Tema 15 - Patologie tumorală osoasă

TUMORI OSOASE ŞI LEZIUNI TUMOR-LIKE

Tumorile osoase sunt diverse în ceea ce priveşte aspectele macroscopice şi microscopice
şi pe parcursul istoricului lor, variază de la inofensive, la rapid fatale. Este foarte important ca
aceste tumori să fie diagnosticate corect, sa fie stadializate corespunzător, astfel încât pacienţii să
supravieţuiască, dar şi să îşi menţină funcţia optimă a zonelor afectate. 
Majoritatea tumorilor osoase sunt clasificate în funcţie de celula normală sau ţesutul de
care amintesc. Leziunile care nu au părţi de ţesut normal sunt grupate pe baza caracteristicilor
clinico-patologice (tabel 26-6). Tumorile producătoare de matrice şi cele fibroase sunt cele mai
frecvente, iar dintre cele benigne – osteocondromul şi defectul fibros cortical. Excluzând
tumorile maligne cu origine în măduva osoasă (mielom, limfom, leucemie), osteosarcomul este
cel mai des întâlnit neoplasm primar al osului, urmat de condrosarcom şi sarcom Ewing. 
Tabel 26-6. Clasificarea tumorilor primare osoase 

Tipul histologic Tumori benigne Tumori maligne

Hematopoietic (40%) Mielom
Limfom 
Condrogen (22%) Osteocondrom Condrosarcom
Condrom Condrosarcom
Condroblastom  dediferenţiat
Fibrom condromixoid Condrosarcom
mezenchimal

Osteogen (19%) Osteom osteoid Osteosarcom

Osteoblastom 
Fibrogen Defect cortical fibros (fibrom) Fibrosarcom 
Fibrom non-osificant
Histiocitom fibros
Fibrom desmoplazic
Origine necunoscută Tumoră cu celule gigante
(10%) Chist unicameral
Chist osos anevrismal
Neuroectodermic Sarcom Ewing
Notocordal Tumoră benignă cu celule Cordom 
notocordale
 
Incidenţa precisă a fiecărei tumori nu este cunoscută, deoarece multe leziuni benigne nu
sunt biopsiate. Tumorile benigne sunt mai numeroase decât variantele lor maligne şi apar cu o
frecvenţă mai mare în primele 3 decade de viaţă, pe când la bătrâni tumorile osoase tind să fie
maligne. În USA, sunt diagnosticate anual 2400 cazuri noi de sarcoame osoase şi survin circa
1300 decese pe an din această cauză. Aceste neoplazii pot afecta orice vârstă şi orice os, dar
majoritatea apar în primele decade de viaţă, de obicei pe oasele lungi ale membrelor. Însă,
anumite tipuri tumorale au drept ţintă anumite vârste şi localizări, ceea ce ajută la orientarea
diagnosticului. 
Deşi cauza majorităţii tumorilor osoase este necunoscută, alterările genetice
asemănătoare celor din cadrul tumorilor cu alte localizări, joacă un rol important. De exemplu,
sarcoamele osoase apar în cadrul sindroamelor Li-Fraumeni şi retinoblastomului ereditar, care
sunt date de mutaţii ale genelor care codează p53 şi RB. Infarctele osoase, osteomielita cronică,
boala Paget, radioterapia/iradierea, protezele metalice, sunt de asemenea asociate cu neoplasmele
osoase, dar aceste tumori secundare reprezintă doar o mică parte din tumorile scheletului. 
Clinic, neoplasmele osoase se prezintă în diverse moduri. Leziunile benigne, care sunt
mai frecvente, sunt adesea asimptomatice şi sunt descoperite accidental. Însă, multe tumori
produc dureri sau sunt observate ca mase care cresc lent, iar în unele cazuri primul indiciu este o
fractură neprevăzută, pe os patologic. Un rol important în diagnosticul acestor leziuni îl au
studiile imagistice, care pe lângă localizarea exactă şi extensia tumorii, oferă date care pot limita
posibilităţile diagnostice şi indicii asupra agresivităţii malignităţii. Ca ultimă alternativă, în multe
cazuri sunt necesare biopsia şi examenul histopatologic. 

1. Tumori producătoare de ţesut osos

Caracteristica comună a acestor tumori este producerea de os de către celulele tumorale.
Osul tumoral este de obicei depozitat sub formă de trabecule de os imatur („woven trabeculae” –
adică ţesut osos imatur/primar/non-lamelar), cu excepţia osteoamelor şi este mineralizat variabil. 
a. Osteomul
Este o tumoră boselată, round-ovalară, sesilă, care proemină dinspre suprafaţa
subperiostală a cortexului. Cel mai frecvent apare pe sau în interiorul craniului ori la nivelul
oaselor feţei. Adesea este o tumoră solitară, detectată la vârsta mijlocie. Osteoame multiple apar
în cadrul sindromului Gardner. Osteomul este format dintr-un amestec de ţesut osos imatur şi
lamelar compact, frecvent depozitat într-un pattern cu sisteme haversian-like. Unele variante
conţin o componentă de os trabecular, iar spaţiile intertrabeculare sunt umplute cu măduvă
osoasă hematopoietică (MOH). 
Osteoamele sunt, în general, tumori cu creştere lentă, cu slabă semnificaţie clinică,
exceptând cazurile în care obstruează o cavitate sinusală, exercită presiune asupra creierului sau
ochiului, interferă cu funcţia cavităţii orale sau produc probleme estetice. 

