Sunteți pe pagina 1din 29

INVESTIGAIA RADIOIZOTOPIC RENOVEZICAL

Dr. Petrescu Ion-Bogdan Spitalul de Nefrologie Dr. Carol Davila

I.

Introducere, radiofarmaceutice

Rolul medicinii nucleare n evaluarea afeciunilor renovezicale a crescut n ultima vreme


datorit progreselor nregistrate n dezvoltarea aparaturii i a descoperirii de noi radiofarmaceutice,
astfel nct se pot furniza informaii funcionale, morfologice i topografice de mare acuratee.
Metodele tradiionale de investigare se realizeaz prin:
- Analiza in vitro, prin care se poate determina cu mare precizie clearence-ul renal
radioizotopic, precum i diveri produi biologici de interes n diagnosticul afeciunilor
renale, prin metoda RIA (radioimunoanaliza), cum ar fi -2 microglobulina, renina,
angiotensina, transferina, markeri tumorali, prostaglandine, etc.
- Scintigrafia renovezicala, prin care, dup injectarea iv. a unui radiofarmaceutic (RF) cu
tropism renal, se urmreste progresia sa prin sistemul vascular pn la nivelul organului int
renal, captarea lui n parenchim, excreia i acumularea la nivelul vezicii urinare. Fa de
explorarea radiologic, unde aparatul transmite corpului radiaia X, n scintigrafie organul
analizat emite radiaia de tip gamma, care este detectat i analizat de scintigraf (Gamma
Camera, SPECT Single Photon Emision Tomography sau PET Positron Emision
Tomography). Se poate face ulterior, dup obinerea datelor, o analiz calitativ a imaginilor
scintigrafice nregistrate, sau cantitativ prin intermediul programelor de calculator ce
prelucreaz activitatea radiotrasorului n unitatea de timp ntr-o arie localizat.
Aspectul anatomic poate fi investigat n mare detaliu folosind ecografia i metodele
radiologice (UIV, CT, RMN ), dar evaluarea funcional a rinichiului i a tractului urinar necesit
metode complementare radionuclidice oferite de Medicina Nuclear.
n evaluarea tehnicilor de explorare renal de medicin nuclear i anume n msurtorile
plasmatice i urinare de clearance, precum i n investigaia renal dinamic i static prin utilizarea
Gamma Camerei de Scintilaie, este important de neles modul de aciune n fiziologia renal a
principalelor radiofarmaceutice.
Radioizotopul cel mai utilizat este Technetiu 99m, (Tc99m) datorit proprietilor sale emisie
redus de radiaie monoenergetic gamma de 140 kev., T1/2 scurt de 6 ore, (mai rar datorit radiaiei
mari i a T1/2 mai lung, se mai folosesc Iod-123 i Iod-131). Produsele farmaceutice care se combin
cu Tc99m, formeaz radiofarmaceutice utilizate n explorarea radioizotopic, acestea fiind:
- Tc99m- DTPA care se filtreaz glomerular;
- Tc99m - MAG3, I123, I131- OIH se secreta tubular;
- Tc99m GH se filtreaza parial glomerular i se secret tubular;
- Tc99m DMSA se secret i fixeaz tubular.
Radiofarmaceuticele (RF) se pot clasifica astfel n 4 grupe1:
1. n evaluarea fluxului plasmatic renal PAH (paraaminohipuranul) are o rat de extracie
renal de 90%, deci este cu doar 10% sub fluxul plasmatic renal adevrat i este denumit
flux plasmatic efectiv renal ERPF.
OIH (ortoiodohipuranul) este similar cu PAH; substitutul lor legat de Tc99m, este MAG3.
2. n evaluarea filtrrii glomerulare
Inulin C14/H3 reprezinta gold standard dar se folosete doar experimental;
Tc99m - DTPA/Cr51 EDTA se filtreaz glomerular, nu se reabsorb, nu se secret
tubular (nu se leag de proteinele plasmatice).
3. n evaluarea excreiei se pot utiliza radiofarmaceutice ce se filtreaz glomerular (DTPA,
EDTA), dar i radiofarmaceutice ce se secret tubular MAG3, PAH, OIH, GH.
4. n evaluarea funcional a maselor renale se utilizeaz DMSA i GH n care putem avea
un complex de interaciune de filtrare glomerular, secreie tubular i captare peritubular
1

acest proces fiind numit fixare tubular care estimeaz masa renal funcional;
excreia lor este foarte redus i de aceea ofer imagini statice foarte bune ale cortexului
renal, fiind utile n diagnosticul proceselor infecioase i ocuptoare de spaiu.

II.

Tehnicile scintigrafice de explorare radioizotopic

1. Studiul perfuziei renale - angioscintigrafia


Reprezint examinarea renal dinamic rapid efectuat n primul minut de la injectare dup
administrarea n bolus a radiofarmaceuticului (oricare, mai puin DMSA). Poate reprezenta prima
parte a studiului urmtor dinamic, al nefrogramei.
Metoda consta n administrarea unei activiti de 370-550 MBq, i nregistrarea cu o matrice de 128
x 128 a unei suite de imagini scintigrafice, la intervale de 1-2 sec., timp de 30-60 sec.
n condiii normale, se vizualizeaz1,9 aorta, rinichii, splina i ficatul; radiotrasorul apare simetric
n cei doi rinichi i atinge un maxim la 4-6 secunde dup ce s-a vizualizat n aorta abdominal, ariile
renale apar cu o distribuie omogen i de aceeai intensitate a fixrii RF (Figura1); aprecierea
cantitativ se face prin delimitarea unor regiuni de interes (ROI) n jurul rinichilor i aortei
abdominale, n care se vor analiza distribuia activitii n funcie de timp se vor obine ntr-un
grafic timp/activitate, curbele pentru cei doi rinichi i aorta care vor arta amplitudini egale pentru
rinichi cu peak-uri simetrice i la interval optim de peak-ul aortei (Figura 2).

Figura1. Perfuzie renala normala. Examinare cu Tc-DTPA.

Figura2. Curbe timp-activitate normale, generate in regiunile de interes renal si aortic (faza
perfuziei si captarii renale).
2

