GINECOLOGIE ENDOCRINOLOGICĂ de Petrache Vârtej, Ioana Virtej, Catalina Poiana

http://www.all.ro/carte/ginecologie-endocrinologica.
html
Cuprins
GINECOLOGIE
http://www.all.ro/carte/ginecologie-endocrinologica.html
II
GINECOLOGIE ENDOCRINOLOGIC
GINECOLOGIE ENDOCRINOLOGIC. Ediia a IV-a

Petrache Vrtej, Ioana Vrtej, Ctlina Poian
Copyright 2000, 2003, 2010, 2014 Editura ALL
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

VRTEJ, PETRACHE
GINECOLOGIE ENDOCRINOLOGIC / Petrache Vrtej.
Ed. a 4-a, rev. i completat. Bucureti : Editura ALL, 2014
Bibliog.
ISBN 978-606-587-287-5
618.1:616.4
Colaborator : Dr. Vrtej Anca, asistent universitar, Facultatea de medicin dentar,

UMF Carol Davila, Bucureti
Capitolul :
Influene hormonale la nivelul cavitii bucale.
Gingivitele, parodontopatiile. Conceptul de imunoendocrinologie
Toate drepturile rezervate Editurii ALL.
Nicio parte din acest volum nu poate fi copiat
fr permisiunea scris a Editurii ALL.
Drepturile de distribuie n strintate aparin n exclusivitate editurii.
All rights reserved. The distribution of this book outside Romania, without the written
permission of ALL, is strictly prohibited.
Copyright 2000, 2003, 2010, 2014 by ALL.
Editura ALL :
Bd. Constructorilor nr. 20A, et. 3,
sector 6, cod 060512 Bucureti
Tel. : 021 402 26 00
Fax : 021 402 26 10
Distribuie : 021 402 26 30 ;
021 402 26 33
Comenzi : comenzi@all.ro
www.all.ro
Redactare :
dr. Bianca Vasilescu
Tehnoredactare : Liviu Stoica

Corectur :
Elena Georgescu
Design copert :
Alexandru Novac
Cuprins
PETRACHE VRTEJ IOANA VRTEJ
GINECOLOGIE
Ediia a IV-a
revizuit i completat
Colaborator: dr. ANCA VRTEJ
III
IV
Colaboratori
la capitolul
ACTUALITI N GINECOLOGIA ENDOCRINOLOGIC I N
GINECOLOGIA PEDIATRIC I A ADOLESCENTEI
ACTUALITI N GINECOLOGIA ENDOCRINOLOGIC

1. Prof. dr. Vldreanu Radu, ef Clinic Obstetric-Ginecologie, Spitalul Elias Aportul ecografiei n managementul modern al infertilitii.
2. Prof. dr. Poian Ctlina, ef Clinic Endocrinologie, Institutul C. I. Parhon Actualiti n diagnosticul osteoporozei.
3. Prof. dr. Onofriescu Mircea, ef Clinic I Obstetric-Ginecologie, UMF Gr. T. Popa, Iai
Actualiti n tratamentul infertilitii asociat cu sindromul ovarului polichistic.
4. Conf. dr. Anca Florin Alexandru, ef Clinic Obstetric-Ginecologie, Spitalul Universitar de
Urgen Bucureti Hormonii tiroidieni n compartimentul fetal.
5. Dr. Grigoriu Corina, medic primar, Clinica de Obstetric-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen
Bucureti, ef lucrri UMF Carol Davila De la leziunile preneoplazice endometriale la cancerul endometrial: Hiperplazia endometrial.
6. Dr. V r t e j I o a n a , medic primar Endocrinologie, cadru didactic asociat, Clinica de
Endocrinologie, Institutul C. I. Parhon, Centrul privat de Endocrinologie, Trikala (Grecia)
Metforminul efectele antitumorale ale unui medicament clasic.
7. Dr. Dumitracu Mihai, medic primar, Clinica de Obstetric-Ginecologie, Spitalul Universitar
de Urgen Bucureti, ef lucrri UMF Carol Davila Esmya (Ulipristal acetat) n tratamentul
fibromului uterin.
8. Dr. Tufan Cicerone, doctor n tiine Medicale, medic primar Obstetric-Ginecologie, Spitalul
Universitar de Urgen Bucureti Celulele Stem de la fiziologia endometrului la etiopatogenia endometriozei.
ACTUALITI N GINECOLOGIA PEDIATRIC I A ADOLESCENTEI
1. Conf. dr. Vasiliu Cristina, medic ef secie, Clinica de Obstetric-Ginecologie, Spitalul
Universitar de Urgen Bucureti Pubertatea precoce i pubertatea ntrziat
2. Conf. dr. Crstoiu Monica, medic ef Secie, Clinica de Obstetric-Ginecologie, Spitalul
Universitar de Urgen Bucureti Tratamentul actual al menometroragiilor disfuncionale
la pubertate i adolescen
3. Prof. dr. Nanu Dimitrie, Clinica de Obstetric-Ginecologie, Spitalul Bucur Argumente pro
sau contra tratamentului hormonal contraceptiv la adolescente
4. Dr. Secar Diana, doctor n tiine Medicale, medic primar Obstetric-Ginecologie, Spitalul
Universitar de Urgen Bucureti Sindromul algic pelvian la adolescente
CUPRINS
Cuprins
A. PARTEA GENERAL ............................................................................................................................................1

I. Locul ginecologiei endocrinologice n peisajul medicinei moderne.......................................1
II. Elemente de biologie molecular pentru clinicieni ........................................................................5
1. Structura chimic a materialului genetic. Biosinteza acizilor nucleici ...........................6
2. Transmiterea ereditar a mesajului genetic expresia genelor ........................................7
3. Tehnici de biologie molecular .............................................................................................................9
4. Aplicaii clinice ale biologiei moleculare .......................................................................................11
III. Aspecte de biologie molecular ale apoptozei la nivelul structurilor aparatului
genito-mamar. Reglarea hormonal a apoptozei ........................................................................ 12
IV. Consideraii generale asupra biosintezei, metabolismului
i mecanismului de aciune a hormonilor......................................................................................... 17
V. Metode de diagnostic n ginecologia endocrinologic .............................................................. 27
1. Anamneza...................................................................................................................................................... 27
2. Examenul obiectiv.................................................................................................................................... 32
A. Examenul general .......................................................................................................................... 32
B. Examenul genital. Particulariti ale examenului genital
n ginecologia endocrinologic .............................................................................................. 36
C. Tactul rectal ........................................................................................................................................ 37
3. Metode de explorare ginecologic .................................................................................................. 38
4. Snul ................................................................................................................................................................. 56
B. ELEMENTE DE FIZIOLOGIE REPRODUCTIV
I PATOLOGIE GINECOLOGIC ................................................................................................................... 67
I. Fiziologia aparatului genital feminin. Gonadostatul.
Axul hipotalamo-hipofizo-ovarian.
Elemente de psihoneuroendocrinologie ............................................................................................. 67
1. Hipotalamusul.............................................................................................................................................. 68
2. Hipofiza ........................................................................................................................................................... 73
3. Ovarul ...............................................................................................................................................................77
II. Ciclurile sexuale ............................................................................................................................................... 79
1. Ciclul ovarian................................................................................................................................................80
2. Ciclul uterin. Ciclul menstrual. Menstruaia ............................................................................... 83
3. Ciclul vaginal ............................................................................................................................................... 87
4. Ciclul tubar....................................................................................................................................................88
5. Ciclul mamar................................................................................................................................................88
6. Alte modificri ciclice .............................................................................................................................88
III. Tulburri prin insuficien i exces de flux menstrual ...............................................................89
1. Tulburri prin insuficien de flux menstrual .............................................................................90
A. Amenoreea ........................................................................................................................................90
Anovulaia. Sindromul ovarelor polichistice virilizante ........................................ 103
Hirsutismul ........................................................................................................................................ 110
Hiperprolactinemia...................................................................................................................... 117
Obezitatea ......................................................................................................................................... 121
B. Hipomenoreea ................................................................................................................................ 126
C. Oligomenoreea............................................................................................................................... 126
2. Tulburri prin exces de flux menstrual ....................................................................................... 126
A. Hipermenoreea ............................................................................................................................. 129
B. Polimenoreea .................................................................................................................................. 129
VI
IV. Tulburri de sensibilitate ale aparatului genital .......................................................................... 131
1. Algiile pelviene ritmate de ciclul menstrual .............................................................................. 131
A. Dismenoreea .................................................................................................................................... 131
B. Sindromul intermenstrual ........................................................................................................ 134
C. Sindromul premenstrual ........................................................................................................... 134
2. Algiile pelviene cronice neritmate ale ciclului menstrual................................................ 136
V. Fiziologia i fiziopatologia etapelor biologice din viaa sexual .........................................137
1. Pubertatea fiziologic i patologic ...............................................................................................137
A. Pubertatea fiziologic ................................................................................................................ 140
B. Pubertatea patologic ................................................................................................................ 142
C. Noiuni elementare de ginecologie infantil i a adolescentului......................... 145
2. Menopauza.................................................................................................................................................. 156
A. Fiziologia menopauzei............................................................................................................... 156
B. Studiul clinic ..................................................................................................................................... 158
C. Manifestrile patologice ............................................................................................................ 158
D. Tratament.......................................................................................................................................... 160
3. Senescena .................................................................................................................................................. 162
4. Tratamentul hormonal substitutiv (THS) n postmenopauz ....................................... 163
5. Stadiile mbtrnirii reproductive, procesul de ageing al aparatului
genital feminin. Elemente de ginecologie geriatric ........................................................... 195
A. Senescena aparatului genital feminin .............................................................................202
B. Tulburri distrofice ....................................................................................................................... 214
C. Investigaii clinice i paraclinice n ginecologia geriatric ....................................222
VI. Diferenierea sexual normal i patologic ..............................................................................223
1. Sexul genetic...............................................................................................................................................224
2. Cromozomii sexuali ...............................................................................................................................226
3. Sexul gonadal ............................................................................................................................................229
4. Sexul organelor genitale interne ....................................................................................................233
5. Anomalii ale diferenierii sexuale .................................................................................................. 241
A. Tulburri ale diferenierii gonadale i anomalii
ale cromozomilor sexuali.........................................................................................................242
B. Tulburri ale diferenierii sexuale genitale .....................................................................253
C. Pseudohermafroditismul masculin .....................................................................................256
6. Anomalii ale diferenierii ductale ..................................................................................................264
C. ENDOCRINOLOGIA PARTURIIEI ...........................................................................................................268

I. Endocrinologia sarcinii ..............................................................................................................................268
II. Determinismul travaliului .......................................................................................................................276
III. Endocrinologia luziei...............................................................................................................................296
1. Fiziologia lactaiei....................................................................................................................................297
2. Patologia lactaiei ...................................................................................................................................307
D. PATOLOGIA OVARIAN CORELATIV
(SINDROMUL ENDOCRINO-GINECOLOGIC AL ENDOCRINOPATIILOR)........................ 310
I. Reproducerea i tiroida ............................................................................................................................... 310
1. Hipertiroidismul .........................................................................................................................................312
2. Hipotiroidismul ......................................................................................................................................... 318
II. Sindromul endocrino-ginecologic n alte endocrinopatii........................................................325
Cuprins
VII
E. PATOLOGIE ENDOCRINODEPENDENT ............................................................................................330

