AVORTUL

Definitie
Este definit ca intreruperea de sarcina spontana sau provocata, inainte de viabilitatea
produsului de conceptie. Limita inferioara a viabilitatii fetale este imprecisa. Federatia
international de ginecologie si obstetrica considera aceasta limita de 750g, iar OMS de 1000g.

Exista trei feluri de avorturi:

- Avortul spontan
o Survine de la sine, in afara oricarei tentative voluntare sau generale de
intrerupere a sarcinii
o Este essential sa se determine cauza sa, pentru a preintampina alte avorturi
sau pentru a trata eventual amenintarea de avort
o Evolutie general benigna
- Avortul provocat
o In urma unor manevre voluntare locale sau generale de intrerupere a sarcinii
o Problema majora – diagnosticul si tratamentul complicatiilor
o Evolutie cu complicatii variate si frecvente
- Avortul terapeutic
o Provocat in scopul prevenirii unor accidente materne determinate de o bala
care s-ar putea agrava sub influenta sarcinii
o Aici intra si avortul eugenic – destinat sa expulzeze un fat recunoscut ca
purtator al unei tare ereditare sau congenitale

AVORTUL SPONTAN

ASPECTE CLINICE. SIMPTOME. DIAGNOSTIC.

Exista posibilitatea ca unele intreruperi spontane de sarcina sa treaca neobservate,

atunci cand sarcina nu a produs intarzierea menstruatiei sau cand intarzierea a fost minima.
La cealalta extrema: avortul la VG mari, in al 2lea trimestru de sarcina; se desfasoara ca
o adevarata nastere prematura.
Intre acestea doua se situeaza avortul spontan – fie izolat, ca un simplu accident, fie
repetat sau habitual.

Caracteristica acestui avort spontan: se declanseaza spontan, neprovocat. Mecanismul sau se

aseamana in linii mari cu nasterea. Deschiderea oului inainte de expulzie este rara -> infectia
este exceptionala.

1
Simptomele tipice ale unui avort spontan:
- Aparitia in primele doua trimestre de sarcina a CUD
- Aceste CUD sunt insotite de hemoragie uterina, dilatatia colului si aparitia in orificiul
cervical de parti ovulare sau expulzia produsului de conceptie

Etapele avortului spontan:

 Amenintarea de avort
- Etapa importanta
- Tratamentul precoce poate sa salveze sarcina, daca oul este viu
- Caracterizata prin mici pierderi de sange, uneori doar secretie sangvinolenta
- +/- CUD discrete
- Colul lung, inchis, ferm
- Examenele in timp pot arata clinic si ecografic dezvoltarea insuficienta a sarcinii
- Examenele de laborator pot arata tulburari ale secretiilor hormonale de sarcina

Trebuie diferentiate sangerarile fiziologice [ex: menstruatia din timpul sarcinii

incipiente, din ziua scadenta] si sangerarile minore [spottinguri].
Pot sa nu aiba semnificatie patologica decidualizarea colului si prezenta unui polit
cervical decidual [totusi au risc serios de sangerare spontana].
Definitoriu pentru aceste entitati este ca nu sunt insotite de dureri pelvi-abdominale sau
sacro-pelvi-genitale. Dar, durerile in abdomenul inferior si lombe nu sunt obligatoriu legate de
sarcina.

 Iminenta de avort
- Metroragia prezenta in toate cazurile si e din ce in ce mai abundenta
- Durerile sub forma de CUD sau dureri continue cu sediul in hipogastru, din ce in ce
mai intense
- Colul modificat: se scurteaza si e pe cale sa se deschida [sau orificiul extern al colului
e intredeschis]

 Avortul propriu-zis
- Faza de avort incipient
o Durerile pelvi-abdominale si/sau sacrate cresc in intensitate
o Metroragia are o abundenta progresiva
o Colul deschis
- Avortul in curs de efectuare
o Deschiderea colului pe toata lungimea sa [orificiu cervical extern, canal
cervical, orificiu cervical intern]
o Metroragie abundenta
o Elemente ovulare ce strabat colul si se exteriorizeaza in vagin
- Avortul efectuat
o Complet
 Cand oul se elimina in intregime, odata cu placenta si caduca

2
 o Incomplet
 In cavitatea uterina sunt retinute fragmente ovulare si/sau caduca
[chiar placenta in intregime]

AVORTUL COMPLET
- De obicei in sarcinile mici [primele 6 saptamani], cand vorbim despre avortul ovular
[avortul desfasurat intr-un singur timp, cu eliminarea oului in intregime]
- Embrionul uneori resorbit
- Sacul amniotic contine doar un lichid serocitrin = oul clar
- Foarte rar survine si in sarcinile mai mari
- Expulzia completa a continutului uterin insotita de oprirea spontana a sangerarii

AVORTUL INCOMPLET
- Efectuat mai frecvent
- Continutul uterin expulzat doar partial
- In cavitatea uterina prezente resturi ovulare [= fragmente vilozitare placentare sau
de caduca], acestea intretinand ,etroragia si nu permit realizarea hemostazei
- Metroragie persistenta
- Apar dureri difuze in etajul abdominal inferior
- Elementele intrauterine restante = mediu de cultura pentru diferiti germeni ce
ascensioneaza din vagin prin colul uterin incomplet inchis dupa avort
- Se asociaza subfebrilitate/febra

Principalele complicatii imediate ale avortului spontan: hemoragia si infectia.

Avortul in 2 timpi: caracteristic sarcinilor mari [lunile 3-5], cand se elimina intai fatul, apoi
placenta.

Se indica chiuretajul uterin dupa orice avort spontan diagnosticat.

