4.

ALTE PARAZITOZE ALE SNC

2.1.INFECŢII CU HELMINŢI

2.1.1. CESTODE

a. ECHINOCOCOZA (CHISTUL HIDATIC, HIDATIDOZA)

Etiopatogenie
Echinococoza este o boală parazitară determinată la om de forma
larvară a parazitului Taenia echinococcus (Echinococcus granulosus).
Acesta se intâlneşte în intestinul câinilor şi al altor animale carnivore care
servesc drept gazdă definitivă. Odată cu dejecţiile , din organismul gazdei
definitive se elimină ouăle parazitului care au o rezistenţă mare în mediul
extern. Omul le va ingera de pe mâinile contaminate si nespalate odată cu
alimentele. Pe cale digestivă ajung în mediul alcalin din intestin. Aici străbat
peretele intestinal şi ajung în sistemul port. În mod mecanic 60-70% din ouă
se opresc în ficat, 20 – 30% trec bariera hepatică şi ajung in plămâni, iar
10% trec şi această barieră ajungând la oricare alt organ (2% în creier).
Chistul cerebral este de obicei unic. Localizarea cea mai frecventă este la
nivelul emisferelor (154).
Clinica
Semnele şi simptomele apar odată cu dezvoltarea chistului în creier,
acesta comportându-se ca un proces înlocuitor de spaţiu (tablou
pseudotumoral). Cel mai frecvent apar convulsiile şi creşterea presiunii
intracraniene.
La copil, chistul hidatic se dezvoltă mult timp asimptomatic datorită
extensibilităţii şi elasticitaţii cutiei craniene. Dupa o evoluţie lentă de 6 – 8
ani pot apărea semne oftalmologice şi de hipertensiune intracraniana .
Uneori aparţinătorii pot sesiza creşterea de volum a craniului sau asimetria
lui. Pot apare vărsături, cefalee , tulburări de vedere, crize epileptice,
tulburări de sensibilitate, vorbire, psihice şi de comportament.
La adult debutul e mai precoce, dupa 3-6 luni de evoluţie. Crizele
apar la aproximativ 30 – 40% , cefaleea este difuză, apar hemipareze şi
tulburări de vorbire. Tulburările psihice sunt mai frecvente la adulţi decât la
copii , caracterizându-se prin modificări de comportament, apatie, agitaţie,
dezorientare temporo-spaţiala. Hidatidoza cerebrală metastatică este o formă
mai rar întâlnită , care apare dupa vârsta de 15 ani, timp necesar pentru
dezvoltarea unui chist primar, ruperea lui, însămânţarea secundară şi
dezvoltarea chisturilor metastatice. În funcţie de localizare, numărul de
chisturi şi apariţia în alte organe, simptomatologia clinică devine mai
complexă, iar posibilităţile terapeutice limitate (9,12).
Date paraclinice
Imagistica cerebrală folosind tomografia computerizata cerebrala si
rezonanta magnetica este utilă pentru localizarea leziunii. De obicei aceasta
este unică, nu prinde contrast şi are aceeaşi densitate cu cea a lichidului
cefalorahidian . Biopsia formaţiunii este de obicei contraindicată, deoarece
ruperea chistului duce la recidive si/sau reacţii alergice , inclusiv
anafilactice. Eozinofilia apare de regulă doar în cazul ruperii chistului.
Probele hepatice sunt frecvent normale, testele serologice sunt pozitive în 60
– 90% din cazuri.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi medical. Albendazolul si
Mebendazolul pot micşora chistul, previn reacţiile alergice şi hidatidoza
secundară postoperatorie (33, 45 ,88).