b. Osteomul osteoid şi osteoblastomul

Sunt tumori osoase benigne care au caracteristici histologice identice, dar diferă prin
dimensiuni, locul de origine şi simptome. 
 Osteomul osteoid are, prin definiţie, mai puţin de 2 cm în cea mai mare dimensiune şi
apare, de obicei, la adolescenţi şi în decada a doua de viaţă, 75% din bolnavi având sub 25 de
ani, iar raportul B:F este 2:1. Poate apărea în orice os, dar are predilecţie pentru oasele
membrelor şi elementele posterioare ale vertebrelor. În 50% din cazuri, sunt implicate femurul
sau tibia, apărând mai frecvent la nivelul corticalei, mai rar în cavitatea medulară. Clinic, apare
durere nocturnă severă, ameliorată de aspirină, cauzată probabil de excesul de prostaglandina E2
(PGE2), produsă de osteoblastele care proliferează. 
Osteoblastomul este mai mare de 2 cm şi implică mai frecvent coloana vertebrală.
Durerea este de intensitate variabilă, de lungă durată şi nu răspunde la salicilaţi. De obicei,
tumora nu induce o reacţie osoasă marcată. 
Morfologie
Osteomul osteoid şi osteoblastomul sunt tumori rotund-ovalare, gălbui-maronii,
hemoragice. Sunt foarte bine circumscrise, compuse din trabecule de ţesut osos imatur, ce se
interconectează în mod întâmplător, care sunt încadrate evident de osteoblaste (fig. 26-19).
Stroma care înconjură osul neoplazic este constituită din ţesut conjunctiv lax, ce conţine
numeroase capilare dilatate şi congestive. Caracteristicile osteoblastelor care ajută la
diferenţierea acestor tumori de osteosarcoame sunt: dimensiunile relativ mici, marginile bine
definite, aspectele citologice benigne. Osteoamele osteoide, în special cele care se localizează
imediat sub periost, provoacă o producţie osoasă reactivă importantă, care înconjură leziunea.
Tumora propriu-zisă, cunoscută sub denumirea de nidus, apare radiologic ca o zonă
radiotransparentă, mică, rotundă, ce poate fi mineralizată central (fig. 26-20). 

Fig. 26-19. Osteom osteoid compus din trabecule de os imatur care se întretaie întâmplător, încadrate de
osteoblaste proeminente. Spaţiile intertrabeculare sunt ocupate de ţesut conjunctiv lax vascularizat. 
Fig. 26-20. Osteom osteoid intracortical – aspect radiologic. Aria radiotransparentă centrală este reprezentată de
leziune, fiind înconjurată de ţesut osos reactiv abundent, care a îngroşat masiv corticala. 

Osteomul osteoid este frecvent tratat prin radioablaţie. Osteoblastomul este de obicei
chiuretat sau excizat în bloc, într-o maniera conservatoare. Transformarea malignă este aproape
imposibilă, cu excepţia situaţiei în care osteoblastomul este radiotratat (tumori mari ale bazei de
craniu şi coloanei vertebrale). 

c. Osteosarcomul

Este o tumoră mezenchimală malignă, în care celulele neoplazice produc matrice osoasă.
Este cea mai frecventă tumoră malignă primară osoasă, excluzând mielomul şi limfomul,
reprezentând circa 20% din malignităţile osoase primare. Osteosarcomul apare la toate vârstele,
dar are o distribuţie bimodală: 75% apar la persoane sub 20 ani, iar al doilea peak apare la
vârstnici care au condiţii predispozante: boală Paget, infarcte osoase, iradiere în antecedente.
Bărbaţii sunt mai afectaţi decât femeile (1,6:1). Tumora apare de obicei în regiunea metafizară a
oaselor lungi ale membrelor, iar 50% apar în apropierea genunchiului (fig. 26-21). Orice os poate
fi afectat, iar la persoane sub 25 de ani, incidenţa la oasele late este aproape egală cu cea la
oasele lungi. 
 Fig. 26-21. Localizările principale ale osteosarcoamelor . 

Patogeneză
Aproximativ 70% din osteosarcoame prezintă anomalii genetice dobândite, precum
modificări de ploidie sau aberaţii cromozomale, niciuna specifică acestei tumori. Mai importante
sunt mutaţiile care interferă cu funcţiile a 2 gene: RB (gena retinoblastomului) – un reglator critic
al ciclului celular şi p53 – genă al cărui produs reglează repararea ADN şi anumite aspecte ale
metabolismului celular. Pacienţii cu mutaţii ale RB au un risc de 1000 ori mai mare de a dezvolta
osteosarcom,  iar la indivizii cu sindrom Li-Fraumeni (mutaţii germinative p53) apare o incidenţă
crescută a acestei tumori. Anomalii ale INK4a, care codează p16 (reglator al ciclului celular) şi
p14 (care ajută funcţia p53) sunt prezente, de asemenea, în osteosarcom. Este notabil faptul că
osteosarcoamele apar în locurile de creştere osoasă, posibil deoarece proliferarea predispune
osteoblastele să acumuleze mutaţii ce pot conduce la transformare tumorală. 
Morfologie
Sunt recunoscute mai multe subtipuri de osteosarcoame şi sunt grupate în funcţie de:
 Locul de origine: intramedular, intracortical, de suprafaţă
 Multicentricitate: sincron, metacron
 Primar (pe os sănătos) sau secundar unor condiţii preexistente – tumori benigne, boala
Paget, infarcte osoase, iradiere în antecedente
 Caracteristici histologice: osteoblastic, condroblastic, fibroblastic, telangiectatic, cu
celule mici, cu celule gigante.
 Cel mai frecvent subtip apare la nivelul metafizelor oaselor lungi, este primar, solitar,
intramedular şi slab diferenţiat. 
Macroscopic, osteosarcoamele sunt tumori voluminoase, nisipoase/granulare, alb-cenuşii,
care conţin frecvent arii de hemoragie şi degenerare chistică (fig. 26-22). Tumora distruge
frecvent corticala înconjurătoare şi produce mase în ţesuturile moi, se răspândeşte extensiv în
canalul medular, infiltrând şi înlocuind măduva osoasă ce înconjura trabeculele osoase
preexistente. Rareori, penetrează placa epifizară şi intră în articulaţie, iar când apare invazia
articulară, tumora creşte în interiorul acesteia de-a lungul structurilor tendo-ligamentare sau la
locul de inserţie a capsulei articulare. Celulele tumorale variază în dimensiuni şi forme, au
frecvent nuclei mari, hipercromatici. Adesea apar celule tumorale gigante, bizare, precum şi
mitoze atipice. Caracteristică este formarea de os de către celulele tumorale (fig. 26-23).
Osul tumoral are de obicei o arhiterctură rugoasă, ca de dantelă, dar poate fi şi depozitat în plaje
largi sau ca trabecule primitive. Alte matrici, ca cea fibroasă sau cartilaginoasă, pot fi prezente în
cantităţi variabile. Atunci când cartilajul malign este abundent, tumora se numeşte osteosarcom
condroblastic. Invazia vasculară este frecvent remarcabilă şi până la 50-60% dintr-o tumoră
poate fi necrotică.

Fig. 26-22. Osteosarcom al extremităţii superioare a tibiei. Tumora alb-maronie umple majoritatea cavităţii
medulare a metafizei şi diafizei proximale, a infiltrat corticala, ridicând periostul şi a format mase de ţesut moale
în ambele părţi (lat+medială?) ale osului. 
     