Aerul acumulat n zona fundic a stomacului, poate sugera o hipofixare segmentar a rinichiului
stng, fals sugestiv pentu o zon avascular3.
Se pot determina fistule arterio-venoase renale, (vizualizarea prematur a VCI fistula), anevrisme
aortice, mase intrarenale hipervascularizate (de ex. tumori) sub form de hot spoturi, sau zone
renale localizate lacunare, nevascularizate, sugestive frecvent pentru chisturi.3,9,10,14
2. Studiul dinamic renal nefrograma(fr.) sau renograma(eng.) radioizotopic
Reprezint explorarea dinamic, efectuat n continuarea studiului perfuziei, prin care se urmrete
RF injectat, care se acumuleaz la nivel renal, se excret prin cile excretorii intra i extra renale i
n final ajunge n vezica urinar.
Metoda const, dup injectarea iv. a radiotrasorului cu o activitate de 50 550 MBq (n funcie de
greutate, talie i vrst), n nregistrarea secvenial cu o matrice de 128 x 128 a unei suite de
imagini scintigrafice, cu framuri de cte 20 sec., timp de 30 - 40 min.
Pentru a avea o standardizare i rezultatul s fie ct mai concludent sunt necesare cteva condiii n
efectuarea studiului - adaptat dupa HY Oei, I Gordon, SCW Brown 3,6,7:
- Hidratare cu 30 minute naintea examinrii, cu 0.5 1 litru ap, (n funcie de greutate)
pentru un flux urinar de 1.5-7 ml/min. n timpul testului; la copiii mici i nou nscui se
asigur administrarea de lichide cu 2 ore naintea testului (20 ml/kg.) i administrarea iv. de
soluii saline diluate 15 mg/kg timp de 30 min. ncepnd cu 15 min naintea injectrii RF, se
continu n timpul studiului cu 8 ml/kg/h.
- Substanele de contrast din explorrile de radiodiagnostic, unele medicamente (gentamicina,
ciclosporina, aminoglicozidiacele, cis-platin), pot fi nefrotoxice i cauza injurie acuta a
rinichiului cu oligurie; ele pot influena aspectul renogramei i de aceea ar trebui evitate
naintea efecturii renogramei.3
- Golirea vezicii urinare naintea examinrii. O vezic plin crete presiunea n amonte i
poate sugera un fals aspect obstructiv.
- Poziionarea se face n decubit dorsal avnd camera de scintilaie situat lombar n dreptul
sistemului reno-vezical; n timpul nregistrrii, pacientul trebuie s stea nemicat; n acest
sens, copiii mici i nou nscuii se sedeaz naintea studiului (cel mai frecvent cu sol. orale
sau intrarectale de cloralhidrat 3%, 1 ml./kg.)
n mod normal nefrogramele nregistrate separat pentu fiecare rinichi i vezica urinar, vor
reproduce sub form grafic, intrarea RF n rinichi, acumularea la nivelul cortexului, (care
reprezint captarea renal iar imagistic trebuie s fie simetric ntre cei 2 rinichi cu o distribuie
omogen pe ntreaga arie renal) i drenarea prin cile de excreie. (Figura 3)

Figura 3: Nefrograma cu aspect normal.


3

Se descriu 3 segmente ale nefrogramei11:


- Segmentul I brusc ascendent, corespunztor intrrii radiotrasorului n sistemul arterial renal,
n primele 30 de secunde de la injectare;
- Segmentul II lent ascendent, corespunztor acumulrii n sistemul glomerular, cu
amplitudine maxim ntre min 4-5 de la injectare, (avnd limite normale 2-6, n funcie de
factorii fiziologici), acesta constituind peak-ul curbei, care trebuie s fie morfologic
angular i de aceeai amplitudine ntre cei 2 rinichi; ntrzierea apariiei peak-ului,
aplatizarea sau absena acestuia traduc alterri ale funciei glomerulare;
- Segmentul III, cu panta descendent, corespunde eliminrii radiotrasorului din sistemul de
drenaj intrarenal; ntrzierea, aplatizarea sa, sau modificarea n sens ascendant a pantei,
reprezint tulburri ale funciei de excreie3,9,11 (Figura 4, Figura 5).

Figura 4: Imagini scintigrafice in dinamica - aspect normal.

Figura 5: Curba nefrografica normala, cu parametrii inregistrati in functie de timpul pana la


peak (a), timpul pana la injumatatirea peak-ului (b) si scaderea procentuala pana la 20
minute (c d/c%).
Exist urmtorii parametri de interpretare a nefrogramei7,9,10,:
- T max, normal - 6min;
- Activitatea renal la 2 min i la maxim;
- Activitatea renal la 20 min - activitate rezidual, normal - 50% din peak pentru DTPA;
- T1/2 timpul necesar pentru njumtirea activitii, normal - 20 min. pentru DTPA;
- Functie renala diferentiala: 50/50 5%, o scadere a functiei renale sub 15 %, face ca
rinichiul sa nu mai fie recuperabil, ajungand in final un rinichi mut scintigrafic;
- Pentru evaluarea diurezei, se urmaresc:
- Eficienta excretiei (output efficiency) pentru fiecare rinichi;
4

Raspunsul la Furosemid, estimarea ratei maxime de eliminare, normal - 10% sau


clearance time - 10 min.
Teste farmacologice corelate studiului dinamic n anumite situaii specifice:
- Testul la furosemid penru evaluarea excreiei renale;
- Testul la captopril pentru evaluarea HTA de cauz renovascular (vor fi descrise la capitolele
respective).
3. Cistografia izotopic
Const n nregistrarea activitii ureterale i renale dup instilarea de serum Technetat n vezic sau
n timpul fazei finale a unei nefrograme6:
- Metoda forat, cu durata ntre 10-15 min, n care are loc umplerea vezicii cu 400 - 800 ml.
de serum Technetat 37 MBq, manevra faciliteaz eventualul reflux VU; se efectueaz cliee
pre, per i postmicional cu nregistrarea histogramei activitate/timp.
- Metoda fiziologic, cu nregistrarea calitativ i cantitativ a miciunii la sfritul studiului
dinamic renal (Cistografia radionuclidic indirect - CRI).
4. Studiul static renal
Fixarea tubular se realizeaz cu urmtoarele radiofarmaceutice5:
- DMSA 40% din doza injectat este reinut n parenchim la 3 ore post inj.
- GH 10% din doza injectat este reinut n parenchim la 3 ore post inj iar 45% este
excretat n decurs de 1ora.
Doza injectat este 80-100 MBq la adult i cel puin 10-20 MBq la nou nscui.
Se fac nregistrri de 300 kcount., n incidente diferite, la 2-3 ore post inj. Achiziia se face cu
matrice 256 x 256, fie cu Gamma Camera, fie cu SPECT care are o sensibilitate mai bun n
detecia cicatricilor marginale din pielonefrita focal.
La copiii sub 2 ani poate apare o captare heterogen n partea median renal datorit proeminenei
coloanelor Bertin.6
Se urmresc poziia, conturul, dimensiunea, contrastul ntre cortical extern i medular intern,
absena defectelor focale corticale sau hipofixarea segmentar (Figura 6).

Figura 6: Imagine scintigrafica statica cu DMSA aspect normal.


Lungimea renal (cm) la copii se apreciaz dup formula6:
3,31+(0,046 x Talia n cm.); la nou nscui aprox 5,6 cm
Scderea global a captrii apare n tratamente cu anumite medicamente ce scad funcia
renal, n acidoza tubular, n tubulopatii.
Creterea captrii apare n sindroamele obstructive; (se face scintigrama la 24h).
Captarea specific n corticala renal:
- ofer sensibilitate crescut pentru defectele de captare n special n infeciile de tract urinar;
- identific localizarea i poziia anormal a rinichilor;
- face diagnosticul diferenial ntre masele renale benigne (lobulaia fetal, hipertrofia de
coloane Bertin) i procese nlocuitoare de spaiu (tumori, abcese, hematoame, chisturi,
infarcte)5,6.

III.

