Clinica și tratamentul Accidentului Vascular Cerebral (AVC)

AVC(6)= o leziune cerebrală non-traumatică, cauzată de ocluzia sau ruptura

vaselor cerebrale care va duce la pierderea controlului motor, a limbajului, a
cogniției sau comă.
Stroke,(1)= o disfuncție neurologică acută, de origine vasculară cerebrală, cu
instalare relativ rapidă, cauzând simptome focale sau uneori generale cu
tulburarea funcțiilor cerebrale mai mult de 24 ore .
Mecanisme de producere a AVC:
1) Obstrucție vasculară = ischemie cerebrală (infarct cerebral).
2) Hemoragia cerebrală = extravazarea sângelui în țesutul nervos.
3) Mecanisme hemodinamice = scad debitul de perfuzie cerebrală.
(Virginia Ion-Neurologie clinică-1999)
Baze anatomice, fiziologice, fiziopatologice
Dizabilitatea în AVC = Deficiențe specifice = alterarea funcțiilor fizice, cognitive și
psihologice.
Deficiențe specifice:
- Controlul motor și al forței.
- Coordonarea motorie și echilibrul.
- Spasticitatea.
- Senzațiile.
- Limbaj și comunicare.
- Apraxia (dificultăți în efectuarea gesturilor comandate sau voluntare, aparate
efectorii intacte, bolnavul înțelege comanda).
- Disfagia.
- Incontinența urinară și a materiilor fecale.
- Sindromul de deconectare
(Braddom- Physical & rehabilitation Medicine)
Sindroame clinice in STROKE
Consecința localizării anatomice a zonelor lezate din creier (modificări fizice,
cognitive, alte dizabilități):
 1) Sindromul arterei cerebrale anterioare.
2) Sindromul arterei cerebrale mijlocii (Sylviană).
3) Sindromul arterei cerebrale posterioare.
4) Sindromul vertebrobazilar.
Important: - Ischemia ACM = deprecierea semnificativă a funcțiilor, dizabilitate
semnificativă și necesită reabilitare intensivă.
Management in faza acuta:
AVC trebuie tratat pt. că:
- Incidența anuală este mare (700.000 cazuri anuale noi în USA=500.000 cazuri
noi, 200.000 recurențe).
- Determină morbiditate și mortalitate semnificativă, handicap redutabil peste
60 ani.
- Afectează vârstnicii dar și tinerii (25% apare sub 65 ani; 2,7 la 100.000 avc la
copii).
- Cauzele principale: la adulți ateroscleroza; la copii anomalii vasculare
cerebrale, boli cardiace congenitale, disecție carotidiană, siclemia, tulburări de
coagulare, infecții perinatale, hemofilia, boala Moya-Moya.
- Frecvența cu 19% mai mare la bărbați.
(Braddom-2007)
Datorită unui determinism complex terapia trombolitică are o fereastră
terapeutică de doar 4.5h, prin urmare, tratamentul este accesibil unui număr
limitat de pacienţi.
Actualmente, această terapie este aplicabilă doar la 7-14% din totalul pacientilor
cu AVCI, din care doar o parte răspund la acest tratament.
Importantă profilaxia prin identificarea și tratarea factorilor de risc modificabili și
nemodificabili.
Factori de risc modificabili: HTA, fumatul, hipercolesterolemia, diabetul zaharat,
alți factori de risc modificabili.
Factori de risc nemodificabili: vârstă, sex, rasa și avc în antecedente.
FR modificabili:
 HTA: frecventă=35% la populația adultă în USA.
 HTA crește riscul de avc cu un factor de 6.
 Supraviețuitorii de avc au 67% HTA cronică.
 Tratamentul=eficient- O reducere a TAS cu 10-12 mmHg și TAD cu 5-6
mmHg scade riscul de stroke cu 35%.
 Tratamentul eficient al HTA scade cu 44% avc mortal.
 Asocierea IECA (inhibitori de enzimă de conversie) cu diuretice scade riscul
de stroke (ex. ramiprilul reduce cu 32% incidența avc la pac. cu IMA, boli
vasculare periferice, stroke și alți factori de risc).
 Fumatul:
 Discutat în avc. Braddom citează studiul Framingham care a demonstrat că
riscul la cei ce fumează >40 țigarete/zi este de 2 ori mai mare decât la cei ce
fumează <10 țigarete/zi.
 Renunțarea la fumat reduce riscul la 5 ani la nivelul unui nefumător.
