopic

normale, prezente în localizări anormale. în general, coristomul este o masă coezivă
de ţesut aberant sau heterotopic: resturi de ţesut pancrealic în pretele stomacului sau
în peretele intestinului subţire sau mase de suprarenale în pulnton. Aceste formaţiuni
prezintă, de obicei, doar un intens academic dar pot fi Confundate clinic cu neoplasme.
Rar, pot fi origuica unor adevărate neoplasme.
5.13.1.3. Teratomiil este uri grup de tumori complexe având reminiscenţe din
variate componente organoide, orgnnismoide sau celulare din derivatele normale a cel
puţin unui strat germinativ. Tumora poate să apară la orice vârstă, de la sugar la adult.
Teratoamelc sunt cele mai obişnuite tumori la sugar şi copilul mic (constituie 4 0 %
dintre tumorile testiculare la sugar, dar numai 2 - 3 % dintre tumorile cu celule
germinative la adulţi). Microscopic, pe bază gradului de diferenţiere, sunt recunoscute

trei variante de leraloame.
Teratoamele mature sunt structuri organoide sau colecţii de celule diferenţiate,
hettrogene aşezate dezordonat, cum ar li: ţesut neural, benzi musculare, insule de
cartilaj, grămezi de epileliu seuumos, structuri de glandă tiroidă, epileliu bronşic şi
brohiolar, perele intestinal, substanţă nervoasă, toate înconjurate de o slromă fibroasă
sau mixoidă. Toate elementele sunt mature şi cel mai frecvent tumorile apar la copii.
Când tumorile apar la adult există un risc foarte mare să conţină mici focare imature
sau complet maligne care pot scăpa chiar unei cercetări riguroase; deci la adult
diagnosticul de teratom matur trebuie privii cu circumspecţie.
5.13.1.4. Chistul clermoid este o formă specială de teratom matur, obişnuit în

ovar, retropenitoneal, pelvis sau medinstiu. Se asociază uneori şi cu ţesut liroidian, cel
mai frecvent în ovar, fiind cunoscut sub numele de strimta ovarii. Macroscopic, tumora
are dimensiuni variate (putând atinge zeci de centimetri), este încapsulată. în interior
există cavităţi cbistice, unele având un conţinui de sebum şi păr. Microscopic, aspectul
este asemănător cu cel descris anterior. Drept complicaţii se menţionează ruperea
peretelui, mai ales în cazul inflarnaţiilor supraadaugate, când conţinutul chistului se
poate revărsa în ţesutul înconjurător producând o reacţie inflamalorie granulomatoasă.
J. 1.1.2. Teratoamele imature

Pot fi considerate embrionare, între teratoamele mature şi carcinoamele
embrionare. Spre deosebire de teratoamele mature, elementele din cele Vrei straturi
germinative sunt incomplet diferenţiate şi nu sunt aranjate într-un model organoid.
Chiar dacă diferenţierea este incompletă, natura ţesutului embrionar poale fi clar
identificată; cartilaj puţin matur, neuroblaşli, mezenebim lax şi grămezi de st tuciuri
glandulare care sunt aşezate dezorganizat. în unele arii pot fi observate forme mature.
Cu toate că aceste tumori sunt clar maligne, ele nu evidenţiază trăsături citologice
clare de malignitate. Gradul ImnOral (I - IE ) depinde de gradul de ¡maturitate şi de
prezenţa de heuroepitţliu.
Tumorile de gradul I sunt limitate la ovar. Rata supravieţuirii este excelentă,
dar majoritatea bolnavilor prezintă tumori avansate care metastazează rapid şi rata
supravieţuirii peste 5 ani este mică.
Tumorile apar în special la adolescenţi şi femei tinere. Tumorile sunt bombate,
cu suprafaţa externă netedă iar la secţiune se constată, predominant, structuri solide,
cu arii de necroză şi hemoragie, fire de păr, material sebaceu, carlilaginos etc.
în unele cazuri există o coexistenţa a teratoamelor imature cu alte tumori cu celule
germinative: coriocarcinom de origine placentară, tumoră de sinus endodcrmal, catcinom
embrionar multipotenţial din structuri ale sacului Yolksau carcinomul embrionar.
m a n ii ,u ijin - tu r n a u c m u / v / i c C urs ¡ie unuimults ¡uiiulgijicii m
■■/ti. l
r-
6. B O L I D E M E D IU Ş I D E N U T R IŢ IE
k
6.1, Generalităţi
Poluarea m ediului în co n ju răto r sem n ifică acu m u lare a în m ed iu d e su b stan ţe

conlum iuaiile ale solului, apei şi aerului. A cestea [iot fi deşeu ri um ane, anim ale sau v e g e t
tale, vapori industriali, m etale grele, p ra f etc. C o m p o n en ţii norm ali ai atm osferei, cum
ar fi ozonul, în cantităţi m ai m ari d ecât cele norm ale pol 11, d e a sem en i, agenţi poluanţi.
A cţiunea a g en ţilo r polu an ţi se c la sifică în e fec te d ire c te , in d ire c te şi la distan ţă.
iUfectele directe pol fi acţiu n ea c o ro z iv ă pe p iele a a c iz ilo r şi b a z e lo r lari.
M e talele g rele (p lu m b u l, m ercurul etc.) au un e fec t to x ic d ire c t p e c e lu le le tractului,
gastro iu testln al sa u a le tu b llo r ren ali.
Efectele indirecte ap ar p tiu sc h im b a re a m e ta b o lism u lu i, p rin p ro d u c e re a d e
m etiiboliţi interm ediari ce d istru g c elu lele. U n e le su b s ta n ţe p ro d u c noi a n tig en e ce
Stim ulează corpul în p ro d u c ere a de a n tico rp i cito to x ici.
Efectele la distanta ap ar în cazu l su b s ta n ţe lo r to x ic e p re z e n te în c an tită ţi m ici,
d isc ret, d a r e u p o ten ţial c u m u la tiv , al c ă ro r e fec t se o b se rv ă d u p ă p e rio a d e m ai lungi J-
de tim p . D e ex e m p lu , e fe c tc |e m u ta g e n e ale u n o r su b s ta n ţe c h im ic e sa u ale ra ze lo r
ultrav io lete d e v in e v id e n te d u p ă m u lţi ani d e la e x p u n ere .
f
f
6,2, PoliiauţU atmosferici
O f) m ai pericu lo şi polu an ţi a tm o sfe ric i p entru să n ă ta te su n t: fu m u l d e ţig aretă,

fum ul de lem n ars (fo lo sit p entru în că lzire sau la focul d e ta b ă ră ), g a z e le d e eşa p am en t
de 6fţ!jjj|Ustibilt fosili folosiţi pentru m aşini, a v io a n e, p la tfo rm e in d u stria le, agenţii
d i in i j c f generaţi in d u strial, praful (m ai ales când c o n ţin e p a rtic u le ale un o r su b sta n ţe
V■
i
222 ¡Maria Safin • Adrian Costurile
periculoase - beriliu, uraniu ele.), gazele normale în cantităţi excesive: oz.on, oxid
niliic, monoxid de carton, bioxid de carbon.
6.2.1. Factorii care determină toxicitatea poluanţilor atmosferici sunt

reprezentaţi de caracteristicile poluantului ţi ale persoanei expuse, astfel:
Proprietăţile fizice ţi chimice ale poluantului: solubililatca în apă, soltibililaica
în lipide, reactivitatea cu alţi agenţi chimici şi maniera de dispersare în aer. Chimicalele
foarte solubile cum ar fi bioxidul de sulf, se dizolvă uşor în mediul intern formând acid
sulfuric ce distruge ţesuturile. Carbonul în formă gazoasă, mai ales monoxidul de
carbon, c mai toxic decât particulele de carbon care sunt, în general, inerte.
Concentraţia poluanţilor atmosferici. Toxicitatea ozonului e direct
proporţională cu concentraţia sa în aer. Concenlaţia poluanţilor e exprimată în ppm,
(păr|i per milion).
Durata expunerii (ex. efectele adverse ale fumatului sunt direct proporţionale
cu durata obiceiului şi cu numărul de ţigarete fumate. Durata expunerii se măsoară în
„pachete-an".
Reacţia gazdei la agentul poluant. Răspunsurile diverşilor indivizi variază pe
o scară largă. Unii oameni au o capacitate mai mare de a detoxilîa toxine chimice decât
alţii. în aceleaşi condiţii un agent chimic poale induce un proces de fibroză mai
accentuat snti mai slab.
Efectele poluanţilor aerieni pol fi toxicilalea acută, racţiile alergice, bolile
cronice pulmonare şi cancerul. Fumul de ţigarete, asbestul şi mulţi alţi poluanţi sunt
carcinogcni. Expunerea pe tremen lung la poluanţi industriali pot provoca alterări
pulmonare (pneumoconiozc) cu distracţia parcnchimului pulmonar şi fibroza reactivă.
Cele mai bune exemple sunt pneumoconioza minerilor din exploatările carbonifere
sau silicoza lucrătorilor cu nisip. Fumatul e acompaniat de Boala Pulmonară
Obslruclivă Cronică (BPOC). Multe particule inhalate pot acţiona ca alergeni
declanşatori ale unor atacuri astmatice. în ceea ce priveşte toxicitatea acută, expunerea
la fum sau gaze toxice poale irită bronhiile cauzând tuse şi mflamaţie acută. De
exemplu pierderile de clor sau amoniac clin rezervoarele industriale, camioane sau
vagoane. Inhalate, gazele pot fi cauza unor ulceraţii traheale şi de mucoasă bvonşică
acute însoţite de iritaţii severe ale Pactului respirator, tuse şi sufocare. Dioxidul de
azot (N 0 2) inhalat în silozuri are un efect mai întârziat: edem pulmonar tipic al bolii
lucrătorilor la silozuri caracterizat prin tuse şi înereunarea respiraţiei, care apare In
aproximativ 30 de ore după expunere. Reacţiile alergice se daloresc faptului că multe
particule inhalate acţionează ca alergeni şi produc atacuri astmatice. Expunerea pe
termen lung la poluanţii din aer din mediul industrial produc boli pulmonare cronice
denumite pneumoconioze. Acestea se caracterizează prin distrugerea parenchintului
pulmonar şi fibroză.
I
-srifv rv
C u rs de anatomie patologicii 223
6.2.1.1. Fumul de //¿'î /îcîcT c o n |in e mni m ulte feluri d e substituie toxice ţi
substan(e polenliul c arcin o g en e. M ai se m n ific a tiv este raptul ca liid io ctiib iu ile
a ro m atice p o liciclice su n t cei m ai im p o rtan ţi c arc in o g e n i. M o u o x id u l d c carb o n ţi
ottizii de azo t au un efect toxic d irec t p e celu lele re sp ira to rii. N ic o tin ă acţio n ea ză pe
c elu lele n ervoase şi pe altele c are au recep to ri d e n ic o tin ă , (¡inel im p o rta n ta în
fo rm area d ep cn d e n |ci d e ţigarete.
Efectele adverese ale fumatului constau fie în apariţia diferitelor Itoli lîe în
favorizarea altor afecţiuni:
- cancer: carcinom scuamos pe zonele de metaplazie a bronşiilor,
i cancere ale cavităţii orale, cancere laringienc. Fumatul favori
zează apariţia cancerelor esofagiene, de vezică urinară, de col
uterin, de rinichi şi de pancreas;
- BPOC, incluzând emfizemu! şi bronşita cronică;
- aleroscleroza aortei şi a vaselor emergente: boala cardiacă a
coronarelor;
- ulcer peplic;
- osteoporoză.
Sindomul tabagicfetal defineşte nou-născuţii născuţi la termen cu greutate mai
mică la naştere ai căror mame sunt fumătoare. Aceşti copii pol avea anomalii
psihologice care apar mai târziu. Printre efectele adverse placentare dale de tutun se
pot cita naşterile înainte de termen, mortalitate perinatală crescută cu 20 - 40% faţă de
iotul de control, ruptura prematură a membranelor felale, parturiţie anormală cum ar
fi abruptio placentae şi sângerăr i uterine majore. Aceasra pentru că fumatul matern
adncc atingeri unităţii uteroplaccnlare. Mecanismul exact de acţiune nu este cunoscut
d.ir creşte incidenţa afecţiunilor despre care am vorbit antei ior.
' In cazul furnalului pasiv, mediul contaminat cu fum de ţigaretă poate pune
probleme şi nefumălorilor. In orice caz, pericolul e controversat. In cel mai bun caz,
mortalitatea fumătorilor pasivi nu diferă cu mai m ult de 1% faţă de mortalitatea
fumătorilor activi. Cel mai bine documentate efecte ale fumatului pasiv sunt bronşita
cronică, exacerbarea atacurilor de astm, mai ales la copii, bolile coronariene (la
pesoane care au şi alţi factori de risc) şi riscul de cancer uşor crescut (de 1 ,2 - 2% ori)
6.2.1.2. Boli pulmonare induse de pulberi minei ale pncumoconiozele (vezi şi

Capilolul 8) includ: boala de plămâni a lucratorilor cu cărbuni (plămânul negru -
an traco za - din cauza exp unerilor la praful d e cărb u n e), silico za (c ristale rle siliciu
iubalnlc în timpul exploatării nisipului, laierea pietrelor, minerit), asbesloza (particulele
de asbest Inhalate în timpul instalării sau a îndepărtării izolaţiilor cu asbest, minerit,
producţiei de foi de asbest), berilioza (boala ganulomalosă la muncitorii expuşi la Tumul
de beriliu in industria de avioane, electronice, platforme energetice nucleate).
224 Marin Sajin * /[¡Irian Cailurllti
6.3. A lcoolul (vezi C apitolul! 3)
Alcoolul esle cea mal întâlnită substanţa ilc abuz în lume. Peste 80% dinlre
accidentele majore de trafic şi 50% dinlre morţile accidentale implică alcoolul.
Concentraţia alcoolică sanguină de 80 mg% poule fi atinsă cu rate diferite care depind
dc cantitatea de alcool iugcraiă: pentru un bărbat de 70 kg această concentraţie apare
după consumarea a 1250 ml dc bere sau 380 ml de vin sau 120 ml dc băuturi tari. Cil
cât băutura este ingerată mai rapid cu atat concentraţia alcoolului în sânge poate să
atingă valori mai mari. Alcoolul se absoarbe mai repede pe stomacul gol.
6.3.1. Efectele acute ale alcoolului sunt reprezentate de starea de ebrietate eu

euforie care poate fi urmate dc comportament neadecvat, gândire iraţională, vorbire
dificilă şi necoordonare motorie. Urmează gastrita acută, greaţa şi voma.
Intoxicaţia severă poate să ducă la comă şi, dacă se aspiră materialul vomai, se
complică cu bronhopneumonle de aspiraţie sau chiar cu deces.
6.3.2. A buzul cronic <le alcool determină:

• Boli hepatice cronice: stealoza hepatică, hepatita alcoolică şi ciroza.
• Pancreatite: în mod obişnuit, alcoolul determină pancreatită acută.
Pancreatită cronică se dezvoltă după inai multe episoade de pancreatită
acută sau insidios fără a 11 evidente episoadele acute.
• Cardiomiopatia: la unii alcoolici se dezvoltă cardiomiopatia dilatalivă
(CMD) - „cordul băutorilor de bere“.
• Miopatii: slăbiciunea musculară poale fi uşoară sau severă îu funcţie dc
înlocuirea fibrelor musculare prin fibroză.
• Găsirile: în gastrita acută erozivă consumul acut de alcool produce
iritaţii şi ulceraţii tipice. Ea se însoţeşte de vomă şi hematemeză.
Esofagita de reflux apare în urma unor episoade repetate de consum
alcoolic, cu agresiuni ale mucoasei gastroesofagiene. Reflexul esofa
gian determină iritaţii cu bemalemeză la joncţiunea gaslroesofagiană.
0sindrom nuiUory-W eiss).
• Atrofia teşticulară se poate asocia cu ginecomastia deoarece se produce
o scădere a niveţului testosteronului.
• Anemia megaloblasică nu este un efect direct al alcoolului, fdţiâ jegată
mai mult de deficienţa de acid folie care apare în inaliniIriţia^şţ^lfÎCâ
peiilru aceşti bolnavi.
Cttn iIn anatomie patologicii 225
• Sistemul nervos prezint;! leziuni datorită deficienţei de liamiin! Aici poi li

• % ’¡'î "yt'iljite encefalopatia Wernicfce (confuzie, alaxie, mişcări oculare anormale
if‘ - I şi polineuiopatic), psihoza Korsakoff (amnezic retrogradă, halucinaţii
vizule şi confabula|ii), degenerarea cerebeloasă alcoolică (mers anormal,
ulaxie şi tulburări tle coordonare motorie), mielinoliza pomină centrală
(lelraparezu şi coma sectmdarfi hi|x>iuUremiei şi a altor caren|e tle oleclro-
•liţl). Alcoolul tiu este cancerigen dar este un factor favorizam producând
creşterea inciden|ei cancerelor de esofag, cavitate bucală şi ficat.
6.4, Drogurile
Drogurile sunt subslan|e variate care atunci când sunt utilizate excesiv duc la
efecte asupra comportamentului cu implicaţii medicale, sociale sau legale. Cele mai
obişnuite droguri de abuz s u n t:
—. deprimante ale SNC: alcoolul, benzo-diazepinele;
- Stimulante ale SNC: cocaina, amfetamina;
( - narcotice: morfina;
- halucinogene: marijuana, dietilamida acidului lisergic (LSD).
Drogurile consumate în exces pot avea următoarele efecle:
• directe: ex. cocaina are efecte simpaticomimelice şi poate să producă
hipertensiune severă cu rupturi de vase şt hemoragii cerebrale;
• efecte secundare de la contaminanţi: ex. talcul este aditivul obişnuit
■ găsit ît> drogurile de stradă; dacă este injectai intravenos poate produce
graiuiloame pulmonare;
• efecte pe- termen lung: ex. fumatul de marijuana asociat cu alte
SUb8tan|e inhalate pot irita bronşiile producând inflamaţie cronică.
Heroina în doză excesivă poate să producă hipotermie, bradicardie, bipoten-
siline şi comă ca şi edem pulmonar urmat de deces.
Cocaina îll doză excesivă poate produce tahicardie, hipertensiune, transpira|ie
profundă, agitaţie, dilatare pupilară şi halucinaţii, intoxicaţia severă este însoţită de
erizo de aritmie cardiacă, hipertensiune şi stop respirator urmate de deces şi hemoragie
cerebrală,
i’şmru drogurile administrate intravenos complicaţiile ce ţx>l şă apară suni
ilUebţij lociale la locul de injecţie (abcese, ceiulilă sau ulcere în aria cubilală). Infecţii
sisleţrţijiŞ'’ca endocardila, SIDA, hepatita virală, glom erulopatii şi pulmonul
nmeoiicjlor, embolii cu talc şi granuloame.
226 Marin Sajin • Adrian Costaehe
6 .5 . M e l a l e l e g r e le
Metalele grele ce poluează mediul înconjurător ou următoarele efecte:

• Plumbul (Pb) pigmentează mucoasele, în special mucoasa gingivală în
negru, datorită apariţiei plumbului. Boala, saturnismul, este rară şi se
manifestă clinic prin colici abdominale, leziuni hepatice şl renale.
• Mercurul (Hg) este un contaminant industrial. Contaminarea apei (şi a
peştilor din apă) cu acest metal a produs, în Japonia, boala Minamala. in
cazul intoxicaţiilor cu acest metal se produc ulceraţii ale tractului gastro-
intestinal de la cavitatea bucală până ta intestinul gros şi necroza tabulară
renală. Bolalo Minnmata se caracterizează prin simptome neurologice,
dizarlrie, ataxie, trenior, pierderea sensibilităţii şi halucinaţii.
• Aluminiul (Al) este larg răspândit dar riscurile de contaminare sunt
mici pentru că nu se absoarbe bine în corpul omenesc. Bolnavii cu
insuficientă cronică renală dializaji şi cei care primesc nutriţie
parenterală loială au risc de a se intoxică cu aluminiu.
• Arsenicul (As) se găseşte în pestieidele din agricultură, în special cele
utilizate în podgorii. Ierbicidele şi pestieidele se pot absorbi prin piele
sau pot fi inhalate sau pot ti ingerate.
• Nichelul (Ni) este larg utilizat în electronică, industria o|elului,
fabricarea de baterii şi procesarea alimentelor.
• Aurul (Au) este utilizat la bijuterii dar riscul de absorbţie este mic;
injecţiile intravenoase pentru tratamentul artritelor conţin aur care
produce intoxicaţii.
6.6. S u b sta n ţe le o rg an o fo sfo ric e inhibă coiincsteraza şi sunt utilizate

insecticide. în organismul uman ele se leagă de receptorii muscarinici şi nicotinic!
acţionând pe SNC, producând crampe abdominale, diaree, salivaţie, transpiraţie, atacuri
astmatice, îngustarea pupilelor, vedere înceţoşată, paralizii musculare şi blocaj cardiac.
6 .7 . R e a c ţ i i l e a d v e r s e a le m e d i c a m e n t e l o r (v e zi şi c ap ito lu l 13) s
c la sifica te în:
- Reacţii predictibile (reacţii dependente de doză). De ex. AcelamLllo-
fenul, utilizat ca analgezic, produce necroză hepatică, chiar letală dacă
este luat în cantităţi mari. Mulle droguri au efect Cumulativ şl tlevin
Curs tle uuaiomie patologiai
toxice dupiS m ai m ulte doze: d e e x e m p lu d o x o rtib ic in a , c ito to x ic u lilizat

în lei apia c ancerului, se aso ciază cu a g re siu n i c a rd ia c e In 3 5 % d intre
b o lnavii care tiu prim ii o d o ză de 5 0 0 m g /m 3 d in su p ra fa ţa c o rp u lu i.
• R eacţiile de idiosinernzie sunt re a c ţii a d v e rse n e p re v ă z u te c are -i
afectează d o a r pe unii b olnavi. C el m ai fre c v e n t e ste a fe c ta t fica tu l, m ai
ales la boln av ii care iau m ed ic a m e n te p sih o tro p e şi a n liln p erlen siv e
care d e z v o ltă h e p a tită c ro n ic ă . Iz.o n iaz id a, tu b e rc u lo s ta ic , p o a te
p roduce necroză hepatică m asivă. A lte o rg a n e c m n ar fi m ă d u v a o so a să
(d u p ă c o n su m u l de clo ram fen ico !) sa u rin ic h iu l şi in im a pot Să fie, de
asem enea, afectate.
• R eacţii nlergice: drogurile pot să in d u c ă rasli c u ta n a t, a ta cu ri a stm a tic e,
hem o liză, tro m b o cito p en ie sau n e frită in te rstiţia lă , d ro g u rile acţio n ân d
ca in iu n o g e n e directe sau , m ai frec v e n t, c a n işte c o m p o n e n te d e lipul
h a p te n elo r c are se ataşează la o p ro te in ă a g a zd e i.
6 .8 . E x p u n e re a la te m p e ra tu ri sc ă z u le (im e rs ia î ii apă re c e )
(4°C - lf)pC ) se aso ciază c u în cercarea c o rp u lu i d e a şi pă stra c ă ld u ra in te rn ă. A c ea sta
se în tâ m p lă prin scă d ere a pierderilor d e c ăld u ră, d e e x em p lu re d ire c ţio n a re a sân g e lu i
de la p iele la o rg an ele c en trale sau c reşte rea c o n su m u lu i d e o x ig e n peţilru a pro d u ce
c ăld u ră, d e e x em p lu trem uraturi m u scu lare. In iţia l s e pot e v id e n ţia tem p e ra tu ră
c o rp o ra lă s c ă z u tă şi ră c ire a sâ n g e lu i, v a s o c o n s tric ţii p e rife ric e , ta h ic a rd ie şi
trem uraturi. C u c ât c o rp u l d evine m ai rece, to a te fu n c ţiile sa le se în ce tin e sc ,
e\jid en ţjin d u -se o re sp iraţie m ai rară şi o ra tă c a rd ia c ă b ra d ic a rd ic â , h ip o te n siu n e şi
c o n fu zie m entală. .T rem urăfuriie m u scu lare su n t în lo c u ite d e c ra m p e c a re fac înotul
im p o sib ili D in c a u z a aceasta, persoanele c are s u fe ră rle h ip o te rm ie în apă re ce nu ţxrt
în o ta şi se în eacă.
C o n se c in ţe le h ip o term iei p re lu n g ite p o t a p a re a şi la m o n ta n iarz i d in cauza
z ăp ezii, E fectele su n t sim ila re c elo r d e la im ersia în a p ă re ce . T o tu ş i c o rp u l u n e i aslfel
d e p e rso an e are m ai m u lt tim p să se o b işn u iască c u m e d iu l şi ş a n se le d e su p ra v ieţu ire
su p t m a l'm a ri. S c h im b ă rile c o m p en sato rii tip ic e in clu d c o n stric ţia v a se lo r periferice
Cil p a lo a re teg u m e n ta râ, m âini şi p icio a re reci, v o lu m -bătaie c a rd ia c sc ă zu t, d iu reză
sc ă zu tă c o n trib u in d la creşterea v lsc o z ită ţii sa n g u in e , m o d ific ări n e u ro lo g ice . D acă
Iciiipcrulura sc a d e la 32°C p ersoană d e v in e a p a tic ă , leta rg ic ă, iar c â n d tem p eratu ra
aju n g e 1« 28°C, ra ta c ard iac ă şi resp irato rie sc a d e şi se in stale az ă c o m a .
H ip o lerm ia n u este în to td e au n a letală. E a se p o a te fo lo si d e e x em p lu în m o d
c o n tro lat p e n tru a în cetin i funcţiile o rg a n ism u lu i în v e d ere a c h iru rg ie i pe co rd d esch is.
22S Maña Sajín * /Uñan Costaehe
P entru p e rso an e le c a re nu pot fi sa lv a te , şi e i roi a li se face a u to p sie , se m n ele

d e in suficienţii c a rd io -ie s p ira k u ie su n t e d em u l pu lm o n ar şi h e m o ra g iile tlo c a le
m U nulveolaie. P ie le a , m a i a les c ea de pe m âin i, picioare, nas şi urech i, poarta zounc
d eco lo rate ro z pal şi u m flă tu ri d a to rită v a so c o n stric ţie i neregulate şi v a so p arezelo r
vaselo r d e sân g e ale pielii.
D e g era tu rile su n t le z iu n i tisu la re lo ca liz ate c au zale d e ex p u n ere a în d elu n g a tă
la tem p eratu ri scăzu te. L ez iu n ea celu lară ap are d a to rită în g h e ţării apei din ţesu tu ri şi
fo rm area d e c rista le e x tra — şi in tra cc lu la rc. C ristale le c x tra ce lu la re c au z ea ză c llu x u l
apei din c elu la pe c a ic o d e sh id ra te a z ă . C rista le le in tra cc lu la rc ru p c elu lele. L ez iu n e a
c u d o tc lia lă c e lu la ră e ste tip ic in s o lită d e îro m b o z ă c a ic d u c e la in farc tiz are a
e x tre m ităţilo r, m o tiv p e n tru c a re d e g e ra tu rile a p ar m ai frec v e n t la d e g e te le d e la m âini
şi d e la p icio a re , b ă rb ie , o b ra ji, nas şi u re ch i. D e g eratu rile su p e rficiale im p lică d o a r
pielea care d e v in e p a lid ă şi c e ro a să . D u p ă în c ă lz ire pielea a fectată d e v in e e d em ato a să
şi fo rm ează b u le în 24 - 36 d e ore. E p id e rm a se d e zlip eşte şi ariile d en ú d ate pot
răm âne se n sib ile la frig p e n tru pe rio a d e lungi d e tim p. D acă d egerolurile sunt
p rofunde, d u p ă re în c ă lz iie se creeuză prem iso le fo rm ării g angrenelor.
6 .9 . H i p e r l c n n i a e s te d e fin e şte c re şte re a tem p e ra tu rii c o rp o ra le. E a ap are

dato rită p ro d u c ţie i e x c e siv e d e c ă ld u ră (e fo rt, tre in u ră tiu i, ra tă m e ta b o lic ă c re sc u tă ),
p ie rd e rilo r s c ă z u te d e c ă ld u ră (v a so c o n s lric ţie p e rife ric ă , u m id ita te a tm o sfe ric ă ce
îm p ie d ic ă v a p o riz a re a tra n s p ira ţie i) sa u te m p e ra tu rilo r e x lre m e în m ed iu (e x p u n e re
p re lu n g ită la so a re ). Ifip e rte rm ia p o a le să fie in d u să d e p iro g en i (fe b ra c o m u n ă ) şi
a tu n ci e ste o c a ra c te ris tic ă a b o lilo r in fe c ţio a se şi a a lto r bo li c a re stim u le a z ă
m ac ro fag c le să p ro d u c ă in te rle u k in a 1, in te rle u k in a 6 , fa cto ru l d e n e cro z ă tu m o ra] şi
in tc rfero n u l g a m m a . A c e şti m e d ia to ri a c |io n e a z ă pe cen trii h ip o ta lam ici şi p e rm it
tem p e ra tu rii s ă u rc e , fe b ra d e p ă ş in d rar 4 l° C . llip c rte rm ia p o a te s ă nu fie m ed ia tă d c
p iro g en i şi în a c e st c a z a n lip iro g e n ii p re c u m a sp irin a sau a cc la m in o fc n u l n u su n t
e fic ie n ţi şi te m p e ra tu ra n o rm a lă a c o rp u lu i p o a te fi re stab ilită n u m ai p rin ră c ire
e x te rn ă. Ş o c u l te rm ic a p are d o a r d u p ă e x p u n eri la tem p e ra tu ri e x tre m d e în a lte şi
afectează în m od tip ic p e rso a n e le foarte b ă trâ n e sau foarte tinere. T e m p e ra tu ra pielii
p o ale a ju n g e la 42,5°C , p e rso a n a a fe c ta tă po ate d e v en i in co n ştie n tă (a p o p le x ie d e
c ă ld u ra ) d ar, d e o b ic e i, e x itu su l nu su rv in e în lip s a u n o r m alad ii asoeiate^.Jjj g^gţi]
decesu lu i se po ale co n sta tă C ID (c o a g u la re ¡n lrav ascu lară d ise m in a tă ) ş ^ fu z iţiiii
h em orugiee m u co a se sa u c u ta n a te , n e cro z ă fo c ală m io c a rd ic ă şi de m u şch i sc h e le tic
şi necroză lu b u la ră re n ală. P o litsem ia c re şte pe seam a p olnsiului iiitincehiliir 'din
c elu le n c cro lic e .
Curs tk awiltmiU' ¡miologicd 229
Arsurile suni de 3 lipiţii in funcţie de extensia lor:

- Arsurile ile gradul 1 suni uşoare (cum sunt cele date de soare)
• r' şi se caracterizează prin creşterea permeabilităţii vasculare şi
edem acompaniate de Iriperemia acută tegumeiitară.
- Arsurile de gradul li au necroză epiderm ică şi bule ţ-*
subepidennnle. Demnii este îndemn şi epiteliul se regenerează
de la foliculii piloşi.
- Arsurile de gradul III sunt dermoepidermice cu necroză
masivă şi exudat fibrinar.
6,10. Leziunile cauzate de curentul e le c tric consiau din spasme ale

muşchiului scheletul, efecte cardiace (fibrilaţie ventriculară şi bloc cardiac), local apar
arsuri de contact, extinderea acestora depinzând de tensiunea aplicată, de durata şi de
gradul de hidratare al suprafeţei corporale. Electricitatea cu voltaj crescut poale
produce arsuri de gradul III în timp ce curentul electric de intensitate mai redusă poate
să nu dea nici o schimbare şi să lase doar semne la locul de intrare şi de ieşire. Aceste
senine uptir ca ridiefituri liniare ale pielii cu o indcnlare centrală, ca un crater.
6.11, R a d ia ţiile io n iz a n te reprezintă energia sub forme dc unde

electromagnetice de frecvenţe extrem de înalte (ultravioletul îndepărtat, raze X sau
ganittia) sau particule atomice (particule alfa, beta, protoni sau neutroni). Radiaţiile se
masoarS iu Cîiay (Gy), 0 unitate corespunzând cu 100 Rads/gr de ţesut. I"
I .czinnilc pe caro le produc au două mecanisme:
* elcctul direct asupra niacroinolcculclor (ADN, ARM, proteine) prin
energia mare,
* e fec t in d ire ct p rin e le c tro liz a a p ei c a re d u c e la fo rm are a ra d ic alilo r
liberi d e o x ig e n c are pot in d u ce lez iu n i c elu la re , m o arte c elu lară ,
m ulaţii A D N .
Ţesuturile nu simte toate la fel de sensibile ]a iradiere. Măduvă osoasă,
ilitoşliiuj], pielea, testiculele, fac parte din grupa organelor cu celule sensibile. t
1UsiilurIJe moderai sensibile includ organele compuse din celule stabile cum ar fi i
rinichii, ficatul, organele endocrine. Ţesuturile rarliore/isieiiie sunt cele compuse din
cclulu'permanente cum ar li neuronii adulţi.
Z.1U Marin Sajiit • Adrian Cnstciche
Efectele iradierii totale depind de doza administrată. ((f

• Mai puţin dc 0,5 Gy mt dau nici o consecinţa;
• înlre 0,5 - 2 Cîy apare un sindrom acut de radiaţii eu oboseală, greaţă şi
voinisinenle.
• Intre 2 - 6 Gy apare un sindrom de radiaţie hematopoetic cu suptesin
maduvei osoase. Leucopenifi şi Ironibocilopenia apar In 2 săptămâni
după iradiere şi predispun pacientul la infecţii oportuniste ceea ce
conduce la o mortalitate cuprinsă înlre 20 - 50%.
• între 3 - 10 Gy se induce un sindrom dc radiaţie gaslro-intesiinal cu
leziuni intestinale severe care apar în două săptămâni de la iradiere.
Diareea şi pierderea de lichide şi eleclroliţi depind de doză, mortalitatea
fiind între 50 —100%.
- Peste 10 Gy se constată sindromul de radiaţie cerebrală cu convulsii, delir,
coinâ ce apar în câteva ore de la iradiere şi are o mortalitate de 100%.
Efectele la distanţa constau din atrofii medulare şi tegumentare, modificări
vasculare (îngustarea vaselor de sânge), fibrozâ, efecte carcinogcne şi efecte teratogene
asupra fătului în uter.
Radiaţiile solare au două feluri de efecte:
• acute (eritem, edem şi bule pigmentare);
• cronice (îmbătrânirea accelerată datorită elastozei solare, atrofia
epidermului şi ridare, cheratoza actinică, carcinomul in silit, cajcinoin
bazocelular, melanom).
. 6.12. B olile de n u tr iţia pot fi cauzate fie de excesul, fie de deficienţa de

iminenţi. Cele mai importante sunt obezitatea, malnutriţia piotem-calorică, deficienţa
de vitamine şi deficienţa de minerale.
6.12.1. Obezitatea este un exces de masă corporală caracterizată prin

acumularea de lipide care apare atunci când aportul caloric întrece necesităţile
corpului pe o perioadă mai lungă de timp. Sunt cunoscute două tipuri de bază de
obezitate. Obezitatea hiperplastică care începe îrt copilărie şi este caracterizată printr-
un număr crescut de adipocile la periferia corpului. Tipic, mărimea pernuţelor lipldice
este crescută pe triceps şi scapulă. Obezitatea hipertrofică este caracterizată de
creşterea în volum a celulelor adipoase, această afecţiune instalându se la vârsta
adultă. Grăsimea se acumulează pe trunchi, la femei pe coapse, la bărbaţi pe abdomen,
mai ales în spatele retroperitoueului, împingând în faţă intestinele şi organele
ulxlominale. Corpul se poate opune dezvoltării obezităţii căci atât aportul caloric cât
şi consumul sunt controlate hormonal şi neural fie către centrii hipotulamici. Un rol
important este jucat de leptină, un polipeplid secretat de celulele grase. Leptina se
leagă de un receptor hipotalamic suprimând consumul de mâncare şi crescând consu
mul de calorii. Mutaţii ale genelor leptinci la şoareci dau obezitate extremă, existând
şi unele forme de obezitate genetică la oameni. Rolul exact al lepttnelor în formele
comune de obezitate nu este exact cunoscut.
Consecinţele obezităţii sunt hipertensiunea, diabetul, ateroscleroza, infarctul
de miocard, calculul biliar şi osteoartrita.
6.12.2. Vitaminele sunt de două feluri: liposolubile (ADEK) şi hidrosolubile (13C).

Deficienţele de vitamină A sunt xeroflalmia, pete Bilot, cheratomalacia,
scăderea vederii nocturne şi metaplazia scuamoasă în tractul respirator celular cu
predispoziţie la infecţie.
Deficienţele de vitamina D
Scăderea calciului total cu normocalcemie subliniază carenţa de vitamină D
concretizată prin rahitism şi osleoinalacie.
Sursele şi metabolismul vitaminei D
Pentru om, sursele de vitamina D sunt sinteza endogenă din piele si prin dietă.
în piele există cantităţi mari de precursori (7-dehidrocoiesterol), care sub iufiuenţa
razelor ultraviolete, se transformă în vitamina D3, asigurând astfel 80% din necesităţile
organismului în funcţie de cantitatea de melamină din piele şi de timpul de expunere
* la soare. Dieta are drept surse peştii de mare, ergosterolul din plante şi grSnc care se
converteşte în vitamina D2. Vitaminele D3 şi D3 urinează acelaşi metabolism, deci
referirile se fac la vitamina D.
Etapele metabolismului sunt următoarele. Vitamina D fie endogenă fie exogenă
este transportată in plasmă, legată de o ă-I-globulinăşi depusă în ficat şi ţesutul adipos
unde este transformată în 25-liidroxivitamina D (25-OHD) sub acţiunea unei 25-
hidroxilaze. La nivelul rinichiului 25-OHD este transformat de 1-a-hidroxilaza în 1,25
dihidroxivitandna D [1,25-(OH)j D] sau calcitriol, formă funcţional activă a vitaminei
D (de minimum 5 - 10 ori mai activă decât vitamina iniţială). Producerea dc calcilriol
este reglată de nivelul plasmalic al acestuia, al calciului şi al fosforului. Hipocalcemia
Stimulează secreţia de paralhonnoii PTH care, şi el, creşte conversia de calcitriol.
Acţiunea vitaminei D
• stimulează absorbţia de calciu şi, independent, a fosforului;
• colaborează cu PTH în mobilizarea calciului din oase, dar în condiţii de
llipocalcernie;
• stimulează PTH în reabsorbţia calciului din tubii distali renali;
232 Muría Sajín « Adrian Cosiuche
• fimc|¡e importantă íii iiimnoreglare, în procesul de proliferare si

diferenţiere celulară.
Deficitul de vitamină D
Atât în rahitism cât şi în osleomalacic deficitul de vitamina D are ca leziune de
bazâ o mineralizare inadecvată cu exces de matrice osteoidă nemineralizată.
In rahitism leziunea este complicată prin calcificarea inadecvată a cartilagiilor
epifizare cu modificări ale osificării encónchate.
Etapele apariţiei şi evoluţiei rahitismului sunt considerate:
■ creşterea excesivă a cartilajelor epifizare pe scama insuficientei de
maturare şi dezintegrare a celulelor cartilaginoase;
• persisten|a de mase distorsionate, neregulate, de cartilaj, dintre care
multe proiectează în cavitatea medulară a oaselor lungi;
• prezenta de matrice osteoidă pe resturi cartilaginoase inadecvat
mineralizate;
- distrugerea şi înlocuirea cartilajului prin matrice osteoidă cu mărirea
spre lateral a joncţiunii osteocondrale;
• în zonele dezorganizate apare o creştere anormală de capilare şi ftbroblaste
datorită microfracturilor şi slress-ului din osul inadecvat mineralizat;
• defoi marea scheletului este dată de pierderea rigidită|ii structurale a
dezvoltării oaselor.
Conformaţia scheletului rahitic depinde de severitatea caren|ei de yilamini D,
de durata şi, în special, de stress-ul la care este supus.
La nivelul craniului:
• craniotabes („tabes“ — boală grea): oasele occipitale sunt aplatizate,
pergamentoase având, la apăsare, un comportament de „minge de ping-
pong“;
• cap cvadralum (frunte olimpiană) prin depuneri de osteoid în exces,
(bose frontale proeminente);
• dinţii au erupţie întârziată, coroanele au aspect scalariform (în trepte)
cu şan|uri circulare unde se fac carii cu evolu|ie rapidă.
La nivelul toracelui, la locul de implantare a coastelor pe stern, sunt prezente
„mătăniile costale". Sternul este fie împins înainte - stern „în carenă“ (fiind de
corabie) sau stern de „prumbcl“, fie est? înfundai - steni „de pantofar“. La logu| de_
implantare a muşchiului diafragm apar nişte şau(uri descrise de HacrisotVjpriu
uac|iunea muşchiului). .. -.V
Bazinul este plat, slrâmtorile sunt mai iniei.
Coloana vertebrală suferă modificări în plan sagital (accentuarea ciubtitilor:..
lordoză lombară, cifoză toracică) sau frontal (scolioză, spondilolistesis - scufundarea :
coloanei in bazin).
Ciu ş tic uriatomic patologică 233
l j ‘*V~ ~ -
/.a nivelul oaselor lungi apare semnul „brăţării“ penlru epifizele tlcclive ale
radius şi ulna. Pentru membrele inferioare apar curburi „gemi varum" (rotund) şi
„genu vnlgum" (in „X“). Fracturile acestor oase sunt „în lemn verile" (ruperea osului
fără ţieriost).
Visceral se evidenţiază splenoniegatie, anemie, musculatura abdomenului
hipolonă. Examenul microscopic realizat la lupă pe oasele lungi in zona melafizară
(unde ar trebui să fie, în mod normal, o linie dreaptă, gălbuie) evidenţiază o bandă mai
lată în cote osificarea este mai puţin intensă cu reacţie periostală abundentă în vase.
Osteomalacin este caracterizată prin pierderea masei scheletice sau oase „prea
iniei" sau osteopenie. Frecvent, trebuie diferenţială (cu dificultate), de alte osteopenii
(ca osteoporoza, osteila fibroasă, un anumit stadiu din boala Paget a osului în care
există im defect de mineralizare în plus). Osleomalacia evidenţiază un exces de osteoid
nemineralizat. Nu apar deformări scheletice ci doar pierderea densităţii osoase cu
ingro$areă corlieulei: oasele sunt uşoare, se taie cu cuţitul de ampulaţie. Vindecarea se
face prin osleoscleroztt cu rezistenţă deosebită a dinţilor la carii.
l eziunile tiv hipercalcemie
a) Tmiirjjî/e maligne nonparatiroidiene pot fi:
• tumori cu rezorbţie osoasa tle tip miclom multiplu;
• turnuri melaBlazanle osoase, osleoliticc: carcinoame pulmonare de sân
şi, uneori, de prostată.
Metastazele scheletice sunt absente iar hipercalccmia este legată de elaborarea
, de agenţi umorali mobilizatori de calciu: prostaglandinela E2, factorul activator de
Qălşocisţll, substanţele Utemănătoare cu vitamina D, PTH sau substanţele
asem ănătoare eu PTH. Factorii de transformare a creşterii şi alţi factori de creştere
darivalt lumosal BU capacitatea de a stimula receptorii PTH iar acţiunea lor combinată
Cleşte resorbţia osului şi detisemeni creşte reabsorbtia calciului din Iubii renali.
b) llilierpaiatiiaicltsmul apare în 80% dintre cazuri pe seama unui adenom
Solitar »1 glandelor purntiroide. In 15% dintre cazuri afecţiunea intervine pe seama unei
iliptrplazii difuze primare a paratiroidei iar tu iest cauza poate fi un adenom dublu de
paiflliroide snu caneera parutiroidicnc (2 - 3% şi 2 —3%). Clinic, debutul este caracte
rizat da oboseală musculară la efort Fizic nilc sau oboseală generalizată instalată insidios:
. » pol să apară leziuni neuropsiliice: depresie, anxietate, psihoze majore,
• T - comă, deces;
' pe seama pierderilor mari ale calciu la nivelul rinichiului apar hiper-
;,. calciurii cu nefrocalcinozâ sau litiaze renale (la 50 - 70% dintre bolnavi);
• In nivelul oaselor resorbţiile şi rcmodelărilc dc calciu produc osieită
. : fibroasă elastică (sau osleodislrofia renală) cu osteomalacie şi arii dc
osleoscleroză puţin proeminente;
234 María Sajín • Adrian Costache
• 20 - 30% dintre bolnavi mi litiază biliară (majorilatca au bilirubinat de

calciu insolubil);
■ se poale asocia endocalcinoza (pirofosfatnl de calciu cu depunerea în
burse şi tendoane), hipertensiune aitcrială, pancreatite, ulcere peptice
prin exces de gastiiuă, secre|ie crescută tle 1*111.
c) Excesul de vitamina D prin supradozaj alimentar sau sensibilizarea
organismului;
d) Sindromul lapte —alcaline: se întâlneşte la cer trataţi pentru ulcer gaslro-
duodennl cu lapte şi neutralizante alcaline care pot face excese. Ca urmare apare o
nlcaloză metabolică şi mobilizarea calciului din oase.
e) Hipertiroidismul, boala Addisdn, sarcoidoza, imobilizarea prelungita
(arşi), disprotcinemiUe ideopatice sau erorile de laborator (valori ale calcetóte! de
peste 13,4% implică repetarea examenului de 3 ori la interval de 3 zile).
Uipercalcemia: letanía - fără aspecte morfologice speciale; rahitismul este
sever (vezi aspectele descrise anterior).
Calcificadle distrofice (patologice) filră hipercalcentie
Calcificante patologice con|in depozite anormale de săruri de calciu cu mici
cantităţi de fier, magneziu sau alte săruri minerale. Când depozitele apar pe zone de
necroză sunt numite calcificări distrofice (apar la o calccniie normală şi in absenta
unui metabolism anormal). Prin contrast, depozitele de săruri de calciu din ţesuturile
vii sunt numite calcificad metastalice şi apar, de obicei, secundar unei hipercalcemii
(vezi mai sus). .
Calcificadle distrofice se întâlnesc în ariile de necroză, fie că sunt dc coagulare
(infarcte vechi organizate), fie că este de tip cáseos (în tuberculoză), fie că este necroza
grăsimii (citostcanonccroza din pancreatita hemoragică). Calcificares se produce In
nivelul plăcilor de aterom în nteroscleroza avansată şi la nivelul valvelor cardiace în
endocarditele verucoase (în cadrul endocarditei reumatismale).
Macroscopic, sărurile de calciu apar sub formă de granule sau grămezi dure de
culoare albă. Microscopic, în coloraţia uzuală HE, calciul este intra— sau extraceiular
(sau ambele), bazofilic, hematoxilin-pozitiv, amorf. în limp, în focarele de calcificare
se poate forma os heterotopic. S-a constatat că şi o singură celulă necrozată poate
constitui sediul depunerii de minerale care progresiv se acoperă cu straturi
concentrice, lamelare, denumite corpi psamomatoşi (psamos = nisip). Exemple se pot
găsi în meningiotn. In cancerul papilar tiroidian, în lumenul glandelor (hiperplazie de
prostată) şi în sialolitiază (în glandele salivare).
Boala litiazicd (cpfculoza) apare prin precipitarea de substan|e greu solubile
conjinând calciu în jurul unei celule necrozate (fenomenul de iniţiere), colonii de
microbi, resturi parazitate de membrane ale chistului bidatic sau corpi străini
(fragmente de sonde rupte) ele. şi propagarea care apare intracelular şi cxtincelelai'
Cars de anatomie patologică 235
sa» în cavitdli prefonnate (colecist, veziculă biliară, vezică urinară) şi canale (căi
biliare, căi urinare, căi excretor ii salivare, bronhii, canal Wirsung etc.). Calculii apar
prin exces de acid uric (alimenta|ie cu prea multă came), exces de acizi oxalici
(alimentaţie vegetală), exces de pigmenţi biliari (slază biliară) sau exces de alimente
bogate îu lipide (calculi coleslerinici). Prezenţa infecţiilor microbiene urinare modifică
pH-ul urinar cu apariţia de urine alcaline şi, în timp, formarea de calculi fosfatici (sau
centru oxalic şi „coajă" din fosfaţi).
Forma calculilor poate fi ovoidă (colesterol), se mulează pe bazinet şi calice
asemeni „căluţului de mare" (calculi hipocampici) şi calculi fosfatici duri, faţetaţi
(calculi.biliari).
Dimensiuni. Calculii pot fi minusculi, cu un diametru sub I mm până la
diametre de 2 - 3 cm. Au fost întâlnite cazuri îu care şi această ultimă dimensiune a
fost depăşită.
' Numărul calculilor este variabil: pot Fi întâlniţi calculi solitari, volnininoşi
(calculi coleslerinici) sau numeroşi (zeci, sute, în cazurile calculilor biliari.
Consecinţele litiazei pot fi: stagnarea secreţiilor, infecţii, atrofii prin compresie
supraiaccntă litiazei, perforaţii, peritonilă (calculi în colecist), hidronefroză,
pionefroză (calculi renali) asociate sau nu de colici biliare, nefrolice, pancreatice,
salivare etc.
Deficienţele de vitamina K duc la tendinţa de sângerare.
Deficienţele de vitamina C cuzează scorbut (constând în purpură vasculară),
Sângcrâri gingivale, peteşii şi echimoze, semne scheletale, oase friabile, retard în
1creştere şi timp cresut de vindecare a rănilor.
Deficienţele de tiamlnn (vitamina R l) cauzează boala Beri-Beri care poate
avea două forme: beri-beri ud cu edem datorită congestiei cardiace şi beri-beri uscat
cu tulburări neurologice. Tulburările sunt deci, cardiomiopatie, alterăr ale SNC şi de
nerv periferic cum ar fi sindromul Korsakoff (psihoza confuzională, confabulaţii şi
pierderea memoriei),-şi encefalopatia Wemicke (confuzie mentală cu oftaltnoplegie,
nistagmns şi ataxie).
Deficienţa de riboflavina (vitamina B2) duce la cheililă, glosită şi stomatită
strangulară. .
Deficienţa de niacinamidă sau acid nicoiimc (vitamina PP) conduce la
pelagră cu dermatită, diaree şi demenţa.
Deficienţa de piridoxină (vitamina B6) este rară la oameni, este, de obicei,
subclinică şi nu se poate distinge de alte avitaminoze cum ar fi deficienţa de niacină.
6.12.3. Deficite proleincalorice. Marasmul este o consecinţă a lipsei de

proteine şi energie carclerizat de pierderea ţesutului gras şi al musculaturii (piele şi
os). Nivelul seric al proteinei este norma) şi nu apar edeme. Poate să apară la orice
2.16 Mariu Hajin • Adriun Coslndie
vfirsia 51 poale H uşor conipcnasală pi ¡11 normalizarea aportului nutritiv. KwaslutUkpf-''

ui este o lipsit piotcmcalorică asociată cu Itipocilbuiviinemie ţi edenic. Apaie tipic in
copilărie la copiii m|ărca(i la naşterea urnii al doilea copil. Acesta prezintă edem,
descuamări tegumentare, dccolornrca parului, anemie şi steatoză hepatică.
6. ¡2.4. Deficientele minerale (vezi Cupilolul I) dau anemic liipocromă

microciiară (l*e), liipotiroidism, guşă, retard în creştere (l), legare anormală a
colagenului, simplome ncnromusculare (Cu), infctlilUate, aciodermalilă euteropatică,
retard în creştere (Zn) şi carii dentare (F).
Curs de auutomU' ¡uiioloyti â 2.17
mtv;
7. HOU I)E DEZVOLTAKE SI GENETICE
Bolile genetice $1 de dezvoltare sunt în general de cauză necunoscută (70%). Se

consideră câ aproximativ 25% sunt boli ereditare sun genetice şi doar 5% din defecte
sillU asociate cu expunerea maternă la iradiere, infecţii sau substan|e chimice. Cauzele
majore alo defectelor la naştere sunt: erori de motfogcucză, anomalii cromozomialc,
defecte de genă unică, defecte poligenice, agresiuni transplacentale şi la naştere.
Bolile ereditare se transmit de la părinţi. Riscul de transmitere depinde de
localizarea modificărilor (pe cromozomul sexual sau aulozomal) şi de caracterul genei
lezate (dominantă sau recesivâ).
Bolile familiale sunt exemple de patologie cu elioiogie poligenică,
mulUfiiutorialS, transmisă la descendenţi. Probabilitatea de a transmite toate mutaţiile
necesare bolii clinica este scăzută astfel încîl nu există transmisie obligatorie la
deecsudettli. Un Individ membru al unei familii cu istoric de boala familială are o mai
mare probabilitate de a se îmbolnăvi fa|ă de populaţia generală; riscul de a face boala
pentru rudele de gradul 1 este de 5-10%.
Boala congenitală este prezentă la naştere. Aceasta poate fi dată de mulaţii ale
ADN-ului sau agresiuni directe asupra fătului in utero.
7.1, ţprorile tic morfogeuezâ
Agenţii teratogeill sunt agenţi chimici (factori metabolici materni: alcoolism,

diabet, deficit de acid folie, sau cretinism endemic), droguri (aminopterinâ, busulfan,
cocaină, antlcoaplaula utunarimce, ciclofosfamide, litium, mercur, talidornidă, acid
leiinoie), fizici (arme atomice şi iod radioactiv) sau biologici (CMY, HSV, virusul
i'ubeoliq sau toxoplasma) care induc dezvoltări anormale prin măi multe mecanisme.
7.1.1, Teralogenii toxici
Teratogeuil toxici pot produce fie necroza fie apoptoza. Există leratogeni care
|)6f y'ljeia expresii genice, inhiba interacţiunile inlercelulare sau blochează mişcările
2.18 Muri» Sujin • Adrian Coslache
celulare moifogenice. Urmările acestor acţiuni produc malforrnn|ii snu retard în

creştere unii având iieurolropism sau eardiotiopism. Unii leratogeni au perioade critice
de acţiune (talidomidn este leriilogciui între zilele 28 - 50 de sarcină). Efectele
terntogene depind şi de doza primită de femeia gravidă. Acestea sunt:
• Agatezia: absenţa completă a unui organ sau absenţa de celule specifice
dintr-un organ (ex. absenţa tle celule germinative în «sindromul doar cil
celule Sertoli»);
• Aplnzia: absenţa de organ cu păstrarea de rudimente (ex. aplazie
pulmonară);
• Hipoplazia: organ dezvoltat incomplet (ex. micrortalmie, microcelalie);
• Disrafiile: defect de apoziţie al crestelor cate vor forma tubul neural
prin fuziunea din timpul dezvoltării precoce a embrionului; zilele 25 -
35 (ex. perturbări în închiderea şanţului neural: spina bifida,
anencefalie etc.);
• Insuficientele de involuţie cu persistenţa de structuri embrionare care
normal dispar în timpul dezvoltării (ex. persistenţa de canal tireoglos);
■ Insuficienta de diviziune: incompleta clivare de ţesut embrionar prin
absenţa programării morţii celulare (ex. sindactiliile);
• Alrezie: lipsa telescopflrii rudimentelor de organe cavitate (alrezic
esofagiană);
• Oisplazia: organizarea anormală a celulelor în ţesuturi (ex. displazia
renală cu chisturi congenitale);
• Ectopia: eroare de inorfogeneză în care un organ / ţesut este localizat în
altă poziţie anatomică decât cea corectă (ex. mucoasă gastrică ectopică
în divetlicul Meckel);
• Dislopia: eroare de morfogenezâ în care un organ este restant îutr-un
loc anormal, în timpul perioadei de dezvoltare (distopie testiculară în
canalul inghinal)
Complexul Potter este un exemplu de secvenţă anormală de dezvoltare în entu

multiple perturbări conduc spre acelaşi defect prezent la naştere, prin mecanism
patogenic comun; de exp. hipoplazie pulmonară, poziţii anormale ale ale capului şl
extremităţilor (semne de compresie fetalâ şi / sau peromelie; răsucirea congenitală a
extremităţilor). Aceste anomalii sunt produse de reducerea cantităţii de lichid amniotic
(oligohidramnios). Deoarece urina fctală serveşte la menţinerea unui volum normal de
lichid amniotic, cauzele oligohidramniosului includ agenezia renală şi obstrucţia
tradului urinar. O altă cauză de oligohidramnios esie şi pierderea de lichid amniotic
prin fismi ale amniosului la nivelul dopului de muciis al colului uterin.
Curs de anatomii patologică 2.19
7.1.2. Anomalii ale tubului neural
Malformaţiile tubului neural au un model de moştenire poligenic; ele se pol

depista in ulero prin ullrasouografie si dozarea alfa-fetoproieinei materne în ser;
Spina bifida: închiderea incompleta a coloanei vertebrale şi a măduvei spinării;
apare cel mai frecvent în regiunea lombara şi repiczinlă un defect de închidere a
tubului neural, survenit între zilele 25 —30.
Meningocelul: herniere a meningelui prinlr-un defect al coloanei vertebrale la
pacien|ii cu spina bifida;
Mielomeningocelul: herniere a meningelui şi a măduvei spinării prin defectul
vertebral caracteristic spinei bifida;
Acrania: lipsă completă sau parţială a craniului;
Anencefalia: absenţa boitei craniene cu reducerea sau lipsa emisferelor cerebrale.
Craniorahischisis: anomalie disrafică mai extinsă care cupiinde craniul şi
coloana vertebrală.
7.1.3. Monştrii dubli
Monştrii dubli sunt constituiţi din structuri embrionare produse în două

. exemplare sau dedublaţi prinlr-o diviziune ulterioară. Cele două păr|i pot fi
independente una de alta (legate doar prin placentă şi cordon ombilical) sau sunt în
contact una cu alta. Acest tip de malformaţie are ca Irăsătuiă esenţială duplicnrca
axului corpului (cap, trunchi sau rahis).
7.1.3.1. Monştrii dubli independenfi sau gemeni au cele două părţi egale şi
complet dezvoltate (gemeni monovitelini) şi sunt malformaţi. Pol fi distinse
uunătoatele categorii;
• monştri acardieni (geamănul normal este insolit de un acardian, fără
Capacitate funcţională cardiacă normală cu aspect exterior uman sau
aspect amorf —acardian amorf);
• monştri holocardieni (lipsesc porţiuni dc corp; fie caudal - holocardius
acornius - fie porţiune craniană - holocardius acephalus)',
• monştri a căror cap poate fi identificat doar radiologie într-o masă
amorfă (holocardius pseudoacepltalus).
7.1.3.2. Monştrii dubli legali apar în cazurile în care părţile dedublate sunt mai
mult sau mai puţin legate între ele
240 M aria Sajin • Adrian Costnche
Monştrii (Iubii legali cu por/iuni dedublate inegale (monştrii dubli parazitari)

simt constiiui|i dintr-rm embrion a câini creştere şi diferenţiere este aproape normală
(autozi|i) sau dintr-o pioUferare secundara (parazi|i) care se opreşte în dezvoltare şi se
prezintă că o masă amorfă. Aceşti parazi|i se ataşează de aulozi|i la nivelul craniului
(epignathos) sau la nivelul cxlicmilâ|ii ciiudnle (parazit sacral) sau se dezvoltă în inle-
tiotul u u io z iiu lu i (foeiits infoetit). Printre m nlform a|iile duble parazitare sum descrise
porţiuni tisulare care au suferit o maturizare (disembrioame mature) sau printordii de
organe care nu au suferit maturizare (disetnbiioame imature). Exemple de
disembiiopatii sunt: chistul dermoid al ovarului sau chociocarciuomul dezvoltat pe un
disembrion de testicul.
Monştrii dubli simetrici sunt primordii embrionare care au sulerit o dezvoltare

egală şi care simt legali unul de altul printr-o fuziune parţială:
• când fuziunile sunt întinse npar indivizi incompleţi care att o dupljca|ie
parţială a axului corpului (de exemplu dicephalil cu două coloane
vertebrale şi un bazin);
• cSnd legăturile sunt doar par|iale cei doi fetuşi au o dezvoltare aproape
completă cu apariţia de monştri dubli, compleţi şi simetrici, Legătura
poate fi:
- ia nivelul capului (cephalopag sau fa(a lui Ianuş; fuziunea pe
partea dorsală determină fa(a dublă - diprosopus);
- la nivelul toracelui (toracopag sau fraţi siamezi);
- pe zona ventrală supraombilicală (ileoxiphopag);
- pe cea mai importantă a trunchiului (ileoxiphothoracopag);
- dorsală parţială (pigopagi);
- la nivelul bazinului cu cele două fete întoarse una spre alta, în timp
ce membrele inferioare se detaşează lateral de trunchi (ischiopagi).
7.1.4. Rolul acidului folie în patogeueza defectelor de tub neural este de factor
de protec(ic căci s-a demonstrat că dozele farmacologice de ucid folie scad incidenţa
acestor defecte prin scăderea nivelelor plasmalice de homocislciuei. Homocisteina este
un teratogen pentru SNC şi inimă. La femeile cu activitate redusă a 5,10-meiiIentetra-
liidrololal reductazei apar nivele crescute ale liomocisleinei în plasmă cu riscul ţje g da
naştere unor copii cu defecte de tub neural şi alte malformaţii congenitale.
Curs de anatomie ¡intoloj’ia'l 241
7.1.5.Rolul talidomidei în iiuluceiea malformaţiilor
'i'ahilo mida este un scdativ dci ival de acidul gliilamic despre caic s-a desco
perit că produce malformaţii congenitale dacá este folosit între zilele 28-50 de sarcina.
Aspectele clinice induse de talidomidomidă includ:
• focom elie: abscu|a unui segment de membru (inai frecvent scurtarea
b ra|elo r);
• tunelie: lipsa uncia sau mai multe extremităţi cti conservarea centurii
scupulare sau pelvine;
• micraotia: urechi miei;
• ciiu>/ia: lipsa urechilor;
• malformaiii cardiace congenitale: canal arterial deschis, defecte seplale;
7.1,6, Aspectele clinice induse de consumul de elunol
Dismorfologie facială, retard de creştere, deficienţă mintală şi instabilitate

emoţiomilS; mai specific, microcefalie, pliuri epicantice, fisură palpebrală scurtă,
hlpaplazia maxilarfi, buza superioară subţire, mierognaţie, defecte seplale cardiace.
Majoritatea copiilor cu acest sindrom au IQ-ul sub 85, Analizele psihologice adiţio
nala au arătat impulsivitate, instabilitate emoţională şi pauze în memoria de scurtă
durată. Studiile pe animale au arătat apoptoză masivă în dezvoltarea SNC corelat cu
consumul de elanul.
7.1.7, Complexul TORCH
Este uu acronim care se referă la etiologia situplomelor congenitale: toxo

plasm a, altele (olhersi s ifilis , tbc, EBV, virusul varicela - zooster şi HIV), rubeolă,
eitamegalovitua şi herpes virus. Acronimul ajuta pediatrii pentru că investigaţiile
etio lo g ic e pentru una din acest boli trebuie însoţite şi de celelalte. Clinic, acest
complex include!
• defecte oculare: microflalmie, glaucom, cataractă, reliiulă, conjunctivită;
' leziuni cerebrale', calcificări cerebrale locale, microcefalie;
* anomalii cardiace: canal arterial deschis, defecte seplale;
. ?. alte manifestări sistemice: pneuinoniiâ, hepaiomegalie, şplenomegalie,
peleşii, purpură, icter.
242 Muriri Sajin ' Adrian Costache
7.2. A n o m alii cro m o z o m ia le &
Celulele somatice umane, au 22 perechi de cromozomi (cr) auto/.omi şi 2

cromozomi sexuali (46 XX sau 46 XY), deci cariolipul uman este diploid (2 copii
pentru fiecare cromozom sau 2n). Spermatozoizii şi ovulele sunt haploide: având 23
cromozomi (1 copie pentru fiecare cromozom sau n), spermatozoizii determinând
sexul genolipic.dând cromozomi X snuY în timpul fertilizării.
Utilizarea în scopuri medicale n analizei kariotipului sau studiul citogcnetic de
rutină utilizează celule fetale din lichidul amniotic (prin aînniocenteză), din biopsia de
vilozitâţile corioalantoidiene (obţinerea de celule letale extraembrionice din placentă)
sau prelevarea de celule nucleate Tclale din sângele cordonului ombilical. Culturile de
celule se tratează cu colchicină pentru a se obţilie cromozomi în metafază; aceştia se
colorează (cel mai frecvent prin col. Giemsa), pentru evide3nţierea modelului de
bandare. l.a microscopul optic. Benzile permit identificarea anomaliilor numerice şi
structurale ale cromozomilor. Hibridarea in silit cu fluoresccnlă (F1SI1) pentru AND
marchează cromozomii în interfază, identificându-se harta defectelor structurale cu
identificarea de gene specifice. Analiza kariotipului determină:
Sexul genotipic: identificarea de cromozomi X şi Y;
IMoidia:
— euploid (orice multiplu de set haploid de cromozomi: de ia n la 8n);
- poliploid (orice multiplu de set haploid de cromozomi mai mare decât
numărul diploid: >2n), aneuploid (kariotip fără multipli de seturi
haploide de cromozomi), rnonosomii (kariotip aneuploid cu un crom o
zom lipsă: monosomia X sau sindromul Tumer cu fenotip feminin),
trisomii (kariotip aneuploid cu un cromozom în exces: trisomia 21 sau
sindromul Down, trisomia XXY sau sindromul Klinefelter cu fenotip
masculin). Cauza frecventă a anomaliilor cromozomiale numerice este
nedisjuncţia cromozomilor (insuficienţa unei perechi de cromozomi de
a se muta la capetele fusului de diviziune în mitoză sau meioză; dacă
leziunea apare în meioză, embrionul va avea fie un cromozom în plus,
trisomie, fie un cromozom în minus, monosomie). Nedisjuncţia apare
mai frecvent însoţită de anomalii cromozomiale de tipul translocaţiei
neechilibrate şi creşte ca frecvenţă odată cu vârsta mamei.
Defecte stru ctu ra le cromozomiale apar în timpul diviziunii celulelor Somatice
(mitozo) sau gâmetogenezei (meioză); defectele cromozomi-ale din gametogeiieză se
transmit la toate celulele somatice ale produsului de concepţie, sunt obişnuite şi
determină avort spontan în sarcini incipiente, mai ales când sunt majore. Tipurile de
anomaliile cromozomiale sunt:
Çurs ih anatomie patologicii ' 243
• liele/ia: pierderea unei poiţiimi de cromozom ca în sindiomul «cri du

chat» (5p-), tumora Wilms (itp-) sau rctinoblastom (13q-);
• Translocafia reciprocă-, scimbarea fragmentelor de cromatiiiît între
cromozomi neomologi fiiră pierdere de material genetic; majoritatea
descendenţilor au un fenotip normal;
■ Translocajid cu rupere de cromozomi poale fi câştigată (apar leucemii:
leucemia miciogcnă cronică / t9;22 sau limfonme: lirnfomut Burkitt
/8;M ) sau ereditară, ultima fiind aulozomal recesivă (se pierde
controlul creşterii celulare cu apariţia de Xeroderma pigmentosum,
sindromul Bloom, anemia Fanconi etc.);
• Translocafia Robertsoniană este o fuziune centrală a 2 cromozomi
acrocenlrici cu apariţia unui cromozom inelacenlric mare şi unui mic
fragment care se pierde de obicei în diviziunile celulare următoare.
• Isncromozomi formaţi prin defecte ale diviziunii cenlromerului.
7.3. Anomaliile de genă unică
Gena este un segment de ADN care conţine informaţia necesară pentru sinteza
unui polipeptid. Se estimează că genomul uman este codificat în 30000 de gene.
Schimbările în expresia genetică mediază creşterea, dezvoltarea şi diferenţierea.
Genele unice pot defini trăsături fenolipice care urmează legile clasice ale moştenirii
mendeliene. Trăsăturile mendeliene reflectă expresia a două copii ale aceleiaşi gene
aliate pe cromozomi omologi şi care se numesc alele. Defectele de genă unică
(trăsături mendeliene) pol fi cauzale de'moştenirea uneia sau a două alele defectuoase
în fiincţie de natura produsului genei respéctivé. Genele autozomale sunt prezentate pc
umil din efei 2 2 'de autozomi, genele sex-linkate sunt localizate pe cromozomul X.
Apar asfel 3 modèle de moştenire mendeliană:
• Primul: trăsăturile aulozomal dominante apar la expresia uneia din cele
2 alele omoloage; ’
• Al doilea: trăsăturile autozomale recesive sè exprimă la apariţia
ambelor alele din perechea omoloagă;
’ Al treilea: trăsăturile sex-linkate se moştenesc când perechea de alele e
situată pe crom ozom ii X .
Moştenirea mendeliană (de genă unică) implică un risc specific de. boală în
funcţie de Iransimiterea alelei defective, respectiv 50% pentru moştenirea unei alele şi
25 % pentru moştenirea a doua alele defective. Au fost descrise mai mult de 5000 de
astfel de boit.
244 María Sajín * Aihinit Cpştachu
Anomaliile sinu lui ale a omoiowiale care nu dau pierdere de croriultină

(truiislucaţii echilibrate) nu dau anomalii l'enolipice şi pol fi iransmise Iu urmaşi.
Majoritatea genelor apar în populaţie în diverse secvenţe. Se estimează că una d in 250
din cele 3 milioane de baze din genuinul umun esle variabilă. Polimofismul se referă
în mod tipic la mulaţii silenţioase (uouletule). Oricum, alelele polimotfiee pot da
diferenţe în funcţionarea proteinelor. De exemplu substituţia unei singure baze
converteşte cnziinn grupului de sânge uman A - gulnaclranslcruza - în cnzima de grup
sangvin B —galtransferaza.
Cele mai frecvente boli autozomal dominante sunt: hipercolcslerolcmia
familială (frecventa 1 la 500), boala rinichiului polichistic al adultului, sferocitoza
ereditară, neurofibromatoza lip 1, sindromul Eblers-Danlos, boala von Willebrand,
adenomatoza polipoasă colonică familială. ■
în ceea ce priveşte sistemul musculoscheletal, întâlnim: sindromul Ehlers-Danlos
tip 3, dismorfia miotonică, sindromul Marfan, osteogeneza imperfecta, aeondropalzia.
7.4. Anomalii poligenice
Trăsăturile poligenice sunt determinate de mai muile gene localizate pe unu

suu mai mulţi cromozomi. Moştenirea multifuclorinlă reprezintă efectul aditiv al mai
multor gene anormale şi factori de mediu cum ar fi obezitatea, hipertensiunea,
ateroscleroza, diabetul. Bolile multifacloriale se moştenesc în familie. Probabilitatea
de apariţie esle 5 - 10 % pentru rudele de gradul 1 deşi cele mai multe anomalii
numerice cromozomiale sunt letale in viaţa embrionară, indivizii cu mono sau trisoinie
sunt aproape întotdeauna sterili. De exemplu sindromul Down (trisomia 21),
sindromul Klinefelter (trisomia xxy) şi sindromul Turner (monosoinia x).
Cele mai multe trăsături (înălţimea, inteligenta) nu urmează transmiterea
mendeliană clasică. Ble, ca şi cele mai multe boli cronice sunt determinate de o
multiudine de gene şi de o varietate largă de factori de mediu. Principalele caracte
ristici ale moştenirii poligenice sunt:
• gradul simptomelor clinice este direct proporţional cu numărul genelor
mutante;
• rudele apropiate au o şansa mai mare să exprime simptomele pentru că
au mai multe gene mutante. Riscul rudelor de gradul unu e s le í —10 %
• factorii de mediu influenţează expresia clinică a simptomelor^,-..
• cu căt sunt mai severe simptomele cu atât este mai niarefijsi'cul de
transmitere la urmai; V.:.
Curs J e uiHitaiiue ¡>atulagh'(i J ‘!.t
♦ linele boli au predilecţie sexuala, de exemplu stenoza congenitala

, pi lorica apare dc 5 ori mai des la băieţi decal la Jele.
1 ’•* boli poiigenke suni cheiloschisis şi clieilognalopalaloscbisis, ■
j defeelqleycle;:lub neural (anencel’alie, miclomcningocel, spina bifida) diabetul zaharat
j tip 2, hipertensiunea, bolile psihiatrice (psihoza maniaco-depresiva. schizofrenia),
I alcrosclei'ola, stenoza piloricil, gulii.
i
7.5. Prenuitui'llale şi retard de creştere intrauterină
Copii cu o greutate scăzută la naştere (sub 2500g) au multiple complicaţii

asociate cu ¡maturitatea organelor; sindromul de detresă respiratorie şi icter. Greutatea
normală la naştere eşte 3300 ± 600g şi gestaţia normală este 40 ± 2 săptămâni.
PremaUliilaiaa se defineşte ca vârstă gestaţională mai mică de 37 săptămâni
iar greutatea la naştere n acestor copii este adecvată vârstei gesla|ioiiale. Factorii de
risc pentru prematuritate sunt bolile materne şi anomaliile placentaie.
Retardul de creştere intrauterin este „siuall for dale“ adica mai pu|in dezvoltat
decât ar presupune vârsta sa gestaţionara. Factorii de risc pentru retard de creştere
intrauterină include starea de sănătate proastă şi nutriţia neadecvată a mamei şi boli ale
circulaţiei pineenhire. Maturitatea ueonatala se apreciază clinic de obicei cu scorul
Apgar determinat la 1 şt la 5 minute după naştere. Mortalitatea pentru copii cu greutate
mică la naştere şi cu scor Apgar 3 ajunge la 80%.
Deüvsa respiratoiia la un nou născut este o complicaţie ameninţătoare de viaţă
u ¡maturităţii de organ, Copiilor le creşte efortul respirutor şi rata inspir-expir la scurt
timp după naştere. In cazuri severe copilul suferă de apnee şi moare cu asfixie. în total,
tnOflalilatea în rândul acestor copii este de ,15%. Patogeneza detresei respiratorii este
dată de deficienţa de stirfactant (un amestec de lipide şi proteine care scade forţa rie
tensiune superficiala în alveole prevenind colabarea lor în timpul expirului. Plămânii
copiilor cu această palplogle sunt perfuzaţi dar nu sunt ventilaţi ceea ce duce la
hipoxia, aeidozâ, Yasoconstrictie şi ischemie pulmonară. La autopsie plămânul este
lieaeral, alveolele colábate şi capilarele congestionate. Lichidul de edem bogat în
îibrlnS formează membrane hialine in jurul bronhiolelor şi duetelor alveolare dilatate.
E r ilr o b la m a ia f e t a l â este o a n e m ie h e m o lilic a n e o n a ta lă c a u z a tă d e sc h im b u l
p la cp n ta r d e a n tic o rp i m a tern i. A n lig c n u l D al g ru p u lu i R h ş i a n tig c n u l A B O d e g ru p
s a i)|liiiţ su n t p rin c ip a le le ţin te a le ră sp u n su lu i im u n m a te rn m a i ale s d a c ă m a m a e s te Rh
n e g a tiv i ¡« p u iifirc it la a n lig e n c le le ta le s im u le a z ă p ro d u c ţia d e a n tic o rp i (gG c a re tre c d e
p la c e n tă ' ş r d e te rm in ă h e m o liz a prin c ito to x ic ita le c o m p le m e n t m e d ia t (tip u l 2 d e
1 - h ip e rse n sib ilita te ). B rilro b lu to za felală se p re v in e cu a d m in is tra re a d e im iin o g lo b u lin e
t
ţ*
Marin Sajin • Adrian Cosltiche
«nli-D (llli oGAM) la femeile cu risc Jupa flecare sarcina. Tratamentul mai include
#
Şj 3ŢÎ
i( V
transfuzii sanguine după naştere şi loiolcrnpie caic sil faciliteze degradarea bilirubinci în
yi; 1
exces. Din punct de vedere clinic, eritroblastoz.a felolit şi anemia hemolitică neonatolă
includ moartea in ntern, hydrops felalit (unusarcă, urmare a anemiei şi a insuidenţei
cardiace congcstive, hepalosplenomegalie), keni icter (icter cu hiperbilirubiiieinie
neconjugalii care penetrează în creier şi, în formele severe, dă reflex letargic şi moarte.
Principalele leziuni la naştere, asociate cu trauma sau cu anoxia nu ca factor
de risc o mărime mică a pelvisului matern, prematurilatca şi prezentaţia defectuoasă,
precum:
- caput succedaneum (edem al scalpului prin traumatism);
- cefnlohemalom (hemoragie subperioslalii limitată la un singur os
cranian); ,
■ fracturi craniene (forcepsul obstelrical sau impactul cu oasele bazinului);
- hemoragie Intracrauiană (ameninţătoare de viaţă asociată fie cu trauma,
fie cu asfixia);
- leziuni de nerv periferic (pareză de plex brahial, paralizie de nerv frenic
şi pareză de nerv facial);
- fracturi (de obicei claviculă şi humerus);
- ruptură de ficat.
7.6. M:iirorma|iile simple
Malformaţiile simple sunt cele care apar pe un singur embrion fiind localizate
la diverse organe şi prezentate la capitolele respective.
7.6.1. Malformaţiile prin inhibiţie de creştere
■ Principalele malformaţii prin inhibiţie de creştere suni:

• aplazia sau agenezia (absenţa unui organ);
• hipoplazia (organ dezvoltat incomplet);
• dismelia (tulburări în dezvoltarea extremităţilor);
• a m e lia ( a b s e n ţa a u n a s a u m a i m u lte e x tre m ită ţi c u c o n s e rv a re a c e n tu rii
s c a p u la rc s a u p e lv in e );
• focomelia (absenţa ţinui segment de membru astfel încât planta snn
palma se inseră direct pe trunchi);
• perotnelia (răsucirea congenitală a extremităţilor);
• miciomeiia (membre mai mici);
Curs de anatomie patologici1 247
• atrezia (lipsa lelescopării organelor eavilarc: esofag, rect, anus);

• stenozele congenitale (frecvente în sistemul cardiovascular);
• liipoplazic dc organe;
• disrafia - perturbarea dc închidere a şanţului neural care sc produce ccl
mai frecvent la nivelul liniei mediane dorsale mai ales în regiunea
lombo-sacrată. Disrafia deschisă se mai numeşte şi racliischisis;
disrafia închisă sau spina biftclet ocultă reprezintă absenţa arcului
vertebral şi de durumater într-o zona circumscrisă, leziunea fiind
acoperită doar de piele).
7.6.2. MalJbrmalUe prin exces de creştere sunt porţiuni de organism hiperpla-

zice localizate (inacrodaclilie sau deget gigant sau gigantism localizat) sau liiperplazie
prin creştere excesivă (gigantism generalizai) şi organe supranumerare (spline accesorii,
wterus hicornis duplex) sau potidactilie mascată uneori prin sindactilie etc.
7.6.3. M alfonna/iile prin liberalii de localizare sau dislopii sunt fuziuni (rinichi
în potcoavă, ciciopie, sindactilie), lieterotopii şi eclopii (liamartocondiom de plămân,
angiom cavernos de ficat, ectopie de testicul), tulburări de dez.voltare a organelor
cavitate (diveiticuli congenitali esofagieni, de vezică, de intestin subţire şi colon), cliişti
(pulmonari, hepatici, renali) şi anomalii de formă şi poziţie (picior equin).
7.6.4. Persistenta de struetnn fatale sunt întâlnite mai ales la nivelul tubului
digestiv (diverlicul Meckel) şi în sistemul cardiovascular (canalul arterial) care pot
persista sub forma completă sau incompleta.
7.7. F eto p n tiile
Fetopaliile sunt agresiuni apupra fătului din luna â lV-a de sarcină şi până la
naştere. Agresiunile din această perioada sunt tulburări de dezvoltare secundar unor
leziuni organice, inflamatorii, degenerative sau neoplazice (a se urmări respectiva
patologie la capitolele respective). De exemplu, fetopatia diabetică (gigantism), sifilis
congenital (ficat silex, pneumonie albă, nas în şa, triadă Iltilchinson), loxoplasmoză
.(hidrocelalie) etc. Persistenţa de structuri felale cuprinde: persistenţa de canal arterial,
d iv e rlic u l M e c k e l etc.
7.ft. Tulburările de dezvoltare după naştere sunt leziuni ale organelor care au
fost alterate după naştere neputând ajunge la maturitate (corticala renală imatură şi
pielonefrita congenitala) sau prezenţa de hamartoamc (ţesut normal-situat în exces
înlr-un organ) şi de corisloame (ectopie de ţesut matur).
Curs î/b anatomie patologică 24)
fr
3. P A T O L O G IA A P A R A T U L U I R E S P IR A T O R
Ş I A M E D lA S T IN U L U I
8.1. Patologia pulmonară
8.1.1. Anom aliile pulm onare congenitale

f
Emfizemul lobai' congcnilul este dat de obstrucţia bronşică cauzată de

absenţa congenitală sau de hipoplazia cartilajelor bronşice. Absenţa cartilajului poale
(i focală sau difuză determinând un perete moale care se colabeazâ uşor permiţând
creşterea continuă a volumului de aer restant în lobul afectat prin hiperinllaţie lobară
în timpul fazei explratorii (fenomenul de supapă). Este prezent ca delresă respiratorie
la naştere sau la puţin timp după naştere.
S e c h e s tru l p u lm o n a r este o m asa d e ţesut p u lm o n a r izo la tă , n o n fuiicţionulă,
com pletă, cu alveole şl biolişii. Sechestrul cel m ai frec veni este prezent în lobul stân g
inferior re tro p u lm o n ar sau sup rad iafrag m atic. V a sc u la riz a ţia sa n g u in ă e ste aberanta:
porneşte d in artera a o rtă , artera sub clav ie, a rte rele in te rco stale sa u a rte ra d iafra g m a tic a.
M a lf o r m a ţiile c o n g e n ita le a d e n o m a f o id e su n t fre c v e n t a s o c ia te cu h id ro p s
felul şi poU liţdraînnlos şi p ro d u c d e tre sa re sp ira to rie a n o u n ă sc u tu lu i şi infecţii
recu ren te la c o p ii m a l m ari. L ez iu n ile c h istic e au a sp e c t tu b u la r, lim ita te d e e p ite liu
e u b o id al şi a m e stec a te c u b e n zi d e m u şc h i neted.
C histurile broilhogene apar din mugurii pulmonari accesorii, limitate de
epiteliu brunşie şi eventual cartilaj. Chisturile pot fi unice sau multiple şi pol fi
asociate eu chisturi de pancreas, ficat sau rinichi.
. D is p la z ia h r o n lio p u liiio u a r ă e ste v iz ib ilă în p u lm o n u l n o u lu i n ă sc u t cu in s u
ficienţă re sp irato rie . A p are în p a rticu la r Ia c o p ii p re m a tu ri c are p rim e sc o x ig e n în
ven tilaţie m ec an ic ă p entru b o a la m em b ran e lo r h ialin e. P ro b a b il re p re z in tă o rg a n iz are a
unei ugreşiuni a lv e o lare d ifu ze . Clinic b rorihospasm ul a p are pe se a m a hiperlrol'iei
m uşclţjuţui neted în c alea aerian ă şi e d em in te rsliţia l p rin a g re siu n e a c elu lelo r
alveolare- M e m b ran a hlnlină este o su b sta n ţă pro teică e o zin o filă , a n h istă , lim itând h
«JT‘»
250 Maria Saj'tn * Adrian Coslache
su p ra fa ţa epiteliului alv eo lar a grcsionol, asem eni cu sindrom ul lie de tre să respiratorie
a adultului (A R D S = »dull re sp ira to ry d istress syndrom e).
8.1.2. Leziunile vasculare ale pulm onului
8.1.2.1. Hipertensiunea pulmonară e sle c a ra c te riz a iă macroscopic prin

p re ze n ţa d e dungi lin ia re gălbui pe su p ra faţa riid o te liu lu i arterelor (ţu tim ei), pe seam a,
unei liipertrofii a m edici şi a sc lero z ei palului arterial pulm onar.
Clinic şi patogeuic su n t d escrise:
• form e idiopaiice. care a p ar la fem ei tinere, se dezvoltă în absenţa bolii
c a rd ia c e sau a b o lii p u lm o n a re şi e ste rapid fatală;
•' form e secundare u n o r b o li c a re a lte re a z ă p re siu n e a p u lm o n a ră
intralu m in ală:
- boli card iac e c o n g e n ita le (ste n o za p ulm onară, d e fec te sep lale
in te rv e n tn c u la rc , d e fec te sep talc inleratriale);
- tro m b o e m b o lie p u lm o n a ră;
- in su ficie n ţă v e n tricu la ră stângă;
- boli v alv u lare ao rtice;
- Ixili pu lm o n are c ro n ic e (b ro n şită c ro n ic ă, e m fizem prim ar);
p n curnoconioză;
- fibroza in tersliţială idiopatică;
- sa rco id o z ă;
- tu b erc u lo z ă ;
- lez iu n i v ascu lare (p o lia rterită n o d o a să siste m ic ă, gran u lo m ato ză
W egener).
T o a te a ce ste m aladii d e te rm in ă sc lero z a v ascu lară a p a tu lu i p u lm o n a r însoţită
d e o c re şte re a p re siu n ii arte ria le p u lm o n a re şi, ev en tu al, c o rd pulm o n ar.
D e m en ţio n at c a e m b o lii p u lm o n a ri m ici, recurenţi şi m u ltip li co n d u c, d e
a se m e n i, la o h ip e rte n siu n e p u lm o n ară.
Complicafii. D u p ă o lu n g ă e v o lu ţie, h ip erten siu n ea pu lm o n ară determ in ă
in su fic ie n ţă v e n tricu la ră d re ap tă (co rd p u lm o n a r) şi tro m b o z e venoase.
8.1.2.2. Tromboembolia pulm onară — v e z i C a p ito lu l 2 - „ T u lb u ră ri

c irc u la to rii".
8 .1.2.3. Infarctul pulinonar - v ezi C a p ito lu l 2 - „T ulburări c irc u la to rii“ .
8.1.2.4. Staza pulpionară - v ezi C ap ito lu l 2 - „T ulburări c irc u la to rii".
8.1.2.5. Edemul pulmonar - v e zi C ap ito lu l 2 - „T ulburări circ u la to rii".

Curs de anatomie patologici1 251
8.Li)'. Bolile pulmonare in flamatorii
8.1.3.1. Bronşita acută afectează bronşiile mari şi este produsă frecvent de

viiozc - Infhienza, bacterii (stafilococi, II. inflnenzoe, streptococi), prafuri iritante şi
gaze. Examenul microscopic evidenţiază infiltrat exudativ cu polimorfonuclcarc şi
Tibrină, liiperemie şi ulceraţii ale mucoasei bronşice.
8.1.3.2. Bronşită cronică este o consecinţă a expunerii prelungite la iritan|ii

biouşici. Din cauza asocierii cu obstrucţia leziunea este descrisă odată cu emfizeniul
în cadrul 13.P.O.C. (bronhopncumopatia obstruclivă cronică) - vezi mai jos.
8.1.3.3. Astmul bronşic este o biperiritabilitate a căilor respiratorii producând

constricţia bronşiilor, edem şi Inflamaţie ca răspuns la diverse substanţe.
Clasificare. Există două forme care coexista la unii bolnavi:
• Astmul extrinsec (alergic, atopic, reaginic) care are o bază ¡monologică.
Simptomatologia este dată de reacţii de hipersensibilitate de tip 1
(mediat de Ig E) la inhalarea alergenilor. Alergcnii cauzali sunt Toarte
variaţi: proteine bacteriene, aspirina, toxice industriale organice şi
anorganice, materiale profesionale. Nivelele serice ale Ig E sunt ridicate.
• Astrnul intrinsec (nonalergic) - sirnptomele sunt precipitate de factori
nonalergici.
Clinic manifestările pot varia de la wheezing la dispute paroxistică şi delresă
respiratorie; rar, atacurile acute nu se remit devenind poteu(ial letale şi deleitninând
i statns asthmalicus.
■. Morfologic, aspectele sunt similare în ambele forme.
Macroscopic bronşiile au pereţii îngroşaţi, cu lumen îngustat şi în general pline
cu dopuri de nuictis (în atacul acut). Se asociază spasme constrictive cu edem al
peretelui bronşic şi eliberarea de mucus vâscos.
Microscopic se constată o membrană bazală subepilelială, marcat hialinizată şi
celulele mucipare în număr crescut. Muşchii bronşici netezi sunt hipertrofiaţi şi apar
infiltraţi cu polimorfonucleare eozinofile şi produse de degradare ale acestora din
urmă (cristale Charcot-Leyden şi spirale Curschinann).
8.1.3.4. Infecţiile pulmonare propriu-zise. La adulţi, etiologia acestora este de

obicei baclcriauâ. La copii şi adulţi tineri etiologia este dată de micoplasmc sau
virusuri. La bolnavi cu mecanisme de aparate alterate (bolnavi care primesc antibiotice,
chimioterapie, iiminosupresoarc, bolnavi cu imunodelicienţă ele.) se întâlnesc agenţi
oportunişti ca Hisţoplasma, Candida albicans sân Pneumocystis carinii.
252 Maria Sajía • Adrian Cosluchá
Putogeneia ' .y.: .

