Dana Craiu Catrinel Iliescu

NEUROLOGIE PEDIATRICĂ
NOTE DE CURS

Editura Universitară “Carol Davila” București

2013
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Neurologie pediatrică : note de curs / sub red.: conf. dr. Dana Craiu,
Catrinel Iliescu ; Diana Bârcă, Oana Tarţa-Arsene, Ioana Minciu,
Niculina Butoianu. - Bucureşti : Editura Universitară "Carol
Davila", 2013
ISBN 978-973-708-732-4

I. Craiu, Dana (coord.)

II. Iliescu, Catrinel (coord.)
III. Bârcă, Diana
IV. Tarţa-Arsene, Oana
V. Minciu, Ioana
VI. Butoianu, Niculina

616.8-053.2

Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti a

U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti este acreditată de
Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul
superior (CNCSIS), cu avizul nr. 11/23.06.2004
În conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului
Naţional din România – privind stabilirea sistemului de credite de
educaţie medicală continuă, pe baza căruia se evaluează activitatea
de perfectionare profesională a medicilor, a criteriilor şi normelor
de acreditare a educaţiei medicale continue, precum şi a criteriilor
şi normelor de acreditare a furnizorilor de educaţie medicală
continuă, Colegiul medicilor din România
acreditează (recunoaşte)
EDITURA UNIVERSITARĂ CAROL DAVILA,
BUCUREŞTI CA FURNIZOR EMC

EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI

a U.M.F. „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI

2
Dana Craiu Catrinel Iliescu

NEUROLOGIE PEDIATRICĂ
NOTE DE CURS

Editura Universitară “Carol Davila” București

2013

3
4
Coordonatori:

Dana Craiu, Conferențiar de Neurologie Pediatrică, Medic Primar Neurologie Pediatrică,

Doctor în Știinte Medicale, Șef Sectie Clinică de Neurologie Pediatrică și Recuperare
Neuromotorie,Spital Clinic de Psihiatrie “Prof. Dr. Alexandru Obregia”, Șos. Berceni 10-
12, sector 4, București; dcraiu@yahoo.com

Catrinel Iliescu, Asistent Universitar, Clinica Neurologie Pediatrică, UMF “Carol Davila”
București, Departamentul Neurologie, Neurologie Pediatrică, Psihiatrie, Neurochirurgie,
Medic Primar Neurologie Pediatrică, Clinica de Neurologie Pediatrică și Recuperare
Neuromotorie, Spital Clinic de Psihiatrie “Prof. Dr. Alexandru Obregia”, Șos. Berceni 10-
12, sector 4, București

Colaboratori (în ordine alfabetică):

Cristina Anghelescu, Medic Rezident Neurologie Pediatrică, Clinica de Neurologie
Pediatrică și Recuperare Neuromotorie,Spital Clinic de Psihiatrie “Prof. Dr. Alexandru
Obregia”, Șos. Berceni 10-12, sector 4, București.

Diana Bârcă, Asistent Universitar, Clinica Neurologie Pediatrică, UMF “Carol Davila”
București, Departamentul Neurologie, Neurologie Pediatrică, Psihiatrie, Neurochirurgie,
Medic Primar Neurologie Pediatrică, Doctor în Științe Medicale, Clinica de Neurologie
Pediatrică și Recuperare Neuromotorie, Spital Clinic de Psihiatrie “Prof. Dr. Alexandru
Obregia”, Șos. Berceni 10-12, sector 4, București

Magdalena Budișteanu, Medic Primar Neurologie Pediatrică, Competență dismorfologie,

Doctor în știinte medicale, Cercetător Știintific gr. III, Laboratorul de Cercetare Psihiatrie,
Spital Clinic de Psihiatrie “Prof. Dr. Alexandru Obregia”, Șos. Berceni 10-12, sector 4,
București.

Carmen Burloiu, Medic Primar Neurologie Pediatrică, Doctor în științe medicale, Clinica
de Neurologie Pediatrică și Recuperare Neuromotorie,Spital Clinic de Psihiatrie “Prof. Dr.
Alexandru Obregia”, Șos. Berceni 10-12, sector 4, București; Președinta Societății Române
de Neurologie Pediatrică.

Niculina Butoianu, Medic Primar Neurologie Pediatrică, Doctor în științe medicale,

Clinica de Neurologie Pediatrică și Recuperare Neuromotorie,Spital Clinic de Psihiatrie
“Prof. Dr. Alexandru Obregia”, Șos. Berceni 10-12, sector 4, București

Ruxandra Cardaș, Medic Rezident Neurologie Pediatrică, Clinica de Neurologie

Pediatrică și Recuperare Neuromotorie,Spital Clinic de Psihiatrie “Prof. Dr. Alexandru
Obregia”, Șos. Berceni 10-12, sector 4, București.

Dana Craiu, Conferențiar de Neurologie Pediatrică, UMF “Carol Davila” București,

Departamentul Neurologie, Neurologie Pediatrică, Psihiatrie, Neurochirurgie, Medic

5
Primar Neurologie Pediatrică, Doctor în Științe Medicale, Șef Secție Clinica de Neurologie
Pediatrică și Recuperare Neuromotorie, Spital Clinic de Psihiatrie “Prof. Dr. Alexandru
Obregia”, Șos. Berceni 10-12, sector 4, București

Cristina Filip, Medic primarcardiolog, CompartimentCardiologiePediatrica, Spitalul

Clinic de Urgenta pt. Copii M.S. Curie, Bd.C-tin Brancoveanu 20, Bucuresti

Catrinel Iliescu, Asistent Universitar, Clinica Neurologie Pediatrică, UMF “Carol Davila”
București, Departamentul Neurologie, Neurologie Pediatrică, Psihiatrie, Neurochirurgie,
Medic Primar Neurologie Pediatrică, Clinica de Neurologie Pediatrică și Recuperare
Neuromotorie, Spital Clinic de Psihiatrie “Prof. Dr. Alexandru Obregia”, Șos. Berceni 10-
12, sector 4, București

Sanda Măgureanu, Profesor Universitar Neurologie Pediatrică, București

Ioana Minciu, Șef de Lucrări, Clinica Neurologie Pediatrică, UMF “Carol Davila”
București, Departamentul Neurologie, Neurologie Pediatrică, Psihiatrie, Neurochirurgie,
Medic Primar Neurologie Pediatrică, Doctor în Științe Medicale, Clinica de Neurologie
Pediatrică și Recuperare Neuromotorie, Spital Clinic de Psihiatrie “Prof. Dr. Alexandru
Obregia”, Șos. Berceni 10-12, sector 4, București

Cristina Moțoescu, Asistent Universitar, Clinica Neurologie Pediatrică, UMF “Carol

Davila” București, Departamentul Neurologie, Neurologie Pediatrică, Psihiatrie,
Neurochirurgie, Medic Primar Neurologie Pediatrică, Doctor în Științe Medicale, Clinica
de Neurologie Pediatrică și Recuperare Neuromotorie, Spital Clinic de Psihiatrie “Prof. Dr.
Alexandru Obregia”, Șos. Berceni 10-12, sector 4, București

Cristina Pomeran, Medic Specialist Neurologie Pediatrică, Fundația Română de

Neurologie și Epileptologie RONEP

Oana Tarța-Arsene, Asistent Universitar, Clinica Neurologie Pediatrică, UMF “Carol

Davila” București, Departamentul Neurologie, Neurologie Pediatrică, Psihiatrie,
Neurochirurgie, Medic Primar Neurologie Pediatrică, Doctor în Științe Medicale, Clinica
de Neurologie Pediatricăși Recuperare Neuromotorie, Spital Clinic de Psihiatrie “Prof. Dr.
Alexandru Obregia”, Șos. Berceni 10-12, sector 4, București

6
 CUPRINS

Cuvânt înainte ---------------------------------------------------------------------------------- 9

CAP I. Morfogeneza sistemului nervos ------------------------------------------------------ 11
Ioana Minciu, Cristina Pomeran, Dana Craiu
CAP II. Evaluarea neurologică și a dezvoltării sugarului și copilului mic --------------------- 19
Catrinel Iliescu
CAP III. Anamneza și examenul neurologic la copilul mare ------------------------------- 49
Cristina-Haritina Moțoescu, Eduard Moţoescu, Oana Tarţa-Arsene, Dana Craiu
CAP IV. Malformaţiile sistemului nervos central ------------------------------------------- 85
Ioana Minciu
CAP V. Modificări de formă şi volum ale craniului ---------------------------------------- 119
Ioana Minciu, Dana Craiu
CAP VI. Encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală (EHIP) ---------------------------- 129
Dana Craiu
CAP VII. Paraliziile cerebrale--------------------------------------------------------------- 149
Catrinel Iliescu, Dana Craiu
CAP VIII. Epilepsiile generalități, semiologie --------------------------------------------- 179
CAP VIII.1.Epilepsiile copilului și adolescentului
Terminologie, definiții, clasificări, concepte ------------------------------------- 179
Diana Bârcă, Catrinel Iliescu, Oana Tarța-Arsene, Dana Craiu
CAP. VIII.2. Epilepsiile copilului și adolescentului
Diagnosticul pozitiv al epilepsiei ------------------------------------------------- 203
Diana Bârcă, Catrinel Iliescu, Niculina Butoianu, Dana Craiu
CAP IX. Crizele epileptice acute provocate ----------------------------------------------- 217
Diana Bârcă, Niculina Butoianu, Cristina Anghelescu
CAP IX.1. Convulsiile febrile ------------------------------------------------------ 219
Diana Bârcă, Niculina Butoianu, Cristina Anghelescu
CAP IX.2. Alte crize acute provocate -------------------------------------------- 225
Diana Bârcă, Niculina Butoianu, Cristina Anghelescu
CAP X. Sindroamele epileptice ale copilului----------------------------------------------- 229
CAP X.1. Sindroamele epileptice ale copilului cu debut la vârsta de sugar ---------- 231
Oana Tarța-Arsene, Dana Craiu
CAP X.2. Sindroamele epileptice ale copilului cu debut la vârsta copilăriei --------- 245
Oana Tarța-Arsene, Dana Craiu
CAP X.3. Sindroamele epileptice ale copilului cu debut la vârsta adolescenţei ----- 259
Oana Tarța-Arsene
CAP XI. Status epilepticus ----------------------------------------------------------------- 271
Dana Craiu

7
CAP XII. Manifestări paroxistice neepileptice la copil ---------------------------------- 283
OanaTarța-Arsene, Sanda Măgureanu, Mădălina Leanca, Dana Craiu
CAP XII.1. Manifestări paroxistice neepileptice de veghe -------------------- 285
OanaTarța-Arsene, Sanda Măgureanu, Mădălina Leanca, Dana Craiu
CAP XII.2. Manifestări paroxistice neepileptice hipnice ------------------------ 301
OanaTarța-Arsene, Sanda Măgureanu, Mădălina Leanca, Dana Craiu
CAP XIII. Sindroamele neurocutanate ---------------------------------------------------- 307
CAP XIII.1. Complexul sclerozei tuberoase (TSC) (Boala Bourneville) ------- 307
Dana Craiu
CAP XIII.2. Neurofibromatoza (NF) ---------------------------------------------- 329
Dana Craiu
CAP XIII.3. Sindromul Sturge Weber -------------------------------------------- 345
Dana Craiu
CAP XIV. Hipertensiunea intracraniană --------------------------------------------------- 355
Dana Craiu
CAP XV. Edemul cerebral ------------------------------------------------------------------- 367
Dana Craiu
CAP XVI. Hidrocefalia ----------------------------------------------------------------------- 373
Dana Craiu
CAP XVII. Cefaleea la copil ---------------------------------------------------------------- 391
Catrinel Iliescu
CAP XVIII. Bolile neuro-musculare -------------------------------------------------------- 427
Niculina Butoianu, Ioana Minciu, Diana Bârcă
CAP XVIII.1. Abordarea pacientului cu boală neuromusculară --------------- 429
Niculina Butoianu
CAP XVIII.2. Principalele boli neuromusculare la copil ------------------------ 445
Niculina Butoianu, Ioana Minciu
Link-uri utile --------------------------------------------------------------------------------- 485
Abrevieri ------------------------------------------------------------------------------------- 487
BIBLIOGRAFIE ------------------------------------------------------------------------------- 491

8
Cuvânt Înainte
pentru volumul « NEUROLOGIE PEDIATRICĂ - Note de curs »

Este pentru mine o onoare să prezint acest volum de Neurologie Pediatrică

apărând sub redacția Conferențiar Dr. Dana Craiu și Asistent Universitar Dr.
Catrinel Iliescu. Co-autorii sunt reprezentanți ai unei echipe tinere pe care am avut
plăcerea și satisfacția să o formez.

Volumul prezent este util pregătirii studenților, rezidenților de Neurologie

Pediatrică, care abia fac primii pași în specialitate și pediatrilor care doresc să-și
completeze cunoștințele în acest domeniu.

Cartea este impusă de un semnificativ progres cantitativ și calitativ al datelor din

ultimele decenii. Astfel, sunt prezentate noutățile substanțiale în diagnosticul
afecțiunilor neurologice de cauze genetice, îmbunătățirea performanțelor tehnice
privind explorările imagistice diagnostice. Volumul de față aduce de asemenea
informații utile privind progresele tratamentului mergând până la personalizarea
schemelor terapeutice.

Este de subliniat utila suplimetare a textului cu imagini explicative, majoritatea

provenind din cazuistica Clinicii de Neurologie Pediatrică din cadrul Spitalului Clinic
“Profesor Dr. Alexandru Obregia”.

Acest volum oferă mesaje practice și strategii concrete de abordare a copilului cu

boală neurologică.

Sper căcititorii volumului, în principal rezidenții în perioada de formare în

neuropediatrie, vor găsi în aceste pagini răspunsuri la numeroasele întrebări pe
care la pune practica specialității noastre.

Sunt mandră că echipa de la Spitalul Alexandru Obregia continuă să adauge

repere în investiția mea de suflet - construirea Neurologiei Pediatrice Românești.

SandaMăgureanu

9
10
CAPITOLUL I

MORFOGENEZA SISTEMULUI NERVOS

Ioana Minciu, Cristina Pomeran, Dana Craiu

Dezvoltarea sistemului nervos este un proces complex şi de lungă durată.

Cunoaşterea exactă a momentului fiecărui eveniment ontogenetic din dezvoltarea
creierului uman face posibilă cunoaşterea mecanismelor ce determina sechelele în
urma unor agresiuni ce survin într-un anumit moment al dezvoltării. De asemenea,
este de folos în evaluarea neurologică a prematurilor sau a copiilor de vârstă mică
(Volpe, 2008a).

Sistemul nervos derivă din stratul ectodermal, care alături de mezoderm şi

endoderm se constituie deja din a 2-a săptămână gestaţională (Măgureanu,
1999a).

Principalele etape ale morfogenezei cerebrale sunt următoarele:

1. Neurulaţia primară: săptămâna 4 de gestaţie;
2. Dezvoltarea prozencefalului: luna 2-3 de gestaţie;
3. Proliferarea şi migrarea neuronală: luna 2-4 de gestaţie;
4. Organizarea: luna 5 de gestaţie până la ani postnatal;
5. Mielinizarea: din perioada fetală tardivă naştere până la ani postnatal.
6. Maturarea

11
Aceste procese vor fi prezentate in functie de varsta la care se produc.

Perioada embrionară (0 – 3 luni) e o perioadă în care se schiţează ca structură

generală sistemul nervos.

1. Neurulaţia (Figura I.1.) Sistemul nervos se dezvoltă din ectoderm prezent

după săptămâna 2, alături de mezoderm şi endoderm la nivelul discului
embrionar(Volpe, 2008a; Greenstein, 2000).

Figura I.1. Neurulatia (din Magureanu S, 1999a, cu permisiune)

În prima lună de gestaţie, prin procesul de inducţie, notocordul median (derivat

mezodermal) induce îngroşarea ectodermului adiacent formând placa neurală. În
săptămâna 3 placa neurală se adânceşte central formând şanţul neural mărginit
de 2 pliuri laterale. Acestea se unesc treptat pe linia mediană în săptămâna 4
formând tubul neural. Fuziunea mediană se propagă rostral şi caudal, la un capăt
existând neuroporul anterior, iar la celălalt neuroporul posterior. Neuroporul

12
anterior se închide în ziua 24-26. În ziua 26-29 se închide neuroporul posterior.
Celulele de la marginea tubului neural se separă şi formează crestele neurale care
sunt precursoarele sistemului nervos autonom şi periferic, lepto-meningelor şi al
unor porţiuni din craniu şi faţă. În săptămâna 4 din mezoderm (sub acţiunea
inductoare a ectodermului) se formează primordiile vasculare şi somitele,
precursoare ale muşchilor, ţesutului subcutanat, vertebrelor şi partial craniului.
Defectele de neurulaţie determină în patologie disrafiile (anencefalie, encefalocel,
meningocel, spina bifida etc.) descrise la Capitolul IV.

2. Încă din perioada neurulatiei (zilele 25-30 de gestaţie) şi continuând până în

zilele 80-90 gestaţionale, are loc faza de formare a emisferelor cerebrale
(prozencefalizarea) (Figura I.2.). Cavitatea centrală a tubului neural, la sfârşitul
săptămânii 4 realizează 3 dilataţii (precursorii ventriculilor cerebrali şi apeductului),
dând naştere la 3 vezicule cerebrale primare. Vezicula rostrală devine prozencefal
(creierul anterior), vezicula intermediară devine mezencefal (creierul mijlociu) iar
cea caudală devine rombencefalul (creierul posterior).

Figura I.2. Prozencefalizarea (din Magureanu S, 1999a, cu permisiune)

13
Din prozencefal, rostral, prin creştere laterală se formează în ziua 36 telencefalul
care se transformă la rândul lui în emisferele cerebrale. Din partea caudală a
prozencefalului se formează diencefalul din care se vor naşte componentele
neurale ale nervilor optici şi retinei. Rombencefalul se divide în: metencefal – care
devine punte şi cerebel, şi mielencefal – care formează bulbul şi începutul măduvei
spinării (Greenstein, 2000). Mezencefalul rămâne neschimbat, din el dezvoltându-
se pedunculii cerebrali şi lama cvadrigeminală. Creşterea şi dezvoltarea continuă şi
spre luna a 3-a. Concomitent, coarda spinală se extinde caudal, odată cu
dezvoltarea coloanei vertebrale. Agresiunile de orice tip sau perturbarea acestei
importante etape de formare a sistemului nervos induce malformaţii morfologice
majore ca: holoprozencefalia, arinencefalia, agenezia de corp calos etc.

În perioada fetală (3-9 luni) se produce diferenţierea şi perfecţionarea

anatomo-fiziologică a creierului. Diferentierea scizurilor cerebrale începe în luna a
3-a. În luna 4 se poate diferenţia scizura sylviană, în luna 5 scizura Rolando, în
luna 6 scizura calcarină, scizurile principale ale lobilor frontali, temporali, iar la
sfârşitul lunii 8 toate şanţurile primare, toţi lobii cerebrali, şanţurile secundare sunt
parţial schiţate.

3. Neurogeneza, care începe între săptămânile 8-10 de gestatie şi continuă şi

după naştere, constă în proliferarea şi migrarea neuronilor in zona germinativă.
Zona germinativă (matricea), este o masă de celule aflată sub planşeul
ventriculilor laterali, având volum maxim în săptămâna 26, ce diminuă progresiv
pentru a dispare în săptămâna 32. E considerată fie un rest ontogenic care
produce neuroni ce vor muri pe loc, fie locul de producere a celulelor gliale:
oligodendrocite (producătoare de mielină), astrocite (destinate neocortexului şi
substanței albe, cu rol de susţinere şi formare a barierei hemato-encefalice)
(Magureanu, 1999a).
Zonele ventriculare vor produce în special neuroni, în timp ce zonele
subventriculare produc neuroni şi celule gliale. (Mrzljak et al., 1999). Multiplicarea
neuroblaştilor în zonele germinative periventriculare din prima jumătate a sarcinii
face ca stocul total de neuroni să fie constituit definitiv spre 20-24 săptămâni de
gestaţie. Excepţie de la aceasta regula fac neuronii granulari din bulbul olfactiv,
cortexul cerebelos şi din fascia dentată din hipocamp, care isi vor continua geneza
si dupa nastere (Rakic, 2002). Pe măsură ce proliferează, neuronii vor migra radiar

14
la nivelul emisferelor cerebrale şi cerebelului, de-a lungul celulelor gliale aşezate
radiar în prealabil (Rakic, 2002; Gressens, 2000; Rakic, 1971), dinspre ventricul
spre suprafaţă, din ce în ce mai departe, stabilind maximum de conexiuni între ei,
conform unei determinări genetice, pentru a constitui cortexul (Rakic, 2002).
Ultimii neuroni care migrează se aşează în partea cea mai externă, aşa încât
straturile externe ale cortexului se vor dezvolta mai târziu decât cele profunde.
Migrarea neuronală este un proces complex ce implică diferite populaţii celulare şi
mecanisme moleculare multiple (Gressens, 2000; Walsh, 1999). Orice eveniment
precoce care va influenţa numărul şi diferenţierea celulelor gliale radiare poate
avea consecinţe asupra migrării şi organizării corticale, producand reducerea
migrării (microencefalie, agirie, lisencefalie), dezordini în locul ocupat de neuroni
în cortexul cerebral (displazii celulare) sau aglomerări în substanţa albă de neuroni
care nu mai ajung la locul lor predestinat din scoarţa cerebrală (heterotopii), dar şi
asupra mielinizării.
Corpul calos se dezvoltă între săptămâna 12-20.
Placa subcorticală este formată înainte de formarea cortexului. Aceşti neuroni se
vor diferenţia rapid şi vor dezvolta receptori tranzitori pentru neurotransmiţători şi
factori de creştere, activitate maximă în săptămâna 22-24, apoi, prin moartea
programată genetic 90% vor dispare până la 6 luni postnatal. Are rol de
organizare a conexiunilor sinaptice. Este o zonă de intensă activitate metabolică şi
deci, foarte sensibilă la hipoxie, cu consecinţe pe organizare şi conexiunile
sinaptice în curs de formare cu dezorganizare profundă a sistemului
corticosubcortical.

4. Organizarea este activă din luna a 5-a de gestaţie şi durează ani postnatal.
Organizarea laminară a cortexului şi giraţia încep la sfârşitul migrării neuronale.
Fiecare neuron emite dendrite şi axoni, ceea ce reprezintă începutul transmiterii
sinaptice. Primele ramificaţii se dezvoltă mai întâi la nivelul talamusului şi
trunchiului cerebral şi apoi la nivelul cortexului. Emisferele sunt netede până în
săptămâna 20-22 de gestaţie, în trimestrul 3 giraţia se accelerează. În cursul
organizării corticale, cortexul extern creşte mai rapid decât cel intern rezultând
cudarea mantiei corticale şi formarea circumvoluţiunilor.
Maturarea sinaptică este maximă postnatal în primii 2 ani de viaţă. Ea are o
succesiune specifică fiecărei regiuni. Jumătate din neuroni vor muri înainte de faza
finală de diferenţiere celulară, proces programat genetic. Acest program de

15
moarte celulară are rol de ajustare cantitativă a conexiunilor între neuroni şi
eliminarea conexiunilor aberante sau incorecte. El este completat de un program
de eliminare selectivă a prelungirilor şi sinapselor sau program de stabilizare
sinaptică. Acest fenomen este postnatal, în primele luni de viaţă. În caz de leziune
cerebrală se presupune că acest program poate fi influenţat în scopul de a
menţine capitalul celular.
Proliferarea glială şi diferenţierea de oligodendrocite începe după săptămâna 20-
30. Numărul lor creşte rapid în primele 6 luni postnatal, şi mai lent până la 2 ani.

5. Mielinizarea este considerată principalul indicator al maturizării sistemului

nervos. Fenomenele cele mai intense survin în primele 8 săptămâni postnatal şi
continuă câţiva ani postnatal. Mielinizarea este precedată de o marcată proliferare
a celulelor gliale care sintetizează mielina (oligodendroglia). Se constituie o
adevărată unitate funcţională neuron – nevroglie. Se produce în sistemul nervos
periferic şi apoi în sistemul nervos central. Mielinizarea începe de la structurile mai
vechi filogenetic şi se termină la ultimele apărute pe scara evoluţiei. Procesul de
mielinizare se desfășoară caudo-cranial, la nivel central se mielinizează întâi căile
proximale şi apoi cele distale, cele senzitive înaintea celor motorii, fasciculele
proiective înaintea celor asociative (Magureanu, 1999a).
Mielinizarea continuă şi după naştere (3 ani 1/2) după un program foarte strict
înscris în genom (Brody et al., 1987), fasciculele ascendente fiind mielinizate
înaintea celor descendente(Amiel –Tison, 1997; Amiel – Tison, 2005; Evrard et al.,
1992; Măgureanu, 1999a).
Având în vedere că structura creierului este, în mare, formată în perioada fetală,
procesele patologice ce se produc în această perioadă de dezvoltare sunt urmate
în special din procese distructive şi nu malformative adevarate (Tabel I.1.).

Tabelul I.1. Date privind formarea diferitelor structuri nervoase şi a

malformaţiilor acestora

Perioada Stuctura Defect Malformaţie

Gestaţiei formată
S 3-4 Tub neural Defect de închidere Disrafii
S 4-6 Vezicule cerebrale Defect de segmentare Holoprosencefalie
S 10-14 Structuri mediane Agenezie corp calos
L 4-5 Cortex Defect de migrare neuronală Lisencefalie
După L5 Distrucţii parenchim Porencefalie

16
6. În perioada dintre lunile 3-9 gestatională (perioada fetală) sistemul nervos intră
într-o fază distinctă şi importantă de dezvoltare numită perioada de maturaţie,
care nu se încheie decât după câţiva ani de la naştere. În luna a 3-a, sistemul
nervos central (SNC) este deja schiţat în structura sa general. Deşi în formă
rudimentară, există toate componentele creierului, măduvei spinării şi a celor 2
organe de simţ - ochiul şi urechea, strâns legate de dezvoltarea sistemului nervos.
Ulterior apar conexiuni între ventriculii laterali, ventriculul 3 se reduce în mărime şi
se diferenţiază comisurile interemisferice (corpul calos, trigonul şi comisura albă
anterioară). Formarea dendritelor incepe devreme in cursul sarcinii. Mai întâi se
formează arborii dendritici din straturile profunde corticale, iar ulterior cei din
straturile mai superficial (Kostovic et al., 2002). În paralell cu dezvoltarea
dendritelor, are loc sinaptogeneza. Primele sinapse apar în săptămâna 6 g la
nivelul maduvei (Okado et al., 1984), iar procesul va continua până după naştere.
În a 2-a perioadă de maturaţie, care acoperă ultimele 20 săptămâni, se produce
creşterea cerebrală, legată pe de o parte de multiplicarea celulelor gliale, începutul
mielinizării şi creşterea prelungirilor celulare (axonii). Paralel se maturizează
sistemul enzimologic cerebral.

În perioada postnatală, începând de la naştere se consideră că macroscopic

emisferele cerebrale sunt bine conturate, dar procesul de maturare continuă chiar
într-un ritm mai accentuat. Maturarea este un proces complex şi de durată mare,
aspect specific ontogenezei umane. Pentru funcţiile neurologice maturarea se
încheie în jurul vârstei de 10 ani, iar pentru funcţiile psihice în jurul vârstei de 14 -
16 ani. Astfel, greutatea creierului la nou-născut este de 320 - 340g, ajungând la
greutatea adultului (1300-1450g) abia la 12- 15 ani; aspectul exterior al creierului
ajunge să fie comparabil cu al adultului abia la 1,5 ani. Cerebelul se maturizează
mai târziu, ajungând ca la vârsta adultă abia la 7 - 10 ani. Neuronii existenţi deja
în formulă completă de la naştere (14 - 22 miliarde) se maturizează şi ei în
continuare (corpul celular, prelungirile neuronale, sinapsele), realizând circuite tot
mai complexe. Treptat apar noi sinapse, neuronii se interconectează, realizând o
reţea vastă de "complexe funcţionale" care integrează progresiv, pe etape
diferitele funcţii motorii sau psihice.
Întregul proces de maturare are loc sub influenţa stimulilor din mediul extern.

17
De retinut

• Cunoaşterea exactă a momentului fiecărui eveniment ontogenetic din

dezvoltarea creierului uman face posibilă cunoaşterea mecanismelor ce
determina sechelele în urma unor agresiuni ce survin într-un anumit
moment al dezvoltării

18
CAPITOLUL II

EVALUAREA NEUROLOGICĂ ȘI A DEZVOLTĂRII

SUGARULUI ȘI COPILULUI MIC

Catrinel Iliescu

INTRODUCERE
Evaluarea neurologică a copilului este cea mai importantă etapă a demersului diagnostic în
neurologia pediatrică. Este fundamentală pentru alegerea țintită a examenelor
complementare, în funcție de ipotezele de lucru.

Obiectivele evaluării constau în stabilirea:

- stării de normalitate/ anormalitate neurologică,
- modelului de dezvoltare: tipică/ atipică,
- diagnosticului neurologic clinic, topografic și diferențial (posibilități etiologice),
atunci când se constată o anomalie neurologică.

Evaluarea neurologică completă înseamnă:

- obținerea unui istoric atent și complet,
- cunoașterea etapelor normale a dezvoltării cognitive și motorii a copiilor și
identificarea dezvoltării anormale,
- examenul neurologic adaptat vârstei și dezvoltării copilului.

19
Cunoașterea etapelor normale ale dezvoltării este utilă:
- neurologului pediatru, pentru realizarea evaluării neurologice complete,
- medicilor de medicină de familie și pediatrie, care vor examina nou-născuții după
externarea din maternitate, sugarii și copiii mici în cursul consulturilor periodice ale
copiilor sănătoși în primii ani de viață, pentru a depista corect și precoce devierile
statistic semnificative de la modelul dezvoltării obișnuite (tulburări ale dezvoltării).

Examenul neurologic al sugarului și copilului mic va fi adaptat fiecărei vârste în parte, fiind
uneori mai puțin convențional în comparație cu examenul neurologic al copilului mare și
adultului, însă își menține aceleași scopuri, pe care le reamintim:
- determinarea funcțiilor mentale: copil treaz, conștient, atent, sau nu,
abilități cognitive, limbaj și comportament conform vârstei sau nu,
detaliate;
- prezența sau nu a semnelor de iritație meningeală: sugarul mic nu va avea
însă semnele clasice ale sindromului meningeal;
- prezența sau nu a mișcărilor involuntare sau posturilor anormale;
- evaluarea funcției nervilor cranieni;
- evaluarea motricității, în funcție de nivelul de dezvoltare: prezența sau nu a
mișcărilor spontane ale membrelor superioare, inferioare și musculaturii
axiale, calitatea lor; simetria mișcărilor; evaluarea cantitativă și calitativă a
musculaturii gâtului, membrelor superioare, a mușchilor trunchiului,
abdominali și musculaturii membrelor inferioare;
- evaluarea tonusului muscular axial și al membrelor;
- evaluarea coordonării, în funcție de vârstă;
- prezența sau nu a reflexelor osteo-tendinoase;
- prezența reflexelor arhaice, apariția reflexelor posturale, în funcție de
vârsta copilului;
- prezența sau nu a reflexelor patologice;
- testarea sensibilității;
- testarea funcției sfincteriene.

Nu trebuie uitat examenul clinic general, care are un rol important :

- parametrii creșterii: greutate, talie și obligatoriu perimetrul cranian,
- funcțiile de bază: temperatură, respirații, tensiune arterială, puls;
- observarea existenței sau nu a particularităților constituționale inclusiv
examinarea pielii, craniului, coloanei vertebrale, organelor genitale,
- prezența sau nu a suflurilor cardiace, carotidiene, craniene;

20
 - aprecierea celorlalte sisteme și organe, în special existența sau nu a
organomegaliei.

Întrucât am observat, urmărind tinerii colegi, că unele dintre problemele evaluării copilului
mic sunt CUM să facă practic acest lucru, și la CE să fie atenți, ne propunem prin cursul de
față să scoatem în evidență caracteristicile și modalitățile de evaluare neurologică a nou-
născutului, sugarului și copilului mic și să propunem o secvență a examinării, din practica
noastră. Pentru detalii suplimentare privind evaluarea neurologică și a dezvoltării există
câteva monografii, unele în limba română, pe care vă încurajăm să le studiați suplimentar
(Paine și Oppe, 1966; Milea, 1988; Benga și Cristea, 2005; Gosselin și Amiel-Tison, 2007;
Cioni și Mercuri, 2007; Mijna Hadders-Algra, 2010).

Particularitățile evaluării, condițiile necesare pentru examinare, instrumentele

necesare.
Cu cât copilul este mai mic cu atât evaluarea dezvoltării și un examen neurologic adaptat
sunt mai importante în comparație cu o evaluare rigidă (Brett, 1997).

Ochii medicului sunt cele mai bune “instrumente”. Evaluarea începe din momentul intrării
copilului cu părinții în cabinet și a dialogului pentru datele de istoric. În acest interval de
timp sugarul va fi ținut în brațele părintelui, cu fața spre medic, ca să poată fi observat, iar
copilul care merge deja poate fi lăsat să exploreze camera și să se obișnuiască cu mediul
nou, dacă vrea, sau poate fi ținut pe genunchii părintelui, pentru a se simți în siguranță.

Observația copilului și interacțiunea fără a-l atinge aduc, cel puțin în etapa inițială, mult
mai multe informații decât restul examinării. Un medic atent va reuși să evalueze foarte
corect copilul în etapa observației, atât din punct de vedere al dezvoltării cât și al
majorității funcțiilor neurologice.

Condițiile în care se desfășoară evaluarea neurologică a copilului au o mare importanță,

fiind necesară adaptarea la situație si obiectivele examinării: o urgență neurologică a unui
copil cu stare generală modificată, aflat în secția de terapie intensivă se desfășoară în cu
totul alte condiții și ritm față de evaluarea unui copil în vârstă de 18 luni, cu suspiciunea
unei întârzieri în dezvoltare.

21
Atunci când nu suntem într-o situație de urgență va fi extrem de important să avem grijă
la felul cum arată cabinetul (cât mai prietenos) și la interacțiunea noastră cu copilul și cu
părinții săi (cât mai blândă). Halatul alb intimidează de multe ori copiii, de aceea ar fi de
preferat un halat colorat. Relația cu părinții și copilul se bazează foarte mult pe dialog și
observare atentă, după cum am spus deja, de aceea ar fi preferabil să nu existe
întreruperi.

Într-o situație obișnuită nu este bine să ne grăbim și nici să grăbim copilul sau pe părinții
lui – element foarte important în neurologia pediatrică, unde nu ne așteptăm ca o
consultație inițială să dureze mai puțin de 30 minute.

Apropierea de copil, mai ales când acesta este mai mare de 6 – 9 luni trebuie să se facă
treptat, lent, fără să îl dezbrăcăm sau să punem mâna pe el de la început – copiii nu
agreează apropierile forțate, fără un schimb de jucării anterior care să certifice
“împrietenirea”. Evaluarea copilului mic trebuie să fie ca o joacă: dacă în cursul evaluării
copilului de 1 - 2 ani nu reușim să facem schimb de jucării cu el, atunci nu vom putea să îl
atingem fără să plângă. Acestea sunt motivele pentru care în cabinet vom avea jucării, iar
pentru copiii mai mari de 2 – 3 ani și creioane și hârtii de mâzgălit.

Este bine să avem la îndemână și instrumentele convenționale (“ținta” pentru testarea

fixării și urmăririi oculare, un clopoțel, ciocanul de reflexe cu dimensiune potrivită micului
pacient, stetoscopul, oftalmoscopul, centimetrul), pe care le vom folosi în momentul
potrivit – NU de la început!! (Figura II.1.).

Figura II.1. Instrumentele necesare evaluării (Clinica Neurologie Pediatrică, Spital

Alexandru Obregia, colecția Dr. Catrinel Iliescu)

22
Este bine să avem la îndemână și curbele de creștere ale perimetrului cranian elaborate de
WHO (World Health Organization = Organizația Mondială a Sănătății), pentru fete și băieți
cu vârste între 0 și 5 ani, pentru a putea afla corect și rapid semnificația măsurătorilor
noastre.

Pentru reușita evaluării trebuie să ținem cont și de următoarele aspecte:

- ar fi bine ca micul pacient să nu plângă; de foarte multe ori acest lucru
depinde de abilitățile medicului, care trebuie să țină cont de fiecare etapă
de vârstă și particularitățile sale; o jucărie, un zâmbet, o voce caldă sunt
ajutoare prețioase;
- copilul trebuie examinat dezbrăcat, ca și în alte situații ale examenului
clinic la orice vârstă. Nu trebuie însă să ne grăbim! Un sugar foarte mic,
care este dezbrăcat intempestiv, va plânge deoarece are un disconfort
fizic, iar un copil în vârstă de 15 luni dezbrăcat imediat cum a intrat în
cabinet va plânge datorită fricii; de aceea este preferabil să dezbrăcăm
copilul mai târziu, progresiv, ca într-un joc;
- vom lăsa pentru sfârșitul examinării elementele mai puțin plăcute, cum
sunt: verificarea reflexelor osteo-tendinoase, palparea abdomenului,
auscultarea cordului, sau măsurarea perimetrului cranian;
- chiar și la sfârșit aceste verificări pot duce la refuzul copilului între 1 – 3
ani, și deci la un rezultat fără acuratețe; de aceea putem verifica întâi
reflexele păpușii, ale medicului, ale părinților; putem măsura capetele
tuturor ca să pregătim pălăriile de soare; sau putem căuta alte metode,
important este ca scopul să fie corect îndeplinit!

Istoricul
Elementele necesare istoricului sunt prezentate în capitolul despre examenul neurologic la
copilul mare. Voi discuta aspectele importante pentru evaluarea copilului mic, cu
mențiunea că un istoric complet și corect presupune în primul rând dobândirea unor
informații de la părinți (pentru că vorbim despre copii sub 3 ani), prin anamneză, ideal
completate cu datele din consulturi sau internări anterioare, inclusiv din maternitate:
- motivele evaluării: copilul poate fi adus la neurolog pentru evaluarea
dezvoltării sale sau pentru suspiciuni specifice, semne sau simptome care

23
 îngrijorează părinții și care trebuie menționate exact așa cum le spun ei,
fără interpretări medicale;
- istoricul afecțiunii, care la copiii mici se suprapune pe datele legate de
antecedentele personale; elementele de istoric respectă principiile oricărei
anamneze bine conduse: trebuie să scoată în evidență momentul
debutului, modalitatea de debut, caracteristicile și localizarea simptomelor,
evoluția lor până în momentul prezentării la medic (acute, acute recurente,
cronice neprogresive, cronice progresive) - o întrebare întotdeauna utilă
este cea pe care mentorul nostru, doamna Profesor Sanda Măgureanu, o
folosea în practică: “de la început până în prezent simptomele copilului
dumneavoastră vi se par că sunt mai grave, mai puțin grave, sau la fel?”.
Vom întreba despre asocierile cu alte semne și simptome, factorii care par
a agrava sau ameliora simptomele, evaluările deja efectuate și rezultatele
lor, tratamente pe care copilul le-a primit deja;
- antecedentele legate de sarcină și naștere: evenimente semnificative în
sarcină, consum de medicamente sau expunere la toxice (inclusiv alcool)
sau infecții; vârsta gestațională în săptămâni; când este vorba despre
născuți prematur este bine să știm data nașterii dar și data probabilă a
nașterii (momentul în care fătul ar fi împlinit 40 săptămâni vârsta
gestațională, conform primelor evaluări, la începutul sarcinii!); dacă
nașterea s-a produs spontan sau a fost provocată (cum a fost
provocată)/“la rece”; căi fiziologice sau cezariană, motive; prezentația
(indiferent de felul nașterii) – uneori istoricul de prezentație pelvină poate
sugera existența unui deficit motor cu debut antenatal; intervalul între
ruperea membranelor și naștere; durata și particularitățile travaliului;
expulzia; greutatea la naștere, talia, perimetrul cranian (foarte important!);
scorul Apgar la 1 minut, 5 minute, 10 minute, dacă este cazul - scorurile
Apgar mici (< 4), la 5 și 10 minute, ale unui nou-născut la termen,
reprezintă informații mai valoroase pentru secvența etio-patogenică a
problemei copilului în comparație cu un scor Apgar mic la 1 minut și restul
mult ameliorate (Nelson et al 1981, Lie et al 2010); este utilă și întrebarea
dacă mama a auzit bebelușul plângând în sala de nașteri, ca semn al unei
adaptări satisfăcătoare; dacă au fost observate convulsii neonatale, sau
alte semne particulare și când. Este important să analizăm înțelept
informațiile: în general, ca regulă de bun simț, dacă nou-născutul a fost

24
 pus la sân / biberon devreme și a fost externat rapid din maternitate
estimăm că nu au existat evenimente speciale în perioada respectivă. Dacă
pe de altă parte nou-născutul are o adaptare mai lentă trebuie să ne
gândim la toate posibilitățile etiologice, și nu numai la encefalopatia
hipoxic-ischemică perinatală, de exemplu.
- informațiile despre dezvoltarea cognitivă și neuromotorie a copilului, oferite
de părinți: în funcție de vârsta actuală a copilului ne va interesa când a
mers independent și când a vorbit (copilul mai mare) sau detalii anterioare
(când a ținut capul, când s-a rostogolit, când a șezut, șamd, întrebări care
își au rostul pentru situația anamnezei în cazul unui copil mic);
- evenimente postneonatale: dacă au existat, și de ce tip; ne interesează și
alte informații: operații, boli ale copilăriei sau alte antecedente patologice
relevante;
- antecedentele familiale: dacă există consangvinitate, vârsta părinților,
nivelul de instruire, dacă există frați, vârsta lor, dacă există afecțiuni
neurologice în familie și vârsta la care acestea au fost diagnosticate la alți
membri ai familiei, evoluția acestora,
- condițiile de viață, expunere la toxine,
- medicamente sau suplimente nutritive administrate copilului sau mamei,
atunci când încă alăptează,
- vaccinările: dacă au fost făcute, ce vaccinări și când,
- alergii la medicamente, alimente sau alte substanțe,
- alte evaluări și rezultatele lor; ne interesează dacă a existat testare
metabolică neonatală în cadrul unui program de screening (standard sau
extins), și rezultatul acesteia,
- dacă pacientul este în colectivitate sau nu, ce nivel (școala obișnuită sau o
școală specială), rezultatele școlare,
- lateralitatea (se testează).

La sfârșitul istoricului medicul trebuie să aibă o idee despre tipul bolii pacientului său și
caracteristicile sale (“ce se întâmplă?”). Dacă este o problemă a dezvoltării să poată
susține dacă este o întârziere a dezvoltării, o plafonare după o perioadă cu dezvoltare
normală, sau un regres al acesteia. Pentru orice problemă neurologică: dacă aceasta are o
evoluție acută, intermitentă, cronică progresivă sau cronică neprogresivă.

25
Examenul neurologic și evaluarea dezvoltării nou-născutului, sugarului și
copilului mic.

Examenul neurologic depinde de nivelul dezvoltării neuro-motorii și a celei psihice, fiind

influențat de acestea, de aceea, ca neurologi pediatri, vom realiza examinarea neurologică
și evaluarea dezvoltării concomitent.
De aceea conceptul dezvoltării este foarte important în neurologia pediatrică - o structură
și funcție cerebrale anormale se vor evidenția printr-o dezvoltare anormală (Brett, 1997).
Dezvoltarea neuromotorie se desfășoară continuu din momentul concepției până la
maturitate și secvența sa este aceeași pentru toți copiii, doar ritmul putând fi variabil de la
un copil la altul (Illingworth, 1987). Vârstele la care sunt achiziționate diversele abilități
variază foarte mult la copii, încât este destul de dificil de a defini intervalul normalității
(Brett, 1997). Este mai probabil ca un copil să aibă o dezvoltare anormală atunci când
abilitățile în diferitele domenii au fost achiziționate mai “departe” de medie (Illingworth,
1987, Dosman et al., 2012).

Dezvoltarea motorie și cognitivă ale unui copil se realizează în paralel și sunt determinate
de maturarea sistemului nervos, astfel încât un copil va merge și va vorbi atunci când
sistemul său nervos va fi pregătit pentru acest lucru. Maturarea sistemului nervos se
realizează cranio-caudal și proximo-distal, astfel încât înainte de a merge copilul va trebui
întâi să aibă un control bun al capului și al mâinilor sale.

Evaluarea dezvoltării o vom face atât prin informațiile primite de la părinți sau alți însoțitori
cât și prin observație directă și interacțiune cu copilul. Trebuie să ținem cont de starea
copilului în momentul examinării, care trebuie menționată în raportul nostru, pentru
reevaluări viitoare. Este bine să alegem pentru examinare un moment care să nu fie
imediat înainte sau după masă, întrucât mai probabil că bebelușul/copilul va fi iritabil, și
respectiv în curs de adormire.

Evaluarea atentă a diverselor aspecte ale dezvoltării ne va permite să identificăm diferitele

devieri și să le încadrăm într-un model.

26
Domeniile dezvoltării sunt următoarele (Rydz et al., 2005; Dosman et al., 2012):
- motricitatea generală – evoluția motorie cu scopul dobândirii ortostațiunii și
a mersului;
- motricitatea fină – evoluția prehensiunii voluntare și a abilităților de auto-îngrijire;
- abilitățile cognitive și comunicarea – modalitatea de rezolvare a problemelor,
apariția și evoluția vorbirii, limbajului non-verbal și verbal;
- abilitățile sociale, emoționale și comportamentul.

Domeniile dezvoltării și evoluția la nivelul fiecăruia sunt prezentate la sfârșitul capitolului

de față, pentru a nu supraîncărca cititorul (anexele II.1, II.2 și II.3).

Medicii se concentrează uneori asupra abilităților motorii generale fără să acorde poate
suficientă importanță celorlalte aspecte ale dezvoltării, în fapt mult mai importante, de
aceea o abordare sistematică a tuturor domeniilor este utilă.

Pentru evaluarea abilităților copiilor și pentru examenul neurologic este recomandabil să

folosim o secvență a mișcărilor care să fie convenabilă atât copilului cât și examinatorului,
care sigur că poate fi modificată în funcție de necesități și mai ales în funcție de vârsta
copilului, după cum vom vedea în continuare. Oricum examinarea începe încă din
momentul anamnezei, când copilul (nou-născut, sugar, copil mic) poate sta în brațele
mamei iar noi îl vedem astfel foarte bine.
În cazul nou-născutului și sugarului mic (4 – 6 luni), după încheierea anamnezei sau
suprapunându-se parțial cu aceasta, vom ruga mama să așeze copilul cu blândețe, pe
spate, pe patul de examinare și să îl dezbrace până la pampers, ca într-o joacă. Ulterior
secvența poate fi următoarea:

Examinare în decubit dorsal (Figura II.2.) - în această poziție vom putea observa
extrem de multe dintre aspectele dezvoltării și cele neurologice (pentru ochii experimentați
– practic aproape toate – metoda Prechtl (Einspieler et al 2004).

Vom observa: particularitățile constituționale ale feței, membrelor și trunchiului, prezența

sau nu a petelor cutanate (acrome, cafe au lait, hemangioame, alte anomalii cutanate) –
caracteristici, localizare, numărul lor. Ne uităm la forma craniului și la raportul între
extremitatea cefalică, membre și trunchi.

27
 Figura II.2. Decubit dorsal – sugar 1 ½ luni (Clinica Neurologie Pediatrică, Spital
Alexandru Obregia, colecția Dr. Catrinel Iliescu)

Vom fi atenți la interacțiunea cu noi, ca examinatori, și cu persoanele din jur: dacă această
interacțiune este prezentă la sugarul mai mare de aproximativ 4 - 6 săptămâni sau nu, și
dacă ea corespunde nivelului așteptat pentru vârstă. Sugarul începe să zâmbească unei
persoane aflate în fața sa la vârsta de aproximativ 6 săptămâni, începe să gângurească de
la 2 luni și începe să râdă pe la 3 luni. La 3 luni începe să își privească mâinile. La 4 luni
interacționează cu interlocutorul: tace când acesta îi vorbește și vocalizează apoi (Johnson
și Blasco 1997). Un sugar prea liniștit (poate neatent?) sau prea iritabil, deși nu are motive
(a fost hrănit, este curat, nu îi este frig) ne poate face mai precauți.

În decubit dorsal evaluăm în continuare nervii cranieni:

- simțul mirosului poate fi verificat, nu de rutină (NC I);
- fixarea și urmărirea oculară (NC II) – nou-născutul poate urmări scurt timp ținta pe
orizontală, sugarul de 2 luni poate urmărește consistent pe orizontală și verticală, iar
de la 3 luni și girator. Atenție la lipsa fixării și urmăririi oculare la nivelul așteptat, care
ridică suspiciunea unui deficit vizual (periferic sau central);
- ne uităm la fantele palpebrale și la mișcările globilor oculari, care nu trebuie să aibă
restricții, verificăm reflexul fotomotor direct și consensual (NC III, IV și VI). Atenție la:
ptoza palpebrală, pentru a cărei încadrare avem nevoie și de alte precizări (dacă este
uni sau bilaterală, parțială sau completă, variabilă sau nu pe parcursul zilei, variabilă

28
 cu ocazia masticației / suptului); strabismul, în special cel paralitic (devierea globilor
oculari asociată cu limitare a mișcărilor extraoculare), alte particularități ale privirii,
dacă există (de exemplu apraxia oculo-motorie, care însă este mai dificil de recunoscut
la sugarul mai mic de 4-6 luni);
- mișcările mandibulare (NC V). În situații în care avem suspiciuni putem testa reflexul
cornean (aferență NC V, eferență NC VII);
- observăm dacă musculatura feței este mobilă și simetrică, dacă pleoapele se închid
complet și dacă reflexul nazo-palpebral este simetric (la percutarea rădăcinii nasului
copilul strânge ochii, simetric) (NC VII). Atenție la asimetria facială inferioară -
sugestivă pentru hipoplazie a mușchiului depressor anguli oris - în diagnosticul
diferențial al unei pareze faciale de tip periferic!
- testăm reflexul acustico-facial bilateral (clipire la pocnirea bruscă a mâinilor
examinatorului în lateral, lângă urechea nou-născutului și sugarului mic) (NC VIII).
Atenție la lipsa consistentă a răspunsului așteptat, care ridică suspiciunea unei
hipoacuzii;
- verificăm deglutiția (NC IX și X);
- musculatura cefei și mușchii trapez și sternocleidomastoidian (NC XI);
- ne uităm la mișcările limbii (nervul XII), inclusiv pentru fasciculații (semn patologic).

Din punct de vedere al mișcărilor generale și dezvoltării acestora, în decubit dorsal vom
observa postura sugarului, cantitatea și calitatea (modelul) mișcărilor spontane generale,
simetria acestora.

Nou-născutul nu are mișcări voluntare, și este dominat de mișcări sacadate, automate și

reflexe. Ține capul pe una dintre părțile laterale iar pumnii sunt frecvent închiși. După
vârsta de 2 luni apar așa numitele ”fidgety movements”, mișcări variate și variabile ale
membrelor, ca semn al maturării sistemului nervos central, iar pumnii încep să se
deschidă; sugarul de 2-3 luni poate ține scurt timp o jucărie care i se pune în mână; la 4
luni pune mâinile pe linia mediană, trage păturica pe față și începe să prindă obiectele cu
partea cubitală a palmei (4 – 5 luni), apoi cu toată palma și să le transfere, inițial prin
intermediul gurii (5 luni), apoi direct mână - mână (la 6 luni). Mișcările sugarilor sunt
simetrice până cel puțin la vârsta de 1 an.

Verificăm cu blândețe unele dintre reflexele arhaice (Tabelul II.1.) și tonusul muscular
(rezistența la mișcările pasive și extensibilitatea diverselor articulații).

29
Tabelul II.1.Reflexele primitive importante în neurologia pediatrică

Vârsta
Reflexul Descriere
dispariției
Sugarul pe spate, în mâinile examinatorului;
capul este lăsat să cadă ușor, dar brusc;
Reflexul Moro 5 – 6 luni
Rezultat: extensia și abducția brațelor,
deschiderea palmelor, plânsul (uneori).
Sugarul relaxat, pe spate; examinatorul rotește
5 – 6 luni
R. tonic capul pe o parte, apoi pe cealaltă;
(uneori mai
asimetric al cefei Rezultat: extensia membrelor de partea feței,
devreme)
flectarea brațului controlateral .
Examinatorul așează un deget în palma
R de apucare sugarului;
5 – 6 luni
palmară Rezultat: sugarul strânge pumnul în jurul
degetului.
Examinatorul așează un deget sub degetele 9 – 10 luni (sau
R de apucare picioarelor sugarului; până la
plantară Rezultat: sugarul strânge piciorul (flexie plantară instalarea
a degetelor) în jurul degetului examinatorului. mersului)

Tracțiunea din decubit dorsal în poziție sezândă (Figura II.3.) - se testează plasând
policele nostru în palma nou-născutului / sugarului (verificând astfel și reflexul de apucare
= grasping palmar al nou-născutului și sugarului mic); tracționăm blând sugarul de la
orizontală spre verticală în șezut, urmărind poziția capului față de axul trunchiului și de
asemenea poziția membrelor superioare și inferioare pe parcursul acestei evaluări; în
situația unui cap balant vom ajuta mișcarea sprijinind gâtul copilului, și vom urmări poziția
capului la verticală; capul este în urma trunchiului înainte de 3 – 4 luni, și apoi în ax; 90%
dintre sugarii de 6 luni pot menține poziția în șezut cu sprijin anterior pe mâini și 50% stau
în șezut fără sprijin (Piper și Darrah, 1994, WHO Multicentre Growth Reference Study
Group, 2006).

30
 Figura II.3. Reacția la tracțiune – sugar 1 ½ luni (Clinica Neurologie Pediatrică,
Spital Alexandru Obregia, colecția Dr. Catrinel Iliescu)

Suspendarea verticală cu suport subaxilar, în șezut apoi în ortostatism, cu sprijin pe

tălpi pe masa de examinare (Figura II.4.) – verificăm poziția capului și a membrelor,
reacția de sprijin și preluarea greutății de către sugar, în funcție de vârstă; sugarii încep să
aibă controlul capului la verticală la vârsta de 2 luni, însă și la 4 luni mai pot avea mișcări
ale capului în ax;

Figura II.4. Suspendarea verticală– sugar 1 ½ luni (Clinica Neurologie

Pediatrică, Spital Alexandru Obregia, colecția Dr. Catrinel Iliescu)

31
Suspendarea ventrală deasupra mesei de examinare (Figura II.5.) - verificăm poziția
capului și a membrelor față de trunchi: la sugarul sub 2 luni capul este în general sub axul
trunchiului; apoi se verifică reacțiile posturale (reacția parașutei, care apare în general
după vârsta de 6 luni);

Figura II.5. Suspendarea ventrală – sugar 1 ½ luni (Clinica Neurologie

Pediatrică, Spital Alexandru Obregia, colecția Dr. Catrinel Iliescu)

Decubitul ventral (Figura II.6.) - observăm mișcările capului și trunchiului. Cu această

ocazie inspectăm tegumentele care acoperă coloana vertebrală pentru prezența semnelor
de disrafism și / sau a sinusurilor dermale. Nou – născutul poate muta uneori capul de pe
o parte pe cealaltă. Sugarul ține capul la 45o la 2 luni, înalță capul și pieptul la 3 luni, se
sprijină pe antebrațe la 3 – 4 luni și pe brațele întinse la 5 luni; până la vârsta de 6 luni
reușește să treacă fie de pe burtă pe spate fie invers.
Luăm apoi copilul din nou în brațe, răsucindu-l cu blândețe din nou pe spate, și continuăm
examenul neurologic și clinic general, cu: verificarea reflexelor osteotendinoase, a celor
cutanate abdominale, a reflexelor patologice, a reflexelor primitive care pot deranja
sugarul dacă sunt verificate mai devreme (Reflexul Moro – Figura II.7., reflexul tonic
asimetric al cefei – Figura II.8.).

32
Figura II.6. Decubitul ventral – sugar 2 luni (Clinica Neurologie Pediatrică,
Spital Alexandru Obregia, colecția Dr. Catrinel Iliescu)

Figura II.7. Reflexul Moro - sugar 1 ½ luni (Clinica Neurologie Pediatrică,

Spital Alexandru Obregia, colecția Dr. Catrinel Iliescu)

33
 Figura II.8. Reflexul tonic asimetric al cefei – sugar 1 ½ luni
(Clinica Neurologie Pediatrică, Spital Alexandru Obregia, colecția Dr. Catrinel Iliescu)

La sugarul care are prehensiune voluntară putem aprecia coordonarea mișcărilor,

așteptându-ne la această vârstă ca ea să fie imperfectă, însă progresiv ea se va
imbunătăți; verificăm funcția sfincteriană și cu blândețe sensibilitatea.

Examenul clinic general se completează cu palparea abdomenului, auscultarea cordului și a

cutiei craniene pentru prezența suflurilor, verificarea organelor genitale externe, și desigur
în funcție de datele de istoric examinarea clinică generală poate fi și mai detaliată.

Punem apoi copilul cu blândețe în brațele mamei: verificăm la verticală fontanelele, palpăm
suturile și măsurăm perimetrul cranian cu un centimetru de hârtie, care se poziționează
anterior la 1 cm deasupra glabelei și posterior la nivelul proeminenței occipitale, pe o linie
imaginară aproximativ orizontală (Figura II.9.).
Rezultatul va fi pus pe curba de creștere a perimetrului cranian pentru vârsta și sexul
respectiv, pentru aprecierea stării de normalitate versus anormalitate / particularitate:
microcefalie (mai mult de 2 DS sub media pentru sex și vârstă), macrocranie (mai mult de
2 DS peste media pentru sex și vârstă) sau dinamică anormală a creșterii.

34
 Figura II.9. Măsura
area perimetrului cranian
n (Clinica Neurologie Pediatrică, Spital
Alexandrru Obregia, cole
ecția Dr. Catrinel Iliescu)

În
n cazul sugarilor mai marri de 4 – 6 lu
uni și al copiilor sub 3 ani trebuie să fim
m cât
mai nța examinării. După cum am mai spus, este
m puțin rigizi privind secven e preferabil ca la
aceste vârste co
opilul să fie inițțial în brațele părintelui.
p Acesta va fi așezat confortabil în
ntr-un
sccaun iar copilu
ul pe genunch
hii săi, cu spattele aproape de
d pieptul părintelui. În ace
est fel
co
opilul se simte
e în siguranță iar noi putem să
s facem evalu
uarea fără inte
ervenții excesivve din
partea adultuluii (Figura II.10..).

Figura II..10. Evaluarrea copiluluii în brațele părintelui (Clinica ( Neuro

ologie
Pediatrică, Spital
S Alexandru Obregia, co
olecția Dr. Catriinel Iliescu)

35
Copiii care merg deja pot fi lăsați întâi să se joace, cât timp detaliem istoricul (dar
examinarea a început deja, cu etapa observației!).

Obiectivele evaluării sunt aceleași, ordinea poate însă să varieze, astfel vom fi atenți la:
- interacțiune, comportament, dezvoltarea cognitivă și a limbajului (anexele
II.2 și II.3) – dacă zâmbește, râde, este atent; prin joc vom putea evalua
(date sintetice): modul cum interacționează cu părinții și cu noi - pentru
sugarul peste 9 luni – îl strigăm pe nume și verificăm dacă întoarce prompt
capul spre noi; înțelegerea generală, cum execută comenzile, cum rezolvă
“teme”, in funcție de vârstă: sugarii descarcă jucăriile dintr-un recipient la
10 luni, încarcă la 11 luni; schema obiectului permanent, care se schițează
începând cu vârsta de 7 – 8 luni, când se uită după jucăria care cade de pe
masa la care stă, iar după vârsta de aproximativ 10 - 12 luni caută jucăria
ascunsă în fața lui sub un scutec; până la vârsta de 18 luni copiii pot învăța
să arate și să imite animale, arată părțile corpului, știu unde e mama și
tata, execută comenzi simple; ulterior învățarea este tot mai complexă; din
punctul de vedere al limbajului expresiv, ne interesează sunetele pe care le
emite: vocale, silabe, lalalizare, cuvinte cu sens (începând cu vârsta de 1
an), propoziții simple cu 2 substantive (1 ½ ani), propoziții cu verb (2 ani);
evaluăm comportamentul pentru vârstă, acceptând noțiunea de
variabilitate – majoritatea copiilor mici sunt “iuți”, desigur există o
categorie mai intensă, care va necesita supraveghere suplimentară; dacă
există joc simbolic la copilul care are cel puțin 18 luni; dacă există
stereotipii;
- particularități constituționale, pete cutanate;
- examinarea nervilor cranieni, în ordinea prezentată mai sus; la aceste
vârste anumite particularități vor fi mai ușor identificate: de exemplu
apraxia oculo-motorie, sau opsoclonusul (mișcări bruște, conjugate, ale
globilor oculari, cu direcție, frecvență și amplitudine variabile); pentru auz
poate fi folosit un mic foșnet în lateral sau un clopoțel, pe care copilul să îl
localizeze, tot mai rapid, începând cu vârsta de aproximativ 5 luni;
- ne uităm dacă sunt prezente posturi particulare ale capului și/sau
membrelor, grimaserii, protruzii repetate ale limbii, deschidere exagerată a
gurii, sialoree sau mișcări involuntare/mici stereotipii pe care încercăm să
le clasificăm;

36
 - examinarea membrelor, cu copilul în brațele părintelui - întâi a celor
superioare: este foarte important să verificăm existența prehensiunii
voluntare și a transferului obiectelor; mișcările antigravitaționale (de
exemplu să întindă fiecare braț către un obiect atractiv situat deasupra
nivelului ochilor); apreciem calitatea (tipul prehensiunii), cantitatea,
simetria, folosind jucării mai mari; la sugarul peste 9-10 luni verificăm
apariția pensei bidigitale testând cum prinde un mic ghemotoc de hârtie
sau alt obiect de mici dimensiuni (atenție însă la traiectoria acestuia!
Foarte probabil să ajungă curând în gura copilului!). Verificăm coordonarea
mișcărilor – ar trebui să nu mai existe erori la prinderea obiectelor.
- ne uităm la mișcările spontane ale membrelor inferioare. În funcție de
dispoziția copilului putem acum să îl atingem și să verificăm tonusul
membrelor superioare și apoi al membrelor inferioare și eventual să
verificăm reflexele osteo-tendinoase, reflexul cutanat plantar, prezența sau
nu a clonusului plantar; acestea se pot face însă și mai târziu;
- examinarea celorlalte elemente ale motricitații generale – acesta este
momentul în care copilul poate fi eventual așezat cu blândețe, de către
mamă, pe patul de consultații, pe spate sau în șezut; observăm posturile și
mișcările spontane, calitatea, cantitatea, simetria, observăm abilitățile
motorii generale. Putem așeza o batistă pe fața lui și verificăm dacă o
îndepărtează (după vârsta de 5 - 6 luni în general), cu fiecare dintre mâini.
- Verificăm mai departe reacția la tracțiune (în felul acesta evaluăm și forța
musculaturii flexoare a gâtului) și poziția în șezut, la verticală, cu preluarea
greutății în membrele inferioare, și în decubit ventral.

Dobândirea abilităților motorii generale a fost studiată prin cercetările Organizației

Mondiale a Sănătății (WHO Multicentre Growth Reference Study Group 2006) – Figurile
II.11. și II.12., și sunt sintetizate în Tabelul II.2., cu următoarele mențiuni suplimentare:
- mersul de-a bușilea (pe genunchi și palme): nu toți sugarii trec prin
această etapă;
- ridicarea din șezut la verticală, cu sprijin de mobilă: 50% dintre sugari au
această abilitate la 8 ½ luni, iar 95% până la aproximativ 11 luni;
- trecerea de pe spate în șezut: se face până la vârsta de 11 luni la 90%
dintre sugari (Piper și Darrah, 1994).

37
Vârsta mediană + 1 DS = aproximativ percentila 85 (85% dintre copii au această abilitate
deja dobândită), deci o dezvoltare în limitele normalității, submedie;
Vârsta mediană + 2 DS = aproximativ percentila 98 (= 98% dintre copii au această
abilitate deja dobândită), deci o deviere importantă față de valoarea mediană și semn al
unei dezvoltări atipice a motricității generale;

Tabelul II.2. Distribuția achiziției principalelor abilități motorii generale

Mediana Percentila 90
Achiziția motorie
(DS= deviație standard) (= semn de alarmă)

Poziția în șezut, fără

6 luni (1,1) 7,5 luni
sprijin anterior pe mâini

Ortostatism, cu susținere
7,6 luni (1,4) 9,4 luni
de mâini

Mers pe palme și
8,5 luni (1,7) 10,5 luni
genunchi

Mers cu sprijin de mâini 9,2 luni (1,5) 11 luni

Ortostatism fără sprijin 11 luni (1,9) 13,4 luni

Mers independent 12,1 luni (1,8) 14,4 luni

Sursa datelor: WHO Multicentre Growth Reference Study Group 2006

Figura II.11. Motricitatea generală: în șezut fără sprijin, mers pe mâini și

genunchi, și ortostatism cu susținere de mobilă (reprodus cu permisiune) Organizația
Mondiale a Sănătății (WHO) (Wijnhoven et al., 2004).

38
Figura II.12. Motricitatea generală: mers cu susținere de mobilă, ortostatism
fără sprijin, și mers independent (reprodus cu permisiune) Organizația Mondiale a Sănătății
(WHO) (Wijnhoven et al., 2004).

Evaluăm dacă există posturi particulare la suspendarea verticală (lipsa preluării greutății în
membrele inferioare după vârsta de 6-7 luni, în condițiile în care există mișcări
antigravitaționale – posibilă astazo-abazie, sau extensie și forfecare patologică a
membrelor inferioare, în sindroamele bipiramidale).
Verificăm reacția parașutei, care trebuie să apară începând cu vârsta de aproximativ 6-7
luni; copilul întinde ambele membre superioare în față, extinse, deschide palmele și poate
prelua apoi greutatea în ele, dacă este susținut de trunchi. Atenție la asimetrii (care
reprezintă aspect patologic), care se observă atunci când există un deficit motor unilateral
(Figura II.16).

Figura II.16. Reacția parașutei prezentă, însă anormală - asimetrică, la un copil

de 15 luni cu hemipareză spastică stângă, de cauze postneonatale (Clinica
Neurologie Pediatrică, Spital Alexandru Obregia, colecția Dr. Catrinel Iliescu)

39
În decubit ventral vedem dacă și cum se răsucește și ce alte mișcări are (trecerea în
poziția pe genunchi și palme sau ridicarea în șezut și apoi la verticală, de exemplu).
Apreciem forța musculaturii extensoare a gâtului. Totodată verificăm tegumentele pentru
disrafisme sau sinusuri dermale, la nivelul coloanei vertebrale.

Dacă nu am reușit mai devreme întoarcem din nou sugarul pe spate și examinăm tonusul
muscular și reflexele osteotendinoase și pe cele cutanate; examinăm organele genitale,
palpăm abdomenul, auscultăm cordul și cutia craniană.

Copiii care au început să meargă – deci cei mai mari de 12 – 16 luni - sunt însă
extrem de rezervați la aceste manevre pe patul de consultații, de aceea secvența pentru
evaluarea lor va fi o combinație între ce facem cu copiii mai mari de 2 ½ - 3 ani, pe care îi
examinăm conform cu propunerea din capitolul anterior, și sugari: trebuie să ne jucăm mai
întâi și astfel vom lua informațiile despre: dezvoltarea cognitivă, a limbajului, interacțiune,
comportament; tot prin joc vom analiza cum merge, cum aleargă, cum se ridică din
ghemuit la verticală, cum prinde obiectele, mai mari sau mai mici (testăm astfel forța
musculară în centurile pelvină și respectiv scapulară, motricitatea fină, coordonarea), și
vom vedea dacă există particularități neurologice, înainte de a-l așeza în brațele părintelui
și mai apoi pe pat. Desigur că aceste secvențe sunt orientative. În funcție de abilitățile
copilului putem oricând să modificăm ordinea și modul cum îl examinăm; în general vom
verifica ceea ce este mai probabil să facă, conform cu vârsta dezvoltării, apreciată pe
parcursul observației;
La încheierea examinării copilul va sta din nou în brațele mamei iar noi verificăm cutia
craniană și fontanela anterioară (care se închide în general între vârsta de 10 – 20 luni),
dar mai ales măsurăm și înregistrăm pe curbele de creștere perimetrul cranian, comparând
cu măsurătorile anterioare, dacă sunt disponibile. Dacă este vorba despre o valoare atipică
iar copilul a avut un examen neurologic normal verificăm și notăm și perimetrele craniene
ale părinților: se poate ca și părintele să aibă un model asemănător (este cazul
macrocraniilor familiale). Verificarea curbei creșterii perimetrului cranian este importantă –
o creștere accelerată sau o decelerare în comparație cu curba obișnuită pot reprezenta
semne de alarmă.

Prezentarea concluziilor evaluării.

• Examenul neurologic va identifica eventualele anomalii ale structurilor
sistemului nervos central și/sau periferic.

40
 • Abilitățile copilului vor fi evaluate în funcție de vârstă, din toate punctele de
vedere.
• Examenul clinic general va scoate în evidență implicarea altor aparate sau
sisteme, dacă este cazul.

Medicul trebuie sa identifice semnele de alarmă motorii (Tabelul II.3) și cognitive/

comportamentale (Tabelul II.4).

Tabelul II.3. Semne de alarmă motorii

- reflexele - asimetrice
arhaice: - absente la nou-născut
- persistente la sugarul mare (:6 luni)
- capul sub axul trunchiului la tracțiune la 4 luni
- lateralizare precoce (< 1 an)
- posturi particulare la suspendarea subaxilară
- nu se întoarce de pe o parte pe alta la 8 ½ luni
- nu șade singur la 8 luni
- nu merge singur la 16 luni

Tabelul II.4. Semne de alarmă cognitive / comportamentale

- nu fixează, nu urmărește la 2 luni

- nu zâmbește unei persoane la 2 luni, nu râde în hohote la 4 luni
- nu întoarce capul la strigarea numelui la 9 – 10 luni
- nu are schema obiectului permanent la 12 luni
- nu imită activitățile, nu potrivește formele la 18-24 luni
- nu înțelege comenzile simple, nu arată părțile corpului, nu
recunoaște animalele în poze la 18-24 luni
- nu spune cuvinte bisilabice până la vârsta de 18 luni și nu le
asociază până la 2 ani

Se va aprecia vârsta dezvoltării în fiecare domeniu. Rezultatul se raportează la vârsta

cronologică, în procente, (iar în cazul născuților prematur, la vârsta corectată, până la
aproximativ 2 ani), pentru a aprecia orientativ coeficientul de dezvoltare. Acest calcul
permite încadrarea dezvoltării copilului: dezvoltare normală (QD > 85), de limită (QD între

41
70 și 85) sau întârziată (QD < 70). Întârzierea dezvoltării poate fi la nivelul unui domeniu
(de exemplu: întârziere a dezvoltării motorii, tulburare a dezvoltării limbajului, tulburare
din spectrul autist, tulburare a dezvoltării datorită unor deficiențe specifice – văz sau auz)
sau poate fi globală, atunci când există o întârziere în cel puțin 2 categorii, care trebuie
definite. Semnificația acestor tulburări este diferită, și de aceea atragem atenția tinerilor
medici asupra evaluării cu atenție nu doar a abilităților motorii generale, ci mai ales a
celorlalte domenii (motricitatea fină, abilitățile cognitive și ale comunicării, interacțiunea și
comportamentul).

La sfârșitul evaluării neurologice trebuie să putem estima dacă există o problemă (“ce
este” = diagnosticul clinic), să estimăm ce structuri ale sistemului nervos sunt afectate
(“unde este?” = diagnostic topografic), pentru ca apoi să ne gândim la posibilitățile
etiologice (“de ce este?”).

În funcție de concluziile evaluării (datele de istoric coroborate cu cele ale examenului

neurologic, nivelul dezvoltării și datele examenului clinic general) se vor contura ipotezele
etiologice, evaluările complementare necesare pentru confirmarea ipotezelor și intervențiile
terapeutice care s-ar impune pentru copilul consultat. Este corect ca medicul să scrie ce a
văzut și ce a propus. Se vor comunica părinților concluziile consultului și propunerile de
investigare și tratament în mod onest, clar și blând.

42
DE REȚINUT

• Evaluarea neurologică completă înseamnă:

o obținerea unui istoric atent și complet
o cunoașterea etapelor normale a dezvoltării cognitive și motorii a
copiilor și identificarea dezvoltării anormale,
o examenul neurologic adaptat vârstei și dezvoltării copilului

• Istoricul – se urmăresc:
o motivele evaluării
o istoricul afecțiunii
o antecedentele legate de sarcină și naștere
o informațiile despre dezvoltarea cognitivă și neuromotorie a copilului
o evenimente postneonatale
o antecedentele familiale
o condițiile de viață, expunere la toxine,
o medicamente sau suplimente nutritive administrate copilului sau mamei,
atunci când încă alăptează,
o vaccinările
o alergii
o alte evaluări și rezultatele lor
o colectivitate
o lateralitate (la copilul mai mare de 3 ani)

• Examenul neurologic și evaluarea dezvoltării adaptat vârstei și

dezvoltării copilului
o acestea se fac concomitent în timpul examinării
o evaluarea dezvoltării implică următoarele domenii:
• Domeniile dezvoltării:
o motricitatea generală – evoluția motorie cu scopul dobândirii
ortostațiunii și a mersului;
o motricitatea fină– evoluția prehensiunii voluntare și a abilităților de auto-
îngrijire;
o abilitățile cognitive și comunicarea – modalitatea de rezolvarea
problemelor, apariția și evoluția vorbirii, limbajului non-verbal și verbal;
o abilitățile sociale, emoționale și comportamentul.

43
• Examenul neurologic și evaluarea dezvoltării nou-născutului,
sugarului și copilului mic (4- 6 luni):
o decubit dorsal:
• particularitățile constituționale, anomalii cutanate, forma capului
• interacțiunea cu examinatorul și cu persoanele din jur
• nervii cranieni
• mișcările generale- postura sugarului, cantitatea și calitatea (modelul)
mișcărilor spontane generale, simetria acestora
• tonusul muscular
• reflexele osteotendinoase (ROT), reflexele cutanate abdominale, reflexele
patologice, reflexele arhaice
o tracțiunea din decubit dorsal în poziție sezândă
o suspendarea verticală
o suspendarea ventrală
o decubitul ventral
• examenul clinic general
• copilul in brațele mamei: fontanelele, palpăm suturile, perimetrul cranian

• Examenul neurologic și evaluarea sugarilor mai mari de 4 – 6 luni

și al copiilor sub 3 ani:
o copiii care au achiziționat mersul independent:
• lăsați să meargă în cabinet, se testează în joacă abilitățile motorii generale
și motorii fine
o copilul în brațele părintelui:
• se observă: interacțiune, comportament, dezvoltarea cognitivă și a
limbajului / vorbirii, în funcție de vârstă
• particularități constituționale, pete cutanate
• posturi particulare ale capului și/sau membrelor
• nervii cranieni
• examinarea membrelor superioare și inferioare (prehensiune voluntară –
tip și simetrie, tonus membre superioare și inferioare, ROT, reflexe
patologice, clonus)
o copilul așezat pe patul de consultații, în șezut, apoi pe spate:
• evaluarea abilităților motorii generale: mersul de-a bușilea, ridicarea din
șezut la verticală, trecerea de pe spate în șezut, mersul independent
• reacția la tracțiune
• reacția parașutei
o examenul clinic general, măsurarea PC, verificarea dinamicii creșterii.

• Concluziile evaluării:
o diagnosticul clinic: tulburare a dezvoltării și/sau problemă neurologică
o diagnostic topografic
o posibilități etiologice.

44
Anexa II.1. Dezvoltarea neuromotorie și psihică a sugarului mic (0-6 luni)
Motricitatea fină /
Motricitatea generală
autoservirea
Supinație: răsucește capul; Pumnii închiși, aproape de cap
Pronație: înalță bărbia;
1 lună
Suspensie ventrală: capul ușor sub
axul trunchiului.
Pronație: pieptul și capul înălțate la Pumnii deschiși mai frecvent;
45o; Ține o jucărie în mână pentru
Verticală: încearcă să țină capul scurt scurt timp;
2 luni timp. Autoservire: deschide gura la
vederea biberonului sau
sânului.
Pronație: sprijin pe antebrațe; Se uită la degete;
Se răsucește pe câte o parte; Lovește obiectele;
3 luni Suspendat ventral: capul deasupra Aduce mâinile la gură.
axului trunchiului.
Stă în șezut cu suport de trunchi; Palmele predominant
Tracțiune: capul nu mai este în urma deschise;
trunchiului; Pune mâinile pe linia mediană
Verticală: nu preia încă greutatea în (2,5/4 luni);
membrele inferioare; În supinație extinde ambele
Pronație: sprijin pe încheietura mâinii. brațe după o jucărie, pe care o
prinde și o duce la gură;
4 luni Își trage îmbrăcămintea pe
față;
Nu are încă precizie în
aprecierea distanței pentru
prehensiune (depășește ținta);
Poate ține scurt timp biberonul
sau sânul.
45
Abilități sociale și
Comunicarea Abilități cognitive
emoționale
Receptiv: tresare la Se uită la obiecte Plânge atunci când îl
zgomote intense; alb/negru deranjează ceva;
Expresiv: emite și alte Atras de fața umană Discrimineaza vocea
sunete în afară de plâns. mamei
Receptiv: atent la Urmărește ținta / o Zâmbet reciproc –
voce/sunete; jucărie orizontal și răspunde vocii și
Expresiv: începe să vertical; zâmbetului adultului;
gângurească, zgomote Reflexul de clipire la
guturale și vocale (a,e); amenințare (6-8
Zâmbet social de la săptămâni).
vârsta de 5-6 săptămâni.
Receptiv: atent la Supinație: urmărește Poate exprima
interlocutor; ținta circular; dezgustul;
Expresiv: chicotește; Se uită la jucării Urmărește cu privirea o
Vocalizează când i se persoană care se plimbă
vorbește. prin cameră.
Receptiv: se oprește din Privește atent figurile Expresii faciale de
plâns la vocea noi; bucurie, furie, tristețe,
calmă;orientează capul Întinde mână după inel supărare, surpriză;
către direcția unei voci; sau jucăria sunătoare, pe Se oprește din plâns la
Expresiv: râde în hohote care o scutură. vocea părintelui;
(3 - 4 luni), vocalizează Vocalizări alternante cu
când este singur. persoana din fața lui.
 Stă în șezut cu suport pelvin; Prehensiune cubitală (între
Pronație: sprijin pe palme, brațe ultimele 2 degete și palmă);
5 luni extinse. Transferă obiectele mână-
gură-mână;
Mișcări de masticație ale
piureului.
R primitive dispărute; Începe să întindă câte o mână
Șade cu sprijin anterior în mâini (4,5 / către obiect, pe care îl prinde
6 luni); cu pensă palmară (toată
Verticală, cu sprijin subaxilar: preia palma);
ferm greutatea în membrele inferioare; Manipulează jucăriile cu
Se poate răsuci de pe burtă pe spate ambele mâini;
6 luni
(la 5-6 luni). Transferă mână-mână;
De obicei scapă un obiect dacă
i se oferă al doilea;
Ocazional poate ține câte un
cub în câte o mână;
Poate mânca dintr-un biscuit;
Pune mâinile pe biberon.
Sursa datelor: Dosman et al., 2012; Benga și Cristea, 2005; Sheridan, 2008; LaRosa, 2014.
46
Receptiv: localizează Începe să miște capul
lateral sunetul; dacă fața îi este
Expresiv: apar acoperită, încearcă să
consoanele îndepărteze batista de
pe față (5-6 luni)
Întinde mâinile să fie Atinge reflecția în Apare anxietatea față de
luat în brațe; oglindă și vocalizează; străini: recunoaște
Începe să silabisească și Lovește și scutură persoanele familiare
să dubleze silabele jucăriile. față de cele
Ascultă și apoi necunoscute.
vocalizează când adultul
tace
Începe să zâmbească în
oglindă
Anexa II.2. Dezvoltarea neuromotorie și psihică a sugarului mare (7-12 luni)
Motricitatea fină / Abilități sociale și
Motricitatea generală Comunicarea Abilități cognitive
autoservirea emoționale
Stă bine în șezut, fără sprijin; Prehensiune palmo- Lalalizează cu silabe tot Examinează cu interes o Și mai rezervat cu
Reacție de protecție laterală cu mâinile radială (între primele 3 mai variate jucărie; străinii de la 7 luni.
(reacție de “parașută laterală”) ; degete și palmă); Observă cubul din
Susținut din axile face pași ; Refuză mâncarea în fiecare mână;
7 luni
Poate sta în ortostatism la marginea exces Gasește obiectul ascuns
patului ; parțial.
Se răsucește de pe spate pe burtă.

Se ridică din supinație în șezut, se târăște Pensă foarfece (cele 4 Răspunde la comenzi Se uită după jucăria Folosește sunete ca să
(8 luni); degete și partea laterală simple: ”vino aici”, căzută la pământ (8 atragă atenția (9 luni);
Apare reacția „parașutei anterioare” a policelui); Pensă “ia” ; luni); Anxietatea de separație
Merge pe mâini și genunchi (în “4 labe”), digito-radială Recunoaște numele său Întoarce capul în sus și (9 luni);
se ridică la marginea patului (9 luni); (tridigitală = 2 degete și (9 luni). diagonală pentru a
8-9 luni
policele dedesupt) (9 localiza sunetul;
luni); “Mama” nespecific
Lovește 2 cuburi;
Mușcă și mestecă o
prăjitură.
Merge pe lângă mobilă cu 2 mâini (10 Pensă bidigitală; Caută jucăria ascunsă Se joacă “cucu-bau”; Poate să îi fie frică.
luni); Poate bea dintr-o cană sub o haină (schema Face “pa-pa”spontan și
Merge cu susținere bilaterală de mâini (10 ținută de adult (10 luni); obiectului permanent) înapoi;
luni); Se apropie cu indexul (10 luni); Poate spune “mama”
10-11 luni Merge pe lângă mobilă cu sprijin de o de un obiect (9-10 luni); Scoate jucăriile din sau” tata” specific;
mână (11 luni); Cooperează la găleată, pune în găleată.
Merge cu susținere de o mână (11 luni); îmbrăcare.
Menține ortostatismul fără sprijin pentru
câteva secunde (11 luni).
Stă bine în ortostatism, cu picioarele și Prinde cu vârful Scutură lingurițaîntr-o Înțelege o comandă Arată obiectele
brațele depărtate; policelui și indexului cană. simplă cu gest: “unde e adultului, pentru a
Începe să facă primii pași singur; (11-12 luni); becul?”, “vino!”; împărtăși interesul;
Se poate așeza singur din ortostatism. Încearcă un turn din 2 Recunoaște numele a 2 Arată cu degetul ca să
12 luni
cuburi; obiecte – se uită spre ele primească ceea ce
Scoate pălăria de pe când sunt numite; dorește;
cap, trage șosetele din Poate avea 2-4 cuvinte
picioare. cu sens.
Sursa datelor: Dosman et al., 2012; Benga și Cristea 2005; Sheridan , 2008; LaRosa, 2014.

47
Anexa II.3. Repere ale dezvoltării copilului mic (< 3 ani)

Abilități sociale și
Motricitatea generală Motricitatea fină / Comunicarea Abilități cognitive
emoționale
autoservirea

Se ridică singur la verticală; Pune formele; Execută o comandă Imită gesturi ale Atrage atenția adultului;
Merge singur, cu bază mai îngustă; Turn din 2-3 cuburi; simplă; adulților; Crize de furie.
Urcă și coboară scările cu ajutor Mâzgălește cu creionul; Arată 6 părți ale Folosește corect
18 luni
lateral. Mănâncă cu degetele. corpului; obiectele (se piaptănă
15 cuvinte cu sens; cu peria, împinge
Dă din cap “nu”. mașina jucărie..)
Aleargă; Copiază o linie 50 cuvinte cu sens; Jocuri cu roluri simple Joc paralel,
Sare; verticală; Propoziții din 2 cuvinte „Nu”, “al meu”.
Lovește mingea cu piciorul; Turn din 6 cuburi; (18 luni), începe să
Aruncă mingea peste cap; Folosește lingura, folosească verbul (2
24 luni Urcă scările fără ajutor. încearcă să se îmbrace. ani);
Vorbirea este
inteligibilă pentru
străini în proporție de
50%.
Pedalează pe o tricicletă; Copiază linia orizontală; Execută o comandă din Numește culori; Inițiază interacțiuni cu
Coboară scările fără ajutor; Copiază cercul; 2 pași; Numără 2 obiecte (unul alți copii;
Urcă scările alternând picioarele; Turn din 10 cuburi; Propoziții cu 3-4 versus mai multe); Împarte;
Poate merge pe vârfuri la cerere. Folosește bine lingura și cuvinte; Completeaza puzzle-uri Jocuri cu roluri.
36 luni furculița, bea din cană, Știe numele; simple, Înțelege regulile.
scoate hainele, spune că Ce? Cine? Unde? De Știe mare/mic,
a făcut pe el. ce? zi/noapte;
Vorbirea 75% Știe numele și sexul;
inteligibilă. Joc simbolic cu roluri.
Sursa datelor: Dosman et al., 2012; Benga și Cristea, 2005; Sheridan, 2008; Milea, 1988.

48
CAPITOLUL III

ANAMNEZA ŞI EXAMENUL NEUROLOGIC

LA COPILUL MARE

Cristina-Haritina Moţoescu, Eduard Moţoescu,

Oana Tarţa-Arsene, Dana Craiu

Examenul clinic neurologic este considerat a fi cea mai complexă parte componentă a
examenului clinic general al pacientului. Evaluarea neurologică la copil efectuată corect şi
complet, aduce informaţii despre maturitatea cerebrală şi localizarea leziunilor sistemului
nervos, iar acestea corelate cu datele anamnestice ajută la diagnosticul pozitiv clinic şi
îndruma paşii clinicianului către investigaţii paraclinice ţintite pentru etiologia bolii. Astfel,
putem spune ca evaluarea clinică neurologică reprezintă cea mai importantă parte a
specialităţii de neurologie, cu atât mai mult a neurologiei pediatrice unde datele obţinute
trebuie să fie încadrate în tabloul dezvoltării somatice a copilului.
Evaluarea copilului cu vârstă peste 4 ani, considerat a fi ‘copil mare’, cu dezvoltarea psihică
normală, este aceeaşi cu cea a adultului deoarece copilul este suficient de cooperant,
înţelege şi poate efectua toate manevrele clinice.

Dar, există totuşi particularităţi ale evaluării la copil, datele obţinute depinzând de
comunicarea cu copilul şi familia acestuia, momentul ales şi nu în ultimul rând, aşa cum
am mai spus şi de dezvoltarea psihică a copilului.

49
ANAMNEZA

Prima parte a examenului neurologic este comună cu cea a oricărui examen clinic general
şi anume anamneza, cu particularităţi specifice neurologiei pediatrice. O anamneză
detaliată permite medicului să se concentreze asupra elementelor examenului neurologic.
Cu cât e mai specific şi detaliat istoricul, cu atât diagnosticul va fi mai precis.
În neurologia pediatrică, la fel ca în orice specialitate pediatrică, o sursă importantă de
informare pot fi membrii familiei sau însoţitorii pacienţilor. Descrierea detaliată a
evenimentului e mult mai importantă şi utilă decât încercarea pacientului sau a
aparţinătorilor de a pune singuri diagnosticul, ca de exemplu “am făcut o convulsie" (Craiu
D, 2007).

Anamneza din neurologia pediatrică trebuie să cuprindă 4 etape principale: 1. motivele

internării, 2. istoricul bolii, 3. antecedentele personale (heredo-colaterale, fiziologice,
dezvoltarea psihomotorie a copilului şi cele patologice), 4. date legate de condiţii de viaţă
şi şcolarizare

1. Motivele internării sunt sistematizate în maximum trei motive principale, notificându-

se de preferinţă cele mai specifice. Acestea sunt de fapt ‘prima pagina, cuprinsul’ bolii
copilului.

2. Istoricul bolii este ţintit pe motivele principale ale internării, prezentându-se cât mai
detaliat date legate de tipul simptomelor, momentul apariţiei lor, modul de debut: brusc
(secunde), acut (minute, ore), subacut (zile), cronic (săptămâni, luni), succesiunea în timp
a simptomatologiei, evoluţia lor în timp, spontan sau sub terapie specifică, investigaţiile
efectuate etc. Toate acestea sunt foarte importante pentru gândirea diagnostica a
clinicianului.

3. Antecedentele copilului sunt împărţite în 3 părţi: heredo-colaterale (familiale),

personale fiziologice şi personale patologice.
În neurologia pediatrică având în vedere că majoritatea bolilor au o transmitere genetică,
antecedentele heredo-colaterale sunt foarte importante. În cadrul acestora trebuie
menţionate: vârsta părinţilor, fraţilor, existenţa în familie a bolilor neurologice transmise

50
genetic (DMD, Leucodistrofii X-linkate, convulsii febrile, epilepsii generalizate de cauză
genetică etc) sau boli sistemice: HTA, DZ etc.
Antecedentele personale fiziologice reprezintă date legate de evoluţia sarcinii şi naşterea la
termen sau naşterea prematură (la ce vârstă gestationala?), pe ce cale
(fiziologică/cezariană?), greutatea la naştere, scorul Apgar, dacă au fost probleme pe
parcursul internării în maternitate, date legate de prezenţa icterului fiziologic, schema de
vaccinare etc. Acestea sunt importante pentru că afecţiunea neurologică a copilului poate
fi o consecinţă a unei suferinţe din această perioadă.

Dezvoltarea psihomotorie a copilului trebuie analizată întrebând părinţii despre diferite

etape de dezvoltare motorie (când a avut controlul capului, când a avut controlul poziţiei în
şezut, când a mers singur, când a vorbit), iar acestea trebuie integrate ca fiind în limite
normale sau anormale. Această perioadă este importantă pentru încadrarea afecţiunii
neurologice ca fiind parte dintr-o boală degenerativă în care avem un regres psihomotor la
un copil anterior normal sau doar semne stabile ale unor afecţiuni vechi.

În cadrul antecedentelor personale patologice trebuie menţionate prezenţa altor boli

coexistente: boli cardiace şi respiratorii, HTA, boli gastroenterologice, boli renale, boli
endocrine, tumori maligne, proceduri chirurgicale, traumatisme şi spitalizări anterioare.

4. Condiţiile de viaţă şi muncă în neurologia pediatrică reprezintă date legate de gradul de

şcolarizare (câte clase a absolvit, ce note are la şcoală), consumul de alcool, tutun, droguri
şi lateralitatea.

Examenul clinic somatic al copilului cu afecţiune neurologică trebuie efectuat complet pe

toate aparatele şi sistemele pentru a putea integra afecţiunea sau corela cu existenţa altor
simptome existente. De exemplu, un copil cu crize epileptice focale, trebuie dezbrăcat
pentru a evalua pielea, parte componentă din aceeaşi foita embrionară cu sistemul nervos,
pentru a exclude epilepsia din cadrul altor sindroame neuro-cutanate.

51
EXAMENUL NEUROLOGIC

Examenul neurologic la copilul mare, peste 4 ani se va face respectând o anumită ordine a
manevrelor; acestea vor fi grupate astfel încât pacientul să nu fie mutat prea mult, chiar
dacă iniţial nu se efectuează toate manevrele pentru fiecare sindrom neurologic în parte.
Astfel, din punct de vedere practic, pacientul va face toate manevrele necesare în poziţia
ortostatică, apoi toate în poziţia şezând, apoi în decubit dorsal si ventral.

Nu schimbaţi poziţia pacientului de prea multe ori! Acest lucru oboseşte pacientul,
făcându-l să îşi piardă răbdarea şi să nu mai colaboreze la continuarea examenului
neurologic.

Pentru că această evaluare este complexă şi cuprinde multe manevre, în general fiecare
neurolog le efectuează pe cele mai scurte şi mai uşoare, iar dacă apar semne patologice,
se încearcă efectuarea unei alte manevre neurologice care verifică prezenţa unui semn
neurologic.

Obiectivele examinării neurologice la copilul mare sunt:

1. Atitudini particulare
2. Mişcări involuntare;
3. Examenul sindromului meningian;
4. Examenul nervilor cranieni;
5. Examenul motilităţii;
6. Examenul reflectivităţii;
7. Examenul sensibilităţii;
8. Examenul psihic (vârsta > 6 ani);

52
1. Atitudini particulare

Atitudinile particulare reprezintă examinarea şi descrierea diferitelor poziţii anormale ale

extremităţii cefalice, a corpului sau a membrelor datorită afecţiunilor ce perturbă anumite
structuri nervoase. Poziţia pacientului este specifică tipului de afectare, permiţând
neurologului să se orienteze asupra diagnosticului topografic de la prima vedere (Arseni C
şi Popoviciu L, 1981; Pendefunda L, 1993).
Exemple:
1. mâna în “gât de lebădă” din paralizia de nerv radial: la ridicarea braţului,
mâna atârnă în flexie pe antebraţ, iar degetele sunt semiflectate;
2. “grifa cubitală” din paralizia de nerv cubital: hiperextensia primei falange şi
semiflexia celorlalte falange la nivelul ultimelor două degete;
3. paralizia de nerv peronier comun: bolnavul prezintă piciorul căzut în flexie
plantară datorită paraliziei musculaturii antero-externe a gambei;
4. în torticolis apare rotaţia şi latero-flexia capului;
5. în hemipareza spastică membrul superior este semiflectat, iar membrul inferior
este fie în hiperextensie fie în uşoară semiflexie (Figura III.1.);
6. în boală Parkinson bolnavul prezintă o postură în flexie a corpului care văzut
din profil seamănă cu un “semn de întrebare” datorită anteflexiei capului şi
umerilor; prezintă membrele semiflectate, facies inexpresiv şi un tremor
caracteristic;
7. poziţia “în cocoş de puşcă” apare în meningite, pacientul prezentând
membrele inferioare în hiperflexie (flexia gambelor pe coapse şi a coapselor pe
abdomen), membrele superioare în flexie de obicei moderată, capul în
hiperextensie;
8. scapulae alate; atitudine particulară a scapulelor bilateral cu
îndepărtarea marginii interne şi a vârfurilor scapulelor de pe torace în
urma atrofiilor musculare din cadrul bolilor cu afectarea sindromului de
neuron motor periferic (cel mai frecvent în cadrul miopatiilor) (Figura
III.2.).

53
Figura III.1. Fetiţă cu hemipareză stângăa (semiflexia şi pronaţia membrului
superior stâng, ptoza palpebrală stânga în cadrul unei malformaţii cereberale
hemisferice drepte) (Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr
Cristina-Haritina Moţoescu)

Figura III.2. Scapulae alate (îndepărtarea scapulelor de pe torace) la o fetiţă

cu boala musculară (Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr
Niculina Butoianu)

54
2. Mişcările involuntare

Mişcările involuntare (diskineziile) sunt mişcări care apar independent de voinţa bolnavului
ce se asociază în mod anormal unor mişcări voluntare. Acestea se studiază în repaus, în
timpul menţinerii unei posturi şi în mişcare.

a. Tremorul este o mişcare involuntară oscilatorie ritmică, de amplitudine şi frecvenţă

variabilă în funcţie de afecţiune.
a.1. Tremorul din boala Parkinson este rar (4-6 oscilaţii/sec), amplu, regulat, este prezent
în repaus şi în momentul menţinerii unei posturi, dispare în mişcările voluntare şi în somn.
La nivelul membrului superior imită mişcarea de numărare a banilor, iar la membrul
inferior pe cea de pedalare. Iniţial apare unilateral.
a.2. Tremorul cerebelos: este intenţional, accentuându-se la sfârşitul mişcării. Este amplu,
neregulat, rar (4-6 oscilaţii/sec).
a.3. Există şi alte tipuri de tremor, de ex. etanolic, basedowian, senil, nevrotic etc.

b. Mişcările coreice sunt mişcări anormale, bruşte, aritmice, asimetrice, neregulate,

dezordonate ce antrenează ample deplasări ale segmentelor de membru, în poziţii bizare,
ilogice. Apar în leziuni de neostriat.

c. Mişcările atetozice sunt mai lente, de amplitudine mai redusă, neregulate, distale, au
caracter torsionant al extremităţilor, dispar în somn. Apar în leziuni de neostriat. Uneori se
asociază cu mişcările coreice situaţie numită coreoatetoza.

d. Mişcările pseudoatetozice sunt mişcări involuntare mai lente decât atetoza, mai variabile
ca traiectorie şi se intensifică la închiderea ochilor. Apar în leziuni ale căilor proprioceptive.

e. Hemibalismul este o diskinezie brutală, care afectează un hemicorp, cu aspect de

azvârlire a unui membru (de obicei superior) din porţiunea să proximală. Apare în leziuni
ale corpului subtalamic Luys.

f. Miocloniile sunt contracţii bruşte de scurtă durată ale unui muşchi sau ale unui grup
muscular. Pot duce sau nu la deplasarea segmentului de membru respectiv. Pot fi ritmice
sau aritmice, permanente sau intermitente. Apar în encefalopatii (infecţioase, metabolice),
epilepsie, etc.

55
g. Fasciculaţiile constau în contracţii sincrone limitate la fibre musculare aparţinând unei
unităţi motorii traducând un proces iritativ cronic la nivelul pericarionului neuronului motor
periferic. Clinic apar sub forma unor mişcări vermiculare rapide, neregulate, ce nu duc la
deplasarea segmentului de membru şi nu dispar în somn. La percuţia muşchiului cu
ciocanul de reflexe se accentuează.

h. Ticurile sunt mişcări cu caracter stereotip şi pseudogestual. Pot fi suprimate temporar

voluntar (ex. clipit, grimase, etc) .

3. Examenul sindromului meningian; sindromul meningean reprezintă un ansamblu

de simptome obiective şi subiective secundar afectării învelişurilor cerebrale.
Semnele de iritaţie meningeană cuprinde în primul rând semne subiective dintre care cel
mai dominant este cefalea. Aceasta are caractere diferite în funcţie de etiologie: foarte
intensă, acută, brutală cu localizare frontală, occipitala, fronto-occipitală sau unilaterală cu
caracter pulsatil şi cu iradiere într-un glob ocular în cadrul rupturii unui anevrism vascular.
În cazurile infecţioase, cefaleea este difuză, predominant fronto-occipitală. Aceasta se
accentuează la anumite manevre ca percuţia cutiei craniene, mişcări active sau pasive ale
acestuia, tuse, strănut, efort fizic (manevre care cresc presiunea LCR-ului) la care este
asociată foto şi fonofobie. Este însoţită de senzaţie de greaţa şi vomă cu caracterele
comune ale sindromului de hipertensiune intracraniană fiind de obicei legate de mişcarea
capului.
Afectarea structurilor meningeene este însoţită şi de semne ale structurilor osoase
învecinate, cu aspect de rahialgii lombare sau cervicale ce pot fi intensificate de manevre
ca percuţia zonelor respective sau alte manevre ce cresc presiunea LCR-ului (tuse, strănut
etc).
În cadrul sindromului meningian apare afectarea terminaţiilor nervoase ale nervilor spinali
ce determină diverse contracturi musculare. Acestea pot fi spontane şi imprimă pacienţilor
poziţii aparte, cum ar fi cea de opistotonus (hiperextensia capului şi trunchiului, alături de
cea a membrelor – Figura III.3.), sau poziţia ‚cocos de puşcă’ (capul şi trunchiul în
hiperextensie, coapsele flectate pe bazin, gambele flectate pe coapse) sau poziţia
trepiedului (copilul stă în şezut cu capul în opistotonus, coapsele flectate pe bazin,
gambele flectate pe bazin, şi îşi susţine trunchiul cu membrele superioare).

56
Figura
F III.3. Poziţie de o opistotonus (hiperextensia capului şi tru unchiului) (Co
olecţia
Clinicii
C de Neuro
ologie Pediatriccă, Spital Al. Obregia,
O dr Crisstina Moţoescu)

Alte
A contracturi pot fi declanşşate de anumitte manevre efe
ectuate de me
edic, dintre carre cea
mai
m cunoscută este cea de
e flectare a capului
c unchi care în cazul sindromului
pe tru
meningian
m este
e o manevră ca
are întâmpină o rezistenţă marcată
m cu imp
posibilitatea fle
ectării
ca
apului (redoarrea de ceafă)). Manevra Brudzinski a ce
efei verifică aceeaşi
a contra
actură
provocată prin care doctorul pune o mână
ă sub capul pa
acientului, paccientul e în de
ecubit
dorsal cu memb
brele inferioare
e în extensie şi
ş îi flectează capul
c pe piept,, în timp ce ce
ealaltă
mână
m apasă pie
eptul pacientu
ului pentru a preveni
p ridicare n cazul sindromului
ea corpului. În
meningian,
m se produce flexia
a gambelor pe
e coapse şi a coapselor pe
e abdomen (F
Figura
IIII.4.).

57
Figura
F III.4. Manevra Bru udzinski a ceefei (flectarea
a capului pe trunchi
t cu ridicarea
acestuia de la planul patulu ui produce flexxia membrelor inferioare în
n cazul sindromului
meningian)
m (Co
olecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Al. Obbregia, dr. Crristina
Moţoescu)
M

Acestea
A sunt cele
c mai frecve
ent folosite, dar
d mai există şi multe alte
ele care verificca tot
co
ontractura parravertebrală prrovocată de an
numite mişcării ale trunchiulu
ui sau a memb
brelor
in
nferioare.

4.
4 Examenul nervilor
n craniieni

Nervii
N cranieni sunt în numă
ăr de XII pere
echi şi asigură legătura înttre sistemul nervos
ce
entral şi organ e sau efectoarre (Popoviciu L şi Asgian B, 1991; Niculesccu C,
nele receptoare
2000). Aceştia sunt
s senzitivi, motori sau miccşti.

Nervul
N olfactiiv (I) reprezin
ntă prima pere
eche de nervi cranieni şi esste responsabiilă de
perceperea miro
osului. Nervul olfactiv ia naşştere la nivelul celulelor senzzoriale din muccoasa
bolţii foselor na
azale. Axonii accestor neuronii, starbat lama
a ciuruită a etm
moidului şi aju
ung în

58
bulbul olfcativ, unde fac sinapsa cu celulele mitrale. Ulterior, prin intemediul bandeletei
olfactive ajung în ariile olfactive cerebrale.
Lezarea nervului olfactiv dezvolta tulburări în perceperea mirosului. Clinic se poate
manifesta sub formă de anosmie – pierderea totală a mirosului, hiposmia – diminuarea
cantitativă a mirosului, hiperosmia – constă în exagerarea mirosului (Popoviciu L şi
Asgian B, 1991).

Nervul optic (II) are originea reală în neuronii multipolari din retină, conţine fibre
senzoriale vizuale ce se distribuie retinei şi au funcţie sensibilitatea vizuală. Acest analizator
conţine o porţiune periferică (de recepţie), o porţiune intermediară (de transmisie) şi una
centrală .
Recepţia se efectuează la nivelul retinei. Protoneuronul căii optice este reprezentat de
neuronii bipolari. Dendritele acestora vin în contact cu receptorii (celulule cu conuri şi
bastonaşe) iar axonii fac sinapsă cu dendritele neuronii multipolari (deutoneuronul căii).
Mai multe celule cu bastonaşe şi conuri fac sinapsă cu o singură celulă bipolară (prima
convergenţă). Mai multe celule bipolare fac sinapsă cu o singură celulă multipolară (a doua
convergenţă). Fiecare celulă cu con din fovea centralis face sinapsă cu o singură celulă
bipolară, care la rândul ei face sinapsă cu o singură celulă multipolară.
Calea de transmisie este reprezentată de nervul optic. Acesta ia naştere din axonii
neuronilor multipolari care converg. Nervul optic părăseşte globul ocular prin pata oarbă.
Axonii proveniţi din câmpul intern al retinei (câmpul nazal) se încrucişează,
formând chiasma optică, după care ajung în tractul optic opus. Axonii proveniţi din câmpul
extern al retinei (câmpul temporal) nu se încrucişează şi trec în tractul optic de aceeaşi
parte. Nervul optic conţine fibre de la un singur glob ocular, în timp ce tractul optic conţine
fibre de la ambii ochi. Tractul optic ajunge la corpul geniculat lateral, unde majoritatea
fibrelor fac sinapsă cu al treilea neuron, al cărui axon se îndreaptă spre scoarţa cerebrală
şi se termină în lobul occipital.
Porţiunea centrală a analizatorului optic este reprezentată de neuronii scizurii calcarine
unde se află aria vizuală primară (segmentul central al analizatorului). Alte fibre ale
tractului optic nu fac sinapsă în corpul geniculat lateral, ci merg spre coliculii cvadrigemeni
superiori din mezencefal. De aici unele fibre merg spre nucleii accesori vegetativi al
nervului III (de unde pornesc fibre parasimpatice pentru muşchiul constrictor al irisului
pentru reflexul de mioză). Alte fibre merg spre nucleii motori ai nervilor III, IV, VI, care

59
inervează muşchii extrinseci ai globilor oculari. Din coliculii superiori pleacă fasciculul
extrapiramidal tectospinal care participă la realizarea reflexului oculocefalogir.
Testarea nervului optic cuprinde : examenul acuităţii vizuale, a câmpului vizual şi a
fundului de ochi.
Acuitatea vizuală se testează cu ajutorul tabelelor optotip (diagrama Snellen): se pune
pacientul să citească pe rând, cu fiecare ochi ,de la o distanţa 5 metri. Scăderea acuităţii
vizuale se numeşte ambliopie, iar pierderea toatala a vederii – amauroză. Acestea pot fi
uni sau bilaterale. Localizarea unilaterală este determinată de leziune la nivelul nervului, pe
când o afectare bilaterală este dată de leziuni centrale.
Câmpul vizual – reprezintă spaţiul perceput de ochi atunci când priveşte înainte.
Examinarea câmpului vizuale se realizează cu ajutorul campimetrului. Modificările câmpului
vizual constau în : îngustarea concentrică, scotoamele (mici zone insulare, de pe suprafaţa
câmpului vizual, în care pacientul nu vede) şi hemianopsiile (pierderea unei jumătăţi de
câmp vizual).
Fundul de ochi, se examinează cu ajutorul oftalmoscopului. Se analizează, papila
nervului optic, vasele sangvine. Modificările fundului de ochi constau în edemul şi stază
papilară, care sunt determinate de creşterea presiunii intracraniene (Popoviciu L şi Asgian
B, 1991).

Nervul oculomotor comun (III) îşi are originea în mezencefal, la nivelul substanţei
cenuşii din jurul apeductului Sylvius. Nucleul de origine este împărţit în trei porţiuni:
internă superioara-nucleul Edinger-Westphal (destinată muşchilor constrictori ai pupilei),
externă (pentru musculatura extrinsecă a globilor oculari) şi infero-internă-nucleul Perlia
(pentru mişcările de convergenţă ale globilor oculari). Axonii acestuia, străbat calota
mezencefalică, nucleul roşu, locus niger şi ies din trunchiul cerebral la nivelul cisternei
interpedunculare, formând trunchiul nervului. Acesta intră împreună cu nervii IV, V (ramul
oftalmic) şi VI în peretele extern al sinusului cavernos şi pătrunde în orbită prin fanta
sfenoidală. Ramurile terminale sunt: ramura superioară pentru muşchii ridicător al
pleoapei superioare şi muşchiul drept superior şi un ram inferior pentru muşchiul dreptul
intern, dreptul inferior şi oblicul mic. Fibrele parasimpatice cu originea în nucleul Edinger-
Westphal inervează muşchiul constrictor al pupilei.

60
Acţiunea
A acestu
ui nerv este rresponsabilă de
d mişcările occulare, acomo
odarea şi contracţia
pupilară, mişcarrea pleoapelor . Lezarea nervvului oculomottor determină:
1. Ptoză palpeb a pleoapei) care apare prin afectarea muşchiului ridicăttor al
brală (căderea
pleoapei;
2. Strabismul divergent (occhiul este de
eviat spre un
nghiul extern)) datorită afe
ectării
muşchiului
m drep
pt intern;
3. Diplopia (ved
derea dublă attunci când paccientul priveşte
e cu ambii ochi), apare ca urrmare
a strabismului divergent;
d
4. Midriaza parralitică – constă în dilatarea
a accentuată şi
ş permanentă a pupilei, da
atorită
le
ezării fibrelor parasimpatice;
p
5. Paralizia mişccărilor de ridica e a globului ocular;
are şi coborâre
În ncomplete (Figura III.5.) sau
n parctica , lezzarea nervului III, poate fi in u totală (Popovviciu L
şii Asgian B, 199
91; Niculescu C, 2000)

Figura
F III.5. Pareza inco ompletă de nerv III (ptoza unilaterală ochi stâng,, fără
sttrabism diverg
gent) (Colecţia
a Clinicii de Neurologie Pe
ediatrică, Spita
al Al. Obregia
a, dr.
Cristina
C Moţoescu)

Nervul
N trohlea
ar (IV) are nu
ucleul de origin
ne în calota me
ezencefalică, sub
s nucleul nervului
oculomotor com
mun. Fibrele radiculare încconjoară apeductul lui Sylvvius într-un traiect
antero-posterior, se încrucişea
ază cu cele de
e partea opusă
ă şi ies din trun
nchiul cerebrall de o

61
parte şi de alta a valvulei Vieussens. Este singurul nerv cranian care iese prin partea
posterioară a trunchiului şi ale cărui fibre se încrucişează intranevraxial. Intră în peretele
extern al sinusului cavernos, pătrunde în orbită prin fanta sfenoidală şi inervează muşchiul
oblic superior.
În urma lezararii nervului IV apare diplopie atunci când pacientul priveşte în jos şi în afară
(Popoviciu L şi Asgian B, 1991; Niculescu C, 2000).

Nervul abducens (VI) are originea reală în calota pontină, iar nucleul său proemină pe
planşeul ventriculului IV. Fibrele radiculare străbat calota pontină în direcţie postero-
anterioară şi uşor laterală şi ies din nevrax prin şanţul bulbo-pontin. Nervul străbate
unghiul pontocerebelos, trece pe deasupra marginii superioare a stâncii temporalului, intră
în peretele extern al sinusului cavernos, pătrunde în orbită prin fanta sfenoidală şi
inervează muşchiul drept extern.
Afectarea nervului VI determina două simptome: stabismul convergent – deoarce este
afectat muşchiul drept extern şi diplopia - care se înrăutăţeşte la privirea în lateral. Pentru
compensarea diplopiei, pacientul prezintă laterocolis compensator de partea ochiului lezat
(Popoviciu L şi Asgian B, 1991).

Nervul trigemen (V) este un nerv mixt – senzitivo-motor şi somato-vegetativ.

Rădăcina senzitivă, care are originea în ganglionul lui Gasser, situat în foseta Meckl.
Celulele ganglionului lui Gasser au o ramură periferică ce formează porţiunea senzitivă a
trigemenului care se imparte în ramura oftalmică (I), ramura maxilară (II) şi mandibulară
(III).
Distribuţia ramurilor senzitive:
- V1 ramura oftalmică inervează:
- regiunile cutanate ale regiunii frontale, geniană, temporală, dosul nasului,
pleoapa superioară.
- regiuni mucoase: corneea, conjunctiva, mucoasa sinusurilor frontale, etmoidale şi
sfenoidale
- o regiune durală: dura mater din fosa cerebrală anterioară, segmentul anterior al
coasei creierului, cortul cerebelului, sinusul longitudinal superior
-V2 ramura maxilară inervează:
- tegumentele regiunii suborbitare, ale pleoapei inferioare, aripii nasului şi buzei
superioare, tegumentele obrazului
- mucoasa boltei palatine, a sinusului maxilar
- dinţii maxilarului superior

62
-V3 ramura mandibulară inervează senzitiv:
- tegumentele regiunii temporale, maseterine şi mentoniere; mucoasa vestibulului
bucal şi linguală a 2/3 anterioare ale limbii;
- dinţii maxilarului inferior.
Rădăcina motorie ia naştere din nucleul masticator situat în partea mediană a calotei
protuberanţiale, deasupra perechii a VII şi intern faţă de nucleul senzitiv. Fibrele motorii a
nervului trigemen asigură inervaţia muşchilor masticatori temporal, maseter, pterigoidieni
externi şi interni; milohioidian, segmentul anterior al digastricului, peristafilinul extern,
muşchiul ciocanului.

Evaluarea funcţiei senzitive se efectuează investigând sensibilitatea superficială, tactilă-

termică şi dureroasă a tegumentelor şi mucoaselor din teritoriul celor trei ramuri.
Tulburările de sensibilitate pot fi subiective sau obiective. Nevralgia de trigemen poate fi
idiopatică sau simptomatică şi apare predominant datorită lezării ganglionului Gasser, a
nervului sau a ramurilor periferice.
Funcţia motorie se evaluează prin inspecţia regiunii maseterilor precum şi testarea forţei
muşchilor masteri.
Examinarea reflexelor
• Reflexul cornean este un reflex trigemino-facial. Se evaluează punând pacientul să
privească în partea opusă examinatorului; acesta va atinge uşor corneea cu vată,
la nivelul limbului sclerocornean, determinând clipitul.
• Reflexul conjunctival este un reflex trigemino-facial. Apare în paralel cu reflexul
cornean.
• Reflexul maseterin - este un reflex trigemino-trigeminal (Popoviciu L şi Asgian B,
1991).

Nervul facial (VII) este un nerv mixt, senzitivomotor şi somatovegetativ. Originea reală
a fibrelor motorii este într-un nucleu situat în calota pontina. Axonii motoneuronilor din
acest nucleu înconjoară nucleul nervului VI şi ies din trunchi prin şanţul bulbopontin.
Împreună cu nervul VIII pătrunde în canalul auditiv intern, trece prin apeductul lui Fallope
şi părăseşte craniul prin gaura stilomastoidiană. Nervul intră apoi în loja parotidiană, unde
se divide în ramurile terminale:
- superioară (temporo-facială), care se distribuie la muşchii frontali, orbicularul pleoapelor,
sprâncenos, ridicătorul pleoapei superioare şi aripii nasului şi muşchii obrazului.
- inferioară (cervico-facială), pentru muşchii buzei inferioare, bărbiei şi pielosul gâtului.

63
Nucleul motor al facialului este legat de cortex prin fibrele corticonucleare, care se
încrucişează în partea superioară a punţii.
Fibrele senzitivo-senzoriale sunt grupate în nervul intermediar Wrisberg (VII bis), al cărui
protoneuron senzitiv se află în ganglionul geniculat. Axonii acestor neuroni pătrund în
nevrax la nivelul fosetei laterale a bulbului şi se termină în porţiunea superioară a nucleului
solitar. Prelungirile dendritice ale protoneuronilor senzitivi se alătură fibrelor motorii şi
asigură inervaţia senzitivă în zona Ramsay-Hunt (porţiunea externă a conductului auditiv
extern, conca şi regiunea retroauriculara) şi sensibilitatea gustativă în 2/3 anterioare ale
limbii.
Fibrele parasimpatice au originea în nucleii lacrimal şi salivar superior din punte şi
inervează glandele lacrimale şi glandele salivare submaxilare şi sublinguale.

Evaluarea clinică a nervului facial cuprinde:

- Examenul mimicii fetei se face în stare de repaus, prin inspecţie şi în dinamică, cerând
bolnavului să execute mişcări izolate sau asociate ale muşchilor fetei.
- Explorarea gustului se efectuează aplicând pe marginea limbii, în cele 2/3 anterioare
tampoane îmbibate în substanţe având gusturile dulce, acru, sărat. În paraliziile faciale
periferice poate apărea diminuarea sau pierderea gustului (hipoguezie sau aguezie).
Disgueziile reprezintă confundarea senzaţiilor gustative.
- Examinarea reflexelor:
• reflexul naso-palpebral consta în apariţia clipitului la percuţia rădăcinii nasului;
• reflexul optico-palpebral se manifestă prin închiderea pleoapelor la proiecţia
unei excitaţii luminoase;
• reflexul cohleo-palpebral: închiderea pleoapelor la un excitant sonor;
Aceste reflexe sunt diminuate sau abolite în paraliziile faciale periferice şi exagerate în
sindromul pseudobulbar.

O întrerupere completă a traiectului nervului facial la nivelul orificiului stilomastoidian

paralizează toţi muşchii expresiei faciale. Colţul gurii cade, cutele şi pliurile cutanate sunt
şterse, fruntea este neridată şi pleoapele nu se închid. După încercarea de apropiere a
pleoapelor se vede cum ochiul de partea paralizată se răsuceşte în sus (fenomenul Bell)
(Figura III.6.).
Pleoapa inferioară este mai căzuta (lagoftalmie), iar punctul lacrimal se dezlipeşte de
conjunctivă, permiţând lacrimilor să curgă pe obraz. Alimentele se adună între dinţi şi

64
buze, iar saliva se poate scurge pe la colţul gurii. Pacientul se plânge de o senzaţie de
greutate sau amorţeală la nivelul feţei, dar pierderea sensibilităţii este rareori
demonstrabilă, iar gustul este intact.

Figura III.6. Copil cu pareza facială periferica stângă: lagoftalmie (închiderea

incompletă a ochiului, fenomen Bell, asimetria mişcărilor faciale cu limitarea acestora în
hemifaciesul stâng) (Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr.
Cristina Moţoescu)

Dacă leziunea este în porţiunea urechii medii, gustul este pierdut în cele două treimi
anterioare ale limbii pe aceeaşi parte. Dacă nervul scăritei este întrerupt, exista o
hiperacuzie (sensibilitate dureroasă la sunete puternice). Leziunile intrapontine care
paralizează faţa afectează de obicei în aceeaşi măsură nucleul abducensului şi deseori
tracturile corticospinale şi senzitive. Când este afctat nucleul facialului, de obicei apar şi
pareze ale nervilor apropiaţi (VI).

Dacă paralizia periferică de facial este cronică şi recuperarea funcţiei motorii a început, dar
este incompletă, poate apărea o contractură anormală, exagerată (practic o contracţie
difuza continuă) a muşchilor faciali. Fanta palpebrală se îngustează, iar pliul nazolabial se
adânceşte. Cu trecerea timpului, faţa şi chiar vârful nasului sunt trase spre partea

65
neafectată. încercarea de a mobiliza un grup de muşchi faciali poate avea ca rezultat
contracţia tuturor muşchilor (hemispasmul facial).

Entităţi clinice

Paralizia facială de tip periferic

Deficitul motor interesează musculatura întregii hemifeţe (afectarea atât a ramurii
temporo-faciale cât şi a ramurii cervico-faciale). Paralizia este de cele mai multe ori a
frigore (paralizia Bell): probabil se datorează unei infecţii virotice, care iniţiază un proces
inflamator la nivelul nervului, ceea ce determină o creştere în volum a acestuia,
comprimându-se astfel de stânca temporalului; consecinţa fiind o nevrită segmentară
periaxială, cu degenerescenţă valeriană. Există şi cazuri cu cauze clare (mai rar), în
context traumatic, tumoral, infecţios (infecţii demonstrate, precizate).
Clinic apar modificările descrise mai sus (din punct de vedere motor, senzitivo-senzorial şi
vegetativ) pe întreaga hemifaţă de aceeaşi parte cu leziunea.

Sindroame de trunchi cerebral ce asociaza paralizie facială

a. Sdr. Foville protuberanţial inferior: homolateral: paralizie VII periferică, paralizie de
lateralitate a privirii; controlateral: hemiplegie;
b. Sdr. Millard-Gubler->leziuni vasculare ale nucleului facialului: homolateral: paralizie VII
periferică; controlateral: hemipareză
c. Sdr. Möebus: paralizie facială simplă sau dublă, asociată cu paralizii de oculomotori. Este
o entitate congenitală.
d. Diplegia facială (dublă paralizie facială): apare în encefalite, poliradiculonevrite,
meningite bazale,procese infiltrative ale bazei craniului;
e. Sdr. Melkerson-Rosenthal: paralizie facială periferică recidivantă, edem facial, limbă
plicaturată cu marginea estompată. Etiologia este neprecizată.
Evoluţia (valabilă mai ales pentru cea a frigore) foarte variabilă, de la caz la caz, cu
vindecare ce are loc în 6-8 săptămâni, în medie, dar există adesea recidive.

Paralizia facială de tip central

Leziunile interesează căile motorii descendente, între scoarţă şi nucleii facialului. Semnele
clinice apar numai în teritoriul ramurii cervicofaciale (hemifaţa inferioară), fiind practic
inaparente în cadranul superior al hemifeţei (teritoriul de inervaţie motorie al ramurii
temporofaciale care are o inervaţie dublă ipsi- şi controlaterală). De regulă se însoţeşte de
o hemipareză sau hemiplegie controlaterală de origine vasculară, tumorală, traumatică,
inflamatorie, datorată raporturilor căii corticonucleare cu fasciculul corticospinal. Cauzele
pot fi: traumatice, tumorale, inflamatorii, vasculare.

66
Investigaţii.
Examen electromiografic (EMG): traseul este de tip neurogen şi relevă degenerescenţa
totală sau parţială a nervului

Complicaţii (valabile mai ales pentru cea a frigore):

1. Hemispasmul facial postparalitic: contractura hemifeţei paralizate, fond pe care apar
mişcări involuntare cu caracter paroxistic sau sincinezii. Corect este: spasmul primitiv al
hemifeţei, fiind vorba de un spasm complet. Este o entitate rară, caracterizată de secuse
tonice şi clonice ale musculaturii inervate de nervul facial și este favorizat de mişcările
automatice voluntare ale feţei (Popoviciu L şi Asgian B, 1991; Niculescu C, 2000).
2. Ulceraţii corneene: datorate lagoftalmiei, prin lipsa de protecţie din partea pleoapei.
3. Sindromul lacrimilor de crocodil: hiperlacrimaţie homolaterală declanşată de actul
alimentaţiei. Se pare că e datorat unei regenerări aberante a unor fibre salivare care ajung
la ganglionul sfenopalatin şi la glanda lacrimală.

Nervul acustico-vestibular (VIII) este format din două ramuri: nervul acustic şi nervul
vestibular.
Nervul acustic (cohlear) este un nerv exclusiv senzorial cu functie auditivă a cărui
origine se află în ganglionul Corti din urechea internă. Dendritele protoneuronului sunt în
legătură cu celulele senzoriale ale organului Corti iar axonii formează nervul cohlear.
Acesta intră în canalul auditiv intern, străbate unghiul pontocerebelos şi intră în calota
pontină unde face sinapsă cu deutoneuronul caii auditive din nucleii acustici ventral şi
dorsal. Axonii neuronilor din nucleul acustic ventral se încrucişează pe linia mediană
alcătuind corpul trapezoid şi trec în nucleul trapezoid controlateral. Axonii proveniţi din
nucleul acustic dorsal constituie striile acustice care se încrucişează parţial şi se termină în
oliva pontină. De la nivelul nucleului trapezoid şi olivei pontine fibrele se grupează în
lemniscul lateral şi se termină în ganglionul geniculat intern. De aici porneşte ultimul
neuron al căii acustice care se proiectează la nivelul scoarţei temporale, ariile 41, 42, şi 52
(circumvoluţiile transverse Heschl). O parte din fibrele lemniscului lateral se termină în
coliculii cvadrigemeni posteriori de unde pornesc fibre eferente care alcătuiesc fasciculul
tecto-spinal (Arseni C şi Popoviciu L, 1981; Niculescu C, 2000).
Principalele simptome ale afectării nervului acustic sunt: simptome de iritație (acufene,
hiperacuzia, halucinații auditive) și simptome de deficit (surditate parțială sau completă de
tip percepție).Etiologia surdității implică leziunea nervului cohlear în :intoxicații, infecții,
neurinom de acustic, tumori cerebrale.

67
Investigarea nervului acustic. Funcţia auditivă se explorează prin metoda acumetriei
fonice şi instrumentale.
Acumetria fonică se cercetează pentru fiecare ureche în parte, prin vorbirea cu voce
şoptită sau cu voce sonoră. În mod normal vorbirea cu voce şoptită se percepe de la o
distanţă de 6 m, fiind transmisă pe cale aeriană. Vocea sonoră se transmite atât pe cale
aeriană cât şi osoasă şi este peceputa de la 50 m. Scăderea auzului pentru vocea şoptită
indica leziuni ale urechii externe sau medii iar pentru vorbirea sonoră, leziuni ale urechii
externe, medii sau interne.
Acumetria instrumentală se face cu ajutorul unui ceasornic sau diapazon cu 120 vibraţii
pe secundă. Diapazonul se pune în dreptul urechii şi se stabileşte distanta de la care
bolnavul are percepţia aeriană a sunetului. Transmiterea osoasă se determină prin
aplicarea diapazonului pe mastoidă. Raportul dintre percepţia aeriană şi cea osoasă este în
mod normal de 3/1. Pentru a obiectiva tulburările funcţiei auditive se folosesc următoarele
probe:
- proba Rinne : diapazonul se aşează pe mastoida, până când nu se mai percep
vibraţiile şi apoi în dreptul urechii, sunetul fiind perceput pentru încă 20-30 secunde (Rinne
pozitiv-normal). În surditatea de transmisie proba Rinne este negativă prin diminuarea
transmisiei aeriene.
- proba Weber: se efectuează prin aplicarea diapazonului pe vertex care este perceput
în mod normal egal la ambele urechi. În leziuni ale urechii externe sau medii vibraţiile se
percep mai bine de partea urechii bolnave (Weber lateralizat de partea bolnavă) iar în
surditatea de percepţie probă este lateralizată de partea sănătoasă.
- proba Schwabach constă în plasarea diapazonului pe vertex, vibraţiile fiind percepute
20 secunde. În surditatea de percepţie conducerea osoasă este diminuată (Schwabach
prescurtat).
Audiometria tonală este o metodă de testare cantitativă a capacităţii auditive prin stabilirea
pragului de perceptionare pentru sunete de frecvenţe diferite.
Leziunile analizatorului auditiv dau naştere la simptome de iritaţie sau de deficit.
Simptomele de iritaţie sunt acufenele, hiperacuzia şi halucinaţiile auditive. Acufenele sunt
senzaţii auditive sub formă de ţiuituri, pocnituri ce apar în afecţiuni ale urechii medii sau
interne. Hiperacuzia apare în procese de iritaţie meningiană, crize de migrenă sau în
paralizii faciale periferice prin afectarea muşchiului scăritei. Halucinaţiile auditive sunt
percepţii auditive fără obiect, de un caracter mai complex (cuvinte, fraze, melodii). Se
întâlnesc în boli psihice (schizofrenie, paranoia) sau în epilepsii temporale.

68
Nervul vestibular ia naştere din ganglionul Scarpă (urechea internă), unde se află corpii
neuronilor. Prelungirile periferice, respectiv dendritele neuronilor ganglionului
vestibular (Scarpă), se distribuie la maculele utriculei şi saculei şi la crestele ampulare ale
canalelor semicirculare. Fibrele centrale, respectiv axonii acestor neuroni, pătrund în craniu
prin orificiul auditiv intern împreună cu axonii care alcătuiesc nervul cohlear si se termină
în nucleii vestibulari din trunchiul cerebral (Arseni C şi Popoviciu L, 1981; Niculescu C,
2000).
Principalele simptome ale afectării nervului vestibular sunt:
- Vertijul – constă în senzaţia de deplasare în unul din cele 3 planuri, fie a obiectelor
înconjurătoare fie a pacientului. Se însoţeşte de tulburări vegetative (greaţă, vărsături,
paloare, lipotimie).
- Nistagmusul – constă într-o mişcare ritmică, sincronă, globilor oculari, având în
componenţă o secusă tonică, lentă spre labirintul lezat, şi o secusă rapidă de redresare, cu
direcţie inversă. Sensul nistagmusului este dat de sensul secusei rapide. Nistagmusul poate
fi orizontal, vertical sau girator.
- Tulburările de echilibru (static şi dinamic) – se evidențiază cu ajutorul următoarelor
probe.
• proba Romberg – evidențiază tulburarea echilibrului static. Se pune pacientul în
ortostațiune cu picioarele lipite. Dacă se înclină într-o parte și are tendința la cădere,
sensul căderii este spre labirintul afectat în sindromul vestibular periferic. În cazul leziunilor
de tip central căderea este nesistematizată.
• proba Barre – bolnavul are tendința să cadă spre labirintul lezat.
• proba brațelor întinse – brațele întinse în poziție orizontală deviază spre partea
afectată.
• proba mersului în stea se efectueza rugând pacientul să meargă urmărind schiţa
unei stele şi astfel obiectivând devierea sistematizată într-o parte (Benga Ileana și Cristea
Alexandru, 2005, Evaluarea neurologică a copilului, Napoca Star, 2005).
Există două tipuri de sindroame vestibulare: sindromul vestibular periferic care este
produs de leziuni traumatice sau inflamatorii ale urechii interne, generând amețeli violente,
nistagmus de partea opusa leziunii si surditate sau hipoacuzie; sindromul vestibular
central este produs prin leziuni vasculare infectioase sau tumori la nivelul nucleilor si cailor
vestibulare centrale. Semnele subiective sunt nesistematizate; nistagmus nesistematizat,
schimbător de sens; vertij de intensitate mică;alte simptome care arată afectare a
trunchiului cerebral. (Popoviciu L şi Asgian B, 1991; Niculescu C, 2000).

69
Nervul glosofaringian (IX) este un nerv mixt, senzitivo-motor, senzorial şi vegetativ.
Originea fibrelor motorii se află în nucleul ambiguu din bulb. Fibrele se distribuie muşchilor
stilofaringian, constrictor superior al faringelui şi stiloglos, cu rol în deglutiţia pentru solide
(Arseni C şi Popoviciu L, 1981) .
Fibrele senzitive asigură sensibilitatea generală pentru loja amigdaliană, marginea
posterioară a vălului palatin, faringe, trompa lui Eustache şi urechea medie. Axonii
protoneuronului senzitiv (din ganglionul Ehrenritter) intră în bulb şi se termină în nucleul
solitar.
Fibrele senzoriale, cu originea în ganglionul Andersch, asigură sensibilitatea gustativă din
1/3 posterioară a limbii. Axonii protoneuronului senzitiv ajung în bulb, la nucleul solitar.
Fibrele parasimpatice au originea în nucleul salivar inferior, de unde ajung la ganglionul
otic. Fibrele postganglionare merg prin nervul auriculotemporal şi se termină în glanda
parotida. (Popoviciu L şi Asgian B, 1991 ; Niculescu C, 2000).

Evaluarea clincă a nervului glosiofaringian se face prin:

- examenul funcţiei motorii ce urmăreşte deglutiţia pentru solide şi aspectul peretelui
posterior al faringelui. Acesta este deviat spre partea sănătoasă la atingerea faringelui sau
atunci când bolnavul pronunţă vocalele o, a, e (semnul cortinei).
- examenul funcţiei senzitive se face prin cercetarea sensibilităţii tactile a teritoriilor
inervate de glosofaringian (atingerea cu o sondă a treimii posterioare a limbii, peretelui
posterior al faringelui şi lojei amigdaliene).
- examenul funcţiei senzoriale cercetează sensibilitatea gustativă a limbii în 1/3
posterioară, pentru gustul amar.
Leziunea unilaterală a nervului determină tulburări ale deglutiţiei pentru solide, semnul
cortinei, abolirea reflexului faringian, hipo- sau anestezie în teritoriul de inervaţie senzitivă
şi aguezie pentru gustul amar.
Cauzele care produc leziuni ale nervului IX izolate sau asociate sunt: accidente vasculare
sau tumori ale trunchiului cerebral, arahnoidite ale fosei cerebrale posterioare, anevrisme
ale sistemului carotidian sau vertebro-bazilar, tumori amigdalo-faringiene etc (Benga I și
Cristea A, 2005).

Nervul vag (X) este un nerv mixt, somatomotor, visceromotor şi senzitiv. El controlează
activitatea muşchilor laringelui, faringelui şi activitatea majorităţii organelor interne (inima,
plămâni, organe abdominale) (Arseni C şi Popoviciu L, 1981 ; Niculescu C, 2000).

70
Fibrele somatomotorii îşi au originea în partea inferioară a nucleului ambiguu şi se termină
în muşchii faringelui la nivelul constrictorului inferior, inervează valul palatin şi coardele
vocale. Din punct de vedere vegetativ, nucleul dorsal al vagului dă ramuri pentru inervaţia
inimii, bronhiilor, esofagului, stomacului, intestinului, ficatului şi pancreasului. Această
inervaţie a organelor se face prin fibre vegetative parasimpatice. Fibrele senzitive au în
componenţa lor fibre somatosenzitive şi fibre viscerosenzitive. Fibrele somatosenzitive îşi
au originea în ganglionii jugular şi plexiform şi se distribuie mucoasei laringelui, la o parte
din mucoasa faringelui, la vălul palatin, la peretele posterior al meatului auditiv şi la o mică
zonă tegumentară situată înapoia pavilionului urechii. Fibrele viscerosenzitive sunt formate
din fibre aferente venite de la viscerele toracice şi abdominale şi asigură sensibilitatea
inimii şi a sinusului carotidian.
Examenul clinic al nervului vag cuprinde evaluarea musculaturii involuntare şi controlul
glandelor (faringe, laringe, trahee, bronhii, plămân, aparat digestiv, inima), înghiţire,
fonaţie, sensibilitate viscerală şi cutanată, gust.
Cauzele afectării nervului vag pot fi la nivel meningeal, procese neoplazice şi infecţioase.
La nivel bulbar tumorile, leziunile vasculare şi boala neuronului motor sunt principalele
cauze ale afectării vagului. Alte cauze ale afectării nervului vag sunt leziunile inflamatorii
din infecţia cu herpes zoster.
Semne clinice ale paraliziei unilaterale de nerv vag sunt: hemipareză velopalatină (vălul
palatin fiind căzut) lueta este deviată de partea sănătoasă. Apar tulburări pentru deglutiția
lichidelor(refulează pe nas), voce nazonată. De asemenea se produce o pierdere a
refexului de vărsătură pe partea afectată.
În leziunile bilaterale apar tulburări de deglutiție pentru lichide, tulburări de fonație pana la
afonie. De asemenea, apar și tulburări vegetative: tahicardie, tulburări respiratorii grave cu
bronhoplegie, lipsa reflexului de tuse. (Arseni C, Popoviciu L, 1981).
Nervul accesor (XI) este un nerv exclusiv motor. Acesta are originea reală: nucleul
bulbar din etajul inferior al nucleului ambiguu şi nucleul medular din cornul cenuşiu
anterior C1-C5. Fibrele părăsesc măduva şi intră în craniu prin gaura vestibulară , unindu-
se cu fibrele de origine bulbară, formând nervul spinal care iese din craniu prin gaura ruptă
posterioară (Arseni C şi Popoviciu L, 1981; Niculescu C, 2000). Nervul se divide în două:
1. Ramura internă: fibre bulbare, care alături de fibre din X formează nervul laringeu
recurent (inferior), care inervează majoritatea muşchilor laringelui.
2. Ramura externă: fibre de provenienţă cervicală, care inervează muşchii trapez şi
sternocleidomastoidian.

71
În cadrul evaluarării nervului XI urmărim: vocea, deglutiţia, mişcările realizate de
sternocleidomastoidian şi trapez.

Leziunile unilaterale ale nervului produc:

1. Tulburări de fonaţie: vocea bitonală; se poate observa laringoscopic pareza corzii
vocale homolaterale;
2. Umăr căzut, omoplat deplasat inferior şi înafară- prin paralizia muşchiului trapez;
3. Conturul trapezului este şters, muşchiul este hipoton, este limitată mişcarea de
ridicare a umărului;
4. Paralizia sternocleidomastoidianului produce modificări în statică şi dinamica cefalică.
La rotirea capului spre partea opusă leziunii, muşchiul apare hipoton, mai puţin reliefat.
Funcţia normală a omonimului contralateral determină o uşoară rotaţie a capului spre
partea afectată şi o înclinare laterală spre partea sănătoasă (torticolis).

Leziunile bilaterale produc afonie şi tulburări respiratorii grave.

Leziunile apar în cancere de faringe, laringe, esofag, tiroidă, precum şi în anevrisme
aortice, sarcoame, limfosarcoame cervicale, intervenţii chirurgicale cervicale (mai ales cele
pe tiroidă) sau mediastinale.

Nervul hipoglos (XII) este format din fibre motorii ce realizează inervaţia muşchilor
limbii şi muşchilor subhioidieni. Originea reală: în bulb, în nucleul dispus sub planşeul
ventriculului IV. Axonii străbat calota bulbară şi ies din trunchi la nivelul şanţului preolivar,
apoi părăsesc craniul prin gaura condiliană, distribuindu-se muşchilor limbii. Există
conexiuni centrale prin fibrele corticonucleare ale fasciculului geniculat, prin care sosesc
impulsurile motilităţii voluntare. De asemenea are conexiuni cu formaţiuni extrapiramidale,
cerebeloase, reticulate şi proprioceptive, prin care se asigură activitatea automată şi
reflexă a limbii. În cadrul evaluării nervului hipoglos urmărim: motilitatea și troficitatea
limbii. (Niculescu C, 2000).

Leziunile unilaterale ale nervului hipoglos determină:

1. Hemi-limba homolaterală este paralizată sau paretică, producându-se devierea limbii
spre partea sănătoasă. La protruzia limbii, devierea se face spre partea lezată, datorită
intervenţiei genioglosului din partea sănătoasă. Mişcările de lateralitate şi verticalitate sunt
deficitare.
2. Atrofia hemilimbii, care apare în timp.
3. Fasciculaţii.
Leziunile bilaterale determină:

72
1. Paralizie coompletă a limbii, cu imposibilitatea protruziei.
2.
2 Atrofie globbală cu fascicuulaţii difuze
3. Tulburări de
d masticaţie, ffonaţie,deglutiţţie
Le
eziunile apar în:
î tulburări va
asculare bulbarre, tumori de fosă
f posterioară, fracturi de bază
de craniu, sclero
oză laterală am
miotrofică, sirin
ngobulbie.

5.
5 Examenul motilităţii
m

Examenul motillităţii cuprinde evaluarea fun

ncţiei motorii în
n care intră evvaluarea motriicităţii
active şi pasive a copilului exa
aminat, alături de descrierea tulburărilor de
e mişcare obse
ervate
pasiv şi descrise
e mai sus (Arse
eni C şi Popoviiciu L, 1981).

a) Motilitatea activă apreciiază viteza şi amplitudinea

a m
mişcărilor. Copillul va executa toate
mişcările
m posib exie/extensie, pronaţie/supinaţie,
bile din toate segmentele articulare: fle
omandabil să se execute concomitent
abducţie/adducţie, circumduccţie. Este reco c m
mişcări
siimetrice, astfe
el medicul po
oate vedea existenţa
e unei reduceri disccrete de vite
eză şi
amplitudine a mişcărilor
m în anumite segmente.
În
n cadrul evaluă
ării motilităţii a
active se încep
pe cu evaluarea
a mersului. Se
e caută: stabilittatea,
păşirea, iniţiere
ea mersului şi întoarcerile. La
L un pacient cu hemiplegie
e secundar afe
ectării
trractului piramid
dal, piciorul affectat este rota
at spre interiorr, cu tendinţa piciorului
p de a călca
in
niţial pe vârfurii (Figura III.7.)).
.

Figura
F III.6. Mers anorm mal hemiplegic cu membru ul inferior drept pe vârfuri şi cu
membrul
m superior drept fleectat (Colecţia Clinicii de Neurologie
N Pe
ediatrică, Spita
al Al.
Obregia,
O dr. Cristina Moţoescu
u)

73
După ce efectuează mişcările active se cere bolnavului să efectueze probe de pareza
pentru cuantificarea deficitului motor:

• proba de pareza a membrelor superioare: proba braţelor întinse constă în

menţinerea membrelor superioare în poziţie orizontală înainte, cu braţele în
supinaţie; membrul paralizat va începe să cadă iar antebraţul ia atitudine de
pronaţie şi uşoara flexie (Figura III.8.).

• pentru evaluarea forţei membrelor inferioare se poate efectua proba Mingazzini:

bolnavul în decubit dorsal trebuie să păstreze poziţia cu coapsele flectate în unghi
drept pe abdomen şi gambele flectate pe coapse în aşa fel încât gambele să fie
paralele cu planul patului. Membrul inferior paretic va cădea primul pe pat (Figura
III.9.).