Aspecte pediatrice specifice n investigaia scintigrafic renal

Pentru atenuarea stresului, injectarea iv. se face dup aplicarea local pe tegument a unei creme
anestezice (EMLA)6; ulterior, pentru prevenirea micrilor n timpul investigaiei, la nou nscui i
copii mici pn la 3-4 ani, se face sedarea cu choralhidrat (oral/intrarectal) sau midazolam
(intranasal) acesta are aciune n 3 min dar efect relativ scurt de 20-30 min. Pentru copii mari se
pot folosi sculei de nisip plasai lateral de corp pentru a mpiedica micrile.
Injectarea iv. se face cu ac fluture calibru pediatric, cel mai util branula cu 3 ci.
La natere numrul de nefroni este egal cu al adulilor (un milion n fiecare rinichi la sptmna
36 de sarcin), dar maturarea lor se face treptat prin hiperplazia att a glomerulilor ct i a tubilor.
Procesul este accelerat pn la vrsta de 3 ani, ulterior mai lent, definitivndu-se la pubertate6.
Fluxul plasmatic renal i rata filtrrii glomerulare (GFR) sunt reduse la natere, GFR crete de 3
ori la un an, ajunge la 80% la 2 ani i atinge funcia unui rinichi matur aproape de pubertate6.
Tubii proximali sunt mai imaturi dect glomerulii la natere, dar ating maturarea mai rapid
85% dup 1 an6.
La nou nscui, exist un spaiu extravascular relativ larg, astfel nct orice substan injectat
difuzabil liber (ex. DTPA), va fi distribuit la fel att n spaiul intra ct i extravascular. Va rezulta
o concentraie plasmatic redus, mai ales la nou nscui, comparativ cu copii mai mari.
Aceti factori fiziologici explic de ce Tc-DTPA scan. la nou nscui se caracterizeaz printr-o
slab vizualizare renal, un background (fondul vascular nepreluat renal) crescut i un Timp de
Tranzit crescut prin rinichi. Radiofarmaceuticul MAG3, fiind 90% legat de proteinele plasmatice,
6

asigur o concentraie plasmatic mai mare i o distribuie mai sczut n spaiul extravascular, deci
se obine o extracie mai mare i o vizualizare mai bun renal i un background mai redus.
Ca urmare a acestor considerente, DTPA scan. nu se efectueaz nainte de 4 sptmni, n
primele 6 luni utilizarea MAG3 fiind mai bun dect DTPA.6,10
Imaturitatea tubular la nou nscui determin o captare redus cortical a DMSA n primele
sptmni, egal cu background-ul. Pentru a exclude cicatricile marginale renale, scintigrafia cu
DMSA ar trebui s se fac dup 12 sptmni5.
Orice patologie renal dilatativ examinat n perioada neonatal i din nou n copilria ulterioar
va arta o net mbuntire datorit maturrii renale.
Hidronefroza
Cea mai frecvent cauza de dilatare a pelvisului renal este datorat sindromului de jonciune
pieloureteral (JPU). ntrebarea care se pune este dac are sau nu nevoie de corectie chirurgicala.
Obstrucia este definit ca o insuficient excreie chiar i dup stimularea diuretic.
Exist situaii care pot da rezultate fals pozitiv:
- funcia renal redus (urmrit n primele 3 minute ale nefrogramei);
- vezic urinar plin, neevacuat;
- un grad de dilataie mare al pelvisului, frecvent extrarenal;
- poziia n decubitul dorsal ce anuleaz gravitaia.
Din aceste motive, o renogram cu diuretic la copil se face timp de 40 de minute, cu pacientul n
supinaie pe Gamma Camera, cu un diuretic administrat la 20 minute de la injectarea
radiotrasorului, dupa ce copilul a evacuat vezica.6
Indicaia chirurgical apare cnd:
- exist obstrucie inechivoc (ureterocel, valv uretral posterioar, infecie major ce
complic hidronefroza);
- pierderea funciei renale observat n timp dup repetate studii dinamice.
Trebuie fcut diferenierea la copiii mici ntre obstrucia inechivoc i dilataia pelvisului din
sindromul de jonciune pieloureteral asociat cu afectarea funciei renale, avnd n vedere faptul c
maturizarea renal se face progresiv n primii 2 ani.6,7
Excreia insuficient n prezena unei dilataii mari sau a unei vezici urinare pline vor fi interpretate
cu pruden. Aceasta poate apare n funcie renal redus sau n imaturitate renal.
Koff si colab. sugereaz c abia dup vrsta de 4 luni te poi bizui pe o renogram cu diuretic15.
Nu exist un gold standard pentru diagnosticul prospectiv al obstruciei la copilul asimptomatic
cruia i s-a pus diagnosticul ultrasonografic prenatal de dilataie prin JPU.
Avnd aceste date, protocolul scintigrafic ar putea fi urmtorul6,15:
- Tc99m - MAG3 studiul dinamic renal furosemid la copilul ntre 1-3 luni pentru evaluarea
funciei difereniale;
- Urmrirea n timp cu Tc99m - MAG3 scan. la 1 an, 2 ani, 5 ani (dac nu exist MAG3 se
poate utiliza DTPA);
- Acelai protocol se realizeaz i la copiii cu megaureter unilateral;
- Copiii cu hidronefroz bilateral au acelai protocol, dar abordarea este mai problematic.
n ureterohidronefroza persistent sau n hidronefroza prenatal cauzat de refluxul vezicoureteral
se face Tc99m DMSA la 1 lun cu repetarea ecografiei, CRI, Tc99m - DMSA la 5 ani.6,15
Valoarea studiilor izotopice este de a monitoriza funcia individual renal i de a asigura c
hidronefroza persistent nu este obstructiv.
Comparnd DTPA scan cu UIV putem spune c prima este mai de ncredere n excluderea
obstruciei dect UIV, n timp ce UIV nu poate monitoriza funcia renal. Aceast afirmaie se
impune att la nou nscui, ct i pe termen lung n urmrirea evolutiv, ceea ce exclude folosirea
UIV la aceti copii.6
Refluxul vezicoureteral

Refluxul vezicoureteral (RVU) asociat cu infeciile de tract urinar (ITU) la nou nscui pn ntr-un
an, pot afecta serios funcia renal. Studiile efectuate au artat c ITU cu aspect ecografic normal au
RVU n 33% din cazuri, dar cicatricile renale marginale au fost depistate prin Tc99m - DMSA scan
doar n 20% din cazuri. 16 n schimb nu toi copiii cu cicatrici renale marginale au RVU, acestea
putnd fi aspecte normale ale lobulaiei fetale. Totui, copiii cu cicatrici renale au o mai mare
frecven de RVU fa de cei fr cicatrici.
Cistografia radionuclidic poate fi direct (CRD cistografie radionuclidic direct) sau indirect
(CRI cistografie radionuclidic indirect).
CRD presupune instalarea unui cateter vezical, drenajul urinii i instilarea unei soluii NaCl
0.9% cu Tc-pertehnetat 20MBq pn la umplerea vezicii urinare cnd spontan miciunea se
produce. Procesul este nregistrat cu o Gamma Camera, avantajele fiind:
- sensibilitate crescut n detecia RVU;
- msurarea presiunii de umplere;
- radiaie redus (de 20 ori mai mic dect cistografia).6
Dezavantajul ar fi c necesit cateter i nu ofer informaii despre eventualele afeciuni ale uretrei.
Metoda este util la copiii sub 3 ani (fete) iar la biei dup prima investigaie de cistografie si
urografie, n urmrirea periodic.6
CRI se efectueaz n completarea unui studiu dinamic renal cu Tc99m -MAG3/ DTPA la 30-60
minute dup administrarea radiotrasorului; copilul evacueaz vezica urinar n dreptul Gamma
Camerei, care nregistreaz o suit de imagini cu un frame/secund. Metoda are 75%
sensibilitate i 90% specificitate avnd avantajul c este singura metod ce permite:6
- evaluarea RVU i funcia vezical n condiii fiziologice;
- efectul miciunii asupra drenajului tractului urinar superior ;
- diagnosticul diferenial ntre reziduul postmicional adevrat (diagnosticat prin cistografie
mictional la copiii peste 3 ani) 5 i un fals reziduu datorat umplerii secundare din tractul
urinar superior dilatat (Figura 7, Figura 8).

