PARALIZIILE CEREBRALE

INFANTILE ( INFIRMITATEA
MOTORIE CEREBRALA )

 Sunt tulburari cerebrale neprogresive,

rezultind din disfunctia centrilor si a cailor
motorii cerebrale, caracterizate prin
sindroame spastice, diskinetice, ataxice si
atone, avind o etiologie prenatala,
perinatala si postnatala, cauza intervenind
inainte ca sistemul nervos sa atinga
maturatia deplina.

Cauze mai frecvente de paralizie

cerebrala infantila ( C. Berard-2010)
CAUZE
ANTENATALE

CAUZE
PERINATALE

CAUZE
POSTNATALE

-Accident vasc.
cerebral
-Malformatii
cerebrale
-Fetopatii
( rubeola,
toxoplasmoza)

-Prematuritate:
anoxie
perinatala
-Retard de
crestere
intrauterin
-Icter nuclear

-Infectii
-Traumatism
cranian
-Tratamentul
tumorilor
cerebrale

Formele clinice ale encefalopatiilor

infantile :
I.Sindromul piramidal reprezentat de :
Hemiplegia spastica infantila
Diplegia spastica
Paraplegia spastica
Tetraplegia spastica

 Au caracteristic sindromul spastic .

Spasticitatea reprezinta un tip de
hipertonie musculara caracterizat printrun raspuns anormal de puternic si
prelungit la intinderea musculara rapida,
accentuat la miscarea voluntara datorita
afectarii agonistilor si antagonistilor unei
miscari.

II. Sindroame diskinetice (extrapiramidale) au

ca substrat fiziopatologic atetoza, distonia si /
sau rigiditatea.
Atetoza se caracterizeaza prin miscari
necoordonate, lente, stereotipe, vermiculare sau
ondulante, cu sau fara hipertonie musculara
( rigiditate ). In plus copilul cu paralizie cerebrala
atetozica are adesea un tonus muscular scazut
sau pare flasc atunci cind este purtat in brate.

 Distonia reprezinta o hipertonie

musculara care determina contractii
musculare involuntare, continue sau
intermitente.
Rigiditatea reprezinta o rezistenta
musculara crescuta la miscarea pasiva pe
intreaga amplitudine de miscare.

Aceste sindroame diskinetice includ

urmatoarele entitati :
Atetoza
Sindromul piramido- extrapiramidal
Sindromul rigiditatii cerebrale

III. Formele ataxice au la baza sindromul ataxic

caracterizat prin tulburari de echilibru si
sensibilitate profunda, urmate de lipsa
controlului tonusului postural si incoordonarea
miscarilor.
Formele ataxice de paralizie cerebrala infantila
cuprind :
Ataxia cerebeloasa congenitala
Diplegia ataxica
IV. Forme hipotone

Hemiplegia
este afectarea motorie unilateral (a unui
hemicorp), de cele mai multe ori de tip
spastic.
Clinic se manifest prin parez i spasticitate
unilaterale.
Acest tip de PC este putin mai frecvent la
biei dect la fete.

 Diagnosticul se pune rar n perioada neonatal,

existnd adesea un interval liber de 4-9 luni n
care examenul neurologic furnizeaz date
normale.

Mina hemiplegica
Primele manifestri apar n
majoritatea cazurilor la 4-5
luni de via, odat cu
dezvoltarea prehensiunii,
cnd se constat o
lateralizare precoce la
membrele superioare.

 Primele semne ale afectrii membrului inferior

apar odat cu nceperea mersului,
constatndu-se existena unui sindrom
piramidal cu spasticitate. De obicei faa este
neafectat sau uor afectat n cazul
hemiplegiilor congenitale. Se asociaz
hemihipotrofie, mai important la membrul
superior dect la cel inferior. Reflexele arhaice
persist de obicei peste vrsta de 1an.

DIPLEGIA SPASTIC (B. Little)

Etiologia bolii Little este dominat de
marea frecven a naterilor premature
printre copiii afectai (50% din cazuri) i
incidena mare a factorilor perinatali.
Totui la unii pacieni nu s-a putut pune n
eviden nici o cauz.

 Clinic: aspectul clinic cel mai important

este creterea tonusului muscular
predominant la nivelul membrelor
inferioare, acest lucru datorndu-se
afectrii fibrelor corticospinale
periventriculare, care comand membrele
inferioare

n majoritatea cazurilor exist o evoluie n trei

faze:
- n perioada de nou-nscut :
exist o hipotonie marcat,
letargie
i dificulti de alimentare.

 Urmeaz o faz distonic, caracterizat prin

micri distonice i creterea generalizat a
tonusului muscular care determin o postur
specific a copilului, care se observ n special cnd
acesta este inut n poziie vertical: membrele
inferioare sunt n hiperextensie i sunt ncruciate
datorit contraciei excesive a adductorilor.
Diagnosticul de obicei nu se pune pn la 8-9 luni de
via datorit modificrilor subtile ale tonusului
muscular din primele luni de via.

