Reumatologie - CPomirleanu

CODRINA ANCUȚA CRISTINA POMÎRLEANU
PRINCIPII DE DIAGNOSTIC ŞI
TRATAMENT ÎN REUMATOLOGIE
Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi

2019
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
ANCUŢA, CODRINA
Principii de diagnostic şi tratament în reumatologie / Codrina Ancuţa,
Cristina Pomîrleanu. - Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2019
ISBN 978-606-544-652-6
I. Pomîrleanu, Cristina
616
Referenţi ştiinţifici:
Prof. Univ. Dr. Claudia Ileana Mihailov
Universitatea Ovidius Constanța
Conf. Univ. Dr. Daniela Opriș-Belinski

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila” București
Coperta: Marius Atanasiu
Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16
Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al Cerce-

tării Ştiinţifice din Învăţământul Superior
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii „Gr. T. Popa" Iaşi.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electro-
nic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorilor sau a
editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
CUVÂNT ÎNAINTE
În ultimul deceniu, reumatologia a devenit un domeniu extrem de inte-

resant și incitant dat fiind progresele semnificative în înțelegerea patobiologiei
bolilor reumatice, definirea rolului imagisticii moderne și panelului de explo-
rări imunologice pentru diagnosticarea precoce, precum și introducerea medi-
cației inovatoare în arsenalul terapeutic.
În paralel cu tendința mondială, reumatologia din țara noastră s-a dez-

voltat exploziv, afirmându-se continuu ca o specialitate de avangardă, ce oferă
un model personalizat de management al pacientului, în contextul medicinii
bazate pe dovezi.
Ne-am propus să aducem în atenția cititorului un ghid practic de reu-

matologie, cu date actuale referitoare la principalele afecțiuni din spectrul
imun-mediat și mecanic-degenerativ, propunând o abordare exhaustivă din
perspectiva diagnosticului, monitorizării și terapiei.
Adresându-ne deopotrivă medicilor specialiști și rezidenți în specialita-

tea reumatologie și disciplinele conexe, dar și studenților universității de medi-
cină, ne-am dorit să subliniem complexitatea etiopatogenică a bolilor reumati-
ce și, totodată, să oferim argumentele clinice, criteriile raționale de evaluare,
dar și elementele logice care stau la baza unui management optim.
Mai mult, ne-am centrat pe dinamismului specialității, urmărind redac-

tarea clară și ilustrarea bogată din colecția personală, anticipând astfel nevoia
de instruire în domeniul reumatologiei.
Iar dacă această carte va deveni un prieten de nedespărțit în pratica

medicală de zi cu zi, atunci menirea noastră de dascăli va fi, în mod cert,
atinsă.
Autorii
1
2
CUPRINS
CAPITOLUL 1
SIMPTOME ȘI SEMNE ÎN PATOLOGIA REUMATICĂ....................................... 5
CAPITOLUL 2
EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI LOCOMOTOR ....................................19
CAPITOLUL 3
CLASE DE MEDICAȚIE ÎN REUMATOLOGIE ....................................................53
3.1. ANTIINFLAMATOARELE NONSTEROIDIENE............................................. 54
3.2. GLUCOCORTICOIZII .............................................................................................. 68
3.3. MEDICAȚIA MODIFICATOARE DE BOALĂ ................................................. 79
CAPITOLUL 4
ARTRITA REUMATOIDĂ ................................................................................... 117
CAPITOLUL 5
SINDROMUL SJOGREN ....................................................................................... 155
CAPITOLUL 6
SPONDILARTRITELE .......................................................................................... 175
6.1. SPONDILITA ANCHILOZANTĂ ...................................................................... 185
6.2. ARTRITA PSORIAZICĂ ...................................................................................... 212
6.3. ARTRITA ASOCIATĂ BOLILOR INFLAMATORII INTESTINALE ....... 237
6.4. ARTRITA REACTIVĂ .......................................................................................... 249
CAPITOLUL 7
BOLILE DE ȚESUT CONJUNCTIV ..................................................................... 259
7.1. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC .............................................................. 262
7.2. SCLERODERMIA SISTEMICĂ .......................................................................... 291
7.3. MIOPATIILE INFLAMATORII IDIOPATICE ............................................... 323
7.4. BOALA MIXTĂ DE ȚESUT CONJUNCTIV .................................................... 351
CAPITOLUL 8
ARTROPATII MICROCRISTALINE .................................................................. 363
3
CAPITOLUL 9
ARTROZA ............................................................................................................... 395
CAPITOLUL 10
PATOLOGIA DISCALĂ VERTEBRALĂ ............................................................. 425
CAPITOLUL 11
OSTEOPOROZA..................................................................................................... 445
CAPITOLUL 12
CRITERII DE CLASIFICARE ȘI DIAGNOSTIC ÎN PATOLOGIA
REUMATICĂ........................................................................................................... 465
4
SIMPTOME ȘI SEMNE ÎN PATOLOGIA REUMATICĂ Capitolul 1
C A P I T O L U L
1
SIMPTOME ȘI SEMNE
ÎN PATOLOGIA
REUMATICĂ
“Listen to the patient, he is telling you the diagnosis”
Sir William Osler
5
Definită ca “specialitatea care se ocupă cu depistarea, diagnosticarea, trata-

rea şi recuperarea bolnavilor cu afecțiuni non-chirurgicale ale aparatului locomotor”,
reumatologia aduce în atenția practicianului un spectru larg de afecțiuni complexe ale
aparatului locomotor, focusate pe interesarea structurilor articulare și periarticulare, a
mușchiului, osului, țesutului vasculo-conjuntiv și/sau discului intervertebral1-6.
Dat fiind heterogenitatea patogenică (imuno-inflamatorie, mecanică, metaboli-
că, microcristalină, degenerativă, infecțioasă, neoplazică) și clinică (interesare articula-
ră periferică și/sau vertebrală la care se asociază adesea manifestări sistemice,
multiviscerale), discutăm de o abordare complexă atât diagnostică, cât și terapeutică a
pacientului cu boală reumatică1-6.
Clasificarea afecţiunilor reumatice raportată la patobiologie recunoaște ur-

mătoarele categorii (tabelele 1.1 și 1.2)1-6:
 bolile inflamatorii cronice cu determinism imun, din care fac parte artrita reu-
matoidă, spondilartritele (spondilita anchilozantă, artrita psoriazică, artrita
enteropatică, spondilartrita cu debut juvenil și cea nediferențiată), bolile de țe-
sut conjunctiv (lupus eritematos sistemic, sclerodermia sistemică, miopatiile
inflamatorii idiopatice, boala mixtă de țesut conjunctiv, sindromul Sjogren) și
vasculitele sistemice;
 patologia metabolică articulară, respectiv artropatiile microcristaline (artropa-
tia gutoasă, artropatia prin depuneri de pirofosfat de calciu sau de
hidroxiapatită) și osoasă (osteoporoza, osteomalacia);
 patologia degenerativă, respectiv artroza articulațiilor periferice (genunchi,
șold, articulații mici mâini) și artroza disco-vertebrală;
 patologia mecanică discală, hernia de disc;
 patologia infecțioasă articulară, în varianta artritelor septice, artritei TB;
 patologia abarticulară (periarticulară), respectiv tendinita, bursita, etc.
Mai mult, procesul patogenic se adresează preferențial unei anumite structuri

anatomice țintă în cadrul fiecăreia dintre entitățile enumerate. Astfel1-6:
 în artrita reumatoidă, evenimentele patogenice principale se derulează la nive-
lul sinovialei articulațiilor periferice (panus articular);
 în spondilartrite suferă inițial enteza, alături de care sinoviala, ligamentele și
tendoanele sunt implicate (entezite, sinovite, tenosinovite);
 în colagenoze și vasculite, țesutul conjunctiv, mușchii şi vasele sunt preferenţi-
al afectate, având traducere clinică polimorfă;
 în artroză, cartilajul articular este elementul țintă, interesarea osului, sinovia-
lei, capsulei articulare și a aparatului musculo-ligamentar fiind secundare.
6
Tabelul 1.1 Clasificarea bolilor reumatice

Structura Ținta procesului Afecțiune
anatomică patogenic
Articulare Articulația Sinoviala Artrita reumatoidă
Cartilajul Artroza
Sinoviala și enteza Spondilartrite
Periarti- Structuri Tendoane, ligamente, Sindroame locoregionale
culare periarticulare capsula, bursa locale și generale*
Osoase Osul Os trabecular și cortical Osteoporoza
Osteomalacia
Tumori
Țesut Articulație, mușchi, Sinoviala Lupus eritematos sistemic,
vasculo organe/sisteme Mușchi striat sclerodermie, miopatii infla-
conjunctiv Mușchi neted matorii idiopatice, boala mixtă
de țesut conjunctiv, vasculite
sistemice, sindrom Sjogren
*, patologia periarticulară sau abarticulară (denumirea veche)
Tabelul 1.2 Clasificarea etiopatogenică a bolilor reumatice

Patobiologie Ținta anatomică principală Afecțiune
Imuno- Sinoviala Artrita reumatoidă
inflamatorie Sinoviala și enteza Spondilartrite
Țesutul conjunctiv Boli ale țesutului conjunctiv
Degenerativă Cartilajul Artroza
Microcristalină Cavitatea articulară Artropatia gutoasă
(sinoviala, cartilajul, osul) Artropatia prin depuneri de
pirofosfat de calciu, hidroxiapatită
Mecanică Disc intervertebral Patologia discală
Infecțioasă Articulația Artrita septică
Disc intervertebral Discita
Metabolică Os trabecular și cortical Osteoporoza
Osteomalacia
Simptomatologia este esențială pentru definirea și încadrarea în boala reuma-

tismală. Principalele simptome asociate patologiei reumatice sunt: durerea, tumefacţia
şi/sau deformarea articulară, redoarea articulară, limitarea funcţiei articulare cu
dizabilitate legată de afectarea prehensiunii, limitarea sau pierderea tolerabilităţii pen-
tru ortostatism şi mers. Acestea simptome sunt definitorii pentru1-6:
 afectarea articulară și/sau periarticulară (durerea, redoarea, tumefierea, impo-
tenţa funcţională);
 afectarea musculară (durerea și scăderea forţei musculare);
 afectarea osoasă (durerea și impotența funcțională);
 componenta neurologică (durerea, paresteziile, deficitul motor).
7
1. Durerea
Conform International Association for the Study of Pain (IASP), durerea re-
prezintă o “experiență senzorială și emoțională neplăcută, determinată sau relaționată
cu leziuni tisulare reale ori potențiale, sau descrisă în termeni ce se referă la astfel de
leziuni”; este cel mai frecvent simptom în patologia reumatică, cu impact major asupra
calității vieții1-6.
În funcţie de mecanismele implicate în determinismul durerii, aceasta poate fi
clasificată în1-6:
 durere musculo-scheletală inflamatorie, care are ca mecanism principal
hipernocicepţia indusă de citokinele şi mediatorii proinflamatori;
 durere musculo-scheletală mecanică aferentă patologiei mecanice sau degene-
rative, articulare periferice sau vertebrale;
 durerea de tip nevralgic, rezultat al implicării fibrelor nervoase senzitive;
 durerea de dezaferentare, în leziunile căilor de conducere şi procesare a durerii;
 durerea psihogenă.
Anamneza va stabili caracteristicile durerii, şi anume: sediul şi iradierea, ca-
racterul, durata, intensitatea, debutul și evoluţia durerii, precum și factorii precipi-
tanţi şi/sau agravanţi, dar și factorii de ameliorare1-6.
Sediul durerii poate fi la nivel articular, periarticular, entezeal, osos, muscu-
lar, vertebral; de fapt toate structurile aparatului locomotor pot determina durere, mai
puţin cartilajul articular care este avascular şi aneural1-6.
Caracterul durerii orientează asupra tipului de patologie reumatică1-6:
 inflamator - durerea se exacerbează în repaus (în special nocturn, în partea a
doua a nopţii, sau este prezentă dimineaţa la trezire) şi se ameliorează cu miş-
carea; este caracteristică bolilor reumatice inflamatorii (artrita reumatoidă, bo-
lile ţesutului conjunctiv, artropatii microcristaline, spondilartrite);
 mecanic - durerea se exacerbează la solicitarea articulară, în timpul efortului
fizic şi se ameliorează în repaus; este caracteristică afecţiunilor de tip degene-
rativ (artroza) sau mecanic (discopatii);
 permanent sau mixt - durerea este prezentă atât în repaus, cât și la mișcare,
uneori cu accentuare nocturnă.
Durerea articulară periferică poate avea şi alte caractere, cu relevanţă pentru
definirea unei anumite entităţi1-6:
 aditiv - apariţia durerii la o nouă articulație înainte de ameliorarea maximală a
articulaţiei afectate iniţial; este frecvent întâlnit în artrita reumatoidă, artrita
psoriazică, artrita reactivă, lupus eritematos sistemic;
 intermitent sau recurent - există intervale libere, asimptomatice între episoade-
le algice articulare; este caracteristic artropatiei gutoase, pseudogutei,
sarcoidozei, hidartrozei intermitente;
 migrator - apariţia durerii la o altă arie articulară după ameliorarea celei prece-
dente; este întâlnită în reumatismul articular acut, artrite virale (virusul hepati-
tei B, parvovirus B19), artrita gonococică, lupus eritematos sistemic.
Mai mult, în cazul durerii articulare periferice este importantă şi stabilirea al-
tor detalii, între care 1-6:
 numărul ariilor articulare interesate: o arie articulară (durere monoarticulară),
între 2-4 arii articulare (durere oligoarticulară) și mai mult de 5 arii articulare
(durere poliarticulară);
8
 tipul şi pattern-ul articulaţiilor afectate (tabelul 1.3):

 articulaţiile mici ale membrelor, bilateral şi simetric, tip rânduri (pattern
reumatoid) - carp, metacarpofalangiene (MCF), interfalangiene proximale
(IFP), tars, metatarsofalangiene (MTF) în artrita reumatoidă, lupus erite-
matos sistemic, sindrom Sjogren;
 articulaţii mici, asimetric inclusiv articulațiile interfalangiene distale (IFD),
tip rază, în artrita psoriazică, gută;
 afectarea doar a articulaţiilor IFP și IFD în poliartroză (noduli Bouchard şi
Heberden);
 articulaţiile mari și medii, cu pattern oligoarticular, asimetric, preferenţial
la nivelul articulaţiilor mari ale membrelor inferioare (coxo-femurale, ge-
nunchi, glezne) în spondilartrite.
 durata simptomatologiei:
 sub 6 săptămâni caracteristică durerii acute; frecvent este însoțită și de alte
semne ale inflamaţiei (rubor, calor, tumor, functio laesa) ceea ce definește
artrita acută întâlnită în artrita infecțioasă, artrita acută gutoasă,
pseudogută, etc;
 peste 6 săptămâni caracterizează durerea cronică; poate fi însoţită de tu-
mefiere articulară şi/sau impotenţă funcţională definind artrita cronică în-
tâlnită în artrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, spondilartrite, etc.
În cazul durerii vertebrale (axiale) este important să documentăm următoare-

le1-6:
 sediul: cervical, dorsal, lombar, lombo-sacrat, sacrat, coccigian;
 tipul de iradiere - sistematizată (respectarea unuia sau mai multor dermatoame
în caz de conflict disco-radicular sau pe fața posterioară a coapsei până la nive-
lul spațiului popliteu, alternant (sciatica în basculă sau durerea fesieră alter-
nantă) în spondilartrite sau nesistematizată (fără respectarea unui dermatom) în
polinevrite;
 durata durerii vertebrale: sub 4 săptămâni (durere acută), între 5-12 săptămâni
(durere subacută), mai mult de 12 săptămâni (durere cronică).
Tabelul 1.3 Pattern-ul afectării articulare periferice în patologia reumatică

Tip arii articulare Tip interesare Afecțiune
MCF, IFP, MTF AR, LES
IFD APs
IFP, IFD Simetrică Poliartroza
MCF2,3 Hemocromatoza
Articulații
IFP, IFD Artrita reactivă
mici
IFP Asimetrică Sarcoidoza
prima C-MC Artropatia gutoasă
Rizartroza
RC, TT, coate Simetrică AR, LES, sarcoidoza
Articulații
RC, TT, coate Asimetrică APs, artrita reactivă, artropatia
medii
gutoasă, RAA
9
Tip arii articulare Tip interesare Afecțiune

umeri, CF, genunchi Simetrică AR, SA
Articulații CF, genunchi Artroza primitivă
mari CF, genunchi Asimetrică ONA, artroza secundară, sinovi-
ta vilonodulară, SpA, RAA
Legendă: APs, artrita psoriazică; CF, coxofemurale; C-MC, carpo-metacarpiană; IFD,
interfalangiene distale; IFP, interfalangiene proximale; LES, lupus eritematos sistemic; MCF,
metacarpofalangiene; ONA, osteonecroza aseptică; AR, artrita reumatoidă; RAA, reumatism
articular acut; RC, radiocarpiene; SpA, spondilartrite; TT, tibiotarsiene.
De asemenea, este important de evaluat1-6:

 debutul durerii articulare: brusc (acut) în patologia disco-radiculară, artrita
acută gutoasă, artrita infecţioasă, posttraumatic, sau insidios în artrita reumato-
idă, lupus, artroză, etc.
 evoluţia durerii articulare: acută în artrita infecţioasă şi atacul de gută; cronică
în artroză, artrita reumatoidă, spondilartrite; intermitentă în artropatii micro-
cristaline, reumatism palindromic; migratorie în RAA, sarcoidoza formă acută,
artrita virală, artrita gonococică, boala Lyme.
 factorii precipitanţi şi/sau agravanţi ai durerii articulare, precum efortul fizic,
frigul, umezeala, ortostatismul prelungit în afecţiunile de tip degenerativ și re-
pausul în afecţiunile de tip inflamator.
 factorii care ameliorează durerea articulară ca repausul, antiinflamatorul
nonsteroidian în afecţiunile de tip degenerativ și mișcarea, antiinflamatoarele
onsteroidiene sau steroidiene în afecţiunile de tip inflamator.
Intensitatea durerii se evaluează de obicei pe scala analogă vizuală (SAV) 0-

10 cm („0” semnifică absența durerii, iar „10” durerea de intensitate severă) informând
asupra durerii experimentate de pacient în ultima săptămână; splitarea pe categorii de
severitate este următoarea1-6:
 durere ușoară (intensitate joasă), valoare 1-3 cm SAV;
 durere moderată (intensitate medie), valoare 4-6 cm SAV;
 durere severă (intensitate înaltă), valoare 7-10 cm SAV.
Durerea periarticulară face parte din sindromul dureros regional și are origi-
ne în structurile anatomice din jurul articulației (tendon, bursă, ligament, capsulă). Are
o distribuție locală (regională) și caracter mecanic. Palparea structurii anatomice afec-
tate este dureroasă, iar tumefierea este relativ bine localizată. Durerea periarticulară
este accentuată de mișcarea activă și rezistivă în timp ce mișcarea pasivă nu o influen-
țează (mișcări specifice dureroase). Frecvent este localizată la nivelul umărului (periar-
trita scapulo-humerală), cotului (epicondilita), șoldului (periartrita coxofemurală)1-6.
Durerea entezeală este durerea de la locul de inserţie pe os a ligamentelor,

tendoanelor, capsulei articulare (enteză), element definitoriu pentru spondilartrite.
Frecvent sunt interesate creasta iliacă, spina iliacă antero-superioară și postero-
superioară, apofiza spinoasă L5, zona de inserție a tendonului Achile, prima și a șaptea
joncțiune costo-condrală1-6.
10
Durerea referită are distribuție locală (regională), ritm necaracteristic și este

resimțită la distanță de originea anatomică. Cel mai frecvent are origine viscerală (pan-
creas, stomac, vezica biliară, cord, rinichi, etc.). Examenul ariei respective este normal
(palparea și mobilitatea ariei dureroase nu influențează durerea)1-6.
Durerea neuropată este rezultatul iritării/compresiunii rădăcinilor nervoase

(lombosciatică, lombocruralgie) sau nervului periferic (sindrom de entrapment la nive-
lul canalului carpian, ulnar, tarsian); are distribuție la nivelul unuia sau mai multor
dermatoame sau în teritoriul de distribuţie a nervului periferic interesat; examenul
osteo-articular este normal, în timp ce examenul neurologic obiectivează modificări
tardiv (tulburări de sensibilitate, atrofie musculară, deficit motor, modificări ale refle-
xelor osteo-tendinoase)1-6. Durerea neuropată este exacerbată de manevra Valsalva
și/sau mobilizarea coloanei vertebrale în patologia discală cu iritație sau compresiune
radiculară sau de semnul Tinel în cazul sindromului de entrapment a nervilor periferici
(ulnar, median, sciatic popliteu extern, nerv tibial posterior)1-6.
Durerea osoasă are un caracter continuu, nocturn, profund, difuz, fără legătură
cu mișcarea, fiind localizată cel mai adesea la nivelul coloanei vertebrale, pelvisului și
la nivelul segmentelor proximale. De obicei este apanajul patologiei neoplazice (tumori
primitive sau secundare), bolilor osoase metabolice (osteoporoza severă, osteomala-
cia) sau bolii Paget1-6.
Durerea musculară este un simptom nespecific, putând fi proximală (la nive-

lul centurilor), distală sau difuză, asociată sau nu cu alterarea performanțelor musculare
(forţa, enduranţa). Este descrisă în miozite (polimiozita, dermatomiozita, miozita cu
incluziuni), miopatii metabolice sau iatrogene (induse de glucocorticoizi, statine,
fibrați, colchicină, hidroxicloroquină)1-6.
Durerea generalizată (difuză) afectează diferite părți ale corpului, difuz, im-
precis, cu sau fără focalizare articulară (în fibromialgie). Are natură migratorie, accen-
tuare după exercițiu fizic, descriere dramatică, în timp ce evaluarea clinică și paraclini-
că sunt normale1-6.
2. Tumefacţia articulară şi/sau deformarea articulară

Poate fi rezultatul1-6:
 epanşamentului articular ce măreşte global articulaţia - hidartroza sau hemar-
troza - posttraumatic, în boli reumatice inflamatorii (artrita reumatoidă,
spondilartrite), artropatii metabolice (guta) sau în patologia degenerativă în
etapa de acutizare (artroza reactivată);
 sinovitei proliferative în patologia inflamatorie (artrita reumatoidă, artrita pso-
riazică);
 implicării inflamatorii a altor structuri abarticulare (teaca sinovială a tendonu-
lui, bursa).
11
3. Redoarea articulară
Reprezintă senzaţia de înţepenire dureroasă a articulaţiei ce apare după o peri-
oadă de imobilizare; poate fi catalogată ca1-6:
 redoare matinală atunci când apare după repausul nocturn, dimineața la trezire,
și are o durată mai mare de 30 minute; este caracteristică afecţiunilor inflama-
torii (artrita reumatoidă, spondilartrite);
 redoare de inactivitate („dezruginire” articulară) atunci când are o durată sub
15 minute și apare pe parcursul zilei, după o perioadă de repaus; este apanajul
afecţiunilor de tip degenerativ (artroza).
4. Afectarea funcţională - limitarea amplitudinii de mobilizare articulară

Poate interesa o singură direcţie de mişcare cu limitare parţială sau totală, sau
poate interesa mobilizarea articulară în toate planurile, până la blocarea totală (anchilo-
za) a mobilității articulare1-6.
5. Deficitul funcţional
Îmbracă aspecte şi grade variate, de la deficitul de prehensiune (de forţă, fine-
ţe) la tulburările de ortostatism şi mers, generând handicap funcţional. Poate fi cuanti-
ficat global prin capacitatea funcţională Steinbroker, ce apreciază capacitatea de a
efectua activităţile cotidiene/de îngrijire fără dificultate, cu dificultate parţială sau de-
pendenţă totală de un terţ1-6.
6. Scăderea forţei musculare

Poate fi element de însoţire a mialgiei, apare secundar inflamaţiei non-
supurative a muşchiului scheletic sau fibrozării postinflamaţie musculară (miozite), sau
poate fi rezultatul hipofuncţiei articulare cu atrofie musculară de însoţire1-6.
7. Simptomatologia generală, nespecifică de tipul inapetenţei, subfebrilităţii

/febrei, scăderii ponderale, fatigabilităţii, insomniei, anxietăţii
Sunt elemente de însoţire, întâlnite în colagenoze, afecțiuni articulare de tip in-
flamator, neoplazii, infecții, semnificând o etapă de activitate/severitate a bolii1-6.
8. Simptomele sau semnele specifice altor organe şi/sau sisteme interesate sunt
prezentate în tabelul 1.41-6.
12
Tabelul 1.4 Manifestările sistemice în patologia reumatică1-6

Localizare Tip manifestare Afecțiune
Cutanate fotosensibilitate LES, DM
rash malar LES
rash heliotrop, semnul “şalului”, DM
semnul/ papulele Gottron
telangiectazii, tegumente indurate, SSc
aderente de planurile profunde
purpură palpabilă, livedo reticularis vasculite, DM,
sindrom antifosfolipidic
leziuni psoriatice APs
noduli subcutanţi vasculite
noduli reumatoizi AR
tofi gutoşi artropatia cronică gutoasă
eritem nodos sarcoidoză, artrite
enteropatice, boala Behcet
noduli Meynet RAA
calcinoza sindrom CREST, DM juve-
nilă
ulceraţii orale şi/sau nazale nedure- LES
roase
afte orale şi/sau genitale boala Behcet
păr casant, fără luciu ce se rupe la LES
distanţă de emergenţă sau alopecie
difuză
pitting, onicopatie psoriazică APs
Digestive diaree, rectoragie colita ulcerativă, boala
Crohn
disfagie distală SSc
disfagie proximală PM, DM
Neurologice parestezii distale sistematizate Sindrom radicular,
mononevrită, sindrom de
compresiune
parestezii distale nesistematizate polinevrite
afectare medulară și/sau cerebrală LES, vasculite
mononevrita multiplex, vasculite, BMTC, LES
polineuropatie
nevralgie de trigemen BMTC, SSc
Glande exocrine xerostomie, xeroftalmie și mărire de Sindrom Sjogren
volum a glandelor parotide
Oculare sindrom sicca AR, LES, sindrom Sjogren,
SSc
13
Localizare Tip manifestare Afecțiune

conjunctivita sindrom Reiter
uveita anterioară acută spondilartrite
uveita posterioară acută sau cronică boala Behcet, policondrita
recidivantă
episclerita policondrita recidivantă
sclerita AR, granulomatoză
Wegener, policondrita reci-
divantă
Pleuro-pulmonare toracodinie, tuse, dispnee AR, LES, PM, SA, vasculite
Cardio-vasculare palpitaţii, durere anginoasă, hiperten- LES, BMTC, sindrom

siune arterială, etc. Sjogren, SSc, vasculite, AR,
SpA
fenomen Raynaud Boli ale tesutului conjunctiv,
AR
Legendă: AR, artrita reumatoidă; APs, artrită psoriazică; LES, lupus eritematos sistemic; SSc,
sclerodermie sistemică; PM/DM, poli/dermatomiozită; BMTC, boala mixtă de ţesut conjunctiv;
SSJ, sindrom Sjogren
Definiţii1-6:
 rash malar, eritem persistent la nivelul eminenţelor malare şi piramida nazală
ce respectă şanţul nazo-labial;
 rash heliotrop, edem violaceu periorbitar;
 semnul “şalului”, eritem al decolteului şi umerilor;
 semn/papule Gottron, erupţie eritemato-maculo-papuloasă la nivelul feţei dor-
sale a MCF şi IFP;
 leziuni psoriatice, leziuni eritemato-scuamoase localizate la nivelul scalpului,
feţei de extensie a coatelor și genunchilor, retroauricular, şanţului interfesier,
periombilical;
 pitting, unghii „înţepate”;
 fenomenul Raynaud, reacție vasculară paradoxală caracterizată prin succesiu-
nea de paloare, cianoză, hiperemie.
Artrita acută vs. artrita cronică

Artrita acută se caracterizează prin cele 5 semne ce definesc inflamaţia acută
- dolor (durere articulară), tumor (tumefacţie articulară), calor (căldura locală), rubor
(eritem tegumentar), functio laesa (limitarea funcţiei articulare) cu durată de până în 6
săptămâni1-6.
Artrita cronică se defineşte prin durere, tumefacţie articulară, limitarea mobi-
lităţii articulare cu durată de minim 6 săptămâni1-7.
În general, patologia reumatică este caracterizată prin artrită cronică, cu evolu-
ţie trenantă, persistentă, ondulantă, pe fondul cărora apar etape de acutizare. Singurele
14
artrite acute sunt atacul de gută (prototipul inflamaţiei acute în reumatologie), artrita
reactivă şi unele artrite infecţioase; reumatismul articular acut este apanajul adolescen-
tului şi se defineşte print-o serie de elemente particulare ale artritei acute, respectiv
caracterul migrator şi fugace1-7.
Afectarea monoarticulară se referă la interesarea unei singure articulaţii,
oligoartrita înseamnă afectarea a 2-4 articulaţii, în timp ce poliartrita se defineşte prin
minim 5 articulaţii interesate1-7.
Principalele cauze de monoartrită acută vs. cronică, oligo-/poliartrită cronică,
dar şi patologia reumatică ce evoluează atât cu afectare articulară periferică, cât şi ver-
tebrală (axială) sunt sumarizate în figurile 1.1-1.51-7.
Figura 1.1 Cauze de artrită acută (adaptat după Pelster B, 1999)
Figura 1.2 Mono/oligoartrita intermitentă vs. poliartrita cronică

(adaptat după Pelster B, 1999)
15
Figura 1.3 Cauze de monoartrită cronică (adaptat după Pelster B, 1999)
Figura 1.4 Cauze de oligo- / poliartrită cronică
16
Figura 1.5 Artropatii cronice cu interesare periferică și axială
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Pomîrleanu C. Evaluarea clinică în reumatologie, Iași 2016, Editura Stef.

2. Ciobanu V, Stroescu I, Urseanu I. Semiologie şi diagnostic în reumatologie, București
1991, Editura Medicală.
3. Da Silva JAP, Woolf AD. Rheumatology in practice, London 2010, Springer.
4. Păun R. Tratat de Medicină internă Reumatologie, volum 1, București 1999, Editura
Medicală.
5. Cooper G. Pocket Guide to Musculoskeletal Diagnosis, Philadelphia 2006, Humana
Press.
6. Ancuta C. Clinica și tratamentul complex al principalelor boli reumatismale, Iași
2009, Editura „Gr.T.Popa”, UMF Iași.
7. Pelster B. Rheumatic Diseases and their Management, Medical Tribune,
Verlagsgesellschaft MBH, 1999.
17
18
EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI LOCOMOTOR Capitolul 2
C A P I T O L U L
2
EXAMENUL CLINIC
AL APARATULUI
LOCOMOTOR
“Observe, record, tabulate, communicate. Use your five senses. Learn to see, learn to hear,
learn to feel, learn to smell, and know that by practice alone you can become expert.”
Sir William Osler
19
Examenul clinic al aparatului locomotor presupune o evaluare standard ce

respectă o secvențiere clasică - inspecţie, palpare, percuţie și evaluarea mobilităţii
articulare (bilanțul articular); suplimentar, se adaugă manevrele speciale (teste de
instabilitate, manevre rezistive, manevre de provocare), testing-ul muscular (bilanțul
muscular) și evaluarea neurologică (sensibilitatea, reflexele, forța musculară)1-9.
Examenul clinic se efectuează cu pacientul dezbrăcat, în ortostatism atât în
statică (aliniamentul membrelor superioare și inferioare, coloanei vertebrale, evaluarea
globală a ariilor articulare și maselor musculare), cât şi în dinamică (evaluarea
mersului), precum și în poziţie şezândă, decubit dorsal și decubit ventral1-9.
Bilanțul articular se începe obligatoriu cu evaluarea mobilității active
(pacientul face mișcarea fără ajutor); dacă mobilitatea activă este dureroasă sau
limitată, se evaluează mobilitatea pasivă (examinatorul execută mișcarea în timp ce
pacientul este relaxat) și apoi pe cea rezistivă/contrariată (pacientul execută mișcarea în
timp ce examinatorul opune rezistență)1-9.
A. EXAMENUL CLINIC AL COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrală se examinează inițial ca un întreg, în ortostatism, în statică
și dinamică, ulterior continuându-se cu examinarea fiecărui segment în parte (cervical,
dorsal, lombar, sacrat)1-9.
INSPECȚIA
Se realizează în ortostatism, în plan frontal (anterior, posterior) și sagital
(profil). Se cuantifică verticalitatea axului cervico-dorso-lombar în raport cu firul cu
plumb ce cade de la nivelul protuberanței occipitale la nivelul pliului interfesier1-9.
Principalele devieri ale coloanei vertebrale sunt1-9:
 în plan frontal - scoliozele la care interesează concavitatea (sinistro-
/dextroconcavă), dacă scolioza este fixă (nu se reduce în mișcarea de anteflexie
a coloanei) sau reductibilă (se reduce la mișcarea de anteflexie) și mărimea
unghiului;
 în plan sagital - modificarea curburilor fiziologice în sensul ștergerii/pierderii
sau accentuării lor; în mod normal, coloana prezintă lordoză cervicală, discretă
cifoză dorsală și lordoză lombară; în mod patologic, putem obiectiva:
hiperlordoză (lombară, cervicală) sau hipercifoză (dorsală), redresarea
curburilor („ştergerea” lordozei lombare, spate plat prin redresarea cifozei
dorsale, redresarea lordozei cervicale însoțită de eventuala anteproiecție a
extremității cefalice) sau inversarea curburii (cifoză lombară, cervicală)1-9.
1. Inspecția coloanei cervicale urmăreşte1-9:

 morfotipul: astenic, longilin (gât lung și subțire cu hipermobilitate cervicală)
sau stenic, brevilin (gât scurt, gros și mobilitate limitată);
 orizontalitatea liniei bioculare;
 simetria punctelor acromiale, foselor supraclaviculare și a fosetei
suprasternale;
20
 orizontalitatea liniei care unește vârfurile scapulei;

 simetria maselor musculare paravertebrale;
 curbura fiziologică a coloanei cervicale (lordoza), având ca punct de reper
vertebra C7; cel mai adesea, tulburările de statică vertebrală se referă la
hiperlordoza cervicală în discopatie, redresarea lordozei cervicale în
discopatie, spondilita anchilozantă, şi cifoza cervicală în hernia de disc,
spondilita anchilozantă.
2. Inspecția coloanei dorsale urmărește1-9:

 simetria punctelor acromiale și a spinelor scapulei;
 existența tulburărilor de statică în plan frontal sau sagital, și anume:
 scolioza esențială caracterizată prin rotația corpilor vertebrali,
 atitudinea scoliotică obiectivată atunci când există inegalitate a
membrelor inferioare,
 cifoză structurală sau ca atitudine antalgică; în funcție de raza de
curbură distingem cifoză unghiulară (rază mică de curbură) în morb
Pott, osteomielită sau cifoza rotundă (rază medie sau mare de curbură)
în osteoporoza cu tasări vertebrale, maladia Scheuermann, spondilita
anchilozantă.
3. Inspecția coloanei lombare urmărește1-9:

 distribuția pilozitară: hipertricoză lombosacrată în anomalii congenitale
vertebrale (spina bifidă);
 curbura fiziologică a coloanei lombare (lordoza) care are o amplitudine
normală dacă la L4, săgeata este de 30 mm;
 existența tulburărilor de statică:
 atitudinea antalgică în scolioză, mai rar în cifoză este determinată de un
fenomen patologic vertebral (mecanic, inflamator, infecțios, neoplazic) și
este menținută de contractura musculară și reversibilă la ameliorarea
fenomenului cauzator;
 redresarea (rectitudinea) lordozei lombare în discopatie, spondilita
anchilozantă;
 hiperlordoza lombară în discopatie, sindrom trofostatic;
 atitudinea scoliotică.
PALPAREA
1. Palparea coloanei cervicale se realizează la nivelul1-9:
 punctului de emergență a nervului Arnold (ram posterior senzitiv din C2) pe
marginea posterioară a apofizei mastoide (figura 2.1);
 apofizelor spinoase când poate fi obiectivată o zonă dureroasă, cel mai
frecvent la nivel C5-C6, în spondilolistezis (semnul treptei sau semnul
Menard) sau mărirea apofizei spinoase în sindromul Baastrup;
21
Figura 2.1 Palparea punctului de emergență a nervului Arnold

(colecția personală dr. C. Pomîrleanu)
 masei musculare paravertebrale obiectivându-se contractura sau amiotrofia;

 articulațiilor interapofizare posterioare (AIP) paramedian la 1.5-2 cm de
apofiza spinoasă;
 paramedian la 1-1.5 cm de disc unde se poate obiectiva semnul soneriei
(sonetului anterior), respectiv durere locală cu iradiere pe traiectul radicular
interesat în caz de conflict disco-radicular.
2. Palparea coloanei dorsale se realizează, în ortostatism sau în decubit

ventral, la nivelul1-9:
 apofizelor spinoase notând zona sau zonele dureroase;
 paramedian la 2 cm de vertebra D6 - D7 unde se poate obiectiva un punct
dureros numit punctul cervical al spatelui având ca origine suferința discală
cervicală inferioară;
 antero-posterior și latero-lateral toracic pentru a obiectiva afectarea
articulațiilor costo-sternale și costo-vertebrale în spondilartrite;
 articulațiile costo-sternale dureroase în spondilartrite sau sindrom Tietze.
3. Palparea coloanei lombare se realizează la nivelul1-9:

 apofizelor spinoase înregistrându-se zona sau zonele dureroase, semnul treptei
a lui Menard în spondilolistezis, mărirea apofizei spinoase lombare în
sindromul Baastrup, depresiune limitată în spina bifida;
 paramedian la 1.5-2 cm de apofiza spinoasă se palpează AIP (figura 2.2);
 paramedian la 1-1.5 cm de disc se poate obiectiva semnul soneriei (sonetului)
prezent în caz de conflict disco-radicular (durere cu iradiere pe traiectul
radicular interesat) (figura 2.2);
22
 punctele de emergență ale nervului sciatic (punctele Valleix): 1/3 medie

regiunea fesieră, fața posterioară a coapsei la unirea a 2/3 superioare cu 1/3
inferioară, capul peroneului, maleola externă.
Figura 2.2 Semnul soneriei și palparea AIP

PERCUȚIA
Se realizează cu ciocanul de reflexe din apofiză spinoasă în apofiză spinoasă
interesându-ne punctele/ ariile în care se resimte durere la percuție (figura 2.3) 1-9.
Figura 2.3 Percuția coloanei vertebrale

23
MOBILITATEA
Biomecanica coloanei vertebrale se apreciază prin evaluarea mobilității pe
toate planurile și direcțiile de mișcare (schema Maigne): mișcări de (ante)flexie/
extensie, lateralitate (dreapta/stânga), rotație (stânga/dreapta), cu particularități pentru
segmentul vertebral dorsal. Se utilizează indici standardizați, validați internațional ce
măsoară distanța în centimetri1-9.
1. Mobilitatea coloanei cervicale

Mobilitatea se evaluează prin indicele menton-stern (flexia), occiput-perete
(extensia), menton-acromion (rotația) și tragus-acromion (lateralitatea), manevrele
fiind prezentate în tabelul 2.11-9.
Tabelul 2.1 Biomecanica coloanei cervicale (poze colecția personală dr. C. Pomîrleanu)
Flexia
mentonul atinge sternul; este

apreciată prin indicele menton-
stern (normal 0 cm).
Extensia
regiunea occipitală atinge planul
vertical; este apreciată prin indicele
occiput-perete (normal 0 cm).
Rotația
mobilizarea mentonului spre
acromion dreapta-stânga; este
apreciată prin indicele menton-
acromion (normal 0 cm).
24
Lateralitatea
înclinarea laterală a capului
dreapta-stânga; este cuantificată
prin indicele tragus-acromion
(normal 0 cm).
2. Mobilitatea coloanei dorsale

Mobilitatea coloanei dorsale se apreciază doar pentru flexie utilizând indicele
Ott, astfel: se palpează apofiza spinoasă C7 (cea mai proeminentă) și de la acest nivel
cu banda metrică se măsoară 30 cm în jos; ulterior, pacientul este rugat să se aplece în
față cu genunchii în extensie. În condiții normale, distanța crește cu minim 3 cm (figura
2.4)1-9.
Figura 2.4 Indicele Ott

(poze colecția personala dr. C. Pomîrleanu)
3. Mobilitatea coloanei lombare

Mobilitatea coloanei lombare cuprinde evaluarea din poziție ortostatică a
(ante)flexiei (testul Schober modificat, indicele degete-sol), extensiei (testul Schober
de extensie) și lateralității (indicele degete-genunchi), iar din poziție șezândă a rotației
(tabelul 2.2)1-9.
25
Tabelul 2.2 Biomecanica coloanei lombare (poze colecția personală dr. C. Pomîrleanu)
Flexia
Indicele Schober modificat

Cu pacientul în ortostatism, examinatorul
identifică crestele iliace, trasează o linie
orizontală care corespunde vertebrei L4;
de la acest nivel se coboară 1 cm (L5) și
apoi măsoară 10 cm în sus; pacientul este
rugat să se aplece în față cu genunchii în
extensie; normal, distanța crește cu 5 cm.
Indicele index-sol
Pacientul este rugat să se aplece în față cu
genunchii în extensie; în această poziție se
măsoară distanța dintre index și sol care
normal este de 0 cm.
Flexia laterală
Înclinarea laterală dreapta-stânga cu

obținerea unei curburi simetrice,
nedureroase a segmentului lombar; se
apreciază prin distanța degete-sol de partea
flectată.
Extensia
Cu pacientul în ortostatism, examinatorul

trece brațul stâng orizontal în partea
superioară a toracelui și înconjoară umărul
drept al pacientului; ulterior pacientul este
rugat să se lase pe spate.
Rotația
Pacientul este în poziție șezândă cu brațele încrucișate pe piept; examinatorul înconjoară
cu mâna stângă brațul drept al pacientului și cu dreapta apasă regiunea paravertebrală
dreaptă.
26
În patologia disco-radiculară este obligatorie evaluarea sindromului vertebral

(tulburarea de statică, durerea la palpare și percuție, contractura musculară
paravertebrală, limitarea mobilității) și a sindromului radicular (manevre de elongație,
sensibilitatea, reflexele osteo-tendinoase, forța musculară)1-9.
În contextul patologiei discale ale coloanei cervicale, examenul vertebral este
completat de evaluarea sindromului radicular prin1-9:
1. stabilirea teritoriului de iradiere a durerii (traiectul radicular):
 fața antero-externă a umărului (C5);
 fața anterioară a brațului, antero-externă a antebrațului și police (C6);
 fața posterioară a brațului, antebrațului, index, medius, inelar (C7);
 fața internă a brațului, antero-internă a antebrațului și auricular (C8);
 fața internă a brațului (T1).
2. manevra de elongație (testul Laseque al brațului) se realizează cu pacientul
în ortostatism cu extremitatea cefalică în rotație de partea opusă; membrul superior
afectat este dus în abducție de 90° şi extensie pasivă; manevra este pozitivă dacă
declanșează durere în regiunea cervicală cu iradiere pe traiectul radicular interesat
(figura 2.5).
3. testarea sensibilității se efectuează comparativ, cu posibilitatea decelării
hipoesteziei, anesteziei, hiperesteziei sau disesteziei pe traiectul radicular interesat.
4. evaluarea reflexelor osteo-tendinoase: bicipital (C5), stilo-radial (C6),
tricipital (C7), cubito-pronator (C8).
5. evaluarea deficitului motor al mușchilor deltoid și biceps (C5), scurt și lung
supinator (C5, C6), triceps brahial (C7), flexor comun superficial și profund (C8).
6. prezența semnului Lermitte, flexia extremității cefalice însoțită de senzație
de descărcare electrică în membre, un semn de gravitate prezent în mielopatia
cervicală.
Figura 2.5 Manevra Laseque a brațului

(poze colecția personală dr. C. Pomîrleanu)
În cazul patologiei discale a coloanei vertebrale dorsale, examenul vertebral

se completează cu obiectivarea sindromului radicular prin1-9:
1. stabilirea topografiei durerii iradiate: regiunea mamelonară (T4), apendice xifoid
(T6), regiunea ombilicală (T10), regiunea abdominală inferioară (T12).
27
2. evaluarea reflexelor cutanate abdominale: superior (T6-T7), mijlociu (T8-T9),

inferior (T10-T11) și a reflexelor osteo-tendinoase.
3. evaluarea tulburărilor de sensibilitate.
În suferința discală vertebrală lombară, sindromul vertebral se poate asocia

cu sindrom radicular obiectivat prin1-9:
1. stabilirea teritoriului de iradiere a durerii
 ½ superioară a feței anterioare a coapsei (L2);
 ½ medie a feței anterioare a coapsei (L3);
 fața internă a genunchiului și anterointernă a gambei (L4);
 fața postero-laterală a coapsei, anteroexternă a gambei și dorsală a halucelui
(L5);
 fața posterioară a coapsei și gambei, talon și faţa dorsală a ultimelor două
degete (S1).
2. manevrele de elongație ale nervului sciatic - rădăcinile nervoase L5 și S1 -
şi nervului crural – rădăcinile nervoase L3 şi L4 - sunt redate în tabelele 2.3 și 2.4.
Tabelul 2.3 Manevrele de elongație ale nervului sciatic (poze colecția personală dr. C.
Pomîrleanu)
Laseque
Cu pacientul în decubit dorsal,

examinatorul efectuează flexia
membrului inferior pe abdomen cu
genunchiul în extensie; manevra este
pozitivă dacă la o flexie sub 30-40◦
apare durere lombară cu iradiere pe
traiectul radicular L5 și/sau S1.
Bragard (Laseque sensibilizat)
Cu pacientul în decubit dorsal,

examinatorul efectuează flexia
membrului inferior cu genunchiul în
extensie până la 30° urmată de flexia
dorsală a piciorului; manevra este
pozitivă atunci când apare durere
lombară cu iradiere pe traiectul radicular
interesat.
28
Bonnet
Cu pacientul în decubit dorsal și

membrul inferior interesat în triplă
flexie, examinatorul realizează abducția
și rotația externă a articulației
coxofemurale; manevra este pozitivă
când apare durere lombară cu iradiere
radiculară.
Tabelul 2.4 Manevrele de elongaţie ale nervului crural (poze colecția personală dr. C.
Pomîrleanu)
Laseque inversat
Cu pacientul în decubit ventral,

examinatorul efectuează hiperextensia
coapsei; manevra este pozitivă când
fața anterioară a coapsei.
Thomas

examinatorul realizează hiperextensia
coapsei însoțită de flexia gambei pe
coapsă; manevra este pozitivă când
fața anterioară a coapsei.
3. testarea sensibilității, comparativ, cu posibilitatea obiectivării hipoesteziei,

hiperesteziei, anesteziei sau disesteziei cutanate pe traseul radicular interesat.
4. evaluarea reflexelor osteo-tendinoase: reflexul rotulian (L3 şi L4), reflexul
achilian și medioplantar (S1); L5 nu are reflex.
5. evaluarea deficitului motor: psoas iliac (L3), cvadriceps (L4), tibial anterior,
extensor propriu haluce și extensor comun degete (L5), triceps sural (S1). Cel mai
adesea, testarea deficitului motor distal se realizează prin testul halucelui (extensor
propriu haluce, L5), evaluarea mersului pe vârfuri (triceps sural, S1) și pe talon
(extensor comun degete, tibial anterior, L5)1-9.
29
B. EXAMENUL CLINIC AL ARTICULAȚIILOR SACROILIACE
Articulațiile sacroiliace sunt rareori sensibile la palpare; de obicei se utilizează

manevre de provocare (tabelul 2.5) importante pentru examenul de rutină al pacientului
cu spondilartrită, pozitivitatea lor, respectiv provocarea durerii în articulația sacroiliacă
examinată semnificând o patologie la nivelul acesteia1-9.
Tabelul 2.5 Manevrele de provocare ale articulațiilor sacroiliace

Rotes-Querol (de forfecare)
Cu pacientul în ortostatism, în sprijin

unipodal, examinatorul exercită presiune la
nivelul umerilor; manevra este pozitivă dacă
apare durere la nivelul articulației sacroiliace
corespunzătoare membrului inferior de
sprijin.
Eriksen
Cu pacientul în decubit dorsal, examinatorul

exercită presiune pe spinele iliace antero-
superioare; manevra este pozitivă dacă
declanșăm durere la nivelul articulațiilor
sacro-iliace.
Volkmann
Cu pacientul în decubit lateral, examinatorul

exercită presiune pe creasta iliacă; manevra
este pozitivă dacă declanșăm durere la
nivelul articulațiilor sacro-iliace.
Mennel
Cu pacientul în decubit lateral, cu trunchiul

și membrul inferior de sprijin în flexie
(“poziția ghemuit”), examinatorul realizează
abducția și extensia membrului inferior liber;
dacă apare durere la nivelul articulației
sacroiliace, manevra este pozitivă.
30
Ilouz-Coste (semnul trepiedului)
Cu pacientul în decubit ventral, examinatorul

exercită presiune la nivelul sacrumului;
manevra este pozitivă când apare durere la
nivelul articulației sacroiliace.
Thomas

realizează flexia, abducția și rotația externă
în articulația coxo-femurală; manevra este
pozitivă dacă declanșăm durere la nivelul
articulației sacroiliace.
C. EXAMENUL CLINIC AL MEMBRULUI SUPERIOR

Inițial se evaluează aspectul morfologic (din față, spate, profil) al membrelor
superioare și coloanei vertebrale sensibilizând asupra pozițiilor antalgice, leziunilor
cutanate și/sau vasculare, dezaxărilor sau deformărilor articulare, amiotrofiei sau
hipertrofiei musculare1-9.
Ulterior se apreciază aliniamentul membrului superior; normal, axul
membrului superior pornește din mijlocul capului humeral, trece prin mijlocul
articulației cotului și ajunge la nivelul mediusului1-9.
1. EXAMENUL UMĂRULUI
Examenul clinic al umărului constă în inspecție, palpare și evaluarea
mobilității.
INSPECȚIA poate obiectiva o atitudine antalgică care orientează
diagnosticul1-9:
 brațul în adducție și rotație internă, cu cotul în flexie și susținut de mâna
sănătoasă, cu regiunea cervicală înclinată de partea umărului dureros în bursita
subdeltoidiană acută;
 umărul ridicat în repaus sau la tentativa de abducție în tendinita de
supraspinos;
 umărul proiectat anterior în contractura persistentă a mușchiului mare pectoral;
 umărul coborât însoțit de atrofia mușchiului trapez în leziunea nervului spinal;
 atrofia mușchiului deltoid în paralizia nervului circumflex;
 atrofia mușchiului supra-/infraspinos în ruptura coifului rotatorilor sau leziunea
nervului suprascapular.
31
PALPAREA constă în obiectivarea punctelor topografice dureroase (tabelul

2.6), a tumefierii și a tulburărilor trofice1-9:
Tabelul 2.6 Punctele topografice la palparea umărului

Anterior Posterior
- Articulația sterno- - Spina scapulei
claviculară - Mușchii supraspinos,
- Articulația acromio- infraspinos, deltoid,
claviculară trapez, mare dorsal
- Apofiza coracoidă - Marginea internă și
- Șanțul bicipital (lunga inferioară a scapulei
porțiune a bicepsului)
- Mușchiul deltoid
- Mușchiul mare pectoral
- Axilar
EVALUAREA MOBILITĂȚII se realizează comparativ, în poziție șezândă

sau în ortostatism. La nivelul umărului sunt posibile următoarele mișcări:
flexia/extensia, abducția/adducția, rotația internă/rotația externă, circumducția,
proiecția anterioară/proiecția posterioară, ridicarea/coborârea, bascula axilară și spinală
(tabelul 2.7)1-9.
Tabelul 2.7 Examenul mobilității umărului

Flexia
Mișcarea anterioară a brațului în plan

sagital (normal 180°)
Extensia
Mişcarea posterioară a braţului în plan

sagital (normal 50-60°)
32
Abducția
Îndepărtarea brațului de linia mediană a

corpului (normal 180°)
Adducția
Apropierea brațului de linia mediană a

Rotația externă
Poziție șezândă sau ortostatism cu brațul

în abducție 90°, cotul în flexie de 90,
antebrațul în sus sau brațul lipit de
trunchi, cotul în flexie 90°, antebrațul
spre exterior (normal 90°)
Rotația internă
Poziție șezândă sau ortostatism, brațul în

abducție 90°, cotul în flexie de 90°,
antebrațul în jos sau brațul lipit de
trunchi, cotul în flexie de 90°, antebrațul
sore interior (normal 90°)
De reținut1-9:
 în interesarea periarticulară (tendinită, bursită), durerea este în timpul
mobilității active, selectiv (pe anumite direcții de mișcare) și este accentuată de
mișcarea rezistivă; mobilitatea activă este limitată prin durere, în timp ce
mobilitatea pasivă este mai amplă și mai puțin dureroasă;
 în capsulita retractilă și patologia glenohumerală, mobilitatea activă și pasivă
sunt dureroase și limitate global (pe toate direcţiile de mişcare).
D. EXAMENUL COTULUI
INSPECȚIA cotului (din faţă, profil, posterior) poate obiectiva dezaxări în

valgus, varus, recurvatum sau flexum; tumefacție (în bursita olecraniană, sinovită);
33
noduli subcutanați (în artrita reumatoidă), tofi gutoşi (în guta cronică tofacee), leziuni
psoriaziforme (în artrita psoriazică)1-9.
PALPAREA și BIOMECANICA cotului însemnând evaluarea flexiei,
extensiei, supinației și pronației sunt descrise în tabelele 2.8 și 2.91-9.
Tabelul 2.8 Palparea cotului (poze colecția personală dr. C. Pomîrleanu)
Interliniul articular cu cotul în

semiflexie
Epicondilul medial și lateral și la 1

cm distal de acestea la locul de
inserție a mușchilor flexori și
pronatori, respectiv mușchilor
extensori și supinatori
Olecraniu la locul de inserție a

mușchiului triceps brahial
Șanțul epitrohleo-olecranian (durere
cu parestezii în sindromul de
compresiune a nervului cubital)
Tabelul 2.9 Evaluarea mobilității cotului (poze colecția personală dr. C. Pomîrleanu)
Flexia
Flexia activă a antebraţului pe braţ

(normal 140˚) și cea pasivă (normal
160˚)
Extensia
extensia antebrațului pe braț

(normal 0˚)
34
Pronația
Cotul în flexie de 90˚, lipit de trunchi,

mâna în prono-supinaţie indiferentă
(police la zenit); mâna priveste cu fața
palmară în jos (normal 85-90˚)
Supinația
Cotul în flexie de 90˚, lipit de trunchi,

mâna în prono-supinaţie indiferentă
(police la zenit); mâna priveste cu fața
palmară în sus (normal 85-90˚)
E. EXAMENUL MÂINII
INSPECȚIA se face comparativ, cu mâna în semiflexie palmară, urmărind
aspectul tegumentelor (de pe fața palmară și dorsală), aspectul unghiilor, tonusul
mușchilor de pe fața palmară, prezența deformărilor și dezaxărilor articulare,
tumefacțiilor sau nodulilor subcutanaţi. Pot fi obiectivate1-9:
 leziuni cutanate specifice sclerodermiei (ulcerații la nivelul pulpei degetelor
sau cicatrici stelate), dermatomiozitei (papule/semnul Gottron pe fața de
extensie a articulațiilor metacarpofalangiene și interfalangiene), lupusului
eritematos sistemic (macule eritemato-scuamoase pe fața dorsală a falangelor,
intermetacarpian) sau artritei psoriazice (placarde psoriaziforme și onicopatie
psoriazică);
 retracţia aponevrozei palmare cu fixarea în semiflexie a ultimelor trei degete
(contractura Dupuytren);
 atrofia mușchilor interosoși dorsali în artrite cronice, muşchilor eminenței
tenare în sindromul de canal carpian sau hipotenare în sindromul de canal
Guyon;
 mărirea de volum (tumefacție articulară și/sau deformare osoasă):
 articulații interfalangiene distale (IFD) posibil în artrita psoriazică, gută sau
artroză (noduli Heberden);
 articulații interfalangiene proximale (IFP), posibil în artrita reumatoidă, gută,
artrita psoriazică sau artroză (noduli Bouchard);
 articulația trapezo-metacarpofalangiană sugestivă pentru rizartroză sau
sinovită;
 articulaţia radiocarpiană în caz de artrită sau tenosinovită extensori sau flexori;
 stiloida radială sugestivă pentru tenosinovita De Quervaine (lung abductor și
scurt extensor al policelui).
35
 deformări articulare specifice mâinii reumatoide (police în “Z” sau

“baionetă”, degete în “gât de lebădă”, degete în “butonieră”, degete
fuziforme);
 noduli pe fața de extensie articulară (noduli reumatoizi, tofi gutoși).
PALPAREA articulațiilor mâinii aduce informații asupra numărului de

articulații dureroase și tumefiate cu importanță pentru evaluarea activității artropatiilor
inflamatorii cronice de tipul artritei reumatoide sau artritei psoriazice1-9.
Se realizează palparea antero-posterioară și latero-laterală a interliniilor
articulare (radio-carpiene, metacarpofalangiene, interfalangiene) permițând stabilirea
topografiei algice şi sediul maxim al tumefierii articulare şi/sau peri-articulare (tabelul
2.10)1-9.
Tabelul 2.10 Palparea articulațiilor mâinii (poze colecția personală dr. C. Pomîrleanu)
Articulația radio-carpiană
Articulații
metacarpo-falangiene
Articulații
interfalangiene proximale
Articulații
interfalangiene distale
Semnul Gaenselen (squeeze-test)

la nivelul metacarpofalangienelor
și interfalangienelor proximale
MOBILITATEA începe cu verificarea poziției funcționale, respectiv

articulația radio-carpiană în flexie dorsală de 20-30° și ușoară deviație ulnară, policele
36
în abducție de 45° și degetele 2-5 în semiflexie de 45° la nivelul

metacarpofalangienelor și de 15° la nivelul interfalangienelor 1-9. Ulterior, se evaluează
mobilitatea fiecărei articulaţii în parte (tabelul 2.11)1-9.
Tabelul 2.11 Evaluarea mobilității mâinii (poze colecția personală dr. C. Pomîrleanu)
Flexia palmară
apropierea palmei de fața anterioară a

antebrațului (normal 85˚)
Extensia
(flexia dorsală)
apropierea feței dorsale a mâinii de fața

posterioară a antebrațului (normal 85˚)
Abducția
înclinarea laterală a mâinii în plan

transversal (normal 15˚)
Adducția
înclinarea medială a mâinii în plan

transversal (normal 30-40˚)
EVALUAREA PREHENSIUNII se realizează global (prehensiunea poli-

digito-palmară „de forță“, testează mobilitatea în articulațiile metacarpofalangiene și
interfalangiene) și individual (prehensiunea bidigitală „de finețe“, testează mobilitatea
în articulațiile interfalangiene - pensa police-index, police-medius, police-inelar,
police-auricular) (figura 2.6)1-9.
37
Figura 2.6
Prehensiunea de forță
și finețe
(poze colecția personală
dr. C. Pomîrleanu)
Examenul mâinii se completează cu evaluarea unei eventuale interesări a

nervului median la nivelul canalului carpian prin efectuarea unor teste specifice de
provocare – testul Tinel și semnul Phalen1-9.
Testul Tinel constă în percuția cu ciocanul de reflexe la nivelul ligamentului
transvers al carpului cu mâna în ușoară extensie; apariția de parestezii în teritoriul de
inervație a nervului median susține compresiunea acestuia la nivelului canalului
carpian (figura 2.7)1-9.
Figura 2.7 Testul Tinel pentru evaluarea nervului median

Semnul Phalen constă în apariția sau accentuarea paresteziilor în teritoriul

nervului median după menținerea timp de 1 minut a mâinii în hiperflexie în caz de
compresiune a nervului median la nivelul canalului carpian (figura 2.8)1-9.
38
Figura 2.8 Semnul Phalen

F. EXAMENUL CLINIC AL MEMBRULUI INFERIOR

Evaluarea articulațiilor membrelor inferioare se realizează în ortostatism
(statică și mers) și în decubit (dorsal, ventral).
În ortostatism, se urmăresc1-9:
 aliniamentul membrelor inferioare și atitudinea coloanei vertebrale,
eventualele posturi antalgice sau vicioase, tulburări de ax (genu varum, genu
valgum, genu recurvatum, genu flexum, picior în rotaţie externă), deformări
articulare, hipo/hipertrofia musculară. Reamintim că axul membrului inferior
pleacă din centrul capului femural, trece prin mijlocul spinelor tibiale,
articulaţiei tibio-tarsiene şi ajunge în primul spaţiu interdigital;
 distanţa talon-talon care normal este peste 100 cm și simetrică;
 menţinerea orizontalităţii bazinului în timpul mersului şi mai ales în staţiune
unipodală; normal, bazinul îşi menţine orizontalitatea datorită contracţiei
muşchiului mijlociu fesier; dacă în staţiunea unipodală, bazinul coboară de
partea piciorului ridicat există o insuficienţă (deficit) a muşchiului mijlociu
fesier controlateral (test Trendelenburg pozitiv) (figura 2.9).
În decubit dorsal, se apreciază1-9:

 lungimea membrelor inferioare măsurată cu banda metrică de la nivelul
ombilicului la maleola internă sau de la spina iliaca antero-superioară la
maleola internă (figura 2.10);
 perimetrul coapsei bilateral măsurat cu banda metrică la 10 cm deasupra bazei
rotulei sau la 18 cm sub spina iliacă antero-superioară.
39
Figura 2.9 Testul Trendelenburg

(https://www.stumpffchiro.com/stumpff-chiropractic-blog/)
Figura 2.10 Lungimea membrului inferior

1. EXAMENUL ȘOLDULUI
Evaluarea clinică a șoldului constă în inspecție, palpare, percuție, examenul
mobilității (bilanțul articular) și manevre speciale.
INSPECŢIA poate obiectiva1-9:

 bascularea anterioară a bazinului însoțită de hiperlordoză lombară, bascularea
posterioară a bazinului cu redresare lombară;
 înclinarea laterală a bazinului; în acest caz, bolnavul se aşează pe un scaun -
dacă bascula dispare, cauza înclinării este inegalitatea de lungime a membrelor
40
inferioare; dacă bascula se menţine şi în poziţia şezândă, cauza cea mai

probabilă este o tulburare de statică a coloanei vertebrale;
 existenţa atitudinilor vicioase (redoarea coapsei în flexum, piciorul în rotaţie
externă).
PALPAREA se face cu bolnavul în decubit dorsal şi are ca obiective stabilirea

sediului durerii şi a eventualelor modificări periarticulare. Se palpează1-9:
 regiunea inghinală cu declanșarea durerii în artroză, osteonecroză, fractură,
coxită, sinovită vilonodulară;
 reperele osoase: spina iliacă antero-superioară (inserția mușchiului croitor),
spina iliacă antero-inferioară (inserția mușchiului drept anterior), gaura sciatică
(punct Valleix pozitiv în sciatică), tuberozitatea ischiatică (inserția mușchilor
ischio-gambieri, bursa ischiatică), marele trohanter (durere la palpare deasupra
marelui trochanter în tendinita mușchilor pelvi-trohanterieni sau pe marele
trohanter în bursita trohanteriană);
 structurile periarticulare (mare fesier, piriform, cvadriceps, tensor fascia lata,
bandeleta ilio-tibială).
PERCUŢIA directă (la nivelul marelui trohanter) şi indirectă (la nivelul

talonului), este pozitivă atunci când declanșăm durere la nivelul articulației coxo-
femurale1-9.
EXAMENUL MOBILITĂŢII constă în evaluarea flexiei, extensiei, rotației

externe și interne, abducției și adducției (tabelul 2.12)1-9.
Tabelul 2.12 Mobilitatea în articulația coxo-femurală

Flexia

efectuează flexia coapsei pe abdomen cu
genunchiul în extensie (normal 90˚) şi cu
genunchiul în flexie (normal 120˚)
41
Extensia

examinatorul realizează extensia coapsei cu
genunchiul în extensie (normal 30˚) sau cu
genunchiul flectat (normal 20˚)
Rotația internă
Cu pacientul în decubit dorsal și membrul

inferior în flexie de 90◦ la nivelul
articulației coxofemurale și genunchiului,
examinatorul deplasează gamba extern
(normal 30˚)
Rotația externă
Cu pacientul în decubit dorsal și membrul

inferior în flexie de 90◦ la nivelul
articulației coxofemurale și genunchiului,
examinatorul deplasează gamba intern
(normal 45-60˚)
Abducția

îndepărtează membrul inferior de linia
mediană a corpului (normal 45°)
Adducția

apropie membrul inferior de linia mediană a
42
Testul Patrick / FABER

(Flexion, ABduction, External Rotation)
Cu pacientul în decubit dorsal și talonul pe

genunchiul opus, examinatorul realizează
flexia, abducția și rotația externă în
articulația coxo-femurală, cu imobilizarea
hemibazinului de partea opusă (evită
bascularea); normal coapsa ajunge paralel
cu planul patului (Patrick negativ); manevra
poate fi pozitivă (1+ până la 4+) și
dureroasă.
Testul Thomas

realizează tripla flexie a membrului inferior
pe abdomen; testul este negativ când
membrul inferior opus rămâne în extensie,
în contact cu patul; testul este pozitiv când
membrul inferior opus se ridică de pe planul
patului datorită deficitului de extensie în
articulația coxofemurală sau contracturii
mușchiului psoas iliac.
Testul cheii
Cu pacientul în decubit dorsal și membrele

inferioare în extensie, examinatorul aplică
mișcări de rotație internă și externă la
nivelul articulației coxo-femurale; testul
este pozitiv atunci când mișcările sunt
limitate și/sau dureroase.
2. EXAMENUL GENUNCHIULUI
Evaluarea clinică a genunchiului se realizează în ortostatism atât în statică (din
față, spate, profil), cât și dinamică (evaluarea mersului), precum și în decubit dorsal;
constă în inspecție, palpare, evaluarea mobilității și stabilității articulare1-9.
INSPECŢIA apreciază1-9:
 aspectul morfologic şi poziţia patelei;
 tulburările de ax: genu varum (distanţa intercondiliană) sau genu valgum
(distanţa intermaleolară); genu recurvatum; flexum de genunchi (profil); în
mod normal există un valg fiziologic de 5-10˚ (figura 2.11);
43
 mărirea de volum, respectiv bombarea fundurilor de sac latero-patelare şi/sau

subcvadricipital (lichid în artrită sau ţesut adipos în lipartroză); chistul Baker
(chist sinovial) în spațiul popliteu;
 atrofia muşchiului cvadriceps cuantificată prin măsurarea perimetrului coapsei
(la 10 cm deasupra bazei patelei).
PALPAREA se efectuează comparativ cu genunchiul de partea opusă, la

nivelul (tabelul 2.13)1-9:
 interliniului articular medial și lateral - dureros în artrită, artroză, leziuni
meniscale;
 patelei - durere peripatelară în artroza patelo-femurală, retro-patelară în
condromalacie, la polul superior în bursita prepatelară și la polul inferior în
boala Synding-Larsen (apofizita patelară);
 tuberozității tibiale - dureroasă în boala Osgood Schlatter;
 bursei suprapatelare - dureroasă în bursita suprapatelară;
 tendonului patelar - dureros în tendinita patelară;
 feței mediale (ligament colateral medial și pes anserinus) și laterale (ligament
colateral lateral și bandeleta ilio-tibială);
 spațiului popliteu (chist Baker).
Figura 2.11 Tulburările de aliniament ale genunchiului

(https://b-reddy.org/oddities-in-knee-alignment)
44
Tabelul 2.13. Palparea genunchiului și șocul rotulian

bursa suprapatelară și
interliniul articular lateral
spațiul popliteu
tendon patelar și pes

anserinus
menisc medial și menisc

lateral
Cu pacientul în decubit
dorsal sau poziție șezândă
cu genunchiul în flexie la
90°, se palpează de-a lungul
interliniului articular
antero-lateral (între
ligamentul patelar și
tendonul bicepsului femural)
și antero-medial (între
ligamentul patelar și
tendonul semitendinosului)
45
Șocul rotulian
Cu pacientul în decubit
dorsal și membrul inferior în
extensie, examinatorul
comprimă fundurile de sac
superioare și inferioare,
urmată de imprimarea cu
indexul unei mișcări rotulei;
șocul rotulian prezent
(rotula plutește) semnifică
hidartroză sau hemartroză
MOBILITATEA genunchiului se apreciază în cele două articulații mobile
(femuro-tibială și femuro-patelară); ne interesează atât mobilitatea fiziologică (tabelul
2.14), cât și stabilitatea/instabilitatea articulară (tabelul 2.15)1-9.
Tabelul 2.14 Evaluarea mobilității genunchiului
Articulația femuro-patelară
Cursa rotuliană
(cranio-caudală, latero-laterală)
Examinatorul imprimă mișcări latero-
laterale și cranio-caudale patelei; se
poate obiectiva semnul rândelei
(semnul Clark), respectiv prezenţa
osteofitelor pe faţa posterioară a rotulei
sau anterioară a condililor femurali
Articulația femuro-tibială
Flexia
apropierea feţei posterioare a gambei de
faţa posterioară a coapsei; normal este
120˚ cu articulaţia coxo-femurală în
extensie şi 140˚ cu articulaţia
coxofemurală în flexie
Extensia
din poziţia de flexie se îndepărtează
faţa posterioară a gambei de faţa
posterioară a coapsei până la poziţia de
rectitudine (normal 0°)
46
Rotaţia axială a gambei
Se realizează doar cu
genunchiul în flexie de 90◦
rotind vârful piciorului în
abducție (rotație externă,
normal 40˚) sau în adducţie
(rotație internă,
normal 30˚)
Tabelul 2.15 Manevrele pentru instabilitatea genunchiului

Testarea stabilității laterale

(testul varus)
Cu pacientul în decubit dorsal cu

genunchiul în extensie sau flexie de
30°, examinatorul cu o mână
imobilizează coapsa, iar cu cealalta
imprimă gambei mişcări de
lateralitate; prezenţa unui grad de
lateralitate în varus indică leziunea
ligamentului colateral lateral
Testarea stabilităţii mediale

(testul valgus)

genunchiul în extensie sau flexie de
30°, examinatorul cu o mână
imobilizează coapsă, iar cu cealalta
imprimă gambei mişcări de
lateralitate; demonstrarea unui grad
de lateralitate a genunchiului în
valgus indică leziunea ligamentului
colateral medial
47
Testarea stabilităţii anterioare

Testul sertarului anterior

genunchiul în flexie de 90˚ şi
piciorul sprijinit cu planta pe pat,
examinatorul cu ambele mâini sub
genunchi și policele latero-rotulian
tracţionează gamba antero-posterior;
un grad de alunecare anterioară
indică leziunea ligamentului
încrucișat anterior
Testul Lachman
Cu pacientul în decubit dorsal și

genunchiul în flexie de 15°,
examinatorul fixează femurul cu o
mână, iar cu cealalta încearcă să
tragă înainte de gambă;
testul este pozitiv dacă există
deplasarea anterioară a gambei,
adică o leziune a ligamentului
încrucișat anterior
Testarea stabilităţii posterioare

Testul sertarului posterior
Cu pacientul în decubit dorsal, cu

genunchiul flectat la 90˚ şi piciorul
sprijinit pe pat, examinatorul cu
ambele mâini plasate sub genunchi și
policele latero-rotulian tracţionează
gamba antero-posterior; alunecarea
posterioară a gambei indică leziunea
ligamentului încrucișat posterior
3. EXAMENUL GLEZNEI ȘI PICIORULUI

Evaluarea clinică a articulației gleznei și piciorului se realizează, de asemenea,
în ortostatism și decubit dorsal, în statică și dinamică (evaluarea mersului) și constă în
inspecție, palpare și mobilitate.
48
INSPECȚIA urmărește1-9:
 tipul morfologic al piciorului (sau studiul degetelor Lelievre) - picior “grec” (
1<2>3>4>5), picior “pătrat” (1=2≥3>4>5), picior “egiptean” (1>2>3>4>5);
 existenţa hiperkeratozelor plantare: “cor” (hiperkeratoză cuneiformă pe faţa
dorsală a articulaţiilor interfalangiene sau pe pulpa degetelor), “durion”
(hiperkeratoză pe faţa plantară a capetelor metatarsienelor 2, 3, 4), “calozitate”
(hiperkeratoză la nivelul călcâiului și/sau marginii externe a piciorului);
 tumefiere pe fața anterioară a gleznei: medial (tenosinovită de tibial anterior),
median (tenosinovită de extensor propriu haluce), lateral (tenosinovită de
extensor lung degete și/sau peronier anterior);
 tumefiere retromaleolară externă: tenosinovită de scurt și/sau lung peronier;
 tumefiere retromaleolară internă: tenosinovită de tibial posterior, flexor comun
degete, flexor propriu haluce;
 tumefiere tendon Achile: bursită achiliană;
 aspectul arcurilor antero-posterioare ale bolţii plantare: prăbuşirea arcului
intern (picior plat) sau accentuarea arcului intern (picior scobit sau cavus);
 axa calcaneului, normal este în prelungire sau formează un unghi de 5-10° cu
axa gambei; se poate obiectiva deviaţia axei calcaneului lateral (talus valgus)
sau medial (talus varus);
 prezenţa deformărilor degetelor: hallux valgus (deviere laterală a halucelui),
deget “în gheară” (flexia dorsală în metatarsofalangiene și flexie plantară în
interfalangiene proximale și distale), deget “în ciocan” (flexie plantară în
interfalangiana proximală, frecvent asociată cu flexia dorsală a
metatarsofalangienei și interfalangienei distale), deget “în ciocan de lemn”
(interfalangiana distală în flexie plantară și interfalangiana proximală în poziție
neutră sau interfalangiana proximală este în flexie plantară și cea distală este în
poziție neutră; frecvent asociate cu flexia dorsală a metatarsofalangienei).
 prezenţa deformărilor și/sau a dezaxărilor piciorului :
 antepicior plat triunghiular (halux valgus, degete 2-4 în grifă, quintus
varus, picior plat);
 antepicior rotund (picior cu convexitate transversală și antero-posterioară
cu degete retractate dorsal);
 picior varus equin (picior fixat în inversie);
 picior varus (picior fixat în supinație);
 picior valgus (picior fixat în pronație);
 picior talus valgus (picior fixat în eversie).
PALPAREA
Se palpează sistematic (tabelul 2.16)1-9:
 interliniul articular (tibiotarsian, peroneotibial inferior, mediotarsian, tarso-
metatarsian (articulația Lisfranc), metatarsofalangiene, interfalangiene;
 tendonul Achile și fascia plantară;
 ligamentele - colateral lateral cu piciorul în poziție indiferentă și în varus,
precum și ligamentul colateral medial cu piciorul în poziție indiferentă și în
valgus.
49
Tabelul 2.16. Palparea gleznei și a piciorului

Palparea interliniului
articular tibio-tarsian
Palpare premaleolar
medial și lateral
Palpare mediotars
Palpare prima
articulație metatarso-
falangiană
Palpare tendon Achile
50
Palpare inserție tendon

Achile și fascie
plantară
EVALUAREA MOBILITĂȚII se realizează cu genunchiul în flexie de 90°;

la nivelul articulaţiei tibio-astragaliene - flexia dorsală și flexia plantară (extensia);
pentru articulaţiile talo-calcaneană şi mediotarsiene (articulația Chopart) - inversia și
eversia; pentru articulațiile metatarsofalangiene și interfalangiene (proximale și
distale) - flexia dorsală și flexia plantară (extensia) (tabelul 2.17)1-9.
Tabelul 2.17 Evaluarea mobilității gleznei și piciorului

Articulația tibio-astragaliană
Flexia dorsală
Faţa dorsală a piciorului se apropie de
faţa anterioară a gambei (normal 15-25˚)
Flexia plantară (extensia)

Piciorul se depărtează de faţa anterioară
a gambei (normal 40-50˚)
Articulația talo-calcaneană
Inversia
Stabilizarea gambei cu o mână, cu
cealalta se imprimă talonului mișcări
spre înăuntru; asociază adducţia cu
supinaţia şi flexia plantară (normal 30°)
51
Eversia
Stabilizarea gambei cu o mână, cu
cealalta se imprimă talonului mișcări
spre înafară; asociază abducţia cu
pronaţia și flexia dorsală (normal 20°)
Articulații mediotarsiene
Talusul și calcaneul sunt stabilizate cu o

mână, mâna cealaltă rotește antepiciorul
spre interior (inversie) și exterior
(eversie).
Articulațiile metatarsofalangiene și interfalangiene
prima articulație metatarsofalangiană: flexia dorsală (normal 70-90°) și flexia

plantară (normal 35-50°);
metatarsofalangiene 2-5: flexia dorsală (normal 40°) și flexia plantară (normal 40°);
interfalangiene proximale: flexia plantară (normal 50°);
interfalangiene distale: flexia plantară (normal 40-50°) și flexia dorsală (normal 10-
30°).
1. Pomîrleanu C. Evaluarea clinică în reumatologie, Iași 2016, Editura Stef.

2. Ciobanu V, Stroescu I, Urseanu I. Semiologie şi diagnostic în reumatologie, București
1991, Editura Medicală.
3. Da Silva JAP, Woolf AD. Rheumatology in practice, London 2010, Springer.
4. Lawry GV, Kreder HJ, Hawker GA, Jerome D. Fam’s musculoskeletal examination
and joint injection techniques, Second Edition, Philadelphia 2010, Elsevier.
5. Hattam P, Smeatham A. Special Tests in Musculoskeletal Examination, Philadelphia
2010, Elsevier.
6. Păun R. Tratat de Medicină internă Reumatologie, volum 1, București 1999, Editura
Medicală.
7. Cooper G. Pocket Guide to Musculoskeletal Diagnosis, Philadelphia 2006, Humana
Press.
8. Chiriac R. Coloana vertebrală în reumatologie clinică și tratament, Iași 1995, Editura
Shakti.
9. Hazel M, Clarkson MA. Musculoskeletal Assessment, Philadelphia 2012, Lippincott
Williams&Wilkins.
52
CLASE DE MEDICAȚIE ÎN REUMATOLOGIE Capitolul 3
C A P I T O L U L
3
CLASE DE MEDICAȚIE
ÎN REUMATOLOGIE
„No drug is as good as the day it is first thought of.”
Sir William Osler
„A cynic is someone who knows the cost of everything but the value of nothing.”
Anonymous
53
a. ANTIINFLAMATOARELE NONSTEROIDIENE
Antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) reprezintă clasa terapeutică cea mai
frecvent utilizată în reumatologie, dat fiind efectele prompte antiinflamatorii și
antialgice la care se adaugă efectul antipiretic și, în cazul aspirinei, efectul antiagregant
plachetar (cardioprotector)1-6.
Deşi AINS sunt recomandate şi în controlul durerii non-reumatice (dentară,
postoperatorie, dismenoree), principala indicație rămâne managementul durerii
musculoscheletale, fie că discutăm de afecțiuni inflamatorii (artrita reumatoidă,
spondilartrite, artropatii microcristaline), degenerative (artroza) sau mecanice
(discopatie), în varianta cronică (artrita, artroza) sau în etapele de acutizare1-6.
Indiferent de doza utilizată şi indicaţia terapeutică, AINS au în principal efect
simptomatic, fiind recomandate ca medicaţie de primă intenţie, până la intrarea în
acţiune a terapiei patogenice (în patologia imuno-inflamatorie cronică) sau ca
medicaţie standard (în patologia degenerativă), ulterior reluate în contextul etapelor de
acutizare. Excepţie fac spondilartritele, afecţiuni inflamatorii cronice, în care
administrarea AINS în fazele precoce are atât viză simptomatică, cât şi patogenică,
întârziind apariţia modificărilor structurale caracteristice (sindesmofitelor)1-6.
FARMACOCINETICĂ
AINS sunt în principal acizi organici slabi; după administrare (cel mai frecvent
orală) sunt absorbite rapid și în totalitate la nivelul tractului digestiv (stomac și
intestin), au un prim pasaj hepatic și circulă legate de proteinele plasmatice (albumină
în 95% din cazuri)1-6. Majoritatea AINS sunt metabolizate la nivel hepatic (prin oxidare
și conjugare) și sunt eliminate renal și digestiv; o mică parte din substanța activă (sub
5%) se poate elimina nemodificată prin urină sau materiile fecale1-6. Au un timp de
înjumătățire variabil, existând AINS cu timp de înjumătățire scurt (sub 6 ore) și lung
(peste 6 ore)1-6.
Exemple de AINS utilizate frecvent în practică sunt prezentate în tabelul 3.1.11-6.
Tabelul 3.1.1 AINS - doze şi căi de administrare1-7

Structura Exemplu Doza Calea de
chimică administrare
Derivați Acid acetilsalicilic 2-3g/zi - analgezic și antipiretic oral
salicilați > 3g/zi - antiinflamator
> 4g/zi - uricozuric
75-325mg/zi - antiagregant
plachetar
Diflunisal 500mg/zi oral
Derivați de acid Ibuprofen 2400 - 3200mg/zi oral
propionic Ketoprofen 100-200mg/zi oral, im, iv,
topic
Naproxen 500-1000mg/zi oral
54
Structura Exemplu Doza Calea de

chimică administrare
Derivați de acid Diclofenac 75-150mg/zi oral, im,
fenilacetic intrarectal, topic
Aceclofenac 200mg/zi oral, intrarectal,
topic
Derivați de acid Indometacin 50-150mg/zi oral, intrarectal,
carboxilic topic
Derivați Meloxicam 7.5-15mg/zi oral, im,
oxicami intrarectal
Piroxicam 10-20mg/zi oral, topic
Tenoxicam 20mg/zi oral, im, iv
Derivați Nimesulide 200mg/zi oral
non-acizi Etoricoxib 30-120mg/zi oral
Celecoxib 200-400mg/zi oral
Legendă: im, intramuscular; iv, intravenos
MECANISME DE ACȚIUNE
AINS intervin în calea de degradare a acidului arahidonic (AA) prin inhibarea
ciclooxigenazelor (COX), enzime implicate în sinteza prostaglandinelor (PG)
generatoare de durere şi inflamaţie1-6.
Eliberat din fosfolipidele membranare sub acțiunea fosfolipazei A2 activată de
variați stimuli (inflamatori, fizici, chimici, mitogeni), acidul arahidonic este oxidat pe
două căi: calea lipooxigenazei (având ca produs final leukotrienele) și calea
ciclooxigenazei (cu generarea de prostaglandine). Sub acţiunea catalitică a
ciclooxigenazelor se formează endoperoxizii ciclici (PGG2 și PGH2), produși
intermediari instabili, care sunt ulterior convertiți prin intervenţia enzimelor tisulare
specifice la prostanoizi precum PG (PGE2, PGF2α, PGD2 și PGI2) și tromboxan A2
(TxA2) (figura 3.1.1)1-6.
Atât în condiţii fiziologice, cât şi patologice (inflamaţie, traumatism,
neoplazie), COX este fixată pe membrana celulară, iar AA eliberat prin dezintegrarea
membranei celulare este aspirat în interiorul canalului COX și transformat în PG.
AINS acționează prin competiție cu AA blocând accesul acestuia în canalul COX1-6.
Ciclooxigenazele – izoforme și roluri

Se cunosc trei izoforme: COX-1 (constitutivă), COX-2 (inductibilă) şi COX-3,
care este de fapt o izoformă a COX-11-6.
Deşi ciclooxigenazele au structură comparabilă (peste 60% similitudine) şi
aceeaşi greutate moleculară, ele sunt produse de gene diferite, au distribuție celulară
variată și situsuri de acțiune specifice. Mai mult, există diferențe în structura terțiară a
izoenzimelor COX decelabile prin cristalografie referitoare la canalul/situsul de legare
al COX-2 care prezintă un buzunar hidrofob, absent la COX-1. Specificitatea tisulară
este ilustrată de TxA2 produs de COX-1 în trombocite și de PGE2 produsă de COX-2
în macrofage și celula endotelială1-6.
55
Figura 3.1.1 Calea de degradare a acidului arahidonic1-7

Legendă: COX, ciclooxigenaza; LOX, lipoxigenaza
Fiecare tip de ciclooxigenază este implicat în sinteza anumitor PG; mai mult,
expresia și rolul tisular sunt specifice, iar condiţiile de stimulare şi mecanismele
diferite1-6. Asftel:
 COX-1 este izoforma constitutivă, larg exprimată în majoritatea țesuturilor
(mucoasa gastrointestinală, trombocite, endoteliu, rinichi, uter); este stimulată
continuu în condiţii fiziologice, concentraţia sa rămânând constantă; este
responsabilă de sinteza PG implicate în homeostazie şi citoprotecţie; funcțiile
diverselor PG sintetizate via COX-1 (respectiv PGE2, PGI2 şi TxA2) depind
de celulele care le produc, și anume:
 PGE2 și PGI2 produse la nivelul mucoasei gastrice asigură protecția
gastrică prin creșterea producției de mucus și bicarbonat, scăderea
producției de acid clorhidric și pepsină, precum și prin menținerea
fluxului sangvin;
 PGI2 (prostaciclina) sintetizată de celula endotelială are un puternic
efect vasodilatator și antiagregant plachetar, ambele efecte contribuind
la acțiunea sa antitrombotică;
 PGE2 și PGI2 de la nivel renal intervin în menținerea unui flux
sangvin normal la nivelul parenchimului renal și în transportul ionic
având efect natriuretic și kaliuric;
 TxA2 de la nivelul trombocitelor are efect agregant plachetar și
vasoconstrictor exercitând astfel un efect hemostatic/trombogenic;
 PGF2α, PGE2 și PGI2 produse la nivel uterin au rol în ciclul
menstrual și inițierea nașterii1-6.
56
 COX-2, spre deosebire de COX-1, este o enzimă inductibilă, exprimată la

nivel celular doar în contextul stimulării prin factori inflamatori - citokine
(interleukina-1, IL-1, factorul de necroză tumorală, TNF-α), endotoxine,
mitogeni, oncogene; COX-2 poate fi însăși constitutivă, în special la nivelul
maculei densa, neuronilor din cortex, celulelor pancreatice, mucoasei nazale
sau la nivel uterin1-6. Astfel:
 COX-2 inductibilă se exprimă pe un număr redus de celule implicate
în procesul inflamator (monocite/macrofage, celule endoteliale,
sinoviocite, condrocite, osteoblaști); prin acțiunea sa rezultă PG cu rol
în răspunsul inflamator nespecific ca reacţie la distrucţia celulară.
PGE2, dar şi PGI2 sunt cei mai importanți mediatori ai inflamației,
induc vasodilatație, creșterea permeabilității vasculare, febră și durere
prin creșterea desensibilizării periferice dar și centrale, prin selectarea
de noi fibre nociceptive;
 COX-2 constitutivă de la nivel cerebral are un rol important în stress și
în procesele inflamatorii cerebrale, inclusiv în boala Alzheimer, în
timp ce COX-2 de la nivel uterin este, în mod esenţial, implicată în
procesul fiziologic al naşterii;
 COX-2 poate fi implicată în procese neoplazice (cancerul de colon,
gastric, sân, pulmonar), promovând neoangiogeneza, creşterea
celulelor tumorale şi inhibarea apoptozei acestora via PGE21-6.
 COX-3 este considerată o izoformă a COX-1 localizată la nivel cerebral,
prin inhibarea căreia își exercită efectul antialgic acetaminofenul; deşi are
doar acţiune moderată asupra COX-1 şi COX-2, acetaminofenul
controlează eficient durerea şi febra prin limitarea sintezei PG la nivel
central1-6.
O comparaţie între izoformele COX-1 şi COX-2 cu implicaţiile fiziologice şi
patologice este redată în figura 3.1.21-7.
Figura 3.1.2 Comparaţie COX-1 – COX-21-7
57
Capacitatea AINS de a bloca o anumită izoformă a ciclooxigenazei nu

influențează efectul terapeutic, ci mai degrabă apariția efectelor adverse (digestive,
renale, cardiovasculare); blocarea COX-1 este responsabilă de anularea sintezei PG
fiziologice şi, în consecinţă, de efectele secundare, în timp ce blocarea COX-2
antrenează efecte antiinflamatorii, antialgice, antipiretice, antineoplazice, eventual de
prevenire a bolii Alzheimer1-6.
AINS blochează temporar situsul de legare pentru acidul arahidonic la nivelul
COX, prevenind transformarea acestuia în prostaglandine. De menţionat că situsul de
legare al COX-1 este mai mic comparativ cu cel al COX-2.
Spre deosebire de AINS, aspirina acetilează ireversibil COX1 de la trombocitar,
fiind însoţită de efecte prelungite. Suplimentar, acetilarea este reponsabilă şi de efectele
antiplachetare ale aspirinei administrată în doză mică (75 mg), în timp ce pentru obținerea
efectului antiinflamator este nevoie de o doză mult mai mare, de până la 4000 mg/zi1-6.
În afara beneficiilor în inflamaţie şi durere, AINS participă şi la1-7:
 modularea apoptozei celulare, explicând rolul profilactic al unor AINS în
scăderea riscului de cancer colorectal;
 inhibarea sintezei de citokine prin blocarea factorului nuclear de transcripție
kappa B;
 inhibarea agregării și adeziunii neutrofilelor;
 inhibarea enzimelor degradative;
 supresia degradării proteoglicanilor la nivelul cartilajului articular.
CLASIFICAREA AINS
AINS pot fi clasificate în funcție de1-6:
 structura chimică;
 gradul de inhibare al celor două izoforme ale ciclooxigenazei;
 timpul de înjumătățire plasmatică.
Clasificarea AINS în funcție de structura chimică
Este important să cunoaștem structura chimică a AINS, deoarece AINS cu
aceiași structură chimică au eficacitate și efecte secundare similare. Astfel, dacă un
pacient nu răspunde sau dezvoltă efecte adverse la un AINS, este prudent să alegem un
altul cu structură chimică diferită1-7. Clasificarea AINS în funcție de structura chimică
este prezentată în tabelul 3.1.21-6.
Tabelul 3.1.2 Clasificarea AINS în funcție de structura chimică1-7

Structura chimică Exemplu
Derivați ai acidului salicilic Acid acetilsalicilic, Diflunisal, Salsalat
Derivați de acid carboxilic Indometacin, Sulindac, Ketorolac
Derivați ai acidului fenilacetic Diclofenac, Aceclofenac
Derivați acizi Derivați ai acidului propionic Ibuprofen, Ketoprofen, Naproxen
Derivați ai acidului fenamic Acid niflumic, Acid flufenamic
Derivați de pirazolonă Fenilbutazonă, Oxifenilbutazonă
Derivați oxicami Piroxicam, Tenoxicam, Meloxicam
Coxibi Etoricoxib, Celecoxib
Derivați
Sulfonanilide Nimesulid
non-acizi
Nabumetonă
58
Clasificarea AINS raportat la specificitatea/selectivitatea COX

Eficacitatea AINS derivă din capacitatea lor de a interfera COX-2, în timp ce
efectele adverse sunt, în mod esenţial, legate de blocarea COX-1; întrucât capacitatea
de blocare a COX-1 şi COX-2 variază de la un AINS la altul, profilul de efecte adverse
va fi considerabil diferit, în timp ce eficacitatea rămâne comparabilă1-6.
În funcție de selectivitatea pentru o anumită izoformă COX, AINS pot fi
clasificate în:
 AINS clasice, tradiţionale sau COX-neselective, care inhibă în egală măsură
COX-1 și COX-2, eficacitatea în controlul inflamaţiei şi durerii fiind dublată
de un profil de toxicitate, în special digestivă, cardiovasculară şi renală;
 AINS COX2-selective, care inhibă preferenţial COX-2 şi în mai mică măsură
COX-1, beneficiile terapeutice fiind însoţite de o serie de efecte adverse, în
special digestive;
 AINS COX2-specifice sau coxibi, ce realizează inhibarea doar a COX-2 la
dozele utilizate în practică, cu un profil de siguranţă superior, cel puţin pe sfera
gastro-intestinală;
 AINS COX1-specifice, care blochează specific COX-1 plachetară (tabelul
3.1.3)1-7.
Tabelul 3.1.3 Clasificarea AINS în funcție de specificitatea COX1-7

Gradul de inhibare a COCS Exemplu
terminologia europeană terminologia nord-americană
COX nonselectiv COX nonspecific Indometacin, Ibuprofen,
Naproxen
COX-2 selectiv COX-2 preferențial Diclofenac, Nimesulide,
Meloxicam, Tenoxicam,
Piroxicam, Nabumetonă
COX-2 înalt selectiv COX-2 specific Etoricoxib, Celecoxib
COX-1 selectiv COX-1 specific Acid acetilsalicilic
75-325mg
Clasificarea AINS în funcție de timpul de înjumătățire plasmatică este

prezentată în tabelul 3.1.41-7.
Tabelul 3.1.4 Clasificarea AINS în funcție de timpul de înjumătățire plasmatică1-7

Timp de înjumătățire Exemple
< 6 ore Indometacin, Diclofenac, Ibuprofen, Ketoprofen, Acid
acetilsalicilic, Tolmetin
> 6 ore Meloxicam, Piroxicam, Celecoxib, Etoricoxib, Naproxen.
Diflunisal, Nabumetona, Sulindac
EFECTE TERAPEUTICE
Principalele beneficii terapeutice ale AINS sunt legate de efectele
antiinflamatorii, antialgice şi antipiretice. Eficacitatea lor este comparabilă, indiferent
59
de tipul de patologie reumatismală la care ne raportăm (inflamatorie, degenerativă,

mecanică sau metabolică), deşi răspunsul individual poate varia semnificativ1-6.
Efectul antialgic
Există o mare heterogenitate în capacitatea diferitelor AINS de a induce analgezie.
Toate AINS își exercită efectul antialgic la doze mai mici decât cele necesare pentru
obținerea efectului antiinflamator, efectul antialgic fiind primul care se instalează1-6.
Mecanism: inhibarea sintezei PG cu rol proinflamator ce acționează prin
creșterea sensibilității nociceptorilor la variați mediatori (bradikinina, histamina),
precum și a celor de la nivelul sistemului nervos central1-6.
Efectul antipiretic
Efectul antipiretic se instalează rapid, la doze mici, la fel ca efectul antialgic1-6.
Efectul antiinflamator
Efectul antiinflamator se instalează cel mai tardiv, dar persistă mai mult timp.
Se asociază cu un grad de reactivitate individuală astfel încât, dacă răspunsul întârzie
să apară în 10-14 zile, este recomandată schimbarea produsului1-6.
Efectul antiplachetar
Efectul antiplachetar al acidului acetilsalicilic la doze mici (75-325 mg/zi) se
datorează acetilării ireversibile a COX-1 constitutive de la nivel trombocitar, cu
blocarea producției de TXA2 pe toată durata de viață a trombocitelor (8-10 zile).
Efectul cardioprotector al aspirinei este reflectat de scăderea riscului de evenimente
cardiovasculare majore cu 20-25%. Doza utilizată pentru profilaxia pe termen lung este
de 75-100 mg/zi, în timp ce profilaxia evenimentele coronariene acute necesită doze de
160-325 mg/zi1-6.
Alte efecte terapeutice sunt legate de scăderea riscului de apariție a cancerului
colorectal şi prevenția apariției maladiei Alzheimer1-6.
EFECTE ADVERSE
Profilul efectelor adverse şi diferenţele dintre AINS derivă în principal din
inhibarea COX-1, izoenzima constitutivă, însumând toxicitate gastrointestinală,
cardiovasculară, renală (tabelul 3.1.5)1-7.
Tabelul 3.1.5 Profilul efectelor adverse ale AINS1-7

Efecte adverse
Gastrointestinale Dispepsie
Ulcer gastroduodenal
Perforație
Hemoragie
Cardiovasculare Edem
Hipertensiune arterială
Insuficiență cardiacă cronică
Infarct miocardic
Accident vascular cerebral
Evenimente trombotice
60
Efecte adverse
Renale Tulburări electrolitice
Retenție de sodiu
Edem
Reducerea ratei filtrării glomerulare
Sindrom nefrotic
Nefrită interstițială acută
Necroză papilară
Boală cronică de rinichi
Hematologice Anemie aplastică
Trombocitopenie
Neutropenie
Cutaneo-mucoase Stomatită
Fotosensibilitate
Urticarie
Angioedem
Eritem multiform
Necroliză epidermică toxică
Neuropsihice Meningita aseptică
Cefalee
Tulburare de concentrare
Vertij
Tremor
Psihoză
Alte efecte Reacții de hipersensibilitate
Hepatotoxicitate
Reacții febrile
Limfadenopatie mediastinală
Infertilitate
Întârziere vindecare fractură
1. Efectele adverse gastrointestinale

Reprezintă 50-60% din toxicitatea totală a AINS, ca rezultat al blocării PG
fiziologice protectoare, în special a PGE2 și PGI2, cu rol major în sinteza de mucus,
secreția de bicarbonat și scăderea secreției acide gastrice1-6.
Sumarizând, mecanismele patogenice implicate în generarea efectelor adverse
gastrointestinale ale AINS sunt legate de inhibarea COX-1 (injuria mucoasei gastrice
prin scăderea sintezei de mucus și bicarbonat, creșterea secreției de acid clorhidric,
reducerea fluxului sangvin) şi de iritaţia locală a mucoasei digestive (lezarea epitelială
prin contactul direct )1-6.
Efectele secundare digestive pot varia de la hemoragia difuză, superficială (en
nappe), gastroduodenită până la complicaţii de tipul ulcerului și perforației, având ca
traducere clinică un spectru polimorf de manifestări – de la durere epigastrică, greață,
vărsături, la hemoragie digestivă superioară sau inferioară1-6.
Riscul de apariție a efectelor digestive este corelat cu doza și durata
administrării (crește progresiv cu numărul de zile de administrare), fiind maxim în
asociere cu alţi factori de risc gastro-intestinali, dar nu este exclus să apară și imediat
după inițierea tratamentului1-6.
61
Înaintea inițierii tratamentului cu AINS este important să fie evaluați factorii

de risc gastrointestinali, și anume1-7:
 vârsta peste 65 de ani (multiplică riscul cu 5);
 antecedentele de ulcer peptic (multiplică riscul cu 6);
 tratamentul concomitent cu acid acetilsalicilic în doză antiagregantă plachetară
(multiplică riscul cu 9), glucocorticoizi (multiplică riscul cu 2) sau
anticoagulante orale (multiplică riscul cu 6);
 infecția cu Helicobacter pylori (multiplică riscul cu 3).
Este de interes şi stratificarea riscului de afectare gastrointestinală anterior
administrării AINS, mai ales în situaţia în care se doreşte administrare pe termen lung.
Încadrarea în clasele de risc (crescut, moderat, scăzut) pentru efectele secundare
digestive la AINS conform Societăţii Americane de Gastroenterologie este redată în
tabelul 3.1.61-6.
Utilizarea AINS cu administrare parenterală sau intrarectală nu limitează
toxicitatea digestivă, pentru că aceasta apare consecutiv absorbției și inhibiției COX-1,
indiferent de calea de administrare1-6.
Tabelul 3.1.6 Stratificarea pe clase de risc a factorilor de risc gastrointestinali1-7

Stratificare / categorie Factori de risc
- istoric recent de ulcer complicat
Risc înalt - utilizarea de anticoagulante
- prezența a mai mult de 2 factori de risc
- vârsta peste 65 ani
- istoric de ulcer necomplicat
Risc moderat - administrarea concomitentă de acid acetilsalicilic
(prezența a 1-2 factori de risc) în doză antiagregantă plachetară sau de
glucocorticoizi
- utilizarea dozelor mari de AINS
Risc scăzut - nu prezintă factori de risc
Tabelul 3.1.7 Strategii pentru reducerea riscului gastrointestinal1-7

Risc gastro-intestinal Strategii posibile
Risc scăzut - administrare intermitentă de AINS
- administrare de AINS în doză mică
Risc moderat (1-2 factori de risc) - administrare intermitentă de AINS
– vârsta > 65 ani - asocierea AINS cu IPP
– AINS doză mare - asocierea AINS cu Misoprostol
– istoric de ulcer necomplicat - asocierea AINS cu antagoniști de
– utilizare concomitentă de aspirină, receptori H2 în doză mare
glucocorticoizi, anticoagulante
Risc crescut ( > 2 factori de risc) - administrare de AINS specifice în
– istoric recent de ulcer complicat asociere cu IPP
- administrare de AINS specifice în
asociere cu Misoprostol
Helicobacter pylori pozitiv - eradicare la pacienții cu risc moderat
sau crescut
Legendă: IPP, inhibitor pompă de protoni
62
Strategiile utilizate pentru minimizarea riscului gastrointestinal al AINS sunt

reprezentate de (tabelul 3.1.7)1-6:
 evitarea administrării concomitente a 2 AINS;
 administarea AINS în timpul mesei sau postprandial;
 administrarea concomitentă (mai ales la cei cu risc crescut) de inhibitori de
pompă de protoni sau blocanți de H2 sau misoprostol (analog de PGE1);
 administrarea topică de AINS.
Dat fiind specificitatea pentru COX2, coxibii nu inhibă la doze terapeutice COX-
1 constitutivă şi sunt singurele AINS lipsite de efecte adverse gastrointestinale1-6.
2. Efectele adverse cardiovasculare

Sunt rezultatul perturbării echilibrului dintre PGI2 (efect vasodilatator și
antiagregant plachetar) și TxA2 (efect vasoconstrictor și agregant plachetar). Blocarea
sintezei de PGI2 la nivelul endoteliului vascular creşte riscul de efecte adverse
cardiovasculare (hipertensiune arterială, tromboembolism, agravarea insuficienţei
cardiace), inclusiv de evenimente majore de tipul infarctului miocardic, accidentului
vascular cerebral; riscul de efecte adverse cardiovasculare este mai mare la pacienţii cu
comorbidități cardiovasculare1-6.
Cu excepţia naproxenului care are cel mai scăzut risc cardiovascular dat fiind
efectul particular pe TxA2 (inhibare puternică, mai mult de 95% a COX-1 plachetare și
a timpului de înjumătățire lung), celelalte AINS tradiţionale inhibă incomplet şi
tranzitor activarea trombocitară TxA2-dependentă1-6.
Retenția hidrosalină asociată cu administrarea de AINS poate conduce la
agravarea hipertensiunii arteriale sau a insuficienței cardiace preexistente. PGE2 și
PGI2 au un puternic efect natriuretic, blocarea lor ducând la retenție de sodiu, cu
consecințe importante în special asupra pacienților diabetici, vârstnici sau cu funcție
renală alterată1-6.
În consecinţă, se recomandă folosirea cu prudență a AINS la pacienții cu
factori de risc cardiovasculari, datorită creșterii riscului trombotic, ca efect de clasă, cu
mici variații de la un compus la altul1-6.
Toate AINS sunt de evitat la pacienţii cu hipertensiune arterială severă
necontrolată terapeutic, cu insuficienţă cardiacă avansată sau vulnerabilitate renală,
cum sunt cei cu boli renale cronice, stări hipovolemice, hiponatremie, vârstnici,
precum şi în infarctul miocardic acut.
Coxibii sunt contraindicaţi pacienţilor cu boală aterosclerotică manifestă clinic
la nivel coronarian, cerebral sau ilio-femural1-6.
Riscul cardiovascular este diminuat prin coadministrarea de acid acetilsalicilic
în doză antiplachetară (la această doză apare acetilarea ireversibilă a COX-1
trombocitare), dar cu posibilitatea creșterii toxicității digestive (tabelul 3.1.8)1-6.
Tabelul 3.1.8 Strategii pentru reducerea riscului cardiovascular1-7
- Aspirina se administrează cu minim 2 ore înainte de AINS
- Nu se administrează AINS timp de 3-6 luni după un eveniment cardiovascular acut
sau procedură cardiovasculară
- Monitorizarea atentă și controlul tensiunii arteriale
- Utilizare de AINS cu timp de înjumătățire scurt, în doză mică; de evitat AINS cu timp
de înjumătățire prelungit
63
Tabelul 3.1.9 sintetizează mecanismele de producere ale toxicităţii

cardiovasculare şi gastrointestinale ale diferitelor clase de AINS1-7.
Tabelul 3.1.9 AINS şi riscul cardiovascular şi gastrointestinal1-7

AINS Inhibarea COX-1 Inhibarea COX-2
AINS tradiționale
Risc cardiovascular Inhibarea PG la nivel renal Inhibarea PGI2 endoteliale
(vasoconstricţie renală, scade
eliminarea de sodiu)
Consecinţe: hipertensiune
arterială, agravarea insuficienţei
cardiace
Antagonizarea efectului protector
al aspirinei cardio
Risc gastrointestinal Inhibarea PG la nivel gastric
Coxibi
Risc cardiovascular Inhibarea PGI2 endoteliale
Dezechilibru PGI2/TxA2 cu risc
trombotic
Etoricoxib nu antagonizează
efectul anti-plachetar al aspirinei
cardio
3. Efectele adverse renale

În mod normal, funcția renală nu este afectată la persoanele normovolemice
aflate în tratament cu AINS; persoanele vârstnice sunt la risc, la fel ca și cele care, din
diferite motive, prezintă hipovolemie. Acest lucru se datorează faptului că una dintre
funcțiile COX-1 constitutive la nivel renal este aceea de a păstra un flux plasmatic
renal în limite normale1-6.
AINS sunt responsabile de vasoconstricţie, scăderea perfuziei renale, scăderea
filtrării glomerulare şi de retenţia hidro-salină, având ca expresie clinică apariţia
edemelor, a hipertensiunii arteriale, insuficienţei cardiace şi a insuficienţei renale
acute. Posibilitatea de apariție a insuficienței renale acute la indivizii la risc este mai
mare în prima lună de administrare și este dependentă de doză1-6.
Mai mult, utilizarea pe termen lung de AINS poate fi responsabilă de apariția
nefropatiei interstițiale1-6.
Reținem că AINS nu se administrează în boala renală cronică stadiile 4 și 5, și
se administreaza cu precauție în boala renala cronica stadiul 3.
4. Alte efecte adverse ale AINS

Alte efecte adverse posibile la administrarea de AINS sunt reacția de
hipersensibilitate, hepatotoxicitatea, anemia aplastică, reacțiile febrile (ibuprofen),
limfadenopatia mediastinală (sulindac), stomatita (majoritatea AINS), reacțiile cutanate
alergice (majoritatea AINS, în special Piroxicamul), meningita aseptică (în special la
cei cu lupus eritematos sistemic şi boală mixtă de țesut conjunctiv tratați cu Ibuprofen),
neuropsihice (indometacin, tolmetin)1-7.
64
Pacienții cu astm bronșic sever și polipoză nazală tratați cu acid acetilsalicilic

prezintă un risc crescut de reacție de hipersensibilitate; cei cu astm bronșic izolat,
polipoză nazală sau urticarie cronică prezintă un risc mai scăzut de-a face reacție de
hipersensibilitate1-7.
Hepatotoxicitatea este un efect advers de clasă, cu variații atât de la un
medicament la altul, dar și cu variații individuale de la un pacient la altul. Toxicitatea
hepatică crește odată cu creșterea dozei, dar și cu folosirea concomitentă a altor
medicamente (paracetamol, antibiotice, metotrexat etc). Hepatotoxicitatea AINS poate
apare în orice moment după administrare, dar de cele mai multe ori apare la 6-12
săptămâni de la iniţierea terapiei. Sunt cazuri rare în care a fost semnalată insuficienţa
hepatică acută la nimesulid, ceea ce impune utilizarea cu restricţie a acestui AINS pe
termen lung. Testele funcționale hepatice trebuie efectuate la o lună de la inițierea
tratamentului și apoi la 3-6 luni interval1-7.
Impactul AINS pe fertilitate este controversat. Se recomandă întreruperea
administrării de AINS atunci când sunt probleme de fertilitate.
Administrarea AINS în primul și al doilea trimestru de sarcină este relativ
sigură. După săptămâna 32 de sarcină, AINS trebuie evitat deoarece PG intervin în
menținerea permeabilității ductului arterial, dezvoltarea renală a fătului și naștere.
AINS sunt compatibile cu alăptarea1-7.
INTERACȚIUNI MEDICAMENTOASE
Administrarea de AINS implică o multitudine de interacțiuni medicamentoase
ce sunt ilustrate în tabelul 3.1.101-7.
Tabelul 3.1.10 Interacțiunea medicamentoasă a AINS1-7

Clasă medicamente Interacțiuni Comentariu
Antiagregante Aspirina, Crește riscul de AINS și antiagregantele
plachetare Clopidogrel hemoragie gastro- plachetare au efecte aditive la
intestinală nivelul tractului gastro-
Posibil reduce intestinal;
efectele AINS inhibă competitiv
cardioprotective ale legarea Aspirinei la
Aspirinei în doză trombocit
mică
Antihipertensive Inhibitor enzimă de Reduce efectul AINS inhibă sinteza de PG,
conversie a angio- hipotensiv iar IECA, sartanii inhibă
tensinei (IECA) Crește riscul de sinteza de angiotensină II,
Blocant receptor afectare renală ambele având rol important
angiotensină în menținerea fluxului
(sartani) renal;
Beta blocante AINS determină retenție de
Calcium blocante sodiu și apă, antagonizând
Diuretice efectul antihipertensiv
Antiinflamatoare Crește riscul de Ambele inhibă producția de
steroidiene hemoragie gastro- PG citoprotectoare la
intestinală nivelul mucoasei gastrice
65
Clasă medicamente Interacțiuni Comentariu

Antiaritmice Digitală Crește nivelul seric al
digoxinei
Imunosupresoare Metotrexat Crește toxicitatea Scade eliminarea renală a
Ciclosporină metotrexatului metotrexatului
Antidepresive Inhibitori selectivi Crește riscul de ISRS pot duce la depleția
ai recaptării hemoragie de serotonină de la nivelul
serotoninei(ISRS) trombocitelor prin blocarea
recaptării din fluxul
sangvin ceea ce
influențează funcția
hemostatică. AINS cresc
acest risc prin interferarea
sintezei de TxA2.
Anticoagulante Warfarină Crește riscul de AINS inhibă funcția
Dabigatran hemoragie normală a trombocitelor și
Heparină cresc nivelul sangvin al
warfarinei.
Antidiabetice Sulfonilureice Crește efectul Cresc nivelul
orale hipoglicemic sulfonilureicelor prin
interferarea cu
metabolismul lor și/sau
împiedicarea legării de
proteinele plasmatice.
CONTRAINDICAȚII AINS
Contraindicațiile pentru administrarea AINS sunt următoarele1-6:
 boală cronică de rinichi cu clearance de creatinină sub 30 ml/min;
 funcție hepatică alterată;
 ulcer gastric/duodenal activ;
 istoric de hemoragie digestivă;
 patologie cardiovasculară decompensată: insuficiența cardiacă sau
hipertensiunea arterială dificil de controlat terapeutic, boala coronariană
aterosclerotică sau accident vascular cerebral;
 terapie anticoagulantă;
 vârsta peste 75 ani.
66
ALGORITM DE SELECTARE A AINS

În practica clinică, prescrierea unui AINS impune o evaluare prealabilă
pertinentă a riscului gastrointestinal şi cardiovascular şi stratificarea în funcţie de
acestea (figura 3.1.3)1-6.
Figura 3.1.3 Managementul cu AINS la pacienți cu risc cardiovascular și

gastrointestinal
MESAJE CHEIE
 Administrarea AINS se face ținând cont de interacțiunile medicamentoase, de
efectele adverse ale acestora și de prezența comorbidităților;
 Înaintea inițierii tratamentului cu AINS se impune stratificarea riscului gastro-
intestinal, cardiovascular și renal;
 Se administrează în doza maximă recomandată sau tolerată pentru o perioadă
de cel mult 2 săptămâni, ulterior doza se scade până la o doză minimă
necesară;
 Asocierea a două AINS nu este indicată, întrucât nu se obţin beneficii
terapeutice superioare, ci se sumează efectele secundare;
 Datorită efectelor adverse pe care le pot avea se monitorizează funcția hepatică
și cea renală.
1. Tomić M, Micov A, Pecikoza U, Stepanović-Petrović R. Clinical Uses of
Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) and Potential Benefits of NSAIDs
Modified-Release Preparations. In Bojan Calija, editors: Microsized and Nanosized
67
Carriers for Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. Formulation Challenges and

Potential Benefits, Serbia 2017, Academic Press, Elsevier, pp 1-29.
2. Schellack N. A review of Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs. S Afr Pharm J
2015;82(3):8-18.
3. Crofford LJ. Biology and Therapeutic Targeting of Prostanoids. In Kelley &
Firestein’s editors: Textbook of Rheumatology, Philadelphia 2017, Elsevier, pp 908-
931.
4. Brune K, Patrignani P. New insights into the use of currently available non-steroidal
anti-inflammatory drugs, J Pain Res 2015;8:105–118.
5. Patrono C. Nonsteroidal antiinflammatory drugs. In Marc C. Hochberg et al.
Rheumatology 7th Edition, Philadelphia 2019, Elsevier, pp 480-487.
6. Ionescu R. Antiinflamatoarele nonsteroidiene. În Reumatologie curs universitar,
București 2017, Editura Universitară Carol Davila, pp 72-80.
7. Kolfenbach RJ. Nonsteroidal antiinflammatory drugs. In West GS. Rheumatology
Secrets 3th Edition, Philadelphia 2015, Elsevier, pp 601-611.
68
3.2. GLUCOCORTICOIZII
Glucocorticoizii (GC) sau antiinflamatoarele steroidiene constituie una din
clasele terapeutice cele mai frecvent utilizate în patologia reumatică inflamatorie
datorită efectelor prompte, antiinflamatorii și imunomodulatoare, având deopotrivă
viză simptomatică şi patogenică, în funcţie de afecţiunea la care ne raportăm1-8.
De la introducerea în practica clinică de către P. Hench în 1949, terapia cu GC
se menţine în prima linie în bolile ţesutului vasculo-conjunctiv (lupus eritematos
sistemic, miozite, vasculite) cu excepţia sclerodermiei sistemice, în asociere sau nu cu
medicaţia imunosupresoare, dar reprezintă şi medicaţia de elecţie pentru controlul
etapelor de acutizare în colagenoze şi artrita reumatoidă1-8.
Dat fiind efectele secundare legate de administrarea pe termen mediu şi lung,
de la cele cardiovasculare, gastrointestinale, metabolice, oculare, infecțioase la cele
osoase, au fost formulate recomandări stricte de utilizare, ce iau în considerare
reducerea rapidă a dozei după atingerea efectului dorit şi administrarea dozei minime
eficiente ce controlează boala1-8.
Steroidogeneza la nivelul cortexului suprarenalian produce GC,
mineralocorticoizi (MC) și androgeni. Principalul hormon GC endogen secretat în
cantitate medie de aproximativ 20 microg/zi, cu ritm circadian (secreția maximă este
dimineața, ceea ce justifică administrarea dozei de GC dimineața), este cortizolul
(hidrocortizonul), secretat ca răspuns la hormonul adrenocorticotrop (ACTH) 1-8.
MECANISME DE ACȚIUNE
Mecanismul de acțiune al GC este dependent de (i) intervenția reversibilă
asupra receptorilor specifici intracelulari, cu implicații directe asupra sintezei de
proteine și enzime cu rol în procesul inflamator, dar și de (ii) efecte nongenomice,
mediate de receptori membranari1-8.
 Mecanismele genomice sunt la baza efectelor antiinflamatorii și
imunomodulatoare ale GC; GC se leagă de forma inactivă a receptorului
citoplasmatic al cortizolului (GCR) formând complexul activ GCR-GC care
ulterior pătrunde în nucleu unde leagă situsuri specifice cromatiniene
influențând expresia genică fie prin stimularea sintezei de proteine
(lipocortina) (transactivare), fie prin inhibarea factorilor de transcripție (factor
nuclear kappa beta) (transrepresie). Mecanismele genomice apar la orice doză,
dar sunt mai importante pentru dozele joase de GC1-8;
 Mecanismele non-genomice sunt consecința interacțiunii directe cu receptorii
membranari; apar doar la doze mari și foarte mari de GC, instalându-se foarte
rapid, în doar câteva minute1-8.
De menţionat că, pulse-terapia cu metilprednisolon are efecte non-genomice
care sunt aditive celor genomice, efectele globale fiind de circa 3 ori mai puternice
comparativ cu cele ale prednisolonului, în timp ce efectele genomice sunt similare1-8.
69
EFECTE TERAPEUTICE
Efectele farmacologice ale GC sunt duale, antiinflamatorii şi imunosupresoare,
rezultat al acțiunii pe diferite linii celulare. Inițial, GC acționează prin efecte
antiinflamatorii (tabelul 3.2.1), efectele imunosupresoare fiind evidente în a doua
etapă, prin inhibarea sintezei de anticorpi și prin efectele pe răspunsul imun umoral 1-8.
Efectele antiinflamatorii se produc prin mecanisme multiple, între care1-8:
 inhibarea sintezei de prostaglandine și leucotriene pe calea de degradare a aci-
dului arahidonic, blocând fosfolipaza A2 şi ciclooxigenaza (COX)-2; GC nu au
efecte asupra COX-1;
 inhibarea sintezei de citokine cu provenienţă Th1 (IL-1β, IL-2, IL-6, TNFα și
IFNγ);
 scăderea migrării leucocitelor (limfocite, monocite, macrofage) în focarul in-
flamator; alterarea capacităţii de răspuns a neutrofilelor la stimuli inflamatori
secundar inhibării adeziunii/aderenței la endoteliul vascular;
 creşterea numărului celulelor circulante (neutrofile) prin eliberare crescută din
măduva osoasă, creşterea duratei de viaţă prin inhibarea apoptozei și reducerea
migrării spre focarul inflamator;
 blocarea proliferării fibroblastice și a sintezei de metaloproteinaze;
 stabilizarea membranei lizozomale și inhibarea producerii radicalilor liberi de
oxigen.
Tabelul 3.2.1 Efectele antiinflamatorii ale GC asupra celulelor imune1-8

Tip celulă Efecte
Neutrofile - neutrofilie, scade traficul, funcție relativ nealterată, inhibă apoptoza
Macrofage și - scade numărul și traficul, scade fagocitoza și efectele bactericide,
monocite inhibă prezentarea antigenului, scade eliberarea de citokine și
eicosanoizi
Limfocite - limfopenie, scade traficul, scade producția de citokine, scade
proliferarea și activarea, efect minim pe sinteza de imunoglobuline
Eozinofile - scade numărul, crește apoptoza
Bazofile - scade numărul, scade eliberarea de mediatori inflamatori
Efectele imunosupresoare au la bază1-8:

 scăderea numărului și funcției celulelor imune (limfocite, monocite); limfocite-
le T sunt mai afectate decât limfocitele B, secundar redistribuției în principal la
nivel medular și splenic sau apoptozei;
 blocarea celulelor prezentatoare de antigen și a expresiei HLA clasa II la nive-
lul acestora;
 inhibă eliberarea de citokine;
 inhibă proliferarea limfocitelor T;
 supresia limfocitelor B prin inhibarea BlySS (la doze înalte de dexametazonă).
Efectele antiinflamatorii şi imunosupresoare au impact rapid asupra
simptomatologiei, cu ameliorarea durerii, tumefacţiei, redorii și afectării funcționale,
prin controlul prompt al procesului inflamator1-8.
70
Deşi ameliorarea este spectaculoasă, GC pot determina corticodependență

(caracterizată de dificultatea de a renunţa la GC, cu rebound al simptomatologiei la
sistarea bruscă) și efecte adverse semnificative. Mai mult, este necesară administrarea
pe termen scurt a dozelor înalte, cu menţinerea dozei minime eficiente şi, ulterior,
reducere progresivă până la sistarea GC1-8.
Modalităţile de intervenţie a GC în patologia reumatică sunt redate în figura
3.2.11-8.
Figura 3.2.1 Efectele terapeutice ale GC1-8
CLASIFICARE GC
În funcție de durata de acțiune, GC pot fi clasificaţi în GC cu acţiune scurtă,
intermediară şi lungă (forme retard) (tabelul 3.2.2) 1-8.
Tabelul 3.2.2 Clasificarea GC raportat la durata de acţiune1-8

Tip acțiune Timp de înjumătățire Tip GC
Acțiune scurtă 8 - 12 ore Cortizon
Cortizol
Metilprednisolon
Acțiune intermediară 18-36 ore Prednisolon
Prednison
Triamcinolon
Acțiune lungă 36-54 ore Dexametaxona
Betametazona
Clasificarea GC în funcție de doza administrată este următoarea1-8:

 doză mică: ≤ 7.5 mg echivalent de Prednison/zi;
 doză medie: > 7.5mg și ≤ 30 mg echivalent de Prednison/zi;
 doză mare: > 30 și ≤ 100 mg echivalent de Prednison/zi;
71
 doză foarte mare: >100 mg echivalent de Prednison/zi;

 puls-terapie: ≥ 250 mg echivalent de Prednison/zi, pentru una sau mai multe
zile.
Clasificarea GC în funcţie de activitatea glucocorticoidă și mineralocorticoidă

se regăseşte în tabelul 3.2.31-8.
Tabelul 3.2.3 Clasificarea GC în funcție de activitate1-8

Tip GC Doza Activitatea Activitatea Legarea T½ T½
echivalentă glucocorticoidă mineralorticoidă de plasmatic biologic
GC (mg) relativă proteine (ore) (ore)
Acțiune scurtă
Cortizon 25 0.8 0.8 - 0.5 8-12
Cortizol 20 1 1 ++++ 1.5-2 8-12
Acțiune intermediară
Metiprednisolon 4 5 0.5 - > 3.5 18-36
Prednisolon 5 4 0.6 ++ 2.1-3.5 18-36
Prednison 5 4 0.6 +++ 3.4-3.8 18-36
Triamcinolon 4 5 0 ++ 2->5 18-36
Acțiune lungă
Dexametazonă 0.75 20-30 0 ++ 3-4.5 36-54
Betametazonă 0.6 20-30 0 ++ 3-5 36-54
Legendă: GC, glucocorticoid; -, absentă; ++, înaltă; +++, înalt la foarte înalt; ++++, foarte înalt
INDICAȚII ȘI MODALITĂȚI DE ADMINISTRARE

Recomandări de utilizare ale GC1-8:
 pentru inducerea și menținerea remisiunii în patologia reumatică imuno-
inflamatorie cronică se utilizează GC cu durată de acțiune intermediară
(prednisolon) administrat în una sau mai multe prize zilnice; atât efectele
antiinflamatoare, cât şi cele imunosupresoare sunt mai intense la administrarea
zilnică fracţionată, deşi impactează negativ ritmul circadian;
 administrarea ideală a GC presupune suprapunerea pe secreția diurnă de
cortizol (8 A.M.) permițând dezinhibiția nocturnă a hipofizei și secreția
matinală de ACTH concordantă cu ritmul fiziologic;
 în etapele de activitate ale bolii, se administrează prednison în doză de
minimum 1 mg/kg/zi fracționată în 3 prize; în momentul achiziţiei remisiunii,
doza unică zilnică poate fi redusă progresiv, cu 5 mg/săptămână, ulterior cu
1.5-2.5 mg/săptămână;
 terapia de menţinere poate fi realizată prin administrare în zi alternă;
 oprirea bruscă a tratamentului poate fi urmată de reactivarea bolii sau de semne
de insuficiență corticosuprarenaliană.
GC pot fi administraţi în monoterapie sau în terapie combinată cu un agent
modificator de boală (DMARDs, Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs), sistemic
(oral sau injectabil) sau local (intraarticular, topic) 1-8.
72
Monoterapia cu GC se pretează în polimialgia reumatică, vasculite sistemice,

miopatii inflamatorii idiopatice (polimiozita, dermatomiozita) 1-8:
 în polimialgia reumatică se administrează GC cu acțiune intermediară în doză
de 15 mg/zi;
 în arterita cu celule gigante se recomandă doze mari de prednison, și anume
40-60 mg/zi.
Terapia combinată cu DMARDs sintetice are următoarele indicații și

modalități de administrare1-8:
 pulse-terapie, 125-1000 mg echivalent de Prednison/zi, pentru una sau mai
multe zile consecutive (clasic 1000 mg metilprednisolon/zi, 3 zile consecutiv)
la care se adaugă în scurt timp un alt agent terapeutic cu efect imunosupresor;
se recomandă în episoadele de acutizare a bolilor reumatologice (lupus
eritematos sistemic, miozită, vasculită sistemică), în complicații specifice sau
pentru inducerea remisiunii în diverse boli imuno-inflamatorii cronice; efectele
adverse ale pulse-terapiei pot fi aritmii severe, eritem facial, creșteri ale
valorilor tensionale, cefalee, hiperglicemie;
 dozele mari (30-100 mg echivalent de Prednison/zi) asociate la remisive
sintetice rămân terapia de bază în managementul inițial al vasculitelor
sistemice, precum și în cel al acutizărilor;
 dozele mici (≤ 7.5 mg echivalent de Prednison/zi) administrate pe perioade
lungi de timp în asociere cu alt agent terapeutic cu efect imunosupresor; este
frecvent folosită pentru ameliorarea simptomelor (durere, redoare, oboseală) în
artrita reumatoidă alături de terapia remisivă.
Terapia locală (intralezională), intra-/periarticulară presupune folosirea

preparatelor GC care nu necesită hidroxilare hepatică pentru a deveni active, precum:
hidrocortizonul acetat, triamcinolonul sau betametazona (Diprophos). Efectele sunt
reprezentate de diminuarea inflamației și a durerii locale, precum și de ameliorarea
mobilității1-8.
Orice artrită de preferat mono- sau oligoartrita persistentă de etiologie
nonbacteriană poate fi tratată prin administrarea intraarticulară de GC. De menţionat
impactul negativ asupra cartilajului articular ceea ce limitează administrarea intraarticulară,
cu spaţiere la minim o lună între administrări, maxim 3 administrări pe an1-8.
Particularităţi de administrare în bolile reumatice imun-mediate

Principalele indicaţii în patologia reumatică, căile şi dozele utilizate sunt
sistematizate în tabelele 3.2.4 și 3.2.51-8.
Artrita reumatoidă (AR) răspunde prompt la doze mici de GC, dar
corticodependența rămâne încă o problemă; astfel, au fost stabilite indicații clare pentru
corticoterapie în AR:
 etapele de activare a bolii, urmărindu-se limitarea rapidă a inflamaţiei, pornind
de la premiza augmentării proceselor distructive articulare în contextul
puseului inflamator;
73
 visceralizări/manifestări sistemice de tipul vasculitei reumatoide, afectării

interstiţiale pulmonare, elemente ce definesc severitatea bolii;
 bridge-therapy, până la instalarea efectelor terapiei patogenice (DMARDs
sintetice).
Lupusul eritematos sistemic (LES) impune administrarea în prima linie a GC
în doze, căi şi intervale de administrare raportate la tipul și severitatea interesării
viscerale; de exemplu, în formele cutanate și articulare se preferă dozele joase (10-15
mg/zi prednison sau echivalent) pe cale orală, în timp ce visceralizările severe,
ameninţătoare de viaţă, impun doze mari (1 mg/kg corp/zi) pe cale parenterală (pulse-
terapie clasică cu metilprednisolon) sau orală.
Polimiozita/dermatomiozita (PM/DM) au GC în prima linie terapeutică, în
asociere sau nu cu medicaţie imunosupresoare în funcţie de severitatea afectării
musculare şi a visceralizărilor; de obicei sunt necesare doze mari în administrare orală,
precedate de pulse-terapie cu metilprednisolon.
Sclerodermia sistemică are indicații limitate pentru corticoterapie, doar în
faza inițială (edematoasă), în formele cu miozită și în cele cu afectare pulmonară
(pneumopatie interstiţială); restricţionarea este legată de faptul că GC rămâne un
trigger potenţial al crizei renale sclerodermice.
Vasculitele sistemice necesită protocoale de terapie cu doze de GC variabile,
adaptate visceralizărilor şi severităţii bolii, cu sau fără asociere de imunosupresoare.
Spondilartritele, utilizarea sistemică a GC nu are beneficii terapeutice; se
preferă administrarea locală la nivelul entezelor, periarticular, paravertebral;
Reumatismul cronic degenerativ (artroza) permite doar administrarea locală a
GC cu acțiune lungă în contextul episoadelor de reactivare, cu precauții vis-a-vis de
preparatul ales şi ritmicitatea administrării, respectând regulile de asepsie.
Tabelul 3.2.4 Indicațiile GC în reumatologie1-8

- Artrita acută gutoasă
- Artrita idiopatică juvenilă
- Artroza reactivată
- Pseudoguta
- Artrita psoriazică
Afecțiuni articulare
- Artrita reumatoidă
- Artrita reactivă
- Reumatismul articular acut
- Miopatii inflamatorii idiopatice
- Boala mixtă de țesut de conjunctiv
Afecțiuni imuno-inflamatorii ale - Polimialgia reumatică
țesutului conjunctiv - Sindromul Sjogren primitiv
- Lupus eritematos sistemic
- Vasculite sistemice
74
Tabelul 3.2.5 Căi şi doze de administrare a GC în bolile reumatice1-8

