Osteoporoza

Prof. Univ., d.h.ş.m.

Groppa Liliana
 Definiţie
Osteoporoza comună este o boală a
întregului schelet, caracterizată prin
scăderea masei osoase (MO) şi alterări ale
microarhitecturii ţesutului osos, care au ca
şi consecinţă creşterea fragilităţii oaselor şi
predispoziţia la fracturi.
Dimensiunile medicale şi sociale
ale problemei
 OP este o boală a vârstelor înaintate:
 Prevalenţă 0,8%, cu aglomerare după 45 ani la femei şi
după 65 de ani la bărbaţi
 Se apreciază că după anul 2000 populaţia peste 45 de ani
se va dubla faţă de anul 1980, mai ales în ţările în curs de
dezvoltare
 După vîrsta de 50 de ani, fracturile pe fond de OP
înregistrează o creştere exponenţială:
 30% dintre femei şi 5% dintre bărbaţi vor avea o fractură
osteoporotică cândva pe durata întregii vieţi
 O femeie de peste 60% de ani îşi dublează riscul de
fractură în fiecare deceniu de viaţă
 Fracturile pe fond de OP conduc la grade diferite de
invaliditate (ex. vertebrale, de antebraţ) sau chiar la
deces (ex. cele de şold):
 Mortalitatea la un an de la fractura de şold se
situează între 20-30%
 Numai 20-50% dintre bolnavii cu fracturi de şold
îşi recâştigă funcţia motorie anterioară accidentului
 În SUA, costurile directe pentru îngrijirea unui
bolnav cu o fractură osteoporotică variază între
4000-5400 USD, la care se adaugă cele presupuse
de recuperare
 Clasificarea osteoporozei sistemice
I. Primară
1. Idiopatică juvenilă
2. Idiopatică vârsta medie
3. De involuţie
Tip I (postmenopauzală)
Tip II (senilă)
 II. Secundară şi cauzele
1. Medicamentoasă
 glucocorticoizii
 heparina
 hormonii glandei tiroide
 metotrexat
 antacidele
2. Maladiile tractului gastrointestinal
 gastrectomia
 maladiile inflamatorii intestinale cronice şi colita nespecifică
 s-mul de malabsorbţie
 maladiile sistemului hepatobiliar
 ciroza biliară
 hapatita cronică activă
 boala alcoolică a ficatului
3. Maladiile de sânge
 Leucozele, limfoamele
 mastocitoza sistemică
 mielomul
 talasemia
 anemiile
4. Maladiile ţesutului conjunctiv
 osteogeneza imperfectă
 s-m Marfan
 AR
 LES
5. Maladiile endocrine
 hipertireoza
 diabetul zaharat
 hipercorticism (s-m Iţenco-Cuşing)
 hipogonadism
 hiperparatireoza
 maladiile hipofizei
 acromegalia
 hipopituitarismul
6. Maladiile renale
 Insuficienţa renală cronică
 Acidoza renală canaliculară
 Sindrom Fankoni
7. Diverse
 Sarcina şi lactaţia
 Factorii de risc pentru OP sunt cei:
Care împiedică realizarea capitalului osos optim:
 Genetici:
 Antecedentele familiare de OP
 Rudă de gradul I cu fractură după un traumatism minor
 Femeie descendentă a unei mame cu OP
 Constituţionali:
 Sexul feminin
 Masa musculară redusă
 Indicele de masă corporală (G/Î) redus
 Carenţiali:
 Aportul de calciu scăzut în copilărie şi adolescenţă
 Expunere redusă la radiaţia solară
 Nivelul scăzut de efort fizic
 Bolile intercurente
 Pubertatea întârziată
 Care accelerează pierderea de MO după atingerea valorii sale
maxime:
 Hipoestrogenismul:
 Menopauza, îndeosebi cînd este precoce (înainte de 45 de ani)
 Amenorea în antecedente (anorexie nervoasă,
hiperprolactinemie, efort fizic excesiv etc)
 Ovariectomia şi histerectomia
 Vârsta înaintată
 Toxicele:
 Alcoolismul
 Tabagismul
 Unele medicamente:
 Cortizonicele
 Antiepilepticele (fenitoină)
 Anticoagulantele
 Hormoni tiroidieni (exces de substituţie)
 Dieta săracă în calciu
 Sedentarismul
 Expunerea redusă la radiaţia solară
