Simptomele aparatului urinar

Componentele aparat urinar

Vedere anterioara a rinichi stang si structurile asociate

Structurile majore ale rinichi

Functiile rinichi
Functiile importante ale rinichilor: Excretia produsilor azotati Reglarea excretiei de sodiu, potasiu si acizi Sinteza de hormoni: 1,25-dihydroxy-vitamina D, eritropoietina, renina. Un pacient poate avea insuficienta izolata a unei functii particulare ca excretia de acid in care caz abordarea pacient este distincta. Important: rinichiul este organ de filtrare si AKI si BCR se refera specific la defecte in functia de filtrare a rinichi. In contextul filtrarii alterate, mai multe functii individuale ale rinichiului pot esua.

 ~ 2 milioane de glomeruli renali in mod normal filtreaza ~180 L/zi. Glomerulul renal = ultrafiltru dependent de marimea si sarcina, care exclude celulele si proteinele cu gm >60kD din ultrafiltrat. Proteinele mai mici sunt variabil filtrate in glomerul si sufera endocitoza in tubul proximal, astfel incat concentratia proteinelor este mica. Boala renala reflecta esecul in cantitatea sau calitatea ultrafiltratului glomerular.

Corpuscul renal
Tub distal Arteriola aferenta Macula densa Mezangiu Arteriola eferenta

Strat parietal al capsulei Bowman

Strat intern al capsulei Bowman

Capilar glomerular
Lumen calsula Bowman

Pedicele ale podocitelor Membrana bazala

Endoteliu capilar
Lumen capilar glomerular

Tub proximal

Corpuscul renal

Podocite 3D

Aparatul juxtaglomerular
Capsula Bowman Capilare glomerulare

Arteriola aferenta

Tub distal

Macula densa

Celule mezangiale glomerulare

Celula granulara (renina)

Arteriola eferenta

Celule mezangiale extraglomerulare

Simptome genitale Durerea scrotala

Patologie in scrot Epididimita, orchita, epididimo-orchita Torsiunea testiculara Tumora testiculara (de obicei nedureroasa) Durerea iradiata Colica ureterala Hernia inghinala Iritarea sau compresia unei radacini nervoase (ilioinghinal sau genitofemoral)

Durerea vezicala
VU destinsa la pacientii cu RAU produce durere suprapubiana (constanta, nelegata de mictiune) nu are origine urologica. Pacientii cu RCU datorita obstructiei colului vezical sau vezicii neurogenice au numai disconfort usor sau durerea lipseste chiar cand vezica ajunge la ombilic Infectia este cea mai frecventa cauza de durere vezicala resimtita deasupra vezicii, iradiata in uretra distala si legata de mictiune. Disuria terminala este plangerea dominanta in cistita severa.

Durerea prostatica
Rara Daca prostata este acut inflamata determina vag disconfort sau senzatie de plenitudine perineala sau rectala (S2-4) Ocazional durerea iradiaza, dar nu este frecventa in prostatita. Inflamatia prostatei poate produce: disurie, polakiurie si senzatie imperioasa de mictiune

Durerea testiculara
Traumatism, infectia sau torsiunea cordon spermatic prodic durere foarte severa, localizata, poate iradia de-a lungul cordon spermatic in abdomenul inferior Hidrocelul neinfectat, spermatocel si tumora testiculara de regula NU produc durere. Varicocelul poate produce durere surda in testiculul crescut dupa efort intens. Uneori, prim simptom al herniei inghinale poate fi durerea iradiata in testicul (referita). Durerea dintr-un calcul ureteral superior poate fi iradiata in testiculul ipsilateral.

Durerea epididimala
Epididimita acuta este singura afectiune dureroasa a acestui organ si este frecventa. Durerea incepe in scrot si inflamatia de diverse grade a testicul adiacent agraveaza disconfortul. In stadiile precoce, durerea este resimtita initial inghinal sau fosa iliaca (pe dreapta poate simula apendicita). Poate fi durere referita sau secundara inflamatei deferentului.

IRITATIA PERITONEALA
Suprafata anterioara a rinichi este acoperita de peritoneu. Inflamatia renala poate produce iritatie peritoneala , care poate induce aparare musculara si sensibilitate la retragerea mainii (rebound). Simptomele se nasc in boala renala cronica (hidronefroza neinfectata, calcul inclavat, cancer, pielonefrita cronica) pot simula sindroame de ulcer peptic, boala a vezicii biliare sau apendicita. Daca la evaluarea tractului gastrointestinal nu se evidentiaza o afectiune, medicul trebuie sa ia in consideratie evaluarea tractului urinar.