Cale de administrare și doză Indicații
-
doză mică Artrita reumatoidă2
≤ 7.5 mg echivalent
Prednison/zi
-
Oral Polimialgia reumatică3
-
Artrita acută gutoasă2
-
doză medie Artrita reumatoidă2
-
> 7.5 mg și ≤ 30 mg echivalent Lupus eritematos sistemic2
-
Prednison/zi Artrita idiopatică juvenilă1
-
Boala mixtă de țesut conjunctiv1
-
Artrita psoriazică1
-
Reumatism articular acut1
-
Miozite3
-
Vasculite sistemice3
-
doză mare Artrita acută gutoasă2
-
> 30 și ≤ 100 mg echivalent Lupus eritematos sistemic1
-
Prednison/zi Sindrom Sjogren1
-
Artrita reumatoidă1
-
Reumatism articular acut1
-
Artrita idiopatică juvenilă1
- Miozite1
Intravenos - Vasculite sistemice1
-
doză foarte mare / pulsterapie Lupus eritematos systemic1
-
> 100 mg echivalent Artrita reumatoidă1
-
Prednison/zi Boala mixtă de țesut conjunctiv1
-
Polimialgia reumatică1
-
Artrita acută gutoasă 2
-
Artrita acută cu pirofosfat de calciu2
-
Intraarticular Artrita psoriazică2
-
Artrita reumatoidă2
-
Artrita idiopatică juvenilă1
-
Artroza reactivată1
-
Artrita reactivă1
-
Boala mixtă de țesut conjunctiv1
1
Legendă: rar, în forme non-responsive, complicații, recădere severă, exacerbare majoră, terapie
de punte la medicația patogenică recent instituită; 2 frecvent, în asociere cu alt agent terapeutic
sau ca terapie de bază; 3terapie de bază
CONTRAINDICAȚII GC
Reprezintă contraindicaţii absolute pentru administrarea GC următoarele, dat
fiind potenţialul de a creşte riscul infecţios1-8:
 orice stare infecțioasă, cu excepția celor care constituie indicații speciale;
 viroze evolutive mai ales hepatite, varicela, herpes, zona zoster;
 administrarea de vaccinuri cu germeni vii;
GC se utilizează cu prudenţă în următoarele situaţii1-8:
 colita ulceroasă dat fiind posibilitatea perforaţiei intestinale;
75
 diverticulita;
 anastomoze intestinale recente;
 ulcer peptic activ sau latent;
 diabet (necesită introducerea insulinei, adaptarea dozelor de insulină sau a
antidiabeticelor orale);
 insuficienţa sau ciroza hepatică;
 hipertensiunea arterială necontrolată terapeutic;
 insuficienţa cardiacă;
 infarct miocardic recent;
 predispoziţie la tromboze;
 epilepsie;
 migrenă;
 hipotiroidism;
 antecedente de boli psihice;
 osteoporoza (în perioada postmenopauză există un risc particular);
 cataractă, glaucom;
 antecedecente de tuberculoză.
EFECTE ADVERSE
Utilizarea pe termen scurt nu se acompaniază de un profil semnificativ de
efecte adverse comparativ cu alte clase de medicaţie utilizate în reumatologie. În
schimb, administrarea pe termen mediu şi lung, mai ales a dozelor medii şi mari, poate
genera efecte adverse importante. Spectrul efectelor adverse ale GC sunt prezentate în
figura 3.2.2 și tabelul 3.2.6 1-8.
Figura 3.2.2 Efectele GC în patologia reumatică inflamatorie cronică1-8
Factorii de risc individuali pentru apariția efectelor adverse legate de

administrarea de GC sunt multipli şi trebuie luaţi în atenţie în momentul iniţierii GC
(tabelul 3.2.7)1-8.
76
Tabelul 3.2.6 Efectele adverse ale GC1-8

Organ/ Efecte adverse Comentarii
structura ţintă
- Apare la doze mici în primele 6-
Osteoporoza 12 luni
- Necesită administrarea de Ca
și/sau vitamina D, bisfosfonaţi,
parathormon
Osos
- Este dependentă de doza medie şi
Osteonecroza aseptică nu de cea cumulativă
- Apare frecvent în lupus
eritematos sistemic tratat cu puls-
terapie sau doze mari
- Apare la doze mari administrate
Miopatia pe termen lung
Muscular - Apare frecvent la preparate
fluorinate (triamcinolon)
- Poate fi acută sau cronică
Hipertensiune arterială - Apar la doze mari
Aritmie
Cardiovasculare Ateroscleroză accelerată
Agravare insuficiență cardiacă
Tromboembolism / tromboflebită
Retenție de sodiu - Necesită reducerea consumului
Hidro- Edeme de sare,
electrolitice Crește eliminarea de potasiu și - Suplimente de potasiu și calciu
calciu
Infecții - Apar la doze mari sau medii,

Infecțioase Supresia imunității întârziate administrate perioade lungi de
timp
Dispepsie - Riscul de hemoragie digestivă
Ulcer gastric superioară creşte de 2 ori la cei
Pancreatită care folosesc GC şi de 4 ori la cei
Steatoză hepatica cu AINS.
- Administrare cu prudență la cei
Gastrointestinale cu istoric de boală
gastrointestinală
- Administrare postprandială
- Asociere cu inhibitor de pompă
de protoni
Cataractă subcapsulară - Apar în caz de administrare pe
Oculare posterioară termen lung
Glaucom
Echimoze, acnee
Cutanate atrofie cutanată, hirsutism,
vergeturi
77
Organ/ Efecte adverse Comentarii

structura ţintă
Diabet zaharat - Asociate cu administrarea pe
Obezitate termen lung chiar și în doză mică
Endocrine Hipercortizolism
Insuficiență corticosuprarenaliană
Amenoree
Cefalee, agitaţie, insomnie, - Utilizarea cu precauție a dozelor
Convulsii mari la pacienți cu convulsii și
Neuropsihice Tulburări de memorie, boli psihice
Depresie, psihoză,
Instabilitate emoțională
Tabelul 3.2.7 Glucocorticoizii – efecte adverse, factori de risc şi prevenţie

Efecte adverse Factori de risc Prevenție
- Doza administrată - Screening pentru și/sau
- Vârsta > 60 ani vaccinare (influenza,
- Sexul masculin pneumococ, herpes zoster)
- Boli renale, pulmonare,
cardiace cronice coexistente
Infecții - Unele boli neurologice
- Boala vasculară periferică
- Diabetul zaharat
- Hepatita cu virus C
- Leucopenia
- Istoricul de infecții severe
- Vârsta - Activitate fizică regulată
- Sexul feminin - Administrare de vitamina D
- Greutatea mică și Calciu
Osteoporoza - Densitatea minerală osoasă - Tratament farmacologic
scăzută
- Fractura de fragilitate prezentă
- Istoric familial de osteoporoză
- Vârsta - Dietă
- Sexul masculin - Activitate fizică regulată
- Obezitatea - Restricție de sodiu
Afecțiuni - Diabetul zaharat - Oprirea fumatului
cardiovasculare - Dislipidemia - Administrare de statină
- Boală activă, cu manifestări
extraarticulare, autoanticorpi
prezenți în artrita reumatoidă
- Scădere ponderală la
- Predispoziția genetică pacienții obezi
- Vârsta - Dietă
Hiperglicemie/
- Obezitatea - Activitate fizică regulată
diabet zaharat
- Inflamația cronică - Administrarea de
Hidroxicloroquin ca măsură
terapeutică
78
Atenționări și precauții speciale

 în condiţiile utilizării de doze înalte de GC (echivalent a 1.5 mg/kgc/zi) pentru
mai mult de 3 săptămâni, întreruperea tratamentului nu trebuie să se efectueze
brusc;
 se recomandă creşterea dozelor înainte, în timpul şi după situaţii de stress;
 corticoterapia poate masca semnele unui proces infecţios concomitent, iar
eventualitatea unei infecţii de novo în timpul administrării corticoterapiei este
recunoscută.
MESAJE CHEIE
 GC rămân terapia cea mai frecvent administrată în reumatologie, în special în
patologia reumatică imuno-inflamatorie cronică, dat fiind efectele prompte
antiinflamatorii și imunosupresoare;
 Tipul de preparat GC, doza și calea de administrare sunt raportate la boala
tratată, activitate, prezenţa factorilor de risc pentru apariţia efectelor adverse şi
responsivitatea individuală;
 GC se utilizează în monoterapie, dar cel mai frecvent asociaţi cu medicaţia
patogenică;
 Spectrul efectelor adverse este extrem de heterogen, fiind utile măsuri de
prevenție, aprecierea balanţei risc vs. beneficiu și optimizare terapeutică în
consecință.
1. Jacobs J, Bijlsma J. Glucocorticoid Therapy. In Kelley & Firestein’s editors: Textbook
of Rheumatology, Philadelphia 2017, Elsevier, pp 932-957.
2. Saag GK, Buttgereit F. Systemic glucocorticoids in rheumatology. In Marc C.
Hochberg et al. Rheumatology 7th Edition, Philadelphia 2019, Elsevier, pp 488-498.
3. Ionescu R. Antiinflamatoarele steroidiene. În Ionescu R. Reumatologie curs
universitar, București 2017, Editura Universitară Carol Davila, pp 81-94.
4. Touma Z, Urowitz M. Systemic Glucocorticoids. In Tsokos GC editors Systemic
Lupus Erythematosus, USA 2016, Elsevier, pp 521-531.
5. Alten R, Mischkewitz M. New concepts to reduce glucocorticoid toxicity, Joint Bone
Spine 2019; 86: 715–723.
6. Strehl C, Bijlsma JW, de Wit M, et al. Defining conditions where long-
termglucocorticoid treatment has an acceptably low level of harm to
facilitateimplementation of existing recommendations: viewpoints from an EULAR
taskforce. Ann Rheum Dis 2016;75:952–957.
7. Hoes JN, Jacobs JW, Boers M, et al. EULAR evidence-based recommendations on the
management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum
Dis 2007;66:1560–1567.
8. Ancuta C. Clinica si tratamentul complex al principalelor boli reumatismale, Iași
79
3.3. MEDICAȚIA MODIFICATOARE DE BOALĂ, DISEASE

MODIFYING ANTIRHEUMATIC DRUGS
Progresele în înțelegerea mecanismelor patofiziologice ale bolilor reumatice au
permis identificarea de noi ținte terapeutice, la nivel citokinic și celular, lărgind
arsenalul terapeutic. Dispunem actualmente de așa numitele medicamente
modificatoare de boală (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs, DMARDs),
imunosupresoare clasice și țintite, dar și de terapii biologice care au schimbat radical
peisajul terapeutic în artrita reumatoidă, spondilartrite și bolile țesutului conjunctiv1-19.
Terapia de fond sau patogenică este absolut obligatorie în patologia reumatică
cu determinism imun deoarece controlează inflamația, previne instalarea sau limitează
distrucția tisulară specifică, scade dizabilitatea și crește calitatea vieții1-19.
Tratamentul trebuie inițiat precoce (imediat după stabilirea diagnosticului),
individualizat, agresiv de la început, monitorizat strict, la intervale predefinite pentru
stabilirea eficacității și identificarea eventualelor efecte adverse, adaptat activității de
moment a bolii1-19.
În majoritatea bolilor reumatice imune se aplică strategia Treat-to-Target
(T2T) ce are ca deziderat principal controlul bolii, cu atingerea rapidă și menținerea pe
termen lung a remisiunii. În situația în care remisiunea nu este dobândită, ținta
alternativă acceptată este boala cu activitate joasă1-19.
Conform nomenclaturii actuale EULAR (European League Against
Rheumatism), medicația modificatoare de boală se împarte în două categorii
principale1-19:
I. Remisive sintetice (sDMARDs), care la rândul lor se subclasifică în:
 convenționale (csDMARDs), metotrexat și non-metotrexat (leflunomida,
sulfasalazina, hidroxicloroquina, azatioprina, ciclosporina A);
 țintite sau molecule mici, inhibitorii de Janus kinaze (JAK) (tofacitinib,
baricitinib) si inhibitorul de fosfodiesterază 4 (apremilast).
II. Remisive biologice, originale (boDMARDs) și biosimilare (bsDMARDs)
subclasificate în:
 medicație anti-TNF, anticorpi monoclonali (adalimumab original și
biosimilar, certolizumab pegol, golimumab, infliximab original și biosimilar)
și receptorul solubil de TNF etanercept (original și biosimilar);
 medicație non-TNF, respectiv depletori de limfocite B CD20+ (rituximab),
blocanți de receptori IL-6 (tocilizumab), inhibitori de IL-1 (anakinra),
inhibitori ai costimulării limfocitelor T (CD80/86) (abatacept).
80
A. TERAPIA MODIFICATOARE DE BOALĂ SINTETICĂ

CONVENȚIONALĂ (csDMARDs)
Vor fi detaliate principalele remisive sintetice utilizate în reumatologie raportat
la mecanisme de acțiune, doze și modalități de administrare, indicații, contraindicații,
efecte adverse și monitorizare.
METOTREXAT (MTX)
MTX rămâne un DMARD de referință în reumatologie, dat fiind eficacitatea sa
remarcabilă în prima linie in variate boli reumatice cu determinism imun și profilul de
efecte adverse usor de controlat. Mai mult, valoarea sa este subliniată de poziția privi-
legiata în majoritatea ghidurilor de tratament, naționale și internaționale.
MTX:
 este considerat gold standard terapeutic în artrita reumatoidă (AR);
 reprezintă prima opțiune în AR indiferent de forma de boală (seropoziti-
vă/seronegativă, precoce/avansată), activitate sau severitate;
 se poate utiliza în monoterapie sau combinat cu alte remisive sintetice
(leflunomida, sulfasalazina, hidroxicloroquina), remisive tintite (inhibitori
janus kinaza) sau biologice (inhibitor TNF, medicație non-TNF)1-8.
Mecanisme de acțiune1-8
 inhibă dihidrofolat reductaza, având ca rezultat blocarea sintezei acidului
tetrahidrofolic, cu reducerea formării de ADN și ARN și inhibarea procesului
de proliferare celulară;
 crește concentrația intracelulară de AICAR (5-aminoimidazol-4-carboxamid
ribonucleotid) prin inhibarea AICAR transformilazei care, la rândul său, duce
la creșterea eliberării de adenozină, compus cu efecte antiinflamatorii;
 modifică nivelul de interleukine și expresia antigenică a limfocitelor T, mono-
citelor și celulelor sinoviale;
 crește nivelul de homocisteină;
 stimulează apoptoza limfocitelor T periferice activate.
Efecte terapeutice1-8
 imunosupresoare și antiinflamatorii;
 apar după 4-6 săptămâni și sunt complete, în general, după 6 luni de tratament.
Doze și căi de administrare1-8

 se începe cu o doză de 10 mg/săptămână și se crește doza treptat cu 5 mg la 2-4
săptămâni până la 20-25 mg/săptămână în 4-8 săptămâni;
 se poate administra oral (în 2-3 prize la 12 ore interval), subcutanat sau intra-
muscular, o doză pe săptămână;
 pentru scăderea toxicității se administrează acid folic 5-10 mg/săptămână, în
ziua următoare zilei cu MTX.
81
Indicații1-8
 artrita reumatoidă, artrita psoriazică, boli ale țesutului conjunctiv
(poli/dermatomiozita, lupus eritematos sistemic cu afectare articulară și/sau cu-
tanată, sclerodermie sistemică), vasculita sistemică ANCA pozitivă, boala Still
a adultului, sindrom Sjogren, artrita idopatică juvenilă, sarcoidoza.
Contraindicații1-8
 hipersensibilitate la MTX;
 sarcină, lactație;
 pacienți aflați la vârstă fertilă care doresc o sarcină;
 boala cronică de rinichi;
 supresia medulară severă;
 afectarea pulmonară severă;
 etilismul cronic;
 afecțiuni hepatice cronice;
 serozite;
 afecțiuni gastrointestinale severe (ulcer peptic, colită ulcerativă, hemoragie
gastrointestinală, perforație gastrointestinală);
 infecții.
Efecte secundare1-8
 Hepatice: hepatotoxicitate; prevenirea acestui efect advers se face prin evitarea
administrării MTX la pacienții cu factori de risc precum: consum cronic de al-
cool, infecție cronică cu virus B sau C, obezitate severă, diabet zaharat;
 Hematologice: leucopenie, trombocitopenie, anemie megaloblastică,
pancitopenie. Factorii de risc pentru mielosupresie sunt: utilizarea de antifolați,
deficitul de folați, insuficiența renală;
 Pulmonare: pneumonita survine precoce, pneumopatia interstițială poate apare
oricând în cursul terapiei și la orice doză;
 Gastrointestinale: anorexie, greață, vărsături, diaree, scădere ponderală, stoma-
tită. Aceste reacții sunt în general ușoare, apar precoce după inițierea terapiei și
se ameliorează după reducerea dozei, trecerea pe calea parenterală și/sau su-
plimentare cu acid folic (5 mg la 24 ore după MTX);
 Cutanate: alopecie, eritem, urticarie, vasculită leucocitoclastică, noduloză;
 Renale: insuficiență renală acută prin precipitarea în tubi la dozele mari folosi-
te în oncologie;
 Osoase: osteoporoză, dureri osoase;
 Neurologice: cefalee, astenie, depresie;
 Altele: simptome flu-like, efect teratogen, oligospermie, creșterea riscului de
infecții cu germeni oportuniști, limfom.
Monitorizare1-8
Înaintea inițierii MTX se impune determinarea hemoleucogramei complete,
testelor funcționale hepatice (transaminaze TGO, TGP, fosfataza alcalină, GGT, bilirubină,
82
albuminemie) și renale (clearance creatinină, CrCl), markerilor virali hepatici și efectuarea

radiografiei toracice.
Puncția biopsie hepatică nu se recomandă de rutină. La inițiere, puncția biopsie
hepatică se efectuează la cei cu factori de risc pentru ciroză, precum: istoric de consum
excesiv de alcool, creșterea valorilor transaminazelor, serologie pozitivă pentru HBV
sau HCV. Puncția biopsie hepatică este de asemenea recomandată dacă transaminazele
sunt persistent crescute (>3 luni) sau dacă albumina serică scade în cursul
tratamentului cu MTX.
Ulterior, hemoleucograma completă, testele funcționale hepatice și renale
trebuie determinate la interval standard de 6 săptămâni. Monitorizarea poate fi
efectuată și la 12 săptămâni când doza de MTX este stabilă mai mult de 3-6 luni.
Dacă pe parcursul monitorizării se înregistrează valori anormale ale
transaminazelor hepatice se impune:
 repetarea după 2-3 săptămâni dacă TGO, TGP au creșteri sub 2x valoarea
normală;
 reducerea dozei de MTX dacă au creșteri între 2-3x valoarea normală;
 întreruperea tratamentului cu MTX dacă au creșteri peste 3x valoarea normală.
Puncția biopsie hepatică este recomandată dacă după o întrerupere a MTX timp
de 3 săptămâni, titrul transaminazelor nu se normalizează sau dacă într-un interval de
12 luni, 5 din 8 determinări ale TGP (sau 9 din 12 în cazul evaluării lunare) sunt
anormale.
În funcție de rezultatul puncției biopsie hepatice, se recomandă:
 dacă gradul inflamației este cu scor necroinflamator ≤ 6 și/sau cel de fibroză
este stadiul 0 sau I, se reia MTX și se monitorizează ca mai sus;
 dacă gradul inflamației este cu scor > 6 și/sau cel de fibroză este stadiul 2, 3
sau 4, se întrerupe MTX.
Se impune reevaluare imagistică pulmonară (radiografie toracică) dacă apar
manifestări clinice precum tuse, dispnee inspiratorie, anomalii ale testelor pulmonare
funcționale sau periodic la 1 an în lipsa simptomatologiei.
Precauții
 MTX trebuie oprit cu cel puțin 3 luni înainte de concepție atât la femei, cât și
la bărbați;
 MTX trebuie evitat la un clearance de creatinină (CrCl) <30 ml/min sau doza
trebuie redusă cu 25% la un CrCl <80 ml/min sau cu 50% la un CrCl <50
ml/min;
 MTX poate fi administrat când numărul leucocitelor este >1500/mm3, al
neutrofilelor >2000/mm3, iar cel al trombocitelor >75000/mm3;
 MTX trebuie oprit dacă pacienții prezintă febră, tuse seacă, dispnee, durere to-
racică, hipoxemie și infiltrate pulmonare pe radiografia toracică;
 MTX trebuie întrerupt atât timp cât există serozită;
 în cazul unor intervenții chirurgicale programate la pacienții tratați cu MTX, se
permite continuarea MTX;
 în cazul unor infecții intercurente asociate (urinare, respiratorii, digestive etc.),
MTX va fi temporar întrerupt pe o perioadă de 1-2 săptămâni.
83
Beneficiile MTX în boala cardiovasculară

Boala cardiovasculară este una din comorbiditățile frecvent descrise la pacien-
ții cu boli reumatice; mai mult, riscul cardiovascular este crescut, dat fiind interrelatța
autoimunitate – inflamație cronică – ateroscleroză precoce accelerată, supresia inflama-
ției prin DMARDs fiind considerată importantă pentru reducerea riscului și prevenția
evenimentelor cardiovasculare în această populatțe1-8.
MTX pare a avea efecte benefice asupra riscului cardiovascular prin efectele
antiinflamatorii (via adenozină) și ameliorarea funcției endoteliale.
LEFLUNOMIDA (LEF)
 este un derivat izoxazol, având ca metabolit activ teriflunomida (A771726) cu
un timp de înjumătățire lung, în general de 1 până la 4 săptămâni;
 este recomandată ca alternativă la MTX atunci când există contraindicații, into-
leranță sau eșec la MTX;
 se poate utiliza în monoterapie sau combinată cu alte remisive sintetice (MTX,
sulfasalazina, hidroxicloroquina) sau biologice (inhibitor TNF, medicație non-
TNF)1-8.
Mecanisme de acțiune1-8
 inhibă dihidroorotat dehidrogenaza (DHO-DH) cu blocarea sintezei de novo a
pirimidinelor; duce la translocarea p53 în nucleu urmată de blocarea ciclului
celular în faza G1 inhibând astfel proliferarea limfocitelor T și B și producția
de autoanticorpi;
 inhibă activitatea factorului de transcripție NF-kB, cu rol crucial în funcționali-
tatea celulelor implicate în răspunsul imun și în inflamație prin traducerea
semnalelor extracelulare, intracelulare și sinteza ulterioară a
citokinelor/enzimelor implicate în inflamație. Astfel, apare scăderea nivelului
citokinelor proinflamatorii (IL-1 beta, TNF-alfa), a moleculelor de adeziune
(ICAM-1, VCAM-1), enzimelor (COX-2);
 inhibă adeziunea limfocitelor la endoteliu și scade infiltratul inflamator;
 scade proliferarea limfocitelor și inhibă metaloproteinazele matriciale.
Efecte terapeutice1-8
 antiproliferative și antiinflamatorii;
 apar după 4-6 săptămâni.
Doza și calea de administrare1-8

 se administrează pe cale orală, în doză de 20 mg/zi (doza uzuală) sau 10 mg/zi
(în terapie combinată cu MTX).
Indicații1-8
 artrita reumatoidă, artrita psoriazică, sindrom Sjogren.
Contraindicații1-8
 insuficiența hepatică sau renală;
84
 hepatita virală B sau C activă;

 ciroza hepatică;
 stări imunodeficitare severe;
 funcție medulară semnificativ deprimată sau cu anemie, leucopenie,
neutropenie sau trombocitopenie semnificative;
 hipoproteinemie severă;
 femei aflate în perioada fertilă care nu doresc să utilizeze metode contraceptive
eficiente în timpul și după întreruperea tratamentului;
 sarcină și alăptare.
Efecte secundare1-8
 creșterea susceptibilității la infecții oportuniste (tuberculoză)
 hematologice: neutropenie, anemie, trombocitopenie;
 cardiovasculare: hipertensiune arterială;
 neurologice: parestezii, cefalee, amețeli, neuropatie periferică;
 digestive: diaree, greaţă, vărsături, stomatita aftoasă, ulcerații bucale, durere
abdominală, tulburări ale gustului; hepatotoxicitate (citoliză hepatică);
 tulburări ale sistemului imunitar: reacții alergice;
 metabolice: creșterea creatinkinazei, hipokaliemie, hiperlipemie,
hipofosfatemie;
 psihice: anxietate;
 cutanate: alopecie, eczema, erupţii cutanate, prurit, xerodermie;
 pulmonare: pneumonită.
Monitorizare1-8
La inițierea tratamentului este necesar screening-ul pentru sarcină și infecții
(TB, markeri virali hepatici), bilanț hematologic, teste funcționale hepatice și renale.
Ulterior, evaluarea bilanțului hematologic, testelor funcționale hepatice și
renale lunar în primele 6 luni, apoi la interval de 3 luni.
Dacă pe parcursul monitorizării se înregistrează valori anormale ale
transaminazelor hepatice se impune:
 repetarea după 2-3 săptămâni dacă TGO, TGP au creșteri sub 2x valoarea
normală;
 reducerea dozei de LEF dacă au creșteri între 2-3x valoarea normală;
 întreruperea tratamentului cu LEF dacă au creșteri peste 3x valoarea normală și
administrarea de Colestiramină 4 g de 3 ori/zi timp de 5 zile.
Monitorizarea tensiunii arteriale.
Atenție la asocierea cu sulfasalazina ce impune monitorizare strictă a
hemoleucogramei și la asocierea cu MTX ce impune monitorizarea funcției hepatice.
SULFASALAZINA (SSZ)
 reprezintă csDMARD de primă linie în formele precoce, ușoare și de linia a
doua în formele moderat/severe de AR sau cu intoleranță la MTX, LEF;
85
 se poate utiliza în monoterapie sau combinat cu alte remisive sintetice (MTX,

LEF, HCQ; tripla terapie MTX+SSZ+HCQ – protocol COBRA) sau biologice
(inhibitor TNF, medicație non-TNF)1-8.
Mecanism de acțiune1-8
SSZ are două componente ce îi asigură efectele terapeutice - sulfapiridina și
acidul 5-amino salicilic, cu implicații pe scăderea sintezei de citokine proinflamatorii și
creșterea sintezei de adenozină; după administrarea orală, aproximativ 90% din
cantitatea ingerată de SSZ ajunge la nivelul colonului, unde este scindată de bacterii în
cele două componente, sulfapiridina și acidul 5-aminosalicilic (5-ASA). 5-ASA nu se
absoarbe și are efect antiinflamator local, iar sulfapiridina se absoarbe și este acetilată
în ficat, fiind componenta activă care determină:
 reducerea sintezei de citokine proinflamatorii (IL-8 și MCPI);
 creștererea producției de adenozină;
 scăderea producției de leucotriene și prostaglandine;
 inhibarea activității neutrofilelor cu scăderea chemotaxiei, a generării de
superoxid și a degranulării;
 scăderea activării limfocitelor T și B;
 reducerea producției de IL-1, IL-6, TNF alfa;
 inhibarea toxicității celulelor NK;
 inhibarea proliferării fibroblaștilor și scăderea activării factorului NF-kB.
Efecte terapeutice1-8:
 imunomodulatoare și antiinflamatorii;
 apar după 4-6 săptămâni de la inițiere.

 2–3 g/zi oral; se începe cu 500 mg/zi cu creșterea progresivă a dozei cu câte
500 mg la 7 zile interval până la doza optimă.
Indicații1-8
 artrita reumatoidă, artrita psoriazică, spondilita anchilozantă cu artrită periferi-
că, artrita enteropatică, artrita idiopatică juvenilă, artrita reactivă (forma croni-
că).
Contraindicații1-8
 hipersensibilitate cunoscută la SSZ, precum şi la sulfonamide sau salicilaţi;
 copii cu vârsta sub 2 ani;
 colectomie;
 porfirie acută intermitentă.
Efecte adverse1-8
 Cutanate: rash cutanat frecvent în primele 3 luni de la inițierea tratamentului;
 Digestive: greață, vărsături, durere abdominală, citoliză hepatică;
 Hematologice: neutropenie,trombocitopenie, hemoliză la cei cu deficiență de
G6PD, anemie aplastică;
86
 Infecțioase;
 Neurologice: cefalee, vertij;
 Altele: oligospermie (reversibilă la întreruperea tratamentului), pneumopatie de
hipersensibilitate.
Monitorizare1-8
La inițierea tratamentului se impune bilanț hematologic, teste funcționale
hepatice și renale, serologie markeri virali hepatici.
Ulterior, se recomandă determinarea hemoleucogramei, testelor funcționale
hepatice și renale lunar în primele 3 luni, apoi la interval de 3 luni.
ANTIMALARICE DE SINTEZĂ: CLOROQUINA, HIDROXI-

CLOROQUINA (HCQ)
 medicație cu valențe imunomodulatorii, indicată de primă linie în formele pre-
coce cu activitate ușoară/moderată, fără factori de prognostic negativ și de linia
a doua în formele moderat/severe de AR sau cu intoleranță la MTX, LEF;
 se poate utiliza în monoterapie, dar mai frecvent în combinații cu alte remisive
sintetice (MTX, LEF, SSZ) sau biologice (inhibitor TNF, medicație non-
TNF)1-8.
Principalele mecanisme de acțiune și efectele terapeutice sunt prezentate în tabelul
3.3.1 .
Tabelul 3.3.1 Mecanisme de acțiune și efecte terapeutice ale HCQ1-8

Efecte terapeutice Mecanisme de acțiune
imunomodulator - influențarea răspunsului imun înnăscut prin blocarea TLR (Toll
like receptors) împiedicând astfel co-stimularea receptorilor
pentru antigeni ai celulelor B
- scade sinteza de TNF alfa, IL-1
- reduce eliberarea de SOD și metaloproteinaze
- duce la up-reglarea apoptozei și down-reglarea autoimunității
prin supresia limfocitelor autoreactive.
antiinflamator - creșterea pH-ului și inactivarea unor reacții biochimice
dependente de pH-ul acid
- stabilizează membrana lizozomală
- inhibă fosfolipaza A2 și C cu scăderea sintezei de
prostaglandine proinflamatorii
antiaterogen - scade peroxidarea lipidelor
(hipolipemiant, - scade nivelul de LDL colesterol și VLDL colesterol
hipoglucidic) - scade nivelul plasmatic al glucozei prin inhibarea degradării
insulinei la nivelul aparatului Golgi
antitrombotic - inhibă aderarea și agregarea trombocitelor,
fotoprotector - scade sensibilitatea la razele UV prin concentrarea în epiderm și
afinitatea înaltă pentru melanină
anticolinesterazic - crește fluxul salivar
87

 Hidroxicloroquina se administrează în doză de 4-5 mg/kgc/zi, oral; se începe
cu doza de atac (400 mg/zi) administrată maxim 6 luni și se continuă cu doza
de întreținere (200 mg/zi);
 Cloroquine se administrează în doză de ≤ 3 mg/kgc/zi ( 250mg/zi).
Indicații1-8
 artrita reumatoidă (forme precoce cu activitate ușoară/moderată, fără factori
de prognostic negativ, în combinație cu alte remisive);
 lupus eritematos sistemic (menținerea remisiunii și prevenția recăderilor;
asigură controlul manifestărilor constituționale, cutanate, articulare, serozitei);
 lupus discoid;
 sindrom antifosfolipic, sindrom Sjogren;
 sarcoidoza, reumatism palindromic;
 artrita idiopatică juvenilă, dermatomiozita;
 artroza erozivă (date controversate);
 prevenția și tratamentul atacurilor acute de malarie.
Efecte adverse1-8
 Oculare: retinopatia (maculopatia bilaterală ,,bullseye’’) însoțită de
depigmentare este efectul advers cel mai grav. Primul semn este pierderea
percepției luminii de culoare roșie. Factorii de risc pentru dezvoltarea
toxicității oculare sunt expunerea la medicație mai mare de 10 ani, boala
cronică de rinichi în stadiu avansat, utilizarea concomitentă de tamoxifen,
patologia maculară preexistentă;
 Digestive: epigastralgie, greaţă, vărsături, anorexie, diaree, mai puțin probabile
dacă creșterea dozei se face treptat, în 2-4 săptămâni;
 Neurologice: cefalee, ameţeli, labilitate emoţională, convulsii, iritabilitate,
insomnie, iluzii, halucinații, anxietate, distonie, diskinezie, tremurături;
 Cutanate: rash, hiperpigmentare cutanată, decolorarea părului, psoriazis;
 Musculare: miopatie la cei cu afectare renală;
 Cardiace: cardiomiopatie, bloc de ramură, bloc atrio-ventricular, hipertrofie
ventriculară bilaterală;
 Hematologice: hemoliză la cei cu deficit de G6PD;
 Altele: tinitus, vertij, pierderea auzului.
Contraindicații1-8
 hipersensibilitatea la medicament;
 retinopatie, maculopatie, psoriazis, porfirie, deficit de G6PD, funcție hepatică
sever afectată.
Monitorizare1-8
Inițial se recomandă bilanț hematologic, hepatic, renal și evaluare
oftalmologică. Ulterior, se recomandă supravegherea valorilor glicemiei la diabetici.
Examenul ocular (fund de ochi, OCT - optical coherence tomography) se
recomandă astfel:
88
 la inițierea terapiei, în primul an, la 5 ani și apoi anual la persoanele fără

factori de risc pentru toxicitate la HCQ;
 la inițiere, în primul an și apoi anual la persoanele cu factori de risc pentru
toxicitate la HCQ.
AZATIOPRINA (AZT)
 prodrog convertit la 6-mercaptopurină, analog purinic care acționează ca agent
antimetabolit;
 utilizată ca agent terapeutic pentru menținerea remisiunii în multiple afecțiuni
ale țesutului conjunctiv cu determinism imun1-8.
 scade sinteza de novo a nucleotidelor purinice ceea ce duce la citotoxicitate și
scăderea proliferării celulare;
 scade numărul de limfocite T și B;
 reduce producția de imunoglobuline și IL-2;
 inhibă costimularea celulelor T CD4+;
 induce apoptoza celulelor T CD4+.
Doze și cale de administrare1-8

 50-200 mg/zi oral. Se începe cu 1 mg/kgc/zi și după 2-4 săptămâni se crește
doza cu 0.5 mg/kgc la fiecare 4 săptămâni până la obținerea efectului dorit sau
până la doza de 2-2.5mg/kgc/zi;
 efectul terapeutic se înregistrează la 6-8 săptămâni de la inițierea tratamentului.
Indicații1-8
 lupus eritematos sistemic, polimiozită, dermatomiozită, vasculite sistemice
ANCA pozitive, boala Behcet, artrita reumatoidă (eficiență minimă).
Efecte adverse1-8
 Hematologice: supresie medulară;
 Digestive: greață, vărsături;
 Cutanate: rash cutanat;
 Hepatice: citoliză hepatică;
 Infecțioase: herpes zoster, citomegalovirus;
 Neoplazice: limfom;
 Altele: reacție de hipersensibilitate (rash, febră, hepatită, insuficiență renală în
primele 2 săptămâni), infertilitate.
Monitorizare1-8
La inițierea tratamentului se recomandă genotipare/fenotipare pentru tiopurin
metiltransferaza, determinarea hemoleucogramei complete, testelor funcționale
hepatice și renale, serologiei pentru markeri virali hepatici.
Hemoleucograma trebuie repetată săptămânal în primele 3-4 luni , iar testele
funcționale hepatice la 2 săptămâni în perioada de escaladare a dozei.
Hemoleucograma și testele funcționale hepatice trebuie reevaluate la 3 luni
interval când doza de AZT administrată este stabilă.
89
Precauții1-8
 evită vaccinarea cu virus viu dacă doza este de 2.5 mg/kgc/zi;
 nu se recomandă administrarea concomitentă cu inhibitori de xantinoxidază
(alopurinol sau febuxostat); dacă administrarea se impune, se recomandă
reducerea dozei de AZT cu 75%;
 asocierea cu SSZ crește riscul infecțios;
 crește rezistența la warfarină;
 crește riscul de rash în asociere cu ampicilina.
CICLOFOSFAMIDA (CFM)
 este un prodrog inactiv care prin intervenția citocrom P450 devine activ;
 acroleina este un metabolit al metabolismului CFM responsabil de apariția
cistitei hemoragice și a cancerului urotelial;
 este un agent alchilant care interferă cu sinteza ADN-ului;
 este considerată una din cele mai potente imunosupresoare1-8.
 metabolitul activ alchilează ADN-ul ceea ce duce la inhibarea sintezei
acestuia;
 are efect rapid și semnificativ asupra ciclului celular ceea ce determină
alterarea răspunsului imun celular și umoral.
 1-2 mg/kgc/zi oral (administrare continuă);
 0.5-1 g /m2 sau 15 mg/kg lunar în perfuzie intravenoasă (administrare
intermitentă);
 inițial 0.5-0.75mg/m2, iar dozele ulterioare se ajustează în funcție de numărul
de leucocite la 14 zile după administrare, astfel:
 dacă numărul de neutrofile este < 1500/mm3, doza următoare trebuie
scăzută cu 20-25%;
 dacă numărul de leucocite este > 4 000/mm3, doza următoare poate fi
crescută cu 20-25%;
 doza maximă admisă este de 1g/m2;
 debutul acțiunii este la 4-7 zile.
Indicații1-8
 lupus eritematos sistemic cu manifestări severe, amenințătoare de viață
(nefrită), vasculite sistemice ANCA pozitive, sclerodermia sistemică cu
pneumopatie interstițială, boala Behcet.
Contraindicații1-8
 citopenie prin insuficiență medulară;
 infecții;
 insuficiența hepatică;
 insuficiența renală (doza de CFS trebuie redusă cu 30% dacă clearance-ul la
creatinină este < 30 ml/min);
 sarcina și alăptarea.
90
Efecte adverse1-8
 Digestive: greață, vărsături, inapetență, diaree, durere abdominală, stomatită;
 Reno-vezicale: cistita hemoragică, carcinom urotelial;
 Infecțioase;
 Hematologice: leucopenie, anemie aplastică;
 Neoplazice: risc crescut de 2-4 ori, legat de doza cumulativă (50% dintre
pacienții care primesc o doză totală ≥ 80 g dezvoltă neoplazie);
 Constituționale: slăbiciune, iritabilitate, scădere ponderală;
 Metabolice: secreție inadecvată de ADH;
 Altele: rash, alopecie, modificări unghiale, infertilitate, pneumonită, teratogen,
leucoencefalopatie posterioară reversibilă.
Monitorizare1-8
Bilanțul hematologic, testele funcționale hepatice și renale la inițiere, apoi
săptămânal în perioada de creștere a dozei, apoi lunar.
La inițierea tratamentului se impune screeningul markerilor virali hepatici,
HIV, TB.
Precauții1-8
 prevenirea infecției cu Pneumocystis jirovecii:
 administrare zilnică de biseptol (sulfametoxazol 400 mg si
trimetoprim 80 m)
 în caz de alergie la biseptol se poate administra dapsona, atovaquone,
pirimetamina, pentamidină inhalator.
 prevenirea cistitei hemoragice:
 scurtarea curelor;
 administrarea intermitentă (intravenoasă);
 hidratare corespunzătoare (> 2l/zi);
 micțiuni frecvente;
 folosirea mesna (doza trebuie să reprezinte 20% din doza totală de
CFS) intravenos sau oral la 0, 2, 4 şi 6 ore după administrarea CFS.
 prevenția manifestărilor digestive (greață):
 administrare de dexametazonă 10 mg asociat cu antagoniști ai
receptorilor serotoninei: granisetron (Kytril) 1 mg împreună cu CFS
(în mod normal se va repeta doza după 12 ore); ondansetron (Zofran)
24mg/zi, 1-2 zile.
 prevenirea infertilității:
 la femei administrarea de leuprolide 3.75 mg subcutanat 2 săptămâni
înainte de fiecare doză de CFS;
 la bărbați administrarea de testosteron 100 mg intramuscular la 15 zile
interval.
91
CICLOSPORINA A (CSA)
 este un imunosupresor potent dar folosit cu indicație de rezervă datorită
efectele adverse1-8.
 inhibă activarea celulelor T prin blocarea interacțiunii calcineurinei cu
calmodulina, necesară defosforilării factorului de transcripție nuclear; astfel es-
te inhibată sinteza de IL-2 și eliberarea acesteia din limfocite;

 2.5-4 mg/kgc/zi oral pentru majoritatea bolilor reumatice; se recomandă
inițierea cu doză mică, divizată și creșterea lentă, cu câte 0.5 mg/kgc/zi la 4-8
săptămâni interval;
 inițial 2.5 mg/kgc/zi oral, după 8 săptămâni se crește doza cu 0.5-0.75
mg/kgc/zi până la o doză maximă de 4 mg/kgc/zi (în artrita reumatoidă);
 inițial 4 mg/kgc/zi , o lună, apoi se reduce doza cu 0.5 mg/kgc/zi la fiecare 14
zile până la o doză de întreținerea de 2.5-3mg/kgc/zi (în lupusul eritematos
sistemic cu afectare renală).
Indicații1-8
 artrita reumatoidă, artrita psoriazică, artrita idiopatică juvenilă,
polimiozita/dermatomiozita cu afectare pulmonară, lupus eritematos sistemic
(în special forma cu glomerulonefrită membranoasă), sclerodermia sistemică,
boala Behcet, boala Still a adultului.
Contraindicații1-8
 limfoame;
 infecții;
 sarcină și alăptare.
Efecte adverse1-8
 Digestive: greață, diaree, anorexie;
 Neurologice: cefalee, tremor;
 Renale: insuficiență renală, edeme;
 Cardiace: hipertensiune arterială;
 Infecții;
 Metabolice: hipertrigliceridemie, diabet zaharat, gută;
 Hematologice: anemie (CSP nu scade numărul de leucocite!);
 Altele: neoplazii limfoide și cutanate, hirsutism, hiperpigmentare.
Monitorizare1-8
La inițierea tratamentului se recomandă evaluarea tensiunii arteriale și bilanțul
renal. Apoi trebuie monitorizată creatinina serică la 2 săptămâni timp de 3 luni, apoi
lunar.
Periodic trebuie determinate hemoleucograma, testele funcționale hepatice,
ionograma serică și bilanțul lipidic.
92
Dacă hipertensiunea arterială se dezvoltă, trebuie redusă doza de CSP cu 25-

50%; dacă valorile tensionale anormale persistă, se recomandă întreruperea
tratamentului.
Dacă creatinina serică crește cu 30% față de baseline (chiar dacă este în limite
normale!) se recomandă stoparea tratamentului cu CSP.
Precauții1-8
Utilizarea concomitentă a AINS, aminoglicozidelor, inhibitorilor enzimei de
conversie a angiotensinei contribuie la apariția insuficienței renale;
CSP poate crește toxicitatea statinelor (miopatie), colchicinei (neuromiopatie),
digoxinului, diureticelor economizatoare de potasiu (hiperpotasemie).
MICOFENOLAT DE MOFETIL (MMF)

 este un prodrog inactiv care este hidrolizat la forma activă (acid micofenolic);
 are efecte imunosupresive și antifibrotice1-8.
 acidul micofenolic inhibă reversibil inosin 5 monofosfat dehidrogenaza
(IMPDH), enzima necesară pentru sinteza de novo a nucleotidelor purinice,
astfel:
 reduce proliferarea limfocitelor B și T;
 induce apoptoza limfocitelor T activate;
 scade expresia moleculelor de adeziune (ICAM-1, VLA-4);
 inhibă migrarea limfocitelor.

 inițial 1g/zi oral, cu o oră înainte de masă, ulterior se crește cu 1 g la 3-4
săptămâni până la doza maximă de 3 g/zi.
Indicații1-8
 lupus eritematos sistemic cu afectare renală (glomerulonefrita proliferativă
difuză, glomerulonefrita membranoasă), lupus cutanat subacut și discoid,
sclerodermia sistemică, polimiozita, dermatomiozita, vasculite sistemice
ANCA pozitive, pneumopatia interstițială asociată bolilor reumatice;
 alternativă la AZA la pacienții cu gută care necesită tratament cu alopurinol
sau febuxostat și la cei care urmează tratament cu warfarină.
Contraindicații1-8
 limfoame;
 tumori cutanate;
 infecții;
 insuficiența renală severă (maxim 2g/zi dacă clearance-ul de creatinină este ≤
30 ml/minut);
 ulcer gastroduodenal;
 sarcina și alăptarea;
 artrita reumatoidă, artrita psoriazică (lipsa răspunsului);
 vaccinarea cu virus viu.
93
Efecte adverse1-8
 Digestive: greață, diaree (25%), citoliză hepatică;
 Cardiace: tahicardie, durere precordială, hiper-/hipotensiune arterială;
 Infecțioase;
 Metabolice: hipercolesterolemie, hipomagnezemie, hipokalemie;
 Hematologice: citopenie;
 Altele: anxietate, insomnie, insuficiența renală acută, serozita, afecțiuni
limfoproliferative Ebstein-Barr asociate.
Monitorizare1-8
Hemoleucograma efectuată inițial și apoi săptămânal în prima lună, la 2
săptămâni în lunile 2 și 3, apoi lunar.
Teste funcționale hepatice și renale la inițiere și apoi la 3 luni interval.
B. REMISIVE SINTETICE ȚINTITE (TARGETED DMARDS,

tsDMARDS)
Progresele în înțelegerea patobiologiei inflamației au adus în atenție rolul
căilor de semnalizare intracelulară, în special a căii JAK-STAT, considerată punct
cheie în comunicarea sistemului imun. Janus kinazele (JAK) aparțin familiei tirozin-
kinazelor, enzime implicate în fosforilarea tirozinei, capabile să transfere semnalele
extracelulare de la receptorii citokinici membranari la nivelul nucleului. Se cunosc
patru membri ai familiei JAK (JAK1, 2, 3 și 4) și tirozin-kinaza 2 (TYK2) cu roluri
diferite în funcție de linia celulară căreia îi aparține, și șapte membri ai familiei STAT
(signal transducers and activators of transcription)9-19.
Legarea citokinelor proinflamatorii (de tipul TNF și IL-6) de receptorii celulari
amorsează calea de semnalizare JAK-STAT cu activarea perechilor specifice de JAK și
ulterior a proteinelor STAT aferente cu promovarea evenimentelor specifice implicate
în inflamație și distrucția tisulară9-19.
Inhibarea JAK prin tsDMARDs este diferită de inhibarea citokinică realizată
de bDMARDs, scopul fiind de a modula reversibil activitatea uneia sau mai multor
izoforme JAK și nu de a bloca total și specific calea JAK. Selectivitatea inhibitorilor
JAK nu este absolută, fiind dependentă de doză și țesutul țintă9-19.
Cei doi inhibitori JAK aprobați la nivel național pentru terapia artritei
reumatoide (AR) sunt tofacitinib și baricitinib, cu selectivitate diferită pentru JAK, dar
cu profile de eficacitate comparabile. Sunt indicați în tratamentul AR moderat sau
sever active cu răspuns inadecvat sau intoleranță la csDMARDs9-19. Suplimentar, un al
treilea inhibitor JAK, upadacitinib, a primit recent validare pentru artrita reumatoidă;
este vorba despre un inhibitor selectiv și reversibil al JAK (JAK1/JAK3) care
blochează reversibil semnalizarea intracelulară.
BARICITINIB (OluminatR)
 este primul inhibitor selectiv de JAK1 și JAK2 cu administrare orală, în doză
unică zilnică9-19.
94
 inhibitor selectiv și reversibil al JAK1 și JAK2 care blochează semnalizarea in-
tracelulară generată de citokine.

 administrare orală, 4 mg/zi; la pacienții cu vârsta ≥ 75 ani, cu istoric de infecții
cronice sau recurente sau cu insuficiență renală moderată/severă se recomandă
doza de 2 mg/zi;
 poate fi administrat în monoterapie sau în terapie combinată cu MTX sau alt
csDMARD, cu excepția ciclosporinei și azatioprinei, dar nu cu remisivele bio-
logice; atenție la ultilizarea concomitentă cu leflunomida, dat fiind capacitatea
de metabolizare rapidă la teriflunomidă, metabolit ce poate crește expunerea la
baricitinib.
Indicații9-19
 artrita reumatoidă moderată sau severă suboptimal controlată de csDMARDs,
de primă linie sau în condițiile eșecului la bDMARDs.
Contraindicații și precauții 9-19

Nu se recomandă inițierea terapiei cu baricitinib sau aceasta va fi întreruptă
dacă pacientul prezintă oricare din următoarele:
 Tuberculoza activă;
 Infecții severe active sau cronice recurente;
 Număr absolut de limfocite < 500/mm3;
 Număr absolut de neutrofile <1 000/mm3;
 Hemoglobina <8 g/dL;
 Clearance-ul creatininei < 30 ml/minut;
 Sarcina;
 Insuficiența hepatică severă.
Efecte adverse9-19
 Hematologice: neutropenie <1000/mm3, limfopenie < 500/mm3;
 Metabolice: hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie;
 Digestive: greață, citoliză hepatică;
 Infecții: tract respirator și urinar;
 Reactivarea virală: herpes zoster sau simplex;
 Cardiovasculare: tromboză venoasă profundă, embolism pulmonar.
Monitorizare9-19
Baricitinib poate crește riscul de infecție și neoplazie, de aceea este important
screening-ul infecțiilor (inclusiv tuberculoza, hepatitele virale) înainte de inițierea
acestuia și monitorizarea pentru infecție (de exemplu reactivarea infecției latente cu
herpes zoster) și neoplazie în timpul terapiei. Suplimentar, la inițierea tratamentului se
recomandă bilanț hematologic, teste funcționale hepatice și renale, bilanț metabolism
lipidic.
95
La fiecare 12 săptămâni de tratament se evaluează bilanțul hematologic,

hepatic, renal și al metabolismului lipidic. Monitorizarea și recomandările legate de
siguranța tratamentului cu Baricitinib sunt prezentate în tabelul 3.3.2.
Tabelul 3.3.2 Monitorizarea și recomandările legate de siguranța tratamentului

cu Baricitinib9-19
Teste de laborator Interval de monitorizare Recomandări
Colesterol total inițial și la 12 săptămâni de la pacienții trebuie tratați conform
HDL-/LDL colesterol inițiere, ulterior conform recomandărilor din ghidul de
Trigliceride ghidului de dislipidemie dislipidemie
Număr absolut de < 1 000/mm3 se întrerupe
neutrofile tratamentul; reluare la corectarea
inițial și după în conformitate neutropeniei
Număr absolut de cu tratamentul de rutină <500/mm3 se întrerupe; reluare la
limfocite corectarea limfopeniei
Hemoglobina < 8 g/dL se întrerupe; reluare la
corectarea anemiei
TGO, TGP se întrerupe tratamentul până la
normalizarea funcției hepatice.
TOFACITINIB (XeljanzR)
 este primul inhibitor sintetic selectiv de JAK1 și JAK3 cu administrare orală, o
dată pe zi9-19.
 inhibitor puternic și selectiv al familiei JAK ce blochează semnalizarea
intracelulară generată de citokine;
 inhibă JAK1, JAK3 și într-o măsură mai mică JAK2 și TyK2.
Doza și mod de administrare9-19

 10 mg/zi în două prize (2 comprimate de 5 mg pe zi), oral în artrita reumatoidă și
artrita psoriazică; doza se reduce la 5 mg/zi în caz de insuficiență hepatică și re-
nală;
 20 mg/zi primele 8 săptămâni, apoi 10 mg/zi în colita ulcerativă;
 poate fi administrat ca monoterapie sau în terapie combinată cu MTX sau alte
csDMARDs, cu excepția ciclosporinei și azatioprinei, dar nu cu remisivele bio-
logice.
Indicații9-19
 artrita reumatoidă, artrita psoriazică, colita ulcerativă în caz de eșec la terapiile
convenționale sintetice, biologice sau sintetice țintite;
Contraindicații și precauții 9-19

Nu se recomandă inițierea terapiei cu tofacitinib sau aceasta va fi întreruptă
dacă pacientul prezintă oricare din următoarele:
 Tuberculoza;
96
 Număr de limfocite sub 500/μL, număr de neutrofile sub 1000/μL, nivel al

hemoglobinei sub 9 g/dL;
 Vârsta > 75 ani;
 Sarcina și alăptarea;
 Insuficiența hepatică severă;
 Utilizarea de contraceptive combinate sau terapie de substituție hormonală;
 Insuficiența cardiacă;
 Tromboembolism venos în antecedente (tromboza venoasă profundă,
embolism pulmonar);
 Tulburare de coagulare congenitală;
 Afecțiuni maligne;
 Pacienți supuși intervențiilor chirurgicale majore.
Efecte adverse9-19
 Infecții: tract respirator și urinar;
 Reactivarea virală: herpes zoster sau simplex;
 Tumori: limfom, melanom, cancer de prostată, mamar, pulmonar;
 Cardiovasculare: hipertensiune arterială, dislipidemie, embolism pulmonar;
 Hematologice: limfopenie, neutropenie, anemie;
 Digestive: citoliză hepatică, perforații gastro-intestinale;
 Altele: reacții alergice.
Monitorizare9-19
Tofacitinibul poate crește riscul de infecție și neoplazie, de aceea este impor-
tant screening-ul infecțiilor (inclusiv tuberculoza, hepatitele virale) înaintea inițierii
terapiei și monitorizarea pentru infecție (de exemplu reactivarea infecției latente cu
herpes zoster) și neoplazie pe durata tratamentului.
La inițierea tratamentului se recomandă evaluarea și hemoleucogramei
complete, testelor funcționale hepatice și renale, bilanțului metabolic; ulterior,
evaluarea biologică (bilanț hematologic, hepatic, renal, metabolic) se face lunar în
primele 3 luni, apoi la 3 luni interval.
Monitorizarea și recomandările legate de siguranța tratamentului cu Tofacitinib
sunt prezentate în tabelul 3.3.3
Tabelul 3.3.3 Monitorizarea și recomandările legate de siguranța tratamentului
cu Tofacitinib9-19
Teste de laborator Recomandări
Hemoleucograma completă
Număr absolut de limfocite - ≥ 750/mm3: permite menținerea dozei
- 500-750/mm3: scăderea persistentă impune adaptarea
dozei (reducere sau întrerupere temporară) până la
corectare
- <500/mm3: întreruperea tratamentului
Număr absolut de neutrofile - ≥ 1000/mm3: permite menținerea dozei
- 500-1000/mm3: scăderea persistentă impune adaptarea
dozei (reducere sau întrerupere temporară) până la
corectare
- < 500/mm3: întreruperea tratamentului
97
Hemoglobina - scădere  cu 2 g/dl și Hb  9,0 g/dl: doza trebuie

menținută
- scădere  2 g/dl sau Hb < 8,0 g/dl (confirmată prin
testare repetată): doza trebuie întreruptă temporar,
până la normalizarea hemoglobinei
Tabelul 3.3.4 prezintă comparativ inhibitorii JAK.

Tabelul 3.3.4 Baricitinib vs. tofacitinib în terapia artritei reumatoide9-19
Baricitinib Tofacitinib
Doza uzuală orală 4 mg/zi 10 mg/zi
Doza redusă 2 mg/zi 5 mg/zi
Indicații de utilizare a dozei vârsta ≥ 75 ani
reduse istoric de infecții cronice sau recurente
insuficiență renală moderată/severă
Monitorizare Hematologică Hematologică
Hepatică Hepatică
Renală Renală
Metabolism lipidic
C. MEDICAȚIA BIOLOGICĂ (bDMARDS)

Progresele făcute în înțelegerea mecanismelor patogenice ale bolilor reumatice
cu determinism imun și descrierea rolului citokinelor proinflamatorii (TNFα, IL-6, IL-
1β, IL-17A) și a celulelor (limfocite B și T în principal) au permis identificarea de noi
ținte terapeutice, și în consecință apariția de noi medicamente din clasa biologicelor9-19.
Arsenalul terapeutic care se adresează acestor boli însumează9-19:
 Agenți anti-citokinici, respectiv:
 anti-TNFα: adalimumab (ADA), certolizumab pegol (CZP),
golimumab (GLM), infliximab (IFX) și etanercept (ETN);
 anti-IL6: tocilizumab (TCZ), sarilumab;
 anti-IL17A: secukinumab (SEC);
 anti-IL1β: anakinra, rilonacept, canakinumab;
 anti-IL 12/23: ustekinumab, guselkumab;
 Agenți anti-celulari, precum:
 anti-celulă B: anti-CD20 (rituximab), anti-Blys (belimumab);
 anti-celulă T: anti-molecule de costimulare CD80/86 (abatacept).
Nomenclatura agenților terapeutici9-19:

 -cept: medicament receptor care previne legarea ligandului de receptorul său
(etanercept, abatacept, rilonacept);
 -ximab: anticorp monoclonal chimeric (infliximab, rituximab);
 -zumab: anticorp monoclonal umanizat (certolizumab, tocilizumab);
 -mumab: anticorp monoclonal uman (adalimumab, golimumab, belimumab,
ustekinumab);
 -ra: antagonist receptor (anakinra);
 -tinib: inhibitor tintit (tofacitinib, baricitinib).
98
Medicamentele biosimilare sunt succesoarele biologicelor originale pentru care

brevetul a expirat; sunt înalt similare cu biologicele de referinţă, având profil de sigu-
ranţă şi eficacitate, imunogenicitate şi profile farmacologice echivalente cu acestea.
Actualmente sunt aprobate de Food and Drug Admistration (FDA, SUA) şi
European Medicines Agency (EMA) biosimilare pentru infliximab, adalimumab,
etanercept şi rituximab cu aceleaşi indicaţii şi protocoale de administrare ca şi molecu-
lelor originale.
1. INHIBITORII DE TNF
Factorul de necroză tumorală α (tumor necrosis factor, TNF) este o citokină
proinflamatoare cu rol cheie în patobiologia inflamației, neoangiogenezei și distrucției
tisulare ceea ce justifică administrarea inhibitorilor de TNF ca medicație patogenică în
afecțiunile reumatismale de tipul artritei reumatoide și spondilartritelor9-19.
Efectele biologice ale TNF α sunt9-19:
 creșterea expresiei moleculelor de adeziune (E-selectina, ICAM) pe celulele
endoteliale, leucocite;
 promovarea sintezei de citokine proinflamatorii (IL-1, IL-6);
 activarea osteclastelor;
 sinteza de metaloproteinaze matriciale.
Rolurile fiziologice ale TNF sunt apărarea anti-tumorală, antivirală și în
formarea/menținerea granulomului tuberculos9-19.
Inhibitorii de TNF se leagă de TNFα și neutralizează activitatea sa și în consecință
controlează inflamația și damage-ul tisular caracteristic; anticorpii monoclonali se leagă
doar de TNFα, în timp ce receptorul solubil se leagă atât de TNFα, cât și de TNFβ, ceea ce
explică diferențele între inhibitorii de TNF vis a vis de riscul infecțios9-19.
Există cinci inhibitori de TNF aprobați pentru terapia bolilor reumatismale și non-
reumatismale atât originale, cât și biosimilare, cu eficacitate similară, dar cu căi și
modalități de administrare particulare9-19: un receptor solubil de TNF (etanercept) și patru
anticorpi monoclonali (adalimumab, certolizumab pegol, golimumab, inflizimab).
INFLIXIMAB (IFX) - RemicadeR (original) și InflectraR, RemsimaR,

ZesslyR (biosimilare)
 este un anticorp chimeric monoclonal (murin-uman) anti-TNFα format dintr-o
regiune constantă IgG1k și o regiune murinică variabilă;
 are afinitate crescută pentru TNFα uman, legându-se atât de forma solubilă
precum și de cea membranară, inducând apoptoza celulelor care exprimă
TNFα; nu se leagă de TNFβ;
 este obligatorie asocierea cu un remisiv sintetic (standard MTX, dar se poate
combina cu orice alt csDMARDs) pentru scăderea imunogenicității IFX și
creșterea eficacității terapeutice9-19.
Doza și modul de administrare9-19

 se utilizează perfuzabil conform protocolului standard, în săptămânile 0, 2 și 6,
ulterior la intervale de 8 săptămâni, în doză de 3-10 mg/kg; se începe cu 3
99
mg/kg (în artrita reumatoidă) sau 5 mg/kg (în spondilita anchilozantă, artrita
psoriazică) cu posibilitatea optimizării dozei (creșterea dozei la 5 mg/kgc în ar-
trita reumatoidă) sau a intervalului de administrare (administrare la 6 săptă-
mâni) în condițiile unui răspuns terapeutic suboptimal;
 se recomandă premedicație înainte de fiecare administrare de IFX cu antihist-
aminic, acetaminofen și hemisuccinat de hidrocortizon sau solumedrol 125 mg.
Indicații9-19
 artrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, artrita psoriazică, artropatia
enteropatică, psoriazisul vulgar, boala inflamatorie intestinală (boala Crohn,
colita ulcerativă).
ADALIMUMAB (ADA) - HumiraR (original) și HulioR, HyrimozR,

ImraldiR (biosimilare)
 este un anticorp monoclonal anti-TNFα total uman ce leagă TNF solubil și
transmembranar;
 se recomandă asocierea cu remisiv sintetic convențional (standard MTX, dar se
poate combina cu orice alt csDMARDs) pentru creșterea eficacității
terapeutice9-19.

 40 mg la interval de 2 săptămâni, subcutanat.
Indicații9-19
 artrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, artrita psoriazică, artropatia
enteropatică, artrita idiopatică juvenilă, psoriazis vulgar, boala inflamatorie
intestinală (boala Crohn, colita ulcerativă), uveita non-infecțioasă.
GOLIMUMAB (GLM) (SimponiR)

 este un anticorp monoclonal IgG1 total uman cu specificitate pentru ambele
forme (circulantă, transmembranară) ale TNFα;
poate combina cu orice alt csDMARDs) pentru creșterea eficacității
terapeutice9-19.

 50 mg/lună, subcutanat, în aceeași zi a lunii, pentru eficacitate maximală; se
poate dubla doza (100 mg/lună) la pacienți cu obezitate, dacă nu s-a obținut
răspuns terapeutic.
Indicații9-19
 artrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, artrita psoriazică, psoriazis vulgar,
boala inflamatorie intestinală (colita ulcerativă).
100
CERTOLIZUMAB PEGOL (CZP) - CimziaR

 este un anticorp umanizat anti-TNFα cu fragment Fab pegylat (Fab conjugat cu
un lanț de polietilen glicol); peg-ilarea crește durata de viață și timpul de
înjumătățire și scade imunogenicitatea;
poate combina cu orice alt csDMARDs) pentru creșterea eficacității;
 se recomandă în special la pacientele cu potențial fertil sau cu sarcină în
evoluție, lipsa regiunii Fc prevenind transportul transplacentar al moleculei 9-19.

 se folosește regim de inducție, respectiv 400 mg subcutanat în săptămânile 0, 2
și 4, ulterior doză de menținere de 200 mg la intervale de 2 săptămâni.
Indicații9-19
 artrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, spondilartrita non-radiografică, ar-
trita psoriazică, boala inflamatorie intestinală (boala Crohn).
ETANERCEPT (ETN) - EnbrelR (original) și BenepaliR, ErelziR (biosimilar)

 este un receptor solubil de TNF, sub formă de dimer solubil în care receptorul
TNF fuzionează cu fragmentul cristalizabil (Fc) respectiv porțiunea umană a
IgG1;
 se recomandă asocierea cu remisiv sintetic (standard MTX, dar se poate
combina cu orice alt csDMARDs) pentru creșterea eficacității, dar poate fi
utilizat și în monoterapie;
 nu are eficacitate asupra manifestărilor oculare (uveita anterioară acută) și
intestinale din spondilartrite9-19.

 50 mg/săptămână la adult sau 25 mgx 2/săptămână la copil, subcutanat.
Indicații9-19
 artrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, artrită psoriazică, artrita idiopatică
juvenilă.
Contraindicațiile inhibitorilor de TNF9-19

 tuberculoza activă;
 infecții severe active sau cronice recurente;
 lupusul eritematos sistemic sau sindroame overlap;
 scleroza multiplă;
 nevrita optică;
 alte boli demielinizante;
 insuficiența cardiacă severă (clasele III-IV NYHA);
 hepatita B activă în afara tratamentului specific;
101
 sarcina și alăptarea impun restricție pentru ultimul trimestru de sarcină pentru

IFX, ADA, GLM, în timp ce CZP și, de dată mai recentă, ETN pot fi
administrați în siguranță pe toată durata sarcinii și alăptării.
Efecte adverse ale inhibitorilor de TNF9-19

 Infecțioase: creșterea riscului pentru infecții de novo (virale, bacteriene,
germeni oportuniști) sau reactivarea celor latente (TB, hepatita virală);
 Hematologice: citopenie;
 Cardiace: agravarea insuficienței cardiace congestive;
 Imune: serologie pozitivă pentru ANA și/sau ADNdc cu sau fără simptomatologie
clinică de lupus; imunogenicitate (dezvoltarea de anticorpi anti-medicament cu
impact asupra nivelului seric și pierderea răspunsului terapeutic);
 Reacții paradoxale, respectiv apariția de novo sau exacerbarea unei boli
(dermatologice - psoriazis paradoxal; oftalmologice - uveita paradoxală;
gastrointestinale - Crohn paradoxal) care în mod normal răspunde la medicația
inductoare;
 Reacții legate de administrare: șoc anafilactic (la administrarea i.v.), reacții
cutanate la locul administrării (subcutanat);
 Altele: hepatita autoimună, boli demielinizate, creșterea riscului de neoplazie.
2. MEDICAȚIA ANTI-IL6
Interleukina 6 (IL-6) este o citokină proinflamatoare, pleiotropă, produsă de
celulele T, B, monocite, fibroblaste și celulele endoteliale, cu valențe deosebite în
inflamația sistemică și locală din artrita reumatoidă9-19.
Receptorul IL-6 (IL-6R) are două forme, solubilă (sIL-6R) și
transmembranară (tmIL-6R). sIL-6R este implicat în semnalizarea IL-6 și activarea
ulterioară a celulelor ce exprimă forma transmembranară (tmIL-6R)9-19.
Efectele biologice ale IL-6 sunt9-19:
 promovează activarea, diferențierea și proliferarea limfocitului B (cu formare
de anticorpi), limfocitelor T citotoxice și T helper;
 intervine în sinteza de IL-17;
 induce proliferarea celulelor sinoviale, angiogeneza și formarea panusului
articular cu distrucție osteo-cartilaginoasă secundară;
 este responsabilă de manifestările sistemice (anemie, creșterea markerilor
inflamatori, ateroscleroză).
TOCILIZUMAB (TCZ) - RoActemRAR

 este un anticorp monoclonal IgG1 împotriva receptorului IL-6 care se leagă
specific de receptorii (solubili și membranari ai IL-6) și blochează
semnalizarea IL-6;
 este primul inhibitor al receptorului IL-6 aprobat în artrita reumatoidă;
 are eficacitate în monoterapie sau în combinație cu MTX sau alte
csDMARDs9-19.
102
 TCZ se leagă de IL-6R și împiedică cuplarea IL-6 cu efect rapid asupra
inflamației sistemice și articulare;
 scade parametrii inflamatori (VSH, CRP, serum amiloid A);
 scade distrugerea articulară și osoasă;
 crește hemoglobina prin influențarea hepcidinei și creșterea disponibilității
fierului.

 8 mg/kgc/lună în perfuzie intravenoasă sau 162 mg/săptămână subcutanat.
Indicații9-19
 artrita reumatoidă moderat sau sever activă, suboptimal controlată de
csDMARDs atât la bionaivi, cât și la pacienți cu eșec la o medicație biologică
anterioară.
Contraindicații9-19
 Neutropenie (sub 2000/mm3).
Efecte adverse9-19
 Hematologice: neutropenie (<1000/mm³), trombocitopenie (< 100.000/mm³);
 Digestive: citoliză hepatică;
 Metabolice: hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie;
 Reacții legate de administrare: șoc anafilactic (în caz de administrare
intravenoasă) sau reacții cutanate locale (în caz de administrare subcutanată);
 Infecțioase: infecții de tract respirator superior, reactivarea TB latentă, infecții
pulmonare invazive cu germeni oportuniști, herpes zoster;
 Altele: rar poate determina agravarea pneumopatiei interstițiale, perforații
gastrointestinale.
Monitorizare9-19
La inițierea tratamentului se recomandă determinarea hemoleucogramei
complete, testelor funcționale hepatice și renale, bilanțului lipidic, serologiei pentru
markerii virali hepatici, screening-ul TB.
Toxicitatea hepatică, hematologică și asupra metabolismului lipidic impun
urmărire în dinamică, cu decizie terapeutică individualizată.
Funcția hepatică: se monitorizează transaminazele (TGO, TGP) la 4-8
săptămâni în primele 6 luni de tratament:
 creșterea de 1-3x valoarea normală impune scăderea dozei de TCZ la 4 mg/kg
sau temporizarea administrării până la normalizarea valorilor;
 creșteri de 3-5x valoarea normală presupun întreruperea administrării TCZ, până
când valorile scad la < 3x valoarea normală şi se urmează recomandările de mai
sus; persistența valorilor anormale >3x valoarea normală indică sistarea TCZ;
 la valori > 5x valoarea normală, tratamentul cu TCZ se opreşte.
103
Paramentrii hematologici: se monitorizeaza hemoleucograma completă la 4-8

săptămâni de tratament:
 numărul absolut al neutrofilelor >1 000 /mm3 permite menţinerea dozei;
 numărul absolut al neutrofilelor între 500–1000/mm3 indică întreruperea
administrării TCZ cu reluare la valori >1 000/mm3 folosind doze de 4 mg/kgc
şi ulterior de 8 mg/kgc;
 numărul absolut al neutrofilelor < 500 /mm3 impune sistarea TCZ;
 numărul de trombocite 50 000–100 000/mm3, se întrerupe administrarea TCZ;
atunci când valorile depășesc >100 000/mm3, se reîncepe medicația inițial cu 4
mg/kgc, ulterior se creşte la 8 mg/kgc;
 numărul de trombocite < 50 000/mm3 impune oprirea administrării TCZ.
Parametrii lipidici (colesterol total, HLD-/LDL-colesterol, trigliceride):
monitorizare la 4-8 săptămâni după inițierea tratamentului. Creșterea în dinamică se
corectează sub administrarea de statine.
Infecții: administrarea se oprește la pacienții cu infecții grave până la rezoluția
acestora.
3. MEDICAȚIA ANTI-IL-17A
IL-17 este o citokină proinflamatorie produsă de limfocitele TCD4 și CD8
activate, alcătuită din 6 membri A-F; IL-17A este implicată în patobiologia
spondilartritelor (spondilita anchilozantă, artrita psoriazică) atât în determismul
leziunilor articulare, entezitice, cât și al celor oculare, digestive sau cutanate9-19.
Efectele biologice ale IL-179-19:
 facilitează migrarea și activarea neutrofilelor;
 inhibă metabolismul condrocitelor;
 stimulează producția de metaloproteinaze;
 intervine în osteoclastogeneză prin facilitarea interacțiunii dintre RANKL și
RANK.
SECUKINUMAB (CosentyxR)
 este un anticorp monoclonal complet uman de tip IgG1/k recombinat care
țintește selectiv și neutralizează IL-17A, o citokină esențială implicată în
determinsmul artritei, entezitei, dactilitei, precum și psoriazisului cutanat,
elemente caracteristice spondilartritelor;
 are eficacitate în monoterapie sau în combinație cu MTX (asociere
recomandată în tratametul artritei psoriazice)9-19.
 inhibă IL-17A cu implicații asupra eliberării citokinelor proinflamatorii,
chemokinelor şi mediatorilor proinflamatori ce intervin în inflamația articulară,
entezeală, cutanată și distrucția osteo-cartilaginoasă.
104

 150 mg/săptămână subcutanat, ca doză inițială de încărcare, în săptămânile 0,
1, 2, 3 și 4, ulterior 150 mg/lună ca doză de întreținere (în spondilita
anchilozantă);
 300 mg/săptămână subcutanat, ca doză inițială de încărcare, în săptămânile 0,
1, 2, 3 și 4, ulterior 300 mg/lună ca doză de întreținere (în artrita psoriazică
nonresponsivă la inhibitori de TNF).
Indicații9-19
 spondilita anchilozantă și spondilartrita nonradiografică moderat sau sever
active cu răspuns inadecvat la AINS;
 artrita psoriazică moderat sau sever activă suboptimal controlată de csDMARD
atât in prima linie (bionaivi), cât și la pacienți cu eșec la minimum un inhibitor
de TNF;
 psoriazis vulgar.
 tuberculoza activă;
 infecții severe active sau cronice recurente.
Efecte adverse9-19
 infecțioase: tract respirator superior, TB activă, herpes zoster;
 hematologice: neutropenie;
 oculare: conjunctivita;
 digestive: exacerbarea bolii Crohn și colitei ulcerative.
4. DEPLETORI DE LIMFOCITE B CD20+ - RITUXIMAB (RTX)

original (MabtheraR) și biosimilar
 este un anticorp monoclonal chimeric împotriva CD20+;
 a fost aprobat inițial pentru limfomul non-Hodgkin cu celule B și leucemia
limfocitară cronică, ulterior fiind aprobat pentru artrita reumatoidă și, recent,
pentru granulomatoza cu poliangeită si poliangeita microscopică;
 având un mecanism de acțiune lent, RTX este un biologic de linia a doua,
utilizat după eșecul la un csDMARD sau tsDMARD;
 în situații speciale se poate administra în prima linie de biologice, și anume:
istoric de limfom, tuberculoză latentă, antecedente recente de neoplazie, istoric
de afecțiuni demielinizante9-19.
RTX realizează depleția celulelor BCD20+ prin trei mecanisme:
 citotoxicitate mediată celular;
 apoptoza celulelor B;
 citotoxicitate mediată de complement.
105

 în artrita reumatoidă se administrează în cicluri terapeutice la intervale de
minimum 24 săptămâni;
 un ciclu de RTX însumează 2 administrări, și anume 1000mg la 2 săptămâni
interval;
 se recomandă însoțit de premedicație: antipiretic (acetaminofen),
antihistaminic, hemisuccinat de cortizon sau metilprednisolon 125 mg pentru
scăderea riscului de apariție a reacției de hipersensibilizare; de reținut, reacția
de hipersensibilizare este prezentă mai ales la cea de-a doua perfuzie din
fiecare ciclu de RTX;
 se administrează în terapie combinată cu csDMARDs (metotrexat,
leflunomidă, hidroxicloroquină), eficacitatea în monoterapie fiind inferioară
terapiei combinate.
Indicații9-19
 artrita reumatoidă cu activitate moderată sau severă, non-responsivă la
tratamentul clasic;
 alte boli reumatologice: granulomotoza cu poliangeită, poliangeita
microscopică, lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren, sclerodermia
sistemică;
 boli hematologice: limfom non-Hodgkin, limfoame cu celula B, leucemie
limfoidă cronică;
 boli neurologice: scleroza multipla, boala Devic, miastenia gravis.
 Imunodepresie severă.
Efecte adverse9-19
 Alergice: reacții adverse legate de administrare;
 Infecțioase: infecții de tract respirator superior, TB activă, herpes zoster;
 Hematologice: neutropenie, limfopenie;
 Cardiovasculare: tahicardie, fibrilație atrială;
 Neurologice: sindrom de leucoencefalopatie posterioară reversibilă, tulburări
de vedere, convulsii, stare psihică alterată.
III. AGENȚI ANTI-MOLECULE DE COSTIMULARE - ABATACEPT

(OrenciaR)
 este o proteină de fuziune alcătuită din regiunea Fc a IgG1 legată de domeniul
extracelular al CTLA-49-19.
 blochează costimularea și activarea celulelor T prin leagarea de moleculele
CD80 și CD86 prevenind astfel semnalul de activare celulară.
106

 125 mg/săptămână subcutanat
Indicații9-19
 artrita reumatoidă moderat sau sever activă non-responsivă la terapia
csDMARDs (bionaivi) sau cu eșec la terapia biologică (bioexperimentat).
 Infecții severe active sau cronice recurente.
Efecte adverse9-19
 Hematologice: leucopenie, trombocitopenie;
 Infecțioase: infecții de tract respirator și urinar, herpes zoster;
 Psihice: depresie, anxietate, tulburări de somn;
 Neurologice: cefalee, amețeli, parestezii, leucoencefalopatie multifocală
progresivă;
 Oculare: conjunctivită;
 Cardioasculare: hipertensiune arterială, eritem facial tranzitor, vasculită;
 Pulmonare: tuse, exacerbarea BPOC, bronhospasm;
 Gastrointestinale: dureri abdominale, diaree, greață, dispepsie, ulcerații bucale,
citoliză hepatică;
 Cutanate: erupție tranzitorie, alopecie, prurit;
 Neoplazice: carcinom bazocelular, carcinom cu celule scuamoase, neoplasm
pulmonar, limfom.
IV. ANTICORPI MONOCLONALI ANTI-BLYS

Factorul de stimulare al limfocitelor B (BLyS) sau factorul de activare al B
(BAFF) face parte din familia TNF și reprezintă una din citokinele cu rol esențial în
patobiologia lupusului eritematos sistemic; are rol în supraviețuirea și diferențierea
limfocitelor B, fiind crescut și în relație directă cu activitatea bolii9-19.
BELIMUMAB (BLM), BenlystaR

 este un anticorp monoclonal IgG1λ complet uman împotriva componentei
solubile a BlyS;
 este aprobat pentru terapia lupusului eritematos sistemic9-19.
 inhibă legarea BlyS solubil de receptorii transmembranari, inhibând
supraviețuirea limfocitului B;
 limitează diferențierea limfocitului B în plasmocite;
 scade numărul de celule B naive circulante, B active și plasmocitelor, fără
influențarea celulelor B cu memorie.
 intravenos, doza de 10 mg/kg în zilele 0, 14 și 28, ulterior la 4 săptămâni;
 subcutanat 200 mg/săptămână.
107
Indicații9-19
 lupus eritematos sistemic moderat/sever cu anticorpi specifici pozitivi, afectare
cutanată sau musculo-scheletală activă.
 lupus activ sever cu afectarea sistemului nervos central sau nefrită lupică
activă severă;
 tuberculoza activă sau infecții severe active sau cronice recurente;
 imunodepresie severă;
 infecția HIV;
 istoric de hepatită B sau C;
 hipogamaglobulinemie (IgG < 400mg/dl), deficienţă de IgA ( <10mg/dl);
 Istoric de transplant de organ/medular/celule de origine umană / celule stem
hematopoietice / transplant renal.
Efecte adverse9-19
 alergice: reacții legate de perfuzie;
 infecțioase: infecții de tract respirator superior, TB activă, herpes zoster;
 Hematologice: leucopenie;
 Psihice: depresie, insomnie;
 Digestive: greață, vărsături, diaree;
 Neurologice: leucoencefalopatie multifocală progresivă;
 Neoplazice: afecţiuni limfoproliferative.
Screening înainte de administrarea remisivelor biologice și țintite

Se referă la evaluarea riscului de reactivare a infecțiilor latente, în special a
tuberculozei (TB) și hepatitei virale B și C.
Screening-ul TB
Screening-ul tuberculozei active și latente (ILTB) este obligatoriu de efectuat
înaintea inițierii medicației biologice (în mod particular al inhibitorilor de TNF) sau
remisivelor țintite, dat fiind implicarea activă a TNFα în formarea granulomului TB și
posibilitatea activării unei ILTB legat de administrarea medicației9-19.
TB în contextul terapiei biologice se caracterizează printr-un pattern atipic, cu
predominanța formelor extrapulmonare. Anticorpii monoclonali anti-TNF (ADA, CZP,
GLM, IFX) au potențial mai mare de reactivare a ILTB comparativ cu receptorul
solubil de TNF (ETN)9-19.
Este obligatorie efectuarea9-19:
 testelor de tip IGRA (interferon-gamma release assays), respectiv
QuantiFeron TB Gold (QFT); în mod normal testul este negativ; odată poziti-
vat, în principiu se menține astfel toată viața; QFT pozitiv este de obicei un in-
dicator al infecției latente sau marchează trecerea prin infecția TB;
 intradermoreacției (IDR) sau testului cutanat (TCT) la tuberculină (2 unități
PPD); în populația generală valori peste pragul de 10 mm sunt considerate po-
zitive (indică infecția TB); la pacienții cu imunosupresie cum sunt cei cu boli
cu determinism imun sau cu imunosupresie legată de medicație (tratament
remisiv, glucocorticoizi), valoarea prag este de 5 mm; valorile >5 mm sunt
108
considerate pozitive și impun explorare suplimentară pentru stabilirea activită-

ții sau latenței infecției cu Mycobacterium tuberculosis;
 radiografiei toracice, anamnezei (pentru identificarea factorilor de risc TB) și
examenului clinic.
Situații de practică9-19:
 QFT și/sau IDR negative (anergia TB) – necesită monitorizare strictă la inter-
vale de 12 luni, întrucât infecția sau activarea sunt posibile; permit inițierea te-
rapiei biologice;
 QFT pozitiv asociat cu IDR pozitiv (>5mm) în absența semnelor și simptome-
lor TB indică o ILTB ce impune chimioprofilaxie înainte de inițierea terapiei
biologice:
 Hidrazida (HIN) 300 mg/zi, 9 luni;
 terapia biologică poate fi începută la o lună de la inițierea
chimioprofilaxiei;
 se permite o singură cura de profilaxie cu hidrazidă; chimioprofilaxia nu se
mai repetă indiferent de valoarea în dinamica a QFT/ IDR;
 pozitivarea QFT în contextul terapiei biologice impune un protocol
similar, cu temporizarea medicației inductoare timp de o lună, inițierea
chimioprofilaxiei și reluarea ulterioară a biologicului;
 TB activă
 contraindică terapia biologică;
 la un pacient cu TB tratată și vindecată în antecedente se recomandă
evitarea inhibitorilor de TNF și administrarea unui biologic cu alt
mecanism de acțiune (exemplu RTX) sau a inhibitorilor JAK;
 TB activă în context de biologice impune renunțarea la terapia biologică
inductoare și tratament specific anti-TB cu cvadruplă asociere, în serviciu
de specialitate.
Screening-ul hepatitei B și C
Evaluarea infecției cu virusul hepatic B (VHB) și C (VHC) este obligatorie
înaintea inițierii medicației biologice (în mod particular a RTX) sau a remisivelor
țintite, dat fiind posibilitatea de reactivare a unei infecții oculte, ce poate îmbrăca
forme fulminante, deseori letale 9-19.
În ordine descrescătoare a potențialului de activare a infecției VHB latente
reținem: RTX, glucocorticoizii, inhibitorii TNF (anticorpii monoclonali > receptorul
solubil)9-19.
Se determină9-19:
 profilul serologic extins VHB, respectiv AgHBs, anticorpi anti-HBs, anti-HB
core (tip IgG); viremia (determinarea cantitativă a ADN-VHB în ser) se indică
în eventualitatea unei infecții active sau oculte/latente definită prin prezența
AgHBs și/sau anticorpilor anti-HBc; suplimentar se determina markerul
serologic pentru VHD - anticorpii anti-VHD, eventual viremia VHD;
 profilul serologic VHC – anticorpi anti-VHC și/sau viremia (ARN-VHC) în
cazul anti-VHC pozitivi.
109
Situații de practică pentru VHB9-19

 AgHBs+ (purtător cronic) se poate activa sub terapie biologică; impune
medicație profilactică cu analogi nucleozidici indiferent de nivelul ADN-VHB
în timpul terapiei şi 6 luni după oprirea medicaţiei imunosupresoare;
 AgHBs -, IgG anti-HBc+, anti-HBs– reprezintă un profil serologic ce definește
hepatita ocultă; necesită monitorizare promptă a transaminazelor și încărcării
virale ADN; de obicei se indică profilaxia reactivării infecţiei VHB cu analogi
nucleozidici (Entecavir 0.5 mg/zi sau Tenofovir 245 mg/zi) în contextul
terapiei biologice; terapia cu analogi va fi continuată 6 luni după oprirea
medicaţiei imunosupresoare;
 AgHBs-, IgG anti-HBc+, anticorpi anti-HBs + la titru protector care primesc
terapie imunosupresoare vor fi atent monitorizaţi cu determinarea anticorpilor
anti-HBs la intervale de 6 luni; scăderea importantă a titrului de anticorpi anti-
HBs (în jurul valorii de 10 ui/ml) impune administrare de analogi nucleozidici
pentru profilaxia reactivării VHB;
 repetare periodică a profilului viral la 12 luni în situația unui profil serologic
negativ la inițierea medicației biologice.
Screening pentru hepatita C
 infecția VHC inactivă permite administrarea biologicelor;
 repetare periodică la 12 luni a markerilor virali9-19.
 în cazul infecției active VHC înainte sau în contextul terapiei biologice se pre-
feră terapia cu antivirale cu administrare orală din clasa DAA (direct acting
antivirals) care au o rată susținută de răspuns virusologic de peste 90%, tole-
ranță și siguranță foarte bune;
 pacienții cu hepatita cronică VHC în tratament cu DAA care asociază co-
infecție VHB sau infecție ocultă VHB trebuie tratați concomitent cu analog
nucleozidic (Lamivudină, Entecavir), deoarece există riscul reactivării VHB.
Profilul de siguranță al bDMARDs

Cele mai frecvente și importante reacții adverse legate de administrarea
terapiei biologice ce impun monitorizare adecvată și eventual temporizarea sau sistarea
administrării sunt9-19:
 infecțiile (severe, oportuniste de tipul TB) - bDMARDs au risc infecțios
crescut în special pentru infecțiile de novo sau reactivarea infecțiilor latente
(TB, hepatita virală);
 anomaliile hematologice (citopenii);
 reacțiile de administrare - șoc anafilactic (i.v.), reacții cutanate la locul
administrării (s.c.);
 autoimunitate (serologie pozitivă pentru ANA și/sau ADN dublu catenar) sau
lupus indus (în special de blocantele TNF);
 imunogenicitate (anticorpi anti-medicament cu potențial impact asupra
nivelului de medicament și răspunsului terapeutic);
 reacții paradoxale (psoriazis paradoxal, uveită paradoxală, Crohn paradoxal);
 agravarea insuficienței cardiace congestive;
 neoplaziile;
 bolile demielinizate.
110
Schimbarea terapiei biologice: cycling vs. swapping

Eșecul la terapia biologică (probleme legate de eficacitate sau apariția de
reacții adverse) impune modificarea terapiei cu trecerea la un alt agent biologic
(switch) din aceiași clasă terapeutică sau cu mecanism de acțiune diferit9-19.
Ineficacitatea medicației îmbracă următoarele aspecte9-19:
 non-responder primar, nu a fost înregistrat răspuns terapeutic sau s-a obținut
doar răspuns parțial la administrarea medicației respective;
 non-responder secundar, pierderea (epuizarea) în timp a răspunsului terapeutic
obținut inițial.
Switch-ul terapeutic poate fi de tip9-19:
 cycling, respectiv schimbarea agentului biologic cu un altul din aceiași clasă de
medicație (de exemplu, cycling între inhibitorii de TNF);
 swapping, respectiv schimbarea unui agent biologic cu un altul cu mecanism
de acțiune diferit (de exemplu, trecerea de la inhibitorii de TNF la medicația
anti-CD20 sau anti-IL6).
Situații clinice speciale/ comorbidități

În general, bDMARDs sunt similare ca eficacitate dar au profile de siguranță
diferite; mai mult, în cadrul aceleiași clase există diferențe între agenți terapeutici care
se reflectă asupra potențialului de efecte adverse. De exemplu, anticorpii anti-TNF vs.
receptorul solubil de TNF prezintă diferențe structurale și în mecanismul de acțiune ce
se reflectă în capacitatea diferită de neutralizare a TNF9-19.
Plecând de la aceste premize, terapia în situații speciale, respectiv în prezența
comorbidităților/complicațiilor bolii se face diferențiat9-19.
1. Monoterapia bDMARDs
Unii inhibitori de TNF și tocilizumabul sunt singurele biologice la care s-a
demonstrat eficacitatea și în monoterapie, ceea ce permite utilizarea lor individuală în
situația în care există contraindicații sau intoleranță la remisivele sintetice9-19.
Cei trei inhibitori de TNF care au indicație de utilizare în monoterapie sunt
ADA, CZP, ETN, deși în general combinația inhibitor de TNF cu MTX este superioară
în termeni de eficacitate9-19.
Nu există însă diferențe semnificative între TCZ asociat cu MTX vs. TCZ în
monoterapie9-19.
RTX și ABA nu se utilizează în monoterapie; dacă pentru asocierea RTX cu
MTX s-a demonstrat superioritatea comparativ cu monoterapia cu RTX, pentru
administrarea ABA în monoterapia nu sunt evidențe în literatura de specialitate9-19.
2. Riscul infecțios (inclusiv TB, hepatite)

Pacienții cu patologie reumatică imun mediată au risc infecțios crescut atât prin
boala în sine, cât și legat de imunosupresia indusă medicamentos. Riscul infecțios se
referă la rata de a dezvolta infecții bacteriene severe, infecții micobacteriene, fungice,
coccidioidomicoze, histoplasmoza, listerioza, dar și la posibilitatea reactivării
infecțiilor latente (TB sau hepatite virale)9-19.
Au fost identificați factori de risc pentru infecții în artrita reumatoidă, și
anume: activitatea înaltă a bolii, vârsta înaintată, prezența comorbidităților (diabet
111
zaharat, boala pulmonară cronică, insuficiența renală) și administrarea concomitentă de

glucocorticoizi9-19.
Mai mult, s-a demonstrat că riscul infecțios este mai mare în primele 6 luni de
la inițierea terapiei cu inhibitori TNF, și ulterior scade9-19.
Riscul infecțios este diferit pentru diferite biologice. Astfel,
 ETN se poate asocia cu rată inferioară de infecții comparativ cu anticorpii
monoclonali anti-TNF;
 ABA are în general un potențial scăzut de a promova infecțiile;
 TCZ, ABA, RTX au risc scăzut de reactivare a ILTB;
 Inhibitorii de TNF au risc moderat, iar RTX risc înalt de reactivarea a HVB9-19.
3. Boala cardiovasculară
Discutăm de o interferență dinamică și multifațetată între inflamația cronică
sistemică și factorii specifici de risc cardiovasculari legați de boala reumatismală
(inclusiv medicație) alături de factorii de risc cardiovasculari clasici în determinismul
riscului cardiovascular crescut și a aterosclerozei accelerate precoce9-19.
Este recunoscută contraindicația clasică de utilizare a inhibitorilor TNF și RTX
în insuficiența cardiacă congestivă severă (clasele III/IV) ce impune administrarea unui
alt biologic sau a inhibitorilor de JAK9-19.
De reținut9-19:
 inhibitorii TNF reduc toate evenimentele cardiovasculare, inclusiv infarctul
miocardic și accidentul vascular cerebral;
 inhibitorii TNF ameliorează riscul cardiovascular, mai mult ETA comparativ
cu anticorpii monoclonali;
 TCZ are o intervenție multifațetată cardiovasculară, fără a crește rata
evenimentelor adverse cardiovasculare;
 nu se pun probleme de siguranță cardiovasculară la RTX și ABA.
4. Sarcina
Sarcina la o pacientă cu patologie imuno-inflamatorie cronică rămâne o
problemă importantă de practică, dat fiind interferențele boală – sarcină – medicație;
sarcina poate avea impact diferit asupra bolii, respectiv ameliorare (cel mai frecvent
descrisă în artrita reumatoidă) sau activare (în lupusul eritematos sistemic); mai mult,
există posibilitatea ca sarcina să nu interfere cu patologia de bază, fapt frecvent descris
în spondilartrite1-21.
Agenții biologici, în marea majoritate anticorpi monoclonali de tip IgG1, pot
trece transplacentar prin transfer activ în trimestrele 2 și 3 de sarcină prin legarea
selectivă de receptorii Fc fetali (prezenți din săptămâna 13 de sarcină)1-21.
Exceptie fac ETN care, fiind o proteină de fuziune legată de IgG1Fc, are un
transfer transplacentar limitat, și CZP, fragment Fab pegilat, care nu prezintă transfer
activ, ci doar pasaj minim în trimestrul 1. În ambele situații este permisă administrarea
sigură pe toata durata sarcinii1-21.
De reținut1-21:
 expunerea periconceptuală la inhibitorii TNF are risc scăzut de consecințe
negative fetale;
112
 CZP și, de dată mai recentă, ETN se pot utiliza fără probleme de siguranță pe
toată durata sarcinii, iar CZP și în alăptare; ADA și IFX necesită întrerupere în
al doilea trimestru de sacină; CZP > ETN > ADA > IFX;
 nu este recomandată expunerea la TCZ, ABA, RTX pe durata sarcinii dat fiind
riscul important de infecții la nou-născut.
Recomandările de utilizare ale medicației modificatoare de boală în
preconcepție, sarcină și alăptare conform Bristish Society of Rheumatology (BRS) și
European League Against Rheumatism (EULAR) sunt prezentate în tabelele 3.3.5,
3.3.6 și 3.3.720,21.
Tabelul 3.3.5 Medicația indicată în perioada de preconcepție20,21

Clasă terapeutică Indicate în perioada de preconcepție
Analgezice AINS convenționale
Amitriptilina
Antitrombotice Aspirina în doză mică
Heparină
GC PDN, MPDN
DMARDs convenționale HCQ, SSZ, AZT, Tacrolimus, CsA
DMARDs biologice CZP, IFX, ADA, ETN, GLM
DMARDs sintetice țintite NA
Legendă: ADA, adalimumab; AINS, antiinflamatoare nonsteroidiene; AZT, azatioprina; CsA,
ciclosporina A; CZP, certolizumab pegol; ETN, etanercept; GC, glucocorticoizi; GLM,
golimumab; HCQ; hidroxicloroquin; IFX, infliximab; MPDN, metilprednisolon; NA, not
applicabile; PDN, prednison; SSZ, sulfasalazina.
În perioada de preconcepție se impune întreruperea tratamentului cu MTX timp

de 3 luni, MMF 6 săptămâni, CFS minim 3 luni, RTX 6 săptămâni, TCZ 3 luni,
inhibitori JAK 1-2 luni, LEF 24 luni20,21.
Tabelul 3.3.6 Medicația recomandată de BSR și EULAR în sarcină20,21

Clasă Indicate în Dovezi Contraindicate însarcină
terapeutică sarcină insuficiente
Analgezice AINS NA inhibitor COX2 , gabapentin,
convenționale pregabalin
(până la S32)
Amitriptilină
Antitrombotice AAS doză mică NA warfarină, apixaban,
Heparina rivaroxaban, dabigatran,
fondaparinux
GC GC NA NA
DMARDs HCQ, SSZ, AZT, LEF MTX, CFS, MMF

convenționale Tacrolimus, CsA
113
Clasă Indicate în Dovezi Contraindicate însarcină

terapeutică sarcină insuficiente
DMARDs CZP, IFX, ADA, AKA, TCZ, RTX, BLM, USK, Rilonacept
biologice ETN, GLM* ABA,
Canakinumab
DMARDs NA NA Apremilast, Tofacitinib,
sintetice țintite Baricitinib
Legendă: AAS, acid acetil salicilic; ABA, abatacept; ADA, adalimumab; AINS,
antiinflamatoare nonsteroidiene; AZT, azatioprina; AKA, anakinra; BLM, belimumab; CsA,
ciclosporina A; CZP, certolizumab pegol; ETN, etanercept; GC, glucocorticoid; GLM,
golimumab; HCQ; hidroxicloroquin; IFX, infliximab; LEF, leflunomida; MTX, metotrexat;
MMF, micofenolat de mofetil; NA, not applicabile; RTX, rituximab; SSZ, salazopirina; TCZ,
tocilizumab; USK, ustekinumab; *stop: IFX în săptămânile 16-20; ETN în săptămânile 24-32;
ADA în săptămânile 20-24; GLM – date limitate, probabil în trimestrul 1.
Tabelul 3.3.7 Medicația recomandată de BSR și EULAR în alăptare20,21

Clasă Compatibile cu Dovezi insuficiente Contraindicate
terapeutică alăptarea
analgezice AINS convenționale NA NA
Amitriptilina
antitrombotice AAS doză mică NA Apixaban,
Heparina, warfarina rivaroxaban,
dabigatran,
fondaparinux
GC GC NA NA
DMARDs HCQ, SSZ, AZT, NA MTX, CFS

convenționale Tacrolimus, CsA MMF
DMARDs CZP, IFX, ADA, AKA, TCZ, ABA, RTX, NA
biologice ETN, GLM Canakinumab, BEL, USK
DMARDs NA NA Apremilast,
sintetice țintă Tofacitinib,
Baricitinib
Legendă: AAS, acid acetil salicilic; ABA, abatacept; ADA, adalimumab; AINS,
antiinflamatoare nonsteroidiene; AZT, azatioprina; AKA, anakinra; BLM, belimumab; CsA,
ciclosporina A; CZP, certolizumab pegol; ETN, etanercept; GC, glucocorticoid; GLM,
golimumab; HCQ; hidroxicloroquin; IFX, infliximab; LEF, leflunomid; MTX, metotrexat;
MMIF, micofenolat de mofetil; NA, not applicabile; RTX, rituximab; SSZ, salazopirina; TCZ,
tocilizumab; USK, ustekinumab.
5. Neoplazia
Terapia biologică la un pacient cu istoric de neoplazie constituie, de asemenea,
o provocare în alegerea terapiei optime9-19:
 în caz de neoplazie cutanată se preferă remisivele convenționale;
 în caz de boală limfoproliferativă tratată se preferă RTX, ABA, TCZ;
114
 în caz de neoplazie solidă vindecată cu istoric de peste 5 ani, recomandările

sunt aceleași ca pentru un pacient fără neoplazie.
6. Vaccinarea
Recent au fost actualizate recomandările EULAR de vaccinare a pacienţilor cu
boli reumatice imuno-inflamatorii punctându-se asupra momentului optim al vaccinării
şi tipului de vaccin utilizat. Principiile generale se referă la22:
 evaluarea statusului vaccinal (ȋn special schema obligatorie), riscul expunerii la
infecţii și istoricul călătoriilor ȋnainte de a ȋncepe terapia imunosupresoare; se
permite, astfel, administrarea ȋn siguranţă inclusiv a vaccinurilor viu atenuate;
 efectuarea vaccinărilor ȋn perioada de remisiune a bolii, răspunsul vaccinal fi-
ind insuficient la pacienţii cu boală necontrolată sau exacerbări;
 vaccinarea trebuie să preceadă instituirea medicaţiei DMARDs sau glucocorti-
coizilor; dacă este necesară vaccinarea pe durata terapiei cu rituximab, se re-
comandă după minimum 6 luni de la ultima perfuzie și cu 4 săptămâni anterior
următoarei aplicaţii, pentru a se evita lipsa răspunsului vaccinal ȋn special pen-
tru influenza și pneumococ;
 vaccinurile inactivate pot fi administrate indiferent de medicaţia patogenică;
 vaccinurile vii atenuate trebuie considerate cu prudenţă; ȋn general, se evită cu
excepția rujeolei, oreionului, rubeolei și herpes zoster; se recomandă o fereas-
tră de 4 săptămâni până la administrarea/ instituirea tratamentului
imunosupresor postvaccinare22.
TAPERING-ul
Remisiunea persistentă (minim 12 luni) permite optimizarea schemei
terapeutice, având ȋn atenţie deopotrivă argumente de siguranţă, cât şi de cost. Se poate
lua ȋn discuţie tapering-ul respectiv reducerea progresivă a expunerii la terapie fie prin
scăderea dozei de agent biologic (ex. infliximab), fie prin spaţierea admnistrării (pentru
celelalte medicamente biologice şi remisive ţintite), conform unor scheme bine definite
(ex. adalimumab administrat la 3 săptămâni sau etanecept la 10 zile)10.
Riscurile tapering-ului sunt legate de recăderea tranzitorie sau persistentă, ceea
ce impune supraveghere strictă (clinică, biologică, ecografică), la intervale de 3-6 luni;
în situaţia reluării activităţii bolii, se poate reveni la schema de tratament anterioară ce
asigura controlul bolii10.
1. Snow HM, O,Dell RJ. Systemic antirheumatic drugs. In West GS. Rheumatology
Secrets 3th Edition, Philadelphia 2015, Elsevier, pp 619-626.
2. Canella CA, O,Dell RJ. Immunosuppressive and immunoregulatory agents. In West
GS. Rheumatology Secrets 3th Edition, Philadelphia 2015, Elsevier, pp 627-632.
3. Pompilian MV. Medicația modificatoare a evoluției bolilor reumatismale. În Ionescu
R. Reumatologie curs universitar, București 2017, Editura Universitară Carol Davila,
pp 95-103.
4. Cannella CA, O’Dell RJ. Traditional DMARDs: Methotrexate, Leflunomide,
Sulfasalazine, Hydroxychloroquine, and Combination Therapies. In Kelley &
115

983.
5. Van Laar MJ. Immunosuppressive Drugs.In Kelley & Firestein’s editors: Textbook of
Rheumatology, Philadelphia 2017, Elsevier, pp 984-998.
6. Bykerk PV, Haraoui B. Synthetic disease-modifying antirheumatic drugs and
leflunomide. In Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 7th Edition, Philadelphia 2019,
Elsevier, pp 499-507.
7. Johnsen KA, Weinblatt EM. Methotrexate. In Marc C. Hochberg et al. Rheumatology
7th Edition, Philadelphia 2019, Elsevier, pp 510-516.
8. Allem BK, Keating MR. Immunosuppressive agents: cyclosporine, cyclophosphamide,
azathioprine, mycophenolate mofetil, and tacrolimus. In Marc C. Hochberg et al.
9. West GS. Biologic agents.In West GS. Rheumatology Secrets 3th Edition,
Philadelphia 2015, Elsevier, pp 633-643.
10. Bălănescu A. Tratamentul biologic în bolile reumatice inflamatoare. În Ionescu R.
Reumatologie curs universitar, București 2017, Editura Universitară Carol Davila, pp
104-120.
11. Tutuncu Z, Kavanaugh A. Anti-cytokine Therapies. In Kelley & Firestein’s editors:
Textbook of Rheumatology, Philadelphia 2017, Elsevier, pp 999-1019.
12. Taylor CP. Cell-Targeted Biologics and Emerging Targets: Rituximab, Abatacept, and
Other Biologics.In Kelley & Firestein’s editors: Textbook of Rheumatology,
Philadelphia 2017, Elsevier, pp1020-1043.
13. van Vollenhoven FR. Tyrosine kinase inhibition. In Marc C. Hochberg et al.
14. Fisher AB, Jefferis R, Gordon C. Biologic agents: monoclonal antibodies andreceptor
antagonists. In Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 7th Edition, Philadelphia 2019,
15. Vanderstukken J, Huizinga WJ T. Interleukin-6 inhibitors. In Marc C. Hochberg et al.
16. Taylor CP, Azeez AM. Tumor necrosis factor inhibitors. In Marc C. Hochberg et al.
17. Kado R, Fox AD. Interleukin-17, interleukin-12, and interleukin-23 inhibitors. In
Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 7th Edition, Philadelphia 2019, Elsevier, pp
574-577.
18. Choy HE. Inhibitors of T-cell co-stimulation. In Marc C. Hochberg et al.
19. Yusof MY, Vital ME, Emery P. Inhibitors of B cells. In Marc C. Hochberg et al.
20. Flint J et al. BSR and BHPR guideline on prescribing drugs inpregnancy and
breastfeeding - Part I: standard andbiologic disease modifying anti-rheumatic drugs
andcorticosteroids. Rheumatology 2016;55:1693-1697.
21. Skorpen CG et al. The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before
pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis 2016;75:795–810.
22. Furer V, Rondaan C, Heijstek MW et al, 2019 update of EULAR recommendations for
Vaccination in Adult Patients with Autoimmune Inflammatory Rheumatics
Ann Rheum Dis Published Online First : August 14, 2019. doi: 10.1136 /
annrheumdis-2019
116
ARTRITA REUMATOIDĂ Capitolul 4
C A P I T O L U L
4
ARTRITA
REUMATOIDĂ
“The good physician treats the disease;

the great physician treats the patient who has the disease.”
Sir William Osler
117
REPERE GENERALE
Artrita reumatoidă (AR) este o boală imuno-inflamatorie cronică, de etiologie
încă necunoscută şi patogenie complexă, caracterizată prin poliartrită cronică simetrică,
distructivă şi deformantă a membrelor şi manifestări sistemice multiple1-8.
AR este cea mai frecventă boală inflamatorie cronică, reprezentând circa 10%
din totalul bolilor reumatice. Afectează toate grupurile etnice şi 0.5-1% din populația
adultă, cu o incidenţă de 0.5/1000 la femei şi de 0.2/1000 la bărbaţi1-8. Prevalenţa creș-
te cu vârsta, fiind de 3 ori mai mare la femei comparativ cu bărbaţii1-8. De obicei, boala
debutează între 35-50 ani (în 80% din cazuri), dar se poate regăsi și înaintea vârstei de
16 ani (AR cu debut juvenil) sau la vârstnic (AR cu debut senil, peste 65 ani)1-8.
AR se asociază cu costuri directe şi indirecte semnificative; mai mult de 50%
dintre pacienți se pensionează precoce, în primii 5 ani de boală, în timp ce până în 10%
din cazuri prezintă dizabilitate severă în primii 2 ani de evoluție. Boala se asociază cu
mortalitate precoce, durata medie de viață fiind cu 5 până la 10 ani mai mică compara-
tiv cu populaţia generală1-8.
PATOBIOLOGIE
AR aparţine patologiei reumatice imun mediate, fiind o boală cu determinism
complex, multifactorial, în care interrelaţia dinamică între factori de mediu și endogeni
determină pierderea toleranței la self cu apariția fenomenelor autoimune pe un teren cu
susceptibilitate genetică1-8.
 Factorii genetici
Dintre factorii genetici, rolul cel mai important aparține genelor complexului
major de histocompatibilitate situat pe brațul scurt al cromozomului 6, cea mai pu-
ternică asociere fiind cu alelele ce codifică o secvență comună de aminoacizi în poziții-
le 70-74 a celei de a treia regiuni hipervariabile a lanțului β al HLA-DRB1 numită
epitop comun (shared epitope); prezența epitopului comun se asociază cu forme de
boală cu serologie pozitivă pentru factorul reumatoid (FR) şi anticorpi anti-peptide
ciclice citrulinate (ACPA), erozive și severe1-7.
Factori genetici non-HLA sunt, de asemenea, asociați cu o creștere moderată
a riscului relativ de AR; reţinem intervenţia1-7:
 polimorfismului nucleotidic al genei PTPN22 (protein tyrosine phosphatse
N22) cu rol în funcția limfocitelor T și B;
 genei care codifică STAT4 (signal transducer and activator of transcription 4)
implicată în răspunsul celular Th1 și Th17;
 genei care codifică PAD4 (peptidyl-arginine-deiminase 4) implicată în proce-
sul de citrulinare (înlocuirea unui reziduu de arginină cu unul de citrulină);
 genei care codifică CTLA-4 (cytotoxic T lymphocite associated protein 4) cu
rol în inhibarea activării limfocitului T1-7.
Modificările epigenetice de tipul metilării ADN-ului, modificării histonelor
sau a microARN-ului cresc magnitudinea risculului de AR1-7.
O altă dovadă a intervenţiei susceptibilităţii genetice este agregabilitatea fa-
milială, cu creșterea riscului de apariție a bolii la rudele de gradul I ale pacienţilor cu
AR comparativ cu populaţia generală: riscul relativ de boală este de 3% la cei cu un
118
părinte cu AR, 5% pentru cei cu frate/soră cu AR și de 15% pentru gemenii

monozigoți1-7.
 Implicarea factorilor de risc hormonali în apariția bolii nu este pe deplin înțe-
leasă; frecvența mai mare la sexul feminin este explicată prin influența conste-
laţiei hormonilor estrogeni asupra sistemului imun, ce presupune creșterea
funcției celulelor T helper (Th) și inhibarea funcției celulelor T supresoare1-7.
 Factorii de risc extrinseci sunt reprezentați de factori ce țin de stilul de viață,
infecții și statusul socio-economic1-7.
 Fumatul prezintă cea mai puternică asociere, dovedită pentru formele se-
ropozitive (în special ACPA+), în prezența epitopului comun; mai mult,
riscul de dezvoltare a bolii crește cu intensitatea și durata fumatului1-7;
 Factorii infecțioși sunt responsabili de hiperreactivitatea imună; mai
mult, există o relație duală între boala parodontală cronică cu
Porphyromonas gingivalis și AR; deși au fost identificate titruri cres-
cute ale anticorpilor împotriva virusului Ebstein-Barr, parvovirusului
B19, HTLV1 la pacienții cu AR, rolul lor în apariția bolii nu a fost
demonstrat1-7;
 Statusul socio-economic precar, legat de nivelul educațional și inserţia
profesională, se asociază cu o creștere de 2 ori a riscului de apariție a
bolii1-7.
AR se caracterizează printr-o patobiologie complexă, etapizată, dinamică, de-
clanşată de interacţiunea dintre factorii de mediu (fumat, boala parodontală, microbiota
intestinală) ce acţionează asupra unui teren cu predispoziție genetică (figura 4.1)1-7.
Figura 4.1 Mecanisme patogenice în AR
Într-o primă etapă, are loc citrulinarea proteinelor cu pierderea toleranţei la self,
urmată de activarea celulelor imune (limfocite B şi T, macrofage, celule dendritice) şi
sinteza excesivă de autoanticorpi (FR, ACPA). Tranziţia de la faza preclinică la cea cli-
nică, expresie a sinovitei şi distrucţiei structurale, presupune intervenţia factorilor trigger
119
de tipul infecţiilor şi a factorilor neuroimuni1-7.Citrulinarea este catalizată de peptidyl-

arginin-deiminaze (PAD), enzime calciu-dependente secretate de granulocite, macrofage
sau având ca provenienţă P. gingivalis, ce mediază înlocuirea unui rezidiu de arginină cu
citrulina1-7. ACPA sunt sintetizaţi de limfocitele B activate ca răspuns la proteinele
citrulinate (vimentina, fibrina, fibronectina, enolaza) care devin antigenice1-7.
În consecinţă, sinovita este iniţiată şi întreţinută de răspunsul imun adaptativ şi
înnăscut aberant, presupunând deopotrivă inflamaţie, dar şi distrucţie tisulară1-7.
Multiple celule şi citokine concură la declanşarea şi autoîntreţinerea evenimen-
telor patogenice ce definesc boala, respectiv inflamaţia cronică, neoangiogeneza și
distrucţia tisulară. Reţinem1-7:
 Inflamaţia cronică (sinovială, sistemică) caracterizată de1-7:
 activarea, proliferarea şi diferenţierea limfocitelor T cu generarea de sub-
populaţii T efectorii între care Th1, Th17 şi Th2;
 activarea limfocitelelor B cu sinteză aberantă de autoanticorpi (FR,
ACPA);
 sinteza de citokine proinflamatorii şi chemokine ca rezultat al activării lim-
focitelor T, B, macrofagelor cu feedback pozitiv şi recrutarea suplimentară
de limfocite T autoreactive, macrofage şi celule B;
 TNFα şi IL-6 au rol fundamental în AR, alături de IL-1 şi IL-17, cu activa-
rea căilor de semnalizare intracelulară (ex. Janus-kinaze), amorsarea răs-
punsului inflamator, up-reglarea expresiei moleculelor de adeziune, acti-
varea osteoclastelor, inducerea sintezei de prostaglandine, oxid nitric,
metaloproteinaze matriciale şi reactanţi de fază acută1-7 (figura 4.2);
 Neoangiogeneza;
 Distrucţia tisulară precoce (cartilaginoasă, osoasă): sinoviocitele, condroci-
tele, neutrofilele activate secretă metaloproteinaze matriciale1-7.
Se disting trei etape patobiologice în AR, care se se suprapun parţial: inițierea
procesului reumatoid, definirea şi autoîntreţinerea inflamației cronice și distrucţia tisu-
lară (osteo-cartilaginoasă), ultimele două coexistând temporal1-7. Astfel:
 Etapa inițială, subclinică, apare pe terenul cu susceptibilitate genetică (HLA-
DR) şi necesită intervenţia factorilor trigger de mediu (fumat, infecţii) cu
amorsarea imunității înnăscute şi răspuns excesiv, aberant faţă de structuri
self1-7;
 Etapa articulară, clinică, este caracterizată de inflamaţie - sinovită (panus arti-
cular) şi damage tisular (os subcondral, cartilaj articular); necesită intervenția
unui al doilea stimul care determină autoimunitate locală; de menţionat crește-
rea permeabilității vasculare, traficul transendotelial şi recrutarea celulelor
imune (limfocite T, B, macrofage) și activarea mecanismelor inflamației; sino-
vita reumatoidă sau panusul este rezultatul depozitelor inflamatorii imune loca-
le (macrofage, mastocite, celule T și B), proliferării sinoviocitelor de tip B
(fibroblast-like), neoangiogenezei, cu consecinţe infiltrative şi invazive la nive-
lul structurilor adiacente (os subcondral, cartilaj)1-7.
120
Figura 4.2 TNFα în patogenia AR
Sinovita proliferativă definitorie pentru AR, denumită şi panus articular, se re-

găseşte la nivelul articulaţiilor periferice şi se caracterizează prin următoarele 1-7:
 proliferare celulară (hiperplazia şi hipertrofia sinoviocitelor);
 infiltrat inflamator cu celule imune (T, B, plasmocite, macrofage) şi activarea
acestora;
 sinteza excesivă de citokine proinflamatorii, mediatori proinflamatori, matrix
metaloproteaze;
 neovascularizaţie.
AR este prin excelenţă un proces inflamator şi distructiv autoîntreţinut, dina-
mic1-7.
MANIFESTĂRI CLINICE
Din punct de vedere clinic, se poate discuta de trei etape evolutive, și anume
(figura 4.3):
 etapa preclinică, caracterizată prin absența simptomelor și semnelor clinice,
bulversare imună definită de prezența FR și/sau ACPA și sinovită subclinică
obiectivată imagistic (ultrasonografie, imagistică în rezonanță magnetică)1-7;
 etapa de debut, definită de prezența simptomelor și semnelor clinice precum:
durere inflamatorie poliarticulară simetrică cel mai adesea, aditivă, cronică, în-
soțită de tumefiere articulară, redoare matinală cu durată de minim 30 minute
și impotență funcțională1-7;
 etapa constituită, având ca trăsături prezența manifestărilor articulare și
extraarticulare, sistemice, cu impact funcţional deosebit şi asupra calităţii vie-
ţii1-7.
121
Figura 4.3 Secvenţierea patobiologică și clinică a AR

(adaptat după Smolen, Nat Rev Dis Primers 2018)
AR recunoaște mai multe forme de debut, fără nici o influență asupra evoluției
ulterioare a bolii, și anume1-8:
 debutul insidios apare la 60-65% din cazuri prin manifestări articulare de tipul
artralgiilor sau artritei (redoare matinală, durere și tumefiere poliarticulară si-
metrică); manifestările prodromale, nespecifice pot fi prezente (astenie, subfe-
brilitate, inapetență, mialgii difuze, scădere ponderală);
 debutul acut sau subacut caracterizat prin simptome și semne articulare (du-
rere și tumefiere asimetrică sau simetrică a articulațiilor mici mâini, genunchi,
coate) ce apar brusc, în câteva zile, uneori însoțite de manifestări sistemice (fe-
bră, fatigabilitate, inapetență, scădere ponderală); această modalitate de debut
se regăseşte în circa 10-25% din cazuri și este mai frecventă la copii și adoles-
cenți;
 debutul mono- sau oligoarticular este rar, cel mai frecvent fiind interesate ar-
ticulațiile mari (umeri, genunchi);
 debutul prin reumatism palindromic caracterizat prin durere, tumefiere arti-
culară și impotență funcțională cu interesarea atât a articulațiilor mici ale
membrelor (mâini), cât și a celor mari (coate, umeri, genunchi, glezne); episo-
dul durează câteva ore, uneori 2-3 zile și se remite complet, fără sechele. Reci-
divează după intervale variabile de timp (săptămâni, luni), iar apoi îmbracă as-
pectul clasic de AR;
 debutul extraarticular, local sau sistemic, este rar întâlnit; bursita, tenosino-
vita, sindromul de canal carpian pot fi primele manifestări de debut.
La vârstnici este posibilă afectarea la debut a centurilor (scapulară și/sau
pelvină) însoțită de fatigabilitate.
Manifestările articulare
AR se definește prin artrite cronice (durere cu caracter inflamator, tumefiere/
deformare, redoare matinală cu durată de minim 30 minute, impotență funcțională),
caracterizate prin simetrie, aditivitate, cronicitate1-8.
122
Cel mai frecvent sunt interesate articulațiile metacarpo-falangiene (MCF) și

interfalangiene proximale (IFP), urmate de articulațiile radio-cubito-carpiene (RCC),
genunchi, umeri, glezne, picioare, coate, șolduri, temporo-mandibulare, segmentul
cervical superior C1-C2, sterno-claviculare1-8.
Afectarea articulară prezintă următoarele particularități: tumefiere fără roșeață,
lipsa interesării articulațiilor interfalangiene distale (IFD) și a articulațiilor coloanei
vertebrale, cu excepția articulației C1-C2 (atlanto-axoidiană)1-8.
Tenosinovita (de extensori, flexori), bursita (olecraniană, subacromio-
deltoidiană, achiliană), sindromul de canal carpian pot fi, de asemenea, prezente1-8.
Afectarea articulară din AR definește tablouri clinice particulare, și anume:
mâna reumatoidă, genunchiul reumatoid, piciorul reumatoid.
Mâna reumatoidă este caracterizată prin1-8:
 tumefierea articulară simetrică a articulațiilor MCF și IFP (frecvent index și
medius – aspect de deget „fuziform”) și a articulațiilor RCC;
 subluxația posterioară a stiloidei cubitale cu ruptura tendoanelor mușchilor ex-
tensori ale inelarului și auricularului (sindrom “de cap cubital”);
 devierea radială a carpului (datorită acțiunii preponderente a mușchilor radiali)
și cubitală a degetelor;
 atrofia mușchilor interosoși dorsali;
 tumefierea articulațiilor RCC și MCF (2 și 3) asociată cu atrofia mușchilor in-
terosoși (mâna „în spate de cămilă”);
 prima articulație MCF în hiperextensie și articulația IF în flexia (police „în ba-
ionetă”);
 prima articulație MCF în flexie și articulația IF în hiperextensie (police “în
Z”), cea mai frecventă și invalidantă;
 la nivelul degetelor 2-5: flexia articulației IFD și hiperextensia articulației IFP
(deget în „gât de lebădă”) sau hiperflexia articulației IFP și hiperextensia IFD
(deget „în butonieră”) (figura 4.4).
Piciorul reumatoid este caracterizat prin1-8:

 dezaxarea degetelor în valgus;
 deformarea dgetelor „în ciocan”;
 antepicior rotund caracterizat prin convexitate atât în plan transversal, cât și
sagital, extremitățile metatarsienelor 1-5 și degetele pierd contactul cu solul,
ceea ce determină hiperpresiunea pe capul metatarsienelor mijlocii cu apariția
durioanelor și a mersului taligrad;
 antepicior triunghiular definit de halux valgus, quintus varus și degete 2-4 ”în
ciocan”;
 artrita cuplului de torsiune cu anchiloza piciorului în eversie sau inversie;
 picior equin secundar artritei tibio-tarsiene (figura 4.5).
123
Figura 4.4 Mâna reumatoidă

tumefacții și deformări – deviație radială carp, deviație cubitală degete, nodul reumatoid fața
dorsală IFP, degete fuziforme, degete « în gât de lebădă», police « în Z », hipotrofie interosoși,
mâna « în dos de cămilă » (poze din colecția personală )
Cotul reumatoid apare frecvent în formele avansate de boală și este caracteri-

zat prin1-8:
 atitudine vicioasă în flexum;
 prezența bursitei olecraniane și a nodulilor reumatoizi;
 apariția sindromului de compresiune a nervului cubital la nivelul șanțului
epitrohleo-olecranian1-7.
Manifestările extraarticulare, sistemice sunt diferite ca expresie și severitate.

Numărul și severitatea manifestărilor extra-articulare depind de durata și severitatea
bolii. Pot fi prezente atât în formele precoce, cât și în formele avansate de boală1-7.
124
Figura 4.5 Piciorul reumatoid

deformări specifice - halux valgus, degete în ciocan, degete dezaxate, picior triunghiular, picior
rotund, durioane plantare (poze din colecția personală )
Spectrul manifestărilor extraarticulare (sistemice) din AR este prezentat în fi-

gura 4.61-7.
Figura 4.6 Spectrul manifestărilor extraarticulare din artrita reumatoidă
125
Nodulii reumatoizi apar în formele de boală seropozitive, erozive, semnând

severitatea bolii; sunt noduli subcutanați, de consistență variabilă, mobili sau aderenți,
localizați pe feţele de extensie articulare (olecran, ulnă proximal, MCF, IFP), la nivelul
burselor şi tendoanelor, dar şi visceral (laringe, scleră, cord, pulmon) (figura 4.7)1-8.
Figura 4.7 Noduli reumatoizi

fața de extensie cot, MCF, IFP (poze din colecția personală)
Vasculita reumatoidă este frecvent întâlnită la bărbați cu forme de boală se-

vere, erozive, însumând ulcerații cutanate, purpură palpabilă, neuropatie periferică
(figura 4.8)1-7.
Figura 4.8 Vasculita reumatoidă

leziuni livedo-like și ulcero-necrotice (poze din colecția personală)
Afectarea pulmonară este mai frecventă la bărbați și poate îmbrăca următoa-

rele forme: pleurezie, pneumopatie interstițială, noduli pulmonari, pneumotorax,
bronșiolită, hipertensiune arterială pulmonară, sindrom Caplan (pneumoconioză aso-
ciată cu AR)1-8.
Afectarea cardiacă este rar întâlnită și poate avea expresie clinică variată, de
la pericardită, la miocardită granulomatoasă sau interstițială manifestată prin tulburări
de ritm sau de conducere, la endocardită cu stenoză sau insuficiență valvulară cel mai
frecvent mitrală, la vasculită sau ateroscleroză coronariană cu angină pectorală sau
infarct miocardic1-8.
126
Afectarea neurologică este diversă, de la polinevrită senzitivo-motorie,

mononevrită multiplex, sindrom de canal carpian la compresie medulară în caz de sub-
luxație atlanto-axoidiană1-8.
Afectarea oculară de tip keratoconjunctivita sicca este frecvent întâlnită (la
30% din cazuri), în timp ce irita/iridociclita, episclerita/sclerita, scleromalacia
perforans și vasculita retiniană sunt rar întâlnite. Afectarea oculară din AR poate fi
secundară medicației, precum retinopatia ireversibilă asociată tratamentului cu
hidroxicloroquin sau cataracta, glaucomul asociate corticoterapiei1-8.
Afectarea renală este rar întâlnită. Poate fi asociată bolii, precum
glomerulonefrita mezangială, glomerulonefrita membranoasă, glomeruloscleroza foca-
lă segmentală, vasculita reumatoidă, amiloidoza tip AA sau în legătură directă cu me-
dicația (AINS, ciclosporina A, săruri de aur)1-8.
Afectarea digestivă este frecvent consecința tratamentului, și anume: ulcer
gastrointestinal (AINS, glucocorticoizi), hepatopatie (metotrexat, leflunomida)1-8.
Sindromul Felty este o complicație a AR de lungă durată caracterizată prin
splenomegalie, neutropenie cu/fără hepatomegalie, adenopatie, anemie, trombocitope-
nie1-8.
Sindromul pseudo-Felty este un sindrom limfoproliferativ cronic caracterizat
prin neutropenie, splenomegalie, infecții piogene recurente întâlnit în formele cu afec-
tare articulară ușoară1-8.
EVALUAREA PARACLINICĂ
Evaluarea biologică și imagistică în AR permite1-7:
 stabilirea precoce a diagnosticului (ideal în primele 12 săptămâni de la debutul
clinic);
 identificarea manifestărilor extraarticulare, complicațiilor (infecții,
ateroscleroză, neoplazii, osteoporoză) și comorbidităților (cardiace, renale,
pulmonare, digestive);
Evaluarea paraclinică trebuie adaptată formei și stadiului bolii (precoce sau
avansat) și efectuată periodic1-7:
 lunar în fomele înalt active de boală, la 3 luni interval în formele ușoare sau
moderat active,
 la 6 luni în formele inactive de boală.
Reactanții de fază acută (RFA), în special viteza de sedimentare a hematiilor

(VSH) și proteina C reactivă (CRP), dar și fibrinogenul, α1 și β globulinele, amiloidul
A seric, haptoglobina și feritina, sensibilizează asupra unei afecțiuni inflamatorii, cuan-
tifică activitatea, răspunsul la tratament și prognosticul bolii1-7. Astfel:
 un titru crescut este caracteristic formei active de boală, cu prognostic negativ;
 VSH este crescută >30 mm/h în majoritatea cazurilor (90%) și reflectă activita-
tea bolii din ultimele săptămâni; valorile normale nu exclud diagnosticul;
 CRP reflectă activitatea bolii pe termen scurt și se corelează mai bine cu activi-
tatea bolii; are valoare prognostică, nivelurile serice înalte fiind asociate cu
progresie radiologică la 6 și 12 luni.
127
 VSH și CRP trebuie determinate lunar în primele 3 luni, ulterior la 3-6 luni in-
terval1-7.
Bilanțul hematologic. Hemoleucograma completă cu sau fără determinare de
reticulocite, fier seric, feritină, permite identificarea apariției manifestărilor hematolo-
gice ale bolii (anemia cronică simplă, leucopenia cu neutropenie caracteristică sindro-
mului Felty) și/sau a efectelor secundare medicamentoase (anemie macrocitară, anemie
feriprivă, bi-/pancitopenie); hemoleucograma completă se determină lunar în primele 3
luni, apoi la 3-6 luni interval1-7.
Sindromul imunologic permite1-8:
 stabilirea precoce a diagnosticului: factorul reumatoid și anticorpii antipeptide
ciclice citrulinate;
 diagnosticul diferențial în stadiile precoce (serologie Borelia burgdorferi,
Parvovirus B19, HIV, markerii virali hepatici, anticorpi antinucleari (ANA) to-
tali, anticorpi anti-ADNdc, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB), diagnosticul manifestă-
rilor extraarticulare (anticorpi anti-Ro/ anti-La, antifosfolipidici, cANCA,
pANCA);
 aprecierea severității bolii (ACPA, ANA totali);
 diagnosticul comorbidităților (markerii virali hepatici);
 evaluarea efectelor secundare medicamentoase (ANA, anticorpi anti-ADNdc şi
antifosfolipidici)1-7.
Factorul reumatoid este un autoanticorp împotriva fracțiunii Fc a imunoglobu-
linei G ce a suferit tulburări de glicozilare și a devenit antigenică; nu este specific AR,
ci poate fi întâlnit și în alte boli reumatice (colagenoze, gută) sau afecţiuni non-
reumatice (boli infecțioase, neoplazii, endocardită, TB) (figura 4.9)1-7.
Figura 4.9 Afecțiuni asociate cu prezența factorului reumatoid
Cel mai frecvent, discutăm de FR de tip IgM descris la 60-80% din pacienții cu
AR în stadiul avansat, în timp ce prevalența în formele precoce nu depășește 50%. FR
de tip IgA este un marker mai specific bolii comparativ cu FR tip IgM sau IgG, dar mai
128
rar descris. Mai mult, titrurile crescute de FR tip IgM și IgA se corelează cu activitatea
și severitatea AR și sunt asociate cu apariția manifestărilor extraarticulare (noduli reu-
matoizi, vasculita reumatoidă, sindrom sicca)1-8.
FR poate fi determinat prin diferite metode - aglutinare (Waaler Rose, Latex),
turbidometrie, laser nefelometrie, enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)1-8;
face parte din criteriile de diagnostic și este un marker de prognostic al AR1-7.
Anticorpii antipeptide ciclice citrulinate au specificitate (95-98%) și sensibili-

tate (50-80%) înalte având atât valoare diagnostică (preced debutul clinic al bolii cu
aproximativ 10-14 ani), cât și prognostică (asociat cu forme de boală erozive, rapid
progresive). ACPA sunt utili pentru monitorizarea severității bolii și a răspunsului la
tratament1-8.
Alte anomalii imunologice pot fi întâlnite, dar nu sunt caracteristice AR; de
obicei, complementul seric este normal, dar poate scade în asociere cu vasculita reuma-
toidă sau în formele severe, agresive de boală; până în 20% din cazuri pot prezenta
ANA, crioglobuline, anticorpi anti-Ro/SSA și -La/SSB1-8.
Testele funcționale hepatice și renale sunt utile pentru identificarea
comorbidităților, toxicităţii medicaţiei utilizate și complicațiilor. Evaluarea funcției
hepatice și renale se face lunar în primele 3 luni, ulterior la 3-6 luni interval1-8.
Alte teste biologice sunt, de asemenea, indicate pentru decelarea eventualelor
comorbidități (diabet zaharat, hiperlipoproteinemie) și/sau complicații ale AR
(ateroscleroză, miopatie, osteoporoză)1-8.
Examenul lichidului sinovial (macroscopic, citologic, biochimic, imunologic)
este important pentru diagnosticul precoce în cazul unui debut atipic (monoarticular),
pentru diagnosticul diferențial (artrita septică, artrita microcristalină) și identificarea
complicațiilor (artrita septică). Se evidențiază un lichid serocitrin, cu caracter de exsu-
dat (celularitate crescută preponderent cu polimorfonucleare, proteine în cantitate cres-
cută și glucoză scăzută), FR în titru crescut, prezența de ragocite și complement scă-
zut1-8.
Biopsia sinovială este rar efectuată pentru stabilirea diagnosticului, fiind indica-
tă doar în cazurile cu debut atipic (monoarticular sau oligoarticular)1-8.
Rolurile testelor biologice în AR sunt ilustrate în figura 4.10.
Figura 4.10. Evaluarea biologică în AR

Legendă: ACPA, anticorpi antipetide ciclice citrulinate; CRP, proteina C reactivă; FR, factor
reumatoid; VSH, viteza de sedimentare a hematiilor
129
Investigațiile imagistice au rol în1-7:

 stabilirea precoce (ultrasonografia articulară, rezonanța magnetică de mâini)
sau tardivă (radiografia de mâini și antepicior bilateral) a diagnosticului;
 monitorizarea activității (ultrasonografia articulară), evoluției (ultrasonografia
articulară, radiografia de mâini și antepicior bilateral), răspunsului terapeutic
(radiografia de mâini și antepicior bilateral), apariției manifestărilor extra-
articulare (radiografie toracică, computer toracic înaltă rezoluție,
densitometrie osoasă, electrocardiogramă, ecocardiografie, ecografie Doppler
vascular) și a efectelor secundare medicamentoase1-7.
Radiografia comparativă de mâini și antepicior permite stabilirea tardivă a dia-
gnosticului, stadializarea AR (stadiul I-IV) și cuantificarea extensiei și severității bolii;
pentru evaluarea progresiei se indică bilanț radiografic la intervale de 6 luni în primii 2 ani,
ulterior anual1-8. Cele mai frecvente modificări radiologice descrise în AR sunt1-8:
 tumefierea de părți moi;
 osteoporoza juxta-articulară;
 geodele intraosoase;
 eroziunile marginale;
 pensarea uniformă a spațiului articular;
 subluxațiile / luxațiile și anchiloza articulară (î n stadii tardive).
Reținem semnele radiologice precoce la nivelul articulațiilor MTF 4 și 5, stilo-
idei ulnare și articulațiilor MCF 2 si 3 (figura 4.11 și 4.12)1-8.
130
Figura 4.12 Radiografii comparative de antepicior în AR

artrită erozivă, pensări spații articulare, osteoporoză juxtaarticulară, dezaxări
(poze din colecția personală)
Ultrasonografia articulară are sensibilitate superioară examenului clinic în

evaluarea și cuantificarea structurilor articulare și abarticulare. Poate stabili precoce
diagnosticul (identifică de 6.5 ori mai multe eroziuni decât radiografia standard în sta-
diile precoce și de 3.5 ori mai multe în boala definită) și, totodată, permite monitoriza-
rea activității AR și răspunsului la tratament, evaluarea progresiei și prognosticului 1-7.
Leziunile decelate sunt1-7:
 sinovita și tenosinovita;
 eroziunile marginale;
 lichidul intra-articular în exces.
Se cuantifică gradul de proliferare sinovială 1-3, dar şi vascularizaţia Doppler
color/ Power Doppler în grade 1-3, severitatea şi activitatea artritei fiind cu atât mai
importantă cu cât se identifică un grad mai înalt de sinovită proliferativă şi vasculariza-
ţie (figura 4.13)1-7.
Figura 4.13 Imagini ultrasonografice în AR

(a) IFP 2 - sinovita grad 3, eroziune cu Power Doppler grad 1; (b) MCF 2 sinovita grad 1/2,
MCF 3, sinovita gradul 1; (c) carpita - sinovita grad 2, eroziuni Power Doppler prezent (poze
din colecția Clinicii Reumatologie 2, Spitalul Clinic Recuperare Iași)
131
Imagistica în rezonanță magnetică (IRM)

Deşi nu este indicată de rutină în practică, IRM la nivelul mâinii este conside-
rată gold standard pentru diagnosticul precoce al AR, putand fi, de asemenea, utilizată
pentru monitorizarea progresiei leziunilor distructive, evaluarea activității și eficacității
terapeutice; suplimentar, IRM poate decela complicațiile bolii (de exemplu, compresi-
une medulară în situaţia subluxaţiei C1-C2). Modificările caracteristice AR sunt1-8:
 edemul osos corelat cu inflamația clinică (sinovita), ce constituie un factor
predictiv pentru apariția leziunilor distructiv-erozive;
 sinovita, factor predictiv pentru dezvoltarea și progresia ulterioară a eroziuni-
lor;
 eroziunile vizibile cu 1-2 ani înainte de a fi identificate radiologic; studiile au
arătat că doar 1 din 4 eroziuni vizibile pe IRM vor deveni vizibile pe radiogra-
fie la un an (25%); prin IRM sunt identificate de 9.5 ori mai multe eroziuni
comparativ cu radiografia standard1-7.
OMERACT (Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials) a
propus în 2002 un sistem de scorizare a modificărilor inflamatorii și distructive de la
nivelul mâinii și pumnului identificate prin IRM – RAMRIS (Rheumatoid Arthritis
Magnetic Resonance Imagining Score System); astfel se cuantifică1-7:
 sinovita - scor de la 0 la 3 (normal, minim, moderat, sever);
 eroziunile - scală de la 0 la 10 (0: normal, 1: 1-10% os erodat, 2: 20%, etc);
 edemul osos - scală de la 0 la 3 (0: fără edem, 1: 1-33%, 2: 34-66%; 3: 67-100%).
Alte explorări imagistice folosite în AR sunt radiografia toracică, computer

tomografia de înaltă rezoluție în caz de afectare pulmonară, electrocardiograma, eco-
cardiografia, ecografia vasculară în caz de afectare cardiovasculară, osteodensitometria
duală cu raze X în cazul existenței factorilor de risc pentru osteoporoză1-7.
Rolurile explorărilor imagistice în AR sunt ilustrate în figura 4.14.
Figura 4.14 Metode de evaluare imagistice în AR

Legendă: DXA, osteodensitometrie duală cu raze X; EKG, electrocardiogramă; IRM, rezonanță
magnetică; US, ultrasonografie
DIAGNOSTIC POZITIV
Au fost formulate şi validate internațional două seturi de criterii pentru dia-
gnosticul şi clasificarea AR: criteriile ACR 1987 şi noile criterii ACR/EULAR 2010
(figura 4.15)1-7.
132
Figura 4.15 Criterii de clasificare AR precoce vs. AR definită
Criteriile de clasificare ACR 1987

Primul set de criterii formulat de Colegiul American de Reumatologie (ACR,
American College of Rheumatology) este aplicabil pacienţilor cu boală constituită,
permiţând un diagnostic tardiv (tabelul 4.1)1-8.
Tabelul 4.1 Criteriile de clasificare ACR 1987

1. redoare matinală cu durată de minim 60 de minute;
2. artrită la cel puţin 3 arii;
3. artrită a articulaţiilor mâinilor: cel puţin o zonă articulară tumefiată la nivelul
RCC, MCF, IFP;
4. artrită simetrică: afectarea simultană bilaterală a aceloraşi arii articulare. Afecta-
rea bilaterală a IFP, MCF, MTF este acceptată fără simetrie absolută;
5. noduli reumatoizi: subcutanaţi, dispuşi deasupra proeminenţelor osoase, suprafeţe-
lor de extensie sau regiunilor juxta-articulare, observaţi de medic;
6. factorul reumatoid: evidenţierea unei cantităţi anormale de FR seric prin orice me-
todă care dă rezultate pozitive la mai puţin de 5% dintr-o populaţie martor de sub-
iecţi sănătoşi;
7. modificări radiologice: leziuni tipice pentru AR evidenţiate pe radiografia de
mâini, respectiv: eroziuni sau osteoporoză localizată la sau mai evidentă în jurul ar-
ticulaţiilor afectate.
Legendă: IFP, interfalangiene proximale; FR, factor reumatoid; MCF, metacarpo-falangiene;
MTF, metatarso-falangiene; RCC, radio-cubito-carpiene; TT, tibio-tarsiene.
Criteriile 1-4 trebuie să fie prezente pe o perioadă de minim 6 săptămâni.