RETENTIA OULUI OPRIT IN EVOLUTIE

= o retentie a unui ou ce inceteaza in evolutie in primele luni de sarcina
- Aceasta retentie poate atinge 4-8 saptamani sau mai mult
- E o sarcina care evolueaza normal la inceput
- Apoi semnele subiective diminua si dispar
- Uterul stationeaza si involueaza in volum
- Ecografic – dispar semnele de viabilitate fetala si sunt prezente semnele de disolutie
a produsului de conceptie
- Eliminarile hormonale de sarcina scad pana la valori negravidice
- Pot sa existe sau nu sangerari vaginale si semne de amenintare de avort
- Oul poate fi expulzat spontan, poate fi retinut timp indelungat cu mumificare sau
maceratie embrio-fetala sau calcifiere [lithopedion]
- Pot surveni tulburari de coagulare in urma expulziei spontane
- De cele mai multe ori nu se stie cauza retentiei oului oprit in evolutie

3
 - Uneori retentia e determinata de administrarea de progestative puternice [in
tratamentul unei amenintari/iminente de avort]

Avortul spontan poate fi:

- Izolat [accidental]
- Repetat
o Habitual
o Recurent

DIAGNOSTICUL AVORTULUI SPONTAN

- Semne subiective si obiective de sarcina
- CUD
- Sangerare
- Modificari locale
- Eliminare produs de conceptie
- [pe scurt]

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- Sarcina extrauterina
- Sarcina angulara
- Chisturi foliculare/luteinice
- Metroragii disfunctionale
- Mola, chorioepiteliom
- Fibrom uterin
- Cancer uterin [corp, col]

Pentru a elimina situatiile dubitative: examen clinic + paraclinic [eco, prezenta serica a
gonadotrofinelor coriale, examen histologic al tesuturilor eliminate spontan sau prin chiuretaj].

Evolutia avortului spontan

- Variabila
- Poate dura cateva ore sau evolutia se poate opri dupa decolarea oului, mai mult sau
mai putin completa
- Hemoragia – poate fi abundenta, masiva -> anemie acuta si soc hemoragic
- Hemoragia poate fi si putin abundenta dar sa persiste multa vreme
- Avorturile complete
o Rare, hemoragia minima [dureaza cateva zile, timp in care uterul involueaza]
- De cele mai multe ori expulzia oului e incompleta -> complicatii hemoragice sau
septice
o Resturile ovulare se elimina treptat [zile, saptamani] si unele se pot organiza
in polipi placentari
- Sangerarea poate sa persiste mult dupa eliminarea oului si chiar dupa chiuretajul
uterin
o Metroragie deciduala postabortum, subinvolutia endometrului postabortum

4
ETIOPATOGENIA AVORTULUI SPONTAN
Poate surveni in doua conditii diferite:
a) Contractii uterine precoce
a. Datorate unor cauze diverse care elimina un fat viu
b) Avort consecutiv mortii fetale
a. Produsul de conceptie devine un corp strain intrauterin, care se elimina

Astfel, avortul natural are loc fie cand e o lipsa de adaptare locala sau biologica a organismului
matern la conditiile create de sarcina, fie prin elemente patologice conceptionale sau survenite
in viata embrionara, elemente care duc la moartea/alterarea produsului de conceptie.

Ca o sarcina sa evolueze normal, trebuie sa:

- Celule sexuale normale
- Mucoasa uterina + uter transformate pentru nidatie
- Adaptarea uterina biologica si mecanica la prezenta produsului de conceptie sa se
faca fiziologic
- Dezvoltare normala embrion si placenta
- Procese corelative neurohormonale sa nu fie dereglate

CAUZE DE AVORT

 Factori ovulari

a. Avortul genetic
- Modificari cromozomiale de numar, forma, configuratie
- Eliminate oua cu un set mai mare de cromozomi decat normal – 46 [poliploidie]
- Suplimentare perechi de cromozomi [trisomie D, G]
- Triploidii
- Pierdere unul sau ambii cromozomi sexuali [YO, OO, XO]
- Pierdere [deletie] / castigare fragmente cromozomiale sau cromozomi [insertie,
translocatie]
- Polisomie [47 XXX, 47 XXY]
- Avortul aneuploid
o Caracterizeaza in special sarcina tanara [< 8 sapt]
- Avortul euploid
o Prin mutatie genetica singulara sau poligenica
o La sarcini mai avansate
o Creste dramatic ca incidenta la mamele > 35 ani
- Modificarile cromozomiale – mai frecvente la avorturile repetate
- Frecventa avorturilor datorate anomaliilor cromozomiale fetale creste cu varsta
materna
- Un prim avort cu produs de conceptie normal genetic are prognostic mai prost decat
avortul cauzat de anomalii genetice embrionare

5
Una din cele mai frecvente modificari genetice implicate in patogeneza avortului = translocatia
echilibrata.
Translocatia echilibrata include translocatia Robertsoniana sau translocatia reciproca.
Translocatiile echilibrate nu au manifestari fenotipice la progenitori, dar se soldeaza cu
translocatie nebalansata la nivelul produsului de conceptie -> avort recurent.

Recent s-a studiat inactivarea cromozomului X la femeile cu boala abortiva recurenta.

Inactivarea completa preferentiala a fost cert corelata cu avortul recurent. Mecanismele par sa
fie reprezentate de microdeletii sau mutatii la nivelul unui cromozom X.

b. Avortul de origine gametica

- Anomalii morfofiziologice ale gametilor, induse fizic, chimic, infectios, metabolic,
spontan
- Aceste anomaliipot duce la un produs de conceptie neviabil, expulzat, cu sau fara
malformatii
- Ar putea fi vorba despre o imbatranire a gametilor, care stau mai mult in tractul
genital
- Aportul genomului patern – furmizeaza centrozomul primei diviziuni mitotice
- La pacientele cu avorturi repetate – evidentiata modificarea semnificativa a spermei
partenerilor
- Prelungirea intervalului coitus-implantatie este predictiva pentru avort in 1/3 din
cazuri

c. Cauze ovulare [embrion, placenta]

- Malformatiile embrionului [pana la resorbtia lui]
- Malformatiile placentei [care degenereaza si se poate transforma molar]

Vasculopatia placentara = categorie cu multe implicatii in patologia obstetricala

- Leziune nespecifica, cu implicatii in preeclampsie, restrictia de crestere intrauterina,
decesul intrauterin al fatului
- Frecvent regasita in avorturile recurente
- Prezenta infarctelor placentare multiple, asociate cu tromboze interviloase

d. Avortul endocrin
- Deficiente enzimatice, biologice, functionale ale placentei
- Ale corpului galben
- Sau ale ambelor organe ce secreta hh de sarcina
o Duc la insuficienta secretiei hh [E, P, gonadotrofine]
o Aceasta insuficienta opreste dezvoltarea si transformarea uterului si a oului
o Secretia scazuta hh – rezultatul unei activitati trofoblastice anormale; este
mai mult efectul avortului si nu cauza
- Uneori terapia cu suplimente hormonale poate mentine sarcina

6
Secretie insuficienta de P a CG => endometrul nu e suficient pregatit pt nidatie si pt mentinerea
dezvoltarii oului => avortul precoce.