Anamneza si diagnosticul fizic

1.Care este prezentarea tipica a bolnavilor cu BR? Pacientii cu boala de rinichi tipic se prezinta in mai multe feluri: Ex laborator anormale (ex U&Cr , RFG sau valori anormale ale electroliti in ser) Anomalii urinare asimptomatice (ex, HU microscopica sau macroscopica, PU, MAU) Modificari ale frecventei mictiunilor sau probleme la urinat (poliurie, nicturie, senzatie imperioasa de a urina) HTA nou aparuta

Anamneza si diagnosticul fizic

1.Care este prezentarea tipica a bolnavilor cu BR? Agravarea edemelor declive Simptomatologie nespecifica (ex. greata, varsaturi, astenie) Simptome specifice (durere in flancul ipsilateral la cei cu litiaza obstructiva) Descoperire incidentala a unei anomalii anatomice renale la examenele imagistice de rutina (e.x. rinichi in potcoava, rinichi absent congenital sau ptoza renala, rinichi asimetric, angiomiolipom, tumora renala, rinichi polichistic)

2. Ce caracteristici importante trebuie sa obtinem la anamneza?

Diagnostic anterior de boala renala (ex. documentarea valori crescute ale U&Cr serice) Istoric de anomalii urinare asimptomatice (HU, PU) Istoric de modificari ale frecventei si urgentei mictiunilor Istoric de diabet zaharat Istoric de HTA (inclusiv istoric cardiac) Expunerea anterioara la medicamente nefrotoxice (AINS, anti-COX2)

2. Ce caracteristici importante trebuie sa obtinem la anamneza?

Reactii adverse la IECA sau ARB Proceduri endoscopice gastrointestinale recente care au necesitat curatirea colon (risc de nefropatie acuta cu fosfati in cazul clismelor care contin fosfat) Expunere recenta la substante de contrast radiologic (risc de nefropatie indusa de substante de contrast) Infectii sistemice recente sau boli intercurente AHC de boala renala sau orice ruda care a necesitat transplant renal (boala renala polichistica, sindrom Alport)

3. De ce este fumatul important la pacientii cu boala de rinichi?

BCR este clar legata de boala CV si fumat. Fumatul este factor de progresie independent in BCR Studiile au demonstrat clar ca fumatul este factor de risc si confera risc de progresie al disfunctiei renale (Cr serice) indiferent de cauza bolii de rinichi. Cotinina urinara, un metabolit al nicotinei, poate fi utilizat pentru masurarea expunerii la fumat

4. Care boli familiale asociaza afectarea rinichilor?

Boala polichistica renala Glomeruloscleroza segmentara focala (legata de cromosom 11) HTA DZ Boala Fabry Sindrom Alport Nefropatia din sicklemie Nefropatia hiperuricemica familiala Nefropatia interstitiala ereditara (legata de cromozomul 1) Hipocalciuria hipercalcemica familiala Cistinuria Sindromul HDR (hipoparatiroidism, surditate senzoriala si boala renala = sindromul Barakat) (cromozom 10p)

5. Care sunt cele mai frecvente simptome si semne la pacientii cu BCR?

BCR este caracterizata, de obicei, prin semne si simptome nespecifice in primele stadii si poate fi detectata numai prin cresterea Cr serice

5. Care sunt cele mai frecvente simptome si semne la pacientii cu BCR?

Simptome Pierderea apetit Fatigabilitate instalata precoce Astenie generalizata Scadere ponderala involuntara (pana la cachexie) sau crestere ponderala (rezultata din retentia hidrica) Alterari ale starii mentale (ex letargie, coma, dificultate in concentrare) Greata si varsaturi; dispepsie Gust metalic Prurit generalizat Convulsii Dispnee Edeme Sughit Urina spumoasa (Frothy) Disfunctie erectila Gambe nelinistite

5. Care sunt cele mai frecvente simptome si semne la pacientii cu BCR?

Semne

TA Paloare (prin anemie) Supraincarcare de volum (distensia vene jugulare, edeme periferice, edem pulmonar, anasarca) Frecatura pericardica (pericardita uremica) Asterixis si mioclonii

6. Care este testul diagnostic care sugereaza prezenta nefropatiei diabetice?

Examenul fund de ochi. Se considera existenta similitudinilor vascularizatiei dintre retina si rinichi Pacientii cu DZ tip 2 cu retinopatie proliferativa au frecvent si incriminare renala manifestata ca MAU sau PU. Se recomanda ca tuturor pacientilor diabetici si cu retinopatie proliferativa sa li se evalueze functia renala, inclusiv testarea pentru MAU.