Pentru a stabili diagnosticul de AR este necesară prezenţa concomitentă a mi-
nim 4 din cele 7 criterii.
Criteriile de clasificare EULAR/ ACR 2010

În 2010 au fost publicate noile criterii de clasificare pentru diagnosticul pre-
coce al AR elaborate de Liga Europeană împotriva Reumatismului (European Legue
Against Rheumatism, EULAR) şi ACR (tabelul 4.2)1-7.
133
Conform acestora, AR este definită atunci când există sinovită confirmată la

minim o arie articulară, în absența unui alt diagnostic de artrită, fiind suficient un scor
de 6 din totalul de 10 puncte pentru a clasifica boala.
Scorul final se calculează prin suma scorurile individuale ale celor 4 domenii
evaluate, și anume1-7:
 articular - numărul și tipul ariilor articulare implicate (scor 0-5);
 serologic - anomaliile serologice (scor 0-3);
 reactanţii de fază acută - creșterea VSH şi a CRP (scor 0-1);
 durata simptomelor (scor 0-1).
Tabelul 4.2 Criteriile de clasificare EULAR/ACR 2010 pentru AR precoce

Domeniul articular Punctaj
o articulație mare1 0
2-10 articulații mari 1
1-3 articulații mici2 +/- o articulație mare 2
4-10 articulații mici +/- o articulație mare 3
≥ 10 articulații (incluzând cel puțin o articulație mică) 3 5
Domeniul serologic
FR și ACPA negativi4 0
FR sau ACPA ușor pozitivi5 2
FR sau ACPA intens pozitivi6 3
Domeniul reactanților de fază acută
CRP titru normal și VSH normală 0
CRP titru anormal sau VSH anormală 1
Domeniul durată
< 6 săptămâni 0
≥ 6 săptămâni 1
1
articulație mare: umeri, coate, șolduri, genunchi, glezne;
2
articulație mică: metacarpo-falangiene, interfalangiene proximale, metatarso-falangiene 2-5,
interfalangiana police, pumni; articulație mică adițională: temporo-mandibulară, acromio-
claviculară, sterno-claviculară;
3
articulații excluse: interfalangiene distale, prima articulație carpo-metacarpiană, prima articu-
lație metatarso-falangiană;
4
negativ - valori mai mici sau egale cu limita superioară a normalului (UI); rezultatul pozitiv la
determinarea calitativă a FR este echivalent cu ușor pozitiv;
5
ușor pozitiv: sub 3 ori valoarea normală;
6
intens pozitiv: mai mare de 3 ori valoarea normală.
Pe lângă stabilirea diagnosticului pozitiv, o importanță deosebită trebuie acor-

dată stadializării bolii în funcție de criteriile anatomo-radiologice (figura 4.16) și clini-
co-funcționale (figura 4.17)1-8.
134
Figura 4.16 Clasificarea anatomo-radiologică a AR
Figura 4.17 Clasificarea clinico-funcțională Steinbroker a AR
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Se ia în discuție afectarea articulară din spondilartritele periferice, colagenoze,
artropatiile microcristaline, precum și cea asociată altor boli (tiroidiene, neoplazice,
pulmonare, infecțioase) (tabelul 4.3)1-7.
Tabelul 4.3 Diagnosticul diferențial al AR
- predomină la sexul masculin
- oligoartrită cu interesare predominantă a articulațiilor
mari și/sau a celor de la nivelul membrelor inferioare
- uneori asociază lombalgie joasă
Spondilartrite periferice
- asociere cu uveită, psoriazis, boală inflamatorie intesti-
nală
- HLA-B27 pozitiv
- serologie negativă (FR, ACPA)
- febră >39◦C de minim o săptămână
- leucocitoză >10 000/mm3 cu > 80% neutrofile
- rash evanescent, artralgie, faringodinie, limfadenopatie,
Boala Still a adultului
splenomegalie
- citoliză hepatică, creșterea feritinei serice, serologie
negativă
135
- interesarea centurii scapulare și pelvine

- creșterea reactanților de fază acută (VSH, CRP)
Polimialgia reumatică
-
asociere cu arterita cu celule gigante
- keratoconjunctivita sicca sau xerostomie
- mărirea de volum a glandelor salivare
Sindromul Sjogren
- prezența ANA (SSA, SS-B)
-
adesea FR pozitiv, ACPA negativ
- artrită nonerozivă (frecvent la nivelul gleznelor)
- asociază eritem nodos și adenopatii hilare (sindrom
Sarcoidoza – forma acută
Lofgren)
- adesea FR pozitiv și ACPA negative
- mialgie fără artrită
Fibromialgia - serologie negativă
-
reactanți de fază acută cu valori normale
- sinovită și durere articulară asociate cu edem difuz la nive-
lul mâinilor
Relapsing seronegative
- apare frecvent la bărbați vârstnici
symmetric synovitis with
- răspuns bun la glucocorticoizi
pitting edema (RS3PE)
- asociere cu neoplazia
-
serologie negative
- artrită nonerozivă cu distribuție similară și deformări
reductibile (artropatie Jaccoud)
Lupus eritematos sistemic - ANA pozitivi cu anti-ADNdc și alte specificități
- ACPA negativi
-
asociere cu afectare sistemică, în special renală
- poliartrită seronegativă
- simptome generale nespecifice (febră) și afectare siste-
Vasculite mică severă
- creșterea reactanților de fază acută
- prezența anticorpilor anticitoplasmă neutrofilică
- adesea la femei vârstnice
- 5% debut pseudoreumatoid
Boala cu depuneri de - radiologic se obiectivează depunerea de pirofosfat de
pirofosfat de calciu calciu la nivelul cartilajului
- se poate asocia cu hemocromatoză, hiperparatiroidism
hipotiroidism, hipomagnezemie
- adesea afectează articulațiile distale, în special prima
articulație metatarso-falangiană
- poate afecta articulațiile interfalangiene distale ale mâi-
Guta poliarticulară nilor, asociază tofi gutoși, hiperuricemie
- serologie negativă
- modificări radiologice tipice (eroziuni, tofi cu „suflarea”
corticalei)
- poliartralgii și mialgie
Boli tiroidiene
- manifestări specifice bolii tiroidiene
- sindrom de canal carpian
- artrită reumatoid-like
Artrita paraneoplazică - frecvent în limfoame
- FR prezent, dar ACPA negativ
136
- durere articulară (genunchi, glezne, pumni)

Osteoartropatia - asociată cu boli pulmonare cronice și neoplazie
hipertrofică - radiologic se identifică periostită
- durere articulară de scurtă durată asociată cu viremia
Infecția HIV/SIDA
inițială urmată de interesare oligoarticulară și febră
- artrită nonerozivă similară cu AR
- FR pozitiv, ACPA negativ
Infecția cronică cu HBv
- hipocomplementemie
sau HCV
- serologie pozitivă HBV/HCV
- crioglobuline prezente
Infecția cu Parvovirus - artrită nonerozivă tipic seronegativă, autolimitantă
B19 - anticorpi anti parvovirus IgM prezenți
- artrită nonerozivă la pacienți cu istoric de infecție cuta-
Infecția poststreptococică
nată sau orofaringiană cu streptococ grup A, ASLO po-
zitiv
- artrită acută, migratorie, fugace, cu interesarea articulați-
Reumatism articular acut ilor mari ale membrelor, fără sechele
- noduli subcutanați, cardită, coree, rash
- artrită erozivă sau nonerozivă
Boala Lyme
- istoric de înțepătură de Borelia burgdorferi și/sau rash
tipic migrator (erythema migrans)
- febră, artrită cu interesarea predominantă a articulațiilor
mari
Endocardita bacteriană
- suflu, culturi pozitive, emboli periferici
- poate fi prezent FR, dar ACPA negativ
EVALUARE ȘI MONITORIZARE
Evaluarea pacientului cu AR se face periodic, la intervale de 3 luni în cazul
formelor de boală severă (activitate înaltă, factori de prognostic negativ prezenți) sau la
6 luni pentru formele de boală inactivă1-7.
Constă în cuantificarea activității, impactului funcțional, prezenței factorilor de
prognostic negativ și a răspunsului la tratament1-7.
Activitatea bolii se poate evalua prin determinarea parametrilor individuali
definiți de ACR sau prin indici/scoruri compozite1-7.
Parametrii individuali definiți de ACR sunt reprezentați de1-8:
 numărul de articulații dureroase (NAD), luând în atenţie 28 de articulaţii (0-
28);
 numărul de articulații tumefiate (NAT) (0-28);
 evaluarea durerii de către pacient (EDP) pe scala analogă vizuală (SAV) 0-10;
 evaluarea globală a activității bolii de către pacient (EGP) pe scala analogă vi-
zuală (SAV) 0-10;
 evaluarea globală a activității bolii de către medic (EGM) pe scala analogă vi-
zuală (SAV) 0-10;
 determinarea reactanţilor de fază acută (VSH, CRP).
137
Indicii/ scorurile compozite utilizate pentru evaluarea activității AR sunt pre-

zentate în tabelul 4.41-7.
Tabelul 4.4 Indici și scoruri de activitate în AR

Indice/scor Formulă Status activitate boală
remisiune activitate activitate activitate
joasă moderată înaltă
DAS28 formulă complexă NAD28, NAT28, ≤ 2.6 >2.6-3.2 >3.2-5.1 >5.1
VSH/CRP, EGP
CDAI NAD28+NAT28+EGP+ EGM ≤2.8 >2.8-10 >10-22 >22
SDAI NAD28+NAT28+EGP+EGM+CRP ≤3.3 >3.3-11 >11-26 >26
Legendă: CDAI, Clinical Disease Activity Index; CRP, proteina C reactivă; DAS28, Disease Activity
Score; EGP, evaluarea globală a activității bolii de către pacient; EGM, evaluarea globală a activității bolii
de către medic; SDAI, Simplified Disease Activity Index, NAD, număr articulații dureroase; NAT, număr
articulații tumefiate; 28, numărul de arii articulate evaluate.
Evaluarea funcțională se realizează de rutină prin scorul Health Assessment

Questionnaire Disability Index, HAQ-DI1-7.
HAQ-DI este un chestionar de evaluare personală care conține întrebări legate
de capacitatea pacientului de a desfășura activități zilnice în ultima săptămână. Acesta
cuprinde 20 de întrebari despre activitățile ce implică membrele superioare și inferioare
organizate în 8 categorii (îmbrăcat, ridicat, mâncat, mers, igienă, apucare, prindere și
activități uzuale). Fiecare întrebare este evaluată pe o scală de la 0 la 3 („0”-fără difi-
cultate, „1”- dificultate ușoară, „2”- dificultate moderată, „3”- imposibil de efectuat).
Scorul HAQ-DI final este media valorilor obținute din cele 8 categorii și are valori de
de la 0 la 3, valoarea cea mai mare indicând dizabilitate importantă1-7.
O sumarizare a investigaţiilor paraclinice şi monitorizării în AR este prezentată
în figura 4.18.
Figura 4.18 Investigaţiile paraclinice şi monitorizarea în AR
138
Factorii de prognostic negativ sunt reprezentați de1-9:

 valorile crescute ale reactanţilor de fază acută (CRP>5 ori limita superioară a
normalului sau VSH>50 mm/1 h);
 titruri înalte ale FR și ACPA (de peste 10 ori valoarea normală);
 distrucția structurală (eroziuni la debut);
 numărul mare de articulații tumefiate la debut (> 5);
 prezența epitopului comun şi a HLA DRB1*04;
 manifestări extraarticulare (noduli reumatoizi, afectare pulmonară, cardiacă,
neurologică, renală sindrom Felty, vasculită)
 status funcțional alterat (HAQ-DI ≥1.5);
 obezitatea;
 fumatul;
 vârsta tânără la debut;
 statusul socio-economic precar
 lipsa de răspuns la 2 sau mai multe terapii remisive conventionale sintetice.
MANAGEMENT
AR este considerată o boală multifaţetată, caracterizată printr-o mare
heterogenitate patobiologică, clinică, serologică, cu implicaţii terapeutice1-9.
Tratamentul optim al AR necesită un diagnostic precoce, administrarea cât mai
rapidă a agenților terapeutici care previn sau stopează distrucția articulară, evaluarea
periodică a activităţii, răspunsului terapeutic, apariției complicațiilor bolii și a efectelor
adverse medicamentoase, promovând optimizarea schemei terapeutice în funcţie de
rezultatul acestora1-9.
În consecinţă, discutăm de o abordare terapeutică precoce, agresivă, dinamică,
în contextul conceptului Treat-to-Target (T2T), care presupune atingerea și menținerea
remisiunii (REM) sau, în situaţia în care remisiunea nu este posibilă, atingerea şi men-
ţinerea bolii cu activitate joasă (LDA, low disease activity)1-9.
Scopul terapiei AR rămâne controlul bolii şi menţinerea calității vieţii prin1-9:
 reducerea durerii şi inflamaţiei;
 stoparea deteriorării tisulare;
 menţinerea capacităţii funcţionale (gestica uzuală şi muncă).
Obiectivul terapeutic major este obţinerea remisiunii totale sau, în situaţii
speciale, a activităţii joase1-7.
Remisiunea se defineşte ca fiind absenţa durerii de tip inflamator şi a simpto-
melor de inflamaţie sinovială subclinică (ultrasonografică, IRM), absenţa redorii mati-
nale şi asteniei, valori normale ale reactanţilor de fază acută, stoparea progresiei leziu-
nilor distructive osteo-articulare pe radiografii seriate. Conform ultimelor recomandări
EULAR şi ACR, remisiunea se bazează pe definiţia SDAI, CDAI sau pe definiţia boo-
leană (tabelul 4.5)1-9.
Opţiuni terapeutice
Tratamentul farmacologic constituie baza terapiei în AR. Pentru fiecare caz
este necesară stabilirea unui plan individual de tratament, care va fi discutat în detaliu
cu pacientul și încadrat într-un program complex, de monitorizare și evaluare1-7.
139
În arsenalul terapeutic sunt incluse mai multe clase de medicamente, cu meca-

nisme de acțiune și eficiență diferite. După efectul asupra evoluției bolii, medicamente-
le folosite în tratamentul AR se împart în două categorii: medicaţie simptomatică, fara
impact asupra distrucţiei tisulare (AINS, glucocorticoizii) şi medicaţia modificatoare
de boală (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs)1-9.
Tabelul 4.5 Criterii de remisiune în AR

CRITERIU DEFINIȚIE
SDAI ≤ 3.3
CDAI ≤ 2.8
definiția booleană în orice moment, pacientul trebuie să satisfacă simultan următoarele
condiții: NAD ≤ 1, NAT ≤ 1, CRP ≤ 1 mg/dl, EGP ≤ 1 (pe SAV 0-10)
Legendă: CDAI, Clinical Disease Activity Index; SDAI, Simplified Disease Activity Index
Dacă tratamentul nu poate induce remisiunea completă, cea mai bună ţintă al-
ternativă este considerată boala cu activitate joasă, obiectiv acceptat mai ales în AR
forma constituită (established)1-9.
A. Terapia simptomatică
AINS controlează durerea și tumefierea articulară, fără să influențeze progresia
bolii, apariția manifestărilor extraarticulare; ca urmare se asociază întotdeuna cu tera-
pia modificatoare de boală1-9.
Glucocorticoizii (GC) au eficacitate remarcabilă asupra simptomatologiei AR,
dar există riscul de instalare a corticodependenţei şi a efectelor secundare, ceea ce im-
pune utilizarea lor judicioasă; astfel, GC se pot administra1-9:
 în doză mică (7.5-10 mg/zi Prednison sau echivalent), pe termen scurt, ca tera-
pie de legatură (bridge therapy) în asociere cu csDMARDs, până la intrarea în
acţiune a medicaţiei patogenice (4-6 săptămâni), eventual până la atingerea
efectului dorit (3 maxim 6 luni); în situaţia în care nu se poate renunţa la GC în
maximum 6 luni de la iniţiere, se consideră eşec la csDMARDs; asocierea GC
la bDMARDs sau tsDMARDs nu este recomandată dat fiind riscul crescut de
infecţii;
 în doză mare, pulse-terapie cu 125 sau 250 mg/zi,1-3 zile, în caz de puseu, ur-
mată de administrare orală, în doză mică;
 în visceralizări (vasculită, pleurezie) sau toxicitate medicamentoasă, în doze
variabile raportat la tipul manifestărilor sistemice;
 în administrare locală, peri- sau intraarticulară în monoartrita activă reziduală.
B. Terapia patogenică/modificatoare de boală

Agenţii terapeutici principali în AR sunt drogurile modificatoare de boală
(Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs), clasificate conform noii nomenclaturi
EULAR în remisive sintetice (convenţionale şi ţintite) şi biologice (originale şi
biosimilare) (tabelul 4.6), cu impact asupra distrucţiei articulare caracteristice bolii1-9.
140
Tabelul 4.6 Clasificarea DMARDs utilizate în AR1-7

Disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs) (remisive)
Sintetice convenționale (csDMARDs)
 metotrexat (MTX);
 non-metotrexat: leflunomida (LEF), hidroxicloroquina (HCQ), sulfasalazina (SSZ)
Sintetice țintite (tsDMARDs)
 inhibitori de Janus kinază (JAK): Tofacitinib (JAK 1 și 3), Baricitinib (JAK 1 și 2);
Remisive biologice originale (boDMARDs) sau biosimilare (bsDMARDs)
 inhibitori TNF: Infliximab (IFX), Etanercept (ETA), Adalimumab (ADA), Golimumab
(GLM), Certolizumab pegol (CZP)
 anti-CD20: Rituximab (RTX);
 anti-IL6R: Tocilizumab (TCZ);
 modulatori ai co-stimulării celulare: Abatacept (ABA);
Legendă: DMARDs, Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs
I. DMARDs sintetice convenționale

Principalele remisive sintetice convenționale utilizate frecvent în terapia AR
sunt metotrexatul (MTX), leflunomida (LEF), sulfasalazina (SSZ) şi antimalaricele de
sinteză (HCQ); în situaţii speciale, se pot administra şi azatioprina (AZT), ciclosporina
A (CsA) sau ciclofosfamida (CFM)1-9.
csDMARDs previn sau stopează progresia leziunilor distructive osteo-
articulare, efectul lor instalându-se lent, după 1-6 luni de la inițiere (cel mai rapid la
metotrexat). Pot fi administrate individual (în monoterapie) sau în asociere cu alte
remisive sintetice (dublă, eventual triplă asociere) sau cu biologice. În general, asocie-
rea de remisive sintetice nu aduce o îmbunătăţire spectaculoasă a răspunsului terapeu-
tic, dar se poate asocia cu risc mai mare de efecte secundare1-9.
Toate terapiile de fond au o toxicitate specifică ce necesită monitorizare atentă,
în special hematologică, hepatică, renală, pulmonară, infecţioasă1-9.
Evaluarea răspunsului terapeutic şi a eventualei toxicităţi medicamentoase se
realizează la intervale de 3 luni până la atingerea ţintei terapeutice, adaptând medicaţia
în situaţia controlului suboptimal. Odată atinsă ţinta terapeutică, evaluarea se realizează
mai rar, la intervale de 6 luni1-9.
Metotrexat (MTX)
Considerat standardul de aur în AR, MTX rămâne în continuare, conform re-
comandărilor EULAR, prima opţiune terapeutică la pacienţii cu boală activă, indiferent
de forma de boală la care ne raportăm1-9.
Este un antifolat ce acţionează prin inhibarea dihidrofolat reductazei, cu efect
imunosupresor şi antiinflamator1-9.
Se utilizează în doze de 10-25 mg/săptămână, administrate parenteral (intramus-
cular, subcutanat, în doză unică) sau oral (doză multiplă, divizată în 2-3 prize la 12 ore
interval); se începe cu 10 mg/săptămâna cu posibilitate de creştere a dozei cu câte 5 mg
la 2-4 săptămâni interval până la doza maximă ce controlează boala și este tolerată1-9.
Primele efecte terapeutice, respectiv ameliorarea clinică şi biologică, sunt pre-
zente începând cu 4-6 săptămâni de administrare, moment în care se permite optimiza-
rea dozei dacă răspunsul la MTX este insuficient1-9.
141
Se poate administra în monoterapie sau în combinaţie cu alte csDMARDs

(LEF, SSZ, HCQ) sau bDMARD (inhibitori de TNF, rituximab, abatacept,
tocilizumab), dar şi cu remisive ţintite (baricitinib şi tofacitinib)1-9.
Monitorizarea eficacităţii se realizează iniţial la 6 săptămâni, ulterior la inter-
vale de 3-6 luni (tabelul 4.7)1-9.
Spectrul efectelor adverse este heterogen, însumând1-9:
 citopenii - specifică este anemia megaloblastică legată de mecanismul de acţi-
une al MTX, ce se pretează la asocierea acidului folic 10 mg/săptămână, în zi-
ua următoare administrării MTX; la o hemoglobină ≥10 mg/dl se adaptează
doza de MTX, însă la valori sub 10 mg/dl se preferă temporizarea medicaţiei;
leucopenia şi trombocitopenia sunt mai rar decelate;
 hepatotoxicitate – creşterea transaminazelor serice cu atitudine vis a vis de
MTX raportată la magnitudinea creşterii (reducerea dozei sau sistarea adminis-
trării), ciroză hepatică;
 fibroza pulmonară interstiţială şi, mai rar, pneumonita de hipersensibilizare ce
necesită discontinuarea medicaţiei şi asocierea corticoterapiei sistemice;
 sindrom dispeptic (greaţă, vărsături) şi stomatita la MTX necesită uneori sista-
rea administrării; profilaxia sindromului dispeptic presupune asocierea de
metoclopramid sau antiemetice (ondansetron sau granisetron) în zilele de ad-
ministrare a MTX.
Tabelul 4.7 Metotrexat – doză, efecte adverse şi monitorizare

Doză 10-25 mg/săptămână, oral, subcutanat, intramuscular
Instalarea efectului 4-6 săptămâni
Efecte secundare hepatotoxicitate, mielosupresie, pneumopatie fibrozantă, stoma-
tită, teratogen, creșterea riscului de infecții
Monitorizare hematologic, hepatic, renal, radiografie toracică
Leflunomida (LEF)
Este recomandată ca alternativă la MTX, în situaţia în care există contraindica-
ţii, intoleranţă sau efecte adverse, dar şi la pacienţii non-responderi la MTX1-9.
LEF este un derivat izoxazol, având ca metabolit activ A771726, ce acţionează
prin inhibarea sintezei de novo a pirimidinelor. Principalele efecte ce justifică utilizarea
LEF în AR sunt efectele antiproliferative și antiinflamatorii1-9.
Doza uzuală este de 20 mg/zi, dar în situaţii speciale (terapie combinată, toxi-
citate la doza maximă, vârstnici) se poate utiliza cea de 10 mg/zi1-9.
Efectele terapeutice sunt, de asemenea, înregistrate după 4-6 săptămâni de la
iniţiere1-9.
Se administrează în monoterapie sau în terapie combinată cu csDMARDs
(MTX, SSZ, HCQ) sau remisive biologice1-9.
Profilul de efecte adverse cuprinde1-9:
 bulversare hematologică, în special leucopenie; scăderea semnificativă impune
restricţie de la LEF;
142
 toxicitate hepatică, cu atitudine terapeutică în funcţie de nivelul de

transaminaze – reducere a dozei sau sistarea administrării; atenţie la asocierea
cu MTX şi SSZ vis a vis de creşterea transaminazelor;
 creșteri ale valorilor tensionale, ce impun monitorizarea inițială a tensiunii ar-
teriale la pacienții hipertensivi, eventual modularea dozelor de medicație
antihipertensivă.
Monitorizarea eficacităţii terapeutice şi a eventualelor efecte adverse se reali-
zează la intervale de 3-6 luni (tabelul 4.8)1-9.
Tabelul 4.8 Leflunomida – doză, efecte adverse şi monitorizare

Doză 20 mg/zi, oral sau 10 mg/zi în situaţii speciale
Efecte secundare hepatotoxicitate, mielosupresie, diaree, creșterea valorilor tensio-
nale, teratogen, creșterea riscului de infecții
Monitorizare hematologic, hepatic, renal, monitorizarea tensiunii arteriale
Sulfasalazina (SSZ)
Reprezintă un csDMARD de linia a doua, destinat formelor de AR cu severita-
te ușoară/moderată, în monoterapie sau combinat cu alte csDMARDs (LEF, MTX,
HCQ) sau cu bDMARD (inhibitori TNF, rituximab)1-9. Se administrează în doză uzuală
de 2-3 g/zi oral; se începe cu doza de 500 mg/zi, urmată de escaladare progresivă cu
câte 500 mg la fiecare 5-7 zile, până la atingerea dozei dorite1-9.
Eficacitatea este demonstrabilă după minim 6-8 săptămâni de la iniţiere şi este
maximă la 6 luni de administrare1-9.
Principalele efecte adverse sunt sumarizate în tabelul 4.9; se impune atenţiona-
re la asocierea SSZ cu LEF referitoare la leucopenie şi toxicitatea hepatică1-9.
Tabelul 4.9 Sulfasalazina – doză, efecte adverse şi monitorizare

Doză 2-3 g/zi, oral
Efecte secundare rash, intoleranță digestivă, mielosupresie, hepatotoxicitate,
oligospermie, serologie lupus-like
Monitorizare hematologic, hepatic, renal
Antimalaricele de sinteză
Cloroquina și hidroxicloroquina (HCQ) au efect principal imunomodulator și
sunt recomandate în monoterapie în forme ușoare de AR; de cele mai multe ori, HCQ
se foloseşte în asociere cu alte remisive sintetice convenționale majore (LEF, SSZ,
MTX) sau bDMARD (inhibitori TNF, rituximab, tocilizumab) din cauza eficacității
mai mici1-9.
Doza utilizată este de 400 mg/zi (atac) sau 200 mg/zi (întreţinere), echivalentul
a 4-5 mg/kg/zi, în administrare orală, seara, dat fiind posibilitatea apariției efectelor
secundare oculare de tipul diplopiei (tabelul 4.10); HCQ necesită în primul rând moni-
143
torizare oftalmologică, dat fiind toxicitatea retiniană ireversibilă în administrarea pe

termen lung1-9.
Tabelul 4.10 Hidroxicloroquina – doza, efecte adverse şi monitorizare

Doză 4-5mg/kgc/zi, oral
Instalarea efectului 2-4 luni
Efecte secundare toxicitate retiniană, neuropatie, miopatie
Monitorizare Evaluare oftalmologică
-pentru persoanele fără factori de risc se realizează la inițiere,
în primul an, apoi la 5 ani, după care anual;
-pentru persoanele cu factori de risc se efectuează la inițiere și
apoi anual.
Ciclosporina A (în doza uzuală de 3 - 5 mg/kgc/zi) şi azatioprina (în doza

uzuală de 100 mg/zi) sunt csDMARDs cu indicație limitată în AR, fiind rezervate doar
formelor nonresponsive la alte terapii (sintetice sau biologice) sau care au dezvoltat
reacții adverse1-9.
II. Terapia biologică

Principalele clase de terapie biologică indicate în AR în linia 1, fără diferenţe
de eficacitate, aparţin biologicelor cu mecanism de acţiune rapid şi sunt reprezentate de
inhibitorii de TNF (anticorpi monoclonali şi receptorul solubil), inhibitorii de IL-6
(tocilizumab) şi blocanţii costimulării (abatacept). Toate aceste clase se recomandă atât
la bionaivi, cât şi la cei ce au înregistrat eşec la o primă terapie biologică
(bioexperimentaţi). Se adaugă pentru linia 2, depletorii de limfocite B (rituximab) dat
fiind mecanismul lent de instalare a beneficiilor terapeutice; în situaţii speciale (tuber-
culoză în antecedente, istoric de limfom), rituximabul are indicaţie şi în linia 11-9.
Înainte de iniţierea terapiei biologice este necesar screening-ul extensiv al infecţii-
lor (TB, hepatită virală), dar şi aprecierea comorbidităţilor ce pot limita utilizarea biologi-
celor (insuficienţă cardiacă severă, neoplazii, infecţii, boli demielinizante, etc.)1-9.
Terapia biologică se administrează obligatoriu în asociere cu MTX (creşte efi-
cacitatea şi scade imunogenicitatea agentului biologic) sau cu alte remisive sintetice
convenţionale; monoterapia biologică este validată în primul rând pentru tocilizumab,
dar în situaţii particulare se poate lua în considerare monoterapia pentru etanercept şi
adalimumab1-9.
Eşecul terapeutic la biologice poate îmbracă aspecte legate de1-9:
 eficacitate – absenţa primară a răspunsului (non-responder primar) sau pierde-
rea eficacităţii (non-responder secundar);
 toxicitate – apariţia efectelor adverse ce limitează răspunsul sau necesită sista-
rea medicaţiei.
Circa 40% din cazurile de AR pierd răspunsul la biologice sau dezvoltă efecte
secundare, fiind necesară schimbarea medicaţiei; astfel1-9:
 cycling-ul reprezintă trecerea pe un alt agent din aceeași clasă (posibilă pentru
inhibitorii de TNF, dacă eşecul nu e legat de un efect advers de clasă);
144
 swapping-ul reprezintă trecerea la un medicament cu un alt mecanism de acţi-

une.
În situaţia atingerii ţintei terapeutice şi persistenţei minimum 2 evaluări succe-
sive (remisiune persistentă) se poate lua în discuţie tapering-ul terapiei biologice, res-
pectiv scăderea dozei sau a frecvenţei de administrare (spaţierea administrării), cu po-
sibilitatea de a reveni la regimul standard în etapele de reactivare a bolii (pierderea
răspunsului terapeutic)1-9.
Principalele opţiuni şi strategii terapeutice în linia 1 (la bionaivi) şi linia 2 (la
bioexperimentați) în AR sunt sistematizate în figurile 4.19 și 4.20.
Figura 4.19 Opţiuni terapeutice în AR la bionaivi

Legendă: AR, artrită reumatoidă; REM, remisiune; lDA, boală cu activitate joasă; csDMARD,
remisiv sintetic; bDMARD, biologic; tsDMARD, remisiv ţintit; T2T, treat-to-target
Figura 4.20 Opţiuni terapeutice în AR cu eşec la minim un biologic

Legendă: AR, artrită reumatoidă; REM, remisiune; lDA, boală cu activitate joasă; csDMARD,
remisiv sintetic; bDMARD, biologic; tsDMARD, remisiv ţintit; T2T, treat-to-target
145
1. Inhibitorii factorului de necroză tumorală α (TNFα)

Există cinci inhibitori TNF (i-TNF) aprobaţi pentru diferite scenarii terapeutice
AR, cu eficacitate comparabilă dat fiind mecanismul principal de acţiune - blocarea
efectelor TNF. Sunt clasificaţi în1-9:
 anticorpi monoclonali anti-TNF (infliximab, adalimumab, golimumab şi
certolizumab pegol);
 receptor solubil de TNF (etanercept).
Modalitatea diferită de a bloca efectele TNFα în patobiologia AR
(antagonizarea efectelor TNFα prin legarea anticorpilor monoclonali de TNFα sau
neutralizarea efectelor prin legarea TNFα de receptorul solubil), căile şi ritmicitatea de
administrare sunt prezentate în tabelul 4.11 1-9.
i-TNF sunt indicaţi în AR cu activitate moderată sau severă, cu răspuns subop-
timal la remisivele sintetice clasice atât la bionaivi, cât şi la bioexperimentaţi (cu eşec
la cel puţin un biologic)1-9.
Tabelul 4.11 Inhibitorii de TNF în AR

Tip Agenţi terapeutici anti-TNF – structură, preparate, doza
chimeric tip IgG1 Infliximab 3mg/kgc, piv, S0,S2,S6,

ulterior la 8 săptămâni
Anticorpi monoclonali
uman tip IgG1 Adalimumab 40mg/2 săptămâni, sc
Golimumab 50mg/lună, sc
umanizat – fragment Fab Certolizumab pegol 200mg/2
pegilat al IgG1 săptîmâni, s.c. cu doză de încărcare
iniţială de 2x200mg la 2 săptămâni
în prima lună
Receptor solubil proteină de fuziune p75 și Etanercept 50mg/săptămână, sc
Fc a IgG1
Medicaţia non-TNF
Include inhibitorii citokinici (anti-IL6R, anti-IL1) şi blocanţii celulari (blocanţi
ai costimulării, depletori de celule B)1-9.
2. Inhibitori IL6-R
Tocilizumab-ul (TCZ) este recomandat în formele moderat/sever active de
AR cu răspuns incomplet la remisivele sintetice clasice, în combinaţie cu csDMARDs
sau monoterapie atât la bionaivi, cât şi la pacienţi cu eşec la cel puţin un agent biolo-
gic1-9.
Este un anticorp monoclonal, primul inhibitor al receptorului IL-6, care blo-
chează semnalizarea via IL-6, controlând rapid inflamaţia sistemică1-9.
Este disponibil în două forme de administrare, intravenos (lunar) şi subcutanat
(săptămânal), cu eficacitate similară, instalare rapidă a efectului şi menţinere ulterioară
pe termen lung (tabelul 4.12)1-9.
146
Tabelul 4.12 Tocilizumab în terapia AR

Ținta Tip Medicaţie – doza, cale adminstrare
anti-IL6R anticorp monoclonal Tocilizumab
umanizat anti-IL6R 8mg/kgc/lună piv
162 /săptămână sc
3. Depletorii de limfocite B
Rituximab-ul (RTX) este un anticorp monoclonal chimeric împotriva CD20,
marker molecular de pe suprafaţa limfocitului B; aprobat iniţial pentru tratamentul
limfomului non-Hodgkin şi leucemiei cu celule B, actualmente se recomandă şi în
terapia AR moderat/sever activă ca biologic de linia 2 întrucȃt este un medicament cu
mecanism de acţiune lent. În situaţii speciale, precum neoplazii recente, TB activă în
antecedentele recente sau fibroza interstiţială pulmonară, RTX poate fi administrat la
bionaivi, în prima linie de biologice 1-9.
Se administrează în cicluri terapeutice la 24 săptămâni interval, însemnând 2
perfuzii a 1000 mg RTX la interval de 14 zile, cu premedicaţie clasică
(metilprednisolon, acetaminofen şi antihistaminice) (tabelul 4.13)1-9. Retratamentul se
realizează în condiţiile în care pacientul este responder la cicul de RTX efectuat şi de-
celăm boală reziduală activă1-9.
4. Abatacept (ABA)
Este un receptor solubil recombinant complet umanizat, o proteină de fuziune
alcătuită din regiunea FcIgG1 legată de domeniul extracelular al CTLA-4. ABA se
leagă selectiv de CD80/86 de pe celula prezentatoare de antigen şi blochează
costimularea prin CD28 de pe limfocitul T, modulând astfel activarea celulei T1-7.
Se administrează în piv (500-1000 mg săptămânal, în S0, 2, 4 şi apoi lunar) sau
subcutanat în doză de 125 mg săptămânal, având eficacitate clinico-funcţională şi asu-
pra progresiei distrucţiei structurale specifice AR, deopotrivă la pacienţi cu boală acti-
vă necontrolată de MTX, cât şi la pacienţi naivi la MTX (tabelul 4.13)1-7. Se pare că
răspunsul terapeutic este superior în formele ACPA pozitive1-9.
Tabelul 4.13 Medicaţia anti-celulară în AR

Ținta Tip Denumire
anti-Limfocit B anticorp monoclonal uman Rituximab
chimeric anti-CD20 1000 mg / 2 săptămâni la 6 luni, piv
anti-Limfocit T anticorp monoclonal anti- Abatacept
CD80/86 500-1000 mg S0, S2, S4, apoi lunar piv
125 mg/săptămână, sc
III. Remisivele ţintite (tsDMARDs)

Spre deosebire de bDMARD ce blochează specific calea unei citokine ţintă,
inhibarea JAK se adresează unui spectru larg de citokine prin modularea semnalizării
intracelulare; în fapt, se reduce reversibil activitatea uneia sau mai multor izoforme
JAK1-7. Doi inhibitori de Janus-kinază sunt actualmente utilizaţi în AR, tofacitinib
147
(TOFA), inhibitor selectiv pentru izoformele JAK1 (exprimată ubiquitar) şi JAK 3 (pe
suprafaţa celulelor hematopoetice), în timp ce baricitinib (BARI) este selectiv pentru
izoformele JAK1 şi JAK2 (exprimată de asemenea, ubiquitar)1-7.
Atât tofacitinib, cât şi baricitinib sunt aprobate în AR suboptimal controlată de
MTX sau de biologice, şi se administrează în asociere cu MTX sau în monoterapie,
fără diferenţe de eficacitate1-7.
 Baricitinib: se administrează în doză de 4 mg/zi oral ; se recomandă o doză de
2 mg/zi per os la vârstnici (> 75 ani), la cei cu infecții cronice sau recurente, cu
funcţie renală alterată (clearence al creatininei între 30 și 60 ml/min) ;
 Tofacitinib: doza recomandată este de 10mg/zi oral ; este necesară monitoriza-
rea riscului de evenimente trombotice.
Eficacitatea şi siguranţa inhibitorilor JAK este similară cu cea a bDMARDs ;
avantajele sunt legate de administrarea orală, debutul rapid al efectului terapeutic şi
timpul de înjumătăţire scurt (important în special în situaţia evenimentelor adverse)1-7.
Alegerea terapiei în AR
Alegerea terapiei optimale rămâne o provocare în real-life, practic neexistând
un medicament universal eficient în AR; ține cont de o serie de variabile1-7:
 durata bolii ( < 6 luni, ≥ 6 luni);
 activitatea bolii (ușoară, moderată, înaltă);
 prezența sau absența factorilor de prognostic negativ;
 prezența comorbidităților;
 dorința pacientului1-7.
De obicei, medicamentele ce aparţin terapiei patogenice se administrează în1-7:
 monoterapie - secvenţial (schema numită switch);
 terapie combinată – aditiv.
Terapia combinată recunoaște mai multe modalități de administrare ce sunt re-
date în tabelul 4.141-7.
Tabelul 4.14 Strategii terapeutice în AR

Step-down - iniţierea tratamentului cu combinaţie de csDMARDs la care se re-
nunţă progresiv, pe măsură ce se obține răspunsul terapeutic
- indicată în formele de boală activă, severă, cu factori de prognostic
negativi
Step-up - se începe cu un csDMARD și, în caz de răspuns incomplet, se asoci-
ază un alt remisiv
- indicată în formele de boală ușoară, fără factori de prognostic nega-
tivi
Schema paralelă - se administrează de la început minim două csdMARDs
- se menține schema terapeutică până la apariția efectelor adverse sau
a răspunsului terapeutic incomplet
148
Recomandări EULAR
Recomandările de management ale AR au fost recent revizuite de EULAR şi
aduc în atenţie următoarele10:
 csDMARDs trebuie iniţiate imediat după diagosticarea bolii;
 ţinta terapeutică majoră este remisiunea susţinută, dar ca alternativă, rămâne în
vigoare, atingerea şi menţinerea statusului de boală cu activitate joasă;
 se impune o monitorizare strictă, individualizată, la intervale diferite în boala
activă (1-3 luni) vs. remisiune (6 luni), cu decizie de optimizare a terapiei dacă
la 3 luni nu s-a demonstrat ameliorare sau dacă la interval de 6 luni nu s-a ob-
ţinut ţinta terapeutică;
 MTX rămâne în continuare medicamentul de referinţă aflat în prima linie de
tratament, indiferent de forma clinică de AR; excepţie fac pacienţii ce au con-
traindicaţii sau intoleranţă precoce la MTX, la care se indică LEF sau SSZ ca
remisive sintetice de primă intenţie;
 glucocoticoizii se regăsesc în planul terapeutic la iniţierea sau modificarea te-
rapiei csDMARDs; sunt indicate doze şi căi de administrare diferite, cu menţi-
unea sistării în momentul în care situaţia clinică o permite;
 în lipsa răspunsului la prima medicaţie csDMARDs şi în absenţa factorilor de
prognostic negativ, se recomandă un al doilea csDMARDs;
 în absenţa răspunsului la prima medicaţie csDMARDs la pacienţii cu factori de
prognostic negativ se recomandă asocierea unui biologic sau remisiv ţintit;
 atât bDMARDs cât şi tsDMARDs trebuie asociate cu un csDMARDs pentru
creşterea eficacităţii şi, eventuala, limitare a imunogenicităţii; în situaţia în care
comedicaţia cu csDMARDs nu este permisă, TCZ şi inhibitorii JAK pot fi ad-
ministraţi în monoterapie;
 în condiţiile eşecului la bDMARD sau tsDMARD, trebuie luată în considerare
terapia cu un alt bDMARD sau tsDMARD; după eşecul la un prim inhibitor de
TNF se permite trecerea la un al doilea inhibitor de TNF sau se poate schimba
cu un medicament cu un alt mecanism de acţiune;
 remisiunea persistentă după întreruperea glucocorticoidului, permite tapering-ul
bDMARDs sau a tsDMARDs, mai ales în situaţia în care biologicul respectiv
remisivul ţintit erau administrate în combinaţie cu un remisiv sintetic; se poate lua
în discuţie şi tapering-ul csDMARDs la pacienţii în remisiune persistentă.
Protocolul Naţional de Terapie Biologică în AR9
Conform protocolului naţional, terapia cu bDMARD sau tsDMARDs poate fi
administrată atunci când sunt îndeplinite simultan următoarele patru criterii9:
 diagnostic cert de AR (criteriile ACR/EULAR 2010);
 AR severă, înalt activă (DAS28 > 5.1), cu cel puțin ≥ 5 articulații cu sinovită
activă (dureroase şi tumefiate) şi 2 din următoarele 3 criterii:
 redoare matinală > 60 minute;
 VSH > 28 mm/1h;
 CRP > de 3 ori limita superioară a normalului.
149
 boala nu răspunde la terapia remisivă sintetică convenţională, corect adminis-

trată (atât ca doză, cât şi ca durată), respectiv după utilizarea a cel puţin 2
csDMARDs administrate în doza maximă recomandată, minim 12 săptămâni
fiecare, între care unul este MTX.
 nu sunt prezente contraindicaţii pentru terapia biologică sau ţintită.
Există posibilitatea de asociere a bDMARD la pacienţi cu AR cu activitate
medie (DAS28 >3.2) care au forme precoce de boală (< 2 ani de la debut) şi au cel
puţin 5 factori de prognostic negativi, și anume9:
 vârstă < 45 ani la debut;
 serologie pozitivă cu titru înalt (x10 limita superioară admisă) pentru FR sau
ACPA;
 CRP x 5 limita superioară normală sau VSH >50 mm/oră;
 > 5 articulaţii afectate;
 eroziuni prezente în momentul diagnosticului;
 HAQ-DI >1.5;
 manifestări sistemice.
Conform recomandărilor EULAR şi protocolului naţional, la pacienţii bionaivi
cu AR activă şi răspuns suboptimal la csDMARDs se poate alege în prima linie oricare
dintre următoarele clase de bDMARDs sau tsDMARDs: inhibitori TNF (adalimumab
original și biosimilar, certolizumab pegol, etanercept original sau biosimilar,
golimumab, infliximab original sau biosimilar); abatacept; tocilizumab; în anumite
circumstanțe, rituximab (original și biosimilar); sau un preparat sintetic țintit
(tsDMARDs) (baricitinib, tofacitinib)9.
În general, medicamentele biologice și sintetice țintite se recomandă în asocie-
re cu un remisiv sintetic convențional (cel mai frecvent MTX, în doză minimă de 10
mg/săptămână)9. Există posibilitatea de utilizare în monoterapie când sunt contraindi-
caţii la csDMARDs; dat fiind eficacitatea comparabilă cu terapia combinată, se pretea-
ză la utilizare în monoterapie adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, tocilizumab
și inhibitorii JAK (baricitinib, tofacitinib)9.
Screening înainte de iniţierea terapiei biologice

Înaintea inițierii terapiei trebuie evaluat riscul pacientului de a dezvolta9:
 tuberculoză (TB) - anamneză, examen clinic, radiografie toracică, intradermo-
reacție la tuberculină și test QuantiFeron TB Gold. În situaţia în care IDR
>5mm sau testul QuantiFeron este pozitiv se consideră infecţie latentă TB
(ILTB) pentru care se indică chimioprofilaxia cu hidrazidă 300 mg/zi, timp de
9 luni; terapia biologică anti-TNFα se poate iniția după minim o lună de trata-
ment profilactic;
 reactivare a infecției cu virusul hepatitei B (VHB) sau C (VHC) - se impune
screening-ul markerilor virali pentru un profil serologic complet al VHB (anti-
gen HBs şi anticorpi anti-HBs, anticorpi anti HBc) şi VHC (anticorpi anti-
HCV):
 prezenţa unui profil serologic definitoriu pentru infecţia vindecată (an-
ticorpi anti-HBs în titru protectiv şi anti-HBc tip IgG, AgHBs negativi)
permite iniţierea terapiei biologice;
150
 hepatita ocultă, cu anticorpi anti-HBc prezenţi în absenţa anticorpilor

anti-HBs impune evaluarea viremiei VHB şi, în situaţia unei valori
considerate pozitive, profilaxie cu entecavir care se menţine pe toata
durata terapiei biologice şi 6 luni postsistarea bDMARD.
Suplimentar, este recomandată verificarea imunizărilor, cu evitarea vaccinuri-
lor cu tulpini vii atenuate în contextul medicaţiei biologice şi a inhibitorilor JAK9.
Contraindicațiile remisivelor biologice sunt reprezentate de9:

 infecţii severe: stări septice, abcese, TB activă, infecţii oportuniste;
 infecţii active cu VHB şi utilizat cu prudenţă la cei cu infecţie cronică VHC;
 antecedente de hipersensibilitate;
 stări de imunodeficienţă severă;
 administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;
 afecţiuni maligne prezente sau în antecedente;
 readministrarea după un interval liber de peste 16 săptămâni pentru infliximab
original sau biosimilar;
 insuficiență cardiacă cronică severă (NYHA clasa III/IV) pentru inhibitori
TNF (excepție etanercept) şi rituximab;
 lupus sau sindroame lupus-like pentru inhibitori TNF (excepţie etanercept).
Efectele secundare ale remisivelor biologice se referă la următoarele8:

 risc infecţios inclusiv infecții cu germeni oportunişti şi reactivarea TB;
 reacții infuzionale sau la locul injectării subcutanate;
 serologie imună cu sau fără relevanţă clinică - anticorpi antinucleari, anti-ADN
dublu catenar;
 anticorpi anti-medicament neutralizanţi, cu impact asupra nivelului de medi-
cament şi, în consecinţă, pierderea răspunsului terapeutic.
Evaluarea răspunsului la tratament

Aprecierea eficacităţii medicaţie se realizează pe baza criteriilor de răspuns te-
rapeutic formulate de ACR și EULAR; criteriile de răspuns ACR se bazează numai pe
îmbunătățirea procentuală, în timp ce criteriile de răspuns EULAR se bazează pe îm-
bunătățirea absolută și nivelul activității bolii dobândit9.
Criteriile de ameliorare ACR (ACR20, ACR50, ACR70, ACR90) înseamnă
ameliorare cu cel puţin 20%, 50%, 70% sau 90% faţă de momentul iniţial (tabelul 4.15);
sunt cel mai adesea utilizate în studiile clinice şi mai puţin în activitatea cotidiană9.
Tabelul 4.15 Criteriile de ameliorare ACR

Criteriul ACR 20 / 50 / 70 / 90– îmbunătățire de 20% / 50% / 70% / 90% în:
 număr articulații dureroase și tumefiate
și 3 din următoarele 5:
 evaluarea durerii de către pacient;
 evaluarea globală a bolii de către pacient;
 evaluarea globală a bolii de către medic;
 dizabilitatea;
 răspunsul de fază acută (VSH și/sau CRP);
151
Criteriile de răspuns EULAR se bazează pe evaluarea diferenţei între două

vizite succesive a scorului DAS28 și sunt definite ca: răspuns bun, moderat sau absent
(figura 4.21)9.
Figura 4.21 Criteriile EULAR de răspuns terapeutic conform DAS28
Intervalul de evaluare a eficacităţii

Pentru atingerea obiectivelor terapeutice actuale, activitatea bolii trebuie să fie
documentată regulat și terapia ajustată conform acesteia. Se recomandă monitorizare la
intervale de 1-3 luni (tight control/ monitoring) dacă boala este cu activitate moderată
sau înaltă și la fiecare 3-6 luni dacă boala este cu activitate joasă susținută sau în remi-
siune (figura 4.22)9. În general, eficacitatea terapiei biologice se apreciază la intervale
de 24 de săptămâni9.
Figura 4.22 Algoritm terapeutic în AR (adaptat după 1, 8)

Legendă: csDMARDs, remisive sintetice convenţionale; bDMARDs, biologice; JAK-i, inhibi-
torii JAK; MTX, metotrexat; LEF, leflunomidă; SSZ, sulfasalazina; REM, remisiune; LDA,
boală cu activitate joasă
152
Chirurgia ortopedică
Sinovectomia se pretează în fazele precoce de boală şi este destinată articulaţii-
lor mari (genunchi cel mai adesea) rămase active în ciuda terapiei patogenice, în condi-
ţiile în care explorarea imagistică demonstrează că nu sunt încă leziuni ale cartilajului
şi osului subcondral1-8.
Artroplastia de şold sau genunchi (totală, parţială, unicompartimentală) este
rezervată formelor avansate de AR, caracterizate prin artrite severe, distructive de şold
(coxite) şi genunchi1-8.
Terapia fizical-kinetică
Un rol deosebit revine programelor de complexe de reabilitare ce au în atenţie
fizio-kinetoterapia, ergoterapia, terapia ocupaţională, în funcţie de etapa evolutivă
(acuta vs. cronica) şi forma de boală (AR precoce vs. AR cu istoric lung).
EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC
AR are o evoluţie cronică, ondulantă, încadrȃndu-se în unul din următoarele
pattern-uri: 20% cazuri au evoluţie monociclică, uşoară; 70% evoluţie fluctuantă, cu
etape de acutizare ce apar la intervale variabile; 10% cazuri au evoluţie progresivă,
agresivă, sever distructivă. Cu cȃt tratamentul patogenic este instituit mai precoce (în
fereastra de oportunitate), cu atȃt prognosticul AR este mai bun.
MESAJE CHEIE
 AR este o boală caracterizată de heterogenitate patobiologică, clinică, biologi-
că, evolutivă și terapeutică;
 Pattern-ul articular specific AR este reprezentat de afectarea poliarticulară,
cronică, simetrică, distructivă și deformantă, afectând cu predilecţie articulaţii-
le mici ale membrelor;
 Biomarkerii serologici ai AR sunt anticorpii anti-peptide ciclice citrulinate;
 Există multiple clase de medicaţie şi paliere terapeutice în AR însumând:
 remisive sintetice convenţionale (metotrexat şi non-metotrexat);
 remisive biologice (inhibitori TNF şi non-TNF (anti-IL6, anti-BCD20,
anti-molecule costimulare), originale şi biosimilare;
 remisive ţintite (inhibitori JAK);
 Strategia T2T presupune atingerea şi menţinerea pe termen lung a ţintei terape-
utice, respectiv a remisiunii sau bolii cu activitate joasă în funcţie de forma de
boală (precoce sau constituită);
 Tratamentul AR este precoce, agresiv, etapizat, dinamic, individualizat.
1. Smolen SJ, Landewé R, Bijlsma J. EULAR recommendations for the management of
rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic
drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis 2017;76:960–977.
153
2. Firestein SG. Etiology and Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis. In Kelley &

1166.
3. Erickson RA, Amy C. Cannella CA, Ted R. Mikuls RT. Clinical Features of
Rheumatoid Arthritis. In Kelley & Firestein’s editors: Textbook of Rheumatology, Phi-
ladelphia 2017, Elsevier, pp 1167-1186.
4. James RJ. Treatment of Rheumatoid Arthritis. In Kelley & Firestein’s editors:
Textbook of Rheumatology, Philadelphia 2017, Elsevier, pp 1187 – 1212.
5. Codreanu C. Artrita reumatoidă. În Ionescu R. Reumatologie curs universitar, Bucu-
rești 2017, Editura Universitară Carol Davila, pp 136-171.
2009, Editura „Gr.T.Popa” UMF Iași.
7. Ancuta C. Insights and perspectives in rheumatology, Iași 2014, Editura „Gr.T.Popa”
UMF Iasi.
8. Bălănescu A. Poliartrita reumatoidă – de la patogenie la clinică, ediția aIIa revizuită
și adăugită. București 2000, Editura Amaltea.
9. ***Protocol terapeutic in artrita reumatoida privind utilizarea agentilor biologici
adalimumabum (original si biosimilar), certolizumabum, etanerceptum(original si
biosimilar), golimumabum, infliximabum (original și biosimilar), dec 2019, pg 164-
180 file:///C:/Users/HP/Downloads/Lista%20protocoalelor%20decembrie-
%202019.pdf
10. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al, EULAR recommendations for the ma-
nagement of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying
antirheumatic drugs: 2019 update; Ann Rheum Dis doi: 10.1136/annrheumdis-2019-
216655 (in press)
154
SINDROMUL SJOGREN Capitolul 5
C A P I T O L U L
5
SINDROMUL
SJOGREN
“As to diseases, make a habit of two things—to help, or at least to do no harm.”
Hippocrates
155
REPERE GENERALE
Cunoscut și sub denumirea de exocrinopatie autoimună, boala Mikulicz sau
sindrom sicca, sindromul Gougerot-Sjogren (SSJ) este o afecţiune autoimună multisis-
temică, lent progresivă, caracterizată prin prezenţa infiltratului inflamator limfocitar la
nivelul glandelor exocrine (lacrimale, salivare), cu distrucție și disfuncție secretorie
consecutivă1-8. Asociază un spectru heterogen de manifestări articulare și sistemice, în
principal respiratorii, gastrointestinale, renale, neurologice şi vasculare, ce se develo-
pează ȋn contextul unor modificări imunologice specifice 1-8.
Ȋn funcţie de coexistenţa cu alte patologii autoimune, SSJ poate fi clasificat în1-8:
 primar (pSSJ), diagnosticat în absența altor patologii autoimune;
 secundar (sSSJ), asociat cu alte boli cu determinism imun, reumatice (artrita
reumatoidă, lupus eritematos sistemic, sclerodermie, miozite, boala mixtă de
țesut conjunctiv) sau non-reumatice (hepatita autoimună, hepatita virală C,
vasculita crioglobulinemică, ciroza biliară primitivă, limfom malign, tiroidita
autoimună).
SSJ ocupă locul 2 ca frecvență în cadrul bolilor reumatice autoimune, cu o preva-
lenţă de 1-23 cazuri la 10.000 indivizi în Europa; afectează preferențial femeia în
perimenopauză (raport femei: bărbați de 9:1), cu precădere în decada a cincea de viaţă1-8.
PATOBIOLOGIE
Patobiologia SSJ este complexă, dinamică, încă incomplet descifrată; presupu-
ne intervenţia unui factor declanşator de mediu pe un teren cu susceptibilitate genetică
ce amorsează răspunsul imun aberant (figura 5.1)1-8:
 predispoziţia genetică este susţinută de implicarea genelor HLA-DR52, DR3,
DR4, B8; agregabilitatea familială a bolii este rar descrisă în formele primare
de SSJ comparativ cu populaţia generală;
 factorii trigger de mediu sunt reprezentați în principal de infecții virale cu vi-
rusul Epstein-Barr, HIV, HTLV-1, virusul hepatitei C, citomegalovirus;
distrucţia tisulară şi/sau apoptoza celulară indusă de infecţia virală sunt esen-
ţiale pentru activarea limfocitelor T şi B, celulelor dendritice şi epiteliale, cu
sinteză excesivă de citokine proinflamatorii, chemokine şi autoanticorpi;
 răspunsul imun aberant implică deopotrivă răspunsul imun înnăscut şi
adaptativ, activarea celulelor glandulare și alterarea endoteliului vascular, infil-
trate inflamatorii imune mononucleare predominant limfocitare (celule B şi
TCD4+) în glandele exocrine, hiperactivare aberantă a limfocitului B cu sinte-
ză excesivă de autoanticorpi (anticorpi antinucleari, anti-Ro/SS-A şi -La/SS-
B), sinteză şi activare citokinică (TNF-α, BAFF, IFN-γ), de mediatori inflama-
tori şi metaloproteinaze matriciale.
Biopsia de glandă salivară cu examen clasic în hematoxilină-eozină pune în evi-
denţă un pattern histologic caracteristic bolii, și anume prezenţa unui infiltrat inflamator
limfocitar cu dispoziție focală, inițial periductală, ulterior cu invadarea acinilor, distrucţie
tisulară și fibroză compensatorie, cu păstrarea septurilor interlobulare și disfuncție
secretorie secundară. Calcularea scorului focus (aglomerare limfocitară - minimum 50
celule per 4 mm2) este obligatorie, semnificație diagnostică având scorul focus >11-8.
156
Figura 5.1 Mecanisme patogenice în sindromul Sjogren
SSJ se definește printr-un tablou clinic heterogen ce însumează manifestări spe-
cifice glandulare (rezultat al modificărilor morfo-funcţionale secundare infiltratului in-
flamator) și manifestări extraglandulare (musculo-scheletale și sistemice)1-8.
Cel mai frecvent scenariu de debut, descris în peste 95% din cazuri, rămâne sin-
dromul sicca ocular, oral și/sau cu alte localizări (cutanat, genital); în 20% din cazuri,
debutul este atipic, cu afectare minimă glandulară sau fără simptome clasice, dar cu ma-
nifestări musculo-scheletale (artralgii, mialgii), fatigabilitate, tumefacție parotidiană (re-
curentă în formele de SSJ cu debut juvenil), neuropatie, pozitivitate pentru anticorpi anti-
nucleari totali (ANA) sau pentru factorul reumatoid (FR)1-8.
Manifestările glandulare
Sindromul sicca defineşte uscăciunea mucoaselor, în principal orală şi oculară,
avand un puternic impact asupra calității vieții şi evoluție cronică, progresivă1-8.
 Afectarea orală
Se caracterizează prin scăderea secreției glandelor salivare tradusă clinic prin
xerostomie (uscăciunea mucoasei orale), disfagie pentru alimente solide, dificultăți de
vorbire, senzație de arsură linguală, alterarea gustului, candidoză orală și, nu în ultimul
rând, complicații în sfera stomatologică (carii dentare multiple cu localizare specifică
la nivelul coletului dintelui, boală parodontală)1-8.
Alterarea calitativă a secreției salivare cu modificarea compoziției şi pH-ului
salivar conduc la pierderea capacității de apărare anti-bacteriană1-8.
 Afectarea oculară
Se caracterizează prin scăderea progresivă a secreției lacrimale (xerooftalmie),
cu consecințe de tipul keratoconjunctivitei sicca, ulcerațiilor corneene, episoade de
suprainfecție bacteriană (în special cu Staphylococcus aureus) ca rezultat al afectării
cantitative și calitative a filmului lacrimal1-8.
157
 Afectarea parotidiană
Hipertrofia recurentă a glandelor parotide și/sau salivare minore poate fi, de
asemenea, descrisă în SSJ, este recurentă și frecvent bilaterală (în 60% din cazuri) (fi-
gura 5.2)1-8.
Figura 5.2 Hipertrofie unilaterală parotidiană în SSJ

 Afectarea altor glande exocrine

Presupune uscăciunea mucoasei căilor respiratorii superioare (xerorinie,
xerotrahee) clinic manifestată prin tuse uscată, disfonie, episoade recurente de
traheobronșită; se adaugă uscăciunea mucoasei vaginale cu dispareunie secundară sau
uscăciunea tegumentară (xeroza) însoțită de prurit și hiperkeratoză1-8.
Manifestările extraglandulare
Deşi simptomatologia clasică (triada uscăciunea mucoaselor – fatigabilitate -
durere) domină tabloul clinic şi are impact semnificativ asupra calităţii vieţii, SSJ poate
căpăta conotaţiile unei afecţiuni sistemice severe prin afectarea viscerală şi excesul de
mortalitate legată de potenţialul neoplazic (limfom)1-9.
Manifestările extraglandulare sunt decelate în 20% din cazurile de SSJ, în spe-
cial în formele primare de boală, şi se împart în1-8:
 manifestări musculo-scheletale de tipul poliartritei non-erozive şi miozitei;
 manifestări sistemice, orice organ sau sistem putând fi interesat în cursul evo-
luţiei bolii (tabelul 5.1).
Afectarea articulară este descrisă în peste 50% din cazuri, de la simple artr-
algii inflamatorii la poliartrită non-erozivă, non-deformantă, cu patttern reumatoid-like
(articulaţiile mici ale membrelor în manieră bilaterală şi simetrică)1-8.
Afectarea musculară însumează mialgii la nivelul centurilor cu sau fără alte-
rarea performanţelor musculare; miozita este mai rar descrisă, doar în 2% din cazuri1-8.
Manifestările cutanate sunt polimorfe şi constau în purpură palpabilă, eritem
anular, leziuni lupus pernio-like, urticarie recurentă, livedo reticularis, ulceraţii cu lo-
calizare preferenţială la nivelul membrelor inferioare, expresie a vasculitei din SSJ.
Leziunile vasculitice sunt rare (5%) şi acompaniază alte manifestări extraglandulare1-8.
158
Fenomenul Raynaud apare la circa o treime din pacienţii cu SSJ primar, fiind
prima manifestare a bolii, decelată înaintea manifestărilor sicca1-8.
Manifestările respiratorii pot fi expresia xerotraheei sau secundare afectării
interstiţiale pulmonare, bolii obstructive a căilor aeriene mici sau pleureziei1-8.
Afectarea pulmonară poate îmbrăca una din următoarele forme histopatologi-
ce: NSIP (non-specific interstitial pneumonitis), UIP (usual interstitial pneumonitis)
descrisă în majoritatea cazurilor, COP (cryptogenic organizing pneumonia) şi LIP
(lymphocytic interstitialpneumonitis) cu potenţial de progresie la limfom BALT
(bronchus associated lymphoid tissue)1-8.
Traducerea clinică însumează tuse cronică seacă, iritativă, dispnee de severita-
te medie, disfuncţie ventilatorie restrictivă, bronşite recurente, eventual pneumonită
(infecţioasă sau non-infecţioasă). Complicaţiile de tip infecţios apar frecvent în contex-
tul scăderii clearance-ului mucociliar secundar sindromului sicca1-8.
Manifestările cardiace sunt rar descrise în SSJ primar; în principal este vorba
de miocardită şi pericardită; disfuncţia autonomă a sistemului vegetativ poate fi, de
asemenea, întâlnită1-8.
Manifestările gastrointestinale sunt legate de disfuncţia salivară, uscăciunea
mucoasei faringo-esofagiene şi tulburările de motilitate ce afectează toate segmentele
tubului digestiv. Expresia clinică este complexă însemnând disfagie, reflux gastro-
esofagian şi esofagită secundară, evacuare gastrică întârziată, saţietate precoce,
discomfort abdominal, greaţă, constipaţie cronică alternând cu episoade de diaree1-8.
Manifestările renale sunt legate de infiltratul limfocitar în interstiţiul renal
şi/sau de afectarea glomerulară; cele mai frecvente manifestări descrise sunt1-8:
 nefropatia tubulo-interstiţială asociată cu acidoza tubulară renală distală de tip I
apare precoce și este însoțită de hipopotasemie și hipercloremie,
nefrocalcinoză, osteomalacie;
 glomerulonefrita membranoasă sau membrano-proliferativă, rar întâlnită, cu
evoluție severă.
Afectarea neurologică implică sistemul nervos central sau periferic1-8:
 afectarea centrală este rară (sub 5%): mielopatie transversă, neuropatie optică,
disfuncţie cognitivă, demenţă, encefalopatie, eventual sindrom de neuron mo-
tor central;
 afectarea periferică este mult mai frecvent întâlnită (în 60% din cazuri), sub
formă de: neuropatie periferică senzitivo-motorie, mononevrită multiplex, neu-
ropatie de trigemen sau afectare de nerv facial.
Fatigabilitatea, tulburările de somn, depresia, febra/subfebrilitatea și alterarea
stării generale sunt simptome de însoţire ale SSJ, în special în fazele de acutizare ale
bolii1-8.
Tabelul 5.1 Afectarea extraglandulară în SSJ
Manifestări Semne și simptome
afectare poliarticulară pattern reumatoid-like
Articulare şi musculare
mialgii, miozită
Vasculare fenomen Raynaud
Generale fatigabilitate, febră/subfebrilitate
159
Manifestări Semne și simptome

disfagie, reflux gastroesofagian, gastrită artrofică, pancreatită
Gastrointestinale
autoimună, boală hepatică
xerotrahee, bronșită recurentă, pneumonie, pneumopatie inter-
Respiratorii
stițială, boală obstructivă pulmonară, bronșiectazii
neuropatie periferică, neuropatie craniană (nevralgie de
Neurologice
trigemin, pareză de facial), afectare SNC
nefrită interstițială, acidoză tubulară renală, glomerulonefrită
Renale
cistită interstițială
Cutanate vasculită, purpură, xerodermie
epistaxis, otită medie, surditate de transmisie, sinuzită recuren-
ORL
tă
Hematologice Citopenie imună
Legendă: SNC, sistem nervos central
Complicațiile SSJ se referă la1-8:

 Afectarea limfoproliferativă, respectiv transformarea în limfom malign non-
Hodgkin (LMNH), este o complicație specifică SSJ, legată de hiperreactivitatea
aberantă a limfocitului B; riscul de malignizare este de până la 44 ori mai mare
în SSJ comparativ cu populația generală, rata de apariție fiind de 4.3% în SSJ
primitiv, în medie la circa 7 ani de la debut.
Predictorii pentru dezvoltarea LMNH sunt1-8:
 clinici: persistența tumefacției glandelor parotide, hepato-/splenomegalia,
limfadenopatia, leziunile vasculitice de tipul purpurei palpabile și ulcerațiilor
cutanate;
 serologici: valorile scăzute ale fracției C4, crioglobulinemia mixtă, scăderea
bruscă a titrului anticorpilor specifici și FR, hipogamaglobulinemia, crește-
rea β2-microglobulinei.
 Infecțiile și complicațiile în sfera stomatologică sunt frecvente în SSJ.
 Complicațiile în contextul sarcinii sunt strict legate de prezența anticorpilor
anti-Ro/SSA și potențialul pasaj transplacentar în ultimul trimestru de sarcină,
cu apariția de complicații cardiace (bloc atrioventricular total) la făt sau a lupu-
sului neonatal.
EXPLORAREA PARACLINICĂ
Xerostomia şi xeroftalmia trenante, persistente, mai ales în contextul fatigabili-
tăţii şi afectării articulare cu pattern reumatoid-like, impun o evaluare extensivă a sin-
dromului sicca și un bilanț imunologic de rutină (ANA profil extins); ulterior, explora-
rea se completează cu teste organ specifice și dozare cantitativă a anticorpilor1-8.
Evaluarea glandelor salivare
Bilanţul afectării salivare este complex, însumând măsurarea fluxului salivar
(sialometrie), analiza chimică a salivei (sialochimie), biopsia glandelor salivare cu
analiză histopatologică și evaluare imagistică (sialografie, scintigrafie, rezonanță mag-
netică, ultrasonografie)1-8.
160
 Sialometria permite estimarea fluxului salivar prin colectarea cantității totale

de salivă produsă într-un interval standard. Colectarea salivei prezente la nive-
lul cavității orale (saliva totală) analizează funcția tuturor glandelor salivare, în
timp ce colectarea directă de la nivelul canalului Stenon apreciază strict secre-
ţia salivară parotidiană.1-8
Întrucât glandele salivare majore și minore generează saliva prin modalități și
cu rate diferite de secreție (glandele submandibulare secretă continuu, fără stimul, pa-
rotidele doar stimulat), se analizează separat, astfel1-8:
 fluxul salivar nestimulat, respectiv secreția bazală a glandelor salivare, cu
valori patologice ≤ 1.5ml salivă/15minute și ≤ 0.1ml/minut;
 secreția stimulată prin masticație, cu valori anormale ≤ 3.5ml sali-
vă/5minute.
 Sialochimia pune în evidenţă modificările electrolitice și enzimatice secundare
agresiunii imunologice specifice SSJ. Reţinem scăderea nivelului proteinelor
secretorii (anhidraza carbonică, precursorul α-amilazei), creșterea proteinelor
implicate în autoimunitate (β2 microglobulina, FR) și a celor inflamatorii (eno-
laza, lipocalina), modificarea sodiului, clorului salivar (creștere) și fosfatului
(scădere). pH-ul salivar nu este semnificativ influențat comparativ cu persoane-
le sănătoase1-8.
 Scintigrafia salivară radionucleară apreciază captarea Technețiu 99m și tim-
pul de secreție în cavitatea orală în intervalul de 60 minute de la administrarea
intravenoasă; scăderea captării și eliminării trasorului este descrisă în SSJ, dar
specificitatea metodei este limitată1-8.
 Sialografia parotidiană este o tehnică invazivă ce apreciază modificările ana-
tomice ale ductelor glandulare postcanulare și injectarea radiocontrastului; ra-
reori se indică în practică1-8.
 Biopsia glandelor salivare minore cu bilanț histopatologic specific rămâne
standardul pentru confirmarea diagnosticului de SSJ, fiind obligatorie în con-
textul unei serologii negative, anti-Ro/SSA și anti-La/SSB, la un pacient cu
sindrom sicca1-8. O biopsie corectă impune prelevarea a 5-7-10 glande acceso-
rii (situate pe fața endobucală a buzei inferioare), calcularea scorului focus,
respectiv aglomerarea a minimum 50 de celule mononucleare (limfocite) per 4
mm2. Biopsia are valoare diagnostică la un scor focus ≥1, fără ca sialadenita
cronică nespecifică sau sclerozantă să fie relevantă pentru boală.1-8
 Ultrasonografia glandei salivare/parotide surprinde o serie de leziuni inflama-
torii și/sau atrofie glandulară, în timp ce imagistica în rezonanță magnetică
permite diferențierea hipertrofiei glandulare de limfom1-8.
Evaluarea glandelor lacrimale

Studiul disfuncţiei glandulare şi impactul functional se apreciază prin1-8:
 testul Schirmer I ce cuantifică secreția lacrimală pe un interval standard, apre-
ciind umectarea unei benzi de hârtie de filtru aplicată în sacul conjunctival in-
ferior (normal >15 mm în 5 minute); testul este pozitiv dacă suprafața umectată
este < 5mm/5 minute indicând xerooftalmie; testul Schirmer II după instilarea
unui anestezic local, nu se foloseşte curent;
161
 testul roz Bengal ce evaluează suprafața epitelială oculară; pentru diagnosticul

de keratoconjunctivită sicca se foloseşte lampa cu fantă, urmărind gradul de fi-
xare a colorantului la nivelul leziunilor epiteliului cornean și conjunctival;
 testul cu verde lisamină cuantifică leziunile corneene sau conjunctivale în
funcție de gradul de colorare a epiteliului lezat, calculând scorul van
Bijsterveld; fiecare arie oculară (nazală, centrală, temporală) este evaluată se-
micantitativ (scor 0-3) în funcţie de extensia captării colorantului, scorul final
(0-9) rezultând prin însumarea scorurilor individuale. O valoare peste 4 are va-
loare diagnostică1-8;
 timpul de rupere a filmului lacrimal (break-up time) apreciază stabilitatea fil-
mului lacrimal după colorare cu fluoresceină; disfuncția secretorie are impact
cantitativ și calitativ (stratul lipidic și de mucină) asupra secreției lacrimale. La
valori de peste 10 secunde considerăm testul pozitiv, respectiv o afectare cali-
tativă nespecifică a filmului lacrimal1-8.
Evaluarea imunologică
Anticorpii anti-Ro/SSA şi anti-La/SSB rămân markerii serologici ai SSJ, cu
următoarele caracteristici1-8:
 anti-Ro/SSA sunt prezenți în 70-97% din cazurile de SSJ primar, titrurile înalte
fiind asociate cu o incidenţă crescută a manifestărilor extraglandulare (în spe-
cial cutanate și nervoase);
 anti-La/SSB izolat sunt rar raportaţi, frecvent sunt în asociere cu anti- Ro/SSA;
au specificitate crescută pentru SSJ primar (30-60% cazuri);
 ambii anticorpi pot fi detectaţi şi în lupusul eritematos sistemic (30-50% anti-
Ro/SSA, 20-30% anti-La/SSB), mai rar în sclerodermie, poli/dermatomiozită,
boala mixtă de ţesut conjunctiv sau artrita reumatoidă; prezenţa lor la gravida
cu boală imun-mediată impune monitorizare specifică în ultimul trimestru de
sarcină, dat fiind posibilitatea pasajului transplacentar şi problemelor pe care le
pun la nou-născut;
 anticorpii antinucleari (ANA) cu aspect pătat în imunofluorescența indirectă
indică specificitate Ro/SSA şi/sau La/SSB şi impune evaluarea individuală,
cantitativă a acestora.
Alte anomalii imunologice în SSJ includ anticorpii organ-specifici (anti-celulă
parietală gastrică, anti-celulă musculară netedă, anti-mitocondriali, anti-tireoglobulină,
anti-receptor muscarinic M3), crioglobulinelinemia de tip II şi consumul de comple-
ment. De asemenea, hipergamaglobulinemia, seropozitivitatea pentru FR şi ANA sunt
descrise în majoritatea cazurilor de SSJ (peste 80%)1-8.
Sumarizând, ANA sunt autoanticorpii cel mai frecvent decelaţi, anticorpii anti-
Ro/SSA cei mai specifici, iar crioglobulinele şi scăderea concentraţiei serice a fracţiu-
nilor C3 şi C4 a complementului principalii factori de prognostic negativ ȋn SSJ.
162
Sindromul inflamator se regăseşte frecvent; reţinem discordanţa între nivelul

crescut al VSH şi valorile normale ale proteinei C reactive decelată în 80-90% din for-
mele primare de SSJ asociate cu artrita non-erozivă1-8.
Anomaliile hematologice includ citopenii de natură imună, de severitate me-

die, pe toate cele trei linii celulare1-8.
Alte modificări biochimice - creşterea transaminazelor şi a fosfatazei alcaline,

dezechilibre electrolitice cu prezenţa hipopotasemiei, valori scăzute ale bicarbonatului
seric (în acidoza tubulară renală) sunt mai rar descrise1-8.
Biopsia de glandă salivară minoră, deja menţionată, pune ȋn evidenţă marke-

rul anatomopatologic al afecţiunii respectiv infliltratul focal limfocitar ȋn glandele exo-
crine.
DIAGNOSTIC POZITIV
Polimorfismul clinic şi slaba corelaţie între severitatea sindromului sicca şi tes-
tele ce obiectivează suferinţa glandulară întârzie stabilirea diagnosticului de SSJ cu
până la 4 ani1-8.
Au fost propuse mai multe criterii pentru diagnosticul și/sau clasificarea SSJ,
focusate pe disfuncția glandulară și identificarea autoanticorpilor specifici (anti-
Ro/SSA, -La/SSB). Între acestea, menţionăm criteriile AECG 2001 (American-
European Consensus Group criteria), criteriile SICCA (Sjogren International
Collaborative Clinical Alliance)/ACR 2012 şi noile criterii ACR/EULAR 20161-8.
Noile criterii ACR-EULAR 2016 se referă doar la SSJ primar şi includ 5 item-
uri referitoare la cele 3 domenii relevante ale bolii (ocular, oral, imunologic), cu un
sistem de scorizare arbitrar; se aplică doar celor ce prezintă xerooftalmie și/sau
xerostomie (tabelul 5.2)1-8.
În absența criteriilor clasice de excludere, un scor > 4 clasifică pacientul în ca-
tegoria SSJ primar.
O prezentare comparativă a criteriilor utilizate pentru diagnosticarea SSJ este
ilustrată în tabelul 5.31-8.
Tabelul 5.2 Criteriile de clasificare ACR/EULAR 2016 pentru SSJ primar

Item Scor
Biopsia glandă salivară labială cu sialadenită limfocitară focală și scor 3
focus ≥ 1 foci/4 mm2
Prezența anticorpilor anti-Ro/SS-A 3
Ocular Staining Score ≥ 5 (sau scor van Bijsterveld ≥ 4) cel puțin la un ochi 1
Test Schirmer ≤5 mm/5 minute la cel puțin un ochi 1
Rata flux salivar nestimulat ≤ 0.1ml/minut 1
*Criterii de excludere: istoric de radioterapie la nivelul capului/gâtului; infecție activă HCV,
HIV/SIDA, sarcoidoză, amiloidoză, boală grefă contra gazdă, boală IgG4.
163
Tabelul 5.3 Comparaţie între criteriile de clasificare a SSJ

AEGC 2002 ACR 2012 ACR-EULAR 2016
Simptome sicca
+ N/A N/A
oculare
Simptome sicca
+ N/A N/A
orale
CFS >4 scala van keratoconjunctivită
Bijsterveld SAU sicca cu scor colorare
Explorare oculară 0/1
Schirmer I < 5mm/5 oculară (ocular staining
minute score) >3
scor focus >1 fo- scor focus >1 fo-
Histopatologie 0/4
cus/4mm2 cus/4mm2
disfuncţie secretorie
cu captare întârziată,
Afectare glande
concentrare scăzută
salivare -
şi/sau excreţie tardivă 0-3
a trasorului
pozitivitate anti-Ro/SS-
pozitivitate anti-
A şi/sau La/SS-B SAU
Serologie Ro/SS-A şi/sau
factor reumatoid pozitiv 0/5
La/SS-B
şi ANA >1:320
Legendă: ANA, anticorpi antinucleari; CFS, cornea fluorescein staining; N/A – not applicable
Algoritm de diagnostic în SSJ

Însumează următoarele etape1-8:
 recunoaşterea sindromului sicca (screening pozitiv dacă pacientul prezintă us-
căciune persistentă a mucoaselor, de peste 3 luni);
 documentarea disfuncţiei secretorii glandulare (lacrimale, salivare);
 analiza autoanticorpilor cu determinarea ANA cu titru de peste 1/320, cu speci-
ficitate pentru SS-A şi SS-B, FR pozitiv; rar se identifică seropozitivitate izola-
tă pentru anti-SS-B, având semnificaţia pentru SSJ atipic;
 biopsia de glandă salivară minoră este obligatorie în absenţa anticorpilor speci-
fici sau în prezenţa doar a anti-SS-B, valoare pentru diagnostic având scorul
focus >1;
 bilanţul manifestărilor articulare şi musculo-scheletale, dar şi a implicării or-
gan-specifice.
Diagnosticul diferenţial al SSJ este exhaustiv, având în atenţie cel puţin patru
direcţii: medicaţia potenţial responsabilă de simptomatologia sicca, infecţiile virale,
bolile sistemice sau autoimune şi alte afecţiuni cu impact asupra glandelor exocrine1-8:
 medicația inductoare este reprezentată de anticolinergice, antihipertensive (be-
ta-blocante, diuretice), antidepresive triciclice, benzodiazepine, neuroleptice,
antiparkinsoniene, codeina, antihistaminice, miorelaxante;
 infecțiile virale, HIV/SIDA și virusul hepatitei C se exclud în populația cu risc.
Sindromul DILS (Diffuse Infiltrative Lymfocytosis Syndrome) descris la
pacientii HIV-pozitivi se defineşte prin infiltrat limfocitar glandular cu predo-
164
minanță TCD8+ și susceptibilitate înaltă de transformare malignă asociat cu

simptomatologie sicca, tumefacția glandelor parotide, absența anomaliilor
imunologice (anti-Ro/SSA, -La/SSB);
 hepatita cronică virală C activă cu sau fără crioglobulinemie poate asocia
simptomatologie sicca;
 afecțiunile sistemice se pot însoți de sindrom sicca cu sau fără tumefacție paro-
tidiană: sarcoidoza (xerostomie, afectare parotidiană bilaterală, granulom
necazeificant la biopsia de glandă salivară minoră) şi amiloidoza (xerostomie
prin acumularea de amiloid, vizibil pe biopsia labială); diabetul, acromegalia,
hipofuncția gonadală, hipertrigliceridemia și limfoamele se pot asocia cu tume-
facție de parotide;
 sindromul IgG4 este de luat în discuție la pacienții cu tumefacție persistentă de
glande salivare/lacrimale, biopsia relevând infiltrat limfoplasmocitar pe colora-
ție specifică pentru IgG4.
Mai mult, este importantă diferenţierea SSJ primar de formele secundare în
contextul patologiei autoimune reumatismale, în special între bolile ţesutului conjunc-
tiv (lupus eritematos sistemic, boala mixtă de ţesut conjunctiv, sclerodermia sistemică,
miozite) sau artrita reumatoidă1-8.
Evaluarea iniţială a pacientului cu SSJ are, ȋn principal, viză diagnostică dar
presupune şi stabilirea afectării organice (damage şi extensie), sensibilizând asupra
fenotipului clinic şi biologic al pacientului.
EULAR-Sjogren’s Task Force a elaborat recent două scoruri de activitate pen-
tru SSJ1-8:
 ESSPRI, EULAR Sjogren’s Sydrome Patient Reported Index, un chestionar
pentru evaluarea subiectivă a pSS, adresat integral pacientului; aduce în atenţie
trei întrebari legate de severitatea simptomatologiei - sindrom sicca, oboseala
şi durerea - în ultimele 2 săptămâni (scala analogă vizuală 0-10 puncte);
 ESSDAI, EULAR Sjogren’s Syndrome Disease Activity Index, şi varianta
ClinESSDAI (Clinical ESSDAI), pentru activitatea şi complicaţiile sistemice
ale SSJ; activitatea se analizează pe domenii – constituţional, ganglionar, glan-
dular, articular, cutanat, pulmonar, renal, muscular, sistem nervos periferic şi
central, hematologic, cu sau fără domeniul biologic în funcţie de varianta de
care discutăm. Pentru fiecare din cele 12 domenii au fost formulate definiţii
clare şi arondat un punctaj 0-3, în care 0 = absent, 1 = jos, 2 = moderat, 3 =
înalt.
ClinESSDAI permite evaluarea complexă a activităţii, fără influenţă serologi-
că/ biologică1-8.
Au fost definite valori prag ce încadrează SSJ în grad de activitate şi stabilesc
ameliorarea clinică semnificativă. Astfel:
 activitate joasă – ESSDAI <5;
 activitate moderată – 5 < ESSDAI < 13;
 activitate înaltă – ESSDAI >14.
Răspunsul la tratament presupune ameliorarea ESSDAI cu cel puţin 3 puncte
şi o ameliorare cu minim 1 punct sau 15% a ESSPRI1-8. PASS (Patient Acceptable
Symptom State), respectiv un status acceptabil de pacient, a fost definit ca ESSDAI
165
<51-8. Evaluarea complicaţiilor sistemice se propune de la un ESSDAI >5 (activitate

moderată)1-8.
Alte scoruri propuse în SSJ sunt1-8:
 SS Responder Index (SSRI) este un scor compozit alcătuit din 5 domenii:
scor oboseală (SAV), scor xerostomie (SAV), scor xerooftalmie, fluxul salivar
total nestimulat, VSH. SSRI-30 defineşte ameliorarea semnificativă ca îmbu-
nătăţire > 30% în cel puţin 2 din cele 5 domenii
 SS Disease Damage Index (SSDDI) şi SS Damage Index (SSDI), nu au fost
validate.
MANAGEMENT
Ȋn lipsa unei ţinte terapeutice specifice, ȋn afara ameliorarii simptomatice, SSJ
rămâne o provocare pentru clinician, fiind necesar un management interdisciplinar, ȋn
centre specializate, cu expertiză ȋn diagnosticarea şi tratarea patologiei reumatismale
autoimune1-9.
Deşi recent EULAR a reformulat recomandările de abordare a pacientului cu
SSJ, managementul bolii nu s-a modificat radical ȋn ultima decadă.
Obiectivele terapeutice au în atenţie creşterea calităţii vieţii pacienților cu SSJ
1-8
prin :
 compensarea deficitului secretor (lacrimal, salivar);
 controlul inflamaţiei în ţesuturile ţintă;
 controlul anomaliilor imune.
Resursele terapeutice sunt de departe nesatisfacatoare, bazate ȋn special pe
simptomatice (topice şi sistemice) şi imunosupresoare1-8:
 simptomatice pentru sindromul sicca ocular (lacrimi artificiale, antiinflamatoa-
re non-steroidiene şi steroidiene topice) și oral (stimularea secreției cu agonişti
muscarinici orali de tipul pilocarpinei şi cevimelinei, substituienţi salivari);
 imunosupresoare sintetice (ciclofosfamidă, azatioprină, metotrexat,
leflunomidă, micofenolat de mofetil, ciclosporină topic), antimalarice de sinte-
ză (hidroxicloroquină), glucocorticoizi sistemic şi, eventual, biologice
(rituximab, abatacept, belimumab) pentru afectarea extraglandulară.
Planul terapeutic (medicaţie şi follow-up) trebuie personalizat ȋn funcţie de
fenotipul clinic (afectare glandulară, sistemică) şi biologic, activitatea şi severitatea
SSJ8. Astfel, disfuncţia secretorie (orală, oculară) beneficiază în primul rând de medi-
caţie simptomatică topică, în timp ce terapiile sistemice sunt luate în discuţie în forme-
le sistemice active.
Recomandări terapeutice specifice

1. Afectarea orală
Ȋnainte de iniţierea tratamentului pentru uscăciunea mucoasei orale este obliga-
torie evaluarea funcţională a glandelor salivare prin măsurarea fluxului salivar total
nestimulat (FSNS) şi stimulat (FSS) ca metode principale de obiectivare a simptoma-
tologiei sicca. Ȋn funcţie de severitatea disfuncţiei secretorii se recomandă stimularea
secreţiei salivare (non-farmacologică sau farmacologică) sau substituienţi salivari.
Raţionamentul de evaluare a disfuncţiei salivare şi managementul SSJ primar
cu uscăciunea orală este prezentat ȋn figura 5.3
166
Astfel, tratamentul xerostomiei presupune următoarele1-9:

 Stimularea non-farmacologică
Se recomandă ȋn prima linie terapeutică la pacienţi cu disfuncţie secretorie sa-
livară minoră la care fluxul salivar mai poate fi stimulat; presupune stimulare gus-
tativă (pastile de supt/ acadele sugar-free, xilitol) şi / sau stimulare mecanică (gu-
mele de mestecat fără zahăr) cu rolul de a crește rata salivară, pH-ul și capacitatea
tampon salivară, dar şi stimularea mecanică a papilelor gustative;
 Stimularea farmacologică
La pacienţii cu afectare moderată a funcţiei salivare sau la cei cu disfuncţie
minoră refractară la stimularea non-farmacologică se indică utilizarea sistemică de
agoniști muscarinici (pilocarpină şi cevimelină), luând ȋn considerare profilul de
efecte adverse specifice cu toleranţă superioară a cevimelinei:
 pilocarpina, agent agonist colinergic utilizat în doze de 10-30 mg/zi, cu
eficacitate orală (în 60% din cazuri ameliorarea xerostomiei) și oculară (în
40% din cazuri ameliorarea xerooftalmiei); efectele adverse sunt
sudorarație excesivă, palpitații, greață, diaree; pentru limitarea efectelor
adverse se indică escaladarea progresivă a dozelor;
 cevimelina, agent parasimpatomimetic și muscarinic nou (selectivitate pen-
tru receptorii M3), cu efecte particulare și toleranță superioară pilocarpi-
nei; se administrează oral, 30 mg în 3 prize zilnice la pacienții cu funcție
salivară reziduală;
 colereticele (anetholtrithiona) sau agentii mucolitici (N-acetil cisteina,
bromhexin) sunt utilizate ca alternative la pacienții cu contraindicații, into-
leranta sau non-responderi la agenții muscarinici.
Xerostomie
Fluxul salivar
total nestimulat
<0.1 mL/min >0.1 mL/min
Fluxul salivar
Pasul 1 total stimulat
Evaluare
disfunctie >0.7 mL/min 0.1-0.7 mL/min <0.1 mL/min
secretorie
Normal/
Disfunctie Disfunctie
disfunctie
moderata severa
usoara
Stimulare non-farmacologica Substituienti

Pasul 2 salivari
Management Stimulare
disfunctie Absenta
Absenta farmacologica raspuns/intoleranta
secretorie
raspuns/intoleranta
Mucolitice
Coleretice
electostimulare
Figura 5.3. Algoritm de evaluare şi tratament a disfuncţiei secretorii sali-
vare (adaptat 9)
167
 Substituenții salivari
La pacienţii cu afectare severă a secreţiei salivare, la care nu se pretează stimu-
larea ȋntrucât nu există funcţie secretorie reziduală glandulară se indică
substituienţi salivari cu pH neutru ce conţin fluoruri şi alţi electroliţi ce mimează
saliva naturală, administraţi sub formă de spray, gel, apă de gură sau dispozitive
intraorale; rolul adjuvant este ȋn principal datorat suplimentării cu calciu, fosfat,
flor, ce ameliorează xerostomia fără a avea ȋnsă impact semnificativ asupra riscului
cariogenic crescut9.
Nu există evidenţe pentru rolul terapiilor sistemice (imunosupresoare, biologi-
ce, glucocorticoizi) ȋn ameliorarea disfuncţiei salivare ȋn SSJ.
Suplimentar, British Society for Rheumatology (BSR) recomanda evaluare perio-
dică stomatologică si igienă orală riguroasă dat fiind riscul cariogen si boala parodontala;
limitarea aportului de zaharuri și băuturi acidulate, ultima masă fiind permisă cu minim o
oră înainte de culcare; interzicerea fumatului, evitarea medicației cu efect de reducere a
secreției glandelor exocrine; evitarea expunerii la noxe și variații termice bruște (fum, vânt,
aer condiționat, mediu uscat, frig) și utilizarea unui umidificator în locuință9.
Ȋn cazul complicaţiilor de tipul candidozei orale recurente, în funcție de seve-
ritatea infecției1-8 se indică nistatin 1 ml x5/zi, 7 zile ȋn infecție simplă sau ȋn
fluconazol 50 mg/zi, 10 zile ȋn infecție eritematoasă linguală sau bucală, ȋn timp ce
cheilita angulară se trateaza cu miconazol topic 2 săptămâni.
Prezența izolată a inflamației acute impune corticoterapie orală pe termen scurt
sau administrare intramusculară de preparat retard, în timp ce masajul glandular poate
influența inflamația cronică.
2. Afectarea oculară
Prima linie terapeutică pentru xeroftalmie este reprezentată de substituienţi la-
crimali (pentru volum şi lubrefiere) respectiv lacrimile artificiale şi gelurile oculare pe
bază de metilceluloză sau hialuronat administrate de cel puţin două ori/zi cu posibilita-
tea de a se atinge administrarea la fiecare ora ȋn cazuri severe1-9.
Disfuncţia secretorie severă şi xeroftalmia refractară (absenţa ameliorarii prin
utilizarea de lacrimi artificiale si ungvente) asociata cu keratoconjunctivita sicca severa
necesita AINS sau glucocorticoizi (GC) topic pe termen scurt (2-4 săptămâni) și
ciclosporină topic (0.05%), cu impact deopotrivă pe xerooftalmie și fenomenele infla-
matorii locale1-8 (figura 5.4). Se evită utilizarea pe termen lung a AINS/GC topic dat
fiind potenţialul de efecte adverse – scleromalacie, perforaţie, ulceraţii/ infecţii, creşte-
rea presiunii intraoculare, cataractă1-9.
Algoritmul terapeutic al afectării glandulare în funcţie de severitate este pre-
zentat în figura 5.51-8.
168
Xeroftalmie
OSS
<5 >5
OSDI
Pasul 1 <33 >33* <33 >33

Evaluare
disfunctie
Criterii aditionale de Afectarea
secretorie
severitate** sensibilitatii
corneene
NU DA
DA NU
Keratoconjunctivita Keratoconjunctivita
sicca usoara sicca severa
+ GC topic
Pasul 2 Lacrimi artificiale + ungvente
Absenta raspuns/intoleranta
Management
disfunctie CsA topic
secretorie Absenta raspuns/intoleranta
Agonisti muscarinici oral
Figura 5.4. Algoritm de evaluare şi management a xeroftalmiei (adaptat 9)
OSS, ocular staining score; OSDI, ocular surface disease index; GC, glucocorticoizi; CsA,
ciclosporina A; *, dacă OSS<1 se ia ȋn considerare durerea neuropată; **, criterii adiţionale pentru severi-
tate: afectarea funcţiei vizuale (fotofobie, modificarea acuităţii vizuale), blefarospasm, blefarită
3. Afectarea sistemică
În funcție de tipul și severitatea visceralizărilor se administrează glucocortico-
izi și/sau imunosupresoare, după cum urmează1-8:
Glucocorticoizi1-8:
 intermitent, pe termen scurt, oral sau intramuscular, în episoade de acutizare
sistemică sau afectare severă de organ, în combinație cu imunosupresive;
 doze joase administrate oral în condițiile persistenței simptomatologiei consti-
tuționale cu răspuns incomplet la imunosupresive, afectarea articulară
nonresponsivă la AINS, nevralgia de trigemen, inflamaţia parotidiană simpto-
matică (după excluderea unei potenţiale infecții);
 doze înalte pentru pneumonia interstițială limfocitară, nefropatia tubulo-
interstițială, vasculită, mononevrita multiplex;
169
Figura 5.4. Tratamentul SSJ în funcţie de afectarea glandulară (adaptat 9)
Imunosupresoare1-8:
 antimalarice de sinteză (hidroxicloroquina) în doză de 200-400 mg/zi (4-5
mg/kgc/zi) se folosesc în caz de afectare cutanată, articulară, fatigabilitate; ne-
cesită monitorizare oftalmologică dat fiind toxicitatea retiniană pe termen lung;
 metotrexat, 10-20 mg săptămânal în administrare unică, injectabil sau oral, în
artrita refractară la hidroxicloroquină, cu monitorizarea standard.
 azatioprina și micofenolatul de mofetil în vasculita secundară SSJ, alături de
corticoterapie;
 ciclofosfamida pulse-terapie respectând recomandările clasice de administrare
(prevenţia toxicităţii uroepiteliale) se preferă în afectarea extraglandulară seve-
ră, cu prognostic vital (vasculită, pneumopatia interstițială, neuropatia periferi-
că) în combinaţie cu glucocorticoizi.
Alte medicaţii
Terapia biologică cu rituximab, anticorp monoclonal anti-CD20 responsabil de
depleția limfocitară B, este destinată manifestărilor sistemice refractare la
imunosupresoarele clasice.1-8
Inhibitorii de TNF nu au aprobare FDA (Food and Drug Administration) în
SSJ, datele referitoare la beneficiile în managementul SSJ fiind controversate1-8.
Imunoglobulinele intravenos sunt indicate în formele cu miozită și/sau neuro-
patie fără răspuns la imunosupresoare1-8.
Colchicina se indică ca adjuvant în manifestările cutanate sau pericardita persisten-
tă, suboptimal controlată de medicația clasică, în timp ce dapsona și tacrolimus se adminis-
trează topic în manifestările cutanate non-responsive la antimalaricul de sinteză1-8.
170
Managementul pSSJ în funcție de tipul de afectare sistemica este sumarizat în

figura 5.5. (a-e).
a.
b.
171
c.
d.
172
e.
Figura 5.5. Managementul afectarii sistemice în SSJ. (a) articulară; (b)

pulmonară; (c) renală; (d) hematologică; (e) sistem nervos central; (adaptat 9)
Legenda: GC, glucocorticoizi; CFM, ciclofosfamidă; AZT, azatioprină; MMF,
micofenolat de mofetil; CsA, ciclosporină A; MTX, metotrexat; HCQ, hidroxicloroquină; RTX,
rituximab; Ig i.v., imunoglobuline i.v.
Sindromul Sjogren este o afecțiune cronică cu evoluție progresivă; deşi rata
mortalității nu este mai mare comparativ cu cea a populației generale, pacienții care
dezvoltă limfom au un prognostic rezervat. Exceptând perioada precoce a SSj, disfunc-
ţia secretorie (salivară, lacrimală) poate rămâne stabilă pentru lungi perioade de timp
(până la 10 ani), fără a fi semnificativ impactată de nici una din intervenţiile terapeuti-
ce actuale.
MESAJE CHEIE
 SSJ este o boală complexă autoimună caracterizată prin hipofuncţia glandelor
lacrimale şi salivare (dry syndrome) la care se asociază afectare multiorganică;
 Poate fi primitiv sau secundar altor boli reumatice cu determinism imun (artrita
reumatoidă, lupus eritematos sistemic, alte colagenoze majore);
 Serologia pozitivă pentru anticorpii anti-Ro/SSA şi anti-La/SSB este importan-
tă pentru diagnostic;
 Are risc evolutiv spre limfom non-hodgkinian, dat fiind activarea aberantă a
limfocitului B.
1. Vivino BF et al. Sjogren’s syndrome: An update on disease pathogenesis, clinical
manifestations and treatment. Clinical Immunology 2019; 203: 81–121.
173
2. Felten R. The pipeline of targeted therapies under clinical development for primary
Sjogren's syndrome: A systematic review of trials. Autoimmunity Reviews 2019; 18:
576–582.
3. Shiboski CH, et al. American college of rheumatology/European league against
rheumatism classification criteria for primary Sjogren's syndrome: a consensus and
data-driven methodology involving three international patient cohorts. Ann Rheum
Dis 2016;76: 9–16.
4. E. William St. Clair. Sjögren’s Syndrome. In Kelley & Firestein’s editors: Textbook of
5. Baer NA, Alevizos I. Sjögren syndrome. In Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 7th
Edition, Philadelphia 2019, Elsevier, pp 1205-1220.
6. Ancuta C.Clinica și tratamentul complex al principalelor boli reumatismale, Iași 2009,
Editura „Gr.T.Popa”, UMF Iasi.
7. Opris-Belinski D. Sindromul Sjogren, In Ionescu R. Reumatologie curs universitar,
București 2017, Editura Universitara Carol Davila.
8. Ancuța C. Insights and perspectives in rheumatology, Iași 2014, Editura “Gr.T.Popa”
UMF Iasi.
9. Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Bombardieri S On behalf of the EULAR-Sjögren
Syndrome Task Force Group, et al EULAR recommendations for the management of
Sjögren’s syndrome with topical and systemic therapies, Ann Rheum Dis Published
Online First: 31 October 2019. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216114
174
SPONDILARTRITELE Capitolul 6
C A P I T O L U L
6 SPONDILARTRITELE
“It is much more important to know what sort of a patient has a disease than
what sort of a disease a patient has.”
Sir William Osler
175
REPERE GENERALE
Spondilartritele (SpA) reprezintă un grup heterogen de afecțiuni inflamatorii
cronice cu determinism imun, ce au în comun elemente clinice (afectare musculo-
scheletală şi sistemică), imagistice (sacroiliită, spondilită, artrită periferică, entezită),
terapeutice (răspuns favorabil la antiinflamatoarele nonsteroidiene) și genetice (antige-
nul HLA-B27)1-11.
Termenul de „spondilartrite” cuprinde subtipuri clinice variate, cu manifestări
ce se suprapun parțial și care pot evolua de la o formă la alta, ceea ce a generat, de-a
lungul timpului, controverse de definire și clasificare1-11.
Trăsăturile definitorii ale SpA sunt următoarele1-11:
 manifestări musculo-scheletale de tip inflamator, axiale (sacroiliită, spondilită)
şi periferice (oligoartrită asimetrică la nivelul membrelor inferioare, entezită,
dactilită);
 manifestări extraarticulare, oculare (uveită anterioară acută), digestive (boală
inflamatorie intestinală), cutanate (psoriazis cutanat şi/sau ungheal), genito-
urinare (uretrită, cistită, prostatită);
 absența nodulilor reumatoizi;
 absența factorului reumatoid (denumirea inițială de „spondilartropatii serone-
gative” fiind înlocuită cu termenul general de „spondilartrite”);
 agregabilitatea familială, în special pe linie paternă;
 terenul genetic (antigenul HLA-B27 pozitiv în peste 90% din cazurile de spon-
dilită anchilozantă);
 răspuns favorabil la antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS), cu ameliorare
spectaculoasă a simptomalogiei algice și reapariție în 48 ore de la renunţarea la
AINS;
 răspuns parțial sau lipsă de răspuns la glucocorticoizi cu administrare siste-
mică, dar favorabil în administrarea locală (enteze și/sau articulații periferice).
Toate aceste particularități clinico-biologice, imagistice și terapeutice se regă-
sesc şi sunt cuantificate în criteriile de clasificare şi diagnostic ale SpA.
CONCEPTUL TRADIȚIONAL
Grupul SpA a fost definit pentru prima dată în 1974 de către Moll şi Wright
care au stabilit, totodată, şi entitățile ce fac parte (figura 6.1)1-11:
 spondilita anchilozantă (SA), prototipul grupului, boală cu potențial invali-
dant major dat fiind evoluția spre anchiloză;
 artrita psoriazică (APs), afecțiune cu subtipuri clinice distincte asociată pso-
riazisului cutanat și/sau ungheal;
 artritele reactive (ARe) şi sindromul Reiter, care asociză un episod infecțios
ce precede cu 1-4 săptămâni afectarea articulară;
 artrita asociată bolilor inflamatorii intestinale (colita ulcerativă, boala
Crohn);
 SpA cu debut juvenil, debut înaintea vârstei de 16 ani;
 SpA nediferențiată, ce nu întruneşte criteriile de diagnostic pentru nici una
din entitățile anterioare.
176
Uveita anterioară acută HLA-B27 pozitivă la care nu se decelează nici o altă

cauză (infecțioasă, inflamatorie) este considerată de unii autori ca aparținând grupului
SpA1-11.
Spondilita anchilozanta
Artrite
Artrita enteropatice
psoriazica
SpA
nediferentiata
Artrita SpA cu debut
reactiva/ juvenil
sindrom
Reiter
Figura 6.1 Entitățile grupului spondilartritelor
CONCEPTUL MODERN
Progresele în înțelegerea mecanismelor patogenice, definirea rolului imagisticii
în rezonanţă magnetică (IRM) în evidențierea precoce a sacroiliitei, identificarea de noi
ținte terapeutice şi introducerea medicației biologice în arsenalul terapeutic al SpA au
impus redefinirea conceptului de boală. Astfel, noua nomenclatură promovată de experții
ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society) diferențiază două catego-
rii principale de spondilartrite în funcție de tipul afectării articulare (figura 6.2)1-11:
 Forme predominant axiale (axSpA) din care fac parte:
 spondilartrita non-radiografică (nr-axSpA);
 spondilita anchilozantă (SA) precoce şi avansată.
 Forme predominant periferice (pSpA), împărțite în:
 forme cu artrită (erozivă/ non-erozivă);
 forme cu entezită.
Spondilartritele axiale se referă deopotrivă la pacienții cu sacroiliită radiografi-
că (respectiv SA) și la cei care au sacroiliită decelabilă doar pe IRM (respectiv nr-
axSpA), în timp ce grupul de spondilartrite periferice include toate celelalte entități
(artrita psoriazică, artritele reactive, artrita enteropatică, spondilartrita debut juvenil și
cea nediferențiată)1-11.
Între cele două categorii de SpA există suprapunere în 20-40% din cazuri, dat
fiind prezența HLA-B27, pattern-ul comun al afectării periferice și oculare1-11.
177
Figura 6.2 Clasificarea spondilartritelor conform ASAS
Spectrul SpA axiale

Termenul de axSpA este utilizat pentru a descrie întreg spectrul SpA cu mani-
festări predominant axiale, indiferent de prezența sau nu a modificărilor structurale pe
radiografia standard de articulații sacroiliace. Conform nomenclaturii EULAR/ASAS,
axSpA se referă la etape evolutive ale aceleiaşi boli şi include (figura 6.3)1-11:
 nr-axSpA, care îndeplinește criteriile de clasificare ASAS 2009, dar la care nu
pot fi aplicate criteriile New York 1984;
 SA, în care sunt îndeplinite criteriile New York 1984 pentru diagnosticul bolii.
Figura 6.3 Spectrul axSpA: etape evolutive

(adaptat dupa Sieper J and van der Heijde D, 2013 )
1 din 5 pacienți cu nr-axSpA pot evolua spre SA în primii doi ani de la debut
dacă sunt prezenți următorii factori de predicție negativi:
 leziuni active pe IRM de sacroiliace (edem osos);
178
 nivel seric crescut al proteinei C reactive (CRP);

 fumatul (status fumător actual);
 sexul masculin.
CRITERII DE CLASIFICARE
Criteriile de clasificare ASAS 2009 pentru SpA axiale
Se aplică pacienților cu durere vertebrală cronică (durată peste 3 luni) cu debut
înaintea vârstei de 45 ani care prezintă sacroiliită imagistic sau antigenul HLA-B27 în
asociere cu manifestări clinice definitorii pentru grupul SpA (figura 6.4)1-11:
 brațul imagistic presupune sacroiliită imagistic și cel puțin o manifestare ca-
racteristică SpA;
 brațul clinic presupune prezența antigenului HLA-B27 și cel puțin două mani-
festări caracteristice SpA.
Figura 6.4 Criteriile ASAS de clasificare a spondilartritelor axiale

(adaptat după https://www.asas-group.org/)
Sacroiliita definită imagistic se referă la modificările IRM de tip sacroiliită ac-

tivă (inflamație, edem osos) sau la prezența de leziuni radiografice (sacroiliită definită
conform criteriilor New York modificate)1-11.
Manifestările clinice reprezentative pentru SpA sunt1-11:
 durerea vertebrală inflamatorie;
 artrita, entezita sau dactilita;
 uveita;
 psoriazisul;
 boala Crohn/ colita ulcerativă;
 răspunsul bun la AINS;
 istoricul familial de SpA;
179
 HLA-B27 pozitiv;
 titrul crescut al CRP.
Durerea vertebrală inflamatorie are o serie de caracteristici, şi anume1-11:
 durere cronică (> 3 luni) cu debut insidios înainte de 45 ani;
 asocierea redorii matinale vertebrale cu durată > 30 minute;
 ameliorarea cu exercițiul fizic;
 absența ameliorării în repaus;
 accentuarea nocturnă, în a doua jumătate a nopții.
Deşi au fost propuse mai multe variante de criterii pentru definirea durerii ver-
tebrale cu caracter inflamator, în prezent ne raportăm la definiţia dată de experţii ASAS
(figura 6.5)1-11.
Figura 6.5 Durerea vertebrală inflamatorie – criterii de diagnostic
Algoritmul ASAS de diagnostic al axSpA

Are la bază vechiul algoritm Berlin și se aplică pacienților care prezintă durere
vertebrală joasă cronică și asociază manifestări caracteristice SpA (sciatică alternantă
sau „în basculă”, răspuns bun la AINS, artrită periferică/entezită/dactilită, psoriazis,
boală inflamatorie intestinală, uveită, parametrii inflamatori, infecție urogenitală sau
digestivă anterioară, istoric familial pozitiv). Sunt descrise o serie de situații clinice în
funcție de prezența sau nu a modificărilor radiografice şi pozitivitatea antigenului
HLA-B27 (figura 6.6)1-11.
Interpretare:
 scenariul clinic 1: pacientul cu durere vertebrală joasă inflamatorie şi modifi-
cări radiologice de sacroiliită este clasificat ca având SA;
 scenariul clinic 2: pacientul cu durere vertebrală joasă inflamatorie, fără modi-
ficări radiologice de sacroiliită, dar care are cel puţin patru manifestări clinice
reprezentative pentru SpA este clasificat ca având SpA;
ficări radiologice de sacroiliită, dar care are 2-3 manifestări clinice reprezenta-
tive pentru SpA şi prezenţa HLA-B27 este clasificat ca având SpA;
180
tive pentru SpA în absenţa HLA-B27 nu poate fi clasificat în SpA, ci se pre-

tează la diagnostic diferenţial;
tive pentru SpA, prezenţa HLA-B27, modificări caracteristice pe IRM este cla-
sificat ca având SpA;
tive pentru SpA, prezenţa HLA-B27, dar fără modificări specifice IRM, nu
poate fi clasificat în SpA, ci se pretează la diagnostic diferenţial;
tive pentru SpA, în absenţa HLA-B27, se pretează la diagnostic diferenţial.
Figura 6.6 Algoritmul ASAS pentru diagnosticul spondilartritelor axiale

Un alt algoritm decizional propus de Rudwaleit și colab. aduce suplimentar da-

te despre IRM, oferind nu doar scenarii de diagnostic ci și probabilitatea de a avea sau
nu axSpA sau chiar SA (figura 6.7). Punctul de plecare este, de asemena, durerea ver-
tebrală inflamatorie; o probabilitate de peste 90% ne conduce la axSpa definită, iar 80-
90% la axSpA probabilă13.
181
Figura 6.7. Algoritm decizional axSpA (adaptat M. Rudwaleit, 2004)
Criterii de clasificare ASAS 2009 pentru SpA periferică

pSpA este luată în discuție la un pacient care prezintă artrită, entezită sau
dactilită și cel puțin una din manifestările majore ale SpA, între care (figura 6.8)1-11:
 uveită anterioară acută;
 psoriazis cutanat și/sau ungheal;
 boală inflamatorie intestinală (boala Crohn, colita ulceroasă);
 episod infecțios urogenital sau digestiv în istoricul recent;
 antigen HLA-B27 pozitiv;
 sacroiliită definită imagistic
SAU cel puțin două din următoarele manifestări ale SpA:
 artrită;
 entezită;
 dactilită;
 durere vertebrală inflamatorie;
 istoric familial de SpA.
182
Figura 6.8 Criteriile ASAS de clasificare a spondilartritelor periferice

Sumarizând, evoluţia SpA este multimodală, de la stadiul subclinic la un indi-

vid cu predispoziţie genetică, la axSpA non-radiografică, SA precoce şi SA avansată.
Dezvoltarea etapizată până la forma de boală avansată, cu dizabilitate majoră şi impact
deosebit asupra calităţii vieţii este condiţionată de o serie de factori de prognostic nega-
tiv și modulată de o intervenţie terapeutică adecvată (figura 6.9)1-11.
Figura 6.9 Evoluţia naturală a spondilartritelor axiale

(adaptat după Garg N et al, 2014)
1. Sikora K, Layh-Schmitt G, Colbert R. Etiology and Pathogenesis of
Spondyloarthritis. In Kelley & Firestein’s editors: Textbook of Rheumatology, Phila-
delphia 2017, Elsevier, pp 1245-1255.
2. van der Linden S, Brown M, Kenna T, Maksymowych W, Robinson P.Ankylosing
Spondylitis. In Kelley & Firestein’s editors: Textbook of Rheumatology, Philadelphia
2017, Elsevier, pp 1256-1279.
183
3. Carter J, Hudson A.Undifferentiated Spondyloarthritis. In Kelley & Firestein’s

editors: Textbook of Rheumatology, Philadelphia 2017, Elsevier, pp 1280-1284.
4. Rudwaleit M. Classification and epidemiology of spondyloarthritis. In Marc C.
5. Albert AD, Bhalla S, Weisman HM. Inflammatory back pain. In Marc C. Hochberg et
al. Rheumatology 7th Edition, Philadelphia 2019, Elsevier, pp 998- 1001.
6. Wysham DK, Gensler SL. Clinical features of axial spondyloarthritis. In Marc C.
7. Baeten D. Pathogenesis and pathophysiology of axial spondyloarthritis. In Marc C.
Hochberg et al. Rheumatology 7th Edition, Philadelphia 2019, Elsevier, pp 1009 –
1014.
8. Braun J, Baraliakos X. Imaging of spondyloarthritis. In Marc C. Hochberg et al.
Rheumatology 7th Edition, Philadelphia 2019, Elsevier, pp 1024 – 1032.
9. Poddubnyy D, Sieper J. Management of axial spondyloarthritis. In Marc C. Hochberg
et al. Rheumatology 7th Edition, Philadelphia 2019, Elsevier, pp 1033- 1045.
10. Opriș-Belinski D. Spondiloartritele. În Ionescu R. Reumatologie curs universitar, Bu-
curești 2017, Editura Universitară Carol Davila, pp 179-181.
11. Opriș-Belinski D. Spondilita anchilozantă. În Ionescu R. Reumatologie curs universi-
tar, București 2017, Editura Universitară Carol Davila, pp 182-192.
12. Garg N, van den Bosch F, Deodhar A. The concept of spondyloarthritis: where are we
now? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2014; 28(5): 663-672.
13. Rudwaleit M, van der Heijde D, Khan MA, et al, How to diagnose axial
spondyloarthritis early, Ann Rheum Dis 2004;63:535-543.
184
6.1. SPONDILITA ANCHILOZANTĂ
REPERE GENERALE
Prototipul spondilartritelor, spondilita anchilozantă (SA) este o boală
inflamatorie cu determinism imun cronică, progresivă, care interesează preferențial
scheletul axial (coloana vertebrală şi articulaţiile sacroiliace) şi, uneori ,articulaţiile
periferice şi entezele, la care se asociază un spectru polimorf de manifestări extra-
articulare (oculare, pulmonare, cardiace, renale, neurologice)1-12.
Caracteristica majoră a bolii este evoluţia spre anchiloză, prin osificarea
encondrală a leziunilor inflamatorii, cu dizabilitate progresivă şi impact semnificativ
asupra calităţii vieţii1-12.
SA are o frecvenţă de până la 1% în populaţia generală, predilecţie pentru se-
xul masculin (raport bărbați: femei de 4:1) şi debut tipic la vârste tinere (între 18-30
ani)1-12.
Progresia rapidă şi dizabilitantă determină pensionarea precoce (5% în primul
an după diagnostic), putându-se ajunge la pensionare de invaliditate la circa 80% dintre
pacienţi după 10 ani de boală; de asemenea, speranţa de viaţă a pacienţilor cu SA este
redusă cu 5-10 ani faţă de populaţia generală1-12.
PATOBIOLOGIE
Mecanismele etiopatogenice ale SA sunt complexe, incomplet elucidate în pre-
zent; discutăm de o boală multifactorială, în care factori infecţioşi (exogeni şi endo-
geni) intervin pe un teren cu susceptibilitate genetică determinând răspuns imun local
(entezeal, articular) şi sistemic, cu fenomene inflamatorii iniţiale şi osificare secundară.
De menţionat că procesul patogenic se derulează în mod asemănător şi la nivel ocular,
cutanat sau digestiv, în contextul manifestărilor de însoţire ale SA (uveita, psoriazis,
boala inflamatorie intestinală)1-12.
Terenul genetic
Este recunoscută intervenţia HLA-B27 (cu alele B27*01-09) în 90-95% din
cazurile de SA comparativ cu populația generală în care HLA-B27 se regăseşte doar în
8% din cazuri1-12.
Istoricul familial este important (15-20% cazuri), SA fiind semnificativ mai
frecventă la rudele de gradul I HLA- B27 pozitive; de asemenea, gemenii monozigoți
prezintă o concordanță a bolii de 60%, în timp ce dizigoții doar de 20-25%1-12.
Factorii genetici sunt determinanţii primari nu numai ai riscului de a dezvolta
boala, dar și ai severității acesteia1-12.
Întrucât doar 1-5% din indivizii HLA-B27 pozitivi dezvoltă SA, este sugerată
şi implicarea altor gene non-HLA, între care gena ERAP (endoplasmic reticulum
aminopeptidase) şi gena receptorului IL-23 (IL-23R)1-12.
Factorii trigger de mediu
În mod clasic, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli şi alte bacterii gram
negative intervin în patobiologia SA prin colonizarea asimptomatică a intestinului şi
activarea consecutivă a sistemului imun. Pacienţii cu SA au o frecvenţă crescută a in-
flamaţiei intestinale subclinice sau clinic manifeste ceea ce sugerează implicarea
microbiotei intestinale ca factor trigger în dezvoltarea bolii1-12.
185
Sunt acceptate două teorii asupra rolului HLA-B27 în determinismul SA1-12:

 mimetismul molecular: antigenul HLA-B27 are epitopi similari cu bacteriile
Gram negative intestinale, ceea ce generează toleranţă imunologică, persistenţa
infecţiei şi selecţionarea limfocitelor TCD8+ citotoxice faţă de celulele ce ex-
primă HLA-B27;
 interacţiunea moleculară: reacţie particulară, aberantă a limfocitelor T la anu-
miţi agenţi bacterieni.
O privire mai în detaliu relevă intervenția HLA-B27 în activarea deopotrivă a
răspunsului imun adaptativ şi a celui înnăscut, activarea celulelor imune (TCD8+ și
Th17), activarea vasculară cu trafic celular excesiv, inflamaţie tisulară (articulară, cu-
tanată, entezeală) şi distrucţia tisulară1-12.
Reţinem activarea a două căi inflamatorii distincte, axa TNF-α şi axa IL-
23/IL-17A, cu rol cheie la nivelul entezei, sinovial, cutanat, intestinal și ocular1-12. Mai
mult, la ora actuală este discutată relaţia inflamaţie enteză – sinteza de IL-17A din
celule Th17 – remodelare osoasă în SA (figura 6.1.1).
Astfel, IL-17A1-12:
 determină inflamaţie la nivelul entezei şi sinovialei;
 interferă cu osteogeneza şi homeostazia osoasă;
 promovează formarea, diferenţierea şi activarea osteoclastelor.
S-au demonstrat concentraţii crescute ale IL-17A în sângele periferic, enteză și
articulații la pacienții cu SA, în relaţie directă cu activitatea bolii și deteriorarea struc-
turală1-12.
Figura 6.1.1 Intervenţia IL-17A şi TNF-α în patogenia spondilitei anchilozante
Sumarizând, pe un teren cu susceptibilitate genetică (HLA-B27, gena ERAP,

IL-23R), expunerea la agenţi infecţioși endogeni (disbioza intestinală cu alterarea bari-
erei intestinale; boala Crohn, colita ulcerativă) sau exogeni, alterarea barierei cutanate
(psoriazis cutanat) împreună cu stress-ul biomecanic anormal pot participa la inflama-
ţia articulară (sacroiliită, spondilită) sau entezeală (entezită), urmată de osteoproliferare
186
prin activarea osteoblastului (figura 6.1.2)1-12.
Figura 6.1.2 Factori implicați în patobiologia spondilitei anchilozante
Leziunile histopatologice specifice se constituie secvențial, pe parcursul a trei

etape1-12:
 inflamație - entezită care determină erodarea cartilajului și osului subcondral;
 proces reparator - apariția țesutului fibros;
 osificare structuri fibroase - constituirea sindesmofitelor caracteristice bolii
sau a anchilozei articulare.
Analiza histopatologică a leziunilor specifice de la nivelul sacroiliacelor dece-
lează ţesut de granulaţie subcondral cu modificări precoce pe versantul iliac, ulterior
eroziuni sacrate; marginile articulare afectate sunt înlocuite progresiv cu țesut de rege-
nerare, cu evoluție spre osificare și anchiloză articulară1-12.
La nivel axial se descrie distrugerea fibrelor externe ale inelului fibros datorită
apariției țesutului de granulație la joncțiunea dintre inelul fibros al discului interverte-
bral și corpul vertebral. Ulterior, se dezvoltă sindesmofitele ca urmare a procesului de
osificare encondrală. Apar modificări și la nivelul corpilor vertebrali descrise radiolo-
gic prin semnul lui Romanus (erodarea unghiului anterior vertebral) și vertebrele pătra-
te (erodarea marginii anterioare vertebrale)1-12.
Procesul inflamator cronic este localizat atât la nivel scheletal, cât și
extrascheletal. Astfel, uveita anterioară acută decrisă în 25-30% din cazurile de SA,
este caracterizată de un infiltrat inflamator în camera anterioară, modificări inflamatorii
nespecifice la nivelul irisului, creşterea concentrației TNF-α la nivel ocular şi seric,
corelată cu severitatea uveitei1-12.
Expresia clinică a SA este heterogenă însumând manifestări articulare axiale şi
periferice la care se asociază manifestări sistemice (oculare, digestive, cutanate, cardi-
ovasculare, respiratorii). Tipul manifestărilor articulare depinde de stadializarea bolii,
respectiv de prezenţa iniţială a fenomenelor inflamatorii sau tardivă a procesului de
osificare encondrală1-12.
Debutul SA poate fi1-12:
187
 tipic axial, prin durere vertebrală de tip inflamator însoţită de redoare matinală:
 rahialgii lombo-sacro-fesiere, eventual sciatică alternantă („în bascu-
lă”), traducând afectarea precoce a articulaţiilor sacroiliace şi a seg-
mentului vertebral lombar;
 rahialgii cervicale, descrise mai rar în contexul afectării iniţiale a co-
loanei cervicale (forma Coste a SA);
 atipic periferic
 articular (15% cazuri) prin mono- sau oligoartrite asimetrice afectând
articulaţiile mari ale membrelor inferioare; rar se întâlneşte afectarea
poliarticulară cu interesarea articulațiilor mici ale mâinilor;
 entezitic, având ca exprimare clinică talalgiile (ce au ca suport tendini-
ta achiliană sau fasciita plantară) şi toracodiniile difuze;
 atipic sistemic, cel mai frecvent prin afectare oculară de pol anterior (uveită
anterioară acută).
Perioada de stare este dominată de un sindrom algo-funcțional inflamator
axial şi uneori periferic, asociat cu dizabilitate semnificativă (iniţial legată de inflama-
ţie şi ulterior de fenomenele de osificare caracteristice SA) la care se asociază manifes-
tări extraarticulare1-12.
Tabloul clinic este detaliat în cele ce urmează.
1.Afectarea axială
Se referă la sacroiliită şi spondilită traduse clinic prin1-12:
 durere inflamatorie vertebrală, inițial localizată la nivel lombar şi/sau lombo-
sacrat, ulterior cu extensie în “pată ulei” pe toate segmentele vertebrale;
 dureri toracice (toracodinii) difuze mai intense pe perioada nopții, accentuate
de tuse, strănut, cu iradiere pe traiectul nervilor intercostali până la nivelul arti-
culațiilor manubriosternale și costosternale, expresie a implicării articulațiilor
costo-vertebrale și entezitei costo-sternale sau manubrio-sternale;
 redoare vertebrală persistentă, trenantă, prezentă dimineața la trezire (cu dura-
ta de minim 30 minute) sau în urma perioadelor de inactivitate, care se amelio-
rează cu exercițiul fizic; este un semn precoce, apare simultan sau anterior du-
rerii vertebrale;
 limitarea flexibilităţii coloanei vertebrale în toate planurile (frontal, sagital),
legată iniția de inflamație, ulterior de prezența sindesmofitelor și osificării arti-
culaţiilor interapofizare posterioare şi ligamentelor (interspinoase, pre-, para-
vertebrale); documentarea mobilității vertebrale este obligatorie la evaluarea
inițială şi, ulterior, în cadrul vizitelor de follow-up, făcând parte din bilanțul
uzual al pacientului cu SA;
 reducerea perimetrului toracic, cu diferenţe inspir-expir sub 2 cm, prin infla-
maţia sau osificarea articulaţiilor costo-sternale şi costo-vertebrale;
Examenul obiectiv aduce în atenţie următoarele1-12:
Articulaţiile sacroiliace - durere la palpare și/sau declanșarea durerii prin ma-
nevre de provocare între care reamintim:
 manevra de forfecare (pacientul în ortostatism, în sprijin unipodal, se exercită
presiune la nivelul umerilor);
188
 manevra Eriksen (pacientul în decubit dorsal se exercită presiune pe spinele

iliace antero-superioare);
 presiunea la nivelul crestei iliace (pacientul în decubit lateral se exercită presi-
une pe creasta iliacă);
 manevra Menell (pacientul în decubit lateral cu trunchiul și membrul inferior
de sprijin în flexie (poziția ghemuit), membrul inferior liber este dus în abduc-
ție și extensie);
 manevra trepiedului (pacientul în decubit ventral se exercită presiune la nivelul
sacrumului).
Coloana vertebrală - caracterizată prin tulburări de statică și dinamică1-12:
 rectitudine lombară, accentuarea cifozei toracale, eventual anteproiecţia seg-
mentului cervical;
 contractura musculaturii paravertebrale, bilateral;
 sensibilitate la palparea și percuția apofizelor spinoase;
 limitarea simetrică a mobilității, cu accentuare progresivă până la anchiloză ca-
re este apanajul stadiilor avansate, tardive de SA; evaluarea mobilității presu-
pune măsurarea flexiei-extensiei, lateralității (dreapta-stânga) şi rotației (dreap-
ta-stânga) prin indici validați internațional; cei mai uzitați sunt:
 testul Schober modificat (normal > 5 cm) şi distanța degete-sol (normal 0 cm)
pentru anteflexia coloanei lombare (figura 6.1.3); distanța degete-genunchi
(normal 0 cm) pentru lateroflexia coloanei lombare;
 indicele Ott pentru flexia coloanei dorsale (figura 6.1.3);
Figura 6.1.3 Evaluarea mobilității