Figura7: Scintigrafie mictionala reflux vezico ureteral

Figura8: Aspect de reflux vezico renal pe secventele tardive ale unui studiu dinamic.
Anomalii de poziie renal
Se pot pune n eviden n investigaiile cu Tc99m - DTPA sau cu Tc99m - DMSA. Cele mai
frecvente sunt:
- ptoza renala/rinichiul mobil;
- rinichiul ectopic;
- rinichiul n potcoav (investigaia se face n pronaie pentru a nltura efectul de atenuare
dat
de coloana vertebral, pentru o evaluare corect, funcional a istmului de legtur)6,16
(Figura 9, Figura 10);
- duplex renal cu polul superior drenat prin ureter ocult, cu implantare sub colul vezicii
urinare i reflux postural decliv, manifestat clinic prin incontinen.

Figura 9: Rinichi n potcoav cu funcie renal normal.

Figura 10: Rinichi n potcoav cu afectarea funciei renale pe partea stang (timp de tranzit
renal crescut in medalion, nefrogram de tip obstructiv, iar eficiena excreiei evideniaz
aspectul de acumulare).
HTA reno-vasculara
Se poate evalua atat prin metoda clasica a renogramei cu DTPA pre i post captopril, cat si prin
studiul static cu Tc99m - DMSA nainte i dup captopril, care evideniaz, n caz de diagnostic
pozitiv, o hipofixare evident dup administrarea inhibitorului de enzim de conversie.
Evaluarea transplantului renal
n primele zile dup transplant poate avea loc tromboza veno/arterial renal, necroza tubular acut
sau rejetul hiperacut; ulterior pot avea loc rejet de gref, toxicitate la ciclosporin, obstrucia la
jonciunea pieloureteral sau vezicoureteral, scleroza glomerular progresiv sau infecia de tract
urinar.
Acestea se pot pune n eviden cu ajutorul renogramei cu DTPA:6
- n tromboza vascular renal apare absena perfuziei i absena filtrrii, curbe nonrenale.
- n necroza tubular acut se evidentiaza perfuzie prezent cu filtrare glomerular sczut, cu
timp de tranzit renal (TTR) crescut, curb de acumulare.
- n rejetul acut se evidentiaza perfuzie redus i o scdere a filtrrii glomerulare, renogram
cu amplitudine redus, cu TTR normal.
- n rejetul tardiv se evidentiaza perfuzie redus, filtrare glomerular redus i TTR
alungit/normal.
- n toxicitatea la ciclosporin filtrare glomerular este sczut cu perfuzie afectat mai puin.
- n sindroamele obstructive se evidentiaza perfuzie normal, filtrare glomerular redus,
curb progresiv de acumulare i ntrzierea umplerii sistemului colector cu TTR crescut.
- n stenoza de arter renal asociat cu infecie de tract urinar, se efectueaz Tc99m -DMSA,
care, in caz de modificari, se repet la 4 sptmni n incidene multiple, dupa tratamentul
antiinfectios.

IV.

Aplicaii clinice ale investigaiilor radioizotopice

1. Uropatia obstructiv

10

Pentru a analiza datele colectate se definete ROI n jurul ambilor rinichi i ai vezicii urinare
precum i background-ul tisular/vascular, rezultnd histograma format de curbele renale i
vezicale, n funcie de timp/activitate, ce poart numele de renogram/nefrogram.
Analiza curbelor:7,9,10
- fiecare punct al unei curbe reprezint numrul de counturi (fr background) al unei ROI la
un moment de timp. Aceasta arat dac n acel loc este un gradient pozitiv deci mai mult
radiofarmaceutic (RF) ajunge n ROI dect iese, sau dac este negativ au loc mai multe
ieiri. Curba renal normal are 3 faze clasice:
prima este o cretere rapid de counturi dup injectare i reflect viteza de injectare
i rezerva de snge cu RF ce ajunge n rinichi,
a doua faz are o pant lent de cretere cu un peak normal la 2-5 minute,
reprezentnd captarea renal a RF transferul peste celulele tubulare sau membrana
glomerular n lumenul nefronilor; prin urmare poate fi afectat de slaba captare i de
disfuncia renal;
urmeaz a treia faz descendent, de evacuare a RF i acumulare n vezica urinar,
reflectnd eficiena excreiei. Un pattern normal exclude orice grad de obstrucie. n
unele cazuri panta poate fi n dini de fierstru ca n RVU/obstrucie parial
dat de calculii ureterali (Figura 11), yoyoing ca n duplex pielocaliceal, n
trepte ca n activitatea peristaltic mai pronunat (Figura 12).7

Figura 11: Evacuare in dinti de fierastrau datorat unui RVU, vizualizabil in graficul
nefrogramei si in graficul eficientei excretiei.

11

Figura 12: Varianta normala de evacuare in trepte, datorat unei activitati peristaltice mai
pronuntate rinichiul stang; rinichiul drept cu aspect obstructiv.
Funcia renal pentru fiecare rinichi n timpul fazei II va fi direct proporional cu debitul plasmatic
efectiv renal sau cu filtratul glomerular.
Primul efect al obstruciei pe faza III este turtirea i alungirea concavitii superioare a curbei.
Creterea nivelului de obstrucie conduce la persistena fazei II cu o cretere continu a curbei,
funcia renal este depresat i captarea se reduce, n funcie de durata i gradul obstruciei ajungnd
n final mai redus dect background-ul i apare ca un rinichi nefuncional.
Dac apare o curb de tip obstructiv, cauza ar putea fi:
- obstrucia (Figura 12);
- hidratare inadecvat;
- dilatarea sistemului PC (Figura 13.1-13.2);
- vezic urinar plin (Figura 14).
Ultimele trei au un pattern nonpatologic, fluxul urinar fiind prea lent pentru a spla
radiofarmaceuticul din aria renala.

12

Figura 13.1: Aspect hipoton dilatativ al sistemului pielocaliceal renal stang, nefrograma cu
timp de tranzit renal prelungit si raspuns non-obstructiv la diuretic.

Figura 13.2: Graficul de eficienta excretiei evidentiaza excretie doar dupa administrarea
diureticului iar graficul functiei corticale evidentiaza un timp de tranzit parenchimal simetric
cu al rinichiului contralateral, dar cu functie redusa prin alungirea timpului de tranzit renal.