I. Fibromul uterin ..............................................................................................................................................330
II. Endometrioza ................................................................................................................................................ 348
III. Cancerul de corp uterin ............................................................................................................................366
IV. Cancerul mamar ..........................................................................................................................................373
V. Mola hidatiform. Corioepiteliomul ................................................................................................. 399
VI. Influene hormonale la nivelul cavitii bucale.
Gingivitele, parodontopatiile. Conceptul n imunoendocrinologie................................ 404
F. TUMORI HORMONO-SECRETANTE ....................................................................................................... 430
I. Tumori ovariene hormono-secretante .............................................................................................. 430
II. Tumori suprarenaliene hormono-secretante ............................................................................... 438
G. ASPECTE ENDOCRINE ALE STERILITII I ALE INFERTILITII .................................. 441
I. Avortul ................................................................................................................................................................ 441
1. Avortul spontan. Avortul endocrin ................................................................................................ 442
2. Avortul provocat..................................................................................................................................... 450
3. Avortul terapeutic ...................................................................................................................................457
II. Sarcina extrauterin .................................................................................................................................. 461
III. Sterilitatea conjugal. Cuplul steril ....................................................................................................478
1. Sterilitatea feminin ............................................................................................................................... 481
2. Sterilitatea masculin .......................................................................................................................... 505
IV. Procrearea Medical Asistat (PMA) ................................................................................................ 513
1. Inducerea ovulaiei ................................................................................................................................. 513
2. Tehnici de Procreare Medical Asistat ........................................................................................520
H. CONTRACEPIA HORMONAL ..............................................................................................................529
I. Contracepia temporar............................................................................................................................529
1. Contracepia hormonal oral .........................................................................................................533
2. Contracepia hormonal injectabil............................................................................................ 544
3. Implanturile subdermice .................................................................................................................... 544
4. Contracepia hormonal prin dispozitive intrauterine sau vaginale ....................... 545
II. Contracepia definitiv ............................................................................................................................. 546
I. DE LA SEXUALITATEA NORMAL LA SEXUALITATEA PATOLOGIC .......................... 550
I. Sexualitatea normal. Probleme biologice i psihosociale ale sexualitii ...................... 551
II. Sexualitatea patologic. Viaa psihosexual patologic,
masculin i feminin ................................................................................................................................565
J. BIORITMURI N REPRODUCEREA UMAN ...................................................................................... 585
I. Bioritmicitatea funciei de reproducere .......................................................................................... 586
II. Mecanisme ale bioritmicitii ................................................................................................................. 601
K. HORMONOTERAPIA N GINECOLOGIE. GHID TERAPEUTIC ...............................................607
L. GHID PENTRU PRESCRIEREA TRATAMENTULUI HORMONAL
DE SUBSTITUIE ................................................................................................................................................630
VIII
M. ACTUALITI N GINECOLOGIA ENDOCRINOLOGIC I N GINECOLOGIA

PEDIATRIC I A ADOLESCENTEI ........................................................................................................633
ACTUALITI N GINECOLOGIA ENDOCRINOLOGIC ..........................................................634
ACTUALITI N GINECOLOGIA PEDIATRIC I A ADOLESCENTEI............................674
BIBLIOGRAFIE ..........................................................................................................................................................697
Elemente de fiziologie reproductiv i patologie ginecologic
89
i sisteme. Astfel : la nivelul aparatului cardiovascular, mai ales premenstrual, se

produc modificri de permeabilitate vascular, cu apariia de edem, tahicardie,
creterea volemiei. Aceste fenomene hemodinamice explic de ce cardiacele au
o stare mai precar pre i intramenstrual, justificnd adoptarea unor msuri terapeutice suplimentare (repaus, sedative, regim desodat, creterea dozelor de tonicardiace n cazuri de decompensri).
la nivelul aparatului digestiv : diaree, balonri ;
modificri urinare, n special modificri de tonus, care constau n creterea
acestuia i a contractilitii n faza estrogenic, urmate de scderea tonusului i a
contractilitii n faza progestativ ;
modificri neuropsihice (migren, nervozitate) ;
manifestri cutanate : herpes, foliculit.
n concluzie, la modificrile ciclice din cadrul bioritmului menstrual particip
ntregul organism, lucru atestat de numeroase observaii clinice.
III. Tulburri prin insuficien

i exces de flux menstrual
Se consider c la femeia sntoas ciclul menstrual normal dureaz 2830 de
zile, iar sngerarea menstrual 46 zile, pierderea de snge variind ntre 2580 ml.
Totui, unele femei perfect echilibrate hormonal au cicluri mai scurte (25 de zile)
sau mai lungi (35 de zile) i cu o menstruaie de 23 zile sau 68 zile, caractere care
dureaz toat perioada reproductiv. Dincolo de aceste limite, ciclul trebuie considerat anormal.
Astfel, scurtarea perioadei intermenstruale determin un numr mai mare
de cicluri pe un timp dat polimenoreea, prelungirea acesteia, un numr mai mic
de cicluri n acelai timp oligomenoreea. Forma cea mai grav a acesteia, spanio-menoreea, se caracterizeaz prin menstruaia ndeprtat la 34 luni.
Diminuarea cantitii de snge pierdut este denumit hipomenoree, iar
creterea acesteia hipermenoree.
Hipomenoreea este asociat, de obicei, cu o scurtare a duratei menstruaiei, n
timp ce hipermenoreea se asociaz n mod obinuit cu o prelungire a duratei menstruaiei, prelungire denumit menoragie. Menoragia excesiv la menstruaie i n
continuarea ei trebuie diferentiat de metroragie (hemoragie ntre dou menstruaii).
De obicei, datorit existenei unor tulburri endocrine sau a unor leziuni anatomice,
aceste dou aspecte clinice se combin sub form de menometroragii.
Absena hemoragiei menstruale este denumit amenoree, iar lipsa scurgerii
n afar a sngelui menstrual (din uter sau vagin) este denumit criptomenoree.
n mod normal, sngele menstrual este fluid, negricios (de origine venoas) i
incoagulabil, datorit aciunii enzimelor fibrinolitice. Fluxul sangvin menstrual nu
are cheaguri i nu este nsoit de dureri. Frecvena cheagurilor i a durerilor conco-mitente trebuie considerate fenomene patologice (1).
Tulburrile de flux menstrual se mpart, clasic, n dou mari categorii :
90
1. tulburri prin insuficien de flux menstrual ;

2. tulburri prin exces de flux menstrual.
ncadrarea acestora n dou mari grupe corespunde contextului clinico-biologic, oarecum asemntor prin prisma etiopatogeniei, diagnosticului, terapiei i
prognosticului, pentru fiecare grupa n parte (336).
1.
Tulburri prin insuficien de flux menstrual
A. Amenoreea
Amenoreea, forma cea mai important a tulburrilor prin insuficien de flux
menstrual, reprezint lipsa menstruaiei n perioada adult, n afara sarcinii sau
alptrii, cnd este fiziologic, termenul derivnd din limba greac (men = lun,
rhein = flux).
Se poate vorbi de amenoree numai n situaiile n care menarha nu a aprut
pn la 14 ani i pacienta prezint deficiene de cretere i de dezvoltare a caracterelor sexuale secundare, sau pn la 16 ani, indiferent de cretere sau caractere sexuale secundare. Ali autori consider amenoreea numai n situaiile n care
menarha nu s-a instalat pn la 18 ani. La fel, se consider amenoree i cazurile n
care a existat menstruaie normal anterior, dar a ncetat dup o perioad egal
cu cel puin 3 cicluri anterioare sau de 6 luni (8).
ncercnd o clasificare a amenoreei, dificil de fcut, aceasta poate fi din punct
de vedere fiziologic de origine organic, lezional (sinechii uterine) i de natur
funcional (hormonal).
Dup durata amenoreei, aceasta poate fi definitiv (amenoree chirurgical
sau actinic) sau temporar (amenoree de lactaie), iar dup momentul instalrii, amenoreea se mparte clasic n amenoree primar (femeia nu a avut niciodat menstruaie) i secundar (a avut anterior menstruaie normal).
Trebuie subliniat faptul c aceast mprire clasic n amenoree primar i secundar este considerat de muli autori ca artificial, datorit faptului c substratul fiziopatologic este similar n ambele grupe de afeciuni (8).
Iat de ce mult mai corecte sunt clasificarea, mprirea i studiul amenoreei
dup interesarea unuia sau altuia dintre compartimentele care asigur integritatea morfofuncional a funciei menstrale :
I. organ int (uter i tract genital) ;
II. ovar ;
III. hipofiz anterioar ;
IV. sistem nervos central, hipotalamus (383).
Compartimentul I. Amenoreele uterine

Amenoreele uterine se caracterizeaz prin absena rspunsului la administrarea
exogen de progesteron (medroproxiprogesteron 10 mg/zi x 5), chiar dac s-a efectuat n prealabil un tratament estrogenic (estrogeni conjugai 1,25 mg/zi x 21 zile).
Amenoreele uterine pot fi determinate de :
Absena congenital a vaginului, asociat cu absena uterului sau cu uter rudimentar entitate cunoscut sub denumirea de sindrom Mayer-Rokitansky- Kster.
Caracterele sexuale sunt normale, vulva este normal, dar nu exist orificiul
91
vaginal, iar la tueul rectal, nu se poate decela uterul. Pilozitatea axilar i pubian are o dezvoltare normal, cele dou trompe sunt mai mult sau mai puin dezvoltate, se constat absena dezvoltrii uterului, iar cariotipul este normal, de tip
46, XX. Anomaliile reno-uretrale sunt frecvente, 1/3 din paciente prezint agenezie renal, rinichi ectopic, rinichi n potcoav, iar 1/2 au anomalii scheletale).
Amenoreea din sindromul Mayer-Rokitansky-Kster trebuie difereniat de
falsele amenorei (criptomenoreea, determinata de atrofia cervical, vaginal sau
himenal i care determin hematometrie, hematocolpos sau hematoperitoneu).
Ecografia este de un real folos n stabilirea diagnostiuclui, ca i rezonana magnetic nuclear.
Sindromul de testicul feminizant (sindromul Morris) care este evocat n faa
absenei sau slabei dezvoltri a pilozitii axilo-pubiene, a existenei de cazuri similare n familie i a prezenei unor tumefacii inghinale sau labiale care sunt de fapt
testiculele ; la tactul rectal nu se constat uterul, iar celioscopia confirm absena
acestuia, a ovarelor i a trompelor. n toate cazurile exist amenoree primar, cariotipul este 46, XY, cromatina sexual fiind negativ. Incidena neoplaziei n testicule este foarte mare, atingnd 22% (8). Transmiterea acestei afeciuni se face
prin intermediul unei gene recesive X-linkate.
Metroza de receptivitate (sindromul Moricard), n care amenoreea este
determinat de alterarea receptivitii endometrului la hormonii steroizi sexuali ;
este deci o amenoree prin lipsa de receptivitate endometrial la estrogeni. Investigarea n aceste cazuri se efectueaz prin administrarea de estrogeni conjugai timp
de 21 de zile (1,25 mg/zi Premarin). Absena sngerrii dup oprirea tratamentului estrogenic indic o tulburare de receptivitate endometrial (336).
Se observ scderea progresiv lent a nivelurilor de estrogeni, astfel nct, dei
ciclurile morfofuncionale ovariene sunt prezente, nu se poate declana descuamarea menstrual a endometrului. n aceste cazuri se pare c endometrul trece, datorit unor fenomene de regresiune lent, de la faza secretorie la faza proliferativ,
fr s se produc fenomene de necroz i descuamare (1). Deci, sunt amenorei
cu ciclu ovarian i uterin normal, dar cu lipsa descuamrii endometrului, situaie
denumit silent menstruation. Vorbind de amenoreea de cauz hormonal, la pubertate i n premenopauz se produc i amenorei hiperhormonale, hiperfoliculinice, n care aciunea prelungit a estrogenilor face ca endometrul s fie proliferat, hiperplazic. Endometrul nu se necrozeaz i nu se elimin, o persisten foarte
lung folicular favoriznd o cantitate crescut i constant de estrogeni (1).
Sinechiile uterine multiple (sindrom Asherman) sunt urmarea unor chiuretaje uterine traumatizante sau a infeciilor endometriale. Aceste sinechii realizeaz o compartimentare multipl a cavitii uterine pn la obliterarea complet,
Asherman artnd n anul 1948 c sunt asociate cu amenoree sau hipomenoree.
Diagnosticul de sinechie uterin se pune pe baza histerosalpingografiei care arat fragmentarea cavitii uterine prin aderene multiple sau chiar absena injectrii cavitii n caz de obliterare complet i mai ales pe baza histeroscopiei, care
detecteaz prezena aderenelor.
Tuberculoza uterin, foarte rar, poate determina sinechii pariale, cu leziuni
endometriale. Investigaiile paraclinice (histerosalpingografia, biopsia de endometru, culturi etc.) pot confirma sau nu suspiciunea de TBC uterin. Dintre aceste investigaii, histerosalpingografia arat un aspect caracteristic n deget de
mnu (336).
92
Compartimentul II. Amenoreele ovariene

