Izoimunizarea Feto-Maternă și

Anasarca Feto-Placentară
Transcript al cursului 14

Notele redacției sunt scrise cu italic. Restul e citat cuvânt cu cuvânt.

Izoimunizarea feto-maternă

Sunt stări patologice în care femeia este sensibilizată și produce izoanticorpi față de antigene sanguine
fetale. Izoanticorpii sunt anticorpi ce pot reacționa cu hematiile aceleiași specii, dar nu cu hematiile celui
care i-a produs. Cele mai frecvente izoimunizări feto-materne apar față de antigenele sistemului Rh și
AB0, dar sunt descrise și izoimunizări față de alte sisteme antigenice fetale: Kell, Duffin, MNS, etc.

În sistemul Rh, cel mai frecvent apare izoimunizarea față de antigenul D. Știți că sunt codificările
antigenice C/c, D/d, E/e. Aici e vorba de componenta homozigot-heterozigot a discuției (probabil în ceea
ce privește probabilitatea ca izoimunizarea să apară, că gena D oricum e dominantă și nu ar trebui să i
se schimbe comportamentul dacă e homo-heterozigot fătul.). Ideea este că antigenele Rh sunt ținta
agresiunii anticorpilor sitetizați de mamă. Răspunsul este sinteza de anticorpi de tip IgM urmată de
apariția și creșterea gradată a (titrului) anticorpilor de tip IgG. Anticorpii de tip IgG, pentru că sunt mai
mici și au masa de 7 Svedberg (Sv – unitate de măsură non-SI ce măsoară viteza de sedimentare) străbat
placenta și pătrund în circulația fetală determinând liza hematiilor fetale.

Apare astfel eritroblastoza fetală, entitate clinică cu manifestarea cea mai gravă anasarca feto-
placentară și moartea fetală intrauterină.

Factori de risc pentru izoimunizare tip AB0: deci, nu soțul A și gravida B înseamnă incompatibilitate în
sistem AB0. Incompatibilitate în sistem AB0 înseamnă gravidă 0 cu soțul altceva. Deci gravidă grupă 0
pentru că anticorpii Anti-A și Anti-B sunt de tip IgG și străbat placenta. Aglutininele Anti-A și Anti-B la
femeile care nu sunt grup 0 sunt de tip IgM și nu trec placenta.

 Soțul incompatibil de grup cu gravida

 Izoimunizare într-o sarcină anterioară/Sarcini multiple în antecedente

Factori de risc pentru izoimunizarea Rh:

 Gravidă Rh negativă cu soț Rh pozitiv, dar mai ales dacă acesta este homozigot. Fătul este cu
certitudine Rh pozitiv prin transmiterea dominantă a genei D.
 Compatibilitatea mamei cu fătul în sistem AB0:
În incompatibilitățile AB0 mamă-făt, hematiile fetale Rh pozitive sunt distruse de aglutininele
materne anti-A/anti-B, astfel situsurile antigenice Rh sunt mascate pentru sistemul imunitar al
mamei. Chestiune importantă de altfel.
 Antecedente obstetricale încărcate. Aici sunt toate antecedentele care ar fi putut să genereze
anticorpi, și anume:
o Avort
o Sarcină ectopică
o Naștere prin cezariană
o Extracție manuală de placentă
 Antecedente de proceduri medicale cu izoimunizare:
o Transfuzii
o Hemoterapie
o Grefe
 Teoria „bunicii buclucașe” – în care vorbim de o reacție amnestică în care femeia Rh negativă
vine dintr-o mamă Rh pozitivă și care este deja sensibilizată anti-Rh.

Ce se întâmplă de fapt (etiopatogenie): un moment de pasaj al hematiilor fetale poate fi travaliul,

dezlipirea placentei, cezariana, ocitocină în perfuzie brutală (presupun că determină un travaliu
hiperkinetic cu efracții vasculare mai mari), avorturile mari. Volumul pasajului este cu atât mai mare
cu cât se intervine mai mult asupra nașterii.

În sarcinile neimunizate anterior, anticorpii apar între 6 săptămâni și 6 luni postpartum.

În cazurile izoimunizate anterior, răspunsul amnestic este detectabil în jurul săpămânii 16 de sarcină.

De importanță mare este volumul microtransfuziei. Cantitatea minimă de sânge fetal care poate
declanșa formarea de anticorpi este de 0,05 mL. Procesul imun debutează după 72h de la
naștere/avort/expunere la stimulul antigenic.