7. Care sunt manifestarile extrarenale asociate cu bolile de rinichi?

Artrite

Nefrita lupica Artrita reumatoide Purpura Henoch-Schnlein Crioglobulinemia Sarcoidoza Amiloidoza Mielomul multiplu Nefropatia urica/gutoasa

7. Care sunt manifestarile extrarenale asociate cu bolile de rinichi?

Hemoptizie Sindromul pulmonaro-renal Sindromul Goodpasture (boala anti-MBG) Purpura Henoch-Schnlein Nefropatia Ig A Glomerulonefrita pauciimuna cu semiluna Granulomatoza Wegener Sindromul Churg-Strauss
Polarterita microscopica Croglobulinemia Nefrita lupica cu pneumonita TEP/infarct pulmonar legat de hipercoagulabilitate (nefropatia membranoasa) Supraincarcare de volum (insuficienta cardiaca congestiva, stenoza mitrala)

7. Care sunt manifestarile extrarenale asociate cu bolile de rinichi?

Surditate Sindromul Alport Sindromul HDR (hipoparatiroidism, surditate senzoriala si boala renala = sindromul Barakat)

7. Care sunt manifestarile extrarenale asociate cu bolile de rinichi?

Disconfort abdominal: Purpura Henoch-Schnlein Crioglobulinemie Poliarterita microscopica Anevrisme intracerebrale: Boala polichistica renala autosomal dominanta (cu prolaps de valva mitrala)

Purpura Henoch-Schnlein

8. Care sunt manifestarile dermatologice ale bolilor renale?

Xeroza sau uscaciunea pielii, in special pe suprafetele extensorilor este frecventa la pacientii sub dializa Poate determina prurit generalizat Produce disconfort important.

Xeroza si hiperpigmentare

8. Care sunt manifestarile dermatologice ale bolilor renale?

Pruritul sau scarpinatul este simptom frecvent in IRC. In cazurile severe poate fi continuu. Poate conduce la complicatii:
excoriatii lichen simplex cronic (poate fi desfigurant in cazurile severe).

Prurit uremic Excoriatii multiple

8. Care sunt manifestarile dermatologice ale bolilor renale?

Modificari ale pigmentarii - in particular, hiperpigmentarea, atribuita nivelurilor crescute ale MSH si depozitarii ulterioare a melaninei in stratul bazal al epidermului Unii pacienti pot avea paloare considerata secundara depozitarii de lipocrom si de carotenoizi in derm si tesuturile subcutanate.
Paloarea este frecvent asociata cu grade variate de anemie ca rezultat al BCR

Promoroaca uremica se refera la depozitarea ureei cristalizate excretata prin transpiratie in epiderm.

Pigmentarea uremica. Pigmentare difuza

Porfirie

Bule, eroziuni si cicatrici depigmentate pe fata dorsala a mainilor (pacienta sub HD)

8. Care sunt manifestarile dermatologice ale bolilor renale?

Echimoze frecvent asociate cu disfunctia plachetara uremica. Unghii Lindsay, cunoscute si ca half and half nails, se refera la albirea proximale a unghiilor
Rezultatul edemului patului unghial si al retelei capilare subiacente.

Unghiile Lindsay (half-and-half nail)

Modificarile unghiilor asociate cu bolile renale

Unghiile Lindsay (half-and-half ) Lunulae triunghiulare (nail-patella syndrome) Hemoragii in flacara Onicomicoza Koilonichie Onicoliza Liniile Mees Liniile Muehrcke Liniile Beau

8. Care sunt manifestarile dermatologice ale bolilor renale?

Arteriolopatia uremica calcificata, sau calcifilaxia, este caracterizata prin placi purpurice subcutanate si noduli durerosi care devin necrozate in stadiile avansate La extremitati leziunile au tendinta de a fi bilaterale si simetrice descrise ca decolorare violacee, marmorata similara livedo reticularis (din boala renala ateroembolica) Factorii de risc care predispun la AUC:
Hiperparatiroidism necontrolat DZ necontrolat Sex feminin Durata dializei Folosirea de warfarina.