Amenoreele ovariene pot aprea att n condiii fiziologice (nainte de pubertate, dup menopauz, postpartum i postabortum), ct i n urmtoarele condiii patologice :
Agenezia gonadal XY, afeciune similar sindromului de testicul feminizant,
n ceea ce privete absena derivatelor mlleriene, de care se deosebete ns prin
faptul c nu apare nici feminizare i nici virilizare la pubertate. Gonadele sunt absente, iar cariotipul este de tip 46 XY.
Disgenezia gonadal secundar unei anomalii cromozomiale sau unei mutaii
genetice, n care celioscopia arat un ovar redus la o bandelet.
Disgenezia gonadal XY (testicular) sindromul Swyer, n care nu se constat anomalii extragenitale, organele genitale externe, uterul i trompele fiind
normale, n timp ce gonadele sunt reprezentate de tracturi conjunctive. Riscul de
degenerare neoplazic este mare, n 2030% din cazuri aprnd i disgerminom
sau gonadoblastom (8).
Afeciuni cromozomiale : 45, X0 sau sindromul Turner-Albright este cea mai
frecvent anomalie cromozomial la om. Datorit faptului c mai mult de jumtate din ou sunt avortate, incidena sindromului la natere este de numai 0,47%
(Tr. Rebedea). Pe lnga amenoree, sindromul Turner-Albright mai asociaz :
anomalii congenitale importante : nanism (sub 1,42 m nlime), gt scurt, cubitus
valgus bilateral, coarctaie de aort, anomalii renale (rinichi n potcoav etc.) ;
o cretere a nivelului de gonadotrofine ;
gonade rudimentare reduse la simple bandelete albe, fr foliculi primordiali ;
o anomalie cromozomial 45 X0, substratul acestei anomalii fiind pierderea
unui cromozom X n cursul meiozei sau mitozei postreducionale (H. de Tourris).
Mozaicismul cromozomial X, n care fenotipul depinde de distribuia celulelor 45X i 46XX sau de momentul apariiei liniei celulare 45X.
Sindromul de ovar rezistent : se asociaz la amenoree hipergonadotropism i
ovare cu foliculi sensibili att la gonadotropinele endogene, ct i la administrarea de gonadotropine exogene. Acest sindrom s-ar datora lipsei de recepie a stimulului gonadotropic la nivel ovarian (8).
Menopauza precoce sau insuficiena ovarian prematur, datorat epuizrii
foliculilor ovarieni naintea vrstei de 35 de ani (de etiologie necunoscut), prezint urmtorul tablou clinic : amenoree i tulburri caracteristice menopauzei. Este
ereditar cu determinism genetic, cu transmisie dominant, rudele apropiate fiind
frecvent afectate, de unde rolul important al anamnezei pentru diagnostic (212).
Tumorile ovariene estrogeno-secretante (tumori cu celule granuloase i tecale, rareori cu celule lipoide) i tumorile androgene secretante (arenoblastom,
gonadoblastom, tumori cu celule lipoide, unele disgerminoame, tumora Brenner,
metastaze ovariene ale unor tumori primitive ale tubului digestiv, mamare etc.)
sunt i ele cauze de amenoree ovarian.
Ovarele hipoplazice primitive pot fi de asemenea o cauz de amenoree ovarian.
Compartimentul III. Amenoreele hipofizare

Amenoreele hipofizare se caracterizeaz prin gonadotropine serice i urinare
sczute, ca i prin rspuns negativ n administrarea exogen de RH. Acest tip de
amenoree poate aprea n urmtoarele cazuri :
93
n tumorile hipofizare nesecretante, n care manifestrile clinice se datoreaz

compresiunii esuturilor vecine cu loja hipofizar. Tipic, n aceste tumori este afectarea funciei vizuale prin compresiunea chiasmei optice hemianopsia bilateral.
Dezvoltarea celulelor tumorale conduce frecvent la compresiunea celulelor normale cu deficit global de hormoni hipofizari. Celulele secretorii de STH, FSH i LH
sunt afectate primele, amenoreea aprnd la 50% din femeile cu tumori hipofizare
nesecretante (8). Clinic, pe lng amenoree, se mai descriu nanism i infantilism genital. Este vorba de un panhipopituitarism primar prepubertar (apare n jurul vrstei de 1314 ani), nsoit ntotdeauna de insuficien tiroidian, corticosuprarenalian, de STH, n ultim instan de prolactin, fiind cele mai rezistente la tratament.
Diagnosticul este stabilit radiografic prin radiografie de a turceasc, ce arat o a
larg, cu eventual eroziune a diagramei elare i eventual prin tomografie computerizat, singura care poate aprecia extensia supra- sau paraelar a tumorii ;
n tumorile hipofizare secretante, care produc fie o hipersecreie de GH (acromegalie), fie de ACTH (boala Cushing prin secreie ectopic de ACTH), fie de LH
(sindromul ovarelor polichistice) sau de prolactin (sindromul amenoree-galactoree).
Dintre toate aceste afeciuni, de interes deosebit sunt hipersecreia de LH (sindromul ovarelor polichistice OPK1 sau sindromul Stein-Leventhal) i tumorile secretante de prolactin (sindrom amenoree-galactoree sau sindromul Forber-Albright).
Sindromul ovarelor polichistice (OPK1) sau sindromul Stein-Leventhal. Clinic,
spaniomenoreea primar progresiv conduce la amenoree, asociat cu obezitate, hirsutism i sterilitate. Celioscopia evideniaz ovarele hipertrofiate bilateral, indolore, cu albugineea ngroat, sidefie, aa-zisele ovare de porelan (fig. 26). Pe
seciune se evideniaz aspectul micropolichistic, iar la examenul microscopic se
constat o fibroz subcapsular, luteinizarea tecii interne, numeroase chisturi foliculare, corpul galben fiind absent, dovad cert a lipsei de ovulaie (8).
Fig. 26. Sindrom Stein-Leventhal, aspect celioscopic : n stnga ovar normal ;

n dreapta ovar din sindromul Stein-Leventhal (ovar de porelan).
Diagnosticul este biologic, concentraiile serice ale androstendionului i

testosteronului fiind ridicate. La fel, un nivel ridicat de LH fr peak ovulator, FSH
rmnnd normal. Rspunsul LH dup testul LH-RH este exploziv (212).
Fiziopatologia sindromului Stein-Leventhal nu este nc elucidat, discuia
rmnnd deschis ntre o accelerare a pulsaiilor GnRH, ntre o cretere a
94
amplitudinii LH legat de o hiperestrogenemie permanent care induce anovulaia

sau o hipersecreie izolat de LH determinat de un microadenom hipofizar (212).
Consecina acestei stimulri excesive prin LH conduce la o hipertrofie a stromei corticale ovariene, care secret androgeni n exces (androstendion, testosteron), responsabili de blocajul ovulaiei. Se produce astfel un dezechilibru al raportului estrogeni-androgeni prin conversia periferic a androstendionului (A-E1), n
special la nivelul esutului grsos. Aceast estrogenizare permanent a hipotalamusului blocheaz ovulaia (efectul pilulei) dup un veritabil cerc vicios (212).
Hiperandrogenia intraovarian favorizeaz la rndul ei atrofia foliculilor i
mpiedic maturarea folicular, inducnd anovulaia (fig. 27). De notat i relaia
dintre rezistena la insulin, hiperinsulinism i anovulaia prin hiperandrogenie,
insulina avnd efecte androgenice.
LH
stimularea
stromei
corticale
Fig. 27. Fiziopatologia ovarului polichistic (dup J. Lansac, P. Lecompte, 1989).
Dup Lansac i Lecompte, pe lng sindromul ovarelor polichistice I (OPK1)

clasic sau sindromul Stein-Leventhal se descrie i sindromul ovarelor polichistice
2 (OPK2), sindrom secundar, ntlnit ntr-un mare numr de cazuri cu anovulaie :
hiperprolactinemie, boala Cushing, hiperplazia congenital de suprarenale.
Sindromul amenoree-galactoree, tumoral (Forbes-Albright), este determinat de un microadenom de celule secretante de prolactin (prolactinom) n care
dou simptome atrag atenia : amenoreea (constant) i galactoreea (frecvent).
Diagnosticul de hiperprolactinemie se face prin radiografia eii turceti sau prin
95
tomografie i prin decelarea radioimunologic a unei hiperprolactinemii (normal

2030 ng/ml). Nu trebuie uitat riscul de osteoporoz nregistrat la femeile cu hiperpolactinemie i amenoreee, la care nivelul estrogenic este sczut.
De notat c n afar de sindromul amenoree-galactoree tumoral exist alte dou
categorii de sindroame : amenoree-galactoree post puerperal (Chiari- Frommel)
i sindromul amenoree-galactoree funcional (DArgonz del Castillo). Aceste sindroame corespund unei hiperprolactinemii n care originea tumoral nu a fost
pus nc n eviden.
n sindromul Sheehan, care survine dup o natere complicat, cu un colaps sau
oc hemoragic sever, ceea ce provoac o necroz a lobului anterior hipofizar mai
mult sau mai puin ntins, primele semne sunt agalactia i hipogalactia. Atrofia
sexual este intens, acompaniat de paloare i astenie important, constituind
tabloul unui panhipopituitarism confirmat prin dozrile de gonadotropine, FSH
i LH, dar i de ACTH i TSH, a cror concentraie este sczut (fig. 28). Avnd n
vedere importana deosebit a sindromului ovarului polichistic n practica medical, acest subiect va fi tratat pe larg, ntr-un capitolul separat.
Fig. 28. Sindrom Sheehan.
Compartimentul IV. Amenoreele hipotalamice