Managementul AVC in primele 6 ore:
Refacerea perfuziei cerebrale în penumbra ischemică poate restabili funcționarea
normală neuronală.
National Stroke Association – pt. refacere e nevoie de intervenție terapeutică în
primele 6 ore.
Important – Tratamentul trombolitic – activatorul tisular al plasminogenului,
administrarea sa în primele 3 ore de la debutul avc va reduce riscul de deces cu
16%. Cele mai bune rezultate sub 75 ani la max. 90 min de la debut.
Risc de hemoragie la 6,4%.
Tehnici mecanice de extragere a trombilor din vasele mari.
Reabilitarea post-stroke:
Neuroplasticitatea și reabilitarea neurologică: capacitatea SNC de a se remodela
și reorganiza după injurii, recuperarea motorie fiind dependentă de utilizare.
Controlul senzio-motor: cuprind tehnicile de reabilitare motorie și funcțională:
Brunnstrom (mobilizare precoce bazată pe modele de recuperare motorie);
Bobath (inhibarea posturilor și mișcărilor anormale și facilitarea controlului
muscular izolat); Rood (stimulare cutanată pentru facilitarea mișcărilor)
Controlul senzio-motor: Reabilitarea membrului superior=mai dificilă, tardivă și
mai puțin eficientă ca la membrul inf.
Taub propune Constrict-Induced Mouvement Therapy (CIMT) = terapia mișcării
induse prin constrângere, cu obligarea membrului afectat de a fi utilizat, pentru a
stimula engrame noi (Cu imobilizarea membrului sănătos 90% în starea de veghe,
exerciții 6 ore/zi 2 săptămâni, sau 5 ore/zi 5 zile/săpt. și exerciții 3 ore/zi de 3
ori/săpt.).
Stimularea electrică neuro-musculară (NEMS) utilizează stimularea musculară în
special pe extensorii încheieturii mâinii și degetelor cu scopul înbunătățirii funcției
de prehensiune.
Reabilitarea mersului se face pe modelul trainingului pe banda de alergare la pac.
cu leziuni vertebrale, la care se remarcă o îmbunătățire a ambulației și efecte
benefice pe aparatul cardiovascular.
Reabilitarea motorie asistată robotic se utilizează pentru reabilitarea membrului
superior și inferior. Avantajul ei este că se induc mișcări pasive sau asistate ale
membrelor, necesare pentru reabilitarea motorie, fără implicarea continuă a
terapeutului. Există studii clinice care susțin eficiența dar rolul lor în
îmbunătățirea reabilitări motorii a membrului superior rămâne încă neclar.
Spasticitatea trebuie tratată pt. că produce disfuncție motorie, durere și
dizabilitate. Cel mai frecvent se tratează individual prin exerciții fizice, injecții cu
toxină botulinică sau fenol.
Important: stretchingul zilnic al umărului, radiocarp, degete, șold, gleznă.
Atelele statice pentru mână și gleznă previn contractura și reduc tonusul.
Injecțiile cu toxină botulinică sânt preferate iar în spasticitatea generalizată se
combină cu medicație antispastică orală.
Administrarea intratecală de baclofen are bune rezultate pe membrul inferior și
mai puțin pe membrul superior.
Cogniție, limbaj, tulburări de comunicare:
Limbajul = 1/3-1/2 din supraviețuitorii avc au tulburări de vorbire care se pot
recupera spontan. Afazia recuperează mai încet decât deficitul motor (la 3-6 luni).
Afazia non-fluentă recuperează mai puțin favorabil, înțelegerea limbajului mai
rapid.
Percepția = se îmbunătățește în primele 3-6 luni, cel mai mult în primele 20
săptămâni. Continuă la 1 an. Scopul este îmbunătățirea scrierii, cititului, vorbitului
și înțelesului, dezvoltarea de strategii compensatoare pentru deficiențe ce nu pot
fi remediate.
Agenți farmacologici sânt folosiți în stroke (neuroprotecție).
Agenții care stimulează eliberarea noradrenalinei pot îmbunătăți reabilitarea iar
cei care inhibă eliberarea noradrenalinei și GABA reduc reabilitarea.
Amfetaminele și terapia comportamentală pot oferi beneficii clinice.
Concluzii:
AVC (Stroke-ul) reprezintă a treia cauză de deces în USA, este predominantă peste
60 ani dar, apare la 25% sub 60 ani, cu 19% mai frecventă la bărbați.