Dezvoltare insuficienta a trofoblastului => cantitate mica de HCG => dezvoltare insuficienta a CG
=> productie insuficienta de E, P pentru a mentine o decidua normala.

Terapeutica: administrarea de gonadotrofine coriale in doze corespunzatoare.

Pot aparea deficiente endometriale specifice productiei scazute de progesteron chiar si cand
valorile de progesteron sunt normale. Aceste situatii sunt explicate prin alterarea modelului de
reglare a receptorilor progesteronici [down-regulation].

 Factori materni

Orice tulburare locala sau generala, anatomica sau functionala a organismului femeii poate
impiedica fie nidarea normala a oului, fie evolutia normala a lui.

a. Factori locali
 Cauze uterine
- Endometritele
o Impiedica nidarea normala si dezvoltarea oului grefat
o Activeaza si cicatricile endometrului [sinechiile]
o Infectiile -> avorturi sporadice, mai ales in trim II, asociate cu riscul de
nastere prematura
- Modificarile anatomice ale muschiului uterin
o Insuficiente ale tesutului muscular
o Malformatii
o Tumori – fibromul
 Pot determina dificultatea cresterii oului prin compresiune sau lipsa
de extensibilitate
 Sau o excitabilitate crescuta prin distensie -> contractii uterine
expulzive

Uterul arcuat – se asociaza cu cresterea incidentei avortului spontan [in special in trim II] dar si
a nasterii premature.

Uterul septat – implicat cert in patogeneza avortului, impiedica o implantare eficace.

- Insuficienta sau incompetenta cervicala sau cervico-istmica

o Entitate clinica obstetricala caracterizata prin
 Dilatatia progresiva nedureroasa a canalului cervical
 Apare in special in trim II, III
 Cu bombarea membranelor in vagin, urmata de ruperea lor

7
  Descrisa ca incapacitatea de a duce o sarcina la termen datorita unui
defect functional sau structural al colului
 Cauza importanta de avorturi tardive recurente

Anomalia principala in insuficienta cervicala – alterarea mecanismului de sfincter al colului ->

devine incapabil de a retine continutul uterului.

Cel mai important factor cauzator al insuficientei cervicale – traumatismele colului in

antecedente [interventii chirurgicale, nastere traumatizanta, chiar si multiparitatea].

Supravegherea clinica a lungimii colului prin TV este dificila, subiectiva si potential riscanta –
examinarile repetate predispun la infectii vaginale, dar si mai important, duc la eliberarea locala
de PG care cresc riscul de travaliu prematur.

Ultrasonografia cu sonda transvaginala – metoda sigura care spre deosebire de TV permite

aprecierea intregii lungimi a canalului cervical, incepand de la orificiul intern si terminand cu cel
extern.

Diagnosticul insuficientei cervico-istmice se poate face in sarcina sau in afara ei.

Criterii de diagnostic sunt:
- Antecedente de intrerupere spontana a sarcinilor intre 16-28 saptamani la o
pacienta care sustine dilatatia colului pt avorturi sau pt biopsii, nasteri laborioase
anterioare avortului, nasteri fortate la dilatatie incompleta, nastere rapida cu fat
macrosom, conizatii/cauterizari ale colului
o Antecedentele = cel mai important criteriu diagnostic, dar lipsa lor nu
exclude diagnosticul
- Imagine radiologica de insuficienta cervico-istmica stabilita radiologic [histerografie]
inainte de sarcina
- Permeabilitate istmo-cervicala usoara la Hegar >= 8
- 3 semne ecografice: sonda vaginala – sunt sugestive pentru dg de incompetenta
cervicala pentru o sarcina in evolutie:
o Imaginea de palnie a segm inferior si prolapsul membranelor in interiorul
canalului cervical
o Orificiul cervical intern are dimensiunea de 5 mm sau mai mult, forma de V
sau U
o Scurtarea lungimii functionale a canalului cervical sub 2,5-3 cm fara contractii
uterine

 Cauze anexiale
- Tumorile sau inflamatiile trompelor si ovarelor
- Aderentele pelviene determinate de inflamatii anterioare
- Duc la avort reflex sau mecanic

8
 b. Factori generali

 Bolile infectioase
- Moartea intrauterina a produsului de conceptie prin infectia sau intoxicatia lui
- Leziuni placentare sau ale mucoasei uterine date de agentul microbian
- Mecanism: hipertermie, soc septic
- Febra – cauza de avort prin efectele IL1, TNF

 Bolile infectioase cronice

- Sifilisul
o Mai putin in primul trimestru
o Mai mult in ultimele trimestre
- Infectii latente ca toxoplasmoze, viroze, listerioze, ricketsioze, virusul herpetic

 Stari patologice cronice

- Nefropatii, cardiopatii, boli vasculare
- Boli hematologice, diabet zaharat etc
- Categorie aparte – trombofilia ereditara [avortul are incidenta crescuta la gravidele
cu trombofilie

