Neurologie - Pediatrica Obregia

Dana Craiu Catrinel Iliescu
NEUROLOGIE PEDIATRICĂ
NOTE DE CURS
Editura Universitară „Carol Davila“ Bucureşti

2013
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Neurologie pediatrică : note de curs / sub red.: conf. dr. Dana Craiu,
Catrinel Iliescu; Diana Bârcă, Oana Tarţa-Arsene, Ioana Minciu,
Niculina Butoianu. - Bucureşti : Editura Universitară „Carol Davila“, 2013
ISBN 978-973-708-732-4
I. Craiu, Dana (coord.)

II. Iliescu, Catrinel (coord.)
III. Bârcă, Diana
IV. Tarţa-Arsene, Oana
V. Minciu, Ioana
VI. Butoianu, Niculina
616.8-053.2
Editura Universitară „Carol Davila“ Bucureşti a U.M.F. „Carol Davila“ Bucureşti este
acreditată de Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul superior
(CNCSIS), cu avizul nr. 11/23.06.2004
În conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Naţional din România –
privind stabilirea sistemului de credite de educaţie medicală continuă, pe baza căruia se
evaluează activitatea de perfeţionare profesională a medicilor, a criteriilor şi normelor de
acreditare a educaţiei medicale continue, precum şi a criteriilor şi normelor de acreditare a
furnizorilor de educaţie medicală continuă, Colegiul medicilor din România acreditează
(recunoaşte)
EDITURA UNIVERSITARĂ CAROL DAVILA, BUCUREŞTI CA FURNIZOR EMC
EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA“ BUCUREŞTI
a U.M.F. „CAROL DAVILA“ BUCUREŞTI
Dana Craiu Catrinel Iliescu
NEUROLOGIE PEDIATRICĂ
NOTE DE CURS
Editura Universitară „Carol Davila“ Bucureşti

2013
Coordonatori:
Dana Craiu, Conferenţiar de Neurologie Pediatrică, Şef Disciplina Neurologie

Pediatrică II, UMF „Carol Davila“ Bucureşti, Medic Primar Neurologie Pediatrică,
Doctor în Ştiinte Medicale, Şef Sectie Clinica de Neurologie Pediatrică şi Recuperare
Neuromotorie, Spital Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia“, Şos.
Berceni 10, sector 4, Bucureşti; dcraiu@yahoo.com
Catrinel Iliescu, Asistent Universitar, Disciplina Neurologie Pediatrică II, UMF

„Carol Davila“ Bucureşti, Medic Primar Neurologie Pediatrică, Clinica de
Neurologie Pediatrică şi Recuperare Neuromotorie, Spital Clinic de Psihiatrie „Prof.
Dr. Alexandru Obregia“, Şos. Berceni 10, sector 4, Bucureşti.
Autori (în ordine alfabetică):
Cristina Anghelescu, Medic Rezident Neurologie Pediatrică, Clinica de Neurologie

Pediatrică şi Recuperare Neuromotorie, Spital Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr.
Alexandru Obregia“, Şos. Berceni 10, sector 4, Bucureşti.
Diana Bârcă, Asistent Universitar, Disciplina Neurologie Pediatrică II, UMF „Carol
Davila“ Bucureşti, Medic Specialist Neurologie Pediatrică, Clinica de Neurologie
Alexandru Obregia“, Şos. Berceni 10, sector 4, Bucureşti
Magdalena Budişteanu, Medic Primar Neurologie Pediatrică, Competenţă

dismorfologie, Doctor în ştiinte medicale, Cercetător Ştiintific gr. III, Laboratorul de
Cercetare Psihiatrie, Spital Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia“, Şos.
Berceni 10, sector 4, Bucureşti.
Carmen Burloiu, Medic Primar Neurologie Pediatrică, Doctor în Ştiinţe Medicale,

Clinica de Neurologie Pediatrică şi Recuperare Neuromotorie,Spital Clinic de
Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia“, Şos. Berceni 10, sector 4, Bucureşti.
Niculina Butoianu, Medic Primar Neurologie Pediatrică, Doctor în Ştiinţe Medicale,

Clinica de Neurologie Pediatrică şi Recuperare Neuromotorie, Spital Clinic de
Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia“, Şos. Berceni 10, sector 4, Bucureşti
Ruxandra Cardaş, Medic Rezident Neurologie Pediatrică, Clinica de Neurologie

Alexandru Obregia“, Şos. Berceni 10, sector 4, Bucureşti.
Dana Craiu, Conferenţiar de Neurologie Pediatrică, Şef Disciplina Neurologie
Pediatrică II, UMF „Carol Davila“ Bucureşti, Medic Primar Neurologie Pediatrică,
Doctor în Ştiinte Medicale, Şef Sectie Clinica de Neurologie Pediatrică şi Recuperare
Neuromotorie, Spital Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia“, Şos.
Berceni 10, sector 4, Bucureşti.
Cristina Filip, Medic primar cardiolog, Compartiment Cardiologie Pediatrica,

Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „M.S. Curie“, Bd.C-tin Brâncoveanu 20,
Bucureşti.
Catrinel Iliescu, Asistent Universitar, Disciplina Neurologie Pediatrică II, UMF

„Carol Davila“ Bucureşti, Medic Primar Neurologie Pediatrică, Clinica de
Neurologie Pediatrică şi Recuperare Neuromotorie, Spital Clinic de Psihiatrie „Prof.
Dr. Alexandru Obregia“, Şos. Berceni 10, sector 4, Bucureşti.
Sanda Măgureanu, Profesor Universitar Consultant, Medic Primar Neurologie

Pediatrică şi Psihiatrie Pediatrică, Doctor în Ştiinţe Medicale, Şef Sectie Clinica de
Neurologie Pediatrică şi Recuperare Neuromotorie (1996 – 2008), Spital Clinic de
Ioana Minciu, Şef de Lucrări, Disciplina Neurologie Pediatrică II, UMF „Carol
Davila“ Bucureşti, Medic Primar Neurologie Pediatrică, Doctor în Ştiinţe Medicale,
Cristina Moţoescu, Asistent Universitar, Clinica Neurologie Pediatrică, UMF „Carol

Davila“ Bucureşti, Medic Primar Neurologie Pediatrică, Doctor în Ştiinţe Medicale,
Cristina Pomeran, Medic Specialist Neurologie Pediatrică, Fundaţia Română de

Neurologie şi Epileptologie RONEP.
Oana Tarţa-Arsene, Asistent Universitar, Clinica Neurologie Pediatrică, UMF

„Carol Davila“ Bucureşti, Medic Primar Neurologie Pediatrică, Doctor în Ştiinţe
Medicale, Clinica de Neurologie Pediatricăşi Recuperare Neuromotorie, Spital
Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia“, Şos. Berceni 10, sector 4,
Bucureşti.
Cuprins
Cuvânt înainte pentru volumul „Neurologie pediatrică – Note de curs“ .............................11
CAPITOLUL I. Morfogeneza sistemului nervos .........................................................13

Ioana Minciu, Cristina Pomeran, Dana Craiu
CAPITOLUL II. Evaluarea neurologică şi a dezvoltării la sugar

şi copilul mic .......................................................................................................................21
Catrinel Iliescu
CAPITOLUL III. Anamneza şi examenul neurologic la copilul mare .....................49

Cristina-Haritina Moţoescu, Eduard Moţoescu, Oana Tarţa-Arsene, Dana Craiu
CAPITOLUL IV. Malformaţiile sistemului nervos central ........................................83

Ioana Minciu
CAPITOLUL V. Modificări de formă şi volum ale craniului ...................................117

Ioana Minciu, Dana Craiu
CAPITOLUL VI. Encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală (EHIP) ...................125

Dana Craiu
CAPITOLUL VII. Paralizia cerebrală ............................................................................143

Catrinel Iliescu, Dana Craiu
CAPITOLUL VIII. Epilepsia – generalităţi, semiologie ............................................175

CAPITOLUL VIII.1. Epilepsia sugarului, copilului și adolescentului
Terminologie, definiţii, clasificări, concepte ...........................................................177
Diana Bârcă, Catrinel Iliescu, Oana Tarţa-Arsene, Dana Craiu
CAPITOLUL VIII.2. Epilepsia sugarului, copilului și adolescentului...................201

Diagnosticul pozitiv al epilepsiei
Diana Bârcă, Catrinel Iliescu, Niculina Butoianu, Dana Craiu
CAPITOLUL IX. Crizele epileptice acute simptomatice ...........................................215

Diana Bârcă, Nina Butoianu, Cristina Anghelescu
7
8 NEUROLOGIE PEDIATRICĂ – Note de curs
CAPITOLUL IX.1. Crizele febrile .............................................................................217

Diana Bârcă, Niculina Butoianu, Cristina Anghelescu
CAPITOLUL XI.2. Alte crize acute simptomatice ..................................................223

CAPITOLUL X. Sindroamele epileptice cu debut la vârsta de sugar,

copil și adolescent ............................................................................................................227
CAPITOLUL X.1. Sindroame epileptice cu debut la vârsta de sugar.................229
Oana Tarţa-Arsene, Dana Craiu
CAPITOLUL X.2. Sindroame epileptice cu debut în copilărie ...........................243

CAPITOLUL X.3. Sindroame epileptice cu debut în adolescenţă ......................259

Oana Tarţa-Arsene
CAPITOLUL XI. Status epilepticus ...............................................................................269

Dana Craiu
CAPITOLUL XII. Manifestări paroxistice neepileptice la copil ..............................281

Oana Tarţa-Arsene, Sanda Măgureanu, Mădălina Leanca, Dana Craiu
CAPITOLUL XII.1. Manifestări paroxistice neepileptice de veghe ...................283
CAPITOLUL XII.2. Manifestări paroxistice neepileptice hipnice......................299

CAPITOLUL XIII. Sindroamele neurocutanate ..........................................................305

CAPITOLUL XIII.1. Complexul sclerozei tuberoase (TSC)
(Boala Bourneville) ......................................................................................................307
Dana Craiu
CAPITOLUL XIII.2. Neurofibromatoza (NF) ..........................................................331

Dana Craiu
CAPITOLUL XIII.3. Sindromul Sturge Weber .......................................................347

Dana Craiu
CAPITOLUL XIV. Hipertensiunea intracraniană .......................................................357

Dana Craiu
Cuprins 9
CAPITOLUL XV. Edemul cerebral ................................................................................369

Dana Craiu
CAPITOLUL XVI. Hidrocefalia .....................................................................................373

Dana Craiu
CAPITOLUL XVII. Cefaleea la copil ............................................................................389

Catrinel Iliescu
CAPITOLUL XVIII. Bolile neuro-musculare ..............................................................425

CAPITOLUL XVIII.1. Abordarea pacientului cu boală neuromusculară .........427
Niculina Butoianu
CAPITOLUL XVIII.2. Principalele boli neuromusculare la copil ......................441

Niculina Butoianu, Ioana Minciu, Diana Bârcă
Link-uri utile ......................................................................................................................481

Cristina Anghelescu
Abrevieri..............................................................................................................................483
Bibliografie ..........................................................................................................................487
Cuvânt înainte pentru volumul
„NEUROLOGIE PEDIATRICĂ – Note de curs“
Este pentru mine o onoare să prezint acest volum de Neurologie Pediatrică apărând
sub redacţia Conferenţiar Dr. Dana Craiu şi Asistent Universitar Dr. Catrinel Iliescu.
Co-autorii sunt reprezentanţi ai unei echipe tinere pe care am avut plăcerea şi satis-
facţia să o formez.
Volumul prezent este util pregătirii studenţilor, rezidenţilor de Neurologie Pediatrică,

care abia fac primii paşi în specialitate şi pediatrilor care doresc să-şi completeze
cunoştinţele în acest domeniu.
Cartea este impusă de un semnificativ progres cantitativ şi calitativ al datelor din ulti-
mele decenii. Astfel, sunt prezentate noutăţile substanţiale în diagnosticul afecţiunilor
neurologice de cauze genetice, îmbunătăţirea performanţelor tehnice privind explo-
rările imagistice diagnostice. Volumul de faţă aduce de asemenea informaţii utile
privind progresele tratamentului mergând până la personalizarea schemelor tera-
peutice.
Este de subliniat utila suplimentare a textului cu imagini explicative, majoritatea pro-

venind din cazuistica Clinicii de Neurologie Pediatrică din cadrul Spitalului Clinic
“Profesor Dr. Alexandru Obregia”.
Acest volum oferă mesaje practice şi strategii concrete de abordare a copilului cu boa-
lă neurologică.
Sper că cititorii volumului, în principal rezidenţii în perioada de formare în neuro-

pediatrie, vor găsi în aceste pagini răspunsuri la numeroasele întrebări pe care la
pune practica specialităţii noastre.
Sunt mândră că echipa de la Spitalul Alexandru Obregia continuă să adauge repere

în investiţia mea de suflet – construirea Neurologiei Pediatrice Româneşti.
Sanda Măgureanu
11
CAPITOLUL I
Morfogeneza sistemului nervos

Ioana Minciu, Cristina Pomeran, Dana Craiu
Dezvoltarea sistemului nervos este un proces complex şi de lungă durată. Cunoaşterea

exactă a momentului fiecărui eveniment ontogenetic din dezvoltarea creierului uman
face posibilă cunoaşterea mecanismelor ce determină sechelele în urma unor agresiuni
ce survin într-un anumit moment al dezvoltării. De asemenea, este de folos în eva-
luarea neurologică a prematurilor sau a copiilor de vârstă mică (Volpe, 2008a).
Sistemul nervos derivă din stratul ectodermal, care alături de mezoderm şi endoderm
se constituie deja din a 2-a săptămână gestaţională (Măgureanu, 1999a).
Principalele etape ale morfogenezei cerebrale sunt următoarele:

1. Neurulaţia primară: săptămâna 4 de gestaţie;
2. Dezvoltarea prozencefalului: luna 2-3 de gestaţie;
3. Proliferarea şi migrarea neuronală: luna 2-4 de gestaţie;
4. Organizarea: luna 5 de gestaţie până la câţiva ani postnatal;
5. Mielinizarea: din perioada fetală tardivă de la naştere până la câţiva ani post-
natal.
6. Maturarea
Aceste procese vor fi prezentate în funcţie de vârsta la care se produc.
Perioada embrionară (0-3 luni) e o perioadă în care se schiţează ca structură generală

sistemul nervos.
1. Neurulaţia (Figura I.1.) Sistemul nervos se dezvoltă din ectoderm prezent după
săptămâna 2, alături de mezoderm şi endoderm la nivelul discului embrionar (Volpe,
2008a; Greenstein şi Greenstein, 2000).
În prima lună de gestaţie, prin procesul de inducţie, notocordul median (derivat me-
zodermal) induce îngroşarea ectodermului adiacent formând placa neurală. În săptă-
mâna 3 placa neurală se adânceşte central formând şanţul neural mărginit de 2 pliuri
laterale. Acestea se unesc treptat pe linia mediană în săptămâna 4 formând tubul ne-
13
Figura I.1. Neurulaţia (din Măgureanu, 1999a, cu permisiune)
ural. Fuziunea mediană se propagă rostral şi caudal, la un capăt existând neuroporul

anterior, iar la celălalt neuroporul posterior. Neuroporul anterior se închide în zilele
24-26. În zilele 26-29 se închide neuroporul posterior. Celulele de la marginea tubului
neural se separă şi formează crestele neurale care sunt precursoarele sistemului ner-
vos autonom şi periferic, lepto-meningelor şi al unor porţiuni din craniu şi faţă. În
Capitolul I. Morfogeneza sistemului nervos 15
săptămâna 4 din mezoderm (sub acţiunea inductoare a ectodermului) se formează

primordiile vasculare şi somitele, precursoare ale muşchilor, ţesutului subcutanat,
vertebrelor şi parţial craniului. Defectele de neurulaţie determină în patologie disra-
fiile (anencefalie, encefalocel, meningocel, spina bifida etc.), care sunt descrise în Ca-
pitolul IV. Malformaţiile sistemului nervos central.
2. Încă din perioada neurulaţiei (zilele 25-30 de gestaţie) şi continuând până în zilele 80-
90 gestaţionale, are loc faza de formare a emisferelor cerebrale (prozencefalizarea) (Figu-
Figura I.2. Prozencefalizarea (SNC – nervi cranieni spinali la 36 de zile; 8 mm)

(din Măgureanu, 1999a, cu permisiune)
ra I.2.). Cavitatea centrală a tubului neural, la sfârşitul săptămânii 4 realizează 3 dila-

taţii (precursorii ventriculilor cerebrali şi apeductului), dând naştere la 3 vezicule
cerebrale primare. Vezicula rostrală devine prozencefal (creierul anterior), vezicula
intermediară devine mezencefal (creierul mĳlociu) iar cea caudală devine rombence-
falul (creierul posterior).
Din prozencefal, rostral, prin creştere laterală se formează în ziua 36 telencefalul care
se transformă la rândul lui în emisferele cerebrale. Din partea caudală a prozencefalului
se formează diencefalul din care se vor naşte componentele neurale ale nervilor optici
şi retinei. Rombencefalul se divide în: metencefal – care devine punte şi cerebel, şi mi-
elencefal – care formează bulbul şi începutul măduvei spinării (Greenstein şi Greenstein,
2000). Mezencefalul rămâne neschimbat, din el dezvoltându-se pedunculii cerebrali
şi lama cvadrigeminală. Creşterea şi dezvoltarea continuă şi spre luna a 3-a. Concomi-
tent, coarda spinală se extinde caudal, odată cu dezvoltarea coloanei vertebrale. Agre-
siunile de orice tip sau perturbarea acestei importante etape de formare a sistemului
nervos induce malformaţii morfologice majore ca: holoprozencefalia, arinencefalia,
agenezia de corp calos etc.
În perioada fetală (3-9 luni) se produce diferenţierea şi perfecţionarea anatomo-fizio-

logică a creierului. Diferenţierea scizurilor cerebrale începe în luna a 3-a. În luna 4 se
poate diferenţia scizura sylviană, în luna 5 scizura Rolando, în luna 6 scizura calcarină,
scizurile principale ale lobilor frontali, temporali, iar la sfârşitul lunii 8 toate şanţurile
primare, toţi lobii cerebrali, şanţurile secundare sunt parţial schiţate.
3. Neurogeneza, care începe între săptămânile 8-10 de gestaţie şi continuă şi după naş-
tere, constă în proliferarea şi migrarea neuronilor în zona germinativă. Zona germinativă
(matricea), este o masă de celule aflată sub planşeul ventriculilor laterali, având volum
maxim în săptămâna 26, ce diminuă progresiv pentru a dispărea în săptămâna 32. E
considerată fie un rest ontogenic care produce neuroni ce vor muri pe loc, fie locul de
producere a celulelor gliale: oligodendrocite (producătoare de mielină), astrocite (des-
tinate neocortexului şi substanţei albe, cu rol de susţinere şi formare a barierei hemato-
encefalice) (Măgureanu, 1999a).
Zonele ventriculare vor produce în special neuroni, în timp ce zonele subventriculare

produc neuroni şi celule gliale. (Mrzljak et al., 1992). Multiplicarea neuroblaştilor în
zonele germinative periventriculare din prima jumătate a sarcinii face ca stocul total
de neuroni să fie constituit definitiv spre 20-24 săptămâni de gestaţie. Excepţie de la
această regulă fac neuronii granulari din bulbul olfactiv, cortexul cerebelos şi din fas-
cia dentată din hipocamp, care îşi vor continua geneza şi după naştere (Rakic, 2002).
Pe măsură ce proliferează, neuronii vor migra radiar la nivelul emisferelor cerebrale
şi cerebelului, de-a lungul celulelor gliale aşezate radiar în prealabil (Rakic, 2002;
Gressens, 2000; Rakic, 1971), dinspre ventricul spre suprafaţă, din ce în ce mai departe,
stabilind maximum de conexiuni între ei, conform unei determinări genetice, pentru
a constitui cortexul (Rakic, 2002). Ultimii neuroni care migrează se aşează în partea
laterală, aşa încât straturile externe ale cortexului se vor dezvolta mai târziu decât
cele profunde.
Migrarea neuronală este un proces complex ce implică diferite populaţii celulare şi

mecanisme moleculare multiple (Gressens, 2000; Walsh, 1999). Orice eveniment pre-
coce care va influenţa numărul şi diferenţierea celulelor gliale radiare poate avea con-
secinţe asupra migrării şi organizării corticale, producând reducerea migrării (micro-
encefalie, agirie, lisencefalie), dezordini în locul ocupat de neuroni în cortexul cerebral
(displazii celulare) sau aglomerări în substanţa albă de neuroni care nu mai ajung la
locul lor predestinat din scoarţa cerebrală (heterotopii), dar şi asupra mielinizării.
Corpul calos se dezvoltă între săptămânile 12-20.
Placa subcorticală este formată înainte de formarea cortexului. Aceşti neuroni se vor
diferenţia rapid şi vor dezvolta receptori tranzitori pentru neurotransmiţători şi fac-
tori de creştere, activitate maximă în săptămânile 22-24, apoi, prin moartea programată
genetic 90% vor dispărea până la 6 luni postnatal. Are rol de organizare a conexiunilor
sinaptice. Este o zonă de intensă activitate metabolică şi deci, foarte sensibilă la hi-
poxie, cu consecinţe pe organizare şi conexiunile sinaptice în curs de formare cu dez-
organizare profundă a sistemului corticosubcortical.
4. Organizarea este activă din luna a 5-a de gestaţie şi durează ani postnatal.
Organizarea laminară a cortexului şi giraţia încep la sfârşitul migrării neuronale. Fie-

care neuron emite dendrite şi axoni, ceea ce reprezintă începutul transmiterii sinaptice.
Primele ramificaţii se dezvoltă mai întâi la nivelul talamusului şi trunchiului cerebral
şi apoi la nivelul cortexului. Emisferele sunt netede până în săptămânile 20-22 de
gestaţie, în trimestrul 3 giraţia se accelerează. În cursul organizării corticale, cortexul
extern creşte mai rapid decât cel intern rezultând cudarea mantiei corticale şi formarea
circumvoluţiunilor.
Maturarea sinaptică este maximă postnatal în primii 2 ani de viaţă. Ea are o succesiune
specifică fiecărei regiuni. Jumătate din neuroni vor muri înainte de faza finală de
diferenţiere celulară, proces programat genetic. Acest program de moarte celulară are
rol de ajustare cantitativă a conexiunilor între neuroni şi eliminarea conexiunilor
aberante sau incorecte. El este completat de un program de eliminare selectivă a pre-
lungirilor şi sinapselor sau program de stabilizare sinaptică. Acest fenomen este post-
natal, în primele luni de viaţă. În caz de leziune cerebrală se presupune că acest pro-
gram poate fi influenţat în scopul de a menţine capitalul celular.
Proliferarea glială şi diferenţierea de oligodendrocite începe după săptămânile 20-30.

Numărul lor creşte rapid în primele 6 luni postnatal, şi mai lent până la 2 ani.
5. Mielinizarea este considerată principalul indicator al maturizării sistemului ner-

vos. Fenomenele cele mai intense survin în primele 8 săptămâni postnatal şi continuă
câţiva ani postnatal. Mielinizarea este precedată de o marcată proliferare a celulelor
gliale care sintetizează mielina (oligodendroglia). Se constituie o adevărată unitate
funcţională neuron – nevroglie. Se produce în sistemul nervos periferic şi apoi în sis-
temul nervos central. Mielinizarea începe de la structurile mai vechi filogenetic şi se
termină la ultimele apărute pe scara evoluţiei. Procesul de mielinizare se desfăşoară
caudo-cranial, la nivel central se mielinizează întâi căile proximale şi apoi cele distale,
cele senzitive înaintea celor motorii, fasciculele proiective înaintea celor asociative
(Măgureanu, 1999a).
Mielinizarea continuă şi după naştere (3 ani 1/2) după un program foarte strict înscris
în genom (Brody et al., 1987), fasciculele ascendente fiind mielinizate înaintea celor des-
cendente (Amiel –Tison, 1997; Amiel – Tison, 2005; Evrard et al., 1992; Măgureanu,
1999a).
Având în vedere că structura creierului este, în mare, formată în perioada fetală, pro-
cesele patologice ce se produc în această perioadă de dezvoltare sunt urmate în special
din procese distructive şi nu malformative adevărate (Tabelul I.1.).
Tabelul I.1. Date privind formarea diferitelor structuri nervoase şi a malformaţiilor acestora
Perioada gestaţiei Stuctura formată Defect Malformaţie
S 3-4 Tub neural Defect de închidere Disrafii
S 4-6 Vezicule cerebrale Defect de segmentare Holoprozencefalie
S 10-14 Structuri mediane Agenezie corp calos
L 4-5 Cortex Defect de migrare neuronală Lisencefalie
După L5 Distrucţii parenchim Porencefalie
6. În perioada dintre lunile 3-9 gestaţionale (perioada fetală) sistemul nervos intră
într-o fază distinctă şi importantă de dezvoltare numită perioada de maturaţie, care
nu se încheie decât după câţiva ani de la naştere. În luna a 3-a, sistemul nervos central
(SNC) este deja schiţat în structura sa generală. Deşi în formă rudimentară, există
toate componentele creierului, măduvei spinării şi ale celor 2 organe de simţ – ochiul
şi urechea, strâns legate de dezvoltarea sistemului nervos. Ulterior apar conexiuni
între ventriculii laterali, ventriculul 3 se reduce în mărime şi se diferenţiază comisurile
interemisferice (corpul calos, trigonul şi comisura albă anterioară). Formarea dendri-
telor începe devreme în cursul sarcinii. Mai întâi se formează arborii dendritici din
straturile profunde corticale, iar ulterior cei din straturile mai superficiale (Kostovic
et al., 2002). În paralel cu dezvoltarea dendritelor, are loc sinaptogeneza. Primele si-
napse apar în săptămâna 6 de gestaţie la nivelul măduvei (Okado et al., 1984), iar
procesul va continua până după naştere.
În a 2-a perioadă de maturaţie, care acoperă ultimele 20 săptămâni, se produce creş-

terea cerebrală, legată pe de o parte de multiplicarea celulelor gliale, începutul mielini-
zării şi creşterea prelungirilor celulare (axonii). Paralel se maturizează sistemul en-
zimologic cerebral.
În perioada postnatală, începând de la naştere se consideră că macroscopic emisferele

cerebrale sunt bine conturate, dar procesul de maturare continuă chiar într-un ritm
mai accentuat. Maturarea este un proces complex şi de durată mare, aspect specific
ontogenezei umane. Pentru funcţiile neurologice maturarea se încheie în jurul vârstei
de 10 ani, iar pentru funcţiile psihice în jurul vârstei de 14-16 ani. Astfel, greutatea
creierului la nou-născut este de 320-340 g, ajungând la greutatea adultului (1300-1450
g) abia la 12-15 ani; aspectul exterior al creierului ajunge să fie comparabil cu al adul-
tului abia la 1,5 ani. Cerebelul se maturizează mai târziu, ajungând ca la vârsta adultă
abia la 7-10 ani. Neuronii existenţi deja în formulă completă de la naştere (14-22 mi-
liarde) se maturizează şi ei în continuare (corpul celular, prelungirile neuronale, si-
napsele), realizând circuite tot mai complexe. Treptat apar noi sinapse, neuronii se
interconectează, realizând o reţea vastă de „complexe funcţionale“ care integrează
progresiv, pe etape diferitele funcţii motorii sau psihice.
Întregul proces de maturare are loc sub influenţa stimulilor din mediul extern.
DE REŢINUT
• Cunoaşterea exactă a momentului fiecărui eveniment ontogenetic din dezvoltarea cre-

ierului uman face posibilă cunoaşterea mecanismelor ce determină sechelele în urma
unor agresiuni ce survin într-un anumit moment al dezvoltării
CAPITOLUL II
Evaluarea neurologică şi a dezvoltării

la sugar şi copilul mic
Catrinel Iliescu
INTRODUCERE
Evaluarea neurologică a copilului este cea mai importantă etapă a demersului diag-
nostic în neurologia pediatrică. Este fundamentală pentru alegerea ţintită a examenelor
complementare, în funcţie de ipotezele de lucru.
Obiectivele evaluării constau în stabilirea:

• stării de normalitate/anormalitate neurologică,
• modelului de dezvoltare: tipică/ atipică,
• diagnosticului neurologic clinic, topografic şi diferenţial (posibilităţi etiologice),
atunci când se constată o anomalie neurologică.
Evaluarea neurologică completă înseamnă:

• obţinerea unui istoric atent şi complet,
• cunoaşterea etapelor normale ale dezvoltării cognitive şi motorii a copiilor,
• examenul neurologic adaptat vârstei şi dezvoltării copilului.
Cunoaşterea etapelor normale ale dezvoltării este utilă:

• neurologului pediatru, pentru realizarea evaluării neurologice complete,
• medicilor de medicină de familie şi pediatrie, care vor examina nou-născuţii după
externarea din maternitate, sugarii şi copiii mici în cursul consulturilor periodice
ale copiilor sănătoşi în primii ani de viaţă. Scopul: depistarea precoce a tulbu-
rărilor dezvoltării (devieri statistic semnificative de la modelul dezvoltării obiş-
nuite).
Examenul neurologic al sugarului şi copilului mic va fi adaptat fiecărei vârste în parte.

Este mai puţin convenţional în comparaţie cu examenul neurologic al copilului mare
şi adultului, însă îşi menţine aceleaşi scopuri, pe care le reamintim:
21
• determinarea funcţiilor mentale: copil treaz, conştient, atent, sau nu, abilităţi cog-
nitive, limbaj şi comportament conform vârstei sau nu, detaliate;
• prezenţa sau nu a semnelor de iritaţie meningeală: sugarul mic nu va avea însă
semnele clasice ale sindromului meningeal;
• prezenţa sau nu a mişcărilor involuntare sau posturilor anormale;
• evaluarea funcţiei nervilor cranieni;
• evaluarea motricităţii, în funcţie de nivelul de dezvoltare: prezenţa sau nu a
mişcărilor spontane ale membrelor superioare, inferioare şi musculaturii axiale,
calitatea lor; simetria mişcărilor; evaluarea cantitativă şi calitativă a musculaturii
gâtului, membrelor superioare, a muşchilor trunchiului, abdominali şi muscula-
turii membrelor inferioare;
• evaluarea tonusului muscular axial şi al membrelor;
• evaluarea coordonării, în funcţie de vârstă;
• prezenţa sau nu a reflexelor osteo-tendinoase;
• prezenţa reflexelor arhaice, apariţia reflexelor posturale, în funcţie de vârsta co-
pilului;
• prezenţa sau nu a reflexelor patologice;
• testarea sensibilităţii;
• testarea funcţiei sfincteriene.
Nu trebuie uitat examenul clinic general, care are un rol important:

• parametrii creşterii: greutate, talie şi obligatoriu perimetru cranian;
• funcţiile de bază: temperatură, respiraţie, tensiune arterială, puls;
• observarea existenţei sau nu a particularităţilor constituţionale, examinarea
pielii, craniului, coloanei vertebrale, organelor genitale;
• prezenţa sau nu a suflurilor cardiace, carotidiene, craniene;
• aprecierea celorlalte sisteme şi organe, în special existenţa sau nu a organome-
galiei.
Întrucât am observat, urmărind tinerii colegi, că unele dintre problemele evaluării

copilului mic sunt CUM să facă practic acest lucru, şi la CE să fie atenţi, ne propunem
prin cursul de faţă să scoatem în evidenţă caracteristicile şi modalităţile de evaluare
neurologică a nou-născutului, sugarului şi copilului mic şi să propunem o secvenţă a
examinării, din practica noastră. Pentru detalii suplimentare privind evaluarea ne-
urologică şi a dezvoltării există câteva monografii, unele în limba română, pe care vă
încurajăm să le studiaţi suplimentar (Paine şi Oppe, 1966; Milea, 1988; Benga şi Cristea,
2005; Gosselin şi Amiel-Tison, 2007; Cioni şi Mercuri, 2007; Mĳna Hadders-Algra,
2010).
Capitolul II. Evaluarea neurologică și a dezvoltării la sugar și copilul mic 23
PARTICULARITĂŢILE EVALUĂRII, CONDIŢIILE NECESARE PENTRU

EXAMINARE, INSTRUMENTELE NECESARE
Cu cât copilul este mai mic cu atât evaluarea dezvoltării şi un examen neurologic
adaptat sunt mai importante în comparaţie cu o evaluare rigidă (Brett, 1997a).
Ochii medicului sunt cele mai bune „instrumente“. Evaluarea începe din momentul
intrării copilului cu părinţii în cabinet şi a dialogului pentru datele de istoric. În acest
interval de timp sugarul va fi ţinut în braţele părintelui, cu faţa spre medic, ca să poa-
tă fi observat. Copilul care merge deja poate fi lăsat să exploreze camera şi să se obiş-
nuiască cu mediul nou, dacă vrea, sau poate fi ţinut pe genunchii părintelui, pentru a
se simţi în siguranţă.
Observaţia copilului şi interacţiunea fără a-l atinge aduc, cel puţin în etapa iniţială,
mult mai multe informaţii decât restul examinării. Un medic atent va reuşi să evalueze
foarte corect copilul în etapa observaţiei, atât din punct de vedere al dezvoltării cât şi
al majorităţii funcţiilor neurologice.
Condiţiile în care se desfăşoară evaluarea neurologică a copilului au o mare importanţă,

fiind necesară adaptarea la situaţie şi la obiectivele examinării: abordarea unui copil
cu stare generală modificată, aflat în camera de gardă sau în secţia de terapie intensivă
se desfăşoară în cu totul alte condiţii şi ritm faţă de evaluarea unui copil în vârstă de
18 luni, cu suspiciunea unei întârzieri în dezvoltare.
Atunci când nu suntem într-o situaţie de urgenţă va fi extrem de important să avem

grĳă la felul cum arată cabinetul (cât mai prietenos) şi la interacţiunea noastră cu
copilul şi cu părinţii săi (cât mai blândă). Halatul alb intimidează de multe ori copiii,
de aceea ar fi de preferat un halat colorat. Relaţia cu părinţii şi copilul se bazează foar-
te mult pe dialog şi pe observare atentă, de aceea ar fi preferabil să nu existe întreruperi
ale consultaţiei.
Într-o situaţie obişnuită nu este bine să ne grăbim şi nici să grăbim copilul sau pe pă-
rinţii lui – element foarte important în neurologia pediatrică, unde nu ne aşteptăm ca
o consultaţie iniţială să dureze mai puţin de 30 minute.
Apropierea de copil, mai ales când acesta este mai mare de 6 – 9 luni trebuie să se facă
treptat, lent, fără să îl dezbrăcăm sau să punem mâna pe el de la început – copiii nu
agreează apropierile forţate, fără un schimb de jucării anterior care să certifice „împrie-
tenirea“. Evaluarea copilului mic trebuie să fie ca o joacă: dacă în cursul evaluării co-
pilului de 1 – 2 ani nu reuşim să facem schimb de jucării cu el, atunci nu vom putea
să îl atingem fără să plângă. Acestea sunt motivele pentru care în cabinet vom avea
jucării, iar pentru copiii mai mari de 2-3 ani şi creioane şi hârtii de mâzgălit.
Este bine să avem la îndemână şi instrumentele convenţionale („ţinta“ pentru testarea

fixării şi urmăririi oculare, un clopoţel, ciocanul de reflexe cu dimensiune potrivită
micului pacient, stetoscopul, oftalmoscopul, centimetrul), pe care le vom folosi în
momentul potrivit – NU de la început!! (Figura II.1.).
Figura II.1. Instrumentele necesare evaluării

(Clinica Neurologie Pediatrică, Spitalul „Alexandru Obregia“, colecţia Dr. Catrinel Iliescu)
Este bine să avem la îndemână şi curbele de creştere ale perimetrului cranian elaborate
de OMS (Organizaţia Mondială a Sănătăţii = World Health Organization, WHO),
pentru fete şi băieţi cu vârste între 0 şi 5 ani, pentru a putea afla corect şi rapid semni-
ficaţia măsurătorilor noastre.
Pentru reuşita evaluării trebuie să ţinem cont şi de următoarele aspecte:

• ar fi bine ca micul pacient să nu plângă; de foarte multe ori acest lucru depinde
de abilităţile medicului, care trebuie să ţină cont de fiecare etapă de vârstă şi de
particularităţile sale; o jucărie, un zâmbet, o voce caldă sunt ajutoare preţioase;
• copilul trebuie examinat dezbrăcat, ca şi în alte situaţii ale examenului clinic la
orice vârstă. Nu trebuie însă să ne grăbim! Un sugar foarte mic, care este dez-
brăcat intempestiv, va plânge deoarece are un disconfort fizic, iar un copil în
vârstă de 15 luni dezbrăcat imediat cum a intrat în cabinet va plânge datorită
fricii; de aceea este preferabil să dezbrăcăm copilul mai târziu, progresiv, ca

într-un joc;
• vom lăsa pentru sfârşitul examinării elementele mai puţin plăcute, cum sunt:
verificarea reflexelor osteo-tendinoase, palparea abdomenului, auscultarea cor-
dului, sau măsurarea perimetrului cranian;
• chiar şi la sfârşit aceste verificări pot duce la refuzul copilului între 1-3 ani, şi
deci la un rezultat fără acurateţe; de aceea putem verifica întâi reflexele păpuşii,
ale medicului, ale părinţilor; putem măsura capetele tuturor ca să pregătim pă-
lăriile de soare; sau putem căuta alte metode, important este ca scopul să fie
corect îndeplinit!
ISTORICUL
Elementele necesare istoricului sunt prezentate în capitolul despre examenul neuro-

logic la copilul mare. Voi discuta aspectele importante pentru evaluarea copilului
mic, cu menţiunea că un istoric complet şi corect presupune în primul rând dobândirea
unor informaţii de la părinţi (pentru că vorbim despre copii sub 3 ani), prin anamneză,
ideal completate cu datele din consulturi sau internări anterioare, inclusiv din
maternitate:
• motivele evaluării: copilul poate fi adus la neurolog pentru evaluarea dezvoltării

sale sau pentru suspiciuni specifice, semne sau simptome care îngrĳorează pă-
rinţii şi care trebuie menţionate exact aşa cum le spun ei, fără interpretări me-
dicale;
• istoricul afecţiunii, care la copiii mici se suprapune pe datele legate de antecedentele
personale; elementele de istoric respectă principiile oricărei anamneze bine con-
duse: trebuie să scoată în evidenţă momentul debutului, modalitatea de debut,
caracteristicile şi localizarea simptomelor, evoluţia lor până în momentul pre-
zentării la medic (acute, acute recurente, cronice neprogresive, cronice progre-
sive) – o întrebare întotdeauna utilă este cea pe care mentorul nostru, doamna
Profesor Sanda Măgureanu, o folosea în practică: „de la început până în prezent
simptomele copilului dumneavoastră vi se pare că sunt mai grave, mai puţin
grave, sau la fel?“. Vom întreba despre asocierile cu alte semne şi simptome, fac-
torii care par a agrava sau ameliora simptomele, evaluările deja efectuate şi
rezultatele lor, tratamente pe care copilul le-a primit deja;
• antecedentele legate de sarcină şi naştere: evenimente semnificative în sarcină, con-
sum de medicamente sau expunere la toxice (inclusiv alcool) sau infecţii; vârsta
gestaţională în săptămâni; când este vorba despre născuţi prematur este bine să
ştim data naşterii dar şi data probabilă a naşterii (momentul în care fătul ar fi
împlinit 40 săptămâni vârsta gestaţională, conform primelor evaluări, la înce-
putul sarcinii!); dacă naşterea s-a produs spontan sau a fost provocată (cum a
fost provocată)/„la rece“; în cazul unei naşteri premature – modalitatea de de-
clanşare (rupere prematură de membrane, hemoragie, etc); felul naşterii – căi
fiziologice sau cezariană, motive; prezentaţia (indiferent de felul naşterii) – une-
ori istoricul de prezentaţie pelvină poate sugera existenţa unui deficit motor cu
debut antenatal; intervalul între ruperea membranelor şi naştere; durata şi par-
ticularităţile travaliului şi ale expulziei; greutatea la naştere, talia, perimetrul
cranian (foarte important!); scorul Apgar la 1 minut, 5 minute, 10 minute, dacă
este cazul – scorurile Apgar mici (< 4), la 5 şi la 10 minute, ale unui nou-născut
la termen, reprezintă informaţii mai valoroase pentru secvenţa etio-patogenică
a problemei copilului în comparaţie cu un scor Apgar mic la 1 minut şi restul
mult ameliorate (Nelson et al., 1981, Lie et al., 2010); este utilă şi întrebarea dacă
mama a auzit bebeluşul plângând în sala de naşteri, ca semn al unei adaptări
satisfăcătoare; dacă au fost observate convulsii neonatale, sau alte semne parti-
culare şi când; prezenţa şi intensitatea icterului în perioada neonatală. Este im-
portant să analizăm înţelept informaţiile: în general, ca regulă de bun simţ, dacă
nou-născutul a fost pus la sân/biberon devreme şi a fost externat rapid din ma-
ternitate estimăm că nu au existat evenimente speciale în perioada respectivă.
Dacă pe de altă parte nou-născutul are o adaptare mai lentă trebuie să ne gândim
la toate posibilităţile etiologice, şi nu numai la encefalopatia hipoxic-ischemică
perinatală, de exemplu;
• informaţiile despre dezvoltarea cognitivă şi neuromotorie a copilului, oferite de
părinţi: în funcţie de vârsta actuală a copilului ne va interesa când a mers inde-
pendent şi când a vorbit (copilul mai mare) sau detalii anterioare (când a ţinut
capul, când s-a rostogolit, când a şezut, şamd, întrebări care îşi au rostul pentru
situaţia anamnezei în cazul unui copil mic);
• evenimente postneonatale: dacă au existat, şi de ce tip au fost acestea; ne interesea-
ză şi alte informaţii: operaţii, boli ale copilăriei sau alte antecedente patologice
relevante;
• antecedentele familiale: dacă există consangvinitate, vârsta părinţilor, nivelul de
instruire, dacă există fraţi, vârsta lor, dacă există afecţiuni neurologice în familie
şi vârsta la care acestea au fost diagnosticate la alţi membri ai familiei, evoluţia
acestora;
• condiţiile de viaţă, expunere la toxine;
• medicamente sau suplimente nutritive administrate copilului sau mamei, atunci
când încă alăptează;
• vaccinările: dacă au fost făcute, ce vaccinări şi când;

• alergii la medicamente, alimente sau la alte substanţe;
• alte evaluări şi rezultatele lor; ne interesează dacă a existat testare metabolică neo-
natală în cadrul unui program de screening (standard sau extins), şi rezultatul
acesteia;
• dacă pacientul este în colectivitate sau nu, ce nivel (şcoala obişnuită sau o şcoală
specială), rezultatele şcolare,
• lateralitatea (se testează la copilul mai mare de 2-3 ani).
La sfârşitul istoricului medicul trebuie să aibă o idee despre tipul bolii pacientului
său şi caracteristicile sale („ce se întâmplă?“). Dacă este o problemă a dezvoltării să
poată susţine dacă este o întârziere a dezvoltării, o plafonare după o perioadă cu dez-
voltare normală, sau un regres al acesteia. Pentru orice problemă neurologică: dacă
aceasta are o evoluţie acută, intermitentă, cronică progresivă sau cronică neprogresivă.
EXAMENUL NEUROLOGIC ŞI EVALUAREA DEZVOLTĂRII

NOU-NĂSCUTULUI, SUGARULUI ŞI COPILULUI MIC
Examenul neurologic depinde de nivelul dezvoltării neuro-motorii şi a celei psihice,

fiind influenţat de acestea, în consecinţă examinarea neurologică şi evaluarea dez-
voltării se vor realiza concomitent.
Conceptul dezvoltării este foarte important în neurologia pediatrică. O structură şi

funcţie cerebrale anormale se vor evidenţia printr-o dezvoltare anormală (Brett, 1997a).
Dezvoltarea neuromotorie se desfăşoară continuu din momentul concepţiei până la

maturitate şi secvenţa sa este aceeaşi pentru toţi copiii, doar ritmul putând fi variabil
de la un copil la altul (Illingworth, 1987). Vârstele la care sunt achiziţionate diversele
abilităţi variază foarte mult la copii, încât este destul de dificil a defini intervalul
normalităţii (Brett, 1997a). Este mai probabil ca un copil să aibă o dezvoltare anormală
atunci când abilităţile în diferitele domenii au fost achiziţionate mai „departe“ de me-
die (Illingworth, 1987, Dosman et al., 2012).
Dezvoltarea motorie şi cognitivă ale unui copil se realizează în paralel şi sunt deter-
minate de maturarea sistemului nervos, astfel încât un copil va merge şi va vorbi
atunci când sistemul său nervos va fi pregătit pentru acest lucru. Maturarea sistemului
nervos se realizează cranio-caudal şi proximo-distal, astfel încât înainte de a merge
copilul va trebui întâi să aibă un control bun al capului şi al mâinilor sale.
Evaluarea dezvoltării o vom face atât prin informaţiile primite de la părinţi sau de la
alţi însoţitori cât şi prin observaţie directă şi interacţiune cu copilul. Trebuie să ţinem
cont de starea copilului în momentul examinării, care trebuie menţionată în raportul
nostru, pentru reevaluări viitoare. Este bine să alegem pentru examinare un moment
care să nu fie imediat înainte sau după masă, întrucât în aceste momente este mai pro-
babil ca bebeluşul/copilul să fie iritabil, sau în curs de adormire.
Domeniile dezvoltării sunt următoarele (Rydz et al., 2005; Dosman et al., 2012):
• motricitatea generală – evoluţia motorie cu scopul dobândirii ortostaţiunii şi a
mersului;
• motricitatea fină – evoluţia prehensiunii voluntare şi a abilităţilor de auto-îngri-
jire;
• abilităţile cognitive şi comunicarea – modalitatea de rezolvare a problemelor,
apariţia şi evoluţia vorbirii, limbajului non-verbal şi verbal;
• abilităţile sociale, emoţionale şi comportamentul.
Evaluarea tuturor domeniilor dezvoltării ne va permite să identificăm devierile şi să

le încadrăm într-un model. Medicii se concentrează uneori asupra abilităţilor motorii
generale fără să acorde poate suficientă importanţă celorlalte aspecte ale dezvoltării,
în fapt mult mai importante, de aceea o abordare sistematică a tuturor domeniilor
este utilă.
Domeniile dezvoltării şi evoluţia la nivelul fiecăruia sunt prezentate la sfârşitul capi-

tolului de faţă, pentru a nu supraîncărca cititorul (anexele II.1, II.2 şi II.3).
Pentru evaluarea abilităţilor copiilor şi pentru examenul neurologic este recomandabil

să folosim o secvenţă a mişcărilor care să fie convenabilă atât copilului cât şi examina-
torului, care sigur că poate fi modificată în funcţie de necesităţi şi mai ales în funcţie
de vârsta copilului, după cum vom vedea în continuare. Oricum examinarea începe
încă din momentul anamnezei.
În cazul nou-născutului şi sugarului mic (< 4-6 luni), după încheierea anamnezei sau
suprapunându-se parţial cu aceasta, vom ruga mama să aşeze copilul cu blândeţe, pe
spate, pe patul de examinare şi să îl dezbrace până la pampers, ca într-o joacă. Ulterior
secvenţa poate fi următoarea:
Examinare în decubit dorsal (Figura II.2.) – în această poziţie vom putea observa
extrem de multe dintre aspectele dezvoltării şi cele neurologice (pentru ochii experi-
mentaţi – practic aproape toate – metoda Prechtl (Einspieler et al 2004).
Figura II.2. Decubit dorsal – sugar 1 ½ luni

(Clinica Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic „Prof. Dr. Al. Obregia“, colecţia Dr. Catrinel Iliescu)
Vom observa: particularităţile constituţionale ale feţei, membrelor şi trunchiului, pre-

zenţa sau nu a petelor cutanate (acrome, cafe au lait, hemangioame, alte anomalii cuta-
nate) – caracteristici, localizare, numărul lor. Ne uităm la forma craniului şi la rapor-
tul între extremitatea cefalică, membre şi trunchi.
Vom fi atenţi la interacţiunea cu noi, ca examinatori, şi cu persoanele din jur: dacă

această interacţiune este prezentă la sugarul mai mare de aproximativ 4-6 săptămâni
sau nu, şi dacă ea corespunde nivelului aşteptat pentru vârstă. Sugarul începe să
zâmbească unei persoane aflate în faţa sa la vârsta de aproximativ 6 săptămâni, începe
să gângurească de la 2 luni şi începe să râdă pe la 3 luni. La 3 luni începe să îşi privească
mâinile. La 4 luni interacţionează cu interlocutorul: tace când acesta îi vorbeşte şi vo-
calizează apoi (Johnson şi Blasco, 1997). Un sugar prea liniştit (poate neatent?) sau
prea iritabil, deşi nu are motive (a fost hrănit, este curat, nu îi este frig) ne poate face
mai precauţi.
În decubit dorsal evaluăm în continuare nervii cranieni (NC):

− simţul mirosului poate fi verificat, nu de rutină (NC I);
− fixarea şi urmărirea oculară (NC II) – nou-născutul poate urmări scurt timp ţinta
pe orizontală, sugarul de 2 luni poate urmări consistent pe orizontală şi pe ver-
ticală, iar de la 3 luni şi girator. Atenţie la lipsa fixării şi urmăririi oculare la ni-
velul aşteptat, care ridică suspiciunea unui deficit vizual (periferic sau central);
− ne uităm la fantele palpebrale şi la mişcările globilor oculari, care nu trebuie să
aibă restricţii, verificăm reflexul fotomotor direct şi consensual (NC III, IV şi VI).
Atenţie la: ptoza palpebrală, pentru a cărei încadrare avem nevoie şi de alte pre-
cizări (dacă este uni sau bilaterală, parţială sau completă, variabilă sau nu pe
parcursul zilei, variabilă cu ocazia masticaţiei/suptului); strabismul, în special
cel paralitic (devierea globilor oculari asociată cu o limitare a mişcărilor extra-
oculare), alte particularităţi ale privirii, dacă există (de exemplu apraxia oculo-
motorie, care însă este mai dificil de recunoscut la sugarul mai mic de 4-6 luni);
− mişcările mandibulare (NC V). În situaţii în care avem suspiciuni putem testa
reflexul cornean (aferenţă NC V, eferenţă NC VII);
− observăm dacă musculatura feţei este mobilă şi simetrică, dacă pleoapele se în-
chid complet şi dacă reflexul nazo-palpebral este simetric (la percutarea rădăcinii
nasului copilul strânge ochii, simetric) (NC VII). Atenţie la asimetria facială
inferioară – sugestivă pentru hipoplazie a muşchiului depressor anguli oris – în
diagnosticul diferenţial al unei pareze faciale de tip periferic!
− testăm reflexul acustico-facial bilateral (clipire la pocnirea bruscă a mâinilor exa-
minatorului în lateral, lângă urechea nou-născutului şi sugarului mic) (NC VIII).
Atenţie la lipsa consistentă a răspunsului aşteptat, care ridică suspiciunea unei
hipoacuzii;
− verificăm deglutiţia (NC IX şi X);
− musculatura cefei şi muşchii trapez şi sternocleidomastoidian (NC XI);
− ne uităm la mişcările limbii (NC XII), inclusiv pentru fasciculaţii (semn patologic).
Din punct de vedere al mişcărilor generale şi dezvoltării acestora, în decubit dorsal

vom observa postura sugarului, cantitatea şi calitatea (modelul) mişcărilor spontane
generale, simetria acestora.
Nou-născutul nu are mişcări voluntare, şi este dominat de mişcări sacadate, automate