Urmeaz faza de spasticitate, cu flexie la

nivelul genunchilor i coapselor. Cnd este
achiziionat mersul, acesta este de obicei
pe vrfuri, forfecat, cu pstrarea poziiei
de semiflexie la nivelul articulaiilor
membrului inferior i extensia piciorului
pe gamb (picior var-equin). Afectarea
membrelor inferioare este de tip piramidal,
uneori asimetric. Membrele superioare
sunt uor afectate ntotdeauna. Intelectul
este de obicei normal sau exist deficien
mintal uoar . Crizele epileptice se
asociaz rar n diplegia spastic . Frecvent
apar strabism i defecte de vedere prin
leziuni posterioare.

TETRAPLEGIA
n cazul paraliziei cerebrale, forma
tetraplegic, sunt afectate toate membrele n
mod egal sau membrele superioare sunt mai
mult afectate dect cele inferioare,
ntotdeauna asociat cu retard mental sever i
microcefalie. Acesti copii reprezint o
problem medical i social important,
deoarece aceti copii sunt complet dependeni
de ngrijirea celor din jur.

 Se ntlnete de obicei la nou-nscuii la

termen.
Etiologia este de obicei prenatal:
malformaii cerebrale, infecii SNC
(TORCH), cauze genetice.

 Clinic este forma cea mai sever i se

caracterizeaz prin retard mental sever,
sindom bipiramidal cu afectarea membrelor
superioare care sunt n hiperextensie i a celor
inferioare care sunt n flexie, ortostaiunea i
mersul sunt imposibile.

 Se asociaz paralizii de nervi cranieni,

sindrom pseoudobulbar, tulburri de deglutiie,
fonaie, sialoree. Pot s existe (neobligatoriu,
dar n cea mai mare parte din cazuri):
microcefalie, epilepsie, deficite senzoriale
(surditate, atrofie optic cu scderea acuitii
vizuale). Aceti copii nu sunt capabili s se
autoserveasc, ei au nevoie de nsoitor
permanent.

PC diskinetice
Reprezint 10% din PC. Sub aceast
denumire sunt grupate mai multe afeciuni
caracterizate prin micri sau posturi
anormale aprute consecutiv defectului n
coordonarea micrilor i/sau reglarea
tonusului muscular.

 Forme clinice:
1. Hipekinetic n care aspectul clinic este dominat
de micrile involuntare induse de micare sau de
efortul depus pentru meninerea posturii. Acest tip de
micri este accentuat de emoii, dispar n somn.
Micrile din grupul hiperkinetic sunt de mai multe
tipuri:
- Micrile atetotice afecteaz n special partea
distal a membrelor, sunt lente, vermiculare, ducnd
la flexia/hiperextensia degetelor.

 - Micrile coreice sunt mai rapide, brute, i afecteaz

n special muchii proximali ai membrelor; pot afecta i
alte segmente ale corpului (faa, limba) i sunt dificil de
difereniat de mioclonus.
- Tremorul / mioclonus / ataxie sunt alte forme de
hiperkinezie care se pot asocia cu cele descrise.
- Posturile distonice semnific contracii musculare
susinute, cu instalare lent, afectnd un ntreg membru
sau musculatura axial, anumite micri de contorsionist.

 2. Distonic n care afectarea motorie se caracterizeaz

prin schimbri brute de tonus, n special creterea
tonusului n extensorii trunchiului induse de stimuli
emoionali. Aceti pacieni au tendina de a reveni n
mod repetat la aceste posturi contorsionate, ntr-o
manier stereotip. Pacienii distonici prezint adesea
micri anormale, dar nu cu acceai pondere ca i
pacienii hiperkinetici
3. Cazurile mixte hiperkinetic-distonice sunt rare.

 Aspectul clinic. Micrile diskinetice nu sunt

niciodat prezente n cursul primelor luni de
via, ele se instaleaz progresiv ntre 5-10 luni
i 2 ani. Primele manifestri sunt: hipotonia
marcat a nou-nscutului care prezint i
micri de deschidere excesiv a gurii.

 Ulterior apar micri involuntare ale

membrelor a cror extindere i evoluie
ulterioar variaz cu fiecare pacient. Aceti
pacieni prezint tulburri de deglutiie, iar
hipersalivaia poate deveni o problem
major. Apar dificulti de meninere a
ortostatismului i tulburri de mers datorit
hipotoniei axiale asociate.

 Vorbirea este aproape ntotdeauna afectat datorit

interesrii distonice a musculaturii buco-faringolaringiene. Aspectul general, cu grimase brusc
instalate i contracii bizare aprute la fiecare
ncercare de micare pot conduce la falsa impresie de
retard mental. Intelectul este normal la 86% dintre
pacienii cu PC hiperkinetice i 64% dintre PC
distonice. Scrisul este ns dificil, bolnavii putnd
nva s bat la main pentru a comunica n scris.