Calcifilaxie (aspect purpuric reticulat)

Calcifilaxie Leziune ulcerata

Calcifilaxie = arteriolopatie uremica calcificata

Calcifilaxie = arteriolopatie uremica calcificata

8. Care sunt manifestarile dermatologice ale bolilor renale?

Fibroza sistemica nefrogenica se caracterizeaza prin fibroza progresiva si ingrosarea pielii (similar sclerodermiei), care este particular de dureroasa. Leziunile apar ca placi, papule sau noduli distribuiti asimetric pe extremitatile distale. Recent, rolul patogenetic al gadolinium (substanta de contrast folosita in MRI) a fost subiect de discutii. Intervalul dintre expunerea la gadolinium si manifestarile FSN variaza de la 2 zile la 18 luni, (mobilizarea gadolinium din depozitele osoase in timp.

Fibroza sistemica nefrogenica

Placi iIndurate si hiperpigmentate pe extremitati in insuficienta renala

Fibroza sistemica nefrogena

Gamba cu tegument indurat, ingrosat si contractura degetelor.

Pielea membrelor inferioare cu aspect in piatra de pavaj a tegumentului indurat

Fibroza sistemica nefrogena

Contractura articulara

Fibroza sistemica nefrogena

Tumefierea mainilor acompaniata de eritem palmar, vezicule si contractura degetelor

Manifestari cutanate ale bolii renale cronice

Specifice Fibroza sistemica nefrogenica Steal syndrome (furt) asociat dializei Carcinom al celulei renale metastatic Amiloidoza legata de dializa Dermatita sunt arteriovenos Promoroaca uremica

Sindrom de furt asociat cu dializa

Ulcer acoperit de crusta cu eritem in jur, paloare distala si atrofia unghiei

Afectiuni cu incriminare concominenta a tegument si rinichiului

Lupusul eritematos Vasculita leucocitoclastica
Purpura Henoch-Schnlein Crioglobulinemia mixta

Diabetul zaharat Vasculite sistemice

Lupus discoid

Vasculita leucocitoclastica

Purpura Henoch-Schnlein

Sindrom Birt-Hogg-Dub = Multiple papule albicioase cu suprafata neteda dispuse pe fata (fibrofolliculoame)

Simptome si semne ale uremiei

Generale: Fatigabilitate, astenie Aspect palid, boala cronica Piele: Prurit; Paloare, echimoze, excoriatii, edeme, xeroza ORL: gust metalic, epistaxis; Halena uremica Ochi: Paloare conjunctivala

Simptome si semne ale uremiei

Pulmonare: Dispnee; Raluri, revarsat pleural Cardiovasculare: Dispnee la efort, durere retrosternala la inspir (pericardita); HTA, cardiomegalie, frecatura pericardica Gastrointestinale: Anorexie, greata, voma, sughit Genitourinare: Nocturia, impotenta; Izostenurie

Simptome si semne ale uremiei

Neuromusculare: Gambe nelinistite, parestezii si crampe in gambe Neurologice: iritabilitate generalizata si incapacitatea de concentrare, libido scazut; Stupor, asterixis, mioclonus, neuropatie periferica

Examenul macroscopic al urinei

ASPECTUL MACROSCOPIC AL URINEI

Laptoasa
Urina acida: cristale urat Urina alcalina: fosfati insolubili Infectie: puroi Spermatozoizi Chiluria

Roz fanat
Hematuria (>0,54 mL sange/L urina)

Spumoasa
Proteinuria Albastra sau verde Infectia tract urinar cu Pseudomonas Bilirubina Albastru de metilen

ASPECTUL MACROSCOPIC AL URINEI

Roz sau rosie Anilina din dulciuri Porpfrine (ortostatism) Sange, hemoglobina, mioglobina Medicamente: fenindiona, fenolftaleina Anthocyaninuria (sfecla rosie, beeturia)

Portocalie Droguri: antrachinone (laxative), rifampicina Urobilinogenuria Galbena Mepacrina Bilirubina conjugata Fenacetina Riboflavina

ASPECTUL MACROSCOPIC AL URINEI

Brun sau neagra Melanina (ortostatism) Mioglobina (ortostatism) Alkaptonuria Verde sau neagra Phenol Lysol Bruna Droguri:
fenazopiridina furazolidon L-dopa niridazole