• bacleiiile produc exudat intranlvcolnr care se consolidează; ;
■ virusurile şi micoplasmele produc pneumunite care dau iunamatii imer-
stiţiiilc.
Radiografia arală ca procesul inflamator poale fi parcelar (afectează doar uu
segment ni unui lob) de unde ţi denumirea de pneumonie segmentală sau lobttlată);
- daca afectează im lob este o pneumonie lobară ;
~ dacă afectează atât alveolele efit ţi bronhiile este o bronhopneumonte',
- duca afectează ţesutul intersli|ial sunt inimile pnewnonite iiuerslijialc.
Complicaţii: infecţia şi infininafia pot fi complicate cu insuficienta cardiacă
congeslivă sau cu alte leziuni pulmonare cum ar fi ventilaţia pulmonară săracă sau
reducerea perfuziei vasculare.
Pneumonia francă lobară este produsă de Streptococcus pneumoniae,
pneumococ sau meningococ, infecţia fiind transmisă pe calc aeriană ţi afectând un
segment (un lob sau mai mulţi lobi).
Stadialitarea cuprinde următoarele etape:
• Perioada de prehepatizatie ( 1 - 2 zile). Macroscopic, zona afectată este
hlpcremică, de volum şi consistenţă crescută, crepilaţiilc scad progresiv
iar fragmentele de plămân prelevate plutesc între două ape (docimazle
pozitivă). Microscopic, se remarcă hiperemie septală cu exudat seros
inlvaalveolar pe caie de transformare în exudat fibrinos.
• Perioada de hepatizaţie raţie (2 - 4 zile), corespunde perioadei de stare.
Macroscopic, zona pulmonară afectată, bine delimitată este de culoare
roşie-căiărnizle, mărită, fermă, asemănătoare cu consistenta ficatului,
cu crepita|ii dispărute, fn secţiune suprafaţa este uscata, mată, fiu
granulară, cu dociruazie negativă (fragmentul prelevat cade la fundul
recipientului cu apă). Microscopic, capilarele din septuri sunt dilatate,
pline cu hematii iar alveolele conţin exudat fibrinos cu hematii, rare
polimorfonucleare şi rare celule alveolare.
• Perioada de hepatiza/ie cenuşie ( 4 - 8 zile). în zona afectată pulmonii
au un aspect macroscopic umed, lucios, cenuşiu pe seama invaziei
zonei de liepatizaţic de către polimorfonucleare (fenomen de hemoliză)
ţi diminuarea hiperemiei. Microscsopic, hiperemia diminuă ţi este
prezentă alveolită leucocitară (pe seama unui număr mare de
poliiiiorfonucleaie iiilraalveolare).
• Petioada de rezoluţie este do câteva zile, timp în care polimoiToniţplcarele
sunt înlocuite de macrofage care îndepărtează conţinutul alveolar.
Ex udatul se resoarbe sau se elimină prin bronţii (spută ruginie), vjndc-
carea producâmlu-sc cu reslilutio in iniegnwi. »
Curs de anatomie patologică 25 J
■ :ri> pQoiftplicţtiiiie taie se întâlnesc pol fi:

f ‘'Locale: hepalizaţm galbenă evoluează spie supuraţie sau abces pulmo
nar, hepaljzaţie albă sau carnificare cu evoluţie spre scleroză. Exudatu!
nu se elimină, se organizează cu formarea de ţesut conjunctiv matur.
• Regionale: pleurezii parapneumonicc (fibrinoase) în paralel cu
pneumonia. După pneumonii pot fi întâlnite pleurezii melapneumonice
(purulente - ernpiem).
• Generale: se întâlnesc la distanţă. Rezorbţia toxinelor microbienc
determină leziuni dislroficc miocardice, hepatice, renale;
' Extensia microbiană pe calcsunguitiă, cu formarea de embolii septice:
meningită, abcese cerebrale, eudocardită, peritonîtâ ele.
lSrunliopncuuionia este o inilamâţie exudativă acută care apare la vârstele
extreme (copii sau bătrâni). Leziunile sunt similare cu cele ale pneumoniei dar care au
caracter parcelat', fiind centrate de o bronşie şi extinşe în parenchiinul pulmonar vecin.
Etiologic. Stafiloioc, Streptococ, Pseudomonas aeruginosa (infecţii
nuzocnininle), Klebsiella pneumoniae şi alte bacterii coliforme gram-negative sau
bvouliopneumoitia de aspiraţie (absorbţie de conţinut gastric acid si, la nou născut,
aspiraţia dc lichid amniotic). :
Macroscopic, focarele de bronliopiieumonie au o inflamaţie supuralivă
centrată (le o bronşie separată dc ţesut ncafeclat. Leziunea afectează mai mulţi lobi
bazai ţi bilateral. Dimensiunile focarelor sunt de 2 - 4 cm, uşor proeminente, cu aspect
USCiU-groiwlur, dc culoare roşie-ccnuşie-galbuie de la periferie spre centru. Nodulii
sunt prost delimitaţi, ţesutul pulmonar are un aspect pestriţ, mozaicat, în focare
diseminate care pot conflua, cu aspect pseudopneuruonic sau bronliopiieumonie în
focare confluente (prognostic infaust).
Microscopic, se observă un exudat mucopurulent în bronşii, bronşiole şi spaţii
adiacente. La periferie apare un exudat fibrinoleucocilar; concentric se obsrvâ
alveoUtă fibrioolievnoiagioă, îibiinoasă, serofibrinoasă sau seroasă, deci patogno-
moiuc.il este ngnniforinllatea ţezională.
Vindecarea porneşte concentric de la nivelul bronşiilor, respectând aceleaşi
aspecte descrise la pneumonia pe un teritoriu dat.
Complicaţii-’ zonele centrale se pot necroza cu apariţia de abcese pulmonaie.
Ex.lldatul purulent poate drena spre cavitatea pleurală (empiem) sau spre cavitatea
pericardicg (perieardilă supurată). Pot să apară abcese inetaslatice pe seama bacteriei niei.
lîrmihopucillnotiia cu Klebsiella pneumoniae apare la bolnavi taraţi:
Blqgţţjişi, diabetici, cu infecţii nosocomialc. Localizarea de elecţie esle în lobii
superior} unde' aspectul esle nodular; are tendinţa la snpuraţie, hemoragii, necroză,
abcese dar şi empiem pulmonar. Exudalul conţine bacili gram-negaţivi şi esle sărac în
llbrj|ţ|j şi polmioifonncleare.
2 5 / Maria Sajin • Adrian Coslache
Mruiiliopiiciiimuiin cu stnfilncuc apare la sugari în urma infecţiei culanate,

osoase, septicemii sau la aditljii iineri secundar unei inrec|ii virale, Macroscopic,
bronşiile au mucoasa ulceraţii, cu npari|ia de multiplu abcese alveolare. Aerul poale
trece în intcrsti|iul pulmonar cu npnri|ia de abcese balonizate (apar ca nişte leziuni
buloase - pneumalocel - care pot fistuliza la picura: empiero/piopneumaioze).
ltronhopneuiiionla cu Fseudomonas aeruginosa - frecvent infecţie noso-
comialil transmisă pe cale acri imit sau hcmalogenă. Macroscopic există o iiltcrnan|ă de
focare necroticc, albicioase cu arii Itemoragice. Microscopic predomină leziunile
necrotizantc cu vasculită, tromboze, hemoragie.
8.1.3.5. Pnenmoniiă inlersli/ială virală {Mycoplasma pneumoniae. Pneumonia

influenzae şi la bolnavii iimmosupresa|i cu: ciloţncgalovirus, lierpes .virus, virus
rujcolic., virus sinci(ial respirator.
Macroscopic există zone difuz congestive alternând cu zone de parenchim
condensat (lobii profunzi prezintă zone de atelectazie) în timp ce septurile sunt
proeminente, edemntoase. Crepila|iile sunt prezente şi proba docimaziei este pozitivă
(fragmentele prelevate la necropsie plutesc).
Microscopic septurile interalveolarc sunt îngioşate, edematoase, cu infiltrat
inflamator cil mononucleare: limfocite, plasmocitc, liistiocile şi (în cazurile acute şi
supraacute) polimorfomiclcate. Alveolele sunt libere, însă în cazurile severe se
asociază cu formarea de membrane hialinc la nivel alveolar sau cu celule gigante
multinucleate Wartbin-Finkeday (lujeola) sau celule gigante imiltinucleatc inteisliliale
(virus sinci|ial respirator) sait cu celule „în ochi de bufniţă" în intersti|iul sau epiteliul
alveolar (CMV) sau cu aspect.de teanc de farfurii {Herpes vir us).
8.1.3.8. Pneumonia cu Pneumocystis carinii - vezi Capitolul 3 („Inflamaţii

specifice").
8.1.4. Pneumoniile noninfecţioase pot fi complicate prin invadare secundară

oportunistă cu bacterii.
l’iteuinonHelc de aspiraţie şt chimice sunt produse prin aspirarea lichidelor
de vomă sau a oricărui iritant chimic. Clinic este specifică apariţia sputci cu sânge
caracteristică traheo-bronşitei acute cu edem, hipercimei căilor aeriene, necrozei
mucoasei bronşice cit hemoragii consecutive perihronşice. Alic leziuni includ edemul
pulmonar şi infiltratul inflamator acut extensiv, complicaţiile fiind abcesele
pulmonare, bronhectaziile şi necroza extensivă.
Pneumonii» lipidică apare prin aspirarea de mici picături de ulei (cx. din
picăturile uleioase pentru nas sau ulei mineral). în acest caz se produce o consolidare
peribronşică iar în spatiile alveolare apar macrofage încărcate cu lipide şi infiltrat

inflamator moderat.
rneomonltele liemoriigice suni asociate cu pucumonita intersti|inlit ca şi cu
glomerulonefrita (sindrom goodpasture). Patologic, este o alveolită necrotizantă cu
hemoragii marcate.
Pucumonita cozinolilică este caracterizată de infiltrat pulmonar cu polimorfo-
nucleare eozhiofile în asociere cu bronltopueiimonic şi grade variabile de edem
pulmonar. Se asociază eozinofitie sanguină periferică marcată. Pneumonită eozinofilică
poate fi componentă a sindromului Loffler în care apar şi arterite necrozanle, granu-
loatne şi inflatna|ie inlersti|ială limfoidă. Etiologia poale fi reprezentată de infecţii
parazitare (ascarizi), stări de hipersensibilitate şi periarterită nodoasă.
Pucumonita de hipersensibilitate (pneumonită interstiţjală medială itnuno-
logic). Puhnonul fermierilor este primul exemplu de antigene de Micropolyspont faeni
care este prezent în magaziile de râu, porumb, tutun sau orz. în stadiile recente sunt
prezente şi foarte bine vizibile granuloame peiibronşice focale ca şi infiltratul
interstiţial cu celule gigante, limfocite şi macrofage. Pot apare în tinrp fibroza pul
monară şi einfizemul.
8.15. Leziuni pulmonare supurative

Hroiihectazia este o dilataţie bronşică permanentă asociată cu suptira|ie,
leziunea afectând, de obicei, lobii inferiori. Bronbeclaziile pot fi congenitale, asociate
cu situs inversus visceral (sindrom Kartagener) sau cu fibroză chistică. Dezvoltarea
bronheclaziilor pare să fie în interrelaţie cu fibroza peribronşică şi distensia largă a
bronşiilar. Infiamaţîa bronşică slăbeşte, de asemeni, peretele bronşic favorizând
j ectaziile ulterioare. Concomitent există şi o componentă bronşică obslructivă:
acumulare distală de mucus şi infecţii bacteriene supraadaugate. Macroscopic se
descriu formele: cilindrică, moniliformă sau varicoasă (1 mm), fuziformă (până la a X-
a diviziune) şi saccifonnă (chistică - până la a lV-a diviziune). Peretele bronşic este
îngroşat, albicios, cu conţinut inucopurulenl. Ţesutul pulmonar peribronşic este dur şi
sclerozat. Microscopic, mucoasa bronşică este polipoasâ, cu metaplazie pavimentoasă.
Pereiele este sclerozat, cil distrugerea ţesutului mioelaslic şi infiltrat inflamator ctonic,
în perioadele acute lumenul conţine cantităţi excesive de puroi. Complicaţiile pulmo
nare locale sunt bronhopneumonia, abcesele şi gangrena pulmonară. Complicaţiile
regionale sunt pleureziile purulente-şi chiar empiemul. Pot interveni şi complicaţii
generale (emboliile septice, amiloidoza) sau funcţionale (cordid pulmonar cronic).
Abcesul pulmonar se referă la arii de supuraţie din parenchim care apar
secundar bronheclaziilor, pneumoniei franca lobară, bronhopneumoniilor, aspiratului
gastric sau corpilor străini intrnbronşlci, emboliilor septice post osteomielilă,
Lrombozci de sinus cavernos, endomclritci posl-partum etc.
»!
256 Mai ia Sajín * Adrian Coslaclie
S.I.S. Leziunile infecfioase granulomatoase

Tuberculoza pulmonarii - vezi Capitolul 3 - ..lnflaiuutii'*
Aspcrgilozn - vezi Capitolul 3 - „Inflamaţii“
Pncumoconiozele sunt un grup de afecţiuni date de expunerea cronică Io
diverşi inhalanţi. Extinderea maladiei este influenţată de natura substanţelor, de
conccnlni|tn lor, tie talia şi forma p a rticu le lo r şi tie tlttraiă expunerii.
Antracoza este o acumulare tie praf tic cărbune, vizibilă in m ediul urban şi
accentuată la fumătorii de ţigarete. Pigmeului negru este fagocilat în macrofagele
alveolare care se acumulează in jurul bronhiolelor terminale producând mici leziuni.
Fumatul asociază şi mecanisme destructive cu apariţia dc cinfizein centrilobular.
Silicoza este o pneumoconioză colagenă nodulară dată dc praful dc bioxid de
siliciu (în special particulele tic I - 2 nun) care este iritant pentru plămânii muncitorilor
din industiia sticlei şi a cimentului, minerilor, turnătorilor dé metale, muncitorilor cure
lucrează la polizor sau ai celor care lucrează cu nisip. Expunerea acută, la mari cantităţi
de siliciu determină o pnettmonită exudativă (microscopic aspectul este de prolcinoză
alveolară) care produce moartea iu 1 - 2 ani prin insuficienţă respiratorie progresivă.
Silicoza cronică se dezvoltă în ani sau zeci de ani pe seama persistenţei particulelor în
plamflni chiar şi după cc perioada de expunere la bioxidul de siliciu s-a încheiat.
Patogeneza: siliciul stimulează fugocitarea macrofagelor, agresează
membrana lor, iniţiază (probabil) un răspuns inflamator şj stimulează activitatea
fibroblaşliior conducând la următoarea secvenţă a fibrinogenezei:
• macrofagele alveolare fagociteazâ praful de siliciu şi mor după ruperea
fagozomilor încărcaţi cu siliciu;
• materialul eliberat este refagocitat de către alte inacrofage (nodali
celulari) care stimulează fibi iiiogeneza (mecanism controversat), cu
apariţia de nodidi Fibrocelulari şi apoi noduli colagenici care se pot
hialinizu sau calcifica;
• în acest moment, cristalele de bioxid de siliciu părăsesc nodului, se
aşează în parenchimul pulmonar îndemn şi ciclul se reia.
Clinic, silicoza cronică este insidioasă şi continuă. Reducerea gradată a
capacităţii pulmonare este asimptomatică. Se spune că silicoza este „prima şi ultima
cauză a dispneei dé efort". Bolnavii cu silicoză cronică au risc ridicat pentru
tuberculoză pulmonară şi pentru artrită reumatoidă (sindrom Caplan) şi arată o
incidenţă scăzută pentru caucerele pulmonare şi mezotelioame.
Macroscopic nodulii de colagen negricioşi şi duri, prezenţi iniţial în lobii
superiori cresc lent şi sunt vizibili în cicatrici circulare. La nivelul pleurei apar, pjţlţ:i
fibroase. Microscopic, nodulii sunt hipocelulari, constituiţi din fibroză deţţsâ.
Examenul în lumină polăfUată evidenţiază particule de siliciu polarizat printre,bfţţjile
de colagen, cu aspect de lamele concentrice în bulbi dc ceapă. Cavitalea centrală apare
*•
Curs <le anatomie patologică 257
ca ischemiei sau a lubctculozci suprapuse. Oiiec iuliliiat celular al

pulfuóhjlór şi/sau limfoganglionilor c.u aspeci graiuilomalbs ridică suspiciunea de
tuberculoza. Reacţii similare celor îutülnite în puLmain apar în limfoganghonii hilari
(apar noduli eulcifícu|i la periferie) descrişi radiologie drept „scoica".
f’nmimoconioz.n minerilor din mídele dc cărbune (PMC) are grade dc
evoluţie întinse pe termen lung şi este o cauză semnificativa de morbiditate şi
mortalitate la acest grup ocupa|ioual. Există două categorii:
a) PMC simplă, asiinptomatică;
b) fibrnza masivă progresivă (FMP) asemănătoare cu silicoza cronică de
natură insidioasă şi cu simptomatologie tardiva.
Patogeneza. Pentru auritele forme mecanismele suin similare cu cele din
silicoza pură.
Clinică si complicaţii. PMC simplă se asociază cu tuse uscată cronică şi eiufi-
zem. FMP este severă, debilitantă, cu dispnee progresivă extensivă până la dispnec dc
lepaos’, sptllă este neagră, febra (suspiciune de Ibc) apare ia 40% dintre bolnavi. în timp
se dezvotă hipertrofie de ventricul drept cu hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar
cronic. Poale să se asocieze sindromul Caplan (artrită rcumatoidă şi noduli pulmonari).
Pentru ambele forme a fost constatată o creştere a frecventei cancerului gastric.
Patologie. PMC se caracterizează printr-o culoare albastră-neagră a pleurei,
fără a li îngroşată. Macúlele de cărbune (focare pigmentate de I cm) sunt concentrate
îtl lobii superiori (macrofage pigmentate în jurul bronhiolelor). Pibroza este minoră
(reticulină şi colagen), cu apariţia de noduli colagenici (până la 2 cm) în care pigmentul
este dispersat. Expansiunea spre vase produce vasculite obliterante şi emftzem centrilo-
bular. în etapele iniţiale ale bolii diferenţierea de antracoză estr dificilă.
în contrast, FMP determină îngroşarea pleurei pe zone mari, cu cicatrici negre
CUţ'Udepăşesc 2 cm (3 - 10 crn, uneori). Cei mai afectaţi sunt lobii superiori şi inferiori.
Colagenul dens esle „piperai“ cu pigment negru; lumina polarizată evidenţiază, de
asemenea, cristalele de siliciu. Vasele de la acest nivel au pereţi groşi sau sunt
obliterate, Oratmloamele găsite sunt, în mod obişnuit, de etiologie tbc.
Asbfistuza apare dnlorilă expunerii la asbest, fiind unul din dezastrele medicale
ale secolului XX, din cauza frecvenţei cazurilor de pneumoconioză şi de cancer.
Factorii de risc se manifestă în special pe fond ocupaţional la muncitorii care
lucrează cu izolaţii termice sau ignifuge dar pol fi afectaţi şi cei care lucrează pentru
0 perioadă de minim 10 ani în clădirile (mai vechi) în construcţia cărora a fost folosit
asbestul, mai ales în scopuri de ignifugare. Fumatul de ţigarete creşte riscul pentru
cancerul pulmonar dar nu pentru şi pentru mezotelioame.
n . Patogenia este asemănătoare cu a silicozei, dar tipul fibrelor de asbest
jnpdifţcâ evoluţia pneumoconiozei: silicaţii de fier, magneziu, calciu şi sodiu pot avea
foţciie'tle seipcnlinc (majoritar în aerul poluat) sau forme drepte (uneori şi formele
258 Alaria Sajín * Atinan Costadic
serpentine se fragmemcază). Acestea din mină (de 30 - 50 mm) pătrund uşor în

plămâni (rezistenţa aeriană este scăzută) şi se găsesc la periferia plămânului.
Clinic apare o pnemnonită iuterstiţinlâ difuză, ucspecifică, cronică. Complica
ţiile includ bronheclnzii, cord pulmonnr cronic, .sindrom Cnplan, pleurezii seronse,
placi fibroase pe pleura viscerală şi calcilicări pe pleura parietală, cancere bronşite şi
mezolelioame. Acestea din urmă sunt de 100 de ori mai frecvente la persoanele expuse
la asbest decât la persoanele neexpuse. Localizarea este pleurnlă şi peritoneală; apar la
10% dintre persoanele expuse la asbest, după 20 - d0 de ani de la expunere. Toţi
bolnavii decedează In maxim 1 an. Cancérele bronbogenice sunt de d - 5 ori mai
frecvente decât la persoanele neexpuse la asbest. Fumatul de ţigarete creşte riscul la
50 - 90% faţă de populaţia generală. Alte cancere sunt reprezentate de
adcnocarcinonuil gastric, colonie, renal şi de limfoamele gastroinlestinale care arată o
creştere a incidenţei faţă dé populaţia genei ala.
Patologia: Când sunt fagocitate, fibrele determină apariţia unor învelişuri
proteinacee bogate in fier care adăpostesc „corpii asbeslozici“ cri un capăt măciuca!;
nu există corelaţii între cantităţile vizibile de asbest pulmonar din aceşti corpii
asbestozici (mulţi neînveliţi) şi boala de mai târziu.
Fibroza iutersliţială difuză a lobilor inferiori este vizibilă şi prin eoipii
asbeslozici şi prin calcificări (neobligaloiii) ale plăcilor plcurale (pleura este mai
gioasă, cu adeziuni fibroase care împachetează pulmonul). Fibroza debutează periferic
şi se extinde central, producând stadiul final de „fagure de miere“. Plăcile pleurale şi
corpii asbestozici sunt tipici (nu patognomonici).
lîerilioza apare doar la 2% din populaţia expusă (cu susceptibilitate) la beriliu,
metal utilizat în industria electronică, ceramică, aernspaţială şi nucleară deoarece are
o rezistenţă mecanică inaltă.
Berilioza acuţii apare ca o pncimioiiită acută toxică indusă de pudra fină de
beriliu. Microscopic aspectul este dé bronhopneiimonie acută cu polimorfonucleare în
alveole; vindecarea se asociază cu fibroza septală şi sc produce în săptămâni de zile;
5% dintre cazuri se crouicizează.
Berilioza cronică este caracterizată de gramiloame sarcoide, noncazéoase,
peribronşice. Reacţia granuiomntoasă este de hipersensibilitate de tip IV, bolnavii
prezentând sensibilitate la testele cutanate.
Clinic, bolnavii acuză dispnee de efort cu densităţi nodulare vizibile
radiologie. Boala progresează în zeci dc ntii de evoluţie insidioasă, decesul fiind
datorat insuficientei respiratorii. Incidenţa canccrclor bronşice este dublă.
Patologie: granuloamele pulmonare ale beriliozei cronice se aseamană cu
satcoidoza. Ele apar şi în alte organe: ficat, rinichi, piele şi limfoganglioni. în
gramiloame sunt incluşi corpi Schauniann, spicuit de CaCO„ corpi asteroizi (material
proteinaceu eozinofilic stelat), neobligatorii, ncpatognomonici. ■
Curs dil anatomie patologică 259
8.1.7. Bolile pulmonare cronice obstructive - BVCO cupiiud ernlizcmul şi

bronşită cronică. Cele două leziuni sunt similare clinic şi apar concomitent mai ales la
fumătorii de ţigarete, dar patologic sunt distincte. IJnii autori includ iu această
categoric şi astmul cu toate ca obstrucţia căilor aeriene este spiiitică.
8.1.7.1. Entfizemul pulmonar

l'atogenezd fi patologie: cmfizcmul este dilatarea spatiilor aeriene distal de
bronhiola terminală prin distrugerea spatiilor alveolare produsă de ac|innea enzimelor
proteolitice care sunt eliberate de leucocite în timpul inriama|iei. Precvcnl apare
asociat cu aerul poluat şi cu fumatul de ţigarete (ambele produc o inflamatie
pulmonară cronică de nivel redus). Deficienta de l-anlitripsină, boală aulosomal
dominantă; se caracterizează prin faptul că activitate antiproteolitică a globulinelor
serice este absentă (emfizetnttl sever al tinerilor). Datorită oxidanţilor, fumatul de
|igarele inhibă, de asemeni, activitatea proteolilica.
Clinic, distrugerea septurilor alveolare determina diminuarea elaslicita|ii
pulmonare cu restrângerea porţiunii respiratorii, producând colapsul (prăbuşirea căii
aeriene în expir). Concomitent suprafaţa pentru schimburile gazoase scade, epatând
astfel o dispnee progresivă şi hipoxemie, ceea ce în timp, în stadiile avansate
determină creşterea presiunii în arterele pulmonare conducând la cordul pulmonar
cronic. In funcţie de localizare se descriu 2 subtipuri majore:
* Emfizemnl ceiitrolobular este cel mai obişnuit; predomină la barbaţi şi
se asociază cu fumatul. Primar începe din lobii superiori, atinge
bronhiolele respiratorii (acinii centrali) şi se extinde spre alveole.
* Entfizemul panlobular (panacinar) debutează distal în duetele
alveolare şi în saci şi avansează proximal spre bronhiile lespiintotii.
Debutează în lobii inferiori Ia persoanele mai tinere şi poate să apară în
. .--scolioză, silicoză şi sindrom Marfan. Acest tip este mai puţin asociat cu
-fumatul de ţigarete dar este specific în deficienţa de 1-antitripsină.
Alte subcategprii:
* Emfizemnl obstnictiv apare în obstrucţia de căi aeriene (în bronhiolitele
cronice) care par să contribuie Ia distensia sacilor alveolari şi la rupturi;
* Emfizemnl focal son neregulat este constituit din mari bule şi cliişli
subpleurali care se găsesc adiacent cicatricilor şi ariilor de lire.
vindecată sau de antracoză; Este o forină de etnfizem cu un efect minim
pe funefia respiratorie;
* Emfizemnl senil pulmonul este crescut în volum, cavităţile pleurale
sunt destinse şi tornee!? are aspect în butoi.
260 M aria S a jin • A d r ia n C ostache
8.1.7.2. Bronşita cronicii esle de fapt boala cililor aeriene mici (bronşiolită
cronica), care duce la BPCO (apare rar fără să fie secundară bronşitei cronice); ambele ',
suni rezidtat al iritaţici prelungite a căilor respiratorii pe seama aerului puiuat şi a
furnalului de ţigarete.
Patogeneza şi patologia bronşitei cronice: Itipersecrepa de nuicns duce la tuse
productivă cronică (tuşea fumătorilor), lipică pe scama unei hiperplazh de cpiieliu
glandular mucosecretor şi pierderii celulelor ciliate. Alte leziuni sunt metaphvzia
scuamoasâ a mucoasei brouşice, edemul submucos, fibroza şi variate cunlită|i de
infiltrat limfocitic. Bronşită cronică este înso|ită de unele grade de fibrozâ. îngustarea
infiamatoric şi fibroza din bronhiole împiedică trecerea curentului de aer înăuntrul şi
în nfaru alveolelor, chiar şi în lutnenul bronşiilor neobliterale complet. Epiteliul
bronşic poate dezvolta hiperplazia celulelor mucoase cu secreţia de mucus în exces
care accentuează scădetea deplasarea curentului aerian. Pierderea elaslicitâ|ii tisulare
şi obstrucţia bronhiolelor duce la distensia sacilor alveolari şi la rupturi (emfizein).
8.1.8. Bolile pulmonare interstifiale sunt boli pulmonare restrictive cu scăderea

complianţei pulmonare, cu hipoxemic consecutivă. Concomitent la majoritatea
bolnavilor interstiţiul este mai gros, având o capacitate scăzută de difuzie a gazelor.
Agresiunea alveolară difuză esle produsă de toxicitatea oxigenului la pacienţii
cu respiraţie mecanică prelungită, la cei cu sindrom de detresă respiratorie oeonatală.
Iu uremiei adulţi, in cazurile de embolie grasă, de inhalare de toxice, droguri, fum,
agresiuni de iradiere ele. Patologic puimomtl esle mai greu, rigid pe seama inflnmaţiei
şi a edemului cu formarea de meinbraue hialine şi, în timp, a fibrozei inlcrstiţiale.
Pneumonita iuterstiţială cronică se caracterizează prin organizarea unui
infiltrat imerstiţial care continuă pe o perioadă de mai mul|i, timp în care, eventual
apare şi o fibroză pulmonară cu expresie radiologică şi aspect microscopic în „fagure
de miere“. Apare în pueunioconioze, stază pulmnară cronică sau inhalare de oxid
nitric, LES, aitilă reuiuatoidâ, post iradiere sau pneumonite virale.
8.1.9. Bolile pulmonare mixte

I’roteinoza alveolară pulmonară, idiopatică, se manifestă clinic prin dispnee
progresivă şi producţie dc spută galbenă, groasă, dureri toracice, oboseală marcată.
Patologic, spaţiile alveolare sunt pline cu material lipoproteinaceu, intens eozinofilic
şi granular, cu formă de cristale cu dublă refracţie şi corpi laminari.
Sarcoidoza este o leziune grauulomatoasă inultisistemică idiopatică; pulmo
nar se descriu grnnuloamc epilelioide nomtecrozanle, noncazeoase, subplettral,
interstiţial şi în Umfoganglionu peribronşici (în special cei centrali hilari).
Microliliazn ajveqjjiră este rară, familială, dată dc anomalii ale anjţjdfazci
carbonice. Creşterea pH-ului favorizează precipitarea de săruri de calciu în şpiiţlilc
• ţ t ;- Curs ‘le anatomie patologicii ¿ O i
alveolare, eu form area de co n creţiuni lam inate, cnlcificale, c o m p u se din fo sfat calcic,
carbonat descâlciţi şi c arb o n a t de m ag n eziu . In tim p , fibroza p u lm o n a ră c reşte şi se
' -V' hislaletoăieoftliil p u lm o n a r cronic.
8.1.11. Ncopluziile pulm onare

Tumorile benigne su n i rare: ha m a rlo a m e (m ase lo b u la le d e c a rtila j h ialin,
co m p o n en te m ix o id e , a d ip o a se , m uşchi neted e tc .), lip o a m e, le io m io a m e şi, rar,
tum ori neurale.
Tumorile maligne sunt cele m ai frecv en te, m u lte fiind m eta staz e. U n p rocent
de 9 5% dintre tu m o rile p u lm o n a re p rim itiv e sim t c an c e re b ro n h o p u lm o n a re c are apar
d in epiteliul bronşic de ord in u l I şi II sau în ju ru l lor. R isc u l de a face c an c er
b ro n h o p u lm o n ar (C B P ) este de 20 de ori m yi m are la fu m ăto rii de ţig a re te (d a to rită
ben zp lren u lu i, su b sta n ţelo r ra d io activ e şi m etalelo r g re le ). O in flu e n ţă n e g a tiv ă o m ai
a re şi m ediul u rb an -in d u strial. La bărbaţi m o artea prin c a n c e r e ste p re d o m in a tă de
C B P . Sindroamele paraneoplazice în so ţe sc o b işn u it C B P , v a ria n ta c u c e lu le m ici şi
cel spin o celu lar: d e g elele h ip o cra tic e, o şte o a rtro p a tia p u lm o n a ră , sin d ro m u l H o rn e r şi
a lte sem ne periferice.
8.1.11.1. Carcinonutl epidermoid este o tu m o ră a b ro n h iilo r m a ri, m ai m ult

centrale, fiind c ea m ai strflns asociată cu fum atul d e ţig a re te la sexul m a sc u lin . Clinic
t
j tum ora este d e o b ice i silen ţio asă, p â n ă p ro d u c e în g u sta re a b ro n şiilo r, c o la p s al
j p in e u c h in n d u i CU o b s tru c ţie ş i p n e u m o n ie c o n s e c u tiv ă d is la l d e o b s tru c ţie .
M etastazele aţrar pe c ale lim fatică şi h e m a lo g en â . S in d ro a m e le p a ra n e o p la z ic e se
m anifestă prin h ip erettlcem ie. Patologic d e p in d e d e g ra d u l dp fo rm a re al p e rle lo r de
chenilină şl al pu n ţilo r in le rce lu la re, fo rm ele d e d ife re n ţie re în lin z â n d u -s e d e la bine
d ife re n ţia te (c a rc in o m u l s p in o c e lu la r) la n e d ife re ţia te . D is p a lz ia scu am o asă,
melapUviiu şi C IS su n t prezen te o b işn u it în v e c in ă ta te a tu m o rii.
8.1,11,2. Adenocarcinomitl este o tu m o ră m a lig n ă c are a p are în b ro n h iile de

o rdinul I şi II, d a r a re ten d in ţa să a p a ră m ai p e rife ric d e c â t c a rc in o m u l e p id e rm o id . Se
găse şte c u frec v e n ţă e g a lă la am b e le se x e . A so cie re a c u fu m atu l e s te re la tiv ă ,
p re d o m in an tă fiind a so cierea c u trau m e v e ch i, tu b e rc u lo z ă sa u in fa rc tiz ă ri, fiind legat
d e apariţia c ic atrjciio r. Clinic, a ce astă n e o p la zic m alig n ă c re şte m ai len t d ecât
earcitioum ele ep id e rm o id e sa u cele n e d ife ren ţiale iar p ro g n o stieu l e ste m ai bun.
P atologic, asp e ctele microscopice e v id e n ţia ză fo rm e d e la bine d ife re n ţia te (asp ect
p a p ila r jji aîsinar), până la fo rm e p u ţin d ifere n ţia te (m a se so lid e d e c e lu le (um orale);
¿J 8 0% ţliiilic tu m o ri produc m u cu s (c o lo ra ţie p o z itiv ă c u in u cic arm iu ).
26 2 Minia Sajín • Adrian Cosíache
8.1.1 i J . Carc'nwmul bronşioloalveolar este o variantă île adenocareinoiu

as(K_*ei radiografie şi macroscopie asem ănător pneum oniei. Microscsopic, se evidenţiază
celule uniform e, înalte, colum naic, lim itante ale spaţiilor alveolare, reproducând arhitec
tura bronhiolelor term inale. C reşte în m odel difu z şi se m enţine în spaţiile aeriene şi sacii
alveolari iară a d istruge pereţii, M itozele sunt observate rar.
8.1.11.4. Carcinoamele nediferenfiaie (anaplazice) su n t aso c ia te cu

p ro g n o stic g ra v ; m e la sta z e a z ă p re co c e. P o l să ap ară c en lro h ila r (m oi frecv en t în Tonna
cu c e lu le m ic i), d u c â n d la o b stru c ţia b ro n şiilo r m ari (a sem ă n ăto r carcinom ului
e p id e rm o id ). F o rm e le microscopice d e sc rise sunt:
• C a rc in o tn u l eu c elu le m ici:
a. în „ b o b d e o re z " (a se m ă n ă to r lim fo eitelo r);
b. fo rm a in te rm ed iară (Tuziform ă).
A m b e le tipuri c o n ţin co rp i grnntilart d e n şi, asem ănători c u cei întâlniţi
în c elu lele a rg e n la lin c din Irnctul g aslro in tcstin al şi su n t a ctiv e în
p ro d u c e re a h o rm o n ilo r şi produse ase m ă n ăto a re horm o n ilo r. O ran u lelc
p a r să fie id en tice cu g ra n u le le secreto rii din siste m u l A P U t), cu
p ro d u c e re a de sin d ro a m e paran eo p lazico (sindrom C u sh in g prin exces
d e A C T 1I, diabet insipid prin insuficienţă de ADM, sin d ro m c arcinoid
prin a m in e b io g en c) sau sin d ro m m iastenic (lia lo n -L a tu b e tî) legat,
p ro b a b il, d e ab sen ţa a ce tilcolinel.
• C a rcln o m u l cu celule m ari, n e d ife ren ţiate, prezintă p laje d e celule m ari,
ro tu n d e, p o lig o n a le, greu d e d e o se b it d e ad cn o carcin o m u l sla b diferenţial.
P ro g n o stic u l e ste rez,ervat, m ai ales în cazu l c arc in o a m elo r c u c elu le gigante.
8.1.11.5. Neoplaziile maligne ale glandelor bronşice a p ar din g la

se ro m u co a se , su b -b ro ttşice şi su n t e ro n at c la sifica te ca ad en o am e bronltice.
• C arcin o tn u l m u coepiderm oid p rezită insule, c ordoane de celule scuam oase m a
ligne cu arii d e m ucopolizoliaride; e xistă form e d e grad tum oral scăzut şi înalt;
• C a rcin o tn u l ad en o id c h istic s e p a re că ep are în g lan d ele se ro m u co a se bro n şice
m ai m ari ş i e ste m o rfo lo g ic a sem ăitălo ar c arc in o m u lu i ad en o id chistic d in
g la n d e le sa liv a re. T u m o ra c reşte iniţial şi, ev en tu al, m etastazează în lim tb -
g a n g lio n i c u p re d ilec ţie p e n tru d e zv o ltare a pcrtneurala.
T u m o rile c a rc in o ïd e b ro n şice, den u m ite eronat adenoam e, cu p rin d un grup de
tu m o ri m aligne d em o n strân d un m odel m icroscopic endocrin cu in su le de celule
uniform c irc u la re p o lig o n a le, care îşi varsă pro d u su l de secreţie în sânge. Primar,
tum orile ap ar su b vârstă d e 45 d e ani, se dezvoltă în bronşiile m ari, cresc endobronşic,
u m plu lum enul lor şi in vadează local, fiind cap ab ile d e m etastaze. T u m o rile c arcinoïde
aparţin grupului de tum ori AP1JD prin ev id en ţierea unor granule m gentafine (In
m icro sco p u l e le ctro n ic a p ar ca nişte corpi denşi). T u m o rile secretă tm tinc biogene, luai
¡»Ies sero lom nă. S indrom ul c arcinoid (diaree, w lieezing, rash lac ial, v iro ze ) apare rar
când leziunile sunt prezente in nivelul pulm onului. P ro g n o sticu l e ste in g en eral bun, cu
rată d e su pravieţuire de 8 0% peste 5 ani. E xistă m ai m u lte v a ria n te d e c a rc in o id bronşic.
• v arianta cu celule fu sifo rm e (c a rc in o id a tip ic) p re zin tă m ai m ulte
m ito ze şi celule fu sifo rm e d e câ t tu m o ra carcino'idă c la sic ă şi are o
e v o lu ţie m a i a g re s iv ă c u o in c id e n ţă m a i r id ic a tă â m e ta s ta z e lo r .
• varianta c u tum ori m ici: c o n stă d in c e lu le ro tu n d e m ic i sau fuzifoi m c,
m ici în d iam e tru , p re ze n te în ju ru l a rte re lo r p c rib ro n h ice . P otenţialul
m alig n este scăzut.
8.2. Leziunile pleurei
8.2.1. Efuziunile pleurale (transsudat sau extuiat)

H l d r o to in x u l d e fin e şte a cu m u lare a d e tra n s su d a t în c a v ita te a p lcu ra lă dală de
c reşterea c an tită ţii fluidului e x tra v ascu la r în in su fic ie n ţă c a rd ia c ă , re n a lă sau în ciroză
(nu in inflam aţii).
E x u d n iu l p lc u n il apare d a to rită iu lla m a ţie i pleu rei sau o b stru c ţie i lim fatice.
P o a te li sc ro sa n g u in (c a n c e re p u lm o n a re p rim a re sa u s e c u n d a re ), s a n g u in e
macroscopic (infarct p u lm o n ar), fibrinos (p n e u m o n ie p n e u m o c o c ic ă ), su p u ra tiv sau
em p iem (p n eu m o n ie p n e u m o co cică) etc.
C liilo to rn x : acum ulare d e litn fă , d e o b ice i în c a v ita te a p le u ra lă stân g ă c a
re zu lta t al ob stru cţiei d u e te lo r lim fatice (tu m o ri, trau m e).
T ie m o fo ra x : h e m o ra g ie în . s p a ţiile p le u ra le d a to r a tă u n o r ru p tu ri ale
anC vrism elor a o rtice sau trau m elo r aortei asc en d e n te .
P n e u m o fo ra x : aerul poate in tra d in p lăm â n i (e m flz e in , v e n tila ţie m ecan ică)
sau d in atm o sferă d a to rită răn ilo r p rin în ju n g h ie re (to rac o ce n tez ă).
8.2.2. Ihftamafiile pleurei p o t fi in fe c ţio a se (b a c te rie n e , v irale, fm ig ice) sau

n o n m fec jio a sc (infarct p u lm o n a r, artrită re u m a to id ă , L E S , a n em ie).
8.2.3. Tumorile pleurale su n t m ai ales m e ta sta z e (d e la c a n c e r la sâ n sau d e la

o rica re c a rc in o tn v isceral). E fu ziu n ile p leu ra le c e re zu ltă d in m e ta sta z e pot fi u şo r
d e m o n stra te d in flu id u l aspirat.
T u m o rile b e n ig n e sunt rare şi suni d e obicei m e z o telio a m e bine delim itate
(localizate). T um ora este pediculată, sesila la su p rafaţa pleurală sau la m asa (um orală
înfţm datil în ţesutul pulm onar. Microscopic este c onstituita din ţesu t libroconjuncliv în
bci'zi ce rlelimilcnzA lm nene tapetate cu celule cubice, rm illim iclcalc şi structuri papililerc
cu axe conjunctive vasculare.
264 lUtimi ,î<yi/i * /u tru tn i- u.íkic / k.'
T u m o r i l e m a l i g n e - m c z u t c l k m m c l c d i f u z e a p a r m a i a le s in u r m a e x p u n e r ii
o c u p a | io n a le la a s b e s l. T u m o r a s e îm p r ă ş t i e d if u z p e s iip ra fu p i a m b ilo r p u lm o n i e u n il
a s p e c t îu „ s c o a r ţă ile c o p a c " , e u a s p e e l u lb ie io u s r o z u l, s u p r a la | ă n e r e g u la tă ,
m a m e lo u a t ă c u z o n e d e n e c r o z ă ţii h e m o r a g i e ţii e x u d a i h e m o r a g i e . Microscopic s e
e o n s l a iă lu in c n e , f o r m a ţiu n i p a p ilif e r e , c o r d o a n e , p s e u d o g la n d c a e o p e i ile d o c e lu l e
n e o p la z ie e m a lig n e e u b o i d a le , c e lu l e m u llin u c le u le m a r i în lr -o s lr o m ă f ib r o a s ă a d u liă
şi s a rc o m a lo id il. P ro g n o s lic u l c s l c s ă r a c .
Metastazele, mai frecvente decât tumorile primare, provin dc la cancerul

pulmonar, mamar, gastric, ovariau (exudai hemoragie); savcoamcle mclasluzcnză rar.
8 .3 . P a to lo g ia m e d ia s tiu a la
8.3.1. Anom aliile congenitale su n t re p re z en tate d e chişti, form aţiu n i apărute,

p ro b ab il, ca d e fe c t în tim p u l v ieţii e m b rio n are . A u talie v ariată, su n t b enigni şi
a sim p to m alici. C e le m al d e s în tâ ln ite sunt: '
C h iş lil b ro n lv o g e n ie i, p re ze n ţi în m ed ia siin u l m ediu şi aria trah eală, pot fi
plini d e lichid. C â n d c o m u n ic ă c u trah e ea sau e u b ro n h iile lich id u l p ătru n d e în p asajul
aerian şi se pot su p ra in fe c tă c u fo rm a re a d e a b cese.
C h iş tii c o te r ie i a p ar d e -a lu n g u l e so fa g u lu i, fiind lim itaţi d e un epiteliu
in te stin al sau g a stric . C h iştii p o t fo rm a a b c e se ia r c â n d c o n ţin c elu le se c re to are d e acitl
ap ar u lce raţii, h e m o ra g ii şi p e rfo ra ţii.
C h iş ti p e i ic a i d ie i, b e n ig n i, c u lo c a liz a re o b işn u ită în m ed iasiin u l m ed iu lângă
un g h iu l c a rd io fre n ic d re p t s u n t u n ilo c u lari şi p lin i e u gn fluid clar.
8.3.2. Leziunile inflam atorii

M e d ia s tin ita a c u t ă e ste o in fla m aţie g ra v ă produsă d e c o b o rârea in fecţiei
c o n se c u tiv e ru p tu rii ira u m u tic e ş i p e rfo ra ţie i e so fa g u lu i sau in filtrării e so fag u lu i şi
trah eci d e c ătre c a n c e r, c u fo rm a re a d e a b c e se rezo lv ate d e o b icei p rin drenaj
ch iru rg ica l.
M e d ia s tin ita c r o n ic ă a p a re în m ed ia stru l an terio r în faţa b ifu rcaţiei trah eei;
e ste în g e n era l o m a n ife s ta re a bo lii g a n u lo m a to a se (tu b ercu lo za).
8.3.3. T um ori ále m ediastinului
Él- \
8.3.3. L Timoamele su n t c ele m ai o b işn u ite tum ori, c u a p a riţia în m etji|í¡t
su p e rio r, m ed ia d c vâ rstă fiin d do 49 d e ani.
. Curs iln nruitoiiiie iHilo/uyutl
Clinic, timoamele au o creştere lenta. Tumora este bine încapsulată iar W3

dintre bolnavi şunt asiptomaiici, depistarea fiind incidentală la examene radiológico
\ toracice d^,uij,¡'nS¡ Únii bolnavi prezintă o masă ntediastinală anterioară, tuse, disfagie,
•- dispnee, dtfrŞre rálrosternala. Alţi bolnavi au manifestaţi sislemice (miusienia gruvis,
hipoplazie licmatieă, hi|x>gamagobulineinic).
M acroscopic tumora este lobulată, mullinodulară, înconjurată de o capsulă
fibroasă dc grosime variabilă (unele tumori sunt ncîncupsulaie şi sc extind prin invazie
locală); suprafaţa de secţiune este de culoare roz-galben cu zone chistice.
Microscopic, tumorile sunt compuse din celule cpitelialc şi limíocitc. Celu
lele epileiiale (neoplazice) sunt celule cu citoplasma eozinofilă şi nudei veziculari
mari (mietóseopiu electronică evidenţiază lonofilamente, desmozomi ele.) aşezaţi în
b en zi paralele suu model „în vârtejuri“. Corpii Hassal apar rar. Limfocitele reactive
suni iu asociere strânsă cu celule epitcliale. Tumora poate fi împărţită în noduli prin
sepluvi fibroase.
8,3,3.2. Thuoamele maligne infiltrează extensiv capsula şi structurile

adiacente. Sunt preyente Implántele pieurale sau metastazele. Pleomorfîsmul nuclear,
mitozela şi necroza nu sunt definitorii pentru malignitate. Prognosticul depinde de
evoluţia creşterii şi extinderea tumorii; tipul histologic nu are valoare prognostica.
Tratament. Forma primară de terapie pentru aceste leziuni este excizia
chirurgicală (pentru tumorile bine încapsulate). Eficacitatea’ iradierii postoperatorii
depinde de încapsularea tumorii.
8.3-3.3- Limfoamek maligne apar în toate componentele mediastinul: 60%

sunt limfomue Hodgkin localizate în limfoganglioni. La copii apar linrfoamc non-
JBodgkin. tipul folicular cu centrocite şi limfoaiţie limfoblaslice cu celule T.
8 3-3.4. Tumorile cu celule germinative provin probabil din tumori prost

plasate în viaţa embrionară. Pot fi întâlnite:
a) Ţărataamele matrere - în general chistice, asemeni cu ale ovarului.
Teraloamele maligne reprezintă 5% dintre teratoarne, predomină la barbaţi şi au o
creştete rapidă, Macroscopic sunt mase solide cu arii de' necroză şi hemoragie;
microscopic, sunt cancere epidermoide şi, rar, sarepame. Supravieţuirea este de
maxim un an.
I?) Sem hwamele sunt cete mat frecvente tumori germinative; apar în
ntediţl)f|inuj anterior şi sunt asemănătoare tumorii maligne lesticulare.
c) pqriocarcinoamele sunt tumori Toarte maligne, predominând la persoane de
sexul masculin. Aparen mase moi, friabile, hemorugice; histologic sunt asemănătoare
■i.
26ñ Marín Sajín • Adrian Cosladie
tum orii m alig n e de u te r sau testicu l. Dacii tu m o ra apare în m ediastiii treb u ie citutat
e m io c a rc in o m u l prim ar.
8.33.5. Tumorile de origine neurală sim t în lă ln ilc de obicei în m cdiastinul

p o ste rio r şi su n t re p re z en tate de:
• n e u ro fib ro a n te (m ase m ari, neîncapstilaie, c o n s is te n te ; microscopic
e ste co n statu l pe fondul iiiixoid în trep ătru n s d e benzi de colagen şi
in asto c ite ; rezecţia c h iru rg ic a lă nu este urm ată d e recidive);
• n e u rile n to m a tn e (sc h w a n o am e p re ze n te ca o m asă în ca p su lată şi aspect
m icroscopic cu m o d ele A ntoni A şi A ntoni B şi vase hialinizate).
83.3.8. Tumorile mezenchimale su n t lipoam e, lirnfagioam e, hem angioam e

(v e zi d e sc rie rile în C a p ito lu l 5 - N eo p lazia).
8 3 3 .7 . M etastazele pot sim u la tu m o ri p rim are în aceste arii; carcinornul

b ro n lio p u lm o n ar e p id e rn o id este c el m ai frecvent, indică ex tensia tum orii şi agravează
p ro g n o sticu l. A lte tu m o ri m alig n e c are d a u m etastaze: tum ori cu c elu le g erm inative
testic u la re; m ela n o m ; sfln; earcin o m renal.
Curs de anatomie patologicii 2 67
9. P A T O L O G IA C A R D IO V A S C U L A R A
9 .1 . P a t o l o g i a c a r d i a c i i
9.1.1. llolile cardiace congenitale
B olile c ard iac e co n g en itale c u p rin d to ate a n o m a liile stru c tu ra le ale co rd u lu i şi

v a se lo r m ari, prezen te la n aştere ca rezu ltat a unei d e z v o ltă ri e m b rio n a re sau letale
in co m p lete sa u greşite. C e a m ai frecventă este b o a la c a rd ia c ă a c o p iilo r, p re ze n tă In
p este 1 % d in tre noii n ăscu |i.
în c ele m ai m ulte situaţii fa cto rii în c o n ju ră to ri in te ra c ţio n e a z ă c u p re d isp o
z iţiile genetice. A stfel, pol fi in crim in a ţi factori d e o rig in e g e n e tic ă (triso m ia 21 ), de
o rig in e ch im ica (ex. T alid o m id a), d e o rig in e v irală (ru b e o lă , h e p a tită , v a ric elă ) şi de
alte orig in i (diabet, iradiere cu radiaţii io n izan te, a v ito m in o z e etc .).
D efectele pot e xista singure sau îm p re u n ă c u alte boli c a rd ia c e c o n g en itale, o
c la sifica re evid en ţiin d urm ătoarele categ o rii:
i • şunt stânga-dreapta;
■ şu n t d reapta-stânga;
■ afecţiuni care nu p resupun d e zv o ltare a unui şu n t.
P. 1.1:1. Defectul de fiinţare stânga - dreapta

. B oln av ii su n t, in iţial, acian o tici (în p u lm o n este trim is un v o lu m d e sâ n g e m ai
m are; în tim p se pro d u ce h ip erten siu n e p u lm o n a ră tip ic ă c u in v e rsa re a şuntului
(com plex E insenm enger: reîn to arcerea n o rm ală v e n o a să c u Vene p u lm o n a re dilatate
cu h ip erten siu n e şi uneori cianoza).
C a n a lu l a r te r ia l p e rs is te n t rep rezin tă 15 - 2 0 % d in tre a n o m a liile c o n g en itale.
Se a so ciază, de obicei, c u ru b e o la m ate rn ă îri p rim e le 3 lu n i d e sa rc in ă . C a n alu l co-
nccteză un ram salt artera pu lm o n ară stâ n g ă a fe tu su lu i la â rte ia a o rtă , c a un „ b y p ass"
san g u in p u lm o n ar, dato rită o x ig en ă rii prin p lac en tă . D u p ă n a şte re ex p an siu n e a
pu lm o n ară m ăreşte satu raţia în ox ig en şi se p ro d u c e c o n tra c ţia şi c o n v e rsia duetului
Intr-un co rd o n fibtos (la nou născut are, tim p de 2 lu n i, un d ia m e tru d c 4 - 5 im n ; la l
26S A lu n a Stijin • A drian Co&tachv
an permealiilitatea este menţinută în doar 1% dintre cazuri). Ca tratament se aplică,

iniţial, teiapia cu inhibitori ai sintezei de prostaglandine (indomelaem) care poate
facilita închiderea canalului; închiderea chirurgicala a canalului izolat este obişnuită.
Defectul septal ulrial (DSA) este cel mai obişnuit defect întfllnit la adulţi.
Afecţiunea, care reprezintă 10 - 15% dintre bolile congenitale cardiace, constă în
incompleta separare a atriilor. Defectul secundar orificial constând în închiderea
incompletă la nivelul fosei ovale - Botalo - reprezintă 90% dintre DSA.
S in d ro m u l L u ie m b n c lie r c s ie c a ra c lc riz a t d e un D S A în a s o c ie re c u s te n o z a
mitrala.
D S A p ro d u c e un g ra d ie n t d e p re siu n e în tre atriul slflng şi cel drept. Cu toate că
fosa ov ală p e rsistă la 2 5 % d in tre ad u lţi, p re siu n ea m ai m arc a sân g elu i p ăstrează
în ch id erea fu n c ţio n ală . Ş u n tu l in v ers p ro d u c e e m b o lii parad o x ale (em b o lii din cordul
d rep t trec prin o rific iu l in te ratrial şi pro d u c in farcte Sistem atice). D S A p o ate fi
c o rectată c h iru rg ic a l, în a in te d e a d e z v o lta h ip erten siu n e p ulm onară. O d a tă tratat;
adu ltu l arc s p e ra n ţa d e v ia ţa m ai m ic î d e c â t restul populaţiei.
D e fe c tu l s e p ta l v e n t r i c u l a r (D S V ) este cea m ai frec v e n tă d in tre bolile
c o n g en itale (25 - 3 0 % d in tre c a z u ri) şi se c ara cte riz ea ză prin c o m u n ic are a anorm ală
din septul v e n tric u la r în p o rţiu n e a s a m em b ran o a să sa u m u sc u la ră. C a şi în alte leziuni,
vo lu m u l sa n g u in stâ n g -d re p t d e te rm in ă p ro g n o sticu l: şuntul m are p ro d u c e m oartea în
co p ilă rie , d a c ă nu e s te c o re c ta t im e d iat. B n d o c ard ita in fec ţio a să lo c a liz a tă pe m arg in ea
defectu lu i v e n tric u la r stâ n g la lo cu l im p actu lu i cu cu ren tu l sa n g u in poale d u c e la
em bolii se p tic e siste m ic e . Se o b işn u ie ş te în c h id e re a c h iru rg ica lă în c o p ilă rie ia r
p ro g n o sticu l e ste ex ce le n t.
9.1.1.2. Defectul de fiinţare dreapta - stânga in clu d e c e le m ai c o m p lic a te dar

şi cele m ai ra re a n o m a lii: c ia n o z a şi d isp n e e a . Clinic, b olnavii p re z in tă în m od o b işn u it
u nghii h ip o cra tic e.
Tetralogia Fallot este cel inai o b işn u it d efect d in acest g ru p ce reprezintă 6 - 1 1 %
dintre to ate b o lile card iace congenitale. în această afecţiune apar urm ătoarele anom alii
structurale: D S V , d e x tro p o z iţia arte rei aorte (sau aşezarea ei călare pe septul ventricular,
determ inând p ă trunderea în artera aortă a sân g elu i din am b ii ventricul!), stenoza
pulm onară (d ată, d e o bicei, d e h ipertrofia infuudibulului m uscular; moi rar stenoza valvu-
larâ asociata) şi, c a sem n funcţional: hipertrofia ventriculului drept. E voluţia şi p ro g
nosticul d e p in d d e se v e ritate a stenozei pulm onare. C om plicaţiile im portante su n t infarctul
cerebral şi ab cesele în c re ie r d u p ă en d ocarditele infecţioase. C orectarea chirurgicală
(închiderea D S V şi elib erarea sten o zei pulm onare) îm piedică evo lu ţia fatală.
9.1.1.3. Defectele fără finit „i • '

T r a n s p o z i ţi a v a s e lo r d c sâ rig e re p re z in tă 5 - 10% d in tre bolile cpngeijjhţle şi
c o n stă în d e z v o lta re a a rte re i a o rte în p o z iţie ante rio a ră (n o rm al, a ce astă pozijieêste
Chi s <lt>anatomie patologică 269
o cu p ată d e artera p u lm o n a iâ) astfel în câ t aceasta apare din ven tricu lu l d re p t şi artera
pulm onară apare din ventriculul stâng.
(Îd a i'e ja ţia a u r ie i ap are în 5 % d in tre bolile c ard iac e c o n g e n ita le şi se
c aracterizează printr-o d isc reta în g u stare a se g m en tu lu i d islal a arcu lu i a o rtic. în 5 0%
d in tre cazuri se asociază cu vulva aorlică b icu sp id ă.
T ip u l post duelai (can alu l a rterial - fo n n a ad u ltă ) e ste c el m ai o b işn u it. Clinic,
a p a r acu z e a tu n c i cân d c o n s lr ic |ia u o rlic ă e ste s u fic ie n tă p e n tru a p ro d u c e
h ip erten siu n e arterială (f)T A ) proxim ul o b stru c ţie i ,(ex. a m e ţeli, c e fa le e e le .) şi
liipolensiune relativă a e x tre m ităţilo r (o b o se ală , p a lo a re, frig ). P re siu n e a sa n g u in ă este
m ai m ate în bru|e decât in picioare. C o m p lic a ţiile in c lu d in su flcie n lu c ard iac ă
co n g csliv â, cnd arlcrila in lc c ţio a s ă la pun clu l d e în g u sta re al a o rte i, a n e v rism u l a o itic
d ise ca ră, unevrism e cere b rale ru p te e tc . M o a rte a în c o a rc ta ţie a p a re Ia .vârsta m ed ie
d a c ă boală-nu este c o rec ta tă ch iru rg ical.
S te n o z a a o r lic ă e ste re sp o n sa b ilă p entru 5 % d in tre to a te b o lile c o n g e n ita le .
P oate să apară în trei fo rm e, to ate p ro d u cân d o b stru c ţia fu n c ţio n a lă a ieşirii din
v e n tricu lu l stâng;
• Stenoza Valvnlqră aorlică e şte c ea m ai o b işn u ită fo rm ă, c a ra c te riz a tă
printr-o c o m isu ră a valvei a o rtic e sa u v a lv ă stg m o id ia n ă b icu sp id ă .
A n o m alia c o n stă în tr-o h ip e rtro fie a v e n tricu lu lu i stâ n g cu d e co m -
ponserea a cestu ia fie în c o p ilă rie , fie în v ia ţă a d u ltă (d u p ă o e v o lu ţie
silen ţio asă) când c alcifică rile d istro fic e d e . d u p ă fib ro z ă d e te rm in ă
rig id itate valv u lară. S ten o za v a lv u la râ se v e ră p o a te d a , se c u n d a r, un
sin d ro m h ip o p la z ic de v e n tricu l stâng.
• Stenoza şubvalvulară aortica;
• Stenoza supravalvularâ aortică. S u n t c u n o c u te d o u ă fo rm e c a re p ro d u c
o b stru c ţii fu n cţio n ale. D ilata fia p o stsle n o tic ă a a o rte i şi c o n tra c(ia d e
ao rtă se a so c ia z ă în m od o b işn u it.
Stenoza' pulmonară izolată apare, d e o b ice i, d a to rită fu z iu n ii v a lv e lo r
sem ilu n are, B oln av ii su n t cianQtici şi c e le m ai re le acu z e a p ar prin în c h id e re a
can a lu lu i arterial.
A n o m a liile lîb s te in constă din tr-o d e p la sa re a v a lv e i tric u sp id e în v e n tricu lu l
d re p t c a re e s te div izat în c am era d e p rim ire (a lria liz a re ) şi p o rţiu n e d e ieşire
(fu n c ţio n a li) c u o nutrcală dilatare v e n tricu la ră, in su ficie n ţă c a rd ia c ă sa u aritm ii.
b 'ib ro c la s lo z n c n t lo c a r d i a c ă p r o d u c e c a rd io m c g a lie cu d ila ta re a c a m e re lo r , în
a s o c ie re cu a lte a n o m a lii ca a tre z ia d e a o rtă s a u c o n rc ta (ia d e a o rtă . S-a constatat
nso o W ţea a n tic o rp ilo r a n tiru je o lă .
!J, 1.2- llisujicicn/a cardiacă congestiva este un sin d ro m c o m p le x , c ara c te riz a t

d e incap acitatea cord u lu i d e a pom pa o c an tita te d e sâ n g e su fic ie n t p e n tru a păslia
2/(1 Mtiria Sajin * Adrian Coslache
viteza de circulaţie comundnlâ. Cordul devine ineficient deoarece funcţia pompei .

cardiace scade (se reduce contracţia cardiacii), andrele mecanisme pol 11 responsabile
ţi sil acţioneze concomitent, prin creşlerea volumului sanguin. Mecanismul de
adaptare, descris de Frank-Şlarling, constă în alungirea fibrelor musculare cardiace în
diasiolă. în timp, cieştercn cronică a presiunii sanguine determină hipertrofie
miocardică şi respectiv dilnlaţic cardiacă.
lusuficicnţa cardiacă congcstivă este clasificată după cnlea clinică de apariţie:
a) Insuficienţa din amonte spre aval:
- insuficienţa în amonte (stază venoasă înaintea ventriculilor);
- insuficienţa în aval (scade forţa ventriculară şi astfel scade perfuzia
viscerală).
b) insuficienţa de parte stângă spre partea dreaptă:
- de partea stângă (insuficienţa ventricul stâng sau presiune excesivă în
atriul drept ca în staza pulmonară);
- de partea dreaptă (insuficienţa ventricul drept sau presiune excesivă in
atriul drept ca în staza sistematică) sau insuficienţa biventriculară
De obicei cele două nu simt simultane, dar în timp survine o creştere a masei
de sânge în ventriculul restant.
Clinic:
• In insuficienţa cardiacă stângă (cea mai obişnuită, datorită cardiopatiei
ischemice şi I1TA) se constată dispnee, ortopnee, dispnee paroxistică
nocturnă, tuse datorită stazei pulmonare cronice (asa se explică şi spula
hejmoplică pc scama hemosiderinei din macrol'agele alveolare). Semnele
sunt: ralurile pulmonare, cardio-megalia, galopul şi pulsul alternant.
• Iu insuficienţa cardiacă dreaptă (cord pulmonar acut cu dilataţia
.ventriculului drept datorită einbolismului pulmonar masiv şi cord
pulmonar cronic cu hipertrofie ventriculară dreaptă şi dilataţie
subsecvenţială) sim plomele sunt oboseala, slăbiciune, anorexie,
scădere în greutate, iar semnele suni: distensia venelor jugulare,
hepatosplenoinegalia acută şi edemul periferic.
9.1.3. Boala cardiacă ischem ică (BC1) este boala arterelor coronare,
caracterizată de incapacitatea vaselor de a elibera oxigen pc măsura necesităţilor
miocardului. Natura boiii este determinată de gradul insuficienţei coronarelor, de
rapiditatea de instalare a leziunilor şi de gradul de dezvoltate a circulaţiei colaterale.
Faciorii de risc sunt:
a) Ateroscleroza arterelor coronarine este cea tnai frecventă cauză de BCI. Ea
depinde de:
- factorii nemodificabili: vfirsla (vârful de allă între 65 - 74 ani), sexul

(predominant la sextd masculin spre 74 de ani) şi istoricul BC1;
- fricloiii modificabili: HTA, fumatul de |igafeie; hipercoleslrolemia,
diabetul zaharat, obezitatea, sedentarismul etc.
b) Trombembolii de la vegetn|iile valvulare sau de la fragmentele de nnmbi
murali disloca|i din vcntricului stâng sau de In un anevrism;
c) Spasmul arterial coronar - vezi, mai jos, şi angor pectoris.
d) Arterita coronara (în cadrul poliarteritei nodoase), arterita luetică,
(obliterează orificiile coronare) etc.;
e) Hiperliroidismul, tratamentul cu catecolamiue, anemia, hipotensiunea
arterială, otrăvirea cu oxid de carbon, anomalii ale arterelor coronare, traumatismele.
9.1.3.1. Entităţile clinico-patologice

11CI cronică este cea mai frecventă formă clinică datorată dezvoltării lente a
cardiopatiei ischemice. lni|ial evoluţia este silenţioasă dar poate duce la o insuficienţă
cardiacă congcstivă ci», atercoscleroză difuză (vezi patologia vasculată) de attere
coronare în asociere cu fibroză miocardică difuză de ventricul stâng cu cicatrici mici
care pătează miocardul. Inima ore talia variabilă pe seama liipertrofiei compensatorii.
Orice cicatrice extensivă indică sechele de infarct. Există depozite fibrocalcice
prezente pe inelul valvei mitrale şi în valvele semilunare aorlice.
Aţtgor pectoris se manifestă prin dureri toracice precordiale sau substernale
paroxistice episodice, rezultând din dezechilibrul dintre aportul de oxigen prin vasele
bolnave şi necesităţile de oxigenare ale miocardului. Există trei forme distincte:
Aitgina stabilă manifestată prin dureri brutale cu durată dc maxim 15 - 20
minute, induse de efort, calmate de repaus sau nitroglicerină. Electrocardiograma
(EKG) arată depresia segmentului ŞT.
Angina instabilă: durerea anginoasă creşte în progresiv intensitate şi frecvenţă şi
poate să, rămână ca o irltaţie continuă. Este necesară supravegherea inii aspilalicească
pentru a ,evita un infarct miocardic.
Angihă variabilă Prinzjnetal. Durerea precordialâ este continuă; pe EKG
segmentul ST creşte. In 20% dintre cazuri se produc spasme pe arterele coronare
normale angiografic. Complicaţia este infarctul miocardic, aritrniile şi moartea.
Patologic: fibroza miocardică parcelara indică episoade ischemice anterioare
(silenţioase clinic) şi atcroscleroza severă a arterelor coronare.
Infarctul miocardic scut (IMA) - vezi Capitolul 2 de tulburări circulatorii:
9.1.3.2. Complicaţiile IMA pot să nu evidenţieze modificări histologice(artimii
ventriculare) sau pot să evidenţieze aspecte clinice şi hslologice.
n) Arilmiile simt cele mai obişnuite complicaţii. Pol să apară prin ischemie,
liipoxie, stimulare simpatică şi parasimpatică, acidoză tactică, anomalii dinamice sau
272 Alinia Sajiii • Adrian Costnche
incompatibilităţi electrolitice. Pot exista mai multe tipuri tle aritmii consecutive IMA,
ilar cele mai serioase sunt aritmiile ventriculare (ceu mai obşmiilă cauză de jiloarte
cardiaca brutala îu primele ore post IMA).
b) insuficienta cardiacă se dezvoltă după IMA de ventricul stâng în 20 - 25%
dintre cazuri. Ţesutul cicatricial scade contraclibililalca şi mobilitatea normală a
peretelui ventriculul' cceea ce conduce In scădere.') funcjici cardiace. Dacă zona de
necroză ischemică este de minim 40% din ventriculul'slâng apare socul cnrdiogcnic,
cea mni obişnuită cauză de deces printre bolnavii spitalizaţi pentru IMA.
c) Ruptura miocardului la locul de infarct poate apare oricând în primele trei
săptămâni de la debut, dar un maxim de probabilitate poate fi întâlnit între 2 şi 10 zile
post infarct, când proiecţia zonei de necroză este minimă. Aceasta este cea de a lll-a
cauză de deces post IMA. Hemoragia iutrapericardică poate duce la tamponadă
cardiacă (la nivelul pereţilor ventriculari externi) sau la şunt intracardiac stânga - di'epta
(ruptură a septului ventricular) sau la insuficientă mitrală (ruptură de muşchi papilari).
d) Trombembolismui. Trombii murali pot forma întreruperi pe suprara|a
endocarduiui în dreptul ariei de IMA. Datorită faptului că sunt friabili trombii se pol
rupe (atât trombii recenţi cât şi trombii organizaţi) şi pot trece în circulaţia periferică
ca emboii, producând infarcte cerebrale, renale, splenice, intestinale sau gangrena
extremitâ|ilor.
e) Pericardita fibrinoasă se poale dezvolta repede după infarct în regiunea
vecină necrozei şi poate deveni generalizată. Clinic, 7 —10 % dintre cazuri au frecături
pericadiice aspre. Evoluţia este fie 6pte resorbţie, fie spre aderente fibroase
inconstante. Sindromul Dressler se caracterizează priu pericardită şi febră care se pot
dezvolta idiopatic după două sau mai multe luni post infarct.
f) Anevrismul ventricular este o complicare tardivă care apare în 12 - 20%
dintre cazuri când se formează cicatricea post infarct. In cazul acestei complicaţii
cicatricea este insuficient structurală pentru a rezista la presiunea din ventriculi, unde
a intervenit subfierea şi deformarea prin tronibi murali la 50% dintre bolnavii IMA.
Cei mai mul|i bolnavi au o evolu|ic necomplicată în urma unui tratament rapid instituit
într-uri serviciu optim de urgentă; moartea prin aritmii ventriculare sau prin şoc
cardingen scade astfel încât rata morlalitatii Iu bolnavii spitalizaţi este de 3 - 30%.
Pentru a limita întinderea zonei de infarct şi a evita complicaţiile mortale, la câteva ore
de la IMA se recomandă terapia trombolitică şi administrarea de medicamente pentru
a reduce necesarul de oxigen al miocardului. Acestea pot fi asociate in timp cu grefa
„by pass", angioplasfie coronară transluminală percutată ctc.
9.1.4. ¡{ii>ertcusi)iiiea arterială sistematică (UTA) este caracterizată pvjntr-p

creştere sus|inută a picsiunii sanguine arteriale sistematice (peste 90 nuni Ir prţSiijne
Curs de anatomie patologicii m
şangpiufl giusujlică ţi MO nmillg presiune arterială sistolica). Clasificarea U f A se

fac6.îixifjj’nciio ile etiologie, evoluţie şi extinderea bolii. După etiologie pot fi întâlnite:
*' iic. ■ 'l.
• HTA primară (esen(ială) idiopaticâ, deşi joacă un rol şi mecanismele
renale cât şi aleroscleroză. Reprezintă 90% dintre cazuri de HTA şi
predomină la adulţii de sex masculin.
• UTA secundară unor boli renale (boala renalii vasculară sau
parenchimatoasâ, tumori sclerotice de rutină) sau boli endocrine
(nldostcroiiism primar, boala Cushing, feocromocttom).
Clinic se descrie:
• UTA benignă sau cronică evidenţiază o creştere relativ minoră a
presiunii arteriale sistemicc (nivelul diastolic este maxim 110 - 120
mmllg); in timp Îndelungat viscerele sunt afectate în mod serios.
• HTA malignă, accelerată, se manifestă ca o creştere acută a presiunii
sanguine (nivelul diastolic este minim 130 - 140 nunHg) care se poate
dezvolta de novo sau ca o complicaţie la HTA benignă. Complicaţiile
care se dezvoltă în timp scurt sunt: edem papilar, hemoragie retiniană,
encefalopatie, anginâ, insuficientă cardiacă şi renală. Bolnavii cu risc
înalt sunt cei cu HTA renovasculară, glomerulonefritâ. insuficienta
renală cronică, sclerodennie şi femeile însărcinate cu toxemie.
FatogeneţA: HTA este datorată unei necorespondenţe între factorii care
controlează funcţia cardiacă, rezistenta periferică şi homeostazia sediului. Sursa
primară a rezistentei renale poale fi vascularizafia renală care contribuie astfel la
căuşele renale ale HTA (HTA renovasculare), Rinichiul influenţează presiunea
sanguină prin mai multe mecanisme:
> Sistemul renlna - augiotensină - aldosteron este uu mecanism presor
major, determinând o acţiune sistematică. Renina este eliberată de
celulele juxtuglomerulare sub stress-ul presiunii arteriolare. Renina
ţţiveuză angiotensina (o alfa-2*globulină produsă de ficat) cu formarea
de augiotensină ii (vasoconstrictor şi stimul pentru producerea de
akkiBleton de către zona glomerulară a cortexului adrenergic cu rol în
creşterea absorb|iei renale de sodiu).
* Factorul rmtriuretic atrial esle un hormon secretat de celulele
Specializate din atriu care antagonizeazâ efectele sistemului renina -
$Ş5ena-rţge
angiotensina - aldosteron şi stimulează excreţia urinară a sediului.

Secreţia acestui faclor poate fi indusă de o distetisie atrială secundară
creşterii volumului vascular.
* Alţi agenţi renali (prostaglandine, elementele sistemului kalicreină -
khuuS) au de asemenea efecte antilopei tensive mai nulii locale decât
"4)':’ sistcmîco. '
27-1 Maria Sajin • Adrian Costache j.
:rr
li
Macroscopic, HTA hi nivelul cordului determini! hipertrofie concentrică a
i
ventriculului stâng cu hipertrofie a muşchilor papilari şi n cordoanelor trabeculate;
uneori se asociază cu îngroşarca eudocardului fibros. Perdele ventriculului stâng
poate creşte de la grosimea de 13 - 15 mm (normală) la cel pu|iu 25 mm; această ■<
hipertrofie se asociază cu o dublare (până la cvadruplate) a gicutafii cordului. Volumul
cavităţii ventriculare scade pe măsura creşterii gradului de hipertrofie. Hipertrofia
cardiacă poale fi constatat# pe KKX! şl pe radiografia toracelui. Microscopic se poate
identifică o hipertrofie a miofibrilelor.
Complicaţii. Când cordul nu mai poate compensa creşterea necesar# de efort
doar prin hipertrofie apare dilataţia cardiacă şi insuficien|a cardiacă congenstivă, cea
mai importantă cauză de deces la HTA. Ateroscleroza coronară este exacerbată de
HTA, astfel că riscul pentru ischemia cardiacă şi infarct creşte, .
9.1.5. Boaia infianmlorie a cordului poale produce deformaţii severe la una

sau mai multe valve cardiace. Boala vnlvulară cardiacă este cea mai importantă
trăsătură a bolilor cardiace inflamatorii.
9.1.5.1. Boaia cardiacă reumatismală este cea mai importantă manifestare a

febrei reumatismale (FR) doarece, singură, poate produce leziuni parenchimatonse
ireversibile şi decese. FR este o complicaţie sistematică nesupurativă a unei faringite
cu streptococ beta liemolitic grupa A (1% dintre cazurile netratate de faiingită
streplococică grupa A dezvoltă FR) - vezi Capitolul 3 - Tnllainaţia cronică.
Car dita reumatică acută este o pancardită. Tipic, miocardul este cel mai sever atins
rezultând afecţiunea miocardita reumatismală (vezi Capitolul 3 -fnflamaţia cronică.).
Endocardita este cel mai caracteristic şi cel mai agresiv efect al FR. Tipic,
endocardul valvular are numeroase vertid libere ( 1 - 2 mm) de culoare roşiatică (exp.
vegetaţiei verucoase) compuse din materia) fibrinoid. Aceste veruci pot da focare de
endocardită ulcerată care evidenţiază proliferarea mezenchiinală asemănătoare
coipilor Aschoff. Pericardita din FR este fibrinoasă dar se poate organiza fibros şi are
o semnificaţie scăzută.
lîoula cardiacă reumatoidă cronică se referă la efectele valviilare cronice
(stenoză, insuficienţă sau ambele) ale febrei reumatismale. Jumătate dintre cazuri se
dezvoltă pe valva mitrală. Urmează în ordine descrescătoare: concomitent pe vâlvele
mitrale şi aottice; doar valvele aortice; pe valvele mitrale, aortice şi tricúspide; doar pe
valva tricuspidă şi, în fine, pe valvele pulmonare.
Efe.ctele valviilare. Valvele cúspide devin destul de greoaie şi de deformate da
fibroză; comisurile Sunt fuzionate, apar calcifican valviilare şi ncovascularizaţle.
Cordajcln tendinoase devin mai groase, scurte şi unite. Suprafaţa atrială a valvei
mitrale ia un aspect de „bot de peşte". Fibroza focală îngroaşă peretele endocardio
posterior al atriului stâng în apropierea valvei mitrale formând placa Mac Calluţu,
Curs ¡te anatomie patologică 275
Endocardita reumatismalii duce la deformarea permanenţi a valvelor.

Stenoza mitrală reumatismală. Valvele mitrale sunt îngroşate, deformate,
lipite, formând o „pălărie" rigida. Orificiul valvular se îngustează cu I —3 cm. Alriiil
Stâng se dilata, apare staza pulmonara, creşte presiunea sanguina în venele pulmonare
(illduraţia bună pulmonară - vezi Capitolul 2 - Tulburări circuiatotii) şi, în final este
afectat cordul drept. Stagnarea sângelui în atriul stâng favorizează tromboza (tromb
mobil, lipsit de aderentă la unul dintre pereţi, cu aspect de minge, favorizând spasmele
- vezi Capitolul 2 - Tulburări circulatorii). Fenomenele hemodinatnice patologice
sunt: atriul stâng are o capacitate de 500 ml sânge (valoarea normală este de 50 nil),
ventriculul stâng este micşorat (peretele este liipotrofic) şi apare insuficienta mitrală
(valvele mitrale îşi pierd mobilitatea) sau boala mitrală.
Insuficienta mitrală esté caracterizată de deformări valvulare care nu se mai
închid astfel încât se produce o hipertrofie concentrică urmată de dilatajia
ventriculului stâng. In timp apare insuficienţa cardiacă dreaptă. Grosimea peretelui
ventriculului stâng este de 2,5 - 3 cm iar grosimea ventriculului dtept este de 1 citi.
, Stenoza aorlică este o îngroşare şi alipire a valvelor sigmoide tip reumatismal
(diferenţierea trebuie făcută între etiologia reumatismală, sifilitică, ateromatoasă sau
malformaţiile congenitale) producând secundar hipertrofia urinată de dilataţia
ventriculului stâng (în stenozele foarte strânse) şi insuficienţa funcţională a mitralei
(cate rămâne deschisă). Aceasta este cauză de moarte subită prin sincopă.
Insuficienţa aorlică se caracterizează prin închiderea incompletă a valvelor arterei
aorte cu hipertrofie a ventriculului stâng şi, în timp, cu dilataţie foarte mare a acestuia.
Leziunile cronice se constituie în timp (aproximativ 10 ani de la atacul reumatic)
şi evoluţia este cu atât mai severă cu cât febra reumatismală apare la o vârstă mai mică şi
se asociază cu atacuri recurente (când se produc reinfectări cu sUeptococi grupa A),
i Diagnosticul pozitiv al febrei reumatismale se bazează pe criteriile Jones
modificate (1992) care impun prezenţa a minimum 2 criterii majore sau 1 criteriu
major şi 2 minore. Criteriile Jones modificate în 1992 sunt:
■'■Criterii majore (cardită, poliartritis, coree, critem marginal, noduli
subcutanţi);
• Criterii minore (arlralgii, febră, reactanţii serici din Taza acută crescuţi
şi prelungirea intervalului PR pe EKG).
Infecţia spectrococioâ grupa A determină creşterea şan păstrarea nivelului
anticorpilor antistrcptococici: culturile sau testele pentru anligenul spelococic rapid
(fe b r a s c a ria tin o a s ă r e c e n tă ) s u n t p o z itiv e .
Evoluţie: prima prevenire a maladiei se realizează prin t r a ta m e n tu l antibiotic
a i fa rin g ite lo t s lr e p lo c o c ic e . T o tu ş i, la a p r o a p e 1/3 d in tr e c a z u r i, f e b ra r e u m a tic ă a p a re
după infecţii inaparente clinic. In faza acută, decesul, secundar febrei reumatismale
eStB destul de rar, dar pe termen lung bolile valvulare cronice sunt im important factor
iii m o r b id ita te şi mortalitate.
276 M uriţi Sajiti * A d rian Caitochc
9 . 1.5.2. Endocaitlilele pot li in f e c |io a s e ( v c g e la n tc ) s a u nou h ifc c |ip jiş e

( m a r a n lic ă , b o a la L ip m a n - S n c k s s a u d in I .E S ) . , i
Endocardita infec/ioasă vcgctamfl esle localizată mai ales valvular. Vegetaţiile
pol conliue bacterii: in 65% din eliologie se întâlneşte streptococul hemolilic viridans
iar în 25% dintre cazuri se găseşte stafilococul aureus atât pe valvele native cât şi pe
valvele protetice sau la iuuinodeficienţn care abuzează de droguri administiate
intravenos. în vegela[ii sc mai ideulifica fungi şi ricke lisii. Cele mai atinse sunt valvele
iniţiale şi aotiice. ,
Clinic se descriu două forme:
Endocardita acută. Sitnptomele sunt brutale şi severe: vegeta|iile produse mai
ales de stafilococul auriu apar pe valvele normale; pot apare şi perforaţii valvulare.
Endocardita subacută. Atacul este insidios; vegetaţiile apar pe valvele
agresate anterior iar depozitele sunt produse de organisme mai puţin virulente ca
stafilococii ulfa-hemolilici viridans. Periorn|ia este rară.
Patogeneză. Endocardita acută tipică apare pe valve anormale ca; prolaps de
valvă mitrală, boală rcumnlismalâ cardiacă, boli congenitale cardiace, leziuni
degenerative (calcificări ale valvelor cardiace şi mitrale, chirurgie cardiacă). lnfec(ia
apare oriunde în corp după traume minore pc mucoasă orală, intestinală sau vezica
urinară ca porţi de intrare.
Agresiunea valvulară conduce la formarea de Irombi fibrino-plachelaii sterili
(non bacterieni) care pot fi colonizaţi cu agentul infeepos şi cu apariţia eudocardilei
bacteriene subacutc vcgetanlc la lucid unde sângele regurgitează In cartierele cardiace
(leziunea jetului).
Endocardita acută apare pe valve normale în cadrul bacteriemiilor bine
definite, cu surse de infecţie. Persoanele cu risc pentru această formă sunt cele debi
litate, imunocoinpromise, alcoolicii cronici etc. Iniţial, substanţele toxice agresionează
valvele care sunt predispuse la formarea de trorabi şi, secundar, la infecţii ca la
endocardita subacută.
Anatomie patologică. Obişnuit, ambele forme evidenţiază la nivelul valvelor
cardice stângi (pentru consumatorii de droguri intravenoase - la nivelul valvelor din
dreapta), formaţiuni voluminoase (de la câ)iva milimetri la mai mulţi centimetri),
singure sau multiple, cu un conţinut crescut în bacterii. Aceste vegetaţii, teşite sau
pediculate pe marginea liberă a valvelor se pot rupe. Vegetaţiile din endocardita acută
tind să fie mai mari decât în endocardita subacută şi să producă perforaţii sau eroziuni,
. uneori până în miocardul subiancent, cu producerea de micioaccese. în contrast,
endocardita subacută erodează sau perforează mai puţin valvele şi produce vegetaţii
mai mici care tind să se extindă în tot cndocardul mural adiacent. în infec(ia projezelor
mecanice leziunea apare, dc obicei, la periferia inelului producând un abces i'iîeîar
(abcese inelare apar şi la nivelul bioprotezelor). Din ce în ce mai multe cazuri au-fost
i •
C u r s i U t'iuUomie patologicii 277
ideutiltenl|;-jţlrcpt „cndocardite vindecate" Iu care vegetaţiile suferii procese da

steiijiiţţrfe|i)f(jgresivă cu o eventuală calci fiere proiiiicSmJ excrescenţe nodulare
vtu ifcciâsi: şi neregulate pe marginea liberă.
Complicaţii:
* Insuficienta sau stenoza valvularS cu dezvoltarea insuficientei cardiace;
* Abcese miocardice repetate (pot conflua şi perfora peseţii liberi sau lezaţi);
* Embolii septice originale în vegetaţiile valvvtlare care pot produce abcese
septice sau gangrenă iu creier, cord, rinichi, splină. Pot apare anevrisute
ctt ylomcrulonefiilă focală sau glornenilonefrilă proliferalivă difuză prin
depozite dc complexe imune asociate neobligatoriu cu sindromul nefrotic
şi insuficienta renală cronică progresivă si irecuperabilă.
Endocaidita infec|ioasă nelratată este de obicei fatală. Prin tratament vindecarea
poale fi ob|inută la majoritatea bolnavilor. In cazurile rezistente cu bacterii G-negativ
sau lungi, supravieţuirea peste 5 ani este întâlnită doar la 50 - 70% dintre bolnavi.
Endociirditu iinu-infcc|ioasâ
Endocatdita trombotică nonbacteriană (endocaidita marasinică) este
caracterizată de vegeta|il mici (1 - 5 mm), vhroase, de culoare gri-roz, sterile, librile,
fibriuopliiebetare, distribuite de-a lungul liniei dc închidere val vidară a mitralei $i, mai
rar, u tricuspulei. Poale fi sursă sistematică dc embolii cu infarcte secundare şi poate
Servi de llidus pentru dezvoltarea eudocardilei bacteriene. Această formă apare la
bolnavi debilitaţi, la suferinzii de hipcrcoagulabiliiate şi trombemboiie pulmonară în
C1D sau în cârciumii (mai ales adeiiocavcinoame) sau după leziuni traumatice pe
calelerism cardio. Ocazionai, această endocardită apare şi la bolnavii consideraţi
sănătoşi din punct de vedere cardiac. .
Endacardila nbtibacterianâ venteoasă (boala Libman - Sacks) este caracte
rizată de prezenta uneia sau inai multor vegetalii mici, verucoase pe suprafaţa oricăror
valve cardiace expuse Iii curentul sanguin şi pe suprafa(a subiacentă a valvei, ceea ce
constituie o trăsătura distinctivă a leziunii la bolnavi cu lupus eritematos sistemic
(LBS). Aspeclela microscopice sunt similară cu leziunile endocardice din FRC.
9.L5.3, Hoaţa cardiacă luetică este o manifestare a sifilisului terţiar (vezi

Capitolul 3 - Inflamaţii conexe specifice).
9. ¡.5.4. Miocardiia este un proces inflamator ial al miocardului.