b. CISTICERCOZA
Etiopatogenie
La om Taenia solium poate produce două forme distincte de infecţie:
cea intestinală cu forma adultă a viermelui si cea tisulară cu forma larvară
(cisticercoza). Taenia solium produce aproximativ 50.000 ouă/proglot. Ele
pot supravieţui în mediu câteva luni. Porcul ingeră proglotele sau ouăle din
mediu. În intestin acestea elimină embrionul care migrează în ţesuturi şi se
transformă în cisticerci. Ca modalităţi de infestare amintim înghiţirea
ouălelor de tenie existente pe alimentele contaminate, regurgitarea
proglotelor din intestin în stomac prin reflux duodeno-gastric.
Timpul de la infestare până la apariţia primelor simptome de boală
poate fi foarte scurt (zile) sau foarte lung (ani). Această extrem de lungă
incubaţie se datoreşte fenomenului de hipnobioză, pentru care cisticercoza
umană reprezintă cel mai demonstrativ exemplu. Aceasta inseamnă oprirea
in dezvoltare a unor elemente parazitare, căderea lor in “somnolenţă” un
timp nedefinit, de multe ori de mai mulţi ani. Nu toţi embrioforii se
transformă simultan în cisticerci, dezvoltarea unora fiind stopată din motive
neprecizate. S-a dovedit că hipnobioza la cisticercii de Taenia solium poate
dura chiar şi treizeci de ani (154, 182).
Afectarea sistemului nervos central apare în 50-70% din cazuri, dar
toţi pacienţii simptomatici ar putea prezenta o implicare virtuală a lui.
Cisticercoza cerebrală se întâlneşte frecvent în Mexic, America de Sud şi
Centrala, sud-estul Asiei, China şi India. În Mexic cisticercoza cerebrală este
găsita la 2-4% din cazurile autopsiate, neselectate. Chisturile măsoară în
general 5-10 mm si pot fi discret încapsulate. Forma miliară cu sute de
chisturi este mai frecventă la copii. Larvele închistate în parenchim
determină o inflamaţie moderată care se accentuează când larva moare ( de
obicei la caţiva ani de la ingestie) şi adesea se corelează cu debutul
simptomatologiei (12).
Clinica
Manifestările clinice sunt rezultatul acţiunilor toxice, mecanice,
alergizante ale cisticercilor şi ale leziunilor produse de ei. Complexitatea
modificarilor anatomo-patologice şi caracterul imprevizibil al evoluţiei lor
conduc la producerea unei panmeningoencefalite cisticercozice în
majoritatea cazurilor. Evoluţia clinică este cuprinsa între 6 luni şi 5 ani cu
extreme citate in literatura de cateva zile pana la 30 de ani. Durata obisnuita
de evolutie a cisticercozei cerebrale este de 2 ani de la debutul clinic. Cele
mai frecvente manifestări sunt convulsiile, hipertensiunea intracraniana şi
sindromul meningeal. Manifestările clinice depind de cele patru localizări
ale leziunilor: parenchim, meninge sau spaţiul subarahnoidian,
intraventricular, sau spinal (176).
În localizarea corticală apar frecvent crize epileptice focalizate sau
generalizate.Epilepsia poate constitui manifestarea clinică unică sau
dominantă a cisticercozei cerebrale putând apare în orice moment al
evolutiei. În mecanismul patogenic factorii principali sunt reprezentaţi de
diseminarea plurifocală a paraziţilor, urmată de reacţia encefalitică care
determină alterări paroxistice difuze sau focalizate ale activităţii neuronale.
În majoritatea cazurilor epilepsia evoluează concomitent cu alte semne
neurologice: hemipareze, hemianopsie, afazie, tulburări de sensibilitate.
In localizarea cerebeloasă apar tulburări de coordonare şi
hipertensiunea intracraniana . Sunt citate în literatura de specialitate cazuri
de demenţă şi stroke prin afectarea secundară a vaselor cerebrale. Uneori, la
debutul infecţiei, pot fi semne de encefalită acută cu confuzie sau comă.
În localizarea subarahnoidiană, la baza creierului, cisticercii pot
căpăta o înfăţişare particulară, datorită numeroşilor diverticuli cu pereţi
subţiri şi transparenţi. Aceste ramificaţii îi conferă aspectul unui ciorchine de
strugure , parazitul fiind denumit Cysticercus racemosus. Acesta este mare
ajungând de obicei la 10-15 cm. În creierul unui individ se întâlneşte de
regulă numai una din forme, fie cea chistică, fie cea racemoasă. Cisterna
bazală se poate mări şi apare o hidrocefalie obstructivă. Implicarea
meningelui se exprima clinic de la o cefalee moderată , la meningism si
hidrocefalie comunicantă, semne vestibulare cu atingerea ultimilor nervi
cranieni şi a unor rădăcini cervicale. Cisticercii se mai pot localiza în
unghiul pontocerebelos sau la nivelul cisternei optochiasmatice şi prepontine
cu atingerea nervilor optici si oculomotori.
Localizarea în ventriculul III sau IV duce la obstrucţia circulaţiei
lichidului cefalorahidian si la hidrocefalie obstructivă. Elementul
patognomonic aici este reprezentat de o simptomatologie fluctuantă şi chiar
moarte subită, prin mobilizarea cisticercilor ce pot produce obstrucţia
intermitentă a căilor de drenaj lichidian. Hidrocefalia poate fi datorată şi
unei leptomeningite cronice. Se pot forma aderenţe ce blochează orificiul lui
Magendie prin continuarea procesului reactiv al leptomeningitei dupa
extirparea chisturilor (23).
Hipertensiunea intracraniană se exprimă prin cefalee, greaţă, vărsături,
modificări oftalmologice, semne de iritaţie meningeală, tulburări de
echilibru şi psihice. Sindromul meningeal este întâlnit în 11% din cazuri şi
se caracterizează printr-o evoluţie recidivantă, în pusee. Tulburările psihice
sunt cele mai frecvente (25-30%) cuprinzând: degradare intelectuală,
confuzie, depresie. Manifestarile oftalmologice (determinate de localizarea
cisticercilor de-a lungul căilor vizuale, reacţiile locale de aparare,
hipertensiunea intracraniana ), constau în: pareze ale musculaturii extrinseci
oculare, modificări ale reflexelor pupilare, diminuarea acuitaţii vizuale şi a
câmpului vizual, diplopie (7, 43).
Date paraclinice
Tomografia computerizata cerebrala si rezonanta magnetica
evidenţiază localizarea leziunilor şi modificările asupra structurilor
cerebrale. Administrarea substanţei de contrast este benefică pentru
localizarea ventriculara. Uneori se observă chiste calcificate făcând dovada
aşa-numitei cisticercoze “tăcute” asimptomatice mai ales cănd chisturile sunt
localizate în arii “mute”clinic -lobul fronta (67).
Cea mai frecventă localizare este cea corticomeningeală explicabilă
prin distribuţia vasculară. Substanţa cenuşie este mai frecvent afectată decât
substanţa albă, iar localizarea ventriculară apare în 15% din cazuri.
Chisturile viabile apar ca arii mici înconjurate de substanţă de contrast
difuz sau “în inel”. Neurocisticercoza activă este mai bine detectată prin
rezonanta magnetica decât prin tomografia computerizata (85% faţă de
21%), iar formele inactive sunt mai bine detectate prin tomografia
computerizata (23% fata de 14%). Structurile chistice au o intensitate
similară cu a lichidului cefalo-rahidian în secţiunile ponderate în T1 şi T2.
Adesea în interiorul chistului se poate evidenţia chiar scolexul sub forma
unui mic nodul mural izointens (46).
Examinarea lichidului cefalo-rahidian poate fi normală,sau poate
releva o presiune crescută cu sau fară pleiocitoză. Când se asociază
meningita, apare celularitate de la câteva sute la câteva mii de leucocite,
frecvent mononucleare, creşterea proteinelor si scăderea glucozei, tablou
clinic asemănător meningitei fungice sau TBC.
Prezenta eozinofilelor în sânge sugerează alt parazit. Anticorpii
specifici pot fi evidenţiaţi în ser sau lichidului cefalo-rahidian prin reacţia
de fixare a complementului, ELISA, Western-blot.
Tratament
Paraziquantelul este cel mai bun drog stopând evoluţia chisturilor
intraparachimatoase (175). Asocierea lui cu corticoizii previne reacţiile
inflamnatorii şi edemul apărute prin moartea paraziţilor. Studii recente
demonstrează că Albendazolul ar fi mai eficient. Tratamentul chirurgical se
are în vedere când convulsiile nu pot fi stopate medicamentos şi pentru
decompresie în cazul hidrocefaliilor importante (154).