şi reflexe. Ţine capul pe una dintre părţile laterale iar pumnii sunt frecvent închişi.
După vârsta de 2 luni apar aşa numitele „fidgety movements“, mişcări variate şi va-
riabile ale membrelor, ca semn al maturării sistemului nervos central, iar pumnii în-
cep să se deschidă; sugarul de 2-3 luni poate ţine scurt timp o jucărie care i se pune în
mână; la 4 luni pune mâinile pe linia mediană, trage păturica pe faţă şi începe să
prindă obiectele cu partea cubitală a palmei (4-5 luni), apoi cu toată palma şi să le
transfere, iniţial prin intermediul gurii (5 luni), apoi direct mână – mână (la 6 luni).
Mişcările sugarilor sunt simetrice până cel puţin la vârsta de 1 an.
Verificăm cu blândeţe unele dintre reflexele arhaice (Tabelul II.1.) şi tonusul muscular
(rezistenţa la mişcările pasive şi extensibilitatea diverselor articulaţii).
Tabelul II.1. Reflexele primitive importante în neurologia pediatrică

Reflexul Descriere Vârsta dispariţiei
Sugarul pe spate, în mâinile examinatorului; capul este lăsat să cadă uşor, dar
Reflexul Moro brusc; 5-6 luni
Rezultat: extensia şi abducţia braţelor, deschiderea palmelor, plânsul (uneori).
Sugarul relaxat, pe spate; examinatorul roteşte capul pe o parte, apoi pe
R. tonic 5-6 luni (uneori
cealaltă;
asimetric al cefei mai devreme)
Rezultat: extensia membrelor de partea feţei, flectarea braţului controlateral.
R. de apucare Examinatorul aşează un deget în palma sugarului;
5-6 luni
palmară Rezultat: sugarul strânge pumnul în jurul degetului.
Examinatorul aşează un deget sub degetele picioarelor sugarului; 9-10 luni (sau
R. de apucare
Rezultat: sugarul strânge piciorul (flexie plantară a degetelor) în jurul degetului până la instalarea
plantară
examinatorului. mersului)
Tracţiunea din decubit dorsal în poziţie şezândă (Figura II.3.) – se testează plasând
policele nostru în palma nou-născutului/sugarului (verificând astfel şi reflexul de
apucare = grasping palmar al nou-născutului şi sugarului mic); tracţionăm blând
sugarul de la orizontală spre verticală în şezut, urmărind poziţia capului faţă de axul
trunchiului şi de asemenea poziţia membrelor superioare şi inferioare pe parcursul
acestei evaluări; în situaţia unui cap balant vom ajuta mişcarea sprĳinind gâtul co-
pilului, şi vom urmări poziţia capului la verticală; capul este în urma trunchiului îna-
inte de 3-4 luni, şi apoi în ax; 90% dintre sugarii de 6 luni pot menţine poziţia în şezut
cu sprĳin anterior pe mâini şi 50% stau în şezut fără sprĳin (Piper şi Darrah, 1994,
WHO Multicentre Growth Reference Study Group, 2006).
Figura II.3. Reacţia la tracţiune – sugar 1 ½ luni

Suspendarea verticală cu suport subaxilar, în şezut apoi în ortostatism, cu sprĳin pe

tălpi pe masa de examinare (Figura II.4.) – verificăm poziţia capului şi a membrelor,
reacţia de sprĳin şi preluarea greutăţii de către sugar, în funcţie de vârstă; sugarii în-
cep să aibă controlul capului la verticală la vârsta de 2 luni, însă şi la 4 luni mai pot
avea mişcări ale capului în ax.
Figura II.4. Suspendarea verticală – sugar 1 ½ luni

Suspendarea ventrală deasupra mesei de examinare (Figura II.5.) – verificăm poziţia

capului şi a membrelor faţă de trunchi: la sugarul sub 2 luni capul este în general sub
axul trunchiului; apoi se verifică reacţiile posturale (reacţia paraşutei, care apare în
general după vârsta de 6 luni).
Figura II.5. Suspendarea ventrală – sugar 1 ½ luni

Decubitul ventral (Figura II.6.) – observăm mişcările capului şi trunchiului. Cu aceas-

tă ocazie inspectăm tegumentele care acoperă coloana vertebrală pentru prezenţa
semnelor de disrafism şi/sau a sinusurilor dermale. Nou – născutul poate muta uneori
capul de pe o parte pe cealaltă. Sugarul ţine capul la 45o la 2 luni, înalţă capul şi piep-
tul la 3 luni, se sprĳină pe antebraţe la 3-4 luni şi pe braţele întinse la 5 luni; până la
vârsta de 6 luni reuşeşte să treacă fie de pe burtă pe spate fie invers.
Luăm apoi copilul din nou în braţe, răsucindu-l cu blândeţe din nou pe spate, şi conti-
nuăm examenul neurologic şi clinic general, cu: verificarea reflexelor osteotendinoase,
a celor cutanate abdominale, a reflexelor patologice, a reflexelor primitive care pot de-
ranja sugarul dacă sunt verificate mai devreme (Reflexul Moro – Figura II.7., reflexul
tonic asimetric al cefei – Figura II.8.).
Figura II.6. Decubitul ventral – sugar 2 luni

Figura II.7. Reflexul Moro – sugar 1 ½ luni

Figura II.8. Reflexul tonic asimetric al cefei – sugar 1 ½ luni

La sugarul care are prehensiune voluntară putem aprecia coordonarea mişcărilor, aş-
teptându-ne la această vârstă ca ea să fie imperfectă, însă progresiv ea se va imbunătăţi;
verificăm funcţia sfincteriană şi cu blândeţe sensibilitatea.
Examenul clinic general se completează cu palparea abdomenului, auscultarea cor-

dului şi a cutiei craniene pentru prezenţa suflurilor, verificarea organelor genitale
externe, şi desigur în funcţie de datele de istoric examinarea clinică generală poate fi
şi mai detaliată.
Punem apoi copilul cu blândeţe în braţele mamei: verificăm la verticală fontanelele,

palpăm suturile şi măsurăm perimetrul cranian cu un centimetru de hârtie, care se
poziţionează anterior la 1 cm deasupra glabelei şi posterior la nivelul proeminenţei
occipitale, pe o linie imaginară aproximativ orizontală (Figura II.9.).
Rezultatul va fi pus pe curba de creştere a perimetrului cranian pentru vârsta şi sexul

respectiv, pentru aprecierea stării de normalitate versus anormalitate/particularitate:
microcefalie (mai mult de 2 DS sub media pentru sex şi vârstă), macrocranie (mai mult
de 2 DS peste media pentru sex şi vârstă) sau dinamică anormală a creşterii.
Figura II.9. Măsurarea perimetrului cranian

În cazul sugarului mai mare de 4-6 luni şi al copilului sub 3 ani trebuie să fim cât mai
puţin rigizi privind secvenţa examinării. După cum am mai spus, este preferabil ca la
aceste vârste copilul să fie iniţial în braţele părintelui. Acesta va fi aşezat confortabil
într-un scaun iar copilul pe genunchii săi, cu spatele aproape de pieptul părintelui. În
acest fel copilul se simte în siguranţă iar noi putem să facem evaluarea fără intervenţii
excesive din partea adultului (Figura II.10.).
Figura II.10. Evaluarea copilului în braţele părintelui

Copilul care merge deja poate fi lăsat întâi să se joace, cât timp detaliem istoricul (dar
examinarea a început deja, cu etapa observaţiei!).
Obiectivele evaluării sunt aceleaşi, ordinea poate însă să varieze, astfel vom fi atenţi la:
• interacţiune, comportament, dezvoltarea cognitivă şi a limbajului (anexele II.2 şi
II.3) – dacă zâmbeşte, râde, este atent; prin joc vom putea evalua (date sintetice):
modul cum interacţionează cu părinţii şi cu noi – pentru sugarul peste 9 luni – îl
strigăm pe nume şi verificăm dacă întoarce prompt capul spre noi; înţelegerea
generală, cum execută comenzile, cum rezolvă „teme“, in funcţie de vârstă:
sugarii descarcă jucăriile dintr-un recipient la 10 luni, încarcă la 11 luni; schema
obiectului permanent, care se schiţează începând cu vârsta de 7-8 luni, când se
uită după jucăria care cade de pe masa la care stă, iar după vârsta de aproximativ
10-12 luni caută jucăria ascunsă în faţa lui sub un scutec; până la vârsta de 18
luni copiii pot învăţa să arate şi să imite animale, arată părţile corpului, ştiu un-
de e mama şi tata, execută comenzi simple; ulterior învăţarea este tot mai com-
plexă; din punctul de vedere al limbajului expresiv, ne interesează sunetele pe
care le emite: vocale, silabe, lalalizare, cuvinte cu sens (începând cu vârsta de 1
an), propoziţii simple cu 2 substantive (1 ½ ani), propoziţii cu verb (2 ani); eva-
luăm comportamentul pentru vârstă, acceptând noţiunea de variabilitate – ma-
joritatea copiilor mici sunt „iuţi“, desigur există o categorie mai intensă, care va
necesita supraveghere suplimentară; dacă există joc simbolic la copilul care are
cel puţin 18 luni; dacă există stereotipii;
• particularităţi constituţionale, pete cutanate;
• examinarea nervilor cranieni, în ordinea prezentată mai sus; la aceste vârste
anumite particularităţi vor fi mai uşor identificate: de exemplu apraxia oculo-
motorie, sau opsoclonusul (mişcări bruşte, conjugate, ale globilor oculari, cu
direcţie, frecvenţă şi amplitudine variabile); pentru auz poate fi folosit un mic
foşnet în lateral sau un clopoţel, pe care copilul să îl localizeze, tot mai rapid,
începând cu vârsta de aproximativ 5 luni;
• ne uităm dacă sunt prezente posturi particulare ale capului şi/sau membrelor,
grimaserii, protruzii repetate ale limbii, deschidere exagerată a gurii, sialoree
sau mişcări involuntare/mici stereotipii pe care încercăm să le clasificăm;
• examinarea membrelor, cu copilul în braţele părintelui – întâi a celor superioare:
este foarte important să verificăm existenţa prehensiunii voluntare şi a transfe-
rului obiectelor; mişcările antigravitaţionale (de exemplu să întindă fiecare braţ
către un obiect atractiv situat deasupra nivelului ochilor); apreciem calitatea (ti-
pul prehensiunii), cantitatea, simetria, folosind jucării mai mari; la sugarul peste
9-10 luni verificăm apariţia pensei bidigitale testând cum prinde un mic ghemo-
toc de hârtie sau alt obiect de mici dimensiuni (atenţie însă la traiectoria acestuia!
Foarte probabil să ajungă curând în gura copilului!). Verificăm coordonarea miş-
cărilor – ar trebui să nu mai existe erori la prinderea obiectelor.
• ne uităm la mişcările spontane ale membrelor inferioare. În funcţie de dispoziţia
copilului putem acum să îl atingem şi să verificăm tonusul membrelor superioare
şi apoi al membrelor inferioare şi eventual să verificăm reflexele osteo-tendinoa-
se, reflexul cutanat plantar, prezenţa sau nu a clonusului plantar; acestea se pot
face însă şi mai târziu;
• examinarea celorlalte elemente ale motricităţii generale – acesta este momentul
în care copilul poate fi eventual aşezat cu blândeţe, de către mamă, pe patul de
consultaţii, pe spate sau în şezut; observăm posturile şi mişcările spontane, cali-
tatea, cantitatea, simetria, observăm abilităţile motorii generale. Putem aşeza o
batistă pe faţa lui şi verificăm dacă o îndepărtează (după vârsta de 5-6 luni în
general), cu fiecare dintre mâini.
• Verificăm mai departe reacţia la tracţiune (în felul acesta evaluăm şi forţa muscu-
laturii flexoare a gâtului) şi poziţia în şezut, la verticală, cu preluarea greutăţii în
membrele inferioare, şi în decubit ventral.
Dobândirea abilităţilor motorii generale a fost studiată prin cercetările Organizaţiei

Mondiale a Sănătăţii (OMS) (WHO Multicentre Growth Reference Study Group 2006)
– Figurile II.11. şi II.12., şi sunt sintetizate în Tabelul II.2., cu următoarele menţiuni
suplimentare:
− mersul de-a buşilea (pe genunchi şi palme): nu toţi sugarii trec prin această eta-
pă;
− ridicarea din şezut la verticală, cu sprĳin de mobilă: 50% dintre sugari au această
abilitate la 8 ½ luni, iar 95% până la aproximativ 11 luni;
− trecerea de pe spate în şezut: se face până la vârsta de 11 luni la 90% dintre
sugari (Piper şi Darrah, 1994).
Vârsta mediană + 1 DS (deviaţie standard) = aproximativ percentila 85 (85% dintre

copii au această abilitate deja dobândită), deci o dezvoltare în limitele normalităţii,
submedie;
Vârsta mediană + 2 DS = aproximativ percentila 98 (= 98% dintre copii au această abi-

litate deja dobândită), deci o deviere importantă faţă de valoarea mediană şi semn al
unei dezvoltări atipice a motricităţii generale.
Tabelul II.2. Distribuţia achiziţiei principalelor abilităţi motorii generale

Mediana Percentila 90
Achiziţia motorie
(1DS) (= semn de alarmă)
Poziţia în şezut, fără sprijin anterior pe mâini 6 luni (1,1) 7,5 luni
Ortostatism, cu susţinere de mâini 7,6 luni (1,4) 9,4 luni
Mers pe palme şi genunchi 8,5 luni (1,7) 10,5 luni
Mers cu sprijin de mâini 9,2 luni (1,5) 11 luni
Ortostatism fără sprijin 11 luni (1,9) 13,4 luni
Mers independent 12,1 luni (1,8) 14,4 luni
Sursa datelor: WHO Multicentre Growth Reference Study Group 2006
Figura II.11. Motricitatea generală: în şezut fără sprĳin, mers pe mâini şi

genunchi,
şi ortostatism cu susţinere de mobilă
(reprodus cu permisiunea Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (Wĳnhoven et al., 2004).
Figura II.12. Motricitatea generală: mers cu susţinere de mobilă, ortostatism fără

sprĳin, şi mers independent
(reprodus cu permisiunea Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (Wĳnhoven et al., 2004).
Evaluăm dacă există posturi particulare la suspendarea verticală (lipsa preluării gre-
utăţii în membrele inferioare după vârsta de 6-7 luni, în condiţiile în care există
mişcări antigravitaţionale – posibilă astazo-abazie, sau extensie şi forfecare patologică
a membrelor inferioare, în sindroamele bipiramidale).
Verificăm reacţia paraşutei, care trebuie să apară începând cu vârsta de aproximativ

6-7 luni; copilul întinde ambele membre superioare în faţă, extinse, deschide palmele
şi poate prelua apoi greutatea în ele, dacă este susţinut de trunchi. Atenţie la asimetrii
(care reprezintă aspect patologic), care se observă atunci când există un deficit motor
unilateral (Figura II.13).
Figura II.13. Reacţia paraşutei prezentă, însă anormală – asimetrică, la un copil

de 15 luni cu hemipareză spastică stângă, de cauze postneonatale
În decubit ventral vedem dacă şi cum se răsuceşte şi ce alte mişcări are (trecerea în
poziţia pe genunchi şi palme sau ridicarea în şezut şi apoi la verticală, de exemplu).
Apreciem forţa musculaturii extensoare a gâtului. Totodată verificăm tegumentele
pentru disrafisme sau sinusuri dermale, la nivelul coloanei vertebrale.
Dacă nu am reuşit mai devreme întoarcem din nou sugarul pe spate şi examinăm
tonusul muscular şi reflexele osteotendinoase şi pe cele cutanate; examinăm organele
genitale, palpăm abdomenul, auscultăm cordul şi cutia craniană.
Copilul care a început să meargă (> 12-16 luni) – este însă extrem de rezervat la aces-
te manevre pe patul de consultaţii, de aceea secvenţa pentru evaluarea lui va fi o com-
binaţie între ce facem cu copilul mai mare de 2 ½-3 ani, pe care îl vom examina con-
form cu propunerea din capitolul III, şi sugar. Trebuie să ne jucăm mai întâi şi astfel
vom lua informaţiile despre: dezvoltarea cognitivă, a limbajului, interacţiune, com-
portament. Tot prin joc vom analiza cum merge, cum aleargă, cum se ridică din ghe-
muit la verticală, cum prinde obiectele, mai mari sau mai mici (testăm astfel forţa mus-
culară în centurile pelvină şi respectiv scapulară, motricitatea fină, coordonarea), şi
vom vedea dacă există particularităţi neurologice, înainte de a-l aşeza în braţele
părintelui şi mai apoi pe pat. Desigur că aceste secvenţe sunt orientative. În funcţie de
abilităţile copilului putem oricând să modificăm ordinea şi modul cum îl examinăm.
În general vom verifica ceea ce este mai probabil să facă, conform cu vârsta dezvoltării,
apreciată pe parcursul observaţiei.
La încheierea examinării copilul va sta din nou în braţele mamei iar noi verificăm
cutia craniană şi fontanela anterioară (care se închide în general între vârsta de 10-20
luni), dar mai ales măsurăm şi înregistrăm pe curbele de creştere perimetrul cranian,
comparând cu măsurătorile anterioare, dacă sunt disponibile. Dacă este vorba despre
o valoare atipică iar copilul a avut un examen neurologic normal verificăm şi notăm
şi perimetrele craniene ale părinţilor: se poate ca şi părintele să aibă un model asemă-
nător (este cazul macrocraniilor familiale). Verificarea curbei creşterii perimetrului
cranian este importantă – o creştere accelerată sau o decelerare în comparaţie cu curba
obişnuită pot reprezenta semne de alarmă.
CONCLUZIILE EVALUĂRII
• Istoricul şi examenul neurologic vor identifica eventualele anomalii ale struc-

turilor sistemului nervos central şi/sau periferic.
• Abilităţile copilului vor fi evaluate în funcţie de vârstă, din toate punctele de
vedere.
• Examenul clinic general va scoate în evidenţă implicarea altor aparate sau siste-
me, dacă este cazul.
Medicul trebuie să identifice semnele de alarmă motorii (Tabelul II.3) şi cognitive/

comportamentale (Tabelul II.4).
Tabelul II.3. Semne de alarmă motorii

– reflexele arhaice: – asimetrice
– absente la nou-născut
– persistente la sugarul mare (:6 luni)
– capul sub axul trunchiului la tracţiune la 4 luni
– lateralizare precoce (< 1 an)
– posturi particulare la suspendarea subaxilară
– nu se întoarce de pe o parte pe alta la 8 ½ luni
– nu şade singur la 8 luni
– nu merge singur la 16 luni
Tabelul II.4. Semne de alarmă cognitive / comportamentale

– nu fixează, nu urmăreşte la 2 luni
– nu zâmbeşte unei persoane la 2 luni, nu râde în hohote la 4 luni
– nu întoarce capul la strigarea numelui la 9 – 10 luni
– nu are schema obiectului permanent la 12 luni
– nu imită activităţile, nu potriveşte formele la 18-24 luni
– nu înţelege comenzile simple, nu arată părţile corpului, nu recunoaşte animalele în poze la 18-24 luni
– nu spune cuvinte bisilabice până la vârsta de 18 luni şi nu le asociază până la 2 ani
Se va aprecia vârsta dezvoltării în fiecare domeniu. Rezultatul se raportează la vârsta

cronologică, în procente, (iar în cazul născuţilor prematur, la vârsta corectată, până la
aproximativ 2 ani), pentru a aprecia orientativ coeficientul de dezvoltare. Acest calcul
permite încadrarea dezvoltării copilului: dezvoltare normală (QD > 85), de limită (QD
între 70 şi 85) sau întârziată (QD < 70). Întârzierea dezvoltării poate fi la nivelul unui
domeniu (de exemplu: întârziere a dezvoltării motorii, tulburare a dezvoltării limba-
jului, tulburare din spectrul autist, tulburare a dezvoltării datorită unor deficienţe
specifice – văz sau auz) sau poate fi globală, atunci când există o întârziere în cel puţin
2 categorii, care trebuie definite. Semnificaţia acestor tulburări este diferită, şi de aceea
atragem atenţia tinerilor medici asupra evaluării cu atenţie nu doar a abilităţilor
motorii generale, ci mai ales a celorlalte domenii (motricitatea fină, abilităţile cognitive
şi ale comunicării, interacţiunea şi comportamentul).
La sfârşitul evaluării neurologice trebuie să putem estima dacă există o problemă (“ce
este“ = diagnosticul clinic), ce structuri ale sistemului nervos sunt afectate (“unde este?“
= diagnostic topografic), pentru ca apoi să ne gândim la posibilităţile etiologice (“de ce
este?“).
În funcţie de concluziile evaluării (datele de istoric coroborate cu cele ale examenului

neurologic, nivelul dezvoltării şi datele examenului clinic general) vom contura ipo-
tezele etiologice, evaluările complementare necesare pentru confirmarea ipotezelor şi
intervenţiile terapeutice care s-ar impune pentru copilul consultat. Este corect să
scriem ce am văzut şi ce am propus. Vom comunica părinţilor concluziile consultului
şi propunerile de investigare şi tratament în mod onest, clar şi blând.
DE REŢINUT
• Evaluarea neurologică completă înseamnă:
– obţinerea unui istoric atent şi complet
– cunoaşterea etapelor normale a dezvoltării cognitive şi motorii a copiilor şi identificarea
dezvoltării anormale,
– examenul neurologic adaptat vârstei şi dezvoltării copilului
• Istoricul – se urmăresc:
– motivele evaluării
– istoricul afecţiunii
– antecedentele legate de sarcină şi naştere
– informaţiile despre dezvoltarea cognitivă şi neuromotorie a copilului
– evenimente postneonatale
– antecedentele familiale
– condiţiile de viaţă, expunere la toxine
– medicamente sau suplimente nutritive administrate copilului sau mamei, atunci când încă
alăptează
– vaccinările
– alergii
– alte evaluări şi rezultatele lor
– colectivitate
– lateralitate (la copilul mai mare de 2-3 ani)
• Examenul neurologic şi evaluarea dezvoltării adaptat vârstei şi dezvoltării

copilului
– acestea se fac concomitent în timpul examinării
– evaluarea dezvoltării implică verificarea tuturor domeniilor dezvoltării.
• Domeniile dezvoltării:
– motricitatea generală – evoluţia motorie cu scopul dobândirii ortostaţiunii şi a mersului
– motricitatea fină– evoluţia prehensiunii voluntare şi a abilităţilor de auto-îngrĳire
– abilităţile cognitive şi comunicarea – modalitatea de rezolvare a problemelor, apariţia şi
evoluţia vorbirii, limbajului non-verbal şi verbal

– abilităţile sociale, emoţionale şi comportamentul.
• Examenul neurologic şi evaluarea dezvoltării nou-născutului, sugarului şi copilului mic

(< 4- 6 luni):
– decubit dorsal:
– particularităţile constituţionale, anomalii cutanate, forma capului
– interacţiunea cu examinatorul şi cu persoanele din jur
– nervii cranieni
– mişcările generale – postura sugarului, cantitatea şi calitatea (modelul) mişcărilor spon-
tane generale, simetria acestora; apariţia prehensiunii voluntare
– tonusul muscular
– reflexele osteotendinoase (ROT), reflexele cutanate abdominale, reflexele patologice,
reflexele arhaice
– tracţiunea din decubit dorsal în poziţie şezândă
– suspendarea verticală
– suspendarea ventrală
– decubitul ventral
– examenul clinic general, inclusiv fontanelele, suturile, perimetrul cranian
• Examenul neurologic şi evaluarea sugarului mai mare de 4-6 luni şi al copilului sub 3 ani:
– copilul care a achiziţionat mersul independent:
– lăsat să meargă în cabinet, se testează în joacă abilităţile motorii generale şi motorii fine
– copilul în braţele părintelui:
– se observă: interacţiune, comportament, dezvoltarea cognitivă şi a limbajului/vorbirii,
în funcţie de vârstă
– particularităţi constituţionale, pete cutanate
– posturi particulare ale capului şi/sau membrelor
– nervii cranieni
– examinarea membrelor superioare şi inferioare (prehensiune voluntară – tip şi sime-
trie, tonus membre superioare şi inferioare, ROT, reflexe patologice, clonus)
– copilul aşezat pe patul de consultaţii, în şezut, apoi pe spate:
– evaluarea abilităţilor motorii generale: mersul de-a buşilea, ridicarea din şezut la verti-
cală, trecerea de pe spate în şezut, mersul independent
– reacţia la tracţiune
– reacţia paraşutei
– examenul clinic general, măsurarea perimetrului cranian, verificarea dinamicii creşterii.
• Concluziile evaluării:
– diagnosticul clinic: tulburare a dezvoltării şi/sau problemă neurologică
– diagnostic topografic
– posibilităţi etiologice.
44
Anexa II.1. Dezvoltarea neuromotorie și psihică a sugarului mic (0-6 luni)
Motricitatea fină /
Motricitatea generală Comunicarea Abilităţi cognitive Abilităţi sociale și emoţionale
autoservirea
Supinaţie: răsucește capul; Pumnii închiși, aproape de cap Receptiv: tresare la zgomote Se uită la obiecte alb/negru Plânge atunci când îl
Pronaţie: înalţă bărbia; intense; Atras de faţa umană deranjează ceva;
1 lună Suspensie ventrală: capul ușor Expresiv: emite și alte sunete în Discrimineaza vocea mamei
sub axul trunchiului. afară de plâns.
Pronaţie: pieptul și capul Pumnii deschiși mai frecvent; Receptiv: atent la voce/sunete; Urmărește ţinta / o jucărie Zâmbet reciproc – răspunde
înălţate la 45o; Ţine o jucărie în mână pentru Expresiv: începe să orizontal și vertical; vocii și zâmbetului adultului;
Verticală: încearcă să ţină capul scurt timp; gângurească, zgomote guturale Reflexul de clipire la
2 luni scurt timp. Autoservire: deschide gura și vocale (a,e); ameninţare (6-8 săptămâni).
la vederea biberonului sau Zâmbet social de la vârsta de
sânului. 5-6 săptămâni.
Pronaţie: sprijin pe antebraţe; Se uită la degete; Receptiv: atent la interlocutor; Supinaţie: urmărește ţinta Poate exprima dezgustul;
Se răsucește pe câte o parte; Lovește obiectele; Expresiv: chicotește; circular; Urmărește cu privirea o
3 luni Suspendat ventral: capul Aduce mâinile la gură. Vocalizează când i se vorbește. Se uită la jucării persoană care se plimbă prin
NEUROLOGIE PEDIATRICĂ – Note de curs
deasupra axului trunchiului. cameră.
Stă în șezut cu suport de Palmele predominant deschise; Receptiv: se oprește din plâns Privește atent figurile noi; Expresii faciale de bucurie,
trunchi; Pune mâinile pe linia mediană la vocea calmă;orientează Întinde mâna după inel sau furie, tristeţe, supărare,
Tracţiune: capul nu mai este în (2,5/4 luni); capul către direcţia unei voci; jucăria sunătoare, pe care o surpriză;
urma trunchiului; În supinaţie extinde ambele Expresiv: râde în hohote (3 – 4 scutură. Se oprește din plâns la vocea
Verticală: nu preia încă braţe după o jucărie, pe care o luni), vocalizează când este părintelui;
greutatea în membrele prinde și o duce la gură; singur. Vocalizări alternante cu
4 luni
inferioare; Își trage îmbrăcămintea pe faţă; persoana din faţa lui.
Pronaţie: sprijin pe încheietura Nu are încă precizie în
mâinii. aprecierea distanţei pentru
prehensiune (depășește ţinta);
Poate ţine scurt timp biberonul
sau sânul.
5 luni Stă în șezut cu suport pelvin; Prehensiune cubitală (între Receptiv: localizează lateral Începe să miște capul dacă faţa
Pronaţie: sprijin pe palme, ultimele 2 degete și palmă); sunetul; îi este acoperită, încearcă să
braţe extinse. Transferă obiectele mână-gură- Expresiv: apar consoanele îndepărteze batista de pe faţă
mână; (5-6 luni)
Mișcări de masticaţie ale
piureului.
Anexa II.1. continuare
autoservirea
Reflexe primitive dispărute; Începe să întindă câte o mână Întinde mâinile să fie luat în Atinge reflecţia în oglindă și Apare anxietatea faţă de
Șade cu sprijin anterior în mâini către obiect, pe care îl prinde braţe; vocalizează; străini: recunoaște persoanele
(4,5 / 6 luni); cu pensă palmară (toată Începe să silabisească și să Lovește și scutură jucăriile. familiare faţă de cele
Verticală, cu sprijin subaxilar: palma); dubleze silabele necunoscute.
preia ferm greutatea în Manipulează jucăriile cu Ascultă și apoi vocalizează când
membrele inferioare; ambele mâini; adultul tace
6 luni Se poate răsuci de pe burtă pe Transferă mână-mână; Începe să zâmbească în oglindă
spate (la 5-6 luni). De obicei scapă un obiect dacă
i se oferă al doilea;
Ocazional poate ţine câte un
cub în câte o mână;
Poate mânca dintr-un biscuit;
Pune mâinile pe biberon.
Sursa datelor: Dosman et al., 2012; Benga și Cristea, 2005; Sheridan, 2008; LaRosa, 2014.
Capitolul II. Evaluarea neurologică și a dezvoltării la sugar și copilul mic
45
46
Anexa II.2. Dezvoltarea neuromotorie și psihică a sugarului mare (7-12 luni)
Abilităţi sociale
Motricitatea generală Motricitatea fină / autoservirea Comunicarea Abilităţi cognitive
și emoţionale
Stă bine în șezut, fără sprijin; Prehensiune palmo-radială (între Lalalizează cu silabe tot mai Examinează cu interes o Și mai rezervat
Reacţie de protecţie laterală cu primele 3 degete și palmă); variate jucărie; cu străinii de la
mâinile (reacţie de “parașută Refuză mâncarea în exces Observă cubul din fiecare 7 luni.
laterală”); mână;
7 luni Susţinut din axile face pași; Găsește obiectul ascuns
Poate sta în ortostatism la marginea parţial.
patului;
Se răsucește de pe spate pe burtă.
Se ridică din supinaţie în șezut, se Pensă foarfece (cele 4 degete și Răspunde la comenzi simple: Se uită după jucăria căzută la Folosește sunete
târăște (8 luni); partea laterală a policelui); Pensă ”vino aici”, “ia”; pământ (8 luni); ca să atragă
Apare reacţia „parașutei anterioare” digito-radială (tridigitală = 2 degete și Recunoaște numele său (9 Întoarce capul în sus și atenţia (9 luni);
8-9 luni Merge pe mâini și genunchi (în “4 policele dedesupt) (9 luni); luni). diagonală pentru a localiza Anxietatea de
labe”), se ridică la marginea patului Lovește 2 cuburi; sunetul; separaţie (9
(9 luni); Mușcă și mestecă o prăjitură. “Mama” nespecific luni);
NEUROLOGIE PEDIATRICĂ – Note de curs
Merge pe lângă mobilă cu 2 mâini Pensă bidigitală; Caută jucăria ascunsă sub Se joacă “cucu-bau”; Poate să îi fie
(10 luni); Poate bea dintr-o cană ţinută de o haină (schema obiectului Face “pa-pa”spontan și înapoi; frică.
Merge cu susţinere bilaterală de adult (10 luni); permanent) (10 luni); Poate spune “mama” sau”
mâini (10 luni); Se apropie cu indexul de un obiect Scoate jucăriile din găleată, tata” specific;
Merge pe lângă mobilă cu sprijin de o (9-10 luni); pune în găleată.
10-11 luni
mână (11 luni); Cooperează la îmbrăcare.
Merge cu susţinere de o mână (11
luni);
Menţine ortostatismul fără sprijin
pentru câteva secunde (11 luni).
Stă bine în ortostatism, cu picioarele Prinde cu vârful policelui și indexului Scutură linguriţa într-o cană. Înţelege o comandă simplă cu Arată obiectele
și braţele depărtate; (11-12 luni); gest: “unde e becul?”, “vino!”; adultului, pentru
Începe să facă primii pași singur; Încearcă un turn din 2 cuburi; Recunoaște numele a 2 a împărtăși
12 luni Se poate așeza singur din Scoate pălăria de pe cap, trage obiecte – se uită spre ele când interesul;
ortostatism. șosetele din picioare. sunt numite; Arată cu degetul
Poate avea 2-4 cuvinte cu ca să primească
sens. ceea ce dorește;
Sursa datelor: Dosman et al., 2012; Benga și Cristea 2005; Sheridan, 2008; LaRosa, 2014.
Anexa II.3. Repere ale dezvoltării copilului mic (18-36 luni)
autoservirea
Se ridică singur la verticală; Pune formele; Execută o comandă simplă; Imită gesturi ale adulţilor; Atrage atenţia adultului;
Merge singur, cu bază mai Turn din 2-3 cuburi; Arată 6 părţi ale corpului; Folosește corect obiectele (se Crize de furie.
18 luni îngustă; Mâzgălește cu creionul; 15 cuvinte cu sens; piaptănă cu peria, împinge
Urcă și coboară scările cu Mănâncă cu degetele. Dă din cap “nu”. mașina jucărie..)
ajutor lateral.
Aleargă; Copiază o linie verticală; 50 cuvinte cu sens; Jocuri cu roluri simple Joc paralel,
Sare; Turn din 6 cuburi; Propoziţii din 2 cuvinte (18 „Nu”, “al meu”.
Lovește mingea cu piciorul; Folosește lingura, încearcă să luni), începe să folosească
24 luni Aruncă mingea peste cap; se îmbrace. verbul (2 ani);
Urcă scările fără ajutor. Vorbirea este inteligibilă
pentru străini în proporţie de
50%.
Pedalează pe o tricicletă; Copiază linia orizontală; Execută o comandă din 2 pași; Numește culori; Iniţiază interacţiuni cu alţi
Coboară scările fără ajutor; Copiază cercul; Propoziţii cu 3-4 cuvinte; Numără 2 obiecte (unul versus copii;
Urcă scările alternând Turn din 10 cuburi; Știe numele; mai multe); Împarte;
36 luni picioarele; Folosește bine lingura și Ce? Cine? Unde? De ce? Completeaza puzzle-uri simple, Jocuri cu roluri.
Poate merge pe vârfuri la furculiţa, bea din cană, scoate Vorbirea 75% inteligibilă. Știe mare/mic, zi/noapte; Înţelege regulile.
cerere. hainele, spune că a făcut pe el. Știe numele și sexul;
Joc simbolic cu roluri.
Sursa datelor: Dosman et al., 2012; Benga și Cristea, 2005; Sheridan, 2008; Milea, 1988.
Capitolul II. Evaluarea neurologică și a dezvoltării la sugar și copilul mic
47
CAPITOLUL III
Anamneza şi examenul neurologic

la copilul mare
Cristina-Haritina Moţoescu, Eduard Moţoescu,
Examenul clinic neurologic este considerat a fi cea mai complexă parte componentă a
examenului clinic general al pacientului. Evaluarea neurologică la copil efectuată
corect şi complet, aduce informaţii despre maturitatea cerebrală şi localizarea lezi-
unilor sistemului nervos, iar acestea corelate cu datele anamnestice ajută la diagnosticul
pozitiv clinic şi îndrumă paşii clinicianului către investigaţii paraclinice ţintite pentru
etiologia bolii. Astfel, putem spune ca evaluarea clinică neurologică reprezintă cea
mai importantă parte a specialităţii de neurologie, cu atât mai mult a neurologiei pe-
diatrice, unde datele obţinute trebuie să fie încadrate în tabloul dezvoltării somatice
a copilului.
Evaluarea copilului cu vârstă peste 4 ani, considerat a fi „copil mare“, cu dezvoltarea

psihică normală, este aceeaşi cu cea a adultului deoarece copilul este suficient de co-
operant, înţelege şi poate efectua toate manevrele clinice.
Există însă particularităţi ale evaluării la copil, datele obţinute depinzând de comu-
nicarea cu copilul şi familia acestuia, momentul ales şi nu în ultimul rând, aşa cum
am mai spus şi de dezvoltarea psihică a copilului.
ANAMNEZA
Prima parte a examenului neurologic este comună cu cea a oricărui examen clinic ge-
neral şi anume anamneza, cu particularităţi specifice neurologiei pediatrice. O anam-
neză detaliată permite medicului să se concentreze asupra elementelor examenului
neurologic. Cu cât e mai specific şi detaliat istoricul, cu atât diagnosticul va fi mai
precis.
49
În neurologia pediatrică, la fel ca în orice specialitate pediatrică, o sursă importantă

de informare pot fi membrii familiei sau însoţitorii pacienţilor. Descrierea detaliată a
evenimentului e mult mai importantă şi utilă decât încercarea pacientului sau a
aparţinătorilor de a pune singuri diagnosticul, ca de exemplu „am făcut o convulsie“
(Craiu, 2007).
Anamneza din neurologia pediatrică trebuie să cuprindă 4 etape principale: 1. moti-

vele internării, 2. istoricul bolii, 3. antecedentele personale (heredo-colaterale, fiziolo-
gice, dezvoltarea psihomotorie a copilului şi cele patologice), 4. date legate de condiţii
de viaţă şi şcolarizare
1. Motivele internării sunt sistematizate în maximum trei motive principale, notifi-

cându-se de preferinţă cele mai specifice. Acestea sunt de fapt „prima pagina,
cuprinsul“ bolii copilului.
2. Istoricul bolii este ţintit pe motivele principale ale internării, prezentându-se cât
mai detaliat date legate de tipul simptomelor, momentul apariţiei lor, modul de
debut: brusc (secunde), acut (minute, ore), subacut (zile), cronic (săptămâni, luni),
succesiunea în timp a simptomatologiei, evoluţia lor în timp, spontan sau sub
terapie specifică, investigaţiile efectuate etc. Toate acestea sunt foarte importante
pentru gândirea diagnostică a clinicianului.
3. Antecedentele copilului sunt împărţite în 3 părţi: heredo-colaterale (familiale),

personale fiziologice şi personale patologice.
În neurologia pediatrică, având în vedere că multe boli au o transmitere genetică,

antecedentele heredo-colaterale sunt foarte importante. În cadrul acestora trebuie
menţionate: vârsta părinţilor, fraţilor, existenţa în familie a bolilor neurologice
transmise genetic (distrofia musculară Duchenne – DMD, Leucodistrofii X-linkate,
convulsii febrile, epilepsii generalizate de cauză genetică etc) sau boli sistemice:
hipertensiune arterială (HTA), diabet zaharat (DZ), etc.
Antecedentele personale fiziologice reprezintă date legate de evoluţia sarcinii şi naşte-

re. Acestea sunt importante pentru că afecţiunea neurologică a copilului poate fi o
consecinţă a unei suferinţe din această perioadă. Au fost detaliate în capitolul II.
Dezvoltarea psihomotorie a copilului trebuie analizată întrebând părinţii despre

diferite etape de dezvoltare, iar acestea trebuie integrate ca fiind în limite normale
sau anormale (Capitolul II). Aceste informaţii sunt importante pentru încadrarea
Capitolul III. Anamneza şi examenul neurologic la copilul mare 51
afecţiunii neurologice ca fiind parte dintr-o boală degenerativă în care avem un

regres psihomotor la un copil anterior normal sau doar semne stabile ale unor
afecţiuni vechi.
În cadrul antecedentelor personale patologice trebuie menţionate prezenţa altor boli

coexistente: boli cardiace şi respiratorii, HTA, boli gastroenterologice, boli renale,
boli endocrine, tumori maligne, proceduri chirurgicale, traumatisme şi spitalizări
anterioare.
4. Condiţiile de viaţă şi muncă în neurologia pediatrică reprezintă date legate de

gradul de şcolarizare (câte clase a absolvit, ce note are la şcoală), consumul de
alcool, tutun, droguri şi lateralitatea.
Examenul clinic somatic al copilului cu afecţiune neurologică trebuie efectuat complet

pe toate aparatele şi sistemele pentru a putea integra afecţiunea sau pentru a o corela
cu alte simptome existente. De exemplu, un copil cu crize epileptice focale trebuie
dezbrăcat pentru a evalua pielea, parte componentă din aceeaşi foiţă embrionară cu
sistemul nervos, pentru a exclude epilepsia din cadrul altor sindroame neuro-cuta-
nate.
EXAMENUL NEUROLOGIC
Examenul neurologic la copilul peste 4 ani se va face respectând o anumită ordine a

manevrelor; acestea vor fi grupate astfel încât pacientul să nu fie mutat prea mult,
chiar dacă iniţial nu se efectuează toate manevrele pentru fiecare sindrom neurologic
în parte. Astfel, din punct de vedere practic, pacientul va face toate manevrele necesare
în poziţia ortostatică, apoi toate în poziţia şezând, apoi în decubit dorsal si ventral.
Nu schimbaţi poziţia pacientului de prea multe ori! Acest lucru oboseşte pacientul,
făcându-l să îşi piardă răbdarea şi să nu mai colaboreze la continuarea examenului
neurologic.
Pentru că această evaluare este complexă şi cuprinde multe manevre, în general fie-
care neurolog le efectuează pe cele mai scurte şi mai uşoare, iar dacă apar semne
patologice, se încearcă efectuarea unei alte manevre neurologice care verifică prezenţa
unui semn neurologic.
Obiectivele examinării neurologice la copilul mare sunt:

1. Atitudini particulare
2. Mişcări involuntare;
3. Examenul sindromului meningian;

4. Examenul nervilor cranieni;
5. Examenul motilităţii;
6. Examenul reflectivităţii;
7. Examenul sensibilităţii;
8. Examenul psihic (vârsta > 6 ani);
1. Atitudini particulare
Atitudinile particulare reprezintă examinarea şi descrierea diferitelor poziţii anormale

ale extremităţii cefalice, ale corpului sau ale membrelor datorită afecţiunilor ce per-
turbă anumite structuri nervoase. Poziţia pacientului este specifică tipului de afectare,
permiţând neurologului să se orienteze asupra diagnosticului topografic de la prima
vedere (Arseni şi Popoviciu, 1981; Pendefunda, 1993).
Exemple:
1. mâna în „gât de lebădă“ din paralizia de nerv radial: la ridicarea braţului, mâna
atârnă în flexie pe antebraţ, iar degetele sunt semiflectate;
2. „grifa cubitală“ din paralizia de nerv cubital: hiperextensia primei falange şi se-
miflexia celorlalte falange la nivelul ultimelor două degete;
3. paralizia de nerv peronier comun: bolnavul prezintă piciorul căzut în flexie plan-
tară datorită paraliziei musculaturii antero-externe a gambei;
4. în torticolis apare rotaţia şi latero-flexia capului;
5. în hemipareza spastică membrul superior este semiflectat, iar membrul inferior
este fie în hiperextensie fie în uşoară semiflexie (Figura III.1.);
6. în boala Parkinson bolnavul prezintă o postură în flexie a corpului care văzut din
profil seamănă cu un „semn de întrebare“ datorită anteflexiei capului şi ume-
rilor; prezintă membrele semiflectate, facies inexpresiv şi un tremor caracteristic;
7. poziţia „în cocoş de puşcă“ apare în meningite, pacientul prezentând membrele
inferioare în hiperflexie (flexia gambelor pe coapse şi a coapselor pe abdomen),
membrele superioare în flexie de obicei moderată, capul în hiperextensie;
8. scapulae alate: atitudine particulară a scapulelor bilateral cu îndepărtarea margi-
nii interne şi a vârfurilor scapulelor de pe torace în urma atrofiilor musculare
din cadrul bolilor cu afectarea sindromului de neuron motor periferic (cel mai
frecvent în cadrul miopatiilor) (Figura III.2.).
Figura III.1. Fetiţă cu hemipareză stângă (semiflexia şi pronaţia membrului superior stâng, ptoză
palpebrală stânga în cadrul unei malformaţii cerebrale hemisferice drepte)
(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic “Prof. Dr. Al. Obregia“,
Dr. Cristina Moţoescu)
Figura III.2. Scapulae alate (îndepărtarea scapulelor de pe torace) la o fetiţă cu boala musculară
(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic “Prof. Dr. Al. Obregia“, Dr. Niculina Butoianu)
2. Mişcările involuntare
Mişcările involuntare (diskineziile) sunt mişcări care apar independent de voinţa

bolnavului ce se asociază în mod anormal unor mişcări voluntare. Acestea se studiază
în repaus, în timpul menţinerii unei posturi şi în mişcare.
a. Tremorul este o mişcare involuntară oscilatorie ritmică, de amplitudine şi frec-

venţă variabilă în funcţie de afecţiune.
− a.1. Tremorul din boala Parkinson este rar (4-6 oscilaţii/sec), amplu, regulat,
este prezent în repaus şi în momentul menţinerii unei posturi, dispare în
mişcările voluntare şi în somn. La nivelul membrului superior imită mişcarea
de numărare a banilor, iar la membrul inferior pe cea de pedalare. Iniţial
apare unilateral.
− a.2. Tremorul cerebelos: este intenţional, accentuându-se la sfârşitul mişcării.
Este amplu, neregulat, rar (4-6 oscilaţii/sec).
− a.3. Există şi alte tipuri de tremor, de ex. etanolic, basedowian, senil, nevrotic
etc.
b. Mişcările coreice sunt mişcări anormale, bruşte, aritmice, asimetrice, neregulate,

dezordonate ce antrenează ample deplasări ale segmentelor de membru, în
poziţii bizare, ilogice. Apar în leziuni de neostriat.
c. Mişcările atetozice sunt mai lente, de amplitudine mai redusă, neregulate, distale,
au caracter torsionant al extremităţilor, dispar în somn. Apar în leziuni de ne-
ostriat. Uneori se asociază cu mişcările coreice, situaţie numită coreoatetoza.
d. Mişcările pseudoatetozice sunt mişcări involuntare mai lente decât atetoza, mai
variabile ca traiectorie şi se intensifică la închiderea ochilor. Apar în leziuni ale
căilor proprioceptive.
e. Hemibalismul este o diskinezie brutală, care afectează un hemicorp, cu aspect de

azvârlire a unui membru (de obicei superior) din porţiunea sa proximală. Apare
în leziuni ale corpului subtalamic Luys.
f. Miocloniile sunt contracţii bruşte de scurtă durată ale unui muşchi sau ale unui
grup muscular. Pot duce sau nu la deplasarea segmentului de membru respec-
tiv. Pot fi ritmice sau aritmice, permanente sau intermitente. Apar în encefalopatii
(infecţioase, metabolice), epilepsie, etc.
g. Fasciculaţiile constau în contracţii sincrone limitate la fibre musculare aparţinând

unei unităţi motorii, traducând un proces iritativ cronic la nivelul pericarionului
neuronului motor periferic. Clinic apar sub forma unor mişcări vermiculare
rapide, neregulate, ce nu duc la deplasarea segmentului de membru şi nu dis-
par în somn. La percuţia muşchiului cu ciocanul de reflexe se accentuează.
h. Ticurile sunt mişcări cu caracter stereotip şi pseudogestual. Pot fi suprimate

temporar voluntar (ex. clipit, grimase, etc).
3. Examenul sindromului meningian
Sindromul meningean reprezintă un ansamblu de simptome obiective şi subiective

secundar afectării învelişurilor cerebrale.
Semnele de iritaţie meningeană cuprind în primul rând semne subiective dintre care
dominant este cefalea. Aceasta are caractere diferite în funcţie de etiologie: foarte
intensă, acută, brutală cu localizare frontală, occipitală, fronto-occipitală sau unila-
terală cu caracter pulsatil şi cu iradiere într-un glob ocular în cadrul rupturii unui
anevrism vascular. În cazurile infecţioase, cefaleea este difuză, predominant fronto-
occipitală. Aceasta se accentuează la anumite manevre ca percuţia cutiei craniene,
mişcări active sau pasive ale acestuia, tuse, strănut, efort fizic (manevre care cresc
presiunea lichidului cefalo-rahidian (LCR), la care se asociază foto şi fonofobie. Este
însoţită de senzaţie de greaţă şi vomă cu caracterele comune ale sindromului de
hipertensiune intracraniană, fiind de obicei legate de mişcarea capului.
Afectarea structurilor meningeene este însoţită şi de semne ale structurilor osoase

învecinate, cu aspect de rahialgii lombare sau cervicale ce pot fi intensificate de mane-
vre ca percuţia zonelor respective sau alte manevre ce cresc presiunea LCR-ului (tuse,
strănut etc).
În cadrul sindromului meningian apare afectarea terminaţiilor nervoase ale nervilor

spinali ce determină diverse contracturi musculare. Acestea pot fi spontane şi imprimă
pacienţilor poziţii aparte, cum ar fi cea de opistotonus (hiperextensia capului şi trun-
chiului, alături de cea a membrelor – Figura III.3.), sau poziţia „cocoș de puşcă“ (capul
şi trunchiul în hiperextensie, coapsele flectate pe bazin, gambele flectate pe coapse)
sau poziţia trepiedului (copilul stă în şezut cu capul în opistotonus, coapsele flectate
pe bazin, gambele flectate pe bazin, şi îşi susţine trunchiul cu membrele superioare).
Figura III.3. Poziţie de opistotonus (hiperextensia capului şi trunchiului)

Alte contracturi pot fi declanşate de anumite manevre efectuate de medic, dintre care
cea mai cunoscută este cea de flectare a capului pe trunchi, care în cazul sindromului
meningian este o manevră care întâmpină o rezistenţă marcată cu imposibilitatea
flectării capului (redoarea cefei). Manevra Brudzinski a cefei verifică aceeaşi contrac-
tură provocată. Pacientul se află în de-
cubit dorsal, cu membrele inferioare
în extensie, iar medicul plasează o mâ-
nă sub capul pacientului, în timp ce
cealaltă mână apasă pieptul pacien-
tului pentru a preveni ridicarea corpu-
lui. În cazul sindromului meningian,
se produce flexia gambelor pe coapse
şi a coapselor pe abdomen (Figura
III.4.).
Figura III.4. Manevra Brudzinski a cefei