În prevenția și terapia stroke sânt importanți factorii de risc modificabili,care
trebuie tratați corespunzător (HTA, hipercolesterolemia, diabetul zaharat,
fumatul, obezitatea, boli cardiovasculare, hiperhomocisteinemia, etc.).
Diagnosticul se bazează pe semne clinice, CT scan, la nevoie RMN.
Tratamentul AVC în primele 6 ore limitează apoptoza celulară și penumbra
ischemică și se face prin tromboliză, extracția mecanică a trombului, medicație
adecvată (aspirină, sintrom (control inr)), tratamentul bolilor asociate.
Asocierea medicației neuroprotective (agenții care stimulează eliberarea
noradrenalinei, amfetaminele, cerebrolyzinul, citicolina) îmbunătățesc
reabilitarea.
Cerebrolyzinul se poate folosi precoce iar tardiv poate influența benefic
fenomenele de demență .
Controlul senzio-motor, mai eficient la membrul inf, prin terapia mișcării induse
prin constrângere și stimularea electrică neuro-musculară (NEMS) prin stimularea
musculară în special pe extensorii încheieturii mâinii și degetelor .
Reabilitarea mersului se face pe modelul trainingului pe banda de alergare la pac.
cu leziuni vertebrale.
Reabilitarea motorie asistată robotic eficientă dar rolul ei în îmbunătățirea
reabilitării motorii a membrului superior rămâne încă neclar.
Spasticitatea obligatoriu de tratat prin stretchingul zilnic al umărului, radiocarp,
degete, șold, gleznă, atele statice pentru mână și gleznă, injecțiile cu toxină
botulinică, iar în spasticitatea generalizată combinate cu medicație antispastică
orală.
Administrarea intratecală de baclofen are bune rezultate pe membrul inferior și
mai puțin pe membrul superior.
Obligator tratamentul comorbidităților.
RECUPERAREA MEDICALĂ ÎN BOALA PARKINSON
Definitie:
Boala Parkinson este o afecțiune neurologică de natură degenerativă, cu instalare
progresivă, ce apare, de regulă, după 50 de ani
Se manifestă clinic prin asocierea a cel puțin două din cele trei semne clinice :
tremor de repaus, rigiditate musculară, bradi/akinezie.
Această boală prezintă ca leziune principală, dar nu exclusivă, o degenereșcență a
celulelor dopaminergice din locus niger, cu prezența corpilor Lewy.
Are loc o pierdere progresivă a neuronilor dopaminergici, care constituie calea
nigro-striată.
Stadializarea Bolii Parkinson după Hoehn-Yarh:
Stadiul I
 semne și simptome unilaterale
 simptomalogie de intensitate medie
 simptomele sunt deranjante,dar nu determină dizabilitate
 tremor unilateral
 anturajul a observat modificări posturale, de locomoție și expresie facială
Stadiul II
 simptome bilaterale
 dizabilitate minimă
 afectarea posturii și a mersului
Stadiul III
 lentoare semnificativă în executarea mișcărilor
 deficit de echilibru static și dinamic
 disfuncționalitate generalizată de intensitate medie
Stadiul IV
 simptomatologie severă
 mers pe distanță limitată
 rigiditate și bradikinezie
 necesită asistență permanentă (nu mai poate locui singur)
Stadiul V
 dizabiliate totală, necesită asistență totală, dependent
 TABLOUL CLINIC este dominat de 3 simptome importante:
 1.Tremorul de repaus
 2. Rigiditatea extrapiramidală
 3. Akinezia
Tremorul şi rigiditatea musculară determină un important deficit de coordonare.
