Sunteți pe pagina 1din 235

Examinarea

ultrasonografic n
obstetric i ginecologie
ef de lucrri Dr. Daniela Chiriac
UTERUL
Este primul organ vizualizat n examinarea
ginecologic
Este n general ascuns n spatele simfizei
pubiene
n cursul examinrii uterului trebuie
apreciate:
Dimensiunea
Poziia
Forma i coninutul (endometrul)
Principalele planuri de examinare sunt
cel longitudinal i transversal (fig. 1,2)

Fig. 1a
Fig. 1b
Fig. 2
Uterul are o form piriform, alungit;
faa anterioar este plat n timp ce faa
posterioar este n general convex
Conturul extern este puternic ecogen,
datorit diferenei mari de impedan
acustic dintre muchiul uterin i
esuturile vecine
Poziia uterului este variabil, depinznd de
gradul de umplere a VU, ce este reperul cel
mai important pentru identificarea OGI
(uter i anexe); n cazul examinrii cu sonda
transabdominal VU apare ca o mas
rotund, net delimitat i fr ecouri interne
Ecografia transvaginal poate decela
modificri minime ale miometrului i
endometrului i este preferat ecografiei
transabdominale

La examinarea uterului se disting: corpul uterin,
istmul i canalul cervical n prelungirea vaginului
Mrimile uterului variaz n raport cu
vrsta i numrul sarcinilor
Inainte de menarh, corpul uterin este
aproximativ jumtate din lungimea colului,
la nulipare corpul i colul au aceeai
dimensiuni, pe cnd la multipare corpul
uterin este aproape dublu fa de cervix
Corpul uterin conine multe fibre
musculare pe cnd colul are fibre
musculare (~ 10%) i fibre de colagen i
elastice
Diametrul
longitudinal
Diametrul
antero-
posterior
Diametrul
transversal
Volum
Prepubertal 1 - 3 cm 0,5 - 1 0,5 - 1 10 - 20 ml
Multipare 8 cm 3 5 60 - 80
Nulipare 6 cm 3 - 4 3 - 4 30 - 40
Postmenopauza 4 - 6 cm 2 - 3 2 - 3 14 -17
Dimensiunile uterului la diferite etaje
Miometrul
Are ecogenitate variabil n funcie de
proporia de fibrei colagen i fibre
musculare
Este posibil s distingem ecografic trei
straturi de fibre musculare (fig.3)
Endometrul
Prin TVS este foarte uor de recunoscut;
el apare ca o linie median, cu ecogenitate
mult crescut fa de miometrul
nconjurtor
Pentru a studia i msura grosimea
endometrului este necesar o seciune
longitudinal prin uter i vizualizarea
uterului n ntregime (de la fundul FU pn
la orificiul uterin) (fig.4)
Fig. 4 Msurarea grosimii endometrului
Seciunea transversal este de asemenea
esenial pentru a detecta i msura posibile
formaiuni endocavitare (polipi, mioame, IUD,
colecii lichidiene)
n cazul n care, cavitatea uterin este
deformat de un nodul fibromatos, endometrul e
mai greu de recunoscut; n aceast situaie
trebuie vizualizat canalul cervical (uor cu TVS)
i identificat mucoasa vaginal, apoi urmrim
cursul longitudinal, de la orificiul cervical intern
pn la FU
Perioada prepubertar
Studierea endometrului este dificil, ntruct nu
e posibil dect prin ecografie transabdominal
La natere endometrul este subire i
hiperecogenic, datorit impactului cu hormonii
placentari
Dup cteva sptmni de via, endometrul
devine atrofic i apare ca o linie <1 mm, pn
cnd ncepe activitatea hormonal ovarian,
cnd ncepe s prolifereze i se ngroa pn
ncepe menarha
Studiul endometrului i morfologiei,
dimensiunea ovarelor, este important n
aceast perioad pentru diagnosticul
pubertii precoce sau tardive
n cazul pubertrii ntrziate, endometrul
apare atrofic; artnd o activitate ovarian
srac, pe cnd n cazul pubertii
precoce, endometrul apare ngroat i
hiperecogenic

Perioada reproductiv
n timpul acestei perioade producia ciclic a
hormonilor ovarieni determin alterri
histologice ale endometrului, reprezentate
ecografic prin variaii n grosime i ecostructur
n timpul perioadei menstruale se poate vedea
ecografic n cavitatea uterin un material
neomogen, datorat prezenei sngelui i
resturilor de esut rezultat din dezintegrarea
stratului funcional (Fig.5)
De aceea nu e recomandat ca n aceast
perioad a ciclului s studiem patologia
endometrial
Fig. 5
n faza proliferativ precoce celulele
endometriale cresc n numr i mrime i astfel
endometrul apare ca o linie median bine
definit, mult mai ecogen dect miometrul
nconjurtor (fig.6)
n faza proliferativ tardiv i pn la prima la
ovulaie, endometrul are aspect trilaminar= 2
linii hipoecogene, delimitate de o linie
hiperecogen (fig. 7)

n aceast perioad se poate vizualiza, de
asemenea o mic cantitate de mucus n canalul
cervical (fig. 8)

n faza secretorie endometrul apare
hiperecogen sub efectul progesteronului,
pierznd aspectul trilaminar (fig.9)

