Sunteți pe pagina 1din 85

ICTERUL

DIAGNOSTICUL
ICTERELOR
ICTER: Simptom caracterizat prin apari\ia

unei colora\ii g`lbui la nivelul

tegumentelor ]i sclerelor.
ICTERUL DEVINE SINDROM C^ND SE
ASOCIAZ~ CU:
♦ALTE SIMPTOME: PRURIT
♦ ALTE MANIFEST~RI:
- URINARE
- COPROLOGICE
CULOAREA ICTERIC~ DEPINDE DE:

♦ NIVELUL BILIRUBINEMIEI

♦ TIPUL EI

♦ INTENSITATEA CIRCULA|IEI

LOCALE
SURSE BILIRUBIN~

• 70% DIN CATABOLISMUL Hb

• 30% "EARLY LABELED":

- NON ERITROPOIETIC P450

- ERITROPOIEZ~ INEFICIENT~
METABOLISMUL BILIRUBINEI

1. Hb → Hematin` + globin`
2. Hematin` Hemoxigenaza Biliverdin`
3. Biliverdin` Reductaza Bilirubin` I
4. Transport [n plasm`
5. Captare hepatic` GTransferaz` B
6. Glicuronidare → Bilirubin` D
CLASIFICAREA DUCCI
1. PREHEPATIC:
a) reten\ie
b) produc\ie
2. HEPATIC:
a) hepatocelular
b) hepatocanalicular
3. POSTHEPATIC
ICTER PREHEPATIC
DE PRODUC|IE

• INCAPACITATEA DE A {NDEP~RTA BD
• BI ↑
• UROBILINOGEN N sau ↑
• EXPLORARE FUNC|IONAL~ N
• ANEMIE, RETICULOCITE N sau ↑
• SIDEREMIE ↑
SOARTA BILIRUBINEI

1. Exportat` [n c`i biliare


2. Eliminat` [n duoden
3. Transformare urobilinogen
4. Reabsorbit
5. Eliminat
1gHb = 35 mgB = 280 mg/zi
CAUZE ICTER BI
I. HIPERPRODUC|IE:
a) eritropoiez` ineficient` : - primar`
- secundar`
b) hiperhemoliz` : - compensat`
- decompensat`
c) reducerea capt`rii - GILBERT
d) reducerea conjug`rii - CRIGLER NAJJAR
b) ICTERUL HEMOLITIC = ANEMIE HEMOLITIC~
scurtarea duratei de via\`

ICTERUL SE CARACTERIZEAZ~ PRIN:


- galben - icter
paloare - anemie
- intensificare brusc` dup` transfuzii
- scaune normale/pleiocrome
- urobilinogen crescut
ALTE CARACTERE

1. anemie + modific`ri eritrocitare


2. hipersideremie
3. reticulocitemie
4. test Coombs +
5. deficite enzimatice [n eritrocit
6. cre]terea stercobilinogenului > 280 mg/zi
c) ICTER GILBERT - ICTER DE RETEN|IE

• Boal` genetic` autosomal predominant


• bolnav icteric > suferind
• icter izolat
• accentuat de ajunare, infec\ii, alcool
• generat de deficitul de GT
• defect comun cu
d) ICTER CRIGLER NAJJAR

• ICTER NEONATAL GRAV


• COMPLICA|II NEUROLOGICE:
- NUCLEII CENTRALI
- C. AUDITIVI
FORME CLINICE

I. NU R~SPUNDE LA TRATAMENT:
FOTOTERAPIE

II.R~SPUNDE LA TRATAMENT:
FENOBARBITAL
AMBELE BOLI AU DEFICIT DE
GLUCURONILTRANSFERAZ~
♦ 30% - GILBERT
♦ 100%- CRIGLER NAJJAR

ENZIM~ CODAT~ C2 DISTAL


FORMA MIXT~
CAPTARE/CONJUGARE

• LAPTE DE MAM~: pregnan 3α 20β diol

• LUCEY DRISCOLL: alt steroid inhibitor al


BGT
ICTERE CU BILIRUBIN~
DIRECT~
• ICTERE HEPATICE:
a) hepatocelulare
b) hepatocanaliculare
• ICTERE POSTHEPATICE:
a) malforma\ii
b) murale
c) intraluminale
d) extrinseci
ICTERE POSTHEPATICE
SE {NSO|ESC DE:
1. durere
2. febr`
3. prurit
4. sl`bire
5. diabet
6. urini hipercrome
7. scaune acholice
BIOLOGIC