Amenoreele hipotalamice au o etiologie i o patogenie puin cunoscute, fiind
dificil de difereniat de o amenoree hipofizar. Din acest considerent, diagnosticul este n general de excludere, iar ntre o cauz hipotalamic i una hipofizar
numai explorarea radiologic a regiunii elare poate decide (8).
96
Amenoreele hipotalamice, caracterizate prin gonadotropine serice i urinare sczute, rspuns pozitiv la
administrarea exogen de LRH i frecvent la administrarea de clomifen, apar n urmtoarele situaii :
n anorexia nervoas, afeciune care survine frecvent la tinere ntre 1525 ani n cursul curelor de slbire
drastice, i care asociaz la amenoree o pierdere n greutate cu tulburri de comportament (preocupare exagerat fa de regimul alimentar).
Dozrile de FSH, de LH i de estrogeni arat niveluri
foarte sczute ale acestora (fig. 29). Acest lucru este
consecina creterii neuropeptidului Y prin cura de slbire ; acesta inhib secreia de gonadotrofine.
n patogenia acestei afeciuni se incrimineaz, recent,
rolul opiaceelor secretate n exces, care pot suprima
pulsabilitatea GnRH i a gonadotropinelor.
Amenoreea este un criteriu esenial de diagnostic
n anorexia nervoas, fiind, de fapt, un proces cu valoare adaptativ critic, vital, de scdere a funciei
reproductive ntr-un moment n care depozitele energetice reduse ale organismului matern nu sunt capabile s asigure un suport caloric adecvat pentru sarcin, natere, lactaie.
Altfel spus, este rspunsul naturii la depleia depozitelor adipoase ale organismului, constituind o veritabil contracepie hormonal endogen.
n patogenia anorexiei nervoase, leptina, hormon
produs de esutul adipos, joac un rol cheie, afectnd
la nivel central hipotalamic sistemele de homeostazie
Fig. 29. Anorexia
energetic i reproductiv (430).
nervoas.
n condiiile unui aport energetic sczut i de reducere
a masei adipoase, ca n malnutriie, se produce downreglarea secreiei i alterarea ciclului circadian al leptinei. Leptina modific rspunsul neuroendocrin adaptativ din malnutriie, cu rol critic n conservarea energiei
n condiii de deficit nutriional cronic, determinnd : scderea consumului energetic i a hormonilor tiroidieni, hiperactivitatea axei hipotalamo-pituitaro-adrenale
(HPA) cu hipercortizolism subclinic (pentru mobilizarea depozitelor energetice)
i scderea secreiei de hormoni gonadotropi. Scderea secreiei de hormoni gonadotropi induce scderea pn la absena pulsaiilor GnRH, cu prbuirea valorilor gonadotropilor plasmatici, cu amenoree hipotalamic consecutiv. La aceasta contribuie i hiperactivitatea axei HPA care inhib axa reproductiv la toate
nivelurile (430).
Aadar, hipoleptinemia este factorul cheie care mediaz tulburrile reproductive n anorexia nervoas. Leptina plasmatic este un predictor important al
funciei menstruale n anorexia nervoas, valori ale leptinei plasmatice < 1,85 ng/
ml asociindu-se ntotdeauna cu amenoree la femeile cu tulburri de alimentaie.
O dat cu creterea n greutate, se produce i creterea semnificativ a nivelurilor de leptin i desupusarea GnRH. n acest context, n viitor se ridic problema
97
rolului potenial al leptinei n abordarea terapeutic a funciei gonadale la pacientele cu anorexie nervoas.
Aadar, axa HPA exercit efecte inhibitorii asupra sistemului reproductiv : CRH
i Propiomelanocortina inhib eliberarea hipotalamic de GnRH, iar glucocorticoizii scad secreia hipofizar de LH i secreia ovarian de estrogeni i progesteron. n felul acesta, axa HPA este responsabil de amenoreea din anorexia nervoas, amenoreea hipotalamic tipic. Acelai mecanism se ntlnete i n celelalte
amenorei hipotalamice, motiv pentru care am insistat mai mult asupra amenoreei din anorexia nervoas.
Amenoreea psihogen, cea mai frecvent, avnd aceeai patogenie cu anorexia nervoas, survine datorit schimbrilor de mediu, n urma unor traume psihice, stresuri, unor emoii puternice. Ca i n anorexia nervoas, nivelul FSH, LH
i al estrogenilor este sczut. Nu trebuie neglijat nici rolul perturbrilor corticale,
mai ales a celor emoionale, care pot interveni n determinarea acestei afeciuni.
Falsa graviditate (pseudocyesis) reprezint o form particular a amenoreei psihogene, n care depresia ar juca un rol determinant, ideea de sarcin constituind un loc de refugiu dup o traum psihic. Amenoreea este nsoit de tulburri neurovegetative, bolnava adoptnd o atitudine de hiperlordoz. Dozrile de
HCG, FSH i LH arat ns niveluri sczute ale acestora.
Amenoreea dup eforturi fizice intense este ntlnit la sportive n special
(ca i n alte activiti nsoite de efort fizic intens, la balerine). n cursul efortului fizic, secreia de opiacee endogene (endorfine) crete i acest lucru conduce
la creterea secreiei de gonadotrofine. Endorfinele ar realiza acest efect prin suprimarea secreiei de gonadotropine-realising hormon (GnRH) la nivelul nucleului arcuat, iar prin scderea secreiei hipotalamice de dopamin crete secreia
de prolactin (8).
Amenoree dup tratament anticoncepional cu pilule estroprogestative (post
pill amenoreea), a crei frecven, dificil de apreciat, este sub 1% din totalul amenoreelor.
Diagnosticul se bazeaz pe anamnez, care evideniaz administrarea, priza
recent de estroprogestative ca i pe excluderea altor cauze ; curba termic este
plat, iar nivelurile plasmatice ale FSH i LH sunt normale sau joase.
Dozarea prolactinei trebuie fcut sistematic, deoarece se cunoate c administrarea prelungit de estroprogestative antreneaz o hiperprolactinemie. Acest tip de amenoree ar fi efectul supresiei prelungite a funciei hipotalamo-hipofizo-ovariene.
Amenoreea indus de medicamente, este o amenoree iatrogen care apare astzi destul de frecvent (20% din amenoreele secundare). Astfel, dup adminis-trarea
de derivai de fenotiazin, de rezerpin, poate aprea amenoreea nsoit de galactoree, prin efect asupra sistemului nervos central i prin depresia PIF, lsnd astfel
n exces secreia de prolactin. Hiperprolactinemia va antrena astfel o ncetinire a
pulsabilitii GnRH la nivel hipotalamic, cu perturbarea secreiei de FSH i LH.
La fel, unele citostatice, ca ciclofosfamida, determin o insuficien ovarian cu
amenoree, iar progesteronul injectabil, prin aciunea supresiv asupra gonadotrofinelor hipofizare, poate de asemenea induce o amenoree (8).
Sindromul amenoree-anosmie (displazie olfacto-genital sau sindromul
Mersier-Kalmann) care se manifest clinic prin amenoree, uneori net, i anosmie,
pus n eviden prin testele de recunoatere a mirosurilor (eter, amoniac), alteori
98
mai uoar, necesitnd o olfactometrie. Cariotipul feminin este normal, gonadotropinele au un nivel sczut. Aceast entitate corespunde anatomic unei aplazii sau unei
atrofii a lobilor olfactivi i foarte probabil unei carene la GnRH, veritabil maladie
hipotalamic, decelabil prin rezonan magnetic nuclear (212).
Amintim, fr a insista, alte dou sindroame rare, sindromul Willy-Prader i Labarth
(hipotonie, deficit mental, hipogonadism) i sindromul Laurence-Moon-Biedl (hipogonadism hipogonadotrop cu polidactilie, arieraie mental, retinit pigmentar,
diabet, leziuni degenerative congenitale).
Panhipopituitarismul secundar unor leziuni organice, de asemenea rare, dintre care rein atenia sindromul adipozo-genital (Babinski-Frhlich) de natur tumoral diencefalo-hipofizar, care induce hipogonadism hipotalamic i obezitate
la adolescente.
Spre deosebire de panhipopituitarismul primar, prepubertar, amenoreea survine postpubertar, persistnd n viaa adult.
Alte procese tumorale hipotalamice sau precoce expansive ale eii turceti,
cu extensia supraelar i interesarea hipotalamusului, ca gliomul de nerv optic i
craniofaringiomul. Acesta din urm i are originea n epiteliul pungii lui Rathke,
iar aspectul radiologic difer de cel al tumorilor hipofizare prin prezena calcificrilor. Simptomatologia este dominat de compresia organelor din jur, ajungnd
chiar la apariia hipertensiunii intracraniene (8).
Alte leziuni organice ca hidrocefalia latent, sechele de meningoencefalit
sau de toxoplasmoz congenital. Toxoplasmoza congenital poate avea o localizare hipotalamic nsoit de impuberism i insuficien statural marcat, prin
insuficien de STH.
Afeciuni generale cronice, susceptibile de a mpiedica maturaia hipotalamic : infantilismul din tuberculoz i cel mitralic (Faneau de la Cour i Lorain),
sindromul Mauriac, legat de calitatea proast a tratamentului diabeticelor, nefropatiile cronice la vrst tnr, tratamentul cronic cu corticoizi de sintez, care determin impuberism, i malnutriia, mai ales cea latent, care poate induce de asemenea impuberism.
Aadar, afectarea unuia sau altuia din cele patru compartimente (uter, ovar,
adenohipofiz-hipotalamus) care asigur o funcie menstrual normal poate conduce la instalarea amenoreei.
Pe lng aceti factori, etiologia amenoreei recunoate i alte cauze, de obicei
hormonale ; amenoreea de cauza endocrin extragonadic poate s apar n :
afeciuni ale corticosuprarenalei : hiperplazia congenital a suprarenalei i
tumorile de corticosuprarenal. n hipoplazia congenital de corticosuprarenal, datorit unei tulburri enzimatice, deficitul n 21-hidroxilaz, anomaliile de tip
pseudohermafroditism, sunt obinuite : virilism pilar discret, voce grav, atrofie
mamar, hipertrofie de clitoris ;
un hirsutism discret aprut la pubertate, fr semne majore de masculinizare, orienteaz diagnosticul spre o hiperplazie congenital de suprarenal. 17-cetosteroizii moderat crescui i frenabili prin dexametazon, cortizolul plasmatic
normal, testosteronul mai mult sau mai putin crescut, caracterizeaz din punct de
vedere biologic acest sindrom. O evoluie rapid a semnelor de masculinizare cu
hipertrofie clitoridiana, modificarea vocii, nsoit de amenoree primar, orienteaz diagnosticul spre o tumor virilizant de origine suprarenalian. Originea suprarenalian va fi probat de existena unui nivel crescut de 17-cetosteroizi (circa
99
100300 mg n 24 ore), nefrenabil de ctre dexametazon, predominana fraciunii