Hemoglobina si mioglobina (ortostatism) Bilirubina

Proteinuria
DEFINITIE >150 mg/zi de proteine in urina. Fiziologic, <150 mg proteine secretate zilnic (in principal mucoproteina Tamm Horsfall, cu albumina <30 mg) FILTRAREA PROTEINELOR bazata pe marime si sarcina. Proteine mari ca albumina sunt retinute de mbg (afectata in PU glomerulara), iar proteinele mici ca 2-microglobulina este filtrata, dar reabsorbita in tubuli proximala (afectata in PU tubulara)

Proteinuria DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

FUNCTIONALA (<1 g/zi) infectie, febra, efort, ortostatica TUBULARA (0,5-1 g/zi) nefrita interstitiala, NTA GLOMERULARA (1-3 g/zi, de obicei >3 g/zi)
Sindrom nefrotic Sindrom nefritic Diabet zaharat

OVERFLOW (orice cantitate, dar de obicei >1 g/zi)

Mielom multiplu

Proteinuria CARACTERE CLINICE

Anamneza: edeme gambiere, febra,efort intens
infectii tract urinar (disurie, polakiurie), APP: mielom, diabet, glomerulopatii, lupus, medicatii (AINS, antibiotice)

Examen fizic:
TA examen abdomen (nefromegalie in caz de rinichi polichistici) edeme gambiere

Hematuria

GLOMERULARA SINDROM NEFRITIC MPGN II, RPGN, Nefropatia cu IgA AFECTIUNI EREDITARE Sindrom Alport Boala membr bazale subtiri Sindromul durere lombara-hematurie EXTRA GLOMERULARA TUMORI renale, uretere, vezica, uretra CALCULI BOALA CHISTICA RENALA Rinichi polichistic Boala chistica a medularei renale Medulara renala spongioasa

Hematuria nedureroasa
Tumora renala Sugerata: tumora palpabila, febra (adesea de origine necunoscuta) Confirmata: US sau CT abdomen/rinichi, UIV Tumora ureterala Sugerata: durere colicativa daca este obstruanta Confirmata: US sau CT abdomen/rinichi,UIV Tumora vezicala Sugerata: durere pelvina, tumora suprapubiana Confirmata: cistoscopie, UIV (defect de umplere al vezicii urinare) Diateza hemoragica Sugerata: tratament anticoagulant, invinetiri usor Confirmata: evaluarea coagularii trombocitopenie Infectia tractului urinar Sugerata: polakiurie subfebra, nitriti, LU, HU (sediment urinar) Confirmata: ex microscopic si culturi. US pentru posibile anomalii anatomice

Hematuria dureroasa (cu disurie)

ITU Sugerata: disurie, polakiurie subfebra durere abdominala, nitriti, leucocite si sange la dipstick urina Confirmata: ex microscopic si uroculturi. US pentru posibile anamolii anatomice Calcul renal Sugerat: disurie, colica, fara febra Confirmat: ex urinei, US, urografie i-v Traumatism Sugerat: disurie, cateterism uretral sau act sexual dureros recent (honeymoon cystitis) Confirmat: anamneza, ex normal al urinei, US renale, UIV

Distinctia dintre HU glomerulara si HU nonglomerulara

HU glomerulara HU extraglomerulare

Hematii dismorfice
Acantocite

>70%
>5%

<70%
<5%

Cilindrii eritrocitari
Proteinurie

+
+

DIFERENTIEREA SURSELOR HEMATURIEI

GLOMERULARA: urina de culoare bruna (cola urine), proteinurie, hematii dismorfice (acantocite), cilindrii eritrocitari, fara cheaguri EXTRA-GLOMERULARA: Culoare rosu aprins FARA: proteinurie, hematii dismorfice, cheaguri, cilindrii eritrocitari

Cauze de urina rosie sau bruna

Substante endogene Hematurie Hemoglobinurie Mioglobinurie Bilirubinurie Porfirine Melanina

Cauze de urina rosie sau bruna

Alimente Coloranti alimentari artificiali Sfecla rosie (Beeturia) Mure Afine Fasole Fava Paprika Rubarba