Figura III.8. Proba braţelor întinse în supinaţie forţată arată pareza membrului
superior stâng, acesta fiind în pronaţie şi uşoară flexie (Colecţia Clinicii de Neurologie
Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr. Cristina Moţoescu)

74
Figura III.9. Proba de pareza a membrelor inferioare, cu gambele şi coapsele
flectate în unghi drept (în imagine proba de pareza este negativă) (Colecţia Clinicii de
Neurologie Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr. Cristina Moţoescu)

• Proba Barre este o metoda clinica de investigare a existentei unei leziuni

neurologice. Pacientul se afla in decubit ventral, flecteaza gambele la 50-60 de
grade fata de orizontala, si incearca sa pastreze pozitia; gamba de partea cu
deficit motor tinde sa cada.

În cadrul evaluării motilităţii active se efectuează şi probele de coordonare care evaluează

funcţia cerebelului. Cele mai frecvente probe de coordonare sunt: “indice-nas” (Figura
III.10.) şi “indice-indice” pentru membrele superioare (pacientul trebuie să coordoneze
mişcarea indexului şi să-şi atingă naşul său indicele neurologului, bilateral, simetric) şi
‚calcai-genunchi’ pentru membrele inferioare (copilul coordonează mişcarea călcâiului şi îl
aşează pe genunchiul controlateral, bilateral, simetric). Dacă există leziuni la nivelul
cerebelului sau tracturilor cerebeloase aceste probe nu pot fi făcute corect, şi astfel copilul
fie nu ajunge la ţinta propusă (hipometrie) sau depăşeşte ţinta (hipermetrie).

75
Figura III.10. Proba de coordonare indice-nas cu membrul superior stâng efectuata
corect (Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr. Cristina Moţoescu)

Forţa segmentară se apreciază cerând bolnavului să execute anumite mişcări la care

examinatorul se opune. Musculatura proximală şi distală este testată manual şi gradată cu
ajutorul scalei MRC (Medical Research Council).

Scala MRC (Medical Research Scale)

Forţa normală = 5
Mişcare împotriva rezistenţei , dar mai slabă decât partea contralaterală = 4
Mişcare împotriva gravitaţiei =3
Mişcare cu segmentul scos de sub acţiunea gravitaţiei = 2
Contracţie palpabilă dar fără mişcare vizibilă = 1
Absenţa mişcării ( la încercarea de contracţie voluntară) = 0

b) Motilitatea pasivă şi tonusul muscular

Tonusul muscular este starea de contracţie bazală a muşchiului aflat în repaus. Principala
metodă de examinare a tonusului muscular constă în efectuarea de mişcări pasive de către
examinator. Bolnavul trebuie să se afle în repaus, în decubit dorsal, iar examinatorul

76
im
mprimă diverse
e mişcări, în d
diferite segmen
nte articulare, apreciind amp
plitudinea mişccărilor
şii rezistenţa întâ
âmpinată la effectuarea lor. Dacă
D tonusul muscular
m este crescut,
c se num
meşte
e limitarea mişccărilor cu rezisstenţa la mişcările pasive. În cazul
hipertonie muscculară şi apare
hipotonie muscu
ulare avem rezzistenta scăzuttă şi cu mişcării exagerate (Figura III.11.).
Examinarea ton ace şi prin insspecţie şi palpa
nusului muscullar se poate fa pare pentru anu
umite
ecţie în hipottonie relieful muscular estte mai şters, spre
grupuri musculare. La inspe
deosebire de hipertonie unde relieful muscular
m este mai evidenţiiat. La palparre, în
hipotonie masă musculară estte moale, iar în
n hipertonie muşchiul este fe
erm.
Examinarea mu
usculară preve
ede şi inspecţia
a musculaturii,, în vederea evidenţierii
e atro
ofiilor
sa
au fasciculaţiilo
or.

Figura
F III.11.. Hipotonie m musculară (co opil cu sindromm genetic şi hhipotonie muscculară
ce
e permite mişşcări ample la a nivelul articculaţiei soldulu
ui bilateral) (Colecţia
( Cliniccii de
Neurologie
N Pediiatrică, Spital A
Al. Obregia, dr. Cristina Moţo
oescu)

6.
6 Examenul reflectivităţii
r
Prin reflex se înţelege un răsspuns motor, secretor sau vasomotor
v carre apare conse
ecutiv
unui stimul survvenit. Arcul re
eflex cuprinde o cale aferenttă, receptor şi o cale eferenttă sau
efectoare. Refle
exele se clasificcă în funcţie de
e căile aferentte şi deferente în 4 mari cate
egorii:
1. reflexe soma eotendinoase) care au afere
ato-somatice ((reflexele oste enţe şi eferenţţe căi
so
omatice, 2. reflexele
r somato-viscerale care au aferrenţe cai som
matice şi efe
erenţe
egetative (de exemplu reflexxul fotomotor), 3. reflexele viscero-somatic
ve v ce care au afe
erenţe
că ş eferenţe somatice (de exxemplu apărare
ăi vegetative şi ea musculară abdominală re
eflexă
declanşată de apendicită),
a 4. reflexe visce
ero-viscerale cu
u aferenţe şi eferenţe
e vegettative

77
(secreţia gastrică). În cadrul acestui capitol vom aborda doar reflexele somato-somatice
cele mai frecvente, şi anume reflexele osteo-tendinoase şi reflexele cutanate (Arseni C şi
Popoviciu L, 1981).

Reflexele osteotendinoase (ROT) sunt declanşate prin percuţia cu ciocanul de reflexe a

unor tendoane, impulsul plecând pe cale nervoasă la nivelul cornului anterior al măduvei
spinării de unde impulsul se va întoarce la nivelul muşchiului provocând contracţie
musculară şi mişcarea corespunzătoare a membrului.
La membrele superioare avem următoarele reflexe: reflexul bicipital (care evaluează
centrul reflex C5-C6), reflexul tricipital (C7-C8), reflexul stilo-radial (C5-C6), reflexul
cubitopronator (C6-T1). La membrele inferioare avem: reflexul rotulian (centrul reflex L2-
L4) şi reflexul achilian (L5-S2). ROT-urile se examinează bilateral, simetric şi se evaluează
prezenta răspunsului motor.

Pacientul poate prezenta anomalii de tipul:

• hiporeflexie = diminuarea răspunsului la percuţie; apare în leziuni ale arcului
reflex, sindromul de neuron motor periferic (NMP);
• areflexie = abolirea răspunsului la percuţie; apare în leziuni ale arcului reflex,
sindrom de NMP, leziuni piramidale brutale (areflexie tranzitorie);
• hiperreflexie = răspuns motor foarte promt, de mare forţă şi amplitudine; apare în
sindrom de neuron motor central (NMC);

Reflexele cutanate se obţin prin zgârierea tegumentelor într-o zonă determinând o

contracţie musculară. Sunt polisinaptice.
a. reflexele cutanate abdominale: se examinează excitând tegumentele abdominale cu un
ac bont .
• abdominal superior (supraombilical) – sub rebordul costal (T7-T8)
• abdominal mijlociu (ombilical) – orizontal la nivelul ombilicului (T9-T10)
• abdominal inferior (subombilical) – deasupra plicii inghinale (T11-T12)
Răspunsul normal constă în contracţia muşchilor abdominali de partea excitată.
Absenţa lor semnifică fie leziunea căii piramidale sau a arcului reflex spinal la nivelul
metameric respectiv.
b. reflexul cutanat plantar (L5-S1): se examinează prin excitarea tegumentelor plantei cu
un ac bont pe partea externă a acesteia de la călcâi spre degetul mic. Răspunsul normal
constă într-o flexie lentă a tuturor degetelor. Răspunsul patologic constă în extensia

78
halucelui şi eventual răsfirarea celorlalte degete în evantai. Acest răspuns mai poartă
numele de “semnul lui Babinski” şi semnifică leziunea căii piramidale (Figura III.12.).
.

Figura III.12. Reflex cutanat plantar cu extensia halucelui şi răsfirarea degetelor

(semnul Babinski) la un copil cu afectarea piramidală (Colecţia Clinicii de Neurologie
Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr. Cristina Moţoescu)

7. Examenul sensibilităţii
În practică se examinează copilul cu răbdare, deoarece această evaluare necesită
cooperare și colaborare din partea pacientului. Din punct de vedere clinic, sensibilitatea se
împarte în sensibilitate subiectivă şi sensibilitate obiectivă.
a. Sensibilitatea subiectivă – este reprezentată de simptomele pe care bolnavul le percepe,
durerile sau paresteziile. Paresteziile sunt relatate de către pacient ca şi amorțeli,
furnicături într-un anumit teritoriu. Ele apar în leziuni ale nervilor periferici, leziuni
medulare sau în somatizări.

Durerea este o senzație neplăcută de intensitate mai mare decât paresteziile și care se
împarte în:
• Nevralgia durerea care este localizată în teritoriul unui nerv(nevralgie trigeminală,
sciatică,etc);
• Durerile radiculare urmează teritoriul dermatoamelor, apărând de-a lungul
membrelor. Radiculalgiile se exacerbează la tuse, strănut;

79
 • Hiperpatia talamică este o senzație neplăcută, pe hemicorpul controlateral leziunii
talamice (Benga I și Cristea A, 2005).
b. Sensibilitatea obiectivă cuprinde:
b.1. Sensibilitatea superficială
• Sensibilitatea tactilă se examinează prin atingeri succesive cu un tampon de vată
pe care bolnavul le confirmă şi le descrie.
• Sensibilitatea termică se examinează cu ajutorul a 2 eprubete care conţin apă
caldă şi respectiv rece care se pun în contact cu tegumentele succesiv, pe zone
simetrice. Bolnavul trebuie să precizeze dacă stimulul este cald sau rece.
• Sensibilitatea dureroasă se examinează cu un ac ascuţit la un capăt şi bont la
celălalt. Se examinează arii simetrice prin atingeri alternative la intervale
neregulate cu partea ascuţită sau boantă.
b.2. Sensibilitatea profundă: sensibilitatea mioartrokinetică: examinatorul imprimă mişcări
de flexie-extensie de mică amplitudine la nivelul articulaţiilor interfalangiene al degetelor
bolnavului. Acesta, cu ochii închişi trebuie să recunoască sensul mişcării.
c. Sensibilitatea obiectivă înaltă - integrarea informaţiilor la nivelul lobului parietal.
• Simţul localizării tactile şi dureroase (topognozia) reprezintă capacitatea de a
recunoaşte cu ochii închişi locul unde se aplică un stimul algic sau tactil.
Imposibilitatea localizării se numeşte atopognozie.
• Simţul discriminării tactile şi dureroase reprezintă capacitatea de a recunoaşte ca
distincţi doi stimuli tactili sau algici aplicaţi concomitent la o distanţă variabilă unul
de altul (Popoviciu L şi Asgian B, 1991).

8. Examenul psihic al copilului

Scopurile evaluării psihice ale unui copil sunt următoarele:
• aprecierea existenţei sau nu a unor probleme psihice primare/secundare suferinţei
neurologice;
• aprecierea naturii şi severităţii acestora, dacă există;
• identificarea unor cauze posibile: sociale , familiale , individuale (organice sau
psihice) sau combinarea lor.

Factorii care pot influenţa procesul de evaluare

Profilul psihologic al copilului diferă în funcţie de vârstă, de aceea trebuie să existe un
anumit set de criterii de evaluare specifice grupelor de vârstă. Există însă câteva principii
generale care trebuie respectate:
• Identificarea tulburărilor de auz sau de vedere care pot împiedica copilul să
participe la evaluare,

80
 • Se va respecta timpul necesar evaluării (observarea rapidă poate genera confuzii şi
erori ulterioare)
• Informaţiile pe care le furnizează aparţinătorii sunt marcate de subiectivismul
acestora şi de aşteptările lor, de aceea se va ţine seama şi de acest aspect.
• Când evaluarea se face unui copil mai mare este necesară prezenţa la interviu şi a
bunicilor, pe lângă cea a părinţilor, care eventual sunt implicaţi exclusiv în
creşterea copiilor.
• Pregătirea şi experienţa clinicianului este importantă în cazurile dificile cum ar fi
cele cu implicaţii medico – legale (Dobrescu I, 2005; Nica-Udangiu M şi Motoescu
E, 2013).

Principii generale ale examenului psihic

Încăperea în care urmează să se facă examinarea trebuie să fie destul de mare (pentru a
încăpea întreaga familie la nevoie) cu spaţiu în care copilul să se poate mişca liber, cu
jucării la îndemâna, creioane de colorat, hârtie pentru desenat şi cuburi sau alte forme
geometrice prin care se evaluează nivelul de dezvoltare cognitivă al copilului.
Este preferabil ca la examenul psihic să fie prezenţi toţi membrii familiei. Când este vorba
de evaluarea unui adolescent, atunci se va discuta mai întâi cu el, şi apoi cu părinţii
(separat sau în prezenţa adolescentului). Este bine ca atunci când clinicianul se adresează
copilului să folosească numele mic, unii autori sugerează că este oportună întrebarea "Cum
ai prefera să-ţi spun?". Familia va fi asigurată de confidenţialitatea convorbirii (Nica-
Udangiu M şi Motoescu E, 2013).

Tehnica evaluării copilului

Evaluarea copilului cuprinde mai multe etape, care se adresează nu numai acestuia, ci şi
tuturor celor care îl cunosc sau care lucrează cu el.
a. Interviul cu părinţii
b. Interviul cu copilul
c. Informaţii obţinute de la formatori educativi ai copilului (educatorul,
învăţătorul, dirigintele), dacă este cazul.

a. Interviul cu părinţii
a.1. Explorarea problemei
• care este natura şi severitatea prezenţei problemei din punct de vedere psihic
• care este impactul problemei actuale faţă de situaţia şcolară şi familială a copilului
sau adolescentului

81
 • cum a reacţionat anturajul copilului la problemele acestuia
• care este evoluţia şi care au fost modificãrile produse de aceastã tulburare
• ce cred pãrinţii despre cauza bolii şi ce cred ei cã agraveazã sau nu starea copilului
• ce au fãcut pãrinţii deja pentru îmbunãtãţirea situaţiei .

a. 2. Structura şi funcţionarea familiei

• structura familiei - părinţi : vârstă, ocupaţie, status mental, fizic, psihic şi
emoţional, istoricul bolilor părinţilor; vârsta, sexul şi eventualele probleme ale
celorlalţi membrii ai familiei: fraţi, surori, bunici.
• relaţia părinte-copil - nivelul de criticism, ostilitatea , rejecţia; felul şi tipul
pedepselor, frecvenţa lor; gradul de implicare al părinţilor în supravegherea
copiilor; prezenţa şi gradul afecţiunii oferite.
• capacitatea părinţilor de a comunica şi de a ajuta la rezolvarea problemelor;
atitudinile corecte sau incorecte în faţa responsabilităţilor pe care le au copii
• patternul familial al relaţionării sociale : alianţele, confuzia intergeneraţională,
exclusivismul (Dobrescu I, 2005)

b. Interviul cu copilul
Este preferabil să se facă în prezenţa părinţilor, chiar dacă la un moment dat adolescentul,
spre exemplu, este separat. Copilul sau adolescentul care vine singur la consultaţie ridică
multe suspiciuni asupra veridicităţii datelor colectate şi este preferabil să se amâne delicat
întrevederea pentru o altă dată când părinţii sunt disponibili.
Treptat, după câteva întrebări de introducere, întrebări de apropiere, se ajunge la
prezentarea problemei. Uneori, adolescentul descrie singur conţinutul simptomatologiei,
alteori răspunsurile acestuia sunt monosilabice, existând o dificultate clară în menţinerea
conversaţiei sau chiar un refuz. Atunci intră în joc " măiestria" medicului care, uneori chiar
cu dificultate, deschide drumul spre exprimarea trăirilor. În cazul examinării unui copil mic
, interviul decurge în alt mod. Folosind jucăriile, se pot imagina jocuri, prin care copilul să-
şi exprime anxietăţile sau fanteziile. Desenul liber sau dirijat ajută la proiectarea emoţiilor
şi a eventualelor traume (Dobrescu I, 2005).
Într-o evaluare completă trebuie urmărite cât mai multe aspecte ale vieţii.
Se vor formulă întrebările discret, pentru a afla:
• comportamentul la şcoală, dacă are dificultăţi, sau ce anume îl deranjează, care îi
sunt performanţele;
• care sunt activităţile extraşcolare preferate, relaţia cu prietenii şi colegii;

82
 • cum îşi vede el propria familie, care sunt aspectele care-l deranjează, care sunt
zonele de conflict;
• care sunt evenimentele care-i provoacă tristeţe, în ce condiţii apar acestea ;
• cum se percepe pe el însuşi, ce părere are despre el, dacă este mulţumit de el;
• care sunt eventualele acuze somatice;
• ce părere are despre consumul de alcool şi droguri, dacă el este consumator;
• care au fost cele mai stresante evenimente din viaţa lui;
• cum îşi vede viitorul;

Examenul psihic general este obţinut în timpul interviului. Astfel, în cursul conversaţiei
cu adolescentul sau copilul, se observă :
• Aspectul general: semne de dismorfism, gradul de nutriţie, semne de abuz sau
neglijare;
• Gradul de orientare, vigilenţa;
• Tulburările de memorie (percepute de copil sau de părinţi);
• Acuzele somatice: cefeleea, tulburările funcţionale;
• Nivelul de dezvoltare al limbajului - deficienţele de limbaj sau înţelegere, balbismul,
bizareriile de limbaj precum echolalia, neologismele;
• Gândirea : modul de expunere al evenimentelor, gândirea dezorganizată, perseverarea
, ideaţia lentă, fuga de idei , gânduri anormale (idei delirante), obsesii, idei prevalente,
limitarea fanteziei sau imaginaţiei, reveria;
• Percepţia: prezenţa iluziilor, halucinaţiilor, derealizare – depersonalizare;
• Atenţia: probleme de concentrare a atenţiei, distractibilitatea, lapsusurile;
• Activitatea: nerăbdare, impulsivitate, neastâmpăr, hiperactivitate sau bradichinezie;
• Interacţiunea socială - în timpul interviului clinicianul poate observa toleranţa la
frustrare a copilului şi comportamente neadecvate precum: obrăznicie, sfidare,
agresivitate, anxietate, dorinţa de a pleca, ruşine, opoziţie, retracţie, dependenţa,
comportament manipulativ, atitudine teatrală , indiferenţă, apatie. Poate fi observată şi
relaţia cu părinţii (tensionată, relaxată, indiferentă, rejecţie);
• Afectivitatea - este evaluată nefericirea, tristeţea sau depresia, grijile copilului, ţipătul,
neputinţa , furia, nervozitatea, schimbările de dispoziţie, fricile, anxietatea, sentimentul
vinovăţiei;
• Caracterizarea generală a comportamentului : comportament necorespuzător vârstei,
imatur motivaţional , agresiv verbal, comportament agresiv cu gesturi agresive,
iresponsabil, violent , imprevizibil, trăsături de comportament corespunzătoare sexului

83
 opus, gesturi repetitive (legănat, ţopăit), obiceiuri neadecvate (se freacă la nas, dă din
picioare, îşi mănâncă unghiile, îşi smulge fire de păr) (Dobrescu I, 2005).

c. Completarea interviului cu informaţii obţinute de la profesori este ultima etapă

a examenului psihic la copil atunci când interviul cu familia şi copilul nu aduce informaţii
suficiente.

84
CAPITOLUL IV

MALFORMAŢIILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Ioana Minciu

DEFINIŢIE
Malformaţiile SNC sunt anomaliile morfologice ale SNC legate de oprirea sau deviaţia în
dezvoltare, care s-au constituit înainte de naştere. Malformaţiile SNC sunt importante în
patologie, fiind responsabile de 70-75% din decesele infantile în primul an de viaţă.

ETIOLOGIE
În teorie, ele reprezintă un proces anormal de dezvoltare intrinsec, totuşi în practică
malformaţiile sunt şi rezultatul factorilor extrinseci.

În acest capitol vor fi prezentate o parte din malformaţiile SNC, grupate astfel:
A. Tulburări de închidere a tubului neural
B. Defecte de segmentare/clivaj şi diferenţiere
C. Defecte de migrare neuronală
D. Tulburări de proliferare neuronală
E. Malformaţii tardive

85
A. TULBURĂRI DE ÎNCHIDERE A TUBULUI NEURAL

Sunt cele mai precoce malformaţii producându-se în săptămâna 4 de gestaţie (Tabelul

IV.1.)

Tabelul IV.1. Clasificarea tulburărilor de închidere a tubului neural

A.I. Craniene
A.I.1. anencefalia
A.I.2. cefalocelul (encefalocelul)
A.II. Spinale
A.II.1. spina bifida chistică
A.II.1.a. meningocelul
A.II.1.b. mielomeningocelul
A.II.2. spina bifida oculta
A.II.2.a. lipom spinal
A.II.2.b. sinus dermal
A.II.2.c. diplomielia
A.II.2.d. diastematomielia
A.II.2.e. filum terminal scurt

A. I.1. ANENCEFALIA

Definiţie
Anencefalia este o tulburare de închidere a tubului neural anterior în ziua 24; este
o malformaţie letală caracterizată prin absenţa ambelor emisfere cerebrale şi a
bolţii craniene.
Etiologie
Se discută asocierea predispoziţie genetică asociată cu factori de mediu (iradiere,
diabet matern, deficit de acid folic, medicamente) (Menkes et al., 2006).
Este mai frecventă la populaţia albă decât la negri şi de asemenea la sexul feminin
mai mult decât la cel masculin.
Clinic
• nou-născutul nu are craniu, ochii şi faţa sunt prezente.
• supravieţuiesc câteva zile până la două săptămâni.

86
 • prezintă mişcări stereotipe, spontane sau ca reacţie la durere sau stimuli
auditivi, posturi de decerebrare, convulsii.
• prezintă reflexe arhaice – reflexul de supt, reflexul Moro.
Diagnostic prenatal
• dozare de AFP (alfafetoproteina) în lichidul amniotic şi serul matern (creşte
foarte mult peste 1000ng/ml) (valori normale 15-500 ng/ml) (Măgureanu
1999);
• ultrasonografie.
Rata de recurenţă este de 3-5% în familiile care au un copil afectat şi 10% pentru
altă anomalie de închidere a tubului neural (encefalocel, spina bifida) (Fedrick,
1976).
Profilaxie – administrarea de acid folic o lună înainte de concepţie şi una, două
luni după concepție.

A. I.2. CEFALOCELUL SAU CRANIUM BIFIDUM (ENCEFALOCELUL)

Definiție
Encefalocelul este hernierea de ţesut cerebral, cu sau fără învelişurile sale, în afara
cutiei craniene printr-un orificiu al acesteia, preexistent, congenital, cel mai
adesea situat pe linia mediană. Este o tulburare disrafică cefalică de mică
magnitudine. Dimensiuni: de la câţiva milimetri la 10 centimetri.
S-a presupus că ar fi un defect de închidere a neuroporului anterior sau o
perturbare în separarea ectodermului neural de ectodermul de suprafaţă. Este de
cinci ori mai rar întâlnit decât spina bifida.
85% sunt dorsale localizate occipital uşor de observant de la naştere. (Figura
IV.1.) Encefalocelul anterior (frontal, nazal, orbital) este mai frecvent în Asia.
(Figura IV.2., Figura IV.3.) Pot fi mute clinic şi se pot însoţi de alte anomalii:
agenezie sau lipsă de corp calos, foarte rar hidrocefalie.
În practică, sub termenul de encefalocel sunt reunite atât meningocelele cefalice
(sac cu meninge şi LCR) cât si encefalomeningocelele (herniere de ţesut cerebral
şi meninge) cât şi encefalocelele (herniere doar de ţesut cerebral).
Sacul herniar poate fi acoperit de meninge anormal, parţial transparent, sau poate
fi epitelizat cu piele normală sau displazică.
Se însoţeşte frecvent de anomalii cutanate: pete roşietice, ţesut subcutanat
lipomatos excesiv, implantare anormală a părului în zona posterioară.

87
 Figura IV.1. CT cerebral: encefalocel posterior (Colecţia Clinicii de
Neurologie Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr Ioana Minciu)

Figura IV.2. Encefalocel anterior nazo-orbitar (Colecţia

Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr Ioana Minciu)

Manifestările clinice apar în funcţie de cantitatea de ţesut cerebral herniat, de gradul de

hidrocefalie.
Pot fi prezente: retardul psihomotor, diplegie spastică, convulsii, tulburări cognitive,
tulburări de vedere, strabism. Uneori semnele neurologice pot lipsi.
În cazul encefalocelelor anterioare, se pot asocia: defecte de linie mediană:
cheilopalatoschizis, hipertelorism (encefalocelele foselor nazale), hipoplazie oculară,

88
exoftalmie pulsatilă unilaterală (encefalocelele orbitale), obstrucţie nazală (aspect de
pseudopolip nazal), rinoree cu LCR (encefalocelele sfenoidale).

Figura IV.3. CT cerebral: encefalocel anterior (Colecţia

Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr Ioana Minciu)

Investigații paraclinice:
- radiografia de craniu arată dehiscenţa osoasă;
- CT, IRM – indică conţinutul sacului – eventual hidrocefalia asociată.
Diagnosticul prenatal şi profilaxia sunt aceleaşi ca în anencefalie.

A. II. DISRAFIILE SPINALE

Sunt cele mai frecvente malformaţii.

Definiție
Sunt un grup omogen de anomalii spinale cu o trăsătură comună – fuzionarea imperfectă a
structurilor liniei mediane mezenchimatoase, osoase şi nervoase.
Patogenie
Sunt tulburări de închidere caudală a tubului neural în timpul embriogenezei asociată cu
deficit de inducţie în mezoderm produsă în ziua 26-27.

89
Etiologia nu este cunoscută.
Sunt presupuşi a acţiona factori genetici în interacţiune cu factori de mediu (radiaţii,
hipertermie, diabetul zaharat matern, exces sau deficit de vitamina A, valproat de sodiu,
deficit de acid folic). (Menkes et al., 2006).
Rata de recurenţă pentru mamele care au avut un copil cu disrafie este de 1,5-2%, iar
pentru mamele care au doi copii afectaţi 6%. (Milunsky, 1980).

Forme anatomice
A.II.1. Spina bifida chistică se caracterizează prin faptul că defectul de închidere a
tubului neural şi a structurilor mezenchimale învecinate se însoţeşte de hernia meningelor
şi a ţesutului nervos intraspinal.
A.II.2. Spina bifida ocultă – anomalia de închidere a arcurilor vertebrale posterioare nu
se însoţeşte de hernierea meningelor sau ţesutului neural, dar se asociază cu anomalii ale
structurilor nervoase.

A.II.1. SPINA BIFIDA CHISTICĂ

Sub acest termen sunt reunite II.1.a. meningocelele şi II.1.b. mielomeningocelele.

Definiţii

A.II.1.a. Meningocelul este hernia de meninge fără ţesut nervos. Sacul herniar conţine
LCR, este situat posterior mai frecvent şi este acoperit cu piele sau poate fi situat şi
anterior când este mai frecvent membranos. Nu se asociază cu deficit neurologic şi este
mai rar decat mielomeningocelul.

A.II.1.b. Mielomeningocelul este cel mai frecvent (95%). Reprezintă herniere de

meninge şi ţesut nervos prin defectul musculoaponavrotic şi osos extins.
Incidenţa este de 0,6 - 3 cazuri la 1000 de nou născuţi vii (Yen et al., 1992). Localizarea
cea mai frecventă este lombosacrată (Figura IV.4., Figura IV.5.), apoi dorsală joasă, şi cel
mai rar cervicală. Localizările toracice sunt mai complexe şi sunt asociate cu complicaţii
importante.

90
 Figura IV.4. Meningomielocel lombar (Colecţia
Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr Ioana Minciu)

Figura IV.5. Semne clinice în meningomielocel lombar (Colecţia Clinicii de

Neurologie Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr Ioana Minciu)

Manifestări clinice
Manifestările neurologice depind de localizare şi sunt (Figura IV.5.):
• paraplegie flască / parapareză, areflexie osteotendinoasă;

91
 • atrofii musculare şi tulburări trofice în teritoriile interesate;
• tulburări sfincteriene;
• tulburări de sensibilitate corespunzătoare dermatoamelor interesate;
• luxaţii congenitale de şold, talus valgus, varus sau equin.
• Hidrocefalia e prezentă în 70-90% din cazuri şi se asociază cu malformaţiile
Chiari II. Hidrocefalia apare mai frecvent în leziunile situate toracolombar;
Diagnostic antenatal:
- dozare de alfa-fetoproteină în lichidul amniotic (crescută);
- dozare de alfa-fetoproteină în serul matern după trimestrul II (crescută) – valabil pentru
toate anomaliile de închidere a tubului neural;
- ultrasonografia după 17 săptămâni.

Tratamentul meningocelelor şi encefalocelelor:

• chirurgical imediat dacă există scurgere de LCR sau defectul nu este
acoperit de piele (risc de meningite) şi se poate temporiza câteva zile dacă
este acoperit de piele. Dacă leziunea e unică se poate interveni mai târziu
în cursul primului an de viaţă. Hidrocefalia de asemenea va fi tratată
neurochirurgical – drenaj.
• corectarea ortopedică a deformărilor membrelor, cateterism vezical,
tratamentul antibiotic al infecţiilor urinare, combaterea refluxului vezico-
ureteral, urmărire neurologică şi psihologică.
Prognostic şi evoluţie
Fără tratament 45% decedează în primul an de viaţă prin hidrocefalie şi infecţii ale
SNC. Jumătate din supravieţuitori prezintă handicapuri minime şi jumătate
handicapuri majore.
Cu operaţie supravieţuirea este de 90% până la adolescenţă dar majoritatea cu
handicapuri majore (66%); imobilizarea în scaun cu rotile, incontinenţă
sfincteriană, tulburări vizuale, convulsii, pubertate precoce.
Profilaxie
Se pare că tratamentul cu acid folic în doze mari la persoanele cu risc poate
preveni acest tip de malformaţie. Se administrează înainte de concepţie şi
obligatoriu în prima lună după concepţie (deci sarcina ar trebui programată la
persoanele cu risc familial).

92
A.II.2. SPINA BIFIDA OCULTĂ
Rreprezintă anomalii de închidere a tubului neural şi arcurilor vertebrale de obicei jos
situate (L5-S1), fără hernierea conţinutului intrarahidian. Pielea este complet epitelizată
dar pot exista anomalii: nevi, fistule, sinus dermic, devierea pliului interfesier, zonă piloasă,
lipom subiacent.
Despicatura vertebrală simplă (spina bifida radiologica) nu are valoare patologică,
până la 14-16 ani poate fi o stare fiziologică.
Pentru diagnosticul de spina bifida ocultă trebuie să existe şi alte semne de
disrafie (rahischizis larg pe mai multe vertebre), implicare neurologică: anomalii de
implantare a măduvei (filum terminal lung/scurt), chiste dermoide sau
epidermoide, lipoame, diasematomielie, diplomielie, siringomielie.
Diagnosticul malformaţiei este neuroimagistic: CT sau IRM.
Simptomele pot fi absente, minime sau severe. Atunci când există ele sunt
întotdeauna progresive. (Pierre-Kahn, 1990).
Semne şi simptome generale
- stigmate cutanate lombo-sacrate sau toracale pe linia mediană: pilozitate, nev
pigmentar, angiom, mai rar lipom, sinus dermic
- tulburări ortopedice: scolioză/cifoscolioză, picior varus/equin, picior scobit
unilateral, hipoplazia unui membru inferior, ulcer cronic unilateral;
- tulburări neurologice: de obicei unilaterale sau predominant pe o parte sunt funcţie de
localizare, cu sediul de regulă la membrele inferioare: tulburări motorii
(pareza/paralizie, amiotrofie, diminuarea reflexelor osteo-tendinoase de o parte şi
reflexe osteo-tendinoase vii cu Babinski de partea opusă), tulburări senzitive
(parestezii, durere la membrele inferioare, anestezie superficială termoalgică sau
globală), tulburări trofice şi tulburări sfincteriene;
- semne radiologice: prezenţa pintenului osos median proiectându-se în canalul
medular, lărgire fusiformă a canalului medular, scolioza asociată, spina bifida la nivelul
pintenului osos, alte leziuni asociate (fuziuni de lame vertebrale asociate cu pensarea
spaţiului intervertebral adiacent acestora sau cu spina bifida adiacentă, prezenţa de
hemivertebre, blocuri vertebrale sau vertebre în aripi de fluture).

A.II.2.a. Spina lipom (lipom intrarahidian): (Figura IV.6.) este cea mai
frecventă leziune disrafică ocultă. Se caracterizează prin prezenţa unei tumori
lipomatoase intrarahidiene mediane, situată lombar, lombosacrat sau sacrat,

93
asociată cu un defect verttebral şi mussculoaponevrotic, care pe
ermite prelungirea
bcutanat. Asstfel măduva
lipomului sub a este fixată
ă la mening
ge şi piele prin
ntermediul lip
in pomului. Poate creşte şi de
eveni compressiv sau se poate suprainfe
ecta.

Figura IV.6
6. IRM medular: lipom spinal (Colecţia Clinicii
de Neurologiie Pediatrică, Spital
S Al. Obreg
gia, dr Ioana Minciu)
M

A.II.2.b.
A Sin
nus (fistulă)) dermic: este
e unicare între piele şi nevrax,
o comu
trraducând o malformaţie disrafica exttradermală pe
p linia mediiană/paramed
diană
posterioară
p a axului cranio
ospinal. Comp
plicaţiile suntt de obicei re
evelatoare, posibil
le
etale şi gen
neratoare de sechele: supuraţia chistului
c sup
perficial (abcesul
subcutanat) meningite
m ba
acteriene cu stafilococ re
ecidivante (m
mai rar E. Coli),
C
ulburări neuro
tu ologice de compresiune medulară
m sau de
d abces intra
arahidian.

A.II.2.c.
A Diplo
omielia: este o duplicaţie
e (dedublare) a măduvei sittuată de obice
ei în
re
egiunea toraco
olombară (putâ
ând fi întinsă pe
p circa 10 seg
gmente). Cele două măduve
e sunt
normal structurrate şi dau naşştere la 4 rădă
ăcini. Sunt situ
uate de obicei una lăngă altă
ă sau
dorsal de ceala
altă şi de obiccei se reunescc caudal. Acea
astă malformaţţie e mută clin
nic în
absenţa altor malformaţii
m asocciate.
A.II.2.d.
A Diasttematomielia
a: este o disra
afie spinală rară, mai fracven
ntă la femei, în
n care
măduva
m este divizată în două părţi inegale pe înălţimea a 1-3 segmente
e medulare (pâ
ână la
10 segmente), de obicei torraco-lombar (ccel mai frecve 8%) printr-un sept
ent L1-L3 – 48
sa
agital osos sau
u cartilaginos a
ataşat anteriorr pe corpii verttebrali şi poste
erior pe dura mater
m
sa
au arcul osos (Figura
( IV.7.).

94
Figura
F IV.7. Dastematomi
D ielie. a. Copil asimptoma atic; b. Aspec ctul IRM med
dular
(C
Colecţia Cliniciii de Neurologie
e Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr Ioana Minciu)

A.II.2.e.
A Filu
um termina
al scurt: se
e caracterizea
ază prin pre
ezenţa unui filum
te
erminal scurtt şi gros (pesste doi milim
metri) care me
enţine conul medular term
minal
în
ntr-o poziţie anormal de joasă. Astfell, maduva esste menţinută
ă în tensiune
e, iar
ră
ădăcinile saccrate intră în
n găurile de conjugare urmând
u un traiect
t ascend
dent.
Tratramentul
T e
este chirurgiccal, secţionare
ea filumului scurt.
s

95
B. DEFECTE DE SEGMENTARE/CLIVAJ ŞI DIFERENŢIERE
Vor fi prezentate malformaţiile listate in Tabelul IV.2.

Tabelul IV.2. Defecte de segmentare/clivaj şi diferenţiere

B.I. Malformaţia Arnold-Chiari

B.II Sindrom Dandy-Walker
B.III. Holoprosencefalia (Arhinencefalia)
B.IV. Agenezia de corp calos

B.I. MALFORMAŢIA ARNOLD-CHIARI

Definiţie : este o anomalie de poziţie a joncţiunii bulbomedulare şi a cerebelului

în raport cu foramen magnum şi canalul cervical superior.

Tipul I (rar şi mai puţin sever) se caracterizează prin deplasarea caudală a polilor
inferiori ai emisferelor cerebeloase în canalul spinal cervical (putând ajunge până
la C3) eventual şi cu uşoară deplasare caudală a bulbului. (Figura IV.8.).
Se asociază cu: anomalii de bază de craniu sau rahis cervical (platibazie,
compresiune bazilară, gaură occipitală mică şi asimetrică, asimilarea atlasului,
dislocaţie atlanto-axială, sindrom Klippel-Feil) şi anomalii nervoase (hidromielie,
siringomielie, siringobulbie, diastematomielie). Este simptomatic în adolescenţă
sau la vârsta adultă.
Manifestări clinice (Perelman, 1990a) :
- cefalee recurentă frontală şi occipitală;
- dureri de ceafă, torticolis dureros recidivant;
- sincopa sau vertij;
- tulburări de deglutiţie, voce nazonată, disfonie, stridor, dispnee la efort sau
apnee de somn;

- ataxie progresivă;
- nistagmus cu resort a cărui secusă rapidă e orientată în jos sau sec-sam
nistagmus;

96
- anestezie termoalgică sau parestezzii declansate
e de flexia cefei,
c tulburări de
sensibilitatte profundă;
- sindrom piiramidal sau p
paralizii de instalare acută la hiperflexia
a capului;
- rareori hip
pertensiune in
ntracraniană prin hidrocefa
alie.

Figura IV.8. IRM ce erebral: Malfo ormaţie Chia ari I:

deplasaare caudală a b
bulbului si cere ebelului, largire
ea
foramen magnum (Co olecţia Clinicii de
d Neurologie Pediatrică,
Spital Al.
A Obregia, dr Ioana Minciu)

Tipul
T II este cel mai frecvent.
Constă
C în dep
plasarea caud ul rahidian a bulbului şi părţii inferioa
dală în canalu are a
punţii
p cu alun
ngirea cranio
o-caudală şi îngustarea
î trransversală a ventricolulu
ui IV,
hernierea am
migdalei cereb
beloase şi părţii
p inferioa
are a cerebe
elului prin gaura
g
occipitală
o în canalul
c rahidia
an înapoia trrunchiului cerrebral, cu sau
u fără deplassarea
măduvei,
m form
mând cudura ccaracteristică la joncţiunea
a medulo-bulb
bară.

97
Ultimele perechi de nervi cranieni şi rădăcinile nervoase cervicale au un traiect anormal
ascendent.
Se însoţeşte de meningomielocel şi hidrocefalie (cel mai frecvent).
Se asociază cu alte malformaţii citate la tipul I şi în plus cu polimicroginie, heterotopii.
Manifestările clinice sunt precoce:
- hidrocefalie prezenţa de la naştere sau dezvoltată în primele săptămâni/luni de viaţă,
evolutivă;
- mielomeningocel lombo-sacrat prezent de la naştere;
- tulburări de deglutiţie;
- stridor laringian;
- episoade de apnee şi cianoză;
- pneumopatie de aspiraţie;
- diplegie facială;
- nistagmus vertical, oftalmoplegie internucleară;
- semne piramidale, cerebeloase sau de siringomielie;
- posibil retard de creştere.

Tipul III – poate avea trăsăturile tipului I sau II la care se adaugă hernia cerebelului în
întregime prin gaura occipitală şi spina bifida cervicală rezultând un encefalocel occipital.
Există hidrocefalie asociată.

Tipul IV constă în hipoplazia cerebelului şi poate fi o variantă de sindrom Dandy-Walker.

Investigaţiile paraclinice: IRM este examenul de elecție pentru diagnostic.
Tratament
Tratamentul este neurochirurgical şi presupune decompresiune prin laminectomie cervicală
înaltă şi craniectomie occipital şi drenajul hidrocefaliei precedând decompresiunea.
Tratamentul asociat vizează intubaţii, respiraţie asistată, traheotomie.

B.II. SINDROM DANDY-WALKER

Incidenţa: 1/25-30.000 naşteri (Perelman S 1990b).

Se pare ca s-ar datora unui defect de închidere a tubului neural la nivelul cerebelului în
săptămâna 4 de gestaţie.

98
 Figura IV.9.. Malformaţie e Dandy-Walk ker
(Colecţia Clinicii de Neurolo
ogie Pediatrică, Spital
Al. Obregia, ddr Ioana Minciuu)

Etiologie:
E pro
obabil familială
ă, anomalii cromozomiale
c (trisomia 18,, 21, anomalii ale
crromozomului 5,
5 factori terato
ogeni – rubeola
a, alcool, warfa
arina, izotretin
noin).
Anatomie
A pattologică: mallformaţia se caracterizează
c prin agenezie
e sau hipoplazzie de
ve
ermis cerebelo
os, dilataţie ch
histică a ventriicolului 4 cu ro
otaţia şi situarrea înaltă a co
ortului
ce
erebelului. (fig
g.10)
Se pot asocia: hidrocefalie (p
postnatală), me
eningocel sau encefalocel occcipital, agenezzie de
co
orp calos, holo
oporencefalie, h
heterotopii, ste
enoză de aped
duct.
Manifestări
M clinice – sunt p
prezente în majjoritatea cazurrilor din primul an de viaţă.
- hidrocefalie
e (macrocranie cu proeminen
nta occiputului,, semne de HIC
C);
- întârziere în
n dezvoltarea m
motorie, hipoto
onie la nou-năsscut;
- retard menttal;
- nistagmus, ataxie, spasticcitate;
- crize de apn
nee;
- mai rar para
alizii de nervi ccranieni;
- crize tonice
e posturale rar.
Diagnosticul
D e
este neuroradio
ologic: ecograffia transfontan
nelară, CT cran
nian/IRM.
Tratamentul
T e
este neurochiru
urgical pentru hidrocefalia evvolutivă.

99
B.III. HOLOPROSENCEFALIA (Arhinencefalia)
Definiție: Reprezintă lipsa de separare/separarea incompletă a creierului anterior în
emisfere cerebrale sau anomalii de clivaj ale prosencefalului care se produc în săptămânile
5-6 de gestaţie (Golden 1999).
Prevalența este aproximativ 1-6 la 10000 nou- născuţi vii. (Menkes et al. 2006) .
Luna a II-a este perioada în care se produce diviziunea prosencefalului în telencefal (din
care se vor forma emisferele cerebrale) şi diencefal, şi evaginaţia plecând de la nivelul
diencefalului a celor două vezicule optice şi olfactive.
Absenţa proceselor olfactive în formele severe a făcut ca malformaţia să fie numită
arhinencefalie.
Anatomo-patologic: din punct de vedere al severităţii există 3 tipuri de
holoprosencefalii (Demyer şi Zeman 1963; Hahn şi Barnes 2010):
holoprosencefalia alobară e forma cea mai severă, corespunzătoare absenţei
totale a clivajului. Se caracterizează prin: emisfer unic, cavitate ventriculară unică,
absenţa structurilor interemisferice (corp calos, trigon, absenţe), fuziunea nucleilor
cenuşii pe linia mediană, absența proceselor olfactive şi hipoplazia nervilor optici
sau prezenţa unui singur nerv optic.
1. holoprosencefalia semilobară: defect de clivaj în partea anterioară a
telencefalului. Există un ventricul cerebral unic cu câte un diverticul (aspect
în potcoavă). Lobii cerebrali sunt rudimentari, parţial individualizaţi, cu
scizura interemisferică parţială posterioară. Nu există corp calos şi procese
olfactive.
2. holoprosencefalia lobară – defect de clivaj limitat anterior. Lobii cerebrali
sunt bine individualizaţi, cu scizura interemisferică exceptând partea
anterioară unde neocortexul frontal e fuzionat pe linia mediană. Ventriculii
laterali comunică anterior. Poate exista agenezie parţială de corp calos şi
absenţa proceselor olfactive.
3. Varianta interemisferică medie este un subtip recent descris în care lobii
posteriori frontali şi parietali nu s-au separat (syntelencephaly) spre
deosebire de varianta clasică în care anterior nu există separare. (Barkovich
şi Quint 1993; Simon et al. 2002).
Etiologie
• anomalii cromozomiale 40%: trisomie 13, (Croen 1996), 18, monosomie 13q-,
18p-, cromozom 18 în inel, triploidie 69, XXX (Croen et al., 1996).

100
 • Alte sin
ndroame gen
netice: Aicard
di, Meckel, Sm
mith-Lemli-Op
pitz, Pallister--Hall,
sindrom
m velocardio
ofacial, etc. (Hahn
( 2008); se pare că
ă există şi fo
orme
familiale cu transmitere autosom
mal dominantă
ă, recesivă sa
au X-lincată.
• Mutaţii genice (diagn
nosticate prin genetică
g molecculară). Mutaţiii în 8 gene su
unt în
prezentt implicate in holoprosenceffalia umană: SHH
S (cea mai frecventă = sonic
hedgeh
hog 7q36), Pa
atched-1 (PTC
CH), TGIF, TD
DGF1/cripto, ZIIC2, SIX3, GLLI2, şi
FAST1 (Ming et al. 2
2002). Există mare
m variabilitate fenotipică chiar şi în formele
familială
ă cu mutaţii cu
unoscute.
• factori favorizanţi de mediu: diabettul zaharat ma
atern (Barr et al.,
a 1994; Marttinez-
Frias ett al., 1994), allcoolismul mattern, infecţii în prima lună de
e gestaţie (rub
beolă,
toxopla
asmoză, sifiliss, citomegalo
ovirus), fuma
atul, anticonvvulsivante, va
alorile
colesterrolului matern (Hahn, 2008)..
Diagnosticul
D este imagisttic şi se poa
ate pune cu ajutorul me
etodelor: ecog
grafie
trransfontanelară
ă, CT sau, prefferabil IRM (Figura IV.10.b.).

a. b.

Figura
F IV.10
0. Holoprose encefalie se emilobară. a. a Aspect clinic: chielo-g gnato-
palatoschizis; b. Aspect imagiistic cerebral: holoprozencefa
h alie semilobara
a (ventricul cerrebral
unic cu aspect în potcoavă; lobi cerebrali rudimentari; absenta corpu ului calos) (Co
olecţia
Clinicii
C de Neuro
ologie Pediatriccă, Spital Al. Obregia,
O dr Ioana Minciu)

Manifestări
M clinice
Sindrom
S dism
morfic medioffacial (Figura IV.10.a.) este mai importantt în formele alo
obare
e (anomalii de linie mediană)) (Hahn, 2008)). Pot fi întalnitte:
şii poate lipsi în formele lobare
- anoftalmie;
- hipoplazie mediofacială;
m

101
- ciclopie: ochi median unic cu nas rudimentar inserat sub ochiul median, este
incompatibilă cu viaţa;
- incisiv unic median, absenţa frenului labial;
- etmocefalie: hipertelorism extrem cu nas inserat între cei doi ochi;
- cebocefalie: hipertelorism şi nas rudimentar median cu un singur orificiu narinar;
- cheiloschizis, palatoschizis (figura IV.10.a.);
- trigonocefalie.
Sindrom neurologic
- major: din perioada de nou-născut – crize de apnee, epilepsie, tulburări de
supt şi deglutiţie, spasticitate la membre, distonie, hipotonie axială,
microcefalie ¾ cazuiri sau hidrocefalie şi chiste dorsale, absenţa reacţiei la
zgomot, deficite de auz şi vedere, retard mental profund. (Barr şi Cohen,
1999);
- mai puţin sever: retard mental moderat sau uşor, anosmie;
- absenţa tulburărilor (Plawner et al., 2002).
Sindrom endocrin, visceral şi general
- insuficienţă antehipofizară: accidente hipoglicemice, hipogonadism;
- deficit post-hipofizar: diabet insipid (Hahn et al. 2005), anomalii cardiace,
polidactilie, malformaţii genito-urinare si digestive;
- tulburări de termoreglare.
Tratamentul este pur simptomatic.
Prognosticul e în funcţie de severitatea malformaţiei, durata de viaţă fiind redusă în
formele alobare cu malformaţii severe craniofaciale şi anomalii cromozomiale. (Stashinko
et al., 2004)
Profilaxie: depistare antenatală prin ecografie fetală şi studiul cariotipului fetal. Riscul de
recurenţă pentru forma sporadică, nonsindromică, noncromozomială este de 6% în cazul
în care există deja un copil afectat, riscul fiind mult mai mare în formele familiale (până la
50%), de aceea acestea trebuie căutate cu atenţie la părinţi (atenţie la particularităţi
craniofaciale discrete la părinţi, de exemplu un incisiv central în loc de doi, sau lueta bifidă,
sau alte mici particularități de linie mediană!).

102
B.IV.
B AGENEZIA DE COR
RP CALOS
Definiție:
D Este
e un defect de
e diferenţiere a placii comissurale. Corpul calos se form
mează
în
ntre ziua 74-115 de gestaţie
e. Agenezia de
e corp calos este
e o malform
maţie frecventă
ă: 1-3
ca
azuri/1000 de naşteri, este sporadică în majoritatea
m cazzurilor, şi doarr 1/3 din cazu
uri fac
parte dintr-un sindrom
s comple
ex. (Glass et al.,
a 2008).
Agenezia
A de corp
c calos p
poate fi totală
ă sau parţiallă. Aceasta din
d urma estte de
obicei
o posterio
oară interesân
nd spleniumu
ul; foarte rar este
e anterioarră.
Diagnosticul
D e
este neuro-rad
diologic – eco-ttransfontanelarră, CT, IRM.

Figura
F IV.11. IRM cerebra al: secţiune corronară şi sagittală- agenezie corp calos (Co
olecţia
Clinicii
C de Neuro
ologie Pediatriccă, Spital Al. Obregia,
O dr Ioana Minciu)

În ezie completă – corpul caloss nu este vizibil, ventriculii la

n caz de agene aterali sunt ano
ormal
de îndepărtaţi unul de altu
ul, coarnele occipitale
o suntt dublate iar cele frontale sunt
în
ngustate, venttriculul 3 este
e dilatat şi ascensionat
a etro ventriculii laterali, san
re nţurile
ce
erebrale de pe
p faţa intern
nă a emisfere
elor cerebrale
e au o dispozziţie radiară şi
ş nu
co
oncentrică în jurul acoperisului ventricolulu
ui 3 (Figura IV.11.) (Barkovich, 1995).
Manifestări
M clinice
- tulburările neurologice ap
par de obicei înainte
î de 2 ani:
a retard mental, de la sevver la
uşor, în 70% din cazuri; convulsii (60%
%), de obicei precoce sub fo
ormă de spasm
me în
flexie sau crize
c focale; hipotonie axială
ă, amiotrofie, spasticitate,
s attetoză, tulbură
ări de
coordonare vizuo-motorie
e.

103
- anomalii cranio-faciale şi oculare: macrocranie, mai rar microcranie, anoftalmie,
microftalmie, hipertelorism, lacune corio-retiniene, micrognaţie, cheilopalatoschizis,
colobom coroidian şi papilar.
- anomalii cardiace, urinare.
- afectare hipotalamică: hipotermie spontană recidivantă, hipogonadie, diabet insipid.
(Perelman R, 1990)
Anomalii asociate: asimetrie emisferică, hidrocefalie, porencefalie, anomalii de giraţie,
malformaţii Dandy-Walker.
Etiopatogenie
Agenezia totală se produce înainte de săptămâna 12 de viaţă intrauterină şi are de obicei
caracter familial (autosomal recesiv, X-linkat recesiv) sau e datorat unei anomalii
cromozomiale – trisomia 8, 13, 18, monosomia 4p, translocaţii 2-13, 4-15. Ar putea fi însă
rareori secundară distrucţiei totale a unui corp calos deja format (de exemplu rubeola
maternă în luna 2 de gestaţie). Agenezia parţială e de obicei secundară, survine mai târziu
în cursul vieţii fetale şi e datorat factorilor infecţioşi sau vasculari şi se asociează cu
microcefalie, porencefalie, hidrocefalie (Sherr şi Hahn, 2012).
Agenezia de corp calos apare asociată în sindroame genetice definite: Shapiro, Aicardi,
Aderman, sindrom oro-facio-digital etc.

C. DEFECTE DE MIGRARE NEURONALĂ

Vor fi prezentate (Tabelul IV.3.):

Tabelul IV.3. Defecte de migrare neuronală

C.I. Lisencefalia (Agiria)

C.II. Polimicrogiria
C.III. Schizencefalia
C.IV. Displazia corticală focală
C.V. Heterotopiile neuronale
C.VI. Hemimegalencefalia

104
C.I. LISENCEFALIA (AGIRIA)

Definiție: înseamnă creier neted sau aproape fară giraţii.

Se produce prin injurii în lunile 3- 5 de gestaţie.
Există doua tipuri majore:

TIPUL 1 (tipul clasic) (presupune agirie/absenţa giraţiilor şi sau pahigirie/girusuri

rare, largi şi groase) - se produce prin oprirea migrării neuronale.
Se caracterizează histologic printr-un cortex gros format din 4 straturi în loc de 6.
Clinic se caracterizează prin retard mintal profund, hipotonie marcată, convulsii
(spasme infantile, mioclonii masive, crize tonice) microcefalie, crize de apnee în
perioada neonatală, sindrom dismorfic craniofacial caracterizând sindromul Miller-
Dieker (frunte înaltă şi proeminentă acoperită de piele ce se pliază, fose temporale
adâncite occiput proeminent, hipertelorism, ochi înfundaţi în orbite, nas scurt cu
narine anteversate, buză superioară subţire, cu filtrum lung, micrognaţie) anomalii
ale mâinilor(camptodactilie, polidactilie) cardiace, renale, digestive,
hipervascularizaţia retinei.
Diagnosticul de certitudine este imagistic (CT şi IRM cerebral).
Etiologia este genetică: monosomie 17 p 13.3 (anomalia are origine paternă şi dă
năstere sindromului Miller-Dieker), mutaţii în genă LIS 1, (formă severă sau
distribuţie predominant posterioară).
Lisencefalia izolată cu facies normal sau dismorfic - prin mutaţii sau deleţii la
nivelul genei DCX sau XLIS (dublucortin) pattern sever – ( Figura IV.12.) sau
predominant anterior, sau LIS 1 (predominant posterior).

Figura IV.12. CT cerebral: lisencefalie severă

(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Al. Obregia,
Dr Ioana Minciu)

105
Lisencefalia asociată cu hipoplazie cerebeloasă se întalnește mai frecvent în
mutaţii XLIS decât LIS1 şi în anomalii ale RELN;
Există lisencefalie X-linkată, la baieţi, datorată mutaţiilor în gena ARX (cu localizare
predominant posterioară a lisencefaliei), asociind hipoplazie genitală, hipotermie,
retard mintal.
Microlisencefalia este o entitate separată care asociază microcefalie (-3DS) şi
lisencefalie, anomalii ale cerebelului şi corpului calos. Pacienţii au epilepsie şi
întârziere în dezvoltare (Barkovich et al., 1998; Dobyns şi Truwit, 1995).

TIPUL 2 este datorat unei migrări excesive dincolo de membrana pială.

În această categorie există 3 sindroame autosomal recesive - în ordinea crescătoare a
severităţii lisencefaliei:
- Distrofia musculară congenitală Fukuiama (mutaţie în gena FCMD cr9q31
care codează fukutina (Toda et al., 1994);
- Boala mușchi-ochi- creier (mutaţia genei POMGnT1) (Yoshida et al., 2001);
- Sindromul Walker-Warburg (Santavuori et al., 1989).

Sindromul WALKER-WARBURG este mai rar, posibil transmis autosomal recesiv sau
datorat unei infecţii virale materne persistente. Sindromul rezultă din mutaţia genei O-
maoziltransferază 1 (POMT1) (Beltrán-Valero de Bernabé et al., 2002), fiind un defect de
glicozilare. Se caracterizează prin cortex lis, lipsă aproape completă a stratificării corticale,
meninge îngroşat, existenţa de benzi vasculare şi de ţesut fibroglial ce penetrează creierul
şi separă cortexul în cuiburi de neuroni. Deseori se asociază hidrocefalie, agenezie sau
hipoplazie de vermis cerebelos. Microscopic arhitectonica cerebrală e haotică şi cerebelul
microgiric. Sindromul HARD+ E (Hidrocefalie, Agirie, Displazie retiniană, Encefalocel) este
o altă denumire a acestui tip de lisencefalie. Clinic se manifestă ca o encefalopatie severă
cu hipotonie, microftalmie, opacităţi corneene, colobom. Diagnostic pozitiv: asocierea de
anomalii cerebrale şi oculare, aspectul CT cerebral şi IRM .
Diagnosticul se poate pune prin: Imagerie cerebrală (IRM), ecografie fetală la 32-36
săptămâni, analiză genetică (determinarea mutaţiei). Este important diagnosticul antenatal
la sarcinile următoare deoarece există un important risc de recurenţă.

C.II. POLIMICROGIRIA
Rezultă în stadiile tardive ale migrării neuronale sau sau precoce în organizarea
corticală, înaintea lunii a 5-a de gestaţie.

106
Anatomopatol
A logic, creierull are aspectu
ul miezului de
e castană şi se caracterizzeaza
prin
p giraţii pre
ea mici şi prea
a numeroase cu localizare în zona operrculară şi insu
ulară,
lo
obii parietal şi
ş temporal ssuperior. Se asociază
a hete
erotopii de substanţă cen
nuşie,
anomalii de stratificare corticală. Anomaliile
A de
e arhitecton
nică cerebrală o
e microgirie ccare este conssecinţa leziun
diferenţiază de nilor distructivve perinatale.
Clinic
C se manifestă prin: retard min
ntal, hipotoniie sau spastticitate, disa
artrie,
disfagie, convu
ulsii.
Diagnosticul
D e
este imagistic (IRM cerebra
al) (Figura IV.13.).

Figura
F IV.13. Polimicrogirrie perisilvia ană bilaterală
ă (Colecţia Cliinicii de Neuro
ologie
Pediatrică, Spita
al Al. Obregia, dr Ioana Mincciu)

Etiologia
E este hipoxia sau iischemia intra
auterină (Bakker et al., 199
96), intoxicațția cu
CO
C şi infecţia cu virus cito
omegalic la mamă
m (Barko
ovich și Linda
an, 1994) sa
au de
ca
auze genetice. Cauze
ele genetice dau leziuni simetrice bilaterale fo
ocale
frrontoparietale
e, perisilviene
e sau parietoo
occipitale.
Polimicrogiria frontoparietală se caracterizează prim polimicrog
girie în reg
giunile
frrontoparietale, bilaterală, siimetrică. (Cha
ang et al., 20
003). Este ma
ai severă antterior.

107
Imagistic substanța albă este subţire, ventriculii largi şi puntea şi vermisul cerebelos mici.
Clinic există tulburări motorii, convulsii si întârziere globală de dezvoltare. (Guerrini et al.,
2000). Este legată de o anomalie cromozomială 16q12.2–21 (Chang et al., 2003).
Polimicrogiria perisilviană bilaterală (Figura IV.13.) se caracterizează clinic prin epilepsie,
retard mintal şi sindrom pseudobulbar mamifestat prim tulburare de vorbire şi hrănire,
transmisă X –lincat (Xq28) (Villard et al., 2002; Kuzniecky et al., 1993).

C.III. SCHIZENCEFALIA (Figura IV.14.) se caracterizează prin prezenţa de despicături în

emisferele cerebrale de la cortex la cavitatea ventriculară comunicante sau nu cu aceasta,
de obicei simetrice, situate în zona fisurilor silviene.

Figura IV.14. Schizencefalie bilaterală comunicantă (emisfer stâng),

necomunicantă (emisfer drept) (Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Al.
Obregia, dr Ioana Minciu)

Cortexul cerebral care înconjoară defectul este anormal prezentând arii de polimicrogirie.
Clinic se manifestă prin retard mintal profund, spasticitate, hemi sau terapareză, epilepsie,
fiind mai severe în formele comunicante (Denis et al., 2000). Etiologia este heterogenă
reprezentată de factori de mediu, hipotensiunea fetală, expunere la solvenţi
organici,infecţii virale cauze vasculare (Denis et al., 2000), dar şi posibil genetice (cazuri
familiale, mutaţii heterozigote în gena.EMX2). (Haverkamp et al., 1995; Brunelli et al.,
1996).

C.IV. DISPLAZIA CORTICALĂ FOCALĂ

Definiție: Displazia corticală focală este o tulburare în organizarea cortexului pe o zonă
limitată fiind cauză de epilepsie refractară (Fauser et al., 2006). Se datorează atât

108
fa
actorilor genettici cât şi cauzzelor dobândite
e. Macroscopicc giraţiile sunt anormale, corrtexul
în
ngroşat sau su
ubţire. Microsco burări de stratificare corticală
opic există tulb ă, neuroni ano
ormali
balonizaţi, subsstanţa albă su
ubiacentă este
e hipomieliniza
ată şi conţine
e cellule balon
nizate
orientate radiarr. (Cotter et a
al., 1999; Dobyyns et al., 2012) La investig
gare IRM cere
ebrală
prezintă delimittarea substanţţă cenuşie-albă
ă ştearsă, hipresemnal în cortex şi subsstanţa
albă subcortica
ală în secvențțele T2 cu prrelungire radia
ară spre venttriculi (Barkoviich şi
Kuzniecky
K 1996
6).
Clasificare
C (Blum
mcke et al., 20
011)
- tipul I – întâln
nit la adulţi loccalizare în lobu
ul temporal, de e, cu simptome mai
e mică întindere
uşoare şi debu
ut tardiv. Fre mală. Tip hisstologic: stratificare
ecvent imagisttica este norm
anormală corticcală ca rezulttat al migrăriii neuronale radiale
r şi al maturări anormale
neuronale (Ia) sau perturbă
ării organizării tangenţiale a celor 6 strraturi corticale
e prin
neuroni imaturi (Ib) sau ambe
ele (Ic).
- tipul II (Figura IV.15.) este
e mai frecventt la copii şi estte localizat exttratemporal, în
n lobii
frrontali, iar simptomatologia e
este mai severră. Imagistic apar
a modificările enunţate întinse.
Rezultă
R e şi anomalii citologice: neurroni dismorfici (IIa),
prin perrturbarea strattificării corticale
au neuroni dismorfici şi celule balonizate ( IIb).
sa
- tipul III este unul din tipuriile de mai sus la care se aso
ociază o altă leziune principa
ală în
aceeaşi zonă ca
a scleroza hip
pocampică (IIIa aţie vasculară (IIIc)
a), tumoră (IIIIb), malforma
sa
au patologie dobândită preco
oce (IIId).

Figura
F IV.15. Displazie c corticală foca ală frontală medială parrasagitală stâ
ânga
(C
Colecţia Cliniciii de Neurologie
e Pediatrică, Spital Al. Obregia,dr Ioana Minciu)

109
C.V. HETEROTOPIILE NEURONALE rezultă dintr-o tulburare de migrare
neuronală înainte de luna 5 de gestaţie, şi constau în neuroni de aspect normal
care rămân suspendaţi în coridorul lor migrator într-un loc neadecvat în afară
cortexului. Sunt evidenţiabile prin RMN cerebral. Pot fi de două tipuri: laminare
(subcorticale/dublu cortex – Figura IV.16.) şi nodulare (subependimare (Figura
IV.17.) sau subcorticale).
Clinic se manifestă prin epilepsie focală, dislexie, retard mintal.
Cauzele sunt genetice, X-lincate, autosomal recesive, dominante, sporadice sau
necunoscute (Dobyns et al., 2012).

Figura IV.16. Pacienta de 18 ani cu epilepsie rezistenta la tratament si intelect

normal-inferior. Dublu cortex (Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Al.
Obregia, dr Dana Craiu)

110
 Figura IV.17. Heterotopii nodulare subependimare (pacienti
diferiti) (Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr.
Ioana Minciu, dr. Dana Craiu)

C.VI. HEMIMEGALENCEFALIA rezultă din interacţiunea unei tulburări de proliferare şi

diferenţiere celulară cu exprimarea genetică a simetriei corporale şi se caracterizează prin
hipertrofia difuză unilaterală a creierului. (Flores-Sarnat, 2002) Anatomo-patologic cortexul
e gros şi dezorganizat, sunt prezenţi neuroni şi astrocite gigante, heterotopii subcorticale
(De Rosa et al., 1992). Clinic există mărirea de volum asimetrică a craniului, retard mintal
sever, epilepsie. EEG se evidenţiază activitate rapidă în emisfera hipertrofiată.
Diagnosticul e precizat prin CT sau IRM cerebral (creșterea dimensiunii unui emisfer, giraţii
anormale, ventriculomegalie, creşterea semnalului T2 în substanţa albă periventriculară).
Emisferul opus poate fi normal sau pot exista displazie sau heterotopii uşoare. (Figura
IV.18.).

Figura IV.18. Hemimegalencefalie stângă (Colecţia

Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr Dana Craiu)

111
D. TULBURĂRI DE PROLIFERARE NEURONALĂ

Vor fi prezentate urmatoarele tulburări de proliferare neuronală (Tabelul IV.4.):

Tabelul IV.4. Tulburări de proliferare neuronală

D.I. Microcefalia
D.I.1. Microcefalia primară
D.I.2. Microcefalia vera
D.I.3. Microcefalia secundară
D.II. Megalencefalia
D.II.1. Macrocrania familială
D.II.2. Megalencefalia malformativă

D.I. MICROCEFALIA (micrencefalia) se definește ca o scădere în volumul şi

greutatea creierului tradusă printr-un perimetru cranian mai mic cu două deviaţii
standard decât media corespunzatoare vârstei, sexului, rasei.
Microcrania se defineşte ca volum mic al cutiei craniene. Exceptând
craniostenozele, microcrania traduce o microcefalie.
Microcefalia poate fi:
- primară – rezultă din anomalii de inducţie şi migrare neuronală, anomalii de
dezvoltare în primele 7 luni de gestaţie.
- secundară – rezultă prin injurii după luna 7 de gestaţie sau în perioada
perinatală.

D.I.1. Microcefalia primară

Etiologie
1-Factori genetici:
1.1 Transmitere autosomal recesivă
-sindroame polimalformative: Bloom, Cornelia de Lange, De Sanctis-
Cacchione, Miller-Dieker, Smith-Lemli-Opiz
-malformaţii cerebrale: holoprosencefalie, lisencefalie tip I
-cu retard mintal izolat: microcefalia vera
-cu anomalii asociate : oculare, sindrom nefrotic.

112
 1.2 Transmitere X lincata, dominantă (incontinenţia pigmenti) sau
recesivă
1.3 Transmitere autosomal dominantă: sindromul Ruvalcaba,microcefalia
cu limfedem al membrelor inferioare şi dezvoltare psiho-motorie
normală, sindromul Haslam Smith (microcefalie cu dezvoltare
mintală normală sau uşoară debilitate mintală
2 . Anomalii cromozomiale:
2.1 autosomale: trisomie 13, 18, trisomii parţiale 4p+, 10q+, deleţii 4p-,
5p-, 13q-, 18p-, 18q-
2.2 gonozomale: 48 xxxy, 49 xxxxy
3. Infecţii in utero:
3.1 virale: rubeolă, virus citomegalic, herpes, HIV
3.2 parazitare: toxoplasmoză
4. Factori neinfecţioşi:
4.1 metabolici: fenilcetonuria, alcoolismul, malnutriţia maternă
4.2 fizici: iradierea, hipertermia
4.3 chimici: intoxicaţia CO, Fenitoin, metil-mercur, organomercuriale,
hipervitaminoza A
(Mirzaa et al., 2012)

D.I.2. Microcefalia vera este de obicei genetică transmisă autosomal recesiv

sau dominant. Se caracterizează prin microcranie accentuată (-5/6 DS), dismorfie
craniofacială (frunte îngustă, vertex ascuţit, nas voluminos, micrognaţie), deficit
mintal de obicei sever, hiperchinetism, rar convulsii, semne neurologice absente
sau minore. Anatomo-patologic creierul are greutatea 500 g (ca la 3-5 luni), şi
microscopic există o reducere a numărului de neuroni în straturile II şi III.
(Menkes et al., 2006)

D.I.3. Microcefalia secundară este rezultatul unor injurii variate infecţioase,

traumatice, anoxice, metabolice, survenite în ultimele 2 luni de sarcină, în
perioada perinatală, sau în primele luni postnatal ce au drept consecinţă distrucţii
ale creierului; ţesutul cerebral se opreşte în creştere iar suturile se închid.
Diagnosticul diferenţial se face cu craniostenoza (care are forma particulară a
craniului, hiperostoză suturilor, semne de hipertensiune intracraniană), cu

113
microcefalia familială (craniu şi creier mic, dar fără anomalii de giraţie; fără
anomalii clinice şi neuroimagistice)

D.II. Megalencefalia se defineşte ca fiind creşterea greutaţii şi volumului

creierului, în absenţa hidrocefaliei, chistelor intracraniene sau tumorilor, tradusă
prin creşterea perimetrului cranian cu mai mult de două deviaţii standard faţă de
media pentru vârstă, sex , rasă. Creierul, (care la nou-născut are 350g) poate
ajunge la dublul greutăţii corespunzătoare vârstei. Megalencefalia rezultă dintr-un
exces de constituienţi cerebrali normali, fie prin proliferare celulară fie prin stocaj
al metaboliţilor.Creşterea tuturor elementelor neurale e însoţită de anomalii de
migrare şi organizare, neuroni giganţi, heterotopii de substanţă cenuşie. (Menkes
et al., 2006)

D.II.1. Macrocrania familială (genetică) se caracterizează doar printr-o

creştere a perimetrului cranian peste 2 deviaţii standard, fără anomalii
neurologice, deficit mintal sau dismorfii; fără anomalii de arhitectonică cerebrală.
Unul din părinţi prezintă megalencefalie.

D.II.2. Megalencefalia malformativă (sindrom Sotos/gigantism cerebral)

poate fi sporadică sau cu transmitere autosomală recesivă/dominantă. Aceşti copii
sunt mari la naştere şi cresc mult în lungime, greutate, perimetru cranian şi vârstă
osoasă până la 3 ani, după care rata de creştere e normală. Prezintă dismorfii
faciale: frunte proeminentă, boltă ogivală, hipertelorism; anomalii ale
dermatoglifelor, retard mintal, tulburări de învătare. CT cerebral e normal de
obicei. Semne neurologice posibile: hipotonie sau sindrom piramidal şi cerebelos
discret ,convulsii, retard mintal sau intelect normal. (Mirzaa et al., 2012)
Diagnosticul diferenţial se face cu macrocraniile datorate hidrocefaliei şi colecţiilor
intracraniene.

114
E. MALFORMAŢII TARDIVE
Vor fi prezentate urmatoarele malformaţii tardive (Tabelul IV.5.):

Tabelul IV.5. Malformaţii tardive

E.I. Hidranencefalia
E.II. Porencefalia
E.III. Chisturile intracraniene

E.I. Hidranencefalia (Figura IV.19.) se caracterizează prin absenţa

cvasicompletă a emisferelor cerebrale, care sunt reduse la saci membranari
formaţi din ţesut glial, acoperiţi de meninge, plini cu LCR clar. Se pot păstra
porţiunile bazale din lobii frontal, temporal, occipital. Diencefalul şi trunchiul
cerebral sunt normale, cerebelul poate fi normal sau hipoplazic.
O varietate de anomalii distructive sau de dezvoltare apărute după luna 4 de
gestaţie pot da hidranencefalie (toxoplasmoză, cocaina, ocluziile bilaterale de
carotide interne). Clinic, copii par normali la nastere, craniul este normal, reflexele
arhaice sunt prezente; treptat se dezvoltă macrocranie, spasticitate, convulsii
mioclonice. EEG arată traseu difuz încetinit, mergând chiar până la linie
izoelectrică. Diagnosticul se face prin ultrasonografie craniană, CT sau RMN.
Evoluţie letală, supravieţuire câteva luni până la 1-2 ani (Drake și Abou- Hamden,
2012).

Figura IV.19. Hidranencefalie (Colecţia Clinicii de

Neurologie Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr Dana Craiu)

115
E.II. Porencefalia se defineşte ca prezenţa unei cavităţi chistice rezultată din
distrucţia cerebrală focală (substanţă albă) ce evoluează spre resorbţie tisulară.
Poate comunica sau nu cu ventriculii. De obicei este localizată în teritoriul silvian.
Etiologie: ischemie prenatală sau postnatală precoce prin tromboză sau embolie,
hemoragie intracerebrală, traumatism cu hematom intracerebral, infecţii
pre/postnatale.
Manifestări clinice variate în funcţie de topografie: hemiplegie (mai rar
di/tetraplegie), retard mintal, epilepsie crize focală sau generalizate, microcefalie
sau macrocranie. (Drake şi Abou-Hamden 2012)
Porencefalia suflantă (expansivă) se caracterizează prin crestere progresivă în
volum cu agravarea în timp a simptomatologiei datorită compresiunii ţesutului
cerebral.
Radiografia de craniu poate arată o asimetrie a bolţii cu subţiere sau îngroşare şi
devierea cristei gali. Diagnosticul se pune pe CT/ RMN cerebral (Figura IV.20.).
Porencefalia este neevolutivă şi nu necesită decât tratament simptomatic (al
epilepsiei, deficitului motor, întârzierii mintale). Porencefalia suflantă necesită
tratament neurochirurgical.

Figura IV.20. Leziune porencefalică prin infarct de

arteră cerebrală medie stângă

116
E.III. Chisturile intracraniene sunt procese expansive cu conţinut lichidian
netumoral şi neinfecţios.
Chistele arahnoidiene pot fi localizate: între creier şi baza craniului sau convexitate
(rar), între pereţii arahnoidei (majoritatea sunt în valea silviana), între arahnoidă şi
piamater. Nu comunică cu ventriculii.
De obicei sunt asimptomatice. Manifestările clinice sunt funcţie de localizare, mai
frecvent semne de hipertensiune intracraniană, cefalee, macrocranie asimetrică,
deformări ale craniului, edem papilar, convulsii. Cele supraselare pot da ataxie,
tremor al capului şi extremităţilor,tulburări vizuale şi endocrine.
Diagnosticul pozitiv se pune prin CT cerebral (Figura IV.21.).
Tratament: neurochirurgical numai în cazul chistelor simptomatice.

Figura IV.21. Chist arahnoidian frontal

(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică,
Spital Al. Obregia, dr Ioana Minciu)

117
De reţinut

• Anomaliile morfologice ale sistemului nervos legate de oprirea sau deviaţia

în dezvoltare, care s-au constituit înainte de naştere sunt considerate
convenţional malformaţii ale acestuia.
• Diagnosticul acestora este clinic şi imagistic.
• Exista semne clinice sugestive pentru anumite malformaţii atât la copil dar
posibil şi la părinţi (de exemplu stigmate cutamate pentru disrafiile oculte,
dismorfiile de linie mediană pentru holoprozencefalie sau agenezie de corp
calos, semne clinice sugestive ale unor anomalii cromozomiale etc.)
• Imagistica modernă performantă joacă un rol important în diagnosticul lor,
mai ales în tulburările de migrare neuronală, proliferare şi organizare
corticală.
• Majoritatea malformaţiilor au cauze genetice şi risc de recurenţă crescut.
• Consultul genetic este obligatoriu pentru acordarea sfatului genetic.

118
CAPITOLUL V

MODIFICĂRI DE FORMĂ ŞI VOLUM ALE CRANIULUI

Ioana Minciu, Dana Craiu

MASURAREA PERIMETRULUI CRANIAN

Dimensiunile si forma craniului se modifica odata cu cresterea, difera in functie de
sex si sunt influentate de diverse afectiuni.
Masurarea efectiva se realizeaza cu ajutorul centimetrului pozitionat anterior
deasupra sprancenelor si posterior in zona inion-ului, astfel incat sa se inregistreze
dimensiunile maxime.
Dimensiunea inregistrata trebuie raportata la standardele varstei, sexului, care se
inscriu grafic pe curbele de crestere. Exista mai multe sisteme standardizate cu
care se pot compara datele de masuratoare a perimetrului cranian (CDC Growth
Charts, WHO Growth Charts)(Kuczmarski et al., 2002; The WHO Growth Charts).

MICROCRANIA se defineşte ca volum mic al cutiei craniene. Exceptând

craniostenozele, microcrania traduce o microcefalie. Diagnosticul este simplu prim
măsurarea circumferinţei occipitofrontale. Pentru monitorizarea creşterii capului se
folosesc grafice standardizate (ale OMS sau CDC).
Microcefaliile antenatale au fost discutate în capitolul Malformaţii.
Alte cauze de microcefalie pot fi:
- Leziuni cerebrale perinatale
- Leziuni cerebrale postnatale (infarct, encefalite, traumatisme
- Craniosinostoze
- Cauze genetice (de exemplu sindomul Rett)

119
MACROCRANIA se defineşte ca o creştere a perimetrului cranian cu mai mult de
două deviaţii standard faţă de media pentru vârstă, sex , rasă.
Ea se datorează hidrocefaliei, proceselor expansive intracraniene: chisturilor
intracraniene, tumorilor, hematoamelor intracraniene, megalencefaliei (a se vedea
Capitolul IV. Malformaţii ale Sistemului Nervos Central) sau unei calote craniene
îngroşate.

CRANIOSTENOZE (CRANIOSINOSTOZE)

Sistemul osos se dezvoltă din mezoderm în timpul celei de-a treia săptămâni de
gestaţie. Fibroblaştii, condroblaştii şi osteoblaştii se formează din mezenchim
derivat din mezoderm. Anomalii ale acestor procese la nivelul craniului determină
închiderea prematură precoce intrauterină a suturilor şi modificări de formă ale
craniului (Măgureanu și Craiu, 1999) .

Definiţie
Craniosinostoza esteînchiderea prematură a uneia sau mai multor suturi craniene
în faţa unui creier în dezvoltare. Are drept consecinţă deformarea compensatorie a
craniului. (Sanchez-Lara și Graham, 2012).
Conform legii Virchow, creşterea osoasă normală e inhibată în direcţie perpendiculară pe
sutură obliterată, iar creşterea compensatorie e paralelă cu aceasta (Virchow, 1851).

Incidenţa formelor isolate este de 1 la 2000 naşteri (Slater et al 2008).

Etiopatogenie
Majoritatea sunt sporadice şi de etiologie necunoscută. Transmiterea autozomal dominantă
sau recesivă este frecventă în formele cu afectarea unei singure suturi.Pot fi cauzate de
mutaţii genetice, anomalii cromozomiale, boli de stocaj, hipertiroidism sau chiar anomalii
ale creşterii creierului (Cohen, 1991; Cohen şi MacLean, 2000). Se asociază tratamentului
cu Warfarină sau Valproat în timpul sarcinii, sarcina multiplă şi anomalii uterine (Johnson şi
Wilkie, 2011).

120
Clasificare

• Din punct de vedere etiologic,craniosinostozele pot fi împărţite în:

- primare, care rezultă dintr-o anomalie a matricii mazenchimale şi nu e
consecinţa perturbării creşterii creierului
- secundare, consecinţa variatelor tulburări mecanice, metabolice sau
hematologice
• După numărul de suturi afectate pot fi împărţite în:
-unice (o singură sutură afectată)
-multiple (mai multe suturi afectate)
• După asocierea cu alte semne clinicepot fi:
- simple (izolate)
- complexe în cadrul unor sindroame genetice sau boli. (Menkes et al.,
2006)

I. CRANIOSTENOZELE SIMPLE
Clasificarea craniostenozelor simple în funcţie de forma craniului şi a suturii
afectate (Marsh şi Vannier, 1985)este (Tabelul V.1.):

Tabelul V.1. Clasificarea craniostenozelor simple

I.1. Scafocefalie/ Dolicocefalie

I.2. Brahicefalie/Acrobrahicefalie
I.3. Plagiocefalia
I.4. Trigonocefalia

I.1. Scafocefalie/ Dolicocefalie (Figura V.1.) –sinostoza suturii sagitale. Se

caracterizează printr-un craniu alungit antero – posterior şi îngustat transversal,
prezent de la naştere, prezentând o creastă palpabilă deasupra suturii sagitale.
Cea mai frecventă este craniostenoza - 60%, mai frecventa la baieţi. Examenul
neurologic este normal în majoritatea cazurilor.

121
 Figura V.1. Sinostoza suturii sagitale (c. vedere de sus; d. vedere din profil; e.
vedere din faţă)

I.2. Brahicefalie/Acrobrahicefalie – Sinostoza coronară bilaterală (Figura

V.2.).
Este mai frecventă la fete. Craniul are diametrul antero–posterior scurt, iar cel
transversal mărit, frunte înaltă, occiput plat, fontanelă anterioară deplasată
anterior, şi creasta palpabilă deasupra suturii coronare. Pot prezenta strabism,
edem papilar sau atrofie optică. Radiografia de craniu poate arăta o orbită eliptică
sau semnul ochiului arlechin.

Figura V.2. Sinostoza ambelor suturi coronare: brahicefalia

I.3. Plagiocefalia (Figura V.3., Figura V.4., Figura V.5.) – rezultă din închiderea
prematură a suturii coronare sau/şi lambdoide unilateral. În sinostoza lambdoidă,
urechea ipsilaterală e deplasată anterior, un os frontal e mai mare decât celălalt,
iar occipuutul contralateral este mai mare şi plat.

122
 Figura
a V.2. Cop
pil cu
plagio
ocefalie

Figura
a V.3. Plagioc
cefalie prin siinostoza une
ei suturi coron
nare

Figurra V.4. Cranio

osinostoza co
oronară stâng
gă

123
 Reconstrucţie CT

I.4. Trigonocefalia – sinostoza metopică, se caracterizează printr-o frunte

ascuţită cu o creastă proeminentă în zona mijlocie a frunţii. Frunte îngustă,
hipotelorism, craniu de aspect triunghiular (văzut de deasupra). Unii pacienţi pot
avea retard mintal, palatoschizis, colobom, anomalii oculare, holoprozencefalie.
II. SINOSTOZE MULTIPLE; RASUNET ASUPRA CRANIULUI

II.1. Oxicefalia (fig.30) este rezultatul închiderii premature a suturilor coronare,

sagitală şi lambdoidă. Craniul este excesiv de înalt şi subţire. Această anomalie
poate determina creşterea presiunii intracraniene şi sechele neurologice
importante: strabism divergent, atrofie optică, exoftalmie, anosmie, sindrom
piramidal bilateral, tulburări auditive şi vestibulare.

Fig.30 Sinostoza tuturor suturilor cu creşterea capului prin fontanela

anterioară (oxicefalie)

II.2. Turicefalia (fig.31) este sinostoza suturii sagitale şi a coronarelor- aspectul

este de craniu în turn.

Fig.31 Turicefalie

124
II.3. Craniostenoze complexe– pot apare in:

1. Sindroame genetice plurimalformative:

-Maladia Crouzon (disostoza craniofacială), are caracter eredofamilial, şi se caracterizează
prin dismorfie craniofacială (frunte înaltă, hipertelorism, exoftalmie, micrognaţie, atrezia
coanală, bolta ogivală, nas ascutit), intelect de obicei normal. Se poate asocia cu disrafii.
(Hehr şi Muenke, 1999)
- Sindrom Apert (acrocefalo-sindactilie) prezintă cap turtit antero- posterior, înalt,
nas în cioc de papagal, hipertelorism, exoftalmie moderată sau microftalmie,
sindactilie sau polidactilie, disrafii, retard mintal frecvent, malformaţii viscerale.
2. În boli metabolice: rahitism vitaminorezistent, hipercalcemie idiopatică,
mucopolozaharidoze, hipofosfatemie familială
3. În afecţiuni hematologice: anemia falciformă, talasemia major, policitemia
vera.

Diagnosticul craniosinostozeise pune pe baza datelor clinice, imagistice

• Clinic
- dismorfie craniofacială cu anomalii de formă a craniului, prezenţa crestelor
proeminente la nivelul suturilor palpabile la nivelul craniului, uneori închiderea
prematură a fontanelelor.
- semne oculare: exoftalmie, hipertelorism, strabism, nistagmus, scăderea acuităţii
vizuale, edem papilar sau atrofie optică
- semne neuropsihice: cefalee localizată sau difuză, vărsături, instabilitate, deficit
intelectual. (Kapp-Simon, 2007, Chieffo et al., 2010)
- semne endocrine: retard staturo–ponderal, sindrom adiposogenital, diabet
insipid, mixedem, acromegalie.
• Radiologic: -sinostoză cu hiperostoză, impresiuni digitate şi semne
hipertensiune intracraniană. (Tamburrini et al 2005)

Diagnosticul diferenţial se va face cu alte dismorfii craniofaciale fără

craniostenoză, plagiocefalia poziţională, microcefalia (în care există antecedente
de naştere distocică, tulburări de reflexe şi tonus, craniu mic dar armonios, masiv
facial mare, absenţa semnelor de hipertensiune intracraniană, imagistic leziuni
cerebrale).

125
Plagiocefaliile de poziţie sunt anomalii de forma ale craniului, benigne,
determinate de obicei de posturi prelungite anormale ale craniului. Radiologic sunt
uşor de diferenţiat de craniosinostoze prin faptul că suturile sunt deschise.
Craniostenozele secundare leziunilor cerebrale sau plagiocefaliile de poziţie nu necesită
tratament chirurgical (ultimele beneficiind de remodelare prin repoziţionare sau cască
specială pentru remodelarea craniului) (Laughlin et al., 2011).

Prognosticul e mai prost dacă sunt afectate mai multe suturi, şi atunci el
depinde de precocitatea intervenţiei chirurgicale.

Tratamentul craniostenozei primitiveeste doar chirurgical prin craniectomie

de decompresiune sau/şi în scop estetic în primele 6 luni de viaţă (optim în
primele 3 luni). (Ursitti et al., 2010 )

126
De reţinut

• Anomaliile de formă şi volum ale craniului se datorează fie anomaliilor

conţinutului intracranian (în sensul excesului sau deficitului de conţinut)
fie anomaliilor craniului.
• Craniostenozele primitive nu se datorează anomaliilor SNC ci închiderii
premature a uneia sau mai multor suturi craniene. Creierul poate suferi
secundar închiderii mai multor suturi craniene.
• Craniul are forme particulare în craniostenoze iar diagnosticul este uşor
de pus radiologic (radigrafie sau CT craniu).
• Tratamentul craniostenozelor primitive este chirurgical.

127
128
CAPITOLUL VI

ENCEFALOPATIA HIPOXIC-ISCHEMICĂ PERINATALĂ

(EHIP)

Dana Craiu

DEFINIŢIE

Encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală (EHIP) este o afecţiune

caracteristică perioadei de nou-născut, determinată de hipoxie şi ischemie ce
acţionează antepartum, intrapartum sau imediat postnatal, determinând o scădere
a aportului de oxigen către ţesutul cerebral şi care este o cauză majoră de deficite
neurologice neprogresive: paralizie cerebrală, disabilitate intelectuală, epilepsie.
(Wu Y, 2012; Volpe, 2012)
Se preferă termenul de encefalopatie neonatală atunci când cauzele disfuncției
sistemului nervos central din perioada neonatală nu sunt cert de origine hipoxic-
ischemică. (Ferriero, 2004; Dammann et al., 2011)
Este descurajată folosirea termenilor de asfixie fetală sau detresă neonatală,
deoarece ar fi nevoie de măsurarea gazelor sanguine pentru a determina
hipoxemia și hipercapnia progresive pentru a demonstra afectarea schimburilor
gazoase (Bax et al. 1993) dar chiar cu monitorizare riguroasă, nu există în prezent
metode de încredere pentru a evalua fluxul sanguin cerebral, oxigenarea și funcția
creierului în perioada perinatală sau chiar în timpul sarcinii. (Committee on
Obstetric Practice, 2005).

129
ETIOLOGIE

Există numeroşi factori care favorizează sau determină afectarea hipoxic-ischemică

a fătului/nou-născutului, factori care ţin de mamă, de placentă sau de cordon,
factori care ţin de copil, fiind important şi momentul în care acţionează aceştia: în
timpul sarcinii, al naşterii sau imediat după. Tabelul de mai jos încearcă să
sistematizeze aceşti factori (Tabelul VI.1): (Badawi et al., 1998; Logitharajah et
al., 2009; Murphy et al., 1995).

Tabelul VI.1. Factori asociați cu EHIP

I . CAUZE MATERNE (acționează prin hipooxigenare maternă sau prin perfuzie

inadecvată a placentei
1. Anemia maternă (Hb < 10 g/dl);
2. Diabet matern;
3. Afecţiuni pulmonare cronice (astm bronșic);
4. Cardiopatii, boli vasculare cronice;
5. HTA maternă preexistentă / de sarcină;
6. Traumatisme abdominale;
7. Infecții materne cronice + TBC; corioamniotită (Wu et al. 2003);
8. Afecțiuni pulmonare acute (trombembolism pulmonar, pneumonie);
9. Afecțiuni cardio-vasculare acute (stop cardio-respirator, hipotensiune);
10. Convulsii (epilepsie / eclampsie) ce determină consum crescut de oxigen (O2).

II. CAUZE CE ACŢIONEAZĂ INTRAPARTUM

1. Patologia placentară (praevia, abruptio, ruptură) (Martinez-Biarge et al., 2008;
Hagberg et al., 2001);
2. Patologie cordon ombilical: scurt / înnodat / prolabat / spasme vasculare (Usta
et al. 1999; Poetker et al. 2001);
3. Prezentaţii anormale: transversă / pelviană (Okereafor et al. 2008);
4. Hemoragiile mamei în timpul expulziei (Okreafor et al., 2008);
5. Distocii travaliu: lent, laborios / rapid / contracţii uterine prelungite
(Logitharajah et al. 2009);
6. Cezariană: decompresiune / anestezie generală;
7. Sarcinile gemelare, în special monocorionice (Bejar et al., 1990).

130
Tabelul VI.1. Factori asociați cu EHIP (continuare)

III. CAUZE CE ŢIN DE COPIL

1. Prematuritatea;
2. Modificări ale transportului de O2 la făt / nou-născut (Wu et al., 2005):
- hemoliză (incompatibilitate Rh, cu debut intrauterin);
- hemoragie (sângerări materne în timpul sarcinii);
- infecţie;
- tromboză fetală;
- toxemie.
3. Modificări ale funcţiei respiratorii la nou-născut:
- inhibiţia centrului respirator (morfină, barbiturice, hipoxie);
- dezvoltarea insuficientă a ţesutului pulmonar la prematur;
- tulburări de ventilaţie: membrană hialină/ aspiraţie/ malformaţie;
- duct arterial patent larg, crize de apnee severe recurente, colaps
vascular (sepsis) (Hagberg et al., 2001).

Momentul acțiunii factorilor declanșatori.

O problemă nerezolvată este imposibilitatea de a stabili momentul agresiunii,

durata, importanța și repetitivitatea cauzei care a determinat lezarea cerebrală
care a dus la encefalopatie. Acest lucru este important de determinat pentru a
găsi modalități terapeutice neuroprotectoare. Multă vreme s-a crezut și este încă
răspândit în lumea laică, dar chiar și între medici, că evenimentele din timpul
nașterii sunt responsabile pentru afectarea neurologică ulterioară. Totuși doar
nașterea este o perioadă atent monitorizată, spre deosebire de restul sarcinii
(Sartwelle, 2009). Nu este niciodată foarte clar dacă evenimentele din timpul
nașterii sunt singular implicate în producerea hipoxiei sau survin ca un factor
secundar supraadăugat peste o afectare prenatală survenită la un moment
necunoscut (Gunn și Bennet, 2008). În unele cazuri, leziunile cerebrale din
encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală debutează înainte de momentul nașterii
(Becher et al., 2004), sugerând că momentul agresiunii hipoxic-ischemice se
situează de obicei în timpul sarcinii, rar intrapartum. Se pare că în jur de 80%
dintre copii suferă antepartum, ceea ce determină pe de o parte diverse anomalii
somatice, iar pe de altă parte îi face inapţi să participe în mod corespunzător la
actul naşterii, determinând o agresiune hipoxică suplimentară, secundară.
În plus, există cazuri cu afectare clinică de encefalopatie hipoxic-ischemică
perinatală fără semne clinice de encefalopatie neonatală. De asemenea este
dovedit că perioada imediat perinatală este hotărâtoare pentru evoluția ulterioară

131
(Cowan et al., 2003). Studii epidemiologice pe loturi mari de pacienți cu paralizie
cerebrală au arătat că numai 10-15% dintre pacienții cu PC au istoric de agresiune
hipoxic-ischemică severă intrapartum (Freeman și Nelson 1998; Nelson și Leviton,
1991; Stanley, 1993).

PATOGENIE

Agresiunea hipoxic-ischemică are la bază privarea de oxigen a creierului prin două

mecanisme: hipoxemia (scăderea concentrației O2 în sânge și ischemia (scăderea
cantității de sânge cu care este perfuzat creierul). Se pare că reperfuzia reprezintă
momentul apariției leziunilor neuronale în majoritatea cazurilor.

Apariţia leziunilor şi tipul lor depind de particularităţile anatomice şi funcţionale ale

circulaţiei cerebrale la făt şi nou-născut, de vârsta gestaţională, care modifică
aceste caracteristici în cadrul procesului de maturare.
Există în primul rând particularităţi anatomice ale circulaţiei cerebrale, diferite la
prematur faţă de nou-născutul la termen:

- nou-născutul la termen prezintă o zonă sensibilă la hipoxie localizată parasagital

între teritoriile de distribuţie ale arterelor cerebrale mari, (zona watershed) (Figura
VI.1.).

Zona watershed
Teritoriul ACA

Teritoriul ACP

Teritoriul ACM

Figura VI.1. Zona watershed la nou-născutul la termen

132
- la prematurul mai mic de 28 săptămâni de gestaţie există anastomoze între
arterele cerebrale mari prin arterele meningee, zona watershed fiind protejată; în
schimb, prematurii prezintă o zonă sensibilă la hipoxie situată periventricular, la
nivelul matricei germinative, între arterele coroidiene ventriculofuge şi ramurile
penetrante ale arterelor cerebrale mari (Back et al. 2001) (Figura VI.2.); aici vor
apare leziunile de leucomalacie periventriculară (LPV) cu aspecte diferite – difuză
sau chistică în funcție de gravitatea agresiunii hypoxic-ischemice. Există de
asemenea particularităţi funcţionale ale circulaţiei cerebrale a fătului sau nou-
născutului care ţin în primul rând de lipsa de maturare a sistemelor de autoreglare
cerebrovasculară; acesta este motivul pentru care presiunea de perfuzie cerebrală
depinde direct proporţional de tensiunea arterială sistemică, orice variaţie a
acesteia putând determina mari tulburări ale circulaţiei cerebrale, cu consecinţe
nefaste: o creştere a tensiunii arteriale sistemice poate determina hemoragii
cerebrale, iar o scădere importantă a presiunii arteriale determină hipoperfuzie
cerebrală şi ischemia ţesutului cerebral.

Vase penetrante scurte

Zona sensibilă
periventriculară

Vase penetrante
lungi

Vase ventriculofuge
Vase penetrante
bazale

Figura VI.2. Vascularizație la prematur. Zona sensibilă la hipoxie este

situată periventricular la prematur

La nivel biochimic acest lucru este urmat de creşterea glicolizei, creşterea

producţiei de acid lactic şi consecutiv - acidoză; ca urmare scade producţia
compuşilor energetici intracelulari (ATP, PC), pompele ionice sunt afectate, ceea

133
ce
e produce accumulare de potasiu extrracelular şi ca
alciu intracelu
ular, generarre de
ra
adicali liberi şi activarea
a proteazelorr cu necroză
ă neuronală consecutivă; de
asemenea se produce o p
perturbare a metabolismu
ului neurotransmiţătorilor şi a
aminoacizilor excitatori ((glutamat, aspartat)
a şi moarte neu
uronală (casscada
excitotoxică)
e (
(Figura VI.3.) (Volpe, 2001
1; Ankarcrona 05).
a et al., 1995; Jensen, 200
De
D asemenea tipul şi grad
dul leziunilor este determinat de gradul de matura
are a
sttructurii pereţilor vascullari (rezisten
nţa pereţilor vasculari creşte
c cu vârsta
v
gestaţională, vasele
v fiind m
mai friabile la
a prematur, de tipul de circulaţie,
c carre se
modifică
m cu vâ
ârsta gestaţio
onală, aşa cu
um s-a arătat anterior (prematurii sun
nt de
obicei
o mai grav
g afectaţii decât nou
u-născuţii la termen şi prezintă le
eziuni
ca
aracteristice, aşa cum se vva discuta ultterior).

Frecvenţa
F afe
ectării prin ag
gresiune hipo
oxic-ischemică este de ap
proximativ 2%
% la
nou-născuţi (ffrecvenţă mai mare la prem
maturi).

Figura
F VI.3. Cascada
C excittotoxică mediată de calciu
u

134
ASPECTE CLINICE:

Primele manifestări sunt variabile şi nespecifice.

Nou-născuţii la termen care au suferit agresiunea hipoxic-ischemică intrapartum
prezintă în cursul primelor zile de viaţă un tablou de encefalopatie care se
recunoaşte foarte uşor clinic. În absenţa unui tablou clinic de encefalopatie, este
greu de susţinut diagnosticul de leziune cerebrală hipoxic-ischemică intrapartum.
Este important de reţinut că nou-născuţii care au fost supuşi agresiunii hipoxic-
ischemice în timpul vieţii intrauterine pot să nu prezinte anomalii neurologice sau
semne de afectare cerebrală în timpul perioadei neonatale; aceste semne apar mai
târziu şi vor fi puse în evidenţă pe măsură ce se maturează sistemul nervos. În
aceste momente se observă că anumite funcţii, care ar trebui să apară la anumite
vârste, sunt întârziate sau perturbate.

Din punct de vedere al severităţii afectării clinice, Sarnat şi Sarnat (1976) au

propus mai multe grade: encefalopatie uşoară, moderată sau severă care se
corelează cu prognosticul (Tabelul VI.2.).

Tabelul VI.2. Corelarea severităţii clinice a EHIP cu prognosticul:

Nr. crt. Manifestări clinice Evoluţie anormală (%)

Severitate
Tremurături
Iritabilitate
1. Uşoară ROT exagerate 0
Moro exagerat
Letargie
Hipotonie
2. Moderată Reflexe absente 20 – 40
± convulsii
Comă
Hipotonie
Convulsii
3. Severă Disfuncţia trunchiului 100
cerebral
Disfuncţie vegetativă
± HIC

La nou-născutul la termen există o secvenţă a evoluţiei semnelor clinice în EHIP

acută severă (Miller et al., 2012). Iniţial, în primele 12 ore există semne de
disfuncţie emisferică bilaterală cu scăderea nivelului conştienţei. Ulterior, între 12
şi 24 de ore poate apare o falsă îmbunătăţire a nivelului conştienţei, care poate fi
135
diferenţiată de o îmbunătăţire reală prin apariţia altor tulburări ale funcţiei SNC
(convulsii, apnee). Crizele convulsive, care sunt diagnosticate la aproximativ 50%
dintre nou-născuţii cu EHIP, sunt caracteristice formelor moderată şi severă de
encefalopatie (Wu et al., 2004). În toate formele de encefalopatie apar
tremurături, care pot fi greşit diagnosticate ca şi convulsii. Crizele convulsive
debuteză de obicei în prima zi de viață şi sunt rezistente la tratamentul
anticonvulsivant. Pot apare semne de disfuncţie a trunchiului cerebral (afectarea
mişcărilor extraoculare, răspuns pupilar anormal, apnee, deficite de origine
bulbară) care se înrăutăţesc treptat în cursul primelor 3 zile de viaţă ducând la
stop respirator sau deces, cel mai frecvent la aproximativ 72 de ore de viaţă.
Hipertensiunea intracraniană este rară şi apare numai la nou-născuţii cu asfixie
severă, fiind maximă între 24-96 ore de viaţă. Clinic apare bombarea fontanelei
anterioare. După 3-4 zile de evoluţie se produce îmbunătăţirea treptată a
statusului neurologic, care progresează în cursul următoarelor săptămâni. La copiii
sever afectaţi rămân sechele neurologice care includ diminuarea nivelului
conştienţei, dificultăţi de alimentare datorate tulburărilor de supt şi deglutiţie,
tulburări ale tonusului muscular (Miller et al., 2012).

DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosticul pozitiv este suspicionat pe baza datelor de istoric şi a semnelor clinice

şi este certificat de investigaţiile imagistice şi de laborator.

Istoricul trebuie să cuprindă date complete în legătură cu perioada sarcinii,

travaliului, expulziei (date de suferinţă fetală fiind frecvenţa cordului fetal
<100/min.; echilibrul acido-bazic al fătului: pH < 7,5 , scăderea pO2, creşterea
pCO2; scorul Apgar sub 7 la 5 minute; prezenţa meconiului). Este important de
reamintit că aspectul clinic al encefalopatiei neonatale este nespecific şi poate
apare şi după alte tipuri de agresiuni (de exemplu infecţii, tulburări metabolice).

De aceea sunt necesare investigaţii complementare, de exemplu EEG, potenţiale

evocate, investigaţii neuroimagistice, investigaţii biochimice complexe.

136
DATE PARACLINICE

EEG prezintă aspecte caracteristice la nou-născutul la termen supus unei agresiuni

hipoxic-ischemice importante. Iniţial există o diminuare importantă a amplitudinii
şi frecvenţei activităţii electrice. După 24-48 de ore apare o activitate electrică
discontinuă caracterizată prin descărcări de unde ascuţite şi lente de voltaj mare
intercalate cu zone de activitate electrică de voltaj foarte mic, aproape linie
izoelectrică (aspect de “suppression bursts” – Figura VI.4.). Acest tip de traseu are
o semnificaţie de mare gravitate (Sarnat şi Sarnat, 1976; Holmes et al., 1982).

Figura VI.5. Aspect EEG de suppression burst la un nou-născut la termen de 3

săptămâni cu EHIP severă (Clinica Neurologie Pediatrică, Spital Alexandru Obregia, colecția
Dr. Dana Craiu)

Potenţialele evocate au o valoare limitată pentru diagnosticul copiilor cu

suferinţă hipoxic-ischemică. Potenţialele evocate auditive de trunchi cerebral
permit evaluarea integrităţii structurilor trunchiului cerebral.

Metode neuroimagistice:
- ecografia transfontanelară (ETF) este metoda de elecţie pentru diagnosticarea
hemoragiilor din matricea germinativă şi intraventriculare, în special la prematur;
leziunile hipoxic-ischemice pot fi recunoscute datorită creşterii ecogenităţii în faza
acută (Figura VI.5.a. ETF în EHIP).

137
 a. b.

c.

Figura
F VI.5. a. Faza acută (zziua 10 de viațță) – hiperecog genitate periveentriculară bilatterală
cu
u cavitație pre ecoce în dreapta. b. Faza cronică – cop pil de 3 luni chist
c periventrricular
dreapta și dila atație ventricu ul lateral dre ept; c. Enceffalomalacie multichistică (a aspect
echelar) (Clinica Pediatrie I IOM
se MC, Spital Alfred
d Rusescu, prin amabilitatea
a Pro
of. Dr. Ioana Ancca)

De
D asemenea,, cu ajutorul ETF se poate
e urmări evolu
uţia în dinamică a leziunilo
or: în
cursul primelor zile de viaţă se prroduce creştterea treptattă a ecogen
nităţii
periventricular
p re, care ulte
erior diminuă
ă şi în urmă
ătoarele câte
eva săptămân
ni se
fo
ormează leziu
uni chistice pe
eriventriculare
e (Figura VII.5.b. ETF în EHIP).
E Cu aju
utorul
ETF
E se pot viizualiza eventualele creşte
eri ale dimen
nsiunilor venttriculare, leziiunile
isschemice foca
ale care devin
n chiste după un timp, creşterea ecogenităţii ganglio
onilor
bazali
b şi talam
musului (Siege
el et al., 1984
4; Eken et al., 1994) (Figurra VI.5.c.).
- tomografia computeriza
ată cerebrală
ă (TC) este de mai pu
uţin folos pe
entru
nvestigarea prematurului,
in p fiind mai mu
ult folosită pe
entru nou-nă
ăscutul la termen,
evidenţiind
e hip
podensităţi în
n zonele afecctate de agre
esiunea hipoxxic-ischemică
ă; cel
mai
m bun moment pentru effectuarea TC cerebrale esste între 2 şi 4 zile de viaţă
ă (se
evidenţiază
e ce
el mai bine hipodensităţile)). Ulterior se pot evidenţia
a sechelele (a
atrofii
co
orticale circu
umscrise sau
u generalizatte sau, în cazurile gra
ave, leucoma
alacie

138
multichistică (Figura VI.6.). De asemenea, TC cerebrală poate evidenţia leziuni
ischemice focale, infarcte hemoragice în ganglionii bazali.

Figura VI.6. CT cerebral – encefalomalacie multichistică (Clinica Neurologie Pediatrică,

Spital Alexandru Obregia, colecția Dr. Dana Craiu)

- Imageria prin rezonanţă magnetică (IRM) este o metodă sensibilă pentru

diagnosticarea zonelor afectate prin agresiune hipoxic-ischemică, oferind imagini
foarte bune nu numai ale zonelor supratentoriale, ci şi ale fosei posterioare –
cerebel, trunchi cerebral – care nu sunt bine vizualizate cu ajutorul celorlalte
metode descrise. Se poate evidenţia hiposemnal în substanţa albă periventriculară
în secvenţele T1 ponderate, întârzierea mielinizării, contur neregulat al ventriculilor
laterali; secvenţele T2 ponderate par a fi mult mai sensibile pentru detectarea
anomaliilor din substanţa albă (hipersemnal periventricular – leucomalacie
periventriculară – Figura VI.7.). Este modalitatea de elecție pentru investigarea
copilului cu EHIP în perioada imediat postnatală și la distanță (Cowan et al., 2003;
Miller et al., 2005; Rutherford et al., 2006).

- Alte metode (SPECT, PET, scintigrafie Tc) sunt mai puţin folosite, sau sunt
folosite numai în scop de cercetare.
Testele biochimice: trebuie efectuate pentru a evidenţia eventual o hipoglicemie
(Salhab et al., 2004), hiperamoniemie (Goldberg et al., 1979), hipocalcemie,
hiponatremie, acidoză care apar frecvent la nou-născutul cu leziune hipoxic-
ischemică, în vederea corectării rapide;

139
Markeri ai leziunii hipoxic-ischemice – în cazul leziunilor hipoxic-ischemice
cresc: creatinkinaza-BB (Walsh et al., 1982), hipoxantina, lactat (da Silva et al.
2000), lactat-dehidrogenaza, aspartat, glutamat (Roldan et al., 1999), care sunt
adevăraţi “markeri” ai leziunii hipoxic-ischemice şi ajută la diagnostic.

Figura VI.7. IRM cerebral – leucomalacie periventriculară (Clinica Neurologie

Pediatrică, Spital Alexandru Obregia, colecția Dr. Dana Craiu)

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Encefalopatia neonatală poate fi produsă de o multitudine de cauze nonhipoxic-

ischemice. Manifestările clinice sunt asemănătoare și, în multe cazuri și cele
imagistice, de aceea trebuie cunoscute și excluse. Se descriu:
1. Boli metabolice (erori înnăscute de metabolism) (Strømme et al., 2007),
printre care cităm aminoaciduriile, aciduriile organice, boli metabolice cu
hieramoniemie, hipoglicemia neonatală, boli mitocondriale, boli
peroxizomale, etc. Există boli, cum ar fi deficiența de sulfit oxidaze care
mimează întru totul clinic și imagistic hipoxia severă;
2. Boli neurodegenerative (Strømme et al., 2010);
3. Infecții intrauterine;
4. Malformații cerebrale;

140
 5. Toxice – intoxicații materne: narcotice, alcool, barbiturice, antidepresive
triciclice, inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei (Sanz et al., 2005)
etc sau intoxicația cu monoxid de carbon.

ASPECTE ANATOMOPATOLOGICE

Tipurile de leziuni cerebrale sunt diferite la nou-născutul la termen faţă de

prematur, datorită particularităţilor de vascularizaţie ale fiecărei vârste, descrise
anterior, şi de gradul de maturare (Tabelul VI.3.). Sunt importante pentru a
inţelege corelaţia cu afectarea clinică ulterioară.

Leziuni cerebrale la nou-născutul la termen

Necroza neuronală selectivă afectează în special cortexul cerebral, cortexul

cerebelos, talamusul, trunchiul cerebral şi cornul anterior din măduva spinării. În
aceste zone afectate ischemic, parenchimul se necrozează, apare autoliză, cu
pierderi neuronale şi astrocitoză, rezultatul fiind atrofie cerebrală şi
encefalomalacie multichistică. Sechelele neurologice pe termen lung ale acestui tip
de leziuni sunt: retardul mental, epilepsia, diverse tipuri de paralizie cerebrală
(hemipareză/-plegie spastică, ataxică) (Pasternak și Gorey, 1998).

Tabelul VI.3. Tipurile de leziuni cerebrale in funcţie de vârsta gestaţională

Vârsta Tipuri de leziuni*
gestaţională
1. necroză neuronală selectivă;
2. status marmoratus al ganglionilor bazali şi
Nou-născut la talamusului;
termen 3. leziune cerebrală parasagitală;
4. necroză ischemică cerebrală focală/multifocală;
5. leziuni talamice simetrice.
1. necroză neuronală selectivă;
Prematur 2. leucomalacia periventriculară;
3. necroză ischemică cerebrală focală/multifocală;
4. infarct hemoragic periventricular.
*Cele scrise cu caractere italice sunt caracteristice pentru vârsta respectivă.

141
Status marmoratus al ganglionilor bazali şi talamusului poate fi considerat
o variantă de necroză neuronală selectivă. Este caracteristic afectării hipoxic-
ischemice a nou-născutului la termen. Se produc pierderi neuronale, glioză în
special la nivelul ganglionilor bazali (putamen, caudat, talamus) care au un aspect
caracteristic marmorat, striat, bilateral şi simetric (Figura VI.8.). Pe termen lung
apar sindrom extrapiramidal (coreoatetoză şi rigiditate) cu sau fără afectare
intelectuală (Monchi et al., 2006; Graybiel, 2005).

Leziunea cerebrală parasagitală se datorează ischemiei ţesutului cerebral

cortical şi subcortical situat în zona dintre teritoriile de distribuţie ale arterelor mari
cerebrale. De obicei apar leziuni bilaterale şi simetrice, rar asimetrice ducând, ca
sechele pe termen lung, la tetrapareză spastică şi uneori tulburări de limbaj şi de
percepţie vizuală/spaţială, tulburări auditive şi de învăţare (Figura VI.9.). Datorită
somatotopiei fibrelor corticospinale, sunt afectate fibrele care inervează atât
membrele superioare, cât și inferioare. (Miller et al., 2005).

Necroza ischemică cerebrală focală şi multifocală apare prin ocluzie

vasculară focală, cel mai frecvent fiind afectat teritoriul arterei cerebrale medii, cu
necroză parenchimatoasă extensivă urmată de cavitaţie (chiste porencefalice unice
sau multiple – encefalomalacie multichistică – sau chiar hidranencefalie).
Chistele porencefalice pot să comunice sau nu cu ventriculii laterali. De asemenea
se mai poate observa atrofie corticală focală şi dilatare ventriculară asimetrică
datorită pierderilor neuronale focale. Cauza cea mai frecvent incriminată este
trombembolia având drept sursă infarcte placentare, vase placentare în involuţie,
leziuni vasculare. Cauze mai rare sunt: anomalii de dezvoltare a vaselor cerebrale,
stări de hipercoagulabilitate, coagulare diseminată intravasculară în cadrul
sepsisului neonatal. Sechelele pe termen lung se corelează de obicei cu sediul şi
extinderea leziunii, putând fi întâlnite: hemipareze spastice (în caz de leziuni
unice), tetrapareze (în leziuni multifocale), deficit intelectual şi crize convulsive (în
caz de afectare corticală) (Wu et al., 2005).

142
Figura VI.8. IRM cerebral la nou-născut la termen cu afectare hipoxic-
ischemică severă: creșterea intensă a semnalului în ganglionii bazali și talamus și
pierderea semnalului în brațul posterior al capsulei interne. (Clinica Neurologie Pediatrică,
Spital Alexandru Obregia, colecția Dr. Dana Craiu)

1. 2. 3.

4. 5. 6.

Figura VI.9. Sechele de agresiune hipoxic-ischemică survenită la nou-născutul

la termen – copil de 4 ani cu tetrapareză spastică și retard psihic sever – zone de
hipodensitate situate parasagital; (Clinica Neurologie Pediatrică, Spital Alexandru Obregia,
colecția Dr. Dana Craiu)

143
 MI
Trunchi
MS
Fata

Gura

Figura VI.10. AVC ischemic prenatal în teritoriul ACM

(Clinica Neurologie Pediatrică, Spital Alexandru Obregia, colecția Dr. Dana Craiu); MI –
membru inferior; MS= membru superior

Într-o afectare ca cea din figura VI.10., datorită somatotopiei fibrelor

corticospinale, sunt afectate fibrele care inervează în special membrele superioare
și fața, iar membrele inferioare sunt afectate ușor sau deloc (sindrom piramidal).

Leziuni cerebrale la prematur

Necroza neuronală selectivă afectează în special talamusul şi trunchiul

cerebral. La prematurii care au avut o perioadă de hipoxie şi acidoză urmată de
hiperoxie apare necroză pontosubiculară (nucleii pontini şi subiculum hipocampic).
Sechelele pe termen lung sunt: tetraplegie spastică, retard mental, microcefalie,
crize convulsive, surditate, cecitate. În formele mai uşoare se observă tulburări de
învăţare şi deficit atenţional.

Leucomalacia periventriculară este caracteristică prematurului supus

agresiunii hipoxic-ischemice. Se produc infarctizare şi necroză de coagulare la
nivelul substanţei albe periventriculare, în zona dintre teritoriile de distribuţie ale
arterelor coroidiene ventriculofuge şi ramurile terminale, ventriculopete, ale
arterelor mari cerebrale. Cortexul cerebral este cruţat, deoarece există
anastomoze bogate între ramurile meningeene ale arterelor mari cerebrale.
Sechelele pe termen lung ale acestui tip de leziuni sunt reprezentate de diplegia

144
spastică (paraplegie spastică), deoarece sunt afectate fibrele corticospinale care
deservesc membrele inferioare, cu distribuţie somatotopică periventriculară
(Figura VI.7., Figura VI.11.). Intelectul este normal şi aceşti copii de obicei nu fac
crize convulsive, deoarece cortexul cerebral este cruţat (Fazzi et al., 1992).

Necroza ischemică cerebrală focală şi multifocală este mai puţin frecventă

la prematur decât la nou-născutul la termen; de obicei se întâlnesc obstrucţii
multiple ale vaselor mici. Aspectele anatomopatologic şi clinic sunt similare cu cele
ale nou-născutului la termen (Lee et al., 2005).

MI MI
Trunchi
Trunchi
MS
MS
Faa
Fata

Gura Gura

Figura VI.11. Leucomalacia periventriculară produce predominant afectarea

membrelor inferioare datorită somatotopiei fibrelor cortico-spinale

Infarctul hemoragic periventricular se asociază frecvent cu hemoragie

intraventriculară severă la prematur. Hemoragiile intraparenchimatoase sunt de
obicei unilaterale. Sechelele pe termen lung se corelează cu sediul leziunii focale
(ca şi în cazul necrozei ischemice focale şi multifocale); în plus, datorită
hemoragiei intraventriculare se pot produce obstrucţii în circulaţia LCR, cu
hidrocefalie consecutivă.

145
TRATAMENT

Nou-născuţii cu EHIP prezintă adesea disfuncţii multiorganice (sunt afectate inima,

plămânii, rinichii, ficatul), fiind necesare susţinerea funcţiilor vitale şi corectarea
tuturor dezechilibrelor care apar. Sunt necesare:

- Controlarea şi menţinerea tensiunii arteriale, în vederea evitării hipoperfuziei

cerebrale sau a unei creşteri prea mari a tensiunii arteriale sistemice care ar putea
duce la hemoragii, ştiut fiind că presiunea de perfuzie cerebrală depinde direct
proporţional de valorile tensiunii arteriale sistemice (Low et al., 1993).
- Menţinerea unei ventilaţii adecvate, pentru a evita hipoxia suplimentară a
creierului afectat, evitându-se însă hiperoxia, care poate determina retinopatie de
prematuritate, fibroplazie retrolentală, necroză pontosubiculară sau modificări
vasculare obliterative (Vento et al., 2001; Vento et al., 2003).
- Menţinerea glicemiei în cadrul unor valori normale.

- Tratarea edemului cerebral este o măsură controversată; este bine să se

supravegheze cu atenţie aportul şi excreţia de lichide (Volpe 2008).

- Tratamentul crizelor convulsive (Williams et al., 1992) trebuie făcut imediat,

deoarece există risc de leziuni suplimentare. La nou-născut este de elecţie
tratamentul cu fenobarbital de uz intravenos, în doză de încărcare de 20 mg/kg,
apoi se administrează câte 5-20mg/kg la fiecare 5 minute, până la o doză maximă
totală de 40mg/kg, dacă convulsiile persistă. Dacă nu s-a obţinut controlul crizelor
cu această doză, se încearcă tratament cu fenitoin intravenos, în doză totală
zilnică de 20mg/kg, fracţionat în 2 administrări zilnice. Doza de întreţinere de
fenobarbital şi de fenitoin este aceeaşi – 3-4mg/kg/zi.
- În prezent sunt investigate şi alte mijloace terapeutice de protejare şi susţinere a
celulelor nervoase. Dintre acestea hipotermia s-a dovedit eficientă și devine
standard de îngrijire la nou-născuții cu EHIP (cazuri selectate). Hipotermia aplicată
precoce, cu scăderea temperaturii la 32 – 34 gr C, timp de 72 de ore (Gunn et al
1997, arată reducerea mortalității și dizabilității pe termen lung, în special în
formele ușoare și moderate de EHIP (Gunn et al., 1998 a; Eicher et al., 2005;
Gluckman, 2005; Shankaran, 2005; Azzopardi, 2009). Molecule utilizate:
barbituricele, antagoniştii receptorilor de glutamat, antagonişti ai opiaceelor
(naloxonă), inhibitori de radicali liberi (indometacin, allopurinol), inhibitori ai
canalelor de calciu (flunarizină, nifedipină); de asemenea se pare că administrarea

146
de vitamina E şi preparate pe bază de magneziu ar proteja celula nervoasă de
consecinţele agresiunii hipoxic-ischemice. Studii control efectuate pe animale
supuse hipoxiei și pretratate cu TPM (Topiramat) au arătat efectul neuroprotector
al acestuia în cazul etiologiei hipoxic-ischemice. În prezent sunt în desfășurare
studii la om (Volpe 2008; Schubert et al., 2005; Wilmore, 2005).

De reținut
• Encefalopatia neonatală este un termen care se referă la disfuncția
sistemului nervos central în perioada neonatală (de orice cauză)

• Encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală se referă numai la afectarea

produsă de cauză hipoxic-ischemică perinatală

• Momentul agresiunii este greu de determinat; cea mai mare parte a

copiilor cu encefalopatie neonatală au suferit prenatal

• Mecanismele de apariție ale EHIP sunt legate de cauze materne, cauze

ce țin de naștere și cauze fetale

• Zonele sensibile la agresiunea hipoxic- ischemică sunt situate

parasagital în zonele watershed la nou-născutul la termen și
periventricular la prematur

• Afectarea anatomopatologică este de tip parasagital sau status

marmoratus al ganglionilor bazali și talamusului la nou-născutul la
termen și de tip periventricular (leucomalacie periventriculară sau
infact hemoragic periventricular) la prematur.

• EHIP trebuie diferenţiată de boli metabolice și degenerative, cauze

infecțioase și toxice.

147
148
CAPITOLUL VII

PARALIZIA CEREBRALĂ
Catrinel Iliescu, Dana Craiu

INTRODUCERE. DEFINIȚIE

Paralizia cerebrală (PC) este un termen ce descrie un grup de tulburări

permanente ale mișcării și posturii (funcției motorii), care sunt determinate
de anomalii neprogresive ale unui creier în dezvoltare sau imatur (Christine
Cans et al., 2007).
Aceste tulburări au următoarele caracteristici (Rosenbaum et al., 2007):
- cauzele lor sunt variate;
- determină limitare a activităţii şi pot fi însoţite de probleme secundare ale
sistemului musculo – scheletic;
- aspectul clinic variază în severitate între persoanele afectate;
- foarte important: aspectul anatomo-patologic și expresia sa clinică pot fi
diferite în timp chiar și la aceeași persoană afectată, datorită particularităților de
maturare ale creierului;
- limita superioară a vârstei copiilor cu evenimente postneonatale care primesc
acest diagnostic pentru prima oară nu a fost clar definită; studiile care analizează
cauzele post-neonatale au inclus copii cu evenimente apărute până la vârsta de 24
luni.

149
Copiii cu PC pot avea şi alte dizabilităţi și comorbidități asociate
(Rosenbaum et al., 2007); acestea depind de anomaliile cerebrale responsabile și
sunt în general direct proporționale cu severitatea afectării motorii (Tabelul
VII.1.).

Tabelul VII.1. Comorbidități și limitări funcționale ale copiilor cu PC

Ponderea
Tipul disfuncției asociate disfuncției la
copiii cu PC
Prezența durerii* 3 din 4
Dizabilitate intelectuală (QI < 70) 1 din 2
Imposibilitatea mersului independent 1 din 3
Lipsa limbajului verbal 1 din 4
Epilepsie activă 1 din 4
Afectare a comportamentului* 1 din 4
Tulburări sfincteriene 1 din 4
Tulburare patologică a somnului 1 din 5
Sialoree 1 din 5
Tulburare de vedere (funcțional nevăzător) 1 din 10
Sondă nazo-gastrică sau gastrostomă pentru a fi alimentați 1 din 15
Tulburare de auz (surditate) 1 din 25
*nu depind de gradul afectării motorii; Sursa: Novak et al., 2012

Subliniem faptul că paralizia cerebrală nu este o singură boală – aici sunt incluse
boli având cauze, mecanisme şi consecinţe diferite. Utilizarea acestui termen în
continuare se face în primul rând din considerente pragmatice, legate de
planificarea serviciilor medicale necesare, deoarece copiii afectați tind să aibă
nevoi asemănătoare (Forsyth și Newton, 2007).

Ţările francofone folosesc termenul sinonim de infirmitate motorie cerebrală sau

infirmitate motorie de origine cerebrală.

În ţara noastră s-a folosit şi termenul de encefalopatie cronică infantilă. Este un

termen util de lucru, însă el nu este sinonim cu cel de paralizie cerebrală, pentru
că include mai multe tulburări (paralizie cerebrală, cod ICD-10: G80 şi întârziere a
150
dezvoltării, cod ICD-10: F83, F70-73), motiv pentru care nu îl recomandăm să mai
fie folosit.

Este mai corect să folosim diagnostice distincte pentru fiecare tulburare în parte,
atunci când acestea există.

EPIDEMIOLOGIE

Paralizia cerebrală este cea mai frecventă cauză de dizabilitate fizică în copilăria
mică.

O cercetare sistematică şi metaanaliză recentă (Oskoui et al., 2013) a evidenţiat

faptul că prevalenţa PC a rămas constantă în ţările vest-europene în ultimii ani, cu
o valoare medie de 2,11 la 1000 născuţi vii.

Prevalența PC este semnificativ mai mare la nou-născuţii cu greutate foarte mică

la naştere (< 1500 g) – prevalență de aproximativ 60 la 1000 născuți vii, şi mai
ales la cei cu vârste gestaţionale sub 28 săptămâni – prevalență de aproximativ
112 la 1000 născuți vii.

PC poate fi de cauze care au afectat creierul în perioada pre- sau perinatală (<
0 - 27 zile postnatal), sau de cauze postneonatale (după vârsta de 28 zile
postnatal).

Majoritatea cauzelor sunt localizate în perioada pre- sau perinatală, și doar o

minoritate în perioada postneonatală: studiile care analizează proporția PC
dobândite postneonatal (între vârsta de 28 zile postnatal și vârsta de 24 luni)
variază între 10,7% (intervalul 1970 – 1999, regiunea Victoria din Australia) și
5,5% (intervalul 1976 – 1998, registrele europene) (Cans et al., 2004; Reid et al.,
2006; Germany et al., 2013).

Datele unor studii europene recente sunt prezentate în Tabelul VII.2.

151
Tabelul VII.2. Caracteristici epidemiologice ale PC în studii europene

SPCE Norvegia Suedia

Date analizate
(2002) (2008) (2014)
Anii de studiu 1980-1990 1996-1998 2003-2006
Prevalență (la 1000 născuți vii) 2,08 2,1 2,18
PC postneonatală 7,8% 6% 5,4%
Surse: SPCE working group, 2002; Andersen et al., 2008; Himmelmann și Uvebrant, 2014.

ETIOLOGIE

Creierul poate fi afectat în perioada sa de dezvoltare la diferite niveluri ale sale

(supratentorial / infratentorial, unilateral / bilateral), iar cauzele anomaliilor
cerebrale pot fi extrem de variate.
Factorii de risc și etiologiile interacționează de multe ori, astfel încât este mai
corect să vorbim despre o secvență etio-patogenică.

Mecanismele și cauzele pot fi:

Vasculare: accidente vasculare cerebrale ischemice şi leziuni anoxice, hemoragii
intracerebrale sau intraventriculare de cauze diverse ; acestea pot apărea pre-,
peri- sau post-neonatal, cu particularităţi ale distribuţiei anatomice în funcţie de
vârsta gestaţională (VG) la naştere;
Infecţioase: infecţii care afectează SNC - prenatale (mai frecvent infecţii
congenitale cu toxoplasma gondii, citomegalovirus, virusul rubeolic, HIV, posibil
însă şi cu alţi agenţi infecţioşi), perinatale (virusul herpes simplex, în special tipul
2, listeria monocytogenes, ș.a), postnatale (virusul herpes simplex tipul 1,
meningita TBC, alte meningite sau encefalite în primii ani ai vieții) ;
Traumatice : leziuni cerebrale datorate unor traumatisme cranio-cerebrale - în
perioada perinatală (rar): traumatism obstetrical sau postneonatală (mai
frecvent): de exemplu cădere de la alt nivel, accidente rutiere, traumatisme non-
accidentale (sindromul copilului zguduit);
Metabolice (tranzitorii, care însă vor produce leziuni persistente ale sistemului
nervos, neprogresive): hiperbilirubinemia neonatală severă, hipoglicemia severă
neonatală;

152
Genetice : responsabile de malformaţii ale sistemului nervos; un concept relativ
recent se referă la faptul că sexul persoanei ar putea influența patogenia injuriilor
cerebrale în cursul dezvoltării: PC este mai frecventă la sexul masculin în
comparație cu cel feminin (Chounti et al., 2013); substanța albă a băieților născuți
prematur a fost semnificativ mai subțire în comparație cu a celor născuți la
termen, spre deosebire de fete, a căror substanță albă a avut aceeași grosime în
ambele grupuri (Johnston și Hagberg, 2007).
Structural : malformaţii ale sistemului nervos, cerebrale sau cerebeloase, care
pot fi şi ele de cauze multiple, cele genetice fiind cele mai frecvente; alte posibile
cauze: unele infecții (virusul citomegalic, de exemplu) sau cauze toxice / fizice
(razele X).
Factori multipli : uneori este dificil de stabilit cu exactitate cauza paraliziei
cerebrale, deoarece pot fi implicaţi factori multipli, iar selectarea unui singur factor
poate fi arbitrară: există de exemplu ipoteza conform căreia un fenomen hipoxic
ușor ar putea duce la o injurie cerebrală dacă mecanismele compensatorii
cerebrale au fost depășite datorită prezenței și a unui alt insult, inflamator (Stoll et
al., 2004; Kendall et al., 2005; Vohr et al., 2005). De asemenea este foarte
probabil că factorii genetici au un rol în menținerea echilibrului între inflamație,
coagulare, controlul fluxului sangvin, funcționarea endoteliului vascular plancentar
și cerebral fetal, putând contribui la nașterea prematură, abruptio placentae,
preeclampsie sau corioamniotită. Factorii de mediu interacționează cu cei genetici
și modulează riscurile de apariție a PC (Nelson, 2008).

Factorii de risc identificați a crește riscul de PC sunt sintetizați în Tabelul VII.3.

DIAGNOSTICUL PARALIZIEI CEREBRALE

Diagnosticul PC este asemănător cu al altor boli neurologice : pe baza datelor

clinice se stabileşte diagnosticul de sindrom neurologic (ce este?), urmează
diagnosticul topografic (unde este leziunea? supratentorial sau infratentorial,
substanţă albă, cenuşie sau ambele, profund, superficial, unilateral, bilateral?) şi în
final diagnosticul etiologic (de ce este?).

Diagnosticul pozitiv se susține folosind :

153
 • datele de istoric ;
• concluziile examenului neurologic și clinic general ;
• investigații complementare.

Din etapa diagnosticului clinic, şi ulterior în fiecare dintre etapele care urmează
trebuie însă să fim precauţi, pentru a fi cât mai siguri că vorbim despre un
sindrom neurologic motor determinat de leziuni neprogresive ale
creierului.

Tabelul VII.3. Factori de risc pentru PC

- Nașterea prematură
- Deficitul de creștere intrauterină
- Sarcina multiplă
- Infecțiile intrauterine
- Anomalii genetice sau cromozomiale ale proliferării, migrării
sau organizării neuronale
- Asfixia care produce encefalopatie clinică cu/fara crize
neonatale
- Hipoglicemia neonatală severă
- Hiperbilirubinemie
- ETF care evidentiaza leucomalacie periventriculara, infarct
cerebral, leziuni talamice certe
- Meningo-encefalitele neonatale sau postneonatale
- Injuria cerebrală traumatică
- Evenimente hipoxice post-neonatale
- Accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice
Surse: adaptat după McIntyre et al., 2013 ; Forsyth și Newton, 2007.

Diagnosticul trebuie suspectat precoce – înainte de vârsta de 1 an, astfel încât

intervențiile terapeutice să se facă cât se poate de devreme.
Clasificarea și încadrarea într-una din formele de PC se vor reconfirma la vârsta de
4 -5 ani, când aspectul clinic este deja cert.
Recomandările pentru diagnosticul PC au fost publicate de către Academia
Americană de Neurologie (AAN) și sunt încă valabile (Ashwal et al., 2004).
Algoritmul de diagnostic este prezentat în anexa VII.1.

154
Datele de istoric
Se detaliază motivele pentru care copilul este evaluat, caracteristicile și evoluția
semnelor clinice, dezvoltarea neuro-motorie și psihică, antecedentele personale și
familiale, existența în antecedente a unor factori de risc care ar putea contribui la
diagnostic (vezi capitolul despre dezvoltare și examen neurologic).

Existența unei agravări progresive a semnelor sau a unor fenomene de agravare

episodică sunt argumente împotriva diagnosticului de paralizie cerebrală.

Semne de alarmă care pun sub semnul întrebării diagnosticul de paralizie

cerebrală sunt: lipsa unor date semnificative în antecedentele personale, sau
existența în antecedentele familiale a unor cazuri de afectare neurologică cu
diagnostic de “PC” (pot fi boli genetice care evoluează cu spasticitate).

Examenul clinic evaluează semnele neurologice și clinice generale.

Examenul clinic general : parametrii creșterii (greutate, talie, perimetru cranian),
starea aparatelor și sistemelor, în special sistemul musculo-scheletic (retracții
musculare, deformări ale articulațiilor și coloanei vertebrale, creșteri asimetrice a
membrelor, ș.a). Atenție de asemenea la sistemul digestiv.
Examenul neurologic are drept scop:
- de a diferenția o tulburare motorie datorată unei afecțiuni a creierului de o
afectare a sistemului nervos periferic sau a unităţii motorii; atunci când sunt
prezente caracteristicile unui sindrom de neuron motor periferic sau de unitate
motorie diagnosticul de paralizie cerebrală este improbabil și trebuie luate în
considerare alte tipuri de boli (vezi capitolul de boli neuromusculare);
- de a defini tipul de sindrom neurologic motor determinat de disfuncții ale
SNC: sindromul piramidal, sindromul extrapiramidal, sindromul ataxic ; ele pot fi
asociate în unele situații;
- de a detalia distribuția afectării motorii : unilateral / bilateral, membre
superioare / membre inferioare; afectare asociată în sfera nervilor cranieni
prezentă / nu ;
- de a stabili severitatea afectării motorii ; grupul de lucru pentru
supravegherea PC din Europa (SCPE) recomandă descrierea afectării funcționale
folosind scoruri standardizate : pentru membrele inferioare sistemul de clasificare
a funcționalității mișcărilor generale (GMFCS = Gross Motor Function Classification

155
System) (Tabelul VII.4.), și pentru membrele superioare și sistemul de clasificare a
abilităților manuale (MACS = Manual Ability Classification System) (Tabelul VII.5.).
Nivelul I este cel în care persoana cu PC este independentă iar nivelul V este cel în
care persoana este total dependentă ; nu există încă o scală pentru afectarea
motorie în sfera nervilor cranieni, în special a celor implicați în alimentare, deși
aceasta este o problemă importantă pentru toți copiii afectați ;
- de a stabili prezența și severitatea comorbidităților neurologice, psihice și
comportamentale (Tabelul VII.1.).
- de a stabili topografia estimată a leziunilor responsabile la nivelul sistemului
nervos central, folosind informațiile date de toate semnele neurologice asociate.

Tabelul VII.4. Sistemul de clasificare a funcționalității mișcărilor

generale (GMFCS) – copilul ≥ 6 ani

I. Copil inabil dar care merge singur, fără restricții

II. Mers independent posibil, dar limitat în aer liber
III. Mers posibil cu sisteme de suport mecanic
IV. Mobilitate sever limitată; transport posibil cu sisteme de suport mecanic
V. Fără mobilitate funcțională, chiar cu sisteme de suport mecanic
Sursă: adaptat după Palisano et al 1997.

Tabelul VII.5. Sistemul de clasificare a abilităților manuale (MACS) – copilul

≥ 6 ani

I. Folosește obiectele ușor

II. Apucă obiectele, dar cu abilități și / sau viteze mai reduse
III. Apucă obiectele cu dificultate, are nevoie de ajutor pentru activități
IV. Apucă anumite obiecte simple, are nevoie de condiții speciale
V. Nu apucă obiecte
Sursă : adaptat după Eliasson et al 2006.

Modelele clinice sugestive pentru o paralizie cerebrală sunt:

• întârzieri ale dezvoltării motorii în cursul primului an de viață, fără o
evoluție spre agravare, cu semne neurologice care confirmă afectarea
sistemului nervos central; istoricul poate fi cu sau fără factori de risc
asociați; examenul neurologic poate evidenția, în afara întârzierii motorii:

156
 afectări în sfera nervilor cranieni, asimetrii ale mișcărilor, anomalii ale
tonusului muscular și posturii pentru vârstă, persistența reflexelor primitive
( >6 luni), particularități comportamentale (docilitate sau iritabilitate
excesive), întârziere a dezvoltării cognitive;
• copii cu factori de risc pentru PC cunoscuți (Tabelul VII.2.), care intră în
programe de supraveghere clinică postnatală din acest motiv, și la care
examenul neurologic și evaluarea dezvoltării evidențiază modele anormale
ale mișcărilor și posturii și devieri semnificative de la o dezvoltare optimă;
• existența unor evenimente clinice semnificative, acute, în primii ani de
viață postneonatal, în urma cărora copilul are în faza acută un regres
motor și alte semne și simptome care sugerează o afectare a creierului și
ulterior o evoluție lent favorabilă, fără dispariția semnelor clinice motorii.

Investigațiile complementare
Vor contribui la confirmarea existenței unor anomalii cerebrale cronice
neprogresive, care pot fi responsabile de o paralizie cerebrală și la diferențierea de
leziuni cerebrale progresive, care infirmă acest diagnostic.
Istoricul și examenul clinic coroborate cu datele complementare vor contribui la
conturarea unor ipoteze privind cauzele și mecanismele care au dus la afectarea
pacientului.
Neuroimagistica este investigaţia complementară cea mai utilă pentru
diagnosticul complet al PC. Examenul IRM cerebral este de preferat celui cu raze X
(CT). Neuroimageria va evidenţia o leziune cerebrală relevantă pentru anomaliile
motorii în 86% din cazuri (Krägeloh-Mann și Horber, 2007; Reid et al., 2013).
Neuroimageria poate oferi de asemenea informații despre comorbiditățile probabil
a fi asociate în cursul dezvoltării (Legault et al., 2011).
Tipurile de leziuni, așa cum sunt ele descrise de Krägeloh-Mann și Horber (2007),
sunt:
- malformații cerebrale: lisencefalie, pahigirie, displazii corticale, polimicrogirie,
schizencefalie;
- leziuni ale substanței albe periventriculare: leucomalacia periventriculară,
defecte secundare unei hemoragii intraventriculare sau unui infarct hemoragic
periventricular;

157
- leziuni ale substanței cenușii corticale sau profunde: leziuni ale nucleilor
bazali/talamusului, injurie parasagitală, encefalomalacia multichistică; în definiția
celor 2 autoare accidentul vascular de arteră cerebrală medie este inclus tot aici.
Datele neuroimagisticii cerebrale la copiii cu PC sunt prezentate sintetic în Tabelul
VII.6.

Tabelul VII.6. Date neuroimagistice în PC

Tipuri de leziuni Proporție Observații

Leziuni ale SA periventriculare 60% prematuri > la termen
Leziuni ale SC superficiale sau
20% la termen > prematuri
profunde
Malformații cerebrale <10% născuți la termen
SA = substanța albă; SC = substanța cenușie; Sursa datelor : Krägeloh-Mann și Horber, 2007.

Leziunile cerebrale responsabile de PC depind de vârsta gestațională în momentul

insultului și vor fi detaliate în capitolul despre encefalopatia hipoxic-ischemică
perinatală.
În principiu injuriile cerebrale înainte de VG 20 săptămâni duc la apariția
malformațiilor cerebrale și injuriile cerebrale la VG peste 20 săptămâni
postconcepțional duc mai probabil la apariția unor leziuni distructive la nivelul
substanței albe sau a celei cenușii în funcție de maturarea sistemului nervos
central (Krägeloh-Mann, 2004).
În funcţie de datele obţinute din neuroimagistică se completează bilanţul şi cu alte
investigaţii (de exemplu teste genetice țintite în cazul descoperirii unei anomalii a
dezvoltării corticale).

Diagnosticul pozitiv de paralizie cerebrală:

Este important de definit o secvenţă etio-patogenică logică: identificarea factorilor

de risc, mecanismul și cauza care au dus la o afectare motorie neprogresivă a unui
creier imatur.
În lipsa acestei secvenţe este poate mai înţelept să ne abţinem de la concluzii
ferme (sigur este paralizie cerebrală!) pentru că în prezent ştim că există multe
afecţiuni care mimează aspectul de paralizie cerebrală, dar care au alte cauze, alte
mecanisme şi poate alte tratamente, pe care nu am vrea să le “ratăm”. Pentru

158
aceste posibilități sunt necesare studii metabolice și / sau genetice, în general
țintite, în funcție de suspiciunea clinică și imagistică.

CLASIFICAREA PARALIZIEI CEREBRALE.

Se face pe criteriul sindromului neurologic motor dominant şi pe baza distribuţiei
topografice.
Clasificarea în subtipuri de PC se poate face de la diagnostic, însă este necesară o
reconfirmare după vârsta de 4 – 5 ani (Christine Cans et al., 2007).
Tipurile de PC sunt (Tabelul VII.7.):
PC spastică, caracterizată prin prezenţa dominantă a sindromului piramidal,
unilateral sau bilateral; este cea mai frecventă, reprezentând 85-90% din cazuri;
1/3 dintre acestea sunt unilaterale și 2/3 bilaterale (SCPE working group, 2002);
PC diskinetică, în care sindromul extrapiramidal este dominant, şi care poate fi
hiperkinetic (cu mişcări involuntare coreo-atetozice) sau distonic ; este întâlnită în
aproximativ 7% din cazuri (SCPE working group, 2002);
PC ataxică, dominată de prezenţa sindromului ataxic cerebelos ; este întâlnită în
aproximativ 4% din cazuri (SCPE working group 2002);
Aproximativ 4% dintre PC nu pot fi cert clasificate.