Fig. 26-23. Pattern rugos, dantelat al ţesutului osos neoplazic, produs de celule tumorale anaplazice. A se
observa figurile mitotice. 

Aspecte clinice

În mod tipic, osteosarcoamele se prezintă ca tumori dureroase, cu creştere progresivă.

Uneori, o fractură imprevizibilă a osului poate fi primul simptom. Radiografiile tumorii arată o
masă mare, distructivă, mixtă (litică şi blastică), cu margini infiltrative (fig. 26-24). Tumora
penetrează frecvent corticala, ridică periostul, conducând la formare reactivă de os periostal.
Umbra triunghiulară dintre corticală şi capetele ridicate ale periostului se numeşte triungi
Codman şi este o caracteristică radiologică, dar nu este suficientă pentru diagnostic. Aceste
neoplazii agresive metastazează hematogen şi în momentul diagnosticării, 10-20% din pacienţi
au deja metastaze pulmonare demonstrabile, cu alte posibile metastaze oculte. În cazurile de
deces, 90% au metastaze pulmonare, osoase, cerebrale şi cu alte localizări. 

Osteosarcoamele sunt tratate multimodal, inclusiv chimioterapie, prescrisă din cauza

supoziţiei că toţi pacienţii au metastaze în momentul diagnosticării, de obicei prea mici pentru a
fi decelate imagistic. Prognosticul pacienţilor fără metastaze detectabile s-a îmbunătăţit
substanţial, cu o rată de supravieţuire la 5 ani de 60-70%, cu chimioterapie agresivă şi amputare
de membru. Din păcate, numărul pacienţilor cu metastaze clare sau cu recurenţe este mare, având
un prognostic slab (rata de supravieţuire la 5 ani de circa 20%). 
Fig. 26-24. Osteosarcom femural distal, cu formare proeminentă de ţesut osos, ce se extinde în ţesuturile moi.
Săgeata indică triunghiul Codman. 

2. Tumori producătoare de ţesut cartilaginos

Acestea reprezintă majoritatea tumorilor osoase primare şi sunt caracterizate de formarea

de cartilaj hialin sau mixoid; fibrocartilajul şi cartilajul elastic sunt componente rare. Ca în cele
mai multe tipuri de tumori osoase, tumorile cartilaginoase benigne sunt mult mai frecvente decât
cele maligne. 

a. Osteocondromul 

Osteocondromul, cunoscut şi sub denumirea de exostoză, este o tumoră benignă acoperită

de cartilaj, care este ataşată de scheletul subiacent printr-un pedicul osos. Este cea mai frecventă
tumoră benignă osoasă. Aproximativ 85% sunt tumori solitare, diferenţa fiind încadrate în
sindromul de exostoze multiple ereditare, transmis autozomal dominant. Exostozele ereditare
sunt cauzate de pierderea funcţiei genelor EXT1 sau EXT2, pe când doar inactivarea EXT1 a fost
detectată în tumorile sporadice. Aceste gene codează proteine cu rol în biosinteza
proteoglicanilor heparin sulfaţi. Expresia redusă a EXT1 şi EXT2 determină osificare encondrală
deficitară, care devine baza creşterii anormale. Osteocondroamele solitare sunt de obicei
diagnosticate la sfârşitul adolescenţei sau la începutul vieţii adulte, dar cele multiple apar în
copilărie. Bărbaţii sunt de 3 ori mai afectaţi decât femeile. Aceste tumori se dezvoltă numai în
oasele cu origine encondrală şi apar din metafiză, lângă nucleul de creştere al oaselor lungi
tubulare, în special în vecinătatea genunchiului. Ocazional, pot apărea în oasele pelvisului,
scapulă, coaste, iar în aceste localizări sunt frecvent sesile sau au pedicul scurt. Rareori implică
oasele scurte tubulare ale mâinilor şi picioarelor. 
Morfologie
Osteocondroamele sunt tumori sesile sau în formă de ciupercă şi au dimensiuni variabile,
între 1 şi 20 cm. „Pălăria” este formată din cartilaj hialin bening, de grosimi variabile (fig. 26-25)
şi este acoperită la periferie de pericondru. Cartilajul are aspect de nucleu de creştere
dezorganizat şi suferă osificare encondrală, cu ţesutul osos nou format în porţiunea internă a
capului şi a pediculului. Corticala pediculului se uneşte cu cea a osului-gazdă, astfel încât
cavitatea medulară a osteocondromului şi osul sunt în continuitate. 

    
Fig. 26-25. Osteocondrom. A. Radiografia unui osteocondrom al porţiunii posterioare a tibiei. B. CT axial ce
arată continuitatea dintre corticala osului şi centrul osteocondromului. Fibula este adiacentă tumorii. C.
Specimen macroscopic – osteocondrom sesil compus dintr-o „pălărie” de cartilaj hialin ce suferă osificare
encondrală. D. Cartilajul are aspect histologic similar cu cel al nucleului de creştere. 

Aspecte clinice
Osteocondroamele se prezintă ca mase tumorale cu creştere lentă, care pot fi dureroase dacă
comprimă un nerv sau dacă pediculul se fracturează. În multe cazuri sunt descoperite
întâmplător. În exostoza multiplă ereditară, oasele subiacente pot fi arcuite sau scurtate,
reflectând o anomalie asociată a creşterii epifizare. Osteocondroamele se opresc de obicei în
momentul închiderii nucleului de creştere. Rareori cazurile sporadice şi mai frecvent cele cu
exostoze multiple ereditare, dau naştere unui condrosarcom sau unui alt tip de sarcom. 

b. Condromul

Condroamele sunt tumori benigne formate din cartilaj hialin, care apar în oasele cu
origine encondrală. Acestea pot apărea în cavitatea medulară, luând denumirea de encondroame,
sau la suprafaţa osului, fiind numite condroame subperiostale sau juxtacorticale.
Encondroamele sunt cele mai frecvente tumori cartilaginoase intraosoase şi sunt de obicei
diagnosticate la indivizi cu vârste între 20 şi 40 de ani, fiind leziuni solitare metafizare ale
oaselor tubulare – localizările favorite fiind oasele tubulare scurte ale mâinilor şi picioarelor.
Boala Ollier este sindromul de encondroame multiple sau endocondromatoză. Dacă
endocondromatoza este asociată cu hemangioame ale ţesuturilor moi, apare sindromul Maffucci. 
Morfologie
Encondroamele sunt de obicei mai mici de 3 cm, de culoare gri-albăstruie sau translucidă.
Sunt formate din noduli bine circumscrişi de cartilaj hialin benign (fig. 26-26); porţiunea
periferică a nodulilor poate suferi osificare encondrală, iar centrul se poate calcifica şi necroza.
Condroamele din boala Ollier şi sindromul Maffucci sunt uneori mai celularizate şi prezintă
atipie celulară, fiind dificil de diferenţiat de condrosarcoame. 