(flectarea capului pe trunchi cu ridicarea
acestuia de la planul patului produce flexia
membrelor inferioare în cazul sindromului
meningian)
(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică,
Spit. Clinic “Prof. Dr. Al. Obregia“,
Acestea sunt cele mai frecvent folosite, dar mai există şi multe altele care verifică tot
contractura paravertebrală provocată de anumite mişcări ale trunchiului sau
membrelor inferioare.
4. Examenul nervilor cranieni
Nervii cranieni sunt în număr de XII perechi şi asigură legătura între sistemul nervos
central şi organele receptoare sau efectoare (Popoviciu şi Asgian, 1991a). Aceştia sunt
senzitivi, motori sau micşti.
Nervul olfactiv (I) reprezintă prima pereche de nervi cranieni şi este responsabilă de
perceperea mirosului. Nervul olfactiv ia naştere la nivelul celulelor senzoriale din
mucoasa bolţii foselor nazale. Axonii acestor neuroni străbat lama ciuruită a etmoi-
dului şi ajung în bulbul olfcativ, unde fac sinapsă cu celulele mitrale. Ulterior, prin
intemediul bandeletei olfactive, ajung în ariile olfactive cerebrale.
Lezarea nervului olfactiv dezvoltă tulburări în perceperea mirosului. Clinic se poate

manifesta sub formă de anosmie – pierderea totală a mirosului, hiposmia – diminuarea
cantitativă a mirosului, hiperosmia – constă în exagerarea mirosului (Popoviciu şi
Asgian, 1991a).
Nervul optic (II) are originea reală în neuronii multipolari din retină, conţine fibre
senzoriale vizuale ce se distribuie retinei şi au drept funcţie sensibilitatea vizuală. Acest
analizator conţine o porţiune periferică (de recepţie), o porţiune intermediară (de
transmisie) şi una centrală.
Recepţia se efectuează la nivelul retinei. Protoneuronul căii optice este reprezentat de

neuronii bipolari. Dendritele acestora vin în contact cu receptorii (celulule cu conuri
şi bastonaşe) iar axonii fac sinapsă cu dendritele neurononilor multipolari (deuto-
neuronul căii). Mai multe celule cu bastonaşe şi conuri fac sinapsă cu o singură celulă
bipolară (prima convergenţă). Mai multe celule bipolare fac sinapsă cu o singură
celulă multipolară (a doua convergenţă). Fiecare celulă cu con din fovea centralis face
sinapsă cu o singură celulă bipolară, care la rândul ei face sinapsă cu o singură celulă
multipolară.
Calea de transmisie este reprezentată de nervul optic. Acesta ia naştere din axonii neu-
ronilor multipolari care converg. Nervul optic părăseşte globul ocular prin pata oarbă.
Axonii proveniţi din câmpul intern al retinei (câmpul nazal) se încrucişează, for-
mând chiasma optică, după care ajung în tractul optic opus. Axonii proveniţi din
câmpul extern al retinei (câmpul temporal) nu se încrucişează şi trec în tractul optic

de aceeaşi parte. Nervul optic conţine fibre de la un singur glob ocular, în timp ce
tractul optic conţine fibre de la ambii ochi. Tractul optic ajunge la corpul geniculat
lateral, unde majoritatea fibrelor fac sinapsă cu al treilea neuron, al cărui axon se
îndreaptă spre scoarţa cerebrală şi se termină în lobul occipital.
Porţiunea centrală a analizatorului optic este reprezentată de neuronii scizurii calcarine

unde se află aria vizuală primară (segmentul central al analizatorului). Alte fibre ale
tractului optic nu fac sinapsă în corpul geniculat lateral, ci merg spre coliculii cvadri-
gemeni superiori din mezencefal. De aici, unele fibre merg spre nucleii accesori vegetativi
al nervului III (de unde pornesc fibre parasimpatice pentru muşchiul constrictor al
irisului pentru reflexul fotomotor). Alte fibre merg spre nucleii motori ai nervilor
III, IV, VI, care inervează muşchii extrinseci ai globilor oculari. Din coliculii superiori
pleacă fasciculul extrapiramidal tectospinal care participă la realizarea reflexului
oculocefalogir.
Testarea nervului optic cuprinde: examenul acuităţii vizuale, al câmpului vizual şi al

fundului de ochi.
Acuitatea vizuală se testează cu ajutorul tabelelor optotip (diagrama Snellen): se

pune pacientul să citească pe rând, cu fiecare ochi,de la o distanţă de 5 metri. Scăderea
acuităţii vizuale se numeşte ambliopie, iar pierderea totală a vederii – amauroză.
Acestea pot fi uni sau bilaterale. Localizarea unilaterală este determinată de leziuni la
nivelul nervului, pe când o afectare bilaterală este dată de leziuni centrale.
Câmpul vizual – reprezintă spaţiul perceput de ochi atunci când priveşte înainte.
Examinarea câmpului vizual se realizează cu ajutorul campimetrului. Modificările
câmpului vizual constau în: îngustarea concentrică, scotoamele (mici zone insulare,
de pe suprafaţa câmpului vizual, în care pacientul nu vede) şi hemianopsiile (pierderea
unei jumătăţi de câmp vizual).
Fundul de ochi, se examinează cu ajutorul oftalmoscopului. Se analizează papila

nervului optic, vasele sangvine. Modificările fundului de ochi constau în edemul şi
staza papilară, care sunt determinate de creşterea presiunii intracraniene (Popoviciu
şi Asgian, 1991a).
Nervul oculomotor comun (III) îşi are originea în mezencefal, la nivelul substanţei
cenuşii din jurul apeductului Sylvius. Nucleul de origine este împărţit în trei porţiuni:
internă superioară-nucleul Edinger-Westphal (destinată muşchilor constrictori ai
pupilei), externă (pentru musculatura extrinsecă a globilor oculari) şi infero-internă-

nucleul Perlia (pentru mişcările de convergenţă ale globilor oculari). Axonii acestuia
străbat calota mezencefalică, nucleul roşu, locus niger şi ies din trunchiul cerebral la
nivelul cisternei interpedunculare, formând trunchiul nervului. Acesta intră împreună
cu nervii IV, V (ramul oftalmic) şi VI în peretele extern al sinusului cavernos şi pătrun-
de în orbită prin fanta sfenoidală. Ramurile terminale sunt: ramura superioară pentru
muşchii ridicător al pleoapei superioare şi muşchiul drept superior şi un ram inferior
pentru muşchiul drept intern, drept inferior şi oblic mic. Fibrele parasimpatice cu
originea în nucleul Edinger-Westphal inervează muşchiul constrictor al pupilei.
Acţiunea acestui nerv este responsabilă de mişcările oculare, acomodarea şi contracţia

pupilară, mişcarea pleoapelor. Lezarea nervului oculomotor determină:
1. Ptoză palpebrală (căderea pleoapei) care apare prin afectarea muşchiului ridi-
cător al pleoapei superioare;
2. Strabismul divergent (ochiul este deviat spre unghiul extern) datorită afectării
muşchiului drept intern;
3. Diplopia (vederea dublă atunci când pacientul priveşte cu ambii ochi), apare ca
urmare a strabismului divergent;
4. Midriaza paralitică – constă în dilatarea accentuată şi permanentă a pupilei,
datorită lezării fibrelor parasimpatice;
5. Paralizia mişcărilor de ridicare şi coborâre ale globului ocular;
În practică, lezarea nervului III poate fi incompletă (Figura III.5.) sau totală (Popoviciu
şi Asgian, 1991a)
Figura III.5. Pareza incompletă de nerv III (ptoză unilaterală ochi stâng, fără strabism divergent)
Nervul trohlear (IV) are nucleul de origine în calota mezencefalică, sub nucleul ner-
vului oculomotor comun. Fibrele radiculare înconjoară apeductul lui Sylvius într-un
traiect antero-posterior, se încrucişează cu cele de partea opusă şi ies din trunchiul
cerebral de o parte şi de alta a valvulei Vieussens. Este singurul nerv cranian care iese
prin partea posterioară a trunchiului şi ale cărui fibre se încrucişează intranevraxial.
Intră în peretele extern al sinusului cavernos, pătrunde în orbită prin fanta sfenoidală
şi inervează muşchiul oblic superior.
În urma lezării nervului IV apare diplopie atunci când pacientul priveşte în jos şi în
afară (Popoviciu şi Asgian, 1991a).
Nervul abducens (VI) are originea reală în calota pontină, iar nucleul său proemină
pe planşeul ventriculului IV. Fibrele radiculare străbat calota pontină în direcţie pos-
tero-anterioară şi uşor laterală şi ies din nevrax prin şanţul bulbo-pontin. Nervul stră-
bate unghiul pontocerebelos, trece pe deasupra marginii superioare a stâncii tempo-
ralului, intră în peretele extern al sinusului cavernos, pătrunde în orbită prin fanta
sfenoidală şi inervează muşchiul drept extern.
Afectarea nervului VI determină două simptome: strabismul convergent – deoarece

este afectat muşchiul drept extern şi diplopia – care se înrăutăţeşte la privirea în lateral.
Pentru compensarea diplopiei, pacientul prezintă laterocolis compensator de partea
ochiului lezat (Popoviciu şi Asgian, 1991a).
Nervul trigemen (V) este un nerv mixt – senzitivo-motor şi somato-vegetativ.
Rădăcina senzitivă, care are originea în ganglionul lui Gasser, situat în foseta Meckl.
Celulele ganglionului lui Gasser au o ramură periferică ce formează porţiunea
senzitivă a trigemenului, care se împarte în ramura oftalmică (V1), ramura maxilară
(V2) şi ramura mandibulară (V3).
Distribuţia ramurilor senzitive:

• V1 ramura oftalmică inervează:
− regiunile cutanate ale regiunii frontale, geniane, temporale, dosul nasului, pleoa-
pa superioară.
− regiuni mucoase: corneea, conjunctiva, mucoasa sinusurilor frontale, etmoidale
şi sfenoidale
− o regiune durală: dura mater din fosa cerebrală anterioară, segmentul anterior
al coasei creierului, cortul cerebelului, sinusul longitudinal superior
• V2 ramura maxilară inervează:

− tegumentele regiunii suborbitare, ale pleoapei inferioare, aripii nasului şi buzei
superioare, tegumentele obrazului
− mucoasa boltei palatine, a sinusului maxilar
− dinţii maxilarului superior
• V3 ramura mandibulară inervează senzitiv:
− tegumentele regiunii temporale, maseterine şi mentoniere; mucoasa vestibulului
bucal şi linguală a 2/3 anterioare ale limbii;
− dinţii maxilarului inferior.
Rădăcina motorie ia naştere din nucleul masticator situat în partea mediană a calotei
protuberanţiale, deasupra perechii a VII şi intern faţă de nucleul senzitiv. Fibrele mo-
torii a nervului trigemen asigură inervaţia muşchilor masticatori temporali, maseteri,
pterigoidieni externi şi interni; milohioidieni, segmentul anterior al digastricului,
peristafilinul extern, muşchiul ciocanului.
Evaluarea funcţiei senzitive se efectuează investigând sensibilitatea superficială, tactilă-

termică şi dureroasă a tegumentelor şi mucoaselor din teritoriul celor trei ramuri.
Tulburările de sensibilitate pot fi subiective sau obiective. Nevralgia de trigemen poa-
te fi idiopatică sau simptomatică şi apare predominant datorită lezării ganglionului
Gasser, a nervului sau a ramurilor periferice.
Funcţia motorie se evaluează prin inspecţia regiunii maseterilor, precum şi prin testarea
forţei muşchilor masteri.
Examinarea reflexelor
Reflexul cornean este un reflex trigemino-facial. Se evaluează punând pacientul să pri-

vească în partea opusă examinatorului; acesta va atinge uşor corneea cu vată, la ni-
velul limbului sclerocornean, determinând clipitul.
Reflexul conjunctival este un reflex trigemino-facial. Apare în paralel cu reflexul

cornean.
Reflexul maseterin – este un reflex trigemino-trigeminal (Popoviciu şi Asgian, 1991a).
Nervul facial (VII) este un nerv mixt, senzitivomotor şi somatovegetativ. Originea re-
ală a fibrelor motorii este într-un nucleu situat în calota pontină. Axonii motoneuronilor
din acest nucleu înconjoară nucleul nervului VI şi ies din trunchi prin şanţul bulbo-
pontin. Împreună cu nervul VIII pătrunde în canalul auditiv intern, trece prin apeductul
lui Fallope şi părăseşte craniul prin gaura stilomastoidiană. Nervul intră apoi în loja
parotidiană, unde se divide în ramurile terminale:
− superioară (temporo-facială), care se distribuie la muşchii frontali, orbicularul pleoa-
pelor, sprâncenos, ridicătorul pleoapei superioare şi aripii nasului şi muşchii
obrazului.
− inferioară (cervico-facială), pentru muşchii buzei inferioare, bărbiei şi pielosul gâ-
tului.
Nucleul motor al facialului este legat de cortex prin fibrele corticonucleare, care se
încrucişează în partea superioară a punţii.
Fibrele senzitivo-senzoriale sunt grupate în nervul intermediar Wrisberg (VII bis), al

cărui protoneuron senzitiv se află în ganglionul geniculat. Axonii acestor neuroni pă-
trund în nevrax la nivelul fosetei laterale a bulbului şi se termină în porţiunea supe-
rioară a nucleului solitar. Prelungirile dendritice ale protoneuronilor senzitivi se ală-
tură fibrelor motorii şi asigură inervaţia senzitivă în zona Ramsay-Hunt (porţiunea
externă a conductului auditiv extern, conca şi regiunea retroauriculară) şi sensibilitatea
gustativă în 2/3 anterioare ale limbii.
Fibrele parasimpatice au originea în nucleii lacrimal şi salivar superior din punte şi

inervează glandele lacrimale şi glandele salivare submaxilare şi sublinguale.
Evaluarea clinică a nervului facial cuprinde:

• Examenul mimicii feţei se face în stare de repaus, prin inspecţie şi în dinamică, cerând
bolnavului să execute mişcări izolate sau asociate ale muşchilor feţei.
• Explorarea gustului se efectuează aplicând pe marginea limbii, în cele 2/3 anterioare
tampoane îmbibate în substanţe având gusturile dulce, acru, sărat. În paraliziile
faciale periferice poate apărea diminuarea sau pierderea gustului (hipogeuzie sau
ageuzie). Disgeuziile reprezintă confundarea senzaţiilor gustative.
• Examinarea reflexelor:
− reflexul naso-palpebral constă în apariţia clipitului la percuţia rădăcinii nasului;
− reflexul optico-palpebral se manifestă prin închiderea pleoapelor la proiecţia
unei excitaţii luminoase;
− reflexul cohleo-palpebral: închiderea pleoapelor la un excitant sonor;
Aceste reflexe sunt diminuate sau abolite în paraliziile faciale periferice şi exagerate
în sindromul pseudobulbar.
O întrerupere completă a traiectului nervului facial până la nivelul orificiului stilo-

mastoidian paralizează toţi muşchii expresiei faciale. Colţul gurii cade, cutele şi
pliurile cutanate sunt şterse, fruntea este neridată şi pleoapele nu se închid. După
încercarea de apropiere a pleoapelor se vede cum ochiul de partea paralizată se răsu-
ceşte în sus (fenomenul Bell) (Figura III.6.).
Pleoapa inferioară este mai căzută (lagoftalmie), iar punctul lacrimal se dezlipeşte de
conjunctivă, permiţând lacrimilor să curgă pe obraz. Alimentele se adună între dinţi
şi buze, iar saliva se poate scurge pe la colţul gurii. Pacientul se plânge de o senzaţie
de greutate sau amorţeală la nivelul feţei, dar pierderea sensibilităţii este rareori de-
monstrabilă, iar gustul este intact.
Figura III.6. Copil cu pareza facială periferică stângă: lagoftalmie (închiderea incompletă a
ochiului, fenomen Bell, asimetria mişcărilor faciale cu limitarea acestora în hemifaciesul stâng)
Dacă leziunea este în porţiunea urechii medii, gustul este pierdut în cele două treimi
anterioare ale limbii pe aceeaşi parte. Dacă nervul scăriţei este întrerupt, există o hi-
peracuzie (sensibilitate dureroasă la sunete puternice). Leziunile intrapontine care
paralizează faţa afectează de obicei în aceeaşi măsură nucleul abducensului şi deseori
tracturile corticospinale şi senzitive. Când este afectat nucleul facialului, de obicei
apar şi pareze ale nervilor apropiaţi (nervul VI).
Dacă paralizia periferică de facial este cronică şi recuperarea funcţiei motorii a început,
dar este incompletă, poate apărea o contractură anormală, exagerată (practic o con-
tracţie difuză continuă) a muşchilor faciali. Fanta palpebrală se îngustează, iar pliul
nazolabial se adânceşte. Cu trecerea timpului, faţa şi chiar vârful nasului sunt trase
spre partea neafectată. Încercarea de a mobiliza un grup de muşchi faciali poate avea
ca rezultat contracţia tuturor muşchilor (hemispasmul facial).
Entităţi clinice
Paralizia facială de tip periferic
Deficitul motor interesează musculatura întregii hemifeţe (afectarea atât a ramurii

temporo-faciale cât şi a ramurii cervico-faciale). Paralizia este de cele mai multe ori a
frigore (paralizia Bell): probabil se datorează unei infecţii virale, care iniţiază un proces
inflamator la nivelul nervului, ceea ce determină o creştere în volum a acestuia,
comprimându-se astfel de stânca temporalului; consecinţa fiind o nevrită segmentară
periaxială, cu degenerescenţă valeriană. Există şi cazuri cu cauze clare (mai rar), în
context traumatic, tumoral, infecţios (infecţii demonstrate, precizate).
Clinic apar modificările descrise mai sus (din punct de vedere motor, senzitivo-sen-
zorial şi vegetativ) pe întreaga hemifaţă de aceeaşi parte cu leziunea.
Sindroame de trunchi cerebral ce asociază paralizie facială
a. Sdr. Foville protuberanţial inferior: homolateral: paralizie VII periferică, paralizie de

lateralitate a privirii; controlateral: hemiplegie;
b. Sdr. Millard-Gubler (determinat de leziuni vasculare ale nucleului facialului): ho-
molateral: paralizie VII periferică; controlateral: hemipareză
c. Sdr. Möebius: paralizie facială simplă sau dublă, asociată cu paralizii de oculomotori.
Este o entitate congenitală.
d. Diplegia facială (dublă paralizie facială): apare în encefalite, poliradiculonevrite, me-
ningite bazale, procese infiltrative ale bazei craniului;
e. Sdr. Melkersson-Rosenthal: paralizie facială periferică recidivantă, edem facial, lim-
bă plicaturată cu marginea estompată. Etiologia este neprecizată.
Evoluţia (valabilă mai ales pentru cea a frigore) foarte variabilă, de la caz la caz, cu
vindecare ce are loc în 6-8 săptămâni, în medie, dar există uneori recidive.
Paralizia facială de tip central

Leziunile interesează căile motorii descendente, între scoarţă şi nucleii facialului.
Semnele clinice apar numai în teritoriul ramurii cervicofaciale (hemifaţa inferioară),
fiind practic inaparente în cadranul superior al hemifeţei (teritoriul de inervaţie mo-

torie al ramurii temporofaciale care are o inervaţie dublă ipsi- şi controlaterală). De
regulă se însoţeşte de o hemipareză sau hemiplegie controlaterală de origine vas-
culară, tumorală, traumatică, inflamatorie, datorată raporturilor căii corticonucleare
cu fasciculul corticospinal. Cauzele pot fi: traumatice, tumorale, inflamatorii, vascu-
lare.
Investigaţii
Examen electromiografic (EMG): traseul este de tip neurogen şi relevă degenerescenţa

totală sau parţială a nervului.
Complicaţii
(valabile mai ales pentru cea a frigore):
1. Hemispasmul facial postparalitic: contractura hemifeţei paralizate, fond pe care apar

mişcări involuntare cu caracter paroxistic sau sincinezii. Corect este: spasmul
primitiv al hemifeţei, fiind vorba de un spasm complet. Este o entitate rară, carac-
terizată de secuse tonice şi clonice ale musculaturii inervate de nervul facial și este
favorizat de mişcările automatice voluntare ale feţei (Popoviciu şi Asgian, 1991a).
2. Ulceraţii corneene: datorate lagoftalmiei, prin lipsa de protecţie din partea pleoapei.
3. Sindromul lacrimilor de crocodil: hiperlacrimaţie homolaterală declanşată de actul
alimentaţiei. Se pare că e datorat unei regenerări aberante a unor fibre salivare care
ajung la ganglionul sfenopalatin şi la glanda lacrimală.
Nervul acustico-vestibular (VIII) este format din două ramuri: nervul acustic şi ner-
vul vestibular.
Nervul acustic (cohlear) este un nerv exclusiv senzorial cu funcţie auditivă a cărui
origine se află în ganglionul Corti din urechea internă. Dendritele protoneuronului
sunt în legătură cu celulele senzoriale ale organului Corti iar axonii formează nervul
cohlear. Acesta intră în canalul auditiv intern, străbate unghiul pontocerebelos şi
intră în calota pontină unde face sinapsă cu deutoneuronul căii auditive din nucleii
acustici ventral şi dorsal. Axonii neuronilor din nucleul acustic ventral se încrucişează
pe linia mediană, alcătuind corpul trapezoid şi trec în nucleul trapezoid controlateral.
Axonii proveniţi din nucleul acustic dorsal constituie striile acustice, care se încru-
cişează parţial şi se termină în oliva pontină. De la nivelul nucleului trapezoid şi oli-
vei pontine fibrele se grupează în lemniscul lateral şi se termină în ganglionul geniculat
intern. De aici porneşte ultimul neuron al căii acustice care se proiectează la nivelul
scoarţei temporale, ariile 41, 42, şi 52 (circumvoluţiile transverse Heschl). O parte din
fibrele lemniscului lateral se termină în coliculii cvadrigemeni posteriori, de unde
pornesc fibre eferente care alcătuiesc fasciculul tecto-spinal (Arseni şi Popoviciu,
1981).
Principalele simptome ale afectării nervului acustic sunt: simptome de iritaţie (acu-
fene, hiperacuzie, halucinaţii auditive) și simptome de deficit (surditate parţială sau
completă de tip percepţie). Etiologia surdităţii implică leziunea nervului cohlear în:
intoxicaţii, infecţii, neurinom de acustic, tumori cerebrale.
Investigarea nervului acustic. Funcţia auditivă se explorează prin metoda acumetriei

fonice şi instrumentale.
Acumetria fonică se cercetează pentru fiecare ureche în parte, prin vorbirea cu voce
şoptită sau cu voce sonoră. În mod normal vorbirea cu voce şoptită se percepe de la o
distanţă de 6 m, fiind transmisă pe cale aeriană. Vocea sonoră se transmite atât pe cale
aeriană cât şi osoasă şi este pecepută de la 50 m. Scăderea auzului pentru vocea şoptită
indică leziuni ale urechii externe sau medii, iar pentru vorbirea sonoră leziuni ale
urechii externe, medii sau interne.
Acumetria instrumentală se face cu ajutorul unui ceasornic sau diapazon cu 128

vibraţii pe secundă. Diapazonul se pune în dreptul urechii şi se stabileşte distanţa de
la care bolnavul are percepţia aeriană a sunetului. Transmiterea osoasă se determină
prin aplicarea diapazonului pe mastoidă. Raportul dintre percepţia aeriană şi cea
osoasă este în mod normal de 3/1. Pentru a obiectiva tulburările funcţiei auditive se
folosesc următoarele probe:
− proba Rinne: diapazonul se aşează pe mastoidă, până când nu se mai percep vi-
braţiile şi apoi în dreptul urechii, sunetul fiind perceput pentru încă 20-30 se-
cunde (Rinne pozitiv-normal). În surditatea de transmisie proba Rinne este ne-
gativă prin diminuarea transmisiei aeriene.
− proba Weber: se efectuează prin aplicarea diapazonului pe vertex care este per-
ceput în mod normal egal la ambele urechi. În leziuni ale urechii externe sau
medii vibraţiile se percep mai bine de partea urechii bolnave (Weber lateralizat
de partea bolnavă) iar în surditatea de percepţie proba este lateralizată de partea
sănătoasă.
− proba Schwabach constă în plasarea diapazonului pe vertex, vibraţiile fiind perce-
pute 20 secunde. În surditatea de percepţie conducerea osoasă este diminuată
(Schwabach prescurtat).
Audiometria tonală este o metodă de testare cantitativă a capacităţii auditive prin sta-
bilirea pragului de percepţionare pentru sunete de frecvenţe diferite.
Leziunile analizatorului auditiv dau naştere la simptome de iritaţie sau de deficit.

Simptomele de iritaţie sunt acufenele, hiperacuzia şi halucinaţiile auditive. Acufenele
sunt senzaţii auditive sub formă de ţiuituri, pocnituri ce apar în afecţiuni ale urechii
medii sau interne. Hiperacuzia apare în procese de iritaţie meningiană, crize de mi-
grenă sau în paralizii faciale periferice prin afectarea muşchiului scăriţei. Halucinaţiile
auditive sunt percepţii auditive fără obiect, de un caracter mai complex (cuvinte, fra-
ze, melodii). Se întâlnesc în boli psihice (schizofrenie, paranoia) sau în epilepsii tem-
porale.
Nervul vestibular ia naştere din ganglionul Scarpa (urechea internă), unde se află
corpii neuronilor. Prelungirile periferice, respectiv dendritele neuronilor ganglionului
vestibular (Scarpa), se distribuie la maculele utriculei şi saculei şi la crestele ampulare
ale canalelor semicirculare. Fibrele centrale, respectiv axonii acestor neuroni, pătrund
în craniu prin orificiul auditiv intern împreună cu axonii care alcătuiesc nervul cohlear
si se termină în nucleii vestibulari din trunchiul cerebral (Arseni şi Popoviciu, 1981).
Principalele simptome ale afectării nervului vestibular sunt:

• Vertĳul – constă în senzaţia de deplasare în unul din cele 3 planuri, fie a obiectelor
înconjurătoare fie a pacientului. Se însoţeşte de tulburări vegetative (greaţă, vărsă-
turi, paloare, lipotimie).
• Nistagmusul – constă într-o mişcare ritmică, sincronă, a globilor oculari, având în
componenţă o secusă tonică, lentă spre labirintul lezat, şi o secusă rapidă de re-
dresare, cu direcţie inversă. Sensul nistagmusului este dat de sensul secusei rapide.
Nistagmusul poate fi orizontal, vertical sau girator.
• Tulburările de echilibru (static şi dinamic) – se evidenţiază cu ajutorul următoarelor
probe:
− proba Romberg – evidenţiază tulburarea echilibrului static. Se pune pacientul în
ortostaţiune cu picioarele lipite. Dacă se înclină într-o parte și are tendinţa la că-
dere, sensul căderii este spre labirintul afectat în sindromul vestibular periferic.
În cazul leziunilor de tip central căderea este nesistematizată.
− proba Barre – bolnavul are tendinţa să cadă spre labirintul lezat.
− proba braţelor întinse – braţele întinse în poziţie orizontală deviază spre partea
afectată.
− proba mersului în stea se efectuează rugând pacientul să meargă urmărind
schiţa unei stele şi astfel obiectivând devierea sistematizată într-o parte (Benga
și Cristea, 2005).
Există două tipuri de sindroame vestibulare: sindromul vestibular periferic care este
produs de leziuni traumatice sau inflamatorii ale urechii interne, generând ameţeli
violente, nistagmus de partea opusă leziunii și surditate sau hipoacuzie; sindromul
vestibular central este produs prin leziuni vasculare infecţioase sau tumori la nivelul
nucleilor și căilor vestibulare centrale. Semnele subiective sunt nesistematizate; nis-
tagmus nesistematizat, schimbător de sens; vertĳ de intensitate mică; alte simptome
care arată afectare a trunchiului cerebral. (Popoviciu şi Asgian, 1991a).
Nervul glosofaringian (IX) este un nerv mixt, senzitivo-motor, senzorial şi vegetativ.

Originea fibrelor motorii se află în nucleul ambiguu din bulb. Fibrele se distribuie
muşchilor stilofaringian, constrictor superior al faringelui şi stiloglos, cu rol în deglu-
tiţia pentru solide (Arseni şi Popoviciu, 1981).
Fibrele senzitive asigură sensibilitatea generală pentru loja amigdaliană, marginea

posterioară a vălului palatin, faringe, trompa lui Eustache şi urechea medie. Axonii
protoneuronului senzitiv (din ganglionul Ehrenritter) intră în bulb şi se termină în
nucleul solitar.
Fibrele senzoriale, cu originea în ganglionul Andersch, asigură sensibilitatea gustativă

din 1/3 posterioară a limbii. Axonii protoneuronului senzitiv ajung în bulb, la nucleul
solitar.
Fibrele parasimpatice au originea în nucleul salivar inferior, de unde ajung la gan-

glionul otic. Fibrele postganglionare merg prin nervul auriculotemporal şi se termină
în glanda parotidă. (Popoviciu şi Asgian, 1991a).
Evaluarea clincă a nervului glosofaringian se face prin:

− examenul funcţiei motorii ce urmăreşte deglutiţia pentru solide şi aspectul pere-
telui posterior al faringelui. Acesta este deviat spre partea sănătoasă la atingerea
faringelui sau atunci când bolnavul pronunţă vocalele o, a, e (semnul cortinei).
− examenul funcţiei senzitive se face prin cercetarea sensibilităţii tactile a teritoriilor
inervate de glosofaringian (atingerea cu o sondă a treimii posterioare a limbii,
peretelui posterior al faringelui şi lojei amigdaliene).
− examenul funcţiei senzoriale cercetează sensibilitatea gustativă a limbii în 1/3 pos-
terioară, pentru gustul amar.
Leziunea unilaterală a nervului determină tulburări ale deglutiţiei pentru solide, semnul
cortinei, abolirea reflexului faringian, hipo- sau anestezie în teritoriul de inervaţie
senzitivă şi ageuzie pentru gustul amar.
Cauzele care produc leziuni ale nervului IX izolate sau asociate sunt: accidente vas-
culare sau tumori ale trunchiului cerebral, arahnoidite ale fosei cerebrale posterioare,
anevrisme ale sistemului carotidian sau vertebro-bazilar, tumori amigdalo-faringiene
etc (Benga și Cristea, 2005).
Nervul vag (X) este un nerv mixt, somatomotor, visceromotor şi senzitiv. El controlează
activitatea muşchilor laringelui, faringelui şi activitatea majorităţii organelor interne
(inimă, plămâni, organe abdominale) (Arseni şi Popoviciu, 1981).
Fibrele somatomotorii îşi au originea în partea inferioară a nucleului ambiguu şi se

termină în muşchii faringelui la nivelul constrictorului inferior, inervează vălul
palatin şi coardele vocale. Din punct de vedere vegetativ, nucleul dorsal al vagului dă
ramuri pentru inervaţia inimii, bronhiilor, esofagului, stomacului, intestinului, fica-
tului şi pancreasului. Această inervaţie a organelor se face prin fibre vegetative para-
simpatice. Fibrele senzitive au în componenţa lor fibre somatosenzitive şi fibre visce-
rosenzitive. Fibrele somatosenzitive îşi au originea în ganglionii jugular şi plexiform
şi se distribuie mucoasei laringelui, unei părţi din mucoasa faringelui, vălului palatin,
peretelui posterior al meatului auditiv şi unei mici zone tegumentare situate înapoia
pavilionului urechii. Fibrele viscerosenzitive sunt formate din fibre aferente venite de
la viscerele toracice şi abdominale şi asigură sensibilitatea inimii şi a sinusului caro-
tidian.
Examenul clinic al nervului vag cuprinde evaluarea musculaturii involuntare şi con-

trolul glandelor (faringe, laringe, trahee, bronhii, plămân, aparat digestiv, inimă), în-
ghiţire, fonaţie, sensibilitate viscerală şi cutanată, gust.
Nervul vag poate fi lezat la nivel bulbar de tumori, leziuni vasculare, boala neuronului
motor. La nivel meningeal poate fi afectat de procese neoplazice şi infecţioase. Altă
cauză a afectării nervului vag este leziunea inflamatorie din infecţia cu herpes zoster.
Semne clinice ale paraliziei unilaterale de nerv vag sunt: hemipareză velopalatină
(vălul palatin fiind căzut), cu lueta deviată de partea sănătoasă. Există tulburări pen-
tru deglutiţia lichidelor (care refulează pe nas) și voce nazonată. De asemenea se pro-
duce o pierdere a refexului de vărsătură pe partea afectată.
În leziunile bilaterale apar tulburări de deglutiţie pentru lichide, tulburări de fonaţie

până la afonie. De asemenea, apar și tulburări vegetative: tahicardie, tulburări respi-
ratorii grave cu bronhoplegie, lipsa reflexului de tuse (Arseni și Popoviciu, 1981).
Nervul accesor (XI) este un nerv exclusiv motor. Acesta are originea reală: nucleul
bulbar din etajul inferior al nucleului ambiguu şi nucleul medular din cornul cenuşiu
anterior C1-C5. Fibrele părăsesc măduva şi intră în craniu prin gaura vestibulară,
unindu-se cu fibrele de origine bulbară, formând nervul spinal, care iese din craniu
prin gaura ruptă posterioară (Arseni şi Popoviciu, 1981). Nervul se divide în două:
1. Ramura internă: fibre bulbare, care alături de fibre din X formează nervul larin-
geu recurent (inferior), care inervează majoritatea muşchilor laringelui.
2. Ramura externă: fibre de provenienţă cervicală, care inervează muşchii trapez şi
sternocleidomastoidian.
Evaluarea clinică a funcţiei nervului XI:

− funcţia mușchiului sternocleiodomastoidian – flectează și întoarce capul dintr-o parte în
alta. Atunci când există contractură unilaterala a mușchiului, capul este aplecat către
umărul ipsilateral și rotat cu occiputul catre partea unde există contractura musculara.
De exemplu testarea m sternocleidomastoidian drept se face punând pacientul să roteasca ca-
pul catre stânga împotriva rezitenţei. Se evalueaza contractia musculara prin inspecţie si palpare.
− funcţia muschiului trapez – produce retropulsia capului și deasemenea înalţă, rotează și
retractă scapula.Mușchiul trapez ridică și abduce braţul la orizontala.
Mușchiul este testat punând pacientul să ridice umărul impotriva rezistentei examinatorului,
evalunâd prin inspecţie și palpare a reliefului muscular.
Nervul hipoglos (XII) este format din fibre motorii ce realizează inervaţia muşchilor
limbii şi muşchilor subhioidieni. Originea reală: în bulb, în nucleul dispus sub planşeul
ventriculului IV. Axonii străbat calota bulbară şi ies din trunchi la nivelul şanţului
preolivar, apoi părăsesc craniul prin gaura condiliană, distribuindu-se muşchilor
limbii. Există conexiuni centrale prin fibrele corticonucleare ale fasciculului geniculat,
prin care sosesc impulsurile motilităţii voluntare. De asemenea are conexiuni cu for-
maţiuni extrapiramidale, cerebeloase, reticulate şi proprioceptive, prin care se asigură
activitatea automată şi reflexă a limbii. În cadrul evaluării nervului hipoglos urmărim
motilitatea și troficitatea limbii.
Leziunile unilaterale ale nervului hipoglos determină:

1. Hemilimba homolaterală este paralizată sau paretică, producându-se devierea
limbii spre partea sănătoasă. La protruzia limbii, devierea se face spre partea
lezată, datorită intervenţiei genioglosului din partea sănătoasă. Mişcările de latera-
litate şi verticalitate sunt deficitare;
2. Atrofia hemilimbii, care apare în timp;
3. Fasciculaţii.
Leziunile bilaterale determină:

1. Paralizie completă a limbii, cu imposibilitatea protruziei;
2. Atrofie globală cu fasciculaţii difuze;
3. Tulburări de masticaţie, fonaţie, deglutiţie.
Leziunile apar în: tulburări vasculare bulbare, tumori de fosă posterioară, fracturi de
bază de craniu, scleroză laterală amiotrofică, siringobulbie.
5. Examenul motilităţii
Examenul motilităţii cuprinde evaluarea funcţiei motorii în care intră evaluarea mo-
tricităţii active şi pasive a copilului examinat, alături de descrierea tulburărilor de
mişcare observate pasiv şi descrise mai sus (Popoviciu şi Așgian, 1991b).
a) Motilitatea activă apreciază viteza şi amplitudinea mişcărilor. Copilul va executa

toate mişcările posibile din toate segmentele articulare: flexie/extensie, pronaţie/su-
pinaţie, abducţie/adducţie, circumducţie. Este recomandabil să se execute concomitent
mişcări simetrice, astfel medicul poate vedea existenţa unei reduceri discrete de viteză
şi amplitudine a mişcărilor în anumite segmente.
În cadrul evaluării motilităţii active se începe cu evaluarea mersului. Se caută: stabi-

litatea, păşirea, iniţierea mersului şi întoarcerile. La un pacient cu hemiplegie, se-
cundar afectării tractului piramidal, piciorul afectat este rotat spre interior, cu tendinţa
piciorului de a călca iniţial pe vârfuri (Figura III.7.).
După ce efectuează mişcările active se cere bolnavului să efectueze probe de pareză

pentru cuantificarea deficitului motor:
• proba de pareză a membrelor superioare: proba bra-
ţelor întinse constă în menţinerea membrelor supe-
rioare în poziţie orizontală înainte, cu braţele în su-
pinaţie; membrul paralizat va începe să cadă iar
antebraţul ia atitudine de pronaţie şi uşoară flexie
(Figura III.8.).
Figura III.7. Mers anormal hemiplegic cu membrul inferior

drept pe vârfuri şi cu membrul superior drept flectat (Colecţia
Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic
“Prof. Dr. Al. Obregia“, Dr. Cristina Moţoescu)
• pentru evaluarea forţei membrelor inferioare se poate efectua proba Mingazzini:

bolnavul în decubit dorsal trebuie să păstreze poziţia cu coapsele flectate în unghi
drept pe abdomen şi gambele flectate pe coapse în aşa fel încât gambele să fie paralele
cu planul patului. Membrul inferior paretic va cădea primul pe pat (Figura III.9.).
• Proba Barre este o metodă clinică de investigare a existenţei unei leziuni neurologice.
Pacientul se află în decubit ventral, flectează gambele la 50-60 de grade faţă de ori-
zontală și încearcă să păstreze poziţia; gamba de partea cu deficit motor tinde să
cadă.
În cadrul evaluării motilităţii active se efec-

tuează şi probele de coordonare, care eva-
luează funcţia cerebelului. Cele mai frec-
vente probe de coordonare sunt: „indice- nas“
(Figura III.10.) şi „indice-indice“ pentru mem-
brele superioare (pacientul trebuie să co-
ordoneze mişcarea indexului şi să-şi atingă
nasul sau indicele neurologului, bilateral,
simetric) şi ‚călcâi-genunchi’ pentru mem-
brele inferioare (copilul coordonează miş-
carea călcâiului şi îl aşează pe genunchiul
controlateral, bilateral, simetric). Dacă exis-
tă leziuni la nivelul cerebelului sau tractu-
rilor cerebeloase aceste probe nu pot fi fă-
cute corect, şi astfel copilul fie nu ajunge la
ţinta propusă (hipometrie) fie depăşeşte ţin-
ta (hipermetrie).
Forţa segmentară se apreciază cerând bolna-

vului să execute anumite mişcări la care exa-
minatorul se opune. Musculatura proximală
şi distală este testată manual şi gradată cu
ajutorul scalei MRC (Medical Research
Council) (Tabelul III.1.).
Figura III.8. Proba braţelor întinse în supinaţie forţată arată pareza membrului
superior stâng, acesta fiind în pronaţie şi uşoară flexie (Colecţia Clinicii de
Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic “Prof. Dr. Al. Obregia“, Dr. Cristina Moţoescu)
Figura III.9. Proba de

pareză a membrelor
inferioare, cu gambele
şi coapsele flectate în
unghi drept (în
imagine proba de
pareză este negativă)
(Colecţia Clinicii de
Neurologie Pediatrică,
Spit. Clinic “Prof. Dr.
Al. Obregia“,
Figura III.10. Proba de coordonare indice-nas cu

membrul superior stâng efectuată corect (Colecţia
Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic
“Prof. Dr. Al. Obregia“, Dr. Cristina Moţoescu)
Tabelul III.1. Scala MRC (Medical Research Scale)

Forţa normală = 5
Mişcare împotriva rezistenţei, dar mai slabă decât partea
contralaterală = 4
Mişcare împotriva gravitaţiei =3
Mişcare cu segmentul scos de sub acţiunea gravitaţiei = 2
Contracţie palpabilă dar fără mişcare vizibilă = 1
Absenţa mişcării (la încercarea de contracţie voluntară) = 0
Sursă: Kleyweg et al., 1991
b) Motilitatea pasivă şi tonusul muscular

Tonusul muscular este starea de contracţie baza-
lă a muşchiului aflat în repaus. Principala me-
todă de examinare a tonusului muscular constă
în efectuarea de mişcări pasive de către exami-
nator. Bolnavul trebuie să se afle în repaus, în
decubit dorsal, iar examinatorul imprimă di-
verse mişcări, în diferite segmente articulare,
apreciind amplitudinea mişcărilor şi rezistenţa
întâmpinată la efectuarea lor. Dacă tonusul mus-
cular este crescut, se numeşte hipertonie mus-
culară şi apare limitarea mişcărilor cu rezistenţa
la mişcările pasive. În cazul hipotoniei musculare rezistenţa este scăzută și amplitu-

dinea mişcărilor este exagerată (Figura III.11.).
Examinarea tonusului muscular se poate face şi prin inspecţie şi palpare pentru anumite
grupuri musculare. La inspecţie pacientul cu hipotonie are un relief muscular mai
şters, iar cel cu hipertonie are un relief muscular mai evidenţiat. La palpare, în
hipotonie masa musculară este moale, în hipertonie muşchiul este ferm.
Examinarea musculară prevede şi inspecţia musculaturii, în vederea evidenţierii

atrofiilor sau fasciculaţiilor.
Figura III.11. Hipotonie musculară (copil cu sindrom genetic şi hipotonie musculară ce permite
mişcări ample la nivelul articulaţiei șoldului bilateral)
6. Examenul reflectivităţii
Prin reflex se înţelege un răspuns motor, secretor sau vasomotor care apare consecutiv
unui stimul survenit. Arcul reflex cuprinde o cale aferentă, un receptor şi o cale eferentă
sau efectoare. Reflexele se clasifică în funcţie de căile aferente şi deferente în 4 mari
categorii: 1. reflexe somato-somatice (reflexele osteotendinoase) care au aferenţe şi

eferenţe căi somatice, 2. reflexele somato-viscerale care au aferenţe căi somatice şi efe-
renţe vegetative (de exemplu reflexul fotomotor), 3. reflexele viscero-somatice care au
aferenţe căi vegetative şi eferenţe somatice (de exemplu apărarea musculară abdo-
minală reflexă declanşată de apendicită), 4. reflexe viscero-viscerale cu aferenţe şi
eferenţe vegetative (secreţia gastrică). În cadrul acestui capitol vom aborda doar refle-
xele somato-somatice cele mai frecvente, şi anume reflexele osteo-tendinoase şi
reflexele cutanate (Popoviciu şi Așgian, 1991c).
Reflexele osteotendinoase (ROT)

La membrele superioare se evidenţiază următoarele reflexe: reflexul bicipital (care
evaluează centrul reflex C5-C6), reflexul tricipital (C7-C8), reflexul stilo-radial (C5-
C6), reflexul cubito-pronator (C6-T1), iar la membrele inferioare reflexul rotulian
(centrul reflex L2-L4) şi reflexul achilian (L5-S2). ROT-urile se examinează bilateral,
simetric şi se evaluează prezenţa răspunsului motor.
Pacientul poate prezenta anomalii de tipul:

• hiporeflexie = diminuarea răspunsului la percuţie; apare în leziuni ale arcului
reflex, sindromul de neuron motor periferic (NMP);
• areflexie = abolirea răspunsului la percuţie; apare în leziuni ale arcului reflex,
sindrom de NMP, leziuni piramidale brutale (areflexie tranzitorie);
• hiperreflexie = răspuns motor foarte promt, de mare forţă şi amplitudine; apare
în sindromul de neuron motor central (NMC);
Reflexele cutanate se obţin prin zgârierea tegumentelor într-o zonă determinând o

contracţie musculară. Sunt polisinaptice.
a. reflexele cutanate abdominale: se examinează stimulând tegumentele abdominale cu
un ac bont:
• abdominal superior (supraombilical) – sub rebordul costal (T7-T8)
• abdominal mĳlociu (ombilical) – orizontal la nivelul ombilicului (T9-T10)
• abdominal inferior (subombilical) – deasupra plicii inghinale (T11-T12)
Răspunsul normal constă în contracţia muşchilor abdominali de partea stimulată.
Absenţa lor semnifică leziunea căii piramidale sau a arcului reflex spinal la nivelul
metameric respectiv.
b. reflexul cutanat plantar (L5-S1): se examinează prin stimularea tegumentelor plantei

cu un ac bont pe partea externă a acesteia de la călcâi spre degetul mic. Răspunsul
normal constă într-o flexie lentă a tuturor degetelor. Răspunsul patologic constă în
extensia halucelui şi eventual răsfirarea celorlalte degete în evantai. Acest răspuns
mai poartă numele de „semnul lui Babinski “ şi semnifică leziunea căii piramidale
(Figura III.12.).
Figura III.12. Reflex cutanat plantar cu extensia halucelui şi răsfirarea degetelor

(semnul Babinski) la un copil cu afectare piramidală
7. Examenul sensibilităţii
În practică se examinează copilul cu răbdare, deoarece această evaluare necesită co-

operare și colaborare din partea pacientului. Din punct de vedere clinic, sensibilitatea
se împarte în sensibilitate subiectivă şi sensibilitate obiectivă.
a. Sensibilitatea subiectivă – este reprezentată de simptomele pe care bolnavul le per-
cepe, durerile sau paresteziile. Paresteziile sunt relatate de către pacient ca şi amor-
ţeli, furnicături într-un anumit teritoriu. Ele apar în leziuni ale nervilor periferici,
leziuni medulare sau în somatizări.
Durerea este o senzaţie neplăcută de intensitate mai mare decât paresteziile și care se
împarte în:
• Nevralgia – durerea care este localizată în teritoriul unui nerv (nevralgie trige-
minală, sciatică,etc);
• Durerile radiculare – urmează teritoriul dermatoamelor, apărând de-a lungul mem-
brelor. Radiculalgiile se exacerbează la tuse, strănut;
• Hiperpatia talamică – este o senzaţie neplăcută pe hemicorpul controlateral lezi-

unii talamice (Benga și Cristea, 2005).
b. Sensibilitatea obiectivă cuprinde:
b.1. Sensibilitatea superficială:
• Sensibilitatea tactilă se examinează prin atingeri succesive cu un tampon de
vată pe care bolnavul le confirmă şi le descrie;
• Sensibilitatea termică se examinează cu ajutorul a 2 eprubete care conţin apă
caldă şi respectiv rece care se pun în contact cu tegumentele succesiv, pe
zone simetrice. Bolnavul trebuie să precizeze dacă stimulul este cald sau
rece;
• Sensibilitatea dureroasă se examinează cu un ac ascuţit la un capăt şi bont la
celălalt. Se examinează arii simetrice prin atingeri alternative la intervale
neregulate cu partea ascuţită sau boantă.
b.2. Sensibilitatea profundă: sensibilitatea mioartrokinetică: examinatorul imprimă
mişcări de flexie-extensie de mică amplitudine la nivelul articulaţiilor interfa-
langiene ale degetelor bolnavului. Acesta, cu ochii închişi trebuie să recunoască
sensul mişcării.
c. Sensibilitatea obiectivă înaltă – integrarea informaţiilor la nivelul lobului parietal.
• Simţul localizării tactile şi dureroase (topognozia) reprezintă capacitatea de a recu-
noaşte cu ochii închişi locul unde se aplică un stimul algic sau tactil. Imposi-
bilitatea localizării se numeşte atopognozie.
• Simţul discriminării tactile şi dureroase reprezintă capacitatea de a recunoaşte ca
distincţi doi stimuli tactili sau algici aplicaţi concomitent la o distanţă variabilă
unul de altul (Popoviciu şi Așgian, 1991d).
8. Examenul psihic al copilului

Scopurile evaluării psihice ale unui copil sunt următoarele:
• aprecierea existenţei sau nu a unor probleme psihice primare/secundare suferin-
ţei neurologice;
• aprecierea naturii şi severităţii acestora, dacă există;
• identificarea unor cauze posibile: sociale, familiale, individuale (organice sau
psihice) sau combinarea lor.
Factorii care pot influenţa procesul de evaluare

Profilul psihologic al copilului diferă în funcţie de vârstă, de aceea trebuie să existe un
anumit set de criterii de evaluare specifice grupelor de vârstă. Există însă câteva prin-
cipii generale care trebuie respectate:
• Identificarea tulburărilor de auz sau de vedere care pot împiedica copilul să par-
ticipe la evaluare;
• Se va respecta timpul necesar evaluării (observarea rapidă poate genera confuzii şi
erori ulterioare);
• Informaţiile pe care le furnizează aparţinătorii sunt marcate de subiectivismul
acestora şi de aşteptările lor, de aceea se va ţine seama şi de acest aspect;
• Pregătirea şi experienţa clinicianului este importantă în cazurile dificile cum ar fi
cele cu implicaţii medico-legale (Dobrescu, 2005; Nica-Udangiu şi Moţoescu, 2013).
Principii generale ale examenului psihic
Încăperea în care urmează să se facă examinarea trebuie să fie destul de mare (pentru
a încăpea întreaga familie la nevoie) cu spaţiu în care copilul să se poată mişca liber,
cu jucării la îndemână, creioane de colorat, hârtie pentru desenat şi cuburi sau alte
forme geometrice prin care se evaluează nivelul de dezvoltare cognitivă al copilului.
Este preferabil ca la examenul psihic să fie prezenţi toţi membrii familiei. Când este
vorba de evaluarea unui adolescent, atunci se va discuta mai întâi cu el, şi apoi cu
părinţii (separat sau în prezenţa adolescentului). Este bine ca atunci când clinicianul
se adresează copilului să folosească numele mic, unii autori sugerează că este oportună
întrebarea „Cum ai prefera să-ţi spun?“. Familia va fi asigurată de confidenţialitatea
convorbirii (Nica-Udangiu şi Moţoescu, 2013).
Tehnica evaluării copilului
Evaluarea copilului cuprinde mai multe etape, care se adresează nu numai acestuia,
ci şi tuturor celor care îl cunosc sau care lucrează cu el.
a. Interviul cu părinţii
b. Interviul cu copilul
c. Informaţii obţinute de la formatori educativi ai copilului (educatorul, învăţă-
torul, dirigintele), dacă este cazul.
a. Interviul cu părinţii
a.1. Explorarea problemei
• care este natura şi severitatea prezenţei problemei din punct de vedere psihic;
• care este impactul problemei actuale faţă de situaţia şcolară şi familială a copi-
lului sau adolescentului;
• cum a reacţionat anturajul copilului la problemele acestuia;
• care este evoluţia şi care au fost modificările produse de această tulburare;
• ce cred părinţii despre cauza bolii şi ce cred ei că agraveazã sau nu starea

copilului;
• ce au făcut deja părinţii pentru îmbunătăţirea situaţiei.
a.2. Structura şi funcţionarea familiei
• structura familiei – părinţi: vârstă, ocupaţie, status mental, fizic, psihic şi emo-
ţional, istoricul bolilor părinţilor; vârsta, sexul şi eventualele probleme ale
celorlalţi membri ai familiei: fraţi, surori, bunici;
• relaţia părinte-copil – nivelul de criticism, ostilitatea, rejecţia; felul şi tipul pedep-
selor, frecvenţa lor; gradul de implicare al părinţilor în supravegherea copiilor;
prezenţa şi gradul afecţiunii oferite;
• capacitatea părinţilor de a comunica şi de a ajuta la rezolvarea problemelor;
atitudinile corecte sau incorecte în faţa responsabilităţilor pe care le au copiii;
• patternul familial al relaţionării sociale: alianţele, confuzia intergeneraţională,
exclusivismul (Dobrescu, 2005)
b. Interviul cu copilul
Este preferabil să se facă în prezenţa părinţilor, chiar dacă la un moment dat ado-
lescentul, spre exemplu, este separat. Copilul sau adolescentul care vine singur la
consultaţie ridică multe suspiciuni asupra veridicităţii datelor colectate şi este pre-
ferabil să se amâne delicat întrevederea pentru o altă dată când părinţii sunt disponibili.
Treptat, după câteva întrebări de introducere, întrebări de apropiere, se ajunge la pre-

zentarea problemei. Uneori, adolescentul descrie singur conţinutul simptomatologiei,
alteori răspunsurile acestuia sunt monosilabice, existând o dificultate clară în men-
ţinerea conversaţiei sau chiar un refuz. Atunci intră în joc „măiestria“ medicului care,
uneori chiar cu dificultate, deschide drumul spre exprimarea trăirilor. În cazul exa-
minării unui copil mic, interviul decurge în alt mod. Folosind jucăriile, se pot imagina
jocuri prin care copilul să-şi exprime anxietăţile sau fanteziile. Desenul liber sau
dirĳat ajută la proiectarea emoţiilor şi a eventualelor traume (Dobrescu, 2005).
Într-o evaluare completă trebuie urmărite cât mai multe aspecte ale vieţii.
Se vor formula întrebările discret, pentru a afla:

• comportamentul la şcoală, dacă are dificultăţi, sau ce anume îl deranjează, care
îi sunt performanţele;
• care sunt activităţile extraşcolare preferate, relaţia cu prietenii şi colegii;
• cum îşi vede el propria familie, care sunt aspectele care-l deranjează, care sunt
zonele de conflict;
• care sunt evenimentele care-i provoacă tristeţe, în ce condiţii apar acestea;

