ONCOLOGIA

DIGESTIV~
 1. EVENIMENTE PRECOCE
Ciclul celular :

G0 – faza de repaos
G1 – preg`tirea sintezei ADN
S – sinteza ADN - celule tetraploide
G2 – pauz`
M – mitoz`
Pierderea controlului prolifer`rii:

- proliferare [n cripte (strat bazal

malpighian)

- alungirea genei APC – beta catenina – rol

[n reglarea cromozomilor
 2. EVENIMENTE INTERMEDIARE

• Expansiunea clonal`
Ki – ras
p 53
 Transformarea malign`
- pierderea cromozomial` (LOH)
- instabilitatea microsateli\ilor
(MSI=RER)
 3. EVENIMENTE TARDIVE
 Instabilitate genetic`

 Pierdere de proteine esen\iale

 Evenimente genetice – virulente

 Anume clone - metastazeaz`

 DATE GENETICE
1. Cancerul colorectal va servi drept model din
ra\iuni de:

- inciden\` (13-14%)
- ad@ncirea cercet`rilor
- rezultate palpabile
1985 . Biologia molecular` a demonstrat :
- pierderi alelice
bra\ scurt C17
bra\ lung C5
bra\ lung C18
- activarea
Ki – ras
N – ras
- deosebiri colon drept/st@ng
CARCINOGENEZA DIFERIT~
1. Argumente embriologice
a) origine diferit`
b) surse vasculare deosebite
2. Argumente histologice
a) bog`\ia de celule endocrine
3. Argumente biochimice:
A) bog`\ia ornitindecarboxilazei [n
colonul ]i cancerul st@ng.
B) metabolizarea acetat/butirat
C) metabolizarea dimetilhidrazidei
4. Argumente epidemiologice:

a) inciden\` diferit`
b) sc`derea riscului la femeile multipare
c) colecistectomia influen\eaz` inciden\a
cancerului proximal
5. Date genetice:
Existen\a a dou` tipuri de cancer ereditar:
A) Forme polipoase – polipoza familial` colonic`
(A.P.C):
- S. Gardner
- S. Turcot
B) Forme nonpolipoase - Lynch I
- Lynch II
Azi= A- LOH +
B- MSI
 Caractere cancere LOH+

 20 % cromozomi cu dele\ii alelice

 intereseaz`:
 C17 p 53
 C18 DCC, SMAD
 C5 A.P.C. ; MCC
 C22
 C8
 au prognostic mai prost

 intereseaz` 80% cancere colorectale

 2/3 tumori pe colonul st@ng

 Caractere cancere MSI
 Euploidie
 Cromozomi C2, C3, C7
 Intereseaz` Colonul drept
 Prognostic mai bun

De]i - sunt multiple - sincrone

- sunt nediferen\iate
 Protooncogene

• Ki-ras – C11
• N-ras – C1
• H-ras – C12

Se g`sesc [n egal` m`sur` ]i [n cancere

aneuploide (LOH) si euploide (MSI).
 ST~RI PRECANCEROASE
I. Polipii adenomato]i:
Secven\a Adenom–Carcinom e indubitabil`:
1.Epidemiologic - distribu\ie similar`
- v@rsta difer` cu 3-5 ani
2.Distribu\ie anatomic` identic`
3.Date histopatologice
4.Date experimentale
5.Date de profilaxie primar`
 Sindroame polipoase (Genetice)

Tip Pattern Cromozom Gen`

transmisie
FAP + A.D 5 APC > 5q
GARDNER
AFAP A.D 5 APC < 5q
TURCOT A.D 5,(2,3,7) APC
HNPCC
HNPCC A.D 2 MSH2 PMS1
3 MLH1
7 PMS2
Polipoza juvenil` A.D hamartoame Protein-
tirozinfosfat
Peutz Jeghers A.D 19 Treoninkinaza
SINDROAME GENETICE RARE

C 1O Ruvacalba- Hamartoame
Smith Lipoame
Hemangioame
Limfangioame
Cowden Hamartoame
gastrice si co
lonice
C 10 SMAD4 Polipoza Hamartoame
familiala juveni
la
GENA CROMOZOM FUNCTIA MANIF.
NORMALA CLI NICE
APC 5q Regleaza Adenoame
apoptoza
K ras variati Traduc Mutanta 50%
raspuns
mitogenic
p53 C17p Regleaza Cheie in
ciclul celular malignizare
DCC C18q Supresoare Promoveaza
progresia
MMR variati Excizia
bazelor
eronate
U.S. Consensus Guidelines for Colonoscopic Surveillance after Polypectomy