             Fig. 26-26. Encondrom cu un nodul de cartilaj hialin încadrat de un strat subţire de os reactiv. 

Aspecte clinice
Majoritatea encondroamelor sunt asimptomatice, fiind descoperite incindental. Ocazional, pot fi
dureroase şi pot cauza fracturi patologice. Tumorile din cadrul encondromatozei pot fi
numeroase şi mari, producând deformări severe. Aspectele radiologice sunt caracteristice;
nodulii nemineralizaţi de cartilaj produc zone radiotransparente bine delimitate, ovalare,
înconjurate de un strat subţire de os radiodens (semnul inelului C sau O). Dacă matricea se
calcifică, este vizibilă ca opacităţi neregulate. Nodulii festonează endoosul/endosteumul?, dar
lasă intactă corticala de obicei (fig. 26-27). Potenţialul de creştere a condroamelor este limitat şi
majoritatea rămân stabile. Tratamentul depinde de situaţia clinică şi constă în ţinere sub
observaţie sau chiuretare. Condroamele solitare suferă rareori transformare sarcomatoasă, pe
când cele asociate encondromatozelor virează mai frecvent spre malignitate. Indivizii cu sindrom
Maffucci au şi risc crescut de dezvoltare a altor tumori maligne, precum carcinoame ovariene,
glioame cerebrale. 

Fig. 26-27. Encondrom al falangei, cu fractură pe os patologic. Nodulii radiotransparenţi de cartilaj hialin
festonează suprafaţa endosteală. 

c. Condroblastomul

Este o tumoră benignă rară (sub 1% din tumorile osoase primare). Apare de obicei la
pacienţi tineri/adolescenţi, cu un raport B:F de 2:1. Majoritatea apar în apropierea genunchiului,
localizări mai rare fiind pelvisul şi coastele, care sunt afectate la pacienţi mai în vârstă. Are o
predilecţie impresionantă pentru epifize şi apofize sau echivalentul epifizar (ex. creasta iliacă). 
Morfologie
Tumora este formată din plaje de condroblaste poliedrice, compacte, cu margini
citoplasmatice bine definite, cantităţi moderate de citoplasmă roz şi nuclei hiperlobulaţi, cu
şanţuri longitudinale (fig. 26-28). Activitatea mitotică şi necroza sunt prezente frecvent. Celulele
tumorale sunt înconjurate de o redusă matrice hialină, cu configuraţie dantelată, care atunci când
se calcifică produce un pattern de mineralizare caracteristic, asemănător cu plasa se sârmă
(chicken-wire). Nodulii bine formaţi de cartilaj hialin sunt rari. Celule gigante osteoclast-type
non-neoplazice sunt dispersate în întreaga leziune. Ocazional, poate apărea degenerare chistică
hemoragică a tumorii.  
        
Fig. 26-28. Condroblastom cu redusă matrice mineralizată, înconjurând condroblastele într-o manieră
asemănătoare plasei de sârmă (chicken wire). 

Aspecte clinice

Condroblastoamele sunt de obicei dureroase şi din cauza localizării periarticulare produc

efuziuni şi restricţionarea mobilităţii articulare. Radiografic, acestea produc o transparenţă bine
definită geografic şi prezintă frecvent calcificări punctate. Recurenţele nu sunt frecvente după
chiuretaj. Metastazele pulmonare apar rar, pe tumori ce au suferit fracturi patologice sau
chiuretaje repetate, celulele tumorale fiind împinse în vasele rupte, cu acces la circulaţia
sistemică. 

d. Fibromul condromixoid

Este cea mai rară tumoră cartilaginoasă şi din cauza morfologiei variate, poate fi
confundată cu un sarcom. Afectează adolescenţii şi tinerii de 20-30 ani, cu predominanţă
masculină. Apare mai frecvent la nivelul metafizei oaselor lungi tubulare, dar poate afecta orice
os. 
Morfologie
Tumora are dimensiuni cuprinse între 3 şi 8 cm axul lung şi este bine delimitată, solidă, gri-
maronie, lucioasă. Microscopic, apar noduli de cartilaj hialin rău format şi ţesut mixoid delimitat
de septuri fibroase. Celularitatea variază; ariile cele mai celularizate sunt la periferia nodulilor. În
regiunile cartilaginoase, celulele tumorale sunt situate în lacune, iar în ariile mixoide celulele
sunt stelate, procesele celulare delicate se extind în substanţa mucinoasă, creând contact cu
celulele învecinate (fig. 26-29). În contrast cu alte tumori benigne cartilaginoase, celulele
tumorale au grade variabile de atipie celulară, inclusiv prezenţa nucleilor hipercromatici. Se mai
remarcă focare de calcificare ale matricei cartilaginoase şi celule gigante osteoclast-type
dispersate. 

  
Fig. 26-29. Fibrom condromixoid cu celule stelate şi celule fusiforme înconjurate de matrice mixoidă, ocazional
apar şi celule gigante osteoclast-type. 

Aspecte clinice
Pacienţii reclamă de obicei durere localizată, supărătoare. În cele mai multe cazuri,
radiografia arată o transparenţă excentrică, geografică, delimitată de osul adiacent de un cadru de
scleroză. Ocazional tumora întinde corticala supraiacentă. Tratamentul de elecţie este simplul
chiuretaj şi deşi există risc de recurenţă, nu se malignizează şi nu metastazează. 

e. Condrosarcomul
Condrosarcoamele reprezintă un grup de tumori care împărtăşesc un spectru de aspecte
clinice şi morfopatologice. Caracteristica comună tuturor este producţia de cartilaj neoplazic. În
funcţie de localizare, se subclasifică în: central (intramedular) şi periferic (juxtacortical şi de
suprafaţă). Variantele histologice sunt: convenţional (hialin şi/sau mixoid), cu celulă clară,
dediferenţiat, mezenchimal. Tumorile convenţionale centrale constituie circa 90% dintre
condrosarcoame. 
 Condrosarcoamele scheletului au jumătate din frecvenţa osteosarcoamelor şi reprezintă a
doua cea mai frecventă tumoră malignă osoasă producătoare de matrice. Vârsta pacienţilor este
de obicei de 40 ani şi peste. Variantele cu celulă clară şi mezenchimale apar la pacienţi mai
tineri, adolescenţi sau de 20-30 de ani. Bărbaţii sunt de 2 ori mai afectaţi decât femeile. Circa
15% din condrosarcoamele convenţionale (de obicei tumori periferice) apar pe un encondrom
sau osteocondrom preexistent. 