de dehidroepiandrosteron de la cromatografia androgenilor, testosteronul plasmatic crescut, superior sau egal cu 5 mmo1/1. De notat c coala romneasc de
endocrinologie a difereniat o form clinic particular de sindrom adipozo-genital, a crei etiologie, probabil genetic, este o hipersecreie corticosuprarenalian de estrogeni. Tabloul clinic const n amenoree, obezitate, caractere sexuale
secundare normale ;
afeciuni tiroidiene amenoreea explicndu-se probabil prin modelarea steroidogenezei i a metabolismului estrogenic de ctre hormonii tiroidieni. n hipertiroidie, amenoreea este frecvent ntlnit, iar caracterul pulsatil al secreiei de
ADH i LH dispare. n hipotiroidism, datorit stimulrii prin TRH, nivelurile plasmatice de TSH i prolactin sunt crescute. Hiperprolactinemia poate afecta axul
hipotalamo-hipofizo-ovarian, prin efect supresiv. Diagnosticul va fi asigurat prin
dozrile de tiroxin, triiodotironin i TSH (212).
n rezumat, amenoreele se clasific n :
amenorei de origine uterin (malformaii, sindrom de testicul feminizant, metroza de receptivitate, amenorei hormonale, sinechii uterine, TBC uterin) ;
amenorei de origine ovarian (agenezii i disgenezii ovariene, afeciuni cromozomiale, ca sindromul Turner-Albright sau mozaicismul cromozomial X, menopauza
precoce, tumori ovariene estrogeno-secretante, hipoplazie ovarian primitiv) ;
amenorei de natur hipofizar (tumori hipofizare nesecretante i secretante, sidrom Stein-Lventhal, sindrom amenoree-galactoree, sindrom Sheehan) ;
amenorei de natur hipotalamic anorexia nervoas i amenoreea psihogen,
amenoree dup efort fizic intens, amenoree iatrogen indus de anticoncepionale
sau droguri psihotrope, citostatice, medroxiprogesteron, panhipopituitarisme secundare unor leziuni organice.
n sfrit, trebuie reinut i amenoreea de cauz endocrin extragonadic
(amenoree prin afeciuni ale corticosuprarenalei i tiroidei).
Diagnosticul amenoreei
Pentru precizarea diagnosticului de amenoree, o anamnez minuioas i un
examen general i ginecologic complet sunt de mare importan.
Anamneza va insista asupra antecedentelor heredocolaterale la mam, surori i rudele apropiate (dezvoltare somatic, vrsta menarhei, caracterele sexuale primare i secundare) i antecedentelor personale fiziologice (cronologia
dezvoltrii caracterelor sexuale secundare la pubertate, data instalrii menarhei).
Interogatoriul va cerceta i obiceiurile alimentare, scderea n greutate, regimul
de via (efort, schimbarea climatului, a mediului, o eventual traum psihica, antecedente medicale chirurgicale, ca antecedente de tuberculoz, meningit, toxoplasmoz, o eventual tulburare de olfacie, semne n favoarea unei disfuncii tiroidiene sau suprarenaliene, antecedente ginecologiceobstetricale, ca un chiuretaj
uterin recent sau o luzie patologic.
Nu vor fi uitate nici tratamentele recent utilizate, n particular cu estroprogestative i neuroleptice.
Examenul clinic general va aprecia n special semnele de discrinie :
dezvoltarea somatic, morfotipul, nlimea i greutatea actual ;
dezvoltarea pilozitii la nivelul membrelor, toracelui i pubisului ;
100
existena unei acnei nsoit de seboree ;

dezvoltarea glandei mamare, cercetnd i existena unei galactorei prin exprimarea mamelonului ntre dou degete i o eventual tensiune mamar.
Examenul genital, efectuat dup golirea vezicii i rectului, cuprinde :
inspecia amnunit a vulvei i himenului care va aprecia dezvoltarea labiilor mari, troficitatea labiilor mici, mrimea clitorisului, importana pilozitii,
deschiderea uretrei, distana uretr-clitoris ;
tactul vaginal i/sau rectal, care furnizeaz informaii asupra unor anomalii
ale tractului genital, n special existena sau absena uterului sau a unei mase
ovariene latero-uterine ;
examenul cu valvele, care va aprecia profunzimea vaginului, existena colului uterin i aspectul glerei existena unei glere limpezi, filante, abundente,
semnificnd o anovulaie (212).
Examenele complementare sunt de asemenea utile, efectundu-se n funcie
de contextul clinic :
curba termic, traducnd activitatea ovarian, n special absena ovulaiei ;
o celioscopie pentru vizualizarea organelor genitale interne ;
explorri radiologice (histerosalpingografie), ecografie pentru a exclude o
sarcin i pentru a aprecia lungimea corpului i a colului uterin ;
dozri hormonale din ser : FSH, LH, TSH, ACTH, STH, prolactina, estrogenii,
17-cetosteroizii ;
examenul fundului de ochi i al cmpului vizual, olfactometria ;
radiografia de a turceasc, singura n msur s discearn ntre o cauz hipotalamic i o cauz hipofizar de amenoree. Astzi locul acestei investigaii
este luat de tomografia computerizat, care poate aprecia att extensia supraselar a procesului tumoral, ct i microadenoamele pn la 4 mm. Dat
fiind ns faptul c tomografia este o investigaie costisitoare, unii autori recomand radiografia de a turceasc pentru screening n amenoree, tomografia fiind rezervat doar pentru cazurile n care prolactinemia are valori
peste 100 mg/ml sau radiografia indic modificri de a (8).
testul la LH-RH ;
cercetarea corpusculului Barr i a cariotipului. Speroff i colab. (1984) recomand chiar i o serie de teste de screening pentru diagnosticul amenoreei.
Astfel, n cazurile de amenoree fr galactoree se indic dozarea TSH-ului, a
prolactinei i testul la progesteron (medroxiprogesteron 10 mg/zi timp de 5
zile, dup care se ateapt hemoragia de privaie).
n cazurile de amenoree i galactoree, pe lng dozarea TSH i a prolactinei,
se recomand i explorarea radiologic a eii turceti.
Scopul testului la progesteron este aprecierea nivelului estrogenilor endogeni, ca i a integritii tractului genital. n situaia n care se produce hemoragia
de privaie, iar valorile prolactinemiei i TSH-ului sunt normale, este vorba de o
amenoree cu anovulaie. n situaia n care nu apare sngerarea, iar prolactinemia este sub 2030 ng/ml, n general este exclus o tumor hipofizar, fiind vorba
probabil de o secreie insuficient de estrogeni sau de afectarea tractului genital.
n sfrit, o prolactinemie peste 2030 ng/ml invit la efectuarea unei radiografii
de a turceasc (8).
101
Tratamentul amenoreei
Tratamentul amenoreei se ncepe numai dup ce s-a stabilit diagnosticul ei etiopatogenic, ceea ce presupune un examen complet al bolnavei.
Ca regul general, n toate situaiile, indiferent de cauz, se va ncepe cu corectarea modului de via, a alimentaiei, cu msuri de ordin igienic (1).
Compartimentul I
n sindromul Mayer-Rokitanky-Kster, tratamentul este chirurgical, recurgndu-se la crearea unui neovagin, a unui vagin artificial (neocolpopoieza cu lambou
dermoepidermic), pentru a permite viaa sexual. O alternativ este metoda dilatrii progresive Frank.
n sindromul de testicul feminizant, dat fiind faptul c incidena neoplaziei n
aceste gonade este foarte mare, se recomand extirparea acestora (orhiectomia)
dup pubertate. Intervenia va fi urmat de administrarea de estrogeni, care au
efecte trofice asupra tractului genito-mamar.
n metroza de receptivitate se ncearc, cu slabe rezultate, fizioterapia, balneoterapia i psihoterapia (278).
n amenoreea hiperhormonal, hiperfoliculinic, n care endometrul are un
grad mai mult sau mai puin important de proliferare, de hiperplazie, se recurge
cu succes la administrarea de progesteron, n doz total de 50 mg, fie injectabil
(5 injecii a 10 mg fiecare, una pe zi, sau 2 fiole pe zi a 25 mg, timp de 2 zile), fie sub
form de medroxiprogesteron 10 mg/zi timp de 5 zile.
n sinechiile uterine se practic liza aderenelor prin chiuretajul cavitii uterine sau sub control vizual prin disecie histeroscopic controlat prin laparoscopie, dup care se recomand instalarea unui cateter sau balona intrauterin timp
de 7 zile, n scopul prevenirii recidivelor. Postoperator, pentru a stimula regenerarea endometrului, se vor administra timp de 6 luni estrogeni conjugai 10 mg/
zi 21 de zile i medroxiprogesteron 10 mg/zi ntre a 2128-a zi. n sinechiile uterine, rezultate bune se obin i prin introducerea unui dispozitiv intrauterin.
n sfrit, tuberculoza uterin necesit un tratament antituberculos complex.
Compartimentul II
n sindromul Turner (n disgenezii, n general) se recurge la tratament estroprogestativ substitutiv, pentru producerea de cicluri artificiale. n scopul dezvoltrii snilor i a uterului, timp de 6 luni se administreaz estrogeni continuu (etinil-estradiol,
50 g pe zi, 21 de zile pe lun. n continuare, se aplic un tratament secvenional
(etinil-estradiol 50 g pe zi, 21 de zile pe lun + 10 mg medroxipro-gesteron pe zi,
ntre a 2125-a zi).
n menopauza precoce sau n insuficien ovarian prematur se recomand,
de asemenea, cicluri artificiale (0,65 mg estradiol timp de 21 zile + 20 mg medroxiprogesteron ntre a 2126-a zi). Pentru inducerea ovulaiei se recomand tratament cu clomifen, 50 mg/zi timp de 5 zile, iar n situaia c nu se reuete acest
lucru, se recomand administrarea de Humegon (HMG) pn la maturarea folicular (150 UI FSH + 150 UI LH/zi). n continuare se administreaz Gonacor (HCG),
n doz de 5 0001 000 UI (278).
102
Compartimentul III
Tumorile hipofizare beneficiaz de tratament chirurgical, ablaia tumorii, completat sau nu, de cobaltoterapie, de iradiere.
Iradierea este indicat n adenoamele mari, ca terapie unic, precum i dup
rezecia incomplet, fiind grevat de riscul hipopituitarismului. Dac aspectul radiologic nu este probant, se recurge la tratament medicamentos.
n sindromul de amenoree-galactoree se recurge la tratament cu bromocriptin, un derivat de acid lisergic, n doza de 1,25 mg/zi 3040 mg/zi. Avnd o aciune
agonist cu dopamina, bromocriptina se leag de receptorii dopaminergici i realizeaz o inhibare direct a secreiei de prolactin. Reapariia ciclurilor anovulatorii i posibilitatea unei sarcini atesta vindecarea afeciunii. Bromocriptina este
util i n cazurile cu acromegalie, care beneficiaz i de tratament cu analogi sintetici i de somatostatin util i n tumorile secretante de TSH.
n sindromul Stein-Leventhal, pe lng ablaia microadenomului adenohipofizar, tot ca tratament chirurgical se recurge la decorticare ovarian sau la rezecie
cuneiform n scopul inducerii ovulaiei. Ovulaia poate fi indus ns prin tratament medicamentos, administrnd clomifen, proprietile antiestrogenice ale acestuia rupnd cercul vicios de la nivelul hipotalamusului. Analogii de GnRH pot fi i ei
utilizai inhibnd secreia de LH i, implicit, producia androgen LH-dependent.
Pentru reglarea menstruaiei, se recomand administrarea de medroxiprogesteron, 7 zile pe lun, iar n hirsutism se ncearc frnarea stromei corticale hiperactive, scznd nivelul de LH printr-un estroprogestativ prescris timp ndelungat. Se
poate administra i spironolacton, n doz de 50200 mg/zi, blocnd receptorii
de androgeni.
n sindromul Sheehan, se recurge la tratament de substituie hormonal,
obiectivul principal constituindu-l suplinirea funciei tiroidiene i suprarenaliene.
Pentru reapariia menstruaiei, se recomand administrarea de estroprogestative, iar administrarea de FSH i LH poate fi urmat chiar de ovulaie i sarcin (8).
Compartimentul IV
De la nceput trebuie subliniat faptul c studii recente au dovedit c majoritatea aa-ziselor amenorei hipotalamice (amenoreea nervoas, psihogen, amenoreea indus de eforturi fizice sau de contraceptive) au ca numitor comun diminuarea frecvenei pulsaiilor de GnRH (E. Knobil).
Din acest considerent, administrarea autoprogramat de GnRH (pompa de LH-RH)
apare astzi ca promitoare dac tehnicile clasice de inducere a ovulaiei (folosirea de clomid) au euat. Bineneles, tratamentul va fi individualizat n funcie
de fiecare tip de amenoree n parte.
Astfel, n amenoreea psihogen sau nervoas, al crei tratament este ndelungat i dificil, cu reuite frecvente, se recomand eliminarea factorilor stresani, o
realimentare progresiv i mai ales psihoterapie intens, eventual izolarea bolnavei. Psihoterapia este de cea mai mare importan i ovulaia poate surveni spontan n timpul al doilea, dac se manifest o dorin de sarcin.
Dat fiind faptul c amenoreea psihogen antreneaz o caren n estradiol,
uneori prelungit muli ani, aceasta fiind o cauz de osteoporoz, se va recurge i
la tratament hormonal substitutiv.
103
n amenoreea indus de anticoncepionale, tratamentul const n substituie