Etiologia miocarditei poate fi:
âj infcc|ioasS virală,' (Coxsackie AB; iiCIiO 6, 7, 19, 22, rubeola in utero,
poliomielita, HIV, BVR), bacterinnă (forme nesupurate şi supurate prin b. (liberie.
273 Marin Hajiit •Adrian Cestanhe
— - 1
streptococi beta-hcmolilici, salmonella), rickctlsiozc (tifos exantcinalic, febra Q), fungice

(candidoalbicons, aspergilius), melazoare (tiichinelozn, Echmococus, Fitaria brancoff)-,
b) ngeu|i fizici (iradiere), chimici, metabolici (uremie), hipersensibilitate ţi
leziuni mediale ¡monologic (febra reumatica), LES şi leziuni idiopatice (sarcoidoza).
Miocartlila de diferite eliologii este descrisa la 50% dinlre bolnavii cu SIDA.
Macroscopic cordul este palid, moale, cu dilatarea celor patru camere. în
miocarditele post tuberculoza, bruceloză, sarcoidoză sau mieoze apar mici
grauuloame. Cele mai multe cazuri de miocardită (virală sau idiopatică) au un infiltrat
inflamator limfomonocitar nodular sau difuz. Edemul intersti|inl abundent sc asociază
cu rtcfellsiilc. Degenerarea miofibrinelor şi necroza se pol asocia cu eventuale abcese:
actinomicoză, candidoză sau bacterii piogene (stafilococj, streptococi).
în miocardite vindecarea miocardului este însoţită de cantităţi variabile de
fibroză inlerstiţiaiă şi, secundar, poate să apară cnrdiomtopatia.dilatativâ.
9.1.5.5. Pericardita este o inflamnţic n pci¡cadrului visceral (cpicard) si/sau

parţial asociată cu o boala miocardică.
Etiologia este foarte variabilă: infecţioasă, noninfecţioasă (inclusiv
melastazantă) sau idiopatică, asemeni miocarditelor. Cel niai frecvent este secundară
bolilor cxlracardiace (ex. dc In infecţiile pulmonare).
Clasificare aiwtomopalologica:
a) pericardita acută (vezi Capitolul 3 - Inflamaţii acute), seroasă, fibrlnoasă,
(reumatism acut, uremică, LES), purulentă (bacteriană, stafilococi şi fungi),
hemoragiei (gripă, tbc, boli maligne în vecinătate — tumori pulmonare — sau
complicaţii post operatorii în chirurgia cardiacă), cazeoasâ (tbc, inicollce).
b) pericardita cronică adezivă (postpericardita acută poate dezvolta o fibroză
minimă fără sângerarea cordului sau dilataţic cardiacă) sau constrictivă (organizare
difuză cu ingroşare fibroasă densă şi uneori calctficâri). Fibroză pericardincă apare
diipă pericnrditele supurative sau idiopatic şi poate atinge uneori grosimea de 1 mm cu
împiedicarea umplerii vetriculelor în diastolă, rezultând o scădere a debitului cardiac.
Ambele atrii au o presiune de umplere crescută cate determină congestia atât a
circulaţiei venoase preliminare cât şi sistematice. Cancrelio cordis este o calcificare
marcată a foiţelor pieurale fibrozate.
9.1.6. Alte leziuni cardiace semnificative clinic.
9.1.6.1. Prolapsul de valva mitrală cu valva 'mitrală foarte mobilă (sindrom

B8rlo\v) este o leziune caracterizată cel mai frecvent de polapsul valvei mitrale
posterioare sau a ambelor în atuul stâng. Majoritatea cazurilor sunt sporadice dar există
şi modele familiale. Leziunea este foarte frecventă în sindromul Marfan. Un procent de
Curs dß anatomie patologică 279
10% tliii populaţia adultă (mai ales de sex feminini) evidenţiază la examenul ecografic
această leziune. Evoluţia poate fi clinic »simptomatică sau îtiS0|iiă de palpitaţii, obo
seală, dureri toracice, stări dc panică şi auscultatoriu, în clic sistolic asociat murmurului
sistolic mijlociu şi tardiv. Se pot asocia endocarditelor infecţioase. Macroscopic,
valvele afectate au deformări de tip „paraşuta“, cordajele tendinoasc sunt alungite,
sul'tiate dar pot fi şi grose sau rupte. Microscopic, o componentă mncopolizaltaridică
înlocuieşte diferite porţiuni din valva fibroasă (degenerescentă tnixoidă).
9.1.6.2. Cardiopatiile (CMP) este un termen general utilizat pentru a indică

leziuni musculare cardiace, idiopatice, cu dilatare etiologică de natură:
• idiopatică (primară sau secundară) datorată unor agenţi chimici toxici
(alcool, adiiamicină, cobalt, sau CMP a băutorilor de bere), infecţiilor
(virusuri) sau hipersensibilităţii mediale imunologic (LES);
• bolilor metabolice (bipotiroidism, mixetlem, beri-beri, amiloidoză,
liemocromaloză);
• bolilor neuromusculare (ataxia Eriedreich, distrofii neuroimrsculare),
bolilor de depozit (clicogenoze tip II - Pompe, sindrom Hutler, boala
Fabry), sarcinii, bolilor neoplazice (leucemii).
Clasificarea motfofunc|ionnlfi distinge CMP dilalative, hiperbolice şi
restrictive:
CMP (lilnlative (congestive) reprezintă 90% dintre toate cazurile. Afecţiunea
apare ca o insuficientă cardiacă tipică, insidioasă. O importantă opţiune de tratament
o constituie transplantul cardiac. Macroscopic se constată Cardiomegalie, hipertrofie
diventriculară simetrică şi dilatarea celor patru camere cardiace. In timp, apare dila
tarea ventriculelor cu subţierea pereţilor; trombii murali sunt prezenţi în ventriculul
slăng în 74% dintre cazuri. Microscopia optică şi electronică include fibroza inters-
tiţialfi, hipertrofia şi vacuolizarea miofibrilelor, anomalii mitooondriale etc.
CPM hipertrofica (hipertrofie selajă asimetrica sau hipertrofie idiopatică cu
stenoza subaortică) este genetică autosomal dominantă în 50% dintre cazuri. Este
asimptomaiică, apare mai ales la tineri şi se manifestă prin moarte subită. Macro
scopic, cardiomegalia se asociază cu o cavitate ventriculară mai mică sau de talie
normală. Cea mai distinctivă trăsătură este hipertrofia disproporţionată a septului
inlerventricularîn comparaţie cu pereţii externi. Microscopic se observă modificări în
arhitectura miofibrilelor cu pierderea aranjamentului paralel mai ales iii septul inler-
ventricular. Este obişnuită îngroşărea valvei vitrale şi a endocardului din partea stângă.
CPM restricliyă este o afec(itmc rară. în acest caz creşte rigiditatea pcrelelui
din cotiza unor boli infiltrative: amiloidoză, hernocomatoză, leucemie, boli de depozit
sau fibroelastoză endbcardică genetică (îngroşarea endocardului mi permite dilatarea
cordului decât în primii doi ani de viata).
280 Marin Sttjin ‘ Adrian Coatacht
9.1.7. Tumorile şi cinstii cardiaci
9. ¡.7.1. Tumorile primitive suni extrem de line; 75% suni benigne iar 25% suni
maligne.
Mixomut reprezintă 40% dinlre tumorile benigne. Derivă clin mezeuchimul
primitiv, deşi unii amori îl consideră linînnrlou; în 75% dinlre cazuri se dezvoltă. în
»triul siăng. Clinic, simulează o boală vaivulară mitrală, cu inunnur cardiac de imen
sitate crescută; se asociază cu mixome ciilaiuc smt ale glandei mamaie. Macroscopic se
constată o masă rotundă, polipoidă, friabilă, de obicei ataşată septului atrial. Micro
scopic se observă o matrice mixoidâ bogată tn polizaharide, cu care coexistă celule
stelate şi fusiforme aranjate singure, în grupuri sau formând canale vasculare.
Rabdomiomul este cea mai frecventă tumoră cardiacă la nnul născut. Este un
hamanom fclal care deriva din mioblaşlii cardiaci embrionari. O treime dintre cazuri
se asociază cu scleroză tuberousă. Microscopic, tumora este formată din celule mari,
bogate în glicogeni şi slnafii.
Chiftii pericardici - vezi patologia tumorală a mediastinului.
Angiosarconuil este cea mai obişnuită tumoră primară; apare rar.
9-1.7.2. Metastazele lumoralc se evidenţiază la 10 —20% dintre autopsii la bolnavii

cu metastază de la cancerele pulmonar, cancerul de glandă mamară, leucemii şi limfoamc.
Clinic, se constată pericardile, efuziuni pericardice, aritmii şi insuficientă cardiacă.
9.2 P atologia nrterelot'
9.2.1. Arterioscleroza este termenul generic a trei modele diferite ale bolilor
arteriale: îngustarea luincmilui, îngroşarea peretelui arterial şi pierderea elasticităţii
(atccoscleroiă, arteiioscleioză, arterioscleroza MOnckeberg, arlerioloscleroză).
9.2.1.1. Aleroscleroza (ATS) se prezintă sub fonna de plăci ridicate (ateroame)

formate din depunerea de diverse lipide, colesterol, proteine, |esut fibros şi
componente calcare depuse subintimal. Bste mai frecventă la persoanele de sex
masculin şi creşte cu avansarea în vârstă, tiind predominantă în (ările dezvoltate în
corela|\e cu obiceiurile alimentare şi cu al|i factori culturali. Factorii de risc sunt
hiperlipemia, HTA, fumatul şi diabetul zaharat. Patogeneza nu este complet cuuosciită
fiind propuse mai multe teorii:
• Teoria infiltrării lipidice: acumularea de lipide în intima prin creşterea
influxului sau scăderea calabolisnudui lipopvoteinelor serice. în acest cgz
transportul se face prin medierea receptorilor lipoproteici sau fagqcj}ari,
C u r s du c u u d o m ie ¡n itu log irit 2-U h
\
• Teoria trombogenicâ sugerează că ATS este produsul final a multiple

H'1îi .episoade de Irornbozfi inlramurnlă eu organizarea secundarii ¡1 acestora
' : K': ;;'f, •*'. şi Irausforntarca alcromatoasd.
• Ipoteza muşchilor netezi. S-a constatat ca exista o proliferare a
muşchilor netezi vuseuliiricu răspuns la eliberarea factorului de creştere
derivai plachetar, la locul agresiunii. M ulte plăci ateromatonsc
evidenţiază o proliferare a muşchilor netezi ntonoclonali asemănătoare
eu cele care apar în neoplasmele muşchilor netezi. Proliferarea locală a
muşchilor netezi Î11 intima anumitor vase, mai ales Î11 punctele de
ramificare, a fost postulată ca o alternativă a striurilor lipidice.
Clinic, ATS este o agresiune ischemică a organelor vasculuiizale de artere
bolnave. Afecţiunea se manifestă prin agresiuni embolice datorită scăderii vitezei
curentului sanguin ca urmare a prezenţei de ateromi sau de striuri circuniferenţiale
arteriale locale cu formarea de anevrisme.
Morfopalologia ATS cunoaşte trei tipuri de leziuni: striurile lipidice,
îngroşarea intimală difuză şl plăcile de aterom.
a) Striurile lipidice sunt de 1 - 2 cm, bine colorate, cu aspect de dungi gălbui,
sărac demarcate pe aorta toracică şi coronare şi care a[)ar în copilărie sau Î11
adolescenţă. In unele cazuri pot regresa sub scţiunea macrofagelor. M icroscopic se
observă celule care conţin lipide, depozite lipidice extrucelulare, variate cantită|i de
colagen!, fibre elastice şi proteogliconi.
îngroşarea intimală difuză este produsă în fibrele musculare care realizează un
Strat submtimal în interiorul limilanlei elastice interne (la exterior faţă de lumenul
vasului) în dreptul ostiumurilor arteriale suprasolicitate.
i b) Placa de aterom propriu-zisă este q leziune distrofica care îngroaşă lumenul
arterial până la obstrucţie. Este o placă de culoare alb-gălljuie cu diametrul de 0,5 - 5
cm, moale, Izolată sau unită cu celelalte prin coalescenţă şi mai extinsă în jurul
ostiumului de energenţă arterelor mari, la punctul de ramificaţie a arterelor, mai ales
Ta nivelul aortei abdominale, arterelor coronare, aortei toracice inferioare, arterei
carotide şi arterelor poligonului Willis. Microscopic, âteroamele sunt formate din 4
celule musculare netede, ţesut fibros şi depozite de lipide. Prezenţa colesterolului se
evidenţiază la coloraţiile uzuale datorită aspectului specific în „cruce de Malta“.
Aceste trei componente sunt prezente în proporţii variate în funcţie de vârsta leziunii.
Arterele coronare dezvoltă plăci ateromatoase lenticulare Î11 limp ce arterele periferice
dezvolţi) o componentă ftbromuscuiară. în evoluţie, la marginea plăcilor apare o
proliferare tle vase tle npofonnaţie.
c) Placa de aterom complicată este produsă atunci când apare:
* caic-ificarea, care poale contribui la rigidizarea peretelui. Fisurarea şi
, uicernrca plăcii poale determina mobilizarea fragmentelor de aterom
2S2 iMaria Sttjin • Adrian Costurile
sau eniboli iriniişi în circulaţie cu riscul tle obturare a lumenului vaselor

mai mici.
• hehtoragiile din placa de alerom sc produc pe seama fenomenelor de
ncovascularizalie din centrul plăcii. Hemoragiile pol să se organizeze şi astfel se
expiiefi depozitele de hemosideiiiiă din plăcile vechi.
Toate aceste procese determină fie ocluzia totalii o arterelor coronare mici,
arterelor cerebrale fie dezvoltarea anevetisinelor, în general în aortă, cănd tunica
medie este suficient de agrcsionată.
9.2.1.2. A nerioscleroza MOnc.kberg (scleroza calcificată a mediei) se

caracterizează prin calcificare în bandă în tunica medic a arterelor de talie medie şl a
arterelor musculare mici, în lungul aceluiaşi vas sau a unor vase distincte, asociată cu
aterosclero7.ă. Este o leziune rară, afectând în mod egal sexele după vârsta de 50 de
ani. Patologic, se descriu calcificări circumferenţiale ale mediei, fără asocierea
răspunsului inflamator. Endoteliul este intact şi leziunile din tunica medie nu
obstrucţionează fluxul sanguin. Uneori, cnlcjficarca medie se asociază cu osificarea
subiacenta cu prezenţa de os şi de măduvă osoasă în peretele vasului.
9.2.1.3. Anerioscleroza este o îngroşarc endotelială cu proliferarea filorauscu-

lară în arterele mici şi arteriole. Au fost descrise două subtipuri: aiterioloscleroza
hialină şi biperplastică, ambele forme fiind în relaţie cu HTA.
Anerioscleroza hialiuit afectează obişnuit bolnavii în vârstă, cu o evolujic
îndelungată de HTA minoră spre HTA moderată sau la cei cu diabet zaharat
(microangiopatie diabetică) şi normolensivi.
Morfologic se constată îngroşarea peretelui vascular arleriolar printr-o
substanţă omogenă, de culoare roz (în hemaloxilină-eozină), acelulară, cu o aparentă
pierdere de detalii structurale în vecinătatea lumenului. Apare o scădere a fluxului
sanguin în vizibilă, mai ales în rinichi (nefroscleroza produce contracţia simetrică
fibroasă a rinichiului, ca rezultat al ischemiei).
Anerioscleroza hiperplaslică apare la bolnavii cu H TA malignă care poate fi
de novo sau suprapusă unei HTA persistente, minore sau moderate. Cfiiiic se
evidenţiază decompensârea cardiacă, a SNC sau bolnavii se pot prezenta la medic şi
pentru IRA oligurică asociată Ia HTA malignă. Patologic se constată artere îngroşate,
laminate, concentrice, „în bulb de ceapa“ prin proliferarea straturilor de celule
musculare netede normale. La nivelul mediei eslc prezentă şi necroza ftbrinoidă
(arteriolita necrozată).
9.2.2. Arteritele sunt variante de boli inflamatorii sau medinte imunologie

Apar întotdeauna ca leziuni primare ale arterelor. De notat că inflamaţia unei atlete
prinsă prin contiguitate înlr-un proces local, ca în abcese, iui este arterită. Emilăţile
Curs de anatomie patologică 2.Î.1
descrise mai jos au în genetal mecanisme patogene incomplet clarificate. Cele mai
obişnuite forme sunt prezentate în continuare.
9.2.2.1. Poliarlritra nodoasă (paiuirierilci nodoasă, PAN) este o inflamaţie

necroznntă a arterelor musculare de talie mică şi medie cu implicare patogénica a
vaselor renale şi viscerale, circulaba pulmonară fiind cru|ată. Macroscopic leziunile
sunt individuale, pe segmente bine delimítale, predominant la nivelul de bifurcaţie al
acestora sau ale ramificaţiilor arterelor musculare mici şi mijlocii, unde sc dezvoltă
dilataţii anevrismale de până la l cm. Tromboza este o sechelă obişnuită a fazei acute
şi, în timp, se [tot instala ulceraţii, infarcte, ischemii atrofice sau hemoragii în ţesuturile
irigate de arterele cu PAN. Microscopic, sunt prezente leziuni în următoarele stadii:
• acute:
- necroza fibrlnoidă circumferenţială sau segmentată;
- toate tunicile peretelui şi perivascular sunt infiltrate concentric
sau parţial cu limfocile, PMN, PME, sub formă de nodul!;
• pe. cale de vindecare - sitbncule:
- proliferări fibroblastice în jurul advenlicei, concomitent cu
procese necrotice fibrinbide centrale şi infiltrat inflamator
, nodular, bogat în plasmocite şi macrofage, cu rare PMN şi PME;
în vase, trorabii sunt organizaţi;
• în leziunile vindecate se observă:
- îngroşarea librolică marcată a peretelui arterial;
- ţesutul elastic poate fi distrus, fragmentat şi înlocuit de ţesut
fibros cu microavnevrisme
I Toate stadiile pot coexistă cu diferite localizări, atât în acelaşi vas cât şi în vase
diferite. Clinic, PAN este boala adulţilor tineri predominând la sexul masculin. Vârsta
medie prevalentă este de 48 ani dar se întâlneşte în formă gravă şi la copii şi la bătrâni.
Se manifestă prin febră, scăderea în greutate, astenie, cefalee, rnelenă, dureri
abdominale, nevrita periferică predominant renală ele. Diagnosticul pozitiv se pune
prin examen microscopic, prin biopsie tegumentâră a nodulilor descrişi sau biopsie
renală. Specific, bolnavii au titruri serice înalte de anticorpi antineutrofili (ANCA) şi
30% sunt Ag. HBS pozitiv.
Prognosticul PAN clasic netratal este nefavorabil, decesul producându se în
cursul atacurilor fulminante. Tralamentul cuprinde asocierea corticotcrapiei şi a
elclofosfamldel ceea ce duce la remisiuni pe termen lung la peste 90 % dintre bolnavi.
9.2.2.2. Arterita temporală Hurtan şt arterita Takayasu sunt arterite cu celule

gignnle, ambele fiind leziuni inflamatorii rle obicei cit celule gigante multinuclcate,
care lotuşi nu sunt obligatorii pentru diagnosticul histología
AU'J • l i l I M I I »)< (/! H - / u m u u «
• Artei iui temporalii llurton este o inllamaţic granulomatoasă focală care atinge,
de obicei, ramuri ale arterelor carotide, în particular artera temporală, dar boala
poate fi sistemică. Afectează arterele medii şi mari şi apare mai frecvepf ia ..
femeile în vârstă.
Clinic, acuzele sunt variabile şi depind de localizarea leziunii. Uneori apare
doar stare generală proastă, slăbiciune, febră redusă şi pierdere în greutate. Alteori
sunt prezente dureri de cap cu Iradiere în ceafă, mandibulă, limbă; claudicaţia
intermitentă în m a n d ib u lă csic palognomonică. Scalpul poate fi excesiv de sensibil la
presiune şi dacă este atinsă artera oftalmică, apar tulburări vizuale.
Microscopic se evidenţiază o distrugere a pereţilor arteriali printr-uu infiltrat
inflamator incluzând celule gigante mullinuclcale (fie de lip Langhans, fie de lip
„corp-străin“), macrofage care conţin fragmente din lamina elastică interna, limrocite
PMN şi PME. Artera este atinsă segmentai, cu zone de artera normală interpusă,
situaţie care poate conduce la biopsii fals negative. în evoluţie apare fibroza peretelui
cu Ironibi în peretele respectiv. în fazele avansate artera este transformată într-un
cordon obliterat (mai ales, a. vertebrale sau a.oftamologice).
• Arterita Takayasu mai este denumită şi boala fără puls datorită acestei
modificări la extremitatea superioară a bolnavilor, prin îngroşarea neregulată
în peretele arcului aorlic sifsau pc segmente proximele a vaselor mari. în 50%
dintre cazuri sunt lezate arterele pulmonare.
Clinic, acuzele recente sunt nonspeeificc (durere, febra redusă, pierderea în
greutate, vomă) şi pot include unele efecte cardio-pulmonarc (palpitaţii sau scurtarea
respiraţiei). Palognomic, este prezentă o scădere a pulsului în extremitatea superioară cu
o creştere a presiunii sanguine în extremităţile inferioare. Odată cu atingerea progresivă
a ramurilor aortei survin ameţeli, sincope, parestezii, tulburări de vedere şi insuficienţă
cardiacă, iniţial apare un infiltrat inononuclear înconjurând vasa vasorum din adventice.
Acest infiltrat este urmat de un infiltrat difuz cu PMN şi apoi cu mononucleare şi celule
gigante în tunica medie. Arterita Hurton debutează în tunica medie în timp ce boala
Takayasu pare să debuteze la joncţiunea dintre adventice şi medie.
9.2.2.3. Boala granulomatoasă Wegener este o formă rară de vasciililă

necrozantă caracterizată prin:
* granulom necrozam, acut în tractul respirator superior şi inferior (nas,
sinusuri, pulmon); ., v ,
• vasculită nccrolizanlâ focală preponderentă tn arborele respirator Sit-
perior, puliuauij corlicosuporenală sau rinichi unde sc constată glo
atei uloriefrită necrozantă focală sau difuză, mai frecventă la bărbaţii de
peste 50 de ani.
l-n»'* u<i anatomie jHUoiatficii 2,SS i
Microscopic în zonele descrise antei ior se constata un domeniu uodulur £

. înconjurat la. peiifeiie de o proliferare libroblastică cu celule gigante şi inlî!irui
U. leucocUjâ^(aţe mănătoare cu un tubercul) având în centrul necroza. Leziunea se poate
; organizaşi fibrhza progresiv sau poate deveni cavitara. Vasculita afectează vasele
mici şi'triedii dar granuloumele sunt adiacente sau separate de vase (ceea ce face
diferenţierea de PAN - vezi paragraful 2.1.1.1). Nctratată, evoluţia este malignă, 80%
dintre bolnavi murind într-un an de zile. în schimb utilizarea de imunosupresivne
(ciclufosfuinidă) evidenţiază un răspuns favorabil la 90% dintre bolnavi.
9.2.2.4. Trombangeita oblilerantă sau boala Buerger este o inllamaţie

recurentă a arterelor, caracterizată prin tromboza vaselor medii, în special a arterelor
radinlfl şi tibială. Cu tonte cu localizarea primară a inflmnaţiei este în artere, venele şi
nervii Adiacenţi pol fi, de asemenea, atinşi. Leziunea este gravă şi apare aproape
exclusiv la barbuţil fumători de ţigarete între 25 - 50 ani. Clinic, iniţial bolnavii au
episoade recente de troinboficbilă superficială. Dacă sunt prezente leziuni arteriale,
bolnavii se plfing de dureri în extremităţile afeclate. Durerile apar la început după
eforturi, apoi tind Sfl fie prezente tot timpul. în timp ischemia determină ulceraţii şi
{jBnerenfi. Recaualizarea troinbllor individuali se asociază cu diminuarea simptomclor
până efind intervine o nouă tromboză. Microscopic se constată ocluzia segmentelor
arteriale cu un troinb cu grade variate de organizare şi/sau recanalizare; (rombul
conţine inicroabcesc. Infiltratul inflamator ncspecific este iniţial în peretele arterial
adiacent dar în timp fibraza se extinde prin adventice, învelind atât inflamaţia cât şi
venele adiacente şi nervii. Acesta este markerul histopatologic al bolii.
9,2.3. Anevrbw ete sunt dilataţii anormale ale arterelor şi venelor. Anevrismele
arteriala suni mai obişnuite şi mai semnificative clinic decât cele venoase.
9.2-3-L Clasificarea etiologică

a) Anevristnul a tero sclero tic este cel inai comun. Apare pe seama distrugerii
mediei prin complexe aleromatoase. Este localizat, de elecţie, în aorta abdominală
lângă originea arterelor renale. Pentru patogeneza şi morfologie, vezi aterosclecoza din
Capitolul I -'Patologie vasculară).
b) A/ievris/nul sifilitic este specific sifilisului terţiar. Clinic sunt incluse,
dificultăţi secundare compresiei esofagiene, tuse persistentă pe seama compresiei
rieryujuj. laringelui recurent, dureri osoase prin eroziunile coastelor, sternului şi
vertebrelor precum şi insuficienţă aorlică secundară dilalaţiei ¡udului valvelor aoitice.
Patologie - vezi Cap. 3 - Inflamaţii specifice.
c f Anevrisinul disecam din necroza medială chistică idiopatică. în acest caz
J (triera aorltl. se dilată prin dislrugefea mujiilocală a componentelor elastice şi
■or,73'
2S6 Mima Sajía * Adrian Costnchc
musculare ale tunicii medii. Hemoragia din stratul medial, produce diSfecaţii longitu
dinale cu apari| ia ruperilor externe. Etiologia este reprezentată de H T A , defectele
enzimatice în metabolismul ţesutului conjunctiv sau sindromul Marian. Clinic, se
citează dureri toracice asemănătoare cu cele care survin în infarctul miocardic.
Funcţiile senzitive şi motorii ale extremităţii inferioare a corpului devin anormale
atunci când sunt compromise aridele vertebrale. Ilemaluria şi insuficien|a renală sunt
secundare obstrucţiei arterei renale iar prin obstrnarca arterei coronare apare infarctul
miocardic. Patologic, disecţia începe din artera aortă ascendentă şi se extinde
proximal (spre cord) şi distal (dc-a lungul arterei aorte) printr-o hemoragie disecantă
care separă treimea externă a tunicii medii de cele două treimi interne cu formarea
unui dublu cilindru.
Microscopic se constată o fisură neregulată a ţesutului elastic normal, fără
proces inflamator, care conţine mucopolizaharide melacromntice acide, identificate
prin tehnici speciale.
d) Anevrismul cirsoid este o fisură anevrismală arterio-venoasă în formă de
ghem de vase intercomunícate a căror existenţa predispune la o posibilă hemoragie.
9.2..Î.2. Clasificarea macroscopică

Anevrismul sacular (sau anevrismul navicular) este o dilataţie balonizantă pe
o parte a arterei, asemănător unui sac sau unui fund de navă, cu orificiul de intrare şi
t
ieşire mic în comparaţie cu diametrul ancvrismului. Sângele stagnează în această
formaţiune ceea ce conduce la asocierea de tronrbi.
Anevrismul fusiform de obicei este asimetric. Se constată o creştere gradată spre
diametrul maxim, apoi o scădere giadată spre diametrul porţiunii normale a aortei.
Anevrismul cilindroid defineşte o dilataţie cilindrică abruptă a unei aorte;
simetria şi tromboza sunt variabile.
Anevrismul sinusoid creşte pe direcţia axului lung al vaselor şi apare cel mai
frecvent Ia nivelul arterei temporale externe.
Anevrismele „în boabe de struguri" (sau nnevrisinele suculare) sunt’mici de
0;5 - 2 cm în diametru, asemănătoare boabelor dc struguri. In mori obişnuit sunt
congenitale şi localizate mai ales la nivelul poligonului Witlis.
9.3. Patologie venoasn
9.3.1. Tromboza venoasit sau flebolrom boza (formarea dc Irombi inirnvenoţs

fără indamaţie) se poate asocia cu iromboflebila (tromboza şi infiamaţia venoasă)
fiind cele mai importante acuze clinice, mai ales în cazul localizării în sistemul veuos
C u rs de anatomie, patologicii m
profiluri. Biologia ţi patogeneza au fosl definite în Capitolul 1 - Tulburările circula-

lorii. Clinic. Iromboflebila superficială evidenţiază vene sensibile ţi hipcrcmice în
zona inflamată, edemul fiind absent. Troniboza profundă poate fi, clinic, silenţioasă,
cu simplome nespecifice (tipic dureri în coapsă şi pulpa) asociate cu tumefiere şi
durere în extremitatea atinsă. Troniboza venoasă este cea mai frecventă cauză de
embolism pulmonar.
9.3.2. Varlcele venoase sunt vene dilatate, persistent tortuoase, care se

formează prin creşterea presiunii lutninalc, complicată cu pierderea suportului venos.
Vnricele venoase superficiale ale extremităţilor inferioare apar la persoanele care stau
mult în picioare, de obicei la femei în vârsta cu istoric familial. Clinic, se constată vene
proeminente răsucite pe picioare, cu edem, congestie a ţesuturilor distale (durere şi
senzaţie de greutate în picior), dermatite de stază, ulcere cutanate, celulita etc.
Probleme speciale apar în cazurile varicelor plexului venos hemoroidal ale joncţiunii
anorectale şi ale varicelor esofagiene prin hipertensiune porlală. Patologic, apar
dislensii nodulare, fusiforme, cu îngroşări variate ale peretelui, cu deformări valvulare
şi trombi inlralurnlnali frecvenţi. Uneori, zonele adiacente varicelor au o hipeitrofie
vicariată a peretelui prin hipetrofin muşchilor netezi şi fibroza subinlimală cu
degenerarea ţesutului elastic şi calcificari locale (fleboliţi).
9.4. Patologia limfatică
i 9.4.1. Leziunile primare sunt extrem de rare. Toate prezintă o dilatare a vaselor
datorită creşterii presiunii intraluminale şi a fluidului intersliţial care, în tiinp, determină
fibroza interstiţialâ mai ales în ţesutul subcutanat, predispunând la celulita şi ulceraţii.
9.4.2. Leziunile secundare produc limfedem ca şi leziunile primare urmate de

celulita şi ulceraţii. Cauzele pot fi:
* fibroza postinflamatorie interstiţială a vaselor limfatice;
* obstrucţia vaselor şi limfoganglionilor în diseminarea tumorilor maligne;
* distrugeri chirurgicale a limfaticelor, în particular în cxciziu grupelor
limfoganglionare (mnsteclomie radicală cu disecţia axilară a
limfoganglionilor);
" fibroza postiradiere cu obstrucţia limfatic;
■ filarioză, în caic parazitul intră prin pitic, ajunge ia liinfogauglionii
regionali şi produce o fibroza obstrnetivă a vaselor limfatice cu edem al
extremităţii (elefantiazis).
9.5. Tumorile benigne şi maligne ale vaselor
9.5.1. Heiiiaiigiomul capilar şi cavernos - vezi Capitolul 4 - Patologia-

tumorală vasculari
9.5.2. Glomangioimtl (tumora glomică) este o tumori benigni compusă din

canale vasculare înconjurate de st roma conjunctivă şi insule de celule glomice. Originea
tumorală este în glomusul neuromioaiierial —un şunt arteriovenös bogalîn reţea de Fibre
nervoase. Corpii glomici au funcţie în reglarea temperaturii. Localizarea tipică a tumorii
este în partea subungheală a degetelor (produce durere datorită reţelei nervoase bogate
şi contactelor traumatice frecvente la acest nivel) ca şi în pereţii stomacului.
9.5.3. Telangieclazia este o dilatare anormală a unor vase mici situate central,
înconjurate de o coroană de capilare rine radiante lip ¡.pânză de păianjen". Leziunea se
asociază cu sarcina şi bolile hepatice cronice, probabil pe seama unei estrogenemii
modificate. Forma ereditară a telangiectaziei ancvrismale multiple este boala Kentlu-
Osler-Weber.
9.5.4. Angiosarcouinele - vezi Capitolul 5 -Neoplazia: Patologie tumorală

vasculară.
A\Ut
10. P A T O L O G IA Ţ E S U T U L U I IIE M A T O P O IE T IC
Ş I A S IS T E M U L U I L IM F A T IC
10.1. Patologici sanguină
10.1.1. Modificării« volumului sanguin pol fi în exces (fiziologice, în

graviditule sau patologice în policiţemic) sau în lipsa (hemoragiile masive sau oculte).
O pierdere de până la 500 ml de şângc este completată prin aflux de lichid intersti[ial,
prin mobilizureo hematiilor din măduva osoasă şi splină şi prin eritropoieza cu
formarea de hematii adulte. Cousecin|ele hemoragiilor masive sunt debitul cardiac
scăzut, tensiunea arteriala mică, colaps, ischiemia renală (anurie, uremie), ischieraia
cerebrală şi decesul, dacă nu se intervine prin transfuzii.
Urmările hemoragiilor mijlocii se elimină în câteva săptămâni. Iniţial, în sânge
su n i prezente un număr crescut de reticulocile (regenerare medulară) care sunt
progresiv Înlocuite prin hematii normale.
Deshidratarea prin vărsături jncoercibile (sarcină) sau diaree (holeră,
sliidroatne holeriform p) semnifică o scădere bruscă a masei sanguine prin scăderea
lichidului şi electroliţilor. Ca urmare apare o creştere a vâscozilăţii sângelui pe seama
hemoconcentrării. Hemoliza intensă poale, de asemenea, să producă scăderea
volumului sanguin,
10.1.2. Modificările hematiilor se referă la num ărul, volum ul şi fo rm a lor.

Scăderea numărului de hematii se asociază cu indicele de colorare. Dacă
valoarea acestuia este subunitaiă se vorbeşte de anemie hipocronuV, dacă valoarea este
supraunitară ne aflăm în prezenţa unei anemii megaloblaslicc. Creşterea numărului de
hem atii se asociază cu termenul de poliglobulie.
Relativ )a v o lu m u l hematilor, în anemii este frecventă anizocitoza.
In ce priveşte forma hematiilor pot fi distinse următoarele categorii:
• poikiloeitoză: sferocile, ovalocilc, falei forme;
. •, imuloeilc;
2 90 Marin Sajiit * Adrian Costachc
• celule ţintii cu punctaţii linzofile şi ¡ocluzii I lowell-Jolly;

• siderocile;
• denaturare toxicii: corpi Heinz).
10.1.3. A nem ia se caracterizeazii clinic prin paloare generală a tegumentelor şi

m uco aselor. S â n g ele poale fi mai slab colorat. Macroscopie poate fi prezentă steatoza
hepatică, rinichii au corticală îngroşată gălbuie, miocardul este tigrat cu aspect de
„frunză veştedă“. Microscopic se evidenţiază leziuni anoxicc în creier (nucleu bazali,
cornul lui Amon) şi în cordoanele posterioare şi laterale ale măduvei spinării.
Clasificarea anemiilor. Anemiile pot surveni prin:

• deficienţă feriprivă sau vitaminicâ (B l2, acid folie, vitamina C);
- hipoplazic primară sau secundară a măduvei osoase;
• hemoliză (agenţi fizici, chimici, biologici).
Fonnele clinice sub pol fi întâlnite aceste afecţiuni sunt:
10.1.3.1. Anemia feriprivă, hipoctornă sau marţială apare posthenioragii

(m eno-m etroragii, ulcere gaslro-duodcnale, hemoroizi, infestare cti paraziţi
intestinali). La nivelul măduvei hematogene se produce iniţial o hiperplazie, apoi, în
timp, apare metaplazia roşie în oasele lungi urmată de hipoplazia măduvei hematogene
cu atrofia tegumentului, fisuri peribucale, depapilarea mucoasei linguale, fisuri ale
unghiilor, atrofia mucoasei esofagiene sau gastrice. Teslele de laborator evidenţiază
anemie hipocromă microcitara.
10.1.3.2. Anémia pernicioasă' sau maladia Addison - Bieriner sau anemia

megaloblasticâ se caracterizează prin carenţă de vitamină 1312 (etiologie genetică;
gastrite cronice de lip A, fundice; rezecţii gastrice; boala Crohn; botriocefaloza).
Testele de laborator evidenţiază anizocitoză, poikilociloză, megalocitoză sau celule
ţintă. Clinic, este prezenta glosita atrofică Hunter, atrofia mucoasei tubului digestiv,
masive acumulări de fier în corticala rinichiului, în splină şi în ficat iar în măduva
spinării se constată degenerarea cordoanelor posterioare cu insule multiple de
degenerare neuronală.
10.1.3.3. Anemia prin deficientă de acid folie este asemănătoare cu anemia

Biermer dar lipsesc leziunile nervoase medulare.
10.1.3.4. Anemia prin hipoplaiie de măduva osoasă poate fi primară

(ereditară), sau secundară postiradicre, post toxice (anemia aplastică cu pancitopeuia)
sau ca urmare a unor leucemii sau metastaze. Fenomenul de micloscleroză (măduva
Curs tle anatomie patologică 291
ro şie fiin d în lo c u ita tic ţesu t fib r ö s ) e s te p re z e n t în lo a le a c e s te fo r m e c u e x c e p ţia
p a to lo g ici lu m o rn lc în c a r e ţesu tu l m e d u la r e s te p ro g re s iv în lo c u it d e ţesu t c o n ju n c tiv
d e n c o fo n iia ţic.
10.1.3,5. Anemia hemolitică se clasifică în funcţie de eliologie în trei grupe:

• Grupa 1 prin agenţi chimici (fenilbidrazina, fenacclina), fizici (arsuri,
grefe vasculare, hemoglobinurie de marş), biologici (bacterii,
protozome, paraziţi) sau secundare tumorilor maligne, nefropaliilov,
reumatismului, splenomegaliei şi deficienţelor lipoproteice;
• Grupa 2 prin diverşi anticorpi: izoanticorpi (eritroblnstoza relată),
autoanticorpi idiopatici; anticorpi induşi de medicamente, infecţii,
leucemii sau limfoame.
• Gmpa 3 prin anomalii ale hematiilor: hcmoglobimuie paroxistică
nocturnă, sTeiociloză creditară, eliptocitoză creditară, anomalii
enzimatice, talasemii, porfiiii.
10.1,4. Poliglobtiliile (policilemiile) pot fi:

• primare: eritremia vet a, de obicei familială, apare la bolnavi între 60 ...
80 ani CU pletora vaselor feţei, Splenomegalie şi poliglobulic; frecvent
se complică cir tromboze;
• secundare: fiziologică —hipoxia de munte - sau patologică în boli
cardiovasculare, renale, pulmonare sau endocrine.
10.2. Leziunile nontieoplazice sile leucocitelor
10.2.1. Leucncitnpenia
... 10.2.1,1. Neutwpenia este o scădere a PMN sub 500 elemente/ml asociată cu
o creştere a infecţiilor. Cauzele producerii acestei afecţiuni sunt producţia inadecvată
de PMN (măduvă osoasă aplazică), reacţiile toxice şi efectele drogurilor, ale bolilor
imune (autoimune) şi creşterea pierderilor asociată cu redistribuţia PMN şi
hipersplemism. Scăderea PMN-urilor este obişnuită la bolnavii cu neoplazii maligne
şi chimioterapie.
10.2.1.2. Limfociiapeina defineşte o scădere a numărului absolut de leucocitc

până la 1500 cleinente/ml, valoare găsilă la bolnavii trataţi cu steroizi, la cei cu
anumite malignităţi după tratamentul de iradiere, la bolnavii cu uremie şi cei cu
aplazie n mSdhvei osoase.
292 Mut ia Sajia *' .1 di iau CoUuctic
10.2.2. Leucoctloza csle o creştere non-neoplazică a numărului de leucociie.

Aceasta reflectă, de obicei, infecţii. în unele infecţii severe numărul PMN creşte Foarte
mult (reacţia leucemoidft). Numărul PME creşte specific în urma infestărilor, în special
cu viermi, şi în reac|ii alergice (astm, febra fânului, nlergiile medicamentoase ctc.).
Monocitow poate fi prezentă la bolnavii cu un răspuns cronic inflamator (de
exemplu îu Ibc, inlec|ii fuugicc, lislcrioză ele.).
U m fo cito ia poale fi prezentă în ibc sau în infeefiilc virale (exp. inonoiuicleoza
mfcc|ioasă, rujcola ctc ).
10.3. Lcucctniilu (Lencoze)
10.3.1. Fiziopatologia leucemiilor

Leucemia (Icucoza) este o proliferare necontrolabilă a Icucocilelor din sângele
periferic, din măduva osoasă şi din alle lesuturi iimforcticularc (limfoganglioiii,
splină) care poale infiltra orice organ. Populafia leucemică poate să apară din
precursori grnnulocitici, miocitici sau limfocilici.
Leucemia este proliferarea celulelor clonale hematopoietice anormale care
răspunde slab spic normal la mecanismele regulatorii. Celulele leuccmicc tind să aibă
o scădere a capacita|ii de diferenţiere a celulelor normale, tind să se multiplice, si
înlocuiască linia normală mieloidS sau lintfoidă şi au, probabil, abilitatea să împiedice
multiplicarea şi să înlocuiască creşterea celulelor normale mieloide.
Creşterea populaţiei celulelor care infillreazâ măduva osoasă şi determină o
funcţionare aplazică conduce la moartea prin infecţii sau hemoragii şi deplefia
funcţionării limfocitelor şi plachetelor sanguine. Celulele leuceinice pot să infiltreze şi
alte arii, în principal ficatul, splina, meningele şi produc disftincţîi ale acestor organe.
10.3.2. Clasificarea leucemiilor

în funcţie dc cvolu(ie leucemiile sunt, în general, împărţire în acute şi cronice.
Termenul eslc predictiv: leucemiile cronice urmează, în majoritate, un curs insidios în
(iinp ce leucemia acută, în absen|a unei intervenţii terapeutice agresive, evoluează rapid
spre exitus. Paradoxal, vindecările pot fi obţinute în leucemiile acute în procent de 20 ...
50% dintre cazuri, depinzând de tip, în timp ce leucemiile cronice nu sunt vindecabile.
10.3.2.1. Leucemiile acute sunt caracterizate de prezenta blaşlilor (celule

precursoare) care proliferează fără a urinări procesul de maturizare normală. Astfel,
celulele leuceinice sunt mari şi aspectul lor esle nediferen|iat. Blaştii umpli) şi
înlocuiesc măduva osoasă normală şi apoi se varsă în sângele periferic, reprczciijiţjjţd
peste 90% dintre leucociiele circulante. Datorită variatelor criterii morfologice'rţiilîi
Curs de anatomie patologica 2 93
icltnici eilochimicc şi imurioliisiocbimice, pot li diferenţiaţi monoblaşli, mieloblaşti

: , 'vi ■ •
(nreCurşbrnu PMN) şt lunfoblaşti.
10.3.2.2. Leitcemiile cronice sunt caracterizate de elemente mature; celulele

neoplazicc proliferate sunt capabile să înlocuiască maturarea normală sau aproape
ttoilnală. Totuşi procesul proliferării avansează fără cn mecanismele de control care
operează normal Să limiteze producţia. Astfel, linia celulelor anormale umplu spaţiile
măditvei osoase.
O altă clasificare a leucemiilor este după celulele de origine (sau după celulele
mădtivei osoase normale cu care se asearnanâ cel mai bine) fiind descrise tipurile:
leucemla limfocitică, leucemia mielocilicâ (grauulocilica), leuccmia monociticâ sau
chiar eombiuaţii: leucemia mielomonociiica.
Cea linii importantă diferenţiere pentru terapia clinică este clasificarea
leucemiilor acute în:
* leucemie limfocitică acută (ALL);
* leucemia mielogeuă acută (AML);
* leucemia nonlitnfocitică acută (ANLL).
' 10.3.3, IStialagia leucemiilor. Leticenilile animale sunt produse de virusuri

ARM, dar etiologia virală pentru leitcemiile umane nu a fost demonstrată. Lcucemiile
lliuaiic pot Să apară după: expunere la radiaţii ionizante sau la agenţi radiomirnetici
(antimelabalili, cleramfenicol, benzen) care produc aplazia medulară. Leziunile
genetice ale gazdei influenţează incidenţa ambelor leucemii - animale sau umane.
Speciile, anumita anomalii cromozomiale arată o creştere a incidenţei a ALL. Un
exemplireste sindromul Down (trisomia 21).
j Titsnsloeaţiu crotnozomială este găsită )iilr-ui) număr de leucemii: în cele mai
limite cazuri acesta traus!uca|ie apare lângă situsul oncogenei celulare.
* Cromozomul Philadelphia prezent este diagnostic pozitiv de leucemie
■mielogenft cronică (CML) ca şi Iranslocalia unui fragment al
'Cromozomului 9 [c - abl(9)] pe cromozomul 22.
* Lucemia mieloidă acută (AML) este caracterizată de translocaţia unui
fragment de pe cromozomul 8 pe cromozomul 21 [C-est(8)].
* APL (leucemia promielociiică acută) este caracterizată prin transloca(ia
unui fragment de pe cromozomul 15 pc cromozomul 17 [c-erb(17)).
» ALL cu celule de tip T este caracterizat de o translocaţie de pe
cromozomul 11 pe cromozomul 14.
f ALL cu celule de tip B este o translocaţie de pe cromozomul 8 pe
cromozomul 14 sau pe cromozomul 22) [c-myc(8)].
. , , De remarcat că (c-abl(9)J; [c-ets(8)j; [c-erb(17)J; [c-rayc(8)] sunt gene oncogene
asbci'alQ sllusiilui cromozomial care este translocat aşa cum a fost descris mai sus.
29! Maria Sajín • Adrian Costache
¡0.3.4. Diagnosticul Icucumiiloi csie cilologic şi moifologic: trăsăturile celulare

anormale în sângele periferic şi prezenta în Tiotiul de măduvă osoasă a celulelor miormaio
înlocuind clementele normale ale măduvei osoase. Hiopsiile din măduvă osoasă, din ficat
sau din piele demonstrează diagnosticul nrălflnd im infiltrat dc celule anormale.
10.3.4.1. Leitcetniile mielogene.

a) Leucemia mielogenă cronica (CMI.) este un neoplasm deiivat din măduva
osoasă compus în principal din celule granulocitice în variate stadii de măturare.
Numărătoarea leucocitelor are, de obicei, valori mai mari de 50.000/ml Cromozomul
Philadelphia este prezent în 90% dintre cazuri.
Trăsături clinice: bolnavii tipici sunt adulţii care au în sângele periferic şi
măduva osoasă granulocitoză cu o deplasare spre stânga, eu mielocitc şi blaşli
împrăştia|i. Febra, splenomegalia şi oboseala sunt simptome obişnuite.
Testele de laborator: testul pentru fosfataza alcalină a leucocitelor diferenţiază
între o leucocitoza reactivă şi CML. Un ajutor substanţial poate fi dat de un Troliu
sanguin: dacă enzimeie sunt prezente în celule acestea se pot colora printr-un sistem
specific. Numărul şi gradul pozitivită|ii este indicat printr-un scor de la 0 la 4 numărat
pe 100 celule. în leucocitoza reactivă, peste 25% dintre leucocite sunt pozitive (scor
înalt: 100 ... 200). Prin contrast celulele CML simt defective enzimatic şi este văzut
doar un mic număr de celule pozitive (scor scăzut: 10 ... 40).
Evoluţie ţi prognostic. Cei mai mulţi bolnavi cu CML intră mfază accelerată
(creşterea blaştilor cit diferenţiere) sau criza biastică (proliferarea blastică pură) în
care predominanţa este de celule blastice a liniei primitive mieloide, monocitice sau
limfoide. în multe cazuri rezultatul crizei blastice este exilusul. Recent, transplantul de
măduvă osoasă a crescut perioada de supravieţuire.
b) Leucemia mielomonocitică acută (AML) este un neoplasm derivat nl
măduvei osoase compus din blaşti şi celule direren|iind în granulocite tinere. Măduva
osoasă este infiltrată prin blaşti şi promielocite. Clinic: AML afectează mai ales adulţii
şi este precedată de zile sau săptămâni de oboseală, sângerări şi temperaturi.
Examenul clinic evidenţiază peteşii, dureri sternale, uneori ingroşăii ale gingiilor,
adenopalie, splenomegalie şi hepalomegalie. Infecţiile sunt frecvente. Ocazional,
leucemia este caracterizată dc mase tumorale compuse din blaşti (sarcom gramdodiHI
sau clorom) in cap, gât şi intestinul subţire.
Teslele de laborator evidenţiază anemie, Uombocitopenic şi leucociioză în
care celulele predominante sunt blaşlii. Măduva osoasă este infiltrată mieloblaslio
înlocuindu-se toate celulele medulare normale. Pe măduva osoasă aspirai d sunt
prezenţi blaştii anormali care conţin corpi Auet (granule).
Evoluţie ţi prognostic. Netratată, această formă de leucemie ajunge la deces,
de obicei prin Infecţie sau hemoragii, în I ... 3 luni. Cu regimul terapeutic actual,
Clin de anatomie patologică 29S
aproape 50% dintre bolnavi njung la rcmi.siune compleţii, liansplnntul medular

crescând şansa de supravie(uire
c) Leucemia preomielocltică acută reprezintă aproximativ 10% dintre cazurile
de AML şi este caracterizată de predominanta elementelor cu granule citoplasinice
ptiuinrc văzute, în mod normal, în promielocilc.
Clinic, datorită eliberării factorilor de procoagulare şi aclivita|ii troniboplas-
tinice din granule 75% dintre bolnavi prezintă fie o diateză lieinoragică semnificativă
sau dezvoltă sângeră» în timpul terapiei. Aceste sângernri apar ca hemoragii cutanate
sau mucoase şi pot progresa spre o coagulare intravasculară diseminată francă.
Evoluţie ţi prognostic. Ca şi în alte forme de AML, mulţi bolnavi cu leucemie
promielocitică acută au un răspuns iniţial favorabil la terapie. în cazul acestei forme
de leucemie rata de supravieţuire mai bună (50%) este o regulă. Din nou, transplantul
de măduvă osoasă creşte şansa de supravieţuire.
10.3.4.2. Leucemii limfocitice

înţelegerea procesului Hmlbproliferaliv a fost mult facilitat de eviden(ierea
markerilor tumorali specifici pentru stadiul de diferenţiere B şi C. Limfomul poate
deveni leucemie şi uneori diferenţierea înlre limfoin şi leucemie este dificil de făcut.
a) Leucemia limfociticd cronică (CLL) este o leziune a liinfocitelor mici,
mature, care au o rată de proliferare scăzulă. Majoritatea cazurilor - 98% - sunt de
origine D. Leziunile T sunt mai agresive. Clinic, foi mele obişnuite ale CLL afectează
bolnăvii bătrâni care au splcnomegalie şi simplome legate de anemie. Ocazional,
bolnavii sunt asimptomatici.
Probele! de laborator: în timp ce majoritatea bolnavilor au lirnfociloză marcată
(aproximativ 20.000 elemente/ml) alţii au doar o limfocitoză absolută minoră (definită
de nu număr h1 limfocitelor de aproximativ «1000 elemente/ml). Măduva osoasă arată
un infiltrat limfocitic difuz sau focal. Evoluţie şi prognostic. Durata supravieţuirii
legntâi'in principal, de'încărcarea tuinorală totală. Ştiind că multe cazuri suni
diagnosticate recent, longevitatea nit este, în mod necesar, afectată de prezen|a a CLI.
i«r bolnavii mor frecvent de alte boli ale bătrâneţii decât datorită leucemiei. Bolnavii
care prezintă o anemie proeminentă au o supravieţuire care poate atinge 2 ani.
Progresia bolii apare prin infiltrarea în organe a elementelor limfoide; rar, bolnavii
ilozvollă sindrom Kicltler în care se eonslnlă celule mari în nodulii (umorali (semnal
agresiv, preterminal al bolnavului).
b) Leucemia limfociticd (limfoidă, limfoblastică) acută (ALC)
In această formă, precursorii imaturi (blaslici) limfoizi proliferează cu o rară
Înaltă 80% fiind de origine B (pre-B recenli, pte-B sau B). Datorită unei şanse foarte
buna de vindecare n ALL cu o terapie specifică este important de diferen|iat de AML.
296 M an a Sujin 'A d rian C osiache
este 4 ani; pentru forme cu LT, vârsta medie a diagnosticului este 7 ani. La aciuiţi ALL
apare în acelaşi grup cu AML.
Teslele de laborator. Măduvă osoasă este complet înlocuiţii Cit celule
leucemice. în ALL cu limfocitc T se iuiâlucsc frecvent limfoeilele în minifir foarte
mare (aproximativ 50.000 elemcnte/inl) ş i o m a s ă mediaslituill Evoluţie şi
prognostic. în copilărie ALL are o rată de vindecare de 50% - 75%; bolnavii sunt
Iratali agiesiv şi primesc medicamente ce diferă de cele utilizate pentru AML.
cj Leitcemia cu celule „păroase" (formal denumită reticnloendoteliază
Icuccmică) este considerată ca o proliferare clonalâ de grad scăzut a limfocitelor de tip
B. Destul de specific, bolnavii prezintă frecvent pancilopenie, din care, în unele situaţii
poate fi prezentă doar leucemia. Clinic, bolnavii tipici sunt de sex masculin, în vârstă
de peste 40 ... 50 ani cti simptoaine legate de anemie (slăbiciune) trombocitopcnie
(echimoze uşoare) sau Icucopcnic (tendinţe ia infecţii). Splenomegalia este
cvasiconstantâ iar iicpatomegalia este prezentă în aproximativ o treime din cazuri.
Testele de laborator evidenţiază în toate cazurile celule litnfoide „păroase" cu
proiec(ii citoplasmice care pot fi identificate liistochimic pe froliu datorită unor
enzime caracteristice. Măduva osoasă este înlocuită în grade variabile şi arată celule
luufoidc „păroase" cu proiec|ii citoplasmnlicc clare şi reticulină crescută. Patologia
splenică este de asemeni caracteristică: celulele „păroase" înlocuiesc pulpa roşie în
plaje şi produc „lacuri sanguine“. Evoluţie şi prognostic. în trecui splenectomia era,
frecvent, terapia primară iar evoluţia clinică era prelungita. Leucemia cu celule
„păroase" demonstrează şi un răspuns puternic favorabil la inlerferon (INF- a).
Valorile hematologice se întorc la normal şi numărul de celule „păroase" scade în
sânge şi în măduva osoasă. Terapia cu INF- a este pozitivă iar splenectomia
favorizează o supiavietuire pe termen lung şt chiar vindecarea pentru midii bolnavi.
10.4. L im foatiţe
10.4.1. Boala Hodgkin

In general boala Hodgkin (b.H.) este un proces neoplazic care afectează primar
limfoganglionii. Celulele patoguomonice maligne sunt reprezentate de celtfle
Reed-Siernberg (celule mari, eu diametrul de 40 ... 60 mm, binucelate, cu simetriei în
oglinda sau înmugurire, niţcleii fiind centra)! de un nucleol ntare, eoziuoftl şi,
Curs tiu iinutonliii patologică 297
' iî f e . -*1, i
(uiononuţ]ţţaje.0'micleu cu micleol mare, eozinofil şi citoplasmă palida). Aceste

celule lâ ţl^ ^ ă ţip iip lo id e şi clonale, dar originea lor este încă subiect de discuţie.
Boală Hodgkin este clar diferită dc lirnfoamulc non-Hodgkin (LN1I) prin mai
umile specificităţi.
Maniern de întpnlpiere , ,
• Boala Hodgkin se împrăştie logic, pas cu pas, prin metoda contiguităţii
regiunilor limfog&nglionare pornind, de obicei, de la gâtul persoanelor
(90% cazuri). Urmează prinderea mediaslinului, a limfoganglionilor
celiaci şi de aici diseminarea în splină, ficat şi măduva osoasă.
* 1.MÎ1 se dezvoltă frecvent în mai multe grupe iimfoganglionare datorită
unei populaţii circulatorii nevâzule-
llistologie
• In boala Hodgkin populaţia celulară este polimorfă şi cele mai multe
sunt celulele reactive (limfocite mici, plasmocite, PME şi macrofage). .
Celulele maligne sunt vaste ca număr şi reprezentate dc celule Reed-
Slernberg şi celule Hodgkin.
* Limfoamcle non-hodgkimenc sunt monotnorfc şi celulele maligne
cuprind majoritatea structurilor limfoide.
Vârsta de agresare-
* Boala Hodgkin upare preponderent la tineri sub 30 ani;
• LN1I sunt văzute mai ales la vârstă mai inaintatâ, peste 40 ani.
Prognostic
* In cazul bolii Hodgkin, vindecarea este pasibila la aproximativ 80%
dintre bolnavi.
1
♦ I..NH eu celule mici sunt, de obicei, incurabile. Alte LNH sunt
vindecabile într-o anumită proporţie, dar cu o frecvenţă scăzută.
Deficitul Imunologic al bolii Hodgkin este insolit de o disfuncţie imuuologică
recentă şi profundă. Răspunsul imunologic mediat de limfocitele T este cel mai sever
depresii. Bolnavii cu linifom Hodgkin sau uneori susceptibili la infecţii virale,
mieobaelecn sau mlcozc.
C lin ic Şl patologic boala Hodgkin este împărţită în patru subtipuri
histopaiologice, ficare având corelaţii clinicopatologice particulare în strânsă legătură
cu numărul celulelor R -5; .
• scleroză nodulară;
• pred o m in an tă limfocitară;
• celulatilate m ixtă;
'*» dt-.plejie limfocitara.
298 Marin Sajtn ‘ Adrian Cosiache
în (recul prognosticul era rlcpemlcnl ele celulai¡tale. Acesta era mai bun în
boala Hodgkin predominant limfocitară cu câteva celule R-S şi mai scăzut in forma cu
tleple|ie limfocitară (cu cele mai multe celule R-S).
10.4.1.1. Scleroza nodulară reprezinţi! aproximativ 60% dintre tonte cazurile
(le 1)0,11,1 Jlodgk'ill. Clinic, este cel mai comun liinfom al adolescenţilor şi adulţilor
tineri şi este singurul lip de boală Hodgkin cmc predomină la femei tinere. Prinderea
inediastinului anterior (timusul) este obişnuiţii. Ilistopatologic, doar în acest tip de
boală Hodgkin sunt prezente benzi de ţesut conjunctiv fibros care demarchează
structura limiogangtonilor ce conţin celule ttnnorale maligne specifice asociate
limfocltclor, plasmocitclor şi PME (variantă distinctivă a celulelor RS - denumite
celule lacunare sau ,jiop-corn" după aspectul nucleilor). Prognostic: este un
neoplasm nedureros şi rezultatele unui tratament judicios ales sunt excelente.
10.4.1.2. Predominanta limfocitară constituie aproximativ 5% dintre toate
cazurile de boală Hodgkin şi au cel mai Imn prognostic, bolnavii sunt de la adttl|l
tineri piluă In indivizi mai în vfitstă si reprezintă, în general, stadii recente ale bolii.
Ilistopatologic se dezvoltă în limroganglioiii nude se demonstrează foarte puţine
celule R-S intricate cu llmfoclte şi macrofage. Poate fi o formă neobişnuită de litnfom
cu celule beta.
10.4.1.3. Celularilalea misiri cuprinde aproximativ 30% dintre Ionic cazurile
de boală Hodgkin şi sc întfilueşle, de obicei, la ¡uluiţii de vârstă medie. Ifisiopatologic,
celule R-S sunt frecvente şi distribuite în infiltratul limfccitic în care PMN, hisliociteie
şi plasinocitele sunt proeminente şi dispuse, uodnlar (vechea denumire era de
limfogranulomatoză malignă).
10.4.1.4. Deple/ia limfocitară cuprinde aproxmativ 1% dintre cazuri. Este mai

obişnuită la persoanele în vărslă la care boala este diseminată; arc un prognostic destul
de sărac, ilistopatologic se identifică numeroase celule R-S aranjate în plaje cu căteva
limfocite şi reacţie inflamatorie mică. De reţinut că multe cazuri diagnosticate iniţial
ca depleţie limfocitară au foat reclasificale ca LNH cu celule mari.
10.4.2. Limfotnul non-flodgkiit

LNH suni neoplazii obişnuite cuprinzând aproximativ 10% dintre toate tumorile
maligne. Pe locul doi este clasificată leuccmia acuiă, cea mai obişnuită formă de cancer
la copii şi la adulţii tineri. Limfomul apare mai frecvent la vârstă medie şi la bătTâni.
Factorii etiologici. Etiologia LNH este necunoscută dar o anumită creştere a
incidenţei este asociată cu alterarea ritecanismelor de control imunoregulatoare.
Bolnavii cu defecte imutiologice congenitale (tclangiectazie cu ataxie, sindrom
W iskott- Aldrich) pot avea incidenţa LNH crescută de peste 50 ori faţă de indivizii
normali. Bolnavii cu defecte imutiologice dobândite (sindiomul Sjogren, LRS, artrita
remnnloidă, boala Hasliimolo, SIDA) prezintă o creştere a incidenţei liinfoamelor ca

şi cei in vârstă snu cei cu funcţii iiminologice alterate, Induse de terapia
mcdicamcntoasâ (intunosupresie pentru Iransplantc).
Sunt implicate anumite virusuri fi substanţe chimice. EBV (Epstein-Harr
Virus) C5le probabil oncologic nonintrinscc fiind un stimulator policlonal potent
pentru proliferarea LNH cu celule B. Acest virus este etiologic implicat (deşi
nedovedit) în cazurile africnne de limrom Burkitt şi limfom imunoblastic cu celule
mari (ambele fiind limfoame cu celule B). Anumite substanţe chimice, inclusiv
fenitoina. alterează suprafaţa membranelor anumitor limfocite interferând cu controlul
iniunorcglator şi favorizând proliferarea celulelor (umorale şi dezvoltarea LNIl.
Leziunile cromozomiale specifice apar îu anumite limfoame. Acesle modificat i
par să apară ca locusuri ale proto-oncogenclor celulare, fapt ce poate Fi semnificativ
etiologic. în limfoamele Burkitt au loc translocaţii între cromozomul 8 (situs proto-
oucogena c-myc) şi unul dintre cromozomii care poartă gene pentru porţiuni tle
molecule de irminoglobuline: Ia 110% dintre bolnavii cu limfom Burkitt lransloca|ia
ajunge pe cromozomul 14 care poartă genele cu lanţuri grele. La 10% dintre bolnnvii
cu litnfoin Burkitt translocaţia atinge atât cromozomul 22 care poartă genele lanţuri 1,
eflt şi cromozomul 2 care poartă genele lanţuri k.
Complicaţiile infeefioase. Modificările immioregulaioiii predispun bolnavii cu
LNH la boli infecţioase. Limfoamele cu celule B predispun in general bolnavii la
infecţii bacteriene deoarece demonstrează o creştere a catabolisimilui
imunoglobulinelor şi supresia funcţiei limfocitelor B. Limfoamele T predispun
frecvent bolnavii la infecţii virale, micoze sau nricobacterii.
LNH reprezintă expansiunea clouală a elementelor leucocitare blocate intr-tin
siadiu particular al dediferenţierii limfocitelor B şi a limfocitelor T. Celulele acestor
tumori repetă caracteristicile morfologice şi funcţionale a celulelor analoge normale.
Clasificarea limfoamelar a fost modificata progresiv, pe măsură ce s-au

ctinoscut şi se cunosc mai multe despre neoplasmele sistemului limfoid. Diferitele
clasificări au luat in consideraţie următoarele trăsături:
• Originea prezumtivă: limfocite B ; limfocite T.
• Morfologia şi talia celulelor: mici, clivate mici, mari, mixte mici şi
mari.
• Dezvoltarea nodulară a modelului; infiltrarea difuză; agregate nodulare
(foliculare). ‘
• Grade de diferenţiere: bine diferenţiat; sarac diferenţiat; nedefinit.
• Grad şi prognostic: grad scăzut (prongnoslic favorabil), grad intermediar
(prognostic intermediar) şi grad ridicat (prognostic nefavorabil).
.tui) t W f i r i d Sajin * A d r i a n C o s / . U ' / i e
Din punct de vedete al originii T şt li, islniiu u.Umulă a limfoamcior este mai
uşor dc în(eles m ilitând trei categorii niajotc: (a) rata proliferării; (b) mobilitatea
celulară; (c) progresia neoplazică sau (runsfoi naucn. Dc noim că îm p iâ şlie ie a ^ N jl..
este separată de boala îlodgkin. Lucrările coniciiu|ei „Internaţional W prkiiig'
Fonmdation" (IWF) pentru uzul clinic înscrie limfoainelc in trei categorii:
• grad scăzut (categoria I);
• grad intermediar (categoria 2 şi ulle varianlc);
• grad ridicai (categoria 3 şi altele).
Tratamentul urmat conform acestei clnsil'icăii este mai agresiv pentru L.NI1 de
grad ridicat.
10.4.2.1. LNLI cu celule O cuprinde aproximativ 65% dintre toate LNH.
10.4.2.2. Limfoamele cu celule mici (linifocilc mici sau cit leucocito bine
diferenţiale). Această formă este nodulară la bază, poale fi confundată cu CLL şi într-
adevăr poate intra în fază leucémica. Bolnavii sunt bătrâni şi au dezvoltat în principal
aspectul nodular şi în măduva osoasă. Patologic, celulele sunt mici, cu nucleu rotund
iar modelul dezvoltării nodale apare în toată masa (umorală. în unele cazuri este
observata diferen|ierea plasrnocitoidă (macroglobuluiemia Waldeuslroui). Aceste
tumori produc vârfuri de IgM în ser şi pot cauza amiloidoză. Durata medie a
supravieţuirii este de 8 ... 10 ani.
a) Limfoamele cu celule mici d im ie (limfocile sarac diferenţiale).
Acest lip este derivat din celule normal prezente în foliculii sau în centrii
germinaţi a linifogmiglionilor. Uneori acest lip este denumii LNH ai centrilor
folicular! şi cupiind 1/3 dinlre toate limfoamele. Aceste lini foame pot recapitula
slructuri normate ale centrilor germinativi şi au un model de creştere folicular
(nodular). Modelul folicular pol II găsit doar în limfoamele B, cum ar fi tipul celulelor
clivate şi mici. Totuşi în unele cazuri tumorile cu celule B sunt destul de difuze.
Prognosticul limfoamclor foliculare este mai favorabil, acestea având un grad mai
scăzut decât limfoamele difuze. Cei mai nnil|i bolnavi prezintă diseminare nodală,
splenică, medulară, în to(i centrii gemiinalivi ai ţesutului Limfoid dispersat. Paradoxal,
limfomul de grad scăzui este incurabil. Totuşi, de regulă supravieţuirea este relativ
îndelungată (8 ... 10 ani).
b) lim foam ele mixte cu celule mici şi maţi. Unele LNH au amestec de tipuri
celulare; modelul folicular, se păstrează de asemeni, ca şi gradul scăzui de agrcsivitale.
c) Limfoamele cu celule mari. Acesle tumori, mai agresive, suni de obicei
difuze (cu un prognostic mai sărac) dar pot prezenta şi un model folicular.
LNH cu celule mari ppaie să apară de novo şi poale rezultă din (iaiisfpt’ţ)i^rc;ţ
lipului de celulă mici. Tumorile dc obicei debutează mtr-un loc. cum ar fi gjjjril-fţijjtf
Curs 4e itiiiUuiuie putultiiilnl JOi
axiln dar si: impinşlic oii foimniea ilo mase tumorale mari în splină, llcai sau oriunde
Morfologic, celulele nu uuelei mari cu nucleoii. Aceşti nudei pol lî clivaţi sau
|V- noncliva|i:,'vjKc|iS>>iiuii multe tumori simt tle grad intermediar dar unele au celule care
plOMÎ-C1 ■
•ţ arată o similitudine cu inuinoblaşlii ou citoplasmă plasnrocitoidă şi sunt clasificate ca
LN ll de grad ridicat. Aceste tumori denumite LNH cu celule mari imunoblastice apar
în asociere cu leziunile imune anormale cum ar fi sindromul Şjogrcn. Prognosticul
pentru LNH cu celule 11 este formal scăzut clar tratamentele chimiotcrapicc conduc la
vindecutca u peste 50% dintre bolnavi.
<l) Limfoni llurkitl. L N ll cu celule 11 apare cel mai frecvent în Africa unde cci
mai mul|i bolnavi simt copii. Este posibilă asocierea cu EBV şi eu transloca|ia
crotnozomiulfi (vezi mai sus).
Tumorile primare exlrulimfalice sunt tipice pentru formele aparuie în Africa,
în osul nuuidibulor dur uit o predilecţie şi pentru viscerele abdominale, ovare, sân,
SpuţiuL epidulural, sau îu ivieuinge. Dezvoltarea în măduva osoasă produce manifestări
în sângele periferic (ex. leucemii).
Limfomul Burkltt apare probabil din transformarea celulelor centrelor
foliculare. Microscopic, celulele neoplazice sunt limfocite mici, transformate,
uniforme în forma şi talie dar puţin mai mar) decât lirnfocitele mici. Nucleii au o
cromatină fiu dispersată ca şi a celulelor limfoide primitive. M itozele şi macrofagcle
sunt abundente cu producerea de macrofagc caracteristice aspectului de „cer înstelat“,
în forme avansate dezordinea este rapid fatală dar mai mult de jumătate dintre bolnavi
sunt puternic sensibili la chimioterapie.
10.4.2J . LNH cu celule T cuprinde aproximativ 30% dintre ţoale LNH. Toate
limfoamele de lip T sunt difuze. La bolnavii mai în vârstă leziunile se instalează iniţial
pe piele sau în liinfoganglioiu în timp ce la tinerii cu tipul liinfoblastic se lezează,
Iniţial, timusul.
a) Limfomul cutanat cu celule T (m ycosis fungoides). Această formă
epidermotropică de grad scăzut, este produsă de un neoplasm al celulei 'lTielpei
(CD4*). Celulele sunt miei în talie şi au nudei neregulaţi. Leziunile cutanate apar
Iniţial ca pete roşiatice; când se extind apar ca plăci groase urmate de dezvoltarea
erllroderiniei difuze, afectând corpul şi faţă. Grupurile caracteristice ale celulelor
Inlraepideimice (abcesele Paulrier) sunt prezente în biopsiile cutanate. Pe lângă
împrâşlicrea cpidermatiopică apar şi alte leziuni pe durata evoluţiei altor boli.
Atingerea llmfogangllonară este aparentă. Celulele sunt mai mari, cu formă
cerebritbrma şi prelemiinal se poale dczvolla leuccmia francă (sindrom Sczary).'
Ţiituorjle snul incurabile iar evoluţia durează aproximativ 4 ani. Recent, tratamentul
'■ eu liiloţţiiiva Ieucocilelor din sângele periferic a demonstrai un succes conducând la
m Maria Sajín • Adrian Costache
dimiimaiea temporară a leziunilor emanate. Radioterapia şi muştarul nitiogenic topic

sunt utilizate, ca paleative ale simptonnickir. ;
b) Limfoamele cu limfociie nodiddre. Aranjarea celulelor include linifoainele
cu predominanta celulelor miei şi altele cu model mixt sau, mai ales, mare, Aceste
tumori pol fi mai agresive decflt cele ale limfocltelor T.
cj Liinfomul limfoblastic. Majoritatea tumorilor cu aceasta morfologie simt de
origine primitivă cu celule T, Dolnavii sunt, tipic, tineri, (între 15 ... 25 ani), au mase
mcdiastinnle în 50% dintre cazuri (o relaţie cu timusul n (ost de mult suspectata).
Aceste tumori cresc rapid şi de cele mai multe ori are loc o progresie rapidă spre fa in
de leucemie. în acest punct acest limfom apare identic clinic şi liistologic cu ALL ni
copilului. Histopatologic sunt observate celule mici (uneori mai mari decflt în
limfoamele mici, restante şi aproape de talia celulelor Burkilt). Aceste celule au nuc lei
cu cromaiina dispersată. Frecvent sunt prezente miloze. Cazurile iietrolate mată
diseminarea în mai multe organe, inclusiv SNC iar moartea survine în 2 luni. Totuşi
tumorile cu înaltă multiplicare au un răspuns foarte bun la chimioterapie şi un mare
procentaj (aproximativ 70%) nl cazurilor evoluează spre vindecare.
10.4.2.4. Limfonud cu celule mari anaplazice

Acest tip agresiv de LNII poate Fi întâlnit atât la copii cât şi la adulţi. Clinic
bolnavii pot prezenta, ca şi alte limfoame, boli localizate sau sistemice cu febră.
Patologie. Datorită prezenţei de celule mari cu citoplasmă abundentă, frecvente în
sinusurile Iimfoganglionaie, aceste tumori mimează metastaze carcinomatoase. De
asemenea, tipic, celulele sunt asemănătoare celulelor S-R, mimând boala liodgkiit.
Cilogenctic, multe cazuri arată o translocaţie caracteristică de pe cromozomul 2 pe
cromozomul 5, putând fi separat de alte limfoame. Celulele de origine pot fi fie de
origine B sau T. Evoluţia. Cazurile raportate sunt de o mare agresivitate. Cazurile mai
recente au arătat un bun răspuns la chimioterapie la o măre parte dintre bolnavi.
10.5. Dezordini ale plasutociiclor
Acest grup de leziuni are în comun expansiunea tutei singure clorte celulare
secretoare de iinunoglobuline, având ca rezultat creşterea nivelului seric «I unei
singure Ig. omogene sau a fragmentelor sale.
10.5.1. M ielomnl m ultiplu este un neoplasm al piasmociteior clonale pr

dezvoltate în măduva osoasă cu extensie minim semnificativă în situsurile extfflOSOflse,
Clinic, majoritatea bolnavilor surit de vârstă medie spre înaintată şi prezintă mielule,
V 7V
ifB Curs tie two tantie patologică 303
V, \ ------- .----------------------------
infecţii, fracturi osoase şi hipercalcctnia. Leziunile osoase lilice (punctate) sunt tipice.
Patologic, dacă cloncic maligne icţin capacitatea de a produce molecule de Ig.
complete, bolnavii evidenţiază clasicul ser cu vărf de IgM (săii para-proteine) din
moleculele de lg monoclonnle cu clasa de lanţuri uşoare singure şi clasa cu lanţuri grele
singure. Producţia de Ig normale este supresată şi, cu toate că plasmocitele maligne
înlocuiesc limfociiele B şi ru n c|ia lor, bolnavii sunt predispiişi (ii infecţii.
' Histopatologic, masiva înlocuire a măduvei osoase cu plaje omogene de plasmo-
cite dă diagnosticul de mleloin multiplu. în rinichi, iubii sunt frecvent astupaţi cu preci
pitate de lg rezultate prin excreţia componentei M (componenta Bence Iones din urină).
Ocazional, transformarea într o histopatologie agresivă este asemănătoare cu
Uniformii hmmoblastic cu celule mari de lip B denumit mielom anaplazic. Tumora esle
prezentă în ţesutul moale şi în organe în stările pretermitíale.
10.5.2. Plasmocitomul solitar

Ocazional, neoplasmele clonalc ale plasrnocilelor sc dezvoltă în pulmon sau în
alte locuri. Totuşi ele sunt solitare şl iui sunt prezente în măduva osoasă. O mare
proporţie esle vindecată prin excizie, radioterapie sau ambele dar, lotuşi, unele cazuri
progresează spre mielomul multiplu.
,. 10.6. Leziuni afectând histiocilele (sistemul m onodie mnerofage)

h :
V | 10.6.1. Histiociloia X este un termen colectiv pentru mai multe leziuni
caracterizate prin proliferarea de celule histocit-like similare celulelor Langhcrhans
» prezente. în mod normal în eplderm, legate de sistemul de fagocilare mononuclear.

Aceste, celule au o marcare ultrastructurală citoplasmatică denum ită „granule
I ? ’1 ; l.tmgherlians" (de către Bhbeck) care au corpi de Itisliocitoza „X“ ceea ce ajută la
•' <W®?noitlcare. Faţă de alte tipuri de histiocite in acest tip de celule aceste granule apar
•distincte ca o structură lubulată pentnlaminară. Proliferarea poate fi neoplazică, acută,
diseminată ca o tumoră malignă (sindrom LeUerer-Siwe) sau non-neoplazică,
'"vl uitjfoealfl sau multifocală; decesul intervine rar.
Î(IA U . G r a w lo m u l e o m o fil apare la loate grupele de vârstă dar esie mai

Irecvenlin prima decadă de viaţă. Poate afecta unul sau mai multe oase sau este prezent
îtl piele si/satl limfoganglioni. Oasele cel mai frecvent atinse sunt craniul, coastele şi
femurul- Histopatologic leziunea constă într-o acumulare de histiocite tip Langerhans,
PMIs şt celule gigante împrăştiate', necroza este prezentă. Prognosticul este excelent cu
i U i U i l t < U {/i H * s i u n u n
u n m m r ă s p u n s la te r a p ie (în cele mai multe cazuri curetaj şi radioterapie), frecvent,

leziunea regresează spontan.
1
10.6.1.2. Boala Haiid-Scludler-Cluiritau apare mai ales la adulţii mui în vârstă
şi este caracterizată de leziuni osoase, exolîulmic şi diabet insipid. Aspectul
histopulologic este foarte asemănător graiudomului cozinofil.
10.6.1.3. Boala Letierer-Sine apare la copii sub 3 ani şi este mai frecventa la
sexul feminin. Este o boală sistentică viscerală şi are de obicei o evoluţie acută fatală.
Iniţial sunt prezente rush-ul pielii şi bepatosplenomegalia. Patologie, leziunea apare în
oase, lirnfoganglioni, piele, ficat, pulincm şi splină. Acestea arată o creştere difuză a
histiocitclor dar fără a fi prezente PME sau celule gigunte.
10.6.2. U pidozele (boala încăl cării cu lipide)

In lipidozelc ereditare apar anomalii biochimice ale cnzimelor lizozomialc
implicate în metabolismul complexelor glicolipidice, gangliozirlclor şi glicozidelor.
Acumularea melaboliţilor incomplet degrada(i se face în sistemul reticuloendoteliul
(hlstocitelc din liinfoganglioni, splină, ficat). Consecinţa este aspectul clinic şi
morfologie ale căror caracteristici depind de natura biochimică a metabobţilor
anormali acumulaţi. Multe din lipitloze sunt moştenite autosomal recesiv (vezi
Capitolul 2 - Distrofii, boala Gaucher, Niemann-Pick, Tay Sachs etc.).
10.6.3. Bolile histiocitave maligne
10.6.3.1. lUstiocitoza malignă poate să apară la orice vârstă dar vârsta de elec
este în ju r de 40 ani. Raportul repartiţiei între sexele masculin/feminin este 2/1. Boala
este frecvent confundată cu alte malignităţi hematopoietice sau limfoide. Clinic, sunt
incluse febra, iimfoadenopatia, splenomegalia, leziunile cutanate şi pancitopenia.
Afecţiunea este de cele mai multe ori fatală. M ulte cazuri au fost reclasijficale ca
liinfoame cu celule T şi histiocitoze maligne. Patologic se instalează o proliferare în
ţesuturile hematopoietice şi în ţesutul limfoid al histiocitelor cu aţipii nucleare. Celulele
sunt oprite în maturare. Cele mai diferenţiale celule arată fagociloza celulelor roşii
(hematii, leucocile şi trombocile) care probabil determină cilopenii. Ţesutul Ihnlbid
ganglionar caracteristic arată o umplere parţială sau completă a sinusoidelor medulare
şi sitbcapsulare cu mase de celule neoplazice necoezive. Întreaga arhitectură este,
totuşi, păstrată şi sunt găsite doar rare arii de infiltrare a ţesutului coilical sau capsulai .
10.6.3.2 Limfuamele cu histocile adevărate. I.imfoamele rure pyjd)mţi<|zâ

maikeii celulari a histiocitelor şi limfonmelor cu celule mari. Acestea liri pol fi
i-ti/A u e tu ttu v w tv patutotftt-'tt JfO
d if e r e n ţia le c lin ic s a u lu s t o lu g ic (Jc a lte lim f o u m e c u c e lu l e m a ri d e tip (13 s a u T ) ia r
c v o lu | iu lo r e s te c u atât m a i a g r e s iv a .
V.V/,-ŞS}iir'-¡vi
: V r'Î| -' . .. „
10.6.3.3 Hisiioalocime fibroase. In c iu d a n o m e n c la tu r ii, c e lu l e le a c e s te i
(u m o r i d e p ă rţi m o i s u n t, p r o b a b il f a c u lta tiv , O b r o b la ş ti şi rin a u n ic i o le g ă tu r ă e u
m ă d u v a o s o a s ă d e r iv a tă d in s is te m u l b is lio e ile , m o n o c it e , m a c r o l u g e ( v e z i C a p it o lu l 4
- T u m o r i ) .
1 0 . 7 . L e z i u n i n l e s p l i n e i
10.7.1. llipafuncţia splinei. Etiologie. S tă r ile rle iin u u o d e f ic ie n ţă c o n g e n it a lă ,
ir a d ie r e a , d u m io le r a p ia ş i s te r o iz ii in te r fe r a c u f u n c ţia s p le n ic ă c a ş i a u to u ifa r c te le d in
a n e m ia c u c e lu l e în s e c e r ă . C h ir u r g ia d e în d e p ă r t a r e a s p lin e i ( d e e x e m p l u p o s t t r a u m e )
c o n ţin u la a s p le itls m s a u liip o ltm c| ii. B o a la in lîllrtiliv ă ( c x . g r a n u lo u m e le , n e o p la s m e le ,
a m ilo id o z a ) p o l d is tr u g e s u f ic ie n t ţe s u tu l s p le n ic a ju n g â n d n - s e la h ip o s p le n is m . Clinic,
c e i m a i m u l| i b o ln a v i c a r e s u f e r ă s o lita r d e b l p o s p le n is m s a u a s p le n is m (în s p e c ia l p o s t
c h ir u r g i c a l) d e m o n s t r e a z ă o c r e ş t e r e a in f e c ţ i ilo r b a c t e r ie n e (în p a r t ic u la r c u
p n e u m o e o c i) ila r su n i a p a r e n t b in e c o m p e n s a ţ i în p r iv in ţa f u n c ţie i s p le n ic e .
1 10.7.2. Leziunile pulpei albe. A c e a s t a f a c e p a r te d in s is te m u l lim f o id şi c o n s e c u
tiv r e a e lio n e a z ă c a c e n tr i g e r m in a tiv i d e o r iu n d e . A s tf e l s e c o n s ta tă h ip e r p la z ie ş i h ip e r -
fu n c ţle în a n u m ite b o li a u to im u n e (d e e x e m p lu în L K S ) , h ip e r p la z ie In b o li im u n o d c -
B o ie iile ş i m o d ific ă r i h is lo lo g ic e o b iş n u ite în to ţi c e n tr i g e r m in a tiv i d in I h n fo a in e .
1 0 . 7 - 3 Leziunile pu lpei roşii. P u lp a r o ş i e e s t e o p a r le a s i s t e m u l u i
r e lic u lo e n d o ţe lia l c e ş e t v e s le c a b a n c ă d e s â n g e ş i d in tim p în t im p j o a c ă r o l d e o r g a n
lie m a lo p o e lie . L e z iu n ile c e a tin g c o r d o a n e le s p le n ic e p r o d u c lă r g ir e a a c e s t o r a p rin
a c u m u la r e a d e s â n g e a n o r m a l ( h e m a t i i ş i U o m b o c i l c ) s a u p r in in filtr a r e a d e c e lu l e
n e o p la z ic e s a u r e a c t iv e ( d e e x e m p lu h is tio c ite ) .
Sferocitom ereditară d e te r m in ă lă r g ir e a c o r d o a n e lo r p u lp e i r o ş ii d a to r ită
h e m a t iilo r a n o r m a l e c e n u p o t tr a v e r s a la b ir in tu l c o r d o a n e lo r s p le n ic e . A c e a s t ă
s t a g n a t e ş i r e te u ţie a h e m a t iilo r c o n d u c e la d is t r u g e r e a lo r p r e m a tu r ă .
Hipertensiunea penală e s te o lă r g ir e a c o r d o a n e lo r ş i a p a r e p r in c o n g e s l i c c u
p r o lif e r a t e a h is tio e ile lo r s i, î n tim p , f ib r o z a , p rin s t a g n a r e a d e h e m a tii.
Upidoiele s u n t a f e c t ă r i s im ila r e a le f u n c ţie i p r in a c u m u la r e d e h is t io c i t e ( v e z i
m a i s u s ),
Iftucemia e s te u n in filtra t c a r a c te r is tic în p u lp a r o ş ie ( v e z i m a i s u s ).

30(1 Maria Sitjin • Adrian Cosluchc
10.7.4. Splenomegalia. C a u z e l e a c e s te i a f e c t iu tii s im t le z iu n ile lie m o litic e ,
liip e ite u s itin e ii p o r ta lă , le z iu n ile in filln itiv e ş i n e o p la s m e le li m f a c i t ic Î , m ie lo id e şi
liis tio c itic c . Clinic, în a s o c ie r e c u a lic le z iu n i p e c a r e le p r o d u c e , s p le in o m c g a lia p o a te
c o n d u c e la d u r e r i în c a d r a n u l s u p e r io r s tâ n g a l a b d o m e n u lu i, d is c o n fo r t g a s tr ic ş i c e a
m a i s e r io a s ă c o m p lic a ţ ie ; r u p tu r a s p o n ta n ă d e s p lin ă .
Hipersplenismul d e f in e ş t e o r i c e s itu a ţie în c a r e s p lin a e s te d is tr u s ă d e ti
c a n tit a te e x c e s i v ă d e c e lu l e s a n g u in e (lie m a tii, le u c o c ile , p la c h e te s a n g u in e ) . Clinic î n

h ip e r s p le n is tn , s p lin a e s t e m a i m a r c s i, f r e c v e n t, p a lp a b ilă la e x e r c iţii fiz ic e .
Patogeneza h ip e r s p le n is m u lu i e s te d a to r ită c e lu l e lo r s a n g u in e a n o r m a l e ş i c r e ş te r ii
s e c h e s tr u lu i lo r în s p lin ă . A n tic o r p ii p r e z e n ţi îm b r a c ă e le m e n t e le s a n g u in e ş i f a c e să
fie m a i u ş o r p r e lu a te d e f a g o c i t e le s p le n ic e . î n s fâ r s it, s ta g n a r e a ş i h e m o c o n c e n t r a r e a
h e m a tiilo r c o n d u c e la o c r e ş t e r e a v u ln e r a b ilită ţii t'a g o c itc lo r s p le n ic e .
¡0.7.5. Chistele ţ i tum orile splinei

Chisiele. C e l i n a i f r e c v e n t e c h i s l c p r o v in d in b o li p a r a z ita r e ( Echiiwcoccus )
s a u d in lin ia m e z o t e li a lă ( in c lu z ii p e r ito n e a le ). C h i s t e le f a ls e a p a r fă ră a s e r e c u n o a ş te
lin ii c e lu la r e s a u s u n t h a m a r t o a m e p o s t t r a u m a tis m e .
Tumorile primare a le s p lin e i s u n t r a r e ; e le p o t fi h e m a n g io a m e s a u li m f o a m e .
B o l i l e h e m a t o p o ie t ic e m a lig n e c o n d u c la s p le n o m e g a l ie ia r d ia g n o s tic u l e s t e in iţia l
p u s p e b a z a e x a m e n u l u i h is t o lo g ic a l s p lin e i. S p lin a e s te m a i m a r e în b l l ş i L N H ,
le u c e m ii ( a c u t e ş i c r o n i c e ) , b o li m ic l o p r o lif c r a t iv e , n e o p la z ic e s a u h is tlo c itic e ,
l.¡in f a m u l s e g ă s e ş t e p r e f e r e n ţ ia l în p u lp a a lb ă ia r I c u c e m iilc , în p u lp a r o ş ie .
I
Curs de anatomic patologică 307
T I. P A T O L O G I A C A P U L U I Ş I A G Â T U L U I
P a lo l o g ia c a p u lu i ş i g â t u lu i s e r e f e r a la d e n u m ir e a u z u a la p r iv in d p a to lo g ia
tr a c tu k u s u p e r io r a lim e n ta r ş i r e s p ir a to r , d o m e n i i tr a ta te d e m e d ic ii s p e c ia liş ti
s t o m a to lo g i ş i o lo r iu o la r in g o lo g i.
• 11.1. Palologia cavităţii bucale
I l . I . I . Anomaliile congenitale
Clieiloschizis a f e c t e a z ă m a i fr e c v e n t b u z a s u p e r io a r ă ş i d e f in e ş t e in c a p a c ita te a
p r o c e s e lo r g lo b u la r e a le a r c u r ilo r e m b r io n a r e d e a s e u n i c u m a x ila r u l.
Cheilognntopalatoxclrizis d e f in e ş te î n c h id e r e a p r e m a tu r ă n s u tu r ilo r c o r o n a r e
(■ n m b d o id e ) la n iv e lu l p a la tu lu i d u r ş i m o rile , a s o c ia t ă c u i n l c t f c i m c n c ă ii n a z a le c u
c e a d ig e s tiv ă .
Boala Fordyce e s t e b e n ig n ă , a s iin p t o m a t ic ă , c u d u r e r i d is c r e t e ş i g r a n u le d e
c u ib a r e a lb ă -g ă lb u ie în m u c o a s ă o b r a z u lu i,, b u z e lo r , g in g iil o r ( c c t o p i e d e g la n d e
s e b a c e e ) .
11.1.2. Leziunile inflamatorii
, . D in tr e le z iu n ile in fla m a to r ii f a c p a r te stomatitele ( p e n tr u m u c o a s a o r a lă ) ş i
gihgivostomalitele ( a tin g e r e ş i a g in g ie i). C a u z a p o a t e fi o d a n t u r ă p r o s t d is p u s ă s a u
ig ie n a d e f ic ita r ă a c a v ită ţii b u c a le .
Gingivostomatita herpelicâ d a tă d e v ir u s u l Herpes simplex , d e z v o lt ă le z iu n i
v c z lc u la r e c a r e p o t f u z io n a s a u s e p o t r u p e c u a p a r iţia d e m ic i u lc e r e , la s u g a r i ş i c o p ii
m ic i ; b o a la s e v in d e c ă în 7 . . . 1 2 z ile .
, Stomatita moniliazică (candidozică) e s t e d a t ă d e Candida albicans la c o p i i (c u
ig ie n a o r a l ă d e f ic it a r ă ) s a u la a d u lţ i ( în b o l i l e d e b i l i t a n t e s a u s u b te r a p ie
im u n Q Ş u p ţe s iv ă ). Macroscopic, se c o n s ta tă z o n e a lb e r id ic a te d e c â ţ iv a m ilim e t r i
30S Aluna a ajut * n a n un i. asnniitg
îm p r ă ş tia te p e m u c o a s a o ra lii, lim b ii, p a lm s a u la iin g e . C o n ll u e n la a c e s to r le z iu n i
d e t e r m in ă f o r m a r e a d e m e m b r a n e e x t e n s i v e . Microscopic s e c o n s ta ţii e p ilc liu
n e c r o z a t, lu n g i şi c e lu l e in fla m a to r ii m ix t e ( P M N şi li in f o m o n o c ilc ) . C â iid b o a la
a v a n s e a z ă , s e p r o d u c e in f e c ţ i e s i s l e m i c ă ( v e z i C a p ito lu l 3 , I n fla m a ţii). '
Slomatiia afioasă e s t e o u f e ţiu n e d u r e r o a s a , d e e t i o l o g i c n e c u n o s c u t ă .
Mocroscopic s e c o n s t a t ă u l c e r e d e c u lo a r e a lb ă - g â lb u i c d e ta lie d ife r ită . Microscopic,

epiteliul este păstrai dar subiacent apare un exudat librinos în cantităţi variate. Durata
ulceraţiei este de 7 ... 10 zile dar se poate cionicizu pentru ani de zile.
Sifilisul. O r i c a r e s ta d iu a l s if ilis u lu i s e p o a te lo c a liz a la a c e s t n iv e l:
■ s ta d iu l l: s a n c r u d u r ş i a d e n o p a t ie s a te lită ;
- s ta d iu l I I : p la c i m u c o a s e o r a le , m a c u l e lin g u a le ş i m ic r o p o lia d e n o p a lie ;
* s ta d iu l III: g o m ă a p a la tu lu i d u r ş i m o a le .
Microscopic — v e z i C a p it o lu l 111 — I n f l a m a ţ i i .
11.1.3. Patologia tum orală
11.1.3.1. Tumorile benigne şi pseudotunw nle

a) Hiperplaiia gingivală a p a r e p r e d o m i n a n t l a b o l n a v i i c a r e p r im e s c f e n ito in ă ;
g in g ia ( ş i li m b a ) e s t e d e c u lo a r e r o z , lo b u la tâ d a to r ită p r o lif e r ă r ii ţe s u tu lu i c o la g e n ic
ş i fo r m ă r ii d e n o i r e ţe le v a s c u la r e . A d m in is t r a r e a d is c o n t in u ă a m e d ic a m e n t u lu i
a te n u e a z ă a c u z e le .
b) Ranitkt e s te u n c h is t u n ila te r a l d e ta lie v a r ia tă lâ n g ă tr e n u l lin g u a t. E s t e
c o n s id e r a i c h is t d e r e te n jie ( in t e r fe r a r e m e c a n i c ă c u s e c r e ţiile g la n d e i s u b l in g u a i c ) s a u
r e s t d e c h is t b r a n h ia l.
c) M ucocelul e s t e lin c h is t c a r e a p a r e p e b u z e p r in d e p o z it d e m u c u s ş i c e lu l e
in fla m a to r ii î n g l a n d e le s a liv a r e m in o r e .
d) Epulis (epi = p e , ula = g i n g ie ) e s t e o p s e u d o tu m o r ă a s u p r a fe ţe i e x t e r n e a
g i n g ie i m a n d ib u le i c a r e a p a r e c a o m a s ă s e s il ă s a u p e d u n c u la t â , d e c u l o a r e
r o ş ie - a l b a s t r ă s a u r o z . Microscopic, î n lr - o s t r o m ă f ib r o a s ă s u n t p r e z e n te c e lu le
m u lt i n u c lc a le g i g a n t e a m e s t e c a t e c u c e lu l e d e in f l a m a ţ i e c r o n i c ă .
e) Fibromul a p a r e p r e d o m in a n t p e s u p r a fa ţ a in te r n ă a o b r a z u lu i s a u a b u z e lo r ,
d e o b ic e i s e c u n d a r u n e i irita ţii c r o n i c e a a c e s t o r a rii. Microscopic s e c o n s ta tă
p r o life r a r e e x o f i t i c ă d e ţe s u tu r i m o i c u c e lu l e d e in fla m a ţie c r o n i c ă a c o p e r it e d e o
m u c o a s ă p a v i m e n t o a s ă în g r o ş a t ă s a u n lr o llc ă .
/) Tumora cu celule granulate e s te o t u m o r ă lin g u a lă b e n ig n ă . H ip e r p la z ia d e
m u c o a s ă p a v i m e n t o a s ă a c o p e r ă t u m o r a şi p o a te s im u la u n c a r c in o r n e p i d e u n o ţ d <-
h ip c r p la z i e p s c u d o c p i t c l i o m a l o a s ă . Microscopic e s t e u n m i o b l a s l o m ¿ c e lu le
g r a n u la t e ( le g a t h is t o g e n e li e d e c e lu la S c h w a i m ) c o n s titu it d in c e lu l e n i a r ) , ^ :ţ / ^ ţ Î i t e v c u
c it o p la s m ă fin g r a n u la r ă . T u m o r a s e p o a te în tâ ln i ş i îu la r in g e .
V O U U U iiU lt j/U tiM U gllM .»ux
L c u e o p lu / .in e s te o le z iu n e p r e c a n e c r o a s ă s e c u n d a r ă u n o r fa c to r i e tio lo g ic i lo c a li
( tr a u m a tis m e , ¡rila| ie c r o n i c ă c t c ) . Chitic e s l e m a i f r e c v e n ta la b ă r b a ţi s u b f o r m ă ele u n a
s a u m a i m u lţc , (ilitci a l b e <Je 5 u u n în d ia m e tr u , c u m a r g in i b i n e d e lim ita te . Microscopic

e s te p r e z e n tă h ip e r c h e r a lo z a , p a r a c h e r a io z u ş i g r a d e v a r ia te d e a lip ii c e lu la r e în s p e c ia l
î n stra tu l b a z a i. In fla m a ţia p o a te fi p r e z e n tă în ţe s u tu l c o n ju n c t iv s u b ia c e n t.
11.1.3.2. Tumori maligne

Carcinonutl spiiiocelular al g u rii e s t e lo c a liz a t c e l m a i f r e c v e n t la n iv e lu l
b u z e lo r , lim b ii s a u la r in g e lu i, fiin d c e a m a i f r e c v e n t ă tu m o r ă m a lig n ă la a c e s t n iv e l.
C a n c e r u l d e li m b ă şi la r in g e e s te f r e c v e n t la m a r i i b ă u to r i ş i f u m ă to r i. C e i c a r e
m e s t e c ă tu tu n ş i îi p ă s tr e a z ă în g u r ă a u o in c id e n ţă c r e s c u t ă a c a n c e r u lu i. F u m ă t o r ii d e
p ip ă ş i c e i c a r e s ta u m u lt la s o a r e s u n t a f e c t a ţi d e c a n c e r a l b u z e lo r . Clinic a p a r e o m ic ă
p la c ă in d u r a tă , n o d u l a r ă , u l c e r a t ă c a r e c r e ş t e î n t a li e ş i d e v i n e o v e g e t a ţ ie
e o n o p o d if o r m â c a r e in te r f e r ă c u v o r b ir e a ş i c u m e s t e c a t u l ş i d is t r u g e p r o g r e s iv
ţe s u tu r ile a d ia c e n te . M icroscopic s e e v id e n ţia z ă c a r c i n o m in sim la m a r g in ile tu m o r ii
m a lig n e p r o p r iu -z is e (e p ite liu s c u a r n o s , im a tu r , d e z o r g a n iz a i, c u c e lu l e in d iv id u a le
p le o m O r fu ş i a tip ic e , c u m ilo z e f r e c v e n t e ş i m e m b r a n a b a z a tă in ta c t ă ) ia r c a r c in o m u l
s p in o c e lu la r in filtr a m p r e z in tă o a b u n d e n tă c a n t it a t e d e c h e r a tin ă . Prognosticul

d e p in d e d e g r a d u l d e d if e r e n ţie r e tn m o r a lă , ta lia tu m o r ii p r im a r e , p r o f u n z im e a
in v a z ie i ş i d is e m in a r e a m e t a s t a z e lo r ( lim f o g a n g lio n i i g â t u lu i). T u m o r i l e m u lt i f o c a l e
a u u n p r o g n o s tic n e f a v o r a b il. Traiamentul c o n s t ă î n r e z e c ţ ia c h ir u r g i c a lă ( d a c ă e s te
p o s ib il) d is e c ţia li m f o g a n g li o n ilo r şi ir a d ie r e a p e a rii în tin s e .
J l , 2. Patologia m axilarelor
11.2.1, Qsteamlelita mandibulei
O a te o m le U t a m a n d ib u le i a p a r e în f o r m e le a c u t e ş i c r o n i c e , d e o b i c e i s e c u n d a r e
in fe c ţiilo r d e n ta re şi p e r lo d o n ta le . T r ă s ă tu r ile r a d i o l o g ic e şi p a t o lo g i c e s u n t id e n t ic e c u
c e le v ă z u te în o ric e o s.
11.2.2. Chistele de m axilar şi mandibulă
ţiiţlş lc le d e m a x ila r şi m a n d ib u lă a p a r c a r e z u lta t a l d e f e c t e lo r în d e z v o lta r e a
d in ţilo r ( o d o h t o g e n ic e ) s a u s e c u n d a r in fla m a ţie i p u lp e i d e n ta r e ( n o n - o d o n t o g c n ic c ) .