Tabelul VII.7. Proporția tipurilor de PC în studii europene recente

SPCE Norvegia Suedia

Tipuri de PC
(2002) (2008) (2014)
Anii de studiu 1980-1990 1996-1998 2003-2006
PC spastică unilaterală 29% 33% 44%
PC spastică bilaterală 54,9% 49% 35%
PC diskinetică 6,5% 6% 16%
PC ataxică 4,3% 5% 5%
PC neclasificabilă 3,7% 7% -
Surse: SPCE working group, 2002; Andersen et al., 2008; Himmelmann și Uvebrant, 2014.

FORME CLINICE
Sunt descrise în continuare formele de paralizie cerebrală şi particularităţile lor.

1. PC forma spastică
Reamintim pe scurt caracteristicile sindromului piramidal, așa cum este el definit în
tratatele de neurologie, menționând că există particularități ale acestuia la copilul

159
mic în comparație cu ceea ce întâlnim la persoana adultă, deoarece injuria
cerebrală afectează un creier în dezvoltare. Acest lucru nuanțează aceste
caracteristici, și ele vor fi menționate acolo unde este cazul, în cursul descrierii
formelor de PC spastică.

Sindromul piramidal (sindromul de neuron motor central) apare datorită

leziunilor tracturilor cortico-spinale, și este caracterizat prin următoarele elemente
(Popescu și Băjenaru, 2009; Benga și Cristea, 2005):
- deficitul motor reprezintă scăderea forței musculare în teritoriul afectat,
predominant la nivelul musculaturii cu acțiune fină și diferențiată, interesând mai
ales mușchii extensori la membrele superioare și mușchii flexori la membrele
inferioare; se pune în evidență prin probele de pareză si prin evaluarea motricitatii
fine ; este important de definit gradul afectării, atât la membrul inferior cât și la
cel superior ; deficitul motor poate fi de tip plegic, când este complet, cu
imposibilitatea mișcării, sau paretic, atunci când forța musculară este redusă față
de normal, însă mișcările sunt prezente în anumite grupe musculare ale teritoriului
afectat;
- exagerarea reflexelor osteo-tendinoase (ROT): ROT au o bruschețe și
amplitudine crescute; adesea la același nivel vom întâlni și clonus; clonusul este
considerat patologic atunci când este prelungit și nu se oprește spontan;
- diminuarea (abolirea) reflexelor cutanate abdominale și a altor reflexe cutanate
la nivelul teritoriului afectat (în faza acută);
- apariția reflexelor patologice: Babinski în primul rând; de reținut: reflexul cutanat
plantar poate fi în extensie la sugarul mic, fără a fi patologic; o asimetrie a
reflexului cutanat plantar poate avea însă semnificație chiar și la sugarul mic;
- spasticitatea: anomalie specifică a tonusului muscular, caracterizată prin
hipertonie în grupele musculare antigravitaționale (flexorii membrului superior și
extensorii membrului inferior) și prin variația tonusului muscular în funcție de
gradul de întindere musculară; contribuie la posturi particulare, cu membrul
superior flectat și în pronație și membrul inferior de cele mai multe ori extins
(contribuind la mersul “cosit”), existând însă (mai ales la copii, în afectările
bilaterale) și postura în tripla flexie a membrelor inferioare ;

160
Rezultatul modelului anormal de mișcare și postură va avea următoarele
caracteristici:
- membrele inferioare: șold rotat intern și addus, picior equin, rezultând un mers
forfecat ;
- membrele superioare: postură în flexie a brațelor, pumni strânși, cu police
addus/ în opoziție, cu imposibilitatea mișcărilor fine ale degetelor și a celor rapide
alternante (Krägeloh-Mann și Bax, 2009)

Aplicarea scalelor GMFCS și MACS și folosirea lor pentru subclasificarea topografică

a formei spastice:
- nivelurile mai mari (= afectare funcțională mai accentuată) la membrele
inferioare în comparație cu cele superioare vor susține clasificarea într-o formă de
PC spastică mai accentuată la membrele inferioare (= dipareza spastică),
- niveluri egale între membrele superioare și cele inferioare vor susține clasificarea
într-o formă de PC spastică egal distribuită între membre (= tetrapareza spastică);

1.1. PC spastică unilaterală

Definiţie
- formă de PC dominată de prezenţa sindromului piramidal unilateral (a unui
hemicorp), de cauze ce au apărut în perioada pre-, peri- sau postneonatală, în
primii ani;
- se mai numeşte şi hemiplegia / hemipareza spastică;
Epidemiologie
- reprezintă 29% din toate formele de PC, având o prevalenţă de aproximativ 0,6
la 1000 născuţi vii (SCPE working group, 2002);
- poate fi congenitală (cauza sa fiind reprezentată de o anomalie cerebrală deja
prezentă la vârsta de 28 zile postnatal) sau dobândită postneonatal (după vârsta
de 28 zile); literatura nu este foarte precisă în acest sens, însă formele dobândite
postneonatal reprezintă, conform unor autori, o proporție de 10-30% din totalul
PC spastice unilaterale (Brett și Scrutton, 1997). Uvebrant (1988) raportează în
cadrul PC spastice unilaterale a unei proporții de 11% a hemiplegiilor dobândite
postneonatal, în perioada 1969 – 1978, în regiunea de sud-vest a Suediei;
- hemicorpul drept este mai frecvent afectat (53 – 58% din cazuri).

161
Descrierea tulburării motorii
- se manifestă prin sindrom piramidal unilateral, care are însă unele particularităţi
legate de faptul că leziunea afectează un creier în cursul maturării sale;
- în PC spastice unilaterale congenitale diagnosticul tulburării motorii se pune
rar în perioada neonatală, existând cel mai des un interval liber în care examenul
neurologic furnizează date normale (nou-născutul nu are tracturile cortico-spinale
mielinizate și nu are mișcări voluntare);
- primele manifestări apar în majoritatea cazurilor după vârsta de 3 luni, odată cu
dezvoltarea prehensiunii, când se constată o lateralizare precoce la membrele
superioare, care este anormală în primul an al vieții. Primele semne ale afectării
membrului inferior apar odată cu ridicarea la verticală și începerea mersului,
constatându-se existenţa unui sindrom piramidal unilateral cu spasticitate. Uneori
se poate observa și mai devreme o postură în supinație a membrului inferior
(Paine și Oppe, 1966);
- copiii cu PC spastică unilaterală care sunt născuți prematur au mai frecvent
deficitul mai proeminent la membrul inferior, iar cei născuți la termen au deficitul
mai proeminent la cel superior (Uvebrant 1988) – acest efect este legat de
distribuția și particularitățile leziunilor cerebrale în funcție de vârsta gestațională;
- de obicei faţa este neafectată sau uşor afectată în cazul hemiplegiilor
congenitale, iar reflexele cutanate abdominale sunt prezente;
- în PC spastică dobândită postneonatal modelul este cel al unei hemipareze
instalate acut, și seamănă cu ceea ce se întâmplă și la vârsta de copil mai mare
sau adult - de obicei hemiplegia este inițial de tip flasc, faţa fiind foarte mult
afectată (paralizie facială de tip central), cu ROT care pot fi abolite inițial, dar cu
semn Babinski prezent. Spasticitatea apare mai târziu. Pot exista și alte semne
neurologice asociate de la debut (crize epileptice focale, regres cognitiv) sau
generale, în funcție de cauză. În cazul leziunilor emisferului dominant apare afazie,
spre deosebire de hemiplegia congenitală.
Anomalii neuroimagistice
Datele următoare sunt rezultate din analiza realizată de Krägeloh-Mann și Horber,
2007:
- imagistica prin rezonanță magnetică evidențiază leziuni la 90% din cazurile de PC
spastică unilaterală;
- malformații ale dezvoltării corticale în 16% din cazuri : displazii corticale focale,
schizencefalii, polimicrogirii unilaterale;

162
- leziuni ale substanței alb
be periventriculare, glioză periventricula
ară focală, le
eziuni
porencefalice
p posthemora
agice în 36%
% din cazu
uri; examenul IRM cerrebral
evidențiază
e lă
ărgirea unui ventricul late
eral, cu conttur crenelat; mai frecvente la
co
opiii născuți prematur;
p
- leziuni ale substanței
s ce
enușii corticale sau profunde, în speccial datorate unor
accidente vassculare de a
arteră cereb
brală medie (ACM), în 31% din ca
azuri;
examenul
e IRM
M cerebral evvidențiază ne
ecroză (ence
efalomalacie) în teritoriul ACM
superficial, pro
ofund sau am
mbele; cauzele afectării va
asculare la accești copii su
unt în
general dificil de demonstra
at (Figura VIII.1.).
e leziuni, necla
- alte tipuri de asificabile, în 7% din cazu
uri.

Figura
F VII.1. Encefalomallacie în terito oriul ACM drreapta, superrficial și proffund.
Copil
C cu PC spastică un nilaterală sttângă congeenitală (din colecția Cliniccii de
Neurologie
N Pediiatrică, Dr C Iliiescu).

În
n cazul PC sp
pastice unilatterale postneo
onatale leziunile cerebrale
e sunt identifficate
în
n 99% din cazzuri și pot fi d
determinate de:
d
- neuroinfecțiii (encefalita herpetică fiin
nd o cauză proeminentă,
p dar și meningita
TBC,
T meningittele bacterien
ne ale copilulu
ui mic, prin co
omplicațiile va
asculitice);
- accidente vasculare
v cerrebrale arteriale ischemice, de cauze diverse (em mbolii
ardiace legatte de malform
ca mații cardiacee, embolii arte
erio-arteriale legate de dissecții
arteriale trauumatice, coa agulopatii, vasculopatii
v inflamatorii sau prin alte

163
mecanisme), hemoragice (ruperea unei malformații vasculare, de exemplu),
tromboze venoase cerebrale, care se pot complica cu fenomene ischemice sau
hemoragice venoase;
- boli inflamatorii cu leziuni cerebrale reziduale, persistente;
- traumatisme craniene cu injurie cerebrală asociată;
- status epilepticus unilateral, de exemplu din sindromul hemiconvulsie-
hemiplegie-epilepsie.

Dizabilitățile asociate (comorbiditățile)

- pot fi prezente, în funcție de tipul și extinderea anatomică a leziunilor. Vor fi
discutate pentru toate PC.
Aici sunt prezentate numai problemele asociate particular PC spastice unilaterale:
- hemihipotrofia, cu model de creștere anormal - membrele afectate sunt mai
subțiri dar și mai scurte în comparație cu membrele controlaterale - atât la
membrul superior cât și la cel inferior, însă cu variabilitate de la caz la caz; mai
evidentă la copilul mai mare;
- anomalii ale câmpului vizual - hemianopsie omonimă laterală, în leziunile mai
mari;
- limbajul – nu există o diferență semnificativă a limbajului în funcție de
emisferul afectat, totuși afectarea QI verbal și non-verbal pare a fi mai mare la
copiii cu leziuni în emisferul cerebral stâng (Krägeloh-Mann și Bax, 2009);
conceptul este controversat în continuare.

1.2. PC spastică bilaterală

Definiție
- este formă dominată de prezenţa sindromului piramidal bilateral (afectarea
motorie ale ambelor părți ale corpului), de cauze ce au apărut în perioada pre-,
peri- sau postnatală, în primii ani;
- distribuția deficitului motor poate fi mai proeminentă la nivelul membrelor
inferioare (diplegia/dipareza spastică) sau mai mult la membrele superioare/egal
distribuită la cele 4 membre (tetraplegia/tetrapareza spastică); această
subîmpărțire are însă un caracter subiectiv și predispune la neconcordanțe între
rezultatele diferitelor centre, astfel încât unii autori, fără să fie susținuți de toți
cercetătorii implicați, au sugerat renunțarea la folosirea acestor termeni (Colver și
Sethumadhavan, 2003; Shevell, 2010);
- grupul de lucru european recomandă și susține utilizarea denumirii de PC
spastică bilaterală, și folosirea scorurilor funcționale standardizate pentru
cuantificarea afectării motorii (SPCE working group, 2002).

164
Epidemiologie
- reprezintă aproximativ 55% din toate formele de PC, fiind subtipul cel mai
frecvent de PC, cu o prevalență medie de 1,2 la 1000 născuți vii, conform
raportărilor europene (SCPE working group, 2002);
- prevalența în funcție de greutatea la naștere evidențiază distribuția certă în
favoarea copiilor născuți cu greutate mică la naștere ;
- PC forma spastică bilaterală poate fi asimetrică, și de asemenea există copii la
care distribuția deficitului motor este evidentă la 3 din cele 4 membre.
Descrierea tulburării motorii:
- în formele în care membrele inferioare sunt mai afectate (dipareza spastică) -
aspectul clinic cel mai important este creşterea tonusului muscular predominant la
nivelul membrelor inferioare, acest lucru datorându-se afectării fibrelor
corticospinale periventriculare, care comandă membrele inferioare (Figura VII.2.)
- în majoritatea cazurilor există o evoluţie în trei faze: în perioada de nou-născut
există o hipotonie marcată, letargie şi dificultăţi de alimentare. Urmează o fază
“distonică”, caracterizată prin mişcări distonice şi creşterea generalizată a
tonusului muscular care determină o postură specifică a copilului, care se observă
în special când acesta este ţinut în poziţie verticală: membrele inferioare sunt în
hiperextensie şi sunt încrucişate datorită contracţiei excesive a adductorilor;

MI
MS

FAŢA

Figura VII.2. Reprezentarea schematică a relaţiei dintre fibrele corticospinale şi

leucomalacia periventriculară (partea stângă a schemei) şi hidrocefalie (partea dreaptă a
schemei). În ambele cazuri sunt afectate în special fibrele din regiunea corticală mezială
(care controlează membrul inferior), aria de leucomalacie periventriculară determinând
lezarea fibrelor pentru membrul inferior (în partea stângă), sau fibrele pentru membrul
inferior sunt întinse de către ventriculul dilatat (în partea dreaptă). Acest lucru explică
afectarea predominantă a membrelor inferioare (dipareza).

165
- diagnosticul poate să nu se pună până la 8-9 luni de viaţă, atunci când
modificările tonusului muscular sunt mai subtile în primele luni de viaţă;
- urmează faza de spasticitate, în care domină sindromul piramidal bilateral, cu
flexie la nivelul genunchilor şi adducția coapselor. Când este achiziţionat mersul,
acesta este de obicei pe vârfuri, forfecat, cu păstrarea poziţiei de semiflexie la
nivelul articulaţiilor membrului inferior şi flexia plantară a piciorului (picior var-
equin);
- membrele superioare sunt de obicei afectate, însă în grade variabile de
severitate;
- în forma de PC spastică bilaterală severă (= tetrapareza spastică) copiii afectați
au niveluri mai mari pe scalele funcționale, atât la mâini (MACS) cât și la
membrele inferioare (GMFCS) ; se caracterizează prin sindom piramidal bilateral,
cu afectarea membrelor superioare care sunt în flexie şi a celor inferioare care
sunt în extensie, ortostaţiunea şi mersul fiind imposibile ; există afectare a
musculaturii din sfera nervilor cranieni bulbari (prin lezarea bilaterală a fibrelor
cortico-nucleare), cu tulburări de deglutiție, fonație și sialoree, dar și a celorlalți
nervi cranieni; copiii cu afectare severă au frecvent și elemente distonice care
implică fața, membrele și trunchiul, încât diferențierea clară de PC diskinetică
forma distonică este dificilă și probabil așa se explică diferențele de prevalență în
studiile menționate in Tabelul VII.7.; există frecvent microcefalie iar dizabilitățile
asociate sunt prezente și semnificative; dezvoltarea este sever afectată, copiii au
întârziere mintală severă și sunt dependenți total, având nevoie de însoțitor
permanent.
Anomalii neuroimagistice
Datele următoare sunt rezultate din analiza realizată de Krägeloh-Mann și Horber
(2007):
- imagistica prin rezonanță magnetică evidențiază leziuni la 87% din cazurile de PC
spastică bilaterală;
- malformații cerebrale în 9%, mai frecvente la copiii născuți la termen;
- leziuni ale substanței albe periventriculare în 63%, mai frecvente la copiii născuți
prematur (Figura VII.3.);

166
 Figura VII.3. Anomalii ale substanței
albe periventriculare. Copil născut
prematur, cu PC forma spastică
bilaterală (GMFCS nivel II, MACS nivel
II) (din colecția Clinicii de Neurologie
Pediatrică, Dr C Iliescu).

- leziuni ale substanței cenușii superficiale sau profunde în 13%, mai

frecvente la copiii născuti la termen; acestea pot fi mai frecvent de tipul
encefalomalaciei multichistice și a injuriilor parasagitale;
- alte tipuri de leziuni, neclasificabile, în 3% din cazuri.
Dizabilitățile asociate (comorbiditățile) : pot fi prezente, în funcție de tipul și
extinderea anatomică a leziunilor. Sunt prezente mai ales în forma PC spastică
bilaterală care implică membrele în mod egal și sever. Vor fi discutate mai
departe, pentru toate PC.
2. PC forma diskinetică
Definiție
- formă caracterizată prin mișcări involuntare, necontrolate, repetitive, uneori
stereotipe, alături de persistența reflexelor primitive și tonus muscular variabil
(SPCE, 2000);
- este una din formele cele mai severe de PC.
Epidemiologie
- prevalența ei este raportată diferit în registrele de PC, foarte probabil datorită
modului în care se face clasificarea: sunt țări în care asocierea între o formă
spastică și diskinetică duce la clasificarea în PC spastică, altele în care tulburarea
motorie ar fi clasificată în PC diskinetică (Tabelul VII.7.);
- grupul de lucru al SPCE raportează o proporție de aproximativ 7% și o
prevalență de aproximativ 0,15 la 1000 născuți vii (SPCE working group, 2002);
- apare în special la copii născuți la termen sau aproape de termen care au
evenimente neonatale (encefalopatie hipoxic-ischemică perinatală sau
hiperbilirubinemie neonatală - mai rară în prezent).

167
Descrierea tulburării motorii
- în primele luni de viață copiii sunt hipotoni, deși o examinare neurologică atentă
poate pune în evidență semne care sugerează evoluția către un sindrom
predominant extrapiramidal: deschideri exagerate ale gurii, persistența modelului
sacadat de mișcare după vârsta de 2 luni, când ar trebui sa fie înlocuit de mișcările
cu amplitudine mai mică și frecvență mai mare (“fidgety movements”), mișcări
largi și lente ale brațelor cu palma extinsă și degetele depărtate, lipsa unirii pe
linia mediană a brațelor la 4 luni (Einspieler et al., 2002);
- sugarii afectați sever au tendința de a fi iritabili;
- când copilul este complet relaxat în decubit dorsal examenul clinic poate pune în
evidență un tonus muscular redus și miscări pasive complete;
- modelul anormal de mișcare devine evident atunci când persoana afectată se
mișcă, în special dacă există și anxietate, zgomot sau disconfort asociate:
- în aceste situații copiii cu forma predominant hiperkinetică (PC coreo-atetozică)
au un aspect clinic în care inițierea unei mișcări la nivelul unei extremități produce
mișcări ale altor grupe musculare. Tonusul este fluctuant însă mai frecvent este
redus;
- copiii cu forma predominant distonică au schimbări anormale ale tonusului
muscular general induse de mișcare, cu apariția în mod sterotip a unei posturi
anormale si distorsionate. Aceasta poate implica extensorii cefei și ai trunchiului.
La copiii afectați reflexele primitive sunt intense și persistă mult timp – în special
reflexul tonic asimetric al cefei, Moro și Galant (reflex de curbare a trunchiului,
ipsilateral unei stimulări tactile paravertebral);
- tetrada clasică Perlstein, legată de icterul nuclear, rareori întâlnită în practica
noastră, însă merită menționată : atetoză; surditate pentru tonuri înalte; paralizia
privirii în sus; hipoplazia smalţului incisivilor.
- ambele tipuri de mișcări diskinetice pot fi întâlnite la același pacient;
- uneori este cu adevarat dificil de a stabili o diferență netă între PC distonică și
cea spastică bilaterală;
Anomalii neuroimagistice
- mai dificil de pus în evidență: în întreg grupul de PC diskinetice anomaliile au fost
evidențiate la aproximativ 50% dintre pacienți (Park BH et al., 2014, Yokochi et
al., 1991);
- legate de encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală: anomalii în nucleii bazali
(putamen), talamus și substanța albă periventriculară (Park BH et al., 2014)
(Figura VII.4.);

168
Figura VII.4. Anomalii ale nucleilor bazali datorate encefalopatiei hipoxic–
ischemice perinatale – hipersemnal T1 la nivelul talamus si putamen bilateral.
Copil cu PC distonica (din colecția Clinicii de Neurologie Pediatrică, Dr C Iliescu).

- legate de hiperbilirubinemia neonatală: în globus pallidus bilateral, în special

porțiunea posteromedială (AlOtaibi et al., 2005), dar pot lipsi chiar și in imageria
prin rezonanță magnetică (Figura VII.5.).

Figura VII.5. Anomalii ale nucleilor bazali datorate hiperbilirubinemiei

neonatale – hipersemnal T2 la nivelul globus pallidus bilateral. Copil cu PC
diskinetică (din colecția Clinicii de Neurologie Pediatrică, Dr C Iliescu).
.

169
Dizabilitățile asociate (comorbiditățile) sunt în general prezente, în special în
forma distonică, dar și în cea coreo-atetozică. Vor fi discutate mai departe, pentru
toate PC.

3. PC forma ataxică
Definitie
- formă de PC caracterizată printr-un sindrom cerebelos, cu afectarea coordonării
mișcărilor voluntare (dissinergie); mișcările sunt efectuate cu forță, ritm și
acuratețe anormale (Christine Cans et al., 2007);
- denumită de unii autori și ataxie congenitală neprogresivă.

Epidemiologie
- grupul de lucru al SPCE raporteaza o proporție a PC ataxice de aproximativ 4% și
o prevalență de aproximativ 0,08 la 1000 născuți vii (SPCE working group, 2002);
- factorii genetici sunt frecvent incriminați;
Descrierea tulburării motorii:
- copiii în final diagnosticați cu PC ataxică pot fi hipotoni în primii 2-3 ani ai vieții;
- există ataxie a trunchiului și a mersului, cu afectarea echilibrului, la care se
asociază dismetrie, tremor intențional și scăderea tonusului muscular.
Anomalii neuroimagistice : datele următoare sunt rezultate din analiza
realizată de Krägeloh-Mann și Horber (2007):
- anomaliile neuroimagistice sunt descrise doar în 39% din cazuri;
- malformații ale cerebelului în 17% ; în această categorie sunt incluse: sindromul
Joubert, atunci când se insoțește de sindrom ataxic (Figura VII.6.), aplazia /
hipoplazia cerebelului, alte aplazii sau hipoplazii ale vermisului;

Figura VII.6. Semnul “măseluței” –

hipoplazie de vermis, alungirea
pedunculilor cerebeloși superiori.
Copil cu PC ataxică datorată
sindromului Joubert (din colecția Clinicii
de Neurologie Pediatrică, Dr C Iliescu).
.

170
- leziuni distructive ale cerebelului în 17% ;
- alte tipuri de leziuni, neclasificabile, în 4% din cazuri.

Dizabilitățile asociate (comorbiditățile)

Dizabilitățile asociate sunt în general prezente, în special dizabilitatea intelectuală.
- sunt posibile dar nu obligatorii, depind foarte probabil de distribuția anatomică a
leziunii, mecanisme și cauze ;
- sunt direct proporționale cu nivelul afectării motorii, cu unele excepții (durerea și
tulburările de comportament NU sunt legate de severitatea afectării motorii);
- studiile recente (Novak et al., 2012) le acordă o tot mai mare importanță,
deoarece analiza registrelor de PC a arătat că sunt destul de frecvente în întreg
grupul de PC (Tabelul VII.1.); prezența / absența lor trebuie verificată activ;
Epilepsia
- 35% dintre copiii cu PC au epilepsie la un moment dat, 1 din 4 copii având
epilepsie activă;
- studii mai recente au demonstrat asocierea mai frecventă a unora dintre
sindroamele electro-clinice la copiii cu PC, în special cei născuți prematur:
sindromul West și encefalopatia epileptica cu CVU continuu de somn (Grandis et
al., 2013); este și ceea ce am observat în practica noastra clinică (Iliescu, 2013);
Dizabilitatea intelectuală
- 1 din 2 copii are o formă de întârziere mintală (QI < 70), iar 28% au un QI < 50,
având deci o afectare importantă a dezvoltării cognitive;
- copiii cu PC spastică bilaterală cu afectare a MS și MI (= tetrapareză spastică) au
o afectare mai mare în comparație cu formele spastice unilaterale;
- deficitul motor din PC spastică bilateralaă se corelează cu dizabilitatea
intelectuală, spre deosebire de PC diskinetice, în care corelația este mai redusă;
- prevelența întârzierii mintale este corelată cu prezența epilepsiei (Aicardi, 1990).
Tulburările de comportament
- tulburarea de spectru autist pare a fi mai frecventă la copiii cu PC .
Afectarea oftalmologică
- copiii cu PC au mai frecvent strabism, ambliopie, nistagmus, atrofie optică și
tulburări de refracție oculară;
- copiii cu leziuni ale substanței albe periventriculare pot avea și tulburări de
percepție vizuală, pentru care trebuie testați;
- 1 din 10 copii cu PC nu vede.

171
Tulburările de vorbire și de limbaj
- tulburările de vorbire pot fi legate de afectarea căilor cortico-nucleare, care duce
la dizartrie sau anartrie (de exemplu în PC spastică bilaterală sau diskinetică);
- tulburările de limbaj se corelează cu afectarea intelectuală;
- 1 din 4 copii cu PC nu vorbește.
Tulburările de auz
- mai frecvente la copiii născuți prematur, cei cu icter nuclear, meningită
neonatală sau encefalopatie hipoxic-ischemică severă;
- 1 din 25 copii cu PC nu aude.
Sialoreea
- uneori neglijată în evaluarea pacienților, se datorează dificultăților de inghițire și
nu este o hipersalivare;
- poate contribui la iritații tegumentare și are un efect cosmetic neplăcut;
- 1 din 5 copii are sialoree.
Nutritiția
- starea de nutriție a copiilor cu PC este precară, datorită dificultăților de
alimentare legate de disfuncțiile motorii în sfera nervilor cranieni bulbari; îin
special în formele de PC spastice bilaterale severe și în PC diskinetice;
- 1 din 15 copii are nevoie de sondă nazo-gastrică sau de gastrostomă pentru a fi
alimentat corect.
Disfuncțiile sfincteriene și constipația
- copiii cu PC suferă mai frecvent de constipație cronică;
- 1 din 4 copii are probleme cu controlul vezical;
Afectare ortopedică
- frecvența afectării este mai mare o dată cu creșterea;
- 1 din 3 copii cu PC are luxație de șold;
- șoldul dureros este frecvent la copiii cu PC, însă insuficient evaluat;
- 3 din 4 copii au durere datorată anomaliilor motorii, posturale și ale tonusului.
Diagnosticul diferențial
Atunci când datele de istoric și cele clinice nu sunt certe pentru o afectare cronică
neprogresivă este mai ințelept să ne gândim și la alte posibilități diagnostice.
Examenul neuroimagistic va ajuta pentru clarificarea unora dintre diagnosticele
diferențiale, însă nu pentru toate. Din lista diagnosticelor de mai jos unele
afecțiuni sunt importante deoarece sunt tratabile (de exemplu deficiența de
biotinidază, distonia DOPA-responsivă, GLUT1 DS), iar pentru altele sfatul genetic

172
este important și abordarea generală poate fi diferită (de exemplu aciduria
glutarică tipul I, bolile mitocondriale, șamd).

Diagnostic diferențal pentru toate formele de PC (Forsyth și Newton, 2007)

- procese înlocuitoare de spațiu intracraniene, care pot mima o PC spastică
unilaterală (mai frecvent) prin localizarea leziunii sau o PC ataxică prin
hidrocefalia internă pe care o pot determina;
- distonia DOPA-responsivă și alte forme de tulburări motorii responsive la
tratamentul cu levodopa (de exemplu deficiența de sepiapterin-reductază,
Friedman et al., 2012);
- boli mitocondriale;
- leucodistrofii metabolice.
Diagnostic diferențial pentru PC spastică unilaterală:
- deficite motorii date de leziuni ale sistemului nervos periferic: paraliziile
neonatale de plex brahial (PNPB) - examenul clinic evidențiază la copiii cu
PNPB deficit motor al membrului superior încă de la naștere, cu lipsa
mișcărilor spontane, asimetria reflexului Moro (lipsa reacției la membrul
superior afectat), hipotonie, abolirea reflexelor osteo-tendinoase și atrofie
musculară la nivelul afectat;
- hemiplegie lent progresivă, care se va accentua (determinată de exemplu de
o tumoră cerebrală, a trunchiului cerebral sau medular superior, sau de o
boală metabolică sau degenerativă care afectează inițial un emisfer cerebral);
- hemiplegia acută postneonatală trebuie diferențiată de o hemipareză
tranzitorie postcritică (= paralizie Todd) sau în cadrul unei migrene
hemiplegice, situație în care hemipareza va dispărea rapid;
- hemiplegia acuta postneonatală poate fi mai greu de diferenţiat de hemiplegia
congenitală atunci când apare la sugari, în special dacă apariția crizelor
epileptice determină prezentarea la medic și se pune astfel în evidenţă un
deficit care nu a fost recunoscut anterior; dacă există hipotonie marcată a
membrelor afectate şi afectare facială importantă, acestea sunt semne de
hemiplegie acuta; neuroimageria prin rezonanță magnetică efectuată în
perioada acută poate ajuta la diagnosticul diferențial.
Diagnostic diferențial pentru PC spastică bilaterală:
- leziuni medulare dobândite, progresive;
- paraplegia spastică familială cu debut precoce;

173
- boli metabolice (hiperargininemia-forma cronică, leucodistrofia metacromatică,
leucodistrofia Krabbe, deficiența cerebrală de folat, deficiența de biotinidază);
- infecția HIV transmisă vertical;
- distonie dopa-sensibilă – forme atipice cu spasticitate;
- formele severe : atât clinic cât și imagistic deficiența de cofactor molibden
poate mima o PC spastica bilaterală severă, fără factori de risc și/sau istoric de
evenimente neonatale.
Diagnostic diferențial pentru PC diskinetică:
- distonia DOPA-responsivă;
- aciduria glutarică tipul I;
- deficiența de GLUT1;
- boala Lesch – Nyhan;
- boala Pelizaeus – Merzbacher;
- boli mitocondriale.
Diagnostic diferențial pentru PC ataxică:
- printre cele mai dificile, mai ales că PC ataxică cuprinde boli cu componentă
genetică semnificativă;
- programele de supraveghere și clinicienii sunt de acord că formele de PC
ataxică sunt dificil de diferențiat de bolile progresive care afectează cerebelul,
motiv pentru care se recomandă investigații pentru excluderea acestora
(Ashwal et al., 2004);
- ataxia – teleangiectazia (progresivă, însă poate fi lent evolutivă);
- boli congenitale ale glicozilării (CDG 1a);
- gangliozidoza GM2;
- boli mitocondriale.

Tratamentul
Datorită manifestărilor diverse ale paraliziilor cerebrale, tratamentul acestora
reprezintă o adevărată încercare pentru persoanele implicate în sănătate. Aceste
afecţiuni persistente nu pot fi vindecate, însă se pot obţine ameliorări ale funcţiei
motorii, oprirea crizelor epileptice, etc.
1. Tratamentul afectării motorii:
Fizioterapia are drept scop împiedicarea apariţiei contracturilor şi retracţiilor şi
“învăţarea” mişcărilor. Există mai multe metode ale diferitelor școli de fizioterapie.
Cel puțin până în prezent niciuna nu s-a dovedit superioară alteia. O abordare a

174
ultimilor ani este aceea de a stimula mobilitatea copiilor cu PC și explorarea
mediului exterior, și prin folosirea exercițiilor de stimulare a forței musculare și
abilităților motorii. Terapia ocupatională pentru stimularea abilităților manuale este
de asemenea foarte importantă.
Tratamentul ortopedic urmăreşte prevenirea retractiilor musculare în primul
rând prin folosirea ortezelor. Evaluarea șoldurilor trebuie facută regulat de către
ortoped. Există în prezent programe de analiză a mersului, care pot ajuta deciziile
chirurgicale. Intervenții ortopedice uneori necesare: corectarea retracțiilor deja
formate prin alungiri de tendoane, consolidarea unor articulaţii instabile, prin
artrodeze, transplantarea unor muşchi, care vor adopta un nou rol.
Tratamente noi: rizotomia dorsală selectivă (secţionarea selectivă a
rădăcinilor dorsale) a dus la unele îmbunătăţiri în situaţia pacienţilor cu paralizii
cerebrale. Se pare însă că nu există diferenţe semnificative între rezultatele acestei
metode şi cele obţinute prin fizioterapie, cel puțin nu până în acest moment.
2. Tratamentul tonusului muscular anormal:
S-a dovedit a avea rezultate modeste. S-au folosit: diazepam, cu rezultate bune, și
baclofen, care este cel mai folosit medicament în prezent. Acesta se poate
administra si intratecal in cazurile severe, tehnica este insă complicată și nu se
folosește regulat.
În ultimii ani s-a început folosirea de toxină botulinică care diminuează
spasticitatea prin blocarea eliberării acetilcolinei la nivelul joncţiunii
neuromusculare. Rezultatele sunt bune, dar temporare, necesitând administrări
repetate de toxină botulinică.
S-au mai folosit, cu rezultate modeste: dantrolen, clorzoxazon.
3. Tratamentul medicamentos al crizelor epileptice asociate se face cu
medicamentele antiepileptice corespunzătoare fiecărui sindrom electro-clinic, dacă
este definit.
4. Abordarea problemelor de comunicare. Mulţi pacienţi cu paralizie
cerebrală au probleme de comunicare, care sunt mult mai dificil de tratat decât
tulburările motorii. Se încearcă dezvoltarea vorbirii, cât mai devreme cu putinţă,
acest obiectiv neputând însă fi atins la toţi pacienţii. De aceea, la aceştia se
încearcă dezvoltarea unor mijloace de comunicare alternativă: pictură, folosirea
computer (sintetizator voce), limbajul semnelor.
5. Probleme de hrănire. Mulţi copii cu paralizii cerebrale au probleme
importante de alimentare, încă din perioada de nou-născut. S-a încercat

175
soluţionarea problemei prin administrarea alimentelor pe sondă naso-gastrică, dar
aceasta este greu tolerată de către pacienţi. Cea mai bună soluţie pare a fi
montarea unei gastrostome, care rezolvă în parte problemele legate de dificultăţile
de alimentare, permiţând şi o bună dezvoltare fizică a acestor copii, a căror
deficienţă în creştere şi dezvoltare pare a fi legată de problemele de hrănire.
6. Problemele de învăţare sunt frecvente la copiii cu paralizii cerebrale, datorită
dizabilității intelectuale, tulburărilor de vorbire şi scris, precum şi altor probleme
asociate. Pentru aceşti copii se indică şcolarizarea în şcoli speciale, şi şcoli de
învăţare a unei meserii.
7. Probleme comportamentale sunt mult mai frecvent întâlnite la copiii cu
paralizie cerebrală, decât la copiii normali. La aceşti copii este necesară educaţia în
cadrul familiei, dar deoarece familia poate prezenta dificultăţi pentru acceptarea
sau/şi înţelegerea rolului său, se indică psihoterapia membrilor familiei. Unele
probleme specifice, de exemplu hiperactivitatea, poate fi asociată cu paralizia
cerebrală sau poate fi iatrogenă.

Prognosticul
Unii dintre copiii cu forme usoare de PC diagnosticați la vârsta de 1 an nu au mai
avut anomalii motorii la vârsta de 7 ani. Totuși s-a descris în cazul lor o frecvență
mai mare a tulburărilor de învățare (Nelson și Ellenberg, 1982).
Pentru copiii cu afectare mai importantă au fost create criterii care pot evalua
dacă mersul independent poate să apară sau nu (Sala și Grant, 1995).
Este de asemenea important de menționat faptul că unii dintre copiii cu PC pot
pierde mersul independent la vârsta adolescenței. Dintre factorii implicați:
prezența retracțiilor, creșterea în greutate, pierderea motivației.

Prevenirea
Multe cercetări analizează în prezent rolul factorilor de risc pentru PC și
posibilitățile de prevenție. Deocamdată doar PC postneonatală are șanse reale de
prevenire, prin: vaccinarea copiilor, folosirea scaunelor de mașină, supravegherea
atentă a copiilor mici, recunoașterea precoce și tratamentul corect al unor
afecțiuni acute la vârste mici (de exemplu: meningita TBC, tromboza venoasă
cerebrală).

176
DE REȚINUT
• Diagnosticul complet al unei paralizii cerebrale trebuie să confirme :
o diagnosticul de PC: datele de istoric, examenul clinic și datele
neuroimagistice să fie sugestive pentru o afectare neprogresivă a
controlului motor, datorată unor leziuni ale creierului imatur;
o forma clinică de paralizie cerebrală (reconfirmare la varsta de 5 ani), in
functie de sindromul neurologic motor dominant: spastica, diskinetica,
ataxica sau nu poate fi clasificata;
o distribuția afectarii motorii (unilateral / bilateral, membre inferioare si/sau
membre superioare), folosind scale standardizate (GMFCS si MACS);
o severitatea afectării motorii, folosind scale standardizate – nivelul I cel
mai usor, nivelul V cel mai grav;
o dacă există sau nu alte dizabilităţi asociate (Tabelul VII.1.), şi care sunt
acestea – ele sunt afecţiuni asociate, însă distincte de PC, şi vor fi
detaliate separat; este foarte important să fim atenți la posibila lor
prezență, deoarece sunt frecvente;
o leziunile cerebrale, tipul și distribuția lor la nivelul SNC, momentul
probabil în care acestea au apărut (prenatal, perinatal, postneonatal);
o factorii de risc incriminați, mecanismul probabil care a condus la apariția
leziunilor, şi în mod ideal, atât cât ne permit informaţiile ştiinţifice ale
unui moment, cauza probabilă.

• Neuroimagistica, preferabil imageria prin rezonanță magnetică, este

recomandată pentru diagnosticul complet al unei PC. Momentul efectuării sale
depinde de datele pe care le avem la dispoziție: lipsa factorilor de risc impune o
imagerie efectuată rapid după diagnostic.

• În funcție de rezultatele neuroimageriei se pot propune și alte investigații

complementare și pot fi apreciate și comorbiditățile probabil a fi asociate.

• Diagnosticul diferențial trebuie făcut în primul rând cu afecțiuni progresive ale

SNC care pot avea alte tratamente și pentru care pot fi necesare.

• Abordarea copiilor cu paralizie este multidisciplinară și complexă.

• Tratamentul se va adresa problemelor controlului motor dar și dizabilităților

asociate, în funcție de particularitățile lor.

• Familia unui copil cu paralizie cerebrală este supusă unor tensiuni extreme. Este
rolul echipei de a încerca să comunice diagnosticul complet într-o formă cât mai
corectă, și să ajute la planificarea viitorului copilului și familiei sale.

• Prevenirea PC trebuie să rămână un obiectiv pentru specialiști.

o Cazurile postneonatale pot fi prevenite prin folosirea vaccinărilor, a
scaunelor de mașină, printr-un diagnostic precoce al unei tromboze
venoase cerebrale sau a unei meningite TBC, etc.
o Analiza atentă a factorilor de risc pre- și perinatali a adus deja noi
tratamente și va contribui și în viitor la diminuarea frecvenței și severității
PC.

177
Anexa VII.1. Algoritm de diagnostic al PC (Ashwal et al 2004)

Istoricul și examenul clinic sugerează diagnosticul de PC (afectare a controlului motor, neprogresivă)

1. Confirmă că istoricul nu sugerează o boală progresivă sau degenerativă a sistemului nervos central (SNC).
2. Asigură-te că examenul clinic nu evidențiază caracteristici ale unei boli progresive sau degenerative a SNC.
3. Clasifică într-o formă de PC (spasticăunilaterală / bilaterală, diskinetică, ataxică).
4. Verifică afectările asociate, în special:
a. Tulburare globală a dezvoltării / întârziere mintală
b. Deficite oftalmologice / auditive
c. Întârziere a vorbirii și limbajului
d. Disfuncții ale alimentării / deglutiției
e. Dacă istoricul sugerează prezența crizelor, de făcut EEG

Copilul are imagistică efectuată sau alte studii de laborator (de ex în perioada neonatală), care să fi determinat etiologia PC?

Nu sunt necesare alte studii diagnostice DA NU De făcut un studiu neuroimagistic (IRM > CT)

1. Determină dacă datele neuroimagistice + istoricul +

1. De luat în considerare teste metabolice sau genetice, DACĂ:
a. Există dovezi ale unei deteriorări / episoade de
decompensare metabolică
b. Evaluările medicale NU au deteminat o etiologie
c. Există un istoric familial de boală neurologică cu “PC”
examenul clinic stabilesc o etiologie (sau mecanism)
specific pentru PC
2. Dacă există o malformație cerebrală, de luat în
considerare o testare genetică (țintită)
3. Dacă a fost vorba despre un accident vascular
(simptomatic, nota noastră) evaluează pentru coagulopatie
sau altă etiologie).

178
CAPITOLUL VIII.1.

EPILEPSIILE COPILULUI ȘI ADOLESCENTULUI

Terminologie, definitii, clasificari, concepte

Diana Bârcă, Catrinel Iliescu, Oana Tarța-Arsene, Dana Craiu

DEFINIŢIE/TERMENI
Etimologia epilepsiei derivă din grecescul “epilambanein”, care înseamnă a fi luat prin
surprindere, sugerând aspectul ei paroxistic, spontan. Epilepsia a fost descrisă și
recunoscută ca boală din antichitate, însă identificarea multiplelor sale forme este de data
recentă.

Epilepsia este o condiţie caracterizată prin crize epileptice recurente (două sau mai
multe), spontane, în absenţa unor factori declanşatori evidenţiabili. Tendinţa la recurență
poate fi rezultatul unor anomalii structurale cerebrale sau a unei predispoziţii
constituţionale de a face crize, cu un grad de determinism genetic. (Aicardi, 1994).
Conceptual epilepsia este “o afecţiune a creierului caracterizată printr-o predispoziţie
durabilă de a produce crize epileptice şi prin consecinţele neurobiologice, cognitive,
psihosociale şi sociale ale acestei condiţii. Definiţia epilepsiei necesită prezenţa a cel puţin
o criză epileptică” (Fischer et al.,2005).
Nu este o boală unică, ci un grup de afecțiuni cronice, cu mecanisme particulare de
producere, dependente de vârsta de debut, cu afectare cognitivă și psihică în grade
variabile, evoluție și sensibilitate la tratament specifice fiecărei entități (Fischer et
al.,2005).

Criza epileptică este un eveniment clinic tranzitoriu, paroxistic, stereotip, rezultat al unei
descărcări neuronale excesive, anormale, involuntare, cu tendință la hipersincronism a
neuronilor cerebrali (Fischer et al.,2005) și având ca expresie clinică, în funcție de locul de

179
origine al neuronilor, manifestări motorii, senzitive, senzoriale sau psihice acompaniate sau
nu de pierderea conştientei, de severitate diferită.

Epilepsia și criza epileptică nu sunt sinonime, deşi ambele reprezintă o disfuncţie

tranzitorie a creierului cauzată de o excitabilitate anormală şi excesivă a neuronilor
corticali.

Crizele epileptice pot fi cauzate de factori variaţi (infecţii, tumori, intoxicații, traumatisme)
ele reprezentând un simptom al afectării neurologice sau al unei boli metabolice generale,
dar pot să apară şi la un subiect normal în anumite condiţii de stimulare excesivă (febră,
consum de alcool). Aceste crize se numesc crize accidentale sau ocazionale atunci
când sunt unice sau când se repetă la scurt timp în cadrul aceleiaşi afecţiuni cerebrale
acute. În concluzie, vorbim despre epilepsie ca boală, atunci când crizele epileptice se
repetă de obicei spontan (de cel puţin două ori la interval mai mare de două săptămâni) şi
nu sunt consecinţa unei suferinţe cerebrale acute (Guberman and Bruni, 1999).

Statusul epilepticeste o criză epileptică cu durată mai mare de 30 minute sau o serie de
crize epileptice între care funcţionarea persoanei nu este reluată, a căror durată totală este
mai mare de 30 minute.

EPIDEMIOLOGIE

Incidențaepilepsiei reprezintă numărul de cazuri noi într-o anumită perioadă de timp. Au

fost publicate multe studii epidemiologice, care au folosit metode diferite de definire și
evaluare a cazurilor, acestea fiind studii pe populații specifice (de ex la copii), sau au fost
publicate date din studii populaționale, în medie incidența fiind de 48,7% (Guberman and
Bruni, 1999).

Numărul de cazuri noi este cel mai mare în primul an de viață (Olafsson et al, 2005) și
scade apoi în perioada copilăriei și adolescenței. Incidența cumulată a epilepsiei până la
vârsta de 15 ani este aproximativ 0,8 % (Hauser et al, 1993). Se notează o predominanţă
masculină.

Există unele date care sugerează că incidența crizelor epileptice și a epilepsiei au scăzut de
a lungul timpului (Hauser et al, 1993; Sidenvall et al., 1993). Acest lucru poate fi rezultatul
unui diagnostic mai precis datorită metodelor avansate de diagnostic și tratament,

180
îmbunătățirea îngrijirii prenatale și scăderea expunerii copiilor la factori care cresc riscul
apariției crizelor epileptice.

Prevalenţareprezintă populaţia afectată de epilepsie într-o anumită perioadă de timp. Au

fost realizate multe studii în diferite arii geografice, folosindu-se diferite definiții ale
epilepsiei și diferite metode de evaluare a cazurilor. Media prevalenței epilepsiei a fost în
țările dezvoltate între 3,5-5/1000 copii (Berg et al, 2013).

De asemenea, mai trebuie avut în vedere faptul că în evaluarea prevalenţei şi incidenţei

epilepsiei, un număr de bolnavi cu epilepsie nu îşi declară boala, nefiind astfel luaţi într-o
evidenţă primară.

ETIOLOGIE

Etiologia multor epilepsii rămâne neelucidată, în ciuda progreselor realizate în ultimele

decenii în epileptologie. În general se consideră că epilepsia este consecinţa interacţiunii
dintre factorii de mediu, factorii genetici, înnăscuți, care determină fondul de
hiperexcitabilitate şi cei achiziționați în perioada pre-, intra-, peri- şi postnatală.
Predominanţa unora sau altora dintre factorii cauzatori determină epilepsiile
idiopatice/genetice (factorii genetici) sau simptomatice (factorii dobândiţi).
O atenție deosebită trebuie acordată epilepsiilor simptomatice, acestea se referă la crizele
epileptice determinate de leziuni structurale cerebrale. Leziunile epileptogene pot fi
clasificate atât în funcție de localizare şi extensia lor, cât şi etiopatologic. (Moosa, Wyllie,
2013). În funcție de extensia leziunilor, acestea pot fi clasificate în leziuni emisferice și
leziuni focale, această împărțire fiind importantă pentru tratamentul chirurgical al
acestora(Moosa, Wyllie, 2013) (Tabelul VIII.1.1. si Tabelul VIII.1.2).

Diagnosticul etiopatologic al leziunilor epileptogene au o importanță deosebită asupra

managementului și prognosticului pe termen lung.

Tabelul VIII.1.1. Leziuni structurale epileptogene emisferice

1. Hemimegalencefalia
2. Malformații emisferice sau multilobare (displazia/polimicrogiria)
3. Sindromul Sturge–Weber
4. Encefalita Rasmussen
5. Encefalomalacia (infarct cerebral, hemoragie cerebrală, traumatism, infecții)
(dupăMoosa, Wyllie, 2013, modificat)

181
 Tabelul VIII.1.2. Principalele leziuni structurale epileptogene focale

1. Malformații cerebrale (Figura VIII.1.1. a,b,c)

2. Tumori
2.1. Tumori glioneuronale
a. Ganglioglioma
b. Tumori disembrioplastice neuroepiteliale (DNET)
c. Gliom angiocentric /angiocentric neuroepithelial tumor (ANET)
2.2. Tumori gliale
a. Xantoastrocitom pleiomorfic
b. Astrocitom de grad mic
3. Encefalomalacia focală/porencefalie/glioză
a. Afectare hipoxică globală
b. AVC ischemic– perinatal, metabolic,vasculopatie (Figura VIII.1.2.)
c. Hemoragii
d. Traumatism
e. Infecție remisă – encefalite, meningite, abces
(Tabelul VIII.1.1. cont.)

4. Scleroza temporală mezială (STM)

5. Malformații vasculare
a. Cavernoame
b. Malformații arteriovenoase
6. Encefalite – subacute sau remise
7. Sindroame neurocutanate
a. Scleroza tuberoasă
b. Sindromul Sturge–Weber
(după Moosa, Wyllie, 2013, modificat)

a. b. c.

Figura VIII.1.1.a.Holoprozencefalie la un pacient cu spasme infantile; b.

Lisencefalie; c. Schizencefalie (din cazuistica Clinicii de Neurologie Pediatrică a
Spitalului Clinic Prof. Dr. Al. Obregia)

182
 Figura VIII.1.2. Leziune vasculară unilaterală, cu mecanism vascular,
perinatală (AVC perinatal)

FIZIOPATOLOGIE
Mecanismele epileptogenezei sunt încă incomplet cunoscute, deşi studiul lor nu încetează
să progreseze, cei mai importanțifactori implicaţi în epileptogeneză fiind:
• proprietăţile intrinseci ale membranei neuronale cu canalele voltaj
dependente care creează excitabilitatea neuronală
• transmiterea sinaptică cu dezechilibrul de diferite tipuri între sistemul de
neurotransmiţători excitatori (acidul glutamic) şi sistemul inhibitor (GABA)
• sistemele neuromodulatoare care acţionează asupra sistemelor excitatorii şi
inhibitorii (monoaminele, acetilcolina, neuropeptidele, adenozină) (Aicardi, 1994).

CLASIFICAREA CRIZELOR EPILEPTICE

Definirea clară a termenilor, clasificarea riguroasă a epilepsiei au ca rol crearea unui limbaj
comun, care să faciliteze dialogul la nivel internațional, ajutând la recunoașterea diferitelor
forme de epilepsie, cu evoluție şi prognostic particulare, comorbidități asociate, plan de
investigații individualizat, tratament adaptat (ca moment al iniţierii, tip de medicament
antiepileptic folosit, durata utilizării acestuia), precum şi cercetarea medicală în domeniu.

Clasificarea internaţională a crizelor epileptice din 1981, revizuită în 1985, distinge, pe

baza extensiei manifestărilor clinice şi electroencefalografice: crize generalizate, crize
focale şi crize neclasificabile (Tabelul VIII.1.3.).

I. Crizele generalizate sunt crize epileptice caracterizate printr-o descărcare paroxistică

simultană, extinsă la nivelul cortexului cerebral al ambelor emisfere. Astfel, clinic se

183
notează: starea de conştienţa pierdută, manifestările motorii, dacă există, sunt bilaterale,
lipsind atât semnele clinice, cât şi cele paraclinice de localizare.
Electroencefalograma (EEG) ictală prezintă modificări epileptiforme (descărcări de vârfuri,
vârf-undă sau polivârf-undă) bilaterale şi simetrice, generalizate (în toate derivaţiile).

Clasificarea crizelor generalizate dn punct de vedere semiologic

I.1. Crize tip absenţă

I.1.1. Absenţe tipice, caracterizate prin:

- pierdere bruscă a conştientei/contactului, a responsivităţii, fără pierderea tonusului
postural;
- de scurtă durată (5-30 secunde), cu amnezia episodului; frecvenţa zilnică mare,
uneori până la sute/zi;
- început şi final brusc, fără fenomene postcritice, subiectul reluându-şi activitatea
imediat;
- ele pot fi acompaniate de uşoară componentă clonică, atonă, tonică, de mici
automatisme sau fenomene vegetative (ex. dilatare pupilară, scurtă pierdere de
urină);
- examenul neurologic şi psihic al persoanelor afectate este normal;
- hiperventilaţia de 3-4 minute şi fotostimularea induc absenţe la un copil anterior
netratat;
- EEG are un aspect tipic, cu descărcări de complexe vârf-undă de 3 cicli/s,
generalizate, cu debut şi sfârşit brusc, pe fondul unui traseu normal (Figura
VIII.3.).

I.1.2. Absenţe atipice - se disting de precedentele prin:

- debut şi sfârşit progresiv;
- durată mai mare (20-60 sec), număr mai mic de crize zilnic;
- modificarea conştientei în grade variabile, mai puţin profundă, însoțită de semne
asociate (căderea capului, a trunchiului, clonii asimetrice, fenomene vegetative);
- EEG înregistrează vârfuri şi complexe vârf-undă lente sub 3 cicli/sec, cu debut şi
sfârşit “lent”, progresiv, pe fondul unei activităţi bioelectrice anormale.

184
 Figura VIII.1.3. EEG veghe -Absență tipică la un copil de 5 ani care are
corespondent pe EEG de CVU generalizate, sincrone -3 c/sec(din cazuistica
Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic Prof. Dr. Al. Obregia)

I.2. Crize mioclonice - se caracterizează prin:

- mișcări bruște, cu aspect de „tresărire”, durata secunde; facilitate de trezirea din

somn;contracţii care pot fi simetrice sau asimetrice, bilaterale, repetitive, putând
antrena chiar cădere;
- nu sunt acompaniate în mod obligatoriu de pierderea conştienţei, dar în epilepsiile
de adolescență pot preceda o criza tonico-clonică generalizată;
- EEG arată descărcări de polivârf-undă bilaterale, sincrone cu secusele muscular
(Figura VIII.1.4.).

I.3. Crize clonice, singulare sau ca şi componente ale crizelor tonico-clonice,

caracterizate prin:

- secuse clonice bilaterale – alternări rapide de contracții și relaxări musculare,

apărute brusc, adesea asimetrice, progresiv încetinite;
- în funcție de durata crizei, postcritic avem revenire rapidă, somn profund sau stare
confuzională
- apar aproape exclusiv în copilărie (de ex. în convulsiile febrile);
- pe EEG se constată descărcări vârf-undă şi polivârf-undă, de obicei neregulate,
ritmice;

185
Figura
F VIII.1
1.4. Miocloniii ale memb brelor la o pacientă
p adoolescent carre se
asociază pe EEG
E descărcări de PVU ge eneralizate, sincrone (din cazuistica clinicii de
Neurologie
N Pediiatrică a Spitalului Clinic Proff. Dr. Al. Obreg
gia)

I.4. Crize ton

nice- caracterizate prin:

- contraccţie musculară bruscă, susţinută, care intteresează muşşchii axiali sau

u/şi ai
membre
elor, producâ
ând posturi caracteristice
e (de ex. contracţie t
tonică
axorizomelică, opistottonus, plafonarea privirii);
- starea de
d conştienţă e
este pierdută;
- se asocciază tulburări vvegetative (pacientul nu resp
piră, se cianoze
ează);
- durată câteva secunde rar 1-2 minute,
m e deseori de stare
sfârşit brusc; urmate
confuzio
onală sau com
matoasă;
- EEG-ul se caracterizea
ază prin descărcări de ritmurri rapide cu carracter recrutan
nt;

one (astatic
I.5. Crize ato ce)- caracterizzate prin:

- o dimin
nuare sau abollire brutală a tonusului
t musccular, provocân
nd o cădere, uneori
u
cu traumatism secund
dar;
- durata şi pierderea co
onştienţei sunt variabile;

186
 - se pot combina cu crize mioclonice, ca o categorie separată de crize, mioclono-
astatice, carateristice unei epilepsii în care acestea sunt tipul predominant de crize
(epilepsia mioclono-astatică sau sindromul Doose)
- pe EEG apar descărcări de vârfuri lente, neregulate şi/sau complexe vârf-undă;

I.6. Crize tonico-clonice, marcă a epilepsiei „clasice”, descrisă din timpuri

biblice,cauză a stigmatizării sociale a persoanelor cu epilepsie; debutează brutal
prin pierderea conştientei şi cădere, urmată de trei faze:

- faza tonică, care durează 10-20 secunde, caracterizată printr-o contractură

susţinută, generalizată, iniţial în flexie, apoi în extensie, blocaj respirator şi
tulburări vegetative; se produce apnee, cianoză, hipersecreţie bronşică.
- faza clonică (convulsivă) cu alternanţa timp de 30-40 secunde de contracţii şi
relaxări musculare, clonii bilaterale bruşte, intense, care devin din ce în ce mai
rare, pentru a se întrerupe brusc. Este posibilă muşcarea limbii şi emisie de urină,
care nu sunt însă patognomonice putând apărea și în sincope.
- faza postcritică (comatoasă, cu respiraţie stertoroasă), care durează de la câteva
minute la câteva ore se caracterizează prin comă, hipotonie, relaxare sfincteriană,
somn profund cu respiraţia amplă, zgomotoasă.
- corespondentul electroencefalografic al acestor crize sunt descărcările generalizate
de complexe vârf-undă, faza tonică cu ritmul de recrutare, apoi artefacte de
mișcare

II. Crizele focale sunt secundare unei descărcări paroxistice ce interesează iniţial un
sector limitat din structurile corticale, acesta fiind de fapt focarul epileptic. Excitaţia
electrica poate să ramână localizată sau poate migra pe căile anatomice ale creierului.

Aspectul clinic al crizelor este variabil, depinzând de localizarea descărcării (lobul frontal,
temporal, parietal, occipital). Primele semne clinice ale crizei, la debut, sunt simptomele-
semnal, cu valoarede localizare, însă ele pot lipsi sau pot apărea la sfârșit (tulburări de
vorbire, pareză postcritică, etc);criza poate îmbrăca aspect secundar generalizat odata cu
migrarea excitației electrice în arii din ce în ce mai întinse;

187
Modificările EEG sunt unilaterale şi focale, cel puţin la debutul crizei, ulterior putându-se
extinde, odată cu generalizarea secundară a crizei.
EEG ictală în crizele parţiale este foarte variabilă, anomaliile putând lipsi sau pot fi
acoperite de artefactele de mișcare (în crizele frontale de exemplu) sau prezentând
descărcări de amplitudine crescândă de vârfuri, vârf-undă lente a căror topografie depinde
de sediul descărcării epileptice.

Clasificarea semiologică a crizelor focale în funcție de origine

II.1. Crizele de lob frontal
Epilepsia de lob frontal este caracterizată prin crize cu debut brusc,scurte (20-
40 secunde, de obicei<1 min), cu frecvență mare zilnică, adesea grupate în salve,
predominant din somn. Evoluția acestor crize este bruscă, marcată de fenomene
motorii (precoce, tonice/clonice), automatisme majore, hiperkinetice, iar
generalizarea secundară este frecventă și rapidă. De asemenea, frecvența
statusului epileptic este mare. (van Emde Boas W, Velis DN, 2000)
În funcție de localizarea la nivelul lobului frontal, crizele epileptice vor avea
caractere particulare, în funcție de originea lor: aria motorie primară, aria motorie
suplimentară, zona operculară, cortexul dorso-lateral, antero-mezial, aria cingulată
sau cortexul orbito-frontal.
II.1.1. Crizele de arie motorie primară (Figura VIII.1.5.) se manifestă prin
mioclonii sau clonii repetate ale unui număr limitat de muşchi situaţi contralateral
în funcţie de localizarea şi întinderea zonei corticale implicate în descărcare, fără
pierderea conștienței, cu afectarea predominantă a feței şi membrului superior -
devierea forțată a capului și globilor oculari, care au o reprezentare corticală mai
întinsă decât a membrului inferior. Dacă excitaţia se propagă în cadrul ariei motorii
apare aspectul clinic de criză jacksoniană (adică de afectare a unor teritorii
musculare din ce în ce mai întinse care respectă o anumită ordine - homunculusul
motor) (Bonelli, 2002).

188
 Figura VIII.1.5. Aria motorie primară
(dupa WvE Boas, cu permisiune, lucrare nepublicata)

II.1.2. Crizele de arie motorie suplimentară (Figura VIII.1.6.a.) se

manifestă prin adoptarea bruscă a unor posturi tonice asimetrice, cu extensia
membrului superior contralateral focarului și flexia celui ipsilateral (poziţia de
luptător de scrimă) şi prin oprirea vorbirii (emisfer non-dominant) sau
vocalizare - țipăt, strigăt, palilalie, vorbire forțată (când este implicat emisferul
dominant), fără pierderea conştienţei, survenind în special din somn.

II.1.3. Crizele operculare (Figura VIII.1.6.b.) se manifestă prin oprirea

vorbirii/ laringospasm, contracţii sau clonii ale feţei controlateral>ipsilateral,
parestezii la același nivel, halucinaţii sau iluzii gustative elementare sau
complexe, automatismeoro-alimentare (mestecat, înghițit), hipersalivație.

189
 a. b.

Figura VIII.1.6. a. Aria motorie suplimentară; b. Aria operculară.

II..1.4. Crizele frontale dorsolaterale se manifestă prin versia

(întoarcerea) forţată contralaterală a capului şi ochilor (iniţial a ochilor şi
ulterior a capului) (Hughes, 2003; Kotagal 1996),semne motorii contralaterale
față picior (clonii, contractură tonic), pierderea stării de conștiență și frecvent
aure - senzații cefalice, gândire forţată, parestezii contralaterale (Kotagal,
1996) (Figura VIII.1.7.).

Figura VIII.1.7. Aria frontală dorso-laterală

190
 e (Figura VIIII.1.8.) se înssoţesc de auttomatisme motorii
II.1.5. Crizele cingulate mo
complexe
co la debut,
d violente, explozive
e, bizare, care par a avea
a scop: peda
alare,
în
not, lovire, mişcări
m cu orientare sexua
ală (mişcări ale
a bazinului, gesturi obsccene,
manipulare
m ge
enitală) (Helm
mstaedter, 200
01),

Figura V
VIII.1.8. Aria
a cingulată

mișcări
m nante ale membrelor, mai mult proximal, agitație
altern a marrcată,
cumodificări afective
a şi d
de dispoziţie:: senzaţie saau expresie intensă de frică,
asociind voca
alizare sau ţipăt (Boude
en, 2002) șisemne
ș veg
getative: (ca
ardio-
vasculare, re
espiratorii, d
digestive). A
Aspectul bizzar,polimorf poate duce
e la
in
nterpretarea lor
l drept crize
e conversive.

II.1.6. Crizelle frontale a

antero-meziiale(Figura VIII.1.9.)
V au aspect
a de abs
bsențe
atipice
a , cu op
prire din activvitate, privire
e fixă, însoțite
e de automa
atisme, fără aură,
a
deviere ușoarră a capului și globilor oculari,
o autom
omatisme min
nore, uneori, prin
propagare,
p cu mișcări a
alternante alle capului sau
s membre
elor, chiar cu
c o
co
omponentă motorie
m predominant axiială, tonică/ clonică. Freccvent se com
mplică
prin
p status epiileptic noncon
nvulsivant.

191
 Figura VIII.1.9. Aria frontală antero-mezială

II.1.7. Crizele orbito-frontale(cu origine în cortexul subfrontal)(Figura

VIII.1.10.)asociază în mod tipic halucinaţii olfactive (simptom caracteristic pentru
acest tip de crize), automatisme motorii violente şi simptome vegetative: tahi-/
bradicardie, apnee, paloare, înroşirea tegumentelor, senzație de foame, de
micțiune imperioasă, priapism, senzații viscerale gustative, gastro-intestinale,
epigastrice, laringeene.

Figura VIII.1.10. Aria orbito-frontală

192
II.2. Crizele de lob temporal

Epilepsia de lob temporal este caracterizată prin crize rare, cu durata de 2-3
minute, care prezintă la debut aură - senzație epigastrică ascendentă în 80% din
cazuri, cu evoluție graduală, fenomenele motorii apărând tardiv, uneori cu aspect
de posturi distonice, însoțindu-se de automatisme minore. Postictal se notează o
stare confuzională prelungită. Generalizarea secundară a acestor crize este rară,
iar evoluția către status epileptic ocazională. Crizele de lob temporal pot avea
origine anterioară, mezială sau laterală (Wieser HG, 2000).

II.2.1. Epilepsia temporală antero-mezială (cu origine în structurile antero-mezio-

limbice - amigdală, hipocamp)debutează tipic cu o senzaţie bizară, indescriptibilă, senzație
epigastrică ascendentă, însoțită de greață, mai rar senzație de frică, panică sau "deja vu"/
"deja vécu", iar pe măsură ce criza evoluează privire fixă, ochi larg deschiși, oprire din
activitate, automatisme orale (plescăit, mestecat, înghițit), gestuale simple (automatismele
gestuale la membrul superior ipsilateral), cu postură distonică/ neglijarea membrului
superior contralateral, cu pierderea conştienţei în masură mai mare sau mai mică și
inconstant semne vegetative (tahicardie, tulburări respiratorii, paloare, hiperemie,
midriază, piloerecţie, etc. Pot să apară automatisme de ștergerea nasului (ipsilateral >
contralateral) și tulburări de vorbire - afazie când este afectat lobul dominant sau vorbire
ictală în afectarea de lob nondominant. Postcritic apare dezorientare temporo-spaţială,
somnolenţă, amnezia crizei.
Cauzele cele mai frecvente sunt : scleroza hipocampică (istoric de convulsii febrile
complicate), displazii, tumori, malformaţii vasculare, sechele postinfecţioase. Crizele sunt
deobicei rezistente la tratamentul medicamentos, dar pot răspunde la tratamentul
chirurgical.

II.2.2. Epilepsia cu debut în lobul temporal lateral/posterior/ inferior

(neocortical) debutează cu aure caracterizate de halucinaţii auditive simple sau
complexe, olfactive, gustative, senzație de visare, vertij, anomalii ale limbajului (daca este
implicat lobul temporal dominant). Crizele sunt simple sau complexe şi se generalizează
rar. Poate apare oprirea activităţii şi automatisme care nu implică regiunea orală.

193
II.3. Crizele de lob parietal

Epilepsia de lob parietal include crize ce se pot manifesta prin simptomesomato -

senzitivecontralaterale (parestezii, disestezii), semne motorii - giraţie lentă contra- sau
ipsilaterală, vertij şi dezorientare spaţială, dureri abdominale, uneori halucinații gustative/
vizuale (origine la joncțiunea parieto-temporo-occipitală). Crizele cu punct de plecare pur
parietal sunt rare, simptomatologia reflectând de obicei propagarea în lobii temporal și
frontal (Loiseau P, 2000).

II.4. Crizele de lob occipital

Epilepsia de lob occipital se manifestă prin clipitforțat, devierea de obicei contralateral,

dar și ipsilateral,tonicășiclonică a globilor oculari, crize cu halucinaţii şi iluzii vizuale
elementare (flash-uri, culori, fosfene) sau frecvent elemente vizuale negative (cecitate,
scotoame, hemianopsie). Se mai citează: nistagmus epileptic, afectarea cititului (emisfer
dominant), agnozie vizuală (emisfer nondominant). Și crizele occipitale sunt rare, stimulul
propagându-se rapid anterior (deasupra fisurii calcarine propagarea se face spre lobii
frontal/parietal, sub scizura calcarină spre lobul temporal), ducând la tablouri clinice ictale
complexe. (Aarli JA, Engelsen BA, 2000)

III. Crize neclasificabile

Nerecunoscute în clasificarea din 1981, spasmele epileptice au fost ulterior încadrate în
categoria de crize neclasificabile, neputându-se stabili exact un aspect focal sau
generalizat al acestora. Aceste crize sunt caracterizate printr-o contracţie musculară scurtă
axială, antrenând frecvent flexia trunchiului, dar uneori şi extensia acestuia, la care se
asociază contracţia membrelor în flexie sau extensie, fiind implicate atât cele superioare
cât şi cele inferioare. Spasmele survin în salve legate în general de trezire/ adormire
(Roger, 2005). Descrierea pe larg a acestor crize –a se vedea capitolul "Cele mai frecvente
sindroame epileptice ale copilului" .

194
Tabelul VIII.1.3. Clasificarea internaţională a crizelor epileptice, 1981 (Comisia
pentru Clasificare şi Terminologie a Ligii Internaţionale împotriva Epilepsiei. Propunere
pentru clasificarea revizuită clinic şi electroencefalografic a crizelor epileptice. Epilepsia
1981)

I. Crize parţiale (în prezent denumite focale) = crize epileptice în care

există dovezi despre debutul lor parţial (localizat), chiar dacă criza este
secundar generalizată; primele semne clinice ale crizei, pentru care s-a
folosit incorect termenul de “aură”, au mare valoare de localizare a
debutului crizei şi sunt rezultatul activării neuronale anatomice sau
funcţionale a unei părţi a unei emisfere cerebrale
Crize parţiale simple (în prezent noţiune disparută) – crizele sunt
clasificate astfel atunci când sunt menţinute atenţia şi abilitatea de a
interacţiona cu mediul înconjurător
Cu simptome motorii
Cu simptome somatosenzoriale sau senzoriale speciale
Cu simptome şi semne vegetative
Cu simptome psihice
Crize parţiale complexe(în prezent noţiune disparută) – crizele sunt
clasificate astfel atunci când există modificare a stării de conştienţă, amnezie
sau confuzie pe parcursul sau după criza epileptică
Crize parţiale simple urmate de suspendarea stării de conştienţă
Cu suspendarea stării de conştienţă de la debut
Crize parţiale care evoluează către crize tonico-clonice secundar
generalizate (în prezent se consideră migrarea in reţele neuronale)
Crize parţiale simple care evoluează către crize tonico-clonice generalizate
Crize parţiale complexe care evoluează către crize tonico-clonice
generalizate
Crize parţiale simple care evoluează spre crize parţiale complexe şi către
crize tonico-clonice generalizate
II. Crize generalizate (convulsive sau neconvulsive) = crizele
epileptice a căror simptomatologie clinică nu aduce nici un fel de
informaţii despre o localizare anatomică şi nu există dovezi clinice
legate de un debut focal (în prezent mai bine înţelese datorită
progreselor electrofiziologiei)
Absenţe tipice
Absenţe atipice
Crize mioclonice
Crize clonice
Crize tonice
Crize tonico-clonice
Crize atone (astatice)
III. Crize epileptice neclasificabile = crize epileptice pentru care este
imposibilă clasificarea în focale sau generalizate, datorită lipsei
informaţiilor adecvate

195
Clasificarea epilepsiilor
Clasificarea epilepsiilor a fost pentru ultima dată actualizată oficial în 1981 pentru
crizele epileptice - Comisia pentru Clasificare şi Terminologie a Ligii Internaţionale
împotriva Epilepsiei - Propunere pentru clasificarea revizuită clinic şi
electroencefalografic a crizelor epileptice, şi în 1989 pentru epilepsii - Comisia
pentru Clasificare şi Terminologie a Ligii Internaţionale împotriva Epilepsiei -
Propunere pentru clasificarea revizuită a epilepsiilor şi sindroamelor epileptice
(Tabelul VIII.1.4.) (Commission on Classification and Terminology of the
International League against Epilepsy. Proposal for classification of epilepsy and
epileptic syndromes. Epilepsia 1989). Cele două clasificări sunt încă valabile astăzi.
Această clasificare împarte epilepsiile pe grupe de vârstă în funcție de etiologie în:
idiopatice, simptomatice și criptogenice (Tabelul VIII.1.5.).

Tabelul VIII.1.4. Clasificarea internaţională a epilepsiilor, sindroamelor

epileptice şi a tulburărilor epileptice – 1989 (Comisia pentru Clasificare şi
Terminologie a Ligii Internaţionale împotriva Epilepsiei. Propunere pentru clasificarea
revizuită a epilepsiilor şi sindroamelor epileptice. Epilepsia 1989)
1. Epilepsii şi sindroame epileptice legate de o localizare (focale,
locale, parţiale)
1.1.Idiopatice (debut legat de vârstă)
Epilepsia benignă a copilăriei, cu vârfuri centro-temporale
Epilepsia copilăriei cu vârfuri occipitale
Epilepsia primară de lectură
1.2. Simptomatice
Epilepsia parţială continuă a copilăriei, cronic progresivă (sindrom
Kojewnikow)
Sindroame caracterizate prin crize cu moduri specifice de precipitare
(include crizele parţiale după leziuni dobândite, precipitate de stimuli
tactili sau proprioceptivi; crize parţiale precipitate de trezirea bruscă
sau la emoţie)
Epilepsia de lob temporal
Epilepsia de lob frontal
Epilepsia de lob parietal
Epilepsia de lob occipital
1.3. Criptogenice(diferă de epilepsiile simptomatice doar prin lipsa
evidenţelor etiologice).

196
 Continuare Tabel VIII.4.

2. Epilepsii şi sindroame generalizate

2.1. Idiopatice (debut legat de vârstă)
Convulsiile neonatale benigne familiale
Convulsiile neonatale benigne nefamiliale
Epilepsia mioclonică benignă a sugarului
Epilepsia absenţă a copilului (picnolepsia)
Epilepsia absenţă juvenilă
Epilepsia mioclonică juvenilă
Epilepsia cu crize grand-mal la trezire
Alte epilepsii generalizate idiopatice
Epilepsii cu crize precipitate de stimuli specifici
2.2.Criptogenice sau simptomatice
Sindrom West
Sindrom Lennox-Gastaut
Epilepsia cu crize mioclono-astatice
Epilepsia cu absenţe mioclonice
2.3. Simptomatice
2.3.1. Etiologie nespecifică
Encefalopatia mioclonică precoce
Encefalopatia epileptică infantilă precoce cu suppression-burst
Alte epilepsii generalizate simptomatice, nespecificate
2.3.2.Sindroame specifice (includ bolile în care crizele sunt un
simptom de prezentare sau dominant)
3. Epilepsii şi sindroame epileptice nedeterminat focale sau
generalizate
3.1.Cu crize focale şi generalizate
Crizele neonatale
Epilepsia mioclonică severă a sugarului
Epilepsia cu CVU continue în somnul lent
Alte epilepsii nedeterminate
3.2.Cu crize nedeterminat focale sau generalizate
4. Sindroame speciale: crize ocazionale (legate de anumite
situaţii)
Crizele febrile
Crizele izolate sau status-ul epileptic izolat
Crizele care apar doar în evenimente acute metabolice sau toxice,
consecinţe ale unor factori cum ar fi: alcool, medicamente,
eclampsie, hiperglicemie noncetotică.

Datorită dezvoltării cercetărilor în domeniul diagnosticării etiologice a epilepsiilor a

fost încercată o sistematizare a sindroamelor epileptice, realizându-se altfel o
modificare a abordării clasificării actuale. (Berg et al, 2010). Astfel, autorii nu
propun o clasificare nouă, ci mai degrabă de termeni și concepte care să reflecte o
mai bună înțelegere a sindroamelor epileptice.

197
Termenii: idiopatic, criptogenic şi simptomatic, au mai multe conotaţii, pot avea
mai multe înţelesuri şi pot duce la contradicţii şi neînţelegeri. Astfel, termenul de
idiopatic conform clasificării din 1989 presupune că nu există o afecţiune
subiacentă şi o predispoziţie genetică. Exemple de epilepsii determinate genetic
sunt: epilepsia absenţă a copilului, sindromul Dravet. Dar în clasificarea din 1989
sindromul Dravet nu este trecut la epilepsiile idiopatice. Noii termeni şi concepte
propuse implică faptul că etiologia implică un singură cauză şi nu mai multe.
Termenul de “simptomatic” a fost folosit mai ales pentru a sublinia un
prognostic nefavorabil. În prezent se preferă înlocuirea termenului simptomatic cu
de “cauză structurală - metabolică”. Termenul de criptogenic are sensul de
prezumtiv simptomatic, aparent însemnând lezional. În prezent se preferă în loc
de criptogenic termenul de ”necunoscut“.
Astfel, din punct de vedere etiologic, în loc de idiopatic, criptogenic, simptomatic
au fost propuși termenii:
1. De cauză genetică –crizele epileptice sunt rezultatul direct al unui
defect genetic cunoscut /presupus (ex.: Sindromul Dravet detreminat
de mutații gena SCN1A)
2. Structural/metabolic – afecțiune metabolică/structurală care este
asociată cu un risc crescut de a determina crize epileptice, demonstrate
prin studii adecvate
3. Cauză necunoscută – cauza poate fi necunoscută la momentul
respectiv, poate fi defect genetic sau o afecțiune neidentificată încă.
Berg și colaboratorii în lucrarea ”Revised terminology and concepts for organization of
seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology,
2005 – 2009“ propun folosirea în loc de termenii boală și sindrom epileptic (termeni care
nu sunt folosiți în mod consistent în medicină) a următorelor grupe de termeni:

a. Sindrom electroclinic:
-termenul se referă la un grup de entități clinice care sunt uşor identificate prin
caracteristici electroclinice (vezi Tabelul VIII.1.6.)
-în cazurile în care epilepsia nu se încadrează într-un sindrom electroclinic,
epilepsia poate fi descrisă folosind elementele clinice relevante (tipul crizelor,
etiologia, etc)
-în cazurile care nu pot fi încadrate într-un sindrom electroclinic –ele vor fi
considerate nonsindromice

198
b. Constelații:
- Există un număr de entități care nu se încadrează exact în sindroamele
electroclinice, dar care reprezintă constelații clinice distinctive, pe baza unor leziuni
specifice sau alte cauze
- Sunt forme diagnostice importante, cu implicații pentru tratament, în special
pentru tratamentul chirurgical (Tabelul VIII.1.6.)
c. Epilepsii structurale /metabolice
- epilepsiile secundare unor leziuni structurale sau boli metabolice, care nu dau un
pattern electroclinic specific
d. Epilepsii de cauză necunoscută
- se referă la epilepsiile denumite anterior criptogenice
Având în vedere clasificarea este utilă și o definiție a termenilor care se regăsește în
Tabelul VIII.1. 5.

Tabelul VIII.1.5. Definiţii ale termenilor (Comisia pentru Clasificare şi

Terminologie a Ligii Internaţionale împotriva Epilepsiei. Propunere pentru
clasificarea revizuită a epilepsiilor şi sindroamelor epileptice. Epilepsia
1989;30:389-399, Comisia de Epidemiologie şi Prognostic a Ligii Internaţionale
Împotriva Epilepsiei. Ghiduri pentru Studiile Epidemiologice despre Epilepsii.
Epilepsia 1993)
• Sindromul epileptic reprezintă o grupare de semne şi simptome care de obicei
sunt asociate; acestea includ particularităţi ale tipurilor de crize epileptice,
etiologia, anatomia, factorii precipitanţi, vârsta de debut, severitatea,
cronicitatea, organizarea diurnă sau nocturnă şi uneori prognosticul;
• Idiopatic - termen derivat din grecescul “idios”, care înseamnă personal, sine;
o epilepsiile şi sindroamele epilepticeidiopatice sunt afecţiuni
“neprecedate sau determinate de alte boli”; nu există o altă boală decât o
posibilă predispoziţie ereditară, conform clasificării Comisiei ILAE din 1989;
epilepsiile idiopatice sunt definite printr-un debut legat de vârstă,
caracteristici particulare clinice şi EEG şi o presupusă cauză genetică

• Crizele epileptice, epilepsiile şi sindroamele epilepticesimptomatice – sunt

considerate a fi entităţile care sunt consecinţă a unei boli cunoscute sau
presupuse a sistemului nervos central;
o crizele epileptice simptomatice pot fi acute simptomatice şi cronice
simptomatice (epilepsii);
o epilepsiile simptomatice pot fi de cauză cronice neprogresive (condiţii statice)
şi de cauze cronice progresive

199
Tabelul VIII.1.6. Lista sindroamelor electro-clinice şi a constelaţiilor distincte
(după Berg et al, 2010)
Sindroame electroclinice în = entităţi clinice care sunt identificate printr-o
ordinea vârstei de debut asociere specifică de caracteristici electro-
clinice
Perioada neonatală
Epilepsia benignă familială NN
Encefalopatia mioclonică precoce (EME)
Sindrom Ohtahara
Sugar
Epilepsia sugarului cu crize focale migratorii
Sindrom West
Epilepsia mioclonică a sugarului
Epilepsia infantilă benignă
Sindrom Dravet
Encefalopatia mioclonică din boli neprogresive
Copilărie
Crizele febrile plus (FS +) (pot debuta şi la vârsta de sugar)
Sindrom Panayiotopoulos
Epilepsia cu crize mioclonic atone
Epilepsia benignă cu vf centro-temporale
Epilepsia nocturnă de lob frontal, autozomal dominantă
Epilepsia occipitală a copilului, cu debut tardiv (Gastaut)
Epilepsia cu absenţe mioclonice
Sindrom Lennox-Gastaut
Encefalopatia epileptică cu CVU continuu de somn
Sindrom Landau-Kleffner
Epilepsia absenţă a copilului
Adolescenţă/ adult
Epilepsia absenţă juvenilă (EAJ)
Epilepsia mioclonică juvenilă
Epilepsia cu crize TCG
Epilepsia mioclonică progresivă
Epilepsia autozomal dominantă cu elemente auditive
Alte epilepsii de lob temporal familiale
Relaţii mai puţin specifice cu vârsta
Epilepsia focală familială cu focare variabile (copilărie – adult)
Epilepsiile reflexe
Constelaţii speciale = entităţi clinice particulare legate de leziuni
specifice; recunoaşterea lor este importantă şi are
implicaţii legate de tratament, în special cel
chirugical
Epilepsia de lob temporal mezial cu scleroză hipocampală
Sindrom Rasmussen
Crizele gelastice asociate hamartomului hipotalamic
Hemiconvulsie-hemiplegie-epilepsie

200
De reținut
• Epilepsiaeste o condiţie caracterizată prin crize epileptice recurente (două sau
mai multe), spontane, în absenţa unor factori declanşatori evidenţiabili.
• Criza epileptică este un eveniment clinic tranzitoriu, paroxistic, stereotip,
rezultat al unei descărcări neuronale excesive, involuntare și având ca expresie
clinică, în funcție de locul de origine al neuronilor, manifestări motorii, senzitive,
senzoriale sau psihice
• Statusul epilepticeste o criză epileptică cu durată mai mare de 30 minute sau o
serie de crize epileptice între care funcţionarea persoanei (starea generală
anterioară crizei) nu este reluată, a căror durată totală este mai mare de 30
minute
• Etiologia: interacţiunea dintre factorii de mediu, factorii genetici, înnăscuți, şi cei
achiziționați în perioada pre-, intra-, peri- şi postnatală.
• Clasificarea internaţională a crizelor epileptice din 1981, revizuită în 1985,
distinge, pe baza extensiei manifestărilor clinice şi electroencefalografice: crize
generalizate, crize focale și crize neclasificabile
• Crizele generalizate sunt crize epileptice caracterizate printr-o descărcare
paroxistică simultană, extinsă la nivelul cortexului cerebral al ambelor emisfere.
Acestea sunt: absențe tipice, absențe atipice, mioclonice, tonice, clonice, astatice
(atone), tonico-clonice generalizate
• Crizele focale sunt secundare unei descărcări paroxistice ce interesează iniţial
un sector limitat din structurile corticale, acesta fiind de fapt focarul epileptic.
• Din punct de vedere semiologic sunt: crize de lob frontal, temporal, parietal,
occipital
• Clasificarea sindroamelor epileptice (1989) împarte în funcție de vârstă și
etiologie în: epilepsii idiopatice, criptogenice și simptomatice
• În prezent (conform ultimei propuneri a terminologiei privind claisficarea
sindroamelor epileptice, 2010) în fața unui pacient cu epilepsie acesta poate fi
încadrat astfel:
- sindrom electroclinic
- epilepsie nonsindromică cu cauză cunoscută, structurală/metabolică,
- epilepsii nonsindromice de cauză necunoscută.

201
202
CAPITOLUL VIII.2.

EPILEPSIILE COPILULUI ȘI ADOLESCENTULUI

Diagnosticul pozitiv al epilepsiei

Diana Bârcă, Catrinel Iliescu, Niculina Butoianu, Dana Craiu

DEFINIŢIE TERMENI
Diagnosticul pozitiv al epilepsiei necesită un algoritm care să permită identificarea corectă
a manifestărilor paroxistice ca fiind de natură epileptică, încadrarea și clasificarea acestora,
identificarea originii și a cauzei lor. Astfel, diagnosticul epilepsiei urmează etapele
diagnosticului neurologic prin stabilirea inițial a diagnosticului clinic și ulterior a celui
topografic, respectiv etiologic, ca ultimă etapă.

Algoritmul de diagnostic în epilepsie are la bază axele de diagnostic publicate în

2001 de Liga Internațională împotriva Epilepsiei (Engel et al., 2001). Adaptate la
practica de zi cu zi și la noua terminologie propusă de Comisia de Clasificare și
Terminologie a Ligii Internaționale Împotriva Epilepsiei din 2010, aceste axe sunt
(Iliescu et al., 2013):

- axa 1: sunt manifestările paroxistice crize epileptice? dacă sunt crize, va

fi descrisă semiologia ictală și vor fi clasificate conform recomandărilor din glosarul
de terminologiepublicat de Liga Internațională împotriva Epilepsiei în 2001 (Blume
et al., 2001).

- axa 2: dacă da, ce tipde crize sunt? trebuie definit tipul de crize - focale
(lateralizare dreapta/ stânga, localizare), generalizate, necunoscute (spasme
epileptice).

203
- axa 3: diagnosticul sindromologic - conform modificărilor propuse în 2010
de către Berg și colab. (Berg et al, 2010) aceste crize epileptice pot fi încadrate
într-unul dintre sindroamele electroclinice descrise sau nu ?; stabilirea
sindromului epileptic este importantă pentru abordarea terapeutică și aprecierea
prognosticului (vezi capitolul /partea Epilepsii –generalități).
- axa 4: stabilirea etiologiei, dacă este posibil - genetică, structurală, metabolică
sau necunoscută (vezi capitolul /partea Epilepsii –generalități).
- axa 5: gradul de afectare secundară epilepsiei, deficitele asociate.

Diagnosticul pozitiv se realizează în mai multe etape pe baza datelor clinice (anamneză,
examen clinic general și neurologic), a EEG, precum și a investigațiilor complementare
(analize de laborator și neuroimagistică), alese în funcție de suspiciunea clinică de
diagnostic etiologic.

1. Anamneza
Anamneza şiistoricul obținute de medic de la aparţinători sunt esențiale pentru aprecierea
caracterului epileptic al unei manifestări paroxistice. Se va solicita o descriere amănunţită a
evenimentelor care s-au produs înaintea, în timpul şi după criza presupus epileptică. Dacă
pacientul este mai mare și nu a avut conştienţa pierdută, poate oferi el însuși date
importante. Foarte utile sunt înregistrarea video sau filmarea cu telefonul mobil a
crizelor, care sunt recomandate a fi făcute atunci când la prima prezentare diagnosticul
este incert, preferându-se aşteptarea unui alt episod înainte de a pune diagnosticul de
epilepsie, ce implică o mare responsabilitate cu consecinţe socio-familiale negative.

Îndescrierea crizei se vor urmări:

- circumstanțele de apariție - veghe/ somn, iar când survin din somn, relația temporală cu
acesta (la trezire/ la adormire);
- factori posibil precipitanți - privarea de somn, expunerea la lumină intermitentă (lumina
de stroboscop în discoteci), efort susținut, situații conflictuale (pentru diagnosticul
diferențial cu manifestări neepileptice - crizele psihogene), ortostatism prelungit,
(diagnostic diferențial cu sincopa), febră;
- succesiunea evenimentelor, modul de instalare - brusc, brutal sau gradual;
- semne clinice - aprecierea stării de conștiență, fenomenele asociate: motorii (asimetrii,
deficite motorii, aspect global hiper- sau hipomotor, clonii, automatisme), vegetative sau
psihice, culoarea tegumentelor (paloare/ cianoză) , prezența sialoreei, calitatea respirației

204
(stertor?), poziția globilor oculari, muşcarea limbii (mai ales când este pe faţa laterală a
limbii poate fi un argument pentru criză epileptică), emisia involuntară de urină, ultimele
două semne putând fi prezente și în sincope;
- durata manifestării paroxistice;
- fenomene postcritice asociate - deficite motorii (paralizia Todd), tulburări de vorbire,
obnubilare, dureri musculare difuze (posibil indicator indirect al unei crize tonico-clonice
generalizate la adolescent), cefalee (poate face parte şi din tabloul de migrenă precedată
de fenomene neurologice), vărsături,somnolență;

Din istoricul personal al pacientului, anamneza va urmări:

- antecedentele personale:
o legate de sarcină (evoluție, durată, urmărire), naștere, modelul de adaptare
postnatală;
o crize febrile, alte boli pe care copilul le prezintă, particularități (rău de
mișcare);
o dezvoltarea psihomotorie - vârsta la care a achiziționat controlul capului,
poziția șezândă, mersul independent, primele cuvinte cu sens, lateralitatea;
- antecedentele heredo-colaterale - atât pe cele legate direct de epilepsie - istoricul de
convulsii febrile, de epilepsie, dar și pe cele cu semnificație pentru diagnosticul diferențial -
istoricul familial de rău de mișcare, migrenă, ticuri, sincope, parasomnii;

2. Examenul clinic
Examenul cliniceste la fel de important pentru diagnostic ca și anamneza, rezultatele lui
contribuind la stabilirea unei ipoteze de diagnostic sindromologic (încadrarea semiologică
fiind rezultatul anamnezei), topografic și chiar etiologic (ca de ex sindroamele
neurocutanate).
Din punct de vedere clinic, se vor urmări:
- examenul clinic general: perimetrul cranian, greutate, talie (deficite ale creşterii sau
creştere exagerată), anomalii cardiace, hepato-splenomegalie, anomalii ale organelor
genitale externe;
- particularităţi constituţionale care ar putea orienta diagnosticul către anumite sindroame
genetice mai frecvent asociate cu crize epileptice (Figura VIII.2.1.), sau anumite boli
metabolice;

205
- inspecția tegumentelor în vederea identificării semnelor cutanate – în special pete
acrome, hipercrome, de tip café au lait, hemangioame faciale cu localizare trigeminală sau
a altor modificări cutanate, care pot orienta diagnosticul către un sindrom neuro-cutanat;
- examenul neurologic - anomalii neurologice focale – prezenţa unor sindroame
neurologice: piramidal (deficite motorii uni sau bilaterale, hemihipotrofie chiar frustă,
lateralitate instalată precoce), extrapiramidal, ataxic, asocierea altor semne: anomalii de
nervi cranieni sau alte afectări neurologice;
- evaluarea cogniției – prezența unei tulburări globale a dezvoltării (la copilul sub 5 ani),
unei întârzieri mintale (peste 5 ani), sau dificultăţilor şcolare;
- evaluare psihică – depistarea unor particularități de comportament - stereotipii,
discontact, hiperventilație, râs inadecvat, care ar putea ajuta la stabilirea etiologiei (cauze
genetice - sindrom Rett, Angelman, care asociază frecvent epilepsie).

Figura VIII.2.1. Fetiță cu sindrom Angelman,deleție 15q11-13(din

cazuistica Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spitalul Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”)

Atât anamneza, cât și examenul clinic vor urmări axele de diagnostic. Astfel vom
stabili dacă manifestările paroxistice sunt sau nu, iar dacă sunt crize epileptice, ce fel de
crize sunt - focale/ generalizate sau spasme epileptice, iar în cazul crizelor focale se vor
cerceta detaliile care să permită stabilirea lateralității (dreapta/ stânga) și localizării (a se
vedea CapitolulVIII.1.). Anamneza detaliată și examenul clinic minuțios vor duce la
elaborarea unei ipoteze de lucru, cu evaluarea posibilității de încadrare a contextului clinic

206
într-un sindrom specific, vor identifica eventualele disfuncțiile asociate și vor duce la
formularea unei suspiciuni etiologice, ulterior orientându-se investigațiile, țintit.

3. Investigațiile complementare definitivează diagnosticul etiologic. Ele trebuie

individualizate, în funcție de ipoteza diagnostică formulată după anamneză si examenul
clinic.

3.1 Electroencefalograma (EEG)este cea mai utilă investigație pentru diagnosticul

epilepsiei (Arzimanoglou et al., 2004; Constantin 2008).
Ajută la diagnosticul pozitiv, oferind uneori informații cheie pentru etiologie, ajută la
clasificarea semiologică și sindromologică (clasificarea crizelor și sindroamelor epileptice
folosind și criterii electrice - Figura VIII.2.2.), precum și la supravegherea evoluției.

Figura VIII.2.2. Mioclonii palpebrale care se asociază cu PVU, ce apar la

închiderea ochilor la un pacient care prezintă și crize tip absențe (suspiciune
sindrom Jeavons) (din cazuistica Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr.
Al. Obregia”)

În practica medicală, electroencefalograma standard se realizează la copil în stare de

veghe, în general obținându-se un traseu interictal, efectuându-se obligatoriu
hiperventilație timp de 3-5 minute şi stimulare luminoasă intermitentă.(la copiii care
colaborează acesta este protocolul standard). În situații individualizate este necesară

207
efectuarea video-EEG pentru clarificarea aspectului clinic al crizelor. În afara EEG
standard, de veghe, în funcție de tipul de epilepsie, investigațiile se pot completa cu
înregistrarea de somn (siestă sau întreaga noapte), în următoarele situații:
- manifestări clinice care apar numai în somn pentrudiferențiere între manifestările
epileptice și neepileptice;
- activarea/observarea manifestărilor ictale clinice pentru corelare electro-clinică și
încadrare sindromologică;
- istoric de crize epileptice cu EEG veghe fără modificări/modificări incerte. EEG de somn
creşte rata de răspunsuri pozitive în comparaţie cu EEG-ul standard de la 60 la 90%(în
epilepsiile focale idiopatice somnul activează modificările epileptiforme)(Arzimanoglou et
al., 2004), EEG după privare de somn, în anumite sindroame epileptice (epilepsiile de
adolescență - Figura VIII.2.3. ).

Figura VIII.2.3. Adolescentă în vârstă de 15 ani - cu istoric de mioclonii și o

criză tonico-clonică generalizată: A. EEG veghe normal; B. EEG cu privare de
somn: descărcări generalizate de polivârf-undă - Epilepsie mioclonică
juvenilă. (din cazuistica Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al.
Obregia”)

- encefalopatii epileptiforme – deteriorare cognitivă determinată de activitatea

epileptiformă pe EEG, fără activitate critică clinică marcată (Figura VIII.2.4. a și b)

Particularități ale EEG la copii: traseul de fond este dependent de vârstă, fiecare grupă
de vârstă prezintă sindroame specifice, artefactele sunt multiple, colaborarea poate fimai
dificilă și necesită interpretare de către experți în domeniu.

208
Figura VIII.2.4.a. EEG somn: modificări epileptiforme vârf și CVU generalizate,
continue, la un pacient cu afazie dobândită , sindrom Landau-Kleffner(din
cazuistica Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof.Dr. Al. Obregia”)

Precauții
- lipsa activităţii paroxistice EEG nu infirmă diagnosticul de epilepsie, în prezenţa
certitudinii clinice. EEG de rutină înregistrează activitatea electrică cu origine predominant
la nivelul convexităţii emisferelor cerebrale şi mult mai puţin sau deloc faţa mezială, bazală
şi structurile profunde, (Arzimanoglou et al., 2004), putându-se astfel explica lipsa
modificărilor electroencefalografice în epilepsiile cu origine profundă;
- activitatea epileptiformă ≠ epilepsie; modificările epileptiforme pe EEG au semnificație în
raport cu istoricul și datele clinice;
- EEG ictală nu este reprezentată întotdeauna de descărcări epileptiforme, putându-se
întâlni numai modificarea traseului de fond (aplatizarea, schimbarea ritmului, etc), iar în
cazul crizelor motorii traseul este dominat de artefactele de mișcare;
- EEG anormală nu este în mod automat patologică – prezența unor anumite modificări
epileptiforme arată numai o predispoziție genetică a acestor pacienți, aceștia pot să nu
prezinte crize epileptice niciodată.

209
Figura VIII.2.4.b. EEG de somn: modificări epileptiforme de tip vârf și vârf undă
bilaterale continue la o pacientă cu encefalopatie epileptică cu crize focale
secundar generalizate (encefalopatie epileptică cu vârf undă continuă de somn-
ESES) (din cazuistica Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”)

Considerăm important de subliniatrecomandările actuale privind efectuareaEEG

după prima criză (Hirtz et al., 2000):
- EEG este recomandată de la prima criză în afebrilitate, momentul efectuării fiind
controversat (mai probabil se pot descoperi modificări epileptiforme sau asimetrii, traseu
mai lent în primele 24-48 ore);
- depistarea anomaliilor epileptiforme nu va duce obligatoriu la inițierea tratamentului, însă
orientează abordarea ulterioară a pacientului și aduce informații despre prognostic.

3.2 Imagistica cerebrală

Tehnicile imagistice cuprind imagistica structurală, ce vizează identificarea
leziunilor cerebrale si imagistica funcțională - SPECT, PET IRM funcțională, al căror
rol este în evaluarea prechirurgicală a epilepsiilor rezistente la tratament.

Imagistica cerebrală structurală preferată în epilepsie este imagistica prin

rezonanță magnetică (IRM), fiind un instrument util în diagnosticul etiologic al
epilepsiei, în aprecierea prognosticului, dar și un instrument valoros pentru
abordarea terapeutică, chirurgicală. Identificarea unei leziuni cerebrale impune
corelarea datelor clinice și paraclinice - tipul de crize, localizarea estimată clinic și
electric (EEG), în vederea stabilirii clare a legăturii cauzative între leziunea
structurală și epilepsie.

210
Recomandările privind efectuarea imageriei cerebrale la copil sunt:
- în urgență : imagistica nu influenţează tratamentul de urgenţă decât într-un procent de
8% când intervenţia neurochirurgicală se impune ca necesitate imediată. (Sharma et al.,
2003) (Figura VIII.2.5.). Imagistica cerebrală este indicată rar, pentru situațiile când există
un deficit motor persistent (ore) sau în cazul unui copil cu stare generală/ starea de
conștiență modificată persistent (Hirtz et al., 2000). Procedura preferată în urgență este
însă CT cerebral.
- indicațiile IRM cerebral (Gaillard et al., 2009):
o Orice suspiciune de epilepsie cu crize focale, cu excepţia epilepsiei cu
vârfuri centro-temporale; un istoric ce sugerează existența unor anomalii
cronice, neprogresive (leziune cerebrală statică, cum ar fi antecedentele de
prematuritate extremă, meningite, encefalite, crize febrile complicate sau
traumatism cerebral sever);
o examen neurologic anormal – cu deficite focale, pete sugestive pentru
sindroame neurocutanate, elemente clinice sugestive pentru o malformaţie
cerebrală, tulburare/ stagnare sau regres în dezvoltare;

Figura VIII.2.5. Adolescent în vârstăde 14 ani, cu istoric de crize controlate

terapeutic, însă sindrom de hipertensiune intracraniană - internat de urgență,
IRM cerebral - proces expansiv parieto-occipital (tumoră) (din cazuistica Clinicii de
Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia")

o vârsta copilului cu epilepsie nou diagnosticată mai mică de 2 ani

(sunt excluşi deci copiii cu crize febrile simple);

211
 o copii cu epilepsii generalizate simptomatice (clasificarea 1989) –
sindrom West şi sindrom Lennox-Gastaut, deoarece aceştia pot avea în
proporţie importantă leziuni focale;
o lipsa controlului crizelor, agravarea crizelor, modificări ale
semiologiei crizelor;
o crize / epilepsie cu debut recent şi cu semne şi simptome clinice
sugestive pentru urgenţe medicale – sindrom de hipertensiune
intracraniană, status epilepticus.

Nu toate epilepsiile necesita efectuarea IRM cerebral:

o epilepsia absenţă a copilului
o epilepsia absenţă juvenilă
o epilepsia mioclonică juvenilă
o epilepsia cu vârfuri centro-temporale
3.3.Investigații de laborator
Sunt utile dacă sunt prezente: febra, starea de conştienţă modificată, vărsături,
diaree și în prezența semnelor neurologice focale.
Se efectuează de rutină în camera de gardă(unde este mare frecvenţa crizelor
acute provocate):glicemia, uremia, dozarea electroliţilor, teste toxicologice,etc.

Patologia metabolică ocupă un loc aparte(erorile înnăscute de metabolism).

Crizele epileptice pot fi primul simptom sau se pot adăuga unui tablou neurologic
deja instalat. Cauzele metabolice variază cu vârsta, istoricul, modalitatea de
prezentare, clinica, imagistica, precum și investigațiile biochimice de primă linie
oferind indicii pentru diagnostic. Este importantă recunoașterea lor precoce, mai
ales pentru formele care beneficiază de tratament, cum sunt epilepsiile vitamino-
dependente, cu ameliorarea semnificativă a prognosticului.
Principalele boli metabolice care asociază epilepsie sunt enumerate în Tabelul
VIII.2.1..

Testarea metabolică trebuie să includă:

o glicemie, Ca, Mg, lactat, enzime hepatice, amoniemie, creatinkinaza
o teste speciale din sânge: aminoacizi serici, electroforeza transferinei,
activitatea biotinidazei, cupremie, ceruloplasmina, acizii grași cu lanț foarte
lung, acidul pristanic, etc.;

212
 o teste urinare: acizi organici, acidul guanidino-acetic, creatina,
sulfocisteina, etc.;
o LCR: neurotransmițători, acid lactic, piruvic (exemplu - raportul crescut
plasmă/LCR al acidului pipecolic și al alpha-aminoadipic semialdehidei
urinare/plasmatice – în epilepsia pyridoxino-dependentă);

Tabelul VIII.2.1. Boli metabolice care asociază epilepsie (Rahman et al.,

2013)

213
3.4. Testare genetică

Cercetarea a dus în ultimii ani la o explozie de informații legate de rolul geneticii în

epilepsie, un număr de ~ 20 de gene fiind descrise în strânsă legătură cu susceptibilitate
pentru anumite sindroame epileptice. Analiza mutațiilor descoperite în relație cu rolul lor
neurofizioogic și cu efectele asupra dezvoltării globale sunt elemente cheie în înțelegerea
mecanismelor susceptibilității genetice pentru crize, precum și pentru dezvoltarea de
terapii noi, antiepileptogene (știind că medicamentele antiepileptice utilizate în prezent
sunt tratamente simptomatice).

Dintre genele descrise recent amintim: KCNQ2, KCNQ3 - rol în crizele neonatale familiale
benigne, STXBP1 - în sindromul Ohtahara, o encefalopatie epileptică severă a sugarului,
PCDH19 - întâlnită în epilepsia cu retard mintal, limitată la femei, una dintre cele mai
importante descoperiri fiind gena SCN1A, descrisă în majoritatea cazurilor de sindrom
Dravet, o encefalopatie epileptică severă, caracterizată prin crize prelungite de hemicorp,
cu declanșare febrilă, la copilul cu vârsta sub 1 an (Ottman et al., 2010). Diagnosticul
genetic precoce permite în acest caz, prin identificarea etiologiei, evitarea altor teste
inutile, precum și optimizarea tratamentului.

3.5.Alte investigații
Pentru evaluarea completă a copilului cu epilepsie sunt uneori necesare și alte
investigații, complementare celor imagistice și electrofiziologice: evaluare
psihologică, psihiatrică, oftalmologică, ortopedică, evaluarea auzului, etc, în funcție
de deficitele asociate pe care le prezintă. Este important ca evaluarea să fie
completă de la stabilirea diagnosticului de epilepsie, pentru stabilirea unui
tratament adaptat problemelor cpmplexe ale copilului, cu vizarea menținerii/
îmbunătățirii calității vieții.

Concluzionând, în fața unui pacient cu epilepsie, după trecerea prin etapele descrise mai
sus, acesta poate fi încadrat astfel:
o într-un sindrom electroclinic ;
o epilepsie nonsindromică cu cauză cunoscută, structurală/ metabolică;
o epilepsie nonsindromică de cauză necunoscută.

214
DE REȚINUT
• Diagnosticul pozitiv se formulează pe baza anamnezei, a examenului
clinic și pe baza investigațiilor care trebuie planificate în funcție de
ipoteza de diagnostic rezultată după primele două.
• Stabilirea diagnosticului de epilepsie urmează axele de diagnostic: este
sau nu criză epileptică?
o dacă da - ce fel de criză?
o este un sindrom definit sau nu?
o care este cauza?
o există deficite asociate?
• Cea mai utilă investigație este EEG,însă ea trebuie corelată cu datele
obținute din anamneză, examenul clinic și eventual din imagistică.
• Investigația imagistică preferată este IRM cerebral, cu excepția situațiilor
de urgență medicală, unde CT cerebraloferă mai rapid informații. Nu toți
copiii cu epilepsie au însă indicație pentru IRM!
• Investigațiile complementare trebuie justificate de ipoteze de lucru
bazate pe o anamneză și un examen clinic riguroase.

215
216
CAPITOLUL IX

CRIZELE EPILEPTICE ACUTE SIMPTOMATICE

Diana Bârcă, Nina Butoianu, Cristina Anghelescu

DEFINIȚIE
Crizele epileptice acute simptomatice sunt crize epileptice survenite la orice vârstă,
dar în special la sugarul și copilul mic ca o reacție a sistemului nervos central
faţă de modificarea unor constante homeostazice (termică, glicemică,
fosfo-calcică, acido-bazică etc), neavând la bază o leziune cerebrală
epileptogenă. Acest tip de crize apar în strânsă legătură temporală cu o afectare
acută a SNC, de etiologii variate - metabolică, toxică, structurală, infecţioasă sau
inflamatorie.

Crizele acute simptomatice mai sunt cunoscute sub denumirea de crize

reactive, crize provocate sau crize legate de o anumită situație. (Commission on
Epidemiology and Prognosis, International League Against Epilepsy, 1993).

În propunerea din 2010 se recomandă renunțarea la ceilalți termeni și folosirea

numai a celui de crize acute simptomatice. (Beghi et al, 2010). Astfel, crizele sunt
considerate a fi acute simptomatice dacă apar în primele 7 zile după un accident
vascular cerebral, encefalopatie anoxică, traumatism cerebral, chirurgie
intracraniană, infecţii active ale SNC, puseu de scleroză multiplă sau altă boală
autoimună – şi sunt diferite de crizele care apar după stabilizarea bolii, care sunt
considerate “neprovocate”.
217
Crizele neprovocate sunt crizele epileptice care apar în absența unei afecțiuni
clinice potențial responsabilă sau în afara intervalului estimat pentru crizele acute
simptomatice. Este importantă diferențierea între crizele acute simptomatice și
cele neprovocate pentru aprecierea riscului recurenței, evoluției și prognosticului.

Crizele acute simptomatice apar în contextul unei perturbări acute metabolice,

structurale sau inflamatorii în 0,5 %- 1 % (Tabelul IX.1.) (Bast T, Carmant L,
2013)

Tabelul IX.1. Crize acute simptomatice- cauze

Traumatism craniocerebral
Encefalopatie hipoxic ischemică
Infecții SNC (virale, bacteriene, encefalite postinfecțioase, parazitoze
Encefalopatii toxic-metabolice în contextul unei inflamații acute
(infecții intestinale, sindromul Reye, encefalopatia postvaccinală
după pertussis)
Tulburări metabolice (encefalopatie hepatică, decompensări în boli
metabolice cunoscute –galactosemie, etc)
Disfuncție renală (sindrom hemolitic uremic, encefalopatie
hipertensivă, uremie)
Cauze endocrinologice (diabet zaharat, hipoglicemie, hipertiroidism)
Tulburări ale metabolismului apei și electroliților (hipernatremie,
hiponatremie, hipocalcemie)
Intoxicații (alcool, teofilină, antidepresive, etc)
Alte encefalopatii (iradiere, arsuri severe)

218
CAPITOLUL IX.1.

CONVULSIILE FEBRILE

Diana Bârcă, Niculina Butoianu, Cristina Anghelescu

Dintre crizele acute simptomatice o atenție deosebită trebuie acordată convulsiilor

febrile, fiind cea mai comună cauză de convulsii în copilărie, afectând 2-
5% dintre copiii cu vârsta sub 5 ani. (Nelson KB et al., 1978;Srinivasan et al.,
2005). Astfel, intervalul de vârstă afectat este cel între 6 luni – 3ani, cu un vârf al
incidenței la 18 luni. (Leung and al., 1991; Waruiru et al., 2004).

DEFINIŢIE
O convulsie febrilă (CF) este definită conform Ligii Internaționale Împotriva
Epilepsiei drept o criză de tip epileptic care survine la copilul în vârstă de peste 1
lună, în asociere cu febra, dar în absența oricăror semne de infecţie a
sistemului nervos central (SNC), la un copil fără istoric de crize neonatale sau
alte tipuri de crize epileptice neprovocate în antecedente și fără a întruni criteriile
pentru alte tipuri de crize acute simptomatice.(Comission on Epidemiology and
Prognosis, International League Against Epilepsy. Guidelines for epidemiological
studies on epilepsy).
219
Termenul de convulsie febrilă este folosit în mod curent pentru acest tip de
manifestări, deşi termenul cel mai adecvat este cel de crize febrile. Pot fi unice sau
se pot repeta de mai multe ori până la vârsta de 5 ani. Rareori pot fi întâlnite şi
până la vârsta de 6 ani. (Shinnar S et al., 2002; Cross JH, 2012)

ETIOPATOGENIE
Mecanismele prin care crizele sunt generate ca răspuns la febră nu sunt complet
elucidate, factori recunoscuți în generarea acestor convulsii fiind mutații la nivelul
canalelor ionice, efectele reglatoare ale factorilor proinflamatori asupra receptorilor
acidului gama aminobutiric (GABA), factori specifici care induc procese
inflamatorii, alcaloza secundară hiperventilației induse de febră, toate acționând
asupra unui creier imatur, cu accentuarea excitabilității neuronale (Kang JQ et al.,
2006).
Un rol esențial în producerea CF îl are interacțiunea dintre febră și susceptibilitatea
genetică. Transmiterea este complexă, posibil poligenică, 25-40% dintre pacienții
cu CF având istoric familial de CF. În unele cazuri transmiterea se face autozomal
dominant, însă cu penetranță variabilă. Frații au risc de ~ 25% de a dezvolta CF,
cu o concordanță crescută la gemenii monozigoți. S-au identificat până în prezent
la nivel cromozomial loci genici diverși, fiind descrise gene responsabile de CF: –
pe cromozomul 8q13-21 gena FEB 1 (Wallace et al., 1996), pe cromozomul 19p
FEB2 (Johnson et al., 1998), FEB3 la nivelul cromozomului 2q 23-24 (Peiffer et al.,
1999), FEB4 pe cromozomul 5q14-15 (Nakayama et al., 2000; 2002).

TABLOUL CLINIC
CF pot avea mai multe aspecte clinice. Cel mai adesea au un aspect de crize
tonico- clonice generalizate şi mai rar de crize tonice sau hipotone.
Duratacrizei este variabilă, reprezintând un criteriu important în definirea CF,
estimarea prognosticului şi stabilirea conduitei terapeutice a unei CF. În funcţie de
aspectul clinic al crizei şi de durata ei, CF se împart în CF simple şi CF complexe.
• CF simple (CFS) sunt acele CF care au un aspect generalizat (clonic,
tonic, tonico clonic sau hipoton), durează puţin (sub 5 minute), sunt unice
în decurs de 24 ore și în episodul infecțios, apar în general la copii normali
(fără semne de afectare neurologică şi cu intelect normal), fiind asociate cu
ascensiunea febrilă rapidă, peste 38,5 grade Celsius, febra putând fi
detectată uneori în perioada postcritică şi nu sunt urmate de fenomene
postcritice (revenire rapidă după criză). Reprezintă tipul cel mai frecvent de

220
 CF. (Shinnar S, 2002). Pot să apară însă și la copii cu afecțiuni neurologice
preexistente, însă necesită un diagnostic diferențial minuțios.
• CF complexe au o durată mai mare de 15 minute, un aspect de obicei
focal, unilateral (clonic), sunt multiple în decurs de 24 ore şi pot fi urmate
de deficit motor postcritic. Pot apărea la copii cu afectare neurologică
anterioară (prematuri, copii cu tulburări de dezvoltare psihomotorie, copii
cu suferințe neurologice postnatale). Reprezintă 10-30% din CF. (Berg et
al., 1996)

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
• Se poate face cu mișcări involuntare care apar la copilul bolnav – cel mai
frecvent întâlnit fiind frisonul, în care mișcările sunt oscilații fine, starea
de conștiență este nemodificată, iar aspectul simetric bilateral.
• Cu crize de altă etiologie, cum ar fi dezechilibrele metabolice – la
copilul cu istoric de vărsături, diaree, dezechilibru acido-bazic (tulburări
electrolitice).
• Sincopa febrilă trebuie exclusă, fiind necesară o anamneză riguroasă.
• Crizele epileptice din infecțiile SNC (Green SM et al., 1993),
intoxicațiile acute, diferențierea făcând-o anamneza și investigațiile de
laborator.

INVESTIGAȚII
La majoritatea copiilor cu CFS nu sunt necesare investigații extensive, vizându-se
doar cauza infecției (infecție de căi aeriene superioare, pneumonie, gastroenterite,
infecții de tract urinar, etc) (Kenji S., 2010; Capovilla G, et al., 2009)
- puncţia lombarătrebuie individualizată și considerată în următoarele
situații:
• în prezența semnelor de iritație meningeală sau a altor simptome
care sugerează o infecție intracraniană (la cea mai mică suspiciune
de meningită)
• la sugarii mai mici de 6 luni
• la copiii cu vârste între 6-12 luni cu schemă de imunizare
incompletă
• la copiii cu antibioterapie anterioară crizei, care poate masca
semnele și simptomele unei meningite
• atunci când întârzie însănătoșirea;

221
 • dacă CF apare în a doua zi de boală și persistă suspiciunea clinică a
unei infecții a SNC;
• în CF complicate, dacă există și alte semne clinice, simptome de
meningită/meningo-encefalită (copil iritabil sau somnolent, semne
de iritație meningeală, etc)
- electroencefalograma (EEG):
• valoare limitată pentru diagnosticul și prognosticul convulsiilor
febrile simple
• recomandată în CFC complexe
• se va lua în calcul posibilitatea ca modificările să fie expresia
predispoziţiei genetice şi nu un indicator de epilepsie ulterioară
(Campfield P, et al 1994)
- testele de laborator de rutină – nu sunt recomandate în convulsiile
febrile simple, doar în cele complexe; se pot face cu scopul de a identifica
etiologia febrei. Când există indicații de efectuare a puncției lombare
concomitent se vor efectua hemocultura și glicemia.
Alte analize ca radiografia simplă de craniu, examene biologice (glicemie,
calcemie) au indicaţie dacă istoricul sau tabloul clinic sunt sugestive

- imagistica cerebrală - CT şi IRMpot fi uneori de ajutor, dar nu sunt

indicate de rutină – în convulsiile febrile complexe pot ajuta la diferenţierea
între formele simptomatice şi cele cu predispoziţie genetică (Kimia AA et
al., 2012)

TRATAMENT

Intervenţia în criza acută (Capovilla G, et al. 2010)

De cele mai multe ori atunci cand copilul este adus la medic CF este deja
terminată astfel încât prima măsură terapeutică va fi combaterea energică a febrei
cu toate mijloacele antitermice de care dispunem. O anamneză atentă şi
examenul clinic vor orienta în stabilirea diagnosticului de CF simplă sau complexă.
Se va linişti familia și se va informa referitor la manifestarea critică, la implicaţiile
ei ulterioare asupra copilului şi la riscul recurenţei CF. În cazul în care criza
continuă la prezentarea în camera de gardă:
• măsurile suportive: decubit lateral (eliberarea căilor respiratorii); aport de
oxigen; stabilirea accesului venos pentru perfuzie.

222
 • tratament medicamentos: Diazepam 0,25 mg/kgc intravenos, Midazolam
0,15mg/kgc im sau 0,1mg/kgc iv (risc de detresă respiratorie mai mic,
acțiune mai rapidă decât Diazepamul)
• scăderea febrei sub 38,5ºC - antipiretice: acetaminofen, ibuprofen,
algocalmin, băi călduţe. (Van Esch et al., 1995; Schnaiderman D et al.,
1993)
• combaterea cauzei febrei (bacteriană, virală, dezechilibre electrolitice etc.);
• liniştirea familiei înspăimântate (Lux AL, 2010)

PROFILAXIA RECURENŢELOR, INTERMITENTĂ ȘI CONTINUĂ

Tratamentul intermitent
CF simple sunt evenimente comune, benigne (nu pun viața copilului în pericol),
care nu necesită tratament pe termen lung (tratamentul nu modifică riscul de
apariție al unei eventuale epilepsii), optându-se doar intervenție în episod acut,
prelungit.
În cazul unor părinți anxioși, recurențe frecvente, se poate administra Diazepam în
momentul febrei, dovedit a fi eficace în scăderea ratei de recurenţă a convulsiilor
febrile, luându-se însă în calcul efectele adverse: somnolența, ataxia, tulburările
respiratorii. Astfel se va administra Diazepam per os - în doză de 0,33 mg/kgc
administrat la 8 ore timp de 48 ore sau Diazepam intrarectal 0,5 mg/kgc –
repetat după 8 ore, maxim 3 administrări în 24 ore. (Verotti et al. 2004;
Capovillaet al.,2009)
Antipireticele au rol de a ameliora confortul copilului, neprevenind recurența CF.
(Rosman NP et al., 1993;Van Esch, 1997; Pavlidou et al., 2006)

Profilaxia continuă
În general toxicitatea potențială a unui tratament anticonvulsivant cronic
depășește riscurile minime ale CF , astfel încât profilaxia continuă nu este
recomandată de rutină (Knudsen FU et al., 1996). Excepții sunt următoarele
situații:
• copiii cu crize frecvente într-o perioadă scurtă de timp (≥ 3CF în 6 luni,
≥4 în 1an),
• durataCF>15min,
• CF necesitând intervenţie farmacologică pentru a fi întrerupte
• dezvoltare psihomotorie anormală

223
 • părinţi înspăimântaţi, anxioși

Medicamente antiepileptice eficiente în prevenirea recurențelor:

• acidul valproic 20-30mg/kgc/zi - medicația de primă linie în România
• Fenobarbitalul 3-5mg/kgc/zi

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

• Riscul de tulburări de comportament, deficite cognitive – nu a fost

demonstrat la copiii cu CF simple
• Riscul de modificări structurale cerebrale - nu există dovezi care să ateste
acest lucru legat de CF (Huang CC et al., 2009)
• Riscul de deces nu a fost niciodată raportat, însă este posibil (datorită
aritmiilor cardiace posibile, riscului de aspirație, traumatismelor secundare)
• Riscul de recurență a CF depinde de (Visser AM et al., 2012; Tarkka R et
al. 1998):
o istoricul familial de CF la rudele de gradul I;
o durata scurtă a febrei înainte de CF;
o durata crizei;
o temperatura moderată;
o caracterul focal al crizei;
o vârsta primei crize febrile: < 1an – risc 50%, > 1an – risc 30%;
o 50-75% din recurenţe apar în primul an;
o recurenţele multiple sunt de 3 ori mai frecvente la sugar;
• Riscul de a dezvolta epilepsie, considerat a fi legat de o predispoziție
genetică:
o copiii cu CF simple au același risc de a dezvolta epilepsie până la
vârsta de 7 ani ca populația generală (1%)
o vârsta mică de debut a CF
o numărul mare al CF
o CF complexe, cu anomalii neurologice preexistente antecedentele
familiale de epilepsie (Campfield P, et al. 1994; Cross JH, 2012)

224
CAPITOLUL XI.2.

ALTE CRIZE ACUTE SIMPTOMATICE

Diana Bârcă, Niculina Butoianu, Cristina Anghelescu

Există numeroase cauze care pot provoca crize epileptice Tabelul XI.2.1. Dintre
crizele acute simptomatice vom discuta mai pe larg crizele posttraumatice datorită
incidenței crescute și a prognosticului privind apariția ulterioară a epilepsiei.

Crizele hipoglicemice, hipocacemice, hipo-/hipernatremice, toxice, etc., nu fac

obiectul acestui capitol, ele fiind abordate în alte servicii: cabinetul medicului de
familie, unități de primiri-urgente, serviciul de toxicologie pediatrică, etc.

Tabelul XI.2.1. Etiologia crizelor acute simptomatice

1. În general:
- Traumatismul craniocerebral (16 %)
- Accident vascular cerebral (16%)
- Infecția SNC (15%)
- Intoxicații (14 %)
- Metabolic (9%)
- Toxică (6%)
- Encefalopatie (5%)
- Altele (10%)
2. În funcție de vârstă:
-la nou născuți – incidență crescută a cauzelor metabolice și infecțioase
3. În funcție de momentul declanșării:
-75-90 % au apărut în primele 24 de ore după TCC sau AVC
studiul Rochester (Annergers et al. 1995) si Annegers et al. 1980

225
CRIZELE POSTTRAUMATICE

Crizele posttraumatice sunt episoadele paroxistice care apar în contextul unui

traumatism craniocerebral (TCC) semnificativ. Ele se clasifică ca:
- imediate când apar în prima oră după traumatism
- precoce când apar în prima săptămână
- tardive când apar după prima săptămână
Cele imediate sunt de obicei crize tonico-clonice generalizate. Acestea sunt crize
acute simptomatice și nu au valoare predictivă pentru apariția epilepsiei
postraumatice cronice. (Bast T, Carmant L, 2013). Crizele care apar precoce sunt
mai frecvente la copiii mici și au un risc crescut pentru a dezvolta epilepsie
ulterior.
Traumatismele craniene clinic relevante care se asociază cu crizele acute sunt:
- ușoare – caracterizate prin absența fracturii craniene și o perioadă de
amnezie postcritică sau pierdere de conștiență mai scurtă de 30 de minute
- moderate –pot fi asociate sau nu cu fractură a oaselor craniului, dar
există o perioadă de 30 min până la 24 de ore de amnezie
postcritică/pierdere de conștiență
- severe – caracterizate prin contuzie cerebrală, hematom intracranian sau
24 de ore sau mai mult de amnezie posttraumatică/pierdere de conștiență

Incidența crizelor posttraumatice poate varia între 5-60 % din TCC. Frecvența este
crescută în cazul TCC severe.
Datorită faptului că aceste crize epileptice pot crește presiunea intracraniană, este
indicată prevenția crizelor în faza precoce după TCC. Fenitoina este cel mai
frecvent medicament prescris în acest context, de către neurochirurg, de obicei.
Dar administrarea fenitoinei profilactic în TCC moderate/severe, pentru prevenția
crizelor posttraumatice precoce este controversată.
În fapt, nici fenitoina, nici alt medicament antiepileptic nu și-au dovedit
eficacitatea pentru prevenția apariției epilepsiei posttraumatice tardive. În
concluzie, tratamentul profilactic cu medicamente antiepileptice nu este indicat
după ziua a-7-a, dacă nu apar crize epileptice.
În concluzie crizele acute simptomatice și convulsiile febrile sunt cauze frecvente
de internare în spital. Este importantă cunoașterea posibilelor afecțiuni care
asociază și crize epileptice acute datorită tratamentului specific de urgență care
poate fi necesar. Tratamentul anticonvulsivant continuu de obicei nu este necesar,
având în vedere că majoritatea evenimentelor sunt tranzitorii.

226
De reținut

• crizele epileptice acute simptomatice sunt crize survenite la orice vârstă, (în
special la sugarul și copilul mic), în strânsă legătură temporală cu o
afectare acută a SNC, de etiologii variate - metabolică, toxică, structurală,
infecţioasă sau inflamatorie.

• sunt considerate acute simptomatice dacă apar în primele 7 zile după un

accident vascular cerebral, encefalopatie anoxică, traumatism cerebral,
chirurgie intracraniană, infecţii active ale SNC, puseu de scleroză multiplă
sau altă boală autoimună

• cele mai importante sunt: convulsiile febrile (CF)

• CF este criza de tip epileptic care survine la copilul în vârstă de peste 1

lună, în asociere cu febra, dar în absența oricăror semne de infecţie
a sistemului nervos central (SNC), la un copil fără istoric de crize
neonatale sau alte tipuri de crize epileptice neprovocate în antecedente și
fără a întruni criteriile pentru alte tipuri de crize acute simptomatice

• În funcţie de aspectul clinic al crizei şi de durata eiCF sunt : CF simple și CF

complexe

• Nu necesită investigații complexe (decât în anumite situații)

• Tratamentul acut –benzodiazepine, antitermice

• Tratamentul profilactic continuu –numai în situații individualizate

• Nu asociază riscuri de deces, tulburări de comportament

• Riscul de a dezvolta epilepsie-legat de predispoziția genetică

227
228
CAPITOLUL X

SINDROAMELE EPILEPTICE ALE COPILULUI

229
230
CAPITOLUL X.1.

SINDROAMELE EPILEPTICE ALE COPILULUI CU DEBUT

LA VÂRSTA DE SUGAR

Oana Tarţa-Arsene, Dana Craiu

Sindroamele epileptice ale copilului reprezintă o patologie foarte frecventă în

neurologia pediatrică, acestea fiind în număr de aproximativ 45. În acest capitol
vor fi prezentate doar cele mai frecvente sindroame cu debut la vârsta de sugar.
Menţionăm că se vor folosi termenii din ultima propunere pentru terminologie și
organizare a epilepsiilor, sindroamelor epileptice şi bolilor asociate, propunere
elaborată de Liga Internaţională împotriva Epilepsiei în 2001, ulterior revizuită în
2006, 2010, 2011.

1. SINDROMUL WEST;
2. SINDROMUL DRAVET;

231
X.1.1. SINDROMUL WEST

Definiţie
West în 1841, a descris pentru prima dată caracteristicile clinice ale acestui
sindrom epileptic, acestea fiind de fapt semnele clinice observate la copilul său:
spasme axiale în salve şi deteriorare psihomotorie. Această boală s-a dovedit în
timp a fi cea mai frecventă encefalopatie epileptică a copilului, boală cronică
caracterizată prin afectare neurologică şi cognitivă secundară epilepsiei (Roger et
al, 2005). Sindromul are o triadă specifică la care pe lângă cele 2 semne clinice
descrise de West se asociază traseul EEG hipsaritmic.
Date epidemiologice
Incidența bolii este între 3 şi 5 la 10.000 de nou născuţi vii (Trevathan et al, 1999;
Luthvigsson et al, 1994). Băieţii sunt afectaţi în 60% din cazuri (Lacy si Penry,
1976).
Etiologie
Acest sindrom epileptic apare la copiii cu afectare cerebrală structurală
preexistentă între 60-90% din cazuri (Ludwig, 1987), cel mai frecvent de tip
malformativ. Dintre malformaţiile cerebrale asociate sindromului West enumerăm:
sindroamele neurocutanate (scleroza tuberoasă), sindromul Aicardi, polimicrogirie,
lisencefalie (Figura X.1.1.1), hemimegalencefalie, displazie focală corticală şi
schizencefalie (Roger et al, 2005). Până la 30% din copiii cu sindrom West au o
cauză genetică implicată, aceştia având istoric familial de convulsii febrile şi
sindroame epileptice de cauză genetică şi în general au o evoluţie favorabilă cu
remiterea spasmelor şi dezvoltare psihomotorie normală (Panayiotopoulos, 2010).
În unele dintre aceste cazuri, a fost demonstrată implicarea cromozomului Xp21.3-
22 (Claes et al, 1997).

232
Figura X.1.1.1. Malformaţie cerebrală complexă ce constă din lisencefalie şi
dublu cortex, la un copil cu spasme infantile (Colecţia Clinicii de Neurologie
Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr. Oana Tarţa-Arsene)

Date clinice
Acest sindrom este caracterizat printr-o triadă electroclinică specifică, spasme
epileptice + regres psihomotor + traseu electroencefalografic de hipsaritmie, deşi
unii autori spun că nu sunt necesare a fi prezente toate cele trei caracteristici
pentru diagnosticul pozitiv.
a. Crizele epileptice generalizate - spasme epileptice
Acest sindrom epileptic este specific sugarului, debutul fiind în primul an de viaţă
(50-77% din copii au debut între 3-12 luni) (Lacy și Penry, 1976).
Spasmele epileptice sunt caracterizate printr-o contracţie musculară scurtă axială,
cu durata de 0.2-2 secunde, ce poate duce cel mai frecvent la flexia trunchiului,
dar uneori şi extensia acestuia, la care se asociază contracţia membrelor în flexie
sau extensie, fiind implicate atât cele superioare cât şi cele inferioare. Contracţia
este mai scurtă decât crizele tonice şi mai lungă decât cele mioclonice. Cel mai
frecvent membrele sunt flectate, dar există şi cazuri în care avem o atitutine mixtă
cu flexia membrelor superioare şi extensia celor inferioare, sau invers. Aspectul
spasmelor este important doar în ceea ce priveşte simetria contracturii, orice

233
asimetrie a ochilor, capului, membrelor sugerând o cauză structurală cerebrală
(Vigevano et al, 1989). De aceea, uneori sunt necesare înregistrări video-EEG
eventual cu înregistrare electromiografică concomitentă pentru a vedea tipul
contracturii ictale. Dacă spasmele sunt mai lungi, copilul are asociat şi un ţipăt
caracteristic.
Spasmele sunt grupate în salve de 20-40 spasme, ocazional ajung până la 150 de
spasme pe salvă, cu o pauză de 5-90 secunde între spasme, în această perioadă
copilul rămâne de obicei nemişcat, fără să reacționeze la stimulii externi. Salvele
se repetă în general până la 1-10 salve/zi, iniţial mai rare şi mai scurte, ulterior
mai lungi şi mai dese (Roger et al, 2005). Somnolenţa, alimentarea, manevrarea
copilului pot precipita o salvă, aceasta apărând de obicei la adormire sau la trezire,
rareori în somnul NREM şi niciodată în somnul REM (Plouin et al, 1987).
b. Dezvoltarea psihomotorie
Dezvoltarea psihomotorie a copilului înaintea debutului bolii poate fi normală sau
anormală în funcţie de etiologia bolii. Astfel, copiii cu afectare cerebrală structurală
secundară unei encefalopatii hipoxic-ischemice severe asociată cu leziuni cerebrale
adiacente pot avea o întârziere în dezvoltarea psihomotorie.
Indiferent de cauza epilepsiei, la debutul bolii, se observă un regres psihomotor
care afectează controlul capului, prehensiunea, rostogolirea, urmărirea vizuală.
Acest regres este identificat înaintea debutului crizelor epileptice la 60% din
pacienţi (Panayiotopoulos, 2010). Majoritatea copiilor au afectate atenţia vizuală şi
capacităţile cognitive (Guzzetta et al, 2002).
Afectarea motorie de tipul diparezei, tetraparezei, ataxiei sau coreoatetozei, alături
de microcefalie sunt semne ale unei afectări cerebrale preexistente care asociază
şi epilepsie, nu sunt consecinţele epilepsiei (Roger et al, 2005).
Regresul psihomotor nu apare la toţi copiii, fiind descrise cazuri la care în ciuda
apariţiei spasmelor epileptice, copilul continuă să se dezvolte psihomotor in limite
normale. A fost demonstrat că păstrarea fixării vizuale este un element prognostic
favorabil (Jambaque et al, 1989). Factori de prognostic nefavorabili demonstraţi
sunt: hipotonia axială, lipsa graspingului palmar (Panayiotopoulos, 2010).

234
c. Electroencefalograma
Traseul EEG interictal de veghe arată traseu hipsaritmic care înseamnă traseu
dezorganizat, haotic fiind caracterizat printr-un amestec de unde ample lente şi
elemente epileptiforme, de cele mai multe ori de tipul vârfurilor, acestea
perturbând complet traseul de fond normal. Descărcările epileptiforme sunt
variabile ca localizare şi ca durată de la un moment la altul, uneori apărând ca şi
focale, alteori ca şi generalizate, dar niciodată ritmic, repetitiv şi organizat (Gibbs
si Gibbs, 1952). Acest traseu apare la 2/3 din pacienţi (Panayiotopoulos, 2010)
(Figura X.1.1.2.).

Traseul EEG interictal de somn arată în somnul NREM, o creştere a frecvenţei

elementelor epileptiforme de tipul vârfurilor şi polivârfurilor, cu tendinţa la
sincronizare între cele două emisfere, alături de fragmentarea traseului
hipsaritmic. Astfel, avem intercalate descărcări cu aspect hipsaritmic de 1-3
secunde alternând cu traseu aproape normal de somn de câteva secunde
(Kellaway et al, 1983). În somnul REM, traseul EEG poate fi chiar normal.
Menţionăm că la debutul bolii, hipsaritmia poate apărea doar în timpul stării de
somnolență şi în somnul NREM (Figura X.1.1.3.).

Figura X.1.1.2. Traseu de hipsaritmie (traseu amplu, dezorganizat care asociază

unde lente şi modificări epileptiforme) (Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică,
Spital Al. Obregia, dr. Oana Tarţa-Arsene)

235
Figura X.1.1.3. Hipsaritmie fragmentată de traseu mai puţin amplu, organizat
de somn (Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr. Oana Tarţa-
Arsene)

Traseul EEG ictal arată de obicei o descărcare generalizată de activitate de

amplitudine mică şi rapidă (Jeavons si Bower, 1964), unde ample de amplitudine
mare (Fusco si Vigevano, 1993) sau decrement al traseului de fond
(Panayiotopoulos, 2010). 13% din cazuri nu au modificări electroencefalografice în
timpul spasmelor (Gastaut et al, 1964) (Figura X.1.1.4.).
Nu toate cazurile de sindrom West au hipsaritmie, până la 33% din cazuri au alt
traseu, fie de tip focal sau multifocal, ca în cazurile simptomatice sau ritmuri
rapide asociate malformaţiilor de dezvoltare corticală (Dalla Bernadina et al, 1984;
Dulac et al, 1983). În general, atunci când se suspectează sindromul West, iar
traseul standard este normal, se recomandă fie înregistrarea ictală, fie repetarea
înregistrării după 2 săptămâni (Roger et al, 2005).

236
Figura X.1.1.4. Traseu ictal al spasmelor (unde ample sincrone între cele două
emisfere concomitent cu spasmele infantile) (Colecţia Clinicii de Neurologie
Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr. Oana Tarţa-Arsene)

Fiziopatologie
Deoarece sindromul West poate apărea indiferent de localizarea leziunii uni sau
bilaterală, sau chiar în cazuri de distrucție completă, se consideră că sunt implicate
structurile subcorticale. A fost considerat a fi implicată o activitate hiperexcitabilă
corticală specifică acestei vârste (Roger et al, 2005).

Tratament
În primul rând, atunci când tratăm un copil cu sindrom West trebuie să gândim
schema terapeutică din perspectiva etiologiei bolii.
Ca şi tratament medicamentos al acestei boli au fost dovedite a fi eficiente două
medicamente: cortizonul şi vigabatrinul.
Steroizii au fost raportaţi a fi eficienţi în controlul bolii în diferite scheme
terapeutice şi medicamentoase. S-a folosit ACTH sintetic şi natural în doze mari,
prednison, prednisolone, hidrocortizon oral, pe perioade diferite între 2 săptămâni
şi 6 luni. La noi în clinică se recomandă ca şi primă intenţie ACTH-ul sintetic
(Synacthen) pe o perioadă de 6 săptămâni. Trebuie reţinută posibilitatea apariţiei
unor efecte adverse importante de tipul: cardiomiopatiei, bolilor infecţioase,
insuficienței renale, agitaţie, psihoze, insomnii, somnolență etc. Atrofia cerebrală

237
secundară cortizonului este vizibilă pe investigaţiile neuroimagistice din prima
săptămână de tratament şi atinge maximul la 4 săptămâni, dar aceasta este o
reacţie tranzitorie, dispărând într-o perioadă de 1-4 săptămâni de la oprirea
tratamentului (Satoh et al, 1982). Steroizii sunt eficienţi în procent de 60% după
prima cură de tratament, apoi există posibilitatea unei recăderi în procent de 33%
în primele două luni după oprirea tratamentului, cea de-a doua cură având
răspuns terapeutic complet în procent de 74% (Roger et al, 2005). Răspunsul
terapeutic a fost favorabil în cazurile de etiologie genetică sau probabil structurală,
şi cu răspuns nefavorabil în cazurile epilepsiei de origine structurală (Lombroso,
1983). Astfel, corticoterapia este considerată medicaţie de primă intenţie atunci
când evaluarea imagistică este normală, iar evaluarea clinică a copilului nu
sugerează o afectare metabolică.
Vigabatrinul a fost demonstrat a fi eficient în sindromul West indiferent de
etiologie, iar în cel asociat sclerozei tuberoase chiar este considerat superior
cortizonului (Chiron et al, 1997). Răspunsul complet terapeutic al medicamentului
cu supresia spasmelor este de 90% în cazul sclerozei tuberoase şi displaziilor
focale corticale şi 70% în cazurile probabil simptomatice, iar la copiii care nu au
răspuns la vigabatrin, asocierea de corticosteroizi poate ridica procentul pacienţilor
responsivi până la 100% (Granstrom et al, 1999). Şi la acest medicament există
reacţii adverse de tipul iritabilităţii, insomniei, agitaţiei, creşterii ponderale, şi nu în
ultimul rând îngustarea câmpului vizual.
Pe lângă aceste medicamente, au mai fost demonstrate eficiente la unii pacienţi
medicamente antiepileptice ca: acidul valproic, benzodiazepinele (nitrazepam,
clonazepam etc), lamotrigina, piridoxina, topiramat, levetiracetam, sulthiam şi
zonisamida (Roger et al, 2005; Panayiotopoulos, 2010). Carbamazepina poate
agrava această boală şi de aceea trebuie evitată chiar în cazurile în care avem
crize focale asociate spasmelor infantile (Talwar et al, 1994).
În cazul persistenței bolii după administrarea tratamentelor medicamentoase
antiepileptice se poate opta pentru o altă terapie antiepileptică de tipul dietei
cetogenice sau chirurgia epilepsiei (excizia sau intervenţii chirurgicale de
deconectare a displaziei focale corticale sau hemimegalencefaliei).

Evoluţie şi prognostic
Spasmele epileptice au o evoluţie autolimitantă în timp, 72-99% din cazurile de
sindrom West sunt fără spasme la vârsta de 5 ani (Livingston et al, 1958). Totuşi,

238
50-60% din cazuri rămân cu epilepsie, de obicei sub o altă formă, cel mai frecvent
fiind sindromul Lennox-Gastaut (Roger et al, 2005).
Jumătate din pacienţi rămân cu afectare neurologică permanentă motorie,
cognitivă sau psihică de tipul sindromului hiperkinetic cu deficit atențional. Evoluţia
sindromului depinde în totalitate de etiologia acestuia (Panayiotopoulos, 2010).

X.1.2. SINDROMUL DRAVET

Defintie
Epilepsia mioclonică severă a sugarului se mai numeşte şi sindromul Dravet, după
numele celei care l-a descris pentru prima dată, Charlote Dravet în 1978 (Dravet,
1978). Aceasta este o epilepsie generalizată de cauză genetică, cu debut la vârsta
de sugar prin crize epileptice în general asociate cu creşterea temperaturii
corporale sau în afebrilitate, generalizate sau focale cu tendinţa la status
epilepticus, care va asocia în timp retard în dezvoltarea psihomotorie şi alte tipuri
de crize epileptice, printre care și crize mioclonice. Ulterior au fost descrişi copii cu
fenotip de limită care au avut toate caracterele clinice ale sindromului Dravet clasic
cu excepţia crizelor mioclonice. Acest sindrom este în general rezistent la
medicaţia antiepileptică clasică.

Date epidemiologice
Sindromul Dravet poate fi inclus în categoria bolilor rare, având o incidenţă de mai
puţin de 1 la 40.000, fiind mai frecvent la băieţi faţă de fete într-un raport de 2 la
1 (Hurst, 1990).

