Sunteți pe pagina 1din 73

UMF CAROL DAVILA

SPITALUL CLINIC COLENTINA


CLINICA DE CHIRURGIE COLENTINA

CURS Nr.17

PATOLOGIA CHIRURGICAL A PERETELUI ABDOMINAL

HERNII

INTRODUCERE

HERNII:
- anatomie,
- generaliti,
- clasificare, cu varieti topografice (inghinal, femural, ombilical, a liniei albe,
Spiegel, lombar, obturatorie, perineal etc),
- etiopatogenie,
- diagnostic,
- complicaii,
- atitudine terapeutic.

ANATOMIE

Marile regiuni ale corpului uman sunt reprezentate de:


cap;
gt;
trunchi:
- torace,
- abdomen,
- pelvis [bazin], delimitat de linea terminalis [strmtoarea superioar] ntr-o
poriune mare [bazin mare] i una mic [bazin mic];
membre.

ANATOMIE
m. pectoral mare

peretele abdominal
anterior - disecie
superficial

proces xifoid
teaca dreptului
linia alb

m. dinat anterior

esut subcutanat (fascia


superficial a abdomenului)

m. latissimus dorsi

m. oblic extern

parte
muscular
parte
aponevrotic

v. toracoepigastric
fascia adipoas Camper

fascia membranoas Scarpa

componente ale
fasciei superficiale abdominale

spina iliac anterosuperioar [SIAS]

lig. inghinal Poupart


fibre intercrurale

orificiu inghinal superficial

fascia spermatic extern


pe funiculul spermatic
fascia cribriform n
deschiderea safenei
fascia lata
v. safen mare
v. dorsal superficial
a penisului

ataamentul fasciei Scarpa la fascia lata


vase circumflexe iliace superficiale
vase epigastrice superficiale
vase ruinoase externe superficiale
lig. fundiform
fascia superficial a penisului i scrotului (dartos)

fascia profund (Buck) a penisului + v.


dorsal profund a penisului (subiacent)

N.B.: esutul celular adipos subcutanat este organizat structural de fascia abdominal superficial,
constituit dintr-o foi extern (fascia adipoas Camper) i o foi intern (fascia membranoas Scarpa).

ANATOMIE

Abdomenul = segmentul cel mai flexibil al trunchiului, avnd ca suport osos coloana vertebral
ntre vertebra T12 i promontorium; prezint cea mai puternic ptur muscular, reprezentat de
muchi care topografic i stratigrafic se clasific n urmtoarele categorii:
a) muchi anterolaterali ai abdomenului (cu origine embriologic n mezenchimul membranei
reuniens Rathke):
- m. drept abdominal,
- m. piramidal,
- m. oblic extern al abdomenului = strat extern,
- m. oblic intern al abdomenului
= strat intern,
- m. transvers abdominal
- m. ptrat lombar;
b) muchi ai spatelui:
- muchi migrai: m. latissimus dorsi (mare dorsal),
m. dinat postero-inferior;
- muchi erectori spinali (ai anurilor vertebrale);
din regiunea lombar pleac spre coaps muchii extrinseci ai bazinului (m. psoas mare, m.
psoas mic), la care ulterior se altur m. iliac.

ANATOMIE
MENIUNI:
- m. drept abdominal (inserie cranial pe unghiul infrasternal, inseie caudal pe creasta pubisului i tuberculul pubic) prezint o teac aponevrotic cu urmtoarele particulariti structurale:
n 2/3 (3/4) superioare este alctuit dintr-o poriune anterioar (format de prelungirile mediale
ale aponevrozei m. oblic extern i foiei anterioare a aponevrozei m. oblic intern) i o poriune
posterioar (format de prelungirile mediale ale aponevrozei m. transvers abdominal i foiei
posterioare a aponevrozei m. oblic intern), n timp ce n 1/3 (1/4) inferioar este alctuit doar din
poriunea anterioar (aponevrozele m. oblic intern i m. transvers abdominal trec anterior de m.
drept abdominal) la limita de trecere ntre cele 2 zone cu comportare aponevrotic diferit se
gsete arcada Douglas (linea arcuata); n partea superioar peritoneul ader strns la fascia
transversalis (fascia endoabdominal), n timp ce inferior, ntre peritoneu i fascia transversalis, se
gsete spaiul properitoneal Bogros ce coine esut adipos;
- m. piramidal se gsete n grosimea tecii m. drept abdominal, avnd form triunghiular,
inserie cranial pe adminiculum linieae albae (tract fibros ce se ntinde de la lig. pubian superior
spre suprafaa posterioar a liniei albe; Lat. adminiculum = stlp, proptea; linea alba = intricare
liniar tendinoas a aponevrozelor muchilor lai ai abdomenului de ambele pri, ntins pe linia
median a abdomenului de la pubis la osul xifoid, mai ngust sub-ombilical dect supraombilical
laparotomia median supraombilical este mai simpl);
- linia lui Spieghel (linea semilunar a lui Spigelius) = linia convex lateral ce marcheaz limita
dintre poriunea muscular i cea aponevrotic a muchilor transvers (n principal) i oblic intern ai
abdomenului; intersecia sa cu arcada Douglas se constituie n punctul Spieghel.

ANATOMIE

peretele abdominal anterior


- disecie intermediar

mm. pectorali mari


foia anterioar a tecii dreptului
(margini secionate)

m. latissimus dorsi

linia alb
m. drept abdominal

m. dinat anterior

m. oblic extern (secionat)

m. oblic extern (secionat)


intersecie tendonoas
mm. intercostali externi
aponevroza oblicului extern (secionat)
teaca dreptului
m. oblic intern

m. oblic intern
m. piramidal
tendon conjunct
lig. inghinal
spina iliac antero-superioar

spina iliac antero-superioar


lig. inghinal (Poupart)
m. cremaster (origine lateral)
tendon conjunct (falx inguinalis)
lig. reflex Colles
v. femural n teaca femural
deschiderea safenei

aponevroza oblicului extern


(secionat i reflectat)
lig. pectineal (Cooper)
lig. lacunar (Gimbernat)
lig. inghinal reflectat Colles
tubercul pubic
lig. suspensor al penisului
m. cremaster i fascia cremasteric
fascia profund a penisului (Buck)

m. cremaster (origine medial)


fascia lata
v. safen mare

fascia spermatic extern (secionat)


fascia superficial a penisului i
scrotului (dartos)

ANATOMIE

peretele abdominal anterior - disecie profund


vase epigastrice
superioare
m. dinat anterior
foia anterioar a tecii dreptului (secionat)
m. oblic extern
(secionat)

linia alb
foia anterioar a tecii dreptului

m. drept abdominal
aponevroza oblicului
extern (secionat)

m. transvers abdominal (secionat)

aponevroza oblicului
intern (secionat)

fascia transversalis (deschis n stnga)

m. transvers abdominal

peritoneu i fascie extraperitoneal


(fascie subseroas, cu esut lax)

m. oblic intern (secionat)

lig. ombilical medial


(a. ombilical obliterat)

foia posterioar
a tecii dreptului

fascie ombilical prevezical

linia arcuat (Douglas)

linie arcuat

vase epigastrice inferioare

a. i v. epigastric inferioar (secionate)

SIAS

locul orificiului inghinal profund


(origine a fasciei spermatice interne)

lig. inghinal (Poupart)

r. cremasteric i r. pubic ale a.


epigastrice inferioare

a. circumflex iliac superficial


a. epigastric superficial

teaca femural (conine a. i v. femural)

a. ruinoas extern superficial


lig. inghinal (Poupart)
tendon conjunct (falx inguinalis)
lig. lacunar (Gimbernat)
lig. pectineal (Cooper)

lig. pectineal (Cooper)

lig. lacunar (Gimbernat)

grsime n spaiul retropubian Retzius

lig. inghinal reflex (Colles)

fascia pectineal

fascia lata

m. croitor

tubercul pubic

fascia spermatic intern

m. cremaster i fascia sa
fascia spermatic extern
fascia profund a penisului (Buck)

m. cremaster i fascia sa (seciune)


fascia spermatic extern (secionat)
fascia superficial a penisului i scrotului (dartos)

ANATOMIE

aspect intern al peretelui abdominal posterior


deschiderea VCI
diafragm
centru tendinos al diafragmului
esofag cu trunchiuri vagale
stlp drept diafragmatic
stlp stng diafragmatic
lig. arcuat median
aort i duct toracic
Nn. splanhnici i v.
lombar ascendent

lig. arcuat medial


lig. arcuat lateral
trunchi simpatic
lig. longitudinal anterior
m. ptrat lombar

m. psoas minor
m. psoas major
m. transvers abdominal

m. oblic intern
m. oblic extern
m. iliac
lig. sacrococcigian anterior
SIAS
m. piriform
m. ischiococcigian
spin iliac
antero-inferioar

spin ischiatic
lig. inghinal Poupart
m. obturator intern
m. rectococcigian
arc tendinos al m. levator ani
deschiztura vaselor femurale
lig. pectineal Cooper
lig. lacunar Gimbernat

simfiz pubian
rect
membran perineal
membran obturatorie
tubercul uretr i m. rectoperineal
linie pectinat (pecten pubis) pubic

m. levator ani
trohanter mic femural

ANATOMIE

Muchii anterolaterali ai abdomenului pstreaz att stratigrafia primitiv (strat extern,


mijlociu i intern), ct i dispoziia mnunchiurilor vasculonervoase segmentare (trec
ntre stratul muscular intern, reprezentat de m. transvers abdominal, i cel mijlociu,
reprezentat de m. oblic intern abdominal).
Inervaia este asigurat de perechile VI-XII de nervi intercostali (perechea X vine la
ombilic, perechile VI-IX sunt supra-ombilicale, perechile XI-XII sunt subombilicale), n
regiunile inferioare ajungnd i ramuri ale nervilor cu origine n plexul lombar (N.
subcostal, N. iliohipogastric, N. ilioinghinal, N. genitofemural).
Orientarea i direcia fibrelor musculare (vertical, oblic sau transversal) explic
multitudinea de aciuni pe care o realizeaz muchii abdomenului.