310 M arín S ajín * A drian C ontu rbe
11.2.2.1. Chístale odontogeuice

, •«.
nj Chistul radicular (periapical) este cel mui frecvent chist al mandibulei ţi
upare în grannlomul epitelial dentar secundar inflamaţiei şi necrozei din pulpă dentară;
dc regulă este limitat de epiteliul pavimentos. Chisturile sunt ataşate la rădăcina
(liniilor şi p o t d ev en i (b aile m ari.
h) Chistul folicular sau denliger apare obişnuit în maxilar unde derivă din
muguri epiteliali dentari prost plasa|i. Chistul este limitai dc epiteliul pavimentos
stratificai şi con|ine material seros sau mueoid. Se poate supraiufecta dar după curetaj
recidiva esle excepţională.
c) Chistul de erupţie este un chist denliger mic limitai de epiteliul pavimentos
stratificat care apare pe dintele gata să erupă producând lumefierea gingiei.
d) Chistul primordial nu are relaţii speciale cu dinţii, cu toate că poate apare în
arii edentate; este limitat de epiteliul sellarnos stratificat iar luniemil conţine keratinoeite.
e) Cheratochistul odontogenic apare radiologie ca zone transparente nlc
mandibulei. Este iimtat de epiteliul pavimentos cheratiuizat şi recidivează în 60 %
dintre cazuri.
11.2.2.2. Chisturile noiwdontogenlce

a) Chistul nazo-palatin se dezvoltă pe linia mediană a maxilarului în spatele
incisivilor centrali, superior papilei incisive. Conţine numeroase glande mucoase,
nervi şi vase. Limita epileliaiă poate să fie paviinentoasă, tranziţionată sau cilindrică.
b) Chistul globulo-maxilar apare inferior faţă de incisivii maxilari latei aii
limitat de epiteliul pavimentos. Devine simptomatic dacă se infectează.
c) Chistul nazo-labial se dezvoltă diii resturile cpiteliale localizate la fnziunea
proceselor faciale. Este situat pe procesele alveolare în vecinătatea bazei nărilor.
Limita chistului este similară cu a celorlalte forme iiouodontogenice.
11.2.3 Tum ori ale m andibulei
11.2.3.1. Adqm anlinom nl (ameloblastomul) este un neoplasm asemănător

morfologic cu dezvoltarea dinţilor, obişnuit localizat în mandibulă, predominăm la
sexul feminin cu vârste cuprinse între 30 şi 50 de ani, manifestat printr-o tmnefieve
puţin dureroasă, eventual puţin ulcerată (în stadiile tardive). Radiologie, se constată o
zonă radiotransparentă, uniloculară sau mulţi locul ară, cu margini bine delimitate şi
dinţi încastra(i în tumoră. Microscopic se constată o margine epileliaiă asemănătoare
cu smalţul dinţilor (cu celule periferice cu unciei plasaţi centrat cu citoplasmă roz).
Spre centrul tumorii epiteliul suferă o degenerare hidrópica cu formarea de 'chisturi (cu
atât mai mari cu cât leziunea este mai veche). Tumora este agresivă local; sunt descrise
Curs tic anatomie patologică 3j j
metastaze pulmonate şi limloganglionare. Tumora este l'oartc radinrezislentâ, terapia

obişnuita fiind rezecţin chirurgicală; recidivele sunt frecvente.
11.2.3.2. (Montantul este un hamorlom care apare din ţesutul de formare al

dinţilor ca o masă asimptomniicfi Î11 aria prcmolnril sau molară a mandibulei,
predominant la sexul feminin, după 20 ani. Radiologie de constată o zonă transparentă
cu variate grade de radiodensitale. Microscopic formaţiunea cuprinde proporţii variate
dc denlină, smalţ, cement, pulpă dentară. Dacă ţesuturile au un aranjament neregulat
denumirea este de odontom complex iar dacă modelul de dezvoltare este normal,
denumirea este de odontom compus.
11.2.3.3. Cementanml este o tumoră în care ţesutul moale a fost parţial sau
complet înlocuit de structuri „i'ement-like". Mai frecvent afectată este mandibula,
predominant la sexul feminin, tumora fiind unică sau multiplă în jurul rădăcinii
prcmolaiilor şi molarilor, uneori fuzionând cu dinţii. Radiologie este prezentă o masă
radioopacă centrală în jurul unor teci uniforme şi fadiotransparente. Microscopic se
constată formarea de osteoid neregulat pe un fond de ţesut vascular proliferaliv.
11.2.3.4. Alte tumori sunt asemănătoare cu cele din oasele lungi: osleomul
osteoid, tumora cu celule gigante, displazia fibroasă, boala I’aget, fibromul osifiant şi
osteosarcomul. Metastazele pot să apară în cadrul cancerului de sân sau pulmonar.
11.3. Patologia glandelor salivare

1
11.3.1. Sialadenoza
'■ Sialadenoza este o creştere asimptomatică a glandelor salivare, preponderent

în ţiarotide, secundar inflamaţiilor, deficienţelor nutriţionale (malnutriţie proteică la
alcoolici), ingestle de Substanţe iritante (iod, plumb; • mercur) sau dezechilibrelor
hormonale (hipotiroidism, diabet zaharat, sarcină).
11.3.2. Sialoliliaza
Sialolitiaza defineşte prezenţa litiazei în dudele mari ale glandelor salivare

majore: 80 % submandibular. Etiologia este necunoscuta dar reflectă, probabil,
■dezeclilllbriil electrolitic şi deshidratările locale cu precipitarea sărurilor insolubile de
calciu, Litiaza apare la adulţi, produce durere şi Inmeficrea glandei după ingestia dc
alimente pere sau cu mirodenii. Diagnosticul de cleclie este dat dc sialografia cu
Ml Marin Sajin • Adrian ( 'talache
substanţă radioopacă. Tratamentul uzual conMă In îndepărtarea manuală sau prin

exeizie chirurgicala, sub anestezie, a culculilor şi se însoleste de hidratarea adecvata şi
de modificări aic dietei pcutrţi prevenirea recidivelor.
11.3.3. Parotiditele
11.3.3.1. Parotulita acută supurată apare la persoane foarte tinere sau la bătrâni
debilita|i sun deshidratai cu inl'ec|ii sistcm ice m ajore suu întiligniiaţi su b chim ioterapie.
Etiologia este stafdoeocul auriu; tratamentul este antibiotic însoţit de drenaj chirurgical.
Rata mortalităţii este de peste 20% retleclftud gravitatea bolii existente.
11.3.3.2. Purolidilti cronicii recurentă apare şi în prezenţa litiazei. Afecţiunea

se caracterizează prin durere recurenta, scăderea secreţiei salivare şi creşterea
concentraţiei salivare de sodiu. Sialografta prezintă neregularităţi în duetele parotidei
datorită stenozei şi dilatării.
11.3.4. lloala M ikulicz şi sindrom ul M ikulicz
Miculicz a descris un bolnav cu lacrimare bilutcrală, cu tumeiierca glandelor

lacrimale, subm atidibularc şi parotide datorită tuberculozei sau sarcoidozei.
Microscopic, se constată o inflamalie cronică severă a acestor glande care, în timp,
duce la atrofia lor (astăzi se consideră că aceşti bolnavi în faza tardivă de evoluţie au
sindrom Sjogrcn). Multe leziuni au fost adunate sub diagnosticul de „sindrom
Mikulicz“: limfoame, sialadenoze, tbc, sarcoidoză.
11.3.5. Sindrom ul Sjogren
Sindromul Sjogren este o leziune sistemică benignă prepondarenlă la femeile în

postmenopauză cu predispoziţie la dezvoltarea limfoamelor. Clinic se constată triada:
xerostomie, xeroftalntle şi artrită (simptomele nu apar toate la acelaşi bolnav). Pentru
epiteliul duetelor salivare normale sunt prezenţi autoanlicorpi. Microscopic glandele
salivare sunt atrofiate, acinii secretori au fiţrroză inter- şi iniralobulrâ şi infiltrat inflamator
limfoplasnrocitar (asemănător cu sindromul Mikulicz). Diagnosticul de sindrom Sjogren
este confirmat de prezenţa insulelor epimioepiteliale iar metaplazia duetelor suspendate
în ţesut limfoid constituie cel mai valoros indiciu în diferenţierea dc limfoame.
U .3.6. Tumorile glandelor salivare
1umorile glandelor salivare sunt ucoplazii ale epileliilor dnctalc şi aciuare,,flÜ %

dintre ele fiind localizate în parótida. Clinic, (umorile benigne se asociază cu diireréü'ce
Curs tie anatomie patologicii .11J
creşte progresiv cu tumora. Tumorile maligne asociază durerea cu di.', fu neţii (leziuni ale
nervului VII cranian) sau ulceraţii (glande salivare minore), leziuni fatale (metastaze cu
distiUgj;re|,|jej;Yilor de la baza creierului sau cu extindere în laringe şi laringe, vena
jugulară sairartera carot¡dă). Tratamentul este chirurgical, atât pentru tum orile benigne
(lotiectomia glandei parotide sau exeizie totală; recidive după tratament incorect) cât şi •
pentru tum orile iimligue. în acest ultim caz, pentru tumorile agresive de grad înalt se
practică excizia radiculă cu sacrificarea nervului VII şi disecţia radicală a gâtului iar
pentru tumorile agresive de grad scăzut se practică excizia largă).
U.3.6.J. Tumorile benigne

a) Adenomul pleomorf de porotida este o tumoră mixtă benignă obişnuită
localizată în lobul superficial parotid iau. Clinic apare la adulţi, este asimplomnlică şi
are o creştere lentă, ajungând la talii enorme, fără invazia pielii sau a nervului Vil.
Macroscopic, lumoru esle bine încapsulată, circumscrisă, cu mici n o duli. sateliţi
(răspunzători de recidivele de după enucleere fără îndepărtarea capsulei).
Microscopic, parlea epilelială este formată din plaje, cordoane, insule, iubi secretori
iar partea mezenbimală are o diferenţiere mixoidă, condroidă sau osleoidă.
b) Clustadetlomul papilifer lintfomaios {tumora Warihin) esle o tumoră benignă
exclusiv a glandelor parotide, predominantă la bărbaţii în vârstă; este singura tumoră
benignă care concentrează tecbne|ium-99 (identificată preoperator). Macroscopic,
tumora este moale, tmii mult fluctuanta, brună şi cu arii chislice. Microscopic, într-o
strimtă limfotdâ sunt prezente celule eozinofile înalte. Prognosticul este influenţat dc
originea mulliaeutrică (creste tendinţa la recidivă după excizia locală).
; 1 ¡.3.6,2 Tumorile maligne

a) Carcitwmul mucoepidermoid este o tumoră malignă care apare în glandele
parotide în <50. 70% dintre cazuri. M acroscopic tumora este circumscrisă,
iieîncapşulfltă, conţinând, mucus secretat, celule epidermoide uonsecretante şi celule
bazai®. Tumorile dg grad scăzut sunt bine diferenţiate iar cele de grad înalt sunt foarte
agresive (10% dintre tumori dau metastaze în Hmfoganglion iar pentru 1/3 dintre
cazuri se întâlnesc metastaze la distantă şi după S ani).
li) Tum orii mixtă malignă este predominanta la femei, în glandele parotide.
Usle legală de un Istoric tipic de tumoră dfc glandă salivară netralată de ani de zile cu
o creştere recenta rapidă asociata cu durere şi p araliz ia de n erv V II. în gen eral,
bolnavii ŞjUlt mai bătrâni cu 10 ... 20 ani laţă de cei cu adenom pleomorf de parolidă.
Aiicrojşcşpjj; şe constată carcinom de tip epidermoid sau adenocarcinom care se
inftilrezS în tumorile benigne. Recidivele locale, prinderea limfogaţtglionilor şi
metastazele în oase şi viscere sunt obişnuite.
314 Marin Sajín • Adrian Costat ¡ic
c) Cartinonnil adenoid chistic (cilindroinut) este o tumoră tieîncapsulată,

frecventă în glandele submaxilnre şi în glandele salivare minore. Clinic, durerea locală
este proeminentă şi la peste jumătate dintre bolnavi se manifestă paralizia de nerv VII.
Patologic, modelul (umoral este constituit din cilindri cu mucind sau hialin din insule
epitclinle şi cordoane anaslomozate de celule mici, întunecate ce delimitează o slromă
mucoidă sau hialiuă. Patognomonică éste afinitatea (umorală pentru nervi cu creştere
în jurul spaţiului perineural şl extindere dc-a lungul nerviloi dc la baza creierului.
Prognostic. Tumora are o creştere lentă şi continua. Din cauza infiltrării insidioase
rezecţia periferică este inadecvată, recidiva este obişnuită şi prognosticul este sărac
(doar 15 % dintre cazuri suprevie|uiesc după 10 ... 20 de ani). în stadiile tardive sunt
prezente metastaze pulmonare (silenţioase) osoase şi viscerale. Radioterapia este dc
ajutor în controlul persistenţei locale sau a recidivelor tuinorale.
d) Alté tumori maligne apar rar. Printre acestea se pot enumera carcinomul cu
celule aciuare, carcinom epidermoid, liinfoamele şi metastazele din limfoganglionii
intraparotiodicni (inelanoame ale capului sau ochilor sau carcinoame cpide.rmoide de
cap şi ggt).
11.4. Patologii) mizofiiriiigeliii
11.4.1.1. Tonsilita (amigdalita, adenoldila) este o inflamaţic acu tă.

Macroscopic, Formaţiunile limfatice laterale din cavitatea buco-faringiană sunt mările
de. volum şi hiperemice (etiologic virală). Dacă la nivelul criptelor se constată puncte
alb-gălbui, etiologia cea mai frecventă este streptococul b hemolitic şi mal rar
pneumococul sau alte microorganisme. Microscopic, criptele sunt delimitate de
epiteliu scuamos, conţin celule desctiamale şi infiltrat liinfomononuclear (etiologic
virală) şi respectiv granuloclte neutrofile în infecţiile de etiologic bacteriană.
Agregatele limfoide sunt acoperite de epiteliu columnar pseudostralificat sau
de epiteliu scuamos stratificat (la nivelul criptelor).
11.4.1.2. Faringita este produsă de virusuri sau bacterii (obişnuit streptococi

şi, mai rar, stafilocod). Clinic, faringită se caracterizează prin infiltrare intensfl cit
celule inllaraalorii, edem şi hiperplazie tisulară.
Curs tle anatomie, patologhti 315
Ambele afecţiuni inllamntorii pot fi vindecate în câteva zile prin tratament

local şi general (antiinllamaloiii şi respectiv, antibiotice).
J 1.4.2. Tumorile benigne
11.4.2,1. Polipii nazali sunt o proliferare nespecifică n stromei, edem şi zone

de melaplnzie pavimenloasă a mucoasei nazale la nivelul ţesutului limfoid oare
ftnmcazâ inelul amigdalinn Waldeyer (nazofaringian, tubar, palatinal, tonsilar-
lingual). Situaţia este obişnuită la bolnavii cu istoric dc alergic.
11.4.2.2. Angioflbromul este o tumoră rară cu patologie endocrină. Clinic, se

constată obstrucţie nazală, epistaxis, încărcare nazală, predominant la sexul masculin
cu vârste cuprinse între 12 -2 5 ani.
Macroscopic, leziunea este fermă, de culore roşie-gri sau roşie purpurie, de
obicei cu o margine ataşată la peretele nazofaringian; suprafaţa poale prezentă ulceraţii.
Microscopic; tumora este constituită din ţesut conjunctiv fibrovascular amestecat
cu celule fuziforme şi de inflamaţie cronică (limfocite şi plasmocite). Arteriolele sunt
malfonnale, cu lamina elastică incompletă, Intr-o cantitate excesivă, de unde confuziile
cu hemimgiomul. Tumora răspunde la tratamentul cu hormoni androgeni şi are tendinţă
de vindecare spontană. Excizia tumorii este dificilă şi periculoasă datorită riscului unor
hemoragii severe, dificil de controlat.
I
i
... Carchiom ul nazofaringian (limfoepiteliomul) este nn cancer, puţin diferenţiat

care apare în oricare localizare a traclului respirator superior dar cel mai frecvent este
întâlnit în petetele nazofaringian lateral în jurul trompei lui Eustachio.
‘ Clinic apare la adulţii tineri, mai ales asiatici. Se manifestă prin obstrucţie
nazală, sâiijjerări, disconfort în urechea medie, paralizie de nervi cranieni, tuineficrea
; t.
linifogaiiglionilor inelului Waldeycr; este frecvent asociat cu virusul Epstein-Barr.
Mic'roscsopic, sunt prezente elementele litnfoide amestecate cu celule epiteliale
maligne do tipul cârciiionnilui epidermoid puţin diferenţiat. Celulele limfoide nu sunt
ncoplnzlce, metastazele fiind date doar dc componentă epitelială malignă.
Prognostic şi tratament: tumora creşte rapid, dă uşor metastaze; tratamentul de
‘elecţie esla radioterapia, excizia chirurgicală fiind practic imposibilă.
.1/6 Alinia Sajín • Adrian Costaclu
11.5. P ato lo g ia In rin g ia n ă
• •; V. .Í
11.5.1. InJUtmufiile
Lnringilele acute sunt clasificate după localizare şi aspect:

• Ppiglolitcle se manifestă clinic prin sufocare. Microscopic se observă
edem. hiperemie a epiglolei);
• L arlngitclc acu te calaralc se datorează viruşilor şi bacteriilor. Clinic
bolnavii acuză răguşcalfl; imicroscopic, mucoasa este tumefiată,
congestiva, cu mucus pe suprafaţă; microscopic, se constată hiperemie,
edem şi ini dual polirnorfonuclear difuz.
• L aringltă pseudom em branoasă (crup diftcric) - vezi inflamaţla
librinoasă, Capitolul 3;.
• L arin g ltă p u ru le n tă . Macroscopic, inflamaţia constituie abcese
laringienc care fuzeazâ prin peretele bogat în ţesut conjunctiv lax
constituind flegmonul periamigdalian.
Laringilele cronice
• C a ta ra le. M acroscopic, mucoasă este îngroşată; M icroscopic -
glandele mucoase sunt hipertrofiate, cu infiltrat inflamator cronic.
• H ipertroi'ice. Macroscopic., mucoasa este îngroşată, cu zone albicioase
de leucoplazie; microscopic., apar zone de meluplazie pavimentoasă şi
keratinizare cu infiltrat inflamator cronic.
• Polipii (nodulii) laringieiti. Clinic, apare la adulţii de sex masculin,
care vorbesc mult sau cânlă. Se manifestă, în general prin răguşeală
(nodulii cântăreţilor). Macroscopic, pe corzile vocale apar- formaţiuni
de dimensiuni mici, sesile sau ţrcdiculate. Microscopic se observă
slinul» proliferată, bine vnscularizaiă, cu grade variabile de inllnma|ic
cronică, acoperită de epiteliu scuamos benign. Tratamentul constă în
excizia chirurgicală. Nu sc constată recidive.
• LaringUelc specifice tuberculoase, sifilitice, micotlce, tridiinelozice
(p a ra z ita re ). M acroscopic se evidenţiază 4 forme: ulcerative,
vegetante, tuberculoru sau lupus lubereculos. Microscopic se constată
aspectele descrise la infiamaţiilc specifice - Capitolul 3)
• L c u e o p la z ia la r in g ia iiă are m acroscopic un aspect albicios, m at, corzile
vocale fiind n e le d e sau cu m ici verucozilăţi (cu talia de 1 m m ) ţnaipnull
u n ila te ra l; m ic ro s c o p ic se c o n s ta tă e p ite iiu p a v im e n to s şţr& ijpcţtl
keratinizat, c u acan to ză şi keratoză (vezi papilom ul - C apitolul 4.jNpdpjzia
T um ori benigne); uneori sunt prezente zone de d isk e rato ză .'cw e ţî'ih în
discuţie diagnosticul diferenţial m ai ales la fum ători şi elanoLici).' vi'
Cites ‘le miituiiiie palut agia l 3 17
Fupifointil/pnpiloiuntozu Inrlugiunâ cslc o Iomora benignă unica sau

multipla care poate să apară la orice vârstă, inclusiv în copilărie, legată de etiologia
virală niai ales HPV {Human papilloma virus). Macroscopic este com pusă din unul
sau mai îTUilJinbduli friabili, de 2 - 3 nun localizaţi pe corzile vocale adevărate, care
cresc în profunzime. Microscopic se constată un corp central de ţesut fibtos acoperit
de cpilcliu pavimenlos stratificat keralinizal acanlozic, cu membrana bazalâ intacta.
I.c/imiea este recidivnntă şi un număr mic de cazuri (5%) se malignizează.
H .S.3. Tumorile maligne
Tumorile maligne apar mai ales la bărbaţi, fumători, consumatori de alcool sau
cu iritaţii cronice la acest nivel.
11-5.3.1. Carcinomul spinoceluhir este cea mai obişnuită tumoră laringiană.

Formele întâlnite sunt:
Cui'clnaniul in situ. Macroscopic, este o formă leucoplazică, papilomatoasă sau
uleerulivfl. Pentru aspectul microscopic - vezi Capitolul 4, Neoplazia tumori maligne);
Curcinontul lnrltvgian proprlu-zis se manifestă
- la nivelul corzilor vocale prin creştere superficială lentă, care devine
brusc invazivă în intervale de timp variabile, cu metastaze în
limfoganglionii regionali;
- ia nivel supraglotic şi subglotie prin evoluţie mai rapidă, mai severă
, decât cancerul corzilor vocale, cu aspect macroscopic vegetani, ulcerat,
tnfllţraut, Microscopic, este un carcinom epidermoid trine diferenţiat.
Ciiielnoiuul veruco.s arc un aspect macroscopic caracterizat prin cicştcic
lume, papilarii,' cu aspect fungiform, de ciupercă. Microscopic, este carcinom
spinoeelultU ' bine diferenţial, uneori dificil ,de diagnosticat în materialul biopsie.
Tratam entul de elecţie este rezccţia chirurgicala; radioterapia nu este utilizată,
deoarece poate induce un neoplasm foarte agresiv.
11.5.3.2 , Adenouardnom ul luringian porneşte de la glandele mucoasei

laringiene şi este foarte rar.
M aria Sujiii • Adrian Costa
’TT
C'urs ile anatomie patologici1 319
12. P A T O L O G Í A T U B U L U I D I G E S T I V
12.1-. Patologia esofagian«
12.1.1. Anom aliile congenitale
12.1.1. Atrciia esofagiană (AH) şi fistula traheo-esafagiană (FTF.) apar la l I

2000 - 4000 ele născuţi vii. Accsie defecte congenitale apar de obicei împreună,
reflectând dezvoltarea embrionară comună a traheei şi esofagului. în 50% dintre cazuri
sunt prezente şi alte malformaţii. AF, cu F I E care conectează esofagul inferior orb în
trahee apare în 90% dintre cazuri, de obicei la nou născuţii cu detresă respiratorie,
salivaţie excesivă, regurgitaţii în primele 24 ore de la naştere. Aproximativ 35% dintre
aceşti copii sunt prematuri iar hydramniosui matern este prezent în 85% dintre cazuri.
Cu toate că aceste defecte sunt fatale, recunoaşterea cât mai rapidă a leziunii şi
intervenţia chirurgicală cresc rata de supravieţuire la 90%.
I'
■ 12.1.1.2 Beterotopia. Ocazional, resturile ectopice con|in epiieliu gastric cu
celule parietale. ..în esofag, în regiunea cervicală. Rar, în. aceste focare apar
âdenocarciiioame.. Resturile ectopice diferă de celulele parietale din esofagul Barrett
(vezi mai jos).care este un fenomen metapiazic. :
12.1.1.3. Inele şi membrane. Constricţiile concentrice ale esofagului şutit

reprezentate de falduri ale mucoasei conţinând, de obicei, mici muşchi netezi. Bolnavii
au disfagie sau sunt diagnosticaţi incidental. Patogeneza este obscură. Cu toate că sunt
considerate anomalii congenitale, unele dintre aceste structuri sunt, în tnod clar,
aderente postinflamatorii.
Membrana esofagiană superioară apare de. predilecţie la femei de vârstă
medie în asociere cu anemia feriprivă, glosopatia atrofică şi disfagia (sindromul
Phunuier-Ylnson; sindromul Paterson Kelly) sau poate fi o trăsătură izolată.
320
Inelul esofagian inferior (inelul Schal/ki) apare la joncţiunea gastro-

esolagiauă. Nu există asociere cu anemia leriprivă sau cu predominanţa feniimirâi.
12.1.1.2. Hernia hiatul a este o herniere ascendentă a stomacului prin hiatus

esofagian şi se prezintă sub două forme.
Tipul prin alunecare cuprinde 90% dintre herniile hiatalc ale joncţiunii
esofago-gaslrice. în acest caz o bună parte a stomacului trece prin diafragm. Hoaţa
afectează 10% tlill populaţia generală şi peste 50% dintre bolnavii cu reflux esofagian.
t ipul prin rostogolire se manifesta în 10 % dintre herniile hiatale. O porţiune
din fundul stomacului „se rostogoleşte" de-a lungul esofagului distal iar joncţiunea
esofago-gastrică rămâne localizată normal.
12.1.3. Esofagitete.
Variate agresiuni ale esofagului au aceleaşi simplomc (durere relroslernala:
căldură, arsură, disfagie) şi aceleaşi trasaturi patologice (inflamaţie acută, cronică,
hiperplazie cpiteliala, hernie hinlalc, ulcer, uneori cu formnrea de stricturi fibroase).
Cle mat frecvente cauze şi forme sunt:
12.1.3.1. Esofagila de reflux este cea mai obişnuita esofagită şi cea mai obişnu
dezordine motorie a esofagului, fiind o leziune cronică (restul esofagitclor sunt acute).
Patogeneia.
a) Presiunea sfincteruiui scade în esofagul inferior cu apariţia refluxului
gaslro-esofagian. Gradul agresiunii mucoase depinde de natura fluidului rcfluat (acid,
pepsină sau, mai rar, bilă), de durata expunerii ia reflux şi de eficacitatea
mecanismului de „clearing" (aparare) a mucoasei esofagiene agresate.
b) Dezordinea motorie este, de obicei, idiopatică, dar poate fi secundară unei
varietăţi de leziuni; sarcină, D.Z., abuz de alcool, intubaţie prelungită, intervenţii
chirurgicale precedente.
c) Esofagila (melaplazia) Barrett (limitat coltnnnar) complică refluxul esofagic
în 10% dintre cazuri şi se caracterizează morfologic prin inetaplazia instalată. Tipurile
de epiteliu văzute în tnelaplazie includ următoarele:
• epiteliul cordial (asemănător cu epiteliul gastric cardial şi futidic)
existent în ultimii 2 - 3 crn în jurul joncţiunii gastro-esofagiene;
• epiteliul intestinal (columnar „specializat“) cu o arhitectură viloasă,
celule în „inel cu piatra“, ocazional celule Panclh). Aeest epilelui apare
Oriunde în esofagul dislal concordant cu diagnosticul dţş.eşplagita
Ilarrelt. Endoscopic, epiteliul apare de culoare roşie catjfeţşjţă con-
Iraslfiml cu mucoasa scuanioasă de culoare grl-albă. în
pol npmc ulcere, uueoii profunde, asemănătoare ulcerelor jxtpljcj;..
vam*
]
t^m a ut! urnitul m c imtoU'g/cd 321
Cu toate că .stricturile din esofagul distal pot apare îu esofagita de reflux,

.stricturile proxiuiale simt de obicei învecinate, asociate cu metaplazia Danett.
Anomaliile epileliale displn/ice progresive pot Ci notate în epiteliul eolumnar,
tipul specializat. Kste important de notat ca între 3 - 10% dintre bolnavii cu esofagila
Uarrett evoluează spre adenocarcinomul esofagian.
Penttu displaziile de grad crescut (severe) este de preferat supravegherea
biopsicâ anuală. Când este găsit adenocarcinomul, se practică esofagogaslrcctonua în
condiţii chirurgicale bune, deoarece 50% dintre aceşti bolnavi adăpostesc un
adenocarcinom invuziv. Exista unele rezerve pentru eso-gaslrectomie la bolnavii cu
iidenoeurcmom invuziv ia examenul biopsie.
12.13.2. Bsofugiia infec/iousii

Esofagul este remarcabil de rezistent la infecţii, esofagileie infecţioase putând
fi întâlnite dour la bolmtvi debilitaţi, imunosupresaţi sau cu infecţii oportuniste.
Biofilgitct canduloikă evidenţiază ulcere care sunt, frecvent, limitate de plăci
albe ridicate. Lu examenul histologlc micoza este tipică (prezenţa de pseudohife şi
apoi PAS pozitiv).
Bsofagilu lierptticd produce punctări discrete (ulceraţii cu margini înălţate). La
marginea ulceraţiei sunt prezente incluzii virale herpetice tipice (celule epileliale
muUitiucleale „în teanc de farfurii“ cu incluzii inlramicearc sau cu aspect în geam mal).
Rar, CMV determină esofagită. Micirobacterium tuberculosis determină
granuloama enzeoase (vezi Cap. 3 - Inflamaţii).
I
12.13.3. Bsa/ugita ialrogenică (medicală) este determinată mai ales de agenţii
eliimiolmpşiHiei, du radiaţii sau de instrumentaţie.
12.1.3.4, Bsofugita cu substanţe chimice corozive are loc prin ingeslia de

substanţe chimice acide sau alcaline, accidental (în genera) de către copii) sau în scop
su ic id (îu genera! adolescenţi şt adulţi). Apare necroza de coagulare urmată de
perforaţie şi de exiluş. Vindecarea se face cu stricturi (stricturi de leşie).
12.1.3.5. Alte leziuni cum ar fi Pemfigus vulgaris, boala Croim, sindromul

Delicat pot produce de asemeni esofagită,.
12,1.4, Dezordini motorii

Mecanismul de înghiţire apare printr-o coordonare a mişcărilor.
i relaxarea sfincteruhii esofagian superior (normal contractat în stare de
iqtiius) ţieimile holului ulimeular să intre în esofag;
322 Maria Sajín • Adrian Castache
• contrncfiilc peristaltice ¡1 determină sil Ireacil prin sfniclcrul esofagian

inferior (<lc asemeni relaxat).
Anomaliile de-a lungul esofagului (JctcnninB disfunciiile esofagiene.
12.1.4.1. Esofagila de rejhi.x - vezi mai sus.
12.1.4.2. Achalazin sau relaxarea incompletă a sfincterului esofagian inferior

este asociată unei creşteri a presiunii sfincterului inferior cu absenţa mişcării
peristaltice esofagiene propulsive, Această combinaţie produce obstrucţia funcţională
a esofagului distat.
în toate cazurile virtuale etiologia este necunoscută cu toate că au fost
postulate variate defecte neurogene. Distrugerea plexului mienteric prin Trepanosoma
cruzi dă un aspect clinicopatologic identic, susţinând ipoteza disfuncliei neurale
primare. Achalazin poate fi produsă de tumori din imediata apropiere a esofagului
(uneori tracţiunea externă poale fi dată de o leziune neoplazică).
Clinica şt diagnostic. Achalazin poale afecta andrele sexe la orice vârstă, dar
de obicei porncşle; din a Uba ... adV -a decadă de viaţă. Bătrânii vin cu disfngie atât
pentru solide cât şi pentru lichide. Regurgitaţia şi aspiraţia sunt obişnuite. O
esofagogramă cu batiu evidenţiază aspectul patognornonice de „cioc“ („beak - like").
Acesta, asociat cu insuficienta relaxare la înghiţire a sfincterului esofagian inferior şi
cu absenţa completă a peristalticei stabileşte diagnosticul. Achalazia cu evoluţie lenţii
este asociată cu un risc mare de apariţie a cancerului esofagian spinocelular.
Patologic, dilatarea esofagului proxima! (megnesofag) se asociază cu absenţa
(sau cu scăderea marcată) de celule mieuterice. Se poate asocia inflamaţie cronică a
plexului mienteric (ganglionită). Fibrele vagale din esofag arată leziuni degenerative.
12.1.4.3. Scleroza sisteiuică progresivă (sclcroderma) este o boală sislemică

caracterizată prin fibroză, atrofie a muşchilor netezi şi infiltrat inflamator variabil. Pot,
fi atinse pielea, traciul gastro-intestinal, cordul, pulmontil şi sistemul muscular
scheletic. Clinic, în general 90% dintre bolnavi alt disfuncţii esofagiene cu simplonte
de obsliucţic, de reflux etc. Bolnavii cu sindromul CREST (calcinoz.ă, fenomene
Rayrmml, dismobilitalc esofagionă, sclerodaolilic; lclangiccliizle)'au un prognoslic moi
bun decât bolnavii cu alte forme de boală. Microscopie. Atrofia de muşchi neted cave
afectează 2/3 ale esofagului şi fibroza sunt trăsături tipice asociate cu îngtoştuca
Inalmă a aiteriorelor miei. Esofagul este îngroşat, slenotic (fibrotic) distal şi dilatat
proxima!. Lezarea sfincleruhii esofagian inferior produce asocierea csofagitcl (Io
reflux cu esofagila lianell, cu riscul de a dezvolta uu adocarcinom.
Curs di anatomie ¡mlologicii .123
12.1.4.4. Spasm ul esofagian difuz Mic curiic1cri7.nl de dureri, simultane

conlracţiilor nonrepelilive nonperislallice «Ic ampliimline Inullit iu cele 2/3 dislnle ale
esofagului, asociale cu îngroşaica tunicii musculare (muscularis propria) în accsle
regiuni, (hipertrofie muscular;! idiopatică). Celulele gangliondfe sunt prezente dar pot
li inflamate (ganglioniltl).
12.1.5 Diverticulii esofagieni
12.1.5.1. Protruziile congenitale sau dobândite care pot apare la orice nivel al
esofagului sunt asociate, obişnuit, cu leziuni de motilitate. în mod obişnuit ele sunt
aslmptomailce dar pot produce dislagii şi regurgitaţii.
12.1.5.2. U iverliculfaringo esofagian (Zcnkcr) este probabil cel mai obişnuit.

Bl este localizat imediat lângă cartilajul cricoid în regiunea superioară a sfincterului
esofagian şi conţine, de obicei, toate straturile peretelui esofagian. Staza prelungită a
alimentelor la acest nivel se asociază cu dezvoltarea de carcinoame epidermoide.
Această leziune este, probabil, legală de creşterea contactului epiteliului cu
carcinogerii sau creşterea turn-over-ului epiteliul secundar inflamaţiei induse de stază.
12.1.5.3. Dilacerări ţ i rupturi de esofag

a) Sindromul Mallory — Weiss este o creştere a presiunii intraalxlominalc, de
obicei prin voină stenozanată (frecventă la alcoolici) şi insuficienta relaxai a
sficterului esofagian inferior. Această presiune determină una sau mai multe dilacerări
parţial îngroşate, paralele cu axul lung al esofagului în regiunea joncţiunii eso-gastrice
şi a. cafdiei. Aceste dilacerări pot fi responsabile pentru 15% dintre cazurile de
sSngcrări masive superioare gnstro-intestinale. Cei mai mulţi bolnavi răspund ia
terapia conservatoare.
•,: hj Sindromul Boerhaave este o ruptură completă a esofagului. în 90% dintre
cazuri ruptura apare în punctele slabe din esofagul distal posterior stâng. Rupturile
apar prin propulsia bruscă a conţinutului gastric pe un esofag relaxat complet, corelată,
probabil; cu o întârziere în deschiderea sfincterului esofagian superior. Sunt prezente
pnoumoţorîvxul şi emfizemul subcutanat dar nu apar şi sâugerări masive. Raia
mobilităţii este destul de înaltă.
12.1.<i. Varicele esofagiene.

Venele submuconse esofagiene se dilată pe seama anastomozelor poito-cavc
Coseciitive hipertensiunii portale cu şuntarca sângelui din sistemul venos portal (vena
eoionmfl gastrică stângă) direct în sistemul cav (venele esofagiene), ocolind circulaţia
hepatică. Aproximativ 213 dintre bolnavii cit ciio/.ă dezvoltă accsle cctaz.ii venoase.
1
321 Marin Sujîn * Adrian Cosiitche
Vaticele esofagiene apar endoscopic de culoare albăstruie, ca slriuri liniaie Tu esofagul

distul. Ele sângerează frecvent (secundar ulceraţiilor mucoasei) si sunt asocialii-tm o .
• • ‘W , j J h VÎ, V * ' cd
rata semnificativă de motbidilalc şi mortalitate. Aş.* "i '■
<‘ţ
12.1.7. Cuncerele esofagiene

E pid em io lo g ie ţ i / a d o r i de risc . In c id e n ţa c a rc in o a m e lo i e p id e n n o id e e s o fa -
g ie n e în S U A e s te d o a r d e 2 - 8 /1 0 0 .0 0 0 /a n d a r a c e a s tă ra ta c re ş te d e 10 o ri în C h in a ,
Iran, Rusia. Cancerul esofagian este o tumoră ce apare în via|a adultului cu un vfirf între
50 ... 70 ani, afectând de 3 ori mai inull sexul masculin. Abuzul de alcool şi tutun este
un impoitant factor de asociere în ariile popula|ionale cu risc scăzut. Alţi factori de
mediu sau genetici pot fi operativi în regiunea de risc. Rolul HPV a fost deja de
monstrat. Carcinomul epidermoid esofagian poate fi asociat cu staza (divcrticuli,
achalazie. stricturi peptice sau postcaustice, sindrom Elummer — Vinson). Esofagita
Burrclt şi adcnosaicoamele se pol dezvolta în condiţii de asociere cu refluxul esofugitie.
Clinica si diagnostic
Simptomatologia apare târziu, cu disfagic progresivă pierdere în greutate şi
dureri în mod obişnuit. Siinpotnele de esofagită de reflux sunt absente în jumătate din
cazurile de bolnavi cu adcnocarciuom. Tumora diseminează în limfogauglionii locali
şi apoi în cei regionali înaine de a metastaza distal în ficat şi pulmon. Diagnosticul este
confirmai prin cilologic şi biopsie. în ariile cu risc ridicat, la bolnuvt cu factori dc risc
cunoscuţi se recomanda scrccning endoscopic pentru detectarea leziunilor recente.
Macroscopic, în majoritatea covârşitoare a cazurilor, leziunile de carcinom
epidermoid şi de adenocmcinom sunt localizate în treimea distală sau în treimea medie
a esofagului. Tumorile cele mai obişnuite sunt spongifonne, polipoide sau nodularc;
mai rar apar ulcerate sau infiltrate difuz. Leziunile recente apar mici, turtite sau cu
zone slab ridicate.
Microscopic, în ambele canccre gradul dc diferenţiere este destul de variabil,
în ambele cazuri coexistă focare, forme bine şi/sau prost diferenţiate (în aceeaşi
tumoră). Carcinoamele, indiferent de diferenţiere sunt înlr-o relaţie scăzută cu
supravieţuirea.
Prognostic şi tratament
In general rata de supravieţuite peste 5 ani pentru fiecare lip de cancer
esofagian este de aproximativ 10%. Există o puternică corelare între gradul de invazie
murală şi supravieţuire. Faptul că la cci mai mulţi bolnavi tumora este deja extinsă în
advcnlice în momentul diagnosticării impune un prognostic rezervat. Dţicâ^înşă,
cancerul este limitai la submuconsă cu limfogauglionii negativi (carcinom ¿şofagian
recent) supravieţuirea peste 5 ani are o rată dc peste 90%. Deci detcctai:eaifî<jâ a
cancerelor sau a leziunilor precursoare (displazii) este singura'cale dc â’ favori/ţa
supravieţuirea. Ti atamenlul de bază este chirurgical. )
12.1.8. Alte tum ori l ie maligne (caicinom cu celule miei, leioiniosarcom), lie
benigpç ^fo rn ij^n , tumoră cu celule granulare) apar rar şi suni neimportante clinic.
1 2 .2 . P a to l o g i c g a s l i i c ă
12.2.1. Anom alii congenitale
12.2.1.1. Stenoza pilortcă apare la aproximativ 0,4% dintre nou-născuţii în

via|a. lisie o afecţiune familială de trei ori mai frecventă la sexul masculin (mai ales
la întâiul născut). Copii prezintă, la 3 ... 4 săptămâni de via|ă, vărsături şi îngroşarc
mnreată a musculaturii pilorice (patogiroiuonic). Miotomia este curativă.
12.2.1.2. Ţesutul pancreatic hétérotopie este prezent în stomacul dista), predo

minant In subuincoasă, ca nişte focare cit dimensiuni sub 1 cm, constituite predominant
din panerais exucrin. Clinic, sunt prezente obstrucţia pilorică şi durerea epigástrica.
12.2.2. (iustritde
12.2-2.1. Gastritele acute (erozive sau hemoraglce) sunt leziuni brutale şi pot
deveni extensive, «Sugerarea putând ameninţa viaţa. Termenul de „acut“ defineşte
rapiditatea atacului şl mai puţin tipul de' infiltrat inflamator. Etiologia include
utilizarea de medicamente nonsteroide antiinflamalorii (aspirina), abuzul de etanol,
mari fumători, agenţi anlineoplazici, stress sever (arsuri extensive), traumatisme SNC
SBU hipóper ftizia.mucoasei gastrice. Clinic bolnavii acuză dureri abdominale, greaţă,
VOlllfl, hamalemezâ, ineiună sau sunt asimptomatici. Macroscopie, mucoasa gastrică
este îngroşată (edem) eţîternatoasă, cu exulceraţii şi ulceraţii cu cheaguri sanguine
aderente, Microscopic, în formele uşoare suprafaţa epitelială poate evidenţia edem,
h em o rag ia focală şi limfocite în lamina propria. Cazurile mai severe evidenţiază
necroza mucoasei cu inflamaţie acută (PMN) şl hemoragie importantă. Leziunile se
pol agrava sau diminua în luni sau ani de zile, cu sau fără tratament.
12.2.2.2. GasUita cronică - form ele specifice sunt diferenţiate prin examen
liisto io g ic:;
*.(? gosiriia granulomatoasă (idiopatică sau asociată cu boala Croim, tbc,
sareoidoză sau sifilis);
.126 Marin Sajin • Adrian Costach.
• gastrita eotinojilică (Irecvenle PMIî In peretele gastric asociată cu

eozinorilie periferică sau alic evidente ttletgicc; pol fi atinse şi alte
porţiuni ale tractuliii gnstrointcstinal);
• gastrila limfocilicâ (caracterizată de prezenţa de li mfocite
intraepiteliale ca fenomen izolat sau în asociaţia cu boala celiacă,
cnteropalia cti pierdere de proteine ctc.).
12.2.2.3. Gashita cronică - form ele nespecijice suni leziuni inflaiuatori

progresive, difuze, anlrale, fundice şi multifocalc cate nu fost gradate şi clasificate
bistologic utilizând cinci variabile liistoiogice (sistem Sydney): inflamaţie cronică,
activitatea neutrofiiică, atrofia glandulară, metapiazia intestinală şi densitatea de
Ilelicobacter pylori (HP: bacterie grnm-negatlvă care supravieţuieşte în stratul mucos
al stomacului în pofida pH-ului ncid iutragastric deoarece posedă o urează care
descompune ureea creind local un mediu alcalin). Clasificarea etiologică evidenţiază
• gastrita fundică de lip A asociată cu anemie pcrinicioasă având în ser
anticorpi faţă de celulele parietale şi faţă de factorul intrinsec;
- gastrita a nuală tip B atribuită consumatorilor de etonol, de
medicamente antiinflatnatorii non-steroide, stărilor post gastrectomje,
bolilor ulceroase peplice şi refluxului biliar.
în majoritatea cazurilor o fost identificat HP).
Macroscopic, la examenul cndoscopic, mucoasa poate apare relativ normală
sau slab nodulară. în stadiile tardive poate fi subţire şi palidă, cu vase subnutcoase
vizibile. Microscopic, gastrila nonşpecifică cronică poate fi împărţită In forme
superficiale şi atrofice (profunde) în funcţie de profunzimea infiltratului limfocitar şi
plasmocilar. Gradul de activitate al găsirile! depinde de prezenţa PMN-urtlor
inlraglandulare şi stromale. în timp şi mai ales în prezenţa HP glandele se scurtează,
se dilată şi dezvoltă metaplazie de tip intestinal sau de tip piloric ( în zona fundică).
Stadiul final este-atrofia gastrică care arată o aproape completă atrofie glandulară cu
pierderea de celule parietale în zona de gastrită fundică. Prognosticul esie grav când
apar zone de displazie pe zonele metâplaziate unde creşte riscul de adenocaîclhotil (în
particular la bolnavii cu gastrită atrofică şi anemie pernicioasă). Carcinoidu! se
dezvolta la bolnavii cu gastrită cronică de tip A.
12.2.3. Ulcerulpeptic cronic este o excavaţic solitară care se extinde cel pu

în submucoasă.(în 80% dintre cazuri). Pentru producerea lui sunt necesare acidul
gastric şi pepsina. Apare la orice vârstă (mat ales la vârsta medie), bărbaţii fiind mal
afectaţi decât femeile. în 98% dintre cazuri este localizai în stomac (în antrtţ şi pe
curbura mică gastrică) şi în bulbul duodenal. Ulcerul peptic poale să apară în intrat linul
subţire dislal (sindrom Zollingcr - Kllison), în csofagila Hurteil, adiacent mucoasei
i',< , gastrice helerotipice clin di veri icului Meckel sau la marginea unei gaslroenleroslomii.
jC I'atogeneia ia în <liscu|ie integritatea mucoasei gastrice şi doudeunlc deleiniiiială ile
ţî balanţa dintre factorii protectori (nuicusul, bicarbonatul, celulele regenerate,
: prostaglandinelle, fluxul sanguin corespunzător) şi factorii agresivi (acidul gastric,
i,. pepsina, HP, ischemia, etanolul, sărurile biliare, fumatul, drogurile anliinflarnatorii
X non-sterokle - DAÎNS). Pepsina şi acidul clorhidric, în prezenţa infecţiei cu HP şi a
utilizării DA1NS reprezintă cea mai importantă agresiune, mai ales la bolnavii cu
gmpa sanguină 0.
Macroscopic se constată o lipsă de substanţă , leziunea având diametrul de
2 ... 4 cni( cu axul lung paralel cu mica curbură, cu marginile drepte şi baza ulceraţiei
curată (ulcer recent). Diametrul de peste 4 cm cu axul lung perpendicular pe mica
curbură, tu marginile îngroşate, dure şi fund curat caracterizează ulcerul calos (vechi).
Microscopic, leziunile variază cu activitatea şi gradul vindecării ulcerului:
leziunile active recente evidenţiază superficial un strat de fibrină şi PMN-uri. Mai
| profund se găseşte ţesut conjunctiv cu necroză fibrinoidă după care urmează ţesut de
gramilaţie bogat în granulocite, iar spre seroasă este bogat în infiltrat inflamator
lhnfomononuclear. Leziunile vechi prezintă ţesut fibros cicatricial care depăşeşte
stratul muscular, conţine vase cu pereţi groşi şi filamente nervoase în manşoane
fibrozate Jar spre cavitatea gastrică se găsesc aspecte de reepitelizare. Biopsia şi
examenul citologic sunt importante în evaluarea malignităţii.
Complicaţiile sunt reprezentate de
■ • hemoragie prin agresarea vaselor de la baza ulcerului, cu hematemez.ă
şi melenă (25% dintre cauzele de deces)
• perforarea şi penetrarea în peritoiien (peritonilă) şi respectiv în pancreas
I (rară şi fatală);
fii. •• stenoza doudenală sau pilorieă apare postcicalricial;
wj: .♦ malignizarea pentru cancerele gastrice.
jfj ; 12.2.4. Gastrapatia hiperplazicA este caracterizată de o îngroşate marcată a

l | peretelui gaslric pe seama hiperplaziei mucoasei. Faldurile gastrice proeminente pot fi
:p. confundate radiologie sau endoscopie cu un cancer difiiz, infiltrant sau un limfom.
!î F o rm e le caracteristice sunt:
* boala Ménétrier (hiperpiazia mucoasei gastrice şi enleropalie cu
pierdere de proteine, hipoalbuminemie, hipo- şi aclorhidrie bolnavii
fiind fie asimptomalici, fie prezentând greaţă, vomă, gastralgii. Se
impune gastrectonna.);
• sindromul Zollinger - Ellison (hiperpiazia celulelor parietale şi
principale secundară secreţiei excesive de gastrină de către gastri-
nonmele din pancreas sau domlen).
■
Muriţi Sajîn ■Adrian Costdche
12.2.5. Tumorile gastrice
12.2.5.1. 'Tumorile benigne % ’T.r ' 1

a) Tumori benigne epileiude
Polipul hiperplazic reprezintă 80 ... 90% dintre (umori. Poale li singur sau
multiplu, cu uii diametrul de 1 cin. Microscopic, csic constituit din glande alungite şi
dilatate chist ic. limitate de celule de lip inucosecrclor. Potenţialul malign este neglijabil.
Polipul glandelor ftmdiee apare la 1 % dintre gasUoscopii, de obicei la femeile
de vârstă medic şi reprezintă o diluluţie elasticii acid secrclomc, unicii snu multiplii, de
câţiva milimetri pe fundul sau pe corpul gastric. Nu are potenţial cancerigen.
A denoam cle reprezintă 10 - 20% dintre neoplazii, de obicei solitare şt sesile
(rar pcdunculaie), dc obiect mai mari de 2 cm. Microscopic, este o proliferare tubulară,
tubuloviloasă sau viloasă a celulelor epiteliale columnare, displazice, cu variate grade
de hipereromalism nuclear asemănător odenoainelor colonice. Aprox. 50% dintre
tumorile de peste 2 cm sunt asociate cu adenocarcinom invaziv.
Siudroainele polipoziee: polipoza Peutz - Jeghers şi polipoza juvenilă apar şi
în stomac.
b) Tumori benigne mezenhimale
T um ora benignă strom nlă defineşte tumorile mezenhimale care pol avea
componente musculare netede de schwanom, de lipom sau aspecte fusiforme.
Macroscopic, tumora are de la 1 cm la 3 cm (peste 6 cm pot fi considerate leiomiosar-
coame). Sunt intramurale, uneori ataşate la muscularis propria printr-un pedicul. Apar
la orice vârsta dar, tipic, se dezvoltă între 30 şi 70 de ani şi se descopere incidental.
12.2.5.2. Tum ori maligne

Peste 95% dintre tumorile maligne gastrice primare sunt adenocarcinoamele;
mai apar limfoanie, leiotniosarcoame şi tumorile carcinoide.
A denocarcinoiiiu) gastric este o neoplazie obişnuită în Japonia (cel mai
frecvent cancer la sexul masculin), îii ţările scandinave şi în Irlanda. Patogeneza
evidenţiază importanţa:
• mediului înconjurător (persoanele care s-au deplasat din regiuni cu
incidenţă crescută a cancerului gastric dem onstrează o scădere
progresivă a incidenţei iar diela bogata în nilriţi - alimente conservate
- este favorizanlă); ' i .
• factorilor genetici care au un rol redus (4% dintre bolnavi au istoric
familial de cancer gastric); ţ f
• cotidiiiilor predispozante:
intestiiiahi apare frecvent
creştere riscului dezvoltării iidenocaiciuoamcloi;
, Curs (te anatomie patologicii ' }29
*' ‘ suirilor posigastrectomie pol d e z v o lta a d e n o e a rc in o a tn e d u p ă 2 0 d e a n i

■... .»• .-díala' iutei venlia chirurgicală.
• !: , ■.C///|/£,iV.bQ)i)ávii pot li osimplomutici sau pot avcasiuiplom e nediicicm iabilede
ulcerul gasfrié lpeptic. Pentru stările tardive sunt caracteristice .masa epigástrica şi
evidenţierea de metastaze. Aspectele endoscopice şi radiografíete ale cancerului gastric
pot inimţt ulcerul peplic. Examenul biopsie şi citología confirma natura benignă sau
malignA a leziunii. Morfologic sunt descrise:
- cancerul gastric precoce limitat la mucoasă şi submucoasü fără să •
invadeze muscnlaris propria. Poale fi prezentă Invazia limfoganglio-
noră. Această formă a fost descrisă datorită supravegherii endoscopice
fiind obişnuită în ţările cu risc crescut (1/3 dintre lóale cancérele).
Supravieţuirea postoperatorie este de 90%.
~ cancerul gastric avansat indică extensia dincolo de musculares propria
şi reprezintă 70% dintre cazurile de cancer din regiunile cu risc crescut
şi 80 - 90% dintre cazurile de cancer din regiunile cu risc scăzut.
M ucivicopic cancerul precoce apare oriunde în stomac. Are aspect ridicat,
luilit sau depresat de talie văriabilă. Cancerul avansat se dezvoltă în antru în 50%
dintre cazuri şi în corpul gastric în 25% dintre cazuri. Aspectul poate fi polipoid,
tilceráliv cu diametrul de 2 - 1 0 cm, ulceraliv infiltraliv sau difuz infiltrativ ( în Unita
plasticfl întregul perele gastric este cuprins de tumoră lufmd un aspect tubular). Forma
ulcet'lllă diferă de ulcerul peptic benign deoarece este mai mare, cu margine
neregulată, baza „murdară“ prin depozite filiforme anfractupase şi hemoragii. Acest
uspecl du Cancer „în farfurie“ apare în 60 - 70 % dintre cazuri.
Microscopic, indiferent de aspectul macroscopic, se descriu două modele de bază:
1 - ttdiiuoeBwinomul de tip intestinal extensiv (cu mase coezive de glande
relativ bine diferenţiate sau cordoane de celule lumorale care tind să
împingă marginile tumorii în peretele gastric). Acest model se asociază
cu meloplazie intestinală adiacentă a mucoasei gastrice.
■ ’ - adcjiiocaicinotuul de tip difuz infiltrativ constituit din celule lumorale
individuale care pătrund difuz în peretele gastric. Celulele conţin
citoplasmă bogată în mucină care împinge nucleul la periferie dând
aspectul de celule „în inel cu piatra“ . Metastazele tumorale se dezvoltă
în limfoganglionii regionali, în ficat, în ovare (tumorile Krukenberg
bilaterale conţin celule „in inel cu piatra“ celulele lumorale putând
proveni şi de lu colon sau apendice), supraclavicular (Virchow) sau în
fundul de sac peritoneal.
s;fjj||iÍfígtjiele gastvointestinale sunt cele mai multe limfoame non-Hodgkin
(ENH), difbjileei'secundare unui limfom larg diseminai. U m lbm ul gastric csle, de
obicei, p'rfiliar. Macroscopic tumora poate fi polipoidă, ulcerativa, iufilirativă şi se
330 Maria Sajín • Adrian Castachu
poale confunda cu o gashilă cronicii. Microscopic si imunohistochimic limfonmelo

derivă din limfocilc B care suni parte din „mucosa —associatcd Lymphoitl tu moi"
( iVIAL.'I'). Acest linifom poate fi constituit din celule liinfoide mici (MALT «le grad
scăzut) sau celule limfoide mari (MALT de grad ridicat). în general prognosticul, legat
de stadiul ţi tipul liistologic, este mai bun decât n) crincerelor.
Lcioniiosurcoimil, denumii astăzi, din cauza Itistogcnezei controversate,
„tumora malignă gastrică slromală'' este de peste 6 cm în diametru. Uistopatologic
este asemănător cu limfosarcoamele cu alte localizări. Rata mitolică este un factor
prcdictiv al metastazelor potenţiale (diseminează liematogen în ficat şl pulmon).
Tratamentul de elecţie este rczecţia completă.
T um orile carcliioidc apar ca nodul unic sau multipli în corpul gastric în
asociere cu gastrita cronică sau ntrofică. în general supravieţuirea este îndelungată cu
toate că apar metastaze în limfoganglioni şi în ficat (vezi Cap. 4).
12.3. Patologia intestinului subţire
12.3.1. A nom aliile congenitale

Ţ esutul pan creatlc lielerollpic apare cel mai frecvent în duoden. Rar este mai
mare dc 2 cm în diametru şi se poate asocia cu mucoasa gastrică heterotipică.
D iverliculul M eckcl provine din duelul omfalo-mezenteric localizat în ¡león
la 90 cui dc valva ileo-cecalB care conţine toate straturile peretelui intestina! (diverticul
adevărat) şi în 50% dintre cazuri conţine mucoasă gastrică acid secretorie (ulceraţii
peplice, stinge răii şi, rar, perforaţii).
12.3.2. Malabsorbţia
Transportul alimentelor din lumenul intestinal în circulaţia portală şi limfatică

poate fi afectat la diferite nivele, având drept consecinţă excreţia anormală de grăsimi,
proteine şi glucide în materiile fecale. Rezultă diaree cu materii fecale fără consistenţă
care plutesc Ia suprafaţa apei, stare de oboseală generală şi carenţe vitaminice.
Edoiogie. Malabsorbţia rezultă din maldigestie, termen ce defineşte:
• incapacitatea organismului de a desface alimentele în mici molecule
capabile să treacă prin mucoasa intestinală, (boli pancreático, ale cililor
biliare etc.);
• scăderea capacităţii de absorbfie (boala intrinsecă a intestinului
subţire, boala celiacă sau sprue)
• anomalii de transport (obstrucţie limfatică).
Curs de anatomie patologia! 331
12 1.2.1. Iloola celiacă (enteropatia sensibilii In gluten sau sp m e iian-

iropical) se caracterizează printr-o mucoasă lipsită de vilozilăţi secundară alimenjici
cu gluten (grâu, secară, orz). în serul bolnavilor au fost detectaţi anticorpi, anli-
gliadină, antireliculină şi antiendoniizimn (utili pentru diagnostic). Palogenic pare să
tio o dezordine imunologică cu o agresare a celulelor epiteliale de către gliadină.
Expunerea la adenovirusuvi tic lip 12 (cave conţin o proteină asemănătoare cu
alfagliadina) dezvoltă boala celiacă. Morfologic, examenul biopsie demonstrează
anomalii ale vilozită|ilor (mai ales în leziunile induse de virusuri) până la atrofia
completă a vilozităţilor pe scama regenerării intense a entcrocitelor. Prognosticul
depinde de promptitudinea eliminării glutenului din alimentaţie (absenţa glutenului
determină revenirea la normal a aspectului microscopic a mucoasei jejutude).
Complicaţiile care se pol dezvolta sunt:
* jejuno-ileita ulcerativă (la nivelul stricturilor) cu o rată crescută a
mortalităţii. Azi se consideră că au fost limfoame T nediagnosticate.
' tumori maligne de intestin subţire (LNUT şi adcnocarcinonine);
• cavitaţia limfoganglionilor mezenlerici (creşterea îit dimensiuni şi
înlocuirea ganglionilor mez.enterici cu o substanţă inspisală, bialină şi
material Upidic).
12.3.2.2 S p m e tropical apare mai ales în regiunile tropicale secundar unei

infecţii bacteriene cu apariţia de atrofie vilozitară variabilă. Bolnavii răspund
neaşteptat de bine la antibiotice cu spectru larg şi la acid folie.
12.3.2.3. Deficienţa dizaharidazică este o malabsorbţie cu deficienţă de

laclăzâ (cel mai frecvent). Lipsa dizaharidazelor permite fermentarea şi apariţia de
diaree osmotică. Mucoasa intestinului subţire este normală histologic iar ca tratament
trebuie evitat zaharul indigeslibil.
12.3.2.4. lloala Wltipple (lipodislrofia intestinală) este o leziune rmilli-

şisţemică care se întâlneşte la adulţii de sex masculin. Clinic, bolnavii prezintă
malabsorbţie.asociată cu poliartrită şi leziuni SNC urmată de anemie, pigmentare
anormală,Jinifadeiiopatie şl slmptome cardiace, hepatice şi pulmonare. Etiologia este
considerată bacteriană cu particularilatea ca bacilii (aclinomicetc) sunt ingeraţi dc
macrofage determinând un aspect spumos al histiocilelor cu un conţinut granular PAS
pozitiv. Pot fi prezente limfangiectnzia şi picăturile de lipide extracelulare. Leziuni
■Identice Se întâlnesc şi în limfoganglioni, splină, cord, rinichi, ficat etc. Diagnosticul
depinde de trasaturile bistologice caracteristice. Tratamentul cu antibiotice este făcut
în cure deşi recidivele, mai ales în SNC, sunt rare.
332 Muriii Sajin • Adrian Coslaclm
12.3.3. Tum ori
12.3.3.1. Tum orile benigne. Cele mai inulic (umori benigne sim f'gâşilŞ'v'
incidental (lipoame, lciomioainc, heinangioninc, adenoame). Adenoarnele duodenale
excizate chirurgical (pol ¡poza Peulz-Jeghers sau lv \P ) au multiple focare de
adenocareinom invaziv.
12.3.3.2. Tum orile m aligne Cele mai importante tumori maligne sunt
adenocarcinoamelc duodenale, limfoamelc, lciomiosarcoamelc şi caicinoidul identice
cu tumorile maligne din alte localizări.
12.4. P a to lo g ia in te s tin u lu i g ro s
12.4.1.1. Boala H irschsprung (megacolonul aganglionic) este o insuficien(

congenitală a dezvoltării ganglionilor nervoşi în submucoasa colonului (plex
Meissner) şi în musculară sa (plexul Auerbach). Absenjn conduce la o insuficientă
relaxare musculară (obstrucţie funcţională a colonului), la jouc[iuuca ano-rcctală.
Clinic, boala apare repede după naştere, când meconiul este puţin şi alxlomenul pare
destins. Urmează constipaţia severă şi voma. Radiografia abdominală evidenţiază
intestinul gros până în vecinătatea segmentului aganglionar. Diagnosticul pozitiv se
pune prin biopsie prelevată rectal de la nivelul mucoasei şi submucoasei supusă
examenului imunohistochimic pentru a detecta absenţa enolazei specifice ganglionilor
nervoşi. Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală a segmentului aganglionar pentru
a îndepărtă complicaţiile majore, cuterocolila şi perforaţia.
12.4.2. Boala diverticulară >

Diverticulii colonului sunt, de fapt, pseudodiverticuli deoarece protruzionează
doar mucoasa şi submucoasa în stratul lipidic pericolic. Clinic, se diferenţiază greu
diverticuloza (divcrticuli neinflamatori) de diverticulitâ (diverticuli inflamatori).
Dintre diverticuli 95% sunt localizaţi în sigmoid ştiind că penetrarea vaselor în aceste
regiuni are puncte slabe. Este o boala a vârstnicilor, rar întâlnită înainte de vârsta de
40 de ani. Prevalenţa a crescut în secolul XX pe seama scăderii dietei în fijjre şi a.
dismotilităţii cu slăbirea peretelui colonului. Bolnavii pot fi asimptomatlar;&adsfe
plâng de dureri în hipogastrul stâng, sângerărl rectale, constipaţie sajjîfâj&jjjiD
Tratamentul este conservator p rin tro dieta bogată în fibră. Coui/r/icapi/c iriclnd
abcese pericolice, perforaţii, fistule şi hemoragii. •:
Curi ile anatomie patologică J.tt
' ,ir ¿¡.tV
12.43. Dezordinile vasculare

Angindispluziu (cctnziu vasculara sau m ull'orniaţiilc urlcrio-vonoa.sc)
• repi'eZint.ă.;tjnţţ şliPmai multe arii do dilataţie a vaselor (frecvent sub 5 nun) în cec şi
colonul ascendent. Obstrue|ia venelor suhmucoase îngreunează întoarcerea venoasă,
produc'âniiyŞângerare intestinală inferioara la bolnavi de pesié 6(j de ani. Eclaziile
vasculare pot fi văzute în cursul colonoscopiilor sau angiografiilor ca vene şi capilare
dilatate prezente în submueonsâ şi, odată cu înaintarea în vărstă, în lamina propria.
Tratamentul chirurgical (rezcc|ia) este indicai în angiodisplazia sângerândă.
Hemoroizii sunt dilataţii varicoase ale plexului venos al submucoasci ano-
rectale, frecvent la persoanele în vârstă san în timpul sarcinii. Factorii patogenia includ
constipaţia şi predispozi|ia care produce o deplasare retrogradă a ţesutului subírmeos
specializat, bogat în rc(ea arterială şi venoasă. Hemoroizii interni apar pe linia pectinată
Iar hemoroizii externi apar inferior celorlal|i. Hemoroizii apar rar în hipertensiunea
porlalfi. Complicaţiile potenţiale sunt hemoragia, ulcerarea, tromboza şi prolapsul.
12.4.4. Tumorile intestinului gros
12-4.4.1, Polipii-sunt protuberante circumscrise în lumenul intestinal. După

tipul speciile se clasifică în următoarele forme.
PuUpii reactivi includ atât polipii inflamatori (pscudopolipi care sunt văzuţi
tipic în colita ulcetalivâ şi boala Crohn) cât şi polipi limfoizi (hiperplazia limfoidă
localizată).
Polipii lilperplazlci (m elaplazici) reprezintă 30 - 60 % dintre polipii colo-
reetali Iniţiali în regiunea recto-sigmoidiană la persoanele de peste 40 de ani, fiind, de
obicei, asUtiptomatici, Aceştia apar dintr-un dezechilibru dintre regenerarea excesivă
epitdlilla şi descimnutraa obişnuită sau diminuată. M acroscopic polipii sunt sesili, de
1 - 5 mm, de culoare roz-gri iar microscopic se constată cripte alungite formate din
celule de absorbite şi celule caliciforme (rar, există un amestec hiperplazic
adenomutos). Nu are potenţial premalign.
Polipi haniîu'lomatoşl
P o iip U Feu tz-Ja g h ers se asociază cu sindromul Peutz-Jeghers: pigmentare
mucu-cutanată (piele periorală, buze, mucoasa bucală, cap, picioare) şi multiple ha-
tnarloame gastra-intestinale. Macroscopic polipii pot fi pedunculaţi sau sesili, fermi,
lobulaţl, de 2 - 3 cin. M ic ro sc o p ic se constată o arborizaţie a m u scu la ris m ucosae care
separă lJI|k|îUntăi crescut de cripte relativ normale sau dilatate chistic. Aceasta polipozâ
se dezytjlfâ înainte de 40 de uni şi se asociază cu dezvoltarea de cancere gadslro-
IiitoslIiial^'şL cânccre extraintestinalc (de sân, dc col ulerin sau de ovar).
'>:• '■ pplţpii Juvenili sunt haniartoame unice (în regiunea reetosiginqidiană la copii
;7 sub 10 anlVsaii multiple (bolnavii prezintă înainte de 10 ani tulburări de tranzit cu
.1.14 María Sajín • Adrian Cnstache
%
■4
•,!f
hemoragie, anemie şi enleropalie cu pierdere de proteine pe seama polipilor coio-rectali
şi mai iar gastrici şi de intestin subţire). Aproximativ 1 5 - 2 0 % dintre cancérele de I
colon apar la sexul masculin până la 34 de ani cu polipoză juvenilă. Membrii familiei II
fără polipozfl ou risc crescut pentru malignităţi gostroinleslinale şi cxlrainlestinole.
Polipii neoplazlci cuprind adenoame, polipozfl adenomatoasfl fam ilialii, I
sin d ro m G a rd n e r şi sin d ro m T u rc o t (v ezi C ap ito lu l 4: T u m o ri ep ileliale ben ig n e).
12.4.4.2. Tumorile maligne

Dintre toate malignităţile colo-rectale, 95 % sunt adertocarcinoamele, a doua
cauza de deces prin cancer (la bflrba|i: locul 1: cancerul pulmonar; la femei locul 1;
cancerul mnmar). Vârful incidenţei este după 70 ani: doar 20% dintre cazuri apar
înainte de 50 de ani, legate de potipozcle ereditare. Cancerele rcctnlc sunt mai
frecvente la bărbaţi iar cancerele de colon Sunt ceva mai frecvente la femei
(antecedentele de cancer de sân sau de cancer genital sunt factori de risc). Cancerul
colorcctal este frecvent în ţările industrializate şi în regiunile urbane deoarece dicta
este abundentă în glucide rafinate, grăsimi animale şi scflziilfl în fibre ceea ce
exacerbează flora intestinală nnaerohfl cu formarea de acizi biliari secundari
(carcinogeni şi co-carcinogeni) şi, respectiv (conţinutul scăzut în fibre) creşte timpul
de contact al epiteliului cu elemente carcinogeue.
Cancerul colo-rectal nonpolipbzic ereditar reprezintă între 3 — 15 % dintre
toate cancerele legal do cromozomul II. Bolnavii au în familie minim trei membri
afectaţi înainte de 50 de ani din două generaţii succesive. Cancerul se dezvoltă pe
partea dreaptă (50% dintre cazuri) sau poate avea localizări multiple (20 % dintre
cazuri). în populaţia generală cancerul colo-rectal apare la bolnavi cti risc crescut, sub :
influenţa factorilor de mediu şi a susceptibilităţii genetice. Aprox. 60 - 70% dintre i
tumori sunt localizate in rect sau la reclo-sigmoid dezvoltându-se, de obicei, lâ bolnavi |
cn colită ulceraţi vă sau polipoză adeiiorriatoasâ familială. Rar, în 2 - 3% dÎRtre cazuri, sŞ
este multiplu). Clinic, bolnavii sunt simptomatici timp de luni sau chiar ani de zile prin i
sângerări reclale (tumori maligne recto-signioidiene) sau anemii prin pierderi sanguine
oculte (tumori maligne cecale sau de colon drept).
Macroscopic, tumorile din partea dreaptă apar ca o masă polipoidă vegetantă
iar cele din partea stângă apar ca nişte plăci inelare ulcerate. Rar, cancerul de colon se
manifestă prinlr-o îngroşare rigidă a peretelui (tip dc linită plastică).
Microscopic, 95% dintre aceste tumori sunt adcnocarcinoamc bine diferenţiale
sau moderai diferenţiate. Uneori cantitatea de mucină extracelulară este foarte mare şl
putem vorbi de un carcinom mucinos sau coloid cu aspectul celulelor în inel cu pecete.
Carcinomul epidermoid şt carcinomul cu celule mici sunt forme rare. Prognosticul
lumoral este legat de profunzimea invaziei murale de către tumoră şi de stadiul
invaziei lim figauglionilor pericoloreclali. Tumorile aneuploide sau cu deleţln
Cnrs île anatomie patologicii 335
, cromozomilor specifici evoluează în forme mai agresive. Tratamentul de bază este

rezecţia chirurgicală asociată cu chimioterapie şi radioterapie.
12.5. B oala iiiU a n ia to rie in te stin a lă
Diagnosticul de boală inllamalone intestinală defineşte leziuni ale intestinului

subţire şi gros manifestată clinic prin diaree. Apare ca o entitate mărginită de condi|ii de
etiologic cunoscute, non-iufecţioase (ischemie, agresiuni de iradiere, uremie, medicaţie
cilotoxicâ), infecţioase (manifestări morfologice, serologice sau creşterea în culturi a
organismelor specifice) sau idiopalice (colita ulcerată - CU, sau to ata Croim - DC).
Biopsia mucoasei colice care evidenţiază infiltrat inflamator în lamina propria
cu abcese criptice în absenţa leziunilor arhitecturale sau melaplazice dirijează
diagnosticul spre colitele infecţioase. Lcucocitclc în materiile fecale indică un proces
distructiv precoce fără a putea identifica agentul etiologic (Shigella, E. coli,
Salmonelln, C, difficile etc.).
Boala inflamatorie intestinală idiopatică este reprezentată de colita ulcerată şi
de boala Croim. Vârsta persoanelor afeclnte are două vârfuri: între 20 - 30 ani şi între
60 - 70 ani. Sexele simt egal afectate, între 15 ~ 60 % dintre bolnavi având un istoric
familia| în ce priveşte această maladie. Cele două forme diferenţiate prin criterii clinice
au trăsături care se suprapun, necesitând un examen histologic pentru diagnosticul
definitiv. Un număr de 5 - 10% dintre cazuri nu pot fi separate prin studiu histologic şi
pentru ele se foloseşte termenul de „colită indeterminată". înainte de a stabili diag-
iî. nps'ticul de CU sau BC, trebuie excluse toate etiologiile bolii inflamatorii intestinale.
$ ::
12.5.1. Colita ulcerată (sau reclocolila ulcero-hemoragică) esle o intlamaţie
recurentă cronică ulperalivă a colonului şt rectului, caracterizată de o ulceraţie
% continuă a mucoasei care debutează în rect cu o inflamaţie superficială relativă.
Clinic, în timpul episoadelor recurente active apar sângerări rectale, tenesme,
dureri abdominale asemănătoare colicilor, malnutriţie, fistule perianale. Colita
Ii
fulminantă (severă) este prezentă la 10 ... 15 % dintre bolnavi cu apariţia
niogacolomilul toxic (cel puţin 6 cin în diametru) şi toxicitate, sistcmică.
M ădoscopic, iniţial 25 % d in tre bo lnavi au leziu n ea lim itată Ja rect (p roclilă
ulceralivă) şi doar 15 % dintre bolnavi au leziunea extinsă în colonul drept (pancoljtă).
După 10 ani 1/3 dintre bolnavi au paacolită. în perioadele active mucoasa este friabilă,
hemoragică, cu ulceraţii largi care pot delimita insule de mucoasă reziduală sau
pseudopolipi (vezi polipii inflamatori). Stricturile fibroase sunt rare. Stricturile
316 M inia Sajín • Adrian Cosluche
benigne pol rezultă din liipcilrolia nnisatlaris mitcasae. Tipie, colonul este scurtai
datotilă spasmelor musculare şi im fihrozei.
Microscopic se constată o atingere supcilieială a mucoasei şi submiieqaşei.
Arhitectura criptelor este modificată de un infiltrat inflamator cronic (îifspeeiâl
plasmocilc) în lamina propria. Suni descrise celule Panelh şi metaplazie gastrică
pilorică. în perioadele active PMN-ul invadează epiteliul criptelor (criplim) şi apar în
grămezi (abcese criptice) în asociere cu ulcerări ale mucoasei.
'¡'laiaincnitt! m ed ical esie sim p io u u u ic cu su lfu salaziu c şi co tiic o sicro iz i.
Dintre bolnavi 25% sunt colcclumizaţi după 5 - 1 0 uni dc la debutul bolii pentru lipsa
de răspuns la tratament; 5% dintre bolnavi vnor în primul an după primul atac.
12.5.2. Boala Croim (ileita terminală sau regională) este o intîamaţie

recurenta cronică, ulcerativă a tractulni digestiv extinzfindu-se discontinuu de la gură
la anus cu toate că cel mai frecvent leziunea este localizată în ileonul distal. Inilarnaţia
este transmurală şi sunt prezente, frecvent, granuloame.
Clinic, acuzele obişnuite sunt febra, colicile abdominale, pierderea în greutate
şi mulnuiri|ia atunci când este prins intestinul subţire. Sunt găsite frecvent fistule
enlcro-cutanate şi entero-enterice. Megacolonul toxic apare ca şi la CU Abcesele
inlraabdominale sunt mai frecvente, ca şi leziunile anale şi perianale.
Macroscopic, BC esie segméntala, cu alternante de ar ii de mucoasă normală. Suni
prezente mici ulcere afioase (asemănătoare şancrelor orale) acestea fiind leziunile cele
mai precoce. în timp ulcerele evoluează, se orientează longitudinal în lungul tubului
digestiv, dând aspect de domino al mucoasei şi putând determina fisuri adânci care,
subscgmental, dezvoltă fistule. Mucoasa normală dintre ulceraţii ia un aspect lichenoid pe
seama edemului din submucoasă. Polipii inflamatori (pseuclopolipoza) poate fi o trăsătură
proeminentă deoarece peretele intestinului sub|ire este îngroşat şi ţesutul adipos mezen-
tcric se întinde peste suprefafa setoasei. Stricturile fibroase sunt cele mai frecvente în
íleon; peretele îngroşat, fibrolic, determină o diminuare a materiilor de digerai care iau un
aspect de coloană sub|ire (radiografie - semnul firului sau semnul furtunului de cauciuc).
Microscopic, înllamaţia cronică transmurală este însoţită de granuloame
inflamatorii prezente, şi în limfoganglionii regionali. Pot 11 găsile criptite, abcese
criptice, metaplazie glandulară şi infiamaţia parcelară a mucoasei. în absenţa
grunuloamclor, BC a colonului nu poale fi diferenţiată de CU.
Tratament. Cu toate că bolnavii răspund la lerapia medicală 40 - 50% dintre ei
sunt operaţi pentru obstrucţie intestinală sau pentru fistule; Rezecţia chirurgicajă este
. ghidată macroscopic până în zona aparent normală.
Complicaţiile bolilor inflamatorii intestinale idiopalice pot fi sisiemice{Xj\\ fost
identificate peste 100; şpomiilila ankilopoielică, erilenuil nodos, artrita, Vyeitâ;
piodcnna gungrenosum, coUmgitu sclctozunlă clc.) suu pol li adaioctuemoanVb ule
V•
Curs de anatomic patologici .1.1/
*% . -T
intestinului, m ai aies p e n tru bolnavii cu C U . D u p a 7 - H) ani la b o ln a v ii c u p a n c o lită
, riscul de a face à d cn o c arc in o m d e c o lo n crcşie en 3 0 % , m ai a ies la sex u l m a sc u lin do
, . pcslc fip ţr|\ij).:M pn'tloii/.iuea b o ln av ilo r c u C U prïn bio p sii m u ltip le c o lo rc c la lc p a re să
* lié n u ii.S jio iia la dccât c o le clo n tta in d iscrm iin a lă re aliz a tă d u p ă 10 a n i d e b oală.
T răsătu rile ş îg rn d u l d isp laz iei in leziu n ile v iz ib ile m a c ro sc o p ie se a so c ia z ă e u focare
d e c an c er în p ro fu n z im e a p e relelu i in te stin a l. B o ln a v ii tiu 13C p o l d e z v o lta
ad en o carcin o m d e c o lo n sau c x tra co lo n ic, d e o b ic e d u p ă 25 d e ani d e b o a lă .
S u p rav eg h erea c w lo sc o p ic ă este d ific ila cânii su n t p re ze n te strictu rile .
12 .6. P a to l o g i a c a n a l u lu i n itu l
12.6.1, A nusul iniperforat este o maldczvoltare a joncţiunii intestinului

inferior ţii a ectodermului anul care tipare ca un sept membranos intact sau cil defecte
Severei agenezie, »trezie, stenoza regiunii sau eu fistule ale tractului genito-urinar.
12.6.2. L-etiuntU injltuuaiorii

fisu rile ¡mut ulcere ale mucoasei scuamoase care apar pe linia mediană
poslriouffl (în peste 90 % dintre cazuri) probabil dulorilâ presiunii materiilor fecale pe
această regiune asociată cu relativa absenţă a suportului muscular. Dacă fisurile au altă
localizare trebuie suspectat CU sau BC.
fistulele re p re zin tă deschiderea internă de la nivelul liniej pectinatc a unui sau
mai m ulto r oriftcil la pielea perianală. Traiectul fistulei este limitat de ţesut de
granulaţi» inflamator nespecific şi focare de epiteliu. în mod obişnuit este văzută
renclia cu celule gigante de corp străin la materiile fecale. Aceasta se consideră a fi o
Infecţie u glandelor anule urmată de ruptură cu formarea de abcese perirectale şi, în
final, formarea de traiecte fistuloasc.
B oul» C ro it» şi, m ai rar, colita ulcerată pot atinge regiunea anală. Granu-
loum ole n o n căzc o ase ale B C trebuie diferenţiale de graiiuloamclc de corp străin sau de
fistu lele nespecifice.
Infecţiile: sifilis, gonoree, chlamydii, herpes simplex, HPV pot atinge
regiunea anală (foarte frecvent la populaţia homosexuală).
12.6.3. Hemoroizii (vezi anterior Dezordinile vasculare)

*' I r
' J 32,6,4. Neoplasmele
• . ^ a f e l n o n l t i l c p ld e rin n ld este cea mai obişnuită formă de malignitate
localizată în regiunea liniei pectinatc (carcinuiu cluacogenic). Femeile sunt mai
;. i . : y\
1 f-
«ţi...
Marin Sajin * Adrian Costurile
frecvent a fectate d e câ t b ărb aţii (rrec v e n |n creşte la p o pulaţia hom osexunlS m asculină).
Clinic, se c o n sta tă sâ n g e ra te , d u re re şi se palp ează o m asă tum orală. D isp lazia
sc u am o asă, in c lu siv C IS (b o a la B ow cn), p o ate ju c a un rol im portant în patogenezn
acestei tu m o ri p rin a so c ie re a c u H P V . Microscopic, cel m ai frecvent e ste carcin o m u l
e p id erm o k l n e k era tin iza n t d a r pot să ap ară şi form e d e carcin o m sp in o c elu lar baznloid
şi m u c o e p id e rn io id . Tratam entul c o n s tă în c o m b in a re a ra d io te ra p ie i şi a
c h im io le ra p ie i, p o te n ţia l e lim in â n d re z e c ţia a b d o m e n o -p e rin e a lă . R a ta de
su p rav ieţu ire p e ste 5 a n i e s te d c 6 0 % .
1 2 .7 . P a to lo g ia a p e m lic e lu i v c n u if o r n i
12.7.1. inflam aţii

A p e n d ic ita a c u t ă u e s p e c ilic ă a fe c te a ză p red o m in an t ad ulţii tin e ri, nvînul
drep t factor fa v o riz am o b stru c ţia lu m in a tă (fccalo am e, sâm b u ri d e fructe, hiperplnzin
ţesutului lim f o id s a u a d e re n ţă ) c are pro d u ce isch em ie m urală şi in fecţie b acterinnă
(v e zi C a p ito lu l 3 - h ifla m a ţia fleg m o u o asă).
A p e n d ic ita c r o n ic ă îic sp c c ifie ă e ste o leziune con tro v ersată. C u tonte că
ata cu rile d e a p e n d ic ită a cu tă apnr sp o n ta n , a d ev ă rata in flam aţie c ro n ic ă a ap en d iee lu i
este foarte rară.
A p e n d ic ita d e t i p u r i sp e c ific e : e n te ro b ia z a sau o x iu ria za su n t c a u z e rrlre c a şi
yersin o ză, a c tin o tn ico z â c tc.
12.7.2. Tumori
'■ 'l'u in o r l c a r c ln o id e (v e zi C a p ito lu l 4 N e o p laz ia )
M u c o c e lu l a p e n d i c u l a r e v id e n ţia z ă a p en d ice le dilatat, plin cu iniicus d in m al
m u lte cauze:
• chiste de retenjie non-neoplazice (d ato rate d ilatării a p en d iee lu i prin
a c u m u la re a d e se c re ţie m u co a să , se c u n d ar unei o b stru c ţii);
• form e neoptazice de mucocel (ap en d ice le are p e ste 6 cm în d iam e tru pe
se a m a d e z v o ltă rii unui c h ist ad en o m m ucos benign a se m ă n ăto r Cil
a d en o a m e le c o lo re cta le ; când tu m o ra in v ad e az ă peretele este un chist
a d en o c arc in o m ap en d icu lar);
• pseudimixom peritoneal (p rez e n ţa d e m ase m u cin o a se în c av itatea
p e rito n ea lă pe se a m a ru p tu rii c b isla d en o tn u lu i apen d icu lar, chstade-
n o c a rc in p m u iu i a p en d icu la r sau a unei tu m o ri m ucinoase ov arien e;
m u cu su l sc a c u m u le a z ă în fo sa iliacă d re ap tă şi m oartea su rv in e prin
o b stru c ţie in testin ală. i
jj
i
13. P A T O L O G IA A N E X E L O R T U B U L U I D IG E S T IV
13.1. Patologia hepatică şi a căilor biliare intrahepatice
F ic a t - D n u m irea org an u lu i d e riv ă din c u v â n tu l la ftque = sm o c h in ă , leac

im p o rtan t în v in d ec are a b o lilo r h e p atice .
13.1.1. Anom alii structurale
13.1.1.1. Fibroza hepatică congenitala

E ste o lez iu n e ra ră , m itozoinai re ce siv ă, o b iş n u it a so c ia tă c u m ala d ia C aroli
(d iia taţie se g m e n ta ră a c ă ilo r b ilia re in tra h ep a tic e m a ri c a te sc c o m p lic ă c u c o le litiaz ă,
a b ce se h e p atice şi c o la n g io ca rcin o m (vezi m a i jo s). F ib ro z a e ste c a ra c te riz a tă printr-o
inVoluţie in co m p letă a stru c tu rilo r d u c ta le e m b rio n a le . F ic atu l e ste îm p ă rţit prin benzi
fib ro a s e d e n s e cu s tru c tu ri b ilia re n e re g u la te , în g ro ş a te . Se p o a te d e z v o lta
h ip erten siu n e portală cu va ric e e so fag ie n e.
Clinic, b o ln av ii au, tipic, vârsta în tre 5 —2 0 a n i, au h e m o ra g ii g aslro in testin ale
prin ruptrlra v a ric eio r eso fag ien e. M ulţi d in tre b o ln a v i au Iubi c o le c to ri re n ali ectaziaţi,
asem ăn ăto ri cu bei văzuţi în m e d u la ra rin ic h iu lu i sp o n g io s c u fu n c ţie re n a lă norm ală.
Macroscăpic, Ficatul este m ărit de v o lu m , fe rm . M icroscopic , sp a ţiile portale
c o n ţin d u ete b iliare n u m ero ase, e ctaz iate, p lin e cu bilă in sp isa tă ; b e n zile de ţesut
co n ju n c tiv fjbros ad ia ce n t fractu rilo r p o rtale îm p a rt p a re n c h im u l h e p a tic în insule
n e reg u late . In flam aţia e ste a b se n tă (rar e ste p re z e n tă c o la n g ita ).
Tratament şi prognostic. S c le ro z a e n d o s c o p ic ă a v a ric e io r e so fag ie n e.
Ş u n lu rile p o rlo cav e co n stitu ite c h iru rg ica l: sâ n g e ră rile re cu re n te în e v o lu ţia bolii sunt
frecv en te şi pot du ce la deces. R ar, se aso ciază c o lan g io carcin o in u ).
13.1.1.2. Chisturile congenitale

Chisturi noncomunicante pot fi tmico sau m u ltip le, fără co m u n ic are o l arborele
biliar. D erivă p robabil din persistenţa şi o b strucţia c o m p le x elo r von M ey e n b u rg (leziune
310 Alinia Sajin • Adrian Castachş
de ti act portal incidentalii cu d u e te biliare dilatate, In grăm ezi m ici, înlt'-o slio m ă
fibroasă). Clinic, este, d e obicei, usim plom alică sau se m anifestă cu du reri abdom inale.
C ân d sunt m ultiple, re p re z in tă d c o b icei o parte a bolii chisticc renale a adultului (boala
autozoinnl recesiva). Macroscopic. ch istu rile au talie variată, su n t u n ilo c u lare .'lin iitale
d e u n strat turtit de e p ile liu biliar c u p u ţin leşul c o njunctiv de suport.
Chisturile com unicante (b o a la C a ro li) su n t d ila taţii m u llifo ca lc ale d u e te lo r
b iliare in lra h ep a lic e prin slă b ire a p e retelu i şi o b stru c ţie i. Clinic, în p rim e le d e ca d e d e
viala bolnavii p re zin tă atacuri d e c o la n g ită re cu re n tă şi o c az io n a l b a d e rie m ie e u febră
şi du reri a b d o m in a le . Macroscopic, d ila tn |iilc c h is tic e sunt d c 1 - 4,5 c m în d ia m e tiu
şi pol fi se p a ra te d e d u e te a p a re n t n o rm ale; s e pot a so c ia c alcu li. Microscopic, d u e te le
e v id e n jia z ă o ¡nflam afie c ro n ic ă , fib ro a s ă c u in fia m a |ie acută v a ria b ilă şi e ro ziu n i ale
m u co asei. Tratament fi prognosti. T ra ta m e n tu l sim p to m a tic c u se fa c e c u antib io tice.
B olnavii cu c o la n g ită re c u re n tă p o t d e c e d a ş i d u p ă 5 - 1 0 ani d e la d e b u tu l
c o m p lica ţiilo r. D a că le z iu n e a e ste p a rc e la ră se fa ce hep ateclo rn ie p a rţială iar d a c ă
le z iu n e a e slc d ifu z ă se re c o m a n d ă tran sp la n tu l h e p atic. C o la n g io c a rc in o m u l este
p re ze n t la 7 - 14% d in tre b o ln av i.
13.1.2. Patologia form ării hilirubinei şi a bilei Icter şi c o le staz ă : vezi C a p .