Etiologie
Precum am menţionat, sindromul Dravet este o epilepsie de cauză genetică. De
aceea, în familiile acestor copii a fost descris un procent crescut de convulsii
febrile sau alte tipuri de epilepsii de cauză genetică, într-un procent de
aproximativ 25% (Nieto-Barrera et al, 2000).
În 2001, au fost descrise pentru prima dată cazuri asociate cu mutaţia pe gena
canalului de sodiu SCN1A (Claes et al, 2001). Această mutaţie este prezentă şi în
altă formă de epilepsie asociată cu convulsii febrile plus, cu prognostic mai bun,
astfel încât diagnosticul de sindrom Dravet este unul clinic. Mutaţia pe gena

239
SCN1A este prezentă la 70-80% dintre pacienţii cu sindromul Dravet (dintre
aceştia aproximativ 40% au o mutaţie truncată având corelat un fenotip clinic cu
debut precoce al crizelor epileptice). Majoritatea mutaţiilor sunt de novo, dar au
fost descrise şi cazuri familiale. Un procent mic de fetiţe cu fenotip clinic de
sindrom Dravet au avut mutaţii ale genei PCDH19, şi rare cazuri au fost asociate
cu mutații ale genelor GABARG2 şi SCN1B. Un procent de 20% din copiii cu
sindromul Dravet nu au o etiologie cunoscută, fiind implicate alte gene
necunoscute (Marini et al, 2011).

Date clinice
Copiii au o evoluţie clinică în limite normale la vârsta de sugar, dar înainte de a
împlini un an au crize epileptice. Acestea sunt iniţial prelungite, generalizate sau
unilaterale de tip motor clonic, declanşate de febră, imersia în apă caldă care duce
la creşterea temperaturii corpului sau după vaccinare (Fujiwara et al, 1990).
Aceste convulsii febrile sunt lungi, peste 20 minute şi au tendinţa de a se repeta în
cursul aceleiaşi zile, uneori având chiar indeplinind conditiile pentru a fi status
epilepticus (Ohki et al, 1997). Unii pacienţi au primele crize epileptice în context
de afebrilitate, fie focale, fie generalizate sub formă de mioclonii.
Aceste prime crize, într-un procent de 80% sunt urmate după o perioadă variabilă
între 2 săptămâni şi 2 luni de alte convulsii febrile, iar între vârsta de 1 şi 4 ani,
apar alte tipuri de crize epileptice în afebrilitate.
Astfel, în timp copiii cu sindrom Dravet asociază mai multe tipuri de crize
epileptice: crize motorii de tip tonico-clonic sau clonic generalizat, crize focale
clonice alternante stânga/dreapta, crize mioclonice, absenţe atipice şi excepţional
crize tonice.
Iniţial, copiii au o dezvoltare psihomotorie normală, începând să meargă la o
vârstă normală, dar mersul instabil persistă o perioadă mai lungă. După vârsta de
2 ani apare încetinirea achiziţiilor psihomotorii evidentă, astfel încât 60% dintre
copii au mers ataxic, iar 20% au asociate semne piramidale minore (Roger et al,
2005).
Afectarea cognitivă şi comportamentală este întotdeauna prezentă, dar în grade
variabile. Comportamentul este de tip hiperkinetic, uneori cu trăsături autistice. A
fost descrisă o relaţie directă între numărul crizelor epileptice în primii 2 ani de
viaţă şi retardul psihomotor, astfel copiii cu număr mare de crize au o dezvoltare
psihomotorie afectată mai devreme faţă de cei cu un număr mai redus de crize.
De asemenea a fost descrisă o relaţie directă şi între numărul total de crize
epileptice şi gradul retardului mental, astfel încât cei cu un număr mare de crize
au un retard mai mare (Wang et al, 1996).

240
Electroencefalograma
Iniţial traseul EEG este normal, dar ulterior, odată cu creşterea numărului de crize
epileptice apar modificări variabile, fără a exista modificări specifice acestui
sindrom. Astfel, traseul de fond poate fi modificat, fiind mai lent comparativ cu
normalul pentru vârstă în cazul înregistrării electroencefalografice a unui copil cu
multe crize epileptice, fiind de fapt un traseu postictal. La unii pacienţi se
înregistrează activitate ritmică theta în ariile centrale sau în vertex. Modificările
epileptiforme pot fi prezente, fie de tipul: vârfuri, polivârfuri, complexe vârf-undă,
complexe polivârf-undă, în ariile centrale bilateral, fie focal sau bilateral în ambele
emisfere. Descărcările tip polivârf-undă sunt mai frecvente în cazul existenţei
miocloniilor (Figura X.1.2.1.).
Metoda de activare de tip închiderea ochilor poate activa apariţia anomaliilor
focale sau generalizate. Atunci când hiperventilaţia este posibilă, efectul ei este
variabil. Fotosensibilitatea în acest sindrom este variabilă, existând o discrepanţă
între cea clinică şi cea de laborator declanşată prin stimulare luminoasă
intermitentă. 42% din copii au cel puţin o dată înregistrate modificări epileptiforme
electroencefalografice declanşate de stimularea luminoasă intermitentă între
vârsta de 3 luni şi 5 ani 6 luni (Dravet et al, 1992).

Figura X.1.2.1. Descărcări bilaterale de complexe polivârf-undă însoţite de crize

mioclonice la un copil diagnosticat cu sindrom Dravet (Colecţia Clinicii de
Neurologie Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr. Oana Tarţa-Arsene)

241
Totuşi, doar 12% din copiii diagnosticaţi cu acest sindrom au crize declanşate de
stimuli luminoşi, frecvența crizelor fiind direct dependentă de intensitatea luminii.
Astfel, în lumină intensă se produc mai multe crize faţă de lumina obscură,
apărând de obicei imediat cum sunt expuşi la lumină intensă. Crizele au aspect
clinic de mioclonii sau absenţe cu mioclonii palpebrale, iar dacă stimulul luminos
persistă crizele pot evolua într-o criză generalizată tonico-clonică (Morimoto et al,
1985).

Imagistica cerebrală
De obicei, evaluarea imagistică cerebrală nu arată leziuni structurale, cel puţin nu
de tip malformativ. Totuşi, imageria prin rezonanţă magnetică nucleară cerebrală
poate arăta semne de atrofie cerebrală difuză, uşoară sau moderată, uneori
hipersemnal T2 la nivelul substanţei albe (Nieto-Barrera et al, 2000).

Tratament
Tratamentul nu este eficient: fenobarbitalul, valproatul şi benzodiazepinele pot
scădea frecvenţa şi durata crizelor convulsive. Crizele mioclonice pot fi parţial
controlate de valproat, benzodiazepine, etosuccinimda sau doze mari de
piracetam. Zonisamida a fost demonstrată a avea efect atunci când a fost
introdusă ca şi tratament precoce, în jurul vârstei de 2 ani, existând descrise
cazuri care nu au mai asociat mioclonii (Kanazawa şi Shirane, 1999). Topiramatul
are rezultate bune, studiile arătând că poate reduce frecvența crizelor cu 50-
100%, după o perioadă mai lungă de 6 luni (Coppola et al, 2002). Recent, a fost
descris un medicament antiepileptic nou, Stiripentol care în combinaţie cu
valproatul şi clobazamul ar avea rezultate bune cu reducerea mai mult de 50% a
numărului de crize epileptice (Coppola et al, 2002).
Alte medicamente antiepileptice ca lamotrigina sau carbamazepina pot avea efect
de agravare a crizelor dacă pacientul cu sindrom Dravet are mutaţie SCN1A
pozitivă (Dravet et al, 1992).
O altă opţiune terapeutică ar fi dieta cetogenică, studiile efectuate arată eficiența
în unele cazuri cu reducerea cu mai mult de 50% a numărului de crize epileptice
(Fejerman et al, 2005).

242
Evoluţie şi prognostic
Prognosticul sindromului Dravet este nefavorabil. Rata mortalităţii este mare de
15% (Dooley et al, 1995).
În general, crizele epileptice persistă în timp, fiind foarte frecvente în primii ani de
viaţă, ulterior vor dispărea crizele focale, miocloniile şi absențele atipice, dar vor
persista crizele convulsive predominant în cursul nopţii, în general în timpul
episoadelor febrile. Perioada în care crizele epileptice sunt active variază de la un
copil la altul, în general până în jurul vârstei de 12-13 ani (Ohki et al, 1997).
Anomaliile neurologice de obicei nu se mai agravează după vârsta de 4 ani. Mersul
uşor ataxic şi semnele piramidale dispar, dar copiii pot rămâne neîndemânatici şi
pot asocia mioclonii de acţiune sau tremor (Guerrini şi Dravet, 1998).
Toţi pacienţii au o afectare cognitivă, cu o uşoară ameliorare în adolescenţă, dar
totuşi mai mult de 50% din copii au un coeficient de inteligență de sub 50%
(Roger et al, 2005).

243
DE REŢINUT

Sindromul West
• Sindromul West este o encefalopatie epileptică specifică sugarului, ce se
manifestă prin spasme epileptice la trezire, în salve asociată cu regres
psihomotor.
• Analizele paraclinice efectuate arată traseu electroencefalografic
hipsaritmic specific, traseu ce se înregistrează în stare de veghe, iar
investigaţiile imagistice cerebrale pot arăta modificări structurale de tip
malformativ sau distructiv.
• Tratamentul este specific, medicamentele de primă linie fiind corticoterapia
sau vigabatrinul.

Sindromul Dravet
• Sindromul Dravet este tot o encefalopatie epileptică cu debut la vârsta de
sugar, dar cu crize epileptice ce persistă si după ce copilul a împlinit un an.
• Debutul este specific cu crize motorii prelungite, de obicei în context febril,
ulterior apar alte tipuri de crize epileptice focale motorii, absenţe atipice
sau generalizate (mioclonii).
• Iniţial, copilul este dezvoltat în limite normale, dar odată cu apariţia crizelor
polimorfe se observă o stagnare cognitivă, astfel încât la o vârstă mai mare
copilul va avea un retard psihic.
• Traseul electroencefalografic nu este specific, poate fi normal
• S-a descris asocierea cu mutaţia genei SCN1A la un procent mare de
pacienţi.
• Nu a fost descoperită terapia care poate controla acest sindrom epileptic,
dar există medicamente cu răspuns terapeutic bun de tipul valproatului,
topiramatului, stiripentol sau clobazam, de obicei în biterapie, alături de
dieta cetogenică.
• La copiii cu mutaţie pozitivă pentru SCN1A trebuie evitate carbamazepina
şi lamotrigina.

244
CAPITOLUL X.2.

SINDROAMELE EPILEPTICE ALE COPILULUI CU DEBUT

LA VÂRSTA COPILĂRIEI

Oana Tarţa-Arsene, Dana Craiu

În acest capitol vor fi prezentate doar cele mai frecvente sindroame cu debut la
vârsta copilăriei. Menţionăm că se vor folosi termenii propuşi în ultima clasificare
internaţională a epilepsiei, sindroamelor epileptice şi bolilor asociate, propunere
elaborată de Liga Internaţională împotriva Epilepsiei în 2001, ulterior revizuită în
2006, 2010, 2011.

1. SINDROMUL LENNOX-GASTAUT;
2. EPILEPSIA ABSENŢĂ A COPILULUI;
3. EPILEPSIA BENIGNĂ CU VÂRFURI CENTRO-TEMPORALE;

X.2.1. SINDROMUL LENNOX-GASTAUT

Definiție
Sindromul Lennox-Gastaut a fost descris între 1966 şi 1972, dar a fost definit abia
în 1985 de către Beaumanoir (Roger et al, 2005). Acest sindrom epileptic este
caracterizat printr-o triadă specifică: crize epileptice polimorfe (tonice axiale,
atone, crize absenţe atipice), anomalii EEG specifice (descărcări epileptiforme tip
complexe varf-unda lente < 3 Hz în timpul stării de veghe şi ritmuri rapide de 10
Hz în somn), alături de tulburări psihice cognitive şi comportamentale. Şi acest
sindrom epileptic face parte din encefalopatiile epileptice, boli cronice cerebrale
prin care copilul are o afectare psihică secundară crizelor epileptice.

245
Date epidemiologice
Odată cu evoluţia imageriei cerebrale şi a geneticii umane, multe dintre
sindroamele Lennox-Gastaut diagnosticate în trecut, sunt în prezent considerate ca
fiind alte tipuri de sindroame epileptice fie structurale, secundare unor anomalii
structurale cerebrale, fie de cauză genetică. Incidența este redusă, de 2.8/10.000
nou-născuţi vii (Rantala si Putkonen, 1999), iar prevalența este de 0.06/1000
(Steffenburg et al, 1996).

Etiologie
Acest sindrom epileptic poate apărea în cadrul unei afectări cerebrale structurale
de tip traumatic, malformativ, tumoral, infecțios-encefalită, fiind de fapt cauzele
structurale sindromului West (Roger et al, 2005).
Sindromul Lennox-Gastaut poate fi asociat sindroamelor genetice de tipul
sindromului Down sau Angelman, dar nu există nici o evidenţă a unei cauze
genetice specifice ale acestui sindrom.

Date clinice
Debutul bolii este între vârsta de 1-7 ani, cu un vârf al incidenței între 3-5 ani
(Panayiotopoulos, 2010).
a. crizele epileptice – crize polimorfe
Majoritatea crizelor epileptice din cadrul sindromului Lennox-Gastaut sunt de tip
generalizat. Acestea sunt polimorfe, acelaşi copil având mai multe tipuri de crize
epileptice.
Crizele tonice axiale sunt crizele generalizate cele mai frecvente din sindromul
Lennox-Gastaut (80-100% din pacienţi). Acestea asociază contractura tonică, dar
clinic pot fi de mai multe tipuri, în funcţie de semnele clinice asociate: autonome
(semne vegetative), automatisme, tonice vibratorii sau axorizomelice. Copilul
poate avea aceste crize atât din stare de veghe cât şi din somn, cu aspect diferit
în funcţie de perioada zilei. Astfel, din veghe crizele tonice axiale sunt lungi,
asociază contracţia tonică în flexie sau extensie doar a gâtului, dar poate fi şi a
trunchiului, alături de cea a membrelor, copilul căzând în timpul crizei. Dacă se
asociază semne vegetative, autonome, se observă tahicardie, înroşirea feței,
midriază etc. La crizele tonice axiale hipnice, crizele apar din somnul NREM, sunt
mai scurte, mai uşoare şi se observă cel mai frecvent doar deschiderea ochilor,
ridicarea capului şi ridicarea uşoară a mâinilor. Conştiența este de obicei
modificată (Roger et al, 2005).

246
Absențele atipice apar în 2/3 din cazurile de sindrom Lennox-Gastaut, ele sunt de
fapt crize focale, cu caractere comune cu crizele generalizate tip absență, adică
afectarea conştienței sub formă de îngustare, fără semne motorii majore. Pe
traseul EEG nu se observă descărcări ictale tipice absențelor adică nu vedem o
descărcare ictală cu debut şi sfârşit brusc de complexe vârf-undă generalizate
rapide > 3 Hz. Clinic aceste sunt greu de definit, deoarece au debutul şi sfârşitul
treptat, copilul poate să aibă afectată starea de conştiență sub formă de
îngustarea conştienței sau obnubilare, cel mai frecvent îşi continuă activitatea, dar
cu greşeli, şi uneori se observă mioclonii peribucale alături de hipotonia
musculaturii faciale cu hipersalivație, uneori chiar căderea copilului, acestea având
o durată variabilă (chiar mai lungă de 20 secunde).
Crizele atone, sunt crize generalizate, mai puţin frecvente decât cele tonice, şi se
caracterizează printr-o pierdere bruscă a tonusului muscular. Ele pot fi limitate
doar la anumite grupe musculare, putem vedea doar căderea capului sau pot fi
afectate toate grupele musculare şi încep de obicei printr-o cădere a capului
urmată de o fază completă de atonie a musculaturii trunchiului şi membrelor şi
cădere. Durata este variabilă, scurtă (1-2 secunde), fără pierderea conştienței sau
mai lungă până la 1-2 minute.
Într-un procent de 10-20%, pot apărea şi crize generalizate tip mioclonic fie
singure, fie asociate cu o componentă atonă sub formă de crize mioclono-atone
(Panayiotopoulos, 2010).
Drop-attacks sunt crizele care implică cădere asociate cu crize tonice, atone,
mioclono-astatice şi mai rare mioclonice (Panayiotopoulos, 2010).
Statusul epilepticus apare la aproximativ 90% din copii (Stores et al, 1995). Acesta
este fie sub formă de status non-convulsivant, clinic observându-se perioade lungi
de obnubilare, la care se asociază mioclonii sau contracţii tonice în timpul stării de
veghe sau din somn.
Rareori, pot apare crize focale sau crize tonico-clonice generalizate.
Majoritatea autorilor consideră ca şi criteriu diagnostic al sindromului Lennox-
Gastaut existenţa a cel puţin 2 tipuri de crize menţionate mai sus sau cel puţin o
criză care să implice căderea copilului (Panayiotopoulos, 2010).

b. dezvoltarea psihomotorie
Din punct de vedere neurologic, atunci când sindromul Lennox-Gastaut nu este
secundar unei leziuni structurale cerebrale, examenul neurologic este normal.
Totuşi, indiferent de afectarea neurologică preexistentă, odată cu apariţia bolii
apar modificări ale intelectului sub formă de deficit al procesării şi exprimării

247
mentale (Roger et al, 2005). Într-un procent de 20-60% pacienţii au afectare
cognitivă înaintea debutului crizelor (Panayiotopoulos, 2010). Astfel, toţi pacienţii
cu sindrom Lennox-Gastaut au afectate capacităţile cognitive, această afectare
fiind de tip global, din ce în ce mai evidentă odată cu creşterea în vârstă (Blume,
1978). La vârsta de adult, apare un sindrom clinic psihiatric similar cu cel al
afectării lobului frontal (Remy, 1991). În timp, se pot asocia chiar elemente
psihotice sau în cazul evoluţiei după un sindrom West o tulburare din spectrul
autist (Kieffer-Renaulx et al, 1997).

Electroencefalograma
Traseul EEG interictal de veghe în majoritatea cazurilor este anormal de la
începutul bolii. Traseu de fond mai lent este asociat cu descărcări epileptiforme
difuze de complexe vârf-undă lente (2-2.5 cicli/secundă) şi vârfuri independente
bilaterale (Blume, 1988) (Figura X.2.1.1.). Hiperventilaţia poate provoca descărcări
de vârf-undă lente uneori chiar cu corespondent clinic de absenţă atipică.
Stimularea luminoasă intermitentă nu modifică
traseul.

Figura X.2.1.1 Traseu electroencefalografic cu CVU lente<3 Hz, bilaterale

(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr. Oana Tarţa-Arsene)

248
Traseul EEG interictal de somn, ințial poate fi normal, ulterior se observă
descărcări de ritmuri rapide de 10 Hz, unele cu corespondent clinic de crize tonice
axiale hipnice. Acestea pot fi foarte frecvente, dând aspectul de descărcări
periodice (Roger et al, 2005) (Figura X.2.1.2.).

Figura X.2.1.2. Descărcări bilaterale de ritmuri rapide în somn (Colecţia Clinicii de

Neurologie Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr. Oana Tarţa-Arsene)

Traseul EEG ictal este specific crizelor înregistrate, astfel în crizele generalizate
avem descărcări generalizate de ritmuri rapide sau complexe vârf-undă lente, sau
modificări focale în cazul crizelor focale.

Fiziopatologie
Mecanismul exact de producere a acestui sindrom nu este cunoscut, dar datele
clinice sugerează că acesta este o encefalopatie dependentă de o anumită vârstă,
iar studiile pe animale au demonstrat implicarea reţelelor cortico-talamice
(Steriade si Amzica, 2003).

249
Tratament
În ciuda apariţiei noilor antiepileptice, tratamentul medicamentos curativ al acestui
sindrom epileptic nu a fost încă descoperit. Polimorfismul crizelor epileptice duce la
necesitatea administrării unei politerapii, dar se recomandă a se administra
maximum 3 antiepileptice pentru a evita efectul cumulativ al efectelor adverse.
Crizele epileptice din acest sindrom sunt farmacorezistente, cu efect favorabil
tranzitor pe o perioadă scurtă de timp. De aceea, se ajunge la schimbarea
tratamentului antiepileptic frecvent, în general după o perioadă de 3-4 luni.
Medicamentele recomandate ca şi primă intenţie de majoritatea autorilor sunt
valproatul şi benzodiazepinele (clonazepam, nitrazepam, clobazamul). Lamotrigina
este recomandată pentru crizele atone. Dintre medicamentele de generaţie nouă,
felbamatul a fost dovedit a fi cel mai eficient medicament, alături de rufinamida şi
topiramat. Vigabatrinul poate agrava crizele tip absență şi miocloniile.
Barbituricele şi fenitoina nu sunt în general recomandate, deşi pot fi eficiente
pentru crizele generalizate cu componentă vibratorie. Carbamazepina poate opri
unele dintre crizele tonice, dar poate agrava alte crize de tipul absențelor atipice,
miocloniile, statusul nonconvulsivant. Levetiracetamul nu a fost dovedit a fi
eficient pentru tratamentul acestui sindrom.
Etosuccinimida este eficientă în tratamentului absentelor atipice, mioclonusului sau
crizelor atone.
Corticosteroizii şi ACTH-ul sunt recomandaţi de obicei sub formă de scheme de
scurtă durată, la debutul bolii.
Dintre terapiile alternative antiepileptice, se recomandă dieta cetogenică şi
stimularea vagală, alături de calostomia pentru crizele atone (Roger et al, 2005).

Evoluţie şi prognostic
50% din copiii cu sindrom West evoluează spre sindrom Lennox-Gastaut, iar 10-
30% din copiii cu sindrom Lennox-Gastaut au avut sindrom West
(Panayiotopoulos, 2010).
Sindromul Lennox-Gastaut este o boală cronică, cu persistența crizelor epileptice
în procent de 80-90%, iar chiar dacă odată cu trecerea timpului epilepsia pare mai
puţin activă, anomaliile intelectuale şi psihosociale se agravează, acestea fiind
prezente în procent de 85-92% (Oguni et al, 1996; Panayiotopoulos, 2010).

250
X.2. 2. EPILEPSIA ABSENŢĂ A COPILULUI

Definiţie
Prima descriere clinică a crizelor tip absență a fost făcută de Poupart în 1705, iar
traseul EEG specific de complexe vârf-undă de 3 Hz a fost analizat de către Gibbs,
David and Lennox în 1935 (Gibbs et al, 1935). În prezent, se consideră că acest
sindrom este de cauză genetică, ce apare la un copil normal, şi se manifestă prin
crize tip absenţe tipice, iar electroencefalografic prin descărcări specifice
generalizate patognomonice.
Date epidemiologice:
Incidența anuală a bolii la copii cu vârsta până la 15 ani a fost de 6,3/100.000
(Loiseau et al, 1990), cu o prevalenţă de 12,3% la copiii mai mici de 16 ani (Berg
et al, 2000). Acest sindrom epileptic este mai frecvent la fete faţă de băieţi, 60-
70% din copiii diagnosticaţi sunt fetiţe (Bergamini et al, 1965).

Etiologie
Deşi, epilepsia absenţă a copilului este un sindrom epileptic de cauză genetică,
modul de transmitere şi genele implicate nu sunt încă identificate (Roger et al,
2005). În familiile acestor copii, a fost demonstrat istoricul familial pozitiv pentru
epilepsie (15-44% din cazuri – Sgro et al, 1996). Studiile genetice au făcut
legătura cu mai mulţi cromozomi în funcţie de debutul crizelor şi evoluţia acestora:
cromozomul 1, 8q24, 5q31.1, 19p13.22 etc, aceştia fiind implicaţi în receptorii
GABA-A, B (receptori inhibitori), canalele de calciu-T (locul de acţiune a
etosuccinimidei, explicând răspunsul specific la acest medicament) (Roger et al,
2005; Panayiotopoulos, 2010).

Date clinice
Vârsta de debut a bolii este un criteriu diagnostic al bolii, cu debut între 4-10 ani,
cu un maximum de incidență între 5-7 ani (Panayiotopoulos, 2010).
a. crizele epileptice generalizate – absenţe tipice
Absențele tipice sunt crize generalizate caracterizate prin debut şi sfârşit brusc,
durată scurtă (4-20 secunde), afectarea stării de conştiență, frecvenţă mare (10-
100/zi), zilnic. Clinic, copilul în timpul unei absenţe, se opreşte din activitatea pe
care o desfăşoară, pierde contactul şi nu mai reacţionează la stimulii externi,
rămâne nemişcat, privire fixă sau deviază privirea în sus, uneori pot apărea şi
automatisme minore de tipul continuării mişcării pe care o execută (continuă să
meargă, să mănânce etc), sau automatisme de novo fie din zona periorală de tipul
linsului buzelor, înghiţire, fie mai complexe: se scarpină, cântă etc. Automatismele

251
apar în 60% din cazuri, dar sunt legate de durata crizelor, astfel apar în procent
crescut la crizele mai lungi de 16 secunde (Penry et al, 1975). Pot apărea şi semne
minore tonice sau clonice, de obicei în prima secundă a crizei (de exemplu
deschiderea ochilor se face printr-o contractură tonică), dar dacă acestea sunt
marcate şi se continuă pe toată durata crizei se consideră a fi o absenţă atipică
(Roger et al, 2005).
Specificul absențelor tipice este faptul că pot apărea spontan și pot fi influenţate
de o mulţime de factori, în special de hiperventilaţie. Astfel, diagnosticul de
epilepsia absenţă a copilului nu este sigur dacă la un copil netratat hiperventilaţia
nu produce crize (Hirsch et al, 1994). Pe lângă hiperventilaţie, mai există numeroşi
factori precipitanţi ca cei emoţionali (supărare, furie, frică, surpriză), intelectuali
(lipsa interesului, scăderea atenţiei, pauzele de masă pentru unii copii sau
activitatea şcolară pentru alţii), factori nictemerali (seară sau trezirea), metabolici
(hipoglicemia). De obicei, crizele din acest sindrom apar la copii atunci când se
relaxează, nu când au activitate fizică sau intelectuală care necesită menţinerea
atenţiei.
Absențele tipice care sunt provocate constant de stimuli luminoşi sau fotosensibili
nu aparţin epilepsiei absenţă a copilului (Panayiotopoulos, 2010).
În cadrul acestui sindrom, nu apar alte crize epileptice pe lângă absențele tipice în
această perioadă, dar în antecedentele personale patologice ale copilului putem
găsi convulsii febrile, iar în timp se pot asocia alte crize generalizate, în special
crize tonico-clonice generalizate, în general la adolescenţă, după ani de control al
absențelor (Panayiotopoulos, 2010).
b. dezvoltarea psihomotorie
Prin definiţie, epilepsia absenţă a copilului apare la copilul normal neurologic şi
intelectual, dar putem găsi la aceşti copii tulburări psihice de tipul deficitului
atențional şi tulburări de învăţare (Roger et al, 2005).

Electroencefalograma
În cazul suspiciunii de epilepsie absenţă a copilului, trebuie efectuată înregistrare
video-EEG.
Traseul EEG interictal de veghe arată traseu de fond normal, uneori asociat cu
unde lente posterioare bilateral, uneori asimetrice, care sunt blocate de
deschiderea ochilor şi activate de hiperventilaţie, acestea fiind semne de
prognostic favorabil (Cobb et al, 1961; Guilhoto et al, 2006). Putem găsi de
asemenea şi elemente epileptiforme de tipul descărcărilor bilaterale de complexe
vârf-undă, care inconstant pot fi asimetrice. Acestea sunt mai active în somnul
NREM.

252
Traseul EEG ictal arată descărcări epileptiforme bilaterale, sincrone, simetrice,
ritmice de complexe vârf-undă de 3 Hz, cu debut şi sfârşit brusc, dar cu scăderea
treptată a frecvenţei descărcărilor spre sfârşitul crizei (Panayiotopoulos, 2010).
Durata descărcării este de 4-20 secunde (Roger et al, 2005). Menţionăm că
semnele clinice ictale apar după 3 secunde de la debutul descărcării epileptiforme
pe traseul electroencefalografic (Panayiotopoulos, 2010) (Figura X.2.2.1.).
Răspunsul electroencefalografic la stimularea luminoasă intermitentă prin
descărcări epileptiforme specifice absențelor sau chiar descărcare ictală nu este
acceptat de unii autori ca fiind caracteristică a acestui sindrom, dar nu este
considerat criteriu de excludere de alţii (Panayiotopoulos, 2010; Wolf si Gooses,
1986).

Figura X.2.2.1. Descărcare epileptiformă ictală de CVU 3 Hz generalizată

specifică crizelor tip absenţă (Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Al.
Obregia, dr. Oana Tarţa-Arsene)

Fiziopatologie
Datele legate de mecanismele fiziopatogenice implicate în declanşarea crizelor tip
absenţă au fost legate de demonstraţia prin care stimularea cu 3 Hz a nucleilor
intralaminari ai talamusului la pisică poate provoca descărcări epileptiforme pe
traseul EEG cu aceeaşi frecvenţă. În ultimii ani, au fost ridicate întrebări legate de
zona de debut al acestor descărcări, dacă este corticală, frontală cu migrare rapidă
în talamus sau talamică sau amândouă (Roger et al, 2005).

253
Tratament
Medicamentele de prima linie în acest sindrom sunt: etosuccinimida (petinimid),
valproatul de sodiu şi lamotrigina, în monoterapie sau combinaţie. Ca și
medicamente de a doua linie au fost recomandate benzodiazepinele (clonazepam,
clobazam) şi acetazolamida (Panayiotopoulos, 2010).
Există medicamente contraindicate pentru că pot agrava crizele tip absenţă:
carbamazepina, vigabatrin, gabapentin, pregabalin, tiagabina, fenitoina,
fenobarbitalul.
Tratamentul este recomandat pentru o durată de 1-2 ani de control al crizelor şi
traseu EEG normal.

Evoluţie şi prognostic
Controlul crizelor tip absenţă sub tratamentul în monoterapie cu valproat sau
etosuccinimida, apare la 80% din pacienţi (Panayiotopoulos, 2001). Prognosticul
acestei boli este în general bun, cu controlul absențelor înaintea vârstei de 12 ani.
Totuşi, unii pacienţi pot evolua spre epilepsia mioclonică juvenilă (la aceştia crizele
pot persista, dar cu caracterele specifice absențelor juvenile) sau epilepsia cu crize
tonico-clonice generalizate (până la 10% din pacienţi), la aceştia celelalte tipuri de
crize apar după o perioadă medie de 5-10 ani de la debutul absențelor tipice
(Loiseau si Duche, 1983).

X.2.3. EPILEPSIA BENIGNĂ CU VÂRFURI CENTRO-TEMPORALE

(epilepsia rolandică)

Definiţie
Epilepsia benignă rolandică sau cu vârfuri centro-temporale este o epilepsie focală
a copilului caracterizată prin crize focale motorii şi aspect particular encefalografic,
cu evoluţie remisivă spontan. Prima descriere a fost făcută de Nayrac şi Beaussart
în 1958 (Roger et al, 2005).

Date epidemiologice
Epilepsia rolandică este cea mai frecventă formă a epilepsiilor cu transmitere
genetică a copilului, incidența fiind de 10-20/100.000 (Heijbel et al, 1975),
reprezentând 8-23% din epilepsiile copilului sub vârsta de 16 ani
(Panayiotopoulos, 2010).

254
Etiologie
În familiile acestor copii a fost descrisă o incidenţă crescută a epilepsiei de cauză
genetică (18-36%), iar 7-20% din aceşti copii au antecedente personale pozitive
pentru convulsii febrile, reprezentând astfel argumente pentru etiologia genetică a
acestui sindrom (Dalla Bernadina et al, 1985; Lerman, 1997). Studiile genetice
efectuate au arătat legătură cu mai mulţi cromozomi în funcţie de aspectul clinic al
bolii, cromozomul: 16p12-11.2 (epilepsie rolandică asociată cu crampa scriitorului)
(Guerrini et al, 1999), 15q14 (Neubauer, 2000) sau 11p13 (Strug et al, 2009) etc.

Date clinice
Debutul crizelor epileptice este între vârsta de 3-14 ani, cu un vârf al frecvenţei
între 5-8 ani (Lerman si Kivity, 1975). Există cazuri rare cu debutul crizelor
înaintea vârstei de 2 ani (Dalla Bernadina et al, 2002).

a. crizele epileptice focale

În acest sindrom există crize focale tipice rolandice, cu debut cu parestezii
(înţepături, amorţeli, şocuri electrice) într-o hemifață, urmată de clonii în aceeaşi
parte ce implică limba, buzele, gingiile şi obrazul. Cloniile pot fi asociate cu
devierea tonică laterală a comisurii bucale ce implică buzele şi limba, alături de
muşchii faringieni şi laringieni, clinic copilul având anartrie cu imposibilitatea
vorbirii şi sialoree. Conştiența este păstrată la 50% din pacienţi (Panayiotopoulos,
2010), dar copilul nu poate interacţiona verbal din cauza afectării ictale (Loiseau,
1989). Criza este în general scurtă, mai puţin de 2 minute şi poate cuprinde şi
membrul superior ipsilateral, rareori membrul inferior (Loiseau si Beaussart, 1973).
Rareori, crizele pot fi doar somatosenzitive (Roger et al, 2005). Generalizarea
secundară a crizelor sub formă de crize tonico-clonice apare la 50% din pacienţi
(Panayiotopoulos, 2010). Specificul acestor crize este momentul apariţiei,
predominant în somn (hipnice), din somnul NREM, fie la scurt timp după adormire,
fie înainte de trezire (Panayiotopoulos, 2010).
La copiii mici, de vârstă între 2-5 ani, crizele cu hemiclonii sunt mai frecvente şi
mai lungi, chiar cu durata unui status epilepticus de 30-60 minute şi urmate de un
deficit motor tranzitor, în general care nu include fața. În procent de 80% acest
status epilepticus este prima criză (Dalla Bernadina et al, 2002). Statusul
epilepticus este rapid responsiv la benzodiazepine administrate intravenos.

255
Menţionăm că statusul epilepticus opercular poate exista şi la pacienţii de vârstă
mai mare, de obicei fiind indus de carbamazepina sau lamotrigina
(Panayiotopoulos, 2010).
Frecvenţa crizelor în acest sindrom epileptic este mică, în procent de 10-30% copii
au doar o singură criză, iar între 66-70% copii au între 2-6 crize (Dalla Bernadina
et al, 2002). Recurența este mai mare la copiii cu crize mai uşoare şi mai mică la
crizele cu tendinţă la status epilepticus (Roger et al, 2005).

b. dezvoltarea psihomotorie
Aceşti copii au ca şi criteriu de definiţie a bolii, examen neurologic şi psihic normal
înaintea şi după debutul bolii. Această caracteristică este specifică sindroamelor de
cauză genetică (Roger et al, 2005).

Electroencefalograma
Traseul EEG interictal de veghe arată un traseu de fond normal intricat cu
modificări epileptiforme cu aspect de vârfuri bifazice de amplitudine medie spre
mare, uneori urmate de o undă lentă în regiunile centro-temporale, care au
tendinţa de a apărea sub formă de descărcări grupate (Figura X.2.2.2.). Aceste
modificări epileptiforme sunt activate de starea de somnolență şi de somnul
NREM, dar amplitudinea scade în somnul REM. Într-un procent de 30%,
modificările apar doar în somn (Dalla Bernadina et al, 1991). Atunci când
frecvenţa vârfurilor scade brusc la adormire şi în somn, se suspicionează o cauză
organică structurală a epilepsiei (Roger et al, 2005).
La 30% din cazuri, modificări epileptiforme cu acest aspect de vârfuri bifazice apar
independent în ambele emisfere (Dalla Bernadina et al, 2002).
Stimularea senzitivă periferică prin mişcarea controlaterală a mâinii, limbii sau
stimularea electrică cu o frecvenţă de 3 Hz a degetelor controlaterale poate
declanşa sau inhiba vârfurile centro-temporale (Dalla Bernadina et al, 1991).
În timpul evoluţiei bolii, într-un procent între 7-65% din copii au descărcări
epileptiforme generalizate cu aspect de complexe vârf-undă scurte (Holmes,
1992).
În evoluţie, aceste modificări specifice persistă în general până la vârsta de 15 ani
(Panayiotopoulos, 2010).

256
Figura X.2.2.2. Vârfuri bifazice în derivaţiile centro-temporale drepte (Colecţia
Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr. Oana Tarţa-Arsene)

Având în vedere frecvența mică a crizelor, au fost înregistrate puţine crize video-
EEG, traseul EEG ictal arătând descărcări ritmice de sharp-waves şi vârfuri
monomorfe pe parcursul descărcării (Dalla Bernadina et al, 1985).

Tratament
Considerând evoluţia spontană favorabilă a acestui sindrom, tratamentul continuu
se recomandă doar la copiii cu crize epileptice frecvente şi/sau din stare de veghe,
sau atunci când crizele sunt supărătoare pentru pacient şi familia acestuia
(Galanopoulou et al, 2000). Dacă se decide introducerea tratamentului, trebuie să
ţinem cont că există cazuri în care crizele continuă să se repete în ciuda
administrării corecte a acestuia (Lerman si Kivity, 1975).
Medicamentele antiepileptice de prima linie recomandate sunt: valproatul,
sulthiamul, levetiracetamul, benzodiazepinele (clobazamul). Trebuie să ştim că
există medicamente, de tipul carbamazepinei sau lamotriginei care pot avea un
efect agravant (Roger et al, 2005).

Evoluţie şi prognostic
Evoluţia pe termen lung a acestui sindrom epileptic este favorabilă, fiind
caracterizată prin oprirea spontană a crizelor înaintea vârstei de adult, cu cazuri

257
foarte rare de recurență a crizelor după oprirea tratamentului la 2% din pacienţi
(Lerman si Kivity, 1975). Prognosticul este excelent şi din punct de vedere
neurologic şi intelectual, cu rare raportări ale perturbării menţinerii atenţiei,
afectării limbajului, deficite vizio-spatiale minore etc (Roger et al, 2005).

DE REŢINUT

Sindromul Lennox-Gastaut
• Sindromul Lennox-Gastaut este o encefalopatie epileptică cu debut după vârsta de
un an cu crize epileptice polimorfe atât generalizate (mioclonii, tonice axiale etc)
cât şi focale (absenţe atipice, crize focale motorii etc) asociate cu regres psihic.
• Traseul electroencefalografic arată modificări specifice de tipul complexelor vârf-
undă bilaterale, frecvenţă de sub 3 Hz (pe traseul de veghe) sau ritmuri rapide în
somn.
• Investigaţiile imagistice pot arăta modificări structurale cerebrale.
• Nu a fost descoperit tratament antiepileptic care să controleze crizele epileptice în
acest sindrom, de obicei copiii fiind trataţi cu biterapie medicamentoasă sau dietă
cetogenică.

Epilepsia absenţă a copilului

• Epilepsia absenţă a copilului este o formă caracterizată prin crize tip absenţă din
veghe, multe/zi, zilnic la un copil cu dezvoltare psihomotorie normală.
• Traseul electroencefalografic arată descărcări epileptiforme specifice tip complexe
vârf-undă generalizate de 3 Hz, cu debut şi sfârşit brusc, ce pot fi declanșate de
hiperventilaţie.
• Fiind o formă cu transmitere genetică, investigaţiile imagistice cerebrale nu sunt
necesare.
• Evoluţia este favorabilă sub tratament, cu controlul complet al crizelor la
majoritatea pacienţilor după introducerea valproatului, etosuccinimidei.

Epilepsia cu vârfuri centro-temporale

• Epilepsia focală cu vârfuri centro-temporale reprezintă o formă de epilepsie ce
apare în general la copilul preşcolar sau şcolarul mic, dezvoltat psihomotor normal
sub forma de crize epileptice predominant hipnice senzitivo-motorii într-un
hemifacies.
• Traseul electroencefalografic arată modificări focale, activate în general de somn.
• Fiind o formă cu transmitere genetică, investigaţiile imagistice cerebrale nu sunt
necesare pentru că vor fi normale.
• Evoluţia este favorabilă, chiar şi fără tratament, de aceea se introduce tratament
cu valproat, sulthiam, levetiracetam doar la copiii cu crize frecvente.

258
CAPITOLUL X.3.

SINDROAMELE EPILEPTICE ALE COPILULUI CU DEBUT

LA VÂRSTA ADOLESCENŢEI

Oana Tarţa-Arsene

În acest capitol vor fi prezentate doar cele mai frecvente sindroame cu debut la
vârsta adolescenţei. Menţionăm că se vor folosi termenii propuşi în ultima
clasificare internaţională a epilepsiei, sindroamelor epileptice şi bolilor asociate,
propunere elaborată de Liga Internaţională împotriva Epilepsiei în 2001, ulterior
revizuită în 2006, 2010, 2011.

1. EPILEPSIA ABSENȚA JUVENILĂ;

2. EPILEPSIA MIOCLONICĂ JUVENILĂ;
3. EPILEPSIA CU CRIZE TONICO-CLONICE GENERALIZATE;

259
X.3.1. EPILEPSIA ABSENŢĂ JUVENILĂ;

Definiţie
Epilepsia absenţă juvenilă este un sindrom epileptic de cauză genetică dependent
de o anumită vârstă, caracterizat prin crize generalizate predominant de tip
absență, la care se pot asocia şi alte crize generalizate (Roger et al, 2005).
Între epilepsia cu crize tonico-clonice generalizate la trezire, epilepsia mioclonică
juvenilă şi acest sindrom există multe elemente comune, clinice (sindroame cu
transmitere genetică caracterizate prin crize generalizate intricate din cele trei
tipuri, factori precipitanţi comuni), electroencefalografice (descărcări generalizate
fotosensibile) şi terapeutice (farmacodependenţa, de obicei la aceleaşi
antiepileptice) şi de aceea a fost considerat a fi parte din cadrul aceleiaşi epilepsii
– epilepsia generalizată de cauză genetică de adolescență.

Date epidemiologice
Epilepsia absenţa juvenilă reprezintă 10% din epilepsiile cu crize tip absență şi
28% din epilepsiile generalizate de cauză genetică (Roger et al, 1994).

Etiologie
Epilepsia absenţa juvenilă este un sindrom epileptic cu transmitere genetică, dar
sunt implicaţi mai mulţi factori, nefiind demonstrat modul exact de transmitere.
Deoarece 31% din rudele copiilor cu epilepsie absenţă juvenilă au avut epilepsia
absenţă a copilului, se consideră că cele două entităţi au o cauză genetică comună
(Winawer et al, 2003). Studiile genetice au arătat o legătură cu gena receptorului
glutamat selectiv pentru kainat (Sander et al, 1997) şi implicarea a mai mulţi
cromozomi: 8, 21, 18 şi probabil 5 (Panayiotopoulos, 2010).

Date clinice
Vârsta de debut a bolii este între 7-17 ani, cu un vârf al incidenței între 10-12 ani
(Roger et al, 2005).
a. crize epileptice – generalizate (absenţe + crize tonico-clonice
generalizate primar/mioclonii)
Comparativ cu epilepsia absenţă a copilului, absențele acestui sindrom:

260
 - au o frecvenţă mai mică faţă de cele din epilepsia absenţă a copilului (în
general de ordinul zecilor/zi), uneori chiar nu zilnic, ci sporadic;
- au aceleaşi caractere ale absențelor tipice;
- afectarea conştienței este variabilă: unii autori raportează că afectarea
conştienței este mai uşoară (Roger et al, 2005), alţii spun că este chiar mai
importantă (Panayiotopoulos, 2010);
- sunt provocate de hiperventilaţie de o durată mai lungă (Panayiotopoulos
et al, 1989);
- durata este mai lungă de 4-30 secunde (Panayiotopoulos, 2010).
Frecvent, apar şi mioclonii uşoare palpebrale, dar apariţia miocloniilor importante
faciale exclud diagnosticul de epilepsie absenţă juvenilă (Panayiotopoulos, 2010).
La o cincime din pacienţi, poate apărea şi status epilepticus non-convulsivant tip
absenţă (Agathonikou et al, 1998).
80% din pacienţi au asociate crize tonico-clonice generalizate, şi de cele mai multe
ori diagnosticul se pune doar odată cu apariţia acestora, absențele trecând
neobservate până la acel moment (Panayiotopoulos et al, 1989).
Într-un procent de 15-20% se asociază şi crize mioclonice, dar acestea sunt
uşoare şi nu au distribuţia caracteristică circadiană a epilepsiei mioclonice juvenile
(Roger et al, 2005; Panayiotopoulos, 2010).
Factorii precipitanţi pentru absenţe sunt: concentrarea intelectuală şi a atenţiei,
spre deosebire de crizele tonico-clonice generalizate care au ca şi factori
precipitanţi deprivarea de somn, alcoolul, lumina (Panayiotopoulos, 2010). 8% din
pacienţi au fotosensibilitate clinică (Hirsch et al, 2008).
b. dezvoltarea psihomotorie
Ca în toate epilepsiile de origine genetică, examenul neurologic şi psihic este în
limite normale atât înaintea cât şi după debutul bolii.

Electroencefalograma
Traseul EEG de veghe interictal are ritm de fond normal, asociat cu descărcări
epileptiforme declanşate predominant de hiperventilaţie cu aspect de complexe
vârf-undă şi poli-vârf-undă generalizate simetrice, cu amplitudine mai mare în
derivaţiile frontale, frecvenţa de 3-4 Hz, fiind identice cu cele din epilepsia absenţă
a copilului, iar dacă aceste descărcări sunt mai lungi de 4 secunde sunt asociate şi
cu crize clinice fiind astfel descărcări ictale (Panayiotopoulos, 2010). Ele pot
apărea spontan, la hiperventilaţie sau la stimularea luminoasă intermitentă, şi sunt
activate de somnul NREM (Figura X.2.2.1.).

261
Tratament
Răspunsul la medicaţia antiepileptică este favorabil, chiar dacă se asociază cu crize
tonico-clonice generalizate primar sau mioclonii. Pentru acest tip de sindrom
epileptic se recomandă etosuccinimida, valproatul de sodiu, lamotrigina,
levetiracetam în monoterapie sau combinaţie. Carbamazepina poate accentua
crizele din acest sindrom.

Evoluţie şi prognostic
Evoluţia acestui sindrom este favorabilă, în general cu controlul complet al crizelor
în procent de 80-90% din pacienţi, dar acestea sunt farmacodependente, astfel
încât odată cu încercarea scăderii medicaţiei, ele reapar. Odată cu înaintarea în
vârstă, în special după decada a 4-a, crizele devin mai scurte, mai uşoare şi
asociază o afectare mai uşoară a conştienței (Panayiotopoulos, 2010).

X.3.2. EPILEPSIA MIOCLONICĂ JUVENILĂ;

Definiţie
Caracteristicile acestui sindrom epileptic au fost descrise pentru prima dată în
1957 de către Janz şi Christian (sindromul Janz). Acesta este un sindrom epileptic
specific vârstei pubertăţii, caracterizat prin crize epileptice mioclonice, fără
afectarea stării de conştiență la care se pot asocia alte tipuri de crize generalizate
ca crizele tonico-clonice sau absențele tipice.

Date epidemiologice
Epilepsia mioclonică juvenilă reprezintă 5-10% din totalul epilepsiilor (Genton et
al, 2000), fără o predominanță clară a unuia dintre sexe.

Etiologie
Epilepsia mioclonică juvenilă a fost cea mai studiată epilepsie de cauză genetică.
Deşi majoritatea sunt cazuri izolate, antecedentele familiale pozitive se găsesc în
procent de 50-60% la rudele de gradul întâi sau doi (Janz si Durner, 1997;
Seratossa et al, 1996). Studiile genetice efectuate au arătat o transmitere
poligenică, cu variaţii ale anomaliilor cromozomiale ale cromozomului 6p11-12
(EMJ1) şi 15q14 (EMJ2) (Serratosa et al, 1996; Roger et al, 2005).

262
Date clinice
Debutul bolii este între vârsta de 8-26 ani (Janz, 1969). Crizele tonico-clonice
generalizate apar mai târziu, în general după vârsta de 16 ani (Durner, 1988).
a. crize epileptice – crize epileptice generalizate: mioclonice +
tonico-clonice/absenţe
Pentru diagnosticul de epilepsie mioclonică juvenilă este necesar prezența crizelor
mioclonice, care sunt crize epileptice generalizate caracterizate printr-o contracţie
musculară spontană, scurtă, involuntară, sincronă şi în general simetrică, de
amplitudine variabilă, fără afectarea stării de conştiență. Acestea implică cel mai
frecvent membrele superioare, uneori predominant musculatura proximală, alteori
cea distală, dar pot fi afectate şi alte grupe musculare precum cele abdominale,
paraspinale sau cea a membrelor inferioare. Astfel, pacienţii din cauza miocloniilor
pot scăpa obiectele din mână sau chiar pot cădea. Contracţia este bilaterală, dar
poate fi asimetrică. Ele pot apare ca un eveniment izolat, sau se pot repeta ca şi
salve fără o ritmicitate definită. Miocloniile apar de obicei dimineaţa, la trezire,
după o perioadă de 30 minute – 1 oră după trezire (Panayiotopoulos, 2010), mai
ales în cazurile în care somnul de noapte a fost insuficient şi pacientii au consumat
alcool (Roger et al, 2005).
În procent de 7% miocloniile se pot repeta seriat pe o durată lungă, fiind de fapt
un status epilepticus, dar nici în acest caz conştiența nu este afectată (Salas-Puig
et al, 1990). Cel mai frecvent, statusul apare datorită opririi bruşte a
medicamentelor antiepileptice sau administrarea inadecvată a acestora.
Miocloniile sunt asociate de obicei unor factori precipitanţi că deprivarea de somn,
trezirea bruscă, alcoolul, administrarea inadecvată de antiepileptice, alături de
stresul mental, emoţiile, concentrarea sau frustarile (Panayiotopoulos, 2010).
În procent de 80-95%, pacienţii asociază crize tonico-clonice generalizate (Janz,
1969), acesta fiind motivul pentru care pacienţii ajung de fapt în secţiile de
neurologie. De obicei, crizele tonico-clonice încep cu o serie de mioclonii mai lungi
şi mai ample, urmate apoi de criză majoră. Crizele au aceaşi distribuţie circadiană
(predominant dimineaţa, la trezire) şi aceiaşi factori precipitanţi ca miocloniile
(deprivarea de somn, alcoolul, administrarea inadecvată de antiepileptice).
Absențele asociate în acest sindrom epileptic nu sunt constante şi sunt scurte,
apărând la o treime din copiii cu epilepsie mioclonică juvenilă (Panayiotopoulos,
2010). De obicei au aspect de crize absenţe tipice cu afectarea uşoară a
conştienţei (Janz si Waltz, 1994).

263
În cadrul epilepsiei mioclonice juvenile se asociază mioclonii reflexe în zona oro-
linguo-facială declanşate de vorbit (Wolf si Mayer, 2000).
În ciuda fotosensibilităţii dovedite la înregistrarea electroencefalografică,
fotosensibilitatea clinică a miocloniilor şi rareori a crizelor tonico-clonice
generalizate declanşată de ecranul televizorului, jocurile pe computer, flash-urile
stroboscopului din discotecă sau alţi stimuli luminoşi intermitenţi este rareori
dovedită ca fiind implicată în declanşarea crizelor (Roger et al, 2005).
b. dezvoltarea psihomotorie
Copiii diagnosticaţi cu epilepsie mioclonică juvenilă nu au modificări ale
examenului neurologic sau intelectual, dar au fost descrise cazuri cu o
personalitate imatură cu probleme de adaptare socială considerate semne unei
disfuncţii ale cortexului prefrontal (Gelisse et al, 2000).

Electroencefalograma
EEG-ul interictal de veghe şi somn are traseu de fond normal pentru vârstă,
intricat cu descărcări epileptiforme de complexe polivârf-undă, bilaterale, mai
ample în derivaţiile anterioare cu o frecvenţă de 3-6 Hz (Panayiotopoulos, 2010).
Uneori se pot asocia şi modificări focale, dar care sunt alternante în ambele
emisfere, nu constant în aceeaşi emisferă (Lancman et al, 1994).
Epilepsia mioclonică juvenilă este sindromul epileptic care are asociată
fotosensibilitatea, ce apare în procent de 30% din pacienţi (Wolf si Gooses, 1986;
Panayiotopoulos, 2010). Fetiţele sunt afectate de două ori mai frecvent decât
băieţii (Genton et al, 1994). Inclusiv închiderea ochilor poate provoca descărcări
epileptiforme şi mioclonii.
EEG-ul ictal este cel mai bine înregistrat poligrafic, video-EEG cu electromiograma,
după o trezire bruscă, dimineaţa sau deprivare de somn. Caracteristica miocloniilor
este descărcarea epileptiformă sub formă de complexe polivârf-undă (până la 10
vârfuri, dând impresia de litera W mare) bilateral, sincron, simetric concomitent cu
criza mioclonică (Panayiotopoulos, 2010) (Figura X.3.2.1.). Numărul vârfurilor este
corelat cu intensitatea miocloniilor, astfel încât sunt mai puţine vârfuri şi mai
pronunţată undă lentă atunci când mioclonia este mai uşoară (Roger et al, 2005).

264
Figura
F X.3.2.1
1. Descărcări de polivârff-undă generralizate carac cteristice crizzelor
epileptice
e de tipul mioclo
oniilor (Colecţţia Clinicii de Neurologie Pe
ediatrică, Spital Al.
Obregia,
O dr. Dana Craiu)

Tratament
T
La pacienţii cu
u epilepsie m
mioclonică juvvenilă, având în vedere fa
actorii precipitanţi
asociaţi, recom
mandările legate de condiţţiile de viaţă sunt foarte im
mportante. Astfel,
A
e recomandă
se ă un program
m de somn regulat şi evvitarea tuturo
or stimulilor care
perturbă
p ciclurile normale de somn, ală
ături de recom
mandarea de a se trezi tre
eptat
(JJanz si Durne
er, 1997). Su
unt interzise consumul de cafea şi cea
ai seara. Băutturile
alcoolice sunt recomanda
ate în cantităţi mici, ocazional.
o De
e asemenea
a, se
ecomandă evvitarea stimuliilor luminoşi şi
re ş purtarea occhelarilor de soare.
s
Urmarea
U acesstor sfaturi nu este suficientă pentru evitarea recu
urenţelor crizzelor,
trratamentul medicamentos
m s fiind necesar, dar respecttând aceste reguli,
r necesittatea
administrării medicaţiei
m anttiepileptice în cantităţi marri este redusă
ă.
Epilepsia
E mioclonică juven
nilă are niştte caractere farmacologicce specifice fiind
eficiente
e anu
umite mediccamente, iarr altele puttând agrava
a crizele. Astfel,
A
trratamentul de
e prima inten
nţie este valprroatul care co
ontrolează crizzele în procen
nt de
85%
8 (Genton
n et al, 2000), alături de clonazep
pam, lamotrrigina, topira
amat,
le
evetiracetam,, acetazolam
mida, fenoba
arbital, zoniisamida. Da
acă crizele sunt

265
controlate, este demonstrat că persistenţa modificărilor electroencefalografice nu
este un factor de prognostic prost (Sundqvist et al, 1999).
Dintre medicamentele care pot exacerba crizele enumerăm: fenitoina,
carbamazepina, oxcarbazepina, vigabatrine, tiagabine, pregabalin. Menţionăm că
aceste efecte adverse de agravare a crizelor epileptice nu apar la toţi pacienţii
(Roger et al, 2005).

Evoluţie şi prognostic
Răspunsul la tratament este favorabil la 90% din pacienţi dar tratamentul este pe
durată lungă, chiar toată viaţa, din cauza farmacodependenţei existente
(Grunewald si Panayiotopoulos, 1993). Astfel, şi în acest caz atunci când se
încearcă scoaterea medicaţiei, crizele reapar, şi de aceea în multe cazuri, doar
după decada a 4-a se poate încerca scăderea treaptată a dozelor, dar cu păstrarea
unei doze mici de valproat seara (De Toffol si Autret, 1996; Baykan et al, 2008).
Pacienţii care au intricate toate cele trei tipuri de crize sunt mai predispuşi a fi
rezistenţi la tratament (Gellise et al, 2001).

X.3.3. EPILEPSIA CU CRIZE TONICO-CLONICE GENERALIZATE (grand-

mal de trezire)

Definiţie
Epilepsia cu crize tonico-clonice generalizate, numită şi grand-mal de trezire este
un sindrom epileptic care apare la adolescentul normal neurologic şi psihic, şi se
manifestă cu crize tonico-clonice generalizate exclusiv sau predominant după
trezire sau seara în perioada de relaxare, intricate cu rare absenţe sau mioclonii.

Date epidemiologice
Prevalenţa acestui sindrom este de în jur de 30%, cu un raport al sexelor de
aproape 1, deşi în unele studii predomină băieţii, dar trebuie ţinut cont şi de
programul mai dezordonat al somnului şi consumul de alcool la aceștia (Roger et
al, 2005; Panayiotopoulos, 2010).

Etiologie
În familiile acestor copii au fost descrise cazuri frecvente de epilepsie, iar la
pacienţii cu crize tonico-clonice generalizate exclusiv legate de trezire a fost

266
demonstrată aceeaşi mutaţie ca pentru epilepsia mioclonică juvenilă, pe
cromozomul 6p (Panayiotopoulos et al, 1997), alături de o mutaţie a canalelor
SCN1A la copiii cu debut precoce (Panayiotopoulos, 2010)

Date clinice
Debutul crizelor poate apărea într-o perioadă mai lungă, între 5-25 ani, 80%
dintre pacienţi fac prima criză tonico-clonică generalizată în cea de-a doua decadă
a vieţii (Roger et al, 2005; Panayiotopoulos, 2010).

a. crizele epileptice – crize generalizate: tonico-clonice +/-

mioclonii, absenţe
Crizele tonico-clonice primar generalizate la trezire sunt foarte sensibile la
deprivarea de somn, legat în general şi de trezirea bruscă, consumul exagerat de
alcool, iar la femei şi de perioada premenstruală. Astfel, crizele apar în general
după o perioadă de 1-2 ore de la trezire atât după somnul de noapte cât şi cel de
după-amiază (Panayiotopoulos, 2010). Frecvenţa crizelor tonico-clonice este mică,
majoritatea pacienţilor având doar între 2-5 crize. Fotosensibilitatea clinică are o
frecvenţă mai redusă comparativ cu cea electroencefalografică.
Se pot asocia mioclonii sau absenţe, dar acestea au o frecvenţă foarte redusă,
motiv pentru care trec neobservate până când copilul face prima criză tonico-
clonică generalizată.
b. dezvoltarea psihomotorie
Ca în toate sindroamele de cauză genetică, examenul clinic neurologic şi
intelectual este în limite normale şi în epilepsia grand-mal de trezire.

Electroencefalograma
Traseul EEG interictal de veghe şi somn arată şi în acest caz un traseu de fond
normal intricat cu modificări epileptiforme tip complexe vârf-undă şi polivârf-undă
la 50% din copiii cu crize tonico-clonice generalizate şi 70% din copiii care
asociază mioclonii sau absenţe (Panayiotopoulos, 2010). Acestea sunt înregistrate
atât în veghe, cât şi în somn, dar mai ales după trezire. ¼ din pacienţi au
fotosensibilitate pe traseul EEG, cu descărcări epileptiforme la stimularea
luminoasă intermintentă (Panayiotopoulos et al, 1997) (Figura X.3.3.1.).
Traseul EEG ictal arată modificări epileptiforme generalizate primar.

267
 Figura X.3.3.1. Descărcări generalizate de complexe vârf-undă (Colecţia
Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr. Oana Tarţa-Arsene)

Tratament
Atunci când sunt demonstraţi factori precipitanţi ca deprivarea de somn, stimuli
luminoşi, consumul de alcool excesiv se recomandă evitarea acestora.
Sensibilitatea la tratament este aceeaşi ca şi în epilepsia mioclonică juvenilă.
Astfel, se recomandă: valproat, lamotrigina, levetiracetam, topiramat,
benzodiazepine (clonazepam), zonisamida, fenobarbital, şi evitarea: fenitoinei,
carbamazepinei, oxcarbazepinei, tiagabinei, vigabatrinului, pregabalinului. Trebuie
reţinut că şi în acest caz, există pacienţi la care crizele sunt agravate de
administrarea de lamotrigina, probabil acestia fiind cei cu mutatie SCN1A pozitiva
(Gelisse et al, 2001).

Evoluţie şi prognostic
Prognosticul bolii este favorabil, crizele epileptice sunt relativ rare, iar răspunsul la
tratament este bun, dar pe durată lungă. Şi acest sindrom epileptic este
farmacosensibil, crizele având tendinţa de a se repeta după scoaterea
tratamentului (Panayiotopoulos et al, 1997). Totuşi, în timp crizele devin mai
scurte, mai rare şi mai uşoare, şi mai greu de declanşat de factorii precipitanţi
(Panayiotopoulos, 2010).

268
DE REŢINUT

• Epilepsia absenţa şi mioclonică juvenilă alături de epilepsia cu crize generalizate

tonico-clonice la trezire, sunt epilepsii de cauză ce apar la vârsta adolescenţei şi se
manifestă prin asocierea de crize tip absenţă, mioclonii sau tonico-clonice
generalizate la un copil normal de vârsta adolescenţei.
• Toate aceste crize epileptice au factori predispozanţi similari, de tipul consumului
de alcool, deprivarea de somn, stimularea luminoasă intermitentă şi menstră.
• Traseul electroencefalografic arată descărcări generalizate tip complexe vârf-undă
sau polivârf-undă ce pot fi provocate de hiperventilaţie, stimularea luminoasă
intermitentă sau privare de somn.
• Fiind o epilepsie de cauză genetică nu este necesară investigaţia imagistică
cerebrală.
• Aceste forme genetice ale adolescentului răspund bine la tratamentul antiepileptic
cu valproat, lamotrigina, levetiracetam, dar sunt farmacodependente, astfel încât
atunci când se încearcă scoaterea tratamentului, crizele epileptice pot reapare.

269
270
CAPITOLUL XI

STATUS EPILEPTICUS

Dana Craiu

DEFINIŢIE
Statusul epileptic este definit ca o criză epileptică cu durată mai lungă de 30 minute sau
mai multe crize între care pacientul nu îşi recapătă conştienţa având o durată totală mai
mare de 30 minute (Commission, 1981). Deşi această definiţie a fost elaborată în 1981 în
cadrul publicării Clasificării Internaţionale a Crizelor Epileptice, ea este încă în uz şi este de
mare ajutor pentru cercetare.
Durata de 30 minute nu a fost aleasă arbitrar, ci în urma dovezilor limitei de 30 minute de
adaptabilitate a organismului uman care asigură protecţia neuronală în timpul acestei
perioade, după care mecanismele de adaptare şi protecţie sunt depăşite şi apare distrucţia
neuronală cerebrală (Lothman, 1990).
Se cunoaşte că există mecanisme cerebrale de stopare a crizelor epileptice, acestea în mod
normal oprindu-se sub durata de 5 minute (Shinnar et al., 2001), iar după 10 minute de
criză epileptică continuă scade treptat răspunsul la tratament şi creşte riscul ca aceste crize
să nu se mai oprească (Eriksson et al., 2005). Din aceste motive, din punct de vedere

271
operaţional se consideră că trebuie intervenit după primele 5 minute (definiţia operaţională
a statusului epileptic) (Chin et al., 2008).
Există controverse în legătură cu includerea în definiţia de status epileptic a situaţiilor în
care pacientul nu prezintă modificări clinice dar prezintă activitate electrică epileptică
continuă sau periodică. La pacienţii la care crizele au fost oprite clinic cu medicaţie dar au
activitate epileptică continuă EEG, s-a convenit să se diagnosticheze status electric
(nonconvulsiv) (Topjian et al., 2013). Activitatea hipsaritmică este discutată dar în prezent
acceptată ca un echivalent de status epileptic electric, fără ca acest lucru să fie definit în
mod clar. La fel şi în cazul descărcărilor CVU continue de somn cu afectarea cogniţiei.
Activitatea periodică de tip suppression-burst sau cea din encefalopatii este considerată de
unii experţi status epileptic (Treiman, 1995; Abend et al., 2007), contestată de alţii (Nei et
al., 1999).

EPIDEMIOLOGIE
Statusul epileptic reprezintă 7% din toate urgenţele pediatrice (Martindale et al., 2011), şi
este cea mai frecvent întâlnită urgenţă medicală neurologică la copil, adesea
ameninţătoare de viaţă (Rasphall-Chaure et al., 2007). La 12% din cazuri este prima
manifestare epileptică (Rasphall-Chaure et al., 2007). Se estimează că este mult mai
frecvent la copii, la care apar 70% dintre toate cazurile de status epileptic (Aicardi şi
Chevrie, 1970). Dintre persoanele diagnosticate cu epilepsie, 5% au cel puţin un episod de
status epileptic în cursul vieţii lor (Waterhouse et al., 2001), iar dintre copiii cu epilepsie,
10-20% pot prezenta SE (Shinnar et al., 1996). Incidenţa, cauzele, factorii declanşatori şi
prognosticul statusului epileptic diferă în funcţie de vârsta copilului (Shinnar et al., 1997).
Cea mai mare incidenţă se întâlneşte în primul an de viaţă (Raspall-Chaure et al., 2007).

CLASIFICARE
Clasificarea şi denumirea tipurilor de status epilepticus este identică cu cea a crizelor
epileptice (a se vedea Capitolul VIII.1).

CAUZE ŞI FACTORI DECLANŞATORI

1. Status epilepticus neprovocat (care apare la pacienţii cu epilepsie)

La pacienţii cu epilepsie sunt descrişi factori de risc pentru status epileptic: epilepsia
focală, anomalii focale pe EEG intercritic, apariţia SE ca primă criză (Berg et al., 2004),

272
istoric de SE (Chin et al., 2006; Berg et al., 2004), anomalii difuze sau leziuni IRM (Novak
et al., 1997), vârsta sub 1 an la debutul epilepsiei (Chin et al., 2006; Berg et al., 2004),
predispoziţia genetică pentru status, unele tipuri de epilepsie genetică (Dravet, Angelman,
etc) (Corey et al., 1998; Schauwecker şi Steward, 1997).
Factori care precipită statusul epileptic la pacienţii cu epilepsie sunt (Tabelul XI.1.): oprirea
bruscă a medicaţiei antiepileptice (MAE), complianţa scăzută la MAE, consumul excesiv de
alcool, infecţii intercurente, evolutivitatea sau decompensarea bolii subiacente epilepsiei
(tumoră, malformaţie vasculară, boală metabolică).

Tabelul XI.1. Factori care precipită SE la pacienţii cu epilepsie

• oprirea bruscă a MAE

• complianţa scăzută la MAE
• consumul excesiv de alcool
• infecţii intercurente
• evolutivitatea sau decompensarea bolii subiacente epilepsiei (tumoră, malformaţie
vasculară, boală metabolică).

2. Status epilepticus provocat

Status epilepticus febril este cea mai frecventă etiologie (Raspall-Chaure et al., 2007). O
situaţie particulară este Sindromul epileptic legat de infecţii febrile (FIRES) (Kramer et al.,
2011).
Cauze de SE acut simptomatic (Watemberg şi Segal, 2010; Singh et al., 2010) pot fi:
infecţii ale sistemului nervos central (SNC), agresiunea hipoxic-ischemică, incluzând
accidentul vascular acut (AVC), boala metabolică, dezechilibru metabolic acut
(hipoglicemia, hiperamoniemia, uremia), dezechilibru hidro-electrolitic acut, traumatism
cranio-cerebral în faza acută, intoxicaţii (droguri, medicamente, toxice).

FIZIOPATOLOGIE
Nu se cunosc încă care sunt mecanismele care opresc crizele epileptice, se presupune că
există procese care, în cazul unei crize, duc la scăderea proceselor excitatorii şi creşterea
celor inhibitorii şi astfel criza se opreşte după primele 1-5 minute de la debut. Dacă există
un dezechilibru în sensul unei excitaţii excesive sau al unei inhibiţii ineficace, criza se
prelungeşte şi apare statusul epileptic (Lowenstein şi Alldredge 1998) (Figura XI.1.).

273
Figura
F XI.1. Fiziopatologia
a statusului epileptic
e (explicaţii în text)
SE – status epile
eptic; NT – neurottransmiţători; GAB
BA – acid gama-am
mino-butiric

O criză prelung
gită duce în ccontinuare la activarea exce
esivă a recepttorilor aminoaccizilor
ex
xcitatori, în principal glutam
mat, dar şi asspartat şi acettilcolină (Wastterlain et al. 1993;
1
Hanhan
H et al. 2001).De asem
menea, SE este urmat de scăderea
s anismelor inhibitorii
meca
prin: apariţia de
d modificări ffuncţionale ale
e GABA (principalul neurotra
ansmiţător inh
hibitor
ce
erebral), scăde
erea sintezei G
GABA în substa
anţa neagră, blocarea canale
elor NMDA (N-m
metil-
d-aspartat) de către potasiu,, afectarea fun
ncţionării cana
alelor de calciu
u voltaj-depend
dente
(H
Hanhan et al., 2001). Distrug
gerile neuronale au la bază calea
c excitotoxxică indusă de calciu
c
(a
a se vedea Capitolul
C Ence
efalopatia hipo
oxic-ischemică perinatală unde
u este desscrisă
această cale fin
nală comună d
de distrugere neuronală),
n decclanşarea prem
matură a proce
eselor
de apoptoză (m
moartea neuron prouting al celulelor
nală programattă) (Hanhan et al., 2001), sp
granulare din girusul
g dentat temporal (exxplică parţial epilepsiile
e temporale după status
s
epileptic) (Macd
donald şi Kapur, 1999; Coulte
er, 1999).
Statusul
S epile
eptic – evoluţţie naturală
Ce
C se întâmplă
ă în timpul sttatusului epile
eptic? Când ap
par modificările neuronale şi ce
im
mplicaţii au mo
odificările fiziop
patologice asup
pra tratamentu
ului? În unele cazuri
c se descrrie un
stadiu
st premonit
itoriu înainte de declanşarea statusului epileptic, constân
nd din crize se
eriate;
trratamentul de urgenţă al crrizei efectuat în
î această eta
apă poate să întrerupă
î proccesele
ca
are duc la de ele 30 minute sunt
eclanşarea statusului epilepttic. Odată decclanşat, prime
onsiderate fazză precoce, în care organism
co mul compensea
ază nevoile cre
escute ale creie
erului
prin tahicardie, tahipnee (care
e determină un ut de oxigen la nivel cerebral) prin
n aport crescu
descărcarea glucozei din de
epozite şi stim eselor de glucconeogeneză (care
mularea proce

274
menţin un nivel suficient de glucoză la nivel cerebral). În acest fel creierul este protejat în
aceste prime aproximativ 30 minute (variabil de la individ la individ) şi teoretic nu apar
distrugeri neuronale. În timp sunt depăşite mecanismele compensatorii ale organismului,
se intră în faza tardivă, în care apare bradicardie, bradipnee sau diverse tipuri de respiraţie
patologică, rezultatul fiind un aport insuficient de oxigen şi glucoză la nivel cerebral, apare
acidoza metabolică, în principiu insuficienţa multiorganică, care în final duce la apariţia
distrugerilor neuronale prin mecanismele fiziopatologice descrise mai sus, dar şi la o
situaţie gravă de afectare a funcţiilor şi integrităţii tuturor organelor (a se vedea şi
Complicaţiile statusului epileptic) (Meldrum şi Horton, 1973a).

DIAGNOSTIC
Diagnosticul se stabileşte prin identificarea datelor pozitive (anamnestice şi clinice) de
status epileptic, stabilirea etiologiei şi diferenţierea de alte afecţiuni care pot mima statusul
epileptic (date anamnestice, clinice şi paraclinice).
În mod didactic sunt prezentate datele care trebuie colectate de la orice pacient cu aspect
de status epileptic în vederea diagnosticului pozitiv, diferenţial şi etiologic al statusului
epileptic:
Datele anamnestice vizează întrebări legate de traumatism cranio-cerebral, semne şi
simptome de meningită, expunerea la substanţe toxice sau medicamente, boli acute sau
cronice, istoric de epilepsie, tratamentul luat de pacient şi identificarea gradului de
complianţă la tratament, identificarea posibilelor cauze, factori de risc şi factori
declanşatori de status epileptic, antecedentele personale şi heredocolaterale.
Evaluarea clinică a pacientului urmăreşte: semnele vitale, temperatura, dimensiunile şi
reactivitatea pupilară, semne meningeale, semne de traumatism cranio-cerebral,
identificarea semnelor clinice date de intoxicaţii, semne de hipertensiune intracraniană.
Evaluarea paraclinică vizează atât demonstrarea descărcărilor epileptice continue prin
efectuarea electroencefalogramei, cât şi a posibilelor cauze şi a statusului pacientului în
momentul examinării (efectuare imagistică cerebrală şi investigaţii de laborator).
Investigaţiile de laborator indicate conform majorităţii protocoalelor de status epileptic
sunt: hemograma completă, electroliţi (inclusiv calciu şi magneziu), uree, creatinină, acid
uric, glicemie, determinarea gazelor sanguine (ASTRUP), determinarea nivelului
medicamentelor antiepileptice la pacienţii în tratament cu MAE, determinări toxicologice
din sânge şi urină (amfetamine, cocaină, fenotiazine, teofilină, antidepresive triciclice, etc).
În cazul suspiciunii unui sindrom toxicologic se colaborează cu serviciile de toxicologie, un
exemplu fiind serviciul TOXAPEL (Spitalul Grigore Alexandrescu Bucureşti).

275
Tabelul XI.2. SE – evaluare paraclinică

• Electroencefalograma
• Imagisticăcerebrală
• Investigaţii de laborator
o hemogramacompletă
o electroliţi
o uree
o creatinină
o acid uric
o glicemie
o ASTRUP
o determinareanivelului MAE
o determinăritoxicologice

ABORDAREA PACIENTULUI CU STATUS EPILEPTIC

Statusul Epileptic este o urgenţă medicală. Fiecare medic, indiferent de specialitate trebuie
să aibă un protocol de abordare a pacientului cu status şi posibilităţi de tratament al primei
etape de status. De asemenea, pacienţii cu epilepsie trebuie să aibă un plan individualizat
de urgenţă deja stabilit de medicul neurolog. Pacientul cu status epileptic nu trebuie trimis
cu salvarea la specialistul neurolog! Orice medic trebuie să iniţieze tratamentul pentru
status şi să încerce să stabilizeze pacientul.

Status Epileptic: Gândeşte în termeni de TIMP!

• Timpul până la iniţierea tratamentului trebuie să fie scurt
• Răspunsul la tratament este dependent de timp
• Morbiditatea şi mortalitatea sunt legate de etiologie şi de durata SE
• Crizele prelungite sunt predictive pentru crize prelungite ulterioare

ETAPA PRESPITALICEASCĂ
Abordarea pacientului cu status epileptic vizează măsuri generale de verificare şi corectare
a parametrilor vitali şi poziţionare, indiferent dacă pacientul este în îngrijire
prespitalicească sau în spital.

276
Verificarea şi corectarea parametrilor vitali este esenţială şi trebuie să preceadă
orice altă manevră de investigare sau tratament. Se face după regulile de bază ale
resuscitării pediatrice (în prezent există mai multe cursuri care se desfăşoară în România
pentru învăţarea tehnicilor de resuscitare şi care ar trebui urmate de orice persoană din
lumea medicală, dar şi nemedicală; un exemplu la copii este cursul PALS de la IOMC,
Spital Alfred Rusescu, Clinica II Pediatrie): poziţionarea corectă a pacientului (poziție de
siguranță în decubit lateral), păstrarea permeabilităţii căilor respiratorii, păstrarea unei
ventilaţii adecvate, asigurarea unei funcţii cardio-circulatorii eficiente.
În afara asigurării suportului vital, trebuie menţionat că este esenţial să nu se întârzie
tratamentul antiepileptic, ştiut fiind că o criză răspunde mai greu la tratament cu cât
se întârzie iniţierea acestuia (a se vedea paragrafele Definiţie şi Fiziopatologie).
În etapa de tratament prespitalicesc se administrează o benzodiazepină. Majoritatea
părinţilor pacienţilor cu epilepsie şi în special cei care au prezentat status epileptic au
acasă medicaţie de urgenţă. În prezent în România este foarte raspândită folosirea
preparatului de Diazepam cu administrare rectală (Diazepam Desitin), condiţionat în două
gramaje – 5mg şi 10mg şi care se administrează uşor la copilul mic, în doza de 0,5
mg/kg/administrare. În prezent există numeroase studii, în special la copilul mare la care
administrarea rectală pe stradă sau chiar acasă pune probleme de nerespectare a
intimităţii. Aceste studii compară Diazepamul rectal cu Midazolamul condiţionat pentru
administrare bucală sau nazală, care au efect asemanatoor ca eficacitate. Deoarece în
România nu există aceste preparate special condiţionate pentru căile descrise, medicii sau
aparţinătorii pot administra nazal sau bucal lichid din fiolele de Midazolam de uz intravenos
cu concentraţia de 1mg/1ml, dar se impune administrarea unor cantităţi mari, doza fiind
de 0,5 mg/kg. (Buccolam Prospect 2011; Holsti et al. 2010).
O altă variantă, fezabilă pentru România, este administrarea de Midazolam intramuscular,
0,1 mg/kg, dovedit a fi mai rapid şi la fel de eficient în oprirea crizelor decât Lorazepam
intravenos în cazul tratamentului prespitalicesc la pacienţii cu crize mai lungi de 5 minute.
Această afirmaţie este susţinută de studiul RAMPART, un studiu de non-inferioritate,
dublu-orb, randomizat, care a înrolat 1023 pacienti, dintre care 145 pediatrici (Silbergleit et
al. 2012). A fost dovedit că nu există un risc de depresie cardio-respiratorie importantă
clinic la pacienţii trataţi cu o doză de benzodiazepine, efect atât de temut până în prezent
între medici (Scott et al. 1999).

277
ETAPA SPITALICEASCĂ
Dacă pacientul ajunge în spital în criză epileptică se consideră status epileptic şi se
iniţiază manevrele specifice: verificarea şi corectarea parametrilor vitali (aceştia trebuie
monitorizaţi periodic sau şi cu ajutorul monitoarelor). Se administrează oxigen.
Se intreabă aparţinătorii sau paramedicii ce tratament a primit pacientul până în prezent şi
în ce doze pentru a evita supradozările sau repetările necontrolate de benzodiazepine,
deoarece administrarea a mai mult de două doze de benzodiazepine are risc de stop
respirator (Chin et al. 2008).
Se obţine anamneza şi se efectuează examenul clinic, precum şi investigaţiile necesare aşa
cum este prezentat în paragraful Diagnostic.
Abord. Se încearcă abord venos pentru administrarea medicaţiei de reechilibrare hidro-
electrolitică, glicemică, antiepileptice. Dacă nu este posibil abord venos, la copiii mai mici
de 4 ani se poate administra orice substanţă şi cu orice ritm pe baza unui abord intraosos
(Craiu M et al. 2010), sau se pot administra unele substanţe (cu excepţia celor iritante) pe
canula oro-traheală la pacienţii intubaţi.
Dacă există abord se reechilibrează pacientul şi se administrează ca vehicul ser fiziologic în
care se poate adăuga vitamina B6. Dacă glicemia este sub 60 mg/dl se administrează
glucoză pentru reechilibrare, Sulfat de Magneziu, corectori de aciditate.
Se stabileşte de cât timp a început criza.
După primele 5 minute (5-30 minute) se administrează medicaţie antiepileptică.
Linia întâi de tratament (dacă există abord venos) este reprezentată de
benzodiazepine. În străinătate se preferă Lorazepam 0,1 mg/kg (nu este înregistrat în
România) (Appleton et al. 2008), sau Midazolam i.v. 0,2 mg/kg (Yoshikawa 2000) sau
Clonazepam i.v. 0,015 mg/kg (nu este înregistrat în România). Diazepam este considerat
ca nefiind de linia întâi, dar în mod istoric, cel puţin în România, este primul medicament
care se foloseşte în criza epileptică şi în status. Studiile comparative Diazepam-Lorazepam
au demonstrat eficacitatea mai mare şi reacţiile adverse mai reduse ale Lorazepam
(Appleton et al. 1995; Chiulli et al. 1991; Treiman et al. 1998). Dacă nu există abord
venos, se preferă Midazolam i.m. (Rivera et al. 1993), sau Diazepam rectal sau Midazolam
nazal sau bucal (a se vedea argumentaţia tratamentului prespitalicesc). Doza de
benzodiazepină se poate repeta cu atenţie – după primele 2 doze creşte riscul de stop
respirator. De aceea în clinica noastră administrăm o doză de diazepam, ideal i.v, apoi
trecem la administrarea de Fenitoin, deoarece benzodiazepina acționează rapid, dar este
de scurtă durată, iar Fenitoin acţionează mai târziu, şi este de lungă durată.

278
Linia a doua de tratament – Fosfenitoin (nu este înregistrat în România), Fenitoin – 20
mg/kg, nediluat în injectomat, lent sau diluat cu ser fiziologic (în combinaţie cu alte
medicamente precipită) (Hanhan et al. 2001).
Linia a treia de tratament – Fenobarbital de uz intravenos (nu este înregistrat în România
(Hanhan et al. 2001). Dacă pacientul nu are tulburări de ritm respirator se pot încerca şi
alte medicamente antiepileptice cu administrare intravenoasă sau pe sondă naso-gastrică:
Levetiracetam 20-30 mg/kg (Reiter et al. 2010; Gallentine et al. 2009), sau Valproat de
sodiu 20-30 mg/kg (Uberall et al. 2000; Yu et al. 2003; Metha et al. 2007; Rai et al. 2011;
White şi Santos 1999).
În intervalul 30-60 minute, dacă criza nu s-a oprit, sau pacientul are tulburări de ritm
respirator, se transferă în secţia de terapie intensivă, se intubează, se curarizează şi se
trece la anestezie inhalatorie cu Pentobarbital sau Tiopental 5mg/kg, apoi perfuzie
continuă 1-5 mg/kg/h (Hanhan et al. 2001). Se poate folosi şi Midazolam în perfuzie
continuă 0,2-0,6 mg/kg/h sau Propofol 2-10 mg/kg/h.
Tratamentul statusului epileptic refractar (după 48 ore – luni)
Se continuă perfuzia continuă cu Pentobarbital sau Tiopental în doze 1-5 mg/kg/h (Hanhan
et al. 2001).
Ca alternative se consideră Topiramat (Kahriman et al. 2003; Blumkin et al. 2005; Perry et
al. 2006), Lidocaină, Verapamil, Dieta cetogenică, chirurgia epilepsiei de urgenţă,
implantarea stimulatorului vagal (VNS), sau alte anestezice (Abend şi Dlugos 2008).

COMPLICAŢIILE STATUSULUI EPILEPTIC

Leziunile cerebrale ireversibile apar variabil după primele 30-60 minute de status
epileptic, când mecanismele compensatorii ale organismului sunt depăşite. Cauzele sunt
hipoxemia, declanşarea cascadei excitotoxice dependente de calciu, hipoglicemia, acidoza
metabolică, hipertensiunea intracraniană, lezare hipocampică (Gabor et al. 1984; Hanhan
et al. 2001)
Complicaţii pulmonare. În faza precoce a statusului epileptic, datorită eliberării
hormonilor de stres, se produce o accelerare a ritmului respirator fiind furnizat suficient
oxigen creierului. Datorită cloniilor din unele crize şi a pierderii conştienţei poate apare
fenomenul de aspiraţie a salivei excesive sau a eventualelor alimente din cavitatea bucală,
sau a lichidului de vărsătură. Se poate produce obstrucţia căilor respiratorii cu asfixie
consecutivă. În faze avansate apare hipoventilaţia şi se poate produce edem pulmonar
consecutiv insuficienţei multiorganice (cord) şi a tulburărilor hidro-electrolitice (Hanhan et
al. 2001).

279
Complicaţii cardiace. Iniţial, datorită eliberării masive de catecolamine (reacţia de stres)
se produce o creştere masivă a frecvenţei cardiace, tensiunii arteriale şi presiunii venoase
centrale (care produc şi creşterea presiunii intracraniene) (Meldrum şi Brierly 1973b). În
statusul epileptic tardiv, apare scăderea frecvenţei cardiace şi hipotensiune, scăderea
presiunii de perfuzie cerebrale (inadecvat pentru necesităţile cerebrale crescute), fapt care
duce la insuficienţă multiorganică, ischemie cerebrală. În fazele tardive apar insuficienţă
cardiacă şi stop.
Hipertermie se descrie în fazele tardive.
Tulburări metabolice. Se descriu acidoză metabolică şi respiratorie (Dunn 1988), care se
pot evidenţia la ASTRUP. Glicemia este iniţial crescută datorită catecolaminelor, dar în
stadii tardive scade sub nevoile de glucoză ale ţesuturilor.
Rabdomioliza, insuficienţa renală acută.Contracţiile musculare susţinute duc la
distrugerea fibrelor musculare şi eliberarea enzimelor musculare, mioglobinei şi potasiului
din muşchi. Mioglobina se poate depune în tubii renali ducând la insuficienţă renală
(Fountain 2000).

PROGNOSTIC
Prognosticul depinde de vârsta copilului, cauza subiacentă, durata statusului şi poate fi
asociat cu afectare neuro-psihică sau deces (Raspall-Chaure et al. 2007). Sechelele neuro-
psihice sunt: agravarea deficitelor neurologice existente (dependente de etiologia
subiacentă) (Maytal et al. 1989), a retardului mintal, tulburări de comportament, ADHD,
epilepsie intratabilă (Raspall-Chaure et al. 2006). Copiii care au avut status epileptic au
şanse mari de a repeta status epileptic sau criză prelungită, iar riscul de recurenţă este mai
mare în primul an (Shinnar et al. 1996). În principiu orice semn care ar putea să sugereze
etilogie lezională subiacentă reprezintă factori de risc pentru convulsii prelungite (pareză
postcritică, EEG anormal intercritic, IRM anormal, istoric de convulsii febrile) (Shinnar et al.
1996; Shinnar et al. 1992).
Cauze de deces. Decesul poate surveni datorită complicaţiilor listate mai sus
(Lambrectsen şi Buchhalter 2008), cauzei subiacente care a determinat statusul epileptic şi
care este cel mai important predictor al mortalităţii (Chin et al. 2006) sau poate fi
determinat iatrogenic datorită ignorării complicaţiilor, lipsei monitorizării parametrilor vitali,
sau medicaţiei excesive. La copil rata mortalităţii poate varia între 3 şi 9% (Kravljanac et
al. 2011; Raspall-Chaure et al. 2006; Novorol et al. 2007).
Statusul epileptic refractar (persistenţa activităţii epileptice în ciuda tratamentului corect)
se asociază cu mortalitate (17-32%) şi morbiditate crescute (71% au deficite neurologice)
în special la copiii cu vârstă mică (sub 5 ani) (Sahin et al. 2001; Lambrectsen et al. 2001;
Lambrectsen et al. 2008).

280
DE REŢINUT

• Definiţia SE – o criză epileptică cu durată mai lungă de 30 minute sau mai multe
crize între care pacientul nu îşi recapătă conştienţa având o durată totală mai
mare de 30 minute

• Definiţia operaţională SE – după primele 5 minute de criză epileptică se

tratează

• SE poate apare la o persoană sănătoasă, ca unic eveniment sau primă criză la

debutul unei epilepsii

• SE poate fi simptom în cadrul unei boli preexistente sau nou apărute

• SE = URGENŢĂ MEDICALĂ – Tratează cât mai repede!

o Răspunsul la tratament depinde de durata statusului
o Riscul de leziuni cerebrale creşte cu durata statusului

• Crizele prelungite sunt predictive pentru status epileptic

• Prima linie de tratament – benzodiazepinele

• Midazolamul bucal/nazal – la fel de eficient ca Diazepamul rectal

281
282
CAPITOLUL XII

MANIFESTĂRI PAROXISTICE NEEPILEPTICE LA COPIL

Oana Tarța-Arsene, Sanda Măgureanu, Mădălina Leanca, Dana Craiu

Copilul are numeroase manifestări paroxistice care nu sunt secundare unei

descărcări paroxistice sincrone legate de hiperexcitabilitatea neuronală, deci nu
sunt crize epileptice, ci manifestări legate fie de imaturitatea cerebrală, fie de
fenomene legate de o altă patologie intricată.
Ele pot avea semne clinice neurologice, vegetative sau psihice, apar brusc, sunt
tranzitorii, au durata scurtă şi tendinţa la recurență. Astfel, diagnosticul diferenţial
cu crizele epileptice este obligatoriu, ţinând cont că o greşeală poate avea
implicaţii neplăcute terapeutice, psihologice, sociale şi de prognostic.
Există peste 50 de manifestări paroxistice descrise la vârsta copilăriei, dar vor fi
prezentate cele mai frecvente, acestea fiind clasificate în manifestări paroxistice
neepileptice de veghe şi nocturne.

283
284
CAPITOLUL XII.1.

MANIFESTĂRI PAROXISTICE NEEPILEPTICE DE VEGHE

Oana Tarța-Arsene, Sanda Măgureanu, Mădălina Leanca, Dana Craiu

XII.1.1. Crizele anoxice

Crizele anoxice se produc datorită unui metabolism cerebral anormal datorat unei
hipoxii sau anoxii cerebrale. Acestea pot să apară în mai multe circumstanţe:
bradicardia (<40 bătăi/minut), tahicardie (>150 bătăi/minut), asistolie (>4
secunde), TA sistolică <50 mmHg sau presiunea venoasă oxigenului<20 mm Hg
(Aicardi, 2009). Manifestările clinice asociate sunt pierderea conştientei şi a
tonusului postural. Atunci când hipoxia cerebrală este severă, dezinhibiţia centrilor
de reglare a substanţei cortico-reticulare a trunchiului cerebral duce la poziţia de
decorticare sau opistotonus. Pe traseul EEG, în timpul unei hipoxii corticale
prelungite se observă ritm lent urmat de aplatizarea traseului concordant cu faza
tonică, ulterior în paralel cu corecţia hipoxiei reapar undele lente (Stephenson,
1990).

Crizele anoxice sunt de mai multe tipuri în funcţie de mecanismul declanşator, dar
trebuie să ţinem seama că pot apărea mai multe tipuri la acelaşi pacient, uneori şi
în cadrul aceluiaşi atac (Stephenson, 1990).

285
XII.1.1.a. Sincopa
Sincopa este o manifestare paroxistică neepileptică care apare atât la copil, cât şi
la adult, fiind cel puţin la copil, cea mai frecventă cauză de eroare de diagnostic cu
epilepsia.
Definiţie
Sincopa reprezintă pierderea completă a conştientei cu durată foarte scurtă,
însoţită de pierderea tonusului postural ce implică cădere, urmat de revenire
spontană fără sechele neurologice (Feit, 1996). La copii, sincopa apare datorită
scăderii tensiunii arteriale sistolice sub 70 mmHg sau tensiunea arteriale medii la
30-40 mmHb (Kaufman, 2004). Ea se datorează unei scăderi acute şi pasagere a
fluxului sangvin cerebral prin asistolie (sincopa cardiacă) sau printr-un mecanism
vascular periferic reflex (sincopa vagală, vasodepresoare, neurocardiogenică) sau
prin asocierea lor (sincope vasovagale).
Date epidemiologice
Aproximativ 1% din copiii preşcolari care se prezintă la camera de gardă au
sincopa vasovagală, ulterior apare o creştere a frecvenţei între vârsta de 10-30 ani
(fetiţe 47% vs. băieţi 31%) (Wielling et al, 2004). Rata recurenței sincopei variază
între 33 şi 51% atunci când copiii sunt urmăriţi pe o perioadă de 5 ani (Kapoor et
al, 1983). La toate vârstele, sincopa reflexă/vaso-vagală reprezintă cea mai
frecventă formă, fiind urmată de o cauză cardio-vasculară. La până la 30% din
pacienţi nu a fost identificată nicio cauză a sincopei.
Mecanismul fiziopatologic
Sincopa reprezintă o manifestare clinică secundară scăderii fluxului sanguin
cerebral. Acesta poate fi secundar unei cauze cardiace primare, reflexe cu
scăderea tensiunii arteriale sau intricate. Oprirea bruscă a perfuziei cerebrale pe o
durată de 6-8 secunde este suficientă pentru pierderea conştienței (Azamudjin,
2011; Rajat et al, 2004);
Date clinice, diagnostic pozitiv şi diferenţial
Pentru diagnosticul de sincopa vaso-vagală pledează:
- sincopa apare întotdeauna ziua, aproape în exclusivitate în ortostatism sau
în şezut, în circumstanţe declanşatoare ca schimbarea bruscă a poziţiei,
ortostațiune prelungită, frică, diferite emoţii pozitive sau negative, vederea
sângelui, foame, oboseală, aglomeraţie, atmosferă închisă;
- debutul cu senzaţia iniţială de “leşin”, cap gol, ameţeală, palpitaţii,
transpiraţii, vedere înceţoşată, jenă epigastrică (starea lipotimică);

286
 - pierderea conştientei este de foarte scurtă durată, aproximativ câteva
secunde – 2 minute;
- căderea este lentă;
- hipotonie
- clonii generalizate la 50% din pacienţi (Aicardi, 2009);
- dacă hipoxia cerebrală persistă ea se poate transforma într-o sincopă
“convulsivantă” cu contracţii tonico-clonice generalizate şi chiar cu emisie
sfincteriană;
- incontinența urinară la 10% din pacienţi (Aicardi, 2009; Stephenson,
1990);
- existența cazurilor asemănătoare în familie;
- după eveniment copilul mai poate prezenta greaţă, paloare, transpiraţii,
fără somnul postcritic, toate aceste semne dispărând în mai puţin de o oră
(McLeod, 2003);
În cazul sincopei cardiace primitive, nu se pot identifica prin anamneză factorii
precipitanţi, copilul având manifestări cu pierderea conştientei şi tonusului postural
brusc cel mai frecvent fără factori precipitanţi.
Având în vedere că uneori căderea în sincopă este bruscă, iar clinic la pierderea
conştienței se asociază clonii şi incontinența urinară (Aicardi, 2009), iar dacă
hipoxia este prelungită se poate transforma într-o sincopă convulsivantă
diferenţierea de epilepsie întâmpină dificultăţi, cu atât mai mult cu cât o sincopă
poate precipita o criză epileptică la un copil cunoscut cu epilepsie.
Sincopa poate apărea în condiţiile febrile, iar această asociere poate fi luată ca
fiind convulsie febrilă.
Diagnosticul diferenţial între sincopa vaso-vagală şi criza epileptică generalizată
este prezentat in Tabelul XII.1.1.
Investigații în vederea diagnosticului pozitiv
Diagnosticul pozitiv al sincopei se bazează pe datele clinice anamnestice şi
paraclinice de tipul EKG-ului, înregistrare holter-EKG, dar trebuie să menţionăm că
uneori diagnosticul diferenţial cu criza epileptică este dificil chiar folosind criteriile
din tabelul de mai sus. În acest caz sunt necesare înregistrări poligrafice video-
EEG şi ECG prelungite sau testul mesei înclinate (“tilt table test”) (Aicardi, 2009).
Reflexul oculocardiac ce produce încetinirea frecvenței cardiace şi care ulterior
poate declașa o manifestare tipică sincopală, ar putea fi de ajutor în diagnosticul
pozitiv (Aicardi, 2009).

287
 Tabelul XII.1.1. Diagnosticul diferenţial între sincopa vaso-vagală şi criza
epileptică (Guberman & Bruni, 1999; Magureanu, 1999)

Criterii Sincopa Criza epileptică

Poziție De obicei ortostatism Orice poziție
(vasodepresoare)
Factori precipitanți Locuri aglomerate, foame, Rare
circumstanțe neplăcute
Frecvența Mai rare Pot fi frecvente
Momentul apariției Ziua Ziua sau noaptea
Culoare Paloare Normal sau cianotic
Aura Amețeli, senzație de cap gol, vedere Aura specifică posibilă
încețoșată
Debut Gradual (sincopa vasodepresoare), Brusc sau cu aura scurtă
ocazional brusc
Fenomene autonome Frecvente (sincopa vasodepresoare) Neobișnuite
Durata Scurtă Scurtă sau prelungită
Traumatism Rar Poate apărea
Mușcarea limbii Rară, dar poate exista Frecvent, partea laterală a limbii
(criza tonico-clonică
generalizată)
Incontinența sfincteriana Rară, dar poate apărea Frecvența

Activitate motorie Hipotonie, în sincopa Variabil, în functie de tipul crizei

Automatisme
Revenire
Manifestări postcritice
Aspect EEG
Testul mesei înclinate
(“head-up tilt table test”)
Secreție de prolactină
convulsivantă ocazional contracție
tonică scurtă/câteva clonii
Nu Pot apărea în crize focale;
Rapidă De multe ori lentă
Rare, dar pot exista Apar în crizele tonico-clonice
generalizate
Normal Modificări epileptiforme
Pozitiv Negativ
Rar crescută Frecvent crescută în crizele
tonico-clonice generalizate;

Tratament
În cazul sincopei vaso-vagale, tratamentul nu este în general necesar. Pacientul
trebuie să fie informat referitor la condiţiile de declanşare, pe care trebuie să le
evite ca ortostațiunea prelungită, schimbarea bruscăa poziției, evitarea
deshidratării şi respectarea orelor de masă. În timp, copiii învaţă să recunoască
semnele premonitorii şi dacă se aşează în clinostatism pot evita pierderea
conştienței. Se recomandă în general consumarea unor cantităţi adecvate de
lichide şi sare pentru cazurile uşoare. Pornind de la testul mesei înclinate s-a ajuns
la utilizarea unei variate game de tratamente farmacologice, printre care beta-
blocantele, alfa-agoniști, anticolinergice, teofilina, inhibitori ai captării serotoninei
şi mineralocorticoizi (Swaiman et al, 2012). Acestea au rol, pe de o parte, de a
atenua răspunsul hiperactiv al mecanoreceptorilor cardiaci consideraţi a fi parţial

288
responsabili de sincopa vaso-vagală şi, pe de altă parte, de a creşte tensiunea
arterială.
În cazul sincopei cardiace, tratamentul este specific tulburării de ritm cardiac.
Sincopa cardiacă primară este asociată cu mortalitate mare şi o incidenţă crescută
a morţii subite (Kapoor et al, 1983).

XII.1.1.b. Spasmul hohotului de plâns

Spasmul hohotului de plâns (SPH) este o formă particulară de sincopă.
Date epidemiologice
SHP este un fenomen comun la sugar şi copilul mic (în jur de 4% din copiii sub 3-
5 ani), dispărând treptat spre 5-6 ani (Aicardi, 2009). Debutul poate să apară între
6-18 luni (5% din cazuri), uneori chiar în primele săptămâni de viaţă. Frecvenţa
episoadelor variază de la câteva ori pe zi, zilnic, şi de câteva ori pe an. În general,
atacurile au intervale libere între ele de săptămâni sau luni, cu o perioadă maximă
de câteva atacuri pe zi în cel de-al doilea an de viaţă (Swaiman et al, 2012).
Dezvoltarea psihomotorie a copiilor este normală. Diagnosticul este facilitat de o
anamneză corectă. Ele sunt clasificate în funcţie de culoarea tegumentelor în
timpul atacurilor.
Mecanism fiziopatologic
SHP are 2 tipuri: cianotic şi palid (Lombroso si Lerman, 1967) cu mecanisme de
producere diferite. Forma palidă a SHP apare atunci când copilul se loveşte la
extremitatea cefalică, apoi îşi pierde imediat conştiența, această formă fiind
considerată o sincopă hipoxică reflexă precipitată de stimuli dureroşi sau emoţii
(Stephenson, 1990). Forma cianotică a SHP este precipitată de alţi stimuli
emoţionali negativi, cel mai frecvent frică, contrariere, supărare, iar copilul începe
să plângă în hohote urmat de oprirea toracelui în expir, ulterior cianoză
generalizată. Mecanismul apneei cianotice nu este cunoscut în întregime, dar se
consideră că apare o desaturare a hemoglobinei şi scăderea perfuziei cerebrale
datorate unei creşteri a presiunii intratoracice cu scăderea întoarcerii venoase
cardiace (DiMario si Burleson, 1993). Desaturarea de oxigen şi scăderea perfuziei
cerebrale datorită creşterii presiunii intratoracice cu scăderea întoarcerii venoase
este un mecanism important asociat.
Datele clinice
SPH cianotic este produs în general de frică, durere, contrariere, frustrare,
surpriză. De obicei factorul declanşator este totdeauna acelaşi şi apare mai

289
frecvent în prezenţa aceluiaşi membru al familiei. Se poate produce de mai multe
ori pe zi ceea ce poate determina atitudini educative permisive din partea
părinţilor, de care copilul profită ulterior.
Copilul începe să plângă în hohote puternice timp de câteva secunde (mai puţin de
15 secunde), urmează câteva secuse din ce în ce mai scurte care antrenează
respiraţii din ce în ce mai superficiale ce duc la fixarea toracelui în apnee (expir).
Se produce cianoza perioronazală și episodul se termină fără alte manifestari
clinice, pe când unele episoade se asociază cu pierderea conştienței, urmate de o
contractură tonică uşoară, urmată de postura de opistotonie. În general, episodul
durează un minut, urmat de respiraţii sacadate, apoi respiraţie normală (Swaiman
et al, 2012). Dacă hipoxia este semnificativă, hipotonia se poate complica cu o
hipertonie cu opistotonus sau chiar cu o convulsie tonică-clonică urmată de o fază
postictală foarte scurtă care este urmată de o stare confuzională sau de
somnolenţă. Înregistrările poligrafice arată că apneea este asociată cu
bradicardie, cu modificări lente anoxice concomitente ale traseului EEG-ului,
paralel cu modificările clinice similar reflexului Valsalva.
SHP cianotic este mult mai frecvent decât SPH palid (2/3 din cazuri).
SPH palid (crize reflexe anoxice, atac vagal sau SPH alb), ca şi cealaltă formă,
este precipitat de situaţii cum sunt frică, căderea, lovirea. Vârsta de apariţie este
între 3-14 ani (cu media la 4 ani). Copilul plânge scurt sau chiar plânsul poate să
lipsească (“dă să plângă”). El devine palid, transpirat, pierde conştiența, cade, pot
apărea secuse oculare sau ale membrelor, asistolie, hipertonie, ceea ce impune
diagnosticul diferenţial cu epilepsia. Poate să apară şi o cianoză mai puţin
accentuată decât în forma anterior descrisă. Revenirea este rapidă. Reproducerea
SPH forma palidă după compresia globilor oculari ajută la diagnosticarea corectă
(Lombroso and Lerman, 1967). În timp poate evolua spre sincope vagale. Se
insistă asupra unui reflex vagal excesiv (vagotonie) care se transmite genetic, în
familia copilului existând frecvent tendinţa la sincope.
Există cazuri la care SHP tip palid poate asocia forma cianotică, aceştia
reprezentând până la 19% din cazuri (Lombroso and Lerman, 1967).
Date genetice
La copiii cu SHP există antecedente familiale pozitive de episoade similare în 23-
38%, sugerând o transmitere genetică (Swaiman et al, 2012). Raportul între fetiţe
şi băieţi este de 1.2:1, şi riscul de transmitere de la părinte la copil este de 50:50.
Folosind metoda regresiei pentru analiza pedigree-ului, modul de transmitere este

290
concordant cu transmitere autozomal-dominantă cu penetranță redusă (DiMario si
Sarfazi, 1997).
Tratament
Ambele forme ale SHP au un prognostic foarte bun cu tot aspectul clinic
înspăimântător pentru anturaj. Nu există un tratament specific.
Pentru formele cianotice, se explică părinţilor caracterul benign, reflex al
manifestărilor şi se încearcă evitarea pe cât posibil a factorilor declanşatori sau
ignorarea acceselor. Deoarece atacurile sunt declanşate în general de conflicte
între părinţi şi copii, din care ultimii trag foloase, se indică sfaturi familiale şi
liniştirea părinţilor. În timpul atacurilor, părinţii sunt învăţaţi să poziţioneze copilul
în decubit lateral sau chiar capul copilului în poziţie declivă pentru a creşte
perfuzia cerebrală (Swaiman et al, 2012).
În cazul formelor palide al SHP, dacă accesele sunt prea frecvente, unii autori
propun utilizarea sedativelor, clorura de beladonă sau sulfatul de atropină (0.01
mg/kc/zi în două reprize/zi). Au fost autori care au recomandat terapia cu
carbamazepină în cazul formelor asociate cu crize epileptice, sau recurente, în
doză mică de 10-20 mg/kg/zi, astfel încât efectul medicamentului să fie mai mult
de tip ortotimizant decât antiepileptic (Ewanssi Owen, 1997). Au fost autori care
au recomandat piracetam în doză de 50-100 mg/kgc/zi cu rezultate favorabile
(Azam et al, 2008), acesta având o structură similară cu acidul gama-aminobutiric.
Au fost cazuri cu SHP, care au avut asociat o sideremie scăzută, la care
suplimentarea de fier a dus la scăderea intensităţii şi frecvenței atacurilor (Maher
et al, 2004). Excepţional, în cazurile cu atacuri foarte frecvente au fost implantate
pace-makuri cardiace (Wilson et al, 2005).
Ca şi prognostic al acestor manifestări, li se explică părinţilor că în afară de
posibilitatea de apariţie a sincopelor în adolescenţă, se mai pot asocia tulburări de
comportament şi crize de mânie sau tulburare conversivă. Incidența unei
adevărate epilepsii nu este mai mare decât cea din populaţia generală.

XII.1.2. Ticurile

Ticurile sunt adesea confundate cu crizele epileptice focale fără pierderea

conştienței.

291
Definiţie
Ticurile sunt definite ca mişcări sau vocalizări anormale, stereotipe, involuntare,
rapide, bruşte, repetitive, recurente ale unuia sau mai multor grupe musculare,
apărute fără un scop (Aicardi, 2009). Ele reproduc o schiţă de gest fără a-l realiza
complet şi pot fi controlate voluntar scurt timp. Etiologia lor poate fi organică
şi/sau psihogenă (apar după un eveniment psihotraumatizant, acestea au de
obicei o evoluţie favorabilă), de aceea aceste tulburări sunt la graniţa între
neurologie şi psihiatrie. Ele au un pronunţat caracter familial şi afectează
integrarea socială.
Ticurile sunt clasificate în prezent în funcţie de forma clinică, frecvenţă şi
severitate în :
- motorii - frecvent implică musculatura facială (Aicardi, 2009):
o simple ca grimase, clipitul ochilor, încreţitul nasului, uitatul “șașiu”,
ridicatul umerilor;
o complexe ca de exemplu linsul palmei, lovitul unui corp dur,
atingerea organelor genitale.
- verbale - mai puţin frecvente:
o simple: diferite sunete din gât, zumzăit sau alte zgomote.
o complexe: silabe inteligibile, expresii obscene (coprolalie);
- tranzitorii (<12 luni) ;
- cronice (>12 luni) ;
- tulburarea Gilles de la Tourette;
În clasificarea Asociaţiei Americane de Psihiatrie a bolilor din 2000 (DSM IV) există
4 tipuri de ticuri: ticuri tranzitorii, ticuri cronice (motorii sau verbale), boala
Tourette (sindromul Tourette-ST) şi boala ticurilor neîncadrată în altă categorie.
Epidemiologie
Ticurile simple tranzitorii apar la aproximativ 5-15% din copii, mai frecvent la
băieţi faţă de fete (F:M =1,5:9%), fără diferenţe de grup rasial sau social, dar mai
frecvent în mediul urban decât în cel rural (Dobrescu, 2003). Boala Gilles de la
Tourette afectează 1-10/1.000 copii (în funcţie de criteriile diagnostice folosite),
fiind de 3-4 ori mai frecvent la băieţi faţă de fete (Stern et al, 2005).
Etiopatogenia ticurilor şi a ST este insuficient cunoscută. Atât ticurile, cât în
special ST se pot însoţi de o varietate de tulburări comportamentale, ceea ce a
făcut ca în special ticurile care debutează după un eveniment psihotraumatizant să
fie situate la limita între neurologie şi psihiatrie.

292
Având în vedere că în cazul copiilor cu ticuri sau tulburarea Gilles de la Tourette au
fost descrişi membri ai familiei cu aceeaşi patologie se ridică problema unei
implicări genetice. Inclusiv, cel care a descris boala ticurilor, George Gilles de la
Tourette în 1880 a definit ca fiind o boală genetică. Studiile de pedigree familiale
au adus argumente pentru o transmitere autozomal dominantă cu penetranță
incompletă (Dobrescu, 2003).
Efectele pozitive ale medicamentelor de tipul neurolepticelor care au o afinitate
crescută pentru receptorii D2, au adus argumente puternice asupra mecanismelor
dopaminergice implicate în această patologie. Astfel, au fost demonstrate
modificări ale receptorilor D2 din nucleul caudat, ale proteinelor transportoare din
sistemele dopaminergice din ganglionii bazali şi nivel crescut al glutamatului în
globus pallidus şi striat (Dobrescu, 2003).
Tehnicile de evaluare modernă neuroimagistică cerebrală de tipul SPECT, PET,
RMN şi CT au arătat modificări structurale de tipul reducerii de volum asimetrică a
ganglionilor bazali şi a corpului calos, anomalii în sistemul cortico-striato-talamo-
cortical, perturbări ale lateralizării (ce poate explica deficitul în reglarea inhibiţiei
motorii şi al procesării informaţiei).
Studiile imunologice au ridicat ipoteza mecanismelor autoimune implicate în
această boală. Astfel au fost studiaţi copiii cu infecţie streptococică la care au
apărut anticorpi antiproteine transportoare implicate în sistemele dopaminergice,
alături de nivel crescut de limfocite T8/17 (Dobrescu, 2003). Această boală a fost
descrisă ca boală neuro-psihiatrică autoimună asociată infecţiei streptococice
(PÂNDAS).
Criterii diagnostice
Tulburarea ticurilor tranzitorii are următoarele criterii diagnostice:
1. prezența ticurilor motorii şi/sau vocale simple sau complexe (mişcări
sau vocalizări bruşte, rapide, recurente, neritmice şi stereotipe);
2. aceste mişcări apar de mai multe ori pe zi, aproape în fiecare zi, cel
puţin 4 săptămâni, dar nu mai mult de 12 luni consecutiv;
3. tulburarea produce disconfort marcat sau o importantă afectare socială
sau ocupaţională;
4. debutul înainte de 18 ani;
5. tulburarea nu se datorează acţiunii directe a unei substanţe toxice sau
unei boli organice cerebrale (encefalita, boala Huntington);

293
 6. nu au fost îndeplinite criteriile pentru boala Tourette sau tic motor sau
vocal cronic;
Tulburarea ticurilor cronice vocale sau motorii este caracterizată în DSM IV astfel:
1. ticuri multiple motorii sau vocale unice sau multiple, dar nu amândouă;
2. ticurile apar de mai multe ori pe zi, aproape în fiecare zi sau intermitent
pe o perioadă de timp mai lungă de 1 an; nu există o perioadă liberă
mai mare de 3 luni;
3. tulburarea produce un disconfort important şi o afectare serioasă socio-
profesională;
4. debutul înainte de 18 ani;
5. tulburarea nu se datorează acţiunii directe a unei substanţe toxice sau
unei boli organice cerebrale (encefalita, boala Huntington);
6. nu au fost îndeplinite criteriile pentru boala Tourette;
În cadrul bolii Tourette avem atât ticuri motorii, cât şi vocale, dar nu
neapărat în acelaşi timp.

Forme clinice
Există ticuri tranzitorii care debutează, în general, în perioada de şcolar mic cu
frecvenţa maximă 5-7 ani şi totdeauna înainte de 18 ani (până la 15% din copii
pot avea ticuri tranzitorii). Ele se produc de mai multe ori pe zi, durează
săptămâni, niciodată peste un an şi nu sunt asociate cu tulburări de
comportament sau şcolare. Ticurile tranzitorii pot fi de tipul ticurilor motorii simple
sau complexe, vocale simple sau complexe.
Emoţia, efortul, zgomotul, oboseala le exarcebează. Ticurile pot fi controlate
voluntar pentru scurt timp, dar curând apare o dorinţă imperioasă de a le relua.
Ele evoluează în pusee, cu aspect clinic divers, urmate de remisiuni cu durate
variabile. Ticurile sunt mai frecvente de 3-4 ori la băieţi faţă de fete.
Ticurile cronice se diferenţiază de cele tranzitorii nu numai prin durata lor care
depăşeşte un an, timp în care nu există un interval asimptomatic mai mare de 3
luni, ci şi prin relativul lor caracter stabil. Nu este exclusă însă nici posibilitatea
existenţei concomitent a mai multor tipuri de ticuri. Sunt şi ele motorii sau vocale
de obicei alternând în timp. Acestea sunt incluse în ticurile cronice multiple.
Diferenţa între aceste două grupe nu este întotdeauna uşor de făcut, importanța
diferenţierii lor fiind constituită de evaluarea prognosticului care la cele cronice
este mai prost.

294
Sindromul Tourette (ST), descris prima dată de Gilles de la Tourette, se
caracterizează prin ticuri multiforme motorii şi vocale, care nu apar obligatoriu în
acelaşi timp alături de modificări comportamentale care crează o marcată
tulburare în relaţiile sociale. Debutul se situează de obicei înainte de 21 de ani.
Tabloul clinic constă în special în ticuri motorii simple şi complexe, ticuri vocale şi
manifestări comportamentale. Ticurile motorii sunt în general mai complexe şi mai
variate decât în cele tranzitorii sau cronice (clipit al ochilor, grimase, ”strâmbare”,
ridicare din umeri, aruncarea braţului, “smucitura capului’, încordarea muşchilor
abdominali, plescăitul, ţopăitul, atingerea obiectelor proprii sau ale altora, “icneala
“, executarea de piruete, posturi distonice, mușcatul buzelor sau mâinii, pocnitul
din degete, rotitul ochilor, scrierea aceluiaşi cuvânt repetat etc).
Ticurile vocale pot fi simple ca gesturi de tuse, scuipat, ţipat, lătrat, mormăit,
bolborosit, fluierat, şuierat, emiterea unor sunete prelungite. Ticurile vocale
complexe constau în pronunţarea unor cuvinte sau expresii inadecvate, repetarea
unor fraze, vorbirea în şoaptă sau rapidă. Se pot asocia coprolalia (pronunţarea
unor cuvinte obscene), copropraxia (gesturi obscene), echopraxia (imitarea
gesturilor sau mişcărilor unor persoane).
Toate aceste simptome ale ST pot fi uşoare, moderate sau severe în raport cu
frecvenţa, complexitatea şi cu afectarea integrării sociale.
Tulburările din sfera psihiatrică sunt asociate ST într-un procent de 50% (Aicardi,
2009). Cele mai frecvente tulburări psihologice întâlnite în special în ST sunt
tulburările obsesiv-compulsiv, hiperkinetica cu deficit atențional, tulburările de
învăţare sau tulburarea depresivă. Tulburarea obsesiv-compulsivă devine o parte
integrantă a ST si se poate dezvolta după debutul ticurilor devenind, chiar mai
invalidantă decât acestea. Obsesiile sunt definite ca şi gânduri şi imagini impuse
bolnavului, împotriva cărora acesta luptă, fără a le putea înlătura. Compulsiile
constau într-un comportament bizar apărut ca un efort de a evita obsesiile (ritualul
de a număra, controlul repetat al lucrurilor, atingerea acestora în mod repetat de
un anume număr de ori, spălatul excesiv etc). Cât priveşte tulburările de atenţie
acestea preced uneori debutul ST, se pot accentua cu timpul şi se pot asocia cu
hiperactivitate, labilitate emoţională, impulsivitate şi agresivitate. Toate acestea
afectează serios performanţele şcolare necesitând pe lângă tratamentul
medicamentos şi intervenţii psihologice speciale (psihoterapie individuală, familială
şi tehnici comportamentale).

295
Evoluţia este variabilă – prognosticul fiind bun în special în ticurile simple, care se
pot remite chiar spontan (cele tranzitorii). Alte ticuri devin cronice, menţinându-se
chiar la vârsta de adult, dar în cea mai mare parte ele nu afectează inserţia socială
a indivizilor, având o evoluţie oscilantă cu perioade mai bune şi perioade mai rele
(cu accentuarea ticurilor), şi cu modificarea aspectului ticurilor în timp. Spre
deosebire de acestea, ST are o evoluţie cronică şi profund invalidantă social.
Tratamentul se va efectua în conformitate cu gravitatea tabloului clinic şi cu
măsura în care ticurile interferează cu o dezvoltare normală a copilului. În cazul în
care copilul nu este deranjat în relaţiile şcolare şi sociale ticul nu este obligatoriu
să fie tratat. Familia este sfătuită să menţină o viaţă normală copilului, cu program
echilibrat, şi evidenţierea factorilor declanşatori şi a celor care întreţin patologia
(Dobrescu, 2003). Îngrijorarea părinţilor se va calma prin discuţii şi informare
asupra bolii, insistându-se asupra aspectului funcţional al acesteia.
Când se decide intervenţia medicamentoasă aceasta se face cu medicamente din
sfera psihiatrică: fie de tipul antagoniştilor dopaminergici (neuroleptice), cu doze
mici, crescute progresiv în funcţie de răspunsul clinic, acordându-se atenţie asupra
posibilelor reacţii extrapiramidale medicamentoase. Durata este variabil apreciată
de diferiţi autori, în general fiind necesare câteva luni – ani de tratament. Cele mai
apreciate neuroloptice sunt pimozidul (orap) în doze de 1 mg/zi crescute treptat
până la maximum 6-10 mg/zi, putându-se administra într-o singură doză.
Haloperidolul (haldol) a fost mult timp cel mai folosit, se administrează în doze
mici de la 0,25-0,50 mg/zi, crescut lent la 4-5 zile până la doza medie de 3-4
mg/zi. Poate induce simptome parkinsoniene, scăderea memoriei şi în special
diskinezia tardivă. Pentru combaterea sindromului extrapiramidal unii clinicieni
preferă să administreze de la început doze mici de antiparkinsoniene, alţii le
administrează doar dacă apar efecte secundare.
Altă categorie de medicamente folosite sunt antidepresivele ticiclice, utile mai ales
atunci când se asociază depresia. Acestea pot fi utilizate fie de tipul
antidepresivelor triciclice (imipramina) sau inhibitoare ale captării serotoninei
(paroxentina, sertralina, fluvoxamina, fluoxentina).
Se mai pot asocia antagonişti alfa-adrenergici de tipul clonidinei sau guanfacinei,
aceste utilizându-se cu precauţie din cauza efectelor secundare sistemice.
Alte medicamente ce pot fi folosite sunt benzodiazepinele şi antipsihoticele de
generaţie nouă (risperidona, olanzapina).

296
Au fost descrise cazuri la care stimularea cerebrală cu frecvenţe înalte a
complexului centro-median parafascicular al talamusului, globus palidus şi ramurii
anterioare a capsulei interne (deep-brain stimulation) a avut rezultate bune în
boala ticurilor (Sheilds et al, 2008). Au mai fost încercate şi alte abordări
neurochirurgicale ale lobului frontal, sistemului limbic (cingulotomie anterioară şi
leucotomie limbică), cerebelului, talamusului cu rezultate variabile (Temel et al,
2004).

XII.1.3. Vertijul paroxistic benign

Vertijul paroxistic benign este caracterizat prin atacuri de vertij, la copilul cu vârsta
între 1-5 ani, cu o incidenţă egală la băieţi şi fetiţe, cu durata de secunde până la
câteva minute, care survin brusc, fără un factor precipitant (Aicardi, 2009;
Koenigsberger et al, 1970). Copilul apare speriat, palid, dar fără să-şi modifice
starea de conştiență, se clatină sau cade, adesea se lungeşte pe podea refuzând
să se mişte, sau fuge spre mamă cu o privire înspăimântată strigând “se învârte!”.
Copilul mai mare poate să-şi exprime clar senzaţia subiectivă de rotire sau de
mişcare a obiectelor înconjurătoare. În timpul atacului, copilul poate avea
nistagmus sau vărsături, alături de semne vegetative de tipul paloare şi
transpiraţie. Nu există simptome cohleare (acufene sau surditate) asociate între
pusee. Examenul neurologic, psihic, EEG, probele vestibulare, audiograma sunt
normale. Episoadele se repetă într-o perioadă de 1-2 ani, copilul putând avea până
la 5 atacuri, apoi se opresc spontan, către vârsta de 5-6 ani, fără simptome
reziduale. În antecedentele familiale se poate întâlni migrenă sau copiii înşişi pot
deveni migrenoşi mai târziu, această manifestare paroxistică fiind considerată o
variantă de migrenă a copilului (pe o perioadă de urmărire între 13-21 ani, 4 din
19 copii au avut migrenă). În general nu se recomandă tratament specific,
atacurile fiind scurte, şi oprindu-se singure (Aicardi, 2009; Swaiman et al, 2012).
În cazurile cu atacuri frecvente, meclizine hidrocloride sau dimenhidrinate
(medicamente antihistaminice folosite în ‘răul de mișcare’) au avut efect pozitiv
(Swaiman et al, 2012).

XII.1.4. Torticolisul paroxistic benign

Torticolisul paroxistic benign reprezintă o altă variantă a migrenei la copil.
Manifestarea se caracterizează prin atacuri recurente de înclinarea capului pe
umăr uneori acompaniată de înclinarea laterală a trunchiului pe aceeaşi parte.

297
Debutează la vârsta de 2-8 luni sau în jurul vârstei 2-3 ani, la copii anterior
normali.
La sugar, cu vârsta sub 6 luni cel mai frecvent, atacurile au durata lungă, chiar
până la 30 zile, şi este foarte frecvent, fiind recurent la o perioadă variabilă între 7
zile şi 5 luni. Poziţia anormală persistă şi în somn, care este un contraargument
teoriei că această poziţie este distonică (Rosman et al, 2009). Atacurile pot fi
precipitate de o stare de iritabilitate sau vărsături, iar în timpul atacurilor se pot
asocia vertij, ataxie, paloare, apatie, mişcări anormale oculare în timpul atacurilor.
Unii copii au o dezvoltare psihomotorie uşor întârziată (Swaiman et al, 2012).
Prognosticul este excelent, cu dispariţia atacurilor la toţi pacienţii până la vârsta de
3 ani, iar retardul psihomotor în timp va fi recuperat (Rosman et al, 2009).
La copilul mai mare, atacurile de torticolis durează ore sau chiar zile şi nu par să
jeneze copilul. Uneori se asociază poziţie distonică a trunchiului sau plevisului, iar
la copilul mai mare o tendinţă la dezechilibru şi ataxie (Swaiman et al, 2012).
Atacurile se produc ori pe o parte ori pe cealaltă, la intervale variabile uneori după
6-10 luni de normalitate şi durează de la câteva ore la câteva zile.
Torticolisul paroxistic benign se poate asocia cu vertijul paroxistic benign, cu
hernia hiatală şi cu refluxul gastroesofagian (sindromul Sandifer). Are o evoluţie
favorabilă, dispărând progresiv în timp. Examenele vestibulare, audiograma, EEG
sunt normale. Patogenia este necunoscută, legătura cu gena CACNA1A a fost
descrisă la 4 pacienţi (Giffin et al, 2002). S-a sugerat că există o relaţie cu
migrenă, aceasta regăsindu-se fie în AHC sau în evoluţia ulterioară a copilului
(Roulet si Deonna, 1988).

XII.1.5. Atacurile de înfiorare (‘shuddering attacks’) au aspect de frison,

asemănător cu mişcările unui copil dezbrăcat în frig, fără modificarea stării de
conştientă. Un studiu retrospectiv a 666 copii cu manifestări paroxistice
neepileptice a arătat o frecvenţă de 7% din copii cu atacuri de înfiorare (Bye et al,
2000). Apar de la vârsta de 4-6 luni, rareori se mai repetă după vârsta de 3 ani
(Swaiman et al, 2012). Durata lor este scurtă, câteva secunde, dar sunt foarte
frecvente, se pot repeta de peste 100 de ori pe zi, de multe ori fiind legate de
necesitatea urinării. Pot avea intervale libere de câteva săptămâni. Dispar odată cu
creşterea înaintea vârstei de 10 ani, se pare că sunt legate de o lipsă de maturare
cerebrală. Pot fi simptome premonitorii ale unui viitor tremor esenţial sau tremor
al capului. Studiile electromiografice din timpul atacurilor de înfiorare au arătat

298
modificări cu o frecvenţă similară celei ale tremorului esenţial, find astfel
considerat ‘un tremor esenţial al unui creier imatur’ (Kanazawa, 2000). Au fost
descrise tratamente eficiente ca propranolol (Barron and Younkin, 1992) şi factor
determinanţi ca consumul de monosodium glutamate a fost descris în unele cazuri,
şi eliminarea acestora din consumul de alimente a fost demonstrat ca fiind eficient
(Reif-Lehrer si Stemmerman, 1975).

XII.1.6. Crizele de autogratificare (ipsatia sau masturbaţia) constau într-o

conduită autoerotică care apare în special la sugar sau copilul mic, în special la
fetiţe. Se manifestă printr-o mişcare de adducţie puternică cu încrucişarea
picioarelor favorizată de decubitul dorsal, asociată cu mişcări copulatorii, privire
fixă, congestie, transpiraţie şi uneori urmată de somn. Conştiența este păstrată
dovedită prin faptul că protestează dacă este întrerupt din această deprindere.
Durează câteva minute şi se produce de obicei în perioadele de stres, plictiseală
sau înainte de culcare. Este o manifestare benignă ce dispare spontan, rar persistă
în timp, de obicei nu necesită tratament, cu excepţia măsurilor educative şi de
decondiţionare şi rareori necesită terapie medicamentoasă (Brett 1997, Aicardi
2009).

XII.1.7. Crizele psihogene (pseudocrize, atacuri isterice, psihice sau

psihogene) sunt manifestări paroxistice care pot imita orice fenomen tranzitor,
fiind astfel greu de diferenţiat de criza epileptică de acea de multe ori înregistrarea
video-EEG este singura investigaţie care pune diagnosticul pozitiv, fiind cu atât
mai dificil cu cât pot apărea la copiii cu diagnosticul de epilepsie rezistentă la
tratament, care de fapt au asociate şi aceste fenomene (Holmes et al, 1980).
Aceste manifestări sunt frecvente la vârsta adolescenței, dar apar după vârsta de
4 ani, atât la copiii cu intelect normal cât şi la cei cu afectarea dezvoltării
psihomotorii (Aicardi, 2009). Există elemente clinice şi anamnestice care ajută la
diagnosticarea corectă:
- declanşarea episoadelor după un eveniment psihotraumatizant;
- declanşarea episoadelor din stare de veghe;
- lipsa fenomenelor vegetative de tipul cianozei;
- mişcările nu au ritmicitatea specifică unei crize epileptice, sunt teatrale,
violente; de obicei apare rezistența la deschiderea ochilor;
- în timpul episodului, copilul cade treptat, nu se loveşte;

299
 - durata este lungă, revenirea este treptată, dar completă;
- inducerea manifestărilor prin sugestie este deseori utilă pentru diagnosticul
corect;
- păstrarea reflexelor osteotendinoase în timpul atacului;
Odată cu diagnosticarea corectă a manifestării, copilul este îndrumat către o secţie
de psihiatrie pediatrică pentru a primi tratament corespunzător patologiei lui.

XII.1.8. Sindromul Munchausen

Sindromul Munchausen reprezintă un sindrom psihiatric important de menţionat,
în condiţiile suspiciunii unei epilepsii, când de cele mai multe ori, diagnosticul se
pune pe datele anamnestice relatate de părinţi. Acest sindrom înseamnă inducerea
sau inventarea de către părinţi a unei patologii grave a copilului care antrenează
spitalizări multiple. Toate explorările clinice şi paraclinice efectuate copilului sunt
negative, iar părinţii respectivi au un profil psihopatologic particular
(hiperprotectoare, cu cunoştinţe paramedicale) sau relatează datele doar în scop
utilitar.

300
CAPITOLUL XII.2.

MANIFESTĂRI PAROXISTICE NEEPILEPTICE HIPNICE

Oana Tarța-Arsene, Sanda Măgureanu, Mădălina Leanca, Dana Craiu

XII.2.1. Pavorul nocturn (PN)

Definiţie
Denumit şi teroarea nocturnă, se caracterizează prin episoade recurente de trezire
bruscă dar incompletă (“arousal disorder”) din somnul lent non-REM, la trecerea
din stadiul III în stadiul IV, această perioadă având o frecvenţă mai mare în prima
treime a somnului (Guilleminaut, 1987).
Epidemiologie
PN debutează mai frecvent între 18 luni–5 ani, dar au fost descrise cazuri cu debut
la vârste mai mari, spre 9 ani. Dispare în general spontan către vârsta de 12 ani.
În AHC se găsesc frecvent cazuri asemănătoare, modul de trasmitere este însă
necunoscut.
Aspectul clinic constă în ridicarea bruscă a copilului în şezut, cu ţipăt, plâns şi
agitaţie, ochi deschişi, ficşi sau îngroziţi. Copilul se zbate şi vorbeşte neinteligibil şi
pronunţă fraze legate de evenimentele produse în timpul zilei. Copilul poate avea
halucinaţii terifiante care nu se desfăşoară în spaţiu şi timp, spre deosebire de vis
sau coşmar. În tot acest timp copilul este congestionat, mai rar palid, transpiră
intens, este tahicardic, cu pupilele dilatate, dispnee pronunţată, tonus muscular
crescut, fenomene datorate unei activări importante a sistemului vegetativ. Deşi

301
copilul pare treaz, el nu-şi recunoaşte părinţii şi este inconsolabil, deşi părinţii fac
eforturi de a-l linişti. Episodul are durată variabilă, în general mai mare de 4-5
minute, după care copilul se linişteşte brusc, readoarme, iar dimineaţa la trezire
are amnezia evenimentului. PN se poate produce în fiecare noapte, de obicei la
aceeaşi oră, rareori de mai multe ori pe noapte. Se asociază frecvent cu
automatismul ambulator nocturn
O serie de factori favorizează apariţia PN: evenimentele traumatizante din timpul
zilei (din familie sau din colectivitate), cauzatoare de emoţii puternice, privare de
somn, oboseală, verminoză intestinală, vegetaţii adenoide. PN apare de obicei la
copii instabili, anxioşi.
Investigaţii
Paraclinic sunt necesare înregistrări poligrafice de somn, în care se evidenţiază
producerea PN în perioada de somn lent profund. EEG-ul în veghe este normal, iar
EEG-ul de somn poate arăta paroxisme de unde lente care contrar părerilor mai
vechi nu sunt azi considerate epileptice.
Diagnostic diferenţial
Astăzi se discută mult diferenţa între pavorul nocturn şi teroarea nocturnă
epileptică. Principalele trăsături distinctive ale pavorului nocturn sunt: este în
general un fenomen unic pe noapte, stereotipia episoadelor lipseşte, nu apar
fenomene motorii asociate, durata este lungă (de ordinul minutelor).
Tratamentul PN
Nu este în general necesar, doar în cazul episoadelor frecvente care cauzează
somnolenţă exagerată în ziua următoare se pot administra benzodiapzepinice sau
imipramină seara la culcare (reduc somnul NREM) pentru perioade limitate de
timp. Este importantă liniştirea familiei mai ales când aceasta cere investigaţii
suplimentare.
Evoluţie
În general, PN se repetă până în jurul vârstei de 8 ani în 50% din cazuri, şi chiar
până la vârsta adolescentei la o treime dintre copii (DiMario and Emery, 1987).

XII.2.2. Automatismul ambulator nocturn (AAN) sau somnambulismul se

caracterizează prin episoade repetate de trezire incompletă, conştiența este de tip
crepuscular asociată cu activităţi motorii complexe care se produc în prima 1/3 a
nopţii, fiind un fenomen tot asociat somnului NREM faza lent profund (stadiul 3-4),

302
în momentul în care ar trebui să survină o fază de somn REM sau în perioada care
precede cu 15 minute apariţia lui.
Epidemiologie
AAN se produce la aproximativ 15% din copiii între 4-12 ani cu o frecvenţă
maximă între 4-8 ani. După 15 ani de obicei dispare deşi poate persista şi în viaţa
adultă. Durata accesului nu depăşeşte de obicei 30 de minute. Este mai frecvent la
băieţi. În 80% din cazuri exista un istoric familial pozitiv. Se sugerează o
transmitere genetică insuficient cunoscută.
Clinic
Din punct de vedere clinic copilul se ridică şi pleacă din pat fără un scop precis,
execută activităţi motorii mai mult sau mai puţin complexe (urinează într-un loc
neadecvat, face baie îmbrăcat, iese din casă în pijama pe uşă sau fereastră) după
care readoarme. În timpul episodului fața este inexpresivă, iar responsivitatea la
încercările anturajului de a-l trezi este redusă de unde şi amnezia episodului. Dacă
copilul răspunde la întrebări aceasta se face într-o manieră neadecvată. Activitatea
vegetativă poate fi intensă ca şi în PN cu care în mai mult de jumătate din cazuri
se asociază, ambele tulburări de somn fiind considerate‚ parasomnii non-REM
(DiMario si Emery, 1987). Febra, oboseala, evenimentele traumatizante din timpul
zilei, vezica urinară destinsă sau zgomotele puternice şi unele medicamente ca
antipsihoticele, antidepresivele cresc frecvența AAN.
Deşi AAN este o condiţie benignă există unele forme considerate “cu risc” în care
accesele sunt frecvente (2-3/săptămână) activitatea motorie poate fi periculoasă
(de exemplu săritul pe fereastră sau deplasatul într-un loc periculos).
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu epilepsia cu crize parţiale complexe de
tip “teroare nocturnă însoţită de automatisme motorii”. Accesele epileptice sunt
stereotipe, complexe apar şi în stare de veghe şi sunt însoţite de modificări EEG
care de multe ori trebuie efectuate timp de 24 ore inclusiv înregistrarea hipnică
pentru a pune diagnosticul pozitiv.
Tratament
În general tratamentul nu este necesar decât atunci când AAN este frecvent şi
deranjează activitatea zilei care urmează sau când există riscul defenestrării. În
acest caz se indică aneptin (survector 50-100 mg la culcare timp de 1-2 luni,
urmat de o oprire progresivă), sau un hipnotic care reglează somnul (nitrazepam,
clobazam) sau carbamazepina (ortotimizant). Este necesar un suport al familiei cu
explicarea caracterului benign al afecţiunii. Permiterea unei veioze aprinse sau

303
unei uşi deschise este adesea securizantă. Se recomandă ca înainte de culcare
copilul să fie liniştit, odihnit şi să evite televizorul.

XII.2.3. Coşmarul
Definiţie
Coşmarul se caracterizează printr-o trezire completă dintr-un somn REM, repetată,
dintr-un vis urât de obicei cu conţinut terifiant, focalizat în special asupra
subiectului.
Epidemiologie
Vârsta la care apare coşmarul cel mai frecvent este între 5-6 ani. Un procent de
10-50% din copii au avut vreodată un coşmar. Este mai frecvent la fete decât la
băieţi.
Clinic
Coşmarul se termină de obicei cu o trezire rapidă însoţită de frică şi anxietate,
ceea ce determină o greutate în readormire. Fenomenele vegetative de activare a
sistemului nervos autonom au o intensitate moderată faţă de pavor nocturn.
Deoarece trezirea este completă este posibilă rememorarea detaliată a visului.
Coşmarul se produce spre dimineaţă în perioada în care apar de altfel şi visele,
atunci când frecvenţa somnului REM este mare. Factorii declanşatori sunt ca şi la
celelalte parasomnii, experienţe neplăcute sau terifiante din timpul zilei.
Tratamentul nu este în general necesar. În caz de repetare frecventă se poate
administra un anxiolitic de tip benzodiazepinic (diazepam, nitrazepam,
bromazepam) şi liniştirea pacientului.

304
DE RETINUT

• Manifestările paroxistice neepileptice reprezintă evenimente clinice repetate, ce

pot avea orice manifestare clinică dar nu sunt legate de o activitate epileptiformă
cerebrală.
• Unele apar din stare de veghe, altele din somn, iar filmarea acestora ajută la
diagnosticarea acestora precisă şi pot avea transmitere genetică, în familia acestor
copii putem găsi persoane cu aceeaşi patologie.
• In acest capitol au fost prezentate manifestări din veghe: sincopa, spasmul
hohotului de plâns care este o formă particulară de sincopă a copilului mic, care se
manifestă prin episoade de pierderea conştienţei si tonusului muscular legate de
hipoxia cerebrală.
• Ticurile sunt mişcări motorii sau vocale care apar din veghe intempestiv, repetitiv.
• Vertijul și torticolisul paroxistic benign sunt manifestări care apar din veghe la
copilul mic şi se manifestă prin evenimentele descrise în definiţia episodului.
• Atacurile de înfiorare sunt manifestări ale sugarului, foarte frecvente cu aspect de
frison.
• Crizele de ipsaţie reprezintă o formă de masturbaţie a copilului mic fără a avea
semnificaţie sexuală.
• Crizele psihogene sunt manifestări psihice care pot mima orice patologie clinică.
• Sindromul Munchausen este o patologie a mamelor care sub un scop anume
inventează boli copiilor.
• Au fost descrise 3 manifestări care apar din somn, 2 din somnul NREM pavorul
nocturn sau automatismul ambulator nocturn ce se manifestă prin o trezire
incompletă alături de diferite fenomene vegetative sau motorii, spre deosebire de
coşmar care apare din somnul REM fiind de fapt un vis urât ce trezeşte din somn.
• Majoritatea manifestărilor paroxistice neepileptice apar la vârsta copilăriei şi sunt
tranzitorii, dispar odată cu înaintarea în vârstă, dar există şi forme care pot
persista în timp cum sunt ticurile, sau pot asocia alte fenomene la o vârstă mai
mare cum este vertijul sau torticolisul paroxistic benign care pot asocia migrena
sau atacurile de înfiorare şi tremorul esenţial.

305
306
CAPITOLUL XIII.1.

COMPLEXUL SCLEROZĂ TUBEROASĂ (TSC*) (Boala

Bourneville)

Dana Craiu

ISTORIC:
Boala a fost observată iniţial în 1862 de către Recklinghausen la un nou-născut cu
tumori cardiace multiple şi un număr mare de “scleroze cerebrale” (von
Recklinghausen, 1862).

DEFINIŢIE. Scleroza tuberoasă este o boală genetică autozomal dominantă cu

expresie variabilă care afectează diverse aparate şi sisteme, caracterizată în
principal prin: pete acrome, multiple tumori benigne la nivelul creierului, ochilor,
inimii, rinichilor, plămânilor, ficatului si pielii (Crino et al., 2006; Schwartz et al.,
2007; Curatolo et al., 2008), funcţia acestor organe fiind afectată datorită înlocuirii
parenchimului normal cu diverse tipuri de celule anormale (Northrup et al., 2011).

* TSC = tuberous sclerosis complex

307
EPIDEMIOLOGIE. Frecvenţa bolii este dificil de apreciat datorită existenţei
numeroaselor forme fruste şi monosimptomatice, adesea chiar
nediagnosticate. Incidenţa este estimată la 1 caz la 5000 – 10 000 nou născuţi vii,
iar prevalenţa 1 caz la 20 000 populaţie generală (Osborne et al., 1991; Hallett et
al., 2011; O’Callaghan, 1999; O’Callaghan et al., 1998, Sampson et al., 1989).

GENETICĂ. Deşi s-a observat de peste 100 de ani că scleroza tuberoasă se

transmite genetic, abia în 1987 a fost descrisă gena TSC1 (pe cromozomul 9q34),
gena care codifică proteina numită hamartină si în 1992 gena TSC2 (pe
cromozomul 16p13.3), codificând tuberina (European Chromosome 16 Tuberous
Sclerosis Consortium, 1993; van Slegtenhorst et al., 1997). Tuberina şi hamartina
acţionează ca supresori tumorali (Jin et al., 1996). Mutaţiile în aceste gene sunt
implicate în producerea bolii în 80% din cazuri. Cazurile aparent non-familiale apar
în 63-93% (Hallett et al., 2011; Devlin et al., 2006; Hong et al., 2009) ca rezultat
al mutaţiilor de novo în ovul sau spermatozoid înainte de fertilizare, ca rezultat al
mozaicismului germinal parental (Rose et al., 1999; Kwiatkowska et al., 1999;
Verhoef et al., 1999), sau ca urmare a mozaicismului somatic apărut la copil după
fertilizare (Rose et al., 1999). Toate aceste modalităţi de producere, împreună şi
cu diferenţele date de tipul mutaţiei şi de gena mutaţiei dau diferenţele de
expresivitate clinică între familii sau între indivizii aceleiaşi familii.