Climacteriul
Odat cu ncetarea activitii ovariene,
endometrul devine subire i atrofic; el apare ca
o linie median, hiperecogen foarte subire (fig.
10)
Grosimea normal a endometrului n
postmenopauz e mai mic de 5,6 mm
S-a demonstrat recent c un endometru, mai
gros de 6 mm, este considerat normal n
menopauz, dac femeia nu are metroragii; de
aceea TVS este mai util n menopauz pentru
studierea endometrului, chiar i la pacientele
asimptomatice; de asemenea este normal n
aceast perioad s observm, o cantitate
foarte mic de fluid intracavitar (fig. 11):
mucoasa peretelui anterior i posterior, dau
impresia a 2 linii ce delimiteaz aria central
anecogen; n aceste situaii msurarea grosimii
endometrului se face, nsumnd grosimea celor
2 linii
Fig. 11
Faza proliferativ
Faza preovulatorie
Faza secretorie
Faza postmenopauz
4 - 8 mm
6 - 10 mm
7 - 14 mm
< 6 mm
Tabel cu grosimea endometrului
considerat normal
OVARELE
Se afl ntre uter i peretele lateral pelvin,
anteromedial de vasele iliace externe (fig. 12)
sau n Douglas, n spatele uterului avnd o
morfologie variabil, n raport cu vrsta i cu
condiiile endocrine
n timpul examinrii cu TVS, este de multe ori util
s palpm cu mna liber abdomenul, pentru a
mica ansele intenstinale ce pot veni i acoperi
ovarele
Evaluarea reaciei organelor pelvine la palpare
i/sau preiunea exercitat de sonda vaginal,
poate fi util ca test pentru a aprecia prezena sau
nu a aderenelor Sliding sign sensul
alunecrii
Morfologia ovarian este frecvent ovoidal, de
aceea volumul poate fi calculat cu bun
aproximaie utiliznd formula pentru un elipsoid
(d
1
) x (d
2
) x ( d
3
) x (p/6)
Dimensiunea ovarelor variaz fiziologic n cursul
vieii i ciclic n cursul perioadelor reproductive

Studiile US au artat c volumul ovarian crete
pentru fiecare din primele 2 decade ale vieii, iar
n a 4-a decad, volumul tinde s scad (fig 13)
Volumul maxim ovarian, considerat fiziologic
este ~ 20 ml n perioada fertil i 10 ml dup
menopauz; graie TVS care e capabil s
deceleze leziuni de civa mm, evaluarea
volumelor ovarelor a devenit secundar
Perioada prepubertar
La natere, ovarele, sunt mici i apar ca mase
hipoecogene, cu structur omogen, situate, de
o parte a uterului (fig 14)
Volumul lor este de 0,6 1 ml n condiii
normale
n anii precedeni pubertii, ovarele cresc n
volum, odat cu apariia foliculilor ovarieni (fig.
15 )

Aceste modificri, sunt nsoite de creterea
concentraiei plasmatic a FSH i LH (fig. 16);
nu este ceva neobinuit s observm chiste
ovariene n aceti ani, n general uniloculate

Cele mai importante modificri ovariene, pot fi
vzute la pubertate; ele cresc n volum i apare
aspectul tipic-multifolicular (fig. 17) odat cu
acumularea unui numr variabil de foliculi antrali
(4 -10 mm) nconjurai de parechim ovarian
Stroma, nu se modific i echostructura este
normal. Aceasta indic nceperea activitii
funcionale ovariene, n care ciclurile
nonovulatorii pot fi prezente nc; de asemenea
acestea pot fi ntlnite la femeile afectate de
amenoree hipotalamic de origine nervoas (ex.
anorexia) sau n timpul pierderii mari n greutate
Fig. 17
De aceea evaluarea US a morfologiei i
volumului ovarelor, reflect variaiile ce pot fi
vzute la nivelul axului hipotalamo-hipofizar-
ovarian, n timpul copilriei i pubertii,i
constituie un instrument important de evaluare
a pubertii ntrziate sau precoce, ca i n
studiul endometrului
n timpul perioadelor fertile, ovarele normale sunt
uor vizualizate pe prile uterului; datorit
prezenei a ctorva folicului n faza antral (fig.
18)
Acetia apar ca formaiuni sferice,
transonice cu contur regulat, dat de stroma
nconjurtoare
Poate fi observat ecografic foliculul
dominant ziua a 8 -10 a ciclului menstrual
acesta are ~2 mm/zi pn ajunge la 20 -
25 mm (la ovulaie) puin nainte de a
produce ovocitele

Corpul luteal msoar n general 2 -3 cm
Cteodat, n timpul acumulrii de snge n
interior, poate aprea ca un chist i are
dimensiuni mari (fig.19)

Acest chist luteal, indiferent de dimensiune poate
determina hemoragie se evideniaz snge n
fundul de sac Douglas (diagnostic diferenial cu
SE) (Fig. 20), de asemenea poate aprea o
structur neomogen (fig. 21 22) imit aspectul
neoplasmului ovarian
Fig. 20
Fig. 21 Fig. 22
Cu Doppler color, se poate observa o vitez
crescut i impedan sczut o vascularizaie
la nivelul corpului galben (fig. 23)


n general corpul luteal este singur dar n 5% din
cazuri, poate fi bilateral sau multiplu (fig. 24)

In al doilea rnd cel mai frecvent tip de chist
funcional n perioada fertil este cauzat de
chistele foliculare
Aceste sunt n general uniloculare, complet
transonic cu = 3 8 cm (fig. 25)
Pot produce o cantitate variabil de estrogeni i
avea semne clinice (cicluri mestruale neregulate)
Frecvent ei dispar spontan sau descresc n
volum dup apariia ciclului menstrual, de aceea
o eventual US pentru verificare este necesar
pentru un diagnostic corect

Fig. 25
n CLIMACTERIU, ovarele devin atrofice,
mici (fig. 26) i apar ca dou mase
hiperecogene pe laturile uterului (fig. 27)
(datorit scderii activitii ovarelor)
Trebuie cutat cu atenie chistele de ovar
(cancerul ovarian)
Fig. 27
Fig. 26
TROMPELE
Au lungime ntre 7 i 12 cm, fiind situate pe
marginea superioar liber a ligamentului larg,
acoperite de peritoneu (fig. 28) ele au diferite
pri anatomice: interstiial, istm,
nfundibular i ampular
Partea interstiial este foarte subire, aezat
pe stratul muscular al uterului i msoar 1
2cm. Acest perete poate fi vizualizat cu TVS
efectund o seciune transversal prin uter la
nivelul fundului uterin i urmrind ecoul
endometrial (fig. 29)
Fig. 28
Fig. 29
Patologia miometrului
1. Malformaiile uterine
2. Leiomioamele
3. Adenomioza
4. Leiomiosarcoamele
5. Patologia cervical
1. Malformaiile uterine
Majoritatea malformaiilor congenitale
uterine, sunt cauzate de anomalii de
fuziune central a celor 2 canale
Mulleriene, ceea ce determin incompleta
reabsorbie a septului ce separ cele dou
hemicaviti
Malformaiile uterine sunt foarte variate i
multe sunt asociate cu afectarea rinichilor
i a tractului urinar
Clasificarea malformaiilor uterine
(BUTTRAM, 1983)
1. Sindromul Rokitanski-Kuster-Hauser aplazie
vaginal, uter absent ovare prezente (vine de
obicei pentru amenoree)
2. Atrezia vaginal
3. Uterul unicorn
Ecografic, uterul are o morfologie tubular fiind
situat lateral (stng sau drept), cu diametrul
transversal redus i frecvent cu un corn uterin
rudimentar (dg. diferenial greu de fcut cu un
miom subseros pedunculat)
4. Uterul didef
5. Uterul bicorn
6. Uterul arcuat