• cum se percepe pe el însuşi, ce părere are despre el, dacă este mulţumit de el;
• care sunt eventualele acuze somatice;
• ce părere are despre consumul de alcool şi droguri, dacă el este consumator;
• care au fost cele mai stresante evenimente din viaţa lui;
• cum îşi vede viitorul.
Examenul psihic general este obţinut în timpul interviului. Astfel, în cursul conversaţiei
cu adolescentul sau copilul, se observă:
• Aspectul general: semne de dismorfism, gradul de nutriţie, semne de abuz sau de

neglĳare;
• Gradul de orientare, vigilenţa;
• Tulburările de memorie (percepute de copil sau de părinţi);
• Acuzele somatice: cefeleea, tulburările funcţionale;
• Nivelul de dezvoltare al limbajului – deficienţele de limbaj sau de înţelegere, bal-
bismul, bizareriile de limbaj precum echolalia, neologismele;
• Gândirea: modul de expunere al evenimentelor, gândirea dezorganizată, perse-
verarea, ideaţia lentă, fuga de idei, gânduri anormale (idei delirante), obsesii, idei
prevalente, limitarea fanteziei sau imaginaţiei, reveria;
• Percepţia: prezenţa iluziilor, halucinaţiilor, derealizare – depersonalizare;
• Atenţia: probleme de concentrare a atenţiei, distractibilitate, lapsusuri;
• Activitatea: nerăbdare, impulsivitate, neastâmpăr, hiperactivitate sau bradichinezie;
• Interacţiunea socială – în timpul interviului clinicianul poate observa toleranţa la
frustrare a copilului şi comportamente neadecvate precum: obrăznicie, sfidare,
agresivitate, anxietate, dorinţa de a pleca, ruşine, opoziţie, retracţie, dependenţă,
comportament manipulativ, atitudine teatrală, indiferenţă, apatie. Poate fi obser-
vată şi relaţia cu părinţii (tensionată, relaxată, indiferentă, rejecţie);
• Afectivitatea – sunt evaluate nefericirea, tristeţea sau depresia, grĳile copilului,
ţipătul, neputinţa, furia, nervozitatea, schimbările de dispoziţie, fricile, anxietatea,
sentimentul vinovăţiei;
• Caracterizarea generală a comportamentului: comportament necorespuzător vârs-
tei, imatur motivaţional, agresiv verbal, comportament agresiv cu gesturi agresive,
iresponsabil, violent, imprevizibil, trăsături de comportament corespunzătoare
sexului opus, gesturi repetitive (legănat, ţopăit), obiceiuri neadecvate (se freacă la
nas, dă din picioare, îşi mănâncă unghiile, îşi smulge fire de păr) (Dobrescu, 2005).
c. Completarea interviului cu informaţii obţinute de la profesori este ultima etapă a

examenului psihic la copil atunci când interviul cu familia şi copilul nu aduce infor-
maţii suficiente.
DE REŢINUT
• Evaluarea neurologică: anamneza și examenul neurologic aduc informaţii despre:
– maturitatea cerebrală;
– localizarea leziunilor la nivelul sistemului nervos;
– etiologiile posibile;
– investigaţiile complementare necesare în vederea susţinerii diagnosticului pozitiv.
• Anamneza va include:
– motivele internării /prezentării;
– istoricul bolii;
– antecedentele personale (fiziologice și patologice), antecedentele familiale, dezvoltarea
psihomotorie a copilului;
– date legate de condiţiile de viaţă și de școlarizare.
• Examenul neurologic al copilului mai mare de 4 ani are practic aceeași schemă cu cel al
adultului și evaluează:
– atitudinile particulare, dacă sunt prezente + descriere;
– mișcările involuntare, dacă sunt prezente + clasificare;
– sindromul meningean, dacă există;
– nervii cranieni (I-XII);
– motilitatea, tonusul muscular și coordonarea;
– reflectivitatea;
– sensibilitatea;
– tulburările sfincteriene, dacă există;
– examenul psihic.
CAPITOLUL IV
Malformaţiile sistemului nervos central

Ioana Minciu
DEFINIŢIE
Malformaţiile SNC sunt anomaliile morfologice ale SNC legate de oprirea sau deviaţia
în dezvoltare, care s-au constituit înainte de naştere. Malformaţiile SNC sunt impor-
tante în patologie, fiind responsabile de 70-75% din decesele din primul an de viaţă.
ETIOLOGIE
În teorie, ele reprezintă un proces anormal de dezvoltare intrinsec, totuşi în practică
malformaţiile sunt şi rezultatul factorilor extrinseci.
În acest capitol vor fi prezentate o parte din malformaţiile SNC, grupate astfel:
A. Tulburări de închidere a tubului neural
B. Defecte de segmentare/clivaj şi diferenţiere
C. Defecte de migrare neuronală
D. Tulburări de proliferare neuronală
E. Malformaţii tardive
A. TULBURĂRI DE ÎNCHIDERE A TUBULUI NEURAL
Sunt cele mai precoce malformaţii, producându-se în săptămâna 4 de gestaţie (Tabelul

IV.1.)
Tabelul IV.1. Clasificarea tulburărilor de închidere a tubului neural
A.I.1. anencefalia
A.I. Craniene
A.I.2. cefalocelul (encefalocelul)
A.II.1.a. meningocelul
A.II.1. spina bifida chistică
A.II.1.b. mielomeningocelul
A.II.2.a. lipom spinal
A.II. Spinale A.II.2.b. sinus dermal
A.II.2. spina bifida ocultă A.II.2.c. diplomielia
A.II.2.d. diastematomielia
A.II.2.e. filum terminal scurt
83
A. I.1. ANENCEFALIA
Definiţie
Anencefalia este o tulburare de închidere a tubului neural anterior în ziua 24; este o
malformaţie letală, caracterizată prin absenţa ambelor emisfere cerebrale şi a bolţii
craniene.
Etiologie
Se discută asocierea predispoziţiei genetice cu factori de mediu (iradiere, diabet ma-
tern, deficit de acid folic, medicamente) (Menkes et al., 2006).
Este mai frecventă la populaţia albă decât la negri şi de asemenea la sexul feminin mai
mult decât la cel masculin.
Clinic
• nou-născutul nu are craniu, ochii şi faţa sunt prezente;
• supravieţuiesc câteva zile până la două săptămâni;
• prezintă mişcări stereotipe, spontane sau ca reacţie la durere sau stimuli auditivi,
posturi de decerebrare, convulsii;
• prezintă reflexe arhaice – reflexul de supt, reflexul Moro.
Diagnostic prenatal
• dozare de AFP (alfafetoproteina) în lichidul amniotic şi serul matern (creşte
foarte mult, peste 1000 ng/ml) (valori normale 15-500 ng/ml) (Măgureanu 1999c);
• ultrasonografie.
• Rata de recurenţă este de 3-5% în familiile care au un copil afectat (Fedrick, 1976).
Profilaxie – administrarea de acid folic o lună înainte de concepţie şi una-două luni

după concepţie.
A. I.2. CEFALOCELUL SAU CRANIUM BIFIDUM (ENCEFALOCELUL)
Definiţie
Encefalocelul este hernierea de ţesut cerebral cu sau fără învelişurile sale, în afara
cutiei craniene, printr-un orificiu preexistent, congenital, al acesteia, cel mai adesea
situat pe linia mediană. Este o tulburare disrafică cefalică de mică magnitudine. Di-
mensiuni: de la câţiva milimetri la 10 centimetri.
Capitolul IV. Malformaţiile sistemului nervos central 85
S-a presupus că ar fi un defect de închidere a neuroporului anterior sau o perturbare

în separarea ectodermului neural de ectodermul de suprafaţă. Este de cinci ori mai
rar întâlnit decât spina bifida.
Distribuţia topografică: 85% sunt dorsale, localizate occipital, uşor de observant de la

naştere (Figura IV.1.). Encefalocelul anterior (frontal, nazal, orbital) este mai frecvent
în Asia (Figura IV.2., Figura IV.3.).
Pot fi mute clinic şi se pot însoţi de alte anomalii: agenezie sau lipsă de corp calos,
foarte rar hidrocefalie.
În practică, sub termenul de encefalocel sunt reunite atât meningocelele cefalice (sac
cu meninge şi LCR) cât și encefalomeningocelele (herniere de ţesut cerebral şi me-
ninge) şi encefalocelele (herniere doar de ţesut cerebral).
Sacul herniar poate fi acoperit de meninge anormal, parţial transparent, sau poate fi
epitelizat cu piele normală sau displazică.
Se însoţeşte frecvent de anomalii cutanate: pete roşietice, ţesut subcutanat lipomatos

excesiv, implantare anormală a părului în zona posterioară.
Figura IV.1. CT cerebral: encefalocel posterior

(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”, Dr. Ioana Minciu)
Figura IV.2. Encefalocel anterior nazo-orbitar (Colecţia

Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”, Dr. Ioana Minciu)
Manifestările clinice apar în funcţie de cantitatea de ţesut cerebral herniat, de gradul

de hidrocefalie.
Pot fi prezente: retard psihomotor, diplegie spastică, convulsii, tulburări cognitive,

tulburări de vedere, strabism. Uneori semnele neurologice pot lipsi.
În cazul encefalocelelor anterioare, se pot asocia: defecte de linie mediană: cheilopala-

toschizis, hipertelorism (encefalocelele foselor nazale), hipoplazie oculară, exoftalmie
pulsatilă unilaterală (encefalocelele orbitale), obstrucţie nazală (aspect de pseudopolip
nazal), rinoree cu LCR (encefalocelele sfenoidale).
Figura IV.3. CT cerebral: encefalocel anterior

Investigaţii paraclinice:
− radiografia de craniu arată dehiscenţa osoasă;
− CT, IRM – indică conţinutul sacului – eventual hidrocefalia asociată.
Diagnosticul prenatal şi profilaxia sunt aceleaşi ca în anencefalie.
A. II. DISRAFIILE SPINALE
Sunt cele mai frecvente malformaţii.
Definiţie
Sunt un grup omogen de anomalii spinale cu o trăsătură comună – fuzionarea imper-
fectă a structurilor liniei mediane mezenchimatoase, osoase şi nervoase.
Patogenie
Sunt tulburări de închidere caudală a tubului neural în timpul embriogenezei asociată
cu deficit de inducţie în mezoderm produsă în zilele 26-27.
Etiologia nu este cunoscută.

Sunt presupuşi a acţiona factori genetici în interacţiune cu factori de mediu (radiaţii,
hipertermie, diabet zaharat matern, exces sau deficit de vitamina A, valproat de sodiu,
deficit de acid folic) (Menkes et al., 2006).
Rata de recurenţă pentru mamele care au avut un copil cu disrafie este de 1,5-2%, iar
pentru mamele care au doi copii afectaţi este de 6% (Milunsky, 1980).
Forme anatomice
A.II.1. Spina bifida chistică – defectul de închidere a tubului neural şi a structurilor
mezenchimale învecinate se însoţeşte de hernierea meningelor şi a ţesutului nervos
intraspinal.
A.II.2. Spina bifida ocultă – anomalia de închidere a arcurilor vertebrale posterioare
nu se însoţeşte de hernierea meningelor sau ţesutului neural, dar se asociază cu ano-
malii ale structurilor nervoase.
A.II.1. SPINA BIFIDA CHISTICĂ

Sub acest termen sunt reunite II.1.a. meningocelele şi II.1.b. mielomeningocelele.
Definiţii
A.II.1.a. Meningocelul este hernia de meninge fără ţesut nervos. Sacul herniar conţine
LCR, este situat mai frecvent posterior şi este acoperit cu piele. Poate fi situat şi ante-
rior, situaţie în care este mai frecvent membranos. Nu se asociază cu deficit neurologic
şi este mai rar decât mielomeningocelul.
A.II.1.b. Mielomeningocelul este cel mai frecvent (95%). Reprezintă hernierea de

meninge şi ţesut nervos printr-un defect musculoaponavrotic şi osos extins.
Incidenţa este de 0,6 – 3 cazuri la 1000 de nou născuţi vii (Yen et al., 1992). Localizarea
cea mai frecventă este lombosacrată (Figura IV.4., Figura IV.5.), apoi dorsală joasă, şi
cel mai rar cervicală. Localizările toracice sunt mai complexe şi sunt asociate cu
complicaţii importante.
Figura IV.4. Meningomielocel lombar

Figura IV.5. Semne clinice în meningomielocel lombar

Manifestări clinice
Manifestările neurologice depind de localizare şi sunt (Figura IV.5.):
• paraplegie / parapareză flască, areflexie osteotendinoasă;
• atrofii musculare şi tulburări trofice în teritoriile interesate;
• tulburări sfincteriene;
• tulburări de sensibilitate corespunzătoare dermatoamelor interesate;
• luxaţii congenitale de şold, talus valgus, varus sau equin.
• hidrocefalia este prezentă în 70-90% din cazuri şi se asociază cu malformaţiile
Chiari II. Hidrocefalia apare mai frecvent în leziunile situate toracolombar;
Diagnostic antenatal
• dozare de alfa-fetoproteină în lichidul amniotic (crescută);
• dozare de alfa-fetoproteină în serul matern după trimestrul II (crescută) – valabil
pentru toate anomaliile de închidere a tubului neural;
• ultrasonografia după 17 săptămâni.
Tratamentul meningocelelor şi encefalocelelor

• chirurgical imediat dacă există scurgere de LCR sau defectul nu este acoperit de
piele (risc de meningite); se poate temporiza câteva zile dacă este acoperit de
piele. Dacă leziunea e unică se poate interveni mai târziu în cursul primului an
de viaţă. Hidrocefalia de asemenea va fi tratată neurochirurgical – drenaj;
• corectarea ortopedică a deformărilor membrelor, cateterism vezical, tratamentul
antibiotic al infecţiilor urinare, combaterea refluxului vezico-ureteral, urmărire
neurologică şi psihologică.
Prognostic şi evoluţie
Fără tratament, 45% decedează în primul an de viaţă prin hidrocefalie şi infecţii ale
SNC. Jumătate din supravieţuitori prezintă handicapuri minime şi jumătate handica-
puri majore.
Cu operaţie, supravieţuirea este de 90% până la adolescenţă dar majoritatea cu

handicapuri majore (66%): imobilizarea în scaun cu rotile, incontinenţă sfincteriană,
tulburări vizuale, convulsii, pubertate precoce.
Profilaxie
Se pare că tratamentul cu acid folic în doze mari la persoanele cu risc poate preveni
acest tip de malformaţie. Se administrează înainte de concepţie şi obligatoriu în prima
lună după concepţie (deci sarcina ar trebui programată la persoanele cu risc familial).
A.II.2. SPINA BIFIDA OCULTĂ

Reprezintă anomalii de închidere a tubului neural şi arcurilor vertebrale de obicei jos
situate (L5-S1), fără hernierea conţinutului intrarahidian. Pielea este complet epiteli-
zată dar pot exista anomalii: nevi, fistule, sinus dermic, devierea pliului interfesier,
zonă piloasă, lipom subiacent.
Despicătura vertebrală simplă (spina bifida radiologică) nu are valoare patologică,

până la 14-16 ani poate fi o stare fiziologică.
Pentru diagnosticul de spina bifida ocultă trebuie să existe şi alte semne de disrafie
(rahischizis larg pe mai multe vertebre), implicare neurologică: anomalii de implantare
a măduvei (filum terminal lung/scurt), chiste dermoide sau epidermoide, lipoame,
diastematomielie, diplomielie, siringomielie.
Diagnosticul malformaţiei este neuroimagistic: CT sau IRM.
Simptomele pot fi absente, minime sau severe. Atunci când există ele sunt întotdeauna
progresive (Pierre-Kahn, 1990).
Semne şi simptome generale

• stigmate cutanate lombo-sacrate sau toracale pe linia mediană: pilozitate, nev pig-
mentar, angiom, mai rar lipom, sinus dermic
• tulburări ortopedice: scolioză/cifoscolioză, picior varus/equin, picior scobit unila-
teral, hipoplazia unui membru inferior, ulcer cronic unilateral;
• tulburări neurologice: sunt de obicei unilaterale sau predominant pe o parte și
depind de nivelul leziunii; afectarea este în special a membrelor inferioare: tul-
burări motorii (pareză/paralizie, amiotrofie, diminuarea reflexelor osteo-tendi-
noase de o parte şi reflexe osteo-tendinoase vii cu Babinski prezent de partea
opusă), tulburări senzitive (parestezii, durere la membrele inferioare, anestezie
superficială termo-algică sau globală), tulburări trofice şi tulburări sfincteriene;
• semne radiologice: prezenţa pintenului osos median proiectându-se în canalul
medular, lărgire fusiformă a canalului medular, scolioză asociată, spina bifida
la nivelul pintenului osos, alte leziuni asociate (fuziuni de lame vertebrale aso-
ciate cu pensarea spaţiului intervertebral adiacent acestora sau cu spina bifida
adiacentă, prezenţa de hemivertebre, blocuri vertebrale sau vertebre în aripi de
fluture).
A.II.2.a. Spina lipom (lipom intrarahidian)(Figura IV.6.): este cea mai frecventă
leziune disrafică ocultă. Se caracterizează prin prezenţa unei tumori lipomatoase
intrarahidiene mediane, situată lombar, lombosacrat sau sacrat, asociată cu un defect
vertebral şi musculoaponevrotic, care permite prelungirea lipomului subcutanat.
Astfel măduva este fixată la meninge şi piele prin intermediul lipomului. Poate creşte
şi deveni compresiv sau se poate suprainfecta.
Figura IV.6. IRM medular: lipom spinal

A.II.2.b. Sinus (fistulă) dermal: este o comunicare între piele şi nevrax, traducând o
malformaţie disrafică extradermală pe linia mediană /paramediană posterioară a
axului craniospinal. Complicaţiile sunt de obicei revelatoare, posibil letale şi genera-
toare de sechele: supuraţia chistului superficial (abcesul subcutanat) meningite bacte-
riene cu stafilococ recidivante (mai rar E. Coli), tulburări neurologice de compresiune
medulară sau abces intrarahidian.
A.II.2.c. Diplomielia: este o duplicaţie (dedublare) a măduvei situată de obicei în

regiunea toracolombară (putând fi întinsă pe circa 10 segmente). Cele două măduve
sunt normal structurate şi dau naştere la 4 rădăcini. Sunt situate de obicei una lângă
alta sau dorsal una faţă de cealaltă şi de obicei se reunesc caudal. Această malformaţie
e mută clinic în absenţa altor malformaţii asociate.
A.II.2.d. Diastematomielia: este o disrafie spinală rară, mai frecventă la femei. Mădu-
va este divizată în două părţi inegale pe înălţimea a 1-3 segmente medulare (până la
10 segmente), printr-un sept sagital osos sau cartilaginos ataşat anterior pe corpii
vertebrali şi posterior pe dura mater sau arcul osos (Figura IV.7.); este localizată de
obicei la nivel toraco-lombar (cel mai frecvent L1-L3 – 48%).
a.
b.
Figura IV.7. Diastematomielie. a. Copil asimptomatic; b. Aspectul IRM medular (Colecţia
Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”, Dr. Ioana Minciu)
A.II.2.e. Filum terminal scurt: se caracterizează prin prezenţa unui filum terminal
scurt şi gros (peste 2 mm) care menţine conul medular terminal într-o poziţie anormal
de joasă. Astfel, măduva este menţinută în tensiune, iar rădăcinile sacrate intră în
găurile de conjugare urmând un traiect ascendent. Tratramentul este chirurgical și
constă în secţionarea filumului scurt.
B. DEFECTE DE SEGMENTARE/CLIVAJ ŞI DIFERENŢIERE

Vor fi prezentate malformaţiile listate in Tabelul IV.2.
Tabelul IV.2. Defecte de segmentare/clivaj şi diferenţiere

B.I. Malformaţia Arnold-Chiari
B.II. Sindromul Dandy-Walker
B.III. Holoprozencefalia (Arhinencefalia)
B.IV. Agenezia de corp calos
B.I. MALFORMAŢIA ARNOLD-CHIARI
Definiţie: este o anomalie de poziţie a joncţiunii bulbomedulare şi a cerebelului în

raport cu foramen magnum şi canalul cervical superior.
Tipul I (rar şi mai puţin sever) se caracterizează prin deplasarea caudală a polilor in-
feriori ai emisferelor cerebeloase în canalul spinal cervical (putând ajunge până la C3)
eventual şi cu o uşoară deplasare caudală a bulbului (Figura IV.8.).
Se asociază cu: anomalii de bază de craniu sau rahis cervical (platibazie, compresiune
bazilară, gaură occipitală mică şi asimetrică, asimilarea atlasului, dislocaţie atlanto-
axială, sindrom Klippel-Feil) şi anomalii nervoase (hidromielie, siringomielie,
siringobulbie, diastematomielie). Este simptomatic în adolescenţă sau la vârsta adultă.
Manifestări clinice (Perelman, 1990c):

• cefalee recurentă frontală şi occipitală;
• dureri de ceafă, torticolis dureros recidivant;
• sincopă sau vertĳ;
• tulburări de deglutiţie, voce nazonată, disfonie, stridor, dispnee la efort sau ap-
nee de somn;
• ataxie progresivă;
• nistagmus cu resort a cărui secusă rapidă e orientată în jos sau sec-sam nistagmus;
• anestezie termoalgică sau parestezii declanșate de flexia cefei, tulburări de sen-
sibilitate profundă;
• sindrom piramidal sau paralizii de instalare acută la hiperflexia capului;

• rareori hipertensiune intracraniană prin hidrocefalie.
Figura IV.8. IRM cerebral: Malformaţie Chiari I: deplasare caudală a bulbului si cerebelului,
lărgirea foramen magnum
Tipul II este cel mai frecvent.

Constă în deplasarea caudală în canalul rahidian a bulbului şi părţii inferioare a pun-
ţii, cu alungirea cranio-caudală şi îngustarea transversală a ventriculului IV, hernierea
amigdalei cerebeloase şi părţii inferioare a cerebelului prin gaura occipitală în canalul
rahidian înapoia trunchiului cerebral, cu sau fără deplasarea măduvei, formând cu-
dura caracteristică la joncţiunea medulo-bulbară.
Ultimele perechi de nervi cranieni şi rădăcinile nervoase cervicale au un traiect anor-

mal ascendent.
Se însoţeşte de meningomielocel şi hidrocefalie (cel mai frecvent).
Se asociază cu alte malformaţii citate la tipul I şi în plus cu polimicroginie, heterotopii.
Manifestările clinice sunt precoce:

• hidrocefalie prezentă de la naştere sau dezvoltată în primele săptămâni/luni de
viaţă, evolutivă;
• mielomeningocel lombo-sacrat prezent de la naştere;
• tulburări de deglutiţie;
• stridor laringian;
• episoade de apnee şi cianoză;
• pneumopatie de aspiraţie;
• diplegie facială;
• nistagmus vertical, oftalmoplegie internucleară;
• semne piramidale, cerebeloase sau de siringomielie;
• posibil retard de creştere.
Tipul III poate avea trăsăturile tipului I sau II, la care se adaugă hernia cerebelului în
întregime prin gaura occipitală şi spina bifida cervicală rezultând un encefalocel
occipital. Există hidrocefalie asociată.
Tipul IV constă în hipoplazia cerebelului şi poate fi o variantă de sindrom Dandy-

Walker.
Investigaţiile paraclinice: IRM este examenul de elecţie pentru diagnostic.
Tratament
Tratamentul este neurochirurgical şi presupune drenajul hidrocefaliei, urmat de
decompresiune prin craniectomie occipitală și laminectomie cervicală înaltă.
Tratamentul asociat vizează intubaţia, respiraţia asistată, traheotomia.
B.II. SINDROMUL DANDY-WALKER
Incidenţa: 1/25-30.000 naşteri (Perelman, 1990b).
Se pare că s-ar datora unui defect de închidere a tubului neural la nivelul cerebelului
în săptămâna 4 de gestaţie.
Figura IV.9. Malformaţie Dandy-Walker

Etiologie: probabil familială, anomalii cromozomiale (trisomiile 18, 21, anomalii ale
cromozomului 5), factori teratogeni – rubeolă, alcool, warfarină, izotretinoin.
Anatomie patologică: malformaţia se caracterizează prin agenezie sau hipoplazie de

vermis cerebelos, dilataţie chistică a ventricolului 4 cu rotaţia şi situarea înaltă a
cortului cerebelului (Figura IV.10.).
Se pot asocia: hidrocefalie (postnatală), meningocel sau encefalocel occipital, agenezie
de corp calos, holoprozencefalie, heterotopii, stenoză de apeduct Sylvius.
Manifestări clinice – sunt prezente în majoritatea cazurilor din primul an de viaţă, și

constau în:
• hidrocefalie (macrocranie cu proeminenţa occiputului, semne de HIC);
• întârziere în dezvoltarea motorie, hipotonie la nou-născut;
• retard mental;
• nistagmus, ataxie, spasticitate;
• crize de apnee;
• mai rar paralizii de nervi cranieni;
• crize tonice posturale (rar).
Diagnosticul este neuroradiologic: ecografia transfontanelară, CT cranian/IRM.
Tratamentul este neurochirurgical pentru hidrocefalia evolutivă.
B.III. HOLOPROZENCEFALIA (Arhinencefalia)
Definiţie
Reprezintă lipsa de separare/separarea incompletă a creierului anterior în emisfere
cerebrale sau anomalii de clivaj ale prozencefalului care se produc în săptămânile 5-6
de gestaţie (Golden, 1999).
Prevalenţa este de aproximativ 1-6 la 10000 nou- născuţi vii (Menkes et al., 2006).
Luna a 2-a este perioada în care se produc: diviziunea prozencefalului în telencefal

(din care se vor forma emisferele cerebrale) şi diencefal şi evaginaţia celor două vezi-
cule optice şi olfactive (plecând de la nivelul diencefalului).
Absenţa proceselor olfactive în formele severe a făcut ca malformaţia să fie numită

arhinencefalie.
Anatomo-patologic
Din punct de vedere al severităţii există 3 tipuri de holoprozencefalii (Demyer şi
Zeman, 1963; Hahn şi Barnes, 2010):
1. Holoprozencefalia alobară este forma cea mai severă, corespunzătoare absenţei totale
a clivajului. Se caracterizează prin: emisfer unic, cavitate ventriculară unică, absen-
ţa structurilor interemisferice (corp calos, trigon, absente), fuziunea nucleilor ce-
nuşii pe linia mediană, absenţa proceselor olfactive şi hipoplazia nervilor optici
sau prezenţa unui singur nerv optic.
2. Holoprozencefalia semilobară: defect de clivaj în partea anterioară a telencefalului. Există

un ventricul cerebral unic cu câte un diverticul (aspect în potcoavă). Lobii cerebrali
sunt rudimentari, parţial individualizaţi, cu scizură interemisferică parţială poste-
rioară. Nu există corp calos şi procese olfactive.
3. Holoprozencefalia lobară: defect de clivaj limitat anterior. Lobii cerebrali sunt bine
individualizaţi, cu scizura interemisferică exceptând partea anterioară, unde neo-
cortexul frontal e fuzionat pe linia mediană. Ventriculii laterali comunică anterior.
Poate exista agenezie parţială de corp calos şi absenţa proceselor olfactive.
Un subtip recent descris este varianta interemisferică medie, în care lobii frontali şi parie-
tali nu s-au separat posterior (syntelencephaly), spre deosebire de varianta clasică în
care nu există separare anterior (Barkovich şi Quint 1993; Simon et al., 2002).
Etiologie
• Anomalii cromozomiale (40%): trisomiile 13 și 18, monosomie 13q-, 18p-, cromo-
zom 18 inelar, triploidie 69 XXX (Croen et al., 1996).
• Alte sindroame genetice: Aicardi, Meckel, Smith-Lemli-Opitz, Pallister-Hall, sindrom
velocardiofacial, etc. (Hahn și Barnes, 2010); se pare că există şi forme familiale cu
transmitere autozomal dominantă, recesivă sau X-linkată.
• Mutaţii genice (diagnosticate prin genetică moleculară): până în prezent au fost
descrise mutaţii în 8 gene implicate în holoprozencefalia umană: SHH (cea mai
frecventă = sonic hedgehog 7q36), Patched-1 (PTCH), TGIF, TDGF1/cripto,
ZIC2, SIX3, GLI2, şi FAST1 (Ming și Muenke, 2002). Există mare variabilitate
fenotipică chiar şi în formele familiale cu mutaţii cunoscute.
• Factori favorizanţi de mediu: diabetul zaharat matern (Barr et al., 1983; Martínez-
Frías et al., 1994), alcoolismul matern, infecţii în prima lună de gestaţie (rubeolă,
toxoplasmoză, sifilis, citomegalovirus), fumatul, anticonvulsivantele, valorile co-
lesterolului matern (Hahn et al., 2005).
Diagnosticul este imagistic şi se poate pune cu ajutorul metodelor: ecografie trans-

sfontanelară, CT sau preferabil IRM (Figura IV.10.b.).
a. b.
Figura IV.10. Holoprozencefalie semilobară. a. Aspect clinic: cheilo-gnato-palatoschizis; b. Aspect
imagistic cerebral: holoprozencefalie semilobară (ventricul cerebral unic cu aspect în potcoavă; lobi
cerebrali rudimentari; absenţa corpului calos)
Sindrom dismorfic mediofacial (Figura IV.10.a.), cu anomalii de linie mediană, este
mai important în formele alobare şi poate lipsi în formele lobare. Pot fi întâlnite:
• anoftalmie;
• hipoplazie mediofacială;
• ciclopie: ochi median unic cu nas rudimentar inserat sub ochiul median. Este
incompatibilă cu viaţa;
• incisiv unic median, absenţa frenului labial;
• etmocefalie: hipertelorism extrem cu nas inserat între cei doi ochi;
• cebocefalie: hipertelorism şi nas rudimentar median cu un singur orificiu
narinar;
• cheiloschizis, palatoschizis (Figura IV.10.a.);
• trigonocefalie.
Sindrom neurologic
• major: din perioada de nou-născut – crize de apnee, epilepsie, tulburări de supt
şi deglutiţie, spasticitatea membrelor, distonie, hipotonie axială, microcefalie (¾
din cazuri) sau hidrocefalie şi chiste dorsale, absenţa reacţiei la zgomot, deficite
de auz şi vedere, retard mental profund (Barr şi Cohen, 1999);
• mai puţin sever: retard mental moderat sau uşor, anosmie;
• absenţa tulburărilor neurologice (Plawner et al., 2002).
Sindrom endocrin, visceral şi general

insuficienţă antehipofizară: accidente hipoglicemice, hipogonadism;
deficit post-hipofizar: diabet insipid (Hahn et al., 2005), anomalii cardiace, polidactilie,
malformaţii genito-urinare și digestive;
tulburări de termoreglare.
Tratamentul este pur simptomatic.
Prognosticul depinde de severitatea malformaţiei, durata de viaţă fiind redusă în for-

mele alobare cu malformaţii severe craniofaciale şi anomalii cromozomiale (Stashinko
et al., 2004).
Profilaxie: depistare antenatală prin ecografie fetală şi studiul cariotipului fetal. Riscul
de recurenţă pentru forma sporadică, nonsindromică, noncromozomială este de 6%
în cazul în care există deja un copil afectat, și mult mai mare în formele familiale
(până la 50%) – de aceea acestea particularităţile craniofaciale discrete trebuie căutate
cu atenţie la părinţi, de exemplu un incisiv central în loc de doi, sau lueta bifidă, sau
alte mici particularităţi de linie mediană!
B.IV. AGENEZIA DE CORP CALOS
Definiţie: Este un defect de diferenţiere a plăcii comisurale. Corpul calos se formează

între zilele 74-115 de gestaţie. Agenezia de corp calos este o malformaţie frecventă:
1-3 cazuri/1000 de naşteri, fiind sporadică în majoritatea cazurilor. Doar 1/3 din cazuri
fac parte dintr-un sindrom complex (Glass et al., 2008).
Agenezia de corp calos poate fi totală sau parţială. Aceasta din urmă este de obicei
posterioară, interesând spleniumul; foarte rar este anterioară.
Diagnosticul este neuro-radiologic: eco-transfontanelară, CT, IRM.
Figura IV.11. IRM cerebral: secţiune coronară şi sagitală- agenezie corp calos
În cazul unei agenezii complete corpul calos nu este vizibil, ventriculii laterali sunt
anormal de îndepărtaţi unul de altul, coarnele occipitale sunt aparent lărgite iar cele
frontale sunt îngustate, ventriculul 3 este dilatat şi ascensionat retro ventriculii laterali,
șanţurile cerebrale de pe faţa internă a emisferelor cerebrale au o dispoziţie radiară şi
nu concentrică în jurul acoperișului ventriculului 3 (Figura IV.11.) (Barkovich, 1995).
• tulburările neurologice apar de obicei înainte de 2 ani: retard mental, de la sever
la uşor, în 70% din cazuri; convulsii (60%), de obicei precoce sub formă de spas-
me în flexie sau crize focale; hipotonie axială, amiotrofie, spasticitate, atetoză,
tulburări de coordonare vizuo-motorie;
• anomalii cranio-faciale şi oculare: macrocranie, mai rar microcranie, anoftalmie,
microftalmie, hipertelorism, lacune corio-retiniene, micrognaţie, cheilopalatos-
chizis, colobom coroidian şi papilar;
• anomalii cardiace, urinare;
• afectare hipotalamică: hipotermie spontană recidivantă, hipogonadism, diabet
insipid (Perelman, 1990a).
Anomalii asociate: asimetrie emisferică, hidrocefalie, porencefalie, anomalii de giraţie,

malformaţii Dandy-Walker.
Etiopatogenie
Agenezia totală se produce înainte de săptămâna 12 de viaţă intrauterină şi are de
obicei caracter familial (autozomal recesiv, X-linkat recesiv) sau e datorată unei ano-
malii cromozomiale (trisomiile 8, 13, 18, monosomia 4p, translocaţii 2-13, 4-15). Ar
putea fi însă rareori secundară distrucţiei totale a unui corp calos deja format (de
exemplu rubeola maternă în luna a 2-a de gestaţie). Agenezia parţială e de obicei se-
cundară, survine mai târziu în cursul vieţii fetale, este datorată factorilor infecţioşi
sau vasculari şi se asociază cu microcefalie, porencefalie, hidrocefalie (Sherr şi Hahn,
2012).
Agenezia de corp calos apare asociată în sindroame genetice definite: Shapiro, Aicardi,
Aderman, sindrom oro-facio-digital etc.
C. DEFECTE DE MIGRARE NEURONALĂ
Vor fi prezentate (Tabelul IV.3.):
Tabelul IV.3. Defecte de migrare neuronală

C.I. Lisencefalia (Agiria)
C.II. Polimicrogiria
C.III. Schizencefalia
C.IV. Displazia corticală focală
C.V. Heterotopiile neuronale
C.VI. Hemimegalencefalia
C.I. LISENCEFALIA (AGIRIA)
Definiţie: înseamnă creier neted sau aproape fără giraţii. Se produce prin injurii în
lunile 3- 5 de gestaţie.
Există două tipuri majore:
TIPUL 1 (tipul clasic) presupune agirie/absenţa giraţiilor şi sau pahigirie/girusuri

rare, largi şi groase; se produce prin oprirea migrării neuronale.
Se caracterizează histologic printr-un cortex gros format din 4 straturi în loc de 6.
Clinic se caracterizează prin retard mintal profund, hipotonie marcată, convulsii (spas-
me epileptice, mioclonii masive, crize tonice) microcefalie, crize de apnee în perioada
neonatală, sindrom dismorfic craniofacial caracterizând sindromul Miller-Dieker
(frunte înaltă şi proeminentă acoperită de piele ce se pliază, fose temporale adâncite,
occiput proeminent, hipertelorism, ochi înfundaţi în orbite, nas scurt cu narine ante-
versate, buză superioară subţire, cu filtrum lung, micrognaţie) anomalii ale mâinilor
(camptodactilie, polidactilie) cardiace, renale, digestive, hipervascularizaţia retinei.
Diagnosticul de certitudine este imagistic (CT şi IRM cerebral).
Etiologia este genetică:

• monosomie 17p13.3 (anomalia are origine paternă şi dă naștere sindromului
Miller-Dieker), mutaţii în gena LIS 1 – formă severă sau distribuţie predominant
posterioară;
• lisencefalia izolată cu facies normal sau dismorfic, prin mutaţii sau deleţii la
nivelul genei DCX sau XLIS (dublucortină), cu pattern sever (Figura IV.12.) pre-
dominant anterior, sau gena LIS1, cu distribuţie predominant posterioară.
Figura IV.12. CT cerebral: lisencefalie severă

• lisencefalia asociată cu hipoplazie cerebeloasă se întâlnește mai frecvent în

mutaţii XLIS decât LIS1 şi în anomalii ale RELN;
• există lisencefalie X-linkată, la băieţi, datorată mutaţiilor în gena ARX (cu
localizare a lisencefaliei predominant posterior), asociind hipoplazie genitală,
hipotermie, retard mintal.
• microlisencefalia este o entitate separată care asociază microcefalie (-3 DS) şi
lisencefalie, anomalii ale cerebelului şi corpului calos. Pacienţii au epilepsie şi
întârziere în dezvoltare (Barkovich et al., 1998; Dobyns şi Truwit, 1995).
TIPUL 2 este datorat unei migrări excesive dincolo de membrana pială.
În această categorie există 3 sindroame autozomal recesive – în ordinea crescătoare a

severităţii lisencefaliei fiind:
• Distrofia musculară congenitală Fukuyama (mutaţie în gena FCMD, cromozom
9q31, care codează fukutina (Toda et al., 1994);
• Boala mușchi-ochi-creier (mutaţia genei POMGnT1) (Yoshida et al., 2001);
• Sindromul Walker-Warburg (Santavuori et al., 1989).
Sindromul WALKER-WARBURG este mai rar, posibil transmis autozomal recesiv sau
datorat unei infecţii virale materne persistente. Sindromul rezultă din mutaţia genei
O-manoziltransferază 1 (POMT1) (Beltrán-Valero de Bernabé et al., 2002), fiind un
defect de glicozilare. Se caracterizează prin cortex lis, lipsă aproape completă a strati-
ficării corticale, meninge îngroşat, existenţa de benzi vasculare şi de ţesut fibroglial ce
penetrează creierul şi separă cortexul în cuiburi de neuroni. Deseori se asociază hidro-
cefalie, agenezie sau hipoplazie de vermis cerebelos. Microscopic arhitectonica cere-
brală e haotică şi cerebelul microgiric. Sindromul HARD+ E (Hidrocefalie, Agirie, Dis-
plazie retiniană, Encefalocel) este o altă denumire a acestui tip de lisencefalie. Clinic
se manifestă ca o encefalopatie severă cu hipotonie, microftalmie, opacităţi corneene,
colobom. Diagnostic pozitiv: asocierea de anomalii cerebrale şi oculare, aspectul CT
cerebral şi IRM.
Diagnosticul se poate pune prin: imagerie cerebrală (IRM), ecografie fetală la 32-36
săptămâni, analiză genetică (determinarea mutaţiei). Este important diagnosticul an-
tenatal la sarcinile următoare, deoarece există un important risc de recurenţă.
C.II. POLIMICROGIRIA
Rezultă în stadiile tardive ale migrării neuronale sau precoce în organizarea corticală,
înaintea lunii a 5-a de gestaţie.
Anatomopatologic, creierul are aspectul miezului de castană şi se caracterizează prin

giraţii prea mici şi prea numeroase cu localizare în zona operculară şi insulară, lobii
parietal şi temporal superior. Se asociază heterotopii de substanţă cenuşie, anomalii
de stratificare corticală. Anomaliile de arhitectonică cerebrală o diferenţiază de
microgirie, care este consecinţa leziunilor distructive perinatale.
Clinic se manifestă prin: retard mintal, hipotonie sau spasticitate, dizartrie, disfagie,
convulsii.
Diagnosticul este imagistic (IRM cerebral) (Figura IV.13.).
Figura IV.13. Polimicrogirie perisilviană bilaterală

Etiologia este variată, și cuprinde: hipoxia sau ischemia intrauterină (Baker et al.,
1996), intoxicaţia cu CO, infecţia cu virus citomegalic la mamă (Barkovich și Lindan,
1994), cauzele genetice. Anomaliile simetrice bilaterale frontoparietale, perisilviene
sau parietooccipitale sugerează o cauză genetică.
Polimicrogiria frontoparietală legată de o anomalie cromozomială la nivelul 16q12.2–

21 este bilaterală, simetrică, mai severă anterior (Chang et al., 2003). Imagistic sub-
stanţa albă este subţire, ventriculii largi, iar puntea şi vermisul cerebelos sunt mici.
Clinic există tulburări motorii, convulsii și întârziere globală a dezvoltării (Guerrini et
al., 2000).
Polimicrogiria perisilviană bilaterală (Figura IV.13.) transmisă X–linkat (Xq28) se

caracterizează clinic prin epilepsie, retard mintal şi sindrom pseudobulbar, manifestat
prin tulburare de vorbire şi hrănire (Villard et al., 2002; Kuzniecky et al., 1993).
C.III. SCHIZENCEFALIA
(Figura IV.14.) se caracterizează prin prezenţa de despicături în emisferele cerebrale,

de la cortex la cavitatea ventriculară, comunicante sau nu cu aceasta, de obicei
simetrice, în zona fisurilor silviene.
Figura IV.14. Schizencefalie bilaterală comunicantă (emisfer stâng),

necomunicantă (emisfer drept)
Cortexul cerebral care înconjoară defectul este anormal, prezentând arii de polimi-
crogirie. Clinic se manifestă prin retard mintal, spasticitate, hemi sau tetrapareză, epi-
lepsie, simptomele fiind mai severe în formele comunicante (Denis et al., 2000). Etio-
logia este heterogenă, reprezentată de factori de mediu, hipotensiune arteriala fetală,
expunere la solvenţi organici, infecţii virale, cauze vasculare (Denis et al., 2000), dar
şi există și cazuri posibil genetice (cazuri familiale, mutaţii heterozigote în gena EMX2)
(Haverkamp et al., 1995; Brunelli et al., 1996).
C.IV. DISPLAZIA CORTICALĂ FOCALĂ
Definiţie
Displazia corticală focală este o tulburare în organizarea cortexului pe o zonă limitată,
fiind o cauză a epilepsiei farmaco-rezistente (Fauser et al., 2006). Se datorează atât
factorilor genetici cât şi dobândiţi. Macroscopic giraţiile sunt anormale, cortexul este
îngroşat sau subţire. Microscopic există tulburări de stratificare corticală, neuroni
anormali balonizaţi, substanţa albă subiacentă este hipomielinizată şi conţine celule
balonizate orientate radiar (Cotter et al., 1999; Dobyns et al., 2012). La investigare,
IRM cerebral prezintă delimitare ștearsă între substanţa cenuşie și cea albă, hiper-
semnal în cortex şi substanţa albă subcorticală, în secvenţele T2, cu prelungire radiară
spre ventriculi (Barkovich şi Kuzniecky, 1996).
Clasificare (Blümcke et al., 2011)

• tipul I – întâlnit la adulţi: localizare în lobul temporal, de mică întindere, cu simp-
tome mai uşoare şi debut tardiv. Frecvent imagistica este normală. Tip histologic:
stratificare anormală corticală ca rezultat al migrării neuronale radiale şi al ma-
turării anormale neuronale (Ia) sau perturbării organizării tangenţiale a celor 6
straturi corticale prin neuroni imaturi (Ib) sau ambele (Ic);
• tipul II (Figura IV.15.) este mai frecvent la copii şi este localizat extratemporal, în
lobii frontali, iar simptomatologia este mai severă. Imagistic apar modificările
enunţate întinse. Rezultă prin perturbarea stratificării corticale şi anomalii ci-
tologice: neuroni dismorfici (IIa), sau neuroni dismorfici şi celule balonizate
(IIb);
• tipul III este unul din tipurile de mai sus la care se asociază o altă leziune princi-
pală în aceeaşi zonă: scleroză hipocampică (IIIa), tumoră (IIIb), malformaţie
vasculară (IIIc) sau patologie dobândită precoce (IIId).
Figura IV.15. Displazie corticală focală frontală medială parasagitală stângă

C.V. HETEROTOPIILE NEURONALE
Rezultă dintr-o tulburare de migrare neuronală înainte de luna a 5-a de gestaţie, şi

constau în neuroni de aspect normal care rămân suspendaţi în coridorul lor migrator
într-un loc neadecvat în afara cortexului. Sunt evidenţiabile prin IRM cerebral. Pot fi
de două tipuri: laminare (subcorticale/dublu cortex – Figura IV.16.) şi nodulare (sub-
ependimare – Figura IV.17.- sau subcorticale).
Figura IV.16. Pacientă de 18 ani cu epilepsie rezistenta la tratament

si intelect normal-inferior. Dublu cortex
(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”, Dr. Dana Craiu)
Clinic se manifestă prin epilepsie focală, dislexie, retard mintal.
Cauzele sunt genetice (X-linkate, autozomal recesive sau dominante), sporadice sau
necunoscute (Dobyns et al., 2012).
Figura IV.17. Heterotopii nodulare subependimare (pacienţi diferiţi)

(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”,
Dr. Ioana Minciu, Dr. Dana Craiu)
C.VI. HEMIMEGALENCEFALIA
Rezultă din interacţiunea unei tulburări de proliferare şi diferenţiere celulară cu ex-

primarea genetică a simetriei corporale şi se caracterizează prin hipertrofia difuză
unilaterală a creierului (Flores-Sarnat, 2008). Anatomo-patologic cortexul e gros şi
dezorganizat, sunt prezenţi neuroni şi astrocite gigante, heterotopii subcorticale (De
Rosa et al., 1992). Clinic există mărirea de volum asimetrică a craniului, retard mintal,
epilepsie. EEG evidenţiază activitate rapidă în emisfera hipertrofiată.
Diagnosticul e precizat prin CT sau IRM cerebral (creșterea dimensiunii unui emisfer,
giraţii anormale, ventriculomegalie, creşterea semnalului T2 în substanţa albă peri-
ventriculară). Emisferul opus poate fi normal sau pot exista displazie sau heterotopii
uşoare. (Figura IV.18.).
Figura IV.18. Hemimegalencefalie stângă

D. TULBURĂRI DE PROLIFERARE NEURONALĂ
Vor fi prezentate următoarele tulburări de proliferare neuronală (Tabelul IV.4.):
Tabelul IV.4. Tulburări de proliferare neuronală

D.I. Microcefalia
D.I.1. Microcefalia primară
D.I.2. Microcefalia vera
D.I.3. Microcefalia secundară
D.II. Megalencefalia
D.II.1. Macrocrania familială
D.II.2. Megalencefalia malformativă
D.I. MICROCEFALIA
(micrencefalia)
Reprezintă o scădere în volumul şi greutatea creierului tradusă printr-un perimetru

cranian mai mic cu cel puţin două deviaţii standard faţă de media corespunzatoare
vârstei, sexului, rasei.
Microcrania se defineşte ca volum mic al cutiei craniene. Exceptând craniostenozele,

microcrania traduce o microcefalie.
Microcefalia poate fi:

• primară – rezultă din anomalii de inducţie şi migrare neuronală, anomalii de

dezvoltare în primele 7 luni de gestaţie;
• secundară – rezultă prin injurii după luna 7 de gestaţie sau în perioada perinatală.
D.I.1. Microcefalia primară
Etiologie (Mirzaa et al., 2012):

1. Factori genetici:
1.1. Transmitere autozomal recesivă
• sindroame polimalformative: Bloom, Cornelia de Lange, De Sanctis- Cacchione,
Miller-Dieker, Smith-Lemli-Opitz;
• malformaţii cerebrale: holoprozencefalie, lisencefalie tip I;
• cu retard mintal izolat: microcefalia vera;
• cu anomalii asociate: oculare, sindrom nefrotic.
1.2. Transmitere X-linkată, dominantă (incontinenţia pigmenti) sau recesivă;
1.3. Transmitere autozomal dominantă: sindromul Ruvalcaba, microcefalia cu
limfedem al membrelor inferioare şi dezvoltare psiho-motorie normală, sindromul
Haslam Smith (microcefalie cu dezvoltare mintală normală sau uşoară debilitate
mintală).
2. Anomalii cromozomiale:
2.1. autozomale: trisomiile 13, 18, trisomii parţiale 4p+, 10q+, deleţii 4p-, 5p-, 13q-,
18p-, 18q-;
2.2. gonozomale: 48 xxxy, 49 xxxxy.
3. Infecţii in utero:
3.1 virale: rubeolă, virus citomegalic, herpes, HIV;
3.2 parazitare: toxoplasmoză.
4. Factori neinfecţioşi:
4.1. metabolici: fenilcetonuria, alcoolismul, malnutriţia maternă;
4.2. fizici: iradierea, hipertermia;
4.3. chimici: intoxicaţia cu CO, fenitoină, metil-mercur, organomercuriale, hiper-
vitaminoza A.
D.I.2. Microcefalia vera este de obicei genetică, transmisă autozomal recesiv sau do-
minant. Se caracterizează prin microcranie accentuată (-5/6 DS), dismorfism cranio-
facial (frunte îngustă, vertex ascuţit, nas voluminos, micrognaţie), deficit mintal de
obicei sever, hiperactivitate, rar convulsii, semne neurologice absente sau minore.
Anatomo-patologic creierul are greutatea 500 g (ca la 3-5 luni), şi microscopic există o
reducere a numărului de neuroni în straturile II şi III. (Menkes et al., 2006).
D.I.3. Microcefalia secundară este rezultatul unor injurii variate infecţioase, trauma-
tice, anoxice, metabolice, survenite în ultimele 2 luni de sarcină, în perioada perinatală,
sau în primele luni postnatal, ce au drept consecinţă distrucţii ale creierului; ţesutul
cerebral se opreşte în creştere iar suturile se închid.
Diagnosticul diferenţial se face cu craniostenoza (care are forma particulară a cra-

niului, hiperostoza suturilor, semne de hipertensiune intracraniană), cu microcefalia
familială (craniu şi creier mic, dar fără anomalii de giraţie; fără anomalii clinice şi
neuroimagistice).
D.II. Megalencefalia se defineşte ca fiind creşterea greutăţii şi volumului creierului,

în absenţa hidrocefaliei, chistelor intracraniene sau tumorilor, tradusă prin creşterea
perimetrului cranian cu mai mult de două deviaţii standard faţă de media pentru
vârstă, sex, rasă. Creierul (care la nou-născut are 350 g) poate ajunge la dublul greutăţii
corespunzătoare vârstei. Megalencefalia rezultă dintr-un exces de constituenţi cere-
brali normali, fie prin proliferare celulară fie prin stocaj al metaboliţilor. Creşterea
tuturor elementelor neurale este însoţită de anomalii de migrare şi de organizare,
neuroni giganţi, heterotopii de substanţă cenuşie. (Menkes et al., 2006)
D.II.1. Macrocrania familială (genetică) se caracterizează doar printr-o creştere a

perimetrului cranian peste 2 deviaţii standard, fără anomalii neurologice, deficit min-
tal sau dismorfii, fără anomalii de arhitectonică cerebrală. Unul din părinţi prezintă
megalencefalie.
D.II.2. Megalencefalia malformativă (sindrom Sotos/gigantism cerebral) poate fi

sporadică sau cu transmitere autozomală recesivă/dominantă. Aceşti copii sunt mari
la naştere şi cresc mult în lungime, greutate, perimetru cranian şi vârstă osoasă până
la 3 ani, după care rata de creştere e normală. Prezintă dismorfii faciale: frunte proemi-
nentă, boltă ogivală, hipertelorism; anomalii ale dermatoglifelor, retard mintal, tulbu-
rări de învăţare. CT cerebral e normal de obicei. Semne neurologice posibile: hipotonie
sau sindrom piramidal şi cerebelos discret, convulsii, retard mintal sau intelect normal
(Mirzaa et al., 2012).
Diagnosticul diferenţial se face cu macrocraniile datorate hidrocefaliei şi colecţiilor

intracraniene.
E. MALFORMAŢII TARDIVE
Vor fi prezentate următoarele malformaţii tardive (Tabelul IV.5.):
Tabelul IV.5. Malformaţii tardive

E.I. Hidranencefalia
E.II. Porencefalia
E.III. Chisturile intracraniene
E.I. Hidranencefalia (Figura IV.19.) se caracterizează prin absenţa cvasicompletă a

emisferelor cerebrale, care sunt reduse la saci membranari formaţi din ţesut glial,
acoperiţi de meninge, plini cu LCR clar. Se pot păstra porţiunile bazale din lobii fron-
tal, temporal, occipital. Diencefalul şi trunchiul cerebral sunt normale, cerebelul poate
fi normal sau hipoplazic.
O varietate de anomalii distructive sau de dezvoltare apărute după luna 4 de gestaţie

pot da hidranencefalie (toxoplasmoza, consumul matern de cocaină, ocluziile bila-
terale de artere carotide interne). Clinic, copiii par normali la naștere, craniul este nor-
mal, reflexele arhaice sunt prezente; treptat se dezvoltă macrocranie, spasticitate, cri-
ze epileptice. EEG arată traseu difuz încetinit, mergând chiar până la linie izoelectrică.
Diagnosticul se face prin ultrasonografie craniană, CT sau IRM. Supravieţuirea poate
fi de câteva luni până la 1-2 ani (Drake și Abou-Hamden, 2012).
Figura IV.19. Hidranencefalie

E.II. Porencefalia se defineşte ca prezenţa unei cavităţi chistice rezultată din distrucţia
cerebrală focală (substanţă albă) ce evoluează spre resorbţie tisulară. Poate comunica
sau nu cu ventriculii. De obicei este localizată în teritoriul silvian.
Etiologie: ischemie prenatală sau postnatală precoce prin tromboză sau embolie, he-
moragie intracerebrală, traumatism cu hematom intracerebral, infecţii pre/postnatale.
Manifestările clinice sunt variate în funcţie de topografie: hemiplegie (mai rar di/
tetraplegie), retard mintal, epilepsie cu crize focale sau generalizate, microcefalie sau
macrocranie (Drake şi Abou-Hamden 2012).
Porencefalia suflantă (expansivă) se caracterizează prin creștere progresivă în volum

cu agravarea în timp a simptomatologiei datorită compresiunii ţesutului cerebral.
Diagnosticul:
• radiografia de craniu poate arăta o asimetrie a bolţii, cu subţiere sau îngroşare
şi devierea cristei gali;
• se susţine pe baza datelor CT/ IRM cerebral (Figura IV.20.).
Tratament: porencefalia este neevolutivă şi nu necesită decât tratament simptomatic

(al epilepsiei, deficitului motor, întârzierii mintale). Porencefalia suflantă necesită în-
să tratament neurochirurgical.
Figura IV.20. Leziune porencefalică prin infarct de arteră cerebrală medie dreapta (Colecţia
Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”, Dr. Catrinel Iliescu)
E.III. Chisturile intracraniene sunt procese expansive cu conţinut lichidian netu-

moral şi neinfecţios.
Chistele arahnoidiene pot fi localizate: între creier şi baza craniului sau convexitate
(rar), între pereţii arahnoidei (majoritatea sunt în valea silviană), între arahnoidă şi
piamater. Nu comunică cu ventriculii.
De obicei sunt asimptomatice. Atunci când apar, manifestarile clinice depind de loca-
lizarea chistului și pot include: semne de hipertensiune intracraniană, cefalee, macro-
cranie asimetrică, deformări ale craniului, edem papilar, convulsii. Chisturile subarah-
noidiene supraselare pot determina ataxie, tremor al capului şi extremităţilor, tulburări
vizuale şi endocrine.
Diagnosticul pozitiv se pune prin imagistică cerebrală: CT / IRM cerebral (Figura IV.21.).
Tratamentul poate fi neurochirurgical, recomandat în cazul chisturilor simptomatice.
Figura IV.21. Chist arahnoidian frontal

DE REŢINUT
• Anomaliile morfologice ale sistemului nervos legate de oprirea sau deviaţia în dezvol-
tare, care s-au constituit înainte de naştere sunt considerate convenţional malformaţii
ale acestuia.
• Diagnosticul acestora este clinic şi imagistic.
• Există semne clinice sugestive pentru anumite malformaţii atât la copil dar posibil şi la
părinţi (de exemplu stigmate cutanate pentru disrafiile oculte, dismorfiile de linie me-
diană pentru holoprozencefalie sau agenezie de corp calos, semne clinice sugestive ale
unor anomalii cromozomiale etc.)
• Imagistica modernă performantă joacă un rol important în diagnosticul lor, mai ales în
tulburările de migrare neuronală, proliferare şi organizare corticală.
• Majoritatea malformaţiilor au cauze genetice şi risc de recurenţă crescut.
• Consultul genetic este obligatoriu pentru acordarea sfatului genetic.