- D i s t r o f i i.
Icterul d e fin e şte o c u lo a re g a lb e n -b rim -v e rzu ie a sc lere lo r, m u co a se i şi a pielii
d a tă de rc lc n ţia d c b ilă (2 - 2 ,5 m g % a b iliru b in ci d irecte). C o lc sta z a e ste re te n ţia d e
b iliru b in ă şt alte su b sta n ţe d iz o lv a te în b ilă (săru ri b ilia re şi c o le stero l).
Icterul apare cân d p ro d u c ţia d e b iliru b in ă d e p ă şe şte c a p a c ita te a d e „clea ra u ce “
hepatic prin u rm ăto are le m ec an ism e : i ' '
• H ip erb ilim b in em ie n eco n ju g ată (nu su n t asciate cu colestaza);
• C reşte distrugerea hem atiilor (anem ie hem olilică, erilropoieză insuficientă);
• Scade m etabolizarca h e p atică (droguri ca rifam picina);
• In c a p a c ita te a d e c o n ju g a re a b ile i (sin d ro m C rie g le r-N a jja r, sin d ro m
G ilb erl);
• H iperbilim binem ie conjugată (am bele bilirubinii, directă şi indirectă, cresc);
• 13oli hep atice intrinseci;
• O b stm c ţie biliară exlrabepatică.
• S indrom D ublin-Johnson (icter cronic interm itent) şi sindrom R otor (agre
siunea excreţiei hepatice şi a bilinibinei conjugale şi a ailor anioni organici).
13.1.3. Insitjicienfa heputică se c ara cte riz ea ză itlerea

prin a peste
din funcţia h epatica.
Clinic poate fi p re z e n te 1
- icteru l.
Curs ile unuia mie patologică .y i
- h ip o alb u m in em ia,
•^■ cbiigiilopalia,
Î s s y ^ i ^ a 'g u l a r c a in lra v ascu la ră d ise m in a tă ,
‘ hiperamoniernin,
•, .r- factorul hepatic,
creşterea nivelului enzimclor hepatice (LDH, transaminaze serice),
- ginecomastia,
. - atrofia leslieulară,
- eritein u l p alm ar, ,
- angioume cutanate,
- encefalopatie hepatică (leziuni SNC: edem, reacţie aslrocihcă cu
modificări dc conştiinţă: confuzie, comă deces),
~ leziuni ale sistemului ncuromusctilar cu rigiditate a extremităţilor,
hiperreflexie, flopping, Iremor pe exteriorul mâinii;
- sindrom hcpatorenal (valori crescute ale constantelor hepatice asociate
cu scăderea filtrării gloinerulare: cilindri hialini, valori crescute de
crcfitininfi şi creatină, urină hiperos molară prin lipsa de proteine în
sediment şl nivele scăzute de Na);-
" comă.
Mortalitatea în aceste cazuri ajunge la 70 - 95%. Bolile care se complică prin
insuficienţă hepatică sunt;
* Insuficienţa hepatică cronică (hepatită cronică lentă, ciroză, boli
metabolice moştenite);
» N e cro z a h e p atică m asiv ă (h e p atita v irală fu lm in a n tă , a g re siu n ile to x ic e
m asive: tetrac lo ru ra d e c a rb o n , o tră v u ri);
* L eziunile u ltra stru clu ra le ra re , fă ră e lio lo g ie c la ră : s in d ro m Iley e ,
steatozfl h e p a tic ă p o st sa rcin ă sau p o st-te tra c ic lin ă .
Morfologic s e d e sc rie :
Atrofia galbenă acută hepatică e ste p ro d u să d e su b sta n ţe to x ic e sa u de
h e p a tita v ira lă fu lm in an tă. Macroscopic. la d e b u t s e c o n sta tă o c re şte re te m p o ra ră a
fica tu lu i u rm ată d e o sc ă d e re rapidă (la ju m ă ta te fa ţă d e v a lo a re a n o rm a lă ) sa u c h ia r
su b 5 0 0 g , în m axim o să p tăm ân ă . C a p su la e s te în c re ţită , m a rg in ile fic a tu lu i su n t
a sc u ţite, p a ren eld m u l e ste d im in u a t, d e c u lo a re g ă lb u ie , fria b il c u d e se n şte rs; lez iu n ile
iUt a u ex ten sie eg ală îiţ to ate p ărţile fica tu lu i (vezi ste ato za h e p a tic ă - C ap. 2 -
D lstro fii), M icro sco p ic se o b se rv ă d e g en e rare a g ra să to ta lă a h e p a tite lo r pe zone
îlllinse pil leziuni inflam ato rii m inim e, p ersistând d o a r sp a ţiile p o rte şi c e lu le K u p p lc r.
•> roşie (su b a cu tâ ) este p ro d u să d e to x ic e len te, u rm ate d e d e c e se în 10 -
1.4 o r e e v o l u ţ i e . Macroscopic ficatul e ste m u lt m ic şo ra i, p o lic ro m (p e striţ) prin
p re ze n ţa d e z o n e roşii m oi, n e reg u late, friabile şi b ru n e , c are , in iţial, su n t p ro e m in en te
342 Marin Sajin • A drian Costache
ţi apoi se adâncesc ţi devin gălbui. Microscopic, se constată necroză hemoragică

centrolobulaiă cu stcaioză ţi leziuni distrofice proteice. Sinusoidele sunt foarte
dilatate, pline cu hematii (asemenea unor lacuri sanguine). Din cauza distrugerii
lobilor hepatici spaţiile porte apar înmulţite. De obicei se asociazS distrofia adipoasă
şi necroza în focare a miocardului. Splina creşte în dimensiuni, este moale şi friabilă,
apoi devine dură, Rinichii, tuni ales Iubii coutoiţi, evidenţiază distrofic grasă şi
asocierea cu pigmenţi biliari sau sindrom hepalorenal.
Atrofia bnniii (la bolnavii caşeclici sau vârstnici). Macroscopic. ficatul este
micşorai, de culoare brună prin acumularea pigmentului de uzură (lipofuscina). Consis
tenţa ficatului este crescută. Microscopic se constată celule mici, încărcate cu fuscină.
13.1.4. liifec/iile hepatica
Hepatita virală acută (I1VA)

Orice infecţie, fie sistcmică, fie abdominală (bacteriană, fungică, parazitară sau
virală: mononucleozică, cu CMV, cu virus hepatic ele.), atinge ficatul, Hepatita virală
se referă la infecţia produsă de un mic grup de viruşi hepalotropi care produc un aspect
clinic şi morfologic'asemănător dar au un aspect evolutiv diferit (hepatita cronică sau
fulminantă). Virusurile afectează populaţia de orice vârstă; 95% dintre hepatite sunt
dale de cele 4 virusuri: de lip A (IIVA), de tip B (HVB), de tip C (HVC) şi de lip D.
Macroscopic, ficatul este tumefiat, capsula este în tensiune, este hiperemic sau
de culoare galben intens sau verzuie pe seama colestazei. Focarele de necroză supt
obişnuite şi dau zone deplasate. Aspectul de hepatită fulminantă este descris la atrofia
roşie n ficatului. Dacă bolnavul supravieţuieşte acestui episod, se dezvollă subcapsular
neregulat noduli de regenerare, după luni de zile.
Examenul microscopic este destul de asemănător indiferent de agentul
etiologic, astfel îucăt se identifică investigaţiile serologice; de niuite ori, agresiunea
hepatică indusă de medicamente nu se poate diferenţia dc o IIVA. Elementele tic
diagnostic sunt trei la număr: agresiune hepatocelulară, infiltrat inflamator şi
regenerarea, determinând dezordine lobularâ.
Agresiunea hepatocelulară constă în formarea, mai ales în jurul venei
centrolobulare (VCL), de corpi acidofili Councilman (degenerare acidofilă a hepalo-
citelor care apar retractate cu restul de nucleu picnotic, în cordoanele hepatocitare sau
în celulele Kupffer. Degenerarea localizată (necroza litică) transformă hepalocitele în
celule mai mari, palide. Infiltratul inflamator este compus din limfomonocite,
mnerofage şi un număr variat tle plnsmocile, PMN şi PME. Celulele inflamatorii apar
în general în lobul, preferenţial în regiunile cit necroză a hepatocitelor. Celulele
Kupffer conţin, obişnuit, ■un pigment maro (bilă, hipofuscJnă, fier). Infiltratul
Iimlocitic din peretele VCL (sau fiebita centrală) şi cordoanele hepatocitare simt
Curs de anatomic ¡¡etiologică 343
specifice HVA. Inflamatei porlală este mai puţin marcata decât inllamaţia tabulară',
uneori infiltratul portal se extinde destrucliv prin platoul limitat de hepatocile aparănrl
„piece meal necrosis“ (necroza plicii limitante, caracteristică hepatitei cronice
agresive). Regenerarea celulară evidenţiază aspecte în rozetă ale liepatociielor.
hepatocile inultinucleale, cu nudei mai mari şi nucleoli proeminenţi.
13.1.5, Hepatite chimice
Cănd sunt inhalaţi sau adm inistraţi parenteral, mulţi agenţi chimici
(medicamente, substanţe toxice industriale, anestezice) pot produce agresiuni hepatice
cu apariţia de hepatoloxicitate minoră (slealoză, coiestază discretă şi hepatită acută
uşoară) sau chiar de necroză hepatică extensivă cu hepatită fulminantă (25% cazuri),
în funcţie de agentul chimic, se poale descrie:
Hepatotoxicitate predictibilă (intrinsecă) atunci când este agresională toată
populaţia expusă: în funcţie de necroză şi de localizarea eirzimelor metabolizanle ale
drogurilor se deosebesc două categorii de substanţe:
a) hepaiotoxinele directe (agresioncază direct organitele, cu efecte (izico-
chimice neselective care pot distruge reţeaua hepatică de bază, cu steatoză şi necroză.
Toxice din această categorie sunt: letraclorura de carbon (furnizează prototipul
liepalbtoxicUăţii directe care produce necroză centrotobulară) şi fosforul anorganic
(determină necroză peripOrtală, aparent prin efectele radicalilor liberi generaţi de
biotransformările sistemului mixt al oxidazelor funcţionale).
b) hepatotoxinele indirecte sau metaboliţii lor intervin prin căi metabolice
specifice sau procese structurale cu necroză, steatoză şi colestaza. Din această
categorie fac parte tetraciclină, valproatul, acetaminofenul (în doze mai mari de 15 g);
substanţele toxice din Amanita phcilloides; erilromicjna, sleroizii anabolizanţi,
contraceptivele şi.etauoiul.
Hcpatoloxicitaiea nepteviiibilă (idiosiucrazia) Agentul agresor hepatic este
agresiv doar pentru un număr mic dintre persoanele expuse. Se manifesta prin apriţia
du necroză hepatică masivă; Reacţia hepatoloxinelor este imposibil de evaluat şi
conduce spre două categorii:
ia) Hipersensibilitatea legată de agresiune apare în maxim 1 —5 săptămâni
după expunere la fenitoină, clorprotnazină, sulfonaniide, balolan, cu recidive prompte.
După noi administrări apare: febra, rash, e o z in o filie p eriferică şi in trah ep atică,
limfocitoză atipică etc.
. b) Aberaţiile metabolice. Perioada de latenţă până la apariţia agresiunii
hepatice evidente este de Ia 1 săptămâna la 12 luni, fără aspecte de hipersensibilitate.
Prototipul este izoniazida (biopsia evidenţiază hepatită cronică activă şi chiar ciroza).
('(/mc asemeni MV A, apare tipic ¡cler, febra, urtralgii, greaţa, comă, urnii
colnrice, ilmcii ilc cii[), somnolenţă, ameţeli (mai ales la letiaelonira ele carbon). Din
panel de vedere nun lolngic, microscopic esie steatozâ (acelaşi aspect este în forma de
HVC) care obişnuit apate ca o picătură unică, mare, imrahepatocitar (şlea'tbză
m acrovezicnlniă) cu toate că pot apare şi picături mici, multiple (şte’atnză
microvezicnlnrâ). Ullinml aspect este evident după tetraciclină intravenos sau elnnol
dar şi în cazul sindromului Reye, a ficatului gras de sarcină sau obezitate cu HVA.
Tratamentul consta In Îndepărtarea agentului agresor dar leziunea poate progresa spre
hepatită cronică, leziuni vasculare, noduli hepatici şi ncoplazici.
O menţiune specială pentru hepatita alcoolică: ingestia a 200 ml de whisky zilnic
timp de 2 - 3 zile determină apariţiu slealozei. Consumul a 200 ml rom, a 2 l de bere sau
a 700 ml de vin zilnic timp de 10 ani produce ciroză elanolică. Clinic şi morfologic boala
alcoolică hepatică apare sub mai multe forme, singure sau în diferite combinaţii;
a) Steatoza poale fi însoţită sau nu de hepatomegalie. Culoarea este gălbuie
închisă cu lezarea iniţială a hepalocitelor din jurul VCL. Prezintă un aspect de stealoză
niicrovcziculară şi/sau macroveziculară urmată de ruperea hepalocitelor cu formarea
de lipograuuloanie. Dacă este oprit consumul de etanol, steatoza citoplasmatică
dispare în 2 —3 săptămâni.
b) Hepatita alcoolică. Clinic este asimploinatică sau mimează IIVA cu greaţă,
vomă, hepatomegalie, encefalopatie hepatică (confuzie, letargic, halucinaţii, comă).
Microscopic, aspectul este de steatoză cu infiltrat inflamator bogat în PMN şi fibrozâ
peri vasculară, mai ales în jurul VCL.
Degenerarea hidtopică (balonizarea) eslc cea mai obişnuită formă de agresiune
cu prezenţă de liialin Mnlory (alcoolic) sau mase.de formă neregulată din material hialin
perinuclear sau în grămezi în hepalocitele consumatorilor dc etanol la 50 - 75 % dintre
bolnavi. Corpii Malory apar şi în boala Wilson (acumulare cu Cu). PNM predomină în
general în lobul. în rest sunt prezente limfoplasmocite. Fibroza perivasculară (venele
hepatice terminale) sau fleboscleroza este frecventă. Depozitele iniţiale, de colagen
pornesc din spaţiile Disse, cu aspect de „sârmă“ la microscopul optic, aspect care se
extinde de-a lungul sinusoidelor şi prinde hepatoeitele individuale. Scleroza hialină
centrală obliterează excesiv sinusoidele şi venele aferente.
c) Ciroza elanolică - vezi capitolul de ciroze.
Alte aspecte m orfologice care se asoşiază hepatitei alcoolice includ
acumularea pavcncbimaioasă de fier, colangiolila, coleslaza simulând obstrucţia
biliară cxtrahepatică, fibroza porlală, hepatitele cronice virale ctc. Tratament:Steatoza,
elanolică se remite după o lună de la consumul de etanol. Hepatita alcoolică şj'Cjfoza
au remisiuni îndelungate dnoă bolnavul renunţă la alcool. Dintre bolnavii cme’‘sd'aî)jin
dc la etanol 20% progresează spic ciroza. '■.V
I .f .i.i) . I lepadla şi colvstuza neonatală (colaugiapatie infantilă obstructivă)
ic tm c im l e s te u tiliz a i )x n itrn le z iu n ile c a r a e le r iz a lc c lin ic d e h ip e ib ilin i-
b in e m iQ c o n ju g a t ă , u n n iv e l c r e s c u t a l tr a n s a m iiv a z e lo r ş i m icroscopic , g r a d e v a r ia te
d e e o le s ia z ă l A p a r c a u rm a re a a g r e s iu n ilo r h e p a to c e lu la r e (n e c r o z ă ş i d e z o rd in e lo -
h i i l n i 'i i ) , lic p h ln c ilc in u llim ic le a te p a iilo b u la r e (h e p a tita c u c e lu le g ig a n te ) ş i in fla
m a i i ilo r v ir a le .
13.1.6.1. leziu nile asociate Ia hepatita şi colestaza neouatală, i n c l u d :

Infecţiile virale ( C M V , 1 I V I ) , r u b é o l a , h e r p e s s i m p l e x ) s a u d a t e d e Trepoaema
palliduni s a u t o x o p l u s n i u .
Uollle metabolice: îib v o z a e b is tic ă (v e z i P a to lo g ia p a n c r e á tic a ), e r o r ile în
m e ta b o lis m u l g lu c id ic ş i lip id ie , d e fic ie n ţe le d e a lfa -1 a n titr ip s in a ( s in te tiz a ta în fic a t,
ia r d e fe c te le g e n e tic e s u n t d e o b ic e i s e le c t iv e , p r iv in d tr a n s p o r tu l d e a lfa -1 -a n titr ip s in ă
a s tfe l în c â t a p a r e o a c u m u la r e d e g lo b u le h ia lin ic e e o z in o file d e d u e te b ilia r e
(e o le s ta z â s a u c ir o z ă ş i e m flz e m p u lm o n a r ).
13.1.6.2. Leziuni ale duetelor biliare intrahepaiice şi extrahepadee c u p rin d
a tr e z ia b ilia r ă in tr a h e p a tic ă s a u e x tr a h e p a tie ă , c h is tu r ile d e c o le d o c , b o a la C a r o li,
fib r o m h e p a tic ă c o n g e n ita la , h e p a tita n e o n a la lă id io p a tic ă (c u c e lu le g ig a n te ). Clinic,

c o p ii a l ’c c t u ţ i s ilu l c o le s ta lic i, au p c u rit in te n s , s e m n e d e h ip e r tc lo r is m , a n o m a lii
v e rte b ra le , o c u la r e , r e n a le ş i s te a to z ă p u lm o n a r ă . M icroscopic s e c o n s ta tă a b s e n ţa d e
d u e te b ilia r e in te tlo b u la r e c u s c ă d e r e a n u m ă ru lu i d e tr á e te p ó rta le . în c o p ilă r ie a p a r
p r o life r ă r i d e d u e te b ilia r e ş i in filtr a ţie p ó rta la .
' 13.L7, Sindromul Reye e s le o e n c e fa lo p a tie c u fic a t g r a s la c o p ii în tr e 4 - 1 2
a n i. S in d r o m u l R a y e u r m e a z ă u n e i in fe c ţii v ir a le ( v a r ic e lla , v ir u s u l g r ip a l) s a u u n e i
in g e s tii d e a s p ir in ă (în 9 0 % d in tr e c a z u r i). Clinic, e s te o d e z o r d in e b ifa z ie ă :
e n c e fa lo p a tie a c u tă u rm a tă d é d is fu n c ţia h e p a tic ă n o n -ic te r ic â . D u p ă o b o a lă fe b r ilă ,
c o p il îş i r e v in - b ă o s ă p tă m â n ă a p a r b r u s c v ă r s ă tu r i p r e lu n g ite c u p r o g r e s ie s p r e
c o n v u ls ii, c o m ă ş i d e c e s în a b s e n ţa ic te r u lu i. T r a n s a m in a z e le s e r ic e c r e s c d e c e l p u ţin
3 o r i ş i s e a s o c ia z ă e u a m o n ie m ie r id ic a tă ş i h ip o p r o tr o m b in e m ie . M acroscopic,
fic a tu l e s te m a r e , d e c u lo a r e a lb ă -g ă lb u ie , ia r m icroscopic a p a r e o s te a to z ă
m ic r o v e z ic u la r ă , n e c r o z e le ş i in fla m a d a fiin d a b s e n te .
. I3'j,8. Hepatita cronică e s te u n s in d r o m c o m p le x în c a r e a s p e c te le c lin ic e ,
m o d iţic & r iie b io c h im ic e ş i h is lo p a to lo g ic e s e d e z v o ltă c o n tin u u p e o p e r io a d ă d e c c l
p u ţin 6 iu iu , C h ia r c u a s p e c t iiis lo lo g ic tip ic , d ia g n o s tic u l d e h e p a tită c r o n ic ă e s te
e x c l u s 'd a c i i im e x is tă d a le c o n c lu d e n te p r iv in d e v o lu | ia d e 6 lu n i. E tio lo g ia la tin s e

346 Murin Sajín * Adrian Cosuiche
referă la hepatitele cronice virale, Poala Wilson, deficieţe de entitripsind, hepatite

cronice alcoolice, hepatite cronice medicamentoase sau autoinmne. Biopsia hepaticii
este o metodă foarte importantă în diagnostic şi coordonează atitudine terapeutică.
Uăspunsul patologistului trebuie să evalueze indexul de activitate hislologică sau
gruding-ul (severitatea leziunilor allemativ-neeroliee şi inflamatorii) şi staging-ul
(ev o lu ţie progresiva a bolii rap o rtata la ev o lu ţia can titativ ă a fibrinci). între cci doi
parametri nu există conexiuni. Se pot asocia: activitatea minoră cu llbvoza maximă
(hepatita cronică de lip C); activitatea severă cu libroză absentă sau minimă (hepatite
cronice de tip C, steatopatic) sau activitatea severă cu fibioză severă (hepatita cronică
tip B sau hepatite cronice autoimune).
In 1968 hepatitele cronice au Jost clasificate pe criterii histologiceîn:
• hepatite cronice persistente (H C I\ în inflamaţia portală limfomo-
ndcitară) cu ptacă limitantă hepatocitară intactă);
• hepatită cronică lobulară (HCL; activitate inflamatorie lobulară fără
¡nfdtrat inflamator substanţial portal sau peripor(al);
• hepatită cronică activă defineşte indicele necroinflamator lobular pe
baza următoarelor coordonate:
• „piecnmeal necrosis": eroziuni parcelare cu necroză şi degenerări
bepatocitare ale plăcii limitante
• „conlluenl necrosis": stratul de hepatocile din vecinătatea traclullii
portal se poate inlrica cu un infiltrat inflamator care înlocuieşte porţiuni
intralobulare; grupe mari de bepatocite (necroza confluentă)
intraiobulare; în unele cazuri apare infiltrat inflamator liinfomonocitar
porto -portal sau porto -central: „bridging necrosis“
• „portal imflamination": este constituit din limfomonocite şi colagenul
nou formal din spaţiile porte, pătrunde în lobul, dând un aspect de
formă stelată „în frunză de arţar" sau aspect „nodular“
• „spotty necrosis": leziuni distrofice şi necrotice bepatocitare care pot
atinge: hcpatocitele individuale (localizate, modificate acidoni şi
formare de corpi Councilinan); mici grupe de bepatocite (focare de
necroză parencltimaloasă).
• continuu pierderea de hepatocite este înlocuită de septuri fibroase,
însoţite de regenerare şi eventual de fibroza.
Astăzi se utilizează un scor semipantitativ: indicele de activitate hislologică
sau grading-ul uecro-iuflamalof iar pentru cuantificarea fibreizei se utilizează stabilirea
staging-ului.
Clasificarea etiologică a hepatitei cronice este de elecţic serologică sau imuno-
histocliimică. Cu ajutorul biopsiei hepatice sunt diagnosticate şi aspecte etiologice doar
pentru anumite forme. Pentru hepatita cronică cu YTIB se constată asjieclul predominant
Curs de anatomie patologicii .117
necrotic al hcpatocitelor s a u citoplasmă hepatocitelor „în geam mal", aspectul de „unciei

h is ip o ş i" ş i i u l i l l r a l inllantalor „ î n frunză d e arţar“. P e n t r u liepalila cionică d a t ă de V I I C
p r e z e n t ă î n s p o | i i l e |x>Ho de agregatele linifnidc dense cn fibroză importantă ş i modificări
a l e c a n a l i c u l e l o r b i l i a r e c a ş i steatoza microvezicularii ( s a u macroveziculară) a citoplasinei
h e p a to c ite lo r , o fa c r e la tiv g r e u d e d e o s e b it d e h e p a t it a c r o n i c ă a u to im u n ă (activitate

n e c r o in tla m a to r ie s e v e ră , im p o r ta n tă p ie c e m e a l ş i b r id g in g n e c r o s is c u p c o m p o n e n tă
p ie d o n iin e n t p ln s m o c ila r ă a in filtr a tu lu i in fla m a to r ). H e p a tite le c r o n ic e in d u s e m e d ic a
m e n to s s u n t a s o c ia te c u tr ă s ă tu r i n e o b iş n u ite : fo r m a r e a d e g r a n u lo a m e , le z iu n i a le d u e te lo r
b ilia r e , c o lc s ta z ă , in filtr a t in fla m a to r p la s m o c ita r ş i p rezen | a a m a i m u lţi a u to -a n lic o r p i.
. Noul sistem dc clasificare pentru hepatite cronice include: descrierea

aspectului lobular şi diagnosticul final precizează etiologia, grading-ul şi staging-ul.
¡3.1.9. Alte leziuni asociate cu boli hepatice cronice
Ciroza biliară prim ară caracterizează în special femeile de vârstă medie prin
agresiune autoimună a duetelor biliare, caracteristică prin sensibilizarea limfocitelor
T. Clinic bolnavele se, prezintă cit ictere, purit intens, xantocromie, pigmentaţie
cutanate,.sleatoree, osteoporoză (carenţă a vitaminei D şi malabsorbţie de calciu).
Uneori diagnosticul se pune la bolnavele asimptomatice pe baza teslelor de laborator
anormale, a leziunilor ţesutului conjunctiv: sindromul S1CCA, ochi şi gură uscată,
sindrom Sjogven, sclerodermie şi formă minoră a sclerodcrmiei; sindromul CREST,
ealcinriză, fenomene Raynaiid, disfuncţia esofagiană, sindactilie şi creşterea
tiigliceridelor şi IgM. Cel puţin 90% dintre bolnavi au litrul anticorpilor serici
antlniitbcondriall ridicat. Microscopic se conslalâ agresarea progresivă a duetelor
billlue Intrahepatlce de talie medie spre mică. Acestea sunt înconjurate de infiltrat
inllamatoi' cronic. Progresiv, se produce distrugerea duetelor biliare prin granuloame
■cpimliolcle (leziunile floride ale duetelor fiind patognomonice). în etapa următoare
cicatricele s£ transformă în ciroză. Prognosticul acestei boli este variabil; în stadiile
recente supravieţuirea este peste 10 ani, în stadiile tardive - câţiva ani.
Golagita sclerozaiităprimară (vezi patologia căilor biliare extrahepalice: 13.3).
Erorile metabolice congenitale sunt luate în discuţie în diagnosticul diferenţial
ol hepatitei cronice şi cirozei.
H e m o a v m a to ia genetică (p r im a r ă , id io p a lic ă ) e s te o e r o a r e g e n e r ic ă d e s tu l d e
o b iş n u ită ; c a r e d u c e la depozite msive (50 — 100 ori peste nivelul normal) de

h fitn o s id e r iiiă (d e fie r ) - v e z i C a p . 2 - D is tr o fii a le p ig m e n ţilo r .
Deficitul de 1 antitripsină - vezi mai sus.

Boala WUson (d e g e n e ra r e a h e p a to le n tic u la r ă ) e s te o e ro a re , c o n g e n ita lă a
n iiîla b o lis n iu lu l c u p r u lu i c u a c u m u la r e a ş i d e p u n e r e a lu i în fic a t, în n u c le ii d e la b a z a
c r e ie r u lu i, r in ic h i, o c h i e le . - v e z i C a p . I .
Alte boli metabolice ale copilăriei. Cu toate <:J aceste leziuni sunt Culpă *
siiidiuinulut de culesiazâ nconnutlă, multe progresează spic liepulile cronice.
Eibraza elastică a pancreasului (obişnuit) se asociază cu agresiunea hepatica
(tibroza biliară proeminenta sau ciroza sunt asociate cu producţia de duete biliare care
conţin secreţii biliare caracteristice PAS ( l ) iuspisulc). • ' '
Erorile genetice ale m etabolism ului glucidelor pot determina ciroze:
glicogenoze, lactosemia, lyrosinemia, intoleranţa ereditara la fructozft.
13.1.10. Ciroza
liste stadiul final al diferitelor boli cronice care an produs o agresiune difuztl a
parcnchiuiultn caracterizata prin fibroză şi conversia arhitecturii hepatic normale în
structuri nodulare anormale care duc la relaţii vasculare (mormăie (şanţuri arterio-
venouse) şi hipertensiune porlalâ. Leziunile de regenerare hepatocelulare sunt discrete
îtt ciroza recenta, dar devin proeminente odată eu progresia bolii.
Clasificarea cirozei se face în funcţie de (răsăLurile etiologice (aspecte clinice,
epideiniologice, scrologice, morfologice, imimohistochimice).
Etiologic:
a. infecţioasa (post -virală, post-parazitară);
h. leziuni toxice de durată (alcoolism cronic);
c. carenţe alimentare;
d. cardiacă;
e. post sifilis;
f. pigmentare;
g. glicogenoze.
Clasificarea morfologică: există trei forme macroscopice diferenţiate de
diametrul majorităţii nodalilor. Gradul activităţii cirozei depinde de existenţa
..piecemeal necrosis“ şi a hepatitei lobulare.
a) Ciroza micronodulară (Laennec sau ciroza porlalâ) prezintă noduli sub 3
mm, uniformi în talie şi separaţi de benzi fibroase care distrug spaţiile porlale şi vetia
ceturolobulară. Macroscopic, ficatul este ferm acoperit de o capsulă (Glisson)
albicioasă, îngroşată, opacă. De obicei ficatul es(e mai mic de volum (dac poate fi
normal sau mai mare), margini ascu|ile la secţiune, de culoare gălbuie (sleatoza tipică
în ciroza ctanolică), cărămiziu în suprafaţă şi fin neregulat pe seama nodalilor descrişi
anterior. Microscopic se constată o hiperpiazie a ţesutului conjunctiv cu modificarea
arhitecturii hepatice şi formarea de pseudolobuli hepatici. în spa(iile porte,işjyiljfitg
există un infiltrat inflamator limfomononuclcar. Neocanaliculii biliari cu cpiieliui înalt
cuboirlal sunt în număr ptare. Leziunile distrofice hepatice au o slentoză marcată.
Leziunile de regenerare evidenjiază hepnlocilc mari, cu celule cu nudei mari, inegali,
II»
J;.* .
' liiperpromi. Leziunile vasculare leagă direct vena porlă de venele supraiicpatice,
ocolind venele sinusoidale (teritoriul tabular).
în afară de etiologia elanolică prin ingeslie excesivă de alcool, ciroza mai apare
. şi în heinoeromatozu genetică, bolile biliare, obstrucţiile venoase cronice,
hipnvilnmmtiza A şi unele forme de liepalile cronice active.
b) Ciroza mac.ronoludara (ciroza postnccrotică sair poslhcpalilică) este
consiilnită din noduli de talie variată, de la 3 mm la căţiva centimetri care sunt separaţi
de margini deplasate cicairicial. Microscopic sunt prezente unul sau mat multe traci uri
poilalc şi un nmnăr excesiv dc vene elcrenle în uoduli. în rest sc întâlneşte acelaşi aspect
descris anterior. Bliologia cea mai frecventă este ciroza posl hepaiilă nclivă viral sau
auloinumfi. Afec|iunea poale să aparii şi la elanotici mai ales după ce s-au oprit din băut.
c) Ciroza mixtei. Numărul de noduli cu diametrul mai mic de 3 mm este egal cu
mmiâiul nodalilor eu diametru mai uiare de 3 mm. îulr-o propoiţie semnificativă etio
logia este legală de VI1C. Clinic, pierderea pareneliiintdui Inncţional determină conse-
ein|e clinice majore: hipoalbuminemie, anomalii de coagulare, icter, încetinirea funcţiei
de detoxifiere hepatică care creşte riscul infecţiei;. Creşte riscul de dezvoltare a hepato-
carcmomului. în timp, ciroza hepatică poale să se asocieze cu anemie, hiperplazie a
glandelor parotide, ulcer peptic, angioame racenroase cutanate, eritem palmar, tulburări
constituţionale (oboseală, anorexie, pierdere în grcnlatej şi în special pentru ciroza
elanolică, boala Dupuytren■(.fibromatoza palmară), hipogonadism sau ginecomastie.
Hipertensiunea portalfl desemnează o creştere a presiunii iu vena portă la valori
pesie 5 - 1 0 înniHg cu formarea de vene colaterale portosistemice (şunturi venoase)
ascită şi spenomegalic congestivă.
Şanţurile venoase portosistemice se caracterizează prin:
• Varice esofagiene şi gastrice, sângerarea lor determinând decesul în
! 50% dintre cazuri. Tratamentul acestora constă în scleroterapia
endoseopică sau crearea chbnrgicală de şunturi portocave).
* Varice rectale (rare);
• Circulaţie colaterala periombilicala (capul meduzei) sau latero-lalerală.
Aceste leziuni se asociază obişnuit cu encefalopatia hepatică (tulburări ale
conştiinţei de la som nolenţă până la com ă), tulburări intelectuale, anomali
ncutoumseulare, Itiperamoniemie cu flapping, tremor şi fetor hepatic.
Âscita defineşte acumularea de lichid peritoneal pe seama următorilor factori:
* Creste fluxul limfei hepatice, concomitent cu pierderea de limfă prin
su p ra faţa h ep atică în cav itatea perito n eală;
■ ■s Scade presiunea oncolică a plasmei (hipoalbuminemie) şi hipoaldoste-
ronism secundar. Fluidul ascilic se poate infecta chiar în absenţa perfo
raţiilor intestinale rezultând perilonita bacteriană spontană. De obicei
E.coli pali unde pe cale heinatogcnă raia inorlalilăţii fiind de 60 - 90%).
V-
-------------------------------------------------------- _
.w i)t(iria Sajín •Adrian Cosliiche
Splenomegalia congestiva (greutatea splinei este de 1000 g) produce o

sechestrare a elementelor sanguine periferice, en cilopenie şi hiperplaz.ie reactivă a
măduvei osoase.
13.1.11. Infecţiile bacteriene fi parazitare: abcesul hepatic piogen, abcesele

hepatice amoebiazicc, echinococoza (chistul Iiidatic hepatic), ascaridiozii, vezi Cnp. 3
- Inflamaţii.
13.1.12. Tumorile hepatice
13.1.12.1. Tumorile benigne

Tumorile hepatocelulare
a) Adenomul hepalocelular apare la 95% dintre femeile între 30 şi 50 ani care
primesc preparate contraceptive orale sau androgeni. Tumora regresează efind
administrarea prcparetclor este discontinua. Clinic apar dureri abdominale (rupturi
intraperitoneale şi introabdominale ale tumorii). Macroscopie se constata o masa
solitară, subcapsulată, bine circumscrisă de 5 — 15 cm, asociată uneori de necroză
hemoragicâ excesivă, asemănătoare cu un hematom. Microscopic se constată prezenta
de hepalocite aşezate în cordoane sau plaje, cu aspect normal, cu multe vene cu percli
subţiri la periferia tumorii. Se evidenţiază o degenerare mixoidă şi fibroza intimei în
zona fără duete biliare sau fracturi portale.
b) Hiperplazia nodularâ focală poate fi considerată fie o malformaţie
hamarlomatoasă fie un răspuns local al hepatoeilelor la o vascularizaţie anormală
indusă de contraceptive orale, la femei între 30 - 50 ani (85 - 95%). Clinic, în mod
obişnuit se poate palpa o masă abdominală. Macroscopie e constată o masă solitarii,
bine circumscrisă, subcapsulară, colorată mai intens, cu un diametru până la 5 Cili.
Septurile fibroase împart leziunea în noduli. Microscopic, nodnlii sunt constituiţi ditl
hepatocite normale înconjuraţi complet sau parţial de septuri fibromixoide cil Uit
număr variabil de ductilii biliari şi de celule inflamatorii. în vecinătatea cicatilcelor
fibroase sunt prezente numeroase vase de sânge cu pereţi groşi.
c) Transformarea nodulară. Hiperplazia nodulară regenerativă afcetéflïâ
persoane cit vârste cuprinse între 40 - 70 ani. Este confundată uneori cu ciroza, fiind
o formă de hipertensiune poitală non-ciiotică. Bolnavii au manifestări de. IlipeitPII”
sitme portală şi de ascită asociate cu boli ale ţesutului conjunctiv (artrita rcuinatoidâ,
sclcrodermie) şi leziuni micloproliferalive şi limfoproliferalive. MttCIOSCOplC,
greutatea ficatului este variabilă, nodulii sunt palizi, cu dimensiuni de 0,1 - 4 cm şl
înlocuiesc complet pnrcncliimul hepatic. Microscopic, sc observă trei tiăsflllili:
hepalocite distribuite difuz în ficat, atrofia hepatoeilelor mlernodiilare cu coltgcşliă
sinusoidelor şi fibroză minimă (sau chiar absentă).
O m de anatomie patologicii 351
Tumorile dudelor biliare
a) Hamarlomui dudelor biliare (complexul Meyenburg) şi adenomul tinetelor
biliare. IJamartoamcle sunt mai frecvente decât adeuoamcle. M icroscopic, tumorile
sunt mici, ferme, de culoare gri-albă, cu mase sulrcapsulare sub 1 cin în diametru,
simulând metastaze maligne, abcese sau ganuloame multiple.
b) Chistadenomul hilar este o tumoră asemănătoare cbisladenomului inucinos
al pancreasului dar şi cbistadenocarcinomului.
Tumorile vasculare
a) [iemangiomul cavernos apare în \% dintre necropsiile de rutină. Este un
hnnmrtcim asimptomatic,,descoperit doar când leziunea este gigantă. Macroscopic se
constată o tumoră solitară moale, de culoare roz-roşic-purpuriii cu diametru de 2 - A
cm (între 4 - 10 cm este un hamarlom cavernos gigant). Microscopic se găseste acelaşi
aspect ca şi în alte localizări.
b) IlemangioendoteHomul infantil csle cca mai frecvenlă tumoare benignă
mczcttcliUnală la copil (90% dintre txoinavi an 6 luni în momentul diagnosticai ii. Clinic,
masa abdominală este asociată cu insuficienţa cardiacă. Macroscopic. tumora este
solitară sau inullicenlrică cu dimensiuni între 0,2 - 15 cm; masele sunt ferme sau moi şi
nu culoare închisă. Microscopic se constată o proliferare ordonată a spaţiilor vasculare
mici, neregulate, dilatate, limitate de un cmloleliu turtit (deşi uneori bombat sau
pleomorfic), Duetele biliare sunt numeroase şi sunt împrăştiate printre vase sanguine.
c) Pelioza hepatică a fost asociată cu tbc, cancere, utilizarea steroizilor
Biisbollzanţi, contraceptivelor sau cu SIDA. Clinic sunt prezente disfuncţiile hepatice
severe, rupturi hepatice sau chiar decesul. Macroscopic se constată multiple spaţii de
culoare roş|e purpurie, pline de sânge, cu dimensiuni de 0,2 - 5 cm, cu aspect de
fagure do miere. Microscopic, lacurile sanguine suni delimitate de cordoane de
hepalocite (nu sunt limitări endoteliale) şi dilatare sinusoidală adiacentă.
■d) Hamartomul mezenchimal este a doua tumoră hepatică benignă a copilăriei.
McicroscOptc, tumora are intre 5 .- 23 cm, cu arii solide şi chistice. Microscopic, îutr-
0 sircnttă mlxoidă există celule stelate, duete biliare angulare, bepatocite plate şi
prolifera!« a vaselor smlguine.
’ Tonte tumorile se îndepărtează chirurgical şi nu recidivează.
1 3 4 J 2 J , Tumorile hepatice maligne primare

a) Carcinomul hepatocelulor apare la persoane între 50 —70 ani, predominant
lle SCX masctllltt Cil agresiune hepatică cronică (hepatite cronice post virale: C, D,
poş'.elaiioliee, ciroză mai ales macvonodulară) sau bemocromatoză primară (genetică),
liroş'lticniie ereditare ele. Clinic 85% dintre bolnavi au durere abdominală, senzaţie de
plsuitucliue sat) m anifestaţi nsemânătoare cu ciroza sau sindio.nne paraneoplazie (ente-
tocjtoza, Idnerenicemle, hipocnlcemie) sau proteine serice ridicate la 400 mg/ml - 1OCX)
» t i u / ’* « . H i j t n *■ t m f ţ t t u
mg/ml (iu 80% di ñire bolnavi). Ultrasonogrufia şi monitorizarea nivelului feioptftû,»'1™'

tainelor serice poate delecta turnuri subclinice (sub 3 - 5 cm iu regiunile nude inciden)a
cancerului este înaltă). Macroscopic poale fi multinodulnr (sau metastaze intraliepaticc)
sau poate fi o masă unicii, mare (carcinom hepaiocelular masiv), de culoare gri-iiicliisjéí**''
verzui (colorate de bila), moi, invuriand de obicei vena porta, venele hepatice sau .
duetele biliare. Microscopic, aspectul obişnuit este modelul trabecular (sinusoidal)
asemănător cu dispunerea hepatoeilelor normale, dar celulele maligne au nucieoli mai
proeminenţi, ciomatină mai grosolană, uneori nvfmd în citoplasmă globule de îtialin
(obişnuit este alfa-l-amitripsihă) şi hialin Mallory. Sunt prezente bila şi canalicnlii
biliari (obligatoriu pentru diagnosticul de hepatocareinom). Alie variante arhitecturale
(modelul fibrolamelai sau modelul pseudoglaudular, adenoid) sunt măi puţin agresive.
Modelul fibro-lamelar apare mai ales la adolescenţii şi adulţii tineri (fără factori
de risc pentru hepatocareinom). Macroscopic se constată o masă unică, bine delimitată
şi separată în lobuli prin septuri conjunctive (cicatrice fibroase). Microscopic se
evidenţiază insule, plaje de celule mari, poligonale, cu citoplasmă eozinofilă,
granuloasă (oncocite) cu nudei veziculari şi nucieoli mari. Celule sunt separate prin
benzi paralele de hialin de colagen acelular (de unde termenul „fibrolamelar“).
Metastazele sunt cel mai frecvent localizate la nivelul limfoganglionilor hilari
hepatici şi în pulmoni. De obicei, bolnavi supravieţuiesc câteva luni după diagnostic.
Dacă tumora este rezecabilă, supravieţuirea este de 1 - 2 ani.
b) Coiangiocarcinomul inirahepaiic (carcinomiil duelai biliar) poate apare din
oricare porţiune a căii biliare; 8 - 25% dintre acestea se dezvoltă în hilul hepatic,
uneori cu aspect ciinico-patologic de cancer). Ca etiologic, s-a constatat o asociere cu
dezordini de lip colită ulcerativa cronică a du d ei biliare extrahepatice (cu colangită
sclerotică primară), boală Caroli, fibroză hepatică' congenitală, hemocromaloză
primară, ciroză sau după administrarea de thorolrast. Clinic, bolnavii, de obicei cu
vârste cuprinse între 50 - 70 ani, au dureri abdominale, stare de rău, febră, pierdere în
greutate. Aiacroscopic se constată o tumoră multinodulară masivă sau difuză, de
obicei mare, fermă, de culoare gri-albă. Microscopic. 95% dintre aceste tumori sunt
adenocarcinoame (rar cu diferenţiere epidermoidă) cu o cantitate moderată de stromă
fibroasă densă. Celulele tumorale nu pot fi diferenţiate de un adcnocarcmom
metastalic (nu se întâlneşte decât secreţie biliară). Metastazele apar în Iimfoganglionii
hilari hepatici, la suprafaţa peritoneală şi în pulmoni. Supravieţuirea este redusă.
c) Hepatoblastomul este o tumoră malignă primară a copilului. Se dezvoltă
înainte de 3 ani şi afectează de două ori mai frecvent sexul masculin. La 1/3 dintre
bolnavi se asociază cu anom alii congenitale: malformaţii cardiace •
hcmilnpertrofii asemeni tumorilor Wilins (reprezintă şi o malformaţie şi im iieopllisiii
dezvoltai în lipul geslaţlei). Clinic, abdomenul creşte (de la hepatomegulleî-jie :;
manifestă slăbire, vomă, virilizare (producţie eclopică de gonodotrofine coiióhlce '■
3 ’ ""
< tu>' ţie analomiti ¡utMogU'ă 333
■■H. ■ '
miiiilViî) şi creşterea nivelului de alla-ietuproieine (îu 85% dinlre cazuri). Macroscopic,
masă solitară este bine circumscrisă, de culante gri-iitchis, netedă sau lobulară, solidă
sau chistica d e ţ O - 20 cm în diametru. Necroza hetnoragică este obişnuită; ciroza este.
foarte'; răfa^jfîiiitoscopfc exista o componenta epilelialâ frecvent insolită de o
corn ppire^ tl'rine zeu c h i n mIă constituită din celule f uzi forme care se asociază cu
depoziţii de osîebid. Metastazele apar în limfogangiioni. Excizia completă a tumorii dă
o supravieţuire pc termen lung în 75% dintre cazuri. Tumorile pur foelale au ccl mai
bu n progno stic iar tumorile anaplazice au prognosticul cel mai sărac.
d) Angiosarcom ul este cca mai obişnuită form ă de sarcom hepatic
predominant. Apare la sexul masculin cu vârste cuprinse între 50 —70 ani, asociat cu
agen|i chimici (thorolrust, eloruru ele vinii, arsenic, sleroizi anabolizanţi). Perioada de
latenţă de Ia expunere şi până la dezvoltarea tumorii poate fi de 20 ~ 25 ani. Clinic,
majoritatea bolnavilor acuză dureri abdominale, oboseală, pierdere în greutate, masă
abdominală palpabilă, anemie, CID etc. Macroscopic se constată multiple tumori de
talie variabilă spongioase şi hemoragice ce se dezvoltă în ambii lobi hepatici.
Microscopic, celulele sunt fuziforme, pleomorfe, epitelioide şi se găsesc în spaţii
anastomozate, pline de sânge; sc poate detecta hemaloepoiezie medulară. Prognostic.
indillerent de tratamentul...urmat, bolnavii mor după doi ani de la diagnosticare prin
sângerari iutraabdominale sau insuficienţă hepatica.
13.1.12.3- Tumorile hepatice metaslazante reprezintă 98% dintre toate

malignităţile. Cel mai frecvent provin de la carcinoame pulmonare, de sân, de colon,
pancreas, limfoume şi leucemii. în aproape toate cazurile, depozitele tumorale sunt
multiple, destul de mari. ombilicale central (necroză) în special pentru metastazele
provenite de la cancerele de colon.
13.2. P a to lo g ia veziculei b iliare
13.2.1. Anom alii congenitale
Anomalii de form ă: vezicula biliară bilobată în forma de „clepsidră“.

Anomalii dc poziţie; vezicule legate de un inezenier pedúnculos, plutind în
cavitulea peritoneală; poate conduce la probleme Chirurgicale.
„V^fiatil ÎU lungim ea duetului cistic: poate conduce la dificultăţi chirurgicale
ntai ales când se asociază inflamaţia.
“ Puiuţul veziculei plini cu formarea unui unghi între fundul veziculei şi corpul
ei; vezicula frigitută.
.1 5 4 Alinia Sajin • Adrian Coslache
13.2.2. Litiaza biliară (colelitiaza)
Este o afecţiune care apare tipic la bolnavul cu cei cinci F (lair, fat, fertile,
l'cmalc, fifly - 50 ani), Bolnavele prezintă risc de colestază în urma unei diete bogate în
calorii (care stimulează secre|ia hepatică de colesterol), în special cu zahar neîntinat
(care scade depozitele de acizi biliari). în incidenţa bolii există factori rasiali (americanii
albi în general au mai frecvent liiiază faţă de americanii negri) şi demografici (europenii
fac mai frecvent litiază biliară decât locuitorii Americii de Nord şi decât asiaticii).
Medicamentele contraceptive orale, rezecţia intestinală, boala Crohn, sarcina,
multiparitatea, diabetul zaharat, hiperparatiroidismul au un risc crescut de litiază biliară
colestcrolică. Litiaza pigmentară apare mai frecvent la persoane în vârstă, cu anemie
hemolillcă, la cirotici şi mai frecvent la asiatici faţă de europeni sau americani.
13.2.2.1. Calculii colcsterolici reprezintă 85% dintre toţi calculii. Form

calculului porneşte de Ia dezvoltarea unui indus (colesterol precipitat, glicoprotelne,
săruri de calciu, resturi celulare). Odată calculul format, acesta creşte prin precipitări
continue de colesterol. Staza vezicală favorizează apariţia litiazei. Noroiul vezical este
o bilă vâscoasă importantă în patogeneza calculilor.
Calculii colcsterolici mixti reprezintă 75% din total. Macroscopic sunt
multipli, multifatelaţi, laminaţi cu un aspect cristalin pe suprafaţa de secţiune.
Diametrul este de aproximativ 3 cm. Structura chimică este reprezentată de colesterol
(minim 60% din conţinutul pietrei) carbonat de calciu, bilirubinat de calciu
determinând culoarea de la galbcti-brunfi spre verde.
Calculi colesterolici puri reprezintă 10% din total. Clinic se constată
formaţiuni ovale, cu dimensiuni cuprinse înlre 1 - 6 cm, sfărâmicioase, de culoare
albă-galbenă pal.
13.2.2.2 Calculii pigmentaţi reprezintă 15% din total. Sunt, de obicei, multipli,
cu dimensiuni de câţiva milimetri, constituiţi din săruri insolubile de calciu, b-iltrubinat
de calciu şi colesterol (sub 20% din conţinut). Sunt de două tipuri: negri şi bruni,
Litiaza neagră este constituită din calculi cu suprafaţă neregulată cu aspect sticlos
descrişi iniţial doar ta bolnavii cu talasemie, anemii cronice hemolilice sau ciroză. Se
găsesc de obicei la persoane în vârstă, fără factori predispozanţi; bila este sterilă şi 50
% dintre calculi sunt radioopaci. Litiaza brună defineşte calculi moi cu suprafaţa
neregulată, asemănători cu fulgii de zăpadă. Conţin în special bilirubinat cnlcic, săruri
de calciu şi acizi graşi. Se asociază cu staza biliară şi inflamaţiile bacteriene şan
parazitare; se întâlnesc frecvent la asiatici.
T
43 '■t: 13.2.2.3. Calciilii ile carbonat de calciu se întâlnesc rar. Sunt amorfi, de
c u lo a re gri-albicioasă.
iţ‘
Litiaza veziculei biliare se asociază frecvent cu inflam aşi (colecistita acută şi
cronică), icter, colangita ascendentă, pancreatite acute şi cancere de vezică biliare.
Cnlculii cu diametrul de peste 2,5 cm pol forma fistule colecistoduodenale ajungând
In inlestinul subţire.
13.2.3. Colecistita
13.2.3.J. Colecistita acută este o consecinţă a colelitiazei, a unor traumatisme

sau a altor boli. Se consideră că există două mecanisme patogene.
* Colecistita acută calculoasd (95% dintre inflamabile acute apar în
urma blocării gâtului vezicii biliare sau a duetului cislic prin cnlcnli).
Bila devine iritant chimic, se asociază cu o creştere a presiuni
inlraluminale, secundar producându-se leziuni vasculare, necroză şt
invazie bacteriană severă.
I *■
• Colecistita acută acalculoasă (10% dintre inflamaţiile acute) apare
secundar diabetului zaharat, şocului, arteritelor, sepsis, traumatismelor
şi arsurilor. Mecanismele probabile se referă la ischemie şi infecţii
bacteriene; bolnavii cu SIDA şi CMV fac colecistita acalculoasă.
Femeile sunt mai frecvent afectate ca bărbaţii, vârstă medie fiind de 60 de ani.
Apar dureri în cadranul superior stâng abdominal mai ales când se inspiră profund
(semnul lui Murpliy), greaţă, vomă; se asociază frecvent febra fără icter. Clinic vezică
biliară este mărită, decolorata cu exudat pe suprafaţa internă. Puroiul poale umple
liinieiiul (empiem) sau poale pătrunde în peretele vezicii biliare asociindu-se cu gaze
(colecistita emfizematoasă) pe seama Clostridiuţn peifrigens (anaerob). Microscopic se
constată hiperemie, edem al mucoasei în toată vezică biliară, necroză parcelară, ulceraţii
profunde, infiltrat inflamator difuz glanulocitar. Ijeziunea, de obicei, se vindecă dar se
poatti şi croniei/.a. Intervenţia chirurgicală se face în perioadele de acalmie iar pentru
bolnavii cu risc operator tratamentul este medical. Complicaţiile sunt reprezentate de
trombozâ secundară cu gangrenă (colecistita gangrenoasâ) şi cu pei itonita consecutivă.
% Perforaţia este obişnuită la bolnavii acalculoşi (rata mortalităţii este de 30%).
13,2.3.2. Colecistita cronică se dezvoltă la bolnavele cu litiază, femeile fiind

afectate fie trei ori m ai frecvent. Bolnavele se plâng de accese repetate de colecistita
acută sau colică biliară complicaţiile Uimi mai importante decât însăşi litiază: Clinic,
iiilumenul vezicii biliare există mai mulţi calculi, de obicei fatetaţi, de talii variate.
Peretele vezicii biliare poale fi mai gros sau contractat (zbârcit) datorită atacurilor
infiaranţiilor acute. Microscopic infiamaţia porneşte de la mici focare de celule de
iullanialie cronică care infiltrează extensiv şi determină iîbvoza difuza a peretelui.
Uneori suni prezente caleificâri distrofice în peretele vezicii: vezicula Je porţelan
(detectabilă la microscopul electronic).
î'—l- •
13.2.3.3. tliJrups (mitcocel) vezicular reprezintă dislensia vezicii biliare pe
scama unui flnid mucos datorită prezentei unui calcul de obicei în canalul eislîc. Clinic
se descrie „semnul castravetelui".
13.2.4. T u m o r i l e v e z ic u le i b ilia r e
13.2.4.1. Tum orile benigne sunt rare majoritatea fiind non-ncoplazice: polip
inflamatori, limfoizi sau hiperplazici.
l'olipil de colesterol sunt cea mai obişnuita tumoră benignă şi nu se asociază
cu nivele crescute de colesterol seric. Clinic apar excrescen|e mici, de culoare galbenă,
cu un mic pedicul din mucoasă. Rar, leziunea este difuză cu apari(ia veziculei biliare
„fragă“. Polipii se pot detaşa şi pluti liberi în lichidul biliar putând deveni nidus pentru
viitorii calculi. Microscopic sc constată o colecţie de macrofage spumoase, bogate în
colesterol putând să acopere cu un strat suprafa|a epitcliului columnar şi putând ajunge
până în lamina propria.
A dcnom ioim d şi adenom iom atoza reprezintă hiperplazia epileliului mucos şi
a stratului muscular. Clinic există o formă localizată (adenomiom) în fundul veziculei
biliare cu aspect de protuberanţă nodulură, cu centrul ombilical. Suprafaţa de secţiune
este cbislică şi de culoare gri. Forma difuză (adenomiomatoza) apare ca o îngroşare
marcată a întregului perele al vezicii. Microscopic se constată hiperplazia straturilor
musculare şi epiteliaie. Iipiteliile formează structuri glandulifonne ramificate
(exagerarea sinusurilor Rokitansky-Aschoff)- Proiecţia acestor structuri în stratul
muscular hipcrplaziat conduce ia confuzii cu adcnocarcinomul (de fapt este un proces
similar cu boala diverticulară a colonului).
A dcnoam elc (neoplasmele propriuzisc) sunt ture în vezicula biliară; au
diametrul sub 2 cm, se întâlnesc izolat sau la marginea unui cancer, au o arhitectura
tabulară, lubuloviloasă, sau viloasă asemănătoare cu adeuoamelc colonului.
13.2.4.2. Tum orile m aligne sunt însoţite în 75% dintre cazuri de litiaza d
veziculă biliară. Refluxul enzhnelor pancreatice în canalul biliar comun poale iniţia o
agresiune care să determine apariţia cancerului. Clinic tumorile maligne afectează de
Irei-palru ori mai frecvent sexul feminin. Tumora apare după 50 de ani,u.yârful
incidenţei fiind după 70 dc ani. Cele mai obişnuite acuze simt durerile abd0ni|îţalcV
icterul, pierderea în greutate şi asocierea cu boala Crohn, colita ulcerativă, pbli priza
udenomatoasă familială sau vezicula de |>or|elun. Clinic, tumora formează o masă
1 1 / 13*.¿ie fVhtiomie iMttotogu'ti .1 5 /
^ voluminoasa sau papilara sau o ingroşare difuză a peretelui ţS09o este localizata ilc
obicei In rundul veziculei biliare). Se poale asocia eu hidiops vezieular. Microscopii'.
, 90% sunt udenocureiiioam c cu d iferen ţiere variabila. La periferia tu m o rii ep iteliul
prczdinaiezVuni p Îe ca n cc io asc si e le m em e d e c o lecisiita c ro n ic ă. D ia g n o stic u l e ste pus
I tardiv (pe seam a a c u z e lo r sim ilare co lecistitci c ro n ic e). în tim p sc a so c ia z ă acuze i
j severe (dureri intense în liipocondrul drept sau icter) şi d iag n o stic u l e ste p u s c ân d au
fost deja prinşi lim Îoganglionii sau c h ia r e ste invadai ficatul. Evoluţia e ste crav ă
su p ia v ic |u irca peste 3 ani cslc sub 5% .
13.3. Patologia căilor b iliare exlrnhepalice
13.3. J, Anom alii congenitale
¡3.3.1.1. A trezia de căi biliare exlrnhepalice (A C B E H ) e ste o d isc o n lin u ila le

c o m p le tă sa u in c o m p le tă in tre c ă ile b ilia re şi duoden c a r a c te riz a tă p rin
liiperbilirubinem ie c o n ju g a tă persisten tă. A C B E H se a so c ia z ă cu h e p a tita n c o n atală şi
ch istu rile do c o led o c în c ad ru l c o la n g eo p a tie i o b stn ic tiv e in fan tile , fiin d c o n sid e ra tă o
leziune d o b â n d ită c a re d e b u te az ă pren atal şi se d e z v o ltă d u p ă n a ştere d a to rită in fecţiei
virale m aterne sau a c o n su m u lu i d e ctanol m atern. Clinic, n o u n ă sc u ţii, la c âtev a
săptăm âni după naştere d ezvoltă hipcrb iliru b in en rie c o n ju g a tă p e rsiste n tă . D uetul
b ilia r extrabepatic e ste transform at îm r-un co rd o n de ţesut fibros. F ic atu l e v id e n ţia z ă
proliferări de d u d e b iliare şi lib ro z ă porlulă. D acă se face p o ilo e n te ro s io m ie
(procedura K asai) în p rim ele 1 0 - 12 săp tăm ân i dc v iată co p ilu l su p ra v ieţu ieşte . D acă
un, apare ciroza biliard fatală în prim ele 10 - 12 luni d e v ia |ă ; tran sp la n tu l h e p atic se
reco m an d ă deoarece su p rav ieţu irea p este 5 ani apare la 7 5 % d in tre c a z u rile o p erate.
13,3,1.3. Chisturile de coledoc su n t p re z e n te fre c v e n t la jo n c ţiu n e a

pnnerealieo-biliară. Clinic, în prim u l an d e vială a p a r d u re ri îu h ip o c o u d ru l d re p t, icte r
$1 m asă abd o m in ală p a lp ab ila. C histu rile pot Ft sfe rice sa u fu z ifo rm e, c o n ţin â n d c h ia r
1500 ml d e b ilă (d iam etru l d e 15 cm ). Microscopic, p e retele c h istu lu i e ste fo rm a t din
ţesu t tîliros in filtrat in fla m ato r c ro n ic şi restu ri d e e p ite lii b ilia re ; în tim p se p o a te
dezvolln un caicin o in d c căi biliare.
13.3-2. Tumorile dudelor biliare

■ S
liţ.3.2.'l. Tumorile benigne suni rare, de obicei adenotune\ rar pot să a p aiă
tum ori gran u late, flbronm e sau leiouuoam c.
rf?.W'ig.gy-ny| nttprş**«
.15S Marín Sajín • Adrian Caslache
13.3.2.2. Tumorile maligne «par în specia! lângii confluenţa duetului hepatic

drept cu duetul hepatic comun. Clinic, există o slabă prcdontinan|ă masculină la vârsta
de 70 de ani. Bolnavii cu colită ttlccralivă ati un risc de 10 ori mai dezvoltat. Apar
dureri în Itipocondrul drept, icter şi pierdere in greutate. Clinic, tumorile pot fi
nodul are, papilare sau difuz infiltrative cu dimensiuni de la unu Ia c5ţi va centimetri.
Extensia în (esutul moale vecin este obişnuită. Microscopic, toate tumorile simt
adcnocarcinoamc cn diferenţiere focală.
13.4. L e z iu n i de nm pula Vntec
Litiaza se poate localiza la acest nivel producând inflama|ie, fibrozñ, stricturi

caic determină icter şi/satt pancreatita acută.
Neoplasmele pot fi:
• benigne: adenonme viloase (în regiunea periampulară cu obslruc:|ie
biliară mai nles la bolnavii cu polipoză ndenomatoasă familială saii cu
sindron Gardncr);
• maligne: adenocarcinoame (în mucoasa ampulei sau duodenului adia
cent: caicinoimit periampular are o rată de supravieţuire foarte bună faţă
de cancérele de cap de pancreas sau cancérele duetelor biliare proximale).
13.5. Patologie pancrealică
13.5.1. Patologie pancreatită exocrină
13.5.1.1. Anom alii congenitale

Malformaţiile congenitale sau de localizate anormală a pancreasului pot fi
asiinplomaticc toată viaţa. Astfel:
a) Ţesutulpancrealic ecloplc (acini, duete şi mai puţin insule) se întâlneşte în 3%
dintre autopsii. Localizarea este în stomac, duoden, jejun, diveiliculul Meckel şi ileon.
Acuzele apar dator ită obstrucţiei gaslroinleslinale sau săngerării gastro intestinale.
b) Pancreasul inelar apare în pavlea descendentă a duodenului cu şlenoză
intermitentă sau permanentă manifestată prin vomă. Se asociază cu alte anomalii
congenitale: atrezie de duoden şi sindrom Down.
Curs de anatomie patologicii .159
c) Diviziunea pancrea/ică apare când duetele cmbiiologice dorsale şi ventrale

sunt incapabile să Iuzioneze. Majoritatea pancreasului este drenai de duete aeeesoiii
care în timp dezvoltă pancreatită cronică.
Fibrom elastică este o leziune autosomal recesivă, boala afectând toate
glandele exocrine care secretă un produs vâscos (anomalie biochimica). Defectul
genei ic se găseşte pe braţul lung al cromozomului 7 (răspunde de transportul ionic
transmembranatj, Clinic, (10% dintre copii au o insuficienţă pnncreaiică exocrină
manifestata prin stealcvee şi sindrom de malabsorbţie. Se asociază diabetul zaharat
(insuficienţa pancreatică endocrină), bolile pulmonare cronice, ciroza şi obstrucţiile
intestinale. Testul sudorii este pozitiv şl patognomonic (cresc ionii de clor din
sudoare). Macroscopic secreţiile vâscoase restante în pancreas produc inflamaţii şi
cicalrici cu atrofie a duetelor şi a ţesutului acinar, cu insuficienţă consecutivă de
pancreas exocrin. Complicaţiile nutriţionale sunt de lungă durată şi pot fi tratate prin
înlocuirea secrefiei pancrealicc cu enzime şi prin dietă adecvată. Complicaţiile
pulmonare se tratează antibiotic şi prin utilizarea de agenţi de liză a secreţiilor
(expecioraţie, bronhodilatator etc.). Prognosticul bolnavilor depinde de extinderea
bolii pulmonare: 80 - 90% dintre bolnavi supravieţuiesc peste 20 de ani.
13.3.1-2. Bolile inflamatorii

Pancreatita acută (hem oragiei) are ca elioiogie asocierea cri litiaza baciului
biliar şi alcoolismul. Frecvenţa leziunilor asociate depide de s[>ecificul populaţiei studiate.
Există două mecanisme patogene de activare a enzimelor digestive intrapancreatice.
Obstrucţia duetului cu reflux biliar ţn căile pancrealicc cxocrinc: sărurile
biliare activează tripsinogenul care autodigerâ proteinele din acini pancreatici.
Activarea lipazei pancrealice distruge vasele de sânge cu apariţia hemoragiilor. Litiaza
din amţiula Yater favorizează refluxul biliar. Abuzul cronic de etanol creşte
concentraţia secreţiei pancrealice (noroi protcinaceu) şi produce spasm al sfincterului
pdcli urmând acelaşi mecanism.
Agresiunea celulelor aciuare directă favorizează eliberarea enzimelor cu
declanşarea pancreatitei acute.
Clinic bolnavii sunt de vârstă medie, de obicei de sex masculin consumatori de
etanol saii dc sex feminin cu litiază biliară. Semnele suni reprezentate de durere minoră
până la durere colicativă „în bară“ în etajul abdominal superior cu iradiere în spate,
greaţă, vomă, icter şi febră. Şocul se produce prin pierderea de sânge, electroliţi şi
eliberarea de substanţe văzoactive, (b rad ik in in ă şi p ro slig la n d tn e). S e poate asocia
decolorarea spatelui (semnul Tarner) şi paloarea periombilicală (semnul Cullen). Testele
de laborator arată leucocitoză, creşterea nivelului amilazclor şi lipazelor serice, creşterea
sărurilor biliare şi diabet zaharat tranzitiv, llipocalcemia este un semn de prognostic
gtav. Macroscopic, pancreasul prezintă edem intersliţial (agresiuni minore.) sau focare
JOO H tu n i* * («U tU U l
« A
hemoragice, de cu lóate gri-albă caic se Întind şi la nivelul epiploonului (ag resiu n ii•54:71
severe). ¡Microscopic aeinii e.xocriiii au aspect ,,în geam mul" pe seama necrozei de
coagulate şi infiltrat iictiirofilie. Necroza grasă evidenţiază conturul celulelor lipidien cu
un conţinut citoplasmalic precipitai granular neulrofilic asociat cu depunere de stlruri de
calciu (bazofilie) şi de nincrofage spumoase. Obişnuit se întâlnesc necroza vasculari şi
hemoragia. Cazurile severe pot să ajungă la moarte subita prin colapscardiovăsiiillâr,
sindrom de deliesă respiratorie, bemarogie intiaabdominală, insnncien|i1 renală acută
Sau sepsis. Bolnavii cure se vindecă după primul atac uu recidive în următorii 1 - 2 ani.
P ancreatita cronică este o agresiune cmc persistă prin alimentarea cauzelor
primare. involuţia acestei boli este inexorabil progresivă. Abuzul cronic tle etnnol este
responsabil pentru m ajoritatea cazurilor. Se poate, asocia hiperpaiufiroidism,
hipcrlriclicendcmie, traumatisme, fibroză chislieă sau predispoziţia creditară. Clinic
apare o durere intermitentă sau cronică în bară. Durerea poate să fie surdă sau n.seu|ilă,
eu iradiere în spate. Malubsorbţia de grăsimi şi proteine (slealoree sau azoloree) apare
când 90 % din capacitatea secreloric a pancreasului este pierdută (la 70 % dintre
bolnavi după 8 ani de la debutul acuzelor). Macroscopic, se descriu:
n) Pancreatite cronice calcifícate: cel mai frecvent la consumatorii de clanol.
Pancreasul este ferm şi sunt prezenţi multipli calculă de carbonat de calciu vizibil radio
grafie. Microscopic, apare atrofie lobulară, fibroză infiltrat inflamator cronic iar duetele
intra- şi interlobularc con|i» dopuri de proteine amorfe eozin'ofile frecvent calcifícate).
b) Pancreatita cronicii obstructiva este descrisă în asociere cu litiaza sau cu
orice alte obstrucţii ampulare, cel mai frecvent afectai fiind capul pancreasului.
Microscopic, agresiunea fibroinflamatorie este nonlobularâ, dopurile de proteine
duclale şi litiaza sunt rare. Inflamaţia acută suprapusă se evidenţiază în ambele modele.
Complicaţiile sunt reprezentate de pseudochişti pancreatici (colecţii încap
sulate de enzime pancreatice bogate în amilază) chisturi de retenlie (duetele principale
sau unul dintre ramurile mari sunt ocluzate) sau stricturi de duete biliare (care, în timp,
duc la ciroză).
13.5.1.3. Tumorile pancreasului exocrin

a) Tumorile benigne
Chlstadenoamele pot fi:
• chistadenoame microchistice (setoase, bogate în glicogen, inullilo-
culaie, cu dimensiuni de 10 cm) constituite din epiteliul cuboidal turtit
eu model în fagure. Citoplasmă celulelor esle b o g a tă în g lic o g e n şi
muchia esle absentă); r> :
,1
T ■
• cliistadenomul mucinos (predomină la femei peste 50 de ani, jOcâllzat
în corpiij şi poada pancreasului, mullilocular, plin cu mucus adfefeht
lipicios delimitat de un cpitcliu colmnuar mtieipar). -'
r t,y -
k...<l i 5 W f K iU 'jm t : J< W
Neoplasmele solide si rfiisiice iie paucieas apar la adolescenţi şi iemeile duete sub
formă de minori încapsulate (Ic peste 10 cin în diametru, cu centru hemoragie sau ne-
eioiic. Microscopic sc observă Mructuri pscudopapilarc în plaje şi spaţii cltislicc limitate
de celule de talie mică sau medie, cu micei ovali şi moderate cantităţi de citoplasmă.
b) Ţimiorile maligne sunt reprezentate de adenocarcincnUul pornii din epiteliul
duelai de' c‘ap de pancreas (60 —70%, dintre cazuri), de corp dc pancreas (10 — 15%
dintre cazuri), de coadă de pancreas (5 - 10% dintre cazuri) şi difuz în pancreas (5 -
25% dintre cazuri). Clinic sexul masculin este inai afectat în preajma vârstei de 70 de
îmi mai ales dacă sunt fumători de ţigarete, au tliabcf zaharat, pancreatită cronică şi
pancreatită ereditară. Acuzele apar când tumora este avansată; tumorile localizate în
capul pancreusului se dezvoltă mai repede decât celelalte; bolnavii au durere
medtogasUică cu iradiere în spate, scădere în greutate şi vomă. Se asociază
liomboflebită migruiorie (semnul Trousseau). Dacă tumora invadează duodenul şi
stomacul apare hentalenezfl şi melenu. Icterul se îmâlneşle la peste 50% dintre bolnavi;
semnul Conrvoisier (icter puţin dureros cu vezică biliară palpabilă) apare prin
obstrucţia duetului biliar comun şi a ampulei Vaier. Dintre bolnavi 25 % au masă
abdominală palpabilă. Macroscopic tuinoru esle pu|in (lelimilulă, de culoare galbenă-
gri-ulbă cu diametrul de 2 - 7 cm infiltrând căile biliare distale şi duelul pancreatic
principal. Microscopic, P0% dintre tumori sunt adenocarcinoame bine diferenţiate cu
invazie perineurală specifica. Delectarea recenta a cancerului de pancreas esle foarte
dificilă: diagnosticul este de obicei pus în stadiile avansate. Supravieţuirea peste 5 ani
esle sub 5% Iar metastazele sunt întâlnite mai ales în limfoganglionii regionali,
periloneu, ficat şi pulmoni,
13.5.2. Patologia pancreatlcă endocrina
13,5,2.1. D iabetul zaharat este suma intoleranţei de glucoză şi alte

deranjamente metabolice care rezultă din secreţia inadecvată a insulinei sau rezistenţa
ţesuturilor ţintă la acţiunea ei, cu leziuni vasculare şi neurologice iu diferite organe. -
vezi Cap. 2 - Dislrofli glucidice.
13,5-2,2. Neoplasmele de pancreas endocrin sunt relativ rare comparativ cu
adenoamele de pancreas. Pot fi tumori benigne sau maligne, funcţionale sau
nonfunţionale. Cele mai multe tumori sunt cunoscute clinic prin anomalii funcţionale.
Malignitatea tumorilor pancreasului endocrin este specifică: tumorile de pancreas
endocrin sunt b e n i g n e dacă sunt circumscrise sau încapsulate şi metastazele nu sunt
denţqi)Ş|ra|f, Tumorile pancreasului endocrin bordeline (de graniţă) sunt neoplasme
ţâră metastaze dar cu margini infiltraţive, miloze sau invazie vasculară. Tumorile
pancreasului endocrin sunt maligne dacă apar metastaze iimfoganglionare chiar după
tnlllţi ani do la diagnosticul pozitiv al tumorii. Pentru tumorile benigne se practică
367 Marin Sajiu • Adrian Costatli«
rezeclia chirurgicală iar pentru tumorile maligne terapia esle direcţionala mai degrabă
contra efectelor hormonale decât contra tumorii însăşi deoarece bolnavii decedează
datorita problemelor hormonale înainte ca tumora să invadeze organele vitale.
Adenoame benigne nonfuncfionale cu celule insulare nu produc acuze clinice
şi sunt găsite incidental la autopsie.
Insiilinomiil esle o tumoră originală în celulele B producătoare de insulină
(intermitent) obişnuită în corpul şi coada pancteasului sau eclopic în peretele
duodenal. Clinic, acuzele suni legate de hipogUccnric (am eţeli, slăbiciune,
comportament bizar, spasme şi comă) pentru a evita atacurile unii bolnavi mănâncă
excesiv şi sunt de obicei obezi. Morfologic 90% dintre insulinoanre sunt benigne, de
obicei solitare, cu model endocrin organoid (insule şi cordoane de celule pe o stronlâ
fibrovasculară). Malignitatea tumorii include invazia vaselor sanguine ale capsulei,
mitoze frecvente, metastaze în limfogangJioni şi ficat. Tumorile cresc lent şi pot apare
metastaze hepatice după zeci de ani cu producerea de insuficienţă hepatică. Bolnavii
mor din cauza hipogliccthiei dale de către tumora ncrczecabilă.
Qastrinomul esle o tumoră care se găseşte în pancreas sau în peretele duodenal
cu producerea sindromului Zollinger-Ellison. Gnstrina duce la stimularea şi
biperplazia celulelor parietale gastrice cnre cresc de 10 ... 20 ori cantitatea normală de
acid gastric. Clinic bolnavii prezintă boală ulceroasă peptică netratabila, ulceraţiile
fiind multiple şi localizate atipic. Morfologic 60 - 70% dintre gastrinonme suni
maligne. Macroscopic şi microscopic sunt asemănătoare insulinoameior şi au aceleaşi
dificultăţi de diferenţiere.'Terapia este îndreptată spre tratarea bolii ulceroase peptice
uneori fiind necesară gastrcctoniia totală pentru a îndepărta organul ţinta al gastrinei.
VfP-omul (/’cptide intestinale Tasoaclive) esle o tumoră care produce
sindromul Verner-Morrison (holera pancreatică sau sindromul de diaree apoasă cu
hipokaliemie şi aclorhidrie). Dezechilibrul electrolitic sever esle fatal iar 80% dintre
tumori sunt maligne. %
Glucagonomul este o tumoră din celule alfa insulare responsabile pentru un ÎS
sindrom clinic neobişnuit: diabetul zaharat este asociat cu leziuni cutanate
nccrotizanle, stomatită şi anemie. Cele mai multe tumori sunt maligne.
Carcinomul din celule endocrine nonfunclionale este o tumoră cnre nu produce
hormoni dar prin evoluţia malignă simulează adenocarcinomul. Bolnavii prezintă icter
obstxuctiv, metastaze hepatice, mase largi abdominale palpabile. Microscopic se eviden
ţiază modelul endocrin sau organoid spre deosebire de adeuocarcinom (model glandular
sau ductal). Aprox. 60% dintre celulele tumorale endocrine nonfuncţionale' sunt maligne.
Nesidioblastoia este găsită la nou născuţi cu hipoglicemie necontrolabilă.
Celulele tumorile similare morfologic cu celulele pancreasului endocrin se găsesc în tot
pancreasul înlocuind şi pancreasul exocrin. Pnncreateclomin sublolală esle cmabiltl.
Curs de anatomie patologică MJ
14. P A T O L O G ÍA R E N A L Ă ŞI A C A IL O R U R IN A R E
14.1. Patologia renală
14.1.1. Anomaliile congenitale ale rinichiului cu d iferite g rad e de severitate

sunt obişnuite în patologia pediatrică.
Agenezia renalei defineşte absenţa rinichilor. Agenezia bilaterală (sindromul
Polter) este incompatibilă cu viaţa în timp ce agenezia unilaterală este compatibilă cu
funcţia renală normală.
Uipaplazia renală defineşte un rinichi mic. fie congenital fie ca rezultat al unei
leziuni cfi.ştigate. în hipoplazia renală congenitală se dezvoltă o insuficienţă (Ic parenchim
renal, cu un număr normal de lobuli şi calice, leziunea este de obicei unilaterală.
Rinichiul în potcoavă apare din fuziunea blastemului la nivelul polului inferior
unde rinichii sunt conectaţi fie prin ţesut fibros, fie prin istmul parencbimului renal.
Funcţia renală nu este modificată iar leziunea este găsită incidental, de obicei la autopsie.
Boala renală chistică defineşte un grup de leziuni caracterizate prin prezenţa
de dhlşti renali ereditari sau câştigaţi.
ri) Chiftii renali simpli sunt leziuni dobândite în urma inlîamaţici şi a
cicalricilor care creează.dilataţii chistice ale nefronului proximal. Incidenţa afecţiunii
creşte cu vârsta. Clinic, leyiunile pol fi asimptomalice dar când chiştii sunt de talie
mare devin palpabili (ceea ce-i diferenţiază de tumori). Macroscopic, pot fi unici sau
multipli, cu dimensiuni de 1 ... 5 cm, translucizi. M icroscopic se constată prezenţa
unui eplteliu cuboidal, turtit, limitant.
b) Boala rinichiului polichistic este moştenită ca boală autozomal dominantă,
întâlnită mal ales la adulţi; rar este prezentă la sugari şi copii (boala polichislică
infantilă, autozomal irecesivă).
Boala renală polichislică autozomal dominantă: Clinic, bolnavii simt asimpto-
. mafiei pâttă după 50 —60 ani, când se dezvoltă insuficienţa renală pe seama unor chişti
mari, în special pe suprafaţa externă a ambilor rinichi (mase abdominale la nivelul
flancurilor). Se asociază cu aneviisme intrncrauiene în formă de mură, care sângerează
364 t\ha la Stijiu * Adrian Cosiachi; -.yj
u ş o r. D o u ă tr e im i d in tr e b o ln a v i e v o lu e a z ă s p r e e x iu is p rin in s u fic ie n ţă r e n a lă $i
c o m p lic a ţ ii v a s c u la ie .
Boala renalii pollcliisiici1 auioioinal recesivă s c m a n if e s t a clinic, p rin
in s u f ic ie n ţa r e n a la a n o u n ă s c u tu lu i şi s u g a r u lu i. S e n in e le c lin ic e a p a r în f o p i iâ ii a
tâ r z ie . Macroscopic r in ic h ii s u n t m u riţi b ila te r a l, ia r p e s u p r a fa ţa d e s e c ţ iu n e s e v ă ii
n u m e r o a s e c a n a le m ic i , d ila ta te , a r a n ja te p e r p e n d ic u la r p e s u p r a fa ţa e o r lie u lă . A c e ş ti
c liiş ti s u n t tu lii c o le c t o r i m a s iv d ila ta ţi. S c a s o c ia z ă o b iş n u it c u c h iş ti h e p a tic i, s a u c u
filir o z a h e p a t ic ă c o n g e n it a l ă ( v e z i p a to lo g ia h e p a tic ă ). B o a l a p r o g r e s e a z ă s p r e
in s u f ic ie n ţa r e n a la în a in t e d e a d o le s c e n ţ ă .
Boala chistică medulară autozomal dominantă se caracterizează printr-o .

atrofie tabulară progresivă, fibroză intcrsliţială şi un număr variabil de chişti medulari.
Clinic, boala este evidenţiată după 30 - dO ani, prin poliurie, polidipsic, pierdere dc
sodiu şi acidoz.ă tubulară. M acroscopic rinichii sunt mici, cu atrofie lubulară, fibroză
şi inllamaţie interstiţială şi calice normale. Numărul de chişti medulari este variabil.
După mai mulţi ani boala progresează spre insuficienţă renală.
Nefronofiiiia juvenilă fam ilială este identică morfologic cu boala chistică
medulară dar este autozomal recesivâ şi apare în copilărie, însoţită dc o severă
vetardare de creştere.
14.1.2, Nefrvputologia medicală se referă la entităţi clinico-anatoirrice, pentru

a diferenţia leziunile preponderent medulare, lubuiare, inlerstiţiale şi vasculare.
14.1.2.1. Vatologla gloinerulară
M ecanism ele bolii glomerulare:

Agresiunea glonierulară mediată imun
a) Agresiunea imună a complexelor asociate se manifesta prin prezenţa de
agregate Ag-Ac care precipită în glomerul. Complexele imune pot fi preforihate în
circulaţie şi secundar pot fi depuse în glomerul sau apar în sttn când Ac sunt
direcţionaţi fală de Ag glomerulare endogene, sau faţă de Ag străine care au fost
plantate în glomerul, stimulând răspunsul anticorpilor.
b) Agresiunea asociată cu Ac fală de membrana bazată gloinerulară este o
agresiune produsă de Ac direcţionaţi faţă de Ag distribuite continuu în monostrat pe
membrana bazală glonierulară. Aceşti Ag activează şi mediatorii inflapiatori care
agresionează nib. glonierulară.
cj Boala complementului asociat. în anumite condiţii (glonic^lonqlţjtă
membrano-proliferativă) se produce activarea primară a complementului.
d) Agresiunea inupiologică mediată celular se explică în mtelerîfoîle
experimentale.
:&'•*’i( Curs de anatomie patologicii J tff i
!
£'• :*jt
; • £•
V I'-
— :------------------------- -
riti-jhA*«
---------------------------------------------- ---- -------- ----------
il^'iyţ’ierilereii (Milinnionilor gloincruliui »parc în distrugerea unor părţi ale

f
barierei selective încărcate ale iiliialiltratului glomerular. Se manifestă prin apariţia

unei proteinurii mari, de peste 3,5 g/zi.
n ip e fllilra ic n . Agresiunea apare în timpul modificărilor liemodinamiee
(c re |le :jluÛLşanguln glomerular, creşte presiunea glomerulară şi creşte filtratul
glomerular în hefrbnii unici). Poate avea o patologie finală comună pentru dezvoltarea
unei glomcrulosclerozo progresive.
Modelele răspunsului glom erular la agresiune

P roliferarea celulară: toate celulele endoteliale mezangiale şi epiteliale pol
prolifera. Când aceasta se produce circumfeienţial în epiteliul capsulei Bowman
denumirea este ,,de tip sem ilunar".:
Infiltrarea leiieoeitică n gloiuei ulului include PMN-uri, monocite şi limfocite.
Itigroşurmi anselor capilare glom erulare apare în urma:
a) Depozitării de complexe imune.
b) hlgrosarea materialului din membrana bazală glomerulară (expansiunea
componentei matriciale din diabetul zaharat).
c) infiltrarea de material anormal (amiloid).
llcncţiu m em branei baza Ic In agresiune este reprezentată de proiecţii
• membranoase („spiuişori1') sau fisuri ale membranei baza le (dublu contur).
llinlinoz.il reprezintă acumularea de material amorf, omogen, eozinofil
(probabil proteine plasmatice precipitate); se asociază cn o creştere a matricei
mezangiale şi colagenozâ.
ifilnm u sau cicatricea colagenică poale afecta o porţiune sau în totalitate
gldmerulul şi reprezintă o agresiune ireversibilă.
Leziunile celulare epiteliale. în condiţii asociate cu proteinuria celulele
epileliale pareneliimatoase se tumefiază şi podocilele se şterg concomitent cu
pierderea polianipniior glonrerulari.
Evaluarea bolii glomerttlare:

T erm inologia uMltzutâ în descrierea extinderii agresiunilor cuprinde termenii:
* difuz (toii glomerulii afectaţi);
> fo c a l (unii glomeruli afectaţi);
• ( o p a rte ( lin lf c g lo m e r u li s u n i a fe c ta ţi) ;
I' global (glomcrulul în întregime este afectat).

j . • Ţeluticile de diagnostic:
I I •> H Microscopia optică, prin coloraţii speciale, este utilizată doar pentr
1 imaginile cu obieeliv mare;
366 Marin Sajiii • Adrian Cnstache
* Imunojhtorescenia este utilizată pentru a localiza initihdreactnnjii din

glomerul;
• Microscopia electronică este utilizată pcnlni a evidenţia poziţia com
plexelor imune, reacţia membranei bazale şi modificările celulei cpilelialc.
C o r e la ţiile c lin ic o -p u lo lo g ic e : Bolnavii cu gloinerulonel'ritfi se pot p rezenta a i

nefrozfi, nefrită sau amestec de leziuni nefiotioe şi nefritice. Nefroza sau sindromul
nefrotic este caracterizată printr-o permeabilitate glotneruhuă excesivă la tnacro-
molecule: proteinurie (peste 3,5 g/zi), hipoalbuminemie, hiperlipidemie şi edem. Se
constată o inflamaţie glomerulaiă şi proliferalivă redusă, în acest grup predotfiinfliul
glomerulopatia sclerozantă. Nefrita sau sindromul nefritic acut se caracterizează prin
hématurie, oligurie, uremie, variate grade de ilTA şi proteinurie minoră. In général,
bolnavii an o patologie glornerulară proliferativă şi inflamatorie.
S indrom ul nefrotlc este caracterizat printr-o pierdere primară de proteine en
scăderea presiunii oncotice secundară care stimulează ficatul în sinteza de lipoprotéine
bogate În colesterol cu densitate joasă sau bogate în trigiiceride cu densitate foarte
joasă. Iljperlipidemia creşte riscul dezvoltării bolii coronariene, bolii trombolîce şi a
infecţiilor bacteriene (probabil prin pierderile urinare de Ig şi complement).
a) Nefroza lipoidică sau boala cu leziuni minime este cea mai obişnuită cauză
a sindromului nefrolic la copii de 2 - 3 ani apărut, probabil, prin mecanisme
imunologice. Clinic boala apare după infecţii ale tractiilui respirator sau după
imunizări (bolnavii au selectat o proteinurie cu funcţie renală relativ normală).
Microscopul optic evidenţiază glomeruli de aspect normal. Microscopia electronicii
evidenţiază ştergerea uniformă şi difuză a podocitelor (pierderea polianiotiilor
glomerulari se asociază cu această modificare). Termenul de nefrozâ lipoidica reflectă
prezenţa a numeroase picături de lipide în tubi şi. corpi graşi în urină. Tratamentul
eficient se face cu corticosteroizi. Nefroza poale recidiva, mai ales la adulţi feti un
prognostic puţin favorabil) sau poate sa apară insuficienţă renală (rar la copii).
b) Glomeruioscleroza focală segmentară a fost definită Ia un grup de copii Cil
sindrom nefrotic rezistent la tratamentul corticosteroid. Etiologia şi patogenézà stint
necunoscute. Clinic, 80% dintre bolnavi au sindrom nefrotic asociat cu hématurie şl
IITA. Boala progresează spre insuficienţă renală cronică în 2 ani, printr-o scădere
progresivă n funcţiei renale. Microscopic se constată scleroză segmentară într-un număr
mic de glomeruli, trăsătura obişnuita fiind hialinoza şi creşterea celularităţii mczanglnlc.
Hbroză interstiţială şi atrofia tubularâ se asociază în ariile de glomeruioscleroza.
c) G lom erulonefrită membranoasă este cea mai frecventă cauză de
sindromului nefrotic là adulţi. De obicei este idiopatică (un inie procent se asociază cu
inleclii ca hepatita B, sifilis, malarie; medicamente: penicilamină, săruri de aur; boli
autoimime: LES; tumori: cancer de colon, pulmonar). Microscopic se constata o

îngroţare difuză a pereţilor capilari. Microscopia electronică evidenţiază nişte
epimembrnne şi in cazurile avansate depozite intranienibranoase electronodense.
Studiile iiminofluorescente evidenţiază prezenţa de imunoglobuline şi, mai rar, a
complementului înlr-un model fin grnmtlar de-a lungul tuturor anselor capilare.
Evoluţia bolii esle neregulată, de obicei lent progresivă spic insuficienţă renală.
Terapia corticosleroidă este discutabilă.
(I) N efw palia diabetică cuprinde variate leziuni renale, incluzând
gloraeruloscleroza diabetică, artcrioscleroza, creşterea susceptibilităţii la pielonefrită
şi necroză papilară - vezi Capitolul 1 - „Patologie celulară“ .
e) Amiloidoza renală - vezi Capitolul 3 Imunopalologie
Sindrom ul ncfritic acul este un sindrom clinic major, asociat secundar cu
boala gloinerulară, caracterizat de prezenţa hematuriei macroscopice, oligurie, uremie,
grade variate de HTA, proieinurie minoră, edemul nefiind obligatoriu.
a) Glomerulonefrila postinfecţioasă acută (glomerulonefrita proliferativă
difuză) apare după 2 săptămâni de la infecţia streptococică (anumiţi streptococi -
grupul A beta-hemolilic sau Stajilococus aureus) faringiană, tnai rar cutanată la copii
şi la adulţi. Clinic, se instalează brutal iiematuria, HTA şi edemul. Titrurile a una sau
mai multe exo-enzime slreptococice poate fi ridicat. M icroscopia electronică
evidenţiază complexe imune mari (Ig şi Ag slreptococice) pe partea epilclială a
membranei bazale. Imunofhiorescenfa demonstrează şi prezenţa complementului. Se
produce o infiltrare cu leucocite care incită răspunsul inflamator, prin proliferare
Tueznngială şi endotelială gloinerulară, dând aspectul de glomerulonefntă proliferativă
difuză. Ca evoluţie peste 95% dintre copii se vindecă spontan; la adulţi, tata de
vindecare este joasă, O mică parte dintre bolnavi evoluează spre glomerulonefrită
rapid progresiva.
.; h) Glomerulonefrita rapid progresivă (în semilună) este un grup heterogen de
gknuefulonefrite cu diferite etiologii şi mecanisme palogenice: se întâlneşte în infecţii
streptocpcice, lupus, sindrom Ooodpaslure, vasculile, crioglobulinemii sau este Idiopa-
1 tlcă. Cli:iiic, bolnavi) au oligurie severă până la anurie şi fără terapie pot deceda cu
insuficienţă renală ireversibilă în câteva săptămâni. Microscopic, se constată formarea
de semilime în glomeruli pe seama proliferării circumferenţiale a celulelor epiteliale şi
monocilelor în spaţjul Bowman, cu apariţia de fibrină prin agresarea anselor capilare.
I m u n o flu o r e s c e n ţa şi microscopia electronică depinde de eliologie. P r o g n o s t ic u l
bolnavilor este sever iar tratamentul inumosupresiv agresiv este în discuţie.
c) Sindromul Goodpasture se referă la triada: hem oragii alveolare,
glarmsrulonefritiţ şl depozite de Ac de n lungul membranei bazale alveolare şi
glonwtnîare. Clinic, bolnavii vin pentru hemoptizie, anemie, iufiltiate pulmonare şi
Mg Maria Snjin • Adrian Costävhe ..
hemalutie a i insulicieniä renală. Microscopic, in stadiile recente se evidenlilizh

proliferări focale şi segmentare cu necroza ghemului vascular glomerular. în stadiile
tardive se dezvoltă glomcrulonelrita în semilunc. ¡nuuiojluoresceiifa evidenţiază
depozite liniare de Ig de-a lungul membranei bazalc glomcrulare, indicând cil Ac din
monoslral au fost depozitaţi faţa de un Ag distribuit în mod continuu. Ac ilicită.b
reacţie inflainatorie ce produce agresiuni glomcrulare şi un răspuns proliferativ
secundar, lerapia este electivă când este instituită recent. Pentru cazurile tardive se
utilizează dializa sau transplantul renal.
Lloalu glomerului â cu nefrită şl nefroză coiublunta

îi ) Nefrita lupică apare ca m anifestare a f.KS (vezi Capitolul 4
lmunopatologie). In 50% ... 80% dintre cazuri se constată evidenţe clinice de atingere
renală la doi ani după apariţia simptomclor sistemicc. Diagnosticul se face prin biopsie
renală. Microscopic, sc constată:
■ glomerulonefrilă proliferalivă nrezangială (mczangiul glomerulului
este hipercelular fără inflamaţie sau necroză);
• glomerulonefrilă proliferalivă locală (unii glomerului simt modificaţi
cu proliferări eiuloeapilare şi cpiteliale, cu necroză şi inflamaţie acută);
* glomerulonefiită proliferalivă difuză şi nefrită membranoasă lupică
(glomerulonefrilă membranoasă idiopatica).
hnunoflourescenţa evidenţiază depozite glanurale de IgG, IgM, IgA, C3 şi
fibrină fie în spaţiul mczangial (glomerulonefrilă proliferalivă mezangială) fie de-a
lungul anselor capilare (restul formelor de glomerulonefrilă). Studiul de microscopie
electronică evidenţiază depozite electronodense în spaţiul mezangial şi subendotelial
(ansele „de sârma“ văzute în nefrita membranoasă lupică). Prognosticul acestor
bolnavi este concordant cu o agresiune cronică.
b) Glomerulonefrilă membrano proliferalivă arată o îngroşare neregulată a
membranei bazale glomerurale şi o proliferare celulară. Două treimi dintre bolnavi
prezintă sindrom nefrotic. Unii au doar liemalurie iar alţii au trasaturi combinate de
nefroză şi nefrită. Microscopia optică evidenţiază glomeruli hipercelulari prin
creşterea celulelor mezangiale. Ansele capilare glomerulare simt îngroşate de matricea
mezangială şi extinse în spaţiui subendotelial luând aspect de anse „de sârmă“. Dintre
bolnavi, 50% dezvoltă insuficienţă renală cronică în 10 ani.
c) Purpura Heiiocli-Schonlein este o boală asociată cu raslt cutanat generalizat,
arlropatie, hemoragie interstiţială renală, hematurie şi proteinurie. Rinichiul (jraimtă
leziuni variate, de la proliferarea mezangială focală la proliferarea m ezangi|i|jj[j|ţză
cu glomerulonefrilă cu seniijune şi vasculitc în piele, tractul gaslro intestinal ş(; jnjţj
rar, în rinichi (purpură). ' v
('u rs tle itm ty m ic p a t o lo g ic ă MP
• $ $ ’¿ 14.1.2.2. Patologie hibulură renala
Necroza lu ln ih u ă aciifă este o insuficienţă renală aciiiă cu distrugerea

celulelor epitcjiale tabulare. Etiologic sc definesc două forme:
- A f$ M ffo r in a toxică datorată ingestiei sau inhalării de agenţi toxici (llg, Pb,
Au, As, etilen glicol, pesticidc, CCI.,, alcool melilic) sau antibiotice
(amiuoglieozide, ciclosporine etc.);
* form a ischemică (în şoc, în special în şocul septic).
Clinic, în 24 de orii după expunerea la agenlii etiologici se dezvoltă oligurie,
proloinurie, creşterea nivelului meci şi creştinei în sânge. Macroscopic rinichii apar
măriţi de Volum şi palizi. Microscopic, în forma toxică, sunt afectaţi iniţial Iubii
oonlorţi proximali (celulele lubulare conţin incluzii acidofile în citoplasmă sau se
desetiumeazil; depozitele de lipide inirucelulmo balonizează citoplasmă; membrana
bazată tubulură aste mluciă). Forma ischemică afectează şi Iubii dislali şi ansele Henle
(necroza celulelor tubulare şi ruptura membranei bazale). Prognosticul depinde de
agentul etiologic şi tle severitatea agresiunii. La majoritatea bolnavilor insuficienţa
renală este reversibila cu revenire completa.
N e fro z u vacuolaru arc cca mai frecventă cauză hlpocalcem ia sau
administrarea de soluţii hiperlonicc (administrarea de manitol sau sucroză). Clinic,
apar oceleuşl acuze cu în necroza tubularâ acută iar Microscopic leziunile apar în iubii
com orii, proxim ali, ansa I-Ienle şi Iubii colectori sub aspectul unor largi vacuole
eilopiusmatice care umplu în întregime celulele tubulare. Vindecarea se produce la
bolnavii cu leziuni osmotice corectate.
Sindrom ul Fanconi este o boală moştenită afectând copii şi adulţii cu excreţie
u rin ară de fosfaţi amlnoacizi şi giucoză rezultând din insuficienta reabsorbţie lubulară.
Clinic,' apar leziuni scheletice (osteomalacie, osteoporoză, predispoziţie la fracturi),
acldoză şi deshidratare. Microscopic, celulele tubulare sunt turtite şi au proeminente
„gâtuiri" anormale în Iubii contoiţi proximali.
14.1.2.3, Patologie interstiţiala
Pielonefrita ac u tă este o inflamaţie acută a rinichiului pornind de la pelvisul

renal. Agen|ii infecţiosi sunt: E. coli, Proteus, Pseiulomonas aentginosa şi siafito-
cocul. De obicei inFecţia esle iniţial urinară după care urcă spre rinichi, Factorii
favorizaţiţi suni: utilizarea de instrumente pe tractul urinar, obstrucţia traciului urinar,
proslalisţT) la persoanele în vârstă de sex masculin şi diabetul zaharat. Fcmciile sunt
maj Irşpvetiţ afectate decât bărbaţii. Clinic, simplomclc includ temperatură, stare de
rău, dureri în unghiul coslovertebral, disuric şi urgenţe urinare (piniie şi baderiurie).
L
370 Marin Sajin • Adrian CosUiche
Macroscopic, rinichii suni mări|i ile volum, cu microabeese gălbui cu margini

hipcrcmicc împrăştiate pe supinftiţa renala. Mucoasa pclvicâ prezinţi} Ibperemie si
granulaţii. Microscopic sc constaţii necroza supurativa difuza cu formarea (Je abcese
în parcnchiinul renal. Uneori se asociază necroza pailară renală la nivelul porţiunii
apicale a piramidelor (cel mai frecvent la diabetici, la bolnavii cu hematii „in secera"
şi cei cu abuz de analgezice. Tratamentul constă în terapie aulibacteriană. Terapia
chirurgicală se indică în cazurile severe de necroză papilară renală.
Pielonefrita cronică are două forme clinice care se dezvoltă în funcţie de
patogenezâ: pielonefrita cronică obstrucrivă (la bolnavii cu obstrucţie urinară cronică
dutorită hiperpluzici de prostată sau datorită calculilor renali) şi pielonefrită
nonobslruclivă (deranjamente ale sfinclereior vezicourelerale care produc rcflnxţil
urinii şi pasajul bacteriilor din vezică urinară în ureler). Târziu în evoluţia bolii
bolnavii prezintă, clinic, insuficienţă renală şi hipertensiune arterială. Macroscopic,
rinichiul afectai este asimetric contractai cu suprafaţa granulară neregulată şi
deformaţii în sistemul calicia! cu atrofie renală şi înlocuirea cn ţesut adipos al masei
renale. Microscopic, pelvisul are atrofie papilară şi fibroză a fornixului caliceai. Tubii
dilataţi sunt limitaţi de nn epiteliu atrofie şi un material roz eozinofil este prezent în
lurncn, dând aspect pseudotiroidian. Pereţii vaselor prezintă o îngroşare marcată.
Poala atinge bilateral rinichii. Agresiunea tubulară este urmată de agresarea
glomerurilor şi în cazurile severe progresează spre azolemie şi moarte prin uremie.
N efrita Interstiţială acută este caracleriz.ată de prezenţa de PM Eîn infiltratul
inflamator asociată cu manifestări alergice în alte organe, de obicei după administrarea
de medicamente variate. Poate să apară o insuficienţă renală rapid progresivă.
Procesul este reversibil, urmând discontinuu administrarea drogului agresiv. în timp
se dezvoltă o nefrită interstiţială cronică urmată de o boală acută tubulointerstiţială de
obicei progresivă şi ireversibila.
Boala renală hipertensivă este o boală vasculară renală care include atilî-
vrisme, vasculite, boli metabolice sau hipertensiunea arterială.
Hipertensiunea sislemică poate fi esenţială sau secundară ca rezultat al dezechili
brului dintre factorii care controlează debitul cardiac, rezistenţă periferică şi homeostazia ¿T*
sodiului. Sursa primară a bolii renale poate fi vaseularizaţia renală, ca o contribuţie la
hipertensiunea reno-vascularâ. Cel mai frecvent, hipertensiunea reno-vasculară este
esenţială sau secundară stenozei de arteră, renală şi efectelor hemodinamice. Au tbsl'
definite o formă obişnuită a bolii (la vârstnici când se dezvoltă prin îngustarea
aterosclerotică a arlerelTenale prin perturbări ale sistemului renina-angiotensină) sati
forme dc hipertensiune arterială piiu displazia fibrovasculară a arterei renale.
f
Nefrosclcroza benignă identifică efectele iena!e ale hipertensiunii arteriale

benigne asociate cu aleroscleroza hialină. Microscopic, sunt prezente depozite de
material amorf hialin în pereţii arteiiolelor înlocuind inembiana elastică şi producând
îngustarea gradată a lumenului. Progresia bolii produce atrofie şi cicatrici în tulii şi
glomeruli cu insuficienţă renală şi complicaţii cardio vascularul
Ncfroscleroza tualigiiă identifică efectele renale ale hipertensiunii arteriale
caracterizate prin arteriolita necrozantă şi arterioscleroza hiperplastică. La
microscopia optică necroza este înlocuită de fibrinoid şi se asociază cu hipcrplazia
intimei arteriolure şi cu scăderea progresivă a lumenului vaselor până la obliterare
completă, cn infarct secundar, Boala progresează spre insuficienţă renală şi moarte.
14.1.2.4. Tumorile renale
Neoplnsmele renale benigne

Anglomlollpomul este o tumoră Ix’.nignă cu un amestec de ţesut vascular, ţesut
adipos şl muşchi netezi care se confundă clinic şi radiologie cu un cancer. Tumora apare
după dO - 50 de ani şi este de două ori mai frecventă la femei decât la bărbaţi. Clinic
apare durere în flanc, hemnlurie şi hipertensiune arterială. Macroscopic, tumora are un
diametru de câţiva centimetri şi afectează corlicala şi medulara fără predilecţie pentru
pnitea dreaptă sau stângă. Pe suprafaţa de secţiune culoarea este galbenă - gri în funcţie
de conţinutul lipidic. Microscopic se constată amestec de ţesut adipos matur, vase cu
pereţii groşi şi cantităţi variate de muşchi neted. Abordarea terapeutică preferă rezecţia
completă a iu morii şi dacă aceasta este foarte mare se practică nefrectomia totală.
N effouitil m ezoplastlc (nefroblastoinnl benign) este un ham artom
congenital confundat frecvent cu tumora Wilms care se diagnostichează în piimclc
luni cje vieţfl. Macroscopic este unilaterală, de talie variabilă. Pe suprafaţa de secţiune
este âlbicioasă. fermă, cu dilataţii chistice, fără necroză şi fără o capsulă clară.
Microscopic sunt prezente betizi de |esut conjunctiv matur care cuprind glontertilii şi
alte elemente renale, uneori cit asociere de cartilaj şi mezenehim embrionar. Rezecţia
completă se asociază cu margini de rezervă în ţesutul aparent neafeclat.
Neoplasme rennle maligne

T um ora W ilins (nefroblastomul) este un neoplasm malign mixt compus din
blastem iuetanefretic cu derivate stromale şi epiteliale în diferite stadii de diferenţiere,
liste cea mai frecventă tumoră malignă renală la copii. Etiologia evidenţiază o genă
suptesoare tumorală pe cromozomul 11 poziţia 13 ceea ce face ca tumora să fie legată
' genetic de dezvoltări genitourinare anormale asociate. Tumora Wilms apare în mod egal
la ambele sexe la orice vârstă, cel mai frecvent înainte de 5 ani de viaţa (maximum de
>V
-
inciclen)ă este în al doilea an de viaţă). Cazurile familiale includ genenii mono^ţjirîidM.