Diagosticul US e foarte important pentru a realiza
plastia
Fig. 30
Fig. 31
Fig. 32
Fig. 33
Fig. 33bis
Fig. 34
Fig. 35
Fig. 35bis
Fig. 36 Fig. 37
2. Leiomiomul
Este o tumor benign, constnd n esut
conjunctiv i celule musculare netede denumite
miom sau fibrom
Este cea mai frecvent neoplazie genital la
aproximativ 25% din femeile la vrste
reproductive; poate aprea n orice parte a
uterului, singur sau multipl cu dimensiuni de
la civa mm pn la cm
Microscopic fiecare miom este nconjurat de o
pseudocapsul (fig. 38). Majoritatea
fibroamelor sunt asimptomatice, simptomele
care apar sunt depinznd de numrul,
dimensiunile fibromului, vrsta pacientei dar i
distana de cavitatea uterin
Fig. 38
Cele mai frecvcente simptome sunt:
meno-metroragiile, durere (rar) n caz de
necroz, compresiune, sterilitate (dac
obstrucioneaz orificiile tubare)
datorit prezenei receptorilor hormonali,
fibroamele cresc n sarcin i scad la
menopauz
Malignizarea fibroamelor e foarte rar
(0,2%)
Caracteristicile US ale fibromului
Echostructura:
- Depinde de cantitatea de fibr muscular,
conjunctive i de prezena calcificrilor. n
cazul calcificrilor sau a prezenei fibrei de
colagen, structura e hiperecogen (fig. 39)

Fig. 39
- Pentru a distinge un fibrom cu structur
isoecogen cu miometrul nconjurtor, e
necesar un bun aparat i experien. (fig. 40)

Caracteristic US este prezena unei mase,
rotunde hipoecogene, n interiorul uterului i
distinctiv de miometru, uneori se poate chiar
distinge delimitarea ntre pseudocapsul i
miometrul normal (fig 41)
Rar se poate observa deformarea uterului,
endometru distorsionat, cel mai des ns avem
o ecostructur neomogen de zone
hiperecogene alternnd cu zone hiperecogene,
far a distinge clar nodulii fibromatoi i uterul
este n general crescut de volum, cu morfologie
globular (fig. 42)
Localizare
Leiomiomul poate fi:
Subseros
Intramural i submucos (fig. 43)
Cel subseros apare ca o mas solid
vascularizat ce poate deforma profilul extern al
uterului (fig. 44)
Fig.44
Fig.44 bis
Nodulul subseros poate fi i pediculat cu
artere i vene (fig.45)
n aceast situaie, trebuie vizualizate
ambele ovare, pentru a exclude originea
ovarian a tumorii (fibrom ovarian, terom,
metastaze), uneori vasele pedunculului
pot fi vizualizate cu Doppler (fig. 46)

Nodulul intramural, are dimensiuni (1 -2
cm diametru, maxim) i poate s altera
profilul extern al uterului (fig. 47)
Diagnosticul se face ntre miomul
intramural (Tab. 2) i adenomioz, i e
caracterizat tot de grade variabile de
structuri inomogene, a miometrului

Adenomioz

Miometrul intramural
Ecostructur neomogen Mixt: hipoecogen,
alterat cu
hiperecogen
Con de umbr posterior absent Prezent
Morfologie Contur imprecis Ovoidal, rotund
Pseudocapsul absent prezent
Lacune hipoecogene prezente rare
Doppler foarte puine vase n
miometru
curgere periferic
prezent n
pseudocapsul, rar n
miom
Diagnosticul diferenial ntre miomul
intramural i adenomioz
Nodulul submucos poate crete n interiorul
cavitii endometriale sau n miometrul
parietal (fig. 48)
Fig. 48 Fig. 48 bis
Pentru diagnosticul nodulului submucos,
sonohisterografia (SIS), crete acurateea
diagnosticului (fig. 49), putnd stabili
numrul, dimensiunea i poziia nodulilor
n uter
Fig. 49
Este foarte important de stabilit poziia
nodulilor submucoi pentru a clarifica
simptomele clinice (metroragia,
hipermenoreea, dismenoreea, sterilitatea)
i a hotr tipul i durata unei eventuale
miomectomii per histeroscop


Diagnosticul diferenial se face ntre:
nodulul submucos, polipul endometrial i
cheagul de snge intracavitar (fig. 50)
Polipul endocavitar este o formaiune pur
endocavitar, mult mai ecogen dect
endometrul nconjurtor, avnd un contur
clar
Cu Doppler se poate vizualiza curgerea
vascular ce vine de la pediculul hematic
Cheagul endocavitar are o morfologie
neregulat i nu are flux sanguin intern

Fenomenele degenerative ale
fibromului
Sunt frecvente i au semne ecografice variabile
Necroza unei pri a miometrului, poate aprea ca
o mas anexial malign (fig. 51)

Dopplerul e foarte util n acest situaie, el
permind vizualizrea unei impedane periferice
foarte crescute (fig. 52)

Calcificarea este cea mai comun form de
degenerare, i rezult prin depozitarea calciului
n interiorul masei tumorale, apare mai frecvent
la menopauz (fig. 53)
Evoluie
Dimensiunea i poziia miomului nu pot fi
predictibile pentru evoluia n timp
n postmenopauz, dimensiunile tind s
rmn constante n timp
Studierea miomlui prin Doppler pulsatil, a
fost propus pentru evalua tendina la
cretere deocamdat doar evaluarea US, a
volumului miomului, rmne singurul
parametru, de predicie a creterii, n timp
3. ADENOMIOZA
Este o condiie comun, caracterizat de creterea
glandelor i stromei endometriale n interiorul
miometrului (fig. 54 - 55)
Fig. 54
Fig. 55
Frecvena 5% -70%
Simptome: meno-metroragia i dismenoreea
Diagnostiul preoperator, e dificil, prin orice
metod
General: US uterul e crescut n volum (fig. 56)
fr a vizuliza un fibrom bine definit