Figura 14: Efectul vezicii urinare neevacuate inaintea studiului dinamic; aspect fals obstructiv
cu raspuns imediat la diuretic.
13

Diagnosticul diferenial cu obstrucia se face prin:


a. studiul la furosemid (renograma diuretic) i
b. analiza Timpului de Tranzit Parenchimal (TTP).

Studiul la furosemid
Standardizare:7,15
- hidratare 500 ml cu 15-30 minute naintea examinrii; la nou nscui i copiii mici se
asigur timp de 30 minute o perfuzie cu soluie NaCl 0.9% de 15 ml/kg, cu 15 min naintea
injectrii RF i continuat n timpul examinrii cu 8 ml/kg/h;
- nu se face renogram la copii < 1 lun;
- administrarea furosemidului este de 0,5 mg/kg (40 mg la adult);
- decubit dorsal - supinaie/eznd;
- evacuarea vezicii urinare naintea examinrii;
- achiziii dinamice - studiu angioscintigrafic n primul minut (20 frame a cte 2 secunde)
- nefrogram, 30-40 minute (90-110 frame a cte 20 secunde)
- matrice 128 x 128, colimator LEHR;
- exist 3 metode de renograme cu furosemid:
F + 20: reprezint renograma clasic cu furosemid i se efectueaz la 20 minute
dup injectarea RF, timp de 15 minute, timp necesar ca rspunsul la diuretic s
devin maxim.
F 15: se face cu 15 minute naintea administrrii RF i este util cnd avem un
pelvis foarte dilatat pentru a reduce statistic cele 15% la 5% cazuri din rata echivoc
a renogramei F + 20.
F 15 i F + 20 combinate.
- este util n timpul examinrii, s se evacueze vezica urinar la minutul 10 post furosemid
(pacientul se ridic, sistemul fiind lsat s mearg, evacueaz vezica urinar dup care
revine, se repoziioneaz i studiul continu nc 5 minute), pentru a contracara efectul unei
vezici urinare pline asupra sistemului excretor; o alt metod, ar fi introducerea unui cateter
intravezical.
Principii fiziologice
Dac avem o obstrucie atunci debitul urinar este afectat, slbit att la flux crescut ct i la un flux
minimal; n contrast, o eliminare redus datorit unei staze va rspunde cu o cretere a ratei fluxului
urinar, cu o evacuare rapid a RF.
Administrarea de furosemid va crete fluxul urinar de la 1-3 ml/min la 24 ml/min (la administrarea
a 40 mg i.v.).
- Efectul hidratrii este important n evaluarea excreiei, deoarece chiar n prezena unei
funcii renale normale, rspunsul la diuretic poate fi suboptimal dac pacientul nu este
adecvat hidratat;
- Efectul funciei renale asupra eficienei excreiei:
Rspunsul la diuretic este nepredictibil n primele 4-6 spt. de via, nivelul apropiat
de adult al funciei renale nu este atins nainte de 6 luni.7
Chiar n prezena unei funcii renale normale, rspunsul la diuretic poate fi
suboptimal dac pacientul nu este optimal hidratat.
Afeciunile renale pot interfera cu rspunsul la diuretic, astfel necroza tubular acut
i sindromul Fanconi pot determina creterea timpului de tranzit parenchimal.
- Efectul dilataiei sistemului colector:
Sistemul colector intrarenal cu staz masiv poate determina ca aciunea diureticului
s fie ineficient n creterea fluxului urinar; studii efectuate17 au artat c dac
volumul bazinetal >70 ml, atunci rspunsul la diuretic a fost n doar 58% dintre
cazuri.
14

Compliana sistemului este un factor important ce influeneaz excreia. Volumul


sistemului colector nu este fix, ci n funcie de presiunea i tonicitatea peretelui
pielic/ureteral. Gradul n care volumul se schimb este o reflecie a complianei
sistemului. Compliana este variabil i poate influena renograma cu furosemid:
un sistem foarte compliant (pelvis extrarenal) se dilat ca rspuns la
furosemid iar presiunea rmne redus, astfel se poate obine o renogram de
tip obstructiv fr obstrucii.
un sistem rigid (de exemplu un pelvis intrarenal) n care hidronefroza este
minim iar o cretere a presiunii ca rspuns la furosemid, poate depi efectul
retrograd al obstacolului cu toate c obstrucia parial este prezent.7
Efectul vezicii urinare asupra excreiei (Figura 15)
Dac ROI este desenat n jurul rinichiului i al pelvisului, poate apare un rezultat
fals negativ, prin evacuare crescut din ntregul sistem, dar acumularea s se produc
n ureterul dilatat superior obstruciei; de aceea este util s se efectueze analiza
cantitativ regional, pe regiuni de interes parenchimale, bazinetale i ureterale
pentru a avea o proiecie obiectiv asupra gradului de evacuare sau de retenie.
Obstruciile n tandem, multiple, la nivele diferite sunt dificil de determinat.

Figura 15: Umplerea rapida a vezicii urinare, ce realizeaza o egalizare/crestere a presiunii fata
de compartimentul din amonte cu raspuns non-obstructiv ulterior la diuretic.

15

Interpretarea datelor

Analiza curbei n studiul F + 20 evidentiaza urmatoarele aspecte ale nefrogramei (Figura 16)7:

Figura 16: Raspunsul pe nefrograma la administrarea de diuretic:I. Normal; II. Tip


obstructiv; III. Tip hipoton, non-obstructiv; IV. Tip echivoc; V. Decompensare intarziata.
I. rspuns normal obinut naintea administrrii furosemidului;
II. rspuns obstructiv: curba continu s creasc dup administrarea furosemidului. Trebuiesc
eliminate cauzele de rspuns fals pozitiv (deshidratarea, funcia renal redus, dilataia
pielic masiv, efectul vezicii urinare) Figura 17, 18.1, 18.2

16

Figura 17: Obstructie litiazica bazinetala cu afectarea functiei renale stangi.

Figura 18.1:Nefro scintigrama de tip obstructiv - rinichi stang.

17

Figura 18.2:Acelasi caz cu evidentierea obstructiei prin calcul ureteral stang si stenoza
partiala la nivelul jonctiunii vezico ureterale drepte interpretate dupa efectuarea de analize
segmentare la nivelul ureterelor.
III. rspuns nonobstructiv: dup furosemid curba are o pant descendent, datorit creterii
debitului urinar, sistemul colector dreneaz liber, deci dilataia este rezultatul stazei si nu al
obstruciei (Figura 19, 20.1, 20.2).

Figura 19: Sindrom de jonctiune pielo ureteral stang cu raspuns non-obstructiv la Furosemid.

18

Figura 20.1: Stenoza partiala la nivelul jonctiunii vezico ureterale stangi cu raspuns nonobstructiv la Furosemid.

Figura 20.2: Acelasi caz cu analiza timpului de tranzit renal, a graficului de functie corticala,
a graficului de eficienta a excretiei si a graficului pe regiunea de interes ureterala care
evidentiaza normalizarea fiecarui parametru dupa administrarea diureticului.
IV. rspuns echivoc: dup administrarea diureticului curba nici nu scade rapid, nici nu crete.
Trebuie stabilit dac este un rspuns diuretic bun i o obstrucie parial sau un rspuns
diuretic suboptimal i o evacuare normal nonobstructiv. Este o indicaie pentru studiul
F 15 n care rspunsul echivoc scade la 3% din cazuri (Figura 21.1, Figura 21.2).