Procesul imun apare precoce, dar anticorpii apar tardiv, pentru că expansiunea clonală a
plasmocitelor ia totuși ceva timp până să genereze titruri mari și de durată. Practic după 72h nu vezi
anticorpi, dar apărarea specifică a mamei este deja stimulată antigenic, astfel încât formarea
anticorpilor devine inevitabilă. Fereastra aceea de 72 de ore semnifică cam cât timp ia unei celule
prezentatoare de antigen să ajungă la primul nodul limfatic și să activeze acolo celulele T-helper.
Fiziopatologia anasarcei feto-placentare și a icterului
congenital

IgG anti-D străbat placenta, pătrund în circulația fetală, se lipesc de hematiile fetale și inițiază reacția
imună de tip citotoxic tip II Gell-Coombs (reacție de hipersensibilitate tip II, citotoxică, dependentă
de anticorpi – zis foarte pompos), rezultând distrucția hematiilor în prezența complementului seric.

Apare anemia fătului. Aici e porcăria. Deci, situsurile antigenice fiind pe hematia fetală, anticorpii se
lipesc pe situsurile antigenice că de-aia-s anticorpi și distrug hematia. Distrugerea hematiei înseamnă
eliberarea de hemoglobină, care intră în niște inele metabolice. Cert este că acolo rămâne un hiatus,
un deficit de oxigenare, prin distrugerea hematiei. Ce înseamnă asta – anemia fătului va duce la o
activare masivă de țesut eritropoietic în focare de eritropoieză extramedulară. Ar trebui să vă notați,
că nu găsiți, și când trebuie să-mi spuneți fiziopatologia icterului și a anasarcei feto-placentare o să
ziceți că n-ați avut de unde să citiți. Deci, activarea masivă a țesutului eritropietic cu focare extensive
de eritropieză extramedulară. Adică unde? Adică în ficat, adică în splină, adică unde se poate.
Hematiile produse în aceste condiții sunt imature în circulație, cu rezistență scăzută și participă la
intensificarea hemolizei. Deci vin altele care să țină loc celor distruse, dar nu vor fi atât de rezistente
în circulație și se vor autoliza.

Înlocuirea parenchimului hepatic cu țesut eritroformator, precum și creșterea masivă de bilirubină

rezultată în urma metabolizării hemoglobinei, duce la insuficiență hepatocelulară cu tulburări
circulatorii hepatice cu hipertensiune în circulația ombilicală, ducând la tulburări ale circulației
placentare cu insuficiență placentară.

Insuficiența hepatocelulară și insuficiența placentară vor duce la hipoproteinemie, la care se

asociază insuficiența cardiacă dată de anemia gravă. Cele două entități duc la apariția anasarcei
feto-placentare – care se mai numește boala Schriede - mai departe moartea intrauterină a fătului
sau moartea imediat după naștere.

Hiperhemoliza va duce la icter grav congenital – care se mai numește boala Pfannenstiel – sau la
anemie gravă congenitală, oricum destul de serioasă.

Apare encefalopatia hiperbilirubinemică, rolul principal în patogeneză avândul hiperbilirubinemia

indirectă – pragul de icter nuclear fiind valoarea mai mare de 18 mg/dL.

Care-i diferența dintre bilirubina directă și cea indirectă? Aș vrea să-mi spuneți de la studiile voastre
de biochimie. Directa (conjugata) dă reacție directă cu reactivul Hallman-Svandenberg. Indirecta e
liposolubilă. Liposolubilitatea (care este anulată prin conjugare) asigură absorbția bilirubinei la
contactul cu structurile bogate în lipide – nucleii de la baza creierului, de aceea vorbim despre icter
nuclear. Alți factori care contribuie la encefalopatia hiperbilirubinemică sunt insuficiența hepatică cu
scăderea capacității de glucuronoconjugare, modificarea permeabilității capilare cu alterarea barierei
hemato-encefalice și a membranelor celulare, pH-ul sangvin (influențând legarea Albumină-
Bilirubină), modificarea proteinemiei (deoarece o moleculă de albumină leagă 2 molecule de
bilirubină).
Icterul nuclear este un sindrom neurologic de tip extrapiramidal sau striat, cu spasticitate
generalizată și opistotonus, cu modificări de reflexe, țipăt caracteristic, globi oculari „în apus de
soare”, convulsii și dispnee.