Sindromul de strivire (Crush syndrome)

1910 - cea mai veche descriere a sindromului de strivire, când s-a raportat rabdomioliză
asociată de mialgii, pierderea forţei musculare și urină de culoare maro închis, simptome
observate la victimele cutremurului din Sicilia, în 1909.
Cărţi medicale germane conțin descrieri de simptome similare observate la soldații din Primul
Război Mondial, care au fost îngropaţi sub dărâmături și apoi salvaţ
1941 - Bywaters şi Beall, în Marea Britanie, au folosit pentru prima dată termenul de "crush
syndrome
Sindromul de strivire a fost apoi descris în numeroase relatări, cel mai frecvent după dezastre
naturale cum ar fi cutremurele, după ce clădirile s-au prăbușit în urma exploziilor, în războaie, în
urma unor incidente industriale, cum ar fi accidentele miniere, și în accidentele rutiere
Definitii
Rabdomioliza este un sindrom cauzat de o leziune a mușchilor scheletici și implică eliberarea
componentelor celulare musculare potențial toxice și electroliților în sistemul circulator.
Rănile prin strivire (crush injury) reprezintă comprimarea´ extremităților sau a altor părți ale
corpului care provoacă leziuni musculare și/sau tulburări neurologice în zonele afectate ale
corpului. De obicei zonele afectate ale corpului includ membrele inferioare (74%), membrele
superioare (10%) și trunchi (9%).
Sindromul de strivire (crush syndrome) defineşte totalitatea´ manifestărilor sistemice
secundare rabdomiolizei consecutive unui traumatism prin strivire a musculaturii – rabdomioliză
traumatică.
Sindromul de strivire presupune existenţa a 3 factori:
 implicarea musculaturii;
 compresia prelungită (de obicei 4-6 ore, dar posibil şi o oră);
 compromiterea circulaţiei locale.
Fiziopatologie
În urma presiunii continue și prelungite exercitate de un corp cu greutate mare apar leziuni la
nivelul țesutului muscular, care pot conduce la un sindrom de strivire. Mușchiul lezat produce
cantități importante de potasiu, magneziu, fosfați, mioglobină,  creatinfosfokinaze (CK-MM),
lactatdehidrogeneză (LDH).Deși esențiali pentru funcția celulară, acești produşi
devin toxici când sunt eliberați în circulație, odată cu îndepărtarea de sub greutate,
producând ischemia de reperfuzie, principalul mecanism de producere al sindromului de strivire.
În mod normal nivelul de mioglobină plasmatică este foarte scăzut, dar în situația unei astfel de
leziuni musculare importante, excesul de mioglobină trebuie filtrat de către rinichi și
este nefrotoxic, cauzând obstrucție tubulară renală (prin precipitare intracelulară de mioglobină,
rezultând cilindri intratubulari mioglobinici).
De asemenea, din cauza sechestrării lichidiene la nivelul celulelor musculare lezate, se va
produce șocul hipovolemic, iar prin eliberare de potasiu din mușchiul lezat, hipepotasemie.
Hipoperfuzia renală alături de mioglobinurie și hiperpotasemie conduce la disfunție renală severă
Totodată, hiperpotasemia induce modificări ale ritmului cardiac.
Apar şi tulburări ale calcemiei, iniţial  hipocalcemie , ulterior  hipercalcemie. Prin eliberarea
de fosfați și sulfați din celulele musculare lezate se poate produce și acidoza metabolică.

Aspect clinic
Victimele stivirilor prezintă leziuni extinse musculare și nervoase, cu tulburări senzitive și
motorii la nivelul membrelor comprimate, care ulterior devin tensionate și cresc în dimensiuni.
Membrele pot fi lipsite de puls.
Mialgia, paralizia musculară și deficitul senzorial sunt frecvente. Sunt observare leziuni
superficiale: petesii, echimoze, flictene. Pacientul poate febril sau dimpotrivă, hipotermic,
prezinta oligurie și urină colorată, cu aspect de ceai sau cola (determinată de mioglobină). Deși
clinic într-o stare aparent bună, după îndepărtarea greutății, pacientul intră rapid în șoc Greața,
vărsăturile, agitația și delirul sunt observate la pacienții cu întârziere în salvare.

Aspect paraclinic
Creșterea creatinkinazei serice (CK-MM) este principalul indicator al sindromului de
strivire. Creatinkinază serică începe să crească la aproximativ 2 până la 12 ore după injurie,
atingând un maxim în 1 până la 3 zile, după care începe să scadă, la 3-5 zile după ce injuria
musculară încetează.
Mioglobina serică și musculară crescute - mai puțin importante în diagnostic. De asemenea,
este foarte importantă monitorizarea hemogramei, creatininei, acidului uric, echilibrului acido-
bazic, electroliților, urinei și urmărirea EKG.
Management sindromului de strivire
În cazul strivirilor este necesară descarcerarea și inițierea cât mai precoce a tratamentului, în
vederea prevenirii complicațiilor renale și sitemice. Astfel, cele mai importante acțiuni sunt
reprezentate de:
 Verificarea siguranței celor din jur la locul accidentului
 Extragerea de sub greutate (descarcerarea)
 Managementul de urgență (A, B, C- Airway, Breathing, Circulation)
 Asigurarea unei linii venoase, de preferat înainte de extragerea de sub dărâmături, dacă este
posibil
 Monitorizarea semnelor vitale și a saturației de oxigen
 Asigurarea necesarului de oxigen pe mască
 Atenție asupra injuriilor amenințătoare de moarte
 Prezervarea temperaturii corpului
 Reechilibrare volemică iniţiată cât mai precoce pentru a preveni apariția şocului hipovolemic
şi a insuficienței renale acute
 Corectarea tulburărilor hemodinamice sistemice, inclusiv hidroelectrolitice
 Alcalinizarea urinei pentru corectarea acidozei metabolice
 Creșterea fluxlui urinar prin administrare de diuretice
 Evaluarea membrelor (5P - pallor, pain, pulse, paralysis and paraesthesia): paloare durere,
pulsații, paralizie  și paresteyie pentru a estima gradul de leziune ischemică.
 Controlul durerii
 Transportul rapid către o unitate medicală, unde poate beneficia de tratament complet,
inclusiv hemodializa
În ciuda resuscitării volemice, aproximativ o jumătate din pacienții cu sindrom de strivire și
insuficiență renală acută vor necesita hemodializă.