 Mersul se face de obicei cu ajutor, este rar

independent.
Epilepsia este rar n acest tip de PC.
Unii dintre bolnavi pot prezenta tulburri de auz, de
vedere (strabism n 1/3 din cazuri)

PC ataxica
este ntlnit n 7-15% din cazurile de PC.
Sub aceast denumite sunt adunate
afeciuni cu etiopatogenie diferit care au
ca i caracteristic comun simptomele
cerebeloase.

 Clinic. Aspectul clinic variaz de la caz la caz.

La unii copii sindromul cerebelos (cu ataxie
afectnd membrele superioare i inferioare, cu
dismetrie i tremor intenional) devine evident
pn la vrsta de 2-3 ani.

 Aceste cazuri sunt de obicei fr semne

piramidale i sunt denumite PC ataxic simpl.
Aceti copii achiziioneaz de obicei mersul pn
la 3-4 ani, dar cad frecvent. Muli prezint un grad
de afectare intelectual, de obicei deficien
mintal uoar, putnd frecventa coala normal.
Unii copii prezint microcefalie, epilepsie sau
deficien mintal sever.

PC FORMA HIPOTON / ATON

Se caracterizeaz prin hipotonie muscular generalizat care
persist peste 2-3 ani de via i care nu rezult dintr-o
afectare primitiv a muchiului sau a nervului periferic. Marea
majoritate a acestor copii prezint ulterior, odat cu naintarea
n vrst, PC spastic, diskinetic i n special ataxic, dar la
unii pacieni hipotonia generalizar persist pn trziu.
Acestea constituie cele mai severe forme de PC, n care nu se
produc modificri maturaionale ale creierului care ar duce n
mod normal la un tablou distonic sau spastic.

 Clinic se descriu:
1. hipotonie generalizat ce nu rezult ca urmare a unei boli neuromusculare;
2. ROT nu sunt absente;
3. intelect ntrziat sau hiperkinezie cu deficit atenional;
4. tulburri hipotalamice, adipozitate, febr cerebral;
5. semne de afectare a nucleilor trunchiului cerebral: absena micrilor
oculare i a reflexului pupilar fotomotor, absena reflexului faringian, ptoz
i diplegie facial.

Evoluia posibil este spre PC spastic, diskinetic sau

ataxic.

PC MIXTE
Procentul de cazuri diagnosticate ca paralizie cerebral de tip
mixt variaz considerabil n funcie de autor, de criteriile
folosite pentru definirea acestei entiti. Unii autori consider
c n acest categorie pot fi incluse cazurile n care se asociaz
sindrom piramidal + extrapiramidal (hemiparez + distonie,
atetoz), alii sindrom cerebelos + extrapiramidal /
piramidal.
Clasificarea tipului de paralizie cerebral este mai puin
important dect analiza funcional a pacientului, n vederea
tratamentului.

TRATAMENT
Metodele si tehnicile kinetice
care fundamenteaza programul de
recuperare vor fi adaptate si corelate
permanent nu doar cu modul in care
copilul raspunde la terapie ci si cu
specificul fiecarei etape de crestere si
dezvoltare a copilului cu IMC.

 Un moment dificil din punct de vedere

deontologic, dar deosebit de important
pentru derularea viitorului proces
terapeutic de educare i recuperare , este
momentul comunicrii prinilor
diagnosticul de suferin cerebral a
copilului.

 Ideea existenei unei disfuncii neurologice

la propriul copil, este extrem de greu de
acceptat i reaciile psihologice ale
prinilor sunt diverse i imprevizibile.

 Acceptarea situaiei, cunoaterea

legislaiei, cunoaterea formelor i a
metodologiei de tratament este ns
deosebit de util pentru copil.
Numai un printe i o familie contient,
lucid, informat, ndrumat va reu i s
parcurg drumul corect i necesar pentru
ajutorarea propriului copil.

 Terapia de educare i recuperare va

nsemna o lupt lung care se ntinde dea lungul a civa ani, n care se va lucra cu
copilul zi de zi , difereniat, n funcie de
forma clinic de infirmitate motorie, de
obiectivele urmrite i de deficienele
prezentate la un moment dat.

 Ideea de baz este , c indiferent de

severitatea cazului n ce privete
diagnosticul, NU exist cazuri
irecuperabile care s fie abandonate.
n fiecare caz terapia de recuperare poate
duce la o ameliorare sau mbunt ire, iar,
n cel mai ru caz la oprirea i stagnarea
agravrii strii copilului.

 Aceste probleme trebuie discutate cu prinii,

care trebuie s fie totdeauna corect informa i
asupra dezvoltrii momentane i asupra
evoluiei viitoare a copilului, iar, prin participare
direct, practic i educaional, s fie coopta i
n tratament.
Pentru aceasta este necesar formarea unei
echipe complexe, alctuit din pediatru,
neurolog pediatru,kinetoterapeut, neuropsihiatru,
ortoped, logoped, educator etc.

 Tratamentul kinetoterapic se va baza pe

plasticitatea deosebit a SNC la copil ( al
creierului imatur ), pe faptul c zonele
cerebrale rmase neafectate, pot s preia
funcia zonelor afectate.