Simptome non-motorii:
-tulburările vegetative: sialoreea, hipersudoraţia, constipaţie, hipotensiune
ortostatică
-tulburări trofice şi vasomotorii – scleroza cutanată ,cianoza extremităţilor,
edeme ale membrelor inferioare
- manifestări osteo-articulare şi periarticulare : artroze degenerative la nivelul
pumnului, retracţii tendinoase, deformări ale degetelor
- tulburări psihice :manifestate prin tulburări de afectivitate sau modificări ale
personalităţii : bradipsihie, stări depresive, insomnie (asociate frecvent cu
tulburări motorii sub formă de mioclonii, agitaţii gestuale (parkinsonienii fiind
incapabili să rămână mult timp într-o anumită poziţie – fenomen denumit
akatisie), crize de somnambulism în timpul cărora mobilitatea este mult mai bună)
-tulburări de sensibilitate
-tulburări de deglutiţie, tulburări de vorbire, tulburări respiratorii
-tulburări de memorie şi concentrare-apar tardiv în evoluţia bolii
Tratament:
 1.Medicamentos  : dopaminergic(Levodopa), nondopaminergic,
neuroprotectoare
 2.Chirurgical (ablativ, stimulare cerebrală profundă, transplant celular)
 3Psihoterapia (cognitivă, rational-emotivă, psihodinamică) individuală sau
de grup
 4.Recuperarea ortofoniei cu ajutorul unui logoped
 4 Terapii complementare (acupunctura, fitoterapia, terapia antioxidantă)
 5.Tratamentul de recuperare medicală
Obiectivele tratamentului de recuperare medicala:
 Conservarea mobilităţii articulare, a amplitudinii articulare
 Ameliorarea iniţiativei şi vitezei de mers
 Ameliorarea coordonării mişcărilor
 Recuperare echilibru
 Recuperare transferuri
 Recuperare mers
  Reeducarea respiraţiei
 Ameliorarea mimicii
 Reintegrare socio-profesională
 Menţinerea independenţei pacientului
 Reorientare profesională( dacă este cazul)
 Îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului
PROCEDURI DE RECUPERARE MEDICALĂ-MIJLOACE
KINETOTERAPIA
1. Ameliorarea motilităţii
Se va urmări:
● mobilitatea în pat
● ridicat/ aşezat / întoarceri
● mobilitatea în timpul mersului şi urcatul scărilor
 Tehnici utilizate : mobilizări active
mobilizări pasive
posturări efectuate în faţa oglinzii
tehnici de facilitare neuromusculară propioceptivă
2.Ameliorare vitezei de mişcare
-rol necesitatea unor “mişcări starter”
-acestea la rândul lor pot fi ajutate de utilizarea unor stimuli senzoriali ca:
● îndemnul vocal
● bătaia din palme
● muzica ritmată
3. Ameliorarea coordonării mişcărilor
Aceasta se realizează prin folosirea de exerciţii libere :
● exerciţii axio-periferice şi periferice-axio-periferice
● rotaţia trunchiului concomitent cu mişcări de braţe sau paşi
● exerciţii cu mingea, cu bastoane, asociind mişcări ale membrelor inferioare
● exerciţii de mers cu balansul membrelor superioare
● exerciţii de mers urmărind trasee pe podea
4. Recuperare echilibru
- rol stimularea reacţiilor de echilibru
- Exemplu - pacientul în ortostatism între două bare paralele, cu capul înclinat
spre înainte. La această postură se asociază tehnici de facilitare a stabilităţii, mici
împingeri în diferite sensuri cu scopul ruperii echilibrului static.
5. Recuperare transferuri
- prin reflexe tonice posturale
-flexia coloanei cervicale facilitează trecerea din decubit dorsal în poziţia aşezat
- extensia coloanei cervicale facilitează trecerea din aşezat în ortostatism
6.Recuperare mers
- mersul se exersează numai când verticalizarea şi ortostatismul este stabil
-pentru a demara mersul, pacientul trebuie să învingă ceea ce numim ,,
obstacolul primului pas,,
-se folosesc mijloace de facilitare - transferul spre înainte a greutăţii corpului,
ridicarea exagerată a genunchiului, trecerea peste o bară orizontală instalată ca
un obstacol în calea bolnavului. Pentru exersarea corectă a lungimii corecte a
pasului, aceste obstacole se fixează la distanțe egale de căte 40 cm.
- rol mersul în cadenţă
7.Reeducarea respiraţiei
 În boala Parkinson, rigiditatea toraco-abdominală determină difuncţie
ventilatorie restrictivă ceea ce impune:
 ● exerciţii de relaxare generală şi toracică
 ● exerciţii respiratorii toracice apoi abdominale şi apoi combinate, posturi
de drenaj bronşic, vibraţii toracice
 ● ritmarea respiraţiei cu mersul
 Exerciţiile pentru ameliorarea respiraţiei vizează faza inspiratorie şi faza
expiratorie, contribuind în acelaşi timp şi la ameliorarea fonaţiei.
  Afecţiunile respiratorii sunt cele care duc cel mai frecvent la deces prin
insuficienţă respiratorie.