CAPITOLUL V
Modificări de formă şi volum

ale craniului
Ioana Minciu, Dana Craiu
MĂSURAREA PERIMETRULUI CRANIAN
Dimensiunile si forma craniului se modifică odată cu creșterea, diferă în funcţie de

sex și sunt influenţate de diverse afecţiuni.
Măsurarea efectivă se realizează cu ajutorul centimetrului poziţionat anterior dea-

supra sprâncenelor și posterior în zona inion-ului, astfel încât să se înregistreze di-
mensiunile maxime.
Dimensiunea înregistrată trebuie raportată la standardele vârstei, sexului, care se în-

scriu grafic pe curbele de creștere. Există mai multe sisteme standardizate cu care se
pot compara datele de măsurătoare a perimetrului cranian (CDC Growth Charts,
WHO Growth Charts)(Kuczmarski et al., 2002; The WHO Growth Charts).
MICROCRANIA se defineşte ca volum mic al cutiei craniene. Exceptând craniosteno-

zele, microcrania traduce o microcefalie. Diagnosticul este simplu, prin măsurarea
circumferinţei occipitofrontale. Pentru monitorizarea creşterii capului se folosesc gra-
fice standardizate (ale OMS sau CDC).
Microcefaliile antenatale au fost discutate în capitolul Malformaţii.
Alte cauze de microcefalie pot fi:

− Leziuni cerebrale perinatale
− Leziuni cerebrale postnatale (infarct, encefalite, traumatisme)
− Craniosinostoze
− Cauze genetice (de exemplu sindromul Rett)
117
MACROCRANIA se defineşte ca o creştere a perimetrului cranian cu mai mult de

două deviaţii standard faţă de media pentru vârstă, sex, rasă.
Ea se datorează hidrocefaliei, proceselor expansive intracraniene: chisturilor intracra-

niene, tumorilor, hematoamelor intracraniene, megalencefaliei (a se vedea Capitolul
IV. Malformaţii ale Sistemului Nervos Central) sau unei calote craniene îngroşate.
CRANIOSTENOZE (CRANIOSINOSTOZE)
Sistemul osos se dezvoltă din mezoderm în timpul celei de-a treia săptămâni de ges-
taţie. Fibroblaştii, condroblaştii şi osteoblaştii se formează din mezenchim derivat din
mezoderm. Anomalii ale acestor procese la nivelul craniului determină închiderea
prematură precoce intrauterină a suturilor şi modificări de formă ale craniului
(Măgureanu și Craiu, 1999b).
Definiţie
Craniosinostoza este închiderea prematură a uneia sau mai multor suturi craniene în
faţa unui creier în dezvoltare. Are drept consecinţă deformarea compensatorie a cra-
niului (Sanchez-Lara și Graham, 2012).
Conform legii Virchow, creşterea osoasă normală e inhibată în direcţie perpendiculară

pe sutură obliterată, iar creşterea compensatorie e paralelă cu aceasta (Virchow, 1851).
Incidenţa formelor izolate este de 1 la 2000 naşteri (Slater et al., 2008).
Etiopatogenie
Majoritatea craniostenozelor sunt sporadice şi de etiologie necunoscută. Transmiterea
autozomal dominantă sau recesivă este frecventă în formele cu afectarea unei singure
suturi. Pot fi datorate unor mutaţii genetice, anomalii cromozomiale, boli de stocaj,
hipertiroidism sau chiar anomalii ale creşterii creierului (Cohen, 1991; Cohen şi
MacLean, 2000). Se asociază tratamentului cu warfarină sau valproat de sodiu în
timpul sarcinii, sarcinilor multiple şi anomaliilor uterine (Johnson şi Wilkie, 2011).
Clasificare
Din punct de vedere etiologic, craniosinostozele pot fi împărţite în:
− primare, care rezultă dintr-o anomalie a matricii mazenchimale şi nu e consecinţa
perturbării creşterii creierului
− secundare, consecinţa variatelor tulburări mecanice, metabolice sau hematologice
Capitolul V. Modificări de formă şi volum ale craniului 119
După numărul de suturi afectate pot fi împărţite în:

− unice (o singură sutură afectată)
− multiple (mai multe suturi afectate)
După asocierea cu alte semne clinice pot fi:

− simple (izolate)
− complexe în cadrul unor sindroame genetice sau boli. (Menkes et al., 2006)
I. CRANIOSTENOZELE SIMPLE
Clasificarea craniostenozelor simple în funcţie de forma craniului şi a suturii afectate

(Marsh şi Vannier, 1985) este prezentată în Tabelul V.1.
Tabelul V.1. Clasificarea craniostenozelor simple

I.1. Scafocefalie/ Dolicocefalie
I.2. Brahicefalie/Acrobrahicefalie
I.3. Plagiocefalia
I.4. Trigonocefalia
I.1. Scafocefalie/ Dolicocefalie (Figura V.1.) – sinostoza suturii sagitale. Se caracteri-

zează printr-un craniu alungit antero–posterior şi îngustat transversal, prezent de la
naştere, prezentând o creastă palpabilă deasupra suturii sagitale. Este cea mai frec-
ventă este craniostenoza (60%), mai frecventă la băieţi. Examenul neurologic este
normal în majoritatea cazurilor.
a. b. c.
Figura V.1. Sinostoza suturii sagitale

(a. vedere de sus; b. vedere din profil; c. vedere din faţă).
I.2. Brahicefalie/Acrobrahicefalie (Figura V.2.) – sinostoza suturii coronare bilateral.

Este mai frecventă la fete. Craniul are diametrul antero–posterior scurt, iar cel trans-
versal mărit, frunte înaltă, occiput plat, fontanelă anterioară deplasată anterior, şi
creasta palpabilă deasupra suturii coronare. Copiii afectaţi pot prezenta strabism,
edem papilar sau atrofie optică. Radiografia de craniu poate arăta o orbită eliptică sau
semnul ochiului arlechin.
a. b. c.
Figura V.2. Sinostoza ambelor suturi coronare: brahicefalia

I.3. Plagiocefalia (Figura V.3., Figura V.4., Figura V.5.) – rezultă din închiderea prema-
tură a suturii coronare sau/şi lambdoide unilateral. În sinostoza lambdoidă, urechea
ipsilaterală e deplasată anterior, un os frontal e mai mare decât celălalt, iar occiputul
contralateral este mai mare şi plat.
Figura V.3. Copil cu plagiocefalie

Dr. Ioana Minciu, Dr. Dana Craiu).
a. b.
Figura V.4. Plagiocefalie prin sinostoza unei suturi coronare
(a. vedere de sus; b. vedere din faţă).
Figura V.5. Craniosinostoză coronară stângă
Reconstrucţie CT
I.4. Trigonocefalia – sinostoza metopică, se caracterizează printr-o frunte ascuţită cu

o creastă proeminentă în zona mĳlocie a frunţii. Frunte îngustă, hipotelorism, craniu
de aspect triunghiular (văzut de deasupra). Unii pacienţi pot avea retard mintal, pa-
latoschizis, colobom, anomalii oculare, holoprozencefalie.
II. SINOSTOZE MULTIPLE; RĂSUNET ASUPRA CRANIULUI
II.1. Oxicefalia (Figura V.6.) este rezultatul închiderii premature a suturilor coronare,
sagitală şi lambdoidă. Craniul este excesiv de înalt şi subţire. Această anomalie poate
determina creşterea presiunii intracraniene şi sechele neurologice importante:
strabism divergent, atrofie optică, exoftalmie, anosmie, sindrom piramidal bilateral,
tulburări auditive şi vestibulare.
a. b. c.
Figura V.6. Sinostoza tuturor suturilor cu creşterea capului

prin fontanela anterioară: oxicefalie
II.2. Turicefalia (Figura V.7.) este sinostoza suturii sagitale şi a coronarelor- aspectul
este de craniu în turn.
a. b. c.
Figura V.7. Turicefalie

II.3. Craniostenoze complexe – pot apărea în:

Sindroame genetice plurimalformative:
− Maladia Crouzon (disostoza craniofacială) – are caracter eredofamilial; persoa-
nele afectate au dismorfism craniofacial (frunte înaltă, hipertelorism, exoftalmie,
micrognaţie, atrezie coanală, boltă ogivală, nas ascuţit), intelectul fiind de obicei
normal. Se poate asocia cu disrafii (Hehr şi Muenke, 1999);
− Sindromul Apert (acrocefalo-sindactilie) – persoanele afectate prezintă cap tur-
tit antero- posterior, înalt, nas în cioc de papagal, hipertelorism, exoftalmie mo-
derată sau microftalmie, sindactilie sau polidactilie, disrafii, retard mintal (frec-
vent), malformaţii viscerale.
Boli metabolice: rahitism vitaminorezistent, hipercalcemie idiopatică, mucopolizahari-

doze, hipofosfatemie familială.
Afecţiuni hematologice: anemia falciformă, talasemia majoră, policitemia vera.
Diagnosticul craniosinostozei se pune pe baza datelor clinice, imagistice

• Clinic:
− dismorfism craniofacial cu anomalii de formă a craniului, prezenţa crestelor
proeminente la nivelul suturilor palpabile la nivelul craniului, uneori închiderea
prematură a fontanelelor;
− semne oculare: exoftalmie, hipertelorism, strabism, nistagmus, scăderea acuităţii
vizuale, edem papilar sau atrofie optică;
− semne neuropsihice: cefalee localizată sau difuză, vărsături, instabilitate, deficit
intelectual. (Kapp-Simon et al., 2007; Chieffo et al., 2010);
− semne endocrine: retard staturo–ponderal, sindrom adiposogenital, diabet
insipid, mixedem, acromegalie.
• Radiologic:
− sinostoză cu hiperostoză, impresiuni digitate şi semne de hipertensiune intra-
craniană (Tamburrini et al., 2005).
Diagnosticul diferenţial se va face cu: alte dismorfii craniofaciale fără craniostenoză,

plagiocefalia poziţională, microcefalia (în care există antecedente de naştere distocică,
tulburări de reflexe şi tonus, craniu mic dar armonios, masiv facial mare, absenţa
semnelor de hipertensiune intracraniană, imagistic leziuni cerebrale).
Plagiocefaliile de poziţie sunt anomalii de formă ale craniului, benigne, determinate

de obicei de posturi prelungite anormale ale craniului. Radiologic sunt uşor de dife-
renţiat de craniosinostoze prin faptul că suturile sunt deschise.
Craniostenozele secundare leziunilor cerebrale sau plagiocefaliile de poziţie nu ne-

cesită tratament chirurgical (ultimele beneficiind de remodelare prin repoziţionare
sau cască specială pentru remodelarea craniului) (Laughlin et al., 2011).
Prognosticul craniostenozelor este mai prost dacă sunt afectate mai multe suturi, şi
atunci el depinde de precocitatea intervenţiei chirurgicale.
Tratamentul craniostenozei primitive este doar chirurgical, prin craniectomie de de-

compresiune sau/şi în scop estetic, în primele 6 luni de viaţă (optim în primele 3 luni)
(Ursitti et al., 2010).
DE REŢINUT
• Anomaliile de formă şi volum ale craniului se datorează fie anomaliilor conţinutului
intracranian (în sensul excesului sau deficitului de conţinut) fie anomaliilor craniului.
• Craniostenozele primitive nu se datorează anomaliilor SNC ci închiderii premature a

uneia sau mai multor suturi craniene. Creierul poate suferi secundar închiderii mai mul-
tor suturi craniene.
• Craniul are forme particulare în craniostenoze iar diagnosticul este uşor de pus radio-
logic (radiografie sau CT craniu).
• Tratamentul craniostenozelor primitive este chirurgical.

CAPITOLUL VI
Encefalopatia hipoxic-ischemică
perinatală (EHIP)
Dana Craiu
DEFINIŢIE
Encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală (EHIP) este o afecţiune caracteristică

perioadei de nou-născut, determinată de hipoxie şi ischemie, ce acţionează antepartum,
intrapartum sau imediat postnatal, determinând o scădere a aportului de oxigen către
ţesutul cerebral. Este o cauză majoră de deficite neurologice neprogresive: paralizie
cerebrală, dizabilitate intelectuală, epilepsie (Wu Y, 2012; Volpe, 2012).
Se preferă termenul de encefalopatie neonatală atunci când cauzele disfuncţiei siste-

mului nervos central din perioada neonatală nu sunt cert de origine hipoxic- ischemică
(Ferriero, 2004; Dammann et al., 2011).
Este descurajată folosirea termenilor de asfixie fetală sau detresă neonatală, deoarece
ar fi nevoie de măsurarea gazelor sanguine pentru a determina hipoxemia și hiper-
capnia progresive și demonstrarea afectării schimburilor gazoase (Bax și Nelson,
1993). Chiar cu o monitorizare riguroasă, nu există în prezent metode de încredere
pentru a evalua fluxul sanguin cerebral, oxigenarea și funcţia creierului în perioada
perinatală sau chiar în timpul sarcinii (Committee on Obstetric Practice, 2005).
ETIOLOGIE
Există numeroşi factori care favorizează sau determină afectarea hipoxic-ischemică a

fătului/nou-născutului, factori care ţin de mamă, de placentă sau de cordon, factori
care ţin de copil, fiind important şi momentul în care acţionează aceştia: în timpul
sarcinii, al naşterii sau imediat după. Tabelul de mai jos (Tabelul VI.1.) încearcă să
sistematizeze aceşti factori (Badawi et al., 1998; Logitharajah et al., 2009; Murphy et
al., 1995):
125
Tabelul VI.1. Factori asociaţi cu EHIP

I. CAUZE MATERNE (acţionează prin hipooxigenare maternă sau prin perfuzie inadecvată a
placentei
1. Anemia maternă (Hb < 10 g/dl);
2. Diabet matern;
3. Afecţiuni pulmonare cronice (astm bronșic);
4. Cardiopatii, boli vasculare cronice;
5. HTA maternă preexistentă / de sarcină;
6. Traumatisme abdominale;
7. Infecţii materne cronice + TBC; corioamniotită (Wu et al., 2003);
8. Afecţiuni pulmonare acute (trombembolism pulmonar, pneumonie);
9. Afecţiuni cardio-vasculare acute (stop cardio-respirator, hipotensiune arterială);
10. Convulsii (epilepsie / eclampsie) ce determină consum crescut de oxigen (O2).
II. CAUZE CE ACŢIONEAZĂ INTRAPARTUM
1. Patologia placentară (praevia, abruptio, ruptură) (Martínez-Biarge et al., 2008; Hagberg
et al., 2001);
2. Patologia cordonului ombilical: scurt / înnodat / prolabat / spasme vasculare (Usta et al.
1999; Poetker și Rijhsinghani, 2001);
3. Prezentaţii anormale: transversă / pelviană (Okereafor et al., 2008);
4. Hemoragiile mamei în timpul expulziei (Okreafor et al., 2008);
5. Distocii de travaliu: lent, laborios / rapid / contracţii uterine prelungite (Logitharajah et
al., 2009);
6. Cezariană: decompresiune / anestezie generală;
7. Sarcinile gemelare, în special monocorionice (Bejar et al., 1990).
III. CAUZE CE ŢIN DE COPIL
1. Prematuritatea;
2. Modificările transportului de O2 la făt / nou-născut (Wu et al., 2005):
− hemoliză (incompatibilitate Rh, cu debut intrauterin);
− hemoragie (sângerări materne în timpul sarcinii);
− infecţie;
− tromboză fetală;
− toxemie.
3. Modificările funcţiei respiratorii la nou-născut:
− inhibiţia centrului respirator (morfină, barbiturice, hipoxie);
− dezvoltarea insuficientă a ţesutului pulmonar la prematur;
− tulburările de ventilaţie: membrană hialină/ aspiraţie/
− malformaţie;
− duct arterial patent larg, crize de apnee severe recurente, colaps vascular (sepsis)
(Hagberg et al., 2001).
Capitolul VI. Encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală (EHIP) 127
Momentul acţiunii factorilor declanșatori

O problemă nerezolvată este imposibilitatea de a stabili momentul agresiunii, durata,
importanţa și repetitivitatea cauzei care a determinat lezarea cerebrală care a dus la
encefalopatie. Acest lucru este important de determinat pentru a găsi modalităţi te-
rapeutice neuroprotectoare. Multă vreme s-a crezut și este încă răspândit în lumea
laică, dar chiar și între medici, că evenimentele din timpul nașterii sunt responsabile
pentru afectarea neurologică ulterioară. Totuși doar nașterea este o perioadă atent
monitorizată, spre deosebire de restul sarcinii (Sartwelle, 2009). Nu este niciodată
foarte clar dacă evenimentele din timpul nașterii sunt singular implicate în producerea
hipoxiei sau survin ca un factor secundar supraadăugat peste o afectare prenatală
survenită la un moment necunoscut (Gunn și Bennet, 2008). În unele cazuri, leziunile
cerebrale din encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală debutează înainte de mo-
mentul nașterii (Becher et al., 2004), sugerând că momentul agresiunii hipoxic-ische-
mice se situează de obicei în timpul sarcinii, rar intrapartum. Se pare că în jur de 80%
dintre copii suferă antepartum, ceea ce determină pe de o parte diverse anomalii
somatice, iar pe de altă parte îi face inapţi să participe în mod corespunzător la actul
naşterii, determinând o agresiune hipoxică suplimentară, secundară.
În plus, există cazuri cu afectare clinică de encefalopatie hipoxic-ischemică perinatală

fără semne clinice de encefalopatie neonatală. De asemenea este dovedit că perioada
imediat perinatală este hotărâtoare pentru evoluţia ulterioară (Cowan et al., 2003).
Studii epidemiologice pe loturi mari de pacienţi cu paralizie cerebrală (PC) au arătat
că numai 10-15% dintre pacienţii cu PC au istoric de agresiune hipoxic-ischemică
severă intrapartum (Freeman și Nelson 1998; Petterson et al., 1993).
PATOGENIE
Agresiunea hipoxic-ischemică are la bază privarea de oxigen a creierului prin două

mecanisme: hipoxemia (scăderea concentraţiei O2 în sânge) și ischemia (scăderea can-
tităţii de sânge cu care este perfuzat creierul). Se pare că reperfuzia reprezintă momen-
tul apariţiei leziunilor neuronale în majoritatea cazurilor.
Apariţia leziunilor şi tipul lor depind de particularităţile anatomice şi funcţionale ale

circulaţiei cerebrale la făt şi la nou-născut, de vârsta gestaţională, care modifică aceste
caracteristici în cadrul procesului de maturare.
Există în primul rând particularităţi anatomice ale circulaţiei cerebrale, diferite la pre-
matur faţă de nou-născutul la termen:
− nou-născutul la termen prezintă o zonă sensibilă la hipoxie, localizată parasagital

între teritoriile de distribuţie ale arterelor cerebrale mari (zona watershed)
(Figura VI.1.).
Figura VI.1. Zona watershed la nou-născutul la termen

ACA = a. cerebrală anterioară; ACM = a. cerebrală medie; ACP = a. cerebrală posterioară
− la prematurul mai mic de 28 săptămâni de gestaţie există anastomoze între

arterele cerebrale mari prin arterele meningee, zona watershed fiind protejată;
în schimb, prematurii prezintă o zonă sensibilă la hipoxie situată periventricular,
la nivelul matricei germinative, între arterele coroidiene ventriculofuge şi ra-
murile penetrante ale arterelor cerebrale mari (Back et al., 2001) (Figura VI.2.);
aici vor apărea leziunile de leucomalacie periventriculară (LPV) cu aspecte dife-
rite – difuză sau chistică, în funcţie de gravitatea agresiunii hipoxic-ischemice.
Există de asemenea particularităţi funcţionale ale circulaţiei cerebrale a fătului
sau nou-născutului, care ţin în primul rând de lipsa de maturare a sistemelor de
autoreglare cerebrovasculară; acesta este motivul pentru care presiunea de per-
fuzie cerebrală depinde direct proporţional de tensiunea arterială sistemică,
orice variaţie a acesteia putând determina mari tulburări ale circulaţiei cerebrale,
cu consecinţe nefaste: o creştere a tensiunii arteriale sistemice poate determina
hemoragii cerebrale, iar o scădere importantă a presiunii arteriale determină
hipoperfuzie cerebrală şi ischemia ţesutului cerebral.
Figura VI.2. Vascularizaţie la prematur.

Zona sensibilă la hipoxie este situată periventricular la prematur
La nivel biochimic acest lucru este urmat de creşterea glicolizei, creşterea producţiei
de acid lactic şi consecutiv – acidoză; ca urmare scade producţia compuşilor energetici
intracelulari (adenozin trifosfat – ATP, fosfokinaza – PK), pompele ionice sunt afectate,
ceea ce produce acumulare de potasiu extracelular şi de calciu intracelular, generare
de radicali liberi şi activarea proteazelor cu necroză neuronală consecutivă; de ase-
menea se produce o perturbare a metabolismului neurotransmiţătorilor şi a aminoaci-
zilor excitatori (glutamat, aspartat) şi moarte neuronală (cascada excitotoxică) (Figura
VI.3.) (Volpe, 2001; Ankarcrona et al., 1995; Jensen, 2005).
De asemenea, tipul şi gradul leziunilor este determinat de gradul de maturare a struc-

turii pereţilor vasculari (rezistenţa pereţilor vasculari creşte cu vârsta gestaţională,
vasele fiind mai friabile la prematur), de tipul de circulaţie, care se modifică cu vârsta
gestaţională, aşa cum s-a arătat anterior (prematurii sunt de obicei mai grav afectaţi
decât nou-născuţii la termen şi prezintă leziuni caracteristice, aşa cum se va discuta
ulterior).
Frecvenţa afectării prin agresiune hipoxic-ischemică este de aproximativ 2% la nou-

născuţi (frecvenţă mai mare la prematuri).
Figura VI.3. Cascada excitotoxică mediată de calciu
ASPECTE CLINICE
Primele manifestări sunt variabile şi nespecifice.
Nou-născuţii la termen care au suferit agresiunea hipoxic-ischemică intrapartum

prezintă în cursul primelor zile de viaţă un tablou de encefalopatie care se recunoaşte
foarte uşor clinic. În absenţa unui tablou clinic de encefalopatie, este greu de susţinut
diagnosticul de leziune cerebrală hipoxic-ischemică intrapartum.
Este important de reţinut că nou-născuţii care au fost supuşi agresiunii hipoxic-

ischemice în timpul vieţii intrauterine pot să nu prezinte anomalii neurologice sau
semne de afectare cerebrală în timpul perioadei neonatale; aceste semne apar mai
târziu şi vor fi puse în evidenţă pe măsură ce se maturează sistemul nervos. În aceste
momente se observă că anumite funcţii, care ar trebui să apară la anumite vârste, sunt
întârziate sau perturbate. Din punct de vedere al severităţii afectării clinice, Sarnat şi
Sarnat (1976) au propus mai multe grade: encefalopatie uşoară, moderată sau severă,
care se corelează cu prognosticul (Tabelul VI.2.).
La nou-născutul la termen există o secvenţă a evoluţiei semnelor clinice în EHIP acută

severă (Miller et al., 2012). Iniţial, în primele 12 ore există semne de disfuncţie emis-
ferică bilaterală cu scăderea nivelului conştienţei. Ulterior, între 12 şi 24 de ore poate
Tabelul VI.2. Corelarea severităţii clinice a EHIP cu prognosticul.

Nr. crt. Severitate Manifestări clinice Evoluţie anormală (%)
1. Uşoară Tremurături 0
Iritabilitate
ROT exagerate
Moro exagerat
2. Moderată Letargie 20 – 40
Hipotonie
Reflexe absente
± convulsii
3. Severă Comă 100
Hipotonie
Convulsii
Disfuncţia trunchiului cerebral
Disfuncţie vegetativă
± HIC
apărea o falsă îmbunătăţire a nivelului conştienţei, care poate fi diferenţiată de o

îmbunătăţire reală prin apariţia altor tulburări ale funcţiei SNC (convulsii, apnee).
Crizele convulsive, care sunt diagnosticate la aproximativ 50% dintre nou-născuţii cu
EHIP, sunt caracteristice formelor moderată şi severă de encefalopatie (Wu et al.,
2004). În toate formele de encefalopatie apar tremurături, care pot fi greşit diagnosti-
cate ca şi convulsii.
Crizele convulsive debutează de obicei în prima zi de viaţă şi sunt rezistente la

tratamentul anticonvulsivant. Pot apărea semne de disfuncţie a trunchiului cerebral
(afectarea mişcărilor extraoculare, răspuns pupilar anormal, apnee, deficite de origine
bulbară) care se înrăutăţesc treptat în cursul primelor 3 zile de viaţă, ducând la stop
respirator sau deces, cel mai frecvent la aproximativ 72 de ore de viaţă. Hipertensiunea
intracraniană este rară şi apare numai la nou-născuţii cu asfixie severă, fiind maximă
între 24-96 ore de viaţă. Clinic apare bombarea fontanelei anterioare. După 3-4 zile de
evoluţie se produce îmbunătăţirea treptată a statusului neurologic, care progresează
în cursul următoarelor săptămâni. La copiii sever afectaţi rămân sechele neurologice
care includ diminuarea nivelului conştienţei, dificultăţi de alimentare datorate tulbu-
rărilor de supt şi deglutiţie, tulburări ale tonusului muscular (Miller et al., 2012).
DIAGNOSTICUL POZITIV
Diagnosticul pozitiv este suspicionat pe baza datelor de istoric şi a semnelor clinice şi este
certificat de investigaţiile imagistice şi de laborator.
Istoricul trebuie să cuprindă date complete în legătură cu perioada sarcinii, travaliului,

expulziei (date de suferinţă fetală fiind frecvenţa cordului fetal <100/min.; echilibrul
acido-bazic al fătului: pH < 7,5, scăderea pO2, creşterea pCO2; scorul Apgar sub 7 la 5
minute; prezenţa meconiului). Este important de reamintit că aspectul clinic al encefa-
lopatiei neonatale este nespecific şi poate apărea şi după alte tipuri de agresiuni (de
exemplu infecţii, tulburări metabolice).
De aceea sunt necesare investigaţii complementare, de exemplu EEG, potenţiale evo-

cate, investigaţii neuroimagistice, investigaţii biochimice complexe.
DATE PARACLINICE
EEG prezintă aspecte caracteristice la nou-născutul la termen supus unei agresiuni

hipoxic-ischemice importante. Iniţial există o diminuare importantă a amplitudinii şi
frecvenţei activităţii electrice. După 24-48 de ore apare o activitate electrică discontinuă
caracterizată prin descărcări de unde ascuţite şi lente de voltaj mare intercalate cu
Figura VI.4. Aspect EEG de suppression burst la un nou-născut la termen

de 3 săptămâni cu EHIP severă
(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia Dr. Dana Craiu)
zone de activitate electrică de voltaj foarte mic, aproape linie izoelectrică (aspect de
“suppression bursts” – Figura VI.4.). Acest tip de traseu are o semnificaţie de mare
gravitate (Sarnat şi Sarnat, 1976; Holmes et al., 1982).
Potenţialele evocate au o valoare limitată pentru diagnosticul copiilor cu suferinţă

hipoxic-ischemică. Potenţialele evocate auditive de trunchi cerebral permit evaluarea
integrităţii structurilor trunchiului cerebral.
Metode neuroimagistice:
• ecografia transfontanelară (ETF) este metoda de elecţie pentru diagnosticarea he-
moragiilor din matricea germinativă şi intraventriculare, în special la prematur;
leziunile hipoxic-ischemice pot fi recunoscute datorită creşterii ecogenităţii în faza
acută (Figura VI.5.a. ETF în EHIP).
a. b.
c.
Figura VI.5. ETF în EHIP. a. Faza acută (ziua 10 de viaţă) – hiperecogenitate periventriculară
bilaterală cu cavitaţie precoce în dreapta. b. Faza cronică – copil de 3 luni cu chist periventricular
dreapta și dilataţie ventricul lateral drept; c. Encefalomalacie multichistică (aspect sechelar)
(Clinica Pediatrie I IOMC, Spital Alfred Rusescu, prin amabilitatea Prof. Dr. Ioana Anca)
De asemenea, cu ajutorul ETF se poate urmări evoluţia în dinamică a leziunilor: în

cursul primelor zile de viaţă se produce creşterea treptată a ecogenităţii periventriculare,
care ulterior diminuă şi în următoarele câteva săptămâni se formează leziuni chistice
periventriculare (Figura VII.5.b. ETF în EHIP). Cu ajutorul ETF se pot vizualiza even-
tualele creşteri ale dimensiunilor ventriculare, leziunile ischemice focale care devin
chiste după un timp, creşterea ecogenităţii ganglionilor bazali şi talamusului (Siegel
et al., 1984; Eken et al., 1994) (Figura VI.5.c.).
• tomografia computerizată cerebrală (CT) este de mai puţin folos pentru investigarea
prematurului, fiind mai mult folosită pentru nou-născutul la termen, evidenţiind
hipodensităţi în zonele afectate de agresiunea hipoxic-ischemică; cel mai bun mo-
ment pentru efectuarea CT cerebrale este între 2 şi 4 zile de viaţă (se evidenţiază cel
mai bine hipodensităţile). Ulterior se pot evidenţia sechelele (atrofii corticale cir-
cumscrise sau generalizate sau, în cazurile grave, leucomalacie multichistică (Figu-
ra VI.6.). De asemenea, CT cerebrală poate evidenţia leziuni ischemice focale,
infarcte hemoragice în ganglionii bazali.
Figura VI.6. CT cerebral – encefalomalacie multichistică

• Imageria prin rezonanţă magnetică (IRM) este o metodă sensibilă pentru diagnosti-
carea zonelor afectate prin agresiune hipoxic-ischemică, oferind imagini foarte
bune nu numai ale zonelor supratentoriale, ci şi ale fosei posterioare – cerebel,
trunchi cerebral – care nu sunt bine vizualizate cu ajutorul celorlalte metode de-
scrise. Se poate evidenţia hiposemnal în substanţa albă periventriculară în
secvenţele T1 ponderate, întârzierea mielinizării, contur neregulat al ventriculilor
laterali; secvenţele T2 ponderate par a fi mult mai sensibile pentru detectarea ano-
maliilor din substanţa albă (hipersemnal periventricular – leucomalacie periventri-
culară – Figura VI.7.). Este modalitatea de elecţie pentru investigarea copilului cu
EHIP în perioada imediat postnatală și la distanţă (Cowan et al., 2003; Miller et al.,
2005; Rutherford et al., 2006).
• Alte metode (SPECT, PET, scintigrafie Tc) sunt mai puţin folosite, sau sunt folosite
numai în scop de cercetare.
Testele biochimice: trebuie efectuate pentru a evidenţia eventual o hipoglicemie

(Salhab et al., 2004), hiperamoniemie (Goldberg et al., 1979), hipocalcemie, hipona-
tremie, acidoză care apar frecvent la nou-născutul cu leziune hipoxic-ischemică, în
vederea corectării rapide.
Markeri ai leziunii hipoxic-ischemice – în cazul leziunilor hipoxic-ischemice cresc:

creatinkinaza-BB (Walsh et al., 1982), hipoxantina, lactatul (da Silva et al. 2000), lactat-
dehidrogenaza, aspartat, glutamat (Roldán et al., 1999), care sunt adevăraţi “markeri”
ai leziunii hipoxic-ischemice şi ajută la diagnostic.
Figura VI.7. IRM cerebral – leucomalacie periventriculară

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Encefalopatia neonatală poate fi produsă de o multitudine de cauze nonhipoxic-is-

chemice. Manifestările clinice sunt asemănătoare și, în multe cazuri și cele imagistice,
de aceea trebuie cunoscute și excluse. Se descriu:
1. Boli metabolice (erori înnăscute de metabolism) (Strømme et al., 2007), printre care
cităm aminoaciduriile, aciduriile organice, bolile metabolice cu hiperamoniemie,
hipoglicemia neonatală, bolile mitocondriale, bolile peroxizomale, etc. Există boli,
cum ar fi deficienţa de sulfit oxidază, care mimează întru totul clinic și imagistic
hipoxia severă;
2. Boli neurodegenerative (Strømme et al., 2010);
3. Infecţii intrauterine;
4. Malformaţii cerebrale;
5. Toxice – intoxicaţii materne: narcotice, alcool, barbiturice, antidepresive triciclice,

inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei (Sanz et al., 2005) etc sau intoxicaţia
cu monoxid de carbon.
ASPECTE ANATOMOPATOLOGICE
Tipurile de leziuni cerebrale sunt diferite la nou-născutul la termen faţă de prematur,

datorită particularităţilor de vascularizaţie ale fiecărei vârste, descrise anterior, şi de
gradul de maturare (Tabelul VI.3.). Sunt importante pentru a inţelege corelaţia cu
afectarea clinică ulterioară.
Leziuni cerebrale la nou-născutul la termen

Necroza neuronală selectivă afectează în special cortexul cerebral, cortexul cerebelos,
talamusul, trunchiul cerebral şi cornul anterior din măduva spinării. În aceste zone
afectate ischemic parenchimul se necrozează, apare autoliză, cu pierderi neuronale şi
astrocitoză, rezultatul fiind atrofie cerebrală şi encefalomalacie multichistică. Sechelele
neurologice pe termen lung ale acestui tip de leziuni sunt: retardul mental, epilepsia,
diverse tipuri de paralizie cerebrală (hemipareză/-plegie spastică, ataxică) (Pasternak
și Gorey, 1998).
Tabelul VI.3. Tipurile de leziuni cerebrale in funcţie de vârsta gestaţională

Vârsta gestaţională Tipuri de leziuni*
1. necroză neuronală selectivă;
2. status marmoratus al ganglionilor bazali şi talamusului;
Nou-născut la termen 3. leziune cerebrală parasagitală;
4. necroză ischemică cerebrală focală/multifocală;
5. leziuni talamice simetrice.
1. necroză neuronală selectivă;
Prematur 2. leucomalacia periventriculară;
3. necroză ischemică cerebrală focală/multifocală;
4. infarct hemoragic periventricular.
*Cele scrise cu caractere italice sunt caracteristice pentru vârsta respectivă.
Status marmoratus al ganglionilor bazali şi talamusului poate fi considerat o va-

riantă de necroză neuronală selectivă. Este caracteristic afectării hipoxic-ischemice a
nou-născutului la termen. Se produc pierderi neuronale, glioză în special la nivelul
ganglionilor bazali (putamen, caudat, talamus), care au un aspect caracteristic mar-
morat, striat, bilateral şi simetric (Figura VI.8.). Pe termen lung apar sindrom extra-
piramidal (coreoatetoză şi rigiditate) cu sau fără afectare intelectuală (Monchi et al.,
2006; Graybiel, 2005).
Leziunea cerebrală parasagitală se datorează ischemiei ţesutului cerebral cortical şi

subcortical situat în zona dintre teritoriile de distribuţie ale arterelor mari cerebrale.
De obicei apar leziuni bilaterale şi simetrice, rar asimetrice ducând, ca sechele pe
termen lung, la tetrapareză spastică şi uneori la tulburări de limbaj şi de percepţie
vizuală/spaţială, tulburări auditive şi de învăţare (Figura VI.9.). Datorită somatotopiei
fibrelor corticospinale, sunt afectate fibrele care inervează atât membrele superioare,
cât și inferioare (Miller et al., 2005).
Necroza ischemică cerebrală focală şi multifocală apare prin ocluzie vasculară focală,
cel mai frecvent fiind afectat teritoriul arterei cerebrale medii, cu necroză paren-
chimatoasă extensivă urmată de cavitaţie (chiste porencefalice unice sau multiple –
encefalomalacie multichistică – sau chiar hidranencefalie).
Chistele porencefalice pot să comunice sau nu cu ventriculii laterali. De asemenea se

mai poate observa atrofie corticală focală şi dilatare ventriculară asimetrică datorită
pierderilor neuronale focale. Cauza cea mai frecvent incriminată este trombembolia
având drept sursă infarcte placentare, vase placentare în involuţie, leziuni vasculare.
Cauze mai rare sunt: anomalii de dezvoltare a vaselor cerebrale, stări de hipercoagu-
labilitate, coagulare diseminată intravasculară în cadrul sepsisului neonatal. Sechelele
pe termen lung se corelează de obicei cu sediul şi extinderea leziunii, putând fi întâl-

nite: hemipareze spastice (în caz de leziuni unice), tetrapareze (în leziuni multifocale),
deficit intelectual şi crize convulsive (în caz de afectare corticală) (Wu et al., 2005).
Figura VI.8. IRM cerebral la nou-născut la termen cu afectare hipoxic-ischemică severă:

creșterea intensă a semnalului în ganglionii bazali și talamus și pierderea semnalului
în braţul posterior al capsulei interne.
Figura VI.9. Sechele de agresiune hipoxic-ischemică survenită la nou-născutul la termen – copil

de 4 ani cu tetrapareză spastică și retard psihic sever – zone de hipodensitate situate parasagital
Figura VI.10. AVC ischemic prenatal în teritoriul ACM

(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”, Dr. Dana Craiu);
MI – membru inferior; MS= membru superior.
Într-o afectare ca cea din figura VI.10., datorită somatotopiei fibrelor corticospinale,
sunt afectate fibrele care inervează în special membrele superioare și faţa, iar membrele
inferioare sunt afectate ușor sau deloc (sindrom piramidal).
Leziuni cerebrale la prematur
Necroza neuronală selectivă afectează în special talamusul şi trunchiul cerebral. La

prematurii care au avut o perioadă de hipoxie şi acidoză urmată de hiperoxie apare
necroza pontosubiculară (nucleii pontini şi subiculum hipocampic). Sechelele pe ter-
men lung sunt: tetraplegie spastică, retard mental, microcefalie, crize convulsive,
surditate, cecitate. În formele mai uşoare se observă tulburări de învăţare şi deficit
atenţional.
Leucomalacia periventriculară este caracteristică prematurului supus agresiunii hi-

poxic-ischemice. Se produc infarctizare şi necroză de coagulare la nivelul substanţei
albe periventriculare, în zona dintre teritoriile de distribuţie ale arterelor coroidiene
ventriculofuge şi ramurile terminale, ventriculopete, ale arterelor mari cerebrale.
Cortexul cerebral este cruţat, deoarece există anastomoze bogate între ramurile me-
ningeene ale arterelor mari cerebrale. Sechelele pe termen lung ale acestui tip de lezi-
uni sunt reprezentate de diplegia spastică (paraplegie spastică), deoarece sunt afectate
fibrele corticospinale care deservesc membrele inferioare, cu distribuţie somatotopică
periventriculară (Figura VI.7., Figura VI.11.). Intelectul este normal şi aceşti copii de
obicei nu fac crize convulsive, deoarece cortexul cerebral este cruţat (Fazzi et al., 1992)
– există însă excepţii (a se vedea Capitolul VII. Paralizia cerebrală).
Necroza ischemică cerebrală focală şi multifocală este mai puţin frecventă la pre-
matur decât la nou-născutul la termen; de obicei se întâlnesc obstrucţii multiple ale
vaselor mici. Aspectele anatomopatologic şi clinic sunt similare cu cele ale nou-năs-
cutului la termen (Lee et al., 2005).
Figura VI.11. Leucomalacia periventriculară produce predominant afectarea membrelor

inferioare datorită somatotopiei fibrelor cortico-spinale
Infarctul hemoragic periventricular se asociază frecvent cu hemoragie intraventriculară

severă la prematur. Hemoragiile intraparenchimatoase sunt de obicei unilaterale.
Sechelele pe termen lung se corelează cu sediul leziunii focale (ca şi în cazul necrozei
ischemice focale şi multifocale); în plus, datorită hemoragiei intraventriculare se pot
produce obstrucţii în circulaţia LCR, cu hidrocefalie consecutivă.
TRATAMENT
Nou-născuţii cu EHIP prezintă adesea disfuncţii multiorganice (sunt afectate inima,

plămânii, rinichii, ficatul), fiind necesare susţinerea funcţiilor vitale şi corectarea
tuturor dezechilibrelor care apar. Sunt necesare:
• Controlarea şi menţinerea tensiunii arteriale, în vederea evitării hipoperfuziei cerebrale

sau a unei creşteri prea mari a tensiunii arteriale sistemice care ar putea duce la
hemoragii, ştiut fiind că presiunea de perfuzie cerebrală depinde direct proporţional

de valorile tensiunii arteriale sistemice (Low et al., 1993).
• Menţinerea unei ventilaţii adecvate, pentru a evita hipoxia suplimentară a creierului

afectat, evitându-se însă hiperoxia, care poate determina retinopatie de prematu-
ritate, fibroplazie retrolentală, necroză pontosubiculară sau modificări vasculare
obliterative (Vento et al., 2001; Vento et al., 2003).
• Menţinerea glicemiei în cadrul unor valori normale.
• Tratarea edemului cerebral este o măsură controversată; este bine să se supravegheze

cu atenţie aportul şi excreţia de lichide (Volpe, 2008b).
• Tratamentul crizelor convulsive (Williams et al., 1992) trebuie făcut imediat, deoarece
există risc de leziuni suplimentare. La nou-născut este de elecţie tratamentul cu feno-
barbital de uz intravenos, în doză de încărcare de 20 mg/kg, apoi se administrează
câte 5-20 mg/kg la fiecare 5 minute, până la o doză maximă totală de 40 mg/kg, în
cazul în care convulsiile persistă. Dacă nu s-a obţinut controlul crizelor cu această
doză, se încearcă tratament cu fenitoin intravenos, în doză totală zilnică de 20 mg/
kg, fracţionat în 2 administrări zilnice. Doza de întreţinere de fenobarbital şi de
fenitoin este aceeaşi – 3-4 mg/kg/zi.
• În prezent sunt investigate şi alte mĳloace terapeutice de protejare şi susţinere a celulelor

nervoase. Dintre acestea hipotermia s-a dovedit eficientă și devine standard de
îngrĳire la nou-născuţii cu EHIP (cazuri selectate). Hipotermia aplicată precoce, cu
scăderea temperaturii la 32– 34o C, timp de 72 de ore (Williams et al 1992), arată
reducerea mortalităţii și dizabilităţii pe termen lung, în special în formele ușoare și
moderate de EHIP (Gunn și Bennet, 2008). Molecule utilizate: barbituricele, antago-
niştii receptorilor de glutamat, antagonişti ai opiaceelor (naloxonă), inhibitori de
radicali liberi (indometacin, allopurinol), inhibitori ai canalelor de calciu (flunari-
zină, nifedipină); de asemenea se pare că administrarea de vitamina E şi preparate
pe bază de magneziu ar proteja celula nervoasă de consecinţele agresiunii hipoxic-
ischemice. Studii control efectuate pe animale supuse hipoxiei și pretratate cu TPM
(Topiramat) au arătat efectul neuroprotector al acestuia în cazul etiologiei hipoxic-
ischemice. În prezent sunt în desfășurare studii la om (Volpe, 2008c; Schubert et al.,
2005; Willmore, 2005).
DE REŢINUT
• Encefalopatia neonatală este un termen care se referă la disfuncţia sistemului nervos

central în perioada neonatală (de orice cauză)
• Encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală se referă numai la afectarea produsă de ca-

uză hipoxic-ischemică perinatală
• Momentul agresiunii este greu de determinat; cea mai mare parte a copiilor cu encefalo-
patie neonatală au suferit prenatal
• Mecanismele de apariţie ale EHIP sunt legate de cauze materne, cauze ce ţin de naștere
și cauze fetale
• Zonele sensibile la agresiunea hipoxic-ischemică sunt situate parasagital în zonele

watershed la nou-născutul la termen și periventricular la prematur
• Afectarea anatomopatologică este de tip parasagital sau status marmoratus al ganglio-

nilor bazali și talamusului la nou-născutul la termen și de tip periventricular (leucoma-
lacie periventriculară sau infarct hemoragic periventricular) la prematur.
• EHIP trebuie diferenţiată de boli metabolice și degenerative, cauze infecţioase și toxice.