c. COENUROZA
Etiopatogenie
Coenuroza este o parazitoză rară la om, dată de formele larvare ale
viermelui lat al câinelui, Taenia multiceps, care produce o leziune chistică
ocupatoare de spaţiu. După ingestia ouălelor din fecalele câtorva carnivore
care găzduiesc viermele adult, acestea eclozează la nivelul lumenului
intestinal şi pătrund în circuitul sanguin fiind diseminate cel mai frecvent în
creier, măduva spinării, ţesutul subcutanat, muşchi şi ochi (131).
Clinica
Manifestările clinice ale bolii nu sunt specifice. Uneori la debut apare
o stare febrilă însoţită de cefalee, vărsături. Pot apare crize convulsive şi
semne de focar în funcţie de localizarea parazitului: deficite de camp vizual,
hemipareze, ataxie. Pacienţii pot prezenta tulburări psihice, fatigabilitate,
instabilitate, confuzie, dezorientare. Uneori prin blocarea căilor de scurgere
a lichidului cefalo-rahidian apare hidrocefalia obstructivă.
Date paraclinice
Lichidul cefalo-rahidian prezintă proteinorahie cu celularitate normală
sau uşor crescută.. Tomografia computerizata cerebrala si rezonanta magnetica
evidenţiază formaţiunea, localizarea ei şi efectul asupra structurilor vecine
(177).
Diagnostic si tratament
Dificultatea diagnosticului provine din faptul ca specia umană este o
gazdă intermediară nefavorabilă, putând apărea mai multe vezicule cu
frecvente malformaţii ale scolecşilor. Diagnosticul de certitudine necesită
excizia leziunii şi examenul anatomo-patologic. Tratamentul chirurgical se
impune ca atitudine terapeutică pentru îndepărtarea formaţiunii cerebrale.
Agenţii chimioterapici nu sunt eficienţi.

2.1.2. NEMATODE
a. TRICHINOZA (TRICHINELOZA)
Etiopatogenie
Este o boală parazitară determinată de un nematod, Trichinella
spiralis, care apare la persoane ce consumă carne de porc, mistreţ, urs, etc.,
infestată şi insuficient tratată termic. Acest parazit îşi desăvârşeşte întreg
ciclul de viaţă în aceeaşi gazdă care este şi intermediară şi definitivă. Ciclul
începe după ingerarea de carne infestata cu larve închistate. Sub acţiunea
enzimelor digestive ale stomacului, larvele sunt eliberate din chist şi se
stabilesc la nivelul epiteliului duodeno-jejunal până la maturitate (196). Din
larve în aproximativ două zile se formează adulţii (femele si masculi). Dupa
câteva zile femelele depun embrioni (larve), care pe cale sanguină migrează
în muşchii cei mai activi: diafragm, intercostali,masticatori, bicepşi, deltoizi,
ai globilor oculari şi ai limbii. După 4-6 săptămâni larvele se izolează în
chisturi după o paritate de 1:1. După 5-6 luni chisturile se calcifică, dar
parazitul nu moare (182).
Clinica
Simptomatologia cuprinde trei faze:
- parazitismul intestinal manifestat ca o enterită catarală cu
hiperemie, edem al mucoasei şi ulceraţii , prin mecanism direct sau toxico-
alergic. Acest stadiu corespunde ieşirii larvelor din chisturi şi transformării
lor în adulţi.
- diseminarea larvelor şi fixarea lor în muşchii striaţi cei mai
irigaţi unde se găsesc condiţii de incapsulare şi dezvoltare. Clinic se
manifestă prin erupţii urticariene, edem palpebral artralgii, crize de dispnee
astmatiforma şi în paralel cu eozinofile şi creşterea IgE. Leziunile diferitelor
organe prin care trec larvele duc la dezintegrarea celulelor proprii ale
organismului care devin autoalergene şi producătoare de autoanticorpi.
Leziunile mai importante apar mai ales în ficat (degenerescenta grasa),
miocard, endocard, rinichi, glande suprarenale, plămâni, sistemul nervos
central.
- închistarea larvelor în muşchi în a treia săptămână de boală.
Odată cu aceasta , boala ia de regulă o evoluţie favorabilă.
Implicarea sistemului nervos central apare in 10-17% din cazuri.
Modificările patologice din sistemul nervos se datorează prezenţei larvelor
filiforme in capilarele cerebrale şi parenchim, inflamatiei perivasculare,
hemoragiilor petesiale şi nodulilor granulomatoşi (154).
 Trichinoza se manifestă ca o infecţie sistemică determinată de
migrarea larvelor , manifestată prin febră, cefalee, slăbiciune şi durere
musculară, edem periorbital, hemoragii subconjunctivale şi implicarea
miocardului. Simptomele gastrointestinale sunt mai puţin frecvente, în jur de
25%. Simptomele neurologice se pot dezvolta în orice moment în primele
săptămâni de la infestare. Poate apare o encefalită severă cu confuzie, comă,
convulsii, semne focale emisferice, de trunchi cerebral sau cerebel. Uneori
pot apare semne meningeale, edem papilar, sindroame medulare, neuropatii.
Date paraclinice
Cel mai important indiciu de laborator îl constituie leucocitoza si
eozinofilia serului. Enzimele musculare serice sunt de obicei crescute.
Lichidul cefalo-rahidian este normal sau prezintă o moderată plelocitoză
limfocitară, dar eozinofilia este rară. Uneori există o proteinorahie şi
creşterea presiunii. În 30% din cazuri parazitul se indentifică în lichidul
cefalo-rahidian .
Diagnostic
Este sugerat de anamneza care relevă ingestia de carne infestată de
porc, alături de simptomatologia sus-amintită. Dificultatea apare la cazurile
izolate, când infestaţia se face prin ingestia altor tipuri de carne, sau la
cazurile oligosimptomatice. Diagnosticul trebuie suspectat la orice pacient
cu encefalită de etiologie necunoscută. Examinarea repetată a sângelui
pentru eozinofile şi enzime musculare, biopsia muşchilor şi testele
serologice pot stabili diagnosticul.
Evolutie si tratament
Însănătoşirea apare de regulă în câteva zile sau săptămâni. Excepţie
fac cazurile cu afectare severa a sistemului nervos central , prezentând
alterări ale conştienţei. În aceste situaţii mortalitatea este de 10-20%. Crizele
epileptice tardive sunt citate ca sechele neurologice. Mebendazolul este
folosit pentru larvele tisulare. Corticoizii se administrează pentru scăderea
inflamaţiei şi a edemului cerebral.

b. TOXOCAROZA (LARVA MIGRANS VISCERALIS)