estroprogestativ n doze joase, tratament urmat de reinstalarea menstruaiei ;
uneori este necesar ns inducerea ovulaiei prin clomid, dup controlul normalizrii prolactinemiei.
n amenoreea dup efort fizic, care beneficiaz de acelai tratament medicamentos, se recomand i schimbarea modului de via i normalizarea greutii
corporale, care pot restabili menstruaia.
n amenoreea indus de droguri, oprirea tratamentului, atunci cnd este posibil, antreneaz vindecarea. Dac tratamentul nu poate fi ntrerupt, bromocriptina (Parlodel), agonist al dopaminei, permite restabilirea ciclului menstrual, fr
a pierde din eficacitatea neurolepticelor.
n sindromul amenoree-anosmie, gonadele pot rspunde la administrarea de
gonadotropine exogene, iar carena de GnRH, care este incriminat recent n etiologia acestui sindrom, poate fi corectat prin administrarea autoprogramat de
LH-RH (pompa la LH-RH).
Sindromul adipozo-genital (Babinski-Frhlich), de natur tumoral diencefalohipofizar, beneficiaz de tratament chirurgical, ca i alte procese tumorale hipotalamice sau procese expansive ale eii turceti cu extensie supraelar i interesarea hipotalamusului.
Anovulaia. Sindromul ovarelor polichistice

Ovarul polichistic este un semn, nu o boal !
(Speroff)
Prin frecvena sa, sindromul ovarelor polichistice (SOP) are implicaii deosebite n practica medical.
ntr-adevr, SOP este rspunztor de 75% din cazurile de infertilitate anovulatorie sau apare la 3040% din femeile cu amenoree secundar, iar aproximativ 60%
din femeile cu SOP au hirsutism, att pacientele cu hirsutism ct i cele fr hirsutism fiind hiperandrogenice. Iat de ce prof. Parhon, nc din anul 1900, atrgea
atenia asupra originii ovariene a virilismului, ca n anul 1925 s publice, n Revue
franaise dEndocrinologie prima lucrare de morfopatologie fcut n virilism, intitulat Etudes anatomoclinique sur un cas de virilism pilaire (120).
10 ani mai trziu, n anul 1935, Stein i Leventhal descriu un sindrom complex,
asociat anovulaiei, sindrom care le poart i numele, n lucrarea Amenoreea asociat cu ovarele polichistice.
n cuprinsul lucrrii, Stein i Leventhal se refer i la tendina de virilizare n
acest sindrom. Iat de ce, termenul de sindrom de ovare polichistice virilizante
este mai veridic dect denumirea de sindrom al ovarelor polichistice. Dar accepta-rea acestui sindrom ca o entitate clinic distinct a condus la o tratare rigid a
acestei probleme pentru o lung perioad de timp. Din acest considerent, autorii
francezi Lansac i Lecompte, pe lng sindromul clasic al ovarelor polichistice 1
(OPK 1), sau sindromul Stein-Leventhal, descriu i sindromul ovarelor polichistice
2 (OPK 2), sindrom secundar, ntlnit ntr-un mare numr de cazuri cu anovulaie :
hiperprolactinemia, boala Cushing.
Dat fiind importana deosebit a sindromului ovarelor polichistice n practica medical, aceast afeciune va fi tratat mai pe larg.
104
Dac se insist n mod unilateral asupra diagnosticului ovarului polichistic pe

criterii strict epidemiologice sau clinice, se poate ignora o categorie larg de bolnave care aparin, de fapt, acestui diagnostic (383).
Pe de alt parte, aproximativ 25% din femeile normale prezint aspecte tipice
ecografice pentru ovarul polichistic, lucru valabil i pentru 14% din femeile care
folosesc contraceptive hormonale orale. Iat de ce, pe bun dreptate, Speroff i
colab. afirm c ovarul polichistic este un semn i nu o boal.
n anul 2003, la Rotterdam s-a adoptat noul consens de definire a SOP prin dou
dintre urmtoarele trei criterii :
oligo- sau anovulaie ;
hiperandrogenism clinic sau biochimic ;
aspect ecografic polichistic al ovarelor volumul ovarelor mai mare de 10
cm3 sau prezena pe seciune a minimum 12 foliculi cu diametrul de 2-9 mm.
Etiopatogenia SOP nu este elucidat pe deplin, incriminndu-se dereglarea
secreiei de gonadotrofine, interesarea secreiei pulsatile a LH, rezistena la insulin cu hiperinsulinemie etc.
SOP este rezultatul unui cerc vicios care poate fi iniiat n mai multe puncte i
alterarea funciei n oricare din aceste puncte, avnd drept rezultat ovarul polichistic (Speroff).
Astfel, la femeile cu anovulaie persistent, este stabilit clar creterea
produciei de estrogeni i androgeni dependente de stimularea LH. Acest lucru se
reflect n niveluri ridicate serice de estron, testosteron, androstendion, dehidroepiandrosteron (DHA), dehidroepiandrosteron sulfat (DHAS) i 17-hidroxiprogesteron (17-OH).
Dac testosteronul, androstendionul i DHA sunt secretate direct de ovar, DHAS
este secretat aproape exclusiv de suprarenale, modificrile funciei suprarenale
fiind secundare celei ovariene, aspect dovedit de tratamentul ovarului polichistic
cu agoniti GnRH.
n SOP, ovarul nu secret cantiti crescute de estrogeni, valorile estradiolului
fiind echivalente cu concentraia din faza folicular precoce. n schimb, estrogenii
totali cresc, creterea acestora fiind datorat conversiei periferice crescute a androstendionului n estron (383). n acelai timp, la femeile cu anovulaie persistent,
concentraiile medii de LH sunt mai ridicate, n timp ce valorile FSH sunt mai sczute.
Acest aspect al dinamicii secreiei de gonadotrofine n SOP (creterea LH i
scderea FSH) are mai multe explicaii.
Creterea LH i scderea FSH s-ar datora, parial, unei desensibilizri a hipofizei, ca urmare a creterii amplitudinii i frecvenei secreiei LH, n corelaie cu nivelul estrogenilor din circulaie. Concentraiile ridicate de LH s-ar datora, dimpotriv, i sensibilitii crescute a hipofizei la aciunile GnRH, manifestat printr-o
cretere a amplitudinii i frecvenei pulsaiilor LH.
Aceast sensibilitate crescut, hipofizar i hipotalamic, poate fi atribuit
creterii nivelului estrogenilor, dar n ultimul timp se pune accentul pe impactul
scderii concentraiei globulinei care leag hormonii sexuali (SHBG).
SHBG este sintetizat la nivelul ficatului i nivelurile acesteia sunt reglate printr-o
balan hormonal ; n timp ce testosteronul este inhibitor, estrogenii i tiroxina
sunt stimulatoare.
105
n SOP, dei secreia de estradiol nu crete, concentraia seric a estradiolului liber crete ca urmare a scderii SHBG. Secreia crescut de LH se traduce prin raportul LH/FSH, corelat cu nivelul seric al estradiolului liber. Nivelul sczut al FSH este
rspunsul la feedback-ul negativ exercitat de estradiolul liber crescut, att estradiolul ct i estrona rezultnd din conversia periferic a androstendionului (383).
FSH, dei are un nivel sczut, nu este suprimat n totalitate, i din aceast cauz, creterea foliculului va continua, dar nu pn la maturaie deplin i ovulaie.
Dei potenialul de cretere i maturitate nu va fi atins, durata medie de via a foliculului se prelungete pe o perioad de cteva luni, rezultatul este formarea de
chiste foliculare multiple, cu diametrul ntre 26 mm, rareori ajungnd la 15 mm.
Aceti foliculi se nconjoar de celule tecale.
Tot datorit aciunii LH, acumularea de esut folicular n diferite stadii de dezvoltare determin o secreie crescut i constant de steroizi.
Unii foliculi evolueaz spre atrezie, dar vor fi repede nlocuii. esutul derivat din atrezia folicular, alturi de degenerarea granuloasei, duce la creterea
proporiei esutului tecal n componena stromei ovariene i la secreia unei mari
cantiti de androstendion i testosteron.
Ca urmare a stimulrii intense a LH, crete i rata produciei de androgeni. n
felul acesta, se intr ntr-un cerc vicios, cantitile crescute de androgeni suferind
conversia periferic i determinnd scderea sintezei de SHBG, cu creterea nivelului de estrogeni (383).
Cantitile ridicate de androgeni au ca efect o dezvoltare folicular anormal,
indicnd o atrofie prematur i meninnd o anovulaie cronic.
Astfel, se ajunge la aspectul clasic al ovarului polichistic, cu numeroi foliculi
aflai n stadii precoce de dezvoltare sau atrezici, alturi de esut stromal. Ca morfologie, suprafaa ovarului polichistic este dubl, cu un volum de aproape 2,8 mai
mare, iar grsimea corpului este crescut cu aproape 50%.
Ovarul polichistic conine acelai numr de foliculi primordiali, cu un numr
dublu de foliculi pe cale de dezvoltare sau atrofici, iar stroma cortical i subcor-tical este crescut cu aproape o treime (383).
Aadar, ovarul polichistic este mrit de volum, fiind acoperit de o capsul neted, alb i boselat.
Aspectul capsulei a dus la ipoteza c aceasta ar aciona ca o barier n calea
ovulaiei, ipotez eronat, ovarul polichistic fiind, de fapt, consecina anovulaiei,
consecina pierderii ovulaiei. Dar modificrile histologice tipice ovarului polichistic, ca i gravitatea tabloului clinic, nu depind de mrimea ovarului, perioada de
anovulaie condiioneaz direct dimensiunile ovarului. Pe plan funcional, exist o
coresponden cu aspectul histologic al ovarului polichistic. Dup Speroff, aspectele funcionale din ovarul polichistic pot fi nelese prin prisma teoriei celor dou
celule (two-cells).
Foliculul este incapabil s modifice mediul local hiperandrogenic ntr-un mediu hipoestrogenic necesar creterii i dezvoltrii unui folicul normal.
Determinrile cantitative ale proteinei de legare a factorului de cretere insulin-like (IGFBP) relev o cretere a factorilor 2 i 4 ai acesteia.
Aceasta se coreleaz cu scderea activitii IGF-I i IGF-II, precum i cu scderea aromatazei, care permite dezvoltarea unui micromediu dominat de androgeni.
Dup Speroff, exist o diferen net ntre celulele granuloase din ovarul polichistic, extrem de sensibil la aciunea FSH, fa de cele din foliculii atretici,
106
refractare la aciunea FSH. n felul acesta, tabloul funcional (celule granuloase

