ICTERUL

DIAGNOSTICUL
ICTERELOR
ICTER: Simptom caracterizat prin apari\ia

unei colora\ii g`lbui la nivelul

tegumentelor ]i sclerelor.
ICTERUL DEVINE SINDROM C^ND SE
ASOCIAZ~ CU:
ALTE SIMPTOME: PRURIT
 ALTE MANIFEST~RI:
- URINARE
- COPROLOGICE
CULOAREA ICTERIC~ DEPINDE DE:

 NIVELUL BILIRUBINEMIEI

 TIPUL EI

 INTENSITATEA CIRCULA|IEI

LOCALE
 SURSE BILIRUBIN~

• 70% DIN CATABOLISMUL Hb

• 30% "EARLY LABELED":

- NON ERITROPOIETIC P450

- ERITROPOIEZ~ INEFICIENT~
METABOLISMUL BILIRUBINEI

1. Hb  Hematin` + globin`
2. Hematin` Hemoxigenaza Biliverdin`
3. Biliverdin` Reductaza Bilirubin` I
4. Transport [n plasm`
5. Captare hepatic` GTransferaz` B
6. Glicuronidare  Bilirubin` D
 CLASIFICAREA DUCCI
1. PREHEPATIC:
a) reten\ie
b) produc\ie
2. HEPATIC:
a) hepatocelular
b) hepatocanalicular
3. POSTHEPATIC
 ICTER PREHEPATIC
DE PRODUC|IE

• INCAPACITATEA DE A {NDEP~RTA BD
• BI 
• UROBILINOGEN N sau 
• EXPLORARE FUNC|IONAL~ N
• ANEMIE, RETICULOCITE N sau 
• SIDEREMIE 
 SOARTA BILIRUBINEI

1. Exportat` [n c`i biliare

2. Eliminat` [n duoden
3. Transformare urobilinogen
4. Reabsorbit
5. Eliminat
1gHb = 35 mgB = 280 mg/zi
 CAUZE ICTER BI
I. HIPERPRODUC|IE:
a) eritropoiez` ineficient` : - primar`
- secundar`
b) hiperhemoliz` : - compensat`
- decompensat`
c) reducerea capt`rii - GILBERT
d) reducerea conjug`rii - CRIGLER NAJJAR
b) ICTERUL HEMOLITIC = ANEMIE HEMOLITIC~
scurtarea duratei de via\`

ICTERUL SE CARACTERIZEAZ~ PRIN:

- galben - icter
paloare - anemie
- intensificare brusc` dup` transfuzii
- scaune normale/pleiocrome
- urobilinogen crescut
 ALTE CARACTERE

1. anemie + modific`ri eritrocitare

2. hipersideremie
3. reticulocitemie
4. test Coombs +
5. deficite enzimatice [n eritrocit
6. cre]terea stercobilinogenului > 280 mg/zi
 c) ICTER GILBERT - ICTER DE RETEN|IE

• Boal` genetic` autosomal predominant

• bolnav icteric > suferind
• icter izolat
• accentuat de ajunare, infec\ii, alcool
• generat de deficitul de GT
• defect comun cu
 d) ICTER CRIGLER NAJJAR

• ICTER NEONATAL GRAV

• COMPLICA|II NEUROLOGICE:
- NUCLEII CENTRALI
- C. AUDITIVI
 FORME CLINICE

I. NU R~SPUNDE LA TRATAMENT: FOTOTERAPIE

II.R~SPUNDE LA TRATAMENT: FENOBARBITAL

 AMBELE BOLI AU DEFICIT DE
GLUCURONILTRANSFERAZ~
 30% - GILBERT
 100%- CRIGLER NAJJAR

ENZIM~ CODAT~ C2 DISTAL

 FORMA MIXT~
CAPTARE/CONJUGARE

• LAPTE DE MAM~: pregnan 320 diol

• LUCEY DRISCOLL: alt steroid inhibitor al

BGT
 ICTERE CU BILIRUBIN~
DIRECT~
• ICTERE HEPATICE:
a) hepatocelulare
b) hepatocanaliculare
• ICTERE POSTHEPATICE:
a) malforma\ii
b) murale
c) intraluminale
d) extrinseci
 ICTERE POSTHEPATICE
SE {NSO|ESC DE:
1. durere
2. febr`
3. prurit
4. sl`bire
5. diabet
6. urini hipercrome
7. scaune acholice
 BIOLOGIC

