CURS 2 Notiuni privind anatomia bazinului osos si partilor moi

Filiera pelvi-genitala este reprezentata de ansamblul elementelor materne, strabatute de fat in timpul nasterii. Este alcatuita din parti osoase (bazinul osos) si parti moi (bazin moale). Bazinul osos este format prin unirea celor doua oase coxale (ilion, ischion si pubis) cu sacrul si coccisul. Solidarizarea acestora se face prin doua articulatii sacro-iliace, sinfiza pubiana si ligamente sacro-sciatice (sacro-spinos si sacrotuberal).

Bazinul osos este format din bazinul mare si bazinul mic. Bazinul osos - bazinul mare este delimitat de fata interna a aripilor osoase ilace, care formeaza fosele iliace. Sustine organele abdominale si dirijeaza fatul spre bazinul mic. Are o importanta mai redusa din punct de vedere obstetrical.

Bazinul mic se mai numeste si bazin obstetrical. Are o poarta de intrare - stramtoarea superioara - o poarta de iesire - stramtoarea inferioara - intre ele existand excavatia si stramtoarea mijlocie.

Stramtoarea superioara este un contur osos delimitat de : promontoriu, marginile si fata anterioara a aripioarelor sacrului, linia denumita, eminenta iliopectinee, marginea superioara a ramurii orizontale a pubeului si simfiza pubiana. Din cauza proeminentei pe care o face promontoriul, stramtoarea superioara are forma unei 'inimi de carte de joc', dar aceasta forma poate varia.

Pentru a aprecia dimensiunile stramtorilor se masoara distantele dintre anumite proeminente osoase, numite repere. Aceste distante se numesc diametre.

Cele mai mari diametre ale stramtorii superioare sunt cele transversale si cele oblice, in care sunt orientate, in timpul coborarii, diametrele mari ale craniului fetal. Bazinul dur este delimitat n partea superioara de strmptoarea superioara si inferior de strmptoarea inferioara. ntre cele doua strmptori este cuprinsa escavatia. La mijlocul escavatiei se gaseste strmptoarea mijlocie. Strmtoarea superioara Contur. n partea posterioara este delimitata de promontoriu si marginea anterioara a aripioarelor sacrate, lateral de articulatiile sacroiliace, linia nenumita si ramul orizontal al pubisului, iar anterior de marginea superioara a simfizei pubiene. Forma este rotunda la majoritatea femeilor sau usor ovalara, cu o depresiune la mijloc data de promontoriu, conferindu-i o forma_de trefla. Fara a fi patologica, forma strmtorii superioare este foarte variabila si a fost clasificata de numerosi autori. -Clasificarea cea mai des folosita este cea data de Caldwell si Moloy, bazinul primind denumirea dupa forma strmtorii superioare. Astfel, este bazinul ginoid sau ginecoid ntlnit n 50% din cazuri. Strmtoarea superioara este aproape circulara. Bazinul antropoid se ntlneste n 30% din cazuri, strmtoarea superioara este n forma de elipsa cu axul mare orientat antero-posterior. Bazinul android are o frecventa de 15%, forma strmtorii superioare este triunghiulara.

Bazinul platipeloid se ntlneste n proportii de 5%, forma strmtorii superioare este o elipsa cu diametru mare orientat transversal. Dimensiunile strmtorii n bazinul ginecoid (cel mai frecvent) : diametrul antero-posterior, promonto-suprapubian sau "conjugata anatomica" se ntinde de la promontoriu la marginea superioara a simfizei pubiene si masoara 11 cm.

- diametrul promonto-retropubian, diametrul util, "conjugata obstetrica/a" sau "conjugata vera" a autorilor clasici uneste promontoriul cu punctul retropubian al lui Crouzot si masoara 10,5-10,8 cm. Este diametrul cel mai mic al strmtorii superioare;

- diametrul promonoto-subpubian se ntinde de la promontoriu la marginea inferioara a simfizei pubiene si masoara 12 cm. Dintre toate diametrele antero-posterioare ale strmtorii superioare numai diametrul promonto-subpubian poate fi apreciat prin pelvimetrie interna. Dupa masurarea lui se pot calcula si dimensiunile celorlalte diametre antero-posterioare ale strmtorii superioare; - diametrele oblice, n numar de doua, unul stng si altul drept, merg_la_o eminenta ileo-pectinee la o articulatie sacro-iliaca de partea opusa masoara n medie 12 cm cel stng fiind ceva mai mare. - diametrele transversale. Diametrul transversal maxim uneste punctele cele mai ndepartate a liniilor nenumite si masoara 13,5 cm;

- diametrul transversal anatomic uneste doua puncte situate simetrie pe liniile nenumite. Se gaseste la egala distanta de promontoriu si simfiza pubiana, masoara 12 cm; Axul strmtorii superioare se suprapune axului care trece prin planul ombilic-coccis, se numeste axul ombilico-coccigian. n directia acestui ax se face angajarea si coborrea fatului n timpul nasterii Conturul strmtorii superioare poate fi aproape n totalitate identificat prin examenul vaginal. Prin acest examen se obtin informatii asupra promontoriului, formei si nclinatiei lui, asupra aripioarelor sacrate, articulatiilor sacro-iliace, asupra liniei nenumite, asupra ramului orizontal al pubisului si asupra simfizei pubiene. Este important de stiut care este deschiderea unghiului pubian deoarece ea difera dupa forma strmtorii superioare. Strmtoarea bazinului dur. inferioara reprezinta orificiul inferior al

Stramtoarea inferioara Contur: vrful coccsiului, marginea inferioara a marilor ligamente sacro-sciatice, margiea inferioara a tuberozitatilor ischiatice, ramurile ischio-pubiene si marginea infeioara a simfizei pubiene.