1. BD 60%
2. Ac BILIARI ↑
3. FA ↑ > ALAT
4. T. PROTROMBIN~ ↑
5. COLESTEROL ↑
6. BILIRUBINURIE
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
1. ECHOGRAFIE:
- dilata\ii c`i biliare
- colecist m`rit
- tumori de cap de pancreas
2. ERCP
3. COLANGIORMN
4. CT
ICTER HEPATIC

PATOGENEZ~

• INSUFICIEN|~ SELECTIV~

• INSUFICIEN|~ SECRETORIE
GLOBAL~

• OBSTRUC|IE CANALICULAR~
I. HEPATOCELULAR:

• FAMILIAL

• DOB^NDIT

II. HEPATOCANALICULAR
I. a. S. DUBIN JOHNSON

• AUTOSOMAL RECESIV

• ICTER - PRURIT

• TEST BSP SPECIFIC

• COLECISTOGRAFIA PER OS

• FICAT NEGRU = MELANIN~


I. b. S. ROTOR
• BSP ANORMAL LA 45 MIN

II. a. COLESTAZA
• MORFOLOGIC - STAZ~
• ACUMULAREA COMPONEN|ILOR {N
S^NGE
• FUNC|IONAL - DEFECT SECRETOR
BIOCHIMIC

1. AC. BILIARI ↑

2. ENZIME COLESTAZ~ ↑

3. BILIRUBINA ↑, FACULTATIV

4. COLESTEROL ↑

5. ENZIME CITOLIZ~ ↑
ETIOLOGIE
1. CONGENITAL~
2. DOB^NDIT~:
a) SARCIN~
b) MEDICAMENTE
c) CIROZ~ (HEPATITE)
d) CSP
e) CBP
PROCESUL DIAGNOSTIC
I. ANAMNEZA:
• V^RST~
• SEX
• ISTORICUL BOLII
• CIRCUMSTAN|E
II. EXAMEN FIZIC:
• FICAT
• COLECIST
• ABDOMEN
III. EXPLOR~RI BIOCHIMICE

1. BILIRUBIN~
2. ALAT
3. FA
4. T. QUICK
5. UROBILINOGEN,
BILIRUBINA URIN~
IV BIOPSIE

• ERCP
DIAGNOSTIC DIFEREN|IAL

INTRAHEPATIC EXTRAHEPATIC
DEBUT TINERI V^RST~ MEDIE
ANTECEDENTE DROGURI OPERA| II,
ALCOOL LITIAZ~,
SL~BIRE
DURERE + ++
SPLENOMEGALIE ++ +
SCAUNE ACOLICE + +
BD - ↑
S. COURVOISIER - +
COLESTAZA
Definitia colestazei:

• Imposibilitatea sistemului
transportor de a conduce in duoden
cantitatile fiziologice de bila in
totalitatea ei, sau a oricarui
component.
Remember:

• Bila – rezultatul functiei exocrine


- contine – apa
- electroliti
- acizi biliari
- colesterol
- fosfolipide
- pigmenti biliari
- proteine: mucus,
enzime.
Fluxul biliar este dependent de:

• Sinteza de “novo”

• Ciclul
enterohepatic
Sinteza de novo:

Reprezentarea schematica a metabolismului colesterolului la mamifere


Sinteza de novo:

Reprezentarea schematica a metabolismului colesterolului la mamifere


In intestinul subtire:

Ac.Chenocolic
Ac.Colic

7 α dehidroxilare

SECUNDARI Ac.Lithocolic
Ac.Dezoxiocolic

TERTIARI Ac.Ursodeoxicolic
Ciclul enterohepatic:

• 98% din acizii biliari

sunt extrasi la prima

trecere interesand 2

proteine: Na taurocolat

cotransport protein si

organic anion transport

polipeptid.
Pasul urmator – traversarea celulei:

• Proteina “Y” – glutation transferaza

• Proteina “Y’” – ENZIMA?