ETIOPATOGENIE. Hamartina şi tuberina normale formează un complex care

contribuie la funcţionarea normală a căii de inhibiţie a semnalizării celulare a
mTOR (mammalian target of rapamycin) (Figura XIII.1.1.). Calea mTOR este
importantă pentru reglarea translaţiei proteice (ca răspuns la nutritie), a progresiei
ciclului celular şi în răspunsul la hipoxie. (Curatolo et al., 2008; Tee et al., 2002).
În cazul în care există o mutaţie la nivelul genelor TSC1 sau TSC2, hamartina,
respectiv tuberina nu se formează corespunzător şi nu se mai poate forma
complexul hamartină-tuberină, iar mTOR nu mai este inhibat (Tee et al., 2002). Ca
urmare, ţintele de reglare mTOR nu mai sunt inhibate şi funcţionează sau
proliferează aberant rezultând manifestările specifice ale sclerozei tuberoase (Gao
et al., 2002; Soucek et al., 1997). Descoperirea rolului complexului hamartină-
tuberină în calea de semnalizare a mTOR a condus la dezvoltarea inhibitorului
extern everolimus, primul tratament medicamentos al pacienţilor cu scleroză
tuberoasă (a se vedea capitolul tratament).

308
Figura
F XIII.11.1. Calea mTOR şi impllicaţiile muta aţiilor genelo
or TSC1 şi TSC2
T
pentru
p prolife
erarea şi func
cţionarea celulară (aberante). După Wu
W şi Zhou, 200
07, cu
permisiune.

AFECTAREA
A MULTIORG GANICĂ ÎN SCLEROZA TUBEROAS SĂ Aspectul clinic
depinde de vârsta
v pacienntului, organe ele afectate şi severitate ea afectării. Sunt
descrise corelaţii fenotip-g genotip. Paccienţii cu mu utaţii TSC1 (mai
( rare) au
a în
general un fen notip mai blând decât cei cu mutaţii TS SC2 (Au et al., 2007; Jones et
al., 1999; Jone es et al., 199
97; Dabora et al., 2001; Ja ansen FE et al., 2008a) carre au
de două ori mai m frecvent retard minta al (Au et al., 2007; Joness et al., 199 99) şi
hamartoame glioneuronale
g e tip chistic (a
acestea asociind frecvent spasme
s epilep
ptice,
reetard şi epile
epsie rezistenntă) (Chu-Sho ore et al., 20
009). Petele acrome suntt mai
frrecvent întâln
nite la cei cu mutaţii TSC2 2 (Au et al., 2007). Alte studii
s au arătaat că
seemnele clinice nu pot să d distingă localizarea mutaţie ei pe una dintre gene (Niidda et
al., 1999). Exiistă şi pacienţi cu mutaţii TSC2 cu feno otip blând (Jo
ones et al., 1997;
1
Dabora
D et al., 2001 ; Janseen AC et al., 2006).
2

309
A fost descris sindromul genelor contig
gue la un num
măr redus de e pacienţi carre au
mutaţii
m ale ge
enei TSC2 şi PKD1 (gena rinichiului po
olichistic), am
mbele fiind sittuate
alăturat pe acelaşi
a cromoozom. Aceştii pacienţi au
u rinichi polichistic cu debut
d
precoce.
p

I. AFECTARE EA PIELII, M MUCOASELO OR, FANEREL LOR ŞI DINŢ ŢILOR

81-95%
8 dintre
e pacienţii cu
u scleroză tub
beroasă au un na dintre modificările cuta
anate
ca ele shagreen, plăci fibroase ale
aracteristice bolii: pete accrome, angioffibroame, pie
frrunţii (Webb et al., 1996 6; Yates et al., 2011). NuN există riscc de transformare
malignă
m a leziu
unilor cutanatte.

1.
1 Petele ac crome (Figu ura XIII.1.2.)) sunt leziun ni diagnosticee. Sunt cele mai
precoce
p leziun
ni cutanate în n ST, putând apărea de la naştere sau imediat după ă, de
obicei
o până la a 5 ani (Webb b et al., 1996 6). Ele cresc ca număr şi dimensiuni odată
o
cu vârsta. La adulţi sunt prezente la 60-90% dintre pacienţi. Nu este unanim
sttabilit număru ul de pete acromice care să s definească ă ST. Unii auttori consideră că 3
pete,
p alţii – 5 pete sunt ssuficiente pen ntru a defini ST. Petele acrome
a sunt nevi
amelanotici, cu c dimensiunii variind de la a câţiva milim
metri la câţivaa centimetri, care
pot
p apărea oriiunde pe piele e. Se văd cu uşurinţă la lu umină puterniică. La persoa anele
cu pielea alb bă este neccesară exam minare cu la ampa Wood (cu lumină ă cu
ultraviolete). Histologic,
H la nivelul maculelor hipopig gmentate există o reduce ere a
melanocitelor,
m în care mela anozomii sunt prezenţi, da ar conţinutul de melanină este
fo
oarte scăzut.
Diagnosticul
D diferenţial se fface cu vitiligo
o cu care este adesea con nfundat.
Unii
U pacienţi prezintă
p poliozză (meşă de păr p alb) sau fire
f albe în spprâncene.

Figuura XIII.1.2. Pete

acroome (Colecţia Clinicii de
Neuurologie Pediatrrică, Spital
Alexxandru Obregiaa, Dr.
Danna Craiu)

310
2.
2 Angiofibro oamele (Figu ura XIII.1.3.)) sunt mici pa
apule roşii dispuse “în fluture”
pe
p nas şi pom meţii obrajilor (cunoscut su
ub numele de e fluturele lui Pringle). Ele apar
mai
m târziu, fiin
nd rareori obsservate sub vârsta de 2 an ni şi uneori pâ
ână târziu, sp
pre 4-
6 ani. Leziuniile cresc în număr şi dim mensiuni oda ată cu vârsta a, au un caracter
evolutiv
e accen
ntuându-se la pubertate, fiind confunda ate cu acneea a juvenilă.

Figura
F XIII.1
1.3. Angiofibroame (Coleccţia Clinicii de e Neurologie Pediatrică, Spital
Alexandru
A Obre
egia, Dr. Dana Craiu, Dr. Carm
men Burloiu)

3.
3 Pielea sh
hagreen (Fig
gura XIII.1.4
4.) reprezintă
ă o zonă de piele relie
efată,
ru
ugoasă, neregulată, situattă de obicei lo
ombosacrat sau
s fesier; a fost
f comparattă cu
co
oaja de porto
ocală. Apare d
de obicei rar înainte
î de vârsta de 10 an
ni.

4.
4 Alte leziu
uni cutanatte întâlnite rar,
r nespecifice, sunt pettele café au lait,
fibroame, angioame.

5.
5 Tumorile Koenen sun
nt fibroame
e sub- sau periunghia
ale, prezentte la
aproximativ 20%
2 dintre pacienţi, ra
are la copii,, apar de obicei în timpul
adolescenţei, afectând
a cu ffrecvenţă maii mare degete
ele de la picio
oare decât ce
ele de
a mână (Web
la bb et al., 199
96; Aldrich ett al., 2010; Jóźwiak
J et al., 1998). Sun
nt un

311
se
emn importa
ant de diagno
ostic dacă ap
par la părinte
ele unui copil afectat, ară
ătând
trransmiterea autozomal d
dominantă. Frecvent
F se întalnesc
î linii longitudinale la
nivelul unghiilo
or, fără noduli periunghiali (Aldrich et al.,
a 2010) (Fig
gura XIII.1.5..).

Figura XIII.1.4. Piele e

shagreen (C Colecţia Clinicii
de Neurologie Pediatrică,,
Spital Alexan
ndru Obregia,,
prin amabbilitatea Dr.
Carmen Burloiu)

Figura XIII.1..5. Fibrom pe

F eriunghial şi
s
striuri longitu udinale la nivvelul unghiei
(C
Colecţia Clinicii de Neurologie
e Pediatrică,
S
Spital Alexandru u Obregia, prin
n amabilitatea
D Carmen Burrloiu)
Dr.

6.
6 Afectarea
a stomatollogică. Fibro
oamele sau papiloamele
e orale apa
ar la
aproximativ 10%
1 din pacienţi şi sunt situate de obicei în partea anterioa
ară a
gingiei. Defecctele de sma
alţ dentar au
u fost întâlnite la toţi pacienţii
p adulţi cu
sccleroză tuberroasă, compa
arativ cu 7%
% dintre subiecţii control (Figura XIIII.1.6.
Defecte
D de sm
malţ dentar).

312
 Figura XIIII.1.6. Defecte e de smalţ de entar (indicaate cu săgeattă). (Colecţia Clinicii
C
de Neurologie Pediatrică, S
Spital Alexandrru Obregia, prin amabilitatea Dr Dana Craiu
u)

II . AFECTAR
REA NEURO
OLOGICĂ
1.
1 Leziunile cerebrale ca
aracteristice pentru sclero
oza tuberoasă
ă sunt (Mizug
guchi
şi Takashima, 2001; Goh ett al., 2004):
a.
a Hamartoa
amele gangllioneuronale
e (HG) (tube
erii corticali) (Figura
( XIII.1
1.7.).
Apar
A precoce.. Au fost de
escrişi la făt (Curatolo şi Bianchi, 199
93). Au strucctura
anatomopatolo
ogică dezorg
ganizată, fiind formaţi din celule ne
euronale şi gliale
g
atipice, lărgitte şi astroccitoză (Mizuguchi şi Ta
akashima, 2001).
2 Nu toate
t
hamartoamele
e corticale sunt epileptoge
ene, de aceea
a scleroza tub
beroasă, deşi este
o boală cu affectare cereb
brală multifoccală, poate fi
f abordată chirurgical
c pe
entru
trratamentul ep
pilepsiei. Ham
martoamele de
d tip chistic sunt cel mai frecvent aso
ociate
cu epileptogen
neza şi cu epiilepsia refracttară (Chu-Sho
ore et al., 200
09).
b.
b Nodulii su
ubependimari (NS) (Figu
ura XIII.1.8.) Au structură asemanatoare cu
HG.
H Sunt leziu
uni precoce, p
putând fi dep
pistaţi din perrioada intrautterină. Dacă cresc
c
se
e pot transfo
orma în SEGA
A. Sunt de obicei
o calcificcaţi cu excep
pţia vârstelor mici
(IInoue et al., 1998). Se pott depista prin
n echografie fetală
f sau IRM
M fetal.
HS
H şi NS su
unt prezenţi la aproxima
ativ 90-95% dintre pacienţii cu scle
eroză
tu
uberoasă (Ino
oue et al., 19
998; Józwiak et
e al., 2000; Braffman et al.,
a 1992).

313
a. b.

Figura XIIII.1.7. Divers se

tipuri de hamartoame
h
ganglione euronale (tub beri
corticali) (Colecţia
( Cliniccii de
Neurologie Pediatrică, Spital
Alexandru Obregia,
O prin
amabilitateaa Dr. Carmen
Burloiu, Dr.. Dana Craiu): a.
Subcortical;; b., c. Cortico-
subcorticali.

c.

a. b.
Figura XIIII.1.8. Noduli subependim mari calcificaţi (imagine CT cerebral) a. sittuaţie
frecvent întââlnită – 2 noduli subependim mari; b. nodulii subependimaari multipli bila
ateral.
(Colecţia Clin
nicii de Neurolo
ogie Pediatrică
ă, Spital Alexan
ndru Obregia).

314
c.
c Tumorile (astrocitoa
ame) subep
pendimare cu celule gigante
g (SE
EGA)
(F
Figura XVIII.1.9. şi Figura XIII.1.10.) se întâlnescc la 5-20% dintre
d pacienţţii cu
sccleroză tuberroasă, în funccţie de studiu (Hallett et al., 2011). Din
ntre aceştia, 6-9%
6
devin simptom
matici, de obiccei între 10 si
s 30 de ani (H
Houser şi Gom
mez, 1992). NS şi
SEGA
S sunt loccalizaţi de ob
bicei în aprop
pierea forame
en Monro pe care o pot bloca
b
datorită creşte
erii lor progre
esive. Obstruccţia unui fora
amen Monro sau a apeducctului
ui Sylvius printr-un nodul plasat strate
lu egic poate de
etermina fenomene de HIC
H şi
hidrocefalie (Figura XIII.1
1.9.b.). Uneo
ori, prin calccificare SEGA
A nu mai crreşte,
fo
ormând adevvărate pietre ccerebrale cu impact asupra substanţeii cerebrale din jur
(F
Figura XIII.1.10.). Criteriile radiologice
e de diferenţiere SEGA/NS
S au fost critticate
(G
Goh et al., 2004).
2 NS şi SEGA nu diiferă structurral, ci numai prin mărime
e. Se
co
onsideră SEG
GA – NS cu dim
mensiuni pesste 1 cm (Crin
no et al., 2010
0).
Se
S mineralizea
ază la aproxim
mativ 50% dintre pacienţi (Altman et al.,
a 1988; King
gsley
et
e al., 1986).

a. b
b.

Figura XIIII.1.9. Imagini CT cerebral efectuate

e în dinamică – la distanţă de 3 lu uni (a
Fată de b): nodul subep pendimar calcificat periventrricular stânga;; SEGA în curs de
mineralizare periventricula ar dreapta prroducând hidrrocefalie unilaterală (b) da atorită
obstrucţiei în
î timp a orificiului Monro drept.
d Bombarrea septului innterventricularr spre
stânga suge erează creşterrea presiunii intraventricularre în ventriculul drept. (Coolecţia
Clinicii de Ne
eurologie Pedia
atrică, Spital Alexandru Obre
egia, Dr. D Craiiu)

d.
d Leziunile din
d substan
nţa albă (LSA) (displazii şi demieliniză
ări, hipomielin
nizări
de substanţă albă, chiste, noduli de su
ubstanţă cen
nuşie). 15% dintre
d pacien
nţi au
le
eziuni liniare (Griffiths et al., 1998) (F
Figura XIII.1.11.). Deoare
ece hamartoa
amele
ganglioneuron
nale se forme
ează devrem
me în cursul embriogenezei, ele deterrmină
frrecvent tulbu
urări de migra
are. Criteriul ‘Displazii’ a devenit un simptom
s major în
urma conferinţei de consen
ns de la Wasshington din 2012.
2 (a se vedea
v subcap
pitolul
criteriile de dia
agnostic) (No
orthup şi Krue
eger, 2013a).

315
 Figura XIII..1.10. CT ce erebral – SEG GA
gigant calcificaat în emisferull stâng, cu efect
compresiv asupra substa anţei cerebrale
frontale stânggi (a se vedea a hipodensitate ea
ce înconjoa ară SEGA);; 2 nodu uli
subependimarri calcificaţi mici dreapta a-
stânga; hipo odensităţi corttico-subcorticale
frontal bilaterral parasagital şi parietal sttg
sugerând tub beri corticali. (Colecţia
( Cliniccii
de Neurologie e Pediatrică, Spital
S Alexandrru
Obregia, Dr. D Craiu)

Figura
F XIII.1..11. Benzi dee migrare rad dială (Colecţia
a Clinicii de Ne
eurologie Pedia
atrică,
Spital Alexandru
u Obregia, prin
n amabilitatea Dr Carmen Burloiu)

2.
2 Afectarea
a clinică aso
ociată cu le
eziunile cere
ebrale descrrise variază de
d la
pacient
p la pacient.
a Epilepsia – este cel m
a. mai frecvent simptom (a
afectează pân
nă la 90% dintre
d
pacienţi
p 2003) şi, deşi crizele pot apare în orice moment după
(Joinsson et al., 2
naştere, debu
utează cu ma
aximum de frecvenţă
f b vârsta de 1 an ca spa
sub pasme
epileptice
e (debut 4-7 luni,, hipsaritmie,, rezistenţă la medicamente antieplep
ptice)

316
(Riikonen şi Simell, 1990) sau crize epileptice focale, ocazional putând şi coexista.
În ciuda tratamentului corect condus ele se transformă în alte tipuri de crize
epileptice incluzând episoade tonice, clonice, mioclonice şi akinetice (Chu-Shore,
2010). O parte dintre pacienţii cu spasme epileptice dezvoltă mai târziu ST
(Gomez, 1997 ; Pampiglione şi Moynihan, 1976). De obicei convulsiile recurente
sunt rebele la tratament şi responsivitatea la orice medicament antiepileptic (MAE)
nu este predictibilă. Modificările EEG apar la 75% dintre pacienţi în înregistrări
intercritice: modificări focale, hipsaritmie, modificări multifocale, descărcări
generalizate de complexe vârf-undă (Westmoreland, 1999).

b. Afectarea cognitivă. Gradul de inteligenţă al pacienţilor cu scleroză tuberoasă

este foarte variabil. 55% dintre pacienţi au intelect normal, iar 40-65% prezintă
deficite cognitive (Joinson et al., 2003; Yates et al., 2011). Cauzele sunt multiple:
numărul hamartoamelor corticale (număr mare se asociază cu retard mare
(O’Callaghan, 2004; Kassiri et al., 2011), vârsta de debut a epilepsiei (retard mai
mare la vârste de debut mici (Jansen FE et al., 2008b), istoric de spasme infantile
(Lagos şi Gomez, 1967; Joinson et al., 2003), epilepsia rezistentă la tratament
(Hunt şi Dennis, 1987).

c. Tulburarea din spectrul autist si tulburări comportamentale asociate.

Sunt descrise: tulburare din spectrul autist de diverse grade de gravitate, tulburare
de tip hiperkinetic şi deficit atenţional (ADHD), comportament hetero şi auto-
agresiv (Hunt şi Dennis, 1987; Gillberg et al., 1994; Hunt şi Shepherd, 1993;
Staley et al., 2008; Kopp et al., 2008).

d. Tulburări asociate tumorilor cerebrale simptomatice. Pacienţii care

dezvoltă SEGA ce obstruează căile de circulaţie a LCR (lichid cefalo-rahidian)
prezintă semne de hidrocefalie obstructivă (a se vedea capitolul hidrocefalia), sau
semne focale legate de localizarea proceselor înlocuitoare de spaţiu. Poate creşte
frecvenţa crizelor, pot exista tulburări de dispoziţie – apatie sau agitaţie excesive
(sau alternanţa acestora) (a se vedea capitolul HIC (hipertensiunea
intracraniană)).

III. AFECTAREA ALTOR ORGANE ŞI SISTEME

1. Modificări oftalmologice. Apar la 20 – 50% dintre pacienţi, dar sunt frecvent
ignorate. La nivel retinian se pot evidenţia prin examinarea fundului de ochi:
hamartom retinian, leziune care cel mai frecvent are aspect plat, albicios, sau mai

317
rar reliefat, multilobular (se poate calcifica) (Rowley et al., 2001). Aceste leziuni se
pot dezvolta chiar de la câteva luni de viaţă, sunt de obicei asimptomatice şi
neevolutive şi nu necesită tratament (Roach et al., 1999; Craiu D, 1999). Au mai
fost descrise arii de depigmentare la periferia retinei. Unii pacienţi prezintă
angiofibroame la nivelul pleoapelor, coloboma, pete de depigmentare iriană
(Rowley et al., 2001).

2. Modificări cardio-vasculare. Rabdomioamele cardiace (Figura XIII.1.12.)

sunt tumori benigne întâlnite la 58-61% dintre pacienţi, sunt de obicei pediculate,
pot fi solitare, multiple sau infiltrative, afectând difuz miocardul. Cel puţin 80%
dintre copiii cu rabdomioame cardiace au ST (Webb şi Osborne, 1995). Au debut
precoce, în viaţa fetală. Frecvenţa lor diminuă cu vârsta.

Figura XIII.1.12. a,b: rabdomioame multiple cu obstrucție a tractului de ejecție al

ventriculului stâng (vedere parasternală în axul lung modificată; fereastră subcostală); c,d:
rabdomioame ale septului interventricular bazal și peretelui infero-lateral (vedere
parasternală în axul lung) (Colecţia Clinicii de Cardiologie, Spital Marie Curie, Dr. Cristina
Filip)

318
Cel mai important impact clinic al tumorii este în perioada perinatală şi neonatală,
când pot apare hidrops fetalis, insuficienţă cardiacă, murmure, aritmii şi sindrom
Wolff Parkinson White. La vârsta adultă sunt de obicei asimptomatice şi nu
necesită tratament. Nu există dovezi că se pot transforma malign (Roach et al.,
1999; Webb et al., 1993). Diagnosticul se poate pune uşor prin tehnici
echocardiografice. Alte tehnici imagistice valoroase sunt CT şi IRM. Dispariţia sau
regresia tumorii cardiace a fost documentată prin echografii seriate.
La nivel vascular s-au descris anevrisme ale aortei, vaselor de la nivelul membrelor
inferioare şi arterelor renale (Jost et al., 2001), coarctaţie de aortă şi stenoza
arterelor renale (Roach et al., 1999).

3. Modificări renale. Rinichiul pare cel mai frecvent afectat organ, în afară de
creier, între 50-80% dintre pacienţii cu ST prezentând afectare renală. Prevalenţa
afectării renale creşte cu vârsta. Cea mai frecventă afectare renală este
reprezentată de angiomiolipoame (AML) (Bissler şi Kingswood, 2004) (Figura
XIII.1.13.).

Figura XIII.1.13. AML multiple renale evidențiate prin examen IRM abdominal
(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Alexandru Obregia, Dr. D Craiu)

Acestea sunt asimptomatice până târziu, dar pe măsură ce cresc pot sângera şi
pot produce afectarea funcţiei renale, HTA (hipertensiune arterială) şi în timp –

319
IRC (insuficienţă renală cronică). Boala polichistică a rinichiului este frecventă şi
trebuie întotdeauna să ridice suspiciunea de ST (Pei, 2010). Aceste anomalii renale
pot apare separat sau împreună şi sunt de obicei multiple şi bilaterale. Mai mult,
aceşti pacienţi prezintă un risc crescut de carcinom renal la vârste tinere. Tumorile
renale pot fi diagnosticate prin echografie, CT sau RMN (Kozlowska şi Okon,
2008). În unele familii sau cazuri izolate s-a descris afectarea genetică largă a unei
porţiuni cromozomiale incluzând genele TSC2 şi PKD1 cu afectare renală severă
(Brook-Carter et al., 1994).

4. Modificări pulmonare. Sunt rare apărând la 1% sau mai puţin la pacienţii cu

ST, la vârsta adultă de obicei, mai frecvent la femei. Modificările pulmonare sunt
reprezentate de LAM (limfangioleiomiomatoză) care are aspect de infiltrat
interstiţial fibrotic difuz şi modificări multichistice. Clinic se pot manifesta prin
dispnee, hemoptizie sau pneumotorax spontan. Se poate agrava în timpul sarcinii
sugerând dependenţa hormonală. Unele femei au numai afectare pulmonară şi
renală, fără alte semne de TSC.

5. Modificări ale sistemului osos. Modificările osoase includ scleroză difuză şi

distrucţie osoasă şi pot fi întâlnite în oasele late, cum ar fi coastele, în timp ce
oasele mâinii şi piciorului pot prezenta leziuni chistice, în special la nivelul
metatarsului şi poate fi observată apoziţie periostală.

6. Modificări ale altor organe şi sisteme. Au fost citate anomalii variate

izolate: rar se descriu hamartoame la nivelul tiroidei, ficatului, suprarenalelor,
aparatului digestiv (colon, rect) (O’Callaghan şi Osborne, 2010).

7. Risc de malignităţi. Riscul de malignităţi este mic, aproximativ 4% în

populaţia pediatrică (Narod et al., 1991). Acest risc este mult mai mare la pacienţii
cu TSC decât în populaţia generală (Al-Saleem et al., 1998) şi impune
supravegherea periodică a tuturor pacienţilor cu TSC. Au fost descrise:
rabdomiosarcoame (Narod et al., 1991; Armada et al., 2002), carcinoame renale,
malignizarea angiomiolipoamelor (Pea et al., 1998) sau a SEGA (Al-Saleem et al.,
1998).

320
IMAGISTICA

IRM cerebral evidenţiază leziunile nodulare subependimare care nu sunt încă

calcificate şi alterarea citoarhitectonicii cerebrale. Leziunile calcificate mari se pot
vedea pe imaginile T2 ca lipsă de semnal; calcificările mici sunt mai bine
vizualizate pe CT. Hamartoamele cerebrale se văd ca zone de hipersemnal T2 şi
FLAIR situate cortico-subcortical. Liniile de migrare din substanţa albă se întind
între ventriculi şi cortex sau hamartoamele corticale şi pot avea terminaţii nodulare
displazice (Northup şi Krueger, 2013a).

CT cerebral poate evidenția unul sau mai mulţi noduli subependimari calcificaţi.
Calcificările periventriculare nu sunt specifice pentru ST, putând fi întâlnite şi în
toxoplasmoză, boala incluziilor citomegalice, boala Fahr, etc. În ST sunt prezente
în 85% din cazuri înainte de vârsta de 2 ani. Substanţa albă din jurul leziunilor
cerebrale este fie calcificată, fie hipodensă, modificări întâlnite la aproximativ
jumătate dintre pacienţi. Hamartoamele cerebrale pot fi evidenţiate pe imaginile
CT cerebrale ca zone de hipodensitate corticală sau subcorticală (forma chistică),
sensibilitatea fiind mai mică în comparație cu a IRM cerebral. Mineralizarea
hamartoamelor corticale poate apare de la vârsta de 5 luni şi se intensifică cu
vârsta. Uneori CT cerebral este normal.

Echografia fetală poate pune în evidenţă nodulii subependimari şi

rabdomioamele cardiace încă de la 13 săptămâni de gestaţie (suspiciune);
diagnosticul de certitudine se poate realiza la 20-22 săptămâni de gestaţie.

Echografia cardiacă este foarte importantă, în special în primii ani de viaţă,

când rabdomioamele cardiace pot fi ameninţătoare de viaţă. Modificarile cardiace
diminuă odată cu înaintarea în vârstă.

PET poate evidenția focare de hipometabolism care coincid cu tuberii corticali.

321
PLAN DIAGNOSTIC

Atunci când există elemente clinice şi anamnestice care ridică suspiciune de TSC
sau la un pacient recent diagnosticat cu TSC se indică efectuarea (a se vedea şi
Tabelul XIII.1.1.):
• Unui istoric amănunţit privind antecedentele personale şi
heredocolaterale pe 3 generaţii cel puţin;
• Examinarea părinţilor: clinică, examen cu lampa Wood, examen
oftalmologic, CT/IRM cerebral, echografie renală. Sunt importante pentru
posibilitatea acordării sfatului genetic.
• Examinarea clinică a pielii cu lampa Wood (pete acrome), degetelor de
la mâini, picioare (fibroame unghiale), feţei (angiofibroame), gurii (defecte
de smalţ dentar şi fibroame gingivale).
• Imagistica cerebrală: de preferat IRM cerebral (tuberi corticali, noduli
subependimari, modificări de substanţă albă). Dacă IRM nu este disponibil
– CT cerebral sau ETF (echografie transfontanelară) dar este posibil ca
acesta să nu depisteze unele elemente (Inoue et al., 1998; Kalantari şi
Salamon, 2008).
• EEG bazal, chiar dacă pacientul nu prezintă crize epileptice şi educarea
părintilor că ar putea apărea spasme epileptice la vârsta de sugar, permit
posibilitatea începerii precoce a tratamentului (Curatolo et al., 2004)
(Video EEG se poate recomanda pacienţilor cu afectare cognitivă sau
psihiatrică, chiar în absenţa crizelor epileptice (Northup şi Krueger, 2013b).
• Evaluare complexă pentru TAND (tuberous sclerosis associated neuro-
psychiatric dysfunction), terminologie propusă pentru descrierea disfuncţiei
cerebrale complexe manifestată prin tulburări clinice şi funcţionale care se
întrepătrund în TSC: comportament agresiv, tulburare din spectrul autist,
deficienţă intelectuală, afectare psihiatrică, deficite neuropsihologice,
dificultăţi şcolare şi ocupaţionale) (de Vries, 2010): consult psihiatric şi
evaluare psihologică complexă, intervenţie asistent social (Northup şi
Krueger, 2013b).
• Imagistica renală trebuie efectuată la momentul diagnosticului pentru
depistare de angiomiolipoame, chiste. IRM abdominal este de preferat
deoarece CT abdominal sau echografia renală pot să nu depisteze
tumori cu conţinut scăzut de grăsime (Halpenny et al., 2010).

322
Tabelul XIII.1.1. Investigații si recomandări de supraveghere pentru cazurile
nou diagnosticate sau suspecte de scleroză tuberoasă
Organ sau arie Recomandare
de specialitate
Genetica - Anchetă familială pe 3 generaţii pentru identificarea membrilor din familie
cu risc de ST
- Testare genetică pentru consiliere familială sau când diagnosticul de ST
este suspectat dar nu poate fi confirmat clinic
Creier - Efectuarea imagisticii IRM cerebrale pentru depistarea prezenţei tuberilor
corticali, nodulilor subependimari (NSE), defecte migraţionale, şi astrocitom
subependimar cu celule gigante (SEGA).
- Evaluarea tulburării psihiatrice asociate ST (TPST)
- Educarea părinţilor pentru recunoaşterea spasmelor infantile, chiar dacă nu
s-a produs nici unul în timpul primei diagnosticări.
- Evaluarea electroencefalografică bazală de rutină (EEG). Daca este
anormală, în special dacă sunt prezente caracteristicile TPST, urmărire
video-EEG timp de 24 de ore pentru activitate epileptică subclinică
Rinichi - Efectuarea IRM abdominal pentru decelarea angiomiolipoamelor sau
chistelor renale.
- Screening pentru hipertensiune prin determinări precise ale tensiunii
arteriale
- Evaluarea funcţiei renale prin determinarea ratei de filtrare glomerulară.
Plaman - Testare funcţională pulmonara bazală (testare funcţională pulmonară şi test
de mers 6 minute) şi tomografie toracică de înaltă rezoluţie (HRCT), chiar
dacă este asimptomatic, la pacienţii cu risc de a dezvolta
limfangioleiomiomatoză (LAM), de obicei la pacientele de 18 ani sau mai în
vârstă. Pacienţii tineri de sex masculin, dacă sunt simptomatici, ar trebui de
asemenea testaţi.
- Consiliere asupra riscurilor fumatului şi terapiei cu estrogeni la pacientele
tinere sau adulte.
Piele - Inspecţie şi examinare clinică dermatologică detaliată
Dinti - Inspecţie şi examinare stomatologică detaliată
Inima - Trebuie considerată ecocardiografie fetală pentru decelarea indivizilor cu
risc de insuficienţă cardiacă post-partum când sunt identificate
rabdomioamele prin intermediul ultrasonografiei prenatale
- Efectuarea unei ecocardiografii la pacienţii pediatrici, în special la cei sub
vârsta de 3 ani.
- Efectuarea unei electrocardiografii la toate categoriile de vârstă pentru
identificarea defectelor de conducere
Ochi - Evaluare oftalmologică extensivă inclusiv fundoscopie, pentru identificarea
leziunilor retiniene şi a defectelor de câmp vizual.
După Northup şi Krueger, 2013b, cu permisiune.
• Testarea funcţiei renale
• Echografia cardiacă este obligatorie la copiii mai mici de 3 ani pentru
depistarea de rabdomioame cardiace. Nu este necesară la adulţi (Krueger
şi Franz, 2008).
• Fund de ochi (hamartoame retiniene nodulare sau pete acrome).
• Testarea pulmonară se face obligatoriu la femeile peste 18 ani cu: probe
funcţionale ventilatorii bazale, testul mersului 6 metri, CT pulmonar de
înaltă rezoluţie (depistare limfangioleiomiomatoză).

323
DIAGNOSTIC
Criteriul genetic a devenit criteriu de diagnostic recent, după Conferinţa de
Consens 2012 (Northup şi Krueger, 2013a) se consideră, suficient pentru
diagnostic (Tabelul XIII.1.2.A.) Pentru stabilirea diagnosticului se va ţine
seama de încadrarea semnelor clinice ale pacientului în grupele de Criterii
majore şi Criterii minore (Tabelul XIII.1.2.B.).

Tabelul XIII.1.2. Criterii de diagnostic în TSC 2012

A. Criteriul genetic de diagnostic

Identificarea unei mutaţii patogenice pe una din genele TSC1 sau TSC2 în ADN din ţesut normal, este un
criteriu suficient pentru diagnostic definit de TSC (Complexul sclerozei tuberoase). O mutaţie patogenică este
definită ca o mutaţie care inactivează în mod clar funcţia proteinelor TSC1 sau TSC2 (de exemplu mutaţiile
“out-of-frame” (care schimbă cadrul de citire) sau “nonsense” (fără sens), împiedică sinteza proteică (de
exemplu deleţii genomice largi) sau mutaţie “missense” (cu sens greșit) al cărei efect asupra funcţiei proteice a
fost stabilit prin determinări funcţionale (www.lovd.nl/TSC1, www.lovd/TSC2, și Hoogeveen-Westerveld et al.,
2012and 2013). Alte variante TSC1 sau TSC2 al căror efect asupra funcţiei este incert, nu îndeplinesc criteriile
şi nu sunt suficiente pentru diagnostic definit de TSC. Subliniem că 10-25% dintre pacienţii TSC nu au o
mutaţie identificabilă în urma testării genetice convenţionale, iar un rezultat normal nu exclude TSC şi nu are
efect asupra stabilirii diagnosticului clinic de TSC.

B. Criterii clinice de diagnostic

Criterii minore
Criterii majore

• Pete acrome (≥3, cel puţin 5mm diametru) • Leziuni cutanate “Confetii”
• Angiofibroame (≥3) sau placă fibroasă cefalică • Defecte de smalţ dentar (>3)
• Fibroame unghiale (≥2) • Fibroame orale (≥2)
• Piele shagreen • Pete acrome retiniene
• Multiple hamartoame retiniene • Chiste renale multiple
• Displazii corticale* • Hamartoame nonrenale
• Noduli subependimari
• SEGA (astrocitom subependimar cu celule gigante)
• Rabdomiom cardiac
• Limfangioleiomiomatoză (LAM) **
• Angiomiolipoame (AML ≥2) **

Nivelul de certitudine de diagnostic este:

ST definită: ≥2 criterii majore sau 1 criteriu major şi ≥2 minore
ST posibilă: 1 criteriu major sau ≥2 criterii minore

(După Northup şi Krueger 2013a, cu permisiune).

* Include tuberi şi linii de migrare radială in substanţa albă cerebrală
** O combinaţie de două criterii clinice majore LAM şi AML fără alte aspecte, nu îndeplinesc criteriile pentru
diagnostic definit

ABORDARE, TRATAMENT
În prezent TSC este abordată în echipa multidisciplinară formată din specialişti
în genetică, neurologie, oftalmologie, cardiologie, nefrologie, pneumologie,
dermatologie, neurochirurgie (Northup şi Krueger, 2013b). Conducerea echipei
şi a planului de urmărire şi tratament o are medicul cu specialitatea dedicată
celei mai frecvente afectări a vârstei (la copii neurologul pediatru, la adulţi
nefrologul). Abordarea pacientului cu diagnostic sigur sau probabil de scleroză
tuberoasă este prezentată mai jos şi în Tabelul XIII.1.3.

324
Tratamentul manifestărilor neurologice

Epilepsia este rezistentă la tratamentul medicamentos în 63% din cazuri

(Chu-Shore et al., 2010). Alegerea MAE (medicamentelor antiepileptice) se
face în funcţie de tipul de crize/sindrom. Spasmele epileptice se tratează cu
Vigabatrină (de preferat) sau ACTH (Gaily, 2010; Mytinger şi Joshi, 2012);
crizele focale cu Carbamazepină. Şi alte MAE pot fi asociate în caz de
nereuşită. Chirurgia epilepsiei prin eliminarea tuberului epileptogen este o
soluţie folosită frecvent în centrele specializate (Karenfort et al., 2002;
Lachhwani et al., 2005). Dieta cetogenică şi VNS (stimulatorul vagal) pot fi
alternative la MAE (Zamponi et al., 2010).

Tulburările cognitiv-comportamentale. Este indicată evaluarea

cognitiv-comportamentală complexă, cu stabilirea unui plan terapeutic
individualizat cu lucru individual şi în grup cu pacienţii cu TSC (de Vries et
al., 2005) la vârstele cheie: 2-3 ani şi 7-8 ani (Hallett et al., 2011). La
vârsta intrării la şcoală şi la adolescenţă se evaluează pentru tulburări
psihiatrice şi comportamentale şi se intervine pentru orientare şcolară şi
integrare socială.

Tumorile cerebrale necesită îndepărtarea neurochirurgicală a nodulului

subependimar sau SEGA obstructiv în cazuri de hidrocefalie acută
obstructivă. Anumite cazuri de SEGA pot fi tratate medicamentos, cu
Everolimus (inhibitor mTOR), care determină scăderea dimensiunilor
tumorale dar si a leziunilor de substanța albă (Franz et al., 2013; Krueger,
2010).

Leziunile cutanate. Leziunile cutanate nu necesită tratament în general.

Pentru efect cosmetic se poate utiliza terapia laser şi abraziunea dermică a
plăcilor fibroase ale pielii frunţii (Papadavid et al., 2002). Everolimus folosit
în tratamentul SEGA sau al tumorilor renale are efect şi asupra leziunilor
cutanate. În prezent se lucrează asupra pomezii cu everolimus pentru
aplicaţie topică (Haemel et al., 2010).

Manifestările renale. Tumorile mari sau anevrismele mari se tratează

prin embolizare sau nefrectomie. Există descris în literatură transplantul
renal efectuat cu succes în caz de afectare bilaterală şi insuficienţă renală.

Manifestările pulmonare. În prezent se observă pacienţii şi se

investighează funcţia pulmonară. Se poate face transplant pulmonar.
Medicaţia cu Sirolimus este în studiu.

325
Tabelul XIII.1.3. Recomandări de supraveghere şi abordare terapeutică la pacienţii cu diagnosticul de
scleroză tuberoasă definită sau probabilă

Tabelul XIII.1.3. Urmărirea şi recomandările de management pentru pacienţii deja diagnosticaţi cu scleroză tuberoasă
Genetică • Testare genetică şi consiliere familială dacă a fost efectuată în prealabil la indivizii de vârstă reproductivă sau care îşi doresc copii
Creier • IRM cerebral periodic la fiecare 1-3 ani, la pacienţii cu ST < 25 de ani, pentru monitorizarea apariţiei SEGA
• IRM cerebral la 3-6 luni la pacienţii cu SEGA de dimensiuni mari sau în creştere, sau cu SEGA ce determină dilatare ventriculară
dar încă asimptomatici; pacienţii şi familiile lor trebuie educaţi în privinţa noilor simptome.
• Pacienţii cu SEGA asimptomatic în copilărie trebuie investigaţi periodic şi in timpul perioadei de adult.
• SEGA simptomatic acut se tratează prin rezecţie chirurgicală şi/sau şunt LCR
• SEGA în creştere asimptomatic se tratează chirurgical sau cu tratament medicamentos cu inhibitori de rapamicină. Pentru
determinarea celei mai bune opţiuni terapeutice trebuie luate în calcul următoarele: dezbaterea riscului complicaţiilor, a efectelor
adverse, cost, durata tratamentului, şi impactul potenţial al coorbidităţilor asociate ST.
• Screening pentru TAND se face anual, la fiecare evaluare clinică şi obligatoriu în momentele cheie: prima copilărie (0-3 ani),
preşcolar (3-6 ani), pre-gimnazial (6-9 ani), adolescenţă (12-16 ani), adult tânăr (18-25 ani), sau la orice schimbarea bruscă de
comportament, cand pacientul trebuie urgent evaluat medical/clinic pentru identificarea potenţialelor cauze (SEGA, crize
epileptice, boală renală). Strategiile de management trebuie individualizate şi fundamentate pe ghiduri sau dovezi de bună practică
pentru fiecare afecţiune în parte (TSA, ADHD, tulburare de anxietate). Se va realiza un program educaţional individual (PEI).
• EEG se efectuează la pacienţii cu activitate epileptică suspectată sau certă. Frecvenţa monitorizărilor EEG trebuie determinată de
clinician. Înregistrare video-EEG de lungă durată (24 de ore sau mai mult) se indică dacă nu este clară apariţia crizelor sau când
sunt prezente schimbările comportamentale, tulburările de somn sau alte alterări funcţionale neurologice sau cognitive.
• Vigabatrinul este recomandat ca prima linie terapeutică în spasmele infantile. Hormonul adrenocorticotrop (ACTH) poate fi utilizat
în cazul eşecului tratamentului cu vigabatrin. Terapia anticonvulsivantă pentru alte tipuri de crize în ST trebuie să fie adecvată
acelor alte tipuri de epilepsii. Chirurgia epilepsiei trebuie avută în vedere la pacienţii cu ST refractară, trebuie facută de urgentă la
copiii mici cu regres neurologic, în centre cu experienţă în epilepsie şi expertiză în ST.

326
Rinichi • IRM abdominal la 1-3 ani pentru evaluarea progresiei angiomiolipoamelor şi bolii chistice renale pentru tot restul vieţii
pacientului.
• Evaluarea funcţiei renale (inclusiv a ratei de filtrare glomerulară) şi a tensiunii arteriale cel puţin o dată pe an.
• Embolizarea urmată de tratament corticosteroidian este prima linie de tratament a angiomiolipoamelor cu hemoragie acută.
Nefrectomia este de evitat. Pentru angiomiolipoamele asimptomatice cu mai mult de 3 cm în dimensiuni şi aflate în creştere
tratamentul cu inhibitori de rapamicină este recomandat ca primă linie. Embolizarea selectivă sau rezecţia renală parţială sunt
acceptate ca a doua linie de tratament pentru angiomiosarcoamele simptomatice.
Plămân • La fiecare vizită clinică: screening anamnestic pentru simptome de limfangioleiomiomatoză (dispnee de efort şi de repaus),
consiliere privind fumatul şi utilizarea estrogenilor pentru indivizii cu risc de LAM.
• HRCT la fiecare 5-10 ani la pacienţii asimptomatici cu risc de LAM dacă nu sunt prezente chistele pulmonare la HRCT bazal.
• HRCT la fiecare 2-3 ani şi teste funcţionale pulmonare anual (spirometrie şi test de mers 6 minute) la pacienţii cu chiste pulmonare
detectate la HRCT bazal.
• Inhibitorii de rapamicină pot fi administraţi la pacienţii cu LAM cu boală pulmonară moderată sau severă precum şi la cei cu
progresie rapidă. Pacienţii cu ST pot beneficia de transplant pulmonar, dar comorbidităţile ST pot influenţa oportunitatea
transplantului.
Piele • Examen dermatologic anual amănunţit
• Leziunile cutanate rapid evolutive, desfigurante, sau asociate ST simptomatice trebuie tratate corespunzător leziunii în context
clinic, prin excizie chirurgicală, laser sau inhibitori de rapamicină cu aplicare topică.
Dinţi • Examen stomatologic amănunţit la minim 6 luni şi radiografii panoramice la vârsta de 7 ani, dacă nu au fost efectuate anterior.
• Excizie chirurgicală sau chiuretaj al leziunilor dentare simptomatice sau deformante, fibroame orale, şi leziuni de mandibulă
osoasă.
Inimă • Evaluare ecocardiografică la 1-3 ani, la pacienţii pediatrici asimptomatici, până la documentarea regresiei rabdomioamelor.
Pacienţii simptomatici necesită reevaluări mai frecvente sau mai avansate.
• Efectuarea EKG la fiecare 3-5 ani pentru pacienţii asimptomatici de toate vârstele pentru evidenţierea tulburărilor de conducere.
Pacienţii simptomatici necesită evaluări avansate mai frecvente (ex holter EKG.
Ochi • Evaluare oftalmologică anuală la pacienţii cu leziuni sau defecte oftalmologice anterioare la examinarea iniţială. Evaluările mai
frecvente, mai ales la cei trataţi cu vigabatrin, nu aduc beneficiu suplimentar şi nu se recomandă decât dacă apar semne clinice.
După Krueger et al. 2013 (Northup şi Krueger, 2013b), cu permisiune.

327
Manifestările cardiace. Se tratează simptomatic sau rezecţie a tumorilor
în cazuri de afectare severă.

Manifestările oftalmologice. Nu au nevoie de tratament.

CONTROALE PERIODICE se fac anual pentru a descoperi complicaţiile
bolii şi a interveni din timp. Se urmăresc: examinarea clinică, evaluarea
cognitivă, CT/IRM la 1-3 ani (Roach et al., 1999), echografie renală la 1-3
ani, IRM abdominal dacă există risc de transformare malignă, examen
cardiologic la copiii care au rabdomioame. Se face IRM la 3-6 luni dacă
există SEGA (Goh et al., 2004). A se vedea Tabelul XIII.1.3.
SFAT GENETIC ȘI PREVENȚIE. Este necesară examinarea atentă a
ambilor părinţi (examinarea directă a pielii şi cu lampa Wood, examen
oftalmologic, CT sau IRM cerebral, echografie renală), efectuarea arborelui
genealogic şi cercetarea antecedentelor heredocolaterale pentru depistarea
eventualelor decese precoce prin cardiopatie, tumori renale.
Boala fiind autosomal dominantă, dacă unul dintre părinţi are boala, atunci
riscul de a avea copii afectaţi este de 50% la fiecare sarcină.
Dacă nici unul dintre părinţi nu este afectat, riscul de a apărea alţi copii cu
boala este 1-2%, datorat posibilităţii mozaicismului parental germinal (Rose
et al., 1999; Kwiatkowska et al., 1999; Verhoef et al., 1999). În familiile în
care unul dintre părinţi este afectat se poate face analiza genetică a
materialului rezultat prin biopsie de vilozităţi corionice în timpul sarcinii. Altă
metodă este fertilizarea in vitro folosind material genetic de la donatori
sănătoşi sau analiza genetică pre-implantare a oului rezultat din materialul
genetic al cuplului (Simpson, 2010).

DE REȚINUT
• TSC este o boală genetică şi este importantă examinarea întregii familii şi
acordarea sfatului genetic (medicii de familie nu vor da certificat prenupţial fără să
dezbrace pacientul!)

• Petele acrome sunt o marcă a bolii – dacă le depistaţi faceţi inventar şi investigaţii
privind celelalte semne ale bolii (Tabelul XIII.1.1. şi Tabelul XIII.1.2.)

• Rabdomioamele cardiace, în special când sunt multiple, ridică suspiciunea de TSC.

• Rinichiul polichistic poate să fie semn al unei posibile TSC

• Urmărirea şi tratamentul pacienţilor cu TSC se face în echipă multidisciplinară;

există ghid de urmărire şi tratament (a se vedea Tabelul XIII.1.3.)

328
CAPITOLUL XIII.2.

NEUROFIBROMATOZA (NF)

Dana Craiu

INTRODUCERE ŞI CLASIFICARE
Neurofibromatoza (NF) este termenul folosit pentru două afecţiuni genetice
neurocutanate distincte: NF1 şi NF2.

- NF1 cunoscută şi ca boala von Recklinghausen (tipul periferic), este forma cea
mai frecventă, afectând 1:2500 – 1:3000 persoane (Lammert et al. 2005), include
pacienţi cu macule hiperpigmentate multiple (pete café au lait) şi neurofibroame
periferice;
- NF2 (tipul central), mai rară, se caracterizează prin neurinoame de nerv acustic
şi alte tumori intracraniene şi/ sau intraspinale;
- NF segmentară a fost descrisă separat, şi constă în manifestări cutanate care au
caracteristicile clinice ale NF1, cu distribuţie exclusiv segmentară (poate fi afectat
orice dermatom). Modul de transmitere şi evoluţia diferă de NF1 (mozaicism
somatic în gena NF1).

329
XIII.2.1. NEUROFIBROMATOZA TIPUL 1 (NF1)

Dana Craiu

ISTORIC
Deşi se consideră că von Recklinghausen a descris iniţial boala în 1882, el citează
pe Tilesius (1793) care a descris pentru prima dată un pacient cu multiple tumori
cutanate fibroase. Wishard (1822) şi Smith (1849) au descris elemente clinice ale
bolii înaintea publicaţiei lui Recklinghausen. O descriere generală completă a NF 1
la copii a fost făcută de Holt (1978).

GENETICĂ
NF1 este transmisă autosomal dominant, gena NF1 fiind situată pe cromozomul
17q11.2 (Ledbetter et al. 1989; Feldkamp et al. 1998) şi codează o proteină
numită neurofibromina (Shen et al. 1996). Neurofibromina este exprimată în
creier, rinichi, splină, timus şi are rol de supresor tumoral (Cichowski et al. 1999)
prin efectul de reglare a unui proto-oncogen care influenţează proliferarea şi
creşterea celulară (Martin et al. 1990; Weiss et al. 1999). 50% din cazuri sunt
familiale, restul sunt mutaţii de novo (Riccardi 1992; North 1993). Penetranţa este
completă dar există o mare variabilitate a expresiei clinice de la familie la familie şi
în cadrul aceleiaşi familii (Easton et al. 1993).

CRITERII DIAGNOSTICE PENTRU NF1

Acestea au fost stabilite prin consens (DeBella et al. 2000; Gutmann et al. 1997;
NIHCD Conference 1988) . Pentru diagnosticul clinic de NF1 trebuie să fie
prezente cel puţin două dintre următoarele criterii (până la 1 an, 30-46% dintre
pacienţi pot avea numai pete) :
- ≥ 6 macule café au lait > 5 mm la indivizi prepubertari şi >15mm la indivizi
postpubertari (se măsoară diametrul cel mai lung);
- ≥ 2 neurofibroame de orice tip sau un neurinom plexiform;
- pistrui în zona axilară sau inghinală;
- gliom optic;
- ≥ 2 noduli Lisch (hamartoame iriene);
- o leziune osoasă distinctivă, de exemplu displazie sfenoidală sau subţierea
cortexului oaselor lungi cu sau fără pseudoartroză;
- o rudă de gradul I (părinte, frate sau copil) cu NF-1 ce întruneşte criteriile de mai
sus.

330
ASPECTE CLINICE
Neurofibromatoza apare la ambele sexe; deşi studii recente sugerează o
predominanţă a sexului masculin, această tendinţă nu a fost încă confirmată.

Leziunile apar în mod tipic în ordinea: pete hipercrome, pistrui axilari, noduli Lisch,
neurofibroame (DeBella et al. 2000). Leziunile osoase pot lipsi sau, dacă există,
apar în primul an de viață, iar glioamele optice după 3 ani. 95% dintre pacienţi
întrunesc criteriile de diagnostic până la 8 ani şi 100% până la 20 de ani (DeBella
et al. 2000).

Manifestări specifice NF1:

1. Afectarea cutanată este fie focală, fie difuză, şi de obicei precede orice
anomalie neurologică. Modificările cutanate includ pete café au lait, pistrui,
moluscum, arii peteşiale sau difuze de hipopigmentare şi angioame.
Petele café au lait (Figura XIII.2.1.), o manifestare importantă a
neurofibromatozei, sunt prezente de la naştere, sau apar în primele luni de viaţă,
cresc ca număr şi dimensiuni în primul an, variază de la câţiva milimetri la
centrimetri şi sunt localizate mai frecvent pe trunchi decât pe membre. Nu mai
cresc semnificativ ca număr după primii doi ani de viaţă. Respectă scalpul, palmele
şi plantele. Pot apare arii difuze, parcelare de hiperpigmentare ce acoperă
neurinoamele plexiforme. Pacienţii cu şase sau mai multe pete café au lait (mai
mari de 1,5 cm în diametrul cel mai mare) au diagnostic prezumptiv de
neurofibromatoză (Korf 1992; Nunley et al. 2009). Aceste criterii au fost revizuite
(National Institutes of Health, 1987 – a se vedea “Criterii diagnostice pentru
neurofibromatoză”). La un copil care are numai pete, în familiile fără criterii
diagnostice, nu se poate pune diagnosticul de NF1. Pentru certitudine se aşteaptă
apariţia încă unui criteriu sau se face test genetic. Petele café au lait (1-3 pete)
sunt prezente la aproximativ 25% din populaţia generală, de aceea nu sunt în
mod necesar un semn diagnostic al bolii. Hiperpigmentaţia din NF şi din sindromul
Albright pot fi similare; oricum, examinarea microscopică relevă granule gigante
pigmentate în celulele malpighiene sau în melanocitele pielii normale şi în petele
café au lait la toţi pacienţii cu NF; asemenea granule se pot evidenţia numai la
10% dintre pacienţii cu sd. Albright (Bret et al., 1997).
Pistruii (Figura XIII.2.2.) sunt o manifestare importantă a bolii. Apar la nivel
axilar şi/sau inghinal până la vârsta de 4-5 ani (Gutmann şi Collins 2001)

331
 Figura XIII.2.1. Pete café au lait în NF1 (Colecţia Clin
nicii de Neuro
ologie
Pediatrică, Spita
alul Alexandru Obregia, Dr Dana
D Craiu)

Figura XIII.2.2. Pis strui axilari la

a o pacientă adolescentă
a
(Colecţţia Clinicii de N
Neurologie Pediatrică, Spitalul Alexandru
Obregiaa, Dr Dana Cra aiu)

Neurofibroam
N mele perife
erice sunt tu
umori benign
ne care din punct de ve
edere
anatomopatolo
ogic sunt constituite din celule Schw
wann, mastocite, fibroblaşşti, la
are se adau
ca ugă compon
nenta angiog
genică şi prredispoziţie la invazivitatte în
neurofibroame
ele plexiform
me (Sheela et al. 199
90). Există patru tipuri de
neurofibroame
e: cutanate, subcutanate,, plexiforme nodulare şi plexiforme
p difuze.
Ele
E pot apare la orice vârsstă dar în spe
ecial în jurul adolescenţei,
a şi pot avea orice
lo
ocalizare, de
e la ganglion
nul situat pe
e rădăcina posterioară până la ultiimele

332
ramificaţii ale terminaţiilor nervoase. Sunt localizate mai frecvent pe trunchi decât
pe membre, pe abdomen şi cervical. La copii, neurofibroamele apar numai în 8%
din cazurile de NF. Cele mai frecvente sunt neurofibroamele cutanate, tumori moi,
depresibile ce apar din tecile nervilor periferici (Lott şi Richardson 1981) şi cresc ca
număr şi dimensiuni odată cu vârsta. Nu au risc de transformare malignă, dar sunt
hormonal-responsive (cresc în sarcină) (Dugoff şi Sujansky 1996).
Neurofibroamele subcutanate sunt noduli de consistenţă crescută ce pot fi palpaţi
subcutanat de-a lungul nervilor periferici. Neurofibroamele plexiforme se formează
atunci când sunt interesate numeroase filete nervoase ale rădăcinilor şi nervilor
mari – ca nişte ciorchini de neurofibroame subcutanate (neurofibroamele
plexiforme subcutanate) sau ca o zonă întinsă de consistenţă crescută, de cele mai
multe ori hiperpigmentată (neurofibroamele plexiforme difuze). Ele pot apare în
orice localizare,cel mai frecvent afectând regiunile orbitală şi periorbitală (produc
desfigurare) (Prada et al. 2012). Atunci când sunt afectate membrele poate apare
hipertrofia membrului afectat. Manifestarea precoce a unui neurofibrom plexiform
poate fi o hiperpigmentare cutanată. Pot fi dureroase (Serletis et al. 2007). Pot
produce eroziune vertebrală şi compresie medulară dacă apar cu acestă localizare.
Se pot transforma malign.

2. Afectarea oculară
Nodulii irieni Lisch sunt hamartoame melanocitare, constituie o altă manifestare
tipică pentru neurofibromatoză şi ajută la stabilirea diagnosticului pozitiv la
pacienţii care au numai pete café au lait. Nodulii Lisch sunt bilaterali, sunt
dependenţi de vârstă (apar la 10% dintre pacienţii mai mici de 6 ani, şi la peste
90% dintre adulţi). Se pot vedea cu ochiul liber sau cu oftalmoscopul dacă
pacientul are irisul deschis la culoare sau cu lampa cu fantă (examinat de
oftalmolog) pentru diferenţierea de nevii irieni (Lewis RA şi Riccardi 1981).
Glioamele optice apar cu frecvenţă mai mare la pacienţii cu neurofibromatoză în
comparaţie cu populaţia generală (15-20% dintre pacienţii cu vârstă mai mică de
6 ani) (Lewis RA et al. 1984), rar la adult (Gutmann et al. 2002; Listernick et al.
2004). Gliomul poate fi localizat la nivelul nervilor optici, chiasmei, radiaţiilor optice
sau hipotalamusului. Clinic pot apare (rar) scăderea acuităţii vizuale, defecte de
câmp vizual, atrofie optică, proptoză (Listernick et al. 1989; Listernick et al. 1994;
Thiagalingam et al. 2004). Câteodată (rar) poate determina pubertate precoce

333
(Guillamo et al. 2003). Glioamele optice care apar la copii sunt probabil
hamartoame şi au creştere lentă.
Glaucomul congenital poate fi o manifestare a neurofibromatozei care apare de
obicei atunci când neurofibroamele afectează pleoapele.

3. Tumori. Pacienţii cu NF1 pot avea de-a lungul vieţii tumori benigne sau
maligne (gliom optic, alte tumori cerebrale sau extracerebrale (Seminog și
Goldacre 2013). Riscul de malignitate este de 2,5 ori mai mare decât în populaţia
generală (Airewele et al. 2001; Sørensen et al. 1986; Walker et al. 2006).
Neoplasmele SNC sunt reprezentate de astrocitoame şi glioame de trunchi
cerebral (Gutmann et al. 2002) care pot determina fenomene de hipertensiune
intracraniană (Guillamo et al. 2003).
Tumorile intraspinale sunt frecvent întâlnite la copiii cu NF şi trebuie suspectate
la pacienţii cu pete hipercrome şi disfuncţie progresivă a măduvei spinării. Din
păcate diagnosticul este adesea tardiv, cu consecinţe dezastruoase asupra funcţiei
măduvei spinării (compresie medulară). Neurofibroamele intramedulare pot apare
la orice nivel al măduvei spinării, în special în regiunea toracică, pot fi unice sau
multiple. Tumora proliferează de obicei prin găurile intervertebrale, rezultând o
tumoră “în clepsidră” sau “în bisac”. Clinic produc semne de compresie medulară,
cu scăderea forţei musculare, modificări de reflexe la nivelul leziunii şi semne
piramidale sau alte semne de căi lungi sub nivelul leziunii. Se citează
ependimoame, mai rar astrocitoame ca neoplasme frecvent asociate la nivelul
măduvei spinării, uneori asociind siringomielie (Seminog şi Goldacre 2013).
Alte malignităţi frecvent întâlnite: în NF există o incidenţă crescută a
neoplaziilor, incluzând leucemii, malignităţi gastro-intestinale (Miettinen et al.
2006; Takazawa et al. 2005), tumoră Wilms, neuroblastom, feocromocitom
(Vlenterie et al. 2013). Neurofibroamele plexiforme se pot transforma în
neurofibrosarcoame (Ducatman et al. 1986).

4. Manifestări clinice neurologice

Macrocefalia este descrisă la 25-50% dintre copiii cu NF1 (Steen et al. 2001).
Dizabilitatea intelectuală apare mult mai frecvent la pacienţii cu NF – 1 (în
10% din cazuri) decât în populaţia generală. Afectarea este de obicei uşoară sau
medie şi neprogresivă (North et al. 1997). Cauza apariţiei sale este neclară. La unii

334
copii se citează defecte de migrare neuronală cu heterotopii sau malformaţii
cerebrale (hemimegalencefalie). Se asociază frecvent tulburări de învăţare şi
afectarea motilităţii fine sau grosiere (Soucy et al. 2012) sau afectarea memoriei
vizuo-spațiale şi a performanţelor de vorbire şi citit (North et al. 1997). Poate
apare ADHD (Cutting et al. 2000). Dacă există o progresie a deteriorării mentale
trebuie suspectată existenţa unui gliom cerebral.
Epilepsia se asociază rar cu NF1 (4% din cazuri) (Kulkantrakorn şi Geller 1998).
Se citează asocierea de spasme infantile cu evoluţie bună a crizelor şi intelectului.
Mai târziu apar crize parţiale şi generalizate, uneori fără legătură cu o leziune
focală cerebrală.
Neuropatia periferică se citează rar (3%) la pacienţii cu NF1 datorită
complicaţiilor spinale (Créange et al. 1999).
Anomaliile neuroimagistice. UBOs (unidentified bright objects = obiecte
strălucitoare neidentificate) se observă frecvent (60-70%) pe IRM-ul copiilor cu
NF1 în substanţa albă subcorticală, cerebel, trunchiul cerebral şi reprezintă
creşterea cantităţii de apă la nivelul tecilor de mielină asociat cu proliferare glială
displastică (DiPaolo et al. 1995; Rosenbaum et al. 1999). Nu se asociază cu
modificări neurologice şi dispar cu vârsta (Rosenbaum et al. 1999; Van Es et al.
1996; Denckla et al. 1996).
Displazia cerebrovasculară apare în 2-6% dintre pacienţi (anevrisme
intracraniene, sindrom Moya-Moya), majoritatea fiind asimptomatici (Rea et al.
2009; Cairns şi North 2008; Rosser et al. 2005).

5. Leziunile osoase sunt asociate frecvent cu NF – 1 (47% din cazuri). Între 1-

15 ani poate apare scolioză angulară severă datorată displaziei corpilor vertebrali,
şi pseudartroza, cu localizare frecvent dorsală şi alte displazii osoase cu
pseudartroză (DeBella et al. 2000; Gutmann et al. 1997; National Institutes of
Health Consensus Development Conference 1988; Brunetti-Pierri et al. 2008;
Delucia et al. 2011)(Figura….). Se descriu şi alte anomalii scheletice cum ar fi
displazia sfenoidală cu asimetrie facială, displazie vertebrală (Plon 2006), statură
mică (Szudek et al. 2000), osteoporoză (Brunetti- Pierri et al. 2008).

335
 Figura XIII.2.3. Displazie osoasă de tibie şi peroneu cu pseudartroză la o
fetiţă de 3 ani cu NF1 (Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spitalul Alexandru
Obregia, Dr Dana Craiu)

SFATUL GENETIC. Părinţii trebuie examinaţi cu atenţie (examinarea clinică a

pielii, examinarea oftalmologică cu lampa cu fantă). Boala este autozomal
dominantă. Dacă unul din părinţi are boala, riscul de transmitere este de 50% la
fiecare nouă sarcină. Dacă nici unul dintre părinţi nu are boala, riscul de a avea un
alt copil cu NF1 este sub 1% (datorită unui posibil mozaicism germinativ (Lázaro
et al. 1994; Ricardi şi Lewis 1988).
Testarea genetică este posibilă şi detectează mutaţia la 95% dintre pacienţii cu
NF1 clinică, dar testul negativ nu exclude diagnosticul (Messiaen et al. 2000). Se
poate realiza testarea prenatală prin biopsie de vilozităţi corionice sau testare pre-
implantare în caz de fertilizare in vitro (Spits et al. 2005).

EVALUAREA ŞI URMĂRIREA PACIENŢILOR cu suspiciune de NF1.

Evaluarea se face de către o echipă multidisciplinară care să includă un neurolog
pediatru, oftalmolog, genetician (Hersh 2008).

336
Evaluarea iniţială include (Gutmann et al. 1997):
- Examinarea fizică pentru pete hiperpigmentate, pistrui, neurofibroame,
sitem nervos, sistem osteo-muscular;
- Evaluare oftalmologică cu indicarea efectuării examinării fundului de ochi
(pentru semne indirecte de afectare a nervului optic) şi examen cu lampa
cu fantă (pentru nodulii Lisch);
- Evaluarea istoricului familial pentru semne de NF1, examinarea clinică a
părinţilor;
- Testarea genetică dacă pacientul prezintă numai pete şi nu există istoric
familial;
- Investigarea neuroimagistică screening nu este indicată la pacienţii fără
semne neurologice pentru detectarea glioamelor de nerv optic şi a altor
tumori (Wolkenstein et al. 1996);
- Se indică radiografii de craniu, torace, coloană dacă se identifică anomalii
osoase.
Evaluările periodice se fac anual şi includ (Hersch 2008) :
- Examinare clinică a pielii pentru neurofibroame periferice sau progresiunea
celor existente; monitorizarea fibroamelor plexiforme care se pot
transforma malign;
- Măsurarea tensiunii arteriale;
- Măsurători pentru evaluarea creşterii (înălţime, greutate, perimetru
cranian);
- Evaluarea deformărilor scheletale (scolioză, deformări vertebrale, anomalii
ale membrelor);
- Evaluare oftalmologică;
- Evaluare pentru pubertate precoce;
- Evaluare a performanţelor cognitive şi şcolare;
- Căutare semne ADHD;
- IRM cerebral dacă există semne oftalmologice sugestive pentru gliom optic
sau semne de pubertate precoce. Dacă se descoperă gliom optic se repetă
examinarea IRM la 3-6 luni în funcţie de caz.

337
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL.
Sindromul Legius, transmis autozomal dominant, se caracterizează prin: pete
café-au-lait, pistrui axilari, macrocefalie şi se datorează unei mutaţii în gena
SPRED1 (Brems et al. 2007; Pasmant et al. 2009).
Petele hipercrome non-sindromice se întâlnesc frecvent în populaţia generală.

TRATAMENT. Nu există un tratament specific pentru NF1. Tratamentul este

simptomatic. Crizele epileptice se tratează cu medicamente antiepileptice. Pentru
scolioză se va face tratament ortopedic. Neurofibroamele de pe traiectul nervilor
periferici sunt în general leziuni asimptomatice şi nu este nevoie să fie înlăturate
decât dacă se transformă malign. Unele neurinoame plexiforme pot fi înlăturate
chirurgical pentru motive cosmetice. Pentru oprirea creşterii tumorale şi ale
neurofibroamelor plexiforme se încearcă diverşi agenţi antitumorali, anticorpi
monoclonali (Widemann et al. 2006; Robertson et al. 2012), interferon alfa
(Jakacki et al. 2011) sau agenţi antiangiogenici. Tumorile intracraniene sunt
tratate prin metode neurochirurgicale, iradiere, chemoterapie. Tratamentul
glioamelor optice ale copilului este încă controversat, dar, deoarece aceste tumori
sunt de obicei hamartoame, de natură benignă, se recomandă urmărirea tumorii,
cuantificarea funcţiei vizuale. Pentru gliomul optic se poate încerca radioterapie,
cu rezerva reacţiilor adverse redutabile – malignităţi secundare şi complicaţii
vasculare (Sharif et al. 2006) sau operare în cazuri extreme cu malignizare (cu
pierderea funcţiei vizuale). Tulburările de învăţare, de vorbire, cognitive – necesită
terapie cognitiv-comportamentală individualizată şi tulburările motorii –
kinetoterapie. ADHD se tratează simptomatic.

338
XIII.2.2. NEUROFIBROMATOZA TIPUL 2 (NF2)

Dana Craiu

DEFINIŢIE. NF2 este o afecţiune autozomal dominantă datorată unei mutaţii în

gena NF2 urmată de sinteza necorespunzătoare a proteinei merlină (sau
schwannomină) care este un supresor tumoral (Rouleau et al. 1993), urmată de
proliferare celulară aberantă şi dezvoltarea tumorilor cerebrale multiple:
schwanoame de nerv VIII, meningeoame intracraniene şi spinale (Asthagiri et al.
2009; Evans 2009a).

GENETICĂ.
Gena NF2 este localizată pe cromozomul 22 (Seizinger et al. 1986) şi se poate
identifica o mutaţie la peste 90% din cazurile familiale. Unii pacienţi – cazuri
izolate prezintă mozaicism somatic (analiză a ţesutului tumoral) (Moyhuddin et al.
2003; Kluwe et al. 2003).
Aspectul fenotipic este similar între membrii unei familii care poartă aceeaşi
mutaţie. Se pot face corelaţii fenotip-genotip în ceea ce priveşte gravitatea
afectării şi vârsta de debut (Selvanathan et al. 2010).

EPIDEMIOLOGIE
În trecut se credea că NF2 este foarte rară; datorită creşterii capacităţii de
recunoaştere a bolii ca urmare a creşterii cunoştinţelor despre această boală
(Evans 2009a), în prezent studiile populaţionale anunţă incidenţa de 1 la 25000,
dublu faţă de cât se credea în trecut (Antinheimo et al. 2000; Evans et al. 2005c).

CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN NF2

Diagnosticul clinic se bazează pe existenţa unuia dintre următoarele criterii:
1. Schwanom vestibular bilateral, diagnosticate cu CT sau IRM;
2. Schwanom vestibular unilateral şi o rudă de gradul I cu NF-2;
3. O rudă de gradul I cu NF-2 şi două din următoarele: neurofibrom, meningiom,
gliom, schwannom şi opacitate subcapsulară posterioară lenticulară juvenilă;

339
4. Schwanom vestibular unilateral şi două din următoarele: neurofibrom,
meningiom, gliom, schwannom şi opacitate subcapsulară posterioară lenticulară
juvenilă;
5. Meningeoame multiple şi schwanom vestibular unilateral;
6. Meningeoame multiple şi două din: neurofibrom, meningiom, gliom,
schwannom şi opacitate subcapsulară posterioară lenticulară juvenilă.

Diagnosticul clinic poate fi confirmat prin identificarea mutaţiei patogenice în

sânge sau identificare a două mutaţii identice în două tumori ale pacientului
(Evans 2009b).

MANIFESTĂRI CLINICE ÎN NF2

1. Afectarea neurologică
Neurinoamele de acustic sunt tumori benigne dezvoltate pe traiectul nervului
VIII, frecvente la adulţii cu NF2, dar care apar rar la copii (Evans et al. 1992;
Parry et al. 1994).
Datorită localizării sunt greu de abordat şi pot avea multe complicaţii. Au fost
descrise familii întregi având această boală la care au apărut neurinoame de
acustic uni- sau bilaterale pe mai mult de 5 generaţii. În cele mai multe cazuri
(90%) aceste tumori apar în jur de 30 ani; au fost descrise cazuri cu debut la 16-
17 ani. Schwanoamele altor nervi cranieni apar mai rar – 24-51% (Mautner et al.
1996). Clinic se manifestă clasic ca orice tumoră de nerv VIII – iniţial cu tinitus şi
diminuare a auzului (Evans 2009b) pentru că odată cu creşterea să producă
semne de compresiune a trunchiului cerebral şi a nervilor cranieni care emerg din
trunchi la nivel pontin, precum şi semne de compresiune cerebeloasă. În stadii
avansate produc hidrocefalie.
Meningioamele sunt tumori benigne extracerebrale, dar cu aspecte celulare
atipice, anaplastice (Perry et al. 2001). Apar frecvent în NF2 (45-77%) (Evans et
al. 1992) mai frecvent decât în populaţia generală (Evans et al. 1999). De obicei
sunt multiple şi asociate cu neurinoame bilaterale (Goutagny şi Kalamarides 2010).
Incidenţa lor creşte cu vârsta. Pot fi localizate intracranian (frecvent), spinal,
extramedular.

340
Tumorile spinale sunt frecvente (60-90%). Sunt de diverse tipuri: schwanoame
dezvoltate din rădăcinile posterioare ale nervilor spinali, în clepsidră,
meningeoame, ependimoame. Clinic produc semne neurologice în funcţie de nivel
şi dimensiuni de la parestezii, dureri, pareze (Patronas et al 2001).
Neuropatia periferică se întâlneşte rar în forma gravă de polineuropatie
(Mautner et al. 1996).

2. Manifestări oftalmologice. Se citează rar hamartoame iriene, în schimb, 60-

81% din cazuri prezintă cataractă. Unii pacienţi pot dezvolta meningeoame
ataşate nervului optic, care trebuie diferenţiate de retinoblastom. Clinic apare
afectare precoce a vederii asociată cataractei (Bosch et al. 2006; Ragge et al.
1997).

3. Leziuni cutanate (Mautner et al. 1997; Parry et al. 1994) pot fi tumori
cutanate (de obicei schwanoame asemănătoare celor din NF1), subcutanate
(dezvoltate de-a lungul nervilor periferici), plăci cutanate (leziuni intracutanate
reliefate, uneori pigmentate şi/sau acoperite de păr) la în medie jumătate dintre
pacienţi.
Copiii pot avea o afectare mai severă (Evans et al. 1999).

DIAGNOSTICUL
Diagnosticul pozitiv se face clinic pe baza criteriilor clinice de diagnostic listate
mai sus după o anamneză riguroasă cuprinzând date de istoric, antecedente
heredocolaterale, examinare atentă clinică şi neurologică, precum şi efectuare de
imagistică cerebrală şi spinală (IRM) (Evans 2009a), examinare oftalmologică.
Testarea genetică se indică la (Evans et al. 2005a; Evans et al. 2012): pacienţi cu
o rudă de gradul 1 cu NF2, pacienţi cu tumori spinale multiple, schwanoame
cutanate, sau cu schwanom sporadic cu vârsta mai mică de 30 ani sau cu tumoră
spinală sau meningeom sub vârsta de 20 ani (Evans et al. 2007).
Diagnosticul diferenţial include:
- schwanomul vestibular sporadic care este unilateral; trebuie avut în vedere
că la pacienţii tineri cu NF2 al doilea hemangiom poate apare în jur de 30 ani; la
pacienţii de peste 30 ani cu schwanom unilateral există un risc minim de a
dezvolta tumoră bilaterală.

341
- NF1. Unele manifestări clinice de NF1 şi NF2 se suprapun la unii pacienţi,
creând confuzii. Unele caracteristici cu care se pot diferenţia cele două afecţiuni
sunt listate în Tabelul XIII.2.1.

Tabelul XIII.2.1. Elemente de diagnostic diferenţial între NF1 şi NF2

Elemente clinice NF1 NF2
Nodulii Lisch Caracteristic Absent
Schwanoame cu transformare Prezente Rar
malignă (neurofibrosarcom)
Tumori de rădăcini spinale în Rar; anatomopatologic Rar; anatomopatologic sunt
clepsidră sunt neurofibroame schwanoame
Afectare cognitivă Frecvent Absent

- meningiomatoza familială (Evans 2009b), este o boală rară transmisă

genetic; mutaţia este situată pe gena NF2. Meningeoamele multiple sunt frecvente
la bătrâni dar trebuie suspectat NF2 dacă apar sub 25 ani (Evans et al. 2005b)
- schwanomatoza este o boală genetică rară autosomal dominantă (cu gena pe
cromozomul 22) în care apar schwanoame ale tuturor nervilor, cu excepţia
nervului VIII.

TRATAMENT
Abordarea pacientului cu neurofibromatoză trebuie făcută în echipă
multidisciplinară condusă de medicul neurolog pediatru, pediatru sau neurochirurg
cu expertiză în neurofibromatoză.
Tratamentul schwanomului de nerv vestibular este eminamente chirurgical
şi se indică atunci când există compresiune a trunchiului, pierderea auzului sau
afectarea nervului facial (Evans 2009b). În funcţie de abord poate exista o cruţare
a facialului dar cu afectarea completă a nervului VIII cu surditate şi tulburare de
echilibru (care poate fi compensată în următoarele câteva luni). Postoperator se
poate face implant cohlear sau implant de trunchi cerebral (Neff et al. 2007). Se
preferă întârzierea cât mai mult a tratamentului dacă nu există riscuri, pentru
menţinerea funcţiei (Evans 2009a). Pentru pacienţii în vârstă cu tumori unilaterale
se poate realiza radiochirurgia stereotactică şi radioterapia stereotactică. Actul
chirurgical poate deveni dificil postiradiere. Terapia de iradiere are rezultate
incerte, variabile (Mathieu et al. 2007; Rowe et al. 2003) şi risc crescut de
malignităţi ulterioare (Evans et al. 2006).

342
Tratamentul meningioamelor este conservator dacă nu au răsunet clinic. Se
preferă rezecţiile clasice; radioterapia este rezervată celor la care abordul
chirurgcal este dificil sau la care se pot face numai rezecţii parţiale (Wentworth et
al. 2009).
Tumorile intramedulare (ependimoame în marea majoritate) se tratează
chirurgical dacă apar semne de progresie sau de compresie.
Există studii pe loturi mici de pacienţi cu terapie ţintită – bevacizumab – care pare
a induce regresia schwanoamelor vestibulare şi îmbunătăţeşte auzul la o parte
dintre pacienţi. Sunt necesare studii suplimentare (Plotkin et al. 2012; Mautner et
al. 2010; Plotkin et al. 2009).
Prevenţie. Testarea genetică a luat avânt în prezent şi există tehnici de scanare a
întregului genom sau exom. Este deja posibilă depistarea (uneori întâmplătoare) a
modificărilor patogene în gena NF2. La aceştia, precum şi la membrii pozitivi ai
familiilor afectate, trebuie făcut screening imagistic pentru schwanoame
vestibulare şi alte tumori şi urmăriţi în dinamică pentru a putea interveni imediat
ce apar tumori (Evans 2009a). Există posibilitatea testării prenatale pentru mutaţia
deja cunoscută la membrii afectaţi ai familiei (Evans 2009b).
Controale periodice. Se fac anual la pacienţii diagnosticaţi şi la purtătorii
asimptomatici ai mutaţiei. Nu este necesară evaluarea copiilor care nu au moştenit
mutaţia şi boala. Se realizează în echipă multidisciplinară (Evans 2009a; Evans
2009b): testare auz, potenţiale evocate auditive, evaluare oftalmologică,
examinare cutanată. După vârsta de 10 ani se face IRM spinal la fiecare 2 ani, iar
după 20 de ani la fiecare 3-5 ani ca metodă screening; dacă se depistează tumori
reexaminările se fac anual (Evans 2009a).
PROGNOSTICUL este legat de numărul şi mai ales de localizarea tumorilor.
Prognosticul este mai bun la indivizii care sunt atent supravegheaţi şi trataţi
(Evans et al. 2005a; Baser et al. 2002), dar supravieţuirea este redusă comparativ
cu populaţia generală (Evans 2009a). Schwanoamele vestibulare conduc la
surditate (sunt bilaterale), tulburări grave de echilibru care pot să ducă la
imobilizarea în scaunul cu rotile. Tumorile spinale netratate pot duce la
compresiuni medulare cu paraplegie şi imobilizare.

343
De reţinut

• NF1 și NF2 sunt boli autozomal dominante. Necesită sfat genetic. În ambele este
caracteristică apariţia de tumori multiple ale sistemului nervos.

• NF1 – sunt caracteristice petele café au lait și neurofibroamele periferice;

afectarea este multiorganică.

• NF2 - cel mai frecvent se întâlnesc schwanoamele vestibulare bilaterale, dar mulţi
pacienţi prezintă meningioame, tumori spinale care se pot asocia cu neuropatie şi
semne cutanate şi oculare.

• Se impun: abordarea multidisciplinară, urmărirea atentă şi sistematică în vederea

unui tratament prompt, care îmbunătăţesc prognosticul.

344
CAPITOLUL XIII.3.

SINDROMUL STURGE WEBER

Dana Craiu

DEFINIŢIE
Sindromul Sturge-Weber (SSW) este o afecţiune vasculară congenitală rară, non-
ereditară, datorată mutaţiei somatice în gena GNAQ (Shirley et al., 2013), care
asociază angiom facial (pată ca vinul de porto) şi angiom capilar venos
leptomeningeal şi la nivelul ochiului homolateral şi care se manifestă prin convulsii
şi pareză în hemicorpul contralateral angiomului (A se vedea Tabelul:
Caracteristicile sindromului Sturge Weber). Deoarece nu este o boală ereditară,
este improbabilă transmiterea.

Această afecţiune este clasificată de unii autori în capitolul de boli

cerebrovasculare, malformaţii vasculare cerebrale. Consider oportun să tratez SSW
în acest capitol, tegumentele şi SNC fiind afectate concomitent.

345
GENETICĂ ŞI PATOGENIE
Prin studiu de secvenţiere a întregului genom al ţesutului afectat comparativ cu cel normal,
s-a descoperit recent cauza genetică a SSW care este un mozaicism somatic în gena GNAQ
(Shirley et al., 2013). Se confirmă astfel cauzele genetice ale controlului necorespunzător
al maturării capilare în cursul formării vasculare şi nu resorbţia necorespunzătoare a
vaselor fetale, aşa cum s-a crezut în trecut (Comi, 2011). În funcţie de momentul în care
apare mutaţia somatică, pot apare hemangioame faciale izolate (dacă mutaţia se produce
târziu în cursul embriogenezei) sau toate manifestările SSW (mutaţii apărute precoce)
(Shirley et al., 2013).

MANIFESTĂRI CLINICE
sunt reprezentate de angiomatoza cutanată facială, angiomatoza leptomeningeală (angiom
venos capilar), angiomatoza ochiului. Aceste malformaţii vasculare determină semne
clinice în funcţie de localizarea angiomului: epilepsie, întârziere psihică şi motorie,
hemipareză/plegie contralateral angiomului, semne oftalmologice. Manifestările
neurologice sunt progresive, datorate fie afectării de tip hipoxic-ischemic a parenchimului
subiacent angiomului, fie ocluziei venoase şi creşterii presiunii venoase (Maria et al., 1998;
Lee et al., 2001). O mică parte dintre pacienţi nu au manifestări neurologice.

1. Angiomatoza cutanată (angiomul facial)

Angiomul cutanat (Figura XIII.3.1.) este congenital şi permite diagnosticarea afecţiunii de
la naştere. Afectează faţa, frecvent la nivelul frunţii, pleoapei superioare, într-o distribuţie
corespunzând parţial primei şi celei de-a doua diviziuni a nervului trigemen (Bodensteiner,
2001). Este de obicei unilateral, dar destul de frecvent apare bilateral (în 1/3 din cazuri în
unele statistici). Marginea medială a nevului poate să nu ajungă sau să depăşească linia
mediană a feţei. Filtrumul buzei superioare este adesea cruţat. Pe partea afectată pot fi
prinse ochiul, buza şi gingia. Nevul este de fapt un hemangiom plat şi roşu (ca vinul de
porto). Datorită distribuţiei sale poate fi uşor diferenţiat de alte tipuri comune de nev
roşu. Ocazional pe trunchi, membre şi faţă există nevi sub formă de flacără şi, rareori,
există o suprapunere cu sindromul Klippel Trenaunay. Foarte rar apar cazuri cu aspecte
tipice radiologice şi neurologice ale sindromului, dar fără nev facial (“Sindrom Sturge
Weber fără nev”) care au manifestări clinice mai blânde decât cazurile clasice. Gobbi şi
colaboratoriiau sugerat că asemenea cazuri pot fi un exemplu de boală celiacă, epilepsie şi
calcificări cerebrale (Gobbi et al., 1992).

346
Figura XIII.3.1. Angiom facial (Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital
Alexandru Obregia, Bucureşti, prin amabilitatea Dr. D Craiu și Dr. S Măgureanu)

1. Angiomul leptomeningeal (pial)

Angiomul leptomeningeal apare în 10-20% dintre cazurile de afectare facială. Este limitat
la pia mater, este extracerebral, la suprafaţa cortexului şi conţine venule dilatate care pot
forma câteva straturi în spaţiul subarahnoidian, dar care nu pătrund în creier decât foarte
rar. Angiomul poate fi localizat oriunde în creier, este întâlnit cel mai frecvent la nivelul
lobului occipital sau parietal, de obicei de aceeaşi parte cu hemangiomul facial, dar nu este
exclusă afectarea bilaterală. Ţesutul cerebral subiacent angiomului leptomeningeal suferă
datorită hipoxiei şi se produce necroză corticală cu distribuţie laminară; la acest nivel se
depun în timp săruri de calciu, mecanism prin care apar calcificări corticale superficiale ce
urmează conturul circumvoluţiilor, “în şină de tren” (radiologic) (Figura XIII.3.2.).
Angiomul pial este responsabil de severitatea bolii (Aydin et al., 2000). Malformaţia
capilară venoasă leptomeningeală nu este o leziune statică, ci suferă remodelare
angiogenică, proces care dă speranţe pentru apariţia unor noi terapii în SSW (Comati et
al., 2007).

2. Aspectele neurologice sunt de obicei contralateral nevului şi/sau

generalizate
Aspectele neurologice principale sunt acelea comune tuturor anomaliilor cerebrale
cu debut precoce – crize epileptice, retard în dezvoltare şi semne neurologice de
focar (paralizie cerebrală în forma hemiplegiei spastice).
Crizele epileptice sunt de obicei primul simptom neurologic; rareori lipsesc (apar la
75-90% dintre pacienţi) (Sujansky şi Conradi, 1995; Bebin şi Gomez, 1988). Ele

347
debutează de obicei în primul an de viaţă, frecvent în perioada neonatală, rar
după 2 ani (Sujansky şi Conradi, 1995; Kossof et al., 2009).

Figura XIII.3.2. Imagini CT cerebral arătând diverse aspecte de calcificări

cerebrale în SSW(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Alexandru Obregia,
Bucureşti, prin amabilitatea Dr. D Craiu și Dr. S Măgureanu)

Debutul crizelor este brusc şi copilul poate suferi un regres sever al dezvoltării după primul
episod. După debutul convulsiilor se poate detecta (frecvent) hemiplegie contralaterală
angiomului care se poate înrăutăţi progresiv după fiecare criză (Bodensteiner şi Roach,
2010). Crizele sunt de obicei focale, contralateral nevului, dar se pot generaliza. Au fost
descrise şi crize atone sau spasme infantile. Aura vizuală este surprinzător de rară în ciuda
afectării frecvente a lobului occipital şi prezenţei obişnuite a hemianopsiei. Convulsiile
răspund greu la tratamentul antiepileptic, există frecvent status epilepticus, în asemenea
cazuri înregistrându-se o deteriorarea progresivă.
Retardul mintal (50-60% din cazuri) devine mai evident cu trecerea timpului, cu recurenţa
crizelor şi hemiplegia care se poate agrava (Pascual-Castroviejo et al., 1993; Sujansky and

348
Conradi, 1995). Motivul înrăutăţirii nu este absolut clar, dar se poate datora în parte
efectului convulsiilor sau necrozei corticale laminare datorate hipoxiei subiacente
malformaţiei. EEG poate prezenta zone de traseu lent asociate cu modificări de tip epileptic
la nivelul lobilor şi lobulilor afectaţi traducând leziunea epileptogenă.
Hemipareza sau hemiplegia se pot observa în cel puţin 1/3 din cazuri, contralateral
nevului facial. Hemipareza devine evidentă de obicei după primul episod de
convulsii (hemipareza aparută acut), aşa cum s-a discutat anterior. În timp apare
hemiatrofie aşa cum apare la orice caz de hemipareză de orice etiologie. Unii copii
pot avea accidente acute trombotice la nivelul capilarelor venoase
leptomeningeale sau fenomene acute de “furt” urmate de hemiplegii acute.

3. Aspecte oftalmologice:
Malformaţie vasculară capilară venoasă poate fi întâlnită la nivel episcleral, al conjunctivei,
coroidei, retinei (Sullivan et al., 1992; Cheng, 1999).
Glaucomul se dezvoltă în special în primul an de viaţă şi se datorează angiomului coroidian
(Sullivan et al., 1992; Baselga, 2004; Singh et al., 2005). Dacă este congenital se însoţeşte
de obicei de buftalmie (creşterea dimensiunilor şi bombarea globului ocular). Creşterea
tensiunii intraoculare este întâlnită la 30-70% dintre pacienţii cu SSW (Sullivan et al.,
1992; Baselga, 2004) (există risc antenatal). De obicei glaucomul apare în primul an de
viaţă. Acest aspect este adesea neglijat; necesită atenţie pentru a preveni afectarea
vederii.
Hemianopsia omonimă este frecventă, adesea nediagnosticată şi se întalneşte în cazul
prezenţei hemangiomului leptomeningeal la nivel occipital. Retinita pigmentară se poate
asocia cu SSW. (Sullivan et al., 1992).

DIAGNOSTIC

Diagnosticul SSW se bazează pe demonstrarea asocierii angiomului facial (foarte uşor de

observat încă de la naştere) şi a malformaţiei venoase capilare leptomeningeale. Este dificil
de stabilit diagnosticul, în special la nou-născut, în prezenţa unui hemangiom facial
(hemangioamele plane sunt foarte frecvente la nou-născut) în lipsa manifestărilor
neurologice (acestea pot fi evidenţiate sau pot apare mai târziu).
Tehnica imagistică de ales pentru demonstrarea hemangiomului leptomeningeal este
Imagistica prinRezonanţă Magnetică (IRM) cu substanţă de contrast (gadolinium) care este
nenocivă pentru micii pacienţi (Figura XIII.3.4.). Preferăm să nu folosim CT cerebral
(Figura XIII.3.2.) sau Radiografia de craniu (Figura XIII.3.3.) care pot evidenţia calcificările
dar pot pierde diagnosticul dacă acestea nu au apărut încă şi pentru a evita iradierea la

349
vârstă mică; aceste tehnici sunt rezervate situaţiilor în care nu avem la dispoziţie IRM
cerebral.

Figura XIII.3.3. Aspect de calcificări care urmăresc conturul circumvoluţiilor

(Radiografie simplă de craniu) (Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital
Alexandru Obregia, Bucureşti, prin amabilitatea Dr. D Craiu)

IRM cu contrast evidenţiază prezenţa, localizarea şi extinderea malformaţiei capilar-

venoase leptomeningeale (Truhan şi Flippek, 1993) (Figura XV.3.5.). Dacă la nou-născut
IRM este negativ, trebuie repetat la vârsta de 1 an (ştiind că leziunile progresează în timp)
şi dacă la 1 an este negativ, se poate exclude diagnosticul de hemangiom leptomeningeal
(Comi, 2011). Se indică IRM în primele luni de viaţă numai dacă există glaucom,
hemipareză sau epilepsie (semne clinice care susţin existenţa hemangiomului
leptomeningeal). Dacă copilul este sănătos şi poartă numai hemangiomul facial, se amână
efectuarea IRM.

350
 a. b.

c. d.

Figura XIII.3.4. Aspect IRM Cerebral nativ în SSW. a. Atrofie fronto-insulară dreaptă la o
pacientă de 2 luni cu hemangiom palpebral drept şi crize focale motorii faciale stângi; b.
atrofie a întregului emisfer stâng, cu asimetrie emisferică, dilatare ventriculară stângă la
un pacient de 6 luni cu hemangiom facial bilateral, hemipareză dreaptă şi epilepsie focală
dreaptă rezistentă la tratament; c. Discretă atrofie la nivelul lobului frontal drept, pacient
de 1 lună, epilepsie cu crize motorii faciale stângi; d. calcificare care urmează
circumvoluţiunile la nivelul lobului occipital la un pacient de 6 ani cu intelect normal şi crize
focale fără pierderea conştienţei cu semiologie vizuală (vede culori). (Colecţia Clinicii de
Neurologie Pediatrică, Spital Alexandru Obregia, Bucureşti, Dr Dana Craiu)

351
 a. b.

c. d.

Figura XIII.3.5. Importanţa efectuării IRM cerebral cu substanţă de contrast a.

IRM cerebral nativ: atrofie emisfer stâng la un pacient de 2 luni cu hemangiom facial
bilateral, cu epilepsie focală motorie de hemicorp drept şi hemipareză dreaptă, regres al
achiziţiilor; s-a pus problema chirurgiei epilepsiei (hemisferotomie emisfer stâng) în
condiţiile în care pacientul ar avea afectare unilaterală cerebrală; b., c. IRM cu contrast
demonstrează prezenţa hemangiomului leptomeningeal bilateral (priză de contrast pe
conturul circumvoluţiilor bilateral) care contraindică operaţia; d. CT cerebral efectuat la
vârsta de 6 luni arată calcificări extensive bilaterale şi atrofie cortico-subcorticală
predominat dreaptă; pacientul prezintă numeroase statusuri epileptice, crizele nu răspund
la tratamentul antiepileptic. (Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Alexandru Obregia,
Bucureşti, prin amabilitatea Dr. Dana Craiu)

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Trebuie exclusealte cauze de calcificări cerebrale şi de atrofii corticale. De asemenea
trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu sindromul Klippel-Trenaunay în care malformaţia
capilară se asociază cu vene displastice şi afectează membrele şi trunchiul producând
adesea hipertrofia părţii afectate.

352
TRATAMENT
Tratamentul epilepsiei se face iniţial simptomatic, cu medicamente antiepileptice.
Doar 40% din cazuri răspund la tratamentul medicamentos (Arzimanoglou şi
Aicardi, 1992). Epilepsia este de obicei rezistentă la tratament. Se poate indica
tratamentul chirurgical în cazul crizelor care nu pot fi controlate (rezecţia focarului
epileptic sau chiar hemisferectomie (Arzimanoglou et al., 2000; Vining et al.,
1997; Kossoff et al., 2002; Bourgeois et al., 2007), calosotomie (Comi, 2007).
Se poate face tratamentul hemangiomului facial, cu laser terapie, sau tratament
îndelungat corticoterapic (Prednison, 1mg/kg) cu rezultate favorabile.
Unii clinicieni folosesc (empiric) mici doze de aspirină ca tratament preventiv
antitrombotic pentru a împiedica progresiunea afectării neuronale hipoxic-
ischemice secundare afectării fluxului cerebral, dar această abordare este
controversată de medicii care recomandă aspirina numai dacă există accidente
ischemice dovedite (Comi, 2007; Puttgen şi Lin, 2010; Bay et al., 2011; Lance et
al., 2013).
Glaucomul se tratează medicamentos (Cheng, 1999), sau, în caz de ineficienţă a
tratamentului medicamentos – tratament chirurgical (van Emelen et al., 2000).

PROGNOSTICUL depinde de extinderea angiomului leptomeningeal, de efectul

hipoxic asupra neuronilor subiacenţi, de succesul controlului crizelor epileptice.
Aproximativ 50% dintre adulţi sunt afectaţi neurologic şi psihic.

353
De reţinut:

• SSW este o boală genetică neereditară

• Angiomul facial este caracteristic dar poate exista izolat şi la indivizi care
nu au SSW

• Demonstrarea asocierii angiom facial şi angiom leptomeningeal reprezintă

esenţa diagnosticului

• SSW se manifestă de obicei prin epilepsie şi afectare motorie contralaterală

hemangiomului

• Unii pacienţi au afectare oftalmologică (hemangiom episcleral, glaucom)

• IRM cerebral cu substanţă de contrast poate evidenţia afectare uni sau

bilaterală

• Boala are evoluţie progresivă spre agravare datorită progresiei calcificărilor

cerebrale

• Tratamentul este simptomatic; anumite cazuri (unilaterale) pot beneficia

de tratament chirurgical care elimină epilepsia şi împiedică afectare
cognitivă progresivă

354
CAPITOLUL XIV

HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ

Dana Craiu

DEFINIȚIE ȘI IMPORTANȚĂ

Presiunea intracraniană este presiunea din interiorul craniului. Creșterea ei a fost

numită în mod logic hipertensiune intracraniană (HIC). HIC este o urgență de
diagnostic și tratament.

ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

Componentele cefalice sunt:

- Structurile osoase care formează craniul. Acesta este o structură
inextensibilă cu volum fix după vârsta de 1,5-2 ani; până la această vârstă
fontanelele şi suturile cerebrale sunt deschise, de aceea cutia craniană este
extensibilă (creşteri ale presiunii şi volumului intracraniene sunt
compensate de creşteri ale perimetrului cranian)
- Meningele – acoperă substanţa nobilă cerebrală.
- Creierul care reprezintă 80% din conţinutul intracranian (Allen şi Ward,
1998).
- Lichidul cefalorahidian (LCR) – a se vedea capitolul Hidrocefalii – reprezintă
10 % din volumul intracranian (Allen şi Ward 1998).

355
 - Sistemul vascular intracranian – reprezintă aproximativ 10 % din volumul
intracranian (Allen şi Ward 1998).

Presiunea intracraniană este menţinută relativ stabilă.

Relaţia dintre volumele LCR, sângelui şi creierului, presiunea de perfuzie cerebrală şi
presiunea intracraniană este cunoscută ca legea Monro-Kellie (Monro, 1783; Kellie, 1821;
Kellie, 1832).
Conform ipotezei Monro-Kellie, în condiţiile în care cutia craniană este
inextensibilă, volumul intracranian este fix, de aceea orice creştere a volumului
unei componente cefalice sau prezenţa unor componente patologice este însoţită
de scăderea volumului altor structuri, şi/sau poate să determine creşterea presiunii
intracraniene (Allen şi Ward 1998; Poss et al. 1996). LCR este principala
componentă tampon, care diminuă ca răspuns la creşterea volumului altor
componente, împreună cu cea a volumului sângelui venos (în mică măsură),
putând să menţină o presiune intracraniană normală la variaţii de volum mai mici
de 100-120 ml.

CAUZE FRECVENTE DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIANĂ (HIC)

În mod didactic, cauzele de HIC se împart, în funcţie de componenta afectată patologic, în:

1. Modificări ale cutiei craniene.

- craniosinostoze primare (boala Crouzon, sd. Apert, craniosinostoze multiple) sunt
afecţiuni determinate de închiderea prematură a uneia sau mai multor suturi craniene,
osificarea excesivă a acestora (Carmichael et al. 2008) și modificarea creşterii craniului
(Slater et al. 2008). În cazul în care prin modificările cutiei craniene nu mai există suficient
spaţiu pentru creşterea creierului, apare hipertensiunea intracraniană cu posibilă evoluţie
spre afectare a vederii, dezvoltării intelectuale, tulburări de somn, alimentare (Gault et al.,
1992).

2. Leziuni parenchimatoase şi spaţiu interstiţial, meninge

- procesele înlocuitoare de spaţiu intracraniene produc hipertensiune intracraniană atât

356
prin creşterea proprie, cât şi, în unele cazuri, prin edemul cerebral care însoţeşte anumite
procese înlocuitoare de spaţiu;
- orice cauză de edem cerebral incluzând encefalopatia hipoxic-ischemică, unele boli
metabolice congenitale, cetoacidoza diabetică (a se vedea capitolul Edemul cerebral);
- afectarea inflamatorie a meningelor (meningitele bacteriene şi virale) se însoţește de
hipertensiune intracraniană prin determinarea apariţiei edemului cerebral sau prin blocarea
spaţiului subarahnoidian (hidrocefalie prin obstrucţia circulaţiei LCR pe convexitate) sau
blocarea vililor arahnoidieni (hidrocefalie prin scăderea reabsorbţiei).

3. Afectarea compartimentului vascular

- hemoragiile intraparenchimatoase produc hipertensiune intracraniană atât prin volumul
de sânge extravazat intraparenchimatos, cât şi prin edemul cerebral masiv de însoţire a
hemoragiei, sângele fiind extrem de iritant;
- hemoragii extra-/ subdurale se comportă ca şi procesele înlocuitoare de spaţiu
determinând atât semne neurologice de focar, cât şi hipertensiune intracraniană datorită
volumului de sânge suplimentar.

4. Afectarea spaţiilor ce conţin LCR

- hidrocefalii (a se vedea capitolul Hidrocefalia).

MANIFESTĂRILE CLINICE

Depistarea clinică a hipertensiunii intracraniene poate fi dificilă, deoarece semnele

iniţiale sunt nespecifice; dacă pacientul este inconştient aceste semne pot să nu
fie depistate la timp pentru tratarea precoce şi scăderea efectelor lezionale
ulterioare. Examenul clinic poate pune în evidenţă semne de hipertensiune
intracraniană, dar dacă este normal, acest lucru nu exclude existenţa HIC
(Greenes, 2006).
Manifestările clinice ale HIC diferă în funcţie de vârsta pacientului (diferă
proprietăţile cutiei craniene), afecţiune şi rapiditatea progresiunii acesteia (Tabelul
XIV.1.). Clasic se descriu: cefalee, vărsături, edem papilar. Pot apare şi semne
clinice legate de efectul de masă al formaţiunilor intracraniene, semne de herniere
cerebrală, modificări ale personalităţii, modificări nespecifice de nervi cranieni,
modificări ale conştienţei prin afectarea substanţei reticulate din trunchiul cerebral,

357
sau semne clinice datorate hidrocefaliei. Se poate asocia triada Cushing :
bradicardie, hipertensiune arterială, tulburari de ritm respirator, ca semne de HIC
avansată.

Cefaleea este unul dintre simptomele care apar cel mai devreme în condiţii de
hipertensiune intracraniană. Se datorează probabil întinderii terminaţiilor pentru
durere ale nervului trigemen din dură şi vasele sanguine. Clasic se consideră că
tumorile supratentoriale se însoţesc de obicei de durere cu localizare fronto-
temporală, iar cele subtentoriale – cefalee occipitală. Cefaleea trezeşte pacientul
din somn noaptea, este exacerbată de acţiuni care cresc presiunea intracerebrală:
tuse, strănut, micţiune sau defecaţie, în principiu orice manevră Valsalva, sau de
ridicarea bruscă a capului din pat (dimineaţa). Analgezicele ajută puţin sau deloc.
La copiii mici, lărgirea suturilor poate duce la dispariţia cefaleei cu reapariţie
episodică (sau cefaleea poate să nu apară deloc, dacă creşterea presiunii este
foarte lentă.). La cei cu suturi închise episoadele de cefalee cresc progresiv ca
frecvenţă şi intensitate şi poate deveni continuă (Lewis şi Qureshi, 2000; Lewis et
al., 2002; Honig şi Charney, 1982; Pfund et al., 1999).

Vărsăturile sunt “în jet”, fără efort şi ameliorează cefaleea. Sunt de obicei persistente
(Kaufman şi Park, 1997).

Parezele nervilor cranieni III, IV, VI se întâlnesc frecvent (Bruce et al., 1981;
Aldrich et al., 1992), cel mai des apare pareza nervului III. Copilul poate prezenta
diplopie sau o poziţie anormală a capului. Pareza de nerv VI este un semn indirect
de HIC, fiind un fals semn de localizare datorat compresiunii nervului VI, nervul cu
cel mai lung traiect intracranian. Poate fi uni- sau bilateral afectat şi se însoţeşte
de diplopie binoculară care se agravează când pacientul priveşte spre muşchiul
paretic. Afectarea privirii în sus apare datorită presiunii exercitate asupra regiunii
pretectale şi afectării funcţiei mezencefalice însoţite de retracţia uşoară a pleoapei
superioare prin hiperactivitate simpatică. Rezultatul este privirea “în apus de
soare” care este frecvent întâlnită în hidrocefalii (a se vedea capitolul Hidrocefalia)
dar şi în alte cauze de hipertensiune intracraniană cu afectarea regiunii
mezencefalice.

358
Creşterea dimensiunilor craniului (Welch, 1980) se întâlneşte în condiţii de
hipertensiune intracraniană la copiii care au încă suturile şi fontanelele cerebrale
dehiscente. Aprecierea creşterii se face prin măsurarea seriată a perimetrului
cranian şi compararea cu curba normală de creştere craniană. Creşterea de peste
1 cm pe săptămână a perimetrului cranian impune trimiterea urgentă a pacientului
către neurochirurg pentru tratament chirurgical.

Modificări ale personalităţii apar frecvent în special la sugari care pot să nu pară a
avea şi alte semne de hipertensiune intracraniană cu excepţia posibilă a bombării
fontanelei. Poate apare iritabilitate de grade diferite sau apatie, letargie, somnolenţă
(însoţită de hrănire dificilă), sau copilul poate să-şi schimbe brusc comportamentul de la
iritabilitate la letargie (Greenes, 2006; Steele, 2006; Poss, 1996).
Unii pacienţi cu hipertensiune intracraniană au semne de herniere intracraniană
(discutate la capitolul complicaţiile HIC acut instalat)

Tabelul XIV.1. Semne şi simptome clinice de creştere a presiunii intracraniene

(Greenes, 2006; Steele, 2006; Kaufman şi Park, 1997).

SUGAR COPIL
STAREA GENERALĂ Inapetenţă Anorexie şi greaţă
Vărsături Vărsături
Iritabilitate, comă Letargie sau comă
Convulsii Convulsii
CAP / OCHI Bombarea fontanelei Semne false de
localizare
Dilatarea venelor scalpului
Semne false de localizare
ALTELE (semne Triada Cushing Triada Cushing
terminale) (bradicardie, (bradicardie,
hipertensiune, depresie hipertensiune,
respiratorie) depresie
respiratorie)

359
INVESTIGAŢII.

FO (fundul de ochi). Cand apar semne clinice sugestive de HIC, prima investigaţie care
trebuie efectuată este examinarea oftalmoscopică a fundului de ochi (orice neurolog ar
trebui sa aibă în trusa de urgenţă un oftalmoscop). În ordinea creşterii gravităţii afectării,
se pot vizualiza 4 stadii: stază papilară, edem papilar, hemoragii retiniene, decolare
retiniană.
Edemul papilar se produce prin edemaţierea stratului fibros al nervului optic. Dacă este
prezent, este cel mai sigur indicator de HIC, dar lipsa sa nu infirmă HIC (devine vizibil în
câteva zile de la debutul HIC). Poate fi uni- sau bilateral.
Hemoragiile retiniene pot fi expresia unei faze avansate de HIC, dar pot să ridice
suspiciunea de traumatism cranio-cerebral la un copil abuzat (Ghajar, 2000).

PL (puncţia lombară) este controversată, unii medici interzicând efectuarea sa în caz de

edem papilar. Poate fi întârziată până la efectuarea investigaţiei imagistice cerebrale. Este
important de efectuat dacă se suspicionează infecţie meningeală sau cerebrală, şi în acest
caz se iau unele precauţii: pacientul este aşezat în decubit lateral pentru a scădea
presiunea intracraniană, diminuând riscurile hernierilor cerebrale ce se pot produce când
se efectuează puncţia lombară în cazuri cu hipertensiune intracraniană. De asemenea,
înaintea efectuării PL se administrează depletive cerebrale (Manitol, Dexametazonă).

Imagistica cerebrală
CT cerebral (tomografia computerizată cerebrală) este investigaţia de elecţie la copiii cu
suspiciune de HIC şi la cei cu traumatism cranio-cerebral (Eisenberg et al., 1990). Arată
hipodensitate difuză sau localizată ca rezultat al conţinutului mare de apă sau ştergere a
diferenţelor între substanţa albă şi cea cenuşie, precum şi diminuarea dimensiunilor
ventriculilor cerebrali care sunt comprimaţi datorită creşterii conţinutului de apă din
substanţa cerebrală. CT cerebral poate demonstra etiologia subiacentă (hemoragie,
formaţiune înlocuitoare de spaţiu), aspecte de deplasare a structurilor cerebrale, sau date
normale la o mică parte dintre pacienţii care vor dezvolta semne de HIC (Eisenberg et al.,
1990). Acest lucru subliniază importanţa efectuării repetate a CT chiar dacă CT iniţial a fost
normal la pacienţi cu traumatism cranio-cerebral (Lobato et al., 1986; O’Sullivan et al.,
1994). Se recomandă să se efectueze CT cerebral înainte de PL în urmatoarele siţuatii:
conştienţă modificată, semne neurologice focale, edem papilar, crize epileptice, risc de
abces cerebral (imunocompromişi, malformaţii de cord cu șunt dreapta-stânga).

360
IRM (imageria prin rezonanţă magnetică) evidenţiază zonele cu conţinut crescut de apă ca
hiposemnal în secvenţele T1 ponderate şi hipersemnal în secvenţele T2 ponderate,
localizat sau difuz. IRM cerebral este foarte important pentru examinarea formaţiunilor
înlocuitoare de spaţiu însoţite de HIC.

Radiografia craniană se efectuează rar astăzi pentru investigarea pacienţilor cu HIC.

Arată dehiscenţa suturilor la copiii la care hipertensiunea intracraniană evoluează de mult
timp, subţierea lui dorsum sellae şi lărgirea şeii turceşti la copiii mari, precum şi aspect de
impresiuni digitate (care au semnificaţie de impact al HIC la copiii peste 7 ani).

COMPLICAŢIILE HIPERTENSIUNII INTRACRANIENE INSTALATE ACUT.

Dacă semnele de hipertensiune intracraniană sunt recunoscute târziu şi nu se face
tratament sau nu se poate face tratament, creşterea presiunii intracraniene poate deveni
extremă şi poate determina complicaţii:

Circulatorii produse prin comprimarea vaselor cerebrale, cu apariţia consecutivă a

fenomenelor de ischemie cerebrală.

Mecanice sunt hernierile cerebrale (angajările cerebrale) prin orificiile durei mater sau
prin gaura mare occipitală (Figura XIV.1., Tabelul XIV.2.).
Hernierea prin foramen magnum. La acest nivel herniază amigdalele cerebeloase
producând compresia bulbului, arterelor vertebrale şi rădăcinilor nervilor spinali. Clinic se
manifestă prin cefalee occipitală (accentuată la flexia capului şi ameliorată la extensie),
nistagmus vertical, torticolis, tulburări respiratorii, de ritm cardiac şi vasomotorii;
prognosticul este sever, cu sfârşit letal, dacă nu se practică intervenţia chirurgicală
(craniotomie decompresivă) (Kaufman şi Park, 1997; Steele, 2006; Greenes, 2006).
Hernii la nivelul incizurii tentoriale sunt cele mai frecvent întâlnite. Se produce hernierea
uncusului hipocampului, uneori lobul anterior al cerebelului, rezultând compresia nervului
cranian III, arterelor comunicante cerebrale, trunchiului cerebral şi pedunculilor cerebrali,
cu apariţia de midriază pe partea angajării, tulburări vizuale, bradicardie, rigiditate prin
decerebrare (Steele, 2006; Poss, 1996; Greenes, 2006).
Herniile sub coasa creierului ale corpului calos sau girus cinguli, nu au expresie clinică de
obicei. Unii pacienţi pot prezenta afectarea controlului sfincterian sau scăderea forţei
musculare unilateral, iar în cazuri extreme – comă. Dacă sunt extreme pot comprima
artera cerebrală anterioară cu infarcte masive fronto-parietale (Kaufman și Park, 1997;
Steele, 2006; Greenes, 2006).

361
 Figura XIV.1. Hernieri cerebrale

TRATAMENTUL

Orice pacient cu HIC, ca de altfel orice pacient aflat în stare critică, trebuie iniţial stabilizat
cardio-pulmonar conform protocoalelor de resuscitare: menţinerea permeabilităţii căilor
respiratorii, menţinerea unei ventilaţii adecvate, menţinerea unei funcţii cardiace adecvate
pentru a împiedica ischemia (Chesnut, 1995), oxigenare corespunzatoare (Kaufman şi
Park, 1997; Steele, 2006; Greenes, 2006).
După stabilizare se indică CT cerebral nativ.
Se monitorizează continuu semnele vitale şi temperatura (Poss et al., 1996).
Tratamentul HIC are drept obiective combaterea agentului cauzal (tratament etiologic) şi
tratamentul edemului cerebral acut propriu-zis (tratament simptomatic).
În acest capitol ne ocupăm de tratamentul simptomatic, cel etiologic fiind specific
fiecărei cauze în parte. Tratamentul simptomatic se poate face prin:

a. Mijloace fizice:
Ridicarea planului capului deasupra planului corpului cu 15-30 grade pentru a creşte
întoarcerea venoasă (Feldman et al., 1992).

362
Tabelul XIV.2. Semne de herniere cerebrală inferioară

TENTORIAL FORAMEN MAGNUM

MECANISM 1. Deplasarea inferioară a 1. Hernierea tentorială continuă

diencefalului şi hipotalamusului: în fosa posterioară

• Întinderea chiasmei optice

• Împingerea infundibulului 2. Amigdalele cerebeloase herniază

• Torsiunea trunchiului cerebral spre măduva spinării, chiar până la

• Împingerea arterelor vertebrale C5.

2. Compresiunea:

• Pedunculilor cerebrali

• Nervului VI

• Arterei cerebrale posterioare

3. Hemoragie secundară în tr. cer.

SEMNE Conştienţ Scăzută, convulsii tonice Comă

Motor Răspunsuri de decerebrare Hipotonie/flexie spinală

Fasciculaţii ale limbii, paralizie

bulbară

Paralizie Erb

Ochi Paralizii de III şi VI, Absenţa răspunsului caloric sau

Privire ‘în apus de soare’ mişcării ‘ochilor de păpuşă’

Cecitate corticală Reflex ciliospinal absent

Respiraţie Hiperventilaţie centrală neurogenică Stridor laringian

Respiraţie Cheyne-Stokes Bradipnee / apnee

Altele Pierderea termoreglării Hipotensiune

Aritmii cardiace

Restricţia de lichide trebuie să fie moderată. Se va evita hipovolemia care accentuează

fenomenele ischemice, dar şi administrarea în exces a fluidelor care creşte volumul
circulant (creşte compartimentul vascular) (Chesnut, 1995).

Hiperventilaţia este o metodă simplă şi rapidă de reducere a presiunii intracraniene. Se

realizează în centre de terapie intensivă, copilul fiind intubat şi hiperventilat. Acţionează
prin vasoconstricţie provocată de modificările gazelor sanguine şi pH-ului. PaCO2 trebuie

363
menţinută la valori cuprinse între 35-38 mmHg pentru a nu se accentua ischemia.
Hiperventilaţia agresivă se indică numai dacă există semne clinice de herniere acută
(Chesnut, 1995; Poss et al., 1996).

Administrarea de oxigen hiperbar determină vasoconstricţie prin acţiune la nivelul

autoreglării cerebrovasculare.

Tratamentul agresiv al febrei prin mijloace fizice şi medicamentoase (antipiretice) este

necesar pentru a împiedica creşterea metabolismului dat de creşterea temperaturii
(Chesnut, 1995).
Hipotermia este considerată tratament experimental. Prin inducerea hipotermiei se reduce
metabolismul cerebral şi se poate scădea presiunea intracraniană. Nu se recomandă ca
tratament standard. Produce îmbunătăţiri modeste ale prognosticului. Unele studii au
arătat că poate să agraveze prognosticul (Hutchinson et al., 2008).

b. Tratament medicamentos:
Corticoterapia este utilă în tratamentul edemului cerebral vasogenic. Nu are efect
în edemul citotoxic (infarct, hemoragie, traumatism cranio-cerebral) (Allen şi
Ward, 1998).
Se utilizează Dexametazonă în doză de 0,25-0,5 mg/kg/doză, repetat la fiecare 6
ore, până la maximum 16mg/zi. În caz de administrări de doze mari timp
îndelungat trebuie luate toate precauţiile pentru monitorizarea reacţiilor adverse
ale corticoterapiei.
Agenţi osmotic activi – se preferă Manitol. Manitolul acţionează prin creşterea osmolarităţii
plasmatice şi reducerea consecutivă a edemului cerebral (apa trece în vasele sanguine
unde există osmolaritate mai mare) dacă BHE rămâne intactă. De asemenea manitolul
încetineşte producţia LCR, cu scăderea consecutivă a presiunii intracraniene (Bell et al.,
1987; Millson et al., 1981; Nath şi Galbraith, 1986; Paczynski, 1997).
Acţionează rapid, după injectare se obţine un efect maxim la aproximativ 30 minute;
efectul poate să dureze 4-6 ore. Doza este de 1-2 g/kg/zi în mai multe doze divizate, de
preferat la 3-4-6 ore. Se recomandă bolusuri intravenoase la 4-6 ore, perfuzarea continuă
neavând acelaşi efect. Manitolul trebuie administrat cu prudenţă după traumatisme
cerebrale, deoarece poate potenţa sângerarea cerebrală. Când se administrează în doze
mari pe durate lungi de timp, poate trece bariera hematoencefalică lezată producând
exacerbarea edemului cerebral (Härtl et al., 1997; Allen şi Ward, 1998).

364
Diureticele de ansă (furosemid şi acid etacrinic) trebuie folosite cu prudenţă deoarece
induc hipovolemie şi fenomene de ischemie; ele acţionează prin reducerea producţiei LCR
şi influenţează transportul sodiului prin BHE. Doza recomandată este de 0,5-1mg/kg.

Barbituricele sunt eficace în reducerea presiunii intracraniene care nu răspunde la alte

tratamente. Se induce coma barbiturică. Mecanismul prin care acţionează este reprezentat
de scăderea metabolismului, ulterior a fluxului cerebral şi în consecinţă scăderea presiunii
intracraniene (Cormio et al., 1999). Este de elecţie Pentobarbitalul care s-a dovedit a fi şi
neuroprotector (Pittman et al., 1989; Lee et al., 1994).
Se face numai în centrele în care există terapie intensivă, posibilităţi de intubare,
monitorizare invazivă cardio-pulmonară (barbituricele pot produce supresie cardio-
respiratorie), monitorizare EEG (pentru menţinerea efectului suppression-burst şi
monitorizarea eventualelor crize epileptice) (Allen şi Ward, 1998; Chestnut, 1995; Cormio
et al., 1999).
Se contraindică folosirea ketaminei la pacienţii cu hidrocefalie obstructivă, soluţiilor
hipotone (exacerbează edemul), nitroglicerina (vasodilataţie), Propofol timp
îndelungat (acidoză metabolică) (Allen şi Ward 1998).

c. Tratament chirurgical
Craniotomie decompresivă se efectuează uneori ca ultimă măsură, uneori salvatoare de
viaţă, în cazuri de HIC imposibil de controlat medicamentos; efectele postoperatorii sunt
greu de prevăzut.
Drenajul LCR. În cazul în care nu poate fi controlată presiunea intracraniană se
poate monta un dren extern pentru eliminarea LCR (Chesnut, 1995).

d. Tratamentul crizelor epileptice

Diazepam – se foloseşte de obicei DZP intrarectal (preparate disponibile: Diazepam Desitin
de 5mg, respectiv 10mg, în funcţie de greutatea corporală) sau, în spital, Diazepam pentru
uz intravenos – 0,3mg/kg/administrare. Fenitoin se administrează în caz de status
epilepticus – a se vedea capitolul Statusul epileptic

365
De reţinut

• Cea mai frecventă cauză de HIC la copil este traumatismul cranio-cerebral ; alte
cauze frecvente sunt infecţiile, tumorile sau hidrocefalia
• Hipertensiunea intracraniană are manifestări clinice diferite în funcţie de vârsta
copilului (datorită proprietăţilor diferite ale cutiei craniene)
• Apectul clinic clasic la copilul mare este: cefalee, vărsături, edem papilar.
• La copilul mic – bombarea fontanelei, creşterea rapidă a perimetrului cranian la
măsurători repetate şi tulburări de dispoziţie (iritabilitate, somnolenţă) sunt semne
de alarmă.
• Principalele complicaţii sunt hernierile cerebrale şi fenomenele ischemice.
• Semne de herniere iminenta sunt : bradicardia/tahicardia, hipertensiunea,
alterarea statusului mental, tulburarile de ritm respirator, semne neurologice
focale.
• Tratamentul este etiologic şi simptomatic şi vizează scăderea presiunii
intracraniene, cu menţinerea unei presiuni de perfuzie adecvată.
• Tratamentul simptomatic se face prin mijloace fizice, medicamentoase (Manitol,
dexametazona fiind caracteristic folositoare) sau chirurgicale.
• Hiperventilaţia agresivă este rezervată cazurilor de herniere activă.

366
CAPITOLUL XV

EDEMUL CEREBRAL

Dana Craiu

DEFINIŢIE

Edemul cerebral (EC) este definit ca o creştere a volumului cerebral datorată creşterii
volumului său de apă.

DATE CLINICE, CLASIFICARE

Edemul cerebral poate fi:

1. Generalizat, producând o creştere a presiunii intracraniene. Din păcate, semnele
precoce de EC sunt relativ nespecifice, se manifestă prin semne de creştere a presiunii
intracraniene (Tabelul XIV.1 de la capitolul hipertensiunea intracraniană.) şi de aceea
cauza poate fi descoperită relativ târziu, când apar semnele de herniere cerebrală (a
se vedea capitolul Hipertensiunea intracraniană).
2. Localizat, determină afectare neurologică focală şi semne de hipertensiune
intracraniană.

367
INVESTIGAŢII

De obicei ne gândim la edem cerebral atunci când apar semne de hipertensiune

intracraniană (cefalee, vărsături şi edem papilar), moment în care trebuie efectuate diverse
investigaţii, pentru clarificarea diagnosticului pozitiv şi stabilirea unei etiologii. Investigaţiile
pentru edemul cerebral coincid cu cele pentru hipertensiunea intracraniană.

ETIOPATOGENIE

Edemul cerebral poate rezulta în urma unor variate agresiuni cerebrale, anumite
tipuri de edem fiind asociate cu anumite procese patologice, deşi în multe cazuri
se asociază mai multe mecanisme patogenice pentru aceeaşi cauză.
Clasificarea etiopatogenică a edemului cerebral este diferit prezentată de diverşi
autori în funcţie de experienţa fiecăruia. Se cunosc două mari categorii – edemul
cerebral vasogenic şi citotoxic la care se adauga edemul cerebral interstiţial întâlnit
în hidrocefalii.

Edemul cerebral vasogenic

Mecanism. Termenul de edem “vasogenic” descrie un proces în care lezarea (primară) a
endoteliului vascular cerebral are impact asupra creşterii permeabilităţii barierei hemato-
encefalice sau afectează autoreglarea cerebrovasculară, urmat de exudarea fluidelor
intravasculare (lichid bogat în albumină şi macromolecule) în substanţa albă
înconjurătoare. EC vasogenic este un edem extracelular. Neuronii nu sunt afectaţi iniţial, ci
secundar dacă se întârzie tratamentul. De aceea tratamentul are rolul de a preveni
leziunile ischemice secundare compresiunii exercitate de edem (Allen și Ward, 1998; Poss
et al., 1996).
Cauze de edem vasogenic. Se întâlneşte în: infecţii ale sistemului nervos central, abcese,
tumori, infarcte, hematoame intracraniene.
Caracteristica terapeutică. Tratamentul cu steroizi este eficient în EC vasogenic.

Edemul cerebral citotoxic

Mecanismul de producere al edemului cerebral citotoxic este reprezentat de
scădere a producţiei de energie intracelulară (ATP, PK), rezultând o funcţionare
deficitară a pompelor ionice membranare care nu mai realizează schimburile ionice
transmembranare, apare un dezechilibru ionic de o parte şi de alta a celulei şi în
final apare o balonizare cu apă a celulelor (edem celular).
368
Cauze de edem citotoxic sunt (Tabelul XV.1.): leziuni cerebrale severe ca de
exemplu agresiune hipoxic-ischemică, traumatism cerebral sever sau leziune
axonală difuză, cauze toxice şi metabolice (Tabelul V.1 Cauze toxic-metabolice de
edem cerebral). În multe cazuri aceste celule sunt lezate ireversibil, iar
tratamentul are efect redus asupra prognosticului (Allen şi Ward, 1998; Poss et
al., 1996). Excepţie face edemul cerebral hipoosmolar, o subcategorie a edemului
cerebral citotoxic, care, dacă este tratat imediat, este reversibil complet.
Caracteristica terapeutică. Edemul cerebral citotoxic nu răspunde la tratament
corticoterapic (a se vedea tratamentul hipertensiunii intracraniene).

EC hipoosmolar – forma de edem citotoxic (celular)

Apare în caz de hipoosmolaritate plasmatică având diverse cauze: administrarea excesivă
de fluide în cetoacidoza diabetică sau în încercările de reechilibrare hidroelectrolitică din
deshidratările acute (când se folosesc lichide hipoosmolare), sindromul de dezechilibru în
dializă.
Mecanismul este clasic considerat ca determinat de dezechilibrul dintre hipoosmolaritatea
plasmatică şi hiperosmolaritatea din celulele gliale, cu acumulare consecutivă de apă în
astrocite, rezultând un edem celular. De fapt este o combinaţie fiziopatologică cu
mecanisme aparţinând atât edemului vasogenic cât şi citotoxic. (Hoffman et al., 2009;
Glaser et al., 2004; Wootton-Gorges et al., 2005; Roberts et al., 2006; Vavilala et al.,
2010).

Edemul cerebral intestiţial (Figura XV.1.)

Apare în hidrocefalie însoţită de hipertensiune intracraniană.
Mecanismul de apariţie este reprezentat de creşterea presiunii intraventriculare,
întinderea ependimului care căptuşeşte ventriculii duce la creşterea spaţiilor dintre
celulele ependimare, fiind urmată de transvazarea transependimară a LCR în
spaţiul periventricular extracelular (în substanţa albă). EC interstiţial poate fi
vizualizat cu imageria cerebrală ca zone de edem cerebral periventricular (zona
lucens). Este un EC extracerebral, interstiţial.
Particularităţi de tratament. Edemul cerebral interstiţial răspunde la tratamentul de
scădere a presiunii lichidului cefalorahidian. (Poss et al., 1996)

TRATAMENTUL pacienţilor cu edem cerebral se suprapune cu cel de la capitolul

Hipertensiunea intracraniană.

369
Tabelul V.1. Cauze toxic-metabolice de edem cerebral:
Nr. Crt. Cauza Detaliere
I. Metabolice transmise genetic Aminoacidopatii
Acidemii organice
Hiperamoniemie
Porfiria
Hiperglicinemia noncetotică
II. Insuficienţe organice Uremia
Insuficienţa hepatică
III. Electroliţi, minerale şi vitamine Hipercalcemia
Hipernatremia
Intoxicaţia cu apă
Intoxicaţia cu plumb
Toxicitatea vitaminei A
IV. Altele Hipoglicemia
Hipoxia-ischemia

Figura XV.1. Edem cerebral interstiţial. Pacient cu formaţiune înlocuitoare de spaţiu

de fosă posterioară (săgeată subţire plină), ce comprimă sistemul ventricular determinând
hidrocefalie supraiacentă activă (săgeţi intrerupte), activitatea fiind demonstrată prin
existenţa zonelor de hipodensitate periventriculară în jurul coarnelor anterioare, cu contur
neomogen (edem cerebral interstiţial) (săgeţi groase) (Colecţia Clinicii de Neurologie
Pediatrică a Spitalului Alexandru Obregia, Dr Dana Craiu).

370
De reținut
• Edemul cerebral reprezintă creșterea volumului de apă intracerebrală
• Poate fi generalizat sau localizat
• S-au descris: EC hidrostatic, EC citotoxic, EC hipoosmolar, interstitial
• Investigaţiile pentru edemul cerebral coincid cu cele pentru hipertensiunea
intracraniană
• Tratamentul depinde de mecanismul de producere.

371
372
CAPITOLUL XVI

HIDROCEFALIA

Dana Craiu

DEFINIŢIE

Prin hidrocefalie se înţelege creşterea volumului de LCR intracranian în toate sau

în unele părţi ale spaţiilor care conţin LCR (pe care le dilată) asociind creştereai
presiunii LCR din diverse cauze (cel puţin iniţial), această creştere de volum
ventricular nefiind rezultatul atrofiei sau disgeneziei cerebrale. (Fishman, 1978;
Carey et al., 1994).

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN (LCR) -

formare, circulaţie, funcţii

Cea mai mare parte a LCR (aproximativ 70-90% la om) este secretat activ (proces
dependent de anhidraza carbonică ce poate fi blocat de acetazolamidă) dar şi prin
difuzie pasivă (neinfluenţată de anhidraza carbonică) de către plexurile coroide,
restul provenind din parenchimul cerebral, ca rezultat al schimburilor pasive cu
spaţiile cerebrale extracelulare (Aicardi, 2009). LCR se formează cu o rată
dependentă de vârstă şi de greutatea corporală de 21-22ml/h la copilul mare şi
adult, zilnic secretându-se în jur de 500ml LCR, astfel încât se reînnoieşte de 4-5
ori în fiecare zi (Yasuda et al., 2002).

373
Volumul de LCR al unui adult este în medie 120ml (între 90-150ml) dintre care 25
ml intraventricular. Copilul mare are între 60-140ml LCR în funcţie de vârstă şi de
greutatea corporală. La nou-născut se găsesc în jur de 50 ml LCR.

Odată format prin ultrafiltrare şi secreţie la nivelul plexurilor coroide (care sunt cel
mai bine reprezentate în ventriculii laterali), LCR trece prin găurile Monro din
ventriculii laterali în ventricului III şi de aici prin apeductul Sylvius în ventriculul IV.
Acesta comunică în jos cu canalul spinal şi prin cele 2 orificii laterale Lushka şi
orificiul central Magendie cu spaţiul subarahnoidian de la baza creierului, de aici
LCR putând circula atât în jos, perispinal, cât şi în sus, prin cisternele de la bază
spre convexitate. LCR se absoarbe la nivelul granulaţiilor arahnoidiene (corpusculii
Pachioni) în sângele venos al marilor sinusuri (Figura XVI.1.).

Granulatiile arahnoidiene
(corpusculii Pachioni)

Plexuri coroide Sinusul sagittal superior

ventricul lateral
Plexuri coroide ventricul III

Apeductul Sylvius
Orificiul Monro
Foramen lateral Lushka
Ventriculul IV

Foramen central Magendie

Canalul spinal
Spatiul subarahnoidian perispinal

Figura XVI.1. Circulatia LCR

Presiunea hidrostatică a LCR (sinonimă cu presiunea intracraniană) depinde de

presiunea de secreţie a LCR, rezistenţa căilor prin care circulă, distensibilitatea
spaţiilor care conţin LCR (parenchim, meninge, creier) şi de presiunea venoasă. În
mod normal presiunea LCR este mai mare decât presiunea din sângele venos cu
aproximativ 20-50 mm H2O, gradientul presional fiind necesar deschiderii

374
mecanismului de valvă de la nivelul vililor arahnoidieni (trecere pasivă
unidirecţională). Presiunea normală a LCR la nivelul orificiului Monro este de 100-
150 mm H2O la copii şi adolescenţi în repaus în decubit dorsal şi mai mică, în jur
de 40-50 mm H2O la nou-născut.

ETIOPATOGENIE, CLASIFICARE
Principalele mecanisme patogenice şi cauzele lor sunt prezentate în Tabelul XVI.1.

Tabelul XVI.1. Mecanismele patogenice şi cauzele hidrocefaliilor

Mecanism Etiologie
1. Obstrucţi Bloc intraventricular:
a - foramen Monro; - Tumori (astrocitom gigant);
circulaţiei - Ventriculul III; - Tumori (chist coloid, craniofaringiom);
LCR - Apeductul - Tumori; malformaţii; inflamaţie
Sylvius; (toxoplasmoză, meningită, ependimită
granulară posthemoragică);
- Tumori şi chiste, malformaţii (Chiari, Dandy-
- Ventricul IV. Walker), hematom, obstrucţie
membranoasă Magendie
Bloc extraventricular: - Inflamaţie (infecţioasă sau posthemoragică;
- bloc bazilar tumori (gliom chiasmatic, craniofaringiom);
însămânţări maligne pe meninge;
mucopolizaharidoze;

- bloc de - Inflamaţie în principal.

convexitate
2. Deficit de Anomalii ale vililor Absenţa vililor; blocarea vililor prin conţinut
absorbţie LCR arahnoidieni bogat în proteine al LCR
Hipertensiune Compresia sinusurilor venoase, foramine bazale
venoasă anormale ce dau compresiune venoasă;
obstacole venoase extracraniene, malf. v.
Galen
3. Hipersecreţie LCR Asociat cu papilomul de plex coroid

Hidrocefalia se produce datorită dezechilibrului între producţia şi absorbţia LCR şi

are la bază mai multe mecanisme: obstrucţia circulaţiei LCR, deficitul de absorbţie
şi, în rare cazuri, supraproducţia de LCR. Uneori se combină (Beni-Adani et al.,
2006).

375
Obstrucţia se poate produce la orice nivel al sistemului ventricular sau
extraventricular. Se mai numeşte hidrocefalie necomunicantă. În amonte de
obstrucţie se produce dilatarea sistemului ventricular. Principalele cauze de
obstrucţie sunt tumorile, dar şi inflamaţia de cauze infecţioase sau hemoragice
poate determina obstrucţie în special la nivelul spaţiilor înguste prin ependimită
granulară.

Deficitul de absorbţie (hidrocefalie comunicantă) este un mecanism mai rar

decât cel obstructiv. Dilatarea sistemului ventricular este globală. Se poate
produce prin absenţa congenitală, inflamarea vililor arahnoidieni sau prin creşterea
presiunii venoase (de diverse cauze), care se opune reabsorbţiei.

Hipersecreţia de LCR este rar întâlnită. Se asociază cu papilomul de plex coroid,

fără să se cunoască exact mecanismul hiperproducţiei. Dilatarea sistemului
ventricular este globală, este tot o hidrocefalie comunicantă.

O altă posibilitate de clasificare a cauzelor hidrocefaliei se leagă de momentul

apariţiei cauzei şi de clasa etiologică (Tabelul XVI.2.).

FIZIOPATOLOGIE.

Dilatarea ventriculară este inegală, iniţial la nivelul coarnelor frontale şi occipitale.

Dilatarea duce la întinderea ependimului şi lărgirea spaţiilor dintre celulele
ependimare permiţând LCR să treacă din ventriculi în spaţiul interstiţial (vezi
edemul cerebral). Persistenţa dilatării ventriculare duce la afectarea substanţei
albe datorită edemului şi ischemiei, şi în timp apare atrofia subcorticală. De
asemenea creierul este împins şi presat de calota craniană, putând în timp să ducă
la suferinţa celulară şi atrofie corticală (mai puţin vizibilă de obicei decât cea
subcorticală).

376
Tabelul XVI.2. Cauzele hidrocefaliei
(funcţie de momentul apariţiei cauzei şi de clasa etiologică)

Clasă Etiologie Exemple Referinţă

Congenitale Malformaţii Non- Mielomeningocel Beni-Adami et al., 2006

sindromice Encefalocel Schrander-Stumpel et al., 1998

Chiari II Sasaki-Adams et al., 2008

Dandy-Walker Frawley et al., 2002

Malformaţia venei
Galen
Sindromice Trisomii (13, 18, 9, 9p) Schrander-Stumpel et al., 1998

Infecţii TORCH, sifilis, Beni-Adami et al., 2006

coriomeningită Schrander-Stumpel et al., 1998

limfocitară
Hemoragie Schrander-Stumpel et al., 1998

intraventriculară
Cauze genetice Hidrocefalia X-linkată Schrander-Stumpel et al., 1998

Graf et al., 1998

Fransen et al., 1997

Traumatism Schrander-Stumpel et al., 1998

Teratogeni Schrander-Stumpel et al., 1998

Tumori F rar Schrander-Stumpel et al., 1998

Dobândite Infecţii Meningite bacteriene, Schrander-Stumpel et al., 1998

virale (parotidita
epidemică)
Tumori Meduloblastom Beni-Adami et al., 2006

Astrocitom
Ependimom
Hemoragii Anevrisme rupte Schrander-Stumpel et al., 1998

MAV rupte
TCC
Boli sistemice
Prematuritate
TORCH – toxoplasmoză, other, rubeolă, citomegalovirus, herpes; MAV – malformaţie arterio-venoasă; TCC – traumatism
cranio-cerebral. (Beni-Adani et al., 2006; Schrander-Stumpel et al., 1998; Graf et al., 1998; Fransen et al., 1997; Sasaki et
al., 2008; Fraweley et al., 2002)

377
Semnele clinice ale hidrocefaliei depind de viteza cu care cauza etiologică
evoluează şi de mecanismele compensatorii care în principiu ţin de vârsta copilului.
În cazul progresiei lente a dilatării ventriculare la un copil la care suturile sunt
incomplet sudate, creşterea volumului intracranian este compensată de mărirea
fontanelelor şi deschiderea suturilor, iar presiunea intracraniană este doar uşor
crescută sau normală.
În cazul progresiei acute a dilatării ventriculare sau când aceasta se produce după
vârsta închiderii suturilor, apar imediat semne clinice de hipertensiune
intracraniană (a se vedea capitolul Hipertensiunea intracraniană), iar distrucţia
cerebrală este rapidă.
Datorită compresiei sistemului vascular se produce creşterea presiunii în sistemul
venos şi scade reabsorbţia LCR, accentuând hidrocefalia; apare un cerc vicios în
fizipatologia hidrocefaliei.

MANIFESTĂRI ALE HIDROCEFALIEI LA COPIL ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ

HIDROCEFALIA FETALĂ

Diagnosticarea prenatală a hidrocefaliei ridică probleme diagnostice, prognostice şi

terapeutice speciale.
Diagnostic. Examinarea ecografică a fătului în timpul gestaţiei poate suspiciona
diagnosticul de hidrocefalie între 13-16 săptămâni de gestaţie, un diagnostic de
certitudine putându-se pune între 20-22 săptămâni prin determinarea raportului
dintre dimensiunile însumate ale ventriculilor laterali şi cea a întregului creier.
Hidrocefalia poate fi diagnosticată prenatal prin RMN, dar aceasta nu este o
tehnică de rutină (Cavalheiro et al., 2011).
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu agenezia de corp calos în care există
dilatarea coarnelor posterioare, chiste de plex coroid (care sunt deobicei
tranzitorii), holoprozencefalie şi, în special, ventriculomegalie neevolutivă.
Investigaţiile care trebuie efectuate atunci când se suspectează hidrocefalie
sunt: cariotip, alfa-fetoproteină, serologie pentru diverse infecţii (sindromul
TORCH). De asemenea trebuie căutate prin ecografie alte malformaţii asociate:
faciale, ale membrelor, renale, cardiace şi alte anomalii intracraniene.

378
Etiologie. Cele mai frecvente cauze de hidrocefalie antenatală sunt malformaţiile.
Alte cauze sunt sindroame genetice complexe, infecţii, hemoragii, tumori (a se
vedea tabelul XVI.3.) (Cavalheiro et al., 2011).

Tabelul XVI.3. Principalele cauze de hidrocefalie în raport cu vârsta

Tipul de Cauzele principale

hidrocefalie
- Stenoză apeductală de origine genetică sau dobândită
- Sd. Dandy-Walker şi malformaţiile înrudite
Hidrocefalie fetală - Mielomeningocel, encefalocel
- Holoprozencefalie, agenezie de corp calos
- Anomalii cromozomiale şi sindroame cu malformaţii multiple
- Hemoragie prenatală
- Infecţii prenatale (TORCH)
- Tumori prenatale

Prognosticul hidrocefaliei cu debut fetal este de obicei rezervat, producându-se

avort spontan sau naştere prematură. În unele centre se practică operaţiile de
shunt intrauterin, cu prognostic incert, de aceea această metodă a fost
abandonată de cei mai mulţi specialişti. Se indică oprirea evoluţiei sarcinii în cazul
hidrocefaliei cu debut foarte precoce, în cazul malformaţiilor şi/sau anomaliilor
cromozomiale asociate sau dacă dimensiunile ventriculare cresc foarte rapid la
măsurători ecografice repetate (Cavalheiro et al., 2011).

HIDROCEFALIA LA COPIII SUB 2 ANI

Aspectul clinic în caz de hidrocefalie sub vârsta de 2 ani este datorat existenţei
fontanelelor şi a suturilor care încă nu s-au închis, permiţând expansionarea
conţinutului intracranian. Cea mai importantă manifestare este creşterea rapidă a
perimetrului cranian, macrocranie simetrică (se observă creşterea perimetrului
cranian la măsurători repetate). Uneori se poate asocia cu iritabilitate şi vărsături
inexplicabile. Uneori prima manifestare este întârziere în dezvoltarea psihomotorie
pe etape, care trebuie să reprezinte un semnal de alarmă dacă există o
379
macrocefalie moderată. Volumul cranian este evaluat prin măsurarea perimetrului
cranian la nivel occipitofrontal. Sunt necesare măsurători repetate, deoarece ritmul
creşterii poate să dea informaţii asupra gravităţii hidrocefaliei. La prematuri este
dificilă interpretarea creşterii capului, deoarece la aceştia creşterea ventriculilor
poate să nu aibă drept corespondent creşterea capului, în aceste cazuri
recomandându-se ecografii transfontanelare repetate pentru urmărirea
dimensiunilor ventriculilor în dinamică (Kirkpatrick et al., 1989).

Perimetrul cranian este peste percentila 98 sau peste 2DS. Viscerocraniul este
normal dezvoltat, în schimb neurocraniul este mult mărit, rezultând un aspect
triunghiular al feţei. La palpare fontanela anterioară apare mărită, bombează dacă
copilul este în poziţie şezând. De asemenea se simt la palpare suturile dehiscente.
Tegumentele scalpului subţiri, transparente, întinse, permiţând vizualizarea
desenului venos, venele fiind proeminente atunci când copilul plânge. La percuţie
se aude un sunet de oală spartă – semnul Macewen (Alexander et al., 1987).