Morfologie

Condrosarcomul convenţional este compus din cartilaj hialin şi mixoid malign. Tumorile
mari sunt formate din noduli de ţesut lucios, translucid, gri-albicios (fig. 26-30). În variantele
predominant mixoide, tumorile sunt vâscoase şi gelatinoase, iar matricea se prelinge pe suprafaţa
de secţiune. Calcificări punctiforme sunt tipic prezente, iar necroza centrală poate crea spaţii
chistice. Corticala adiacentă este îngroşată sau erodată, iar tumora creşte cu front de invazie larg
în ţesutul moale înconjurător. Cartilajul malign infiltrează spaţiul medular şi înconjură
trabeculele osoase preexistente. Tumorile pot varia în gradul de celularizare, atipie citologică şi
activitate mitotică (fig. 26-31). Leziunile de grad scăzut sau gradul 1 au hipercelularitate uşoară,
iar condrocitele au nuclei măriţi, veziculoşi, cu nucleoli mici. Celulele binucleate sunt rare, iar
mitozele sunt dificil de găsit. Porţiuni din matrice se mineralizează frecvent, iar cartilajul poate
suferi osificare encondrală. În contrast, condrosarcoamele de grad 3, se caracterizează prin
hipercelularitate marcată, pleomorfism extrem cu celule tumorale gigante, bizare şi mitoze.
Condrosarcoamele grad 3 pure sunt rare, astfel de cartilaj fiind mai frecvent o componentă a
osteosarcomului condroblastic. 
Aproximativ 10% din condrosarcoamele convenţionale low-grade au o componentă
secundară high-grade, care are morfologia unui sarcom slab diferenţiat; această combinaţie
defineşte condrosarcoamele dediferenţiate. Condrosarcomul cu celulă clară are drept
caracteristică morfologică prezenţa de plaje de condrocite maligne mari cu citoplasmă
abundentă, clară, cu numeroase celule gigante osteoclast-type, cu formare osoasă reactivă
intralezională (confuzie cu osteosarcomul). Condrosarcomul mezenchimal este compus din
insule de cartilaj hialin bine diferenţiat, înconjurate de plaje de celule mici, rotunde, care pot
mima sarcomul Ewing. 
Fig. 26-30. Condrosarcom cu lobuli de cartilaj hialin şi mixoid ce pătrund prin cavitatea medulară, cresc în
corticală, depăşind-o şi formând mase relativ bine delimitate în ţesuturile moi.

       

       Fig. 26-31. Condrocite anaplazice într-un condrosarcom.

Aspecte clinice
 Condrosarcoamele apar frecvent în porţiunile centrale ale scheletului, încluzând pelvisul,
umeri şi coaste. Varianta cu celule clare este unică prin faptul că are originea în epifizele oaselor
lungi tubulare. În contrast cu encondromul, condrosarcomul implică rareori extremităţile
distale. Aceste tumori se prezintă de obicei ca mase cu creştere progresivă, dureroase. Patternul
de creştere nodulară a cartilajului produce „surfilare” (scalloping) proeminentă endosteală –
radiologică. Matricea calcificată apare ca focare de densităţi floculare. Tumorile cu creştere
lentă, de grad scăzut, produc îngroşarea reactivă a corticalei, pe când tumorile de grad înalt, mai
agresive, distrug corticala, formând mase de ţesuturi moi. Există o corelare directă între gradul şi
comportamentul biologic al tumorii. Din fericire, majoritatea condrosarcoamelor convenţionale
sunt nedureroase şi au gradul 1 sau 2. Într-un studiu, supravieţuirea la 5 ani a fost de 90%, 81%
şi 43% pentru gradele 1, 2, respectiv 3; nicio tumoră grad 1 nu matastazase, în timp ce 70% din
cele grad 3 erau diseminate. Alt factor prognostic este dimensiunea; tumorile mai mari de 10 cm
sunt mai agresive decât cele mai mici. Atunci când condrosarcoamele metastazează, se
răspândesc cu predilecţie la plămâni şi schelet. Tratamentul pentru condrosarcoamele
convenţionale este excizia chirurgicală largă. Tumorile mezenchimale şi dediferenţiate sunt
tratate şi cu chimioterapie, din cauza evoluţiei clinice agresive. 

3. Tumori fibroase şi fibro-osoase

Tumorile compuse doar din sau predominant din elemente fibroase sunt diverse şi includ
unele din cele mai frecvente leziuni ale scheletului. 

a. Defectul fibros cortical şi fibromul non-osificant

Defectele fibroase corticale sunt extrem de frecvente, fiind întâlnite la 30-50% din copiii
peste 2 ani. Sunt considerate mai degrabă defecte de dezvoltare decât neoplazii. Vasta majoritate
apar excentric la nivelul metafizei distale a femurului sau proximale a tibiei şi aproape jumătate
sunt bilaterale sau multiple. De obicei sunt mici (aprox. 0,5 cm diametrul). Cele care cresc la 5-6
cm, se transformă în fibroame non-osificante, care de obicei nu sunt descoperite până în
adolescenţă. 
Morfologie
Atât defectul fibros cortical, cât şi fibromul non-osificant produc radiotransparenţe
alungite, bine delimitate, înconjurate de o margine subţire de scleroză (fig. 26-32). Acestea sunt
formate din leziuni celulare gri până la galben-maronii, ce conţin fibroblaşti şi macrofage
(histiocite). Fibroblaştii (liniştiţi-cuminţi dpdv citologic) sunt frecvent aşezaţi într-un pattern
(model) storiform („pinwheel” – morişcă?), iar histiocitele sunt fie celule gigante multinucleate,
fie ciorchine de macrofage spumoase (fig. 26-33). 
Fig. 26-32. Fibrom non-osificant al metafizei distale a tibiei, ce produce o raiotransparenţă excentrică, lobulată,
înconjurată de o margine sclerotică. 