• Proteina legand acizii grasi (FABP)


Secretia canaliculara recunoaste:

Mecanism –
electrogen
- ATP-
azic
Colestaza se caracterizeaza prin:

1. Cresterea dihidroxiacizilor

2. Reducerea raportului 3OH / 2OH

3. Creste : Sulfatarea si

Glicuronoconjugarea
Nocivitatea acizilor biliari este
generata de:

1. Cresterea influxului de Ca2+

2. Alterarea respiratiei celulare

3. Modificari metabolice

4. Solubilizarea membranelor

5. Ac.litocolic  Colestaza
Clasificarea colestazei:

I. Extrahepatica – bloc mecanic

II. Intrahepatica – a) cu dilatare de


cai biliare

b) fara dilatare
de cai biliare
Cai biliare nedilatate se intalnesc in:

hepatite
ciroze
colestaze congenitale
colestaza de sarcina
colestaze medicamentoase
atrezie de cai biliare
ductopenie
C.B.P
P.S.C.
Clinica colestazei

1. prurit

2. icter cu bilirubina directa 

3. semne de malabsorbtie

4. cresteri enzimatice: FA, χ GT, ALAT


Colestaza ereditara:

1. Recurenta benigna

2. Familiara progresiva (1, 2, 3)

3. Deficit de sinteza

4. Sindromul Alagille

5. Deficit de α 1 AT

6. Mucoviscidoza.
Baza genetica a colestazei ereditare:

LOCUS BOALA TRANSPORTOR

18q C.R.B. ATP aza

18q CP.1 ATP aza

2q CP.2 SPGP

7q CP.3 MDR3
Baza genetica a colestazei ereditare:
CARACTERE GENERALE

C.R.B. C.I.H.F.P.

1 2 3

TRANSMISIE A.R. A.R. A.R. A.R.

PRURIT 3+ 3+ 3+ +

χ GT N N N 

Proliferare - - - +
Ductala
Colestaza gravidica:

• Apare in al IIIlea trimestru de sarcina

• Icterul este prezent in 10-20% din


cazuri

• Prurit nocturn

• ALAT x 10 > Normal

• χ GT este normal
Prognosticul colestazei gravidice:

1. MATERN - favorabil, pot sa apara


hemoragii

2. FETAL - frecvent prematuritate,


deces intrauterin
Colangita sclerozanta primitiva:

• Reprezinta a IIa

afectiune

colestatica avand

in general o

evolutie spre

ciroza.

• Poate afecta caile

intra- si
Colangita Sclerozanta primitiva
Manifestari generale C.S.P.:

• Astenie

• Prurit

• Steatoree

• Ciroza

• HTP
Manifestari specifice C.S.P.:

• Domina stricturile

• Litiaza biliara (+)

• Colangiocarcinomul

• Varice peristomale
Diagnosticul C.S.P. are 4 criterii:

1. Absenta unei cauze

2. FA > x 2 fata de valorile normale

3. Aspectul histologic este specific

4. Apar anomalii radiologice


colangiografice
Histopatologia C.S.P.:

Stadiul I (portal) – Edem, proliferare


ductala

II (periportal) – Fibroza

III (septal) – Fibroza P-P,


ductopenie

IV (cirotic) – Noduli de
Histopatologia C.B.P.:

Stadiul I – granuloame portale,


ductopenie

Stadiul II – proliferare ductotubulara

Stadiul III – fibroza portala, piece-


meal necrosis

Stadiul IV - ciroza
Colestaza post administrare de
medicamente:
Colestaza pura Hepatita Hepatite mixte
colestatica; 2<ALAT/FAL<5
ALAT/FAL<2

medicamente putine numeroase Numeroase

clinica Icter+/- prurit Dureri Icter frecvent


abdominale,
icter, prurit
Leziune Colestaza Colestaza+infiltra Necroza +
centrolobulara t inflamator inflamatie +
colestaza
evolutie Vindecare 4-6 1-12 saptamani Idem, rar evolutie
saptamani fulminanta
Diagnosticul colestazei prin
medicamente:
- hipereozinofilie
- anemie hemolitica
- auto anticorpi serici
a) specifici : 1. Antimitocondriali

2. Aniti microsomi
3. Anti disulfid
izomeraza
b) nespecifici : 1. SMA
2. ANA
Droguri care induc colestaza:

COLESTATICE HEPATITA

1. Eritromicina 1. Azathriopina
2. Tetraciclina 2. Claritromicina
3. Co trimoxazolul 3. Amoxicilina +
ac.clavulan
4. Clorpromazina 4. Clorpromazina
5. Captoprilul 5. AINS
Hepatitele care apar in cursul TBC:
Printre altele sunt incriminate: Izoniazida, Rifampicina