 Bolile endocrine (hiperparadiroidismul primar, tireotoxicoza, bolile
Addison şi Cushing etc.)
 Bolile hematologice (mielomul, mastocitoza sistemică, leucemiile şi
limfomul, anemia Biermer)
 Bolile digestive (malabsorbţia, hepatopatiile cronice)
 Bolile inflamatorii (artrita reumatoidă, spondilita anchilozantă etc)
 Etiopatogenie
OP survine pe fondul pierderii naturale de MO, care începe la
vârsta maturării scheletului (între 35-40 de ani) şi continuă
mai mult sau mai puţin accentuat, toată viaţă (“osteopenia
fiziologică”).
Cele două sexe pierd MO în mod diferit:
 Bărbaţii în mod aproape liniar, cu o singură accentuare a
pierderii după vârsta de 70 de ani
 Femeile, cu două accentuări ale pierderii, una la vârsta
menopauzei (între 50-55 de ani) şi alta după vârsta de 70 de
ani
 Evoluţia masei osoase cu vârsta
Pe parcursul întregii lor vieţi bărbaţii pierd 30% din osul lor spongios
şi 10% din cel cortical,
în vreme ce femeile pierd 50% din osul spongios şi 30% din cel
cortical
Aceste “accidente” ale curbei de descreştere a MO
reprezintă momentele în care factorii de risc pentru
OP găsesc osul mai vulnerabil şi corespund în mare
instalării celor două forme principale de OP
primară: OP de tip I şi II.
 OP de tip I (zisă “de menopauză”) survine în primii
15-20 de ani după menopauză şi se datorează
hipoestrogenismului, care are două consecinţe:
 Creşterea turn-over-ului osos
 Dezechilibrul între resorbţia şi formarea de os, în
favoarea celei dintâi
Mecanismele de producere în osteoporoza comună (după Kuntz, 1994)
 Diagnostic:
În absenţa oricărei fracturi, OP este asimptomatică. Ca atare, tabloul
clinic manifest este cel al fracturilor actuale sau al consecinţelor
acestora.
Debutul:
a) Acut (este cauzat de apariţia fracturii de tasare) este acompaniată de
durere intensă la nivelul segmentului toracic al coloanei vertebrale, în
regiunea abdominală, în proiecţia cordului, în membrele inferioare,
care duce la diagnostic dificil diferenţial de un angor pectoral, infarct
miocardic, pleurezie sau patologie chirurgicală. Orice mişcare
involuntară: tuse, strănut, schimbarea poziţiei din orizontală în
verticală duce la intensificarea durerii.
Mişcările în coloana vertebrală sunt limitate, la palpaţie se observă
spasticitatea muşchilor paravertebrali, care sunt sensibili la palparea
profundă şi percuţia locului fracturii.
b) Debutul insidios: durere surdă în regiunea toracică sau
cervicală, care apare uneori la schimbările de poziţie, în
continuare se accentuează şi este permanentă în poziţie
verticală, dispare numai în poziţie orizontală, cauza este
apariţia deformărilor şi microfracturilor în vertebre, la fel pot
apărea şi dureri acute. Cu apariţia deformărilor se măreşte
slăbiciunea musculară, apare micşorarea înălţimii. Femeile în
menopauză înălţimea se micşorează în medie cu 2,5 mm/pe
an, se schimbă statura şi postura, apare cifoza, mersul devine
încetinit.
La cercetare obiectivă atrage atenţie dereglarea staturii
(scădere în înălţime, cifoza, pacienţii par cocoşaţi cu burta
proiectată anterior, cu micşorarea cavităţilor toracică şi
abdominală cu tulburări respiratorii şi reducerea ingestiei
alimentare datorită balonărilor precoce, se pierde linia taliei)
Oricare os al scheletului poate fi sediul unei fracturi pe fond
de OP, dar trei sedii sunt considerate tipice:
 Epifiza distală a radiusului (fractura lui Colles)