Vizualizarea, de asemenea, a unor arii hipoecogene,
variabile ca dimensiune, cu margini neclare. Power
Dopplerul, arat absena curgerii sngelui n
interiorul nucleilor de adenomioz diagnosticul
diferenial cu varicozitile vaselor uterine (fig 57)
Semnele US ale adenomiozei:
Morfologie uterin globular: FU apare
lrgit
Mici spaii chistice n jurul miometrului
Ecostructur neregulat, neomogen
Ecouri endometriale neregulate
3. SARCOMUL
Este o tumor foarte rar, ce se poate
dezvolta, pornind de la un leiomiom, sau cel
mai frecvent de novo de la un miometru
normal sau stroma endometrial
Diagnosticul esenial este histologic,
bazndu-se pe indicele mitotic (> 10
mitoze/esut), atipii nucleare i prezena
maselor de nercoz
Afecteaz n general femeile de 50 60 de
ani ce clinic prezint: metroragii i dureri
pelvine
Diagnosticul preoperator e foarte dificil i nu
s-au gsit semne U.S. specifice
Creterea rapid n volum, a unui miom
cunoscut, cu nivelul seric crescut a lacto-
dehidrogenazei i o vascularizaie crescut
a masei parenchimatoase cu contur
imprecis (fig. 58, 59)

Fig. 58
Fig. 59
Fig. 59 bis
Unii autori au propus studierea caracteristicilor
curgerii sanguine a masei uterine (rezistent
indexul 2 viteza peak-ului sistoli KURJAK
pentru diagnosticul diferenial ntre miom i
sarcom (fig.60)
4. PATOLOGIA CERVICAL
Diagnosticul corect cu TUS (se introduce,
doar cva cm n vagin, fr a comprima
colul)
Chistele Naboth: arii hipo/anecogene
sferice lng mucoasa endocervical (fig.
61), unice sau multiple, dimensiuni de
maxim 3 -4 cm
Fig. 61
Polipii cervicali: sunt (ca i cei endometriali)
formai din strom vascular acoperii de
mucoas hiperplazic
Rezult frecvent de la o inflamaie cronic
(cervicit)
U.S.: arii ovoidale, mult mai ecogene dect
restul cervixului (fig. 62, 63); pot crete mult i
proba prin orificiul extern cervical (fig. 64)
Polipul endometrial poate coexista cu cel cervical

Fig. 62
Fig. 63
Fig. 64
CANCERUL CERVICAL
E dificil de diagnosticat U.S. n stadiile iniiale
Studierea curgerii sanguine a dat unele rezultate
E important de tiut cile de invazie, a
cancerului cervical:
invazia vaginului
parametrelor
VU
rectului
n general US apare ca o mas nerregulat cu
ecogenitate mai sczut dect esutul
nconjurtor sntos, marginile sunt neregulate
i imprecise (fig. 65 i 65 bis, 66 i 66 bis)

Fig. 65 Fig. 65 bis
Fig. 66
Fig. 66 bis
Mucoasa endocervical hiperecogen, poate
aprea alterat, ntrerupt sau complet absent
(fig. 67)
Un profil cervical extern asimetric poate fi un
semn al invaziei parametriale
Fig. 67
Infiltrarea uterului i vaginului este vzut ca o
extensie corect a masei cervicale
hiperecogene vascularizate (fig. 68)


Fig. 68
Power Doppler Color evideniaz gradul de
neoangiogenez a neoplaziei (fig. 69) i a fost
corelat cu gradul de invazie parametrial
Fig. 69
Studierea curgerii sngelui intratumorale
poate fi utilizat ca test de determinare a
stadializrii tumorale i a existenei
metastazelor
Acest lucru este util pentru planificarea
tratamentului adecvat n stadiul I i II;
totui pentru evaluarea corect e necesar
RMN sau CT

TVS: este uor de efectuat i ieftin, fiind
util pentru evaluarea tratamentului pre i
postoperator a paceintelor cu cancer
cervical (fig. 70 70 bis)
Fig. 70 Fig. 70 bis
Patologia endometrului
A. BENIGN
Hiperplazia
Polipii
Miomul submucos
Endometrita
Piometrita
Sinechia Sindromul ASHERMAN
Hiperplazia endometrial = alterarea structurii
glandelor endometriale
TVS: endometrul gros (> 5 mm n
postmenopauz), intens hiperecogenic, n
contrast cu miometrul nconjurtor (fig. 71)
Uneori mici zone anecogene, chistice apar n
miometru, datorit acumulrii de mucus, produs
de glandele hiperplaziate
Fig. 71
Polipul endometrial = formaiune ovoidal
sesil sau pedunculat n interiorul
cavitii uterine
poate fi unic sau multiplu
poate umple toat cavitatea uterin,
fcnd dificil diagnosticul cu hiperplazia i
cancerul endometrial
focar hiperecogen nconjurat de
endometrul normal (fig. 72 -72 bis)
Fig. 72
Fig. 72 bis
Ex. U.S. este recomandat n faza proliferativ a
CM, pentru c mucoasa endometrial este
subire i endometrul nconjurtor e
hipoecogenic (fig. 73), pe cnd n faza luteal,
endometrul are aceeai ecogenitate ca i polipul
i vizualizarea e dificil
Fig. 73
Datorit vascularizrii polipului, poate fi uor
vizualizat cu Doppler (fig. 74 74 bis)
Prin U.S. B -Mode Se dg. 47% din polipi, pe cnd cu
Doppler 77%

Fig. 74 Fig. 74 bis
Miomul submucos are ecogenitate mai sczut
dect miometrul nconjurtor (fig. 75) i poate
prezenta cacificri
Endometrita
Poate avea semnul US variabile, n relaie cu cauza
de producere
n B-mode endometrul poate fi normal, dar cu
Color/Power Doppler frecvent se observ creterea
vascularizaiei endometrului i miometrului (fig. 76)