1. BD 60%
2. Ac BILIARI 
3. FA  > ALAT
4. T. PROTROMBIN~ 
5. COLESTEROL 
6. BILIRUBINURIE
 DIAGNOSTIC IMAGISTIC
1. ECHOGRAFIE:
- dilata\ii c`i biliare
- colecist m`rit
- tumori de cap de pancreas
2. ERCP
3. COLANGIORMN
4. CT
 ICTER HEPATIC

PATOGENEZ~

 INSUFICIEN|~ SELECTIV~

 INSUFICIEN|~ SECRETORIE
GLOBAL~

 OBSTRUC|IE CANALICULAR~
I. HEPATOCELULAR:

 FAMILIAL

 DOB^NDIT

II. HEPATOCANALICULAR
 I. a. S. DUBIN JOHNSON

• AUTOSOMAL RECESIV

• ICTER - PRURIT

• TEST BSP SPECIFIC

• COLECISTOGRAFIA PER OS

• FICAT NEGRU = MELANIN~

I. b. S. ROTOR
 BSP ANORMAL LA 45 MIN

II. a. COLESTAZA
 MORFOLOGIC - STAZ~
 ACUMULAREA COMPONEN|ILOR {N
S^NGE
 FUNC|IONAL - DEFECT SECRETOR
 BIOCHIMIC

1. AC. BILIARI 

2. ENZIME COLESTAZ~ 

3. BILIRUBINA , FACULTATIV

4. COLESTEROL 

5. ENZIME CITOLIZ~ 
 ETIOLOGIE
1. CONGENITAL~
2. DOB^NDIT~:
a) SARCIN~
b) MEDICAMENTE
c) CIROZ~ (HEPATITE)
d) CSP
e) CBP
 PROCESUL DIAGNOSTIC
I. ANAMNEZA:
 V^RST~
 SEX
 ISTORICUL BOLII
 CIRCUMSTAN|E
II. EXAMEN FIZIC:
 FICAT
 COLECIST
 ABDOMEN
 III. EXPLOR~RI BIOCHIMICE

1. BILIRUBIN~
2. ALAT
3. FA
4. T. QUICK
5. UROBILINOGEN,
BILIRUBINA URIN~
IV BIOPSIE

 ERCP
DIAGNOSTIC DIFEREN|IAL

INTRAHEPATIC EXTRAHEPATIC
DEBUT TINERI V^RS T~ MEDIE
ANTECEDENTE DROGURI OPERA| II,
ALCOOL LITIAZ~ ,
S L~ BIRE
DURERE + ++
S PLENOMEGALIE ++ +
S CAUNE ACOLICE + +
BD - 
S . COURVOIS IER - +
COLESTAZA
 Definitia colestazei:

• Imposibilitatea sistemului transportor de a

conduce in duoden cantitatile fiziologice de bila in
totalitatea ei, sau a oricarui component.
 Remember:

• Bila – rezultatul functiei exocrine

- contine – apa
- electroliti
- acizi biliari
- colesterol
- fosfolipide
- pigmenti biliari
- proteine: mucus, enzime.
 Fluxul biliar este dependent de:

• Sinteza de “novo”

• Ciclul enterohepatic
 Sinteza de novo:

Reprezentarea schematica a metabolismului colesterolului la mamifere

 Sinteza de novo:

Reprezentarea schematica a metabolismului colesterolului la mamifere

 In intestinul subtire:

Ac.Chenocolic Ac.Colic

7  dehidroxilare

SECUNDARI Ac.Lithocolic Ac.Dezoxiocolic

TERTIARI Ac.Ursodeoxicolic
 Ciclul enterohepatic:

• 98% din acizii biliari sunt

extrasi la prima trecere

interesand 2 proteine: Na

taurocolat cotransport protein si

organic anion transport

polipeptid.
Pasul urmator – traversarea celulei:

• Proteina “Y” – glutation transferaza

• Proteina “Y’” – ENZIMA?