Obiectivele generale pe termen

lung
Echipa de recuperare i, n principal
kinetoterapeutul va urmri ndeplinirea
urmtoarelor 3 obiective generale :
Obinerea micrilor i a conduitei motrice ct
mai bune privind gesturile cotidiene
Realizarea unei independene ct mai aproape
de o autonomie total privind deplasarea
Dezvoltarea comunicrii, nsuirea limbajului i
aceesul la viaa social.

 Evaluarea spasticitaii se poate realiza cu

ajutorul scalei Ashwort : segmentul de testat este
mobilizat n axele normale ale micrii, fr a se specifica viteza de
micare.
Criteriul scalei Ashwort: se acord puncte de la 0 la 4, n funcie de
gradul spasticitii:
0 - tonus normal;
1 - uoar cretere a tonusului cu apariia unui spasm cnd
segmentul este mobilizat;
2 - cretere marcat a tonusului;
3 - cretere considerabil a tonusului;
4 - segmentul este rigid.

Kinetoterapeutul va face un
bilan articular i muscular prin:
mobilizarea pasiva a unor grupe musculare
care permit evaluarea :
strii de contracie a muchilor(intensitate)
intensitatea reflexului miopatic: dac este
normal, exagerat, diminuat sau chiar absent
mobilitatea articulaiilor

Acest examen se concentreaza pe grupele musculare

afectate cel mai frecvent :
La nivelul membrului superior : aceste manipulri
vizeaz flexia degetelor, muchii palmari, cubital
anterior, pronatorii i flexorii cotului.
La nivelul membrelor inferioare, kinetoterapeutul
testeaz tricepsul sural, ischiogambierii, adductorii,
extensorii i flexorii oldului.

 De ex. pentru a testa articulaia tibiotarsian i tricepsul sural, kinetoterapeutul

utilizeaz flexia dorsal a piciorului.
Gamba este meninut n extensie n timp
ce kinetoterapeutul efectueaz o presiune
uoar pe faa plantar a piciorului.

Unghiul de dorsiflexie a piciorului

Se masoar astfel unghiul

minim format de dosul
piciorului i faa anterioar a
gambei. La mobilizarea lent ,
se poate evalua lungimea i
visco- elasticitatea tricepsului i
de asemenea mobilitatea i
amplitudinea micrii n
articulaia tibio- tarsian.
Unghiul format este normal
absent la nou nscutul la
termen i ajunge apoi la 60 -70
n lunile ce urmeaz.

Bilanul articular si muscular

efectuat de ctre kinetoterapeut
Adductorii ( + dreptul intern i
ischiogambieri )

ischiogambieri

Adductorii

Extensia i supinaia ( muchii

flexori ai cotului i pronatori )

Bilanul funcional
Pentru a evalua amplitudinea motrica,
kinetoterapeutul plaseaz copilul n diferite
situaii de dezechilibru sau iniiaz o
micare simpl, ateptind rspunsul
copilului.

Observarea reaciilor n suspensie

lateral
DESCRIERE

REACIA ATEPTAT

RASPUNS ANORMAL

Copilul este plasat

sprijinit lateral pe mina
kinetoterapeutului

Partea superioar a
coapsei se deprteaz
iar axa corpului
reacioneaz simultan
nclinaiei

Se oberv o anomalie
postural la nivelul
membrelor inferioare

Bilanul motricitii buco- faciale

Kinetoterapeutul verific
reflexul punctelor
cardinale : la atingerea
tegumentelor peribucale
cu indexul, copilul isi
deviaza capul schitand
reflexul de supt

Motricitatea reflex
Exist aproximativ 70 de reflexe prezente
la fetus i nou nscut , care se
estompeaz i dispar normal n jurul
vrstei de 3 -6 luni. Prezena lor este un
semn de funcionare bun a sistemului
subcortical ( mduva spinrii,cerebel i
trunchi cerebral ). Insa persistena lor
peste aceast vrst sau atenuarea lor
tardiv arat o disfuncie.

Cel mai semnificativ este :

Reflexul Moro
se aplica o excitatie
brusca se trage brusc
scutecul de sub copil,
acesta va avea o miscare
rapida de extensie i
abductie a membrelor
superioare cu revenire
lenta n flexie i adductie

Reacia la poziia lateral a

trunchiului

Se poate verifica de asemenea

si prezenta reaciei de
protecie . Este vorba de un
reflex postural care apare n
cursul primului an, cnd
sugarul dobndete poziia
sezind . Spre 6 -8 luni, se
poate verifica reacia la o
poziie lateral a trunchiului
exercitat la nivelul umrului.
Normal copilul ntinde braul
opus pentru a para cderea.

Reacia parautei anterioare

Mai trziu, spre 9 luni, se

poate cuta reacia
parautei anterioare.
Susinut suspendat n
poziie ventral i
apropiat rapid de o mas,
copilul va ntinde rapid
braele i va deschide
minile , ca pentru a se
proteja.