Etiopatogenie
Este o parazitoză determinată la om de localizarea în ficat, ochi sau
creier a larvelor de Toxocara canis (12). În etiologia bolii la om, primul loc
revine ascaridului de la câine , Toxocara canis şi mai rar de la
pisică,Toxocara cati.
Toxocara canis este larg răspândită la câinii de pe tot globul. Ingestia
ouălelor de către câini este urmată de eliberarea larvelor. Anumite larve trec
prin ţesuturi şi revin în tractul intestinal pentru a deveni viermi adulţi care
produc ouă , eliberate în materiile fecale. Dezvoltarea altor larve este oprită.
Aceste organisme stagneaza latent în ţesuturile câinilor şi migrează doar la
căţelele gravide infectând puii de câine, prenatal, prin transmitere
transplacentara şi postnatal prin alaptare. Prin urmare, majoritatea puilor de
câine şi caţelele care alaptează adăpostesc ouă de Toxocara canis în materiile
fecale. Omul se infestează prin ingestia particulelor de sol contaminat cu
dejecţiile puilor de caine. Larva migrans visceralis este mai frecventă la
copii ce au obiceiul de a mânca cu mâinile murdare.
Clinica
Majoritatea infecţiilor uşoare sunt asimptomatice şi cu eozinofilie.
Când apar , manifestările clinice constau în febră, stare de rău, anorexie,
pierdere ponderală, tuse, respiraţie şuieratoare, rash-uri,
hepatosplenomegalie şi eozinofilie până la 90% din cazuri (154). Afectarea
sistemului nervos central este rară şi se caracterizează prin deficite focale,
encefalopatie, crize epileptice. Rar apare eozinofilie in lichidul cefalo-
rahidian .
Diagnostic
Se pune pe baza leucocitozei, eozinofiliei, hipergamaglobulinemiei,
testul ELISA pozitiv pentru anticorpii specifici. Majoritatea infecţiilor sunt
autolimitate şi se remit în lipsa tratamentului specific. Dietilcarbamazina si
Tiabendazolul nu şi-au dovedit eficienţa (131).

c. STRONGILOIDOZA
Etiopatogenia
Este o parazitoză determinată de nematodul Strongyloides stercoralis
şi manifestata clinic prin simptome cutanate, pulmonare, digestive şi
nervoase (23). Parazitul se distinge prin capacitatea sa de a se inmulţi în
gazda umană, permiţând în acest fel întreţinerea ciclurilor de auto-infecţie
datorate producţiei interne a larvelor infectate. La gazdele
imunocompromise un numar mare de larve invazive pot disemina în tot
organismul , cu consecinţe fatale. Omul dobândeşte boala ca urmare a
contactului cu solul contaminat cu fecale, când larvele filariforme străbat
pielea sau mucoasele. Ulterior ele sunt transportate pe cale sangvină la
plămâni unde invadeazî spaţiile alveolare apoi arborele bronşic, căile
respiratorii superioare şi sunt înghiţite ajungănd în intestinul subţire. Acolo
larvele se maturizează, devin viermi adulţi ce penetrează mucoasa
intestinului subţire proximal. Femelele se inmulţesc, ouălele eliberează
larvele care ajung pe sol odată cu fecalele. Larvele din intestin se pot
dezvolta şi direct în larvele filariforme ce penetrează in circulaţie şi asigură
continua reinfecţie internă. Această autoinfecţie ciclică permite parazitozei
să persiste zeci de ani după părăsirea regiunii endemice (regiunile umede
tropicale, Asia de Sud-Est, Africa Subsahariană şi Brazilia).
Clinica
Simptomatologia este variată de la forme fruste pană la forme grave
letale. Pacientul acuză dureri medioepigastrice care mimează durerea din
ulcerul peptic, dar care sunt agravate de ingestia alimentelor. Acestea sunt
însoţite de greaţă, hemoragii digestive, colită, scădere ponderală, diaree.
Semnele cutanate cuprind erupţii serpiginoase care sunt patognomonice
( pruriginoase, reliefate, eritematoase ce avansează cu viteza de pană la
10cm/oră în decursul migrării larvare)(199). Infecţia este limitată în mod
normal de raspunsul imun al gazdei. Când acesta este deficitar ca urmare a
terapiei imunosupresive, a neoplaziilor, malnutriţiei, apare infecţia
diseminată în cadrul căreia este implicat şi sistemul nervos central. Apar
meningita, encefalita, tulburări ale stării de conştienţă şi deficite focale prin
efect de masă sau infarcte (44, 91).
Date paraclinice
Lichidul cefalo-rahidian este nespecific, iar eozinofilia este
inconstantă . Diagnosticul este stabilit prin detectarea larvei în scaun, spută,
aspiratul duodenal. La pacientii imunocompromisi poate apare o meningită
sau bacteriemie cu germeni gram negativi care acompaniază frecvent
strongiloidioza diseminată. Anticorpii specifici sunt evidenţiaţi prin testul
ELISA.
Tratament
Datorita posibilităţii producerii unei infecţii fatale, boala trebuie
tratată chiar în formele asimptomatice. Tiabendazolul se administrează în
doze de 25 mg/kg de două ori pe zi timp de doua zile în formele uşoare, sau
5-7 zile în formă diseminată (182).

d. INFECŢIA CU ANGIOSTRONGYLUS CANTONENSIS

Etiopatogenie
La om infecţia apare prin ingestia melcilor cruzi, racilor, creveţilor,
crabilor, peştelui, care sunt gazde intermediare. Astfel de cazuri au fost
raportate în Hawaii, Filipine, Asia de Sud-Est, Cuba si Africa (182).
 Clinica
Simptomatologia se caracterizeaza prin meningită acută, mai rar
encefalită, encefalomielită, radiculomieloencefalită, afectarea nervilor
cranieni VI si VII. In 50% din cazuri, prin inflamaţia rădăcinilor posterioare
apar disestezii şi dureri radiculare. Infecţia este mult mai frecventa la copii.
Leziunile din sistemul nervos central apar prin distrugerea ţesutului nervos
de către paraziţi şi prin necroze şi dilataţii anevrismale ale vaselor cerebrale,
rezultand hemoragii mai mici sau mai mari (104).
Date paraclinice
Lichidul cefalo-rahidian este cu pleiocitoza între 100 –1000
celule/mmc, cu multe eozinofile care sunt prezente şi în sânge. În general
infecţia este auto-limitată. În cazurile severe, moartea survine prin
hemoragiile cerebrale mari.
Tratament
Nu exista terapie specifica. Meningita eozinofilică mai poate avea şi
alte cauze cum ar fi: coccidoidomycosis, corpi străini, alergii
medicamentoase, neoplazii sau alţi paraziţi precum Gnathostoma spinigerum
(nematod) care, prin invazia sistemului nervos central, determină o clinică
asemănătoare ( 91).