 Epifiza proximală a femurului şi corpului vertebrelor

dorsale şi lombare
Pentru necesităţi descriptive, am divizat fracturile
osteoporotice în două categorii:
1. Fracturile “reumatologice” sunt fracturi vertebrale
trabeculare, se instalează aparent spontan şi nu
prezintă linie de fractură la examenul radiologic.

2. Fracturile “ortopedice” interesează oasele lungi, se

instalează după un moment traumatic (ex. cădere)
şi prezintă linie de fractură la examenul radiologic.
Sunt considerate tipice pentru OP:
 Fracturile epifizei proximale a femurului (de col
femural, subcapitală, intertrohanteriană) şi
 Fractura epifizei a radiusului (fractura lui Colles)
 Diagnostic
În diagnosticul OP, practic trebuie avute în vedere
următoarele deziderate:
 Recunoaşterea bolii

 Stabilirea formei clinice şi fiziologice

 Identificarea riscului de fractură

 Diagnosticul osteoporozei
Într-o populaţie dată, OP poate intra în atenţia
profesiunii medicale în două moduri, prin:

 Diagnostic “de întâmplare”, singurul care poate

depista boala în stadiile sale precoce şi care se
bazează pe:
 Evaluarea factorilor de risc
 DEXA
Antropometria include:
1. Măsurarea înălţimii

2. Intensitatea cifozei cu cifometru, distanţa de la:

a) ceafă până la perete în poziţie orizontală
b) de la vertebra a XII până la crista iliacă
c) unghiul de înclinare a bazinului, cifoza ervdenţiată, la
care se măreşte, distanţa dintre ceafa pacientului şi
perete şi se micşorează distanţa între vertebra XII până
la crista iliacă + diminuarea înălţimii mai mult de 4 cm –
ne indică că este prezentă fractura osteoporotică cel
puţin la o vertebră.
 Cercetări paraclinice
1. Examenul radiologic
Pentru ca radiografiile standard să evidenţieze semne de OP, MO pierdută
trebuie să depăşească 30-50%.
Prin urmare, metoda nu permite diagnosticul precoce al bolii, dar reprezintă
singura modalitate de a diagnostica fracturile.
 Semne radiografice de OP.
 “De impresie”:
 Creşterea transparenţei scheletului
 Accentuarea umbrei platourilor vertebrale
 Pierderea desenului traveal orizontal şi accentuarea celui vertical al
corpilor vertebrali (“vertebre cu gratii”)
 Pierderea succesivă a sistemului de travee osoase din epifiză
proximală a femurului (indicele lui Singh)
 Depuse din măsurători
 Semne radiologice de fractură pe fon de OP:
 Calitative:

Modificarea formei vertebrelor

Întreruperea plăcii vertebrale

Linia de fractură la nivelul oaselor lungi

 Cantitative:

Scorul semicantitativ Meunier-Renier

Indicele de deformare vertebrală Kleerekoper,

bazat pe măsurarea înălţimii vertebrelor la 3
sedii, pe radiografii laterale, între D4 şi L5
Modificarea formei vertebrelor ca urmare a
fracturilor vertebrale osteoporotice
 Scorul Meunier-Renier. Se acordă scorul 0 vertebrei normale şi unul din ce în ce
mai mare pentru modificările de formă ilustrate aici, tuturor vertebrelor de la D4 la
L5. scor maxim posibil 70.
Fracturi de
compresie
vizualizate
la RMN –
segment
lombar
 2 Osteodensitometria
 Densiometria osoasă se bazează pe atenuarea unui
fascicul de energie atunci când acesta străbate osul,
care este direct proporţională cu DMO.