 Tratarea complex a dizabilitilor copilului

cu infirmitate motorie cerebral are un rol
primordial n obinerea rezultatelor dorite.
Abordarea tehnicii masajului facial i a
tehnicii hrnirii de ctre kinetoterapeut
este obligatorie, innd cont de deficitul de
masticaie, deglutiie, tulburrile de limbaj
i de prezena sialoreei.

Tehnici de kinetoterapie
utilizate

Relaxarea i decontracturarea
Micarea pasiv
Rostogolirea
Postura ppuii
Trrea
ederea
Educarea echilibrului
Poziia n patru labe
Educarea ortostatismului
Educarea mersului

Decontracturarea prin micare se

bazeaz pe specularea unor mecanisme
fiziologice de inhibare a neuronilor motori.

 In cadrul metodei Bobath acest deziderat se

realizeaz prin poziii reflex inhibitorii.
Inhibiia spasticitii se produce:
plecand de la punctele cheie central, reprezentat de
poziionarea capului
al mobilitii centura scapular
al stabilitii centura pelvin
prin intindere lent i mentinut a muchiului spastic.
prin poziionare sau prin autoinhibiie.

 Deci, in primul rand kinetoterapeutul

trebuie s fixeze capul, gatul, apoi
trunchiul, umerii i oldurile, pentru a
obine o redistribuire a tonusului.

Exemple de poziii reflex inhibitorii:

Capul este adus n pozitie

simetrica si puternic flectat
nainte, membrele inferioare
sunt flectate din solduri si
genunchi. Se poate utiliza un
pat moale sau un hamac. n
aceast pozitie fetala se va
realiza o leganare de cteva
ori.

legnarea copilului in poziie fetal.

 poziionarea in decubit
ventral pe mingea
Bobath, cu membrele
inferioare in extensie,
abducie i rotaie
extern, picioarele
in extensie.

instalarea in hamac a
copilului care prezint
extensie exagerat a
axului corpului.

 Metoda Kabat, prin tehnicile sale de alternare a

antagonitilor cu stabilizare ritmic, poate fi folosit
pentru diminuarea spasmului muscular. Aceast
metod folosete principiile legii Sherington de
inervaie reciproc i inducie succesiv cu cat e mai
puternic contracia agonistului, cu atat mai mare
va fi relaxarea antagonistului.

 Principiul metodei se bazeaz pe folosirea unor

stimuli proprioceptivi care se adaug eforturilor
voluntare ale pacientului. Aceasta are ca urmare
facilitarea funciei i o contracie mai puternic decat
cea obtinu prin efort voluntar.
Desigur ins c metoda se poate aplica numai
copiilor mai mari care pot colabora la executarea
acestor exerciii cu rezisten maximal.

 Metoda Guy Tardieu se bazeaz pe

catigarea deprinderilor motorii
indispensabile vieii.
Relaxarea este o problem de poziionare,
dupa acest autor, postura vicioasa fiind la
originea spasticitii crescute.

 Metoda Vojta descrie ca baz a terapiei sale locomoia

reflex. Exercitand stimuli precii, din posturi bine definite, se
declaneaz reacii i modele de micare avand caracteristicile
unei deplasri.
In aceast terapie nu se inva primar rostogolirea,
verticalizarea, mersul, ci este stimulat creierul s activeze
modelul de micare inscut i s-l transfere musculaturii
trunchiului i membrelor.

 Decontracturarea automat Metayer. Se

provoac decontracturarea unor grupe
musculare prin manevre care permit
corectarea posturilor anormale, oferind
informaiile proprioceptive necesare unei
micri corecte.

Principii:
copilul va fi meninut in aa fel, incat priza s fie in
relaie cu centrul de gravitate al copilului.
se procedeaz la o alungire lent a muchilor sau a
grupelor musculare antagoniste celor spastice (deci nu
alungim musculatura spastic!)
Se vor corecta posturile anormale la nivelul
membrelor, axelor corpului, capului.

De exemplu:
dac extensori ai oldului, genunchiului,
flexori plantari sunt in contracie,elongaia
progresiv a extensorilor degetelor
urmat de cea a gambierului anterior, va
provoca decontracturarea antagonitilor.

Decontracturarea automat a
membrelor inferioare

apoi, odat obtinut relaxarea

acestor antagoniti, o continuare
a elongatiei extensorilor
degetelor i a gambierului
ant.,va provoca o tripl flexie
automat a intregului membru
inferior, urmat de o contractie a
flexorilor dorsali ai piciorului.
Astfel se va obine o relaxare
total a tricepsului sural.

Relaxarea sugarului spastic

musculatura membrelor inferioare

ale sugarului se poate relaxa
printr-o flexie pasiv a degetelor
membrelor inferioare , urmat de
flexia genunchilor i oldurilor.
Terapeutul aeaz capul copilului
pe umrul su, ceea ce va diminua
contractura paravertebral.
Copilul se va destinde total dupa
aceast manevr.

 pentru decontracturarea adductorilor

coapsei i a ischiogambierilor, copilul este
aezat pe mas cu spatele la terapeut,
inclinat uor spre spate i concomitent cu
sprijin pe coapsa opus membrului
examinat.