2.1.3. TREMATODE

a. SCHISTOSOMIAZA ( BILHARIAZA)
Etiopatogenie
Exista trei specii principale de schistosome care în rare cazuri pot
afecta SNC: S. japonicum care invadează emisferele cerebrale , S.
haematobium si S. mansoni care mai des afectează maduva spinării. S.
japonicum se afla in venele mezenterice superioare dar şi în venele cerebrale
S. mansoni se afla in venele mezenterice inferioare, iar S. haematobium în
plexul vezical. Prezenţa parazitului în SNC determină exudat inflamator cu
celule gigante şi eozinofile (granulom), necroză şi calcificpări. S. japonicum
apare mai frecvent în Asia şi regiunile tropicale din Pacific. S. mansoni este
prevalentă în Caraibe, America de Sud, Africa, iar S. haematobium în Africa
şi Orientul Mijlociu.
Debutul apare după mai mulţi ani de la infecţia iniţială. Implicarea
sistemului nervos apare în 3-5% din cazurile cu S. japonicum (23).
Clinica
Schistosomiaza cerebrală poate fi acută sau cronică. Formele acute se
prezintă ca o meningoencefalită difuză, fulminantă, cu febră, cefalee,
confuzie, letargie şi comă. Uneori pot apare convulsii generalizate sau
focalizate, hemiplegie şi deficite focale. Formele cronice evoluează
pseudotumoral cu hipertensiune intracraniana şi edem papilar, semne de
focalizare. La nivelul măduvei spinării există granuloame care dau un
tablou clinic de leziune transversă cu sau fără bloc subarahnoidian şi
implicarea rădăcinilor nervoase (131 , 162).
Date paraclinice
În formele cerebrale acute există leucocitoza şi eozinofilie. L ichidul
cefalo-rahidian este cu presiune crescută, proteinorahie, pleiocitoză (154).
Diagnosticul se stabileste pe baza debutului gastro-intestinal, eozinofiliei
sangvine, detectării parazitului în scaun sau urină, testelor serologice şi
biopsiei de mucoasă rectală.
Tratament
Praziquantelul este drogul de elecţie mergând pe toate cele trei
schistosome. Anticonvulsivantele sunt folosite în cazul crizelor epileptice,
iar corticoizii pentru combaterea edemului şi inflamaţiei. Tratamentul
chirurgical se are în vedere pentru îndepartarea granuloamelor şi
laminectomie în cazurile cu blocaj subarahnoidian.

b. PARAGONIMIAZA
Etiopatogenie
Această boală este produsă de Paragonimus westermani ,
Paragonimus mexicanus şi ocazional de alte specii. Zonele endemice se
întind în Africa, Asia de Sud-Est, sudul Pacificului, India, America Centrala
şi de Sud. Apare prin ingestia de crustacee crude sau insuficient preparate.
Parazitul se localizează în plămâni şi ocazional ajunge în creier şi măduva
spinării (154).
Clinica
Simptomele dominante sunt cele intestinale (diaree, dureri
abdominale, urticarie, febră) şi pulmonare (tuse, hemoptizie, dureri toracice,
transpiraţii nocturne, dispnee şi microcavităţi la examenul radiologic care
simuleaza TBC-ul. În 10-15% din cazuri apare implicarea sistemului nervos
central (23). În creier paraziţii pot ajunge pasiv prin curentul sanguin, dar şi
activ prin ţesutul conjunctiv lax din jurul venei jugulare interne, pătrunzând
în creier prin gaura rupta posterioară. Se localizează cu predilecţie în
regiunea posterioară a emisferelor cerebrale unde provoacă un proces
inflamator în care predomină la inceput eozinofilele apoi plasmocitele şi
celulele gigante. Cu timpul infiltratul celular diminuă, intensificându-se
procesul de neogeneză fibrilară. Paragonimiaza cerebrală se întâlneşte mai
frecvent la copii şi tineri cu o frecvenţă maximă între 10-20 ani. Simptomele
şi semnele includ febră, cefalee, meningoencefalită, crize focale si
generalizate, demenţă, hemipareză, tulburări de vedere, alte manifestări
focale. Evolutia depinde de numărul şi localizarea leziunilor (108). De cele
mai multe ori evoluţia bolii este progresivă, cronică cu perioade variabile de
remisiuni. Leziunile de substantă cerebrală odată constituite nu mai dispar.
Date paraclinice
Lichidul cefalo-rahidian prezinta pleiocitoza cu polimorfonucleare în
formele acute şi limfocite în formele cronice. Uneori există în lichid hematii
şi eozinofile. De obicei proteinele şi gamaglobulinele sunt crescute, iar
glucoza scăzută. Diagnosticul e pus în decelarea ouălelor în spută sau fecale.
În sânge pot apare: anemie, eozinofilie, leucocitoză ,VSH
crescut,hipergamaglobulinemie. Testele serologice şi cutanate sunt
pozitive.Tomografia cerebrala evidenţiază dilatarea ventriculilor şi
calcificări specifice în “bule de săpun”(30). Mortalitatea în faza acuta este de
5-10%. Constituirea procesului granulomatos cronic este in general benignă.
Tratament
Tratamentul medicamentos se face pentru meningoencefalita acută
sau subacută cu Praziquantel. Tratamentul chirurgical vizează formele
cronice tumorale.