ANATOMIE

Nn. supraclaviculari

nervii peretelui
abdominal anterior
m. pectoral mare

N. cutanat brahial medial


N. intercostobrahial (T1,2)
N. toracic lung (respirator, Charles Bell)
m. latissimus dorsi
m. dinat anterior
rr. cutanate laterale ale N. intercostal (T2-11)

m. dinat anterior
m. oblic extern
foia posterioar a tecii dreptului
foia anterioar a tecii dreptului
m. drept abdominal
m. transvers abdominal

rr. cutanate anterioare ale N. intercostal (T1-11)

m. oblic intern i aponevroza sa

ram cutanat lateral al N. subcostal (T12)

ramuri cutanate anterioar i


lateral ale N. subcostal (T12)

ram cutanat lateral al N. iliohipogastric (L1)

ram anterior al N. iliohipogastric (L1)

ram cutanat anterior al N. subcostal (T12)

N. ilioinghinal (L1)
aponevroza m. oblic extern

N. femurocutanat lateral
ram cutanat anterior al N. iliohipogastric (L1)
ram cutanat anterior al N. iliohipogastric (L1)

N. ilioinghinal (L1)
m. cremaster al funiculului spermatic

ram femural al N. genitofemural (L1,2)


ram scrotal anterior al N. ilioinghinal (L1)
ram genital al N. genitofemural (L1, 2)

fascia spermatic extern a


funiculului spermatic

ANATOMIE
Vascularizaia arterial a peretelui abdominal este asigurat de:
- aa. intercostale VII-XI (origine n aorta toracic): ptrund n interstiiul dintre m. transvers i m. oblic intern, pe
care l strbat segmentar pn ajung napoia tecii m. drept abdominal;
- a. subcostal (origine n aorta toracic): merge anterior de m. ptrat lombar i ptrunde n interstiiul dintre
m. transvers i m. oblic intern, mergnd spre m. drept ab-dominal i m. piramidal;
- aa. lombare (origine n aorta abdominal): sunt 4 artere ce au relaie iniial cu m. psoas, merg anterior de
m. ptrat lombar i ptrund n interstiiul muscular dintre m. transvers i m. oblic intern;
- artera epigastric superioar (ram terminal al a. toracice interne din a. subclavie, pe care o continu inferior):
ptrunde n teaca dreptului abdominal, napoia muchiului, ajungnd pn la ombilic unde se
anastomozeaz
prin inosculaie cu ramuri similare ale a. epigastrice inferioare;
- artera musculofrenic (ram terminal lateral al a. toracice interne);
- artera epigastric inferioar: se desprinde din a. iliac extern napoia lig. inghinal (nainte de a ptrunde n
lacuna vascular) i descrie o curbur posterior de marginea infero-medial a orificiului inghinal profund (la
acest nivel este ncruciat de canalul deferent sau lig. rotund al uterului), urcnd spre ombilic prin esutul
properitoneal (determin, pe faa endoabdominal a peritoneului parietal, plica ombilical lateral)
ptrunde
n teaca dreptului, anterior de linia arcuat i posterior de muchi; ramuri importante: a. cremasteric
(ptrunde n canalul inghinal), ram pubic ce se anastomozeaz cu ramul pubic al a. obturatorie (din a. iliac
intern), constituind corona mortis (d hemoragii periculoase n caz de lezare risc maxim n herniotomiile
din herniile femurale strangulate);
- artera circumflex iliac profund (ram al a. iliace externe): merge de-a lungul crestei iliace;
- artera iliolombar (ram al a. hipogastrice = a. iliac intern);
- artera epigastric superficial (ram al a. femurale, din care se desprinde imediat sub lig. inghinal): perforeaz
fascia lata i devine superficial, urcnd spre ombilic;
- artera circumflex iliac superficial (origine n a. femural): perforeaz fascia lata i devine superficial,
ndreptndu-se lateral paralel cu lig. inghinal (d ramuri pentru tegumentul de la nivelul plicii inghinale).

ANATOMIE
a. axilar
a. toracic lateral
(mamar extern)

a. subclavie
aa. toracice interne
a. pericardicofrenic +
N. frenic

a. subscapular
m. dinat anterior

a. toracodorsal
m. latissimus dorsi

m. transvers toracic
ram spre lig. falciform hepatic
aa. musculofrenice

aa. intercostale anterioare


extern

mm. intercostali

aa. epigastrice superioare

intern
intim

diafragm
anastomoze cu aa. intercostale inferioare, a. subcostal i a. lombare
m. oblic extern
m. oblic intern
m. transvers abdominal
ram ascendent al a. circumflexe iliace profunde
a. circumflex iliac superficial

diafragm
m. transvers abdominal + aponevroza
mm. drepi abdominali
m. oblic intern
m. oblic extern
foia posterioar a tecii dreptului
linia arcuat
a. epigastric inferioar
a. epigastric superficial

a. epigastric superficial
a. ruinoas extern superficial
a. femural
a. ruinoas extern profund
a. cremasteric + a. testicular + a. ductului
deferent (n funiculul spermatic)

a. circumflex iliac superficial


a. femural
a. ruinoas extern superficial
a. ruinoas extern profund
aa. dorsale ale penisului
(profund fa de fascia Buck)

arterele peretelui abdominal anterior

ANATOMIE
Drenajul venos al peretelui abdominal este asigurat de (n general exist 2 vene pentru o arter omonim, cu
unele excepii):
- v. epigastric superficial: adun sngele venos de la tegumentele regiunii ombilicale i pubiene; se vars
n crosa safenei mari sau direct n v. femural; v. toraco-epigastric este o anastomoz frecvent a acestei
vene cu v. toracic lateral;
- v. circumflex iliac superficial: adun sngele venos din tegumentele regiunii fesiere, peretele lateral al
abdomenului i limfonodulii inghinali superficiali; se vars n v. safen mare sau v. femural;
- v. epigastric inferioar: se vars n v. iliac extern napoia lig. inghinal; primete ca aflueni importani
v. cremasteric i v. pubian;
- v. circumflex iliac profund: sunt 2 vene satelite arterei omonime ce se vars n v. ilac extern;
- v. iliolombar: realizeaz plexul venos perivertebral (mpreun cu v. circumflex iliac profund i v. lombar
ascendent); se vars n v. iliac intern sau v. iliac comun;
- vv. lombare: sunt 4 vene ce se vars n VCI; sunt unite ntre ele printr-o anastomoz vertical, v. lombar
ascendent, ce urc anterior de procesele costiforme lombare i posterior de m. psoas, strbate stlpul
diafragmei de partea respectiv printr-un ori-ficiu comun cu al Nn. splanhnici, se unete cu v. subcostal i
formeaz n dreapta v. azygos, iar n stnga v. hemiazygos accesorie;
- v. subcostal;
- vv. intercostale VII-XI: n dreapta se vars n v. azygos, n stnga n venele hemiazygos;
- vv. epigastrice superioare (cte dou pentru fiecare arter omonim): se unesc cu vv. musculofrenice i
formeaz vv. toracice interne;
- v. musculofrenic (cte dou pentru fiecare arter omonim);
- v. toracic lateral: dreneaz snge venos sosit prin v. toracoepigastric.
Anastomozele realizate ntre aceste vene se constituie n ci de drenaj al sngelui ntre sistemul port i
sistemul cav (anastomoze porto-cave).

ANATOMIE
v. subclavie
v. axilar

extern
intern
anterioar

vv. jugulare

v. cefalic

tributare intercostale ale v. axilare

v. toracic lateral (mamar extern)

v. cefalic

v. axilar
vv. intercostale anterioare

v. toracic lateral

v. toracic intern (mamar intern)


v. musculofrenic
vv. epigastrice superioare

plex venos areolar


tributare perforante
ale v.toracice interne

v. toracoepigastric
v. toracoepigastric

vv. paraombilicale n lig. rotund al ficatului


vv. epigastrice inferioare

tributare ale v. circumflexe iliace profunde


v. toracoepigastric
v. circumflex iliac superficial

tributare ale vv.


paraombilicale
v. toracoepigastric
v. epigastric superficial
v. circumflex iliac superficial

v. epigastric superficial
v. ruinoas (pudendal) extern
deschiderea v. safene
v. femural
v. safen mare
plex venos pampiniform

v. ruinoas extern
fascia cribriformis peste
deschiztura safenei
v. safen mare
vv. scrotale anterioare

v. dorsal profund a penisului (sub fascia Buck)


v. dorsal superficial a penisului

venele peretelui abdominal anterior

ANATOMIE

ANATOMIE TOPOGRAFIC A PEREILOR ABDOMINALI ANTEROLATERALI:


Literatura francez mparte peretele anterolateral al abdomenului n 9 cadrane (prin 2 linii
orizontale, ce unesc cele dou spine iliace antero-superioare, respectiv vrful coastelor X, i 2
linii verticale, ce merg pe marginea muchilor drepi amdominali):
- 3 cadrane laterale (pereche): hipocondru, flanc (regiune lateral), regiune inghinal (impropriu
numit i fos iliac);
- 3 cadrane mediale: epigastru (regiune subxifoidian), mezogastru (regiune ombilical) i
hipogastru (regiune pubian).
Autorii anglo-saxoni, mai pragmatici, mpart peretele abdominal anterolateral n 4 cadrane:
dou cadrane superioare (stng, drept) i dou cadrane inferioare (stng, drept).