CAPITOLUL VII
Paralizia cerebrală
Catrinel Iliescu, Dana Craiu
INTRODUCERE. DEFINIŢIE
Paralizia cerebrală (PC) este un termen ce descrie un grup de tulburări permanente

ale mișcării și posturii (funcţiei motorii), care sunt determinate de anomalii nepro-
gresive ale unui creier în dezvoltare sau imatur (Christine Cans et al., 2007).
Aceste tulburări au următoarele caracteristici (Rosenbaum et al., 2007):

− cauzele lor sunt variate;
− determină limitare a activităţii şi pot fi însoţite de probleme secundare ale sis-
temului musculo – scheletic;
− aspectul clinic variază ca severitate între persoanele afectate;
− foarte important: aspectul anatomo-patologic și expresia sa clinică pot fi diferite
în timp chiar și la aceeași persoană afectată, datorită particularităţilor de matu-
rare ale creierului;
− limita superioară a vârstei copiilor cu evenimente postneonatale care primesc
acest diagnostic pentru prima oară nu a fost clar definită; studiile care analizează
cauzele post-neonatale au inclus copii cu evenimente apărute până la vârsta de
24 luni.
Copiii cu PC pot avea şi alte dizabilităţi și comorbidităţi asociate (Rosenbaum et al.,

2007); acestea depind de anomaliile cerebrale responsabile și sunt în general direct
proporţionale cu severitatea afectării motorii (Tabelul VII.1.).
Tabelul VII.1. Comorbidităţi și limitări funcţionale ale copiilor cu PC

Tipul disfuncţiei asociate Ponderea disfuncţiei la copiii cu PC
Prezenţa durerii* 3 din 4
Dizabilitate intelectuală (QI < 70) 1 din 2
Imposibilitatea mersului independent 1 din 3
Lipsa limbajului verbal 1 din 4
143
Tabelul VII.1. continuare

Tipul disfuncţiei asociate Ponderea disfuncţiei la copiii cu PC
Epilepsie activă 1 din 4
Afectare a comportamentului* 1 din 4
Tulburări sfincteriene 1 din 4
Tulburare patologică a somnului 1 din 5
Sialoree 1 din 5
Tulburare de vedere (funcţional
1 din 10
nevăzător)
Sondă nazo-gastrică sau gastrostomă
1 din 15
pentru a fi alimentaţi
Tulburare de auz (surditate) 1 din 25
*nu depinde de gradul afectării motorii; Sursa: Novak et al., 2012.
Subliniem faptul că paralizia cerebrală nu este o singură boală – aici sunt incluse boli
având cauze, mecanisme şi consecinţe diferite. Utilizarea acestui termen în continuare
se face în primul rând din considerente pragmatice, legate de planificarea serviciilor
medicale necesare, deoarece copiii afectaţi tind să aibă nevoi asemănătoare (Forsyth
și Newton, 2007).
Ţările francofone folosesc termenul sinonim de infirmitate motorie cerebrală sau

infirmitate motorie de origine cerebrală.
În ţara noastră s-a folosit şi termenul de encefalopatie cronică infantilă. Este un termen
util de lucru, însă el nu este sinonim cu cel de paralizie cerebrală, pentru că include
mai multe tulburări (paralizie cerebrală, cod ICD-10: G80 şi întârziere a dezvoltării,
cod ICD-10: F83, F70-73), motiv pentru care nu recomandăm să mai fie folosit. Este
mai corect să folosim diagnostice distincte pentru fiecare tulburare în parte, atunci
când acestea există.
EPIDEMIOLOGIE
Paralizia cerebrală este cea mai frecventă cauză de dizabilitate fizică în copilăria mică.
O cercetare sistematică şi metaanaliză recentă (Oskoui et al., 2013) a evidenţiat faptul
că prevalenţa PC a rămas constantă în ţările vest-europene în ultimii ani, cu o valoare
medie de 2,11 la 1000 născuţi vii.
Prevalenţa PC este semnificativ mai mare la nou-născuţii cu greutate foarte mică la

naştere (< 1500 g) – prevalenţă de aproximativ 60 la 1000 născuţi vii, şi mai ales la cei
cu vârste gestaţionale sub 28 săptămâni – prevalenţă de aproximativ 112 la 1000 năs-
cuţi vii.
Capitolul VII. Paralizia cerebrală 145
PC poate fi datorată unor cauze care au afectat creierul în perioada pre- sau perinatală
(< 0 – 27 zile postnatal), sau unor cauze postneonatale (după vârsta de 28 zile post-
natal).
Majoritatea cauzelor sunt localizate în perioada pre- sau perinatală, și doar o mino-
ritate în perioada postneonatală: studiile care analizează proporţia PC dobândite
postneonatal (între vârsta de 28 zile și vârsta de 24 luni postnatal) variază între 10,7%
(intervalul 1970 – 1999, regiunea Victoria din Australia) și 5,5% (intervalul 1976 –
1998, registrele europene) (Cans et al., 2004; Reid et al., 2006; Germany et al., 2013).
Datele unor studii europene recente sunt prezentate în Tabelul VII.2.
Tabelul VII.2. Caracteristici epidemiologice ale PC în studii europene

SCPE Norvegia Suedia
Date analizate
(2002) (2008) (2014)
Anii de studiu 1980-1990 1996-1998 2003-2006
Prevalenţă (la 1000 născuţi vii) 2,08 2,1 2,18
PC postneonatală 7,8% 6% 5,4%
Surse: SCPE working group, 2002; Andersen et al., 2008; Himmelmann și Uvebrant, 2014.
ETIOLOGIE
Creierul poate fi afectat în perioada sa de dezvoltare la diferite niveluri (supratentorial

/ infratentorial, unilateral / bilateral), iar cauzele anomaliilor cerebrale pot fi extrem
de variate.
Factorii de risc și etiologiile interacţionează de multe ori, astfel încât este mai corect
să vorbim despre o secvenţă etio-patogenică.
Mecanismele și cauzele pot fi:
Vasculare: accidente vasculare cerebrale ischemice şi leziuni anoxice, hemoragii intra-

cerebrale sau intraventriculare de cauze diverse; acestea pot apărea pre-, peri- sau
post-neonatal, cu particularităţi ale distribuţiei anatomice în funcţie de vârsta ges-
taţională (VG) la naştere;
Infecţioase: infecţii care afectează SNC – prenatale (mai frecvent infecţii congenitale
cu toxoplasma gondii, citomegalovirus, virusul rubeolic, HIV, posibil însă şi cu alţi
agenţi infecţioşi), perinatale (virusul herpes simplex, în special tipul 2, listeria mono-
cytogenes, ș.a), postnatale (virusul herpes simplex tipul 1, meningita TBC, alte me-
ningite sau encefalite în primii ani ai vieţii);
Traumatice: leziuni cerebrale datorate unor traumatisme cranio-cerebrale – în pe-

rioada perinatală (rar): traumatism obstetrical sau postneonatală (mai frecvent): de
exemplu cădere de la alt nivel, accidente rutiere, traumatisme non-accidentale (sin-
dromul copilului zguduit);
Metabolice (tranzitorii, care însă vor produce leziuni persistente ale sistemului ner-
vos, neprogresive): hiperbilirubinemia neonatală severă, hipoglicemia severă neo-
natală;
Genetice: responsabile de malformaţii ale sistemului nervos; un concept relativ recent

se referă la faptul că sexul persoanei ar putea influenţa patogenia injuriilor cerebrale
în cursul dezvoltării: PC este mai frecventă la sexul masculin în comparaţie cu cel
feminin (Chounti et al., 2013); substanţa albă a băieţilor născuţi prematur a fost
semnificativ mai subţire în comparaţie cu a celor născuţi la termen, spre deosebire de
fete, a căror substanţă albă a avut aceeași grosime în ambele grupuri (Johnston și
Hagberg, 2007);
Structural: malformaţii ale sistemului nervos, cerebrale sau cerebeloase, care pot fi şi
ele de cauze multiple, cele genetice fiind cele mai frecvente; alte posibile cauze: unele
infecţii (virusul citomegalic, de exemplu) sau cauze toxice / fizice (razele X);
Factori multipli: uneori este dificil de stabilit cu exactitate cauza paraliziei cerebrale,
deoarece pot fi implicaţi factori multipli, iar selectarea unui singur factor poate fi
arbitrară: există de exemplu ipoteza conform căreia un fenomen hipoxic ușor ar putea
duce la o afectare cerebrală dacă mecanismele compensatorii cerebrale au fost depășite
datorită prezenţei și a unei alte injurii, inflamatorii (Stoll et al., 2004; Kendall și Peebles,
2005; Vohr et al., 2005). De asemenea este foarte probabil că factorii genetici au un rol
în menţinerea echilibrului între inflamaţie, coagulare, controlul fluxului sangvin, func-
ţionarea endoteliului vascular plancentar și cerebral fetal, putând contribui la nașterea
prematură, abruptio placentae, preeclampsie sau corioamniotită. Factorii de mediu
interacţionează cu cei genetici și modulează riscurile de apariţie a PC (Nelson, 2008).
Factorii de risc identificaţi a crește riscul de PC sunt sintetizaţi în Tabelul VII.3.
DIAGNOSTICUL PARALIZIEI CEREBRALE
Diagnosticul PC este asemănător cu al altor boli neurologice: pe baza datelor clinice

se stabileşte diagnosticul de sindrom neurologic (ce este?), urmează diagnosticul
topografic (unde este leziunea? supratentorial sau infratentorial, substanţa albă, ce-
nuşie sau ambele, profund, superficial, unilateral, bilateral?) şi în final diagnosticul
etiologic (de ce este?).
Diagnosticul pozitiv se susţine folosind:

• datele de istoric;
• concluziile examenului neurologic și clinic general;
• investigaţiile complementare.
Din etapa diagnosticului clinic, şi ulterior în fiecare dintre etapele care urmează
trebuie însă să fim precauţi, pentru a fi cât mai siguri că vorbim despre un sindrom
neurologic motor determinat de leziuni neprogresive ale creierului.
Tabelul VII.3. Factori de risc pentru PC

- Nașterea prematură
- Deficitul de creștere intrauterină
- Sarcina multiplă
- Infecţiile intrauterine
- Anomaliile genetice sau cromozomiale ale proliferării, migrării sau organizării neuronale
- Asfixia care produce encefalopatie clinică cu/fără crize neonatale
- Hipoglicemia neonatală severă
- Hiperbilirubinemia
- Leucomalacia periventriculară, infarctul cerebral, leziunile talamice certe, demonstrate
imagistic (ETF, de exemplu)
- Meningo-encefalitele neonatale sau postneonatale
- Injuria cerebrală traumatică
- Evenimentele hipoxice post-neonatale
- Accidentele vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice post-neonatale.
Surse: adaptat după McIntyre et al., 2013; Forsyth și Newton, 2007.
Diagnosticul trebuie suspectat precoce (înainte de vârsta de 1 an), astfel încât in-
tervenţiile terapeutice să se facă cât se poate de devreme.
Clasificarea și încadrarea într-una din formele de PC se vor reconfirma la vârsta de 4

-5 ani, când aspectul clinic este deja cert.
Recomandările pentru diagnosticul PC au fost publicate de către Academia Americană

de Neurologie (AAN) și sunt încă valabile (Ashwal et al., 2004). Algoritmul de diag-
nostic este prezentat în anexa VII.1.
Datele de istoric
Se detaliază motivele pentru care copilul este evaluat, caracteristicile și evoluţia sem-
nelor clinice, dezvoltarea neuro-motorie și psihică, antecedentele personale și familiale,
existenţa în antecedente a unor factori de risc care ar putea contribui la diagnostic

(pentru detalii suplimentare – Capitolul II. Evaluarea neurologică și a dezvoltării
sugarului și copilului mic).
Existenţa unei agravări progresive a semnelor sau a unor fenomene de agravare epi-
sodică sunt argumente împotriva diagnosticului de paralizie cerebrală.
Alte semne de alarmă care pun sub semnul întrebării diagnosticul de paralizie cere-
brală încă din etapa anamnezei sunt: lipsa unor date semnificative în antecedentele
personale sau existenţa în antecedentele familiale a unor cazuri de afectare neurologică
cu diagnostic de “PC” (pot fi boli genetice sau metabolice care evoluează cu spasticitate
sau diskinezie).
Examenul clinic evaluează semnele neurologice și clinice generale.
Examenul clinic general: parametrii creșterii (greutate, talie, perimetru cranian), starea
aparatelor și sistemelor, în special sistemul musculo-scheletic (retracţii musculare,
deformări ale articulaţiilor și coloanei vertebrale, creșteri asimetrice a membrelor,
ș.a). Atenţie de asemenea la aparatul digestiv.
Examenul neurologic are drept scop:

− de a diferenţia o tulburare motorie datorată unei afecţiuni a creierului de o afec-
tare a sistemului nervos periferic sau a unităţii motorii; atunci când sunt prezente
caracteristicile unui sindrom de neuron motor periferic sau de unitate motorie
diagnosticul de paralizie cerebrală este improbabil și trebuie luate în considerare
alte tipuri de boli (vezi Capitolul XVIII. Bolile neuromusculare);
− de a defini tipul de sindrom neurologic motor determinat de disfuncţii ale SNC:
sindromul piramidal, sindromul extrapiramidal, sindromul ataxic; ele pot fi
asociate în unele situaţii;
− de a detalia distribuţia afectării motorii: unilateral / bilateral, membre supe-
rioare / membre inferioare; afectare asociată în sfera nervilor cranieni prezentă /
nu;
− de a stabili severitatea afectării motorii: grupul de lucru pentru supravegherea
PC din Europa (SCPE) recomandă descrierea afectării funcţionale folosind sco-
ruri standardizate: pentru membrele inferioare sistemul de clasificare a funcţio-
nalităţii mișcărilor generale (GMFCS = Gross Motor Function Classification Sys-
tem) (Tabelul VII.4.), iar pentru membrele superioare și sistemul de clasificare a
abilităţilor manuale (MACS = Manual Ability Classification System) (Tabelul
VII.5.). Nivelul I este cel în care persoana cu PC este independentă iar nivelul V
este cel în care persoana este total dependentă; nu există încă o scală pentru
afectarea motorie în sfera nervilor cranieni, în special a celor implicaţi în alimen-
tare, deși aceasta este o problemă importantă pentru mulţi dintre copiii cu PC;
− de a stabili prezenţa și severitatea comorbidităţilor neurologice, psihice și com-
portamentale (Tabelul VII.1.);
− de a stabili topografia estimată a leziunilor responsabile la nivelul sistemului
nervos central, folosind informaţiile date de toate semnele neurologice asociate.
Tabelul VII.4. Sistemul de clasificare a funcţionalităţii motricităţii generale

(GMFCS) – copilul ≥ 6 ani
I. Copil inabil dar care merge singur, fără restricţii
II. Mers independent posibil, dar limitat în aer liber
III. Mers posibil cu sisteme de suport mecanic
IV. Mobilitate sever limitată; transport posibil cu sisteme de suport mecanic
V. Fără mobilitate funcţională, chiar cu sisteme de suport mecanic.
Sursă: adaptat după Palisano et al., 1997.
Tabelul VII.5. Sistemul de clasificare a abilităţilor manuale (MACS) – copilul ≥ 6 ani

I. Folosește ușor obiectele
II. Apucă obiectele, dar cu abilităţi și / sau viteze mai reduse
III. Apucă obiectele cu dificultate, are nevoie de ajutor pentru activităţi
IV. Apucă anumite obiecte simple, are nevoie de condiţii speciale
V. Nu apucă obiecte.
Sursă: adaptat după Eliasson et al., 2006.
Modelele clinice sugestive pentru o paralizie cerebrală sunt:
• întârzieri ale dezvoltării motorii în cursul primului an de viaţă, fără o evoluţie

spre agravare, cu semne neurologice care confirmă afectarea sistemului nervos
central; istoricul poate fi cu sau fără factori de risc asociaţi; examenul neurologic
poate evidenţia, în afara întârzierii motorii: afectări în sfera nervilor cranieni,
asimetrii ale mișcărilor, anomalii ale tonusului muscular și posturii pentru
vârstă, persistenţa reflexelor primitive (>6 luni), particularităţi comportamentale
(docilitate sau iritabilitate excesive), întârziere a dezvoltării cognitive;
• copii cu factori de risc cunoscuţi pentru PC (Tabelul VII.2.), care intră în programe
de supraveghere clinică postnatală, și la care examenul neurologic și evaluarea
dezvoltării evidenţiază modele anormale ale mișcărilor și posturii și devieri
semnificative de la o dezvoltare optimă;
• existenţa unor evenimente clinice semnificative, acute, în primii ani de viaţă

postneonatal, în urma cărora copilul are în faza acută un regres motor și alte
semne și simptome care sugerează o afectare a creierului și ulterior o evoluţie
lent favorabilă, fără dispariţia semnelor clinice motorii.
Investigaţiile complementare
Vor contribui la confirmarea existenţei unor anomalii cerebrale cronice neprogresive,

care pot fi responsabile de o paralizie cerebrală și la diferenţierea de leziuni cerebrale
progresive, care infirmă acest diagnostic.
Istoricul și examenul clinic coroborate cu datele complementare vor contribui la con-

turarea unor ipoteze privind cauzele și mecanismele care au dus la afectarea pa-
cientului.
Neuroimagistica este investigaţia complementară cea mai utilă pentru diagnosticul

complet al PC. Examenul IRM cerebral este de preferat celui cu raze X (CT). Neuro-
imageria va evidenţia o leziune cerebrală relevantă pentru anomaliile motorii în 86%
din cazuri (Krägeloh-Mann și Horber, 2007; Reid et al., 2013). Neuroimageria poate
oferi de asemenea informaţii despre comorbidităţile probabil a fi asociate în cursul
dezvoltării (Legault et al., 2011).
Tipurile de leziuni, așa cum sunt ele descrise de Krägeloh-Mann și Horber (2007),
sunt:
− malformaţii cerebrale: lisencefalie, pahigirie, displazii corticale, polimicrogirie,
schizencefalie;
− leziuni ale substanţei albe periventriculare: leucomalacia periventriculară,
defecte secundare unei hemoragii intraventriculare sau unui infarct hemoragic
periventricular;
− leziuni ale substanţei cenușii corticale sau profunde: leziuni ale nucleilor ba-
zali/talamusului, injurie parasagitală, encefalomalacie multichistică; în definiţia
celor 2 autoare accidentul vascular de arteră cerebrală medie este inclus tot aici.
Datele neuroimagisticii cerebrale la copiii cu PC sunt prezentate sintetic în Tabelul

VII.6.
Tabelul VII.6. Date neuroimagistice în PC

Tipuri de leziuni Proporţie Observaţii
Leziuni ale SA periventriculare 60% prematuri > la termen
Leziuni ale SC superficiale sau profunde 20% la termen > prematuri
Malformaţii cerebrale <10% născuţi la termen
SA = substanţa albă; SC = substanţa cenușie; Sursa datelor: Krägeloh-Mann și Horber, 2007.
Leziunile cerebrale responsabile de PC depind de vârsta gestaţională în momentul

insultului și au fost detaliate în capitolul anterior (Capitolul VI. Encefalopatia hipoxic-
ischemică perinatală).
În principiu injuriile cerebrale înainte de VG 20 săptămâni duc la apariţia malformaţiilor

cerebrale, iar injuriile cerebrale la VG peste 20 săptămâni postconcepţional duc mai
probabil la apariţia unor leziuni distructive la nivelul substanţei albe sau a celei
cenușii, în funcţie de maturarea sistemului nervos central (Krägeloh-Mann, 2004).
În funcţie de datele obţinute din neuroimagistică se completează bilanţul şi cu alte in-

vestigaţii (de exemplu teste genetice ţintite în cazul descoperirii unei anomalii a dez-
voltării corticale).
Diagnosticul pozitiv de paralizie cerebrală
Este important de definit o secvenţă etio-patogenică logică: identificarea factorilor de

risc, mecanismul și cauza care au dus la o afectare motorie neprogresivă a unui creier
imatur.
În lipsa acestei secvenţe este poate mai înţelept să ne abţinem de la concluzii ferme
(sigur este paralizie cerebrală!) pentru că în prezent ştim că există multe afecţiuni care
mimează aspectul de paralizie cerebrală, dar care au alte cauze, alte mecanisme şi
poate alte tratamente, pe care nu am vrea să le “ratăm”. Pentru aceste posibilităţi sunt
necesare studii metabolice și / sau genetice, în general ţintite, în funcţie de suspiciunea
clinică și imagistică.
CLASIFICAREA PARALIZIEI CEREBRALE
Se face pe criteriul sindromului neurologic motor dominant şi pe baza distribuţiei

topografice.
Clasificarea în subtipuri de PC se poate face de la diagnostic, însă este necesară o

reconfirmare după vârsta de 4 – 5 ani (Christine Cans et al., 2007).
Tipurile de PC sunt (Tabelul VII.7.):

− PC spastică, caracterizată prin prezenţa dominantă a sindromului piramidal,
unilateral sau bilateral; este cea mai frecventă, reprezentând 85-90% din cazuri;
1/3 dintre acestea sunt unilaterale și 2/3 bilaterale (SCPE working group, 2002);
− PC diskinetică, în care sindromul extrapiramidal este dominant; poate fi hiper-
kinetică (cu mişcări involuntare coreo-atetozice) sau distonică; este întâlnită în
aproximativ 7% din cazuri (SCPE working group, 2002);
− PC ataxică, dominată de prezenţa sindromului ataxic cerebelos; este întâlnită în
aproximativ 4% din cazuri (SCPE working group 2002);
Aproximativ 4% dintre PC nu pot fi cert clasificate.
Tabelul VII.7. Proporţia tipurilor de PC în studii europene recente

SCPE Norvegia Suedia
Tipuri de PC
(2002) (2008) (2014)
Anii de studiu 1980-1990 1996-1998 2003-2006
PC spastică unilaterală 29% 33% 44%
PC spastică bilaterală 54,9% 49% 35%
PC diskinetică 6,5% 6% 16%
PC ataxică 4,3% 5% 5%
PC neclasificabilă 3,7% 7% -
Surse: SCPE working group, 2002; Andersen et al., 2008;
Himmelmann și Uvebrant, 2014.
FORME CLINICE
Sunt descrise în continuare formele de paralizie cerebrală şi particularităţile lor.
1. PC FORMA SPASTICĂ
Reamintim pe scurt caracteristicile sindromului piramidal, așa cum este el definit în

tratatele de neurologie, menţionând că există particularităţi ale acestuia la copilul mic
în comparaţie cu ceea ce întâlnim la persoana adultă, deoarece injuria cerebrală afec-
tează un creier în dezvoltare. Acest lucru nuanţează aceste caracteristici, și ele vor fi
menţionate acolo unde este cazul, în cursul descrierii formelor de PC spastică.
Sindromul piramidal (sindromul de neuron motor central) apare datorită leziunilor

tracturilor cortico-spinale, și este caracterizat prin următoarele elemente (Popescu și
Băjenaru, 2009; Benga și Cristea, 2005):
• deficitul motor reprezintă scăderea forţei musculare în teritoriul afectat, predominant

la nivelul musculaturii cu acţiune fină și diferenţiată, interesând mai ales mușchii
extensori la membrele superioare și mușchii flexori la membrele inferioare; se pune
în evidenţă prin probele de pareză si prin evaluarea motricităţii fine; este important
de definit gradul afectării, atât la membrul inferior cât și la cel superior; deficitul
motor poate fi de tip plegic, când este complet, cu imposibilitatea mișcării, sau pa-
retic, atunci când forţa musculară este redusă faţă de normal, însă mișcările sunt
prezente în anumite grupe musculare ale teritoriului afectat;
• exagerarea reflexelor osteo-tendinoase (ROT): ROT au o bruscheţe și amplitudine cres-

cute; adesea la același nivel vom întâlni și clonus; clonusul este considerat patologic
atunci când este prelungit și nu se oprește spontan;
• diminuarea (abolirea) reflexelor cutanate abdominale și a altor reflexe cutanate la nivelul

teritoriului afectat (în faza acută);
• apariţia reflexelor patologice: Babinski în primul rând; de reţinut: reflexul cutanat

plantar poate fi în extensie la sugarul mic, fără a fi patologic; o asimetrie a reflexului
cutanat plantar poate avea însă semnificaţie chiar și la sugarul mic;
• spasticitatea: anomalie specifică a tonusului muscular, caracterizată prin hipertonie

în grupele musculare antigravitaţionale (flexorii membrului superior și extensorii
membrului inferior) și prin variaţia tonusului muscular în funcţie de gradul de
întindere musculară; contribuie la posturi particulare, cu membrul superior flectat
și în pronaţie și membrul inferior de cele mai multe ori extins (contribuind la mer-
sul “cosit”), existând însă (mai ales la copii, în afectările bilaterale) și postura în
triplă flexie a membrelor inferioare.
Rezultatul modelului anormal de mișcare și postură va avea următoarele caracteristici:

• membrele inferioare: șold rotat intern și addus, picior equin, rezultând un mers
forfecat;
• membrele superioare: postură în flexie a braţelor, pumnii strânși, cu policele addus/

în opoziţie, cu imposibilitatea mișcărilor fine ale degetelor și a celor rapide alter-
nante (Krägeloh-Mann și Bax, 2009).
Aplicarea scalelor GMFCS și MACS și folosirea lor pentru subclasificarea topografică

a formei spastice:
• nivelurile mai mari (= afectare funcţională mai accentuată) la membrele infe-

rioare în comparaţie cu cele superioare vor susţine clasificarea într-o formă de
PC spastică mai accentuată la membrele inferioare (= dipareza spastică);
• niveluri egale între membrele superioare și cele inferioare vor susţine clasificarea
într-o formă de PC spastică egal distribuită între membre (= tetrapareza spastică).
1.1. PC SPASTICĂ UNILATERALĂ
Definiţie
• formă de PC dominată de prezenţa sindromului piramidal unilateral (a unui
hemicorp), de cauze ce au apărut în perioada pre-, peri- sau postneonatală, în
primii ani;
• se mai numeşte şi hemiplegia / hemipareza spastică;
Epidemiologie
• reprezintă 29% din toate formele de PC, având o prevalenţă de aproximativ 0,6
la 1000 născuţi vii (SCPE working group, 2002);
• poate fi congenitală (cauza sa fiind reprezentată de o anomalie cerebrală deja

prezentă la vârsta de 28 zile postnatal) sau dobândită postneonatal (după vârsta
de 28 zile); literatura nu este foarte precisă în acest sens, însă formele dobândite
postneonatal reprezintă, conform unor autori, o proporţie de 10-30% din totalul
PC spastice unilaterale (Brett și Scrutton, 1997b). Uvebrant (1988) raportează în
cadrul PC spastice unilaterale a unei proporţii de 11% a hemiplegiilor dobândite
postneonatal, în perioada 1969 – 1978, în regiunea de sud-vest a Suediei;
• hemicorpul drept este mai frecvent afectat (53 – 58% din cazuri).
Descrierea tulburării motorii

• se manifestă prin sindrom piramidal unilateral, care are însă unele particularităţi
legate de faptul că leziunea afectează un creier în cursul maturării sale;
• în PC spastice unilaterale congenitale diagnosticul tulburării motorii se pune

rar în perioada neonatală, existând cel mai des un interval liber în care examenul
neurologic furnizează date normale (nou-născutul nu are tracturile cortico-
spinale mielinizate și nu are mișcări voluntare);
• primele manifestări apar în majoritatea cazurilor după vârsta de 3 luni, odată cu

dezvoltarea prehensiunii, când se constată o lateralizare precoce la membrele
superioare, care este anormală în primul an al vieţii. Primele semne ale afectării
membrului inferior apar odată cu ridicarea la verticală și începerea mersului,
constatându-se existenţa unui sindrom piramidal unilateral cu spasticitate.
Uneori se poate observa și mai devreme o postură în supinaţie a membrului in-
ferior (Paine și Oppe, 1966);
• copiii cu PC spastică unilaterală care sunt născuţi prematur au mai frecvent

deficitul mai proeminent la membrul inferior, iar cei născuţi la termen au de-
ficitul mai proeminent la cel superior (Uvebrant, 1988) – acest efect este legat de
distribuţia și particularităţile leziunilor cerebrale în funcţie de vârsta gestaţională;
• de obicei faţa este neafectată sau uşor afectată în cazul hemiplegiilor congenitale,
iar reflexele cutanate abdominale sunt prezente; offi
• în PC spastică dobândită postneonatal modelul este cel al unei hemipareze in-

stalate acut, și seamănă cu ceea ce se întâmplă și la vârsta de copil mai mare sau
adult – de obicei hemiplegia este iniţial de tip flasc, faţa fiind foarte mult afectată
(paralizie facială de tip central), cu ROT care pot fi abolite iniţial, dar cu semn
Babinski prezent. Spasticitatea apare mai târziu. Pot exista și alte semne neuro-
logice asociate de la debut (crize epileptice focale, regres cognitiv) sau generale,
în funcţie de cauză. În cazul leziunilor emisferului dominant apare afazie, spre
deosebire de hemiplegia congenitală.
Anomalii neuroimagistice
Datele următoare sunt rezultate din analiza realizată de Krägeloh-Mann și Horber
(2007):
• imagistica prin rezonanţă magnetică – evidenţiază leziuni la 90% din cazurile

de PC spastică unilaterală;
• malformaţii ale dezvoltării corticale – în 16% din cazuri: displazii corticale fo-
cale, schizencefalii, polimicrogirii unilaterale;
• leziuni ale substanţei albe periventriculare, glioză periventriculară focală, lezi-

uni porencefalice posthemoragice – în 36% din cazuri; examenul IRM cerebral
evidenţiază lărgirea unui ventricul lateral, cu contur crenelat; mai frecvente la
copiii născuţi prematur;
• leziuni ale substanţei cenușii corticale sau profunde, în special datorate unor
accidente vasculare de arteră cerebrală medie (ACM) – în 31% din cazuri; exa-
menul IRM cerebral evidenţiază necroză (encefalomalacie) în teritoriul ACM
superficial, profund sau ambele; cauzele afectării vasculare la acești copii sunt
în general dificil de demonstrat (Figura VII.1.);
• alte tipuri de leziuni, neclasificabile – în 7% din cazuri.
Figura VII.1. Encefalomalacie în teritoriul ACM dreapta, superficial și profund. Copil cu PC

spastică unilaterală stângă congenitală
(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”, Dr. Catrinel Iliescu)
În cazul PC spastice unilaterale postneonatale leziunile cerebrale sunt identificate în

99% din cazuri și pot fi determinate de:
• neuroinfecţii (encefalita herpetică fiind o cauză importantă, de asemenea me-
ningita TBC și meningitele bacteriene ale copilului mic, prin complicaţiile vas-
culitice);
• accidente vasculare cerebrale arteriale ischemice, de cauze diverse (embolii car-
diace legate de malformaţii cardiace, embolii arterio-arteriale legate de disecţii
arteriale traumatice, coagulopatii, vasculopatii inflamatorii sau prin alte meca-
nisme), hemoragice (ruperea unei malformaţii vasculare, de exemplu), tromboze

venoase cerebrale, care se pot complica cu fenomene ischemice sau hemora-
gice venoase;
• boli inflamatorii cu leziuni cerebrale reziduale, persistente;
• traumatisme craniene cu injurie cerebrală asociată;
• status epilepticus unilateral, de exemplu din sindromul hemiconvulsie-hemi-
plegie-epilepsie.
Dizabilităţile asociate (comorbidităţile)

• pot fi prezente, în funcţie de tipul și extinderea anatomică a leziunilor. Vor fi
discutate pentru toate PC.
Aici sunt prezentate numai problemele asociate particular PC spastice unilaterale:

− hemihipotrofia, cu model de creștere anormal – membrele afectate sunt mai
subţiri dar și mai scurte în comparaţie cu membrele controlaterale – atât la
membrul superior cât și la cel inferior, însă cu variabilitate de la caz la caz; mai
evidentă la copilul mai mare;
− anomalii ale câmpului vizual – hemianopsie omonimă laterală, în leziunile mai
mari;
− limbajul – nu există o diferenţă semnificativă a limbajului în funcţie de emisferul
afectat, totuși afectarea QI verbal și non-verbal pare a fi mai mare la copiii cu
leziuni în emisferul cerebral stâng (Krägeloh-Mann și Bax, 2009); conceptul este
controversat în continuare.
1.2. PC SPASTICĂ BILATERALĂ
Definiţie
• este o formă dominată de prezenţa sindromului piramidal bilateral (afectarea
motorie a ambelor părţi ale corpului), de cauze ce au apărut în perioada pre-,
peri- sau postnatală, în primii ani;
• distribuţia deficitului motor poate fi mai importantă la nivelul membrelor in-

ferioare (diplegia/dipareza spastică) sau mai mult la membrele superioare /egal
distribuită la cele 4 membre (tetraplegia/tetrapareza spastică); această sub-
împărţire are însă un caracter subiectiv și predispune la neconcordanţe între
rezultatele diferitelor centre, astfel încât unii autori, fără să fie susţinuţi de toţi
cercetătorii implicaţi, au sugerat renunţarea la folosirea acestor termeni (Colver
și Sethumadhavan, 2003; Shevell, 2010);
• grupul de lucru european recomandă și susţine utilizarea denumirii de PC

spastică bilaterală, și folosirea scorurilor funcţionale standardizate pentru cuan-
tificarea afectării motorii (SCPE working group, 2002).
Epidemiologie
• reprezintă aproximativ 55% din toate formele de PC, fiind subtipul cel mai frec-
vent de PC, având o prevalenţă medie de 1,2 la 1000 născuţi vii (SCPE working
group, 2002);
• prevalenţa în funcţie de greutatea la naștere evidenţiază distribuţia certă în

favoarea copiilor născuţi cu greutate mică la naștere;
• PC forma spastică bilaterală poate fi asimetrică, și de asemenea există copii la

care distribuţia deficitului motor este evidentă la 3 din cele 4 membre.

• în formele în care membrele inferioare sunt mai afectate (dipareza spastică) –
aspectul clinic cel mai important este creşterea tonusului muscular predominant
la nivelul membrelor inferioare, acest lucru datorându-se afectării fibrelor corti-
cospinale periventriculare, care comandă membrele inferioare (Figura VII.2.)
• în majoritatea cazurilor există o evoluţie în trei faze: în perioada de nou-născut

există o hipotonie marcată, letargie şi dificultăţi de alimentare. Urmează o fază
“distonică”, caracterizată prin mişcări distonice şi creşterea generalizată a tonu-
sului muscular care determină o postură specifică a copilului, care se observă în
special când acesta este ţinut în poziţie verticală: membrele inferioare sunt în
• hiperextensie şi sunt încrucişate datorită contracţiei excesive a adductorilor;
• atunci când modificările tonusului muscular sunt mai subtile în primele luni de
viaţă diagnosticul se poate să nu se pună până la vârsta de 8-9 luni;
• urmează faza de spasticitate, în care domină sindromul piramidal bilateral, cu

flexie la nivelul genunchilor şi adducţia coapselor. Când este achiziţionat mersul,
acesta este de obicei pe vârfuri, forfecat, cu păstrarea poziţiei de semiflexie la
nivelul articulaţiilor membrului inferior şi flexia plantară a piciorului (picior
var-equin);
• membrele superioare sunt de obicei afectate, însă în grade variabile de severitate;

Figura VII.2. Reprezentarea schematică a relaţiei dintre fibrele corticospinale şi leucomalacia

periventriculară (partea dreaptă a schemei) şi hidrocefalie (partea stângă a schemei). În ambele
cazuri sunt afectate în special fibrele din regiunea corticală mezială (care controlează membrul
inferior), aria de leucomalacie periventriculară determinând lezarea fibrelor pentru membrul
inferior (în partea dreaptă), sau fibrele pentru membrul inferior sunt întinse de către ventriculul
dilatat (în partea stângă). Acest lucru explică afectarea predominantă a membrelor inferioare
(dipareza).
• în forma de PC spastică bilaterală severă (= tetrapareza spastică) copiii afectaţi

au niveluri mai mari pe scalele funcţionale, atât la mâini (MACS) cât și la mem-
brele inferioare (GMFCS); se caracterizează prin sindom piramidal bilateral, cu
afectarea membrelor superioare care sunt în flexie şi a celor inferioare care sunt
în extensie, ortostaţiunea şi mersul fiind imposibile; există afectare a musculaturii
din sfera nervilor cranieni bulbari (prin lezarea bilaterală a fibrelor cortico-
nucleare), cu tulburări de deglutiţie, fonaţie și sialoree, dar și a celorlalţi nervi
cranieni; copiii cu afectare severă au frecvent și elemente distonice care implică
faţa, membrele și trunchiul, încât diferenţierea clară de PC diskinetică forma
distonică este dificilă și probabil așa se explică diferenţele de prevalenţă în
studiile menţionate in Tabelul VII.7.; există frecvent microcefalie iar dizabilităţile
asociate sunt prezente și semnificative; dezvoltarea este sever afectată, copiii au
întârziere mintală severă și sunt dependenţi total, având nevoie de însoţitor
permanent.
Datele următoare sunt rezultate din analiza realizată de Krägeloh-Mann și Horber
(2007):
• imagistica prin rezonanţă magnetică evidenţiază leziuni la 87% din cazurile de
PC spastică bilaterală;
• malformaţii cerebrale – în 9% cazuri, mai frecvente la copiii născuţi la termen;
• leziuni ale substanţei albe periventriculare – în 63% cazuri, mai frecvente la

copiii născuţi prematur (Figura VII.3.);
Figura VII.3. Anomalii ale substanţei albe (SA) periventriculare – hipersemnal T2 și reducere a
SA, cu lărgirea secundară a ventriculilor laterali. Copil cu PC spastică bilaterală.
(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”, Dr. Catrinel Iliescu)
• leziuni ale substanţei cenușii superficiale sau profunde – în 13% cazuri, mai
frecvente la copiii născuţi la termen; acestea pot fi mai frecvent de tipul encefa-
lomalaciei multichistice și a injuriilor parasagitale;
• alte tipuri de leziuni, neclasificabile – în 3% din cazuri.
Dizabilităţile asociate (comorbidităţile)

Pot fi prezente, în funcţie de tipul și extinderea anatomică a leziunilor. Sunt prezente
mai ales în forma PC spastică bilaterală care implică membrele în mod egal și sever.
Vor fi discutate mai departe, pentru toate PC.
2. PC FORMA DISKINETICĂ
Definiţie
• formă caracterizată prin mișcări involuntare, necontrolate, repetitive, uneori
stereotipe, alături de persistenţa reflexelor primitive și tonus muscular variabil
(SCPE, 2000);
• este una din formele cele mai severe de PC.
Epidemiologie
• prevalenţa ei este raportată diferit în registrele de PC, foarte probabil datorită
modului în care se face clasificarea: sunt ţări în care asocierea între o formă
spastică și diskinetică duce la clasificarea în PC spastică, altele în care tulburarea
motorie ar fi clasificată în PC diskinetică (Tabelul VII.7.);
• grupul de lucru al SCPE raportează o proporţie de aproximativ 7% și o prevalenţă

de aproximativ 0,15 la 1000 născuţi vii (SCPE working group, 2002);
• apare în special la copii născuţi la termen sau aproape de termen care au eve-
nimente neonatale (encefalopatie hipoxic-ischemică perinatală sau hiperbilirubi-
nemie neonatală – mai rară în prezent).

• în primele luni de viaţă copiii sunt hipotoni, deși o examinare neurologică atentă
poate pune în evidenţă semne care sugerează evoluţia către un sindrom predo-
minant extrapiramidal: deschideri exagerate ale gurii, persistenţa modelului
sacadat de mișcare după vârsta de 2 luni, mișcări largi și lente ale braţelor cu
palma extinsă și degetele depărtate, lipsa unirii pe linia mediană a braţelor la 4
luni (Einspieler et al., 2002);
• sugarii afectaţi sever au tendinţa de a fi iritabili;
• când copilul este complet relaxat în decubit dorsal examenul clinic poate pune
în evidenţă un tonus muscular redus și mișcări pasive complete;
• modelul anormal de mișcare devine evident atunci când persoana afectată se

mișcă, în special dacă există și anxietate, zgomot sau disconfort asociate:
• copiii cu forma predominant hiperkinetică (PC coreo-atetozică) au un aspect

clinic în care iniţierea unei mișcări la nivelul unei extremităţi produce mișcări
ale altor grupe musculare; tonusul muscular este fluctuant însă mai frecvent
este redus;
• copiii cu forma predominant distonică au schimbări anormale ale tonusului

muscular general induse de mișcare, cu apariţia în mod sterotip a unei posturi
anormale si distorsionate; aceasta poate implica extensorii cefei și ai trunchiului;
reflexele primitive sunt intense și persistă mult timp – în special reflexul tonic
asimetric al cefei, Moro și Galant (reflex de curbare a trunchiului, ipsilateral
unei stimulări tactile paravertebral);
• tetrada clasică Perlstein, legată de icterul nuclear, rareori întâlnită în practica

noastră, însă merită menţionată: atetoză; surditate pentru tonuri înalte; paralizia
privirii în sus; hipoplazia smalţului incisivilor;
• ambele tipuri de mișcări diskinetice pot fi întâlnite la același pacient;
• uneori este cu adevărat dificil de a stabili o diferenţă netă între PC distonică și

cea spastică bilaterală;
• mai dificil de pus în evidenţă: în întreg grupul de PC diskinetice anomaliile au
fost evidenţiate la aproximativ 50% dintre pacienţi (Park BH et al., 2014; Yokochi
et al., 1991);
• legate de encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală: anomalii în nucleii bazali

(putamen), talamus și substanţa albă periventriculară (Park BH et al., 2014)
(Figura VII.4.);
• legate de hiperbilirubinemia neonatală: în globus pallidus bilateral, în special

porţiunea posteromedială (AlOtaibi et al., 2005), dar pot lipsi chiar și in imageria
prin rezonanţă magnetică (Figura VII.5.).
Dizabilităţile asociate (comorbidităţile) sunt în general prezente, în special în forma

distonică, dar și în cea coreo-atetozică. Vor fi discutate mai departe, pentru toate PC.
3. PC FORMA ATAXICĂ
Definiţie
• formă de PC caracterizată printr-un sindrom cerebelos, cu afectarea coordonării
mișcărilor voluntare (dissinergie); mișcările sunt efectuate cu forţă, ritm și acu-
rateţe anormale (Christine Cans et al., 2007);
• denumită de unii autori și ataxie congenitală neprogresivă.

Figura VII.4. Anomalii ale nucleilor bazali datorate encefalopatiei hipoxic–ischemice perinatale
– hipersemnal T1 la nivelul talamus și putamen bilateral. Copil cu PC distonică
Dr. Catrinel Iliescu)
Figura VII.5. Anomalii ale nucleilor bazali datorate hiperbilirubinemiei neonatale –

hipersemnal T2 la nivelul globus pallidus bilateral. Copil cu PC diskinetică
Dr. Catrinel Iliescu)
Epidemiologie
• grupul de lucru al SCPE raportează o proporţie a PC ataxice de aproximativ 4%
și o prevalenţă de aproximativ 0,08 la 1000 născuţi vii (SCPE working group,
2002);
• factorii genetici sunt frecvent incriminaţi;
Descrierea tulburării motorii:

• copiii în final diagnosticaţi cu PC ataxică pot fi hipotoni în primii 2-3 ani ai vieţii;
• există ataxie a trunchiului și a mersului, cu afectarea echilibrului, la care se aso-

ciază dismetrie, tremor intenţional și scăderea tonusului muscular.
Anomalii neuroimagistice: datele următoare sunt rezultate din analiza realizată de

Krägeloh-Mann și Horber (2007):
− anomaliile neuroimagistice sunt descrise doar în 39% din cazuri;
− malformaţii ale cerebelului în 17% cazuri; în această categorie sunt incluse: sin-
dromul Joubert, atunci când se insoţește de sindrom ataxic (Figura VII.6.), apla-
zia / hipoplazia cerebelului, alte aplazii sau hipoplazii ale vermisului;
− leziuni distructive ale cerebelului în 17% cazuri;
− alte tipuri de leziuni, neclasificabile, în 4% din cazuri.
Figura VII.6. “Semnul măseluţei” (Molar tooth sign) - patognomonic pentru sindromul Joubert.
Copil cu PC formă ataxică
Dr. Catrinel Iliescu).
DIZABILITĂŢILE ASOCIATE (COMORBIDITĂŢILE)
• sunt posibile dar nu obligatorii, depind foarte probabil de distribuţia anatomică

a leziunii, mecanisme și cauze;
• sunt direct proporţionale cu nivelul afectării motorii, cu unele excepţii (durerea

și tulburările de comportament NU sunt legate de severitatea afectării motorii);
• studiile recente (Novak et al., 2012) le acordă o tot mai mare importanţă, deoarece
analiza registrelor de PC a arătat că sunt destul de frecvente în întreg grupul de
PC (Tabelul VII.1.);
• prezenţa / absenţa lor trebuie verificată activ.
Epilepsia
− 35% dintre copiii cu PC au epilepsie la un moment dat, 1 din 4 copii având epi-
lepsie activă;
− studii mai recente au demonstrat asocierea mai frecventă a unora dintre sindroa-
mele electro-clinice la copiii cu PC, în special cei născuţi prematur: sindromul
West și encefalopatia epileptica cu CVU continuu de somn (Grandis et al., 2013);
este și ceea ce am observat în practica noastră clinică (Iliescu, 2013).
Dizabilitatea intelectuală
− 1 din 2 copii are o formă de întârziere mintală (QI < 70); 28% au un QI < 50,
având deci o afectare importantă a dezvoltării cognitive;
− copiii cu PC spastică bilaterală cu afectare a MS și MI (= tetrapareză spastică) au
o afectare mai mare în comparaţie cu formele spastice unilaterale;
− deficitul motor din PC spastică bilateralaă se corelează cu dizabilitatea intelec-
tuală, spre deosebire de PC diskinetice, în care corelaţia este mai redusă;
− prevelenţa întârzierii mintale este corelată cu prezenţa epilepsiei (Aicardi, 1990).
Tulburările de comportament
− tulburarea de spectru autist pare a fi mai frecventă la copiii cu PC.
Afectarea oftalmologică
− copiii cu PC au mai frecvent strabism, ambliopie, nistagmus, atrofie optică și
tulburări de refracţie oculară;
− copiii cu leziuni ale substanţei albe periventriculare pot avea și tulburări de per-
cepţie vizuală, pentru care trebuie testaţi;
− 1 din 10 copii cu PC nu vede.
Tulburările de vorbire și de limbaj

− tulburările de vorbire pot fi legate de afectarea căilor cortico-nucleare, care duce
la dizartrie sau anartrie (de exemplu în PC spastică bilaterală sau diskinetică);
− tulburările de limbaj se corelează cu afectarea intelectuală;
− 1 din 4 copii cu PC nu vorbește.
Tulburările de auz
− mai frecvente la copiii născuţi prematur, cei cu icter nuclear, meningită neonatală
sau encefalopatie hipoxic-ischemică severă;
− 1 din 25 copii cu PC nu aude.
Sialoreea
− uneori neglĳată în evaluarea pacienţilor, se datorează dificultăţilor de inghiţire
și nu este o hipersalivare;
− poate contribui la iritaţii tegumentare și are un efect cosmetic neplăcut;
− 1 din 5 copii are sialoree.
Nutritiţia
− starea de nutriţie a copiilor cu PC este precară, datorită dificultăţilor de alimen-
tare legate de disfuncţiile motorii în sfera nervilor cranieni bulbari; în special în
formele de PC spastice bilaterale severe și în PC diskinetice;
− 1 din 15 copii are nevoie de sondă nazo-gastrică sau de gastrostomă pentru a fi
alimentat corect.
Disfuncţiile sfincteriene și constipaţia

− copiii cu PC suferă mai frecvent de constipaţie cronică;
− 1 din 4 copii are probleme cu controlul vezical;
Afectare ortopedică
− frecvenţa afectării este mai mare o dată cu creșterea;
− 1 din 3 copii cu PC are luxaţie de șold;
− șoldul dureros este frecvent la copiii cu PC, însă insuficient evaluat;
− 3 din 4 copii au durere datorată anomaliilor motorii, posturale și ale tonusului.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Atunci când datele de istoric și cele clinice nu sunt certe pentru o afectare cronică
neprogresivă este mai înţelept să ne gândim și la alte posibilităţi diagnostice.
Examenul neuroimagistic va ajuta pentru clarificarea unora dintre diagnosticele dife-

renţiale, însă nu pentru toate. Din lista diagnosticelor de mai jos unele afecţiuni sunt
importante deoarece sunt tratabile (de exemplu deficienţa de biotinidază, distonia
DOPA-responsivă, GLUT1 DS), iar pentru altele sfatul genetic este important și abor-
darea generală poate fi diferită (de exemplu aciduria glutarică tipul I, bolile mito-
condriale, șamd).
Diagnostic diferenţal pentru toate formele de PC (Forsyth și Newton, 2007)

• procese înlocuitoare de spaţiu intracraniene, care pot mima o PC spastică uni-
laterală (mai frecvent) prin localizarea leziunii sau o PC ataxică prin hidrocefalia
internă pe care o pot determina;
• distonia DOPA-responsivă și alte forme de tulburări motorii responsive la tra-

tamentul cu levodopa (de exemplu deficienţa de sepiapterin-reductază, Friedman
et al., 2012);
• boli mitocondriale;
• leucodistrofii metabolice.
Diagnostic diferenţial pentru PC spastică unilaterală:

• deficite motorii date de leziuni ale sistemului nervos periferic: paraliziile neo-
natale de plex brahial (PNPB) – examenul clinic evidenţiază la copiii cu PNPB
deficit motor al membrului superior încă de la naștere, cu lipsa mișcărilor spon-
tane, asimetria reflexului Moro (lipsa reacţiei la membrul superior afectat), hi-
potonie, abolirea reflexelor osteo-tendinoase și atrofie musculară la nivelul
afectat;
• hemiplegie lent progresivă, care se va accentua (determinată de exemplu de o

tumoră cerebrală, a trunchiului cerebral sau medular superior, sau de o boală
metabolică sau degenerativă care afectează iniţial un emisfer cerebral);
• hemiplegia acută postneonatală trebuie diferenţiată de o hemipareză tranzitorie

postcritică (= paralizie Todd) sau în cadrul unei migrene hemiplegice, situaţie în
care hemipareza va dispărea rapid;
• hemiplegia acuta postneonatală poate fi mai greu de diferenţiat de hemiplegia

congenitală atunci când apare la sugari, în special dacă apariţia crizelor epileptice
determină prezentarea la medic și se pune astfel în evidenţă un deficit care nu a
fost recunoscut anterior; dacă există hipotonie marcată a membrelor afectate şi

afectare facială importantă, acestea sunt semne de hemiplegie acută; neuro-
imageria prin rezonanţă magnetică efectuată în perioada acută poate ajuta la
diagnosticul diferenţial.
Diagnostic diferenţial pentru PC spastică bilaterală:

• leziuni medulare dobândite, progresive;
• paraplegia spastică familială cu debut precoce;
• boli metabolice (hiperargininemia-forma cronică, leucodistrofia metacromatică,
leucodistrofia Krabbe, deficienţa cerebrală de folat, deficienţa de biotinidază);
• infecţia HIV transmisă vertical;
• distonie dopa-sensibilă – forme atipice cu spasticitate;
• formele severe: atât clinic cât și imagistic deficienţa de cofactor molibden poate
mima o PC spastică bilaterală severă, fără factori de risc și/sau istoric de eveni-
mente neonatale.
Diagnostic diferenţial pentru PC diskinetică:

• distonia DOPA-responsivă;
• aciduria glutarică tipul I;
• deficienţa de GLUT1 (GLUT1 DS);
• boala Lesch – Nyhan;
• boala Pelizaeus – Merzbacher;
• boli mitocondriale.
Diagnostic diferenţial pentru PC ataxică:

• printre cele mai dificile, mai ales că PC ataxică cuprinde boli cu componentă
genetică semnificativă;
• programele de supraveghere și clinicienii sunt de acord că formele de PC ataxică
sunt dificil de diferenţiat de bolile progresive care afectează cerebelul, motiv
pentru care se recomandă investigaţii pentru excluderea acestora (Ashwal et al.,
2004);
• ataxia – teleangiectazia (progresivă, însă poate fi lent evolutivă);
• boli congenitale ale glicozilării (CDG 1a);
• gangliozidoza GM2;
• boli mitocondriale.
TRATAMENTUL
Datorită manifestărilor diverse ale paraliziilor cerebrale, tratamentul acestora repre-

zintă o adevărată încercare pentru persoanele implicate în sănătate. Aceste afecţiuni
persistente nu pot fi vindecate, însă se pot obţine ameliorări ale funcţiei motorii,
oprirea crizelor epileptice, etc.
1. Tratamentul afectării motorii:
Fizioterapia are drept scop împiedicarea apariţiei contracturilor şi retracţiilor şi