Levine J and Ahnen D. N Engl J Med 2006;355:2551-2557

 Ace]ti polipi se pot [nl`n\ui [n tot lungul
tubului digestiv.
Malignizarea dependent` de:
1. Talie
2. Num`r
3. Tip
4. Displazie
 Criteriile Amsterdam II

1. 3 pacien\i
2. 2 genera\ii
3. Leg`tur` gr I
4. Debut < 50 ani
5. MSI
Adenom ≠ Polip
Adenoame Plate MUTO (1985) – 10-40%
Adenoame Din\ate KUDO (1996)
I. Rotunde
II. Ovale
III. S>L tubulare , rotunde
IV. Ramificate
V. Nonstructurale

Cromoendoscopie + magnificare
ALTE ST~RI PRECANCEROASE
 A. Colon

o Boli inflamatorii nespecifice

o Apendicectomia

o Ureterosigmoidostomia
 B. Stomac

 Ulcer gastric

 Gastrite cronice atrofice

 Anemia Biermer

 Stomacul operat
 C. Esofag
 Stenoze benigne
 Achalazia
 S. Plumer Vinson
 S. Torre Muir - acantoame
 S. Howell Evans – keratodermie
 B. celiac`
 Factori exogeni infec\io]i
• Papiloma virus – esofag
• Helicobacter pylori – stomac
• Colon - APC
/
Beta catenin`
/
H.P. –> gastrina –> polip.
• Ficat virusurile B, C
 Factori alimentari
Anume constituen\i sunt nocivi:
Alcool
Fumat

Dar mai ales lipsa de protectori ]i nu excesul

de factori nocivi
Alimenta\ia ]i preven\ia cancerelor
digestive

1. Evitarea supraponderalit`\ii
2. Alimenta\ie bogat` [n vegetale
3. Cereale complete
4. Micronutrien\i - seleniu
- vitamine antioxidante
(A, E, C)
 Diagnosticul cancerelor precoce
DEFINI|IE: Cancerul precoce intereseaz` mucoasa
sau/]i submucoasa indiferent de existen\a
metastazelor la distan\`.

• Clasificarea Societ`\ii Japoneze de Endoscopie

Digestiv` (1963)
Cancer “in situ”:
- nu dep`]e]te membrana bazal`
- termen pe cale de abandonare
 Cancer precoce (mai bine spus
superficial)
I. Tip protruziv
II. Superficial
a) supradenivelat
b) plan
c) subdenivelat
III. Ulcerat
 Cancer avansat (Borman)
• Polipoid
• Ulcerat
• Ulceroinfiltrant
• Infiltrant:
a) skir
b) linit` plastic`
 Clasificarea Paris 2002
• Tip 0 – superficial
• Tip 1 – cancer polipoid
• Tip 2 – cancer ulcerat bine demarcat
• Tip 3 – ulcerat,infiltrativ, prost delimitat
• Tip 4 – infiltrativ difuz
• Tip 5 – neclasificabil
 Clasificarea Viena
Negativ IEN
Nedefinit IEN
Grad redus IEN
adenom/displazie
Grad inalt displazie (intraepitelial sau intramucozal)
adenom cu displazie
cancer neinvaziv
b`nuial` de cancer invaziv
cancer intramucozal(lamina propria)
Cancer submucos
 Diagnosticul de cancer precoce impune:

a) Demonstrarea malignit`\ii
b) Stabilirea gradului de penetrare
 Demonstrarea malignit`\ii
Deocamdat` este apanajul examenului
HISTOPATOLOGIC.
De unde se preleveaz` biopsii:
Zone suspecte:
• Supradenivelate – palide
• Plate eritroplazice
• Rigide
Citologia abraziv`
 {nt`rirea ]i localizarea leziunii:
CROMOENDOSCOPIA:
• Esofag:

– Lugol 1-2,5%
– Albastru de toluidin` 1% pentru carcinomul epidermoid
– Albastru de metilen 0,5% pentru metaplazia intestinal`
• Echoendoscopie
 2. Colon (clasificarea KUDO)
I. Pit rotund  / inflamator
polip
II. Pit ovalar /  hiperplazic
• Pit tubular – L – adenom
S
• Pit ramificat ->  adenom degenerat
• Pit nonstructural – cancer interes@nd submucoasa
 FAP;
5g
Epiteliu Adenom precoce
Epiteliu normal
hiperproliferativ

COX2

C2Kras C18 C17

DCC P53

Adenom Adenom t@rziu Cancer

intermediar

C8

Metastaze
 Tratamentul cancerului incipient
Mucosectomia:
 Limite generale – tip/m`rime
 Injectare 20 ml ser
 Limiteaz` riscul perfora\iei
 Face leziunea polipoid`
 Marturise]te lipsa de invazie
 Limitare cu electrocauterul
 0,4% hemoragii
 0,7% perfora\ii
 Distrugere:
• Laser Nd YAG 97 % succes
1064 nm 7-14% complica\ii
• Fotodinamic – hematoporfinie
– ac 5 ALA - rosu 630nm
80% succes
• APC
Cum se face diagnosticul de cancer
precoce ?

• Simptomatici – esofag

• Supravegherea st`rilor preneoplazice

• Programe de depistare activ`

 Tratamentul cancerelor avansate

• Chirurgie - curativ`
- paleativ`
• Radioterapie - neoadjuvant`
- singur`
• Chimoterapie - idem
 Medicamente
1. 5 FU -> blocheaz` TS – ADN (continuu)
/ – ARN (frac\ionat)
2. Capecitabina ->
blocheaz` pirimidinnucleozidfosforilaza
(FTORAFUR = URACIL+TEGAFUR)
3. Deriva\i platin` - cisplatin
- oxaliplatin
4. Camptotecin – inhibitor topoizomeraza
5.Avastin – anti VEGF
 Medicamente (2)
• Doxorubicin`
• Bleomicin`
• Mitomycin` C
• Ralitrexed – inhibitor TS
• Taxoter
CANCERUL DE
ESOFAG
 Epidemiologie

Raport sexe 3/1 (20/1 Bretania, 1/1 China)

V@rsta: 70-80 ani
Prevalen\a: - 7 la 100 000 SUA
- 130 la 100 000 China
Rasa – negrii x 4 albi SUA
 Etiologie
• Tyloza – autosomal dominant
- S. Howell-Evans
- tulb. Vitamina A
• S. Torre-Muir
• B. Celiac`
• Agregare familial`
 Alcoolul
 Acetaldehid`
 Nitrozamine
 Uretani
 Tanin
 Micotoxine
 Pesticide
 Vi
Pe l@ng` - [ncetinirea ciclului celular
- reducerea sintezei ADN
- inhib` repararea lui
 Fumatul

Nitroso: - nornicotina
- noranabazina
- noranatabina

Nu poten\eaz` efectul alcoolului

 Alimente

 Vit A (retinol, carotenoizi)

 Vit E
 Mo (cofactor al nitratreductazei)
 Vit C
 Ac elagic
 Se (reduce peroxizii)
 Alte Cauze

• Papilomavirusul

• Radia\ii

• Imunosupresive

• Profesii – vulcanizatori
 Leziuni precanceroase

1. Esofagit` Barrett
2. S. Plummer-Vinson
3. Achalazia
4. Esofagita caustic`
5. Alte cancere ORL
The Use of Endoscopic Landmarks to Distinguish Normal Esophagus (Panel A) from Barrett's Esophagus
(Panel B)

Spechler S. N Engl J Med 2002;346:836-842

Endoscopic Photograph Showing Traditional, or Long-Segment, Barrett's Esophagus

Spechler S. N Engl J Med 2002;346:836-842

 Endoscopic Image (Panel A) and Endoscopic Ultrasonogram (Panel B) Showing a Transmural
Adenocarcinoma of the Esophagus Associated with Barrett's Esophagus (Short Arrows), with Lymph-Node
Metastases (Long Arrow)

Enzinger P and Mayer R. N Engl J Med 2003;349:2241-2252

Factori de risc pentru cancerul
esofagian
Factorul de risc Cancer scuamos Adenocarcinom