Manifestările oculare ajută diagnosticul. Cel mai important este semnul privirii “în
apus de soare”, datorate deviaţiei conjugate în jos a privirii, astfel încât irisul este
parţial acoperit inferior de pleoapa inferioară, iar superior este vizibilă o mare
porţiune din scleră, în parte datorată retracţiei pleoapei superioare. Nu se
cunoaşte foarte clar mecanismul privirii în apus de soare. Se pare că este
consecinţa creşterii presiunii intracraniene şi comprimării tectului mezencefalic.
Este un semn nespecific, întâlnindu-se şi în hematoame subdurale (Kirkpatrick et
al., 1989). Altă manifestare oculară fecvent întâlnită în hidrocefalie este strabismul
extern, datorat mai probabil afectării radiaţiilor optice decât parezei de nerv VI. În
cazurile avansate se poate întâlni atrofie optică, dar edemul papilar este
neobişnuit apărând numai în cazurile cu evoluţie foarte rapidă. În 50% din cazuri
apar crize convulsive, probabil datorită suferinţei cerebrale apărute secundar
ischemiei provocate de hidrocefalie sau datorită malformaţiilor cerebrale asociate
sau complicaţiilor (infecţii). În unele cazuri pacienţii prezintă mişcări oscilatorii ale
capului cu frecvenţa de 2-3Hz datorate dilatării ventriculului III sau chistelor
supraselare şi se asociază de obicei cu întârziere în dezvoltarea psihomotorie.

380
Forme neobişnuite:

1. Hidrocefalia cronică, netratată prezintă un tablou clinic tardiv care a

devenit rar azi. Pacientul prezintă vorbire fluentă, dar cu conţinut
semantic redus datorită QI scăzut, aspect clinic numit de Hagberg şi
Sjogren “cocktail party syndrome”. Se descriu de asemenea tulburări
motorii: diplegie ataxică. Tulburările hipotalamo-hipofizare cu pubertate
precoce, statură mică şi obezitate sunt întâlnite frecvent în hidrocefalia
netratată (Löppönen et al., 1996).

2. Hidrocefalia acută este rară la copiii sub 2 ani comparativ cu copiii mai
mari, datorită dehiscenţei suturilor. Se manifestă prin letargie sau
stupor, decerebrare, paralizii de nervi oculomotori sau alte semne de
afectare a trunchiului cerebral. Dilatarea prea rapidă a cavităţilor
ventriculare poate fi cauză de hemoragie ventriculară necesitând
intervenţie chirurgicală imediată.

3. Hidrocefalia ce evoluează foarte lent, numită şi “hidrocefalie ocultă” este

mult mai frecventă decât formele acute. Diagnosticul se bazează pe
măsurători repetate ale perimetrului cranian, ecografii seriate şi trebuie
făcut diagnosticul diferenţial cu hidrocefalia oprită în evoluţie. Se pune
problema depistării acelor cazuri care încă evoluează. De obicei
hidrocefalia apărută în urma meningitei sau hemoragiei intraventriculare
se opreşte în evoluţie, dar acest lucru se poate şti numai prin examinări
repetate ale pacientului (Chumas et al., 2001).

Etiologie.
Diagnosticul etiologic al hidrocefaliei este foarte important pentru stabilirea
conduitei terapeutice. În cele mai multe cazuri poate fi identificată o cauză. În 14-
20% din cazuri nu se poate găsi nici o cauză. Cele mai frecvente cauze ale
hidrocefaliilor sunt cele enumerate în Tabelul XVI.4.

381
Tabelul XVI.4. Principalele cauze de hidrocefalie la colpilul sub 2 ani

Nr.crt. Cauza Exemplificare

1. Malformaţii (1-ul loc) - Chiari tip II
- Stenoza apeductală
- Dandy-Walker
- Walker-Warburg
- Agenezia de corp calos
- Agenezia gr. Pacchioni, vili arahnoidieni
2. Tumori (rare <2 ani) - T congenitale
- Craniofaringiom
- Gliom de nerv optic
- T apeductale
- Leucemie/gliomatoză meningeală
- Mucopolizaharidoze (Hurler)
3. Chiste ale meningelor
4. Hemoragii - faza acută – cheag
- tardiv – adeziuni meningeale, ependimită granulară
5. Infecţii - bacteriene – arahnoidită adezivă
- meningită chimică (chist dermoid rupt)
- toxoplasmoza – stenoză apeductală
- fungi, virusuri
6. Cauze rare - venoase
- hipersecreţia LCR

HIDROCEFALIA LA COPILUL MARE

La copilul mare suturile sunt închise, iar creşterea presiunii lichidului cefalorahidian
nu poate fi compensată de creşterea PC.

Clinic se manifestă prin sindrom de HIC (hipertensiune intracraniană): cefalee,

vărsături, edem papilar, letargie, strabism (Rekate, 1994). Cazurile de hidrocefalie
cu evoluţie lentă se manifestă prin macrocranie moderată şi semne neurologice
progresive, cum ar fi: regres neuropsihic, tulburări de comportament, ataxie (ca
răspuns al scăderii fluxului sanguin în ganglionii bazali), semne piramidale; de

382
asemenea pot apare semne oculare care sunt de importanţă diagnostică deosebită
(nistagmus, sindrom Parinaud, tulburări de convergenţă, anomalii pupilare) care
sunt semnele cele mai importante ale sindromului de apeduct sylvian. Acesta mai
poate asocia tulburări de memorie şi eventual tulburări ale stării de conştienţă
până la comă (Rekate, 1994);

Etiologia include:

1. Tumori (tumorile de fosă posterioară au frecvenţă maximă);

2. Stenoza congenitală a apeductului prin:
- tumori mici periapeductale;
- NF tip I (asociază diafragme apeductale, glioză, tumori
periapeductale).
3. Tumori de măduva spinării (astrocitom,ependimom);
4. Arahnoidită bazilară, meningită TBC;
5. Idiopatic.

DIAGNOSTICUL
Diagnosticul de hidrocefalie trebuie suspectat atunci când apar semne de
hipertensiune intracraniană şi creşterea accelerată a dimensiunilor craniului.
Imediat trebuie indicate investigaţii pentru tranşarea diagnosticului.

INVESTIGAŢII
Imagistica cerebrală

Ecografie transfontanelară (ETF) se face la nou-născuţi şi la copiii la care este

încă deschisă fontanela anterioară şi este o metodă simplă în mâini experimentate
şi lipsită de riscuri, putându-se repeta de oricâte ori fără inconveniente pentru
pacient. Cu ajutorul ETF se pot face măsurători aproximative ale dimensiunilor
ventriculare, se pot vizualiza pereţii ventriculari şi se pot pune în evidenţă colecţii
intracraniene dacă nu sunt situate prea sus. Nu este o metodă bună pentru
vizualizarea fosei posterioare. La vârste mai mari se indică CT cerebral şi IRM.

CT cerebral este o metodă rapidă şi sensibilă pentru diagnosticul hidrocefaliei,

pune în evidenţă ventriculii, permiţând măsurarea dimensiunilor lor, a

383
dimensiunilor dintre capetele nucleilor caudaţi, conturul ventricular, eventuale
revărsate intracraniene, iar CT cu contrast poate evidenţia tumori, arahnoidite sau
alte etiologii ale hidrocefaliei. De asemenea CT cerebral poate evidenţia edemul
cerebral interstiţial care apare în caz de activitate a hidrocefaliei şi care se prezintă
ca zone de hipodensitate situate în jurul coarnelor ventriculior laterali, iniţial de
mici dimensiuni, ulterior cu aspect triunghiular, cu vârful la ventricul şi baza la
suprafaţa corticală, denumit de radiologi şi de neurochirurgi “zona lucens”. Are
dezavantajul iradierii (Brunetti et al., 2011).

IRM cerebral este o metodă de ales, dacă este disponibilă. Este mult mai precisă
decât CT cerebral, datorită posibilităţii efectuării secţiunilor în mai multe planuri.
Este o metodă foarte sigură de evaluare a circulaţiei LCR şi spaţiilor care conţin
LCR. Se poate evidenţia de asemenea edemul cerebral interstiţial prin resorbţie
transependimară, ca hiposemnal T1 şi hipersemnal T2, precum şi gradul de
mielinizare şi anomalii asociate (Dinçer şi Özek, 2011).
În prezent este din ce în ce mai frecventă efectuarea IRM fetal pentru diagnosticul
hidrocefaliei şi al malformaţiilor eventual asociate. Se poate diagnostica
hidrocefalie dacă atriumul ventricular depăşeşte 10mm la orice vârstă gestaţională
(Cavalheiro et al., 2011). Este necesară expertiza unui imagist specializat în
imagistica fetală.

Imagistica este important de interpretat cu atenţie pentru a distinge hidrocefalia

de atrofie în care există dilatarea spaţiilor ventriculare datorită afectării substanţei
albe periventriculare (este denumită de unii radiologi hidrocefalie ex-vacuo;
preferăm termenul de atrofie subcorticală pentru a exclude confuzii). Atrofia
subcorticală se asociază cu atrofie corticală de cele mai multe ori (lărgirea spaţiilor
intergirale şi între creier şi calotă) spre deosebire de hidrocefalie în care aceste
spaţii sunt complet dispărute, prin compresie).
Este important să se cunoască posibilitatea lărgirii spaţiilor extra-axiale (denumită
adesea hidrocefalie externă) ce se asociază frecvent cu macrocrania familială
(Hellbusch, 2007; Bateman şi Napier, 2011).

Tot cu ajutorul metodelor imagistice se poate diferenţia hidrocefalia obstructivă de

cea neobstructivă, important pentru alegerea metodei chirurgicale potrivite (shunt
versus ventriculostomie).

384
Măsurarea presiunii LCR nu se face de rutină, se practică numai în secţii de
neurochirurgie, în condiţii de sterilitate, în sala de operaţii. În hidrocefalii acute
este important de efectuat pentru a diagnostica infecţii sau hemoragii în funcţie de
caz. Se face după efectuarea investigaţiei imagistice.

EEG poate fi normal sau lent.

PEA de trunchi cerebral sunt de obicei modificate, indicând sensibilitatea

specială a acestei părţi a sistemului nervos la creşterea presiunii.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

În primul rând trebuie diferenţiată o hidrocefalie adevărată de atrofia cerebrală.

Deşi în mod normal perimetrul cranian trebuie să fie mic în caz de atrofie
cerebrală, această regulă nu se aplică întotdeauna, perimetrul putând să fie
normal sau chiar uşor mărit. Presiunea LCR este normală, iar examinarea
tomografică computerizată relevă existenţa unor zone de atrofie corticală care
însoţesc dilatarea ventriculară, creşterea dimensiunilor ventriculilor datorându-se
probabil atrofiei substanţei cerebrale periventriculare. Mai mult, distensia
sistemului ventricular predomină în coarnele anterioare, pe când în hidrocefalia
adevărată dilatarea este mai pronunţată în coarnele occipitale şi temporale. În
aceste cazuri severitatea dezvoltării neuronale este mult mai mare decât în
hidrocefalia adevărată.

O a doua problemă care se pune este diferenţierea unei dilatări ventriculare acute
temporare de hidrocefalie progresivă la pacienţi care au avut meningită bacteriană
sau hemoragie intraventriculară. Tranşarea diagnosticului se face prin determinări
ecografice sau computer-tomografice repetate.

A treia problemă care trebuie luată în discuţie este diferenţierea între hidrocefalia
lent progresivă şi hidrocefalia oprită în evoluţie. Pentru luarea unei decizii
pacientul trebuie examinat repetat, atât clinic, cât şi prin studii neuroimagistice, iar
uneori este necesară şi măsurarea presiunii intracraniene.

Diagnosticul etiologic al hidrocefaliei diferă în funcţie de vârstă:

385
La sugari şi copiii mici se pune problema creşterii perimetrului cranian,
făcându-se diagnosticul diferenţial al macrocefaliei (Tabelul XVI.5.).
La copiii mari, la care simptomatologia este cea a hipertensiunii intracraniene,
diagnosticul diferenţial şi investigarea se face ca şi în cazul pacienţilor suspectaţi
de tumori cerebrale.

Tabelul XVI.5. Cauze de macrocefalie

De origine - Colecţii pericerebrale (revărsat subdural benign, hidrocefalie externă)

extracerebrală - Anomalii congenitale ale venelor intra-/extracerebrale (anevrism al venei
sau datorat Galen, alte anomalii ale drenajului venos)
prezenţei de - Acondroplazia şi alte displazii genetice
ţesut străin - Osteogenesis imperfecta (tip III)
- Tumori congenitale sau dobândite
- Chiste intracraniene (în special chist arahnoid gigant al sugarului)
- Agenezie de corp calos
Prin creşterea Megalencefalie Tumori - Astrocitoame difuze
volumului de origine - Gliomatoză
cerebral anatomică Sindroame - Neurofibromatoză tip I
neurocutana - Scleroză tuberoasă
te - Hemangiomatoză (Klippel-Trenaunay,
Sturge-Weber, Shapiro-Schulman, Riley-
Smith, etc.)
Sindrome - Gigantism cerebral (sindrom Sotos)
dismorfice - Sindrom Beckwith-Widemann
Megalencefalie primară (nefamilială, asociată cu anomalii
de arhitectură cerebrală, de obicei hemimegalencefalie)
Variante de normal (familiale, fără anomalii cerebrale)
Megalencefalie - Leucodistrofii (Canavan-van Bogaert, boala Alexander)
metabolică - Gangliozidoze GM2 (Tay-Sachs, boala Sandhoff)
- Mucopolizaharidoze
- Acidurie organică (aciduria glutarică tip I, acidurie 2-
oxiglutarică)
(după Aicardi, Diseases of the Nervous System in Childhood, 1998)

386
TRATAMENTUL HIDROCEFALIEI

Scopurile tratamentului vizează înlăturarea LCR în exces, reducerea producţiei de

LCR prin metode medicale sau chirurgicale şi suprimarea cauzei care a dus la
creşterea presiunii LCR.

1. Tratamentul etiologic vizează excizia tumorii compresive sau secretante de

LCR; în caz de chist arahnoidian se practică excizia acestuia sau operaţie de
shuntare a chistului într-o cavitate (ventricul, peritoneu, etc). În caz de
malformaţie a venei Galen, embolizarea malformaţiei este cea mai eficientă
metodă de tratament (Jea et al., 2010; Schneider et al., 1992).

2. Tratamentul medical include tratamentul medicamentos şi puncţiile lombare

repetate.
2.1. Tratamentul medicamentos se face în general în cazurile hidrocefalie lent
progresivă, în cazuri specifice de hidrocefalie posthemoragică la prematuri, sau
preoperator în celelalte cazuri de hidrocefalie, pentru ameliorarea stării generale a
pacientului în cazul temporizării operaţiei. Se pot folosi:
- Acetazolamidă (Ederen) – 100mg/kg/zi;
- Furosemid – 1mg/kg/zi;
- La prematurii cu hidrocefalie posthemoragică se pot folosi fibrinolitice
(cu complicaţii severe uneori)
2.2. Puncţiile lombare repetate sunt folosite pentru temporizarea operaţiei de
shunt; complicaţiile sunt asemănătoare la această vârstă pentru cele două tipuri
de proceduri (Whitelaw, 2001).

3. Tratamentul chirurgical. Operaţia de shunt este intervenţia de elecţie în

cazul hidrocefaliei evolutive şi are drept scop drenarea LCR din cavitatea
ventriculară în una dintre cavităţile corpului, pentru normalizarea presiunii
intraventriculare. Se poate realiza în orice tip de hidrocefalie. Ventriculostomia
ventriculului III se poate realiza numai în hidrocefaliile de tip obstructiv (Cinalli et
al. 2011). Deoarece de multe ori mecanismele obstructiv şi de deficit de absorbţie
se întrepătrund, nu este clar ce operaţie trebuie aleasă şi se preferă shuntul (Beni-
Adani et al., 2006).

387
Operaţia de shunt constă în plasarea unui cateter în ventriculul lateral (de
obicei în dreapta); acesta este conectat cu o valvă care se deschide la presiuni
diferite (există mai multe tipuri de valve). Valva este plasată sub piele în spatele
urechii. De aici pleacă un tub pe sub piele al cărui capăt distal este plasat în atriul
drept (shunt ventriculo-cardiac) sau în cavitatea peritoneală (shunt ventriculo-
peritoneal).

Shuntul este contraindicat în:

- Hidrocefalia acută posthemoragică sau după meningită bacteriană în
care se recomandă tratament medicamentos şi puncţii lombare
repetate, acestea din urmă putând fi uneori suficiente pentru oprirea
evoluţiei hidrocefaliei.
- La copii mai mari de 3 ani cu hidrocefalie staţionară şi cu intelect
normal;
- prematuri cu hemoragie intraventriculară şi cu dilatare ventriculară
acută la care se recomandă puncţii lombare repetate sau drenaj
ventricular extern (temporar).

Există mai multe tipuri de operaţie de shunt: ventriculo-cardiac; ventriculo-

peritoneal; ventriculo-pulmonar; ventriculo-amniotic (operaţiile la făt au fost
abandonate de unele centre datorită rezultatelor nesatisfăcătoare şi datorită
riscurilor operatorii); shunt extern.

Se pot folosi diverse tipuri de tubulaturi, de presiune: joasă, medie sau înaltă,
alegerea tubulaturii fiind făcută de către neurochirurg, în funcţie de presiunea
LCR.

Complicaţiile operaţiei de shunt sunt multiple: infecţii (Forward et al., 1983),

disconexiuni, obstrucţia tubulaturii (Chumas et al., 2001), perforarea organelor
abdominale, complicaţii cardiace, nefrită cu complexe imune, etc şi pun probleme
de reintervenţie, de tratament medicamentos (Stein şi Guo, 2008).
Neurochirurgii verifică integritatea sistemului de tubulatură prin efectuarea de
radiografii (Figura XVI.2.)

388
Figura XVI.2. Shuntul ventriculo-peritoneal. Radiografii la diverse niveluri
evidenţiază integritatea sistemului de tubulatură (Colecţia Clinicii de Neurologie
Pediatrică, Spital Al. Obregia, dr Dana Craiu)

Ventriculostomia ventriculului III se efectuează endoscopic şi vizează

conectarea ventriculului III cu spaţiul subarahnoidian. Se indică la hidrocefaliile
obstructive, unii îl consideră de elecţie pentru stenoza apeductală (Cinalli et al.
2011). Nu este eficient la pacienţii cu hidrocefalie comunicantă prin scăderea
absorbţiei. Este o procedură ieftină şi durabilă dacă este aleasă corespunzător. O
parte dintre pacienţi au nevoie ulterior de shunt datorită mecanismelor combinate
(Siomin et al., 2002; Scarrow et al., 2000; Javadpour et al., 2001; Drake et al.,
2009).

Ventriculostomia se contraindică în (Kulkarni et al., 2009; Kulkarni et al., 2010;

Ogiwara et al., 2010) :
- hidrocefalie după hemoragie intraventriculară, meningite sau la copii cu
shunt anterior
- copii cu hidrocefalie obstructivă cu vârsta mai mică de 3 ani

Complicaţiile ventriculostomiei includ: eşecul procedurii, hemoragia, disfuncţia

hipotalamică, ventriculită, cerebrită (Bouras et al., 2012).

389
De reţinut

• Hidrocefalia vizează dilatarea spaţiilor ce conţin LCR asociat cu creşterea

presiunii intraventriculare (cel puţin iniţial)
• Hidrocefalia trebuie diferenţiată de atrofia subcorticală sau de disgenezia
cerebrală, acest lucru având implicaţii terapeutice
• Cauza cea mai frecventă este cea obstructivă. Alte două mecanisme sunt
excesul de producţie şi deficitul de absorbţie al LCR
• Aspectul clinic variază în funcţie de vârstă – la copilul mic aspectul clasic
este de creştere a perimetrului cranian, privire în apus de soare şi regres.
• La pacienţii cu suturi deja sudate aspectul clinic este de hipertensiune
intracraniană şi distrucţia cerebrală este mai mare decât la vârstele mici
unde există mecanism compensator.
• Când perimetrul cranian creşte rapid trebuie indicate de urgenţă
investigaţii imagistice
• Tratamentele medicamentoase se folosesc doar pentru temporizarea
intervenţiei chirurgicale
• Tratamentul chirurgical este de elecţie; se pot efectua: shunt ventriculo-
peritoneal (pentru orice tip de hidrocefalie) sau ventriculostomie (numai
pentru hidrocefalia obstructivă)

390
CAPITOLUL XVII

CEFALEEA LA COPIL

Catrinel Iliescu

INTRODUCERE
Cefaleea (definită ca durere la nivelul extremității cefalice, deasupra liniei orbito-
meatale) este una din cauzele frecvente de consultaţie de pediatrie generală și de
neurologie pediatrică, fiind un simptom care sperie părinții. Aceștia aduc copilul
pentru evaluare în primul rând pentru că doresc să afle dacă durerea de cap nu
este cumva determinată de o tumoră cerebrală sau o altă boală gravă.
Majoritatea copiilor cu cefalee pot fi îngrijiți de către părinți și medicii de familie, și
copilul va fi îndrumat către consult de specialitate de neurologie pediatrică în cazul
unui model particular (cefalee acută recurentă, cefalee cronică neprogresivă,
cefalee cronică progresivă - vor fi discutate în continuare).
Cefaleea ca motiv principal al consultației la camera de gardă urgențe are de cele
mai multe ori debut recent și reprezintă, conform studiilor internaționale,
aproximativ 0,7 – 1,3 % dintre prezentări (Burton et al., 1997; Lewis și Qureshi,
2000; Kan et al., 2000).

391
Este necesară o bună cunoaștere a acestui subiect de către medici, pentru a
putea diferenția sindroamele cefalalgice ale căror cauze nu pun viața în pericol
(cele mai frecvente) de cele care sunt asociate cu afecțiuni severe, sistemice sau
ale sistemului nervos central, mai rare însă deosebit de important a fi
diagnosticate, pentru un tratament potrivit (Conicella et al., 2008; Abu-Arafeh și
Macleod, 2005).
Studiile arată că între 4 – 15% dintre copiii afectați pot avea boli neurologice sau
sistemice severe subiacente atunci când cefaleea are un debut acut sau sub 2 luni
(Conicella et al., 2008; Leon-Diaz et al., 2004; Lewis și Qureshi, 2000; Kan et al.,
2000; Burton et al., 1997).
Un studiu care a analizat sindroamele cefalalgice cronice a descoperit boli severe
la 3 dintre cei 815 copii evaluați, deci o proporție de aproximativ 0,4% (Abu-
Arafeh și Mcleod, 2005).
Istoricul atent și examenul clinic efectuat complet evidențiază faptul că acești copii
au cefalee ȘI anumite particularități (“semnele de alarmă”) care permit
recunoașterea lor, despre care vom învăța în cursul acestui capitol.

EPIDEMIOLOGIE
Cercetările sistematice publicate în ultimii ani, care analizează studiile
epidemiologice realizate în ultimii 25 ani, au arătat că aproximativ 50 - 60%
dintre copii și adolescenți au avut cefalee la un moment dat, fetele semnificativ
statistic mai frecvent decât băieții (67% vs 48% în cercetarea lui Abu-Arafeh)
(Abu-Arafeh et al., 2010 ; Wöber-Bingöl, 2013).

FIZIOPATOLOGIE
Cefaleea apare datorită stimulării, prin mecanisme diferite, a unor structuri
sensibile la durere (Ropper și Brown, 2005 (a), care citează lucrările clasice ale lui
Ray și Wolff, publicate în 1940) – Tabelul XVII.1.

392
Tabelul XVII.1. Structurile sensibile la durere.

Intracraniene Extracraniene
- pielea

- sinusurile venoase intracraniene și tributarele - ţesutul subcutanat

- arterele de la baza creierului, în special părțile - muşchii

anterioare ale ACM și ACA, segmentul intracranian al ACI - arterele extracraniene

- arterele meningeală mijlocie și temporală superficială - periostul cranian

- nervii cranieni: optic (NC II), oculomotor comun (NC - structurile ochilor, urechilor,

III), trigemen (NC V), glosofaringian (NC IX), vag (NC X) cavităților nazale și ale

- parte din dura de la baza creierului sinusurilor paranazale

- primii trei nervi cervicali
Sursă: lucrările lui Ray și Wolff, 1940, citate de Ropper și Brown, 2005 (a); ACM= artera cerebrală medie;
ACA= artera cerebrală anterioară; ACI= artera carotidă internă.

Mecanismele prin care apare durerea în structurile sensibile la durere (Ropper și

Brown, 2005, a; Ray și Wolff, 1940) sunt următoarele (prezentate sintetic):

- tracțiunea vaselor și a structurilor durale de la baza craniului, tracțiunea

sinusurilor venoase mari și a tributarelor de la suprafața creierului (de exemplu
datorită unui proces expansiv intracranian);

- dilatarea arterelor intracraniene și a celor extracraniene, și posibil și

sensibilizarea lor, din orice motiv (de exemplu, febra, o criză epileptică, anumite
substanțe, cum ar fi nitriții, hipertensiunea arterială severă);

- inflamația oricăreia dintre structurile sensibile la durere;

- presiunea directă asupra nervilor cranieni și a nervilor cervicali superiori care

conțin fibre nociceptive;

Excitația nociceptivă din structurile extracraniene şi intracraniene, mediată de

nervii V, VII, IX, X şi nervii cervicali superiori se transmite în trunchiul cerebral,
respectiv măduva spinării, şi apoi la nivelui talamusului și cortexului primar senzitiv
de la nivelul girusului postcentral al lobului parietal anterior.

393
Durerea produsă în structurile supratentoriale este percepută în cele 2/3
anterioare ale cutiei craniene (teritoriul inervat de către primele două ramuri ale
nervului trigemen).

Durerea produsă în structurile infratentoriale este percepută la nivelul vertexului și

occipito-cervical superior (teritoriul inervat de către nervii cervicali superiori).

Durerea transmisă de către nervii cranieni VII, IX și X este percepută la nivelul

regiunii nazo-orbitare, urechii și faringelui.

Structurile insensibile la durere sunt: parenchimul cerebral, partea osoasă a cutiei

craniene, cea mai mare parte a durei și piei-arahnoidei de la nivelul convexității
creierului, ependimul şi plexurile coroide.

CLASIFICARE
Societatea Internațională a Cefaleei (International Headache Society, IHS) a
publicat în anul 1988 prima ediție a clasificării și criteriilor de diagnostic ale
tulburărilor cefalalgice, nevralgiilor craniene și durerilor faciale (Headache
Classification Committee of the International Headache Society, 1988). A doua
ediție a fost publicată în anul 2004 (Headache Classification Subcommittee of the
International Headache Society, 2004), iar recent a fost publicată versiunea beta
(precede publicarea versiunii finale) a celei de a treia ediții a Clasificării
Internaționale a Tulburărilor Cefalalgice, ICHD-3 (Classification Committee of the
International Headache Society, 2013).
Sindroamele cefalalgice sunt clasificate în: sindroame cefalalgice primare,
sindroame cefalalgice secundare și neuropatii craniene dureroase, alte dureri
faciale și alte tulburări cefalalgice. Există și o secțiune anexă, care se adresează
cercetării, și unde entități mai puțin certe așteaptă confirmarea sau infirmarea
existenței lor.
Criteriile de diagnostic și categoriile definite de IHS sunt extrem de detaliate și
este bine să fie consultate și cunoscute, pentru definirea precisă a entităților.
În camera de consultații folosim însă pentru evaluarea inițială criterii mai sintetice
pentru clasificare:
- criteriul temporal, care clasifică tipul de cefalee în funcție de evoluția în timp,
și
- criteriul etiologic, care clasifică cefaleea în funcție de existența sau nu a unei
alte afecțiuni care este responsabilă de apariția durerii de cap.

394
Clasificarea tipului de cefalee în funcție de evoluția în timp ajută medicul în
ordonarea posibilităților etiologice mai probabile pentru un anumit model al
evoluției temporale, astfel încât demersul diagnostic va fi individualizat. Folosind
acest criteriu cefaleea poate fi: acută, acută recurentă, cronică progresivă, cronică
neprogresivă sau mixtă (Rothner, 1986).

Conform criteriului etiologic cefaleea poate fi primară sau secundară. Cefaleea

primară nu are drept cauză o altă boală care să fie responsabilă de durere.
Migrena și cefaleea de tip tensional sunt exemplele cele mai frecvente, dar tot aici
sunt incluse și cefaleea în ciorchine și hemicraniile paroxistice. Cefaleea secundară
este determinată de o boală sistemică sau localizată la nivelul extremității cefalice
(în viscerocraniu sau neurocraniu), care este responsabilă de apariția durerii de
cap.

În practica de zi cu zi, din punct de vedere al frecvenței prezentării la camera de

gardă urgențe:
- cel mai des este vorba despre:
o sindroame cefalalgice secundare, ale căror cauze nu sunt amenințătoare
de viață: între 35,4% (Conicella et al., 2008) – 60,6% (Leon-Diaz et al., 2004),
majoritatea fiind reprezentată de infecțiile acute ale căilor aeriene superioare,
angină streptococică, gripă, sinuzite, traumatisme craniene ușoare, și
o sindroame cefalalgice primare, în primul rând migrenă: 24,5% (Conicella et
al., 2008) – 24,3% (Leon-Diaz et al., 2004).
- mult mai rar întâlnite însă deosebit de important de a fi identificate, sunt
sindroamele cefalalgice secundare ale căror cauze sunt potențial amenințătoare
de viață: între 4% (Conicella et al., 2008) și 15% (Lewis și Qureshi, 2000) dintre
copiii aduși la urgențe pentru cefalee au boli potențial amenințătoare de viață.
Cauzele acestora pot fi :
o infecții ale sistemului nervos central (de exemplu meningitele, mai
frecvente fiind cele virale, însă importante prin severitate fiind cele bacteriene sau
TBC);
o tumori ale sistemului nervos central sau complicații intracraniene ale unor
alte neoplazii;
o afecțiuni vasculare (hemoragii intracraniene legate sau nu de traumatisme
cranio-cerebrale severe, disecții ale vaselor cervicale sau intracraniene, accidente
vasculare cerebrale ischemice, tromboze venoase cerebrale, HTA severă);
o cauze toxic/ metabolice;
o disfuncții ale șunturilor ventriculo-peritoneale;

395
 o malformații ale bazei craniului.

DIAGNOSTIC
Anamneza completă este cea mai importantă etapă a demersului diagnostic în
cefalee.
O parte din întrebări vor fi adresate părinților, mai ales atunci când copiii sunt mai
mici (sub vârsta de 7-8 ani). Să nu uităm însă ca majoritatea întrebărilor să le
punem direct copiilor – pe ei îi doare!
Istoricul va detalia motivele venirii la medic, caracteristicile cefaleei, datele
complete ale istoricului personal și familial (Tabelul XVII.2. și Capitolul II). Un
istoric mai scurt al simptomatologiei este bine să ne facă mai precauți.

Tabelul XVII.2. Elemente ale anamnezei în consultația copilului cu

cefalee.
Întrebări
Când a debutat durerea,
evoluția de la debut până în
momentul consultului
Localizarea durerii
Caracteristica durerii
Modul debutului atacului
Momentul apariției
Frecvenţa
Durata durerii într-un atac
Intensitatea durerii
Fenomene asociate
(vegetative sau / și
neurologice)
Factori precipitanți
Factori care ameliorează
Alte antecedente importante
Programul de viață
Istoricul familial
Surse : Rothner, 1995; Lewis și Koch, 2010; Özge et al., 2011.
Detalii
Recent (< 6luni, <2 luni, < 1 lună – ordine invers proporțională
cu nivelul de alertă) vs debut de mai mult timp (> 6 luni);
Modelul de evoluție: acut, episodic (acut recurent), cronic
progresiv, cronic neprogresiv
frontală, orbitară, temporală, parietală, occipitală, nucală;
unilateral / bilateral
pulsatilă, apăsătoare, constrictivă, lancinantă, sau nu poate fi
precizată
hiperacut, acut, gradat
dimineața, după-amiaza sau seara, în timpul nopţii, trezește
copilul, este prezentă la trezire
nr. de atacuri pe unitatea de timp, nr. de zile / lună.
secunde, minute, ore, zile
permite activitatea / împiedică activitatea, ce tip de activitate este
influențată (de învățare, sau / și de joacă?) / necesită repausul la
pat / influenţează starea de bine
greaţă, vomă, fono şi fotofobie, tulburări vizuale, pierderea
funcţiei somatosenzoriale sau motorii, vertij, alte semne
neurologice; injectare conjunctivală, rinoree sau lăcrimare
unilaterală; ordinea succesiunii, durata evenimentelor
de menționat dacă există, detaliere
folosirea prezentă şi efectul anterior al medicamentelor analgezice
sau alte tratament; rolul somnului asupra durerii;
frecvența cu care sunt folosite analgezice sau alte molecule
pentru oprirea atacurilor
dacă există rău de mișcare
ordonat/nu, mic dejun, consum suficient de lichide; sport, aer
liber ; activități școlare și extrașcolare; expunere exagerată la
media ; mestecat exagerat de gumă.
Cefalee episodică sau rău de mișcare la rudele de gr I – detaliere
caracteristici, etiologie (atenție la capcanele anamnezei !)

396
Examenul clinic general trebuie să fie complet.

Obligatoriu se vor evalua:

- starea generală, semnele vitale (temperatură, tensiune arterială, alură

ventriculară, frecvența respirațiilor), parametrii creșterii și dinamica acestora;

- cauze locale care ar putea contribui la o cefalee (palparea punctelor sinusale,

examinarea faringelui, palparea articulațiilor temporo-mandibulare);

- particularitățile constituționale (de exemplu multiple pete cafe au lait care ar

putea ridica suspiciunea unei neurofibromatoze tipul 1, pete acrome care ar putea
sugera diagnosticul de scleroză tuberoasă, ambele fiind afecțiuni pot asocia tumori
ale SNC, sau hemangiom cu distribuție trigeminală care sugerează sindromul
Sturge-Weber, asociat mai frecvent cu cefalee episodică), caracterele sexuale
secundare;

- se auscultă cutia craniană, pentru prezența suflurilor. Un suflu cranian este

rareori întâlnit dar atunci când este prezent, intens, asimetric, la un copil cu
cefalee, poate sugera existența unei malformații vasculare; experiența personală
confirmă acest lucru (caz prezentat, nepublicat).

Examenul neurologic trebuie să se concentreze pe:

- evaluarea stării mentale;

- semnele de iritație meningeală;

- posturi particulare – de exemplu copiii cu tumori de fosă craniană posterioară au

uneori o poziție cu capul ușor aplecat anterior și lateral (poziție de ceremonial);

- evaluarea nervilor cranieni: oricare nerv cranian poate fi afectat, în funcție de

nivelul topografic al leziunii, însă trebuie să fim atenți mai ales la: nervul II (optic),
pentru evaluarea prezenței edemului papilar (examenul fundului de ochi) și a
defectelor de câmp vizual, nervul III (oculomotor comun), afectat în sindroamele
de hipertensiune intracraniană cu herniere cerebrală, nervul VI (abducens),
afectat de asemenea în cazul creșterii presiunii intracraniene sau datorită unei
leziuni nucleului din punte, nervul VII (facial) atunci când există o leziune a
tracturilor cortico-nucleare sa o leziune în punte, la nivelul nuclear și fascicular;

397
- afectarea mișcărilor voluntare, uneori evidentă doar la probele de pareză sau la
mișcările fine, în cazul leziunilor tracturilor piramidale;
- tulburările de coordonare: prezența mai evidentă sau nu a ataxiei (mers cu bază
largă, ebrios, în cazul leziunilor de linie mediană, sau afectarea probelor de
coordonare a membrelor în cazul afectării emisferelor cerebeloase);
- anomalii ale ROT, prezența reflexelor patologice;
- anomalii ale sensibilității proprioceptive și corticale;
- tulburări sfincteriene dobândite.

Precauții, semne și simptome de alarmă în cefalee

Există anumite situații care impun o evaluare completă și rapidă a copilului cu
cefalee, datorită posibilității de a fi vorba despre o cefalee secundară
amenințătoare de viață:
- pacientul are antecedente personale particulare, care trebuie să atragă
atenția (Tabelul XVII.3.); nu este obligatoriu ca cefaleea să fie în legătură cu acest
istoric, însă este obligatoriu un examen clinic atent care să excludă prezența
semnelor clinice sau neurologice anormale (de alarmă) - (a se vedea mai jos);

Tabelul XVII.3. Antecedente personale posibil semnificative în

istoricul unui copil cu cefalee.
- Afecțiuni cronice care pot crește riscul unor complicații intracraniene:
malignități sau istoric al unei malignități, coagulopatie (hiper- sau
hipo-), prezența unui șunt ventriculo-peritoneal, deficiențe imune,
siclemie, boală cardiacă cu șunt dreapta-stânga, malformație arterio-
venoasă cerebrală, neurofibromatoză, scleroză tuberoasă;
- Traumatism cranian în antecedente;
- Infecție sistemică sau la nivel cervico-cefalic recentă (de exemplu:
otită, mastoidită, sinuzită);
- Copil preșcolar;
- Tratament cu anticoncepționale în cazul unei adolescente;
- Crize epileptice cu debut recent.
Surse: Roser et al., 2013 ; Newton, 2008.

- istoricul evidențiază un model mai particular al cefaleei (Tabelul XVII.4.);

examenul neurologic va fi de multe ori anormal în aceste situații, însă nu
obligatoriu!
- examenul clinic general și neurologic efectuate cu atenție evidențiază prezența
anumitor semne anormale, care ridică suspiciuni (Tabelul XVII.5.).

398
 Tabelul XVII.4. Caracteristici de alarmă ale cefaleei.
- Durere severă și brusc instalată, motiv pentru care copilul este adus
la medic;
- Debutul unui sindrom cefalalgic sever < 4 săptămâni (unii autori
propun un interval de 2 luni iar alții chiar de 6 luni; în principiu o
cefalee recent apărută ne va face mai atenți și va impune o
examinare completă și corectă);
- Localizare occipitală, la un copil < 10 ani (datorită incidenței mai mari
a tumorilor de fosă craniană posterioară în această categorie de
vârstă);
- Inabilitatea copilului de a caracteriza durerea (considerată a fi un
simptom al unei funcționări cerebrale posibil anormale);
- Durere care trezește copilul din somn > este prezentă la trezire, cu
vărsături asociate (pot însă lipsi la debut) (trebuie făcută distincția
între aceste 2 modalități: mai sugestivă pentru un sindrom de HIC
fiind cefaleea care trezește copilul din somn);
- Evoluție progresivă (la debut evoluția poate fi însă ondulantă);
- Agravarea cefaleei în decubit dorsal și/sau în cursul manevrelor care
cresc presiunea intracraniană (tuse, strănut, întindere, manevre
Valsalva).
Surse: Roser et al., 2013 ; Newton, 2008 ; Lewis et al., 2002.

Tabelul XVII.5. Semne de alarmă la examenul clinic al unui copil cu

cefalee.
- CEFALEE +
- Stare generală modificată ;
- Comportament, stare de conștiență sau stare mentală modificate, +/-
febră (suspiciune : encefalopatie, cauze diverse, inclusiv encefalită);
- Semne meningeale prezente, +/- febră (cu febră : meningită, fără
febră : HSA) ;
- Semne de hipertensiune intracraniană prezente ;
- TA > percentila 99 pentru vârstă (suspiciune: encefalopatie
hipertensivă);
- Deficit al creșterii / creștere anormală, și / sau pubertate precoce /
întârziată / oprită (suspiciune : tumoră de linie mediană : ax hipofizo-
hipotalamic) ;
- Edem papilar prezent la examinare ;
- Semne neurologice focale prezente la examenul neurologic : defect
de câmp vizual, paralizie de NC III (în afectarea acută de NC III în
cazul unei hernieri cerebrale, alături de modificarea stării de
conștiență: ptoză palpebrală și midriază ipsilaterală, RFM -), NC VI (=
anomalii ale abducției oculare și diplopie), NC VII (PFC sau PFP
asociată cu pareză de NC VI), deficite motorii, chiar fruste, ataxia
mersului sau a membrelor.
Surse : adaptat după Roser et al., 2013, Newton, 2008, Lewis et al., 2002 ; HSA = hemoragie subarahnoidiană,
TA = tensiune arterială, NC = nerv cranian, RFM = reflex fotomotor, PFC = pareză facială de tip central, PFP =
pareză facială de tip periferic.

399
Observații:
Există câteva afirmații ale unor autori (Roser et al., 2013; Newton, 2008) pe care
practica noastră le confirmă:
- după cum am detaliat deja, istoricul și examenul clinic sunt foarte sensibile
pentru detectarea patologiilor intracraniene și rămân, chiar și azi, CELE MAI
IMPORTANTE ETAPE ALE DIAGNOSTICULUI unui copil care este adus pentru
cefalee;
- există însă un grad de subiectivism de care trebuie să fim conștienți: depinde
CUM realizăm istoricul și examenul clinic;
- foarte important: SĂ LUĂM ÎN CONSIDERARE ÎNGRIJORĂRILE PĂRINȚILOR, în
special atunci când insistă că de când a debutat cefaleea comportamentul copilului
lor s-a modificat (a se vedea praragraful despre cefaleea cronică progresivă);
- de asemenea trebuie știut că examenul neurologic poate să aibă fluctuații, de
aceea chiar și atunci când pacientul a avut un examen neurologic normal este
recomandabil să avem o REEVALUARE CLINICĂ a pacienților, pentru a stabili dacă,
în ce moment, și ce investigații complementare sunt necesare.

Investigațiile complementare :
Anamneza și examenul clinic complet permit încadrarea în modele temporale de
sindroame cefalalgice, stabilirea etiologiilor probabile și astfel permit alegerea
țintită a evaluărilor complementare necesare și suficiente.
O anamneză și un examen clinic și neurologic care nu sugerează prezența
semnelor și simptomelor de alarmă permit menținerea în observație fără realizarea
unor investigații suplimentare imagistice sau de alt tip, care nu sunt absolut
necesare. Acesta a fost și rezultatul cercetării lui Wöber-Bingöl et al., 1996, iar
experiența personală din clinică confirmă ideea că atunci când istoricul nu este
relevant și examenul clinic și neurologic atent efectuate sunt normale rezultatul
imageriei va fi normal sau nu va influența gestionarea cazului.
Atunci când suspectăm că este vorba despre o cefalee secundară potențial
amenințătoare de viață (și deci istoricul și/sau examenul neurologic au evidențiat
prezența unor semne de alarmă), investigațiile complementare devin obligatorii.
Decizia pentru ordinea în care le efectuăm va fi luată individualizat, în funcție de
ipotezele etiologice.

400
Academia Americană de Neurologie a publicat un parametru de practică privind
evaluarea copiilor și adolescenților cu cefalee recurentă, care este încă valabil
(Lewis et al., 2002).
Neuroimageria este foarte importantă atunci când modelul de cefalee
sugerează prezența unei leziuni a sistemului nervos central. În acest sens
recomandările AAN sunt (Lewis et al., 2002):
- obținerea unei neuroimagerii “de rutină“ în cazul unui copil cu cefalee recurentă
și examen neurologic normal NU este indicată;
- neuroimageria trebuie luată în considerare pentru copiii cu examen neurologic
anormal (semne focale prezente, semne de hipertensiune intracraniană, alterare
semnificativă a stării de conștiență), coexistența crizelor epileptice, sau ambele ;
- neuroimageria trebuie luată în considerare atunci când există caracteristici ale
istoricului care sugerează un debut recent al unei cefalei severe, modificarea
tipului de cefalee, sau dacă sunt caracteristici asociate care sugerează disfuncții
neurologice.
În urgență examenul CT cerebral este suficient, accesibil și acceptabil (detalii și în
capitolul Sindromul de hipertensiune intracraniană). Să nu uităm însă că examenul
CT folosește razele X și că acest lucru poate contribui la creșterea riscului de
cancer mai târziu (Smith-Bindman et al., 2009). De aceea atunci când o
neuroimagerie este necesară dar nu vorbim despre o urgență neurochirurgicală
sau neurologică, examenul IRM este recomandabil. Acesta are însă dezavantajul
necesității sedării copiilor sub vârsta de 6 -7 ani, și medicul are datoria de a pune
în balanță toate aceste elemente.
O situație specială poate fi aceea a cefaleei cronice neprogresive, în care deși
neuroimageria are un rezultat estimat a fi normal, ar putea fi recomandată, având
o contribuție mai mare decât cea așteptată la rezolvarea simptomelor (Howard et
al., 2005, pentru adulți) – experiența noastră este însă asemănătoare.

Investigațiile de laborator nu ar trebui să fie recomandate “de rutină”. Atunci

când suspectăm o cefalee secundară investigațiile de laborator țintite în sensul
ipotezelor diagnostice vor aduce însă informații care pot elucida cauzele și vor
influența tratamentul.

Puncția lombară este recomandată în special în situațiile în care copilul are

sindrom meningeal (cefalee + vărsături + semne de iritație meningeală), cu sau

401
fără febră. PL va fi precedată de efectuarea unei neuroimagerii atunci cînd există
și semne neurologice focale sau edem papilar sau modificarea stării de conștiență.
Vom măsura presiunea lichidului cefalo-rahidian (LCR) și vom face analiza
biochimică în conformitate cu ipotezele diagnostice.

Electroencefalograma NU este recomandată pentru evaluarea de rutină a

sindroamelor cefalalgice (Lewis et al., 2002).

Diagnosticul final :
Va fi susținut pe baza : datelor de istoric, a examenului clinic general și neurologic,
a rezultatelor examenelor complementare, dacă au fost necesare (Figura XVII.1).

ISTORICUL + EXAMINAREA CLINICĂ

MODELUL + SEMNE DE ALARMĂ DA / NU

EVALUĂRI COMPLEMENTARE DA / NU

DIAGNOSTIC

TRATAMENT

Figura XVII.1. Abordarea copilului cu cefalee

În mod ideal ar trebui să definească: modelul temporal de cefalee și etiologia

probabilă. În aceste situații cunoașterea criteriilor pentru diagnosticul sindroamelor
cefalalgice poate să ne ajute. O încadrare precisă va contribui la alegerea
tratamentului optim și la sfătuirea cât mai completă și corectă a copilului și familiei
sale.

402
MODELE DE CEFALEE

1. Cefaleea acută
Cefaleea acută este definită ca un eveniment singular, cu apariţie recentă,
importantă, care nu s-a mai produs anterior.
Dintre cauzele acesteia, vom trece în revistă pe cele mai importante:
Febra și infecțiile acute:
- pot contribui la apariția unei cefalei acute, mecanismul fiind vascular, legat de
creșterea debitului sangvin cerebral, care antrenează distensie vasculară;
- infecțiile tractului respirator superior reprezintă cauza cea mai frecventă de
cefalee acută, după cum am spus deja mai sus = cefalee secundară fără semne de
alarmă, nu este asociată unei patologii intracraniene, nu pune probleme
particulare de gestionare și tratament;
- sinuzita este o infecție diagnosticată clinic și este foarte probabil supraestimată
drept cauză de cefalee; în general pentru diagnostic este necesară prezența
semnelor locale (rinoree purulentă în primul rând); în cazul unei cefalei severe, cu
semne de infecție sistemică prezente, cu suspiciunea unei extensii locale a
procesului infecțios, desigur că vom efectua neuroimagerie (Böhmer și LeBel,
2014, a);
- atunci când starea generală a copilului este influențată vom fi extrem de
precauți, și vom lua în considerare posibilitatea unei infecții a sistemului nervos
central = cefalee secundară care este asociată unei patologii intracraniene,
potențial amenințătoare de viață, chiar dacă febra nu este înaltă;
- vom verifica dacă sunt prezente sau nu semnele de iritație meningeală
(sugerând meningită), caz în care este recomandabil să luăm în considerare
efectuarea unei PL; meningitele virale sunt mai frecvente decât cele bacteriene;
- dacă examenul neurologic a evidențiat în plus: o modificare a stării de
conștiență, prezența semnelor neurologice focale sau a edemului papilar =
patologie intracerebrală, vom avea suspiciunea unei encefalite (cea herpetică fiind
redutabilă prin consecințele sale), a unui abces cerebral, a unei meningite TBC cu
complicații vasculitice sau hidrocefalie internă asociată;
- posibilitatea unui abces cerebral este mai mare atunci când copilul are o
malformație cardiacă cu șunt dreapta-stânga sau când are un istoric recent al unei
sinuzite;

403
- meningita TBC trebuie să fie luată întotdeauna în considerare, mai ales când
copilul are hipotrofie staturo-ponderală și o tuse persistentă;
- în aceste situații neuroimageria va fi efectuată de urgență, înaintea PL – vom
alege CT cerebral, nativ și apoi și cu contrast, dacă nu avem la îndemână
posibilitatea unui examen IRM, și ulterior, dacă a fost exclusă posibilitatea unei
hernieri cerebrale, putem efectua și PL, dacă este necesar, pentru investigații
suplimentare (biochimie, celularitate, sau de exemplu PCR pentru virus herpes
simplex).

Traumatismele craniene:
- mai frecvent cauză a unei cefalei acute fără semne de alarmă ;
- traumatismul cranian minor poate declanșa un atac de cefalee la un copil
migrenos, deci istoricul de episoade de cefalee în antecedente este foarte util ;
examenul neurologic va fi în general normal;
- atunci când există : pierdere a stării de conștiență, semne neurologice focale,
vărsături și o evoluție progresivă a semnelor și simptomelor, ne vom gândi la o
leziune intracraniană (hemoragie subarahnoidiană, epidurală sau subdurală) ;
neuroimageria (CT cerebral nativ) și evaluarea neurochirugicală sunt necesare de
urgență;
- o altă posibilitate este cea a unei disecții vasculare determinată de un
traumatism cranian ; semnele neurologice focale sunt prezente ; investigarea de
elecție este cu IRM cerebral, inclusiv angio-RM și evaluarea cu secvența T1 cu
supresie a grăsimii la nivelul gâtului;
- dacă cefaleea se prelungeşte peste 12 săptămâni de la traumatism, în absenţa
semnelor de hipertensiune intracraniană şi a semnelor neurologice sau de
laborator, cazul trebuie reevaluat în perspectiva unei tulburări legate mai degrabă
de stress.

Cauze vasculare :
- hemoragia intracraniană datorată unui traumatism cranian a fost discutată mai
sus ;
- cefaleea acută brutal instalată, asociată cu semne de iritație meningeală și
vărsături (= sindrom meningeal), fără febră, ne va sugera prezența unei hemoragii
subarahnoidiane (HSA) ; examenul CT cerebral nativ (pentru a evidenția prezența

404
sângelui în spațiul subarahnoidian) și PL vor confirma suspiciunea clinică ; HSA
poate fi datorată unui traumatism cranian sau unui anevrism arterial rupt;
- cefaleea acută brusc instalată, extrem de intensă (“cea mai rea durere de cap
din viață”), asociată cu : vărsături, modificarea stării de conștiență, semne
neurologice focale, ne va sugera o hemoragie intracerebrală posibil legată de
ruperea unei malformații vasculare intracerebrale ; poate fi uneori asociată unui
abuz de substanțe ; poate fi întâlnită și în unele coagulopatii ; este o urgență
neurochirugicală ;
- hipertensiunea arterială : Böhmer și LeBel (2014, a) atrag atenția asupra faptului
că “este malpraxis medical să nu se obțină tensiunea arterială oricărui pacient cu
cefalee” ; medicul de familie, pediatrul, medicul de la camera de gardă și nu în
ultimul rând neurologul pediatru au această datorie deopotrivă ; hipertensiunea
arterială severă este rară, mai frecvent secundară, legată de o stenoză arterială
renală sau feocromocitom ; o cefalee acută și HTA severă la o adolescentă adusă
la camera de gardă poate pune și problema unei eclampsii; PRES (encefalopatia
posterioară reversibilă) este o entitate în care copiii afectați au cefalee, vărsături,
tulburări vizuale, crize epileptice, modificarea stării de conștiență, legate de o HTA
severă ; IRM cerebral evidențiază anomalii de semnal evocatoare ale unui edem
vazogenic, sugestive, predominant în substanța albă dar și în cea cenușie,
posterior > alte regiuni; PRES poate apărea la copiii cu patologie reno-vasculară,
în eclampsie, la copiii tratați cu imunosupresoare sau medicamente citotoxice
(ciclosporina, de exemplu) ; PRES este o urgență medicală (Chen et al., 2013);
- cefaleea instalată uneori subacut, mai insidios, la un copil care a avut otită,
mastoidită, sinuzită, meningită bacteriană, deshidratare, anemie în antecedentele
recente, sau la o adolescentă care folosește anticoncepționale, și la care există :
semne de hipertensiune intracraniană, semne neurologice focale și/sau
modificarea stării generale și a stării de conștiență, trebuie să ne sugereze posibila
prezență a unei tromboze venoase cerebrale ; este nevoie de venografie CT sau
IRM pentru confirmarea diagnosticului, iar imaginile IRM vor evalua și leziunile
cerebrale asociate, determinate de infarctele venoase, dacă există; tratamentul și
prognosticul depind de acuratețea diagnosticului, în care neuroimageria țintită este
esențială ; tromboza venoasă cerebrală este o urgență medicală ;

405
Sindromul postpuncțional :
- poate apărea după efectuarea unei puncții lombare cu ace traumatice (incidență
cefaleei de 20-40%, în comparație cu acele atraumatice, incidența sindromului
postpuncțional de 3%) (Böhmer și LeBel, 2014, a);
- cauza : scurgerea de LCR după încheierea procedurii ;
- modelul : cefalee care se accentuează la verticalizare, și se ameliorează la
orizontalizare ; copiii pot avea și greață / vărsături la verticalizare, durere la locul
PL sau mai rar, redoare de ceafă ;
- apare de obicei în prima săptămână după efectuarea PL (de obicei primele 2 zile)
și se rezolvă în aproximativ 7 zile.

Disfuncțiile șuntului ventriculo-peritoneal :

- orice cefalee cu debut acut la un copil care are șunt VP sau ventriculo-atrial
pentru o hidrocefalie internă trebuie considerată ca posibil determinată de o
disfuncție a drenajului, până la infirmarea diagnosticului ;
- din experiența personală însă : copiii cu șunt VP au uneori dificultăți cognitive
încât ei nu afirmă că îi doare capul, dar comportamentul lor se modifică și devin
somnolenți, apatici sau iritabili, încât suspiciunea noastră trebuie să fie mare și în
aceste situații ;
- neuroimageria va confirma lărgirea ventriculilor laterali, însă și aici există
capcane, descrise în literatură și confirmate de experiența noastră: există așa
numitul “slit-ventricle syndrome” (sindromul ventriculilor mici), în care complianța
cerebrală la distensie este redusă iar ventriculii laterali sunt mici, deși presiunea
intracraniană este mare (Böhmer și LeBel, 2014, a) ;
- disfuncția șuntului ventriculo-peritoneal este o urgență neurochirugicală.

Cauze toxic/metabolice – intoxicația cu monoxid de carbon :

- cauza : deficiențe ale sistemului de încălzire cu gaz, în spații neventilate
corespunzător ;
- modelul : cazurile simple pot fi doar cu cefalee acută difuză, greață, vărsături,
amețeli, vedere încețoșată (posibil însă ca și alți membri ai familiei să fie afectați) ;
cazurile moderate : confuzie, sincopă, durere toracică, dispnee, tahicardie,
tahipnee, slăbiciune, rabdomioliză ; simptomele severe includ și palpitații, disritmii
cardiace, hipotensiune, ischemie miocardică, edem pulmonar, crize, comă, stop
406
cardiac și respirator (Abend et al., 2010); clasică era descrierea culorii
tegumentelor, roșii cireșii, însă cianoza este mai frecventă (Ropper și Brown, 2005,
b) ;
- diagnosticul : pe baza suspiciunii clinice, cu verificarea ASTRUP-ului și verificarea
nivelului sangvin de carboxi-hemoglobină (atenție : nu toate laboratoarele care
lucrează ASTRUP verifică și carboxi-hemoglobina !) ; nivelurile normale sunt între
1% - 3% din nivelul hemoglobinei totale ; în cazurile simptomatice proporția
carboxi-hemoglobinei va fi mai mare de 20-30% din hemoglobina totală ;
- nivelul de carboxi-hemoglobină se reduce rapid în zilele următoare, de aceea
trebuie verificat la debutul simptomatologiei ;
- în cazurile moderate și / sau severe neuroimageria poate fi de ajutor, leziunile
tipice fiind cu aspect hipodens (CT) la nivelul nucleilor bazali (globus pallidus) ; ele
nu apar de la început (Ropper și Brown, 2005, b) ;
- intoxicația cu monoxid de carbon este o urgență medicală.

Alte afecțiuni :
- Afecţiunile oculare:
o glaucom, celulită orbitară, nevrită retrobulbară - sunt mai rar cauze de
cefalee acută, cu localizare orbitară;
o tulburările de refracţie oculară, astigmatismul – determină mai frecvent
cefalee cronică neprogresivă; posibil cauză supraestimată de cefalee.
- Afecţiunile dentare:
o carii, abcese dentare, disfuncţii ale articulaţiei temporomandibulare;
o provoacă durere la nivelul urechii, obrajilor, gurii, uni sau bilateral;
o localizarea durerii şi legătura cu masticaţia sugerează diagnosticul.

2. Cefaleea acută recurentă

Cefaleea episodică se datorează cel mai frecvent unor sindroame cefalalgice
primare. Există 4 categorii, conform clasificării IHS:
- migrena ;
- cefaleea de tip tensional, episodică;
- cefaleea în ciorchine ;
- alte sindroame cefalalgice trigeminale vegetative și alte cefalee primare.
In continuare se discută migrena, care este una din cauzele cele mai frecvente de
cefalee acută recurentă.

407
Cefaleea de tip tensional episodică este de asemenea frecvent întâlnită. Va fi
discutată în cadrul paragrafului despre cefaleea cronică neprogresivă (cefaleea de
tip tensional are mai multe forme: cronică, frecventă și episodică; având
caracteristici clinice asemănătoare vor fi grupate în același paragraf).
IHS a stabilit criterii ferme și pentru celelalte entități, pe care le vom trece în
revistă schematic, dar vă invităm să le cercetați atunci când un copil cu cefalee
episodică recurentă nu întrunește criteriile pentru migrenă sau cefalee de tip
tensional, și se pune problema unei hemicranii paroxistice, la adresa :
http://www.ihs-headache.org/ichd-guidelines.

Migrena – reprezintă, după unii autori, cel puțin 90% dintre sindroamele
cefalalgice episodice recurente (Hershey, 2009).
Descriere:
Afecțiune ereditară, caracterizată prin:
- cefalee recurentă, separată de perioade fără durere;
- durere frecvent unilaterală şi pulsatilă, la copil însă mai des localizare
bilaterală;
- asociere cu semne vegetative și uneori cu semne neurologice reversibile;
- intensitate care afectează activitatea, la copil fiind ameliorată în mod tipic de
somn.

Epidemiologie :
- prevalenţa, definită ca numărul de cazuri dintr-o boală într-o populaţie dată şi la
un moment dat, este în cazul migrenei de aproximativ 2,5% la copiii mai mici de
7 ani, şi creşte în frecvenţă cu vârsta. După pubertate prevelența migrenei tinde
să fie de 2 – 3 ori mai mare la fete în comparație cu băieții (Powers et al., 2004) ;
- o cercetare sistematică recentă arată că prevalența medie a migrenei în
populația pediatrică este de aproximativ 9% (Wöber-Bingöl, 2013).
- istoricul familial de migrenă este pozitiv la majoritatea copiilor afectați ; se poate
însă ca părinții să nu fie conștienți de acest lucru: și în practica noastră am întâlnit
cazuri unde exista afirmativ un istoric familial de “diskinezie biliară”, în fapt atacuri
de vărsături și cefalee precipitate de anumite alimente, adică migrenă ! La părinți
mai poate exista un istoric de “sinuzite cronice” sau de “spondiloză cervicală”, care
la o cercetare aprofundată se dovedesc frecvent a fi tot migrene ; de aceea ne-am
obișnuit să nu punem întrebarea “dacă există migrenă în familie”, ci “dacă există
cefalee recurentă în familie”.

408
Fiziopatologia migrenei este încă incomplet înţeleasă:
- etiologia este multifactorială, influențată de factori genetici și de mediu (Newton,
2008);
- modelul de la care s-a pornit inițial a fost cel vascular, în prezent fiind acceptată
teoria unei boli neurologice cu o reacție vasculară (modelul neurovascular sau
trigemino-vascular); se consideră că migrena este un proces neuroglial complex
(Pietrobon și Striessnig, 2003);
- mecanismul de declanșare a migrenei este determinat probabil de o predispoziție
genetică ce permite unor factori intrinseci (modificări hormonale, foamea,
modificarea programului de somn) sau extrinseci (schimbări ale vremii sau răul de
mișcare, de exemplu) să determine apariția unei cascade de procese biologice
care duc la modificări neuronale și vasculare (Hershey, 2009);
- aura somatosenzorială ar putea fi determinată de o depolarizare neuronală
regională, posibil acompaniată și de un grad de oligemie regională, datorită
fenomenului de deprimare corticală progresivă (descris inițial de Leao);
- durerea din atacul migrenos ar putea fi explicată de o inflamație neurogenică a
vaselor meningeale și de o sensibilizare a aferențelor trigeminale periferice și
centrale (Lewis, 2012);
- prin implicarea nucleului trigeminal din coarnele posterioare ale C1 și C2
activarea neuronală a regiunii cervicale superioare va duce la reactivitatea
neuronilor care implică vasele intracraniene și invers. Ar putea fi explicat astfel
faptul că durerea din migrenă poate fi resimțită bilateral și frecvent este iradiată
și cervico-occipital (Newton, 2008).

Clasificarea migrenei :
- ultima clasificare a tulburărilor cefalalgice (Classification Committee of the
International Headache Society (IHS), versiunea beta, 2013) împarte migrena în 6
categorii mari (Tabelul XVII.6.);
- pentru fiecare categorie există o detaliere a criteriilor de diagnostic, care este
utilă; se poate dovedi complicată și uneori rigidă în practica clinică, însă este
recomandabil să o avem la îndemână, pentru o corectă încadrare a simptomelor;
- recomandarea comitetului de clasificare este de a folosi imediat această
clasificare, chiar dacă versiune beta, și de a renunța la clasificarea anterioară.

409
 Tabelul XVII.6. Clasificarea migrenei (2013).
1. Migrena fără aură
2. Migrena cu aură
3. Migrena cronică
4. Complicațiile migrenei
5. Migrena probabilă
6. Sindroame episodice care
pot fi asociate cu migrena
Sursă : Classification Committee of the International Headache Society (IHS), 2013; disponibil și online la:
http://www.ihs-headache.org/ichd-guidelines.
- migrena cu aură tipică;
- migrena cu aură de trunchi cerebral;
- migrena hemiplegică (MH), forme
familiale sau MH forma sporadică ;
- migrena retiniană
- status migrenosus;
- aură persistentă fără infarct;
- infarct migrenos;
- criză declanșată de aura migrenoasă.
- anomalii gastrointestinale recurente:
sindromul vărsăturilor ciclice și
migrena abdominală;
- vertijul paroxistic benign ;
- torticolisul paroxistic benign ;
- migrena vestibulară (deocamdată
cuprinsă în alt capitol, însă probabil
va fi atașată migrenei).

Tipurile de migrenă :
- cele mai importante pentru practica noastră sunt : migrena fără aură, migrena
cu aură și sindroamele episodice care pot fi asociate cu migrena (unele fiind
discutate în capitolul “Manifestări paroxistice nonepileptice”) ;
- nu foarte clar abordate de clasificare însă recunoscute de neurologii pediatri
sunt : migrena confuzională și sindromul Alice în Țara Minunilor ;
Descrierea caracteristicilor cefaleei și fenomenelor vegetative din migrenă (=
migrena fără aură):
- migrena fără aură este forma cea mai frecventă, fiind întâlnită la 80 – 90%
dintre copiii cu migrenă (Hershey, 2009);
- schematic această formă are cefalee + fenomene vegetative, cu anumite
caracteristici care permit încadrarea (Tabelul XVII.7.);
- debutul atacului nu este brusc, ci progresiv, cu creşterea intensităţii în minute
sau ore, după care cefaleea devine intensă;
- la adolescent și adult durerea este frecvent unilaterală şi pulsatilă, dar la copii
poate fi bilaterală, frontal sau temporal, iar copiii nu descriu întotdeauna
caracterul pulsatil (deși unii folosesc termeni de tipul : “îmi bate o inimă în cap”,
sau “bate ca ciocanul”, ceea ce ar putea sugera pulsatilitate);
- durerea este accentuată de activitate, pe care o împiedică;

410
 Tabelul XVII.7. Criteriile pentru diagnosticul migrenei fără aură
(cod ICHD-3 : 1.1).
A. Cel puțin 5 atacuri care să îndeplinească criteriile B - D;
B. Durata atacurilor netratate sau tratate fără succes : 4–72 ore
(populația pediatrică : 2–72 ore) ;
C. Cefaleea are cel puțin 2 din următoarele 4 caracteristici:
1. localizare unilaterală;
2. pulsatilă;
3. intensitate moderată sau severă;
4. agravare de către / determină evitarea: activității fizice de
rutină (mers, urcatul scărilor).
Observații :
- copiii și adolescenții mai mici raportează mai frecvent durere
bilaterală; modelul cefaleei unilaterale apare mai târziu, la
adolescenții mai mari și adulții ;
- cefaleea din migrenă este tipic localizată fronto-temporal ;
localizarea occipitală este rară în populația pediatrică, și
impune precauții de diagnostic ;
- durata atacului include și perioada de somn, dacă acesta apare
în cursul episodului migrenos.
D. Pe parcursul cefaleei, cel puțin 1 din următoarele :
1. greață și / sau vărsătură ;
2. fotofobie și fonofobie.
E. Nu există alt diagnostic din clasificarea ICHD-3 care să explice mai
bine simptomatologia.
Sursă : Classification Committee of the International Headache Society (IHS), 2013; disponibil și
online la: http://www.ihs-headache.org/ichd-guidelines;

- durează mult: nu este o cefalee care să treacă în scurt timp (<30 minute, de
exemplu), fără tratament; la copii este recunoscut faptul că durata atacului poate
fi mai mică, pentru că somnul apare mai rapid; posibil că și de aceea se propune
ca atunci când pacientul adoarme în timpul unui atac migrenos și se trezește fără
durere durata episodului va include și perioada de somn care a contribuit la
dispariția durerii; totuși cu ocazia ICHD-3 Comitetul de Clasificare a IHS a
modificat criteriul duratei atacului de migrenă a copilului de la minimum 1 oră
(2004) la minimum 2 ore (2013); la adulți minimum 4 ore în lipsa tratamentului;
- cefaleea se asociază cu simptome gastrointestinale (anorexie, greaţă, vărsătură),
manifestări cutanate vegetative (paloare, extremităţi reci, transpiraţii);
- copilul cere cameră întunecată sau își trage pătura deasupra capului (semn
indirect al fotofobiei), vrea să fie linişte (semn indirect al fonofobiei) ; încearcă să
doarmă pentru a face să dispară simptomele (pentru că la copil somnul este cel
mai bun tratament al unui atac migrenos);
- la trezire îşi revine sau cefaleea, oboseala pot persista 1 –2 zile;
- frecvenţa atacurilor este variabilă;

411
- factorii precipitanți pot fi: emoțiile, programul neregulat (somn prea puțin sau
prea mult), foamea, menstruaţia, abuzul de cofeină, anumite alimente (brânzeturi
fermentate, ciocolată); traumatismele craniene minore pot declanșa un atac
migrenos, de asemenea uneori și efortul fizic.

Alte observații:
- pacienții care nu au cel puțin 5 atacuri dar respectă restul criteriilor vor fi
diagnosticați ca “probabil migrenă fără aură” (cod 1.5.1);
- pacienții care au atacuri migrenoase frecvente (> 15 atacuri/lună, > 3 luni) vor fi
diagnosticați ca “migrenă cronică” (cod 1.3);

Descrierea caracteristicilor fenomenelor neurologice (= aură) din migrenă:

-apar mai rar - migrena cu aură și sindroamele episodice care pot fi asociate cu
migrena sunt întîlnite la 10 – 20% dintre copiii cu migrenă (Hershey, 2009);
- migrena cu aură constă în atacuri recurente care durează minute, care constau
în fenomene complet reversibile vizuale, senzitive sau alte simptome ale SNC, care
se dezvoltă gradual și sunt urmate de obicei de cefalee și celelalte simptome
asociate atacului migrenos;
- schematic : fenomene neurologice reversibile care întrunesc anumite
caracteristici (=aură) + cefalee + fenomene vegetative (Tabelul XVII.8.);

Tabelul XVII.8. Criteriile pentru diagnosticul migrenei cu aură

(cod ICHD-3: 1.2).
A. Cel puţin 2 atacuri care să corespundă criteriilor B și C;
B. Unul sau mai multe din următoarele simptome ale aurei, complet
reversibile:
1. vizual;
2. senzitiv;
3. vorbire și / sau limbaj;
4. motor;
5. trunchi cerebral;
6. retinian.
C. Cel puțin 2 din următoarele 4 caracteristici:
1. cel puțin un simptom al aurei se desfășoară gradual, ≥5 minute,
și/sau 2 sau mai multe simptome apar în succesiune;
2. fiecare simptom individual al aurei durează 5 – 60 minute;
3. cel puțin 1 simptom este unilateral;
4. aura este acompaniată sau urmată, într-un interval de 60 minute, de
cefalee
D. Nu există alt diagnostic din clasificarea ICHD-3 care să explice mai bine
simptomatologia.
Sursă : Classification Committee of the International Headache Society (IHS), 2013; disponibil și
online la: http://www.ihs-headache.org/ichd-guidelines;

412
- aura este complexul simptomelor neurologice care apar de obicei înainted de
cefalee, acest lucru nefiind însă obligatoriu;
- aura poate fi :
o tipică : vizuală, senzitivă, sau cu tulburări ale vorbirii și/sau limbajului (cod
ICHD-3 : 1.2.1);
o atipică : fenomene de trunchi cerebral (migrenă cu fenomene de trunchi
cerebral, cod 1.2.2), fenomene motorii (migrenă hemiplegică, cu
subcategorii familială/ sporadică ; cod de grup 1.2.3), fenomene retiniene
(migrena retiniană, cod 1.2.4);
- aura vizuală este cel mai frecvent tip de aură, apare la >90% dintre pacienți
(Classification Committee of the International Headache Society, 2013), se
prezintă adesea ca spectru de fortificație (pentru detalii http://www.ihs-
headache.org/ichd-guidelines), scotom fără fenomene pozitiv, hemianopsie,
tulburări de vedere cu amputarea obiectelor
- cefaleea care apare după dispariţia aurei vizuale are mai frecvent caracter de
hemicranie;
- dacă aura este lateralizată, cefaleea care urmează este contralaterală;
- în populația pediatrică simptomele vizuale sunt mai puțin tipice, în general
bilaterale : fotopsii (lumini care apar paroxistic) mai frecvent;
- alte fenomene mai frecvente (încadrabile tot în aura tipică): parestezii ale unui
hemicorp, tulburări de vorbire și / sau de limbaj;
- când fenomenele neurologice sunt cu deficit motor ele vor fi considerate ca fiind
aură atipică și forma va fi de migrenă hemiplegică (atenție: copiii și chiar
adolescenții, însă uneori și medicii confundă “amorțeala” cu deficitul motor, de
aceea întrebările este bine să fie cât mai clare : există senzație de furnicătură și
ace, sau sensibilitatea este diminuată, sau forța musculară este diminuată ?);
fenomenele de trunchi cerebral și cele retiniene sunt considerate de asemenea
“aură atipică”;
- mulți dintre pacienții cu migrenă cu aură vor avea și episoade de migrenă fără
aură, și este recomandat să primească ambele coduri ;

Sindroame periodice care pot fi asociate cu migrena:

- includ episoade recurente şi tranzitoriei de disfuncţii neurologice la copii mici în
general, fenomene care în timp vor fi înlocuite de migrenă cu sau fără aură ;

413
- suplimentar copiii cu asemenea fenomene au mai frecvent istoric de rău de
mișcare și tulburări periodice de somn (automatism ambulator nocturn,
somnilocvie, pavor nocturn, bruxism) (Classification Committee of the
International Headache Society, 2013);
- ele pot exista chiar și la adolescenți sau adulți, care au avut déjà episoade de
migrenă cu sau fără aură ;
- categoriile sunt :
• tulburări gastrointestinale recurente :
o migrena abdominală : atacuri recurente de dureri abdominale
moderate sau severe, de linie mediană, asociate cu simptome
vasomotorii (palid și încercănat, mai rar cu hiperemie facială),
greață și vărsături, care durează între 2 – 72 ore, cu revenirea la
normalitate între episoade; cefaleea nu apare în aceste episoade;
dacă există și cefalee atunci simptomele vor fi clasificate ca
migrenă fără aură; trebuie excluse boli gastrointestinale sau renale;
o sindromul vărsăturilor ciclice : atacuri episodice recurente de greață
intensă și vărsături, de obicei stereotipe pentru aceeași persoană,
episodele având o periodicitate previzibilă; atacurile pot fi asociate
cu paloare și letargie (Classification Committee of the International
Headache Society, 2013); între episoade copilul nu are niciun fel de
simptome ; entitate autolimitată care apare în copilărie, în general
este înlocuită după vârsta de 10 ani de fenomene migrenoase cu
sau fără aură;
• vertijul paroxistic benign:
o atacuri scurte de vertij, care apar fără avertizare și care se rezolvă
spontan în minute – ore, fără pierderea stării de conștiență, la copii
care nu au alte particularități;
o este o entitate dificil de diagnosticat, presupune excluderea:
tumorilor de fosă craniană posterioară, a afecțiunilor vestibulare
sau a crizelor epileptice;
• torticolisul paroxistic benign:
o episoade recurente de înclinare a capului într-o parte, cu ușoară
rotație, care se rezolvă spontan;
o capul poate fi răsucit pasiv în poziție neutră;
o apare de obicei în primul an al vieții; atacurile tind să revină lunar;

414
 o la copiii mai mari în atac se poate asocia și ataxie;
o trebuie luate în considerare anumite diagnostice diferențiale:
refluxul gastro-esofagian, distonia de torsiune idiopatică, crize
epileptice, tumori și alte leziuni dobândite sau congenitale de fosă
craniană posterioară sau de joncțiune cranio-spinală care pot
produce torticolis;
o această entitate evoluează mai frecvent către vertijul paroxistic
bening sau migrena cu aură de trunchi cerebral, sau dispare fără
alte simptome.

Fenomene periodice nerecunoscute de ICHD-3 :

• migrena acută confuzională :
o este de obicei un diagnostic retrospectiv;
o apare în special la adolescenţi;
o atacurile pot fi precipitate de un traumatism cranian minor;
o începe cu cefalee acută ce este rapid urmată de confuzie şi agitaţie
şi chiar de afazie mixtă, având o durată de 2 – 24 ore;
o există amnezia episodului;
o diagnosticul diferențial include encefalopatii acute de cauze diverse,
mai frecvent encefalite, intoxicații (monoxid de carbon, de
exemplu), crize epileptice (Shaabat, 1996).
• sindromul Alice în Ţara Minunilor:
o constă în halucinaţii vizuale, iluzii vizuale (imagini distorsionate,
macropsii, micropsii), halucinaţii olfactive sau gustative înainte, în
timpul, sau după cefalee ;
o pot apărea tulburarea sensului şi percepţiei timpului şi a imaginii
corporale.

Diagnosticul de migrenă este uşor atunci când caracteristicile cefaleei şi ale aurei
corespund criteriilor IHS alături de un examen clinic şi neurologic normal.
În practica de zi cu zi poate fi uneori dificil ca simptomele unui copil să se respecte
întocmai criteriile IHS.

415
De aceea considerăm că pentru diagnostic sunt importante:
- periodicitatea fenomenelor, repetarea lor, declanșarea de anumiți factori
precipitanți, încheierea episodului după somn;
- modelul atacului sugestiv pentru migrenă: cefalee episodică ce afectează
activitatea fizică + fenomene vegetative +/- fenomene neurologice reversibile,
toate cu anumite particularități, sau fenomene neurologice episodice reversibile, la
copii mici;
- istoricul și examenul neurologic între atacuri fără semne de alarmă;
- istoricul personal de rău de mișcare : mai frecvent la copiii și în familiile cu
pacienți cu migrenă (45 - 65%) (Barabas et al., 1983) ;
- istoricul familial de migrenă : prezent în 60 – 77,5% din cazuri (Özge et al.,
2011);
- copiii ar trebui întrebați dacă văd ceva atipic înainte de a apărea cefalee: se
poate ca unii dintre ei să fie jenați să menționeze acest lucru sau nu au asociat
acel fenomen cu durerea de cap; în acest sens desenele lor pot să ajute, sau
prezentarea unor desene ale altor copii, pe care ei să le recunoască, pot fi de
asemenea de ajutor (Stafstrom et al., 2002; Wojaczynska-Stanek et al., 2008).

Folosirea unui chestionar specific pentru migrenă ar putea ajuta (Valentinis et al.,
2009).
Atunci când avem îndeplinite aceste elemente ale istoricului și examenului clinic,
examinările complementare nu sunt necesare obligatoriu, mai ales dacă
episoadele au apărut de mai mult timp (> 6 luni).
Dacă însă evaluăm copilul la primul atac cu fenomene neurologice și cefalee,
evaluarea neuroimagistică va fi necesară; nivelul de urgență depinde de
severitatea, persistența simptomelor și momentul în care examinăm pacientul;
IRM cerebral, eventual și cu secvența angio-RM, este preferabil investigării prin
CT.

Alte investigații :
- EEG poate fi uneori utilă în evaluarea migrenei la copil, pentru diferențierea aurei
migrenoase de crizele epileptice focale ; totuși clinica este mai sugestivă ; crizele
sunt în general mai scurte decât aura migrenoasă ; de menționat faptul că există
unele suprapuneri între anumite sindroame electro-clinice bine definite (epilepsia
focală cu vârfuri occipitale, de tip Gastaut sau Panayiotopoulos, care se asociază

416
mai frecvent cu atacuri de tip migrenos; de asemenea anomaliile epileptiforme
rolandice sunt mai frecvente la copiii cu migrenă);
- de laborator : pot fi necesare pentru diagnosticul diferențial, în funcție de
ipotezele diagnostice.

Diagnosticul diferențial
- migrena fără aură poate fi uneori mai dificil de diferențiat de cefaleea de tip
tensional, forma episodică, și există și posibilitatea unei suprapuneri între entități;
în favoarea migrenei vor sta argumentele expuse mai sus, în paragraful despre
diagnostic;
- în cazul existenței unui deficit motor tranzitor, mai ales în lipsa unui istoric de
migrenă hemiplegică familială, este bine să ne gândim și la:
o paralizie Todd – pareză postcritică, se poate ca părinții să nu fi
asistat la criză – EEG-ul ar putea ajuta;
o accident vascular ischemic tranzitor (AIT) – rar, dar nu imposibil de
întâlnit în populația pediatrică;
- este bine de ştiut că malformaţiile arterio-venoase intracraniene pot mima
migrena de aceea la toţi pacienţii trebuie să auscultăm cutia craniană pentru
depistarea unor eventuale zgomote intracraniene;
- istoricul de migrenă poate exista și în cazul unui copil care ulterior are o tumoră
a SNC, de aceea identificarea semnelor de alarmă, din istoric și examenul clinic,
este importantă;
- cefaleea paroxistică poate să apară și în tumori intraventriculare, cum ar fi
chistul coloid de ventricul III, care obstrucționează intermitent scurgerea LCR;
este însă o posibilitate foarte redusă;
- un sindrom migrenos poate fi întâlnit și în alte boli, cum sunt: CADASIL, MELAS,
ș.a.; acestea sunt rare, însă un neurolog pediatru are o probabilitate mai mare să
se întâlnească cu asemenea patologie; istoricul și examenul clinic atent vor scoate
în evidență elementele necesare suspiciunii diagnostice;
- diagnosticul diferențial al sindroamelor episodice care pot fi asociate cu migrena
a fost deja detaliat.

Cefaleea în ciorchine (“cluster headache”) și hemicraniile paroxistice

- rare în copilărie, însă există raportări în literatură și experiența clinicii noastre
confirmă existența lor;

417
- cefaleea în ciorchine:
o episoade de durere severă unilaterală, cu localizare orbitară, supra-orbitară
sau temporală (pot fi combinate);
o durata: 15 – 180 minute;
o debutul este brusc și intensitatea foarte mare, poate trezi pacientul din
somn;
o frecvența: 1 episod la 2 zile, până la 8 episoade/zi în perioadele active;
o fenomene vegetative asociate, cel puțin 1 din următoarele, ipsilateral
durerii: injectare conjunctivală și/sau lăcrimare; congestie nazală și/sau
rinoree; edem palpebral; transpirație a frunții și a feței; hiperemie a frunții
și a feței; senzație de plin la nivelul urechii; mioză și/sau ptoză;
o senzație de neliniște sau de agitație.
- hemicraniile paroxistice:
o pot fi episodice sau cronice;
o atacurile sunt asemănătoare semiologic cu cele din cefaleea în ciorchine,
dar mai scurte (2 – 30 minute) și mai frecvente (cel puțin 5 atacuri / zi);
o răspund specific la doze terapeutice de indometacin (este criteriu de
diagnostic);
o nu pot fi explicate de alte diagnostice ICHD-3.

3. Cefaleea cronică progresivă

- implică un proces înlocuitor de spațiu intracranian: hidrocefalie internă, tumori
cerebrale, abcese cerebrale, hematoame subdurale cronice;
- hipertensiunea intracraniană este de obicei prezentă, iar simptomatologia este
prin definiţie progresivă ; totuși la debut poate avea o evoluție ondulantă;
- modelul : cefalee care trezește copilul din somn sau este prezentă la trezire
(totuși prima situație este mult mai sugestivă, a doua situație putând fi întâlnită de
exemplu și în migrenă) ; accentuarea durerii la manevrele care cresc presiunea
intracraniană ; acestor caracteristici li se asociază : vărsături (matinale), semne
neurologice focale, crize epileptice, modificarea stării de conștiență / deteriorare
intelectuală / modificări de personalitate (detalii în capitolul “Sindromul de
hipertensiune intracraniană “);
- examenul neurologic de obicei este anormal dacă este atent și complet efectuat
(inclusiv examenul fundului de ochi – FO), dar poate fi uneori normal (în
experiența personală – 2 copii cu tumori de fosă craniană posterioară, de linie
418
mediană, în primele săptămâni după debutul cefaleei ; modelul durerii a fost însă
cu semne de alarmă (tabelul XVII.4.), și unul dintre copii avea și o modificare a
comportamentului, cu iritabilitate intensă, care a facut-o pe mamă să fie extrem
de îngrijorată și să afirme : “copilul meu nu era așa!” – avea dreptate !);
- examenele paraclinice ajută diagnosticul (FO și neuroimagistică);
- PL cu măsurarea presiunii LCR se practică atunci când se suspectează un
sindrom de hipertensiune intracraniană idiopatică.

4. Cefaleea cronică neprogresivă

- este mai frecvent reprezentată de cefaleea de tip tensional, forma cronică;
- de obicei descrisă la copii mai mari de vârsta de 5 ani;
- cefaleea cronică neprogresivă poate apărea şi în cazul unor tulburări psihastenice
sau în reacţia de conversiune, depresia majoră sau poate fi chiar simulată (rareori
însă în populația pediatrică);
- este mai frecvent asociată cu cauze emoţionale şi nu are substrat organic;
- este mai frecventă în adolescenţă şi în special la sexul feminin;
- modelul: cefalee cu intensitate ușoară spre medie, nepulsatilă, descrisă variabil
(presiune, constricţie), bilaterală, cu durată între 30 minute – 7 zile; durerea nu
este agravată de activitatea fizică de rutină, copiii pot fi afectați în activitatea
școlară însă nu în cea de joacă; durerea nu se asociază cu greață sau vărsături;
episodul nu este cupat de somn;
- frecvenţa episoadelor este variabilă: în funcție de numărul de episoade / an
cefaleea de tip tensional este clasificată în forma episodică (“infrequent” în ICHD-
3), frecventă și cronică;
- forma episodică, care presupune existența < 12 episoade/an, poate fi uneori mai
complicat de diferențiat de migrena fără aură; folosirea criteriilor de diagnostic ale
ICHD-3 poate ajuta; în migrenă intensitatea durerii este mai mare, are impact
asupra tuturor activităților, nu doar asupra celor școlare, fenomenele vegetative
sunt clare iar somnul întrerupe atacul migrenos; unii pacienți pot avea atât cefalee
de tip tensional cât și migrenă;
- anamneza bine realizată relevă o serie de probleme tensive în familie, şcoală
(certuri între părinţi, divorţ, absenteisme şcolare, note proaste), tulburări de
conduită, depresie moderată, tulburări de somn, lipsă de energie, acuze somatice
diverse;
- examenul clinic şi cele complementare sunt normale.

419
5. Cefaleea mixtă
- constă în coexistenţa unei cefalei zilnice neprogresive cu cefalee acută recurentă
migrenoasă;
- stress-ul precipită ambele forme de cefalee la copilul predispus;
- examenul neurologic şi cele paraclinice sunt negative ;
- uneori se poate pune problema unui abuz de analgezice, care trebuie
recunoscut, pentru o abordare corectă.

TRATAMENTUL

Se face în funcție de etiologia și mecanismul durerii, și este simptomatic și etio-

patogenic.
Durerea intensă va impune folosirea unui tratament simptomatic (analgezic)
oricare ar fi cauza acesteia, la care se vor asocia și alte tipuri de intervenții
terapeutice.

În funcție de etiologie tratamentul poate fi recomandat astfel:

În sindroamele cefalalgice secundare, fără semne de alarmă:

- tratamentul cu simptomatice (analgezice) și medicamente care se adresează
cauzei de bază (infecției de tract respirator superior, de exemplu) sunt suficiente,
iar simptomele vor dispărea;
- analgezicele pot fi recomandate și în cefaleea acută legată de traumatismul
cranian minor, recomandarea fiind de a nu prelungi acest tratament mai mult de
2-3 zile, pentru a nu favoriza apariția unei cefalei prin abuz de analgezice.

În sindroamele cefalalgice potențial amenințătoare de viață tratamentul

cauzei va fi cel mai important, și este urgent:

- Hemoragiile intracraniene – evaluare și intervenție neurochirugicală de

urgență pentru evacuarea hematomului intracranian sau volet decompresiv;
tratamentul farmacologic al sindromului de hipertensiune intracraniană atunci
când nu există indicație pentru intervenție neurochirugicală;

- Trombozele venoase cerebrale – tratament anticoagulant, inițial cu heparină

(în clinica noastră folosim heparine cu greutate moleculară mică, de exemplu
enoxaparină), și ulterior trecere la tratament cu acenocumarol;

420
- Infecțiile sistemului nervos central – molecule care să penetreze bariera
hemato-encefalică și care să fie potrivite tipului presupus sau demonstrat de
germene patogen, de urgență: antibiotice, antivirale (aciclovir pentru encefalita
herpetică), tuberculostatice, antimicotice, antiparazitare, alături de corticoterapie
(aceste tratamente se fac cu avizul sau de către medicul specialist de boli
infecțioase); în cazul abcesului cerebral – consult neurochirugical de urgență,
pentru intervenție ; până la consult se administrează antibiotice specifice
germenului presupus, dexametazonă și manitol pentru reducerea presiunii
intracraniene ; intervenția chirurgicală poate fi necesară uneori și în hidrocefalia
asociată unor tipuri de meningite (de exemplu, meningita TBC);

- Hipertensiunea arterială severă, care a determinat encefalopatie

hipertensivă – intervenție asupra acesteia, cu respectarea regulilor pentru scădere
controlată a hipertensiunii arteriale maligne cu ajutorului unui specialist în
domeniu, în funcție de cauza hipertensiunii arteriale și evoluția acesteia (acut sau
cronic);

- Sindromul postpuncțional - orizontalizare, analgezice și reasigurare că

evoluția este favorabilă în câteva zile; administrarea de lichide izoosmolare (ser
fiziologic, soluție Ringer) și cofeină este utilă; eventual plasture epidural cu sânge
autolog;

- Intoxicația cu monoxid de carbon – inhalarea de oxigen ; atunci când

carboxihemoglobina este în proporție mai mare de 40%, sau când există comă sau
crize epileptice, se recomandă terapia cu oxigen hiperbar la 2-3 atmosfere, în
primele 24 ore după expunerea la CO, pentru reducerea sechelelor cognitive
(Ropper și Brown, 2005 b);

- Sindromul de hipertensiune intracraniană determinat de procese

înlocuitoare de spațiu intracerebrale/ hidrocefalie internă – consult
neurochirugical de urgență și depletive până la intervenție ; pentru sindromul de
hipertensiune intracraniană idiopatică tratamentul este inițial farmacologic (detalii
în capitolul Sindromul de hipertensiune intracraniană);

În sindroamele cefalalgice primare abordarea este diferită în funcție de

entități, astfel:

421
Tratamentul migrenei constă în:
1. recomandări generale pentru copil și părinți,
2. tratamentul acut al atacului migrenos,
3. tratament profilactic cronic, în anumite situații.

1. Recomandări generale:
- Stabilirea unor așteptări și obiective realiste – migrena este o afecțiune episodică
însă persistentă, cu evoluție ondulantă;
- Completarea unui jurnal – bilanț pe un calendar, cu marcarea zilelor cu durere
(cu albastru, de exemplu) și a zilelor cu durere și semne vegetative asociate (cu
roșu), pentru a face evaluări periodice ale dimensiunii problemei și rezultatului
tratamentului;
- Program ordonat de viață, cu respectarea orelor de masă (pentru copii, în special
micul dejun) și de somn (cu evitarea somnului prelungit și a sevrajului de somn),
inclusiv la sfârșitul săptămânii;
- Practicarea unui sport, joaca în aer liber, evitarea abuzului de media, evitarea
preparatelor cu cofeină;
- Evitarea, atât cât se poate, a factorilor precipitanți, fără exagerări; mai ușor de
evitat sunt: deshidratarea și hipoglicemia;
- În atac: asigurarea unui loc întunecos, liniștit, aerisit (datorită hipersensibilității
vizuale, auditive și tactile), pentru favorizarea somnului, care este cel mai bun
tratament antimigrenos la copil;
2. Tratamentul farmacologic acut:
- scopul: ameliorarea rapidă a durerii, reîntoarcerea la activitatea normală, fără
recădere;
- se folosesc: analgezice, antiemetice, triptani și eventual preparate de ergotamină
(Tabelul XVII.9.);
- regulile de bază : doze adecvate pe kg/corp, administrarea precoce în cursul
atacului migrenos (primele 30 de minute), se pot repeta după 3 – 4 ore dacă este
necesar, fără a se depăși însă 3 administrări / săptămână, pentru a evita cefaleea
prin abuz de analgezice (Bonfert et al., 2013);
- atenție la contraindicațiile, interacțiunile și reacțiile adverse ale moleculelor, în
special precauțiile pentru administrare;
- triptanii se folosesc în general atunci când durerea nu a cedat la analgezice, însă
se pot alege ca primă intenție dacă pacientul știe că nu răspunde adecvat la

422
analgezice; nu se administrează în timpul aurei, ci doar în faza de cefalee; doza se
poate repeta o singură dată, la 2 ore de la prima administrare (Bonfert et al.,
2013);

Tabelul XVII.9. Tratamentul farmacologic acut în migrena pediatrică

Substanța Doza
Prima intenție:
- Ibuprofen (oral) 10-15 mg/kg/doză
A doua intenție:
- Acetaminofen (paracetamol) (oral) 15 mg/kg/doză
- Sumatriptan nazal (1 puf=10 mg) 10 – 20 mg
A treia intenție:
- Acid acetilsalicilic 15 mg/kg/doză
(la adolescenți)
- Metamizol (algocalmin) 10 mg/kg
- Zolmitriptan (oral) 2,5 mg
- Rizatriptan (oral) 5 – 10 mg
- Almotriptan (oral) 12,5 mg
În cazul vărsăturilor repetate:
0,1 mg/kg/doză, i.v sau
- Ondansetron
i.m
Surse: Termine et al., 2011; Bonfert et al., 2013; Caviness și Ebinger, 2013;

3. Tratamentul farmacologic cronic (profilactic):

- presupune folosirea unor molecule demonstrate a avea rol de prevenire a
atacurilor migrenoase, în anumite situații (nu toți copiii cu migrenă au nevoie de
ele!);
- scopul acestui tratament trebuie bine definit și înțeles: tratamentele profilactice
antimigrenoase nu vindecă migrena (care are componentă genetică, deci
imprimată, persistentă, cu posibilitatea ameliorării spontante spre vârsta a treia)
dar modulează răspunsul la durere, contribuind astfel la modificarea unei dureri
intense, refractare la tratamentul acut și frecvente într-o durere suportabilă,
responsivă la tratamentul acut, și mult mai rară sau absentă, cel puțin pe
parcursul tratamentului cronic;
- indicații: atacuri migrenoase cel puțin o dată pe săptămână, atacuri migrenoase
severe, care nu răspund la tratamentele acute aplicate și care impun vizite
frecvente la camera de gardă și eventual spitalizare;
- moleculele care se folosesc la copiii cu migrenă sunt: ciproheptadina, beta-
blocantele (propranololul în primul rând), anticonvulsivantele (valproatul de sodiu,

423
topiramatul), antidepresivele (amitriptilina); alte recomandări posibile:
ciproheptadina, flunarizina, pizotifen, suplimente de magneziu;
- modul de utilizare: în funcție de caracteristicile copilului se alege o moleculă ;
aceasta va fi introdusă lent, dozele se cresc încet (cel puțin 2 săptămâni), pentru a
evita reacțiile adverse și pentru a asigura complianța la tratament; doza țintă
(Tabelul.XVII.10.) se menține timp de aproximativ 12 săptămâni pentru a verifica
eficacitatea ; dacă frecvența și/sau intensitatea atacurilor au diminuat semnificativ
în urma intervenției tratamentul va fi continuat pentru 4 - 6 luni, sau uneori mai
mult timp (de exemplu, pe parcursul întregului an școlar); reducerea tratamentului
se face lent, preferabil în cursul unei vacanțe; dacă tratamentul ales nu a
influențat migrena, atunci se poate trece la altă moleculă;
- din practica personală: am avut rezultate foarte bune cu amitriptilina și
topiramatul; de altfel există un studiu în derulare în SUA, care va evalua rezultatul
administrării de topiramat 2 mg/kg/zi, comparativ cu amitriptilină 1 mg/kg/zi și cu
placebo la copii și adolescenți între 8-17 ani (<18 ani) (Hershey et al., 2013); am
folosit și betablocante (propranolol) cu rezultate bune asupra migrenei însă profilul
reacțiilor adverse și al contraindicațiilor limitează administrarea (contraindicat când
există istoric de bronhospasm; poate contribui la apariția fenomenelor depresive;
limitează capacitatea la efort a copiilor).

Tabelul XVII.10. Tratamentul farmacologic cronic (profilactic) în

migrena pediatrică
Substanța Doza
Beta-blocante
- Propranolol 2 mg/kg/zi
- Metoprolol 1,5 mg/kg/zi
Anticonvulsivante:
- Topiramat 1-3 mg/kg/zi
- Acid valproic 20-30 mg/kg/zi
Antidepresive triciclice:
- Amitriptilină până la 1 mg/kg/zi
Altele:
- Flunarizina 5 – 10 mg/zi
- Pizotifen 1,5 mg/zi
- Ciproheptadina 0,2-0,4 mg/kg/zi
- Suplimente de magneziu 300 – 600 mg/zi
Surse: Termine et al., 2011; Bonfert et al., 2013; Caviness și Ebinger, 2013;

424
Tratamentul hemicraniilor paroxistice și al cefaleei în ciorchine:
- hemicraniile paroxistice cronice și cele episodice răspund specific la
administrarea de indometacină, la copii fiind folosite doze de 75 mg/zi;
- cefaleea în ciorchine poate beneficia de administrarea de oxigen la debutul
atacului, sumatriptan și acid acetilsalicic; experiența este limitată la copii datorită
rarității sale.

Tratamentul cefaleei cronice neprogresive : cefaleea de tip tensional și

alte sindroame cefalalgice fără semne de alarmă:
- foarte importante sunt explicațiile și susținerea familiei că fenomenele cefalalgice
nu sunt determinate de boli amenințătoare de viață;
- de aceea este recomandabil ca familia să nu pună copilului întrebări exagerat de
frecvente despre durerea lui de cap ci mai degrabă să îi distragă atenția de la
aceasta, constructiv;
- programul ordonat, o alimentație echilibrată, evitarea abuzului de cofeină, a
alimentelor dulci și a mestecatului de gumă, sportul, joaca în aer liber, evitarea
expunerii exagerate la media, evitarea abuzului de analgezice, sunt toate foarte
importante;
- doar rareori este necesar cu adevărat un tratament modulator al durerii și al
fenomenelor psihologice subiacente, care ar putea consta în administrarea unei
medicații antidepresive, preferabil sub supravegherea pedopsihiatrului.

Tratamentul cefaleei de tip mixt:

Trebuie identificați factorii declanșatori, astfel încât dacă este vorba de abuz de
analgezice recomandăm eventual un tratament cu antidepresive în doze mici
(pentru rolul în modularea durerii) și întreruperea analgezicelor.

PROGNOSTICUL
Depinde de cauzele cefaleei. În cazul migrenei prognosticul general este bun.
Studiile pe termen lung arată că o parte dintre copii au migrena ameliorată.
Probabilitatea de recurență a episoadelor pe parcursul vieții este de aproximativ
50%, persoanele cu migrenă având perioade variabile de remisiune și recădere
(Newton, 2008).

425
DE REȚINUT
Cefaleea este un simptom întâlnit și în perioada copilăriei, pentru care părinții se
pot adresa camerelor de gardă urgențe, atunci când debutul este recent, brutal,
sau când există și alte fenomene care îi îngrijorează.

Istoricul și examenul clinic sunt etapele fundamentale pentru un diagnostic corect.

Recunoașterea modelelor mai particulare de cefalee și a semnelor de alarmă vor

putea contribui la diferențierea între o cefalee fără semne de alarmă (cea mai
frecventă situație la CG) și o cefalee de cauze potențial amenințătoare de viață,
care trebuie recunoscute și tratate urgent.

Investigațiile complementare vor fi alese în funcție de ipotezele diagnostice, și nu

recomandăm folosirea lor de rutină, fără să fi evaluat motivele, obiectivele și
estimările pentru efectuarea lor. Desigur că în situațiile în care există semne de
alarmă investigațiile complementare vor fi absolut necesare.

Criteriile de clasificare a sindroamelor cefalalgice în practica de zi cu zi sunt cel

etiologic (care clasifică cefaleea în primară și secundară) și criteriul temporal (care
clasifică cefaleea în acută, acută recurentă, cronică progresivă, cronică
neprogresivă și mixtă).

Societatea Internațională de Cefalee a publicat recent versiunea beta a celei mai

noi clasificări a tulburărilor cefalalgice, ICHD-3 (2013), care poate fi accesată și
online, și care considerăm că este utilă.

Recunoașterea diferitelor tipuri de cefalee va permite clinicianului să aleagă

tratamentele cele mai potrivite în funcție de etiologie : deși analgezicele sunt utile
în toate formele, abordarea cefaleei secundare fără semne de alarmă va fi diferită
de a celei secundare cu semne de alarmă (care este o urgență medicală și uneori
chirurgicală), de a migrenei, cefaleei de tip tensional și de a altor sindroame
cefalalgice primare mai rare în copilărie.

426
CAPITOLUL XVIII

BOLILE NEURO-MUSCULARE

Niculina Butoianu, Ioana Minciu, Diana Bârcă

427
428
CAPITOLUL XVIII.1.

ABORDAREA PACIENTULUI CU
BOALĂ NEUROMUSCULARĂ

Niculina Butoianu

DEFINIŢIE

Bolile neuromusculare grupează afecțiuni ce implică mușchii și

sistemul nervos periferic (SNP) format din:
• neuronii senzitivi bipolari din ganlionii rahidieni, prelungirile lor aferente (NS),
• motoneuronii situați în coarnele anterioare ale măduvei care constituie nervii
motori (NM)
• sinapsa cu mușchii: joncțiunea neuromusculară (JNM)

CLASIFICAREA BOLILOR NEUROMUSCULARE

Când vorbim despre clasificare în acest capitol, nu ne referim de la început la o clasificare
propriu zisă, ci la modul în care abordăm un pacient la care suspicionăm o boală
neuromusculară:
• topografic
• în funcție de debut și evoluție- acut/subacut/cronic
• etiologic

429
Abordarea pacientului trebuie iniţial să se focalizeze pe localizarea afecţiunii la nivel
topografic:
• afecțiuni ale neuronului motor al cornului spinal
• afecțiuni ale nervilor periferici-neuropatii
• afecțiuni ale joncțiunii neuromusculare
• afecțiuni ale mușchiului

Clasificarea bolilor neuromusculare în funcție de debut, evoluţie și etiologie:

• Genetice: AD, AR, X linkate
• Dobândite: inflamatorii, infecţioase, autoimune
• Acute / cronice: inflamatorii, infecţioase, autoimune paraneoplazice, metabolice,
vasculitice, toxice

ABORDAREA PACIENTULUI CU BOALĂ NEUROMUSCULARĂ

Abordarea pacientului cu boală neuromusculară presupune următoarele etape:
• Anamneză
• Examen clinic
• Examene paraclinice
• Teste genetice – dacă este cazul

I. ANAMNEZA

Trebuie să cuprindă: acuzele pacientului/semnalate de părinți, date despre antecedente

personale fiziologice, dezvoltare psihomotorie și antecedente heredocolaterale.

Simptomele pacientului
• Istoricul tulburărilor- deficit muscular, dureri sau crampe musculare, tulburări de
mers, căderi frecvente
• Vârsta debutului - antenatal, naştere, sugar, copilărie, juvenilă
• Simptomele la debut
• Modalitatea de debut: acut/ progresiv
• Evoluție lentă, rapidă, fluctuantă

Antecedente personale fiziologice și dezvoltarea psihomotorie pe etape

• Evoluția sarcinii, mișcările active fetale, adaptarea perinatală
• Achiziţiile motorii pe etape de vârstă: normale, întârziere în achiziții, stagnare sau
regresul

430
Antecedente heredocolaterale
• AHC de boală neuromusculară – prezente/absente

II. EXAMENUL CLINIC

Examinarea clinică are particularități legate de vârstă. Ca primă impresie clinică generală la
pacienţii cu boli neuromusculare cu debut în perioada de sugar până la 2 ani
simptomatologia este dominată de hipotonia difuză, în timp ce la copilul peste 2 ani
predomină deficitul muscular.

II.1. Examenul clinic la copilul cu varsta 0-2 ani

Examenul clinic la un sugar hipoton pune probleme de diagnostic diferențial între o
afectare de cauză centrală și una de cauză neuromusculară cu evoluție și prognostic foarte
diferite de ceel din prima categorie. Ce urmărim:
1. Gradul de hipotonie și localizarea (trunchi, membre)
2. Evaluarea deficitului muscular
3. ROT
4. Prezența contracturilor/retracțiilor
5. Examinarea pielii și țesutuli conjunctiv
6. Afectarea altor organe și sisteme (cord, ficat)

II.1.1. Gradul de hipotonie și localizarea (trunchi, membre)

Când se examinează un copil în această categorie de vârstă cu suspiciune de boala
neuromusculară, cel mai adesea el are un aspect de “copil moale” (“floppy baby”). (Figura
XVIII.1.1.).

Figura XVIII.1.1. Sugar hipoton (Cazuistica Clinicii de Neurologie Pediatrică,

Spit.Clinic Prof. Dr. Al. Obregia, Dr. Niculina Butoianu)

431
Gradul de hipotonie poate fi dedus prin evaluarea posturii sugarului în decubit dorsal;
sugarii care au hipotonie marcată au o poziție „frog-legged” cu adducția coapselor și
genunchii în flexie. (Leyenar et al, 2005) Tonusul extremităților se evaluează prin mișcări
pasive. Tonusul trunchiului și gâtului sunt evaluate prin manevra de tracțiune, suspendare
orizontală și verticală. (Tabelul XVIII.1.1.)

Tabelul XVIII.1.1. Semnele clinice ale unui copil „floppy”

• observarea posturii ”frog-leg”
• mișcări spontane reduse, cu membrele inferioare în abducție
completă și membrele superioare care stau pe lânga corp ( în
flexie, în extensie)
• rămânere importantă în urmă la manevra de tracțiune și cifoză
accentuată când pacientul achiziționează poziția șezândă (>33
săptămâni)
• la suspendarea ventrală aspect de „păpușă de cârpă”
• testul de suspendare verticală –sugarul pare sa alunece din mâini
când este susținut vertical
• alte semne clinice asociate (occiput plat, dislocație congenitală
de șold, artrogripoza)

Manevra de tracțiune se realizează prin prinderea mâinilor și aducerea sugarului în poziție

șezândă. La sugarul normal capul se ridică de la suprafață odată cu trunchiul, apoi când
pozația șezândă este obținută capul este menținut drept pe linia mediană. În timpul
examinării, medicul ar trebui să simtă cum sugarul se opune tracțiunii și să observe flexia
la nivelul coatelor, genunchilor și gleznelor. La nou născuții la termen există o întârziere
minimă dar flexorii gâtului ridică apoi capul; când se obține poziția șezândă rămâne un
moment în planul trunchiului apoi cade anterior. Rămânerea persistentă a capului în urma
trunchiului și /sau lipsa de opunere prin flexie a membrelor este anormală și indică
hipotonia. (Figura XVIII.1.2.) (Fenichel, 2005)

432
 Figura XVIII.1.2. Sugar hipoton – la manevra de tracțiune capul rămâne
mult în urmă (Cazuistica Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit.Clinic Prof. Dr. Al.
Obregia, Dr. Niculina Butoianu)

La suspendarea verticală, un sugar sănătos trebuie să-și mențină capul în planul

trunchiului și pe linia mediană fără să „alunece din mâinile examinatorului”. Membrele
inferioare sunt în flexie la nivelul genunchilor, coapselor și gleznelor. Când un sugar
hipoton este suspendat vertical capul cade anterior, membrele inferioare atârnă flasce și
sugarul poate aluneca printre mâinile examinatorului datorită deficitului mușchilor centurii
scapulare. (Fenichel, 2005)
La suspendarea orizontală sugarul trebuie să-și mențină trunchiul drept cu capul ridicat și
membrele în flexie. Un sugar și nou născut hipoton alunecă din mâinile examinatorului cu
capul și membrele care atârnă moale. (Fenichel, 2005)

II.1.2. Evaluarea deficitului muscular

În timp ce forța musculară este măsurată la adulți și copiii mari folosind scala
standardizată MRC (vezi mai jos), la sugari informații importante sunt aduse de abilitatea
acestora de a arăta obiectele, atinge (a ajunge jucaria) și a ridica obiecte, abilități care
trebuie comparate cu normele de dezvoltare adecvate vârstei. De asemenea deficitul
muscular se poate manifesta prin scăderea forței și frecvenței mișcărilor spontane. La

433
sugarul hipoton care are și deficit muscular mișcările antigravitaționale sunt puține sau
lipsesc.
O evaluare completă a deficitului muscular include evaluarea plânsului, suptului,
expresivității faciale, oculomotricității și efortul respirator. Un plâns slab (stins) poate arăta
un deficit muscular al diafragmei iar un plans fatigabil (care diminuă pe măsură ce plânge)
poate sugera un sindrom miastenic congenital. Prezența fasciculațiilor linguale sunt
sugestive pentru afectare de corn anterior (amiotrofie spinală). De asemenea prezența
respirației paradoxale sugerează o afecțiune neuromusculară (cea mai frecventă în acest
grup de vârstă este amiotrofia spinală) (Peredo, Hannibal, 2009

II.1.3. ROT
ROT sunt probabil aspectul cel mai valoros al examinării fizice. diminuarea sau absența
acestora sugerează afectiuni de neuron motor periferic.

II.1.4. Prezența contracturilor/retracțiilor

Nou născuții care sunt hipotoni in utero pot avea la naștere dislocație de șold,
artegripoză sau ambele. Dislocația de șold este o trăsătură frecventă a hipotoniei
intrauterine (formarea unei articulații de șold normale necesită contracție puternică a
mușchilor pentru a pune capul femurului în acetabul). Artrogripoza (contracturi articulare
prezente de la naștere) variază ca severitate de la picior stramb la deformări în flexie
simetrice la nivelul tuturor articulațiilor membrelor și apar înspecial în distrofiile musculare
congenitale (Fenichel, 2005)

II.1.5. Examinarea pielii și țesutului conjunctiv

Examinarea pielii și a țesutului conjunctiv care poate evidenția hiperlaxitate
predominant distală în afecțiuni musculare determinate de mutații la nivelul colagenului
(distrofia musculara congenitală Ulrich).

II.1.6. Afectarea altor organe și sisteme (cord, ficat)

Examinarea generală a sugarului este necesară pentru depistarea afectării altor
organe și sisteme și recunoașterea unor sindroame bine definite. Anomalii ale inimii sau
ficatului sunt mai probabil asociate cu bolile metabolice. Cardiomiopatia poate fi un clue de
diagnostic important (boala Pompe) sau poate apare în unele miopatii congenitale
(miopatie miofibrilară). Hepatosplenomegalia sugerează o boală lizozomală sau o boală de
stocaj de glicogen.

434
 Semnele clinice care orientează clinicianul spre o boală neuromusculară la copilul
cu vârste cuprinse între 0-2 ani sunt prezentate în tabelul nr. III

Tabelul XVIII.1.2. Semne clinice la copilul 0-2 ani care orientează spre
afecțiune neuromusculară

• Mişcări reduse prenatale

• Afectarea musculaturii inervate de nervii cranieni (tulburări
de deglutiţie, oculomotricitate, supt dificil, facies hipomimic)
• Absența mișcărilor la reflexele posturale
• Fasciculații linguale
• ROT diminuate/absente
• Contracturi congenitale/artrogripoză
• Retard al creşterii
• Plâns slab (fatigabil), respirație paradoxală

În acest interval de vârstă cele mai frecvente afecțiuni neuromusculare sunt amiotrofia
spinală, miastenia congenitală, miopatiile congenitale (vezi tabelul nr.III)

Tabelul XVIII.1.3. Afecțiuni neuromusculare cu debut în perioada de sugar

Amiotrofie spinală
Polineuropatii acute
Polineuropatii genetice (congenitală hipomielinică, Sindrom Dejerine
Sottas)
Miastenia neonatală tranzitorie
Miastenia congenitală
Botulism
Miopatii congenitale
Distrofii musculare congenitale
Distrofii miotonice
Miopatii metabolice (deficit de acid maltază)

435
II.2. Examenul clinic la copiii peste 2 ani

Examenul clinic urmărește:

1. Mersul
2. Determinarea deficitului muscular
3. ROT
4. Răspunsul muşchiului la percuţie
5. Modificări ale masei musculare
6. Mişcări musculare intrinseci
7. Determinarea deficitului senzitiv
8. Tulburări trofice
9. Afectarea altor organe (inima, SNC)

II.2.1. Mersul
Principalele tipuri de modificări ale mersului întâlnite în bolile neuromusculare sunt:
- legănat – în afecțiunile cu deficit de centură pelvină – amiotrofii spinale, miopatii
- stepat – în bolile cu deficit muscular distal – în polineuropatii

II.2.2. Determinarea deficitului muscular

Evaluarea deficitului muscular implică următoarele evaluări:
a. Manevra Gowers – imposibilitatea de a se ridica de la sol fără sprijin (ia sprijin pe
corp) - în deficitul muscular de centură pelvină - amiotrofii spinale III, miopatii
(Figura XVIII.1.3.)
b. Determinarea forţei musculare pe grupe de muşchi
Deficitul muscular poate fi:
- predominant axial (paravertebral) şi proximal – în miopatii, amiotrofii spinale,
miastenia gravis
- distal - în polineuropatii
- deficit muscular generalizat – în miozite

436
 Figura XVIII.1.3.Manevra Gowers la o pacientă cu distrofie musculară
progresivă (Cazuistica Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit.Clinic Prof. Dr. Al.
Obregia, Dr. Niculina Butoianu)

Determinarea deficitului muscular se poate face folosind scala de evaluare a forţei

musculare MRC (Medical Research Council of Great Britain) (Tabelul XVIII.1.4.): (Kleyweg
et al, 1991 citat de Dyck et al, 2005)

c. Deficit muscular al muşchilor inervaţi de nervii cranieni

- cu variabilitate diurnă în miastenie sau fără variabilitate în miopatii (Figura XVIII.1.4.)

437
Tabelul XVIII.1.4. Scala MRC de evaluare a forței musculare

0 - nu se detectează contracţie musculară

1 - o contracţie foarte greu detectabilă
2 - mişcările se pot efectua doar în planul gravitaţional
3 - mişcări în plan antigravitaţional dar nu împotriva rezistenţei
4 - mişcări împotriva rezistenţei dar cu forţă mai mică decât normal
5 - forţă normală

(după Kleyweg et al, 1991citat de Dyck et al, 2005)

Figura XVIII.1.4. Ptoză palpebrală la o pacientă cu miastenia gravis

(Cazuistica Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit.Clinic Prof. Dr. Al. Obregia, Dr. Niculina
Butoianu)

d. Reacţia miastenică
Reprezintă fatigabilitate musculară prematură legată de efort, deficitul muscular se
agravează spre sfîrşitul zilei şi se ameliorează în repaus.

438
Se pune în evidenţă prin testul la miostin – injectarea intradermică a Miostinului în doză de
0,002 – 0,004 mg ∕ kgc duce la ameliorarea în 15 – 30 de minute a deficitului muscular
II.2.3. ROT
Este o evaluare foarte importantă în afecțiunile neuromusculare, care ajută la diagnosticul
topografic și uneori la departajarea de afecțiuni cu altă localizare (cerebrală, medulară),
astfel:
- sunt absente precoce în neuropatii
- tind să scadă paralel cu deficitul muscular în miopatii
- prezente în miastenia gravis şi între episoadele de deficit muscular recurent din
miopatiile metabolice sau paraliziile periodice.

II.2.4. Răspunsul muşchiului la percuţie

În mod normal muşchiul se contractă ca răspuns la percuţie, aceasta reprezentă reacţia
idiomusculară
Reacţia miotonică poate fi spontană sau provocată de percuţie şi este determinată de
perturbarea relaxării musculare după contracţie; constă în persistenţa unei contracţii
puternice a muşchiului după ce stimulul a încetat; este întâlnită în miotoniile congenitale,
distrofia miotonică Steinert, unele paralizii periodice

II.2.5. Modificări ale masei musculare

Pot fi prezente două tipuri de modificări :
- atrofiile musculare – se referă la pierderea masei musculare , sunt prezente în
toate bolile de neuron motor periferic în diferite stadii de evoluţie (Figura
XVIII.1.5.)
- hipertrofia muşchilor – se referă la creşterea mărimii lor, se identifică prin
inspecţie, palpare, comparaţie cu alţi muşchi; apare în distrofia musculară progresivă
Duchenne/Becker (DMD/DMB) (este o pseudohipertrofie), unele forme de miotonii, mai
pot fi datorate infiltrării cu substanţe cum este amiloidul sau de infestări parazitare
(ciscitercoza) (Figura XVIII.1.6.)

439
Figura XVIII.1.5. Atrofii brațe și centura scapulară la un pacient cu
Distrofie facioscapulohumerală (Cazuistica Clinicii de Neurologie Pediatrică,
Spit.Clinic Prof. Dr. Al. Obregia, Dr. Niculina Butoianu)

Figura XVIII.1.6. Pseudohipertrofie moleți la un pacient cu distrofie

musculară progresivă tip Duchenne (Cazuistica Clinicii de Neurologie Pediatrică,
Spit.Clinic Prof. Dr. Al. Obregia, Dr. Niculina Butoianu)

440
II.2.6. Mişcări musculare intrinseci
Fasciculaţiile sunt contracţii punctiforme ale fibrelor musculare ale uneia sau mai
multor unităţi motorii, se observă la muşchiul în repaus.
Apar în boli degenerative sau iritative de neuron motor periferic (radiculopatii,
poliomielită, boli intrinseci ale măduvei spinării ca siringomielie, tumori intramedulare, pot
apare şi în neuropatii ca semn de denervare)

II.2.7. Determinarea deficitului senzitiv

Tulburările de sensibilitate pot fi pozitive - parestezii, dureri lancinante sau negative
caracterizate prin hipo- sau anestezie pentru diferitele tipuri de sensibilitate (termică,
tactilă, dureroasă, proprioceptivă).

II.2.8. Tulburări trofice

Întrucât bolile neuromusculare sunt în majoritatea lor cu evoluție cronică, întâlnim
următoarele afectări trofice:
- contracturile musculare se caracterizează prin contracţie permanentă durabilă şi
apar în procesele miogene cronice cu proliferare mezenchimatoasă.
- retracţiile tendinoase sunt determinate de degenerescenţa fibrelor musculare
generatoare de fibroză care sunt responsabile de atitudinile vicioase (picior în var
equin, picior scobit, cifoscolioză) (Figura XVIII.1.7.; Figura XVIII.1.8.)

Figura XVIII.1.7. Picior varus equin bilateral la un pacient cu distrofie

musculară progresivă (Cazuistica Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit.Clinic Prof. Dr.
Al. Obregia, Dr. Niculina Butoianu)

441
Figura XVIII.1.8. Picior scobit la un pacient cu polineuropatie cu tulburări
vegetative (Cazuistica Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit.Clinic Prof. Dr. Al. Obregia,
Dr. Niculina Butoianu)

II.2.9. Afectarea altor organe (inima, SNC)

În evaluare bolilor neuromusculare mai pot fi afectate și alte organe și sisteme:
- afectare cardiacă – în DMD, DMB, Distrofie miotonică, unele distrofii musculare
progresive forma centurilor (sarcoglicanopatii)
- afectare cerebrală - în distrofii musculare congenitale care asociază retard mintal
(Distrofia musculară Fukuyama, Sindromul Walker Warburg)

EXAMENE PARACLINICE
Enzime musculare serice
- Creatinkinaza (CK), lactat dehidrogenaza (LDH)-valori crescute în distrofii
musculare progresive, miozite
- Transaminazele – TGO, TGP – sunt și enzime de citoliză musculară –valori crescute
în distrofii musculare progresive, miozite
Electromiografia (EMG)
- Traseu neurogen - neuropatii, afecțiuni de corn anterior
- Traseu miogen - miopatii
- la stimulare repetitivă

442
 o decrement – în miastenie și sindroame misteniforme
o increment – în sindrom Lambert-Eaton
- fenomen miotonic – în miotonie
Viteze de conducere nervoase (VCN)
- senzitive și motorie scăzute în neuropatii
CT /IRM mușchi
- în prezent se folosește pentru diferențierea diferitelor miopatii
deoarece au fost descrise patternuri de afectare specifică a anumitor mușchi
EKG, Ecografie cord
- pentru evaluarea afectării cardiace în anumite miopatii
Biopsie de mușchi și/sau nerv
- studii microscopie electronică, imunohistochimie
- Western Blot
Teste genetice
Constau în citogenetică moleculară (FISH - Fluorescence In Situ Hybridization) şi genetică
moleculară (evidenţierea mutaţiilor-PCR, secvențiere).
Testele moleculare sunt accesibile pentru multe forme de neuropatii ereditare
senzitivomotorii şi miopatii metabolice, dar costurile lor sunt încă foarte mari iar
accesibilitatea limitată. De aceea trebuie respectate criteriile de selectare a cazurilor astfel
încât eficienţa acestora să fie maximă.
În prezent se fac teste pentru amiotrofia spinală 5q, distrofia musculară progresivă
Duchenne/Becker, unele distrofii forma centurilor, unele miopatii congenitale, distrofia
facioscapulohumerală, distrofia miotonică, miotoniile congenitale.

443
De reținut

• Abordarea pacientului cu boală neuromusculară presupune următoarele etape:

anamneza, examenul clinic, examene paraclinice și teste genetice (dacă e
cazul).
• Examinarea clinică are particularități legate de vârstă. Din punct de vedere
clinic la pacienţii cu debut în perioada de sugar până la 2 ani simptomatologia
este dominată de hipotonia difuză, în timp ce la copilul peste 2 ani predomină
deficitul muscular. În cazul unui pacient cu vârste sub 2 ani urmărim: gradul de
hipotonie și localizarea (trunchi, membre), evaluarea deficitului muscular, ROT,
prezența contracturilor/retracțiilor, examinarea pielii și țesutuli conjunctiv,
afectarea altor organe și sisteme (cord, ficat).
• La copiii cu vârste peste 2 ani evaluăm: mersul, determinarea deficitului
muscular, ROT, răspunsul muşchiului la percuţie, modificările masei musculare,
mişcările musculare intrinseci, determinarea deficitului senzitiv, tulburările
trofice , afectarea altor organe (inima, SNC).
• Examenele paraclinice care ajută la stabilirea diagnosticului de certitudine sunt:
CK, EMG și studiul VCN, stiimulare repetitivă, CT/IRM mușchi, evaluare
cardiacă, biopsie de mușchi și teste genetice (daca e cazul).

444
CAPITOLUL XVIII.2

PRINCIPALELE BOLI NEUROMUSCULARE LA COPIL

Niculina Butoianu, Ioana Minciu

În acest capitol vom prezenta în detaliu câteva din cele mai importante afecțiuni
neuromusculare în ordinea afectării topografice (vezi cap. XVIII.1 Abordarea pacientului cu
boală neuromusculară).

XVIII.2.1. AFECȚIUNI ALE NEURONULUI MOTOR AL CORNULUI SPINAL

AMIOTROFIA SPINALĂ
Definiție
Amiotrofia spinală (AMS) se caracterizează prin degenerarea primitivă şi moartea
prin apoptoză a corpilor celulari ai neuronilor motori periferici din măduva spinării şi cei ai
nucleiilor motori ai trunchiului cerebral.
Incidența
Incidența AMS determinată de mutații pe cromozomul 5 este de 1/6000-10.000 nou
născuți vii (până la 1/25.000) (Mayer, 2010)
Mod de transmitere
Este o afecțiune cu transmitere autozomal recesivă, determinată de mutații la
nivelul comozomului 5 - 5q11.2-13.3, gena implicată se numește „survival motor neuron
gene„ – gena SMN. Boala este determinată de deleţia homozigotă a exonului 7 din gena
SMN (Lefebvre, 1995)

445
Clasificarea
Este clinică, în funcție de vârsta de debut și de deces și realizarea achizițiilor
motorii este criteriu definitor (Russmann, 2007) (vezi tabelul XVIII.2.1.)

Tabelul XVIII.2.1. Clasificarea AMS (Russman, 2007)

AMS tip I (sever)
- debut: naștere - 6 luni
- pacienții nu pot șade fără sprijin
-deces de obicei în jurul vârstei de 2 ani
AMS tip II (intermediar)
- debut la vârsta sub 18 luni
- pacienții pot șade fără sprijin, dar nu pot merge fără suport
- deces după vârsta de 2 ani
AMS tip III (ușor)
- debut peste vârsta de 18 luni
- pacienții pot merge fără suport
- deces în perioada de adult
 AMS tip III a – debut la vârsta de 3 ani
 AMS tip III b - debut la vârste între 3-30 ani
Tipul 0 (forma prenatală)
-debut prenatal
-nu are achiziții motorii
-deces în primele 3 luni

Forme clinice
XVIII.2.1.a AMS tip I (boala Werdnig - Hoffmann)
Debutul este la vârste sub 6 luni, iar achiziția motorie maximă este de susținere a capului.
Clinic
Se caracterizează prin scăderea motilității la nivelul proximal al membrelor, mai
accentuat la nivelul membrelor inferioare.
Mișcările spontane sunt foarte reduse la nivelul centurii pelvine și scapulare. Pot fi
prezente mișcări antigravitaționale la nivelul mâinilor și plantelor. Singurele mișcări
spontane prezente pot fi la nivelul degetelor de la mâini și picioare. Frecvent mișcările la
nivelul mâinilor sunt reperezentate de un tremor fin denumit poliminimioclonus. Deficitul
se generalizează în câteva săptămâni, astfel că apare o quadripareză flască și simetrică.
Sugarul are aspect de “floppy baby”, dat de afectarea în mai mică măsură a
regiunii distale a membrelor, care permit mișcări distale ale degetelor de la picioare și de la

446
mâini și chiar antebrațelor, în timp ce afectarea proximală majoră lasă rădăcinile
membrelor să se odihnească pe pat, coapsele în flexie-abducție-rotație externă, genunchii
în semiflexie, piciorul în equin, brațele în rotație internă, coatele flectate, antebrațele în
pronație forțată, pumnii în extensie, degetele flectate (“frog-like position”). (vezi Fig.
XVIII.2.1.)
Paralizia mușchilor intercostali este frecventă și constantă, sugarul respiră numai cu
diafragmul, ceea ce determină o deprimare paradoxală a cutiei toracice în inspir în timp ce
abdomenul se expansionează (respirație paradoxală). De asemenea datorită deficitului
mușchilor intercostali, toracele e deformat, cu pectus excavatum și evazarea coastelor
inferioare (aspect în formă de “clopot”). Pacienții pierd abilitatea de a ține capul, iar cei
care au forme foarte precoce nu fac această achiziție. Afectarea mușchilor orbiculari ai
buzelor și a maseterilor fac ca masticația și suptul să fie afectate destul de precoce.
(Mayer, 2010)
Tulburările de deglutiție apar destul de târziu în evoluție. Acești sugari obosesc
rapid în timpul alimentării și pot începe să piardă în greutate înainte ca acest lucru să fie
evident, deoarece nu au aportul caloric adecvat. Plânsul este scurt și fără vigoare, tusea
ineficientă. ROT sunt abolite precoce în cursul bolii, ajutând la diferențierea de alte cauze
de sindrom hipoton (central).
Fasciculațiile la nivelul limbii sunt prezente la majoritatea, dar nu la toți pacienții.
(Iannaccone, 1993)
Adesea atrofiile nu sunt aşa evidente în AMS tip I, deoarece există o
tendință pentru proliferare compensatorie a țesutului subcutanat.
Funcțiile cognitive sunt normale și sunt atestate de privirea vioaie și de achizițiile
psihice normale care contrastează cu lipsa activității motorii.

Fig XVIII.2.1. Copil cu AMS tip I

(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Alexandru Obregia)

447
XVIII.2.1.b AMS tip II (forma intermediară)
Debutul este între 6 – 18 luni, iar performanța motorie maximă este achiziționarea
poziției șezânde fără sprijin.
Clinic
Deși tonusul muscular scăzut poate fi prezent de la naștere sau în primele luni de
viață, pacienții cu AMS tip II pot dobândi achizițiile motorii lent. Evoluția este insidioasă,
motivul pentru care se prezintă la medic este mai frecvent întârzierea în achizițiile
motorii decât regresul acestora. (Mayer, 2010)
În momentul diagnosticului atitudinea spontană în decubit dorsal este identică cu
cea din tipul I, datorită hipotoniei, dar deficitul motor este mai puțin intens. De obicei
sugarul poate sta așezat cu trunchiul aplecat anterior, formând o gibozitate și adesea cu
sprijin în trepied și coapsele flasce rămân în abducție-rotație externă pe planul patului;
deficitul pelvian nu permite de regulă suportul greutății corpului, membrele superioare își
păstrează o motilitate variabilă ce permite utilizarea mâinilor pentru activități cotidiene
(duc obiectele la gură, dar rar ridică brațele deasupra capului. (Connolly si Iannaccone,
2006)
ROT rotuliene sunt întotdeauna abolite, ROT achiliene și ale membrelor superioare
pot fi conservate, dar dispar ulterior. (Aicardi, 2009) Deglutiția este de obicei normală,
tulburările de deglutiție nu sunt o afectare frecventă, dar deficitul mușchilor masticatori
afectează mai frecvent capacitatea de a mesteca. Tulburările de deglutiție și de alimentare
sunt mai frecvente la pacienții care au un control deficitar al capului sau care au afectare
respiratorie. La pacienții cu AMS tip II disfagia poate fi rezultatul afectării neuronilor motori
bulbari, care determină deficit muscular și scăderea eficienței mușchilor limbii și a
mușchilor submentonieri și a deficitului muscular care reduce postura compensatorie a
capului în timpul alimentării. (Chen et al, 2012). Fasciculațiile la nivelul limbii nu sunt o
trăsătură frapantă în tipul I, dar sunt prezente în 70 % din pacienții cu AMS tip II ca şi
tremurul membrelor (polimininioclonus) (acestea sunt corelate cu fasciculațiile în
mușchii scheletici). (Iannaccone et al, 1993)
Pot apare psudohipertrofia mușchilor gastrocnemieni, deformări scheletale și
insuficiența respiratorie. Afectarea cutiei toracice e constantă (figura XVIII.2.2) dar de
importanță variabilă: în aproximativ jumătate din cazuri nu există deformarea cutiei
toracice, cușca toracică este suplă și există o anumită expansiune respiratorie.
(Iannaccone et al, 1993).

448
 Fig. XVIII.2.2. Scolioză la un pacient cu AMS tip II
(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Alexandru Obregia)

XVIII.2.1.c AMS tip III (boala Kugelberg-Welander)

Debutul este peste vârsta de 18 luni (uneori doar la vârsta adultă), iar achiziție motorie
maximă dobândesc mersul.
Clinic
Pacienții sunt heterogeni din punct de vedere clinic. În mod tipic achiziționează toate
funcțiile motorii, ca și mersul independent. Unii pot avea nevoie de scaun cu rotile din
copilărie, alții își păstrează mersul și au o viață de adult cu deficit muscular minor.
Pacienții cu AMS tip III se caracterizează prin deficit muscular proximal
lent progresiv. Pacienții adesea acuză simptome asociate cu deficitul muscular al
extensorilor și mușchilor abductori ai coapsei și descriu dificultăți la urcatul scărilor
sau de ridicare dintr-o poziție șezândă. Unii pacienți pot descrie un tremor ușor și
ocazional, crampe musculare dureroase, dificultăți de mers sau alergare. La
examenul clinic prezintă deficit muscular de centură pelvină mult mai accentuat
decât la nivelul centurii scapulare, cu Gowers pozitiv și mers legănat.
Aproximativ 1/3 din pacienți pot prezenta deficit al musculaturii faciale și al
maseterilor. (D'Amico et al, 2011).

ROT sunt diminuate (cele achiliene pot fi prezente până târziu în cursul bolii).
Fasciculațiile pot fi prezente la nivelul limbii sau la nivelul mușchilor centurii scapulare (mai
ales după testarea forței musculare). Poate fi prezent poliminimioclonus, un tremor fin,
neregulat la nivelul degetelor cand membrele superioare sunt întinse anterior.
Pseudohipertrofia de moleți se poate întâlni, dar mai evidente sunt atrofiile

449
musculaturii afectate. Tulburările de sensibilitate sunt absente. Contracturile sunt de
obicei ușoare atâta timp cât pacienții rămân ambulatori.

Examene paraclinice
a. Analize de laborator
Creatinkinazele (CK) sunt parametru de evaluare în bolile neuromusculare, în AMS
au valori normale sau ușor crescute.
b. Analize electrofiziologice
Aceste teste au fost folosite în trecut pentru a stabili diagnosticul de AMS,dar în
prezent au un rol puțin important în diagnosticul majorității pacienților cu AMS și se
folosesc în special dacă testarea genetică moleculară a genei SMN1 este normală.
Deoarece mutațiile apar în aproximativ 93 % din pacienții cu AMS, testarea genetică a
înlocuit studiile electrofiziologice și biopsia în diagnosticul primar al bolii.(Connolly,
Iannaccone, 2006)
Caracteristicile electromiografice ale afecțiunii arată trăsături de denervare și
scăderea potențialului de acțiune motorie. Activitatea spontană de tip sharp
waves pozitive, fibrilații și ocazional fasciculații, apare cel mai frecvent în AMS tip I și
ocazional în AMS tip II, dar nu în AMS tip III. (Hausmanowa-Petrusewicz, Karwanska,
1986) Vitezele de conducere nervoasă (VCN) motorii și senzitive sunt normale.
Studiile electrofiziologice sunt utile în diferențierea atrofiilor musculare spinale de alte
afecțiuni neurogene sau miogene.
c. Examenul anatomo-patologic
Biopsia musculară nu este necesară pentru diagnosticul de AMS când datele clinice și
EMG sunt caracteristice iar diagnosticul de certitudine se poate pune prin testare genetică.
(Aicardi et al, 2009) Nu au fost descrise modificări patognomonice, dar poate fi necesară
pentru a diferenția atrofiile musculare spinale de alte boli neuromusculare dacă testarea
genetică nu e relevantă.
d. Testarea genetică
Întrucât mutațiile de tip deleție apar în aproximativ 93 % din pacienții cu AMS,
restul fiind mutații punctiforme au fost puse la punct teste calitative și cantitative pentru
determinarea mutațiilor din regiunea5q11.2 – 13.3. (Lefebvre, 1995)
Astfel, în prezent testarea genetică a înlocuit studiile electrofiziologice și biopsia
în diagnosticul primar al bolii, deleţia homozigotă a exonului 7 din gena SMN - 5q12.2-
13.3 se pune în evidență prin Metoda PCR – RFLP (PCR-Restriction fragment length
polymorphism). (Prior, 2007)

450
Diagnostic pozitiv
Trăsăturile clinice și paraclinice comune ale AMS sunt conform International SMA
Consortium redate în Tabelul XVIII.2.2 (Zerres, Rudnik-Schoneborn, 2003)

Tabelul XVIII.2.2 Semne clinice și paraclinice în AMS

Deficit muscular simetric al membrelor și trunchiului

Mușchii proximali> distali

Fasciculații limbă, tremor al membrelor

CK <10 ori față de limita superioară

EMG Neurogen
(Zerres, Rudnik-Schoneborn, 2003, modificat)

Luând în considerare toate aspectele prezentate anterior a fost elaborat un algoritm de

diagnostic (Wang et al, 2007):
- orice pacient care prezintă semne clinice sugestive pentru AMS trebuie testat
pentru deleția homozigotă a SMN1, care poate confirma diagnosticul de AMS 5q.
- un test negativ trebuie urmat de reevaluare clinică pentru trăsături atipice și
testare de laborator pentru: CK și studii electrofiziologice;
- dacă aceste analize paraclinice sugerează o boală de neuron motor se va trece la
etapa genetică următoare (MLPA) pentru a stabili numărul de copii SMN1
- în urma acestei testări dacă pacientul prezintă 1 copie SMN1 se stabilește statusul
de purtător compus și se va trece la secvențiere pentru depistarea mutațiilor
intragenice
- dacă la MLPA sunt prezente 2 copii SMN1, investigațiile trebuie îndreptate către
altă boală de neuron motor: biopsie mușchi și nerv, teste genetice pentru miopatii,
neuropatii, studii imagistice, teste de screening metabolic

Diagnosticul prenatal
În prezent este posibil efectuarea testului de deleție după vârsta de 10 săptămâni
gestaționale prin biopsie din vilozitățile corionice sau amniocenteză în săptămânile 15-18.
Tratament
Nu există tratament specific curativ, ci numai suportiv al infecțiilor respiratorii,
ortopedic, recuperator pentru îmbunătățirea calității vieții. Este important de trimis părinții

451
la sfat genetic pentru evaluarea riscului de recurență, având în vedere că testarea genetică
în timpul sarcinii este posibilă.
Evoluție, prognostic
Variază în funcție de forma clinică:

AMS tip I
Disfagia și oboseala din timpul alimentării pot determina retard al creșterii
care poate fi insidios. Deficitul de creștere poate exacerba deficitul muscular, ceea
ce duce la un cerc vicios care constă în alimentare deficitară, oboseală,
deficit care accentuează dificultățile de alimentare. Balanța negativă de
nitrogen poate reduce rezervele și crește sensibilitatea la infecții. Persistența
alimentației pe cale orală poate determina pneumonie de aspirație.
(Iannaccone, 2007)

Complicațiile ortopedice pot fi prezente de la naștere, picior strâmb

congenital uni-sau bilateral.

Trăsătura cheie de prognostic este de fapt funcția maximă achiziționată care în

acest fenotip constă în faptul că pacienții nu achiziționează abilitatea de a șade nesusținuți.
Astfel, majoritatea decedează prin insuficiență respiratorie în primii 2 ani de viață. Deși
sunt cazuri în care au o supraviețuire prelungită cu suport ventilator invaziv, măsuri
neinvazive ca ventilație intermitentă cu presiune pozitivă nu au îmbunătățit evoluția
nefavorabilă a acestor pacienți. (Zerres et al, 1997)

AMS tip II

În acest fenotip este o perioadă inițială de progresiune rapidă (regres motor), apoi
stabilizare (după 1-2 ani de la debut), și ulterior afectarea respiratorie, tulburări de vorbire
și deglutiție care conduc la deces la o vârstă medie de 20 ani.
Copiii cu fenotipul II au un risc mai mare de retracții articulare, în special în flexie a
cotului, retracții și pronație la nivelul degetelor, varus equin la nivelul picioarelor,
contracturi în flexie la nivelul genunchilor și șoldurilor. Aceste contracturi care împiedică
verticalizarea pasivă, luxația și bazinul oblic precipită deformarea coloanei vertebrale.
Apare o scolioză cvasiconstantă, care se accentuează în perioada pubertății și agravează
afectarea respiratorie ca și retracțiile intercostale care rigidizează cutia toracică.

452
 Afectarea intercostală duce mai mult sau mai puțin rapid la un sindrom
restrictiv de severitate variabilă și tendința la deformare a toracelui; capacitatea
vitală este mai bună în poziția alungită până la 90 0. Deficitul mușchilor expiratori
induce o dificultate de expansionare a toracelui care agravează tendința la
constipație și reflux gastroesofagian frecvent asociat. Afectarea
respiratorie legată de somn ”sleep-disordered breathing“ este în prezent
recunoscută ca o cauză semnificativă de morbiditate la pacienții cu sindrom
pulmonar restrictiv. Studiile arată că recunoașterea și diagnosticarea precoce
îmbunătățește calitatea vieții și prelungește durata vieții. (Wang et al, 2007).

În AMS tulburarea respiratorie legată de somn se referă la hipoventilație. Pacienții

cu vârste sub 5 ani nu cooperează pentru testele funcționale respiratorii (spirometrie) de
aceea testarea gazelor sanguine din sângele capilar, determinarea “end tidal Co2”
dimineața precoce pot fi folosite ca indicatori ai hipoventilației legate de somn
(hipoventilație nocturnă). Dacă pacientul are deficit bulbar sau obezitate severă poate fi
obstrucție a căilor respiratorii superioare sau apnee obstructivă în somn care se adaugă la
hipoventilația nocturnă. Ambele probleme se tratează cu ventilație nocturnă. Dacă nu sunt
dovezi pentru tulburare de somn legată de somn, pacienții trebuie reevaluați cu
polisomnografie sau oximetrie anual.
Afectarea pulmonară, care este cauză majoră de morbiditate și mortalitate la
pacienții cu AMS tip I și II este determinată de combinarea mai multor factori favorizanți:
deficitul mușchilor inspiratori și expiratori (cu o implicare predominantă a mușchilor
expiratori și intercostali), scolioza (la pacienții care șad), tulburările de deglutiție și refluxul
gastroesofagian. Astfel se realizează o progresie la insuficiența respiratorie diurnă
(favorizată de infecții respiratorii recurente), desaturare nocturnă, hipoventilație nocturnă
și apoi hipercarbie diurnă. (Wang et al, 2007)
Prognosticul, care este foarte variabil, depinde în mare măsură de gradul
de afectare al mușchilor respiratori și de problemele asociate determinate de
dezvoltarea cifoscoliozei, care poate apare în perioada de sugar. Durata de viață
variază de la 2 ani până la a 3-a decadă de viață, moartea este rezultatul infecțiilor
respiratorii în majoritatea cazurilor. Pacienții afectați pierd abilitatea de a șade
independent pe la mijlocul adolescenței. (Russman et al, 1996; Zerres et al, 1997)

453
AMS tip III
Conform cu ultimele studii tipul III este definit prin achiziția mersului fără
sprijin, ca funcție maximă achiziționată, deși ambulația poate fi apoi pierdută la un
număr de pacienți.