Decontracturarea adductorilor i
ischiogambierilor

Apoi se execut tripla flexie a

membrului inferior de partea
sprijinului, simultan cu o
inclinare lateral a trunchiului i o
rotaie a axei corpului, pentru a
produce o reacie
antigravitaional automat.
Inclinarea lateral accelerat va
permite o extensie a membrului
inferior opus decontracturrii, fr
durere sau disconfort.

Relaxarea flexorilor degetelor

la membrul superior,
pronaia i flexia cubital
a mainii provoac relaxarea
automat a flexorilor
degetelor.

Extensia degetelor (mana cu tava)

extensia pasiv, progresiv a

degetelor mainii, provoac
decontracturarea flexorilor
pumnului, apoi plasarea
mainii la nivelul umarului
(mana cu tava), provoac
relaxarea muchilor
intregului membru superior.

Extensia complet a membrului

superior

terapeutul va executa apoi o

extensie i supinaie a
intregului membru superior,
meninand degetele
copilului extinse, cu cealalt
man meninand cotul,
pentru o extensie complet a
membrului.

 Metoda Margaret Rood prin modelele sale

de
postur global i unele stimulri (pensulri,
percutri, stimulri cu ghia), faciliteaz
contracia unor muchi, inhiband spasticitatea
antagonitilor.

De exemplu:
mangaierea uoar a cefei in zona C2-C5 produce relaxare
paravertebral.
percutarea maleolei peroniere produce contracia peronierilor,
ceea ce va relaxa tibialul post. spastic.
percutarea maleolei tibiale activeaz supinatorii i adductorii
piciorului, relaxand antagonitii, respectiv peronierii.
in acelai mod se obin efecte asemntoare prin percutarea
apofizei stiloide radiale sau cubitale.

 indoirea rapid a unui membru duce la

inhibarea flexorilor.
legnarea copilului cu capul in jos, apucat
la nivelul gleznelor este relaxant ca i
legnarea in poziie fetal.

Relaxarea prin alungire muscular

(stratching)
Stratching-ul urmrete creterea mobilitii
articulare. Se realizeaz desfacerea
miofibrilelor de actina i miozin prin ruperea
punilor transversale,ajungandu-se la lungimea
normal a muchiului in repaos.

 La copil executm de obicei stratching pasiv,

intinzand muchiul foarte incet, meninand-ul astfel
un anumit timp.
Stratching-ul pasiv poate dura 10 sec.- 1 min. cu
repetiii in seturi de 2-5, avand 30 sec. repaos dup
fiecare intindere.

Stratching-ul realizeaz:
creterea supleei esuturilor
creterea abilitii de a inva diverse micri
determinarea relaxrii fizice i psihice
scderea tensiunii musculare
inclzirea esuturilor.

 Copilul va fi pregtit pentru stratching printr-o

eventual aplicare de cldur.
se incepe cu articulaiile distale
se intinde iniial o articulaie, apoi se trece la
2-3 articulaii.
traciunea va fi lent, uoara, in ax, fr s
provoace durere, pentru evitarea rupturilor
fibrilare.

 ATENTIE : la sugarul mic sub 6-7 luni, nu se va

extinde complet genunchiul i cotul, deoarece la
aceasta virsta aceste articulaii prezinta o semiflexie
fiziologic.

 La sugar stratchingul se realizeaz in

condiii bune
atat pe masa kineto
cit si pe mingea
Bobath sau pe
rulou.

Forme de streching F.N. P. static lung utilizate pe topografie

corporal

Forme de streching F.N. P. static lung utilizate pe topografie

corporal

ROSTOGOLIREA
Este primul act motor reflex pe care l
execut copilul.
La nceput rostogolirea se execut cu
ntregul trunchi, ca un volum cilindric , dintro bucat.
Desolidarizarea micrii centurii scapulare
i trunchiului de micarea pelvisului se
realizeaz mult mai trziu la unii copii
normali, chiar dup 1 an.

Postura ppuii
Copilul cu PC are dificulti n meninerea
acestei posturi.
Kinetoterapeutul va ajuta copilul s - i
menin aceast poziie prin 2 tehnici
- posturia ppuii joase
- postura ppuii nalte

TRREA
Dup ce copilul este capabil s men in
postura ppuii cteva secunde, din
poziia de decubit pronativ,copilul este apt
s se mobilizeze, s vrea s nainteze
pentru a atinge un obiect dorit.

 Se flecteaz i se rotete n afar un membru

inferior n timp ce mpingem uor celelalt
membru inferior, aa nct copilul s nainteze
trndu-se pe burt.
Apoi ndoim celelalt membru inferior
parcurgnd astfel de 5 6 ori lungimea mesei
sau a saltelei.
Dac spasticitatea este mare i copilul nu -i
poate mobiliza membrele superioare, va fi
necesar susinerea axilar.