Macroscopic sc constată o masă abdominală, la ţtcslc 90% dintre cazuri hipertensiunea
arterială, greaţa, vomă, hemaiurii şi edem al membrelor inferioare. Aneriogralîa
evidenţiază o tumoră prost vascularizată. Ncfroblastomul este combinat cu alte malfor
maţii congenitale: aniiidia, microcefalia, retard mintal, spina bifnla sau hemihipeiţroiîa
corpului. Patologic, tumora Wilms poate fi unilaterală, bilaterală sau mulţi focală în
acelaşi rinichi, bine delimitată, bine încapsulată. Culoarea ţie suprafaţa de secţitme este
gri-aibâ cu arii de hemoragie şi uneori dilataţii cliislice. M icro sco p ic, sc evidenţiază
formaţiuni abortive sau glomeruli embrionaţi şi structuri tubuläre înconjurate de strania
din celule fuziforme imature. Celulele cpileliale pot fi predominant tubuläre sau
împrăştiate. Slroma evidenţiază şi muşchi scheletic, cartilaj sau ţesut adipos. Melnslazele
apar după doi ani de la diagnosticul tumorii primare în hilul renal şi limfoganglionii
paraaortici şi apoi în pulmon, ficat, cortico-suprarenală, retroperitoneal şi în oase.
Prognosticul bolnavilor depinde de vârsta (copiii sub 2 ani au o rată bună de
supravieţuire), extinderea tumorii (penetrarea capsulei sau metastaze la distanţă se
asociază cu un prognostic sărac) şi trăsăturile microscopice (diferenţiere marcată
tabulară sau glomenilară este asociată cu un prognostic bun). Tratamentul constă în
iczccţie chirurgicală asociată cu chimioterapie sistemică şi iradierea ariei afectate.
C nrdium iul cu celule clare (hipernclroim ri G ravilz) este un adenocarcinom
care apare din Iubii contorli proxirnali şi distali. Cele mai multe cazuri apar la bărbaţii
peste vârsta de 60 de ani. De obicei tumora este descoperită în stadii avansate. Clinic
este definită triada: hematurie, durere şi o masă palpabilă în flanc dar triada completă
este rar întâlnită. Se asociază febră, oboseală şi anorexie. Teslele de laborator
evidenţiază lcucocitoză, tronibociloză, hipcrcalccinic şi anemic. Macroscopic, tumora
pătrunde din codexul renal având un aspect boselat, neregulat de culoare galben-
portocalie cu zone de necroză şi hemoragie, degenerare mixoidă şi caicificări mai ales
la periferie. Tumora coinpvesează pnrenchimul vecin normal care formează o
pseudocapsulă. M icroscopic se definesc mai multe modele: papilare tubuläre,
granuläre, solide sau sarcomaloide. Celulele lumorale conţin glicogen şi lipide în
cantitate abundentă (aspect clar la coloraţiile obişnuite) cu margini citoplasmalice
distincte şi nudei excentrici. Leziunea este bogat vascularizată cu puţină slromă între
celule. Nucleii celulelor evidenţiază pleomorfism şi mitoze atipice. Metastazele sunt
împrăştiate pe cale sanguină cel mai frecvent afectate fiind plămânul, creierul, oasele,
ficatul, coriico-suprarciială şi limfoganglionii rinichiului contra lateral. Cu löäie.cä au
tost raportate cazuri de regresie spontană tumora este asociată cu un piognbsţici în
general, sărac: 20% dintre bolnavi supravieţuiesc peste 10 ani. Tratamentul constă fn
rezccţia chirurgicală asociată cu ¡variiere şi chimioterapie.
• j ni,
H -
I. 4 . 2 . L e z i u n i « I c (i a d u l u i m i n a i
14.2.1. Anomalii coiigcnilnlu

DivcViiculul vezicii u rin a re reprezintă eversiunea peretelui vezicii urinare fie
, congenital .însuficienta dezvoltare a musculaturii normale) tie dobândite (prin
) obstrucţid'uţetvei sau a colului vezicii urinare). Diverticulul vezicii urinare este mai
obişnuit la bărbaţi şi se asociază cu staza minară, infecţii sau tumori.
Uraca persistenlâ. L.a fetus uraca conectează apexul vezicii urinare prin tija
alanloklă la vasele ombilicale. Deşi Jupă naştere apar, în mod normali atrofia şi
fibroza de uraca, uneori rămân traiecte fistuloase între vezică urinară şi ombilic care
pot ii sediul unor malignităţi epileliale.
Uvelcrelu duble au o semnilîou|ie clinică minoră; pol fi unite înainte de
joncţiunea cu vezică urinară sau pol să se deschidă separai.
14.2.2. Leziunile benigne

Infecţiile (ra d u lu i u rin ar. Bolnavii au dureri abdominale inferioare, urinări
frecvente şi diaurie, Macroscopic, mucoasa este hipcremică, edemaliată, cu ulceraţii
mai (lles la sexul feminin. Microscopic, epiteliul tranziţional al (radului urinar
răspunde prin invaginarca epitelială în lamina propria formând insule care îşi pierd
uneori continuitatea cu suprafaţa. Leziunile pot să apară în vezică urinară (eisliie) în
lireter (melrite) sau în pelvisul renal (pielile). Uneori se asociază melaplazie
glandulară (similară cu epiteliul din intestinul gros). Tratamentul constă în corectarea
condiţiilor caro produc intluinaţia (obstrucţie, calcul, hiperplazie de prostată)
continuată cu administrarea de antibiotice specifice.
I U idrom dtuzn este o dilatare a pelvisului renal datorită blocării parţiale a
urmii. Obstrucţia poale să apară la orice nivel al baciului urinar (cel mai frecvent prin
liiperplazia nodulară u prostatei, calculi, tumori de col uterin sau de vezică urinară).
Clinic, dilatarea poale fi silenţioasă pe termen lung simptomele fiind legate de cauza
ludroneli'ozei. Macroscopic, rinichii apar măriţi iar pe suprafaţa de secţiune medulară
şi corlicaiă sunt subţiaţi pe seama pelvisului dilatat masiv şi plin cu urină.
Microscopic, Iubii sunt atrofiei iar în stadiile avansate ale bolii glomerulii sunt
hialinizaţl. Tratamentul este direcţional spre cauza hidronefrozei; nefrectomia se
practică unilateral pe seama calculilor.
lYîulacopIukia esle produsă de E. coli caracterizată prin multiple îngroşaţi
gălbui glo,şnueoasei şi submucoasci. Microscopic se constatat multiple histiocite cu
citoplasmă gjantilarfl acumulate sub suprafaţa epitelială. Iucluziilc intracitoplasmatice
concentrice sau corpii Micbnelis - Gutinann suni prezente în uncie histiocite şi conţin
calciu şi fier.
i",
371 ¡Marin Sajin • Adrian Coslache
lîiuiomctrloza defineşte prezenţa de ţesut e.ndoinelrial ectopic sub mucoasa

inleclii. Acest ţesut prezintă modificări periodice în funcţie de ciclul menstrual. Clinic,
pot inima cancere.
C aruiiculii sunt mase dureroase, roşii, mici, în meatul uretral extern la feroci.
Microscopic reprezintă o slroină vasculnrizată acoperită de epiteliu m alipighian sau
lifliiziţional. Pol fi recurente dacii nu sunt complet cxcizanle.
14.2.3. T u m o r i l e m a lig n e
C ancerul cu celule tranziţionale al uroteriiilui este localizat de-a lungul
sistemului de colectare urinară; cancerele sunt legale de factori de mediu: carciriogene
industriale (aniiina), melnboliţi ai triptol'nnului, fumatul de ţigarete, iritaţii mecanice
(calculi sau diverticuli) sau paraziţi. Lungimea duratei de expunere creşte şansa
dezvoltării (umorale. Clinic, apare o bematuric puţin dureroasă. Macroscopic sunt
prezente leziuni papilare sau ulcere indurate în regiunea Irigonului vezicii urinare.
Microscopic celulele tranziţionale sunt multiplicate şi au grade variate de atipic
nucleară şi pleomorfism nuclear. Tumora este clasificată în trei grade histologice cu
semnificaţie prognostică.
• Gradul I este definit de un corp central din ţesut fibrovascular acoperit
de celule tranziţionale uniforme dispuse pe 7 pană ia 10 straturi.
Pleoinorfisinul nuclear şi mitozelc sunt rare iar necroza este absentă.
• Gradul II este definii de persistenţa configuraţiei papilare cu 15 - 20
straturi celulare, llipercromatismul nuclear şi mitozelc sunt variabile.
• Gradul III are un aspect vegetant (eonopidiform) cu necroza şi ulceraţii
iar roasele celulare sunt dispuse în grupuri cu aţipii şi miloze
abundente. Cele mai grave forme sunt cele cu celule uediferenţiate.
Tratamentul constă în rezecţia leziunii (cistectomie locală san totală urinată de
iradiere). .'
Cnrcinonm clc cpldcnnolde sunt prezente la persoanele supuse unor infecţii
parazitare frecvente (în Egipt). Macroscopic, tumora este ulcerată şi necrozată;
Microscopic, tumora este prost diferenţiată cu arii de cheratinizarc. Prognosticul este
nefavorabil.
S arcoam ele sunt rare şi foarte grave. Tipul de sarcom botrioid este asemănător
celui din vagin.
Curs de anatomie patologică .175
15. P A T O L O G IA A P A R A T U L U I G E N IT A L M A S C U L IN
J 5 .1 . P a t o l o g i a le s lic .u ln r ă
15.1.1. Anomaliile congenitale
A iînrdiism iii este absenţa congenitală a testiculului. Mouovcltia este. absenţa

unilaterală a testiculului iar anorehla este absen|a bilaterală a testiculelor.
C rlplorclddism ul se referă Ia absenţa unui testicul (cel mai frecvent) sau a
ambelor testicule din scrot. Testiculii pot fi reţinuţi în cavitatea abdominala, regiunea
inghinala sau în canalul inghinal, fără cauza evidenta. Dacă leziunea nu se descoperă
şi nu se corectează p3nă la pubertate criplorchidismul determină atrofia testiculului,
absenţa spcrniatogcnezei şi, în timp, se pol dezvolta cancere.
Scrotul biftd desemnează prezenţa a doi saci scrotali separaţi.
15.1.2. Leziunile asociate cu infertilitatea

1 • H litosperiuntogcneza este o scădere a num ărului celulelor din seria
speriuatogenică (numărul normal este de aproximativ două milioane). Clinic,
oligospermia.defineşte scăderea numărului de spermatozoizi în lichidul seminal.
. ..Oprirea m a tu rării este o insuficienţă a spermatogenezei normale în unele
stadii şi apare atât în oligbspermii cât şi în azoosperntii (absenţa spermatozoizilor în
lichidul seminal).
Sjiulroniul KlinefeHer este cea mai comună cauză de hipogoitadism la sexul
masculin: bipolazie testiculară asociată cu azoospermie, ginecomastie, eunucoidisin şi
un nivel ridicat al gonadotrofinelor urinare. Bărbaţii afectaţi manifestă retard mintal
minor. Cariolipul evidenţiază 47 de cromozomi de tipul XXY.
A lrofia testiculelor defineşte testiculii cu greutate mai mică de 10 g fără
evidenţierea spermatogenezei. Atrofia dobândită este prezentă la persoanele în vârstă
sun la cei' cu hipotiroidism, caşexie sau la bolnavii cu terapie estrogenică pentru
cancere de prostată.
.176 Marín Stiji/t **Aíh iiin Costuiha
Aplaziu de celule gerininale se caracterizează prin absenţa de celiile

germinóle (a spei malogeiiezei nórmale). Tubii seminil’eri sunl limitaţi de celule
Sertoli; celulele Leydig sunl prezente clar în număr scăzut. Leziunea se asociază cu
iradierea sau cu cliimioierapia dar poate li şi idiopalieă.
T orsiunea de testieul şi infarctul apar prin răsucirea cordonului sperinatic
(compresia şi ocluzia vaselor sanguine) în cazul mobilităţii muri a testiculului. Clinic,
scăderea fluxului sanguin determ ină infarctul hemoragie al testiculului şi
epidiilinm lu i. T o rsiu n e a paijitilă sa u tem porară produce liiperem ie şi ed e m (nu
necroză). Factorii predispozanţi pentru torsiune sunt anomaliile în inserjia canalului
deferent, o tunică vaginală largă, absenţa de ligamente serotale sau testicule atrofice.

O rbita acută este o ¡nflama|ic acută a parenhimului testicular, procesul
infecţlos cuprinzând testiculul şi epididimul cu ascensiunea infecţiei prin eunalul
deferent sau pe căi limfatice. Cea mai obişnuită etiologic este dată de E. coli,
stafilococi şi streptococi, sursele fiind uretrilra acută, cistila acută sau prosialila. Har,
apare ca o complicaţie a infecţiei urlicnc („oreillcm") în poslpubeilale, la o săptămână
după atacul de parotidilă. Clinic, se manifestă prin durere, temperatură, tumefiere şi
tensiune a testiculelor. Microscopic se constată un infiltrat difuz cu PMN, linrfocite,
plasmocile în iubi şi inlerstiliali. Sunt prezente edemul, diiataţia vaselor şi hemoragia.
Complica/ia este reprezentată de sterilitate (consecinţa fibrozei extensive sau a
cicatricilor care apar în locul tubilor agresaţi).
O rb ita g ranuluinaloasă este de etiologie obscură (traume sau leziuni
autoirnune). Clinic este localizata unilateral, predominant la bărbaţi de vârstă medie.
Microscopic se constată gramiloame epitelioide cu plasmocite abundente, PMN -u ri
care înconjură Iubi rupţi şi insule de spermatozoizi. Diagnosticul diferen/ial se face cu
orhita ibe în care gramiloainele necrotizante conţin bacili alcoolo-rezistenţi.
E pididim ila Ibc este o împrăştiere hematogenă de la tuberculoza renală sau
pulmonară, lnflamaţia începe în interstiţiu şi se împrăştie în testicul. Microscopic se
constată un granulom cazeos care conţine bacilul Kocli.
G ranulom ul sp c rm a to d lic este o reacţie granulomatoasă la fracţiunile lipidice
existente în spei nră care apare în epididim sau în canalul deferent. Leziunea rezultă
datorită iulîamaţiilor sau traumatismelor şi este obişnuită la bărbaţii vasectoiuizali.
Microscopic se constată o reacţie histiocilicâ amestecată cu spermatozoizi.
15.1.4. Tum orile tesiiculare
15.1.4.1. Tumorile cu celule, germinate reprezintă 1% dintre neoplasme

maligne. Cel mai frecvent cancerul apare între 15 - 3<l nul (modalitatea csle do 1%).
.¿f, •••-¿Ciirş ţie aiwipinte patologicii .! / /
' ¡(lenjificíU factori predispozanp: bolnavii cu testiculi neioboiân (au o creştere u

incidc'iijei (umorilor maligne ile l-l uri mai mare decât bolnavii cu testiculi coborâţi),
bolnavii cu infecţii şi irauinc sau influente genetice (familii cu predispoziţii pentru
cancerul testicular). fixism mai multe tipuri de tumori maligne:
• iteoplazii cu celule germinale inlratubulare;
1 : * : semiuoaine;
• leratoam e;
• carcinoame eu celule embrionare infantile;
• coriocarcinoamo.
în peste 40% dintre cazuri tumorile cu celule germinate arată mai multe tipuri
histológica.
Neoplazitt cu celule gcriuinalc iulrn tu b u ln rc este o proliferare de celule
germinale anormale cu iubi seminiferi, fără ca celulele lumorale să infiltreze
membrana bazală lubulară; tumora apare in asociere eu criptorchidismul, disgenezla
testleularS şi infevlilUateu. Microscopic iubii seminiferi sunt plini cu celule rotunde cu
citoplasma clară abundentă şi nudei neregulaţi cu nucleoli proeminenţi. Tumora
progresează spre cancerul cu celule gcrminnle invazive dacă este netraiată.
b'cininomul este cea mai obişnuită tumoră a testiculului necoborât sau coborât,
în majoritatea cazurilor localizaieu este unilaterală, tumora fiind bilaterală numai în
aprox, 2% dintre cazuri. Predomină între vârstele de 30 ... 40 de uni. Clinic, testiculul
afectat devine dureros. M aavscopic, testiculul păstrează conturul şi configuraţia
normale dar creşte în dimensiuni. Pe suprafaţa de secţiune tumora arată o bombare de
culoare gii-albă, omogenă, de consistentă fennă, cu hem oragie şi necroză.
Microscopic se constată prezenţa de plaje uniforme de celule poliedrice cu nudei mari
hipercrotnaiici şi citoplasm a clară (bogată în glicogen) abundentă. Ţesutul
'. fibroconjunctiv şi limfocitele sunt împrăştiate printre celulele tumorale. Uneori sunt
prezente celule gigante mullinucleate capabile să secrete gonadotrofina corionică
umană, metastazele apar în limíoganglionü regionali şi în viscere. Tralcimenlul de
elecţle este orhieclomia urmată de radioterapie şi chimioterapie. Prognosticul Inmoral
este bun: supravieţuirea peste 5 ani este de 90 —98%.
T e r a tn u u il e ste c ara cte riz at d e p re ze n ţa d e e le m e n te d in c e le trei stra tu ri
g e n n in a lc : e c to d e n n , m ez o d erm şi eiuloderm . Clinic., tu m o rile a p ar la o ric e v â rstă dar
m ai ales în tre 1 0 — 30 d e ani. S im p to m a to lo g ia e ste id en tică cn a c e lo rla lte tum ori.
M aavscopic, iesliciilul este m ărit iar (unica poate fi m o d ific ată prin invazia lu m o rală.
S uprafaţa de se c ţiu n e ev id e n ţia ză tum ori lo b u lale vnoi sau ferm e, m ase p a rţial d iis tic e
" în co n ju rate do ţesu t lesticu lar norm al co m p resal. P ot fi p re z e n te arii d e c alcifica re, ¿'îi5:
h em oragii sau necro ze. Microscopic se înifilnesc stru c tu ri de ţesu t o so s , c a rtila g in o s,
elem ente n eu rale, e p ite liu l g astric, re sp irato r sau p a v im e n to s. Pot ii p ic /c n le d e m e n te
••sp,y
;
f'-.-'-JJţ.;
i ;.
.178 Marin Snjin • Adrian Costache
imature şi elcmcnle din alte tumori germinale (semittom, cancer cu celule embrionate
ctc.). metastazele se fac pe cai liinlaticc chiar câiul nu exislă aspecte liislopatoiogicc
rie transformare malignă. Tratamentul constă în orliiectontie urinată de chimioterapie
şi radioterapie. Rata de mortalitate după 2 ani este de 70%.
15 .1.4 .2 . T u m o ri ale stră in ei sp ecializa te a gonadelor. Strotna tesliculară are

capacitatea de a diferenţia o varietate de modele şi de a elabora hormoni androgeni,
estrogeni sau de ambele tipuri. Tumora cu celule Leydig este originală din celulele
intersti|iale şi se manifestă clinic după 60 de ani, dar a fost raportată la orice vflrslâ.
Dacă apare înainte, de pubertate produce pubertate, precoce (secreţie de. androgeni). L.a
adulţi produce ginecoinastie bilaterală (prin exces de estrogeni). Macroscopic,
majoritatea tumorilor sunt fornăie din noduli de 1 - 2 cm de culoare galben-bnmă.
M icro sco p ic, tumora este formată din celule destul de uniforme cu tutelei rotunzi şi
citoplasmă cozinofila abundenta. Sunt prezente structuri în formă de ţigaretă „cristale
Reinke" prezente în citoplasmă celulelor. Tratamentul constă din oibiectouue.
Tumora evoluează benign dar în 10% dintre cazuri apar metastaze în limfoganglioni,
ficat, pulnton şi oase.
75.7.5. Tumorile epitlidimultii sunt rare, de obicei de origine mezenbiinală.

Apar, dc obicei, după 30 - 50 de ani sub formă de noduli «simptomatici descoperii!
incidental la examenul fizic de rutină. Macroscopic, tumora este mică, solitară, de
culoare albă, bine demarcată. Microscopic sunt prezente celule acidofile aranjate în
cordoane solide columnare, cuboidale, turtite, intr-o cantitate variabilă de stromâ şi
muşchi netezi.
15.2. Palologist prostatei
75.2.7. A nom aliile congenitale sunt asociate cu malformaţii ale sistemului

urogenital: prostata poate fi hipoplazică sau absentă, însoţită de comunicări anormale
între prostată şi ureter (prostata ureterală) sau între prostată şi urelră (prostata urelrală),
Aceste comunicări pot dezvoltă cavităţi (diveiticnii) confundate cu chişti de. prostată,
. (5.2.2. te ziiin ile inflamatorii

Prostrrtita acută apare plin extensia locală a proceselor inflamatorii din vezica
urmară sau din urelră, dc obicei în urma unor manevre operatorii locale (caleterizare
urelrală). Procesul inllamatot poate atinge în întregime organul sau poate favoriza
abcese localizate. Etiologia cea mai frecventă este Neisseria gonorlioene dat se
íiltíltnesc şi E. coli, slajilococn! ,yi streptococul. Clinic tipare temperatură şi duren

hipogastrio:. Morfologic, 1« exprimam se constată prczenţu de puroi (infiltrare cu
t’MN-uri a slromei şi a glandelor).
P ro statlta cronică esie mai semnificativă clinic decât prostaiita acută fiind cea
mai obişnuită cauză de recidive ale infecţiilor baciului urinar la bărbaţi. în majoritatea
cazurilor prostaiita bacteriană cronică apare insidios. Clinic, leziunea afectează
predominant persoanele în vârstă care acuză disurie şi dureri joase în spate; uneori
apar urgente urinare. Microscopic se constáis o reacţie inllamiitorie cu numeroase
limfocitc, plasmocite şi macrofage în acinii glandulari şi în stroma fibrotica. Corpii
amilacei (calcificările lanielnre mari) sunt obişnuiţi în interiorul glandelor.
Prostatilu gramiloiimtoasñ apare sub formă de granuloame nespccifice, se
cundar prciStatitei acute şi cronice, pe scama relenţiei secreţiei prostatei. Microscopic se
constată celule inflamatorii epiteliale gigante şi PM E-uri care însoţesc granuloame bine
circumscrise. Granuloamele tbc apar în cadrul tuberculozei genito-urinare.
15.2.3. Hipeiplazia nodutară benignă defineşte o creştere a dimensiunilor

prostatei care apare la peste 95% dintre bărbaţii peste 50 dc ani, dată, probabil, de
dezechilibrele hormonale (scad androgenii şi creşte producţia dc estrogeni). Clinic
apar simplome legate dc compresia urelrei cu relenţie de urină manifestată prin
polachiurie (tendinţa de a urina frecvent continuu inclusiv noaptea) şi disurie.
lliperplazia nu predispune la cancer. Macroscopic, prostata cântăreşte peste 50 g
(normal, ea cântăreşte 20 - 30 g), este fermă şi de culoare roşie. Cel mai afectat este
lobul mediu (cancerul de prostata atinge, de obicei, lobul posterior). Pe suprafaţa de
secţiune se constată noduli strâns aderenţi la parenhimul prostatic exudând mici
cantităţi de fluid lăptos. Microscopic se constată noduli glandulari de mărimi variabile
înconjuraţi de elemente stromale, în special muşchi neted şi ţesut conjunctiv.
15.2.4. Tumorile maligne ale prostatei

Cancerul de prostată reprezintă 1/3 dintre cauzele de deces Ia bărbaţii peste 50
de ani. Obişnuit este o trăsătură incidentala la autopsie. Etiologia este necunoscută dar
iit) fosl 'constataţi factori predispozanţi ca: vârsta avansată (peste 50 de ani), uu anumit
fond rasial (prevalenţă crescută la negi i şi scăzuta la asiatici) şi influenţa factorilor de
mediu (expunerea la cad m iu ). Clinic, luniora se p o ale dezvolta în o ric e lob dar m ai
frecvent este prezentă în lobul posterior. Examenul rectal evidenţiază arii indurate Ia
nivelul prostatei. D u rere a ap are tardiv când este invadat spaţiul perineural capsular.
Bolnavii au un nivel seric crescut nl untigenclor specifice prost alice (folosit ca maikcr
î'u dcicctnrea recurenţelor şi a metastazelor). Cancérele prost alice invazive dincolo de
capsulă sunt însoţie de un nivel crescut al fosfalazel acide serice. Radiografiile osoase
evidenţiază metastaze în pelvis, coaste, craniu şi splină. M acroscopic sunt prezente
180 Marin Su/in • Adrian Costache de tittaiouiie ¡miologictl JrS I
-•V fc.Ţ !'i‘. v ik — » -------------------------------------- -—
; ijÎ'ft,;.-
arii noduhue prost deficite, de consistenţii crescuţii în culori de la alb-gri pana lâ
galben. Microscopic sc evidenţiază adenocurcinoame cu structuri glandulare, fie cu
celule clare spumoase abundente, tic cu celule fuziforiue întunecate cu citoplasmă
condensată. Celulele au nucleoli proeminenţi şi grade diferite de anaplazie. invazia
perineurală este obişnuita. tratamentul include terapie antiandrogenică (orhieetomie,
terapie estrogenică), radioterapie şi chimioterapie. l(>. P A T O L O G I A A P A R A T U L U I G E N I T A L F E M I N I N
1 5 .3 . P a t o l o g i a p e n i a u ă
16.1, B olile inlecfionse

llipospndias şi epispadhis. Hipospadius este cea mai obişnuită dezvoltare
anormală a penisului cu meatul urelral deschis pe suprafaţa ventrală a penisului. 16-1.1. Infecţiile virale
Epispadias defineşte deschiderea uretrei pe suprafaţa superioară (dorsală) a penisului.
lfimozn este constricţia orificiului şl a prepuţului (acesta din urmă nu este 16.1.1.1. Herpes genitulis esle produs de Herpes simplex virus (HSV), tip 2, .
retractai pe glatul). P'imoza esle asociată frecvent cu balanila (inflamaţia glandelor transmis pe caic veneriana. în peste 90% dintre cazuri infecţia apare subclinic. Dacă
peniene). este simptomatică, se constată, focal, vezicule puţin dureroase pe col, vagin, vulvă. Se
asociază distţna, febra şi starea de rău. Leziunile herpelice se rezolvă de obicei spontan
15.3.2. Leziunile inflamatorii în 1 - 3 săptămâni şi recidivele sunt obişnuite. Macroscopic, leziunile pot avea câţiva
O varietate de infecţii (Irerpes, sifilis, graniticul inghinal sau lirnfogrannlom milimetri în diametru ilar cele mai multe au, de obicei, în jur de 1 mm. Veziculele sunt
venerian) ating, specific, glatidul şi prepuţul, înconjurate de o bază eriteinatoasâ. Ulceraţiile focale pot fi prezente. Microscopic şi
pe (raliuri Papanicolaou (Pap) patognomonice sunt celulele eplteliale mnltinuclealc
15.3.3. Tuinori ale penisului
gigante eu incluziuni Intranucleare omogene. Complicaţii:
a) Tumorile benigne
i * P o sib ilita te a u n o r relaţii H S Y cu c an c eru l d e col u terin ;
Condilom ul acnm inat benign este o escrescenţă papilară (conopidiformă) de
• Infecţia hepatică activă la femeile gravide cere operaţie cezariană
etiologie HPV a suprafeţei interne a prepuţului. Microscopic se constată acanloză şi
pentru a uvlla o infecţie sistematică fatală la nou născut.
chcrutoză eu membrana bnzulă inlaclă.
b) Tumorile maligne
16.1,1.2. Condyloma accuminainm este o infecţie eu Human papilloma virus
E rltro p ln zia Q u ey rat esle o displazie epilelială care cuprinde celule
transformate malign fără a depăşi membrana bazalâ (boala Bowen). Macroscopic (H P V ). foarte obişnuita la femeile cu parteneri sexuali multipli- Este o trăsătură cu
leziunea esle bine definită, roşie, cu plăci lucioase. incidenţă între 2 - 10% dintre boburile cervicovaginale şi esle de obicei asimptomatică.
Cai chiom ul cn celule epiderm oide apare obişnuit la bărbaţi între 40 - 70 de Macroscopic, între 2 - 4% dintre femeile afectate au tumori papilare verucoase pe col,
ani, nccircumcişi, cu leziuni ulcerate dureroase care sângerează uşor. Microscopic este vagin şi vulvă. Totuşi, conform ultimelor cercetări cele mai multe infecţii HPV sunt
asemănător cu carcinonnil epidermoid al pielii, bine diferenţiat şi eheratinizat. turtite, m ai ales la nivelul coluiui metili. M icroscopic, epiteliul afectai esle îngroşat cu
Metastazele sunt prezente în limfoganglionii regionali destul de recent în evoluţia celule superficiale arai&nd nudei mari, iahicromalici, neregulaţi, înconjuraţi de un halou
bolii, tratamentul esle atnpulaţia, rata de supravieţuire peste 5 ani fiind de de cjlopiasma clară sau de koilocite. Complicaţii. Studiile au aratat ca 20 - 30% dintre
femeile afectate au o coexistenţă cu dispalazia cervicală. O asociere etiologică posibilă
esle ceu lepre/eiilalil de cmicerdc tic col ulei in.
71 rţwwTO
XI2 Maria Sajitt * Adrian C'KlncItv
16.1.2. Sifilisul
SiHlisul esle dal de Treponem a pallidu m , bacii transmis prin contact veiierian
sau Iransplaccntar cu infectarea fătului de mama bolnavă (sifilis congenital).
Clinic suni recunoscute 3 stadii în evoluţia acestei boli veneriene:
a) Sifilisul prim ar este caracterizat de dezvoltarea unui şancrii (cxu)cer
ilur, puţin dureros la locul de inoculare, frecvent în aria genitală, asociat cu adeuopatic
satelită. Acest stadiu este »simptomatic.
h) Sifilisul secundar apare de obicei 1 - 4 luni inai târziu. Este caracterizat
priiilr-un rnsh cutanat difuz şi generalizat (rozcole - mai ales inghinal),
micropoliadenopatie cu temperaturi ridicate şi stare proastă. Rash-nl poate să se
dezvolte, şi în Condyloma lată (placi mucoase) în arii umede.
c) Sifilisul terţiar apare frecvent după o perioadă de latenţă de 1 - 30 a
afectează sistemul cardiovascular şi sistemul nervos central. Alte arii afectate simt, în
special, ficatul, oasele şi articulaţiile. Leziunea sifilisului terţiar este necroza sau goma
sifilitică (vezi partea generală: Infecţii specifice).
Leziunile sunt diferite în cele trei stadii.
Şancrul. Macroscopic se constată o excclcernţie cu bază densă. Microscopic
epiteliul este doar ulcerat şi baza ulceraţiei conţine un infiltrat plasmatic predominant,
intens, însoţit de endarterita obliteralivâ. Spirochetele sunt frecvente şi uşor de prelevat.
Iliopsia cutanata din rasb evidenţiază un Infiltrat, subcpidermic, mononuclear
(plasmocitic), predominant petivascular cu endotelilă proliferativă. Spirochetele pot ft
găsite uşor. Lirr.foganglionii demonstrează o ftbroză capsulară extensivă şi perivas-
culită plasinalică.
Pentru leziunile cardiace şi ale sistemului nervos central din faz,a sifilis III vezi
capitolul de inflamaţii specifice.
Diagnosticul se realizează fie prin examen pc câmp întunecat al materialului
din şancrii (sau a spirochetelor când sunt prezente) sau prin teste serologice.
16.1.3. G onoreea
Gonoreea, cea mai obişnuita boală venerică, este produsă de diplococul Neisseria
gonorrlteae. Acesta are pe suprafaţă „pili" care se ataşează preferenţial la epiteliti
endocoiului şi al trompelor, favorizând piUnmderea diplococului în organismul gazdă.
Clinic este prezentă secreţia vaginală şi disuria. Cel mai frecvent (în aproximativ 80%
dintre cazm i) evoluţia este »simptomatică. Semnele acute sunt febra, durerile abdominale,
voina cu suspiciune de salpingită acută şi pelvtixu'iloiiilil. Infecţia gemarejeit eşle
responsabilă pentiu 30% -- 65% dinitc pelvjpeiiloniîc. fiatologie. Leziunea iniţialii apare
! ■Sí, Curs </í iinuloinie patologicii 3 «
frecvent în glandele Rnitholin, la nivdtil eiiíloeoluini şi, obişnuit, este urinata de o infecţie
;A
i2 ascenrJenlă in Uompc, Ate cpileliu exclusiv sensibil cu producerea de piosalpiux. Extensia
spic ovare şi jx;l viţê.i itonila este urmai a ele formaren de aderenţe şi senderea fcrUililăţii.
16.1.4. Infecíale cu Chlttinydta
Chlatnydia este considei alîS a li bacterie cn toate nu are o dezvoltare

obligatorie în citoplasmă celulelor infectate. Unele sublipuri dan liiifogramilomnioza
veneriană (Cblamydia trachontatis)\ altele produc uretrite sau cervicile nespecifice.
Umfogranulontatoza veneriană apare mai rar decât goiiorcea. Clinic se
constată ulcere trecătoare, genitale sau anale (neglijate, de obicei, de bolnav) urmule
după 2 - 6 săptămâni de limfadenită regională. Liml'oganglionii sunt crescuţi şi se
asociază abcese şi fisttili/.ări, în aria rcctală, vaginală şi/sau inghinală. Tardiv apar
cicatrici - stricturi. Diagnosticul este. pus pe teste serologice: lest Cu Ae,
imunofluorescenţă sau fixare de complement.
îs Alte infecţii genitale chiatnydiene sunt cervicita şi salpignila. Ele sunt, de
â
obicei, aşimptomatice la femei şi ajung în atenţia clinică printr-o boală venerică
1 asimptomaticâ concomitentă. Clinic, este foarte importantă recunoaşterea infecţiei cn
f: 1.
Chlatnydia datorită posibilităţii de a transmite conjuctiviiă neonatalfi şi preumonie ia
nou născut, la naştere. Diagnosticul este pus pe incluziunile intracitoplasinalice, pc
celulele de endocol caracteristice în frotiul cervicovaginal.
«jf
ei.,'
•JV
:«jr 16.1.5- Cltancroidttl
■ Haemopfulus (lucreyi dă chancroidul care este o boală veneiianS endemică în

ţările tropicale. Clinic, după o incubaţie de 3 - 5 zile, se constată mai multe ulcere
puţin dureroase ia locul de inoculare. Rapid se asociază creşterea limfognngiionilor
regionali caie pot dezvoltă abcese fluctuante. Limfadenita supuralivă, acuta, în
tensiune este găsită unilateral în ganglionii de drenaj. L eziunile sunt, de obicei,
auiolimitate, cu eventuale cicalnci, fie la locul ulceraţiei fie în limfoganglionii afectaţi.
rl .’ 1
Morfologic ulcerul chancroid este o necroză superficiala asociată cu ţesut de
gramilăţic şi fibroză subiacentă.
16.1.6. Candidoza (tiwniliaza)
I
■Viu. Candidoza csle rea mai obişnuită vulvovaginită. Diagnosticul etiologic este
Candida albicans, un microorganism comensual ce devine [miologie în ammnie
■HÍ,
3S4 tVInriu .Siijm ♦ A dinm i.'ojincJjeî ţj
»■Sf “ !. ■
vi
situaţii: .sarcină, diabet zaharat, cancerc, irnunosupresie, contraceptive orale sau . m :;;.
amibiolernpie sistemică. Clinic bolnavele acuză pruril vulvar intens, vulva şi vaginul
sunt roşii si, caracteristic, prezintă peteşii albe. Secreţia vaginnlă obişnuită este albă,
cu aspect închegat. Diagnosticul pozitiv ia în calcul aspectul clinic şi froliul care
confirmă nricoza.
16.1.7. Tricliontoiiinzu
Trichoiuoniaza este infecţia vaginală a femeii la vârsta reproducerii. Clinic,

simptomul major este o secreţie vaginală abundentă, urât mirositoare, dc culoare
galbenă-verde sau gri, uneori însoţită dc pruril. Infecţia este asimptoinalică, nrai ales
la sexul masculin. Diagnosticul poale fi pus pe examenul clinic şi confirmat pe
froliuri (pot apare alipii cervico-vaginald) sau preparate prouspele studiate la
microscopul optic.
16.2. ltoala inllnmatot ic pelviiiă
Inflainaţiilc (predominant infecjioasc) din trompe (salpingite) şi ţesutul

paratubnr determină, în timp, fibroză, ciculrici, obstrucţia trompelor cu risc de
iufertilitale şi/sau sarcina ectopică.
Eliologie şi patogeneză. Cel mai frecvent factor considerat este gonoreea, de
obicei transmisă veneric. Escliericlua coli poate fi, de asemeni, responsabilă. Recent,
bacteriile colifonne producătoare de salpingită au fost evidenţiate mai frecvent la
femei le purtătoare dc dispozitive contraceptive intrauterine (DIU). Tuberculoza
trompei este o cauză rară de salpingită cronică în emisfera vestică. Clinic, acuzele
sunt: temperatură, durere, alte semne de infecţie. Cu toate ca terapia diminuează
infecţia, lezarea epiteliului tubar cu apariţia de salpingită cronică este ireversibilă.
Macroscopic, trompele cu inflamaţie acută sunt roşii, tumefiate şi cu luciul peritoneal
pierdut. Microscopic, capilarele sunt dilatate şi puroiul este prezent în lumen, în perete
şi chiar pe seroa.se.
Dacă infecţia continuă, poate determina aderenţe ale plicilor mbare. Infecţia se
poale exlindc în afara trompei producând abcese paralubare şi luboovaiiene. Trompele
şi ovarul pot fi încorporale în(r-o masă inllamalorie, aderentă prin exudat fibfiiiopu-
rulent. in salpingită cronică plicile suni presate (fuzionează) pe seam a: fibffţzei,
Aderenţele pol oblitera luţnenul trompei, ducând la piosalpinx sau hidrosaÎpihx.'
Aderenţele şi stenoza sunt cauze majore de sterilitate şi sarcină lubaril.
<?'i s Ci/rs ile tunau mii! patologicii J.y >
.---------------------- -— — — -------------- — ■
------------------ -------------------------
: 1?® ^ L eziu n ile v u lv a re
16.3.1. Leziunile benin ne

îi;
■ 1613.1.1, Chisturile Ourtholin sunt dilataţii chisticc ale glandelor Bartholin
care rezulta prin obstrucţia duetelor urmate de acumularea progresiva a secreţiilor.
Chisturile sunt pline eu fluid ciur, inucoid ţi peretele lor este limitai de epileliu «le lip
Irunzilioiial. Chisturile recidivează ţi ocazional sunt infectate.
16.3.1.2. Abcesele glaudelor Bartholin sunt procese inflamatorii acute
purulente produse obişnuit de Neisseria gonorheae sau de. stalilococ. Procesul acut se
poate diiuiuuu şi eroniciza.
J6-3.1.3, Chistul nuicinos este, de obicei, localizat profund în lamina propria

■ou absenţa evidenţei comunicării cu suprafaţa. Chistul este limitat de celulele epileliale
asemănător cu glandele cndocervicale cate, ocazional, se pol metaplazia scuarnos.
Chisturile mucinoasc apar, probabil, din elemente ale sinusului urogenital ca
formaţiuni disonlogenetiee.
16,3.1.4. IHtlnulmtomul papilar apar e predominant Ia femeile albe, rar înainte

de pubertate. Clinic hidrodenomul papilar tipic este format din nodali mici, fermi, bine
încapsulaţi în lubiu majoră dar pol progresa spre suprafaţă şt iau aspect conopidiform. De
obicei este asirnptoinatic dar când ulcereazâ dau sângerâri ţi dureri locale. Microscopic
aceste leziuni sunt similare cu papilomul intraduclal al sânului. Ele sunt constituite din
cordoane lungi de |estil conjunctiv între care exislâ 1 - 2 straturi de celule cuboidale -
eojutnnara. Cu (aule eâ ure melaplazie apocrlnă şi unele alipii, tumora nu se malig-
niilează. Traluiuenl; s-n constatat că excizille chirurgicale surit curative.
16-3.1.5, tllstro fiile vulvare sunt leziuni epiteliale de culoare albă,

pruriginoase. Oricare dintre aceste leziuni are grade variabile de aţipii şi sub 10%
dintre d e progresează spre CIS sau carcinom invaziv. Există două tipuri principale şi
ambele pot afecta dlfetite arii în vulva aceleiaşi bolnave.
a) Distrofici hiperplazică poate apare la oricare vârstă dar predomină la
bolnavele între 30 - 60 ani. Clinic, leziunile apar parcelar, de culori albe/roşii,
afectând suprafaţa eutanală care poate fi stafidită ţi solzoasă. Microscopic, leziunile
sunt Iu nivelul pupilelor epidermice care apar alungite, largile, acanlozicc, cu marcată
lllperkClalozâ şi parakeratozâ. Dcrniul este edcmaios şi conţine un număr moderai de
. eelulş inflamatorii cronice. Mitozele normale pot fi prezente în stratul bazai al
epidcmiuUii; Leziunea este benignă şi răspunde la conduită topică conservativă. Pe
leziuni mici este pic ferată excjzin locală.
3.S6 Maria Sajía • Adrián Cosuiche
b) [.¡rheniil sileros este obişnuit In femeile în postmenopauz?, ilar poale s

ia oiicare vârstă. Clinic, distrofia este vizibilă microscopic în arhitectura vulvară cil
lurtirca labiilor minore şi cdcui în pliurile prepu|inlc. Ariile afectate sunt albe datorită
avascularizării stratului superficial şi pol fi pruriginoase ceea ce duce la escoriaţii şi
iritaţii locale. M ic ro sc o p ic , marca lichenului plan este scleroza sau omogenizarea
dennnlui superficial care apare marcat edematos şi se asociază cu distrugerea benzilor
de cologeu. lîpidermul este subţire, cu importantă kcraloză şi parakeratoză şi pierderea
crestelor epidermice. Se pol observa bule subepidermice iar capilarele suni subţiri, cu
exiravazări sanguine în derm. Leziunea este premalignă şi răspunde la tratamentul
topic. Chirurgia nu mai este recomandată datorită incidenţei crescute a recidivelor.
16.3.2.1. CarcinomaÍ cu celula scuamoase in silit (b. Bawen vulvwă). Clinic,

vârsta de clecţie este 41 ani, cu toate că tumora poale apare oricând. Este nuri obişnuită
la femeile negre decât la cele albe şi ure o asociere semnificativă cu condilouîul
ncnminat. Poate fi asimptornatic, multicenlric cu plăci parcelate înaltate, albicioase care
reţin albastrul de toluiilinfl. Aprox. 30% dintre bolnave an displazii sau cancer în alte arii
ale Iraciului genital. Eiiologie: Human papilloma virus - HPV. Microscopic, leziunea
este identică cu boala Bowcn a pielii. Tratament: Leziunile mici sunt rezecate local.
Leziunile difuze sunt tratate cu vulvectomie superficială. Chimioterapia topică ri fost
folosită cu succes variabil. De obicei leziunile recidivează dacă nu sunt complet excizate.
16.3.2.2. Carclnom ul cu celule spinoase (epldernwid diferenţiat). Leziunea

reprezintă 4% dintre toate carcinornele genitale şi 90% dintre malignităţile vulvare:
Clinic, sunt afectate predominant femei între 60 - 90 ani. Boala apare fie ca leziune
endofitică, fie ca leziune exofitică, de obicei ulcerată. Se pot asocia puroiul şl
sângerarea. M asa tumorală se extinde progresiv cuprinzând în întregime vulva şi
uneori vagina şi colul ulerin. Prezentând alte malignităţi primare, reprezintă cel ptiţiii
10% dintre cazuri. Microscopii: tumora malignă este cti totul asemănătoare fcii
carcinómul spinocelular al pielii sau mucoaselor. în general rata de supravieţuire p d şte
3 ani este de 70% dar rata scade dacă sunt prinşi şi lirnfoganglionii inghinali. C a
tratament este de ales vulvectomia totală combinată cu rezecţia limfogaiiglionilot
inghinali bilaterali (chiar când tumora este unilaterala).
16.3.2.3. Boala Paget a vulvei este o tumoră rară, identică cu boala Pagei din
alte arii, (piele sau mameţop). Dacă tumora invadează dertnul, creşte capacitatea el de
a invada iimrogaiiglionn şi de a da naştere la metastaze. Aproximativ 14% dintre
bolnavele au adcnocarcin’o ni dc glandă Bartliolin sau cu alte localizări. Proghósticul şi
tratamentul depind de prezenţa I absenţa carcinoanielor asociate. Limfoganglioni piinşi
i ' C.vrs d e anatom ie p atologică
387
rfe
y îngreunează prognosticul şi scad ram tic supravieţuire. Tratamentul de piefcrat este
|y b# vulvcctomia. Dacă sc asociază invazia liiulbgaiiglioiiilor Itcbuic rezecaţi şi aceştia.
i
16.3.2.4. Alte malignităţi (ex. melanomul, cancerul bazocelular) pot apare pc
Vlltvă. Microscopic aceste leziuni sunt identice cu tumorile oare apar pe piele sau In
nivelul glandelor salivare.
16.3.2.5. Alte tumori precum sarcoarriclc (leiomiosarcoamc, tumorile neurale

maligne, rabdotniosarcoame, angiosarcoame) au fost raportate, dar sunt foarte rare.
16.3.2.6. Metastazele sunt rare la nivel vulvar. De obicei sunt împrăştiate de la

col sau de la endometru şi, chiar mai frecvent, tle la nivelul rinichiului sau urelrei.
16.4. L eziu n ile vaginnle

ţl
V I-, 16.4.1. Leziuniie. benigne
16.4.1.1. Adenoza este caracterizată de prezenţa de glande endoccrvicale mu-

cinoase ectopice îtt vagină. Iloala este legată de expunerea prenatală la distilstilbestrol
III
‘?j p,’. (DES) şi afectează predominant fete şi femei tinere. Incidenţa este necunoscută deoarece
II leziunea este asimptomaticâ şi nu este recunoscută la multe bolnave. Microscopic, ariile

de adenoza nu se colorează cu soluţie Lugol deoarece celulele nu produc glieogen, dar
ou tjlestulă tnucină. Epiteliul de obicei este înalt şi columnar dar pot apare şi melaplazii
scuampase. Poate fi asociată cu deforniaţiile vaginale, ca bride, pungi şi guleraşe şi chiar
procese maligne ca adenocarcinoame cu celule clare.
k 16.4.1.2. Chisturile duetului Gartner sunt obişnuit localizate pe peretele

anlerolâţerai al vaginei şl sunt originale pe resturile vesligiale ale duetului Wolff.
Chisturile, de obicei mici, simt limitate de epiteliu cuboidal turtit.
16.4.1.3. Polipul fibroepitelial este o leziune polipoidă, de culoare roşie,

acoperită de mucoasa vaginală. Macroscopic pătrunde de la introit ca multiple
proiecţii digitiforme caré în copilărie pol fi confundate cu un sarcom bollioid.
M ic ro sc o p ic Stroma este un ţesut conjuctiv fibros cu capilare dilatate şi, ocazional,
. celule atipice mari. Tratamentul care asigură vindecarea este rezecţia chirurgicală.
16.4.1.4. Alte tum ori benigne ele vaginei, în general foarte rare, stmt icio-
mionnv'., nemofibromul. talxlomiomu! şi mioblaslotmil cu celule granulare.
!:&$■
m-
38S Aiarin Sitjin • Adrian Coslacţiţ
16.4.2. Tumorile m aligne ¡m inare ale ruginei ■
Tumorile maligne primare ale vaginei sunt foarte rare, probabilitatea maximă
liiml de 1% dintre ncoplnziilc ginecologice.
16.4.2.1. Tum orile epileliale. Vagina suferă leziuni dispiazice şi neoplazice

asem ăn ăto are c o lu lu i şi v u lv ei: d isp a lz ic , C1S, c arc in o a m e sp in o c c lu la re invazive
asociate frec v e n t c u p ro c e se irita tiv e c ro n ic e. C e a m ai o b işn u ită lo ca liz are a tu m o rii
e p ile lia le v a g iu a le e s te p o rţiu n e a s u p e rio a ră a p e re te lu i p o s te rio r. R a ta d e
sup rav ieţu ire e ste a p ro x im a tiv 80 - 9 0 % .
16.4.2.2. A denocarcinom ul cu celule clare este asociat cu adenoza vaginală şi

apare la aproximativ 0,14 - 1,4 %o dintre femeile care au fost expuse la DlîS
intrauterin. Tumora afectează în principal femeile tinere. Microscopic există mai
multe modele recunoscute: solid, luhular („inel cu piatra“) şi papilar. Rata de
supravieţuire peste 5 ani este, pentru 40 - 50% dintre bolnave, aproximativ
asemănătoare cu cea în cazul adcnocarcinomului cu celule clare ale colului ulerin.
16.4.2.3. Sarcom ul botrioid este o tumoră foarte rară, predominantă la sugari

şi copii cu vârful de incidenţă la 1 - 2 ani. Apare în vagină şi în alte ţesuturi moi.
Clinic: sarcomul botrioid vaginal este o masă polipoidă, confluentă, aproximativ ca un
ciorchine de strugure care protruzionează prin introitu) vaginal. Microscopic, leziunea
este originală în mczenchimul laminei propria fără să invadeze zona sub epiteliala
distinctă. Celulele sunt rotunde, fuzifontie cu nuclei închişi şi citoplasmă scăzută.
Ocazional, se identifică miloze iar celulele musculare striate sunt prezente. In 10 -
35% dintre cazuri este raportată o rată a supravieţuirii de peste 5 ani cu toate că, recent,
s-a demonstrat că bolnavii trebuie trataţi cu exenteraţie pelvieă, limfadenectomie
regională şi vaginectomie urmată de iradiere şi chimioterapie. Vagina poate fi, de
asemeni, localizarea primară pentru alte tumori ca melanomul şi leiomiosatcomul.
16.5. L ez iu n ile co lu lu i
16.5.1. Leziunile inflamatorii ■
16.5.1.1. Cervicitele acute pot fi asociate cu ulceraţii, în special după traumele

de la naştere sau alte infecţii bacteriene specifice, (¡laudele endocolului pot prolifera
, l - u r s il< ! m uitoim c patologicii jjry
:wrS$LC!* inllamaţu. I.umeiml glandelor ponte li închis, secreta mucoasă se aduna

ţi apar dilatări elastice sau cliiste Noixtth.
16.5.1.2. Ceryicita cronicii cu meiapl.aie scuamoasă constituie o prezentă

apioapc lihjyeisală ia femeile în postmenopauză. Inflamalia variază considerabil în
severilaic.'■*''
16.5.1.3, liroziiinile c e m a d e (eclropion) sau cversiunea endocolului esie

caracterizată de extensia mucoasei endocolului dincolo de orificiul extern al
exoeolului, eu înlocuirea ei prin epiteliu pavimemos necheratinizat (metaplazie
scuamoasă). Probabil că ucest proces nu este influmatoriu dar poate R congenital sau
ca răspuns la factori specifici mediului vaginul. Accsl procedeu competiţional între
epiteliul sctminos al exoeolului şi epiteliul mucipar al endocolului alterează poziţia
joncţiunii seuamos - cilindric sau a zonei de transformare. Sarcina sau utilizarea de
contraceptive orale poate stimula hiperplazia glandulară conducând la tumori post
pilulă, la model de hiperplazie floridă sau la odenocarcinoame.
16.S.2, Tumorile benigne ale colului ulerin

Polipul endocervlcal sau creşterea în falduri n mucoasei endocolului este o
luniorfl benignă. Leziunea poate avea un aspect papilar şi conţine glande chistice. liste
foarte vasculară şi sângerează uşor. Nu se malignizează şi este obişnuită la femeile în
postmenopauză.
16.5-2.2. Tumorile maligne

Clasificare
CIN (Cervical bilm epilelial Neoplasm) cuprinde leziuni preinaligne, ca
displuzia. Astăzi CIN-l sau displazia simplă sunt denumite LIS (Leziuni lntraepiteliale
Scuamoase (le grad scăzut) iar C1N-2, CIN 3 (displazia moderată şi gravă) şi C1S
(Carcinanud în Sila) sunt denumite leziuni iniraepiieliale scuamoase de grad înalt.
Caruinomul cu celule scuamoase reprezintă 95% dintre cancerele de col uterin.
Adenocarcinoimtl reprezintă 5% dintre cancerele de col ulerin.
CarcinoitUll eu celule clare este o lormâ rară de cancer al colului uterin.
Patogenei«. Teoria clonală cu pornirea dinlr-o celulă sursă este larg
acceptabilă privind cancerul spinocel şl stările CIN. Studii ale izoenziinelor (glucoza
- 6 fost iii deliidrogenază) arată că în 95% dintre cazuri CIN sunt originare într-o
singură celulă, eventual cu dlsplazie minoră din jonc|iimea scuam-cilindrică. Ulterior
trece iu stadiul C1S la nivelul 7.ouei dc liansfonnârc.
390 M a rin Sajín • Adrian Cosuiche
(if>nleiniologie. Au fost stabilite relaţii clare intre existenţa cancere)or tle col
ulerin şi următorii factori: vârsta mică a primului contact sexual, mulliparitalc (traume
la naştere), purleneri sexuali multipli, igienă scăzută (se pate că sinegma are Un rol
important în geneza displnziilor şi car'cinonmelor deoarece se constată că CIN aré o
răspândire foarte scăzută la evrei şi la musulmani care practică circumcizia).
F em eile cu in fecţii H S V -2 au o in cid e n ţa crescu tă a enncerelor tic col. Fem eile
cu a n tico rp i la I ISV au o in c id e n ţă fo a rte m are d e c an cere de col, faţă d e p o pulaţia fără
an ticorpi.
Dovada de cauzalitate este încă de verificai deoarece o incidenţă crescută a
două boli coexistente poale să apară fără o relaţie cauzală între ele. Suduie recente au
evidenţiat o asociere între CIN şi infecţia HPV (condilome) a colului şi vaginci.
CIN sau LIS

Clinic, durata de la CIN 1 (LIS dc grad scăzut) la CIS esle dc 12 - 15 mii.
Deoarece cele două extreme lcz.ionale piemaligne nu au efecte vizibile macroscopie,
diagnosticul depinde de biopsia sau citología exfolialivă (lestul Papanicolaou). Biopsia
poate ti direcţională de utilizarea soluţiei Lugol care evidenţiază arii iod negative unde
glicogcnul a fost consumat prin multiplicarea şi transformarea celulelor. Citología
prezintă avantajul efi este »traumatică, uşor dc repetat tar fiabilitatea ei este dc 98 %.
• LIS sau leziunile displazice sau CIN suni combinaţii de aţipii nucleare,
hipercelulaiitate focală a epiteliilor şi pierderea polarităţii celulare,
atingând doar o paite din grosimea epiteliilor (păstiându-se o evidentă
maturare a celulelor normale spre suprafaţă).
• CIS (cancerul preinvaziv) implică o rată mitotică crescută, celularilate
rnatcantă şi pierderea polarităţii şi maturizării acestora în toată
grosimea cpiteliuliti colului ulerin. Prognosticul pentru bolnavele cu
CIN este foacte bun, vindecarea în cazul unui tratament corect conduis
fiind de 100%.
Carcinomttl cu celule scuamoase. Stadiul după CIS este de carcinorn

inicroinvaziv, atunci când invazia este sub 3 mm în profunzima stromei. Urinează
etapa de cancer invaziv cu leziuni granulate, papilare, ulcerate care sângerează uşor,
localizate în apropierea orificiului extern al colului utérin. Când debutează invazia
eaieiiiomultii. celulele pâlnmd în slroniă, kcralinizenză la acest nivel şi apoi pol ajunge
în limfatice, unde diseminează în limfoganglionii din paramétré, lirafoganglionii iliaci
şi limfoganglionii hipogastrio!. Apoi pot invada limfoganglionii sacrali şi obturatori
iar în final sunt prinşi limfoganglionii lombari şi inghinali.
HM
01
Vaista medie a diagnosticului de cmcinoin invaziv este de 40 - 50 ani, cu 8 -
10 arii m ai lârziu (Jecfil d iag n o sticu l de CLS. Incidenţa carcinomtilni tle col invaziv a
lost înjumătăţită în ultimii 25 ani ea rezultat al screeniiig-ului cilologic (testul
Papanicolaou) care favorizează identificarea LIS. Prognostic. Legat de sladitd clinic,
împritşticrea limfoganglionilor este considerentul cel mai important. în shnlinl l
limrogtritglionii mi simt invadn|i im supravieţuirea cslc tic aproximativ 00%, l’e.nlm
stadiul IV prognosticul este sub 10%. Tratamentul este histerectomia pentru stadiul
mlcroinvaziv şi radioterapia pentru stadiile franc invazive.
Ath’.iiocarcinonuil de glande a endocolulni este eompatabil cu carciiiomul

scuainos iar evoluţia gradului de malignitate este aproximativ asemănătoare, deoarece
ImprSstieren în sistemul limfatic este similară. Clinic este asemănător mai mult cu
cancerul endometrial decât cu carcinomul scuainos. Apare în post menopauză la
nulipare (sau cu puţini copii), la olieze, şi la persoanele cu UT A şi diabet zaharat.
Prognosticul depinde de gradul de diferenţiere şi de extindere a leziunilor.
Carcinomul cu celule clare este o foimă rară de cancer de col. Apare la toate
grupele de vârstă, cu toate că este predominant la femei tinete. Microscopic,
carcinomul cu celule clare este formal de glande şi papile limitate de celule clare cu
citoplasma abundentă (celule „hobnari"). Prognosticul pentru cancérele cu celule clare
a este favorabil, .supravieţuirea peste 5 ani fiind de 40%.
4
ii
k
1 6 .6 . L e z iu n ile c o r p u l u i n t e r i n şi d e e n d o m e l r u
fe
t
Ir 16,6.1. Tindometriom
I tîndoinetrioza este un ţesut endometrial, ectopic (glande şi stromă), benign, ce

apare în afara mucoasei uterine fundice.
li ixicalizare: leziunile apar oriunde în pelvis sau mai frecvent exlrapelvic. Cel
s§;i
mai frecvent endometrioza afectează trompele, ovarele, colul uterin şi vagiua.
Adenoinioza este definita prin prezenţa de endoinetru ectopic în peretele uterin.
Bxtrnge, uitai, endometrnl eclopic poale sâ apari! pe vezica m i n a r ă , iiilcsliiiu l subţire,
apendice, eicalrici de luptirolomic şi saci liemiari.
■ Tatogeneza.
• Teoria Sampson postulează că endomelria este produsă prin reflex
menstrual prin Pompe şi populează ovarele şi pelvisul.
392 Marin Stijin *A drian l.'oşttwjie
• Teoria Novak sugerează că orice parte a sistemului inilllcrian poiUar-,’^ .

suleii modificări îu ¡csutul eudornctrUil via metaplazia epileliului de
suprafaţă specializat (mczoleliu). Cele mai moderne investigaţii
favorizează aeeaslă teorie.
* Alte teorii afirmă că cea mai bună explicaţie pentru endomelrioza iară
precum cea localizată în limfoganglionii rclroperitoncali şi pulmonari
se datorează emboliilor limfatice sau sanguine:
C linic, em lo m elrio zti pelvică apare cel mai frecvent la femeile cu sarcini
tardive. Simptomul major este durerea iar sângcrărilc ulcriuc anormale sunt obişnuite.
Aceste acuze apar datorită ţesutului endometrial eclopic care răspunde la variaţiile
hormonale ciclice mensuale. Răspunsul endometrial eclopic la variaţiile hormonale
ciclice produc hipertrofie de muşchi netezi şi fibroză în organele afectate (ex. intestin
care se poate obstrua). Pe cicatrici şi sacii herniari apare, lunar, durere şi lumefiere iar
în vezica urinară, endomelrioza dă, obişnuit, hematurie. hifcrlihlulea se dezvolta
deoarece în majoritatea cazurilor sunt atinse trompele uterine ţi răspunsul la
stimulările ciclice ale ţesutului endometroid se finalizează în fibroză şi distorsiuni cu
îngustări ale trompelor. Macroscopic, endomelrioza apare sub forma de chisturi mici
sau mari, de culoare albastră, pe suprafaţa peritoncului. Pe ovar chisturile mari sunt
„ciocolalii“ datorita hemoragiilor repetate. Microscopic, glandele endometriale şi
stronia întâlnite sunt înconjurate de hemoragii şi/sau heinosideroză fibroasă.
16.6.2. Leziunile asociate cu contraceptivele orale şi dispozitivele intr

uterine (DIU)
Cele mai multe leziuni endocervicale Sunt datorită contraceptivelor orale care
pot produce hipcrplazia microglandulură constatată în sarcină. în endometru se pot
produce alipii ţi hipcrplazii în epiteliul glandular. Recent, adenocarcinonud de
endometru (obişnuit la femeile în poslmenopauză), a apărut cu o frecvenţă anormal de
crescută la femei tinere ce iau contraceptive orale secvenţiale şi de asemenea la
consumatoarele de contraceptive.
Dispozitivele intrauterine (DIU ) determină vnelaplazie scuainoasă şi
endometrită cronică la una din 50 de femei care le utilizează. Incidenţa infecţiilor
luboovariene (şi probabil a sarcinilor eclopice) apare în creştere Ia femeile cu DIU.
Bolile circulatorii cu potenţial mortal: infarctele miocardice, tromboza cere
brală şi hemoragiile sunt de 5 ori mai frecvente la femeile care folosesc contraceptive;
fumatul creşte riscul. Nefumatoarcle au risc scăzut pentru bolile circulalorif şl' i'isc
scăzut la complicaţiile dc sarcină. Cancerul de sân are risc crescut discutabţj. /jU fost
evidenţiate efectul de protecţie faţă de cancerul de endometru şi faţă de boala
fibrocliistieă u sânului.
•«; i i-'
• . S’
j Curs tic anatomie, patologica .14.1
-i;:
i':Î%'Y - . L e z i u n i l e i n j l a m u l o r i i a la e n d o m m u l u i
Entlometriui acaltl e.sle produsă tle infecţiile bacteriene în asociere cu avortul

septic. Ocazional pol fi, iţe asemenea, responsabile CMV şi lungii (aspegiloză).
; EiulQinelriia cronicii este caracterizată de prezenţa de plasmocite în stroma
endomeirială inflamaloiic. Bolnavele afectate au dureri şi sângerări spontane sau la
contact. Leziunile pot apare post abonam , post pariam (în special în reţinerea
fragmentelor de placentă), în prezenta 1UD şi după instrumentarea cavităţii
cudoniclrialc. Peste 50 - 60‘/'o dintre cazuri au cauză cunoscută înlr-un răspuns
iniunologic (probabil la sperma).
16.6.4. Iliperplazia de endoinetru
Hipcrplnzia de endometru este întâlnită la bolnavele cu hiperestrogenism la

care se asociază obezitate, tumori ovariene funcţionale, administrarea de esltogeni
exogeni şi sindrom Siam-Lcveuthal.
H ip erp la iia c h h lic ă defineşte glande ectazdate din celule endometriale benigne
bombate. Riscul pentru transformare în aclenocarclhom endometrial creşte cu 1 - 2 %.
Ilip e r p la z ia a d en o m u to a să defineşte creşterea numărului glandelor (şi de aici,
raportul glunde/slromă) pliu formarea de noi glande şi înmugurirea lor. Riscul de
eancedzare este de 10%.
H ip erp la z ia a d e n o m a to a s ă atipicii defineşte prezenla de aţipii citologice în
celulele glandulare individuale. Riscul dc cancer este de 20 - 25%.
Leziu n ile im ta p la iic e în ţesutul glandular endometrial cu prezenţa de epilcliu
seuames tubfir, papilar, eozinofilic, apar în jurul sau după menopauză, frecvent la
femeile cărora li se administrează hormoni exogeni, l eziunile pol fi în asocieie cu
variate grade de hiperplazle. Leziunile metaplazice au fost gieşll interpretate ca adeno-
cureuiQQiut; de endometru deoarece leziunile diferă în absenta atipiilor citologice.
16.7. Turnurile ulerine
16.7.1. Turnurile benigne
16.7.1.1. Polipul de endometru apare în apropierea sau în limpid menopauzei

şt poala produce sângerări. Polipii sunt compuşi din glande.endometriale şi st romă,
reprezentând o porţiune de endometru bazai care nu răspunde la ciclul hormonal
mensual. Polipii se (Kil necroza hi vârf, ulcera şi sângera. Rar conjiii cancerc.
-¡pj /I [aria Sajiti * Adrian Coslnchc Curs t!e anatom ie patologirii
16.7.1.2. Leiomionuil {fibromul) este cea mai obişnuită tumorii benignii a 16.7.2.3. Tumorile strnmale
femeilor, constatată la 30 - 60% dintre femeile autopsiale. Obişnuit tumora este Nodului stromal este un nodul circumscris benign, de obicei incidental,
multiplă, apare din muşchiul uterin, este găsită subseros, intramural sau subinucos. DB asemănător cu leiomiomul.
obicei este asimptomaticâ sau bolnavele se plâng de durere (dacă apar modificări Mioza endotimfalicd este o tumoră malignă de grad scăzut a celulelor slromule
degenerative) şi sângerări. eiidometiiale care are o înclinaţie specială spre a invada peretele mionietnilui şi spaţiul
vase. Cu toate că rata de supravieţuire este foarte crescută, recidivele şi exitusul apar
16.7.1.3. Tumorile sunt Iwrnioiwdependcnle, cresc în talie în timpul sarcinii obişnuit în 1 0 - 1 5 ani de la debut.
sau la femeile care utilizează contraceptive. Rar, dau probleme mecanice în timpul Sarcoame'le stromale sau leiom iosarcoam ele, ca trăsături clinice şi
naşterii. Leiomioamele pot interfera cu fertilitatea. prognostice, sunt tumori asociate cu o rată de supravieţuire de sub 50% în 5 ani.
•'!Î [¿iomiosarcomul apare doar în 0,5 - 1% dintre tumorile mezenchimale şl ccl
16.7.2. Tumorile maligne mai Irecvent în sarcomul uterin. Nu este sigur că leiomioamele malignizează, cele mai
multe tumori maligne apărând de nouvo.
16.7.2.1. Adenocarcinomul de endomelru Prognosticul bolnavelor depinde de extinderea leziunii, de talie şi de
incidenţa a crescut în ultimii 25 de ani ajungând la paritate cu numărul activitatea mitolică. Rata de supravieţuire după chirurgie şi cliemolerapie este de <10 -
cancerelor de col: 12 ...15 cazmi/100.000. lnciden|a cea mai mare apare la vârsta de 1 50 % după 5 ani. fem eile în premenopauză evoluează mai bine decât femeile în vârstă.
atrofie endometrială (postmenopauză) la temeile din clasa medie, frecvent obeze.
Eliologie. Acţiunea eslrogenilor nu este contracarată în timpul ciclul ilor
anovulatorii prelungite premenstrual, ducând la hiperplazia endometrială care este o
16.8. F nlologin im n o i ală a tro m p e i n le riiie
precursoare n cancerelor cndomclriale. Rolul etiologic al cstrogenilor este confirmat
de o creştere a incidenţei de cancere endomcirialc la femei care au tumori ovtuicne
16.8.1. Patologie injlamatorie - vezi 16.2. „Boala inflarnatorie pelvica".
funcţionale, sindrom Stein-Levenlhal sau menopauză întârziată şi care au beneficiat de
o terapie estrogcnică exogenă prelungită;
16.8.2. J umorile trompet suni rare şi frecvent confundate cu procesele
Examenul microscopic al adenocmcinomului endbmetrial bine sau slab
iullrimatoiii cum sunt salpiugitele sau piosalpinx.
diferenţiat arată ca aproximativ 25% dintre aceste tumori au metaplazie scuamorisă
benignă (adcnoacnntom) şi 25% dintre tumori au clemente scuamoase maligne
(carcinorn adenoscuamos). Dintre cazuri, 70% au tumoră limitată la corpul uterin îii
Uicluiiuiiile chistice sunt incluziuni inezoteliale benigne formate prin
momentul diagnosticului iar 3% au carcinoitiul diseminat în pelvis.
invnginaiea seroasei trompei cu apariţia de cavităţi chistice limitate de celule
Prognosticul include extinderea tumorii, diferenţierea histopatologică,
columnare sau cuboidale, pline cu lluid clar, de culoare galbenă. De obicei sunt
profunzimea invaziei miometriale, talia cavităţii uterine (scăderea supravieţuirii ridată
descoperite incidental, fără semnificaţie clinică.
cu creşterea taliei tumorale), vârsta bolnavei şi prezenţa de metastaze. Tratamentul
i uptoi ile adeiiomatoide sunt creşteri niezoteliale benigne asemănătoare cu
este chirurgical combinat, de obicei, cu radioterapia. Media supravieţuirii peste 5 mii
( cea cate apare în (esticul. Singura semnificaţie sunt confuziile posibile cu un cancer.
este de 63%.
Ifiom ioam ele sunt tumori rare ale muşchilor netezi ce apar din musculara
tubei. M icrosco pie este un leiomion ulerin.
16.7.2.2. Carcinosarcomul şi tumora miille.riană mixtei sunt tumori maligne
care arată o varietate de modele Inslopalologice combinând modelul sarcomntos şi 16.8.2.2. Tumorile maligne
carc'momatos. De obicei apare la femeile în postmenopauză. Rata dc supravieţuire
C am nom ul trompei uterine este rar, constituind aproximativ 0,5% dintre
peste 5 ani este de 15%. ;ii 'iiHiigrimlili* ginecologice.
396 Atarta Sajla * Atlriaa Catiufilte ,
. ______________________ ______________ _____________ _ __
Clinic, incitJenţa maximii osie în decadele 5 - 6 de viaţii. Simptomalold|i’ifr"
clasica osie o secieţie vaginala serosanguinolentă, cu dureri şi mase anexiale palpabile.
Diagnosticul este o prioritate chirurgicala.
Macroscopir, trompa este tumefiată datorita creşterii intraluininale ncoplazice
şi u suprafeţei soioase congeslive. Pe suprafaţa de secţiune, lumenul este dilatat şi plin
de o tumoră solidă, papilară cure poale infiltra prin musculară în cazuri avansate,
Partea llmbriată finală a trompei este, frecvent, obliterata.
Microscopic se constată un complex papilar eu model solid, eu formaţiuni
glandulare mici, ocazionale. Grămezile de celule au un grad diferit de plcoinorfisnt;
initozclc atipice şi necrozele sunt prezente iar ariile de tranziţie abruptă de la epiteliul
normal Ia epiteliul ncoplazic sunt prezente ca şi ariile de epileliu atipic. Tumora
invadează musculara şi setoasa. Cancerul lubar primar trebuie diferenţiat de
metastazele carcinomatoasc din alte localizări primare (de exemplu cancerul de ovar)
deoarece histopatologia poate fi similară. Prognosticul depinde de stadiul bolnavei,
rata de supravieţuire peste 5 ani fiind de maxim 19%. Tratamentul este histerectomia
lotnlă cu salpingo-ovarcctomic bilaterală urmată de radioterapie.
Sarcoantele trompei sunt foarte rare şi pot fi pure sau mixte (cu elemente
carcinomotoase). Manifestările clinice sunt identice cu cele produse de cancer dar
bolnavele au un prognostic mai prost decât bolnavele cu cancer.
16.9. Patologia ovarului
16.9.1. Agenezia go nodală şi disgeneiia
Anomaliile în formarea ovarelor includ o insuficienţă completă sau parţială a

dezvoltării acestora şi prezenta concomitentă atât a structurii ovaricne cal şi a celei
testiculare la aceeaşi persoană. Feuolipul feminin poale fi normal, cu genolip variat
(kariotipul poate fi XX, XO sau XY sau kariotip în mozaic).
16.9.1.1. Sindrom ul T u n ter este, de obicei, cu genolip XO. Persoanele au

organe genitale externe, statura scurtă, gât cu membrane laterale şi variate anomalii
scheletice. Tipic, uterul este mic. Gouadcle sunt constituie din esie ţesut fibtos sau
stroma ovariună Iară celule get iniţiative.
16.9.1.2. Sindrom ul disgenetic X Y . * ¿7 -

i *v-
Disgettezia pură gonadală: bolnavele cil acest sindrom rai au un.< Îdiiotip
feminin normal cu amenorec primară. Gonadclc pol fi fibroase, fără celule
germinative sau ovoleslis. Uterul este prezent.
Cjtrs i/e njiiuuiiiia patologia! 3Uf
¿•,e { s,.'rţ..
" •' Îefijcuhil feminizonl. Persoanele au aspect feminin. Testiculii simt bilateral
necoboifiţi, imaturi, adăpostiţi mtraubdommal sau inghinal. Nn sunt prezente uter sun
vfigină. Acuzele principale simt anienoreca sau sterilitatea, 30% dintre bolnave
dezvoltând neoplasm gouodnl din care 1/3 sunt neopla/.ii maligne.
16.9.1.3. Tumorile ovarului

Tumorile ovarului formează cel mal divers grup de tînnoii, afectând orice
organ al corpului uman. Cu toate efl tumorile maligne ale ovarului apar mai puţin
frecvent decât tumorile maligne iile colului, uterului sau cndomelnilui, ele sunt a 5-a
cauză de deces la sexul feminin iu SUA (după cancerul de sân, de pulmon, de colon şi
de pancreas). Clasificarea tumorilor ovuriene cunoaşte următoarele categorii.
a) Tumori epiteliale (60% din numărul tumorilor). în această categorie intră
turnurile setoase, nutcinoase, tumora brenner, carcinoinul endomelrioid, careinomul
eu celule clare, tumora inezoderuiaia mixtă,
b) Tumori cu celule germiuale (15 - 20%) sunt teratoamele (chisturile dermoide
benigne sau teratomul chisiie matur şi teratoamele imature), disgerminoamcle, tumorile
de sinus endodermal (sac Yolk) şi tumora mixtă eu celule germinale.
c) Tumori ale straniei gonoclale (5 - 10%) în acest grup intră tecoaracle
(tumori cu celule fecale) şi fibroteconmele, tumorile cu celule granuioase, tumorile cil
celule Seiloli, tumorile eu celule lipidice.
d) Metastaze (5 - 10%).
In cele ce urmează vor fi prezentate aceste categorii.
a) Tumorile epiteliale sunt cele mai obişnuite tumori ale ovarului. Studiile
epitlemiologice eviden|iuză drept factori predispozanţi: rasa albă, vârsta în jur 40 ani,
istorie familia) de cancer o vai ian, paritatea scăzută şi factorii de mediu (ex. utilizarea
tuicului), Clasificarea tumorilor epiteliale este în funcţie de tipul epiteliului. Cele mai
multe tumori sunt clasificate în tumori benigne, tumori maligne şi tumori borderline.
Clinic, tumorilor epiteliale evidenţiază mase abdominale mari cu aspect nespecific,
găsite incidental la examenul de rutină al pe|visulni. Dolnaviele se plâng de disconfort
abdominal, distensie, constipaţie, polakiurie sau sângerari.
a -l) Tumorile saroase apar în 20 - 50% dintre tumorile ovariene din suprafaţa
epiteliul«! a ovinului şi sunt caracterizate tic celule epiteliale ciliale asemănătoare cu
epiteliul salpingion. Pot apare la orice vârstă, predominant la sexul feminin între 30 -
60 nul. Apar bilateral la 50 - 60 % dintre bolnavele afectate.
Ur2) Chislailenomul veros benign cuprinde 20% dintre tumorile setoase şi este,
de obicei bilateral. Devine foirile mare ilar rar atinge dimensiuni imense. Macroscopic
XV;
’friiv
-.VI
.m Alario Sajín • Adrian CosUtche
( u m o r ile s u n t c liis tm i u n i— s a u im illilo h u la i j, e u p e r e te s u b ţire , p lin i c u flu id d e
c u lo a r e g a lb e n i! c la r . Microscopic, c h is tu r ile s u n t lim ita te d e u n s tra t d e c p ite liu
c o lo id a l c ilia t. N u e x is t ă m it o z e , p le o m o r f is m s a u n e c r o z ă . O c a z i o n a l, litn ilii
c h is tu r ilo r n u p o a te fi ie n tir ic a lă . Tratament: o v a r e c l o m ia e s te , d e o b ic e i, c u r a tiv ă .
a-3) Tumorile .m oa şe borderline ( c a r c in o m til c u polcnţial malign scăzut)

reprezintă 0 - 15% dintre tumorile scroase bilaterale în 25% dintre cazuri.
Macroscopic leziunea este recunoscută ca excrescenţe papilare ferme care se pot
dezvoltă pe suprafaţa scroasă a unuia sau a ambelor ovare şi sunt prezente în cavitatea
chistică. Conţinutul este fluid, clar, de culoare galbenă. Microscopic chistul este
limitat de un epiteliu cave evidenţiază papile complicate, cu aspect stratificat ce rin
depăşeşte 2 - 3 simţuri de celule cu grade variabile de aţipii. Modelul cribriforin esţe
prezent dar adevărata invazie stromală este absentă. Corpii psamomatoşi sunt găsiţi în
25% dintre cazuri. Prognostic: tumora se poate disemina la distanţa de ovar în special
în forma de implante peritoneale (40% dintre cazuri). Implántele pol regresa, pot
rămâne staţionare sau pot progresa, devenind invazive. Adevăratele metastaze din
viscere sau limfoganglioni nu apar. Stadiul (gradul de împriişliere) pare să fie cel mol
important factor prognostic. Rata de supravieţuire peste 10 ani este 90%, dar în acest
timp apar recidive. Tratamentul tipic este salpingo-ovarectomia bilaterală,
histerectomia şi ornectomie care îndepărtează maximum posibil din formaţiunea
(umorală. Tratamentul poate fi conservativ dacă bnolnava este tânără şi doreşte să-şi
păstreze fertilitatea şi dacă biopsia nu evidenţiază o atingere ovariană bilaterală.
a-4) Chisiadettomul setos reprezintă cel puţin 65% dinlre tumorile setoase şi
cele mai obişnuite din toate tumorile maligne, respectiv 40% din acest grup. în peste
2/3 dintre cazani tumora este bilaterală. Macroscopic acest cancer apare fie ca leziune
chistică şi papilară, fie ca o masă solidă cu arii de hemoragie şi necroză. Suprafaţa
ovariană este acoperită de o excrescenţă papilară difuză. Microscopic, carcitiotfllîl
seros este caracterizat de o creştere invazivă formând structuri papilare limitate de
epiteliu pluristrat¡ficat şi abundenţi corpi psamomatoşi. Carcinomul, sărac diferenţiat,
poate creşte în plaje solide din celule care au un pleomorftsm celular marcat, aţipii şi
rnitoze normale. Rata de supravieţuire peste 5 ani, este 20 —30% majoritatea deceselor
aparând în primii ani după diagnosticare. Totuşi, prognosticul depinde de stadiul
tumoiai în momentul începerii tratamentului.
• Sladializare »miorii.
Stadiul 1: tumora se dezvoltă în unul sau în ambele ovare şi este limitată ]r>
acest nivel.
Stadiul II: (timora se dezvoltă în unul sau în ambele ovare cu extensie pelvinnă
f Curs de anatomie patologicii .199
Stadiul ¡II: luniora se dezvoltă in unul sau în ambele ovare cu metastaze

ininiperiloneale sau în al'ara pclvisului, în limloganglionii ielio|ieiiK.mculi sau suni
prezente ambele diseminări.
Stadiul IV: tumora se dezvoltă în unul sau în ambele ovare cu metastaze la
distanţă (parenchini pulmonar sau hepatic). Iinplanlele peritonale şi omenlale apar
rapid şi doar 20% diutie bolnave au leziuni de stadiul I în momentul diagnosticării.
Tratamentul constă în salpingo-ovarectomie bilaterală şi hisleieclomie totală
urmată de iradiere şi ehemolerapic în funcţie de stadiul bolii.
ct-5) Tumorile mucinoasa apar în 15 - 20% dintre tumorile ovariene, cel mai
frecvent în a 6-a decadă de viaţă. Se consideră că origine lor se găseşte în epiteliul
cclomie melaplazial mneinos al ovarului (celule cpitcliale înalt columnare cu mucină
intracitoplasm atică abundentă. Celule epiteliale lim itanle sunt asemănătoare
endocolului şi intestinului.
a-6) Chistadenomul mneinos benign este o tumoră bilalaterală în 5% dintre,

cazuri. Macroscopic aceste neoplazii tind să formeze mase cbistice foarte mari (15 —
30 cm) care pot. fi uniloculare sau polichislice pe suprafaţa de secţiune. Chisturile sunt
pline cu mucos (material gelatinos). Papi lele intrachislice sunt rare şi suprafaţă externă
este netedă. Microscopic chisturile simt, de obicei, limitaţi de uit strat epitelia! bine
diferenţiat. Celulele au un nucleu spre membrana bazală iar citoplasmă este. plină cu
niucus. Atipiile sau mitozeie sunt absente.
a-7) Chistadenomul mneinos borderiine. este bilateral până la 20% dintre

cazuri. Macioscopic, aceste tumori apar ca nişte chisturi inultilocnlare cu proiecţii
papilare jmtrncbistice obişnuite. în unele cazuri pot fi văzute zone solide care pot
& conţine focare de hemoragie şi necroză. Suprafaţa ovariană este atinsă în mai puţin de
Ş f 10% 'dintre cazuri. Microscopic, tumora este caracterizată de proiecţii papilare
fe (exoHlice) limitate de epiteliu mneinos dispus pe max. 3 straturi grosime, cu aţipii
moderate şi stratificări ale nucleului. De notat că nu există nici o invazie în stroma
adiacentă. Prognosticul este asemănător cu tumora borderiine setoasă a ovarului.
■ TniuM entiil constă de obicei în salpingo-ovarectomie şi histerectomie. Tratamente
^ mai conservative pot fi făcute la fentei tinere pentru păstrarea fertilităţii.
a-8) Cbistadcnocarcinomnl aiseino-m udnos r e p r e z i n t ă a p r o x i m a t i v 1 0 %

dintre tumorile ntuciuoase şi 15% dintre tumorile maligne ale ovarului. Macroscopic
tumora are arii solide mari cu zone variabile de hemoragie şi necroză. Pupilele
,i! iniiticliisticc sunt relativ frecvente. Microscopic, tumora are, obişnuit, structuri
neregulate, glandulare, limitate de un epiteliu multistrat, frecvent atipic cu frecvente
HOV V“ '
mitoze. Strania este infiltrata de cordoane şi epitelii glandulare maligne. Unii aiiţori^Şlfi
consideră că diagnosticul dc carcinom vnucinos poate fi aplicat în absenţa invaziei
lîancc dacă epiteliul limitan! este atipic şi cu o grosime mai marc dc 4 straturi.
Prognosticul depinde de stadiul leziunii; supraviejuirea peste 5 ani, este sub 60%.
a-9) Pseudomixomul peritoneal tnso|csle 3 - 5% dintre ncoplaziilc dc ovar.