1.Fumatul +++ ++
2. Alcoolul +++ -
3. Esofagul Barrett - ++++
4.Simptome de reflux - +++
5.Obezitatea - ++
6.S`r`cia ++ -
7.Leziuni caustice ++++ -
8.S. Plummer-Vinson ++++ -
9.Alte cancere ORL ++++ -
11.Rx terapie +++ +++
12.B`uturi fierbinti +
13.Utilizarea ß blocante +/-
 Anatomie patologic`
 Macro:
1. Proliferativ
2. Ulcerativ
3. Stenozant
 Micro:
1. Carcinom epidermoid
2. Adenocarcinom
3. Alte – epiteliale/nonepiteliale
 Evolu\ie

• Local`:
a) incipient
b) avansat
• Regional` – aorta/TR – BR
• La distan\` – sanguin/limfatic
 Simptome cancer precoce

 Durere [n punct fix

 Senza\ie la trecerea bolului
 Disfagie paradoxal`
 Algie jugulo-carotidian`
 Parestezii faringiene
 Cancer avansat
1. Obstruc\ie:
a) disfagie 75%
b) regurgita\ii
c) sl`bire 60% (reducere BMI cu peste 10% - prognostic prost)
2. Invazie local`:
a) modificarea vocii
b) dureri retrosternale
c) s. brono – pulmonare – dispnee, tuse
d) dureri epigastrice
3. Semne la distant`
a) adenopatie
b) hepatomegalie
c) revarsat pleural
 Diagnostic – Metode imagistice
• Afirmarea cancerului
1. Endoscopie
2. Cromoendoscopie
3. Radiologie
4. Anatomie patologic`
• Evaluarea extensiei
1. Echoendoscopia
2. CT.
3. PET – 18 fluordezoxiglucoza
4. Toracopscopie
5. Laparoscopie
 Tratament curativ
Cancer precoce Cancer avansat

Mortalitatea
perioperatorie 2,5% 30%

La 5 ani 15 % 80-90%

La 10 ani 90%
 PET.

• Tumorile g-I au glicoliza crescuta, deci tranzit

crescut de glucoza.

• 18 F deoxiglucoza>radio trasor ce emite

POZITRONI
 MECANISM

• 18 F DEOXIGLUCOZA SUB ACTIUNEA

UNEI HEXOKINAZE GENEREAZA FDG-6
PO4 CARE SE STOCHEAZA
INTRACELULAR
 Imagistica
• Cuplarea cu tomografia computerizata
furnizeaza date :

metabolice

anatomice
 Conditii de examinare

• Pacient a jeun

• Echilibrat glucidic

• Departe de terapie

• Durata 20-60 min

 Indicatii
• Urmarire dupa rezectii

• Recidiva pelvina

• Metastaze ganglionare

• Metastaze peritoneale
 Terapii endoscopice

• Mucosectomia

• Electrorezec\ia bipolar`

• Distruc\ia fotodinamic`
 Paleative

• Dilata\ia

• Distruc\ie cu laser

• Protezare
 Endoscopic Laser Therapy

Dam J and Brugge W. N Engl J Med 1999;341:1738-1748

CANCERUL GASTRIC
 Cancerul gastric
Epidemiologie

Prevalen\` (0/suta de mii de loc./an)

- 120-140 Japonia
- 60 Germania
- 8-20 SUA
Raport Sexe 3/1

Rasa:
- Japonezii 
- Negrii 
 Etiologie
• Helicobacter Pylori
- maltom
- tip intestinal
• Factori genetici
- gena p53
- agregare familiar`
- grupa de s@nge A
 St`ri precanceroase

• Gastrita atrofic`
• Anemia Biermer
• Polipii gastrici
• Ulcer gastric
• Stomacul rezecat
 Alte st`ri

• Schwannoame 10 –20%

• Leiomioame 10% (stromale)

• Neurofibroame
 Anatomie patologic`
• Carcinoame
a) simple
b) ADK – mucoid/nesecretant
c) mucipar
d) adenoacantoame
• Sarcoame
a) limfoame – Maltom
b) fibro
c) leio
d) angio
 Macroscopic
Cancer Precoce:
• Protruziv
• Superficial
a) supra
b) plat
c) sub
• Ulcerat
 Cancer Avansat-Bormann
I. Proliferativ – polipoid – exofilic
II. Ulcerat
III. Ulceroinfiltrant
IV. Infiltrant:
- SKIR glande
- L.P. trabecular
 Prognostic
Supravie\uire la 5 ani:

93% M
85% SM
40% MP
15% S
 Simptomatologie
• Modific`ri de apetit
• Sindrom cardial
• Sindrom piloric
• Sindrom ulceros
• HDS
• Diaree
 Manifest`ri paraneoplazice
• Anemie hemolitic`

• Acantosis nigricans

• Dermatomiozita

• Hipergastrinemie
 Clinica
1. Palparea tumorii

2. Metastaze:
- ggl. Troisier
- ombilic
- fund de sac
- hepatomegalie
 Diagnostic
• Asimptomatici
- antecedente ereditare
- polipi
- a Biermer
- ocazional
• Simptomatici
- dispensarizare
Diagnosticul
Cancerului
Avansat
Imagistic
Diagnosticul diferen\ial
Ulcer gastric benign
Ciclul benign/malign
Alte tumori
Tricobezoar
 Evolu\ie

• Extensie direct`
• Limfatic – embolie/permea\ie
• Vascular – embolie
• Transplantare
 Tratament
CURATIV

 CHIRURGICAL

 ENDOSCOPIC
 Paleativ

 Impus de complica\ii
 Endoscopic
 Chimioterapie
 Limfoame

Localizarea digestiv`: 12,5%

Reprezint`:
- 3% T. maligne stomac
- 12-18% T. maligne intestin
- 1% T. maligne colo-rectale
 Etiologie
• Deficite imune - legate de sex lgM
- Wiskott-Aldrich
• HIV
• Imunodeprima\i
• B. celiac`, dermatita herpetiform`
• H. pylori , Heilemani
 Clasificarea Ann Arbor

I E 1-n segmente
II 1E 1-n segmente
II 2E 1-n + ganglioni dep`rta\i
III E 1-n + ganglioni supradiafragmatici
IV E 1-n + alte viscere
 Clasificare Isaacson
• Fenotip B: - MALT – grad jos/grad [nalt
- limfom mediteranean
- limfom al mantalei
- limfom Burkitt

 Fenotip T cu/f`r` enteropatie asociat`

 Conceptul modern
MALT – 4 componente
• P. Peyer
• Lamina propria
• Limfocite T intraepiteliale
• Ganglioni mezenterici
LNH - sunt malignit`\i MALT:
 Normal – intestin , colon
 Dob@ndit dup` infec\ia HP
 Limfom al zonei marginale (joas`
malignitate CD5-CD10
 Limfom B cu celule mari
 Limfom cu celule din manta (polipoza
limfatomoas`)
 Limfom folicular
 Limfom Burkitt
 Limfom al zonei marginale
MALT (malignitate )

- Infiltrat al corionului

- Hiperplazie limfoid`

- Leziuni limfoepiteliale

- Evolu\ie lent`, localizat`

 Limfomul mantalei – Polipoza
limfoid`

• Intereseaz`:
- intestinul, colonul
- ganglionii mezenterici
• Poate fi:
- primitiv
- st IV
 Limfomul folicular:
- p`streaz` caracterele limfomului ganglionar
echivalent.

Limfomul Burkitt:
- localizarea ileo-cecal`

Limfomul B cu celule mari:

- cel mai frecvent
- forma – ulcerativ`/obstructiv`
 Diagnostic pozitiv
- Simptome nespecifice
- Histologic
- Endoscopic :
- ulcera\ii
- pliuri [ngro]ate
- stenoz`
- polipoz`
 Bilan\ul extensiei
• Ex. Clinic: - semne generale
- ggl, ficat, splina
• Biologic: - hemoglobina, CA, P, ac. Uric
- 2 microglobulina
- markeri limfocitari
• Tub digestiv: - endoscopie
- echoendoscopie
• Alte: - CT
- Rx pulmon
- ECG
TRATAMENT
 Limfom marginal

• Diagnostic
• Tratament: 7 zile, triterapie
• Control – 6 s`pt`m@ni – evolu\ie
 
eradicare chirurgie
 
• Urm`rire la 4 luni
 Limfom cu celule mari

1. Chirurgie / chimioterapie

2. Chimioterapie RxT/chirurgie
 Limfom Burkitt
Chimioterapie de urgen\`:

Doxorubicin`
Ciclofosfamid`
Cytarabina
Mty
+ terapie integral`