• Proteina legand acizii grasi (FABP)

 Secretia canaliculara recunoaste:

Mecanism – electrogen
- ATP-azic
 Colestaza se caracterizeaza prin:

1. Cresterea dihidroxiacizilor

2. Reducerea raportului 3OH / 2OH

3. Creste : Sulfatarea si Glicuronoconjugarea

Nocivitatea acizilor biliari este generata de:

1. Cresterea influxului de Ca2+

2. Alterarea respiratiei celulare

3. Modificari metabolice

4. Solubilizarea membranelor

5. Ac.litocolic Colestaza
 Clasificarea colestazei:

I. Extrahepatica – bloc mecanic

II. Intrahepatica – a) cu dilatare de cai biliare

b) fara dilatare de cai biliare

Cai biliare nedilatate se intalnesc in:

hepatite
ciroze
colestaze congenitale
colestaza de sarcina
colestaze medicamentoase
atrezie de cai biliare
ductopenie
C.B.P
P.S.C.
 Clinica colestazei

1. prurit

2. icter cu bilirubina directa 

3. semne de malabsorbtie

4. cresteri enzimatice: FA, GT, ALAT

 Colestaza ereditara:

1. Recurenta benigna

2. Familiara progresiva (1, 2, 3)

3. Deficit de sinteza

4. Sindromul Alagille

5. Deficit de 1 AT

6. Mucoviscidoza.
Baza genetica a colestazei ereditare:

LOCUS BOALA TRANSPORTOR

18q C.R.B. ATP aza

18q CP.1 ATP aza

2q CP.2 SPGP

7q CP.3 MDR3
Baza genetica a colestazei ereditare:
CARACTERE GENERALE

C.R.B. C.I.H.F.P.

1 2 3

TRANSMISIE A.R. A.R. A.R. A.R.

PRURIT 3+ 3+ 3+ +

 GT N N N 

Proliferare
- - - +
Ductala
 Colestaza gravidica:

• Apare in al IIIlea trimestru de sarcina

• Icterul este prezent in 10-20% din cazuri

• Prurit nocturn

• ALAT x 10 > Normal

•  GT este normal
 Prognosticul colestazei gravidice:

1. MATERN - favorabil, pot sa apara hemoragii

2. FETAL - frecvent prematuritate, deces

intrauterin
Colangita sclerozanta primitiva:

• Reprezinta a IIa

afectiune colestatica

avand in general o

evolutie spre ciroza.

• Poate afecta caile intra-

si extrahepatice.
Colangita Sclerozanta primitiva
Manifestari generale C.S.P.:

• Astenie

• Prurit

• Steatoree

• Ciroza

• HTP
 Manifestari specifice C.S.P.:

• Domina stricturile

• Litiaza biliara (+)

• Colangiocarcinomul

• Varice peristomale
 Diagnosticul C.S.P. are 4 criterii:

1. Absenta unei cauze

2. FA > x 2 fata de valorile normale

3. Aspectul histologic este specific

4. Apar anomalii radiologice colangiografice

 Histopatologia C.S.P.:

Stadiul I (portal) – Edem, proliferare ductala

II (periportal) – Fibroza

III (septal) – Fibroza P-P, ductopenie

IV (cirotic) – Noduli de regenerare

 Histopatologia C.B.P.:

Stadiul I – granuloame portale, ductopenie

Stadiul II – proliferare ductotubulara

Stadiul III – fibroza portala, piece-meal necrosis

Stadiul IV - ciroza
 Colestaza post administrare de
medicamente:
Hepatita
Hepatite mixte
Colestaza pura colestatica;
2<ALAT/FAL<5
ALAT/FAL<2

medicamente putine numeroase Numeroase

Dureri abdominale,
clinica Icter+/- prurit
icter, prurit
Icter frecvent

Colestaza Colestaza+infiltrat Necroza + inflamatie

Leziune centrolobulara inflamator + colestaza

Vindecare 4-6 Idem, rar evolutie

evolutie saptamani
1-12 saptamani
fulminanta
Diagnosticul colestazei prin medicamente:

- hipereozinofilie
- anemie hemolitica
- auto anticorpi serici
a) specifici : 1. Antimitocondriali
2. Aniti microsomi
3. Anti disulfid izomeraza
b) nespecifici : 1. SMA
2. ANA
 Droguri care induc colestaza:

COLESTATICE HEPATITA

1. Eritromicina 1. Azathriopina
2. Tetraciclina 2. Claritromicina
3. Co trimoxazolul 3. Amoxicilina + ac.clavulan
4. Clorpromazina 4. Clorpromazina
5. Captoprilul 5. AINS
 Hepatitele care apar in cursul TBC:
Printre altele sunt incriminate: Izoniazida, Rifampicina