refractare i celule tecale hiperactive) corespunde celui histologic (granuloasa
incomplet dezvoltat i teaca luteinizat i hiperplaziat).
Dac celulele granuloase ale foliculilor mici din ovarul polichistic produc cantiti
mici de estradiol, aceast producie crete foarte mult sub influena FSH sau IGF-I,
mai ales dac acestea acioneaz sinergic. Acest aspect se explic prin blocarea
rspunsului la FSH, i nu printr-un defect enzimatic intrinsec al sintezei steroidiene (383).
Anovulaia din ovarul polichistic fiind un fenomen funcional, ocazional pot
avea loc i ovulaii (383).
Pe plan terapeutic, succesul tratamentului va depinde de modificarea raportului FSH/androgeni, fie prin creterea FSH n urma stimulrii cu clomifen, fie scznd producia de androgeni prin rezecie parial de ovar sau electrocauterizarea suprafeei ovarului. Prin aceasta, se reactiveaz aromatizarea i se reface
domi-nana estrogenic.
Pe plan fiziopatologic, nu exist elemente fiziopatologice specifice n ovarul polichistic. Modificrile se datoresc unor efecte funcionale care au drept consecine
creterea secreiei de androgeni, iar cheia nelegerii problemei clinice este aprecierea locului unde acioneaz factorul care a ntrerupt funcionarea ciclic a ovarului (383). Aadar, n prezent, se consider c principalii factori care intervin n
patogenia SOP sunt creterea amplitudinii i frecvenei pulsatile a LH, alturi de
scderea concentraiei SHBG. n patogenia SOP, intervin ns i ali factori. Astfel,
asocierea ntre ovarul polichistic, obezitate, rezisten crescut la insulin, hiperinsulinemie i hiperandrogenemie este astzi bine cunoscut.
Toi aceti factori sunt elemente constitutive ale sindromului metabolic (SM) n
sindromul ovarelor polichistice (SOP). Date recente din literatura de specialitate
au conturat noiunea de sindrom metabolic n SOP. Unii autori consider sindromul metabolic (SM) o component a SOP, ambele entiti avnd insulino-rezistena
ca principal mecanism fiziopatologic. Iat de ce Grupul European pentru studiul
rezistenei la insulin (EGIR) prefer termenul de rezisten la insulin i nu de SM,
OMS considernd rezistena la insulin ca o condiie sine qua non pentru existena
sindromului metabolic (259).
Definiia cea mai larg acceptat a SM este cea propus de Fundaia Internaional a Diabetului n anul 2005, care stipuleaz c pentru definirea sindromului
sunt necesare trei dintre urmtoarele cinci anomalii :
o circumferin a taliei peste 88 cm la femei i 102 cm la brbai (obezitatea
fiind criteriu obligatoriu) ;
trigliceride crescute (peste 150 mg/dl) ;
HDL colesterol sczut (< 50 mg/dl) ;
tensiunea arterial crescut peste 130/85 mmHg ;
creterea glicemiei serice jeun (peste 120 mg/dl, inclusiv diabet zaharat).
Prezena sindromului metabolic i a sindromului ovarelor polichistice este de aproximativ 43-47%, de dou ori mai mare dect n populaia general. Rezistena la
insulin, respectiv hiperinsulinemia, dislipidemia aterogen, obezitatea, hipertensiunea arterial, riscul crescut pentru diabet i bolile cardiovasculare (favorizate de inflamaia sistemic dovedit de creterea nivelului proteinei C reactive i a citokinelor proinflamatorii ca IL-6 sau TNF), sunt tot attea tulburri
metabolice prezente n SOP. Dintre acestea, cele mai frecvente componente ale
107
sindroamelor metabolice n SOP sunt creterea indexului de mas corporal i

scderea HDL-colesterolului (132 ; 260 ; 412).
Obezitatea este considerat o manifestare comun a SOP, dar este prezent doar
n 50% din cazuri. Obezitatea, n special cea de tip android, determin rezistena la
insulin cu hiperinsulinism i o scdere a GH i SHBG, ca i creterea concentraiei
de testosteron liber i estradiol, care vor antrena, la rndul lor, atrofie folicular
i anovulaie. O consecin a rezistenei la insulin la nivelul celulelor grase din
esutul adipos alb este alterarea secreiei de leptin, peptid care controleaz centrul
saietii din hipotalamus i care inhib sinteza i eliberarea GnRH. Obezitatea asociat SOP implic i o tulburare a axei leptin neuropeptid Y la nivel hipotala-mic
prin afectarea centrului saietii, continund aportul alimentar prin senzaia de
foame persistent (191).
Un alt neuropeptid, galanina, precum i unele proteine ca adiponectina sau grelina, sunt implicate, de asemenea, n lanul fiziopatologic al sindromului metabolic, al sensibilitii la insulin, al insulinorezistenei. Dintre acestea, adiponectina
este un veritabil factor de protecie mpotriva diabetului, HTA, inflamaiei i bolilor cardiovasculare. Scderea concentraiei acesteia crete riscul bolilor cardiovasculare, adiponectina fiind considerat de Matsuzawa (Osaka, Japonia), un veritabil pompier al peretelui vascular, pe care-l protejeaz mpotriva factorilor
agresivi ai inflamaiei (260 ; 412).
n acelai timp, femeile cu SOP prezint rezisten periferic la insulin,
intoleran la glucoz i hiperinsulinism, chiar i independent de obezitate (120).
Rezistena la insulin n SOP este extrasplanhnic, rar afecteaz ficatul, nivelul
glicemiei jeun este normal i se datoreaz unui defect postreceptor. Pe de alt
parte, tehnicile de msurare a rezistenei la insulin au artat c femeile cu hiperandrogenemie i hiperinsulinemie au o rezisten periferic crescut la insulin
i totodat o scdere a clearance-ului insulinei, datorit diminurii extraciei hepatice a insulinei, unul din mecanismele rezistenei la insulin, alturi de rezistena
esuturilor int periferice i sensibilitatea pancreatic ridicat (383).
Pe de alt parte, studii recente arat c hiperinsulinemia, alturi de obezitate,
pot induce hiperandrogenia.
n multe studii experimentale, s-a dovedit c hiperinsulinemia este factorul primar, n special n situaiile n care punerea n repaus a ovarelor cu agoniti GnRH
nu modific hiperinsulinemia sau rezistena la insulin. Aceasta este cea mai bun
dovad c disfunciile legate de insulin preced creterea androgenilor. Exist o
corelaie strns ntre gradul hiperinsulinemiei i cel al hiperandrogenis-mului. La
concentraii ridicate, insulina se cupleaz cu receptori IGF-I, care sunt similari ca
structur cu receptorii insulinici. Din aceast cauz, cnd receptorii insulinei sunt
blocai sau deficitari ca numr, insulina se va cupla cu receptorii IGF-I. Cunoscnd
aciunea IGF-I de stimulare a secreiei de androgeni de ctre celulele tecale sub
influena LH, activarea receptorilor IGF-I de ctre insulin va duce la creterea
secreiei de androgeni a tecii interne. Dup Speroff, pe lng acest mecanism, exist nc dou mecanisme prin care hiperinsulinemia induce hiperandrogenia : inhibarea sintezei hepatice a SHBG (steroid hormone binding globulin) i a proteinei
care leag factorul de cretere insulin-like (IGFBPT). Ereditatea a fost, de asemenea, evocat n determinismul SOP, existnd un grup de paciente la care se pare c
aceste fenomene se transmit genetic dominant prin cromozomul X.
108
i glanda suprarenal este implicat n patogenia SOP, niveluri ridicate de

DHAS fiind aproape n exclusivitate produsul suprarenalei. La pacientele cu SOP,
androgenii andrenali au valori ridicate, acest exces determinnd formarea extraglandular de estrogeni, ceea ce crete sensibilitatea hipofizar la GnRH. Valorile
SHBG n SOP sunt sczute, fapt care antreneaz o disponibilitate crescut a testosteronului liber pentru esuturile int. La 50% din femeile cu SOP se constat o
hiperandrogenie combinat adrenal (DHA, DHAS) i ovarian (testosteron, androstendion, 17-OH progesteron).
n SOP s-a constatat, de asemenea, i o activitate crescut a enzimelor adrenogenoformatoare, ca P-450 17 C (120).
Epifiza ar interveni i ea n patogenia SOP, melatonina avnd implicaii n producerea de androgeni adrenali, ceea ce presupune o cretere a concentraiei serice a acestui hormon pe parcursul bioritmului circadian (120).
Hiperprolactinemia este implicat, de asemenea, n patogenia SOP, fiind prezent n 30% din cazurile cu ovar polichistic. Unii autori au adus i argumente n
favoarea unui deficit dopaminergic central n patogenia bolii de baz, care rspunde la administrarea de bromocriptin (82).
Sistemul opioid endogen intervine i n patogenia SOP, mecanismul exact prin
care acest sistem intervine nefiind ns pe deplin elucidat. La fel, efectele opioidelor asupra axei gonadotrope sunt subiect de controverse. Astfel, dac inhibarea
tonusului n SOP de ctre trexone scade sensibilitatea hipofizar la GnRH i nivelul plasmatic al LH, administrarea de Nalaxone, un agent blocant al valorilor selective ale opioidelor, crete secreia de GnRH i valorile plasmatice ale LH. Dup
ali autori, secreia hipofizar de endorfine ar fi normal la femeile cu SOP, dar
pancreasul ar putea fi o surs important de endorfine.
n sfrit, nu trebuie neglijat nici rolul sistemului nervos central n determinismul
SOP, Netter descriind degenerarea chistic a ovarelor dup traume psihice (120).
Recent, n patogenia SOP, se incrimineaz i apoptoza crescut a ovocitelor i
a celulelor granuloase, ceea ce determin o rat sczut a ovulaiei i exacerbarea hiperandrogenemiei, androgenii nefiind convertii n estrogeni.
Consecinele clinice ale anovulaiei cronice. Caracteristica cea mai important n SOP este anovulaia, care se asociaz cu amenoreea n 50% din cazuri i
cu sngerri uterine disfuncionale n 30% din cazuri. Aproximativ 70% din femeile cu SOP prezint hirsutism, alopecia i acneea fiind consecinele hiperandrogenemiei. Ct privete obezitatea, n mod clasic este considerat o trstur important a acestui sindrom. Valorile crescute ale LH i cele sczute ale FSH reprezint
un element de diagnostic, dar 2040% din femeile cu SOP nu prezint creteri de
LH cu modificarea consecutiv a raportului LH/FSH. Iat de ce, Speroff i colab.
nu mai practic dozarea de rutin a FSH i LH, diagnosticul putnd fi realizat pe
baza aspectelor clinice.
Profilul hormonal n SOP poate avea consecine clinice severe, de la amenoree cu infertilitate, sngerri uterine i hirsutism, pn la creterea riscului cancerului endometrial i probabil i de sn, studiile despre riscul cancerului de sn
fiind ns neconcludente. Iat de ce, la pacientele cu anovulaie cronic de lung
durat, biopsia de endometru poate fi o precauie util (383). Pe termen lung, femeile cu SOP prezint i riscul obezitii de tip android, hiperinsulinemiei i bolilor cardiovasculare. Profilul lipoproteic al femeilor cu SOP i hiperandrogenie este
similar cu cel masculin.
109
Dei profilul hiperandrogenic asociat SOP i anovulaiei ofer o protecie