Strategia realizrii vericalizrii

n poziie eznd
Meninerea poziiei eznd se datoreaz n
primul rnd, muchilor ischio gambieri care i
iau punct fix distal meninnd gambele flectate
pe coapse, asigurnd echilibrul bazinului
nelsndu-l s se aplece nainte.
Un rol deosebit l joac i cei doi muchi psoas
iliaci care i iau punct fix distal.
Muchii anurilor vertebrale i ai cefei, menin
coloana i capul.

eznd plutitor
Se menine sugarul n aer de partea
postero- lateral a ambelor coapse, astfel
nct spatele i ceafa s se sprijine de
toracele kinetoterapeutului.
Dup aceea se ndeprteaz copilul de
sprijinul posterior.
Coapsele trebuie inute n aa fel nct
genunchii rmn flectai i gambele s
atrne.

Avntare n aezat
Copilul se afl n DD.
Se aeazo mn cu degete adduse sub coloana
lombar, cealalt mn fixeaz genunchii n
extensie.
Se mpinge n sus trunchiul copilului, pn ce
acesta formeaz un unghi de 25 30 grade cu
planul patului, i capul nu mai atinge suprafaa de
sprijin.
n urma desprinderilor repetate , copilul ajunge
treptat n poziie eznd.

Manipularea cu ajutorul
membrelor, n poziie eznd
Copilul se afl aezat la
mas, pe care se afl
obiecte, jucrii mici, pe
care le poate manipula.
Masa este la un nivel care
solicit copilul s
priveasc n fa i n sus.
Copilul este aezat n aa
fel nct talpa picioarelor
s se sprijine, genunchii
s fie flectai.

Obinerea stabilitii n poziie

patrupedic ( n patru labe )
Patrupedia este o etap
superioar de static, axa
corporal este paralel cu
solul , dar centrul de
greutate este plasat
anterior.
Prezint o suprafa de
sprijin destul de
ntins,avnd centrul de
greutate mai ridicat.

 Trecerea n patrupedie este posibil att

din poziia decubit ventral, postura ppu ii
nalte, din decubit dorsal,ct i din pozi ia
aezat alungit sau aezat pe scaun i cu
cdere nainte.

Exerciii i tehnici kinetice pentru echilibrare i

deplasare n poziia stnd pe genunchi
Echilibrare n poziia pe genunchi pe balansoarefectund balansare stnga dreapta.
Echilibrare n poziia pe genunchi pe balansoarefectund balansare antero posterioar.
Mers pe genunchi asistat, copilul mpingnd un
dispozitiv ( scunel, crucior cu rotile ).
Mers pe genunchi , copilul mpingnd mingea Bobath.
Mers pe genunchi printr-un culoar ngust, unde copilul
se poate sprijini ( cnd e necesar ) cu minile pe pereii
laterali.

Tehnici i exerciii pentru ridicarea i

stabilizarea n ortostatism
Ridicarea n ortostatism se face fie din pozi ie
eznd, fie din poziia n genunchi, fie din
patrupedie, cu sau fr ajutor sau sprijin.
Realizarea ortostatismului este posibil dac
copilul are nsuit i ntrit reflexul gata pentru
sritur .
Nu este util, ba chiar este duntor s ncercm
ortostatismul la copiii care nu i-au nsuit
tehnicile anterioare.

Metodologia de abordare a mersului la

copiii cu paralizie cerebral

Copilul va fi sprijinit la nivelul pelvisului sau genunchiului

( presupunnd c are nsuit startegia ortostatismului ),
kinetoterapeutul fiind n spatele su.
Se va imprima micarea de mpingere nainte a oldului drept cu
micarea de rotaie a bazinului, astfel s se provoace flexia
membrului inferior drept i naintarea acestuia.
mpingerea oldului stng va provoca flexia i naintarea membrului
inferior stng, inclusiv extensia pentru sprijin a membrului inferior
drept.
Dac aceast micare complex este achijiionat, se poate trece la
alte forme de mers cum sunt :

A.MIJLOACE FIZICE
Masajul
Nu este recomandat in
hipertonia piramidal,
care se accentueaz prin
excitaiile cutanate i
musculare.
Cel mult se poate
practica un efleuraj pe
musculatura antagonist
celei spastice.

Hidroterapia
Imersia i exerciiile in
ap cald a copilului
spastic are, pe lang
efectul inhibitor al
tonusului muscular,i un
benefic efect psihologic
ca activitate recreativ.

Crioterapia
Decontracturarea prin rcire local este frecvent folosit.
Explicaia fiziopatologic constitue inc obiectul unor discuii,
prerile imprindu-se intre teoria reducerii conductibilitii
nervoase i aceea a unor corelaii simpatice cu efect asupra
contractilitii musculare sau asupra vasoconstriciei.
In sfarit, se mai poate lua in consideraie posibilitatea ca frigul
s acioneze asupra gradului de polimerizare a moleculei de
miozin.

 In orice caz, efectele aplicrii de ghia sunt evidente

asupra contracturii tricipitale din P.C. sau in cazul
piciorului plat, ca i in contractura rezidual a
gambierului post. prezent la piciorul stramb
congenital varus echin.
Practic se aplic punga de gel inut la congelator pe
tendonul achilian spastic i partea inferioar a
tricepsului sural, se invelete cu un prosop, iar
terapeutul va executa elongaii tricipitale cca 10 -15
min.