2.2. INFECTII CU PROTOZOARE

2.2.1. TOXOPLAZMOZA
Etiopatogenie
Este o parazitoză produsă de Toxoplasma gondi. Infecţia are o
predilecţie cunoscută pentru sistemul nervos şi ochi. Ea poate fi congenitală
sau dobandită. Forma congenitală este o infecţie a nou-născutului care se
produce prin trecerea transplacentară a parazitului de la mama infectata la
făt. Forma dobândită, la persoane imunocompetente este de obicei
autolimitată, de scurtă durată şi evoluează către toxoplasmoză cronică (86).
Infecţia dobăndită apare prin ingestia de chisturi sporulate de pe solul
contaminat în special prin dejectiile pisicilor, sau carne insuficient preparata
termic sau congelată. S-a evidenţiat pe langă transmiterea orală, dar cu o
incidenţă mai mică, transmiterea directă a parazitului prin sânge sau
transplant de organe. Parazitul invadează pereţii vaselor din sistemul nervos
central şi produce o reacţie inflamatorie cu granuloame miliare care ulterior
fie se calcifică fie se necrozează. Leziunile granulomatoase sunt răspândite
în tot sistemul nervos putând fi găsite în ependim şi meninge, iar prin
obstrucţia apeductului Sylvius produc hidrocefalie (110). Microorganismul
este găsit în celulele epiteloide granulomatoase, celulele endoteliale ale
vaselor sangvine şi celulele nervoase. Leziunile mai pot fi găsite şi în: retină,
plămâni, rinichi, ficat, splină, tegumente.
Clinica
În forma congenitală simptomele sunt evidente în primele zile de la
naştere, dar există cazuri asimptomatice timp de mai mulţi ani. Nou-născutul
prezintă inaniţie, microcefalie, microftalmie, opistotonus, corioretinită,
spasticitate, crize convulsive , retard mental, alte defecte congenitale in
dezvoltarea ochilor, hidrocefalie şi atrofie optică.În funcţie de extinderea
bolii mai pot apare hepatosplenomegalie, febră, rash, pneumonie.
Toxoplasmoza dobândită este frecvent asimptomatică la gazdele
imuno competente. Uneori există un tablou asemănător mononucleozei
infecţioase cu limfadenopatie. Rareori tabloul clinic este meningoencefalitic
cu delir, confuzie, ameţeli, convulsii, comă. La pacienţii imunocompromişi
apare o infecţie severă. Bolnavii de SIDA şi cei care urmează terapie
imunosuspresivă pentru afecţiuni limfoproliferative prezintă cel mai mare
risc pentru a dezvolta forma acută fie prin reactivitatea unei infecţii latente,
fie prin sursa exogenă cum ar fi sângele sau organele transplantate. De
exemplu la pacienţii cu SIDA , peste 95% din encefalita cu T. gondii se
datorează reactivării infecţiei când numărul celulelor CD 4+ scade sub 100
pe mmc (53, 142). La pacienţii imunocompromişi semnele şi simptomele
infecţiei acute sunt în principal la nivelul sistemului nervos , incluzând
encefalopatie, meningoencefalită, formaţiuni lezionale exprimate clinic prin
modificarea statusului mental (75%), febra (10-72%), crize (33%), cefalee
(56%) şi semne neurologice de focar (60%): deficite motorii ,senzitive ,
paralizii de nervi cranieni, tulburări de motricitate, dismetrie, amputări de
câmp vizual şi afazie. Acestea se datorează invaziei directe dar şi efectelor
secundare reprezentate de vasculită, edem si hemoragie. Ariile cele mai
afectate par a fi: trunchiul cerebral, ganglionii bazali, glanda pituitară şi
joncţiunea cranio-medulară. Toxoplasmoza cerebrală trebuie diferenţiată de
alte infecţii oportuniste şi de tumorile sistemului nervos care apar frecvent
la cei cu SIDA: encefalita herpetică, meningita criptococică,
leucoencefalopatia multifocală progresivă şi limfomul primar al sistemului
nervos (113).
Date paraclinice
În general se evidenţiază o anemie moderată sau severă cu leucocitoză
sau leucopenie.Lichidul cefalo-rahidian prezintă proteinorahie şi pleiocitoză
inconstantă (până la câteva mii, mai ales limfocite), glucoza normală sau
moderat scazută (118). Tomografia computerizata cerebrala cu dublu
contrast poate indentifica leziuni mai mici de 2 cm, unice sau mai frecvent
multiple. Ea relevă calcificări mai ales în formele congenitale. La examenul
nativ leziunile sunt cu densitate scăzuta (hipodense) şi după administrarea
contrastului în doza dublă devin înconjurate de un inel hiperdens, aspect
imagistic asemănător abcesului cerebral. Rezonanta magnetica evaluează
mai sensibil eficacitatea tratamentului.
Diagnostic
Diagnosticul este mai dificil la copii mai mari şi la adulţii cu infecţie
dobăndită sau reactivarea unei infecţii latente. Evidenţierea parazitului in
sedimentul lichidului cefalo-rahidian cu coloraţie Giemsa sau Wright este
posibilă în anumite cazuri. Parazitul poate fi cultivat din sediment prin
inoculare la şoarecii de laborator. Teste serologice incud: fixarea
complemendului, imunofluorescenţa, aglutinarea, hemaglutinarea indirectă,
ELISA şi testul SABIN-FELDMAN. Diagnosticul definitiv poate fi pus
numai prin izolarea organismului, prin biopsie cerebrală sau a altor organe.
Evoluţie şi tratament
În formele congenitale prognosticul este rezervat, peste 50% murind
în câteva săptămâni de la naştere. Ceilalţi prezintă sechele mentale şi
neurologice de diferite grade. La gazdele imuno-competente boala este
autolimitată şi nu necesită tratament. La gazdele imunocompromise
prognosticul este sumbru, decesul survenind deseori. Se utilizează cu
oarecare rezultate Pyrimetamina şi Sulfadiazina (154 , 182).