ANATOMIE

linie pararectal dreapt (linie semilunar)


linie medioclavicular dreapt

linie pararectal stng (linie semilunar)


linie medioclavicular stng

dup francezi

cadran
superior
drept

regiune epigastric

hipocondru drept

hipocondru stng

cadran
inferior
drept

plan transpiloric

cadran
superior
stng
cadran
inferior
stng

plan subcostal
regiune ombilical (mezogastru)

regiune lateral (lombar, flanc) stng

regiune lateral (lombar, flanc) dreapt

plan intertubercular
plan interspinos
regiune inghinal (fos iliac) dreapt

regiune inghinal (fos iliac) stng

regiune pubic (hipogastru)

dup anglosaxoni
regiunile i planurile abdomenului

ANATOMIE
Peretele abdominal prezint constituional unele zone anatomice cu rezisten mai mic la
creterea presiunii intraabdominale (se numesc zone slabe preformate ale peretelui
abdominal, pentru a se deosebi de zonele slabe ce apar ca urmare a stabilirii unor soluii de
continuitate ale peretelui abdominal consecutiv unor traumatisme, intervenii chirurgicale sau
agresiuni de alt natur), reprezentate de:
- canalul inghinal;
- regiunea vasculonervoas de la rdcina membrului inferior (lacuna vascular,
lacuna muscular);
- ombilicul;
- linia alb;
- linia semilunar Spieghel i mai ales punctele Spieghel (intersecia cu arcada
Douglas, n dreapta i n stnga);
- trigonul lombar (Jean Louis Petit) posterior;
- patrulaterul lombocostal (Grynfelt) posterior;
acestora li se adaug convenional o serie de zone slabe ce nu aparin propriu-zis pereilor
abdominali:
- zone slabe ale diafragmului superior;
- regiune perineal inferior;
- regiune obturatorie inferior;
- regiune fesier (ischiatic) inferior.

ANATOMIE
1. CANALUL INGHINAL (INGUINAL) este o zon de pasaj ntre faa intern i cea
extern a peretelui abdominal, situat n partea inferioar a peretelui abdominal;
conine cordonul (funiculul) spermatic la brbat i ligamentul rotund al uterului la
femeie; are traiect oblic: pornete de la inelul inghinal superficial, situat deasupra prii
anterioare a ramurii superioare a osului pubic, trecnd spre lateral, spre cranial i uor
spre posterior, n traiectul spre orificiul inghinal profund care este localizat la 1-1.5 cm
deasupra centrului (mijlocului) ligamentului inghinal; canalul are o lungime de 4-5 cm.
n drumul su din cavitatea abdominal spre bursa scrotal, testiculul ia dup el
vasele, nervii i canalul deferent, formaiuni care se ntlnesc la nivelul orificiului
(inelului) inghinal profund pentru a forma cordonul (funiculul) spermatic ce
suspend testiculul n scrot i se ntinde de la orificiul inghinal profund pn la
extremitatea posterioar a testiculului; cordonul spermatic are diametrul de 8-10 mm i
lungimea de 14-16 cm, cel stng fiind puin mai lung dect cel drept.
ntre orificiul inghinal superficial i testicul, cordonul este situat anterior de tendonul
rotund al m. adductor lung i este ncruciat anterior de a. ruinoas extern
superficial (ram al a. femurale) i posterior de a. ruinoas extern profund (ram al
a. femurale).
Cordonul traverseaz canalul inghinal, avnd raporturi cu pereii acestuia i cu N.
ilioinghinal ce este situat inferior de el.

ANATOMIE
vase renale
VCI

aorta abdominal

vase testiculare
ureter
a. mezenteric inferioar
vase iliace comune
vase iliace interne
vase iliace externe
a. vezical inferioar

vase epigastrice inferioare


a. ductului deferent
vase cremasterice
vase testiculare n
cordonul spermatic
vase femurale
vase ruinoase
externe superficiale

vase ruinoase
externe profunde
plex venos
pampiniform
aa. dorsale i v. dorsal
profunde ale penisului (sub
fascia penian Buck)

vasele testiculare

ANATOMIE

n canalul inghinal, cordonul spermatic dobndete nveliuri ce provin din straturile peretelui
abdominal i care se extind n peretele scrotal, fiind reprezentate de:
- fascia spermatic intern (foi subire lax derivat din fascia transversalis),
- fascia cremasteric (fascicule musculare striate provenite din m. oblic intern i m. transvers
abdominal, unite prin esut conjunctiv lax pentru a forma muchiul cremaster),
- fascia spermatic extern (strat fibros continuu situat deasupra aponevrozei m. oblic extern
abdominal, cu provenien din stlpii inelului inghinal superficial).
Coninutul cordonului spermatic este reprezentat de formaiuni care se dispun n 2 grupuri:
- un grup anterior situat n jurul arterei testiculare (ram al aortei abdominale, nconjurat de
fibrele plexului testicular), fiind alctuit n afar de aceasta din venele testiculului i epididimului
(una sau mai multe se vars n VCI), plexul venos anterior (pampiniform) i vasele limfatice
(4-8 vase ce se vars n limfonodulii iliaci externi, interni, lateroaortici i preaortici);
- un grup posterior situat n jurul ductului deferent, care mai cuprinde a. deferenial (origine n
a. vezical superioar) cu plexul deferenial, v. deferenial (se vars n v. hipogastric), a.
cremasteric (origine n a. epigastric inferioar), v. cremasteric (se vars n v. epigastric
inferioar), un plex venos posterior i nervii plexului deferenial (ram genital al N. genitofemural,
N. cremasteric, plex simpatic testicular, filamente ale plexului pelvic);
- ntre cele dou grupuri, solidarizate prin esut conjunctiv lax, se afl vestigiul procesului vaginal
al peritoneului (canalul peritoneo-vaginal normal obliterat) = lig. Cloquet.

ANATOMIE

La nivelul orificiului profund al canalului inghinal, ductul deferent ncrucieaz vasele


epigastrice inferioare i se ndreapt ctre peretele lateral al pelvisului i apoi spre
baza prostatei, n timp ce vasele testiculare merg retroperitoneal ctre regiunea
lombar.
N.B.: Ramurile arterei iliace interne (a. hipogastric) sunt: a. iliolombar, a. sacral
lateral, a. obturatorie, a. fesier superioar, a. fesier inferioar, a. ombilical (d
urmtoarele ramuri: a. vezical superioar, a. deferenial), a. vezical inferioar, a.
rectal medie, a. uterin, a. vaginal lung, a. ruinoas intern (d urmtoarele
ramuri: a. rectal inferioar, a. profund a pensiului / clitorisului, a. bulbului penian /
bulbilor vestibulari, a. uretral, rr. perineale).

ANATOMIE
Pereii canalului inghinal sunt dup cum urmeaz:
- peretele anterior, format de aponevroza muchiului oblic extern;
- peretele posterior, format de fascia transversalis (la nivelul trigonului inghinal Hesselbach,
care latero-extern prezint punctul slab al lui Ogilvie);
- peretele inferior, format de ligamentul inghinal Poupart, se ntinde ca un jgheab ntre spina
iliac antero-superioar [SIAS] i tuberculul pubic [TP]);
- peretele superior, format de marginile inferioare ale muchilor oblic intern i transvers
abdominal; marginile inferioare ale aponevrozelor acestor doi muchi tendonul conjunct
(falx inguinalis aponeurotica profunda Marton-Thomas).
a. iliac extern

v. iliac extern

vase epigastrice inferioare

m. drept abdominal

lig. Cooper

lig. inghinal

duct deferent
lig. lacunar
trigon Hesselbach

ANATOMIE

Inelul (orificiul) inghinal superficial (extern) este o deschiztur oval (2.5-3 x 1-2.5
cm) situat deasupra osului pubis (imediat supero-lateral de tuberculul pubic); poate fi
considerat ca o sprtur n aponevroza muchiului oblic extern, avnd axul paralel cu
fibrele acestei aponevroze. Este mrginit supero-medial de stlpul medial (crus
mediale) al lig. inghinal, infero-lateral de stlpul lateral (crus laterale), antero-lateral de
fibrele intercrurale (fibrae intercrurales), iar postero-medial de poriunea reflectat a
ligamentului inghinal (lig. reflex al lui Colles).
N.B.: punctul slab al orificiului inghinal superficial este reprezentat de zona fibrelor
intercrurale (n caz de forare a orificiului inghinal superficial se produce dezlnarea
acestora, adic rarefierea texturii lor).
Prin inelul inghinal superficial se angajeaz deci, n canalul inghinal, cordonul spermatic la brbat (respectiv ligamentul rotund al uterului la femeie) el poate fi palpat
prin apsarea pielii scrotului cu vrful degetului mic n direcie supero-lateral (normal doar vrful degetului mic trece prin deschiztur, o deschidere mai mare nsemnnd dilatarea inelului inghinal superficial).

ANATOMIE

Inelul (orificiul) inghinal profund (intern) = depresiune n form de plnie a fasciei


transversalis mrginit medial de lig. interfoveolar Hesselbach cu m. interfoveolar
Braune.
Medial de acest lig. interfoveolar, peretele posterior al canalului inghinal este ntrit de
fibre ale marginilor inferioare ale aponevrozelor muchilor transvers abdominal i oblic
intern abdominal, care formeaz tendonul conjunct (falx inguinalis aponeurotica
profunda Marton-Thomas) ce coboar n jos s se insere pe creasta pubisului, pe
tuberculul pubic i pe poriunea medial a lig. pectineal Cooper (ligament dur, fibros,
apropiat de structura periostal, se ntinde ntre tuberculul pubic i creasta pectineal
a pubisului [pecten osis pubis]).