Forma este romboidala. Cele doua triunghiuri care formeaza rombul nu sunt dispus n acelasi plan si formeaza un unghi diedru cu o deschidere de 105 grade. Diametrele strmtorii inferioare - diametrul antero-posterior, subcocci-subpubian se ntinde de la vrful coccisului pna la marginea inferioara a simfizei pubiene si masoara 9,5 cm. Prin luxarea posterioara a coccisului n tmpul nasterii este nlocuit cu diametrul sub sacru subpubian care masoara 11-12 cm. - diametrul transveral, biischiatic sau intertuberozitar se ntide la fata interna a unei tuberozitati ischiatice la alta si masoara 1112 cm; - diametrele oblice, sunt evaluate la 12 cm. Planul strmtorii inferioare face un unghi cu planl orizontal a carei deschidere este de 10 grade. Axul sau este aproape perpendicular pe axul ombilico-coccigian. Determinarea dimensiunilor si formei bazinului osos Aceasta determinare se face prin pelvimetrie si ecografie. Pelvimetria este metoda prin care se masoara dimensiunile canalului dur. Pelvimetria externa determina distantele dintre anumite puncte fixe conventionale situate pe fata externa a bazinului osos si se face cu ajutorul pelvimetrului. Pelvimetria interna determina distanta dintre anumite puncte situate pe fata interna a bazinululi osos si se face prin examenul vaginal digital. Ecografia determina distanta dintre anumite puncte de pe fata interna a bazinului osos.

Diametrul antero-posterior, conjugata externa sau diametrul Baudeloque este situat ntre fata externa a simfizei pubiene si apofiza spinoasa a vertebrei L5 si masoara 20 cm. Dimensiunile lui furnizeaza

date asupra diametrului antero-posterior al strmtorii superioare. Diametrul bispinos, distanta dintre spinele iliace anterosuperioare masoara 24 cm. Diametrul bicret, distanta dintre punctele cele mai ndepartate a crestelor iliace masoara 28 cm. Diametrul bitrohanterian, situat ntre cele doua trohantere masoara 32 cm. Diametrul biischiatic este distanta ntre fetele interne a tuberozitatilor ischiatice se masoara cu panglica metrica sau cu pelvimetrul si are o dimensiune de 11 cm. Delimitarea lui se face ntre urmatoarele puncte: apofiza spinoasa a vertebrei L5, extremitatea superioara a santului interfesier ce corespunde vrfului sacrului si cele doua spine posterosuperioare ale osului iliac sau articulatii sacroiliace care clinic sunt date de doua mici adncituri laterale.

Bazinul moale.

Bazinul osos este acoperit pe suprafata sa interna de o serie de muschi, dintre care cei mai importanti in timpul nasterii sunt muschii ridicatori anali. Ei formeaza un fel de palnie cu cavitatea in sus. Se insera pe partea mijlocie a excavatiei pelviene si prezinta o despicatura mediana, transversata de uretra, vagin si portiunea terminala a intestinului gros. Acesti muschi inchid in jos bazinul osos, constituind partea cea mai profunda a bazinului moale, numita planseul pelvian.

10

Planul superficial al bazinului moale, este numit si planseul perineal si este format dintr-o serie de muschi mici, acoperiti de teci aponevrotice de tesut grasos si piele.

Bazinul moale este continuarea bazinului osos, formand impreuna cu el un canal osteo-fibros in partea superioara si musculoaponevrotic in partea inferioara. Bazinul moale se lasa destins in timpul nasterii permitand trecerea fatului catre orificiul vulvar, care este partea terminala a canalului pelvigenital.

11

Bazinul moale este alcatuit din formatiuni musculo-aponevrotice ,care situate n interiorul bazinului osos permit mobilului fetal anumite miscari de rotatie flexiune si deflexiune necesare n timpul mecanismului de nastere. Partile moi ale filierii pelvigenitale n cursul nasterii sunt dilatate pasiv de prezentatia care este mpinsa n jos de forta musculara uterina. Canalul moale este format din col, vagin si vulva.

12

Se poate considera si la nivelul canalului moale o strmtoare superioara alcatuita din col care se continua cu istmul uterin, o strmtoare inferioara, orificiul vulvar nconjurat de muschii bulvocavernosi si ischiocavernosi, iar vaginul ar constitui escavatia canalului moale. n timpul nasterii toate aceste formatiuni, sunt destinse prin trecerea fatului, putnd sa opuna o oarecare rezistenta daca au o structura histologica anumita sau pregatirea din cursul sarcinii a fost insuficienta. Portiunea cervico-istmica este cea care formeaza un diafragm ntre cavitatea uterina si cavitatea vaginala. Prin dilatarea acesteia se realizeaza un canal unic care porneste de la fundul uterului si se termina la orificiul vulvar.

Fiziologia bazinului obstetrical Articulatiile bazinului ramolindu-se in timpul sarcinii, permit miscari ale oaselor, care duc la marirea diferitelor diametre ale bazinului. Prin diverse pozitii in care este pusa gravida, se obtin mariri ale diametrelor straqmtorii superioare sau a celei inferioare.

13

14