19

Figura 21.1: Raspuns echivoc la Furosemid in sindrom de jonctiune pielo ureteral stang.

Figura 21.2: Aspectul de raspuns echivoc la Furosemid in analiza timpului de tranzit renal, a
graficului de functie corticala si a graficului de eficienta a excretiei.
Dac avem o hidratare adecvat i GFR (per rinichi) > 16 ml/min atunci frecvent este
obstrucie parial. Cele 3% din cazuri cu raspuns echivoc, repet scintigrafia cu diuretic
dup 3-6 luni i se urmrete functia renal; dac funcia rmne stabil, nu se intervine
chirurgical.7
Dac GFR (per rinichi) <16 ml/min. atunci avem rspuns diuretic suboptimal, o
insuficient cretere a debitului urinar pentru a spla (washout) RF, deci funcia renal este
redus iar rezultatul echivoc nu poate fi interpretat prin renograma cu Furosemid i
necesit alte metode de diagnostic.
V. Decompensarea ntrziat (Figura 22): este pattern-ul dublu peak ntrziat descris de
Homsy si colab.,18 n care debitul evacurii RF (washout) ca rspuns al diureticului este
bun, dar apoi curba se turtete, chiar urc! Se justific prin faptul c rata de scurgere
urinar (washout) nu atinge un maxim la 15 min postinjectare de furosemid, astfel nct are
loc n faza de diurez precoce ce trece de jonciunea pieloureteral, iar ulterior cnd se
atinge efectul maximal al diurezei la 15 min, curgerea ntlnete mai jos un obstacol sau un
reflux vezicoureteral ce pot determina o dilataie n amonte i o pant ascendent a curbei.
n acest caz util este s se efectueze studiul F 15. Acest rspuns este un indicator al
obstruciei intermitente adevrate i trebuie tratat n consecin.

20

Figura 22:Aspect de decompensare intarziata - initial raspunsul la diuretic este bun, ulterior
curba continua sa creasca
Estimarea cantitativ a efectului diurezei provocate se poate face prin timpul de njumtire
diuretic; este timpul necesar pentru a se reduce la jumtate activitatea prezent n rinichi dup
injectarea de furosemid; cnd T1/2 > 20 min, avem obstrucie, cnd T1/2 < 15 min nu este
obstrucie; ntre 15-20 min rspunsul este echivoc.
Alt indicator cantitativ l reprezint estimarea ratei maxime de eliminare (E maxim)17 se
evalueaz procentual n funcie de timp.

Msurarea i interpretarea timpului de tranzit renal


Apare n multe ghiduri, cel mai simplu i familiar fiind intervalul de timp de la injectare la peak-ul
activitii renale. Numeroi parametri sunt implicai n msurarea timpului de tranzit renal - TTR:7,10
- T1/2 al excreiei (washout half time);
- Activitatea Rezidual la 20 min, la peak, la 3 min;
- Index Excreie;
- Tmax (peak time).
Curba timp-activitate renal reprezint output function.
Timpul de tranzit este o analiz complex ce include timpul de tranzit arterial input
function, estimat de la apariia RF n inima/aort abdominal pn n artera renal (normal <4
sec.), urmat apoi de umplerea patului vascular renal i tranzitul bolusului vascular de prim
trecere pn la extragerea sa la nivelul nefronilor etap care dureaz 5-10 sec.
Urmeaz apoi timpul de tranzit parenchimal output function, format din multiplele treceri
ale RF prin circulaia arterial renal i acumularea la nivel tubular. Aceast acumulare are loc n
platou pentru RF care nu se reabsoarbe tubular pn la momentul excreiei intrarenale i ulterior
extrarenale, cnd activitatea intraparenchimal scade. n mod normal acesta este n medie ntre 3-5
min. Estimarea se face prin msurarea raportului T/A ntr-o regiune de interes (ROI) care poate fi:
n jurul ntregului rinichi/parenchimului renal fr pelvis care msoar TTPM (timp de tranzit
parenchimal mediu) care este util de efectuat n cazul dilataiei i stazei n cile excretorii,
deoarece peak-ul este inclus pe linia ascendent de umplere a sistemului colector, n acest fel putem
evalua corect Tmax, implicit funcia renal.
Amplitudinea platoului (peak-ului) este direct proporional cu clearance-ul renal al RF, fiind
mult mai redus pe partea cu tranzit anormal (crescut).
Dac timpul de tranzit mediu este dat de raportul volum/debit, atunci:7
TT arterial

V. intravascular
, iar
Debit sg.

21

TT urinar

V. continut in nefroni sistem colector


, sau n cazul
Debit urinar

TT parenchimal

V. continut in nefroni
Debit urinar

n mod anatomic normal, TT urinar este msura debitului urinar unilateral, fiind de altfel singura
metod clasic de msurare noninvaziv a debitului urinar pentru fiecare rinichi. Astfel, stenoza de
arter renal conduce la reducerea debitului urinar i la creterea TT. Obstrucia excreiei asociat
cu dilatarea tractului urinar sau n rejetul acut de gref renal, cnd are loc o scdere a funciei
renale att pre/post renal, determin creterea TT.
Baza renogramei cu diuretic const n capacitatea rinichiului neobstruat de a-i crete debitul urinar
la un nivel care contracareaz efectul dilataiei sistemului colector.
Estimarea TT se face prin analiza simultan att a imaginilor seriate, care ne permit diferenierea
dintre retenia n parenchim sau n sistemul colector, ct i a curbelor T/A generate de ROI la nivel
pelvic sau parenchimatos.
De obicei, timpul de apariia la nivel pelvic a RF, reflect tranzitul parenchimal, fiind adesea similar
cu debitul urinar unilateral.
Dac avem obstrucia tractului excretor vom avea TTR i TTP crescute.
Dac avem doar staz i dilataie de ci vom avea TTR crescut i TTP normal.
TTP estimat doar n condiii de repaus, poate masca obstrucia ce apare cnd cretem fluxul urinar
(diurez forat).
Pentru estimarea TTP, este necesar s obinem un ROI doar n jurul parenchimului i s excludem
sistemul colector; acest lucru este dificil cnd funcia renal este sczut, cnd avem un rinichi
malrotat sau cnd dilataia pelvisului i a grupurilor caliceale este mare.
2. Afeciuni vasculare renale: Nefrograma n stenoza de arter renal
n cazul stenozei avansate de arter renal, perfuzia regional este mult redus. n consecin, fazele
I i II ale nefrogramei sunt de amplitudini reduse i mai lente. Deoarece este redus concomitent i
formarea de urin, nu se poate produce normal nici eliminarea urinar a radiofarmaceuticului i ca
urmare, faza III se aplatizeaz. n ansamblu, curba este asemantoare cu cea de tip orizontal dar
nregistreaz valori superioare. Aceast analiz se adaug celor din investigaia angioscintigrafic
secvenial pentru stabilirea diagnosticului de stenoz de arter renal.
Dac datele nu sunt sugestive, modificrile fiind minime datorit unei stenoze largi, se face testul la
captopril - inhibitor al enzimei de conversie al angiotensinei II. Captoprilul scznd rezistena
vascular n arteriola eferent va reduce filtrarea glomerular la nivelul rinichiului perfuzat de artera
renal stenozat.
Tehnica este urmatoarea:6,8,12 se efectueaz o nou renogram cu Tc-99m DTPA, Tc-99m MAG 3 sau cu
I-131 OIH la o or dup o prealabil administrare de captopril (25-50 mg PO), care va fi comparat
cu renograma efectuat n condiii bazale. Este recomandat ca tratamentul antihipertensiv cu
inhibitori ai enzimei de conversie (IEC) s fie oprit cu 1-2 sptmni nainte de examenul
scintigrafic cu captopril. Pentru diagnosticul de stenoz de arter renal pledeaz urmtoarele
modificri ale renogramei post-captopril: reducerea sau ntrzierea captrii radionuclidului,
ntrziere sau asimetrie stnga-dreapta a atingerii peak-ului i o ntrziere n excreia radiotrasorului
prin retenie cortical, exprimat prin creterea timpului de tranzit renal (creterea timpului de
njumtire T1/2) (Figura 23).
Evaluarea se poate face fie lund n considerare diferenele dintre renograma n condiii bazale i
renograma cu captopril, fie observnd anormalitile aprute numai pe renograma cu captopril. O
evaluare calitativ a diferenelor dintre rinichiul stng i drept privind captarea, excreia, mrimea
rinichiului i eventual asimetria poate fi fcut observnd scintigrama. Captarea trasorului,
22

