Totalizarea 1, caz clinic 7

Pacienta M., 34 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri hipogastrice
acute și febră 39,6 °C. În timpul interogatoriului pacienta raportează cicluri menstruale
regulate, dar abundente, îndeosebi după DIU, care a fost inserat cu 2 ani în urmă. Ultima
menstruație a fost cu 2 săptămâni în urmă. Durerile abdominale inferioare au apărut cu 7 zile
în urmă, cu intensificare progresivă în dinamică. A administrat Paracetamol pentru
combaterea febrei. Este căsătorită, are doi copii, nefumătoare.
Examenul fizic evidențiază: TA 110/75 mmHg, Ps 104 bpm, temperatura 39,6 °C.
Abdomenul dureros la palpare superficială, cu defans muscular și semne de iritație
peritoneală pozitive, meteorism. Organele genitale externe normale, fără leziuni.
Examenul cu specul vaginal relevă o leucoree purulentă în cantitate abundentă. Examenul
bimanual evidențiază durere intensă la mobilizarea colului uterin, fornixurile vaginale
dureroase la palpare, bombate. Uterul orientat anterior, ușor mărit în dimensiuni, consistență
flască, mobil, dureros la palpare, cu suprafață netedă. Fornexurile laterale largi, anexele
sensibile la palpare, de dimensiuni normale. Fose renale nedureroase.
1. Formulați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor
descrise în enunțul cazului
Boala inflamatorie pelvină (BIP). Peritonită difuză. (în baza sindromului de intoxicare,
dolor, infecțios )
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv
Pentru a pune diagosticul de BIP, trebuie să avem 3 criterii obligatorii și criterii adiționale.
Criterii obligatorii (majore): dureri acute hipogastrice (au apărut cu 7 zile în urmă cu
intensificare în dinamică), la tușeul vaginal: sensibilitate anexială și sensibilitate la
mobilizarea colului. La examenul fizic:abdomenul dureros la palpare superficială, cu defans
muscular și semne de iritație peritoneală pozitive. Plus criterii adiționale: hipertermie ˃38 0C
(39,60C) și leucoree patologică în cantitate abundentă. Ca factor de risc acceptat este
menstruația, iar ca factor de risc presupus-utilizarea DIU de 2 ani.
3. Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui
-Abdomen acut chirurgical (apendicită acută, colecistită acută, sarcină extrauterină, chist
ovarian torsionat sau rupt)
-Abdomen acut medical (colică renală, pielonefrite, colite)
Maladia Factorii declanșatori
Examen obiectiv: Examenul vaginal
Palparea
abdomenului
Boala Inflamatorie -perioada menstruală -durere acută în La tușeu vaginal:
Pelvină -montarea sau etajul abdominal -sensibilitate anexială
utilizarea inferior -sensibilitate la
Dispozitivelor mobilizarea colului
Intrauterine
 -actul sexual
Sarcina -existența maladiilor -apariția bruscă a -uter puțin mărit, masa
Extrauterină inflamatorii acute durerii paroxistice în depistată lateral
(BIP, maladii una din regiunile -în regiunea trompei
sexuale) hipogastrice afectate semnul Douglas
-utilizarea ,,lovitură de cuțit’’ pozitiv
contraceptivelor
contemporane
Chist ovarian -perioada -disconfort -aderențe anexiale
torsionat sau rupt reproductivă abdominal
-dureri abdominale
apărute brusc în
regiunea
hipogastrică ce
durează pînă șa
cîteva luni