mpotriva osteoporozei, trebuie luat ns n considerare riscul cardiovascular. Un
factor major implicat n realizarea profilului lipoproteic al femeilor cu SOP este
hiperinsulinemia, impunnd controlul greutii corporale. Femeile supraponderale, hiperandrogenice i hiperinsulinemice, vor fi avertizate asupra riscului unui
diabet zaharat, raportul glucoz-insulin mai mic de 3 definind hiperinsulinemia.
Hiperinsulinemia contribuie la creterea riscului bolilor cardiovasculare, att
direct, prin aciunea aterogen, dar i indirect, prin profilul lipoproteic. Rezistena
la insulin constituie un factor mai important dect androgenii n realizarea profilului lipoproteic la femeile obeze cu anovulaie. Mai mult, stimularea de ctre
insulin a IGF-I poate produce modificri similare cu cele din acromegalie, iar hiperinsulinemia constituie un factor de risc pentru cancerul de endometru prin stimularea activitii IGF-I n endometru.
n mod obinuit ns, pacientele se prezint la medic pentru anovulaie i
menstruaii neregulate, sau pentru amenoree urmat de perioade de hemoragii
prelungite. Dup Speroff i colab., n absena hirsutismului, dozarea androgenilor
nu este necesar, iar investigarea anovulaiei este inutil, mai ales la femeile cu
menstruaii neregulate intercalate de perioade de amenoree.
Tratament. Dac femeia i dorete o sarcin, se va proceda la stimularea ovarian, la inducerea medicamentoas a ovulaiei, folosind fie clomifen, fie Humegon
i, mai nou, produsul Puregon sau analogi de GnRH, protocoalele fiind numeroase. Pornind de la faptul c exist dovezi certe c insulinorezistena este principalul factor etiologic al infertilitii din SOP, s-a preconizat administrarea de medicamente insulinorezistente, ca metforminul. Administrarea metforminului a condus
la ameliorarea insulinorezistenei, a tulburrilor de ciclu menstrual i a fertilitii
n sensul inducerii ovulaiei n aproximativ 75% din cazuri i la creterea eficienei
tratamentului (138). Avnd n vedere ns riscul sarcinii multiple dup inducia
ovulaiei, unii autori prefer metodele chirurgicale n tratamentul infertilitii (191).
Tehnica clasic de rezecie cuneiform a ovarelor a fost astzi abandonat,
avnd n vedere incidena crescut a aderenelor postoperatorii. Astzi se prefer
tehnicile chirurgicale laparoscopice, mai economicoase i cu o rat a complicaiilor
postoperatorii mult mai mic, fa de chirurgia clasic. Astfel, se recurge la o gam
larg de tehnici laparoscopice, de la biopsia ovarian cu ndeprtarea a 0,51 mm de
esut, pn la electrocauterizare folosind coagularea unipolar sau puncionarea
suprafeei ovariene cu laser (140).
Cele mai bune rezultate se obin la femeile slabe, cu rezisten la inducerea ovulaiei cu clomifen i valori crescute de LH. Contraindicaiile chirurgiei
laparoscopice sunt obezitatea (un index al greutii corporale peste 30 kg/m2 i
infertilitatea prin alte cauze dect anovulaia Jacobs).
Dup apariia sarcinii, pacientele cu SOP prezint un risc crescut de avort spontan, datorit nivelului crescut de LH, care determin o dezvoltare anormal a ovocitului.
Din acest considerent, naintea inducerii ovulaiei se va recurge la un tratament
supresiv sau se va recurge la tehnicile chirurgiei laparoscopice, rezultatul fiind scderea valorilor LH (Jacobs). Dac pacientele nu-i doresc o sarcin i nu prezint hirsutism, dar au anovulaie sau sngerri neregulate, tratamentul va urmri
consecinele profilului hormonal din SOP asupra endometrului i snului. n acest
scop, se va administra un progestativ ca Duphostone sau un progesteron natural
110
micronizat ca Utrogestanul. De asemenea, se poate administra i Lutenyl, 21 zile/

lun, 1 tb/zi, din a 10-a zi a ciclului menstrual. La femeile tinere, cnd contracepia
hormonal este necesar, folosirea contraceptivelor microdozate este mai indicat. Pe lng efectul contraceptiv, n favoarea tratamentului supresiv continuu
exist un argument n plus : profilul lipoproteic de tip masculin al femeilor cu hiperandrogenie, tratamentul lunar cu progestative avnd efecte nesemnificative
asupra produciei de androgeni a ovarelor polichistice (383).
n sfrit, la femeile supraponderale, hiperandrogenice i hiperinsulinice, singurul tratament cu adevrat eficient este scderea n greutate (383).
n concluzie, n SOP exist nc multe aspecte necunoscute i controversate,
ceea ce impune conjugarea eforturilor clinicienilor i cercettorilor n vederea
elucidrii lor.
Hirsutismul
Hirsutismul este definit ca o cretere exagerat a pilozitii pe suprafee corporale specifice sexului masculin, ca rezultat al aciunii androgenilor la nivelul tegumentului.
Hirsutismul trebuie difereniat de hipertricoz, o cretere generalizat i rapid a prului, care este totodat mai lung dect n mod normal, dar fr a crete n
diametru i fr a prezenta o distribuie masculin, ca n hirsutism. Hipertricoza
este probabil indus de factori genetici, fiind sub control hormonal sau sub controlul unor medicamente, spre deosebire de controlul androgenic din hirsutism.
Virilismul reprezint o expresie patologic extrem a hiperandrogenismului, care asociaz caracteristicile hirsutismului de defeminizare complet : hipertrofia clitorisului, ngroarea vocii, creterea masei musculare, alopecia de diferite grade.
Distribuia de tip masculin a prului la o fat sau o femeie nu reprezint doar o
problem de estetic, o afeciune cosmetic ci i o surs de traume emoionale, de
perturbri psihice, de anxietate, att pentru pacient, ct i pentru familia acesteia.
Hirsutismul a fost i este privit ca o lips evident de feminitate. Iat de ce, atenia
femeilor privind aspectul fizic a constituit i constituie o preocupare remarcabil
nc din antichitate. De exemplu, n mormintele egiptene s-au descoperit ustensile
abrazive folosite de femei pentru rezolvarea hirsutismului i exist informaii dup
care chiar regina Cleopatra a avut probleme cu prul n exces (329).
Pilozitatea este influenat de numeroi stimuli hormonali, n special de hormonii androgeni, care iniiaz creterea, ngroarea i pigmentarea prului. Estrogenii
au o aciune opus androgenilor, ntrziind creterea i producnd peri fini, mai
puini pigmentai i cu o vitez sczut de cretere, n timp ce progesteronul are
efecte minime asupra foliculului pilos (383). Afeciunile endocrine pot influena,
de asemenea, creterea prului. Astfel, n hipopituitarism se produce o reducere
important a creterii prului, iar acromegalia se asociaz cu hirsutism n 1015%
din cazuri.
Dei influena hormonilor tiroidieni asupra foliculului pilos nu este clarificat,
n hipotiroidism se poate observa, uneori, reducerea prului pubian, axilar i de la
nivelul sprncenelor (383). Fr ndoial, hirsutismul este rezultatul aciunii androgenilor la nivelul tegumentelor. Acest lucru se datoreaz producerii excesive a
androgenilor de origine ovarian sau suprarenalian. Cei mai importani androgeni

GINECOLOGIE ENDOCRINOLOGICĂ de Petrache Vârtej, Ioana Virtej, Catalina Poiana

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

GINECOLOGIE ENDOCRINOLOGICĂ de Petrache Vârtej, Ioana Virtej, Catalina Poiana

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

http://www.all.ro/carte/ginecologie-endocrinologica.

GINECOLOGIE ENDOCRINOLOGIC. Ediia a IV-a

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Colaborator : Dr. Vrtej Anca, asistent universitar, Facultatea de medicin dentar,

dr. Bianca Vasilescu

Tehnoredactare : Liviu Stoica

PETRACHE VRTEJ IOANA VRTEJ

ACTUALITI N GINECOLOGIA ENDOCRINOLOGIC

A. PARTEA GENERAL ............................................................................................................................................1

C. ENDOCRINOLOGIA PARTURIIEI ...........................................................................................................268

E. PATOLOGIE ENDOCRINODEPENDENT ............................................................................................330

M. ACTUALITI N GINECOLOGIA ENDOCRINOLOGIC I N GINECOLOGIA

Elemente de fiziologie reproductiv i patologie ginecologic

i sisteme. Astfel : la nivelul aparatului cardiovascular, mai ales premenstrual, se

III. Tulburri prin insuficien

1. tulburri prin insuficien de flux menstrual ;

Tulburri prin insuficien de flux menstrual

Compartimentul I. Amenoreele uterine

Elemente de fiziologie reproductiv i patologie ginecologic

Compartimentul II. Amenoreele ovariene

Compartimentul III. Amenoreele hipofizare

Elemente de fiziologie reproductiv i patologie ginecologic

n tumorile hipofizare nesecretante, n care manifestrile clinice se datoreaz

Fig. 26. Sindrom Stein-Leventhal, aspect celioscopic : n stnga ovar normal ;

Diagnosticul este biologic, concentraiile serice ale androstendionului i

amplitudinii LH legat de o hiperestrogenemie permanent care induce anovulaia

Fig. 27. Fiziopatologia ovarului polichistic (dup J. Lansac, P. Lecompte, 1989).

Dup Lansac i Lecompte, pe lng sindromul ovarelor polichistice I (OPK1)

Elemente de fiziologie reproductiv i patologie ginecologic

tomografie i prin decelarea radioimunologic a unei hiperprolactinemii (normal

Fig. 28. Sindrom Sheehan.

Compartimentul IV. Amenoreele hipotalamice

Elemente de fiziologie reproductiv i patologie ginecologic

Elemente de fiziologie reproductiv i patologie ginecologic

100300 mg n 24 ore), nefrenabil de ctre dexametazon, predominana fraciunii

existena unei acnei nsoit de seboree ;

Elemente de fiziologie reproductiv i patologie ginecologic

Elemente de fiziologie reproductiv i patologie ginecologic

n amenoreea indus de anticoncepionale, tratamentul const n substituie

Anovulaia. Sindromul ovarelor polichistice

Dac se insist n mod unilateral asupra diagnosticului ovarului polichistic pe

Elemente de fiziologie reproductiv i patologie ginecologic

refractare la aciunea FSH. n felul acesta, tabloul funcional (celule granuloase

Elemente de fiziologie reproductiv i patologie ginecologic

sindroamelor metabolice n SOP sunt creterea indexului de mas corporal i

i glanda suprarenal este implicat n patogenia SOP, niveluri ridicate de

Elemente de fiziologie reproductiv i patologie ginecologic

Dei profilul hiperandrogenic asociat SOP i anovulaiei ofer o protecie

micronizat ca Utrogestanul. De asemenea, se poate administra i Lutenyl, 21 zile/

S-ar putea să vă placă și