(a) coloanei lombare - flexia testată prin indicele Schober și indicele degete-sol; (b) coloanei
dorsale – flexia testată prin indicele Ott (poze din colecția personală)
 indicele menton-stern (flexia), occiput-perete (extensia), tragus-acromion

(lateralitatea), menton-acromion (rotația) pentru coloana cervicală (figura
6.1.4);
 diminuarea progresivă a diferenței inspir – expir a circumferinței toracice mă-
surată la nivelul spațiului IV intercostal.
189
Figura 6.1.4 Mobilitatea în coloana cervicală

indice menton-acromion, tragus-acromion, occiput-perete, menton-stern (poze din colecția
personală)
Etapa tardivă este dominată de anchiloza segmentelor vertebrale (absența

mobilității) prin formarea de sindesmofite, osificarea ligamentului interspinos şi a arti-
culaţiilor interapofizare posterioare (cu expresie radiologică de „coloană de bambus”)1-
12
. Rezultatul este o postură anormală a pacientului, aşa numita atitudine de schior, ce
presupune redresarea lordozei lombare, accentuarea cifozei toracale, proiecția anterioa-
ră a coloanei cervicale şi capului, cu sau fără flexia la nivelul coxo-femuralelor şi
flexum compensator de genunchi (figura 6.1.5)1-12.
Se asociază anchiloza articulațiilor sterno-costale şi costo-vertebrale cu
limitatea mişcărilor toracice cu restricția funcției respiratorii1-12.
Figura 6.1.5 Postura specifică de „schior” în SA avansată

190
2. Afectarea periferică
Oligoartrita asimetrică ce afectează preferenţial articulațiile mari ale mem-
brului inferior este frecvent raportata in SA1-12.
Entezita este specifică bolii fiind consecința afectării inserțiilor tendinoase și
capsulare pe suprafețele osoase; este responsabilă de apariția talalgiilor ce pot avea ca
substrat fasciita plantară și/sau tendinita achiliană, durerilor la nivelul tuberozităților
ischiatice, trohanteriene, tibiale, la nivelul joncțiunilor costo-sternale și
manubriosternale1-12.
3. Manifestările extraarticulare
Pot fi legate de conceptul spondilartritelor sau independente; însumează un
spectru polimorf, de la afectarea oculară de pol anterior, la cea dermatologică, digesti-
vă, respiratorie, neurologică sau cardiovasculară (tabelul 6.1.1)1-12.
Tabelul 6.1.1 Manifestările extra-articulare în SA

Legate de conceptul de SpA Fără legătură cu conceptul SpA
ochi, piele, intestin, tract uro-genital pulmon, cord, rinichi, sistem nervos, os
- frecvente (20-60%) - foarte rare (1%), în principal subclinice
- debut în orice moment al evoluției bolii - în formele avansate, necontrolate tera-
- apar atât în formele axiale, cât și perife- peutic
rice - fără legătură cu forma de boală
- au răspuns terapeutic la medicația clasi- - nu este cunoscut răspunsul la medicația
că și biologică clasică și biologică
Simptomatologia generală nespecifică poate fi prezentă la debut sau însoțind

episoadele de activitate ale bolii. Sunt reprezentate de fatigabilitate, scădere ponderală,
subfebrilitate, anorexie, transpirații nocturne. Apar în special în formele cu debut pre-
coce, în adolescență1-12.
Afectarea oculară
Este descrisă la circa o treime din pacienți, fiind cea mai frecventă localizare
extraarticulară în SA. Polul anterior ocular este afect preferenţial, de la simpla conjunc-
tivită acută (recidivantă, uni- sau bilaterală), la irite şi iridociclite acute sau cronice,
recurente, adesea soldate cu afectarea uveală sechelară. Uveita anterioară acută poate
precede sau evolua concomitent cu suferinţa articulară, mai ales la pacienți HLA-B27
pozitivi, fără a exista un paralelism între componenta articulară şi cea oculară1-12.
Afectarea cutanată
Psoriazisul vulgar este raportat în circa 10% din pacienții cu SA, fiind necesară
o corectă încadrare a bolii fie ca SA cu manifestare extraarticulară cutanată de tip pso-
riazis, fie artrită psoriazică, cu implicații asupra algoritmului terapeutic1-12.
Alte leziuni cutanate de tipul eritemului nodos, keratodermia blenoragica sunt
mai rar descrise în SA.
Afectarea digestivă
Boala inflamatorie intestinală (boala Crohn, colita ulcerativă) este descrisă la
30% din pacienții cu SA şi ridică probleme de încadrare: patologie reumatismală cu
191
manifestări gastroenterologice sau vice-versa. Afectarea subclinică intestinală este mult

mai frecvent decelată, fiind recunoscută interrelația patogenică intestin-enteză-
sinovială. Determinarea calprotectinei fecale poate orienta asupra componentei digesti-
ve din cadrul SpA1-12.
Afectarea pulmonară
Apare tardiv în evoluția bolii la 1-2% din pacienți; se referă la (i) fibroza pul-
monară progresivă, localizată frecvent apical, fără semnificație clinică sau tradusă prin
dispnee şi tuse; (ii) aspergiloame (chist/cavernă pulmonară asociate infecției cu
Aspergilus); (iii) disfuncția ventilatorie restrictivă, secundară afectării articulațiilor
sterno-costale şi costovertebrale (inflamaţie urmată de osificare encondrală) cu rigidi-
zarea consecutivă a cutiei toracice1-12.
Afectarea cardiovasculară
Este prezentă la mai mult de jumătate din pacienții cu SA, și este reprezentată
de (i) aortită, secundară inflamației valvei şi țesutului conjunctiv de la originea aortei,
cu posibilitatea dezvoltării insuficienței aortice în stadii avansate de SA; (ii) fibroza
țesutului de conducere uneori cu semnificație clinică (tulburări de conducere); (iii)
disfuncția diastolică şi cardiomiopatie. Mai mult, pacienţii cu SA au risc cardiovascular
crescut comparativ cu populația generală1-12.
Afectarea renală
Este rară, expresie a amiloidozei secundare inflamației cronice (amiloid tip
AA) sau glomerulonefritei mesangiale cu IgA1-12.
Osteoporoza
Este adesea descrisă în SA, fiind secundară inflamației cronice şi dezechilibru-
lui citokinic, cu predominanța TNFα la nivel sistemic şi local. Pacienţii cu SA au risc
crescut de fractură vertebrală sau periferică, non-vertebrală. Se preferă evaluare DXA
la nivelul şoldului sau antebrațului distal; dacă se realizează lombar L1-L4 se reco-
mandă determinarea în proiecție laterală, întrucât evaluarea standard poate înregistra
rezultate fals negative dat fiind prezența sindesmofitelor1-12.
Afectarea neurologică
Poate complica fracturile vertebrale ce survin în contextul modificărilor carac-
teristice SA (coloana rigidizată prin sindesmofite şi osteoporotică se fracturează ca un
os lung); cel mai adesea se produc fracturi la nivelul segmentul cervical cu eventuală
subluxație atlanto-axoidiană şi complicații neurologice (paraplegie), cu rată înaltă de
mortalitate. Suplimentar, suferinţa arterei vertebrale cu modificarea potențialelor evo-
cate şi somestezice este descrisă la pacienţii cu afectarea coloanei cervicale în SA1-12.
Colaborarea interdisciplinară reumatolog-oftalmolog, dermatolog, gastro-
enterolog este obligatorie atât din punct de vedere diagnostic (catalogarea corectă a
afectării de organ), cât şi terapeutic (medicație sistemică comună - remisive sintetice şi
biologice, medicație specifică locală)1-12.
EXPLORARE PARACLINICᾸ
Bilanțul biologic şi imagistic inițial este extensiv, dat fiind necesitatea diagnos-
ticării SA, identificării manifestărilor sistemice, stabilirii activității şi severității bolii şi
192
alegerii terapiei. Ulterior, explorarea paraclinică este indicată pentru aprecierea răspun-
sului la tratament şi progresiei leziunilor structurale caracteristice1-12.
Explorarea biologică este necaracteristică şi include:
1. Parametrii inflamatori. VSH şi CRP sunt frecvent crescute, dar în 20-30% din
cazuri sunt normale în ciuda bolii active; se determină la intervale de 3-6 luni,
fiind importante pentru definirea activităţii bolii (ASDAS-CRP sau ASDAS-
VSH), aprecierea răspunsului terapeutic şi evaluarea prognosticului. Reţinem
că valoarea CRP se corelează mai bine cu activitatea SA comparativ cu VSH şi
are valoare prognostică. α şi β globulinele, fibrinogenul, serum amiloidul A,
haptoglobina şi feritina pot fi modificate, dar nu se determină de rutină în SA1-
12
.
2. Bilanţul hematologic cu determinarea hemoleucogramei complete poate sensi-
biliza asupra activităţii bolii sau surprinde unele efecte adverse legate de medi-
caţia administrată (AINS, remisive sintetice convenţionale, biologice)1-12:
 anemia cronică simplă (normocromă, normocitară) poate însoți inflamația cro-
nică, fiind decelată în circa 15% din cazuri;
 anemia hipocromă microcitară feriprivă sau posthemoragică legată de consu-
mul de AINS;
 leucocitele sunt de obicei normale, leucocitoza fiind expresia frecventă a infec-
ţiei, iar leucopenia putând semnifica toxicitate medicamentoasă;
 trombocitele sunt normale sau crescute (trombocitoza reactivă în etapele de ac-
tivitate ale SA), iar trombocitopenia poate aduce în atenţie toxicitatea medica-
mentoasă.
3. Serologia negativă pentru factor reumatoid şi ANA total; IgA poate fi crescută
reflectând afectarea intestinală inclusiv pe cea subclinică1-12.
4. Antigenul HLA-B27 se regăseşte la 90% din SA, dar şi la 7% din populaţia să-
nătoasă; deşi este un test important pe brațul genetic de diagnostic al SpA/SA
şi permite stabilirea precoce a diagnosticului, determinarea nu se face de rutină
ci doar în situații în care se pun probleme de diagnostic. HLA-B27 are şi va-
loare prognostică, asociindu-se cu forme severe, cu manifestări oculare şi car-
diace1-12.
Investigaţiile imagistice se referă la radiografia convenţională (articulaţii
sacroiliace, coloană, articulații periferice), IRM (sacroiliace, vertebral, enteze) şi ultra-
sonografia musculoscheletală (articulaţii periferice, enteze)1-12.
Examenul radiologic1-12
 stabileşte tardiv diagnosticul de SA (până în 7-10 ani de la debutul simptome-
lor), dar oferă informaţii importante pentru stadializarea şi cuantificarea pro-
gresiei bolii;
 se evaluează obligatoriu articulaţiile sacroiliace (radiografie antero-
posterioară de bazin, incidenţa la 45 grade sau incidenţa Ferguson la 30 gra-
de), joncţiunea dorso-lombară (poate surprinde precoce modificările de SA)
sau alte segmente vertebrale afectate (incidenţa antero-posterioară şi profil) şi
articulaţiile periferice;
 principalele leziuni radiologice sunt sacroiliita, spondilita şi artrita perferică.
Sacroiliita bilaterală simetrică este considerată marker diagnostic pentru SA şi
193
reflectă modificările anatomo-patologice ale bolii la nivelul zonei sinoviale articulare

din 2/3 inferioare. În funcție de leziunile identificate se realizează încadrarea în stadiul
evolutiv, respectiv stadializarea SA (tabelul 6.1.2, figurile 6.1.6 și 6.1.7)1-12.
Tabelul 6.1.2 Stadializarea sacroiliitei (Calin, 1966)

Sacroiliita Leziuni radiologice
Stadiul 0 aspect normal (absența modificărilor la nivelul articulațiilor sacroiliace)
Stadiul1 suspiciune de sacroiliită (aspect flu, încețoşat, incert al articulației)
Stadiul2 sacroiliită cu modificări minime - pseudolărgirea spațiului articular dat fiind
apariția eroziunilor subcondrale pe versantele articulare; scleroză minimă a
versanţilor articulari
Stadiul3 sacroiliită de severitate medie sau avansată, cu scleroză (aspect de condensa-
re a versanților), pensarea spațiului articular
Stadiul4 „articulația fantomă”, anchiloză articulară prin formarea de punți interosoa-
se, dispariția spațiului articular
Sacroiliita are valoare diagnostică atunci când este stadiul 2 bilateral sau sta-
diul 3-4 unilateral (criteriile de diagnostic New York).
Figura 6.1.6 Stadializarea sacroiliitei
194
Figura 6.1.7 Radiografie de bazin

articulații sacroiliace normale, sacroiliită asimetrică cu iliită condensantă bilaterală
stadiul III dreapta (pensare spațiu articular), II stânga (eroziuni versant iliac), anchiloza articula-
ții sacroiliace (poze din colecția personală)
Spondilita presupune o serie de leziuni radiologice, între care sindesmofitele

sunt patognomonice şi compatibile cu forme avansate de SA; modificările radiologice
sunt descrise inițial la nivelul joncțiunii dorso-lombare, ulterior pe toate segmentele
vertebrale1-12 (figura 6.1.8):
 alinierea corpilor vertebrali cu ştergerea curburilor fiziologice ale coloanei
(redresare lombară, accentuarea cifozei dorsale);
 vertebra pătrată a lui Romanus, aspect vizibil pe incidența de profil, expresie
a entezitei localizată vertebral, eroziunea marginilor antero-superioară şi ante-
ro-inferioară a corpilor vertebrali (shiny corners);
 sindesmofite, osificarea fibrelor externe ale inelului fibros al discului interver-
tebral; inițial apar sindesmofite incomplete (spina lui Ventz), ulterior punți
osoase în aliniamentul vertebral, ce unesc vertebrele adiacente;
 coloana de bambus, apanajul formelor avansate, însumând sindesmofite, şine
de tramvai (osificarea AIP) şi firul electric (calcificarea ligamentelor
interspinoase);
 spondilodiscita Andersen.
195
Figura 6.1.8 Modificările la nivel vertebral în SA

redresarea curburii lombare, vertebre pătrate cu shiny corners, sindesmofite, firul elec-
tric, coloana de bambus (poze din colecția personală)
În SA în stadii avansate se regăsesc modificări de tip sacroiliită asociate cu spondilită –

figura 6.1.9.
Figura 6.1.9 SA stadiu avansat

sacroiliită bilaterală stadiul IV (anchiloză), anchiloză simfiza pubiană, entezite ischiatice,
sindesmofite lombar si dorsal (poze din colecția personală)
Imagistica în rezonanță magnetică (IRM sacroiliace, coloana vertebrală)

Are viză diagnostică (în special pentru axSpA non-radiografice) şi pentru sta-
bilirea activității leziunilor (sacroiliace, axiale). Deşi pot fi identificate mai multe tipuri
de leziuni active (sinovită, entezită, capsulită) sau cronice (scleroză subcondrală, erozi-
uni, anchiloză), importante pentru diagnostic sunt leziunile inflamatorii active,
resepctiv edemul osos (tabelul 6.1.3, figura 6.1.10)1-12.
196
Tabelul 6.1.3 Leziuni IRM sacroiliace și leziuni ultrasonografice în SA
Figura 6.1.10 Sacroiliită IRM în SpA

edem osos ambele versante articulare in „banda”, eroziuni (poze din colecția personală)
Ultrasonografia musculo-scheletală
Este utilizată pentru afectarea periferică de tip artritic, entezitic, dactilitic per-
mițând identificarea sinovitei, tenosinovitei și entezitei (tabelul 6.1.3)1-12
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul SA se face pe baza criteriilor New York 1984 modificate ce in-
clud aspecte clinice şi imagistice sugestive (tabelul 6.1.4); sunt utile pentru diagnosti-
cul tardiv, întrucȃt modificările radiografice apar, de obicei, la 7-10 ani de la debutul
bolii1-12. Diagnosticul este cert dacă se decelează sacroillită bilaterală grad 2-4 şi un
criteriu clinic SAU sacroiliită unilaterală grad 3-4 şi un criteriu clinic.
Tabelul 6.1.4 Criteriile de diagnostic New York 1984 modificate

- durere lombară joasă şi redoare matinală cu durată de peste 3 luni, care
Criterii clinice se ameliorează cu activitatea, dar nu dispare în repaus;
- limitarea mobilității coloanei lombare atât în plan sagital, cât şi frontal;
- limitarea expansiunii cutiei toracice faţă de valorile normale corectate
(sex, vârstă);
Criteriul - sacroiliită unilaterală grad înalt (grad 3-4) sau bilaterală (grad 2-4).
radiologic
197
- SA definită însumeaza criteriul imagistic asociat cu cel puţin un crite-

Interpretare riu clinic;
- SA probabilă presupune doar criteriile clinice SAU criteriul radiologic
în absenţa criteriilor clinice
Pentru formele precoce de boală, în care sacroiliita este decelată doar IRM, se
aplică criteriile de clasificare ASAS 2009 pentru axSpA, fiind vorba de forma non-
radiografică (nr-axSpA) (figura 6.1.11).1-12
Figura 6.1.11 Diagnosticul pozitiv în axSpA
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Formele de SA precoce definite prin dureri de tip inflamator lombo-sacro-
fesiere cu iradiere alternantă (sciatică în basculă) sau SA cu debut atipic (periferic) se
pretează la un diagnostic diferenţial extensiv, şi anume1-12:
 alte spondilartrite – psoriazică, enteropatică, nediferenţiată;
 patologia discală de tip mecanic (hernia de disc); sciatica discală are o serie de
caracteristici ce o diferenţiază de cea de tip inflamator, şi anume:
 durere vertebrală de tip mecanic (accentuată de activitate şi ameliorată
în repaus);
 factori declanşatori prezenți (efort fizic, exerciţiu fizic intempestiv);
 iradiere unilaterală pe traiect nervos bine individualizat (L5 sau S1);
 expresie imagistică (radiografică, IRM) specifică;
 hiperostoza vertebrală difuză (boala Forestier) - patologie degenerativă verte-
brală definită clinic prin simptomatologie mecanică trenantă vertebrală cu sau
fără radiculopatie, iar imagistic prin culeu osteofitic ce prinde mai mult de 4
vertebre; articulaţiile sacroiliace nu sunt afectate;
 maladia Scheuermann, denumită şi cifoza dureroasă a tânărului, este definită
imagistic prin prezenţa nodulilor Schmorl la nivelul platourilor vertebrale şi
absenţa modificărilor inflamatorii la nivelul articulațiilor sacroiliace.
198
Evaluarea SpA este complexă ținând seama de multiplele domenii afectate de
boală şi oferă informații legate de activitate, severitate, răspuns terapeutic şi impactul
asupra calității vieții. Se realizează prin instrumente validate internațional care aprecia-
ză impactul de moment al SA, respectiv1-12:
 indicii Bath, de activitate (BASDAI, Bath Ankylosing Spondylitis Activity In-
dex), funcționali (BASFI, Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) şi
metrologici (BASMI, Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index);
 indici compoziți derivați din indicii Bath – ASDAS, Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Score, cu varianta ASDAS-CRP şi ASDAS-VSH.
Evaluarea seriată, în dinamică apreciază răspunsul terapeutic prin ameliorarea
procentuală a BASDAI și/sau delta ASDAS (diferența dintre scorurile menționate efec-
tuate la două vizite consecutive)1-12.
Evaluarea activității bolii se poate realiza individual, pentru fiecare manifesta-
re clinică (axială, artrită periferică, entezită, oculară) sau global cu ajutorul indicilor
compoziți (BASDAI, ASDAS)1-12.
 BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Activity Index), indice subiectiv aparți-
nând PROs (Patient Reported Outcome) însumează 6 item-uri referitoare la
simptomele SA: oboseală (fatigabilitate), durere vertebrală (cervicală, toracală,
lombară), durere/ tumefacţie articulaţii periferice, durere sau discomfort la pre-
siunea zonelor dureroase, redoarea matinală (severitate, durată). Aprecierea se
face pe scala analogă vizuală (SAV) 0-10, în care se notează cu „0” = absenţa
durerii și oboselii şi „10” = durere/ oboseală foarte severă. Scorul total se cal-
culează adunând întrebările 1-4 cu media întrebărilor 5 şi 6, iar rezultatul se
împarte la 5. Un scor BASDAI peste 4 semnifică SA activă1-12.
 ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) este un scor compozit
format din 5 variabile: durerea lombară (întrebarea 2 din BASDAI), durata re-
dorii matinale (întrebarea 6 din BASDAI), evaluarea globală a pacientului asu-
pra SA pe SAV 0-10 în ultima săptămână, durerile și tumefacțiile articulare re-
simțite de pacient (întrebarea 3 din BASDAI), VSH (mm/1 h) sau proteina C
reactivă cantitativ (mg/l) 1-12.
Există două formule de calcul: ASDAS-CRP (preferat) şi ASDAS-VSH (alter-
nativă). În funcţie de valorile scorului ASDAS se definesc următoarele paliere de acti-
vitate ale SA1-12:
 ASDAS ≥ 3.5 (boală cu activitate foarte înaltă);
 ASDAS ≥ 2.1 şi < 3.5 (boală cu activitate înaltă);
 ASDAS > 1.3 şi < 2.1 (boală cu activitate medie);
 ASDAS ≤ 1.3 (boală inactivă) (figura 6.1.12)
199
Figura 6.1.12 Calcularea ASDAS-CRP – valori prag, ameliorare conform

delta ASDAS (după https://www.asas-group.org/clinical-instruments/asdas-calculator/)
Evaluarea severității bolii se realizează cu ajutorul unor indici compoziți, și

anume1-12:
 afectarea funcțională prin BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional In-
dex),
 afectarea mobilității prin BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Measure In-
dex),
 distrucția structurală prin BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Radiographic
Index).
BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) este un instrument de
evaluare care cuprinde 10 întrebări - 8 întrebări legate de activități funcționale și 2
întrebări legate de activități cotidiene. Fiecare întrebare este evaluată numeric pe scala
analogă vizuală 0-10, “0” indicând „fără nici o dificultate”, iar “10” „imposibil de rea-
lizat”. Scorul final reprezintă suma scorurilor individuale. Un scor mare indică o dis-
funcție mai mare1-12.
BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Measure Index) cuantifică rotația cervi-
cală, distanța tragus-perete, flexia laterală lombară, anteflexia lombară şi distanța
intermaleolară1-12.
EVOLUŢIE ȘI PROGNOSTIC
SA este o afecţiune inflamatorie cronică, cu evoluţie ondulantă, marcată de
episoade de acutizare. Cu cât debutul este mai precoce, cu atât evoluţia este mai severă,
200
cu afectare funcţionala semnificativă şi impact major asupra calităţii vieţii în absenţa

terapiei specifice1-12.
Factorii de prognostic negativ ai SA
Prezența în primii 2 ani de boală a următorilor factori semnează evoluția severă
a SA, respectiv progresia radiografică1-12:
 sexul masculin;
 fumatul;
 obezitatea;
 debutul juvenil al afecţiunii;
 afectarea articulațiilor coxofemurale (coxită);
 oligoartrita şi dactilita;
 titrul crescut al proteinei C reactive;
 activitatea înaltă (BASDAI, ASDAS) inițială;
 prezența modificărilor structurale vertebrale pe radiografia convențională la
evaluarea inițială;
 prezența leziunilor inflamatorii la nivelul articulațiilor sacroiliace și vertebrale
pe IRM;
 răspunsul parțial sau absent la AINS.
MANAGEMENT
Obiectivele terapeutice la pacienţii cu SA sunt1-12:
 controlul durerii şi inflamaţiei;
 prevenția sau încetinirea leziunilor structurale specifice bolii (modificări
osteoproliferative şi distructive axiale şi periferice);
 reducerea deficitului funcțional (locomotor şi respirator);
 recunoaşterea şi tratamentul manifestărilor extraarticulare;
 maximizarea pe termen lung a calității vieții.
Este importantă stabilirea precoce a diagnosticului, instituirea tratamentului
farmacologic și de reabilitare funcţională în „fereastra de oportunitate” cu atingerea
rapidă și menținerea țintei terapeutice (figura 6.1.13)1-12.
Conform recomandărilor ASAS/EULAR, principala țintă terapeutică în
axSpA/SA este remisiunea persistentă (ASDAS <1.3, menţinută la două evaluări
succesive); boala cu activitate joasă rămâne o țintă alternativă în cazurile diagnostica-
te tardiv, severe. Optimizarea terapiei la intervale predefinite în funcție de activitatea
bolii şi răspunsul la tratament permite o abordare terapeutică personalizată, dinamică,
cu obținerea şi menținerea remisiunii sau a activității joase a bolii (figura 6.1.14). Se
recomadă modificarea și/sau intensificare tratamentului dacă nu s-a obținut îmbunătăți-
re la 12 săptămini și/sau ținta nu a fost atinsă la 24 săptămini1-12.
201
Figura 6.1.13 Obiective terapeutice în axSpA/SA (adaptat 9)
Alegerea terapiei optime la pacientul cu SA ia în considerare următoarele aspec-

te1-12: adaptat
 manifestările clinice la momentul evaluării (axiale, periferice, extra-articulare);
 activitatea SA;
 factorii de prognostic negativ;
 factorii individuali (sex, vârstă, comorbidităţi, medicaţie concomitentă);
 dorințele și expectativele pacientului.
Figura 6.1.14 Ţinte terapeutice în axSpA/SA (adaptat 9)
Resurse terapeutice
Tratamentul SA este complex, deopotrivă farmacologic (medicaţie cu viză
simptomatică şi patogenică) şi non-farmacologic (fizical-kinetic și de reabilitare); în
situaţii speciale, respectiv forme avansate, cu afectare severă a articulaţiilor portante, se
impune tratament ortopedico-chirurgical1-12.
Tratamentul farmacologic cuprinde următoarele clase terapeutice cu viză
202
simptomatică şi/ sau patogenică: antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS), glucocortico-

izi local, remisive sintetice (sulfasalazina) şi biologice (anti-TNF şi anti-IL-17A)1-12.
Răspunsul la tratament este variabil, iar medicația administrată depinde de tipul
de manifestare articulară (axială, periferică), entezitică sau extraarticulară (uveita, boala
inflamatorie intestinală, psoriazis), și anume (figura 6.1.15):
 forma axială: AINS, inhibitori de TNF si de IL-17A;
 forma periferică: AINS, sulfasalazina, inhibitori TNF si de IL-17A;
 entezita: AINS, glucocorticoizi local, inhibitori de IL-17A > inhibitori TNF;
 uveita: glucocorticoizi local, anticorpi monoclonali anti-TNF > inhibitori de IL-
17A;
 boala inflamatorie intestinală: anticorpi monoclonali anti-TNF > anti-IL-17A.
Figura 6.1.15 redă principalele opțiuni terapeutice în axSpA/SA.
Figura 6.1.15 Recomandări și resurse terapeutice în axSpA/SA (adaptat 9)
Antiinflamatoarele nonsteroidiene
Reprezintă medicația de primă linie în axSpA/SA, având atât rol simptomatic
(ameliorează inflamaţia şi durerea), cât şi patogenic (întârzie formarea
sindesmofitelor). Simptomatologia se ameliorează rapid după iniţierea AINS (proba
terapeutică), continuarea administrării fiind însă necesară chiar în absența semnelor și
simptomelor de boală. Deşi există studii care demonstrează că utilizarea zilnică, pe
termen lung, încetineşte progresia radiologică a bolii după o perioadă de minim doi ani,
se pare că eficacitatea este comparabilă cu administrarea intermitentă, on demand (la
cerere)1-12.
203
Administrare continuă a AINS se indică în:

 formele SA active;
 formele SA cu factori de predicție a distrucției structurale;
 dacă simptomele revin după întreruperea sau reducerea dozei.
Administrare la cerere este propusă în SpA stabilă, respectiv absența simpto-
melor minim 6 luni).
Se pot folosi atât AINS tradiționale, clasice, cât şi coxibi, fără diferenţe în con-
trolul durerii şi inflamației; AINS cu aceiași structură chimică au eficacitate și efecte
secundare similare. Alegerea AINS se face în funcţie de vârstă, comorbidități (cardio-
vasculare, gastrointestinale, hepatice, renale), adminstrarea concomitentă a aspirinei
cardio, respectând principiile generale de administrare ale AINS1-12.
Reamintim dozele maximale recomandate: diclofenac 150mg/zi, aceclofenac
200mg/zi, ketoprofen 200mg/zi, piroxicam 20mg/zi, naproxen 1000mg/zi, meloxicam
15mg/zi, celecoxib 400mg/zi sau etoricoxib 90mg/zi.
Evaluarea eficacităţii AINS se apreciază după utilizarea dozelor maxime pe o
perioadă de minimum 6 săptămâni; ulterior se recomandă cea mai mică doză eficientă.
Glucococorticoizii au indicaţii limitate în axSpA/ SA. Administrarea locală

(enteze, peri- sau intraarticular, uneori intraocular) are beneficii superioare administrării
sistemice, fiind indicate preparatele GC retard de tipul betametazonei (Diprophos)1-12.
Remisivele sintetice convenţionale sunt rar recomandate în SA, în principal

în formele cu afectare periferică sau manifestări extraarticulare. Astfel1-12:
 Sulfasalazina (SSZ) nu influenţează evoluţia formelor axiale sau entezitele ci
este apanajul formelor cu afectare periferică sau în contextul uveitei şi bolii in-
flamatorii intestinale. Doza eficientă este de 2-3 g/zi oral, tratamentul fiind ini-
ţiat cu 500 mg/zi şi crescut progresiv, în paliere săptămânale, până la doza efi-
cientă; se consideră non-responder la SSZ lipsa de ameliorare după 12 săptă-
mâni de tratament;
 Metotrexatul, azatioprina, ciclosporina au indicaţie limitată, discutabilă, în nr-
axSpA/SA.
Terapia biologică a modificat radical prognosticul nr-axSpA/SA, dat fiind efica-

citatea clinică, biologică, funcţională şi radiologică. Actualmente există două clase de tera-
pie biologică în SA, cu mecanisme de acţiune diferite, dar eficacitate comparabilă1-12:
 inhibitorii de TNF, patru anticorpi monoclonali anti-TNF (adalimumab,
certolizumab pegol, golimumab, infliximab) şi receptorul solubil de TNF
(etanercept);
 inhibitorii de IL-17A, secukinumab (tabelul 6.1.5).
Agenţii anti-TNF nu au efecte clare de inhibare/întârziere a progresiei radiolo-
gice; administrarea precoce, înainte de apariţia distrucţiei tisulare (inclusiv în forme nr-
axSpA), şi persistenţa pe termen lung (minimum 2 ani) poate preveni apariţia
sindesmofitelor, efect mediat în principal prin scăderea activităţii SA.
204
Tabelul 6.1.5 Terapia biologică în SA1-12

bDMARD Structură Doză, interval, cale de administrare
Adalimumab Anticorp monoclonal uman IgG1 40 mg la două săptămâni, s.c.
anti-TNF
Certolizumab Anticorp monoclonal umanizat Doza încărcare 2x 200 mg S0, 2 şi 4
pegol anti-TNF (fragment Fab peg-ilat Doza întreţinere 200 mg bilunar/ 400
IgG1) mg lunar, s.c.
Etanercept Receptor solubil TNF – proteina de 50 mg săptămânal sau
fuziune p75 şi Fc IgG1 25 mg bisăptămânal, s.c.
50 mg lunar (aceeaşi dată a lunii), s.c.
100 mg lunar daca >100 kg, în
Golimumab Anticorp monoclonal anti-TNF conditiile în care nu se atinge răspun-
uman IgG1 sul după 3-4 administrări în doza
minimă
Infliximab Anticorp chimeric monoclonal 5 mg/kgc, săptămânile 0, 2, 6, ulterior
anti-TNF la fiecare 8 săptămâni, piv
Secukinumab 150 mg/săptămână primele 4 săptă-
Anticorp monoclonal complet mâni (0, 1, 2 şi 3), ulterior 150
uman anti-IL-17A mg/lună (1 administrare lunară din
săptămâna 4), s.c.
Medicaţia biologică este recomandată în formele axiale imediat după eşecul la

AINS, iar în cele periferice doar după eşecul la AINS şi sulfasalazină. Atât inhibitorii
de TNF, cât şi secukinumab-ul au eficacitate demonstrată la pacienţii naivi la biologi-
ce, dar şi la cei bioexperimentaţi cu eşec (ineficienţă sau efecte adverse) la cel puţin un
agent biologic1-12.
Managementul manifestărilor extraarticulare
Alegerea agentului terapeutic optim se face în funcţie de manifestările sistemi-
ce şi comorbidităţi; astfel, se ţine cont de faptul că etanerceptul nu este „prietenul”
ochiului şi nici al intestinului şi, în consecinţă, se evită la pacienţii cu uveite sau boală
inflamatorie intestinală; de asemenea, insuficienţa cardiacă severă clasa III/IV NYHA
contraindică administrarea inhibitorilor de TNF cu excepţia etanerceptului, fără a exis-
ta restricţii pentru secukinumab.1-12
Principalele manifestări extraarticulare ale SpA şi indicaţiile de terapie biolo-
gică sunt sumarizate în tabelul 6.1.6.
Tabelul 6.1.6 Alegerea bDMARD în funcție de manifestările extraarticulare1-12
Agent biologic Artrita Uveita Psoriasis Boala Crohn Colita ulcerativa
Adalimumab + + + + +
Certolizumab + + + + ?
Etanercept + +/- + - -
Golimumab + + + ? +
Infliximab + + + + +
Secukinumab + + + - ?
Legendă: +, indicaţie aprobată; +/- nu are eficacitate demonstrată, posibil efect paradoxal
borderline; -, nu are indicaţie aprobată;
205
bDMARDs aprobate FDA pentru SpA non-radiografică și SA sunt sumarizate

în tabelul 6.1.7.
Tabelul 6.1.7 bDMARDs pentru nr-axSpA și SA1-12

nr-axSpA (SpA axială forma non-radiografică)
cu eșec la AINS SA (SpA axială forma radiografică)
+ inflamație activă IRM cu eșec la AINS
+ CRP crescută
Inhibitori TNF Inhibitori TNF
- Adalimumab - Infliximab
- Certolizumab pegol - Etanercept
- Etanercept - Adalimumab
- Golimumab - Golimumab
Inhibitorii IL-17 - în studiu - Certolizumab pegol
Inhibitori IL-17A
Predictorii răspunsului terapeutic la blocanții de TNF în SA sunt1-12:

 vârsta tânără la debut (< 40 ani);
 sexul masculin;
 istoricul scurt de boală;
 absența entezitei;
 dizabilitate minimă la momentul iniţierii;
 titrul crescut al CRP la iniţierea tratamentului;
 prezenţa HLA-B27;
 inflamația vertebrală decelată IRM;
 ASDAS-CRP crescut la iniţierea terapiei.
Predictorii non-răspunsului la inhibitorii TNF în SA sunt1-12:

 fumatul (fumător actual, foştii fumători)
 indicele de masă corporală crescut (obezitatea).
Recomandările EULAR de tratament biologic în SpA

Terapia biologică este recomandată în1-12:
 forma axială persistent activă de SA, cu BASDAI >4 la două evaluări consecu-
tive la distanţă de minim 4 săptămâni si ASDAS >2, cu eşec (ineficacitate, in-
toleranţă) la minimum două AINS administrate la doze maximale / tolerate,
timp de 6 săptămâni fiecare;
 forma periferică de SA, fără răspuns la sulfasalazină administrată în doza ma-
xim recomandată sau tolerată cel puţin 12 săptămâni.
Circa 40% din SA nu sunt controlate optimal de primul inhibitor de TNF, de-
venind fie refractare (pierderea răspunsului la tratament), fie dezvoltând efecte secun-
dare. În situaţia în care se înregistrează eşec la un prim agent biologic se recomandă
schimbarea (switch) pe un alt agent, din aceeaşi clasă a inhibitorilor de TNF (cycling)
sau pe un alt mecanism de acţiune (blocant IL-17A) (swaping)1-12. Switch-ul pe un al
doilea inhibitor de TNF poate fi eficient, deşi magnitudinea răspunsului şi intervalul de
206
timp în care se menţine este inferioară comparativ cu primul inhibitor utilizat. Terapia
anti-IL17A este eficientă atât în prima linie (pacienţi bionaivi), cât şi după eşecul la
inhibitorii de TNF (pacienţi bioexperimentaţi).
În faţa unui pacient aflat în remisiune susținută, pentru a minimiza costurile şi
riscurile expunerii pe termen lung se poate recurge la tapering, respectiv scăderea do-
zei sau spaţierea administrării terapiei biologice1-12. În cazul sistării bruşte a biologicu-
lui, un procent semnificativ de pacienţi pot relua activitatea bolii, ceea ce întăreşte
ideea de a diminua lent medicaţia biologică.
Recomandări de utilizare a terapiei biologice în SA conform Protocolului
Național
Includerea pacienţilor în tratamentul biologic se face pe baza unor criterii stabilite
la nivel naţional; este necesară îndeplinirea cumulativă a următoarelor (figura 6.1.16)13:
1. diagnostic cert de SA conform criteriilor New York modificate (1984) sau, în
cazul nr-axSpA, respectarea criteriilor ASAS (2009) cu prezenţa obligatorie a
leziunilor active de sacroiliită (edem osos subcondral) evidenţiate pe IRM;
2. boala activă şi severă definită prin:
 scor BASDAI > 6 şi scor ASDAS-CRP ≥ 2.5 la 2 evaluări succesive la interval
de minim 4 săptămâni;
 sindrom inflamator cu VSH > 28mm/h şi/sau CRP de peste 3 ori limita superi-
oară a laboratorului la momentul indicaţiei de terapie biologică;
3. eşecul terapiei standard:
 în axSpA/SA - cel puţin 2 AINS administrate continuu, minimum 6 săptămâni
fiecare, în doze maxim recomandate sau tolerate; nu este necesară asocierea de
csDMARD înainte de terapia biologică la pacienţi cu forme axiale;
 în formele periferice de SpA - sulfasalazina în doze maxim tolerate (2-3 g/zi) ad-
ministrată cel puţin 12 săptămâni, eventual răspuns insuficient la minimum o ad-
ministrare de glucocorticoid injectabil local în artritele şi/sau entezitele active.
Afectarea articulațiilor coxo-femurale (coxita) şi prezența uveitei (eventual
episoade recurente) constituie criterii de prioritizare a terapiei biologice şi, totodată,
factori adiţionali ce permit administrarea bioterapeuticelor la o activitate mai joasă a
SA (BASDAI > 4 sau ASDAS-CRP între 2.1 şi 2.5)13.
4. absenţa contraindicaţiilor la terapie biologică.
Screening-ul necesar înainte de inițierea terapiei biologice se referă la depista-
rea infecţiilor latente cu potenţial de reactivare în contextul inhibitorilor de TNF sau a
inhibitorilor de IL-17. Se au în atenţie13:
 Tuberculoza (TB) - evaluarea riscului TB cuprinde anamneza, examenul clinic,
radiografia pulmonară și teste de tip IGRA (interferon-gamma release assays,
QuantiFERON TB Gold) sau intradermoreacţia la tuberculină (IDR); pentru
pacienții testați pozitiv la QuantiFERON sau IDR ≥ 5 mm se consideră infecţie
latentă TB ce necesită chimioprofilaxiei cu hidrazidă 300 mg/zi, timp de 9
luni; terapia biologică se poate iniția după minimum o lună de tratament profi-
lactic. La pacienții cu testare inițială negativă se recomandă repetarea periodică
(anuală) a screening-ului pentru reactivarea TB, cu recomandarea de a utiliza
acelaşi test care a fost folosit iniţial.
207
Figura 6.1.16 Criterii de includere în terapia biologică conform Protocolul

Național în SA13
 Hepatitele virale B (HVB) şi C (HVC) – profilul serologic complet este obliga-

toriu dat fiind riscul crescut de reactivare cu forme fulminante, deseori letale,
de hepatită în contextul medicaţiei biologice. Pentru pacienţii cu hepatită acti-
vă este necesară terapia anti-virală conform ghidurilor în vigoare şi temporiza-
rea terapiei biologice. Un profil la risc de reactivare poate primi terapie cu an-
tivirale (entecavir) cu o lună înainte de iniţierea biologicului, menţinerea pe
toată durata administrării şi 6 luni post-sistare tratament biologic. Repetarea
screening-ului pentru infecţia VHB şi C se indică anual.
Efecte adverse la terapia biologică

Principalele efecte adverse legate de administrarea biologicelor se referă la ris-
cul crescut de13:
 infecții, în special cu germeni oportunişti, dar şi reactivarea infecţiilor latente
(TB, HVB, HCV);
 reacții infuzionale (infliximab) sau la locul injectării subcutanate;
 anomalii imune – anticorpi antinucleari şi alte modificări imunologice fără ex-
presie clinică;
 imunogenicitate – apariţia de anticorpi anti-medicament cu impact asupra nive-
lului de medicament activ (anticorpi neutralizanţi) şi pierderea consecutivă a
eficacităţii agentului terapeutic în cauză;
 riscul de neoplazii, boli demielinizante, agravarea insuficienţei cardiace sunt
rar descrise.
Evaluarea răspunsului la tratamentul biologic

Se realizează la 24 săptămâni tratament, în baza ASDAS-CRP şi BASDAI, ţin-
208
ta terapeutică fiind remisiunea sau boala cu activitate joasă13.

Se calculează delta ASDAS respectiv diferenţa dintre două determinări conse-
cutive ale ASDAS cu următoarea interpretare13:
 ameliorarea clinică importantă dacă delta ASDAS ≥ 1.1;
 ameliorarea clinică majoră dacă delta ASDAS ≥ 2;
 absența ameliorării la un delta ASDAS < 1.1.
Referitor la BASDAI, interesează modificare procentuală (%) sau scăderea
BASDAI în valoare absolută, faţă de evaluarea anterioară13.
În funcție de statusul de responder sau non-responder, se stabileşte conduita
terapeutică ulterioară.
Responderii pot continua protocolul terapeutic cu agentul biologic respectiv.
Răspunsul terapeutic bun este definit prin13:
 ameliorare cu peste 50% a BASDAI vs. evaluarea iniţială/ anterioară;
 scăderea parametrilor inflamatori (VSH şi/sau CRP) cu peste 50%;
 delta ASDAS ≥ 1.1.
Lipsa de răspuns se definește ca13:
 ASDAS ≥ 3.5 (boală cu activitate foarte înaltă) și/sau delta ASDAS < 1.1;
 BASDAI < 50% ameliorare (sau BASDAI > 4);
 VSH și/sau CRP > 50% față de momentul inițierii tratamentului.
Tratamentul non-farmacologic în axSpA/SA

Ghidurile terapeutice sensibilizează asupra beneficiilor terapiei fizical-kinetice
în toate etapele evolutive ale SpA atât în formele axiale, cât şi în cele periferice. Mai
mult, educația pacienților și efectuarea regulată a programului kinetic au importanță
majoră urmărind1-12:
 ameliorarea durerii şi inflamaţiei;
 menținerea posturii și aliniamentului corect cu prevenirea atitudinilor vicioase;
 menținerea mobilității articulare şi flexibilității vertebrale ;
 menținerea funcției respiratorii;
 reinserție socio-profesională.
Mijloacele terapeutice sunt reprezentate de kinetoterapie şi hidrokinetoterapie,
electroterapie cu rol antalgic, antiinflamator şi decontracturant, masoterapie, terapie
ocupațională, psihoterapie.
Tratamentul chirurgical este apanajul stadiilor avansate de boală, mai ales în

situaţia afectării articulaţiilor portante (şold, genunchi) când se indică artroplastia tota-
lă. Osteotomia de corecţie este rareori recomandată, fie că discutăm de afectarea verte-
brală, fie de cea periferică1-12.
Algoritmul terapeutic al axSpA/SA este prezentat în figura 6.1.17.
209
Figura 6.1.17 Algoritm terapeutic în axSpA/SA1-13
MESAJE CHEIE
 SpA reprezintă un grup heterogen de boli inflamatorii cronice cu caractere
etiopatogenice, clinice și terapeutice asemănătoare, cu potențial dizabilitant
semnificativ;
 ASAS clasifică entitățile din grupul SpA în forme predominant axiale și forme
predominant periferice, incluzând SA în SpA axiale alături de SpA
nonradiografică;
 Diagnosticul de SA este tardiv (după 7-10 ani de la debutul clinic) deoarece
necesită prezența sacroiliitei radiologic;
 Tratamentul are în atenţie administrarea de AINS, SSZ (doar în formele cu
afectare periferică) și a agenților biologici (anti-TNF și anti-IL17A);
 Există criterii bine stabilite de includere a pacienților pe terapie biologică pre-
cum și pentru monitorizarea răspunsului la tratament.
1. Sikora K, Layh-Schmitt G, Colbert R: Etiology and Pathogenesis of
Spondyloarthritis. In Kelley & Firestein’s editors: Textbook of Rheumatology, Phila-
delphia 2017, Elsevier, pp 1245-1255.
2. van der Linden S, Brown M, Kenna T, Maksymowych W, Robinson P: Ankylosing
Spondylitis In Kelley & Firestein’s editors: Textbook of Rheumatology, Philadelphia
2017, Elsevier, pp 1256-1279.
3. Carter J, Hudson A: Undifferentiated Spondyloarthritis. In Kelley & Firestein’s
4. Rudwaleit M. Classification and epidemiology of spondyloarthritis. In Marc C.
210
5. Albert AD, Bhalla S, Weisman HM. Inflammatory back pain. In Marc C. Hochberg et
al. Rheumatology 7th Edition, Philadelphia 2019, Elsevier, pp 998- 1001.
6. Wysham DK, Gensler SL. Clinical features of axial spondyloarthritis. In Marc C.
7. Baeten D. Pathogenesis and pathophysiology of axial spondyloarthritis. In Marc C.
Hochberg et al. Rheumatology 7th Edition, Philadelphia 2019, Elsevier, pp 1009 –
1014.
8. Braun J, Baraliakos X. Imaging of spondyloarthritis In Marc C. Hochberg et al.
Rheumatology 7th Edition, Philadelphia 2019, Elsevier, pp 1024 – 1032.
9. Poddubnyy D, Sieper J. Management of axial spondyloarthritis In Marc C. Hochberg
et al. Rheumatology 7th Edition, Philadelphia 2019, Elsevier, pp 1033- 1045.
10. Opriș-Belinski D. Spondiloartritele. În Ionescu R. Reumatologie curs universitar, Bu-
curești 2017, Editura Universitară Carol Davila, pp 179-181.
11. Opriș-Belinski D. Spondilita anchilozantă. În Ionescu R. Reumatologie curs universi-
tar, București 2017, Editura Universitară Carol Davila, pp 182-192.
12. Ancuta C. Clinica si tratamentulcomplex al principalelor boli reumatismale, Iasi
2009, Editura „Gr.T.Popa”, UMF Iasi.
13. ***Protocol terapeutic în spondilita anchilozanta privind utilizarea agentilor biolo-
gici adalimumabum (original și biosimilar), certolizumabum, etanerceptum (original
si biosimilar), golimumabum, infliximabum (original si biosimilar), secukinumabum,
dec 2019, pg 153-163. file:///C:/Users/HP/Downloads/Lista%20protocoalelor%
20decembrie-%202019.pdf
211
6.2. ARTRITA PSORIAZICĂ
REPERE GENERALE
Artrita psoriazică (APs) reprezintă o afecţiune inflamatorie cronică cu deter-
minism imun asociată psoriazisului cutanat şi/sau ungheal. Este o boală definită printr-
o mare heterogenitate clinică, cu evoluție variabilă, progresivă, şi adesea invalidantă,
ce aparţine prin excelenţă grupului mare al spondilartritelor predominant periferice1-13.
Până la o treime din pacienții cu psoriazis vulgar dezvoltă în evoluţie afectare
articulară, frecvenţă APs atingând 1% în populația generală1-13.
Vârsta de debut se situează, de obicei, în intervalul 30-55 ani, rar discutăm de
APs cu debut juvenil (între 9 și 12 ani).
Distribuția bolii este egală pe sexe, cu o serie de particularități raportate la sub-
tipul clinic: forma axială cu pattern similar spondilitei anchilozante este întâlnită pre-
dominant la bărbat, în timp ce forma poliarticulară, artrită reumatoidă-like, apare prefe-
rențial la femei1-13.
Dat fiind potenţialul eroziv (30% din pacienţi dezvoltă eroziuni în primele 10
luni de la debutul APs) şi distructiv articular şi evoluţia progresivă, APs se însoţeşte de
deficit funcţional major, cu afectare semnificativă a calităţii vieţii, costuri medicale şi
sociale importante şi exces de mortalitate precoce1-13.
PATOBIOLOGIE
Ne aflăm în faţa unei boli inflamatorii cronice autoimune a cărei etiologie ră-
mâne în continuare parţial descifrată. Reţinem implicare multifactorială, cu participa-
rea factorilor de mediu care amorsează un răspuns imun aberant pe un teren cu suscep-
tibilitate genetică1-13.
Predispoziția genetică este susţinută de:
 agregabilitatea familială, inclusiv istoricul familial de psoriazis la rudele de
grad I;
 prevalenţa crescută la gemenii monozigoţi vs. dizigoţi;
 transmiterea pe linie paternă, genele de susceptibilitate fiind situate pe
cromosomii 1q, 4q, 17q;
 asocierea preferenţială cu antigene HLA de clasa I (B13, B17, B39, Cw0602);
mai mult, anumite gene HLA promovează profiluri clinice particulare:
 HLA B27, IL-23R şi IL-12B asociate cu formele de boală cu afectare
axială;
 HLA DR4 în formele poliarticulare erozive;
 HLA B27, B39, DQ3 în APs severă
Factorii de mediu incriminaţi ca elemente trigger pentru anomaliile imune ca-
racteristice APs sunt:
 infecțiile virale (în special infecţia HIV/SIDA asociată cu forme agresive de
boală) şi bacteriene (streptococ β hemolitic tip A sau B);
 stress-ul psihic şi fizic;
Alţi factori: disbioza intestinală, traumatismele, obezitatea şi stress-ul biome-
canic1-13.
212
Patobiologia APs este complexă, dinamică, etapizată, centrată pe activarea

aberantă şi excesivă a celulelor imune (T, B, macrofage, celule dendritice) şi predomi-
nanţa citokinelor proinflamatorii (TNFα, IL-1, IL-12, IL-15, IL-17, IL- 22 şi IL-23)1-13.
Indiferent de micromediul la care ne raportăm (cutanat, sinovial, enteză), eve-
nimentele patogenice principale sunt inflamaţia şi damage-ul tisular; discutăm de
hiperproliferare celulară (keratinocite, sinoviocite), angiogeneză, trafic de celule imune
cu activarea lor locală şi infiltrat inflamator specific, polarizarea Th1 a răspunsului
imun cu sinteză excesivă de citokine atât pe axa TNFα, cât şi pe axa IL-23/Th17, de
mediatori proinflamatori şi metaloproteinaze matriciale (MMP 1, 2, 3) cu leziuni se-
cundare ale cartilajului articular şi remodelare osoasă1-13.
La un pacient cu psoriazis, interacțiunea factorilor genetici cu cei de mediu
conduce la următoarele etape clinico-patogenice în evoluţia spre APs (figura 6.2.1)1-13:
 faza de activare imună aberantă cu activarea axei IL-23/IL-17 şi creşterea sin-
tezei de TNFα;
 faza de inflamaţie subclinică/silenţioasă cu prezenţa biomarkerilor solubili şi
modificări musculo-scheletale evidenţiate imagistic (sinovită, entezită);
 faza de tranziţie sau de APs iminentă, definită clinic prin artralgii şi fatigabili-
tate;
 APs clinic manifestă, caracterizată prin sinovită, entezită, dactilită şi/sau spon-
dilită ca expresie clinică a distrucţiei structurale obiectivată radiologic.
Figura 6.2.1 Fazele evolutive ale artritei psoriazice (adaptat 13)
APs este o boală multifațetată definită prin artrite periferice (20-60%), afectare
axială (5-70%), entezite (35-50%), dactilite (45-50%), psoriazis cutanat (manifest sau
latent) (70-80%) și onicopatie psoriazică (40-90%)1-13.
213
Unul din trei pacienți cu psoriazis dezvoltă în timp artropatie psoriazică; în

funcție de raportul temporal între afectarea cutanată și cea articulară au fost descrise
trei scenarii clinice1-13:
 succesiune (75%), modelul clasic de boală în care inițial pacientul prezintă
psoriazis cutanat și/sau ungheal și, ulterior, în medie la 10 ani de evoluție, se
complică cu manifestări articulare;
 coincidență (15%), în care manifestările cutanate și articulare apar concomi-
tent;
 inversiune (10%), în care afectarea articulară (similară artritei reumatoide sau
spondilitei anchilozante) asociază în timp psoriazis cutanat (figura 6.2.2).
Mai mult, se descrie o relație duală între componenta articulară și cea cutanată
vis-a-vis de activitatea bolii: leziunea cutanată activă antrenează activarea manifestări-
lor articulare și vice-versa1-13.
Figura 6.2.2 Raportul temporal leziune cutanată – leziune articulară în artrita

psoriazică (adaptat 13)
Tabloul clinic al APs este complex însumând (figura 6.2.3)1-13:

 manifestări musculo-scheletale - artrită, spondilită și/sau sacroiliită, entezită şi
dactilită, pe baza cărora se definesc profiluri clinice distincte;
 manifestări extraarticulare - cutanate și ungheale specifice bolii (psoriazis cuta-
nat şi ungheal), manifestări legate de conceptul SpA (oculare, digestive) şi/sau
manifestări independente de SpA (cardiovasculare, renale, neurologice).
214
Figura 6.2.3 Manifestările clinice în artrita psoriazică (adaptat 13)
MANIFESTĂRILE MUSCULO-SCHELETALE
Cele mai frecvente sunt:
 artrita periferică ce poate îmbrăca una din următoarele forme clinice:
oligoartrita asimetrică, poliartrita simetrică, artrita articulațiilor interfalangiene
distale (IFD), artrita mutilantă;
 afectarea axială îmbracă următoarele forme clinice: sacroiliită (unilaterală sau
bilaterală asimetrică), spondilită;
 dactilita, saussage finger sau ‚degetul în cârnat’ reprezintă tumefierea în între-
gime a unui deget ce are la bază artrita (articulaţiilor interfalangiene proximale
şi distale) și tenosinovita;
 entezitele, reprezentate de tendinita achiliană, fasciita plantară, entezita
cvadricipitală și ischiatică1-13.
Principalele simptome ce conturează clinica APs sunt:
 durerea inflamatorie articulară periferică (mâini, antepicior, genunchi, glezne)
și/sau vertebrală;
 redoarea matinală articulară și/sau vertebrală cu durată peste 30 de minute;
 tumefierea articulară periferică;
 impotența funcțională cu dizabilitate în funcție de tipul articulațiilor afectate -
deficit de prehensiune (forţă, fineţe), tulburări de ortostatism și mers sau limi-
tarea flexibilității coloanei 1-13.
Indiferent de variantă clinică a bolii, debutul suferinţei articulare este cel mai
frecvent insidios; excepție fac formele de boală ce se derulează concomitent cu infecția
HIV/SIDA în care reținem exuberanța fenomenelor articulare şi cutanate 1-13. În evolu-
ție sunt afectate suplimentar alte arii articulare, rata progresiei distrucţiei articulare
fiind maximă în primul an de boală1-13.
Forme clinice
Raportat la tipul afectării articulare, Moll și Wright au propus împărţirea APs
în cinci pattern-uri clinice (forma poliarticulară simetrică, oligoarticulară, artrită IFD,
arthritis mutilans şi forma spondilitică) care se pot intrica sau pot trece dintr-o formă la
alta în cursul evoluției (cel mai frecvent forma oligoarticulară în cea poliarticulară)
215
(figura 6.2.4)1-13.
Figura 6.2.4 Formele clinice de artrită psoriazică (adaptat 13)

Caracteristicile clinice și frecvența subtipurilor de APs sunt sumarizate în tabe-
lul 6.2.11-13.
Tabelul 6.2.1 Subtipurile clinice de APs
Subtip clinic Caracteristici
- ≥ 5 articulații mici, medii sau mari, asemănător artritei
reumatoide, dar cu interesarea IFD
Poliartrita simetrică
- leziuni distructive și proliferative
- serologie frecvent negativă
Oligoartrita
- 2-4 articulații mici sau mari (mâini, genunchi, antepicior)
asimetrică
Artrita articulaţiilor
- artrită IFD asociată onicopatiei psoriazice
interfalangiene distale
- distrucții (osteoliză) importante și deformări mâini și
antepicior
Arthritis mutilans
- telescopare digitală
- impact funcțional major
- rahialgii de tip inflamator & redoare vertebrală
- sciatică alternantă, în basculă
Spondilita psoriazică
- eventual artrită periferică predominant la membrele inferi-
oare
1. Poliartrita simetrică afectează cel puțin 5 arii articulare periferice, cu aspect

pseudoreumatoid; interesarea articulațiilor mici ale mâinii este de tip rază cu
afectarea tuturor articulațiilor unui deget (MCF, IFP, inclusiv IFD) spre deose-
bire de afectarea în manieră bilaterală și simetrică de tip rânduri (exceptând
IFD!) ce definește artrita reumatoidă; reţinem distrucțiile severe mai ales la ni-
216
velul carpului, serologia negativă sau discordanța în testele ce evidențiază fac-

torul reumatoid (latex, Waaler-Rose) și absenţa nodulilor reumatoizi1-13.
2. Oligoartrita asimetrică este modelul cel mai frecvent descris care se referă la
afectarea asimetrică a mai puțin de 5 articulații periferice (mici sau mari, por-
tante); asociază adesea dactilita, entezita și leziuni cutanate minime; circa 50%
din cazuri pot evolua spre forma poliarticulară simetrică1-13.
3. Artrita interfalangiană distală coexistă frecvent cu onicopatia psoriazică1-13.
4. Artrita mutilantă (arthritis mutilans) este o formă rară, definită prin artrită
severă, progresivă, deformantă/ mutilantă a mâinilor și picioarelor, cu osteoliză
masivă a metacarpienelor, metatarsienelor și falangelor, cu telescoparea dege-
telor, dezaxări şi hipermobilitate articulară1-13.
5. Spondilita psoriazică cu sau fără sacroiliită este similară cu spondilita an-
chilozantă, dar cu unele particularităţi, și anume :
 asocierea mai frecventă cu artrita periferică şi mai rar cu uveita;
 sacroiliita predominant unilaterală sau asimetrică, adesea asimptomatică;
 afectarea frecventă a coloanei cervicale încă de la debut;
 asocierea cu HLA-B271-13.
În figura 6.2.5 sunt prezentate manifestările clinice caracteristice APs.
Figura 6.2.5 Artrita psoriazică - modificări la nivelul mâinii

afectare IFD asimetrică asociată cu onicopatie psoriazică; afectare asimetrică IFP; arthritis
mutilans (poze din colecţia personală)
217
MANIFESTĂRILE NON-MUSCULO-SCHELETALE
Spectrul manifestărilor extraarticulare în APs cuprinde, în primul rând, psoria-
zisul cutanat și ungheal, alături de care se regăsesc o serie de alte manifestări comune
SpA de tipul afectării oculare şi digestive, cu frecvenţă variabilă raportat la vechimea
bolii, la care se adaugă afectarea cardiovasculară, eventual renală. Discutăm în fapt de
multimorbidităţi, pacientul prezentând un cumul de afecţiuni, de la boala cardiovascu-
lară, la diabet zaharat de tip 2, obezitate, psoriazis, uveită, boală inflamatorie intestina-
lă și osteoporoză (figura 6.2.6)1-13.
Figura 6.2.6 Spectrul manifestărilor extra-articulare în artrita psoriazică
Manifestările cutanate de tipul psoriazisului vulgar, definit prin plăci erite-

matoase bine delimitate, acoperite de scuame albe-argintii cu grosime variabilă, cu
semnele caracteristice (semnul spermanțetului, semnul lui Auspitz) pozitive. Leziunile
sunt localizate tipic pe suprafețele de extensie articulare (coate, genunchi), scalp,
retroauricular, presacrat, sau atipic (palmo-plantar, perineal, flexural, ombilical). În
afara psoriazisului cutanat vulgar se întâlnesc şi alte tipuri de leziuni - psoriazisul
gutat, pustulos palmo-plantar, inversat1-13.
Manifestările ungheale se referă la onicopatia psoriazică caracterizată de
pitting, prezența de striații ungheale (mai mult de 20 per unghie asociate cu dactilită
sau artrită IFD semnifică APs), onicoliză, hiperkeratoză, modificări de culoare (semnul
picăturii de ulei) 1-13.
Figura 6.2.7 redă leziuni cutanate și ungheale specifice APs.
218
Figura 6.2.7 Leziuni de psoriazis

psoriazis cutanat vulgar cu leziuni eritemato-scuamoase diseminate la nivelul membrelor inferi-
oare, lombosacrat), psoriazis pustulos plantar şi palmar; onicopatie psoriazică asociată cu afec-
tare IFD (poze din colecţia personală )
Manifestările oculare sunt prezente la circa o treime din pacienți, cu predo-

minanța afectării polului anterior (conjunctivită, uveită). Uveita, în special anterioară
acută şi intermediară, apare în 7% din cazuri, este mai frecventă la femeie, are debut
insidios şi este bilaterală în 60% din cazuri; în evoluţie pot apare episoade recurente
şi/sau uveită cronică, cu afectarea acuităţii vizuale1-13.
Manifestările renale sunt rare, reprezentate de amiloidoză (apanajul bolilor
inflamatorii cronice) și nefropatia cu IgA1-13.
Manifestările cardiovasculare sunt insuficiența aortică și de asocierea cu
comorbidități de tipul hipertensiunii arteriale, afectării vasculare periferice, bolii is-
chemice cardiace și aterosclerozei1-13.
Suplimentar, sunt descrise anomalii metabolice, alcătuind așa numitul sindrom
metabolic ce include o constelaţie de boli - diabet, obezitate, hiperlipidemie,
hiperuricemie - cu incidență mai mare comparativ cu populația generală, contribuind la
riscul cardiovascular ridicat aferent APs1-13.
EXPLORARE PARACLINICĂ
Explorarea pacientului cu APs are în atenţie determinări seriate ale parametri-
lor inflamatori, imunologici și imagistici, inițial cu viză diagnostică și pentru stabilirea
activității bolii, ulterior pentru monitorizarea răspunsului terapeutic și a progresiei lezi-
unilor tisulare specifice.
219
Evaluarea biologică
Nu există test cu valoare diagnostică, deși o serie de analize de laborator, în
special cele imunologice, diferențiază APs de alte artrite inflamatorii (de exemplu artri-
ta reumatoidă)1-13. Se determină următoarele:
 parametrii inflamatori (VSH, CRP) cu valori crescute în 30-40% dintre cazuri-
le de APs, mai ales în formele poliarticulare, fără a exista un paralelism între
concentrația serică a CRP și activitatea sinovitei cum se regăseşte în artrita re-
umatoidă;
 bilanțul hematologic cu anomalii de tipul anemiei cronice inflamatorii sau
trombocitozei reactive;
 parametrii imunologici - factorul reumatoid este de obicei negativ, cu excepția
formelor poliarticulare de APs în care se poate regăsi serologie pozitivă (titruri
joase sau disocierea valorilor Latex și Waaler-Rose);
 hiperuricemie asimptomatică este descrisă până în 20% din cazurile de psoria-
zis cutanat extensiv, generalizat cu turnover proteic crescut;
 analiza lichidului sinovial – lichid de tip exsudat, cu predominanța leucocitelor
și, în special, a neutrofilelor, glucoză și complement cu valori normale (carac-
ter inflamator nespecific); nu se efectuează de rutină1-13.
Evaluarea imagistică
Radiografia convențională a articulaţiilor afectate relevă modificări definitorii
în stadiile avansate de boală, are rol diagnostic și de evaluare a distrucţiei tisulare specifice
APs. De reținut este pattern-ul caracteristic, cu leziuni distructiv-erozive și producti-
ve/osteoproliferative (periostită) ce se regăsesc la nivelul aceleiași articulații1-13.
 Radiografia comparativă de mâini și antepicior evidențiază (figura 6.2.8, figu-
ra 6.2.9):
 leziuni distructive cu eroziuni marginale grosiere sau centrale; liza falan-
gelor distale cu aspect caracteristic de “toc în călimară” (pencil-in-cup);
 modificări proliferative cu apoziţie periostală periarticulară metatarsiene
/ metacarpiene; anchiloză osoasă asimetrică.
Spre deosebire de artrita reumatoidă, lipsește osteoporoza juxta-articulară și
sunt afectate articulațiile IFD1-13.
 Radiografia de bazin antero-posterioară sau pentru sacroiliace (45 grade) re-
levă sacroiliită unilaterală sau bilaterală asimetrică (figura 6.2.9) 1-13.
 Radiografia de joncțiune dorso-lombară în incidenţă antero-posterioară (față)
și laterală (profil) poate identifica prezența sindesmofitelor atipice,
nonmarginale, grosiere, rezultat al osificării ligamentelor paravertebrale cu-
noscute sub denumirea de parasindesmofite (figura 6.2.10)1-13.
Alte metode imagistice cu aplicabilitate în APs sunt:
 ultrasonografia musculoscheletală cu rol diagnostic și de monitorizare a acti-
vității sinovitei, entezitei, dactilitei (figura 6.2.11);
 IRM pentru afectarea periferică sau a articulațiilor sacroiliace în forma
spondilitică de APs1-13.
220
Figura 6.2.8 Leziuni radiologice în APs

(a) carpită erozivă asimetrică, afectare IFP şi IFD de tip eroziv/distructiv, (c) artrită asime-
trică (IFP3 dreapta, IFP 2 stânga şi IFD stânga) „toc în călimară”; (d) afectare antepicior
cu eroziuni marginale, asimetrice (poze din colecţia personală )
Figura 6.2.9 Leziuni radiologice în APs – overlap Figura 6.2.10 Leziuni

forma poliarticulară – forma spondilitică radiologice în APs: parasindes-
carpită erozivă, artrite MCF, IFP și IFD, sacroiliită bilate- mofite (poze din colecţia persona-
rală stadiul 4 (colecţia personală) lă)
221
Figura 6.2.11 Imagini ultrasonografice în APs

secţiune longitudinală şi transversală: (a) tenosinovită compartiment 6 şi eroziuni în stiloida
cubitală; (b) MCF 2 sinovită exudativă grad 3; (c) RCC sinovită grad 3 şi eroziuni suprafeţe
oase carpiene; (d) RCC dorsal eroziuni suprafeţe articulare şi sinovită grad 3 PD 0; (e) sinovită
activă MCF2 + PD grad 2/3; (f) tenosinovită flexori (colecţia Clinicii Reumatologie 2, Spitalul
Clinic de Recuperare Iaşi)
222
DIAGNOSTIC POZITIV
Au fost propuse mai multe criterii de diagnostic şi clasificare a APs, între care:
 criteriile Moll și Wright, ce pun accent pe artrita inflamatorie (periferică/
sacroiliita/spondilita), prezența leziunii cutanate de psoriazis și absența factoru-
lui reumatoid;
 criteriile CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic Arthritis) revizuite în
2006 au specificitate și sensibilitate ridicate pentru APs şi sunt aplicabile indi-
vizilor ce prezintă afectare inflamatorie articulară (periferică, axială sau
entezitică); este necesar un punctaj final de minim 3 din 6 maxim posibile pen-
tru a clasifica pacientul cu APs (tabelul 6.2.2)1-13.
Tabelul 6.2.2 Criteriile de clasificare CASPAR 20061-13

Afectare de tip inflamator (articulară/axială/entezeală) + minim 3 puncte din 6
Criteriu Descriere Punctaj
1. Evidențe de psoriasis
cutanat Psoriazis cutanat sau al scalpului, confirmat de 2
a. Manifest/prezent dermatolog/reumatolog
b. Istoric personal Istoric de psoriazis, confirmat de medic 1
c. Istoric familial Psoriazis la rude grad I sau II 1
2. Distrofie ungheală Prezența leziuni ungheale tip onicoliză, pitting,
psoriazică hiperkeratoză 1
3. Factor reumatoid Absența factorului reumatoid de preferat pe deter- 1
negativ minare ELISA sau nefelometrie
4. Dactilita
a. Prezentă Obiectivată de reumatolog 1
b. Istoric
5. Reacție osoasă juxta- Formare de os nou juxtaarticular, exceptând osteo-
articulară – periostită fitele 1
Diagnosticul diferențial rămâne o provocare pentru practician întrucât vorbim
despre o boală cu heterogenitate clinică semnificativă, ceea ce impune trecerea în re-
vistă a unui spectru larg de boli articulare inflamatorii și non-inflamatorii.
Principalele diagnostice diferențiale pe subtipuri clinice de APs sunt prezentate
în tabelele 6.2.3, 6.2.4 și 6.2.51-13.
223
Tabelul 6.2.3 Diagnosticul diferențial pe subtipuri clinice de Aps

Artrita reumatoidă
- interesare radiocarpiene, MCF, IFP, fără interesarea IFD
- absența dactilitei și entezitei
- aspectul radiografic specific
- absența leziunii cutanate și ungheale de psoriazis (istoric
personal sau familial)
- absența sacroiliitei și/sau spondilitei
Guta
- prezența tofilor gutoși
- modificări radiologice tipice (eroziuni cu margine
osteosclerotică-mușcătura de șobolan, spațiul articular
păstrat, absența osteoporozei juxta-articulare)
Forma poliarticulară - cristale de urat monosodic în lichidul sinovial
simetrică Artropatia prin depuneri de pirofosfat de calciu - forma
pseudoreumatoidă
- interesarea articulațiilor mari
- fără interesarea IFD
- cristale de pirofosfat de Ca în lichidul sinovial
Artroza erozivă
- interesare IFD, IFP, prima articulație carpo-metacarpiană
și metatarso-falangiană
- radiologic:osteofite, eroziuni centrale și aspectul de T
inversat sau aripă de pescăruș
Artrita reactivă
- prezența episodului infecțios trigger
- manifestări urogenitale sau digestive
- fără interesarea IFD
Forma oligoarticulară - predilecție pentru interesarea articulațiilor membrelor
asimetrică inferioare
Artrita acută sarcoidotică
- interesare predominată a articulațiilor membrelor inferioa-
re
- adenopatie hilară
- eritem nodos
Forma spondilitică Spondilita anchilozantă
Spondilartrite enteropatice
Artroza primitivă
Forma IFD Reticulohistiocitoză multicentrică
- leziuni cutanate papulo-nodulare (facies, mâini, scalp, gât)
- leziuni distructive IFD
Artrita reumatoidă
Forma mutilantă Artrita cronică gutoasă
Reticulohistiocitoza multicentrică
224
Tabelul 6.2.4 Artrita psoriazică vs. artrita reumatoidă

Caracteristici Artrita psoriazică Artrita reumatoidă
Raport bărbaţi: femei 1:1 2:1
Pattern afectare periferică Afectare IFD, asimetrică, tip Fără afectare IFD, simetrică,
rază tip rânduri
Afectare axială Sacroiliită + vertebral orice Absenţa sacroiliitei, doar
segment coloana cervicală
Entezita/ dactilita Prezentă Absentă
Manifestări extraarticulare Cutanat, ungheal, uveită, boală Noduli, sindrom sicca,
inflamatorie intestinală vasculită
Factor reumatoid <10% 80%
Modificări radiologice Eroziuni centrale predominant Osteoporoză juxtaarticulară,
IFD, toc în călimară, periosti- eroziuni inclusiv carpiene
tă
Tabelul 6.2.5 Artrita psoriazică vs. spondilita anchilozantă

Caracteristici Artrita psoriazică Spondilita anchilozantă
Raport bărbaţi: femei 1:1 9:1
Afectare sacroiliace / coloa- 35% 100%
nă
Afectare periferică 90-95% 40%
Pattern afectare periferică Membre superioare şi inferioa- Membre inferioare
re
Dactilita Articulaţii mici şi mari Articulaţii mari
HLAB27 Frecventă Rară
Modificări radiologice 10-25% 95%
Parasindesmofite Sindesmofite,
coloana de bambus
APs este prin excelență o boală cronică cu evoluție ondulantă, cu episoade de
activitate (cutanată și articulară) alternând cu etape de acalmie1-13.
Factorii de prognostic nefavorabil sunt:
 vârsta tânără la debut (< 20 ani);
 numărul mare de articulaţii afectate ( ≥5 articulații dureroase și tumefiate);
 leziunile distructive/erozive osteo-articulare evidențiate radiologic;
 reactanții de fază acută în titru înalt (VSH > 50 mm/h și CRP peste 5 ori limita
superioară admisă);
 prezenţa manifestărilor extraarticulare (în special dactilita);
 psoriazisul cutanat extensiv;
 prezența terenului genetic HLA-B27 (forma cu afectare axială progresivă) sau
HLA-DR4 (forme poliarticulare cu afectare erozivă);
 asocierea cu infecția HIV/SIDA1-13.
225
Evaluarea este complexă, focusată pe toate domeniile specifice bolii, și anume:
 reumatologic - articular, entezitic, dactilitic;
 dermatologic - cutanat, ungheal;
 imagistic - leziuni distructive şi osteoproliferative radiologic;
 funcțional - dizabilitate și impact asupra calității vieții, legat de afectarea arti-
culară și cutanată1-13.
Heterogenicitatea clinică a APs impune utilizarea de numeroşi indici şi para-
metri standardizați, atât individuali (așa numitele PROs, Patient Reported Outcomes),
cât și scoruri complexe de activitate, răspuns terapeutic şi dizabilitate1-13.
Evaluarea cutanată
Se realizează folosind scorul PASI (Psoriasis Area and Severity Index), indice
de apreciere a activităţii şi severităţii leziunii de psoriazis (figurile 6.2.12 şi 6.2.13).
Figura 6.2.12 Scorul PASI

www.daijiworld.com/printArticles.aspx?sectionID=5706&sectionName=chan_sponsors
Este importantă modificarea scorului PASI în dinamică ce permite evaluarea

eficacităţii şi răspunsului la tratament, utilizand criteriile de răspuns PASI50, PASI70
şi PASI90 ce semnifică ameliorarea cu 50%, 70% şi respectiv 90% a leziunii cutana-
te1-13.
226
Figura 6.2.13 Scorul PASI – calculator web

www.jhrr.org/viewimage.asp?img=JHealthResRev_2018_5_2_86_238863_f1.jpg
Evaluarea articulară periferică

Cuprinde o serie de domenii și instrumente ce sunt sistematizate în tabelul
6.2.613.
Tabelul 6.2.6 Domenii și instrumente de evaluare în APs

Domenii Instrumente
Artrita periferică Numărul de articulații dureroase (0-68) și tumefiate (0-
66)
Entezita Scorurile MASES și Leeds
Dactilita Scorul Leeds
Funcția/ calitatea vieții Health Assessment Questionnaire – Disability Index
(HAQ-DI)
Indici compoziți de activitate DAPSA
Distrucția structurală Rafiografie mâini/antepicior anual (în primii 3-4 ani)
Radiografie de bazin / sacroiliace
Ecografie musculoscheletală sau IRM (artrită, entezită,
dactilită, sacroiliită)
Evaluarea activității bolii este obligatorie pentru alegerea corectă a schemei te-
rapeutice și aprecierea răspunsului terapeutic. Curent se utilizează DAPSA (Disease
Activity Index for PSoriatic Arthritis), indice de activitate a bolii validat pentru APs1-13
(figura 6.2.14).
DAPSA este un scor compozit ce incude numărul de articulații dureroase
(NAD 0-68) și tumefiate (NAT 0-66), evaluarea globală a activității bolii de către
pacient (PtGA, scala analogă vizuală 0-10 cm), evaluarea durerii de către pacient
(PtPain, scala analogă vizuală 0-10 cm) și concentrația serica a CRP (mg/dl)1-13.
Formula de calcul DAPSA este NAD68 + NAT66 + PtGA (VAS 0-10) +
227
PtPain (VAS 0-10) + CRP (mg/dl) 1-13.
Figura 6.2.14 Scorul DAPSA în artrita psoriazică

(https://www.scribd.com/document/361705863/DAPSA-ENG)
Valorile prag ce definesc categoriile de APs raportat la activitate sunt sistema-

tizate în tabelul 6.2.71-13.
228
Tabelul 6.2.7 DAPSA și clasele de activitate ale APs

Activitate Activitate Activitate joasă Remisiune
înaltă Moderată
DAPSA >28 14-28 4-14 <4
Criteriile de răspuns DAPSA sunt recomandate pentru aprecierea răspunsului

terapeutic. Astfel:
 DAPSA85, respectiv scăderea DAPSA cu 85% față de evaluarea inițială sem-
nifică răspuns bun la tratament;
 DAPSA75, scăderea DAPSA cu 75% față de evaluarea inițială semnifică răs-
puns moderat la tratament;
 DAPSA50, scăderea DAPSA cu 50% față de momentul inițial semnifică răs-
puns minor la tratament1-13.
Activitatea APs se monitorizează la intervale de 3-6 luni în funcție de activita-
tea bolii, schema terapeutică fiind adaptată în consecinţă, respectând principiul treat-
to-target ce presupune obținerea remisiunii şi menţinerea pe termen lung sau atingerea
unei status de boală cu activitate joasă1-13.
Evaluarea în forma axială

Utilizează indici preluați de la spondilita anchilozantă pentru toate categoriile –
activitate, mobilitate, funcționalitate și calitatea vieţii (tabelul 6.2.8)1-13
Tabelul 6.2.8 Domenii și instrumente de evaluare în forma spondilitică de APs

Domenii Instrumente
Activitate - ASDAS-CRP
- BASDAI
Funcție - BASFI
Mobilitate - BASMI
- Radiografie bazin (articulații coxofemurale și
Distrucție structurală sacroiliace)
- Radiografie joncțiune dorso-lombară față și profil
- Radiografie coloană cervical profil
Interpretarea activității în funcție de valorile prag ale ASDAS este redată în ta-
belul 6.2.91-13.
Tabelul 6.2.9 ASDAS-CRP și clasele de activitate ale APs forma spondilitică

APs forma Activitate Activitate Activitate Remisiune
spondilitică înaltă Moderată joasă
ASDAS >3.5 2.1-3.5 1.3-2.1 <1.3
Severitatea APs
În ceea ce priveşte severitatea APs, aceasta se apreciază conform GRAPPA
(Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) (tabelul
6.2.10)1-13.
229
Tabelul 6.2.10 Stratificarea severităţii APs conform GRAPPA

Domeniu Uşoară Moderată Severă
clinic
Artrita peri- <5 articulaţii ≥ 5 articulaţii ≥ 5 articulaţii
ferică Absenţa leziunilor Prezenţa leziunilor arti- Leziuni articulare
articulare culare severe
Fără afectare funcționa- Afectare funcțională Afectare funcțională
lă moderată severă
QoL impact minor QoL impact moderat QoL impact sever
Evaluare globală paci- Evaluare globală pacient Evaluare globală
ent - APs ușoară - APs moderată pacient - APs severă
Afectarea Durere ușoară BASDAI > 4 Lipsă de răspuns
axială Fără afectare funcționa- Afectare funcțională
lă
Entezita 1-2 localizări > 2 localizări sau afecta- Afectare funcțională
Fără afectare funcționa- re funcțională sau > 2 localizări și
lă lipsă de răspuns
Dactilita Durere ușoară sau ab- Boală erozivă sau afec- Lipsă de răspuns
sentă tare funcțională
Fără afectare funcționa-
lă
Afectarea BSA<5 Fără răspuns la topice BSA>10
cutanată PASI<5 DLQI >5 și <10 PASI >10
Asimptomatic PASI< 10 DLQI>10
Legendă: *QoL, calitatea vietii; **BSA, Body Surface Area; ***PASI, Psoriasis Area and
Severity Index; DLQI, Dermatology Life Quality Index
Sumarizând, monitorizarea APs trebuie realizată pe toate domeniile ce caracte-

rizează boala, utilizând indici şi scoruri validate la nivel internaţional (figura 6.2.15).
Figura 6.2.15 Domenii şi indici de evaluare în artrita psoriazică
230
MANAGEMENT
APs este o boală multifațetată, complexă, caracterizată prin inflamație cronică
locală (sinovială, entezeală, cutanată) şi sistemică, ce se traduce clinic printr-un poli-
morfism de manifestări musculoscheletale şi sistemice (cutanate, oculare, gastrointesti-
nale)/ comorbidități (sindrom metabolic, boală cardiovasculară, depresie) cu implicații
prognostice şi terapeutice. Fiind o afecțiune heterogenă şi potențial severă, APs poate
necesita tratament multidisciplinar şi o decizie comună medic-pacient.
Obiective și ținte terapeutice
Managementul APs se adresează atât componentei articulare, cât şi celei cuta-
nate, având ca principal deziderat maximizarea calității vieții prin:
 controlul durerii şi inflamaţiei;
 prevenirea distrucției structurale;
 limitarea dizabilității1-13.
Conform EULAR (European League Against Rheumatism) și GRAPPA (Gro-
up for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis), ținta terapeuti-
că în APs este atingerea și menținerea pe termen lung a:
 remisiunii, cel mai frecvent în forme precoce de boală SAU
 activității joase a bolii, ca alternativă la remisiune, pentru formele vechi,
costituite de APs1-13.
Ambele obiective sunt realizabile în practică prin aplicarea unui tratament pre-
coce, adecvat etapei evolutive, strict monitorizat și adaptat în funcție de activitate și
răspuns terapeutic (tabelul 6.2.11)1-13.
Tabelul 6.2.11 Ţinte terapeutice în APs
Ținta terapeutică Criteriu
Remisiune DAPSA ≤ 4
Activitate joasă a bolii DAPSA > 4 - ≤ 14
Forma periferică
Activitate minimă a bolii Prezența a 5 din cele 7 criterii:
(MDA) NAD ≤ 1
NAT ≤ 1
PASI < 1 sau BSA ≤ 3
Pt durere ≤ 15
PtGA ≤ 20
HAQ ≤ 0.5
Entezită ≤ 1
Activitate foarte joasă a bolii Prezența a 7 din cele 7 criterii:
(VLDA) NAD ≤ 1
NAT ≤ 1
PASI < 1 sau BSA ≤ 3
Pt durere ≤ 15
PtGA ≤ 20
HAQ ≤ 0.5
Entezită ≤ 1
Forma spondilitică Remisiune ASDAS ≤ 1.3
Activitate joasă a bolii ASDAS 1.4 - < 2.1
Legendă: ASDAS, Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score; BSA, Body Surface Area;
DAPSA, Disease Activity Index for PSoriatic Arthritis; HAQ, Health Assessment Questionnaire;
NAD, număr articulații dureroase; NAT, număr articulații tumefiate; PASI, Psoriasis Area Severity
Index; PtGA, Patient Global Activity; Pt durere, evaluarea durerii de către pacient.
231
Resurse terapeutice
Terapia APs s-a bazat mult timp pe agenții terapeutici folosiți în artrita reuma-
toidă (metotrexat, leflunomidă, sulfasalazină); actualmente, opţiunile terapeutice sunt
multiple, de la simptomatice la remisivele sintetice convenţionale, biologice (TNF și
non-TNF, originale si biosimilare) sau la moleculele ţintite.
Cele mai utilizate clase terapeutice în APs sunt:
 antiinflamatoarele nonsteroidiene indicate pentru controlul durerii și infla-
maţiei musculoscheletale;
 glucocorticoizii doar în administrare locală1-13;
 remisivele sintetice convenţionale (csDMARDs) (tabelul 6.2.12)1-13:
 metotrexat (MTX), medicație de primă intenție, cu excepția contraindicații-
lor majore, în doză de pană la 25 mg/săptămână, indicat, de obicei, injec-
tabil; administrarea orală este preferată la doze mici, iar cea parenterală la
doze mari dat fiind relația directă doză-biodisponibilitate; reamintim aso-
cierea folatului pentru prevenția toxicității hematologice și hepatice la
MTX; MTX se preferă la pacienții cu afectare cutatată relevantă;
 leflunomida (LEF), alternativă la MTX în cazul contraindicațiilor sau în
caz de eșec (non-responderi sau reacții adverse), în doză uzuală de 20
mg/zi oral;
 sulfasalazina (SSZ), alternativă la MTX, în doză uzuală de 2-3g/zi la care
se ajunge progresiv, cu escaladare în paliere săptămânale;
 ciclosporina A (CsA), 2-3 mg/kgc/zi, administrată în situații speciale de inefi-
ciență sau efecte secundare severe, la pacienți cu forme active de boală1-13.
Tabelul 6.2.12 Remisivele sintetice convenționale în APs: MTX şi non-MTX

Clasa Agent, mecanism de acțiune, doză și mod de administrare
terapeutică
Metotrexat Antiproliferativ Doză unică 10-25
csDMARDs- Analog de acid folic săptă- mg/săptămân
MTX Inhibă sinteza purinică mânală ă, oral sau
Inhibă funcţiile T şi B injectabil
Leflunomida Inhibă sinteza de novo a Zilnic 20 sau 10
csDMARDs- bazelor pirimidinice mg/zi oral
non-MTX Inhibă activarea şi prolife-
rarea T
Sulfasalazina Antiinflamator Zilnic 2-3 g/zi oral
Imunomodulator
Ciclosporina Inhibă transcripţia genelor Zilnic 2-3 mg/kgc/zi
A citokinelor în celula T oral
activată
 remisivele biologice, originale și biosimilare, în varianta agenților anti-TNF
și anti-IL-17A (tabelul 6.2.13)1-13:
 adalimumab (original, biosimilar), admininstrat s.c, 40 mg o dată la 2 săp-
tămâni;
 infliximab (original, biosimilar), conform protocolului standard de admi-
nistrare – perfuzie intravenoasă 5 mg/kgc, în săptămânile 0, 2, 6, ulterior la
232
intervale de 8 săptămâni;
 etanercept (original, biosimilar), administrat subcutanat, 25 mg de 2 ori pe
săptămână (indicație pediatrică) sau 50 mg o dată pe săptămână (APs la
adult);
 golimumab, recomandat subcutanat, 50 mg doză unică lunară, în aceeași
dată a fiecărei luni pentru eficacitate maximală; la pacienții obezi (greutate
peste 100 kg) care nu obțin răspuns clinic după minim 3 administrări de
golimumab 50 mg se crește doza la 100 mg lunar, respectând aceleași re-
guli de administrare;
 secukinumab, recomandat subcutanat cu doze în funcţie de severitatea le-
ziunii cutanate asociate şi de momentul utilizării în schema terapeutică
(prim agent biologic sau după eşec la cel puţin un inhibitor de TNF); ast-
fel, la pacienţii ce au concomitent psoriazis în plăci moderat-sever sau la
cei bioexperimentaţi se recomandă doza de 300 mg, doza de 150 mg fiind
destinată administrării ca tratament biologic de primă linie; indiferent de
doza utilizată, se realizează o perioadă de încărcare de 150 mg sau 300 mg
săptămânal pentru săptămânile 0, 1, 2 și 3, ulterior (începând cu săptămâna
4) doza de întreținere de 150 mg/lună.
Tabelul 6.2.13 Terapia biologică în APs

Clasa Agent, mecanism de acțiune, doză și mod de administrare
terapeutică
Adalimumab total uman tip Bilunar 40mg/2 săptămână,
IgG1 s.c.
umanizat – bilunar doză inițial 400mg S0,
Anticorp Certolizuma fragment Fab întreținere S2, S4 apoi
monoclonal anti- b pegol pegilat al 200mg/2 săpt, s.c.
TNFα IgG1
uman tip lunar, 50mg/lună s.c.sau
Golimumab IgG1 i.m.aceeași zi 100mg/lună s.c.dacă
a lunii G ≥ 100kg
chimeric perfuzabil la 5mg/kgc, piv,
Infliximab (uman-murin) 6-8 săptămâni S0,S2,S6, ulterior la
tip IgG1 anti- pe doza de 8 săptămâni
TNF întreținere
Receptor proteină de bisăptămânal 50mg/săpt, s.c. sau
solubil de TNFα Etanercept fuziune p75 (copii) sau 25 mg x 2/săpt, s.c
și Fc a IgG1 săptămânal
Inhibitor anticorp 150 mg sau 300 mg
IL-17A Secukinuma monoclonal lunar doza de /săptămână s.c pri-
b uman tip întreținere mele 4 săptămâni,
IgG1/k ulterior 150 mg sau
300 mg/lună s.c.
 alte medicații în studiu sau aprobate pentru utilizarea în clinică sunt:

 ixekizumab (antagonist umanizat al IL-17A);
233
 ustekinumab (anticorp monoclonal complet umanizat ce inhibă IL-12/23,

citokine implicate în patogenia APs);
 remisivele țintite (tsDMARDs) de tipul inhibitorilor de fosfodiesterază 4
(apremilast) sau inhibitori ai JAK (tofacitinib, filgotinib).
Deşi aceste medicamente au indicaţie în psoriazisul artropatic, ele nu se regă-
sesc actualmente în protocolul național de terapie biologică pentru APs1-13.
Exista diferente în pattern-ul răspunsului terapeutic la diverse clase de medica-

ție în APs comparativ cu SA (figura 6.2.16).
Figura 6.2.16 Pattern-ul raspunsului terapeutic in APs vs. SA
PRECIZĂRI
Managementul APs respectă recomandările EULAR, ACR şi GRAPPA cu ur-
mătoarele adnotări:
 algoritmul terapeutic depinde de fenotipul clinic al APs, activitatea şi severita-
tea bolii;
 atât remisivele sintetice, cât şi biologicele au intervenție duală, articulară și cu-
tanată;
 tratamentul patogenic cu csDMARDs este obligatoriu în formele active de
APs, reprezentând prima linie terapeutică;
 csDMARDs trebuie iniţiat precoce, ideal în primele 6 săptămâni de la diagnos-
ticare, pentru eficacitate maximală;
 pacienții cu APs activă suboptimal controlată de csDMARDs necesită medica-
ție biologică sau, în situatii bine definite, remisive țintite;
 abordarea terapeutică este diferentiată, stratificată pe fenotipuri clinice de APs,
manifestări extraarticulare, comorbidități;
 se poate alege ca primă soluție terapeutică oricare dintre clasele de biologice
(inhibitori TNFα sau secukinumab), ambele fiind egal eficiente asupra compo-
nentei articulare la pacienții naivi la tratament biologic;
 în situația în care psoriazisul cutanat este semnificativ (moderat-sever) se pre-
feră administrarea inhibitorilor de IL-17A vs. inhibitorii de TNF; boala
234
inflamatorie intestinală asociată răspunde eficient la anticorpii monoclonali

anti-TNF, ca și uveita secundară APs;
 conform noilor recomandări EULAR nu este obligatorie asocierea biologicului
cu un remisiv sintetic convențional;
 tratamentul biologic inițiat se menține atâta vreme cât pacientul este catalogat
responder și nu apar reacții adverse care să impună oprirea medicației induc-
toare;
 în condiții de eșec la prima linie de tratament biologic (ineficacitate, efecte se-
cundare în circa 30% din cazuri) se poate alege un alt agent terapeutic, din
aceeași clasă (în cazul blocantelor TNF) sau altă clasă de medicație (inhibitori
IL-17A), biologicele menționate fiind eficiente și la pacienții bioexperimentați.
Recomandările EULAR şi GRAPPA

 EULAR recomandă utilizarea csDMARDs (cu prioritizarea MTX vs. LEF si
SSZ) în APs cu interesare articulară periferică, în timp ce tsDMARDs sunt re-
comandate doar dacă bDMARDs sunt contraindicate/ în condiţii de eşec la un
prim bDMARD;
 GRAPPA recomandă bDMARDs dupa eşecul la csDMARDs sau contraindica-
ţii la utilizarea lor.
Recomandările EULAR sunt sumarizate în figura 6.2.17, iar cele GRAPPA în

figurile 6.2.18.
Figura 6.2.17 Recomandările EULAR pentru tratamentul artritei psoriazice
235
Figura 6.2.18 Recomandările GRAPPA pentru tratamentul artritei psoriazice
Algoritm terapeutic în APs

EULAR şi GRAPPA recomandă o abordare terapeutică personalizată, pe linii
de tratament (AINS, remisive sintetice şi biologice, eventual glucocorticoizi cu admi-
nistrare sistemică sau topică) în funcţie de forma clinică de boală (tabelul 6.2.14)1-13.
Tabelul 6.2.14 Recomandările GRAPPA și EULAR în APs1-10

Recomandări GRAPPA EULAR
Artrită Spondilită Entezită Dactilită Onico- Psorizis
perife- patie
rică
Prima AINS AINS Fizioterapie GC inj Biologic Topice AINS +/-
linie DMARD Fizioterapie AINS AINS topice GC inj
DMARD1
A2a Biologic Biologic Biologic DMARD Biologic Fototera- DMARD
linie pie/ Biologic2
DMARD
A 3a Switch Switch Switch Biologic Switch Biologic Switch
linie biologic biologic biologic biologic DMARD3
Biologic +/-
DMARD4
A 4a Switch Switch Switch
linie biologic biologic biologic
Legendă: AINS, antiinflamator nonsteroidian; DMARD, Disease Modyfing Antirheumatic
Drugs; GC, glucocorticoid; inj, injectabil local; 1, în caz de factori de prognostic negativ; 2, la
cei cu entezită și afectare axială;3, în caz de artrită fără factori de prognostic negativ; 4, în caz de
artrită cu factori de prognostic negativ.
236
Se impune o evaluare extensivă iniţială, reumatologică (interesare axială sau

periferică, articulară sau entezitică) şi dermatologică (afectare cutanată, ungheală), cu
prioritizarea medicaţiei raportat la tipul de manifestare şi activitate: afectarea axială se
supune algoritmului indicat în spondilita anchilozantă, în timp ce forma periferică algo-
ritmului din artrita reumatoidă1-13.
Mai mult, decizia terapeutică ţine cont şi de prezenţa manifestărilor
extraarticulare şi a comorbidităţilor.
Abordarea terapeutică propusă de EULAR este graduală, progresivă, pornind
de la simptomatice, asociind csDMARDs în funcţie de tipul de afectare articulară, ulte-
rior biologice şi remisive ţintite (inhibitori JAK sau de PDE4) în situaţia unei boli con-
trolate insuficient. Esecul la primul agent biologic poate fi urmat de switching în ace-
eaşi clasă sau pe un alt mecanism de acţiune.
Criterii de includere în terapia biologică conform Protocolului Naţional13

Se bazează mai mult pe recomandările EULAR, fiind necesară îndeplinirea
simultană a următoarelor patru criterii:
1. diagnostic cert de APs (conform criteriilor CASPAR);
2. APs severă, cu activitate înaltă (DAPSA>28) în ciuda tratamentului admi-
nistrat:
 minimum 5 articulații dureroase și tumefiate (din 68, respectiv 66 articulații);
 nivelul CRP peste 3 ori limita superioară normală;
3. Eșecul la terapia convențională:
 APs poliarticulară activă non-responsivă la minimum două csDMARDs în do-
ze maximale administrate câte 12 săptămâni fiecare (MTX 20 mg/săptămâna,
LEF 20 mg/zi); dacă există factori de prognostic nefavorabili se poate iniţia te-
rapia biologică după eşecul la un singur csDMARDs;
 APs predominant axială activă (BASDAI ≥ 6), nonresponsivă la două AINS
administrate în doză maximă pe o perioadă de 6 săptămâni fiecare;
 APs cu entezită și/sau dactilită activă nonresponsivă la două AINS administra-
te în doză maximă pe o perioadă de 6 săptămâni fiecare și/sau glucocorticoid
local;
4. Absența contraindicațiilor pentru medicația biologică.
Alegerea agentului biologic în APs

Alegerea biologicului optim ține cont de o serie de factori legați de:
 boală - forma clinică (periferică, axială), manifestări extraarticulare (cutanate,
oculare, intestinale) şi severitate (afectare poliarticulară, boala erozivă la debut,
limitare funcţională);
 agent terapeutic (date de eficacitate, siguranță, potențiale interacțiuni medi-
camentoase, interval și cale de administrare);
 pacient (comorbidități, infecții, neoplazii în istoric) (tabelul 6.2.15)1-13.
Reamintim ca etanerceptul nu se preferă la pacienţi cu uveite sau boala
inflamatorie intestinală, inhibitorii TNF reduc riscul cardiovascular, medicaţia anti-IL17A
şi anti-IL12/23 sunt de preferat în situaţia unui pacient cu insuficienţă cardiacă severă.
237
Tabelul 6.2.15 Factori implicați în alegerea agentului terapeutic în APs

Factori legați de Factori legați de agentul te- Factori legați de pacient
boală rapeutic
Forma clinică Eficiență Comorbidități
Severitate Siguranță Infecții
Cale și interval de administrare Neoplazie
Contraindicațiile și efectele adverse legate de medicația biologică sunt cele bi-

ne cunoscute, respectiv infecțiile severe, neoplaziile, afectare cardiovasculară severă
(insuficienţă cardiacă congestivă NYHA III/IV), imunogenicitatea1-13.
Screening-ul obligatoriu înaintea inițierii medicației biologice în APs respectă

recomandările de:
 depistarea infecției TB (QuantiFeron sau IDR la tuberculină, radiografie tora-
cică), cu chimioprofilaxie clasică cu Hidrazidă 300 mg/zi, 9 luni, în condițiile
decelării infecției latente TB;
 infecția cu virus hepatitic B (VHB) și C (VHC) cu determinarea profilului sero-
logic extensiv (antigen și anticorpi anti-HBs, anticorpi anti-Hbc) și anticorpi
anti-HCV, cu inițierea terapiei specifice antivirale (Entecavir) în contextul he-
patitei B latente13.
Tratamentul fizical-kinetic de reabilitare face parte din algoritmul terapeutic

al APs, vizând ameliorarea durerii şi inflamaţiei, alături de menţinerea sau recâștigarea
mobilităţii articulare. Abordarea este diferenţiată, în funcţie de activitatea și severitatea
bolii:
 în pusee se promovează repausul articular dublat de posturare, ortezare şi fizio-
terapie antalgică;
 în etapele cronice, electroterapia cu rol antalgic şi kinetoterapia activă sunt in-
dicate, ţinând cont de limitările impuse de comorbidităţi1-13.
Tratamentul ortopedic-chirurgical presupune sinovectomie artroscopică (în

situaţia unei sinovite monoarticulare cronice persistente, trenante în ciuda terapiei pa-
togenice ce controlează celelalte articulaţii afectate) și/sau protezare în situații de artri-
tă severă de șold şi genunchi1-13.
MESAJE CHEIE
 APs rămâne o entitate distinctă în cadrul spondilartritelor, definită prin asocie-
rea manifestărilor inflamatorii articulare cu psoriazisul cutanat şi/sau ungheal;
 APs îmbracă cinci fenotipuri clinice care se pot suprapune (poliarticulară,
oligoarticulară, cu afectarea izolată a interfalangienelor distale, spondilitică şi
artrita mutilantă), ce pot precede, debuta concomitent sau la distanţă de leziu-
nea cutanată;
 Leziunile structurale caracteristice APs sunt deopotrivă distructiv-erozive, cât
şi productive (periostită, parasindesmofite);
 Abordarea terapeutică este complexă, cu viză duală, cutanată şi articulară, ale-
gerea agentului terapeutic optim (remisiv sintetic convențional, biologic) fiind
238
raportată la activitatea şi severitatea bolii.
1. FitzGerald O, Elmamoun M. Psoriatic Arthritis. In Kelley & Firestein’s editors:
2. Husni ME. Classification and epidemiology of psoriatic arthritis. In Marc C.
3. Bruce NI, Hob YP P. Clinical features of psoriatic arthritis. In Marc C. Hochberg et
al. Rheumatology 7th Edition, Philadelphia 2019, Elsevier, pp 1051-1059.
4. Ritchlin T C, McGonagle D. Etiology and pathogenesis of psoriatic arthritis. In Marc C.
5. Veale JD, Orr C. Management of psoriatic arthritis. In Marc C. Hochberg et al.
6. FitzGerald O, Ritchlin C. Opportunities and challenges in the treatment of psoriatic
arthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2018; 32 (3) :440-452.
7. Bravo A, Kavanaugh A. Bedside to bench: defining the immunopathogenesis of
psoriatic arthritis. Nature Reviews Rheumatology, 2019; 15: 645-656.
8. Scher U J, Ogdie A, Merola F J, Ritchlin C. Preventing psoriatic arthritis: focusing on
patients with psoriasis at increased risk of transition. Nature Reviews Rheumatology,
2019; 15: 153-166.
9. Udrea G. Artropatia psoriazică. În Ionescu R. Reumatologie curs universitar, Bucu-
rești 2017, Editura Universitară Carol Davila, pp 201-212.
10. Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, et al European League Against Rheumatism (EULAR)
recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological
therapies: 2015 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2016;75:499-510.
12. Ancuta C. Insights and perspectives in rheumatology, Iasi 2014, Editura „Gr.T.Popa”
UMF Iasi.
13. ***Protocol terapeutic in artropatia psoriazica privind utilizarea agentilor biologici
adalimumabum (original si biosimilar), certolizumabum, etanerceptum(original si
biosimilar), golimumabum, infliximabum (original si biosimilar), secukinumabum, dec
2019, pg 153-163. file:///C:/Users/HP/Downloads/Lista%20protocoalelor% 20decembrie-
%202019.pdf
239
6.3. ARTRITA ASOCIATĂ BOLILOR INFLAMATORII

INTESTINALE (ARTRITA ENTEROPATICĂ)
REPERE GENERALE
Artropatiile enteropatice aparţin grupului spondilartritelor (SpA), reprezentând
afecţiuni inflamatorii cronice articulare asociate bolilor inflamatorii intestinale (BII),
respectiv boala Crohn (BC) şi rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH)/ colita ulcerativă
(CU)1-6.
Dat fiind interrelaţia complexă SpA-BII şi polimorfismul clinic, încadrarea di-
agnostică raportată la tipul de manifestare ce predomină şi relaţia temporală între com-
ponenta articulară şi cea digestivă (SpA asociată cu manifestări intestinale vs. BII cu
manifestări articulare), stabilirea activităţii şi severităţii, ca şi alegerea schemei tera-
peutice optime constituie adevărate provocări în practica cotidiană atât pentru reumato-
log, cât şi pentru gastroenterolog1-6.
Boala inflamatorie intestinală este denumirea generică a celor două entităţi ca-
racterizate prin excelenţă de inflamaţia cronică a peretelui intestinal, boala Crohn și
colita ulcerativă, diagnosticate pe baza unei combinaţii de date clinice, endoscopice,
radiologice, histologice definitorii pentru fiecare dintre cele două entităţi1-6.
Boala Crohn se caracterizează printr-un cumul de criterii clinice, anatomopa-

tologice și imagistice1-6:
Criterii clinice
 diaree cronică, nocturnă;
 durere abdominală în cadranul abdominal drept inferior;
 hemoragie digestivă inferioară;
 scădere ponderală, febră;
 manifestări extraintestinale - articulare, cutanate (eritem nodos, pyoderma
gangrenosum, fistule), oculare, orale (aftoză), hepatobiliare, renale,
tromboembolice.
Criterii histologice:
 inflamaţie cronică transmurală a tractului gastro-intestinal;
 extensie la ţesuturile periintestinale şi ganglionii limfatici sateliţi;
 caracter segmentar, discontinuu, asimetric;
 uneori caracter granulomatos.
Criterii imagistice
 radiografia simplă sau cu dublu contrast;
 endoscopie;
 explorarea cu videocapsula;
Complicații: abcese (retroperitoneal, perianal), fistule (entero-enterale, entero-
cutanate, entero-vezicale, entero-vaginale), stenoze, cancer colorectal.
Rectocolita ulcero-hemoragică sau colita ulcerativă

La rândul ei, CU poate fi definită prin următoarele1-6:
Criterii clinice ce reflectă localizarea intestinală a inflamaţiei:
 colită caracterizată prin sângerare, mucus, diaree cu scaune numeroase (4-
240
20/zi) de volum redus;

 localizare perianală cu tenesme rectale;
 intestin subţire prin durere abdominală în cadranul abdominal stâng inferior;
coardă colică stângă, paloare, denutriţie, scădere ponderală, febră, tahicardie,
oboseală;
 manifestări extraintestinale - articulare, cutanate (eritem nodos, pyoderma
gangrenosum, fistule), oculare, orale (aftoza), hepatobiliare, renale,
tromboembolice.
Criterii histotologice
 afectare exclusiv colonică - mucoasă, eventual submucoasă;
 caracter continuu;
 debut la nivelul rectului, extindere progresivă, fără a depăşi valva ileo-cecală.
Criterii imagistice
 radiografia simplă sau cu dublu contrast;
 colonoscopie.
Complicații intestinale: megacolon toxic, perforaţia colonică, hemoragia diges-
tivă inferioară, stenoze, cancerul colo-rectal1-6.
Relaţia intestin - sinovială

Relaţia microbiota intestinală – inflamaţie sinovială şi entezeală în SpA este
mult discutată în ultimii ani, fiind de interes major în patobiologia SpA în general, şi,
în mod particular, în formele enteropatice1-6. Rolul esenţial îi revine disbiozei intestina-
le care crează premizele răspunsului imun aberant la un stimul infecţios intestinal 1-6.
Interacţiune disbioză intestinală – sistem imun este susţinută de1-6:
 alterarea barierei intestinale cu modificarea secundară a permeabilităţii şi faci-
litarea pasajului antigenelor microbiene în circulaţie;
 down-reglarea expresiei CD14 pe monocitele circulante cu fenotip “anergic”;
 activarea aberantă a celulelor imune în micromediul intestinal: IL-23 induce
activarea MAIT (Mucosal-associated invariant T cells), γδ T şi a IL-C3;
 recircularea extraintestinală şi răspunsul inflamator cronic sinovial şi/sau
entezeal1-6.
Mai mult, argumentele interrelaţiei SpA – BII sunt multiple, pornind de la cele
epidemiologice şi genetice, la elementele comune etiologice şi patobiologice (tabelul
6.3.1)1-6.
Tabelul 6.3.1 Interrelaţia spondilartrite – boală inflamatorie intestinală

Argumente Dovezi
Epidemiologice - 6.5% din SA dezvoltă BII clinic semnificativă
- 60% din pacienţii cu SA au inflamaţie intestinală subclinică
- >10% din pacienţii cu BII dezvoltă SpA
Genetice - rude grad 1 ale pacienţilor cu BII au risc relativ de 3 ori de SA
- alele comune pentru SpA şi BII: ERAP1, IL23R, fucosyl
transferaza 2, CARD9, STAT3
241
Argumente Dovezi
Etiologice - microbiota normală simbiotica (1000 specii)
- balanţa celulelor T reg -Th17 / TGFβ / IL10- IL-17,IL-22, TNFα
- microbiota intestinală disbiotică în BII şi SpA
Imuno- - recircularea celulelor T şi macrofage intestin-articulatie (homing
patogenice limfocitar)
- anticorpi asociaţi BII regăsiţi la pacienţi SpA: anti-
Saccharomycescerevisiae, anti-OmpC, pANCA
- pierderea toleranţei la microbiota intestinală
- inflamaţie tip 3, de origine mucoasă
BII prezintă un spectru larg de manifestări clinice, intestinale şi extra-
intestinale (cutanate, hepatobiliare, musculo-scheletale, oculare, renale), la care se ada-
ugă complicaţii legate de boală şi, eventual, cele legate de medicație 1-6 (tabelul 6.3.2).
Tabelul 6.3.2 Spectrul manifestărilor şi complicaţiilor din BII

Sistem afectat Tip manifestare
Cutanat - MEI: eritem nodos, pyoderma gangrenosum, psoriasis
- CLT: cancer, psoriazis paradoxal, alte leziuni paradoxale
Hepatobiliare - MEI: colangita sclerozantă primitivă
- CLB: colelitiaza
- CLT: hepatotoxicitate
Musculoscheletal - MEI: artrităaperiferică, spondilita anchilozantă, sacroiliita
- CLB: osteoporoza
- CLT: osteoporoza, artrita paradoxală, osteonecroza aseptică
Ocular - MEI: episclerita, sclerita, uveita
- CLT: cataracta
Renal - CLB: nefrolitiaza, fistula tract urinar
- CLT: nefrita interstițială
Legendă: MEI manifestări extraintestinale; CLB, complicaţii legate de boală; CLM, complicaţii
legate de medicaţie
Manifestările articulare sunt polimorfe atât periferice, cât şi axiale, cu particu-
larităţi de expresie în funcţie de subtipul de boală intestinală la care ne raportăm şi
particularităţi evolutive (paralel sau discordant faţă de componenta digestivă). Manifes-
tările axiale sunt mai frecvente în BC vs. CU, evoluţia lor fiind independentă de cea a
componentei digestive1-6.
Fenotipurile de afectare articulară periferică şi axială sunt redate în tabelele

6.3.3 și 6.3.4.
242
Tabelul 6.3.3 Pattern-ul afectării articulare periferice în boala inflamatorie intes-

tinală (Clasificarea Oxford)
Tip manifestare Caracteristici Frecvenţă (%)
Artrită periferică - oligoarticulară, asimetrică predominant la 3.6-6%
tip 1 nivelul articulaţiilor portante sau pumni CU 35%
(pauciarticulară) - autolimitantă < 10 săptămâni BC 29%
- non-erozivă
- paralelă cu activitatea intestinală
- asociată cu HLA B27, B35, DR103
- frecvenţă înaltă a altor MEI (eritem nodos,
uveită)
Artrită periferică - poliarticulară, simetrică 2.5-4%
tip 2 - pattern reumatoid-like CU 24%
(poliarticulară) - progresivă, erozivă BC 20%
- independentă de activitatea BII
- asociere cu HLA B44
- asociată cu uveita
Overlap afectare - artralgii, entezită, dactilită 5.3-16%; 6-50%;
axială şi periferică, 2-4%
tip 3
Tabelul 6.3.4 Pattern-ul afectării axiale în boala inflamatorie intestinală

Tip manifestare Caracteristici Frecvenţă (%)
Durere lombară - debut insidios 17-22%
Inflamatorie - durere lombară inflamatorie > 3
luni
- fără modificări radiologice
Sacroilită izolată - poate fi asimptomatică 16-46%
- HLA B27 negativ
Spondilita - durere lombară inflamatorie 1-11.4%
anchilozantă - sacroiliită grad ≥ 2 bilaterală sau
grad 3-4 unilateral
DIAGNOSTIC POZITIV
În practica clinică, regăsim frecvent una din următoarele situații1-6:
 Patologie reumatismală inflamatorie cu expresie clinică de tip artrită periferică
şi/sau entezită şi/sau dactilită şi/sau spondilită care dezvoltă în timp manifestări
digestive;
 Boala inflamatorie intestinală care asociază o componentă articulară ce poate fi
încadrată în unul din tablourile clinice amintite.
Indiferent de situaţie, este important un screening corect al afectării intestinale
la pacienţi cu spondilartrite, şi vice-versa, un screening corect şi complet al interesării
articulare la pacienţi cunoscuţi cu BC sau CU1-6.
Recent au fost publicate recomandări de screening a BII la pacienţi cu SpA
respectiv screening a SpA în BII, cu aplicabilitate de către medicul specialist şi rele-
243
vanţă pentru diagnosticul precoce7.

Criterii de screening a bolii inflamatorii intestinale la pacienți cu SpA7
Se impune evaluarea gastroenterologică la un pacient cunoscut cu
spondilartrită atunci când sunt îndeplinite ≥ 1 criteriu major sau ≥ 2 criterii minore
(figura 6.3.1)7.
Criterii majore:
 Rectoragie;
 Diaree organică cronică (debut ≥ 4 săptămâni);
 Boală perianală (fisuri, fistule, abces);
Criterii minore:
 Durere abdominală cronică (debut ≥4 săptămâni; persistentă/ recurentă);
 Anemie feriprivă sau deficiență de fier;
 Manifestări extraintestinale (eritem nodos, pyoderma gangrenosum, colangită,
ulcerații orale);
 Febră /subfebrilitate, cu durată de minim o săptămână;
 Scădere ponderală neexplicată;
 Istoric familial de BII.
Criterii majore Criterii minore

Durere abdominala
cronica*
Rectoragie Anemie feripriva
Diaree organică Screening Manifestari extraintestinale**

cronica* IBD Febra/subfebrilitate
Boala perianala** Scadere ponderala
Istoric familial IBD
*debut ≥4 saptamini
**fisuri, fistule, abcese
*debut ≥4 săptămâni;
persistentă / recurentă
Evaluare gastroenterologica daca ≥ 1 criteriu major sau ≥ **eritem nodos, pyoderma
2 criterii minore gangrenosum, colangită,
ulcerații orale
Figura 6.3.1 Recomandările de screening BII la pacienţii cu SpA
Criteriile de screening a SpA la pacienții cu boală inflamatorie intestinală7

Se impune evaluare reumatologică atunci când cel puțin unul din următoarele
criterii este îndeplinit la un pacient diagnosticat cu BC sau CU (figura 6.3.2):
 Lombalgie cronică (≥ 3 luni) cu debut înaintea vârstei de 45 ani;
 Lombalgie inflamatorie (conform criteriilor ASAS) sau durere fesieră alternan-
tă;
 HLA B27 + ;
 Sacroiliită imagistic;
 Artrită (sinovită activă în prezent sau istoric obiectivată de medic);
 Entezită (durere spontană sau sensibilitate la palparea tendonului Achile sau
244
fascie plantară în prezent sau istoric);

 Dactilită în prezent sau istoric obiectivată de medic.
**sinovita crinica
***tendinita Achiliana/
fasciita plantara
artrita, entezita, dactilita in
Lombalgie cronica < 45ani Sacroiliita imagistic
prezent/istoric
Lombalgie Artrita**
Screening
inflamatorie*
SpA Entezita***
HLA-B27+
Dactilita
The DETection of Arthritis in
Inflammatory boweL diseases
*definita confrom criterii ASAS (DETAIL) questionnaire:
+ iradiere fesiera alternanta development and preliminary
testing of a new tool to screen
patients with inflammatory bowel
disease for the presence of
Evaluare reumatologica daca cel putin 1 criteriu spondyloarthritis
indeplinit
Figura 6.3.2 Recomandările de screening a SpA la pacienţi cu BII
EVALUARE PARACLINICĂ
Este complexă având în atenţie investigarea biologică şi imagistică a compo-
nentei reumatologice şi a celei digestive1-6.
Testele biologice pot evidenţia:
 sindrom inflamator prezent, cu VSH şi CRP crescute în episoadele de activitate
ale BII/SpA;
 bilanţ hematologic anormal cu anemie cronică simplă, anemie feriprivă, leuco-
citoză, trombocitoză;
 imunologic - absenţa factorului rematoid, a anticorpilor anti-peptid ciclic
citrulinat şi ANA negativ;
 markeri genetici - HLA-B27, HLA-B35 sau HLA-B44 pozitive;
 calprotectina cu valori înalte în boala intestinală activă1-6.
Calprotectina, proteină ce leagă Ca și Zn, se regăseste în citoplasma
neutrofilelor, monocitelor și macrofagelor şi este eliberată în lumenul intestinal în mo-
mentul activării leucocitelor sau ca urmare a degradării acestora1-6.
Rolurile calprotectinei sunt protejarea celulei împotriva enzimelor catalitice,
rol reglator în procesul inflamator, antimicrobian, antitumoral.
Principalele recomandări pentru determinarea calprotectinei fecale sunt dife-
renţierea sindromului de colon iritabil de afectarea inflamatorie intestinală in contextul
BC sau CU; triajul pacienţilor cu simptomatologie abdominală care necesită investiga-
ţii invazive; stabilirea gradului de activitate, stadiului de vindecare a mucoasei şi riscu-
lui de recădere la pacienţii cu BII; monitorizarea răspunsului la tratament1-6.
245
Teste imagistice sunt recomandate în funcție de tipul manifestărilor1-6:

 pentru afectarea articulară periferică - radiografie, ultrasonografie ce poate
evidenţia artrită periferică cu sinovită proliferativă cu sau fără semnal Doppler,
tenosinovite;
 pentru entezite – ultrasonografie cu evidenţierea tendinitei achiliene cu sau fără
semnal Doppler;
 pentru afectarea axială – IRM vertebral şi de articulaţii sacroiliace, radiografie
convențională bazin, segment vertebral afectat; se pot decela sacroiliită unilate-
rală sau bilaterală asimetrică, cu sau fără edem osos pe IRM (element de activi-
tate); sindesmofite.
 pentru evaluarea digestivă - endoscopie digestivă inferioară, colonoscopie,
rectoscopie 1-6.
Figura 6.3.3 evidenţiază modificări caracteristice ȋn SA asociată colitei

ulcerative.
Figura 6.3.3 Leziuni avansate de SA ȋn contextul CU.

Anchiloză articulaţii sacroiliace, entezite ischiatice, coloană de bambus (sindesmofite,
firul electric) (poze din colecţia personală)
MANAGEMENT
Practic nu există ghid terapeutic specific pentru SpA asociată BII, ci este vorba
despre o abordare holistică, duală, raportată pe de o parte la tipul şi activitatea manifes-
tărilor articulare (axSpA vs. pSpA), pe de alta la activitatea şi severitatea bolii digesti-
ve. Mai mult, de interes în alegerea medicaţiei optime este prezenţa complicaţiilor şi
manifestărilor extraintestinale sau extraarticulare1-8.
Obiectivul terapeutic rămâne obținerea remisiunii articulare și digestive şi
creşterea calităţi vieţii, conform strategiei treat-to-target T2T preluată atât pentru com-
ponenta articulară (recomandările ASAS/EULAR 2017), cât și pentru cea digestivă
(recomandările European Crohn's and Colitis Organisation ECCO). În situaţia în care
remisiunea nu poate fi atinsă, activitate joasă a SpA sau BII reprezintă o alternativă
terapeutică1-8.
246
Resurse terapeutice
Tratamentul complex presupune agenţi farmacologici (AINS, glucocorticoizi,
remisive sintetice și/sau biologice) și tratament non-farmacologic (fizio-kinetoterapie)1-8.
Agentul terapeutic este ales în funcție de tipul și activitatea manifestărilor arti-
culare (periferice vs. axiale), activitatea și severitatea bolii digestive, cât şi de prezența
complicațiilor şi a manifestărilor extra-intestinale, altele decât afectarea articulară1-8.
Medicaţie comună SpA-BII reţine AINS, remisive sintetice (sulfasalazina vs.
mesalazina), glucocorticoizii (sistemic, intralezional) şi inhibitorii de TNF. Diferă do-
zele şi ritmicitatea administrării raportat la indicaţia specifică (figura 6.3.4)1-8.
 AINS reprezintă prima linie terapeutică în SpA, indiferent de tipul de manifes-
tare (axială sau periferică - artrită, entezită sau dactilită); sunt contraindicate în
BII activă, dar pot fi luate în considerare pe termen scurt (maximum 2 săptă-
mâni) în situaţia în care BII este inactivă1-8;
 Glucocorticoizii pot fi administrați sistemic pe termen scurt în BII moderată
/severă, local în proctită şi în entezită/monoartrită1-8;
 Sulfasalazina şi mesalazina nu au indicație în SpA axiale, ci doar în formele
periferice; mai mult, sunt contraindicate în BC ileală și CU activă; se adminis-
trează în BII necomplicată1-8;
 Inhibitorii de TNF – doar anticorpii monoclonali anti-TNF au eficacitate duală
(în SpA şi în BII), dozele fiind diferite pentru indicaţia gastroenterologică vs.
cea reumatologică1-8:
 Infliximab original şi biosimilar, 5mg/kgc piv S0, S2, S6, ulterior la 8 săptă-
mâni;
 Adalimumab original şi biosimilar, cu inducţia de 160mg la S0, 80mg la S2, ul-
terior regim de menţinere cu 40mg/2 săptămâni;
 Golimumab 200mg S0, 100mg S2, 50/100mg la 4 săptămâni;
 Etanercept, receptor solubil al TNF, nu are indicaţie în SpA cu boală
inflamatorie intestinală1-8.
Resurse terapeutice in SpA/ BII
fara indicatie in IFX 5mg/kgc iv
S0, S2, S6, S8
contraindicate in axSpA
sistemic pe ADA 160mg S0,
BII activa Indicata in:
termen scurt in 80mg S2, 40mg/2
Medicatie pe termen scurt BC si CU forme
BII moderata - saptamini
comuna SpA/BII (maxim 2 usoare
severa GLM 200mg S0,
Difera doze, saptamini) in BII artrita periferica
local: proctita 100mg S2,
ritmicitate inactiva si BII
50/100mg la 4 sapt
raportat la necomplicata (CU)
indicatie
specifica AINS Sulfasalazina/ Glucocorticoizi Anticorpi
mesalazina entezita/ monoclonali
I-a linie artrita periferica TNF
monoartrita
a II-a linie
Inhibitori IL-12/23: Ustekinumab – BC

Anti-α4β7 integrina: Verdolizumab – BC, CU
Figura 6.3.4 Resurse terapeutice în SpA/BII

247
Legendă: BII, boală inflamatorie intestinală; BC, boala Crohn; CU, colita ulcerativă; SpA,
spondilartrite; axSpA, spondilatrite axiale; IFX, infliximab; ADA, adalimumab, GLM, golimumab
Recent a fost publicat primul consens Delphi vis-à-vis de colaborarea multidis-

ciplinară în BII şi SpA, ce defineşte un algoritm terapeutic specific 7,8. Se disting cinci
scenarii clinice ce presupun o abordare terapeutică diferenţiată în funcţie de forma de
SpA şi activitatea componentei articulare și a celei digestive7,8:
 SpA axială activă cu BII activă ;
 SpA axială activă cu BII în remisiune ;
 SpA periferică (oligoartrită şi/sau entezită şi/sau dactilită) activă cu BII activă ;
 SpA periferică poliarticulară activă cu BII activă ;
 SpA periferică activă cu BII în remisiune.
Recomandările pentru axSpA activă asociată cu BII activă punctează asu-

pra următoarelor (figura 6.3.5) 7,8:
 BC şi CU necomplicate au indicaţie de utilizare a anticorpilor monoclonali
anti-TNF în doze specifice BII;
 în situaţia atingerii remisiunii stabile se indică tapering la dozele specifice
SpA;
 pentru BC complicată, indicaţia iniţială este cea chirurgicală, ulterior fiind re-
comandaţi inhibitorii de TNF (i-TNF) în doze reumatologice;
 BC perianală presupune tratament chirurgical, ulterior utilizarea i-TNF în doze
aferente BII;
 CU activă se pretează la asocierea mesalazinei în doză de 2g/zi oral;
 CU activă corticodependentă necesită terapie biologică cu i-TNF conform re-
comandărilor din gastroenterologie.
axSpA activa asociata cu BII activa / remisiune
BII activa
• BC si CU necomplicate  anticorpi BII remisiune
monoclonali anti-TNF in doze specifice BII
• Remisiune stabila  tapering la doze • Coxibi perioada scurta (maxim 2
specifice SpA saptamini) + terapie fizicala
• BC complicata  initial tratament • i-TNF conform recomandari SpA
chirurgical, ulterior i-TNF in doze pentru • Absenta (non-responder primar)/
SpA pierderea raspunsului (non-
• BC perianala  tratament chirurgical, responder secundar)  switch i-
ulterior i-TNF in doze pentru BII TNF
• CU activa  asociere de mesalazina • Remisiune stabila  continuarea i-
• CU activa corticodependenta  i-TNF TNF
conform recomandarilor BII
Figura 6.3.5 Recomandări de management axSpA activă asociată cu BII acti-

vă/remisiune
Legendă: Legendă: BII, boală inflamatorie intestinala; BC, boala Crohn; CU, colita ulcerativă;
SpA, spondilartrite; axSpA, spondilatrite axiale; i-TNF, inhibitori de TNF
248
Recomandările pentru axSpA activă asociată cu BII inactivă presupun 7,8:

 coxibii sunt indicaţi pe perioade scurte (maximum 2 săptămâni) combinat cu
terapie fizicală;
 inhibitori de TNF se administrează conform recomandărilor din SpA;
 cazurile refractare la agentul biologic utilizat atât non-responderii primari, cât
şi cei care au pierdut răspunsul terapeutic (non-responderi secundari) au indi-
caţie de switch pe un alt i-TNF;
 în situaţii obţinerii remisiunii stabile, se recomandă continuarea i-TNF.
SpA periferică activă asociată cu BII activă (figura 6.3.6)7,8

a. Oligoartrită, dactilită, entezită şi BII activă7,8
 formele uşoare de BC sau CU răspund la sulfasalazină;
 forme moderate/severe de BC sau CU reclamă administrarea sistemică de glu-
cocorticoizi, eventual trecerea la terapie biologică cu inhibitor de TNF în doze
aferente BII;
 monoartrita și entezita răspund la glucocorticoizi în administrare locală;
 pierderea răspunsului impune optimizarea terapiei respectiv creşterea dozei
şi/sau reducerea intervalului de administrare înainte de a efectua switch terape-
utic;
 remisiunea stabilă permite renunţarea la inhibitorul de TNF, cu menţinerea
sulfasalazinei/mesalazinei în CU sau trecerea la azatioprină în caz de BC/CU.
pSpA activa asociata cu BII activa

Oligoartrita, dactilita, entezita si BII activa
Poliartrita si BII activa
• BC / CU forme usoare  sulfasalazina
• BC / CU forme moderate/severe  GC sistemic
sau i-TNF (recomandare BII) • CU / BC necomplicate
• monoartrita / entezita: GC local • GC sistemic si/sau sulfasalazina
• pierderea raspunsului: optimizare (cresterea • i-TNF (conform recomandarilor BII)
dozei si/sau reducerea intervalului de • pierderea raspunsului  optimizare
administrare) inainte de switch (crestere doza si/sau reducerea intervalului
• remisiune stabila: de administrare) inainte de switch
• stop i-TNF • remisiune stabila:
• CU continua sulfasalazina/ mesalazina • stop i-TNF
• BC / CU - eventuala asociere de AZT • CU continua sulfasalazina/ mesalazina
• BC/ CU - eventuala asociere AZT
pSpA, spondilartrita periferica
Figura 6.3.6 Recomandări de management SpA periferică asociată cu BII activă

Legendă: Legendă: BII, boală inflamatorie intestinală; BC, boala Crohn; CU, colita ulcerativă;
SpA, spondilartrite; axSpA, spondilatrite axiale; i-TNF, inhibitori de TNF; AZT, azatioprina
b. Poliartrită și BII activă7,8

 BII necomplicată necesită glucocorticoizi sistemic şi/sau sulfasalazină, eventu-
al i-TNF, conform recomandărilor din BII;
 pierderea răspunsului impune optimizare cu creşterea dozei şi/sau pensarea in-
249
tervalului de administrare înainte de a efectua switch;

 remisiunea stabilă poate fi însoţită de renunţarea la i-TNF cu menţinerea
sulfasalazinei/mesalazinei în CU sau trecerea la azatioprina în caz de BC/CU.
SpA periferică activă asociată cu BII remisiune (figura 6.3.7)7,8

a. Oligoartrită, dactilită, entezită și BII în remisiune7,8
 iniţial sulfasalazină şi/sau glucocorticoizi local;
 inhibitor deTNF în linia a 2-a conform recomandărilor din SpA;
b.Poliartrită și BII în remisiune7,8

 glucocorticoizi în doză joasă sau coxibi pe perioadă scurtă (2 săptămâni);
 sulfasalazina;
 inhibitor de TNF conform recomandărilor din SpA;
 în situaţia remisiunii stabile se poate tenta tapering sau chiar sistarea i-TNF;
 pentru pacienţii cu CU se menţine terapia cu sulfasalazină sau mesalazină.
pSpA activa asociata cu BII remisiune

Oligoartrita, dactilita, entezita & BII remisiune
• sulfasalazina +/- GC local
• i-TNF conform recomandărilor din SpA
Poliartrita & BII remisiune

• GC doze joase sau coxibi perioade scurte (2 saptamini)
• sulfasalazina
• i-TNF conform recomandarilor din SpA
• remisiune stabila:
• tapering/ sistare i-TNF,
• CU mentine sulfasalazina/mesalazina
pSpA, spondilartrita periferica
Figura 6.3.7 Recomandări de management SpA periferică activă asociată cu BII

în remisiune
Legendă: Legendă: BII, boală inflamatorie intestinală; BC, boala Crohn; CU, colita ulcerativă;
SpA, spondilartrite; pSpA, spondilatrita periferică; GC, glucocorticoizi; i-TNF, inhibitori de
TNF; SSZ, sulfasalazina
MESAJE CHEIE
 Manifestările articulare asociate bolilor inflamatorii intestinale sunt frecvente,
polimorfe, putând fi încadrate în pattern-uri clinice specifice;
 Au fost formulate criterii de screening utile pentru diagnosticul precoce al SpA
asociate bolilor inflamatorii intestinale;
 Sunt disponibile opțiuni terapeutice multiple (inclusiv terapie biologică) care
trebuie alese în funcție de tipul și activitatea manifestării clinice (articulară
și/sau intestinală).
250
1. Frank A. Wollheim AF. Enteropathic Arthritis. In Kelley & Firestein’s editors:
2. Fragoulis EG, Liava C. Inflammatory bowel diseases and spondyloarthropathies:
From pathogenesis to treatment. World J Gastroenterol. 2019;25(18): 2162-2176.
3. Kiltz U, Siebert S, Frargoulis G, McInnes I. Spondyloarthritis: Pathogenesis, Clinical
aspects and Diagnosis. In: Bijlsma JW, Hachulla E. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. BMJ Publishing group 2018; pp 338-364.
4. Peluso R, Manguso F. Management of arthropathy in inflammatory bowel diseases.
Ther Adv Chronic Dis. 2015; 6(2): 65–77.
5. Ancuta C, Clinica și tratamentul complex al principalelor boli reumatismale, Iași
6. Sanz SZ, Roura XJ, Seoane-Mato D, Monotoro M, Gomollon F, PIIASER Project
Working Group, Screening of inflammatory bowel disease and spondyloarthritis for
referring patients between rheumatology and gastroenterology, Gastroenterol Hepatol
2018; 41 (1):54-62.
7. Armuzzi A, Felice C, Lubrano E, Cantini F, et al, on behalf of the Italian SpA-IBD
Expert Panel Group, Multidisciplinary management of patients with coexisting
inflammatory bowel disease and spondyloarthritis: A Delphi consensus among Italian
Experts, Digestive and Liver disease 2017, 49:1298-1305.
251
6.4. ARTRITELE REACTIVE ȘI SINDROMUL REITER
REPERE GENERALE
Artritele reactive (ARe) si sindromul Reiter sunt artropatii inflamatorii
postinfectioase ce apar pe un teren cu susceptibilitate genetică ca răspuns al organismu-
lui la o agresiune infecţioasă. Fac parte din spondilartritele cu manifestări predominant
periferice, fiind definite ca artrite sterile, non-infecţioase, dezvoltate la interval de 1
până la 4 săptămâni după un episod infecţios cu poartă de intrare enterală sau genito-
urinară la indivizii HLA-B27 pozitivi. Spre deosebire de artritele septice, germenele
responsabil nu poate fi evidenţiat în lichidul sinovial1-5.
Sindromul Reiter reprezintă o formă clinică specială de ARe descrisă la o trei-
me din cazuri, caracterizată prin triada clasică: uretrită non-infecţioasă, oligoartrită şi
conjunctivită1-5.
Debutul tipic este la adultul tânăr, în jurul vârstei de 20-30 ani, afectând cu
frecvenţă comparabilă ambele sexe, cu excepţia sindromului Reiter ce apare preferenţi-
al la bărbat, cu un raport barbaţi:femei de până la 9:1. O expresie particulară a bolii, ca
severitate şi persistenţă a simptomatologiei, se regăseşte la indivizii HIV pozitivi ridi-
când probleme deosebite de încadrare1-5.
PATOBIOLOGIE
ARe se caracterizează printr-o patobiologie complexă, dinamică, ce presupune
un predispoziţia genetică (HLA-B27), intervenţia unui factorul declanşator (infecţie
genito-urinară sau digestivă) şi reacţia particulară articulară (periferică cel mai frec-
vent, dar şi axială) însoţită sau nu de manifestări sistemice1-5.
Termenul de ARe implică absenţa patogenului incriminat la nivelul cavității
articulare, promovând mecanismul primar imunologic al bolii; mai mult, fragmente de
ADN bacterian decelabile prin reacția de polimerizare în lanţ şi produşi de degradare
microbiană activi metabolic se regăsesc la nivel articular, sugerând o încărcătură bacte-
riană importantă şi un clearance deficitar1-5.
Susceptibilitatea genetică
Se referă la asocierea ARe cu antigenul HLA-B27 în peste 65% din cazuri sau
alte HLA clasa I ce reacţionează încrucişat cu B27 (HLA-B60), cu rol în răspunsul
imun prin prezentarea antigenelor procesate intracelular. Suplimentar, intervenţia genei
TAP în transportul peptidelor antigenice este, de asemenea, importantă. Formele HLA-
B27 pozitive de ARe sunt mai severe, cu afectare predominant axială (sacroiliită şi
spondilită) şi tendinţă la cronicizare1-5.
Factorii trigger infecţioşi
Clasic, două mari clase de agenţi patogeni sunt implicate în determinismul
ARe5:
 germenii cu habitat gastrointestinal, cel mai frecvent sunt luaţi în discuţie
germenii Gram negativi de tipul Salmonella, Shigella, Yersinia şi
Campylobacter; mai rar sunt decelaţi alţi patogeni cu potenţial de a genera
ARe enterale, respectiv Clostridium difficile şi Helicobacter pylori;
 germenii cu habitat uro-genital implicaţi sunt în principal Chlamydia
252
trachomatis şi Ureaplasma urealyticum, precum şi unele specii de E.coli.