Macroscopic constă din mase gelatinoase împrăşilaLe prin cavitatea peritoneală
datorita implantării de celule care secretă muctis abundent. Aceste celule sunt
originale fie din epiteliul tumorilor ovoricnc benigne sau cu grad scăzut dc malignitate,
mucinoasc, fie din mucocelul apendicular, condiţii care, în mod obişnuit coexistă.
Se crede că peritoneul se încarcă prin ruptura peretelui lumoral sau prin îm-
prăşticrca acestor tumori post chirurgical cu toate că histopalologic tumora este benignă.
Pseudomixomul poate compromite structurile vitale prin împraşliere locală, conslituindu-
se în cauză de deces. Rata de Supravieţuire peste 5 ani este de 45% dintre cazuri.
Tratamentul constă în excizia chirurgicală (frecvent repetitivă datorită recidivelor).
a-10) Tumora Brenner este rară, constituind aproximativ 1,7% dintre toate
neoplasmele ovariene. Este o tumoră epitelială caracterizată de prezenta epitelinlui de
tip tranzi|ional înconjurai de ţesut conjunctiv fibras dens. Rar, tumora secretă
hormoni. Tumora poate fi asociată cu chistadenoame mucinoasc şi Leraloame chislice
în 5 - 10% dintre cazuri. Vârsta bolnavelor afectate este de la 6 la 81 ani cu vârsta
medie 50 ani. Cele mai multe cazuri sunt depistate incidental, dar unele bolnave au
mase abdominale palpabile sau sângerari. Aproximativ 7% dintre tumorile Brenner
sunt bilaterale.
a-11) Tumora Brenner beningnă. Macroscopic tumora este solidă şi fermă cu

suprafaţa de secţiune de culoare gri-albă. Variază în talie de la dimensiuni
microscopice (în 50% dintre cazuri) pană la 10 cm. Este încapsulată şi nu are
excrescenţe papilare pe suprafaţa externă. Microscopic tumora este formată diu celule
poligonale dispuse în cuiburi, cu zone solide sau parţial cbistice, cu nudei ovali şi
nucleoli distincţi. Nucleul are o incizură longitudinală (aspect de „boabă de cafea“).
Strania corespunzătoare este dens prolifdativă. Aceste insule seamănă cu tipul
epitelial trunziţional din vezica urinară şi poate suferi metaplazii mucinoase.
Tratamentul constă dpi rezecţie sau ovarectomie, prognosticul fiind excelent.
a-12) 'I umora Brenner proliferativă. Macroscopic aceste neoplazii Fpnpeâză

mase tumovale mari, caracterizate de spaţii cbistice mari în care se proiectează rţesut
polipoid. Microscopic, proliferarea exuberantă a papilelor este limitată la 8 ^ 20
straiuri ale epitelinlui Irnnz.iţioiial cu alipii focale minore. Ocazional, mitozele itml
t ^ MC j/tlU /U iy i i M ‘fO l
• ~ " '
;'jiiiîiibrii\lilştiui:;nii există eviden}fl de invazie Mromală. Ariile adiacente pot fi tipice pentru
tnnioru Brenner benignă. Polen|ialul malign al acestei tumori nu a fost încă deter
minai. Tratamentul variază dc la salpingo-ovtueetoiinc unilaterală la liistcrcctomic
totală cu salipingo-ovarectoinie bilaterală la bolnavele în post menopauză.
■1
a -13) Tumora Brenner malignii. Microscopic se evidenţiază celule dc tip
tranzijional cu alipii marcate şi arii de hemoragii şi necroză, cu focare de ntetaplazie
scuatnoasft şi careinom scuamos frecvent. Evidenţa clară a malignităţii în tumora
lJrenner este dată de mdozele anormale, pleomotfismid nuclear, necroza şi invazia
slromală demonstrabilă. în majoritatea situaţiilor tumora este tratată prin hislereelomie
totală şi salpingo-ovareclomie bilaterală. Rula de supravieţuire peste 5 ani este
aproximativ 90%.
a 14) Cai'ciuoninl endometrioid reprezintă între 10 - 25% dintre toate

adenocarcinotmtele ovariene primare. Hislopatologic este identic cu adenoearcinoa-
melc elldomctriaie sau cu udenoacantomul. Poate apare în asociere eu endomelrioza
ovttriuml preexistentă, vârful de vârstă afectat reprezenlflndu-1 bolnavele de 53 de ani.
Intervenţia chirurgicală evidenţiază faptul că înlţe 30 % şi 50% dintre bolnave au
tumoră bilaterală, Macroscopic tumora are o structură ehistică multiloculară şi este
părtini plină cu (esut tumoral moale, papilar. Microscopic, tumora este constituită din
glande aranjate în model cribriform asemănător cancerului endometrial, cu toate că
modelul nu este uşor de Identificai în tumorile sărac diferenţiate. în unele cazuri,
endomelrioza benignă poate fi prezentă în ariile adiacente tumorii.
îtl apt'OX. 50% dintre cazuri com ponenta glandulară conţine elemente
aenattiooso benigne, garantând diagnosticul de adenoacantom. Când componenta
flcuamousă «cală leziuni maligne, diagnosticul este de cctrcfnom adenoscuamos.
CatGiuomul tmdomclroid este asociat cu o rată de supravetuire de peste 5 ani
tie 50%. P ronosticul depinde de stadiul şi histopatologia tumorii: carcinomul
adenoscuamos, de exemplu, este asociat cu o scădere a ratei de supravieţuire de 5 ani
fată de adettoetirchţQmul endometroid pur. Modalitatea majoră de tratament este
hUtereetomia totală CU salpingo-ovarectomie bilaterală urmată de iradiere sau
chimioterapie suplimentară.
OrlS) Corcinomul cu celule clare reprezintă între 5 - 1 1 % dintre tumorile

ovariane primare. Se dezvolta rjin epiteliul de suprafaţă al ovarului şi în 25% dintre
cuzuri ¡¡e’jţjlseşlu în asociere cu endometrioză. Vârsta medie a bolnavelor este de 50 —
55 arii, fum ară este bilaterală în 5% dintre cazuri. Aspectul macroscopic al acestei
tumori este desper.)fie: poate fi în întregime chistic sau poate fi o combinaţie de arii
solide şi chist inc. Microscopic, sunt prezente celule colunmarc ctihoidalc cu
.¡ M ii ....
:-^5
m iUtiriii Sfijiii • Adrian Cosltiche
citoplasmă abundentă, tima şi nudei mari, hipeicromatici. Celulele sunt aranjate iii
trei modele diferite: solid, lubular smi papilar. Nuelcii pol ocupa central citoplasmă
dând un aspect de „fagure de micic“. Rata de supravieţuire peste 5 ani csic de 50 -
55(7c. Tratamentul constă din histercclomie totală cu salpingo-ovarecloniie bilaterală
urmată de iradiere sau chimioterapie.
b) Turnări cu celule germinóle

Tumorile apar din cdulc gcrmiualc cu originen embriológica în sacul Yolk şi
sunt prezente în ovare de la naştere. Incidenţa tumorală este de 15 - 20% dintre toate
neoplasmele ovariene şi apare iniţial la copii şi la femei. Clinica este nespectficâ şi
similar ă cu tumorile ovariene cpitcliale. Există cinci tipuri majore.
b-1) Teraloante
Chístele dem oide benigne (tetrnloamele chistice mature) sunt cel mai comun tip
de neoplasme ovariene benigne. De obicei apar în perioada de reproducere şi supt
descoperite incidental. Macroscopic se dezvoltă de obicei unilateral şi sunt de dimen
siuni variate. Suprafaţa de secţiune evidenţiază cavităţi pline cu material gras şi fire de
păr înconjurate de o capsulă de grosime variabilă. Materialul gras seamănă cu scblltnul i
Jt
normal. Aite elemente prezente sunt: os, dinţi, cartilaj sau structuri felale. Microscopie, î-
caracteristice sunt elemente din cele trei straiuri germinative: ecto-, endo-, şi inezoderm,
elemente mature şi histoiogic benigne. Cele mai frecvente elemente, sunt pielea
keratinizată, epiteliul bronsîc şi gastro intestinal, elementele gliale mature, glandele
apocrinc, sebacee, salivare şi resturi liroidiene. Când elementele tiroidiene depăşeşc 80%
din tumoră denumirea este de struma ovaţ ii („strania" = grasă).
Alte porţiuni de chist dermoid an slromă ovariană coinpresată sau care poale I
apare hialinizată şi/sau poate arata inllamaţie şi reacţie inflainatoric de corp străin cit
celiilc gigante induse de conţinutul tumoral care se varsă în strania adiacentă.
Chisturile dermoide sunt tumori benigne care pot fi abordate prin ovarcctomie.' •
Terafoamele imature constituie aprox. 1% dintre îeraloaine şi apar, de obicpl¡ Jtt
femei tinere, cu vârsta medie de 18 ani. Acest tumorile maligne au în íntreg'nné Săli fk
parţial structuri diferenţiate care seamană cu cele dezvoltate embrionar. Acestea şuii!,
de obicei, unilaterale. Macroscopic, teratoamele iniatme an o talie medie de 18 cm $i
sunt, în general, mai solide decât teratoamele benigne. Suprafaţa exterioară este neteda,
Suprafaţa de secţiune este moale, de culoare gri-roz, cu arii de hemoragie şi necroză. în
40% dintre cazuri su ni prevente fue de păr, calciiicări şi cartilaj: M icro sco p ic, acest tip
de teratoame sunt caracterizate prin elemente imature provenind din cele trei straturi
germinative. Ţesutul neural imatur este obişnuit şi constituie un element critic pentru
diagnostic. Acest ţesut poate forma structuri lubulare, rozele sau insule solida do celule,
imature. Pot fi prezente şi alte elemente, cum ar fi cartilajul imatur, epiteliul rvuitin
Curs de anatomie patologică m
incluzând piele, glande sudoiipare, mucoasa de Iiact-iespiraior şi dc lut) digestiv,

muşchi şi unse. Prognosticul este legiil de gradul şi stadiul Umioial, dar iu general esle
sărac. Tratamentul constă din rczecţia chirurgicală urmată de chimioterapie.
b-2) Disgerminoamele maligne reprezintă 50% dintre tumorile germinative şi

2% dintre toate neoplaziile dc ovar. Apare predominant la copii şi t'cmci sub 30 ani, în
nptoximaliv 15% dintre cazuri fiind tumori bilaterale. Macroscopic, disgerminoamele
sunt tumori solide, moi, bine încapsulate şi cu o suprafaţă omogenă de culoare allv
încltis. Hemoragia şi necroza sunt absente. Microscopic, tumorile sunt constituite din
celule poligonale mari cu citoplasmă clară, abundenta şi nudei veziculări care conţin
unul seţţi mal mulţi nucleoli. Disgerminomul esle asemănător seminonudui teslicular
şi este frecvent infiltrat de limfocite şi celule gigante multinucleale. Prognosticul I f
depinde de stadiul tumoral. Rata de supravieţuire peste 5 ani este de 90% când tumora
este uniovanană şi de 40% când tumora este bilaterala. Metastazele apar în I
iimfoganglioni, oase sau alte organe. Histcrectomia totală cu salpingo-ovarectomie
bilaterală esle necesară când boala este diseminată. Tumora este înalt radiosensibilă.
ii
b-3) Tumora de sinus endodermal (tumora sacului Yolk) este rară,
tUprezeniind maxim 20% dintre tumorile ovariene. Tumora este caracterizată de o
creştere rapidă de mase abdominale: jumătate din toate bolnavele prezintă simptome
cu o săptămâna sau mai puţin înainte de a se adresa mdicului. Tumora afectează rar
bolnavi! peste 40 ani. Macroscopic tumora este constituită dintr-o masă cu talie medie
' de 15 cm, cu o suprafaţă netedă. Suprafaţa de secţiune prezintă mase solide cu necroză
şl hemoragie extensivă: Microscopic, celulele germinative pot fi aranjate în mai multe
modele îlitr-o stroniă recticulară (reţea laxă de spaţii) şi canale limitate de celule
euholdnhi cu citoplasmă sărăcăcioasă ca. o ghirlandă, cu structuri glomeruloide
COmpuSe (Jintr-un corp central papilar înconjurat dc celule germinative (corpi
Sc|!iîjef,-buvafi,:structmi âlveologlandulare, vitelin, polivezicular sau aspect solid.
Simt prezente picături eozinofile hialinecare care conţin, obişnuit, alfa-feloprotcine şi
se colorează intens cu PAS. Prognosticul este sărac, cu o scădere importantă a
supnjvhţlţirii de 5 ani. Tratamentul constă din ovavectomie urmată de chimioterapie.
l’-d) Tumora cu celule germinate mixte maligne cuprinde două sau mai multe
componente maligne şi reprezintă 8% dintre toate tumorile cu celulele germinnle. Cea
inul fvccycniă este d isg erm inom ul combinat cn tumorile de sinus endodermal şi
tccoimd imatur: Tumorile cu alte tipuri celulare cum ar ti carcinoinul embrionar şi
coriocprcitiomul pot apare dar destul de rar. Prognosticul depinde de doi factori:
• talia lumorală: tumorile cu diametre în jur de 10 cm au prognostic mai
scăzut faţă de tumorile mai mici
• lipul celulelor: dacă mai mult de 1/3 dintre celulele lutnorule g e r m i d '4 ^ ^ |
mixte sunt tumoră tic sinus endodcrmal, eoiiocareinom sau leratom
imatur, prognosticul este mai sărac când elementele maligne predomină.
c) Turnurile străinule gonatlale (tumorile stiomale ale eordoanelor sexuale

sunt o varietate a celulelor care produc neoplasme (granuloasă teeală, celule Sertoli,
din hil sau celule 1-eydig) şi fibroblaşli de origine slroinala, singure sau în combinaţie
de 2 sau mai multe. Acestea apar din celule slromale ale ovarului. Legiunile apar la
orice vârstă în aproximativ 5 — 10% dintic tumorile ovarienc. Clinic, tumorile ou
potenţialul de a produce hormoni steroizi şi bolnavele afectate pot prezenta
manifestaii specifice produse de hormoni.
Tumorile straniei gonndalc pol li divizate în 4 tipuri majore: tecoaine, tumori
cu celule de granuloasă, tumori cu celule Serloli şi tumori cu celule iipidice.
c-1) J'ecoamele şi fibrotecoamele. Tumora este compusă exclusiv din celule

lecale şi fibroblaşli de origine din strania ovariană. Cele mai multe sunt unilaterale.
Clinic aceste tumori pot elabora eslrogeni, producând pubertate precoce la fetiţe în
perioada premenarhică şl sângerări neregulate la femei. Macroscopic, neoplasmele au
dimensiuni variate, de la tumori mici, nepalpabile la tumori solide, mari ferme. Suprafaja
de secţiune este caracteristică, de culcate galbenă intens în lecoantele pure. Microscopic,
există două tipuri de celule: celule fuzifortnc cu nucleu rotund sau oval şi citoplasmă
pu|ină şi celule luteinizante rotunde cu citoplasmă abundentă şi nudei centrali. Cele mai
multe miloze sunt, de obicei, absente. Colora[iile pentru grăsimi sunt pozitive. De obicei
tumora nu sc rnalignizează, rezecţia tumoralâ cu ovarectomie fiind curativă.
c-2) Tumora cu celule granuloase este, obişnui!, unilaterală. Clinic această

tumoră afectează un număr mare de persoane, de la fetiţe nou-născute la femei în
poslincnopauză, cele mai multe tumori aparfind evidente după menopauză. Tumora
produce diverşi hormoni steroizi dând atât efecte femmizante cat şi virilizanle.
Majoritatea bolnavelor, lotuşi, dau semne şi simplome legate de excesul de hormoni
estrogeni. Macroscopic tumora este bine încapsulată şi variată în talie. Suprafaţa de
secţiune esle o neoplazie solidă, cu arii de hemoragie şi necroză. Microscopic,
palognomonie, aceste tumori au celule mici, rotunde sau fuziforme, cu mici cantităţi de
citoplasmă. Nucleul are o inptzură longitudinala „în boabă de cafea" şi, ocazional, iniei
nueleolt. Celulele pot creşte în mai multe modele: microfolicular (asemenea corpilor
Call-Exner), maciofolicular, trabecular sau difuz. Combinaţia modelelor esle yafiţţbilă.
Hipcrplazia endomclrială însoţeşte tumora cu celule granuloase în 5Q% dintre
cazuri iar adenocarcitiomul pndometrial însoţeşte tumora cu celule granuloase în 15%
dintre cazuri. Toate tumorile granuloase sunt potenţial agtesive, dar îtt general
¡mi, soliditatea şi laiia marc a tumorii, bilalcraUtalca şi prezenţa de niitoze şi alipii.
Tratament: liisteieetonua cu salplngo-uvarectoinie bilaterală (eu excepţia cazului
păstrării funcţiei majore).
c-3) Tumora cu celule Serloli (audroblastomul sau arenoblasionnd) este, de

obicei, unilaterală. Clinic bolnava cu acest lip de tumorii dă semne de virilizare sau
exces în producerea de cslrogeni. Macroscopic, tumora este bine circumscrisă,
solitară, de obicei mare. Suprafaţa de secţiune are o culoare caracteristică, galbenă
închis. Microscopic, tumorii Serloli este asemănătoare cu testiculul. Creşterea
celulelor prezintă trei modele diferite; tubulnr simplu, lubular complex şi lbliculom
lipidic. Modelele .«¡util frecvent mixte. Cele mai multe arenoblastoame sunt benigne,
tratamentul constând în ovareclomie.
c-4) Tumora cu celule lipitlice include celule hilare şi tumori cu celule Leydig
reprezentând sub 0,1% dintre toate neoplasmele ovariene. Este, de obicei, unilaterală.
Clinic tumora cu celule lipidice afectează predominant femeile adulte constituind 75
- 90% dimie cazuri. Tumora are activitate androgeuică şi este virilizantă: bolnavele
acuză hirsulistn, ameuoree, voce groasă şi clitoris crescut. Activitatea estrogenică
apare în 20% dintre cazuri. Aproximativ 5 —10% dintre bolnave au sindorm Cusbing.
Macroscopic, tumora cu celule lipidice are aspect lobulat, este moale, de culoare
galbenă sau eu mase brune de talie variabilă, cu arii de hemoragie şi necroză.
M icro sco p ic, tumora constă din celule cubice sau poliedrice cu nudei rotunzi şi
citoplasmă granulară eozinofilă şi poate conţine cristale Reinke. Pot fi prezente arii de
fibrozfl şl hitilinizme. Prognosticul tumorii este, în general, benign dar aproximativ 10
- 15% Simt agresive şi pot produce decesul. Tratamentul constă, în cele mai multe
cazuri, din ovaredomie unilaterală. Pentru tumorile maligne rare este solicitată cea
mal radicalii chirurgie,
d) M etastazele ovarului. Dintre tumorile maligne primare de oriunde

reprezintă 5 •» 10% dintre neoplasmele ovariene şi sunt, de obicei, bilaterale. Pot
prezenta un diagnostic semnificativ. Localizarea este obişnuită pentru tumorile
maligne gastrice, limiora Krukcnberg şi tumorile de colon, sân sau traci genital.
(.') Cauze ovariene do sterilitate
e-l) Sindromul Steiu-Levent lud (ovarul polichislic) este caracterizat prin

iiilcitlIIlHle, hirsulistn, obezitate, amenotee secundară la femeile tinere la care se constată
■106 Marin Sttjin • Adrian Costuche
şi creşterea drislică a ovarelor. Unele bolnave cu acesl sindrom dezvoltă hipet plnzia
endoincli ială şi, rar, cancerul. Etiologia eslc necunoscută. Trăsătura obişnuită este
insuficienţa ovulalot ie persistentă. Biochimic, producţia de 17 cetosteroizi este normâiă,
valoarea FSH este normalii şi androgenii sunt găsiţi în cantitate excesivă în Huidui
chisturilor şi în urină. Macroscopic, ovarele suiri mari (4 - 6 cm), de culoare gri palidă,
produsă de o capsulă fibroasă groasă caic protejează multe spaţii chislice couţiufmd un
fluid apos, clar. Microscopic se observă structuri normale dar modelul este anormal.
Capsula este constituită dinlr-un ţesut fibros dens care este mult mai gros decât normal.
Chisturile sunt de l'apt foliculi de Graaf, dezvoltaţi sau atreticj. Stratul tecal este mdlt
lulej.nizni cu toate că stratul granulos este absent. Ovulele simt prezente, în general în
număr normal. Strania, în special medularii, esle proeminentă.
e-2) Hipertecoia şi hiperplazia stiomală tind să lie mai mascnlinizante dncâl

sindromul Steiii-Levenlhal şi pot produce virilisrn adevărat. Aceste leziuni apar )a
vfirsla medie sau mai Iflrz.ie, în contrast cu sintromiil Slcin—L.evenllml care afectează
femei tinere. Etiologia şi modificările biochimice sunt necunoscute. Macroscopic,
ovarele sunt mari şi dure, fără chisturi. Celulele lecale luteiniz.aute sunt mari şi
distribuite în grup prin strania ovariană.hicrplaz.ică.
16.10. L ez iu n i g esfa ţio n n le şi p in c e n ln re
]<>.10.1. Ciclul menstrual este influenţai de jocurile hormonale variate ciclice caie
duc ţa modificări histologice caracteristice în endometru, afectând şi glandele şi slrpnm.
Prin biopsia endometrială se diagnostichează stadiul ciclului menstrual şi ovulaţia.
¡6.10.2. Leziunile asudate cu sarcina
16.10.2.1. A vortul spontan apare după traume, ovule lezate, infecţii virale,
moaite foetală sau cauze necunoscute, cel mai frecvent.
16.10.2.2. Probleme de sarcină şi parturiţie. Pentru sarcina intrauterină la

termen sau în apropieiea termenului.pot exista probieme medicale legate nuri. ales de
poziţia lbelală, disproporţia cefalopelvică sau localizarea anormală a placentei.
16.10.2.3. Leziuni care afectează placenta.

Placenta de la gestapi multiple. Gemenii monozigolici pot avea fie o placentă
com ună,' fie câte o placentă fiecare. Când există doar o placentă, examenul
mccroscopic şi microscopic al membranelor placentare din zona de separaţie va

evidenţia cu o mare clarilale fie cil sarcina csle m ono- sau iliamniolică, (io cil este
m ono- sau dicorionică.
Vasculara inalernâ preexistentei esle obişnuit reflectată de o placenta extrem
de vasculară. Hipertensiunea arterială maternă, diabetul zaharat, lupusul eriteinalos
sisleinic, bolile renale, pol ti cauze de anomalii vascularei Aceste leziuni sunt însoţite
de modificări degenerative şi hialinizare a vililor corionici şi infarcte placentare.
Abruptio placentae defineşte separarea placentei de peretele uterin înainte de
naşterea copilului. Separarea se extinde de la câţiva milimetri pană la desprinderea
completă, împiedică constricţia vasculară poslpartum normală rezultând sângerări
(hemoragii rctroplaceiilare). Clinic, ruptura poale fi minoră (poale fi asitnponial.ică)
sau poale fi severă şi produce rigiditate uterină, durere abdominală severă, şoc şi doar
ocazionat CIO la mamă şi detresă fetală severă san deces foelal. In 25% - 50% dintre
cazuri abruptio placentae, este asocială cu HTA malernă preexistentă şi eslc
considerată cnnza cea rtiai obişnuită de deces fetal.
Placenta praevia. Placenta este dezvoltată în segmentul uterin inferior şi
acoperă orificiul intern parţial sau complet, determinând eliminarea placentei înaintea
fătului. Clinic, durerile vaginale şi sângerările sunt cele mai obişnuite simptome.
Deoarece anomaliile compromit fătul la naştere şi piedispun la hemoragii materne,
esle obligatoriu ca naşterea să se re.alizcze prin operaţie cezariană.
Placenta accreta esle rară şi este caracterizată de implantarea placentei până
pe suprafaţa miometrului. Vilii corionici pot penetra muşchiul uterin {placenta
incieta) sau pot penetra în întregime miomelrul şi se extind în seroasa uterină
{placenta perereta). Placenta accreta şi variantele ei apar în ulerul care a suferit
Infecţii, traume şi se implantează pe arii de endometru denudat, lipsit de decidua
norinaiă. Aceste leziuni produc hemoragii în timpul sarcinii, la naştere sau după
naştere (când placenta nu poate fi separată normal de uter).
Corioangiomul sau hemangiornul placentei apare în 10% dintre sarcini şi este
cea itiai obişnuită tumoră a placentei. De obicei are dimensiuni sub 5 cm şi nu are
manifestări clinice până nu creşte în talie, compromiţând placenta prin înlocuirea ci.
; ¡Sarcina ectopică este sarcina dezvoltată în afara cavităţii uterului. Incidenţa ei
este de 2% dintre toate sarcinile. In 95 % dintre cazuri sarcinile ectopice afectează
IrotnpCIe dar se mai pot dezvoltă în ovar, în peritoneu sau în pelvis. Incidenţa sarcinii
ectopice creşte la femeile cu o istorie de inflamaţii pelvice. Dacă bolnavele au avut o
Sarcină, ectopică şansa de recidivă este de 10 %.
Sarcina tubară produce distensia peretelui trompei şi slăbirea lui prin infillrarea
vililor corionici, Cele mai multe sarcini tubare progresează în 6 - 1.2 săptămâni după
cate se produce ruptura vaselor din arcada nlero-ovariană. Smcina ectopică ameninţă
Viaţa mamei şi necesită tratament chirurgical.
m M afia Sitjin • Ailrhut Costacflg
16.10.3. Leziuni ale trofoblastului ■•gt
¡6.10.3.1. M ala hH utifonnă iezuiţii (Jiu modificarea oului mort. Leziunea

apare când sc produce moartea embrionului în piimclc 3 - 5 săptămâni de gestaţie
urmate de leziuni hidropiee în vilii vasculari. Deoarece trofoblastul Supravieţuieşte
embrionului, vilii acumulează Huidui ţii se lumeiiază. în SUA, mola liidulifonnă apare
la 1/2000 sarcini. în orient apare în proporţie de 1/125 - 250 sarcini. Nutriţia săracă,
consanguinitatea şi vârsta maternă fie foarte tânîrâ fie prea înaintată par să crească
incidenţa molei. Clinic, uterul creşte mai rapid decât normal şi nivelul seric al
gonadotrofmelor ccirionice umane este, de asemenea, crescut. Când mola este avortată,
se constată macroscopic o mare masă de ţesut edemulos cu aspect de ciorchine de
strugure pe seama vililor hidropici. Microscopic: vilii hidropici sunt săraci în celule şi
în vase fiind acoperiţi de smciliolrofablast. Ocazional, înalta proliferare trofoblastică
dă leziuni. Prognostic: 80% dintre bolnavele afectate au o evoluţie benignă post
evacuare ulerinâ. Puţine bolnave manifestă eventual o leziune malignă agresivă cu
invazie a miometrului sau a ţesutului exlrauteriu.
16.10.3.2. Canocarciitoiintl ile origine gestafională este un neoplasm rar-,

compus din uofoblast malign. Aceste leziuni sunt precedate în 50% dintre cazuri de
sarcină molară, 25% sunt post abortum, 22% post sarcină normală şi 3% după sarcina
cctopică. Macroscopic se constata noduli hemoragiei moi (probabil nccrotici) iar micro
scopia evidenjiază un amestec de sinciţio- şi citotrofoblast cu invazie vasculară. Prog
nostic şi tratament. Actinomicina D sau melrolrexatul pot vindeca bolnavele cu tumoră
intrauterină iar combinaţiile de două medicamente chimiolerapeulice şi ciclofosfamida
ajută bolnava în faza de metastaze. în general chimiolerapia este asociată cu o rată de
vindecare de 75 —80%. Histerectomia nu este de ajutor. Mai mult, sarcinile normale cu
descendenţi viabili nu sunt neobişnuite la femei le vindecate de coriocarcinom.
Tumora produce gonodotrofine corionice umane şi evoluţia lor este utilizată
clinic pentru urmărirea răspunsului la terapie şi în determinarea prognosticului.
' i
..Ciir.v </¿? (ttutloíniíí p a to lo fiic iJ </{/«/
17. P A T O L O G IA D E G L A N D Ă M A M A R Ă
17.1. Anomaliile congenitale
Glandele înclinare supranumerare e ste c c a m ai o b işn u ită a n o m a lie c o n g e

nitală; glandele mu m are a cc eso rii pol a p are în o ric a re loc d e -a lu n g u l liniei e m b rio n a re
d e lactaţie.
Amastia (ex p rim a absenta c o n g en itală ele g la n d ă ¡m im ară) cu to ate c ă e ste rară,
poate (1 unilaterală, b ilaterala şi ap are atât la barbaţi cât şi la fem ei.
1 7 .2 . L e z i u n i l e I n f l a m a t o r i i
Masliut acută este o c o m p lic a |ie c are apare, d e o b ice i, în tim p u l lactaliei
(m aslilt) pttei'portdfl), A gun(ii etiologici su n t, în m ajo rita te a c az u rilo r, sla filo c o c i sau
ttlreplocticl care pălruntl prin fisurile m am elo n u lu i. S ân u l e ste tu m e fiat, e riie m a to s şl
d u rero s, Miciv$aapic Infiltratul in flam ato r e ste d ifu z, cu c elu le g ra n u lo c ita re c are
în co n jo a ră stremva şi pot d istru g e du e te le şi lobulii.
Masiitci cronică esle, d e obicei, o inflam afle g ra n u lo n ta to a sâ s e c u n d a ră unei
boli sistefflice csr tu b erc u lo z a sau sarcoidoza.
Relaţia duelată apare predom inant la fem ei în po stm en o p au ză. A spectul c a ra c te
ristic esle dilatare« duclelor co lectoare din reg iu n ea su b areo lară c u lîb ro z ă p e rid u ctală şi
pm zctlla de celule inflam atorii cronice. în lum cnul d u e te lo r este prezent un m aterial
am o rf iaspjsal (ttedizolvabil). Clinic pot lî c o n fu zii d e d iagnostic c u unele carcinoam c.
N ecroza g ra să e sle o leziune p ro d u să, d e o b ice i, prin ag resiu n i sa u trau m e ale
. slinului; şe m anifestă ca m ase (um orale c a re clinic s e a m ă n ă cu u n c an c er. Microscopic,
\ leşului adipos e sle inflam ator, n e cro tic , cu arii d e sa p o n ilîc a rc şi c â lc ific a re . S unt
p re ze n te celule inflam atorii c ro n ice şi m acro fag c p lin e cu lipide.
- i.
410 Marin Sajin • Adrian Coslache
1 7 .3 . L e z iu n i p r u l i l e r n l i v c
¡7.3.1. Mastoza fibrochisiică R edus e sle c ea m ai co m u n ă leziune c e afectează

sânul, fiind m otivul a p este jum fllale d in tre ţoale iuterven|ii!e c h iru rg ica le asupra
sâ n u lu i la lentei. Etiologic. L eziu n ea e ste, de obicei, rezultatul dezechilibrului
h o rm o n al cu ex c es estro g en ic (n u d ev in e ev id e n ta clin ic până cân d fu n cţia ov aiiaufi nu
este c o m p le t e v o lu a ta). S-n c o n statat cit lez iu n ea reg rese azil d u p ă m enopauză. Clinic,
leziu n ea ap are ob işn u it bilateral şi este m ultipla. T ip ic , cel m ai frecvent atins este
c ad ra n u l su p e rio r exterio r. L eziunea se m an ifestă prin d u rere, sen zaţie d e g reu tate şi,
la p a lp a te, c o n sisten ţa g lan d e i m nm are este crescută. A cuzele sc accen tu ează,
o b işn u it, p re m e n slru al. Macroscopic, se o b se rv a ţesut fib ro ad ip o s fin c u spaţii
c h istic e, unele a lb ă stru i, d e n u m ite c in ste „ b tu e -d o m e d ". Microscopic se e v id e n ţia ză :
• m icrq ch işti - cliişti in v izib ili cu o ch iu l liber;
• p ro life rare a tin e telo r ep iiq liale (dacă su n t se v e re pot form a un m odel
d a n te lat);
• m e ta p la zie npocrină (epiteliul cub o id al norm al poate fi tran sfo rm a t In
e p ite liu c o lu in n a r cu c ito p la sm ă ab u n d en tă eozin o filă ase m ă n ăto a re
g la n d e lo r su d o rip a re apoci ine);
• a d en o z ă prolifer aţivA d e acini şi d u e te în m odel lobular;
• fib ro ză, d u p ă c n u t a rată şi n um ele.
Relafici cu cancerul de glandei ntamară
Hiperplazia epilelială. B olnavele c u h ip erp laz ie m inoră (nu m ai m ult d e 4
stra tu ri d e c elu le in tra d u cta le ) nu par să prezin te risc rid ic at de cancer. B o ln av e le cu
h ip erp laz ie m o d e ra tă sau flo rid ă (peste 4 stratu ri d a r fără leziuni atip ice) pot p rezenta
un risc d c p â n ă Ia de 2 ori m ai rid ic at d e a d e zv o lta u n c an cer d e g landă m am arfi.
Hiperplazie atipică d e fin e şte o lez iu n e c ara cte riz ată d e o c reştere a n uinărulili
d c c elu le şi leziu n i a tip ice su g e stiv e p entru C IS. B olnavele cu a ceste m odifipâil
p re zin tă un risc d e 4 o ri inai m are în d e zv o ltare a can c eru lu i invaziv d e g lan d ă îrmmnră
faţă de fem eile c are su n t aparent n o rm ale la control. R iscul este sem nificativ m ai m are
la b olnavele cu isto ric d e c a n c e r d e sân în fam ilie. Tratament. Cu toate că nu ex istă un
tratam e n t a d ec v at, se re co m an d ă u rm ărirea clinică.
I
17.3.2. Ginecomastia e sle o h ip ertro fie a glandei m ftm are bărbăteşti, în
c ip al du c ia lă şi p eriductală, c u p ro liferarea co n co m iten tă a strom ei, m ai frecvent
un ilateral d e câ t bilateral. A fecţiu n ea se în tâ ln eşte m ai frecv en t la pubertate sau la
p erso an e în vârstă. B olnavii c u tum ori testicu larc sau c iro ză hep atică au frecvent
g in ec o in aslie (c iro z a im plică şi scă d ere a cap acităţii hep atice d c a m elaboliza esţrogcni).
C a u z a e sle c o n sid era tă a fi d ezech ilib ru l um oral asociat eu o creştere a esirogeullor,
Curs tle anatomie patologicii 411
17.4. Neoplnzii
17.4.1.1. Tibroiulenomui este cea mai obişnuita nuntiră benigna a sânului la

femei. Formaţiunea se dezvollil e a rezultat al creşterii sensibilităţii la estrogeni ale
unor arii focale ale sânului; de obicei este solitară, dar poate fi şi multiplii. Clinic,
tumora apare la Femei tinere; se poate dezvolta oricând după pubertate şi înainte de 30
de aht. Tumora' este mobilizabilă, neaderentâ la piele sau ţesutul subiacent, fără
modificări semnificative în timfognnglionii axilari. Macroscopic, tumora este bine
demarcaţii de ţesutul înconjurător cu loate că nu arfe o capsulă adevătată. Talia
obişnuita este între 2 ... 4 cm sau mai mare, culoarea gri-albă şi are consistenţa fermă
pe suprafaţa de secţiune. Microscopic, tumora prezintă două componente: proliferarea
stromei (ţesut conjunctiv) şi proliferarea de duete şi acini ale căror lumene sunt
rotunde (fibroadenom peticatialictilar) sau sunt deformate de dispunerea inegală a
ţesutului conjunctiv (fibroadenom intracanalicular). Ambele proliferări sunt benigne.
Tratamentul constă în excizia chirurgicală cu valoare curativă.
17.4.1.2. Papilonml introduc tal. Clinic, apare la femeile la menopauză (sau

puţin înainte de aceasta) sub forma unor mici mase localizate în regiunea
mamelonului. De obicei leziunea esle palpabilă şi atrage atenţia prin apariţia unui fluid'
sanguin prin mamelon, mai frecvent în leziunea benignă decât în cea malignă (papilom
iutraductal). Macroscopic, apare ca o inică preoeminenţă asemănătoare cu o fragă
ataşată de peretele duetului dilatat. Microscopic., duetele au peretele gros. în duetele
dilţitate papilomul iutraductal este recunoscut ca un ax conjudiv vascular acoperit de
2 straiuri de celule epiteliate benigne. Axul conjuctiv vascular poate fuziona cu alte
axe ale papilelor adiacente —spaţii ductale în leziune (aspect cribrlform). Tratamentul
de elcclie este rezecţia chirurgicală a leziunii.

C ancerul de glandă m uninră ocupă primul Ioc printre cauzele de deces la
femeile în vârstă de peste 40 ani. Aproximativ o femeie din 13 ( s 8%) dezvolta un
cancer de sân.
Etiologia este necunoscuta dar există deja studii epidemiologice care indică
drept factori de risc:
* vflrsla peste 40 ani;
* istoricul familial de cancer de sân;
* nuliparitatea sau vârsta târzie la care apare prima sarcină;
* cancerul de sân în antecedente;
412 M uri a Ztujtti • tutritiu i-umwite .
• istoricul de leziuni fihrocbistice; '

■i
• mediul hormonul advers.
Clinic, principalele acuze ale bolnavei cu tumoră malignii de glanda mamară sunt:
• mase palpabile;
• dureri;
■ mase axilarc palpabile;
• acuze tegumentare: edem, roşeală, aspect în coajă de portocală;
• re lracjia m an ielo iiu lu i.
Cancerul se dezvoltă mai frecvent în partea stângă decât în dreapta şi apare cel
mai frecvent în cadranul superior extern, probabil pentru că acolo ariile conjur cel mai
mare volum de |esui marnar. Patologic, se descriu hislologie peste 80% din cancerele
de sân din epiteliul ductal. Microscopic sunt contabilizate minatoarele tipuri:
• carcinoame duciale (intraductal in sini, infiltrat, medular, mucinos,
papilar);
• carcinoame lobulare (in siiu, infiltrat);
• boala Paget a sânului;
• sarcoame (cistosarcom phyllodes, angiosarcom);
• metastazele de la alte tumori.
Factorii de prognostic în cancerele de glandă maniată. Raia de supravieţuire
peste 5 ani este cuprinsă, în general, între 50 ... 55%. Factorii ce condiţionează
prognosticul acestor afecţiuni sunt:
a) Stadiul tumorii la diagnosticate. Diagnosticul precoce este corelat cu un
prognostic mai bun. Cancerul avansat cu metastaze limfoganglionare (prezenţa a
minim 4 limfoganglioni pozitivi semnificativi) şi viscerale (obişnuit în pulnroui, ficat,
oase, creier, dar oricare organ poale fi atins) în momentul diagnosticului, are
prognostic scăzut.
b) Trăsăturile histopatologice. Unele tumori maligne precum cele medulare,
papilare, mucinoase sunt asociate cu un prognostic mai bun deoarece au o incidenţă
scăzută a metastazelor Hmfoganglionare şi permit o supravieţuire mai lungă decât alte
tipuri histopatologice. Anumite tipuri luinorale asociate cu o creştere a numărului de
histiocite în limfoganglioni sau prezenţa de plasmocite şi de limtocite mărginind
tumora, pot fi interpretate ca semne favorabile legate de un prognostic mai bun.
c) Vârsta atacului tumora!. Se consideră că bolnavele mai tinere au un
prognostic mai prost.
d) Rezistenta gazdei. Creşterea şi împrăşlicrea cancerului de său depinde de
interacţiunea dintre celulele maligne şi gazdă. >"
e) Siatusul receptorilor de esirogeni. Aproximativ 50% dintre cancerele de: sân
conţin proteine receptoare de esirogeni, mai specifice decât eslradioiul. Bolnuvele al
căror cancer de sân este ataşat ele receptorii pentru eslroueni itu răspund la terapia
ne anuiomie patownica
receptorilor pentru eslrogeni pol conduce la decizii clinice privind tipul de terapie .şi
prognoza; ia femeile în pre menopauză tumora pare să aibă o incidenţă scăzută a
Ireceptorilor de eslrogeni în com paraţie cil tumora cc apare la femeile în
poslmeno’pmiză. Aceste trăsături un Ibsl atribuite nivelului înalt de eslrogeni endogeni
care ocupă situsul receptorilor la femeile mai tinere, în premenopauză. Receptorii
pentru progesţeron sunt utilizaţi ca markeri ai funcţionalităţii normale a sistemului de
recepţie in eslrogeni. Determinarea valorii receptoiilor de progesţeron, singuri sau în
combinaţie cu receptori de eslrogeni, demonstrează dependenţa hormonală tumorală.
Evidenţierea pe preparatele hislologice a receptorilor estrogenici favorizează şi
identificarea tumorilor nediferenţiute, deşi carcinoaniele bine diferenţiate au o
concentraţia mult mai mure a acestor receptori.
Traţamentul (le elecpe este excizia chirurgicală a sânului (mastectomie)
urmata de iradiere, chimioterapie, terapie endocrină sau o combinaţie a celor 3
modalităţi, în funcţie de stadiul lumoral şi sţaiusul receptorilor de estrogeni. In ultima
decadă chirurgia conservativă a sânului (mastectomia parţială) urmată de terapia de
iradiere sunt cel nial des utilizate pentru bolnavele cu forme neoplazice maligne
incipiente. »Studiile retrospective au aratat controlul tuinoral după terapie chirurgicalii
şi de iradiere în cauccrele incipiente (tumori mai mici de 2 cm). Rata de supravieţuire
ti b o ln av elo r tratate prin mastectomie parţială şi iradiere este com patibilă cu
su p rav ieţu irea bolnavelor cu mastecloniie loială, iradiere etc.
1 1 7 ,5 . T i p u r i m ic r o s c o p ic e d e n e o p la z ii m a l ig n e d e g l a n d ă m a n i a t ă
17.5.1.. Q.irtiuoamele dudule
17.5.1.1. C a n in o m u l intraductal (in situ) reprezintă 5 ... 10% dintre toate

euneerele vntnnare- Tumora este păstrată în sistemul ductal şi membrana bazaiă este
liliacul. M a era sca p ie, duetele au un perete gros, dilatat şi uneori plin cu material
tiecrollc, M icro sco p ic, limita epitelială prezintă o proliferare cu pleomorfism celular
marcul. Cil tuiului hipisrciOnuilici şi miloze. Resturile necrolice şi epiteliale sunt
ptezenle ÎD luincil. P ro g n o stic: aproximativ 20 ... 25% dintre (umorile CIS’ (tării a li
depăşită membrana bazalâ) pot distruge peretele şi deveni carcinoame invazive.
17,5J-2,. Canvioiuul duelai reprezintă majoritatea cancerelor de sân. Tumora

are o reacţie desmoplustică severă cu abundent ţesut conjuctiv în care sunt identificate
414 Marin Sajiii •Adrian Coslaclie Curs de anatomie patologică ' 415
' S »
celulele (umorale. Acestea variază în ce priveşte talia (sunt pleomorfice), au micleoll infiltrează slroma şi prezintă viii aranjament liniar „in şir indian“. In aproximativ 31)%
pioetniuenţi şi frecvent formează structuri glandulare. Necroza nu este obligatoriu
ï dintre cazuri a fost semnalată evidenţa componentei lobulare in sini (C1S lobuiar).
prezentă. Prognosticul este iu func|ie de dependenţa tumorii dc factorii de prognostic
prezentaţi mai sus.
! Prognosticul (umoral este asociat cii prognosticul caiciitomului duelai infiltrat.
17.5.2.3. Boala Pagei reprezintă 1 ... 2% dintre cancerele de sân. Clinic, boala
17.5.1.3. Carcinomui medular reprezintă 5% dintre cancerele de sân.
Pagei ed em alo asă ace leziuni escoriate ce ating mamelonul şi pielea adiacenta.
Macroscopic, leziunea este moale, bine circumscrisă, gri omogenă, umedă pe
Leziunea este asociată, în majoritatea cazurilor, cu un cancer infiltrat intraductal.
suprafaţa de secţiune, cu hemoragii focale. Microscopic, tumora este recunoscută privi
Microscopic sunt recunoscute celulele Paget, singure sau în grup, în epiderm şi în
celulele pleomorfice mari şi infiltrat limfocitic marcat. Prognostic. Această formă iie
cancer are un aspect mai puţin agresiv decât carcinonrul ductal invaziv. porţiunile adiacente ale duetelor mamare. Celulele au nudei proeminenţi şi citoplasmă
eozinofilă abundentă, PAS pozitivă.
17.5.1.4. Carcinomui mucinos este o formă tnră. Macroscopic tumora este bine
circumscrisă, moale, lucioasă, gelatinoasă. Microscopic se evidenţiază grămezi mari 1 17.5.2.4. ' Sarcoanwle sunt tumori cate apar din rnezcncbiinul specializat al
de mucină care conţin acumulări de celule turnorale separate de benzi de ţesut sânului şl reprezintă sub 1% din toate tumorile sânului.
conjunctiv. Prognosticul acestei tumori esic mai bun decât al cancerului ductal Chistasarcointd pltyllades malign apare la femeile în vârstă. Macroscopic
(probabil pentru că au o tendinţă mai scăzută de metastazare), ¡timora vire o creştere rapidă, este moale şi doar în unele situaţii are un aspect vie frunză
de ferigă, fiind posibile confuziile cu fibroadenom ul. M icroscopic, este
17.5.1.5. Cancerul papilar este o formă foarte rară de cancer de sân, greii tle
patognomonică prezenţa unei strome bogat celulare constituită din celule fuzilorme
diferenţiat de papilomul benign. Leziunile sunt frecvent localizate în apropierea
atipice şi mitoze abundente. Epiteliul care limiteză slroma are un aspect de frunză de
mamelonului. Clinic, tumora poate să npnră la începui ca o masă tumorală sau se
manifestă prin descărcări bemoragice plin mamelon. Macroscopic, tumora apare în
1 ferigă, esenţial benign. Prognosticul nu poate fi stabilit pc baza trăsăturilor
peretele duetului ca o masă roşiatică, friabilă, polipoidă. Microscopic, tumora prezintă microscopice dar, în genereral, este acceptat că aceste tumori suni agresive local şi că
variate forme de pleomorfism, mitoze şi necroze. Prognosticul este favorabil, rar uncie au capacitatea de a metastaza pe cale sanguină. Tumorile mari cu index nutotic
apărând în nsociere cu carcinomui inlraduclal. înalt şi pleomorfism nuclear sunt asociate cu un prognostic scăzut.. Tratamentul constă
iu re/.ecţia chirurgicală a masei turnorale fără să fie necesară rezeejia liinfoganglionilor
17.5.2. Carcinom ui lolmlav de glandă montară axilari (metastazarea este pe cale sanguină).
. . Angiosarcoinul este o tumoră malignă rară, foarte agresivă, care apare între 20
17.5.2.1. Carcinomui lobuiar in silit este o variantă rară de tumoră malignă ce - 30 de nni'cu o rapidă dezvoltare. Macroscopic, leziunea apare ca o masă liemoragică
apre la femeile mai tinere, în premenopauză. Clinic, până la 20% dintre câziiii
infillfativii slab.delimitată. Microscopic, se evidenţiază o reţea de canale vasculare
evidenţiază o tumoră bilaterală şi frecvent multifocală, atingând mai multe arii tlitt
comunicante care conţin celule endotelialc proeminente, variate în talie şi formă, cu
acelaşi sân. Tumora nu formează o masă tumorală palpabilă şi frecvent eslo
ffiitoite frecvente. Prognosticul tumoral este sărac, asociat cu o rată crescută de
descoperită incidental, când biopsia de sân este efectuată din alte motive. MorfolOjţîtu
mortalitate. Metastazele apar în orice organ, împrăştierea fiind hematogenă şi nu pe
modificările sunt păstrate în lobuli care apar destinşi şi plini cu celule uniforme CU
citoplasmă abundentă. Membrana bazată din ficare acin este intactă. Prognostic; cale limfatică, ca în alte forme de cancere epiteliale! Tratament. Este recomandată
tumora nu dă metastaze dar predispune la carcinoame invazive lobulare. masiecloiiiia după rezec)in masei turnorale.
17.5.2.2. Carcinomui lobular infiltrat. Clinic, bolnavele afectate sunt m ai în ■ • 17.5,2.5, Metastazele sânului sunt mai puţin obişnuite. Tumorile pot atinge
vârstă decât cele cu CLS lobular iar aspectul tumorii este asemănătoare altor forme rin secundar sfiim! în leucemii, limroarne, mclnnoarne, cancere pulmonare sau cancere
cancer. Microscopic tumorile sunt formule predominant din celule mici care, individual, i'iÎ: cn-.'iometr.iale.
«uw <** « s iiir u m i^ o a u { V ( i^
f'Liti's ile a n a to m ie p alolo^ icit ■(17
§ r
W '
' 18: P A T O L O G IA S IS T E M U L U I N E R V O S
18.1- A n o m a liile c o n g e n i t a l e iile S N C
Aceste anomalii sunt date de stările patologice din timpul sarcinii (leziunile
tranzitorii metabolice, toxice, infecţioase, nutritive), implantarea greşită a placentei
sau anomaliile genetice.
IS-I . L Defecte ale tubului neural (leziunile liniei mediane posterioare sau
disrufiilu) apar diutr-un defect al structurii liniei mediane dorsale în timpul perioadei
gesiiiţionale recente. Se poate dezvolta în craniu, creier, cordoanele spinale, în leşului
moulo din jurul arcurilor veilebrale (inclusiv piele), în vertebre şi meninge.
Spiitu bifida, cel mai obişnuit defect al tubului neural, desemnează absenţa
arcurilor vertebrale şi a spinei dorsale la una sau mai multe vertebre, pulând fi parţială
sau completa şi impiediefind mersul.
Meningocelul defineşte heruierca de aralmoidă şi de duramater printr-un defect
vertebral. Haea rădăcinile spinale ale nervilor periferici sau o parte din cordoanele
Spinale suni inclusa în herrtiere, denumirea este de mielomenmgocel. Este prezentă o
tumeflere's|tecilbrmă moale, palpabilă prin piele pe linia mediană a spatelui. Pielea poate
ulcera antrenând pierderea de LCR, intrarea bacteriilor şi leptoinernningilă supurată.
Mal/ontMlia Amold-Chiori este o deplasare caudală a înăduvei şi creierului îii
legiunea cervicală a canalului vertebral însoţită de hidrocefalie şi spina bifida lombară.
Anancefalia este cea mai severă disrafie, incompatibilă cu viaţa: neurocraniul
(emisferele cereb rale, diencelalul şi cerebelul) lipseşte. Este prezentă o masă de ţesut
ncdifereulia!, vascular.
I8. t.e. Uidraeafatla. LCR-ul este sub o presiune crescută în veniriculii laterali
; eurcbrqli cu dilatarea acestor cavităţi (hidrocefalie interna). Clinic, îu viaţa prenatală
tardiva şi la noul născut apare o dilatare anormală a suturilor şi fontanclelor care au
(llmunsluiil intuite şi sunt în tensiune. Macroscopic ncurocnmiul este marc, cu
Îs $ % (•*
m
4 IS Maria Saji it • Adrian Cosiache
venliiculi dilataţi, giii şi ciicumvolulii umile şi şanpui înguslatc. Pereţii emisferelor

cerebrale suni subţiri, cu inalcria albii centrala atrofiată şi ganglionii bazali şi
laiamusul compresalc.
Ilidiacefalia noncomunicantă este o obstrucţie parţialii sau completa a curgerii
fluidului ccfalo-raliidinu. Obstrucţia poate fi localizata între ventriculi sau în spaţiul
su b aralin o id ian d e a su p ra ieşirii d in v cn lrico iu l 4. N u există co m u n icaţii în tre ventriculi
şi spaţiul subaralinoidian spinal.
Hiilracefalia comunicantă defineşte nbscnţt! piindelor de olistrucţie, exislllnd
comunicări libere între ventriculi şi spaţiile subaralmoidienc spinale.
18.1 J . Agenezjn de corp colos este caracterizata de absenţa corpului calos,

emisferele cerebrale fiind direct conectate la nivelul corespunzător acestuia. Bolnavii
afectaţi nu au acuze sau prezintă disfuncţii psbiatrice minore.
18.1.4. Scleroza tuberoasă (boala Bournevillc) este. o boală aulozomal

dominanta ce afectează SNC şi pielea. Clinic, bolnavii au crize epileptice, retard
mintal şi erupţii faciale (adenom sebaceu). Macroscopic sunt prezenţi noduli netezi
care cresc lent, asociaţi cu ncoplazii ale cordului. Ficatului, rinichiului şi pancreasului.
Microscopic se constată Fibre gliale, astrocile, malformale şi celule nervoase prezente
în perdele ventriculiîor şi în girii cerebrali.
18.1.5. lloala von Recklinghausen sau neurofibromatoza este o boală

creditară caracterizată de pete „în cafea cu lapte" şi ncurofibroame superficiale In
nivelul tecilor nervoase ale nervilor periferici. Neurofibromatoza periferică (tip î)
prezintă leziuni primare ale pielii şi derbiului şi tumori de nervi periferici. Genele ştiut
localizate pe cromozomul 17. Neurofibromatoza centrala (lip li) este caracterizată sie
schwanoanie bilaterale ale nervului acustic, meningioamc, glioame şi neurofibroainb.
Genele sunt localizate pe cromozomul 22.
18.1.6. Leziunile heredo-fautiliale degenerative reprezintă un grup de boit

cronice cu deteriorare progresiva a funcţiilor motorii şi mentale. Moartea poklu
surveni în luni sau ani de zile. M oifologic se evidenţiază degenerarea şt dlsparlţlll
celulelor nervoase şi a fibrelor nervoase în diferite părţi ale SNC.
Boala Huntington sau dementa fam ilială aulozomal dominantă. Defecta!
atinge ganglionii bazali ai creierului. Sunt obişnuite dezordinile psihopatiee, mişcările
involuntare şi grimasele. Vârsta medie de apariţie este de 50 de ani cu evoluţie falitlă
de 10 ... 15 ani.
Boala Wilson este autozomnl recesivă, dală de acumularea biochlţulttŞ tje
cupru (vezi Capitolul 2 - „Distroliile pigmentare").
C u rs de anatomii! patologicii
419
Boli cu depozite Upiilice: Itiy-SiicIm >r Nicnuinn l ’u k - vezi Capitolul 2 —

„D islrofiile lip id ice “ .
Aiaxia Friedreich esle autozcmuil iccesivă sau nulozomal dominantă în rmic|ie
de familiile purtătoare; ambele Ruine dau degenerare în coidonnelespinale, ciloză şi
atrofie optică.
1 8 .2 . L e z i u n i l e v a s c u l a r e a le S N C
Hemoragiile infracraniene suni clasificate îu funcţie de împărţirea naturală a

spaţiilor intrncraniene în patru compartimente atialornice. Astfel, pot fi distinse
hemoragii: pnrenchlmatoase, ale spaţiilor subarahnoidicne, nle spaţiilor subduralc şi
ale spaţiilor epidurale.
Hemoragiile inirnparenchimaioase au trei localizări mai frecvente: ganglionii
bazalt şi talarnus / hemoragia Durei, (65%), punte (15%) şi cerebel (10%). Clinic
leziunile niinhup (peteşlile) sunt puţin periculoase prin ele Tuşile cât prin obstrucţia pe
cure O provoacă la nivelul vaselor mici asociate. Hematoamele au potenţial de a
produce tiu deficit neurologic focal şi iniţierea hernierii letale a SNC. Etiologia este
reprezentată de HTA, leucemii (în special când celulele neoplaz.ice oeluzează vasele
mici), tmevrisme în formă de fragă şi malformaţii arleriovenoase (vezi patologia
vasculară), neoplasme primare şl melastazante, traumatisme (de obicei multiple,
aşoulale cu contuzii corlicafc superficiale adiacente), ele. Clinic, sirnptorneie obişnuite
SUpt durerile de cap, greaţa, voma „în jet", letargia, spasmele, contracţiile, paralizia,
afazia, orbirea, surzirea, finei consecinţa lumefierii şi hernierii masei cerebrale la nivel
mediu şi punte, de obicei unilateral, sau secţionării vaselor liniei mediane cu
dlşţrugeica de porţiuni mediane şi superioare de creier, sau distrugerii formaţiunilor
reţicijlale; pierderile de cunoştinţă, insuficienţa respiratorie şi, în final, cxitusul.
Heinbtăgia Duret defineşte hemoragiile cerebrale care se manifesta printr-o pierdere
Iniţialii a cunoştinţei şi prăbuşirea bolnavului; capul este în extensie, faţa este
cqngensilonafă. respiraţia este greoaie, de obicei extremităţile de pe o parte a corpului
supt inerte (hemiplegie) şi se poate manifestă incontinenţă urinară şi fecală. Dacă
hemoragia apare spre suprafaţa creierului, iritarea cortexului cerebral dă convulsii,
l’rogrcsiv apare co m a care devine profu ndă şi d ec esu l survine în câleya ore sau zile.
D aci hemoragia este mică şi se resoarbe (ca şi edemul înconjurător) bolnavul poate
sn-şi revină complet sau să păstreze un deficit neurologic în funcţie de sediul
i
hemoragiei. Macroscopic şi microscopic, vezi Capitolul 1 - „Ramolismentul cerebral
şi lienioragia cerebrală“.
420 Muriri Sti/in • Adrian CosUicini ■
------------ :---——— al Li }:
Hemoragia subaraUnouliană apare secundar traumatismelor sau mpUnilŞ^j*5
ancvrismelor în formă de fragă. Clinic este prezenta durerea de gât, rigiditatea micală
pi in iritalie ineningeaiă, alterări în stntusul mental şi, în timp, hidroeefulie prin
obstrucţia LCR.
Hemoragia snbdnrcdă apare după traumatisme care dilacerea/.ă venele sau
arterele mici cure traversează spaţiul dintre arahnoidă şi duiamaler (cele mai sensibile
sunt venele corticalc superioare).
Hemoragia epiduralcl apare consecutiv fracturilor cerebrale care dilacerează
artera mcningcalâ medie şi produce sângerări. Intervine decolarea durei-rnalcr de
suprafaţa internă a craniului. Expasiunea heinatomului măreşte presiunea intracra-
niană şi produce hernierco SNC; doar evacuarea promptă poale salva viuţa bolnavului.
18.3. Infecţii ale SNC
18.3.1. Infecţiile bacteriene
18.3.1.1. Infecţiile purulente ale SNC apar de obicei consecutiv leziunilor din
urechea medie şi din cavităţile în legătură cu aceasta: ale sinusurilor nazale, ale gâtului
sau ale organelor toracice; rar se dezvoltă după traumatisme cerebrale sau septicemii.
Lepiomeningita purulentei este cea mai frecventă infecţie piogenică la copii.
Agentul etiologic este meningococul, pncumococul, streptococul şi Haemofilus
injlnenzae. Microorganismele invadează direct meningele. Clinic sunt prezente
durerile de cap intense, voma, creşterea presiunii inlracraniene, febra, rigiditatea
micală, convulsiile şi dezabilităţile motorii. LCR este tulbure, bogat în RMN-uri şi în
proteine şi lipsii de glucide. Organismele patogene sunt prezente. Macroscopic
cantităţi variate de exudat purulent se dezvoltă în spaţiul subaralmoidian de pe
convexitaiea neurocraniului sau la baza creierului. Microscopic se constată hiperemie,
exudat purulent cu PMN-uri, piocite şi bacterii. Boala se poate remite complet dar pot
rămâne unele dezabililă|i permanente (paralizii, defecte de vorbire, deficienţe
mentale). Dacă în spaţiul subaralmoidian apar cicatrici fibroase iar acestea sunt
localizate la nivelul leplomeningelui bazilar, fluxul LCR din sistemul ventricular este
blocat riscQndu-se apariţia hidrocefalici.
Abcesul cerebral apare la orice vârstă pc fond1de meningită purulentă. Clinic,
apar semne de extindere intraeraniană rapidă a leziunii: LCR este sub presiune crescut«^'
este bogat în limfocjtc şi proteine, conţinutul în glucide mi esle modificat, bacteriile
sunt absente. M acroscopic abcesele solitare sunt localizate cel mai frecvent îţi lobul
temporal sau, cânţi sunt multiple, la joncţiunea substanţei albe cu substanţa cenuşie.
| i ... fiU uuiitohuiş ¿mttitoy.H u ' *
tŞhcesului e ste un ex u d at gros în c o n ju ra i d e o banda d e ţesut in te n s h ip e -

. rernic iar la p c n le rie se c o n stată un edem m arcul, cu lu m c lie re a su b sta n ţei a lb e . Mici o-
scolie se cvidcnţinză un aspect de ţesut n c cio lic d e lim ita t de, ţesut c o n ju n c tiv grn n u lo -
m alos, de n e o fo n n aţie . D acă, pe seam a viru len ţei m ic ro o rg a n ism u lu i sau a re zisten ţe i
sc ă zu te a bolnav u lu i, in fecţia rupe peretele a b ce su lu i, a p are e n ce fa lita p u ru len tă.
¡8.3.1.2. ¡.epiomenin^tUi tuberculoasă e ste cea m al frec v e n ta fo rm ă de

tuberculoză în SN C . L eziunea este se c u n d ară in fec ţie i m ed iu stin u le, in e z e n le ric e ,
articu lare sau de trac i g e n ito -m in a r; apare frecvent d u p ă o d ise m in a re m iliară . Clinic
leziunea este insidioasă: d o u ă -- trei săp tăm ân i b o ln av u l e ste a n o rex ie p ierd e în
g reu tate, ore tu lb u rări d e d isp o ziţie, so m n o len ţă cu d e lir, u rm ată de in te rv a le lu cid e
coraclcrislice, L C R c o n ţin e lim focitc, e x ces d e p ro tein e, c o n ţin u i sc ă zu t d e g lu c id e iar
bacilul K och este scăzut, Macroscopic se c o n sta tă un e x u d a t d a n te la t d e lic a t, alb sau
gri-ulb în lep to m en in g ele de la baza c reieru lu i; e x u d atid c o n flu e a z ă în c iste rn e le
bazilare şi la m arg in ea acestuia, cla r d e lim in a ţi, se g ă se sc n o d u li ro tu n z i, albi
(tu b ercu li). Microscopic sp a ţiu l su b a ra h n o id ia n e ste în lo c u it d e un e x u d a t cu
g ran u lo am e K o sle r (vezi şi C a pitolul 3 - „In flam aţii sp e c ific e ").
18-3,1.3. Neurosijilis - vezi C ap ito lu l 3 - „ In fla m a ţii s p e c ific e “ .
18.3.2. Infecţiile virale survin când viruşii invudează SNC atât în ariile neurale
eâl şi în ariile meningeaie, producând meningoencefalită. Infecţiile se pol produce de
la înţepăturile unor insecte (encefalita equină), pe rulă gaslroinlestinală (poliomielita),
pe culu cutanată sau mucoasă (herpcsul), pe cute ascendentă via nervi periferici (rabia)
sau prin împrăşliere hematogenă. Morfologic, răspunsul SNC la infecţiile virale poate
fi o degenerare neuronală (neuroliză) cu glioza asociată. Răspunsul inflamator este
perivasculur şi perineuroiiul (sateliloză constituită din limfomononucleare). Jncluziile
COrpusculure sunt vizibile în neuroni şi în celulele gliale (CMV) sau pot fi doar
IlUCleai'B (herptss) Bau cţloplasmalice (rabia). Corpii Negri caracteristici rabiei,
eozinolili, de forrne cilindrice sau ovalate se găsesc doar în citoplasmă neuronilor.
Râliomiellta esle produsă d e viruşi A R N d e o b ic e i prin apa c o n ta m in a n tă .
Clinic boln av u l are sim p to m e ga slro -in leslin a le la c â te v a să p tăm ân i d e la in fe c ţie , cu
p aralizii du neuroni m otori periferici afectân d m em b rele in ferio are ; d a că su n t afectaţi
neu ro n ii m otori din c reier se pro d u ce paralizia m u şc h iu lu i d iafra g m (e v o lu ţie fa ta lă ).
B o ln a v ii c a re su p ra v ie ţu ie s c ră m â n cu se c h e le n e u ro lo g ic e s e m n ific a tiv e .
Macroscopic m ă d u v a spinării prezin tă m ici h e m o ra g ii. Microscopic e ste p re z e n tă
neuro n o fag ia şi fen o m e n ele d e saleliloza; în tim p g lio z a iu lo cu l n e u ro n ilo r.
Rabia. A n im ale le turbate (câinii şi an im a le le să lb a tic e - v u lp ile m ai ales)
secretă virusul A R N în salivă şi transm it b o a la la om prin m u şc ătu ri. Clinic, p erso an a
m uşealfi d e un uitim al lurbut nelratată tim p d e o lună de la m u şc ătu ră a rată slă b ic iu n e
422 Marin Sujin • Adrian Costache
şi ludiofobie progresivă până la deces. Intervalul de o lunii este apKcabi! în caziil

nmşcilluiilor la mcmbielc iuferionrc; pentru alte locaţii intervalul de tiuiţi ironie fi mai
scurt. Morfologic viruşii infectează .SNC-ul, disting neuronii şi produc o glioză
reactivă. Corpii lîabcş-N egri sunt prezenţi.
Encefalita v ii lierpes simplex evidenţiază clinic febra, somnolenţii, coma (evolu
ţie acută). Dacă boala nu esie falală rămân sechele neurologice şi mentale. M aaoscopic
cicieiul prezintă zone de necroză şi ramolisment. Microscopic există leziuni neuronale,
sateliloză şi proliferări gliale; ineluziile mlrnnucleare simt palognomonicc.
Panencefalitci sclerozantă subaciită este o boală progresiva asociată rujeolei.
Clinic, mai ales la copil, apar mişcări musculare involuntare şi demenţa. Nu răspunde
la nici un tratament şi conduce la exitii.s într-mi interval de 1 - 2 ani. Morfologic
creierul are multiple focare de distrugere neuronală şi glioză.
18.3.3. Toxoplusm oia poate fi dobândită transplacentar sau în timpul vieţii,

ţiiotozoanil putând da leziuni de severitate variată, de la infcc|ii »simptomatice la boli
fatale diseminate fulminante.
Toxopiasmoza congenitală este nsimptoniaticâ la naştere dar se manifestă in
perioada de sugar prin hidroccfalie, coriorctinită focală bilaterală, calci licări intracere
brnle şi convulsii. Macroscopic se evidenţiază arii depresate inoi, gălbui, bine delimi
tate pe suprafu|eic emisferelor cerebrale şi slcnoz.a apeductului Sylvius cu hkltocefalic
internă. Microscopic, leziunile necrotizantc şi inflamatorii sunt bine delimitate în
creier, asociate secundar cu leplomeningilă. Chiştii de toxoplasntoză sunt găsiţi In
structurile neurale şi gliale. Copii mor în câteva zile sau în câteva luni de evoluţie; cel
care supravieţuiesc prezintă deficienţe mentale, hidrocefalie, orbite şi convulsii.
T oxoplam oia câştigată este o infecţie acută, fulminanta, falală la gazde
imunodelicietile, în special la bolnavii cu SIDA.
1 8 .4 . N e o p ln s in e a le S N C
18.4.1. Generalităţi
T um orile sistem ului nervos reprezintă procese expansive cu dezvoltare

intiacianiană sau în interiorul canalului vertebral, rezultate în urma proliferării varia
telor tipuri de celule de la nivelul ţesuturilor locale. Ele creează un tablou liistologic
polimorf care a îngreunat dc-a lungul timpului clasificarea acestora, incidenţa
tumorilor cerebrale primare este de aproximativ 10 ± 3 la 100 000 populaţie adultă, în
timp ce la copii este de 2 la 100 000.
Curs ile anatomie patologia)
Tumorile primare ale sistemului nervos central pol. alexia toate grupele de
vârstă impunându-se o ditcicn|iere pe vârstă în funcţie ele disnibtiţhi (umorală cât şi
pentru tipurile hislologice întâlnite. Lu copii 70% dintre tumorile craniene sunt
sublentorialc iar la adulţi 70% dintre luinoti sunt supralenloriaic. în copilărie tumorile
craniene reprezintă proporţia majoră din toate neoplaziile, uiniaie de leucemii. La
adulţi tumorile pulmonare, ale sânului, ale sistemului gastrointestinal şi cele hevnato-
poetice metastazează, de clecţie, la acest nivel. în copilărie cele mai frecvente tumori
craniene sunt tumorile aslrocilice (inclusiv glioblastoamele) urmând mednloblastoa-
mele, ependimoamclc şi craniofaringioamclc. La adulţi tumorile astrocitice sunt, dc
asemeni, cele mai frecvente dar sunt urmate de tumori inetastalice şi de menigioatne.
Distribuţia tumorilor SNC în funcţie de sex evidenţiază o predominanţă masculină.
Neoplasmele derivate din celulele sistem ului nervos au o hisiologie
predominant malignă; unele pot fi benigne. Definirea de tumoră benignă sau malignă
necesită clarificări speciale şi din această cauză tumorile creierului sunt divizate
convenţional în tumori de origine glială şi nonglială. Tumorile gliale tind să crească
prin infiltrare; această caracteristica asociată cu calitatea bureloasă a creietului fac ca
aceste tumori să fie biologic maligne şi de asemeni fac ca îndepărtarea lor să fie
imposibila. Tumorile nongliale cresc în general prin expansiune şi oferă chirurgului o
tuni bună posibilitate de îndepărtare. Proprietatea tumorilor cerebrale este că
metastazează extrem de rar în afara SNC.
Efectele directe ale tumorilor cerebrale se produc prin interferarea cu fiincţiile
neurologice locale caracteristice ariei (umorale ceea ce conduce la o instabilitate
electrică a neuronilor şi disfuncţii epileptiforme.
I Efectele secundare ale tumorilor cerebrale sunt:
• edemul (factor important în simptomatica (umorală);
■■ * efectele circulatorii (compresia creierului şi colapsul venelor şi capi
larelor cu producere de edem, ischemie şi degenerare de tesut neural);
• compresiile;
• distorsiunile;
• deplasarea structurilor vilale din vecinătate;
• hemierea creierului;
• interferenţa cu circulaţia LCR (hidrocefalie internă)
• edemul papilar (edem al pnpilelor nervului 2 cu eclaziciea venelor
retiniene).
0 clasificare sumară a tumorilor sistemului neivos este necesară pentru

înţelegerea «liologiei acestora.
424 iWWiU ¿ajut * su tn u n
18.4.2. Tum ori ale ţesuturilor neuroepitelifile suni următoarele: luincir

ustrocitare; tumorile oligodendiogliale; glloumcle mixte; numirile ependimale; ninuv’
rile de plex coroiil; tumorile eu origine ineertă; tumorile neuronale şi ncuronoglialc;
tumorile neuioblasliee; tumori ale paiencliimului pineal; tmnorile cmbrionalc;
18.4.2.1.Tum ori astrocltare

T u m o rile aslrocitarc sunt tumori cu originea în celulele aslrocitarc şi reprezintă
cea mai mare parle a tu m o rilo r c ereb rale p rim are la adult, ap ro x im ativ 7 0 -80% . Ele
sunt în general tumori infiltrative, slab delimitate, cu grade diferite de malignitate:
grad.I (astroeitom pilocilic, asicoeitom subependimal cu celule gigante), giutl II
(ustrocilom fibrilar, astroeitom protoplasmatic, astroeitom gemislocilic), grad III
(astroeitom amiplazie) sau grad IV (glioblasţom multiform). Gradarea hislologică a
tumorilor cerebrale primare neurocpiteliale şi în special a celor aslrocitare se face în
func|ic de următorii factori: alipii celulare, pleomorfisrn nuclear, miloze, necroză şi
proliferaţi vasculare.
Asirociloame difuze
Astrocitoamele difuze sunt tumori ce apar de regulă la adult şi sunt de obicei
localizate la nivelul emisferelor cerebrale. Totuşi ele pot fi întâlnite mai rar şi la alte
vârste (copii, adolescenţi, vârstnici) şi cu alte localizări (măduvă, trunchi cerebral). Ma
croscopic sunt tumori de dimensiuni variabile, de la câţiva centimetri la porţiuni extinse
de emisfer cerebral, de culoare albicioasă-găibuie, consistenţă moale, uneori chistice.
Asirociwmul fibrilar - este compus din celule alungite, cu nuclei centrali cu
pleomorfisrn moderat şi citoplasmă cu prelungiri fine.Accste prelungiri ciloplasmatice
creează un background fibrilar caracteristic; în care nuclei apar denudaţi, cu aţipii şi
uşoară hipereromazie. Ele conţin fascicole de filamente de GFAP (proteină glială
fibrilară acidă), dispuse într-un citoschelet abundent.
Asirocitomul protoplasmatic- are originea în astrocilele din substanţa cenuşie,
apare de obicei la vârste mai mici decât asirocitomul fibrilar (copii, adolescenţi) şi are
o localizare mai superficială. Astrocilele proliferate în astroeilomul protoplasmatic au
prelungiri ciloplasmatice scurte şi nuclei monomorfi. ‘E le creează spaţii microchistice
în care poate fi observai uneori un lichid palid cozinofil.
Asirocitomul gemislocilic - apare cu localizare doar la nivelul emisferelor
cerebrale, la adulţi. Microscopic este format din celule gcmistocilare mari, cu nuclei
periferici, citoplasmă abundentă eozinoftlă şi procese citoplasmalice foarte scurte.
Alături dc acestea sc observă o populaţie celulară astrocilară de talie nucă şi un
infiltrat inflamator llmfocitar perivascular.
Asirocitomul pilocilic - apare caracteristic la nivelul cerebelului, chistic în
90% din cazuri, poale avea însă şi alte localizări: emisfer cerebral, ventricul III,
liJjipgţiiiaţntiiî, nerv optic. Aceste tumori au un aspect liistologic hi laz ic: fascicule dense
M c 1¿ciutâ’plÎocilice alungite, înconjurate de mii sărace de celule siciale. Fasciculele,
linei să tic dispuse paralel cu vasele înmoi ale. Tumora poale conţine şi fibre Rosemha!,
material eozinofil acelular cu dispoziţie globuloasfi sau iilarnenlură. Tltuiora :ue un
prognostic bun, fiind din punct de vedere ul malignităţii de grad 1.
Asiiociiomul wwplaiic este o tumoră aslrocilară iufilliativă cu modificări
etiologice alarmante: marcate alipii celulare, pleomorfism nuclear, hipereromazie şi
tniloze. Uneori în piesele intui de rczetjie operatorie pol lî observate arii dc necroză
sau proliferări vasculare.
Glloblaslonntl ~ cunoscut şi sub denumirea de glioblaslom multiform
reprezintă o tumoră ce apure Iu adulţi şi vârstnici, cu localizare de obicei la nivelul
emisferelor cerebrale (lob frontal, parietal, temporal şi mult mai rar occipital),
ocazional putând fi observate şi cu alte localizări (punte, trunchi, cerebel, măduvă).
Sunt în general tumori mftlirative, cu necroză şi hemoragie, dar în 30% clin cazuri sunt
bine circumscrise, liistologic prezintă celule cu marcat pleomorfism celular, celule
gigante uiultinucleulc şi numeroase miloze atipice. Necroza esle masivă, De multe ori
cu aspecte caracteristice de pscudopalisadizare. Proliferările vasculare dc la nivelul
tumorii pot fi de două tipuri: de tip endolelial şi de lip adventiţial. Ariile de hemoragie
sunt frecvent observate în glioblasioame.
Alte variante mai rar întâlnite: xanioaslrociloinul pleomorfic, astiocilomul
subepemHmar cu celule gigante, gliosarcomtil, glioblastomul cu celule gigante.
18,42.2. Tumori ollgodeiulrogliule

Oiigodendroglioainele reprezintă 5-15% dur totalul glioamelor şi suni mai des
întâlnii«* Iu persoanele de vârstă medie. Leziunile se localizează de obicei la nivelul
emisferelor Cerebrale în substanţa albă. Macrascopic sunt tumori relativ bine
delimitate,cenuşii, cu calcificări caracteristice, rnoi-gelullnoase. Microscopic tumorile
Slllll formate din plaja do celule uniforme cu nudei monomoifi, rotunzi, înconjuraţi de
citoplasmă clară, care creează un aspect caracteristic de ou fiert. Totuşi uneori celulele
pot prezenta o emililtUB mal mate de citoplasmă şi o coloraţie eozinofiică a acesteia.
CalolfleSrle suni. modificări caracteristice în oligodendroglioame şi pot varia de la
lbearu microscopice la depozite masive. Un alt aspect microscopic caracteristic al
oligodendfOgltomului,este dat de vascularizaţia lumorală specifică: vase subţiri,
uniforme cu asp ect dc reţea dc sârmă sau dc picior de pui,
Ollgodcndrogliomncle anaplazicc simt tumori cu agresivitate crescută, care
prezintă modificări cltologicc marcate (aţipii celulare, pleomorfism nuclear, miloze).
Iar uneori proliferări vasculare limitate sau chiar iniei arii de necroză.
426 M arin S n fm • A drinn Coatache
¡{i'.4.2.3. Oltottmele m ixte

Glioatnele mixte. prezintă aspecte tumorale inlricnte de astrocitoame şi oligoden
droglioame. I?.le pot ti din punct de vedere al malignităţii de grad H sau Kt (anaplazice).
18.4.2.4. Tumorile ependimale

Epcndimoamele apar din celulele ependimale care (apelează ventricul ii
cerebrali şi canalul cpendhnar. Ependimoainelc sistemului ventricular apar de obicei
în primele 2 decade de viaţă mai nlcs la nivelul ventriculului IV, în timp ce
epcndimoamele spinale apar la persoana de vârstă medic. Macroscopic tumorile stitil 1
solide , albicioase, bine delimitate, dar localizarea lor în vecinătatea unor centrii vitali vi "
face imposibilă extirparea completă. Microscopic sunt formale din celule regulate Cu
rmclei rolunzi-ovalari, cu cromalină abundentă granulară. Citoplasmă celulelor ektc
puţină, iar backgroundul lumoral este unul fibrilar. Celulele tumorale ependimale • i
creează structuri pseudoglandulare, asemănătoare canalului embrionar primordial! cu ■i •
procese citoplasmalice alungite orientate spre lumeii. Aceste structuri caracteristice e
poartă numele de rozele ependimare. Mult mai frecvent în aceste tumori Slltit
observate însă pseudorozetele perlvasculare, în care celulele tumorale sunt dispusei în •V
jurul unor vase. Eperidimoamele se pezrntă sub forma unor mai multe varianta
hislologice: epcndimom celulnr, ependimom papilar, cpcndiinom cu celule clare,
ependimom tanicitic.
Ependiinoniul mixopapilar apare la nivelul măduvii spinale distale, în spaţiul
pre şi p.oslsacrat. Este o tumoră fermă, translucidă, compusă din celule cuboidale, eu
orientare papilară, separate de stromă mixoidă . }\
Ependimomul anaplazic prezintă alipii celulare şi pleomorfisin nuclear, fiind 0
lumoră cu grad crescut de malignitate.
Subependimomul este o tumoră benignă în care înlr-o matrice fibrilărS, ttts
observă unciei tumoraii dispuşi în grămezi în jurul unor vase mici.
18.4.2.5. Tumorile plexului coroid ,

iî
F'apilomul de plex coroid este localizat la nivelul venlrictililor laterali |!î* 'kf
copii), ventriculului IV (la adulţi), sau mai rar la nivelul ventriculului III. Macrosebţşlo
tumora este fermă, friabilă, lobulată şi tinde să ia forma ventriculului în cam ga
dezvoltă. Poale conţine depozite de calciu, zone chistice sau focare hettiOfagiec.
Microscopic preyintă papile care seamănă cu cele din plexul coroid normal, cu Blitmiă
cu axe conjunctivo-Vasculare şi celule ciliatc cubice sau cilindrice.
Carcinomul de plex coroid apare de obicei la copii şi seamănă hislologic cu un
adenocavcinom. Criteriile de malignitate sunt reprezentate de: invazia jeşnlului
cerebral, necroza extensivă, mitozcle, atipiile şi pecmoifisnud celular.
r ------------------------------------------------------------- -- ---------------- --------------------------------
: 18.4.2.6. Tumori gliale cu origine incerţii
Tumorile gliale cu origine incetlă sunt repre/enlale tiu: aslm blastom ,
i gliomntoza cerebrala şi giiomul cordoid de ventricul III.
18.4.2.7. Tumori neuronale şi ncurono-gliale

Tumorile neuronale şi ncurono-gliale reprezintă un grup heterogeu de leziuni
formale îii urma proliferării celulelor ganglionare sau neuronale, asociate sau nu cu
proliferări de celule gliale (aslrocitarc).
iangiiocitonml şi gauyjiogliomul reprezintă 1% clin tumorile cerebrale pri
mare, ăpiir mai des între 8-25 ani, clar pot fi observate şi Ia alte vârste, fiind localizate
de obicei la nivelul emisferelor cerebrale. Microscopic sunt alcătuite din grupuri şi
f plaje de neuroni mari neregulaţi, cu nudei de volum mărit ce prezintă nucleol vizibil
• şi citoplasmă abundentă. Celulele neuronale displazice pot prezenta mai mulţi nudei.
Tumora prezintă asociat o streinii cu elemente gliale non-neoplazice, infiltrat
I lidlnmator perivnscular limfocitnr şi modificări secundare (microchişti, calcificări)
1! Nenrocitomui central este o tumoră localizată în venlriculii laterali, regiunea fo-
ţ ramettului Monro, ce. apare de obicei între 20-40 ani. Microscopic este compusă din celule
uniformi, rotunde, de talie mică-medie, diferenţiate, de tip neuronal, asemănătoare
oligodendrogliilor, dispuse pc un fond lîbrilar. Microcalcificările sunt des întâlnite.
Alte tumori neuronale rare: gangliocitomul displazic de cerebel (Lhermittc-
J'luclos), tumora neuroepileliala disembrioplazică, garigliocitomul/astrocitomul
infantil desmoplazlc, liponeurocitomul cerebelar, paragangliomul de filnin terminale.
t
■ 18.4.2,8. T w tto n nenroblastice

V i Heuroblastoniul olfactiv este o tumoră malignă cu originea în celulele olfactive
jt- raoeplQiicfe din cavitatea nazală, cu 2 vârfuri de creştere a incidenţei 20 şi 50 ani.
Sj Macro^COpic este o tumoră moale, polipoidă, bogat vascularizată. Microscopic
prstzUuîl celule mici, uniforme, cu nudei intens hipereromi şi citoplasmă redusă
jU cnntltallv, dispuse în plaje sau lobuli. Uneori pot fi întâlnite rozele Homer Wright,
ij| Plexnei Ştiit celule gangliortare mature,
ff Âite tumori neuroblastice: neuroepiteliomul ofactiv, ueuroblastoam e
‘t şuprnfenalleue şi de sislem nervos simpatic.
18.4.2.9, Tumori (le pareiwhim jrinaal

l ’ineăblaxtonutl este o tumoră malignă, cu originea în celulele din parenchimul
piuaalei care apare în primele 2 decade de viaţă şi care reprezintă 45% din tumorile de
■ pijieală. Mncroscopic Uimora este moale, friabilă, infillralivă în ţesuluiîle de
•{ vedltăiaţe, uneori cu hemoragie sau necroză. Microscopic este formată din plaje de
l'î’
i!:
celule cu unciei rnici rotunzi, neregula)i şi dloplasntă puţină. Celulele pot i'oirîi&fi.
rozele, Pleurele sun aspecte papilare. ” '
Pineociumud este o tumoră ce apare la adulţi, între 25-35 ani şi arc gradul II
de malignitate. Macroscopic este l>ine delimitată, cenuşie-gâlbuie, omogenă. Micro
scopic este compusă din celule mature, dispuse în lobuli şi care formează rozele pineo-
cilomatoase (mari, cu centru ajcâluit din procese citoplasmalice). Microcalcificărilc'
sunt frecvente.
îll afara celo r 2 m in o ri de m ai sus există şi m in o ri pineulc cu diferenţiere
intermediară.
18.4.2.10. Tum ori embrionare

Meduloblastomul este cea mui frecventă tumora embrionară, liste o tumoră
malignă, cu localizare la nivelul cerebelului, mai frecvent în prima decadă de viaţă.
Microscopic este compus din celule rotundo-ovalare sau în formă de curóte, eu nudei
intens hipereromi înconjuraţi de citoplasmă puţină. Rozctde neuroblastice sunt tipice
dar inconstante (apar în cel mult 50% din cazuri) şi sunt formate din nudei dispuşi
circular în jurul unor procese citoplasmalice întreţesute. Densitatea celulară tumorală
este crescută. Tumora prezintă mitoze, arii necrotice si fenomene apoplotice. Medulo-
blastomul prezintă cătcva variante histologice: meduloblastomul desmoplaslic,
nieduoblnslomul cu diferenţiere neuronală şi nodularilale excesivă, meduloblastomul
cu celule mari.
Tumora primitivă ncuroectodennald (PNET) - poate 11 localizată la nivelul
sistemului nervos central supralentorial. Apare de obicei între 1-10 ani sub 2 forme:
ncuroblasiom şi gauglioncuroblastom. Este compus din celule neurocpiteliale nedilc-
renţiale sau slab diferenţiate, care au capacitate divergentă de diferenţiere: neuronală,
aslrocilarâ, ependimură, musculară şi melanocilară. Ele sunt mici, rotunde, cu nudei
hipereromi având cromatină abundentă şi pot forma rozele şi canale ependimare.
Prezenţa de celule ganglionare justifică diagnosticul de ganglicmeuroblastom.
Alte tumori embrionare: mednloepiteliomul, ependimoblastomul, tumora
atipică teratoid/rabdoidă.
18.4.3. Tum orile nervilor periferici
18.4.3.1. Scbw annom ul — reprezintă tumora benignă de nerv periferic cu

originea în celula scbwann. Este localizată la nivelul nervilor spinali sau uranieni şi
mult mai rar de-a lungul nervilor periferici. Apure în decadele medii de viaţă,'¿ej iriai
des la nivelul unghiului ponto-cerebelos. Macroscopic sunt tumori ferme, bine
delimitate, albicioase, oarecum elastice, rotunde, ovoidalc sau alungite. Microscopic
se prezintă sub 2 forme:
tipul Antoni A are n leximâ compactă şi este compus din fascicule
. ' întrepătrunse de celule iuzifoimc lungi, bipolare. N u d e » Suni centrali,
ovulari sau în picătură. O caracteristică comună o constituie pnlisadi-
zarea, fenomen reprezentatele alinierea nueleilor secţionaţi longitudinal
în şiruri despărţite de benzi liialine (corpi Verocay)
| tipul Antoni 15 prezintă o textură săracă şi un pleoinorfism ai celulelor
(umorale. Celulele sunt separate de o matrice eozinofilă fină cu aspect
du fagure. Acest lip de sdţwannom are frecvent modificări chislice.
Tumora poale prezenta unele variante histologice: schwannomul plexi
form, KCliwannomul melanolic, cu celuie granuläre, ele.
18.4.3.2. Neurofibromul
Are originea iot in celula scltvvann şi este lot o tumoră benignă, care prezintă
însă asociat o proliferare lîbiocilur-colagenioă. Suni localizale la nivel cuianal şi pe
traiectul nervilor periferici.
18.4.3.3, Tumori maligne periferice de teacă nervoasă

Sunt tumori maligne cu originea în teaca nervului, localizate de obicei la
nivelul membrelor, trunchiului sau galului. Microscopic sunt tumori cu celularitate
crescută, alipii celulare mareaie, pleomorfism nuclear şi iniloze atipice numeroase.
¡8-4.4. Tumori ale m eningetui
18.4.4.1. Meningioamele
Meiiingioamele su nt tumori benigne cu originea în celulele meningeale
aruhitoidale. Apar în general la adulţi şi sunt mai frecvent întâlnite la femei. Pol fi
localizate la nivelul convexilăţli craniene, axului spinal, bazei craniului, intraven
tricular, M acro sco p ic sunt jnase tumorale rotunde, bine delimitate, cu aspect polipoid
sau lobulftl, aderen te la dura mater sau la ţesutul osos, de consistenţă fermă. Uneori pot
avea dispuziţie în placă, situaţie în care sunt însoţite de modificări hiperostotice în osul
de vecinătate. Microscopic tumora prezintă mai multe variante histologice:
- tipul meningotelial este format din celule meningoteliale fără mem
brană celulară vizibiă, cn nudei ovulari prezentând cromatina margina-
lizată şi citoplasmă eozinofilă; celulele sunt dispuse în vârtejuri care pot
c o n ţ in e c o r p i p s a m in o m a t o ş i;
- lipul fibrös (fibroblastic) prezintă celule alungite, dispuse în fascicule

cu conţinui de colagen şi icticulină;
, - lipul iranziţioual prezintă atât caracteristici de meningiom meningo-
iclial cât şi de meningiom fibrös;
4.10 tUaria Sajin •Adrian Costache '
- alle lipmi de mcmngioame: psummomntos, secretbr, nngiomatos,

microclusiie, bogat In limfoplasmoclte, metaplnslic, cu celule clare,
cordoid, atipic, papilar, rabdoid, nnnplazic.
Forma anaplnzicn este o formă malignii care prezinţi! invazia snbslnn|ei
cerebrale, niitoze numeroase şi celule atipice frecvente.
18.4.4.2. Tumori meienchimale non-meningoteliale

Tumorile mczenchimalc ule mcningelui îmbnicil practic aproape tot spectrul
tumorilor conjunctive: lipoin-liposarcom , leiomiom -lciomisarcoin, cotidiom-
condrosarcorn, hemangiom-angiosarcom, osteom-osteosarcom, ele.
18.4.5. Lim foam e şi tumori hematopoielice
Limfoamele primare cerebrale suni rare, reprezentând mai puţin de 1% din

tumorile intracranienc. De obicei sunt multiple, localizate în substanţa cenuşie
profundă, în spaţiul periventricular, dar şi în substanţa albă. Microscopic sunt
limfoame non-IIodgkiniene de grad înalt dc malignitate: limfoame cu celule mari sau
sarcoame imunoblastice. Totuşi şi alte forme de, limfoame pol fi întâlnite. Li mod
caracteristic în limfoamele cerebrale celulele sunt aglomerate în jurul vaselor, iot
monoclonalitatea celulară nu e aşa evidentă.
Leuccmiile, plasmociloamelc sau sarcoamelc granulocilice apar în mod
excepţional în formă primară la nivel cerebral.
18.4.6. Tum ori cu celule genitivale
Tumorile cu celule genninale primare reprezintă 0,2-1% din tumotlle

intiacraniene şi apar îu special la copii. Peste 80% sunt localizate în regiunea şelarii,
pineale său în jurul vcntricidului III. Alte localizări: intravenlricular, ganglioni baziţlj',
talainus, bulb, etc. 'Î’umorile cu celule germinnle prezente la nivelul sistemului nefVOS
sunt reprezentate de germinom, carcinom embrionar, tumora de sac Yolk, teralom,
coriocarcinom, tumori mixte
18.4.7. Tumori de regiune setară
Craniofaiingiomul reprezintă 1-2 % din tumorile intracraniene. Maren lot

majoritate apaie sub 20 de ani. Macroscopic sunt tumori aderente la creier, de 3-d em.
chistice, cu conţinut lichidian cu aspect de ulei de motor. Microscopic este alcătuit
dintr-un epileliu specific, stromfl fibroasă, necroză şi calcificSri. Epiteliul este de tip
nmeloblaslic, în insule şi cordoane, îu care celule bazaloide înconjoară epiteliul
Curs ile iwnnmie patologică 111
scumnos. Trnnziţin spre paternul icticnlar este lipici In lei ca şi clieratinizaien care are
lo c în a b s e n ţa s tr a iu lu i g r a n u la r .
Craniofaringiomul papilar afectează mai des ventriculul III şi apare la adult.