 Există mai multe metode osteodensitometrice, dar

numai două se bucură de largă aplicare şi
recunoaştere:
1. Absorbţiometria cu fascicul dual de raze X
(DEXA)
DEXA este “standardul de aur” în diagnosticul
precoce al OP, cu performanţe neegalate decât de
metode incomparabil mai costisitoare, cum ar fi
tomografia computerizată cantitativă sau rezonanţa
magnetică nucleară.
În lipsa DEXA, diagnosticul, aşa cum este el codificat
de OMS, nu poate fi stabilit.
Principalele indicaţii ale DEXA în OP sunt:
 Diagnosticul OP
 Confirmarea unei OP bănuite
 Luarea deciziei
terapeutice
 Urmărirea
efectului terapeutic
 Evaluarea
prognosticului
(riscul fracturar)
 3. Ultrasonometria
Prin măsurători ale modificării unor parametri ai
fasciculului de ultrasunete care străbat osul, pot fi
deduse elemente de interes pentru OP şi în
principal riscul de fractură.
Metoda are avantajul costului redus dar şi
dezavantajul de a fi aplicabilă numai în regiunile în
care piesele osoase sunt înconjurate de părţi moi
reduce.
Cele mai utilizate aparate fac măsurătorile la nivelul
calcaneului.
 4. Scintigrafia osoasă
Scintigrafia osoasă cu techneţiu 99-m metilenbisfonat
poate servi la recunoaşterea unei fracturi vertebrale
recente
5. Tomografia computerizată
cantitativă
 6. Markerii osoşi
Prin diferite metode biochimice şi imunologice pot fi
evidenţiate în lichidele biologice substanţe în cursul
desfăşurării procesului de remodelare osoasă:
 Markeri de osteoformare, prezenţi în sânge:
 Osteocalcina
 Fosfataza alcalină totală şi izoenzima osoasă
 Propeptidul colagenului de tip I
 Markeri de resorbţie osoasă, eliminaţi în urină:
 Piridinolinele şi peptidele înrudite
 Hidroxiprolina
Indicaţiile acestor determinări se regăsesc în:
 Diagnosticul formei fiziopatologice de OP
 Monitorizarea efectului terapeutic
 LUAREA UNEI DECIZII
TERAPEUTICE
 Decizia de a începe tratamentul trebuie să ia în
considerate un profil global al pacientului şi nu
doar o măsurătoare izolată a densităţii minerale
osoase
 Eficacitatea terapeutică şi raportul cost /
beneficiu nu sunt cert corelate cu anumite nivele
ale densităţii minerale osoase.
 Valorile densităţii minerale osoase
 dacă „scorul T” (deviaţia standard de la valorile
medii ale adultului tânăr sănătos) este situat între
1,5 şi 2,5 este indicată iniţierea unui tratament
preventiv;
 se începe tratamentul curativ al osteoporozei
dacă „scorul T” este de 2,5 sau mai mic sau
tratamentul preventiv este ineficient (pierderea
osoasă continuă)
 LUAREA UNEI DECIZII
TERAPEUTICE
 Acceptarea de către pacient a tratamentului
propus. Medicul este dator să informeze
bolnavul în legătura cu toate beneficiile, dar şi
cu riscurile asociate terapiei, pentru că acesta să
ia o decizie în cunoştinţă de cauză
 Nivelul obişnuit de activitate fizică al
pacientului
 LUAREA UNEI DECIZII
TERAPEUTICE
 Gradul de complianţă la tratament şi la
monitorizarea acestuia
 Stilul de viaţă şi alţi factori de risc trebuie luaţi
în considerare. Factori de risc cum ar fi
fumatul, fracturi de orice tip în antecedente
după vârsta de 50 de ani, istoricul matern de
fractura de şold
 Statutul hormonal şi vârsta
 TRATAMENTUL
OSTEOPOROZEI
 măsuri igienice privind modul de viaţă:
 activitatea fizică prudentă în poziţia ortostatică
 folosirea pantofilor cu talon elastic
 ridicarea şi purtarea corectă a greutăţilor
 evitarea aplecării în faţă şi ridicarea cu genunchii
îndoiţi
 purtarea sarcinilor în aproprierea corpului şi egal
distribuite între cele două membre superioare
 expunerea la soare
 TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI
 Prevenirea căderilor şi protejarea faţă de fracturi:
 corijarea maxim posibilă a deficienţelor auditive şi
vizuale
 podele şi acoperiri fără suprafeţe neregulate
 evitarea covoarelor ce r putea să lunece
 iluminare bună dar nu excesivă
 lumina „nocturnă” în toate încăperile
 telefoane disponibile
 fire electrice scurte, fără plasarea lor pe podea
 absenţa obiectelor pe podea care ar împedica
deplasarea
 animalele domestice să nu stea în cale sau lângă paturi
TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI

MAI PRESUS DE TOATE – DE

EVITAT GRĂBITUL!!!!
Scopul principal al tratamentului
osteoporozei

 stabilirea sau creşterea masei osoase

 prevenirea fracturilor
 ameliorarea simptomatologiei secundare fracturilor
şi deformaţiilor scheletale
 îmbunătăţirea funcţiei fizice şi a calităţii vieţii
 Grupe preparatelor medicamentoase
Inhibitorii rezorbţiei ososase Stimulatorii formării Preparate cu acţiuni multiple
osoase asupa ţesutului osos
1. Bisfosfonaţii 1. Fluoruri 1. Preparate de Ca
Etidronat
Clodronat
2. Steroizii 2. Vitamina D, metaboliţii
Alendronat anabolici (?) săi activi şi derivatele
Zolendronat
3. Parathormonul lor
Ibandronat
Pamidronat
4. Androgenii  Vitamina D2
Rezidronat 5. Ranelat de  Vitamina D3
2. Calcitonine stronţiu  Dihydotahisterol
Calcitonina de somon
 Calcitriol
3. Ranelat de stronţiu
 Alfacalcidol
4. Preparate pentru terapie
3. Alte
hormonală de substituţie şi
derivatele lor  Osseina – complexul
Estrogenii naturali (Estrogenii hydroxiapatitic
conjugaţi; preparate estrogen-  Ipriflavona
progesteron)  Diuretice tiazide
SERMs
Tibolona
5. Anticorpi antifactor de
diferenţiere a osteclastelor
(RANKL)
 TERAPIA ANTI-OSTEOPOROTICA
-aprobată FDA-
 BISFOSFONATI
Alendronat 70 mg/sapt sau 35 mg/sapt cu/fara

vitamina D (2800 UI)
 Risendronat 35 mg/sapt cu/fara Carbonat Ca
(6tbx500 mg)
 Ibandronat 150 mg/luna; 3 mg,i/v/3 luni
(BONVIVA)
 Zoledronatul 5mg/an

 HRT – Estrogeni (preventie)

 SERM – Raloxifen 60 mg/zi
 TERIPARATIDE (rhPTH 1-34) 20 mcg/zi
 BIFOSFONAŢII
În cazul dacă R1 este
P-C-P lucrează
grupul OH legătura cu
ca magnet pentru os HO R1 OH
cristalele de hidroxiapatita
şi este esenţial pentru
este mai puternică
legarea cu cristalele
de hidroxiapapta O P C P O

HO OH

Porţiunea R2 determină
potenţialul antirezorbtiv R2 Grupul P-C-P este necesar
pentru activitatea biologică

Clasa de compuşi sintetici, preparate de prima linie în

tratamentul osteoporozei
•Medicamente antirezorbtive puternice
•Analogi sintetici a pirofosfatului anorganic (un modulator
fiziologic al calcificării, ca şi al decalcificării)
BISPHOSPHONAŢI: MECANISM DE
ACŢIUNE