ANATOMIE

vase testiculare acoperite de peritoneu


vase testiculare i ram genital al N. genitofemural

fascia extraperitoneal (esut conjunctiv lax)

canal (duct) deferent

fascia transversalis

vase cremasterice
vase iliace externe acoperite de peritoneu

m. transvers abdominal

canal deferent acoperit de peritoneu

m. oblic intern
m. oblic extern

peritoneu

vase epigastrice inferioare


lig. ombilical medial (a. ombilical)
fascia ombilical prevezical
vezica urinar

m. drept abdominal
m. piramidal
lig. ombilical median (urac)
inele inghinale superficiale drept i stng

spin iliac anterosuperioar


originea fasciei spermatice interne din fascia transversalis la orificiul inghinal profund

N. ilioinghinal

simfiz pubian (acoperit de


fibre amestecate ale aponevrozei oblicului extern)

funicul spermatic
vase femurale
tubercul pubic

fascia spermatic extern


nvelind funiculul spermatic

m. cremaster i fascia cremasteric nvelind


funiculul spermatic

falx inguinalis (tendonul conjunct)


fibre intercrurale
lig. inghinal (Poupart)

canalul inghinal i funiculul


spermatic [spermatic cord]

ANATOMIE

ureter
N. genitofemural

teaca femural
&
canalul inghinal
N. femurocutanat lateral

fascie iliac
ram genital al N. genitofemural
ram femural al N. genitofemural
vase testiculare

vase iliace externe


vase epigastrice inferioare
canal deferent i a. cremasteric
lig pectineal Cooper

inel femural
fascia transversalis
formnd peretele anterior al tecii femurale
lig. lacunar Gimbernat
lig. inghinal Poupart
limfonodul Cloquet-Rosenmller n canalul femural
teaca femural (deschis)
fascia pectineal

ANATOMIE

fascia transversalis (secionat)


fascia ombilical prevezical (secionat)
fascia extraperitoneal
peritoneu parietal
lig. ombilical median (urac)
lig. ombilical medial (a. ombilical)
vase epigastrice inferioare
fascie iliac
vase circumflexe iliace profunde
vase testiculare
a. cremasteric

canalul inghinal
&
teaca femural

canal deferent
vase iliace externe
vase pubice (anastomoz obturatorie)
aponevroza oblicului extern

fascia spermatic intern pe funiculul spermatic


N. femural (profund fa de fascia iliopsoas)
vasele femurale n teaca femural
fascia pectineal
margine falciform a deschiderei
safenei (secionat i reflectat)

vezic urinar

lig. pectineal Cooper


lig. lacunar Gimbernat

fascia transversalis formnd peretele anterior al tecii


femurale (perete posterior format de fascia iliopsoas)
lig. inghinal Poupart

ANATOMIE

linia alb
m. oblic extern

teaca dreptului abdominal (foia anterioar)

aponevroza m. oblic extern


spina iliac antero-superioar

fascia transversalis n interiorul trigonului inghinal

m. oblic intern (secionat i reflectat)


m. transvers abdominal

tendon conjunct
(falx inguinalis)

inel inghinal profund (n


fascia transversalis)

lig. inghinal reflectat


(lig. reflex Colles)

m. cremaster (origine lateral)


vase epigastrice inferioare (profund fa de fascia transversalis)

fibre intercrurale

lig. inghinal (Poupart)


lig. lacunar (Gimbernat)

fascia spermatic extern pe


ieirea funiculului spermatic

m. cremaster (origine medial)


inel inghinal superficial

inel (orificiu) inghinal superficial


stlp lateral
stlp medial

lig. fundiform al penisului

creast pubian

regiunea inghinal vedere anterioar

ANATOMIE

teaca dreptului (foia posterioar)


linia arcuat
spina iliac antero-superioar
fascia transversalis (secionat)
m. drept abdominal
linia alb
tract iliopubian
vase epigastrice inferioare
trigon inghinal (Hesselbach)
inel inghinal profund
vase testiculare i ram genital al N. genitofemural
fascia iliopsoasului (acoperind N. femural)
m. iliopsoas
vase iliace externe
tendon conjunct (falx inguinalis)
inel femural (dilatat)
lig. lacunar (Gimbernat)
anastomoz arterial pubo-obturatorie (corona mortis)

canal deferent
lig. pectineal (Cooper)
ram pubic superior
a. obturatorie
simfiz pubian

regiunea inghinal vedere intern

ANATOMIE

Vasele epigastrice inferioare (artera, vene), care corespund plicii ombilicale laterale,
merg medial de inelul inghinal profund; trebuie inut cont de acest raport atunci cnd
inelul inghinal profund tebuie secionat n caz de hernii ncarcerate sau strangulate la
acest nivel.
Inelul inghinal profund este locul unde s-a produs evaginarea unei pri din fascia
transversalis n timpul coborrii testiculare (descensus testis); poate fi definit ca locul
n care fascia transversalis se continu cu fascia spermatic intern; este ovalar, cu
diametrul mare vertical; superior este delimitat de marginea inferioar a m. transvers
abdominal.
Medial de lig. interfoveolar, peretele posterior al canalului inghinal este ntrit dinainte
spre napoi de lig. reflex (Colles), tendonul conjunct i lig. Henl (format prin unirea
unor fibre aponevrotice descendente ale m. transvers abdominal cu fibre tendinoase
pornite din maginea lateral a tendonului de inserie al m. drept abdominal).

ANATOMIE
Stratigrafia peretelui abdominal anterior n regiunea inghinal (important de cunoscut n
interveniile de reparare a defectelor herniare din aceast zon) este urmtoarea:
- piele (cu glande sebacee i foliculi piloi) zon erogen;
- esut celular subcutanat (structurat de ctre cele 2 foie descrise ale fasciei exoabdominale);
- fibre conjunctive Petrequin (formeaz stinghia dintre abdomen i regiunea inghinal,
solidariznd pielea suprajacent la ligamentul inghinal);
- aponevroza oblicului extern (depirea ei prin incizare las deschis canalul inghinal
ptrundere n acesta).
Mijloacele de aprare mpotriva strpungerii zonei slabe reprezentate de peretele posterior al
canalului inghinal (constituit n principal din fascia transversalis) sunt reprezentate de:
- contracia musculaturii abdominale: determin o micare a muchilor transvers i oblic intern
spre lig. inghinal (aciune de ghilotin care preseaz canalul inghinal, ntrindu-l); se descrie
chiar un inel mijlociu (middle ring), funcional, pe care l formeaz aciunea acestor doi muchi;
- contraciile muchiului cremaster cresc, la rndul lor, tonusul pereilor canalului inghinal (m.
cremaster este constituit din fibre ale m. oblic intern i ale m. transvers ce merg pe faa
posterioar a funiculului spermatic; aciunea sa este evident n cazul producerii aa-zisului reflex
al croitorului, cnd stimularea feei anterioare a coapsei determin ascensionare vizibil a
testiculului de partea respectiv) nu este foarte corect suprimarea m. cremaster n cadrul
procedeului Shouldice de rezolvare a herniei inghinale.

ANATOMIE

n imediata vecintate a canalului inghinal (supero-medial de lig. inghinal), peretele abdominal


anterior prezint o serie de zone slabe, la nivelul unor depresiuni (fosete) ale suprafeei sale
interne ce sunt delimitate de plici ridicate de formaiuni anatomice funcionale n viaa adult sau
reprezentnd doar vestigii ale unor structuri cu importan funcional n viaa intrauterin:
PLICI ABDOMINALE:
- plica ombilical median (ridicat de urac = vestigiu al canalului allantoidian care la ft unete
vezica urinar cu allantoida, membran extraembrionar ce joac un rol important n
dezvoltarea placentei i servete ca interfa excretorie; [Gr. allas = crnat, eidos = form]);
- plica ombilical medial (ridicat de a. ombilical, ram al a. hipogastrice; cu excepia primilor
centimetri, se oblitereaz dup natere);
- plica ombilical lateral (ridicat de a. epigastric inferioar).
FOSETE ABDOMINALE:
- foseta inghinal supravezical: delimitat de plica ombilical median i cea medial; teoretic,
poate reprezenta sediul herniilor inghinale oblice interne;
- foseta inghinal medial (corespunde trigonului Hesselbach): delimitat de plica ombilical
medial i cea lateral; reprezint sediul herniilor inghinale directe (n caz de slbire a
tonusului peretelui abdominal la acest nivel);
- foseta inghinal lateral: este situat lateral de plica ombilical lateral i constituie sediul
herniilor inghinale oblice externe (cel mai frecvent tip de hernii, care reprezint practic
cvasitotalitatea herniilor inghinale indirecte).

vedere intern a peretelui abdominal anterior

ANATOMIE

pleur parietal

diafragm

lig. rotund al ficatului i


vv. paraombilicale

fascia diafragmatic
lig. falciform
peritoneu (margini
secionate)

ombilic
peritoneu

fascia transversalis

linia arcuat
(arcada Douglas)

fascia transversalis
m. oblic extern
m. oblic intern

m. drept abdominal

m. transvers abdominal

vase epigastrice
inferioare

lig. ombilical medial stng (a.


ombilical stng obliterat)

trigon inghinal
Hesselbach

fascia transversalis
plica ombilical medial dreapt

lig. interfoveolar
Hesselbach

lig. ombilical median (urac obliterat) + vv. paraombilicale


n plica ombilical

vase circumflexe
iliace profunde
inel inghinal profund
ram cremasteric i
ram pubic ale
a. epigastrice inferioare

fascia ombilical prevezical


plica ombilical lateral (vase
epigastrice inferioare)

vase iliace externe


funiculul spermatic

N. femural
fascia iliopsoas

inelul femural

teaca femural
lig. lacunar (Gimbernat)
lig. pectineal (Cooper)
tendon conjunct (falx inguinalis)
a. ombilical (parte distal obliterat)
nerv i vase obturatorii
canal obturator
ureter (secionat)
reces anterior al fosei ischioanale
a. vezical superioar
canal deferent

m. iliopsoas

vase iliace externe


fosa supravezical
plica vezical transversal
m. obturator intern
arc tendinos al m.
levator ani
gland bulbouretral Cowper nvelit n m.
transvers perineal profund

vezicul
seminal
prostat i m. sfincter al uretrei

ANATOMIE
2. REGIUNEA FEMURAL = regiune anatomic situat la baza (rdcina) membrului inferior,
ntre ligamentul inghinal i scheletul osos al bazinului (iliac, pubis), alctuit din dou spaii
(lacuna neuromuscular, situat supero-lateral, i lacuna vascular, situat infero-medial)
delimitate ntre ele prin bandeleta iliopectinee (ntins ntre eminena iliopectinee, de la mijlocul
conturului osos, i lig. inghinal) reprezint o alt zon slab a peretelui abdominal anterior, pe
unde se pot produce herniile femurale.
Coninutul lacunei musculare este reprezentat de:
- pntecul musculo-aponevrotic al m. psoas iliac (cel mai puternic flexor din organism, excursia
fiind asigurat de m. psoas, iar puterea de m. iliac);
- N. femural i N. femurocutanat lateral (ramuri ale plexului lombar).
Coninutul lacunei vasculare este reprezentat, dinspre lateral spre medial, de:
- ram femural al N. genitofemural;
- a. femural;
- v. femural;
- limfonodul Cloquet-Rosenmller, n aria canalului femural.
La nivelul lacunei vasculare se produc, n caz de slbire a structurii peretelui abdominal, herniile
femurale (la nivelul lojei musculonervoase se pot produce foarte rar) dup raportul cu
elementele anatomice ale regiunii, sunt de mai multe tipuri:
- hernie femural clasic (prin inelul i apoi canalul femural);
- hernia Laugier (printre fibrele lig. Gimbernat);
- hernie produs prin loja vascular: naintea vaselor femurale (hernie Moschcowitz),
napoia vaselor femurale (hernie Glasser), printre vasele femurale.