ALAT

<3N >3N
Continua Intrerupe

ALAT N - icter + icter

Continua urmarire spitalizare

vindecare

HIN fara R, Pir

NASH ( non alchoolic steatotic hepatitis):

Hepatopatie metabolica generata prin insulino-rezistenta

-diabet 75%

- HTA 75%

- hiperlipemie

- obezitate

- medicamente
 NASH - anatomopatologie:

- steatoza macroveziculara

- inflamatie intralobulara

- necroza intralobulara

- fibroza variabila
 Diagnosticul NASH:

• Trebuie avut in vedere, in primul rand cresterea ALAT,

consecutiv P.B.H

• Prin anamneza trebuie exclus alcoolul.

 Mecanismul colestazei:

1. HEPATITE ACUTE:

a) reducerea captarii de acizi biliari

b) scaderea sintezei de acizi biliari

c) diluarea acizilor biliari in bila

 Mecanismul colestazei:

2. CIROZE:

a) maldistributie prin HTP

b) pierderi urinare

c) reducerea sintezei
 Colereza terapeutica:

Acidul Ursodeoxicolic (UDCA):

Actiune prin sunt cole-hepatic:

 Colereza terapeutica:

1975:

utilizarea UDCA in dizolvarea calculilor colesterolici

succes terapeutic 70% fata de acidul chenodeoxicoli

(17%)
 Mecanismul litogenezei:

Suprasaturare in colesterol:

a) creste secretia de colesterol

b) scade concentratia acizilor biliari

c) scade sinteza de fosfolipide

 Factori de risc in Litogeneza:

a) demografici: I. geografici
II. familiali
III. sex

b) Obezitatea

c) Droguri: hipocolesterolemiantele, estrogenii

d) Boli inflamatorii intestinale

 Indicatiile terapiei cu UDCA:

1. Vezicula biliara functionala

2. Calculi biliari radiotransparenti

3. Dimensiuni < 15 mm

4. Risc operator crescut

Alte proprietati farmacologice ale UDCA:

1. Cito-protectie – stabilizarea membranelor;

2. Imunomodulator : activeaza LTNK, scade MHC

I, reduce TNF, IL6;

3. Rol antioxidativ;

4. Inhiba apoptoza hepatocitara.

Efectele biliare ale administrarii UDCA:

1. Colereza;

2. Inhibitia absorbtiei intestinale a acizilor biliari;

3. Creste secretia acizilor biliari primari.

 Utilizarea terapeutica a UDCA:

I. C.B.P.: Beneficii

a) ameliorare biochimica

b) stagnare histologica

c) reducerea mortalitatii

d) cresterea duratei pana la transplant

(studiu dublu orb incluzand 548 pacienti)
 Utilizarea terapeutica a UDCA:

II. C.S.P.: Eficienta demonstrata prin:

a) ameliorare colestazei;

b) agaravarea CSP la oprirea terapiei;

c) beneficii demonstrate histologic.

Utilizarea UDCA in rejetul transplantului
hepatic:

UTILIZARE bazata pe:

a) similitudinea leziunilor cu CBP

b) hiperexpresia HLA I, II (imunomodulare)

c) colestaza cu ductopenie

REZULATAELE SUNT IN CURS DE EVALUARE

Utilizarea UDCA in boala grefei contra
gazdei (GVHD):

1. Argumentele sunt similare;

2. Eficienta probata dupa administrare 6

saptamani;

3. Apar recidive la oprirea tratamentului.

Utilizarea UDCA in transplantul medular:

1. Morbiditate si mortalitate crescute prin

complicatii hepatice

2. Scade incidenta boli veno- ocluzive

 UDCA in transplant combate efectele
ciclosporinei:

UTILIZARE bazata pe:

a) scaderea  GT

b) scaderea FA

c) scaderea ALAT

CICLOSPORINEMIA RAMANE NEMODIFICATA !!!

Alte indicatii ale tratamentului cu UDCA:

• Colestaza gravidica

• Colestaza recurenta benigna

• Hepatita virala C cu colestaza

• NASH
Utilizarea UDCA in rejetul transplantului
hepatic:

UTILIZARE bazata pe:

a) similitudinea leziunilor cu CBP

b) hiperexpresia HLA I, II (imunomodulare)

c) colestaza cu ductopenie

REZULATAELE SUNT IN CURS DE EVALUARE