  
Fig. 26-33. Pattern storiform creat de celule fusiforme benigne, cu puţine/dispersate celule gigante osteoclast-
type, caracteristice defectelor fibroase corticale şi fibroamelor non-osificante. 

Aspecte clinice
 Defectele fibroase corticale sunt asimptomatice, fiind descoperite de obicei radiografic
sau accidental. Majoritatea au potenţial limitat de creştere şi rezoluţie spontană în câţiva ani,
fiind înlocuite de os cortical normal. Puţinele care se măresc progresiv, devenind fibroame non-
osificante, pot determina fracturi pe os patologic sau necesită biopsie şi chiuretaj pentru a
exclude alte tipuri de tumori. 
b. Displazia fibroasă

Displazia fibroasă este o tumora benignă, comparată/asemuită cu un defect de dezvoltare

localizat; toate componentele osului normal sunt prezente, dar ele nu se diferenţiază în structuri
mature. Leziunea apare in timpul cresterii si dezvoltarii scheletice, si are trei patternuri clinice
diferite: 1) afectarea unui singur os (monostotic); 2) afectarea multilelor oase (poliostotic); 3)
boala poliostotica asociata cu pigmentatie cutanata cfea cu lapte si anomalii endocrine, in special
pubertate precoce. Leziunile scheletice, cutanate si endocrine sunt rezultatul unor mutatii
somatice  functionale castigate aparute in timpul embriogenezei la nivelul genelor GNAS.
Rezultatul mutatiilor in ambele tipuri de tumori este acelasi – producerea unei proteine de legare
hiperactive guanin nucleotide, codificata de gena GNAS, care deriva din cresterea anormala. 
Displazia fibroasa monostotica numara aproximativ 70% din toate cazurile. Apare in mod egal
atat la baieti cat si la fete, de obicei in adolescenta timpurie. Femurul, tibia, coastele, maxilarul,
clavicula si humerusul sunt cele mai afecate. Leziunea este frecvent asimptomatica si de obicei
este descoperita accidental, dar poate provoca dureri, fracturi si discrepante in lungimea
membrelor. Displazia fibroasa poate produce extindere si deformare marcata a oaselor, iar daca
este afectat scheletul cranio-facial, desfigurarea, cateodata severa, poate apare. Boala
monostotica nu evolueaza in forma poliostotica.
Displazia fibroasa poliostotica fara disfunctii endocrine numara aproximativ 27% din toate
cazurile. Se manifesta la o varsta mai timpurie decat tipul monostotic si poate produce probleme
si la varsta adulta. Oasele afectatesunt femurul, craniul, tibia, humerusul, coastele, radiusul, ulna,
mandibula si vertebrele. Afectarea craniofaciala este prezenta in 50% dintre cei care au un numar
moderat de oase afectate si in 100% dintre aceia cu boala scheletica extensiva. Boala poliostotica
are tendinta de a afecta centurile scapulare si pelvina, provocand deformari severe, cateodata
invalidante si fracturi spontane, deseori recurente.
Displazia poliostotica asociate cu pigmentatie cutanata in cafea cu lapte si cu endocrinopatii este
cunoscuta sub numele de sindromul McCune Albright si numara 3% din cazuri. Endocrinopatiile
includ precocitate sexuala, hipertiroidism, adenoame hipofizare care secreta hormoni de crestere 
si hiperplazie suprarenala primara. Severitatea manifestarilor din sindromul McCune-Albright
depinde de numarul si de tipul celulelor care adapostesc mutatii ale genelor GNAS. Cea mai
frecventa manifestare clinica este dezvoltarea precocitatii sexuale ce apare mai frecvent la fete.
Leziunile osoase sunt deseori unilaterale, dar pot fi si bilaterale iar pigmentarea cutanata este de
obicei limitata la aceeasi parte a corpului. Maculele cutanate sunt mari; sunt de la inchise la cafea
cu lapte; au margini neregulate, ondulate; si sunt localizate in zona gatului, pieptului, spatelui si
in regiunea pelvina. 

Morfologie
Leziunile din displazia fibroasa sunt bine circumscrise, intramedulare, si foarte variabile in
dimensiuni. Leziunile mari extind si deformeaza osul. Tesutul lezional este alb-maroniu si
granular/nisipos, fiind format din trabecule curbilinii de os reticular inconjurate de o proliferare
fibroblastica moderat celularizata. Formele acestor trabecule imita literele chinezesti, iar osul nu
prezinta osteoblaste proeminente marginale (Fig 26-34). Noduli de cartilaj hialin cu aspecte de
placa cu crestere dezorganizata sunt de asemenea prezente in aproximativ 20% din cazuri.
Degenerarea chistica, hemoragia si macrofagele spumoase sunt aspecte frecvente.

   

FIGURE 26-34  displazie fibroasa formata din trabecule curbilineare de os reticular care nu dispune de
osteoblaste marginale vizibile si care creste pe un fundal de tesut fibros.

Evolutie clinica

Evolutia naturala a displaziei fibroase este variabila si deepinde de extinderea afectarii

scheletice. Indivizii cu boala monostotica de obicei prezinta simptome minime, cu exceptia
tumorilor care sunt localizate strategic, spre exemple la nivelul colului femural. Leziunile sunt
usor diagnosticate prin radiografii, deoarece au un aspect tipic de sticla slefuita cu margini bine
definite. Leziunile care produc fracturi sau simptome semnificative sunt tratate prin chirurgie
conservativa. Afectarea poliostotica este asociata frecvent cu boala progresiva. Cele
diagnosticate la o varsta timpurie prezinta, cel mai probabil, complicatii scheletice severe, cum ar
fi fracturi recurente, deformari ale oaselor lungi si durere persistenta, si afectarea si deformarea
oaselor craniofaciale. Acesti pacienti pot necesita multiple proceduri ortopedice corectoare
chirurgicale. Bifosfonatii pot fi folositi in reducerea severitatii durerilor osoase. O complicatie
rara, de obicei in context de afectare poliostotica, este transformarea maligna a leziunii in
sarcom.  
 c. Variante de fibrosarcom

Sarcoamele producatoare de colagen cu fenotip fibroblastic apar la orice varsta, dar cel mai
frecvent afecteaza persoanele de varsta mijlocie si varstnicii. Ele au o distributie pe sexe aproape
egale si de obicei apar de novo; in orice caz, cateva se dezvolta din tumori benigne preexistente,
infarcte osoase, os pagetoid si pe tesut iradiat.