Mai puin frecvent se poate observa o mic
cantitate de fluid intracavitar
Cnd cavitatea endometrial este complet plin cu
puroi se numete piometrie (fig. 77)
Moiometrul devine turtit i ntins
Semnele clinie i laboratorul (VSH, leucocitoz i
proteina C reactiv) confirm dg. US
Sinechia uterin i Sindromul Asherman
apare ca un punct hiperecogenic mic n
endometru
Sonohisterografia e util pentru diagnostic
B. Patologia malign a endometrului
1. Cancerul endometrial
2. Metastazele endometriale

1. TVS este un excelent test de screening la
bolnavele cu metroragie n
postmenopauz, fiind accesibil, ieftin i
uor acceptat de paciente, reducnd
numrul biopsiilor endometriale;
aceasta se recomand cnd grosimea
endometrului este > 5 mm la femeile n post
menopauz ce au metroragie. De aceea TVS
a fost propus ca metod de screening
pentru cancerul endometrial i la femeile
asimptomatice aflate la menopauz (ce au
obezitate, diabet, HTA i polip endometrial n
antecedente)
U.S. Cancerul endometrial poate avea
aspect de neoformaiune polipoid (fig.
78, 78bis i 79), cu contur neregulat
localizat sau difuz; uneori singurul semn
US e grosimea mare a endometrului (greu
de difereniat de hiperplazie, polipi)
Trebuie vizualizat ecografic: miometrul i
canalul cervical (primele structuri
invadate), precum i VU i rectul
Fig. 78
Fig. 78 bis
Fig. 79
Ecostructura esutului neoplazic variaz de la
hiperecogen (n G
1
, G
2
) la hipoecogen (n G
3
)
datorit, se pare cantitii crescute de mucus
produs de carcinoamele difereniate fa de cele
slab difeniate. Uneori mucusul se acumuleaz n
cavitatea uterin (fig. 80)
Power Dopplerul arat unturi arterio-venoase,
anevrismele vasculare, dar diagnosticul
histologic este necesar pentru confirmare

Fig. 80
Metastazele endometriale
sunt cauzate de cancerele de sn, gastric,
ovarian, leucemie, limfoame, cavitatea uterin
apare US scleroas i neomogen (fig. 81)
SONOHISTEROGRAFIA (SIS)
Introducerea n cavitatea uterin a unei mici cantiti de
lichid (soluie salin) permite vizualizarea bun a stratului
endometrial; se utilizeaz un cateter steril.
Tehnic:
Verificarea poziiei uterului
VU plin
Se vizualizeaz cervixul
Nu e obligatorie sterilizarea vaginului
Se introduce cateterul steril (fig. 82) prin canalul cervical, n
caviatatea uterin
Cateterul este conectat la o sering de 20 ml ce conine 20 ml
soluie salin
Se injecteau graduat pn se vede peretele anterior i posterior
(fig. 83 -84 )
Contraindicaii: sarcin, piometrie, BIP i cancer
endometrial
Fig. 82
Fig. 83
Fig. 84
Indicaii:
Sngerri anormale uterine
Sngerri dup avort
Ca metod de screening n postmenopauz
Sterilitate (prezena polipilor, sinechie uterin)
Terapia cu TAMOXIFEN
n mod normal, mucoasa uterin apare ca
un strat uniform i regulat (fig. 85)
Fig. 85
Fig. 86 - polip
Fig. 87 miom submucos
Se poate aprecia adncimea miomului submucos foarte
important, dac decidem s-l extirpm histeroscopic
Fig. 88 prezena de resturi n cavitatea uterin ce apar
ataate de peretele posterior sau anterior al uterului
3. TAMOXIFEN
are efect agonist/antagonist pe receptorii
estrogenici
Dac pe esutul mamar are efect antiestrogenic,
pe esutul endometrial are efect estrogenic,
putnd determina hiperplazie, polip, cancer
Unii autori recomand anual biopsie la pacientele
cu tratament cu TAMOXIFEN ) fig. 89