ANATOMIE

m. oblic extern

aponevroza oblicului extern


teaca dreptului (foia anterioar)
linia alb
spina iliac antero-superioar
ligament inghinal (Poupart)
vase epigastrice superficiale

piele i esut
subcutanat ndeprtate

fibre intercrurale
inel inghinal superficial
cordon spermatic
fascia cribriform peste deschiderea safenei
tubercul pubic
lig. suspensor al penisului
v. safen mare

vase circumflexe
iliace superficiale
fascia lata

ANATOMIE

m. oblic extern
m. oblic intern
teaca dreptului (foia anterioar)
aponevroza oblicului extern
(secionat i reflectat)
ligament inghinal (Poupart)
inel inghinal profund
m. cremaster (origine lateral)

tendon conjunct (falx inguinalis)


m. cremaster (origine medial)
v. femural
v. safen mare

aponevroza oblicului extern


reflectat, fascia cribriform
ndeprtat

ANATOMIE

SIAS

N. femurocutanat lateral

N. femural
r. femural al N. genitofemural
a. femural
teac femural
v. femural
canal femural
lig. lacunar Gimbernat

TP

lacuna
neuromuscular
lacuna vascular

regiunea vasculonervoas
de la baza coapsei

ANATOMIE
N.B.: Se descrie de fapt o regiune inghino-femural, separat n cele dou pri componente de
proiecia la piele a lig. inghinal (linia lui Malgaigne) n funcie de raportarea topografic la acest
linie, se vorbete de hernii inghinale (situate deasupra linirei lui Malgaigne) i hernii femurale
(situate sub linia lui Malgaigne); rmne n sarcina examinrii intraoperatorii s stabileasc
diagnosticul de certitudine al uneia din aceste dou tipuri de hernii (clinica este doar orientativ).
N.B.: Din aponevroza muchiului oblic extern pleac fibre care formeaz urmtoarele formaiuni:
- arcul iliopectineu: separ lacuna vascular de lacuna neuromuscular;
- lig. lacunar Gimbernat: delimiteaz medial lacuna vascular;
- lig. reflex Colles: este o reflectare a aponevrozei m. oblic extern ce formeaz stlpul posterior al
inelului inghinal superficial;
- lig. inghinal = peretele inferior al canalului inghinal.
Canalul femural (Anson Mc Vay):
- canal conic, n lungime de 1,25 cm;
- are drept capt proximal inelul femural;
- mrginit anterior de lig. inghinal, posterior de m. pectineu cu fascia sa, medial de marginea
semilunar a lig. lacunar i lateral de v.femural;
- cordonul spermatic sau lig. rotund al uterului se gsete chiar deasupra marginii sale anterioare,
iar vasele epigastrice inferioare sunt lng marginea sa anterolateral;
- mai mare la femei dect la brbai, parial datorit lrgimii mai mari a pelvisului feminin, dar n
parte i datorit dimensiunii mai mici a vaselor femurale;
- inelul femural conine n aria sa limfonodulii inghinali profunzi (reprezentai n principal de
limfonodulul Cloquet-Rosenmller).

ANATOMIE
3. OMBILICUL (BURICUL): este o cicatrice care se formeaz consecutiv secionrii la natere a
cordonului ombilical, cu obliterare i fibrozare consecutiv a vaselor ombilicale (ombilicul poate fi
imaginat ca un trident ntors, unde mnerul este format de v. ombilical obliterat ce formeaz lig.
rotund al ficatului, iar braele, cu orientare inferioar, sunt reprezentate de cele dou artere
ombilicale, parial obliterate, i urac).
Majoritar la animale, hernia ombilical ocup la om o poziie secundar ca frecven (datorit
trecerii la poziia biped); la nivelul ombilicului, peritoneul prezint adesea un pliu cunoscut sub
denumirea de fascia ombilical Richet se descriu hernii ombilicale directe (n caz de absen a
fasciei Richet) i hernii ombilicale indirecte (oblice inferioare sau superioare).
4. LINIA ALB prezint numeroase orificii (anulus), situate predominant cranial de buric, prin care,
uneori, se pot produce hernii ale liniei albe (hernii mici foarte dureroase, greu decelabile clinic
atenie la diagnosticul diferenial cu boala ulceroas, colecistopatiile etc.); cel mai frecvent se
ntlnete un orificiu epigastric care, n caz de slbire a tonusului, poate fi sediul unei hernii
epigastrice.
5. LINIA SPIEGHEL: n caz de slbire a tonusului, troficitii sau texturii acesteia, se pot produce
hernii semilunare numite i hernii laterale sau laparocel (hernii spiegeliene n Romnia, ventral
lateral hernia n USA) se diagnosticheaz cu dificultate i tardiv (deformarea este mascat de
straturile musculofasciale suprajacente ale peretelui abdominal.
Cea mai slab zon este reprezentat de punctele Spieghel, de intersecie a liniei semilunare cu
linia arcuat.

ANATOMIE

6. ZONE SLABE ALE PERETELUI ABDOMINAL POSTERIOR ( hernii


posterioare) (sunt mai puin solicitate presional, deoarece sunt protejate de lordoz):
- trigonul lombar al lui Jean Louis Petit, delimitat ntre creasta iliac (caudal), marginea posterioar a m. oblic extern (anterior) i marginea anterioar a m. latissimus
dorsi (posterior) prin aria lui trec N. subcostal, N. iliohipogastric, N. ilioinghinal i
ultimele dou vene lombare; exteriorizare uor vizibil;
- tetragonul lombar al lui Grynfelt (delimitat supero-medial de m. dinat postero-inferior,
supero-lateral de ultima coast, infero-lateral de m. oblic intern i infero-medial de m.
erector spinal), ce poate s se transforme n pentagonul Krause (cnd m. dinat este
slab dezvoltat, lig. lombocostal Henle devine vizibil) sau n trigonul Lesghaft (cnd
inseriile m. dinat i m. oblic intern fuzioneaz pe ultima coast); exteriorizare greu
vizibil (mascat de m. latissimus dorsi).

ANATOMIE

m. dinat anterior
m. rotund mare
fascie infraspinoas
m. romboid mare
trigon auscultatoriu
ram cutanat lateral al N. spinal T7 (ram dorsal)
ram cutanat medial al N. spinal T7 (ram dorsal)
m. trapez
m. latissimus dorsi
m. oblic extern

fascie toracolombar (foi posterioar)


ram cutanat lateral al N. subcostal
trigon lombar (J. L. Petit)
creast iliac

ram cutanat lateral al N. iliohipogastric


Nn. fesieri superiori
aponevroz fesier peste m. fesier mediu
m. fesier mare
m. tensor al fasciei lata

perete abdominal
postero-lateral

ANATOMIE

m. latissimus dorsi (mare dorsal)


m. latissimus dorsi (secionat i elevat)
m. dinat postero-inferior
digitaii ale originei costale a m. latissimus dorsi
digitaii ale originei costale a m. oblic extern
m. oblic extern
tendon de origine al m. transvers abdominal
m. oblic intern
ram cutanat lateral al N. subcostal
ram cutanat lateral al N. iliohipogastric
creast iliac
Nn. fesieri superiori
m. gluteu mare

perete abdominal
postero-lateral

ANATOMIE

7. ZONE SLABE ALE DIAFRAGMULUI: n afara orificiilor diafragmatice prin care se


realizeaz pasajul formaiunilor anatomice ntre cavitatea abdominal i cea toracic
(hiatus aortic, hiatus esofagian, deschidere pentru VCI, orificii prin care trec canalul
toracic, Nn. splanhnici, vv. azygos etc.), exist puncte slabe diafragmatice ce pot
justifica apariia urmtoarelor hernii diafragmatice:
- hernie anterioar (prin orificiul costosternal Larrey),
- hernie posterioar (prin orificiul costovertebral Bochdalek).

N.B.: herniile gastrice transhiatale sunt descrise n cadrul capitolului de patologie


chirurgical a esofagului.