4. Indicați examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesității lor

La anamneză mai este nevoie de întrebat dacă antecedente de maladii sexual transmisibile
sau BIP. De întrebat caracterul durerii și unde iradiază. De verificat dacă persist uscăciune în
gură, grețurile sau voma. Examenul limbii (dacă nu e uscată și saburată). De verificat dacă la
atragerea în proces a părții terminale a intestinului gros durerile iradiază în rect, iar dacă la
atragerea mușchiului psoas-iradiază în coapsă. E nevoie de efectuat semnul Blumberg.
5. Indicați investigațiile de laborator cu argumentarea necesității efectuării
fiecăreia din ele
Examene de laborator:
-Hemoleucograma (leucocitoza-cu devierea formulei în stînga, VSH mărit, Proteina C
Reactivă mărită);
-Examenul biochimic al sîngelui (metabolismul proteic, acidoza metabolică și alcaloză
respiratorie, metabolismul lipidic, probele ficatului);
-Analiza sumară a urinei (proteinuria, leucocitoza, cilindruria)
-Beta-HCG; (pentru a exclude o sarcină extrauterină);
-Bilant complet al MST ( serologii pentru Gonorrhea, Chlamidia, Mycoplasma, HIV, sifilis
RW-VDRL, hepatită B si C); pentru a depista bacteria responsabilă sau bacteriile și pentru a
efectua un tratament corect conform antibiogramei;
-Bilanț bacteriologic: sediment urinar și examen bacteriologic al urinei; cultura vaginală și
cervicală; hemocultura (T>38,50C);
6. Indicați investigațiile instrumentale cu argumentarea necesității efectuării
fiecăreia din ele
-USG transvaginal (îngroșarea pereților trompelor uterine, prezența unui lichid liber în
spațiul Douglas, formațiune tubo-ovariană).
-Examenul histologic: endometrita confirmată prin biopsie de endometru.
-Laparoscopia (considerate gold standart): dacă sunt sau nu schimbări mascroscopice:
colecție lichidiană în Douglas, congestive peritoneală, aderențe între organele genitale și
extragenitale).
-Investigații radiologice abdominale.
-Culdocenteza (puncția fornixului vaginal posterior).
-Celioscopie (standart de aur în diagnosticul BIP).
7. Formulați diagnosticul final și argumentați-l
În baza acuzelor pacientei la momentul adresării: dureri hipogastrice acute, febră 39,60C.
Durerile au apărut cu 7 zile în urmă, cu intensificare în dinamică. Anamnezei obstreticale și
ginecologice: cicluri menstruale regulate, dar abundente, mai ales după DIU, inserat cu 2 ani
în urmă. Ultima menstruație a fost cu 2 săptămîni în urmă. Căsătorită, cu 2 copii. E
nefumătoare.
Examenul obiectiv: abdomen dureros la palpare superificială, cu defans muscular și semne
de iritație peritoneală pozitiv, meteorism.
Examenul cu specul vaginal: leucoree purulentă în cantitate abundentă. Examenul bimanual:
durere intensă la mobilizarea colului uterin, fornixurile vaginale dureroase la palpare,
bombate.Uterul orientat anterior, ușor mărit în dimensiuni, consistență flască, dureros la
palpare. Fornexurile laterale largi, anexele sensibile la palpare.
Putem stabili diagnosticul clinic de Boală inflamatorie pelvină. Peritonită difuză.
8. Prescrieți tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentați-l
-Internare de urgență în serviciul de ginecologie.
-Repaus la pat.
-Repaus psihic adecvat.
-Instalarea unei căi venoase periferice.
-Reechilibrare hidrică (bolnava trebuie sa consume o cantitate adecvată de lichid).
-Regim dietic adecvat.
-Pregatirea preoperatorie are ca scop micșorarea intoxicației și restabilirea metabolismului
proteic.
-Oxigenoterapie (pentru prevenirea și combaterea insuficienții respiratorii acute).
-Controlul și tratamentul de maladii sexual transmisibile a partenerului.
-După efectuarea tratamentului trebuie de indicat un curs de reabilitare, ce are ca scop
tratarea sechelelor maladiilor inflamatoare ale bazinului mic-sterilitatea, dereglări endocrine
și sistarea complete a sindromului algic, corijarea psihogenă, recomandarea unei metode de
contracepție individual selectată.
 9. Prescrieți tratamentul medicamentos și/sau chirurgical și argumentați-l
Bi- sau tri-antibioticoterapie parenterală probabilistă, sinergică, bactericidă, cu spectru larg
de acțiune, active impotriva gonococului și chlamidia, adaptată secundar la antibiogramă.
Cefalosporină de generația III (Ceftriaxon i/m 1g/zi) + Doxyciclină 100 mg 2 ori/zi +
Metronidazol 500 mg de 2 ori/zi; Amoxicilină și acid clavulanic: Augmentin 1 g de 3 ori/zi +
Fluorchinolonă: Ofloxacină 200 mg de 2 ori/zi.
Reechilibrarea dinamică și electrolitică preoperatorie de urgență (4, 6, 8 ore).
Tratament simptomatic: antipiretice : Paracetamol 500 mg 1-2 comprimate, la fiece 4 ore la
nevoie, antispastice Antispasmin 120 mg 3 ori/zi, antialgice comprimate Dexalgin 25 mg la
fiece 8 ore.
Tratament chirurgical: trebuie sa o întrebăm pe pacientă dacă își mai dorește copii, dar din
datele pe care le avem, ea are 34 de ani, are 2 copii și are plasat de 2 ani DIU, ceea ce denotă
că cuplul nu mai dorește copii. Optăm pentru histerectomie totală cu tubectomie bilaterală
(+- ovarectomie). Peritonita difuză este indicație pentru tratamentul chirurgical abdominal
deschis
10.Prescrieți rețeta unui medicament folosit în tratament
Rp.: Comprimate Ofloxacină 0,2
D.t.d. N 20
S. Intern. De 2 ori/zi.