Între agenţii patogeni ce pot declanşa forme particulare de artrite reactive se
regăsesc şi Streptococul β hemolitic (reumatism articular acut), diferite specii de
Borrelia (boala Lyme) şi diverşi viruşi (artritele virale).
Un procent limitat de pacienţi (10%) nu prezintă semnele specifice infecţiei
trigger1-5.
Principalele teorii patobiologice pentru apariţia ARe sunt mimetismul molecu-
lar, teoria peptidului artritogen şi răspunsul imun anormal HLA-B27-mediat 1-5:
 mimetismul molecular presupune reacţia încrucişată a anticorpilor anti-
antigene bacteriene trigger cu secvenţe ale HLA-B27 şi eventual sinoviala, dat
fiind similitudinea dintre secvenţe de aminoacizi ce aparţin agentului infecţios
şi proteine self; rezultatul este un răspuns imun aberant şi boală clinic simpto-
matică;
 teoria peptidului artritogen este justificată de reacţia încrucişată a
nonapeptidelor antigenice aparţinând patogenului inductor cu peptide self de la
nivel sinovial;
 răspunsul imun disfuncţional mediat de HLA-B27 ia în considerare rolul esen-
ţial al modificărilor aberante ale structurii HLA-B27 cu implicaţii asupra răs-
punsului imun T citotoxic aberant1-5.
Etapele apariţiei ARe sunt sumarizate în figura 6.4.11-5.
Figura 6.4.1 Mecanisme patogenice în artrita reactivă (adaptat 5)
Se descrie următoarea secvenţiere a evenimentelor în ARe1-5:
 infecţia trigger (enterală, uro-genitală, mai rar respiratorie);
253
 intervalul liber de 1-4 săptămâni, cu ştergerea în timp a simptomatologiei de la

poarta de intrare, considerat asimptomatic articular;
 artrită non-infecţioasă, entezită, dactilită.
Deja menţionat, triada clasică este reprezentată de artrită asociată uretritei non-
infecţioase şi conjunctivitei definind sindromul Reiter1-5.
Infecţia trigger
Este clasic validată anamnestic (Infecţii anterioare? Scaune diareice? Con-
junctivită? Infecţii genitale? Erupţii cutanate?); semnele de la poarta de intrare pot fi
active, zgomotoase sau, din contra, minime, infecţia primară declanşatoare putând trece
neobservată mai ales în cazul chlamydia.
Istoricul recent poate identifica sindrom diareic, uretrită, prostatită, vaginită
sau cervicită1-5.
Manifestările articulare şi musculo-scheletale însumează1-5:

 afectarea periferică tradusă clinic prin (i) artralgii; (ii) mono/oligoartrită cu
debut subacut, asimetrică, cu predilecţie la nivelul articulaţiilor portante (ge-
nunchi, tibiotarsiene); (iii) poliartrită asimetrică, rar;
 afectarea axială caracterizată prin dorso-lombalgie sau lombo-sacralgie
inflamatorie însoțită de redoare matinală cu durată de minim 30 de minute;
 entezite ce au ca expresie clinică talalgiile inflamatorii (rezultat al tendinitei
achiliene sau fasciitei plantare), dureri cu caracter inflamator costo-sternale sau
la nivelul crestelor iliace;
 dactilita sau saussage finger, mai frecvent la nivelul piciorului decât al mâinii,
rezultat al tenosinovitelor;
 mialgii, rar.
De menţionat variabilitatea taboului clinic, cu particularităţi în funcţie de in-
fecţia trigger şi poarta de intrare1-5.
Manifestările extra-articulare sunt heterogene şi însumează (figura 6.4.2)1-5:

 manifestări cutaneo-mucoase: keratoderma blenoragicum (în 15% din cazuri)
sau keratodermia palmo-plantară, ulcerații orale nedureroase (în 25% din ca-
zuri), eritem nodos;
 manifestări ungheale: modificări de culoare, hiperkeratoză, onicoliză;
 manifestări oculare: conjunctivită sterilă, precoce, bilaterală, recurentă (în 60%
din cazuri); uveita anterioară acută, de obicei unilaterală, cu risc de cronicizare
în prezenţa HLA-B27 (în 20% din cazuri); keratită, sclerită, episclerită, rar de-
scrise;
 manifestări cardiace: aortită, insuficiență aortică, tulburări de conducere atrio-
ventriculare (1% din cazuri), pericardită;
 manifestări neurologice: mielită, neuropatie periferică;
 manifestări renale: glomerulonefrită mezangială cu IgA, amiloidoză;
 manifestări genito-urinare: uretrită, prostatită cronică, epididimită, balanită
circinată, cervicită, vaginită;
 manifestări digestive: episoade enteritice recurente de tip infecţios sau sterile1-5.
254
Figura 6.4.2 Spectrul manifestărilor în artrita reactivă
Testele biologice au în atenţie1-5:
 sindromul inflamator: VSH şi CRP cu valori crescute în episoadele active; leu-
cocitoză cu neutrofilie, eventual trombocitoză (boala acută);
 sindromul imunologic: anomalii ale imunogramei cu creşterea preferenţială a
IgA în situaţia infecţiei anterioare gastrointestinale; alte dovezi serologice sunt
titrurile înalte de anticorpi tip IgA şi/sau IgM faţă de antigenele bacteriene spe-
cifice (anticorpi anti-Chlamydia, Salmonella, Shigella, Campylobacter); absen-
ţa factorului reumatoid şi ANA;
 HLAB27 pozitiv în 60-80% din cazuri, anticipând o evoluţie cronică cu mani-
festări axiale de tipul spondilitei, uveitei, aortitei;
 sindromul infecţios: culturile din produsele de la poarta de intrare (exemplu:
urocultură, frotiu din secreţia uretrală/ vaginală, coprocultura) sunt rareori po-
zitive.
Artrocenteza cu analiza lichidului sinovial relevă1-5:

 exsudat cu predominanţa neutrofilelor (forma acută) şi celulelor Reiter (celule
mononucleare care au fagocitat polimorfonucleare) (forma cronică);
 glucoză scăzută sau la limita inferioară a normalului;
 coloraţie gram şi culturi negative, indicând faptul ca discutăm de o artrită steri-
lă, non-infecţioasă;
 absenţa cristalelor (urat monosodic, pirofosfat de calciu, hidroxiapatită, etc).
Evaluarea imagistică include1-5:

 ultrasonografia ce poate evidenţia modificări de tip entezită, sinovită, tenosi-
novită;
255
 radiografia convențională de bazin pentru articulaţiile sacroiliace, vertebrală,

periferică; în funcţie de etapa evolutivă:
 precoce - absenţa modificărilor sau tumefierea părţilor moi
periarticulare, sacroiliită unilaterală (5-10% din cazuri), alinierea cor-
pilor vertebrali;
 tardiv - artrite erozive şi productive, sacroiliită bilaterală asimetrică
(40-60% din cazuri), eventual parasindesmofite;
 IRM de articulaţii sacroiliace sau periferice cu detectarea sacroiliitei, tenosino-
vitelor, entezitelor;
 tomografie computerizată importantă pentru evidenţierea leziunilor cronice,
distructive1-5.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul de ARe este în primul rând un diagnostic clinic, în faţa unei simp-
tomatologii reumatice sugestive ce se developează în contextul unei infecţii trigger.
Reţinem oligoartrita asimetrică (la nivelul membrelor inferioare), entezita, dactilita
şi/sau lombalgia inflamatorie asociate cu istoric recent de infecţie digestivă (diaree) sau
genito-urinară (uretrită, cistită). Se impune evaluare paraclinică conform protocolului
indicat1-5.
Au fost propuse criterii de clasificare pentru ARe care sunt prezentate în tabe-
lul 6.4.11-5.
Tabelul 6.4.1 Criteriile de clasificare pentru artrita reactivă

1. Artrită cu ≥ 2 din următoarele caracteristici:
- asimetrică;
- mono- sau oligoarticulară;
- afectarea articulațiilor portante;
2. Infecţie simptomatică în istoric cu una sau ambele caracteristici:
Criterii majore - enterită (diaree cu durată de cel puţin o zi, în urmă cu 3 zile-6
săptămâni înainte de debutul artritei);
- uretrită (disurie sau secreție cu durată de cel puţin o zi, în urmă
cu 3 zile-6 săptămâni înainte de debutul artritei);
Cel puţin una din următoarele caracteristici:
1.Dovada unei infecţii trigger:
- PCR pozitivă pentru Chlamydia trachomatis din urină sau secre-
Criterii minore ţia vaginală;
- Coprocultură pozitivă pentru un agent patogen ce poate deter-
mina ARe;
2.Dovada unei infecţii sinoviale persistente (PCR pozitivă sau exa-
men imunohistochimic pozitiv pentru Chlamydia);
Artrită reactivă definită: 2 criterii majore şi un criteriu minor rele-
Diagnostic vant;
Artrită reactivă probabilă: 2 criterii majore și fără un criteriu minor
relevant SAU 1 criteriu major şi cel puțin 1 criteriu minor.
Legendă: PCR, polymeraze chain reaction/ reacţie de polimerizare în lanţ
256
Are în atenţie artrite infecţioase, alte entităţi din grupul SpA periferice sau altă
patologie imuno-inflamatorie articulară1-5.
1. Artrita gonococică este caracterizată prin:
 poliartrită migratorie acută şi tenosinovite preferenţial ale mâinilor asociate cu
leziuni veziculare, pustulare, maculo-papuloase nedureroase prezente distal;
 absenţa entezitelor, dactilitei, spondilitei, sau a altor manifestări extra-
articulare de tipul uveitei sau ulcerațiilor orale;
 pozitivarea culturilor pentru Neisseria gonorheae în circa 50% din cazuri;
 răspuns la tratamentul specific cu antibiotice din clasa pencilinelor sau
cefalosporinelor1-5.
2. Spondilita anchilozantă, prototipul grupului SpA , este caracterizată prin:
 sacroiliită bilaterală simetrică;
 sindesmofite în stadiile avansate;
 fibroza interstiţială localizată preferenţial în lobii superiori;
 uveita anterioară acută (la 1/3 din cazuri)1-5.
3. Artrita psoriazică definită prin:
 leziuni cutanate specifice de psoriazis sau leziuni ungheale (pitting);
 afectarea predilectă a interfalangienelor distale;
 prezenţa leziunilor radiologice caracteristice (pencil-in-cup, periostită,
rezorbţia falangelor distale, parasindesmofite)1-5;
4. Artrita enteropatică definită prin:
 Artrite acute, migratorii, asimetrice, eventual pauciarticulare;
 Pyoderma gangrenosum (5%) şi stomatita aftoasă;
 Sacroiliita simetrică și sindesmofite marginale1-5;
5. Artrita reumatoidă caracterizată prin:
 poliartrită cronică simetrică afectând predominant articulaţiile mici ale mem-
brelor, cu excepția articulațiilor interfalangiene distale;
 absenţa entezitei, dactilitei, sacroiliitei;
 prezenţa de noduli subcutanaţi şi, eventual, de leziuni de tip vasculitic;
 afectare oculară focusată pe keratită, scleromalacie;
 serologie pozitivă pentru factor reumatoid şi anticorpi anti-peptide ciclice
citrulinate (ACPA);
 asocierea cu HLA-DR4;
 modificări erozive articulare la nivelul metacarpofalangienelor şi
interfalangienelor proximale, dar nu și la nivelul interfalangienelor distale1-5.
6. Artrita septică prezintă următoarele particularități:
 este frecvent monoarticulară;
 culturi pozitive din lichidul sinovial şi sânge;
 celularitate crescută în lichidul sinovial cu predominanţa leucocitelor (peste
50.000/mm3), în majoritatea cazurilor (peste 75%) PMN1-5.
7. Reumatismul articular acut este caracterizat prin:
 artrită migratorie acută la nivelul articulaţiilor mari ale membrelor;
 infecţia trigger este la nivelul căilor aeriene superioare;
 pozitivarea anticorpilor ASLO şi anti-DNAaza B;
257
 exsudat faringian pozitiv1-5.

În fapt, reumatismul articular acut capătă conotaţiile unei ARe, o formă parti-
culară cu etapizare bine delimitată şi tablou clinic definitoriu1-5.
8. Guta:
 interesarea IFD, fără interesarea articulaţiilor sacroiliace sau afectare vertebra-
lă;
 absenţa uveitei şi a uretritei;
 cristale de urat monosodic aciculare, cu birefringenţă negativă la examenul în
lumina polarizată a lichidului sinovial1-5.
9. Artrita postvirală (parvovirus B19):
 poliartrită simetrică afectând articulaţiile mici ale membrelor, precedată de
simptome de tip gripal;
 asocierea în anumite situaţii cu un rash maculopapular;
 titrul înalt al IgM în primele 6 săptămâni de la expunerea virală1-5.
10. Artrita Lyme:
 eritem migrans specific asociat artritei migratorii;
 serologie Lyme specifică prin testare în două etape (ELISA şi Westernblot)1-5.
11. Sindromul SAPHO însumează elemente definitorii:
 sinovită, acnee, pustuloză, hiperostoză, osteomielită1-5.
12. Sindromul PAPA caracterizat prin:
 artrită septică, pyoderma gangrenosum, acnee1-5.
În funcţie de infecţia trigger şi de prezenţa sau nu a terenului genetic (HLA-
B27) se disting următoarele pattern-uri de :
 în două treimi din cazuri discutăm de ARe autolimitate, cu atingerea remisiunii
(dispariţia completă a simptomelor) în 3-24 luni de la debut;
 în 15% din cazuri, ARe evoluează cu atacuri intermitente (cu acelaşi agent in-
fecţios sau cu agenţi diferiţi) cu restitutio ad integrum între atacuri, situaţia de-
scrisă la pacienţi cu pozitivitate HLA-B27;
 în 15% din cazuri, ARe cronică, cu evoluție ondulantă, severă, mai ales în pre-
zenţa entezitelor, artritei sau spondilitei.
Factorii de prognostic negativ sunt1-5:

 artrită post infecţie uro-genitală;
 pozitivitate HLA-B27;
 sexul masculin.
Scorul prognostic pentru ARe este prezentat în tabelul 6.4.21-5.
258
Tabelul 6.4.2 Scorul prognostic în artrita reactivă

Parametru Punctaj
coxita 4 puncte
VSH 30mm/h 3 puncte
limitarea mobilităţii vertebrale lombare 3 puncte
răspunsul slab la AINS 3 puncte
dactilita 2 puncte
oligoartrita 1 punct
debutul precoce sub16 ani 1 punct
Un scor de minim 7 puncte semnifică o evoluție severă a ARe.
MANAGEMENT
Obiectivele terapeutice sunt1-5:
 controlul/ asanarea infecţiei declanşatoare persistente la poarta de intrare;
 controlul durerii şi inflamaţiei articulare;
 controlul activităţii şi progresiei în formele cronice severe.
Algoritmul terapeutic este diferenţiat în funcție de forma acută vs. cronică de
ARe, dar şi raportat la fenotipul clinic; presupune antibioterapie specifică (în condiţiile
identificării germenelui la poarta de intrare), simptomatice (din clasa AINS, eventual
glucocorticoizi) şi/sau medicaţie patogenică (remisive sintetice convenţionale) în situa-
ţia cronicizării ARe1-5.
Tratamentul non-farmacologic în ARe acută vizează repausul în poziţie
funcţională a articulaţiei afectate, eventual crioterapie; în formele cronice, interesează
recâştigarea sau menţinerea mobilităţii şi stabilităţii articulare (în cazul articulaţiilor
portante afectate) ce presupune un program fizical-kinetic personalizat1-5.
Antibioterapia se administrează în cazul persistenţei infecţiei la poarta de in-
trare, pe durată limitată (7-10 zile) sau până la 3-6 luni în formele severe:
 infecția enterală se pretează la quinolone de tipul ciprofloxacinei 1g/zi;
 infecția genitală: doxiciclină 2x200mg/zi, o săptămâna p.o. sau azitromicină
1g p.o. doză unică în infecţia cu Chlamydia trachomatis1-5; se impune şi trata-
rea partenerului.
AINS, clasice sau coxibi, se recomandă atât în formele acute, cât şi în cele
cronice de ARe, vizând ameliorarea simptomatologiei articulare periferice sau axiale1-5.
Glucocorticoizii în administrare orală în doze mici şi pe perioade scurte sunt
indicaţi mai ales în formele poliarticulare de ARe sau cele asociate cu manifestări ocu-
lare severe; glucocorticoizii administraţi intraarticular sau perilezional sunt de preferat
în artrite, respectiv entezite1-5.
Remisivele sintetice, sulfasalazina (2-3 g/zi) şi metotrexatul (10-20
mg/săptămână) sunt recomandate în formele cronice de ARe cu afectare periferică si
manifestari sistemice de tipul iridociclitei.
Rareori este necesară asocierea biologicelor din clasa inhibitorilor de TNF,
etanercept şi infliximab1-5.
Formele acute răspund la AINS, corticoterapie locală sau sistemică pe perioade
259
scurte şi antibioterapie, în timp ce formele cronice beneficiază suplimentar de asocierea

imunosupresoarelor1-5.
EVOLUŢIE ȘI PROGNOSTIC
60-80% din ARe se vindecă în câteva luni-maxim un an; un procent semnifica-
tiv pot însă recidiva, iar 5% din cazuri cu afectare severă axială si pozitivitate HLA-
B27 se pot croniciza şi evolua spre spondilita anchilozantă.
MESAJE CHEIE
 ARe este o boală inflamatorie cronică încadrată în grupul spondilartritelor pre-
dominant periferice;
 este condiţionată de infecţia trigger (enterală, uro-genitală) ce apare pe un te-
ren cu predispoziţie genetică (HLA-B27);
 oligoartrita, uretrita şi conjunctivita reprezintă triada clasică sugestivă pentru
diagnostic;
 evaluarea serologică a infecţiei și inițierea antibioterapiei specifice sunt impor-
tante în situaţia persistenţei infecţiei la poarta de intrare;
 terapia simptomatică şi etiologică sunt importante în formele acute, în timp ce
modificatoarele de boală aduc beneficii în formele cronice.
1. Udrea G. Artrita reactivă. În Ionescu R. Reumatologie curs universitar, București
2017, Editura Universitară Carol Davila, pp 193-200.
2. Omar A. Inman DR. Reactive arthritis. In Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 7th
3. Schmitt SK. Reactive Arthritis. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):265-277.
4. Carter JD. Hudson AP. Reactive arthritis: clinical aspects and medical management.
Rheum Dis Clin North Am. 2009; 35(1):21-44.
5. Ancuta C. Clinica si tratamentul complex al principalelor boli reumatismale, Iași
260
BOLILE DE ȚESUT CONJUNCTIV Capitolul 7
C A P I T O L U L
7
BOLILE DE ȚESUT
CONJUNCTIV
“Declare the past, diagnose the present, foretell the future. “
Hippocrates
261
Bolile de țesut conjunctiv sau colagenozele sunt afecțiuni reumatice cu determi-

nism imun, respectiv un segment complex de patologie definit printr-o serie de evenimente
patogenice comune, focusate pe alterarea toleranței imune față de self, răspuns imun abe-
rant și excesiv, leziuni articulare și viscerale ca rezultat al bulversării citokinice și/sau pre-
zenței autoanticorpilor specifici 1-12.
Este binecunoscută intervenția susceptibilității genetice și a factorilor trigger exo-
geni (infecții, toxice, medicație) și, eventual, endogeni (status hormonal, profil psiho-
emoțional), ce crează premizele răspunsului imun aberant, cu parcurgerea unor etape stan-
dard (preclinică, subclinică, clinică)1-12.
Bolile de țesut conjunctiv includ lupusul eritematos sistemic, sclerodermia siste-
mică, miopatiile inflamatorii idiopatice (poli și dermatomiozita), boala mixtă de țesut con-
junctiv considerate colagenoze majore la care se adaugă sindroamele overlap (lupus-artrită
reumatoidă, polimiozită-sclerodermie, sclerodermie-sindrom Sjogren, lupus-sclerodermie)
(figura 7.1) 1-12.
Figura 7.1 Bolile autoimune de țesut conjunctiv
Este vorba despre entități caracterizate prin heterogenicitate clinică, însumând ma-
nifestări articulare și sistemice polimorfe (cardiovasculare, renale, neurologice, respiratorii,
gastrointestinale, cutanate), cu profile serologice specifice și implicații prognostice și tera-
peutice1-12.
Deși s-au făcut importante progrese în înțelegerea patogeniei, stabilirea de criterii
de clasificare, propunerea de algoritme de diagnostic și instrumente de evaluare validate
internațional, managementul acestor afecțiuni, ce aparțin categoriei de boli rare, rămâne în
continuare o provocare pentru practician, necesitând o abordare multidisciplinară. Identifi-
carea precoce, stabilirea activității, predicția și managementul recăderilor sunt elemente
esențiale în controlul acestor boli multifațetate1-12.
Algoritmul terapeutic al colagenozelor este complex, precoce, agresiv și individua-
lizat, raportat la visceralizări și la etapa de activitate vs. cronicitate a bolii; glucocorticoizii
262
constituie prima linie terapeutică în majoritatea cazurilor, excepție făcând sclerodermia

sistemică în care corticoterapia are indicații limitate, bine conturate (miozita, boala pulmo-
nară interstițială, eventual artrita nonresponsivă la AINS); se asociază medicația patogenică
din categoria antimalaricelor de sinteză (în lupus, boala mixtă de țesut conjunctiv) și medi-
cația imunosupresoare clasică (metotrexat, azatioprină, ciclofosfamidă, ciclosporină A,
micofenolat de mofetil), eventual agenții biologici; mai mult, terapia simptomatică vine cu
plus de valoare în limitarea simptomatologiei de organ1-12.
Identificarea și validarea de agenți terapeutici specifici, definirea corectă a țintelor
terapeutice (remisiunea) în funcție de domeniul clinic luat în discuție, recomandările pe
scenarii terapeutice rămân puncte de interes pe agenda de cercetare 1-12.
263
7.1. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC
REPERE GENERALE
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală imuno-inflamatorie cronică a țesu-
tului conjunctiv, cu determinări articulare și multisistemice, caracterizată printr-o serie de
evenimente patogenice principale (sinteza excesivă de autoanticorpi, inflamație cronică și
depunere tisulară de complexe imune fixatoare complement) ce au ca rezultat final
distrucția tisulară cu consecințe funcționale, complicații, impact asupra calității vieții și
scăderea speranței de viață1-12.
Prototip al maladiilor autoimune, LES rămâne o boală multifactorială de etiologie
obscură, cu simptomatologie polimorfă, mare variabilitate interindividuală și evoluție cro-
nică ondulantă, cu perioade de exacerbări și remisiuni la intervale variabile1-12.
Este o afecțiune relativ rară, cu o prevalență de 40-50/100.000 indivizi și o inci-
dență de 2-7/100.000 indivizi/an, încă subdiagnosticată deși există criterii de diagnostic și
clasificare bine definite1-12.
Afectează preponderent femeia de vârstă fertilă (20-40 ani), cu un raport femei:
bărbați de 9-10:1. În circa 20% din cazuri, LES are debut juvenil, în timp ce până la 15%
din cazuri dezvoltă boala după vârsta de 55 ani. Rasa neagră este afectată de 3-4 ori mai
frecvent, dezvoltând forme mai severe de boală1-12.
Supravieţuirea în LES s-a ameliorat semnificativ în ultima decadă (90%), dat
fiind progresele în explorare, diagnostic și tratament. Cu toate acestea, mortalitatea
rămâne de 3-5 ori mai mare comparativ cu populaţia generală, prin complicaţii legate
de boală sau terapie. Mortalitatea precoce este apanajul activităţii bolii (nefrita,
vasculita, neurolupus), trombozei şi infecţiilor, iar cea tardivă este generată în princi-
pal de complicaţiile cardiovasculare, boala renală terminală şi neoplazii (limfoame
nonHodgkiniene şi neoplazii genitourinare)1-12.
PATOBIOLOGIE
Patobiologia LES este complexă, presupunând intervenția susceptibilității geneti-
ce, a factorilor trigger de mediu, profilului hormonal și psiho-emoțional ca factori etiolo-
gici majori. Se crează premizele unui status de hiperreactivitate imună (răspuns imun în-
născut și dobândit), cu sinteză de citokine proinflamatorii și autoanticorpi față de structuri
self, inflamație cronică, formare și depunere de complexe imune, lezare tisulară și insufici-
ență organică în stadii terminale (figura 7.1.1) 1-12.
Factorii genetici se referă la1-12:
 istoricul familial și concordanța la gemenii monozigoți; circa 1% din rudele de
gradul 1 ale pacienților cu lupus și 50% din gemenii monozigoți vor dezvolta boa-
la; mai mult, rudele de gradul I au risc de 6 ori mai mare comparativ cu populația
generală de a dezvolta lupus și de 4 ori mai mare pentru orice altă boală autoimu-
nă;
 susceptibilitatea genetică și, mai ales, diversitatea genetică; discutăm de un com-
plex poligenic cu implicarea alelelor multiple: genele HLA de clasă II (DR2, DR3,
DQ1, DQ2) și genele non-HLA (peste 100 gene, între care cele mai importante ge-
nele pentru fracțiunile complementului, receptorii fragmentului Fc, proteinei C re-
264
active, citokine și genele apoptotice); se pare că deficiența de C1q, C2 și C4 crește

de 5-10 ori riscul de lupus.
Factorii de mediu au rol important în dezvoltarea și exacerbarea LES și sunt re-
prezentați de1-12:
 radiațiile ultraviolete (UV), în mod particular UVB, care determină alterarea struc-
turală a dermului și apoptoza keratinocitelor;
 infecțiile virale și bacteriene, cu rol în amorsarea hiperreactivității imune;
 medicația inductoare, clasică (procainamida, izoniazida, metildopa, contraceptive-
le orale, hidralazina, D-penicilinamina, peniciline, sulfonamide) și modernă (inhi-
bitorii de TNF);
 substanțele chimice, respectiv expunerea profesională la pesticide, solvenți, metale
grele, siliciu.
Statusul hormonal sugerează predispoziția LES pentru sexul feminin (predomi-
nanță la femei în perioada fertilă), estrogenii fiind hormoni permisivi pentru autoimunitate,
în timp ce androgenii au rol protector. Ma mult, studiile experimentale pe modele murine
au demonstrat că administrarea de estradiol/prolactină este asociată cu inducerea de feno-
mene autoimune, în timp ce utilizarea anticoncepționalelor orale poate crește riscul de lu-
pus cu până la 1.9 ori1-12.
Figura 7.1.1 Factorii implicați în determinismul LES
Țintele antigenice în LES, față de care se formează autoanticorpi specifici, pot fi

grupate în patru clase, și anume1-12:
 antigene nucleare: ADN nativ, ADN dublu catenar, histone, Sm, RNP;
 antigene citoplasmatice: SS-A, SS-B, proteina P ribozomală, ANCA;
 antigene de suprafață celulară: celule endoteliale, eritrocite, neutrofile, limfocite,
plachete;
 alte antigene și factori plasmatici: β-2 glicoproteina I, fosfolipide, imunoglobuline
(figura 7.2.2).
265
Figura 7.2.2 Ținte antigenice în LES
Modelul patobiologic al LES respectă secvențialitatea clasică ce caracterizează

bolile autoimune, cu evoluție de la etapa preclinică (caracterizată de anomalii imune și
sinteza de autoanticorpi), la etapa clinică (guvernată de fenomene inflamatorii, impli-
care viscerală, damage specific, cu evoluție în pusee) și etapa avansata, apanajul
comorbidităților și complicațiilor (infecții, ateroscleroză precoce, neoplazii) (figura
7.2.3) 1-12.
Figura 7.2.3 Modelul etapizat al LES (adaptat după Bertsias G et al, 2010)
266
Leziunile tisulare ce definesc LES sunt consecința1-12:

 reacției imune tip II (citotoxicitate directă dependentă de complement) res-
ponsabilă îndeosebi de apariția leziunilor neuropsihice și manifestărilor hema-
tologice; și/sau
 reacției imune tip III (complexe imune) cu:
 incapacitatea eliminării complexelor imune (CI) datorită deficiențelor de re-
ceptori eritrocitari (CR1) sau macrofagici (FcyR);
 depunerea CI la nivel tisular, cu activarea consecutivă a complementului (C3a,
C5a, C1q), recrutarea de celule inflamatorii (neutrofile), eliberarea de radicali
liberi de oxigen, activarea cascadei coagulării, sinteza de citokine și factori de
creștere, fenomene care duc la inflamație, proliferare celulară și fibroză.
Consecințele antamo-patologice sunt prezentate în tabelul 7.1.11-12.
Tabelul 7.1.1 Modificările anatomo-patologice din LES
Vase sangvi- - infiltrat cu neutrofile, edem perivascular, depozite de fibrinoid, corpi
ne hematoxilinici
- mezangiu: hipercelularitate
Rinichi - subendotelial: acumulare de neutrofile, injurie endotelială, proliferare
endocapilară
- subepitelial: injuria podocitelor, fără aflux de neutrofile
Splină - leziuni vasculare: fibroze concentrice în jurul arterelor
Ganglioni - hiperplazii foliculare
- leziuni specifice
- depunere de complexe imune la joncțiunea dermo-epidermică
- acute: eritem, bule
Cutanat - subacute: papule, scuame
- cronice: eritem, hipercheratoză, atrofie
- leziuni nespecifice
- vasculita vase mici: angeita leucocitoclastică
- vasculita necrozantă (microinfarcte, hemoragii)
Nervi - corpi citoizi la nivel retinian
- depunere de complexe imune la nivelul plexului coroid
Cord - pericardită, miocardită, endocardită Libman Sacks, coronarită
Seroase - edem, depozite fibrinoide
Sinovială - sinovită exudativă
Lupusul eritematos sistemic este o boală heterogenă, multifațetată, cu un tablou
clinic complex definit prin afectare de organ înalt specifică ce evoluează pe fondul unei
simptomatologii generale nespecifice; manifestările sistemice pot fi benigne (cutaneo-
mucoase, articulare, serozitice, respiratorii, cardiovasculare) sau amenințătoare de viață
(nefrita lupică, afectarea sistemului nervos central, vasculita), cu implicații terapeutice și
prognostice diferite1-12.
Semnele generale sunt frecvent întâlnite, fără specificitate pentru boala lupică, pu-
tând acompania episoadele de activitate ale bolii1-12:
 febra sau subfebrilitatea, ce capătă semnificație aparte la pacientul cu LES putând
fi expresia unei boli necontrolate terapeutic, cu activitate înaltă, sau sensibilizând
267
asupra asocierii unei infecții;

 astenia și fatigabilitatea însoțite sau nu de scădere ponderală, orientează fie spre
activitatea înaltă a bolii, fie spre asocierea fibromialgiei, depresiei;
 limfadenopatiile localizate preferențial cervical și axilar sunt mobile, dureroase,
neaderente.
Afectarea cutaneo-mucoasă
În 25% din cazuri apare ca modalitate de debut, dar cel mai frecvent se deve-
lopează în evoluția bolii (în 75% din cazuri); este vorba de leziuni heterogene, ce pot fi
catalogate ca nespecifice (fotosensibilitatea, ulcerațiile mucoase, alopecia) asociate cu
forme înalt active de boală (tabelul 7.1.2), sau specifice LES (lupusul acut, subacut și
cronic) (tabelul 7.1.3 și figura 7.1.4)1-12.
Tabelul 7.1.2 Manifestările cutanate nespecifice în LES1-12

Leziuni cutanate Fotosensibilitate, ulcerații mucoase, alopecia
nespecifice
Reacții vasculare Vasculita
cutanate nespecifice - purpura palpabilă, vasculita urticariană, noduli subcutanați
Vasculopatie
- ischemică: fenomen Raynaud
- tromboembolică: sindrom antifosfolipidic (livedo reticularis,
tromboflebita superficială, ulcerații cutanate, purpura/echimoza,
hemoragii în așchie subungheale,
- crioglobulinemică: purpura/echimoze, necroza cutanată hemo-
ragică, ulcerații
- prin cristale de colesterol: infarcte purpurice la nivelul pulpei
degetelor
- calcifilaxie: plăci necrotice, ulcerații
Alte leziuni: urticaria, telangiectazii periungheale, eritromelalgie
Altele Mucinoza cutanată, calcinoza cutis, dermatita granulomatoasă interstițială
Tabelul 7.1.3 Manifestările cutanate specifice în LES1-12

Lupus cutanat acut - localizat (rash malar)
- generalizat (morbiliform)
- necroliza epidermică toxică like
- lupus bulos
Lupus cutanat subacut - anular
- papuloscuamos (psoriaziform)
- veziculobulos anular
- necroliza epidermică toxică like
Lupus cutanat cronic - discoid clasic (localizat, diseminat)
- discoid hipertrofic (verucos)
- lupus profundus (paniculita)
- lupus chilblain
- lupus mucos
- discoid lichenoid
Lupus cutanat intermitent - lupus tumidus
268
Figura 7.1.4 Manifestări cutanate și vasculare în LES

rash malar, lupus cutanat subacut, alopecie, eritem fața dorsală falange (poze din colecția personală)
O serie de medicamente pot precipita/exacerba leziunile specifice de lupus cutanat

(tabelul 7.1.4) 1-12.
Tabelul 7.1.4 Medicamente ce pot precipita/exacerba leziunile LE cutanat specifice1-12

Lupus cutanat suba- IECA (captopril), blocante calcice (diltiazem, nifedipin, verapamil),
cut carbamazepina, griseofulvina, interferon, DMARDs sintetice
(leflunomida) si biologice (inhibitorii de TNF), AINS (naproxen,
piroxicam), gastriprotectoare (ranitidina lansoprazol, omeprazol), diu-
retice (hidroclorotiazida, spironolactona), statine (pravastatin,
simvastatin), sulfonilureice, tamoxifen
Lupus cutanat Inhibitorii de TNF (etanercept, infliximab)
discoid
Lupus cutanat Inhibitorii de TNF
chilblain
lupus tumidus IECA, terapia antiretrovirală, hidroclorotiazida
Legendă: IECA, inhibitor enzima de conversie a angiotensinei; DMARDs, Disease Modyfying Anti-Rheumatic
Drugs; TNF, Tumor Necorsis Factor
Ulcerațiile mucoase (orale sau nazale) sunt nedureroase, localizate la nivelul pala-
tului dur, septului nazal și se asociază cu boala activă1-12. Se regăsec între criteriile clinice
de diagnostic pentru LES.
Alopecia caracteristică bolii se poate asocia cu leziunile cronice (situație în care es-
te definitivă, ireversibilă) sau cu leziunile acute/subacute (de cele mai multe ori, reversibi-
lă)1-12.
269
Afectarea musculo-scheletală
Este frecvent descrisă în LES atât la debut, cât și în cursul evoluției, mai ales în pe-
rioadele de activitate ale bolii1-12.
Principalele manifestări articulare sunt1-12:
 artralgiile inflamatorii la nivelul articulațiilor periferice mici și mari ale membre-
lor;
 poliartrita cronică non-erozivă cu pattern reumatoid, respectiv afectare bilaterală
și simetrică a articulațiilor mici ale membrelor, dar și a articulațiilor mari (ge-
nunchi, coate);
 rar, artrita erozivă ce asociază noduli reumatoizi, anticorpi anti-peptide ciclic
citrulinate, dar și serologie lupică, purtând denumirea de rhupus; diferențierea de
artrita reumatoidă sau sindromul overlap lupus-artrita reumatoidă este dificilă;
 artropatia Jaccoud este o formă aparte de suferință articulară, caracterizată prin
deformări reumatoid-like (cel mai frecvent deformare în „gât de lebădă”) reducti-
bile, afectând mâinile și picioarele, ce au drept cauză tenosinovita sau laxitatea
periarticulară; de reținut, absența eroziunilor (figura 7.1.5).
Figura 7.1.5 Artropatia Jaccoud

modificări clinice (dezaxări, subluxații, atrofie interosoși, deget în gât de lebadă, police în Z) şi
radiologice (osteoporoză, dezaxări, subluxație) (poze din colecția personală)
Componenta musculară presupune simple mialgii proximale acompaniate

sau nu de impactarea forței musculare, sau miozita centurilor legată de boala lupică per
se, sau miozita secundară medicației (glucocorticozi, antimalarice de sinteză, statine).
Principalele caracteristici ce diferențiază subtipurile de miozită din lupus sunt
sumarizate în tabelul 7.1.51-12.
270
Tabelul 7.1.5 Miozita în LES1-12

Miozita lupică - durere musculară, slăbiciune musculară în cursul puseului de
activitate a bolii
- enzime musculare normale sau crescute
- miopatie proximală cu enzime musculare crescute și prezența
anticorpilor anti-RNP
Miozita corticoid-indusă - slăbiciune musculară la nivelul centurii pelvine
- asociată cu doze mari de glucocorticoizi administrați pe termen
lung (săptămâni-luni)
- enzime musculare normale
Miozita statin-indusă - mialgii, fatigabilitate
- enzime musculare normale sau crescute
Miozita antimalaric- - slăbiciune musculară
indusă - enzime musculare normale
Osteoporoza cu risc fracturar înalt este adesea descrisă în LES, recunoscând ca

principali determinanți inflamația cronică, glucocorticoizii administrați pe termen lung,
afectarea renală, deficitul de vitamina D1-12.
Osteonecroza aseptică, cel mai frecvent la nivelul capului femural, este consecin-
ța corticoterapiei pe termen lung, vasculitei lupice sau a prezenței anticorpilor anti-
fosfolipidici; generează dizabilitate semnificativă și impact major asupra calității vieții1-12.
Artrita și miozita reflectă activitatea bolii, în timp ce osteonecroza și osteoporoza
sunt efectele secundare ale medicației1-12.
Afectarea pleuro-pulmonară
Manifestările pleuro-pulmonare sunt polimorfe, putând fi regăsite între manifestă-
rile inaugurale sau în evoluția bolii (tabelul 7.1.6) 1-12:
 cel mai adesea discutăm de serozită, ce are ca substrat simpla inflamație a pleurei
(pleurita) sau revărsatul pleural bilateral (pleurezie), cu caracter exsudativ, asocia-
tă cu nivel scăzut al complementului și prezența anticorpilor antinucleari în lichi-
dul pleural;
 afectarea parenchimatoasă poate fi acută (pneumonita lupică acută, hemoragia
alveolară) sau cronică (boala pulmonară interstițială, obstrucția de căi respirato-
rii); spre deosebire de alte boli ale țesutului conjunctiv, pneumonita interstițiala
difuză nu este atât de frecventă în lupus;
 boala vasculară pulmonară este reprezentată de hipertensiunea arterială pul-
monară, tromboemblismul pulmonar, hipoxemia acută reversibilă.
Suplimentar, afectarea respiratorie de tip infecțios sau în contextul toxicității medi-
camentoase este descrisă în LES1-12.
271
Tabelul 7.1.6 Manifestările pleuro-pulmonare în LES1-12

Pleurita - poate fi însoțită de efuziune
- corelată cu creșterea titrului CRP
Efuziunea pleurală - asimptomatică
- cantitate mică, bilaterală, exsudativă
- frecventă în lupusul indus medicamentos
- trebuie exclusă cauza infecțioasă, neoplazică, cardiacă
Pneumonita lupică - febră, tuse, infiltrate pulmonare, hipoxemie
acută - poate fi însoțită de efuziune pleurală
- impune bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar pentru excluderea
cauzei infecțioase
Boala pulmonară - secundară pneumonitei acute
interstițială cronică - dispnee, durere pleurală, tuse neproductivă
- impune computer tomograf de înaltă rezoluție
- trebuie exclusă cauza infecțioasă, edemul pulmonar, neoplazia
Hemoragie alveolară - dispnee, tuse, infiltrate alveolare, anemie
difuză - CDCO crescută
- impune bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar
Hipertensiunea arte- - dispnee, fatigabilitate, durere toracică, tuse neproductivă
rială pulmonară - impune cateterism cardiac
- excluderea altor cauze
Shrinking lung - dispnee
syndrome - volume pulmonare scăzute
- hemidiafragm ascensionat
- absența afectării parenchimului pulmonar
Afectarea cardiovasculară
Manifestările cardiace sunt adesea raportate, putând fi consecința afectării pericar-
dice, miocardice sau endocardice1-12:
 cea mai frecventă suferință rămâne pericardita, subclinică sau clinic simptomati-
că, expresie a inflamației pericardului sau revărsatului pericardic; tamponada car-
diacă este rar apanajul pacientului lupic;
 miocardita este rar descrisă, fiind suspicionată în contextul tulburărilor de ritm
sau conducere recent instalate; suplimentar discutăm de miocardiopatie ischemică,
hipertensivă sau toxică, ca efect secundar al ciclofosfamidei sau antimalaricelor de
sinteză;
 afectarea valvulară, inclusiv endocardita verucoasă Libman Sack, cu complicații
infecțioase (grefe bacteriene) ce impun profilaxie cu antibiotice în situația mane-
vrelor invazive (chirurgie stomatologică, generală).
 vasculita coronariană poate fi, de asemenea, întâlnită în LES.
Reținem riscul cardiovascular crescut comparativ cu populația generală, dar și
ateroscleroza precoce accelerată, consecință a interrelației inflamație cronică, autoimuni-
tate, factori de risc tradiționali cardiovasculari, responsabilă de morbiditate și mortalitate
precoce în lupus1-12.
Afectarea renală
Afectarea renală semnează prognosticul și severitatea bolii, putând fi clasificată în
272
afectare glomerulară mediată prin complexe imune, boala tubulo-interstițială și boala

vasculară (vasculopatia lupică, microangiopatia trombotică, vasculita și scleroza vasculară
nespecifică) 1-12.
Nefropatia lupică rămâne una din manifestările sistemice amenințătoare de viață și
totodată cea mai severă complicație a LES ce impune o abordare terapeutică complexă și
colaborare cu specialistul nefrolog; este frecventă, cu debut în primele 36 luni de boală în
circa jumătate din cazuri, fiind clinic semnificativă la 10-30% din pacienții cu nefropatie
lupică1-12. Manifestările clinice sunt polimorfe, în funcție de clasa anatomo-patologică a
nefritei lupice, variind de la hematurie asimptomatică la sindrom nefrotic, glomerulonefrită
rapid progresivă și boală cronică de rinichi1-12.
Conform Societății Internaționale de Nefrologie (International Society of
Nephrology, ISN) și a Societății de Patologie Renală (Renal Pathology Society, RPS) 2004,
nefrita lupică recunoaște 6 clase histopatologice (I-VI) cu leziuni active și cronice, cu rele-
vanță clinico-terapeutică și prognostică aparte (tabelele 7.1.7 și 7.1.8) 1-12.
Tabelul 7.1.7 Clasificarea nefritei lupice conform ISN/RPS 20041-12

CLASA I Nefrita mezangială minimă
glomerul normal în microscopie optică, depozite minime mesangial în
imunofluorescență
CLASA II Nefrita mezangială proliferativă
Hipercelularitate mezangială în microscopie optică, depozite imune
mezangial în imunofluorescență
CLASA III Nefrita proliferativă focală (< 50% glomeruli cu sau fără suferință
mezangială)
A. Leziuni active
A/C. Leziuni active și cronice
C. Leziuni cronice inactive și cicatrici glomerulare
CLASA IV Nefrita lupică difuză (> 50% glomeruli cu afectare de tip A, A/C, C
CLASA V Nefrita lupică membranoasă
CLASA VI Glomerulonefrita sclerozantă sau nefrita scleroasă ( 90% glomeruli, fără
leziuni active)
Legendă: ISN/RPS, International Society of Nephrology / Renal Pathology Society
Tabelul 7.1.8 Leziuni active și cronice în nefrita lupică1-12

Indicatori de activitate Indicatori de cronicitate
Proliferarea celulară endocapilară Semilune fibroase
Necroza fibrinoidă Scleroza glomerulară
Trombi hialini Fibroza interstițială
Corpi hematoxilinici Fibroza periglomerulară
Semilune epiteliale Atrofia tubulară
Infiltrat inflamator interstițial
Panelul de investigații pentru evaluarea nefritei lupice însumează proteinuria

pe 24 ore (valori persistent crescute peste pragul de 0.5 g/24 ore), sedimentul urinar
(hematii și cilindri celulari ce atestă suferința înaltă, renală), testele funcționale renale
273
(creatinina, clearance-ul de creatinină, uree, acid uric modificate); bulversarea renală

ce evoluează pe fondul anomaliilor imunologice (complement seric scăzut, anticorpi
antinucleari totali anticorpi antiADNdc și anti-Sm pozitivi) ce sugerează boală activă
cu componentă renală 1-12.
Biopsia renală permite identificarea precoce a afectării renale și este obligatorie
pentru identificarea clasei histologice, fiind indicată la pacienți cu suspiciune de afectare
renală și în prezența factorilor de risc pentru afectarea renală (sexul masculin, debutul juve-
nil, titruri crescute ale ADNdc, complement seric scăzut) 1-12. Are triplă valoare, diagnos-
tică, prognostică și cu implicații terapeutice.
Indicaţiile de puncție biopsie renală sunt următoarele:
În caz de evaluare iniţială:
 sindrom nefritic;
 hematurie glomerulară asociată cu proteinurie > 0.5g/24 ore;
 hematurie glomerulară cu proteinurie <0.5, dar cu hipocomplementemie şi an-
ticorpi anti-ADNdc prezenți;
 proteinurie >1-2g/24 ore mai ales dacă există hipocomplementemie şi anticorpi
anti-ADNdc prezenți;
Repetarea biopsiei renale se recomandă în:
 proteinurie >2g/24 ore dacă nu există sindrom nefrotic iniţial sau creştere cu >
50% dacă există sindrom nefrotic la evaluarea inițială;
 deteriorarea neexplicabilă a funcţiei renale (creştere cu >30% a valorii bazale a
creatininei);
 recădere cu sindrom nefritic sau nefrotic;
 hematurie glomerulară persistentă şi proteinurie >2-3g/zi dacă există
hipocomplementemie.
O serie de elemente histologice au valoare prognostică. Pe baza acestora se
calculează scorurile de activitate şi cronicitate: glomeruli indemni = 0 puncte; 25%
glomeruli afectaţi = 1 punct; 25-50% glomeruli afectaţi = 2 puncte; > 50% glomeruli
afectaţi = 3 puncte. Scorul maxim de activitate este 24, iar cel de cronicitate este 12.
Factori de prognostic negativ asociaţi afectării renale sunt:
 demografici: sex masculin, status socioeconomic precar;
 clinici: imposibilitatea atingerii remisiunii în 2 ani; asocierea sarcinii, recăderi-
le multiple, afectarea majoră extrarenală, hipertensiunea arterială;
 de laborator: sedimentul urinar nefritic, sindromul nefritic persistent, retenţia
azotată, anemia, trombocitopenia, sindromul antifosfolipidic, microangiopatia
trombotică , hipocomplementemia, titruri mari de anticorpi antiADNdc;
 histologici: clasele III și IV de nefrită, clasa IV cu elemente de clasa III sau IV;
semilune celulare, necroza fibrinoidă, index mare de activitate, index de croni-
citate >3 , combinaţia de leziuni active cu cele cronice.
Afectarea neuropsihică
Face parte din manifestările severe, amenințătoare de viață, reflectând suferința di-
fuză sau focală a sistemului nervos central (SNC) sau periferic (SNP). Organic brain
syndrome recunoaște un polimorfism clinic (19 sindroame neuropsihiatrice definite în no-
menclatura actuală) și etiopatogenic; o evaluare corectă trebuie să diferențieze afectarea
lupică în contextul vasculitei de cauze metabolice, infecțioase, toxice medicamentoase
(tabelul 7.1.9) 1-12.
274
Tabelul 7.1.9 Manifestările neuropsihice în LES1-12

Sistem nervos central Sistem nervos periferic
- Meningita aseptică - Poliradiculopatia demielinizantă (sin-
- Boala cerebrovasculară dromul Guillain Barre)
- Sindromul demielinizant - Boala autonomă
- Cefaleea (migrena, hipertensiune intra- - Mononeuropatia simplex/multiplex
craniană benignă) - Miastenia gravis
- Coreea - Neuropatia craniană
- Mielopatie - Plexopatia
- Convulsii - Polineuropatia
- Statusul confuzional acut
- Anxietatea
- Disfuncția cognitivă
- Tulburări de dispoziție
- Psihoza
Anticorpii anti-proteină P ribozomală și anticorpii anti-neuronali au rol nu doar

diagnostic, ci și patogenic alături de disfuncția endotelială, vasculita cerebrală; supli-
mentar, anticorpii anti-fosfolipidici se pot asocia cu evenimente de tip embolic,
trombotic și ischemic ce impun o abordare terapeutică specifică1-12.
Afectarea gastrointestinală
Este mai rar descrisă în LES; peritonita poate fi interpretată în contextul
serozitei în forme active de boală, sau secundară decompensării cardiace severe; pan-
creatita, arterita mezenterică (vasculita), sindromul Budd-Chiari, steatoza hepatică și
splenomegalia sunt raportate în situații speciale1-12.
Este importantă atât inițial, cît și în dinamică având rol în1-12:
 diagnosticul bolii;
 cuantificarea activității și distrucției tisulare;
 identificarea factorilor de prognostic negativ;
 evaluarea eficacității terapeutice și/sau toxicității medicației specifice adminis-
trate.
Protocolul de explorare este complex și presupune determinarea testelor infla-
matorii și imunologice, alături de evaluarea extensivă, raportată la visceralizări, însu-
mând bilanț hematologic, renal, cardio-pulmonar, neurologic, densitometrie osoasă,
inclusiv biopsie cutanată și/sau musculară în situații speciale (figura 7.1.6) 1-12.
Testele inflamatorii. Se corelează cu etapele de activitate ale bolii,
înregistrându-se, de obicei, VSH accelerat asociat cu valori normale ale proteinei C
reactive (CRP); excepție fac complicațiile infecțioase, serozita, artrita sau LES asociat
cu boala parodontală în care se regăsesc deopotrivă VSH și CRP crescute1-12.
Hematologic pot fi decelate citopenii pe una sau mai multe linii celulare, cu
semnificație diagnostică pentru boala activă sau toxicitatea medicamentoasă; anemia
hemolitică (test Coombs pozitiv), leucopenia < 4000/mmc la două determinări cu
eventuală limfopenie, trombocitopenia < 100.000/mmc sunt elemente importante atât
275
la evaluarea inițială, cât și în dinamică1-12.
Figura 7.1.6 Evaluarea paraclinică în LES

Testele imunologice. Lupusul este o afecțiune în care bulversarea imună se
traduce prin existența a peste 100 de anticorpi; nu toți anticorpii se regăsec la același
pacient, unii au valoare diagnostică și/sau prognostică, iar determinările seriate sunt
utile pentru evaluarea răspunsului terapeutic, eventual predicția unui flare1-12.
Anticorpii determinați uzual sunt antinucleari (ANA), anti-ADN dublu cate-
nari, anti-Smith (anti-Sm), anti-Ro/SSA și -La/SSB; anticorpii antifosfolipidici,
antiproteină P ribozomală, sau anti-histone se determină doar în situații clinice specifi-
ce (tabelul 7.1.10) 1-12.
Tabelul 7.1.10 Autoanticorpii în LES1-12
Autoanticorpi Prevalența Semnificație clinică
Anti-ADNdc 60% - specificitate 95%
- fluctuează cu activitatea bolii
- asociați cu nefrita lupică
Anti-Sm 20-30% - specificitate 99%
- asociați cu anti-U1RNP
Anti-U1RNP 30% - asociați cu BMTC
- frecvență scăzută cu nefrita lupică
Anti-Ro 30% - asociați cu sindromul Sjogren, fotosensibilitate,
LE cutanat subacut, lupus neonatal, bloc atrio-
ventricular congenital
Anti-La 20% - asociați cu sindromul Sjogren, LE cutanat sub-
acut, lupus neonatal, bloc atrio-ventricular con-
genital
Anti-histone 70% - asociați cu lupus indus medicamentos
Antifosfolipidici 30% - asociați cu sindromul antifosfolipidic
Legendă: BMTC, boala mixtă de țesut conjunctiv
276
ANA total se regăsesc în peste 95% din cazuri. Determinarea se face prin ELISA
sau prin imunofluorescență indirectă (HEp2) fiind descrise următoarele pattern-uri1-12:
 omogen: antinucleoproteine, antihistone;
 inelar: anti-ADNdc;
 pătat: anti-Ro (SS-A), -La (SS-B), Sm, U1RNP;
 nucleolar: anti-PCNA (proliferating cell nuclear antigen) (figura 7.1.7).
Figura 7.1.7 Pattern-uri ANA în imunofluorescență indirectă

(adaptat după www.euroimmun.us/technology/immunofluorescence )
Alte anomalii imunologice nespecifice însumează: hipergamaglobulinemie

policlonală, consum de complement (total CH50, fracțiunile C3 și C4), detectarea de com-
plexe imune circulante, prezența factorului reumatoid. Scăderea complementului are valoa-
re diagnostică, dar poate sensibiliza și asupra activității bolii1-12.
Bilanțul hepatic (TGO, TGP, GGT, LDH, proteine totale), renal (creatinina seri-
că, clearance de creatinină, sumar urină, proteinurie, creatinina urinară, biopsia renală),
metabolic, enzimele musculare serice (creatinkinaza, TGO, LDH, aldolaza) sunt necesare
pentru stabilirea complicațiilor, comorbidităților și/sau eventualei toxicități la medicația
administrată1-12.
În funcție de tipul și severitatea manifestărilor clinice, explorarea imagistică este
complexă, fiind necesară evaluare în dinamică, la 6-12 luni interval (tabelul 7.1.11)1-12.
277
Tabelul 7.1.11 Evaluarea imagistică în LES1-12

Tip manifestare Tip explorare
Afectare articulară - radiografie de mâini și antepicior
- ultrasonografie musculo-scheletală
- IRM
Afectare musculară - electromiografie
- biopsie musculară
Afectare pulmonară - radiografie toracică
- CT înaltă rezoluție
- bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar
- teste funcționale pulmonare
- DLCO
Afectare cardiacă - radiografie toracică
- ECG
- ecocardiogarfie
- CT, IRM
- cateterism cardiac
Afectare neuro-psihică - examen LCR
- IRM cerebral/medular
- electroencefalogramă
- ecocardiografie
- CT cerebral
- angiografie cerebrală
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul LES constituie o provocare pentru practician, întrucât discutăm de o
boală complexă și polimorfă, cu simptomatologie variabilă și adesea intermitentă1-12.
Diagnosticul se bazează pe criteriile ACR (American Colllege of Rheumatology)
elaborate în 1982 şi revizuite în 1997 ce urmăresc 11 item-uri (patru criterii cutanate,
patru referitoare la afectarea sistemică și trei de laborator); este obligatorie prezența secven-
țială a minim 4 din cele 11 criterii în cursul evoluției bolii pentru a stabili diagnosticul de
lupus1-12.
Criteriile de clasificare SLICC (Systemic Lupus International Collaborating
Clinics)/ACR, propuse de Petri și colab. în 2012, presupun de la început subîmpărțirea pe
criterii clinice și imunologice; sunt criterii cumulative, fără a fi necesară prezența lor con-
comitentă1-12. Surprind un spectru mai larg de manifestări clinice, reorganizează afectarea
muco-cutanată, fără a lua însă în considerare fotosensibilitatea și rash-ul malar
Conform SLICC/ACR 2012 este importantă prezența a minim 4 criterii, cel puțin
unul clinic și unul de laborator SAU nefrită lupică demonstrată pe puncția biopsie renală în
prezența ANA sau a anticorpilor anti-ADNdc.
O comparație între criteriile vechi și noi de lupus este redată în tabelul 7.1.121-12.
Situațiile aparte de tipul artitei erozive sau serologiei ANA negative sunt dificil de
integrat în practică, necesitând experiență în diagnosticarea LES1-12.
278
Tabelul 7.1.12 Criterii ACR 1997 revizuite vs. criterii SLICC/ACR 20121-12
Domenii de Criterii ACR 1997 Criterii SLICC/ACR 2012
evaluare revizuite
Cutanat 1. Rash malar 1. Lupus cutanat acut (rash malar, fotosensibili-
2. Rash discoid tate) sau subacut
3. Fotosensibilitate 2. Lupus cutanat cronic (include lupus discoid)
4. Ulcerații orale sau nazofarin- 3. Ulcerații orale sau nazale
giene 4. Alopecie non-cicatricială
Articular 5. Artrita non-erozivă 5. Sinovita
Mai mult de 2 arii articulare Mai mult de 2 arii articulare (durere sau tumefac-
(durere sau tumefacție) ție și redoare matinală peste 30 minute)
Serozita 6A. Pleurita (durere/frecătură 6. Serozita (oricare din următoarele):
sau pleurezie - Pleurezie
Sau - Frecătură pleurală
6B. Pericardita (ECG, durere - Pericardita
sau frecătură sau lichid) - Durere pericardică
- Frecătură pericardică
- Modificări ECG de tip pericardită
Renal 7A. Proteinurie persistentă (0.5 7. Renal (oricare din următoarele)

g/24 h sau 3+dipstick - Proteine/creatinina urinară (sau proteinu-
Sau rie) peste 0.5 g/24 h
7B. Cilindri celulari - Cilindri hematici
Neurologic 8A. Convulsii 8. Neurologic (oricare din următoarele)
Sau - Convulsii
8B. Psihoza - Psihoza
- Mononeuritis multiplex
- Mielita
- Neuropatie periferică sau craniană
- Status confuzional acut
Hematologic 9A. Anemie hemolitică sau 9. Anemie hemolitică
9B. Leucopenie (sub 4000/mmc 10.Leucopenie (sub 4000/mmc la minim o
în 2 ocazii sau evaluare) sau
9C. Limfopenie (sub 1500 Limfopenie (sub 1000 /mmc la minim o evalu-
/mmc în 2 ocazii) sau are)
9D. Trombocitopenie (sub 11. Trombocitopenie (sub 100.000/ mmc)
100.000/ mmc)
Imunologic 10A. Anti-ADNdc sau 1.ANA total
10B. anti-Sm sau 2. ADNdc
10C. Antifosfolipidici 3.anti-Sm
(anticardiolipina, anticoagulant 4.antifosfolipidici (oricare din următoarele)
lupic, VDRL fals pozitiv sau - Anticoagulant lupic
10D. ANA total - VDRL fals pozitiv
- Titru moderat sau înalt anticorpi
anticardiolipină (Ig G, M, A)
- Anti-β2 GPI
5.complement scăzut - C3, C4, CH50
6.test Coombs direct
Diagnostic 4 din 11 criterii prezente sec- 4 din 11 criterii, minim un criteriu clinic și unul
pozitiv vențial imunologic
279
La debut, LES se pretează la următoarele diagnostice diferențiale1-12:
 artrita reumatoidă;
 sindromul Felty;
 boala mixtă de țesut conjunctiv sau alte sindroame overlap;
 afecțiuni tegumentare, renale, pulmonare, neuropsihice.
În fața oricărui pacient cu lupus ne interesează:
 monitorizarea activităţii bolii (pe baza criteriilor clinice, paraclinice, imagistice
şi imunologice);
 evaluarea indicilor de cronicitate;
 evaluarea calităţii vieţii;
 monitorizarea efectelor secundare ale medicației (imunosupresoare, glucocor-
ticoizi).
Monitorizarea eficacității terapeutice se realizează prin instrumente și scoruri vali-
date internațional între care reținem 1-12:
 Pentru activitate – SLEDAI (SLE Disease Activity Index) (figura 7.1.8) și varian-
tele sale SLEDAI-2k și SELENA-SLEDAI, SLAM (SLEActivity Measure),
BILAG (British Isles Lupus Assessment Group), ECLAM (European Consensus
Lupus Assessment Measure);
Figura 7.1.8 SLEDAI – indicele de activitate al LES
SLEDAI – interpretare
Evalueaza 24 manifestări din LES, bifand prezența și activitatea lor la momen-
tul vizitei şi luand în considerare modificările apărute în ultimele 10 zile în parametrii
menționați; fiecare dintre manifestări primeşte un scor variabil raportat la importanța sa
(1-8). SLEDAI se obține prin suma directă a scorurilor individuale arondate pe tip de
manifestare - scorul maxim este 105, rareori depăşeste însă pragul de 40 puncte 1-12.
Evaluarea globală bolii de către medic (PGA) se face pe scala 0-3, unde: „0” –
absent, „1” - uşor, „2” - moderat, „3” - sever.
280
Conform SLEDAI, LES poate avea1-12:

 activitatea minimă/ joasă – scor SLEDAI 0-5, ceea ce înseamnă boală stabilă,
fără afectare organică cu risc vital ;
 activitate moderată – scor SLEDAI de 6-12, caracterizată prin atingere visce-
rală care se poate complica cu leziuni ireversibile/definitive în absența trata-
mentului corect;
 activitate înaltă/severă – scor SLEDAI de 13-20 bazat ă pe afectarea de organ
cu risc vital, ce necesită intervenție terapeutică agresivă și promptă.
O reducere a scorului individual presupune rezoluția completă a manifestării
clinice/ testului de laborator anormal, în timp ce o scădere cu 3-7 puncte reprezintă
ameliorare clinic semnificativă1-12.
Puseu ușor/moderat1-12
 Modificarea SLEDAI>3 puncte;
 Manifestări noi sau înrăutațire față de ultima evaluare
o Lupus discoid, fotosensibilite, lupus profundus, vasculită, lupus bulos;
o Ulcerații;
o Pleurezie;
o Pericardită;
o Artrită;
o Febră în contextul LES;
 Creșterea dozei de prednison, dar nu mai mult de >0.5mg/kg/zi;
 Asocierea de AINS/ antimalarice de sinteză;
 > 1 creștere în evaluarea globală a medicului (PGA) dar nu mai mult de 2.5;
Puseu sever1-12
 Modificarea SLEDAI>12 puncte;
 Manifestări noi sau înrăutățire fată de ultima evaluare:
o SNC;
o Vasculita;
o Nefrita;
o Miozita;
o Trombocite <60.000/mmc;
o Anemie <7% sau scădere Hb>3%;
o Dublarea dozei de prednison;
o Prednison 0.5 mg/kgc/zi;
 Creșterea dozei de prednison >0.5mg/kg/zi;
 Asocierea de novo a azatioprinei, ciclofosfamidei, metotrexatului, spitalizare
legată de LES;
 creșterea PGA>2.5.
 Pentru răspuns terapeutic: SRI (SLE Responder Index);

 pentru distrucție tisulară: SLICC/ACR (Systemic Lupus International
Cooperating Clinics / American College of Rheumatology), un chestionar de eva-
luare a distrucţiilor tisulare secundare bolii, ce ia în atenție modificările surve-
nite în ultimele 6 luni la nivelul a 12 organe şi sisteme; scorul maxim este 47,
281
însă rar depăşeşte 12 puncte în practica cotidiană. Creşterea indicelui în timp

se corelează cu prognosticul şi mortalitatea pacienţilor1-12.
 pentru calitatea vieții: HAQ (Health Assessment Questionnaire).
O privire de ansamblu asupra metodelor de evaluare și monitorizare în LES este
redată în figura 7.1.9.
Markeri
Activitatea LES Stratificare
diagnostici
Indici activitate activitate și
ANA total Damage orga-
compoziți afectare orga-
Anti-ADNdc nic
Activitate sero- nică
Anti-Sm Teste funcționa-
logică - nivel Severă, amenin-
Anti-nucleosome le pentru afecta-
scăzut comple- țătoare de viață
Anti-Ro/SSA rea organică
ment Non-
Anti-La/SSB Profil serologic
ANA total amenințătoare
Anti-proteina P
ADNdc de viață
ribozomală
Figura 7.1.9. Evaluarea în LES
Acutizarea sau puseul de lupus (lupus flare) poate apare în contextul terapiei la
tentativa de reducere a dozelor sau după întreruperea medicației, dar poate reflecta non-
aderența la tratament; necesită schimbarea medicației cu creșterea dozei de glucocorticoid
și eventual de imunosupresor, în funcție de severitatea episodului de acutizare1-12
Potențiali factori trigger ai recăderii sunt1-12:
 infecțiile;
 expunerea la UV;
 administrarea de medicamente inductoare;
 schimbarea medicației;
 sarcina/ terapia de inducție a ovulației;
 contracepția orală sau terapia hormonală.
Factorii de prognostic negativ în LES sunt1-12:
 sexul masculin;
 vârsta la debut < 20 ani sau > 50 ani;
 nefropatia proliferativă difuză;
 manifestările sistemului nervos central;
 prezența anticorpilor anti-fosfolipidici;
 endocardita.
FORME CLINICE DE LUPUS

Lupusul incomplet
Pacienții care prezintă elemente clinice sugestive de lupus (artralgii, fotosensibili-
tate, alopecie, serologie ANA) fără a fi însoțite de elemente de specificitate (anticorpi spe-
cifici, leziuni cutanate specifice) sau cei care nu întrunesc criteriile de diagnostic și clasifi-
care în vigoare sunt catalogați ca având un lupus incomplet. Afectarea severă de organ
282
(renală, neuropsihică) nu este, de obicei, descrisă în astfel de cazuri1-12.
Lupusul indus medicamentos

Deși multe medicamente pot induce serologie imună (ANA), doar un procent limi-
tat de cazuri dezvoltă simptomatologie clinică lupus-like. Se ridică ipoteza unui lupus indus
medicamentos dacă apar rash malar, febră, artrită și serozită în contextul administrării de
hidralazină, procainamidă, izoniazidă, interferon sau inhibitori de TNF, medicamente con-
siderate inductoare. Manifestările severe de tipul celor renale și neurologice nu sunt apana-
jul lupusului medicamentos. Mai mult, anomaliile imunologice însumează în mod clasic
pozitivarea ANA și prezența de anticorpi anti-histone (H2A și H2B), prezența anticorpilor
anti-ADNdc și nivelul scăzut al fracțiunii C3 a complementului fiind descrise doar în lupu-
sul indus de inhibitorii de TNF. Entitatea este mai frecventă la vârstnic, are severitate me-
die și este reversibilă, simptomatologia remițându-se la întreruperarea medicației inductoa-
re în interval de 6 până la 12 luni1-12.
Lupusul și sarcina
În general, fertilitatea nu este afectată la pacienta cu lupus. Sarcina rămâne însă o
provocare pentru echipa reumatolog-obstetrician, dat fiind interferențele sarcină-LES-
medicație1-12. Astfel, discutăm de:
 complicații ale sarcinii - pacientele cu LES au risc mai mare de naştere prema-
tură, avorturi spontane, moartea intrauterină a fătului, retard de creştere intrau-
terină, preeclampsie și eclampsie (în mod particular la cele cu sindrom
antifosfolipidic, afectare renală, hipertensiune arterială) şi lupus neonatal; pre-
zența anticorpilor anti-Ro/SSA și -La/SSB este importantă prin prisma complica-
țiilor la făt, dat fiind pasajul transplacentar în utimul trimestru de sarcină ce impu-
ne o monitorizare specifică în această perioadă;
 exacerbarea activității LES pe sarcină sau postpartum - sarcina poate reactiva
lupusul în funcţie de activitatea bolii în momentul concepţiei (până la 90% risc
la pacientele cu nefrită); recăderile sunt, de regulă, uşoare cu febră, serozită,
manifestări cutanate, articulare, și doar 5% din cazuri dezvolta recădere cu
afectare severă neurologică şi renală. Se recomandă un interval de minim 6
luni de remisiune sau activitate minimă a bolii pănă la momentul concepţiei;
Tratamentul trebuie ghidat în funcţie de clasele de risc recomandate de FDA:
 antimalaricele de sinteză pot fi continuate pe toată durata sarcinii, prevenind
puseele de lupus, fără risc teratogen sau probleme la nou născut;
 glucocorticoizii pot fi de asemenea utilizați în sarcină, cu excepția perioadei iniția-
le când se pot acompania de defecte palatine;
 metotrexatul se întrerupe cu minim 3 luni anterior concepţiei, fiind abortogen,
dar și teratogen;
 azatioprina poate fi folosită în formele severe de lupus în sarcină, dat fiind re-
lativa protecție a fătului de efectele secundare prin absența inozin fosforilazei
necesară conversiei în metaboliţi activi;
 ciclosporina are teratogenicitate discutabilă, poate determina complicaţii ob-
stetricale şi hipertensiune arterială.
Monitorizarea activității LES în sarcină se realizează utilizând SLEPDAI (SLE
283
Pregnancy Disease Activity Intex), varianta validată a SLEDAI; suplimentar, este necesară
evaluare imunologică (nivelul seric al complementului, ANA, anti-ADNdc, anti-Ro, anti-
La, anticorpi antifosfolipidici), inițial și în ultimul trimestru de sarcină 1-12.
Lupusul neonatal este legat de pasajul transplacentar al autoanticorpilor materni

(anti-Ro/SSA, anti-La/SSB) la gravida cunoscută cu LES; clinic se caracterizează prin
erupție cutanată generalizată, hepato-splenomegalie, trombocitopenie pasageră, anemie
hemolitică autoimună, bloc atrio-ventricular congenital. Din punct de vedere imunologic, la
naștere și în primele 6 luni persistă titruri înalte de anticorpi anti-Ro/SSA, anti-La/SSB,
ANA și anti-ADNdc. În afara unei monitorizări stricte a gravidei lupice vis a vis de prezen-
ța anticorpilor anti-Ro/SSA și anti-La/SSB ce asigură prevenția în LES neonatal, terapia
promptă cu glucocorticoizi, imunoglobuline i.v. și, uneori, implant intrauterin de pace-
maker sunt esențiale1-12.
Lupusul la vârstnic
Reprezintă o formă particulară, rară de LES, afectând aproximativ 10% din cazuri,
cu debutul la vârste de peste 60 ani. Spre deosebire de forma clasică de boală care predo-
mină la femeia de vârstă fertilă, LES la vârstnic se regăsește în egală măsură la ambele
sexe. În majoritatea cazurilor, discutăm de boală cu severitate medie, definită clinic prin
afectare musculo-scheletală, serozite, afectare pulmonară de tip fibroză, rash malar, sin-
drom sicca. Este mandatorie excluderea unei patologii neoplazice primare, deși lupusul ca
paraneoplazie este mai rar raportat comparativ cu artrita reumatoidă sau alte colagenoze.
Glucocorticoizii în doze joase și AINS sunt suficiente pentru controlul afecțiunii, deși
unele cazuri necesită administrarea medicației imunosupresoare1-12.
MANAGEMENT
Abordarea terapeutică a pacientului cu boală lupică este complexă, individualizată,
raportată la tipul de afectare organică şi severitatea bolii; este obligatorie o evaluare exha-
ustivă pentru identificarea visceralizărilor și cuantificarea activității vs. cronicității bolii1-12.
În 2019 au fost revizuite recomandările EULAR de management a LES, The
updated recommendations provide physicians and patients with updated consensus
guidance on the management of SLE, combining evidence-base and expert-opinion12.
Principalele obiective terapeutice sunt1-12:
 controlul rapid al activității bolii;
 prevenirea/ limitarea distrucției organice;
 tratamentul complicațiilor și comorbidităților (diabet, hipertensiune arterială, etc);
 optimizarea calității vieții.
Strategia treat-to-target în LES se referă la obținerea și menținerea remisiunii care
reprezintă ținta terapeutică majoră, ceea ce presupune monitorizare la intervale scurte și
atitudine terapeutică dinamică, cu optimizarea medicației în funcție de răspunsul la trata-
ment (figura 7.1.10) 1-12:
 tratamentul LES urmărește atingerea și menținerea remisiunii clinice sau, ca alter-
nativă, activitatea joasă a bolii (nu ia în considerare domeniul serologic);
 atingerea țintei terapeutice permite scăderea până la o doză minimă eficace sau
chiar întreruperea administrării de glucocorticoid. În situația remisiunii persistente
284
se poate tenta scăderea progresivă a imunosupresorului, eventual sistarea. La paci-

enții cu activitate joasă a bolii se permite doar scăderea dozei de imunosupresor.
Figura 7.1.10 Țintele terapeutice în LES
Recomandările generale urmăresc prevenția şi/sau limitarea severităţii puseelor de

lupus și se referă la1-12:
 evitarea expunerii la radiații ultraviolete/soare;
 utilizarea de creme cu ecran fotoprotector înalt (SPF peste 50);
 evitarea/ sistarea medicației potențial inductoare de lupus;
 antibioterapie adecvată în infecțiile intercurente sau protecție cu antibiotice în con-
textul manevrelor invazive de tip intervenții stomatologice (atenție – se contraindi-
că clasa penicilinelor);
 regim hiposodat, hipoglucidic, hipolipidic în caz de corticoterapie;
 este contraindicată vaccinarea cu vaccin viu, cu excepția vaccinării HPV care se
recomandă la pacientele cu LES active sexual.
Clase terapeutice în LES

Medicația utilizată în lupus include următoarele clase terapeutice majore (tabelul
7.1.13) 1-13:
 glucocorticoizii, în doze adaptate visceralizărilor și etapei evolutive a bolii;
 antimalaricele de sinteză, hidroxicloroquina (HCQ);
 imunosupresoarele, metotrexat (MTX), azatioprina (AZT), ciclofosfamida (CFM),
ciclosporina A (CsA), micofenolat de mofetil (MMF);
 terapia biologică, inhibitori BLyS (belimumab) și anti-CD20 (rituximab,
ocrelizumab).
285
Tabelul 7.1.13 Medicația utilizată în LES1-12

Tip medicație Indicație Doza terapeutică
Hidroxicloroquina în toate cazurile în absența 4-5mg/kgc/zi
contraindicațiilor și a reacțiilor
adverse
Metotrexat afectare musculoscheletală 15-20 mg/săptămână
Leflunomide afectare musculoscheletală 20 mg/zi
Ciclofosfamida forme severe cu potențial vital 10-15 mg/kgc lunar, 6 luni,
apoi la 2-3 luni
Azatioprina terapie de întreținere 1.5-2.5 mg/kgc
Micofenolat de mofetil nefrita lupică 2-3 g/zi
Ciclosporina A nefrita membranoasă 2.5-5 mg/kgc
Glucocorticoizii reprezintă medicația de prima intenție în LES, cu administra-

re sistemică (i.v. sau orală), în doze variabile, cuprinse între 0.5-1.5 mg/kgc/zi
prednison sau echivalent (prednisolon), în funcție de activitatea, severitatea și tipul
manifestărilor sistemice1-12:
 pulse-terapia clasică cu metilprednisolon, respectiv 1000 mg metilprednisolon/zi,
i.v., 3 zile consecutiv, este de preferat la inițiere sau în contextul episoadelor active
de boală, urmată de corticoterapie orală;
 corticoterapia orală cu doze de 0.5-1.5 mg prednison/kg/zi până la controlul bolii,
cu scădere ulterioară până la doza minimă eficace; dozele joase (0.5 mg/kgc/zi)
sunt recomandate în afectarea articulară, cutaneo-mucoasă; dozele medii (1
mg/kgc/zi) în visceralizări fără interes vital (cardiac, respirator, hematologic), în
timp ce dozele mari (1.5 mg/kgc/zi) sunt indicate în visceralizările cu risc vital
(afectare renală, sistem nervos central).
De obicei, renunțarea la corticoterapie se face progresiv și nu brusc, în momentul
în care simptomatologia este compensată1-12.
Antimalaricele de sinteză (cloroquina și hidroxicloroquina) sunt recomandate în
afectarea articulară, cutanată, serozite și sindrom antifosfolipidic în asociere cu glucocorti-
coizi, dar pot fi administrate alături de imunosupresoare în orice tip de afectare lupică. În
general se utilizează 4-5 mg/kgc/zi, terapia standard însemnând 400 mg/zi (doza de atac)
pe o durată de 3-6 luni, ulterior 200 mg/zi (doza de întreținere), cu posibilitatea de modula-
re a dozei raportat la acutizări; administrarea este orală, vesperală (pentru a limita efectele
adverse imediate). Efectele adverse se referă la toxicitatea oculară în administrarea pe ter-
men scurt (diplopie) și lung (depozite retiniene), fiind necesară evaluarea oftalmologică la
inițiere și ulterior în funcție de prezența factorilor de risc pentru toxicitate retiniană,
neuromiopatie, pigmentare cutaneo-mucoasă, eventual afectare cardiacă1-12.
Metotrexat-ul în doză unică săptămânală de 10-20 (25) mg, are recomandare pen-
tru afectarea articulară, musculară, cutanată; efectele adverse însumează toxicitate hepatică
(creșterea transaminazelor), pulmonară (fibroza interstițială difuză, pneumopatie acută),
hematologică (anemie megaloblastică), digestivă (greață, vărsături); se impune optimizarea
dozei, eventual temporizarea sau sistarea administrării, în funcție de tipul de reacție secun-
dară și severitatea acesteia1-12.
286
Azatioprina se administrează oral în doză de 2-4 mg/kg/zi în caz de afectare rena-

lă, vasculară, pulmonară, de primă intenție sau pentru menținerea remisiunii obținute cu un
alt imunosupresor; efectele adverse principale sunt toxicitatea hepatică și medulară,
impunându-se o evaluare sistematică.
Ciclofosfamida se poate administra sub formă de1-12:

 pulse-terapie lunar cu doze variabile între 200-1000 mg per administrare (10-15
mg /kgc/administrare), cu o doză totală cumulată de 6-7 g până la un maximum de
10 g; efectele adverse sunt legate de toxicitatea asupra uroepiteliului și cistita he-
moragică ceea ce impune protecție pre- și post-administrare („spălare” cu ser fizio-
logic și/sau administrare orală de agenți chelatori de tipul mesna); dat fiind criza
leucocitară instalată la 7-10 zile de la administrare este necesară monitorizare he-
matologică la interval de 10-14 zile; în funcție de numărul de leucocite se stabileș-
te doza de ciclofosfamidă care se va administra;
 orală, 1-2 mg/kg/zi, cu risc de toxicitate renală superior.
În prezent, două scheme terapeutice sunt acceptate pentru terapia de inducţie în
afectarea renală glomerulară:
 Protocolul NIH - administrarea la 4 săptămâni în pulsuri a unei doze de 10-15
mg/kg timp de 6 luni, apoi la interval de 3 luni până la 2 ani pentru menţinere;
și
 Protocolul EUROLUPUS – administrarea de pulsuri de 500 mg la 2 săptă-
mâni timp de 3 luni, urmată de tratament de întreţinere de regulă cu
azatioprină.
Ciclosporina A, acţionează prin inhibarea activităţii limfocitelor T, se recoman-

dă în afectarea hematologică și nefropatia lupică membranoasă, în doză de 2.5-5 mg/kg/zi,
a nivelului creatininei serice și a tensiunii arteriale și adaptarea dozei în consecință.
Micofenolatul de mofetil, inhibitor reversibil al inozitol monofosfat

dehidrogenazei, este indicat în nefropatia lupică în doza maximală de 3 g/zi oral, de obicei
la pacienți ce nu au răspuns la azatioprină sau ciclofosfamidă sau de novo în afectarea rena-
lă1-12.
Terapia biologică
Terapia biologică în LES însumează o serie de molecule între care majoritatea
1-13
sunt încă în fază experimentală; este vorba de :
 terapii ce ţintesc limfocitele B şi citokinele asociate - inhibitori ai factorului de
activare a limfocitelor B (belimumab, talalumab, blisibimod, atacicept),
depletori direcţi ai limfociteklor B (rituximab, epratuzumab, ocrelizumab);
 terapia anti-interferon – sifalimumab şi aniforumab;
 terapia anti-limfocite T – abatacept;
 inhibitorii JAK kinaze.
Între acestea, doar belimumabul are aprobare FDA (Agenţia Americană a Me-
dicamentului) şi EMEA (Agenţia Europeană a Medicamentului) pentru utilizarea în
LES, în timp ce rituximabul este folosit off-label cu succes în forme de boală refractare
la terapia standard1-13.
287
Belimumab-ul este primul agent biologic aprobat pentru tratamentul LES, ce are
indicație în lupusul activ cu serologie pozitivă la pacienții care nu au răspuns la terapia cu
glucocorticoizi și imunosupresoare clasice1-13.
Este un anticorp monoclonal de tip IgG1λ complet uman împotriva componen-
tei solubile a BLyS (B-lymphocyte Stimulator, factor activator al limfocitelor B) ca-
re reduce numărul de limfocite B naive circulante, fără a influenţa limfocitele B şi T cu
memorie1-13.
Belimumabul este indicat în toate formele de LES activ, mai puţin nefropatia
lupică şi afectarea SNC şi se administrează în doze de 10 mg/kg bilunar primele 3 doze,
apoi lunar, perfuzabil1-12. Dat fiind modalitatea sa de intervenţie doar asupra celulelor B
naive, răspunsul imun la vaccinarea antipneumococică, antigripală şi antitetanică nu
1-13
este influenţat în contextul terapiei cu belimumab .
Protocolului Național de Terapie biologică în LES 13

Belimumab este indicat la pacienți cu vârsta de peste 18 ani, cu forme de boală
(diagnosticate conform criteriilor SLICC) cu serologie pozitivă (titru înalt ANA, anti-
corpi anti-ADNdc, anti-Sm, hipocomplementemie), active (SELENA-SLEDAI > 10,
pe baza evaluării efectuate cu maximum 30 zile anterior) necontrolate de terapia stan-
dard administrată pe o perioadă de minim 12 săptămâni (>10 mg/zi echivalent de
prednison, imunosupresoare în doza recomandată în funcție de tipul de manifestare și
severitatea acesteia)13.
Este contraindicat în LES cu afectare renală severă (proteinurie >1.5 g/24 ore
și /sau clearance creatinina < 30 ml/min) în prezent sau istoric, afectare neurologică
severă curentă, infecții severe active (inclusiv TB, hepatita virală B sau C),
hipogamaglobulinemie (IgG seric sub 400 mg/dL) sau deficit IgA, transplantații de
organ. Utilizarea rituximabului necesită perioada de wash-out înainte de a se permite
administrarea de belimumab13.
Belimumab se administrează în perfuzie intravenoasă lentă cu durată de 1 oră,
în doză standard de 10 mg/kgc în zilele 0, 14 și 28, ulterior lunar, cu premedicație de
tipul antihistaminicului, eventual a unui antipiretic13.
Evaluarea eficacității se face la 24 săptămâni, pentru continuarea medicației
biologice fiind necesară îndeplinirea simultană a următoarelor criterii 13:
 scăderea SELENA-SLEDAI cu minim 4 puncte față de valoarea de la inițierea
medicației;
 reducerea necesarului de GC cu minim 50% față de doza de la inițierea
belimumab-ului;
 scăderea PGA cu minim 1 unitate față de valoarea de la inițierea terapiei;
 absența puseelor de boală în contextual medicației.
Rituximab-ul, anticorp monoclonal chimeric anti-CD20 este rezervat cazurilor de

LES non-responsive, refractare la medicația clasică, în principal cu afectare renală.
Alegerea medicației
Alegerea agentului terapeutic optimal este raportată la visceralizări și severitatea
afectării, faza activă vs.cronică, prezența factorilor de prognostic negativ (figura 7.1.11) 1-12:
 afectarea organică majoră impune utilizarea dozelor înalte de glucocorticoizi,
ciclofosfamidă i.v., micofenolat de mofetil, ciclosporină sau tacrolimus, eventual
288
medicație biologică (rituximab), în timp ce

 absența afectării organice majore justifică utilizarea dozelor joase de glucocorti-
coizi, antimalaricelor de sinteză, metotrexatului, azatioprinei.
Figura 7.1.11 Clase de medicație în funcție de manifestări cu și fără risc vital în

LES1-12
Recomandări terapeutice în funcție de activitatea bolii1-12

Afectarea de organ moderată sau severă preupune utilizarea judicioasă a întregului
arsenal terapeutic, de obicei combinând glucocorticoizi cu imunosupresoare și antimalarice
de sinteză, inițial în terapie de inducție și ulterior de menținere (tabelul 7.1.14).
Tabelul 7.1.14 Indicații terapeutice în LES cu afectare moderată sau severă

Afectare moderată/severă Tip medicație
Nefrita GC în doză medie/înaltă
Vasculita Ciclofosfamida
Pneumonita Azatioprina
SNC Micofenolat de mofetil
Hematologic Ciclosporina A
Imunoglobulina iv
Plasmafereza
Activitate/recădere ușoară
Managementul LES cu activitate joasă sau a recăderilor ușoare este redat în tabelul
7.1.151-12
289
Tabelul 7.1.15 Recomandări pentru LES cu activitate/recădere ușoară1-12

Manifestări tipice fatigabilitate, rash malar, alopecie difuză, ulcerații orale, artralgii,
mialgii, Trombocite 50.000-149.000/mm3
Terapie inducție Glucocorticoid
- topic
- oral, prednisolon ≤ 20mg/zi, 1-2 săptămâni
- intramuscular/intraarticular, metilprednisolon 80-120mg
PLUS
HCQ ≤ 5mg/kgc/zi ȘI/SAU
MTX 7.5-15mg/sapt ȘI/SAU
AINS (zile)
Terapia de menținere Prednisolon 7.5mg/zi PLUS
HCQ 200mg/zi ȘI/SAU
MTX 10mg/sapt
Atingerea țintei întrerupere GC, MTX
Remisiune stabilă: întrerupere HCQ
Legendă: AINS, antiinflamator nonsteroidian; GC, glucocorticoid; HCQ, hidroxicloroquine; MTX,
metotrexat
Activitate/recădere moderată
Managementul LES cu activitate moderată sau a recăderilor moderate este redat în
tabelul 7.1.161-12.
Tabelul 7.1.16 Recomandări pentru LES cu activitate/recădere moderată1-12

Manifestări tipice Febră, rash >2/9 Sc, vasculită, alopecie cu inflamație, artrită, pleure-
zie, pericardită, hepatită, Trombocite 25.000-49.000/mm3
Terapie inducție oral, prednisolon ≤0.5mg/kgc/zi SAU
intravenos, metilprednisolon ≤ 250mg x1-3 zile SAU
intramuscular, metilprednisolon 80-120mg PLUS
AZA 1.5-2mg/kgc/zi SAU MTX 10-25mg/sapt SAU
MMF 2-3g/zi SAU CSP ≤ 2mg/kgc/zi ȘI
HCQ ≤ 5mg/kgc/zi
AZA 50-100 mg/zi SAU
MTX 10 mg/sapt SAU
MMF 1g/zi SAU
CSP 50-100mg/zi ȘI
HCQ 200mg/zi
Atingerea țintei întrerupere GC, imunosupresor
Legendă: AZA, azatioprină; CFS, ciclofosfamidă; CSP, ciclosporină A; GC, glucocorticoid; HCQ,
hidroxicloroquin; MMF, micofenolat de mofetil; MTX, metotrexat
Activitate/recădere non-renală severă1-12

Managementul LES cu activitate înaltă sau a recăderilor non-renale severe este re-
dat în tabelul 7.1.171-12.
290
Tabelul 7.1.17 Recomandări pentru LES cu activitate/recădere non-renală severă1-12

Manifestări tipice rash ≥ 2/9 Sc, miozită, pleurezie severă și/sau pericardită, ascită,
enterită, mielopatie, psihoză, confuzie acută, nevrită optică, Tromboci-
te < 25.000/mm3
Terapie inducție oral, prednisolon ≤0.75-1mg/kgc/zi SAU
intravenos, metilprednisolon 500mg x1-3 zile ȘI
AZA 2-3mg/kgc/zi SAU MMF 2-3g/zi SAU
CFS i.v. SAU CSP ≤ 2.5mg/kgc/zi ȘI
HCQ ≤5mg/kgc/zi
MMF 1-1.5g/zi SAU
AZA 50-100 mg/zi SAU
CSP 50-100mg/zi ȘI
HCQ 200mg/zi
Atingerea țintei Întrerupere GC, imunosupresor
Legendă: AZA, azatioprină; CFS, ciclofosfamidă; CSP, ciclosporină A; GC, glucocorticoid; HCQ,
hidroxicloroquin; i.v., intravenous; MMF, micofenolat de mofetil
Activitate/recădere renală severă

Managementul LES cu activitate înaltă sau a recăderilor renale severe este redat în
tabelul 7.1.181-12.
Tabelul 7.1.18 Recomandări pentru LES cu activitate/recădere renală severă1-12

Manifestări tipice Edeme, creșterea TA, sediment urinar activ, raport proteine/creatinină
≥100 mg/mmol
Terapie inducție prednisolon ≤ 0.75-1mg/kgc/zi, oral ȘI
metilprednisolon 500-750mg x3 zile, i.v. ȘI
MMF 2-3g/zi SAU
EuroLupus CFS i.v. ȘI
HCQ ≤ 5mg/kgc/zi
Terapia de menținere Prednisolon 7.5mg/zi oral PLUS
MMF 1.5-2g/zi SAU
AZA 50-100 mg/zi ȘI
HCQ 200mg/zi
Atingerea țintei Întrerupere GC, imunosupresor
Legendă: AZA, azatioprină; CFS, ciclofosfamidă; GC, glucocorticoid; HCQ, hidroxicloroquin; i.v.,
intravenous; MMF, micofenolat de mofetil; TA, tensiune arterială
EVOLUȚIE
Lupusul este o afecțiune cu evoluție ondulantă, cu perioade de exacerbare alter-
nând cu intervale lungi de acalmie. Sunt descrise mai multe pattern-uri de evoluţie a
LES: forme cu remisiune îndelungată, forme cronic active, forme cu exacerbări şi re-
misiuni frecvente şi forme cu activitate minimă reziduală.
Severitatea afecțiunii este legată de afectarea renală, neurologică și cardio-
291
pulmonară, în timp ce complicațiile sunt în primul rând cele infecțioase, urmate de neopla-
zii și ateroscleroza precoce accelerată1-12.
MESAJE CHEIE
 Lupusul eritematos sistemic este o afecțiune autoimună multifațetată, cu evoluție
ondulantă, cu afectare polimorfă viscerală;
 Profilul imunologic presupune determinarea obligatorie a ANA, ADNdc, anti-Sm,
anti-Ro/SSA și anti-La/SSB, antifosfolipidici atât inițial, cu viză diagnostică și
pentru stabilirea profilului clinico-serologic, cât și în dinamică, cu rol în monitori-
zarea serologică a activității bolii;
 Glucocorticoizii, antimalaricele de sinteză, imunosupresoarele, terapia biologică se
indică în funcție de activitatea bolii și tipul de organ afectat.
1. Ionescu R, Săulescu I. Lupusul eritematos sistemic. În Ionescu R. Reumatologie curs uni-
versitar, București 2017, Editura Universitară Carol Davila, pp 213-233.
2. Crow KM. Systemic lupus erythematosus and related syndromes. In Kelley & Firestein’s
3. Dall,Era M, Wofsy Clinical Features of systemic lupus erythematosus. In Kelley &
Firestein’s editors: Textbook of Rheumatology, Philadelphia 2017, Elsevier, pp 1345-1366.
4. Bertsias G, Fanouriakis A, Boumaps TD. Treatment of systemic lupus erythematosus. In
Kelley & Firestein’s editors: Textbook of Rheumatology, Philadelphia 2017, Elsevier, pp
1368-1386.
5. Feldman HC, Costenbader HK. Epidemiology and classification of systemic lupus
erythematosus. In Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 7th Edition, Philadelphia 2019,
6. Wallace JD, Weisman HM. Clinical features of systemic lupus erythematosus. In Marc C.
7. Reeves HW, Zhuang H, Han S. Autoantibodies in systemic lupus erythematosus. In Marc
C. Hochberg et al. Rheumatology 7th Edition, Philadelphia 2019, Elsevier, pp 1148-1153.
8. Richardson CB. Drug-induced lupus. In Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 7th
9. Jung JM, Chu DA, Pope EJ, Strand V. Assessing disease activity and outcome in systemic
lupus erythematosus. In Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 7th Edition, Philadelphia
2019, Elsevier, pp 1165-1171.
10. Gomez-Puerta AJ, Espinosa G, cervera R. Management of nonrenal and non–central
nervous system lupus. In Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 7th Edition, Philadelphia
2019, Elsevier, pp 1172-1179.
11. Bertsias G, Fanouriakis CA, Boumpas TD. Management of renal lupus. In Marc C.
12. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A. 2019 update of the EULAR recommendations
for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2019; 0:1–10.
13. Protocol terapeutic in lupus eritematos sistemic privind utilizarea agentilor biologici:
belimumabum. Monitorul Oficial nr 754 bis din 31 aug 2018, anexa 263, cod protocol
L04AA26; Lista protocoalelor terapeutice aprobate prin ordinul MS/CNAS nr
301/500/2008 cu modificarile si completarile ulterioare actualizate la 03.09.2018;
http://www.cnas.ro/media/pageFiles/Listei%20protocoalelor%20terapeutice%20%20-
%20actualizata%20la%2003.09.2018.pdf
292
7.2. SCLERODERMIA SISTEMICĂ
REPERE GENERALE
Sclerodermia sau scleroza sistemică (SSc) este o boală autoimună multisiste-
mică cronică în care injuria microvasculară, activarea sistemului imun, fibroza cutanată
şi viscerală excesivă sunt evenimente fundamentale, promovând lezuni ischemice,
fibrotice și inflamatorii specifice1-8.
Face parte din spectrul sclerodermiei alături de sclerodermia localizată, afecți-
unile scleroderma-like și sindroamele overlap¸ boli ce au ca trăsătură clinică principală
fibroza (indurația) cutanată, un substrat patogenic imuno-inflamator cronic și o asocie-
re de manifestări clinice heterogene (nespecifice și specifice). Aceste entități au o eva-
luare diagnostică specifică, un risc variabil de complicații sistemice și opțiuni terapeu-
tice diferite1-8.
Considerată o boală rară, aparținând așa-numitelor orphan disease, SSc are o
prevalență între 8-30 per 1.000.000 locuitori şi afectează preferențial sexul feminin, cu
un raport femei:bărbaţi de 4:1. Clasic, debutul se situează între 30 și 50 ani, deşi se
recunoaşte şi o variantă de SSc cu debut juvenil1-8.
CLASIFICARE ȘI SUBTIPURI CLINICE

Sclerodermia se împarte în (figura 7.2.1 a si b)1-8:
 sclerodermia localizată, afecţiune strict dermatologică, cu patru subtipuri (li-
mitată, generalizată, liniară, profundă) şi
 sclerodermia sistemică (SSc), boală sistemică din spectrul colagenozelor ma-
jore, cu afectare vasculară periferică (fenomen Raynaud) și multiple
visceralizări, clasificată la rândul ei într-o serie de fenotipuri clinico-
serologice.
Figura 7.2.1 Forme clinice de sclerodermie: sclerodermie localizată (a)
293
Figura 7.2.1 Forme clinice de sclerodermie: sclerodermie sistemică (b)
În funcţie de extensia afectării cutanate, SSc poate fi clasificată în două subse-

turi clinice conform criteriilor de clasificare Le Roy 1988: SSc cutanat limitată (lcSSc)
şi SSc cutanat difuză (dcSSc) (tabelul 7.2.1)1-8.
Tabelul 7.2.1 Clasificarea Le Roy, 1988

SSc cutanat difuză (dcSSc) SSc cutanat limitată (lcSSc)
- Interval scurt (< 1 an) între debutul fe- - Istoric lung de fenomen Raynaud
nomenului Raynaud şi afectarea cutanată - Afectare cutanată limitată
- Afectare cutanată trunchi, abdomen, - Afectare sistemică tardivă HTAP,
membre, față calcinoză, telangiectazii
- Frecătură tendinoasă - Anticorpi anti-centromer pozitivi
- Afectare pulmonară, renală, gastrointes- - Capilare dilatate decelabile
tinală, cardiacă capilaroscopic
- Anticorpi anti-Scl-70 pozitivi
- Pierdere de anse capilare vizibilă
capilaroscopic
Legendă: HTAP, hipertensiune arterială pulmonară
În 2001, Le Roy şi Medsger reformulează clasificarea anterioară detaliind dia-

gnosticul formei cutanat limitate (tabelul 7.2.2)1-8.
Tabelul 7.2.2 Clasificarea Le Roy și Medsger, 2001

SSc limitată (lSSc) SSc cutanat SSc cutanat
limitată (lcSSc) difuză (dcSSc)
Fenomen Raynaud obiectivat prin: Criteriile lSSc Criteriile lSSc
1. observaţie directă a oricăreia din două
a. Paloare (alb) plus plus
b. Cianoză (cianotic)
c. Sufuziune (roşu) Modificări cuta- Modificări cutanate
nate distale proximale
SAU
294
SSc limitată (lSSc) SSc cutanat SSc cutanat

limitată (lcSSc) difuză (dcSSc)
2. măsurare directă a răspunsului la frig prin:
a. capilaroscopie anormală
b. test Nielsen sau echivalent
plus oricare din
pattern capilaroscopic sclerodermic
SAU
autoanticorpi specifici SSc
Dacă fenomenul Raynaud este doar subiectiv:
Pattern capilaroscopic sclerodermic şi titrul auto-
anticorpilor SSc >1:100 sunt necesari pentru
definirea lSSc
Finalmente, în 2004, Maricq şi Valter propun o altă clasificare a SSc, definind

8 subtipuri (tabelul 7.2.3)1-8.
Tabelul 7.2.3 Clasificarea Maricq şi Valter, 2004

Tip SSc Caracteristici
I afectare cutanată extensivă/ difuză, proximal de coate/genunchi, incluzȃnd trun-
chiul
II afectare cutanată intermediară proximal de MCF/MTF, distal de coate/genunchi,
fără afectarea trunchiului
III sclerodactilie; sunt întrunite criteriile ACR minore, dar exclud cazurile fără afecta-
re cutanată
IV scleroderma sine scleroderma: pattern capilaroscopic SAU cicatrici stelate şi
visceralizări, ACA negativi, absenţa telangiectaziilor
V colagenoză nediferențiată cu manifestări de tip sclerodermie; ACA negativi, ab-
senţa telangiectaziilor
VI CREST, absenţa afectării cutanate SAU doar sclerodactilie; telangiectazii cu un alt
simptom CREST; SAU ACA cu alte două sau mai multe manifestări CREST
VII Aparţin II sau III şi includ manifestări CREST
VIII Aparţin II sau III, fără manifestări CREST
Legendă: ACA, anticorpi anticentromer; ACR, American College of Rheumatology;
CREST, Calcinoză, Raynaud, dismotilitate Esofagiană, Sclerodactilie, Telangiectazii; MCF,
metacarpofalangiene; MTF, metatarsofalangiene.
SS forma cutanat difuză (dcSSc) se caracterizează prin următoarele elemente

clinco-serologice şi capilaroscopice1-8:
Clinic
 afectare cutanată extensivă, proximal de coate și genunchi și/sau trunchi, ab-
domen, facies (figura 7.2.2);
 fenomen Raynaud care precede cu maximum un an sau debutează concomitent
cu afectarea cutanată;
 afectare viscerală precoce, mai ales pneumopatie interstițială, boală renală cro-
nică, afectare gastrointestinală și cardiacă;
 frecătură tendinoasă.
Serologic
295
 prezenţa anticorpilor anti-topoizomerază I (anti-Scl-70);

Capilaroscopic
 prezenţa anselor capilare dilatate și a zonelor avasculare.
Figura 7.2.2 Afectarea cutanată din SSc

forma cutanat difuză (adaptat web site)
SSc formă cutanată limitată (clSSc) se caracterizează prin1-8:

Clinic
 afectare cutanată limitată la nivel facial, distal de coate și genunchi (figura
7.2.3);
Figura 7.2.3 Afectarea cutanată din SSc forma cutanat limitată (adaptat web site)
 fenomen Raynaud ce precede cu aproximativ 10 ani afectarea cutanată;

 afectare sistemică tardivă, preferenţial hipertensiune arterială pulmonară
(HTAP), nevralgie de trigemen, calcinoză și telangiectazii.
Serologic
 anticorpi anti-centromer (ACA) prezenți;
Capilaroscopic
296
 anse capilare dilatate, eventual megacapilare, fără zone avasculare.

Sindromul CREST, formă particulară de SSc cutanat limitată, este un acro-
nim de la următoarele manifestări definitorii: Calcinoză, Raynaud, dismotilitate Esofa-
giană, Sclerodactilie, Telangiectazii. Diagnosticul pozitiv este susţinut de prezenţa a
minimum 3 criterii (figura 7.2.4)1-8.
Figura 7.2.4 Sindromul CREST
Scleroderma sine scleroderma reprezintă o formă aparte de SSc definită

9
prin :
 manifestări sistemice clasice de SSc, în absenţa afectării cutanate;
 asociază frecvent fenomen Raynaud și autoanticorpi specifici SSc;
 frecvența afectării sistemice și mortalitatea sunt similare formei cutanat limitate.
PATOBIOLOGIE
SSc este o boală autoimună multisistemică heterogenă, cu o patobiologie com-
plexă focusată pe interrelaţia a trei evenimente patogenice fundamentale1-8:
 vasculopatie fibrotică ocluzivă progresivă (microangiopatie şi disfuncţie
endotelială);
 fibroză excesivă (tisulară, viscerală) progresivă, legată de disfuncţia
fibroblastică;
 inflamaţie şi activare imună aberantă (celulară, umorală), ce promovează, în-
treţine şi amplifică procesul vascular precoce şi distrucţia fibrotică.
Pe un teren cu predispoziție genetică, intervenţia unor factori trigger de mediu
(medicamente, toxice, infecţii virale) declanşează mecanismul autoimun specific scle-
rodermiei1-8:
 susceptibilitatea genetică presupune antigene HLA de clasa II (HLA-DR5, -
DR3, -DR52, -DQB2), dar şi HLA-B8;
 factorii de mediu includ expunerea la factori chimici (solvenți organici, hidro-
carburi aromate, siliciu, silicon, policlorura de vinil, pesticide) şi unele medi-
camente (bleomicina, amfetamine, pentazocin).
Vasculopatia periferică
Vasculopatia reprezintă un eveniment cheie în patobiologia şi complicaţiile
SSc, în special arteriopatia digitală, hipertensiunea pulmonară şi criza renală
297
sclerodermică; discutăm de1-8:

 microangiopatie distructivă, precoce cu traducere clinică prin fenomen
Raynaud şi ulceraţii digitale (pierderea progresivă de capilare în contextul unei
angiogeneze insuficiente);
 vasculopatie proliferativă, tardivă ce are ca expresie clinică HTAP (prolifera-
rea celulelor vasculare cu obstrucţie de vase mari) (figura 7.2.5).
Figura 7.2.5 Vasculopatia digitală în SSc (adaptat dupa Ancuta C, Pomîrleanu C, 2016)
Leziunea vasculară cu activarea secundară a celulei endoteliale şi alterarea to-

nusului vascular sunt responsabile de apariţia remodelării vasculare şi fibrozei aberan-
te. Principalele evenimente patologice sunt dezechilibrul vasoconstricţie - vasodilataţie,
proliferarea adventicială şi intimală, inflamaţia cronică şi sinteza excesivă de colagen
în antiteza cu inhibarea limitată a degradării acestuia (figura 7.2.6)1-8.
Figura 7.2.6 Mecanisme patogenice în sclerodermie: afectarea vasculară
Fibroza excesivă
În SSc, fibroblastele au un fenotip aberant, hiperactiv, cu sinteză şi depunere
de colagen excesivă şi extensivă la nivel cutanat şi visceral1-8:
 secretă citokine profibrotice şi factori de creştere între care TGFβ
298
(transforming growth factor), IL-1, 4, 6, 8, PDGF (platelet derived growth fac-

tor), MCP-1 şi -3 (chemokine monocyte chemo-attractant protein);
 sinteza în exces a matricii extracelulare (fibronectină, proteoglicani, colagen
tip I, III, V, VII) care stă la baza leziunilor fibrotice.
Autoimunitatea
Discutăm, de asemenea, de activare imună aberantă celulară şi umorală, cu rol
esențial în SSc1-8. Reţinem:
 traficul celular accentuat, în special al subpopulației T activate, cu infiltrate
imune la nivel cutanat;
 sinteza de citokine profibrotice;
 activarea limfocitelor B cu rol în sinteza de autoanticorpi specifici SSc.
Tabloul clinic al SSc este polimorf însumând manifestări vasculare, cutanate,
digestive, respiratorii, cardiace, renale şi articulare, ce îmbracă grade diferite de severi-
tate şi au ca substrat patogenic anomaliile vasculare şi fibroza extensivă1-8.
Manifestările vasculare
Fenomenul Raynaud este un acrosindrom vascular definit prin atacuri ische-
mice tranzitorii caracterizate de triada clasică: paloare (vasoconstricţie) - cianoză
(deoxigenare) - hiperemie (reperfuzie), ca răspuns la stress termic (frig) sau emoţional.
Apare precoce în majoritatea cazurilor de SSc (95%), precedând de obicei alte semne şi
simptome cu luni (forma cutanat difuză) sau ani (forma cutanat limitată); un istoric de
scurtă durată a fenomenului Raynaud sau debutul concomitent al fenomenelor vascula-
re şi viscerale reprezintă factori de predicţie negativă1-8.
Afectează preferenţial extremităţile (degetele de la mâini și/sau picioare,
urechi, nas, limbă), dar poate avea şi expresie viscerală; se poate complica cu ulcerații
digitale recurente şi/sau ischemie digitală critică (figurile 7.2.7 și 7.2.8)1-8.
Figura 7.2.7 Fenomen Raynaud în SSc (poze din colecția personală)

299
Figura 7.2.8 Sclerodermie sistemică: vasculopatie digitală

cicatrici stelate, efilarea falangei distale, leziuni reziduale post-ulceraţii de presiune fața dorsală
degete, (poze din colecția personală)
Fenomenul Raynaud secundar SSc prezintă o serie de caracteristici ce îl dife-

renţiază de fenomenul Raynaud primar (tabelul 7.2.4)1-8.
Tabelul 7.2.4 Caracteristicile fenomenului Raynaud primar vs. secundar

(adaptat Maverakis, 2014)
Fenomen Fenomen Raynaud
Raynaud primar secundar
Atacuri episodice de vasospasm + +
Complicaţii (ulceraţii, gangrenă, cicatrici) - +
Capilaroscopie Normală Pattern caracteristic
precoce, activ, tardiv
Anticorpi antinucleari - +
VSH Normal +
Leziune vasculară
morfologică - +
funcțională + +
Ulceraţiile digitale reprezintă o complicaţie relativ frecventă a vasculopatiei

periferice digitale (50%); 75% din pacienţi dezvoltă o primă ulceraţie digitală în primii
5 ani de la debutul simptomelor non-Raynaud, iar mai mult de 60% din cazuri vor dez-
volta ulceraţii recurente1-8.
Factorii de risc pentru ulceraţiile digitale sunt1-8:
 forma cutanat difuză;
 afectarea cutanată precoce;
 afectarea cutanată severă (mRSS);
 visceralizarea precoce (mai ales HTAP);
 pattern-ul capilaroscopic tardiv;
300
 serologie pozitivă pentru anticorpii anti-Scl70.

Ulceraţiile digitale sunt dureroase, se pot complica (infecţie cu S. aureus, oste-
omielită, gangrenă, septicemie), o treime necesită chiar spitalizare şi circa jumătate
antibioterapie i.v.1-8
Ischemia critică digitală se defineşte prin ischemie ireversibilă, care se poate
complica şi progresa spre gangrenă cu sau fără amputaţie digitală; este considerată o
urgenţă medicală (figura 7.2.9)1-8.
Figura 7.2.9 Sclerodermie sistemică: vasculopatie digitală

leziune edematoasă haluce cu evoluție în dinamică spre leziune ischemică parcelară; leziuni
ischemice pulpa degetelor cu leziune necrotică importantă la nivelul degetului 2; în dinamică
accentuarea leziunii ischemice cu gangrenă digitală (poze din colecția personală)
Manifestările cutanate
Afectarea cutanată rezultă prin fibrozarea/colagenizarea dermului şi reprezintă
elementul clinic definitoriu al SSc, fiind prezentă în peste 90% din cazuri. Se derulează
în trei etape1-8:
 edematoasă, consecinţa hidrofiliei colagenului depus la nivelul dermului, tra-
dusă clinic prin degete tumefiate (puffy fingers), tegumente întinse, uneori eri-
tem și prurit;
 indurativă (scleroasă), caracterizată prin tegumente indurate, îngroșate, ade-
rente la țesuturile subiacente, cu evoluție centripetă spre segmentele proximale
ale membrelor, față, gât, trunchi;
 atrofică, la interval de 2-3 ani de la debut; tegumentele sunt întinse, subțiri, cu
ulcerații spontane sau după mici traumatisme la nivelul feței dorsale a articula-
ţiilor mici ale mȃinii sau coate (ulceraţii de presiune, mecanice).
Sclerodactilia defineşte prezența modificărilor fibrotice la nivelul degetelor,
fiind un element de diagnostic (figura 7.2.10)1-8.
301
Figura 7.2.10 Mână sclerodermică

sclerodactilie, mâna în grifă, efilare falanga terminală (poze din colecția personală)
Faciesul în icoană bizantină este apanajul formelor avansate de boală, fiind

catalogat ca un facies inexpresiv, cu ștergerea pliurilor periorbitare, subțierea buzelor şi
apariția de pliuri radiale periorale, microstomie și nas efilat (figura 7.2.11)1-8.
Figura 7.2.11 Sclerodermie sistemică

facies în icoană bizantină, limitarea aperturii orale (poze din colecția personală)
Afectarea cutanată se evaluează pe baza scorului Rodnan modificat (mRSS),

ce apreciază extensia şi severitatea leziunilor tegumentare pe baza unor scoruri arbitra-
re (figura 7.2.12)1-8:
 severitatea îngroșării tegumentare, notată cu „1”, ușoară, „2”, medie/ moderată,
„3”, maximă;
 extensia, luând în atenţie 17 regiuni, respectiv membrele superioare (degete,
fața dorsală mâini, antebrațe, brațe), fața, toracele anterior, abdomen, membre-
302
le inferioare (coapse, gambe, picioare).

Scorul atinge valori maximale 51. Dat fiind subiectivismul ce intervine în eva-
luare, se recomandă monitorizarea în dinamică de către acelaşi evaluator experimentat.
În funcţie de extensia leziunii cutanate se disting subtipurile clinice de SSc (dcSSc,
lcSSc)1-8.
Fara afectare 0
Scor Rodnan modificat Ingrosare minima 1 Facies
Ingrosare moderata 2
Evaluare 17 arii Ingrosare severa 3
Scor 0-51
Membru superior Membru superior
Torace anterior
Abdomen
Antebrat Antebrat
Mana Mana
Degete Degete
Coapsa Coapsa
Gamba Gamba
Antepicior Antepicior
Figura 7.2.18 Scorul cutanat Rodnan modificat

(adaptat după https://www.google.com/search?q=rodnan+skin+score)
Alte manifestări cutanate descrise în SSc sunt (figura 7.2.13)1-8:

 anomaliile pigmentare, respectiv zone de hiperpigmentare și depigmentare cu
aspect de sare și piper, la nivelul decolteului şi antebraţelor;
 telangiectaziile (anse capilare dilatate) localizate la nivelul faciesului (pomeţi),
toracelui anterior, palmar, eventual la nivelul cavității bucale;
 calcificările subcutanate/ calcinoza/ calcinosis cutis, reprezintă depuneri de
hidroxiapatită la nivelul degetelor, periarticular sau pe eminențele osoase; se
pot ulcera, cu exprimarea unui material cretos;
 cicatricile stelate (digital pitting scars) cu aspect de „mușcătură de șobolan” la
nivelul pulpei degetelor, de asemenea expresie a vasculopatiei periferice digi-
tale.
303
Figura 7.2.13 Sclerodermie sistemică

sclerodactilie, amputație falangă distală deget 2, calcinoză cutanată (pulpa degetului,
fața laterală degete, genunchi), aspect sare și piper (poze din colecția personală)
Manifestările musculo-scheletale
Sunt frecvent descrise la pacienţii cu SSc şi sunt reprezentate de (figura
7.2.14)1-8:
 oligo-/poliartralgii persistente sau migratorii, afectând articulaţiile mari şi mici
ale membrelor;
 poliartrită non-erozivă cu pattern reumatoid-like (afectare bilaterală, simetrică,
preferenţială a articulaţiilor mici ale mâinilor), asociată cu dizabilitate semnifi-
cativă, deficit de prehensiune de forţă şi fineţe şi impact asupra calităţii vieţii;
rar poliartrita este erozivă;
 contractura în flexie a articulaţiilor mici are suport dual: interesarea articulară
(sinovita) şi tendinoasă (tenosinovita, fibrozarea) şi afectarea tegumentară;
 aspectul de mână în gheară este caracteristic formelor avansate de SSc;
 frecătura tendinoasă rezultat al depozitelor de fibrină la nivelul tecii sinoviale
a tendoanelor muşchilor extensori sau flexori ai degetelor, triceps brahial, tibial
anterior și posterior, tendon Achile; apare la o treime din pacienţi, constituind
un factor de prognostic negativ pentru afectarea cardiacă și renală;
 afectarea musculară este relativ frecventă, manifestată prin mialgii difuze,
atrofie musculară, scăderea forţei musculare cu sau fără afectarea performan-
ţelor musculare; miozita severă (durere, scăderea forței musculare, creșterea
304
enzimelor musculare serice, traseu electromiografic tip miogen) se regăseşte în

sindromul overlap polimiozită-SSc, caracterizat serologic prin prezenţa anti-
corpilor anti-PM-Scl.
Figura 7.2.14 Artrita în sclerodermia sistemică – aspecte clinico-

radiologice – artrita (poze din colecția personală)
Manifestările digestive
Orice segment al tractului gastrointestinal poate fi afectate în SSc, expresia cli-
nică fiind variabilă, în funcţie de localizarea şi severitatea afectării1-8.
Substratul patogenic este reprezentat de dismotilitatea secundară afectării iner-
vației prin sistemul nervos autonom, alterarea microvascularizației locale, atrofia mus-
culaturii netede, fibroza tractului digestiv1-8.
Circa 90% din pacienți au afectare gastrointestinală subclinică, însă doar jumă-
tate vor deveni clinic simptomatici. Mai mult, componenta digestivă este decelată în
toate subseturile clinice (preferenţial lcSSc), poate surveni în orice moment al evoluției
(mai ales precoce) şi însumează un spectru polimorf de manifestări ce variază de la
boala asimptomatică la dismotilitate semnificativă, cu complicații majore1-8.
Principalele semne şi simptome rezultat al interesării segmentelor sunt
sumarizate în tabelul 7.2.51-8.
Tabelul 7.2.5 Afectarea gastrointestinală în SSc
Segment afectat Tip manifestare
Orofaringe Tulburări de masticație
Tulburări de deglutiție
Dismotilitate
Esofag Reflux gastroesofagian
Stricturi esofagiene
Esofag Barrett
Întârzierea evacuării
Stomac Ectazia vasculară gastrică antrală (GAVE)
305
Segment afectat Tip manifestare

Tulburări de tranzit
Sindrom de malabsorbție
Intestin subțire Pseudo-obstrucție intestinală
Perforația intestinală
Pneumatoză chistică intestinală
Volvulus intestin subțire
Diverticuli colon transvers și descendent
Disfuncție ano-rectală
Intestin gros Prolaps rectal
Perforația colonică
Infarct colonic
 Afectarea esofagiană caracteristică SSc este legată de afectarea peristalticii, cu

dilatare şi atonie în 2/3 inferioare a esofagului, modificarea presiunii sfincteru-
lui esofagian inferior, reflux gastroesofagian şi esofagită de reflux. Clinic se
manifestă prin disfagie (pentru alimente solide iniţial, ulterior pentru lichide),
pirozis, regurgitare, durere retrosternală atipică1-8.
 Afectarea gastrică se caracterizează prin evacuare întârziată, cu eventuală
gastropareză, senzaţie de saţietate precoce, discomfort abdominal, sindrom de
malabsorbţie, GAVE (ectazii vasculare la nivel antral cu hemoragii oculte şi
anemie secundară)1-8.
 Afectarea intestinului subţire şi gros se traduce prin tulburări de peristaltică,
distensia anselor intestinale, tulburări de tranzit (episoade de diaree alternând
cu constipaţie), sindroame de malabsorbţie (proliferare bacteriană secundar
stazei şi hipoperistaltismului), ileus paralitic sau sindrom pseudoocluziv1-8.
 Afectarea hepatică este rară în SSc, un procent limitat de pacienţi asociind ci-
roza biliară primitivă1-8.
Manifestările pulmonare
Afectarea pulmonară rămâne o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate în
SSc. Se referă în principal la pneumopatia interstițială şi HTAP, eventual intricarea
acestora1-8.
 Pneumopatia interstițială - este descrisă în ¾ cazuri, mai ales în dcSSc asocia-
tă cu anticorpi anti-Scl70; clinic se traduce prin dispnee și/sau tuse seacă, ne-
productivă, raluri subcrepitante în 2/3 inferioare lobi pulmonari1-8;
 Hipertensiunea arterială pulmonară, HTAP - apare izolat sau secundar fibrozei
pulmonare, în special în lcSSc anti-centromer pozitivă; clinic se traduce prin
dispnee și fatigabilitate, accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II,
suflu sistolic de insuficiență tricuspidiană, prezența zgomotului III, cu sau fără
semne de insuficienţă cardiacă dreaptă (hepatomegalie, edeme periferice, tur-
gescența venelor jugulare)1-8;
 Alte manifestări pulmonare în SSc sunt: hemoragia pulmonară, bronșiolita
obliterantă, pleurezia, pneumonia de aspirație, pneumotoraxul1-8.
Screeningul afectării pulmonare este sistematic, efectuat la prezentarea iniţială
și ulterior în evoluţie la 6-12 luni1-8.
306
Manifestările cardiace
Afectarea cardiacă este mai rar decelată comparativ cu cea pulmonară; poate fi
primară sau secundară HTAP sau bolii interstiţiale pulmonare. Pot fi interesate toate
tunicile cordului (endocard, miocard, pericard), individual sau concomitent1-8.
Afectarea cardiacă primară este întâlnită în formele de SSc fără HTAP, hiper-
tensiune arterială (HTA), afectare renală sau pulmonară semnificativă; este descrisă în
toate subseturile clinice şi în general se asociază cu prognostic prost; în majoritatea
cazurilor este subclinică, fiind raportate (tabelul 7.2.6)1-8:
 tulburări de ritm (extrasistole, flutter, fibrilaţie atrială) şi conducere (bloc fas-
cicular, de ramură, atrio-ventricular), risc de moarte subită prin aritmii ventri-
culare severe;
 afectare miocardică cu fibroză interstiţială, cardiomiopatie restrictivă, disfunc-
ţie diastolică, eventual insuficienţă cardiacă dreaptă ;
 pericardită, rareori cu tamponadă cardiacă.
Tabelul 7.2.6 Manifestările cardiace în SSc

Structură Tip manifestare
Pericardită asimptomatică
Pericard Pericardită uremică (secundară crizei renale sclerodermice)
Ischemie coronariană
Miocardita (la cei care asociază miozită)
Miocard Tulburări de ritm (extrasistole ventriculare frecvent)
Tulburări de conducere
Insuficiența cardiacă congestivă
Manifestările renale
Manifestarea renală de referinţă rămâne criza renală sclerodermică (CRS) ce
constituie a doua cauză de mortalitate în SSc după afectarea pulmonară; se defineşte
prin următoarele1-8:
 instalarea bruscă/ rapidă a HTA accelerate sau maligne (TA >150/90 mmHg
SAU creştere a TAS cu peste 30 mmHg, TAD cu peste 20 mmHg) exprimată
clinic prin cefalee, tulburări de vedere, confuzie, convulsii, semne de insufici-
ență ventriculară stângă;
şi cel puţin una din următoarele:
o insuficiență renală acută rapid progresivă exprimată prin triada proteinurie
(>2+ pe dipstik), hematurie ( >2+ pe dipstik SAU > 10 hematii/câmp), oligurie;
o creşterea creatininei serice cu 50% peste valoarea iniţială SAU creatinina
>120% limita superioară;
o trombocitopenie < 100 000/mm3;
o hemoliză microangiopatică.
CRS survine precoce în evoluția bolii (primii 4 ani de la debut) la aproximativ
10% din cazuri. Recunoaşte ca eveniment patobiologic central vasculopatia obliterantă
proliferativă a arterelor arcuate și interlobulare renale. În 10% din cazuri CRS este
normotensivă, cu prognostic negativ1-8.
307
Factori de risc pentru dezvoltarea CRS sunt1-8:

 afectarea cutanată difuză, rapid progresivă în primii 2-3 ani;
 vârsta înaintată;
 prezența frecăturii tendinoase;
 anemia cu debut recent neexplicată de alte cauze;
 prezența anticorpilor anti-ARN polimeraza III;
 administrarea sistemică de glucocorticoizi (>15 mg/zi);
 valori ale creatininei serice peste 3mg/dl;
 rasa neagră.
Se recomandă monitorizarea strictă a tensiunii arteriale, clearance-ului de
creatinină, precum şi evitarea corticoterapiei sistemice la pacienţii cu SSc cu factori de
risc pentru apariţia complicaţiilor renale1-8.
Factorii de prognostic negativ în CRS sunt1-8:
 nivelul creatininei serice peste 3mg/dl la momentul diagnosticului CRS;
 întârzierea normalizării tensiunii arteriale peste 3 zile;
 sexul masculin;
 vârsta înaintată;
 prezența insuficienţei cardiace congestive.
În prezent, prognosticul CRS este mult îmbunătăţit, recunoaşterea precoce,
administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) în doze
adecvate şi posibilitatea suplinirii temporare a funcţiei renale prin dializă fiind factorii
decisivi în controlul acestei complicaţii a SSc1-8.
Manifestările neurologice
Componenta neurologică are o incidenţă scăzută în SSc; nevralgia de trigemen,
mono-/polinevritele periferice şi sindroamele de entrapment (nerv cubital sau median)
sunt principalele manifestări neurologice descrise la pacienţii cu SSc1-8.
Este importantă evaluarea parametrilor imunologici (definesc profile clinico-
serologice specifice SSc) şi inflamatori, alături de bilanţul complex al visceralizărilor
(respiratorie, cardiacă, digestivă, renală) conform protocoalelor standard generale1-8.
Parametrii imunologici
Profilul imunologic cuprinde anticorpi specifici SSc şi anticorpi asociaţi, ce
definesc de obicei sindroamele overlap. Se pot determina atât global, calitativ, în profi-
lul ANA, cât şi individual, cantitativ utilizând metoda ELISA. Mai mult, este disponi-
bil şi profilul sclerodermic, analiză ce cuantifică calitativ anticorpii recunoscuţi în
această boală1-8.
Autoanticorpii specifici SSc au asocieri clinice bine definite, rol diagnostic,
semnificaţie prognostică şi posibil rol patogenic (tabelul 7.2.7, figura 7.2.15)1-8:
 anti-Scl70 (anti-TOPO I) au ca substrat antigenic topoizomeraza I; sunt dece-
laţi preferenţial în forma cutanat difuză (20-30%) cu afectare pulmonară și
prognostic negativ;
 anti-centromer (ACA), predominant în forma cutanat limitată (60-70%), în
special în sindromul CREST, în asociere cu HTAP, definesc un subset de paci-
308
enţi cu prognostic mai bun;

 anti-ARN polimeraza III se întâlnesc în forma cutanat difuză, rapid progresi-
vă, asociați cu criza renală sclerodermică;
 anti-U3-RNP (fibrilarina), în forma cutanat difuză, asociaţi cu afectare visce-
rală de tip HTAP, pneumopatie interstițială, criza renală sclerodermică;
Tabelul 7.2.7 Asocieri clinico-serologice specifice SSc

Anticorpi Subset SSc/ frecvenţă/ aspect în Asocieri clinice
imunofluorescenţă
ANA dcSSc, lcSSc; 90%; -
pattern nucleolar sau pătat
anti-Scl70 (anti- dcSSc; 20-40%; Afectare cutanată difuză, criza

topoizomerază I) pattern pătat sau omogen renală,
lcSSc; 10-15% Boala interstiţială pulmonară
anti-centromer lcSSc; 60-80% HTAP, ulceraţii digitale, am-
dcSSc; 2-5% putaţie digitală
anti-ARN polimeraza dcSSc; 5-40% Afectare cutanată rapid pro-
III gresivă, criza renală, frecvenţă
scăzută de boală pulmonară
severă
anti-PM/Scl lcSSc; 4%; pattern nucleolar Miozită, afectare digestivă
severă, fibroză pulmonară
anti-U1RNP lcSSc; 5-10% Afectare gastrointestinală
severă
anti-U3RNP dcSSc; 5-15%; pattern nucleolar Afectare viscerală severă
(fibrilarină) (HTAP, boală interstiţială
pulmonară, digestiv)
Figura 7.2.15 Panelul autoanticorpilor specifici SSc şi relaţia cu subtipuri-

le clinice
Anticorpii asociaţi SSc sunt anti-PM/Scl (caracterizează sindromul overlap

sclerodermie-miozită) şi anti-SSA/SSB (asociere SSc-Sindrom Sjogren)1-8.
309
Alte anomalii imune fără specificitate pentru SSc: hipergamaglobulinemie

policlonală, ANA în titru înalt cu aspect nucleolar sau pătat în imunofluorescenţă indi-
rectă, anticorpi anti-colagen, anti-limfocite, anti-cardiolipină şi consum de complement
(fracţiunea C3) în formele severe, active de SSc1-8.
Sindromul biologic inflamator se referă la determinarea de rutină a VSH şi
CRP. Valorile crescute ale VSH și CRP sunt frecvent asociate cu activitatea SSc și au
prognostic negativ; CRP crescută izolat se regăseşte în contextul artritei erozive sau
legat de complicaţiile infecțioase1-8.
Bilanțul hematologic evidenţiază anemie ușoară sau moderată secundară sân-
gerărilor gastrointestinale cronice, deficitului de vitamina B12 și/sau acid folic;
citopeniile pe linia albă şi trombocitară sunt mai rar identificate în SSc1-8.
Testele funcționale hepatice pot decela sindrom de hepatocitoliză și/sau
colestază secundar toxicității medicamentoase sau unei comorbidități asociate1-8.
Testele funcționale renale sunt importante în diagnosticarea complicaţiilor
renale, demonstrând sindrom de retenție azotată, proteinurie, cilindrurie în criza rena-
lă.1-8
Alte explorări biochimice: determinarea BNP (brain natriuretic peptides) și
NT-pro BNP pentru screening-ul HTAP1-8.
În funcţie de afectarea articulară şi de organ se indică completarea bilanţului
imunologic şi biochimic cu teste specifice, repetate anual sau mai frecvent în funcție de
severitatea atingerii viscerale1-8:
 Radiografia articulară (mâini, antepicior) poate decela calcificări subcuta-
nate, acroosteoliză falangiană, în timp ce ecografia musculo-scheletală poate
identifica sinovită, tenosinovită, rar artrită erozivă (figura 7.2.16);1-8
Figura 7.2.16. Modificări radiografice în SSc

acroosteoliză (falanga proximală deget 5 dreaptă, falangă distală deget 2, 3 dreapta şi 3, 5
stânga; calcinoză periarticulară (poze din colecția personală)
 Electrocardiograma poate identifica tulburări de ritm sau de conducere atrio-

ventriculară, modificări ischemo-lezionale, semne de suprasolicitare a cordului
drept;1-8
 Ecocardiografia Doppler se indică pentru măsurarea presiunii în artera pul-
monară, afectarea cordului drept, prezența miocarditei sau pericarditei;1-8
 Cateterismul cardiac drept pune diagnosticul de HTAP şi se indică în situa-
ţia în care se găseşte o presiune crescută în artera pulmonară la evaluare eco-
cardiografică;1-8
310
 Radiografia toracică descrie modificări caracteristice pneumopatiei interstiți-

ale (fibroză difuză interstiţială sau fibroză reticulo-nodulară).1-8
 CT toracic de înaltă rezoluţie evidenţiază precoce modificări ale parenchi-
mului pulmonar (fibroza în geam mat sau fagure de miere) (figura 7.2.17).1-8
Figura 7.2.17. Radiografie și CT în sclerodermie

(a) Severe modificări de fibroză pulmonară cu arii parenchimatoase pulmonare cu densitate
crescută pe fondul cărora se evidențiază dilatații bronșice grupate cu aspect de fagure de miere
cu țesut interstițial și peribronșic îngroșatș (b) extinse arii de parenchim cu densitate crescută cu
aspect de geam mat, cu micronoduli și dilatații bronșice, mai severe bazal posterior (poze din
colecția personală)
 Testele funcționale respiratorii pot decela disfuncție ventilatorie restrictivă,

cu scăderea volumelor pulmonare sau scăderea capacității de difuziune a mon-
oxidului de carbon (DLCO).1-8
 Manometria esofagiană şi pH-metria esofagiană nu se folosesc de rutină
deşi decelează tulburările de motilitate esofagiană, respectiv gradul și severita-
tea refluxului gastroesofagian, importante pentru cuantificarea atingerii esofa-
giene în SSc1-8.
 Tranzitul baritat esogastrointestinal pune în evidenţă diminuarea sau absen-
ța peristaltismului în 2/3 inferioare ale esofagului cu dilatare secundară şi re-
flux gastroesofagian (esofagul de sticlă caracteristic SSc), dilatarea, atonia și
întârzierea evacuării gastrice; dilatarea și atonia anselor jejunale1-8.
 Endoscopia digestivă superioară se foloseşte pentru o mai bună caracterizare a
componentei digestive în SSc aducând în atenţie esofagita de reflux, stricturile
311
esofagiene, metaplazia Barrett şi ectazia vasculară antrală gastrică (GAVE)1-8.