Morfologie

Aceste tumori sunt mase mari, hemoragice, de culoare alb- maronii care distrug osul adiacent si
frecvent prezinta extindere in tesutul moale. Ele sunt formate din fibroblaste citologic maligne
aranjate sub un pattern storiform “os de hering”. Gradul de diferentiere determina cantitatea de
colagen produsa si gradul atipiilor citologice. In trecut, unele dintre tumori au fost numite
histiocitoame fibroase maligne datorita celulelor pleomorfe asemanatoare histiocitelor
(macrofage tisulare activate). 

Fibrosarcomul se prezinta ca o masa dureroasa mare  care apare, de obicei, la nivelul metafizei
oaselor lungi si a oaselor late pelvine. Fracturile patologice sunt complicatii frecvente.
Radiologic, sunt infiltrative si litice si deseori se extind  in tesutul moale adiacent. Prognosticul
depinde de marimea, localizarea, stadiul si gradul tumorii; tumorile mari, de grad inalt care sunt
dificil de rezecat au un prognostic foarta prost.

Sarcomul Ewing / tumora neuroectodermala primitiva

Familia sarcomului Ewing cuprinde sarcomul Ewing si tumora neuroectodermala primitiva
(PNET), care sunt tumori maligne primare cu celule mici rotunde ale osului si a tesutului moale.
Ambele au un fenotip neural asemanator si deoareca impart o translocatie cromozomiala identica
ele trebuie privite ca si doua variante a aceleiasi tumori care difera doar prin gradul de
diferentiere neurala. Tumorile care prezinta diferentiere neurala sunt clasificate in PNET, iar cele
nediferentiate sunt denumite sarcom Ewing. Aceasta diferentiere nu are semnificatie clinica.
Impreuna sarcomul Ewing si PNET reprezinta aproximativ 6-10% dintre tumorile osoase
primare si urmeaza osetosarcomul ca si al doilea cel mai frecvent grup de sarcom osos la copii.
Dintre toate sarcoamele osoase, sarcomul Ewing. PNET au cea mai redusa varsta de prezentare,
din moment ce majoritatea indivizilor afectati au varsta cuprinsa intre 10 si 15 ani si aproximativ
80% sunt mai mici de 20 de ani. Baietii sunt mult mai frecvent afectati, in comparatie cu fetele,
existand o predilectie frapanta pentru  rasa alba;  negrii sunt foarte rar afectati. Majoritatea
sarcoamelor Ewing prezinta o translocatie care afecteaza gena EWS de pe cromozomul 22 si o
gena care codifica un factor de transcriptie al familiei ETS; cea mai frecventa gena ETS afectata
este FLI1, ca parte a translocatiei (11;22)(q24;q12). Fuziunea geneor generate de aceste
translocatii provoaca factori de transcriptie himerici care altereaza  expresia unei retele de gene
tinta, producand o proliferare si supravietuire celulara anormala. Alte dovezi recente sugereaza
ca  precursorii celulari ai sarcomului Ewing/ PNET este o celula stem mezenchimala
multipotenta. 
Morfologie

Nascandu-se din cavitatea medulara, sarcomul Ewing si PNET de obicei invadeaza cortexul,
periostul si tesutul moale. Tumora este de consistenta moale, de culoare alb-maronie si frecvent
contine arii de hemoragie si necroza. Este formata din paturi celulare mici, uniforme, rotunde
care sunt putin mai mari decat limfocitele (Fig 26-35). Au citoplasma redusa, putand apare clare
datorita continutului bogat in glicogen. Prezenta rozetelor Homer-Wright (celule tumorale
aranjate in jurul unui spatiu fibrilar central) este specifica pentru diferentierea neurala. Desi,
tumora contine septuri fibroase, in general exista o stroma redusa. Necroza poate fi intinsa, iar
figurile mitotice sunt relativ reduse in raport cu celularitatea tumorii.\

   

Figura 26-35 Sarcom Ewing format din paturi de celule mici rotunde ci citoplasma clara in cantitate mica.

Evolutie clinica

Sarcomul Ewing siPNET apar de obicei la nivelul diafizei oaselor tubulare lungi, in special la
femur si oasele plate ale pelvisului. Ele se manifesta ca si mase mari dureroase, iar zonele
afectate  frecvent sunt sensibile, calde si tumefiate. Unii indivizi afectati au manifestari
sistemice, incluzand febra, VSH crescut, anemie si leucocitoza, care mimeaza infectia.
Radiografiile plane evidentiaza o tumora litica distructiva cu margini infiltrative si extensie in
tesutul moale inconjurator. Reactia periostica caracteristica, produce straturi de depozite osoase
reactive in foi de ceapa.

Tratamentul include chimioterapie si excizie chirurgicala cu sau fara radioterapie. Chimioterapia

eficienta a imbunatatit prognosticul de supravietuire la 5 ani de la 5-15% la aproximativ 75%; cel
putin 50%  se vindeca pe termen lung. Cantitatea de necroza indusa de chimioterapie este un
aspect prognostic important. Matricea expresiei genice a tumorilor par sa identifice indivizii cu
tumori agresive.
 Tumorile cu celule gigante

Tumorile cu celule gigante sunt numite astfel deoarece contin o mixtura de celule mononucleare
si o aglomerare de celule gigante multinucleate de tip osteoclat, dand nastere sinonimului de
osteoclastom. Aceasta tumora este o tumora benigna relativ rara, dar cu agresivitate locala. De
obicei apare la indivizi de 20-40 de ani. Celulele mononucleare din tumorile cu celule gigante
exprima RANKL, iar celulele gigante osteoclast-like, se crede ca se formeaza pe calea
semnalizarii RANK/RANKL.

Morfologie

Acestea sunt tumori mari, rosii-brune/maronii, cu degenerare chistica frecventa. Ele sunt
formate, in principal, din celule mononucleare, uniforme ovalare care constituie componenta
proliferativa a tumorii. Pe acest fundal de celule mononucleate, sunt imprastiate numeroase
celule gigante de tip osteoclast, care contin 100 sau mai multi nuclei, asemanatoare celulelor
mononucleate (Fig 26-36). Necroza, hemoragia, depozite de hemosiderina si formarea de os
reactiv sunt aspecte secundare frecvente. 