ANATOMIE

trigon sternocostal
ram anterior al N. frenic stng

parte sternal a diafragmului

parte costal a diafragmului


centru tendinos al diafragmului
hiatus esofagian

ram anterior al N. frenic drept


a. frenic inferioar dreapt
deschiderea VCI

stlp diafragmatic drept

fibre din stlpul drept trec la stnga hiatusului esofagian

N. splanhnic mare
N. splanhnic mic

a. frenic inferioar stng - ram recurent spre esofag


ram anterior al a. frenice inferioare stngi

v. lombar ascendent
(v. azygos)

ram lateral al a. frenice inferioare stngi


a. suprarenal stng superioar
N. frenic stng

N. splanhnic minim

v. lombar ascendent
(v. hemiazygos)
parte costal a diafragmului

stlp stng al diafragmului

MUCHIUL DIAFRAGM
- suprafa abdominal -

m. transvers
abdominal
trigon lombocostal
coasta 12
lig. arcuat lateral
parte lombar a diafragmului
lig. arcuat medial

m. ptrat lombar
m. psoas mare
trunchi simpatic

trunchi celiac

hiatus
aortic

proces transvers al vertebrei L1


lig. arcuat median
aort
abdominal

ANATOMIE
8. ZONE SLABE INFERIOARE:
a) Orificii perineale (perineul este delimitat topografic ntre vrful coccisului, simfiza
pubian i tuberozitile ischiatice) la nivelul diafragmei pelvine (constituite de m.
levator ani i m. ischiococcigian): cel mai frecvent sunt congenitale (produse prin
defect de coalescen pentru fascia vezicoprostatoperitoneal Denonvilliers sau
septul rectovaginal, cu meninere a fundului de sac Douglas n poziie joas fetal, n
contact cu perineul) producere de hernii perineale:
- hernii laterale (printre fasciculele m. levator ani i m. sacrococcigian);
- mediale: anterioare (elitrocel [Gr. elytron = teac, kele = hernie] hernie vaginal,
prin mpingere a peretelui posterior al vaginului de ctre viscerele din fundul de sac;
trebuie avut n vedere la diagnosticul diferenial al chistului bartholinian sau al bartholinitei), posterioare (hedrocel [Gr. hedra = anus] hernie produs prin mpingerea peretelui ventral al rectului de ctre viscerele din fundul de sac; se asociaz cu
prolaps rectal complet).
N.B.: n partea anterioar, diafragma pelvin este dublat de diafragma urogenital.

ANATOMIE
v. dorsal profund a penisului

grsime n spaiul prevezical


m. sfincter extern al uretrei
uretr
fascia rectoprostatic Denonvilliers

simfiz
pubian
lig. pubic inferior

extensii fibromusculare ale levator ani spre prostat


tubercul pubic
m. rectouretral superior
fibre musculare prerectale (Luschka) din m. levator ani

margine medial a m. levator ani

fibre musculare din levator ani spre m.


longitudinal al canalului anal

membran perineal (ndeprtat)


ram ischiopubic

diafragma pelvin brbat


- aspect inferior -

tendon obturator intern


tuberozitate ischiatic
lig. sacrotuberos (secionat)
lig. sacrospinos (secionat)
m. obturator intern
m. ischiococcigian
lig. sacrospinos (secionat)
lig. sacrotuberos (secionat)
vrful coccisului

m. fesier mare
m. obturator intern
arc tendinos al m. levator ani
iliococcigian
pubococcigian

m. levator ani

puborectal
strat muscular circular
strat muscular longitudinal

jonciune anorectal

ANATOMIE

b) Canalul obturator (ntre membrana obturatorie i marginea inferioar a coxalului


de la nivelul gurii obturatorii, adpostind mnunchiul vasculo-nervos obturator n
drumul su spre regiunea femural (la baza coapsei, anterior) hernii obturatorii
(este orificiu greu distensibil frecvent hernie strangulat; trebuie diagnostic
diferenial cu herniile femurale): pentru a se exterioriza la piele, trebuie s sparg
fascia cribriformis (parte a fasciei lata) dificil (diagnostic cel mai adesea
intraoperator).
c) Orficii ischiatice: orificiu suprapiriform (pasaj pentru mnunchiul vasculonervos
fesier superior) i infrapiriform (pasaj pentru N. ischiadic, N. femurocutanat posterior,
mnunchiul vasculonervos fesier inferior i ruinos intern), determinate de trecerea
m. piriform prin marea incizur ischiatic apariie de hernii fesiere; (trebuie avute
n vedere la diagnosticul diferenial al flegmoanelor fesiere etc.); muchii fesieri
acoper mult vreme hernia; sunt descrise i hernii sciatice, produse prin micul
orificiu sciatic.

ANATOMIE

lig. pubic arcuat inferior


simfiz pubian
creast pubic
tubercul pubic
pecten pubis (parte a liniei iliopectinee)
ram pubic superior
canal obturator
fascie obturatorie
eminen iliopubic

hiatus pentru vena dorsal profund a penisului


lig. perineal transvers
membrana perineal
hiatus uretral
fibre musculare din levator ani spre stratul
muscular longitudinal al canalului anal
puborectal
pubococcigian m. levator ani
iliococcigian

margine acetabular

arc tendinos al m. levator ani

spin iliac anterosuperioar

m. obturator intern

diafragma pelvin brbat


- aspect superior arip iliac
linie arcuat (parte iliac
a liniei iliopectinee)

spin ischiatic
m. ischicoccigian

spin ischiatic

m. piriform
articulaie sacroiliac

orificii sacrale anterioare

sacru

lig. sacrococcigian anterior


canal sacral

hiatus anorectal

HERNII

HERNII
n sens strict, hernia reprezint protruzia unui viscer abdominal printr-un orificiu preformat al
peretelui abdominal.
n sens mai larg, cuprinde orice deformare morfologic datorat exteriorizrii unei structuri
anatomice, normal coninute ntr-un nveli aponevrotic, n afara acestuia, prin ruperea lui:
- eventraie (n literatura anglo-saxon este denumit hernie incizional este consecina
producerii unei efracii traumatice de orice natur a aponevrozei ce nvelete musculatura
peretelui abdominal);
- hernie muscular (rupere traumatic a aponevrozei musculare vezi sportivi), etc..
n ordinea frecvenei:
- hernii inghinale 75%,
- hernii femurale 5 %;
- hernii ombilicale 5 %;
- hernie epigastric 5 %;
- hernii incizionale (eventraii) 5 %.
Marea problem a management-ului herniilor const n alegerea metodei chirurgicale ncrcate
de cel mai mic risc de recidiv, tiut fiind faptul c, oricum, nivelul mediu raportat al recidivei se
plaseaz ntre 20-40%.

HERNII

cele mai frecvente


localizri herniare

N.B.: o hernie este definit n principal ca prezen a unei formaiuni pseudotumorale


parietale reductibile la trecerea n clinostatism i reexpansionabil la revenirea n
ortostatism.

HERNII - CLASIFICARE
CLASIFICAREA HERNIILOR
Se face n funcie de mai multe criterii:
- sediul herniei;
- traiect;
- modul de constituire;
- coninut;
- evoluie.
a) Dup sediul herniei (zone slabe preformate) forme anatomo-clinice de hernie:
- hernie inghinal;
- hernie femural;
- hernie ombilical;
- hernie epigastric;
- hernie incizional etc..
Se mai pot meniona, ca tip particular de hernie, urmtoarele:
- hernii interne (ptrundere a viscerelor n zone preexistente anatomic (fosete peritoneale, hiatusuri, inele) sau rezultate din evoluii patologice (aderene, bride etc.);
- hernii parastomale (n caz de ileostomii sau colonostomii).

HERNII - CLASIFICARE

b) Dup traiect (dup raportul dintre orificiul profund i orificiul superficial, pe de o


parte, i traiectul sacului herniar, pe de alt parte) hernii directe sau indirecte
(clasic, sunt descrise n cazul herniei inghinale i ombilicale):
- dac cele dou orificii sunt n axul traiectului descris de sacul herniar (de obicei ax
orizontal) este vorba de hernie direct (n cazul herniei inghinale, orificiul inghinal
superficial este n acelai plan cu tendonul conjunct din foseta inghinal medial);
herniile directe sunt considerate hernii de slbiciune (apar prin rezisten tisular
diminuat la stress), au gt (colet) larg i traiect antero-posterior;
- dac viscerul herniat (coninut n sacul de hernie) descrie un traiect oblic mai lung
prin peretele abdominal hernie indirect (n cazul herniei inghinale, sacul herniar
parcurge canalul inghinal de la inelul profund la cel superficial, cu distensie a aces-tora
i a pereilor canalului); herniile indirecte sunt considerate hernii de for.
N.B.: n cazul herniei inghinale, orientarea clinic cu privire la varietatea de hernie
(direct sau indirect) se poate realiza prin palpare, dup reducerea herniei, a
pulsaiilor arterei epigastrice inferioare n interiorul canalului herniar (palparea lor pe
partea medial a canalului orienteaz spre hernie indirect, n timp ce palparea pe
partea lateral orienteaz spre hernie direct).

HERNII - CLASIFICARE

c) Dup modul de constituire:


- n situaia n care viscerul care herniaz mpinge peritoneul parietal se formeaz
un sac herniar complet, care prezint o zon iniial mai ngust (colet), un corp i un
fund;
- n cazul cnd herniaz un viscer extraperitoneal (vezic urinar, cec) hernie cu sac
incomplet (prin alunecare): viscerul extraperitoneal este gsit intim aderent la
suprafaa extern a sacului herniar.
d) Dup coninut:
- epiploon (cel mai frecvent) epiploocel;
- intestin mezenterial enterocel;
- apendice cecal, ovar, tromp, colon mobil;
- organe fixe hernie prin alunecare.
N.B.: Sunt posibile urmtoarele tipuri particulare de hernie:
- hernie Littre: conine diverticul Meckel;
- hernie Garengoff: conine apendic;
- hernie Berger: prezen concomitent de hernie inghinal i hernie femural
( hernie cu saci multipli);
- hernie Pantaloon: hernie inghinal dubl (n bisac, direct + indirect).