Fig. 89
Masele anexiale
Evaluarea anexelor este mai bun prin TVS
TAS este indicat, ntotdeauna cnd se
suspecteaz o patolgie anexial malign, pentru
o mai bun evaluare a extensiei n abdomenul
superior
Criteriile US pentru diagnosticul
diferenial al maselor anexiale
1. Dimensiunile n cle trei planuri
2. Mono/bilateralitatea
3. Marginile (intern/extern)
4. Coninutul (chistic/solid)
5. Ecostructura (anecogen, hipoecogen sau mixt)
6. Prezena/NU a septului
7. Morfologia (sferic, ovoidal, neregulat)
8. Ecoul posterior (con de umbr)
9. Invazia organelor vecine
10. Mobilitate
11. Prezena ascitei
12. Prezena/absena curgerii sngelui i parametrii
cantitativi (RI, IP)
Fig. 90
Fig. 91
Fig. 92
Fig. 93
Fig. 94
Fig. 95
Fig. 96
A. Patologia anexial benign
a) Chistul ovarian seros
Poate fi unic sau multiplu, coninut
anecogen, contur bine definit
n general e unilocular (fig. 97), uneori
poate avea septuri (< 3 mm), dar nu
exist poriuni solide intrachistice
Fig. 97
Aceste chiste se difereniaz greu de foliculii
ovarieni normali (pentru c au aceeai
morfologie) de foliculii preovulatorii; de aceea
persistena chistului dup CM, n timp e cel mai
important parametru pentru diagnosticul
diferenial
n prezent, chistele < 5 cm diametru nu necesit
tratament chirurgical, studiile nu au demonstrat,
c ar avea risc de malignizare
Chistul endometriozic
Fig. 98
Frecvena 12%
Factori predispozani:
menarha precoce
Nuliparitatea
Riscul de cancer ovarian este de patru ori mai
mare la femeile ce au avut chiste endometriozice
Aspect
Frecvent este unilocular, cu capsul subire i contur
regulat i ecouri interne (fig. 99, 100)
Fig. 99
Fig. 100
Diagnosticul diferenial se face cu alte chiste
ovariene: dermoid, mucinos, hematic. Un semn
US descoperit n 45% din cazuri, ce ajut la
difereniere, este prezena de mici pete
hiperecogene pe peretele chistului (fig. 101)
fig.101
Semnele tipice US sunt:
Mas ovarian, sferic
Coninut hipoecogen, omogen
Zone hiperecogene pe perete
Absena proieciilor papilare
Semne atipice:
Prezena de septuri intrachistice-sunt subiri
(fig 102, 103)
Coninut neomogen (fig. 104)
Perete intern neregulat (fig. 105)
Proiecii papilare
Fig. 102
Fig. 103
Fig. 104
Fig. 105
Pentru diagnosticul diferenial n caz de
semne atipice e util TVS i ex. Doppler
(coninutul solid, nu are curgere intern)
Tabel cu semnele US importante pentru diagnosticul
diferenial al chistului endometriozic
Endometru Chsit
Corp luteal
Chistadenom Dermoid
Septuri Rare Nu Frecvent Rare
Arii ecogene Rare Da Rare frecvent
Con posterior Nu Nu Nu Frecvent
Pete
hiperecogene
frecvent Nu Nu Nu
Este dificil de vizualizat leziunile extraovariene cu
TVS dac dimensiunile lor sunt sub 1 cm (fig.
106)
Pacientele cu chiste endometriozice trebuie
examinate pentru diagnosticul prezenei
adenomiozei uterine, incluziuni chistice
peritoneale, ce sunt frecvente
Fig. 106
Chistadenomul ovarian
Mas ovarian benign, frecvent n
postmenopauz chistadenom seros i
mucinos (40% din neoplasmele ovariene
benigne)
Chist adenomul seros
US: transonic sau hipoecogenic cu suprafa
regulat (fig. 107) poate avea proiecii
papilare mici, i nu acoper toat suprafaa
chistului
Fig 107
Chistadenomul mucinos
E bilateral n 5% din cazuri
US: e crescut multilocular, cu multe
septuri interne, paralele, cu dimensiuni
mari (15 30cm); structura intern e
hipoecogen (fig. 108)
Fig. 108
Chistul dermoid
Frecvena 9 : 100.000/femei
US: semne variabile, conine - grsime,
dini, pr, unghii etc.
Frecvena mare n adolescen i copilrie
(40% - din tumorile genitale) dar apare i
tardiv n menopauz
Chistul dermoid este bilateral la 15% i
asimptomatic fiind frecvent diagnosticul
ntmpltor
Poate conine esut tiroidian ce secret hormoni
i d semne de hipertiroidism
TVS: apare ca o mas rotund sau oval, cu
dimensiuni mari, con de umbr posterior,
structur complex (conine pr, unghii,
aspecte hiperecogene) (Fig.109)
fig. 109
Utilizarea Doppler Color permite
diagnosticul corect (difereniat de
cancerul ovarian) nu exist vase de
snge, n interiorul masei tumorale fig.110
Sunt 3 semne US ale chistului dermoid
1. Chiste hipo/anecogene, coninnd unul
sau mai mult noduli hiperecogeni, cu
con de umbr posterior (fig.111)
2. Chiste coninnd zone hiperecogene pe
fond hipo/anecogen (fig. 112)
Fig. 111
Fig. 112
3. Chiste cu coninut uniform hipoecogen (fig. 113)
Con de umbr posterior (fig. 114)
Ocazional poate apare o delimitare ntre fluidul
seros i grsimea din interiorul chistului, datorit
diferenei de densitate (fat-fluid level)
fig. 115
Tot ocazional i numai la TVS e posibil s
vizualizm nuclei dermoizi, avasculari
hiperecogeni 5 -10 mmm
nconjurai de parechim ovarian normal n ovarul
contralateral normal (fig. 116)
n aceste situaii se recomand tratamentul
conservator att n pre- ct i post-menopauz
pentru c rata lor de cretere este foarte redus
(2 mm/an) i sunt asiptomatici
Fig. 116
FIBROMUL OVARIAN
Deriv din stroma ovarian
E foarte rar (4% din tumorile ovariene)
90% e unilateral
US: mas solid, similar cu fibromul
uterin (fig. 117)
Fig. 117
TUMORILE OVARIENE MALIGNE
CANCERUL OVARIAN
Rata de mortalitate 80% la femeile >50
de ani
Dg. se pune n majoritatea cazurilor,
tardiv, n stadiile finale, pentru c nu are
siptome caracteristice i semne US (fig.
118)
Fig. 118
Cea mai comun form fiziologic este:
Seros (fig. 119)
Mucinos (fig. 120)
Chistadenocarcinomul
Multe alte tipuri histologice
E frecvent bilateral
Are dimensiuni mari, mobilitate redus
Frecvent e asociat de ascit
Fig. 119
Fig. 120
Tabel cu cele mai comune semne
US n cancerul ovarian
1. Dimensiuni mari
2. Septri
3. Proiecii papilare solide, din peretele chistului
4. Structur complex: parial chistic, parial
solid
5. Ascit prezent n fundul de sac Douglas
6. Frecvent bilateral
7. Mobilitate redus, infiltrarea organelor vecine
8. Implantri solide, hipoecogene n perimetrul
pelvin
n stadiile iniiale, apare ca chist
unilocular, coninnd una sau mai multe
papile (fig. 121) ce fac peretele intern
neregulat
E foarte important s acordm atenie
prezenei acestor neregulariti a peretelui
uterin chiar dac chistul este mic, pentru
c reprezint frecvent primul stadiu a unui
cancer ovarian
Fig. 121
Poriunile solide ale tumorii, cresc i devin
majoritare (fig. 122 std.III al unui cancer
ovarian)
n stadiile avansate, apare o mas solid cu mici
spaii chistice (SWISS CHEESE) rezultate din
acumularea de fluid produs de celulele
neoplazice sau hemoragie intratumoral i
necroza (fig. 123)
Fig. 122
Fig. 123
La Color Doppler cancerul ovarian are o
vascularizaie intern bogat, cu anastomoze
arterio-venoase frecvente, locuri vasculare i
distribuie neregulat a curegerii:
IR < 0,40
PI < 0,60
Cu peak sistolic crescut (> 12 cm/sec)
Cnd diagnosticam un cancer ovarian, este
esenial s cutm metastaze peritoneale n
fundul de sac Douglas (fig. 124) peretele pelvin
i spaiul vezico-urinar
Fig. 124
Prezena sau absena ascitei sau un
epiploon hioecogen, ngroat trebuie
verificat (fig. 125)
Aceste semne sunt sugestive pentru
carcinomatoza peritoneal(fig. 126)
Fig. 125
Fig. 126
Sarcina ectopic
Definiie:
Implantarea ovulului n afara cavitii uterine, 98%
din cazuri n tromp, 70% n cele dou treimi laterale,
pe locul doi: cervix, apoi ovar i cavitatea abdominal
Localizarea ovulului n aceste locuri determin
fenomene erozive = hemoragie apoi ruptura trompei
cu hemoperitoneu sau expulzia oului n cavitatea
abdominal
Clinic:
Amenoree
Absena sacului gestaional din uter
Metroragie
Durere la TV (iptul Douglasului)
Semnele U.S ale SE:
E net superioar TAS
Poate evidenia SG n afara uterului (fig. 127)
Absena SG din cavitatea uterin (exceptnd cazurile rare de
sarcin heterotopic), (fig. 128)
Prezena pseudosacului gestaional asociat de reacia decidual a
endometrului (fig.129), aceast situaie e greu de difereniat de o
sarcin i.u. mic 2 -3 sptmni (fig. 130) sau de
prezentaia de resturi dup un avort incomplet
Alt semn US prezena unei mase complexe anexiale
distincte de ovar
Nu exit semne, ns semne clare, absolute US
Color Doppler este util pentru a identifica vasele din jurul SG
adevrat
Pseudo SG SG IU
Poziie n centrul cavitii nconjurat
de endometru
Excentric
Margini Neregulate Regulate, double
ring a trofoblastului i
decidu
Morfologia i
dimensiuni
Neregulat, alungit se poate
modifica n timpul examinrii
sau de la o ex.la alta
Morfologie sferic ce
crete cu VG
Coninut Anecogen sau prezenta de
esut amorf
Dup 5 spt., se poate
observa structui
embrionare
Doppler Curgere areduas n decidu Flux peritrofoblastic cu
rezisten sczut
Tabel compararea semnelor US la TVS ntre
pseudo SG i sarcin I.U
Fig. 128 Fig. 129
Fig. 127
Fig. 130
Fig. 131, 132 Mas maximal structur lng ovar normal cu corpul
luteal
Fig. 133 - Doppler arat vascularizaie bogat n jurul CL
Foarte important este determinarea HCG seric,
ovarul trebuie vizualizat ecografic, el fiind situat
lng partea ampular a tubei (localizare frecvent
a SE)
Poate fi observat o imagine hiperecogen (tubul
ruing) la nivelul trompei (fig. 134)
Fig. 135 - SE interstiial (localizarea SE la distan de endometru)
Fig. 136, 137
SE cu localizare cervical endometrul apare ngroat umple cavitatea uterin
Fundul de sac Douglas
Se poate vizualiza fluid (fig. 138)
Dac se vizualizeaz fluid n Douglas, trebuie
examinat spaiul Morrison (ntre ficat i rinichi)
cu TAS unde se poate de asemenea
vizualiza fluid (fig. 139) necesit
intervenie chirurgical imediat
Fig. 138
Fig. 139
SARCINA
Diagnosticul sarcinii n primele sptmni e
mai fidel cu TVS (poate diagnostica o sarcin
de 2-3 spt.)