“învăţarea” mişcărilor. Există mai multe metode ale diferitelor școli de fizioterapie.
Cel puţin până în prezent niciuna nu s-a dovedit superioară alteia. O abordare a
ultimilor ani este aceea de a stimula mobilitatea copiilor cu PC și explorarea mediului
exterior, și prin folosirea exerciţiilor de stimulare a forţei musculare și abilităţilor
motorii. Terapia ocupaţională pentru stimularea abilităţilor manuale este de asemenea
foarte importantă.
Tratamentul ortopedic urmăreşte prevenirea retracţiilor musculare, în primul rând

prin folosirea ortezelor. Evaluarea șoldurilor trebuie făcută regulat de către ortoped.
Există în prezent programe de analiză a mersului, care pot ajuta deciziile chirurgicale.
Intervenţii ortopedice uneori necesare: corectarea retracţiilor deja formate prin alun-
giri de tendoane, consolidarea unor articulaţii instabile prin artrodeze, transplantarea
unor muşchi, care vor adopta un nou rol.
Tratamente noi: rizotomia dorsală selectivă (secţionarea selectivă a rădăcinilor dor-

sale) a dus la unele îmbunătăţiri în situaţia pacienţilor cu paralizii cerebrale. Se pare
însă că nu există diferenţe semnificative între rezultatele acestei metode şi cele obţi-
nute prin fizioterapie, cel puţin nu până în acest moment.
2. Tratamentul tonusului muscular anormal:
S-a dovedit a avea rezultate modeste. S-au folosit: diazepam, cu rezultate bune, și baclo-
fen, care este cel mai folosit medicament în prezent. Acesta se poate administra și
intratecal în cazurile severe, tehnica este însă complicată și nu se folosește regulat.
În ultimii ani s-a început folosirea de toxină botulinică care diminuează spasticitatea
prin blocarea eliberării acetilcolinei la nivelul joncţiunii neuromusculare. Rezultatele
sunt bune, dar temporare, necesitând administrări repetate de toxină botulinică.
S-au mai folosit, cu rezultate modeste: dantrolen, clorzoxazon.
3. Tratamentul medicamentos al crizelor epileptice asociate se face cu medicamentele

antiepileptice corespunzătoare fiecărui sindrom electro-clinic, dacă este definit.
4. Abordarea problemelor de comunicare. Mulţi pacienţi cu paralizie cerebrală au

probleme de comunicare, care sunt mult mai dificil de tratat decât tulburările motorii.
Se încearcă dezvoltarea vorbirii, cât mai devreme cu putinţă, acest obiectiv neputând
însă fi atins la toţi pacienţii. De aceea, la aceştia se încearcă dezvoltarea unor mĳloace
de comunicare alternativă: pictură, folosirea computer (sintetizator voce), limbajul semnelor.
5. Probleme de hrănire. Mulţi copii cu paralizii cerebrale au probleme importante de

alimentare, încă din perioada de nou-născut. S-a încercat soluţionarea problemei prin
administrarea alimentelor pe sondă naso-gastrică, dar aceasta este greu tolerată de
către pacienţi. Cea mai bună soluţie pare a fi montarea unei gastrostome, care rezolvă
în parte problemele legate de dificultăţile de alimentare, permiţând şi o bună dez-
voltare fizică a acestor copii, a căror deficienţă în creştere şi dezvoltare pare a fi legată
de problemele de hrănire.
6. Problemele de învăţare sunt frecvente la copiii cu paralizii cerebrale, datorită

dizabilităţii intelectuale, tulburărilor de vorbire şi de scris, precum şi altor probleme
asociate. Pentru aceşti copii se indică şcolarizarea în şcoli speciale, şi şcoli de învăţare a
unei meserii.
7. Problemele comportamentale sunt mult mai frecvent întâlnite la copiii cu paralizie

cerebrală, decât la copiii normali. La aceşti copii este necesară educaţia în cadrul familiei,
dar deoarece familia poate prezenta dificultăţi pentru acceptarea sau/şi înţelegerea
rolului său, se indică psihoterapia membrilor familiei. Unele probleme specifice, de
exemplu hiperactivitatea, pot fi asociate cu paralizia cerebrală sau poate fi iatrogenă.
PROGNOSTICUL
Unii dintre copiii cu forme usoare de PC diagnosticaţi la vârsta de 1 an nu au mai

avut anomalii motorii la vârsta de 7 ani. Totuși s-a descris în cazul lor o frecvenţă mai
mare a tulburărilor de învăţare (Nelson și Ellenberg, 1982).
Pentru copiii cu afectare mai importantă au fost create criterii care pot evalua dacă
mersul independent poate să apară sau nu (Sala și Grant, 1995).
Este de asemenea important de menţionat faptul că unii dintre copiii cu PC pot pierde
mersul independent la vârsta adolescenţei. Dintre factorii implicaţi se remarcă:
prezenţa retracţiilor, creșterea în greutate, pierderea motivaţiei.
PREVENIREA
Multe cercetări analizează în prezent rolul factorilor de risc pentru PC și posibilităţile

de prevenţie. Deocamdată doar PC postneonatală are șanse reale de prevenire, prin:
vaccinarea copiilor, folosirea scaunelor de mașină, supravegherea atentă a copiilor
mici, recunoașterea precoce și tratamentul corect al unor afecţiuni acute la vârste mici
(de exemplu: meningita TBC, tromboza venoasă cerebrală).
DE REŢINUT
• Diagnosticul complet al unei paralizii cerebrale trebuie să confirme:
– diagnosticul de PC: datele de istoric, examenul clinic și datele neuroimagistice să fie su-
gestive pentru o afectare neprogresivă a controlului motor, datorată unor leziuni ale cre-
ierului imatur;
– forma clinică de paralizie cerebrală (reconfirmare la vârsta de 5 ani), în funcţie de sindromul

neurologic motor dominant: spastică, diskinetică, ataxică sau neclasificabilă;
– distribuţia afectării motorii (unilateral / bilateral, membre inferioare și/sau membre

superioare), folosind scale standardizate (GMFCS si MACS);
– severitatea afectării motorii, folosind scale standardizate – nivelul I cel mai ușor, nivelul V
cel mai grav;
– dacă există sau nu alte dizabilităţi asociate (Tabelul VII.1.) şi care sunt acestea – ele sunt
afecţiuni asociate, însă distincte de PC, şi vor fi detaliate separat; este foarte important să
fim atenţi la posibila lor prezenţă, deoarece sunt frecvente;
– leziunile cerebrale, tipul și distribuţia lor la nivelul SNC, momentul probabil în care
acestea au apărut (prenatal, perinatal, postneonatal);
– factorii de risc incriminaţi, mecanismul probabil care a condus la apariţia leziunilor, şi în

mod ideal, atât cât ne permit informaţiile ştiinţifice ale unui moment, cauza probabilă.
• Neuroimagistica, preferabil imageria prin rezonanţă magnetică, este recomandată

pentru diagnosticul complet al unei PC. Momentul efectuării sale depinde de datele pe
care le avem la dispoziţie: lipsa factorilor de risc impune o imagerie efectuată rapid
după diagnostic.
• În funcţie de rezultatele neuroimageriei se pot propune și alte investigaţii comple-

mentare și pot fi apreciate și comorbidităţile probabil a fi asociate.
• Diagnosticul diferenţial trebuie făcut în primul rând cu afecţiuni progresive ale SNC
care pot avea alte tratamente și pentru care pot fi necesare.
• Abordarea copiilor cu paralizie este multidisciplinară și complexă.
• Tratamentul se va adresa problemelor controlului motor dar și dizabilităţilor asociate,

în funcţie de particularităţile lor.
• Familia unui copil cu paralizie cerebrală este supusă unor tensiuni extreme. Este rolul
echipei de a încerca să comunice diagnosticul complet într-o formă cât mai corectă și să
ajute la planificarea viitorului copilului și familiei sale.
• Prevenirea PC trebuie să rămână un obiectiv pentru specialiști.
– Cazurile postneonatale pot fi prevenite prin folosirea vaccinărilor, a scaunelor de mașină,

printr-un diagnostic precoce al unei tromboze venoase cerebrale sau al unei meningite
TBC, etc.
– Analiza atentă a factorilor de risc pre- și perinatali a adus deja noi tratamente și va contribui
și în viitor la diminuarea frecvenţei și severităţii PC.
Anexa VII.1. Algoritm de diagnostic al PC (Ashwal et al., 2004, cu permisiune)
Capitolul VII. Paralizia cerebrală
173
CAPITOLUL VIII
EPILEPSIA – GENERALITĂŢI,
SEMIOLOGIE
175
CAPITOLUL VIII.1.
Epilepsia sugarului, copilului și

adolescentului
Terminologie, definiţii, clasificări, concepte
Diana Bârcă, Catrinel Iliescu, Oana Tarţa-Arsene, Dana Craiu
DEFINIŢIE/TERMENI
Etimologia epilepsiei derivă din grecescul “epilambanein”, care înseamnă a fi luat

prin surprindere, sugerând aspectul ei paroxistic, spontan. Epilepsia a fost descrisă și
recunoscută ca boală din antichitate, însă identificarea multiplelor sale forme este de
dată recentă.
Epilepsia este o boală caracterizată prin crize epileptice recurente (două sau mai
multe), spontane, în absenţa unor factori declanşatori evidenţiabili. Tendinţa la recu-
renţă poate fi rezultatul unor anomalii structurale cerebrale sau a unei predispoziţii
constituţionale de a face crize, cu un grad de determinism genetic. (Commission on
Epidemiology and Prognosis, 1993). Conceptual epilepsia este “o afecţiune a creierului
caracterizată printr-o predispoziţie durabilă de a produce crize epileptice şi prin
consecinţele neurobiologice, cognitive, psihosociale şi sociale ale acestei boli. Definiţia
epilepsiei necesită prezenţa a cel puţin o criză epileptică” (Fischer et al., 2005).
Nu este o boală unică, ci un grup de afecţiuni cronice, cu mecanisme particulare de

producere, dependente de vârsta de debut, cu afectare cognitivă și psihică în grade
variabile, evoluţie și sensibilitate la tratament specifice fiecărei entităţi (Fischer et al.,
2005).
Criza epileptică este un eveniment clinic tranzitoriu, paroxistic, stereotip, rezultat al

unei descărcări neuronale excesive, anormale, involuntare, cu tendinţă la hipersin-
cronism a neuronilor cerebrali (Fischer et al., 2005) și având ca expresie clinică, în
funcţie de locul de origine al neuronilor, manifestări motorii, senzitive, senzoriale sau
psihice acompaniate sau nu de pierderea conştientei, de severitate diferită.
177
Epilepsia și criza epileptică nu sunt sinonime, deşi ambele reprezintă o disfuncţie

tranzitorie a creierului determinată de o excitabilitate anormală şi excesivă a neuronilor
corticali.
Crizele epileptice pot fi cauzate de factori variaţi (infecţii, tumori, intoxicaţii, trauma-
tisme) ele reprezentând un simptom al afectării neurologice sau al unei boli metabolice
generale, dar pot să apară şi la un subiect normal în anumite condiţii de stimulare
excesivă (febră, consum de alcool). Aceste crize se numesc crize acute simptomatice
(accidentale, sau ocazionale), atunci când sunt unice sau când se repetă la scurt timp
în cadrul aceleiaşi afecţiuni cerebrale acute. În concluzie, vorbim despre epilepsie ca
boală, atunci când crizele epileptice se repetă de obicei spontan (de cel puţin două ori
la interval mai mare de două săptămâni) şi nu sunt consecinţa unei suferinţe cerebrale
acute (Guberman și Bruni, 1999).
Statusul epileptic este o criză epileptică cu durată mai mare de 30 minute sau o serie
de crize epileptice între care funcţionarea persoanei nu este reluată, a căror durată
totală este mai mare de 30 minute.
EPIDEMIOLOGIE
Incidenţa epilepsiei reprezintă numărul de cazuri noi într-o anumită perioadă de

timp. Au fost publicate multe studii epidemiologice, care au folosit metode diferite de
definire și evaluare a cazurilor, acestea fiind studii pe populaţii specifice (de exemplu
la copii), sau au fost publicate date din studii populaţionale.
Studiile ultimilor ani au evidenţiat o rată anuală a incidenţei epilepsiei în populaţia

pediatrică de 44,5 – 62,6 la 100.000 persoane (Wirrell et al., 2011; Freitag et al., 2001;
Dura-Trave et al., 2008).
Numărul de cazuri noi este cel mai mare în primul an de viaţă (Olafsson et al., 2005)
și scade apoi în perioada copilăriei și adolescenţei. Incidenţa cumulată a epilepsiei
până la vârsta de 15 ani este aproximativ 0,8 % (Hauser et al., 1993). Se notează o pre-
dominanţă masculină.
Există unele date care sugerează că incidenţa crizelor epileptice și a epilepsiei au scă-
zut de-a lungul timpului (Hauser et al., 1993; Sidenvall et al., 1993). Acest lucru poate
fi rezultatul unui diagnostic mai precis datorită metodelor avansate de diagnostic și
tratament, îmbunătăţirea îngrĳirii prenatale și scăderea expunerii copiilor la factori
care cresc riscul apariţiei crizelor epileptice.
Capitolul VIII. Epilepsia – generalităţi, semiologie 179
Prevalenţa este valoarea care exprimă proporţia persoanelor cu epilepsie dintr-o

populaţie, într-un anumit moment în timp. Au fost realizate multe studii în diferite
arii geografice, folosindu-se diferite definiţii ale epilepsiei și diferite metode de eva-
luare a cazurilor. Media prevalenţei epilepsiei în ţările dezvoltate este cuprinsă între
3,5-5/1000 copii (Berg et al., 2013).
Este bine de știut însă faptul că în evaluarea prevalenţei şi incidenţei epilepsiei, un

număr de bolnavi cu epilepsie posibil că nu îşi declară boala, nefiind astfel luaţi într-o
evidenţă primară.
ETIOLOGIE
Etiologia multor epilepsii rămâne neelucidată, în ciuda progreselor realizate în

ultimele decenii. În general se consideră că epilepsia este consecinţa interacţiunii din-
tre factorii de mediu, factorii genetici, înnăscuţi, care determină fondul de hiperexcita-
bilitate şi cei achiziţionaţi în perioada pre-, intra-, peri- şi postnatală. Predominanţa
unora sau a altora dintre factorii cauzatori determină epilepsiile idiopatice/genetice
(factorii genetici) sau simptomatice (factorii dobândiţi).
O atenţie deosebită trebuie acordată epilepsiilor simptomatice, care se referă la crizele

epileptice determinate de leziuni structurale cerebrale. Leziunile epileptogene pot fi
clasificate atât în funcţie de localizare şi de extensia lor, cât şi etiopatologic (Moosa şi
Wyllie, 2013). În funcţie de extensia leziunilor, acestea pot fi clasificate în leziuni
emisferice și leziuni focale, această împărţire fiind importantă pentru tratamentul
chirurgical al acestora (Moosa şi Wyllie, 2013) (Tabelul VIII.1.1. si Tabelul VIII.1.2).
Diagnosticul etiopatologic al leziunilor epileptogene are o importanţă deosebită asu-

pra managementului și prognosticului pe termen lung.
Tabelul VIII.1.1. Leziuni structurale epileptogene emisferice

1. Hemimegalencefalia
2. Malformaţii emisferice sau multilobare (displazia/polimicrogiria)
3. Sindromul Sturge–Weber
4. Encefalita Rasmussen
5. Encefalomalacia (infarct cerebral, hemoragie cerebrală, traumatism, infecţii)
Sursă: modificat după Moosa şi Wyllie, 2013)
Tabelul VIII.1.2. Principalele leziuni structurale epileptogene focale

1. Malformaţii cerebrale (Figura VIII.1.1. a,b,c)
2. Tumori
2.1. Tumori glioneuronale
a. Ganglioglioma
b. Tumori disembrioplastice neuroepiteliale (DNET)
c. Gliom angiocentric/angiocentric neuroepithelial tumor (ANET)
2.2. Tumori gliale
a. Xantoastrocitom pleiomorfic
b. Astrocitom de grad mic
3. Encefalomalacie focală/porencefalie/glioză
a. Afectare hipoxică globală
b. AVC ischemic – perinatal, metabolic,vasculopatie (Figura VIII.1.2.)
c. Hemoragii
d. Traumatism
e. Infecţie remisă – encefalite, meningite, abces
4. Scleroza temporală mezială (STM)
5. Malformaţii vasculare
a. Cavernoame
b. Malformaţii arteriovenoase
6. Encefalite – subacute sau remise
7. Sindroame neurocutanate
a. Scleroza tuberoasă
b. Sindromul Sturge-Weber
Sursă: modificat după Moosa şi Wyllie, 2013)
a. b. c.
Figura VIII.1.1.a.Holoprozencefalie; b. Lisencefalie; c. Schizencefalie
(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică a Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”)
Figura VIII.1.2. Encefalomalacie focală, post AVC de a. cerebrală medie, perinatal)

(din colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică a Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”)
FIZIOPATOLOGIE
Mecanismele epileptogenezei sunt încă incomplet cunoscute, deşi studiul lor nu în-
cetează să progreseze.
Cei mai importanţi factori implicaţi în epileptogeneză sunt consideraţi a fi următorii:

• proprietăţile intrinseci ale membranei neuronale cu canalele voltaj dependente
care creează excitabilitatea neuronală,
• transmiterea sinaptică cu dezechilibrul de diferite tipuri între sistemul de neuro-

transmiţători excitatori (acidul glutamic) şi sistemul inhibitor (GABA),
• sistemele neuromodulatoare care acţionează asupra sistemelor excitatorii şi in-

hibitorii (monoaminele, acetilcolina, neuropeptidele, adenozina) (Aicardi, 1994).
CLASIFICAREA CRIZELOR EPILEPTICE
Definirea clară a termenilor, clasificarea riguroasă a epilepsiei au ca rol crearea unui

limbaj comun, care să faciliteze dialogul la nivel internaţional, ajutând la recunoașterea
diferitelor forme de epilepsie, cu evoluţie şi prognostic particulare, comorbidităţi aso-
ciate, plan de investigaţii individualizat, tratament adaptat (ca moment al iniţierii, tip
de medicament antiepileptic folosit, durata utilizării acestuia), precum şi cercetarea

medicală în domeniu.
Clasificarea internaţională a crizelor epileptice din 1981 distinge, pe baza extensiei

manifestărilor clinice şi electroencefalografice: crize generalizate, crize focale şi crize
neclasificabile (Tabelul VIII.1.3.).
Raportul Comisiei pentru Clasificare și Terminologie publicat în anul 2010 privind

revizuirea terminologiei și conceptelor pentru organizarea crizelor și a epilepsiilor
(Berg et al., 2010) recunoaște că spasmele epileptice sunt entitate distinctă, și nu se
poate spune în prezent dacă pot fi considerate a fi focale, generalizate sau ambele,
fiind de aceea puse separat. Crizele care nu pot fi încadrate a fi focale, generalizate
sau spasme trebuie să fie considerate neclasificate până în momentul în care există
mai multe informaţii care să permită diagnosticarea lor mai clară. Această categorie
NU este însă considerată a face parte din clasificare.
I. Crizele generalizate
Sunt crize epileptice caracterizate printr-o descărcare paroxistică simultană, extinsă

la nivelul cortexului cerebral al ambelor emisfere. Astfel, clinic se notează: starea de
conştienţă pierdută, manifestările motorii-dacă există, sunt bilaterale, lipsind atât
semnele clinice, cât şi cele paraclinice de localizare.
Electroencefalograma (EEG) ictală prezintă modificări epileptiforme (descărcări de

vârfuri, vârf-undă sau polivârf-undă) bilaterale şi simetrice, generalizate (în toate
derivaţiile).
Clasificarea crizelor generalizate din punct de vedere semiologic
I.1. Crize tip absenţă

I.1.1. Absenţe tipice, caracterizate prin:
− pierdere bruscă a conştienţei/contactului, a responsivităţii, fără pierderea tonu-
sului postural;
− de scurtă durată (5-30 secunde), cu amnezia episodului; frecvenţa zilnică mare,
uneori până la sute/zi;
− început şi final brusc, fără fenomene postcritice, subiectul reluându-şi activitatea
imediat;
− ele pot fi acompaniate de uşoară componentă clonică, atonă, tonică, de mici au-
tomatisme sau fenomene vegetative (ex. dilatare pupilară, scurtă pierdere de
urină);
− examenul neurologic şi psihic al persoanelor afectate este normal;

− hiperventilaţia de 3-4 minute şi fotostimularea induc absenţe la un copil anterior
netratat;
− EEG are un aspect tipic, cu descărcări de complexe vârf-undă de 3 cicli/s, ge-
neralizate, cu debut şi sfârşit brusc, pe fondul unui traseu normal (Figura VIII.3.).
I.1.2. Absenţe atipice – se disting de precedentele prin:

− debut şi sfârşit progresiv;
− durată mai mare (20-60 sec), număr mai mic de crize zilnic;
− modificarea conştientei în grade variabile, mai puţin profundă, însoţită de semne
asociate (căderea capului, a trunchiului, clonii asimetrice, fenomene vegetative);
− EEG înregistrează vârfuri şi complexe vârf-undă lente sub 3 cicli/sec, cu debut
şi sfârşit “lent”, progresiv, pe fondul unei activităţi bioelectrice anormale.
Figura VIII.1.3. EEG veghe – CVU generalizate, sincrone -3 c/sec, cu corespondent clinic –
copil în vârstă de 5 ani, cu absenţe tipice
(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”)
I.2. Crize mioclonice – se caracterizează prin:

− mișcări bruște, cu aspect de „tresărire”, durata secunde; facilitate de trezirea din
somn; contracţii care pot fi simetrice sau asimetrice, bilaterale, repetitive, putând
antrena chiar cădere;
− nu sunt acompaniate în mod obligatoriu de pierderea conştienţei, dar în epilep-

siile de adolescenţă pot preceda o criză tonico-clonică generalizată;
− EEG arată descărcări de polivârf-undă bilaterale, sincrone cu secusele musculare
(Figura VIII.1.4.).
I.3. Crize clonice, singulare sau ca şi componente ale crizelor tonico-clonice, caracte-
rizate prin:
− secuse clonice bilaterale – alternări rapide de contracţii și relaxări musculare,
apărute brusc, adesea asimetrice, progresiv încetinite;
− în funcţie de durata crizei, postcritic avem revenire rapidă, somn profund sau
stare confuzională;
− apar aproape exclusiv în copilărie (de ex. în convulsiile febrile);
− pe EEG se constată descărcări vârf-undă şi polivârf-undă, de obicei neregulate,
ritmice.
Figura VIII.1.4. Descărcări EEG cu aspect de PVU generalizate, sincrone –

adolescentă cu mioclonii ale membrelor
(Colecţia clinicii de Neurologie Pediatrică a Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”)
I.4. Crize tonice- caracterizate prin:

− contracţie musculară bruscă, susţinută, care interesează muşchii axiali sau/şi ai
membrelor, producând posturi caracteristice (de exemplu contracţie tonică axo-
rizomelică, opistotonus, plafonarea privirii);
− starea de conştienţă este pierdută;
− se asociază tulburări vegetative (pacientul nu respiră, se cianozează);
− durată de câteva secunde, rar 1-2 minute, sfârşit brusc; urmate deseori de stare
confuzională sau comatoasă;
− EEG-ul se caracterizează prin descărcări de ritmuri rapide cu caracter recrutant;
I.5. Crize atone (astatice)- caracterizate prin:

− o diminuare sau abolire brutală a tonusului muscular, provocând o cădere,
uneori cu traumatism secundar;
− durata şi pierderea conştienţei sunt variabile;
− se pot combina cu crize mioclonice, ca o categorie separată de crize, mioclono-
astatice, caracteristice unei epilepsii în care acestea sunt tipul predominant de
crize (epilepsia mioclono-atonă sau sindromul Doose);
− pe EEG apar descărcări de vârfuri lente, neregulate şi/sau complexe vârf-undă;
I.6. Crize tonico-clonice, marcă a epilepsiei „clasice”, descrisă din timpuri biblice, ca-
uză a stigmatizării sociale a persoanelor cu epilepsie; debutează brutal prin pierderea
conştientei şi cădere, urmată de trei faze:
− faza tonică, care durează 10-20 secunde, caracterizată printr-o contractură sus-
ţinută, generalizată, iniţial în flexie, apoi în extensie, blocaj respirator şi tulburări
vegetative; se produc apnee, cianoză, hipersecreţie bronşică;
− faza clonică (convulsivă) cu alternanţă timp de 30-40 secunde de contracţii şi

relaxări musculare, clonii bilaterale bruşte, intense, care devin din ce în ce mai
rare, pentru a se întrerupe brusc. Sunt posibile muşcarea limbii şi emisia de
urină, care nu sunt însă patognomonice, putând apărea și în sincope;
− faza postcritică (comatoasă, cu respiraţie stertoroasă), care durează de la câteva

minute la câteva ore se caracterizează prin comă, hipotonie, relaxare sfincteriană,
somn profund cu respiraţia amplă, zgomotoasă;
− corespondentul electroencefalografic al acestor crize sunt descărcările genera-

lizate de complexe vârf-undă, faza tonică cu ritmul de recrutare, apoi artefacte
de mișcare.
II. Crizele focale
Sunt secundare unei descărcări paroxistice ce interesează iniţial un sector limitat din
structurile corticale, acesta fiind de fapt focarul epileptic. Excitaţia electrică poate să
rămână localizată sau poate migra pe căile anatomice ale creierului.
Aspectul clinic al crizelor este variabil, depinzând de localizarea descărcării (lobul

frontal, temporal, parietal, occipital). Primele semne clinice ale crizei, la debut, sunt
simptomele-semnal, cu valoare de localizare, însă ele pot lipsi sau pot apărea la sfârșit
(tulburări de vorbire, pareză postcritică, etc); criza poate îmbrăca aspect secundar
generalizat odată cu migrarea excitaţiei electrice în arii din ce în ce mai întinse;
Modificările EEG sunt unilaterale şi focale, cel puţin la debutul crizei, ulterior pu-
tându-se extinde, odată cu generalizarea secundară a crizei.
EEG ictală în crizele parţiale este foarte variabilă, anomaliile putând lipsi sau putând
fi acoperite de artefactele de mișcare (în crizele frontale de exemplu) sau prezentând
descărcări de amplitudine crescândă de vârfuri, vârf-undă lente a căror topografie
depinde de sediul descărcării epileptice.
Clasificarea semiologică a crizelor focale în funcţie de origine
II.1. Crizele de lob frontal

Epilepsia de lob frontal este caracterizată pin crize cu debut brusc, scurte (20-40 se-
cunde, de obicei<1 min), cu frecvenţă mare zilnică. Sunt adesea grupate în salve, și
apar predominant din somn.
Evoluţia acestor crize este bruscă, marcată de fenomene motorii (precoce, tonice/clo-
nice), automatisme majore, hiperkinetice, iar generalizarea secundară este frecventă și
rapidă. De asemenea, frecvenţa statusului epileptic este mare (van Emde Boas şi Velis
2000).
În funcţie de localizarea la nivelul lobului frontal, crizele epileptice vor avea caractere
particulare, în funcţie de originea lor: aria motorie primară, aria motorie suplimentară,
zona operculară, cortexul dorso-lateral, antero-mezial, aria cingulată sau cortexul
orbito-frontal.
II.1.1. Crizele de arie motorie primară (Figura VIII.1.5.) se manifestă prin mioclonii sau
clonii repetate ale unui număr limitat de muşchi situaţi contralateral în funcţie de
localizarea şi întinderea zonei corticale implicate în descărcare, fără pierderea conștienţei,
cu afectarea predominantă a feţei şi membrului superior – devierea forţată a capului
și globilor oculari, care au o reprezentare corticală mai întinsă decât a membrului

inferior. Dacă excitaţia se propagă în cadrul ariei motorii apare aspectul clinic de
criză jacksoniană (adică de afectare a unor teritorii musculare din ce în ce mai întinse
care respectă o anumită ordine – homunculusul motor) (Bonelli, 2002).
Figura VIII.1.5. Aria motorie primară

(după WvE Boas, cu permisiune, lucrare nepublicată)
II.1.2. Crizele de arie motorie suplimentară (Figura VIII.1.6.a.) se manifestă prin

adoptarea bruscă a unor posturi tonice asimetrice, cu extensia membrului superior
contralateral focarului și flexia celui ipsilateral (poziţia de luptător de scrimă) şi prin
oprirea vorbirii (emisfer non-dominant) sau vocalizare – ţipăt, strigăt, palilalie, vorbire
forţată (când este implicat emisferul dominant), fără pierderea conştienţei, survenind
în special din somn.
II.1.3. Crizele operculare (Figura VIII.1.6.b.) se manifestă prin oprirea vorbirii, laringo-
spasm, contracţii sau clonii ale feţei controlateral>ipsilateral, parestezii la același nivel,
halucinaţii sau iluzii gustative elementare sau complexe, automatisme oro-alimentare
(mestecat, înghiţit), hipersalivaţie.
a.
b.
Figura VIII.1.6. a. Aria motorie suplimentară; b. Aria operculară.
II..1.4. Crizele frontale dorsolaterale se manifestă prin versia (întoarcerea) forţată con-
tralaterală a capului şi ochilor (iniţial a ochilor şi ulterior a capului) (Hughes și Fino,
2003; Kotagal, 1996), semne motorii contralaterale faţă picior (clonii, contractură to-
nică), pierderea stării de conștienţă și frecvent aure – senzaţii cefalice, gândire forţată,
parestezii contralaterale (Kotagal, 1996) (Figura VIII.1.7.).
Figura VIII.1.7. Aria frontală dorso-laterală

II.1.5. Crizele cingulate (Figura VIII.1.8.) se însoţesc de automatisme motorii complexe

la debut, violente, explozive, bizare, care par a avea scop: pedalare, înot, lovire, miş-
cări cu orientare sexuală (mişcări ale bazinului, gesturi obscene, manipulare genitală),
mișcări alternante ale membrelor, mai mult proximal, agitaţie marcată, cu modificări
afective şi de dispoziţie: senzaţie sau expresie intensă de frică, asociind vocalizare sau
ţipăt (Bouden, 2002) și semne vegetative (cardio-vasculare, respiratorii, digestive).
Aspectul bizar, polimorf poate duce la interpretarea lor drept crize conversive.
Figura VIII.1.8. Aria cingulată

II.1.6. Crizele frontale antero-meziale (Figura VIII.1.9.) au aspect de absenţe atipice, cu

oprire din activitate, privire fixă, însoţite de automatisme, fără aură, deviere ușoară a
capului și globilor oculari, automatisme minore, uneori, prin propagare, cu mișcări
alternante ale capului sau membrelor, chiar cu o componentă motorie predominant
axială, tonică/ clonică. Frecvent se complică prin status epileptic nonconvulsivant.
Figura VIII.1.9. Aria frontală antero-mezială

II.1.7. Crizele orbito-frontale (cu origine în cortexul subfrontal)(Figura VIII.1.10.)

asociază în mod tipic halucinaţii olfactive (simptom caracteristic pentru acest tip de
crize), automatisme motorii violente şi simptome vegetative: tahi-/ bradicardie, apnee,
paloare, înroşirea tegumentelor, senzaţie de foame, de micţiune imperioasă, priapism,
senzaţii viscerale gustative, gastro-intestinale, epigastrice, laringeene.
Figura VIII.1.10. Aria orbito-frontală

II.2. Crizele de lob temporal

Epilepsia de lob temporal este caracterizată prin crize rare, cu durata de 2-3 minute,
care prezintă la debut aură – senzaţie epigastrică ascendentă în 80% din cazuri, cu
evoluţie graduală. Fenomenele motorii apar tardiv, uneori cu aspect de posturi disto-
nice, însoţindu-se de automatisme minore. Postictal se notează o stare confuzională
prelungită. Generalizarea secundară a acestor crize este rară, iar evoluţia către status
epileptic ocazională. Crizele de lob temporal pot avea origine anterioară, mezială sau
laterală (Wieser, 2000).
II.2.1. Epilepsia temporală antero-mezială (cu origine în structurile antero-mezio-

limbice – amigdală, hipocamp) debutează tipic cu o senzaţie bizară, indescriptibilă,
senzaţie epigastrică ascendentă, însoţită de greaţă, mai rar senzaţie de frică, panică sau
„deja vu”/ „deja vécu”, iar pe măsură ce criza evoluează privire fixă, ochi larg deschiși,
oprire din activitate, automatisme orale (plescăit, mestecat, înghiţit), gestuale simple (au-
tomatismele gestuale la membrul superior ipsilateral), cu postură distonică/ neglĳarea
membrului superior contralateral, cu pierderea conştienţei în măsură mai mare sau mai
mică și inconstant semne vegetative (tahicardie, tulburări respiratorii, paloare, hiper-
emie, midriază, piloerecţie, etc). Pot să apară automatisme de ștergerea nasului (ipsi-
lateral > contralateral) și tulburări de vorbire – afazie când este afectat lobul dominant
sau vorbire ictală în afectarea de lob nondominant. Postcritic apar dezorientare temporo-
spaţială, somnolenţă, amnezia crizei.
Cauzele cele mai frecvente sunt: scleroza hipocampică (cu sau fără istoric de convulsii
febrile complicate), displazii, tumori, malformaţii vasculare, sechele postinfecţioase.
Crizele sunt de obicei rezistente la tratamentul medicamentos, dar pot răspunde la
tratamentul chirurgical.
II.2.2. Epilepsia cu debut în lobul temporal lateral/posterior/inferior (neocortical)

debutează cu aure caracterizate de halucinaţii auditive simple sau complexe, olfactive,
gustative, senzaţie de visare, vertĳ, anomalii ale limbajului (dacă este implicat lobul
temporal dominant). Crizele sunt simple sau complexe şi se generalizează rar. Pot
apărea oprirea activităţii şi automatisme care nu implică regiunea orală.
II.3. Crizele de lob parietal
Epilepsia de lob parietal include crize ce se pot manifesta prin simptome somato-senzi-
tive (parestezii, disestezii), semne motorii – giraţie lentă contra- sau ipsilaterală, vertĳ
şi dezorientare spaţială, dureri abdominale, uneori halucinaţii gustative/ vizuale
(origine la joncţiunea parieto-temporo-occipitală). Crizele cu punct de plecare pur
parietal sunt rare, simptomatologia reflectând de obicei propagarea în lobii temporal
și frontal (Loiseau, 2000).
II.4. Crizele de lob occipital
Epilepsia de lob occipital se manifestă prin clipit forţat, devierea de obicei contralateral,
dar și ipsilateral,tonică și clonică a globilor oculari, crize cu halucinaţii şi iluzii vizuale ele-
mentare (flash-uri, culori, fosfene) sau frecvent elemente vizuale negative (cecitate,
scotoame, hemianopsie). Se mai citează: nistagmus epileptic, afectarea cititului (emis-
fer dominant), agnozie vizuală (emisfer nondominant). Și crizele occipitale sunt rare,
stimulul propagându-se rapid anterior (deasupra fisurii calcarine propagarea se face
spre lobii frontal/parietal, sub scizura calcarină propagarea se face spre lobul tempo-
ral), ducând la tablouri clinice ictale complexe (Aarli şi Engelsen, 2000).
III. Spasmele epileptice
Nerecunoscute distinct în clasificarea din 1981, spasmele epileptice sunt în prezent

încadrate separat faţă de crizele focale și cele generalizate, neputându-se stabili exact
caracterul focal sau generalizat al acestora. Aceste crize se manifestă printr-o contracţie
musculară scurtă axială, antrenând frecvent flexia trunchiului, dar uneori şi extensia
acestuia, la care se asociază contracţia membrelor în flexie sau extensie, fiind implicate
atât cele superioare cât şi cele inferioare. Spasmele survin în salve legate în general de
trezire / adormire (Roger et al., 2005). Descrierea pe larg a acestor crize va fi detaliată
în capitolul X.1. – „Sindroame epileptice cu debut la vârsta de sugar”.
Tabelul VIII.1.3. Clasificarea internaţională a crizelor epileptice, 1981

I. Crize parţiale (în prezent denumite focale) = crize epileptice în care există dovezi despre debutul lor parţial
(localizat), chiar dacă criza este secundar generalizată; primele semne clinice ale crizei, pentru care s-a folosit
incorect termenul de “aură”, au mare valoare de localizare a debutului crizei şi sunt rezultatul activării neuronale
anatomice sau funcţionale a unei părţi a unei emisfere cerebrale
Crize parţiale simple (în prezent noţiune dispărută) – crizele sunt clasificate astfel atunci când sunt
menţinute atenţia și abilitatea de a interacţiona cu mediul înconjurător
Cu simptome motorii
Cu simptome somatosenzoriale sau senzoriale speciale
Cu simptome şi semne vegetative
Cu simptome psihice
Crize parţiale complexe (în prezent noţiune dispărută) – crizele sunt clasificate astfel atunci când există
modificarea stării de conștienţă, amnezie sau confuzie pe parcursul sau după criza epileptică
Crize parţiale simple urmate de suspendarea stării de conștienţă
Cu suspendarea stării de conștienţă de la debut
Crize parţiale care evoluează către crize tonico-clonice secundar generalizate (în prezent se consideră
migrarea în reţele neuronale)
Crize parţiale simple care evoluează către crize tonico-clonice generalizate
Crize parţiale complexe care evoluează către crize tonico-clonice generalizate
Crize parţiale simple care evoluează spre crize parţiale complexe şi către crize tonico-clonice generalizate
II. Crize generalizate (convulsive sau neconvulsive) = crizele epileptice a căror simptomatologie clinică nu
aduce nici un fel de informaţii despre o localizare anatomică și nu există dovezi clinice legate de un debut focal
(în prezent mai bine înţelese datorită progreselor electrofiziologiei)
Absenţe tipice
Absenţe atipice
Tabelul VIII.1.3. continuare

Crize mioclonice
Crize clonice
Crize tonice
Crize tonico-clonice
Crize atone (astatice)
III. Crize epileptice neclasificabile = crize epileptice pentru care este imposibilă clasificarea în focale sau
generalizate, datorită lipsei informaţiilor adecvate
Sursă: Comisia pentru Clasificare și Terminologie a Ligii Internaţionale împotriva Epilepsiei. Propunere pentru
clasificarea revizuită clinic și electroencefalografic a crizelor epileptice. Epilepsia 1981.
Clasificarea epilepsiilor
Clasificarea epilepsiilor a fost pentru ultima dată actualizată oficial în 1981 pentru cri-
zele epileptice – Comisia pentru Clasificare şi Terminologie a Ligii Internaţionale îm-
potriva Epilepsiei – Propunere pentru clasificarea revizuită clinic şi electroencefalografic
a crizelor epileptice, şi în 1989 pentru epilepsii – Comisia pentru Clasificare şi Termi-
nologie a Ligii Internaţionale împotriva Epilepsiei – Propunere pentru clasificarea
revizuită a epilepsiilor şi sindroamelor epileptice (Tabelul VIII.1.4.) (Commission on
Classification and Terminology of the International League against Epilepsy. Proposal
for classification of epilepsy and epileptic syndromes. Epilepsia 1989). Cele două cla-
sificări sunt încă valabile astăzi. Această clasificare împarte epilepsiile pe grupe de
vârstă în funcţie de etiologie în: idiopatice, simptomatice și criptogenice (Tabelul
VIII.1.5.).
Tabelul VIII.1.4. Clasificarea internaţională a epilepsiilor,

sindroamelor epileptice şi a tulburărilor epileptice – 1989
1. Epilepsii şi sindroame epileptice legate de o localizare (focale, locale, parţiale)
1.1.Idiopatice (debut legat de vârstă)
Epilepsia benignă a copilăriei, cu vârfuri centro-temporale
Epilepsia copilăriei cu vârfuri occipitale
Epilepsia primară de lectură
1.2. Simptomatice
Epilepsia parţială continuă a copilăriei, cronic progresivă (sindrom Kojewnikow)
Sindroame caracterizate prin crize cu moduri specifice de precipitare (include
crizele parţiale după leziuni dobândite, precipitate de stimuli tactili sau
proprioceptivi; crize parţiale precipitate de trezirea bruscă sau la emoţie)
Epilepsia de lob temporal
Epilepsia de lob frontal
Epilepsia de lob parietal
Epilepsia de lob occipital

1.3. Criptogenice (diferă de epilepsiile simptomatice doar prin lipsa evidenţelor
etiologice).
2. Epilepsii şi sindroame generalizate
2.1. Idiopatice (debut legat de vârstă)
Convulsiile neonatale benigne familiale
Convulsiile neonatale benigne nefamiliale
Epilepsia mioclonică benignă a sugarului
Epilepsia absenţă a copilului (picnolepsia)
Epilepsia absenţă juvenilă
Epilepsia mioclonică juvenilă
Epilepsia cu crize grand-mal la trezire
Alte epilepsii generalizate idiopatice
Epilepsii cu crize precipitate de stimuli specifici
2.2.Criptogenice sau simptomatice
Sindrom West
Sindrom Lennox-Gastaut
Epilepsia cu crize mioclono-astatice
Epilepsia cu absenţe mioclonice
2.3. Simptomatice
2.3.1. Etiologie nespecifică
Encefalopatia mioclonică precoce
Encefalopatia epileptică infantilă precoce cu suppression-burst
Alte epilepsii generalizate simptomatice, nespecificate
2.3.2.Sindroame specifice (includ bolile în care crizele sunt un simptom de
prezentare sau dominant)
3. Epilepsii şi sindroame epileptice nedeterminat focale sau generalizate
3.1. Cu crize focale şi generalizate
Crizele neonatale
Epilepsia mioclonică severă a sugarului
Epilepsia cu CVU continue în somnul lent
Alte epilepsii nedeterminate
3.2. Cu crize nedeterminat focale sau generalizate
4. Sindroame speciale: crize ocazionale (legate de anumite situaţii)
Crizele febrile
Crizele izolate sau status-ul epileptic izolat
Crizele care apar doar în evenimente acute metabolice sau toxice, consecinţe
ale unor factori cum ar fi: alcool, medicamente, eclampsie, hiperglicemie
noncetotică.
Sursă: Comisia pentru Clasificare şi Terminologie a Ligii Internaţionale împotriva Epilepsiei.
Propunere pentru clasificarea revizuită a epilepsiilor şi sindroamelor epileptice. Epilepsia, 1989.
Este utilă cunoașterea termenilor așa cum au fost utilizaţi în clasificarea din 1989 și
ulterior recomandaţi și de comisia de epidemiologie și pronostic, în 1993 – Tabelul
VIII.1.5.
Datorită dezvoltării cercetărilor în domeniul diagnosticării etiologice a epilepsiilor a

fost încercată o sistematizare a sindroamelor epileptice, realizându-se altfel o modifi-
care a abordării organizării acestora (Berg et al., 2010). Astfel, autorii propun termeni
și concepte care să reflecte o mai bună înţelegere a crizelor epileptice și a epilepsiilor.
Termenii: idiopatic, criptogenic şi simptomatic, au mai multe conotaţii, pot avea mai
multe înţelesuri şi pot duce la contradicţii şi neînţelegeri. Astfel, termenul de idiopatic
conform clasificării din 1989 presupune că nu există o afecţiune subiacentă și că este
vorba despre o predispoziţie genetică, cu prognostic bun. Exemple de epilepsii
determinate genetic sunt însă epilepsia absenţă a copilului dar și sindromul Dravet,
de exemplu. În clasificarea din 1989 sindromul Dravet nu este trecut la epilepsiile
idiopatice. De aceea termenul de epilepsie de cauză genetică pare a fi mai potrivit, iar
categoria de cauză nu implică automat cunoașterea prognosticului.
Termenul de “simptomatic” a fost folosit mai ales pentru a sublinia un prognostic

nefavorabil. În prezent se preferă înlocuirea termenului simptomatic cu de “cauză
structurală – metabolică”. Termenul de criptogenic are sensul de prezumptiv simp-
tomatic, aparent însemnând lezional. În prezent se preferă în loc de criptogenic ter-
menul de ”necunoscut“.
Astfel, din punct de vedere etiologic, în loc de idiopatic, criptogenic, simptomatic au

fost propuși termenii:
1. De cauză genetică –crizele epileptice sunt rezultatul direct al unui defect genetic
cunoscut /presupus (ex.: Sindromul Dravet determinat de mutaţii gena SCN1A);
2. Structural/metabolic – afecţiune metabolică/structurală care este asociată cu

un risc crescut de a determina crize epileptice, demonstrate prin studii adecvate;
3. Cauză necunoscută – cauza poate fi necunoscută la momentul respectiv, poate

fi defect genetic sau o afecţiune neidentificată încă.
Berg și colaboratorii în lucrarea ”Revised terminology and concepts for organization

of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and
Terminology, 2005 – 2009“ (Berg et al., 2010) propun folosirea în loc de termenii boală
și sindrom epileptic (termeni care nu sunt folosiţi în mod consistent în medicină) a
următoarelor grupe de termeni:
a. Sindrom electroclinic:
− termenul se referă la un grup de entităţi clinice care sunt uşor identificate prin
caracteristici electroclinice (Tabelul VIII.1.6.);
− în cazurile în care epilepsia nu se încadrează într-un sindrom electroclinic,

epilepsia poate fi descrisă folosind elementele clinice relevante (tipul crizelor,
etiologia, etc);
− în cazurile care nu pot fi încadrate într-un sindrom electroclinic – ele vor fi consi-
derate nonsindromice.
b. Constelaţii:
− Există un număr de entităţi care nu se încadrează exact în sindroamele elec-
troclinice, dar care reprezintă constelaţii clinice distinctive, pe baza unor leziuni
specifice sau alte cauze;
− Sunt forme diagnostice importante, cu implicaţii pentru tratament, în special
pentru tratamentul chirurgical (Tabelul VIII.1.6.)
c. Epilepsii structurale /metabolice:

− epilepsiile secundare unor leziuni structurale sau boli metabolice, care nu dau
un pattern electroclinic specific
d. Epilepsii de cauză necunoscută:

− se referă la epilepsiile denumite anterior criptogenice.
Tabelul VIII.1.5. Definiţii ale termenilor

 Sindromul epileptic reprezintă o grupare de semne şi simptome care de obicei sunt asociate;
acestea includ particularităţi ale tipurilor de crize epileptice, etiologia, anatomia, factorii
precipitanţi, vârsta de debut, severitatea, cronicitatea, organizarea diurnă sau nocturnă şi uneori
prognosticul;
 Idiopatic – termen derivat din grecescul “idios”, care înseamnă personal, sine;
− epilepsiile și sindroamele epileptice idiopatice sunt afecţiuni “neprecedate sau determinate
de alte boli”; nu există o altă boală decât o posibilă predispoziţie ereditară, conform clasificării
Comisiei ILAE din 1989;
− epilepsiile idiopatice sunt definite printr-un debut legat de vârstă, caracteristici particulare
clinice și EEG și o presupusă cauză genetică
 Crizele epileptice, epilepsiile și sindroamele epileptice simptomatice – sunt considerate a fi

entităţile care sunt consecinţă a unei boli cunoscute sau presupuse a sistemului nervos central;
− crizele epileptice simptomatice pot fi acute simptomatice și cronice simptomatice (epilepsii);
− epilepsiile simptomatice pot fi de cauze cronice neprogresive (condiţii statice) și de cauze
cronice progresive
Surse: Comisia pentru Clasificare și Terminologie a Ligii Internaţionale împotriva Epilepsiei.
Propunere pentru clasificarea revizuită a epilepsiilor și sindroamelor epileptice. Epilepsia 1989;
Comisia de Epidemiologie și Prognostic a Ligii Internaţionale Împotriva Epilepsiei.
Ghiduri pentru Studiile Epidemiologice despre Epilepsii. Epilepsia 1993
Tabelul VIII.1.6. Lista sindroamelor electro-clinice şi a constelaţiilor distincte

Sindroame electroclinice în ordinea = entităţi clinice care sunt identificate printr-o asociere
vârstei de debut specifică de caracteristici electro-clinice
Perioada neonatală
Epilepsia benignă familială NN
Encefalopatia mioclonică precoce (EME)
Sindrom Ohtahara
Sugar
Epilepsia sugarului cu crize focale migratorii
Sindrom West
Epilepsia mioclonică a sugarului
Epilepsia infantilă benignă
Sindrom Dravet
Encefalopatia mioclonică din boli neprogresive
Copilărie
Crizele febrile plus (FS +) (pot debuta și la vârsta de sugar)
Sindrom Panayiotopoulos
Epilepsia cu crize mioclonic atone
Epilepsia benignă cu vf centro-temporale
Epilepsia nocturnă de lob frontal, autozomal dominantă
Epilepsia occipitală a copilului, cu debut tardiv (Gastaut)
Epilepsia cu absenţe mioclonice
Sindrom Lennox-Gastaut
Encefalopatia epileptică cu CVU continuu de somn
Sindrom Landau-Kleffner
Epilepsia absenţă a copilului
Adolescenţă/ adult
Epilepsia absenţă juvenilă (EAJ)
Epilepsia mioclonică juvenilă
Epilepsia cu crize TCG
Epilepsia mioclonică progresivă
Epilepsia autozomal dominantă cu elemente auditive
Alte epilepsii de lob temporal familiale
Relaţii mai puţin specifice cu vârsta
Epilepsia focală familială cu focare variabile (copilărie – adult)
Epilepsiile reflexe
Constelaţii speciale = entităţi clinice particulare legate de leziuni specifice; recunoașterea
lor este importantă și are implicaţii legate de tratament, în special
cel chirugical
Epilepsia de lob temporal mezial cu scleroză hipocampică
Sindrom Rasmussen
Crizele gelastice asociate hamartomului hipotalamic
Hemiconvulsie-hemiplegie-epilepsie
Sursă: adaptat după Berg et al., 2010.
DE REŢINUT
• Epilepsia este o afecţiune caracterizată prin crize epileptice recurente (două sau mai
multe), spontane, în absenţa unor factori declanşatori evidenţiabili.
• Criza epileptică este un eveniment clinic tranzitoriu, paroxistic, stereotip, rezultat al

unei descărcări neuronale excesive, involuntare și având ca expresie clinică, în funcţie
de locul de origine al neuronilor, manifestări motorii, senzitive, senzoriale sau psihice.
• Statusul epileptic este o criză epileptică cu durată mai mare de 30 minute sau o serie
de crize epileptice între care funcţionarea persoanei (starea generală anterioară crizei)
nu este reluată, a căror durată totală este mai mare de 30 minute
• Etiologia: interacţiunea dintre factorii de mediu, factorii genetici, înnăscuţi, şi cei achi-
ziţionaţi în perioada pre-, intra-, peri- şi postnatală.
• Clasificarea internaţională a crizelor epileptice din 1981 distinge, pe baza extensiei ma-
nifestărilor clinice şi electroencefalografice: crize generalizate, crize focale și crize
neclasificabile.
• Crizele generalizate sunt crize epileptice caracterizate printr-o descărcare paroxistică

simultană, extinsă la nivelul cortexului cerebral al ambelor emisfere. Acestea sunt: ab-
senţe tipice, absenţe atipice, mioclonice, tonice, clonice, astatice (atone), tonico-clonice
generalizate
• Crizele focale sunt secundare unei descărcări paroxistice ce interesează iniţial un sector
limitat din structurile corticale, acesta fiind de fapt focarul epileptic.
• Din punct de vedere semiologic sunt: crize de lob frontal, temporal, parietal, occipital
• Spasmele epileptice sunt considerate în prezent a fi entitate distinctă.
• Clasificarea sindroamelor epileptice (1989) împarte epilepsiile în funcţie de vârstă și

etiologie în: idiopatice, criptogenice și simptomatice
• În prezent (conform ultimei propuneri a terminologiei privind organizarea epilepsiilor,

2010) în faţa unui pacient cu epilepsie acesta poate fi încadrat astfel:
– sindrom electroclinic – cauză cunoscută (genetică sau structural / metabolică), sau
de cauză necunoscută;
– epilepsie nonsindromică cu cauză cunoscută, structurală/metabolică,
– epilepsii nonsindromice de cauză necunoscută.
CAPITOLUL VIII.2.
Epilepsia sugarului, copilului și

adolescentului
Diagnosticul pozitiv al epilepsiei
Diana Bârcă, Catrinel Iliescu, Niculina Butoianu, Dana Craiu
DEFINIŢIE, TERMENI
Diagnosticul pozitiv al epilepsiei necesită un algoritm care să permită identificarea

corectă a manifestărilor paroxistice ca fiind de natură epileptică, încadrarea și
clasificarea acestora, identificarea originii și a cauzei lor. Astfel, diagnosticul epilepsiei
urmează etapele diagnosticului neurologic prin stabilirea iniţial a diagnosticului
clinic și ulterior a celui topografic, respectiv etiologic, ca ultimă etapă.
Algoritmul de diagnostic în epilepsie are la bază axele de diagnostic publicate în 2001

de Liga Internaţională împotriva Epilepsiei (Engel, 2001). Adaptate la practica de zi
cu zi și la noua terminologie propusă de Comisia de Clasificare și Terminologie a Ligii
Internaţionale Împotriva Epilepsiei din 2010, aceste axe sunt (Iliescu și Craiu, 2013):
− axa 1: sunt manifestările paroxistice crize epileptice? Dacă sunt crize, va fi de-
scrisă semiologia ictală și vor fi clasificate conform recomandărilor din glosarul
de terminologie publicat de Liga Internaţională împotriva Epilepsiei în 2001
(Blume et al., 2001);
− axa 2: dacă da, ce tip de crize sunt? Trebuie definit tipul de crize – focale (laterali-
zare dreapta / stânga, localizare), generalizate, spasme epileptice sau nu pot fi
clasificate;
− axa 3: diagnosticul sindromic – conform propunerilor publicate în 2010 de către

Berg și colab. (Berg et al., 2010) aceste crize epileptice pot fi încadrate într-unul
dintre sindroamele electroclinice descrise sau nu? Stabilirea sindromului
201
epileptic este importantă pentru abordarea terapeutică și aprecierea prognosti-

cului (vezi și capitolul VIII.1.);
− axa 4: stabilirea etiologiei, dacă este posibil – genetică, structurală, metabolică

sau necunoscută (vezi și capitolul VIII.1.);
− axa 5: deficitele asociate.
Diagnosticul pozitiv se realizează în mai multe etape pe baza datelor clinice (anam-
neză, examen clinic general și neurologic), a EEG-ului, precum și a investigaţiilor
complementare (analize de laborator și neuroimagistică), alese în funcţie de suspi-
ciunea clinică de diagnostic etiologic.
1. Anamneza
Anamneza şi istoricul obţinute de medic de la aparţinători sunt esenţiale pentru apre-

cierea caracterului epileptic al unei manifestări paroxistice. Se va solicita o descriere
amănunţită a evenimentelor care s-au produs înaintea, în timpul şi după criza
presupus epileptică. Dacă pacientul este mai mare și nu a avut conştienţa pierdută,
poate oferi el însuși date importante. Foarte utile sunt înregistrarea video sau filmarea
cu telefonul mobil a crizelor, care sunt recomandate a fi făcute atunci când la prima
prezentare diagnosticul este incert, preferându-se aşteptarea unui alt episod înainte
de a pune diagnosticul de epilepsie, ce implică o mare responsabilitate cu consecinţe
socio-familiale, uneori negative.
În descrierea crizei se vor urmări:
− circumstanţele de apariţie – veghe / somn, iar când survin din somn, relaţia tem-
porală cu acesta (la trezire/ la adormire);
− factori posibil precipitanţi – privarea de somn, expunerea la lumină intermitentă