 Boli endocrine materne

Toate tulburarile endocrine materne pot influenta dezvoltarea produsului de conceptie pana la
afectarea lui grava, cu expulzie spontana:
- Diabetul, hipertiroidia sau hipotiroidia
- Insuficiente sau hiperactivitatea suprarenalei
- Boli ale hipofizei
- Hipersecretia LH
- Hipersecretia androgenica – defavorizeaza implantarea eficace
- Hiperprolactinemia – PRL scade secretia trofoblastica de HCG

 Avortul imunologic
- Incompatibilitatea sangvina de Rh
o Mama Rh - , tatal Rh +
- Incompatibilitatea sangvina de grup
o Mama grupa O I si tatal A II sau B III
- Pot duce la formarea de Ac materni impotriva antigenului Rh, A sau B care trece prin
circulatia fetala si altereaza grav produsul de conceptie -> avortarea lui
- Avorturi imune determinate de alti Ag [placentari, fetali] care produc Ac in circulatia
materna -> conflict Ag-Ac -> reject al grefei ovulare

Avortul imunologic are doua mecanisme: autoimun si allogenic.

9
Mecanismul autoimun
- Se remarca frecvent asociatia lupus eritematos-avort
- Ac antifosfolipidici – prezenti in avorturile repetate fara explicatie locala sau
generala
o Acestia duc la disctructie vasculara, tromboza, distructie placentara, avort
o Sdr antifosfolipidic – cauza bine cunoscuta a avortului
o Inhiba activitatea endoteliala
o Interactioneaza cu trombocitele -> agregare plachetara
o Insuficienta placentara

Mecanismul allogenic
- Exista un raspuns imun anormal fata de antigenele placentare si fetale
- Histoimunocompatibilitatea feto-materna este esentiala: o compatibilitate prea
apropiata intre mama si fat duce la defecte de reproducere
- Pentru mentinerea sarcinii este nevoie de anticorpi circulanti materni

c. Factori de mediu extern [chimici, fizici, biologici]

Pot determina in organismul gravidei o serie de tulburari care pot produce moartea intrauterina
a fatului sau sa declanseze contractii uterine persistente, urmate de avort spontan.

 Carentele alimentare
- Lipsa de aminoacizi
- Acid linoleic [vitamina F]
- Vitamina E
- Vitaminele B
- Acidul folic

 Intoxicatiile exogene
- Intoxicatia directa a oului

 Traumatismele
- Accidental
o Avort prin hemoragii uterine, dezlipiri placentare, soc
- Psihice
o Avorturi emotive
o Avort unic sau avort repetat de origine psihica
- Avort spontan complet sau total – foarte rar

10
PATOGENIA AVORTULUI

Cea mai frecventa cauza a declansarii – moartea embrionului sau defectul de dezvoltare.
- Initierea procesului incepe cu mult inaintea avortului
o Scadere a factorilor hormonali produsi de trofoblast
 HCG, progesteron, estrogeni
o Si/sau de corpul galben
 Progesteron, estrogeni
- Rezultatul local – spasmul arterelor spiralate, necroza ischemica a deciduei,
sangerari in decidua vera si spatiul coriodecidual
o Acumularea de sange -> dezlipire, initial partiala, a placentei de decidua
bazala
- Dezintegrarea deciduei -> PG -> contractii uterine – completeaza separarea
placentara si expulzia oului total/partial
- Oul mort = non self netolerat de uter

In caz de retentie a oului mort – embrionul se poate resorbi [ou clar] sau se poate mumifica.

Fatul se poate atrofia, macera sau calcifica [lithopedion].

Mai rar – cheag sangvin in jurul produsului de conceptie -> mola carnoasa a lui Breus sau
nodozitati amniotice determinate de hematoame intre amnios si membranele coriale.

Hemoragia din avort – rezultatul unei tulburari de hemostaza uterina.

Dupa eliminarea produsului de conceptie, hemoragia continua prin:

- Hipotonia [atonia] uterina, determinata de factori multipli:
o Alterarea fibrei musculare
o Infectii
- Resturile placentare prin pastrarea vaselor utero-placentare deschise in regiunea de
insertie ramasa
o Uterul nu se retracteaza in aceasta zona
- Tulburari de calitate a trofoblastului
o Agresiune exagerata
o Transformari molare
o Insertii anormale
- Tulburari de coagulare sangvina
o In special avorturile retinute

!!! In general, sangerarea uterina e mai mare in avortul provocat decat in cel spontan. In avortul
spontan activitatea placentara a scazut sau a incetat inainte de declansarea avortului ->
legaturile vasculare utero-placentare se restrang, iar activitatea hormonala inceteaza. Asa se
explica hemoragia mai putin grava, infectiile rare, calitatea contractiilor uterine si a

11
retractilitatii uterine, decolarea usoara a placentei, buna desfasurare a dilatatiei cervicale si a
expulziei ovulare. Spre deosebire de avortul spontan, avortul provocat intrerupe brutal
legaturile vasculare hormonale, metabolice etc -> accidente grave si complicatii ulterioare.

AVORTUL PROVOCAT

Avortul provocat empiric obtine moartea fatului in uter, decolarea oului sau contractii uterine
expulzive, fie in urma ingerarii unor substante mai mult sau mai putin toxice, fie in urma unor
manopere mai mult sau mai putin eficace.

Avorturile provocate distrug un ou sanatos, normal implantat. Consecintele sunt legate de:
- Importanta hemoragiei
o Oul normal si viu se decoleaza dificil si partial
- Manevrele locale, traumatice, mecanice sau chimice
o Pot determina leziuni grave genitale sau de vecinatate
- Introducerea germenilor din exterior
o Infectie grava cu difuziune rapida
o Pe fondul leziunilor locale, retentiei placentare, tesuturilor devitalizate,
intoxicatiei sau scaderii rezistentei generale a femeii

Substante reputate abortive

Niciuna din aceste substante nu actioneaza abortiv decat luata in doza toxica => avortul e
insotit de un sindrom de otravire.
Efectul acestor substante:
- Moartea fatului prin actiunea directa a toxicului pe fat sau prin modificarea
circulatiei uteroplacentare
- Decolarea oului prin hemoragii in uter, mucoasa uterina sau retroplacentare
- Contractii uterine

Manevre abortive directe

- Manevre destinate sa dilate colul, sa decoleze oul, sa perforeze membranele ovulare
sau sa injecteze substante destinate declansarii contractiilor uterine

12
COMPLICATII IN AVORTUL PROVOCAT DELICTUAL [EMPIRIC]

Toate avorturile [spontane, medicale, voluntare, empirice] pot ajunge la complicatii care pot
periclita sanatatea si chiar viata femeii.