1. Osteoclastul activ reabsoarbe matriţa

osoasă

2. BISPHOSPHONAŢII se depun pe
suprafaţa osoasă

3. BISPHOSPHONAŢII sunt absorbiţi de

osteoclast

4. Osteoclastul este inactivat

5. Osteoclastul devine apoptotic

(‘suicidal’) şi moare

Adapted from: Russell RG, Rogers MJ. Bone 1999;25:97–106

 IBANDRONATUL (Bonviva)
 Indicatii:
 Preventie:
 OP postmenopauza
 Tratament:
 OP postmenopauza
 Doze/administrare:
 Preventie:
 150 mg/luna
 Tratament:
 150 mg/luna
 3 mg iv/3 luni
 Dimineata, pe nemancate (60 min inainte de masa), cu
200 ml apa, ortostatism mentinut cel putin 60 minute +
dupa masa, la distanta de suplimentul de Ca sau alte
medicamente
Reducere substanţială a fracturilor noi
vertebrale cu ibandronate oral*
10
Fracture incidence (%)

62% reducere a 50% reducere a

8 riskului fracturilor
† riskului
fracturilor†

6 ns

0
Placebo ibandronate ibandronate
zilnic intermitent
BONE study
*ITT at 3 years
†p=0.0001 and ‡p=0.0006 vs placebo for relative risk reduction

ns = not significant (p=0.2785 between groups for fracture incidence)

Data in: Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9 49
 Ibandronate oral lunar este
similar ibandronatului zilnic*
Nu inferior Superior celui
minus dosa zilnică celui zilnic zilnic

150mg
Dosa lunară

100mg

50/50mg

–1 0 1 2
Variaţie (%)

MOBILE study
*PP analysis at 1 year, ITT analysis corroborates findings of PP analysis

Data on file
 Ibandronate oral lunar este
bine tolerat
2.5mg 50+50mg 100mg 150mg
daily monthly monthly monthly
EA 273 264 268 277
EA medicamentoase 119 106 130 129
EA serioase 19 27 31 28
EA medicamentoase serioase 2 2 2 0
EA eliminate 29 29 25 23
EA medicamentoase eliminate 1 1 0 0

Adapted from Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9

MOBILE study
Data on file
 Pacienţii consideră ibandronatul lunar mai
comod în administrare şi preferat
90
77
80
70
Pacientii, %

60
50
40
30 23
20
10
0
Ibandronatul lunar Alendronatul saptaminal

p<0,0001

http://www.egms.de/en/dgu2006
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie, 06.10.2006, Berlin
BALTO II Study
 DIVA (Dosing IntraVenous Administration)
Study, eficacitate superioară faţă de ibandronatul
per os

http://nof.confex.com/nof/2005/techprogram/S24.HTM
 PROFILAXIA
 Profilaxia primară a osteoporozei este îndreptată
la prevenirea pierderii masei osoase, mai ales în
perioada picului formării masei osoase, în timpul
sarcinii şi alăptării, perioadei premenopausale şi
menopausale, cît şi în situaţiile extremale (de
exemplu la mobilizarea îndelungată).
 Profilaxia secundară este orientată spre
prevenirea fracturilor în cadru osteoporozei.
 Direcţiile principale ale profilaxiei
 Activitatea fizică – gimnastica, exerciţiile
izometrice, înotul
 Alimentaţia corectă – folosirea alimentelor cu
conţinutul înalt de proteine, Ca şi vitamina D
(produse lactate) şi cu cantitatea redusă de fosfaţi,
sării de bucătărie şi celulozei
 Înlăturarea factorilor de risc în osteoporoza –
fumatul, abuzul de alcool, cofeina (mai mult de 4
căni în zi), eforturilor fizice grele
 Direcţiile principale ale profilaxiei
 Înlăturarea factorilor de risc, pierderii întâmplătoare
de echilibru – corecţia dereglărilor de vedere, după
posibilitate excluderea preparatelor sedative şi
somnifere
 Micşorarea riscului fracturilor în dereglările de
echilibru – protejarea articulaţiilor coxo-femorale
 Administrarea preparatelor medicamentoase –
preparatelor de Ca, vitaminei D (mai ales în
perioada de iarnă şi la pacienţii vârstnici).
Mulţumesc
pentru
atenţie!