2.2.2.MALARIA CEREBRALĂ
Etiopatogenia
Malaria este cea mai comuna boală parazitară, cu 250-300 milioane de
infecţii şi un milion de decese pe an (207). Este endemică în regiunile
tropicale şi subtropicale din Asia, Africa, America Centrala şi de Sud, fiind
transmisă de ţânţarii anophels. Implicarea sistemului nervos apare la 2% din
pacienţii infectaţi şi este cea mai comună în faza a treia, de obicei fiind
implicat Plasmodium falciparium (23).
Infecţia la om începe prin inocularea sporozoiţilor de la nivelul
glandelor salivare ale femelei ţânţarului anophel, în cursul prănzului cu
sânge. Parazitul invadează eritrocitele, degradând hemoglobina şi membrana
hematiei, modificând proprietăţile sale de transport prin citoaderenţă
(ataşarea hematiilor de endoteliul venos şi capilar) şi rozetare (aderarea de
eritrocitele neinfectate), fenomene aflate în centrul patogenezei. Rezultă
agregate eritrocitare şi sechestrarea intravasculară a hematiilor ce conţin
forme mature ale parazitului la nivelul organelor (creier, cord) (154).
 Simptomele neurologice se datorează congestiei sau ocluziei
capilarelor şi venelor, hemoragiilor petesiale (120). Aparent eritrocitele
parazitate produc obstrucţie vasculară şi anoxie. Reacţia inflamatorie
perivasculară determină edem cerebral. Totuşi ocluzia trombotică şi
hemoragiile cerebrale sunt rare. Este posibil ca modificările de la nivelul
creierului să fie reversibile.
Clinica
Iniţial simptomele sunt nespecifice şi asemănătoare unor boli virale cu
stare de rău, cefalee, fatigabilitate, dureri abdominale, febră şi frison. Uneori
cefaleea, durerea toracică, greaţa, vărsăturile, durerile abdominale,
artralgiile, mialgiile sau diareea pot sugera alte afectiuni.
Simptomele şi semnele cerebrale sunt cele ale unei encefalopatii
difuze în care semnele focale sunt neobişnuite. Coma este caracteristică şi cu
evoluţie nefavorabilă pentru P. falciparium, soldându-se ân ciuda
tratamentului cu o mortalitate de 20% la adulţi şi 15% la copii. Apar de
asemeni grade de obnubilare, delir sau comportament anormal cu deteriorare
mai mult sau mai puţin rapidă. De obicei semnele de iritaţie meningeală sunt
absente în ciuda unei redori de ceafă decelată la examenul clinic. Poate
surveni o postură în flexie sau extensie. Convulsiile sunt de regulă
generalizate şi la copii se asociază cu febra mare (peste 40 grade C).
Paraliziile de nervi cranieni, edemul papilar şi hemoragiile retiniene, precum
şi coreea, miocloniile şi tremurul intenţional se pot observa în unele cazuri.
Tonusul muscular şi reflexele osteotendinoase sunt variabile. Reflexul
cremasterinan şi cutanatele abdominale sunt abolite. Leziunile spinale şi
polinevrita tip Guillain-Barre au fost descrise rar. Manifestările psihice,
delirul, dezorientarea temporo-spaţială şi amnezia apar la un număr crescut
de pacienţi (120).
Date de laborator
Lichidul cefalo-rahidian este de regulă normal sau cu presiune
crescută (20%), xantocrom, cu limfocitoză, proteinorahie cu albumina peste
100 mg/dl şi glucoza normală. În sănge poate apare leucocitoza peste
20.000 cu formulă normală şi diferite grade de anemie. Prezenţa parazitului
în hematii este sugestivă. Diagnosticul este sugerat de simptomatologia
cerebrală şi evidenţierea organismului în sănge. Dar delirul, convulsiile,
coma, pot apărea ca simptome ale infecţiei generale cu P.vivax în absenţa
afectării cerebrale. În aceste cazuri simptomele sunt trecătoare şi răspund
bine la terapia specifică.
Tratament
Malaria cerebrală este o urgenţă medicală. Tratamentul include
clorochina, administrată i.m., chinina i.v. . În cazuri mai puţin severe poate fi
folosită doar clorochina. În zonele cu rezistentă crescută la chinină se
folosesc pirimetamina, tetraciclina, meflochina. Anticonvulsivantele se
folosesc pentru controlul crizelor. Pot fi necesare transfuzii de sânge integral
sau plasmă. Corticoizii nu sunt folosiţi pentru malaria cerebrală (200 ,202).
Mortalitatea este de 20-40% în cazul atingerii cerebrale, ajungând la 80%
când apar coma şi convulsiile. Prognosticul este rezervat când glucoza este
sub 40mg/dl şi lactatul peste 54 mg/dl în sânge şi lichidul cefalo-rahidian .
Eradicarea malariei nu este posibilă din cauza lipsei resurselor şi a inţelegerii
incomplete a trăsăturilor biologice şi eidemiologice ale infecţiei. Boala este
limitată prin folosirea insecticidelor pentru ţânţari, chimioprofilaxia
categoriilor cu risc crescut. Un vaccin sigur, eficace şi de lunga durată este
puţin probabil să devină disponibil în viitorul apropiat (154).