HERNII - CLASIFICARE
e) Dup evoluie (2% din interveniile chirurgicale abdominale sfresc prin constituire de defecte
parietale, iar 20% din operaiile pentru defecte parietale abdominale dau recidive):
- dup lungimea traiectului herniar;
- dup caracterul de reductibilitate al herniei.
Dup lungimea traiectului herniar (dependent de stadiul evolutiv i tipul congenital sau dobndit al herniei)
se descriu urmtoarele tipuri de hernie (particularizare n cazul herniei inghinale indirecte):
- n cazul herniei inghinale congenitale (este consecin a persistenei canalului peritoneovaginal, care normal
se oblitereaz dup natere i rmne ca lig. Cloquet n interiorul cordonului spermatic, iar n caz de fibrozare
parial d natere aa-numitelor inele Ramonede) se descriu:
- hernie peritoneo-vaginal: canal complet permeabil, coninut herniar n contact cu testiculul;
posibil asociere a hidrocelului comunicant (dispare n clinostatism);
- hernie peritoneo-funicular: canal obliterat deasupra vaginalei testiculului;
- hernie vaginal nchistat: la situaia anterioar se adug hidrocelul;
- hernie funicular cu chist al cordonului (la femeie, rar, poate exista chist al canalului Nck):
ntre sacul herniar i vaginala testicular se interpune un chist de cordon;
- n cazul herniei inghinale dobndite se descriu:
- punct herniar: sacul herniar se afl la nivelul orificiului herniar profund;
- hernie interstiial: sac aflat n plin canal inghinal;
- bubonocel: fundul sacului se gsete la nivelul orificiului inghinal superficial;
- hernie inghinofunicular: sacul depete orificiul inghinal superficial;
- hernie inghinoscrotal: sac ajuns n bursa scrotal.

HERNII - CLASIFICARE

N.B.:
1. n hernia inghinal congenital (posibil manifestare la maturitate), elementele
funiculului spermatic sunt dispuse circumferenial fa de sacul herniar, n timp ce n
hernia dobndit, elementele funiculare (inclusiv lig. Cloquet) sunt adunate pe o parte
a sacului herniar (cel mai frecvent supero-lateral de acesta) posibil orientare
diagnostic intraoperatorie.
2. Hernia congenital se asociaz adesea i cu anomalii de migrare a testiculului,
descriindu-se:
- hernie inghinoproperitoneal (testiculul blocheaz orificiul profund, o parte a sacului
herniar insinundu-se ntre peritoneu i fascia transversalis);
- hernie inghinointerstiial (testicul oprit n plin traiect inghinal);
- hernie inghinosuperficial (testiculul blocheaz orificiul superficial, fiind depit parial
de sacul herniar care se insinueaz ntre aponevroza oblicului extern i piele).

HERNII - CLASIFICARE
Dup caracterul de reductibilitate al herniei:
- hernii reductibile (dispar la trecerea n clinostatism sau prin taxis = presiune manual) pot fi
coercibile (sacul herniar rmne redus n abdomen n clinostatism, dar reapare la trecerea n
ortostatism caracteristic obinuit a oricrei hernii) sau incoercibile (presiunea manual reuete s reduc hernia, dar ncetarea taxisului este urmat imediat de reexpansionare herniar);
- hernii ireductibile (hernia nu poate fi introdus n cavitatea abdominal) pot s existe dou
situaii: ncarcerare herniar (colet strmt, fr afectare a vascularizaiei viscerului herniat ca n
cazul strangulrii herniare, sau contactare de aderene ntre sac i coninutul su), respectiv pierdere a dreptului de domiciliu de ctre coninutul sacular (introducerea forat intraoperatorie a
acestuia va produce tulburri cardiorespiratorii grave cu posibil exitus, datorit ridicrii diafragmului se impune pregtire preoperatorie = realizare de pneumoperitoneu progresiv prin introducere intraperitoneal de aer [200, 300, 500, 600 ml] care s obinuiasc dinamica cardiorespiratorie cu situaia postoperatorie metoda Goni-Moreno).

hernie ncarcerat

anse intestinale
piele

peritoneu
perete abdominal

cazuri de hernie inghinoscrotal gigant

HERNII

ETIOPATOGENIE
a) Cauza determinant a apariiei herniilor este reprezentat de efortul fizic, care se nsoete
de cretere exagerat (n efortul acut) sau repetat (n efortul cronic) a presiunii abdominale.
Efortul legat de acte fiziologice (tuse, defecaie, miciune), crescut n cazuri patologice (afeciuni
respiratorii, constipaie, adenom de prostat), poate s se constituie ntr-un factor important de
producere i recidiv herniar se impune rezolvarea acestor patologii asociate ori de cte ori
se dorete profilaxia sau tratarea unei hernii.
b) Cauze favorizante:
- defecte congenitale (lips de obliterare a canalului peritoneo-vaginal);
- discolagenoze justific asocierea unor maladii de tipul: picior plat, varice, hemoroizi etc;
specific ereditar;
- maladii consumptive: neoplazii, afeciuni inflamatorii acute sau cronice;
- obezitate;
- scdere ponderal marcat;
- hipotiroidie: efect negativ pe troficitatea muscular;
- decompensri ascitice;
- vrsta naintat: diminuare a tonusului muscular (specific vrstei avansate);
- sexul: inciden mai mare a herniei femurale la femei (bazin cu diametru transversal mai mare)
i a herniei inghinale la brbat (eforturi fizice mai mari).

HERNII - MORFOPATOLOGIE

MORFOPATOLOGIE
n morfopatologia unei hernii, se descriu clasic trei elemente:
- defectul parietal;
- nveliurile herniei (specifice zonei topografice abdominale afectate);
- organul herniat.

HERNII - DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC
Simptomatologie: este slab reprezentat, fiind dominat n general de durere perceput ca
senzaie de greutate, traciune, dar care poate s aib caracter viu, accentuat de efort sau
ortostatism (mai ales n hernii mici, ombilicale, epigastrice etc.) poate mima un sindrom
dureros caracteristic unei suferine biliare, ulceroase, apendiculare etc.
Examenul obiectiv (efectuat obligatoriu att n ortostatism, ct i n clinostatism):
- n caz de hernie inghinal indirect care a depit orificiul inghinal superficial, se constat
deformare pseudotumoral parietal ce se ntinde, n funcie de stadiul evolutiv, ntre orificiul
inghinal superficial i hemiscrotul corespunztor;
- n caz de hernie inghinal direct se constat deformare predominant n regiunea peretelui
anterior al canalului inghinal;
- deformarea dat de hernia inghinal e plasat clasic superior de linia lui Malgaigne, n timp ce
deformarea dat de hernia femural este situat sub aceast linie.
N.B.!
Nu trebuie infirmat niciodat o hernie pe simpla absen a deformrii parietale, dup cum nu
orice durere n zonele slabe cu risc herniogen nseamn automat existena unei hernii.
Pentru etichetarea formaiunii pseudotumorale parietale descoperite drept hernie, este
necesar evidenierea a dou caracteristici patognomonice ale acesteia: reductibilitate i
tendin de expansiune la efort.

HERNII - DIAGNOSTIC

Examen general trebuiesc investigate urmtoarele:


- starea aparatului cardiocirculator (apreciere a riscurilor postoperatorii, mai ales n
cazul herniilor voluminoase);
- starea aparatului respirator (prezena tusei poate justifica apariia herniei la
vrstnici);
- eventuala prezen a constipaiei (posibil cauz a herniei, dar i posibil
consecin a alunecrii unui viscer cavitar n sacul de hernie cu producere de
sindrom subocluziv);
- eventuala prezen a reteniei de urin (posibil cauz de producere a herniei i
recidivei postoperatorii eventualul adenom de prostat trebuie rezolvat pe cale
deschis sau endourologic anterior sau, cel mai trziu, concomitent cu intervenia
pentru hernie; tulburrile micionale se pot datora ns alunecrii cornului vezical n
sacul herniar sau n proximitatea lui);
- tueul rectal trebuie asociat obligator.

HERNII - DIAGNOSTIC
Examen local:
- inspecie: deformare parietal ntr-o regiune anatomic cunoscut a fi sediul unor
puncte slabe preformate caracter mai pronunat n ortostatism, cu eventual
reducere parial sau total la trecerea n clinostatism; bolnavului n ortostatism i se
cere s tueasc se observ accentuarea deformrii (expansiune la tuse);
- palpare:
- se examineaz formaiunea deformant ca orice alt formaiune tumoral
(apreciere a formei, dimensiunilor, consistenei, structurii, conturului, sensibilitii),
cu constatare a plasrii unuia din poli n zona unui orificiu herniar;
- se evalueaz reductibilitatea prin presiune manual (n ortostatism i clinostatism),
cu apreciere a dimensiunilor, sediului i elasticitii orificiului herniar (n cazul herniei
inghinale, se caut palparea pulsaiilor arterei epigastrice inferioare);
- coninutul sacului herniar poate fi apreciat att prin palpare (caracter renitent-elastic
enterocel, consisten moale cu suprafa granular epiplocel) ct i prin
percuie (matitate, timpanism, etc.) sau auscultaie (prezen sau absen a
zgomotelor peristaltice);
- bolnavului n ortostatism i se cere s tueasc n prezena vrfului indexului
introdus n canalul herniar se percepe lovitura viscerului n degetul explorator
(impulsiune la tuse).

HERNII - DIAGNOSTIC
Diagnostic diferenial:
a) n cazul herniei inghinale se face cu:
- tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame, angioame;
- adenopatii inghinale;
- chisturi de cordon;
- hidrocel;
- varicocel;
b) n cazul herniei femurale se face cu:
- hernia inghinal;
- hernia obturatorie;
- adenopatia femural;
- ectazia crosei venei safene mari;
- anevrismul arterei femurale;
- abcesul rece osifluent.
Diagnosticul definitiv complet de hernie trebuie s cuprind urmtoarele: tipul
anatomo-clinic (inghinal, femural etc.), varietatea (direct, indirect), eventualul
stadiu complicat.