 Imersia antebratului i a mainii in ap cu

cuburi de ghea, reduce spasticitatea
flexorilor mainii.
Se introduce segmentul respectiv de 3 ori timp
de 3 secunde cu pauze de cateva secunde intre
imersii.

 Se mai practic i imersia general in ap de

20-22 grade timp de 10-15 min., desigur dac
pacientul e receptiv la aceast procedur.
In cazul pacienilor cu hemiparez spastic,
stimularea cu ghia a plantei va induce
contracia dorsiflexorilor plantari cu relaxarea
extensorilor.

Termoterapia

Se folosesc imersii in ap
cldu, sau impachetri cu
parafin. Suprafaa pensulat
trebuie s imbrace complet
regiunea muchiului i a
tendonului spastic.
Procedura are rezultate i in cazul
retraciilor incipiente, dup
aplicarea parafinei urmand
elongaii ale muchiului respectiv.

Electrostimularea functionala

Se induc contracii grupurilor

antagoniste muchilor spastici.
Astfel pot fi asistate micrile de
extensie a pumnului i degetelor,
sau dorsiflexia piciorului.
Parametrii tehnici: frecv.
impulsuri 20-30 Hz., durata
impuls 0,05-0,7 milisec., tren de
impulsuri 3 sec.,
pauza intre trenuri 3sec.

Actinoterapia.
Se folosete cldura radiaiilor infraroii
pentru decontracturare.

B. MIJLOACE CHIMICE
In prezent se folosete toxina botulinic, ce
realizeaz un blocaj presinaptic al transmisiei
neuromusculare, antrenand o stare de
denervare pentru 3-6 luni, uneori definitiv.

Tratament medicamentos
Implic sistemul acidului gammaaminobutiric
(GABA), utilizand ageni inhibitori ai eliberrii
neurotransmitorilor sinapselor la nivelul
motoneuronilor.
Benzodiazepinele au ca efect scderea hipertoniei la
nivelul receptorilor din trunchiul cerebral i mduv.
Diazepamul este cel mai utilizat la copii, incepand cu
1-2 mg. x 2/zi cu un maxim de 1 mg/Kg.corp/zi.

Tratament ortopedic si ortetic.

Alungirea muscular prin gipsuri succesive timp de
2-3 sptmani, in special pentru tricepsul sural,
ischiogambieri, flexorii pumnului i ai degetelor.
Dup G. Tardieu numrul sarcomerelor scade.
Incepand cu instalaiile de postur, verticalizare i
terminand cu ortezele funcionale de mers i
poziionare, ortezele sunt destinate prevenirii i
corectrii deformaiilor.

 De ex.: orteza antiechin de repaos sau de mers,

orteza anti genu flexum, orteza incheietura
mainii - man etc.
Larg rspandit este gama de inclminte
ortopedic, care necesit indicaii exacte i
amnunite necesare protezitilor.

De mai nou generaie este orteza Kiddie gait antiechin, care

se poate monta in inclminte.
orteza Kiddie gait nemontat

orteza Kiddie gait montat n adidas.

Orteza SWASH nemontat

Orteza SWASH (Sitting, Walking and Standing
Hip orthosis) tot o achiziie relativ nou, i-a
dovedit utilitatea realizand:
flexia independent a oldului
abducia maxim a oldului in timpul flexiei
abducia minim a oldului in timpul extensiei
pentru evitarea forfecrii membrelor inferioare
Se evita astfel riscul subluxaiei coxofemurale secundare, destul de frecvent la
copiii cu diparez sau tetraparez spastic.

Orteza SWASH montat unui copil

 Cea mai nou achiziie in materie de orteze este orteza

dinamic senzorial, un costum compresiv dinamic ,menit s
asigure un feedback sensorial constant prin intermediul
presiunii i rezistenei.
Astfel se faciliteaz o schem mai bun motorie i o reechilibrare
postural.
Orteza se confecioneaz dup msurtori amnunite fie
pentru membre, fie pentru trunchi i membre.

orteza dinamic senzorial trunchi

orteza dinamica senzorial pt. MS

 Controlul postural este ameliorat, crete

calitatea funciei membr. superior, a posturii in
ezand, calitatea ortostatismului, a mersului.

ezand fr ortez diparez sp.

ezand cu ortez diparez sp.

 Orteza se poart 10-15 min. la inceput,

crescand progresiv timpul pan la 6-8 ore.

Poziia mainii fr ortez

hemiparez sp.

Poziia mainii cu ortez

hemiparez sp.

Chirurgia ortopedic recuperatorie

Poate fi corectoare sau funcional i amelioreaz
situaia spasticului cand mijloacele fizioterapice i
ortopedice sunt depite.
De reinut faptul c momentul interveniei chirugicale
trebuie atent ales, unele operaii nu se pot face
inaintea unei anumite varste (osificarea unor nuclei).