activitatea maxim i excreia pot fi evaluate prin urmrirea renogramei. n plus, este posibil
calcularea unor parametrii pentru a obine o evaluare cantitativ:
1) distribuia de captare a trasorului ntre cei doi rinichi procentul captrii stg/dr ntre minutele
doi i trei de la injectare;
2) determinarea GFR/rinichi cnd folosim DTPA;
3) determinarea ERPF/rinichi cu ajutorul OIH sau MAG3;
4) activitatea maxim (A max.);
5) timpul pn la T max.;
6) timpul de tranzit n parenchimul renal;
7) activitatea rezidual cortical.

Figura-23. Nefrograma n stenoza de arter renal

Figura 24. Stadializarea nefrogramei n HTA renovascular (dup Nally)


23

Exist un consens privind modificrile care pot apare n hipertensiunea renovascular.


Dup Geyskes si colab.,16 stadialitatea este urmtoarea:
n studiul cu DTPA (Figura 24), exist urmtoarele posibiliti:
gradul 0 corespunde cu o renogram normal;
gradul 1: rata captrii este normal sau uor redus, A maxim este normal sau uor redus,
T maxim este ntrziat la 6-11 minute (normal <5 minute), iar excreia este normal sau
uor ntrziat;
gradul 2: captarea este ntrziat, A maxim este redus i T maxim este ntrziat mai mult
de 11 minute, cu o excreie ce dureaz ntre 30-40 minute (gradul 2A) sau fr nici o
excreie n aceast perioad (gradul 2B);
gradul 3: captarea este mult redus sau abolit.
n studiul cu OIH sau MAG3, gradul 0 corespunde cu o renogram normal; n gradul 1 captarea
este redus pe partea afectat, dar T maxim nu este ntrziat iar excreia este normal; n gradul 2
captarea este redus, T maxim i excreia sunt ntrziate; n gradul 3 nu se vizualizeaz excreia n
perioada de examinare (de obicei 20 minute).
Probabilitatea hipertensiunii reno-vasculare dup modificrile renogramei cu captopril comparativ
cu renograma bazal este reprezentat n Tabelul 1 (dup Nally si colab.12)
Tabel 1: Probabilitatea hipertensiunii reno-vasculare dup modificrile renogramei cu captopril
Renograma bazal
Renograma cu captopril
Grad 0
Grad 1
Grad 2A
Grad 2B
Grad 3
Grad 0
L
H
H
H
H
Grad 1
L
I
H
H
H
Grad 2A
L
L
I
H
H
Grad 2B
L
L
L
I
H
Grad 3
L
L
L
I
I
L: probabilitate redus de HTA-RV; I: probabilitate indeterminat de HTA-RV; H: probabilitate
crescut de HTA-RV.
Dac dup administrarea de captopril apare trecerea aspectului renogramei de la un grad la altul, se
sugereaz puternic diagnosticul de HTA-RV (Figura 25), dac dimpotriv, aspectul renogramei se
amelioreaz dup administrarea inhibitorilor enzimei de conversie, probabilitatea HTA-RV este
foarte redus. Anomaliile de tipul 2B sau 3 nu sunt de obicei influenate de IEC.
n absena renogramei bazale, numai modificrile de tipul 1, 2 i 3 la administrarea IEC sunt
sugestive de HTA-RV.
Modificrile renogramei dup captopril nu sunt specifice pentru stenoza unilateral de arter renal.
Astfel, gradul 1 poate apare i la pacienii cu hipoplazie congenital renal, sau n afeciunile renale
unilaterale de alt cauz dect stenoza de arter renal. Gradul 2 se descrie i n ectazia pelvisului
renal; poate fi accentuat de un volum urinar redus, dar de obicei aspectul este simetric ntre cei doi
rinichi; gradul 3 (OIH) i 2B (DTPA) pot fi observate la pacieni cu obstrucie de tract urinar, dar
rinichiul afectat este mai mare i bazinetul destins se vizualizeaz scintigrafic.8,9,13

24

Figura 25. Nefroscintigrama n HTA renovascular (n condiii bazale i la captopril) - stenoza


artera renala dreapta gr.I
3. Leziuni focale i difuze parenchimale
Anomaliile morfologice
- Chisturi renale solitare; unele pot avea efect compresiv cu afectarea excreiei (Figura 26),
altele fara rsunet asupra funciei renale (Figura 27);

Figura 26: Nefroscintigrama care evidentiaza o imagine lacunara persistenta parapielica


(chist), ce determina un timp de tranzit renal crescut si excretie intarziata datorita compresiei
chistului asupra cailor excretorii, cu raspuns non-obstructiv la Furosemid.