Cauze de urina rosie sau bruna Medicamente

Adriamicina Cloroquina Deferoxamine Levodopa Methyldopa Metronidazol Nitrofurantoin Fenazopyridine (Pyridium) Fenolftaleina Fenitoin Prochlorperazine Quinina Rifampicina Sulfonamide

Hematuria ENTITATI SPECIFICE

HEMATURIA PERSISTENTA IZOLATA Predispositia pentru calculi Nefropatia cu IgA Sindromul Alport Boala membranei bazale subtiri Sindromul durere lombara-hematurie SINDROMUL ALPORT FIZIOPATOLOGIE: X linked defect in lantul 5 al colagen tip IV CLINIC hematurie fara proteinurie, poate exista surditate. ESRD in jurul varstei de 30-45 ani la barbati. Microhematurie persistenta dar rareori insuficienta renala la femeile purtatoare.

Hematuria ENTITATI SPECIFICE

BOALA MEMBRANEI BAZALE SUBTIRI FIZIOPATOLOGIE: autosomal dominanta; defect al colagenului tip IV (de obicei lantul 3 sau 4) CLINIC: hematurie fara proteinurie. RFG normala

Pneumaturia Trecerea de gaz in urina

Pneumaturia apare dupa: Instrumentarea tract urinar Plasarea unui cateter uretral Fistula intre intestin si vezica urinara secundara:
Diverticulitei Carcinom al sigmoidului Enteritei regionale (boala Crohn).

In cazuri rare la pacientii cu DZ care pot avea infectii formatoare de gaz cu formare de CO2 din fermentarea concentratiilor mari de zahar din urina.

Retentia de urina Globul vezical

RAU trebuie diferentiata de anurie

Cauzele retentiei de urina

Adenomul de prostata Cancerul de prostata Strictura uretrala Tumori pelviene (in special la femeie) Infectia tract urinar Constipatia Neurologice Durere postoperator sau imobilizarea

Cauze de obstructie a vezicala la femei

Anatomice
Ginecologice; prolaps organ pelvin, fibroizi, lichen scleros Postchirurgical Anomalii uretrale ca diverticul, stenoza Tumori ca fibrom uterin, alte leziuni intra-abdominale Ureterocel

Functional
Obstructia gat vezicii
Pseudodis-sinergia Sindrom Fowler

Incontinenta urinara

Incontinenta urinara
Prostatism Sugerat: ezitare, intreruperea jet, jet slab, polachiurie Confirmat: PSA, ex US prostata Prolapsul uterin Sugerat: polakiurie Confirmat: examenul regiunii pelviene Infectia tractului urinar (ITU) Sugerat: disurie, polakiurie, febra, varsaturi, nitriti, leucociturie si sange la dipstick Confirmat: ex microscopic si culturi urina. US pentru posibile anomalii anatomice Scaderea fortei muschilor pelvisului Sugerata: incontinenta la tuse, stranut, ras Confirmat: studii urodinamice

Incontinenta de urina si fecale

Vezica neurogena Sugerata: pareza, scaderea tonus si reflexe diminuate la extremitatile inferioare, sensibilitatii in regiunea anala Confirmata: VU mica si spastica (neuron motor superior) sau mare si hipotonica (neuron motor inferior) la examenul US Convulsii Sugerata: anamneza: pierderea constientei, muscarea limbii, convulsii Confirmata: anamneza, EEG

Incontinenta de urina si fecale

Dementa Sugerata: confuzie cronica progresiva, varstnic, AVC in APP Confirmata: scor mental mic, atrofie cerebrala la CT cerebral Depresia severa Sugerata: severa lipsa a motivarii Confirmata: raspunsul la tratamentul depresiei Impactul fecal cu overflow Sugerat: prezenta fecalom in rect Confirmat: raspunsul la evacuarea fecalelor

CAUZELE POLIURIEI
Diabet insipid Central (neurogenic)
EREDITAR Dobandit ( tumori, traumatism, hipoxie)

Nefrogenic
Hipercalcemia Amiloidoza Medicamente (litiu, foscarnet, cidofovir, vaptani) Sindrom Sjgren Sicklemia Ereditar

Polidipsia
Primara (hipothalamica) Psihogenica

CAUZELE POLIURIEI (2)

DIUREZA ELECTROLITI

Sodiu
Exces ingestie Na (orala, enterala, parenterala) Indepartarea renala a Na (tubulopatii, nefrita interstitiala, droguri natriuretice)

Bazata pe anion (sodiul este cation asociat)