8. Ameliorarea mobilităţii mimicii
 Implică învăţarea unor mişcări destinate musculaturii faciale,fiind foarte
importante
pentru actul comunicării verbale şi non-verbale:
● exerciţiilor de relaxare a musculaturii faciale executate în faţa oglinzii
● exerciţii analitice pentru frunte, sprâncene, ochi, obraz, gură
● exerciţii globale de expresie pentru râs, plâns, furie
MASAJUL
-face parte din ,,triada" de recuperare: termoterapie-mobilizare-masaj;
- să fie antialgic, decontracturant
- cele mai indicate manevre fiind netezirea(efleurajul) sau vibraţiile
- are efect sedativ, miorelaxant, rol menţinerea elasticităţii ţesuturilor
- masajul centripet are un rol important în activarea circulaţiei de întoarcere
veno-limfatice.
ELECTROTERAPIA
 Curenţi de joasa frecvenţă (curentul galvanic, curenţii diadinamici, Trabert,
TENS) pentru efectul antialgic şi decontracturant.
 Curenţii de medie frecvenţă sunt bine toleraţi, efectul antialgic obţinându-
se la frecvenţe mari de 80-100Hz, iar cel decontracturant, vasculotrofic la
frecvenţe medii de 12-35 Hz.
 Curenţii de înaltă frecvenţă cu acţiune antialgică şi miorelaxantă
 Ultrasunetul pentru efectul antialgic şi decontracturant
 Magnetodiaflux forma continuă cu frecvenţe de 50-100 Hz cu efect sedativ
 Laserterapia- efecte antialgice
TERMOTERAPIA(HIDROTERMOTERAPIA)
- precede kinetoterapia, favorizănd creşterea mobilităţii articulare
- efecte circulatorii, vasodilatatorii, relaxarea musculaturii striate, relaxare
psihică
Proceduri de HTT
1. Împachetarea parţială cu parafină
2. Baia Kinetoterapeutică
3. Hidrokinetoterapia la bazin
4. Băi cu plante medicinale
TERAPIA OCUPATIONALA
-Trebuie începută înca din primul stadiu al bolii, când atingerea este minimă,
unilaterală, evitându-se astfel instalarea schemelor de mişcări anormale sau
întârziindu-se acest moment
 - datorită rigidităţii şi hipokineziei bolnavul are dificultăti în tot ceea ce
doreşte să facă, exerciţiile folosite în reeducare fiind adaptate vărstei şi
posibilităţilor pacientului 
 - initial se are în vedere ameliorarea mobilitătii membrelor superioare prin
mobilizări pasive pe toată amplitudinea de mişcare, iar apoi pacientul
participă activ la mobilizare, în cazul în care rigiditatea nu este instalată,
dupa care va urma un program asistat de ADL-uri ;
 Scopul este valorificarea calităţilor remanente şi dirijarea lor spre un mod
de viată compatibil cu invaliditatea pacientului prin:
 1. amelioarea mobilităţii articulare, coordonării şi abilităţilor neuro-
musculare, recuperarea activităţii motorii gestuale necesare autoservirii
 2. dezvoltarea încrederii în sine, autoaprecierea şi autorespectul
 3. utilizarea practică a mijloacelor necesare în viata casnică şi profesională
prin amenajarea locuinţei pentru prevenirea căderilor, adaptarea
obiectelor necesare autoservirii , mobilier, obiecte de toaletă, prin
crearea de facilităţi pentru desfăşurarea activităţilor zilnice
PSIHOTERAPIA
- dezvoltarea încrederii în sine, autoaprecierea, autorespectul 
- activităţi pentru stimularea atenţiei şi memoriei 
In loc de concluzii:
 In stadiile I, II, III de boală putem folosi proceduri de termoterapie, terapie
ocupaţională, kinetoterapie masaj,electroterapie iar în stadiile IV si V de
 boală un rol important îl are kinetoterapia (gimnastica respiratorie ,
posturări, transferuri, mobilizări pasive) şi masajul.
 Pacienţii trebuie inclusi într-un program de recuperare pe durata întregii
vieţi, o atenţie deosebită acordăndu-se componentei psiho-emoţionale.
 Abordarea bolnavului cu boală Parkinson trebuie să fie multidisciplinară
(implică medicul neurolog, medicul de recuperare medicală,
gastroenterolog, medic internist, urolog, oftalmolog, pneumolog, chirurg,
kinetoterapeut, specialist in terapie ocupatională, nutriţionist, psiholog,
logoped, asistent social, familie , însoţitori).