MOARTEA PRIN INHIBITIE

- Inervatia uterina cervico-istmica este bogata -> face ca regiunea colului sa fie o zona
reflexogena sensibila, excitata de un stimul minim
- Pe fondul anxietatii femeii, este suficient un reflex vagal de inhibitie a centrilor vitali
[cardiaci, repsiratori] -> moartea instantanee a femeii
- In momentul in care se penseaza sau se atinge colul uterin, cand se introduce prin
canalul cervical o sonda sau un cateter cu/fara injectare de lichid:
o Femeia scoate un strigat, este agitata
o Prezinta convulsii
o Decedeaza in cateva secunde sau minute
o La autopsie nu se gaseste nicio leziune locala
o Varsta > 38-40 ani ar fi un factor de risc

EMBOLIILE
 Emboliile gazoase, grasoase sau date de injectarea unor substante toxice sau
demonstrate experimental
- Elementele emboligene trec in circulatia venoasa printr-o eventuala leziune
traumatica sau prin vasele utero-placentare deschise pe o zona placentara
denudata, impinse cu o presiune uneori importanta [cand colul este etans in jurul
canulei se pot obtine presiuni mari]
- Trecand in circulatia venoasa, elementele emboligene ajung la cord, plaman si creier
unde produc leziuni grave imediate
- Prin aceste leziuni locale si prin reflexele conexe -> frecvent moartea femeii, uneori
instantanee
- Alteori – timp de latenta, dupa care apar spasme ale musculaturii corpului,
contracturi, convulsii, fenomene paralitice, agitatie, anxietate, prabusire TA si puls,
relaxarea sfincterelor, varsaturi incoercibile, dispnee extrema, durere toracica
socogena, cianoza, expectoratie sangvinolent

 Embolia amniotica
- In sarcinile mari, cand se incearca producerea avortului prin ruperea membranelor
sau prin injectarea intraamniotica de substante
- Se descriu accidente foarte rare, acute sau subacute, date de patrunderea LA in
circulatia materna
- Se pot finaliza cu moartea subita/rapida a femeii
- Insotite de fenomene cardiovasculare, respiratorii, convulsii, coma
- Daca moartea nu e rapida – apar metroragii incoercibile prin CID/fibrinoliza

13
DECOLAREA PREMATURA DE PLACENTA NORMAL INSERATA
Hematom retroplacentar, apoplexie utero-placentara, abruptio placentae

Dezlipirile partiale de placenta normal inserata se datoreaza:

- Manevrelor abortive directe
o Sonde, instrumente dure, dilatatii, instilatii de diverse solutii, masaje uterine
- Manevrelor abortive indirecte
o Injectii sau perfuzii de ocitocina sau PG
- Simptomatologia poate fi cu fenomene grave sau nesemnificativa
- Accident rar, dar posibil

Factorii mecanici ai dezlipirii premature de placenta:

- Rari dar exista
- Traumatisme uterine directe sau abdomino-uterine
- Tractiuni intempestive de cordon ombilical scurt
- Decomprimarea brusca a uterului prin:
o Ruptura de membrane
o Expulzia brutala a unui produs de conceptie
o Evacuare brutala a unui hidramnios
o Injectarea intraamniotica de volum mare de lichid, care alaturi de compresia
sau decompresia brusca -> poate introduce sub presiune substante care sunt
agresive fata de vasele interuteroplacentare -> formarea hematomului
retroplacentar
- Detasarea poate fi completa, partiala sau marginala
- Amploarea decolarii se masoara in functie de volumul hematomului retroplacentar
- Simptomatologia poate varia de la o simpla sangerare vaginala pana la tabloul clinic
sever de apoplexie uteroplacentara:
o Durere abdominala violenta
o Tonus uterin crescut, cu hipertonie-hiperkinezie
o Cresterea volumului uterin prin cresterea hematomului
o CID si fibrinoliza – maresc hemoragia evident fara cheaguri

HEMORAGIA
- Simptom obisnuit al avortului
- Poate constitui o complicatie fie prin abundenta, fie prin durata
- Pierderea de sange este prezenta in toate avorturile
- De cele mai multe ori hemoragia este mult mai grava in avortul provocat [legal sau
clandestin] decat in avortul spontan
o Manevra brutala, lipsa de experienta sau leziunile traumatice
o Circulatia retroplacentara bogata, dezlipirea ovulara intempestiva
- In schimb, in avortul spontan au loc scaderea aportului sangvin, tromboze locale si
suprafete inactive vascular
- Hemoragia este determinata de

14
 o Retentia placentara, resturile placentae care fiind nedetasate lasa vasele
uteroplacentare deschise sau mentin o relaxare uterina ce impiedica
hemostaza
- Hemoragia adesea abundenta, cu cheaguri sau, exceptional, formata din sange
necoagulabil
- Cand e abundenta si brutala se poate complica cu colaps si soc
o Bolnava foarte palida, senzatie de sete, TA scazuta, puls rapid si slab
- Alteori hemoragie prelungita, continua sau intermintenta, mai mult sau mai putin
abundenta -> anemie progresiva, cu/fara infectie supraadaugata
- Evacuarea completa a uterului prin chiuretaj, dupa echilibrarea hemodinamica a
pacientei este singura metoda de a opri orice fel de hemoragie

LEZIUNILE TRAUMATICE
[perforatiile traumatice ale uterului]

Agentii vulnerabili: crosete, sonde metalice, de cauciuc tare, sarme, laminarii, dilatatoare,
foarfece, pense, radacini de plante etc.