Datele din literatură arată că scolioza este o problemă majoră la jumătate din
pacienții cu AMS tip III. Oricum aceasta este mai puțin frecventă decât la cei cu tipul II și
nu este atât de severă. Ea este mai frecventă la cei care au pierdut ambulația.
Subluxația de șold este de asemenea frecventă. (Connolly, Iannaccone, 2006)
Afecțiunile pulmonare sunt cauza majoră de morbiditate și mortalitate la pacienții
cu AMS tip I și II dar în proporție mică la pacienții cu AMS tip III. (Connolly, Iannaccone,
2006)
Astfel sindromul restrictiv lipsește sau este frust în perioada copilăriei, dar
evolutivitatea respiratorie este incontestabilă și trebuie constant căutată la vârsta de adult
pentru a evita riscul unei decompensări acute care este rezultatul unei insuficiențe cronice
instalate insidios.
Evoluția este lentă, câteodată precipitată de o infecție intercurentă, un puseu de
creștere sau de apariția obezității. Disfuncția motorie rămâne în principal moderată dar
poate fi accentuată de complicațiile ortopedice (varus equin, contracturile în flexie la
nivelul genunchilor și șoldurilor, prezența scoliozei) care trebuie evitate sau controlate prin
tratament kinetoterapeutic și ortopedic adaptat. (Mayer, 2010)

XVIII.2.2. AFECȚIUNI ALE NERVILOR PERIFERICI

Din punct de vedere topografic afecțiunea se poate localiza la diferite niveluri:

• Radiculopatie – leziune la nivelul unei rădăcini nervoase
• Poliradiculopatie – leziunea cuprinde mai multe rădăcini
• Plexopatie – leziunea afectează un plex nervos
• Mononeuropatie – leziunea este la nivelul unui nerv periferic
• Mononeuropatia multiplă (mononevrita multiplex) – multiple leziuni la nivelul mai
multor nervi periferici
• Poliradiculonevrita – afecțiune difuză la nivelul rădăcinilor și trunchiurilor nervoase
• Polineuropatia – leziune simetrică, bilaterală a nervilor periferici
Vom detalia afecțiunile mai des întâlnite în practica medicală și care pot pune
probleme de diagnostic diferențial și tratament specific.

454
XVIII.2.2.a. POLIRADICULONEVRITA DEMIELINIZANTĂ ACUTĂ (SINDROM
GUILLIAN BARRE – SGB)

Definiție
SGB este o afecțiune inflamatorie a sistemului nervos periferic cu afectare
senzitivo - motorie demielinizantă a rădăcinilor și trunchiurilor nervoase, cu evoluție
ascendentă.
Epidemiologie
Incidența acestei afecțiuni este de 0,6 -2,4 /100.000 locuitori (Dimachkie MM,
Barohn RJ, 2011)
Fiziopatologie
În prezent se consideră că este o afecțiune mediată imun. O infecție acută în
antecedente cu 3-6 săptămâni anterior simptomelor neurologice a fost raportată în 70-80
% din cazuri. Aceasta este de obicei gastrointestinală sau de tract respirator superior, dar
au fost de asemenea raportate febră de origine necunoscută sau infecție cu exantem la un
număr semnificativ de cazuri și de asemenea vacinări cu vaccinuri variate (Schessl, 2006)
Cei mai frecvenți agenți patogeni identificați la copii au fost: virusurile Coxsackie,
Chlamydia pneumoniae, cytomegalovirus, Mycoplasma pneumoniae. La copii, în studiile
realizate în țările cu standard ridicat de viață Camphylobacter jejuni nu mai joacă un rol
epidemiologic semnificativ. Acesta a fost însă raportat în antecedentele infecțioase la copii
în China, țări din America de Sud și Africa (Wu et al, 1997; Schessl et al, 2006;
Nachamkin et al, 2007)
Clinic
Boala evoluează în 3 faze (Korinthenberg et Mönting, 1996; Korinthenberg et al, 2007;
Butoianu, Măgureanu, 2004; Sladky, Ashwal, 2012):
1. Faza de extensie - durata 12 ore (3 - 30 zile) în care apar manifestări neurologice
cu evoluție ascendentă
2. Faza de platou - durată 1 - 3 săptămâni, în care semnele neurologice au
intensitate maximă
3. Faza de recuperare - durata 1 săptămâna - 28 luni, în care are loc remiterea
simptomelor
Semnele clinice caracteristice sunt:
Deficitul motor
Deficitul este de obicei primul simptom la aproape toți pacienții și este prezent
inițial la nivelul centurii pelvine. Pacienții acuză tulburări de mers și dificultăți de urcare a
scărilor. Deficitul este, bilateral, simetric, proximal, inițial la nivelul membrelor
inferioare și progresează caudo-cranial, putând interesa și membrele superioare. Peste 50

455
% din cazuri ating deficitul maxim în 2 săptămâni, 80% în 3 săptămâni și 90 în 4
săptămâni. (Dimacjkie MD, Barohn RJ, 2011)
Deficitul mușhilor respiratori poate apare ca o complicație, în evoluție, în 10 -15 % din
cazuri fiind nevoie ca pacienții să beneficieze de suport ventilator. Afectarea severă a
musculaturii membrelor superioare este factorul cel mai predictiv de insuficiență
respiratorie, ce corespunde conceptului de paralizie ascendentă. (Korinthenberg, 2013)
Pe parcursul evoluției deficitul muscular și disabilitatea vor fi evaluate folosind scala MRC
(Medical Research Council) (Kleyweg et al, 1991, Dyck et al, 2005) și scorul de dizabilitate
prezentat în tabelul nr. Tabelul XVIII.2.3. (Hughes et al, 1978 citat de van Koningsveld
2007)
Deficitul musculaturii inervate de nervii cranieni este mai frecvent întâlnit la
copii decât la adulți. (Ryan M, Pollard JD, Ouvrier RA, 2010) Deficitul facial este
întâlnit în până la 45 % de cazuri iar afectarea nervilor bulbari (IX, X) la
aproximativ un sfert de pacienți (Bradshaw et Jones, 1992, Delanoe et al, 1998).
ROT sunt diminuate sau abolite cel puțin la membrele afectate și reprezintă criteriu
obligatoriu de diagnostic (vezi diagnostic pozitiv)
Tulburări senzitive
Tulburările senzitive pot lipsi, când sunt prezente sunt distale, în pattern ”mănușă -
ciorap“. Sunt afectate în ordine descrescândă a frecvenței: sensibilitatea proprioceptivă,
dureroasă, tactilă. Pot fi reprezentate de durerile musculare și de tulburări de sensibilitate
profundă. Durerea poate fi primul simptom la mulți pacienți iar în momentul diagnosticului
1/3 din copii să aibă dureri foarte severe. (Korinthenberg, 2013)
Tulburari vegetative
Sunt rare la copii și constau în hipotensiunea ortostatică, tulburări sfincteriene,
perturbări vasomotorii.

Tabelul XVIII.2.3. Scor dizabilitate SGB

Scor Clinic
0 Sănătos
1 Semne minore, poate să alerge
2 Poate să meargă 10 m sau mai mult fără ajutor dar
nu poate alerga
3 Poate să meargă 10 m într-un soațiu deschis cu
ajutor
4 Imobilizat la pat sau în scaun cu rotile
5 Necesită ventilație asistată cel puțin o parte a zilei

6 Moarte
(după Hughes et al, 1978 citat de van Koningsveld 2007)

456
Examene paraclinice
a. LCR
Examenul LCR arată disociația albumino – citologică: proteinorahie crescută și celule
< 10/mmc care este caracteristică SGB (corelată cu clinica sugestivă).
LCR poate fi normal în primele zile, aceste modificări apar din săptămâna a – 2 - a de
boală /după 10 zile (Asbury și Cornblath, 1990; Dimachkie MD, Barohn RJ, 2011)
Dacă sunt >50 celule/mmc trebuie luate în considerare infecția HIV, poliradiculită CMV,
sarcoidoza. (Dimachkie MD, Barohn RJ, 2011)
b. Examen neurofiziologic
În poliradiculonevrita acută EMG arată traseu neurogen, cu VCN motorii mult
scăzute. În mod specific modificările valorilor VCN sunt segmentare, neomogene,
neuniforme realizând dispersie temporală și ajută la diagnosticul diferențial cu
polineuropatiile ereditare senzitivo-motorii demielinizante unde scăderea VCN este
uniformă. De asemenea altă trăsătură caracteristică SGB este prezența blocului de
conducere. (Asbury, Cornblath, 1990; van Doorn et al, 2008)

Diagnostic pozitiv
Criteriile de diagnostic pozitiv sunt: (tabelul XVIII.2.4)
(Asbury, Cornblath, 1990, van Doorn PA, 2013)
- Deficit motor progresiv la mai mult de un membru, care variază de la deficitul
muscular minim la nivelul membrelor inferioare la paralizie totală a celor patru
membre
- Areflexia de grade variate - ROT achiliene absente și ROT rotuliene și bicipital
scăzute
- LCR – creșterea proteinorahiei după 1 săptămână de afectare clinică, cu <10
elemente mononucleare/mmc
- Anomalii ale VCN într-un anumit moment al bolii (în aproximativ 80 % din
cazuri).

457
 Tabelul XVIII.2.4 Criterii de diagnostic
Criterii de diagnostic necesare
• Deficit muscular progresiv la mai mult de un membru
(variabil până la paralizie totală a membrelor)
• Areflexia osteotendinoasă de grade variate
Criterii foarte suggestive pentru diagnostic
• Progresia simptomelor în zile până la 4 săptămâni
• Deficit motor bilateral, simetric
• Semne sau simptome sensitive discrete /excepție durerea
(poate fi semnificativă)
• Afectarea nervilor cranieni (VII bilateral, IX, X)
• Recuperarea începe în 2-4 săptămâni după faza de progresie
• Simptome vegetative
• Absența febrei la debut
• LCR-proteinorahie ↑ (din săptămâna 2), < 10 elem
mononucleate/mmc
• Anomalii electrofiziologice: VCN ↓↓↓, dispersie temporală,
bloc de conducere
Criterii care exclude diagnosticul
• Absența semnelor care sunt sugestive pentru alte afecțiuni
care au tablou clinic similar: porfirie, difterie, neuropatie
determinată de Pb, poliomielita, alte boli toxice/infecțioase
• Botulism, miastenie
• Sindrom senzitiv pur (fără deficit muscular)
• Paralizie periodică familial
(după Asbury, van Doorn modificat)

Tratament
SGB este o urgență medicală! Tratamentul constă în tratament patogenic și
tratament simptomatic/măsuri generale
a. Tratamentul simptomatic și măsuri generale de urmărire: (van Dorn et al,
2008; van Doorn PA, 2013) monitorizarea progresiei bolii
1. prevenirea și managementul complicațiilor potențial fatale:
– monitorizare regulată a funcției pulmonare (frecvența respiratorie,
capacitatea vitală) inițial la 2–4 ore, în faza stabilă la fiecare 6–12 ore

458
 – verificare semnelor de disfuncție vegetativă (TA, AV, diureza pe 24 ore,
dimensiunea pupilelor, prezența ileusului),
– verificarea deglutiției înainte de fiecare masă
– recunoașterea și tratamentului durerii (antiinflamatorii nesteroidiene,
medicamente pentru durerea neuropată (pregabalin, gabapentin,
antidepresive triciclice, corticosteroizi). (Ryan M, Pollard JD, Ouvrier RA, 2010)
– prevenirea și tratarea infecțiilor și emboliei pulmonare
– prevenirea escarelor de decubit și a contracturilor

a. Tratamentul patogenic (specific)

Patogeneza afecțiunii care implică mecanisme autoimune au determinat diverse
abordări imunosupresive și imunomodulatoare. Glucocorticoizii, chiar și în doze mari sunt
în present considerați ineficienți, cel puțin în monoterapie. (Korinthenberg, 2013).
Tratamentul specific este reprezentat de :
1. Gamaglobuline intravenous (Ig) sunt tratamentul preferat la copii datorită
administrării facile. Doza totală recomnadată este de de 2 g /kgc administrată
fie în cursul a 5 zile în doză de 0,4 g / kgc / zi fie în 2 zile în doză de 1g / kgc /
zi (Jones HR, 1996; Ryan M, Pollard JD, Ouvrier RA, 2010). Răspunsul clinic la
tratament apare de obicei în 3-7 zile de la începerea tratamentului.
2. Plasmafereza (PE) poate fi un tratament eficient și sigur la copiii care au o
greutate mai mare de 10 kg. Se realizează de 4-5 schimburi într-o schemă
alternativă (Lamont et al, 1991; van Doorn et al, 2008)
Indicații pentru începerea tratamentului cu Ig iv sau plasmafereză: (van Doorn et
al, 2008, van Doorn 2013):
- Pacienții sever afectați (inabilitatea de a merge fără ajutor –scala de dizabilitate
SGB ≥ 3
- De preferat începerea în primele 2 săptămâni de la debut
- Ig iv 0,4 g/kgc/zi 4 zile sau 1 g/kgc/zi 2 zile
- Plasmafereza –standard 5 X PE –total 5 schimburi de volum plasmatic
- Nu se știe dacă Ig sunt eficiente la pacienții cu afectare ușoară (scor de dizabilittae
SGB ≤ 2)
- Indicații pentru repetarea curei de Ig: deterioare secundară după îmbunătățire
inițială sau stabilizare (fluctuație legată de tratament): 0,4 g/kgc/zi 5 zile

459
 - Nu s-a dovedit eficiența repetarea curei cu Ig la pacienții a căror stare continuă să
se înrăutățească
În general, necesitatea unei terapii specifice pentru copiii cu SGB trebuie evaluată
diferit de cea a adulților, deoarece evoluția bolii adesea este mult mai favorabilă și
simptomatologia se remite spontan. Deoarece imposibilitatea prelungită a mersului și
tratamentul respirator reprezintă un pericol pentru apariția complicațiilor secundare, la
copiii care nu merg terapia cu imunoglobuline este justificată. De asemenea este valabil si
pentru copiii care pot merge dar au o deteriorare evidentă și riscă să piardă ambulația.

Evoluție
• Pe termen scurt, în faza acută a bolii pot apărea următoarele complicații:
- Insuficiența respiratorie acută
- Tulburări de deglutiție
- Afectare cardiovasculară
- Complicații de decubit
Indicații pentru internarea în serviciul de terapie intensivă
- Deficit rapid progresiv adesea cu afectarea respirației (capacitatea vitală < 20
ml/kg)
- Necesitatea ventilației mecanice
- Tulburări de deglutiție cu risc crescut de infecție pulmonară
- Disfuncție vegetativă severă

• Pe termen lung sau în cursul cronicizării:

Copiii au o evoluție mai scurtă și o recuperare mai bună decât adulții cu
poliradiculonevrită demielinizantă acută (Bradshaw și Jones, 1992)
Dar 40 % din copii pierd ambulația (Sladky, 2004) 15-20 % necesită ventilație asistată, dar
acest lucru nu e factor predictiv pentru un deficit motor persistent (Bradshaw și Lones,
1992; Korinthenberg și Monting, 1996). În majoritatea cazurilor există o afectare reziduală
minimă la 1-4 luni de la debut (Bradshaw și Jones, 1992; Korintenberg și Monting 1996,
Korinterberg, 2013). Acestea constau în absența ROT (27 %), hipoestezie (15 %), ataxia
trunchiului, tremor la nivelul degetelor. (Korinterberg, 2013). A fost raportat un deficit
muscular minor în 23 % din cazuri, care afectează în special flexorii gâtului, abductorii
copasei și flexorii degetelor. (Korinterberg, 2013).

460
XVIII.2.2.b NEUROPATIILE GENETICE

NEUROPATII EREDITARE SENZITIVO – MOTORII. BOALA CHARCOT-MARIE-

TOOTH

Definiție
Neuropatiile ereditare senzitivo – motorii sunt cele mai frecvente neuropatii
determinate genetic. Sunt polineuropatii cronice, heterogene, genetic, iar afectarea clinică
este predominant motorie în mai mică măsură senzitivă, care nu este consecința unei
cauze dobândite sau identificate (Puwanant A, Herrmann DN, 2011)
Clasificare
Variatele subtipuri de boală Charcot-Marie-Tooth (CMT) sunt clasificate în funcție
de vitezele de conducere (VCN) și patologia presupusă (demielinizantă sau axonală),
modul de transmitere (AD, AR, X), vârsta de debut (perioada de sugar, copilărie,
adolescență, perioada de adult) și de mutațiile genetice specifice.
• Clasificare după modul de transmitere
– Autozomal dominant/ recesiv
– X-linkat
• Clasificare după VCN
– CMT demielinizantă: VCN motorii≤ 30 m/s ;
– CMT axonal : VCN motorii> 40 m/s ;
– Forme intermediare: 30 ≤ VCN motorii < 40 m/s.
• Clasificare după mutațiile specifice

CMT tip 1 se referă la neuropatiile senzitive și motorii demielinizante, iar

cele axonale sunt CMT tip 2. Ambele tipuri au debut în copilărie, și se transmit AR.
CMT 1 este un grup heterogen de boli, având în comun afectarea unei proteine
din structura mielinei. Subtipurile acestei clase sunt clinic nediferențiabile și se stabilesc
numai prin studii de genetică moleculară (vezi tabelul XVIII.2.5)
CMT 2 este o afecțiune heterogenă din punct de vedere al transmiterii genetice
(de obicei AD, dar au fost descris și cazuri AR și X linkate) care au un tablou clinic
asemănător cu cel din CMT 1 și care va fi descris mai jos. Au fost identificate prin teste
moleculare mai multe subtipuri genetice care au fenotip identic. (vezi tabelul XVIII.2.6)
CMT 3 apare în perioada de sugar și se caracterizează prin demielinizare severă,
iar CMT 4 este o polineuropatie AR cu debut în copilărie sau la adultul tânăr. (Amato et al,
2008)

461
Tabelul XVIII.2.5 Subtipurile CMT 1 cu genele implicate:
Subtip CMT 1: Gena:
CMT 1 A PMP 22
CMT 1 B MPZ
CMT 1 C LITAF
CMT 1D EGR 2
CMT 1E PMP 22
CMT 1F/2E NEFL
(după Saporta et al, 2011, modificat)

Tabelul XVIII.2.6 Subtipurile CMT2 cu genele implicate:

Subtip CMT 2: Gena:

CMT2A1/A2 KIF1B/ MFN2

CMT2B RAB7A

CMT2B1/2B2 LMNA/ MED25

CMT2C TRPV4

CMT2D GARS

CMT2E/1F NEFL

CMT2F HSPB1

CMT2G 12q12-q13

CMT2H/2K GDAP1

CMT2I/2J MPZ

CMT2L HSPB8

CMT2N AARS

CMT2O DYNC1H1

CMT2P LRSAM1
(după Saporta et al, 2011, modificat)

462
Fenotipul Charcot –Marie – Tooth
Simptomele încep tipic în primele două decade de viață, dar se pot manifesta și în
perioada de adult. Deficitul muscular și atrofiile sunt insidioase, simetrice și de
obicei debutează distal la membrele inferioare. Dezvoltarea motorie pe etape e normală.
Pacienții afectați descriu că nu pot alerga, sunt inabili motor sau au ”instabilitatea la
nivelul gleznei”. Deformările la nivelul picioarelor (picior scobit) reprezintă frecvent
motivul de prezentare la medic. La examenul clinic se constată mers stepat, pacientul
prezintă amiotrofii distale simetrice, predominant la membrele inferioare, iar ROT sunt
abolite, predominant distal. Tulburările de sensibilitate sunt minore, distale, simetrice,
predominant afectând sensibilitatea proprioceptivă.
Electrofiziologie
Examenul electrofiziologic evidențiază EMG de tip neurogen, iar în funcție de
tipul neuropatiei se evidențiază scădere marcată și uniformă a VCN motorii la membrele
superioare și inferioare, în formele demielinizante, VCN motorii putând fi frecvent
nedectabilă la nivelul nervului peroneal. Dacă sunt neuropatii axonale VCN sunt normale
sau ușor scăzute, iar în formele intermediare VCN au valori cuprinse între 30 și 40 m/s.
Tratament
În aceste afecțiuni nu există tratament curativ, tratamentul este simptomatic.
Pacienții trebuie evaluați și tratați de o echipă multidisciplinară: neurologi, psihiatri,
ortopezi, kinetoterapeuti şi ergoterapeuți.
Durerea poate fi de tip musculoscheletal (osteoartropatie /deformări scheletice),
neuropatică sau determinată de crampe neurogene. Dispozitivele ortotice sunt eficiente în
reducerea durerii piciorului de tip musculoscheletal datorită piciorului scobit. Celelalte tipuri
de durere se pot ameliora prin fizioterapie, exerciții de strechting, orteze sau analgezice
sau medicamente folosite în durerea neuropată (gabapentin, antidepresive triciclice) și
intervenție chirurgicală când este cazul.
Oboseala și somnolența excesivă în timpul zilei au fost raportate și sunt
determinate de creșterea efortului fizic, insuficiență respiratorie sau apnee de somn.
Managementul vizează factorii precipitanți.
Tratamentul chirurgical trebuie evitat, cu excepția cazurilor în care pacientul
dezvoltă deformări progresive ale piciorului, gleznei sau alte deformări articulare care sunt
simptomatice, limitează funcționalitatea și nu răspund la tratamentele conservatoare.

463
Evoluție
Este lent progresivă pe durata mai multor ani, majoritatea pacienților rămânând activi
o perioadă nedefinită, dar deformarea piciorului tinde să se accentueze cu timpul. În
formele cu debut precoce evoluția este mai gravă.

XVIII.2.3. AFECȚIUNI ALE JONCȚIUNII NEUROMUSCULARE

• Sindroamele miastenice
Reprezintă un grup de afecţiuni dobândite sau moştenite, care sunt consecinţa
unei tulburări în transmiterea neuro-musculară (bloc neuro-muscular) şi care se
caracterizează clinic prin slăbiciune şi fatigabilitate musculară.
• Fiziopatologie
Joncțiunea neuromusculară (JNM) este formată din terminații nervoase
presinaptice și de placa motorie terminal postsinaptică. La nivelul JNM axonul motor distal
pierde teaca de mielină și se extinde pentru a forma dilatații ale nervului terminal
presinaptic. Acestea conțin mitocondrii și vezicule sinaptice care depozitează acetilcolina
(Ach). Veziculele sunt organizate cu zone active specializate, alături de canale de calciu
voltaj dependente (CCaVD). De asemenea canalele de potasiu voltaj dependente (CKVD)
sunt prezente la nivelul terminației nervoase presinaptice. (Viegas S, Vincent A, 2014)
Membrana postsinaptică este pliată pentru a forma pliuri joncționale. Vâfurile acestora
se întind foarte aproape de zonele active presinaptice și conțin cea mai mare densitate de
receptori de acetilcolină (AChR). În profunzimea acestor pliuri se află puțini AChR, dar
foarte multe canale de sodiu voltaj dependente (CNaVD). (Viegas S, Vincent A, 2014)
Gruparea AChR este esențială pentru o neurotransmitere eficientă. Dezvoltarea JNM
este dependentă de anumite proteine cheie: agrin, rapsyn, muscle-specific kinase (MuSK),
low density lipoprotein receptor-related protein 4 (Lrp4), and docking protein 7 (Dok-7).
Fanta sinaptică între membranele pre- și postsinaptică conține lamina bazală de care este
ancorată. (Viegas S, Vincent A, 2014)
a. Cuprinde disfuncții la nivelul tuturor părților componente ale sistemului de
transmisie:
- potențialul de acțiune a impulsului nervos,
- depozitarea și eliberarea de acetilColină,
- activitatea acetilcolinesterazei,
- reducerea numărului de receptori de acetilColină,
- legarea de receptorii plăcii neuromusculare,
- generarea și propagarea potențialului de acțiune la nivel muscular
b. Mecanismul autoimun este predominant

464
 MIASTENIA AUTOIMUNĂ
(MIASTENIA GRAVIS)
I. Definiţie
Miastenia gravis (MG) autoimună este o afecțiune neuromusculară caracterizată
prin afectarea transmiterii impulsului nervos la mușchi. Această afectare este determinată
de un atac autoimun împotriva componentelor JNM sau membranei postsinaptice a
mușchiului scheletic striat.
Este o afecțiune heterogenă, atât din punct de vedere clinic cât și biologic, în
funcție de autoanticorpii specifici care reprezintă trăsătura caracteristică patogenică și
diagnostică principală.
II. Incidența
Este de 1-9 la 1.000.000 locuitori (Amato et al, 2008), cu o prevalență de 25-
142/1000.000, cu o frecvență ușor crescută la fete.
III. Etiopatogenie
La majoritatea pacienților răspunsul autoimun este mediat de anticorpi (Ac)
împotriva receptorului de acetilcolină (AchR). În aproximativ 5 % din pacienții cu MG
autoanticorpii sunt direcționați împotriva MuSK care joacă un rol central în aglutinarea
AchR și a altor componente de la nivelul JNM. (Hoch et al, 2001) Recent a fost identificat
agrin receptor LRP4, o moleculă care formează un complex cu MuSK și care reprezintă o
nouă țintă antigenică la o proporție mică de pacienți cu MG care nu au Ac împotriva AchR
sau MuSK. (Higuchi et al, 2011; Pevzner et al, 2012)
Rolul timusului în patogenia MG este evidențiat de beneficiul timectomiei și de prezența
frecventă a anomaliilor histologice, precum timomul și hiperplazia foliculară. (Le Panse et
al, 2010) La aproximativ 15-20 % din pacienți, de obicei cei cu vârste peste 40 de ani au
un timom determinat de proliferarea celulelor epiteliale. (Marx et al, 2013) În 50 % din
pacienții cu vârste sub 45 de ani, tipic, de sex feminin cu Ac AchR , timusul are o
hiperplazie foliculară caracterizată prin prezența centrilor germinali. (Marx et al, 2013)
Rolul celulelor timice de tip B în producerea Ac AchR a fost clar demonstrat. (Aissaoui et al,
1999)
Clasificare
Pe măsură ce au fost făcute descoperiri legate de etiopatogenie s-a dovedit că MG
reprezintă un grup heterogen de afecțiuni.
Astfel, în primul rând pot fi împărțite în două categorii mari: MG care are are
anticorpi (Ac) AChR (Ac AChR) și MG cu anticorpi absenți. (vezi tabelul
XVIII.2.7). Aproximativ 50 % din pacienții a căror simptome nu progresează

465
niciodată de la forma pură oculară vor fi negative pentru Ac AChR și din acest
motiv diagnosticul poate fi dificil. (Vincent, 2005)
Dintre pacienții care au forme generalizate sau implicarea musculaturii
bulbare, proporția pacienților AcAChR negative e mai mică, între 10-15 %. (Vincent,
2005).
Formele generalizate pot fi mai departe împărțite pe baza prezenței patologiei
timice și a vârstei de debut (Compston et al, 1980)

Tabelul XVIII.2.7 Clasificarea miasteniei gravis

Subgrup Debut Patologie Anticor
timică pi
asociată
Forma oculară Foarte Nesemnificativă 50 %
variabil

Forma <40 AcAChR

generalizată (50) ani Hiperplazie +
cu debut timică
precoce
Forma >40 Atrofie AcAChR
generalizată (50) ani timică/fără o +
cu debut tardiv afectare clara a
timus
30-60 Timom (WHO AcAChR
Forma ani 2a/2b) +
generalizată
asociată cu
timom
Forma AcAChR
generalizată –
Ac antiMuSK Ac MuSk
+
MG fără Ac Copii ± patologie Ac LRP4
AChR și MuSK mici- timică +
vârsta Ac AChr
mijlocie +
aglutinaț
i
(după Vincent, 2005, modificată)

466
Debut
Poate fi la orice vârstă, cu un vârf de frecvenţă între 15-30 ani şi o predominanţă
la sexul feminin (7: 3), şi un al doilea vârf de frecvenţă după 50 ani cu o distribuţie egală
pe sexe (Amato et al, 2008).
În 10-15% din cazuri debutează înainte de 15 ani (Aicardi, 1998).
Forme clinice
Conform clasificării de mai sus (Tabelul XVIII.2.7) avem:
• Forma oculară pură
Forma oculară pură se întâlnește la aproximativ 15% din pacienții cu MG.
(Berrih –Akin et al, 2014)

Având în vedere că debutul poate fi ocular, iar generalizarea survine mai târziu în
evoluție, diagnosticul acestei forme se face după o evoluție de cel puțin 2 ani fără
generalizarea simptomtologiei , 50% dintre pacienți prezintă anticorpi nedetectabili prin
metoda clasică dar pot fi detectabili într-o tehnică nouă ”cell-based assay”, când AChR
sunt aglutinați.

• Forma generalizată cu anticorpi antireceptori de Ach

Aceasta este cea mai frecventă formă de MG, fiind prezentă la 85 % din cazurile
de MG. (Berrih –Akin et al, 2014). Titrul anticorpilor nu se corelează cu severitatea bolii,
însă valori mari ale anticorpilor sunt prezente frecvent la pacienții cu anomalii timice, mai
ales la cei cu hiperplazii timice (Berrih et al, 1984) Anticorpii anti AchR aparțin subclaselor
IgG1 și IgG3 care se leagă de complement.

• Miastenia gravis cu debut precoce (debut al bolii înainte vârstei de 50 ani )

Este o formă ce afectează cu predilecție sexul feminin (raport ♀/♂ = 3/1). Din
punct de vedere histologic se notează hiperplazie timică (Eymard et al, 1995) Hormonii
sexuali pot juca un rol în această formă, recent descriindu-se o dereglare a expresiei
receptorilor de estrogen la nivelul timusului (Nancy et al, 2005) De asemenea această
formă asociază frecvent și altă patologie autoimună. în special tiroidiană (tiroidită
autoimună Hashimoto, boală Basedow) (Klein et al, 2013)

• Miastenia gravis cu debut tardiv (debutul bolii după vârsta de 50

ani)
Această formă se asociază frecvent cu timom, o tumoră cu punct de plecare în
celulele epiteliale timice (Marx et al, 2013) În 50% din cazuri sunt descriși și alți anticorpi:

467
anticorpii anti-rianodină, anti-titină sau anticorpii anti-muschi striați. Din punct de vedere
clinic, simptomatologia poate fi severă, cu semne de afectare bulbară. (Romi et al, 2007)

• Formele de MG fără anticorpi anti AchR

MG cu anticorpi anti MuSK

Reprezintă 5% din formele de MG, afectând predominant sexul feminin. (Berrih –Akin et
al, 2014) Tabloul clinic este sever, cu atrofie musculară, musculatura predominant afectată
fiind cea facială, bulbară și respiratorie , mai puțin cea oculară. Anomaliile timusului sunt
rare. Anticorpii anti-MuSK aparțin subclasei IgG4 și nu se leagă de complement (McConville
et al, 2004), iar titrul lor se asociază în mod direct cu severitatea tabloului clinic.
(Bartoccioni et al, 2006).

MG cu anticorpi anti-LRP4
12-50% din miasteniile seronegative (fără anticorpi pentru AChR și MuSK) prezintă acești
anticorpi (Higuchi et al, 2011), fenotipul acestei forme nefiind clar definit.

Forma cu anticorpi AChR aglutinați

În aproximativ 5% din MG anticorpii cunoscuți nu se pot detecta prin metodele
obișnuite, însă folosirea tehnicii ”cell-based assay” a permis identificarea
anticorpilor AChR aglutinați.
Studii recente au arătat că aproximativ 50% dintre pacienții seronegativi
au acești anticorpi. Fenotipul este similar cu al formei de MG clasice, cu anticorpi
antiAChR, asociind frevent hiperplazie timică. (Leite et al, 2008)

MG tipul neonatal tranzitor

Apare la 10- 20 % din nounăscuţii mamelor cu miastenie gravis sau seropozitive
pentru MG, prin pasajul transplacentar al anticorpilor antireceptori ACh de la
mamă la făt (în special în a doua jumătate a gestaţiei). (Berrih –Akin et al, 2014).
Aceasta poate dura de la câteva zile până la 3 luni. În cazul pacienteor cu Ac MuSk
miastenia neonatal tranzitorie este mult mai rară. (Behin et al, 2008)

Simptomatologie clinică
– Prezența unor semne și simptome sugestive: diplopia, ptoză, anomalii pupilare
absente, disfuncție bulbară (tulburări de fonație și deglutiție ), deficit al mușchilor
extensori ai trunchiului și gâtului, membrelor (proximal)
– Combinația evocatoare a următoarelor simptome:
– Ptoză +dipareză facial+disfonie+deficit al mușchilor gâtului

468
 – Deficit muscular fără afectare senzitivă sau de SNC
– Deficitul este exacerbat de exercițiu
– Variabilitate tipică a simptomelor:
- este variabil de la o zi la alta și în cursul aceleiași zile, se accentuează seara, în
timpul menstruației, se atenuează la repaus
- recăderile corespund înrăutățirii bolii pe o perioadă de câteva săptîmâni până
la câteva luni.
- Ptoza este foarte utilă pentru diagnostic deoarece poate varia sau alterna în
câteva minute și se poate înrăutăți după privirea susținută vertical superior
Pentru aprecierea severității afectării clinice cea mai frecvent folosită scală este o scală
adaptată după clasificarea Ossermann (1958) (Andrews et Sanders, 2003):
Gradul I - localizată la un singur grup muscular (musculatura extraoculară)
Gradul II - forme generalizate, fără tulburări respiratorii
– IIa - formă uşoară fără tulburări de deglutiţie
– IIb - formă moderată spre severă cu tulburări de deglutiţie
Gradul III - formă generalizată acută severă cu instalare rapidă în câteva
săptămâni sau luni, cu disfagie, tulburări respiratorii
Gradul IV- formă tardivă, severă cu afectare bulbară importantă (sau criza
miastenică)

Diagnosticul pozitiv:
1. Clinic: fatigabilitatea cu variabilitatea caracteristică,
2. Testul la Miostin pozitiv - injectarea intradermică a Miostinului în doză de
0,002 – 0,004 mg ⁄ kgc duce la ameliorarea în 15 – 30 de minute a deficitului
muscular (cel mai evident al ptozei) (vezi fig XVIII.2.3 si 2.4.)

Fig. XVIII.2.3. Pacientă cu MG cu ptoză înainte de testul la miostin

(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spital Alexandru Obregia)

469
 Fig. XVIII.2.4. Pacientă cu MG după testul la miostin –se observă ameliorarea
evidentă a ptozei palpebrale (Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică,
Spital Alexandru Obregia)

3. EMG cu stimulare repetitivă cu decrement semnificativ (peste 10 %);

important de realizat la cel puțin 12 ore de la întreruperea anticolinesterazelor;
trebuie realizata la mai mulți mușchi proximal și distal;
4. Determinarea Anticorpilor antiRAch se face inițial; dacă sunt absenți se vor
determina Ac MuSK, anti LRP4 și pentru Ac AChR aglutinați (vezi mai sus);
absența lor nu exclude diagnosticul; dacă pacientul are semne clinice
suggestive se vor repeat determinările la câteva luni după prima determinare
deoarece se pot pozitiva când boala se înrăutățește
5. CT, IRM mediastin – prezența de timom , hiperplazie;

Tratament
Tratamentul trebuie abordat în funcție de situație:
1. Tratamentul crizei miastenice
2. Tratamentul cronic al MG
1. Tratamentul crizei miastenice
Criza miastenică este o complicație amenințătoare de viață a MG. Este definită prin
insuficiență respiratorie datorită agravării MG și necesită intubație și ventilație mecanică.
Factorii precipitanți sunt infecțiile, timomul, intervențiile chirurgicale, anumite
medicamente.
Caracteristicile care preced o criză miastenică sunt: deficit bulbar sever, capacitatea
vitală 20-25 ml/kg, tuse ineficientă cu dificultatea de a elimina secrețiile din căile

470
superioare sau respirație paradoxală în decubit dorsal. Acești pacienți trebuie internați la
terapie intensivă și monitorizași atent. Nu vor primi alimentele și medicația per os pentru a
preveni aspirația.
Tratamentul se face pe baza unui consens medicla, nu pe medicina legată de dovezi.
În baza acestui consens experții în domeniu recomandă doze mari de steroizi în
combinație cu plasmafereză sau imunoglobuline.
Deoarece au fost raportate cazuri refractare la Ig iv care au răspuns la plasmafereză și
deoarece răspunsul clinic este unul mai predictibil decât Ig, se preferă folosirea
plasmaferezei.
Ig iv reprezintă o alternativă de tratament imnuomodulator pe termen scurt în criza
miastenică la pacienții care nu pot beneficia de plasmafereză datorită unor probleme
medicale (acces venos dificil, septicemia, insuficiență cardiacă). Pe de altă parte
accesibilitatea și modul ușor de administrare reprezintă prima alegere la pacienții care nu
au acces la centrele unde se realizează plasmafereza. (Oh, 2011)
Steroizii reprezintă medicamentul de elecție ca agent immunologic pentru menținerea
unui status îmbunătățit de către plasmafereză sau Ig iv, deoarece o îmbunătățire stabilă
inițială este obținută în săptămâni de zile (în medie 13-39 zile) de la inceperea
tratamentului cu steroizi în contrast cu săptămâni cu alți agenți imunosupresori. Doza
recomandată ca regim inițial este de 1 mg/kg prednison zilnic.
Tratamentul anticolinesterazic este recomandat să fie oprit în criză și reluat la
extubare.
Riscul decompensării determină tratamentul energic al infecțiilor, limitarea
intervențiilor chirurgicale, evitarea medicamentelor contraindicate bolii.

Tratamentul cronic constă în două tipuri de tratament:

a. Tratamentul simptomatic
b. Tratamentul imunologic

a. Tratamentul simptomatic
Acesta se realizează cu medicamente anticolinesterazice, cele mai folosite fiind
Piridostigmina și Neostigmina, prin inhibarea activității acetilcolin-esterazei scăzând
degradarea acetilcolinei la nivelul joncțiunii neuromusculare și crescând astfel
disponibilitatea acesteia de a stimula receptorii pentru acetilcolină (AChR), cu facilitarea
activității și contracției musculare.

471
 Anticolinesterazicele sunt prima linie de tratament, singura necesară în formele
ușoare, impunându-se precauții însă în formele cu anticorpi anti MuSK, care pot prezenta
reacții de hipersensibilitate la aceste medicamente. (Punga et al, 2006). Dozele
recomandate sunt pentru Piridostigmină (Mestinon - cp de 60 mg) 7mg/kgc/zi per os,
divizate în 4-6 prize și administrate cu 30 minute înaintea meselor, iar pentru Neostigmină
(Miostin - cp de 15 mg) 0,3mg/kgc/doză, crescută treptat până la 2mg/kgc/zi dozele fiind
mai dese decât în cazul Piridostigminei, necesitând administrare la interval de 4 ore
datorită duratei mai scurte de acțiune. Doza optimă administrată se stabilește urmărindu-
se echilibrul dintre ameliorarea clinică și efectele adverse ale medicamentelor. Acestea din
urmă se datorează creșterii acetilcolinei la nivelul sinapselor muscarinice și nicotinice,
efectele muscarinice fiind în special asupra motilității intestinale, cu hipermotilitate, colici
intestinale, diaree, dar și greață, vărsături, nevoie de micțiune, hipersalivație, rinoree,
lăcrimare, hipersecreție bronșică, bronhospasm. (Szathmary et al, 1984; Shale et al, 1983)
bradicardie, hipotensiune arteriala, transpirație, în timp ce principalele efecte nicotinice
sunt fasciculațiile si crampele musculare.
b. Tratamentul imunologic
Vizează în mod direct răspunsul autoimun ce stă la baza MG, fie prin scăderea
producției de anticorpi, fie prin limitarea efectelor nocive ale acestora. Nu există studii
clinice control sau prospective legate de tratamentul imunosupresor în populația pediatrică
suferind de miastenie. El constă în: tratament de imunomodulare, imunosupresor și
timectomie
b.1. Imunomodulare
• Plasmafereza
Reprezintă eliminarea anticorpilor din ser prin filtrare membranară și centrifugare,
ameliorarea clinică fiind notată din prima săptămână și durând 1-3 luni. Nu există studii
randomizate, dar raportări ale unor serii mici de pacienți arată beneficii pe termen scurt ale
acestui tratament, mai ales în cazul crizelor miastenice (prin insuficiemța medicației)
(Gajdos et al, 2002) Plasmafereza este recomandată în cazurile severe pentru inducerea
remisiei sau pentru pregătirea preoperatorie în vederea timectomiei.(nivel B de
recomandare)
• Imunoglobuline intravenos (Ig iv)
Sunt indicate în formele severe (Zimman et al, 2007) rapid progresive, în puseele
acute, grave, pregătirea preoperatorie a pacientului sever afectat și ca adjuvant al terapiei
imunosupresoare orale (Dalakas, 1999) Doza de Ig iv este de 2g/kg administrată în 2-5
zile

472
 b.2 Imunosupresie
• Corticoterapia
Corticoterapia, în special Prednisolonul, Prednisonul, este dovedit benefică în MG, cu efecte
favorabile în 70-80% din cazuri (Pascuzzi et al, 1984) Indicațiile acestui tratament sunt ca
primă linie atunci când este nevoie de imunosupresie sau când anticolinesterazicele sunt
ineficiente ca monoterapie, în formele generalizate cu agravare, precum și postoperator,
după timectomie.
Pacienții trebuie atent monitorizați, deoarece la inițierea corticoterapiei o
parte din ei se pot agrava, după primele 4-10 zile și chiar pot prezenta o criză
miastenică, mai ales dacă tratamentul este început în doze mari. Doza
recomandată este de 10-25mg/zi, cu creștere treptată până la 60-80mg, în regim
alternativ. După instalarea remisiunii dozele se scad încet până la doza minimă
efectivă. (Skeie et al, 2010)
O alternativă este Prednisonul, în doză de 1-2 mg/kgc/zi, cu obținerea ameliorării după 2-
4 săptămâni, chiar luni de la inițierea tratamentului, ulterior cu scăderea lentă a dozelor și
trecerea la tratament discontinuu (la două zile).
Trebuie ținut cont și de efectele adverse ale corticoterapiei: creștere în greutate,
risc de osteoporoză, hipertensiune arterială, ulcer gastro-duodenal, diabet zaharat,
glaucom, cataractă, susceptibilitate crescută pentru infecții, tulburări cognitive și afective
(depresie, anxietate, insomnii, psihoză), impunându-se monitorizarea atentă a pacientului
și minimizarea riscurilor prin terapii adjuvante (protecție gastrică, suplimente cu Calciu și
vitamina D3, bifosfonați, regim desodat, etc)
• Azatioprina (Imuran)
Azatioprina este un imunosupresor folosit în cazurile refractare la alte
tratamente, la scăderea corticoterapiei. Efectul se explică prin metabolizarea lui la 6-
mercaptopurină, care inhibă sinteza ADN-uluiși ARN-ului, cu inhibarea funcției limfocitelor
T. Răspunsul terapeutic apare după 4-12 luni de tratament, cu un maxim după 6-24 luni,
acest fiind un dezavantaj, alături de efectele adverse - simptome de tip gripal, tulburări
gastrointestinale, pancreatită, hepatită, leucopenie, anemie, trombocitopenie,
pancitopenie, acestea fiind responsive la scoatrea medicației. Un studiu dublu-orb
randomizat a demonstrat eficacitatea acestui imunosupresor, cu un prognostic mai bun la
pacienții tratați concomitent cu Azatioprină și corticoizi față de cei doar cu corticoterapie.
(Palace et al, 1998)

473
 • Metotrexat
Nu sunt date suficiente legate de folosirea lui în MG, fiind o opțiune pentru cazurile care
nu au răspuns la imunosupresoarele de primă linie.
• Ciclofosfamida
Este un supresor al activității limfocitelor B și la doze mari și al limfocitelor T, cu
inhibarea sintezei de anticorpi, care, administrat în puls-terapie, permite scăderea dozelor
de corticoizi (De Feo et al, 2002) Efectele adverse serioase - supresia medulară, infecții,
risc de cancer vezical, sterilitate, limitează folosirea acetui medicament la pacienții
refractari la corticoterapie și alte imunosupresoare (nivel B de recomandare). (Skeie et al,
2010)
• Ciclosporina
Este un imunsupresor utilizat în transplantul de organe, dar și în bolile autoimune, fiind
un inhibitor al funcției limfocitelor T, al cărui rol benefic în MG este susținut de 2 studii
deschise de 1, 2 ani de tratament și de un studiu retrospectiv (Goulon et al, 1988;
Ciafaloni et al, 2000). Efectele adverse importante - nefrotoxicitatea, hipertensiunea,
impun ca acest medicament să fi efolosit doar la pacienții cu forme severe de MG, care nu
răspund la alte imunosupresoare (Azatioprina).(nivel de recomandare B)
• Rituximab
Ocupă un loc important printre noile opțiuni terapeutice. Studii recente arată că acest
anticorp monoclonal anti-CD20 (subset limfocitar) are un rol pozitiv în MG cu anticorpi
antiRAch și aduce un beneficiu semnificativ cu predilecție în forma cu anticorpi anti MuSK.
(Novak et al, 2010; Diaz-Manera et al, 2012) însă sunt necesare mai multe dovezi până la
stabilirea recomandărilor.
• Micofenolat mofetil,
Prin metabolitul său, acidulmicofenolic, este un inhibitor al sintezei de nucleotide purinice,
cu afectarea selectivă a proliferării limfocitelor. Efectul acestui medicament în MG nu este
încă solid documentat, dar poate fi o opțiune în cazurile care nu tolerează sau sunt
refractare la Azatioprină. (nivel de recomandare B).
• FK506(tacrolimus)
Este din aceeași clasă cu Ciclosporina, inhibă proliferarea celulelor T PE CALEA Ca-
calcineurină, FK506, de asemenea, acționează asupra eliberării Ca din reticulu
sarcoplasmic la nivelul receptorilor de rianodină, cu potențarea cuplării excitație-contracție
în mușchii scheletici (Timerman et al, 1993) Medicamentul are și efect simptomatic
asupra forței musculare, putând fi încercat la pacienții cu MG și anticorpi anti-receptor de
rianodină.(nivel C de recomandare)

474
 b.3. Timectomia
Este procedura chirurgicală folosită în MG, utilizând diverse tehnici, alese în funcție de
patologia suspectată - sternotomie mediană în cazul timoamelor decelate pe CT de
mediastin, care permite explorarea mai bună a mediastinului și permite îndepărtarea
completă a tumorii, transcervical în absența timomului pe imagistică, iar recent -
toracoscopie video- asistată, robotică. Eficacitatea timectomiei în MG nu a fost stabilită
definitiv, studiile retrospective arătând rate de remisiune mai mari la pacienții
timectomizați.
Momentul efectuării timectomiei variază, ea fiind indicată cât mai curând după debut
și diagnostic, după stabilizarea medicamentoasă a pacientului, optimizarea funcției
respiratorii, eventual cu efectuarea plasmaferezei preoperator. Alegerea momentului
intervenției chirurgicale necesită o echipă multidisciplinară - chirurg, neurolog, anestezis,
etc. În cazul pacienților cu timoame pe prioritatea este tratamentul chirurgical al tumorii,
indiferent de severitatea bolii (element de bună practică), prognosticul în acest caz
depinzând de rezecția precoce și completă a tumorii. Majoritatea tumorilor timice la
pacienţii miastenici sunt benigne, bine încapsulate, uşor rezecabile în totalitate (Chen et al,
2002)
Indicațiile timectomiei sunt prezența anomaliilor timice (timom, hiperplazie), formele
generalizate, cu anticorpi anti RACh prezenți, recomandarea intervenției chirurgicale la
pacienții seronegativi fiind controversată. Formele fără timom beneficiază și ele Nu se
efectuează timectomie în cazul formelor pur oculare, nici la copiii cu vârsta sub 6 ani.
Ameliorarea postoperatorie poate dura ani, făcând dificilă distincția între efectele
timectomiei și cele ale medicației imunosupresoare primită concomitent.
Factori de prognostic favorabil sunt vârsta tânără de debut, sexul feminin, debutul
recent al bolii (o durată mai lungă ducând la distrucția plăcii terminale), afectarea bulbară.
Recomandări pentru tratamentul MG (Skeie et al, 2010 )
1. După stabilirea diagnosticului se introduce tratament cu anticolinesterazice.
2. Pentru pacienții cu forma generalizată cu Ac AChR prezenți cu debut precoce
și răspuns insuficient la anticolinesterazice trebuie să se ia în considerare
timectomia, ideal într-un an de la debut.
3. Medicația imnosupresivă trebuie luată în considerare la toți pacienții cu
simptome progresive de MG (prednisolon, azathioprină).
4. La pacienții care nu răspund la acest tratament sau au intoleranță la acest regim
trebuie luat în considerare alte medicamente imunosupresive recomandate.
Nivelurile de recomandare sunt B, C sau de elemente de bună practică.

475
 Întrucât sunt multe scheme pentru managementul therapeutic al MG, care variază
printre neurologii din diferitele părți ale lumii și chiar în centrele din aceeași țară.
Plecând de la recomandările pentru tratamentul MG din ghiduri publicate în 2010,
Oh (Oh, 2011) propune protocolul University Alabama at Birmingham (UAB) bazat pe
consensul general, cunoașterea cea mai optimă și experiența UAB ca acesta să fie folosit
ca recomandări generale:
1. După stabilirea diagnosticului –anticolinesterazice la toți pacienții cu MG
2. Dacă se identifică timom se practică timectomia
3. Când simptomele MG nu sunt bine controlate numai cu anticolinesterazice la
doza maximă recomandată, se asociază steroizii ca primă linie
imunosupresoare (în principal pe termen scurt)
Dacă remisia s-a obținut cu doze minime (<10 mg prednison/zi) fără reacții
adverse, steroizii pot fi folosiți ca terapie pe termen lung
4. Dacă simptomele nu sunt bine controlate cu anticolinesterazice și steroizi într-o
perioadă de timp rezonabilă (6 luni), azatioprina este medicamentul de a -2-
a alegere ca terapie imunosupresoare, în special pentru terapia pe termen
lung sau pentru a reduce doza de steroizi. A-3-a linie ca terapie
imunosupresoare este reprezentată de Mycophenolate Mofetil datorită
reacțiilor adverse minime, nu bazate pe medicina bazată pe dovezi.
Tacrolimus și Ciclosporina A reprezintă a -4-a linie de terapie
imunosupresoare. Ciclofosfamida este ultimul medicament folosit ca
imusoresor, datorită reacțiilor adverse severe.
5. Timectomia este indicată în formele de MG cu debut precoce la pacienții în
care MG nu este satisfăcător controlată numai cu anticolinesteraze. Trebuie
realizată când MG este stabilă.
6. Plasmafereza este tratamentul de elecție pentru criza miastenică.
7. Plasmafereza și Ig iv sunt recomandate pentru agravarea rapidă a
pacienților cu MG pentru ameliorare pe termen scurt. Ig intermitente pot fi
folosite de asemenea ca adjuvanți la terapia imunosupresoare pe termen lung.
Prognosticul
Rata de mortalitate a scăzut semnificativ în MG la copii în ultimele decade, datorită
îmbunătățirii managementului intensiv respirator. Evoluția clinic este variabilă, cel mai
frecvent evoluția este lent progresivă, cu fluctuații în severitatea bolii în perioada de adult.
Una sau mai multe recăderi sunt întâlnite la 18-39 % din copii (Mullaney et al, 2000;

476
Ashraf et al, 2006) Remisiile pot fi mai probabile la copiii cu cu debutul simptomelor la
vârste sub 5 ani (Andrews, 2004).

XVIII.2.4. AFECȚIUNI ALE MUȘCHIULUI

Acestea pot fi:

Miopatii congenitale
Distrofii musculare congenitale
Distrofii musculare progresive
Miopatii metabolice
Miotonii și paralizii periodice
Miopatii inflamatorii
Miopatii în boli sistemice

DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE

XVIII.2.4.a DISTROFIA MUSCULARĂ PROGRESIVĂ TIP DUCHENNE (DMD)

Incidență
Incidența este de 1/3500 nou-născuți de sex masculin (Sinnreich, 2010)
Este cea mai frecventă distrofie musculară și face parte din grupa distrofinopatiilor.
Distrofina este o proteină de structură mare (427kDa) care intră în compoziția membranei
musculare.
Mod de transmitere
Transmiterea este recesivă X-linkată pe banda 21 a brațului scurt p (Xp21.2)
Clinic
• Debutul insidios este precoce în copilărie și are caracter progresiv, cu:
– întârzierea achizițiilor motorii,
– dificultăți de mers (apoi mers legănat), de ridicare de la sol și de urcat
treptele scarilor. Apare mers digitigrad (retracția tendonului lui Achile).
– semn Gowers pozitiv
– deformări articulare cu hiperlordoză
– pseudohipertrofie de moleți manifestă la 3-4 ani.
– ROT se diminuează lent
– Scolioza și afectarea musculaturii respiratorii este urmată de tulburări
respiratorii.

477
 • Afectarea musculaturii netede se exprimă:
– cardiac, inițial prin modificări EKG, apoi decompensare clinică (necesar
evaluare periodică), tahicardie, cardiomiopatie dilatativă tardiv
– digestiv, cu tulburări de peristaltică, dilatație gastrică acută, vezică
paralitică, megacolon.

• Deficitul de forță musculară și atrofiile sunt simetrice și progresează spre

imobilizarea în scaunul cu rotile înaintea vârstei de 12 ani
• Retardul mintal ( QI este în general <70)

Examene paraclinice
a. CK - niveluri foarte mari ale (>5000 UI) la debut
b. Testare genetică
1. confirmă mutația pe gena distrofinei
2. MLPA pentru deleții, duplicații sau secvențiere pentru mutațiile punctiforme
c. Biopsia musculară
- arată tablou specific de degenerare musculară primitivă cu necroză și țesut
conjunctivo-adipos
- dozarea distrofinei (absentă sau valori de 3-5% față de peste 20% în
Becker);
- studiul distrofinei se poate face calitativ, prin imunocitochimie și cantitative, prin
Western-blot
- studii de ADN complementar
± EMG arată traseu miogen – nu se mai utilizează în DMD
Diagnostic pozitiv
– examenul clinic sugestiv
– valori foarte crescute CK
– testarea genetică confirmă mutația
Diagnosticul prenatal
În prezent este este posibil și în România efectuarea testului de deleție/secvențiere
ADN). Se realizează după vârsta de 10 săptămâni gestaționale prin biopsie din vilozitățile
corionice sau amniocenteză în săptămânile 15-18

478
Tratament
- nu există tratament curativ
- intervenții farmacologice pentru îmbunătățirea forței și funcției muscular -
glucocorticoizi - 0,75 mg/kgc/zi, zilnic
- managementul extensibilității musculare și al contracturilor
- tratamentul /managementul afectărilor scheletice (scoliozei)
- tratamentul/managementul complicațiilor respiratorii
- tratamentul/managementul complicațiilor cardiace (vezi mai jos protocolul de
follow up al pacienților cu Duchenne)

Evoluție și prognostic
- imobilizare la pat după vârsta de 12 ani,
- decesul se instalează târziu în adolescență sau la începutul anilor douăzeci (în
special în țările dezvoltate care au standardele de îngrijire foarte bine
implementate) prin afecțiuni respiratorii (principala cauză de deces) și prin
cardiomiopatie – în 20 % din cazuri (Sinnreich, 2010) Anestezia generală-
trebuie evitată folosirea anestezicelor inhalatorii (succinilcolina, halotan) întrucât
apar tahicardie, febră și creșterea valorilor CPK.

XVIII.2.4.b DISTROFIA MUSCULARĂ PROGRESIVĂ TIP BECKER (DMB)

Incidență
Este o formă mai ușoară de distrofinopatie, cu incidența - 1/17000 nou născuți
băieți vii (Sinnreich, 2010)
Mod de transmitere
Transmiterea este recesivă X-linkată (Xp21.), bolile Becker si Duchenne sunt
alelice, afectarea genei pentru distrofină producând o distrofină diferită calitativ (greutate
moleculară mai mică) și/sau cantitativ. Nivelul distrofinei este peste 20%
Tablou clinic
• Debutul >5 ani, uneori chiar spre adolescență,
– mersul este posibil cel puțin până la 16 ani, uneori chiar până la
vârsta de adult.
– Pseudohipertrofia moleților este prezentă, dar mai puțin exprimată ca în
Duchenne și se poate atenua cu vârsta.

479
 – Durerea în moleți - cel mai precoce simptom provocat de efort și ameliorat
prin relaxare.
- ROT pot fi păstrate
- Crampele musculare sunt frecvente
• Cardiomiopatie mai frecventă decât în DMB, pate fi simptomul de debut în unele
cazuri
• Hipofertilitate prin atrofie testiculară
• Intelectul este normal, deși s-au citat unele cazuri cu QI scazut
Examene paraclinice
a. CK ↑ ~ distrofia Duchenne.
b. Testare genetică –mutații pe gena distrofinei
c. Biopsie de mușchi
- dozarea distrofinei este necesară uneori pentru diferențierea bolii Becker severe
de Duchenne și alte miopatii autosomal recesive
- distrofina este prezentă în procent de peste 20%
Diagnostic pozitiv – la fel ca la DMD
Diagnostic prenatal –la fel ca la DMD
Tratament
- nu există tratament curativ
- intervenții farmacologice pentru îmbunătățirea forței și funcției muscular -
glucocorticoizi - 0,75 mg/kgc/zi, zilnic (vezi mai jos protocolul de tratament)
- managementul extensibilității musculare și al contracturilor
- tratamentul /managementul afectărilor scheletice (scoliozei)
- tratamentul/managementul complicațiilor respiratorii
- tratamentul/managementul complicațiilor cardiace

Evoluție și prognostic
- insuficiența respiratorie cronică secundară afectării diafragmului și ineficienței
ventilației nocturne pot determina insuficiență cardiacă
- cardiomiopatia a fost descrisă la 90 % din pacienți, cauză de deces la 50 %.
(Sinreich, 2010; Venance SL, 2011) pot rămâne ambulatori mult timp (peste 16
ani)

Protocol de tratament cu Prednison în DMD (adaptat după Bushby et al, 2010)

Inițierea tratamentului cu Prednison se va face individual, în funcție de:

480
 • vârstă
• starea funcțională a pacientului
• existența factorilor de risc pentru reacții adverse
• acordul pacientului și/familiei
• înainte de inițiere –schema de imunizare ( inclusiv Varicela) finalizată

Recomandări privind inițierea tratamentului cu Prednison în funcție de vârstă:

• nu este recomandat înaintea vârstei de 2 ani
• nu în faza în care pacientul încă face progrese motorii (pana la vârsta de 4-6 ani)
• se recomandă inițierea tratamentului cu corticoizi în faza de platou (4- 8 ani–
înaintea fazei de declin) (excepție factori de risc ptr reacții adverse)
• se pot recomanda și în faza de declin-beneficiu mic
Dozele de Prednison în funcție de starea funcțională a pacientului:
 Pacienți ambulatori:
• doza de inițiere - Prednison -0.75 mg/kgc/zi, doză unică dimineața
• doza minimă eficientă -prednison 0.3 mg/kgc/zi
• se ajustează pe masură ce cresc în greutate (până ajung la G de 40 kg) cu un max
de 30mg/zi (în funcție de reacțiile adverse)
 Pacienți nonambulatori:
• La pacienții non ambulatorii nu există un consens pentru doza minimă eficientă (la
pacienții care nu au mai primit cortizon)
• Doze 0.3-0.6 mg/kgc –la pacienții nonambulatori care continuă tratamentul din
faza de ambulator
 Pacienți în perioada de declin:
• La pacienții care se află sub tratament dar la doză mai mică și care încep perioada
de declin se recomandă creșterea dozei până la doza țintă cu reevaluare peste 2-3
luni
Modul de administrare:
• Este recomnadat regimul de administrare zilnic
• Se menține tratament în regim de administrare zilnic dacă:
o funcția motorie e stabilă sau chiar în declin
o efectele adverse sunt tolerabile și pot fi tratate
Reacții adverse
• Dacă apar reacții adverse intolerabile sau care nu pot fi tratate:
- inițial se scade doza (cu 25-33%) cu reevaluare peste 1 lună

481
- dacă nu se ameliorează:
• scăderea dozei până la 0.3 mg/kgc
• trecerea pe deflazocort (exces de G)
• regim alternativ
- dacă reacțiile adverse sunt intolerabile se întrerupe treptat a tratamentului cu Prednison
NB! Regim hiposodat, hipoglucidic, supliment de vitD, alimente bogate în Ca, monitorizare
periodică a TA

Protocol urmărire/follow up a pacienților cu Duchenne (adaptat după Bhusby et

al, 2010)
1. Evaluare clinică
• la 3 luni dacă are prednison, la 6 luni dacă nu are tratament
• motorie-scala MRC
• TA, Talie, scala Tanner –la fiecare vizită (în special pentru cei cu prednison)
• funcțională
Teste:
• scala Walton și Brooke
• testul de 6 min
2. Evaluare biologică
-anuală –plus 25-OH vitamina D (în anotimpul rece)
3. Evaluare cardiacă
• la prima vizită,
• inițial 1/2ani până la vârsta de 10 ani,
• apoi 1/an
Teste:
• EKG
• Ecografie cardiacă
4. Evaluare respiratorie
• evaluare precoce (între 4-6 ani) și înainte de imobilizarea în scaun cu rotile
• după 11 ani – anual
• de 2 ori/an la : - pacienții nonambulatori
o scăderea CV <80%
o după vârsta de 12 ani
• la fiecare 3-6 luni pentru pacienții care necesită ventilație mecanică asistată
• înainte de orice intervenție chirurgicală

482
 Teste:
• saturația oxihemoglobinei prin pulsoximetrie
• măsurarea CVF, FEV (VEMS) prin spirometrie
• presiune maximă inspiratorie și expiratorie
• monitorizarea CO2 ar trebui efectuată anual- ideal prin polisomnografie ; daca
aceasta nu este accesibilă atunci se va face analiza sângelui venos/capilar
pentru detectarea hipoventilației alveolare
• la pacienții nonambulatori evaluare anuală a: HLG, concentrația de bicarbonat,
Rx pulmonar
5. Evaluare oftalmologică:
• la pacienții tratați cu Prednison
• anual
6. Evaluarea demineralizării osoase:
• la pacienții cu prednisone
• evaluare DEXA scan anuală
7. Evaluare psihologică:
• la punerea diagnostic
• la intrarea în școală

483
DE RETINUT

• Afecțiuni ale neuronului motor al cornului spinal

Amiotrofia spinală
Deficit muscular bilateral proximal, axial
ROT abolite proximal
Fasciculaţii
Atrofii proximale
CK – N sau ↑ uşor
EMG – potenţiale de fibrilaţie, traseu neurogen, VCN normale
Teste genetice specifice (deleția homozigotă exon 7 cromozom 5)

• Afecțiuni ale nervilor periferici

Deficit muscular bilateral, distal
ROT abolite distal
Tulb. de sensibilitate
Atrofii distale
CK – Normale
EMG – traseu neurogen, VCN ↓↓↓ (demielinizante) sau N/↓ (axonale)
Biopsia de nerv – se realizează numai în anumite situații

• Afecțiuni ale joncțiunii neuromusculare

Deficit muscular nervi cranieni oculomotori, deglutiţie, fonaţie variabil
Deficit muscular axial, proximal, variabil
ROT prezente
test la miostin pozitiv
CK – normale
EMG cu stimulare repetitivă - decrement

• Afecțiuni ale mușchiului

Distrofia musculară progresivă Duchenne/Becker
Deficit muscular proximal
ROT abolite proximal
Pseudohipertrofie de moleți
Afectare cardiacă
CK - ↑↑↑
Biopsia muşchi –distrofina absenta/↓
Teste genetice specifice-mutații pe gena distrofinei

484
Link-uri utile

Cristina Anghelescu

Ontogeneza sistemului nervos

http://library.med.utah.edu/pedineurologicexam/html/dev_anatomy.html

Examenul neurologic al copilului.Introducere.Generalitati.

http://library.med.utah.edu/pedineurologicexam/html/introduction.html

Examen neurologic al nou-nascutului:

http://library.med.utah.edu/pedineurologicexam/html/newborn_n.html#01
http://learnpediatrics.com/videos/newborn-exam/neurological/

Examen neurologic al nou-nascutuluipatologic:

http://library.med.utah.edu/pedineurologicexam/html/newborn_ab.html

Examen neurologic al unui sugar de 3 luni:

http://library.med.utah.edu/pedineurologicexam/html/03month.html

Examen neurologic al unui sugar de 6 luni:

http://library.med.utah.edu/pedineurologicexam/html/06month.html

Examen neurologic al unuicopil de 12 luni:

http://library.med.utah.edu/pedineurologicexam/html/12month.html

Examen neurologic al unuicopil 18 luni:

http://library.med.utah.edu/pedineurologicexam/html/18month.html

Examen neurologic al unuicopil 2 anisi 6 luni:

http://library.med.utah.edu/pedineurologicexam/html/30month.html

Examenulneurologic la copil. Schematic - lista de verificare :

http://learnpediatrics.com/files/2011/01/Neurology-Exam-Checklist1.pdf

Examenulneurologic la copilul mare/adult:

http://learnpediatrics.com/videos/neurology-exam/

Examen nervi cranieni; examenulmotilitatii si al sensibilitatii:

http://neuroexam.med.utoronto.ca/

Masurareaperimetruluicranian:
http://www.youtube.com/watch?v=AgUf_Y8Z5VE

485
486
LISTA ABREVIERI

AAN= academia americana de neurologie

AAN= automatism ambulator nocturn
Ac= anticorpi
Ach= acetilcolina
AChR= receptori de acetilcolina
ACM= artera cerebrala medie
AD= autosomal-dominant
ADHD= tulburare de tip hiperchinetic si deficit atentional
AFP= alfa-feto-proteina
AHC= antecedente heredo-colaterale
AML= angiomiolipoame
AMS= amiotrofiespinala
Anticorpi anti-MuSK=Anticorpi anti-receptori pentru tirozin-kinaza musculara
specifica
AR= autosomalrecesiv
AV= aluraventriculara
AVC= accident vascular acut
BHE= barierahemato-encefalica
CCaVD= canale de calciuvoltajdependente
CDC= Centers for Disease Control andPrevention
CF= convulsii febrile
CFS= convulsii febrile simple
CK= creatinkinaza
CKVD= canale de potasiuvoltaj-dependente
CMT= Charcot-Marie-Tooth
CPK= creatinfosfokinaza
CT= tomografiecomputerizata
CV= capacitate vitala
CVF= capacitate vitala fortata
CVU= complexe varf-unda
CVU= complexevarf-unda
DMB= distrofia musculara progresiva Becker
DMB= distrofiemusculara Becker

487
DMD= distrofie musculara Duchenne
DMD= distrofiemusculara Duchenne
DZ= diabet zaharat
EC= edem cerebral
EEG= electro-encefalograma
EHIP= Encefalopatia hipoxic-ischemicăperinatală
EKG= electrocardiograma
EMG= electromiografia
ETF= ecografietransfontanelara
FISH= Fluorescence In Situ Hybridization
FO= fund de ochi
GMFCS = Gross MotorFunction Classification System
HG= hamartoameganglioneuronale
HIC= hipertensiuneintracraniana
HLG= hemoleucograma
HRCT= highresolution computer tomography
HTA= hipertensiune arteriala
HTA= hipertensiune arterialaâ
IG= imunoglobuline
IRC= insuficienta renala cronica
IRM= imageriaprinrezonantamagnetica
JNM= jonctiuneneuromusculara
JNM= jonctiuneaneuromusculara
LAM= limfangioleiomiomatoză
LCD= lichidcefalo-rahidian
LDH= lactat-dehidrogenaza
LPV= leucomalacie periventriculară
Lrp4= lowdensitylipoprotein receptor-related protein 4
MACS = ManualAbility Classification System
MAE= medicament antiepileptic
MG= miastenia gravis
MI= membru inferior

488
MLPA=Multiplex ligation-dependent probe amplification (metoda de analiza
genetica)
MRC= Medical Research Council
MRC= Medical Research Council of Great Britain
MRC= Medical Research Scale
MS= membru superior
mTOR= mammaliantarget of rapamycin
MuSK= muscle-specifickinase
NF= neurofibromatoza
NF= neurofibromatoza
NM= neuronimotori
NREM= non-rapid eyemovement
NS= neuroni senzitivi
NS= noduli subependimari
OMS= organizatiamondiala a sanatatii
PALS= pediatric advancedlife support
PC= paralizie cerebrala
PC= perimetrulcranian
PCR – RFLP= PCR-Restriction fragment length polymorphism
PE= plasmafereza
PN= pavor nocturn
PNPB= paraliziileneonatale de plexbrahial
QI= coeficient de inteligenta
REM= rapid eyemovement
ROT= reflexeosteotendinoase
SCPE= grupul de lucrupentrusupravegherea PC din Europa
SE= status epileptic
SEGA= tumori (astrocitoame) subependimarecucelule gigante
SGB= sindromGuillainBarre
SHP= spasmul hohotului de plans
SNC= sistemnervos central
SNP= sistemnervosperiferic

489
SSW= sindrom Sturge-Weber
ST= scleroza tuberoasa
ST= sindrom Tourette
TA= tensiunearteriala
TAND= tuberous sclerosis associated neuro-psychiatric dysfunction
TCC= traumatism cranio=cerebral
TPM= topiramat
TSC= tuberoussclerosis complex
UBOs= unidentifiedbrightobjects (obiectestrălucitoareneidentificate)
VCN= viteza de conducerenervoasa
VEMS= volumulexpiratormediu pe secunda
VG= varstagestationala

490
BIBLIOGRAFIE:

Aarli JA, Engelsen BA. Occipital lobe epilepsies. In : Vinken PJ, Bruyn GW (Eds). Handbook
of Clinical Neurology, The Epilepsies, Part II, vol 73, Amsterdam: Elsevier; 2000; p 107-
115

Abend NS, Dlugos DJ. Nonconvulsive status epilepticus in a pediatric intensive care unit.
Pediatr Neurol. 2007 Sep;37(3):165-70. PubMed PMID: 17765803.

Abend NS, Dlugos DJ. Treatment of refractory status epilepticus: literature review and a
proposed protocol. Pediatr Neurol. 2008 Jun;38(6):377-90. PubMed PMID: 18486818.

Abend NS, Younkin D, Lewis DW. Secondary headaches in children and adolescents. Semin
Pediatr Neurol. 2010 Jun;17(2):123-33. doi: 10.1016/j.spen.2010.04.001.

Abu-Arafeh I, Macleod S. Serious neurological disorders in children with chronic headache.

Arch Dis Child. 2005 Sep;90(9):937-40.

Abu-Arafeh I, Razak S, Sivaraman B, Graham C. Prevalence of headache and migraine in

children and adolescents: a systematic review of population-based studies. Dev Med Child
Neurol. 2010 Dec;52(12):1088-97.

Agathonikou A, Panayiotopoulos CP, Giannakodimos S, Koutroumanidis M. Typical absence

status in adults: diagnostic and syndromic considerations. Epilepsia. 1998
Dec;39(12):1265-76. PubMed PMID: 9860061.

Ahmed, MBBS , Psychiatry Resident, Fairfield, OH. Syncope, Primary Care Reports (Mar
2011).

Aicardi J, Bax M and Gillberg C. Dseases of th motor neuron. În: Aicardi J, Bax M and
Gillberg C (Eds): Diseases of the Nervous system in Childhood, 3rd edition, Mac Keith
Press, London, 2009, cap 19, 743-750

Aicardi J, Chevrie JJ. Convulsive status epilepticus in infants and children A study of 239
cases. Epilepsia. 1970 Jun;11(2):187-97. PubMed PMID: 5270550.

Aicardi J. Diseases of the Nervous System in Childhood, 3rd edition, London: Mac Keith
Press, 2009. 6:185-205.

Aicardi J. Diseases of the Nervous System in Childhood, London: Mac Keith Press; 2009.

Aicardi J. Epilepsy in brain-injured children. Dev Med Child Neurol. 1990 Mar;32(3):191-
202.

Aicardi J. Miasthenia and disorders of neuromuscular junction. In: Aicardi J (ed). Diseases
of the Nervous System in childhood. 2nd ed. London: Mac Keith Press; 1998; p.750-790

491
Airewele GE, Sigurdson AJ, Wiley KJ, Frieden BE, Caldarera LW, Riccardi VM, Lewis RA,
Chintagumpala MM, Ater JL, Plon SE, Bondy ML. Neoplasms in neurofibromatosis 1 are
related to gender but not to family history of cancer. Genet Epidemiol. 2001 Jan;20(1):75-
86. PubMed PMID: 11119298.

Aissaoui A, Klingel-Schmitt I, Couderc J, Chateau D, Romagne F, Jambou F, et

al.Prevention of autoimmune attack by targeting specific T-cell receptors in a severe
combined immunodeficiency mouse model of myasthenia gravis. Ann Neurol 1999;46:559-
67

Aldrich CS, Hong CH, Groves L, Olsen C, Moss J, Darling TN. Acral lesions in tuberous
sclerosis complex: insights into pathogenesis. J Am Acad Dermatol. 2010 Aug;63(2):244-
51. PubMed PMID: 20462663; PubMed Central PMCID: PMC2947366.

Aldrich EF, Eisenberg HM, Saydjari C, Luerssen TG, Foulkes MA, Jane JA, Marshall LF,
Marmarou A, Young HF. Diffuse brain swelling in severely head-injured children A report
from the NIH Traumatic Coma Data Bank. J Neurosurg. 1992 Mar;76(3):450-4. PubMed
PMID: 1738026.

Alexander E Jr, Davis CH. Macewen's sign--"the cracked pot sound". Surg Neurol. 1987
Jun;27(6):519-22. PubMed PMID: 3554568.

Allen CH, Ward JD. An evidence-based approach to management of increased intracranial

pressure. Crit Care Clin. 1998 Jul;14(3):485-95. PubMed PMID: 9700443.

AlOtaibi SF, Blaser S, MacGregor DL. Can J Neurol Sci. 2005 Aug;32(3):311-5. Neurological
complications of kernicterus.

Al-Saleem T, Wessner LL, Scheithauer BW, Patterson K, Roach ES, Dreyer SJ, Fujikawa K,
Bjornsson J, Bernstein J, Henske EP. Malignant tumors of the kidney, brain, and soft
tissues in children and young adults with the tuberous sclerosis complex. Cancer. 1998
Nov 15;83(10):2208-16. PubMed PMID: 9827727.

Altman NR, Purser RK, Post MJ. Tuberous sclerosis: characteristics at CT and MR imaging.
Radiology. 1988 May;167(2):527-32. PubMed PMID: 3357966.

Amato A.A., Russel J. Charcot-Marie-Tooth Disease and Related Disorders. În: Amato AA,
Russel J. (Eds). Neuromuscular Disorders .ed China: McGraw-Hill Inc; 2008; p.161-192

Amato A.A., Russel J.Disorders of Neuromuscular Transmission. În: Amato AA, Russel J
(Eds). Neuromuscular Disorders, China, McGraw-Hill Inc; 2008; p.457-528

American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs. Acetaminophen toxicity in children.

Pediatrics. 2001 Oct;108(4):1020-4. PubMed PMID: 11581462

American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement of the child with

simple febrile seizures. Pediatrics. 1999; 103(6 pt 1):1307-9. PubMed PMID: 10353950

492
American Academy of Pediatrics, Steering Committee on Quality Improvement and
Management. Classifying recommendations for clinical practice guidelines. Pediatrics.
2004;114(3):874-7. PubMed PMID: 15342869

Amiel-Tison C, Infirmite Motrice D’Origine Cerebrale , Paris: ed Masson, 1997; 8, 43-50.

Amiel-Tison C, Neurologie perinatale, 3rd edit, Paris: Masson; 2005; 8, 62-73.

Andersen GL, Irgens LM, Haagaas I, Skranes JS, Meberg AE, Vik T. Cerebral palsy in
Norway: prevalence, subtypes and severity. Eur J Paediatr Neurol. 2008 Jan;12(1):4-13.
Epub 2007 Jun 15.

Andrews PI, Sanders DB. Juvenile Myasthenia Gravis. In Jones HR, De Vivo, Darras
BT(eds). Neuromuscular Disorders of Infancy, Childhood and Adolescence A Clinician῾s
Approach. ed. Philadelphia: Elsevier; 2003; p.575-597

Andrews PI. Autoimmune myasthenia gravis in childhood. Semin Neurol, 2004, 24: 101-10

Ankarcrona M, Dypbukt JM, Bonfoco E, Zhivotovsky B, Orrenius S, Lipton SA, Nicotera P.

Glutamate-induced neuronal death: a succession of necrosis or apoptosis depending on
mitochondrial function. Neuron. 1995 Oct;15(4):961-73. PubMed PMID: 7576644.

Annegers JF, Grabow JD, Groover RV, et al. Seizures after head trauma: a population
study. Neurology. 1980;30:683-689. PubMed PMID: 7190235

Annegers JF, Hauser WA, Lee JR, Rocca WA. Acute symptomatic seizures in Rochester,
Minnesota, 1935-1984. Epilepsia 1995;36:327-333. PubMed PMID: 7607110

Antinheimo J, Sankila R, Carpén O, Pukkala E, Sainio M, Jääskeläinen J. Population-based

analysis of sporadic and type 2 neurofibromatosis-associated meningiomas and
schwannomas. Neurology. 2000 Jan 11;54(1):71-6. PubMed PMID: 10636128.

Appleton R, Macleod S, Martland T. Drug management for acute tonic-clonic convulsions

including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul
16;PubMed PMID: 18646081.

Appleton R, Sweeney A, Choonara I, Robson J, Molyneux E. Lorazepam versus diazepam

in the acute treatment of epileptic seizures and status epilepticus. Dev Med Child Neurol.
1995 Aug;37(8):682-8. PubMed PMID: 7672465.

Armada RC, Longchong Ramos M, Marrero P, Pascual J. Embryonal rhabdomyosarcoma

associated with tuberous sclerosis. Med Pediatr Oncol. 2002 Apr;38(4):302. PubMed PMID:
11920808.

Arseni C, Popoviciu L. Probleme de diagnostic topografic și etiopatogenic în leziunile

nervilor cranieni. In: Semiologie neurologică. Bucureşti, Editura Didactică şi Pedagogică,
1981:10-133.

493
Arzimanoglou A, Aicardi J. The epilepsy of Sturge-Weber syndrome: clinical features and
treatment in 23 patients. Acta Neurol Scand Suppl. 1992;140:18-22. PubMed PMID:
1279926.

Arzimanoglou A, Andermann F, Aicardi J, Sainte-Rose C, Beaulieu MA, Villemure JG, Olivier

A, Rasmussen T. Sturge-Weber syndrome: indications and results of surgery in 20
patients. Neurology. 2000 Nov 28;55(10):1472-9. PubMed PMID: 11094100.

Arzimanoglou A, Guerrini R, Aicardi J. Epilepsy in children, 3rd ed, Philadelphia: Lippincot

Williams &Wilkins, 2004.

Asbury AK, Cornblath DR. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barré
Syndrome. Ann Neurol. 1990;27 Suppl:S21-4;

Ashraf VV, Taly AB, VEeerendrakumar M, Rao S. Myasthenia gravis in children: a

longitudinal study. Acta Neurol Scand, 2006, 114: 119-23

Ashwal S, Russman BS, Blasco PA, Miller G, Sandler A, Shevell M, Stevenson R; Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology;Practice Committee of
the Child Neurology Society. Practice parameter: diagnostic assessment of the child with
cerebral palsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2004
Mar 23;62(6):851-63.

Asthagiri AR, Parry DM, Butman JA, Kim HJ, Tsilou ET, Zhuang Z, Lonser RR.
Neurofibromatosis type 2. Lancet. 2009 Jun 6;373(9679):1974-86. PubMed PMID:
19476995.

Au KS, Williams AT, Roach ES, Batchelor L, Sparagana SP, Delgado MR, Wheless JW,
Baumgartner JE, Roa BB, Wilson CM, Smith-Knuppel TK, Cheung MY, Whittemore VH, King
TM, Northrup H. Genotype/phenotype correlation in 325 individuals referred for a
diagnosis of tuberous sclerosis complex in the United States. Genet Med. 2007
Feb;9(2):88-100. PubMed PMID: 17304050.

Aydin A, Cakmakçi H, Kovanlikaya A, Dirik E. Sturge-Weber syndrome without facial nevus.

Pediatr Neurol. 2000 May;22(5):400-2. PubMed PMID: 10913734.

Azam M, Bhatti N, Shahab N. Piracetam in severe breath holding spells. Int J Psychiatry
Med. 2008;38(2):195-201. PubMed PMID: 18724570.

Azamuddin Khaja, MD, MRCP , Interventional Cardiologist, Springfield, OH. Adam

Back SA, Luo NL, Borenstein NS, Levine JM, Volpe JJ, Kinney HC. Late oligodendrocyte
progenitors coincide with the developmental window of vulnerability for human perinatal
white matter injury. J Neurosci. 2001 Feb 15;21(4):1302-12. PubMed PMID: 11160401.

494
Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O'Sullivan F, Burton PR, Pemberton PJ,
Stanley FJ. Antepartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian
case-control study. BMJ. 1998 Dec 5;317(7172):1549-53. PubMed PMID: 9836652;
PubMed Central PMCID: PMC28732.

Baker EM, Khorasgani MG, Gardner-Medwin D, Gholkar A, Griffiths PD. Arthrogryposis

multiplex congenita and bilateral parietal polymicrogyria in association with the intrauterine
death of a twin. Neuropediatrics. 1996 Feb;27(1):54-6. PubMed PMID: 8677028.

Barabas G, Matthews WS, Ferrari M. Childhood migraine and motion sickness. Pediatrics.
1983 Aug;72(2):188-90.

Barkovich AJ, Ferriero DM, Barr RM, Gressens P, Dobyns WB, Truwit CL, Evrard P.
Microlissencephaly: a heterogeneous malformation of cortical development.
Neuropediatrics. 1998 Jun;29(3):113-9. PubMed PMID: 9706619.

Barkovich AJ, Kuzniecky RI. Neuroimaging of focal malformations of cortical development.

J Clin Neurophysiol. 1996 Nov;13(6):481-94. PubMed PMID: 8978620.

Barkovich AJ, Lindan CE. Congenital cytomegalovirus infection of the brain: imaging
analysis and embryologic considerations. AJNR Am J Neuroradiol. 1994 Apr;15(4):703-15.
PubMed PMID: 8010273.

Barkovich AJ, Quint DJ. Middle interhemispheric fusion: an unusual variant of

holoprosencephaly. AJNR Am J Neuroradiol. 1993 Mar-Apr;14(2):431-40. PubMed PMID:
8456724.

Barkovich AJ. Pediatric neuroimaging. 4th ed. New York: Raven Press; 1995; 358- 362.

Barr M Jr, Cohen MM Jr. Holoprosencephaly survival and performance. Am J Med Genet.
1999 Jun 25;89(2):116-20. PubMed PMID: 10559767.

Barr M Jr, Hanson JW, Currey K, Sharp S, Toriello H, Schmickel RD, Wilson GN.
Holoprosencephaly in infants of diabetic mothers. J Pediatr. 1983 Apr;102(4):565-8.
PubMed PMID: 6834191.

Barron TF, Younkin DP. Propranolol therapy for shuddering attacks. Neurology. 1992
Jan;42(1):258-9. PubMed PMID: 1734313.

Bartoccioni E, Scuderi F, Minicuci GM, Marino M, Ciaraffa F, Evoli A. Anti-MuSK antibodies:

correlation with myasthenia gravis severity. Neurology 2006;67:505-7

Baselga E. Sturge-Weber syndrome. Semin Cutan Med Surg. 2004 Jun;23(2):87-98.

PubMed PMID: 15295918.

495
Baser ME, Friedman JM, Aeschliman D, Joe H, Wallace AJ, Ramsden RT, Evans DG.
Predictors of the risk of mortality in neurofibromatosis 2. Am J Hum Genet. 2002
Oct;71(4):715-23. PubMed PMID: 12235555; PubMed Central PMCID: PMC378530.

Bast T, Carmant L. Febrile and other occasional seizures. In: Dulac O, Lassonde M, Sarnat
HB (Eds). Handbook of Clinical Neurology, Pediatric Neurology Part I, 3 th ed. Elsevier;
2013; p. 477-491).

Bateman GA, Napier BD. External hydrocephalus in infants: six cases with MR venogram
and flow quantification correlation. Childs Nerv Syst. 2011 Dec;27(12):2087-96. PubMed
PMID: 21833725.

Baumann RJ, Duffner PK. Treatment of children with simple febrile seizures: the AAP
practice parameter. American Academy of Pediatrics. Pediatr Neurol. 2000 Jul;23(1):11-7.
PubMed PMID: 10963965

Bax M, Nelson KB. Birth asphyxia: a statement World Federation of Neurology Group. Dev
Med Child Neurol. 1993 Nov;35(11):1022-4. PubMed PMID: 8224557.

Bay MJ, Kossoff EH, Lehmann CU, Zabel TA, Comi AM. Survey of aspirin use in Sturge-
Weber syndrome. J Child Neurol. 2011 Jun;26(6):692-702. PubMed PMID: 21427442.

Baykan B, Altindag EA, Bebek N, Ozturk AY, Aslantas B, Gurses C, Baral-Kulaksizoglu I,

Gokyigit A. Myoclonic seizures subside in the fourth decade in juvenile myoclonic epilepsy.
Neurology. 2008 May 27;70(22 Pt 2):2123-9. PubMed PMID: 18505992.

Bebin EM, Gomez MR. Prognosis in Sturge-Weber disease: comparison of unihemispheric

and bihemispheric involvement. J Child Neurol. 1988 Jul;3(3):181-4. PubMed PMID:
3209844.

Becher JC, Bell JE, Keeling JW, et al. The Scottish perinatal neuropathology study:
clinicopathological correlation in early neonatal deaths. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2004
Sep;89(5):F399-407. PubMed PMID: 15321957.
Beghi E, Carpio A, Forsgren L, Hesdorffer DC, Malmgrem K, Sander JW, Tomson T and
Hauser WA. Recommendation for a definition of acute symptomatic seizure. Epilepsia
2010;51(4):671-675). PubMed PMID: 19732133

Behin A, Mayer M, Kassis-Makhoul B, Jugie M, Espil-Taris C, Ferrer X, et al.Severe neonatal

myasthenia due to maternal anti-MuSK antibodies. Neuromuscul Disord 2008;18:443-6

Bejar R, Vigliocco G, Gramajo H, Solana C, Benirschke K, Berry C, Coen R, Resnik R.

Antenatal origin of neurologic damage in newborn infants II Multiple gestations. Am J
Obstet Gynecol. 1990 May;162(5):1230-6. PubMed PMID: 2187353.

Bell BA, Smith MA, Kean DM, McGhee CN, MacDonald HL, Miller JD, Barnett GH, Tocher JL,
Douglas RH, Best JJ. Brain water measured by magnetic resonance imaging Correlation

496
with direct estimation and changes after mannitol and dexamethasone. Lancet. 1987 Jan
10;1(8524):66-9. PubMed PMID: 2879175.

Beltrán-Valero de Bernabé D, Currier S, Steinbrecher A, Celli J, van Beusekom E, van der

Zwaag B, Kayserili H, Merlini L, Chitayat D, Dobyns WB, Cormand B, Lehesjoki AE, Cruces
J, Voit T, Walsh CA, van Bokhoven H, Brunner HG. Mutations in the O-mannosyltransferase
gene POMT1 give rise to the severe neuronal migration disorder Walker-Warburg
syndrome. Am J Hum Genet. 2002 Nov;71(5):1033-43. PubMed PMID: 12369018; PubMed
Central PMCID: PMC419999.

Benga I, Cristea A. Evaluarea neurologică a copilului. Cluj-Napoca: Editura Napoca Star;

2005.

Beni-Adani L, Biani N, Ben-Sirah L, Constantini S. The occurrence of obstructive vs

absorptive hydrocephalus in newborns and infants: relevance to treatment choices. Childs
Nerv Syst. 2006 Dec;22(12):1543-63. PubMed PMID: 17091274.

Berg AT, Jallon P and Preux PM. The epidemiology of seizure disorders in infancy and
childhood:definitions and classifications. In: Dulac O, Lassonde M, Sarnat HB, editors.
Handbook of Clinical Neurology, Pediatric Neurology Part I, 3rd ed. Amsterdam: Elsevier;
2013; p. 391-398

Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, Buchhalter J, Cross JH, van Emde Boas W, Engel J,
French J, Glauser TA, Mathern GW, Moshe SL, Nordli D, Plouin P and Scheffer I. Revised
terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE
Commission on Classification and Terminology, 2005 – 2009. Epilepsia 2010 Apr;
51(4):676-85 PubMed PMID: 20196795

Berg AT, Shinnar S, Levy SR, Testa FM, Smith-Rapaport S, Beckerman B. How well can
epilepsy syndromes be identified at diagnosis? A reassessment 2 years after initial
diagnosis. Epilepsia. 2000 Oct;41(10):1269-75. PubMed PMID: 11051121.

Berg AT, Shinnar S, Testa FM, Levy SR, Frobish D, Smith SN, Beckerman B. Status
epilepticus after the initial diagnosis of epilepsy in children. Neurology. 2004 Sep
28;63(6):1027-34. PubMed PMID: 15452294.

Berg AT, Shinnar S. Complex febrile seizures. Epilepsia. 1996 Feb;37(2):126-33. PubMed
PMID: 8635422

Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS, Holford TR, Shapiro ED, Salomon ME, Crain EF, Hauser
AW. Predictors of recurrent febrile seizures: a prospective cohort study. Arch Pediatr
Adolesc Med. 1997 Apr;151(4):371-8. PubMed PMID: 9111436

Bergamini Lodovico, Bram Sergio, Broglia Sergio, Riccio Alessandro. [Late outbreak of a
"grand mal" crisis in a case of pure "petit mal" Catamnestic study of 78 cases]. Schweiz
Arch Neurol Neurochir Psychiatr. 1965;96(2):306-17. PubMed PMID: 4956413.

497
Bernardina BD, Tassinari CA. EEG of a nocturnal seizure in a patient with "benign epilepsy
of childhood with Rolandic spikes". Epilepsia. 1975 Sep;16(3):497-501. PubMed PMID:
1183426.

Berrih S, Morel E, Gaud C, Raimond F, Le Brigand H, Bach JF. Anti-AChR antibodies,

thymic histology, and T cell subsets in myasthenia gravis. Neurology1984;34:66-71

Berrih-Aknin S, Frenkian-Cuvelier M, Eymard B., Diagnostic and clinical classification of

autoimmune myasthenia gravis, J Autoimmun. 2014 Feb-Mar;48-49:143-8. PubMed PMID:
24530233

Bissler JJ, Kingswood JC. Renal angiomyolipomata. Kidney Int. 2004 Sep;66(3):924-34.
PubMed PMID: 15327383.

Blümcke I, Thom M, Aronica E, Armstrong DD, Vinters HV, Palmini A, Jacques TS, Avanzini
G, Barkovich AJ, Battaglia G, Becker A, Cepeda C, Cendes F, Colombo N, Crino P, Cross JH,
Delalande O, Dubeau F, Duncan J, Guerrini R, Kahane P, Mathern G, Najm I, Ozkara C,
Raybaud C, Represa A, Roper SN, Salamon N, Schulze-Bonhage A, Tassi L, Vezzani A,
Spreafico R. The clinicopathologic spectrum of focal cortical dysplasias: a consensus
classification proposed by an ad hoc Task Force of the ILAE Diagnostic Methods
Commission. Epilepsia. 2011 Jan;52(1):158-74. PubMed PMID: 21219302; PubMed Central
PMCID: PMC3058866.

Blume WT, Lüders HO, Mizrahi E, Tassinari C, van Emde Boas W, Engel J Jr. Glossary of
descriptive terminology for ictal semiology: report of the ILAE task force on classification
and terminology. Epilepsia. 2001 Sep;42(9):1212-8. PubMed PMID: 11580774

Blume WT. Clinical and electroencephalographic correlates of the multiple independent

spike foci pattern in children. Ann Neurol. 1978 Dec;4(6):541-7. PubMed PMID: 742854.

Blume WT. The EEG features of the Lennox-Gastaut syndrome. In Niedermeyer E, Degen
R, editors. The Lennox-Gastaut syndrome. New York: Allan R Liss; 1988; pp. 159-176.

Blumkin L, Lerman-Sagie T, Houri T, Gilad E, Nissenkorn A, Ginsberg M, Watemberg N.

Pediatric refractory partial status epilepticus responsive to topiramate. J Child Neurol. 2005
Mar;20(3):239-41. PubMed PMID: 15832617.

Bodensteiner JB, Roach ES. Sturge-Weber syndrome: Introduction and overview. In:
Sturge-Weber Syndrome, 2nd edition, Bodensteiner JB, Roach ES, editors. Sturge-Weber
Foundation, Mt. Freedom, NJ 2010.

Bodensteiner JB. Sturge-Weber Syndrome. In: Vascular Birthmarks of the Head and Neck,
Hochman M, editor. Facial Plastic Surgery Clinics of North America, 2001; p.569.

Böhmer J, LeBel AA (a). Acute headache. În: Sejersen T și Wang CH (editori). Acute
pediatric neurology. London: Springer-Verlag; 2014.

498
Böhmer J, LeBel AA (b). Management of migraine and other headaches. În: Sejersen T și
Wang CH (editori). Acute pediatric neurology. London: Springer-Verlag; 2014.

Bonelli SB, Baumgartner C, Frontal lobe epilepsy – clinical seizure semiology, Wien Klin.
Wochen schr. 2002 May 15; 114 (8-9): 334-40 – rezumat. PubMed PMID: 12212369
Bonfert M, Straube A, Schroeder AS, Reilich P, Ebinger F, Heinen F. Primary headache in
children and adolescents: update on pharmacotherapy of migraine and tension-type
headache. Neuropediatrics. 2013 Feb;44(1):3-19. doi: 10.1055/s-0032-1330856. Epub
2013 Jan 9.

Bosch MM, Boltshauser E, Harpes P, Landau K. Ophthalmologic findings and long-term

course in patients with neurofibromatosis type 2. Am J Ophthalmol. 2006
Jun;141(6):1068-1077. PubMed PMID: 16765675.

Bouden A, Denguezli I, Charfi F, Halayem MB, Epilepsy with affective symptomatology:

three case reports, Tunis Med. 2002 Jun; 80 (6): 345-8 - rezumat. PubMed
PMID:12534048

Bouras T, Sgouros S. Complications of endoscopic third ventriculostomy: a systematic

review. Acta Neurochir Suppl. 2012;113:149-53. PubMed PMID: 22116442.

Bourgeois M, Crimmins DW, de Oliveira RS, Arzimanoglou A, Garnett M, Roujeau T, Di

Rocco F, Sainte-Rose C. Surgical treatment of epilepsy in Sturge-Weber syndrome in
children. J Neurosurg. 2007 Jan;106(1 Suppl):20-8. PubMed PMID: 17233308.

Bradshaw DY, Jones HR Jr. Guillain Barré syndrome in children: clinical course,
electrodiagnosis, and prognosis. Muscle Nerve. 1992 Apr; 15(4):500-6

Braffman BH, Bilaniuk LT, Naidich TP, Altman NR, Post MJ, Quencer RM, Zimmerman RA,
Brody BA. MR imaging of tuberous sclerosis: pathogenesis of this phakomatosis, use of
gadopentetate dimeglumine, and literature review. Radiology. 1992 Apr;183(1):227-38.
PubMed PMID: 1549677.

Brems H, Chmara M, Sahbatou M, Denayer E, Taniguchi K, Kato R, Somers R, Messiaen L,

De Schepper S, Fryns JP, Cools J, Marynen P, Thomas G, Yoshimura A, Legius E. Germline
loss-of-function mutations in SPRED1 cause a neurofibromatosis 1-like phenotype. Nat
Genet. 2007 Sep;39(9):1120-6. PubMed PMID: 17704776.

Brett E.M. Paediatric Neurology 1997, 3rd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone.

Brett EM, Scrutton D. Cerebral palsy, perinatal injury to the spinal cord and brachial plexus
birth injury. În: Brett EM (ed). Paediatric Neurology. 3rd ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone; 1997.

Brett EM. Normal development and neurological examination beyond the newborn period.
În: Brett EM (ed). Paediatric Neurology. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1997.

499
Brody BA, Kinney HC, Kloman AS, Gilles FH. Sequence of central nervous system
myelination in human infancy. I. An autopsy study of myelination. J Neuropathol Exp
Neurol 1987 May;46(3):283-301. PubMed PMID: 3559630

Brook-Carter PT, Peral B, Ward CJ, Thompson P, Hughes J, Maheshwar MM, Nellist M,
Gamble V, Harris PC, Sampson JR. Deletion of the TSC2 and PKD1 genes associated with
severe infantile polycystic kidney disease--a contiguous gene syndrome. Nat Genet. 1994
Dec;8(4):328-32. PubMed PMID: 7894481.

Bruce DA, Alavi A, Bilaniuk L, Dolinskas C, Obrist W, Uzzell B. Diffuse cerebral swelling
following head injuries in children: the syndrome of "malignant brain edema". J Neurosurg.
1981 Feb;54(2):170-8. PubMed PMID: 7452330.

Brunelli S, Faiella A, Capra V, Nigro V, Simeone A, Cama A, Boncinelli E. Germline

mutations in the homeobox gene EMX2 in patients with severe schizencephaly. Nat Genet.
1996 Jan;12(1):94-6. PubMed PMID: 8528262.

Brunetti MA, Mahesh M, Nabaweesi R, Locke P, Ziegfeld S, Brown R. Diagnostic radiation

exposure in pediatric trauma patients. J Trauma. 2011 Feb;70(2):E24-8. PubMed PMID:
20805769.

Brunetti-Pierri N, Doty SB, Hicks J, Phan K, Mendoza-Londono R, Blazo M, Tran A, Carter

S, Lewis RA, Plon SE, Phillips WA, O'Brian Smith E, Ellis KJ, Lee B. Generalized metabolic
bone disease in Neurofibromatosis type I. Mol Genet Metab. 2008 May;94(1):105-11.
PubMed PMID: 18289904; PubMed Central PMCID: PMC2430595.

BUCCOLAM® (oromucosal midazolam solution). Summary of Product Characteristics,

September 2011.

Burton LJ, Quinn B, Pratt-Cheney JL, Pourani M. Headache etiology in a pediatric

emergency department. Pediatr Emerg Care. 1997 Feb;13(1):1-4.

Bushby K, Finkel R, Birnkrant D J, Case L E, Clemens P R, Cripe L, Kaul A, Kinnett K,

McDonald C, Pandya S, Poysky J, Shapiro F, Tomezsko J, Constantin C, for the DMD Care
Considerations Working Group, Diagnosis and management of Duchenne muscular
dystrophy, part 1: diagnosis, and pharmacological and psychosocial management, Lancet
Neurol. 2010 Jan;9(1):77-93

Butoianu N, Măgureanu S. Polineuropatii acute. În: Măgureanu S. (Ed). Afecțiuni

neuromusculare la sugar, copil și adolescent.ed. București: Amaltea; 2004; p. 319-351;

Bye AM, Kok DJ, Ferenschild FT, Vles JS. Paroxysmal non-epileptic events in children: a
retrospective study over a period of 10 years. J Paediatr Child Health. 2000 Jun;36(3):244-
8. PubMed PMID: 10849225.

Cairns AG, North KN. Cerebrovascular dysplasia in neurofibromatosis type 1. J Neurol

Neurosurg Psychiatry. 2008 Oct;79(10):1165-70. PubMed PMID: 18469031.

500
Camfield P, Camfield C, Gordon K, Dooley J. What types of epilepsy are preceded by
febrile seizures? A population-based study of children. Dev Med Child Neurol.
1994;36:887-92. PubMed PMID: 7926320

Cans C, McManus V, Crowley M, Guillem P, Platt MJ, Johnson A, Arnaud C. Surveillance of

Cerebral Palsy in Europe Collaborative Group. Cerebral palsy of post-neonatal origin:
characteristics and risk factors. Paediatr Perinat Epidemiol. 2004 May;18(3):214-20.

Capovilla G, Mastrangelo M, Romeo A, Vigevano F. Recommendations for the management

of ‘‘febrile seizures’’: Ad hoc Task Force of LICE Guidelines Commission; Epilepsia, 2009
Jan;50 Suppl 1:2-6. PubMed PMID: 19125841

Carey CM, Tullous MW, Walker ML. Hydrocephalus: Etiology, Pathologic Effects, Diagnosis,
and Natural History. In: Cheek WR editor. Pediatric Neurosurgery, 3 ed. Philadelphia: WB
Saunders Company, 1994.

Carmichael SL, Ma C, Rasmussen SA, Honein MA, Lammer EJ, Shaw GM, National Birth
Defects Prevention Study. Craniosynostosis and maternal smoking. Birth Defects Res A Clin
Mol Teratol. 2008 Feb;82(2):78-85. PubMed PMID: 18050313.

Cavalheiro S, Moron AF, Almodin CG, Suriano IC, Hisaba V, Dastoli P, Barbosa MM. Fetal
hydrocephalus. Childs Nerv Syst. 2011 Oct;27(10):1575-83. PubMed PMID: 21928023.

Caviness V, Ebinger F. Headache in pediatric practice. În: Dulac O, Lassonde M, Sarnat HB

(editori). Handbook of Clinical Neurology, vol 112. 3rd series. Pediatric Neurology Part II.
Amsterdam: Elsevier B.V.; 2013.

Chang BS, Piao X, Bodell A, Basel-Vanagaite L, Straussberg R, Dobyns WB, Qasrawi B,

Winter RM, Innes AM, Voit T, Grant PE, Barkovich AJ, Walsh CA. Bilateral frontoparietal
polymicrogyria: clinical and radiological features in 10 families with linkage to chromosome
16. Ann Neurol. 2003 May;53(5):596-606. PubMed PMID: 12730993.

Chen G, Marx A, Wen-Hu C, et al. New WHO histologic classification predicts prognosis of
thymic epithelial tumors: a clinicopathologic study of 200 thymoma cases from China.
Cancer 2002; 95: 420–429

Chen TH, Lin WC, Tseng YH, Tseng CM, Chang TT, Lin TJ. Posterior Reversible
Encephalopathy Syndrome in Children: Case Series and Systematic Review. J Child Neurol.
2013 Nov;28(11):1378-1386. Epub 2013 Sep 23.

Chen YS, Shih HH, Chen TH, Kuo CH, Jong YJ. Prevalence and Risk Factors for Feeding
and Swalowing Difficulties in Spinal Muscular Atrophy Types II and III, J Pediatr, 2012,
160:447-451

Cheng KP. Ophthalmologic manifestations of Sturge-Weber syndrome. In: Sturge-Weber

Syndrome, Bodensteiner JB, Roach ES (Eds), Sturge-Weber Foundation, Mt. Freedom, NJ
1999. p.17.

501
Chesnut RM. Medical management of severe head injury: present and future. New Horiz.
1995 Aug;3(3):581-93. PubMed PMID: 7496770.

Chieffo D, Tamburrini G, Massimi L, et al. Long-term neuropsychological development in

single-suture craniosynostosis treated early. J Neurosurg Pediatr 2010 Mar;5(3):232-7.
PubMed PMID: 20192638

Chin RF, Neville BG, Peckham C, Bedford H, Wade A, Scott RC, NLSTEPSS Collaborative
Group. Incidence, cause, and short-term outcome of convulsive status epilepticus in
childhood: prospective population-based study. Lancet. 2006 Jul 15;368(9531):222-9.
PubMed PMID: 16844492.

Chin RF, Neville BG, Peckham C, Wade A, Bedford H, Scott RC. Treatment of community-
onset, childhood convulsive status epilepticus: a prospective, population-based study.
Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):696-703. PubMed PMID: 18602345; PubMed Central PMCID:
PMC2467454.

Chiron C, Dumas C, Jambaqué I, Mumford J, Dulac O. Randomized trial comparing

vigabatrin and hydrocortisone in infantile spasms due to tuberous sclerosis. Epilepsy Res.
1997 Jan;26(2):389-95. PubMed PMID: 9095401.

Chiulli DA, Terndrup TE, Kanter RK. The influence of diazepam or lorazepam on the
frequency of endotracheal intubation in childhood status epilepticus. J Emerg Med. 1991
Jan-Apr;9(1-2):13-7. PubMed PMID: 2045642.

Chounti A, Hägglund G, Wagner P, Westbom L. Sex differences in cerebral palsy incidence

and functional ability: a total population study. Acta Paediatr. 2013 Jul;102(7):712-7. doi:
10.1111/apa.12240. Epub 2013 Apr 12.

Christine C, Dolk H, Platt MJ, Colver A, Prasauskiene A, Krägeloh-Mann I; SCPE

Collaborative Group. Recommendations from the SCPE collaborative group for defining and
classifying cerebral palsy. Dev Med Child Neurol Suppl. 2007 Feb;109:35-8.

Chumas P, Tyagi A, Livingston J. Hydrocephalus--what's new?. Arch Dis Child Fetal

Neonatal Ed. 2001 Nov;85(3):F149-54. PubMed PMID: 11668153; PubMed Central PMCID:
PMC1721342.

Chu-Shore CJ, Major P, Camposano S, Muzykewicz D, Thiele EA. The natural history of
epilepsy in tuberous sclerosis complex. Epilepsia. 2010 Jul;51(7):1236-41. PubMed PMID:
20041940; PubMed Central PMCID: PMC3065368.

Chu-Shore CJ, Major P, Montenegro M, Thiele E. Cyst-like tubers are associated with TSC2
and epilepsy in tuberous sclerosis complex. Neurology. 2009 Mar 31;72(13):1165-9.
PubMed PMID: 19332694.

Ciafaloni E, Nikhar NK, Massey JM, Sanders DB. Retrospective analysis of the use of
cyclosporine in myasthenia gravis. Neurology 2000; 55: 448–450

502
Cichowski K, Shih TS, Schmitt E, Santiago S, Reilly K, McLaughlin ME, Bronson RT, Jacks T.
Mouse models of tumor development in neurofibromatosis type 1. Science. 1999 Dec
10;286(5447):2172-6. PubMed PMID: 10591652.

Cinalli G, Spennato P, Nastro A, Aliberti F, Trischitta V, Ruggiero C, Mirone G, Cianciulli E.

Hydrocephalus in aqueductal stenosis. Childs Nerv Syst. 2011 Oct;27(10):1621-42.
PubMed PMID: 21928028.

Cioni G, Mercuri E. Neurological assessment in the first two years of life. London: Mac
Keith Press; 2007.

Claes S, Devriendt K, Lagae L, Ceulemans B, Dom L, Casaer P, Raeymaekers P, Cassiman

JJ, Fryns JP. The X-linked infantile spasms syndrome (MIM 308350) maps to Xp114-Xpter
in two pedigrees. Ann Neurol. 1997 Sep;42(3):360-4. PubMed PMID: 9307258.

Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International

Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Headache Cephalalgia.
2013 Jul; 33(9):629-808.

Cobb WA, Gordon N, Mathews SC, Nieman EA. The occipital delta rhythm in petit mal.
Electroencephalogr Clin Neuropshysiol 1961; 13: 142-143

Cohen M, MacLean R. Craniosynostosis: Diagnosis, Evaluation, and Management. 2. New

York: Oxford University Press; 2000: 348-52.

Cohen MM Jr. Etiopathogenesis of craniosynostosis. Neurosurg Clin N Am 1991

Jul;2(3):507-13. PubMed PMID: 1821298

Colver A, Sethumadhavan T. The term diplegia should be abandoned. Arch Dis Child.
2003;88:286-90.

Comati A, Beck H, Halliday W, Snipes GJ, Plate KH, Acker T. Upregulation of hypoxia-
inducible factor (HIF)-1alpha and HIF-2alpha in leptomeningeal vascular malformations of
Sturge-Weber syndrome. J Neuropathol Exp Neurol. 2007 Jan;66(1):86-97. PubMed PMID:
17204940.

Comi AM. Presentation, diagnosis, pathophysiology, and treatment of the neurological

features of Sturge-Weber syndrome. Neurologist. 2011 Jul;17(4):179-84. PubMed PMID:
21712663.

Comi AM. Sturge-Weber syndrome and epilepsy: an argument for aggressive seizure
management in these patients. Expert Rev Neurother. 2007 Aug;7(8):951-6. PubMed
PMID: 17678489.

Comi AM. Update on Sturge-Weber syndrome: diagnosis, treatment, quantitative

measures, and controversies. Lymphat Res Biol. 2007;5(4):257-64. PubMed PMID:
18370916.

503
Comission on Epidemiology and Prognosis, International League Against Epilepsy.
Guidelines for epidemiological studies on epilepsy. Epilepsia 1993 Jul-Aug;34(4):592-6.
PubMed PMID: 8330566

Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy

Epilepsia. 1981 Aug;22(4):489-501. PubMed PMID: 790275

Commission on Classification and Terminology of the International League against

Epilepsy. Proposal for classification of epilepsy and epileptic syndromes. Epilepsia
1989;30;389-399
Commission on Epidemiology and Prognosis of the International League Against Epilepsy.
Guidelines for epidemiologic studies in epilepsy. Epilepsia 1993;34(4):592-596

Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists.

ACOG Committee Opinion Number 326, December 2005 Inappropriate use of the terms
fetal distress and birth asphyxia. Obstet Gynecol. 2005 Dec;106(6):1469-70. PubMed
PMID: 16319282.

Compston D.A. et al. Clinical, pathological, HLA antigen and immunological evidence for
disease heterogeneity in myasthenia gravis.Brain; 1980; 103, 579–601

Conicella E, Raucci U, Vanacore N, Vigevano F, Reale A, Pirozzi N, Valeriani M. The child

with headache in a pediatric emergency department. Headache. 2008 Jul;48(7):1005-11.

Connolly AM, Iannaccone ST. Anterior Horn Cell and Cranial Motor Neuron Disease. În:
Swaiman Kf, Ashwal, Ferriero DM (ed), Pediatric Neurology, Principles and Practice, 4th
edition, Philadelphia, 2006, Mosby Elsevier, 1862-1868

Constantin D, Craiu DC, Sârbu CA, Butoianu N, Lupescu T, Popescu CD.

Electroencefalograma clasică și modernă la adult și copil, București: Editura Medicală; 2008

Corey LA, Pellock JM, Boggs JG, Miller LL, DeLorenzo RJ. Evidence for a genetic
predisposition for status epilepticus. Neurology. 1998 Feb;50(2):558-60. PubMed PMID:
9484400.

Cormio M, Gopinath SP, Valadka A, Robertson CS. Cerebral hemodynamic effects of

pentobarbital coma in head-injured patients. J Neurotrauma. 1999 Oct;16(10):927-36.
PubMed PMID: 10547101.

Cotter D, Honavar M, Lovestone S, Raymond L, Kerwin R, Anderton B, Everall I.

Disturbance of Notch-1 and Wnt signalling proteins in neuroglial balloon cells and
abnormal large neurons in focal cortical dysplasia in human cortex. Acta Neuropathol.
1999 Nov;98(5):465-72. PubMed PMID: 10541869.

Coulter DA. Chronic epileptogenic cellular alterations in the limbic system after status
epilepticus. Epilepsia. 1999;40 Suppl 1:S23-33; discussion S40-1. PubMed PMID:
10421558.

504
Cowan F, Rutherford M, Groenendaal F, Eken P, Mercuri E, Bydder GM, Meiners LC,
Dubowitz LM, de Vries LS. Origin and timing of brain lesions in term infants with neonatal
encephalopathy. Lancet. 2003 Mar 1;361(9359):736-42. PubMed PMID: 12620738.

Craiu D, Scleroza tuberoasă Bourneville, în Măgureanu S, Editor. Elemente de Neurologie

Pediatrică. București: Editura “UMF Carol Davila”, 1999.

Craiu D. Cum ar trebui sa gandim un caz cu: Epilepsie. In: Craiu D. Cum prezentam un caz
neuropediatric la examen? Bucuresti: Editura Universitara “Carol Davila”; 2007:43-62.

Craiu M, Iordachescu M, Stan I, Cochino AV et al. Alternative intraosseous infusion

technique vis spinal needle, valuable tool for pediatric resuscitation. Resuscitation 2010;
81(2).Suppl:76

Créange A, Zeller J, Rostaing-Rigattieri S, Brugières P, Degos JD, Revuz J, Wolkenstein P.

Neurological complications of neurofibromatosis type 1 in adulthood. Brain. 1999 Mar;122
( Pt 3):473-81. PubMed PMID: 10094256.

Crino P, Mehta R, Vinters H. Pathogenesis of TSC in the brain. In: Kwiatkowsi D,

Whittemore V, Thiele E, eds. Tuberous Sclerosis Complex: Genes, Clinical Features, and
Therapeutics. Weinheim: Wiley-Blackwell; 2010:285-309.

Crino PB, Nathanson KL, Henske EP. The tuberous sclerosis complex. N Engl J Med. 2006
Sep 28;355(13):1345-56. PubMed PMID: 17005952.

Croen LA, Shaw GM, Lammer EJ. Holoprosencephaly: epidemiologic and clinical
characteristics of a California population. Am J Med Genet. 1996 Aug 23;64(3):465-72.
PubMed PMID: 8862623.

Cross JH, Fever and fever-related epilepsies, Epilepsia. 2012 Sep;53 Suppl 4:3-8. PubMed
PMID: 22946716

Curatolo P, Bombardieri R, Jozwiak S. Tuberous sclerosis. Lancet. 2008 Aug

23;372(9639):657-68. PubMed PMID: 18722871.

Cutting LE, Koth CW, Denckla MB. How children with neurofibromatosis type 1 differ from
"typical" learning disabled clinic attenders: nonverbal learning disabilities revisited. Dev
Neuropsychol. 2000;17(1):29-47. PubMed PMID: 10916573.

da Silva S, Hennebert N, Denis R, Wayenberg JL. Clinical value of a single postnatal lactate
measurement after intrapartum asphyxia. Acta Paediatr. 2000 Mar;89(3):320-3. PubMed
PMID: 10772280.

Dabora SL, Jozwiak S, Franz DN, Roberts PS, Nieto A, Chung J, Choy YS, Reeve MP, Thiele
E, Egelhoff JC, Kasprzyk-Obara J, Domanska-Pakiela D, Kwiatkowski DJ. Mutational
analysis in a cohort of 224 tuberous sclerosis patients indicates increased severity of TSC2,

505
compared with TSC1, disease in multiple organs. Am J Hum Genet. 2001 Jan;68(1):64-80.
PubMed PMID: 11112665; PubMed Central PMCID: PMC1234935.

Dalakas MC. Intravenous immunoglobulin in the treatment of autoimmune neuromuscular

diseases: present status and practical therapeutic guidelines. Muscle Nerve1999; 22:
1479–1497

Dalla Bellardina B, Colamaria V, Capovilla G, Chaiamenti C, Trevisan E, Andrighetto G,

Chiaramonte N, Balduzzi P, Moglia A, Besana D, Martini F, Casara G, Drigo P, Laverda AM,
Battistella PA, Boniver C, Piattella C, Piattella CL, Zamponi N, Buti Cossi D. Epileptic
syndromes and cerebral malformations in infancy: multicentric study. Boll Lega It Epil
1984; 45/46: 65-67.

Dalla Bernadina B, Chiamenti C, Capovilla G, Colamaria V. Benign partial epilepsies in

childhood. In : Roger J, Dravet C, Bureau M, Dreifuss FE, Wolf P (eds) Epileptic syndromes
in infancy, childhood and adolescence (1st edn), 1985; pp. 137-149. London: John Libbey.

Dalla Bernadina B, Sgro V, Caraballo R, Fontana E, Colamaria V, Zullini E, Simone M,

Zanetti R. Sleep and benign partial epilepsies of childhood: EEG and evoked potentials
study. In: Degen R, Rodin EA (eds) Epilepsy, sleep and sleep deprivation, 1991; pp. 83-96.
Amsterdam: Elsevier.

Dalla Bernadina B, Sgro V, Fejerman N. Epilepsy with centro-temporal spikes and related
syndromes. In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Genton P, Tassinari CA, Wolf P (eds)
Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence (3rd edn), 2002; pp. 181-202;
London: John Libbey.

D'Amico A, Mercuri E, Tiziano FD, Bertini E. Spinal muscular atrophy. Orphanet J Rare
Diseases, 2011,6:71 doi:10.1186/1750-1172-6-71

Dammann O, Ferriero D, Gressens P. Neonatal encephalopathy or hypoxic-ischemic

encephalopathy? Appropriate terminology matters. Pediatr Res. 2011 Jul;70(1):1-2.
PubMed PMID: 21654279.

Daoud AS, Batieha A, al-Sheyyab M, Abuekteish F, Hijazi S. Effectiveness of iron therapy

on breath-holding spells. J Pediatr. 1997 Apr;130(4):547-50. PubMed PMID: 9108851.

De Feo LG, Schottlender J, Martelli NA, Molfino NA. Use of intravenous pulsed
cyclophosphamide in severe, generalized myasthenia gravis. Muscle Nerve 2002; 26:31–36

De Rosa MJ, Secor DL, Barsom M, Fisher RS, Vinters HV. Neuropathologic findings in
surgically treated hemimegalencephaly: immunohistochemical, morphometric, and
ultrastructural study. Acta Neuropathol. 1992;84(3):250-60. PubMed PMID: 1414279.

De Toffol B, Autret A. [Treatment of juvenile myoclonic epilepsy with low-dose sodium

valproate]. Rev Neurol (Paris). 1996 Nov;152(11):708-10. PubMed PMID: 9033947.

506
de Vries P, Humphrey A, McCartney D, Prather P, Bolton P, Hunt A, TSC Behaviour
Consensus Panel. Consensus clinical guidelines for the assessment of cognitive and
behavioural problems in Tuberous Sclerosis. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2005
Jul;14(4):183-90. PubMed PMID: 15981129.

de Vries P. Neurodevelopmental, psychiatric and cognitive aspects of tuberous sclerosis

complex. In: Kwiatkowsi DJ, Whittemore VH, Thiele EA, eds. Tuberous Sclerosis Complex.
Weinheim: Wiley-Blackwell; 2010:229-268.

DeBella K, Szudek J, Friedman JM. Use of the national institutes of health criteria for
diagnosis of neurofibromatosis 1 in children. Pediatrics. 2000 Mar;105(3 Pt 1):608-14.
PubMed PMID: 10699117.

Delanoe C, Sebire G, Landrieu P, Huault G, Metral S. Acute inflammatory demyelinating

polyradiculopathy in children: clinical and electrodiagnostic studies. Ann Neurol. 1998 Sep
;44(3):350-6;

Delucia TA, Yohay K, Widmann RF. Orthopaedic aspects of neurofibromatosis: update.

Curr Opin Pediatr. 2011 Feb;23(1):46-52. PubMed PMID: 21150444.

Demyer W, Zeman W. Alobar holoprosencephaly (arhinencephaly) with median cleft lip

and palate: clinical, electroencephalographic and nosologic considerations. Confin Neurol.
1963;23:1-36. PubMed PMID: 14026941.

Denckla MB, Hofman K, Mazzocco MM, Melhem E, Reiss AL, Bryan RN, Harris EL, Lee J,
Cox CS, Schuerholz LJ. Relationship between T2-weighted hyperintensities (unidentified
bright objects) and lower IQs in children with neurofibromatosis-1. Am J Med Genet. 1996
Feb 16;67(1):98-102. PubMed PMID: 8678124.

Denis D, Chateil JF, Brun M, Brissaud O, Lacombe D, Fontan D, Flurin V, Pedespan J.

Schizencephaly: clinical and imaging features in 30 infantile cases. Brain Dev. 2000
Dec;22(8):475-83. PubMed PMID: 11111060.

Derosier FJ, Lewis D, Hershey AD, Winner PK, Pearlman E, Rothner AD, Linder SL,
Goodman DK, Jimenez TB, Granberry WK, Runken MC. Randomized trial of sumatriptan
and naproxen sodium combination in adolescent migraine. Pediatrics. 2012
Jun;129(6):e1411-20. doi: 10.1542/peds.2011-2455. Epub 2012 May 14.

Devlin LA, Shepherd CH, Crawford H, Morrison PJ. Tuberous sclerosis complex: clinical
features, diagnosis, and prevalence within Northern Ireland. Dev Med Child Neurol. 2006
Jun;48(6):495-9. PubMed PMID: 16700943.

Díaz-Manera J, Martínez-Hernández E, Querol L, Klooster R, Rojas-García R, Suárez-Calvet

X, et al. Long-lasting treatment effect of rituximab in MuSK myasthenia.Neurology
2012;78:189–93

507
Dimachkie MD, Barohn RJ. Acute Inflammatory Demyelinating Neuropathies and Variants.
În: Tawil RN, Venance S. (Eds). Neuromuscular disorders. Ed: U.K: Wiley-Blackwell; 2011;
p.183-189

DiMario FJ Jr, Burleson JA. Autonomic nervous system function in severe breath-holding
spells. Pediatr Neurol. 1993 Jul-Aug;9(4):268-74. PubMed PMID: 8216538.

DiMario FJ Jr, Emery ES 3rd. The natural history of night terrors. Clin Pediatr (Phila). 1987
Oct;26(10):505-11. PubMed PMID: 3652596.

DiMario FJ Jr, Sarfarazi M. Family pedigree analysis of children with severe breath-holding
spells. J Pediatr. 1997 Apr;130(4):647-51. PubMed PMID: 9108865.

Dinçer A, Özek MM. Radiologic evaluation of pediatric hydrocephalus. Childs Nerv Syst.
2011 Oct;27(10):1543-62. PubMed PMID: 21928020.

DiPaolo DP, Zimmerman RA, Rorke LB, Zackai EH, Bilaniuk LT, Yachnis AT.
Neurofibromatosis type 1: pathologic substrate of high-signal-intensity foci in the brain.
Radiology. 1995 Jun;195(3):721-4. PubMed PMID: 7754001.

Dobrescu I, Psihiatria copilului și adolescentului, Bucuresti: Editura Medicală, 2003.

Dobyns W, Guerrini R, Leventer R. Malformations of cortical development In Swaimann FK,

Ashwal S, Ferriero D, Schor N, Swaimann’s Pediatric Neurology Principles and Practice
fifth ed Elsevier 2012; 26: 202-231.

Dobyns WB, Truwit CL. Lissencephaly and other malformations of cortical development:
1995 update. Neuropediatrics. 1995 Jun;26(3):132-47. PubMed PMID: 7477752.

Donkelaar HJ, Lammens M, Hori A. Clinical Neuroembryology. Development and

Developmental Disorders of the Human Central Nervous System, Berlin Heidelberg,
Springer Verlag 2006

Dosman CF, Andrews D, Goulden KJ. Evidence-based milestone ages as a framework for
developmental surveillance. Paediatr Child Health. 2012 Dec;17(10):561-8. PubMed PMID:
24294064

Drake J, Abou-Hamden H, Hidrocephalus and arachnoid cysts, in Swaimann FK, Ashwal S,

Ferriero D, Schor N, Swaimann’s Pediatric Neurology Principles and Practice fifth ed
Elsevier 2012: 27: 232-246.

Drake JM, Kulkarni AV, Kestle J. Endoscopic third ventriculostomy versus

ventriculoperitoneal shunt in pediatric patients: a decision analysis. Childs Nerv Syst. 2009
Apr;25(4):467-72. PubMed PMID: 19139908.

508
Ducatman BS, Scheithauer BW, Piepgras DG, Reiman HM, Ilstrup DM. Malignant peripheral
nerve sheath tumors A clinicopathologic study of 120 cases. Cancer. 1986 May
15;57(10):2006-21. PubMed PMID: 3082508.

Dugoff L, Sujansky E. Neurofibromatosis type 1 and pregnancy. Am J Med Genet. 1996

Dec 2;66(1):7-10. PubMed PMID: 8957502.

Dulac O, Plouin P, Perulli L, Diebler C, Arthuis M, Jalin C. [Electroencephalographic aspects

of classic agyria-pachygyria]. Rev Electroencephalogr Neurophysiol Clin. 1983
Dec;13(3):232-9. PubMed PMID: 6672893.

Dunn DW. Status epilepticus in children: etiology, clinical features, and outcome. J Child
Neurol. 1988 Jul;3(3):167-73. PubMed PMID: 3209842.

Durner M. HLA und Epilepsie mit Impulsiv-Petit mal. These, Berlin: Freie Universitat Berlin,
1998;

Dyck P.J, Boes CJ, Mulder D, Millikan C, Windebank AJ, Dyck PJB, and Espinosa R.
History of standard scoring, notation, and summation of neuromuscular signs. A current
survey and recommendation. Journal of the Peripheral Nervous System. 2005; 10:158–173

Easton DF, Ponder MA, Huson SM, Ponder BA. An analysis of variation in expression of
neurofibromatosis (NF) type 1 (NF1): evidence for modifying genes. Am J Hum Genet.
1993 Aug;53(2):305-13. PubMed PMID: 8328449; PubMed Central PMCID: PMC1682337.

Einspieler C, Cioni G, Paolicelli PB, Bos AF, Dressler A, Ferrari F, Roversi MF, Prechtl HF.
The early markers for later dyskinetic cerebral palsy are different from those for spastic
cerebral palsy. Neuropediatrics. 2002 Apr;33(2):73-8.

Einspieler C, Prechtl HFR, Bos AF, Ferrari F, Cioni G. Prechtl’s method on the qualitative
assessment of general movements in preterm, term and young infants. London: Mac Keith
Press; 2004.

Eisenberg HM, Gary HE Jr, Aldrich EF, Saydjari C, Turner B, Foulkes MA, Jane JA,
Marmarou A, Marshall LF, Young HF. Initial CT findings in 753 patients with severe head
injury A report from the NIH Traumatic Coma Data Bank. J Neurosurg. 1990
Nov;73(5):688-98. PubMed PMID: 2213158.

Eken P, Jansen GH, Groenendaal F, Rademaker KJ, de Vries LS. Intracranial lesions in the
fullterm infant with hypoxic ischaemic encephalopathy: ultrasound and autopsy correlation.
Neuropediatrics. 1994 Dec;25(6):301-7. PubMed PMID: 7770127.

Eliasson AC, Krumlinde-Sundholm L, Rösblad B, Beckung E, Arner M, Ohrvall AM,

Rosenbaum P. The Manual Ability Classification System (MACS) for children with cerebral
palsy: scale development and evidence of validity and reliability. Dev Med Child Neurol.
2006 Jul;48(7):549-54.

509
Engel J Jr. International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic scheme for
people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on
Classification and Terminology. Epilepsia. 2001 Jun;42(6):796-803. PubMed PMID:
1422340

Eriksson K, Metsäranta P, Huhtala H, Auvinen A, Kuusela AL, Koivikko M. Treatment delay

and the risk of prolonged status epilepticus. Neurology. 2005 Oct 25;65(8):1316-8.
PubMed PMID: 16247069.

European Chromosome 16 Tuberous Sclerosis Consortium. Identification and

characterization of the tuberous sclerosis gene on chromosome 16. Cell. 1993 Dec
31;75(7):1305-15. PubMed PMID: 8269512.

Evans DG, Baser ME, O'Reilly B, Rowe J, Gleeson M, Saeed S, King A, Huson SM, Kerr R,
Thomas N, Irving R, MacFarlane R, Ferner R, McLeod R, Moffat D, Ramsden R.
Management of the patient and family with neurofibromatosis 2: a consensus conference
statement. Br J Neurosurg. 2005 Feb;19(1):5-12. PubMed PMID: 16147576.

Evans DG, Birch JM, Ramsden RT, Sharif S, Baser ME. Malignant transformation and new
primary tumours after therapeutic radiation for benign disease: substantial risks in certain
tumour prone syndromes. J Med Genet. 2006 Apr;43(4):289-94. PubMed PMID:
16155191; PubMed Central PMCID: PMC2563223.

Evans DG, Birch JM, Ramsden RT. Paediatric presentation of type 2 neurofibromatosis.
Arch Dis Child. 1999 Dec;81(6):496-9. PubMed PMID: 10569966; PubMed Central PMCID:
PMC1718148.

Evans DG, Huson SM, Donnai D, Neary W, Blair V, Newton V, Harris R. A clinical study of
type 2 neurofibromatosis. Q J Med. 1992 Aug;84(304):603-18. PubMed PMID: 1484939.

Evans DG, Moran A, King A, Saeed S, Gurusinghe N, Ramsden R. Incidence of vestibular

schwannoma and neurofibromatosis 2 in the North West of England over a 10-year period:
higher incidence than previously thought. Otol Neurotol. 2005 Jan;26(1):93-7. PubMed
PMID: 15699726.

Evans DG, Ramsden RT, Gokhale C, Bowers N, Huson SM, Wallace A. Should NF2 mutation
screening be undertaken in patients with an apparently isolated vestibular schwannoma?.
Clin Genet. 2007 Apr;71(4):354-8. PubMed PMID: 17470137.

Evans DG, Raymond FL, Barwell JG, Halliday D. Genetic testing and screening of
individuals at risk of NF2. Clin Genet. 2012 Nov;82(5):416-24. PubMed PMID: 22098617.

Evans DG, Watson C, King A, Wallace AJ, Baser ME. Multiple meningiomas: differential
involvement of the NF2 gene in children and adults. J Med Genet. 2005 Jan;42(1):45-8.
PubMed PMID: 15635074; PubMed Central PMCID: PMC1735900.

510
Evans DG. Neurofibromatosis 2 [Bilateral acoustic neurofibromatosis, central
neurofibromatosis, NF2, neurofibromatosis type II]. Genet Med. 2009 Sep;11(9):599-610.
PubMed PMID: 19652604.

Evans DG. Neurofibromatosis type 2 (NF2): a clinical and molecular review. Orphanet J
Rare Dis. 2009 Jun 19;4:16. PubMed PMID: 19545378; PubMed Central PMCID:
PMC2708144.

Evrard PH, Miladi N, Bonnier CH, Gressens P, Normal and abnormal development of the
brain, In: Rapin I, Segalowitz S, eds. Child Neuropsychology. Elsevier Science B.V.,
Amsterdam, 1992: 11-44.

Eymard B, Berrih-Aknin S. Role of the thymus in the physiopathology of myasthenia. Rev

Neurol 1995;151:6-15

Fauser S, Huppertz HJ, Bast T, Strobl K, Pantazis G, Altenmueller DM, Feil B, Rona S, Kurth
C, Rating D, Korinthenberg R, Steinhoff BJ, Volk B, Schulze-Bonhage A. Clinical
characteristics in focal cortical dysplasia: a retrospective evaluation in a series of 120
patients. Brain. 2006 Jul;129(Pt 7):1907-16. PubMed PMID: 16714316.

Fazzi E, Lanzi G, Gerardo A, Ometto A, Orcesi S, Rondini G. Neurodevelopmental outcome

in very-low-birth-weight infants with or without periventricular haemorrhage and/or
leucomalacia. Acta Paediatr. 1992 Oct;81(10):808-11. PubMed PMID: 1384827.

Fedrick J. Anencephalus in the Oxford Record Linkage Study area. Dev Med Child Neurol.
1976 Oct;18(5):643-56. PubMed PMID: 789160.

Feit LR. Syncope in the pediatric patient: diagnosis, pathophysiology, and treatment. Adv
Pediatr. 1996;43:469-94. PubMed PMID: 8794186.

Feldkamp MM, Gutmann DH, Guha A. Neurofibromatosis type 1: piecing the puzzle
together. Can J Neurol Sci. 1998 Aug;25(3):181-91. PubMed PMID: 9706718.

Feldman Z, Kanter MJ, Robertson CS, Contant CF, Hayes C, Sheinberg MA, Villareal CA,
Narayan RK, Grossman RG. Effect of head elevation on intracranial pressure, cerebral
perfusion pressure, and cerebral blood flow in head-injured patients. J Neurosurg. 1992
Feb;76(2):207-11. PubMed PMID: 1730949.

Ferriero DM. Neonatal brain injury. N Engl J Med. 2004 Nov 4;351(19):1985-95. PubMed
PMID: 15525724.

Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W, Elger C, Genton P, Lee P, Engel J Jr. Epileptic
seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy
(ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE).Epilepsia. 2005 Apr;46(4):470-2.
PubMed PMID: 15816939

511
Fishman MA. Hydrocephalus. In: Neurological pathophysiology, Eliasson SG, Prensky AL,
Hardin WB (Eds), Oxford, New York 1978.

Flores-Sarnat L, Hemimegalencephaly in HB Sarnat, P.Curatolo Handbook of Clinical

Neurology , Malformations of the Nervous System, Elsevier 2008, 87: 153-176.

Forsyth R, Newton R. Cerebral palsies. În: Forsyth R, Newton R. Paediatric neurology. 1st
ed. New York: Oxford University Press; 2007; p 274-84.

Forward KR, Fewer HD, Stiver HG. Cerebrospinal fluid shunt infections A review of 35
infections in 32 patients. J Neurosurg. 1983 Sep;59(3):389-94. PubMed PMID: 6886752.

Fountain NB. Status epilepticus: risk factors and complications. Epilepsia. 2000;41 Suppl
2:S23-30. PubMed PMID: 10885737.

Fransen E, Van Camp G, Vits L, Willems PJ. L1-associated diseases: clinical geneticists
divide, molecular geneticists unite. Hum Mol Genet. 1997;6(10):1625-32. PubMed PMID:
9300653.

Franz DN, Belousova E, Sparagana S, Bebin EM, Frost M, Kuperman R, Witt O, Kohrman
MH, Flamini JR, Wu JY, Curatolo P, de Vries PJ, Whittemore VH, Thiele EA, Ford JP, Shah
G, Cauwel H, Lebwohl D, Sahmoud T, Jozwiak S. Efficacy and safety of everolimus for
subependymal giant cell astrocytomas associated with tuberous sclerosis complex (EXIST-
1): a multicentre, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2013 Jan
12;381(9861):125-32. PubMed PMID: 23158522.

Frawley GP, Dargaville PA, Mitchell PJ, Tress BM, Loughnan P. Clinical course and medical
management of neonates with severe cardiac failure related to vein of Galen
malformation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002 Sep;87(2):F144-9. PubMed PMID:
12193525; PubMed Central PMCID: PMC1721464.

Friedman J, Roze E, Abdenur JE, Chang R, Gasperini S, Saletti V, Wali GM, Eiroa H, Neville
B, Felice A, Parascandalo R, Zafeiriou DI, Arrabal-Fernandez L, Dill P, Eichler FS, Echenne
B, Gutierrez-Solana LG, Hoffmann GF, Hyland K, Kusmierska K, Tijssen MA, Lutz T,
Mazzuca M, Penzien J, Poll-The BT, Sykut-Cegielska J, Szymanska K, Thöny B, Blau N.
Sepiapterin reductase deficiency: a treatable mimic of cerebral palsy. Ann Neurol. 2012
Apr;71(4):520-30. doi: 10.1002/ana.22685.

Fusco L, Vigevano F. Ictal clinical electroencephalographic findings of spasms in West

syndrome. Epilepsia. 1993 Jul-Aug;34(4):671-8. PubMed PMID: 8330577.

Gabor AJ, Brooks AG, Scobey RP, Parsons GH. Intracranial pressure during epileptic
seizures. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1984 Jun;57(6):497-506. PubMed PMID:
6202480.

Gaillard WD, Chiron C, Cross JH, Harvey AS, Kuzniecky R, Hertz-Pannier L and Vezina LG.
Guidelines for imaging infants and children with recent-onset epilepsy. For the

512
International League Against Epilepsy, Committee for Neuroimaging, Subcommittee for
Pediatric Neuroimaging. Epilepsia. 2009 Sep;50(9):2147-53. PubMed PMID: 19389145

Gaily E. Vigabatrin monotherapy for infantile spasms. Expert Rev Neurother. 2012
Mar;12(3):275-86. PubMed PMID: 22364326.

Gajdos P, Chevret S, Toyka K. Plasma exchange for myasthenia gravis. Cochrane Database
Syst Rev 2002; 4:CD002275.

Galanopoulou AS, Bojko A, Lado F, Moshé SL. The spectrum of neuropsychiatric

abnormalities associated with electrical status epilepticus in sleep. Brain Dev. 2000
Aug;22(5):279-95. PubMed PMID: 10891635.

Gallentine WB, Hunnicutt AS, Husain AM. Levetiracetam in children with refractory status
epilepticus. Epilepsy Behav. 2009 Jan;14(1):215-8. PubMed PMID: 18926926.

Gao X, Zhang Y, Arrazola P, Hino O, Kobayashi T, Yeung RS, Ru B, Pan D. Tsc tumour
suppressor proteins antagonize amino-acid-TOR signalling. Nat Cell Biol. 2002
Sep;4(9):699-704. PubMed PMID: 12172555.

Gastaut H, Roger J, Soulayrol R, Pinsard N (1964): L’encephalopathie myoclonique infantile

avec hypsarythmie (Syndrome de West). Paris: Masson.

Gault DT, Renier D, Marchac D, Jones BM. Intracranial pressure and intracranial volume in
children with craniosynostosis. Plast Reconstr Surg. 1992 Sep;90(3):377-81. PubMed
PMID: 1513883.

Gelisse P, Genton P, Raybaud C, Thomas P, Bartolomei F, Dravet C. Is it juvenile myoclonic

epilepsy?. Epileptic Disord. 2000 Mar;2(1):27-32. PubMed PMID: 10937168.

Gelisse P, Genton P, Thomas P, Rey M, Samuelian JC, Dravet C. Clinical factors of drug
resistance in juvenile myoclonic epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001
Feb;70(2):240-3. PubMed PMID: 11160477; PubMed Central PMCID: PMC1737198.

Genton P, Gelisse P, Thomas P. Juvenile myoclonic epilepsy today: current definitions and
limits. In: Schmitz B, Sander T (eds) Juvenile myoclonic epilepsy: the Janz Syndrome,
2000; pp. 11-32; Petersfield: Wrightson Biomedical Publishing.

Genton P, Salas-Puig J, Tunon A, Lahoz C, Gonzalez Sanchez M. Juvenile myoclonic

epilepsy and related syndromes: clinical and neurophysiological aspects. In: Malafosse A,
Genton P, Hirsch E, Marescaux C, Broglin D, Bernasconi R (eds) Idiopathic generalized
epilepsies: clinical, experimental and genetic aspects, 1994; pp. 253-265. London: John
Libbey.

Germany L, Ehlinger V, Klapouszczak D, Delobel M, Hollódy K, Sellier E, De La Cruz J,

Alberge C, Genolini C, Arnaud C. Trends in prevalence and characteristics of post-neonatal

513
cerebral palsy cases: a European registry-based study. Res Dev Disabil. 2013
May;34(5):1669-77. doi: 10.1016/j.ridd.2013.02.016. Epub 2013 Mar 8.

Ghajar J. Traumatic brain injury. Lancet. 2000 Sep 9;356(9233):923-9. PubMed PMID:
11036909.

Gibbs FA, David H, Lennox WG. The EEG in epilepsy and in conditions of impaired
consciousness. Arch Neurol Psychiatry 1935; 34:1134-1148.
http://archneurpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=646621

Gibbs FA, Gibbs EL. Atlas of electroencephalography, vol 2., Epilepsy 1952, Reading:
Addison-Wesley.

Giffin NJ, Benton S, Goadsby PJ. Benign paroxysmal torticollis of infancy: four new cases
and linkage to CACNA1A mutation. Dev Med Child Neurol. 2002 Jul;44(7):490-3. PubMed
PMID: 12162387.

Gillberg IC, Gillberg C, Ahlsén G. Autistic behaviour and attention deficits in tuberous
sclerosis: a population-based study. Dev Med Child Neurol. 1994 Jan;36(1):50-6. PubMed
PMID: 8132114.

Glaser NS, Wootton-Gorges SL, Marcin JP, Buonocore MH, Dicarlo J, Neely EK, Barnes P,
Bottomly J, Kuppermann N. Mechanism of cerebral edema in children with diabetic
ketoacidosis. J Pediatr. 2004 Aug;145(2):164-71. PubMed PMID: 15289761.

Glass HC, Shaw GM, Ma C, Sherr EH. Agenesis of the corpus callosum in California 1983-
2003: a population-based study. Am J Med Genet A. 2008 Oct 1;146A(19):2495-500.
PubMed PMID: 18642362; PubMed Central PMCID: PMC2574703.

Gobbi G, Bouquet F, Greco L, Lambertini A, Tassinari CA, Ventura A, Zaniboni MG. Coeliac
disease, epilepsy, and cerebral calcifications The Italian Working Group on Coeliac Disease
and Epilepsy. Lancet. 1992 Aug 22;340(8817):439-43. PubMed PMID: 1354781.

Goh S, Butler W, Thiele EA. Subependymal giant cell tumors in tuberous sclerosis complex.
Neurology. 2004 Oct 26;63(8):1457-61. PubMed PMID: 15505165.

Goldberg RN, Cabal LA, Sinatra FR, Plajstek CE, Hodgman JE. Hyperammonemia
associated with perinatal asphyxia. Pediatrics. 1979 Sep;64(3):336-41. PubMed PMID:
481980.

Golden JA. Towards a greater understanding of the pathogenesis of holoprosencephaly.