 Irigografia, rar utilizată, poate identifica dilatarea și atonia colonului sau
diverticuli cu bază largă de implantare1-8.
 Videocapilaroscopia este o tehnică imagistică non-invazivă, gold standard-ul
pentru evaluarea modificărilor structurale ale microcirculației. Are rol impor-
tant în screening-ul fenomenului Raynaud, diagnosticul precoce al SSc și iden-
tificarea cazurilor cu risc înalt de complicații vasculare și viscerale.1-8
Sunt descrise trei aspecte capilaroscopice, și anume: normal, anomalii nespe-
cifice (micronangiopatie nespecifică) și pattern sclerodermic, cu următoarele caracte-
ristici (figura 7.2.18)1-8:
 Pattern-ul normal arată o dispoziţie regulată a anselor capilare de-a lungul pa-
tului ungveal, cu uniformitate a dimensiunilor (sub 20 µm), formei şi distribu-
ţiei capilarelor;
 Anomaliile nespecifice sunt definite de un număr redus al anselor capilare (sub
7/mm), dimensiuni cuprinse între 20-50 µm, de prezența anomaliilor morfolo-
gice și/sau a hemoragiilor.
 Pattern-ul sclerodermic a fost recent reclasificat, cu implicaţii diagnostice și
prognostice.
Figura 7.2.18 Pattern-uri capilaroscopice în sclerodermie

Actualmente, se definesc trei faze ale pattern-ului sclerodermic:

 precoce - densitate capilară normală (≥7/mm), capilare gigante (>
50µm) prezente, fără anomalii morfologice, hemoragii prezente sau
absente;
 activ - reducere numerică a anselor capilare (4-6/mm), capilare gigante
prezente, anomalii morfologice prezente, hemoragii prezente sau ab-
312
sente;
 tardiv - pierdere importantă de capilare (≤3/mm), fără capilare gigante,
anomalii morfologice importante, hemoragii absente;
 probabil – numărul anselor capilare scăzut, capilare gigante însoțite de
anomalii morfologice importante, hemoragii prezente sau absente.
DIAGNOSTIC POZITIV
Criteriile de diagnostic ACR 1980
Deşi elaborate la începutul anilor `80, criteriile ACR (American College of
Rheumatology) sunt încă utilizate, deşi nu permit diagnosticarea formelor limitate şi a
celor precoce de boală (tabelul 7.2.8)1-8.
Tabelul 7.2.8 Criteriile de diagnostic ACR 1980 pentru sclerodermia sistemică

Criteriul major
- Sclerodermie proximală - îngroșare, aderență și indurare cutanată simetrică proximal de
MCF și MTF, față, gât și trunchi
Criteriile minore
- Sclerodactilie
- Digital pitting scars
- Fibroză pulmonară difuză bi-bazilară (interstiţiu accentuat linear, reticulo-nodular di-
fuz, în „fagure de miere”)
Diagnostic pozitiv: criteriul major SAU 2 criterii minore
Criteriile de clasificare ACR/EULAR 2013

Noile criterii ACR/EULAR de clasificare a SSc au specificitate și sensibilitate
înaltă şi iau în atenţie date clinice, capilaroscopice şi serologice cu o scorizare stabilită
arbitrar (tabelul 7.2.9)1-8.
Nu se aplică la pacienții cu afectare cutanată ce exclude degetele sau celor cu
boli scleroderma-like (fibroză sclerozantă nefrogenică, morfee generalizată, fasciita
eozinofilică, scleredema diabeticorum, scleromixedem, eritromelalgie, porfirie, boala
grefa-contra-gazdă, cheiropatia diabetică).
Un scor total > 9 (însumarea directă a scorurilor pe fiecare categorie) clasifică
pacientul ca având SSc definită.
Tabelul 7.2.9 Criteriile de clasificare ACR/EULAR 2013 pentru sclerodermia

sistemică
Item Scor
Scleroză tegumentară la nivelul degetelor mâi- - 9
nilor bilateral, proximal până la nivelul
metacarpofalangienelor (criteriu suficient)
Scleroza tegumentară degete (se ia în conside- Puffy fingers 2
rare doar scorul maximal) Sclerodactilie 4
Leziuni falanga terminală (se ia în considerare Ulcerații digitale 2
doar scorul maximal) Digital pitting scars
(cicatrici stelate) 3
313
Item Scor
Telangiectazii - 2
Anomalii capilaroscopice - 2
Hipertensiune arterială pulmonară și/sau fibroză Hipertensiune arterială pulmonară 2
interstițială (scor maxim 2) Fibroza interstițială
Fenomen Raynaud - 3
Anticorpi specifici (anti-Scl70, anti-centromer, anti-Scl70 (anti-topoizomeraza I) 3
anti-ARN polimeraza 3) (scor maxim 3) anti-centromer
anti-ARN polimeraza 3
Criteriile VEDOSS 2009

Criteriile VEDOSS pentru diagnosticul formelor (foarte) precoce de SSc (Very
Early Systemic Sclerosis) au fost propuse de EUSTAR (EULAR Scleroderma Trial and
Research Group) (tabelul 7.2.10, figura 7.2.19)1-8.
Tabelul 7.2.10 Criteriile VEDOSS pentru sclerodermia precoce

Criterii majore
- Fenomen Raynaud
- Serologie pozitivă -ANA, anticorpi anticentromer, anticorpi anti-topoizomeraza I (anti-
Scl70)
- Videocapilaroscopie diagnostică
Criterii adiţionale
- Calcinoza
- Puffy fingers
- Ulceraţii digitale
- Disfuncţie sfincter esofagian
- Telangiectazii
- Geam mat pe CT înaltă rezoluție
Diagnosticul pozitiv: prezenţa a minimum 3 criterii majore SAU 2 criterii majore şi 1 crite-
riu adiţional
Legendă: ANA, anticorpi antinucleari
Algoritmul de diagnostic pentru SSc preoce presupune două nivele (figura

7.2.16)1-8:
 Nivelul 1, de suspiciune – pacienţii la care se ridică ipoteza unei SSc foarte
precoce/precoce prezintă fenomen Raynaud, puffy fingers sau sclerodactilie şi
ANA (considerate red flags);
 Nivelul 2, de diagnostic – evaluarea capilaroscopică şi serologică (ACA, anti-
topoizomeraza I, anti-RNA polimeraza III, ANA – pattern nucleolar şi titru
minim 1:160, anti-U3RNP);
 Anomaliile capilaroscopice sau prezenţa anticorpilor specifici pun diagnosticul
de SSc foarte precoce; se impune evaluare organ-specifică (CT înaltă rezoluție,
funcţie pulmonară, manometrie esofagiană) şi alegerea terapiei în funcţie de
manifestările viscerale;
 Absenţa afectării viscerale impune urmărire în dinamică.
314
Figura 7.2.19 Algoritm de diagnostic pentru SSc precoce – criteriile VEDOSS
Sunt importante următoarele diagnostice diferenţiale1-8:
 sclerodermia localizată vs. sistemică;
 SSc cutanat limitată vs. cutanat difuză;
 SSc primară vs. SSc asociată cu alte boli ale ţesutului conjunctiv (sindroame
overlap, boala mixtă de ţesut conjunctiv);
 SSc primară vs. SSc paraneoplazică;
 afecţiuni scleroderma-like.
În primul rând este necesară încadrarea bolii în forma sistemică sau localizată,
boală strict dermatologică (figura 7.2.20 şi tabelele 7.2.11, 7.2.12)1-8.
SSc primară vs. SSc asociată bolilor de ţesut vasculo-conjunctiv1-8:

 BMTC, entitate complexă, cu manifestări clinice preluate din SSc, lupus, mio-
zită, artrita reumatoidă;
 Overlap SSc-miozită denumit şi sclero-miozită/ sclero-dermatomiozită, în care se
descriu manifestări de SSc şi poli/dermatomiozită în prezenţa anticorpilor anti-
PM-Scl; spre deosebire de miopatia idiopatică, miopatia ce apare secundar SSs es-
te nonprogresivă, cu afectare modestă a performanţelor musculaturii proximale,
minimă creștere a creatininkinazei şi frecvent refractară la corticoterapie;
 Overlap SSc - artrita reumatoidă, cu debut acut/insidios, cu afectare oligo-
/poliarticulară, frecvent în forma cutanat difuză cu boală interstiţială difuză;
 Overlap SSc-ciroza biliară primitivă, în special în lcSSc, ACA pozitivă;
 Overlap SSc- sindrom Sjogren, cu prezenţa sindromului sicca ocular şi/sau
oral, anti-SS-A/SS-B;
315
 Overlap SSc-lupus, SSc-vasculită mai rar identificate.
Figura 7.2.20 Sclerodermia sistemică vs. sclerodermia localizată
Tabelul 7.2.11 Sclerodermia localizată vs. sistemică

Sclerodermia localizată Sclerodermia sistemică
Fenomen Raynaud - + (95%)
Ulcerații digitale ischemice - + (40%)
Afectarea cutanată Plăci/liniară Proximal +distal
Atrofie subcutanată Simetrică
Asimetrică
Afectarea gastroesofagiană ca în populația generală + (85%)

Boala interstiţială pulmonară - + (30-40%)
ANA + 30-50% + (85-90%)
Anticorpi specifici - + (65%)
Tabelul 7.2.12 Caracteristicile clinico-serologice SSc difuză vs. SSc limitată

Caracteristici SSc cutanat difuză SSc cutanat limitată
(dcSSc) (lcSSc)
Afectare cutanată Extensivă, proximal de coate și Limitată la nivel facial,

genunchi și/sau trunchi, abdomen, distal de coate și genunchi
facies
Fenomen Raynaud Precede cu maximum un an sau Precede până la 10 ani afec-
debutează concomitent cu afectarea tarea cutanată
cutanată
Boala interstițială Frecventă, precoce, severă Poate fi prezentă, moderată
pulmonară
HTAP Secundară fibrozei interstițiale Frecventă, tardivă
316
Caracteristici SSc cutanat difuză SSc cutanat limitată

(dcSSc) (lcSSc)
Criza renală 15% cazuri, în primii ani de la de- Rară

sclerodermică but
Calcinoza Rară Frecventă

Serologie Pozitivitate anti-topoizomeraza I Pozitivitate anticorpi
(anti-Scl70) anticentromer (ACA)
Capilaroscopie Anse capilare dilatate și cu zone Anse capilare dilatate, even-

avasculare tual megacapilare, fără zone
avasculare
Evolutiv Progresie rapidă, prognostic negativ Progresie lentă
Sc primară vs. SSc paraneoplazică

SSc poate reprezenta o manifestare paraneoplazică în contextul neoplaziilor din
sfera ginecologică (ovar, sȃn), gastrointestinală (colon), respiratorie (pulmonar). În faţa
oricărei simptomatologii de tip SSc suntem obligaţi să facem diferenţierea cu sclerodermia
paraneoplazică care are o evoluţie favorabilă după îndepărtarea tumorii primare1-8.
Afecțiuni scleroderma-like
În funcţie de pattern-ul distribuției afectării cutanate şi tipul de manifestare sis-
temică asociată se impune diferenţierea SSc de entităţile scleroderma-like1-8.
MONITORIZARE ȘI EVALUARE
Se utilizează următoarele scoruri de monitorizare1-8:
 Scorul Rodnan modificat (mRSS), pentru afectarea cutanată;
 Scorul EScEG (European SSc Study Group), pentru activitatea SSc;
 Scorul Medsger Systemic Sclerosis Severity Index, pentru activitate şi distrucţie
tisulară;
 SSc-HAQ, pentru afectare funcţională;
 SF-36, pentru afectare psihosocială şi mentală.
mRSS se corelează cu extensia fibrozei şi afectarea viscerală (fibroza pulmo-
nară, cardiacă, renală, digestivă); în dcSSc, scorul cutanat se modifică rapid, în timp ce
în lcSSc progresia este lentă.1-8
Se recomandă bilanţ complex periodic, mai ales în primii 3-5 ani de la debut
cu un risc important de visceralizare: ecocardiografie la 6 luni, probe funcţionale respi-
ratorii anual, monitorizare săptămânală a TA şi la 1-3 luni a creatininei serice1-8.
Factorii de prognostic negativ în SSc sunt1-8:
 Vârsta avansată la debut;
 Sexul masculin;
 Debutul concomitent sau intervalul scurt între fenomenul Raynaud, afectarea
cutanată şi visceralizări;
 Visceralizările precoce, în special componenta pulmonară şi cardiacă;
 Sindromul inflamator persistent;
 Anemia refractară;
 Consumul de complement;
 Statusul socio-economic precar.
317
MANAGEMENT
Managementul SSc este complex, individualizat, precoce, adaptat formei de
boală, stadiului evolutiv, visceralizărilor și precedat de stratificarea riscului 1-8.
Însumează tratament non-farmacologic (educația pacientului) și tratament me-
dicamentos cu viză patogenică (imunosupresoare) și “specific” tipului de manifestare
clinicǎ (simptomatic).
Obiectivele terapeutice în SSc sunt:
 corectarea perturbărilor imune, anomaliilor vasculare, ﬁbrozei excesive;
 întârzierea/ prevenţia progresiei damage-ului de organ ;
 ameliorarea / menţinerea funcţiei organelor afectate;
 ameliorarea calităţii vieţii.
Tratamentul non-farmacologic se referă la următoarele reguli1-8:
 evitarea frigului, oprirea fumatului (inclusiv a fumatului pasiv);
 protecţia extremitǎţilor cu mijloace adecvate (mǎnuşi, ciorapi);
 evitarea stress-ului, consumului de medicamente: beta blocante, ergotamina,
contraceptive orale, etc;
 mese în cantitate micǎ şi frecvente cu menţinerea poziţiei şezânde sau semişe-
zânde postprandial;
 menţinerea igienei orale;
 evitarea consumului de cafea, ciocolatǎ, ceai, bǎuturi acide;
 activitate fizică controlată;
 evitarea infecţiilor intercurente sau tratarea lor corespunzătoare.
Principalele clase terapeutice utilizate în SSc sunt imunosupresoarele şi me-
dicaţia simptomatică; glucocorticoizii sunt rar indicaţi, în situaţii bine definite1-8.
Tratamentul patogenic
În funcție de stadiul bolii și tipul de afectare viscerală, poate fi imunosupresor
(în stadiul precoce) și/sau antifibrotic (în stadiul tardiv). Principalele medicamente
utilizate sunt metotrexatul, ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina A, micofenolatul
de mofetil (tabelul 7.2.13)1-8.
Tabelul 7.2.13 Medicația imunosupresoare în SSc

Ciclosporina A 3-5 mg/kgc/zi, oral, 2 prize/zi;
Indicată în forma cutanat difuză Efecte secundare: nefrotoxicitate, creșterea valorilor tensi-
severă onale, hiperplazie gingivală, etc.
Monitorizare: determinarea valorilor tensionale de 2 ori pe
săptămână; creatinina și electroliți la 2 săptămâni interval.
Metotrexat 20-25 mg/sǎptămână
Indicat în caz de manifestări Efecte secundare: hepatotoxicitate, anemie macrocitară, bi-
articulare, cutanate, în absenţa /pancitopenie, pneumonită de hipersensibilizare, fibroză
manifestărilor pulmonare de tip pulmonară difuză, stomatită, reacții alergice, infecții.
fibrotic; Monitorizare: hemoleucogramă, bilanț hepatic și renal
lunar în primele luni, apoi la 3 luni interval.
318
Ciclofosfamida 0,75 g/m2 sau 10-15 mg/kgc lunar, 6 luni

Indicat în caz de fibroză pul- Efecte secundare: leucopenie, infecții, cistită hemoragică,
monară difuză activă fibroza vezicii urinare, sterilitate, neoplazii, etc.
Monitorizare: hemoleucogramă la 2 săpt. interval, examen
urină la 6-12 luni
Glucocorticoizii
Spre deosebire de alte colagenoze, glucocorticoizii au indicaţii limitate în SSc,
dat fiind potenţialul de a precipita criza renală sclerodermică. Se poate administra în
doză mică, perioadă scurtă în1-8:
 miozita şi alveolita fibrozantă;
 serozita refractară la AINS;
 faza precoce edematoasă a afectării cutanate;
 artrita şi tenosinovita refractare la AINS.
Medicația simptomatică
Include mai multe clase de medicaţie care se administrează în funcţie de simp-
tomatologia organ-specifică: vasodilatatoare (blocante canale de calciu, pentoxifilina,
prostanoizi i.v., inhibitori de 5-fosfodiesteraza de tipul sildenafil, inhibitori ai recepto-
rilor de endotelină de tipul bosentan), prokinetice intestinale și inhibitori de pompă de
protoni, antiagregante plachetare, AINS și antalgice1-8.
Tratamentul specific tipului de manifestare clinicǎ

Manifestările cutanate1-8
 Afectarea cutanată difuză importantă necesită administrarea de
imunosupresoare de tipul metotrexat, micofenolat de mofetil, eventual terapie
biologică (inhibitori de IL-6R, tocilizumab); Metotrexatul ameliorează scorul
cutanat şi se foloseşte precoce în tratamentul manifestărilor cutanate, fără a
avea restricţie vis-a-vis de afectarea fibrotică pulmonară; imantinib-ul, medica-
ţie antifibrotică, este încă în studiu, cu rezultate promiţătoare1-8;
 Sclerodactilia poate beneficia de aportul kinetoterapie şi unguente local, în
timp ce calcinoza de colchicină 0.5-1 mg/zi oral sau excizie chirurgicală1-8.
Vasculopatia periferică digitală (fenomenul Raynaud, ulceraţiile digitale,

ischemia digitală critică)
Vasculopatia digitală din SSc necesită diagnosticare precoce şi management
adecvat, precoce şi individualizat, cu o ierarhizare a medicaţiei în funcţie de severitate
(fenomen Raynaud vs. ulceraţii digitale vs. ischemie critică digitală). Medicaţia utiliza-
tă în vasculopatie urmăreşte1-8:
 inhibarea vasoconstricţiei;
 creşterea vasodilataţiei;
 reducerea injuriei şi protecţie endotelială;
 inhibarea agregării plachetare, reducerea statusului pro-coagulant şi profilaxia
trombozei.
În managementul vasculopatiei din SSc se indică (tabelul 7.2.14)1-8:
319
 medicaţie vasoactivă - vasodilatatoare (blocante canale de calciu, inhibitori de

enzima de conversie a angiotensinei, blocanţi de receptori ai angiotensinei,
prostanoizi i.v., inhibitori selectivi de 5-fosfodiesterază) şi antagonişti ai recep-
torilor de endotelină (endothelin receptor antagonist, ERA);
 antiagregante plachetare, anticoagulante şi statină;
 imunosupresoare (metotrexat, ciclosporină, micofenolat mofetil) şi agenți bio-
logici (rituximab, tocilizumab) ;
 opţiuni chirurgicale - debridarea ţesutului necrotic, simpatectomie digitală sau
cervicală, bloc simpatic cervical, bypass arteră ulnară, adventicectomie arteria-
lă.
Recomandările EULAR pentru fenomenul Raynaud punctează următoare-

le9:
 blocante canale de calciu tip dihidropiridine (nifedipină) în prima linie, cu im-
pact pe frecvenţa şi severitatea atacurilor;
 inhibitorii de 5-fosfodiesterază reduc frecvenţa şi severitatea fenomenului
Raynaud;
 prostanoizi (iloprost) i.v., cu reducerea frecvenţei şi severităţii crizelor în fe-
nomenul Raynaud sever, după eşecul terapiei orale;
 fluoxetina, agent terapeutic nou, poate ameliora crizele de vasospasm.
În cazul ulceraţiilor digitale este importantă optimizarea terapiei cu vasodila-
tatoare orale, analgezice şi tratamentul prompt al infecţiilor1-9:
 iloprost i.v. eficient în tratamentul şi vindecarea ulceraţiilor digitale; nu există
protocol standard, se administrează în cicluri de 3-7 fiole/ciclu, repetat la 1.5-3
luni;
 inhibitorii de 5-fosfodiesterază pentru vindecarea ulceraţiilor digitale şi preven-
ția apariţiei de noi ulceraţii digitale;
 bosentanul reduce numărul ulceraţiilor digitale, în special pentru ulceraţiile
multiple refractare la alte clase de vasodilatatorii;
 simpatectomia digitală (palmară) (+ toxină botulinică) se recomandă în cazuri
severe şi/sau refractare.
Tabelul 7.2.14 Medicaţia utilizată în vasculopatia digitală

(adaptat după Ancuța C, Pomîrleanu C, Ancuța E, 2016)
Agent terapeutic Mecanism de acţiune Indicaţie şi doză
Blocante canale de calciu Tratament de elecţie FR
Acţiune directă pe fibrele muscu- Reduce frecvenţa şi severita-
lare netede ale peretelui vascular tea atacurilor FR
- Nifedipina - 10-40 mg x 2/ zi oral
- Amlodipina Inhibă agregarea plachetară - 5-10 mg/zi oral
- Diltiazem - 60-120 mgx2/zi oral
Nitraţi sau nitroglicerină Reduce frecvenţa şi severita-

Topic Donori NO cu inducerea vasodi- tea FR
lataţiei locale Fără efect asupra UD
Aplicaţii locale
320
Agent terapeutic Mecanism de acţiune Indicaţie şi doză

Prostaglandine (PGI2,
prostaciclina) / Analogi Efecte vasodilatatorii potente Vindecare, reducerea formării
prostaglandine (Iloprost, Efecte antiproliferative de noi UD
Treprostenil, Inhibarea agregării plachetare Ischemie digitală critică
Epoprostenol, Ameliorarea reactivităţii vascula- 2 ng/kg/min, i.v., 6h/zi, 5 zile
Alprostadil) re anormale
Antagonişti receptori Ischemia digitală critică, UD
endotelină (ERA) ET-1 marker severitate recurente
vasculopatie, UD Reducerea numărului de noi
ET-1 implicată în damage-ul UD
- Bosentan (ERA dual) vascular, activitatea Ameliorare funcţionalitate
- Sitaxentan (ERA fibroblastului, vascoconstricţie mână
selectiv ET-A) excesivă, efect proinflamator + vindecare ulcere existente
Tratament sau prevenţie UD
- 62.5mgx2/zi oral
Inhibitori 5-PDE Reduce frecvenţa, durata,
Vasodilataţie prin creşterea NO severitate atac FR
endogen + reducerea timp de vindecare
- Sildenafil UD
- Tadalafil - 25-50 mgx3/zi
- Vardenafil - 10-20 mg/zi
Statine Efecte pleiotrope Reducerea apariţiei şi numă-
- Atorvastatin Ameliorare funcţională vasculară rului de UD
prin reducerea nivelelor serice de Ameliorare FR
factori angiogenici şi marker
injurie vasculară
Protecţie vasculară/ preventive
Inhibarea căii rho-kinazei
Antiagregante Faze acute/ ischemice sau
plachetare şi anticoagu- complicaţii trombotice
lante UD, gangrene
- Aspirină 100 mg/zi
- Heparină greutate mo-
leculară joasă
Legendă: FR, fenomen Raynaud; NO, oxid nitric; UD, ulcerații digitale;
HTAP necesită vasodilatatoare de tipul bosentan, sildenafil, epoprostenol,

treprostinil, iloprost sau, în situaţii particulare, transplant cardio-pulmonar1-9.
EULAR recomandcă (tabelul 7.2.15)1-9:
 ERA (ambrisentan, bosentan and macitentan), inhibitorii de 5-fosfodiesterază
(sildenafil, tadalafil) şi riociguat, stimulator al guanilat-ciclazei solubile, se pot
utiliza în tratamentul HTAP secundară SSc;
 Epoprostenol în adminstrare continuă i.v. ameliorează capacitatea de exerciţiu
fizic, clasa funcţională şi parametrii hemodinamici la pacienţi cu HTAP severă
(clasa III-IV);
 Alţi analogi de prostaciclină (iloprost, treprostinil) se utilizează în tratamentul
HTAP.
321
Tabelul 7.2.15 Terapia simptomatică în fenomenul Raynaud

forme uşoare mǎsuri generale (evitarea frigului, stress-ului psihic, oprirea fumatu-
lui, etc.)
forme - de primǎ intenţie: Nifedipina
moderate/severe - în caz de intoleranţǎ la Nifedipina sau lipsa de rǎspuns:
Nicardipină, Felodipina sau Diltiazem
- în caz de asociere a HTA: Losartan
- Acid acetil salicilic 75-325 mg/zi
forme severe cu - Iloprost
ischemie /ulceraţii
digitale
Manifestările pulmonare necesită tratament adecvat tipului de afectare, de tip

fibrotic sau vascular.
Fibroza pulmonară difuză activă conform EULAR necesită1-8:
 Metilprednisolon 1g/zi, piv, 3 zile consecutiv urmat de Prednison 1 mg/kgc/zi,
3-4 prize/zi, 4-6 sǎptǎmâni cu scǎderea lentǎ a dozei;
 Ciclofosfamida mai ales în SSc cu afectare interstiţială rapid progresivă 0.5-1
g/m2 sau 10-15 mg/kgc, piv până la o doză totală de 6-10 g, sub rezerva res-
pectării regulilor de utilizare referitoare la toxicitatea uroepitelială („spălare”
cu ser fiziologic post doza ciclofosfamidă sau asociere de agenţi protectori de
tipul mesna) şi prevenţia infecţiei cu Pneumocystis Jirovecii cu biseptol
480mg;
 transplantul de celule stem hematopoetice induce stabilizarea funcţiei pulmo-
nare în SSc.
HTAP secundară SSc se supune regulilor şi recomandărilor de tratament din
HTAP primară. Medicaţia simptomatică este sumarizată în tabelul 7.2.161-8.
Tabelul 7.2.16 Terapia simptomatică în HTAP

Forma - acid acetil salicilic 75-325 mg/zi asociat cu
asimptomaticǎ - Nifedipin 40-60 mg/zi sau Diltiazem 120-240 mg/zi oral (doza
în funcţie de toleranţǎ)
Forma - anticoagulant oral (cu menţinerea INR între 2-3)
simptomaticǎ - Ca-blocante (Nifedipin 40-60 mg/zi sau Diltiazem 120-240
în funcţie de severi- mg/zi) şi/sau
tate - antagonişti receptori endotelină (Bosentan 62,5/125 mg), iniţial
(clasa NYHA III 62,5 mgx2/zi, 4 sǎptǎmâni urmat de 125 mgx2/zi, oral) şi/sau
sau IV) - prostaglandine exogene - Epoprostenol, piv– pompă de infuzie,
iniţial <2 ng/kgc/minut, cu creşterea progresivǎ a dozei la 4-6
ng/kgc/min pânǎ la doza de întreţinere de 20-60 ng/kg/minut
- oxigenoterapie în caz de hipoxie
- diuretice în caz de insuficienţă cardiacă dreaptă
- digitală în caz de insuficienţă cardiacă dreaptă refractară şi/sau
aritmii supraventriculare
322
Manifestările digestive
Managementul manifestărilor digestive este în relaţie cu tipul de afectare fiind
focusat în principal pe inhibitorii de pompă de protoni (omeprazol, esomeprazol) în
contextul refluxului gastroesofagian şi esofagitei şi prokinetice (metoclopramid,
loperamid) pentru ameliorarea tulburărilor de peristaltică.1-8
Antibioterapia orală cu spectru larg este indicată la pacienţii cu SSc ce dezvol-
tă diaree pe supraproliferare bacteriană (în sindromul de ansǎ oarbǎ), în timp ce supli-
mentele de calciu, proteine, vitamine liposolubile, fier, vitamina B12 sunt recomandate
în sindroamele de malabsorbţie, eventual cu nutriţie parenterală în formele severe1-8.
Manifestările cardiace1-8
 Tulburările de conducere şi/sau ritm sunt controlate de antiaritmice, vasodila-
tatoare şi/sau implantarea de pacemaker;
 Pericardita are indicaţie de AINS şi/sau corticoterapie în doză joasă;
 Miocardita are indicaţie de corticoterapie în doză medie/mare, pe perioadă
scurtă, strict monitorizată, asociată cu Ciclofosfamidă pulse-terapie lunară (ta-
belul 7.2.17).
Tabelul 7.2.17 Afectarea cardiacă în SSc – spectru clinic şi terapeutic

Manifestări cardiace Prevalenţă Diagnostic Tratament
Miocardita Rară IRM cardiac, biopsie Ciclofosfamidă + steroizi

Pericardită 5-16% Ecocardiografie AINS în forma simptomatică,
steroizi în cea refractară
Boala microvasculară > 60% IRM cardiac Blocante canale de calciu
Boala 25% Angiografie corona- Stent, tratament medicamen-
macrovasculară riană tos
Bradiaritmii Rare EKG/Holter Pacemaker
Tahiaritmii 15% EKG/Holter Diltiazem, ablaţie, defibrilare
Manifestările renale
Criza renală sclerodermică este considerată o urgenţă medicală, cu implicaţii
prognostice deosebite. Glucocorticoizii se asociază cu risc de criza renală, ceea ce im-
pune o monitorizare strictă a funcţiei renale şi tensiunii arteriale în contextul utilizării
corticoterapiei la pacientul cu SSc1-8.
Recunoaşterea precoce şi administrarea imediată a inhibitorilor enzimei de
conversie a angiotensinei este obligatorie; se preferă Quinapril oral (10-40 mg/zi) sau
Captopril (12.5-25 mg/zi) sau Enalapril 10-40 mg/zi asociat sau nu cu Nifedipin 10-20
mg sublingual. Atenţie: IECA nu previn dezvoltarea crizei renale1-8.
Formele severe, refractare la tratamentul standard IECA (20-50%) impun dia-
liză peritoneală sau hemodializă, temporară (40-50%) sau definitivă, sau transplant
renal1-8.
Manifestările musculare
În funcţie de formă (acută/cronică) şi severitate (uşoară/moderată/severă), în
323
miozita secundară SSc se indică corticoterapie 0.5-1 mg/kgc/zi prednison sau echiva-
lent, oral, perioadă scurtă și monitorizare strictă (dat fiind riscul de criză renală) în
combinaţie cu metotrexat sau azatioprină (similar polimiozitei clasice)1-8.
Artralgiile/artrita au indicaţie de AINS, în timp ce formele refractare răspund
la doze de prednison 7.5-20 mg/zi, pe perioade scurte1-8.
MESAJE CHEIE
 SSc este o boală autoimună multisistemică, ce aparţine clasei orphan disease,
caracterizată prin fibroză excesivă (cutanată şi viscerală), vasculopatie perife-
rică şi anomalii imune specifice;
 Fenomenul Raynaud este cel mai frecvent simptom de debut al bolii, putându-
se complica cu ulceraţii digitale şi/sau ischemie critică digitală;
 Fibroza pulmonară extensivă, HTAP şi criza renală sclerodermică rămân prin-
cipalele cauze ameninţătoare de viaţă în SSc;
 Anticorpii anti-Scl70 sunt frecvent decelaţi în SSc cutanat difuză, în timp ce
anticorpii anti-centromer definesc formele cutanat limitate;
 Medicația simptomatică adaptată tipului de visceralizare şi severităţii alături de
medicaţia patogenică imunosupresoare constituie standardul terapeutic actual;
 Corticoterapia se administrează doar în situaţii speciale, respectiv fibroza pul-
monară extensivă, miozită, serozita și artrită; poate precipita apariția crizei re-
nale sclerodermice.
1. Mihai C, Milicescu M, Bojincă M. Sclerodermia sistemică. În Ionescu R. Reumatolo-
gie curs universitar, București 2017, Editura Universitară Carol Davila, pp 242-253.
2. Varga J. Etiology and Pathogenesis of Scleroderma. In Kelley & Firestein’s editors:
3. Wigley MF, Boin F. Clinical Features and Treatment of Scleroderma. In Kelley &
Firestein’s editors: Textbook of Rheumatology, Philadelphia 2017, Elsevier, pp 1424 –
1460.
4. Smith V et al. Fast track algorithm: How to differentiate a “scleroderma pattern”
from a “non-scleroderma pattern”. Autoimmunity Reviews 2019; 18: 1-9.
5. Ancuta C, Pomîrleanu C, Ancuta E, Vasculopatia digitală din sclerodermia sistemi-
că – concept patogenice și terapeutice actuale. In Brănișteanu DE: Noi frontiere în
dermatologie, Iași 2016, Junimea, pp 56-67.
6. Khanna D. Assessing disease activity and outcomes in systemic sclerosis.In Marc C.
Hochberg et al. Rheumatology 7th Edition, Philadelphia 2019, Elsevier, pp 1263-1269
7. Steen DV. Management of systemic sclerosis.In Marc C. Hochberg et al.
8. Smith V et al. Systemic sclerosis: state of the art on clinical practice guidelines. RMD
Open. 2018; 4 (Suppl 1): e000782.
9. Kowal-Bielecka O, Fransen J, Avouac J et al. Update of EULAR recommendations for
the treatment of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2017;76:1327–1339.
324
7.3. MIOPATIILE INFLAMATORII IDIOPATICE
REPERE GENERALE
Cunoscute şi sub denumirea de miozite, miopatiile inflamatorii idiopatice
(MII) reprezintă un grup heterogen de afecţiuni musculare autoimune caracterizate1-9:
 clinic prin scăderea progresivă a performanţelor musculare, predominant la ni-
velul centurilor, cu sau fară manifestări sistemice;
 anatomo-patologic prin prezenţa unui infiltrat inflamator mononuclear non-
supurativ la nivelul mușchiului scheletic (striat);
 biochimic prin creşterea nivelului şi activităţii serice a enzimelor musculare;
 profil imunologic specific.
Miozitele sunt boli rare, aparţinând aşa numitei clase orphan disease, cu o in-
cidenţă anuală de 2.18-7.7 per milion şi prevalenţă de 10-60 per milion1-9.
Afectează deopotrivă adultul şi copilul, principalele entităţi diagnosticate la
adult fiind polimiozita (PM), dermatomiozita (DM) şi miozita cu incluziuni (MIC), în
timp ce înaintea vârstei de 16 ani se regăseşte predominant dermatomiozita juvenilă
(JDM)1-9.
Distribuţia pe grupe de vârstă este bimodală, cu două peak-uri de apariţie,
frecvenţa maximă fiind raportată între 10-15 ani şi 50-60 ani. Reţinem situaţia particu-
lară a DM paraneoplazice, cel mai frecvent în context de neoplazie de colon, ovar, sân,
prostată, diagnosticată de obicei după vârsta de 50 ani1-9.
Distribuţia pe sexe arată un raport de 2 la 1 în favoarea sexului feminin pentru
PM şi DM, MIC fiind apanajul sexului masculin, cu un raport femei: bărbaţi de 1 la 31-9.
CLASIFICARE
Spectrul MII reţine patru entităţi principale, polimiozita (variante: PM cu debut
juvenil şi PM la adult), dermatomiozita (variante: DM juvenilă, DM amiopatică şi DM
hipomiopatică), miozita cu incluziuni şi miozita necrotică imun mediată (figura 7.3.1).
Dat fiind elementele de overlap clinic şi histopatologic, dar şi impactul funcţional vari-
abil, clasificarea are limite1-9.
O altă modalitate de împărţire a miozitelor are în atenţie fenotipurile clinico-
patologice şi serologice, sensibilizând asupra heterogenităţii grupului şi necesității unei
abordări terapeutice adecvate (figura 7.3.2)1-9.
PATOBIOLOGIE
MII sunt boli autoimune inflamatorii cronice sistemice, cu o patobiologie
complexă ce are ca ţintă principală musculatura scheletică cu distrucţii tisulare caracte-
ristice şi alterarea performanţelor musculare1-9.
Între factorii etiologici potenţiali ai miozitelor reţinem infecţiile virale
(retrovirusuri, picornavirusuri) şi parazitare (Toxoplasma Gondi, Borelia burgdorferi),
implanturile de colagen, unele medicamente (glucocorticoizii, antimalaricele de sinte-
ză, colchicina, D-penicilamina, statinele) şi radiaţiile ultraviolete1-9.
325
Figura 7.3.1 Spectrul miopatiilor inflamatorii idiopatice

.
Figura 7.3.2 Subtipurile clinico-serologice de miozite
Intervenţia factorilor trigger pe un teren cu predispoziţie genetică (HLA de

clasa II – DR3 şi DR8) amorsează mecanisme imune (umorale, celulare) şi non-imune
responsabile de o suferinţă musculară complexă atât structurală, cât şi funcţională (fi-
gura 7.3.3)1-9.
326
Susceptibilitate
genetica
Stress reticul
Raspuns imun innascut endoplasmic
CK, chemokine Mecanism Autofagie
Raspuns imun adaptiv Mecanism Hipozie
imun non-imun
Autoanticorpi, TCD8+ Necroza/degenerare
Up-reglare HLA clasa I PM/DM
Lezare Damage
celula + fibra
endoteliala musculara
Figura 7.3.3 Mecanismele imune şi non-imune în distrucţia musculară din miozite
Indiferent de forma de miozită la care ne raportăm, evenimentele patogenice

cheie sunt următoarele1-9:
 inflamaţie cronică la nivel muscular cu infiltrate mononucleare (celule T, B,
plasmocite, macrofage activate);
 distrucţie musculară specifică cu:
 necroza fibrelor musculare, directă prin citotoxicitate celulară TCD8+
(perforin- şi granzim-dependentă) sau indirectă (citokine
proinflamatorii şi chemokine);
 disfuncţie contractilă;
 alterarea metabolismului fibrei musculare (accelerarea catabolismu-
lui);
 afectarea regenerării şi miogenezei;
 damage vascular cu impact pe microcirculaţia musculară şi alterare consecuti-
vă (metabolică şi funcţională) a fibrei musculare.
Anomaliile imunităţii celulare însumează1-9:
 aglomerarea şi activarea celulelor imune mononucleare (T, B, macrofage, celu-
le dendritice) în micromediul muscular;
 creşterea expresiei MHC de clasa I şi II pe fibrele musculare şi celulele
endoteliale vasculare în muşchiul scheletic;
 sinteza citokinelor proinflamatorii şi chemokinelor la nivel muscular.
Anomalii umorale caracteristice MII se referă la1-9:
 activarea complementului şi depozite de IgG în microvasele musculare;
 autoanticorpi specifici şi asociaţi miozitei;
 hipergamaglobulinemie.
Deşi tabloul clinic este asemănător, miozitele diferă din punct de vedere
patobiologic. Astfel1-9:
 dermatomiozita este o microangiopatie mediată de complement, având ca ţin-
tă muşchiul scheletic şi tegumentul; distrucţia celulei endoteliale, depleţia de
capilare perifasciculare cu hipoperfuzie tisulară secundară, infiltratul inflama-
327
tor (TCD4+, B, macrofage) perivascular şi perimisial, sinteza citokinică (IL-6,

IFN tip 1) şi atrofia perifasciculară sunt specifice DM;
 polimiozita se defineşte prin infiltrat inflamator endomisial cu celule TCD8+
autoreactive, invadarea fibrelor musculare non-necrotice ce exprimă MHC de
clasa I, necroza şi regenerarea fibrelor musculare; limfocitele activate (exprimă
HLA-DR) sunt cu memorie (CD45RO+) şi invadează şi distrug fibrele muscu-
lare prin citotoxicitate perforin-dependentă;
 miozita necrotică imun mediată se caracterizează prin necroza extensivă me-
diată de macrofage, absenţa celulelor T în infiltratele locale, absenţa up-reglării
MHC de clasa I pe suprafaţa musculară.
În tabelul 7.3.1 sunt prezentate diferenţele patogenice între PM şi DM1-9.
Tabelul 7.3.1 PM vs. DM sub raport patobiologic

Dermatomiozita Polimiozita
Mecanism Microangiopatie mediată de com- Miopatie mediată TCD8+
patogenic plement (C5-C9, complex atac citotoxicitate perforin/granzim de-
membranar, complexe imune) pendentă
Celula Ţinta patogenică principală; Activată (+)
endotelială Activată (+++) cutanat și muscular; Pierdere de capilare
vasculară Depleţie precoce de capilare Exprimă MA, CK
Celule TCD4+, TCD4+CD28 null; B; celule TCD8+, TCD8+CD28 null; celule
imune dendritice, macrofage dendritice, macrofage
Dispoziţia Infiltrat perivascular şi perimisial Infiltrat endomisial
infiltratului Infiltrat focal, parcelar Invadare non-necrotică fibre muscu-
inflamator lare
Infiltrat focal, parcelar
Fibre mus- Activate, atrofie perifasciculară Activate, invadate, necroză, dege-
culare nerare, regenerare
Profil Profil Th1 muscular, profil Th2 Profil Th1 muscular
citokinic periferic
Legendă: CK, citokine; MA, molecule de adeziune
Miozitele însumează un spectru polimorf de manifestări centrate pe suferinţa
musculară a centurilor la care se asociază visceralizări (pulmonare, cardiace, digesti-
ve). Mai mult, sunt descrise fenotipuri clinico-serologice cu semnificaţie prognostică şi
terapeutică1-9.
Afectarea musculară
Debutul este adesea prin manifestări musculare, subacut (constituit în săptă-
mâni) sau insidios (câteva luni), caracterizat de1-9:
 scăderea progresivă a forţei musculare proximal, bilateral şi simetric (afectarea
centurii pelvine şi scapulare), cu impact asupra desfășurării activităţilor cotidi-
ene (dificultate în urcarea scărilor, ridicarea din poziție şezândă sau genuflexi-
une, respectiv ridicarea braţelor, ridicarea capului de pe planul patului);
328
 mialgii proximale minime (în 25% din cazui) sau absente;

 interesarea musculaturii faringiene (disfagie proximală), laringiene
(disfonie/dizartrie) şi diafragmatice (tulburări de ventilaţie) ce sem-
nează severitatea miozitei;
 absenţa interesării musculaturii oculare și faciale.
Practic orice muşchi scheletal poate fi afectat în PM/DM, cu predilecţie pentru
centura scapulară şi pelvină, flexorii cefei, musculatura intercostală. Dacă iniţial se
descrie edem muscular cu împăstarea maselor musculare afectate, în fazele avansate se
instalează atrofia musculară1-9.
Forţa musculară este obligatoriu cuantificată iniţial şi în dinamică, urmărind
aprecierea severităţii deficitului funcţional şi demonstrarea eficacităţii terapeutice. Se
realizează testing muscular manual (TMM) efectuat pe 8 grupe musculare (axiale,
proximale, distale) pe scala 0-10 cm, cu un scor total variabil 0-80; interesează şi testa-
rea musculară individuală pe scala 0-51-9.
Afectarea cutanată
Manifestările cutanate se regăsesc în circa 40% din cazuri, încadrând suferinţa
musculară în categoria DM; pot precede, evolua concomitent sau se pot developa după
debutul componentei musculare. Însumează leziuni specifice, patognomonice DM, şi
leziuni nespecifice, putând fi prezente concomitent una sau mai multe tipuri de leziuni
cutanate1-9.
Manifestările cutanate specifice sunt reprezentate de (figura 7.3.4)1-9:
 rash-ul heliotrop, coloraţie violacee a pleoapei superioare/ periorbitar, asociată
sau nu cu edem palpebral;
 papulele Gottron, papule sau plăci eritematoase localizate pe fețele de extensie
ale articulaţiilor metacarpofalangiene şi interfalangiene;
 semnul Gottron, macule eritematoase pe feţele de extensie ale
metacarpofalangienelor şi interfalangienelor, genunchi, coate sau maleole ex-
terne.
Figura 7.3.4 Leziuni cutanate specifice DM

rash heliotrop, semn Gottron, papule Gottron (poze din colecția personală)
Manifestările cutanate nespecifice includ (figura 7.3.5)1-9:

 eritemul malar, asemănător rash-ului lupic dar cu implicarea şanţului naso-
labial;
 semnul „şalului” (eritem localizat pe gât şi torace posterior, umeri) şi semnul
„decolteului” sau „eritemul în V” (eritem pe gât şi torace anterior);
 eritem periungheal cu telangiectazii şi hipertrofie cuticulară acompaniate de
329
modificări capilaroscopice;
 “mâna de mecanic” cu hiperkeratoză, leziuni exfoliative şi fisuri cutanate pe
feţele laterale şi palmare ale degetelor şi mâinilor, frecvent descrisă în sindro-
mul anti-sintetazic;
 fotosensibilitatea, poikilodermia, calcinoza, ulceraţiile cutanate, livedo
reticularis sunt mai rar raportate în DM.
Figura 7.3.5 Leziuni cutanate nespecifice în DM

hiperemie periungheală, vasculopatie periferică digitală, mână de mecanic (poze din colecția
personală)
Afectarea sistemică
Reţinem afectare heterogenă, multisistemică, ce impune monitorizare strictă şi
abordare terapeutică adecvată. Alături de semnele generale (febră sau subfebrilitate,
astenie fizică, inapetenţă, scădere ponderală) descrise în special în etapele de activitate
ale bolii, manifestările sistemice semnifică o evoluţie severă a bolii1-9.
Afectarea pulmonară rămâne cauza majoră de morbiditate şi mortalitate în
PM/DM. Se clasifică în1-9:
 afectare parenchimatoasă cu boala interstiţială pulmonară (cel mai frecvent
raportată în contextul sindromului anti-sintetazic) ca element de referinţă, pne-
umonie sau boala interstiţială indusă de medicaţie;
 afectare vasculară cu hipertensiune arterială pulmonară (HTAP), capilarită sau
damage alveolar difuz;
 afectare extra-parenchimatoasă cu implicarea muşchilor intercostali şi
diafragmului, pneumotorax sau pneumomediastin, eventual miocardită şi car-
diomiopatie secundară edemului pulmonar;
Expresia clinică este variabilă de la absenţa simptomelor la simptome clasice
de tipul dispneei (de grade variate până la dispnee severă, de repaus) şi tusei1-9.
Principalele formele anatomo-patologice sunt non-specific interstitial pneumo-
nia (NSIP), cryptogenic organizing pneumonia (COP), brochiolitis obliterans
330
organizing pneumonia (BOOP), diffuse alveolar damage (DAD), usual interstitial

pneumonia (UIP)1-9.
Suspiciunea de afectare respiratorie în miozită implică un protocol complex de
explorare imagistică - radiografie toracică şi CT de înaltă rezoluţie (pattern fagure de
miere, honeycobing, sau geam mat, ground-glass), teste funcţionale cu disfuncţie
ventilatorie restrictivă şi scăderea capacităţii de difuziune a monoxidului de carbon
(DLCO)1-9.
Reţinem particularităţile terapeutice cu răspunsul bun la glucocorticoizi (mai
ales în BOOP) sau rezistenţă la glucocorticoizi şi/sau imunosupresoare (în formele de
tip DAD şi UIP)1-9.
Interesarea musculaturii intercostale şi diafragmantice se poate însoţi de mani-
festări respiratorii, cu dificultate în respiraţie şi dispnee1-9.
Afectarea cardiacă reprezintă un alt factor de prognostic negativ în miozite.
Presupune miocardită, boala coronariană, toxicitate legată de corticoterapia pe termen
lung, eventual ateroscleroză precoce accelerată1-9. Frecvent componenta cardiacă se
manifestă prin tulburări de conducere atrio-ventriculare sau intra-ventriculare şi aritmii
decelate pe traseul electrocardiografic de rutină1-9.
Afectarea digestivă are ca substrat patofiziologic miozita musculaturii farin-
giene posterioare şi esofagiene superioare, cu implicaţii asupra motilităţii esofagiene şi
un pattern de afectare scleroderma-like1-9.
Traducerea clinică este variată, reprezentată de disfagie proximală atât pentru
solide, cât şi pentru lichide, cu tulburări de nutriţie secundare, eventual pneumonie de
aspiraţie, reflux gastro-esofagian prin afectarea musculaturii netede de la nivelul sfinc-
terului esofagian inferior şi, nu în ultimul rând, constipaţie sau diaree prin tulburările
de motilitate şi/sau inflamaţia peretelui gastrointestinal1-9.
Afectarea articulară rar reprezintă o manifestare majoră în PM/DM. Clinic se
defineşte prin artralgii inflamatorii sau poliartrită cronică simetrică non-erozivă ce
implică articulaţiile mici ale membrelor (mâini/picioare) cu pattern reumatoid-like. De
menţionat afectarea articulară frecventă şi severă la pacienţii diagnosticaţi cu sindrom
anti-sintetazic şi sindroam de overlap PM-artrită reumatoidă1-9.
Nu există test diagnostic specific miozitelor, direcţiile de evaluare presupunând
metode clasice şi moderne (figura 7.3.6). Se urmăreşte1-9:
 stabilirea diagnosticului pozitiv şi a afectării viscerale;
 aprecierea activităţii sau cronicităţii miozitei;
 cuantificarea distrucţiei tisulare sau a restantului funcţional;
 evaluarea răspunsului terapeutic.
331
Explorare Enzime
miozite musculare
01 serice
EMG deltoid/ Explorare

cvadriceps clasica
02
Diagnostic
Activitate vs.
03
cronicitate Biopsie
Damage vs. restant musculara
functional
Raspuns terapeutic
04 Anticorpi
• specifici
• asociati Explorare
moderna
05 IRM /
Ecografie
musculara
Figura 7.3.6 Direcţii de explorare în PM/DM
Enzimele musculare permit o evaluare nespecifică a gradului miozitei, con-

centraţiile serice crescute fiind apanajul afectării musculare active1-9.
Creatinfosfokinaza (CK)1-9
 este cea mai sensibilă enzimă musculară, utilizată în evaluarea de rutină a sufe-
rinţei musculare;
 are valoare diagnostică şi prognostică, fiind marker fidel al răspunsului terape-
utic: creşterea CK precede exacerbarea clinică a miozitei şi se normalizează ca
răspuns la tratament, cu câteva săptămâni sau luni înainte de normalizarea cli-
nică;
 valori de peste 10 ori limita superioară admisă sunt un indicator sensibil al ex-
tensiei necrozei musculare;
 există 3 izoforme, CK-MM, CK-MB şi CK-BB; CK-MB creşte preferenţial în
afectarea miocardică şi miozită (marker specific de diferenţiere fiind troponina
I izoforma cardiacă);
 valori normale ale CK se pot regăsi în DM, stadii avansate de PM cu atrofie
musculară, miozita asociată cu neoplazie, MIC, sau în contextul inhibitorilor
circulanţi ai CK;
 alte cauze de creştere a CK sunt: medicamentele (glucocorticoizi, D-
penicilamina, barbiturice), suferinţele endocrino-metabolice (hipotiroidie,
hipokaliemie, cetoacidoză), traumatisme musculare, consecinţă a exerciţiului
fizic excesiv şi intempestiv.
Aldolaza, transaminazele (TGO, TGP) şi lacticdehidrogenaza (LDH) sunt utile
pentru diagnosticul şi monitorizarea tratamentului alături de CK sau utilizate separat1-9.
Mioglobina serică este crescută în circa 60% din cazuri, fiind corelată direct cu
activitatea miozitei1-9.
332
Electromiografia (EMG)
Ne interesează studiul electrofiziologic al muşchiului deltoid şi/sau cvadriceps,
care evidenţiază triada clasică (EMG tip miopatic) în formele active de PM/ DM, și
anume1-9:
 potenţiale de unitate motorie polifazice, de amplitudine mică şi durată scurtă;
 activitate spontană crescută cu fibrilaţii spontane de repaus şi unde ascuţite
pozitive;
 activitate inserţională crescută.
Circa 40% dintre pacienţi prezintă triada completă, 10-15% putând avea traseu
EMG normal.1-9
De menţionat viteza de conducere nervoasă normală1-9.
EMG nu are specificitate diagnostică pentru PM/DM, dar se foloseşte de rutină
pentru demonstrarea suferinţei musculare active şi ghidaj biopsic (regiunea controlate-
rală celei examinate)1-9.
Biopsia musculo-cutanată este o metodă de evaluare obligatorie pentru dia-
gnosticul de certitudine al suferinţei musculare şi încadrarea în fenotip anatomo-
patologic1-9. Biopsia musculară (figura 7.3.7)1-9:
 evidenţiază leziuni specifice afectării inflamatorii musculare: (i) infiltrat infla-
mator cu celule mononucleare (limfocite T, macrofage) cu distribuţie variabilă
raportat la tipul de miozită; (ii) necroză, degenerare şi regenerarea fibrelor
musculare; (iii) atrofie şi fibroză;
 diferenţiază subclasele de MII pe baza infiltratului inflamator (tip şi localiza-
re):
 în PM predomină subpopulaţia TCD8+ alături de TCD4+ şi macrofage,
localizate endomisial;
 în DM se regăsesc predominant limfocite TCD4+ şi macrofage localizate
perivascular şi perimisial;
 faza acută se caracterizează prin necroza miofibrilară, infiltrate mononu-
cleare cu invadarea fibrelor musculare non-necrotice de către TCD8+
(PM) sau fără invadarea fibrelor musculare (DM);
 faza tardivă relevă fibrozare endomisială şi perimisială, atrofie
perifasciculară (caracteristică DM), semne de regenerare miofibrilară,
calcificări tegumentare.
De reţinut1-9:
 gradul modificărilor anatomo-patologice nu se corelează cu gradul slăbiciunii
musculare;
 aspectul normal biopsic nu exclude diagnosticul de miozită.
În DM, biopsia cutanată relevă atrofie epidermică, vacuolizarea celulelor baza-
le, dilatație vasculară în derm asociată cu infiltrat limfocitar1-9.
Imagistica în rezonanță magnetică (IRM) este utilă pentru diagnosticarea

miozitei, deşi nu poate diferenţia subtipurile de boală1-9. IRM muscular evidenţiază
edem/ inflamaţie (hipersemnal în secvenţele T2 şi STIR), infiltrat adipos, fibroză, cal-
cificări în funcţie de entităţi şi etapa evolutivă1-9.
Rolurile IRM în miozite se referă la1-9:
333
 aprecierea alterării mezenchimale induse de miozită (tipul, gradul şi localizarea

procesului patologic);
 stabilirea activităţii vs. cronicităţii miozitei;
 cuantificarea severităţii miozitei;
 ghidarea biopsiei musculare.
Figura 7.3.7 Biopsia musculară în PM/DM

(a) PM - infiltrat inflamator endomisial cu limfocite TCD8+ şi macrophage; (b) DM -
infiltrat inflamator perivascular şi perimisial cu limfocite TCD4+ şi macrofage, atrofie
perifasciculară (EULAR online Course on Rheumatic diseases, module 7, I. Lundberd, J.
Vencovsky
Ultrasonografia în PM /DM poate decela prezenţa edemului/inflamaţiei, li-

pomatozei, calcificărilor şi atrofiei musculare, dar nu evidenţiază fibroza musculară; se
utilizează pentru stabilirea1-9:
 tipului şi severităţii leziunii la nivel muscular;
 localizării alterării mezenchimale;
 impactului asupra dimensiunilor musculare.
Profilul imunologic în miozite

Evaluarea imunologică are valoare diagnostică, în definirea fenotipurilor clini-
co-serologice, stabilirea prognosticului miozitei şi alegerea agentului terapeutic. Există
două mari categorii de autoanticorpi decelaţi în MII1-9:
 anticorpi specifici miozitei, Myositis Specific Antibodies (MSA), cu specifici-
tate înaltă, dar sensibililitate joasă; caracterizează fenotipuri clinice distincte şi
au ca ţintă t-ARN sintetazele şi o serie de proteine citoplasmatice, ribonucleo-
proteine sau antigene nucleare (tabelul 7.3.2);
 anticorpi asociaţi miozitei, Myositis Associated Antibodies (MAA), se regă-
sesc şi în alte boli de ţesut conjunctiv sau sindroame overlap miozită – colage-
noze, artrita reumatoidă, sindrom Sjogren (tabelul 7.3.3).
Caracteristicile MSA sunt următoarele1-9:
334
 definesc subseturi de boală cu particularităţi genotipice, fenotipice, serologice,

terapeutice şi prognostice;
 se exclud reciproc (un singur tip de MSA per fenotip clinic per pacient);
 recunosc proteine intracelulare (citoplasmatice, nucleare) ubiquitare, esenţiale
pentru sinteza proteică şi transcripţia nucleară;
 au specificitate înaltă pentru miozite;
 prezintă selectivitate antigenică şi tisulară (muşchi scheletic şi pulmon).
Tabelul 7.3.2 Anticorpii specifici miozitei
Principalii MSA rămân anticorpii anti-Mi2, anti-SRP şi anti-sintetaze, cu ur-

mătoarele caracteristici1-9:
 anti-Mi2 se adresează helicazei nucleare Mi2, caracterizează DM, în special
formele benigne de boală, cu răspuns favorabil la corticoterapie şi prognostic
bun;
 anti-SRP (Signal Recognition Particle) definesc forme severe de miozită apar-
ţinând histopatologic miozitei necrotice, cu rezistenţă la corticoterapie şi
imunosupresoare şi prognostic negativ; de asemenea, caracterizează forme se-
vere de PM cu afectare cardiacă secundară şi prognostic negativ;
 anti-sintetaze au ca ţintă majoră aminoacil-tARN sintetazele şi definesc sin-
dromul anti-sintetazic, afecţiune autoimună cu expresie clinică multifaţetată,
caracterizată de triada miozită - boala interstiţială pulmonară - artrită, însoțită
sau nu de manifestări cutante (mâna de mecanic), fenomen Raynaud, febră, cu
prognostic variabil, raportat la sintetaza ţintă (Jo-1 sau non-Jo-1).
Anticorpii asociaţi miozitei (MAA)

Spre deosebire de MSA, anticorpii asociaţi (anti-snRNP, anti-SSA, anti-Ku,
anti-PM-Scl) au următoarele caracteristici1-9:
 nu sunt specifici miozitei, ci se regăsesc şi în alte boli autoimune sau sindroa-
335
me overlap ce includ miozita;

 pot fi prezenţi în tandem cu MSA;
 orientează diagnosticul pozitiv;
 oferă informații legate de evoluție și prognostic.
Tabelul 7.3.3 Anticorpii asociaţi miozitei

Anticorp Ținta antigenică Frecvență Clinic
Anti-SnRNP small nuclear RNP 10% BMTC, overlap
Anti-SSA Proteine 52, 60KDa 13-37% Asociere cu anti-ARS

(Ro52/ Ro60) (Jo1)
Anti-Ku 70/80 Kda DNA PK- 20-30% PM-SSc
regulatory subunit PM-LES
Anti-PM-Scl Nuclear protein complex 8-10% PM-SSc

11-16 proteins
Interesantă este împărţirea miozitelor în subtipuri clinico-serologice pe baza

MSA sau MAA. Discutăm de următoarele sindroame (figura 7.3.8)1-9:
 sindromul anti-sintetazic - anticorpi anti-sintetazici (anti-Jo1 şi non-Jo1);
 sindromul dermatomiozitic - anticorpi anti-Mi2 (în principal), alături de care se
regăsesc SAE, MDA, TIF;
 miozita necrotică autoimună – anticorpi anti-SRP şi anti-hidroximetilglutaril
reductaza (HMGR);
 sindroamele overlap miozită - sclerodermie, artrita reumatoidă, sindrom
Sjogren sau în cadrul bolii mixte de ţesut conjunctiv.
Figura 7.3.8 Subtipuri clinico-serologice
În practica de rutină, MSA şi MAA pot fi cuantificaţi în cadrul anticorpilor an-

tinucleari totali (determinarea ANA Blot /8 profil /9 profil) sau prin evaluarea profilu-
lui miozitic (determinare ELISA)1-9.
336
Capilaroscopia
Anomaliile capilarelor periungheale pot fi decelate pe videocapilaroscopie în
special în DM, îmbrăcând un pattern scleroderma-like (figura 7.3.9)1-9.
Figura 7.3.9 Anomalii capilaroscopice în DM: pattern scleroderma-like

microhemoragii, capilare gigante, distribuție neregulată a anselor capilare, anse capila-
re heterogene (clustering, busy, ramificate, arborizate) (poze din colecția personală)
În consecinţă1-9:
 evaluarea biologică este necesară pentru confirmarea suferinţei musculare,
identificarea cauzei şi validarea suspiciunii de inflamaţie musculară, în timp ce
 evaluarea imagistică este importantă pentru confirmarea miopatiei şi identifica-
rea şi cuantificarea manifestărilor asociate (figura 7.3.10).
Figura 7.3.10 Evaluarea biologică şi imagistică în algoritmul de diagnostic al mio-

zitelor
În circa 20% din cazuri discutăm de miozita paraneoplazică (mai ales DM),
impunându-se o explorare extensivă pentru identificarea unei eventuale afecţiuni ma-
ligne cu simptomatologie musculară și cutanată de însoţire1-9.
DIAGNOSTIC POZITIV
Ne aflăm în faţa unui grup heterogen de afecţiuni musculare, cu polimorfism
etiologic, imunopatologic şi serologic ce se reflectă la nivel terapeutic1-9.
În ultima decadă au fost propuse multiple criterii de diagnostic şi clasificare; în
ordine cronologică, cele mai importante sunt criteriile propuse de Bohan şi Peter
337
(1975), criteriile Tanimoto (1995) şi criteriile Targoff (1997) la care se adaugă noile
criterii EULAR/ACR de clasificare pentru miozitele la adult, juvenile şi subgrupurile
majore de MII (2017)1-9.
Criteriile Bohan şi Peter, 19751-9

Deşi formulate în urmă cu mai bine de 40 ani, rămân în continuare standardul
pentru diagnosticarea PM şi DM. Aduc în atenţie o serie de elemente clinice (mus-
culare şi cutanate), enzimele musculare, modificările imagistice şi bioptice defini-
torii pentru cele două entităţi (tabelul 7.3.4).
Discutăm de1-9:
 PM definită, probabilă sau posibilă după cum sunt întrunite patru, trei sau do-
uă dintre cele cinci criterii propuse, fără a se lua în atenţie criteriul referitor la
afectarea cutanată;
 DM definită, probabilă sau posibilă în prezenţa manifestărilor cutanate speci-
fice bolii şi a trei, două, respectiv a unui criteriu din cele referitoare la implica-
rea musculară.
Principalele critici aduse acestor criterii sunt următoarele1-9:
 nu se pot aplica miozitei cu incluziuni;
 nu utilizează valori prag pentru enzimele serice musculare;
 nu aduc în atenţie criteriul imunologic/serologic;
 nu formulează definiţii pentru modificările cutanate caracteristice DM.
Tabelul 7.3.4 Criteriile Bohan şi Peter 1975

1 Scăderea forţei musculare proximal, simetric
2 Creşterea activităţii serice a enzimelor musculare: CK, aldolaza, LDH, TGO, TGP
3 Pattern electromiografic de tip miogen – triada
 potenţiale miopatice (polifazice, amplitudine, durată mică)
 iritabilitate inserţională, unde pozitive, fibrilaţii
 descarcări repetitive complexe
4 Biopsie musculară tipică: necroză, fagocitoză, degenerare, regenerare și atrofie fibre
musculare, inflamaţie
5 Manifestări cutanate – rash heliotrop, papule Gottron
PM DM
Definită 4 criterii, fără rash cutanat Rash, 3 criterii
Probabilă 3 criterii, fără rash cutanat Rash, 2 criterii
Posibilă 2 criterii, fără rash cutanat Rash, 1 criteriu
Criteriile Tanimoto, 19951-9

Sunt rezultatul unei analize retrospective multicentrice realizate pe populaţia nipo-
nă; aduc în atenţie 9 item-uri din care primele 5 sunt identice cu criteriile Bohan şi Peter:
 3 dintre criteriile noi sunt nespecifice, cu simptomatologie comună colageno-
zelor (mialgii, artralgii, semne generale de inflamaţie);
 1 criteriu serologic specific (pozitivitate anti-Jo1) (tabelul 7.3.5);
338
Tabelul 7.3.5 Criteriile Tanimoto 1995

2 Creşterea activității serice a enzimelor musculare: CK, aldolaza
3 Pattern electromiografic miogen – triada
- Potenţiale miopatice (polifazice, amplitudine, durată mică)
- Iritabilitate inserţională, unde pozitive, fibrilaţii
- Descărcări repetitive complexe
4 Biopsie musculară tipică: necroză, fagocitoză, degenerare, regenerare și atrofie a
fibrelor musculare, inflamaţie
5 Manifestări cutanate – rash heliotrop, leziuni Gottron
6 Durere musculară – spontan/ la efort
7 Artralgii/ artrite non-erozive
8 Semne generale – febră, VSH, CRP crescut
9 Anticorpi anti-Jo-1
PM DM
Definită > 4 criterii, fără criteriul 5 > 4 criterii, minim 1 cutanat
Interpretare:
 PM este definită dacă sunt îndeplinite măcar 4 dintre criteriile menţionate, ex-
ceptând afectarea cutanată;
 DM este definită în prezenţa a minim 4 criterii, unul fiind specific cutanat.
Criteriile Targoff, 19971-9

Sunt derivate tot din criteriile Bohan şi Peter (primele 5 item-uri) (tabelul
7.3.6); se adaugă criteriul de specificitate imunologic/serologic, respectiv prezenţa
anticorpilor specifici miozitei (anti-sintetază, anti-Mi2 sau anti-SRP). Decelarea modi-
ficărilor de tip inflamator pe IRM muscular poate substitui criteriile 1 (scăderea forţei
musculare proximal) şi 2 (creşterea enzimelor serice musculare).
Tabelul 7.3.6 Criteriile Targoff 1997

2 Creşterea activităţii serice enzime musculare: CK, aldolaza
3 Pattern electromiografic miogen – triada
- potenţiale polifazice, amplitudine, durată mică
- iritabilitate inserţionala, unde pozitive, fibrilaţii
- descărcări repetitive complexe
4 Biopsie musculară tipică: necroză, fagocitoză, degenerare, regenerare, atrofie, inflamaţie
5 Manifestări cutanate – rash heliotrop, leziuni Gottron

6 Anticorpi specifici miozitei (anti-sintetazici, anti-Mi2, anti SRP)
*Modificările IRM de tip inflamator pot substitui criteriul 1 şi 2
PM Definită Oricare 4 criterii
PM Probabilă Oricare 3 criterii
PM Posibilă Oricare 2 criterii
339
Criteriile de clasificare ACR/ EULAR 2017 pentru miopatiile inflamatorii

idiopatice cu debut juvenil și la adult și a subgrupelor majore9
Noile criterii de clasificare a miozitelor formulate recent de EULAR în colaborare
cu ACR folosesc datele clinice, enzimele musculare, serologia autoimună, eventual modi-
ficările histologice, pe care le cuantifică cu un scor arbitrar ce permite stabilirea apartenen-
ței suferinței musculare la grupul MII (tabelul 7.3.7)9; au o serie de avantaje, între care:
 scorul final de probabilitate pentru clasificarea în categoria miozite poate fi
calculat utilizând un număr variabil de parametri, ceea ce conferă flexibilitate;
mai mult, fiecare parametru analizat are o pondere diferită în scorul final;
 există două modele, cu și fără biopsie musculară; modelul ce nu utilizează biopsia
este, în principal, destinat DM unde rash-ul cutanat semnează diagnosticul;
 pacienții clasificați ca având miozite pot fi ulterior subclasificați în forme spe-
cifice de miozite în baza algoritmului specific formulat de ACR/EULAR;
 permit recunoașterea DM amiopatice9;
Scorul de probabilitate și subclasificarea miozitei se regăsesc pe web-site-ul
www.imm.ki.se/biostatistics/calculators/iim.
Tabelul 7.3.7 Criteriile de clasificare ACR/ EULAR 2017

Variabile Scor
Fără biopsie Cu biopsie
musculară musculară
Vârsta la debutul primelor simptome
între 18-40 ani 1.3 1.5
≥ 40 ani 2.1 2.2
Slăbiciune musculară
simetrică, progresivă extremități proximale superioare 0.7 0.7
simetrică, progresivă extremități proximale inferioare 0.8 0.5
flexori extremitatea cefalică 1.9 1.6
proximală mai important decât distală la nivelul membrelor infe- 0.9 1.2
rioare
Manifestări cutanate
Rash heliotrop 3.1 3.2
Papule Gottron 2.1 2.7
Semn Gottron 3.3 3.7
Alte semne clinice
Disfagie sau dismotilitate esofagiană 0.7 0.6
Teste de laborator
Anticorpi anti-histidil ARN sintetaza (Jo1) 3.9 3.8
Valori anormale a cel puțin unui test din următoarele: creatin- 1.3 1.4
kinaza, lactic dehidrogenaza, aspartat aminotransferaza sau alanin
aminotransferaza
Trăsături biopsie musculară
Infiltrat endomisial cu celule mononucleare, fără invazia miofibrilelor - 1.7
Infiltrat perivascular și/sau perimisial cu celule mononucleare - 1.2
Atrofie perifasciculară - 1.9
Vacuole inelare - 3.1
340
Interpretare
Biopsia musculară efectuată:
 MII probabilă: scor ≥ 6.7 - < 8.7 (probabilitate ≥ 55% și < 90%)
 MII definită: scor ≥ 8.7 (probabilitate ≥ 90%)
În absența biopsiei musculare:
 MII definită: scor ≥ 7 (probabilitate ≥ 90%)
Criteriile de subclasificare se aplică pacienților care îndeplinesc criteriile de

miozită probabilă sau definită. Se disting următoarele9:
 DM: rash heliotrop sau papule Gottron sau semnul Gottron plus unul din pat-
tern-urile de afectare musculară clinică;
 DM amiopatică: oricare din modificările cutanate caracteristice DM în absen-
ța afectării musculare clinic semnificative;
 PM sau miozita necrotică imun-mediată: absența modificărilor cutanate
specifice, necesită biopsie musculară;
 Miozita cu incluziuni: absența leziunilor cutanate caracteristice; obligatoriu
pentru diagnostic – afectarea flexori degete și absența ameliorării la terapia
standard sau vacuole inelare identificate pe biopsia musculară;
 DM juvenilă: vârsta debut <18 ani, unul din semnele cutanate caracteristice
DM;
 Miozita juvenilă alte forme decât DM: debut <18 ani și absența elementelor
cutanate specifice DM9.
Algoritmul de clasificare pe subgrupuri de miozite ACR/EULAR 2017 (fi-

gura 7.3.11)9:
 se aplică pacienților ce îndeplinesc criteriile de clasificare ACR/EULAR 2017
pentru MII (probabilitate ≥ 55%);
 pacientul poate fi subclasificat în PM (inclusiv varianta de miozită necrotică
imun-mediată), DM (inclusiv forma amiopatică și cea juvenilă), miozita cu in-
cluziuni;
 IBM necesită: *slăbiciune flexori degete și lipsa ameliorării la tratament; SAU
** vacuole inelare la examenul histopatologic.
341
Figura 7.3.11 Algoritm de diagnostic MII conform ACR/EULAR 2017
FORME CLINICE PARTICULARE

1.Sindromul antisintetazic (SAS)
Reprezintă un grup de boli autoimune inflamatorii cronice aparţinând MII ce
apar pe un teren cu susceptibilitate genetică (HLA-DR3 şi -52; DRB1*0301;
DQA1*0501) ca răspuns aberant la aminoacil-tARN sintetazele imunogene1-9.
Triada clinică caracteristică cuprinde1-9:
 miozită cu debut acut afectând musculatura scheletică proximală;
 boala interstiţială pulmonară al cărei tip anatomo-patologic şi severitate sem-
nează prognosticul afecţiunii;
 artrită non-erozivă, cu pattern bilateral şi simetric respectând modelul artritei
reumatoide.
Fenomenul Raynaud (în 60% din cazuri), leziunile cutanate caracteristice
(mechanic’s hand, papule şi semnul Gottron, rash heliotrop) şi febra (80% cazuri) în-
tregesc spectrul manifestărilor din SAS1-9 (figura 7.3.12).
342
Figura 7.3.12 Manifestările clinice în SAS
Sintetazele şi anticorpii anti-sintetază1-9

 sunt enzime citoplasmatice înrudite funcţional, ubiquitare, implicate în sinteza
proteică;
 catalizează esterificarea ATP-dependentă a unui anumit aminoacid la t-ARN-ul
corespondent;
 se cunosc 20 aminoacil-tARN-sintetaze (ARS), dintre care doar 8 sunt conside-
rate autoantigene şi generează răspuns imun aberant;
 pot fi clasificate în sintetaze Jo-1 (histidil sintetază) şi non-Jo-1, respectiv
PL-7 (treonil sintetază), PL-12 (alanil sintetază), OJ (izoleucil sintetază), EJ
(glicil sintetază), KS (asparaginil sintetază), Zo (fenilalanil sintetază) şi
YRS/Ha (tirosil sintetază); cu excepţia ultimelor două care sunt considerate
sintetaze noi, celelalte fac parte din categoria sintetazelor clasice (figura
7.3.13).
Figura 7.3.13 Sintetaze clasice şi noi
343
Modelul patogenic al SAS presupune intervenţia unor triggeri exogeni (infecţii vi-
rale, medicamente) pe un teren cu predispoziţie genetică având drept consecinţă transfor-
marea imunogenică a sintetazelor menţionate şi răspuns imun aberant1-9.
Cele două ţesuturi ţintă sunt muşchiul scheletic (sintetazele Jo-1 şi non Jo-1) şi
pulmonul (sintetaza Jo-1 cu modificare conformaţională) unde sintetazele îşi demon-
strează antigenicitatea, au expresie tisulară crescut, joacă rol chemoatractant şi
proinflamator cu declanşarea evenimentelor patobiologice caracteristice SAS (figura
7.3.14)1-9.
Susceptibilitate
genetica
Triggeri exogeni
Muschi scheletic Pulmon
Sintetaze Sintetaza Jo-1

Jo-1, non-Jo-1
Antigenicitate
up-reglare expresie tisulara
Rol chemoatractant
Rol proinflamator
Figura 7.3.14 Modelul patogenic al sindromului anti-sintetazic
2. DM amiopatică (Clinically Amyopathic Dermatomyositis, CADM)

Este o formă particulară de DM caracterizată prin1-9:
 leziuni cutanate tipice (papule şi semn Gottron, rash heliotrop, cu sau fără mâ-
na de mecanic);
 absenţa afectării musculare clinic semnificative, cu sau fără miopatie
subclinică (la nivel enzimatic, imagistic, bioptic) (30% din DM);
 risc crescut de complicaţii sistemice de tipul bolii pulmonare interstiţiale acute
rapid progresive (25%);
 se asociază cu sindrom de activare macrofagică;
 are evoluţie individuală sau în asociere cu neoplazia, cu prognostic negativ;
 prezenţa anticorpilor anti-CADM140 cu specificitate înaltă.
Criteriile de diagnostic ale CADM sunt1-9:
 rash cutanat tipic cu durată de minimum 6 luni şi substrat histologic caracteris-
tic la biopsia cutanată, în absenţa modificărilor clinice şi paraclinice de miozită
(DM amiopatică) sau
 rash cutanat tipic cu durată de minimum 6 luni, cu manifestări musculare
subclinice (histologice, imagistice) (DM hipomiopatică).
344
3. Miozita necrotică imun mediată

Se caracterizează prin1-9:
 debut subacut cu scăderea forţei musculare proximal, disfagie, dispnee, mialgii
şi creştere semnificativă a CK;
 necroza şi regenerarea fibrei musculare, infiltrat inflamator absent sau minim,
up-reglarea expresiei MHC clasa I;
 profil imunologic cu serologie pozitivă pentru anti-HMGR (indiferent de ex-
punerea la statine) sau anti-SRP;
 asociere cu neoplazia sau alte boli de ţesut conjunctiv;
 glucocorticoizii, imunusupresoarele (metotrexat, azatioprina, micofenolat de
mofetil), imunoglobuline i.v., rituximab pot oferi beneficii terapeutice;
 factori de prognostic negativ sunt: forme statin-naïve anti-HMGR pozitive,
anti-SRP pozitive, MHC II şi complex atac membranar decelabil la biopsia
musculară.
MANAGEMENT
Reprezintă o provocare pentru clinician dat fiind heterogenitatea clinico-
patogenică şi apartenenţa la categoria bolilor rare. Principiile terapeutice generale în
PM/DM se referă la1-9:
 diagnosticarea precoce a miozitei şi arondarea pe subtipuri clinico-serologice;
 stabilirea activităţii şi distrucţiei musculare şi viscerale;
 stratificarea în funcție de predictori negativi;
 stabilirea unui program terapeutic individualizat, adaptat formei de boală;
 educarea pacientului şi familiei asupra implicaţiilor bolii.
Este vorba despre o abordare în echipă multidisciplinară (reumatolog, neuro-
log, pneumolog, dermatolog, kinetoterapeut, ortofonist), la nivel farmacologic şi non-
farmacologic.
Obiectivele terapeutice au în atenţie1-9:
 suprimarea inflamaţiei musculare;
 menţinerea şi/sau refacerea performanţelor musculare (forţa, enduranţa);
 prevenirea afectării viscerale;
 ameliorarea şi/sau rezoluţia manifestărilor cutanate în DM;
 creşterea calităţii vieţii.
Ţinta terapeutică în PM/DM este remisiunea clinică, respectiv absenţa elemen-
telor de activitate clinică musculară şi extramusculară1-9.
Factorii de prognostic negativ ce trebuie stabiliți imediat după diagnosticarea
miozitei sunt următorii1-9:
 vârsta avansată la debut;
 diagonsticarea tardivă a bolii;
 afectare severă, musculară și/sau viscerală;
 PM vs. DM, miozita asociată neoplaziei şi miozita cu incluziuni;
 prezenţa anticorpilor anti-sintetazici şi anti-SRP;
 lipsa de răspuns la medicația imunosupresoare.
345
Resurse terapeutice
Medicaţia în miozite se axează pe două clase majore1-9:
 glucocorticoizi și
 imunosupresoare (metotrexat, azatioprina, ciclofosfamida, micofenolat de
mofetil, tacrolimus, ciclosporina A).
Se adaugă imunoglubulinele i.v. în situații de boală severă sau refractară la
medicaţia standard. Agenţii biologici nu au validare FDA (Food and Drug
Adminstration) pentru PM/DM, deşi studii observaţionale şi pe serii de caz sugerează
beneficii pentru unele clase de biologice.
Reţinem administrarea etapizată, pe linii terapeutice, bazată pe severitatea bolii
şi răspunsul terapeutic (figura 7.3.15):
 Linia I – glucocorticoizi sistemic (iniţial doze mari, peste 1mg/kgc raportat la
visceralizări, ulterior doză de întreţinere, pe terment lung pentru consolidarea re-
zultatelor terapeutice) și metotrexat sau azatioprină și/sau imunoglobuline i.v.;
 Linia II – glucocorticoizi și micofenolat de mofetil, tracrolimus sau
ciclosporina A sau combinație metotrexat și azatioprină și/sau imunoglobuline
G (IgG) i.v. în 3 situaţii:
 forme severe de boală, cu factori de prognostic negativ (se recomandă
de la început în schema terapeutică);
 corticorezistenţă;
 efecte adverse la doze înalte de glucocorticoizi;
 Linia III – glucocorticoizi și rituximab, ciclofosfamidă sau alți agenți biolo-
gici experimentali.
Figura 7.3.15 Paliere terapeutice în miozite
Terapia cu glucocorticoizi (GC)1-9

Constituie medicaţia de primă intenţie în miozite, cu răspuns spectaculos în
majoritatea cazurilor, definit ca ameliorare clinică (îmbunătăţirea forţei şi rezistenţei
musculare) şi enzimologică (scăderea CK).
Formele cu afectare severă musculară sau sistemică necesită pulse-terapie iniţială
346
cu metilprednisolon (1000 mg/zi, 3 zile consecutiv) urmată de terapie orală cu GC.

Sunt propuse două protocoale de administrare a GC cu eficienţă comparabilă:
 protocolul 1 - 0.75-1mg/kgc/zi, 4 săptămâni cu tapering doză în funcţie de
răspunsul clinic (cu 10-20%) şi menţinere cel puţin 52 de săptămâni;
 protocolul 2 - iniţiere cu 80mg/zi, oral, 4 săptămâni cu tapering pe parcursul a
3 luni (80 mg/zi alternă în săptămâna 16 până la 20 mg/zi la 12 luni) (figura
7.3.16).
Figura 7.3.16 Glucocorticoizii în miozite
Predictorii pozitivi pentru răspunsul la glucocorticoizi sunt:1-9

 scăderea forţei musculare cu pattern proximal, difuz, brahio-cefalic;
 asocierea mialgiilor;
 DM vs. PM;
 valorile serice înalte ale CK la evaluarea iniţială;
 serologie pozitivă pentru anticorpii anti Jo-1.
Predictorii negativi pentru răspunsul la glucocorticoizi sunt:1-9
 scăderea forţei musculare cu pattern asimetric, focal;
 iniţierea în etapa de cronicitate a miozitei;
 valoare normalǎ sau moderat crescută a CK;
 prezenţa anticorpilor anti-SRP.
Monitorizarea în dinamică a CK şi forţei musculare (cvadriceps, deltoid, flexo-
rii gâtului), a complicaţiilor sistemice şi eventualei toxicităţii la GC este mandatorie1-9.
80-90% din pacienţi sunt responderi la GC, remisiunea fiind descrisă în 50-
75% din cazuri1-9. Reapariţia fenomenelor inflamatorii musculare poate fi în relaţie cu
activitatea bolii, toxicitatea corticoterapiei pe termen lung şi/sau a dozelor înalte, eroa-
re de diagnostic1-9.
GC, mai ales în doze înalte, pot induce miopatie cortizonică care trebuie suspi-
cionată în lipsa răspunsului pe forţa musculară sau agravarea deficitului motor, menţi-
nerea unui nivel înalt de enzime musculare (CK), persistenţa traseului miogen; în
această situație, biopsia pune în evidenţa atrofia fibrelor de tip II; sistarea GC,
imunosupresoare, eventual imunoglobuline i.v. reprezintă opțiunile terapeutice în con-
textul apariției miopatiei cortizonice1-9.
Terapia cu imunosupresoare
50% din cazurile de PM/DM necesită asocierea imunosupresoarelor la gluco-
corticoizi în următoarele situaţii1-9:
 forme severe de miozită;
347
 predictori negativi la evaluarea iniţială;

 eşec terapeutic la GC (ineficienţă la 2-3 luni de tratament sau recădere la tenta-
tiva de scăderea a dozei);
 efecte adverse la corticoterapia pe termen lung.
Principalele indicaţii şi doze de imunosupresoare utilizate în PM/DM sunt sis-
tematizate în figura 7.3.171-9 .
Figura 7.3.17 Medicaţia imunosupresoare în miozite

Durata optimă a terapiei imunosupresoare nu este bine statuată; se acceptă în-
treruperea într-o primă etapă a glucocorticoizilor şi ulterior a medicaţiei remisive. Oda-
tă ce se obţine remisiunea clinică se ia în considerare scăderea lunară a dozei de
imunosupresor, pe un interval de 6 luni1-9.
Imunoglobulinele i.v. sunt recomandate în principal în DM1-9:
 DM refractară cu răspuns suboptimal la GC, ca medicaţie de linia 2 asociată
corticoterapiei;
 DM severă cu prognostic vital devine medicaţie de linia 1, alături de alte
imunosupresoare;
 ca metodă de scădere a GC în DM în asociere cu medicaţia imunosupresoare;
 nu se recomandă ca monoterapie în DM;
 în PM non-responsivă la terapia imunosupresivă de primă linie.
Plasmafereza reprezintă una din opţiunile de tratament în condiţiile unui răs-

puns inadecvat la terapia de prima şi a doua linie, inclusiv IgG i.v.1-9.
Topicele pe bază de cortizon sau creme fotoprotectoare sunt de obicei utilizate
în DM1-9.
Terapia biologică nu este validată pentru PM/DM. Unele studii clinice de-
monstrează eficacitatea rituximabului, depletor al limfocitelor BCD20+, pentru forme-
le rezistente PM/DM. Inhibitori de TNF nu au dovezi riguroase în terapia miozitelor;
ca atare, sunt utilizaţi off-label, în situaţia eşecului la alte terapii patogenice.
Tratamentul în recăderi și miozita rezistentă la terapia convențională1-9
 Recăderea sau recurența reprezintă un nou puseu de miozită (acutizare/flare)
după ce s-a obţinut remisiunea;
348
 Rezistența la tratament reprezintă răspunsul insuficient la terapia convenţiona-

lă (glucocorticoizi, metotrexat sau azatioprină).
Se disting următoarele situaţii1-9:
 recădere pe durata administrării GC la doze peste 10 mg/zi prednison sau echi-
valent;
 recădere pe durata administrării GC la doze sub 10 mg/zi prednison sau echi-
valent;
 recădere în context de medicaţie imunosupresoare;
 recădere în absenţa unui tratament de fond.
Recăderea în contextul corticoterapiei doza medie (>10 mg/zi prednison
sau echivalent) propune1-9:
 creşterea dozei la 1 mg/kgc/zi prednison;
 asocierea unui imunosupresor (metotrexat sau azatioprină), dacă acesta nu a
fost folosit iniţial;
 dacă medicaţia imunosupresoare a fost deja utilizată, recăderea reprezintă de
fapt rezistenţa la tratament.
Recăderea în contextul corticoterapiei doză joasă (< 10 mg/zi prednison
sau echivalent) indică1-9:
 creşterea dozei de cortizon la cea mai mică doză care realizează controlul
adecvat al bolii, doza fiind aleasă în funcţie de severitatea recăderii: dacă acu-
tizarea miozitei a fost depistată precoce se folosesc circa 20 mg/zi;
 creşterea dozei de metotrexat sau azatioprină la doza maximală;
 scădere ulterioară mai lentă a corticoterapiei pentru a evita recăderea.
Recăderea în context de medicaţie imunosupresoare, fără corticoterapie
presupune1-9:
 reluarea corticoterapiei în doza minimală ce reuşește controlul optimal al mio-
zitei, doza fiind în funcţie de severitatea recăderii;
 trecerea la un alt imunosupresor.
Recăderea în absenţa unui tratament de fond are indicaţie de1-9:
 reluare a corticoterapiei în doza ce controlează miozita, doza fiind în funcţie de
severitatea recăderii;
 asocierea unui imunosupresor.
ALGORITME DE TRATAMENT
Algoritmul propus de Gupta (2004) rămâne în continuare valabil1-9:
 iniţierea GC oral, cel puţin 1 mg/kgc/zi, imediat după stabilirea diagnosticului
pozitiv;
 asocierea medicaţiei imunosupresoare (metotrexat, azatioprină) la pacienţi cu
rezistenţă la corticoterapie sau în situaţia reapariției simptomatologiei la tenta-
tiva de scădere a dozelor înalte de GC;
 rezistenţa la imunosupresoare şi/sau GC cu persistenţa miozitei active impune
un alt palier terapeutic, respectiv imunoglobulinele i.v. (în DM);
 imunosupresoarele de rezervă (ciclosporina A, ciclofosfamida, micofenolat de
mofetil) sunt propuse în forme de boală cu activitate înaltă în ciuda parcurgerii
etapelor anterioare; pot fi administrate în monoterapie secvenţială sau terapie
349
combinată.
Abordarea terapeutică a PM/DM pe scenarii clinice în funcţie de prezenţa sau
nu a afectării viscerale este, de asemene, de interes. Un exemplu de algoritm terapeutic
este cel raportat la prezenta afectării pulmonare interstiţiale, severității acesteia şi răs-
punsului la tratament (figura 7.3.18).1-9
Figura 7.3.18 Algoritm de tratament în boala interstițială pulmonară asociată

miozitelor
Formele moderate de boală pulmonară interstițială

 terapia de inducție presupune administrarea orală a glucocorticoizilor (1
mg/kgc/zi prednison) sau pulsterapie inițială cu glucocorticoizi urmată de tera-
pia orală;
 menținerea se realizează cu glucocorticoizi în combinație cu micofenolat de
mofetil sau azatioprină ca primă linie, în timp ce glucocorticoizii asociați cu
tacrolimus / ciclosporină se recomandă în linia a 2-a;
 boala refractară recurge la rituximab sau ciclofosfamidă sau micofenolat aso-
ciat cu tacrolimus, în timp ce progresia bolii necesită abatacept sau terapii ex-
perimentale.
Formele severe de boala pulmonară interstițială
 terapia de inducție presupune pulsterapie cu glucocorticoizi asociată cu
ciclofosfamida i.v. sau rituximab;
 terapia de menținere este aceeași cu cea aplicată în forma de severitate medie;
 boala refractară recurge la rituximab și ciclofosfamidă, în timp ce progresia bo-
lii necesită abatacept sau terapii experimentale.
350
MONITORIZAREA ACTIVITĂŢII ŞI RĂSPUNSULUI TERAPEUTIC

Se realizează evaluarea periodică a forţei musculare, fenomenelor cutanate, de-
terminarea enzimelor musculare serice şi efectuarea EMG-ului, eventual IRM1-9.
Domeniile şi parametrii de evaluare a pacientului cu miozită sunt sistematizate
în tabelul 7.3.8.1-9
Tabelul 7.3.8 Domenii și parametri de evaluare în PM/DM

Domeniu Parametri Responder
(modificare minimă clinic
semnificativă)
Evaluare globală a medicului și paci- Scala analogă vizua- > 20% în minim 3 din 6 crite-
entului asupra activității PM/DM lă 0-10 rii , fără înrăutățire în mai
mult de 2 domenii > 25%
Forța musculară Testing muscular Testing muscular manual
manual
Afectare funcțională HAQ
Enzime musculare CK, aldolaza,
transaminaze, LDH
Activitatea extra-musculară MDAA, MYOACT, general, cutanat, articular,
MITAX gastrointestinal, pulmonar,
cord, muschi
MDAA, Myositis Disease Activity Assessment Tool; MITAX, Myositis Intention to Treat
Activity Index; MYOACT, Myositis Disease Activity Assessment Visual Analogue Scales
Tratamentul non-farmacologic
Are ca obiective1-9:
 ameliorarea inflamaţiei musculare;
 creşterea forţei musculare şi prevenţia apariţiei atrofiei musculare;
 prevenţia apariţiei complicaţiilor extra-musculare;
 ameliorarea manifestărilor cutanate;
 educarea deglutiţiei pentru a preveni pneumonia de aspiraţie - în formele cu
afectare digestivă;
 educaţia pacientului privind boala, medicaţia şi răspunsul la tratament.
Programul de reeducare musculară trebuie adaptat testing-ului muscular şi eta-
pei evolutive, având ca viză refacerea performanţelor musculare:
 în perioadele active, se promovează repausul, eventual exerciţii fizice pasive
pentru prevenirea contracturilor musculare;
 în etapele de cronicitate, activitatea fizică progresivă, urmărindu-se ameliora-
rea performanţelor musculare (forţa, anduranţa).
MESAJE CHEIE
 Miozitele sunt boli autoimune rare, rezultat al fenomenelor imuno-inflamatorii
la nivelul muşchiului striat, caracterizate prin afectarea progresivă a perfor-
manţelor musculare asociate sau nu cu manifestări sistemice;
 Diagnosticul este complex și are în atenție evaluarea funcţiei musculare, enzi-
351
me musculare serice, autoanticorpi specifici sau asociați miozitelor, biopsia

musculară, EMG;
 Autoanticorpii serici se asociază cu pattern-uri clinice specifice, cu semnifica-
ție prognostică și terapeutică;
 Modificările histopatologice reflectă mecanismele patogenice diferite ale PM
și DM; DM este o microangiopatie mediată de complement, cu infiltrat infla-
mator perivascular și perimisial; PM rămâne o miozită mediată de
citotoxicitatea CD8+, cu infiltrate inflamatorii endomisiale și invadarea non-
necrotică a fibrelor musculare;
 Prima linie terapeutică în miozite este reprezentată de glucocorticoizi în doze
înalte cu sau fără asociere de imunosupresoare, raportat la activitate, severitate
și visceralizări.
1. Moghadam-Kia S, Aggarwal R, Oddis VC. Myositis in clinical practiced relevance of new
Antibodies. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2018; 32 (6): 887-901.
2. McHugh JN, Tansley LS. Autoantibodies in myositis. Nat Rev Rheumatol. 2018; 20;14
(5): 290-302.
3. Lundberg EI, de Visser M, Werth PV. Classification of myositis. Nat Rev Rheumatol.
2018;14(5):269-278.
4. Barsotti S, Lundberg EI. Current Treatment for Myositis. Curr Treat Options in
Rheum. 2018; 4:299–315.
5. NagarajuK, Gladue SH, Lundberg EI. Inflammatory Diseases of Muscle and Other
Myopathies. In Kelley & Firestein’s editors: Textbook of Rheumatology, Philadelphia
2017, Elsevier, pp1461-1488
6. Predețeanu D. Miopatii inflamatoare idiopatice. În Ionescu R. Reumatologie
cursuniversitar, București 2017, Editura Universitară Carol Davila, pp 263-285.
7. Ancuta C. Miopatiile inflamatorii idiopatice – Concepte fiziopatologice, diagnostice și
terapeutice actuale, Iasi 2014, Editura „Gr.T.Popa” UMF Iasi.
UMF Iasi.
9. Lundberg IE, Tjärnlund A, Bottai M The International Myositis Classification Criteria
Project consortium, The Euromyositis register and The Juvenile Dermatomyositis
Cohort Biomarker Study and Repository (JDRG) (UK and Ireland), et al, 2017 Euro-
pean League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification
criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies and their major
subgroups. Ann Rheum Dis 2017;76:1955-1964.
352
7.4. BOALA MIXTĂ DE ȚESUT CONJUNCTIV
REPERE GENERALE
Cunoscută și sub denumirea de maladia Sharp, boala mixtă de ţesut conjunctiv
(BMTC) reprezintă o entitate clinică distinctă în cadrul bolilor autoimune de ţesut con-
junctiv, cu etiologie necunoscută și caracteristici genetice, clinice și serologice. Însu-
mează elemente din spectrul colagenozelor majore (sclerodermie, lupus, polimiozită/
dermatomiozită) la care se adaugă frecvent artrite cu pattern reumatoid, ce evoluează
într-un context serologic particular (titruri înalte de anticorpi anti-U1RNP)1-7.
BMTC este o boală autoimună rară, din grupul orphan disease, cu incidenţă
anuală de 3-4 cazuri per 100.000 indivizi. Afectează cu predilecţie sexul feminin, cu un
raport femei:bărbați de 9-16:1 și debut tipic în decadele 3 şi 4 de viață1-7.
PATOBIOLOGIE
Etiopatogenia BMTC este complexă, parțial descifrată; intervenţia factorilor
trigger pe un teren cu susceptibilitate genetică generează un răspuns imun aberant ce
are ca ţintă majoră U1-small nuclear ribonucleoprotein particle (U1-snRNP) şi, în
special, proteina U1-70K1-7.
Terenul genetic este reprezentat preferenţial de antigenele HLA clasa II, fiind
descrise asocieri cu anumite manifestări clinice ale BMTC, şi anume1-7:
 manifestări lupus-like cu HLA-DR2 și HLA-DR3;
 manifestări scleroderma-like cu HLA-DR3 și HLA-DR5;
 manifestări miozita-like cu HLA-DR3;
 artrita erozivă cu HLA-DR4, comun cu artrita reumatoidă.
Factorii trigger pentru BMTC sunt1-7:
 substanţe chimice: clorura de vinil şi siliciul;
 agenţi infecţiosi: ipoteza mimetismului molecular între antigene virale
(retrovirusuri, virusul Epstein-Barr, citomegalovirus) şi ribonucleoproteine nu-
cleare (polipeptidul U1-70 K), cu apariţia anticorpilor specifici BMTC;
 medicamente: procainamida este singurul agent terapeutic ce poate determina
creştere o tranzitorie a titrului anti-U1RNP.
Răspunsul imun aberant se adresează deopotrivă imunităţii celulare şi umo-
rale, principala ţintă antigenică fiind U1-70K.
U1-snRNP este alcătuită din U1-snRNA (U1-RNA), şapte proteine Sm şi trei
proteine specifice U1 (U1-70K, U1-A şi U1-C); atȃt U1-RNA, cȃt şi proteinele specifi-
ce (mai ales U1-70), angajează celulele B şi T (CD4+, CD8+) într-o reţea complexă
care promovează autoimunitate, inflamaţie şi damage tisular1-7.
Modelul patobiologic al BMTC prezintă următoarele etape (figura 7.4.1)1-7:
 BMTC posibilă, presupune existenţa predispoziţiei genetice şi intervenţia fac-
torilor de mediu;
 BMTC subclinică/preclinică, caracterizată prin activarea celulelor imune
(TCD4+, TCD8+, B), celulelor prezentatoare de antigen şi celulor dendritice în
prezenţa autoantigenului trigger (U1-70K), cu semnale aberante de procesare
citokinică, sinteză de autoanticorpi și injurie tisulară;
353
 BMTC clinică, respectiv manifestări multisistemice cu sau fără îndeplinirea

criteriilor de diagnostic (BMTC completă sau incompletă), şi comorbidităţi,
necesitȃnd medicaţie imunosupresoare, eventual corticoterapie.
Figura 7.4.1 Modelul patobiologic în BMTC (adaptat după 7)
Tabloul clinic este complex, BMTC preluând manifestări clinice ce aparţin lu-
pusului eritematos sistemic (LES), sclerodermiei sistemice (SSc), poli/dermatomiozitei
(PM/DM) şi artritei reumatoide (AR)1-7.
Debutul este adesea insidios, prin afectare vasculară, musculo-scheletală şi di-
gestivă, şi anume: fenomen Raynaud, edem pe faţa dorsală a mâinilor (puffy hands),
artralgii sau artrită non-erozivă (pattern reumatoid), mialgii sau miozită (musculatura
centurilor), disfuncție esofagiană. Frecvent se asociază semne şi simptome generale
nespecifice (fatigabilitate, astenie, limfadenopatie, febră sau subfebrilitate)1-7.
În evoluție manifestările se conturează clar, putȃnd fi clasificate în patru mari
categorii - lupus-like, scleroderma-like, miozită-like şi artrită reumatoidă-like (figura
7.4.2)1-7.
Manifestările cutaneo-mucoase se regăsesc la majoritatea pacienţilor,

îmbrăcȃnd următoarele aspecte (figura 7.4.3)1-7:
 scleroderma-like, respectiv puffy hands (prin colagenizarea dermului şi capaci-
tatea hidrofilă crescută a colagenului, descrise în 60% din cazuri și considerate
caracteristice BMTC), sclerodactilie, calcinoză, telangiectazii;
 lupus-like, între care rash-ul malar cu sau fără distribuţie caracteristică „în flu-
ture”, fotosensibilitatea, ulceraţiile orale recurente şi leziunile discoide;
 dermatomiozită-like, rash-ul palpebral heliotrop şi papulele Gottron.
Alte manifestări, precum sindromul sicca (xerostomie, xerooftalmie), livedo
reticularis, nodulii subcutanaţi și perforaţia septului nazal sunt mai rar întâlnite în
BMTC1-7.
354
• Edem difuz fața

dorsală mâini
Sclero- (60%)
derma • Sclerodactilie
-like • Calcinoză
• Telangiectazii
• Rash malar
• Fotosensibilitate
Lupus-
• Ulcerații orale
like • Leziuni cutanate
discoide
Miozita • Rash heliotrop

-like • Papule Gottron
• Sindrom sicca
Altele • Livedo reticularis
Figura 7.4.2 Manifestările clinice din BMTC
Figura 7.4.3 Manifestări cutaneo-mucoase în BMTC

facies icoana bizantina; mana edematiata (puffy hand); fenomen Raynaud; (poze din colecția
personală)
Manifestările vasculare se referă la vasculopatia periferică digitală şi

vasculopatia proliferativă cu implicarea vaselor mari, mai ales pulmonare1-7:
 fenomenul Raynaud, apare precoce, precedȃnd cu luni-ani alte manifestări ale
BMTC (în peste 95% din cazuri), de obicei de severitate medie; se poate com-
plica cu ulcerații digitale sau ischemie critică digitală;
 hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP), primară sau secundară pneumopa-
355
tiei interstiţiale, este rar descrisă (25%) şi rămȃne principala cauză de deces în
BMTC.
Manifestările articulare îmbracă mai multe subtipuri clinice: artralgii infla-
matorii preferenţial la nivelul articulaţiilor mici ale mȃinilor; artritӑ non-erozivă sau
erozivӑ cu pattern reumatoid mai rar întâlnită (1/3 din cazuri); artropatie Jaccoud, re-
zultat al afectării ligamentare; liza falangei terminale; artrita distructivă, mutilantӑ şi
subluxaţia atlanto-axoidianӑ (rar)1-7.
Manifestările musculare sunt raportate precoce, frecvent (în 75% din cazuri)
şi însumează manifestări polimiozită-like1-7:
 mialgii proximale cu alterare modestă a performanţelor musculare, creşterea
enzimelor musculare şi traseu EMG miogen;
 miozită cu debut acut, cu sindrom febril de însoţire şi rӑspuns favorabil la cor-
ticoterapia sistemică.
Manifestările pulmonare sunt heterogene, frecvente și semnează prognosticul
bolii. Clinic afectarea pulmonară este adesea asimptomatică sau se traduce prin tuse
iritativă non-productivӑ, dispnee, senzație de constricție și/sau durere toracică1-7. Sunt
descrise1-7:
 boala pulmonară interstițială - radiografia toracică relevă infiltrate reticulare
bibazilar, CT de înaltӑ rezoluţie aspect clasic de „geam mat sau „fagure de
miere”, alterarea probelor funcţionale pulmonare, eventual DLCO;
 hipertensiunea arterialӑ pulmonară - ecocardiografia identifică creşterea pre-
siunii în artera pulmonară, fiind necesară confirmare prin metode invazive
(cateterism cardiac);
 alte manifestări: pleurezia, alveolita hemoragică, boala tromboembolică,
vasculita şi pneumonia de aspirație (secundară refluxului gastroesofagian)
sunt mai rar descrise în BMTC.
Manifestările cardiace apar la o treime din pacienţii cu BMTC, primar sau în
contextul HTAP1-7:
 miocardita este rară, în timp ce pericardita poate fi ocultă, dar poate rapid evo-
lua spre tamponadă cardiacă;
 se înregistrează anomalii ECG de tipul hipertrofiei ventriculare şi/sau atriale
drepte, cu sau fără tulburări de conducere (20%);
 de asemenea, pacienţii cu BMTC pot prezenta un risc cardiovascular crescut
comparativ cu populaţia generală.
Manifestӑrile gastrointestinale sunt decelate în 60-80% de cazuri, cel mai
frecvent de tip scleroderma-like1-7:
 disfuncţia esofagianӑ, tradusă prin disfagie distală, boală de reflux
gastroesofagian (pirozis, regurgitație) prin afectarea a 2/3 inferioare a esofagului;
 tulburӑrile de peristalticӑ pe toate segmentele tubului digestiv traduse prin
evacuare gastrică întârziată, sindrom de malabsorbţie, pseudodiverticulitӑ;
 megacolonul, perforaţia colonică cu hemoperitoneu, enteropatia cu pierdere
proteicӑ, pneumatoza intestinală, ciroza biliară primitivă şi hipertensiunea
portală sunt rar descrise;
 hepatita cronică autoimună şi sindromul Budd-Chiari sunt manifestări ocazio-
nale.
356
Manifestӑrile neuro-psihice, fie că aparţin sistemului nervos central, fie peri-

feric, nu sunt frecvente în tabloul clinic al BMTC. Amintim nevralgia de trigemen, în
circa 25% din cazuri, uneori prezentă de la debut, fiind o manifestare de referință pen-
tru BMTC; cefaleea de tip vascular şi hipoacuzia neurosenzorială. Hemoragia cerebra-
lă, mielita transversӑ, encefalopatia multifocală progresivă, neuropatiile
demielinizante, sindromul de coadă de cal şi vasculita retiniană sunt rar descrise la
pacienţii cu BMTC1-7.
Manifestările renale sunt foarte rare; circa ¼ din cazuri dezvoltă forme ușoare
de glomerulonefritӑ proliferativӑ focală sau membranoasӑ; criza renalӑ scleroderma-
like poate să apară doar la un procent limitat de cazuri. Se pare că anticorpii specifici
anti-U1-70kd sunt cei ce conferă protecţie renală în BMTC1-7.
FORME CLINICE
În funcţie de simptomatologia dominantă, BMTC este împărţită în trei fenoti-
puri clinice1-7:
 predominant vascular cu fenomen Raynaud, HTAP, sindrom antifosfolipidic
cu tromboze şi livedo reticularis;
 polimiozită-like cu manifestări din categoria bolii pulmonare interstiţiale, dis-
funcţiei esofagiene şi miozitei;
 artrită erozivă ACPA (anticorpi anti-peptide ciclic citrulinate) pozitivă şi
sclerodactilie.
Aceste subtipuri de BMTC au prognostic diferit, mortalitatea cea mai înaltă fi-
ind raportată la pacienţii cu pattern vascular de boală1-7.
Presupune evaluarea parametrilor inflamatori, a citopeniilor, evaluare imuno-
logică specifică sau nespecifică, la care se adaugă explorările centrate pe afectarea
viscerală ce se regăsește în BMTC (figura 7.4.4 și 7.4.5)1-7.
Serologie1-7
 Anticorpii specifici anti-U1RNP
 reprezintă biomarkerii BMTC, titrul peste 1:1600 prin metoda de
hemaglutinare având valoare diagnostică; de menţionat, anticorpii anti-
U1-70K, principalul component al U1-RNP, sunt decelaţi în 75-90%
din cazuri;
 în imunofluorescenţă indirectă prezintă aspect pătat caracteristic;
 se corelează cu manifestările pulmonare (boala pulmonară interstiţială,
HTAP) şi activitatea bolii;
 titrul anti-U1RNP devine nedetectabil pe determinări seriate în condiţi-
ile atingerii remisiunii.
 Anticorpii nespecifici sunt:
 anticorpii antinucleari totali (în majoritatea cazurilor), factorul reuma-
toid tip IgM (seropozitivitate în 50-70% din cazuri ), anticorpii anti-
Ro/SS-A şi anti-La/SS-B (în 25% din cazuri); anti-Ro52 se corelează
cu afectarea pulmonară interstiţială;
357
 anti-ADNdc şi anti-Sm se regăsesc ocazional, persistenţa lor în absenţa

anticorpilor specifici (anti-U1RNP) excluzând BMTC;
 anticorpii antifosfolipidici sunt în relaţie directă cu trombocitopenia şi
HTAP;
 anticorpii specifici sclerodermiei – anti-centromer, anti-Scl70
(topoizomerază I) şi anti-PM1 (Pm-Scl) sunt absenţi în BMTC.
Figura 7.4.4 Evaluarea imagistică în BMTC (1)
• Radiografie toracică Pleurezie

• HRCT Pneumopatie interstițială
Pulmon • CDCO CDCO ↓
• Teste funcționale Disfuncție ventilatorie
respiratorii restrictivă
Pericardită
• Electrocardiogramă Semne indirecte de HTAP
Cord • Ecocardiografie Aritmie
• Cateterism cardiac Tulburări de conducere
Disfuncție miocardică
PAP↑
• Tranzit baritat
• Endoscopie Disfuncție esofagiană
Digestiv digestivă superioară Presiunea sfincter
• Manometrie esofagian inferior ↓
esofagiană
Figura 7.4.5 Evaluarea imagistică în BMTC (2)
 Hipergamaglobulinemia (IgG) şi hipocomplementemia (C3, dar și C4) sunt

descrise în 25% din cazuri, în special în etapele de activitate ale bolii.
Markerii de inflamaţie presupun determinarea VSH cu valori peste limita
normală ce reflectă activitatea bolii; nivelul seric al CRP este normal, cu excepția artri-
358
tei erozive care se asociază cu CRP crescut1-7.

Hematologic reţinem posibilitatea dezvoltării de citopenii pe toate liniile celu-
lare: anemia inflamatorie cronică (75%); leucopenie cu limfopenie corelată cu activita-
tea BMTC; trombocitopenia este rar raportată1-7.
Alte explorări
Afectarea viscerală impune o evaluare complexă, direcționată pe tipul de mani-
festare, importantă atȃt pentru bilanţul iniţial, cȃt şi în dinamică, pentru cuantificarea
damage-ului sau complicaţiilor1-7:
 pentru componenta articulară – examen radiologic (posibil eroziuni, calcinoză,
liza falangei terminale) şi ultrasonografie articulară (sinovite, tenosinovite,
eroziuni, calcinoză);
 pentru componenta musculară – enzime musculare serice, electromiografie
(pattern miogen), biopsie musculară (infiltrat inflamator);
 pentru componenta respiratorie – radiografie toracică, CT înaltă rezoluție, tes-
te pulmonare funcţionale, DLCO;
 pentru componenta cardiacă – electrocardiograma, ecocardiografie (presiunea
în artera pulmonară, afectarea valvulară), cateterism cardiac, test 6 minute
mers, NT-proBNP;
 pentru componenta vasculară periferică – capilaroscopie (pattern scleroderma-
like);
 pentru componenta digestivă – tranzit baritat, endoscopie digestivă superioară
cu manometrie (presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferior).
DIAGNOSTIC POZITIV
Au fost propuse mai multe criterii pentru diagnosticul şi/sau clasificarea
BMTC; cele mai frecvent utilizate rămân criteriile Alarcon-Segovia bazate pe
manifestărilr clinice şi serologice definitorii pentru boală (tabelul 7.4.1)1-7.
Tabelul 7.4.1 Criteriile de diagnostic Alarcon-Segovia şi Villareal

Criteriul serologic (obligatoriu) Criterii clinice
Anticorpi anti-RNP >1:1600 1. Mâini edemaţiate
(metoda hemaglutinării) 2. Acroscleroză
3. Fenomen Raynaud
4. Miozită
5. Sinovită
Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza criteriului serologic (obligatoriu) și

pe prezența a cel puțin 3 criterii clinice. Îndeplinirea criteriilor clinice 1-3 (mâini
edemațiate, acroscleroză, fenomen Raynaud) implică obligativitatea criteriului 4 (mio-
zită) sau 5 pentru diferențierea de SSc.
359
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Heterogenitatea clinică cu prezenţa de manifestări comune cu alte boli ce alcă-
tuiesc spectrul colagenozelor ridică probleme de diferenţiere în primul rȃnd cu aceste
entităţi (AR, LES, SSc, PM/DM);
 sindroamele overlap (AR-SSc, PM-SSc, LES - sindrom Sjogren), ca şi colage-
nozele nediferenţiate trebuie de asemenea luate în calcul;
 corecta aplicare a criteriilor de diagnostic şi obligativitatea demonstrării mar-
kerului serologic (anti-U1RNP) este esenţială pentru BMTC1-7.
Tabelul 7.4.2 sumarizează principalele manifestări clinico-biologice ale BMTC
comparativ cu LES, SSc, PM și AR1-7.
Tabelul 7.4.2 Profilul clinico-serologic în BMTC vs. colagenoze majore și artrita

reumatoidă (adaptat Ionescu 2017)
Manifestari clinice LES SSc PM AR BMTC
Fenomen Raynaud + +++ + + +++
Hipomotilitate + +++ + - ++
esofagiană
Boală pulmonară + +++ ++ (SAS) + ++
Miozită + + +++ + ++
Poliartrită eroziva + (rhupus)/- + + +++ +++
Glomerulonefrită ++ ++ + + +
Scleroza difuză + +++ + - +
Anomalii serologice LES SSc PM AR BMTC
Hiper- ++ + + + +++
gamaglobulinemie
anti-U1RNP + + + - +++
anti-ADNdc +++ ++ + + +
anti-Sm ++ - + - +
anti-CCP - - - +++ +
Scăderea complemen- +++ + + +
tului seric (C3)
Legendă: interpretare: +++, foarte frecvent; ++ moderat frecvent; + rar; - absent
SAS, sindrom anti-sintetaza; anti-ADNdc, ADN dublu catenar; ACPA, anti-
peptide ciclice citrulinate
MONITORIZARE
Deşi nu sunt validate, criteriile propuse de Lage şi colab. în 2010 sunt singure-
le existente în prezent pentru evaluarea activităţii BMTC şi monitorizarea răspunsului
terapeutic (tabelul 7.4.3)1-7.
360
Tabelul 7.4.3 Criteriile de evaluare a activităţii în BMTC

(A) Manifestări majore (B) Manifestări minore (C) Paraclinic
1. Vasculita cutanată 1. Artrită 1. Limfopenie sau trombo-
2. Declin al funcţiei pul- 2. Rash cutanat citopenie
monare 3. Diaree 2. Sindrom inflamator
3. Manifestări SNC 4. Miozită moderată (VSH sau CRP)
4. Miozita severă 5. Scădere ponderală 3. Hipergamaglobulinemie
5. Cilindri uri-
nari/proteinurie
Boala activă: 2A sau 1A+2B sau 3B+C
BMTC activă se defineşte prin prezenţa a 2 criterii din categoria manifestărilor

majore SAU 1 criteriu din manifestările majore sau 2 criterii minore SAU 3 manifestări
minore şi una paraclinică. O formă de boala activă presupune monitorizare frecventă,
la 3-6 săptămȃni, în funcţie de severitate, cu eventuală optimizare terapeutică în dina-
mică, adaptată etapei evolutive1-7.
Boala stabilă, fără modificări recente în schema terapeutică, se monitorizează
mai rar, la intervale de 2-4 luni1-7.
Factori de prognostic negativ
Prognosticul este rezervat în contextul afectării pulmonare şi cardiace care re-
prezintă principalele cauze de morbiditate şi mortalitate la pacienţii cu BMTC1-7.
Principalii predictori negativi sunt1-7:
 vârsta tânarǎ la debut;
 debutul precoce al HTAP;
 titrul crescut al anticorpilor anti-U1RNP.
MANAGEMENT
Algoritmul terapeutic al BMTC este complex, individualizat, adaptat tipului de
manifestare clinicǎ, activitǎţii, severitǎţii și factorilor de prognostic negativ. Nu existǎ
un tratament specific sau recomandări terapeutice special formulate pentru BMTC;
practic se utilizează imunosupresoare, glucocorticoizii şi medicaţia simptomatică pre-
luate din protocoalele terapeutice aferente LES, SSc, miozitelor şi AR1-7.
Prezentăm în continuare detaliat terapia arondată pe tipuri de manifestări.
Managementul afectării articulare se axează pe medicaţia imunosupresoare

(antimalarice de sinteză, metotrexat, leflunomidă), glucocorticoizi, eventual AINS, în
funcţie de activitatea şi severitatea suferinţei articulare. Astfel1-7:
 formele ușoare caracterizate prin artralgii sau artrite non-erozive răspund favo-
rabil la AINS, cu atenționare legată de ibuprofen şi sulindac ce au risc de me-
ningită aseptică.
 formele non-responsive la AINS necesită corticoterapie în doză joasă cu sau
fără asociere de antimalaric de sinteză;
 formele severe, refractare sau artrita erozivă reumatoid-like au indicaţie de
metotrexat sau leflunomidă. Atenție la biologice de tipul blocantelor de TNF
ce pot precipita manifestările lupus-like ale BMTC.
361
Managementul afectării miozitice presupune1-7:

 corticoterapie în doze variabile (0.5-1mg/kg/zi prednison sau echivalent), în
funcţie de activitate clinică şi nivelul enzimelor serice musculare;
 asocierea de imunosupresiv (metotrexat, azatioprina), în funcţie de severitate
şi prezenţa factorilor de prognostic negativ;
 imunoglobuline i.v. în miozita severă, refractară la terapia standard, respec-
tând protocolul standard din PM/DM.
Managementul afectării cutanate însumează1-7:
 recomandări non-farmacologice de tipul evitării expunerii la radiaţii ultraviole-
te şi utilizării cremelor cu ecran fotoprotector înalt (SPF-100);
 antimalarice de sinteză (hidroxicloroquină, doză variabilă 200-400 mg/zi) şi
glucocorticoid topic.
Managementul afectării vasculare are în atenţie vasculopatia periferică digi-
tală (fenomen Raynaud, ulceraţii digitale, eventual ischemia critică digitală) și viscera-
lă (HTAP)1-7.
Fenomenul Raynaud presupune un cumul de măsuri non-farmacologice de pro-
tecţie şi utilizarea medicaţiei vasoactive, indicate în funcţie de palierele de severitate1-7:
 terapia non-farmacologică include măsuri profilactice clasice, respectiv evita-
rea factorilor declanşatori sau agravanţi - termici, chimici, medicamentoşi
(frig, cafeina, fumat, beta-blocante);
 formele moderate răspund la vasodilatatoare din clasa blocantelor de canale de
calciu de primă generaţie (nifedipină) sau generaţie superioară (amlodipină,
felodipina) în combinaţie cu vasodilatatoare periferice de tipul pentoxifilinei;
 formele severe cu ulceraţiile digitale recurente şi/ sau ischemie critică digitală
cu /fără gangrenă beneficiază de prostaglandine i.v. (analogi de prostaciclină,
analogi PGE1 sau derivaţi PGI2) (ilomedin), în cicluri de 1-5 administrări, re-
petate la intervale de 1.5-3 luni; suplimentar, ulceraţiile digitale recurente au
indicaţie de antagonişti ai receptorilor de endotelină (bosentan, sixtasentan) cu
efect profilactic pentru apariţia de noi ulceraţii digitale, în timp ce ischemia di-
gitală critică cu eşec la terapia conservatoare se pretează la tehnici chirurgica-
le de tipul simpatectomiei digitale.
HTAP, în funcţie de clasa funcţională WHO, are indicaţie de utilizare a deriva-
ţilor de prostaciclină (ilomedin i.v. sau inhalator), inhibitorilor de 5-fosfodiesterază
(sildenafil, tadalafil), antagoniştilor de receptori de endotelină (bosentan, sixtasentan) –
respectând recomandările de la HTAP primitivă; administrarea blocantelor de canale
de calciu este dependentă de testul de vasoreactivitate. Diureticele, digoxina,
anticoagularea orală şi oxigenoterapia se pot administra în cazuri particulare1-7.
Managementul afectării cardiace depinde de tipul şi severitatea manifestări-
lor, astfel1-7:
 pericardita uşoară beneficiază doar de AINS, în timp ce pericardita persisten-
tă se pretează la corticoterapie în doze variabile (0.5-1 mg/kg/zi prednison sau
echivalent) raportat la severitate;
 miocardita impune administrarea corticoterapiei orale (1mg/kg/zi prednison
sau echivalent) precedată de pulse-terapie i.v. clasică (1000 mg
metilprednisolon/administrare, 3 zile consecutive) şi asociere de
362
imunosupresoare (azatioprină, micofenolat de mofetil, ciclofosfamidă în doze

utilizate în protocoalele de lupus).
Managementul afectării digestive se bazează pe medicaţie simptomatică, în
funcţie de tipul de manifestare1-7:
 disfuncția esofagiană şi esofagita de reflux necesită inhibitori de pompă de
protoni (esomeprazol, pantoprazol) şi prokinetice (metoclopramid) pe termen
lung, conform recomandărilor din SSc.
Managementul afectării pulmonare este strict dependent de tipul de mani-
festare (fibroză sau HTAP), fiind similar cu cel al componentei pulmonare din SSc1-7.
Boala interstiţială pulmonară inclusiv alveolita fibrozantă au indicaţie de1-7:
 terapie combinată glucocorticoizi (pulse-terapie metilprednisolon, ulterior 1
mg/kg/zi prednison oral) şi ciclofosfamidă (pulse-terapie lunară pȃnă la o doză
totală cumulativă de 6-7-maximum 10 g, cu precauţie de administrare legată de
toxicitatea potenţială asupra uroepiteliului şi eventualitatea dezvoltării cistitei
hemoragice); eficacitatea asupra funcţiei pulmonare este modestă;
 micofenolatul de mofetil reprezintă o alternativă la terapia cu ciclofosfamidă,
având eficacitate comparabilă, dar un profil de tolerabilitate superior;
 terapia biologică cu rituximab, depletor al limfocitelor BCD20+, deşi nevalida-
tă FDA, vine cu plus de valoare pentru afectarea interstiţială din BMTC.
Afectarea pleurală - formele uşoare sunt responsive la administrarea de AINS,
în timp ce formele severe necesită corticoterapie orală în doze de 0.5-1 mg/kg/zi
prednison1-7.
HTAP descrisă în BMTC se supune regulilor de terapie din HTAP primitivă
sau cea asociată SSc (antagonişti ai receptorilor de endotelină, analogi de prostaglandi-
nă, inhibitori de 5-fosfodiesterază, oxigenoterapie, diuretice, blocante de canale de
calciu, anticoagulante orale) situaţie ce a fost deja menţionată; cazurile severe au indi-
caţie formală de transplant cardio-pulmonar1-7.
Managementul afectării renale se face diferenţiat, în funcţie de tipul (glome-
rulară, interstiţială, vasculară) şi severitatea manifestării. Astfel1-7:
 formele ușoare de glomerulonefrită membranoasă se pretează la inhibitori de
enzimă de conversie a angiotensinei;
 formele medii beneficiază de corticoterapie asociată micofenolatului de mofetil
sau ciclofosfamidei.
Managementul afectării neurologice se focusează în principal pe nevralgia
de trigemen care este specifică bolii şi presupune administrarea corticoterapiei cu dura-
tă limitată (7-10 zile), în doze medii de 25-30mg/zi prednison sau echivalent; supli-
mentar, sunt indicate analgezice și anticonvulsivante de tipul carbamazepinei1-7.
Managementul afectării hematologice nu este specific BMTC, cu excepţia
formelor severe de trombocitopenie care presupun administrarea de glucocorticoid în
doză de până la 1mg/kg/zi prednison sau echivalent1-7.
363
MESAJE CHEIE
 BMTC este o entitate clinică distinctă din spectrul patologiei reumatice imun
mediate, ce însumează elemente clinice aparţinând lupusului, sclerodermiei,
miozitelor şi artritei reumatoide;
 Anticorpii anti-U1RNP sunt markerii serologici ai BMTC;
 Medicaţia simptomatică, glucocorticoizii şi imunosupresoarele sunt principale-
le clase terapeutice administrate în BMTC raportat la visceralizări, severitate şi
etapă evolutivă a bolii.
1. Szodoray P, Hajas A, Kardos L, et al. Distinct phenotypes in mixed connective tissue
disease: subgroups and survival. Lupus. 2012; 21(13):1412-1422.
2. Kattah HN,Kattah GM, Utzz JP. The U1-snRNP complex: structural properties
relating to autoimmune pathogenesis in rheumatic diseases, Immunol Rev. 2010;
233(1): 126–145.
3. Ancuța I. Boala mixtă țesut conjunctiv. În Ionescu R. Reumatologie curs universitar,
București 2017, Editura Universitară Carol Davila, pp 254-262.
4. Bennett MR. Overlap syndromes. In Kelley & Firestein’s editors: Textbook of
5. Hoffman WR, Greidinger LE. Mixed Connective Tissue Disease and Undifferentiated
Connective Tissue Disease. In Wallace JD, Bevra Hannahs Hahn B. Dubois’ lupus
erythematosus and related syndromes. Philadelphia 2013, Elsevier, pp 506-517.
UMF Iasi.
7. Chaigne B et al. Mixed connective tissue disease: state of the art on clinical practice
guidelines. RMD Open. 2018; 4(Suppl 1):e000783.
364
ARTROPATII MICROCRISTALINE Capitolul 8
C A P I T O L U L
8
ARTROPATII
MICROCRISTALINE
„As to diseases, make a habit of two things - to help, or at least to do no harm.”
Hippocrates
365
Artropatiile microcristaline sunt un grup heterogen de afecțiuni metabolice și

inflamatorii cu impact populațional semnificativ, a căror patogenie, diagnostic și trata-
ment au fost reconsiderate major în ultimii ani. Sunt caracterizate prin prezența tisulară
a cristalelor de1-10:
 urat monosodic (artropatia gutoasă, guta);
 pirofosfat de calciu dihidrat (artropatia prin depuneri de pirofosfat de calciu
dihidrat, condrocalcinoza);
 fosfat bazic de calciu (boala cu hidroxiapatită);
 colesterol, oxalat de calciu, glucocorticoid (figura 8.1).
urat monosodic pirofosfat de calciu fosfat bazic de calciu

dihidrat
colesterol oxalat de calciu glucocorticoid
Figura 8.1 Tipuri de cristale (web-site)
Prezența microcristalelor la nivel tisular (articular, cutanat, renal) declanșează

cascada inflamației acute și cronice și crează, totodată, premizele distrucției tisulare ce
caracterizează aceste artropatii.
În cele ce urmează vor fi detaliate din punct de vedere patobiologic, clinic și
terapeutic principalele entități ce alcătuiesc grupul artropatiilor microcristaline.
366
8.1.ARTROPATIA GUTOASĂ
REPERE GENERALE
Denumită king of diseases sau disease of kings, artropatia gutoasă sau guta,
este considerată o boală metabolică complexă ce însumează un spectru heterogen de
manifestări patofiziologice și clinice caracterizat prin1-5:
 creșterea persistentă a concentrației serice a acidului uric ≥ 6 mg/dl la femeie
sau ≥ 7 mg/dl la bărbat (hiperuricemie); și
 depunere tisulară a cristalelor de urat monosodic (UMS) monohidrat articular
și periarticular (artrita acută sau cronică, tofi), cutanat (tofi) și renal (afectare
tubulară, interstițială, glomerulară, nefrolitiaza cu acid uric).
Hiperuricemia rămâne principalul factor de risc pentru artropatia gutoasă, cu o
prevalență de 2-17% în populația generală; de menționat că majoritatea cazurilor (85-90%),
indivizii cu hiperuricemie nu vor dezvolta niciodată manifestări clinice de gută. Frecvența
diferă însă raportat la nivelul acidului uric seric: cu cât acesta este mai mare, cu atât șansa
de a avea gută este mai mare; astfel, 1 din 5 indivizi cu acid uric >7 mg/dl, 1 din 2 indivizi
cu acid uric >9 mg/dl și 3 din 4 indivizi cu acid uric >12 mg/dl vor dezvolta gută1-5.
Hiperuricemia se poate menține asimptomatică între 10, 15 și chiar 20 ani. Mai
mult, până la 25% din cazuri au acid uric normal în cursul atacului de gută1-5.
Considerată una din cele peste 100 forme de artrită, guta reprezintă cea mai
frecventă formă de artropatie inflamatorie și metabolică la vârsta adultă (1-2%); circa
8% din populație este diagnosticată cu gută, incidența fiind în creștere, strict relaționată
cu creșterea frecvenței comorbidităților ce promovează hiperuricemia (obezitatea, hi-
pertensiunea arterială, rezistența la insulină și diabetul zaharat, dislipidemia, sindromul
metabolic, boala cronică de rinichi)1-5.
Guta rămâne și principala cauză de artrită la bărbații cu vârsta > 50 de ani, rata
bărbați:femei fiind de 2-7:1; distribuția pe sexe se egalizează în postmenopauză; este
rară la copii și la femeile în premenopauză1-5.
Se însoțește de dizabilitate și afectare semnificativă a calității vieții1-5.
PATOBIOLOGIE
Artropatia gutoasă este caracterizată de o etiopatogenie complexă, multifactorială,
ce presupune intervenția atât a factorilor de risc non-modificabili (genetici, vârsta, sexul,
etnia), cât și a celor modificabili (dieta, consumul de alcool, hipertensiunea arterială, obezi-
tatea, diabetul zaharat, boala cronică de rinichi, consumul de medicamente) 1-5.
Factorii de risc non-modificabili (intrinseci) sunt reprezentați de1-5:
 factorii genetici care au o contribuție de aproximativ 40% în creșterea riscului
de a dezvolta boala. Sunt definite forme monogenice caracterizate fie de defici-
tul de hipoxantin-guanin-fosforibozil transferază, fie de hiperactivitatea 5-
fosforibozil-1 pirofosfat sintetazei sau de deficitul genei uromodulinei. Studii-
le de asociere genomică au identificat asocierea cu polimorfismul genelor care
codifică proteinele transportoare de urat (URAT1), glucoză sau fructoză
(GLUT9).
 vârsta și sexul sunt susținuți de1-5:
 valorile crescute ale acidului uric la bărbat care explică prevalența
crescută la toate vârstele;
367
efectul uricozuric al hormonilor estrogeni ce explică prevalența scăzu-

tă la femei în premenopauză;
 vârsta înaintată, dat fiind declinul progresiv al funcției renale.
Factorii de risc modificabili (extrinseci) sunt prezentați în tabelul 8.1.11-5.
Reținem prevalența înaltă a comorbidităților ce favorizează hiperuricemia.
Tabelul 8.1.1 Factorii de risc modificabili (extrinseci)1-5