Microscopie este format din papile acoperite de epiteliu scuamos.
Tumora cu celule gnmulare afectează de obicei hipofiza, între 40-50 ani şi se
prezintă ca o masă solidă, intra- sau supraselară. Microscopic este toi mată din celule
Ultiri poligonale, eu nuclei ntici şi citoplasmă granulară abundentă.
18.4.8. T um orile m ctaslalice cerebrale provin mai frecvent de la cancérele

pulmonare, de glandă mamnră, cancérele renale, etc.
;f
i?
'i
.1
li
.t
tul
't.V ţiti
T¡
t!
<!
fiU
■132 ¿ V id ria , 'u i j i n • A d r i a n l . o & l a c t m
( , ' l l f i l I C t u u t l O I I t u : / ' • " . . i . . , . . ..
19. P A T O L O G I E O S O A S Ă Ş I A R T I C U L A R Ă
19.1, P atologic osoasţi
19.1.1. Leziuni osoase congenitale

Osteogeneza imperfectă este o boala ereditară a ţesutului conjunctiv care sc
manifestă prin predispoziţie la fracturi multiple. Osteogeneza congenitală imperfectă
este fontta In care fetusul dezvolta multiple fracturi. Nou-nâscuţii au multiple
diformităţi iar bolnavii ajung rar la vârsta de procecre şi capabili de reproducere.
Osteogeneza imperfectă tardivii sc transmite de obicei ca boală autosomal dominantă;
npure după perioada perinalală cu extremităţi îndoite, sclere albastre şi alte defecte de
sinteză 8 eologentlllli, Fracturile se vindecă normal dar oasele arată osteopenie şi
cortex poros deoarece osteoblaşlii nu sintetizează cantităţile normale de matrice
osoasă. Boala este mai puţin severă după pubertate.
Oteoporoza este O boală ereditară cu anomalii ale ţesutului osos dens, cu două
forme;
i * benignă (autosomal dominantă): bolnavii cu vârste cuprinse, de obicei,
intre 20 - 23 ani au fracturi multiple, obişnuit asociindu-se osteo'mielita;
• malignă (autozoma! recesivâ): boalnavii au creşterea lentă, retard
1 meniul şi surditate; moartea apare înainte de 20 ani datorită anemiei şi
infecţiilor secundare.
Maeroscopio se constată o reducere extremă a taliei cavităţii medulare şi o creş
tere în grosime şi densitate a corticalei tuturor oaselor cu excepţia oaselor membranoase.
Extremitatea oaselor lungi apare de forina pătrată cu zone alternante de radiolrans-
patenţii şl tsdiopadlate, depinzând de evoluţia bolii. Un mare număr de osteoclaste suni
prezeille (Iar silul incapabile Să resoarbă osul deoarece nu eliberează fosfatază acidă.
19,12. Jhliln osoase metabolice: dezordini dc remodelare (formare şi resobţie).

Omopenia ,>< osteoporozei reprezintă scăderi ale cantităţii dc ţesut osos pe
tmiliiie de volum osos, Osleopnrozn defineşte cazuri în care osleopenia are acuze clinice.
434 Maria Sajin • Adrian Cos lâche
Osieopenia senilă: creşterea vârstei detciminâ o continua pierdere de structuri

trnbeculaie şi corticale osoase cu sublierea lor prin resorbţie interna. $
Osieopenia indusă de sleroizi: efectele cataboüce ale corticosteroizilor (iot
afecta Uambccnlele osoase cu senderea calciului şi concomitent cu scăderea absorbţiei
intestinale şi resorbţiei renale de calciu.
Osteoporoza postclima.x este cea mai obişnuită formă de osteopenie In femeile
dc peste 50 de ani. Scăderea volumului osos apare prin dezordini îii reinodelarc dar şi
prin scăderea cantităţii dc os formal dc ostcoblnşli. Consecinţele obişnuite sunt
compresia corpurilor vertebrale şi fracturile. Nu a fost găsit până acum nici un
tratament eficace, dar suplimentul dc calciu şi terapia estrogenică (în unele cazuri) au
redus riscurile.
Osteoporoza de imobilizare survine la persoanele care au suferit imobilizări la
pal de peste 6 luni şi au pierdut peste 30% din volumul osos iniţial. Absenţa dc exer
ciţiu conduce, probabil, la o creştere a resorbţiei osoase şi o diminuare a formării osului.
19.1.3. Leziuni hormonale cu afectarea osului

Hiperparatiroidism primar. Parathorinonul (PUT) simulează, în oase, faza
activă de remodelare. Când nivelul sanguin al PTH este ridicat (biperplazia sau
adenomul de paraliroidă) oasele sunt afectate - vezi Capitolul 2 — „Distrofîi ale
mineralelor“ şi Capitolul 17 - „Patologia glandelor endocrine".
Hiperparatiroidism secundar în insuficienta renală şi alte boli cu hipocalccmle
şi hiperfosfatemie există creşteri compensatorii a PTH; aspectul histologie este
asemănător cu hiperparaliroidismul primar dar fibroza medulară este mai sevei ă.
Hiperparatiroidismul este, cel mat frecvent, consecinţa unei îndepărtări
chirurgicale accidentale dar pot exista şi forme idiopatice. Clinic apare hipercaicèmlé
cu calcificări şi osificări dc ţesut moale, dentiţie modificată şi otosclerozH,
Iiistopatologic, oasele arată o diminuare a ratei „lum over"-ului cu osteosteoblaşli
activi şi absenţa osteociaşlilor. Tratamentul constă în administrarea de PTH sintetic
sau vitamina D.
1 9 .1 .4 . B o li d a n u tr iţie c a a f e c ta r e a o a s e lo r
Hipovitaminoza D produce rahitism la copii şi ostéomalacie la adulţi - vezi

Cap. 6 12.2- Boli de nutriţie / Vitaminele
Hipovitaminoza C creşte fragilitatea capilară cu hemoragii în periost ca şi în
gingii şi piele. Iiistopatologic., scade masa de os trnbeculnr şi nsieohluştii sunt ittiî-
Curs de anatomie patologică ■135
H ipo"ikuniiww <4 produce scăderea până la dispariţie a activităţii osleoclastice

de reinodelare; oasele devin senile şi groase cu o predominanţă de ponosi. Se observă
mineializări abundente a perioslului şi formare de os. La copii, închiderea prematură
cpifizară determină deformări scheletice permanente.
19. J.5. Infecţii osoase - Ostcoinielita

Ostiomielita este o inflamaţie a unor porţiuni de corlicală şi medulară, inclusiv
a perioştnlui. La copii, cel mai frecvent afectale sunt oasele lungi iar la adulţi -
vertebrele, Etiologia cea mai frecventa este stafilococul auriu; ocazionai pot apare şi
alte bacterii sau fungi. Factorii favorizanţi sunt traumatismele penetrante, fracturile
complicate sau complicaţiile chirurgicale. Riscul de osteomielitn cteşte la bolnavii cu
lalusemie, cei hemodializaţi, cei cu proteze osoase sau articulare şi la consumatorii de
droguri intravenoase.
Osul afectat sau distrus de iuflamaţie este înlocuit de os de neoformaţie. Uneori
inflamaţi» poate persista un regiuni relativ avasculatizale unde este imposibil să
acţioneze antibioticele. Clinic şi evolutiv, se descriu următoarele tipuri de osleo-
mielită: forma piogenică afectează obişnuit copii şi adulţii tineri cu localizare în
femur, tibie, humerus şi radius de obicei pe seama stafilococului auriu, fără o sursă
evidentă de infecţie; forma cronicei se poate dezvolta când procesul acul nu este tratat
cu atenţie - recidiva poate să apară la intervale de luni sau ani de zile: forma tuber
culoasă afectează alat copii cat şi adulţii (vezi Capitolul 3 - „Inflamaţii cronice
Specifice"). Clinic, este prezentă febra, durerile locale şi leucocitoza marcată. Exame
nul radiologie poale evidenţia aspecte normale până la apariţia resorbţiei osoase;
uneori cavitatea medulară arată creşterea densităţii. Morfologic, aspectul este variabil
depinzând de agentul cauzal, gazdă şi terapie, Inflamaţia supuratlvă debutează în
cavitatea medulara, în canalele haversiene sau spaţiul subperiostal cu fibroză, formare
de (jc granulaţie şi infiltrat inflamator cronic, cu limfocite, plasmocite şi macro-
fage. Integritatea structurală a osului depinde de gradul de neoformare osoasă şi remo-
deiarea acestuia. Tratamentul, constă în debriderea chirurgicală şi antibioticolerapic.
19.1.6. Leziuni osoase idiopatice

iloct/a fă g e t a osului (oslcila deformantă) afectează mai ales sexul masculin
puste vânt« da 40 de ani. Caracteristic apare liza focalii cronică a ţesutului osos şi
moale cu înlocuite cu matrice fibrotică. Boala are predilecţie pentru craniu, pclvis,
tibie şi femur. Clinic, acuzele iniţiale sunt durerile osoase, fracturile, deformările,
■ surditatea şi afectarea craniană şi modificări ale înălţimii secundar compresiei
vertebrale. Nivelul seric al foslalazei alcaline este foarte ridicai şi aspectul radiologie
43Ó Murul Sailii * Adrian Contaehţ :' i j
--------------- -------- —
de refórmale osoasă esie caracteristic. Uneori boala Pagei a osului se asociază
osieosarcomul. Morfologic, este prezentă libroza medulară marcată cu numeroase
osteoclaste anonnale, cu număr crescut de nudei. Faza lilicfl şi formativă se succed
rapid ducând la o creştere locală a masei osoase şi dezorganizarea modelului tra
becular normal. „Turn over"-ul osos înalt se caracterizează prin prezenţa de numeroşi
ostcoblaşti şi osleoclaşti cu creşterea ratei de calcificare şi acumulare de os laic
conducând la modelul „în mozaic“ datorită formării de material cu aspect „cetnenl-
like“ în zone înguste din vecinătatea osului original şi al focarelor dc remodelarc.
Tratamentul constă în administrarea fie dc calcitonină, lie de difosfonat, ambele
scăzând resorbţia osoasă şi uneori rata înaltă a „turn over“-ulni osos.
Necroza »vasculară afectează predominant capul femural la bolnavii de sex
musclin, de obicei la consumatori dc alcool, la cei cu terapie corticostcroidă,
liiperuricemie, boala Gaucher, LES şi traumatisme. Radiologie pot fi evidenţiate
focare reparative care înlocuiesc osul necrozat.
19.1.7. Tum ori ţi chiste osoase

f
19.1.7.1. Leziunile cliislice

Chistul osos solitar (unicam eral) este o leziune benignă de etiologic
necunoscuta care apare predominant la bărbaţii tineri în extremităţile distalc ale
oaselor lungi (humerus şi femur). Clinic, cele mai obişnuite acuze sunt durerile în
ariile afectate şi tumefierca ţesutului moale; ocazional apar fracturi. Radiologie, se vad
chiste delimitate de un cortex subţire în strânsă proximitate a epifizei. Macroscopic,
chisicle au septuri care divid cavitatea rezultând un aspect multilocular. Conţinutul
este clar sau sanguinolent. Microscopic, aspectele specifice sunt absenLe dar ţesutul
libros delimitat conţine osteoid şi ţesut de gnmulaţie. Tratamentul constă din curelaj
urmat dc inserţia de os; recidiva este rară.
Chistul osos anevrismal apare în metafizele oaselor lungi şi în vertebre, fiind
mai frecvent la femei în a doua şi a treia decadă de viaţă. Clinic, apare tumeliere, stare
de tensiune şi durere. Radiografia evidenţiază o zonă circumscrisă de rarefacţie cu
extensie în ţesutul moale. Macroscopic chistul are dimensiuni de ia câţiva centimetri
până la 20 cm; osul este deformat având contur neregulat, suprafaţa de secţiune este
spongioasa cu spaţii chislice dc talie variată conţinând sânge în diferite stadii de
organizare. Microscopic sunt prezente spaţii cavernoase a căror pereţi nu sunt limitaţi
de cndotcliul normal. Ariile solide dc ţesut conţin osteoid şi os matur; celulele gigante
pot fi prezente. Diagnosticul diferenţial include tumora cu celule gigante ale osului şi
osteosareomul tclangieciatic. Tratamentul, constă în îndepărtarea leziunii pe cât este
posibil şi apoi inserţie de os. Recidivele apar în 20‘& din cazuri.
; 3jV , C u rs Uu iţn n iom ie /niliiliiglcti 4.W
i ')ţJ fn lJ - - - Tezumile benigne

' Displazia fibroasă este o leziune care poale afeela oiicaie os dai ce) rnai
frecvent se întâlneşte la nivelul coastelor, femurului, tibiei şi maxilarului. Leziunea
este de obicei monostoiicâ dar în 2091: din cazuri este poliosloticâ (sindrom Albrighi -
se asociază pubertate precoce şi pigmentare cutanată). Clinic, aspectul este variat: de
la sângeriri şi «Le acuze endocrinologiei: (copii cu sindrom Albrighi) la dureri osoase
In vârstnici. Fracturile repetate duc la deformări osoase. Radiologie, se demonstrează
¿oue bine definite de raiefacjie, înconjurate de o limita îngustă de os sderotic. M icro
scopic este caracteristică proliferarea fibroblaştilor care produc o matrice densă de
colagen; în unele arii sunt prezente travee şi os seiniealeifieat. Mai pot fi identificate
fibroza cu osleoid, celulele gigante, macrofagele şi insulele de cartilaj. Tratamentul în
cazul leziunilor monostatiee constă în curelaj sau rczecţic locală. Leziunile polio-
slatiee sunt tratate conservator deoarece se opresc din evoluţie după pubertate.
C.ondram, Osteacondrom, Osteom, Osteom osleoid - vezi Capitolul 5 -
„Tumori osoase".
I
■ 19.1,7J , Tumorile maligne osoase

Osteosarcom, condrosarcom, tumoră cu celule gigante - vezi Capitolul 5 -
! „Tumori osoase“.
ţ Sarcontul Ewiitg este o tumoră malignă primară cu punct de'pornire în
cavitatea medulara u oaselor, lungi dar orice os poale ti atins. Se întâlneşte de obicei la
bărbaţii tineri cu vârste cuprinse între 1 0 - 3 0 ani. Clinic, cel mai frecvent simptom
este durerea asociată cu senzaţia de tensiune, eventual masă palpabilă şi funcţii
compromise în ariile atinse. Zona distrusă se vede radiologie: tumora distruge cortexul
şi ridică gradat periostul. Multiplele straiuri de os nou format produs de periostul
reactiv dau aspectul caracteristic de „bulb de ceapă". Se consideră că tumora are
originea în celulele mezenehimale nediferenţiale ale cavităţii medulare. Macroscopic,
e x tin d e re a leziu n ii este mai mare decât aprecierea radiologică. Osul afectai prezintă
distrugere de cavitate medulară cu hemoragii şi necroză care afectează corticala şi se
extind în ţesutul moale. Microscopic, tumora este formată din celule mici, rotunde,
nedlfeienjiale, dispuse în plaje sau cordoane. Celulele sunt mai mari decât limfocitele,
au nudei proeminenţi şi citoplasmă redusă. Tratamentul, constă în ampuialia, dacă
este posibil, a extremităţii afectate; chimioterapia nu are eficienţa scontata. Tumora
este foarte agresivă şi rata do supravieţuire peste 5 ani este de dc 0 - 12%.
l.imfumul malign al osului este destul de rar şi în general apare în aria diafizalâ
. n oaselor lungi. Microscopic, aspectul este similar cu Uniformii difuz histiocitic.
Metastazele osoase sunt obişnuite la adulţi având ca punct dc pornire cancerelc
de p ro stată, de sân, de tiroidă şi de rinichi; mai rar apar metastaze de la tumorile
maligne pulmonare şi de lip digestiv.
■tfb' -
•T-’Vf"'-' '
¿Ut}' r ;• -•
Marin Sajin • Atlrian Costurile
19.2. P ato lo g ia a rtic u la ţiilo r ţ
19.2.1. Leziunile Inflam atorii
19.2.1.1. Artritele infec\ioase

Artrita bacteriană (piogenică sau seplică) este un proces inflamator acul cari;
atinge orice articulaţie ilar cel mai frecvent afectează genunchiul, soldul, glezna şi
pumnul. La copii leziunea este, de obicei, unică. Etiologia este reprezentată în special
dc gonococi, stafilococi, streptococi şi pneumococi; la copii cel mai frecvent sunt
prezenţi Haemphilus influenzae şi bacili gram negativi. Artritele apar prin împrăştierea
hemalogenă de la focare septice primare ca pneumonia, otita medie, endocardita sau
infecţiile gonococice. Clinic, boala apare cu acuze specifice (durere intensă, tumefleie,
hiperemie şi mişcări articulare limitate) şi generale (febră şi stare generală proastă) cel
mai frecvent la persoanele de 20 - 40 de ani. Radiologie, se constată acumulare do
lichid intraarlicular iar în stadiile tardive distrugerea suprafeţei articulare.
Macroscopic şi microscopic aspectele sunt similare cu orice inflamaţie bacteriană
acută. Tratamentul constă în administrarea de antibiotice.
Artrita tuberculoasă - vezi Capitolul 3 - „Inflamaţii cronice specifice".
19.2.1.2. Artrita reumatoidă

Este o leziune inflamatorie de etiologie necunoscută fiind suspectate infecţiile
şi răspunsul autoimun; este de trei ori mai frecventă la sexul feminin faţă de sexul
masculin, la vârsta dc 4 —50 de ani. Clinic, este o boală sistemică care atinge orice
organ chiar fără atingere articulară. Se manifesta prin oboseală, febră şi stare proasiâ.
La nivelul articulaţiilor se manifestă preferenţial la nivelul degetelor, metacarpofn-
langiene şi melalarsofalangiene bilateral şi simetric. Articulaţiile sunt rigide matinal,
hipcremice şi calde, cu dureri la mişcare şi sensibilitate la presiune; în stadiile tardive
anchiloza este permanentă cu deformări şi deviaţie nlnară a degetelor şi dislocarea
articulaţiilor interfalangice. Sistemic, bolnavii dezvolta pericardită, pleurită sau
amiloidoză sistemică. Testele de laborator evidenţiază hipe.rgamaglobulinemie eţl
creşterea de Ig G-factor- reumatoid. Titrul seric al anticorpilor depinde de severitatea
Irolii. Examenul radiologie în stadiile avansate arată eroziuni ale spaţiilor juxtaarll-
culare. Microscopic se constată îngroşarc şi Itiperplazie sinovială cu prezenţa la.
periferie de zone vaseularizate alternând cu arii de necroză (pannus) având la periferie
limfocite şi fibroblaşti aşezaţi în palisadă şi hisliocile care Ie înconjoară. Pannusul şi
componenta inflamatorie rod suprafaţa articulară şi osul dând hemoragie şi formarea
de ţesut de granulaţie care diminuă spaţiul sinovial. Fibtoza este stadiul final al bolii.
Tratamentul constă în administrarea de aspirină şi corticosteroizi; recidivele şi
exacerbarea acuzelor sunt frecvente.
Curs de uiuilHinle patologică 439
19.2.2. Holile degenerative şi metabolice

Osteoaririta este cea mai frecventă leziune degenerativă non-inllamatorie
afectând articulaţiile mobile. Apare mai ales la persoanele de peste .“>0 de ani, obeze,
care au avut în antecedente infecţii şi traumatisme articulare, şi-au utilizat excesiv
articulaţiile (sportivi de performanţă) sau au avut boli sinoviale. Clinic, mai afectate
sunt articulaţiile şoldului, ale genunchilor, ale degetelor (cele distnle) şi ale
vertebrelor. Prinderea poate fi monouriiculară sau poliarticulară, cu debut insidios şi
pierdere gradată a mobilităţii, durere, depilaţii şi efuziuni dar fără semne de
inflamaţii. La nivelul falangelor terminale apar nodutii Heberden. Microscopic,
sinoviala este îngroşată, cu puţină inl laniaţie. Tratamentul include exerciţii, aspirină şi
ocazional corticosteroizi.
Guta - vezi Capitolul 2 - „Distraţii ale nucleoproleiiielor“.
1 9 .2 .3 . T u m o rile, m a lig n e
Sarcomul sinodal apare In extremităţi, în apropierea articulaţiilor mari, mai
ales a genunchiului şi u gleznei. Histologic, tumora are aspect bifazic având în
componentă două tipuri de celule în asociere strânsă; celule epiteliale (psctido-
glandulare) asemenea celor văzute în cnrciiioame şi celule de tip fibrosarcomatos.
Calcificările sunt obişnuite; în unele cazuri componenta glandulară poate lipsi
existând doar strania sarcomatoasă sau sarcoame sinoviale monofazice.
María Saßn • Adi ¡an Cosuwta*
uiitilomie ¡Hiloluífu'á <M!
r T?*"™ í Tf : ( ■ - —. _________ *■ •
20. PATOLOGIA SISTEMULUI ENDOCRIN
20,1, Pal ologi a liipotaliimiisului
(I :
C up rin d e, în u id in e a frecv en ţei, hum arlo am e, n e o p la z ij, in fla m a ş i (sa rc o id o z a
m ai ales). Indiferent d e a g resiu n e se p ro d u c e o in te rfere n ţă cu ba la n ţa d e lic ată a
m ecanism ului d e feecl back c are co n tro lea z ă se c re ţia hip o fizară.
2 0 .2 . Patologia liipoi'izci (g lan d a pil u itară)
20.2.1. Cabul anterior (udeiw hipofiza) re p re z in tă 9 0 % d in h ip o liz ă .

H ip e rtu u c ţia h ipoflzei a n te rio a re este o h ip e rse c re ţie inu in se că a h o rm o n ilo r tropi ea
re zu lta t al n e o p lasm u lu i (a d en o a m e ) sau , m ai rar, al m ic ro a d e n o a m e lo r h ip o fiz are .
I
Clinic su n t d e sc rise trei sin d ro a m e m ai o b işn u ite a so c ia te cu p ro d u c ţie e x ce siv ă a unui
sin g u r ho rm o n .
• * Uipersecrefia S T IL Clinic, e fe c te le v a ria z ă cu v ârsta: în c o p ilă rie se
■ p roduce g ig an tism u l iar la vâ rsta a d u ltă se p ro d u c e a c ro m eg a lia
(cre şte rea g ra d ată şi g ro so lan ă a fe ţe i cu tu m e fie re a b u z elo r, m âin ilo r şi
picioarelor} d iab e tu l z ah a rat este p rezen t). Microscopic este prezent
adenom ul h ip o fiz ar cu celule a cid o lile (e o zin o filic).
• Hipcrprolactiiiewia, este a so c ia tă cu g a la c to re e sp o n ta n ă sau indusă
recunoscuţii d re p t cauză d e in fertililale fe m in in ă şi a m e n o re e se c u n d ară
J ,■ care ap are la fem eile tin ere d u p ă o p rirea c o n tra c e p tiv e lo r o ra le u tilizate
prelungit. M o rfo lo g ic su n t p re ze n te a n o m a lii v izib ile macroscopic şi
radiografie iar microscopia optică e v id e n ţia z ă iriicro ad en o am c (sau
focare de h ip erp lazie).
442 Muriţi Süj'tn • Adrian Cusindie
• Hipercorticisnml este definii de hipcrsccrcţin hipofizarii de ACTII cu

apariţia sindromului Cushing. Microscopic, la nivelul hipofizei fipaio
adenomul bazolil (mieroadenoame dificil tic delectai).
Hipofuncţia liipofizei sau panliipopiluitarisimil este tradus clinic pun
hipotivoidism, hipogonndism şi hipoadrenalism (letargie, infertilitate, susceptibilitate
la infecţii) şi, la copii, nanism prin absenţa STH. Morfologic hipoliza poate fi distrusă
prin tumori de vecinătate, infarclizarc în special poslpartum (sindrom Sheehan),
iradierea ariilor sau prin sarcoidozil.
20.2.2. lo b u l posterior (ueurohipoftza) reprezintă 10% din hipofiză.

Deficienţa secreţiei de vasopresină sau diabetul insipid (manifestările clinice
sunt dominate de poliurie şi polidipsie) apare prin distrugerea sau compresia
neurobipofizei de către tum orile locale, iradiere. Iezi uiţi vasculare craniene,
traumatisme sau post chirurgical.
20.3. Patologia tiroidei
20.3.1. Guşa cotoidochistică este un termen nesţtecific caic defineşte creşterea

timidei în talie şi greutate dc cauze variate la bolnavi cutiroidicni, hipotiroidieni sau
hiperliroidieni. Etiologia este variată:
• Defectul genetic al sintezei de hormoni tiroidieni apare în guşa
congenitală: hormonii tiroidieni fiind insuficienţi, hipofiză stimulează
secreţia de hormoni tropi ceea ce implică proliferarea epiteliullii
folicular lîroidian cu hiperplazia secundară a acestuia.
• Deficienţa de iod scade secreţia tiroidiauă cu stimularea hormonilor
tropi hipofizari şi hiperplazia secundară a glandei tiroide; administraren
de săruri de iod (odată cu sarea alimentară) au rezolvat maladia dlii
zonele populalionale endemice (regiunea Subcarpaţilor) pentru 50%
din populaţie.
• Goalrogenii (varza şi conopida) şi unele medicamente inlcrleră cu
producţia de hormoni tiroidieni şi apariţia secundară a guşii.
’ Guşa nodulară nontoxică este o creştere a tiroidei pe seama unei
liiperplazii conţinute sau repetitive în răspunsul deficient de hptntooii
secretaţi de glanda tiroidă.
Clinic, tiroida poate fi crescută în talie (peste 250 g) şi se poate exlinde
substernnl producând deirésa lespiratorie: sunt prezenţi noduli asimetrici sau un singur
nodul poate domina aspectul clinic, putând fi confundat cu un neoplasm tiroidinn.
('un de anatomie patologică 443
Morfologic combinaţia de nodali de hiperplazie focala şi de leziuni degenerative

defineşte guşa nodulaul. în aria de hiperplazie iodul poate sil stimuleze foi muren de
hormoni care însă nu pot fi eliberaţi în circulaţia sanguină. In timp se dezvoltă noduli
cu un conţinut coloid (sunt prezente. în masa de citloid nişte fisuri lungi,
palognoinonice) delimitaţi de un epitelio cubic turtii care şi-a pierdut proprietăţile
secretarii. Se asociază microfollculi limitaţi de celule columnnre hipcrplnzice coro
conţin puţin coloid şi uneori reacţii inflamatorii faţă de foliculii tiroidieni rupţi. Când
focarele de hiperplazie sunt mari şi circumscrise denumirea este de hiperplazie
adenonwtoasâ. în guşa nodulară (guşa adcnomaloasă) uneori se constată hipcvtnncţic
clinica: guşa nodulară toxică (hipertiroidism).
20.3.2. Boala Graves (guşa toxică) difuză produce hipertiroidic din cauză dc
adenom funcţional tiroidian sau cancer. Clinic, bolnavii afectaţi sunt femei tinere cu
manifestări nervoase, tahicardie, transpiraţii, pierdere în greutate şi exoftahnie. Nive
lul tircotropinei este scăzut sau nemăsurabil. M actoscopic guşa toxică difuză poate fi
de talie normală sau mărită simetric de 2 ... 4 ori. Microscopic se constată o hipcrpla-
zie difuză severă de epileliu folicular cu folicuţi mici şi puţin coloid. Celulele folicu-
tme sunt înalte, columnare cu nudei măriţi; din cauza numărului crescut dc celule din
foliculi apar proeminenţe papilare iar coloidul dinspre marginea lor are aspect dan
telai. Slroma este intens vascularizală şi infiltráis liitifomonocilic. Boala Graves are
probabil un mecanism imunoloaic şi obişnuit este asociată cu alte leziuni antoimune.
20.3.3. Tiroidite. Tiroidita acută supurată este o infecţie bacteriană a tiroidei

şi apaie rar la copil, la tineri ¿au la persoane debilitate.
,20.3.3.1. Tiroidita subacută (granuloniatoasă) este o leziune autolimitnlă, ce

ac manifestă prin durere Ia nivelul gâtului; debutează brutal şi iradiază în mandibulă
şan în ureche; este asociată cu timiefierea tiroidei, hipotiroidie, febra, stan: de rău.
Vindecarea are Ioc în l ... 3 luni. Etiologia este necunoscuta (probabil cauz.a virală).
Microscopic epiteliul, folicular este degenerat; coloidul curge din foliculii rupţi
producând un răspuns inflamator (granuloame de corp străin). Progresiv foliculii se
regenerează şi se asociază rezultând aspecle de hiperplazie.
20.3.3.2. Tiroidita cronică (Hasliimoto) (slruma limfornatoasă, tiroidita

MitQimună, limfoin non-Hodgkin visceral) este cauza obişnuită de hipotiroidism ntai
ales in preajma menopauzei. Bolnavele sunt letargice, intolerante la frig, greoaie, cu
pielea groasă şi bradicardie. Frecvent se asociază şi alte leziuni de origine autoiinună
inclusiv leziuni endocrine. Mactoscopic,' glanda este fermă crescută de 2 —4 ori. Pe
suprafaţa de se.cţiune lobulaţia este accentuată şi lobii individuali proemină. în stadiile
444 Mana Sajln • Adrian Cuslacllep\ :■
linale tiroida devine toane micit şi lihiotiuă (complex clinic de mixedem idiopalic/ -
Microscopic luliculii liroidiem sunt mici şi atrofiei. C'oloidul este absent san împrăştiul
Îiind prezenta metaplazia oxililică (celule Ilutlhle) cate înlocuiesc epiteliul folicular.
Ini litrului de limfoplasmocile cu formarea de centri clari asemeni unui limfom nodular
este proeminent iar fibroza are (¡.rade variate de extindere.
20.3.3.3. Tiroidiia Riedel (struma lemnoasă) este caracterizată de o proliferare

de |esut conjunctiv asociată cu fibreză retroperiloneală, orbitală sau mecliaslinală suge
rând o colagenoză sistemică şi nu o leziune per se a glandei tiroide. Clinic, compresia
tiroidei pe structurile vecine poate obstrua respiraţia. Macroscopic tiroida este dură,
lemnoasă, tare „ca fierul" şi aderă la structurile vecine;, planurile tisulare sunt oblite
rate. Microscopic ţesutul libros înlocuieşlc tiroida şi în vase apar vasculile uuloimuuc. !
20.3.4. Tumorile benigne apar din epiteliul folicular (adenoamele foliculare).

Sunt, de obicei, noduli solitari, bine circumscrişi, demarcaţi de ţesutul tiroidiau adiacent i
normal. Microscopic tumorile constituite din ţesut cu aspect lblicular sunt încapsulate.
20.3.5. Cancerele liroidiene
20.3.5.1. Adenocarcinoinul papilar este cel mai obişnuit tip de cancer liroidian
(70 - 80% din tumorile maligne care apar- în tiroidă). Tumora arc o distribuţie
bimodală: 50 % dintre bolnavi au sub 40 de ani iar 50 % dintre bolnavi au 60 ... 70 de
ani. Apare mai frecvent la sexul feminin, prioritate având persoanele care au suferit
iradieri la cap şi gât. Clinic se palpează o masă puţin dureroasă la nivelul anterior al
gâtului şi uneori metastaze în limfoganglionii cervicali. Uneori tumora primară poate
fl prea mică pentru a fi evidenţiată clinic. Macroscopic tumorile mici (denumite
cancere oculte sau sclcrozante) seamănă cu nişte mici cicatrici. Tumorile mari au
margini prost definite deşi unele sunt parţial încapsulate. Se pot forma chisţe, fibroză
şi calcificări extensive. Microscopic se constată straturi unice şi bine diferenţiate,
aranjate pe axe fibrovasculare; nucteii „în geam maL“ sunt caracteristici; 40% dintre
cancerele papilare conţin calcosferite laminare (corpi psanromatoşi). Invazia limfatică
este de obicei multiplă intraliroidian apoi în limfoganglionii cervicali (50% dintre
bolnavi, în momentul diagnosticului). Multe cancere papilare au şi diferenţieri
foliculare (cancer mixt papilar şi iolicular), evoluţia acestora fiind asemănătoare cu a
unui cancer papilar. Tumora are o creştere extrem de lentă (rata de supravieţuirii' mai
mare de 10 ani este de peste 95%).
20.3.5.2. Adenocarcinoinul folicular reprezintă 5 ... 10% dintre cancerele

liroidiene. Clinic simt afectaţi adulţii, mai ales femeile. Invazia vaselor este obişnuită
( uri: ţie unaiontie pitlithn’Jeă 415
'" ^ * : şi!‘apfir"fiiftf'dsla?.e în creier, oase şi pul numi. A fu m w o p ir, tumora este diimf» cu
extensie importantă. Microscopic, tumora are aspect solid cu foliculi ncoplnzici
‘ abortivi sau bine dezvoltau. Prognosticul depinde de mărimea tumorii şi extensia
invaziei; dacă tumora are aspect de adenom şi este limitată la capsulă cu invazie
vasculară, rata de supravieţuire peste. 5 ani este de 85%. Tumora este sensibilă la
radioiod, în special după stimularea cu tireotropină (caracteristică utilizată in
diagnostic şi terapie).
20.3.5.3. Adeuocarcinonud medular reprezintă 5 ... 10% din canccrclc

tiroidiene având puncl de pornire din celulele parafoliculare C. Tumora se dezvoltă de
obicei peste 40 de ani în treimea lulero-superioară liioidiană, avîmd lor ine familiale şi
lemlinţi) de a li mnltiloculă şi bilaterală. Celule parnlbliculnre secretă calciloninfi astfel
încât măsurătorile hormonale surd utilizate pentru diagnostic şi prognostic.
Mcicroscopic tumorile suni gti-albe-gălbui, dure, bine demarcale. M icroscopic
celulele Iiiinornie sunt dispuse în grupe solide şi neregulate, separate de hlalin, stronia
conţinând amiloid. Metastazele sunt prezente în vasele limfatice şi în vasele sanguine.
Prognosticul este mai bun decftl pentru carcinoamele nediferenţiate; supravieţuirea
pesle 5 uni este 50%.
20.3.5.4. Ccircinoniul anaplaiic (uediferenpat) reprezintă 3 ... 5% din toate

Ctinuerele tiroidiene şi eslc unul dintre cele mai maligne forme. Apare exclusiv la
bolnavii de pesle 60 de uni cu un isloric îndelungul de guşa coloidă. Cliuic, tumora
cleşte rapid şi determină insuficienţa respiratorie prin compresia traheei sau poale
Ulcera plin piele. Macroacopic, tumora invadează ariile adiacente ale glandei tiroide şi
fllle Blrucluri ale gâtului; resturile lumorale sugerează un adenom persistent.
Microscopic celulele lumorale sunt mari, gigante şi pleomorfice. Prognosticul esle
săram fatal îii 1 ... 2 uni.
2 0 .4 . P a t o lo g i a g l a n d e i p a r a t i r o i d e
20.4.1, L e ilu n ih honieosiaziei calcice. Iiip e rc a lc c m ia a p are în c a d ru l hip erp a-

ruliroidistm ilm p rim a r sa u de M IS H A P (n ia lig n ila ie - rn ielo m ; in to x icaţii - v iianiina
1); stircoldoza; h ip erpurutiroidism ; a lc a lin e (sin d ro m Inpic-alcalin e); boala P a g e i a
1 osului). Clinic, sunt prezen te sim ptom e g a stro -in teslm a le , n u isc u lo -sc b e le tic e , c a rd io
vasculare, n en ro p sih ice şi urinare (10 m g % ; nivelul dc 18 m g % p o ate fi fatal).
H ip o caicem ia, m ai rară, apare d o a r în d e fic ie n tele de p a rath o rin o n d e la o
in su lic iu n |ă ti o rg a n elo r liniă (oase şi rin ic h i) d e n u m ită p se u d o liip o p u ra tiro id isu i.
*- \ v ■
. ■ fe .,
VB-d .!•1
446 Ataria Sttjin • Adrian Costache
C a u ze le includ d c lic ic n p i d e vilnniiuil II, leziuni renale ş: pan creatita. Clinic,

p icd o in in ă lez iu n ile neu ro lo g ice: an x ie tate, d e p resie , psihoze Îuncţiotfalc, iritnbilitale
neuro in u scu lară; Form ele se v e re p ro d u c telanie.
20.4.2. H iperparatiroidlsm ulprim ar ap are m ai rar ca form a fam iliala. Clinic,

tipar acu ze de h ip erc ale em ie. M o ifo lo g ic 6 0 - 8 0% d iulrc boln av i nu adenom
paratiro id ian so litar iar restul h ip e rp la /ie p rim ară p araliroidiană. A m b e le form e sim t
dificil d e determ in at.
20.4.3. W perparaliroidisnml secundar apare în urma unor leziuni renale

(bolnavii cu insuficienia renală nu pot sintetiza vitamina D activă şi pot dezvolta
hipocalcemie) sau prin malabsorbţie. Clinic, dacă anomaliile nu sunt corectate apar
calciTicări în ţesutul moale şi osteoscleroză. Morfologic se constată o hiperplnzie
difuză de celule principale şi dare.
20.4.4. Hipoparaliroidismul e ste d e o b icei c o n se cin ţa iatro g en ic ă a c hirurgi ei

liroidiene, a tera p ie i c u rad io io d sa u d ise cţiei ra d ic ale a golului; rar, a p are priit
d e p o zite de fier în g lan d e le p aratiro id e.
20.4.5. Neoplasmele de parafiroida

• cea mai frecventa tumoră este adenomul solitar,
* cancerul de glandă paratiroidă apare ca o tumoră mare, palpabilă
asociată cu o hipercaleemie severă. Morfologic sunt prezente niltozg,
invazie locală şi metastaze.
20.5. Patologia glandei suprarenale
20.5.1. Patologia glandei corticosuprarenale
20.5.1.1. H ipercorticism (sindrom ul Cushing) a p a re d u p ă e x p u n e re a

p relu n g ită la un e x c e s d e g lu co c o rtic o iz i: iatro g en (d u p ă a d m in istrare a d e d o /e
e x ce siv e d e A C T 1I sa u o naloage sin te tic e ) sa u prin h ip ersec reţie h ip o fiz a ră d e A C Ţ ţl
(sindrom A C T II cctopic — secreţie de A C T H non-endocrină de către In mori Ic
b e n ig n e sau m alig n e). Clinic, in d ife ren t d e c au z a, excesu l d e c o rtiz o l p roduce
o b e zitate a tru n ch iu lu i („ ce afa d e b iz o n ", faţn „în lu n ă p lin ă ", v e rg e tu ri), Intoleranţa
m in o ră la g h ico z ă, H T A m in o ră, c re şte re a su sce p tib ilită ţii la in fecţii, subţletetl pielii,
o ste o p o ro ză şi h ip o k a lie m ie m in o ră. M o ifo lo g ic se c o n stată trei tip u ri d e leziuni;
Curs tic anatomie patologia! 447
• din cauze dependente ile ACTI1 (liiperpla/ie adienergica bilaterala cil

lă rg ire a z o n e i re lic u la re );
• odenoame adrencrgice (afectează 80% din cazurile sexului feminin,
fiind responsabile pentru sindromul Cushing);
" caiiceie ndrenergice, obişnui! cauze de sindrom Cushing In copii.
M alignitatea tum orilor adrencrgice nu poale fi diagnosticată'
morfologic, singurul criteriu fiind prezenţa metastazelor.
Sindromul de ACTH ectopic este cel mai frecvent asociat cancerului cu celule
mici „în bob de ovăz“ ol pnlmonulni. Tumorile ectopice producătoare de ACTH au o
malignitate rapid progresivă cu asocierea de leziuni electrolitice severe, greu dc controlat.
20.5.1.2. Hiperaldosteronismul (sindromul Conn)

• Sindromul Conn primar: excesul de aldosleron produce retenţia de
sodiu, creşterea volumului total de plasmă, creşterea presiunii sanguine
în artera renală şi inhibiţia secreţiei dc renină.
• Sindromul Conu secundar este caracterizat de creşterea secreţiei de
aldosleron datorită mior cauze extraadrenergice: hipertensiunea
arterială renală sau stări edematoase. Clinic, cei mai mulţi bolnavi sunt
de sex feminin între 30 - 50 ani cu JJTA şi alcaloză hiperpotasiemică
prezentă. Macroscopic, în sindromul Conn, tumora este circumscrisă,
încapsulată, cu o suprafaţă de secţiune galben - aurie distinctă.
Microscopic modelul celular este difuz, cu celule mari şi clare
(acumulează lipide). Rar, apare hiperplazie adrenergică bilaterală sau
ctmcenil adrenogenital.
i
■ 20.5,1.3. Sindromul adrenogenital sau hiperplazia adrenergică congenitală
oşţci termenul utilizat pentru a descrie mai multe defecte enzimatice din naştere care
Inhibă sinteza üoUizolului. Fiecare dintre aceste erori congenitale par a ti produse de
0 ¡jepă aijtosbmal recesivă care se manifestă doar la statusuriie homozigote. Clinic se
consilia o virilizare consecutivă, la naştere sau tardiv. Macroscopic se descrie o
bipeiphizle adrenocorticală (greutate de 15 g). Microscopic celulele corticale suni
epzinofile eu o citoplasmă granulară eozinofită reflectând nivelul ridicat de ACTH
eireujimt, f,a adulţi viiilismul adrenergic este produs de hiperplazia adrenergică sau de
enrelpomnl adrennl.
20.5,2. Insuficienţa adrenocorlicală
'¿0.5,2.1. Insuficienţa tnlrcnalăprimară (boala Addison) apare prin distrugerea

<;oitexulul coilicosuprarenalelor în cadrul tuberculozei, a unor boli autoimunc
448 Marin Sujiu * Adrian Coslache : ■
(sindrom Schmidi: boala AcliM.son asociată a i liroidita lia.shimoiu) sau a unor tumori ■>>«
melastalice, a amiloidozei, a hemoragiilor ţii a infecţiilor micolice.
20.5.2.2. Insnfuienla adrenală secundară poate fi dată de leziuni distructive

ale hipofizei, ale liipoialamusului sau ea rezultat al terapiei eortieosteroide. Clinic se
descriu forme acute şi cronice: insuficienţa adrenală acuta (aclrenal crisis) evoluează
rapid (ore sau zile) cu aspect clinic de şoc. lsxemplul tipic este descris în septicemii cu
meningococ (sindromul Waierhouse-Friderichsen) în care starea septică se asociază cu
C1D producându-se trombi vasculari multipli cu infarcte hemoragicc viscerale şi
purpură cutanată. Insuficienţa adrenală cronică se dezvoltă progresiv, insidios, cu stare
proastă, pierdere în greutate, pigmentare cutanata, hipolensiune arterială, pierderea
părului de pe corp şi ncrcgulai itâţi menstruale. Morfologic CSR pierde cele Lrei straturi
arhitecturale, celulele fiind reduse la insule înconjurate de ţesut fibros şi infiltrat
limfocitic. Prezenţa tuberculozei a micozelor, sau a metastazelor lumorale dau aceste
modificări morfologice specifice.
20.5.3. Patologia încdulosupiaienalei
20.5.3.1, Feocromociiomul este o tumoră rară, de obicei familială, cu celule

cromafme fiind o cauza tratabilă de IITA. Feocroinocilomul poate să se dezvolte
singur sau cu un component al neoplaziitor endocrine multiple; sc poate dezvolta cxlra
adrenal (apare în alte ţesuturi cu origine în creasta neurală), hilatral sau unilateral în
MSR. Clinic, catecolaminele eliberate în circulaţie produc crize de IITA paroxistică,
angiuă, aritmie cardiacă, dureri de cap şi intoleranţă la glucide. Ducă tumora nu este
tratată apar accidente cerebro-vasculare potenţial fatale, insuficienţă cardiacă
congeslivâ cu edem pulmonar sau cu fibrilaţie ventriculară. Teslele de laborator arată
nivele ridicate de acid vanililm andelic şi norepinefrină. M acroscopic
feocromociiomul este de obicei circumscris de culoare gri-brună cu diametrul de 1 ...
4 cm. Microscopic lumora este formată clin insule şi cordoane de celule mari cu
citoplasmă voluminoasă cu multiple aţipii nucleare.
20.5.3.2. Neuroblaslonud este o tumoră solidă malignă exlracraniană frecventă

Ia sugar (15 - 50% din malignităţile neonatale) şi la copil (7 - 14%). Clinic este mai
frecventă ta sexul masculin, localizată în MSR, ganglionii simpatici cervicali, torace
si ganglionii simpatici abdominali. La baza diagnosticului pozitiv stau anomaliile
cantitative de catecolam ine prezente în urină. M acroscopic sunt ' ţumori
pseudoîncapsulalc, nodnlare, cu suprafaţa de secţiune gri şi arii de necroză, hemoragie
şi calci licări. Microscopic nemoblastomul tipic este constituit din celule aşezate în
plajă cu tendinţa de a forma rozele; milozele simt prezente în număr mare. Prezenţa de
J C'ii .' S ele iiiuUomie j><tlutot;icri -f-19
vf : ' ‘ ------- ----- :----'-------------------------------------------------------------------- --------------
''?Vrbzeie-şriVOurofibrile este palognomonică. l ‘ivi;noîiicul depinde de vârsta copilului tu
moincnliii diagnosticului (bolnavii mai tineri au raia de supravieţuia mai mare) şi ue
stadiul bolii (rata supravieţuirii de 5 ani este 8.“)% pentru tumora localizata şi 30%
' pentru tumorile cu metastaze).
2 0 .6 . N e o p la z ia e n d o c r i n a m u l ti p l ă (N 1£M )
Sindromul de NEM este de obicei familial şi indus genetic, aulosomal

dominam, incluzând mai multe complexe caracteristice de neoplazii benigne şi
maligne, hiperplazii a una sau mai multe glande. Există trei sindroame NEM diferite.
Glandele endocrine pot fi afectate sincron sau asincron la acelaşi membru de familie
sau unele Uneori apar ia unii membri de familie în timp ce alte tumori apar la alţi
membri ai aeeleieaşi familii, Frecvent, leziunile endocrine se depistează la autopsie cu
toate că în timpul vieţii efectele unor tumori pol fi dominante. Genele pentru NEM au
fost evidenţiate pe cromozomul 10.
G lande NEM d p i N EM lip 11 a NEM li|> a b |

Pmutlioidü AiJeuomtio dlscrelu Adcnoame disciclc Hipeiplnzie ocazională |
multiplu multiplu
mpg£})lug|a «dcnoiîinloasă lliucmlozic iidunomulOQsă
Pnncrens Tumora Zollinger-Ellison,
insuliiionmu, hlpcrplnzie —■ —-
difuzii
Î1 eoM _ Adenom —
Tiroidă Adenom ocuzionu 1 Curcinom medular Carcinom m edular

'.C SR .M Stt Adenom conicul FeocromocHom muUiplu Feocromocitora multiplu
si bilateral si bilaleial
Alteia Gitrciiiold bronsic Uneori, tumori carcinoïde M elanozl, miopatie,
| liabitus, marfanoid
-r.«Ţ;
.• ţpîr* n»>f tVKfv;

450 Mnria Sajín * Adrian Costache
21. P A T O L O G IE C U T A N A T Ă
2 1 .1 . L e z iu n i g e n e r a l e
21.1.1. Leziuni generale microscopice
21.1.1.1. Epidermice
Hiperkercitoza este o îngroşare a stratului corneau care apare, cel mai frecvent,
la nevii obişnuiţi.
Acantoza este o îngroşare a stratului spinos rnatpighian, secundai unor iritaţii
cronice externe ca şi în durioane (bătături).
Parakeratoza este o relenţie de nuclei în kerolocilele din stratul cornos, ca în
psoriazis vulgarii; apare în formarea rapidă de keratină cu absenţa rezorbţiei normale
a nucleilor.
Spongioza este un edem inlercelular al epidermului prezent în bolile inflamatorii
acute sau in dermatilele de contact induse de substanţe toxice de origine vegetală.
i
21.1.1.2. Dermice
' . Ţeşutul.conjuntiv dens, vascularizal, de origine mezodcrmică, se modifică fie
cu expunerea cronică la lumină (fibrele de colagel şi de elastic degenerează cu apariţia
de riduri), fie cu întinderea extremă a pielii (ruperea şi distrugerea ţesutului elastic cu
apariţia de vergeturi ca îii sarcină). Reparaţia rănilor sau cicatrizarea este un proces de
constituire de noi fibre de colagen depozitate paralel cu suprafaţa pielii; keloidul poate
li considerat o hialinizare excesivă a colagenului.
21.1.1.3. Pierderea părului

Leziunile pot fi de alopecic pe model masculin (chelia este o anomalie obişnuita
In 80% tJiji bărbaţii albi după 60 ani, produsă de androgeni, ccl mai activ fiind 5-dihi-
dl'oxilcsţostcronul), fie o pierdere excesivă a părului secundară stressurilor extreme (ex:
infarct miocardic) sau administrării de droguri toxice (ex: cbimioterapia neoplaziilor).
•452 Altuia Sajin • Adrian Costaellf
21.1.2. Leziuni generale macroscopice

Maculele suitt arii lurtile, circumscrise, cutanate, necotorale (efelklele nu pigmeul).
Pupulele suni leziuni cuiunulc soliile, piedominanle, cu diumenlrul ile maximum
1 cm, localizate în derm, epiilcrm sau Iu ambele zone (ex. keroloza seboreică).
Nodalii suni leziuni elipsoide, rotunde, solide, palpabile în profunzimea pielii
sau a ţesutului subcutanat. Nodalii suni mai mari ţi situaţi mai profund decâl pupulele
(cx. arii ila rcuinaloidrî).
Veziculele suni leziuni ridicate caic conţin fluid; când sunt mai mari dc 0,5 cm
denumirea este de bule sau lîictcnc (ex. arsurile dc gradul 2).
Ciumele sunt cavităţi delimitate care conţin fluid, kcralină sau mucină. Chistclc
fluctuează la palpare (ex. chistele de kcralină).
Ulcerele sunt cratere dezvoltate în epidenn şi derm prin îndepărtarea de ţesut
necrotic; apar după leziuni circulatorii, infecţii, tumori, traume, ele.
Leziunile pot fi localizate unilateral, bilateral simetric sau asimetric; pot apare
în arii expuse la soare, în arii interlriginoase, arii traumatice, ele. Leziunile pol fi
generalizate (distribuite pe piele) sau universale (cuprind tegumentul în întregime).
21.2. Leziuni ciilauaie comune
21,2.1. Acnee vulgarii- este o reacţie inflamalorie a aparatului pilo-sebac

Etiologia cuprinde o componentă genetica, dieta, curăţenie inadecvata, vremea,
stresul; 60 - 70 % din persoanele afectate au o accentuare a bolii premcnslrual. Clinic,
leziunile apar.egal la umbele sexe, predomină între 1 4 - 1 9 ani şi afectează în primul
rând faţa, gâtul şi aria superioară a trunchiului bogată în foliculi pilo-sebacei.
Leziunile iniţiale (comedoanele) sunt puncte albe sau negre. Leziunile complicate
includ papulc, pustiile, noduli, chişti, care pot da în final, cicatrice. Patogeneza
evidenţiază, încă din adolescenţă, două leziuni:
• glandele sebacee se hiperplaziază şi se formează concomitent keralina,
difuz, de la exteriorul foliculului pilos cu apariţia unui material Vâscos,
cu acumulare de grămezi de keralina în exteriorul foliculului pilos şi
material sebaccu în jur. baticului proxlmnl acumulează resturi, se
destinde şi eventual se rupe în dermul înconjurător stimulând o reacţie
inflamaloric acută. : '
• badei ia miaeroliă Corynebaclerium aates esle prezentă în leziunile de
acnee complicată.
Tratamentul se face succesiv cu tetraciclină şi derivaţi de vitamină A.
(¡•'mi <lc a n a t o m i c ¡ m i i H i m u i i
- ' — — — ... ... ~..... —
..'¿ ¿ t 2h2.2. Actteea rozucee esle o dermaută care afectează centrul si lateralele
f ■ '*•>T!» „
feţei undo aparatul pilo-sebaceu esle prezent. In unele forme cunoscute (precum
linofirna, predominantă la barbaţi), apare o hiperplazic sebacee difuză a pielii nasului
cu aspect neregulat al acesteia. Microscopic se constată edem, lelangiectazii şi
inflamaţie în denii, în jurul lolieulilor piloţii cu apariţia de granuloame dermice, eu
celule gigante şi epilelioide.
21.2.3, Miliaria esle o leziune a apărutului sudoiipai ecrin. Există două tipuri
majore: miliaria crysialiiui şi mi Haria rubla. Ambele tipuri apar după o soluţie
excesivă în părţile corpului muie suni obstinate tinetele sudoiipare iutraepiteliale, prin
ocluzia porilor de grămezi cornoase; în anumite cuzuri ca rusii în pauza urinară
acţionează eu iritant. Morfologic, în miliaria crystallina veziculele se formează în
veelnutaLea simţului eotnos prin ruperea duetelor sudoripare. în m iliaria rubra
veziculele se găsesc îu straiul mulpighian dând un aspect spongios. Există un infiltrat
inflamator cronic în jurul şi în interiorul veziculelor ca şi în dcnnul adiacent. Cel mai
adecvat tratament constă în îndepărtarea cauzei care produce apariţia depozitelor ce
obstinează duetele sudorioptire cu şi diminuarea factorilor care stimulează perspiralia.
21.2.4. Psoriazis este 0 leziune care afectează mai ales sexul masculin, în jurul
vfirslei de 30 de util. Clinic, esle o boală cronică, recurentă, variabilă în severitate, de
Iu leziuni minore şi până Jn exfolieri severe, cu plăci albicioase, ridicate, solzoase
predominant pe ariile extensorllor, la coate şi genunchi. Artritele apar în cazurile
severe. Patologic, plăcile psoriazice suni usociate cu o rapidă multiplicare a celulelor
epidermice. Normal, celulele epidermice au 28 de zile pentru a urca din stratul bazai
spre suprafaţa pielii. l,o bolnav ritmul esle de 3 - 4 zile şi 2 - 3 straiuri de celule care
se dlVid Slltll frecvent prezente. Tipic, epidernnd arată acanloză marcată şi reţea
elogaiUâ a crestelor, Dcrmul este bogat vasculai izat iar sângeiaren apare uşor (semnul
Auspilz), O trăsătura regulata este migrarea PMN din periferie în epiderm, ceea ce
duce la fonaui'ea de abcese (abcese Mumo). O serin-piotează eliberată la exterior de
keralinociUsle epidermice din placa psoriazică clivează complementul care va servi ca
agent eliematactic pentru PMN. Este neclar de ce şi cum esle activată proieaza serică.
22.2.5 Durinatitci seboreică este o leziune eriietnaioasă de eliologie

necunoscută. Obişnuit, forma minoră a bolii esle mătrea(a. Dacă este generalizată, la
copii, denumirea esle „b o ala Liener“. Clinic poate fi generalizată şi afectează arii
, foeiile (scalp, gene, faţă, urechi). Leziunea esle clar detnarcală cu arii brujie-roşii
acoperite de satanic fine, gălbui. Pot fi prezente picături, dar nu şi vezicule. Patologie:
aspectul histopotologic iui dă diagnosticul. Stratul cornos prezintă arii locale de
pmukemioză, uneori conţinând câteva Jcucocitc-pienoiice. In acanlozu epidermică
r
p '• •.
454 (IUtritt Snjin • Adrian Costache
moderată apare o rc|ea de creste alungite cu aspect, spongios. Dermul demonstrează

infiltrat inllainalor cronic, minor.
21.2.6. Dermadta de contact este produsa de un agent ce acţionează fie ca

sensibilizam specific alergic, fie ca iritant primar. Boala poale fi acută, subaculă sau
cronică. în formele acute sau subacule predomină erilemul difuz, edemul cu npnteiiţă
de picături ţi crustele. în formele cronice predomină eritemul, crustele şi lichcnifiefii ile.
21.3. Dezordini în producerea de keratină
21.3.1. Cornul cutanat este o formaţiune cornoasă proeminentă de aproxi

mativ 1 cm, gri-brună care apare în orice leziune papilară, inclusiv în carcinom. Ilhlo-
patologic, cornul constă în îngroşnrea stratului cornean cu arii focale de parakerntoză.
21.3.2. Veruci
Venica vulgarii (comună) este circumscrisă, fermă, ridicată. Localizarea
obişnuita este la. degete dar leziunea poate să apară oriunde pc piele sau pe mucoasa
orală şi genitală. Elioiogie: leziunea este produsă de IIPV care obişnuit parazitează
uuclcii celulelor din stratul malpighian. llistopatologic se descrie acHlitOZn,
papiloinatoza şi hiperkeratoza cu arii de parakeratoză coluninarâ. Stratnl granulnr are
celule vacuolate eu citoplasmă clară şi nuclei neregulaţi şi tahicromatici. Stratul bazai
este intact. Incluziuni citoplasmatice apar în aproximativ 25% din cazuri. Dertiiu) nu
prezintă modificări. Tratamentul de eleeţie este excizia şi criocliirurgia leziunii. D eslul
de des se raportează şi rezolvarea spontană.
• Veruci plane sunt formaţiuni turtite ce apar frecvent la faţă şi sunt, de cele urni
multe ori, multiple. ' r " ' • - ... . .
Veruci plantare sunt formaţiuni pe talpă sau picior. ' ■
' Moluscmn cantagioswn sunt papulc mici ( 2 - A mm), ce au aspect sesll şi pot
fi multiple. Etiologia este dată de pox-viruşi. Histopatologic este vizibilă invagiiiaţln
epidermului iar celulele epiteliale conţin incluziuni inlrucitoplasmatice maţi.
Condyloma accuminatum sunt formaţiuni nodulare albe, moi, care pot fuziona
formând mase mari conopidiforme în zona anală sau genitală, cauza fiind HPY.
Histopatologic se cotjşţată acantoza marcată a epidermului şi clonal, prezenta de
koilocite (celule .ţţpijeliale cu nucleu tahicroinalic, de contur neregulat, îilCoitjyral de
un halou clar care la periferie este delimitat dc citoplasmă hipereromă). Demnii poate
conţine elemente inflamatorii cronice şi hlpervnsciilmiznţie. Tratamentul constă ţn
rezccţin leziunii.
Curs de anatomie ¡analogicii -J.-o
21.3.3. Keratom seboreică (veruca senilă sau papilomtil cu celule bazale) este »!=;
o leziune care apare pe trunchi, laţii, braţe, în număr mare sau unică la populaţia în
vârstă. Clinic, apar veruci brune, puţin lucioase, circumscrise, de talie variată, <lc la
câţiva ' milimetri la câţiva centimetri. H istopatologic, este prezent.! anactoza,
papilomatoza şi hiperkeratoza. Melanină poate fi prezentă în cantităţi variate în
epidenn, împrăştiată printre celule epiteliale şi incluziuni chistice, de material cornos;
marginile leziunii sunt clar delimitate iar dennul poate prezenta inflamaţic cronica.
Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală.
21.3.4. Keralozu actinicil (solară) defineşte prezenta de pete şi placi

erilematoase, solzoase, sub 1 cm, pe faţă, faţa volară a mâinii şi pe antebraţe, la
indivizi care au trecut de varsta medie, expuşi la soare în mod prelungit (factor
predispozant). Histopatologic apare acanloza şi hiperkeratoza; celulele epidermice
sunt displazice, aranjate dezordonat, cu nudei hipererornatici; mitozele sunt obişnuite.
Partea superioară a demnului, suferă o degenerare bazofilă a colagenului (etasioza
solară) şi infiltrai inflamator cronic.
21.3.5. Ichtioza (pielea de peşte) este o boală cutanată prin producere excesivă ¿j1
dc keratlnă şl scăderea deseuainării acesteia datorita îniârzierii în dizolvarea discurilor
ţlestuozomilor din straiul cornos; bolnavii au o pierdere de apă ridicată.
21A Maladii bulonse
. . '* * }.] '’’¿ţ | .• ţi •

.. Definiţiei' niaUdii|é buloasé sunt caracterizate de prezenţa de vezicule sau
bule, form'âfe fie prin distrugerea celulelor individuale şi a conexiunilor intercelulare,
: intraiiplderniice, cu acumulare de lichid, fie prin separarea epidertnului de derm.
Afecţiunea este rară şi cu prognostic rezervat.
21.4.1. Herpes simplex este o infecţie virală caie, specifc, duce la necroza
celulelor epidermice cu formarea de vezicule. Herpes labial (dureri de frig) apare
frecvent pe marginea buzelor şi nărilor; se poate însoţi de febră (herpes febril sau febră .
CU vezicule). Apariţia veziculelor se asociază cu producerea unor traume, expunere Ia
so are, meustra, stress, etc. Vindecarea poate fi spontană ( 1 - 2 săptămâni) cu toate că fy
i
leziu n ea se poate cronicizn sau recidiva. Herpes genitalis, are aceleaşi caracteristici, :
diferind localizarea.
456 iVIdi /n Stijin «Adrian Coş/ocljţ,
21.4.2. Pem jigus bulon este prezent la bolnavi în vârstă (80% dintre pacien
au peste 60 ani) şi poate fi o leziune uuloimună. Clinic, apar Inile multiple dur bolnavii,
dc obicei, nu le simt. Leziunea debutează ca un critem care sc dezvoltă spre vezicule
în tensiune, care nu se rup uşor. flisiopaiologic, veziculele se formează la joncţiunea
derinoepidcrm ică, uneori conţin celule inflamatorii (predominant PME-tui) şi fibrină.
Nu există ncauloliză. Studiile dc imunofluorescccnţâ au evidenţiat depozite dc IgG şi
C în membrana bazată.
21.4.3. P em figus este o boală autoimună, potenţial mai severă decât pemfigus
bulos, afectând persoane între 50 — 70 ani. Clinic, veziculele cutanate şi mucoase
inlraepitelialc se rup uşor, pol dezvolta răni mori, umede pe lot corpul, stimulând
pierderea dc fluid şi infecţiile. Depozitele de IgG şi C sunt intracpidcrmicc. Stratul
bazai este intact iar veziculele pot conţine keralinocilc acamoliiice.
21.4.4. P em figus vulgaris apare predominant la evrei între 40 - 60 dc ani cu

localizare pcriorală (50% din cazuri). Sunt vizibili anticorpi circulanţi faţă de epiderm.
21.4.5. U ennalila herpetiformă este o boală cronică recurentă pruriginoasă

formată din grupe de mici papule şi vezicule aşezate simetric pe suprafaţa extensorilor
extremităţilor inferioare pe coapse şi fese. Când boala apure în timpul sarcinii, se
numeşte herpes de gesia/ie şi se vindecă după terminarea sarcinii, (listopaiologic, sunt
prezente PMN şi PME la nivelul papilelor şi în veziculele subepidermice.
Imunofluoresecenţa evidenţiază depozite granulare de Ig A în papilele denniee.
Tratamentul, cu o evoluţie favorabilă, se face cu sulfonc şi sulfapyridina.
21.4.6. Eritem ul m ultiform (sindromul Stevens-Johnson) este o dermatoză

acută autolimitată creându-sc o teacţie senzitivă alergică; are tendinţa Ia recidivă.
Clinic, leziunea este multiplă cu localizare difuză sau focală de papule, vezicule sau
macule uneori asociindu-se cu leziuni de iris. Formele severe debutează abrupt, cu
febră înaltă, prostraţie şi erupţie buloasă extensivă cutanată şi mucoasă. Histopctlologic,
nu sunt trăsături specifice. Bulele sunt localizate subepidermic, conţin fibrină, PME,
PMN şi limfocite; demnii conţine infiltrat inflamator, variabil cu severitatea evoluţiei.
21.4.7. Epiderm oliia buloasă este o boală genetică autozomal-recisivă la care

fibrele dc nncorare sunt absente, dezvoltându-se bule pe arii de traumatizaré (abdo
men, genunchi, mână, picior). Bulele se vindecă repede dar apar cicatrice imobilizate.
21.4.8. Impeligo este o boală inlecţioasă a copiilor în cpidermul superficial de

eliologie slalllococlcă. Debutul este sub lormă de macule eritematoase cu formarea de
CurstU mwtemie putologietl 457
~ ~ ----------— '------------ ” ■
vczicu ItS ^ lîiie cu puroi sau pustiile inuaepileliale. în derm a p a re infiltrai cu P M N ,eu
aspect spongios. Când impctigo este produs du slrcplococi pot interveni complicaţii cu
glomcniloncfnlc.
21.5. Jiiicc|ii
21.5.1. Infecţii bacteriene

llidradenita supurativă este o infecţie cronică dată de stafilococi sau
slteptococi care intrit pe calea l'oliculului pilos şi se împrăştie în ghindele apocime.
Leziunea porneşte ca lin nodul subcutanat roşu în axilă sau în regiunea ano-gcnilală.
Eventual, nodalii eonllucază formând cordoane sau benzi proeminente caic dau
senzaţie de tensiune şi pol supura. Finalul leziunii este apariţia unei cicalrici difuze.
Ijspm - vezi Capitolul 3 - „Inflamaţii specifice".
l'ulm culaia cutanată (Lupus vulgarii) vezi Capitolul 3 - „Inflamaţii
specifica“.
21.5.2. Infecţii fungica

Candido/,a - vezi Capitolul 3 - „Inflamaţii micoticc“.
2 l,6 .T u m o ri p ig m e n ta te b en ig n e
Vezi Capitolul 5 - „Tumori pigmentate".
21,7, Tumorile tlenuului
2/.7.1. G m n u h m u lp io g en ic este o leziune benignă unică sub formă de nodul

l'OŞU, moale, eu suprafaţa netedă sau cu ulceraţii superficiale şi cruste; sângerarea
apare când leziunea este traumatizanta. Hrsiopaioiogic nodului este acoperit de
cpldcnn pe cale de atrofie; ticnitul conţine neocapilare şi inii li ral inflamator discret.
Trniuinentul constă în rezecţia leziunii.
21.7,2. Dermatofibrumul este un nodul iridolor, de câţiva milimetri, de culoare

roşu-gălbui, care apare predominant la nivelul extremităţilor, de obicei la adulţi.
f i v f \ i T '. *■'
ii* #
■l'-?-v;:
458 Marin Snjiit * Adrian Costache
ilistopatologic, colagenul clin d a m npnre cu aranjament neregulat, amestecat

cu benzi auaslomolice cu mici capilare înconjurate de colagen normal. Uneori apar
celule gigante mullinucleatc, mucrofage, spumoase şi liinfomonocite. Frecvent în
centrul leziunii cpidermul prezintă acantoză. Tratamentul constă în rezecţia leziunii.
Dermaiofibromul prom benm s este o tumoră predominantă cu creşterea ieiită
d e s tu l d e m a rc ; in iţia l a p a re c a o p la c ă in d u ra tă p e c a re a p a r m u ltip li n o d u li ro şii sau
albaştri. ilistopatologic sunt prczen|i Fibroblaşli aranjaţi în fâşii sau storiform;
fibroblaşlii pot fi atipici în grade variate şi pot fi prezente miloze. Celulele lumornle
penetrează în ţesutul adipos subcutanat şi, ocazional, pot infiltra fascia şi muşchiul
subiacent. Epidcrinul poate fi atrofiat sau ulcerat. Tratamentul constă în rezecţia
leziunii, dar recidivele sunt dificil de controlat; rar, apar metastaze.
21:7.3. Sarcnm ¡(apoşi - vezi Capitolul 5 - „Tumori vasculare maligne“.
21.7.4. Angiosarcom ui —vezi Capitolul 5- „Tumori vasculare maligne".
21.7.5. Mycosis fungoides (iimfoimil cutanat) - vezi Capitolul 10 - „Limfoame".
21.7.6. Sindrom Sezary - vezi Capitolul 10 - „Liinfoaine".
21.8. Cliisle şi (umori epidermice
21.8.1. Incluziunile cliistice (chistul sebaceu sau epidermal) sunt leziu

cbistice ale epidermului ferm intracutanat sau subcutanat, cu o creştere lenta, ftV&ud
localizare oriunde pe suprafaţa corpului. Ilistopatologic, chistul este limitai de
epidermul cu toate straturile prezente conţinând sebum sau keratină aranjată în StfatUfi
laminate. Chiştii se pot rupe iar conţinutul incită o reacţie gigantoeelulară de corp
străin în ţesuturile vecine. Tratamentul constă în excizie chirurgicală.
2L8.2. Carcinoantele întâlnite pot fi de origine epidermică sau metastaze

cutanate fie direct din tumorile subiacente sau pe cale limfatică sau de la ilniehi,
glanda mamară sau pulmon.
Carcinomul bfi’ocelular - vezi Capitolul 5 —„Tumori epidermice".
Carcinomul spinocelular - vezi Capitolul 5 - „Tumori epidermoide",
21.8.3. M elanom ul malign - vezi Capitolul 5 - „Tumori maligne melaulca''.

Curs de anatomie patohgica 459
K TH LIO G R A FTE
1. Andrew P.O., Friedman L.S.: Epidemiology and ibe natural course of inflam-
malory bowel disease. Gastroenterol.Clin.North.Ain., 28:255-281, 1999.
2. , Arber D.A.: Realistic classification of acute myeloid leukemias.

AmJ.Clin.Palhol., 115:552-560, 2001.
3. Atkinson M.A. el al: The pathogenesis o i insulin-dependent diabetes mellilus.

N.Engl.J.Med., 331:1428-1436, 1994.
4. Batts K.P., Ludwig .).: Cluonic hepatitis. An update on terminology and

reporting. Am.LSurg,Pathol. 19:1409-1417, 1995.
5. Bisno A.L.: Acute pharyngitis. N.Engl.J.Med., 344:205-211, 2001.
6. Boscaro M., et ai: Cushing’s syndrome. Lancet, 357:783-791, 2001.
7. Carden D.L., Granger D.N.: Pathophysiology of iscliaernia-reperfusion injury.

. J.Pathol., 190:255-266, 2000.
1 . ,
8. Casadevail A.i Pirofski L-À.: Host pathogen interactions: Basic conceptsof
' : titicroblaif^& frtniensuaiisui; P colloni7ation, infection and disease.
Infect,Immuiv.'i'68:6511-6518, 2000.
9. Chung K.F., Barnes S?X: Cytokines ami asthma. Thorax 54:825-857, 1999.
10. Clemons M., Goss P.: Estrogen and the risk of breast cancer. N.Engl.J.Med.,
344t276-285, 2001.
I l. Cohen M.L.: Changing patterns of infections diseases. Nature 406:762-767,2000.
12, Colin R.D., Campbell K.P.; Molecular basis of muscular dystrophies. Muscle
nerve 23:1456-1471,2000.
]3. Creamer P., Hochberg M.C.: Osleorthritis. L.ancet 350:503-509, 1997.

Marin Sn/hi * Adrian ( 'oslncha
14. Crystal R.G.: Research opporl'milies aml advances in lung disease. J A M A -

285:612-618, 2001 .Goldhnber S.Z.: Pulmonary embolism. N.Engl.J.Med.,
339:93-104, 1998.
15. Damijanov I.: Pathology secrets, Hanley & Belfus, INC./Philudelphiu, 2002.
16. DeGrien P.C., et al; Biliary tract cancer. N.Engl.J.Med., 341:1368-1378, 1999.
17. Delves P.J., R o ilt I.M .: T h e in in iu n e s y s te m . N .E n g l.J .M e d ., 3 4 3 :3 7 -4 2 m id

3 4 3 :1 0 8 -1 1 3 , 2 0 0 0 .
18. Dorfman H.D., Czerniak B.: Bone cancers. Cancer, 75 203-210, 1995.
19. Ellison D. eL al: Neuropathology. London, Mosby, 1998.
20. Epstein J.I., el al: T he'W orld Health Organizulion/IiiLernalional Society of

Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell)
neoplasms of the urinary bladder. Am.J.Surg.Pathol., 22:1435-1448, 1998.
21. Ecelcy K.M., Wells M.: Hormone replacement therapy and the endometrium.
J.Clin.Pathol., 54:435-440, 2001.
22. Frey N., McKinscy T.A., Olson E.N.: Decoding calcium signals involved in
cardiac growth and function. Nature Med. 11:1221 - 1227, 2000.
23. Gallo R. et al: Pathobiology of coronary ischemic events: Clinical implica

tions. Adv.Int.Med. 43:203-248, 1998.
24. Genta R.M/: Recognizing atropy: another step toward classification of

gastritis. Am.J.Surg.Pathol., 20:23-30, 1996.
25. Gonzales R., Sarnie M.A.: Uncaomplicated acute bronchitis. Ann.Intern.Med.

133:981-991, 2000.
26. Greenlee R.T. et al: Cancer statistics 2001. CA Cancer J.Clin. 51:15-37,2001.
27. Halseton P.S., Roberts T.E.: Review: Adult respiratory distress syndrome-au
update. Histopalbology 34:285-294, 1999.
28. Harris N.L., Diebold J. et al: 'Jlie World Health Organization classification of he
matological malignancies report of the Clinical Advisory Committee Meeting,
Airlic House, Virginia, November 1997. Mol.Pathol.13:193-207, 2000.
29. Harris R.B.S.: Leptin - much more than satiety signal. Ann.Rev.Nirtr..
20:45-75, 2000.
Curs lie iwutoiiue piitaloaieii 461
'30- i lengarlen M.O.; The biocheuiislry o f apoptosis. Nature, 407:770-776, 2000.
3L Mricik D.H. cl al: Glomerulonephritis. N.Engl.J.Med., 339:888-899, 1998.
J2. Jenetie J.C. el al: Nomenclature of systemic vascuiitkles:pro|X)sal of im

international consensus conference. Alt.Rheum., 37:187-301, 1994.
33. 'Jenetle J.C, et al: Small vessels vasculitis. N.Engl.J.Med., 337:1512-1523, 1997.
34. Kalm 15.15., biller J.S.: Obesity and insulin resistance. J.Clin.Invest.
106:473-481, 2000.
35. Kaplun M.M.; Primary biliary cirrhosis. N.Engl.J.Med., 335:1570-1580, 1997.
36. Kleilrues l1., Cnvenee W.K.: Pathology & Genetics of tumours o f the nervous
system. Lyon, IARC Press, 2000.
37. Klin |„ Ojoaina K.: Thyroid hormone and the cardiovascular system.
N.Engl.J.Med., 344:501-509, 2001.
38. LagergreanJ. Et al: Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for

esophageal adenocarcinoma. N.Engl.J.Med. 340:825-831, 1999.
39. Lckslrom-Himes J.A., Gallin J.I.: Advances in immunology: Immunodefi

ciency diseases caused by defects in phagocytes. N.Engl.J.Med., 343:1703-
1714,2000.
40. tensing AAV.A. et al: Deep-vein thrombosis. Lancet 353:479-485, 1999.
4 1 .j Leonard J.V, el nl: Inborn errors of metabolism around time of birth. Lancet
356:583-587. 2000.
42. Leslie K.O., Colby T.V.: Pathology of lung cancer. Curr.Opin.Pulm.Media.

3:252.256, 1997.
43. L e v i M „ T e n C a te H .: D is s e m in a te d Intravascular coagulation. N .E n g l.J .M e d .,

341:586-593,1999.
44. Lieber C.S.: Alcohol: Us metabolism'and interactions with nutrients. ANN.

Uev.Nutr., 20:395-430, 2000.
45. LiVolsi V.A., el ul.: Tltc national medical setias for independent slutlics.
Pathology - 3 rd edition. Harval Publishing, Philadelphia, 1994.
46. Looijenga L.H.J., cl al: Markers and management of germ-cell tumors of the
testes. Limed, 352:1535-1538, 1998.
462 M aria S ajin • A drian C o sta ch e
47. LuzzG.A., O ’Brien T.S.: Acute epididymitis. UJU Internat. 87:747-755, 2001.
48. Madison J.M., Irwin R.S’.: Chronic obslmctive pulmonary disease. Lance!
352:467-473, 1998.
49. MeyerJ.B. el al: Large-core needle biopsy of nonpalpable breast lesions.

JAMA 2 8 1 : 1 6 3 8 - 1 6 4 1 , 1 9 9 9 . •
50. Monlironi R., Mikuz G., et ah Epithelial Illinois of the adult kidney. Virchows
Arch. 434:281-290, 1999.
5 J ." Newton P., White N.: Malaria: New development in treatment and prevention.
Ann,Rev.Med., 50:179-192. 1999.
52. Oakley C.M.: Myocarditis, pericarditis and other pericardial diseases. Heart
84:449-454, 2000.
53. Oliveri N.F.: The beta-lhalessemias. N.Engl.J.Med. 341:99-109, 1999.
54. Pans R., Cotsarelis G.: The biology of hair follicles. N.Engl.J.Med., 341:491-
497, 1999.
55. Pearl O.S.: Muscle biopsy. Arch.Pathol.Lab.Med., 119:303-306,1995.
56. Rangel-Frauslo M.S.: Epidemiology of bacterial sepsis. TufecLDis.Clin.Norlh

Am., 13:299-312, 1999.
57. Rowley J.D.: The role of chromosome translocations in leukemogenesis.

Semin.Hematol. 36(suppl 4, pt.7):59-72, 1999.
58. Roy P.K., et al: ZolUnger-EUison syndrome. Medicine 79:379-411,2000.
59. Rubin S.C.: cervical cancer: succes and failures. C.A.Cancer J.CIin. 51 ¡89-91,
2001 .
60. Rudikoff D., Lebwohl M.: Atopic dermatitis. Lancet 351:1715-1720, 1998,
61. Sajin M.: Biopsia de endometru - histologje normala si patologica. Ed.

Universitara „Carol Davila", Bucureşti, 2003.
62. Sajin M.: Curs de anatomie patologica. Ed. CERMA SRL, Bucureşti, 1999.
63. Sawaya G.F. et al: Current approaches to cervical cancer screening.

N .E n g l.J.M ed . 3 4 4 :1 6 0 3 -1 6 0 7 , 2001.
64. Sawyers C.L.: Chronic niyeloidleukemia. N.Engl.J.Med., 340:1330-1340, 1999.

Curs ile anatomie patologica 463
65. Seaman W.E.: Natural killer cells and natural killer T cells. Arch.Ulieuin.
43:1204-1217, 2000.
66. Shanahan F. el al: Colorectal cancer: still a major killer despite progress on
many fronts. Q.J .Med> 93:131-134, 2000.
67. Silversleiu M.J.: Ductal carcinoma in situ of the breast. Ann.Rev.Med., 51:17-
32, 2000.
68. Slavin R.G.: Nasal polyps and sinusitis. JAMA 278:1'849-1854, 1997.
69. Smith R.A. ct al: American Cancer Society guidelines for the early detection
of cancer: update of early detection guidelines for prostate, colorectal and
endometrial cancers. CA Cancer JiClin. 51:38-75, 2001.
70. Steer M.L. et al: Chronic pancreatitis. N.Eiigl.J.Med., 332:1482-1490, 19975.
71. Steinberg W., Tenner S.: Acute pancreatitis. N.Engl..1.Med., 330:1198-1210,1994.
72. Stollcrmnu G.IL: Rheumatic fever. Lancet 349:935-942, 1997.
73. StrasserA., O ’ConnorL., Dixit V.M.: Apoptosis signaling. Aiin.Rev.Biochem.,

69:217-246. 2000.
74. Tak P.P., Bresnihan B.: The pathogenesis and prevention of joint damage in
rheumatoid arthritis. Arth.Rheum. 43:2619-2633, 2000.
75. Thomas D.L. et al: The natural history of hepatitis C virus infection. JAMA
284:450-456, 2000.
I
76. Townsend G.C., Scheld W.M.: Infections of the central nervous system.
Adv.Int.Med. 43:403-448, 1998.
77. Wald N J. el al: Integrated screening for Down’s syndrome based on tests |x-.rf-
ormed during the first and second trimesters. N.EnglJ.Med., 341:461-467, 1999.
. 78. Walsh K., Alexander G.: Alcoholic liver disease. Postgrad.Mcd.J., 76:280-
286, 2000.
79, W a r e L .B ., Matlliay M . A . : T h e a c u te respiratory distress sy n d r o m e .

N.Eiigl.J.Med., 342:1334-1349, 2000.
80, Weetman A.P.: Graves disease. N.Eiigl.J.Med., 343:1236-1248, 2000.
81, Wilkinson B.A., llatndy F.C.: State-of-thc tut staging in prostate cancer. BJIJ
Inlemat. 87:423-430. 2001.
464 Maria Snjin * Adrian Coshtclu'
82. W itko-Sarsat V., Uieu I', et nl: Nulrophils: molecules, limulioiis and
pnlophysiologicnl aspects. Lab. Invest. 80:617-628, 2000.
83. Wilschi 11. el nl: Tlie loxicology of environmental tobacco smoke. Aim. Rev.
Pharmcol.Toxicol. 37:29-52, 1997.
84. Yancey K.I3., Liyan C.A.: Pemphigoid: Clinical histological, imnumopalho-

logic and llierap en lic co n sid eratio n s. JA M A 284:3.50-356,2001).
85. Yaw K.M.: Pediatric bone tumors. Semin.Slug.Oncol. 16:173-183, 1999.

I

Morfopatologie Sajin & Adrian PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Morfopatologie Sajin & Adrian PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MARIA SAJIN ADRIAN COSTA CHIS

M ioara M lrcea medic .specialist in Anatomie Patologica - Cap. 10

Elena Timm medic rezident hi Aualomie Patologica - Cap.3

Daniela Safta medic rezidenl iu Anatomic Patologica - Cap.2

Atm M ari» SaJIn, student UMF Caiol Davila Bucureşti * Cap.l

© 2005 Tonte drepturile asupra acestui fotm n sunt rezervate

Descrierea C lP a Bibllolccli Naţionale n României

Consilier editorial: Iun M ultei

1. PATOLOGIA CELULARA..................... ............................. ......................................... 27

1.4.5. Disphrzi»..................................................................................................... .42

2.1.2.4, Splina He stază .69

Procesele de ohsbuc|ie vascular.î... .70

3.3.7. Factorul ilc activate plachetură (PAF)............................................... ....... KM

3.8 .2.1. Stadiile vindecării per pi imam mumlmnem.................................. 155

5.1.7. Mecanismele carcinoge.nczci.............................................,...... *.................ISO

5.6. Tumorile leşinului adipos............................................................................................... 2(î'2

5.10.3. Alte tumori maligne.............................................................................. 21 li

0. H OU DE NUTRIŢIE Şl DE MEDIU ÎNCONJUR/Vl OR........................................ 221

7. HOU OK OK/.VOl.TAUK Şl GENETICE.............................................................. 2.17

8. PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR ŞI A MEDIASTINULUI............249

8 1.6. Leziunile infcc|iousc gramdomaloase................................... .....................256

9. PATOLOGIA CARDIOVASCULARĂ...................... 267

, 9.1.5.3. Boala carii ¡«cil luetică.............................'........................................277

10. PATOLOGIA ŢESUTULUI HEMATOPOIETIC şi A SISTEMULUI UMFATIC..289

10.1.3.3. Anemia prin dclicieu(â de acid folie...........................................290

10.7.3. Leziunile pulpei roşii............................................................................... 305

11. PATOLOGIA CAPULUI SI A GÂTULUI............................................................. 307

I 1.5.1. lnílama|iile................................................................................... .............3lf; f

12. PATOLOGIA TUMJLU1 DIGESTIV.................................................................... .319

12.2.5. Tumoiije guşii ice..................................................... ',128

13. PATOLOGIA ANEXELOR TUBULUI DIGESTIV.............................................339

13.1.5.1 fepîiiite chimice.................................................................................... 343

14. PATOLOGIA UENAI.A Şl A CAUT)» URINARE............................................. 363

15. PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN......................................375

ţ. 16. PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEM ININ................................................381

16.1.6. Candidoza (inoniliuza).............................................................................. 383

17.3. Tipuri microscopice de neoplnzii maligne de glandă m,'inimă............................... 4 l.'l

18. PATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS...............................................................41?

18.4-2.9. Tumori de parcncbim pineal............... 427

19. PATOLOGIE OSOASĂ ŞI ARTICULARA...........................................................433

20. PATOLOGIA SISTEMULUI ENDOCRIN. ....................... ..'.................. ..............441

20.3.3. Tiroidile.......................................................... 443

21. PATOLOGIE CUTANATĂ.....................................................................................451

21.2.5. Denumita schi mcied.....................................................................................-153

iţllUJOGKAl'Tlţ.......................................................................... '...:................................... 459

1.1. Celula m m m ilii / 'l'csu t iutci stiţi:il

Componentele principale ale celulelor sunt nucleul (separat prin membrană

1.1.1. Nucleul. Majoritatea celulelor au un singur nucleu, Excepţiile sunt re­

1.2. Leziunile celulare reversibile

Leziunile celulare reversibile suni o pierdere a homeoslaziei prin agresiuni

1.2.1. Degenerescentă bidroprotidică prin hidratare in exces

¡.2.1.1. Initmiescenla dară (i.C.)

I.2.L2. ¡ntumescenfa tulbure

b. alterări cadaverice incipiente (antoliza este prezentă in toată masa

1.2.1.3. Intumescenpt vncualară (spumoasei)

* peroxidatea lipidelor; vizibil mai ales in lezarea membranei piasmaiice;

Radicalul limiina inactivaiUă

1.2.2. Degenerescenta hidroproteicn cu minus de hidratare

1.2.2.1. Hipergi anulai ea simplă este q acumulare de granule rotunde, egale,

1.2.2.2. Hipergranularea degenerativa nucleul are leziuni grave; corpul

1.3. Leziuni celulare ireversibile / Necroza

Necroza defineşte moartea celulelor, a ţesuturilor sau a organelor într-im

’ Kariolisis: liza ciomalinei pi in ciulo - nuclcaze cu upaii|ia unui nucleu mai

1.1.1. Nucleul. Majoritatea celulelor au un singur nucleu, Excepţiile sunt re