Excretia de clor (sindrom Bartter, diuretic de ansa) Excretia de bicarbonat (bicarbonat exogen, inhibitia anhidrazei carbonice)

Glucoza/cetoacizi
Cetoacidoza diabetica Sindromul hiperglicemic-hiperosmolar Glucozuria renala

CAUZELE POLIURIEI (3)

Alcooli Incarcare extern (manitol, glicerol) Ureea Incarcare exogena (uree, proteine, aminoacizi) Faza diuretica a AKI Diureza post-obstructiva Stari hipercatabolice Hemoglobina/mioglobina (post-rabdomiolza sau reabsorptia unui hematom) Altele Substante de radiocontrast

Simptomele tractului urinar inferior

Manifestarile hipertrofiei benigne a prostatei

Urinare dificila

Mictiouni imperioase

Jet slab

Mictiuni frecvente

Intreruperea jetului

Enuresis

Tulburarile diurezei si mictiunii

Tulburarile diurezei Poliuria Oliguria Anuria Nicturia Opsiuria Tulburari ale mictiunii Polakiuria Disuria Mictiunea dureroasa Retentia de urina Incontinenta de urina

Simptomele urologice
Simptome obstructive Simptome iritative Disfunctia erectila si problemele sexuale Incontinenta urinara Durerea Colica renala Febra Hematuria

Simptome obstructive
Ezitarea (intarzierea in initierea jetului) Jet slab Jet intrerupt (intermitent) Pierderi de urina
Retentie

Jet intrerupt Pantaloni uzi

Retentie

Jet intrerupt Pantaloni uzi

Cauze de obstructie a tract urinar inferior

Cauze anatomice uretrale

Stricturi uretrale:
Traumatism Post-instrumentare, Infectii ca uretrita gonococica uretrita negonococica tuberculoza

Valve uretrale posterioare Calculi Cheag sange Abces periuretral Fimoza Parafimoza Stenoza meatala

Cauze de obstructie a tract urinar inferior

Cauze functionale uretrale Anticolinergice Antidepresive Levodopa

Prostata Hipertrofia benigna de prostata Carcinom de prostata Calculi prostatici Infectie prostatica

Cauze de obstructie a tract urinar inferior

Cauze anatomice vezicale Cancer vezical Schistosomiaza (infectia cu Schistosoma haematobium) Calculi vezicali Traumatism vezical, fractura de bazin Cauze functionale vezicale Vezica neurogenica:
Defecte sau traumatisme ale maduvei spinarii, Diabet Scleroza multipla Boala Parkinson AVC

Simptome iritative
Senzatie de arsura la mictiune Mictiuni imperioase Polakiurie diurna Nicturie Incontinenta urinara de urgenta

Simptomele tract urinar inferior

Umplere/stocare Frecventa = polakiuria Urgenta = mictiuni imperioase Nicturia = noaptea>ziua Incontinenta de urgenta Incontinenta de stress Incontinenta nocturna Durerea vezicala/uretrala Senzatie absenta sau alterata

Simptomele tract urinar inferior

Golire/evacuare Ezitarea = interval prelungit pana la initierea voluntara a jetului urinar Efort la mictiune Jet slab Mictiune cu intermitenta Disurie Terminal dribbling (legea a IV-a adinamicii)

Simptome postevacuare Pierdere de urina dupa evacuarea vezicii Golire incompleta a vezicii (reziduu vezical)

Principale sindroame nefrologice Bolile tractului urinar

Calculii renali Durere in flanc si colica Durere in loja renala la percutie Hematurie Infectia tractului urinar Urina tulbure Disurie Polakiurie Leucociturie Bacteriurie Febra, frisoane Durere in flanc in cazul pielonefritei

Prezentari clinice ale nefrolitiazei

Durere: Colica ureterala, durere lombara, disurie Hematurie Infectia tract urinar: Infectie recurenta, cronica; pielonefrita Anomalii urinare asimptomatice: HU microscopica, proteinurie, piurie sterila Interuperea jetului urinar Anurie prin calcul

Medicamente asociate cu nefrolitiaza si nefrocalcinoza

Formare calculi de calciu Diuretice de ansa Vitamina D Corticosteroizi Suplimente cu Ca Antiacide (cu Ca & noncalciu) Teofilina Acetazolamida* Amphotericin B* Formare de calculi din acid uric Salicilati Probenecid Allopurinol (asociat cu calculi xantinici) Melamina (in lapte praf contaminat si produse lactate) Medicamente care pot precipita in calculi Triamteren Acyclovir (daca este infuzat rapid i-v) Indinavir Nelfinavir