Factori ce țin de stilul Prezența comorbidităților Consumul de medicamente
de viață
- dieta bogată în - obezitatea - diuretice (tiazide și de ansă)
purine - sindromul metabolic - aspirina – efect bimodal:
- consumul de alcool - bolile renale - dozele mici reduc excreția
- bolile cardiovasculare de acid uric
- bolile articulare dege- - dozele >3g/zi au efect
nerative uricozuric)
- ciclosporina A
Hiperuricemia prezintă următoarele mecanisme patogenice (tabelul 8.1.2)1-5:

 hipoexcreția de urat (90% din cazuri): excreție renală scăzută (diuretice, insu-
ficiență renală) sau creșterea reabsorbției (alcool, deficite genetice);
 hiperproducția de urat (10% din cazuri): dietă bogată în purine (carne, fructe
de mare, consum de bere), sinteză endogenă crescută (neoplazie, sindrom de
liză tumorală), deficiență de hipoxantin-guanin-fosforibozil transferază sau hi-
peractivitatea 5-fosforibozil-1pirofosfat sintetazei;
 mecanism mixt întâlnit la consumatorii de alcool, în insuficiența cardiacă,
sepsis.
Tabelul 8.1.2 Mecanismele patogenice ale hiperuricemiei1-5

Hipoexcreție de urat Hiperproducție de urat Mecanism mixt
Cauze renale: Anomalii enzimatice: - consum de
- boli renale (rinichi polichistic, ne- - deficit de hipoxantin-guanin- alcool
fropatie saturnină) foforibozil transferaza - insuficiența
- volum urinar scăzut (<1ml/min) - deficit de glucozo-6-fosfataza cardiacă
- flux plasmatic renal scăzut - deficit de fructoză - sepsis
Medicamente: Cauze nutriționale: - infarct
- diuretice - dieta bogată în purine miocardic
- aspirina (doza mică) Cauze hematologice:
- antituberculoase, - sindrom de liză tumorală acută
- ciclosporina A - leucemie
- acid nicotinic - limfom
Cauze metabolice: - mielom multiplu
- acidoza (lactică, cetoacidoza) - anemie hemolitică
Alte cauze: - sindroame mielodisplazice
- toxemia gravidică Boli sistemice:
- hipo -/ hipertiroidism - psoriazis
- acidoza respiratorie - sarcoidoză
- hipo-/hiperparatiroidismul - miopatii metabolice
- obezitatea - miopatii mitocondriale
368
Guta este modelul inflamației acute sterile declanșată prin interacțiunea dintre
cristalele de urat monosodic monohidrat și țesuturi; este vorba de un proces complex,
multifațetat, etapizat, ciclic, ce presupune o serie de mecanisme patofiziologice1-5:
 participarea răspunsului imun înnăscut și specific, celular și umoral;
 activarea celulelor imune și non-imune locale și migrate la nivel articular;
 eliberarea de mediatori proinflamatori.
Inflamația acută microcristalină parcurge următoarele etape1-5:
 formarea cristalelor de urat monosodic;
 depozitarea cristalelor în țesuturi;
 amorsarea răspunsului inflamator respectând modelul inițiere – amplificare -
rezoluție.
Uratul solubil nu induce inflamație acută; în schimb, acidul uric în forma sa
cristalizată este un potent trigger al inflamației acute. Acidul uric cristalizează atunci
când concentrația plasmatică depășește solubilitatea (pragul de solubilitate), respectiv
valoarea de 7 mg/dL1-5.
Consecință a hiperuricemiei persistente dar și a eliberării uratului din depozite-
le tisulare în condiții speciale, formarea cristalelor de UMS la nivel articular reprezintă
prim movens-ul în inflamația acută din gută. Implică procese fiziochimice și este regla-
tă de proteinele și imunoglobulinele din lichidul sinovial. Constituie un eveniment
esențial în progresia de la hiperuricemie la gută, cu un mecanism complex ce respectă
o secvențialitate standard (figura 8.1.1)1-5.
Figura 8.1.1 Etapele formării cristalelor de acid uric
Formarea și depozitarea cristalelor de UMS în țesuturi induce un răspuns in-

flamator care se desfășoară în următoarele etape1-5:
 etapa de inițiere constă în fagocitoza cristalelor de urat monosodic de către
sinoviocite; inflamazomul NLRP3 este important în identificarea cristalelor de
UMS și activarea secundară a răspunsului imun înnăscut ce conduce la forma-
rea inflamazomului, activarea caspazelor pro-inflamatorii, cu sinteză de
369
citokine (IL-1β și IL-18), responsabile de recrutarea și activarea neutrofilelor,

monocitelor, celulelor dendritice; IL-1 rămane citokina centrală ce modulează
sinteza altor mediatori inflamatori;
 etapa de amplificare definită de recrutarea de neutrofile la nivel articular și
fagocitarea rapidă a cristalele de UMS din lichidul sinovial ceea ce determină
distrucția celulelor care le-au fagocitat cu eliberarea masivă de mediatori in-
flamatori, activarea sistemului complement și a cascadei kininice cu perpetua-
rea inflamației microcristaline prin vasodilatație, creșterea permeabilității vas-
culare, aflux de noi leucocite și amplificarea fenomenelor inflamatorii locale;
 etapa de rezoluție caracterizată prin prezența factorilor antiinflamatori, modi-
ficarea proprietăților fizice și solubilizarea cristalelor de urat ca urmare a acți-
unii produșilor secretați de fagocite.
Manifestările clinice sunt rezultatul prezenței cristalelor de UMS la nivel tisu-
lar (articular și extraarticular) și îmbracă două tipuri1-5:
 acute, respectiv artrita acută;
 cronice reprezentate de: artrita cronică, bursita, tendinita, tofi gutoși, sindroa-
me de entrapment (cel mai frecvent la nivelul canalului carpian), nefropatie
prin urat sau acid uric.
EULAR sensibilizează asupra modelului evolutiv de la stadiile preclinice
(hiperuricemia asimptomatică, depunerea asimptomatică de cristale de UMS) la guta
definită clinic (atacul de gută, guta cronică tofacee)6.
1. Hiperuricemia asimptomatică
Reprezintă prima fază în evoluția gutei, caracterizată prin decelarea la un bilanț
de rutină a valorilor crescute ale acidului uric seric fără traducere clinică (articulară,
cutanată, renală). Reținem următoarele1-5:
 nivelul seric al uratului crește peste valorile acceptate pentru solubilitatea aces-
tuia (6.8mg/dl);
 absența manifestărilor clinice;
 persistența ani sau zeci de ani;
 se încheie cu apariția primului atac de gută sau a altei manifestări secundare
depunerii tisulare a cristalelor de urat monosodic.
2. Atacul de gută, artrita acută gutoasă sau guta intermitentă
Închide perioada de hiperuricemie asimptomatică; are debut brusc, de obicei
nocturn, și este caracterizată printr-un cumul de elemente clinice definitorii pentru
inflamația acută: durere (descrisă ca durerea cea mai severă din patologia reumatică)
(dolor), tumefiere articulară (tumor), roșeață (rubor), căldură locală (calor), impotență
funcțională (functio laesa)1-5.
Cel mai frecvent este monoarticular (85-90%), prima articulație afectată fiind
articulația metatarso-falangiană a halucelui (podagră) în 50% din cazuri, urmată ca
frecvență de articulația tibio-tarsiană, genunchi, radio-carpiană1-5.
Atacul de gută este însoțit de puține semne generale, are o durată variabilă (de
la câteva ore la câteva zile), este autolimitat în primă fază și urmat de un interval
370
asimptomatic. În evoluție, durata atacului de guta devine din ce în ce mai mare, rezolu-
ția nu mai este spontană ci necesită administrarea de medicație specifică1-5.
Recunoaște ca factori declanșatori1-5:
 traumatisme /microtraumatisme locale;
 exercițiu fizic intens;
 consumul de alcool;
 excesul alimentar (carne roșie, fructe de mare) ;
 unele medicamente (inițierea bruscă a tratamentului cu hipouricemiante în do-
ză mare, diuretice);
 intervențiile chirurgicale;
 bolile febrile.
3. Perioada intercritică
Reprezintă perioada asimptomatică dintre atacurile de gută cu durată variabilă.
Descrierea inițială a unui atac de gută, urmat de interval asimptomatic are valoare dia-
gnostică1-5.
Atacurile recurente de gută în absența tratamentului sunt frecvente, severe și
îndelungate. Se pot însoți de febră și pot fi poliarticulare. Două treimi din cazuri vor
prezenta un al doilea episod de artrită gutoasă în primul an de la primul episod, în timp
ce 7% din cazuri nu mai prezintă niciodată în tot cursul vieții un al doilea atac (figura
8.1.2)1-5.
Stadiul I Stadiul II Stadiul III
Hiperuricemie Artrită gutoasă acută și Artrita gutoasă

asimptomatică guta intercritică cronică
Fără artrită Durata Artrită persistentă

1-2 săptămâni 1 săptămână-2luni cu atacuri acute
Interval suprapuse
6 luni- 2 ani 2 săptămâni-4 luni
Număr articulații implicate Tofi
1-2 4-5
Figura 8.1.2 Evoluția stadială a gutei
(adaptat după Imboden JB et al: Current Diagnosis&Treatment:Rheumatology 3rd Edition)
4. Guta cronică tofacee sau artrita cronică gutoasă

Prezintă variate manifestări clinice reumatologice (artrită cronică, bursită, ten-
dinită) și sistemice (nefropatie)1-5, ce apar ca reultat al tofilor gutoși (depozite macro-
scopice de cristale de urat monosodic dispuse în palisadă asociate unui proces inflama-
tor cronic) la nivelul cartilajului, epifizei osoase, sinovialei, tecilor tendoanelor, bursei
articulare, tegumentului și interstițiului renal1-5.
Localizarea clasică a tofilor este la nivelul pavilionului urechii (helix,
antehelix), degetelor mâinii, genunchilor, antepiciorului, tendonului Achile, bursei
olecraniene, suprafeței ulnare a antebrațului și mai rar la nivelul limbii, epiglotei, corzi-
371
lor vocale, cartilajului aritenoid, aortei, cuspelor aortice și mitrale. Niciodată nu apar
tofi în ficat, splina, pulmon sau sistem nervos1-5.
FORME CLINICE
Se descriu o serie de forme clinice particulare de gută ce necesită o evaluare
complexă1-5:
 forma monoarticulară, cu localizare tipică la nivelul primei articulații
metatarso-falangiene sau altă articulație, întâlnită frecvent la debutul afecțiunii;
 forma poliarticulară (pseudoreumatoidă), cu afectarea articulațiilor mici ale
mâinilor (inclusiv a articulațiilor interfalangiene distale) și a genunchilor; este,
de obicei asimetrică, distructivă, deformantă, sever dizabilitantă în situația
tofilor multipli cu depunere atât articulară, cât și cutanată; se poate însoți de
seropozitivitate pentru factorul reumatoid (figura 8.1.3);
Figura 8.1.3 Guta cronică tofacee – forma pseudoreumatoidă

artrite deformante mâini, antepicior și genunchi, tofi gutoși periarticular, articular, cot
 forma atenuată, caracterizată prin interesarea ariilor articulare tipice gutei,

dar cu semne inflamatorii locale minime sau chiar absente;
 forma pseudoflegmonoasă, cu manifestări inflamatorii locale severe, suge-
rând mai degrabă etiologia infecțioasă;
372
 guta abarticulară, situație în care depunerea cristalelor de acid uric este

periarticulară (tendinite, bursite, cel mai frecvent olecraniană);
 guta la sexul feminin este frecvent secundară (tratamentului cu diuretice) și
asociată cu artroza; debutul este tardiv, în etapa de postmenopauză; de obicei,
guta la femeie este poliarticulară (cu afectarea articulațiilor mici ale mâinilor,
deopotrivă interfalangiene proximale și distale), cu depozite tofacee la nivelul
nodulilor Heberden și/sau Bouchard;
 guta la persoanele vârstnice, în care intricarea simptomatologiei generate de
prezența tisulară a cristalelor de urat cu comorbidități este frecventă;
 guta posttransplant, legată în special de utilizarea ciclosporinei A; spre deo-
sebire de forma clasică, hiperuricemia asimptomatică are o durată limitată, 6
luni-4 ani vs.10 ani în forma clasică;
 guta”normouricemică”, este o situație regăsită la 10%din cazuri, în care aci-
dul uric seric este normal în contextul atacului de gută; normalizarea valorilor
uratului seric este justificată prin efectul uricozuric al ACTH–ului și stimularea
corticosuprarenalei cauzată de stress-ul procesului algic.
Evaluare biologică
Se adresează în principal bilanțului acidului uric (seric și urinar), dar cuprinde
și reactanții de fază acută, parametrii hematologici, renali, metabolici, hepatici1-5.
Bilanțul acidului uric constă în1-5:
 determinarea acidului uric seric care poate obiectiva hiperuricemie (creșterea
peste valoarea de 6 mg/dl la femeie și 7 mg/dl la bărbat);
 determinarea acidului uric urinar (uricozuria):
 obligatoriu la copil, adolescent și adultul tânăr, în absența medicației
potențial responsabile, de tipul diureticelor, ciclosporinei,
pirazinamidei sau aspirinei în doză mică;
 se efectueaza din urina din 24h cu 5 zile de dieta restrictivă în purine;
 o valoare >600mg/24h semnifică hiperproducție de urat, în timp ce >
800mg/24h impune investigații suplimentare (deficite enzimatice ge-
netice vs. boli mieloproliferative sau hemolitice).
Markerii biologici ai inflamației
 atacul de gută se poate însoți de creșterea parametrilor inflamatori (VSH,
CRP), ușoară leucocitoza (<15.000/mm³) cu neutrofilie și trombocitoză reacti-
vă1-5.
Metabolismele lipidic și glucidic sunt adesea bulversate, întrucât discutăm de
anomalii metabolice globale cu hiperglicemie sau scăderea toleranței la glucoză, creș-
terea concentrației lipidelor totale și a trigliceridelor1-5.
Examenul lichidului sinovial se impune în toate situațiile în care acesta poate
fi recoltat, identificarea cristalelor de urat monosodic este o condiție obligatorie pentru
diagnosticul pozitiv (specificitate 100% și sensibilitate 85%)1-5.
Lichidul sinovial în gută are următoarele particularități: este serocitrin, uneori
albicios, are un număr crescut de leucocite (50.000/mm³) cu 70% neutrofile, o vâscozi-
tate scăzută și o slabă capacitate de precipitare a cheagului de mucină1-5.
373
Evaluarea în microscopie cu lumină polarizată obiectivează cristale aciculare

de urat monosodic, cu capete ascuțite sau rotunjite, puternic birefringente, de culoare
galbenă când sunt paralele cu axul compensatorului sau albastră când sunt plasate per-
pendicular pe axul compensatorului (figura 8.1.4)1-5.
Figura 8.1.4 Cristalele de urat monosodic în lumină polarizată (web-site)
Cuprinde explorări standard (radiografia convențională) și moderne (ultraso-
nografie, CT convențional și DECT - Dual Energy CT, IRM)1-5.
Explorările imagistice permit stabilirea diagnosticului precoce, identificarea
formelor cu localizări atipice, complicațiilor, precum și monitorizarea inflamației și
distrucției articulare, dar și a răspunsului la tratament1-5.
Radiografia convențională obiectivează tardiv modificările caracteristice,
după 7-10 ani de la primul atac de gută și subestimează gradul afectării osteo-articulare
(tabelul 8.1.3, figura 8.1.5)1-5.
Tabelul 8.1.3 Modificările radiologice în artropatia gutoasă

Precoce Tardiv
- normală identifică depozitele de UMS din cartilajul
- tumefiere periarticulară articular, osul subcondral, sinovială, tecile
- arii articulare preferențial afectate: tendoanelor, burse
- picior (prima articulație MTF, partea - eroziuni asimetrice intra- și extrarticulare,
medială și dorsală a MT I și V, mediotars) cu margine sclerotică și aspect de ”os su-
- mâini, cot, genunchi flat”
- tofi peri-/intraarticulari
- absența osteoporozei
- spațiul articular relativ conservat
- reacție periostală +/-
- calcificări intraosoase +/-
Legendă: MT, metatarsian; MTF, metatarso-falangiană; UMS, urat monosodic
374
Figura. 8.1.5. Modificări radiologice în gută

radiografie comparativă mâini și antepicior în guta cronică tofacee – modificări erozive-
distructive, tofi gutoși (poze din colecția personală)
Ultrasonografia (US) articulară permite stabilirea precoce a diagnosticului,

ghidarea puncției aspirație și monitorizarea răspunsului terapeutic prin evaluarea di-
mensiunii tofilor. Sunt identificate1-5:
 colecțiile intraarticulare;
 sinovita (clinic manifestă sau subclinică) asociată sau nu cu
hipervascularizație;
 eroziunile;
 depozitele tofacee în țesuturile moi și/sau intraarticulare.
Modificările ultrasonografice descrise în gută sunt (figura 8.1.6)1-5:
 semnul dublului contur, semn patognomonic, descris ca două linii
hiperecogene paralele: prima linie hiperecogenă determinată de reflectarea
semnalului ultrasonic de suprafața osoasă, iar cea de-a doua linie hiperecogenă
generată de reflectarea undei ultrasonice de cristalele de UMS depuse la nive-
lul cartilajului. Poate fi prezent deopotrivă în articulațiile simptomatice, cât și
în cele asimptomatice și chiar în contextul hiperuricemiei asimptomatice;
 tofii gutoși, zone hiperecogene situate în structurile moi periarticulare, inclusiv
în tendoane (rotulian, al tricepsului, achilian);
 ”furtuna de zăpadă” descrisă ca prezența unor zone hiperecogene în interiorul
lichidului sinovial.
375
Figura. 8.1.6. Modificări US în gută

dublu contur, sinovită proliferativă, tof gutos intratendinos (colecţia Clinicii Reumatologie
2, Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi)
CT convențional permite o buna vizualizare a tofilor, în special a celor

intraarticulari profunzi, evaluarea eroziunilor osoase, diferențierea tofilor de alți noduli
subcutanați și evaluarea complicațiilor1-5.
DECT (tomografia computerizată cu energie duală) este util pentru identi-
ficarea cu certitudine a depozitelor de UMS și diferențierea de alte artropatii microcris-
taline întrucât sesizează diferențele de atenuare a țesuturilor examinate. Este indicat
pentru confirmarea gutei în situația în care nu este posibilă aspirarea de lichid dintr-o
articulație sau altă structură1-5.
IRM, deși nu este recomandat de rutină, poate1-5:
 identifica precoce tofii gutoși și eroziunile osoase;
 aprecia severitatea leziunilor și a complicațiilor legate de depunerile tisulare de
cristale (ruptura tendinoasă, infecția osoasă concomitentă, sindromul de tunel
carpian);
 monitoriza eficacitatea terapiei (prin evaluarea în dinamică a dimensiunii
tofilor).
376
DIAGNOSTIC POZITIV
Hiperuricemia izolată trebuie considerată doar un factor de risc puternic pentru
apariţia gutei şi nu un marker diagnostic surogat.
Absenţa hiperuricemiei nu exclude complet diagnosticul de gută, deşi îl face
puţin probabil.
Întrucât acidul uric poate fi normal în atacul de gută, determinarea se reco-
mandă la distanţă de atacul de gută.
Mai mult, 15–25% din indivizii cu hiperuricemie asimptomatică au depuneri
tisulare asimptomatice de urat monosodic.
Diagnosticul de certitudine este pus în prezența cristalelor de UMS, în timp
ce diagnosticul prezumptiv presupune descriere clară a cel puțin unui episod de
monoartrită acută, răspunsul rapid (în 48h) și susținut la colchicină și decelarea
hiperuricemiei1-5.
Algoritm diagnostic în caz de hiperuricemie asimptomatică

În caz de decelare a hiperuricemiei la bilanțul biologic de rutină, în afară orică-
rei simptomatologii de gută, se recomandă următorul algoritm:
 identificarea factorilor care contribuie la apariția hiperuricemiei (consum de
alcool, obezitate, medicamente, etc.);
 identificarea unei cauze;
 identificarea tuturor comorbidităților (indice de masă corporală, circumferința
abdominală, tensiunea arterială, scor risc cardiovascular) și verificarea dacă
tratamentul este optim pentru fiecare;
 evaluare ultrasonografică – articulară, renală, cutanată – pentru identificarea
depozitelor de UMS;
 efectuarea bilanțului hematologic, glucidic, lipidic, hepatic, renal, ionogramă;
 cuantificarea acidului uric urinar și al ph-ului urinar1-5.
Au fost formulate mai multe criterii de diagnostic și/sau clasificare a gutei.

Redăm noile criterii formulate de American College of Rheumatology / European Lea-
gue Against Rheumatism în 2015, care presupun o abordare secvențială, etapizată (ta-
belul 8.1.4)1-5.
Criteriile de clasificare ACR/EULAR 20151-5

 Pasul 1, criteriul de intrare (criteriile de mai jos se aplică numai pacienților
care îndeplinesc criteriul de intrare): cel puțin un episod de tumefiere și/sau
sensibilitate la nivelul unei articulații periferice sau la nivelul unei burse;
 Pasul 2, criteriul suficient (dacă pacientul îndeplinește criteriul suficient poa-
te fi clasificat ca având gută fără aplicarea criteriilor de mai jos): evidențierea
cristalelor de urat monosodic în tofi sau în lichidul sinovial din articulațiile sau
bursele simptomatice;
 Pasul 3, criterii de clasificare (de folosit dacă pacientul îndeplinește criteriul
de intrare, dar nu îndeplinește criteriul suficient): un scor de minim 8 puncte
permite clasificarea unui caz ca având gută.
377
Tabelul 8.1.4 Criteriile de clasificare ACR/EULAR 2015

DOMENIU CATEGORIE PUNCTAJ
DOMENIU CLINIC
Tipul afectării articulare sau bursale din Afectarea articulațiilor tibio-tarsiene
timpul episodului / episoadelor simpto- sau mediotarsiene (în cadrul unui 1
matice (tumefiere, durere și/sau sensibi- episod mono- sau oligoarticular fără
litate) afectarea primei articulații metatarso-
falangiene)
Afectarea primei articulații
metatarso-falangiene (în cadrul unui 2
episod mono- sau oligoarticular)
Caracteristicile episodului / episoadelor
clinice:
- eritemul articulației afectate (raportat O caracteristică clinică prezentă 1
de pacient sau observat de medic)
- nu suportă atingerea sau apăsarea Două caracteristici clinice prezente 2
articulației afectate
- dificultate severă la mers sau inabi- Trei caracteristici clinice prezente 3
litatea folosirii articulației afectate.
Evoluția în timp a episodului / episoade-
lor - prezența a cel puțin 2 din următoa- Un singur episod tipic 1
rele 3 criterii, indiferent de tratamentul
antiinflamator: Episoade tipice recurente 2
- timpul scurs până la atingerea nivelu-
lui maxim de durere sub 24 ore
- rezoluția simptomelor în cel mult 14
zile
- rezoluția completă între episoadele
simptomatice
Evidențierea clinică a tofilor Tofi prezenți 4
DOMENIU DE LABORATOR
Uricemia măsurată prin metoda uricazei1 < 4 mg/dl -4
≥ 4 - < 6 mg/dl 0
≥ 6 - < 8 mg/dl 2
≥ 8 - < 10 mg/dl 3
≥ 10 mg/dl 4
Analiza lichidului sinovial extras dintr-o
articulație sau dintr-o bursă simptomatică Fără cristale de urat monosodic -2
DOMENIU IMAGISTIC
Evidențierea imagistică a depunerii de urat
într-o articulație sau bursă simptomatică: Prezent 4
semnul dublului contur la ecografie sau
depozite evidențiate prin DECT2
Evidențierea imagistică a afectării arti-
culare legate de gută: radiografia con- Prezent 4
vențională de mâini și/sau antepicior
relevă cel puțin o eroziune.
Legendă: 1 se preferă ca uricemia să fie luată în calculul scorului în perioada în care pacientul
nu urma terapie hipouricemiantă și în care au trecut mai mult de 4 săptămâni de la episodul acut
(adică în perioada intercritică). Dacă este posibil, se recomandă retestarea uricemiei în aceste
condiții. Se reține valoarea cea mai mare indiferent de momentul determinării; 2 DECT, Dual
Energy Computer Tomography
378
În ultimele recomandări, EULAR recomandă o evaluare etapizată, finalizată cu

stabilirea diagnosticului de gută6. Astfel, cei trei paşi propuşi de EULAR sunt6:
1. identificarea cristalelor de urat monosodic (UMS) în lichidul sinovial sau aspi-
ratul din tofi;
2. diagnosticul clinic – manifestări specifice gutei ce apar în contextul
hiperuricemiei ;
3. diagnosticul imagistic – US sau DECT – evidenţe ale depunerii cristalelor de
acid uric în situaţii clinic incerte sau în condiţiile în care demonstrarea acestora
nu este posibilă (tabelul 8.1.5).
Tabelul 8.1.5. Recomandări EULAR 2018 pentru diagnosticul gutei6

Absenţa Depunere Atac Guta Guta croni-
UMS asimptomatică gută intercritică că tofacee
UMS
Pas 1:
evaluarea UMS - + + + +
Pas 2:
diagnostic clinic - - + + +
Pas 3: - + + + +
imagistica
Boala prin depuneri de cristale de pirofosfat de calciu afectează predomi-
nant genunchii și articulațiile mici ale mâinilor spre deosebire de gută care afectează
articulațiile distale ale membrelor inferioare. Radiografia convențională evidențiază
depuneri liniare în cartilajul genunchiului sau depuneri periarticulare la nivelul articu-
lațiilor mici ale mâinilor, în timp ce în artropatia gutoasă întâlnim eroziuni peri -
/intrarticulare cu margine sclerotică și corticala împinsă spre periferie (aspect de os
suflat). Cristalele de UMS sunt aciculare și puternic birefringente, în timp ce cristalele
de pirofosfat de Ca sunt romboide și non-birefringente1-5.
Artroza are ca manifestare clinică principală durerea articulară cu caracter
mecanic însoțită de redoare articulară sub 30 minute, nu prezintă de obicei sindrom
inflamator și se caracterizează imagistic prin pensarea asimetrică, parcelară a spațiului
articular și prezența osteofitelor1-5.
Artrita reactivă afectează preferențial articulațiile mari ale membrului inferi-
or, discutând de mono- sau oligoartrită asimetrică, rar articulațiile sacroiliace sau co-
loana vertebrală; identificarea infecției trigger urogenitală sau digestivă cu agenți pato-
geni specifici este un element diagnostic esențial1-5.
Artrita psoriazică se pretează la diagnostic diferențial cu guta, mai ales în si-
tuația în care decelăm și hiperuricemie legată de prezența unui psoriazis cutanat exten-
siv, activ. În afara leziunilor cutanate și ungheale specifice, afectarea articulară
heterogenă, inclusiv axială, și leziunile imagistice specifice (îngustarea spațiului articu-
lar, eroziunile intraarticulare, periostita) susțin diagnosticul de artropatie psoriazică1-5.
Artrita infecțioasă se impune ca diagnostic diferențial mai ales pentru atacul
acut, dar și pentru forma pseudoflegmonoasă de gută. Prezența în lichidul sinovial a
379
leucocitelor >50.000/mm³ și identificarea agentului patogen în lichidul sinovial stabi-

lesc diagnosticul de artrită infecțioasă1-5.
Artrita reumatoidă se pretează la diagnostic diferențial cu guta
pseudoreumatoidă, însă prezența nodulilor reumatoizi, pattern-ul afectării articulare
referitor la simetrie, afectarea tip rânduri, respectarea articulațiilor interfalangiene
distale, seropozitivitatea pentru anticorpii anti-peptide ciclice citrulinate, imagistica
specifică susțin diagnosticul de artrită reumatoidă1-5.
MANAGEMENT
Obiectivele terapeutice sunt adaptate formei și manifestărilor clinice (tabelul
8.1.6)1-5.
Tabelul 8.1.6 Obiective terapeutice în gută1-5

Hiperuricemia Artrita acută gutoa- Perioada Artropatia cronică
asimptomatică să intercritică gutoasă
(atacul de gută) guta cronică
tofacee
guta refractară
Prevenirea pri- Tratamentul artritei Prevenirea recurenței atacurilor de gută
mului atac acute (atacului) Prevenirea complicațiilor
(artritei acute) Tratamentul complicațiilor și a bolilor asociate
Atingerea și menținerea țintei terapeutice
(acid uric seric ≤ 6 mg/dl sau ≤ 5mg/dl *)
Legendă: * ≤ 6 mg/dl la toți pacienți și ≤ 5 mg/dl la cei cu tofi gutoși și gută erozivă.
Terapia nonfarmacologică, valabilă în general la pacientul cu hiperuricemie

asimptomatică sau gută1-5, se referă la schimbarea stilului de viață și însumează urmă-
toarele:
 regim alimentar cu interzicerea alimentelor bogate în nucleotide proteice: car-
nea de animal tânăr, carnea de vânat, măruntaie, fructe de mare, etc.;
 reducerea consumului de alcool implicat în reducerea eliminării renale de urat;
 scădere ponderală;
 eliminarea sau reducerea medicației inductoare a hiperuricemiei.
Tratamentul atacului de gută cuprinde:

 mijloace non-farmacologic - repaus articular și aplicarea de gheață1-5;
 mijloace farmacologice - cele trei opțiuni terapeutice majore sunt colchicina,
antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) și glucocorticoizii (GC), administra-
te în mono- sau terapie combinată (colchicină plus AINS sau GC), la care se
adaugă inhibitorul de IL-1β (canakinumab)1-5.
Colchicina este un alcaloid derivat din brândușa de toamnă (Colchicum autum-
nale) care intervine în limitarea inflamației acute induse de cristalele de acid uric
printr-o serie de mecanisme intre care inhibarea adeziunii şi chemotaxiei neutrofilelor,
inhibarea activităţii fosfolipazei A2, inhibarea degranulării mastocitare, şi inhibarea
sintezei IL-1β1-5.
380
Mod de administrare:
 în cursul atacului: în prima zi se administrează 1mg urmat după o oră de 0.5
mg, din ziua a doua câte 0.5-1mg/zi până la rezoluția atacului1-5;
 pentru profilaxia recurențelor atacurilor de gută este prima alegere; se iniția-
ză cu o săptămână înainte de inițierea terapiei hipouricemiante în doză de 0.5-1
mg/zi şi se menţine pe o perioadă de 3 luni în formele fără tofi sau 6 luni în for-
mele cu tofi1-5.
 doza de colchicină se ajustează în funcţie de vârstă, funcţie renală şi hepatică,
comedicaţie.
Efectele adverse ale colchicinei sunt1-5:
 toxicitatea gastrointestinală (diaree, greață,vărsături);
 depresie medulară, relativ frecventă în caz de supradozare, cu risc maxim de
apariție la circa o săptămână de la inițierea tratamentului;
 toxicitate cardiacă (aritmii, insuficiență cardiacă);
 hepatotoxicitate în caz de supradozare;
 neuropatie toxică și miopatie;
 alopecie.
Antiinflamatoarele nonsteroidiene sunt indicate în artrita acută gutoasă fără
comorbidități semnificative1-5.
Efectul terapeutic nu este legat de tipul de AINS utilizat, ci de administrarea
cât mai precoce în cursul atacului și de utilizarea dozelor maxime încă de la debut şi
menţinute pe o perioadă lungă de timp1-5.
Utilizarea AINS în tratamentul gutei este limitată de riscul de efecte adverse,
în special gastrointestinale și cardiovasculare1-5. Se evită salicilaţii ce au potenţial de a
agrava atacul de gută.
Mod de administrare: Naproxen 1000mg/zi oral, Diclofenac 150mg/zi oral,
intrarectal, intramuscular, Indometacin 150 mg/zi oral, intrarectal, Etoricoxib 120
mg/zi oral1-5.
Glucorticoizii intervin în etapele inflamației acute microcristaline prin inhiba-
rea răspunsului imun și a eliberării de mediatori proinflamatori (prostaglandine și
leucotriene)1-5.
Mod de administrare1-5:
 oral, Prednison doză medie de 30-35 mg/zi, 5 zile în guta poliarticulară;
 intraarticular, GC retard 5-20 mg în guta monoarticulară.
Inhibitorii de IL-1β
Canakinumabul este un anticorp monoclonal de tip IgG1 complet umanizat
împotriva IL-1β aprobat pentru pacienții cu gută acută care nu răspund la tratamentul
standard cu colchicină sau AINS sau la care acestea sunt contraindicate1-5.
Mod de administrare:150mg doză unică s.c.
Medicaţia destinată atacului de gută se alege în funcţie de comorbidităţi (tabe-
lul 8.1.7.)1-5.
381
Tabelul 8.1.7. Contraindicaţiile medicaţiei utilizate în controlul atacului de gută

Comorbidităţi AINS Colchicină Glucocorticoizi
Boala cronica de ri- X X
nichi stadiul 3-5
Ulcer peptic X X
Insuficienta cardiaca X
clasa III-IV
Anticoagulare orala X
Diabet X
Infectii X
Boli hepatice X X
Algoritmul terapeutic în atacul de gută conform recomăndarilor EULAR 2016

este ilustrat în figura 8.1.71-5.
Tratament precoce
Educația pacientului
Modificarea stilului de viață
Screening comorbidități și medicația curentă
Insuficiență renală Opțiuni terapeutice depind Inhibitori de

Evită Colchicina și AINS de severitate, numărul articulațiilor CYP3A4 / p-glycoprotein
afectate și durata atacului Evită Colchicina
AINS clasic sau coxib GC oral / Terapie combinată

Colchicină
± IPP intraarticular (colchicină + AINS sau GC)
Educație
Contraindicații la
Canakinumab Rezoluția atacului tratament
colchicină, AINS, GC
Inițiere terapie
patogenică
Figura 8.1.7 Algoritmul terapeutic în atacul de gută conform recomandărilor

EULAR 2016
Este importantă de la început stratificarea în funcție de severitatea atacului de

gută; un astfel de algoritm terapeutic raportat la severitatea manifestărilor artritei acute
se regăseşte în figura 8.1.8.
382
Figura 8.1.8 Algoritm terapeutic în funcție de severitatea atacului de gută
Tratamentul gutei cronice

Obiectivul principal al medicației hipouricemiante este scăderea nivelului de
urat sub punctul de saturaţie la care poate surveni formarea cristalelor, având ca țintă
terapeutică obținerea unor valori serice ale acidului uric <6mg/dl sau <5mg/dl, în func-
ție de absența sau prezența tofilor gutoși.
Obținerea și menținerea acestei ținte duce la scăderea frecvenței atacurilor,
scăderea riscului de boală erozivă și, nu în ultimul rând, la scăderea mărimii și dizolvă-
rii tofilor1-5.
Medicaţia hipouricemiantă se împarte în trei mari clase, şi anume:

uricozurice, uricofrenatoare şi uricolitice, cu impact diferit asupra metabolismului
acidului uric (figura 8.1.9).
Figura 8.1.9 Medicația hipouricemiantă în gută
Astfel, efectul hipouricemiant se realizează prin1-5:

 reducerea producției de urat prin agenți uricofrenatori/uricostatici care in-
hibă xantinoxidaza, de tipul Allopurinol și Febuxostat;
383
 creșterea eliminării de acid uric prin agenți uricozurici care inhibă

reabsorbția tubulară și implicit cresc clearance-ul renal de urat, de tipul
Probenecid, Benzbromarona, Sulfinpirazona;
 transformarea acidului uric într-un metabolit solubil, respectiv alantoina
prin folosirea de agenți uricolitici de tipul pegloticazei (uricaza recombinată
modificată).
Tratamentul hipouricemiant este indicat atunci când există diagnostic cert de
artrita gutoasă cu1-5:
 tofi prezenți clinic și/sau imagistic;
 atacuri frecvente (≥2/an);
 boală cronică de rinichi stadiul ≥2;
 antecedente de urolitiază;
 imediat după diagnostic la pacienții cu vârsta sub 40 ani sau cu un nivel crescut
al acidului uric (>8 mg/dl) și/sau comorbidități (afectare renală, hipertensiune
arterială, boală cardiacă ischemică, insuficiență cardiacă).
Este importantă evaluarea excreţiei urinare de acid uric în 24 ore ce orientează
asupra tipului de medicaţie hipouricemiantă adminstrată; astfel1-5:
 excreţia scăzută, decelată în circa 90% din cazuri, este definită printr-un acid
uric urinar <700mg/24h şi impune administrarea de uricozurice
 producţie crescută, demonstrată în 10% din cazuri, se însoţeşte de un acid uric
urinar >700mg/24h, ce impune adminstrarea de uricofrenatoare.
Mai mult, alegerea agentului hipouricemiant și doza utilizată depinde de pre-
zența comorbidităților (diabet zaharat, hipertensiune arterială, boală cronică de rinichi,
dislipidemie, obezitate, boală cardiovasculară), vârstă, medicaţia concomitentă1-5.
Evaluarea răspunsului terapeutic presupune monitorizarea nivelului seric al
acidului uric la intervale de 2 – 4 săptămâni după fiecare ajustare a dozei de tratament
hipouricemiant, iar după atingerea țintei terapeutice de 2 ori în primele 6 luni1-5.
Agenții terapeutici uricofrenatori (uricostatici), și anume inhibitorii de
xantinoxidaza alopurinol şi febuxostat, sunt indicați în1-5:
1. Hiperuricemia asociată cu creșterea producției de acid uric:
 excreție urinară de acid uric peste 600 mg/24 ore;
 nefropatie cu acid uric;
 nefrolitiază;
 profilaxie terapie citotoxică;
 asociere cu deficiența de HPRT sau hiperactivitatea PRPP sintetazei.
2. Intoleranță sau reducerea eficienței agenților uricozurici:
 boală cronică de rinichi (clearance creatinină sub 60ml/min/1.73m2);
 alergie la uricozurice.
Alopurinol-ul este un analog pirazolo-pirimidinic al bazelor purinice
(hipoxantina și xantina) ce inhibă competitiv activitatea xantinoxidazei și, în consecin-
ță, reduce rata de producere a uratului1-5. Este considerat un agent terapeutic de primă
linie1-5.
 inițiere cu 50-100mg/zi și creștere ulterioară în paliere de 100 mg la 2-4 săp-
tămâni până la atingerea țintei terapeutice (respectiv acid uric sub 6 mg/dl),
doza maximă fiind de 800-900mg/zi; excepție face boala cronică de rinichi ≥
384
stadiul 4 în care se permite doar doza de 50 mg/zi; efectul maximal este la 2

săptămâni de la inițiere1-5.
Efecte adverse:
 frecvente și usoare: precipitarea unui atac de gută, intoleranța digestivă, rash
cutanat, alopecie, cefalee, toxicitate hepatică;
 rare și serioase: necroliza epidermică toxică, agranulocitoza, anemia aplastică,
hepatita, neuropatia periferică, nefrita interstițială, vasculita, sindromul de hi-
persensibilitate1-5.
Febuxostat-ul este un derivat al acidului tiozolcarboxilic ce inhibă selectiv
forma oxidată și cea redusă a xantinoxid oxidazei cu scăderea nivelului seric al uratului
și creșterea excreției urinare de acid uric1-5. Este indicat atunci când există1-5:
 contraindicație/intoleranță la alopurinol;
 răspuns terapeutic inadecvat (menținerea unui acid uric seric de peste >
6mg/dl);
 afectare renală ușoară sau moderată.
Mod de administrare1-5:
 80mg/zi, iar în situația neatingerii țintei terapeutice, doza poate fi crescută până
la 120 mg/zi; nu este necesară ajustarea dozelor în condițiile afectării renale
ușoare sau moderate;
 impune prudență la cei cu boală cardiovasculară coexistentă.
Efecte adverse: erupții cutanate, creșterea enzimelor hepatice, diaree1-5.
Agenții uricozurici
Sunt acizi organici slabi care stimulează clearance-ul renal al acidului uric prin
inhibarea transportorilor anionici de urat care se găsesc la nivelul tubului proximal și
care mediază reabsorbția uratului1-5.
Agenții uricozurici sunt indicații atunci când există o excreție renală ineficientă
a acidului uric (sub 600 mg/24h)1-5.
Candidatul ideal pentru administrarea unui agent uricozuric trebuie să aibă vâr-
sta sub 60 ani, funcția renală normală, acidul uric urinar sub 600 mg/24 ore și să nu
aibă antecedente de urolitiază1-5.
Contraindicațiile agenților uricozurici sunt1-5:
 clearance creatinină < 50 ml/min/1.73m2;
 vârsta ≥ 65 ani;
 nefrolitiaza cu acid uric;
 hiperuricemia prin hiperproducție;
 administrarea concomitentă de aspirină > 81mg/zi.
Probenecidul
 inițial 500mg/zi cu creșterea progresivă până la 2-3 g/zi în funcție de toleranță1-5.
Efecte adverse: atac acut, intoleranță gastrointestinală, rash cutanat, litiază re-
no-ureterală1-5.
Benzbromarona
 50mg/zi cu creștere progresivă până la 100-200mg/zi1-5.
Efecte adverse: intoleranță gastrointestinală, rash cutanat, hepatotoxicitate, liti-
ază renoureterală, atac acut1-5.
385
Sulfinpirazona
 inițial 100mg/zi cu creșterea progresivă pănă la 800mg/zi în 3-4 prize1-5.
Terapiile uricozurice adjuvante includ losartan, fenofibrat la pacienții care
asociază hipertensiune arterială, dislipidemie1-5.
Pegloticaza este o enzimă specifică metabolismului acidului uric PEG-ilată ca-
re realizează conversia acidului uric la alantoină. Este indicată la pacienții cu gută re-
fractară la tratamentul convențional sau care dezvoltă intoleranță semnificativă față de
alte terapii hipouricemiante1-5. Nu se recomandă pentru terapia hiperuricemiei asimp-
tomatice și este contraindicată la pacienți cu deficit de G6PD1-5.
 8 mg, în perfuzie intravenoasă la fiecare 2 săptămâni pe o durată de minim 6
luni;
 se asociază profilactic cu colchicina întrucât frecvența atacurilor de gută poate
crește în primele 3 luni de administrare1-5.
Efecte adverse: reacții perfuzionale, atac acut, methemoglobinemie1-5.
Reguli privind administrarea medicației hipouricemiante1-5:

 NICIODATĂ - inițiere, ajustare doză, întrerupere în cursul atacului acut;
 ÎNTOTDEAUNA - inițiere după 1-2 săptămâni de la atacul acut sub profilaxie
antiinflamatorie;
 ÎNTOTDEAUNA - ajustarea dozei după rezolvarea atacului acut.
Strategiile terapeutice actuale în gută sunt bine definite, având la bază axi-
oma „start low, go slow”, ceea ce limitează declanșarea acutizărilor la introducerea
terapiei hipouricemiante și crește aderența la tratament (figura 8.1.10)1-5.
Figura 8.1.10 Strategii terapeutice actule în gută

T2T, strategia treat-to-target, tinta terapeutica
386
Algoritmul terapeutic în artropatia cronică gutoasă/ guta cronică tofacee con-

form recomăndarilor EULAR 2016 este ilustrat în figura 8.1.111-5.
Determinarea acidului uric seric
Stabilirea țintei terapeutice

5 mg/dl sau 6 mg/dl
Stop diuretic Educația pacientului Inițiere tratament profilactic
Administrare Modificarea stilului de viață
Losartan, fenofibrat Screening comorbidități
Alopurinol 100mg/zi Inițiere uricofrenator

Adaptare doză la funcția renală Alergie
Titrare lentă a dozei până la doza alopurinol
Switch la febuxostat maximă permisă
sau uricozuric Febuxostat sau uricozuric
nu
Atingerea țintei
Atingerea țintei Atingerea țintei
nu da
da Terapie combinată da
(uricofrenator+uricozuric) nu Continuă
Continuă nu
Pegloticază da
Figura 8.1.11. Algoritm terapeutic EULAR 2016 pentru guta cronică tofacee
În afara algoritmelor terapeutice formulate de EULAR ce au ca finalitate atin-
gerea şi menţinerea acidului uric sub valoarea de 6 respectiv 5mg/dl, sunt interesante
scenariile clinice propuse de ACR şi modalităţile terapeutice aferente (Tabelul 8.1.8).
Tabelul 8.1.8 Scenarii terapeutice in guta (conform ACR 2012)
387
Este vorba despre 9 scenarii clinice care se definesc în funcţie de:

 forma de gută (acută sau cronică);
 prezenţa şi extensia tofilor gutosi şi a sinovitei cronice ;
 severitatea afectării articulare şi sistemice.
Guta refractară
Deși în ultimul deceniu s-au făcut progrese remarcabile în înțelegerea
patobiologiei hiperuricemiei și inflamației, în explorare (ultrasonografie, DECT) și
terapie (resurse terapeutice convenționale și moderne, inclusiv terapie biologică), exis-
tă încă guta refractară1-5.
Guta refractară la tratament reprezintă incapacitatea de a reduce și menține
acidul uric seric sub ținta terapeutică (6mg/dl sau 5mg/dl) și controlul clinic insuficient
al bolii prin inhibitori de xantinoxidază administrați în doze maximale1-5.
Mecanismele gutei suboptimal controlate terapeutic sunt legate de1-5:
 întârziere în prescrierea medicației hipouricemiante;
 dozare inadevată (eșec de titrare) ;
 noncomplianță;
 comorbidități ce limitează medicația specifică;
 eventual intoleranță la medicația hipouricemiantă.
Guta refractară are indicație de utilizare a tratamentului cu pegloticază1-5.
Sumarizând, recomandările de management în gută:

 sunt guvernate de strategia treat-to-target ce presupune adaptarea medicației
hipouricemiante cu titrarea dozelor raportat la determinările seriate ale acidului
uric seric până la atigerea și menținerea sub valoarea țintă de 6 mg/dl respectiv
5 mg/dl în formele cu tofi;
 Alopurinolul rămâne în prima linie în tratamentul pe termen lung, inclusiv la
pacienții cu boală cronică de rinichi severă, dozele joase fiind recomandate la
inițiere, cu optimizare ulterioară pană la doza dorită ce permite atingerea și
menținerea nivelului optim de acid uric seric;
 se impune profilaxie antiinflamatorie la inițierea terapiei hipouricemiante, res-
pectiv suprapunerea colchicinei cu alopurinolul sau alt agent hipouricemiant pe
durata 3-6 luni ;
 dozele joase de colchicină au eficacitate similară și profil de efecte adverse li-
mitat, fiind preferate ;
 la pacienții la care nu s-a obtinut scăderea semnificativă a acidului uric sub
pragul de 6 respectiv 5 mg/dl cu inhibitori de xantinoxidaza, uricozurice și alte
intervenții terapeuite sau la cei cu atacuri frecvente sau tofi persistenți se re-
comandă, în ultimă instanță, pegloticaza.
MESAJE CHEIE
 Guta este cea mai frecventă artropatie inflamatorie la persoanele vârstnice, re-
zultat al depunerii cristalelor de urat monosodic la nivel tisular în corelație di-
rectă cu nivelul seric al acidului uric;
388
 Diagnosticul atacului de gută este în principal clinic, confirmarea presupunând

identificarea cristalelor de urat monosodic sau aplicarea criteriilor de clasifica-
re ACR/EULAR;
 Colchicina, AINS şi/sau GC sunt recomandate pentru controlul atacului de gu-
tă, în funcţie de comorbidităţi şi stratificarea severităţii;
 Tratamentul hipouricemiant presupune alegerea unei ținte terapeutice (acidul
uric < 6 mg/dl respectiv 5 mg/dl în guta cronică tofacee), se indică precoce și
se menține toată viața;
 Alegerea medicației optime trebuie să țină cont de forma de boală, severitate,
numărul ariilor articulare interesate, prezența comorbidităților;
 Strategia terapeutică are la bază recomandările EULAR.
1. Richette P, Doherty M, Pascual E. 2016 updated EULAR evidence-based
recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis 2016;0:1–14.
2. Narang KR, Dalbeth N. Management of complex gout in clinical practice: Update on
therapeutic approaches. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2018; 32
(6): 813-834.
3. Codreanu C. Guta. În Ionescu R. Reumatologie curs universitar, București 2017, Edi-
tura Universitară Carol Davila, pp 316-352.
4. Keenan TR, Krasnokutsky S, Pillinger HM. Etiology and Pathogenesis of
Hyperuricemia and Gout. In Kelley & Firestein’s editors: Textbook of Rheumatology,
Philadelphia 2017, Elsevier, pp1597-1619.
5. Burns MC, Wortmann LR. Clinical Features and Treatment of gout. In Kelley &
Firestein’s editors: Textbook of Rheumatology, Philadelphia 2017, Elsevier, pp 1620-1643.
6. Richette P, Doherty M, Pascual E et al, 2018 updated European League Against
Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout, Ann Rheum
Dis 2020, 79: 31-38.
389
8.2.ARTROPATIA PRIN PIROFOSFAT DE CALCIU DIHIDRAT

(CONDROCALCINOZA)
REPERE GENERALE
Condrocalcinoza sau boala prin depuneri de cristale de pirofosfat de calciu
(CPPD) este o entitate din grupul artropatiilor microcristaline caracterizată prin depu-
nerea de cristale de pirofosfat de calciu dihidrat (CPPD) intra - și/sau periarticular, în
special la nivelul fibrocartilajului sau a cartilajului hialin1-4.
Condrocalcinoza apare la pesoanele vârstnice, fără a exista o prevalență speci-
fică legată de sex1-4.
Artrita acută cu CPPD apare mai frecvent la bărbați, în timp ce artroza asociată
cu depunerea de CPPD este mai frecventă la femei1-4.
Au fost identificați o serie de factori de risc și comorbidități, și anume1-4:
 vârsta (> 55 ani);
 artroza, o asociere comună, mai ales în formele cu localizare la nivelul genun-
chilor (cartilajul hialin și menisc), pumnilor (fibrocartilajul articular) și pelvi-
sului (simfiza pubiană);
 predispoziția familială/ ereditară (determinismul genetic) (rară);
 afecțiuni metabolice, precum hemocromatoza, hiperparatiroidismul,
hipomagnezemia, boala Wilson.
Condrocalcinoza poate fi asimptomatică sau poate prezenta simptome ce pot
mima diverse forme de artrită (guta, artrita reumatoidă), artroza sau artropatia
neuropată, definind astfel o serie de forme clinice, precum1-4:
 pseudoguta (artrita acută cu CPPD);
 forma pseudo-reumatoidă (artrita inflamatorie cronică cu CPPD, respectiv si-
novită autolimitată asociată cu microcristale de pirofosfat);
 forma pseudo-artrozică cu /fără atacuri acute (artroza asociată cu depuneri de
CPPD dovedite imagistic și histologic);
 forma pseudo-neuropatică.
Forma asimptomatică (CPPD asimptomatică), fără manifestări clinice apa-
rente, caracterizată prin calcificări cartilaginoase izolate descoperite accidental la apro-
ximativ 10-15% dintre pacienții cu vârsta cuprinsă între 65-75 ani și la mai mult de
40% dintre cei cu vârsta peste 80 ani1-4.
Forma pseudo-artrozică cu sau fără episoade acute (artroza asociată cu
depueri CPPD) este identificată imagistic sau histologic. Aproximativ 50% dintre
pacienții cu CPPD simptomatică asociază degenerare cartilaginoasă în special la nive-
lul genunchilor, pumnilor, metacarpofalangienelor, șoldurilor, umerilor, coatelor, co-
loanei vertebrale. Spre deosebire de artroza primitivă, afectarea este asimetrică. Din
punct de vedere clinic sunt prezente acuze subiective (durere articulară, afectare func-
țională) și semne clince ca în artroza primitivă (durere la palpare, tumefiere articulară
în caz de puseu inflamator, cracmente articulare și limitarea mobilității articulare)1-4.
390
Forma pseudogutoasă (artrita acută cu CPPD) se caracterizează prin mono-

/ poliartrită acută severă, migratorie sau aditivă, uni- sau bilaterală, cu debut brusc (6-
24 ore) și durata de 7-10 zile. Interesează frecvent genunchii, pumnii, umerii, gleznele,
coatele. Această formă clinică recunoaște ca factori trigger: traumatismul, intervenții
chirurgicale (paratiroidectomie), administrare intraarticulară de acid hialuronic, admi-
nistrarea de pamidronat1-4.
Forma pseudoreumatoidă (artrita cronică inflamatorie cu CPPD) se carac-
terizează prin poliartrită non-erozivă cu interesare frecventă a pumnilor,
metacarpofalangienelor, genunchilor, coatelor, în mod simetric sau asimetric. Debutul
este insidios, iar atacurile se dezvoltă și dispar independent unele de altele1-4.
Forma cu afectarea coloanei cervicale. O formă particulară întâlnită mai ales
în CPPD familială este cea cu interesare a coloanei cervicale caracterizată prin depune-
rea cristalelor de CPPD la nivelul ligamentului flavum și a celui longitudinal posterior.
Manifestările clinice sunt dominate de durere cervicală însoțită de redoare vertebrală și
limitarea severă a mobilității impunând diagnostic diferențial cu spondilita anchilozan-
tă și boala Forestier1-4. Pot apare complicații, precum sindroame medulare compresive,
compresie la nivelul rădăcinilor nervoase sau stenoză vertebrală1-4.
Examenul lichidului sinovial obiectivează cristalele fagocitate de neutrofile și
un număr crescut de leucocite (15000-30000/mm3) cu 90% neutrofile. În formele cro-
nice, cristalele sunt localizate extracelular, iar numărul de leucocite este mai mic. Cris-
talele de CPPD sunt dreptunghiulare sau romboide, cu birefringență slabă sau absentă,
de culoare albastră1-4.
Radiografia convențională a ariilor articulare interesate identifică calcificarea
cartilajului (linie radio-opacă paralelă cu suprafața osului) și modificări degenerative
(chisturi subcondrale, osteofite, distrucție cartilaginoasă și osoasă) (figura 8.2.1)1-4.
Figura 8.2.1. Modificări radiografice în boala cu depuneri de CPPD

(colecţia personală)
391
Ultrasonografia articulară obiectivează depunerile de CPPD la nivelul carti-

lajului sub forma unei linii mai puțin dense și punctate care trebuie diferențiată de linia
hiperecoică (semnul dublului contur) din gută; zone cu forme amorfe mici, rotunde,
hiperecoice; depozite nodulare hiperecoice în burse și recesurile articulare, precum și
linii de calcificare hiperecoice dispuse paralel cu fibrele tendinoase (figura 8.2.2 si
figura 8.2.3.) 1-4.
Figura 8.2.2. Ultrasonografia în boala cu depuneri de CPPD la un pacient

cu forma pseudogutoasă
Condrocalcinoza in fibrocartilajul triunghiular articulatia radiocarpiana; Depozite
hiperecogene liniare , paralele cu suprafaţa cartilajului articulatia genunchiului (colecţia
Clinicii Reumatologie 2, Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi)
Figura 8.2.3. Ultrasonografia în boala cu depuneri de CPPD la un pacient

cu forma pseudoreumatoidă
Spoturi hiperecogene la nivelul fibrocartilajului; Bandă hiperecogenă la nivelul
cartilajului triunghiular al carpului
(colecţia Clinicii Reumatologie 2, Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi)
Tomografia computerizată este standardul de aur în identificarea precoce a

depunerilor de CPPD la nivelul coloanei cervical (”crown dense syndrome”)1-4.
392
Se impune evaluare biologică suplimentară pentru identificare unei boli me-

tabolice primare, și anume: calciu seric, fosfor seric, magneziu seric, fosfataza alcali-
nă, sideremie, feritină, creatinina, acid uric1-4.
DIAGNOSTICUL POZITIV se stabilește pe baza criteriilor McCarthy modi-

ficate (tabelul 8.2.1)1-4.
Tabelul 8.2.1 Criteriile de diagnostic McCarthy
Criteriul I demonstrarea depozitelor CPP în țesuturi sau lichidul sinovial prin radio-
grafie, analiză difracțională sau chimică;
Criteriul II A: identificarea în lichidul sinovial a cristalelor monociclice sau triclice slab
birefrigente la examenul cu lumină polarizată;
B: prezența calcificărilor tipice pe radiografie (calcificare liniară sau punctată în
fibrocartilaj, cartilaj hialin și capsula articulară), mai ales dacă sunt bilaterale,
simetrice;
C: prezența trăsăturilor tipice pentru depunerea cristalelor de pirofosat de calciu
la nivelul cartilajului hialin sau fibrocartilajului prin ultrasonografie;
Criteriul III A: artrită acută (genunchi, pumni sau alte articulații mari);
B: artrită cronică (genunchi, carp, cot, umăr, articulații metacarpofalangiene)cu
exacerbări acute;
Categorii diagnostice:
 Definit: criteriul I sau II A
 Probabil: criteriu II A sau II B sau II C
 Posibil: criteriul III A sau III B
MANAGEMENT
Artrita asociată depunerii de cristale CPPD rămâne una din cele mai comune
forme de artrită inflamatorie, cu pattern-uri clinice distincte, dizabilitate și afectare
semnificativă a calității vieții. Tratamentul reprezintă o provocare pentru practician, cu
atât mai mult cu cât nu există medicație specifică pentru eliminarea/disoluția cristale-
lor1-4.
Tratamentul trebuie adaptat formei clinice (EULAR 2011)1-4:
 forma asimptomatică nu necesită tratament;
 forma pseudogutoasă (artrita acută cu CPPD) presupune în principal tera-
pie locală - aplicații reci, repaus temporar, administrare intra-articulară de glu-
cocorticoizi retard, eventual asociere de AINS și/sau Colchicină oral în doză
mică; formele refractare pot beneficia de corticoterapie orala pe perioadă limi-
tată. Profilaxia episoadelor recurente de artrită acută cu cristale de CPPD se re-
alizează cu colchicină administrată oral în doză mică (0.5-1 mg/zi) sau AINS;
 forma pseudo-reumatoidă (artrita inflamatorie cronica cu CPPD) necesită
administrarea de AINS, colchicină oral în doză mică, glucocorticoizi oral în
doză joasă; formele refractare impun administrarea de metotrexat,
hidroxicloroquina sau anti-IL1 (anakinra);
393
 forma pseudo-artrozică cu/fără atacuri acute (artroza cu CPPD) se tratea-

ză în mod similar cu artroza fără CPPD.
Strategiile de tratament pentru artrita acută cu depuneri de CPPD și artrita cronică cu

depuneri de CPPD sunt reprezentate în figurile 8.2.4 si 8.2.5.
Figura 8.2.4. Strategia terapeutică în artrita acută cu CPPD (adaptat Rosen-

thal 2016)
394
Figura 8.2.5. Strategia terapeutică în artrita cronică cu CPPD (adaptat Ro-

senthal 2016)
MESAJE CHEIE
 CPPD este una din cele mai frecvente artropatii inflamatorii la vârstnic;
 Se caracterizează prin polimorfism clinic, dizabilitate înaltă și afectarea calită-
ții vieții;
 Recomandările EULAR 2011 fac referire la terminologie, clasificare, explora-
re;
 Recomandările terapeutice sunt raportate la profilul clinic și severitatea mani-
festărilor, fără a exista medicație specifică CPPD.
1. McCarthy MG, Dunne A. Calcium crystal deposition diseases — beyond gout. Nat
Rev Rheumatol. 2018;14(10): 592-602.
2. Ionescu AR. Boala prin depuneri de pirofosfat de calciu. În Ionescu R. Reumatologie
curs universitar, București 2017, Editura Universitară Carol Davila, pp 355-361.
3. Rosenthal AK, Ryan LM. Calcium pyrophosphate deposition disease. N. Engl. J. Med.
2016; 374: 2575–2584.
4. Terkeltaub R. Calcium Crystal Disease: calcium pyrophosphate dehydrate and basic
calcium phosphate. In Kelley & Firestein’s editors: Textbook of Rheumatology, Phila-
delphia 2017, Elsevier, pp1645-1665.
395
8.3.ARTROPATIA PRIN CRISTALE DE FOSFAT BAZIC DE

CALCIU (HIDROXIAPATITA)
REPERE GENERALE
Artropatia prin cristale de fosfat bazic de calciu (hidroxiapatita) este o boală
caracterizată prin depunerea cristalelor de fosfat bazic de calciu peri- și/sau
intraarticular și o variabilitate clinică extrem de mare, de la forme asimptomatice la
forme acute sau cu simptomatologie trenantă1-2.
În funcție de localizarea cristalelor de fosfat bazic de calciu sunt definite două
forme clinice, și anume1-2:
 cu localizare periarticulară (tendoane, bursă) – periartrita acută calcară;
 cu localizare intraarticulară – artrita acută sau artropatia distructivă (umărul
Milwaukee).
Condiții asociate cu depozitarea cristalelor de fosfat bazic de calciu sunt1-2:
1. afecțiuni ereditare - bursite, tendinite, artrite sau artropatii distructive fami-
liale; displazia epifizară;
2. secundare - boli ale țesutului conjunctiv (sclerodermia sistemică,
dermatomiozita, polimiozita, lupus eritematos sistemic), boala cronică de rinichi (în
special la dializați); hipercalcemia din hiperparatiroidismul primar, hipervitaminoza D,
sarcoidoză, neoplazii; calcificări heterotopice din bolile neurologice (hemiplegie, pa-
raplegie, comă);
3. idiopatice (sporadice) - depozite uni- sau multifocale.
Manifestările clinice sunt variate. Depind de localizarea depozitelor de fosfat

basic de calciu (periarticular, intraarticular, cutanat) și de prezența fenomenelor infla-
matorii1-2.
Formele cu depozite periarticulare (tendoane, bursă) pot fi asimptomatice
sau simptomatice îmbrăcând două tipuri de manifestări: durere periarticulară acută
însoțită de tumefiere, căldură locală și impotență funcțională severă (periartrita acută
calcifică) sau durere cronică însoțită de limitarea algică a mobilității active1-2.
Formele cu depozite intraarticulare (sinovială, cartilaj) pot fi asimptomatice
sau se pot prezenta cu manifestări de tip artrită acută (durere inflamatorie acută, severă
însoțită de tumefiere, căldură locală și limitarea mobilității active și pasive) sau de tip
artrozic (durere cu caracter mecanic cu cracmente la mobilizare și limitarea de grade
diferite a mobilității articulare)1-2.
Formele cu depozite subcutanate (țesut celular subcutanat) pot fi asimptoma-
tice sau manifeste clinic prin ulcerații cutanate1-2.
Umărul Milwaukee afectează predominant femeile (90%) cu vârsta mai mare
de 70 ani. Interesează adesea umărul de partea dominantă, în 60% din cazuri afectarea
fiind bilaterală. Are ca trăsătură ruptura completă a tendoanelor calotei rotatorilor asocia-
tă cu artropatie rapid progresivă și distructivă. Manifestările clinice sunt dominate de
396
durere de intensitate variabilă, tumefiere, limitarea mobilității și instabilitate articulară

(figura 8.3.1)1-2.
Figura 8.3.1 Ultrasonografia în umărul Milwaukee

(colecţia Clinicii Reumatologie 2, Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi)
Are la bază explorările imagistice (radiografia convențională, ultrasonografia,
computer tomografia, rezonanța magnetică nucleară) și examenul lichidului sinovial 6-
10
.Cel mai frecvent se utilizează radiografia convențională care obiectivează opacități
ovalare, omogene, cu margini bine sau slab definite1-2.
Modificări radiologice particulare se întâlnesc în forma clinică - umărul
Milwaukee -, și anume1-2:
 degenerare chistică la nivelul marii tuberozități humerale;
 eroziuni osoase la locul de inserție a tendoanelor coifului rotatorilor;
 calcificări periarticulare;
 modificări degenerative la nivelul articulației scapulo-humerale și acromio-
claviculare;
 subluxația capului humeral.
Examenul lichidului sinovial identifică cristalele de fosfat bazic de calciu ex-

trem de mici (7-25nm diametru), fără birefringență. În microscopie optică se vizuali-
zează doar agregatele de cristale de fosfat bazic de calciu care au aspect globular, di-
mensiuni de 2–19μm, culoare roșie (colorația cu roșu de alizarin S), intra- sau extrace-
lular1-2.
MANAGEMENT
Atitudinea terapeutică trebuie adaptată formei clinice de boală (articulară vs
periarticulară, cu sau fără fenomene inflamatorii). Cuprinde următoarele mijloace1-2:
 Nefarmacologice: repaus și aplicații reci în formele acute;
397
 Farmacologice: administrare sistemică de AINS și/sau Colchicină și/sau in-

tra/periarticulară de glucocorticoid retard;
 Recuperatorii: terapia cu unde de șoc extracorporeale, ultrasonoterapie;
 Chirurgical.
1. Ionescu AR. Boala prin depuneri de cristale de hidroxiapatită. În Ionescu R. Reuma-
tologie curs universitar, București 2017, Editura Universitară Carol Davila, pp 353-
354.
2. Terkeltaub R. Calcium Crystal Disease: calcium pyrophosphate dehydrate and basic
calcium phosphate. In Kelley & Firestein’s editors: Textbook of Rheumatology, Phila-
delphia 2017, Elsevier, pp1645-1665.
398
ARTROZA Capitolul 9
C A P I T O L U L
9 ARTROZA
„I cannot conceive why we who are composed of over 90 percent water should suffer from
rheumatism with a slight rise in the humidity of the atmosphere.”
John W. Strutt (Baron Rayleigh)
399
ARTROZA Capitolul 9
REPERE GENERALE
Cunoscută și sub vechea denumire de reumatism cronic degenerativ, artroza
reprezintă o afecțiune cronică de etiologie multifactorială, cu patogenie complexă ca-
racterizată prin degradarea progresivă și ireversibilă a cartilajului articular, remodelare
osoasă periarticulară și variate reacții ale celorlate structuri articulare și periarticulare 1-
17
.
Conform definiției ACR (American College of Rheumatology), discutăm de un
grup de afecțiuni cu heterogenitate etiologică, dar cu elemente patobiologice, clinice și
imagistice comune, ce au ca expresie majoră suferința articulară cronică definită prin
durere, redoare articulară și afectare funcțională1-17.
Artroza rămâne cea mai frecventă artropatie cronică, cu o incidență ce crește
odată cu vârsta, fiind maximă între 55-75 ani. Dacă până la 50 ani, frecvența artrozei
crește în progresie matematică, după această vârstă, creșterea este în progresie geome-
trică; mai mult de 50% din populație prezintă modificări articulare de tip degenerativ
după 65 ani1-17.
Până la vârsta de 55 ani, artroza este egal distribuită pe sexe, ulterior fiind mai
frecventă la femei, cu un raport femei:bărbați de 2:11-17.
Mai mult, artroza constituie a doua cauză de invaliditate după boala ischemică
coronariană la pacienți trecuți de 50 ani, 1-17.
CLASIFICARE
Artroza poate fi primitivă (idiopatică) și secundară1-17.
Artroza primitivă prezintă următoarele trăsături1-17:
 debut după vârsta de 45 ani, în absența unei cauze definite;
 interesare simetrică, preferențială a anumitor arii articulare, și anume: coloana
vertebrală (cervicală și lombară), prima articulație carpo-metacarpiană (C-
MC), articulațiile interfalangiene proximale (IFP) și interfalangiene distale
(IFD), articulații coxo-femurale (CF), genunchi (articulațiile femuro-patelară și
femuro-tibială), prima articulație metatarso-falangiană (MT-F), articulația
acromio-claviculară.
Formele clinice de artroză primitivă sunt sistematizate în tabelul 9.11-17.
Artroza secundară prezintă următoarele particularități1-17:
 recunoaște cauze locale sau sistemice (tabelul 9.2);
 debutează înaintea vârstei de 45 ani;
 de obicei este unilaterală.
400
ARTROZA Capitolul 9
Tabelul 9.1 Forme clinice de artroză primitivă1-17

Localizată periferică genunchi (gonatroza)
șold (coxartroza)
IFP și IFD (poliartroza)
prima articulație C-MC (rizartroza)
prima articulație MT-F
axială spondiloza, discartroza, artroza interapofizară poste-
rioară
Generalizată
(sindrom Kellgren) interesarea a cel puțin 4 arii articulare
Legendă: IFD, interfalangiene distale; IFP, interfalangiene proximale; C-MC, carpo-
metacarpiană; MT-F, metatarso-falangiană.
Tabelul 9.2 Cauze de artroză secundară1-17

Congenitală boala Legg Calve Perthes, luxația congenitală, displazii
Traumatică traumatism major sau minor repetitiv
Inflamatorie artrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, artrita psoriazică
Metabolică guta, condrocalcinoza, hemocromatoza, ocronoza
Endocrină acromegalia, hiperparatiroidism, hipotiroidia, diabet zaharat
Neurologică artropatia Charcot
Infecțioasă bacil Koch, Stafilococ, etc
Altele osteonecroza aseptică, boala Paget, osteopetroza
PATOBIOLOGIE
Artroza constituie o entitate cronică, multifactorială, în declanșarea și întreține-
rea căreia sunt incriminați o serie de factori, între care cei mai importanți sunt predis-
poziția genetică, vârsta, factorii mecanici, hormonali, metabolici, inflamatori și bio-
chimici (figura 9.1)1-17.
Recunoaște următorii factori de risc1-17:
 factorii genetici susținuți de frecvența mai mare a poliartrozei (în special a ar-
trozei IFD) la femei cu istoric familial pozitiv (mama, sora cu artroză de
mâini); de asemenea, densitatea minerală osoasă crescută și hipermobilitatea
articulară, condiții recunoscute a avea transmitere genetică, sunt direct implica-
te în apariția artrozei; au fost identificate mutaţii ale genelor colagenului (II,
IV, V, VI, IX XI), genei COMP (cartilage oligomeric protein) și variante ge-
netice ale grupului de gene a IL-1 în apariția artrozei;
 vârsta este asociată cu senescența cartilajului articular, proces fiziologic de
„îmbătrânire” caracterizat prin producţie inadecvată de colagen şi
proteoglicani, scăderea conținutului de apă, scăderea răspunsului la stimuli
anabolizanţi, ce conduc la fragilizarea cartilajului; intervine și hipo/atrofia
401
ARTROZA Capitolul 9
musculară legată de vârstă;

 sexul feminin este de două ori mai frecvent afectat, iar prevalența artrozei (în
special a gonartrozei și poliartrozei) crește după vârsta de 55 ani și în postme-
nopauză;
 obezitatea, prin stress-ul biomecanic și secreția de adipokine (leptină,
adiponectină, visfatină, resistină), este direct implicată în apariția și severitatea
artrozei articulațiilor mari ale membrelor inferioare (șold, genunchi); interesan-
tă este relația directă între obezitate și artroza IFD;
 factorii mecanici reprezentați de:
 microtraumatisme repetate sau traumatism major la nivel articular în-
soțit sau nu de fractură;
 tulburări de lungime (inegalitatea de membre, displazia) sau de ax ale
membrelor inferioare (coxa valga sau vara, genu valgum sau varum);
 hipermobilitatea articulară;
 unele activități profesionale (mineri, agricultori, hamali, constructori);
 activitățile sportive: box și arte marţiale pentru artroza MCF; handbal
și volei pentru artroza umerilor; dans și balet pentru artroza tibio-
tarsiană; baschet și fotbal pentru gonartroză;
 factorii inflamatori susținuți de concentrațiile crescute ale citokinelor (IL-1β,
TNFα, IL-6) la nivel articular, în special în etapele de reactivare;
 factori diverși, respectiv fumat, deficitul de vitamina D, calciu, K, seleniu, vi-
tamine (C, E).
Figura 9.1 Mecanisme patobiologice în artroză
O privire de ansamblu asupra patobiologiei artrozei susține intervenția factori-

lor de risc externi (macro- și microtraumatisme) în interrelație cu factorii de risc in-
terni (obezitatea, vârsta, sexul, susceptibilitatea genetică) și activarea imunității înnăs-
402
ARTROZA Capitolul 9
cute și a defectelor de vindecare (participarea macrofagelor, alarminelor și a căii com-

plementului). Toți acești factori converg spre declanșarea și întreținerea procesului
degradativ-atrozic, parcurgând etapele standard preclinică, preradiografică și radiogra-
fică a artrozei (figura 9.2)1-17.
Figura 9.2 Factori de risc implicați în artroză
Cele două ipoteze patogenice promovate în artroză sunt1-17:

 ipoteza mecanică, ce aduce în prim plan biomecanica anormală exercitată asu-
pra un cartilaj normal și
 ipoteza tisulară/biochimică, ce presupune alterarea biochimică a cartilajului ar-
ticular, cu scăderea secundară a rezistenței la o presiune mecanică, de altfel,
normală.
Țintă principală a procesului artrozic, cartilajul articular este un țesut con-
junctiv înalt diferențiat, paucicelular, avascular, aneural, care prezintă următoarele
caracteristici1-17:
 este alcătuit din celule (condrocite) și matrice extracelulară reprezentată în
principal de apă (75-80%) și doar 15-20% de reziduu uscat (fibre de colagen
tip II, proteoglicani, proteine necolagene, enzime, factori de creștere); condro-
citele au o rată scăzută de diviziune și activitate metabolică prin secreția de
proteoglicani, colagen, enzime catabolice;
 este implicat în absorbția presiunii și facilitarea mişcării cu frecare minimă
permițând, totodată, adaptarea suprafețelor osoase;
 este supus unui proces lent, dar continuu de remodelare internă ca rezultat al
intervenției condrocitelor și a celulelor sinoviale;
 integritatea sa este menținută de proteoglicani, substanțe intens hidrofile, dar
semihidratate în condiții normale.
Factorii etiologici sunt responsabili de dualitatea comportamentului
condrocitar; pe de o parte, unele condrocite mor eliberând enzime litice, pe de altă
parte, condrocitele restante au secreție compensatorie de proteoglicani, colagen și en-
403
ARTROZA Capitolul 9
zime. Într-o primă etapă, sinteza celulară se amplifică de 5-6 ori, odată cu modificarea
raportului keratan-sulfat/condroitin-sulfat, ulterior având loc diminuarea numărului de
celule active și limitarea semnificativă a sintezei de proteoglicani 1-17.
Se modifică și tipul de colagen secretat, astfel încât tipul I cu elasticitate și re-
zistență scăzută ajunge dominant comparativ cu colagenul de tip II. Consecința este
laxitatea rețelei de colagen, ceea ce permite hidratarea în exces a proteoglicanilor, cu
„umflarea”, expansiunea și alterarea elasticității cartilajului. Astfel, cartilajul devine
vulnerabil la presiune și permeabil la enzimele litice1-17.
Bilanțului metabolic negativ al cartilajului se traduce prin fibrilarea superficia-
lă și fisurarea fină, cu accentuare progresivă în contextul persistenței factorilor etiolo-
gici. Cartilajul articular suferă o degradare progresivă, de la eroziuni focale la eroziuni
confluente, ruperea fragmentelor afectate cu eventuală detașare în cavitatea articulară a
unor fragmente mici („șoareci” articulari) și denudarea osului subcondral cu sau fără
microfracturi1-17.
Se adaugă modificări secundare la nivelul osului, reprezentate de reacția hi-
pertrofică, respectiv formarea de osteofite la marginea suprafețelor articulare, scleroza
osului subcondral, leziuni osoase chistice localizate juxta-articular1-17.
Concomitent sunt interesate și celelalte structuri articulare (sinoviala prin in-
flamație) și periarticulare (capsulă, tendoane, ligamente, mușchi prin fibroză)1-17.
Interesant este modelul patogenic propus pentru artroză ce are în atenție, pe de
o parte, senescența cartilajului și factorii de risc ce intervin pe un cartilaj fragilizat prin
procesul de senescență, pe de altă parte. Odată apărute leziunile artrozice sunt ireversi-
bile, lent progresive, de la faza precoce la cea avansată (figura 9.3) 1-17.
Figura 9.3 Model patogenic în artroză
404
ARTROZA Capitolul 9
Artroza se traduce clinic prin durere articulară și limitare funcțională raportat
la stadiul și localizarea artrozei (tabelul 9.3)1-17.
Tabelul 9.3 Simptomatologia raportată la stadiul artrozei1-17

Stadiul artrozei Simptome
Artroza latentă - absente
Artroza manifestă - durere articulară cu caracter mecanic, meteosensibil
- redoare articulară cu durată sub 20 minute
- limitarea mobilității articulare
Artroza (re)activată - durere articulară cu caracter permanent
- redoare articulară cu durată de 20-30 minute
- tumefiere articulară
- limitarea mobilității articulare
Artroza decompensată - durere articulară cu caracter permanent
- limitarea severă a mobilității articulare
Durerea articulară este cel mai frecvent simptom; are caracter mecanic (exa-
cerbare după efort fizic, activități zilnice și atenuare în repaus) și de cele mai multe ori
localizată strict la nivelul articulației interesate, dar poate iradia de la articulația afecta-
tă spre cea subjacentă (exemplu: durerea din artroza coxo-femurală resimțită la nivelul
genunchiului, așa numitul „țipăt al șoldului”); este însoțită de redoare de inactivitate
cu durată <20 minute. Durerea din artroză are ca origine osul subcondral, capsula arti-
culară, sinoviala, ligamentele și musculatura periarticulară1-17.
Wagenhauser a descris două triade de durere artrozică1-17:
 triada precoce definită prin durere la inițierea mișcării („durere de start”),
durere de oboseală și durere de solicitare;
 triada tardivă caracterizată prin durere persistentă, durere nocturnă și dure-
re musculară locală.
Examenul clinic poate obiectiva următoarele semne1-17:
 mărirea de volum a articulației determinată de deformare osoasă sau
tumefiere articulară în caz de reactivare;
 tulburare de aliniament/ax;
 durere la palparea interliniului articular;
 cracmente/crepitații la mobilizare;
 limitarea mobilității active și pasive;
 instabilitate articulară;
 slăbiciune musculară.
Identificarea prin anamneză și/sau examen clinic a unor simptome și/sau sem-
ne clinice, denumite convențional red flags (tabelul 9.4), justifică o evaluare paraclini-
că complexă1-17.
405
ARTROZA Capitolul 9
Tabelul 9.4 Red flags în artroză1-17

- istoric familial de artrită
- debut progresiv înaintea vârstei de 40 ani
- istoric de uveită, conjunctivită, uretrită, cervicită, diaree infecți-
oasă, entezită
- traumatisme
Anamneză - comorbidități de tipul psoriazis, boală inflamatorie intestinală,
diaree infecțioasă
- istoric pozitiv pentru boli ale țesutului conjunctiv
- durere progresivă, care nu variază cu activitatea, postura sau
momentul zilei
Simptome - durere agravată de repaus sau nocturn
- durere constantă, neinfluențată de mișcare, exercițiu sau postură
- redoare matinală peste 30 minute
- scădere ponderală neexplicată
- transpirații nocturne
- tumefiere articulară
Semne clinice - eritem, căldură locală
- febră
- afectare articulară multiplă
Evaluarea biologică
În prezent, nu există nici un test biologic care să permită stabilirea diagnosticu-
lui de artroză.
Testele biologice permit identificarea sau excluderea unor boli coexistente. De
exemplu, testele biologice speciale permit stabilirea etiologiei artrozei secundare: fier
seric, feritina serică (hemocromatoză), T3, T4, TSH (patologie tiroidiană), testul de
toleranţă la glucoză (diabet zaharat), acid uric seric (artropatie gutoasă), etc1-17.
Examenul lichidului sinovial obiectivează un lichid de tip neinflamator (clar
sau ușor opalescent), cu vâscozitate crescută, cheag de mucină ferm, cu un număr de
leucocite sub 2000 /mm3 (PMN < 25%) și fragmente de cartilaj sau microcristale1-17.
Markerii metabolismului cartilajului - proteina oligomerică a matricei carti-
lajului (COMP), CTX I și CTX II (peptide carboxiterminale rezultate din degradarea
fibrelor de colagen de tip II și tip I), metaloproteinaze (MMP-1, -3) – sunt utili în studii
clinice1-17.
Explorările imagistice (radiografia convențională, ultrasonografia, rezonanța
magnetică) permit stabilirea diagnosticului, prognosticului și urmărirea evoluției artro-
zei.
Radiografia convențională este explorarea cea mai des utilizată (gold stan-
dard) pentru stabilirea diagnosticului de artroză. Sunt definite semne radiologice pri-
mare și secundare (tabelul 9.5)1-17.
406
ARTROZA Capitolul 9
Tabelul 9.5 Modificări radiologice în artroză1-17

Semne radiologice primare Semne radiologice secundare
- îngustarea spaţiului articular neuni- - osteoporoza juxtaarticulară (de inactivita-
formă (în artroza primitivă) și uni- te)
formă (în artroza secundară) - subluxaţii
- osteoscleroza subcondrală cu sau - dezaxări
fără chisturi subcondrale - anchiloză
- osteofite marginale
Există o corespondență între modificările radiologice și cele anatomo-

patologice, și anume1-17:
 îngustarea spaţiului articular are ca corespondent subțierea cartilajului articu-
lar;
 osteocondensarea subcondrală are ca substrat hipertrofia osoasă reparatorie;
 osteofitele reprezintă reacția proliferativă osoasă și cartilaginoasă;
 chisturile osoase reprezintă comunicările cu cavitatea articulară.
Stadializarea radiologică a gonartrozei se realizează în practica curentă prin
scala Kellgren-Lawrence care cuantifică îngustarea neuniformă a spaţiului articular,
osteoscleroza subcondrală și prezența osteofitelor (figura 9.4)1-17.
ÎNDOIELNICĂ MINIMĂ MODERATĂ SEVERĂ

Osteofite mici, sem- Osteofite mari, spaţiu Îngustare moderată a Îngustare severă a
nificaţie îndoielnică articular normal spaţiului articular spaţiului articular cu
scleroza osului
subcondral
Figura 9.4 Stadializarea Kellgren-Lawrence

(adaptat după www.semanticscholar.org)
Ultrasonografia articulară este utilă pentru stabilirea precoce a diagnosti-

cului (cuantifică grosimea cartilajului, detectează precoce osteofitele), identificarea
complicațiilor (sinovita, leziunile meniscale, puseul inflamator) și/sau periarticulare
(tenosinovita, tendinita, bursita, leziunile ligamentare, chistul Baker, entezopatia),
ghidează puncția aspirație și/sau administrarea intraarticulară de glucocorticoid și/sau
substanțe vâscoelastice1-17.
407
ARTROZA Capitolul 9
Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) permite stabilirea precoce a di-

agnosticului (subțierea cartilajului, edemul osos, remodelarea subcondrală, sinovita),
precum și identificarea leziunilor peri- / articulare (menisc, ligamente, bursă)1-17.
O comparație a elementelor decelate radiografic vs. ultrasonografic vs. IRM în
artroză este redată în tabelul 9.6.
Tabelul 9.6 Modificări radiologice vs. ultrasonografice vs IRM în artroză1-17

Radiologie Ultrasonografie IRM
- osteofite - osteofite - osteofite
- chisturi subcondrale - pierderea cartilajului - chisturi subcondrale,
- osteoscleroza subcondrală - efuziune intraarticulare și
- îngustarea spațiului articu- - sinovită periarticulare
lar - leziuni ligamentare, - pierderea cartilajului
- tulburare de aliniament meniscale, labrum - edem osos
- tenosinovita, tendinita, - efuziune
bursita - sinovită
- leziuni ligamentare,
meniscale, labrum
FORME CLINICE TOPOGRAFICE

1. ARTROZA COXO-FEMURALĂ (COXARTROZA)
Artroza coxo-femurală domină patologia șoldului atât prin frecvență, cât și
prin potențialul invalidant; afectează ambele sexe, frecvența sa crescând odată cu vâr-
sta. Coxartroza este asociată cu impotenţă funcţională progresivă și afectarea calităţii
vieţii1-17.
Forme clinice
 coxartroza primitivă (35-40%) debutează între 40-60 ani și nu are o cauză de-
finită;
 coxartroza secundară (60-65%) debutează înaintea vârstei de 40 ani și recu-
noaște cauze congenitale (displazia de șold), inflamatorii (artrita reumatoidă,
spondilita anchilozantă, artrita psoriazică), traumatice, infecțioase (coxita TB,
stafilococică) și cauze diverse (osteonecroza aseptică, boala Paget)1-17.
Principalele simptome asociate coxartrozei sunt reprezentate de1-17:
 durerea cu caracter mecanic (apare la ridicarea de pe scaun, la ortostatismul
prelungit, la mers, la coborârea scărilor și dispare în repaus), de intensitate
moderată, localizată la nivelul spațiului inghinal uneori cu iradiere pe fața ante-
rioară a coapsei până la genunchi, regiunea trohanteriană și/sau fesieră;
 limitarea funcţională definită de mers șchiopătat, reducerea perimetrului de
mers, dificultate la urcatul scărilor.
La examenul clinic pot fi obiectivate următoarele semne1-17:
 atitudinea vicioasă a membrului inferior cu flexum al articulației coxo-
femurale afectate, adducţia coapsei și rotaţie externă a piciorului;
 inegalitatea de membre inferioare (în formele avansate);
408
ARTROZA Capitolul 9
 hipotrofia muşchilor fesieri şi cvadriceps;

 durere la palparea șoldului (inghinală, trohanteriană, fesieră);
 contractura mușchilor adductori;
 percuția directă și indirectă dureroasă;
 limitarea mobilității pentru rotație inițial, ulterior pentru abducție, adducție, ex-
tensie, iar în formele avansate pentru flexie;
 „semnul cifrei 4” sau manevra Patrick pozitivă.
Examenul radiologic – radiografia de bazin în incidență antero-posterioară -
obiectivează:
 îngustarea neuniformă a spaţiului articular coxo-femural;
 osteoscleroza subcondrală a sprâncenei cotiloidiene, chisturi subcondrale;
 osteofite marginale (cefalice, cotiloidiene);
 elemente etiologice (displazie, necroză aseptică de cap femural, artrită, le-
ziuni traumatice, insuficiență acetabulară) în situația unei coxartroze se-
cundare (figurile 9.5 și 9.6)1-17.
Figura 9.5 Radiografie de bazin (inci- Figura 9.6 Radiografie de bazin (inci-
dență antero-posterioară): dență antero-posterioară):
osteocondensarea sprâncenei cotiloidiene, osteocondensarea sprâncenei cotiloidiene,
îngustarea asimetrică (polară inferioară) a îngustarea simetrică a spațiului articular bila-
spațiului articular, osteofite, entezofite creasta teral mai severă pe dreapta, osteofite (poze din
iliacă (poze din colecția personală) colecția personală)
DIAGNOSTICUL POZITIV se bazează pe1-17:

 durere inghinală și/sau fesieră cu caracter mecanic însoțită de redoare de inac-
tivitate cu durată sub 20 de minute;
 limitarea precoce a mobilității pentru rotație, extensie și abducție;
 modificări radiologice (îngustarea neuniformă a interliniului articular, osteo-
scleroza subcondrală a sprâncenei cotiloidiene și osteofitoza marginală);
 absența modificărilor biologice;
 starea generală bună.
409
ARTROZA Capitolul 9
Criteriile de clasificare ACR pentru coxartroză sunt sumarizate în tabelul

9.7 și au în atenție elemente clinice, biologice și de laborator sau doar clinice și de
laborator1-17.
Tabelul 9.7 Criteriile de clasificare ACR pentru coxartroză

Durere la nivelul șoldului plus 2 din următoarele 3:
Criterii clinice, de labora- 1. VSH sub 20 mm/1h;
tor și radiologice 2. Osteofite femurale sau acetabulare radiologic;
3. Îngustarea spațiului articular (superior, axial și/sau medial)
radiologic
Durere la nivelul șoldului plus
Criterii clinice și de labo- 1. Rotație internă șold < 15◦
rator 2. VSH ≤ 45mm/1h (dacă nu este posibilă determinarea, sub-
stituție cu flexie ≤ 115◦)
sau
1. Rotație internă șold ≥ 15◦
2. Durere în timpul rotației interne a șoldului
3. Redoare matinală șold ≤ 60 minute
4. Vârsta > 50 ani.
Diagnosticul diferențial al coxartrozei are în atenție următoarele entități1-17:
 Coxita din patologia inflamatorie cronică (artrita reumatoidă,
spondilartrite) caracterizată prin durere cu caracter inflamator însoțită de re-
doare articulară matinală cu durată mai mare de 30 de minute și limitarea glo-
bală a mobilității articulare (în special a flexiei). Radiologic se obiectivează în-
gustarea uniformă (globală, liniară) a interliniului articular coxo-femural, iar
biologic prezența în titrul crescut al reactanților de fază acută și a altor elemen-
te specifice fiecărei entități (factor reumatoid și anticorpi antipeptide ciclice
citrulinate în artrita reumatoidă, HLA B27 în spondilita anchilozantă);
 Coxopatia pagetică prezintă modificări radiologice caracteristice – îngustarea
uniformă a spațiului articular asociată cu aspect fibrilar al cotilului, capului
femural și colului pe fond osteoporotic și lărgirea diafizei femurale;
 Osteonecroza aseptică de cap femural prezintă, de asemenea, modificări radio-
logice specifice – pierderea sfericității capului femural, sechestru osos, remanie-
rea structurii osoase, iar în stadiile avansate se complică cu reacție artrozică se-
cundară (pensare parcelară a spațiului articular, osteofite);
 Osteocondromatoza sinovială cu prezența caracteristică de corpi străini
intraarticulari;
 Sindromul dureros complex regional tip I se caracterizează prin durere per-
manentă, iar radiologic prin osteoporoză cu aspect pătat (cap, col femural, co-
til), cu păstrarea intactă a spațiului articular;
 Sinovita vilonodulară prezintă radiologic geode voluminoase, multiple, în
afara zonelor de presiune ce comunică cu cavitatea articulară;
 Periartrita coxo-femurală se caracterizează prin durere inghinală (la inserția
410
ARTROZA Capitolul 9
mușchilor adductori și drept intern), trohanteriană (inserția mușchilor pelvi-

trohanterieni) sau ischiatică însoțită de limitarea algică selectivă a mișcărilor
active, cele pasive fiind normale;
 Afecțiuni osoase de vecinătate (neoplazie, mielom multiplu, osteomalacie).
2. ARTROZA DE GENUNCHI (GONARTROZA)

Artroza de genunchi este cea mai frecventă formă de artroză și cauză principa-
lă de genunchi dureros. Poate evolua izolat sau la nivelul ambelor articulații mobile ale
genunchiului (femuro-patelară și femuro-tibială)1-17.
Gonartroza afectează predominant sexul feminin (de 3-4 ori mai frecventă de-
cât la sexul masculin) și este asociată cu impotenţă funcţională progresivă și afectare
semnificativă a calităţii vieţii1-17.
Forme clinice
 gonartroza primitivă debutează între 40-50 ani, în special la femei în postme-
nopauză, cu obezitate și insuficiență venoasă cronică, inițial la nivelul articula-
ției femuro-patelare și este bilaterală;
 gonartroza secundară debutează precoce și este frecvent unilaterală. Principa-
lele cauze sunt cele congenitale, inflamatorii, traumatice, infecțioase, metabo-
lice, endocrine și cauze diverse (osteonecroza aseptică de condil femural sau
platou tibial, boala Paget)1-17.
Tabloul clinic depinde de stadiul evolutiv, prezența și severitatea fenomenelor
inflamatorii, fiind definit de1-17:
 durere cu caracter mecanic (ameliorare în repaus și exacerbare la solicitarea
articulară, la urcat-coborât scările, la mers) sau permanent în puseu (reactivare)
sau în stadiul avansat, resimțită la nivelul interliniului femuro-patelar extern
(în artroza femuro-patelară), pe întreag interliniul articular (în artroza femuro-
tibială), pe fața internă sau externă a genunchiului (în afectarea ligamentară),
pe fața antero-internă a tibiei (în tendinita labei de gâscă) sau pe fața anterioară
a genunchiului (în tendinopatia de cvadriceps);
 redoare articulară de inactivitate, respectiv senzație de mobilizare dureroasă a
articulației afectate, deopotrivă dimineața și la punerea în mișcare a articulației
după o etapă de repaus prelungit, cu durată <20 minute;
 instabilitatea genunchiului (derobare), relatată ca senzația de „scăpare” a ge-
nunchiului în timpul mersului, rezultat al insuficienței cvadricepsului (princi-
palul mușchi stabilizator al genunchiului) și/sau al afectării ligamentare;
 limitarea perimetrului de mers, în fazele avansate de boală.
La examenul clinic pot fi obiectivate următoarele semne1-17:
 tulburarea de statică (dezaxare) în valgum sau varum cel mai frecvent (cauza
predispozantă pentru artroză sau rezultat al artrozei severe, avansate);
 mărirea de volum a articulației determinată de deformare osoasă, lipartroză
(exces de țesut adipos) sau hidartroză (lichid sinovial în exces);
 chist Baker (chist sinovial la nivelul spațiului popliteu);
411
ARTROZA Capitolul 9
 durere la palparea interliniului articular medial și/sau lateral, pe fața antero-

internă a tibiei, condilului femural medial și/sau lateral, tuberozitatea tibiei,
capul peroneului;
 durere pe fața antero-internă a tibiei exacerbată de flexia activă a gambei con-
tra unei rezistențe în tendinita labei de gâscă;
 durere pe fața anterioară a genunchiului exacerbată de extensia activă a gambei
contra unei rezistențe în tendinita cvadricepsului;
 durere la nivelul condilului femural medial exacerbată de adducția coapsei
contra unei rezistențe în tendinita marelui adductor;
 durere la nivelul capului peroneului accentuată de flexia activă a gambei contra
unei rezistențe în tendinita bicipitală.
 durere și cracmente (semnul rândelei) la mobilizarea laterală și cranio-caudală
a patelei în artroza femuro-patelară;
 cracmente la mobilizarea pasivă (flexie-extensie) a genunchiului în artroza
femuro-tibială;
 limitarea mobilității active și pasive în articulația femuro-patelară și femuro-
tibială;
 instabilitate antero-posterioară legată de suferința ligamentelor încrucișate an-
terior și posterior (semnul sertarului anterior și posterior) sau instabilitatea
latero-laterală, semn al interesării ligamentelor colaterale lateral și medial;
Examenul biologic poate evidenția modificări metabolice (hiperglicemie,
dislipidemie, hiperuricemie) ce susțin intervenția unor factori de risc în etiopatogenia gon-
artrozei; de obicei, nu se decelează inflamație sistemică, deși exisă situații în care nivelul
proteinei C reactive poate fi crescut (în etapele de reactivare)1-17.
Examenul radiologic - radiografia comparativă de genunchi față (articulația
femuro-tibială), profil și incidența axială la 30◦, 60◦, 90◦ (articulația femuro-patelară)
– obiectivează1-17:
 îngustarea (pensarea) neuniformă (parcelară) a spaţiului articular femuro-tibial
și femuro-patelar;
 scleroza subcondrală a platoului tibial, condililor femurali, eventual chiste
osoase subcondrale;
 osteofite marginale (tibiale, condiliene femurale), efilarea spinelor tibiale;
 îngroșarea și aplatizarea platourilor tibiale;
 elemente etiologice (displazie condili femurali, necroză aseptică condili femu-
rali sau platou tibial, artrită, leziuni traumatice, tulburare de ax) (figurile 9.7 și
9.8).
412
ARTROZA Capitolul 9
Figura 9.7 Radiografie genunchi bilateral (incidență antero-posterioară) și profil

genunchi stâng
îngustarea asimetrică a spațiului articular (femuro-tibial medial), osteocondensare platou tibial
și condil femural, osteofite, calcificare intraarticulară (poze din colecția personală)
Figura 9.8 Radiografie genunchi bilateral (incidență antero-posterioară)

îngustarea asimetrică a spațiului articular (femuro-tibial medial) pe stânga, osteocondensare
platou tibial și condil femural (poze din colecția personală)
Artroscopia genunchiului cu viză diagnostică permite studiul endoscopic al car-

tilajului, meniscurilor și sinovialei cu posibilitatea de prelevare a unor fragmente pentru
evaluare anatomo-patologică și terapeutică cu chiuretarea zonelor de cartilaj afectate de
procesul artrozic și/sau îndepărtarea fragmentelor detașate în cavitatea articulară1-17.
Artroscopia este indicată în următoarele situații1-17:
 artrită de genunchi fără modificări radiologice și fără modificări inflamatorii
ale lichidului sinovial;
 artroză clinică și radiologică cu intensitatea durerii disproporționată față de
modificările radiologice și fără ameliorare terapeutică;
 artroză stabilă radiologic cu agravarea importantă a simptomelor;
 artroză cu simptome mecanice importante;
 artroză cu modificări de tip inflamator/hemoragic ale lichidului sinovial.
DIAGNOSTICUL POZITIV se bazează pe:

 identificarea factorilor de risc: vârsta peste 50 ani, sexul feminin, indice de ma-
să corporală crescut, istoric de traumatism sau tulburare de aliniament,
hiperlaxitate ligamentară, activitatea profesională, istoricul familial și prezența
nodulilor Heberden;
 prezența simptomelor (durere mecanică, redoare articulară sub 20 minute, limi-
tare funcțională) și a semnelor clinice tipice (cracmente/crepitații articulare,
413
ARTROZA Capitolul 9
limitarea mobilității articulare, deformare osoasă);

 prezența modificărilor radiologice (osteofite, îngustarea spațiului articular,
scleroza subcondrală, chisturi osoase)1-17.
Criteriile de clasificare ACR pentru gonartroză1-17
A. Criterii clinice (sensibilitate 95%, specificitate 69%)
Durere la nivelul genunchiului plus 3 din următoarele 6 criterii:
1. Vârsta peste 50 ani;
2. Redoare matinală sub 30 de minute;
3. Cracmente la mobilizarea activă;
4. Durere osoasă locală;
5. Deformări osoase;
6. Temperatură locală normală.
B. Criterii clinice și radiologice (sensibilitate 91%, specificitate 86%)
Durere la nivelul genunchiului plus osteofite la examenul radiologic plus cel
puțin 1 din următoarele 3 criterii:
3. Cracmente la mobilizarea activă.
C. Criterii clinice și de laborator (sensibilitate 92%, specificitate 75%)
Durere la nivelul genunchiului plus cel puțin 5 din următoarele 9 criterii:
3. Cracmente la mobilizarea activă;
4. Durere osoasă locală;
5. Deformări osoase;
6. Temperatură locală normală;
7. VSH sub 40 mm/1h;
8. Analiza lichidului sinovial cu aspect tipic pentru artroză (clar, vâscos,
leucocite sub 2000/mm3);
9. Factor reumatoid negativ.
CLASIFICARE – există mai multe subtipuri de gonartroză, în funcție de1-17:

 localizare – femuro-patelară, femuro-tibială medială / laterală;
 reacția osoasă – atrofică / hipertrofică;
 prezența cristalelor asociate – pirofosfat de calciu, fosfat bazic de calciu;
 gradul inflamației – cu sau fără reactivare;
 pattern-ul global – localizată / generalizată.
Diagnosticul diferențial al gonartrozei are în atenție următoarele afecțiuni1-17:
 Monoartrita din artrita reumatoidă cu debut atipic, caracterizată prin dure-
re inflamatorie însoțită de tumefiere articulară și redoare matinală cu durată
peste 60 minute, serologie pozitivă pentru factorul reumatoid și/sau anticorpii
antipeptide ciclice citrulinate, asocierea cu HLA-DR4 și modificări imagistice
specifice (sinovită, eroziuni);
414
ARTROZA Capitolul 9
 Monoartrita de debut a spondilartritelor periferice (artrita psoriazică, artri-

ta reactivă), definită de prezența elementelor clinice specifice: psoriazis în isto-
ricul familial și/sau personal, dactilită, entezită pentru artrita psoriazică; episod
infecțios cu agenți specifici uro-genitali (Chlamydia) sau digestivi (Shigella,
Salmonella, Yersinia) cu aproximativ 1-4 săptămâni anterior debutului
monoartritei de genunchi în caz de artrită reactivă;
 Artropatia gutoasă, sugerată de istoric de atac acut (artrită acută la nivelul
primei articulații metatarso-falangiene), hiperuricemie, eventual decelarea cris-
talelor de urat monosodic aciculare, puternic birefringente la examenul în lu-
mină polarizată a lichidului sinovial, precum și de modificările radiologice ti-
pice (eroziuni asimetrice cu margine sclerotică, aspectul de ”os suflat”, tofi
peri-/intraarticulari, absența osteoporozei juxta-articulare, prezervarea spațiului
articular);
 Condrocalcinoza forma pseudoartrozică cu sau fără atacuri este, de obicei,
unilaterală și caracterizată radiologic prin calcificare în cartilajul articular (li-
nie radio-opacă paralelă cu suprafața osului) însoțită de modificări degenerati-
ve (chisturi subcondrale, osteofite, osteocondensare subcondrală, îngustarea
spațiului articular). Examenul lichidului sinovial demonstrează cristale
fagocitate de neutrofile și un număr crescut de leucocite (15000-30000/mm3,
90% neutrofile), cristale de pirofosat de calciu dreptunghiulare sau romboide,
cu birefringență slabă sau absentă, de culoare albastră;
 Alte boli: osteocondromatoza, osteonecroza aseptică (condil femural, platou
tibial), artropatia pagetică, sinovita vilonodulară, artropatia hemofilică, evalua-
rea radiologică fiind cea care permite diferențierea de artroza primitivă.
3. ARTROZA MÂINII
Articulațiile mâinilor, în special interfalangienele proximale (IFP) și distale
(IFD), prima articulație carpo-metacarpiană (C-MC 1), metacarpo-falangienele (MCF)
2 și 3, pot fi sediul leziunilor artrozice atât la sexul masculin (13%), dar mai ales la cel
feminin (26% din femeile cu vârsta de peste 70 de ani)1-17.
Artroza mâinii recunoaște ca factori de risc: sexul feminin, vârsta peste 40 ani,
menopauza, istoricul familial de artroză, densitatea osoasă crescută, tonusul crescut al
mușchilor antebrațelor, laxitatea articulară, istoricul de traumatism, activitatea profesi-
onală1-17.
Forme clinice
 Artroza nodulară: interesarea articulațiilor IFP (noduli Bouchard) și a IFD
(noduli Heberden); discutăm de poliartroză în situația afectării mai multor arti-
culații IFP și IFD;
 Artroza primei articulații trapezo-metacarpiană (rizartroza);
 Artroza erozivă Peters cu interesare predominant a IFD în mod simetric1-17.
Artroza nodulară se caracterizează prin durere articulară cu caracter mecanic
la nivelul IFP și IFD însoțită de redoare matinală cu durată sub 15 minute și limitare
415
ARTROZA Capitolul 9
funcțională, iar obiectiv prin prezența nodulilor Bouchard și Heberden care pot genera
aspecte de deget în ciocan, devieri laterale ale falangei distale, sensibilitate la palpare,
limitarea mobilității (flexie și extensie) pentru articulațiile IFP și IFD1-17.
Rizartroza recunoaște ca simptome durerea articulară cu caracter mecanic la
nivelul primei articulații carpo-metacarpiene însoțită de limitare funcțională a policelui,
iar ca semne clinice deformarea articulară cu durere la palpare și limitarea mobilității
articulare, iar în formele avansate, atrofia mușchilor eminenței tenare, primul metacar-
pian subluxat și fixat în adducție și antepoziție1-17.
Artroza erozivă a IFD se manifestă prin durere cu caracter mecanic sau in-
flamator însoțită de redoare matinală cu durată de 30 minute și afectare funcțională
importantă. Clinic se caracterizează prin prezența unor noduli duri, dureroși pe fețele
laterale ale IFD, dispuși simetric, uneori însoțiti de tumefiere articulară și limitare mi-
nimă sau moderată a mobilității cu sau fără deviere laterală a falangei distale1-17.
Examenul radiologic – radiografie comparativă de mâini – evidențiază1-17:
 îngustarea neuniformă a spaţiului articular al primei articulații C-MC, IFP,
IFD;
 devieri ale aliniamentului articular;
 scleroză subcondrală, chisturi subcondrale;
 osteofite marginale;
 eroziuni cu localizare centrală („aripă de pescăruș”) sau periferică în artroza
erozivă (figura 9.9).
Figura 9.9 Radiografie mâini

îngustarea spațiilor articulare la nivelul primei articulații carpo-metacarpiană, interfalangiene
proximale și distale, osteofite (poze din colecția personală)
DIAGNOSTICUL POZITIV se stabilește pe baza criteriilor de clasificare

ACR, și anume1-17:
 durere și redoare la nivelul mâinilor plus 3 din următoarele 4:
1. Mărirea de volum ≥ 2 din 10 articulații selectate*
2. Tumefiere la ≤ 2 din articulațiile metacarpofalangiene
416
ARTROZA Capitolul 9
3. Mărirea de volum la ≥ 2 articulațiile interfalangiene distale

4. Deformare a ≥ 1 din 10 articulații selectate*
*IFP 2, 3 bilateral, IFD 2, 3 bilateral și MCF I bilateral
Artroza mâinii trebuie diferențiată de următoarele entități1-17:
 Artropatia cronică gutoasă - forma poliarticulară (pseudoreumatoidă)
frecvent întâlnită la femei în postmenopauză, susținută de prezența în istoric a
atacului de gută, hiperuricemiei, a cristalelor de urat monosodic aciculare cu
birefringență negativă la examenul în lumină polarizată a lichidului sinovial și
a modificărilor radiologice caracteristice (eroziuni asimetrice intra- și
extrarticulare, cu margine sclerotică, aspect de ”os suflat” , tofi peri-
/intraarticulari, absența osteoporozei, spațiul articular relativ conservat), pre-
cum și a elementelor ultrasonografice specifice (semnul dublului contur);
 Condrocalcinoza – formele pseudoartrozică sau pseudoreumatoidă, cu
debut insidios și atacuri care se dezvoltă și dispar independent unele de altele.
Radiografia convențională identifică calcificarea cartilajului (linie radio-opacă
paralelă cu suprafața osului) și modificări degenerative (chisturi subcondrale,
osteofite, distrucție cartilaginoasă și osoasă), iar ultrasonografia articulară ob-
iectivează depunerile de pirofosfat de calciu la nivelul cartilajului sub forma
unei linii mai puțin dense și punctate;
 Artrita reumatoidă caracterizată prin poliartrită cronică simetrică la nivelul
MCF și IFP, prezența de noduli subcutanați, serologie pozitivă pentru factorul
reumatoid și anticorpii antipeptide ciclice citrulinate și modificări imagistice
specifice (sinovită, eroziuni articulare) la nivelul MCF, IFP, dar nu și la nivelul
IFD;
 Artrita psoriazică prezintă istoric familial și/sau personal de leziuni cutanate
psoriaziforme și/sau leziuni ungheale (pitting), afectarea articulară tip rază și
predilectă a IFD, cu modificări radiologice caracteristice (pencil-in-cup, peri-
ostită, rezorbția falangelor distale);
 Artropatia din hemocromatoză afectează de regulă articulațiile MCF 2, 3,
aspectele clinice (durere cu caracter mecanic, redoare articulară de scurtă dura-
tă, limitarea mobilității) și imagistice (osteoscleroză subcondrală, îngustarea
spațiului articular și apariția unor osteofite caracteristice, în formă de cârlig -
hook-like) fiind asemănătoare artrozei. Asociat acestor manifestări articulare,
sunt prezente manifestări hepatice (hepatomegalie cu sindrom de citoliză și
colestază), metabolice (diabet zaharat), cutanate (pigmentare cutanată), cardia-
ce (cardiomiopatie, insuficiență cardiacă), gonadale, osoase (osteoporoză) și
creșterea valorilor transferinei serice și feritinei.
EVALUAREA ÎN ARTROZĂ
Evaluarea în artroză se realizează prin cuantificarea parametrilor individuali
(durerea, redoarea articulară, tulburarea de somn, fatigabilitatea, impactul pe activitatea
fizică) sau cu ajutorul unor indici/scoruri compozite globale sau specifice ariei articula-
417
ARTROZA Capitolul 9
re afectate (tabelul 9.8)1-17.
Tabelul 9.8 Parametrii și instrumentele pentru evaluarea artrozei

Instrument
durerea VAS, NRS, McGill Pain Questionnaire,
Parametrii PainDETECT
individuali redoarea articulară VAS, NRS, durată
activitatea fizică Timed up-and-go test, Stair climb test, 6-min walk
test, Grip strength, Pinch strength
calitatea somnului VAS, NRS, Sleep Disorders Questionnaire, Chronic
Pain Sleep Inventory
fatigabilitatea VAS, NRS, Profile of Mood States Fatigue Scale
Indici/scoruri globale WOMAC, ICOAP
compozite specifice KOOS, HOOS, AUSCAN
Legendă: AUSCAN, Australian-Canadian Hand Osteoarthritis Index; HOOS, Hip Disability
and Osteoarthritis Outcome Score; ICOAP, Measure of Intermittent and Constant
Osteoarthritis Pain; KOOS, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score; NRS, Numeric
Rating Scale; VAS, Visual Analog Scale, WOMAC, Western Ontario and McMaster
Universities Osteoarthritis Index
MANAGEMENTUL ARTROZEI
Discutăm de o abordare terapeutică complexă, personalizată, raportată la feno-
tipul clinic, severitate și prezența fenomenelor inflamatorii, dar și la patologiile asocia-
te, ce îmbină metodele non-farmacologice cu cele farmacologice, iar în stadii avansate
asociază tratamentul ortopedico-chirurgical (figura 9.10)1-17.
Obiectivele terapeutice sunt reprezentate de1-17:
 educația pacientului;
 ameliorarea durerii și a eventualei inflamații;
 optimizarea și menținerea funcției articulare;
 limitarea progresiei distrucției articulare;
 menținerea calității vieții.
Terapia non-farmacologică se referă la1-17:
 educația pacientului cu respectarea normelor de igienă articulară;
 scăderea ponderală în caz de exces ponderal;
 folosirea ortezelor, a dispozitivelor şi a aparatelor de sprijin şi ambulaţie;
 corectarea inegalității membrelor inferioare (< 2 cm, talonet și > 2 cm, gheată
ortopedică);
 utilizarea unei încălţăminte comode cu talpă moale;
 aplicarea de măsuri ergonomice la locul de muncă;
 adoptarea de posturi corecte în statică şi dinamică;
 practicarea zilnică de exerciții fizice destinate ameliorării durerii, creșterii sau
menținerii mobilității articulare și forței musculare.
418
ARTROZA Capitolul 9
Terapia farmacologică
Face apel la două clase principale, respectiv medicația simptomatică cu acțiune
rapidă și lentă (tabelul 9.9)1-17.
Figura 9.10 Mijloace terapeutice în artroză
Tabelul 9.9 Resurse terapeutice farmacologice în artroză

Acetaminofen
Sistemice AINS
(oral, intramuscular) Duloxetina
Opioide
Simptomatice cu AINS
acțiune rapidă Topice Capsaicina
Lidocaina
Glucocorticoid retard
Intraarticular Acid hialuronic
Plasmă îmbogățită cu trombocite
Glucozamina
Simptomatice cu acțiu- Sistemic (oral) Condroitin sulfat
ne lentă Diacereina
Ulei nesaponificabil de soia și avocado
Curcumina
Boswellia serrata, Picnogenol
Legendă: AINS, antiinflamator nonsteroidian
419
ARTROZA Capitolul 9
Acetaminofenul (Paracetamolul) constituie prima linie terapeutică în caz

de durere ușoară sau moderată la pacienții fără comorbidități. Se administrează în doză
de 2-4g/zi, considerată doză antiinflamatorie. Acetaminofenul nu este lipsit de efecte
adverse, de la cele gastrointestinale (hepatotoxicitate, dispepsie), cardiovasculare (hi-
pertensiune arterială, infarct miocardic), alergice (hipersensibilitate), la interacțiuni
medicamentoase (creșterea activității antagoniștilor de vitamina K)1-17.
AINS cu administrare sistemică (orală, intramuscular) reprezintă cea de-a do-
ua linie terapeutică în artroza moderată/severă la pacienții fără comorbidități semnifi-
cative cu răspuns inadecvat la Acetaminofen1-17. AINS au efect antiinflamator și
antialgic, fără a influența progresia bolii artrozice1-17.
Se recomandă administrarea de AINS în doza cea mai mică eficientă pe o peri-
oadă scurtă (7-10 zile), folosirea pe termen lung crescând riscul complicațiilor cardio-
vasculare, gastrointestinale și renale (tabelul 9.10)1-17.
Alegerea AINS se face în funcție de vârstă, fenotip clinic (gonartroză simptoma-
tică uni- sau bilaterală, artroză la mai multe arii articulare, etc.), prezența
comorbidităților, în special a celor gastrointestinale, cardiovasculare, renale (tabelele
9.11 și 9.12)1-17.
Tabelul 9.10 Efectele adverse ale AINS

Gastrointestinale Dispepsie
Esofagită
Ulcer gastrointestinal
Complicații ulcer (hemoragie, perforație)
Eroziuni sau stricturi intestin subțire
Colită
Cardiovasculare Insuficiență cardiacă
Infarct miocardic
Accident vascular cerebral
Renale Retenție de sodiu
Edeme
Hipertensiune arterială
Acidoză tubulară renală tip IV și hiperpotasemie
Insuficiență renală acută
Necroză papilară
Nefrită interstițială acută
Agravarea bolii cronice de rinichi
Alergice Exacerbarea afecțiunelor respiratorii alergice
Hepatice Hepatopatie
Neurologice Vertij, confuzie, convulsii, meningită aseptică
Hematologice Citopenie
420
ARTROZA Capitolul 9
Tabelul 9.11 Criterii pentru alegerea AINS1-17

Categorie risc Recomandări terapeutice
Risc scăzut
- vârsta < 65 ani - AINS tradiționale (neselective, clasice)
- fără factori de risc cardiovasculari - Administrate perioadă scurtă și în doza cea
- nu este necesară administrarea de doze mai mică posibilă
mari sau pe termen lung
- fără medicație concomitentă (aspirină,
glucocorticozi, anticoagulante)
Risc intermediar
- vârsta ≥65 ani - AINS tradiționale (neselective) + IPP,
- fără istoric de complicații legate de ulce- Misoprostol sau antagoniști de receptori H2
rul gastrointestinal în doză mare
- risc cardiovascular scăzut, posibil aspirină - Celecoxib o dată/zi + IPP, Misoprostol sau
pentru prevenția primară antagoniști de receptori H2 în doză mare
- necesită administrarea pe termen lung dacă urmează tratament cu Aspirină
și/sau a unor doze mari - Aspirina trebuie administrată în doza de
75-81 mg/zi
- AINS trebuie administrat cu cel puțin 2 ore
înainte de administrarea Aspirinei
Risc crescut
- vârstnici, în special cei cu hipertensiune - Acetaminofen < 2g/zi
arterială, boală renală, hepatică - de evitat administrarea cronică de AINS:
- istoric de ulcer complicat sau factori de - administrare intermitentă de
risc gastrointestinali multipli AINS
- istoric de boală cardiovasculară, aspirină - administrare în doză mică, AINS
sau alt agent antiplachetar pentru preven- cu timp de înjumătățire scurt
ția secundară - nu se administrează AINS cu
- istoric de insuficiență cardiacă eliberare prelungită
- dacă este necesară administrarea cronică de
AINS:
- Celecoxib o doză/zi + IPP sau
Misoprostol (dacă riscul GI este
mai mare decât cel CV)
- Naproxen + IPP sau Misoprostol
(dacă riscul CV este mai mare
decât cel GI)
- evită utilizarea IPP dacă agentul
antiplachetar este Clopidogrelul
- monitorizează și tratează tensiunea arteria-
lă
- monitorizare creatinina serică și electroliții
Legendă: IPP, inhibitor de pompă de protoni; CV, cardiovascular; GI, gastrointestinal
421
ARTROZA Capitolul 9
Tabelul 9.12 Exemple de AINS indicate în artroză1-17

Tip AINS Exemplu – doză
AINS neselectiv Diclofenac 150mg/zi, ulterior 75 mg/zi
Indometacin 150mg/zi, ulterior 75 mg/zi
AINS selectiv Meloxicam 15mg/zi
Piroxicam și derivați 40 mg/zi, ulterior 20 mg/zi
Ibuprofen 1200-3200mg/zi
AINS specific Etoricoxib 30-60mg/zi
Antialgice cu acțiune centrală (opioizi)

Tramadolul, anatagonist slab al receptorilor miu și inhibitor al recaptării de se-
rotonină, este de asemenea eficient în ameliorarea durerii în monoterapie sau în combi-
nație cu acetaminofenul sau AINS. Este indicat în durerea severă, refractară la
antialgicul simplu și AINS. Se administrează oral în doză joasă (50 mg/zi) cu creșterea
lentă a dozei pentru a minimiza riscul de apariție a efectelor adverse în special la per-
soanele vârstnice (tabelul 9.13)1-17.
Combinațiile de analgezice, respectiv acetaminofen asociat cu tramadol
sau dexketoprofen asociat cu tramadol vin cu plus de eficacitate în controlul durerii
refractare1-17.
Antialgice cu acțiune centrală
Duloxetina, inhibitor dual al recaptării de norepinefrină și serotonină, este efi-
cientă în ameliorarea durerii din artroză. Este indicată în cazul durerii persistente în
asociere sau nu cu AINS în doză de 30mg/zi1-17.
Tabelul 9.13 Efecte adverse antialgice cu acțiune centrală1-17

Gastrointestinale – greață, vărsături, constipație
Neurologice – sedare, vertij, convulsii, confuzie, tulburări de somn, ha-
lucinații
Cardiopulmonare – depresie respiratorie, hipotensiune ortostatică, bradicar-
die, bronhoconstricție (la doze mari)
Endocrine – deficiență androgeni, tulburări menstruale
Urinare – retenție urinară
Alergice – prurit
Medicația topică este sigură, eficientă și bine tolerată în controlul durerii din
artroza mâinii și a gonartrozei. Constituie prima linie terapeutică analgezică în artro-
ză. Cele mai folosite produse sunt Capsaicina, lidocaina și AINS de tipul diclofenac,
ibuprofen, indometacin, ketoprofen, piroxicam1-17.
Glucocorticoizii intra-articular (Betametazonă, Triamcinolon acetonid)
sunt indicați în caz de durere moderată sau severă, refractară la alte scheme terapeutice.
Se recomandă o administrare la 3 luni interval, maxim 3 administrări/an dat fiind efec-
422
ARTROZA Capitolul 9
tele potențiale degradative asupra cartilajului articular, produsele cortizonice utilizate

fiind din sfera celor cu acțiune lentă1-17.
Vâscosuplimentarea constă în administrarea intraarticulară de preparate de
acid hialuronic; acidul hialuronic, component major al lichidului sinovial și cartilajului
articular, cu roluri multiple în articulația normală (reologia lichidului sinovial, metabo-
lismul condrocitar), este scăzut în artroză, cu implicații directe patogenice1-17.
Efectele terapeutice ale vâscosuplimentării sunt următoarele1-17:
 restabilirea proprietăților vâscoelastice ale lichidului sinovial;
 stimularea sintezei de acid hialuronic;
 inhibarea sintezei și actiunii enzimelor degradative;
 scăderea inflamației;
 ameliorarea durerii;
 îmbunătățirea funcției articulare.
Indicații: în formele ușoare sau moderate de artroză, în principal în gonartroză,
în care explorarea radiografică demonstrează încă existența spațiului articular (tabelul
9.14). Vâscosuplimentarea este recunoscuta ca slow-action treatment în artroza simp-
tomatică1-17.
Tabelul 9.14 Indicații vâscosuplimentare
Localizare Indicația ideală Indicația posibilă Contraindicații
Genunchi Artroză femuro-tibială Condropatie
moderată fără reactivare Artroza femuro-
patelară
Artroza avansată
Articulația Artroză coxo-femurală Displazia Artroza severă
coxo-femurală moderată, fără reactivare, Artroza rapid dis-
fără indicație de tructivă
artroplastie
Articulația Artroză gleno-humerală Ruptura coifului
gleno-humerală moderată cu/fără ruptura rotatorilor izolată
coifului rotatorilor Capsulita
Gleznă Artroză talo-crurală mode-
rată fără reactivare
Mână Rizartroză moderată rezis- Deget în resort
tentă la glucocorticoizi
Modalitate de administrare: intraarticular, monodoză cu ritmicitate anuală sau

bianuală sau administrare săptămânală, 3-5 doze per ciclu terapeutic, în funcție de gre-
utatea moleculară a preparatului de acid hialuronic utilizat1-17.
Medicația patogenică în artroză se referă de fapt la slow acting symptomatic

drugs (SySADOAs). Eficacitatea SySADOA este controversată, iar recomandările de
utilizare diferă, fiind în general o clasă de medicamente arondată suplimentelor nutriti-
423
ARTROZA Capitolul 9
ve pentru cartilajul articular; întârzie distrugerea cartilajului articular prin stimularea

activității condrocitelor (sinteza de glucozaminoglicani, proteoglicani, colagen și prote-
ine), reduce durerea și îmbunătățește funcția articulară (tabelul 9.15)1-17. Efectele apar
relativ tardiv, la 3-4 săptămâni de la inițiere. Dacă în primele 6 luni de administrare nu
se obține o ameliorare semnificativă a durerii și funcției articulare se recomandă renun-
țarea la medicația respectivă1-17.
În general se utilizează preparate ce conțin1-17:
 condroitin sulfat, glicozaminoglican natural care se găsește în matricea extra-
celulară, cu efect antiinflamator, în stimularea sintezei de proteoglicani și acid
hialuronic și inhibarea sintezei de enzime proteolitice;
 glucozamina, amino monozaharid și un constituient natural al
glicozaminoglicanilor din matricea cartilaginoasă și lichidul sinovial, cu efecte
farmocologice exercitate prin scăderea expresiei genei IL-1;
 curcumin (diferuloilmetan), un polifenol, cu efecte antiinflamatorii prin influ-
ențarea factorilor de transcripție, factorilor de creștere, citokinelor și apoptozei
condrocitare. În principal determină scăderea mediatorilor inflamatori, având
proprietăți anti-oxidante și anti-catabolice.
 Boswellia serrata, prin componentul său activ (3 acetil 11 ceto acid boswelic)
inhibă 5 lipooxigenaza;
 picnogenol, concentrat de polifenoli (acid fenolic, catechin, taxifolin,
procianide), cu efecte antiinflamatorii și de inhibare a metaloproteinazelor.
O sinteză a datelor din literatură relevă următoarele:
 pentru durere sunt recomandate: curcumina, Boswellia serrata, picnogenolul;
 pentru dizabilitate sunt recomandate: Boswellia serrata, Metilsulfonilmetan
(MSM), picnogenolul1-17.
Tabelul 9.15. Medicația cu viză patogenică utilizată în artroză1-17

Produs Doză si durata de administrare Comentariu
Ulei nesaponificabil de Piascledine 300mg/zi,
soia și avocado 3 luni
Boswellia serrata 5-Loxin 50 sau 125 mg de 2
ori/zi
Aflapin 50mg de 2 ori /zi,
3 luni
Turmeric/curcumin Theracurmin 180mg/zi, Contraindicate în sarcină și
8 săptămâni alăptare
Curcumin C3 complex Întrerupere cu cel puțin 2
1500mg/zi, săptămâni înainte de interven-
6 săptămâni ție chirurgicală
Efecte adverse: hemoragie,
hiperglicemie, reduce fertilita-
tea, durere epigastrică,
Metilsulfonilmetan 1.5-6g/zi, 3 doze/zi, Efecte adverse: greață, diaree,
(MSM) 12 săptămâni fatigabilitate, cefalee, insom-
nie, prurit
424
ARTROZA Capitolul 9
Produs Doză si durata de administrare Comentariu

Condroitin sulfat 1200mg/zi Date controversate legate de
eficiență; nu este recomandat
de unele ghiduri
Glucozamina sulfat 1500mg/zi Date controversate legate de
eficiență; nu este recomandată
de unele ghiduri
Tratamentul de recuperare
Indiferent de localizarea procesului artrozic, obiectivele tratamentului fizical-
kinetic sunt reprezentate de1-17:
 ameliorarea durerii și/sau a inflamației;
 menţinerea şi/sau refacerea funcţiei mio-artro-kinetice (mobilitate și stabilitate,
în special pentru articulațiile portante);
 prevenirea și/sau corectarea atitudinilor vicioase;
 evitarea încărcării articulațiilor supra- și subjacente;
 reeducarea mersului (pentru coxartroză/gonartroză) și a prehensiunii (pentru
artroza mâinii);
 prevenirea agravării leziunilor degenerative;
 reinserția socio-profesională a pacientului.
Un program de recuperare complex are în atenție electroterapia cu rol antalgic
(curenți de joasă, medie, înaltă frecvență), LASER terapia pe puncte dureroase,
hidrokinetoterapia generală caldă, masajul, termoterapia locală caldă, kinetoterapia,
terapia ocupațională1-17.
Tratamentul chirurgical
Intervențiile chirurgicale pentru artroză pot fi împărțite în 3 categorii în funcție
de obiectivele terapeutice majore, astfel:
 îmbunătățirea simptomelor curente (lavaj și debridare articulară);
 prevenirea riscului pentru progresia structurală (osteotomie);
 îmbunătățirea simptomelor în boala avansată (artroplastie).
Artroplastia totală sau parțială se efectuează curent în artroza de șold și ge-
nunchi, cu prognostic bun și reluare a funcționalității articulare în condițiile unui tra-
tament de recuperare postartroplastie corect efectuat1-17.
În figurile 9.11 și 9.12 este prezentat algoritmul terapeutic pentru gonartroză17.
425
ARTROZA Capitolul 9
Figura 9.11 Algoritm terapeutic în gonartroza simptomatică (etapele 1,2)17
Figura 9.12 Algoritm terapeutic în gonartroza severă (etapele 3, 4)17
426
ARTROZA Capitolul 9
MESAJE CHEIE
 Artroza este cea mai frecventă artropatie cronică, fiind în mod esențial legată
de modificările degradative ale cartilajului articular, dar și ale altor structuri ar-
ticulare și periarticulare, cu impact asupra biomecanicii;
 Alături de vârstă, obezitatea, traumatismele, patologia reumatică inflamatorie
și metabolică sunt principalii factori implicați în determinismul artrozei;
 Diagnosticul rămâne în mod clasic clinic și radiologic, deși explorarea moder-
nă (ultrasonografia, IRM, artroscopia) permite cuantificarea în detaliu a leziu-
nilor degenerative;
 Tratamentul este complex, raportat la tipul articulației afectate, severitate și ac-
tivitate, îmbinând resurse non-farmacologice (educație, tratament fizical-
kinetic), farmacologice (analgezice și AINS, condroprotectoare și
vâscosuplimentare) și, în stadii avansate, chirurgie protetică la nivelul articula-
țiilor portante.
1. Bojincă M, Bojincă VC, Milicescu M. Artroza. În Ionescu R. Reumatologie curs uni-

versitar, București 2017, Editura Universitară Carol Davila, pp 121-135.
2. Stroescu I. Bolile articulare degenerative. În Păun R. Tratat de Medicină Internă Reu-
matologie volumul II, București 1999, Editura Medicală, pp 1066-1114.
3. Robinson, W. H. et al. Low- grade inflammation as a key mediator of the pathogenesis
of osteoarthritis. Nat. Rev. Rheumatol. 2016; 12: 580–592.
4. Arden N, Blanco JF, Cyrus Cooper C. Atlas of osteoarthritis. London 2014, Springer,
pp 1-99.
5. Salter MD, Aigner T. Pathogenesis and pathology of osteoarthritis. In Marc C.
6. Di Cesare EP, Haudenschild RD, et al. Pathogenesis of Osteoarthritis. In Kelley &
1704.
7. Kraus VB, Preclinical and early osteoarthritis. In Marc C. Hochberg et al.
8. Marshall M, Watt F, Vincent T, Dziedzic K. Hand osteoarthritis: clinical phenotypes,
molecular mechanisms and disease management. Nat. Rev. Rheumatol 2018; 14: 641-
656.
9. Barr JA, Wenham YJC, et al. Imaging of osteoarthritis. In Marc C. Hochberg et al.
10. Davis MA, Hawker AK. Assessment of the patient with osteoarthritis and
measurement of outcomes. In Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 7th Edition, Phi-
ladelphia 2019, Elsevier, pp 1570-1575.
11. Arden KN, Hochberg CM. Management of osteoarthritis. In Marc C. Hochberg et al.
12. Nelson EA, Jordan MJ. Clinical Features of Osteoarthritis. In Kelley & Firestein’s
13. Felson TD. Treatment of Osteoarthritis. In Kelley & Firestein’s editors: Textbook of
427
ARTROZA Capitolul 9
14. Legré-Boyer V. Viscosupplementation: Techniques, indications, results. Orthopaedics