Chiar si chiuretajul uterin facut pentru a intrerupe sarcina, pentru a termina un avort sau
pentru a opri hemoragia, poate provoca leziuni grave.

Aparitia semnelor clinice de hemoragie uterina, de peritonita difuza in cadrul unui avort
suspecteaza perforatia uterina. Semnul sigur de perforatie uterina = aparitia la nivelul colului
sau in vagin a unor formatiuni intra-abdominale [epiploon, anse intestinale].

Diagnosticul clinic de perforatie uterina este dificil, iar perforatia trece uneori neobservata cand
difuziunea peritoneala a infectiei este circumscrisa. Se suspecteaza iarasi cand exista durere
latero-uterina sau in etajul inferior abdominal, cu/fara impastare a regiunii explorate.

Perforatia uterina se descopera de obicei doar in cursul explorarii intrauterine din evacuarea
cavitatii, cu ajutorul:
- Histerometrului – el intra mai mult decat dimensiunile uterului gravid
- Chiuretei – evolueaza fara limite
- Pensei – care scoate epiploon sau anse intestinale [considerand ca ar fi resturi
ovulare]
- Sediul perforatiei poate fi jos, deasupra istmului, pe fata anterioara sau posterioara
Perforatia poate fi completa sau incompleta [subperitoneala].
Perforatiile unice, punctiforme pot trece neobservate.
Perforatiile largi dau hemoragii interne/externe, necroze si gangrena, infectii peritoneale sau
subperitoneale.

15
INFARCTUL UTERIN
- Accident rar, mult timp imputat numai injectiei de apa cu sapun
- Poate fi consecutiv oricarei agresiuni locale, chimice sau mecanice
- Substanta caustica – mai ales sarurile de potasiu din sapun -> reactie brutala la
nivelul vascularizatiei bogate a uterului gravid -> vasoconstrictie amplificata
- Se produce ischemia uterului
o Cu staza sangvina, tromboze, ruptura partiala a peretilor vasculari
o Infiltratie sangvina a muschiului uterin, edem
- Lipsa de irigatie sangvina -> necroza uterina + eliminare de parti din muschiul uterin
o Fenomenul poate depasi uterul si se poate intinde la organele pelvine
[trompe, ovare]
- Debutul accidentului: in general brusc
- Evolutia: rapida si grava
o Bolnava socata, palida-cianotica, rece, agitata, dispneica, puls rapid si
tensiune mica
o Elimina putina urina, inchisa la culoare
o Abdomen balonat, cu aparare la palparea zonei inferioare [e foarte
dureroasa]

Examenul genital:
- Col uterin cu pete echimotice
- Din cavitatea uterina se scurge sange negricios
- Uter mare, pastos, greu de delimitat
- Atmosfera periuterina impastata si dureroasa

Infarctul pur, neinfectat:

- Existenta scurta
- Germenii anaerobi invadeaza rapid tesuturile infarctizate, devitalizate -> gangrena
uterina

Prognostic sever, prin: soc, gangrena uterina, insuficienta hepato-renala, peritonita, sepsis.