Standardele minime pentru primul trimestru
1. Localizarea sarcinii (IU/extrauterin)
2. Conturul SG (regulat/neregulat)
3. Evidenierea nr. de embrioni (SG)
4. Determinarea VG
prin msurarea SG
Msurarea CRL
DBP
5. Asocierea posibil cu alt patologie uterin

Dezvoltarea normal a embrionului i anexelor
Sacul gestaional se vizualizeaz la:
41 -43 zile de amenoree cu TAS
32 34 zile de amenoree cu TVS
Apare ca un fluid mic anecogen, nconjurat de un
inel ecogenic de esut n apropierea endometrului
(fig. 140) greu de difereniat de pseudo SG
Pe msur ce sarcina avanseaz, diagnosticul
devine mai simplu, apare double decidual sac
sign (fig. 141)
nainte de 4 sptmni vilii corionici sunt distribuii
uniform peste ntreaga circumferin a SG (avem
flux peritrofoblastic (fig. 142)
Fig. 140
Fig. 141
Fig. 142
Pe la 5 sptmni TVS permite vizualizarea
sacului galben (fig.4) ce joac rol n primele
stadii de dezvoltare a embrionului nutriie,
dezvoltarea sistemului reproductiv, intestine,
hematopoez
Prezena a mai multor saci galbeni denot
sarcina multipl (fig. 143, 144)
Diametrele sacului galben cresc pn la 8-9
sptmni apoi descresc, ca la 12 sptmni s
dispar
La 7 sptmni se poate distinge o membran
subire amniotic (fig. 145)
Fig. 143
Fig. 144
Fig. 145
Fig. 146
SNC
Are origine n placa neural
Primul stadiu de dezvoltare a SNC = inducia dorsal (fig.
148, 149)

Fig. 148
Fig. 149
A. Seciunea anatomic sagital prin polul cefalic, a unui
embrion de 8 sptmni = cavitile ventriculului III i
IV
B. TVS la 8 sptmni VG
Succesiv, ncepnd cu 10 sptmni VG i n a sarcinii
plexurile choroide
Dup 18 sptmni VG plexurile choroide merg spre
posterior i nu se mai vd
Sunt semnele US cele mai evidente (fig. 150)
A. Seciunea anatomic prin polul cefalic la 12 spt. VG
cavitatea ventriculului lateral ce conine plexurile
choroide
B. TVS = plexurile choroide (CP)
CP = structuri vasculare, acoperite de un strat epitelial; US
= sunt hiperecogene