& Traumatology: Surgery & Research 2015; 101: S101–S108.
15. Jones AI, Togashi R, Wilson LM, Heckmann N, Vangsness T. Intra- articular
treatment options for knee osteoarthritis. Nat. Rev. Rheumatol. 2018; 15: 77-90.
16. Crofford LJ: Biology and Therapeutic Targeting of Prostanoids. In Kelley &
931.
17. Bruyere O et al. An updated algorithm recommendation for the management of knee
osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of
Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Seminars in
Arthritis and Rheumatism 2019; 49 (3): 337-350.
428
PATOLOGIA DISCALĂ VERTEBRALĂ Capitolul 10
C A P I T O L U L
10
PATOLOGIA DISCALĂ
VERTEBRALĂ
"One of the first duties of the physician is to educate the masses not to take medicine."
Sir William Osler
429
REPERE GENERALE
Coloana vertebrală (CV) este alcătuită din 33-34 vertebre ce se articulează în-
tre ele. Cuprinde 5 segmente anatomice, și anume: segmentul cervical format din 7
vertebre (C1-C7), dorsal (toracal) alcătuit din 12 vertebre (T1-T12), lombar format din
5 vertebre (L1-L5), sacrat cu 5 vertebre sudate între ele (S1-S5) și coccigian constituit
din 4-5 vertebre sudate între ele (figura 10.1)1-5.
Figura 10.1 Anatomia coloanei vertebrale

(adaptat după http://www.massonsi.com/spine-anatomy-and-physiology)
În plan sagital, CV prezintă 4 curburi fiziologice: lordoza cervicală și lombară, ci-

foza dorsală și sacro-coccigiană. CV este formată din vertebre și discuri intervertebrale1-5.
Vertebrele, cu excepția C1 și C2, sunt alcătuite din1-5:
 corp vertebral situat anterior, cu formă și dimensiuni particulare segmentare;
 arc vertebral localizat posterior, format din 2 pediculi, 2 apofize transverse, 2
lamele, o apofiză spinoasă și 4 apofize articulare (figura 10.2).
Discul intervertebral unește corpii vertebrali între ei de la C2 la S1 și este alcă-
tuit din1-5:
 inel fibros format din lamele fibroase de colagen ce se inseră pe marginea cor-
pului vertebral; are dimensiuni neuniforme, cu grosime minimă postero-lateral;
 nucleu pulpos, formațiune ovoidală cu structură gelatinoasă, inextensibilă, re-
zistentă la compresiune și mobilă, situat în zona centrală a discului, la unirea a
2/3 anterioare cu 1/3 posterioare;
 plăci cartilaginoase (figura 10.3).
430
Figura 10.2 Structura vertebrei

(adaptat după http://www.massonsi.com/spine-anatomy-and-physiology)
Figura 10.3 Structura discului intervertebral

(adaptat după https://www.kineticedgept.com/)
Coloana vertebrală are 3 funcții principale: stabilitate, flexibilitate și mobilita-

te1-5.
60-90% dintre adulți au durere vertebrală în cursul vieții. Incidența patologiei
discale crește cu vârsta fiind maximă între 35-55 ani. În general, patologia discală me-
canică are un prognostic bun, 90% din cazuri rezolvându-se în 6 săptămâni. Doar 25%
dintre pacienți au durere lombară recurentă după un an și numai 7% prezintă durere
lombară cronică1-5.
CAUZE DE DURERE VERTEBRALĂ
Durerea vertebrală recunoaște o multitudine de cauze ce sunt sistematizate în

tabelul 10.1 și figura 10.41-5.
431
Tabelul 10.1 Cauze de durere vertebrală1-5

Mecanice discopatia, hernia de disc, luxația
Degenerative spondiloza, discartroza, spondilolistezis, boala Forestier,
stenoza de canal vertebral
Inflamatorii spondilartrite axiale
Infecțioase discita (Stafilococ, bacil Koch), osteomielita
Metabolice osteoporoza, osteomalacia, ocronoza, hiperparatiroidism
Neoplazice osteocondrom, osteom osteoid, tumora cu celule gigante,
hemangiom, mielom multiplu, boala Paget, metastaze verte-
brale
Traumatice fracturi, luxații, întinderi musculare
Malformații congenitale stenoza de canal vertebral, spondiloliza, spondilolistezis
Durere vertebrala referită cord, pulmon, faringe, laringe, trahee, tiroidă, colecist, pul-
mon, anevrism de aortă
Altele psihogenă
Figura 10.4 Cauze de durere vertebrală raportate la structura anatomică
Discul intervertebral este structura anatomică cea mai frecvent interesată prin
suprasolicitare mecanică (discopatie) sau proces degenerativ (discartroză)1-5.
După De Seze, procesul de deteriorare a discului intervertebral evoluează în 4
faze (figura 10.5)1-5.
432
Faza Anatomopatologic Clinic

- dezorganizarea și - durere vertebrală
I.insuficiența fragmentarea nucle- cu caracter meca-
discală dure- ului pulpos și rupe- nic, intermitentă
roasă rea lamelelor
inelului fibros
- migrarea spre peri- - durere vertebrală

II.deplasare ferie a nucleului cu caracter meca-
nucleară pulpos prin fisurile nic, persistentă
inelului fibros, cu - limitarea mobilită-
protruzie discală ții
- ruperea inelului - durere vertebrală

III.hernia de fibros cu proemi- cu caracter perma-
disc propriu- nența nucleului pul- nent și iradiere ra-
zisă pos în canalul rahi- diculară
dian - parestezii
- deficit motor
Stadiul 1: de iritație
(durere radiculară),
Stadiul 2: de compre-
siune (deficit mo-
tor),
Stadiul 3: de întreru-
pere (paralizie)
- deteriorarea discului - durere vertebrală cu

IV. artroza vertebral cu modifi- caracter mecanic,
disco- cări degenerative persistentă
vertebrală - limitarea mobilității
cu sau fără intere-
sare radiculară
Figura 10.5 Fazele evolutive ale discopatiei după De Seze

(adaptat după https://orthomanuelegeneeskunde.com)
433
PATOLOGIA DISCALĂ A COLOANEI CERVICALE
Rahisul cervical prezintă particularități morfo-funcționale ce îi conferă expre-

sie clinică specifică. Principalele simptome sunt reprezentate de durerea cervicală cu
sau fără iradiere radiculară și limitare funcțională a segmentului cervical1-5.
Durerea vertebrală cervicală este cel mai frecvent simptom descris. Are origi-
ne la nivelul discului intervertebral, articulațiilor interapofizare posterioare (AIP), li-
gamentelor, mușchilor, ramului posterior senzitiv1-5.
Durerea cu origine discală cervicală prezintă următoarele trăsături1-5:
 caracter mecanic, intermitent sau permanent;
 iradiere nesistematizată (la nivelul regiunii occipitale, umerilor) sau sistematizată
pe unul sau mai multe traiecte radiculare (dermatoame) (figura 10.6);
 durată sub 4 săptămâni (durere acută), între 5-11 săptămâni (durere subacută)
sau peste 12 săptămâni (durere cronică);
 recunoaște o serie de factori declanșatori (solicitarea mecanică, efortul fizic,
mișcările bruște, expunerea la frig, traumatismul), agravanți (frigul, ortostatis-
mul, poziția prelungită), amelioranți (repausul, aplicația de căldură/rece);
 poate fi însoțită de alte simptome, precum: acufene, vertij, parestezii distale
sistematizate.
Figura 10.6 Dermatoamele membrului superior

(adaptat după https://www.pinterest.com/irmdoy76/cervical-disorders/)
Examenul clinic obiectivează prezența sindromului vertebral cervical și a sin-

dromului radicular atunci când există interesarea uneia sau a mai multor rădăcini ner-
voase1-5.
Sindromul vertebral cervical este definit de prezența1-5:
 tulburării de statică (hiperlordoză, rectitudine, cifoză);
 durerii la palparea și/sau percuția apofizelor spinoase;
434
 contracturii musculaturii paravertebrale uni- sau bilateral;

 limitării amplitudinii de mișcare pentru rotație și lateroflexie inițial pe gradele
de lux, apoi și pentru flexie, extensie.
Sindromul radicular cervico-brahial este tradus prin1-5:
 manevra de elongație (testul Laseque al brațului) pozitivă;
 existența tulburărilor de sensibilitate (hipoestezie sau hiperestezie) la nivelul
dermatomului interesat, mai ales distal;
 modificărilor de reflexe osteo-tendinoase (diminuate sau abolite);
 scăderii forței musculare (tabelul 10.2).
Tabelul 10.2 Caracteristicile sindromului radicular cervico-brahial1-5
Sindromul Simptome Semne clinice
radicular
Sensibilitate: fața laterală a brațului
C5 Durere cervicală cu iradiere pe Reflex: bicipital
fața laterală a brațului și pares- Testing muscular: mușchi biceps (flexia
tezii antebrațului contrariată) și deltoid (ab-
ducția contrariată)
Sensibilitate: fața laterală a antebrațului
C6 Durere cervicală cu iradiere pe Reflex: stilo-radial
fața laterală a brațului, Testing muscular: mușchi biceps (flexia
anteroexternă a antebrațului, antebrațului contrariată) și extensori
police și parestezii pumn (extensia contrariată a pumnului)
Sensibilitate: fața posterioară a brațului,
C7 Durere cervicală cu iradiere pe antebrațului
fața posterioară a brațului, Reflex: tricipital
antebrațului, index, medius și Testing muscular: mușchi triceps (exten-
parestezii sia antebrațului contrariată), flexori
pumn (flexia contrariată a pumnului) și
extensori degete
Sensibilitate: fața antero-internă a ante-
C8 Durere cervicală cu iradiere pe brațului
fața internă a brațului și antero- Reflex: cubito-pronator
internă a antebrațului, inelar, Testing muscular: mușchi flexori degete
auricular și parestezii și interosoși mână
Diagnosticul pozitiv este unul clinic și are la bază prezența sindromului verte-
bral cervical însoțit sau nu de sindromul radicular1-5.
Patologia coloanei cervicale poate fi însoțită și de suferință medulară (mielopa-
tia cervicartrozică) caracterizată prin prezența semnului L’hermitte, a mâinii
mielopatice, mersului mielopatic, tulburărilor de sensibilitate, reflexelor
osteotendinoase vii cu sau fără clonus, amiotrofiilor1-5.
FORME CLINICE
Patologia discală cervicală prezintă o serie de particularități de expresie clini-

că, raportat la tipul și durata simptomatologiei (figura 10.7) 1-5:
 cervicalgie acută (cu sau fără torticolis), subacută sau cronică;
435
 nevralgie cervico-brahială - hiperalgică, algoparestezică, paretică, asociată cu

mielopatie sau fenomene vasculare.
De reținut: torticolisul acut este o entitate clinică ce apare ca rezultat al con-
tracturii mușchiului sternocleidomastoidian, tradusă prin durere și blocarea coloanei
cervicale în poziție vicioasă cu lateroflexie și rotație de partea opusă musculaturii inte-
resate1-5.
Cervicalgie acută
sub 12 săptămâni
Sindrom vertebral / subacută
cervical
≥ 12 săptămâni Cervicalgie cronică
+ Nevralgie cervicobrahială
formă hiperalgică
Sindrom radicular formă algoparestezică
C5, C6, C7, C8 formă paretică
asociată cu mielopatie
asociată cu fenomene
vasculare
Figura 10.7 Formele clinice ale patologiei discale cervicale
PATOLOGIA DISCALĂ A COLOANEI LOMBARE
Simptomele principale sunt reprezentate de durere lombară cu sau fără iradiere

radiculară la care se adaugă limitarea funcțională1-5.
Durerea lombară (low back pain) este cel mai frecvent simptom al patologiei
discale lombare. Ca și durerea cervicală are origine la nivelul discului intervertebral,
AIP, ligamentelor, mușchilor, ramului posterior senzitiv1-5.
Durerea lombară cu origine discală1-5:
 poate avea caracter mecanic (în discopatie, spondiloză, spondilolistezis);
 poate iradia sistematizat pe unul sau mai multe traiecte radiculare (figura 10.8);
 poate avea o durată sub 4 săptămâni (durere acută), între 5-11 săptămâni (dure-
re subacută) sau peste 12 săptămâni (durere cronică);
 recunoaște o serie de factori trigger (solicitarea mecanică, efortul fizic, mișcă-
rile bruște, expunerea la frig, traumatismul), agravanți (frigul, ortostatismul,
poziția prelungită), amelioranți (repausul, aplicația de căldură/rece);
 poate fi însoțită de alte simptome, precum: parestezii distale sistematizate,
eventual deficit motor, tulburari de micțiune și/sau defecație.
Evaluarea clinică obiectivează prezența sindromului vertebral lombar și a sin-
dromului radicular atunci când există interesarea uneia sau a mai multor rădăcini ner-
voase1-5.
436
Figura 10.8 Dermatoamele membrului inferior

(adaptat după http://fwfx.info/dermatomes-lower-extremity.html)
Sindromul vertebral lombar este caracterizat prin1-5:

 tulburare de statică: atitudine antalgică (în scolioză, mai rar în cifoză), rectitu-
dine sau hiperlordoză;
 durere la palparea / percuția apofizelor spinoase;
 puncte dureroase paravertebrale uni-/bilateral;
 contractura musculaturii paravertebrale;
 limitarea amplitudinii de mișcare pentru flexie, extensie (în special în suferința
coloanei lombare înalte) și lateroflexie.
Sindromul radicular este susținut de1-5:
 prezența semnului soneriei (palparea paravertebrală la 1.5 cm de discul inter-
vertebral afectat declanșează durere ce iradiază în membrul inferior
homolateral pe traiectul radicular interesat);
 durere la palparea punctelor de emergență (punctele Valleix) ale nervului scia-
tic (fesier, fața posterioară a coapsei la unirea a 2/3 superioare cu 1/3 inferioa-
ră, spațiul popliteu, achilian);
 pozitivitatea manevrelor de elongație pentru nervul crural (Laseque inversat)
sau sciatic (Laseque, Bragard, Bonnet); Atenție: Laseque-ul controlateral poate
fi pozitiv în hernia discală mare, mediană, în timp ce la vârstnic testul Laseque
este adesea înalt (70-80◦), deși există suferință radiculară;
 prezența tulburărilor de sensibilitate (hipoestezie sau hiperestezie) pe traiectul
radicular implicat, predominant distal;
 modificările reflexelor osteotendinoase care pot fi diminuate sau abolite;
 scăderea forței musculare cu derobări de la genunchi (în caz de interesare a ră-
dăcinilor L3, L4, nerv crural) sau dificultate la mersul pe vârfuri (interesarea
437
rădăcinei S1, nerv sciatic popliteu intern) sau talon (interesarea rădăcinei L5,
nerv sciatic popliteu extern) (tabelul 10.3).
Tabelul 10.3 Caracteristicile sindromului lombo-radicular1-5

Sindrom Simptome Semne clinice
radicular
Elongație: Laseque inversat pozitiv
L3 Durere lombară cu iradiere pe Sensibilitate: fața anterioară a coapsei
fața anterioară a coapsei și Reflex: rotulian
parestezii Testing muscular: mușchi psoas iliace
(flexia coapsei contrariată)
Elongație: Laseque inversat
L4 Durere lombară cu iradiere pe Sensibilitate: fața antero-internă a gam-
fața anterioară a coapsei și bei
anterointernă a gambei și par- Reflex: rotulian
estezii Testing muscular: mușchi cvadriceps
(extensia gambei contrariată)
Elongație: Laseque, Bragard, Bonnet
L5 Durere lombară cu iradiere pe Sensibilitate: fața laterală a coapsei,
fața laterală a coapsei, antero- antero-externă a gambei
externă a gambei și fața dorsa- Reflex: nu are
lă a halucelui și parestezii Testing muscular: mușchi extensor pro-
priu haluce (extensia halucelui contraria-
tă) (testul halucelui) și mușchi extensor
comun degete și tibial anterioar (extensia
antepiciorului contrariată)
Dificultate la mersul pe talon
Mers stepat (forma paretică)
Elongație: Laesque, Bragard, Bonnet
S1 Durere lombară cu iradiere pe Sensibilitate: fața posterioară a gambei
fața posterioară a coapsei, Reflex: achilian și medio-plantar
gambei, călcâi, degete 4,5 și Testing muscular: mușchi triceps sural
parestezii (flexia piciorului contrariată)
Dificultate la mersul pe vârfuri
Diagnosticul pozitiv are la bază prezența sindromului vertebral lombar însoțit

sau nu de sindromul radicular1-5.
FORME CLINICE
În funcție de tipul și durata simptomatologiei distingem următoarele forme cli-

nice (figura 10.9) 1-5:
 Lombalgie (lumbago) acută, subacută sau cronică;
 Lombocruralgie sau Nevralgie de crural sau Sindrom lomboradicular L3
și/sau L4 - hiperalgică, algoparestezică sau paretică;
 Lombosciatică (L5 și/sau S1) sau sindrom lomboradicular L5 și/sau S1 -
hiperalgică, algoparestezică sau paretică.
438
Lombalgie acută /
sub 12 săptămâni subacută
Sindrom vertebral
lombar
≥ 12 săptămâni Lombalgie cronică
+ Lombocruralgie (L3 L4)

Lombosciatică (L5 S1)
Sindrom radicular Sdr lomboradicular
L3, L4, L5, S1 formă hiperalgică
formă algoparestezică
formă paretică
Figura 10.9 Formele clinice ale patologiei discale lombare
Evaluarea biologică nu este recomandată de rutină în durerea vertebrală cu

caracter mecanic.
Dacă se identifică factori de risc în istoricul medical și simptomatologia paci-
enților cu durere vertebrală (așa numitele red flags) există o probabilitate mai mare a
existenței unei patologii ce necesită investigații suplimentare (tabelul 10.4)1-5.
Tabelul 10.4 Semne de avertizare (red flags) în patologia discală 1-5

Manifestări clinice Patologia suspectată
- istoric de neoplazie
- scădere ponderală inexplicabilă neoplazie
- lipsa de răspuns după o lună de tratament
- vârsta de debut > 50 ani
- durere vertebrală nocturnă
- febră
- administrare intravenoasă de medicamente infecție
- administrare de droguri
- infecții recente
- status imunocompromis
- durere în repaus
- retenție de urinară
- incontinență fecală sindrom de coadă de cal
- anestezie în șa
- slăbiciune musculară sau parestezii la nivelul mem-
brelor inferioare
- istoric de osteoporoză
- utilizare îndelungată de glucocorticoizi fractură vertebrală
- vârsta înaintată
- istoric de cădere sau traumatism
- durere vertebrală inflamatorie
- sciatica în basculă spondilartrită axială
- vârsta de debut < 40 ani
439
Prezența de red flags (suspiciune de infecție, inflamație, neoplazie, fractură)

impune determinarea reactanților de fază acută, hemoleucogramei, fosfatazei alcaline,
imunelectroforezei, etc1-5.
Evaluarea imagistică se recomandă în următoarele situații1-5:
 vârsta sub 20 ani sau peste 50 ani;
 lipsa de răspuns la tratamentul conservator corect efectuat timp de 4-6-8 săp-
tămâni ;
 istoric de traumatism;
 durere nocturnă sau în repaus;
 istoric personal de neoplazie malignă;
 febră;
 scădere ponderală inexplicabilă.
Explorările imagistice care permit identificarea cauzei durerii vertebrale și sta-
bilirea severității sunt următoarele1-5:
 radiografia convențională;
 imagistica în rezonanță magnetică (IRM) cu sau fără substanță de contrast ;
 computer tomografia (CT);
 testele electrodiagnostice.
Radiografia convențională (antero-posterioară, profil, oblică) poate identi-
fica1-5:
 existența tulburării de statică (rectitudine, scolioză, hiperlordoză);
 îngustarea spațiului discal;
 osteocondensarea platourilor vertebrale;
 prezența osteofitelor;
 modificări artrozice la nivelul articulațiilor interapofizare, unco-vertebrale (fi-
gura 10.10, 10.11 și 10.12).
De reținut: triada Barr caracterizată prin scolioză, rectitudine și îngustarea

spațiului discal întâlnită la persoanele tinere cu patologie discală1-5.
Radiografia convențională exclude cauza neoplazică, infecțioasă,
inflamatorie, spondilolistezisul1-5.
IRM este explorarea de elecție în explorarea conflictului disco-radicular. Sec-

vențele standard pentru explorarea în cazurile comune sunt T1 și T2, și anume1-5:
 T2 pentru demonstrarea degenerescenței discale și a rupturilor inelului fibros,
 T1 și T2 pentru modificările de la nivelul platourilor vertebrale (tabelul 10.5 și
figura 10.13).
IRM obiectivează interesarea radiculară și/sau medulară și stabilește cauza su-
ferinței discale (mecanică, degenerativă, infecțioasă, inflamatorie, neoplazică) 1-5.
IRM are indicație în radiculopatia refractară la tratament timp de 4-6 săptă-
mâni, radiculopatia cu deficit neurologic, stenoza vertebrală, sindromul de coadă de
cal, recidivele herniare postoperatorii1-5.
440
Figura 10.10 Radiografie Figura 10.11 Radiogra- Figura 10.12 Radiogra-

coloană cervicală (profil): fie coloană lombară fie coloană lombară
rectitudine cervicală, în- (profil): îngustarea spa- (profil): îngustarea spa-
gustarea spațiului discal țiului discal L4-L5 și țiului discal L1-L2, L3-
C5-C6 și C6-C7, osteofite, L5-S1, osteofite, L4, L4-L5 și L5-S1,
osteocondensare platouri osteocondensare platouri osteocondensare platouri
vertebrale, uncartroză (poze vertebrale (poze din colec- vertebrale, osteofite (poze
din colecția personală) ția personală) din colecția personală)
Figura 10.13 IRM coloana lombară: hernie de disc L4-L5 cu compresia rădăcinii L5
Tabelul 10.5. Modificările degenerative Modic1-5

Stadiul Semnal T1 Semnal T2 Semnificație
I scăzut crescut proces acut, edem al măduvei osoase
și formarea țesutului de granulație
II crescut crescut sau proces cronic, cu transformarea gră-
izoecogen soasă a măduvei osoase (măduva
galbenă)
III scăzut scăzut scleroză medulară
Computer tomografia (CT) este utilizată ca metodă de confirmare mai mult

decât ca metodă de diagnostic. Este utilă pentru explorarea herniei de disc, stenozei
441
vertebrale și foraminale, spondilolistezisului, anomaliilor congenitale, fracturii. CT nu

poate fi utilizată ca metodă de screening și nu permite vizualizarea leziunile intradurale
fără substanţă de contrast1-5.
Mielografia obiectivează deformarea sacului durei mater la nivelul măduvei

spinării sau al tecii durale a unei rădăcini nervoase pre- sau intraforaminal1-5.
Testele electrodiagnostice, electromiografia și viteza de conducere motorie,

trebuie efectuate după cel puțin 3 săptămâni de la debutul simptomelor radiculare per-
mițând diferențierea de neuropatiile periferice (sindromul de compresiune a nervului
median, cubital, tibial posterior) (tabelul 10.6). În interesarea radiculară, se obiectivea-
ză traseu neurogen și viteze de conducere nervoasă în limite normale1-5.
Tabelul 10.6 Testele electrodiagnostice1-5

Tip explorare Sindromul cervico-brahial Sindromul lombo-crural /
sciatic
Electromiografie Mușchi deltoid, triceps, Mușchi vast medial, tibial
rotund pronator, scurt abduc- anterior, tibial posterior, bi-
tor police, extensor comun ceps femural, gastrocnemian
degete, paraspinali medial, paraspinali
Viteza de conducere Nerv median, cubital, radial Nerv crural, sciatic popliteu
nervoasă extern și intern
În primul rând se impune un diagnostic diferențial al durerii vertebrale din

punct de vedere etiologic, și anume1-5:
 Durerea vertebrală de cauză discală (discopatie, hernie de disc, discartroză)
are caracter mecanic, cu/sau fără iradiere radiculară, debut brusc (în urma unei
solicitări fizice) sau insidios (mai rar). Examenul clinic obiectivează un sin-
drom vertebral de intensitate variabilă însoțit sau nu de sindrom radicular la un
pacient cu stare generală bună. Examenul radiologic evidențiază modificări
specifice discopatiei (rectitudine, scolioză și îngustarea spațiului discal) sau
discartrozei (osteocondensarea platourilor vertebrale, îngustarea spațiului
discal, osteofite, tulburare de ax), iar testele biologice sunt normale.
 Durerea vertebrală de cauză inflamatorie (spondilartrite) prezintă caracter in-
flamator însoțită de redoare matinală cu durată mai mare de 30 minute, debut
insidios înaintea vârstei de 45 de ani însoțită uneori de iradiere pe fața posteri-
oară a coapsei până la nivelul spațiului popliteu, alternant (durerea fesieră al-
ternantă sau sciatică în basculă). Istoricul familial de spondilartrită, psoriazis,
boală inflamatorie intestinală, prezența în istoricul personal al episoadelor de
uveită anterioară acută, entezită, dactilită, boală inflamatorie intestinală, infec-
ții urogenitale sau digestive recurente, prezența sindromului biologic inflama-
tor, al terenului genetic HLA B27 și modificările imagistice specifice
(sacroiliită, spondilită, entezită) permit stabilirea corectă a diagnosticului.
442
 Durerea vertebrală de cauză infecțioasă (discită, osteomielită) prezintă un ca-

racter permanent, nocturn, neinfluențată de mișcare, cu debut insidios, însoțită
de semne generale nespecifice (stare generală alterată, febră/subfebrilitate,
scădere ponderală, inapetență). Examenul clinic obiectivează un sindrom ver-
tebral sever, uneori însoțit de afectare neurologică (radiculopatie/mielopatie).
Evaluare biologică evidențiază un sindrom biologic important, anemie
normocromă normocitară, leucocitoză cu neutrofilie, iar explorarea imagistică
(radiografia convențională, IRM) și cea bacteriologică confirmă discita.
 Durerea vertebrală de cauză neoplazică (tumoră primitivă sau leziuni osoase
secundare) este o durere profundă, permanentă, nocturnă, neinfluențată de
mișcare, cu debut insidios, însoțită uneori de semne neurologice (radiculopatie
și/sau mielopatie) și semne generale nespecifice (stare generală alterată, scăde-
re ponderală, inapetență). Evaluarea complexă, biologică și imagistică, permite
identificarea cauzei neoplazice.
 Durerea vertebrală de cauză traumatică prezintă un caracter permanent în le-
gătură directă cu traumatismul.
În al doilea rând se face un diagnostic diferențial regional.

În cazul patologiei cervico-brahiale se impune diagnostic diferențial cu1-5:
 sindromul de apertură toracică caracterizat prin durere la nivelul umărului ac-
centuată de efort însoțită de parestezii pe traiect T1, testul Roos (durere și mo-
dificarea culorii mâinii - paloare sau cianoză - la flexia și extensia repetată a
degetelor timp de 3 minute cu membrul superior în abducție de 90◦ și rotație
externă) și Adson (diminuarea pulsului radial în apnee, cu capul în
hiperextensie și rotație ipsilaterală) pozitive;
 sindromul de compresiune a nervilor periferici (sindroame de entrapment) –
nerv cubital la nivelul șanțului epitrohleo-olecranian sau a tunelului Guyon,
nerv median la nivelul canalului carpian. În această situație, durerea locală și
testele de provocare (Tinel, Phalen) permit stabilirea corectă a diagnosticului;
 periartrita scapulo-humerală, și anume:
 capsulita retractilă prezintă durere de intensitate minimă însoțită de
limitarea globală a mobilității active și pasive a umărului;
 tendinita coifului rotatorilor caracterizată prin durere cu caracter me-
canic sau nocturn însoțită de limitarea selectivă a mobilității active
(abducție, rotație externă sau internă) cu teste rezistive pozitive. Eco-
grafia articulară permite stabilirea originii durerii;
 cauze non-musculoscheletale, și anume: durerea referită de la nivel pulmonar
(neoplazie), cardiac (angina pectorală), digestiv (patologia vezicii biliare). În
acest caz nu poate fi identificat caracterul durerii, iar examenul local este
normal.
Pentru patologia lombo-crurală sau lombo-sciatică trebuie făcut diagnosticul

diferențial cu1-5:
 lombalgia funcțională - durerea lombară căreia nu i se poate atribui o cauză
organică. Poate fi identificată prin prezența a minim trei criterii Waddell:
443
 sensibilitate regională superficială non-anatomică la nivelul coloanei

lombare sau al bazinului;
 durere la încărcarea axială sau rotația simulată a bazinului;
 ridicarea membrului inferior extins, cu distragerea atenției;
 senzație de slăbiciune musculară sau tulburări de sensibilitate cu to-
pografie non-anatomică;
 reacție exagerată la atingere ușoară.
 cauze non-musculoscheletale - durere referită de la nivel renal (colică renală),
vascular (anevrism aortă), digestiv (stomac, pancreas), genital (neoplazie, in-
fecție). În această situație nu poate fi identificat caracterul durerii, iar exame-
nul local este normal;
 sindromul de compresiune a nervilor periferici - nerv femuro-cutanat
(meralgia parestezică), nerv sciatic popliteu extern, nerv tibial posterior (sin-
drom de tunel tarsian).
MANAGEMENT
În general, dezideratele terapeutice în patologia discală vizează patru coor-

donate majore1-5:
 ameliorarea durerii vertebro-radiculare și a inflamației;
 combaterea contracturii musculare;
 refacerea mobilității vertebrale;
 ameliorarea calității vieții.
Obiectivele terapeutice sunt specifice și adaptate stadiului bolii (acut vs. suba-
cut vs. cronic) și formei clinice (hiperalgică vs. algo-parestezică vs. paretică)1-5.
Mijloacele terapeutice însumează abordarea farmacologică, fizical-kinetică și
pe cea chirurgicală, în situații particulare1-5.
Tratament farmacologic
Principalele clase de medicație utilizate în terapia diferitelor forme clinice ce
au ca substrat patologia discală a coloanei vertebrale sunt analgezicele și antiinflama-
toarele nonsteroidiene (AINS), glucocorticoizii, miorelaxantele și troficele nervoase1-5.
Medicația se administrează în funcție de severitatea durerii, formulele orale fi-
ind destinate stadiului cronic și nivelelor joase de durere (VAS 1-3), în timp ce admi-
nistrarea parenterală se adresează formelor acute și subacute, cu nivele moderate (VAS
4-6) și severe (VAS 7-10) de durere1-5.
 Antialgicele - se utilizează în principal cele non-opioide (Acetaminofen) sau
ușor opiode (Tramadol), simple sau în combinații (Acetaminofen plus
Tramadol, Tramadol plus Dexketoprofen)1-5;
 AINS - clasice (Diclofenac, Ketoprofen, Piroxicam, Meloxicam) și COX2 spe-
cifice (Etoricoxib, Celecoxib, Parecoxib) în administrare orală (în forme croni-
ce, algoparestezice) sau parenteral (intramuscular, intravenos - doar
Ketoprofen, Diclofenac, Parecoxib) (în forme acute, hiperalgice). Alegerea
AINS se face raportat la comorbidități cardiovasculare (Naproxen), renale, di-
444
gestive (coxibi), dar și în funcție de severitatea durerii (calea de adminstrare

parenterală în durerea de intensitate severă)1-5;
 Glucocorticoizii – în administrare locală (infiltrație paravertebrală, epidurală,
în gaura de conjugare) cu preparate retard (Betametazona); formele clinice
acute, hiperalgice beneficiază de corticoterapie sistemică (250-1000 mg
Metilprednisolon intravenos) sau orală (30-40 mg/zi Prednison sau echivalent)
perioadă scurtă cu scăderea rapidă a dozei1-5;
 Miorelaxante - Clorzoxazona, Tolperisone1-5.
 Trofice nervoase - în contextul afectării radiculare: vitamine din grupul B (su-
plimentar potențează efectul anti-durere al Diclofenacului), acidul alpha-lipoic
(Tiocticum), Milgamma, Neuromultivit, ALAnerv1-5.
 Anticonvulsivante - de tipul Pregabalin, Gabapentin în durerea cronică,
neuropată1-5.
Prezentăm detaliat algoritme terapeutice pe stadii (acut, subacut, cronic) (tabe-
lele 10.7, 10.8 și 10.9)1-5.
Tabelul 10.7 Managementul stadiului acut1-5

Obiective Mijloace terapeutice
Farmacologice Fizical-kinetice
1. ameliorarea durerii  antialgice  repaus postural
 AINS injectabil, 7-14 zile  electroterapie cu rol antalgic
2. combaterea inflamației sau  masaj sedativ
 glucocorticoid i.v. 1-3 după obținerea ameliorării:
3. protejarea rădăcinilor zile sau oral (Prednison  kinetoterapie – posturare,
afectate 40mg/zi, 2 zile, apoi scă- Kabat decontracturant
dere cu câte 10mg/zi la  hidrotermoterapie generală –
4. realizarea relaxării fiecare 2 zile) băi generale calde
musculare și generale  ± glucocorticoid retard
(infiltrație paravertebrală)
 miorelaxante± sedative,
10 zile
 neurotrofice, 1-3 luni
Tabelul 10.8 Managementul stadiului subacut1-5

1. combaterea durerii  analgezic  hidrotermoterapie generală
 AINS injectabil sau oral, caldă
2. combaterea contrac- 7-14 zile  termoterapie locală caldă
turii musculare  miorelaxante, 10 zile  electroterapie cu rol antal-
 neurotrofice, 1-3 luni gic
3. recuperarea tulbură-  masaj
rilor de statică și di-  kinetoterapie individuală,
namică apoi de grup
445
Tabelul 10.9 Managementul stadiului cronic1-5

1. combaterea durerii  analgezic  hidrotermoterapie gene-
locale și a celei ira-  AINS oral, 7-14 zile rală caldă
diate  miorelaxante, 10 zile  termoterapie locală caldă
 anticonvulsivante, 1- 3 luni  electroterapie cu rol ant-
2. combaterea contrac- algic
turii musculare  masaj locoregional seda-
tiv
3. refacerea staticii și  kinetoterapie - posturare
dinamicii vertebrale  program McKenzie –
exerciții în extensie (sca-
4. educarea pacientului de încărcarea pe disc)
pentru conservarea  program Williams aplicat
rezultatelor obținute progresiv – exerciții în
și prevenirea recidi- flexie (scade încărcarea
velor pe articulațiile fațetare,
deschide foramenul
 school back
Școala spatelui – school back - este un program de kinetoprofilaxie secundară

util în prevenirea recidivelor. Cuprinde un grup de tehnici și de exerciții fizice terapeu-
tice ce constau în conştientizarea de către pacient a existenţei dezechilibrelor statice şi
dinamice generate de disfuncţii musculare, controlul mişcării, efortului muscular și al
poziţiilor menținute prelungit1-5.
Tratamentul chirurgical
În general, patologia discală este adresată neurochirurgului în condițiile unei
suferințe persistente, trenante, neameliorate de terapia standard, cu impact major asu-
pra calității vieții, sau în situația complicațiilor neurologice1-5.
Principalele indicații de tratament chirurgical sunt reprezentate de1-5:
 forma hiperalgică rebelă la tratament corect efectuat timp de 2 săptămâni
(principiul ‘sciatica hiperalgică este anticamera sciaticii paretice’);
 forma refractară la tratament conservator cu durată de 3 luni;
 forma paretică (recent instalată);
 sindromul de coadă de cal.
Tehnicile chirurgicale disponibile actualmente sunt următoarele1-5:
 microdiscectomie, ce presupune discectomie sub microscop, cu recuperarea ra-
pidă post intervenție;
 nucleotomie percutană, respectiv microaspirație cu decompresiunea internă a
discului prin evacuare mecanică;
 laminectomie decompresivă, intervenție larg invazivă, deschisă, cu îndepărta-
rea în timpul doi a nucleului pulpos, grevată de complicații de tipul fibrozării
postoperatorii;
 chimionucleoliză ce presupune injectarea intradiscală de chimiopapaină cu „di-
zolvarea” nucleul pulpos inclusiv a nucleului herniat.
446
MESAJE CHEIE
 Patologia discală vertebrală reprezintă un segment de patologie caracterizat

prin heterogenicitate clinică și patogenică, cu indicatori ridicați de morbiditate
în populație și impact semnificativ asupra calității vieții;
 Prezenta de red flags impune explorare suplimentară pentru identificarea cau-
zei și diferențierea sciaticii discale de sciatica simptomatică;
 Abordarea terapeutică este complexă, însumând metode non-farmacologice,
farmacologice (AINS și analgezice, trofice nervoase, decontracturante) și tera-
pie fizical-kinetică raportat la forma (acută, subacută, cronică), interesarea ver-
tebrala și/sau radiculară, severitatea simptomatologiei (forma hiperalgică, algo-
parestezică, paretică);
 Există indicații clar definite de tratament chirurgical.
1. Badea GC. Lombosciatica. În Ionescu R. Reumatologie curs universitar, București

2017, Editura Universitară Carol Davila, pp 412-417.
2. Lucescu V. Afecțiunile degenerative ale coloanei vertebrale. Clinica, diagnosticul și
tratamentul de recuperare. Note de curs. Constanța 2009, Editura Dobrogea.
3. Chiriac R. Sindromul dureros cervical și dorsal. Nevralgia cervico-brahială. În Păun
R. Tratat de Medicină Internă Reumatologie volumul I, București 1999, Editura Me-
dicală, pp 562-568.
4. Banciu M. Lombosciatica discală. În Păun R. Tratat de Medicină Internă Reumatolo-
gie volumul I, București 1999, Editura Medicală, pp 569-593.
5. Ancuta C. Clinica și tratamentul complex al principalelor boli reumatismale, Iasi
447
448
OSTEOPOROZA Capitolul 11
C A P I T O L U L
11 OSTEOPOROZA
“The physician without physiology and chemistry practices a sort of popgun pharmacy,
hitting now the malady and again the patient, he himself not knowing which.”
Sir William Osler
449
REPERE GENERALE
Osteoporoza (OP) este o afecțiune sistemică multifactorială, caracterizată prin
reducerea masei osoase și deteriorarea microarhitecturii țesutului osos, cu creșterea
consecutivă a fragilității osoase și a riscului de fractură (NIH Consensus Development
Panel on Osteoporosis 2001)1-7.
Este cea mai frecventă afecțiune metabolică osoasă, fiind considerată o problemă
majoră de sănătate publică la nivel mondial (conform International Osteoporosis Foun-
dation, 2015); afectează peste 200 000 000 de indivizi la nivel global, una din trei femei
și unul din opt bărbați suferind de o anumită formă de OP1-7.
Consecința majoră a OP rămâne fractura de fragilitate ce apare la traumatisme
minore localizată de elecție la nivelul corpului vertebral, femurului proximal, antebra-
țului distal, eventual, humerusului proximal1-7.
Mai mult de 40% dintre femei și 13% din bărbați dezvoltă cel puțin o fractură
de fragilitate în cursul vieții. Fractura de fragilitate constituie o cauză majoră de morbi-
ditate și mortalitate, mai ales în primul an după fractura de col femural1-7.
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) definește încă din 1994 OP pe baza
valorii densității minerale osoase (DMO) cuantificată prin absorbțiometrie duală cu
raze X (DXA) (tabelul 11.1) 1-7.
Tabelul 11.1 Definiția operațională a osteoporozei conform OMS1-7

Categorie diagnostică DMO și T-score
Osteoporoză T-score < -2.5 DS
Osteoporoză severă T-score < -2.5 DS + > 1 fractură fragilitate
Legendă: DS, Deviație Standard; DXA, absorbțiometrie duală cu raze X
CLASIFICARE
Din punct de vedere etiologic, OP poate fi clasificată în1-7:
 Osteoporoză primară, idiopatică, ce apare în absența unei cauze și cuprinde:
 OP idiopatică juvenilă;
 OP idiopatică a adultului tânăr;
 OP idiopatică comună de tip I sau postmenopauză;
 OP idiopatică comună de tip II sau „senilă” (peste 65 ani, independen-
tă de sex);
 Osteoporoză secundară, simptomatică, ce apare în prezența unei cauze, precum:
 boli endocrine: hipertiroidism, hiperparatiroidism, hipogonadism, sin-
drom Cushing, acromegalie;
 boli imuno-inflamatorii cronice: artrita reumatoidă, spondilartrite, lu-
pus eritematos sistemic, etc;
 boli digestive: boala inflamatorie intestinală, boala celiacă, gastrecto-
mia parțială, boli hepatice cronice, sindroame de malabsorbție;
 boli metabolice: hemocromatoza, diabet zaharat;
 deficiențe nutriționale: aport deficitar de calciu, vitamina D;
 cauze medicamentoase: glucocorticoizi, metotrexat, ciclosporină,
anticonvulsivante, heparină;
450
 boli congenitale ale țesutului conjunctiv: osteogeneza imperfecta, sin-

drom Ehlers Danlos, sindrom Marfan;
 boli renale: boala cronică de rinichi, hipercalciuria;
 boli neurologice: scleroza multiplă, distrofia musculară, accident vas-
cular cerebral;
 boli psihice: anorexia nervoasă; alcoolismul;
 boli pulmonare: bronhopneumopatia obstructivă cronică, sarcoidoza,
fibroza chistică;
 boli hematologice: mielom multiplu, homocistinuria, acidoza tubulară
renală, boala pulmonară cronică, mastocitoza, talasemia, leucemia,
limfom, transplantul de organe, amiloidoza.
PATOBIOLOGIE
Țesutul osos are funcție de suport pentru sistemul muscular, de protecție a or-
ganelor vitale (măduva osoasă, creier) și de organ metabolic, cu rezerve majore de
calciu și fosfor1-7.
Țesutul osos este de două tipuri1-7:
 cortical, cu funcție mecanică, localizat la nivelul diafizei oaselor lungi și la su-
prafața oaselor late;
 trabecular, care asigură rezistența și majoritatea funcțiilor metabolice, localizat
la nivelul epifizelor oaselor lungi și în interiorul oaselor late.
Structura sa este reprezentată de (i) faza organică sau matricea osoasă (25%)
formată din colagen tip I, proteine matriceale non-colagene (osteonectină,
osteopontină, sialoproteine, osteocalcină, proteoglicani), celule osoase (osteoblaste,
osteoclaste, osteocite) și proteine reglatoare (citokine, factori de creștere, enzime); (ii)
faza minerală (70%), alcătuită din fosfat de calciu, analog al mineralului natural
hidroxiapatită; şi (iii) apă1-7.
Peak-ul de masă osoasă sau masa osoasă de vârf reprezintă cantitatea de os
obținută la maturarea scheletului care se atinge la vârsta de 12-16 ani pentru osul
trabecular și la 20-24 ani pentru osul cortical. Factorii determinanți sunt de natură en-
dogenă (genetici, status hormonal) și exogenă (nutriționali, stilul de viață). Peak-ul de
masă osoasă rămâne principalul determinant al riscului de fractură de fragilitate pe
durata ulterioară a vieții1-7.
Modelarea osoasă este caracteristică perioadei de creștere și este responsabilă
de forma și dimensiunile scheletului. Necesită activitatea coordonată a celulelor osoa-
se, osteoblaste (OB) și osteoclaste (OC), și continuă până în perioada de adult tânăr1-7.
Remodelarea osoasă este procesul de reînnoire a țesutului osos prin resorbția
țesutului afectat de către OC și formarea de țesut nou de către OB. Remodelarea osoasă
are loc pe tot parcursul vieții menținând structura și homeostazia minerală la nivelul
țesutului osos. Prin acest proces se înlocuiește anual 25% din osul trabecular și circa
3% din cel cortical1-7. Se realizează la nivelul unor structuri anatomice temporare numite
unități multicentrice de bază (UMB) care iau naștere și se dezvoltă în osul compact sub
forma unui tunel conic, și în osul spongios sub forma unor lacune. UMB sunt rezultatul
acțiunii unui contingent multicelular ce mediază un lanț de evenimente succesive, care
încep cu resorbția și culminează cu formarea și mineralizarea osului nou1-7.
451
Cele 4 faze ale remodelării osoase sunt următoarele1-7:

 resorbția osoasă, activarea precursorilor osteoclastelor și recrutarea la locul de
pe suprafața osoasă unde urmează să înceapă resorbția, cu durată de aproxima-
tiv 10-14 zile;
 reversia, intervalul între sfârșitul celei de resorbție și începutul fazei de forma-
re;
 formarea ososă; OB produc os nou (osteoid), care umple zona de resorbție. De
asemenea, unele dintre OB sunt lăsate în matricea osoasă sub formă de osteoci-
te. Osteoidul se mineralizează pe parcursul a aproximativ 3 luni, iar ciclul de
remodelare osoasă este complet;
 faza de repaus.
Reglarea remodelării osoase este asigurată de numeroși factori locali (factori
de creștere și citokine) dar și generali (hormoni și sistem nervos central) 1-7.
În mod fiziologic, există un echilibru între resorbţia şi formarea osoasă, cele două
procese majore ce definesc remodelarea osoasă. Mai mult, cuplarea resorbţiei cu formarea
osoasă asigură capacitatea osului de a se reînnoi şi a se adapta permanent solicitărilor bio-
mecanice, rata cu care cele două procese se succed asigurând ceea ce denumim turnover-ul
osos. Un turnover osos accelerat promovează decuplarea formării de resorbţia osoasă, cu
pierderea progresivă a masei osoase şi crearea premizelor apariţiei OP1-7.
OP recunoaște un mecanism patogenic complex care are la bază pierderea de
masă osoasă secundară1-7:
 creșterii numărului de unități de remodelare osoasă;
 creșterii frecvenței de activare a resorbției;
 mineralizării deficitare a zonelor de resorbție;
 alterarea conexiunii fibrelor de colagen.
Mai mult, intervin o serie de factori între care1-7:
 factorul hormonal, respectiv deficitul estrogenic, element central cu acţiune
duală, de inhibare a OB şi stimulare a OC;
 statusul citokinic proinflamator, cu predominanța IL-1, IL-6 și a TNFα, ce
promovează scăderea osteoformării şi creşterea resorbţiei osoase;
 sistemul RANK-RANKL-osteoprotegerină cu rol fundamental în resorbţia şi
formarea osoasă; la nivelul OB se eliberează RANK (receptorul activator al
factorului nuclear kB) cu afinitate crescută pentru receptorul său, RANK-
ligand (RANK-L), sintetizat de OC; cuplarea RANK-RANKL favorizează ma-
turarea şi activarea OC cu rol în resorbţie. Osteoprotegerina (OPG) este recep-
torul solubil eliberat tot de OB ce are capacitatea de a bloca cuplarea RANK-
RANKL, cu sistarea resorbţiei şi modularea procesului de remodelare;
 factorul genetic, OP fiind considerată o afecţiune cu determinism poligenic.
Denumită şi epidemia silenţioasă, OP rămâne multă vreme asimptomatică fi-
ind decelată fortuit, cu ocazia evaluării densităţii minerale osoase (DMO) la persoanele
la risc, sau odată cu apariţia primei fracturi1-7.
Fractura osteoporotică cunoscută și sub denumirea de fractură de fragilitate re-
prezintă fractura ce apare secundar unui traumatism minim/minor (exemplu cădere de
452
la aceeaşi înălţime); are sediul de elecție la nivel vertebral (în special dorsal), șold (col
femural), antebraț distal și humerus proximal (figura 11.1), dar poate apare și în zone
atipice, la nivelul coastelor, oaselor pelvine, claviculei, femurului sau tibiei; deși sem-
nează diagnosticul clinic de OP, apare, de obicei, tardiv, manifestările clinice fiind
diferite în funcţie de sediul fracturar1-7.
Fracturi vertebrale Fractură 1/3 distală radius
Fractură col femural Fractură humerus proximal
Figura 11.1 Tipuri de fractură osteoporotică
1. Fractura de fragilitate vertebrală

Este cea mai frecventă fractură de natură OP, apare precoce, la toate grupele de
vârstă și crește riscul de producere a altor fracturi de până la 4 ori1-7.
Fractura de fragilitate vertebrală se asociază cu o reducere semnificativă a cali-
tății vieții (aproximativ 4% dintre femei au nevoie de ajutor în desfășurarea activităților
zilnice) 1-7.
Este frecvent subdiagnosticată, în 2/3 dintre cazuri fiind asimptomatică, dia-
gnosticul fiind stabilit în aceste situații radiologic, sau se poate prezenta sub forma
unor simptome nespecifice ceea ce generează confuzie cu alte afecțiuni1-7.
Principala manifestare este durerea vertebrală acută, brusc instalată, sau croni-
că, de intensitate variabilă, accentuată de unele manevre, localizată sau iradiată, însoți-
tă sau nu de manifestări neurologice1-7.
Manifestările clinice obiective sunt reprezentate de1-7:
 scăderea în înălțime (cu o rată de 2 mm/an în cazurile fără fracturi vertebrale și
de 5 mm/an în cele cu fracturi vertebrale) însoțită de reducerea distanţei dintre
coaste şi crestele iliace și protruzia abdomenului cu sau fără tulburări digesti-
ve;
 accentuarea cifozei dorsale (cifoză rotundă, cu rază mare de curbură) și/sau a
lordozei lombare asociată cu reducerea volumului cutiei toracice, disfuncție
ventilatorie, dificultăți în efectuarea activităților cotidiene, depresie.
453
2. Fractura de fragilitate a radiusului distal (fractura Pouteau-Colles)

Este una din primele manifestări clinice ale OP (considerată fractura semnal), se-
diul de elecţie fiind treimea distală a radiusului. Este cea mai frecventă fractură OP la fe-
mei, în primii ani după instalarea menopauzei1-7 și crește riscul de 2-3 ori pentru alte frac-
turi de fragilitate. Este asociată cu pierderea temporară a independenței funcționale1-7.
3. Fractura de fragilitate a șoldului

Este secundară căderii și apare de obicei tardiv, la vârstnic, datorită pierderii
simultane de os trabecular și cortical1-7. Din punct de vedere clinic se caracterizează prin
durere severă în regiunea inghinală și fesieră, cu iradiere la nivelul coapsei, impotență
funcțională absolută pentru ortostatism și mers, acompaniata de limitarea mobilității
articulației coxofemurale. Se asociază întotdeuna cu spitalizare și intervenție chirurgicală
și cu o mortalitate crescută, în special în primele 3-6 luni de la debut. Mai mult, după
fractura de fragilitate de la nivelul șoldului, doar 50% dintre pacienți mai pot trăi inde-
pendent1-7.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul clinic de OP se stabilește tardiv, atunci când fractura de fragilitate
este prezentă1-7. Anamneza este adesea utilă, evidenţiind următoarele1-7:
 factorii de risc pentru OP (figura 11.2);
 factorii de risc pentru fractura OP (figura 11.3);
 factorii predispozanți pentru cădere: condiții cronice (artrita sau alte boli
musculoscheletale, tulburările vizuale, de auz și/sau coordonare, istoricul
de cădere, tulburările de mers și/sau echilibru, demența sau confuzia) sau
condiții acute (infecții, evenimente cerebrovasculare sau cardiovasculare,
medicație - sedative, psihotrope, hipotensiune posturală, delir, suprafață
udă sau cu obstacole);
 comorbidităţile sau posibile cauze de OP (boli endocrine, digestive, medi-
cație, boli imuno-inflamatorii cronice, boli metabolice, boli genetice, etc);
 istoricul familial de fractură, mai ales pe linie maternă (fractura de șold la
mamă).
Examenul clinic poate obiectiva o serie de semne sugestive pentru OP, pre-
cum7:
 scăderea în înalțime (în caz de fractură-tasare vertebrală osteoporotică);
 deformare osoasă postconsolidare vicioasă în fractura de antebraț distal, status
postfractură de col femural (consolidată vicios sau artroplastie sau osteosinte-
ză);
 sindrom vertebral dorso-lombar (cifoză dorsală cu rază mare de curbură, dure-
re la palpare/percuție, contractură musculară paravertebrală, limitarea expansi-
unii toracice, limitarea mobilității coloanei dorso-lombare, etc.).
454
Figura 11.2 Factori de risc pentru osteoporoză1-7
Figura 11.3 Factori de risc clinici majori pentru fractura osteoporotică1-7
Măsurarea densității minerale osoase confirmă diagnosticul de OP.
Algoritmul de evaluare paraclinică în OP presupune metode de determinare a
densității minerale osoase, examen radiografic (pentru identificarea unei eventuale
fracturi de fragilitate), și evaluarea markerilor turnover-ului osos (cu relevanță deose-
bită pentru cercetare).
1. Măsurarea densitatii minerale osoase prin absorbțiometria duală cu raze
X (DXA)
Evaluarea standard a DMO se realizează prin testare DXA (Dual-X-Ray-
Absorbtiometry) la nivelul a trei regiuni scheletale - coloana lombară (L1-L4), șold
(total și col femural) și/sau treimea distală a radiusului non-dominant1-7. Informațiile
furnizate prin DXA sunt densitatea minerală areală (g/cm2) și scorurile T și Z pe ariile
menționate (figura 11.4)
T-score reprezintă diferența în derivații standard (DS) dintre DMO a pacientu-

lui și valoarea DMO pentru media caracteristică adultului tânăr. Conform OMS, permi-
te stabilirea diagnosticului de OP la femei în postmenopauză și la bărbați cu vârsta mai
mare de 50 ani (tabelul 11.2) 1-7.
455
Tabelul 11.2 Categorii diagnostice conform OMS 19941-7

DMO și T-score Categorie diagnostică
T-score ≤ -2.5DS Osteoporoză
T-score ≤ -2.5DS asociat cu ≥ o fractură Osteoporoză severă
osteoporotică
T-score între -1DS și -2.5DS Osteopenie
T-score: femei în postmenopauză, bărbați cu vârsta ≥ 50 ani
Referința internațională standard pentru diagnosticul osteoporozei este T-score

sub valoarea prag de -2.5 indiferent de regiunea evaluată.
Diagnosticul de OP poate fi stabilit și în condițiile osteopeniei (T-score între -1
și -2.5DS) asociată fie cu fractură OP (humerus proximal, femur proximal, antebraț
distal), fie cu o probabilitate înaltă de fractură de șold ≥ 3% sau de fractură majoră
osteoporotica ≥ 20% conform FRAX1-7.
Z-score compară DMO măsurată pentru o persoană cu DMO normală pentru

un grup de aceeași vârstă, sex, greutate, origine etnică. Permite cuantificarea DMO la
femei în premenopauză și bărbați cu vârsta mai mică de 50 ani (tabelul 11.3)1-7.
Tabelul 11.3 Z-score în evaluarea DMO1-7
Z-score interpretare
> -2.0DS intervalul prevăzut pentru vârstă
≤ -2.0DS DMO redusă pentru vârsta respectivă
Figura. 11. 4. Osteodensitometrie DXA coloană L1-L4 și șold
Indicații pentru testarea DXA conform ISCD (International Society of

Clinical Densitometry) actualizate în 2015
Se recomandă efectuarea DXA la următoarele categorii1-7:
 Femei cu vârstă ≥ 65 ani indiferent de prezența factorilor de risc;
 Femei în postmenopauză cu vârstă <65 ani cu cel puțin un factor de risc pentru
masă osoasă scăzută;
456
 Bărbați cu vârstă ≥70 ani;

 Bărbați cu vârstă < 70 ani și factori risc pentru masă osoasă scăzută;
 Adulți cu o fractură de fragilitate;
 Adulți cu o boală asociată sau care iau medicamente asociate cu masă osoasă
scăzută sau pierdere osoasă;
 Oricine primește terapie farmacologică pentru OP.
În practica cotidiană, se utilizează DXA central – vertebral lombar (regiune de
interes L1-L4) și la nivelul șoldului (regiuni de interes șoldul total și colul femural), iar
diagnosticul de OP se realizează luând în considerare cea mai mică valoare măsurată a
scorului T.
DXA periferic efectuată la nivelul antebrațului se indică în următoarele cir-
cumstanțe:
 evaluarea șoldului și/sau vertebrală este neinterpretabilă sau nu poate fi realiza-
tă;
 hiperparatiroidism;
 obezitate severă.
DXA are rol în:
 stabilirea diagnosticului OP, fiind considerata tehnica gold standard, prin
prisma determinarii T-score si evaluarea fracturii vertebrale (Visual Fracture
Assessment) (DXA laterala pe regiunea T4-L4);
 evaluarea prognosticului, permitand evaluarea riscului fracturar;
 stabilirea indicatiei terapeutice;
 monitorizarea terapeutica.
2. Alte tehnici de evaluare a DMO

Exista și alte metode de cuantificare a DMO prezentate în tabelul 11.5.
Tabelul 11.5 Alte tehnici de evaluare a DMO1-7

Tehnica Regiune scheletala eva- Parametri evaluati Indicatie
luata
DXA periferică radius distal, calcaneu, densitatea areala diagnosticul OP si
(pDXA) falange mâini (g/cm2) risc de fractura in
situatii speciale
NU pentru monitori-
zare
US cantitativă calcaneu, falange, rotulă, viteza de atenuare a evaluarea riscului de
computerizată tibie US OP
(QUS)
CT cantitativă imagine tridimensională a densitometrie vo- diagnostic si monito-
(QCT) osului lumetrica (g/cm3) rizare
CT cantitativă antebraț sau tibie; densitometrie vo- evaluarea riscului
periferică de înal- evaluează DMO și lumetrica (g/cm3)
tă rezoluție microarhitectura
(HR-pQCT) trabeculară
Legenda: US, ultrasonografie; CT, computer tomografie
457
3. Radiografia convențională (vertebrală, șold, alt segment osos)

Obiectivează modificări tardiv, atunci când pierderea de masă osoasă depășește
30-40%, ceea ce face ca aportul diagnostic sa fie limitat. Deține însă rol important pen-
tru diagnosticarea fracturilor osteoporotice1-7.
Radiografie de coloană dorso-lombară (profil) centrata pe segmentul T4-L4 se
recomandă pentru cuantificarea fracturilor vertebrale la femei cu vârsta ≥70 ani, bărbați
cu vârsta ≥80 ani, în caz de durere vertebrală recent instalată, scădere în înălțime mai
mult de 4 cm, tratament cronic cu glucocorticoizi (prednison ≥ 5mg/zi sau echivalent,
mai mult de 3 luni)1-7.
Fractura vertebrală este definită radiologic prin reducerea înălțimii corpului
vertebral cu minim 20%, fiind importantă o evaluare duală, atât semicantitativă (măsu-
rarea înălțimii anterioare, mijlocii, posterioare) cât și descriptivă (vertebră cuneiformă,
biconcavă, aplatizată) a tipului de fractură (figura 11.5) 1-7.
Figura 11.5. Radiografia vertebrală în diagnosticul osteoporozei

(adaptat după Genant HK et al. Vertebral assessment using a semiquantitative technique. J Bone
Miner Res 1993)
4. Markerii turnover-ului osos

Evaluarea markerilor turnover-ului osos (de formare și de resorbție osoasă) nu
are valoare diagnostică; desi nu se utilizează de rutină, determinarea lor seriată, în di-
namică, oferă informații relevante pentru monitorizarea răspunsului la tratament, (ta-
belul 11.6) 1-7.
Tabelul 11.6 Markerii de formare şi resorbţie osoasă1-7

Markerii formării osoase Markerii resorbției osoase
Fosfataza alcalină osoasă Fosfataza acidă tartrat rezistentă
Osteocalcina Telopeptida colagenului de tip I,
Propeptida din procolagen tip I tip amino-terminal (NTx) / tip carboxi-terminal (CTx)
(P1NP) Piridinolina, Deoxipiridinolina
458
Creșterea markerilor de resorbție osoasă se asociază cu pierderea de masă

osoasă și un risc fracturar de 2 ori mai mare, independent de valoarea DMO, în timp ce
scăderea lor cu minimum30% după inițierea terapiei semnifică complianță terapeutică
și are valoare predictivă pozitivă pentru creșterea masei osoase1-7.
Suplimentar, pentru o corectă încadrare a OP este important bilanțul fosfo-calcic
(calciu și fosfor seric, calciu urinar pe 24 ore) și hormonal (25-hidroxi-vitamina D),
eventual la care se adaugă bilanțul uzual (hepatic, renal) important în ipoteza unui trata-
ment anti-osteoporotic indicat pe termen lung1-7. De asemenea, pentru identifica-
rea/excluderea unei cauze secundare se poate recomanda determinarea PTH-ului,
cortizolului, testosteronului, electroforeza proteinelor serice, etc1-7.
FORME CLINICE
Principalele forme clinice de OP sunt următoarele1-7:
 OP postmenopauză cu sau fără fractură osteoporotică;
 OP senilă cu sau fără fractură osteoporotică;
 OP corticoid-indusă cu sau fără fractură osteoporotică;
 OP la bărbat cu sau fără fractură osteoporotică;
 OP secundară (inflamatorie, endocrină) cu sau fără fractură osteoporotică.
EVALUAREA RISCULUI FRACTURAR
FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) este un algoritm computerizat elaborat
de OMS pentru evaluarea riscului fracturar, care estimează probabilitatea de a dezvolta
în următorii 10 ani o fractură osteoporotică (şold sau cu altă localizare) 1-7.
Este un model ce integrează vârsta (50-90 ani), sexul, prezența factorilor de
risc clinici (greutatea, înălțimea, fractura de fragilitate anterioară, istoric familial de
fractură de șold, statusul de fumător actual, consumul de alcool >3 unități/zi, corticote-
rapia mai mult de 3 luni, artrita reumatoidă sau alte cauze de OP secundară – diabet
zaharat tip 1, osteogenesis imperfecta, hipertiroidism netratat, hipogonadism, menopa-
uza precoce, malnutriția cronică, malabsorbția, boala hepatică cronică) cu/ fără DMO
de la nivelul colului femural1-7. Are specificitate legată de epidemiologia fracturii de
şold în diferite ţări (www.shef.ac.uk/FRAX) şi orientează decizia terapeutică (figura
11.6) 1-7.
Se recomandă a fi efectuat înainte de iniţierea oricărei medicaţii
antiosteoporotice, precum și la următoarele categorii1-7:
 femei cu vârsta ≥ 65 ani și bărbați cu vârsta ≥ 75 ani;
 femei cu vârsta < 65 ani și bărbați cu vârsta < 75 ani care prezintă factori de
risc, precum: istoric de fractură de fragilitate, tratament curent sau recent cu
glucocorticoizi sistemic, istoric de cădere, istoric familial de fractură de șold,
alte cauze de osteoporoză, indice de masă corporală scăzut (< 18.5kg/m2), fu-
mat, consum de alcool mai mult de 14 unități/săptămână pentru femei și mai
mult de 21 unități/ săptămână pentru bărbați.
Conform recomandărilor Colegiul American de Reumatologie, FRAX trebuie
efectuat la toți pacienții cu OP corticoid-indusă, urmărind stratificarea riscului fracturar
și inițierea terapiei antiosteoporotice în funcție de acesta. Astfel:
459
 la pacienții cu risc de fractură scăzut sau moderat (risc de fractură majoră <
20%) se recomandă terapia anti-osteoporotică dacă doza zilnică de glucocorti-
coid ≥ 7.5mg/zi;
 la cei cu risc de fractură înalt (risc fractură majoră ≥20%) se recomandă tera-
pia anti-osteoporotică dacă glucocorticoizii se administrează mai mult de o lu-
nă, indiferent de doză, sau dacă se administrează glucocorticoid oral zilnic în
doză ≥ 5mg/zi, chiar dacă durata este mai mică de o lună.
Figura 11.6 FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX)
MANAGEMENT
Abordarea terapeutică a OP este complexă, deopotrivă profilactică şi curativă,
însumând metode non-farmacologice şi farmacologice. Recomandările terapeutice țin
cont de sexul pacientului, riscul de fractură și factori adiționali, precum comorbidități
(neurologice, psihice, digestive, cardiovasculare, pulmonare) sau medicația asociată1-7.
Obiectivele terapeutice sunt următoarele1-7:
 Profilactice, se adresează factorilor de risc (îndepărtare, corectare);
 Curative:
 scăderea riscului de fractură vertebrală și/sau periferică;
 creșterea şi stabilizarea DMO;
 menținerea sau îmbunătățirea calității osului;
 ameliorarea simptomatologiei generate de fractură;
 ameliorarea calităţii vieţii.
Terapia nonfarmacologică cuprinde măsuri referitoare la1-7:

 aportul adecvat de calciu și vitamina D cu menţinerea unui nivel optim de vi-
tamina D (tabelul 11.7);
460
 promovarea activității fizice regulate (exercițiu aerobic, exerciții cu rezistență,

mers pe jos în aer liber minim 30 de minute/zi);
 limitarea noxelor (fumat, alcool, cafea);
 prevenirea căderilor.
Tabelul 11.7 Recomandări aport zilnic de calciu și vitamina D1-7

Grupa de vârstă Doza zilnică de calciu Doza zilnică de vitamina D
recomandată recomandată
Femei și bărbați 19-50 ani 1000 mg 600 ui
Femei > 51-70 ani 1200 mg 800 ui
Bărbați 51-70 ani 1000 mg 600 ui
Bărbați > 70 ani 1200 mg 800 ui
Adaptat după The Institute of Medicine: Brief report dietary reference intakes for calcium and
vitamin D, 2010
Terapia farmacologică
În funcţie de intervenţia asupra formării sau resorbţiei osoase, medicaţia anti-
osteoporotică se clasifică în1-7:
 anti-resorbtive, în care includem bisfosfonaţii, modulatorii selectivi de recep-
tori estrogenici (SERM), calcitonina, terapia de substituţie hormonală şi vita-
mina D;
 osteoformatoare, în care includem PTH-ul şi fluorurile;
 medicaţia cu mecanism dual de acţiune, respectiv ranelatul de stronţiu.
Agentul anti-osteoporotic ideal trebuie să fie eficient pe toate regiunile
scheletale (vertebral, șold), bine tolerat şi sigur1-7.
Se recomandă iniţierea tratamentul anti-osteoporotic în următoarele situaţii1-7:
 osteopenie cu istoric de fractură de fragilitate (vertebrală sau șold);
 osteoporoza cu T-score < -2.5DS indiferent de regiunea scheletală evaluată
(lombar, col femural, șold total sau 1/3 distală radius) în absența fracturii de
fragilitate;
 vârstă peste 40 ani cu osteopenie și o probabilitate la 10 ani ≥ 20% pentru fractura
de fragilitate majoră sau ≥ 3% pentru fractura de șold estimată conform FRAX.
Clasele terapeutice cu indicațiile în principalele forme de OP sunt prezentate în
tabelul 11.7 și 11.8.1-7
461
Tabelul 11.7 Clase terapeutice în osteoporoză1-7

CLASA TERAPEUTICĂ AGENT TERAPEUTIC
Antiresorbtive Bisfosfonați Alendronat

Risedronat
Ibandronat
Acid zolendronic
Inhibitor RANKL Denosumab
Agoniști/antagoniști de Raloxifen
estrogeni Estrogeni conjugat
Bazedoxifen
Calcitonină
Anabolice Analogi hormon Teriparatide
paratiroidian Abaloparatide
Medicaţie cu mecanism Ranelatul de stronţiu
dual
Tabelul 11.8 Clasele terapeutice și indicațiile în principalele forme de osteoporoză1-7

Clasa terape- Medicament OP postmenopauză OP la OP corticoid-indusă
utică bărbați
Tratament Prevenție Tratament Prevenție
Alendronat x x x x x
Risedronat x x x x x
Ibandronat x x
Antiresorbtive Acid x x x x x
zolendronic
Denosumab x x
Raloxifen x x
Calcitonină x
Estrogeni x
Teriparatide x x x
Anabolice
Abaloparatide x
Mecanism Ranelat x x x
dual stronţiu
Medicaţie antiresorbtivă
Bisfosfonații
Reprezintă clasa terapeutică cea mai frecvent utilizată în OP, fiind indicată ca
prima linie terapeutică atât în prevenţia OP, cât şi în OP postmenopauză, OP la bărbat
şi OP corticoid-indusă. Reprezentanţii grupului sunt: alendronatul sodic, risedronatul,
ibandronatul şi acidul zolendronic, cu eficacitate variată pe situsurile scheletale (verte-
bral şi/sau șold), ritmicitate şi căi de administrare diferite ceea ce permite administrarea
secvenţială şi alegerea personalizată a agentului terapeutic1-7.
462
Mecanism de acțiune: bisfosfonaţii sunt analogi sintetici de pirofosfat ce se

leagă de hidroxiapatită şi induc scăderea activităţii OC, scăderea recrutării şi diferenţie-
rii OC și promovează apoptoza OC; rezultatul este scăderea remodelării osoase cu pes-
te 70% și secundar scăderea ratei de pierdere osoasă, menținerea sau creșterea DMO1-7.
Efecte terapeutice: cresc DMO la nivelul coloanei vertebrale și șoldului, scad
markerii turnover-ului osos și riscul de fractură (Acid zolendronic > Risedronat >
Ibandronat > Alendronat); efectele terapeutice se menţin 2 până la 5 ani de la sistarea
administrării, ceea ce permite vacanţă terapeutică1-7.
Efectele secundare sunt reprezentate de intoleranța gastrointestinală (în caz de
administrare orală) și simptome flu-like (în caz de administrare intravenoasă), osteone-
croza de mandibulă, fractura atipică, hipocalcemie, disfuncție renală. Toxicitatea diges-
tivă impune un ritual de administrare a bisfosfonaţilor, dimineaţa, a jeun, cu evitarea
clinostatismului şi a ingerării de alimente minim 30 minute postadministrare1-7.
Precauții la administrarea bisfosfonaților: nivelul 25OH vitaminei D > 20g/ml
și evaluare stomatologică înainte de inițiere, întreruperea tratamentului cu bisfosfonat
minim 3 luni înaintea unei intervenții stomatologice, clearance creatinină ≥ 35 ml/min
pentru alendronat şi acid zolendronic și ≥ 30 ml/min pentru risedronat şi ibandronat1-7.
Bisfosfonaţii se pot administra în doză unică săptămânal (alendronat,
risedronat), lunar (ibandronat, risedronat), la interval de 3 luni (ibandronat) sau 12 luni
(zolendronat), majoritatea pe cale orală, cu excepţia ibandronatului care se poate utiliza
şi în administrare i.v. , dar şi a acidului zolendronic indicat doar în administrare i.v1-7.
Denosumab-ul
Considerat prima terapie biologică destinată OP, denosumab este un anticorp
monoclonal uman tip IgG2 anti-RANKL indicat în OP postmenopauză cu risc înalt de
fractură ca alternativă în prima linie de tratament, în OP la bărbat cu risc crescut de
fractură, în OP cu neoplasm de prostată sau sân în terapie specifică1-7.
Mecanism de acțiune: scade numărul de OC cu inhibarea resorbției osoase me-
diată de acestea, crește DMO la nivelul coloanei vertebrale și șoldului, scade markerii
turnover-ului osos și riscul de fractură vertebrală, șold și non-vertebrală1-7.
Efectele secundare sunt durerea musculo-scheletală, osteonecroza de mandibu-
lă, fractura atipică, hipocalcemia, hipercolesterolemia și infecțiile (cutanate) 1-7.
Efectul terapeutic nu este menținut după oprirea tratamentului ceea ce impune
continuarea cu bisfosfonat sau agent anabolic (în special la cei cu risc fracturar crescut)
pentru evitarea rebound-ului turnover-ului osos. Nu se indică vacanţă terapeutică la
denosumab1-7.
Modulatorii selectivi de receptori estrogenici, SERM (Selective Estrogen Re-

ceptor Modulator) de tipul raloxifenului sau bazedoxifenului1-7.
Au ca indicație prevenția și tratamentul OP postmenopauză înaintea vârstei de
60 ani sau în primii 10 ani după menopauză1-7.
Mecanism de acțiune: se leagă de receptorii estrogenici de tip α și β având
efect agonist pe os şi metabolismul lipidic și antagonist pe sân şi endometru, ceea ce
permite menţinerea efectelor benefice ale terapiei hormonale cu limitarea efectelor
secundare în sfera ginecologică1-7.
463
Cresc DMO la nivelul coloanei vertebrale (3%) și șoldului (1.5%), scad

markerii turnover-ului osos, scad riscul de fractură vertebrală, fără a influenţa însă
riscul de fractură de șold sau nonvertebrală; suplimentar, reduc riscul de neoplasm de
sân şi au efectul favorabil pe profilul lipidic, dar în acelaşi timp cresc riscul de trombo-
ză venoasă, embolism pulmonar și accident vascular cerebral1-7.
Efectul terapeutic SERM nu este menținut după oprirea tratamentului1-7.
Precauţii şi contraindicaţii: se evită administrarea la paciente cu istoric de
tromboze/ tromboflebite, tromboembolism pulmonar1-7.
Calcitonina
Este un hormon peptidic (32AA) secretat de celulele parafoliculare ale glandei
tiroide ca răspuns la hipercalcemie (hormon calcitrop) indicat în tratamentul OP post-
menopauză ca ultimă linie terapeutică1-7.
Mecanism de acțiune: interacționează cu receptorii RGs și RGq de pe suprafața
OC cu inhibarea activităţii acestora şi limitarea resorbției osoase ceea ce are ca rezultat
o creștere minimă a DMO cu efect neconcludent pe riscul fracturar. Se remarcă însă
prin capacitatea de modulare a durerii prin interferarea sistemului endorfinic1-7.
Medicaţia osteoformatoare
Teriparatide
Analog al parathormonului uman (rhPTH1-34), teriparatide este indicat în ad-
ministrare intermitentă în doze mici în OP postmenopauză cu risc înalt de fractură
(fracturi severe sau multiple), OP la bărbat cu risc crescut de fractură și OP corticoid-
indusă1-7.
Mecanism de acțiune: scade apoptoza OB, scade nivelul de sclerostin crescând
astfel activitatea OB, determină down-reglarea RANKL cu up-reglarea
osteoprotegerinei și scăderea osteoclastogenezei1-7.
Efectele terapeutice în administrarea de până la 2 ani sunt creșterea DMO la
nivelul coloanei vertebrale și șoldului, creșterea markerilor turnover-ului osos și scă-
derea riscului de fractură vertebrală și non-vertebrală, dar fără beneficii asupra fracturii
de șold1-7.
Efectele adverse sunt reprezentate de osteosarcom, hipercalcemie, calciurie,
hipotensiune arterială ortostatică1-7.
Contraindicaţii: boala Paget, la copii, adulți tineri, neoplazie1-7.
Efectul terapeutic nu este menținut după oprirea tratamentului, fiind recoman-
dată continuarea terapiei cu un bisfosfonat1-7.
Medicaţia cu mecanism dual (antiresorbtiv și osteoformator)

Ranelatul de stronţiu
Este o medicaţie cu mecanism dual de acţiune, indicată în OP postmenopauză
severă, OP la bărbat cu risc crescut de fractură cu contraindicaţii la alte opţiuni tera-
peutice1-7.
Mecanism de acțiune: ionii divalenți de stronțiu înlocuiesc calciu din țesutul osos
cu decuplarea formării osoase de resorbție (inhibă resorbţia şi stimulează formarea osoasă);
464
stimulează funcția OB, favorizează diferenţierea şi maturarea OB, creşterea sintezei

matricii osoase; simultan, inhibă OC cu scăderea diferenţierii şi activării lor, promovează
apoptoza OC; rezultatul este creșterea DMO și scăderea riscului de fractură1-7.
Contraindicații: boala ischemică cardiacă, boala arterială periferică, boala
cerebrovasculară, hipertensiunea arterială necontrolată terapeutic1-7.
Necesită evaluare riscului cardiovascular iniţial, apoi la 6 -12 luni interval1-7.
Principalele medicamente cu dozele indicate în profilaxia sau terapia OP post-
menopauză sunt prezentate în tabelul 11.91-7.
Criterii de alegere a medicaţiei

Alegerea medicaţiei se face raportat la1-7:
 riscul fracturar: scăzut (risc pentru fractura osteoporotică majoră < 10%), me-
diu (risc FRAX între 10-20% ) și înalt (risc FRAX ≥ 20% sau T-score ≤ -
2.5DS la orice site sau istoric de fractură de fragilitate);
 eficacitatea asupra DMO pe regiunea scheletală de interes;
 comorbidităţi şi comedicaţie;
 preferinţa pacientului.
Tabelul 11.9 Doze profilactice și terapeutice în OP postmenopauză1-7

Medicament OP postmenopauză
Prevenție Tratament
Alendronat 5mg/zi oral 10mg/zi oral
35mg/săpt oral 70mg/sapt oral
Ibandronat 2,5mg/zi oral 2,5mg/zi oral
150mg/lună oral 150mg/lună oral
3mg/ 3luni iv
Risedronat 5mg/zi oral 5mg/zi oral
35mg/săpt oral 35mg/săpt oral
150mg/lună oral 150mg/lună oral
Acid zolendronic 5mg iv la 2 ani 5 mg iv anual
Denosumab - 60mg/6 luni sc
Teriparatide - 20mcg/zi sc
Raloxifen 60mg/zi oral 60mg/zi oral
Calcitonina - 200u/zi intranazal /
100u/ 2 zile sc
Legendă: iv, intravenos; sc, subcutanat
Efectele medicației antiosteoporotice pe DMO și riscul fracturar sunt prezenta-

te în tabelul 11.10 și 11.111-7.
Tabelul 11.10 Efectul medicaţiei pe creșterea DMO1-7

Agent terapeutic Coloana vertebrală Şold
Estrogeni ↑↑ ↑
Alendronat ↑↑↑ ↑↑
465
Agent terapeutic Coloana vertebrală Şold

Risedronat ↑↑↑ ↑↑
Ibandronat ↑↑↑ ↑↑
Acid zolendronic ↑↑↑ ↑↑
Calcitonină - -
Raloxifen ↑ ↑
Denosumab ↑↑↑ ↑↑
Teriparatide ↑↑↑ ↑
Legendă: ↑, efect minor; ↑↑, efect moderat; ↑↑↑, efect puternic; - , efect absent.
Tabelul 11.11 Efectul medicaţiei asupra riscului fracturar1-7

Agent terapeutic Coloana Şold Fractura non-
vertebrală vertebrală
Estrogeni √ √
Alendronat A A A
Risedronat A A A
Ibandronat A NE A posthoc
Acid zolendronic A A A
Calcitonină √ NE NE
Raloxifen A NE NE
Denosumab A A A
Ranelat de stronţiu √ √
Teriparatide A NE A
Legendă: A, grad înalt de recomandare, RCT; B, grad moderat de recomandare, studii cohortă;
NE, fără evidențe
Durata terapiei
Durata optimă a tratamentului nu este cunoscută. Se ţine cont de necesitatea te-
rapiei pe termen lung (dovezi de eficacitate pentru bisfosfonaţi sunt de până la 8-10 ani
de administrare) şi eventualitatea apariţiei unui turn-over osos îngheţat ce impune va-
canţă terapeutică1-7.
Recomandări de administrare1-7
 pentru bisfosfonați, durata tratamentului este în funcţie de riscul fracturar:
 risc scăzut se recomandă vacanță terapeutică 2-3 ani după 5 ani de
bisfosfonat oral sau după 3 ani de bisfosfonat intravenos;
 risc crescut (≥75 ani, fractură osteoporotică majoră anterioară, fractură în
cursul tratamentului, glucocorticoid oral) se recomandă vacanță terapeutică
1-2 ani după 6-10 ani cu bisfosfonat oral sau 6 ani cu bisfosfonat intrave-
nos;
 vacanţa la bisfosfonaţi este definită ca discontinuarea temporală a medicaţiei
până la 5 ani sau mai mult în funcţie de DMO şi factori individuali;
 reevaluarea riscului de fractură se indică la 2-4 ani de la întreruperea
bisfosfonatului; se iniţiază tratamentul mai repede de 5 ani dacă se înregis-
466
trează o scădere semnificativă a DMO, dacă apare o fractură sau dacă se

modifică riscul fracturar;
 durata tratamentului cu teriparatide este de 2 ani;
 nu este recomandată vacanță terapeutică la denosumab;
 teriparatide sau SERM pot fi utilizați în vacanța terapeutică la bisfosfonați la
cei cu risc fracturar înalt.
Se impune o evaluare periodică a DMO și a markerilor turnover-ului osos și
reînceperea tratamentului dacă există un declin substanțial al DMO sau markerii cresc
sau apare vreo fractură de fragilitate1-7.
Terapia secvențială îmbunătățește eficiența la pacienții cu răspuns terapeutic
inadecvat şi este obligatorie la sistarea administrării anumitor medicaţii, între care
denosumab, raloxifen, agenți anabolici1-7.
Algoritm terapeutic al OP
În figura 11.7 este prezentat algoritmul terapeutic al OP în funcție de fractura
de fragilitate.
Figura 11.7 Algoritm terapeutic OP în funcție de fractura de fragilitate

(adaptat după McDermott MT, Rheumatology Secrets, 2015)
Tratamentul chirurgical are ca indicație principală fractura vertebrală nou

apărută și recunoaște ca tehnici vertebroplastia, kifoplastia cu balon1-7.
MONITORIZARE
Aprecierea răspunului la tratament se face în principal pe baza evaluării DMO
şi a apariţiei de novo a unei fracturi sau a fracturilor subsecvente. Rar se utilizează în
practica de rutină markerii serologici ai metabolismului osos, determinările fiind de
interes în primul rând pentru cercetarea clinică1-7. Astfel se urmăresc1-7:
467
 la fiecare vizită: apariția de fracturi, identificarea altor factori de risc pentru

masă osoasă scăzută, fractură și/sau cădere, aderența, siguranța;
 la 3-12 luni de la inițierea tratamentului determinarea markerilor turnover-ului
osos – markerii de rezorbție osoasă scad după 4-6 săptămâni de tratament, iar
cei de formare osoasă după 2-3 luni (în condiţii de studii clinice);
 anual: înălţimea pacientei;
 răspunsul la tratament: DXA coloana L1-L4 şi șold la 1-3 ani de la inițierea
tratamentului, cu excepția tratamentului cu teriparatide pentru care prima eva-
luare se face la 18 luni;
 cuantificarea apariției fracturilor vertebrale prin radiografie de coloană dorso-
lombară profil sau IRM coloană dorso-lombară în cazul apariției durerii sau a
scăderii în înălțime.
Se pot întâlni următoarele situaţii1-7:
 menţinerea sau creşterea în dinamică a DMO ce defineşte succesul terapeutic;
 scăderea DMO în dinamică ce semnifică eşec terapeutic.
Eşecul la terapia antirezorbtivă

Ineficienţa sau eşecul terapeutic se defineşte ca1-7:
 apariția a > două fracturi noi de fragilitate (în special vertebrale) în cursul tra-
tamentului;
 pierderea semnificativă de țesut osos (reducerea > 5% la nivelul coloanei ver-
tebrale lombare sau > 4% la nivelul femurului proximal/şoldului total);
 lipsa unei reduceri semnificative a markerilor turnover-ului osos (CTX sau
P1NP);
după o durată suficientă de tratament antirezorbtiv la un pacient aderent la tra-
tament, cel puțin 6 luni atunci când se evaluează markerii turnover-ului osos şi cel
puțin 12 luni când se evaluează DMO sau fracturile.
Criteriu compozit de apreciere a eşecului terapetic însumează:
 o fractură nouă de fragilitate şi cel puțin unul din următoarele:
 CTX sau P1NP crescute la momentul iniţial, fără reducere semnificati-
vă în cursul tratamentului;
 scăderea semnificativă a DMO.
Factorii ce pot influenţa negativ răspunsul la tratament sunt1-7:
 aderenţa scăzută la tratament;
 administrare inadecvată;
 aport inadecvat de calciu şi vitamina D;
 eludarea unor cauze de OP secundară.
Strategia în cazul esecului terapeutic presupune, conform grupului de lucru
IOF, următoarele:
 înlocuirea unui antrezorbtiv slab cu unul mai puternic;
 înlocuirea unui antirezorbtiv puternic cu un medicament cu alt mecanism de
acțiune;
 înlocuirea unui medicament oral cu un altul administrat injectabil.
468
MESAJE CHEIE
 Osteoporoza este o boală metabolică osoasă definită prin creșterea riscului de
fractură de fragilitate;
 Beneficiază de multipli agenți terapeutici cu eficiență variată pe DMO și riscul
de fractură;
 Necesită o analiză detaliată în alegerea agentului terapeutic și o monitorizare
atentă.
1. Milicescu M, Bojincă M, Mihai C. Osteoporoza. În Ionescu R. Reumatologie curs
universitar, București 2017, Editura Universitară Carol Davila, pp 388-395.
2. Nancy E. Lane. Metabolic Bone Disease. In Kelley & Firestein’s editors: Textbook of
3. Holroyd RC, Dennison E, Cooper C. Epidemiology and classification of osteoporosis.
In Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 7th Edition, Philadelphia 2019, Elsevier, pp
1639-1646.
4. Hardcastle AS, Tobias HJ.Clinical features of osteoporosis. In Marc C. Hochberg et al.
5. Deal LC, Abelson GA. Management of osteoporosis. In Marc C. Hochberg et al.
6. Lau NA, Adachi DJ. Glucocorticoid-induced osteoporosis. In Marc C. Hochberg et al.
7. McDermott TM. Bone strengthening agents. In West GS. Rheumatology Secrets 3th
469
470
Capitolul 12
REUMATICĂ
C A P I T O L U L
12
CRITERII DE
CLASIFICARE ȘI
DIAGNOSTIC
ÎN PATOLOGIA
REUMATICĂ
"Medicine is a science of uncertainty and an art of probability."
Sir William Osler
471
Capitolul 12
REUMATICĂ
Diagnosticarea precoce, încadrarea corectă în diferite categorii de activitate a

bolii, precum și identificarea precoce și predicția recăderilor reprezintă deziderate
esențiale în abordarea pacientului cu boală reumatică. Mai mult, progresele făcute în
înțelegerea patobiologiei și introducerea de metode moderne de explorare (imagistică,
imunologică) focusează atenția pe identificarea manifestărilor de autoimunitate chiar în
etapa preclinică, diversifică spectrul criteriilor folosite și orientează spre o standardiza-
re a algoritmului de diagnostic și management a patologiei reumatice.
Capitolul de față abordează criteriile de diagnostic și/sau clasificare a principa-
lelor afecțiuni inflamatorii și non-inflamatorii reumatice, realizând o trecere în revistă
atât a criteriilor vechi, cât și a celor revizuite, aplicabile în prezent.
În general, criteriile de diagnostic permit stabilirea tardivă a diagnosticului,
când boala este constituită, în timp ce criteriile de clasificare orientează precoce dia-
gnosticul cu încadrarea individului într-un anumit segment de patologie.
În cele ce urmează, vor fi enumerate, în ordine alfabetică, principalele boli re-
umatice și criteriile ce le aparțin.
472
Capitolul 12
REUMATICĂ
ARTRITA PSORIAZICĂ
Criteriile de clasificare CASPAR 2006
Prezenţa modificărilor osteoarticulare inflamatorii (artrită periferică, dure-

re vertebrală inflamatorie, entezită) și cel puțin 3 puncte din următoarele:
Criteriu Punctaj
1. psoriazis cutanat
a. prezenţa leziunii cutanate actuale obiectivate de reumatolog sau dermato- 2 puncte
log sau
b. leziune cutanată în antecedente, confirmată de medicul de familie, reuma- 1 punct
tolog, dermatolog sau
c. istoric familial de psoriazis la rudele de gradul I sau II. 1 punct
2. modificări ungheale tipice
- onicoliza, depresiunea punctiformă (pitting), hiperkeratoza. 1 punct
3. absenţa factorului reumatoid dozat printr-o altă metodă decât Latex, de 1 punct
preferat ELISA sau nefelometrie.
4. dactilita - prezenţa unui deget tumefiat în întregime sau dactilită în ante-

cedente obiectivată de reumatolog. 1 punct
5. modificări radiologice - formare juxtaarticulară de os nou la nivelul mâi-

nii SAU antepiciorului (cu excepţia osteofitelor). 1 punct
Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H; CASPAR Study Gro-

up. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large
international study. Arthritis Rheum. 2006 Aug;54(8):2665-7
473
Capitolul 12
REUMATICĂ
ARTRITA REACTIVĂ
Criterii de diagnostic
Artrită cu ≥ 2 din următoarele caracteristici:

- asimetrică,
Criterii majore - mono- sau oligoarticulară,
- afectarea articulațiilor de la nivelul membrelor inferioare.
Infecţie simptomatică în antecedente cu una sau două din
următoarele caracteristici:
- Enterita (definită ca diaree cu durată de cel puţin o zi, în
urmă cu 3 zile până la 6 săptămâni înainte de debutul ar-
tritei)
- Uretrita (disurie sau secreție cu durată de cel puţin o zi,
în urmă cu 3 zile până la 6 săptămâni înainte de debutul
artritei).
Cel puţin una din următoarele caracteristici:
1. Dovada unei infecţii cu rol trigger:
Criterii minore - Testul de amplificare al acizilor nucleici pozitiv pentru
Chlamydia trachomatis din urină sau secreţie vaginală.
- Coprocultura pozitivă pentru un agent patogen ce poate
determina artrită reactivă.
2. Dovada unei infecţii sinoviale persistente (Polymerase
Chain Reaction pozitivă sau examen imunohistochimic pozi-
tiv pentru Chlamydia).
Diagnostic pozitiv:
 Artrită reactivă definită: 2 criterii majore şi un criteriu minor rele-

vant
 Artrită reactivă probabilă: 2 criterii majore și fără un criteriu minor

relevant SAU 1 criteriu major şi cel puțin 1 criteriu minor.
Inman RD. Classification criteria for reactive arthritis. J Rheumatol 1999;26:1219–21

Selmi C, Gershwin ME. Diagnosis and classification of reactive arthritis. Autoimmun Rev.
2014;13 (4-5):546-49
474
Capitolul 12
REUMATICĂ
ARTRITA REUMATOIDĂ PRECOCE
Criterii de clasificare ACR/EULAR 2010
Domeniul articular Punctaj

o articulație mare1 0
2-10 articulații mari 1
1-3 articulații mici2 +/- o articulație mare 2
4-10 articulații mici +/- o articulație mare 3
≥ 10 articulații (incluzând cel puțin o articulație mică) 3 5
Domeniul serologic
FR și ACPA negativi 4 0
FR sau ACPA ușor pozitivi 5 2
FR sau ACPA intens pozitivi 6 3
Domeniul reactanților de fază acută
CRP titru normal și VSH normală 0
CRP titru anormal sau VSH anormală 1
Domeniul durată
< 6 săptămâni 0
≥ 6 săptămâni 1
Legendă: ACPA, anticorpi antipeptide ciclice citrulinate; CRP, proteina C reactivă;
FR, factor reumatoid; VSH, viteza de sedimentare a hematiilor
1
articulație mare: umeri, coate, șolduri, genunchi, glezne
2
articulație mică: metacarpo-falangiene, interfalangiene proximale, metatarso-
falangiene 2-5, interfalangiana policelui, pumni; articulație mică adițională: temporo-
mandibulară, acromio-claviculară, sterno-claviculară
3
articulații excluse: interfalangiene distale, prima articulație carpo-
metacarpiană, prima articulație metatarso-falangiană
4
negativ - valori mai mici sau egal cu limita superioară a normalului (UI); re-
zultatul pozitiv la determinarea calitativă a FR este echivalent cu ușor pozitiv
5
ușor pozitiv: sub 3 ori valoarea normală
6
intens pozitiv: mai mare de 3 ori valoarea normală
Diagnostic pozitiv: cel puțin 6 puncte din 10
Aletaha D, Neogi T, Silman A, Funovits J, Felson D, et al. 2010 Rheumatoid Arthritis

Classification Criteria: An American College of Rheumatology / European League Against
Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis Rheum 2010;62:2569-8
475
Capitolul 12
REUMATICĂ
ARTRITA REUMATOIDĂ CONSTITUITĂ
Criterii de clasificare ACR 1987
Criteriu Definiţia
1
Redoare matinală Redoare matinală cu durată de ≥ 60 minute.
2
Artrită la cel puțin 3 Tumefiere la ≥ 3 arii articulare simultan observate de medic.
1
arii articulare
Artrită articulaţii mici Tumefiere la cel puțin o arie articulară: pumn, metacarpo-falangiene
1
mâini sau interfalangiene proximale.
1
Artrită simetrică Afectare simultană a aceloraşi arii articulare în ambele părţi ale cor-
pului.
Noduli reumatoizi Noduli subcutanaţi, deasupra proeminenţelor osoase sau pe suprafe-
ţele extensoare sau în regiunile juxtaarticulare, observate de medic.
Factorul reumatoid Demonstrarea unor cantităţi anormale serice ale factorului reumato-
seric id prin oricare metodă pentru care rezultatele au fost pozitive la <5%
din subiecţii normali de control.
Modificările radiolo- Modificări radiologice tipice pe radiografia antero-posterioară de
gice mână şi pumn, care trebuie să includă eroziuni sau osteoporoză nee-
chivocă localizată juxtaarticular.
Criteriile 1-4 trebuie să fie prezente de cel puţin 6 săptămâni

1
Cele 14 arii posibile sunt articulaţiile interfalangiene proximale, metacarpo-

2
falangiene, pumn, cot, genunchi, gleznă şi metatarso-falangiene stânga şi dreapta
Diagnostic pozitiv: când sunt prezente cel puțin 4 din cele 7 criterii
Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American
Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum 1988;31:315-24
476
Capitolul 12
REUMATICĂ
ARTROZA MÂINII
Criterii clinice
plus 3 din următoarele:

-
Durere și redoare la nivelul mâinii prezen- mărire de volum dură la minim două arii
te de mai multe zile sau luni articulare din cele 10 menționate1;
- mărire de volum dură la minim două arti-
culații interfalangiene distale;
- tumefiere la mai puțin de 3 articulații
metacarpo-falangiene;
-
deformare la mai mult de o arie articulară
din cele 10 menționate1.
Legendă: 1 articulații interfalangiene proximale 2, 3 bilateral, articulații

interfalangiene distale 2, 3 bilateral, prima articulație carpometacarpiană bilaterală.
Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. The American

College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the
hand. Arthritis Rheum. 1990 Nov;33 (11): 1601-10
477
Capitolul 12
REUMATICĂ
ARTROZA ȘOLDULUI
Criterii clinice, de laborator și radiologice
Durere la nivelul șoldului plus 2 din următoarele 3:

- VSH sub 20 mm/1h;
- Osteofite femurale sau acetabulare radiologic;
- Îngustarea spațiului articular (superior, axial și/sau medial) radiologic.
Criterii clinice și de laborator
Durere la nivelul șoldului plus

- Rotație internă șold < 15◦
- VSH ≤ 45mm/1h (dacă nu este posibilă determinarea, substituție cu flexie
≤ 115 ◦)
sau
- Rotație internă șold ≥ 15◦
- Durere în timpul rotației interne a șoldului
- Redoare matinală șold ≤ 60 minute
- Vârsta >50 ani.
Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. The American

College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip.
Arthritis Rheum. 1991 May;34(5):505-14
478
Capitolul 12
REUMATICĂ
ARTROZA GENUNCHIULUI
Criterii clinice

Durere la nivelul genunchiului prezentă de - vârsta > 50 ani
mai multe zile sau luni - redoare articulară < 30 minute
- cracmente în cursul mișcărilor active
- deformare osoasă
- temperatură locală normală
Criterii clinice și de laborator

Durere la nivelul genunchiului prezentă de - vârsta > 50 ani
mai multe zile sau luni - redoare articulară < 30 minute
- cracmente în cursul mișcărilor active
- durere osoasă locală
- deformare osoasă
- temperatură locală normală
- VSH < 30mm/1h
- factor reumatoid negativ
- lichid articular de tip artrozic
Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of criteria for
the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee.
Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association.
Arthritis Rheum. 1986 Aug;29(8):1039-49
479
Capitolul 12
REUMATICĂ
BOALA MIXTĂ DE ȚESUT CONJUNCTIV (SINDROMUL SHARP)
Criteriile Alarcon-Segovia și Villarreal 1987
Criteriul serologic Criterii clinice
titrul anticorpilor anti-RNP ≥ 1 :1600 prin - edem al mâinilor

reacția de hemaglutinare - sinovită
- miozită
- fenomen Raynaud
- acroscleroza
Diagnostic pozitiv: criteriul serologic plus cel puțin 3 criterii clinice din care
sinovita sau miozita obligatoriu.
Criteriile Kasukawa 1987
Simptome comune Criteriul imunologic Simptome mixte

Fenomen Raynaud Titrul anormal al anticor- Trăsături lupus-like
Tumefiere degete sau mâini pilor anti-snRNP - poliartrită
- limfadenopatie
- eritem facial
- pericardită sau pleurezie
- leuco- sau trombocitopenie
Trăsături scleroderma-like
- sclerodactilie
- fibroză pulmonară, disfuncție
restrictivă sau reducerea capa-
cității de difuziune
- hipomotilitatea sau dilatația
esofagului
Trăsături miozită-like
- slăbiciune musculară
- creșterea enzimelor musculare
(CPK)
- pattern miogen pe electromio-
grafie
Diagnostic pozitiv: cel puțin 1 simptom comun plus titru pozitiv al anticorpi-
lor anti-snRNP plus cel puțin 1 simptom mixt din cel puțin 2 trăsături.
480
Capitolul 12
REUMATICĂ
Criteriile Sharp 1987
Criterii majore Miozită severă

Afectare pulmonară
- capacitatea de difuziune a CO <70%
- hipertensiune pulmonară
- leziuni vasculare proliferative pe biopsia pulmonară
Fenomen Raynaud sau hipomotilitate esofagiană
Tumefiere mâini sau sclerodactilie
Anticorpi anti-ENA ≥1:10.000 și anti-U1 RNP pozitivi
Criterii minore Alopecie
Leucopenie
Anemie
Pleurită
Pericardită
Artrită
Neuropatie trigemen
Rash malar
Trombocitopenie
Miozită ușoară
Istoric de tumefiere mâini
Diagnostic pozitiv: cel puțin 4 criterii majore plus titrul anticorpilor anti-U1
RNP 1:4 000 sau 2 criterii majore din criteriile 1, 2 și 3 plus 2 criterii minore plus titrul
anticorpilor anti-U1 RNP de cel puțin 1:1000.
Alarcon-Segovia D, Villarreal M (1987) Classification and diagnostic criteria for mixed

connectivetissue disease. In: Kasukawa R, Sharp GC (eds) Mixed Connective Tissue Disease
and Antinuclear Antibodies. Elsevier, Amsterdam, pp 33–40
Kasukawa R, Tojo T, Miyawaki S, Yoshida H, Tanimoto K, Nobunaga M, Suzuki T, Takasaki
Y, Tamura T (1987) Preliminary diagnostic criteria for classification of mixed connective tissue
disease: In: Kasukawa R, Sharp GC (eds) Mixed Connective Tissue Disease and Antinuclear
Antibodies. Elsevier, Amsterdam, pp 41–47
Sharp GC (1987) Diagnostic criteria for classification of MCTD. In: Kasukawa R, Sharp GC
(eds) Mixed Connective Tissue Disease and Antinuclear Autoantibodies. Elsevier, Amsterdam,
pp 23–32
481
Capitolul 12
REUMATICĂ
BOALA CU DEPOZITE DE PIROFOSFAT DE CALCIU

(CONDROCALCINOZA)
Criteriul I demonstrarea depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu în țesuturi sau

lichidul sinovial prin radiografie, analiză difracțională sau chimică
Criteriul II A: identificarea în lichidul sinovial a cristalelor slab birefrigente la exa-
menul cu lumină polarizată
B: prezența calcificărilor tipice pe radiografie (calcificare liniară sau
punctată în fibrocartilaj, cartilaj hialin și capsula articulară), mai ales dacă
sunt bilaterale, simetrice.
C: prezența trăsăturilor tipice pentru depunerea cristalelor de pirofosat de
calciu la nivelul cartilajului hialin sau fibrocartilajului prin ultrasonogra-
fie.
Criteriul III A: artrită acută, în special la genunchi, pumni sau alte articulații mari.
B: artrită cronică, în special la genunchi, șold, pumn, carp, cot, umăr și
articulații metacarpofalangiene acompaniată de exacerbări acute.
Categorii diagnostice:
Definit: criteriul I sau II A

Probabil: criteriu II A sau II B sau II C
Posibil: criteriul III A sau III B
McCarty DJ. Crystals and arthritis.Dis Month 6:255, 1994; reprinted from Terkeltaub R.
Diseases associated with articuar deposition of calcium pyrophosphate dihydrate and basic
calcium phosphate crystals. In: Firesein GS et al., Kelley s Textbook of Rheumatology. 8th ed.
Philadelphia: elseviee Saunders; 2009:1507-24, 1508
482
Capitolul 12
REUMATICĂ
GUTA
Criterii de clasificare ACR/EULAR 2015
Pasul 1: criteriul de intrare (criteriile de mai jos se aplică numai pacienților

care îndeplinec criteriul de intrare): cel puțin un episod de tumefiere și/sau sensibilitate
la nivelul unei articulații periferice sau la nivelul unei burse.
Pasul 2: criteriul suficient (dacă pacientul îndeplinește criteriul suficient poate
fi clasificat ca având gută fără aplicarea criteriilor de mai jos): evidențierea cristalelor
de urat monosodic în tofi sau în lichidul sinovial extras din articulații sau burse simp-
tomatice.
Pasul 3: criterii de clasificare (de folosit dacă pacientul îndeplinește criteriul
de intrare, dar nu îndeplinește criteriul suficient): un scor de minim 8 puncte permite
clasificarea unui caz ca având gută.
Domenii Categorie Punctaj

Domeniul clinic
Tipul afectării articulare sau bursale Afectarea articulațiilor tibio-tarsiene sau
din timpul episodului / episoadelor mediotarsiane (în cadrul unui episod 1
simptomatice (tumefiere, durere mono- sau oligoarticular fără afectarea
și/sau sensibilitate) primei articulații metatarso-falangiene)
Afectarea primei articulații metatarso-
falangiene (în cadrul unui episod mono- 2
sau oligoarticular)
Caracteristicile episodului / episoade-
lor clinice:
- Eritemul articulației afectate O caracteristică clinică prezentă 1
(raportat de pacient sau observat
de medic) Două caracteristici clinice prezente 2
- Nu suportă atingerea sau apăsa-
rea articulației afectate Trei caracteristici clinice prezente 3
- Dificultate severă la mers sau
inabilitatea folosirii articulației
afectate.
Evoluția în timp a episodului / epi-
soadelor - prezența a cel puțin 2 din
următoarele 3 criterii, indiferent de
tratamentul antiinflamator:
- timpul scurs până la atingerea Un singur episod tipic 1
nivelului maxim de durere sub
24h Episoade tipice recurente 2
- rezoluția simptomelor în cel
mult 14 zile
- rezoluția completă între episoa-
dele simptomatice
Evidențierea clinică a tofilor Tofi prezenți 4
483
Capitolul 12
REUMATICĂ
Domenii Categorie Punctaj

Domeniul de laborator
Uricemia măsurată prin metoda < 4 mg/dl -4
uricazei1 ≥ 4 - < 6 mg/dl 0
≥ 6 - < 8 mg/dl 2
≥ 8 - < 10 mg/dl 3
≥ 10 mg/dl 4
Analiza lichidului sinovial extras
dintr-o articulație sau dintr-o bursă Fără cristale de urat monosodic -2
simptomatică
Domeniul imagistic
Evidențierea imagistică a depunerii
de urat într-o articulație sau bursă Prezent 4
simptomatică: semnul dublului con-
tur la ecografie sau depozite eviden-
țiate prin DECT2
Evidențierea imagistică a afectării
articulare legate de gută: radiografia Prezent 4
convențională de mâini și/sau
antepicior relevă cel puțin o eroziu-
ne.
1
se preferă ca uricemia să fie luată în calculul scorului în perioada în care pa-
cientul nu lua terapie hipouricemiantă și în care au trecut mai mult de 4 săptămâni de la
episodul acut (adică în perioada intercritică). Dacă este posibil, se recomandă retestarea
uricemiei în aceste condiții. Se reține valoarea cea mai mare indiferent de momentul
determinării.
2
DECT – Dual Energy Computed Tomography
Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, et al. 2015 Gout Classification Criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis
Rheum. 2015;67(10):2557-68
484
Capitolul 12
REUMATICĂ
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC
Criteriile de clasificare ACR 1997
Criteriu Definiție
Rash malar - Eritem fix la nivelul eminențelor malare ce respectă șanțul
nazolabial
Lupus discoid - Plăci eritematoase cu cruste keratozice aderente (cicatrici atrofice
în leziunile vechi)
Fotosensibilitate - Rash cutanat pe zonele expuse la soare observat de medic sau
documentat în istoricul pacientului
Ulcerații mucoase - Ulcerații orale sau nazo-faringiene, nedureroase observate de me-
dic
Artrita - Artrita non-erozivă la > 2 articulații periferice caracterizată prin
durere, tumefiere și exsudat
Serozita - Pleurită: istoric de durere pleurală sau frecătură pleurală obiectiva-
tă de medic sau revărsat pleural sau
- Pericardită: obiectivată pe ecg sau evidențierea frecăturii pericar-
dice sau ecocardiografic
Afectarea renală - Proteinurie persistentă > 0,5 g/24h sau > 3 + (dacă nu se poate
determina cantitativ) sau
- Cilindri hematici, granuloși, micști, tubulari
Afectarea neurolo- - Convulsii în absența altor cauze (consum de medicamente, cauze
gică metabolice ca uremia, ceto-acidoza și diselectrolitemie) sau
- Psihoza în absența altor cauze (consum de medicamente, cauze
metabolice ca uremia, ceto-acidoza și diselectrolitemie)
Afectarea hemato- - Anemie hemolitică cu reticulocitoză sau
logică - Leucopenie < 4 000/mm3 (la peste două determinări) sau
- Limfopenie < 1 500/mm3 (la peste două determinări) sau
- Trombocitopenie < 100 000/mm3 în absența utilizării unor medi-
camente ce pot determina trombocitopenie
Afectarea imunolo- - Anticorpi antiadndublu catenari crescuți sau
gică - Anticorpi antism prezenți sau
- Anticorpi antifosfolipidici:
- Anticorpi anticardiolipină de tip igg sau igm pozitivi
- Test pozitiv pentru anticoagulantul lupic sau
- Test fals pozitiv pentru lues persistent > 6 luni (confirmat prin
teste de imunofluorescență sau imobilizarea treponema pallidum)
Anticorpi antinucle- - Titru anormal determinat prin imunofluorescență sau o tehnică
ari totali echivalentă în absența consumului de medicamente ce pot induce
anticorpi antinucleari
Diagnostic pozitiv: când sunt prezente simultan sau succesiv cel puțin 4 din
cele 11 criterii.
Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Rothfield NF, et al. The 1982 revised
criteria for theclassification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:1271-7.
and Hochberg MC. Updating theAmerican College of Rheumatology revised criteria for the
classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997;40:172
485
Capitolul 12
REUMATICĂ
Criteriile de clasificare SLICC 2012
Leziuni cutanate acute - Rash malar, lupus bulos,lleziuni asemănătoare necrolizei

SAU epidermale toxice, rash maculo-papular, fotosensibilitate
Leziuni cutanate subacute - Leziuni eritematoase sau papulo-scuamoase, cu formă anu-
lară sau policiclică
Leziuni cutanate cronice - Lupus discoid (localizat sau generalizat), lupus verucos
(hipertrofic)
- Lupus profundus, lupus al mucoaselor, lupus tumidus
- Lupus interesând extremităţile - aspect “chilblain” (degeră-
tură)
- Overlap lupus discoid / lichen plan
Ulcerații orale - Dispuse oral - palat, limbă sau nazal (în absența altor cauze:
vasculite, boala Behcet, infecții - herpes, boli inflamatorii
intestinale, artrită reactivă, alimentația acidă)
Alopecie difuză - Păr fragil, friabil, ce se rupe ușor de la emergență (în absen-
ța altor cauze precum alopecia areata, medicamente, defici-
ența de fier, alopecia androgenică)
Sinovita - Implică mai mult de 2 articulații caracterizate prin tumefiere
sau exsudat SAU durere la mai mult de 2 articulații și re-
doare matinală > 30 minute
Serozita - Pleurezie tipică de peste o zi sau evidențierea lichidului
pleural sau frecătură pleurală
- Durere pericardică tipică de peste o zi sau evidențierea
lichidului pericardic sau frecătură pericardică sau modificări
ECG de pericardită (în absența altor cauze: infecții, uremie,
pericardita Dressler)
Afectarea renală - Raport proteine / creatinină (sau proteinuria / 24h) de 500
mg
- Proteine / 24h SAU cilindri hematici
Afectarea neurologică - Convulsii, psihoză, mononevrita multiplex (în absența altor
cauze precum vasculite)
- Mielita, polineuropatie sau afectarea nervilor cranieni (în
absența altor cauze precum vasculite, infecții, diabet zaha-
rat)
- Status confuzional acut (în absența altor cauze precum
toxice, metabolice, uremie sau medicamente)
Afectarea hematologică - Anemie hemolitică
- Leucopenie < 4000/mm3 cel puțin o determinare (în absen-
ța altor cauze: sindrom Felty, medicamente și hipertensiune
portală) SAU
- Limfopenie < 1000/mm3 cel puțin o determinare (în absen-
ța altor cauze: corticosteroizi, alte medicamente și infecții)
- Trombocitopenie < 100.000/mm3 cel puțin o determinare
(în absența altor cauze: medicamente, hipertensiune portală,
purpura trombotică trombocitopenică)
Afectarea imunologică - Anticorpi antinucleari totali în titru crescut
- Anticorpi antiadn dublu catenari în titru crescut
- Anticorpi antism prezenți
- Anticorpi antifosfolipidici:
486
Capitolul 12
REUMATICĂ
- Test pozitiv pentru anticoagulantul lupic

- Test fals pozitiv pentru sifilis
- Anticorpi anticardiolipină iga, igg, igm titru moderat cres-
cut
- Anticorpi anti β2 glicoproteina 1.
- Complement C3, C4, CH50 scăzut
- Test Coombs pozitiv
Diagnostic pozitiv: biopsie compatibilă cu nefrita lupică în prezența anticorpi-

lor antinucleari totali sau a anticorpilor antiADN dublu catenari SAU 4 criterii din care
cel puțin 1 criteriu clinic și 1 criteriu imunologic
Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus Interna-
tional Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis
Rheum. 2012;64(8):2677-2686.
487
Capitolul 12
REUMATICĂ
CRITERIILE DE CLASIFICARE ACR/EULAR 2019
I. Criteriu de intrare
Anticorpi antinucleari (ANA) în titru ≥ 1:80 pe HEp-2 sau orice titru pozitiv
echivalent
II. Criterii adiționale
Criterii clinice Punctaj Criterii imunologice Punctaj

Constituționale Anticorpi antifosfolipidici:
Febră 2 Anticorpi anticardiolipină sau 2
Anticorpi anti β2 glicoproteina 1
sau lupus anticoagulant
Hematologice Complement
Leucopenie 3 C3 scăzut sau C4 scăzut 3
Trombocitopenie 4 C3 scăzut și C4 scăzut 4
Anemie hemolitică 4
Neuropsihice Anticorpi specifici
Delir 2 Anticorpi anti-ADN dublu catenari 6
Psihoză 3 sau
Convulsii 5 Anticorpi anti-Sm prezenți
Mucocutanate
Alopecie necicatricială 2
Ulcerații orale 2
Lupus discoid sau lupus cutanat 4
subacut 6
Lupus cutanat acut
Serozita
Lichid pleural sau pericardic 5
Pericardită acută 6
Musculo-scheletale
Afectare articulară 6
Renale
Proteinurie > 0.5g/24h 4
Nefrită lupică clasa II sau V 8
Nefrită lupică clasa III sau IV 10
Nu trebuie cuantificat criteriul dacă există o altă cauză

Prezența unui criteriu cel puțin o dată este suficient
Criteriile nu trebuie să fie prezente simultan
Diagnostic pozitiv: criteriu de intrare plus cel puțin un criteriu clinic și minim
10 puncte
Martin Aringer et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of

Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis
2019;78:1151-1159
488
Capitolul 12
REUMATICĂ
MIOPATII INFLAMATORII IDIOPATICE
Criteriile BOHAN și PETER 1975
1 Scăderea forței musculare proximal, simetric
2 Creșterea activității serice a enzimelor musculare: creatinkinaza, aldolaza, lactic

dehidrogenaza, transaminaza glutam oxalică
3 Pattern electromiografic tip miogen – triada clasică:
- potențiale miopatice (polifazice, amplitudine mică, durată scurtă)
- iritabilitate inserțională, unde pozitive, fibrilații
- descărcări repetitive complexe
4 Biopsie musculară tipică: necroză, fagocitoză, degenerare, regenerare, atrofie, in-
flamație
5 Manifestări cutanate (rash heliotrop, papule Gottron)
Diagnostic pozitiv
Polimiozita Dermatomiozita
Definită 4 criterii, exceptând manifestările Criteriul dermatologic și alte 3 criterii
cutanate
Probabilă 3 criterii, exceptând manifestările Criteriul dermatologic și alte 2 criterii
cutanate
Posibilă 2 criterii, exceptând manifestările Criteriul dermatologic și un alt criteriu
cutanate
Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (parts 1 and 2). N Engl J Med.
1975;292:344-347, 403-407.
Lunberg IE, Miller FW, et al. Diagnosis and classification of idiopathic inflammatory
myopathies.J Intern Med. 2016; 280:39-51.
489
Capitolul 12
REUMATICĂ
MIOZITA CU INCLUZIUNI
Criterii de diagnostic GRIGGS 1995
Trăsături
A. clinice:
1. durata > 6 luni;
2. vârsta la debut > 30 ani;
3. slăbiciune musculară proximală și distală lent progresiva si atrofie plus cel pu-
țin una din următoarele: slăbiciune a flexorilor degetelor, flexori > extensori
carp, slăbiciune a cvadricepsului;
B. de laborator:
1. titru CK < 12 xN;
2. biopsie musculară: necroza si regenerare miofibre; infiltrat inflamator mono-
nuclear dispus endomisial ce invadează fibrele musculare (in principal
TCD8+); fibre musculare vacuolizate (vacuole inelare) sau depozit de amiloid
intracelular sau filamente tubulare de 15-18 nm (ME); fibre COX-negative;
3. EMG: traseu miopatic sau mixt cu potentiale de unitate motorie de durata lun-
ga sau scurta si activitate spontana;
C. istoric familial: diagnosticul unei forme familiale ce necesită dovada histologică a in-
flamației musculare (B2)
Boli asociate: existența altor boli imune nu exclude diagnosticul de miozită cu in-
cluziuni
Criterii de diagnostic:
Definită: toate modificările la biopsia musculară sunt prezente
Posibilă: trăsături clinice (A1,2,3) și de laborator (B1,3)
490
Capitolul 12
REUMATICĂ
Criteriile HILTON JONES 2011
Miozita cu incluziuni definită
I. Criteriu patologic: invazia fibrelor musculare non-necrotice cu celule mononucleare și

vacuole inelare și depozite de amiloid intracelular sau filamente de 15-18nm
IIA. Criterii clinice:
- durata slăbiciunii musculare > 12 luni
- vârsta la debut > 35 ani
- slăbiciune flexori degete > abductori umeri și extensori genunchi > flexori șold
IIB.Criteriu patologic: invazia fibrelor musculare non-necrotice cu celule mononucleare sau
vacuole inelare sau creșterea expresiei MHCI, fără depozite de amiloid intracelular sau fila-
mente de 15-18nm
Miozita cu incluziuni posibilă

IA. Criterii clinice:
- durata slăbiciunii musculare > 12 luni
- vârsta la debut > 35 ani
- slăbiciune flexori degete > abductori umeri sau extensori genunchi > flexori șold
IB. Criteriu patologic: invazia fibrelor musculare non-necrotice cu celule mononucleare sau
vacuole inelare sau creșterea expresiei MHCI dar fără depozite de amiloid intracelular sau
filamente de 15-18nm.
Griggs RC, Askanas V, DiMauro S, et al. Inclusion body myositis and myopathies. Ann
Neurol.1995;38:705-713; and Hilton-Jones D, Brady S. Diagnostic criteria for inclusion body
myositis. J Intern Med. 2016;280(1):52-62
Rose MR, et al; ENMC IBM Working Group.188th ENMC International Workshop:Inclusion
Body Myositis, 2-4 December 2011, Naarden, The Netherlands. Neuromuscul
Disord.2013;23(12):1044-55
491
Capitolul 12
REUMATICĂ
CRITERIILE DE CLASIFICARE ACR/EULAR PENTRU MIOPATIILE IN-

FLAMATORII IDIOPATICE (MII) CU DEBUT JUVENIL ȘI LA ADULT ȘI A
SUBGRUPELOR MAJORE
Biopsie musculară efectuată:

 MII definită: scor ≥ 8.7 (probabilitate ≥ 90%)
Biopsie musculară neefectuată:
 MII definită: scor ≥ 7 (probabilitate ≥ 90%)
Variabile Scor
Fără biopsie Cu biopsie
musculară musculară
Vârsta la debutul primelor simptome
între 18-40 ani 1.3 1.5
≥ 40 ani 2.1 2.2
Slăbiciune musculară
simetrică, progresivă extremități proximale superioare 0.7 0.7
simetrică, progresivă extremități proximale inferioare 0.8 0.5
flexori extremitatea cefalică 1.9 1.6
proximală mai important decât distală la nivelul membrelor infe- 0.9 1.2
rioare
Manifestări cutanate
Rash heliotrop 3.1 3.2
Papule Gottron 2.1 2.7
Semn Gottron 3.3 3.7
Alte semne clinice
Disfagie sau dismotilitate esofagiană 0.7 0.6
Teste de laborator
Anticorpi anti-histidil ARN sintetaza (Jo1) 3.9 3.8
Valori anormale a cel puțin unui test din următoarele: creatin- 1.3 1.4
kinaza, lactic dehidrogenaza, aspartat aminotransferaza sau alanin
aminotransferaza
Trăsături biopsie musculară
Infiltrat endomisial cu celule mononucleare, fără invazia miofibri- - 1.7
lelor
Infiltrat perivascular și/sau perimisial cu celule mononucleare - 1.2
Atrofie perifasciculară - 1.9
Vacuole inelare - 3.1
Lundberg IE et al. European Leaque Against Rheumatism/ American College of Rheumatology

classification criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies and their major
subgroups. Ann. Rheum.Dis 2017; 76:1955-1964
492
Capitolul 12
REUMATICĂ
SCLERODERMIA SISTEMICĂ
Item Sub-item Scor

Indurație tegumentară a degetelor de la 9
ambele mâini extinsă proximal de arti-
culațiile metacarpofalangiene (criteriu
suficient)
Indurație tegumentară a degetelor Degete tumefiate 2
(cuantificat scorul cel mai mare) Sclerodactilie degete (distal de articula-
țiile metacarpofalangiene dar proximal 4
de articulațiile interfalangiene proximale
Leziuni pulpa degetelor (cuantificat Ulcerații digitale 2
scorul cel mai mare) Cicatrici stelate digitale 3
Telangiectazii 2
Modificări anormale capilaroscopice 2
Hipertensiune arterială pulmonară Hipertensiune arterială pulmonară 2
și/sau boală interstițială pulmonară Boală pulmonară interstițială 2
(scorul maxim este 2)
Fenomen Raynaud 3
Autoanticorpi specifici (anti-centromer, anti-centromer, 3
anti-topoizomeraza I, anti-ARN anti-topoizomeraza I,
polimeraza III) (scorul maxim este 3) anti-ARN polimeraza III
Aceste criterii nu se aplică celor cu indurație tegumentară ce respectă degetele

sau la cei cu boli scleroderma-like (fibroză sclerozantă nefrogenică, morfee generaliza-
tă, fasciită eozinofilică, scleredem diabeticorum, scleromixedem, eritromialgie, porfi-
rie, lichen scleros, cheiroartropatie diabetică, etc.)
Diagnostic pozitiv: scor ≥ 9
van den Hoogen, F., Khanna, D., Fransen, J. et al, 2013 classification criteria for
systemic sclerosis: an American college of Rheumatology/European League Against
Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2013;72:1747
493
Capitolul 12
REUMATICĂ
SINDROMUL SJOGREN
Criteriile Consensului European – American 2002
1. Simptome oculare (cel puțin unul prezent)

- Senzație persistentă, zilnică, de ochi uscat cu durată de peste 3 luni
- Senzație recurentă de nisip in ochi
- Utilizarea lacrimilor artificiale mai mult de 3 ori pe zi
2. Simptome orale (cel puțin unul prezent)
- Senzație zilnică de gură uscată de cel puțin 3 luni
- Senzație recurentă de tumefacție a glandelor salivare (in perioada de adult)
- Nevoia de a bea lichide pentru a putea inghiți alimentele uscate
3. Obiectivarea sindromului sicca ocular (cel puțin unul prezent)
- Testul Schirmer ≤5mm /5 minute
- Scorul van Bijsterveld ≥4 (testul cu lisamină)
4. Obiectivarea sindromului sicca oral (cel puțin unul prezent)
- Scintigrafia glandelor salivare
- Sialografia parotidiană
- Flux salivar nestimulat ≤ 1,5 ml/15 min, ≤ 0,1 ml/min
5. Modificări histologice
- Biopsie de glandă salivară minoră pozitivă (scor focus ≥ 1 se referă la o mulțime
de 50 sau mai multe limfocite/lobul cand sunt evaluați cel puțin patru lobuli)
6. Autoanticorpi prezenți
- anticorpi anti Ro (SS-A) și/sau anti La (SS-B)
Criterii de excludere
- radioterapia la nivelul gatului și capului
- limfom
- sarcoidoză
- boala grefă contra gazdă
- infecția cu HIV sau cu virusul hepatitic C
- medicația anticolinergică
Diagnostic pozitiv:
Sindrom Sjogren primitiv cand sunt prezente:
- 4 din cele 6 criterii incluzand obligatoriu biopsia de glandă salivară mino-
ră pozitivă (criteriul 5) sauprezența anticorpilor anti SS-A și/sau anti SS-B
(criteriul 6).
- oricare 3din cele 4 criterii obiective (criteriile 3-6).
Sindrom Sjogren secundar necesită prezența unei boli de țesut conjunctiv și
un simptom sicca (criteriile 1 sau 2)plusoricare două din criteriile obiective (criteriile
3 ,4, 5).
494
Capitolul 12
REUMATICĂ
Cuantificarea trebuie efectuată oricărui pacient care îndeplinește criteriu de in-

cludere, adică cel puțin un simptom de ochi sau gură uscată tradus prin răspuns afirma-
tiv la cel puțin una din următoarele întrebări:
1. Aveți senzație persistentă, zilnică, de ochi uscat cu durată de peste 3 luni?
2. Aveți senzație recurentă de nisip în ochi?
3. Utilizați lacrimi artificiale mai mult de 3 ori pe zi?
4. Aveți senzație zilnică de gură uscată de cel puțin 3 luni?
5. Aveți nevoie să beți lichide pentru a putea înghiți alimentele uscate?
Item Scor
- Biopsia glandă salivară labială cu sialadenită limfocitară focală și scor 3

focus > 1 foci/4 mm2
- Pozitivitate anticorpi anti-Ro/SS-A 3
- Ocular Staining Score> 5 (sau scor van Bijsterveld >4) cel puțin la un 1
ochi 1
- Test Schirmer < 5 mm/5 minute la cel puțin un ochi 1
- Rata flux salivar nestimulat < 0.1ml/minut
În absența criteriilor de excludere*, un scor > 4 clasifică pacientul în categoria

sindromului Sjogren primitiv.
*Criterii de excludere: istoric de radioterapie la nivelul capului sau gâtului; in-
fecție activă cu virusul hepatitei C, HIV/SIDA, sarcoidoză, amiloidoză, boală gazdă
contra grefă, boală IgG4.
Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, Carsons SE, et al.
Classification criteria for Sjogren's syndrome: a revised version of the European criteria
proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis. 2002;61(6):554–8.
Shiboski CH et al. 2016 ACR-EULAR Classification Criteria for primary Sjögren’s Syndrome:
A Consensus and Data-Driven Methodology Involving Three International Patient Cohorts.
Arthritis Rheumatol. 2017 Jan; 69(1): 35–45.
495
Capitolul 12
REUMATICĂ
SPONDILARTRITE AXIALE
Criteriile de clasificare ASAS 2009
Un pacient cu durere lombară joasă cu durată >3 luni și cu vârsta de debut <45 ani va fi clasifi-
cat cu SpA axială dacă prezintă:
Sacroiliită imagistic* și cel puțin o caracteristică clinică de SpA**
Sau
HLA-B27 prezent și cel puțin două dintre criteriile adiționale utile pentru SpA
Sacroiliita imagistic* Criterii utile pentru SpA predominant axială**

- prezența inflamației active pe IRM, - durere lombară de tip inflamator
înalt sugestivă pentru sacroiliita asocia- - artrită periferică
tă SpA - entezită calcaneană
- sacroiliită dovedită radiografic conform - uveită
criteriilor New York modificate - dactilită
- psoriazis
- boală inflamatorie intestinală
- răspuns bun la AINS
- antecedente familiale de SpA
- HLA-B27 prezent
- proteina C reactivă crescută
SPONDILARTRITE PERIFERICE
Criteriile de clasificare ASAS 2009
Artrită sau entezită sau dactilită plus
Cel puțin o manifestare din: Cel puțin două manifestări din:

sau
- Uveită - Artrită
- Psoriazis - Entezită
- Boală Crohn / colita ulcerativă - Dactilită
- Istoric de infecție cu germeni trigger - Durere vertebrală inflamatorie
- HLA-B27 + (în trecut)
- Sacroiliită dovedită imagistic - Antecedente familiale de SpA
Sieper J, van der Heijde D, Landewe R, Brandt J, Burgos-Vargas R, Collantes- Estevez E, et al.
New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient
exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS).
Ann Rheum Dis 2009;68:784–8
496
Capitolul 12
REUMATICĂ
SPONDILITA ANCHILOZANTĂ
Criteriile de clasificare New York 1984
Clinice - durere lombară joasă și redoare cu durata de minim 3 luni care

se ameliorează cu efortul și nu dispare în repaus;
- limitarea mișcării coloanei lombare în plan sagital și frontal;
- limitarea expansiunii cutiei toracice, față de valorile normale
corectate.
Radiologice - sacroiliită grad 2-4 bilaterală sau sacroiliită grad 3-4 unilate-
rală.
Diagnosticul pozitiv se stabilește atunci când sunt îndeplinite:

- un criteriu clinic și criteriul radiologic (SA definită);
- criteriile clinice sau criteriu radiologic (SA probabilă).
van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing
spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum
1984;27:361–8.
497

Reumatologie - CPomirleanu

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Reumatologie - CPomirleanu

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CODRINA ANCUȚA CRISTINA POMÎRLEANU

Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi

Conf. Univ. Dr. Daniela Opriș-Belinski

Coperta: Marius Atanasiu

Editura „Gr. T. Popa”

Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al Cerce-

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

În ultimul deceniu, reumatologia a devenit un domeniu extrem de inte-

În paralel cu tendința mondială, reumatologia din țara noastră s-a dez-

Ne-am propus să aducem în atenția cititorului un ghid practic de reu-

Adresându-ne deopotrivă medicilor specialiști și rezidenți în specialita-

Mai mult, ne-am centrat pe dinamismului specialității, urmărind redac-

Iar dacă această carte va deveni un prieten de nedespărțit în pratica

“Listen to the patient, he is telling you the diagnosis”

Sir William Osler

Definită ca “specialitatea care se ocupă cu depistarea, diagnosticarea, trata-

Clasificarea afecţiunilor reumatice raportată la patobiologie recunoaște ur-

Mai mult, procesul patogenic se adresează preferențial unei anumite structuri

Tabelul 1.1 Clasificarea bolilor reumatice

Tabelul 1.2 Clasificarea etiopatogenică a bolilor reumatice

Simptomatologia este esențială pentru definirea și încadrarea în boala reuma-

 tipul şi pattern-ul articulaţiilor afectate (tabelul 1.3):

În cazul durerii vertebrale (axiale) este important să documentăm următoare-

Tabelul 1.3 Pattern-ul afectării articulare periferice în patologia reumatică

Tip arii articulare Tip interesare Afecțiune

De asemenea, este important de evaluat1-6:

Intensitatea durerii se evaluează de obicei pe scala analogă vizuală (SAV) 0-

Durerea entezeală este durerea de la locul de inserţie pe os a ligamentelor,

Durerea referită are distribuție locală (regională), ritm necaracteristic și este

Durerea neuropată este rezultatul iritării/compresiunii rădăcinilor nervoase

Durerea musculară este un simptom nespecific, putând fi proximală (la nive-

2. Tumefacţia articulară şi/sau deformarea articulară

4. Afectarea funcţională - limitarea amplitudinii de mobilizare articulară

6. Scăderea forţei musculare

7. Simptomatologia generală, nespecifică de tipul inapetenţei, subfebrilităţii

Tabelul 1.4 Manifestările sistemice în patologia reumatică1-6

Localizare Tip manifestare Afecțiune

Cardio-vasculare palpitaţii, durere anginoasă, hiperten- LES, BMTC, sindrom

Artrita acută vs. artrita cronică

Figura 1.1 Cauze de artrită acută (adaptat după Pelster B, 1999)

Figura 1.2 Mono/oligoartrita intermitentă vs. poliartrita cronică

Figura 1.3 Cauze de monoartrită cronică (adaptat după Pelster B, 1999)

Figura 1.4 Cauze de oligo- / poliartrită cronică

Figura 1.5 Artropatii cronice cu interesare periferică și axială

1. Pomîrleanu C. Evaluarea clinică în reumatologie, Iași 2016, Editura Stef.

Sir William Osler

Examenul clinic al aparatului locomotor presupune o evaluare standard ce

A. EXAMENUL CLINIC AL COLOANEI VERTEBRALE

1. Inspecția coloanei cervicale urmăreşte1-9:

 orizontalitatea liniei care unește vârfurile scapulei;

2. Inspecția coloanei dorsale urmărește1-9:

3. Inspecția coloanei lombare urmărește1-9:

Figura 2.1 Palparea punctului de emergență a nervului Arnold

 masei musculare paravertebrale obiectivându-se contractura sau amiotrofia;

2. Palparea coloanei dorsale se realizează, în ortostatism sau în decubit

3. Palparea coloanei lombare se realizează la nivelul1-9:

 punctele de emergență ale nervului sciatic (punctele Valleix): 1/3 medie

Figura 2.2 Semnul soneriei și palparea AIP

Figura 2.3 Percuția coloanei vertebrale

1. Mobilitatea coloanei cervicale

mentonul atinge sternul; este

2. Mobilitatea coloanei dorsale

Figura 2.4 Indicele Ott