2.2.3.TRIPANOSOMIAZA
Etiopatogenie
Se cunosc doua varietăţi distincte ale infecţiei cu tripanosome: forma
africană (boala somnului) produsa de Trypanosoma brucei, transmisă la om
de musca Tse Tse şi forma sud-americană (boala Chagas) produsă de
T.cruizi (119). La pacienţii netrataţi, tripanosomele produc iniţial o boala
febrilă care este urmată după luni şi ani de o afectare neurologică progresivă
şi deces (182).
În forma africană a bolii există două variante distincte din punct de
vedere epidemiologic şi clinic: forma rodesiană din Africa de Est produsă de
T.b.rhodesiene şi forma gambiană data de T.b.gambiense. Paraziţii sunt
transmişi de muştele Tse Tse hematofage din gebul Glossina. Insectele
devin infectate prin ingestia sângelui de la gazdele mamifere infectate.
Tripanosomele injectate se multiplică în sânge şi în alte spaţii extracelulare,
reuşind prin variaţie antigenică să eludeze mecanismele imune de distrugere
ale gazdelor pentru perioade de timp îndelungate. La aproximativ o
saptamană poate apare o leziune inflamatorie autolimitată (sancrul
tripanosomal) la locul înţepăturii. Ulterior apare o boală febrilă sistemică pe
masură ce paraziţii sunt diseminaţi în circulaţia limfatică şi sanguină. Acesta
este stadiul I de boală în care apar limfadenopatie, splenomegalie,
manifestări hematologice. Stadiul II de boală corespunde invaziei sistemului
nervos. Apar granuloame miliare prin proliferarea microgliilor cu infiltrate
meningeale şi vasculare de limfocite şi plasmocite. Parazitul este prezent în
celulele nervoase şi gliale. Leziunile sunt difuze în tot sistemul nervos şi
acompaniate de o reacţie meningeală (154).
 Clinica
Boala somnului are doua etape distincte: cea febrilă (hemolimfatică)
şi cea letargică (meningoencefalitică). Incubaţia este variabilă. În anumite
cazuri debutul este în primele două săptamăni de la infecţie, în altele în
câteva luni sau ani. Forma rodesiană are de regulă o evoluţie acută sau
subacută, în cea gambiană aceasta fiind cronică.
Stadiul I se caracterizează prin febră, exantem, limfadenită,
splenomegalie, astenie, artralgii, mialgii, putând dura luni sau ani. În acest
stadiu parazitul se gaseşte în sânge. Pot apare aritmii şi insuficenţă cardiacă
congestivă care pot cauza decesul. Uneori asceastă fază poate trece
neobservată în stadiul II de boală care se manifestă la nivelul sistemului
nervos central prin: tremor, incoordonare, convulsii, pareze, confuzie,
cefalee, apatie, insomnie sau somnolenţă şi în final comă. Pacientul acuză
slăbiciune progresivă cu scădere ponderală. Decesul poate surveni la
cazurile netratate prin infecţii intercurente.
În forma sud-americană ( boala Chagas), stadiul acut durează
aproximativ o lună, caracterizandu-se prin febră, conjunctivită, edem
palpebral şi facial, adenopatie, hepatosplenomegalie şi rar encefalită. Stadiul
cronic se caracterizează prin afectarea viscerelor, în special cordul şi tractul
gastro-intestinal. Afectarea neurologică este rară şi când apare se manifesta
prin crize, coreoatetoză, deficite mentale, afazie, ataxie, hemiplegie. Boala
evoluează lent, progresiv, cu exacerbări acute asociate cu febră.
Date de laborator
Anemia este prezentă în diferite grade. Se pot remarca creşteri ale
VSH-ului, probelor hepatice, globulinelor. Lichidul cefalo-rahidian este cu
pleiocitoză predominant limfocitară, proteinorahie şi creşterea
gamaglobulinelor şi a Ig.M. Evidenţierea parazitului este posibilă în sânge
sau lichidul cefalo-rahidian , în materialul obţinut prin puncţie aspirativă din
ganglionii limfatici, sau prin inocularea la şoarece sau şobolan a acestor
prelevate. Serologia şi anticorpii din lichidul cefalo-rahidian pot fi utile
pentru punerea diagnosticului.
Tratament
Melarsoprolul, un compus arsenical, este eficient în ambele stadii ale
formei est-africane. În stadiul I se evită totuşi administrarea lui datorită
toxicităţii şi se incearcă cu Nifurtimox sau Benznidazol (23).

2.2.4.INFECŢIA CU AMIBE LIBERE

Se cunoaşte de mai mulţi ani ca Entamoeba histolytica poate invada

rar creierul determinând abcese circumscrise. Amibele libere Naegleria şi
Acanthamoeba pot determina meningoencefalite (77). Sursa e reprezentată
de apa dulce, lacuri, izvoare termale, bazine de înot, unităţile de încălzire şi
condiţionare ale aerului, apa de la robinet şi uneori amibele sunt izolate din
cavităţile nazale ale copiilor asimptomatici (131).
Infecţia cu Naegleria
Apare de obicei la copii sau adulţi tineri care au înotat în bazine,
lacuri sau au inhalat chisturi. Parazitul pătrunde în sistemul nervos prin
tracturile olfactive fără a determina o infecţie sistemică. Incubaţia durează
câteva zile până la 1-2 săptămâni. Debutul este marcat de cefalee intensă,
febră, greaţă, vărsături, meningism. Fotofobia şi paralizia de nervi cranieni
oculomotori sunt frecvente. Uneori există un catar respirator. În unele cazuri
evoluţia este rapidă, cu convulsii, dezorientare, letargie, comă şi deces.
Modificările lichidului cefalo-rahidian seamană cu cele din meningitele
bacteriene constând în presiune crescută, pleiocitoză cu sute de mii de celule
predominând neutrofilele, hematii, albuminorahie crescută şi glicorahie
scazută. Nu se evidenţiază parazitul prin coloraţia Gram, prin cultură şi nu se
decelează antigene specifice (117).
Diagnosticul depinde de depistarea trofozoitilor mobili în preparatele
din lichidul cefalorahidian proaspăt recoltat. Organismul poate fi cultivat pe
medii speciale sau inoculate şoarecilor. Anticorpii specifici au fost decelaţi
la adulţii normali, dar serologia nu este utilă în diagnosticul acut.
Prognosticul este sumbru, dar au fost raportate şi supravieţuiri în cazul
tratamentului prompt cu Amfrotericină B şi cu Rifampicină (154).
Infecţia cu Acanthamoeba
Are o evoluţie mai lentă şi survine în mod tipic la pacienţii cu boli
cronice sau debilităţi. Factorii de risc curprind afecţiunile limfoproliferative,
chimioterapia, corticoterapia, alcoolismul, SIDA. De obicei infecţia ajunge
la nivelul sistemului nervos pe cale hematogenă de la un focar primar
cutanat sau pulmonar, determinând o encefalită granulomatoasă subacută sau
cronică. Debutul este insidios şi deseori mimează o leziune tumorală.
Statusul mental alterat, cefaleea şi redoarea cefei, convulsiile, pot fi insoţite
de semne de focalizare ca paralizii de nervi cranieni, ataxie, hemipareze
(117). Ulcerele sau nodulii cu consistenţa crescută de la nivelul
tegumentelor, conţinând amibe , au fost decelaţi la 9 din cei 30 de pacienţi
raportaţi în SUA.
Lichidul cefalo-rahidian evidenţiază pleiocitoză cu polimorfonucleare,
dar mai ales limfocite. Proteinele sunt crescute, iar glucoza normală sau
moderat scazută. Tomografia computerizata decelează leziuni cortico-
subcorticale hipodense asemănătoare infarctelor embolice. Diagnosticul e
stabilit cu certitudine prin identificarea trofozoiţilor şi a chisturilor de
Acanthamoeba din biopsii , cu ajutorul antiserului marcat cu fluoresceină.
Cel puţin 9 cazuri de encefalită amebiană granulomatoasă au fost raportate la
pacienţii cu SIDA (86).
Infecţia este aproape întotdeauna fatală, rifampicina nedovedindu-şi
eficacitatea. Se folosesc cu oarecare rezultate Pentamidina, Khetoconazole,
5-Fluorocytosina sau Amfotericina B.