Brain Dev. 1999 Dec;21(8):513-21. PubMed PMID: 10598051.

Gosselin J, Amiel-Tison C. Evaluation neurologique de la naissance a 6 ans. 2nd Ed.

Montreal: Editions du CHU Saint-Justine; 2007.

514
Goulon M, Elkharrat D, Lokiec F, Gajdos P. Results of a one-year open trial of cyclosporine
in ten patients with severe myasthenia gravis. Transplant Proc 1988; 20:211–217

Goutagny S, Kalamarides M. Meningiomas and neurofibromatosis. J Neurooncol. 2010

Sep;99(3):341-7. PubMed PMID: 20714782.

Graf WD, Born DE, Sarnat HB. The pachygyria-polymicrogyria spectrum of cortical
dysplasia in X-linked hydrocephalus. Eur J Pediatr Surg. 1998 Dec;8 Suppl 1:10-4. PubMed
PMID: 9926316.

Grandis ED, Mancardi MM, Carelli V, Carpaneto M, Morana G, Prato G, Mirabelli-Badenier

M, Pinto F, Veneselli E, Baglietto MG. Epileptic Encephalopathy With Continuous Spike and
Wave During Sleep Associated to Periventricular Leukomalacia. J Child Neurol. 2013 Nov
28. [Epub ahead of print]

Granström ML, Gaily E, Liukkonen E. Treatment of infantile spasms: results of a

population-based study with vigabatrin as the first drug for spasms. Epilepsia. 1999
Jul;40(7):950-7. PubMed PMID: 10403219.

Graybiel AM. The basal ganglia: learning new tricks and loving it. Curr Opin Neurobiol.
2005 Dec;15(6):638-44. PubMed PMID: 16271465.

Green SM, Rothrock SG, Clem KJ, Zurcher RF, Mellick L. Can seizures be the sole
manifestation of meningitis in febrile children? Pediatrics. 1993 Oct;92(4):527-34. PubMed
PMID: 8414822

Greenes DS. Neurotrauma. In: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 5th, Fleisher
GR, Ludwig S, Henretig FM (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. p.1361.

Greenstein B, Greenstein A. Color Atlas of Neuroscience, Neuroanatomy and

Neurophysiology. Stuttgart, Germany: Georg Thieme Verlag; 2000

Gressens P. Mechanisms and disturbances of neuronal migration. Pediatr Res 2000 Dec;48
(6):725-30. PubMed PMID: 11102537
Griffiths PD, Bolton P, Verity C. White matter abnormalities in tuberous sclerosis complex.
Acta Radiol. 1998 Sep;39(5):482-6. PubMed PMID: 9755694.

Grünewald RA, Panayiotopoulos CP. Juvenile myoclonic epilepsy A review. Arch Neurol.
1993 Jun;50(6):594-8. PubMed PMID: 8503795.

Guberman a. and bruni j. Essentials of Clinical Epilepsy: 2nd Edition. By; Oxford:
Butterworth Heinemann, 1999. ISBN 0 7506 7109 2.

Guerrini R, Barkovich AJ, Sztriha L, Dobyns WB. Bilateral frontal polymicrogyria: a newly
recognized brain malformation syndrome. Neurology. 2000 Feb 22;54(4):909-13. PubMed
PMID: 10690985.

515
Guerrini R, Bonanni P, Nardocci N, Parmeggiani L, Piccirilli M, De Fusco M, Aridon P,
Ballabio A, Carrozzo R, Casari G. Autosomal recessive rolandic epilepsy with paroxysmal
exercise-induced dystonia and writer's cramp: delineation of the syndrome and gene
mapping to chromosome 16p12-112. Ann Neurol. 1999 Mar;45(3):344-52. PubMed PMID:
10072049.

Guilhoto LM, Manreza ML, Yacubian EM. Occipital intermittent rhythmic delta activity in
absence epilepsy. Arq Neuropsiquiatr. 2006 Jun;64(2A):193-7. PubMed PMID: 16791354.

Guillamo JS, Créange A, Kalifa C, Grill J, Rodriguez D, Doz F, Barbarot S, Zerah M, Sanson
M, Bastuji-Garin S, Wolkenstein P, Réseau NF France. Prognostic factors of CNS tumours in
Neurofibromatosis 1 (NF1): a retrospective study of 104 patients. Brain. 2003 Jan;126(Pt
1):152-60. PubMed PMID: 12477702.

Guilleminaut C. Disorders of arousal in children: somnambulism and night terror. In

Guilleminaut C, ed Sleep and its disorders in children. New York: Raven Press, 1987; pp.
243-52.

Gunn AJ, Bennet L. Timing of injury in the fetus and neonate. Curr Opin Obstet Gynecol.
2008 Apr;20(2):175-81. PubMed PMID: 18388819.

Gutmann DH, Aylsworth A, Carey JC, Korf B, Marks J, Pyeritz RE, Rubenstein A, Viskochil
D. The diagnostic evaluation and multidisciplinary management of neurofibromatosis 1 and
neurofibromatosis 2. JAMA. 1997 Jul 2;278(1):51-7. PubMed PMID: 9207339.

Gutmann DH, Collins FS. Neurofibromatosis 1. In: The metabolic and molecular bases of
inherited disease, Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D (Eds), McGraw-Hill, New York
2001; p.877.

Gutmann DH, Rasmussen SA, Wolkenstein P, MacCollin MM, Guha A, Inskip PD, North KN,
Poyhonen M, Birch PH, Friedman JM. Gliomas presenting after age 10 in individuals with
neurofibromatosis type 1 (NF1). Neurology. 2002 Sep 10;59(5):759-61. PubMed PMID:
12221173.

Guzzetta F, Frisone MF, Ricci D, Randò T, Guzzetta A. Development of visual attention in

West syndrome. Epilepsia. 2002 Jul;43(7):757-63. PubMed PMID: 12102680.

Haemel AK, O'Brian AL, Teng JM. Topical rapamycin: a novel approach to facial
angiofibromas in tuberous sclerosis. Arch Dermatol. 2010 Jul;146(7):715-8. PubMed PMID:
20644030.

Hagberg B, Hagberg G, Beckung E, Uvebrant P. Changing panorama of cerebral palsy in

Sweden VIII Prevalence and origin in the birth year period 1991-94. Acta Paediatr. 2001
Mar;90(3):271-7. PubMed PMID: 11332166.

Hagberg B, Hagberg G. The origins of cerebral palsy. În : David TJ (eds). Recent Advances
in Pediatrics, vol 11. London: Churchill Livingstone, 1993, p.67-83.

516
Hahn JS, Barnes PD. Neuroimaging advances in holoprosencephaly: Refining the spectrum
of the midline malformation. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2010 Feb
15;154C(1):120-32. PubMed PMID: 20104607.

Hahn JS, Hahn SM, Kammann H, Barkovich AJ, Clegg NJ, Delgado MR, Levey E. Endocrine
disorders associated with holoprosencephaly. J Pediatr Endocrinol Metab. 2005
Oct;18(10):935-41. PubMed PMID: 16355806.

Hallett L, Foster T, Liu Z, Blieden M, Valentim J. Burden of disease and unmet needs in
tuberous sclerosis complex with neurological manifestations: systematic review. Curr Med
Res Opin. 2011 Aug;27(8):1571-83. PubMed PMID: 21692602.

Halpenny D, Snow A, McNeill G, Torreggiani WC. The radiological diagnosis and treatment
of renal angiomyolipoma-current status. Clin Radiol. 2010 Feb;65(2):99-108. PubMed
PMID: 20103431.

Hanhan UA, Fiallos MR, Orlowski JP. Status epilepticus. Pediatr Clin North Am. 2001
Jun;48(3):683-94. PubMed PMID: 11411300.

Härtl R, Bardt TF, Kiening KL, Sarrafzadeh AS, Schneider GH, Unterberg AW. Mannitol
decreases ICP but does not improve brain-tissue pO2 in severely head-injured patients
with intracranial hypertension. Acta Neurochir Suppl. 1997;70:40-2. PubMed PMID:
9416272.

Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of Epilepsy and Unprovoked Seizures in
Rochester, Minnesota: 1935–1984. Epilepsia, 1993; May-Jun;34(3):453-68. PubMed PMID:
8504780

Hausmanowa-Petrusewicz I, Karwanska A. Electromyographic findings in different forms of

infantile and juvenile proximal spinal muscular atrophy. Muscle Nerve, 1986, 9: 37–46

Haverkamp F, Zerres K, Ostertun B, Emons D, Lentze MJ. Familial schizencephaly: further

delineation of a rare disorder. J Med Genet. 1995 Mar;32(3):242-4. PubMed PMID:
7783181; PubMed Central PMCID: PMC1050329.

Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification

and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain.
Cephalalgia. 1988; 8 Suppl 7:1-96.

Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The

International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004; 24
Suppl 1:9-160.

Hehr U, Muenke M Craniosynostosis syndromes: from genes to premature fusion of skull

bones., Mol Genet Metab. 1999 Oct;68(2):139-51. PubMed PMID: 10527665

517
Heijbel J, Blom S, Rasmuson M. Benign epilepsy of childhood with centrotemporal EEG
foci: a genetic study. Epilepsia. 1975 Jun;16(2):285-93. PubMed PMID: 807473.

Hellbusch LC. Benign extracerebral fluid collections in infancy: clinical presentation and
long-term follow-up. J Neurosurg. 2007 Aug;107(2 Suppl):119-25. PubMed PMID:
18459883.

Hersh JH, American Academy of Pediatrics Committee on Genetics. Health supervision for
children with neurofibromatosis. Pediatrics. 2008 Mar;121(3):633-42. PubMed PMID:
18310216.

Hershey AD, Powers SW, Bentti AL, LeCates S, deGrauw TJ. Characterization of chronic
daily headaches in children in a multidisciplinary headache center. Neurology. 2001 Apr
24;56(8):1032-7.

Hershey AD, Powers SW, Coffey CS, Eklund DD, Chamberlin LA, Korbee LL; CHAMP Study
Group. Childhood and Adolescent Migraine Prevention (CHAMP) study: a double-blinded,
placebo-controlled, comparative effectiveness study of amitriptyline, topiramate, and
placebo in the prevention of childhood and adolescent migraine. Headache. 2013
May;53(5):799-816. doi: 10.1111/head.12105. Epub 2013 Apr 17.

Hershey AD. Headaches. În: David RB. Clinical Pediatric Neurology. New-York: Demos
Medical Publishing, LLC; 2009.

Hesdorffer DC, Shinnar S, Lewis DV, Moshé SL, Nordli DR Jr, Pellock JM, MacFall J, Shinnar
RC, Masur D, Frank LM, Epstein LG, Litherland C, Seinfeld S, Bello JA, Chan S, Bagiella E,
Sun S; FEBSTAT study team. Design and phenomenology of the FEBSTAT study. Epilepsia.
2012 Sep;53(9):1471-80. PubMed PMID: 147180

Higuchi O, Hamuro J, Motomura M, Yamanashi Y. Autoantibodies to lowdensity lipoprotein

receptor-related protein 4 in myasthenia gravis. Ann Neurol 2011;69:418-22;

Himmelmann K, McManus V, Hagberg G, Uvebrant P, Krägeloh-Mann I, Cans C; SCPE

collaboration. Dyskinetic cerebral palsy in Europe: trends in prevalence and severity. Arch
Dis Child. 2009 Dec;94(12):921-6. doi: 10.1136/adc.2008.144014. Epub 2009 May 12.

Himmelmann K, Uvebrant P. The panorama of cerebral palsy in Sweden. XI. Changing

patterns in the birth-year period 2003-2006. Acta Paediatr. 2014 Jun;103(6):618-24. doi:
10.1111/apa.12614. Epub 2014 Mar 24.

Hirsch E, Blanc-Platier A, Marescaux C. What are the relevant criteria for a better
classification of epileptic syndromes with typical absences? In: Malafosse A, Genton P,
Hirsch E, Marescaux C, Broglin D, Bernasconi R (eds) Idiopathic generalized epilepsies:
clinical, experimental and genetic aspects, 1994; pp. 87-93. London: John Libbey.

518
Hirsch E, Thomas P, Panayiotopoulos CP. (2008) Childhood and juvenile absence
epilepsies. In: Engel JJr, Pedley TA, eds. Epilepsy: a Comprehensive Textbook, Second
edition. Philladelphia: Lippincott William and Wilkins, 2008; 2397-411.

Hirtz D, Ashwal S, Berg A, et al. Practice parameter: evaluating a first nonfebrile seizure in
children. Neurology 2000 Sep 12;55(5):616-623. PubMed PMID: 10980722

Hoch W, McConville J, Helms S, Newsom-Davis J, Melms A, Vincent A. Autoantibodies to

the receptor tyrosine kinase MuSK in patients with myasthenia gravis without acetylcholine
receptor antibodies. Nat Med 2001;7:365-8

Hoffman WH, Stamatovic SM, Andjelkovic AV. Inflammatory mediators and blood brain
barrier disruption in fatal brain edema of diabetic ketoacidosis. Brain Res. 2009 Feb
13;1254:138-48. PubMed PMID: 19103180.

Holmes G, Rowe J, Hafford J, Schmidt R, Testa M, Zimmerman A. Prognostic value of the

electroencephalogram in neonatal asphyxia. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1982
Jan;53(1):60-72. PubMed PMID: 6173201.

Holmes GL, Sackellares JC, McKiernan J, Ragland M, Dreifuss FE. Evaluation of childhood
pseudoseizures using EEG telemetry and video tape monitoring. J Pediatr. 1980
Oct;97(4):554-8. PubMed PMID: 7420217.

Holmes GL. Rolandic epilepsy: clinical and electroencephalographic features. Epilepsy Res
Suppl. 1992;6:29-43. PubMed PMID: 1418488.

Holsti M, Dudley N, Schunk J, Adelgais K, Greenberg R, Olsen C, Healy A, Firth S, Filloux F.

Intranasal midazolam vs rectal diazepam for the home treatment of acute seizures in
pediatric patients with epilepsy. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010 Aug;164(8):747-53.
PubMed PMID: 20679166.

Hong CH, Darling TN, Lee CH. Prevalence of tuberous sclerosis complex in Taiwan: a
national population-based study. Neuroepidemiology. 2009;33(4):335-41. PubMed PMID:
19887839.

Honig PJ, Charney EB. Children with brain tumor headaches Distinguishing features. Am J
Dis Child. 1982 Feb;136(2):121-4. PubMed PMID: 7064925.

Houser OW, Gomez MR. CT and MR imaging of intracranial tuberous sclerosis. J Dermatol.
1992 Nov;19(11):904-8. PubMed PMID: 1293181.

Howard L, Wessely S, Leese M, Page L, McCrone P, Husain K, Tong J, Dowson A. Are

investigations anxiolytic or anxiogenic? A randomised controlled trial of neuroimaging to
provide reassurance in chronic daily headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005
Nov;76(11):1558-64.

519
Huang CC, Chang YC; The long-term effects of febrile seizures on the hippocampal
neuronal plasticity – Clinical and experimental evidence; Brain Dev. 2009 May, 31 (5) 383–
7. PubMed PMID: 19131199

Hughes JR, Fino JJ, Focal seizures and EEG: prognostic considerations, Clin
Electroencephalogr. 2003 Oct;34(4):174-181 - rezumat. PubMed PMID: 14560817

Hughes RA, Newsom-Davis JM, Perkin GD, Pierce JM. Controlled trial prednisolone in
acute polyneuropathy. Lancet 1978; 2: 750–53 citat în van Koningsveld R, Steyerberg E W,
Hughes RA C, Swan A V, van Doorn P A, Jacobs B C. A clinical prognostic scoring system
for Guillain-Barré. Lancet Neurol. 2007 Jul;6(7):589-94

Hunt A, Dennis J. Psychiatric disorder among children with tuberous sclerosis. Dev Med
Child Neurol. 1987 Apr;29(2):190-8. PubMed PMID: 3582788.

Hunt A, Shepherd C. A prevalence study of autism in tuberous sclerosis. J Autism Dev

Disord. 1993 Jun;23(2):323-39. PubMed PMID: 8331050.

Hutchison JS, Ward RE, Lacroix J, Hébert PC, Barnes MA, Bohn DJ, Dirks PB, Doucette S,
Fergusson D, Gottesman R, Joffe AR, Kirpalani HM, Meyer PG, Morris KP, Moher D, Singh
RN, Skippen PW, Hypothermia Pediatric Head Injury Trial Investigators and the Canadian
Critical Care Trials Group. Hypothermia therapy after traumatic brain injury in children. N
Engl J Med. 2008 Jun 5;358(23):2447-56. PubMed PMID: 18525042.

Iannaccone ST, Browne RH, Samaha FJ, Buncher CR. Prospective study of spinal muscular
atrophy before age 6 years. DCN/SMA Group. Pediatr Neurol, 1993, 9: 187–93

Iannaccone ST. Modern Management of Spinal Muscular Atrophy. J Child Neurol, 2007,
22:974-8

Iliescu C, Craiu D. Diagnostic approach of epilepsy in childhood and adolescence. Maedica

(Buchar). 2013 Jun;8(2):195-9. PubMed PMID: 24371485

Iliescu C. Aspecte epidemiologice și sociale ale epilepsiilor copilului și adolescentului (Teză

de doctorat). București: Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila; 2013.

Illingworth RS. Pitfalls in developmental diagnosis. Arch Dis Child 1987 Aug;62(8):860-5.

Inoue Y, Nemoto Y, Murata R, Tashiro T, Shakudo M, Kohno K, Matsuoka O, Mochizuki K.

CT and MR imaging of cerebral tuberous sclerosis. Brain Dev. 1998 Jun;20(4):209-21.
PubMed PMID: 9661965.

J. Hahn, Holoprosencephaly, in HB Sarnat, P.Curatolo Handbook of Clinical Neurology, vol

87, Malformations of the Nervous System, Elsevier 2008, cap 2, 13-32.

Jakacki RI, Dombi E, Potter DM, Goldman S, Allen JC, Pollack IF, Widemann BC. Phase I
trial of pegylated interferon-alpha-2b in young patients with plexiform neurofibromas.

520
Neurology. 2011 Jan 18;76(3):265-72. PubMed PMID: 21242495; PubMed Central PMCID:
PMC3034394.

Jambaque I, Dulac O, Artuis M. Etude neuropsychologique prospective des spasmes

infantiles. Journees Parisiennes de Pediatrie 1989 Paris : Flammarion .

Jansen AC, Sancak O, D'Agostino MD, Badhwar A, Roberts P, Gobbi G, Wilkinson R,

Melanson D, Tampieri D, Koenekoop R, Gans M, Maat-Kievit A, Goedbloed M, van den
Ouweland AM, Nellist M, Pandolfo M, McQueen M, Sims K, Thiele EA, Dubeau F,
Andermann F, Kwiatkowski DJ, Halley DJ, Andermann E. Unusually mild tuberous sclerosis
phenotype is associated with TSC2 R905Q mutation. Ann Neurol. 2006 Nov;60(5):528-39.
PubMed PMID: 17120248.

Jansen FE, Braams O, Vincken KL, Algra A, Anbeek P, Jennekens-Schinkel A, Halley D,

Zonnenberg BA, van den Ouweland A, van Huffelen AC, van Nieuwenhuizen O, Nellist M.
Overlapping neurologic and cognitive phenotypes in patients with TSC1 or TSC2 mutations.
Neurology. 2008 Mar 18;70(12):908-15. PubMed PMID: 18032745.

Jansen FE, Vincken KL, Algra A, Anbeek P, Braams O, Nellist M, Zonnenberg BA,
Jennekens-Schinkel A, van den Ouweland A, Halley D, van Huffelen AC, van
Nieuwenhuizen O. Cognitive impairment in tuberous sclerosis complex is a multifactorial
condition. Neurology. 2008 Mar 18;70(12):916-23. PubMed PMID: 18032744.

Janz D, Durner M. Juvenile myoclonic epilepsy. In: Engel J, Pedley TA (eds) Epilepsy. A
comprehensive textbook, 1997; pp. 2389-2400.

Janz D, Waltz S. Juvenile myoclonic epilepsy with absences. In: Duncan JS,
Panayiotopoulos CP, Typical absences and related epileptic syndromes, 1994; pp. 174-183.
London, Churchill-Livingstone.

Janz D. Die Epilepsien 1969; Stuttgart: Thieme Verlag.

Javadpour M, Mallucci C, Brodbelt A, Golash A, May P. The impact of endoscopic third

ventriculostomy on the management of newly diagnosed hydrocephalus in infants. Pediatr
Neurosurg. 2001 Sep;35(3):131-5. PubMed PMID: 11641621.

Jea A, Bradshaw TJ, Whitehead WE, Curry DJ, Dauser RC, Luerssen TG. The high risks of
ventriculoperitoneal shunt procedures for hydrocephalus associated with vein of Galen
malformations in childhood: case report and literature review. Pediatr Neurosurg. 2010
Aug;46(2):141-5. PubMed PMID: 20664304.

Jeavons PM, Bower BD. Infantile spasms. In: Vinken PJ, Bruyn GW (eds) Handbook of
clinical neurology, vol 15, The epilepsies,1974; pp. 219-234. Amsterdam: North Holland.

Jeavons PM, Bower BD. Infantile spasms: a review of the literature and a study of 122
cases. London 1964; Heinemann Medical.

521
Jensen FE. Role of glutamate receptors in periventricular leukomalacia. J Child Neurol.
2005 Dec;20(12):950-9. PubMed PMID: 16417841.

Jhanjee R, Can I, Benditt DG. Syncope. Dis Mon. 2009 Sep;55(9):532-85. PubMed PMID:
19699974.

Jin F, Wienecke R, Xiao GH, Maize JC Jr, DeClue JE, Yeung RS. Suppression of
tumorigenicity by the wild-type tuberous sclerosis 2 (Tsc2) gene and its C-terminal region.
Proc Natl Acad Sci U S A. 1996 Aug 20;93(17):9154-9. PubMed PMID: 8799170; PubMed
Central PMCID: PMC38611.

Jóźwiak S, Schwartz RA, Janniger CK, Michałowicz R, Chmielik J. Skin lesions in children
with tuberous sclerosis complex: their prevalence, natural course, and diagnostic
significance. Int J Dermatol. 1998 Dec;37(12):911-7. PubMed PMID: 9888331.

Johnson CP, Blasco PA. Infant growth and development. Pediatr Rev. 1997 Jul;18(7):224-
42.

Johnson D, Wilkie AO,Craniosynostosis. Eur J Hum Genet. Apr;19(4):369-76. PubMed

PMID: 21248745

Johnston MV, Hagberg H. Sex and the pathogenesis of cerebral palsy. Dev Med Child
Neurol. 2007 Jan;49(1):74-8.

Joinson C, O'Callaghan FJ, Osborne JP, Martyn C, Harris T, Bolton PF. Learning disability
and epilepsy in an epidemiological sample of individuals with tuberous sclerosis complex.
Psychol Med. 2003 Feb;33(2):335-44. PubMed PMID: 12622312.

Jones AC, Daniells CE, Snell RG, Tachataki M, Idziaszczyk SA, Krawczak M, Sampson JR,
Cheadle JP. Molecular genetic and phenotypic analysis reveals differences between TSC1
and TSC2 associated familial and sporadic tuberous sclerosis. Hum Mol Genet. 1997
Nov;6(12):2155-61. PubMed PMID: 9328481.

Jones AC, Shyamsundar MM, Thomas MW, Maynard J, Idziaszczyk S, Tomkins S, Sampson
JR, Cheadle JP. Comprehensive mutation analysis of TSC1 and TSC2-and phenotypic
correlations in 150 families with tuberous sclerosis. Am J Hum Genet. 1999
May;64(5):1305-15. PubMed PMID: 10205261; PubMed Central PMCID: PMC1377866.

Jones HR. Childhood Guillain-Barré syndrome: clinical presentation, diagnosis, and

therapy. J Child Neurol. 1996 Jan;11(1):4-12

Jost CJ, Gloviczki P, Edwards WD, Stanson AW, Joyce JW, Pairolero PC. Aortic aneurysms
in children and young adults with tuberous sclerosis: report of two cases and review of the
literature. J Vasc Surg. 2001 Mar;33(3):639-42. PubMed PMID: 11241138.

522
Jóźwiak S, Schwartz RA, Janniger CK, Bielicka-Cymerman J. Usefulness of diagnostic
criteria of tuberous sclerosis complex in pediatric patients. J Child Neurol. 2000
Oct;15(10):652-9. PubMed PMID: 11063078.

Kahriman M, Minecan D, Kutluay E, Selwa L, Beydoun A. Efficacy of topiramate in children

with refractory status epilepticus. Epilepsia. 2003 Oct;44(10):1353-6. PubMed PMID:
14510830.

Kalantari BN, Salamon N. Neuroimaging of tuberous sclerosis: spectrum of pathologic

findings and frontiers in imaging. AJR Am J Roentgenol. 2008 May;190(5):W304-9.
PubMed PMID: 18430816.

Kan L, Nagelberg J, Maytal J. Headaches in a pediatric emergency department: etiology,

imaging, and treatment. Headache. 2000 Jan;40(1):25-9.

Kanazawa O. Shuddering attacks-report of four children. Pediatr Neurol. 2000

Nov;23(5):421-4. PubMed PMID: 11118798.

Kang JQ, Shen W, Macdonald RL. Why does fever trigger febrile sezures? GABBA receptor
gamma2 subunit mutations associated with idiopathic generalized epilepsy have
temperature-dependent trafficking deficiencies. J Neurosci. 2006 Mar 1;26(9):2590-7.
PubMed PMID: 16510738

Kapoor WN, Karpf M, Wieand S, Peterson JR, Levey GS. A prospective evaluation and
follow-up of patients with syncope. N Engl J Med. 1983 Jul 28;309(4):197-204. PubMed
PMID: 6866032.

Kapp-Simon KA, Speltz ML, Cunningham ML, et al. Neurodevelopment of children with
single suture craniosynostosis: a review. Childs Nerv Syst 2007 Mar;23(3):269-81

Karenfort M, Kruse B, Freitag H, Pannek H, Tuxhorn I. Epilepsy surgery outcome in

children with focal epilepsy due to tuberous sclerosis complex. Neuropediatrics. 2002
Oct;33(5):255-61. PubMed PMID: 12536368.

Kassiri J, Snyder TJ, Bhargava R, Wheatley BM, Sinclair DB. Cortical tubers, cognition, and
epilepsy in tuberous sclerosis. Pediatr Neurol. 2011 May;44(5):328-32. PubMed PMID:
21481739.

Kaufman BA, Park TS. Head injury and intracranial pressure. In: Surgery of Infants and
Children, Oldham KT, Colombani PM, Foglia RP (Eds), Lippincott-Raven, Philadelphia 1997;
p.417.

Kaufmann H.: Evaluation of the patient with syncope. In Robertson D., Biaggioni I..
Burnstock G. Et al ed. Primer on the autonomic nervous system, ed 2 San Diego, CA.
Elsevier Academic Press, 2004.

523
Kellaway P, Frost JD, Hrachovy RA. Infantile spasms. In: Morselli PL, Pippenger CE, Penry
PK (eds) Antiepileptic drug therapy in pediatric, 1983; pp. 115-136. New York: Raven
Press.

Kellie, G. An account of the appearances observed in the dissection of two of the

individuals presumed to have perished in the storm of the third, and whose bodies were
discovered in the vicinity of Leith on the morning of the 4th November 1821; with some
reflections on the pathology of the brain. Trans Med Chir Soc Edin 1824; 1: 84-169.

Kendall G, Peebles D. Acute fetal hypoxia: the modulating effect of infection. Early Hum
Dev. 2005;81:27–34.

Kenji S. Current management of febrile seizures in Japan: An overview; Brain Dev. 2010
Jan;32(1):64-70. PubMed PMID: 19853393

Kieffer-Renaulx V, Jambaque I, Kaminska A, Dulac O. Evolution neuropshychologique des

enfants avec syndromes de Lennox-Gastaut et de Doose. ANAE 1997; 42 : 84-88 .

Kimia AA, Ben-Joseph E, Prabhu S, Rudloe T, Capraro A, Sarco D, Hummel D, Harper M..
Yield of emergent neuroimaging among children presenting with a first complex febrile
seizure. Pediatr Emerg Care. 2012 Apr;28(4):316-22. PubMed PMID: 22453723

Kingsley DP, Kendall BE, Fitz CR. Tuberous sclerosis: a clinicoradiological evaluation of 110
cases with particular reference to atypical presentation. Neuroradiology. 1986;28(1):38-46.
PubMed PMID: 3951687.

Kirkpatrick M, Engleman H, Minns RA. Symptoms and signs of progressive hydrocephalus.

Arch Dis Child. 1989 Jan;64(1):124-8. PubMed PMID: 2923462; PubMed Central PMCID:
PMC1791823.

Klein R, Marx A, Strobel P, Schalke B, Nix W, Willcox N. Autoimmune associations and

autoantibody screening show focused recognition in patient subgroups with generalized
myasthenia gravis. Hum Immunol 2013;74:1184-93

Kleyweg RP, van der Meché FG, Schmitz PI. Interobserver agreement in the assessment of
muscle strength and functional abilities in Guillain-Barré syndrome. Muscle Nerve 1991;
14: 1103–09 citat în Dyck P.J, Boes CJ, Mulder D, Millikan C, Windebank AJ, Dyck PJB,
and Espinosa R. History of standard scoring, notation, and summation of neuromuscular
signs. A current survey and recommendation. Journal of the Peripheral Nervous System.
2005; 10:158–173

Kluwe L, Mautner V, Heinrich B, Dezube R, Jacoby LB, Friedrich RE, MacCollin M. Molecular
study of frequency of mosaicism in neurofibromatosis 2 patients with bilateral vestibular
schwannomas. J Med Genet. 2003 Feb;40(2):109-14. PubMed PMID: 12566519; PubMed
Central PMCID: PMC1735360.

524
Knudsen FU, Paerregaard A, Andersen R, Andersen J. Long term outcome of prophylaxis
for febrile convulsions. Arch Dis Child. 1996;74(1):13-18. PubMed PMID: 8660037

Knudsen FU. Febrile seizures: treatment and prognosis. Epilepsia. 2000 Jan;41(1):2-9.
Review. PubMed PMID: 10643916

Koenigsberger MR, Chutorian AM, Gold AP, Schvey MS. Benign paroxysmal vertigo of
childhood. Neurology. 1968 Mar;18(3):301-2. PubMed PMID: 5690404.

Kopp CM, Muzykewicz DA, Staley BA, Thiele EA, Pulsifer MB. Behavior problems in children
with tuberous sclerosis complex and parental stress. Epilepsy Behav. 2008 Oct;13(3):505-
10. PubMed PMID: 18602868.

Korf BR. Diagnostic outcome in children with multiple café au lait spots. Pediatrics. 1992
Dec;90(6):924-7. PubMed PMID: 1344978.

Korinthenberg R, Schessl J, Kirschner J. Clinical presentation and course of

childhood Guillain-Barré syndrome: a prospective multicentre study. Neuropediatrics. 2007
Feb; 38(1):10-7,

Korinthenberg R, Mönting JS. Natural history and treatment effects in Guillain-Barré

syndrome: a multicentre study. Arch Dis Child. 1996 Apr; 74(4):281-7;

Korinthenberg. Acute polyradiculoneuritis: Guillain–Barre´ syndrome. În: Dulac O,

Lassonde M, and Sarnat H.B. (Eds). Handbook of Clinical Neurology, Vol. 112 (3rd series),
Pediatric Neurology Part II, Elsevier, 2013, p: 1157-1162

Kossoff EH, Buck C, Freeman JM. Outcomes of 32 hemispherectomies for Sturge-Weber

syndrome worldwide. Neurology. 2002 Dec 10;59(11):1735-8. PubMed PMID: 12473761.

Kostovic I, Judas M, Rados M, Hrabac P. Laminar organization of the human foetal

cerebrum revealed by histochemical markers and magnetic resonance imaging. Cereb
Cortex 2002 May;12(5):536-44. PubMed PMID: 11950771
Kotagal Prakash, Complex Partial Seizures With Automatisms (Chapter 24), in The
Teatment of Epilepsy: Principles and Practice, 2nd ed., Elaine Wyllie, M.D. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1996: 385-400.

Kozłowska J, Okoń K. Renal tumors in postmortem material. Pol J Pathol. 2008;59(1):21-

5. PubMed PMID: 18655367.

Krägeloh-Mann I, Bax M. Cerebral palsy. În: Aicardi J (Ed). Diseases of the Nervous
System in Childhood. 3rd ed. London: Mac Keith Press; 2009; p. 210-46.

Krägeloh-Mann I, Horber V. The role of magnetic resonance imaging in elucidating the

pathogenesis of cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2007
Feb;49(2):144-51.

525
Krägeloh-Mann I, Petruch U, Weber PM. SCPE reference and training manual. Grenoble:
Surveillance of Cerebral Palsy in Europe, 2005.

Krägeloh-Mann I. Imaging of early brain injury and cortical plasticity. Exp Neurol. 2004
Nov;190 Suppl 1:S84-90.

Kramer U, Chi CS, Lin KL, Specchio N, Sahin M, Olson H, Nabbout R, Kluger G, Lin JJ, van
Baalen A. Febrile infection-related epilepsy syndrome (FIRES): pathogenesis, treatment,
and outcome: a multicenter study on 77 children. Epilepsia. 2011 Nov;52(11):1956-65.
PubMed PMID: 21883180.

Kravljanac R, Jovic N, Djuric M, Jankovic B, Pekmezovic T. Outcome of status epilepticus in

children treated in the intensive care unit: a study of 302 cases. Epilepsia. 2011
Feb;52(2):358-63. PubMed PMID: 21269297.

Krueger DA, Care MM, Holland K, Agricola K, Tudor C, Mangeshkar P, Wilson KA, Byars A,
Sahmoud T, Franz DN. Everolimus for subependymal giant-cell astrocytomas in tuberous
sclerosis. N Engl J Med. 2010 Nov 4;363(19):1801-11. PubMed PMID: 21047224.

Krueger DA, Franz DN. Current management of tuberous sclerosis complex. Paediatr
Drugs. 2008;10(5):299-313. PubMed PMID: 18754697.

Krueger DA, Northrup H, International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Group.

Tuberous sclerosis complex surveillance and management: recommendations of the 2012
International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatr Neurol. 2013
Oct;49(4):255-65. PubMed PMID: 24053983.

Kuczmarski RJ, Ogden CL, Guo SS, et al. 2000 CDC growth charts for the United States:
Methods and development. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 2002
May;(246):1-19. Descarcat de pe site-ul:
http://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_11/sr11_246.pdf

Kulkantrakorn K, Geller TJ. Seizures in neurofibromatosis 1. Pediatr Neurol. 1998

Nov;19(5):347-50. PubMed PMID: 9880138.

Kulkarni AV, Drake JM, Kestle JR, Mallucci CL, Sgouros S, Constantini S, Canadian Pediatric
Neurosurgery Study Group. Predicting who will benefit from endoscopic third
ventriculostomy compared with shunt insertion in childhood hydrocephalus using the ETV
Success Score. J Neurosurg Pediatr. 2010 Oct;6(4):310-5. PubMed PMID: 20887100.

Kulkarni AV, Drake JM, Mallucci CL, Sgouros S, Roth J, Constantini S, Canadian Pediatric
Neurosurgery Study Group. Endoscopic third ventriculostomy in the treatment of childhood
hydrocephalus. J Pediatr. 2009 Aug;155(2):254-9.e1. PubMed PMID: 19446842.

Kuzniecky R, Andermann F, Guerrini R. Congenital bilateral perisylvian syndrome: study of

31 patients The CBPS Multicenter Collaborative Study. Lancet. 1993 Mar 6;341(8845):608-
12. PubMed PMID: 8094839.

526
Kwiatkowska J, Wigowska-Sowinska J, Napierala D, Slomski R, Kwiatkowski DJ. Mosaicism
in tuberous sclerosis as a potential cause of the failure of molecular diagnosis. N Engl J
Med. 1999 Mar 4;340(9):703-7. PubMed PMID: 10053179.

Lachhwani DK, Pestana E, Gupta A, Kotagal P, Bingaman W, Wyllie E. Identification of

candidates for epilepsy surgery in patients with tuberous sclerosis. Neurology. 2005 May
10;64(9):1651-4. PubMed PMID: 15883339.

Lacy JR, Penry JK. Infantile spasms. New York: Raven Press; 1976

Lagos JC, Gomez MR. Tuberous sclerosis: reappraisal of a clinical entity. Mayo Clin Proc.
1967 Jan;42(1):26-49. PubMed PMID: 5297238.

Lambrechtsen FA, Buchhalter JR. Aborted and refractory status epilepticus in children: a
comparative analysis. Epilepsia. 2008 Apr;49(4):615-25. PubMed PMID: 18093148.

Lammert M, Friedman JM, Kluwe L, Mautner VF. Prevalence of neurofibromatosis 1 in

German children at elementary school enrollment. Arch Dermatol. 2005 Jan;141(1):71-4.
PubMed PMID: 15655144.

Lamont PJ, Johnston HM, Berdoukas VA. Plasmapheresis in children with Guillain-Barré
syndrome. Neurology. 1991 Dec;41(12):1928-31

Lance EI, Sreenivasan AK, Zabel TA, Kossoff EH, Comi AM. Aspirin use in Sturge-Weber
syndrome: side effects and clinical outcomes. J Child Neurol. 2013 Feb;28(2):213-8.
PubMed PMID: 23112247.

Lancman ME, Asconapé JJ, Penry JK. Clinical and EEG asymmetries in juvenile myoclonic
epilepsy. Epilepsia. 1994 Mar-Apr;35(2):302-6. PubMed PMID: 8156948.

LaRosa A. Developmental – behavioral surveillance and screening in primary care

[Internet]. 2014 [updated 2014 Aug 20]. Disponibil la: www.uptodate.com.

Laughlin J, Luerssen TG, Dias MS, Prevention and management of positional skull
deformities in infants. Pediatrics. 2011 Dec;128(6):1236-41. PubMed PMID: 22123884

Lázaro C, Ravella A, Gaona A, Volpini V, Estivill X. Neurofibromatosis type 1 due to germ-

line mosaicism in a clinically normal father. N Engl J Med. 1994 Nov 24;331(21):1403-7.
PubMed PMID: 7969279.

Le Panse R, Bismuth J, Cizeron-Clairac G, Weiss JM, Cufi P, Dartevelle P, et al.Thymic

remodeling associated with hyperplasia in myasthenia gravis. Autoimmunity, 2010;43:401-
12

Ledbetter DH, Rich DC, O'Connell P, Leppert M, Carey JC. Precise localization of NF1 to
17q112 by balanced translocation. Am J Hum Genet. 1989 Jan;44(1):20-4. PubMed PMID:
2491776; PubMed Central PMCID: PMC1715462.

527
Lee J, Croen LA, Lindan C, Nash KB, Yoshida CK, Ferriero DM, Barkovich AJ, Wu YW.
Predictors of outcome in perinatal arterial stroke: a population-based study. Ann Neurol.
2005 Aug;58(2):303-8. PubMed PMID: 16010659.

Lee JS, Asano E, Muzik O, Chugani DC, Juhász C, Pfund Z, Philip S, Behen M, Chugani HT.
Sturge-Weber syndrome: correlation between clinical course and FDG PET findings.
Neurology. 2001 Jul 24;57(2):189-95. PubMed PMID: 11468301.

Lee MW, Deppe SA, Sipperly ME, Barrette RR, Thompson DR. The efficacy of barbiturate
coma in the management of uncontrolled intracranial hypertension following neurosurgical
trauma. J Neurotrauma. 1994 Jun;11(3):325-31. PubMed PMID: 7996586.

Lefebvre S, Burglen L, Reboullet S, Clermont O, Burlet P, Viollet L, Benichou B, Cruaud C,

Millasseau P, Zeviani M, et al. Identification and characterization of a spinal muscular
atrophy-determining gene. Cell, 1995, 80:155-165

Legault G, Shevell MI, Dagenais L; Quebec Cerebral Palsy Registry (Registre de la paralysie
cérébrale au Québec [REPACQ]) Consortium. Predicting comorbidities with neuroimaging
in children with cerebral palsy. Pediatr Neurol. 2011 Oct;45(4):229-32.

Leite MI, Jacob S, Viegas S, Cossins J, Clover L, Morgan BP, et al. IgG1 antibodies to
acetylcholine receptors in ‘seronegative’ myasthenia gravis. Brain 2008; 131:1940-52

León-Díaz A, González-Rabelino G, Alonso-Cerviño M. [Analysis of the aetiologies of

headaches in a paediatric emergency service]. Rev Neurol. 2004 Aug 1-15;39(3):217-21.

Lerman P, Kivity S. Benign focal epilepsy of childhood A follow-up study of 100 recovered
patients. Arch Neurol. 1975 Apr;32(4):261-4. PubMed PMID: 804895.

Lerman P. Benign partial epilepsy with centrotemporal spikes (BECTS). In: Engel J Jr,
Pedley TA (eds) Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven. 1997;
pp. 2307-2314

Leung AK, Robson WL. Febrile convulsions: how dangerous are they? Postgrad Med. 1991
Apr;89(5):217-8, 221-2,224. PubMed PMID: 2008400

Lewis DW, Ashwal S, Dahl G, Dorbad D, Hirtz D, Prensky A, Jarjour I, Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology, Practice Committee of the Child
Neurology Society. Practice parameter: evaluation of children and adolescents with
recurrent headaches: report of the Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society.
Neurology. 2002 Aug 27;59(4):490-8. PubMed PMID: 12196640.

Lewis DW, Ashwal S, Dahl G, Dorbad D, Hirtz D, Prensky A, Jarjour I; Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology; Practice Committee of the Child
Neurology Society. Practice parameter: evaluation of children and adolescents with
recurrent headaches: report of the Quality Standards Subcommittee of the American

528
Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society.
Neurology. 2002 Aug 27;59(4):490-8.

Lewis DW, Koch T. Headache evaluation in children and adolescents: when to worry?
When to scan? Pediatr Ann. 2010 Jul;39(7):399-406.

Lewis DW, Qureshi F. Acute headache in children and adolescents presenting to the
emergency department. Headache. 2000 Mar;40(3):200-3. PubMed PMID: 10759922.

Lewis DW, Qureshi F. Acute headache in children and adolescents presenting to the
emergency department. Headache. 2000 Mar;40(3):200-3.

Lewis DW. Headaches in infants and children. În: Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM,
Schor NF (editori). Swaiman’s Pediatric Neurology, Principles and Practice. 5th ed.
Edinburgh: Elsevier Saunders; 2012.

Lewis RA, Gerson LP, Axelson KA, Riccardi VM, Whitford RP. von Recklinghausen
neurofibromatosis II Incidence of optic gliomata. Ophthalmology. 1984 Aug;91(8):929-35.
PubMed PMID: 6436764.

Lewis RA, Riccardi VM. Von Recklinghausen neurofibromatosis Incidence of iris

hamartomata. Ophthalmology. 1981 Apr;88(4):348-54. PubMed PMID: 6789269.

Lie KK, Grøholt EK, Eskild A. Association of cerebral palsy with Apgar score in low and
normal birthweight infants: population based cohort study. BMJ. 2010 Oct

Listernick R, Charrow J, Greenwald M, Mets M. Natural history of optic pathway tumors in

children with neurofibromatosis type 1: a longitudinal study. J Pediatr. 1994 Jul;125(1):63-
6. PubMed PMID: 8021787.

Listernick R, Charrow J, Greenwald MJ, Esterly NB. Optic gliomas in children with
neurofibromatosis type 1. J Pediatr. 1989 May;114(5):788-92. PubMed PMID: 2497236.

Listernick R, Ferner RE, Piersall L, Sharif S, Gutmann DH, Charrow J. Late-onset optic
pathway tumors in children with neurofibromatosis 1. Neurology. 2004 Nov
23;63(10):1944-6. PubMed PMID: 15557519.

Livingston S, Eisner V, Pauli L. Minor motor epilepsy; diagnosis, treatment and prognosis.
Pediatrics. 1958 Jun;21(6):916-28. PubMed PMID: 13553580.

Lobato RD, Sarabia R, Rivas JJ, Cordobes F, Castro S, Muñoz MJ, Cabrera A, Barcena A,
Lamas E. Normal computerized tomography scans in severe head injury Prognostic and
clinical management implications. J Neurosurg. 1986 Dec;65(6):784-9. PubMed PMID:
3772476.

529
Logitharajah P, Rutherford MA, Cowan FM. Hypoxic-ischemic encephalopathy in preterm
infants: antecedent factors, brain imaging, and outcome. Pediatr Res. 2009
Aug;66(2):222-9. PubMed PMID: 19390490.

Loiseau J, Loiseau P, Guyot M, Duche B, Dartigues JF, Aublet B. Survey of seizure

disorders in the French southwest I Incidence of epileptic syndromes. Epilepsia. 1990 Jul-
Aug;31(4):391-6. PubMed PMID: 2369875.

Loiseau P, Beaussart M. The seizures of benign childhood epilepsy with Rolandic

paroxysmal discharges. Epilepsia. 1973 Dec;14(4):381-9. PubMed PMID: 4521094.

Loiseau P, Duché B. Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes. Cleve Clin J
Med. 1989;56 Suppl Pt 1:S17-22; discussion S40-2. PubMed PMID: 2655990.

Loiseau P, Pestre M, Dartigues JF, Commenges D, Barberger-Gateau C, Cohadon S. Long-

term prognosis in two forms of childhood epilepsy: typical absence seizures and epilepsy
with rolandic (centrotemporal) EEG foci. Ann Neurol. 1983 Jun;13(6):642-8. PubMed
PMID: 6410975.

Loiseau P. Parietal lobe epilepsies. In: Vinken PJ, Bruyn GW (Eds). Handbook of Clinical
Neurology, The Epilepsies, Part II, vol 73, Amsterdam; Elsevier; 2000 ; p 97-106)

Lombroso CT, Lerman P. Breathholding spells (cyanotic and pallid infantile syncope).
Pediatrics. 1967 Apr;39(4):563-81. PubMed PMID: 4960778.

Lombroso CT. A prospective study of infantile spasms: clinical and therapeutic correlations.
Epilepsia. 1983 Apr;24(2):135-58. PubMed PMID: 6299719.

Löppönen T, Saukkonen AL, Serlo W, Tapanainen P, Ruokonen A, Knip M. Accelerated

pubertal development in patients with shunted hydrocephalus. Arch Dis Child. 1996
Jun;74(6):490-6. PubMed PMID: 8758123; PubMed Central PMCID: PMC1511565.

Lothman E. The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus. Neurology.

1990 May;40(5 Suppl 2):13-23. PubMed PMID: 2185436.

Lott IT, Richardson EP Jr. Neuropathological findings and the biology of neurofibromatosis.
Adv Neurol. 1981;29:23-32. PubMed PMID: 6798838.

Low JA, Froese AB, Galbraith RS, Smith JT, Sauerbrei EE, Derrick EJ. The association
between preterm newborn hypotension and hypoxemia and outcome during the first year.
Acta Paediatr. 1993 May;82(5):433-7. PubMed PMID: 7686060.

Lowenstein DH, Alldredge BK. Status epilepticus. N Engl J Med. 1998 Apr 2;338(14):970-6.
PubMed PMID: 9521986.

Ludwig B. Neuroradiological aspects of infantile spasms. Brain Dev. 1987;9(4):358-60.

PubMed PMID: 3324793.

530
Lúthvígsson P, Olafsson E, Sigurthardóttir S, Hauser WA. Epidemiologic features of
infantile spasms in Iceland. Epilepsia. 1994 Jul-Aug;35(4):802-5. PubMed PMID: 8082625.

Lux AL. Treatment of febrile seizures: Historical perspective, current opinions, and
potential future directions. Brain Dev. 2010 Jan;32(1):42-50. PubMed PMID: 19854599

Macdonald RL, Kapur J. Acute cellular alterations in the hippocampus after status
epilepticus. Epilepsia. 1999;40 Suppl 1:S9-20; discussion S21-2. PubMed PMID: 10421557.

Maria BL, Neufeld JA, Rosainz LC, Drane WE, Quisling RG, Ben-David K, Hamed LM.
Central nervous system structure and function in Sturge-Weber syndrome: evidence of
neurologic and radiologic progression. J Child Neurol. 1998 Dec;13(12):606-18. PubMed
PMID: 9881531.

Marsh JL, Vannier MW. Comprehensive Care for Craniofacial Deformities, Mosby, St. Louis
1985.

Martin GA, Viskochil D, Bollag G, McCabe PC, Crosier WJ, Haubruck H, Conroy L, Clark R,
O'Connell P, Cawthon RM. The GAP-related domain of the neurofibromatosis type 1 gene
product interacts with ras p21. Cell. 1990 Nov 16;63(4):843-9. PubMed PMID: 2121370.

Martindale JL, Goldstein JN, Pallin DJ. Emergency department seizure epidemiology. Emerg
Med Clin North Am. 2011 Feb;29(1):15-27. PubMed PMID: 21109099.

Martínez-Biarge M, García-Alix A, García-Benasach F, Gayá F, Alarcón A, González A, Quero

J. Neonatal neurological morbidity associated with uterine rupture. J Perinat Med.
2008;36(6):536-42. PubMed PMID: 18673081.

Martínez-Frías ML, Bermejo E, García A, Galán E, Prieto L. Holoprosencephaly associated

with caudal dysgenesis: a clinical-epidemiological analysis. Am J Med Genet. 1994 Oct
15;53(1):46-51. PubMed PMID: 7802035.

Marx A, Pfister F, Schalke B, Saruhan-Direskeneli G, Melms A, Strobel P. The different roles

of the thymus in the pathogenesis of the various myasthenia gravis subtypes. Autoimmun
Rev 2013;12:875-84

Marx A, Pfister F, Schalke B, Saruhan-Direskeneli G, Melms A, Strobel P. The different roles

of the thymus in the pathogenesis of the various myasthenia gravis subtypes. Autoimmun
Rev 2013;12:875-84

Mathieu D, Kondziolka D, Flickinger JC, Niranjan A, Williamson R, Martin JJ, Lunsford LD.
Stereotactic radiosurgery for vestibular schwannomas in patients with neurofibromatosis
type 2: an analysis of tumor control, complications, and hearing preservation rates.
Neurosurgery. 2007 Mar;60(3):460-8; discussion 468-70. PubMed PMID: 17327790.

531
Mautner VF, Lindenau M, Baser ME, Hazim W, Tatagiba M, Haase W, Samii M, Wais R,
Pulst SM. The neuroimaging and clinical spectrum of neurofibromatosis 2. Neurosurgery.
1996 May;38(5):880-5; discussion 885-6. PubMed PMID: 8727812.

Mautner VF, Lindenau M, Baser ME, Kluwe L, Gottschalk J. Skin abnormalities in

neurofibromatosis 2. Arch Dermatol. 1997 Dec;133(12):1539-43. PubMed PMID: 9420538.

Mautner VF, Nguyen R, Kutta H, Fuensterer C, Bokemeyer C, Hagel C, Friedrich RE, Panse
J. Bevacizumab induces regression of vestibular schwannomas in patients with
neurofibromatosis type 2. Neuro Oncol. 2010 Jan;12(1):14-8. PubMed PMID: 20150363;
PubMed Central PMCID: PMC2940556.

Mayer M. Neuropathies Hereditaires Motrices ou Amyotrophies spinales et bulbaires. În:

Chabrol B, Dulac O, Arthuis M, Mancini J, Ponsot G.(Eds). Neurologie Pediatrique; 3e
edition Paris: Medecine-Sciences Flammarion; 2010; p. 740-751

Maytal J, Shinnar S, Moshé SL, Alvarez LA. Low morbidity and mortality of status
epilepticus in children. Pediatrics. 1989 Mar;83(3):323-31. PubMed PMID: 2919138.

Măgureanu S, Elemente de Neurologie Pediatrică, Ontogeneza sistemului nervos, Editura

Universitară Carol Davila Bucureşti 1999a, 1-5.

Măgureanu S, Craiu D, Craniostenoze, in Elemente de Neurologie Pediatrica, Editura

Universitara Carol Davila Bucureşti 1999; 24-30.

Măgureanu S, Malformaţiile sistemului nervos central, in Elemente de Neurologie

Pediatrică, Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti 1999, 6-23.

McConville J, Farrugia ME, Beeson D, Kishore U, Metcalfe R, Newsom-Davis J,et al.

Detection and characterization of MuSK antibodies in seronegative myasthenia gravis. Ann
Neurol 2004;55:580-4

McIntyre S, Taitz D, Keogh J, Goldsmith S, Badawi N, Blair E. A systematic review of risk

factors for cerebral palsy in children born at term in developed countries. Dev Med Child
Neurol. 2013 Jun;55(6):499-508. doi: 10.1111/dmcn.12017. Epub 2012 Nov 26.

McLeod KA. Syncope in childhood. Arch Dis Child. 2003 Apr;88(4):350-3. PubMed PMID:
12651770; PubMed Central PMCID: PMC1719534.

Mehta V, Singhi P, Singhi S. Intravenous sodium valproate versus diazepam infusion for
the control of refractory status epilepticus in children: a randomized controlled trial. J Child
Neurol. 2007 Oct;22(10):1191-7. PubMed PMID: 17940245.

Meldrum BS, Brierley JB. Prolonged epileptic seizures in primates Ischemic cell change and
its relation to ictal physiological events. Arch Neurol. 1973 Jan;28(1):10-7. PubMed PMID:
4629379.

532
Meldrum BS, Horton RW. Physiology of status epilepticus in primates. Arch Neurol. 1973
Jan;28(1):1-9. PubMed PMID: 4629380.

Menkes J, Sarnat B, Flores-Sarnat L, Malformations of the Central Nervous System,in

Menkes J, Sarnat H, Maria B, Child Neurology 7th ed, 2006, Lippincott, Williaams@Wlikins,
5; 2, 284-350.

Messiaen LM, Callens T, Mortier G, Beysen D, Vandenbroucke I, Van Roy N, Speleman F,

Paepe AD. Exhaustive mutation analysis of the NF1 gene allows identification of 95% of
mutations and reveals a high frequency of unusual splicing defects. Hum Mutat.
2000;15(6):541-55. PubMed PMID: 10862084.

Miettinen M, Fetsch JF, Sobin LH, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors in patients with
neurofibromatosis 1: a clinicopathologic and molecular genetic study of 45 cases. Am J
Surg Pathol. 2006 Jan;30(1):90-6. PubMed PMID: 16330947.

Mijna Hadders-Algra. The neurological examination of the child with minor neurological
dysfunction. 3rd Ed. London: Mac Keith Press; 2010.

Milea Ș. Dezvoltarea psihomotorie a copilului și a adolescentului. În: Meilă P, Milea Ș

(editori). Tratat de Pediatrie, vol 6. București: Editura Medicală; 1988.

Miller G. Diagnosis and classification of cerebral palsy. Disponibil la:www.uptodate.com,

ultima punere la punct: 15 aprilie 2013.

Miller SP, Ferriero DM. Hypoxic-ischemic brain injury in the term neewborn. In: Swaiman
KF, Ashwal S, Ferreiero DM, Schor NF. Swaiman’s Pediatric Neurology Principles and
Practice. Amsterdam: Elsevier Inc. 2012; p47-58

Miller SP, Ferriero DM. Hypoxic-ischemic brain injury in the term neewborn. In: Swaiman
KF, Ashwal S, Ferreiero DM, Schor NF. Swaiman’s Pediatric Neurology Principles and
Practice. Amsterdam: Elsevier Inc. 2012;47-58

Miller SP, Ramaswamy V, Michelson D, Barkovich AJ, Holshouser B, Wycliffe N, Glidden

DV, Deming D, Partridge JC, Wu YW, Ashwal S, Ferriero DM. Patterns of brain injury in
term neonatal encephalopathy. J Pediatr. 2005 Apr;146(4):453-60. PubMed PMID:
15812446.

Millson C, James HE, Shapiro HM, Laurin R. Intracranial hypertension and brain oedema in
albino rabbits Part 2: Effects of acute therapy with diuretics. Acta Neurochir (Wien).
1981;56(3-4):167-81. PubMed PMID: 6791466.

Milunsky A. Prenatal detection of neural tube defects VI Experience with 20,000

pregnancies. JAMA. 1980 Dec 19;244(24):2731-5. PubMed PMID: 6160265.

533
Ming JE, Muenke M. Multiple hits during early embryonic development: digenic diseases
and holoprosencephaly. Am J Hum Genet. 2002 Nov;71(5):1017-32. PubMed PMID:
12395298; PubMed Central PMCID: PMC385082.

Mirzaa G, Ashwal S,Dobyns W, Disorders of brain size, in Swaimann FK, Ashwal S, Ferriero
D, Schor N, Swaimann’s Pediatric Neurology Principles and Practice fifth ed, Elsevier,
2012: 25: 174-201.

Mizuguchi M, Takashima S. Neuropathology of tuberous sclerosis. Brain Dev. 2001

Nov;23(7):508-15. PubMed PMID: 11701246.

Monchi O, Petrides M, Strafella AP, Worsley KJ, Doyon J. Functional role of the basal
ganglia in the planning and execution of actions. Ann Neurol. 2006 Feb;59(2):257-64.
PubMed PMID: 16437582.

Monro, A. Observations on the Structure and Functions of the Nervous System, Creech and
Johnson, Edinburgh 1783.

Moosa ANV, Wyllie E. Focal epileptogenic lesions. În: Dulac O, Lassonde M, Sarnat HB
(Eds). Handbook of Clinical Neurology, Pediatric Neurology Part I, 3 th ed. Amsterdam;
Elsevier; 2013;p 493-510)

Moyhuddin A, Baser ME, Watson C, Purcell S, Ramsden RT, Heiberg A, Wallace AJ, Evans
DG. Somatic mosaicism in neurofibromatosis 2: prevalence and risk of disease
transmission to offspring. J Med Genet. 2003 Jun;40(6):459-63. PubMed PMID: 12807969;
PubMed Central PMCID: PMC1735486.

Mrzljak L, Uylings HB, Kostovic I, van Eden CG. Prenatal development of neurons in the
human prefrontal cortex. II. A quantitative Golgi study. J Comp Neurol. 1992 Feb
22;316(4):485-96. PubMed PMID: 1577996
Mullaney P, Vajsar J, Smith R, Buncic JR. The natural history and ophthalmic involvement
in childhood myasthenia gravis at the hospital for sick children. Ophtalmology, 2000, 107:
5-4-10;

Murphy DJ, Sellers S, MacKenzie IZ, Yudkin PL, Johnson AM. Case-control study of
antenatal and intrapartum risk factors for cerebral palsy in very preterm singleton babies.
Lancet. 1995 Dec 2;346(8988):1449-54. PubMed PMID: 7490990.

Mytinger JR, Joshi S, Pediatric Epilepsy Research Consortium, Section on Infantile Spasms.
The current evaluation and treatment of infantile spasms among members of the Child
Neurology Society. J Child Neurol. 2012 Oct;27(10):1289-94. PubMed PMID: 22914371.

Nachamkin I, Barbosa PA, Ung H et al. Patterns of Guillain–Barre syndrome in children:

results from a Mexican population. Neurology, 2007; 69: 1665–1671

Nancy P, Berrih-Aknin S. Differential estrogen receptor expression in autoimmune

myasthenia gravis. Endocrinology 2005;146:2345-53

534
Narod SA, Stiller C, Lenoir GM. An estimate of the heritable fraction of childhood cancer. Br
J Cancer. 1991 Jun;63(6):993-9. PubMed PMID: 2069856; PubMed Central PMCID:
PMC1972537.

Nath F, Galbraith S. The effect of mannitol on cerebral white matter water content. J
Neurosurg. 1986 Jul;65(1):41-3. PubMed PMID: 3086519.

National Collaborative Perinatal Project, Nelson, Leviton 1991.

National Collaborative Perinatal Project, Freeman , Nelson 1988.

Neff BA, Wiet RM, Lasak JM, Cohen NL, Pillsbury HC, Ramsden RT, Welling DB. Cochlear
implantation in the neurofibromatosis type 2 patient: long-term follow-up. Laryngoscope.
2007 Jun;117(6):1069-72. PubMed PMID: 17545869.

Nei M, Lee JM, Shanker VL, Sperling MR. The EEG and prognosis in status epilepticus.
Epilepsia. 1999 Feb;40(2):157-63. PubMed PMID: 9952261.

Nelson KB, Ellenberg JH. Apgar scores as predictors of chronic neurologic disability.
Pediatrics. 1981 Jul;68(1):36-44.

Nelson KB, Ellenberg JH. Children who "outgrew' cerebral palsy. Pediatrics. 1982
May;69(5):529-36.

Nelson KB, Ellenberg JH.Prognosis in children with febrile seizures. Pediatrics 1978
May;61(5):720-727. PubMed PMID: 662510

Nelson KB. Causative factors in cerebral palsy. Clin Obstet Gynecol 2008;51:749–62.

Neubauer BA. The genetics of rolandic epilepsy. Epileptic Disord. 2000;2 Suppl 1:S67-8.
PubMed PMID: 11231229.

Neurofibromatosis Conference statement National Institutes of Health Consensus

Development Conference. Arch Neurol. 1988 May;45(5):575-8. PubMed PMID: 3128965.

Newton RW. Childhood headache. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2008 Aug;93(4):105-11.
doi: 10.1136/adc.2007.124743.

Niida Y, Lawrence-Smith N, Banwell A, Hammer E, Lewis J, Beauchamp RL, Sims K,

Ramesh V, Ozelius L. Analysis of both TSC1 and TSC2 for germline mutations in 126
unrelated patients with tuberous sclerosis. Hum Mutat. 1999;14(5):412-22. PubMed PMID:
10533067.

North K. Neurofibromatosis type 1: review of the first 200 patients in an Australian clinic. J
Child Neurol. 1993 Oct;8(4):395-402. PubMed PMID: 8228039.

North KN, Riccardi V, Samango-Sprouse C, Ferner R, Moore B, Legius E, Ratner N, Denckla

MB. Cognitive function and academic performance in neurofibromatosis 1: consensus

535
statement from the NF1 Cognitive Disorders Task Force. Neurology. 1997 Apr;48(4):1121-
7. PubMed PMID: 9109916.

Northrup H, Koenig MK, Au KS, Pagon RA, Adam MP, Bird TD, Dolan CR, Fong CT,
Stephens K. Tuberous Sclerosis Complex. 1993;PubMed PMID: 20301399.

Northrup H, Krueger DA, International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Group.

Tuberous sclerosis complex diagnostic criteria update: recommendations of the 2012
international tuberous sclerosis complex consensus conference. Pediatr Neurol. 2013
Oct;49(4):243-54. PubMed PMID: 24053982.

Novak G, Maytal J, Alshansky A, Ascher C. Risk factors for status epilepticus in children
with symptomatic epilepsy. Neurology. 1997 Aug;49(2):533-7. PubMed PMID: 9270591.

Novak I, Hines M, Goldsmith S, Barclay R. Clinical prognostic messages from a systematic

review on cerebral palsy. Pediatrics. 2012 Nov;130(5):e1285-312. doi: 10.1542/peds.2012-
0924. Epub 2012 Oct 8.

Novak R, DiCapua DB, Goldstein JM. Response of patients with refractory myasthenia
gravis to rituximab: a retrospective study. Ther Adv Neurol Disord 2010;4:259–66.;

Novorol CL, Chin RF, Scott RC. Outcome of convulsive status epilepticus: a review. Arch
Dis Child. 2007 Nov;92(11):948-51. PubMed PMID: 17954477; PubMed Central PMCID:
PMC2083630.

Nunley KS, Gao F, Albers AC, Bayliss SJ, Gutmann DH. Predictive value of café au lait
macules at initial consultation in the diagnosis of neurofibromatosis type 1. Arch Dermatol.
2009 Aug;145(8):883-7. PubMed PMID: 19687418.

O’Callaghan F, Osborne J. Endocrine, gastrointestinal, hepatic, and lymphatic

manifestations of tuberous sclerosis complex. In: Kwiatkowski D, Whittemore V, Thiele E,
eds. Tuberous Sclerosis Complex: Genes, Clinical Features, and Therapeutics. Weinheim:
Wiley-Blackwell; 2010:369-385.

O'Callaghan FJ, Harris T, Joinson C, Bolton P, Noakes M, Presdee D, Renowden S, Shiell A,

Martyn CN, Osborne JP. The relation of infantile spasms, tubers, and intelligence in
tuberous sclerosis complex. Arch Dis Child. 2004 Jun;89(6):530-3. PubMed PMID:
15155396; PubMed Central PMCID: PMC1719953.

O'Callaghan FJ, Shiell AW, Osborne JP, Martyn CN. Prevalence of tuberous sclerosis
estimated by capture-recapture analysis. Lancet. 1998 May 16;351(9114):1490. PubMed
PMID: 9605811.

O'Callaghan FJ. Tuberous sclerosis. BMJ. 1999 Apr 17;318(7190):1019-20. PubMed PMID:
10205080; PubMed Central PMCID: PMC1115432.

536
Ogiwara H, Dipatri AJ Jr, Alden TD, Bowman RM, Tomita T. Endoscopic third
ventriculostomy for obstructive hydrocephalus in children younger than 6 months of age.
Childs Nerv Syst. 2010 Mar;26(3):343-7. PubMed PMID: 19915853.

Oguni H, Hayashi K, Osawa M. Long-term prognosis of Lennox-Gastaut syndrome.

Epilepsia. 1996;37 Suppl 3:44-7. PubMed PMID: 8681912.

Oh SJ, Treatment and Management of Disorders of the Neuromuscular Junction. În:

Bertorini T.E.(Ed). Neuromuscular Disorders: Treatment and Management, 2011,
Philadelphia, Elsevier, p: 307-342

Okado N, Kojima T. Ontogeny of the central nervous system:neurogenesis, fibre

connection, synaptogenesis and myelination in the spinal cord. In: Prechtl HFR editor.
Continuity of neural functions from prenatal to postnatal life. Clinics in Developmental
Medicine Book 94. London: Blackwell Scientific Publications 1984. pp. 31-46.

Okereafor A, Allsop J, Counsell SJ, Fitzpatrick J, Azzopardi D, Rutherford MA, Cowan FM.
Patterns of brain injury in neonates exposed to perinatal sentinel events. Pediatrics. 2008
May;121(5):906-14. PubMed PMID: 18450893.

Olafsson E, Ludvigsson P, Gudmundsson G et al. Incidence of unprovoked seizures and

epilepsy in Iceland and assessment of the epilepsy syndrome classification: a prospective
study. Lancet Neurol. 2005 Oct;4(10):627-34. PubMed PMID: 16168931

Osborne JP, Fryer A, Webb D. Epidemiology of tuberous sclerosis. Ann N Y Acad Sci.
1991;615:125-7. PubMed PMID: 2039137.

Oskoui M, Coutinho F, Dykeman J, Jetté N, Pringsheim T. An update on the prevalence of

cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis. Dev Med Child Neurol. 2013
Jun;55(6):509-19.

O'Sullivan MG, Statham PF, Jones PA, Miller JD, Dearden NM, Piper IR, Anderson SI,
Housley A, Andrews PJ, Midgley S. Role of intracranial pressure monitoring in severely
head-injured patients without signs of intracranial hypertension on initial computerized
tomography. J Neurosurg. 1994 Jan;80(1):46-50. PubMed PMID: 8271021.

Ottman R, Hirose S, Jain S. Lerche H, Lopes-Cendes I, Noebels JL, Serratosa J, Zara F,

Scheffer IE. Genetic Testing in the Epilepsies - Report of the ILAE Genetics Commission.
Epilepsia 2010 Apr;51(4):655-70. PubMed PMID: 20100225

Ozge A, Termine C, Antonaci F, Natriashvili S, Guidetti V, Wöber-Bingöl C. Overview of

diagnosis and management of paediatric headache. Part I: diagnosis. J Headache Pain.
2011 Feb;12(1):13-23. doi: 10.1007/s10194-011-0297-5. Epub 2011 Feb 27.

537
Paczynski RP. Osmotherapy Basic concepts and controversies. Crit Care Clin. 1997
Jan;13(1):105-29. PubMed PMID: 9012578.

Paine R, Oppe TE. Clinics in Developmental Medicine. Vol. Vols. 20/21. London: Spastics
Society Medical Education and Information Unit in association with William Heinemann
Medical Books; 1966. Neurological examination of children.

Palace J, Newsom-Davis J, Lecky B. A randomized double-blind trial of prednisolone alone

or with azathioprine in myasthenia gravis. Myasthenia Gravis Study Group. Neurology
1998; 50: 1778–1783

Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and

reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev
Med Child Neurol. 1997 Apr;39(4):214-23.

Pampiglione G, Moynahan EJ. The tuberous sclerosis syndrome: clinical and EEG studies in
100 children. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1976 Jul;39(7):666-73. PubMed PMID:
186565; PubMed Central PMCID: PMC492399.

Panayiotopoulos CP, Koutroumanidis M, Giannakodimos S, Agathonikou A. Idiopathic

generalised epilepsy in adults manifested by phantom absences, generalised tonic-clonic
seizures, and frequent absence status. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997
Nov;63(5):622-7. PubMed PMID: 9408104; PubMed Central PMCID: PMC2169820.

Panayiotopoulos CP, Obeid T, Waheed G. Differentiation of typical absence seizures in

epileptic syndromes A video EEG study of 224 seizures in 20 patients. Brain. 1989 Aug;112
( Pt 4):1039-56. PubMed PMID: 2505885.

Panayiotopoulos CP. A Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment 2010;
Springfield Healthcare Ltd.

Panayiotopoulos CP. Benign childhood partial seizures and related epileptic syndromes.
London 1990; John Libbey .

Panayiotopoulos CP. Idiopathic generalised epilepsies. In : Panayiotopoulos CP (ed). The

epilepsies : seizures, syndromes and management, 2005; pp. 271-348. Oxford: Blandon
Medical Publishing.

Panayiotopoulos CP. Treatment of typical absence seizures and related epileptic

syndromes. Paediatr Drugs. 2001;3(5):379-403. PubMed PMID: 11393330.

Papadavid E, Markey A, Bellaney G, Walker NP. Carbon dioxide and pulsed dye laser
treatment of angiofibromas in 29 patients with tuberous sclerosis. Br J Dermatol. 2002
Aug;147(2):337-42. PubMed PMID: 12174108.

538
Park BH, Park SH, Seo JH, Ko MH, Chung GH. Neuroradiological and neurophysiological
characteristics of patients with dyskinetic cerebral palsy. Ann Rehabil Med. 2014
Apr;38(2):189-99.

Parry DM, Eldridge R, Kaiser-Kupfer MI, Bouzas EA, Pikus A, Patronas N.

Neurofibromatosis 2 (NF2): clinical characteristics of 63 affected individuals and clinical
evidence for heterogeneity. Am J Med Genet. 1994 Oct 1;52(4):450-61. PubMed PMID:
7747758.

Pascual-Castroviejo I, Díaz-Gonzalez C, García-Melian RM, Gonzalez-Casado I, Muñoz-

Hiraldo E. Sturge-Weber syndrome: study of 40 patients. Pediatr Neurol. 1993 Jul-
Aug;9(4):283-8. PubMed PMID: 8216540.

Pascuzzi RM, Coslett HB, Johns TR. Long-term corticosteroid treatment of myasthenia
gravis: report of 116 patients. Ann Neurol 1984; 15: 291–298

Pasmant E, Sabbagh A, Hanna N, Masliah-Planchon J, Jolly E, Goussard P, Ballerini P,

Cartault F, Barbarot S, Landman-Parker J, Soufir N, Parfait B, Vidaud M, Wolkenstein P,
Vidaud D, France RN. SPRED1 germline mutations caused a neurofibromatosis type 1
overlapping phenotype. J Med Genet. 2009 Jul;46(7):425-30. PubMed PMID: 19366998.

Pasternak JF, Gorey MT. The syndrome of acute near-total intrauterine asphyxia in the
term infant. Pediatr Neurol. 1998 May;18(5):391-8. PubMed PMID: 9650677.

Patronas NJ, Courcoutsakis N, Bromley CM, Katzman GL, MacCollin M, Parry DM.
Intramedullary and spinal canal tumors in patients with neurofibromatosis 2: MR imaging
findings and correlation with genotype. Radiology. 2001 Feb;218(2):434-42. PubMed
PMID: 11161159.

Pavlidou E, Tzitiridou M, Panteliadis C. Effectiveness of intermittent diazepam prophylaxis

in febrile seizures: long-term prospective controlled study. J Child Neurol. 2006
Dec;21(12):1036-4. PubMed PMID: 17156694

Pea M, Bonetti F, Martignoni G, Henske EP, Manfrin E, Colato C, Bernstein J. Apparent

renal cell carcinomas in tuberous sclerosis are heterogeneous: the identification of
malignant epithelioid angiomyolipoma. Am J Surg Pathol. 1998 Feb;22(2):180-7. PubMed
PMID: 9500218.

Pei Y. Practical genetics for autosomal dominant polycystic kidney disease. Nephron Clin
Pract. 2011;118(1):c19-30. PubMed PMID: 21071968.

Pendefunda L. Examenul neurologic. In: Pendefunda L. Neurologie practică. Iași, Editura

Contact Internațional,1993a:35-74.

Pendefunda L. Patologia trunchiului cerebral. In: Pendefunda L. Neurologie practică. Iași,

Editura Contact Internațional,1993b:245-263.

539
Penry JK, Porter RJ, Dreifuss RE. Simultaneous recording of absence seizures with video
tape and electroencephalography A study of 374 seizures in 48 patients. Brain. 1975
Sep;98(3):427-40. PubMed PMID: 1182486.

Perelman R, Agenesie. Disgenesie du corps calleux in Perelman R Pediatrie Pratique, I

Pathologie du Systeme nerveux et des muscles, Psychiatrie, 2e ed, Maloine 1990c, 201-
207.

Perelman S Malformation de Dandy-Walker, in Perelman R Pediatrie Pratique, I Pathologie

du Systeme nerveux et des muscles, Psychiatrie, 2e ed, Maloine 1990b, 215-217.

Perelman S, Malformation d’Arnold Chiari in Perelman R Pediarie Pratique, I Pathologie du

Systeme nerveux et des muscles, Psychiatrie, 2e ed. Maloine 1990a, 222-229.

Perry A, Giannini C, Raghavan R, Scheithauer BW, Banerjee R, Margraf L, Bowers DC, Lytle
RA, Newsham IF, Gutmann DH. Aggressive phenotypic and genotypic features in pediatric
and NF2-associated meningiomas: a clinicopathologic study of 53 cases. J Neuropathol Exp
Neurol. 2001 Oct;60(10):994-1003. PubMed PMID: 11589430.

Perry MS, Holt PJ, Sladky JT. Topiramate loading for refractory status epilepticus in
children. Epilepsia. 2006 Jun;47(6):1070-1. PubMed PMID: 16822255.

Petterson B, Nelson KB, Watson L, Stanley F. Twins, triplets, and cerebral palsy in births in
Western Australia in the 1980s. BMJ. 1993 Nov 13;307(6914):1239-43. PubMed PMID:
8281055; PubMed Central PMCID: PMC1679356.

Pevzner A, Schoser B, Peters K, Cosma NC, Karakatsani A, Schalke B, et al. Anti-LRP4

autoantibodies in AChR- and MuSK-antibody-negative myasthenia gravis. J Neurol
2012;259:427-35

Pfund Z, Szapáry L, Jászberényi O, Nagy F, Czopf J. Headache in intracranial tumors.

Cephalalgia. 1999 Nov;19(9):787-90; discussion 765. PubMed PMID: 10595287.

Pierre-Kahn A, Les moelles fixees. Dysraphies occultes. Spina bifida occulta, in Perelman R
Pediatrie Pratique, I Pathologie du Systeme nerveux et des muscles, Psychiatrie, 2e ed,
Maloine 1990; 236-240.

Pietrobon D, Striessnig J. Neurobiology of migraine. Nat Rev Neurosci. 2003 May;4(5):386-

98.

Piper MC, Darrah J. Motor assessment of the developing infant. Philadelphia: WB Saunders
Co; 1994.

Piper MC, Darrah J. Motor Assessment of the Developing Infant. Philadelphia: WB

Saunders Company; 1994.

540
Pittman T, Bucholz R, Williams D. Efficacy of barbiturates in the treatment of resistant
intracranial hypertension in severely head-injured children. Pediatr Neurosci.
1989;15(1):13-7. PubMed PMID: 2635769.

Plawner LL, Delgado MR, Miller VS, Levey EB, Kinsman SL, Barkovich AJ, Simon EM, Clegg
NJ, Sweet VT, Stashinko EE, Hahn JS. Neuroanatomy of holoprosencephaly as predictor of
function: beyond the face predicting the brain. Neurology. 2002 Oct 8;59(7):1058-66.
PubMed PMID: 12370462.

Plon SE. The phakomatoses and other neurocutaneous syndromes. In: Oski's pediatrics:
Principles and practice, 4th ed, McMillan JA, Feigin RD, DeAngelis C, Jones MD (Eds),
Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2006; p.2379.

Plotkin SR, Merker VL, Halpin C, Jennings D, McKenna MJ, Harris GJ, Barker FG 2nd.
Bevacizumab for progressive vestibular schwannoma in neurofibromatosis type 2: a
retrospective review of 31 patients. Otol Neurotol. 2012 Aug;33(6):1046-52. PubMed
PMID: 22805104.

Plotkin SR, Stemmer-Rachamimov AO, Barker FG 2nd, Halpin C, Padera TP, Tyrrell A,
Sorensen AG, Jain RK, di Tomaso E. Hearing improvement after bevacizumab in patients
with neurofibromatosis type 2. N Engl J Med. 2009 Jul 23;361(4):358-67. PubMed PMID:
19587327.

Plouin P, Jalin C, Dulac O, Chiron C. [Ambulatory 24-hour EEG recording in epileptic

infantile spasms]. Rev Electroencephalogr Neurophysiol Clin. 1987 Sep;17(3):309-18.
PubMed PMID: 3685576.

Poetker DM, Rijhsinghani A. Fetal survival after umbilical cord prolapse for more than three
days A case report. J Reprod Med. 2001 Aug;46(8):776-8. PubMed PMID: 11547657.

Polson J, Lee WM, American Association for the Study of Liver Disease. AASLD position
paper: the management of acute liver failure. Hepatology. 2005 May;41(5):1179-97.
PubMed PMID: 15841455.

Popescu BO, Băjenaru O. Elemente esențiale de neurologie clinică. Manual pentru studenți.
București: Amaltea, 2009.

Popoviciu L şi Asgian B. Examenul staticii si dinamicii. In: Bazele semiologice ale practicii
neurologice si neuro-chirurgicale, București, Editura Medicală, 1991:114-140.

Popoviciu L şi Asgian B. Semiologia nervilor cranieni. In: Bazele semiologice ale practicii
neurologice si neuro-chirurgicale, București, Editura Medicală, 1991; 33-107.

Popoviciu L şi Asgian B. Semiologia si examenul reflexelor. In; Bazele semiologice ale

practicii neurologice si neuro-chirurgicale, București: Editura Medicală, 1991; 166-200.

541
Popoviciu L şi Asgian B. Semiologia si examenul sensibilitatii. In: Bazele semiologice ale
practicii neurologice si neuro-chirurgicale. București, Editura Medicală, 1991:144-166.

Poss WB, Brockmeyer DL, Clay B, Dean JM. Pathophysiology and management of the
intracranial vault. In: Textbook of Pediatric Intensive Care, Rogers MC (Ed), Williams &
Wilkins, Baltimore 1996; p.645.

Powers SW, Patton SR, Hommel KA, Hershey AD. Quality of life in paediatric migraine:
characterization of age-related effects using PedsQL 4.0. Cephalalgia. 2004 Feb;24(2):120-
7.

Prada CE, Rangwala FA, Martin LJ, Lovell AM, Saal HM, Schorry EK, Hopkin RJ. Pediatric
plexiform neurofibromas: impact on morbidity and mortality in neurofibromatosis type 1. J
Pediatr. 2012 Mar;160(3):461-7. PubMed PMID: 21996156.

Prior TW. Spinal Muscular Atrophy Diagnostics. J Child Neurol, 2007, 22: 952-6

Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures

From the Commission on Classification and Terminology of the International League
Against Epilepsy. Epilepsia. 1981 Aug;22(4):489-501. PubMed PMID: 6790275.

Punga AR, Flink R, Askmark H, Stalberg EV. Cholinergic neuromuscular hyperactivity in

patients with myastheniagravis seropositive for MuSK antibody. Muscle Nerve 2006; 34:
111–115

Puttgen KB, Lin DD. Neurocutaneous vascular syndromes. Childs Nerv Syst. 2010
Oct;26(10):1407-15. PubMed PMID: 20582592.

Puwanant A, Herrmann DN. Hereditary motor sensory neuropathies (Charcot-Marie-Tooth

Disease). În: Tawil RN, Venance S. (Eds). Neuromuscular disorders. Ed: U.K: Wiley-
Blackwell; 2011; p.162-169

Ragge NK, Baser ME, Riccardi VM, Falk RE. The ocular presentation of neurofibromatosis
2. Eye (Lond). 1997;11 ( Pt 1):12-8. PubMed PMID: 9246269.

Rahman S, Footitt EJ, Varadkar S, Clayton PT, Inborn errors of metabolism causing
epilepsy. Dev Med Child Neurol. 2013 Jan; 55(1):23-36. PubMed PMID: 22998469

Rai A, Aggarwal A, Mittal H, Sharma S. Comparative efficacy and safety of intravenous

valproate and phenytoin in children. Pediatr Neurol. 2011 Nov;45(5):300-4. PubMed PMID:
22000309.

Rakic P 1971 Guidance of neurons migrating to the fetal monkey neocortex. Brain Res
1971 Oct 29;33(2):471-6. PubMed PMID: 5002632
Rakic P. Pre- and post-developmental neurogenesis in primates. Clin Neurosci Res 2002;
2:29-39.

542
Rantala H, Putkonen T. Occurrence, outcome, and prognostic factors of infantile spasms
and Lennox-Gastaut syndrome. Epilepsia. 1999 Mar;40(3):286-9. PubMed PMID:
10080506.

Raspall-Chaure M, Chin RF, Neville BG, Bedford H, Scott RC. The epidemiology of
convulsive status epilepticus in children: a critical review. Epilepsia. 2007 Sep;48(9):1652-
63. PubMed PMID: 17634062.

Raspall-Chaure M, Chin RF, Neville BG, Scott RC. Outcome of paediatric convulsive status
epilepticus: a systematic review. Lancet Neurol. 2006 Sep;5(9):769-79. PubMed PMID:
16914405.

Ray BS, Wolff HG. Experimental studies on headache: Pain sensitive structures of the head
and their significance in headache. Arch Surg. 1940; 41;813, citat de Ropper și Brown,
2005 (a).

Rea D, Brandsema JF, Armstrong D, Parkin PC, deVeber G, MacGregor D, Logan WJ,
Askalan R. Cerebral arteriopathy in children with neurofibromatosis type 1. Pediatrics.
2009 Sep;124(3):e476-83. PubMed PMID: 19706560.

Reid SM, Dagia CD, Ditchfield MR, Carlin JB, Meehan EM, Reddihough DS. An Australian
population study of factors associated with MRI patterns in cerebral palsy. Dev Med Child
Neurol. 2014 Feb;56(2):178-84.

Reid SM, Dagia CD, Ditchfield MR, Carlin JB, Reddihough DS. Population-based studies of
brain imaging patterns in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2014 Mar;56 (3) 222-32.
PubMed PMID: 23937113

Reid SM, Lanigan A, Reddihough DS. Post-neonatally acquired cerebral palsy in Victoria,
Australia, 1970-1999. J Paediatr Child Health. 2006 Oct;42(10):606-11.

Reif-Lehrer L, Stemmermann MG. Letter: Monosodium glutamate intolerance in children. N

Engl J Med. 1975 Dec 4;293(23):1204-5. PubMed PMID: 1186795.

Reiter PD, Huff AD, Knupp KG, Valuck RJ. Intravenous levetiracetam in the management
of acute seizures in children. Pediatr Neurol. 2010 Aug;43(2):117-21. PubMed PMID:
20610122.

Rekate HL. Treatment of Hydrocephalus. In: Pediatric Neurosurgery, 3, Cheek WR (Ed),

WB Saunders Company, Philadelphia 1994.

Remy C. Epilepsies severe evoluant vers un syndrome frontal deficitaire. Epilepsies 1991;
2-3 :215-221 .

Riccardi VM, Lewis RA. Penetrance of von Recklinghausen neurofibromatosis: a distinction

between predecessors and descendants. Am J Hum Genet. 1988 Feb;42(2):284-9. PubMed
PMID: 3124613; PubMed Central PMCID: PMC1715266.

543
Riccardi VM. Neurofibromatosis: Phenotype, natural history, and pathogenesis, Johns
Hopkins University Press, Baltimore 1992.

Riikonen R, Simell O. Tuberous sclerosis and infantile spasms. Dev Med Child Neurol. 1990
Mar;32(3):203-9. PubMed PMID: 2155840.

Rivera R, Segnini M, Baltodano A, Pérez V. Midazolam in the treatment of status

epilepticus in children. Crit Care Med. 1993 Jul;21(7):991-4. PubMed PMID: 8319479.

Roach ES, DiMario FJ, Kandt RS, Northrup H. Tuberous Sclerosis Consensus Conference:
recommendations for diagnostic evaluation National Tuberous Sclerosis Association. J Child
Neurol. 1999 Jun;14(6):401-7. PubMed PMID: 10385849.

Roberts JS, Vavilala MS, Schenkman KA, Shaw D, Martin LD, Lam AM. Cerebral hyperemia
and impaired cerebral autoregulation associated with diabetic ketoacidosis in critically ill
children. Crit Care Med. 2006 Aug;34(8):2217-23. PubMed PMID: 16763506.

Robertson KA, Nalepa G, Yang FC, Bowers DC, Ho CY, Hutchins GD, Croop JM, Vik TA,
Denne SC, Parada LF, Hingtgen CM, Walsh LE, Yu M, Pradhan KR, Edwards-Brown MK,
Cohen MD, Fletcher JW, Travers JB, Staser KW, Lee MW, Sherman MR, Davis CJ, Miller LC,
Ingram DA, Clapp DW. Imatinib mesylate for plexiform neurofibromas in patients with
neurofibromatosis type 1: a phase 2 trial. Lancet Oncol. 2012 Dec;13(12):1218-24.
PubMed PMID: 23099009.

Roger J, Bureau M, Dravet C et al. Les syndromes epileptiques de l'enfant et de

l'adolescent, Londra : John Libbey, 1992.

Roger J, Bureau M, Dravet C, Genton P, Tassinari CA, Wolf P (2005). ‘Epileptic syndromes
in infancy, childhood and adolescence, 4 ed with video sequences’, John Libbey Eurotext
Ltd.

Roger J, Bureau M, Oller Ferrer-Vidal L, Oller Daurella L, Saltarelli A, Genton P. Clinical and
electroencephalographic characteristics of idiopathic generalized epilepsies. In: Malafosse
A, Genton P, Hirsch E, Marescaux C, Broglin D, Bernasconi R (eds) Idiopathic generalized
epilepsies: clinical, experimental and genetic aspects. London: John Libbey;1994. pp. 7-18

Roldán A, Figueras-Aloy J, Deulofeu R, Jiménez R. Glycine and other neurotransmitter

amino acids in cerebrospinal fluid in perinatal asphyxia and neonatal hypoxic-ischaemic
encephalopathy. Acta Paediatr. 1999 Oct;88(10):1137-41. PubMed PMID: 10565463.

Romi F, Aarli JA, Gilhus NE. Myasthenia gravis patients with ryanodine receptor antibodies
have distinctive clinical features. Eur J Neurol 2007;14:617-20

Ropper AH, Brown RH (a). Headache and other craniofacial pains. In: Adams and Victor’s
Principles of Neurology. 8th Ed. McGraw Hill Companies, Inc; 2005; p.144-67.

544
Ropper AH, Brown RH (b). The acquired metabolic disorders of the nervous system In:
Adams and Victor’s Principles of Neurology. 8th Ed. McGraw Hill Companies, Inc; 2005
p.959-82.

Rose VM, Au KS, Pollom G, Roach ES, Prashner HR, Northrup H. Germ-line mosaicism in
tuberous sclerosis: how common?. Am J Hum Genet. 1999 Apr;64(4):986-92. PubMed
PMID: 10090883; PubMed Central PMCID: PMC1377822.

Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M, Damiano D, Dan B, Jacobsson B.

A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006. Dev Med Child
Neurol Suppl. 2007 Feb;109:8-14.

Rosenbaum T, Engelbrecht V, Krölls W, van Dorsten FA, Hoehn-Berlage M, Lenard HG.

MRI abnormalities in neurofibromatosis type 1 (NF1): a study of men and mice. Brain Dev.
1999 Jun;21(4):268-73. PubMed PMID: 10392751.

Roser T, Bonfert M, Ebinger F, Blankenburg M, Ertl-Wagner B, Heinen F. Primary versus

secondary headache in children: a frequent diagnostic challenge in clinical routine.
Neuropediatrics. 2013 Feb;44(1):34-9.

Rosman NP, Douglass LM, Sharif UM, Paolini J. The neurology of benign paroxysmal
torticollis of infancy: report of 10 new cases and review of the literature. J Child Neurol.
2009 Feb;24(2):155-60. PubMed PMID: 19182151.

Rosman NP, Colton T, Labazzo J, Gilbert PL, Gardella NB, Kaye EM, Van Bennekom
C, Winter MR. A controlled trial of diazepam administered during febrile illnesses to
prevent recurrence of febrile seizures. N Engl J Med. 1993 Jul 8;329(2):79-88. PubMed
PMID: 17156694

Rosser TL, Vezina G, Packer RJ. Cerebrovascular abnormalities in a population of children

with neurofibromatosis type 1. Neurology. 2005 Feb 8;64(3):553-5. PubMed PMID:
15699396.

Rothner AD. Headaches in children: How to determine whether they are organic or
functional. Consultant. 1986;26:113-20.

Rothner AD. The evaluation of headaches in children and adolescents. Semin Pediatr
Neurol. 1995 Jun;2(2):109-18.

Rouleau GA, Merel P, Lutchman M, Sanson M, Zucman J, Marineau C, Hoang-Xuan K,

Demczuk S, Desmaze C, Plougastel B. Alteration in a new gene encoding a putative
membrane-organizing protein causes neuro-fibromatosis type 2. Nature. 1993 Jun
10;363(6429):515-21. PubMed PMID: 8379998.

Rowe JG, Radatz MW, Walton L, Soanes T, Rodgers J, Kemeny AA. Clinical experience with
gamma knife stereotactic radiosurgery in the management of vestibular schwannomas

545
secondary to type 2 neurofibromatosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003
Sep;74(9):1288-93. PubMed PMID: 12933938; PubMed Central PMCID: PMC1738689.

Rowley SA, O'Callaghan FJ, Osborne JP. Ophthalmic manifestations of tuberous sclerosis: a
population based study. Br J Ophthalmol. 2001 Apr;85(4):420-3. PubMed PMID:
11264130; PubMed Central PMCID: PMC1723924.

Russman BS, Buncher CR, White M, Samaha FJ, Iannaccone ST. Function changes in
spinal muscular atrophy II and III. The DCN/SMA Group. Neurology, 1996, 47:973–6;

Russman BS. Spinal muscular atrophy: clinical classification and disease heterogeneity. J
Child Neurol. 2007 Aug; 22(8):946-51

Rutherford M, Srinivasan L, Dyet L, Ward P, Allsop J, Counsell S, Cowan F. Magnetic

resonance imaging in perinatal brain injury: clinical presentation, lesions and outcome.
Pediatr Radiol. 2006 Jul;36(7):582-92. PubMed PMID: 16770663.

Ryan M, Pollard JD, Ouvrier RA. Guillian –Barre Syndrome and Chronic Inflammatory
Demyelinating Polyneuropathy in Childhood. În: Dale RC, Vincent A (Eds). Inflammatory
and Autoimmune Disorders of the Nervous System in Children, Mac Keith Press, London,
2010, p: 406-430

Rydz D, Shevell MI, Majnemer A, Oskoui M. Developmental screening. J Child Neurol. 2005
Jan;20(1):4-21.

Sahin M, Menache CC, Holmes GL, Riviello JJ. Outcome of severe refractory status
epilepticus in children. Epilepsia. 2001 Nov;42(11):1461-7. PubMed PMID: 11879350.

Sala DA, Grant AD. Prognosis for ambulation in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1995
Nov;37(11):1020-6.

Salas-Puig X, Camara da Silva AM, Dravet C, Roger J. L’epilepsie myoclonique juvenile

dans la population du Centre Saint Paul. Epilepsies 1990; 2 : 108-113 .

Salhab WA, Wyckoff MH, Laptook AR, Perlman JM. Initial hypoglycemia and neonatal brain
injury in term infants with severe fetal acidemia. Pediatrics. 2004 Aug;114(2):361-6.
PubMed PMID: 15286217.

Sampson JR, Scahill SJ, Stephenson JB, Mann L, Connor JM. Genetic aspects of tuberous
sclerosis in the west of Scotland. J Med Genet. 1989 Jan;26(1):28-31. PubMed PMID:
2918523; PubMed Central PMCID: PMC1015532.

Sanchez –Lara P, Graham J, Congenital anomalies of the skull, in Swaimann FK, Ashwal S,
Ferriero D, Schor N, Swaimann’s Pediatric Neurology Principles and Practice fifth ed
Elsevier 2012; 28: 247-262.

546
Sander T, Hildmann T, Kretz R, Fürst R, Sailer U, Bauer G, Schmitz B, Beck-Mannagetta G,
Wienker TF, Janz D. Allelic association of juvenile absence epilepsy with a GluR5 kainate
receptor gene (GRIK1) polymorphism. Am J Med Genet. 1997 Jul 25;74(4):416-21.
PubMed PMID: 9259378.

Santavuori P, Somer H, Sainio K, Rapola J, Kruus S, Nikitin T, Ketonen L, Leisti J. Muscle-

eye-brain disease (MEB). Brain Dev. 1989;11(3):147-53. PubMed PMID: 2751061.

Sanz EJ, De-las-Cuevas C, Kiuru A, Bate A, Edwards R. Selective serotonin reuptake

inhibitors in pregnant women and neonatal withdrawal syndrome: a database analysis.
Lancet. 2005 Feb 5-11;365(9458):482-7. PubMed PMID: 15705457.

Saporta AS, Sottile SL, Miller LJ, Feely SM, Siskind CE, Shy ME. Charcot-Marie-Tooth
disease subtypes and genetic testing strategies. Ann Neurol. 2011;69:22–33

Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress A clinical and
electroencephalographic study. Arch Neurol. 1976 Oct;33(10):696-705. PubMed PMID:
987769.

Sartwelle TP. Defending a neurologic birth injury Asphyxia neonatorum redux. J Leg Med.
2009 Apr-Jun;30(2):181-247. PubMed PMID: 19499449.

Sasaki-Adams D, Elbabaa SK, Jewells V, Carter L, Campbell JW, Ritter AM. The Dandy-
Walker variant: a case series of 24 pediatric patients and evaluation of associated
anomalies, incidence of hydrocephalus, and developmental outcomes. J Neurosurg Pediatr.
2008 Sep;2(3):194-9. PubMed PMID: 18759601.

Satoh J, Takeshige H, Hara H, Fukuyama Y. Brain shrinkage and subdural effusion

associated with ACTH administration. Brain Dev. 1982;4(1):13-20. PubMed PMID:
6278976.

Scarrow AM, Levy EI, Pascucci L, Albright AL. Outcome analysis of endoscopic III
ventriculostomy. Childs Nerv Syst. 2000 Jul;16(7):442-4; discussion 445. PubMed PMID:
10958555.

Schauwecker PE, Steward O. Genetic determinants of susceptibility to excitotoxic cell

death: implications for gene targeting approaches. Proc Natl Acad Sci U S A. 1997 Apr
15;94(8):4103-8. PubMed PMID: 9108112; PubMed Central PMCID: PMC20575.

Schessl J, Luther B, Kirschner J et al. Infections and vaccinations preceding childhood

Guillain-Barre´ syndrome: a prospective study. Eur J Pediatr, 2006;165: 605–612

Schnaiderman D, Lahat E, Sheefer T, Aladjem M. Antipyretic effectiveness of

acetaminophen in febrile seizures: ongoing prophylaxis versus sporadic usage. Eur J
Pediatr. 1993 Sep;152(9):747-9. PubMed PMID: 8223808

547
Schneider SJ, Wisoff JS, Epstein FJ. Complications of ventriculoperitoneal shunt procedures
or hydrocephalus associated with vein of Galen malformations in childhood. Neurosurgery.
1992 May;30(5):706-8. PubMed PMID: 1584382.

Schrander-Stumpel C, Fryns JP. Congenital hydrocephalus: nosology and guidelines for

clinical approach and genetic counselling. Eur J Pediatr. 1998 May;157(5):355-62. PubMed
PMID: 9625330.

Schubert S, Brandl U, Brodhun M, Ulrich C, Spaltmann J, Fiedler N, Bauer R.

Neuroprotective effects of topiramate after hypoxia-ischemia in newborn piglets. Brain
Res. 2005 Oct 5;1058(1-2):129-36. PubMed PMID: 16139822.

Schwartz RA, Fernández G, Kotulska K, Jó?wiak S. Tuberous sclerosis complex: advances

in diagnosis, genetics, and management. J Am Acad Dermatol. 2007 Aug;57(2):189-202.
PubMed PMID: 17637444.

Scott RC, Besag FM, Neville BG. Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of
prolonged seizures in childhood and adolescence: a randomised trial. Lancet. 1999 Feb
20;353(9153):623-6. PubMed PMID: 10030327.

SCPE working group. Prevalence and characteristics of children with cerebral palsy in
Europe. Dev Med Child Neurol. 2002;44:633-40.

Seizinger BR, Martuza RL, Gusella JF. Loss of genes on chromosome 22 in tumorigenesis
of human acoustic neuroma. Nature. 1986 Aug 14-20;322(6080):644-7. PubMed PMID:
3092103.

Selvanathan SK, Shenton A, Ferner R, Wallace AJ, Huson SM, Ramsden RT, Evans DG.
Further genotype--phenotype correlations in neurofibromatosis 2. Clin Genet. 2010
Feb;77(2):163-70. PubMed PMID: 19968670.

Seminog OO, Goldacre MJ. Risk of benign tumours of nervous system, and of malignant
neoplasms, in people with neurofibromatosis: population-based record-linkage study. Br J
Cancer. 2013 Jan 15;108(1):193-8. PubMed PMID: 23257896; PubMed Central PMCID:
PMC3553528.

Serletis D, Parkin P, Bouffet E, Shroff M, Drake JM, Rutka JT. Massive plexiform
neurofibromas in childhood: natural history and management issues. J Neurosurg. 2007
May;106(5 Suppl):363-7. PubMed PMID: 17566202.

Serratosa JM, Delgado-Escueta AV, Medina MT, Zhang Q, Iranmanesh R, Sparkes RS.
Clinical and genetic analysis of a large pedigree with juvenile myoclonic epilepsy. Ann
Neurol. 1996 Feb;39(2):187-95. PubMed PMID: 8967750.

Sgro V, Paola M, Canevini M, Canger R. Absence epilepsy: electroclinical study of 37 cases.

Epilepsia 1996; 37 (Suppl 4): 106.

548
Shaabat A. Confusional migraine in childhood. Pediatr Neurol. 1996 Jul;15(1):23-5.

Shale DJ, Lane DJ, Davis CJ. Air-flow limitation in myasthenia gravis. The effect of
acetylcholinesterase inhibitor therapy on air-flow limitation. Am Rev RespirDis 1983; 128:
618–621

Sharif S, Ferner R, Birch JM, Gillespie JE, Gattamaneni HR, Baser ME, Evans DG. Second
primary tumors in neurofibromatosis 1 patients treated for optic glioma: substantial risks
after radiotherapy. J Clin Oncol. 2006 Jun 1;24(16):2570-5. PubMed PMID: 16735710.

Sharma S, Riviello JJ, Harper MB, Baskin MN. The role of emergent neuroimaging in
children with new-onset afebrile seizures. Pediatrics. 2003 Jan;111(1):1-5. PubMed PMID:
12509546

Sheela S, Riccardi VM, Ratner N. Angiogenic and invasive properties of neurofibroma

Schwann cells. J Cell Biol. 1990 Aug;111(2):645-53. PubMed PMID: 1696266; PubMed
Central PMCID: PMC2116200.

Shen MH, Harper PS, Upadhyaya M. Molecular genetics of neurofibromatosis type 1 (NF1).
J Med Genet. 1996 Jan;33(1):2-17. PubMed PMID: 8825042; PubMed Central PMCID:
PMC1051805.

Sheridan MD. From birth to five years: children’s developmental progress. 3rd ed., revised
and updated by Sharma A and Cockerill H. London and New-York: Routledge; 2008.

Sherr E, Hahn J, Disorders of forebrain development, in Swaimann FK, Ashwal S, Ferriero

D,Schor N, Swaimann’s Pediatric Neurology Principles and Practice fifth ed Elsevier 2012:
23;145-159.

Shevell MI. The terms diplegia and quadriplegia should not be abandoned. Dev Med Child
Neurol. 2010 Jun;52(6):508-9. doi: 10.1111/j.1469-8749.2009.03566.x. Epub 2009 Dec
18.

Shields DC, Cheng ML, Flaherty AW, Gale JT, Eskandar EN. Microelectrode-guided deep
brain stimulation for Tourette syndrome: within-subject comparison of different stimulation
sites. Stereotact Funct Neurosurg. 2008;86(2):87-91. PubMed PMID: 18073521.

Shinnar S, Berg AT, Moshe SL, O'Dell C, Alemany M, Newstein D, Kang H, Goldensohn ES,
Hauser WA. The risk of seizure recurrence after a first unprovoked afebrile seizure in
childhood: an extended follow-up. Pediatrics. 1996 Aug;98(2 Pt 1):216-25. PubMed PMID:
8692621.

Shinnar S, Berg AT, Moshe SL, Shinnar R. How long do new-onset seizures in children
last?. Ann Neurol. 2001 May;49(5):659-64. PubMed PMID: 11357957.

549
Shinnar S, Glauser TA. Febrile seizures. J Child Neurol. 2002 Jan;17 Suppl 1:S44-52.
PubMed PMID: 11918463

Shinnar S, Maytal J, Krasnoff L, Moshe SL. Recurrent status epilepticus in children. Ann
Neurol. 1992 Jun;31(6):598-604. PubMed PMID: 1514772.

Shinnar S, Pellock JM, Moshé SL, Maytal J, O'Dell C, Driscoll SM, Alemany M, Newstein D,
DeLorenzo RJ. In whom does status epilepticus occur: age-related differences in children.
Epilepsia. 1997 Aug;38(8):907-14. PubMed PMID: 9579892.

Shirley MD, Tang H, Gallione CJ, Baugher JD, Frelin LP, Cohen B, North PE, Marchuk DA,
Comi AM, Pevsner J. Sturge-Weber syndrome and port-wine stains caused by somatic
mutation in GNAQ. N Engl J Med. 2013 May 23;368(21):1971-9. PubMed PMID: 23656586;
PubMed Central PMCID: PMC3749068.

Sidenvall R, Forsgren L, Blomquist HK et al. A community-based prospective incidence

study of epileptic seizures in children. Acta Paediatr, 1993, 82: 60–65.

Siegel MJ, Shackelford GD, Perlman JM, Fulling KH. Hypoxic-ischemic encephalopathy in
term infants: diagnosis and prognosis evaluated by ultrasound. Radiology. 1984
Aug;152(2):395-9. PubMed PMID: 6739805.

Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D, Conwit R, Pancioli A, Palesch Y, Barsan W, NETT

Investigators. Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus.
N Engl J Med. 2012 Feb 16;366(7):591-600. PubMed PMID: 22335736; PubMed Central
PMCID: PMC3307101.

Simon EM, Hevner RF, Pinter JD, Clegg NJ, Delgado M, Kinsman SL, Hahn JS, Barkovich
AJ. The middle interhemispheric variant of holoprosencephaly. AJNR Am J Neuroradiol.
2002 Jan;23(1):151-6. PubMed PMID: 11827888.

Simpson JL. Preimplantation genetic diagnosis at 20 years. Prenat Diagn. 2010

Jul;30(7):682-95. PubMed PMID: 20572111.

Singh AD, Kaiser PK, Sears JE. Choroidal hemangioma. Ophthalmol Clin North Am. 2005
Mar;18(1):151-61, ix. PubMed PMID: 15763200.

Singh RK, Stephens S, Berl MM, Chang T, Brown K, Vezina LG, Gaillard WD. Prospective
study of new-onset seizures presenting as status epilepticus in childhood. Neurology. 2010
Feb 23;74(8):636-42. PubMed PMID: 20089940; PubMed Central PMCID: PMC2830921.

Sinnreich M. Dystrophinopathies. În: Karpati G, Hilton-Jones D, Bushby K, Griggs R.

(EDS). Disorders of voluntary muscle. 8th ed. Cambridge: Cambridge University Press;
2010; p. 205-229

Siomin V, Cinalli G, Grotenhuis A, Golash A, Oi S, Kothbauer K, Weiner H, Roth J, Beni-

Adani L, Pierre-Kahn A, Takahashi Y, Mallucci C, Abbott R, Wisoff J, Constantini S.

550
Endoscopic third ventriculostomy in patients with cerebrospinal fluid infection and/or
hemorrhage. J Neurosurg. 2002 Sep;97(3):519-24. PubMed PMID: 12296633.

Skeie G. O. , Apostolski S, Evoli A, Gilhus N. E., Illa I, Harms L., Hilton-Jones D., Melms A.,
Verschuuren J. and Horge H. W. Guidelines for treatment of autoimmune neuromuscular
transmission disorders. Eur J Neurol. 2010 Jul;17(7):893-902

Sladky JT, Ashwal S. Inflammatory Neuropathies. În: Swaiman K F, Ashwal S, Ferriero DM,
Schor FN (ed), Pediatric Neurology, Principles and Practice, 4th edition, Mosby Elsevier,
Philadelphia, 2012, 1532-1548

Sladky JT. Guillian Barre Syndrome in Childre. J Child Neurol, 2004, 19: 191-200

Slater BJ, Lenton KA, Kwan MD, Gupta DM, Wan DC, Longaker MT. Cranial sutures: a brief
review. Plast Reconstr Surg. 2008 Apr;121(4):170e-8e. PubMed PMID: 18349596.

Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, Kim KP, Mahesh M, Gould R, Berrington de

González A, Miglioretti DL. Radiation dose associated with common computed tomography
examinations and the associated lifetime attributable risk of cancer. Arch Intern Med. 2009
Dec 14;169(22):2078-86. doi: 10.1001/archinternmed.2009.427.

Sørensen SA, Mulvihill JJ, Nielsen A. Long-term follow-up of von Recklinghausen

neurofibromatosis Survival and malignant neoplasms. N Engl J Med. 1986 Apr
17;314(16):1010-5. PubMed PMID: 3083258.

Soucek T, Pusch O, Wienecke R, DeClue JE, Hengstschläger M. Role of the tuberous

sclerosis gene-2 product in cell cycle control Loss of the tuberous sclerosis gene-2 induces
quiescent cells to enter S phase. J Biol Chem. 1997 Nov 14;272(46):29301-8. PubMed
PMID: 9361010.

Soucy EA, Gao F, Gutmann DH, Dunn CM. Developmental delays in children with
neurofibromatosis type 1. J Child Neurol. 2012 May;27(5):641-4. PubMed PMID:
22190506.

Spits C, De Rycke M, Van Ranst N, Joris H, Verpoest W, Lissens W, Devroey P, Van

Steirteghem A, Liebaers I, Sermon K. Preimplantation genetic diagnosis for
neurofibromatosis type 1. Mol Hum Reprod. 2005 May;11(5):381-7. PubMed PMID:
15833774.

Srinivasan J, Wallace KA, Scheffer I.Febrile seizures. Aust Family Physician.2005 Dec;34
(12): 1021-5. PubMed PMID: 16333484

Stafstrom CE, Rostasy K, Minster A. The usefulness of children’s drawings in the diagnosis
of headache. Pediatrics 2002;109: 460–72.

Staley BA, Montenegro MA, Major P, Muzykewicz DA, Halpern EF, Kopp CM, Newberry P,
Thiele EA. Self-injurious behavior and tuberous sclerosis complex: frequency and possible

551
associations in a population of 257 patients. Epilepsy Behav. 2008 Nov;13(4):650-3.
PubMed PMID: 18703161.

Stashinko EE, Clegg NJ, Kammann HA, Sweet VT, Delgado MR, Hahn JS, Levey EB. A
retrospective survey of perinatal risk factors of 104 living children with holoprosencephaly.
Am J Med Genet A. 2004 Jul 15;128A(2):114-9. PubMed PMID: 15213999.

Steele DW. Neurosurgical emergencies, nontraumatic. In: Textbook of Pediatric

Emergency Medicine, 5th, Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM (Eds), Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia 2006; p.1717.

Steen RG, Taylor JS, Langston JW, Glass JO, Brewer VR, Reddick WE, Mages R, Pivnick EK.
Prospective evaluation of the brain in asymptomatic children with neurofibromatosis type
1: relationship of macrocephaly to T1 relaxation changes and structural brain
abnormalities. AJNR Am J Neuroradiol. 2001 May;22(5):810-7. PubMed PMID: 11337320.

Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile

Seizures, American Academy of Pediatrics. Febrile seizures: clinical practice guideline for
the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics
2008 Jun;121(6):1281-6. PubMed PMID: 18519501

Steffenburg U, Hagberg G, Kyllerman M. Characteristics of seizures in a population-based

series of mentally retarded children with active epilepsy. Epilepsia. 1996 Sep;37(9):850-6.
PubMed PMID: 8814097.

Stein SC, Guo W. Have we made progress in preventing shunt failure? A critical analysis. J
Neurosurg Pediatr. 2008 Jan;1(1):40-7. PubMed PMID: 18352802.

Stephenson J.BP (1990); Fits and faints, Clinics in Developemental Medicine no 109;
London: Mac Keith Press.

Steriade M, Amzica F. Sleep oscillations developing into seizures in corticothalamic

systems. Epilepsia. 2003;44 Suppl 12:9-20. PubMed PMID: 14641557.

Stern JS, Burza S, Robertson MM. Gilles de la Tourette's syndrome and its impact in the
UK. Postgrad Med J. 2005 Jan;81(951):12-9. PubMed PMID: 15640424; PubMed Central
PMCID: PMC1743178.

Stoll BJ, Hansen NI, Adams-Chapman I, Fanaroff AA, Hintz SR, Vohr B, Higgins RD;
National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network.
Neurodevelopmental and growth impairment among extremely low-birth-weight infants
with neonatal infection. JAMA. 2004 Nov 17;292(19):2357-65.

Stores G, Zaiwalla Z, Styles E, Hoshika A. Non-convulsive status epilepticus. Arch Dis Child.
1995 Aug;73(2):106-11. PubMed PMID: 7574851; PubMed Central PMCID: PMC1511220.

552
Stromme P, Kanavin OJ, Abdelnoor M, Woldseth B, Rootwelt T, Diderichsen J, Bjurulf B,
Sommer F, Magnus P. Incidence rates of progressive childhood encephalopathy in Oslo,
Norway: a population based study. BMC Pediatr. 2007 Jun 27;7:25. PubMed PMID:
17597517; PubMed Central PMCID: PMC1914055.

Strømme P, Suren P, Kanavin OJ, Rootwelt T, Woldseth B, Abdelnoor M, Magnus P.

Parental consanguinity is associated with a seven-fold increased risk of progressive
encephalopathy: a cohort study from Oslo, Norway. Eur J Paediatr Neurol. 2010
Mar;14(2):138-45. PubMed PMID: 19446480.

Strug LJ, Clarke T, Chiang T, Chien M, Baskurt Z, Li W, Dorfman R, Bali B, Wirrell E, Kugler
SL, Mandelbaum DE, Wolf SM, McGoldrick P, Hardison H, Novotny EJ, Ju J, Greenberg DA,
Russo JJ, Pal DK. Centrotemporal sharp wave EEG trait in rolandic epilepsy maps to
Elongator Protein Complex 4 (ELP4). Eur J Hum Genet. 2009 Sep;17(9):1171-81. PubMed
PMID: 19172991; PubMed Central PMCID: PMC2729813.

Sujansky E, Conradi S. Outcome of Sturge-Weber syndrome in 52 adults. Am J Med Genet.

1995 May 22;57(1):35-45. PubMed PMID: 7645596.

Sujansky E, Conradi S. Sturge-Weber syndrome: age of onset of seizures and glaucoma

and the prognosis for affected children. J Child Neurol. 1995 Jan;10(1):49-58. PubMed
PMID: 7769179.

Sullivan TJ, Clarke MP, Morin JD. The ocular manifestations of the Sturge-Weber
syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1992 Nov-Dec;29(6):349-56. PubMed PMID:
1287171.

Sundqvist A, Nilsson BY, Tomson T. Valproate monotherapy in juvenile myoclonic epilepsy:

dose-related effects on electroencephalographic and other neurophysiologic tests. Ther
Drug Monit. 1999 Feb;21(1):91-6. PubMed PMID: 10051060.

Surveillance of Cerebral Palsy in Europe. Surveillance of cerebral palsy in Europe: a

collaboration of cerebral palsy surveys and registers. Surveillance of Cerebral Palsy in
Europe (SCPE). Dev Med Child Neurol. 2000 Dec;42(12):816-24.

Swaiman K F, Pediatric Neurology-Principles and practice, second edition, vol I, Mosby

1994;

Swaiman K F, Pediatric Neurology-Principles and practice, second edition, vol II, Mosby
1994;

Swaiman K.F, Ashwal S., Ferriero D.M, Schor N.F. Swaiman’s Pediatric Neurology Principles
and Practice, fifth ed. 2012. Elsevier Saunders ed.

Szathmary I, Magyar P, Szobor A. Air-flow limitation in myasthenia gravis. The effect of

acetylcholinesterase inhibitor therapy on air-flow limitation. Am Rev RespirDis 1984; 130:
145;

553
Szudek J, Birch P, Friedman JM. Growth in North American white children with
neurofibromatosis 1 (NF1). J Med Genet. 2000 Dec;37(12):933-8. PubMed PMID:
11106357; PubMed Central PMCID: PMC1734506.

Takazawa Y, Sakurai S, Sakuma Y, Ikeda T, Yamaguchi J, Hashizume Y, Yokoyama S,

Motegi A, Fukayama M. Gastrointestinal stromal tumors of neurofibromatosis type I (von
Recklinghausen's disease). Am J Surg Pathol. 2005 Jun;29(6):755-63. PubMed PMID:
15897742.

Talwar D, Arora MS, Sher PK. EEG changes and seizure exacerbation in young children
treated with carbamazepine. Epilepsia. 1994 Nov-Dec;35(6):1154-9. PubMed PMID:
7988504.

Tamburrini G, Caldarelli M, Massimi L, Santini P, Di Rocco C. Intracranial pressure

monitoring in children with single suture and complex craniosynostosis: a review. Childs
Nerv Syst 2005 Oct; 21 (10): 913-21 PubMed PMID: 15871027

Tarkka R, Rantala H, Uhari M, Pokka T. Risk of recurrence and outcome after the first
febrile seizure. Pediatr Neurol. 1998 Mar;18(3):218-20. PubMed PMID: 9568917

Tee AR, Fingar DC, Manning BD, Kwiatkowski DJ, Cantley LC, Blenis J. Tuberous sclerosis
complex-1 and -2 gene products function together to inhibit mammalian target of
rapamycin (mTOR)-mediated downstream signaling. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002 Oct
15;99(21):13571-6. PubMed PMID: 12271141; PubMed Central PMCID: PMC129715.

Temel Y, Visser-Vandewalle V. Surgery in Tourette syndrome. Mov Disord. 2004

Jan;19(1):3-14. PubMed PMID: 14743354.

Termine C, Ozge A, Antonaci F, Natriashvili S, Guidetti V, Wöber-Bingöl C. Overview of

diagnosis and management of paediatric headache. Part II: therapeutic management. J
Headache Pain. 2011 Feb;12(1):25-34. doi: 10.1007/s10194-010-0256-6. Epub 2010 Dec
18.

Thiagalingam S, Flaherty M, Billson F, North K. Neurofibromatosis type 1 and optic

pathway gliomas: follow-up of 54 patients. Ophthalmology. 2004 Mar;111(3):568-77.
PubMed PMID: 15019338.

Thiele EA. Managing epilepsy in tuberous sclerosis complex. J Child Neurol. 2004
Sep;19(9):680-6. PubMed PMID: 15563014.

Timerman AP, Ogunbumni E, Freund E, Wiederrecht G,Marks AR, Fleischer S. The calcium
release channel of sarcoplasmic reticulum is modulated by FK-506-bindingprotein.
Dissociation and reconstitution of FKBP-12 to the calcium release channel of skeletal
muscle sarcoplasmic reticulum. J Biol Chem 1993; 268: 22992–22999

Toda T, Ikegawa S, Okui K, Kondo E, Saito K, Fukuyama Y, Yoshioka M, Kumagai T,

Suzumori K, Kanazawa I. Refined mapping of a gene responsible for Fukuyama-type

554
congenital muscular dystrophy: evidence for strong linkage disequilibrium. Am J Hum
Genet. 1994 Nov;55(5):946-50. PubMed PMID: 7977357; PubMed Central PMCID:
PMC1918318.

Topjian AA, Gutierrez-Colina AM, Sanchez SM, Berg RA, Friess SH, Dlugos DJ, Abend NS.
Electrographic status epilepticus is associated with mortality and worse short-term
outcome in critically ill children. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):215-23. PubMed PMID:
23164815; PubMed Central PMCID: PMC3531581.

Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, Collins JF, Colling C, Rowan AJ, Handforth A, Faught
E, Calabrese VP, Uthman BM, Ramsay RE, Mamdani MB. A comparison of four treatments
for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative
Study Group. N Engl J Med. 1998 Sep 17;339(12):792-8. PubMed PMID: 9738086.

Treiman DM. Electroclinical features of status epilepticus. J Clin Neurophysiol. 1995

Jul;12(4):343-62. PubMed PMID: 7560022.

Trevathan E, Murphy CC, Yeargin-Allsopp M. The descriptive epidemiology of infantile

spasms among Atlanta children. Epilepsia. 1999 Jun;40(6):748-51. PubMed PMID:
10368073.

Truhan AP, Filipek PA. Magnetic resonance imaging Its role in the neuroradiologic
evaluation of neurofibromatosis, tuberous sclerosis, and Sturge-Weber syndrome. Arch
Dermatol. 1993 Feb;129(2):219-26. PubMed PMID: 8434982.

Uberall MA, Trollmann R, Wunsiedler U, Wenzel D. Intravenous valproate in pediatric

epilepsy patients with refractory status epilepticus. Neurology. 2000 Jun 13;54(11):2188-
9. PubMed PMID: 10851397.

Ursitti F, Fadda T, Papetti L, et al. Evaluation and management of nonsyndromic

craniosynostosis. Acta Paediatr 2011; Sep;100(9):1185-94. PubMed PMID: 21457300

Usta IM, Mercer BM, Sibai BM. Current obstetrical practice and umbilical cord prolapse. Am
J Perinatol. 1999;16(9):479-84. PubMed PMID: 10774764.

Uvebrant P. Hemiplegic cerebral palsy. Aetiology and outcome. Acta Paediatr Scand
Suppl. 1988;345:1-100.

Valentinis L, Valent F, Mucchiut M, Barbone F, Bergonzi P, Zanchin G. Migraine in

adolescents: validation of a screening questionnaire. Headache 2009; 49: 202–11.

van Doorn PA, Ruts L, Jacobs BC. Clinical features, pathogenesis, and treatment of
Guillain-Barré syndrome. Lancet Neurol 2008; 7: 939–50

van Doorn PA. Diagnosis, treatment and prognosis of Guillain-Barré syndrome (GBS).
Presse Med. 2013 Jun;42(6 Pt 2):e193-201

555
van Emde Boas W, Velis DN. Frontal lobe epilepsies. In : Vinken PJ, Bruyn GW (Eds).
Handbook of Clinical Neurology, The Epilepsies, Part II, vol 73, Amsterdam; Elsevier;
2000 ; p 37-47)

van Emelen C, Goethals M, Dralands L, Casteels I. Treatment of glaucoma in children with

Sturge-Weber syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2000 Jan-Feb;37(1):29-34.
PubMed PMID: 10714693.

Van Es S, North KN, McHugh K, De Silva M. MRI findings in children with

neurofibromatosis type 1: a prospective study. Pediatr Radiol. 1996 Jul;26(7):478-87.
PubMed PMID: 8662066.

Van Esch A, Van Steensel-Moll HA, Steyerberg EW, Offringa M, Habbema JDF, Derksen-
Lubsen G. Antipyretic efficacy of ibuprofen and acetaminophen in children with febrile
seizures. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995 Jun;149(6):632-7. PubMed PMID: 7767417

van Koningsveld R, Steyerberg E W, Hughes RA C, Swan A V, van Doorn P A, Jacobs B C.

A clinical prognostic scoring system for Guillain-Barré. Lancet Neurol. 2007 Jul;6(7):589-94

van Slegtenhorst M, de Hoogt R, Hermans C, Nellist M, Janssen B, Verhoef S, Lindhout D,

van den Ouweland A, Halley D, Young J, Burley M, Jeremiah S, Woodward K, Nahmias J,
Fox M, Ekong R, Osborne J, Wolfe J, Povey S, Snell RG, Cheadle JP, Jones AC, Tachataki
M, Ravine D, Sampson JR, Reeve MP, Richardson P, Wilmer F, Munro C, Hawkins TL, Sepp
T, Ali JB, Ward S, Green AJ, Yates JR, Kwiatkowska J, Henske EP, Short MP, Haines JH,
Jozwiak S, Kwiatkowski DJ. Identification of the tuberous sclerosis gene TSC1 on
chromosome 9q34. Science. 1997 Aug 8;277(5327):805-8. PubMed PMID: 9242607.

Vavilala MS, Richards TL, Roberts JS, Chiu H, Pihoker C, Bradford H, Deeter K, Marro KI,
Shaw D. Change in blood-brain barrier permeability during pediatric diabetic ketoacidosis
treatment. Pediatr Crit Care Med. 2010 May;11(3):332-8. PubMed PMID: 19838141;
PubMed Central PMCID: PMC2913885.

Venance SL. Dystrophinopathies. În: Tawil RN, Venance S. (Eds). Neuromuscular

disorders. Ed: U.K: Wiley-Blackwell; 2011; p. 51-56

Vento M, Asensi M, Sastre J, García-Sala F, Pallardó FV, Viña J. Resuscitation with room air
instead of 100% oxygen prevents oxidative stress in moderately asphyxiated term
neonates. Pediatrics. 2001 Apr;107(4):642-7. PubMed PMID: 11335737.

Vento M, Asensi M, Sastre J, Lloret A, García-Sala F, Viña J. Oxidative stress in asphyxiated

term infants resuscitated with 100% oxygen. J Pediatr. 2003 Mar;142(3):240-6. PubMed
PMID: 12640369.

Verhoef S, Bakker L, Tempelaars AM, Hesseling-Janssen AL, Mazurczak T, Jozwiak S, Fois

A, Bartalini G, Zonnenberg BA, van Essen AJ, Lindhout D, Halley DJ, van den Ouweland
AM. High rate of mosaicism in tuberous sclerosis complex. Am J Hum Genet. 1999
Jun;64(6):1632-7. PubMed PMID: 10330349; PubMed Central PMCID: PMC1377905.

556
Verroti A, Latini G, di Corgia G, Giannuzzi R, Salladini C, Trotta D, Chiarelli F. Intermittent
oral diazepam prophylaxis in febrile convulsions: its effectiveness for febrile seizure
recurrence. Eur J Pediatr Neurol. 2004;8(3):131-4. PubMed PMID: 15120684

Viegas S et Vincent A. Myasthenia Gravis and Related Disorders. În: Rose N, Mackay I.
(Eds): The Autoimmune Diseases, Fifth edition. 2014, Elsevier Inc. Cap 54, p: 777-791

Vigevano F, Bertini E, Boldrini R, Bosman C, Claps D, di Capua M, di Rocco C, Rossi GF.

Hemimegalencephaly and intractable epilepsy: benefits of hemispherectomy. Epilepsia.
1989 Nov-Dec;30(6):833-43. PubMed PMID: 2591346.

Villard L, Nguyen K, Cardoso C, Martin CL, Weiss AM, Sifry-Platt M, Grix AW, Graham JM
Jr, Winter RM, Leventer RJ, Dobyns WB. A locus for bilateral perisylvian polymicrogyria
maps to Xq28. Am J Hum Genet. 2002 Apr;70(4):1003-8. PubMed PMID: 11822025;
PubMed Central PMCID: PMC379093.

Vincent A. Mechanisms in myasthenia gravis. Drug Discovery Today: Disease

Mechanisms, Volume 2, Issue 4, Winter 2005, Pages 401-408)

Vining EP, Freeman JM, Pillas DJ, Uematsu S, Carson BS, Brandt J, Boatman D, Pulsifer
MB, Zuckerberg A. Why would you remove half a brain? The outcome of 58 children after
hemispherectomy-the Johns Hopkins experience: 1968 to 1996. Pediatrics. 1997
Aug;100(2 Pt 1):163-71. PubMed PMID: 9240794.

Virchow R , Über den Kretinismus, namentlich in Franken, und über pathologische

Schadelformen , Verhandl Phys-Med Gessellschr Wurzburg,. 1851; 2:241.

Visser AM. Jaddoe VW, Breteler MM, Hofman A, Moll HA, Arts WF Frequent fever episodes
and the risk of febrile seizures: The Generation R Study. Eur J Pediatr Neurol. 2012
Jan;16(1):29-34. PubMed PMID: 21968332

Vlenterie M, Flucke U, Hofbauer LC, Timmers HJ, Gastmeier J, Aust DE, van der Graaf WT,
Wesseling P, Eisenhofer G, Lenders JW. Pheochromocytoma and gastrointestinal stromal
tumors in patients with neurofibromatosis type I. Am J Med. 2013 Feb;126(2):174-80.
PubMed PMID: 23331445.

Vohr B, Wright L, Poole W, et al. Neurodevelopmental outcomes of extremely low birth

weight infants <23 weeks’ gestation between 1993 and 1998. Pediatrics. 2005;116:635–
43.

Volpe JJ, Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: Clinical Aspects (Control of Brain Swelling).

In: Volpe JJ. Neurology of the Newborn, 5th Ed. Saunders Co, 2008:400-480 (458).

Volpe JJ, Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: Clinical Aspects (Neuroprotective

interventions). In: Volpe JJ. Neurology of the Newborn, 5th Ed, Saunders Co, 2008:400-
480 (459).

557
Volpe JJ. Neonatal encephalopathy: an inadequate term for hypoxic-ischemic
encephalopathy. Ann Neurol. 2012 Aug;72(2):156-66. PubMed PMID: 22926849.

Volpe JJ. Neural Tube Formation and Prosencephalic Development. In: Volpe JJ, Neurology
of the newborn. 5th Ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 2008a:3-50.

Volpe JJ. Perinatal brain injury: from pathogenesis to neuroprotection. Ment Retard Dev
Disabil Res Rev. 2001;7(1):56-64. PubMed PMID: 11241883.

Volpe, J. J. (2001). Neurobiology of periventricular leukomalacia in the premature infant.

Pediatric Research, 50, 553–62.);

von Recklinghausen F. Die Lymphelfasse und ihre Beziehung zum Bindegewebe [German].
Berlin: A. Hirschwald; 1862.

Walker L, Thompson D, Easton D, Ponder B, Ponder M, Frayling I, Baralle D. A prospective

study of neurofibromatosis type 1 cancer incidence in the UK. Br J Cancer. 2006 Jul
17;95(2):233-8. PubMed PMID: 16786042; PubMed Central PMCID: PMC2360616.

Walsh CA. Genetic malformation of the cerebral cortex. Neuron. 1999 May,23(1):19–29.
PubMed PMID: 10402190
Walsh P, Jedeikin R, Ellis G, Primhak R, Makela SK. Assessment of neurologic outcome in
asphyxiated term infants by use of serial CK-BB isoenzyme measurement. J Pediatr. 1982
Dec;101(6):988-92. PubMed PMID: 7143180.

Wang C.H., Finkel R.S., Bertini E.S., Schroth M, Simonds A, Wong B, Aloysius A, Morrison
L, Main M, Crawford T.O, Trela A and Participants of the International Conference on SMA
Standard of Care. Consensus Statement for Standard of Care in Spinal Muscular Atrophy. -
J Child Neurol 2007 22: 1027

Waruiru C, Appleton R.Febrile seziures: an update. Arch Dis Child. 2004 Aug,89 (8): 751-6.
PubMed PMID: 15269077

Wasterlain CG, Fujikawa DG, Penix L, Sankar R. Pathophysiological mechanisms of brain

damage from status epilepticus. Epilepsia. 1993;34 Suppl 1:S37-53. PubMed PMID:
8385002.

Watemberg N, Segal G. A suggested approach to the etiologic evaluation of status

epilepticus in children: what to seek after the usual causes have been ruled out. J Child
Neurol. 2010 Feb;25(2):203-11. PubMed PMID: 19833976.

Waterhouse EJ, DeLorenzo RJ. Status epilepticus in older patients: epidemiology and
treatment options. Drugs Aging. 2001;18(2):133-42. PubMed PMID: 11346127.

Webb DW, Clarke A, Fryer A, Osborne JP. The cutaneous features of tuberous sclerosis: a
population study. Br J Dermatol. 1996 Jul;135(1):1-5. PubMed PMID: 8776349.

558
Webb DW, Thomas RD, Osborne JP. Cardiac rhabdomyomas and their association with
tuberous sclerosis. Arch Dis Child. 1993 Mar;68(3):367-70. PubMed PMID: 8466239;
PubMed Central PMCID: PMC1793857.

Weiss B, Bollag G, Shannon K. Hyperactive Ras as a therapeutic target in

neurofibromatosis type 1. Am J Med Genet. 1999 Mar 26;89(1):14-22. PubMed PMID:
10469432.

Welch K. The intracranial pressure in infants. J Neurosurg. 1980 May;52(5):693-9. PubMed

PMID: 7373397.

Wentworth S, Pinn M, Bourland JD, Deguzman AF, Ekstrand K, Ellis TL, Glazier SS,
McMullen KP, Munley M, Stieber VW, Tatter SB, Shaw EG. Clinical experience with
radiation therapy in the management of neurofibromatosis-associated central nervous
system tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Jan 1;73(1):208-13. PubMed PMID:
18687535.

Westmoreland BF. The electroencephalogram in tuberous sclerosis. In: Tuberous Sclerosis

Complex: Developmental Perspectives in Psychiatry, 3rd edition, Gomez MR, Sampson JR,
Whittemore VH (Eds), Oxford University Press, New York 1999. p.63.

White JR, Santos CS. Intravenous valproate associated with significant hypotension in the
treatment of status epilepticus. J Child Neurol. 1999 Dec;14(12):822-3. PubMed PMID:
10614572.

Whitelaw A. Repeated lumbar or ventricular punctures in newborns with intraventricular

hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2001;PubMed PMID: 11279684.

WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Relationship between physical growth
and motor development in the WHO Child Growth Standards Acta Paediatr Suppl. 2006
Apr;450:96-101. PubMed PMID:16817683

WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Motor Development Study:
windows of achievement for six gross motor development milestones. Acta Paediatr
Suppl. 2006 Apr;450:86-95.

WHO. Child growth standards. Available at: http//www.who.int/childgrowth/standards/en/.

Widemann BC, Salzer WL, Arceci RJ, Blaney SM, Fox E, End D, Gillespie A, Whitcomb P,
Palumbo JS, Pitney A, Jayaprakash N, Zannikos P, Balis FM. Phase I trial and
pharmacokinetic study of the farnesyltransferase inhibitor tipifarnib in children with
refractory solid tumors or neurofibromatosis type I and plexiform neurofibromas. J Clin
Oncol. 2006 Jan 20;24(3):507-16. PubMed PMID: 16421428.

Wieling W, Ganzeboom KS, Saul JP. Reflex syncope in children and adolescents. Heart.
2004 Sep;90(9):1094-100. PubMed PMID: 15310717; PubMed Central PMCID:
PMC1768435.

559
Wieser HG. Temporal lobe epilepsies. In: Vinken PJ, Bruyn GW (Eds). Handbook of Clinical
Neurology, The Epilepsies, Part II, vol 73, Amsterdam; Elsevier; 2000 ; p 53-96)

Wijnhoven TM, de Onis M, Onyango AW, Wang T, Bjoerneboe GE, Bhandari N, Lartey A, al
Rashidi B. Assessment of gross motor development in the WHO Multicentre Growth
Reference Study. Food Nutr Bull. 2004 Mar;25(1 Suppl):S37-45.

Williams CE, Gunn AJ, Mallard C, Gluckman PD. Outcome after ischemia in the developing
sheep brain: an electroencephalographic and histological study. Ann Neurol. 1992
Jan;31(1):14-21. PubMed PMID: 1543346.

Willmore LJ. Antiepileptic drugs and neuroprotection: current status and future roles.
Epilepsy Behav. 2005 Dec;7 Suppl 3:S25-8. PubMed PMID: 16239127.

Wilson D, Moore P, Finucane AK, Skinner JR. Cardiac pacing in the management of severe
pallid breath-holding attacks. J Paediatr Child Health. 2005 Apr;41(4):228-30. PubMed
PMID: 15813881.

Winawer MR, Rabinowitz D, Pedley TA, Hauser WA, Ottman R. Genetic influences on
myoclonic and absence seizures. Neurology. 2003 Dec 9;61(11):1576-81. PubMed PMID:
14663045; PubMed Central PMCID: PMC1796942.

Wöber-Bingöl C, Wöber C, Wagner-Ennsgraber C, Karwautz A, Vesely C, Zebenhoizer K,

Geldner J. IHS criteria for migraine and tension-type headache in children and adolescents.
Headache. 1996 Apr;36(4):231-8.

Wöber-Bingöl C. Epidemiology of migraine and headache in children and adolescents. Curr

Pain Headache Rep. 2013 Jun;17(6):341.

Wojaczynska-Stanek K, Koprowski R, Wrobel Z, Gola M. Headache in children’s drawings. J

Child Neurol 2008; 23: 184–91.

Wolf P, Goosses R. Relation of photosensitivity to epileptic syndromes. J Neurol Neurosurg

Psychiatry. 1986 Dec;49(12):1386-91. PubMed PMID: 3806115; PubMed Central PMCID:
PMC1029123.

Wolf P, Mayer Th. Juvenile myoclonic epilepsy: a syndrome challenging syndromic

concepts? In: Schmitz B, Sander T (eds), Juvenile myoclonic epilepsy: the Janz syndrome,
2000: 33-39. Petersfield: Wrightson Biomedical Publishing.

Wolkenstein P, Frèche B, Zeller J, Revuz J. Usefulness of screening investigations in

neurofibromatosis type 1 A study of 152 patients. Arch Dermatol. 1996 Nov;132(11):1333-
6. PubMed PMID: 8915311.

Wootton-Gorges SL, Buonocore MH, Kuppermann N, Marcin J, Dicarlo J, Neely EK, Barnes
PD, Glaser N. Detection of cerebral {beta}-hydroxy butyrate, acetoacetate, and lactate on

560
proton MR spectroscopy in children with diabetic ketoacidosis. AJNR Am J Neuroradiol.
2005 May;26(5):1286-91. PubMed PMID: 15891198.

Wu Y, Zhou BP. Kinases meet at TSC. Cell Res. 2007 Dec;17(12):971-3. PubMed PMID:
18075516.

Wu Y. Brain injury in newborn babies: we can't afford to get it wrong. Ann Neurol. 2012
Aug;72(2):151-2. PubMed PMID: 22926847.

Wu YW, Escobar GJ, Grether JK, Croen LA, Greene JD, Newman TB. Chorioamnionitis and
cerebral palsy in term and near-term infants. JAMA. 2003 Nov 26;290(20):2677-84.
PubMed PMID: 14645309.

Wu YW, Lynch JK, Nelson KB. Perinatal arterial stroke: understanding mechanisms and
outcomes. Semin Neurol. 2005 Dec;25(4):424-34. PubMed PMID: 16341998.

Wu YW, March WM, Croen LA, Grether JK, Escobar GJ, Newman TB. Perinatal stroke in
children with motor impairment: a population-based study. Pediatrics. 2004
Sep;114(3):612-9. PubMed PMID: 15342829.

WuHS, Liu TC, Lu ZL et al. Aprospective clinical and electrophysiologic survey of acute
flaccid paralysis in Chinese children. Neurology. 1997; 49: 1723–1725;

Yasuda T, Tomita T, McLone DG, Donovan M. Measurement of cerebrospinal fluid output

through external ventricular drainage in one hundred infants and children: correlation with
cerebrospinal fluid production. Pediatr Neurosurg. 2002 Jan;36(1):22-8. PubMed PMID:
11818742.

Yates JR, Maclean C, Higgins JN, Humphrey A, le Maréchal K, Clifford M, Carcani-Rathwell

I, Sampson JR, Bolton PF, Tuberous Sclerosis 2000 Study Group. The Tuberous Sclerosis
2000 Study: presentation, initial assessments and implications for diagnosis and
management. Arch Dis Child. 2011 Nov;96(11):1020-5. PubMed PMID: 21813552.

Yen IH, Khoury MJ, Erickson JD, James LM, Waters GD, Berry RJ. The changing
epidemiology of neural tube defects United States, 1968-1989. Am J Dis Child. 1992
Jul;146(7):857-61. PubMed PMID: 1496959.

Yokochi K, Aiba K, Kodama M, Fujimoto S. Magnetic resonance imaging in athetotic

cerebral palsied children. Acta Paediatr Scand. 1991 Aug-Sep;80(8-9):818-23.

Yoshida A, Kobayashi K, Manya H, Taniguchi K, Kano H, Mizuno M, Inazu T, Mitsuhashi H,

Takahashi S, Takeuchi M, Herrmann R, Straub V, Talim B, Voit T, Topaloglu H, Toda T,
Endo T. Muscular dystrophy and neuronal migration disorder caused by mutations in a
glycosyltransferase, POMGnT1. Dev Cell. 2001 Nov;1(5):717-24. PubMed PMID: 11709191.

Yoshikawa H, Yamazaki S, Abe T, Oda Y. Midazolam as a first-line agent for status

epilepticus in children. Brain Dev. 2000 Jun;22(4):239-42. PubMed PMID: 10838111.

561
Yu KT, Mills S, Thompson N, Cunanan C. Safety and efficacy of intravenous valproate in
pediatric status epilepticus and acute repetitive seizures. Epilepsia. 2003 May;44(5):724-6.
PubMed PMID: 12752474.

Zamponi N, Petrelli C, Passamonti C, Moavero R, Curatolo P. Vagus nerve stimulation for

refractory epilepsy in tuberous sclerosis. Pediatr Neurol. 2010 Jul;43(1):29-34. PubMed
PMID: 20682200.

Zerres K, Rudnik-Schoneborn S, Forrest E, Lusakowska A, Borkowska J, Hausmanowa-

Petrusewicz I. A collaborative study on the natural history of childhood and juvenile onset
proximal spinal muscular atrophy (type II and III SMA): 569 patients. J Neurol Sci, 1997,
146:67–72

Zerres K, Rudnik-Schoneborn S. 93rd ENMC international workshop: non-5q-spinal

muscular atrophies (SMA) –clinical picture. Neuromuscul Disord, 2003, 13:179–183

Zinman L, Ng E, Bril V. IV immunoglobulin in patients with myasthenia gravis: a

randomized controlled trial. Neurology 2007; 68: 837–841

562
Director: Conf. Dr. Ing. Victor Lorin Purcărea

Secretar Ştiinţific: Conf. Dr. Bogdan Voiculescu

Redactare : autorii

Tehnoredactare: autorii, Petrut Radu

Copertă: Petrut Radu; imaginile care apar pe coperta 1 apartin autorilor

Format : B5

Bun de tipar : decembrie 2013

Aparută : decembrie 2013

Toate drepturile aparţin Editurii Universitare “Carol Davila”

© Copyright 2013

Editura Universitară „Carol Davila”

B-dul Eroii Sanitari nr. 8, sector 5, Bucureşti

Tel: 021.318.08.62 int. 199

563