HERNII - CLASIFICARE
Meniuni:
1. Clasificarea Nyhus, foarte folosit i unanim recunoscut a orienta cel mai bine
tratamentul n cazul herniilor inghino-femurale (n funcie de tipul herniei i dimen
siunea defectului parietal), este urmtoarea:
- tip I = hernie indirect, cu inel inghinal profund normal;
- tip II = hernie indirect, cu inel inghinal profund dilatat;
- tip IIIA = hernie inghinal direct;
- tip IIIB = hernie inghinal indirect cu perete posterior slab al canalului inghinal, sau
hernie prin alunecare;
- tip IIIC = hernie femural;
- tip IV = hernie recidivat (A = direct, B = indirect, C = femural, D = altele).
2. n ce privete calendarul de apariie a herniei inghinale, s-a constatat c:
- ntre 0-2 ani se ntnete hernie inghinal indirect;
- ntre 2-20 ani hernia este neobinuit;
- ntre 20-50 de ani se ntlnete hernie inghinal indirect;
- dup 50 de ani hernie inghinal direct.

HERNII EVOLUIE, COMPLICAII

EVOLUIE
Evolutiv, herniile cresc progresiv n dimensiuni, n plus putnd s se nsoeasc de
complicaii redutabile cu risc vital.
COMPLICAII:
1. Strangularea herniar:
- este complicaie de temut (potenial letal crescut), ce se situeaz pe primul loc ca
frecven i justific, n ultim instan, indicaia chirurgical absolut n cazul oricrei
hernii ce prezint risc de dezvoltare a acestei complicaii (strangularea este n primul
rnd apanajul herniilor mici, cu defect parietal inextensibil);
- este o form de hernie ireductibil n care viscerul herniaz brusc (presiune
abdominal crescut ce foreaz orificiul herniar) dar nu mai poate reveni n cavitatea
peritoneal n condiiile unui inel fibros inextensibil stnjenire a circulaiei venoase
la nivelul viscerului herniat, cu edem consecutiv ce accentueaz constricia jenare
a circulaiei arteriale, cu ischemie i producere de leziuni ireversibile (gangren).

HERNII EVOLUIE, COMPLICAII

Se descriu trei stadii evolutive ale herniei strangulate:


- stadiu congestiv (staz venoas): organ rou-violaceu, edemaiat, cu funcie
pstrat (este stadiu reversibil n condiiile aplicrii unui tratament corect);
- stadiu ischemic (echimotic): organ violaceu-nchis, cu echimoze subseroase; anul
de strangulare prezint leziuni avansate; lichid tulbure-hemoragic n sacul herniar;
- stadiu de gangren cu perforaie i peritonit herniar (se poate asocia peritonit
generalizat).
Clinic: evolueaz cu dureri extrem de puternice (cu agitaie psihomotorie) i semne de
ocluzie (n cazul existenei unei anse intestinale n sacul herniar, dar posibil i n cazul
strangulrii epiploonice, prin pareza intestinal reflex secundar).
Explorarea radiologic poate gsi semnele ocluziei intestinale (nivele hidroaerice).

HERNII EVOLUIE, COMPLICAII


Forme patologice particulare:
- pensarea (ciupirea) lateral (hernia Richter): strangulare doar a unei mici zone
antimezostenice a peretelui unei anse intestinale, cu evoluie rapid spre sfacel i
flegmon piostercoral; clinic se constat accelerare paradoxal a tranzitului (holera
herniar a lui Dieulafoy);
- strangularea retrograd (hernia Maydl, n W): se caracterizeaz prin interesre a 3
bucle intestinale, dou prezente n sac iar cea de a treia, de legtur, intraabdominal (aceasta este afectat cel mai frecvent de procesul ischemic trebuie
investigat cu atenie ntreg coninutul sacului herniar nainte de eliberarea lui n
cavitatea abdominal).

hernie Richter
(ciupire lateral)

hernie retrograd Maydl

HERNII EVOLUIE, COMPLICAII

ALTE COMPLICAII:
2. Peritonita herniar: produs de traumatisme sau corpi strini intestinali ce determin perforaia anselor din sac.
3. Tuberculoza herniar: asociat tuberculozei peritoneale.
4. Tumori herniare: punct de plecare la nivelul structurilor perisaculare sau al organelor coninute n sac.
5. Corpi strini herniari intrasaculari: provenien din tubul digestiv.
6. Ireductibilitatea herniar: expune la complicaii (ruptur posttraumatic a viscerului
coninut, strangulare, peritonit) prezint indicaie absolut de intervenie chirurgical.

HERNII - TRATAMENT

TRATAMENT
a) Tratament conservator (ortopedic):
- triete din contraindicaiile tratamentului chirurgical (insuficien cardiac
decompensat, ciroz hepatic decompensat cu ascit, insuficien respiratorie
cronic);
- realizeaz meninerea herniei n stare redus prin aplicare n dreptul orificiului
herniar de pelote meninute n poziie prin centuri;
- efecte negative n timp, prin favorizare a atoniei musculare, cu hipotroficitate i
fibrozare consecutiv, ce poate favoriza producerea de strangulri herniare.
b) Tratament chirurgical (singurul cu viz curativ): se adreseaz sacului herniar
(izolare a lui, cu eliberare a viscerelor coninute i repunere a lor n abdomen,
rezecie a excesului sacular) i peretelui abdominal (refacere a peretelui ntr-o
manier care s evite la maximum posibil riscul de recidiv).

HERNII - TRATAMENT
REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL se poate realiza prin:
1. Procedee autoplastice (apeleaz la esuturile din vecintatea defectului parietal):
- realizeaz recalibrare sau desfiinare (cnd este posibil) a orificiului herniar;
- herniorafia autoplastic din hernia inghinal apeleaz cel mai frecvent la procedee
retrofuniculare, ce refac peretele abdominal posterior de cordonul spermatic (procedeele
prefuniculare au fost abandonate, iar procedeele anatomice, avnd ca reprezentani mai
vechiul procedeu Bassini i mai noul procedeu Shouldice, sunt folosite destul de puin).
2. Procedee alloplastice (cele mai utilizate actual):
- dup folosirea iniial a auto- sau homogrefelor (fascia lata, dura mater, piele total sau
dezepidermizat), s-a ajuns la folosirea actual a allogrefelor (plase sintetice formate din fire
resorbabile sau neresorbabile);
- cele mai folosite plase neresorbabile sunt urmtoarele: polipropilen monofilament (PP),
polyethylene-terephthalat (PET), politetrafluorethylene (PTFE), polypropylene cu film de
collagenoxid (PP-Col) i polyvinylidenfluorid (PVDF), simplu sau combinat cu PP;
- procedeul Liechtenstein tension-free rmne standardul de aur pentru stadiul actual al practicii
chirurgicale;
- rezolvarea alloplastic a herniei inghinale se recomand n primul rnd caz de hernie recidivat
sau hernie aprut la tineri (asigur rezisten parietal maxim, cu risc de recidiv minim).

HERNII - TRATAMENT
Modern, tratamentul herniei inghino-femurale poate fi realizat i prin coeliochirurgie (chirurgie
laparoscopic), tehnic de ales mai ales n cazul herniilor recidivate care fac calea de abord
clasic dificil (se abordeaz regiunea herniar transperitoneal rezolvare a defectului prin
aplicare de plase sintetice).
Tehnicile chirurgicale laparoscopice cele mai folosite pentru repararea herniilor inghinale
sunt:
- tehnica TAPP (transabdominal preperitoneal): se intr n cavitatea peritoneal i se plaseaz
plasa peste suprafaa cu potenial herniar; este cel mai adesea folosit;
- tehnica TEP (totally extraperitoneal): gesturile chirurgicale se desfoar n spaiul
properitoneal, fr a se deschide cavitatea peritoneal; accesul este mai dificil, dar pot fi mai
puine complicaii.
Indicaii ale tehnicii laparoscopice (TAPP):
a) indicaii ferme: hernii tip III, hernii bilaterale, hernii tip IV, obezitate, munc fizic grea,
sportivi;
b) indicaii borderline: hernii tip I sau II, hernii voluminoase prin alunecare, hernii strangulate
diagnosticate precoce;
c) contraindicaii: hernii foarte voluminoase prin alunecare cu aderene intrasaculare, hernii
strangulate diagnosticate tardiv, aderene intraperitoneale extinse, contraindicaii ale anesteziei
generale.

HERNII - TRATAMENT

Tratamentul herniei strangulate prezint urmtoarele particulariti:


1. Posibil rezolvare prin taxis (reducere manual a herniei, n condiiile efecturii unei
bi cldue cu efect miorelaxant) n principal la copii (exist riscul traumatizrii
suplimentare a viscerului strangulat, ca i al reducerii intraabdominale a unui viscer cu
leziuni ireversibile i cu producere de peritonit generalizat).
2. Tratament chirurgical (de elecie, n urgen absolut): deschidere a sacului
herniar cu aspirare a exsudatului sero-purulent, nlturare a constriciei prin kelotomie
(avnd la vedere viscerul strangulat), cura organului strangulat (evaluare a viabilitii
dup stimulare mecanic i injectare de xilin, cu rezolvare terapeutic
corespunztoare), reparare a defectului parietal.
Tratamentul herniei femurale se poate realiza prin abord inghinal (similar celui din
hernia inghinal) sau prin abord femural (n trigonul Scarpa), cu posibil secionare a
ligamentului inghinal.

HERNII - TRATAMENT

reparare deschis cu plas

reductibil
hernie palpabil
unilateral
ncarcerat

reparare laparoscopic
reparare deschis, posibil prin laparotomie

reparare deschis cu plas properitoneal


hernie recurent
ISTORIC:
deformare parietal
durere

reparare deschis cu plas


reparare laparoscopic

EXAMEN FIZIC

tehnic alloplastic
deschis bilateral
hernie palpabil
bilateral

tehnic alloplastic
deschis n etape

aplicare laparoscopic de plas


blocad a nervului
reexaminare la 1-3 luni
CONDUITA DIAGNOSTIC I
TERAPEUTIC ACTUAL N
HERNIA INGHINAL

durere persistent n
absena detectrii
vreunei hernii

iritaie nervoas

injecie de steroizi sau alcool

ntindere muscular

evitare a efortului fizic,


cldur local, AINS