Calculi renali radioopaci

Calculi radiotransparenti

Cauze de nefrocalcinoza Medulara

Perturbarea metabolismului calciului Hiperparatiroidism Sarcoidoza Sindrom lapte-alcaline Osteoporoza rapid progresiva Hipercalciuria idiopatica

Alte boli tubulare Acidoza tubulara distala (tip 1) Oxaloza* Boala Dent (nefrolitiaza hipercalciurica X-linked) Rahitism hipofosfatemic X-linked Sindrom Bartter Sindrom hipoMghipercalciurie

Cauze de nefrocalcinoza

Boala anatomica Medulara spongioasa renala Necroza papilara Medicatii Acetazolamida Amphotericin B Triamteren

Corticala Necroza corticala Respingerea transplant Glomerulonefrita cronica Traumatisme Tuberculoza Oxaloza*

*Oxaloza produce tipic nefrocalcinoza atat corticala cat si medulara

Nefrocalcinoza

Calcificare densa corticala si medulara in rinichi la pacient cu oxaloza si insuficienta renala de lunga durata.

Nefrocalcinoza medulara

Nefrocalcinoza medulara metastatica bilaterala la un pacient cu acidoza tubulara distala

Efectele renale ale obstructiei ureterale

Rinichiul marit si edematos cu dilatare pielocaliceala. Prezervarea parenchim renal.

Obstructie ureterala cronica

Dilatarea sistemului pielocaliceal si reducerea corticalei renale

Pielograma retrograda: tumora care obstrueaza ureterul; deasupra tumorii exista dilatarea ureter, iar sub tumora calibrul ureter este normal.

Sindroame pulmonaro-renale
Descrie prezenta hemoragiei pulmonare la un pacient cu AKI. Se datoreaza cel mai frecvent:
Bolii cu anticorpi anti-MBG (sindromGoodpasture), Vasculitelor sistemice LES

Prezentare clinica similara poate fi datorata edemului pulmonar secundar supraincarcarii de volum in AKI

SINDROMUL ALPORT
Afectiune generalizata, ereditara, a membranelor bazale datorata mutatiilor care afecteaza proteine specifice ale familiei colagenului tip IV (membrana bazala). Caractere majore:
Hematuria Nefrita progresiva cu proteinurie si declinul functiei renale Surditate Anomalii oculare.

Evolutia este dependenta de sex, barbatii afectati tipic au boala severa

SINDROMUL NAIL-PATELLA
Boala autosomal dominanta Se caracterizeaza prin:
Hipoplazia sau absenta patelei Unghii distrofice Displazia cot si aripilor iliace Boala renala

SINDROMUL NAIL-PATELLA

SINDROMUL NAIL-PATELLA

Sindromul Bartter
Rara; se manifesta in copilarie or perinatal Hipokaliemie severa Alcaloza metabolica TA normala mica Cauza: pierdere tubulara de Na+ si Cl. Sindromul Gitelman = afectiune la adulti, hipoMg este caracteristica definitorie + alcaloza hipokalemica cu hipocalciurie

Sindromul Fanconi
Aminoacidurie generalizata Glucozurie secundara disfunctiei tub proximal Hipofosfatemie secundara alterarii reabsorbtiei fosfatului Acidoza metabolica hipercloremica ca rezultat al alterarii reabsorbtiei bicarbonatului de catre tubul proximal (acidoza tubulara renala proximala sau tip 2) Natriureza si Kaliureza Poliurie si polidipsie

Sindromul Fanconi
Clinic Rahitism, osteomalacie Intarzierea dezvoltarii Poliurie Deshidratare Proteinurie

Necroza papilara
> din cei care dezvolta necroza papilara au diabet + infectie urinara Mai apare in: sicklemie, abuz de analgezice si obstructie. Papilele renale sunt vulnerabile la ischemie datorita diminuarii flux sanguin in vasa recta si modesta ischemie poate produce necroza papilara. Clinic: manifestarile tipice ale pielonefritei + pasajul de papila in ureter care determina colica renala, insuficienta renala sau obstructie severa cu urosepsis. Necroza papilara din pielonefrita este asociata cu piurie si uroculturi pozitive.