25

Figura 27: Nefroscintigrama cu rinichi drept impins de o formatiune lacunara (chist) fara a
influenta functia renala nefrograma normala.
-

Boala renal polichistic: ambii rinichi de dimensiuni mrite, contururi boselate, cu


multiple imagini lacunare parenchimatoase datorate chisturilor care au dimensiuni diferite,
sunt bine conturate i au un aspect rotund ovalar9,19 (Figura 28);

Figura -28. Scintigram renal cu Tc99m DMSA polichistoz renal


-

Displazia renal multichistic: un rinichi mare hipo-/nefuncional, cu multiple zone


lacunare, necaptante, iar rinichiul contralateral hipertrofiat compensator, normal funcional;
Rinichiul spongios medular: caracterizat prin alternana de zone cu captare normal i zone
de hipocaptare, att n faza de perfuzie ct i n imaginile tardive; tranzitul intrarenal este de
regul prelungit;5,19
Diverticulii caliceali, interpretai urografic ca pseudotumori, se diagnosticheaz izotopic ca
imagini hipercaptante cu eliminare tardiv a radiotrasorului;
Infarctul renal care apare scintigrafic ca un deficit de fixare marginal (incizur sau anco
cu aspect triunghiular cu vrful la periferie i baza la interior).9

Pseudomasele, divizate n dou entiti:


a) variante anatomice ale arhitecturii renale: coloane Bertin hipertrofiate, persistena lobulaiei
fetale, rinichi n dromader, in care apare captare de DMSA; rinichi cu amprent hepatic sau
splenic, sau colecii lichidiene perisplence n ruptura splenic posttraumatic n care
avem o hipofixare segmentar;10,19

26

b) afeciuni non-neoplazice: hidronefroza, fibrolipomatoza focal, hematoame, granuloame


inflamatorii, abcese, pielonefrita xantogranulomatoas pot determina in DMSAscan,
imagini lacunare.
Tumorile renale:
au aspect de zone hipercaptante localizate, n studiul angioscintigrafic, datorit
vascularizaiei bogate, iar n studiul dinamic, pe imaginile tardive, devin lacunare (absen
circumscris a radiotrasorului) sau ancoe (ntrerupere localizat de contur), n funcie de
poziia lor. Scintigrama cu Ga67 poate aduce date suplimentare datorit capacitii
radioizotopului de a se fixa selectiv n procesele tumorale sau inflamatorii10 (Figura 29).

Figura -29. Tumori renale: 1 imagine lacunar n treimea superioar a rinichiului drept
scintigram cu Tc 99m DMSA; 2 imagine hipercaptant n zona de proiecie a rinichiului
drept scintigram cu Ga67.
Afeciuni renale inflamatorii difuze
a) Pielonefrita acut se caracterizeaz prin arii renale mrite, cu hipofixare difuz i
neomogen; apare mai frecvent n uropatia obstructiv i ca urmare nefrograma va arta o
cretere a timpului de tranzit intrarenal, iar pe scintigram vom vedea o staz
bazinetal/caliceal5,14 (Figura 30).
b) Pielonefrita cronic are ariile renale micorate inegal, cu contururi neregulate i fixare
redus, cu distribuie neomogen att pe imaginile precoce ct i pe cele tardive (Figura 31)
c) Pielonefrita xantogranulomatoas, este unilateral, reprezint o afeciune sever n care
esutul renal normal a fost nlocuit cu esut fibrogranulomatos; in formele localizate,
imaginea scintigrafic ne arat existena unei zone lacunare; n formele difuze aria renal
afectat prezint o fixare mult redus a radiotrasorului tubulotrop.5,14,19
d) Tuberculoza renal apare n formele incipiente pe imaginea scintigrafic cu o fixare redus i
neomogen, aria renal fiind mrit. Constituirea tuberculomului se traduce printr-o zon
lacunar care poate da prin compresie dilataie caliceal, iar n stadiile ulterioare de evoluie,
leziuni de stenoz sau ngustri subcaliceale.
e) Pionefroza reprezint un stadiu avansat de distrugere a parenchimului renal; scintigrama
renal cu DMSA va arta o zon rece, deoarece esutul tubular compromis nu capteaz
radiotrasorul.

27

Figura 30: Scintigram renal cu Tc99m DMSA - Rinichi stang cu dimensiuni marite,
hipofixare si distributie neomogena.

Figura 31: Scintigram renal cu Tc99m DMSA - Rinichi stang cu dimensiuni reduse si
hipofixare in special in jumatatea superioara

28

Bibliografie
1. R Mller-Suur Radiopharmaceuticals: their intrarenal handling and localization in Nuclear
medicine in clinical diagnosis and treatment, IPC Murray, PJ Ell, second edition, volume 1,
1998; pag 211-224;
2. M D Blaufox - Overview of renal nuclear medicine in Nuclear medicine in clinical diagnosis
and treatment, IPC Murray, PJ Ell, second edition, volume 1, 1998; pag 207-224;
3. HY Oei Dynamic and static renal imaging in Nuclear medicine in clinical diagnosis and
treatment, IPC Murray, PJ Ell, second edition, volume 1, 1998; pag 229-242;
4. CD Russell Measurement and interpretation of renal transit times in Nuclear medicine in
clinical diagnosis and treatment, IPC Murray, PJ Ell, second edition, volume 1, 1998; pag
257-261.
5. MA Rossleigh Renal infection in Nuclear medicine in clinical diagnosis and treatment, IPC
Murray, PJ Ell, second edition, volume 1, 1998; pag 265 - 273;
6. I Gordon - Pediatric aspects of radionuclides in nephrourology in Nuclear medicine in
clinical diagnosis and treatment, IPC Murray, PJ Ell, second edition, volume 1, 1998; pag
277-289;
7. SCW Brown Nuclear medicine in the clinical diagnosis and treatment of obstructive
uropathy in Nuclear medicine in clinical diagnosis and treatment, IPC Murray, PJ Ell,
second edition, volume 1, 1998; pag 291-311;
8. EJ Fine Vascular disorders with emphasis on hypertension in Nuclear medicine in clinical
diagnosis and treatment, IPC Murray, PJ Ell, second edition, volume 1, 1998; pag 315-335;
9. B Petrescu Investigatiile radioizotopice. Rezonanta magnetica nucleara - Tratat de
Nefrologie ed. a II-a, sub redactia N.Ursea, volum I, 2006; pag 725- 762
10. J.M. Vinot, B. Danet, F. Bouissou, M. Rossi, J.P. Dupin, R. Guiraud Reins et voies
urinaires: exploration par les radiopharmaceutiques, tome IV, 1990; pag 11-52
11. H Wagner Jr, J Buchanan, D Espinola-Vassallo Diagnostic nuclear medicine:Patiens
studies,chapter 9, 1986; pag 318-372
12. Nally JV Jr, Chen C, Fine E et al 1991 Diagnostic criteria of renovascular hypertension with
captopril renography. Am. J Hypertens 4: pag 749S-752S
13. G G Geyskes, H Y Oei,C B Puylaert,E J Mees - Renovascular hypertension identified by
captopril-induced changes in the renogram. 1987 by American Heart Association
14. LM Freeman, LS Zuckier, 1989; Principles of renal imaging with radionuclides, 2nd edn.
Pag 130-147
15. Koff SA, McDowell GC, Byard M, 1988; Diuretic radionuclide assessment of obstruction in
the infant: guidelines for successful interpretation The Journal of Urology , 140(5 Pt
2):1167-1168
16. FV Gleeson, I Gordon 1991 Imaging in urinary tract infection. Arch Dis Child 66: 12821283
17. K. Kletter, N Nurnberger 1989 Diagnostic potential of diuresis renography: limitation by the
severity of hydronephrosis and by impairment of renal function. Nucl Med Commun 9 283294
18. YL Homsy, PH Mehta, D Huot, S Danais 1988 Intermittent hydronephrosis: a diagnostic
chaallenge.J Urol 140: 1222-1226
19. Itoh K, Chihoko M Space-occupyng lesion and trauma, in clinical diagnosis and
treatment, IPC Murray, PJ Ell, second edition, volume 1, 1998; pag 349-356

29