ALAT

<3N
>3N
Continua
Intrerupe

ALAT N - icter
+ icter

Continua urmarire
NASH ( non alchoolic steatotic
hepatitis):

Hepatopatie metabolica generata prin


insulino-rezistenta

-diabet 75%

- HTA 75%

- hiperlipemie

- obezitate

- medicamente
NASH - anatomopatologie:

- steatoza macroveziculara

- inflamatie intralobulara

- necroza intralobulara

- fibroza variabila
Diagnosticul NASH:

• Trebuie avut in vedere, in primul rand


cresterea ALAT, consecutiv P.B.H

• Prin anamneza trebuie exclus alcoolul.


Mecanismul colestazei:

1. HEPATITE ACUTE:

a) reducerea captarii de
acizi biliari

b) scaderea sintezei de
acizi biliari

c) diluarea acizilor biliari


in bila
Mecanismul colestazei:

2. CIROZE:

a) maldistributie prin HTP

b) pierderi urinare

c) reducerea sintezei
Colereza terapeutica:

Acidul Ursodeoxicolic (UDCA):

Actiune prin sunt cole-


hepatic:
Colereza terapeutica:

1975:

utilizarea UDCA in dizolvarea calculilor


colesterolici

succes terapeutic 70% fata de acidul


chenodeoxicoli (17%)
Mecanismul litogenezei:

Suprasaturare in colesterol:

a) creste secretia de
colesterol

b) scade concentratia
acizilor biliari

c) scade sinteza de
fosfolipide
Factori de risc in Litogeneza:

a) demografici: I. geografici
II. familiali
III. sex

b) Obezitatea

c) Droguri: hipocolesterolemiantele,
estrogenii

d) Boli inflamatorii intestinale


Indicatiile terapiei cu UDCA:

1. Vezicula biliara functionala

2. Calculi biliari radiotransparenti

3. Dimensiuni < 15 mm

4. Risc operator crescut


Alte proprietati farmacologice ale
UDCA:

1. Cito-protectie – stabilizarea
membranelor;

2. Imunomodulator : activeaza LTNK,


scade MHC I, reduce TNFβ , IL6;

3. Rol antioxidativ;

4. Inhiba apoptoza hepatocitara.


Efectele biliare ale administrarii
UDCA:

1. Colereza;

2. Inhibitia absorbtiei intestinale a


acizilor biliari;

3. Creste secretia acizilor biliari


primari.
Utilizarea terapeutica a UDCA:

I. C.B.P.: Beneficii

a) ameliorare biochimica

b) stagnare histologica

c) reducerea mortalitatii

d) cresterea duratei pana


la transplant (studiu dublu orb incluzand
548 pacienti)
Utilizarea terapeutica a UDCA:

II. C.S.P.: Eficienta demonstrata prin:

a) ameliorare colestazei;

b) agaravarea CSP la oprirea


terapiei;

c) beneficii demonstrate
histologic.
Utilizarea UDCA in rejetul
transplantului hepatic:

UTILIZARE bazata pe:

a) similitudinea leziunilor cu CBP

b) hiperexpresia HLA I, II
(imunomodulare)

c) colestaza cu ductopenie

REZULATAELE SUNT IN CURS DE


EVALUARE
Utilizarea UDCA in boala grefei contra
gazdei (GVHD):

1. Argumentele sunt similare;

2. Eficienta probata dupa


administrare 6 saptamani;

3. Apar recidive la oprirea


tratamentului.
Utilizarea UDCA in transplantul
medular:

1. Morbiditate si mortalitate crescute


prin complicatii hepatice

2. Scade incidenta boli veno- ocluzive


UDCA in transplant combate efectele
ciclosporinei:

UTILIZARE bazata pe:

a) scaderea χ GT

b) scaderea FA

c) scaderea ALAT

CICLOSPORINEMIA RAMANE
NEMODIFICATA !!!
Alte indicatii ale tratamentului cu
UDCA:

• Colestaza gravidica

• Colestaza recurenta benigna

• Hepatita virala C cu colestaza

• NASH
Utilizarea UDCA in rejetul
transplantului hepatic:

UTILIZARE bazata pe:

a) similitudinea leziunilor cu CBP

b) hiperexpresia HLA I, II
(imunomodulare)

c) colestaza cu ductopenie

REZULATAELE SUNT IN CURS DE


EVALUARE