Figura 26-36  Tumora benigna cu celule gigante ce prezinta o abundenta de celue gigante multinucleate pe un
fond de celule stromale mononucleare.

Evolutie clinica

Tumorile cu celulele gigante la adulti afecteaza atat epifiza cat si metafiza, dar la adolescenti ele
se inchid proximal prin placile de crestere si sunt limitate la metafiza. Majoritatea apar in jurul
genunchiului (femurul distal si tibia proximala), dar, teoretic, pot fi afectate toate oasele.
Localizarea tipica a acestor tumori in vecinatatea articulatiilor, produce simptome asemanatoare
artritei. Ocazional, se pot produce fracturi patologice. Majoritatea sunt solitare; in orice caz,
tumori multiple sau multicentrice pot apare, in special la extremitatea distala. Tumorile cu ceule
gigante erodeaza deseori pana la nivelul placilor osoase subcondrale (Fig 26-37) distrugand
cortexul de deasupra,  formand o masa bombata de tesut moale delimitata de un invelis subtire de
os reactiv. Mariginele cu osul adiacent sunt destul de bine circumscrise, dar rareori sclerotice.
Imprezibilitatea biologica a acestor tumori complica tratamentul lor. Chirurgia conservativa cum
ar fi chiuretajul este asociat cu o rata de recurenta de 40-60% si pana la 4%  pot metastaza in
plamani.

  

Figura26-37 Imangine RMN a unei tumori cu celule gigante care inlocuiestemajoritatea condilului femural si se
extinde la placile osoase subcondrale.

Chistul osos anevrismal

Chistul osos anevrismal este o tumora osoasa benigna caracterizata de spatii chistice
multiloculare pline cu sange care se pot manifesta ca o tumora expansiva cu crestere rapida. In
ciuda aspectului radiologic agresiv, chistul osos anevrismal are un comportament benign.
Aceasta tumora este asociata cu o translocatie 17p13 care are ca rezultat up-regularea USP6.
Morfologie

 In mare parte, chisturile osoase anevrismale constau din multiple spatii chistice umplute cu
sange separate prin septuri subtiri, alb- maronii (Fig 26-38). Peretii sunt formati din fibroblaste
mari uniforme (care pot avea activitate mitotica), celule gigante multinucleate osteoclast-like si
tesut osos reactiv. Osul este marginit de osteoblaste, iar dispunerea sa urmareste conturul
septurilor fibroase.aproximativ 1/3 dintre cazuri contin o matrice cartilaginoasa neobisnuita
numita “os albastru- blue bone”. Necroza este rara, cu exceptia existentei fracturilor patologice
anterioare.

  

Figura 26-38 Chist osos anevrismal cu spatiu chistic umplut cu sange cu pereti care contin fibroblaste
proliferative, tesut osos reactiv si celule gigante de tip osteoclast.   

Evolutie clinica

Chistul osos anevrismal afecteaza toate grupele de varsta, dar in general apare in primele 2
decade de viata si nu are predilectie pe sexe. Cel mai frecvent se dezvolta la nivelul metafizelor
oaselor lungi si in elementele posterioare ale corpilor vertebrali. Cele mai frecvente semne si
simptome sunt durerea si tumefactia. Atunci cand afecteaza vertebrele, poate comprima nervii si
poate produce simptome neurologice. Rar, pot apare fracturi patologice.

Radiologic, chistul osos anevrismal este o leziune excentrica, expansiva cu margini bine definite
(Fig 26-39A).  Majoritatea leziunilor sunt complet litice si deseori contin un invelis subtire de os
reactiv la periferie. Imaginile de CT si RMN pot evidentia septurile interne si nivelurile de fluid
caracteristice (Fig 26-39B).
 

Figura 26-39 A: CT care evidentiaza un chist osos anevrismal excentric de tibie. Componenta de tesut moale este
delimitata de o margine subtire de os reactiv subperiostal.  B: Imagine de RMN axiala care evidentiaza nivelurile
de fluid caracteristice.

Tratamentul chisturilor osoase anevrismale este chirurgical, de obicei sub forma chiuretajelor sau
in anumite situatii rezectie in bloc. Rata de recurenta este mica, regresia spontana poate apare in
urma indepartarii incomplete.

Bolile metastatice

Tumorile metastatice sunt cele mai frecvente forme de malignitate a scheletului. Frecvent se
dezvolta in stadii tardive ale progresiei tumorale. Caile de raspandire incud: 1) extindere directa,
2) diseminare limfatica sau hematogena si 3) inseminare intraspinala (de-a lungul plexului venos
prostatic a lui Baston ). Orice tumora maligna poate metastaza in os, dar la adulti mai mult de
75% dintre merastazele scheletice isi au originea din cancerele de prostata, de san, de rinichi si
de plaman. La copii metastazele isi au originea din neuroblastoame, tumora Wilms, osteosarcom,
sarcom Ewing si rabdomiosarcom.

Metastazee scheetice sunt mutifocale; in orice caz, carcinoamele de rinichi si de tiroida sunt
cunoscute prin producerea de leziuni unice. Metastazele pot apare in orice os, dar afecteaza in
general scheletul axial (coloana vertebrala, pelvis, coaste, craniu si stern), femurul proximal si
humerus. Maduva rosie din aceste zone, cu reteaua sa capilara bogata si cu fluxul sangvin scazut,
faciliteaza implantarea si cresterea celulelor tumorale. Matastazele oaselor mici ale mainilor si
picioarelor sunt rare si de obicei isi au originea din cancerele de plamani, rinichi si colon.

manifestarile radiologice a metastazelor pot fi pur litice sau pur blastice, sau mixte  litice si
blastice. In leziunile litice, celulele metastatice secreta substante cum ar fi prostaglandinele,
citokeratinele si proteinele legate de PTH care stimuleaza rezorbtia osoasa osteoclastica; celulele
tumorale insasi nu rezorb direct osul. Liza tesutului osos bogat in factori de crestere cum ar fi
TGF-β, IGF-1 FGF, PDGF si proteinele morfogenice osoase, ajuta la crearea unui mediu propice
pentru cresterea celulelor tumorale. Carcinoamele de rinichi, plamani si de tract gastrointestinal
si melenomul malign produc  distructie osoasa litica. Alte metastaze produc raspuns sclerotic, in
special adenocarcinomul de prostata care pot realiza acest lucru prin secretia de proteine WNT
care stimuleaza formarea de os osteoblastic. Majoritatea metastazelor induc o reactie mixta litica
si blastica.