16
COMPLICATIILE INFECTIOASE

Infectia intereseaza in mod evolutiv mai intai structurile oului [membranele si placenta –
chorioamniotita], si endometrul [endometritele], apoi propagandu-se din aproape in aproape,
pe cale limfatica si/sau sangvina si generalizandu-se.

~~~ INFECTII LOCALIZATE

 CHORIOAMNIOTITA
- Cea mai simpla etapa si forma de infectie in avort
- Este infectia ovulara, a membranelor si placentei, precum si a LA
- Infectia exogena, introdusa prin manevra abortiva sau ascensionata din propria flora
cervico-vaginala, se dezvolta in mediul tesuturilor ovulare care este deosebit de
propice, dar ramane insa cantonata relativ la aceste tesuturi

In realitate, exista de cele mai multe ori o reactie inflamatorie si a mucoasei uterine, dovada
fiind reactia infectioasa generala tradusa prin febra.

Febra – element principal in cadrul semnelor de avort, de obicei moderata, fara alterarea starii
generale.

Local:
- Secretii modificate, purulente, mirositoare
- Uterul nu este sensibil
- In pelvis nu se deceleaza nicio modificare care sa arate difuziunea infectiei
- Este avortul situat in stadiul I, care dupa tratament cu antibio [ca sa scada febra] si
chiuretaj uterin, are o evolutie favorabila
- Poate evolua si grav, prin propagarea locala a infectiei, gangrena, peritonita, sepsis...

 ENDOMETRITA
- Oul expulzat in totalitate sau partial, lasa in urma lui o cavitate uterina infectata
- Infectia este mentinuta de remanenta bacteriana din resturile ovulare care
necrozeaza
- Intereseaza initial mucoasa uterina superficial sau in totalitate
- Apoi se extinde catre muschiul uterin

Clinic:
- Debut la 3-4 zile dupa provocarea avortului
- Debut la 24-48 h dupa provocarea avortului in formele grave, cu germeni virulenti
introdusi odata cu manevra abortiva
- Crestere brutala a temperaturii, precedata eventual de frison
- Sau crestere progresiva, 38-39 grade
- Puls accelerat, corespunzator febrei

17
 - Stare generala nemodificata sau alterata moderat, cu cefalee, dispnee, greata,
varsaturi etc

Examen local:
- Nu deceleaza modificari abdominale
- Abdomen suplu, nebalonat, nedureros, decat eventual deasupra simfizei, unde de
palpeaza uneori uterul mare, moale, dureros la presiune/mobilizare, uneori mobil
- Secretii purulente, purulent sangvinolente [caramizii], adesea fetide

Examen de laborator:
- Leucocitoza
- VSH crescut
- Germeni patogeni prezenti in secretiile recoltate

Evolutia:
- Variabila in fct de natura si virulenta germenilor
- Variabila in fct de rezistenta bolnavei si in fct de conditiile locale [sarcina mare,
resturi ovulare, leziuni uterine etc]
- Influentata de tipul si rapiditatea tratamentului
- In general endometritele evolueaza cu cedarea simptomelor in cateva zile, sub
influenta unei terapii potrivite

 METRITA TOTALA SAU PARENCHIMATOASA. ABCESUL UTERIN

In general este greu de precizat clinic exact momentul in care infectia depaseste bariera
endometriala si trece in muschiul uterin.

In momentul in care simptomele unei endometrite nu se amelioreaza, se agraveaza, cu tot cu

tratamentul rational – exista posibilitatea unei invadari infectioase a muschiului uterin. De cele
mai multe ori colectiile sunt subseroase, in special in regiunea coarnelor [acolo converg
limfaticele].

Clinic:
- Supuratie pelviana grava
- Alterarea starii generale
o Facies palis, subicterica, lipsa apetit
o Limba uscata, urina redusa si concentrata
o Hiperpirexie [39-40] cu o curba termica neregulata, cu oscilatii mari
o Frisoane, tahicardie

Simptome locale:
- Aceleasi ca in endometrite, dar mai accentuate:
o Lohii purulente, mirositoare

18
 o Uter mare, dureros, moale

Colectiile supurative din muschiul uterin , abcesele uterine unice sau multiple pot trece
nerecunoscute sau pot fi banuite cand se palpeaza una sau mai multe formatiuni boselate care
deformeaza suprafata uterului. Alteori abcesul sau abcesele nu pot fi depistate decat
celioscopic sau prin laparotomie.

Evolutia:
- Mai trenanta decat a endometritelor
- Vindecarea se obtine greu, cu antibio intensiv si prelungit 10-15 zile, cu pusee de
recadere
- Antibio ineficace in abcesul uterin [e eficace doar daca abcesul se deschide in
cavitatea uterina]
- Singura solutie eficace – histerectomia
- Evolutia defavorabila duce la gangrena uterina, complicatii infectioase propagate
loco-regional sau generale

 GANGRENA UTERINA
= una dintre cele mai grave forme ale infectiei genitale in cadrul complicatiilor avortului
- Se instaleaza de cele mai multe ori dupa manevre empirice de avort, in special prin
sondaj uterin fara instilatii si dupa introducerea de lichide iritante [apa cu sapun,
detergenti, alcool, tinctura iod], dupa introducerea in colul uterin a unor radacini de
plante sau tije de alta natura, infectate cu germeni anaerobi

Tabloul clinic:
~ variat, dar intotdeauna grav
~ in functie de virulenta germenilor, natura lor, intinderea leziunilor, procesul initial favorizant
al gangrenei, starea anterioara a femeii
~ dramatic, evolutie supra-acuta
~ stare generala foarte alterata, toxico-septica
~ leziunile locale sunt initial neconcludente, iar apoi caracterizate prin necroza cervicala si
endocervicala, uter moale, sensibil si aparitia secretiilor negricioase, fetide

Semnele generale:
- Starea toxico-septica instalata de obicei rapid dupa o manevra abortiva [24-72h]
- Rareori mai tardiva [4-5 zile]
- Semnele locale – reduse la inceput – leziuni de necroza putrida cervico-uterina, cu
infiltratie uterina, uneori cu dezvoltare de gaze si secretii brune, negricioase, foarte
urat mirositoare

19
Debutul:
- Anuntat de un soc septic sau de o stare septica, in care fenomenele sugereaza
infectie cu germeni anaerobi
- Febra ridicata, insotita de frisoane; alteori moderata
- Pulsul rapid in cadrul discordantei febra-puls arata gravitatea starii bolnavei
- Bolnava agitata, anxioasa, de cele mai multe ori constienta, uneori delireaza
- Respira frecvent, cu dificultate, cianotica
- Pielea poate avea o coloratie icterica sau brun roscata [the pink lady syndrome]
- Tendinta la hemoragii difuze tegumentare, gingivale, la locurile de injectie,
hemoragie fara cheaguri din cavitatea uterina
- Urina putina, brun roscata, sau nu exista diureza
- Greturi, varsaturi brune, brun-verzui, hemoragice
- Abdomen sensibil, meteorizat, ficat moale, mare, sensibil
- Exceptional se simt crepitatii – gangrena gazoasa

Examenul genital cu valve:

- Leziuni necrotice negricios-violacee ale endocolului si ale mucoasei vaginale
- Din cavitatea uterina se scurg secretii brune, negricioase, foarte fetide, in care se pot
elimina fragmente de tesut necrozat

Examenul genital bimanual:

- Palpeaza colul intredeschis
- Uterul moale, greu delimitabil, din cauza flaciditatii sale
- Sensibilitate deosebita si impastare difuza a tesuturilor si regiunilor periuterine

Examenele de laborator:
- Arata intensitatea agresivitatii germenilor anaerobi
- Anemie hemolitica
o Nr mare de hematii alterate
o Hb crescuta
o Bilirubina derivata din Hb crescuta
- Tulburari grave de coagulare
o CID urmata de fibrinoliza
o Scad trombocitele
- Insuficienta renala acuta
o Oligoanurie cu elemente patologice in urina
 Albumina, cilindri, hematii, uree sangvina crescuta, uree urinara
scazuta, creatinina sangvina crescuta, modificari ionica – hiperK,
hiperNa
- Insuficienta hepatica
o Icter, transaminaze crescute
o Modificare teste de disproteinemie

20
Examenul radiologic pulmonar:
- Condensari ca aspecte ale plamanului de soc sau ale metastazelor septice

Examenul radiologic abdominal:

- Meteorismul intestinal
- Pneumoperitoneu [gaze in peritoneu]

Examenul bacteriologic:
- Clostridii
- Alti anaerobi: streptococi anaerobi etc

~~~ INFECTII PROPAGATE. INFECTII GENERALIZATE

 PERITONITA GENERALIZATA

Peritonita generalizata postabortum ramane, impreuna cu gangrena uterina, cea mai grava din
complicatiile septice ale avortului.