Fig. 150
FATA
n primele stadii de dezvoltare embrionar,
ochii sunt situai n partea lateral pe fa, apoi
migreaz, crend condiia pentru vederea
stereoscopic; se poate vizualiza cristalinul
(fig. 151)
A. Embrion la 12 sptmni faa
B. TVS la 11 sptmni
Examinarea amnunit a feei e posibil cup
18 sptmni VG
Fig. 151
Sistemul cardio-vascular
BCF se evideniaz la 7 sptmni

A. Seciune axial prin torace evideniaz
- 4 camere
- BCF
B. Seciunea axial prin abdomen evideniaz
stomacul n hemiabdomenul stng
C. Seciune prin abdomen evideniaz
rinichi
Fig. 152 - embrion de 12 sptmni
Sistemul gastroenteric
Stomacul apare pe la 6 sptmni i descinde n
abdomen pe la 10 sptamni
La TVS se vizualizeaz de la 11 sptamni fig.
13 (arie anecogen, semilunar)
n primul trimestru este o herniere fiziologic a
intestinelor fetale la baza cordonului fetal
(omfalocelul fiziologic) de aceea nu se poate
exclude pn la 12 sptmni defectul de perete
abdominal anterior (fig. 153)
Fig. 153
A. Specimen anatomic de embrion la 11
sptmni seciune sagital aratnd
herniere fiziologic
B. TVS seciune prin abdomenul
fetal herniere fiziologic
Sistemul genito-urinar
Rinichi pot fi vizualizai de la 9 sptmni VG
Apar ca 2 structuri ovale uniform ecogene, situate de o
parte i de alta a coloanei vertebrale (Fig. 154)



VU se vizualizeaz ca o arie mic, anecogen,
n centrul pelvisului, delimitat pe ambele pri
de arterele ombilicale
Sexul fetal, poate fi evideniat de la 14 spt.VG

Calcurarea VG
n primul trimestru, exist variaii biologice
minime n dezvoltarea embrionului i astfel se
poate estima VG cu minim eroare
Fig. 155
Prima structur ce poate fi folosit pentru
calcularea VG este sacul gestaional (GS);
Msurarea acestuia poate fi obinut chiar
dac embrionul i sacul galben nu se vd
Tabelul 3. Calcularea VG, bzat pe msurarea
diametrului sacului gestaional
SG (mm) VG (sptmni)
8 5,5
9 5,7
10 5,8
11 5,9
12 6,1
13 6,2
14 6,4
15 6,5
16 6,7
17 6,84
18 6,98
19 7,14
20 7,28
21 7,42
22 7,42
23 7,56
24 7,7
25 7,84
26 7,98
27 8,14
28 8,28
29 8,42
30 8,56
31 8,7
32 8,84
33 8,98
34 9,14
35 9,28
36 9,42
Calcurarea VG n funcie de lungimea craniu pelvis
(CRL) + (+7zile)
CRL (mm) Weeks + Days
4 6 + 0
5 6 + 1
6 6 + 2
7 6 + 3
8 6 + 5
9 6 + 6
10 7 + 1
11 7 + 2
12 7 + 3
13 7 + 4
14 7 + 5
15 7 + 6
16
17
18
CRL (mm) Weks + Days
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Complicaiile primului trimestru de
sarcin
Metroragie: cea mai comun complicaie din primele
stadii ale sarcinii cu frecven 15 25%; este
principala indicaie pentru US, ce poate stabili cauza
i estima prognosticul
Diagnostic:
La nceputul sarcinii criterii US de examinare, se
bazeaz pe vizualizarea a 3 elemente: SG, embrion
i BCF
Absena BCF > 7 spt. / avort (ft mort)
SG neregulat anfractuos n discordan cu VG -
sarcin oprit n evoluie
De asemenea SG, dar ca mrime n discordan cu
VG
Sarcina oprit n evoluie
Absena embrionului sau a sacului galben, la
TVS efectuat la numai puin de 7 zile distan
Avort cnd un embrion cu CRL > 10 mm, dar
fr BCF la examinri succesive la > 7 zile
SG mai mic dect VG, posibil nu s-a apreciat
corect data UM; repetarea TVS la > 7 zile
TVS poate prezice i un eventuala avort
1. Riscul e influenat de: vrsta mamei, de asemenea
riscul de avort e mai mic >10 sptmni
2. BCF reprezint unul dintre cei mai importani
parametrii de precauie pentru avort; frecvena
BCF crete progresiv de la 5 la 9 sptmni VG
cu valori variind ntre 85 i 110 bti/minut la 5
sptmni i 140 175 bti/minut la 9 sptmni;
dup care descresc uor i se menin la 150 160
bti/minut (de la 12 sptmni). Frecvena BCF se
coreleaz foarte bine cu CRL crescnd progresiv de
la 110 120 b/min pentru un embrion de 3-4 mm
la 150 180 b/min pentru un embrion de 32 mm.
O bradicardie fetal (< 85 b/min) considerat un
semn de prognostic nefavorabil
3. SG mai mic dect VG e semn de prognostic
nefavorabil
4. DBP cu dimensiuni mai mcii de 2 sptmni dect
VG, la femeile cu menstruaii regulate
Hematomul subcorionic
Acumularea de snge ntre peretele uterin i
membrana chorionic (fig. 156)
US = apare ca o arie hipoecogen, de
dimensiune variabil; frecvena n primul
trimestru de sarcin e de 18 -20%
Prognosticul sarcinii depinde de localizarea
hematomului i de dimensiunile lui
Fig. 156
A. Diagrama sacului gestaional
B. Sac gestaional (2-3 spt.) TVS
Sacul galben
Sarcin 7 spt. Membrana amniotic nconjoar embrionul
Sarcin 8,3 spt. Embrionul i sacul galben se vizualizeaz clar
Sarcin 12-13 spt.
A. Sarcin 13 spt. NT= 1 mm
B. NT = 7 mm. Amniosul este vizibil anterior
Sarcin oprit n evoluie nu se vizualizeaz embrionul sau sacul galben
(pseudosac gestaional?)
A. SCH hematom subcorionic
P - placenta
C. HEM colecie de snge retroplacentar ( indic decolare de placent)
P - placent
B. P placent
C. CX cervix - hematomul acoper cervixul i ridic
membrana corial spre peretele posterior uterin
Oligohidramnios sarcin 12 spt.
Sarcin 6 spt. - discordan ntre CRL i cavitatea amniotic (AC)