Antibioterapia si posibilitatile de anestezie si terapie intensiva au redus mult

mortalitatea materna datorata acestei complicatii. Totusi exista mame care mor prin peritonita
dupa manevrele abortive empirice sau prezinta suferinte determinate de interventii largi,
mutilante, ulterioare unui avort provocat delictual.

Interventiile tardive [terapeutice] sunt grevate de o mortalitate foarte mare pentru ca

atunci cand sunt afectate mai multe organe si sisteme de interes vital, salvarea bolnavelor este
aproape imposibila.

INFECTIA PERITONEULUI PELVIAN = pelviperitonita

Ca si in cazul peritonitei generalizate, infectiile peritoneului pelvian urmeaza infectiei
uterine sau anexiale, dar pot surveni si prin inoculari directe [perforatii instrumentale,
deschideri de colectii etc].

Reactia de aparare antiinfectioasa locala si generala -> bariera imunologica si anatomica

a infectiei prin aderente, conglomerate intestinale, epiploon => adevarat diafragm de aparare
catre difuziunea superioara peritoneala.

Este o peritonita limitata, si nu are gravitatea simptomatologiei si evolutiei peritonitei

generalizate. Pelviperitonita are semnele limitate ale unei peritonite => diagnostic diferential si
terapeutica dificile.

Febra ridicata, este in concordanta cu pulsul.

Durerea abdominala – vie, predominanta in etajul subombilical.

21
 Exista intotdeauna manifestari digestive [greata, varsaturi, meteorism, constipatie,
diaree, tenesme rectale prin iritatia de vecinatate a anselor intestinale], urinare [mictiuni
frecvente, usturimi, eventual retentie de urina] si modificari ale starii generale.

METROANEXITELE ACUTE
Pe aceleasi cai comune extensiei infectiei uterine, infectia genitala difuzeaza la trompe
[salpingite] si la ovare [salpingo-ovarite]. Astfel constituie metroanexitele acute postabortum.
Se declanseaza fie in cadrul prezentei oului in cavitatea uterina, pe fondul resturilor ovulare sau
dupa chiuretajul uterin.

CELULITA PELVINA
Localizari, in functie de zona interesata a tesutului conjunctiv din spatiul pelvi-subperitoneal:
- Peritonita
- Flegmonul ligamentului larg
- Flegmonul tecii hipogastrice
- Celulita pelvina difuza

COMPLICATIILE INFECTIOASE GENERALIZATE. SEPTICEMIILE

Bacteriile infectante depasesc bariera uterina si trec in circulatia generala in mod
constant in cursul infectiilor post-abortum – uterine si parauterine.
Momentele trecerilor masive sunt semnalate de frisoane, ascensiuni febrile brutale si
modificarile starii generale.

- Mijloacele nespecifice si specifice de aparare imunologica sunt de ajuns sa juguleze

aceste invadari
- Terapia antibiotica este esentiala in distrugerea directa [actiunea antibactericida]
sau indirecta prin oprirea dezvoltarii lor + distrugerea cu mijloace proprii ale
organismului [actiune bacteriostatica]

Fenomenele se opresc odata cu ridicarea focarului septic [chiuretajul uterin,

histerectomie, golire colectii purulente].

Septicemia este permanenta si multiplicarea germenilor in sange, si este determinata de

intretinerea revarsarilor sangvine a germenilor. Acest lucru se intampla fie prin persistenta
focarului septic, fie prin prezenta tromboflebitelor pelvine septice, fie prin virulenta deosebita a
germenilor sau chiar scaderea rezistentei generale si imunologice antiinfectioase a bolnavei.

22
COMPLICATII IMEDIATE [ACUTE] NESPECIFICE

 INSUFICIENTA RENALA ACUTA

Asupra rinichiului actioneaza:

- Modificarile circulatorii brutale din cursul avortului
- Prabusirile circulatorii din soc [hemoragic, toxic, septic...]
- Tulburarile sangvine – in special CID
- Actiunile directe ale germenilor

 CID. SINDROMUL DE DEFIBRINARE

 INSUFICIENTA HEPATICA ACUTA
- De multe ori se vorbeste de o hepato-nefrita
- Alteori afectarea hepatica e pe primul loc

 INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

- Consecinta suferintei pulmonare data de agresiuna brutala vasculara [ischemica]
produsa de centralizarea circulatiei – in general soc – si socul septic in mod deosebit
[plamanul de soc], de microemboliile trombotice din CID

COMPLICATII TARDIVE

 Complicatii neuropsihice
- Consecinta socului emotional, sechelelor organice ale avortului [cum e
histerectomia]

 Complicatii organice
- Insuficienta renala cronica, instalata in continuarea celei acute

 Complicatii endocrine generale

- CID-ul de pe vascularizatia terminala, ischemia de soc, trombemboliile afecteaza
glandele endocrine vitale, in special hipofiza anterioara, tiroida si suprarenala
- Pot aparea
o Sdr Simmonds – casexie hipofizara, insuficienta gonadica, tiroidiana,
corticosuprarenala – este sindrom de insuficienta hipofizara totala
o Amenoree, galactoree
o Etc

 Complicatii ginecologice
- Leziuni inflamatorii cronice reziduale
- Sterilitatea – cea mai frecventa complicatie a avortului provocat
- Sechele menstruale: polimenoree, oligomenoree, intarzieri menstruale, alternare de
amenoree cu metroragii, menoragii, hipermenoree, amenoree

23
 Complicatii sexuale si generale prin castrare
- Necesitatea histerectomiei pt salvarea femeii, cu sau fara anexectomie
- Anexectomia – privare brutala hormonala

 Complicatii obstetricale
- Sarcina extrauterina – cea mai frecventa la femei cu avorturi in antecedente
- Sarcina cervicala – mai rara
- Avorturile cu repetitie
- Nasterile premature
- Tulburarile de placentatie
- Tulburarile de dilatatie in travaliu
- Mortalitatea perinatala
- Izoimunizarea Rh

24