(lumina de stroboscop în discoteci), efort susţinut, situaţii conflictuale (pentru
diagnosticul diferenţial cu manifestări neepileptice – crizele psihogene), orto-
statism prelungit (diagnostic diferenţial cu sincopa), febră;
− succesiunea evenimentelor, modul de instalare – brusc sau gradual;
− semne clinice – aprecierea stării de conștienţă, fenomenele asociate: motorii (asi-

metrii, deficite motorii, aspect global hiper- sau hipomotor, clonii, automatisme),
vegetative sau psihice; culoarea tegumentelor (paloare / cianoză), prezenţa sia-

loreei, calitatea respiraţiei (stertor?), poziţia globilor oculari, muşcarea limbii
(mai ales când este pe faţa laterală a limbii poate fi un argument pentru criza
epileptică), emisia involuntară de urină, ultimele două semne putând fi prezente
însă și în sincope;
− durata manifestării paroxistice;
− fenomene postcritice asociate – deficite motorii tranzitorii (paralizia Todd), tul-

burări de vorbire, obnubilare, dureri musculare difuze (posibil indicator indirect
al unei crize tonico-clonice generalizate la adolescent), cefalee (poate face parte
şi din tabloul de migrenă precedată de fenomene neurologice), vărsături, som-
nolenţă;
Din istoricul personal al pacientului, anamneza va urmări:

• antecedentele personale:
− legate de sarcină (evoluţie, durată, urmărire), naștere, modelul de adaptare
postnatală;
− crize febrile, alte boli pe care copilul le prezintă, particularităţi (rău de mișcare);
− dezvoltarea psihomotorie – vârsta la care a achiziţionat controlul capului, po-
ziţia șezândă, mersul independent, primele cuvinte cu sens;
− lateralitatea;
• antecedentele heredo-colaterale – atât pe cele legate direct de epilepsie – istoricul de
convulsii febrile, de epilepsie, dar și pe cele cu semnificaţie pentru diagnosticul
diferenţial – istoricul familial de rău de mișcare, migrenă, ticuri, sincope, para-
somnii.
2. Examenul clinic
Este la fel de important pentru diagnostic ca și anamneza, rezultatele lui contribuind

la stabilirea unei ipoteze de diagnostic sindromic (încadrarea semiologică fiind
rezultatul anamnezei), topografic și chiar etiologic (ca de exemplu sindroamele
neurocutanate).
Din punct de vedere clinic, se vor urmări:

− examenul clinic general: perimetrul cranian, greutate, talie (deficite ale creşterii
sau creştere exagerată), anomalii cardiace, hepato-splenomegalie, anomalii ale
organelor genitale externe;
− particularităţi constituţionale care ar putea orienta diagnosticul către anumite

sindroame genetice mai frecvent asociate cu crize epileptice (Figura VIII.2.1.),
sau anumite boli metabolice;
− inspecţia tegumentelor în vederea identificării semnelor cutanate – în special pete

acrome, hipercrome, de tip café au lait, hemangioame faciale cu localizare tri-
geminală sau a altor modificări cutanate, care pot orienta diagnosticul către un
sindrom neuro-cutanat;
− examenul neurologic – anomalii neurologice focale – prezenţa unor sindroame

neurologice: piramidal (deficite motorii uni sau bilaterale, hemihipotrofie chiar
frustă, lateralitate instalată precoce), extrapiramidal, ataxic, asocierea altor semne:
anomalii de nervi cranieni sau alte afectări neurologice;
− evaluarea cogniţiei – prezenţa unei tulburări globale a dezvoltării (la copilul sub
5 ani), unei întârzieri mintale (peste 5 ani), sau dificultăţilor şcolare;
− evaluarea psihică – depistarea unor particularităţi de comportament – stereotipii,

discontact, hiperventilaţie, râs inadecvat, care ar putea ajuta la stabilirea etiolo-
giei (cauze genetice – sindrom Rett, Angelman, care asociază frecvent epilepsie).
Figura VIII.2.1. Fetiţă cu sindrom Angelman, deleţie 15q11-13

(din colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spitalul Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”)
Atât anamneza, cât și examenul clinic vor urmări axele de diagnostic. Astfel vom
stabili dacă manifestările paroxistice sunt crize epileptice sau nu, iar dacă sunt crize
epileptice, ce fel de crize sunt – focale/ generalizate sau spasme epileptice, iar în cazul
crizelor focale se vor cerceta detaliile care să permită stabilirea lateralităţii (dreapta/
stânga) și localizării (a se vedea Capitolul VIII.1.). Anamneza detaliată și examenul
clinic minuţios vor duce la elaborarea unei ipoteze de lucru, cu evaluarea posibilităţii
de încadrare a contextului clinic într-un sindrom electro-clinic specific, vor identifica
eventualele disfuncţiile asociate și vor duce la formularea unei suspiciuni etiologice,
ulterior orientându-se investigaţiile, ţintit.
3. Investigaţiile complementare
Acestea definitivează diagnosticul etiologic. Ele trebuie individualizate, în funcţie de
ipoteza diagnostică formulată după anamneză si examenul clinic.
3.1 Electroencefalograma (EEG) este cea mai utilă investigaţie pentru diagnosticul
epilepsiei (Arzimanoglou et al., 2004; Constantin et al., 2008).
Ajută la diagnosticul pozitiv, oferind uneori informaţii cheie pentru etiologie, ajută la cla-
sificarea semiologică și sindromologică (clasificarea crizelor și sindroamelor epileptice
folosind și criterii electrice – Figura VIII.2.2.), precum și la supravegherea evoluţiei.
Figura VIII.2.2. Mioclonii palpebrale care se asociază cu PVU, ce apar la închiderea ochilor la
un pacient care prezintă și crize tip absenţe (suspiciune sindrom Jeavons)
(din colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”)
În practica medicală, electroencefalograma standard se realizează la copil în stare de

veghe, în general obţinându-se un traseu interictal, efectuându-se obligatoriu hiper-
ventilaţie timp de 3-5 minute şi stimulare luminoasă intermitentă (la copiii care cola-
borează acesta este protocolul standard). În situaţii individualizate este necesară
efectuarea video-EEG pentru clarificarea aspectului clinic al crizelor.
În afara EEG standard, de veghe, în funcţie de tipul de epilepsie, investigaţiile se pot

completa cu înregistrarea de somn (siestă sau întreaga noapte), în următoarele situaţii:
− manifestări clinice care apar numai în somn pentru diferenţiere între manifestările
epileptice și neepileptice;
− activarea/observarea manifestărilor ictale clinice pentru corelare electro-clinică
și încadrare sindromologică;
− istoric de crize epileptice cu EEG veghe fără modificări/ cu modificări incerte.
EEG de somn creşte rata de răspunsuri pozitive în comparaţie cu EEG-ul standard de

la 60 la 90% (în epilepsiile focale idiopatice somnul activează modificările epileptiforme)
(Arzimanoglou et al., 2004), EEG după privare de somn, în anumite sindroame epilep-
tice (epilepsiile de adolescenţă – Figura VIII.2.3.);
Figura VIII.2.3. A. Adolescentă în vârstă de 15 ani – cu istoric de mioclonii și o criză tonico-

clonică generalizată: EEG veghe normal
Figura VIII.2.3. B. Adolescentă în vârstă de 15 ani – cu istoric de mioclonii și o criză tonico-

clonică generalizată: sEEG cu privare de somn: descărcări generalizate de polivârf-undă –
Epilepsie mioclonică juvenilă.
− encefalopatii epileptiforme – deteriorare cognitivă determinată de activitatea

epileptiformă pe EEG, fără activitate critică clinică marcată (Figura VIII.2.4. a și
b).
Particularităţi ale EEG la copii: traseul de fond este dependent de vârstă, fiecare gru-
pă de vârstă prezintă sindroame specifice, artefactele sunt multiple, colaborarea poate
fi mai dificilă și necesită interpretare de către experţi în domeniu.
Precauţii
− lipsa activităţii paroxistice EEG nu infirmă diagnosticul de epilepsie, în prezenţa

certitudinii clinice. EEG de rutină înregistrează activitatea electrică cu origine
predominant la nivelul convexităţii emisferelor cerebrale şi mult mai puţin sau
deloc faţa mezială, bazală şi structurile profunde (Arzimanoglou et al., 2004),
putându-se astfel explica lipsa modificărilor electroencefalografice în epilepsiile
cu origine profundă;
Figura VIII.2.4.a. EEG somn: modificări epileptiforme vârf și CVU generalizate,

continue, la un pacient cu afazie dobândită, sindrom Landau-Kleffner
(din colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof.Dr. Al. Obregia”)
− activitatea epileptiformă ≠ epilepsie; modificările epileptiforme pe EEG au sem-

nificaţie în raport cu istoricul și datele clinice;
− EEG ictală nu este reprezentată întotdeauna de descărcări epileptiforme, pu-

tându-se întâlni numai modificarea traseului de fond (aplatizarea, schimbarea
ritmului, etc), iar în cazul crizelor motorii traseul este dominat de artefactele de
mișcare;
− EEG anormală nu este în mod automat patologică – prezenţa unor anumite mo-
dificări epileptiforme arată numai o predispoziţie genetică a acestor pacienţi,
aceștia pot să nu prezinte crize epileptice niciodată.
Figura VIII.2.4.b. EEG de somn: modificări epileptiforme de tip vârf și vârf undă bilaterale
continue la o pacientă cu encefalopatie epileptică cu crize focale secundar generalizate
(encefalopatie epileptică cu vârf undă continuă de somn – ESES)
Considerăm importante de subliniat recomandările actuale privind efectuarea EEG

după prima criză (Hirtz et al., 2000):
− EEG este recomandată de la prima criză în afebrilitate, momentul efectuării

fiind controversat (probabilitatea de a se descoperi modificări epileptiforme sau
asimetrii este mai mare în primele 24-48 ore, însă traseul poate fi mai lent);
− depistarea anomaliilor epileptiforme nu va duce obligatoriu la iniţierea trata-

mentului, însă orientează abordarea ulterioară a pacientului și aduce informaţii
despre prognostic.
3.2 Imagistica cerebrală
Tehnicile imagistice cuprind imagistica structurală, ce vizează identificarea leziunilor

cerebrale și imagistica funcţională – SPECT, PET, IRM funcţională, all căror rol este
mai mare în evaluarea prechirurgicală a epilepsiilor farmaco-rezistente.
Imagistica cerebrală structurală preferată în epilepsie este cea prin rezonanţă

magnetică (IRM), fiind un instrument util în diagnosticul etiologic al epilepsiei, în
aprecierea prognosticului, dar și un instrument valoros pentru abordarea terapeutică
și chirurgicală. Identificarea unei leziuni cerebrale impune corelarea datelor clinice și
paraclinice – tipul de crize, localizarea estimată clinic și electric (EEG), în vederea
stabilirii clare a legăturii cauzative între leziunea structurală și epilepsie.
Recomandările privind efectuarea imageriei cerebrale la copil sunt:

• în urgenţă: imagistica nu influenţează tratamentul de urgenţă decât într-un procent
de 8% când intervenţia neurochirurgicală se impune ca necesitate imediată (Sharma
et al., 2003) (Figura VIII.2.5.). Imagistica cerebrală este indicată rar, pentru situaţiile
când există un deficit motor persistent (ore), sau în cazul unui copil cu stare gene-
rală / stare de conștienţă modificate persistent (Hirtz et al., 2000). Procedura prefe-
rată în urgenţă este însă CT cerebral.
• indicaţiile IRM cerebral (Gaillard et al., 2009):

− Orice suspiciune de epilepsie cu crize focale, cu excepţia epilepsiei cu vârfuri
centro-temporale; un istoric ce sugerează existenţa unor anomalii cronice,
neprogresive (leziune cerebrală statică, cum ar fi antecedentele de prematuritate
extremă, meningite, encefalite, crize febrile complicate sau traumatism cerebral
sever);
− examen neurologic anormal – cu deficite focale, pete sugestive pentru sindroame

neurocutanate, elemente clinice sugestive pentru o malformaţie cerebrală,
tulburare/ stagnare sau regres în dezvoltare;
− vârsta copilului cu epilepsie nou diagnosticată mai mică de 2 ani (sunt excluşi
deci copiii cu crize febrile simple);
− copii cu epilepsii generalizate simptomatice (clasificarea 1989) –sindrom West

şi sindrom Lennox-Gastaut, deoarece aceştia pot avea în proporţie importantă
leziuni focale;
Figura VIII.2.5. Adolescent în vârstă de 14 ani, cu istoric de crize controlate terapeutic, însă
sindrom de hipertensiune intracraniană – internat de urgenţă, IRM cerebral – proces expansiv
parieto-occipital (tumoră)
− lipsa controlului crizelor, agravarea crizelor, modificări ale semiologiei cri-

zelor;
− crize / epilepsie cu debut recent şi cu semne şi simptome clinice sugestive pentru

urgenţe medicale – sindrom de hipertensiune intracraniană, status epilepticus.
Sindroame epileptice care NU necesită efectuarea IRM cerebral:

− epilepsia absenţă a copilului
− epilepsia absenţă juvenilă
− epilepsia mioclonică juvenilă
− epilepsia cu vârfuri centro-temporale
3.3 Investigaţii de laborator

Sunt utile dacă sunt prezente: febra, starea de conştienţă modificată, vărsături, diaree
și în prezenţa semnelor neurologice focale.
Se efectuează de rutină în camera de gardă (unde este mare frecvenţa crizelor acute
simptomatice): glicemia, uremia, dozarea electroliţilor, teste toxicologice, etc.
Patologia metabolică ocupă un loc aparte (erorile înnăscute de metabolism). Crizele

epileptice pot fi primul simptom sau se pot adăuga unui tablou neurologic deja
instalat. Cauzele metabolice variază cu vârsta, istoricul, modalitatea de prezentare,

clinica, imagistica, precum și investigaţiile biochimice de primă linie, oferind indicii
pentru diagnostic. Este importantă recunoașterea lor precoce, mai ales pentru formele
care beneficiază de tratament, cum sunt epilepsiile vitamino-dependente, cu
ameliorarea semnificativă a prognosticului.
Principalele boli metabolice care asociază epilepsie sunt enumerate în Tabelul VIII.2.1.
Testarea metabolică trebuie să includă:

• glicemie, Ca, Mg, lactat, enzime hepatice, amoniemie, creatinkinaza;
• teste speciale din sânge: aminoacizii serici, electroforeza transferinei, activitatea bio-
tinidazei, cupremia, ceruloplasmina, acizii grași cu lanţ foarte lung, acidul pristanic,
acidul pipecolic, semialdehida alfa-aminoadipică (AASA, crescută în epilepsia
piridoxino-dependentă), etc.;
• teste urinare: acizi organici, acidul guanidino-acetic, creatina, sulfocisteina, AASA,
etc.;
• LCR: neurotransmiţători, acid lactic, piruvic, AASA.
Tabelul VIII.2.1. Boli metabolice care asociază epilepsie (Rahman et al., 2013, cu permisiune)
CLASIFICAREA EPILEPSIILOR METABOLICE ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ LA PREZENTARE
Perioada neonatală – perioada de Perioada de sugar – copilărie Perioada de preşcolar – adolescenţă
sugar mic mică
Epilepsia piridoxino-dependentă Defecte de sinteză ale creatinei Deficitul de coenzima Q10
Deficitul de piridoxin 5-fosfat- Ceroid lipofuscinoza forma Bolile Lafora şi Unverricht-Lundborg
oxidază (PNPO) infantilă şi infantilă tardivă
Crizele epileptice responsive la Boli mitocondriale (sindrom Epilepsia mioclonică cu fibre roşii zdrenţuite
acid folinic Alpers şi altele) (MERRF)
Hiperglicinemia noncetotică Sialidoze Miopatie mitocondrială, encefalopatie, acidoză
lactică şi episoade stroke-like (MELAS)
Defecte de biosinteză a serinei Gangliozidoze Boli legate de defecte ale polimerazei
gama (POLG): sindromul de ataxie
recesivă mitocondrială (MIRAS), ataxia
spinocerebeloasă cu epilepsie (SCAE),
sindromul mioclonus – epilepsie – miopatie
– ataxie senzorială (MEMSA), ceroid-
lipofuscinoza neuronală – forma juvenilă
Deficite de cofactor al Forme uşoare ale epilepsiei Gangliozidoze GM2 cu debut tardiv (Sandhoff,
Molibdenului şi al sulfit-oxidazei piridoxin-dependente şi ale Tay-Sachs)
deficitului de piridoxin 5-fosfat-
oxidază (PNPO)
Boala Menkes Defecte congenitale de Boala Gaucher tip III
glicozilare
Afecţiuni ale biogenezei Boala Nieman Pick tip C
peroxizomale şi ale beta-oxidării

CLASIFICAREA EPILEPSIILOR METABOLICE ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ LA PREZENTARE
Perioada neonatală – perioada de Perioada de sugar – copilărie Perioada de preşcolar – adolescenţă
sugar mic mică
Deficitul de catepsină D (ceroid-
lipofuscinoza neuroanlă – forma
congenitală)
3.4. Testare genetică
Cercetarea a dus în ultimii ani la o explozie de informaţii legate de rolul geneticii în

epilepsie, iar numărul de gene descrise în strânsă legătură cu susceptibilitatea pentru
anumite sindroame epileptice este în continuă creștere. Analiza mutaţiilor descoperite
în relaţie cu rolul lor neurofiziologic și cu efectele asupra dezvoltării globale sunt
elemente cheie în înţelegerea mecanismelor susceptibilităţii genetice pentru crize,
precum și pentru dezvoltarea de terapii noi, antiepileptogene (știind că medicamentele
antiepileptice utilizate în prezent sunt tratamente simptomatice).
Dintre genele descrise recent amintim (Ottman et al., 2010): KCNQ2, KCNQ3 – rol în
crizele neonatale familiale benigne, STXBP1 – în sindromul Ohtahara, o encefalopatie
epileptică severă a sugarului, PCDH19 – întâlnită în epilepsia cu retard mintal,
limitată la femei. Una dintre cele mai importante descoperiri este gena SCN1A, de-
scrisă în majoritatea cazurilor de sindrom Dravet, o encefalopatie epileptică severă,
caracterizată prin crize prelungite de hemicorp, cu declanșare febrilă, la copilul cu
vârsta sub 1 an.
Diagnosticul genetic precoce permite în aceste cazuri, prin identificarea etiologiei,

evitarea altor teste inutile, precum și optimizarea tratamentului.
3.5. Alte investigaţii
Pentru evaluarea completă a copilului cu epilepsie sunt uneori necesare și alte

investigaţii, complementare celor imagistice și electrofiziologice: evaluare psihologică,
psihiatrică, oftalmologică, ortopedică, evaluarea auzului, etc., în funcţie de deficitele
asociate pe care le prezintă. Este important ca evaluarea să fie completă de la stabilirea
diagnosticului de epilepsie, pentru stabilirea unui tratament adaptat problemelor
complexe ale copilului, cu vizarea menţinerii/ îmbunătăţirii calităţii vieţii.
Concluzionând, în faţa unui pacient cu epilepsie, după trecerea prin etapele descrise
mai sus, acesta poate fi încadrat într-una din următoarele categorii:
• sindrom electroclinic, cauză cunoscută (structurală / metabolică sau genetică);

• sindrom electroclinic, cauză necunoscută;
• epilepsie nonsindromică, cauză cunoscută, structurală / metabolică sau gene-
tică;
• epilepsie nonsindromică, cauză necunoscută.
DE REŢINUT
• Diagnosticul pozitiv se formulează pe baza anamnezei, a examenului clinic și pe baza
investigaţiilor care trebuie planificate în funcţie de ipoteza de diagnostic rezultată după
primele două.
• Stabilirea diagnosticului de epilepsie urmează axele de diagnostic:

– este sau nu criză epileptică?
– dacă da – ce fel de criză?
– este un sindrom definit sau nu?
– care este cauza?
– există deficite asociate?
• Cea mai utilă investigaţie este EEG, însă ea trebuie corelată cu datele obţinute din anam-
neză, examen clinic și eventual din imagistică.
• Investigaţia imagistică preferată este IRM cerebral, cu excepţia situaţiilor de urgenţă

medicală, unde CT cerebral oferă mai rapid informaţii. Nu toţi copiii cu epilepsie au
însă indicaţie pentru IRM!
• Investigaţiile complementare trebuie justificate de ipoteze de lucru bazate pe o anam-

neză și un examen clinic riguroase.
CAPITOLUL IX
CRIZELE EPILEPTICE ACUTE

SIMPTOMATICE
Diana Bârcă, Nina Butoianu, Cristina Anghelescu
DEFINIŢIE
Crizele epileptice acute simptomatice sunt “evenimente care apar în asociere tem-
porală apropiată cu o injurie acută a sistemului nervos central, care poate fi metabolică,
toxică, structurală, infecţioasă sau datorată inflamaţiei. Intervalul între injurie și crize
poate varia în funcţie de afecţiunea subiacentă” (Beghi et al., 2010).
Sunt crize epileptice survenite la orice vârstă, dar la sugarul și copilul mic pot să apa-
ră și ca o reacţie a sistemului nervos central faţă de modificarea unor constante ho-
meostazice (termică, glicemică, fosfo-calcică, acido-bazică etc), neavând la bază o
leziune cerebrală preexistentă.
Crizele acute simptomatice mai sunt cunoscute sub denumirea de crize reactive,
crize provocate sau crize legate de o anumită situaţie (Commission on Epidemiology
and Prognosis, International League Against Epilepsy, 1993), termeni care nu mai
sunt însă recomandaţi (Beghi et al., 2010).
Crizele sunt considerate a fi acute simptomatice dacă apar în primele 7 zile după un
accident vascular cerebral, encefalopatie anoxică, traumatism cerebral, chirurgie in-
tracraniană, infecţii active ale SNC, puseu de scleroză multiplă sau altă boală auto-
imună – şi sunt diferite de crizele care apar după stabilizarea bolii, care sunt considerate
“neprovocate”.
Crizele neprovocate sunt crizele epileptice care apar în absenţa unei afecţiuni clinice
potenţial responsabilă sau în afara intervalului estimat pentru crizele acute simptoma-
tice. Este importantă diferenţierea între crizele acute simptomatice și cele neprovocate
pentru aprecierea riscului recurenţei, evoluţiei și prognosticului.
215
Crizele acute simptomatice apar în contextul unei perturbări acute metabolice, struc-
turale sau inflamatorii în 0,5 %- 1 % (Tabelul IX.1.) (Bast și Carmant, 2013).
Tabelul IX.1. Cauze ale crizelor acute simptomatice

Traumatism craniocerebral
Encefalopatie hipoxic ischemică
Infecţii SNC (virale, bacteriene, encefalite postinfecţioase, parazitoze)
Encefalopatii toxic-metabolice în contextul unei inflamaţii acute (infecţii intestinale,
sindromul Reye, encefalopatia postvaccinală după pertussis)
Tulburări metabolice (encefalopatie hepatică, decompensări în boli metabolice
cunoscute – galactozemie, etc)
Disfuncţie renală (sindrom hemolitic uremic, encefalopatie hipertensivă, uremie)
Cauze endocrinologice (diabet zaharat, hipoglicemie, hipertiroidism)
Tulburări ale metabolismului apei și electroliţilor (hipernatremie, hiponatremie,
hipocalcemie)
Intoxicaţii (alcool, teofilină, antidepresive, etc)
Alte encefalopatii (iradiere, arsuri severe)
CAPITOLUL IX.1.
Crizele febrile
Dintre crizele acute simptomatice o atenţie deosebită trebuie acordată celor febrile,
fiind cea mai comună cauză de convulsii în copilărie, afectând 2-5% dintre copiii cu
vârsta sub 5 ani. (Nelson și Ellenberg, 1978; Srinivasan et al., 2005). Astfel, intervalul
de vârstă afectat este cel cuprins între 6 luni – 3 ani, cu un vârf al incidenţei la 18 luni
(Leung și Robson, 1991; Waruiru și Appleton, 2004).
DEFINIŢIE
O convulsie febrilă (CF) este definită conform Ligii Internaţionale Împotriva Epilepsiei
drept o criză de tip epileptic care survine la copilul în vârstă de peste 1 lună, în
asociere cu febra, dar în absenţa oricăror semne de infecţie a sistemului nervos cen-
tral (SNC), la un copil fără istoric de crize neonatale sau alte tipuri de crize epileptice
neprovocate în antecedente și fără a întruni criteriile pentru alte tipuri de crize acute
simptomatice (Comission on Epidemiology and Prognosis, International League
Against Epilepsy. Guidelines for epidemiological studies on epilepsy, 1993).
Termenul de convulsie febrilă este folosit în mod curent pentru acest tip de manifestări,
deşi termenul cel mai adecvat este cel de crize febrile. Pot fi unice sau se pot repeta de
mai multe ori până la vârsta de 5 ani. Rareori pot fi întâlnite şi până la vârsta de 6 ani
(Shinnar și Glauser, 2002; Cross, 2012).
ETIOPATOGENIE
Mecanismele prin care crizele sunt generate ca răspuns la febră nu sunt complet elu-
cidate, factori recunoscuţi în generarea acestor convulsii fiind mutaţii la nivelul ca-
nalelor ionice, efectele reglatoare ale factorilor proinflamatori asupra receptorilor
acidului gama aminobutiric (GABA), factori specifici care induc procese inflamatorii,
217
alcaloza secundară hiperventilaţiei induse de febră, toate acţionând asupra unui cre-
ier imatur, cu accentuarea excitabilităţii neuronale (Kang et al., 2006).
Un rol esenţial în producerea CF îl are interacţiunea dintre febră și susceptibilitatea ge-

netică. Transmiterea este complexă, posibil poligenică, 25-40% dintre pacienţii cu CF
având istoric familial de CF. În unele cazuri transmiterea se face autozomal dominant,
însă cu penetranţă variabilă. Fraţii au risc de ~ 25% de a dezvolta CF, cu o concordanţă
crescută la gemenii monozigoţi. S-au identificat până în prezent la nivel cromozomial
loci genici diverși, fiind descrise gene responsabile de CF: – pe cromozomul 8q13-21
gena FEB 1 (Wallace et al., 1998), pe cromozomul 19p FEB2 (Johnson et al., 1998),
FEB3 la nivelul cromozomului 2q 23-24 (Peiffer et al., 1999), FEB4 pe cromozomul
5q14-15 (Nakayama et al., 2000; 2002).
TABLOUL CLINIC
CF pot avea mai multe aspecte clinice. Cel mai adesea au un aspect de crize tonico-
clonice generalizate şi mai rar de crize tonice sau hipotone.
Durata crizei este variabilă, reprezentând un criteriu important în definirea CF, esti-
marea prognosticului şi stabilirea conduitei terapeutice a unei CF. În funcţie de as-
pectul clinic al crizei şi de durata ei, CF se împart în CF simple şi CF complexe.
• CF simple (CFS) sunt acele CF care au un aspect generalizat (clonic, tonic, tonico
clonic sau hipoton), durează puţin (sub 5 minute), sunt unice în decurs de 24 ore și
în episodul infecţios. Ele apar în general la copii normali (fără semne de afectare
neurologică şi cu dezvoltare normală), fiind asociate cu ascensiunea febrilă rapidă,
peste 38,50 C, febra putând fi detectată uneori după criză, şi nu sunt urmate de
fenomene postcritice (revenire rapidă după criză). Reprezintă tipul cel mai frecvent
de CF. (Shinnar și Glauser, 2002). Pot să apară însă și la copii cu afecţiuni neurologice
preexistente, însă necesită un diagnostic diferenţial minuţios.
• CF complexe (complicate) au o durată mai mare de 15 minute, un aspect de obicei

focal, unilateral (clonic), sunt multiple în decurs de 24 ore şi pot fi urmate de deficit
motor postcritic. Pot apărea la copii cu afectare neurologică anterioară (prematuri,
copii cu tulburări de dezvoltare psihomotorie, copii cu afectări neurologice
postnatale). Reprezintă 10-30% din CF (Berg și Shinnar, 1996).
Capitolul IX. Crizele epileptice acute simptomatice 219
• Se poate face cu mișcări involuntare care apar la copilul bolnav – cel mai frecvent
întâlnit fiind frisonul, în care mișcările sunt oscilaţii fine, starea de conștienţă este
nemodificată, iar aspectul simetric bilateral.
• Cu crize de altă etiologie, cum ar fi dezechilibrele metabolice – la copilul cu istoric

de vărsături, diaree, dezechilibru acido-bazic (tulburări electrolitice).
• Sincopa febrilă trebuie exclusă, fiind necesară o anamneză riguroasă.
• Crizele epileptice din infecţiile SNC (Green et al., 1993),
• Intoxicaţiile acute, diferenţierea făcând-o anamneza și investigaţiile de laborator.
INVESTIGAŢII
La majoritatea copiilor cu CFS nu sunt necesare investigaţii extensive, vizându-se

doar cauza infecţiei (infecţie de căi aeriene superioare, pneumonie, gastroenterite, in-
fecţii de tract urinar, etc) (Kenji, 2010; Capovilla et al., 2009):
• puncţia lombară trebuie individualizată și considerată în următoarele situaţii:

− în prezenţa semnelor de iritaţie meningeală sau a altor simptome care sugerează
o infecţie intracraniană (la cea mai mică suspiciune de meningită);
− la sugarii mai mici de 6 luni;
− la copiii cu vârste între 6-12 luni cu schemă de imunizare incompletă;
− la copiii cu antibioterapie anterioară crizei, care poate masca semnele și
simptomele unei meningite;
− atunci când întârzie însănătoșirea;
− dacă CF apare în a doua zi de boală și persistă suspiciunea clinică a unei infecţii
a SNC;
− în CF complicate, dacă există și alte semne clinice, simptome de meningită/me-
ningo-encefalită (copil iritabil sau somnolent, semne de iritaţie meningeală, etc);
• electroencefalograma (EEG):
− valoare limitată pentru diagnosticul și prognosticul convulsiilor febrile simple;
− recomandată în CF complexe;
− se va lua în calcul posibilitatea ca modificările să fie expresia predispoziţiei ge-
netice şi nu un indicator de epilepsie ulterioară (Camfield et al., 1994);
• testele de laborator de rutină – nu sunt recomandate în crizele febrile simple, doar

în cele complexe; se pot face cu scopul de a identifica etiologia febrei. Când există
indicaţii de efectuare a puncţiei lombare concomitent se vor efectua hemocultura
și glicemia.
Alte analize ca radiografia simplă de craniu, examene biologice (glicemie, calcemie)

au indicaţie dacă istoricul sau tabloul clinic sunt sugestive
• imagistica cerebrală – CT şi IRM pot fi uneori de ajutor, dar nu sunt indicate de

rutină – în crizele febrile complexe pot ajuta la diferenţierea între formele simp-
tomatice şi cele cu predispoziţie genetică (Kimia et al., 2012).
TRATAMENT
Intervenţia în criza acută (Capovilla et al., 2009):
De cele mai multe ori atunci când copilul este adus la medic CF este deja terminată
astfel încât prima măsură terapeutică va fi combaterea energică a febrei cu toate mĳ-
loacele antitermice de care dispunem. O anamneză atentă şi examenul clinic vor
orienta în stabilirea diagnosticului de CF simplă sau complexă. Se va linişti familia și
se va informa referitor la manifestarea critică, la implicaţiile ei ulterioare asupra copi-
lului şi la riscul recurenţei CF.
În cazul în care criza continuă la prezentarea în camera de gardă:
• măsurile suportive: decubit lateral (eliberarea căilor respiratorii); aport de oxigen;

stabilirea accesului venos pentru perfuzie;
• tratament medicamentos: Diazepam 0,25 mg/kgc intravenos, Midazolam 0,15 mg/

kgc im sau 0,1 mg/kgc iv (risc de detresă respiratorie mai mic, acţiune mai rapidă
decât Diazepamul);
• scăderea febrei sub 38,5ºC – antipiretice: acetaminofen, ibuprofen, algocalmin, băi

călduţe (Van Esch et al., 1995; Schnaiderman et al., 1993);
• combaterea cauzei febrei (bacteriană, virală, dezechilibre electrolitice etc.);
• liniştirea familiei înspăimântate (Lux, 2010).

PROFILAXIA RECURENŢELOR, INTERMITENTĂ ȘI CONTINUĂ
Tratamentul intermitent
CF simple sunt evenimente comune, benigne (nu pun viaţa copilului în pericol), care
nu necesită tratament pe termen lung (tratamentul nu modifică riscul de apariţie al
unei eventuale epilepsii), optându-se doar intervenţie în episod acut, prelungit.
În cazul unor părinţi anxioși, recurenţe frecvente, se poate administra Diazepam în

momentul febrei, dovedit a fi eficace în scăderea ratei de recurenţă a convulsiilor
febrile, luându-se însă în calcul efectele adverse: somnolenţa, ataxia, tulburările respi-
ratorii. Astfel se va administra Diazepam per os – în doză de 0,33 mg/kgc administrat
la fiecare 8 ore timp de 48 ore, sau Diazepam intrarectal 0,5 mg/kgc – repetat după 8
ore, maximum 3 administrări în 24 ore (Verotti et al. 2004; Capovilla et al., 2009).
Antipireticele au rol de a ameliora confortul copilului, neprevenind recurenţa CF.

(Rosman et al., 1993; Van Esch, 1995; Pavlidou et al., 2006).
Profilaxia continuă
În general toxicitatea potenţială a unui tratament anticonvulsivant cronic depășește
riscurile minime ale CF, astfel încât profilaxia continuă NU este recomandată de
rutină (Knudsen et al., 1996).
Excepţii sunt următoarele situaţii:

− copiii cu crize frecvente într-o perioadă scurtă de timp (≥ 3 CF în 6 luni, ≥4 în 1
an);
− durata CF>15 min – poate fi un argument pentru un tratament cronic;
− CF necesitând intervenţie farmacologică pentru a fi întrerupte;
− dezvoltare psihomotorie anormală;
− părinţi înspăimântaţi, anxioși.
Medicamente antiepileptice care administrate cronic sunt eficiente în prevenirea re-

curenţelor:
− acidul valproic 20-30 mg/kgc/zi – medicaţia de primă linie în România;
− fenobarbitalul 3-5 mg/kgc/zi.
EVOLUŢIE ȘI PROGNOSTIC
• Riscul de tulburări de comportament, deficite cognitive – nu a fost demonstrat la

copiii cu CF simple;
• Riscul de modificări structurale cerebrale – nu există dovezi care să ateste acest

lucru legat de CF (Huang și Chang, 2009);
• Riscul de deces nu a fost niciodată raportat, însă este posibil (datorită aritmiilor
cardiace posibile, riscului de aspiraţie, traumatismelor secundare);
• Riscul de recurenţă a CF depinde de (Visser et al., 2012; Tarkka et al., 1998):

− istoricul familial de CF la rudele de gradul I;
− durata scurtă a febrei înainte de CF;
− durata crizei;
− temperatura moderată;
− caracterul focal al crizei;
− vârsta primei crize febrile: < 1 an – risc 50%, > 1 an – risc 30%;
− 50-75% din recurenţe apar în primul an;
− recurenţele multiple sunt de 3 ori mai frecvente la sugar;
• Riscul de a dezvolta epilepsie este considerat a fi legat de o predispoziţie genetică:

− copiii cu CF simple au același risc de a dezvolta epilepsie până la vârsta de 7 ani
ca populaţia generală (1%);
− vârsta mică de debut a CF;
− numărul mare al CF;
− CF complexe, cu anomalii neurologice preexistente în antecedentele familiale
de epilepsie (Camfield et al., 1994; Cross, 2012).
CAPITOLUL XI.2.
Alte crize acute simptomatice

Există numeroase cauze care pot provoca crize epileptice (Tabelul XI.2.1). Dintre
crizele acute simptomatice vom discuta mai pe larg crizele posttraumatice datorită
incidenţei crescute și a prognosticului privind apariţia ulterioară a epilepsiei.
Crizele hipoglicemice, hipocalcemice, hipo-/hipernatremice, toxice, etc., nu fac obiec-

tul acestui capitol, ele fiind abordate în alte servicii: cabinetul medicului de familie,
unităţi de primiri-urgente, serviciul de toxicologie pediatrică, etc.
Tabelul XI.2.1. Etiologia crizelor acute simptomatice

1. În general:
− Traumatisme craniocerebrale (16 %)
− Accidente vasculare cerebrale (16%)
− Infecţii SNC (15%)
− Intoxicaţii (14 %)
− Metabolice (9%)
− Toxice (6%)
− Encefalopatii (5%)
− Altele (10%)
2. În funcţie de vârstă:
− la nou născuţi – incidenţă crescută a cauzelor metabolice și infecţioase
3. În funcţie de momentul declanșării:
− 75-90 % au apărut în primele 24 de ore după TCC sau AVC
Sursă: studiul Rochester (Annergers et al., 1995; Annegers et al., 1980).
CRIZELE POSTTRAUMATICE
Crizele posttraumatice sunt episoadele paroxistice care apar în contextul unui tra-
umatism craniocerebral (TCC) semnificativ. Ele se clasifică în:
− imediate când apar în prima oră după traumatism;
− precoce când apar în prima săptămână;
− tardive când apar după prima săptămână.
223
Cele imediate sunt de obicei crize tonico-clonice generalizate. Acestea sunt crize acute
simptomatice și nu au valoare predictivă pentru apariţia epilepsiei postraumatice
cronice (Bast și Carmant, 2013).
Crizele care apar precoce sunt mai frecvente la copiii mici și au un risc crescut pentru
a dezvolta epilepsie ulterior.
Traumatismele craniene clinic relevante care se asociază cu crizele acute sunt:

− ușoare – caracterizate prin absenţa fracturii craniene și o perioadă de amnezie
postcritică sau pierdere de conștienţă mai scurtă de 30 de minute;
− moderate –pot fi asociate sau nu cu fractură a oaselor craniului, dar există o
perioadă de 30 minute până la 24 de ore de amnezie postcritică/pierdere de
conștienţă;
− severe – caracterizate prin contuzie cerebrală, hematom intracranian sau 24 de
ore sau mai mult de amnezie posttraumatică/pierdere de conștienţă.
Incidenţa crizelor posttraumatice poate varia între 5-60 % din TCC.
Frecvenţa este crescută în cazul TCC severe. Datorită faptului că aceste crize epileptice
pot crește presiunea intracraniană, este indicată prevenţia crizelor în faza precoce
după TCC. Fenitoina este cel mai frecvent medicament prescris în acest context, de
către neurochirurg, de obicei.
Administrarea fenitoinei profilactic în TCC moderate/severe, pentru prevenţia cri-

zelor posttraumatice precoce este însă controversată.
În fapt, nici fenitoina, nici alt medicament antiepileptic nu și-au dovedit eficacitatea
pentru prevenţia apariţiei epilepsiei posttraumatice tardive.
În concluzie, tratamentul profilactic cu medicamente antiepileptice nu este indicat

după ziua a-7-a, dacă nu apar crize epileptice.
DE REŢINUT
• crizele epileptice acute simptomatice sunt crize survenite la orice vârstă (în special la
sugarul și copilul mic), în strânsă legătură temporală cu o afectare acută a SNC, de etiologii
variate – metabolice, toxice, vasculare, traumatice, infecţioase sau inflamatorii;
• sunt considerate acute simptomatice dacă apar în primele 7 zile după un accident vas-
cular cerebral, encefalopatie anoxică, traumatism cerebral, chirurgie intracraniană, in-
fecţii active ale SNC, puseu de scleroză multiplă sau altă boală autoimună;
• cele mai importante sunt crizele febrile (CF);
• CF este criza de tip epileptic care survine la copilul în vârstă de peste 1 lună, în asociere
cu febra, dar în absenţa oricăror semne de infecţie a sistemului nervos central (SNC), la
un copil fără istoric de crize neonatale sau alte tipuri de crize epileptice neprovocate în
antecedente și fără a întruni criteriile pentru alte tipuri de crize acute simptomatice;
• în funcţie de aspectul clinic al crizei şi de durata ei CF sunt: CF simple și CF complexe;
• nu necesită investigaţii complexe (cu excepţia anumitor situaţii);
• tratamentul acut –benzodiazepine, antitermice;
• tratamentul profilactic continuu – doar în situaţii individualizate;
• CF simple nu asociază risc de deces sau de tulburări de comportament;
• riscul de a dezvolta epilepsie – legat de predispoziţia genetică.

CAPITOLUL X
SINDROAMELE EPILEPTICE
CU DEBUT LA VÂRSTA
DE SUGAR, COPIL ȘI
ADOLESCENT
227
CAPITOLUL X.1.
Sindroame epileptice cu debut

la vârsta de sugar
Sindroamele epileptice ale copilului reprezintă o patologie foarte frecventă în neuro-

logia pediatrică. În capitolul de faţă vor fi prezentate cele mai frecvente sindroame cu
debut la vârsta de sugar. Menţionăm că se vor folosi termenii din ultima propunere
pentru terminologie și organizare a epilepsiilor, sindroamelor epileptice şi bolilor
asociate, propunere elaborată de Liga Internaţională împotriva Epilepsiei în 2001,
ulterior revizuită în 2006, 2010, 2011.
1. SINDROMUL WEST;
2. SINDROMUL DRAVET;
1. SINDROMUL WEST
Definiţie
West a descris pentru prima dată în 1841 caracteristicile clinice ale acestui sindrom
epileptic, acestea fiind de fapt semnele clinice observate la copilul său: spasme axiale
în salve şi deteriorare psihomotorie.
Această boală s-a dovedit în timp a fi cea mai frecventă encefalopatie epileptică a
copilului, boală cronică caracterizată prin afectare neurologică şi cognitivă secundară
epilepsiei (Roger et al., 2005).
.Sindromul are o triadă specifică la care pe lângă cele 2 semne clinice descrise de West
se asociază traseul EEG hipsaritmic.
229
Date epidemiologice
Incidenţa bolii este între 3 şi 5 la 10.000 de nou născuţi vii (Trevathan et al., 1999;
Luthvigsson et al., 1994). Băieţii sunt afectaţi în 60% din cazuri (Lacy și Penry, 1976).
Etiologie
Acest sindrom epileptic apare la copiii cu afectare cerebrală structurală preexistentă

în 60-90% din cazuri (Ludwig, 1987), cel mai frecvent de tip malformativ.
Dintre malformaţiile cerebrale asociate sindromului West enumerăm: sindroamele

neurocutanate (scleroza tuberoasă), sindromul Aicardi, polimicrogirie, lisencefalie
(Figura X.1.1.), hemimegalencefalie, displazie focală corticală şi schizencefalie (Roger
et al., 2005).
Până la 30% din copiii cu sindrom West au o cauză genetică implicată, aceştia având
istoric familial de convulsii febrile şi sindroame epileptice de cauză genetică şi în
general au o evoluţie favorabilă cu remiterea spasmelor şi dezvoltare psihomotorie
normală (Panayiotopoulos, 2010). În unele dintre aceste cazuri, a fost demonstrată
implicarea cromozomului Xp21.3-22 (Claes et al., 1997).
Figura X.1.1. Malformaţie cerebrală complexă ce constă din lisencefalie şi dublu cortex, la un
copil cu spasme epileptice
Dr. Oana Tarţa-Arsene).
Capitolul X. Sindroamele epileptice cu debut la vârsta de sugar, copil și adolescent 231
Date clinice
Acest sindrom este caracterizat printr-o triadă electroclinică specifică: spasme epilep-
tice + regres psihomotor + traseu electroencefalografic de hipsaritmie, deşi unii autori
spun că nu sunt necesare a fi prezente toate cele trei caracteristici pentru diagnosticul
pozitiv. Este specific sugarului, debutul fiind în primul an de viaţă (50-77% din copii
au debut între 3-12 luni) (Lacy și Penry, 1976).
a. Crizele epileptice – spasme epileptice

Spasmele epileptice sunt caracterizate printr-o contracţie musculară scurtă axială, cu
durata de 0,2-2 secunde, ce poate duce cel mai frecvent la flexia trunchiului, dar une-
ori şi extensia acestuia, la care se asociază contracţia membrelor în flexie sau extensie,
fiind implicate atât cele superioare cât şi cele inferioare. Contracţia este mai scurtă
decât crizele tonice şi mai lungă decât cele mioclonice. Cel mai frecvent membrele
sunt flectate, dar există şi cazuri în care avem o atitutine mixtă cu flexia membrelor
superioare şi extensia celor inferioare, sau invers. Aspectul spasmelor este important
doar în ceea ce priveşte simetria contracturii, orice asimetrie a ochilor, capului, mem-
brelor sugerând o cauză structurală cerebrală (Vigevano et al., 1989). De aceea, uneori
sunt necesare înregistrări video-EEG eventual cu înregistrare electromiografică con-
comitentă pentru a vedea tipul contracturii ictale. Dacă spasmele sunt mai lungi,
copilul are asociat şi un ţipăt caracteristic.
Spasmele sunt grupate în salve de 20-40 spasme, ocazional ajung până la 150 de
spasme pe salvă, cu o pauză de 5-90 secunde între spasme, în această perioadă copilul
rămâne de obicei nemişcat, fără să reacţioneze la stimulii externi. Salvele se repetă în
general până la 1-10 salve/zi, iniţial mai rare şi mai scurte, ulterior mai lungi şi mai
dese (Roger et al., 2005). Somnolenţa, alimentarea, manevrarea copilului pot precipita
o salvă, aceasta apărând de obicei la adormire sau la trezire, rareori în somnul NREM
şi niciodată în somnul REM (Plouin et al., 1987).
b. Dezvoltarea psihomotorie
Dezvoltarea psihomotorie a copilului înaintea debutului bolii poate fi normală sau
anormală în funcţie de etiologia bolii. Astfel, copiii cu afectare cerebrală structurală
secundară unei encefalopatii hipoxic-ischemice severe asociată cu leziuni cerebrale
adiacente pot avea o întârziere în dezvoltarea psihomotorie.
Indiferent de cauza epilepsiei, la debutul bolii, se observă un regres psihomotor care

afectează controlul capului, prehensiunea, rostogolirea, urmărirea vizuală. Acest re-
gres este identificat înaintea debutului crizelor epileptice la 60% din pacienţi (Pana-
yiotopoulos, 2010). Majoritatea copiilor au afectate atenţia vizuală şi capacităţile cog-
nitive (Guzzetta et al., 2002).
Afectarea motorie de tipul diparezei, tetraparezei, ataxiei sau coreoatetozei, alături

de microcefalie sunt semne ale unei afectări cerebrale preexistente care asociază şi
epilepsie, nu sunt consecinţe ale epilepsiei (Roger et al., 2005).
Regresul psihomotor nu apare la toţi copiii, fiind descrise cazuri la care în ciuda apa-
riţiei spasmelor epileptice, copilul continuă să se dezvolte psihomotor in limite nor-
male. A fost demonstrat că păstrarea fixării vizuale este un element prognostic favo-
rabil (Jambaque et al., 1989).
Factori de prognostic nefavorabil demonstraţi sunt: hipotonia axială, lipsa graspingului

palmar (Panayiotopoulos, 2010).
Electroencefalograma
Traseul EEG interictal de veghe arată traseu hipsaritmic care înseamnă traseu dezor-
ganizat, haotic, fiind caracterizat printr-un amestec de unde ample lente şi elemente
epileptiforme, de cele mai multe ori de tipul vârfurilor, acestea perturbând complet
traseul de fond normal. Descărcările epileptiforme sunt variabile ca localizare şi ca
durată de la un moment la altul, uneori apărând ca şi focale, alteori ca şi generalizate,
dar niciodată ritmic, repetitiv şi organizat (Gibbs și Gibbs, 1952). Acest traseu apare
la 2/3 din pacienţi (Panayiotopoulos, 2010) (Figura X.1.2.).
Traseul EEG interictal de somn arată în somnul NREM, o creştere a frecvenţei elementelor
epileptiforme de tipul vârfurilor şi polivârfurilor, cu tendinţa la sincronizare între
cele două emisfere, alături de fragmentarea traseului hipsaritmic. Astfel, avem
intercalate descărcări cu aspect hipsaritmic de 1-3 secunde alternând cu traseu aproa-
pe normal de somn de câteva secunde (Kellaway et al., 1983). În somnul REM, traseul
EEG poate fi chiar normal. Menţionăm că la debutul bolii, hipsaritmia poate apărea
doar în timpul stării de somnolenţă şi în somnul NREM (Figura X.1.3.).
Figura X.1.2. Traseu de hipsaritmie (traseu amplu, dezorganizat care asociază

unde lente şi modificări epileptiforme)
Figura X.1.3. Hipsaritmie fragmentată de traseu mai puţin amplu, organizat de somn
Dr. Oana Tarţa-Arsene)
Traseul EEG ictal arată de obicei o descărcare generalizată de activitate de amplitudine

mică şi rapidă (Jeavons și Bower, 1964), unde ample de amplitudine mare (Fusco și
Vigevano, 1993) sau decrement al traseului de fond (Panayiotopoulos, 2010). 13% din
cazuri nu au modificări electroencefalografice în timpul spasmelor (Gastaut et al.,
1964) (Figura X.1.4.).
Nu toate cazurile de sindrom West au hipsaritmie, până la 33% din cazuri au alt tra-
seu, fie de tip focal sau multifocal, ca în cazurile simptomatice sau ritmuri rapide
asociate malformaţiilor de dezvoltare corticală (Dalla Bernardina et al., 1984; Dulac et
al., 1983). În general, atunci când se suspectează sindromul West, iar traseul standard
este normal, se recomandă fie înregistrarea ictală, fie repetarea înregistrării după 2
săptămâni (Roger et al., 2005).
Figura X.1.4. Traseu ictal al spasmelor (unde ample sincrone între cele
două emisfere concomitent cu spasmele epileptice)
Fiziopatologie
Deoarece sindromul West poate apărea indiferent de localizarea leziunii uni sau bila-
terală, sau chiar în cazuri de distrucţie completă, se consideră că sunt implicate
structurile subcorticale. A fost considerat a fi implicată o activitate hiperexcitabilă

corticală specifică acestei vârste (Roger et al., 2005).
Tratament
În primul rând, atunci când tratăm un copil cu sindrom West trebuie să gândim sche-
ma terapeutică din perspectiva etiologiei bolii.
Ca şi tratament medicamentos al acestei boli au fost dovedite a fi eficiente două medi-

camente: cortizonul şi vigabatrinul.
Steroizii au fost raportaţi a fi eficienţi în controlul bolii în diferite scheme terapeutice

şi medicamentoase. S-a folosit ACTH sintetic şi natural în doze mari, prednison,
prednisolone, hidrocortizon oral, pe perioade diferite între 2 săptămâni şi 6 luni. La
noi în clinică se recomandă ca şi primă intenţie ACTH-ul sintetic (Synacthen) pe o
perioadă de 6 săptămâni. Trebuie reţinută posibilitatea apariţiei unor efecte adverse
importante de tipul: cardiomiopatii, boli infecţioase, insuficienţă renală, agitaţie, psi-
hoze, insomnii, somnolenţă etc. Atrofia cerebrală secundară cortizonului este vizibilă
pe investigaţiile neuroimagistice din prima săptămână de tratament şi atinge un ma-
ximum la 4 săptămâni, dar aceasta este o reacţie tranzitorie, dispărând într-o perioadă
de 1-4 săptămâni de la oprirea tratamentului (Satoh et al., 1982). Steroizii sunt eficienţi
în procent de 60% după prima cură de tratament, apoi există posibilitatea unei re-
căderi în procent de 33% în primele două luni după oprirea tratamentului, cea de-a
doua cură având răspuns terapeutic complet în 74% cazuri (Roger et al., 2005). Răs-
punsul terapeutic a fost favorabil în cazurile de etiologie genetică sau probabil struc-
turală, şi cu răspuns nefavorabil în cazurile epilepsiei de origine structurală (Lombroso,
1983). Astfel, corticoterapia este considerată medicaţie de primă intenţie atunci când
evaluarea imagistică este normală, iar evaluarea clinică a copilului nu sugerează o
afectare metabolică.
Vigabatrinul a fost demonstrat a fi eficient în sindromul West indiferent de etiologie,

iar în cel asociat sclerozei tuberoase chiar este considerat superior cortizonului (Chiron
et al., 1997). Răspunsul complet terapeutic al medicamentului cu supresia spasmelor
este de 90% în cazul sclerozei tuberoase şi displaziilor focale corticale şi 70% în cazu-
rile probabil simptomatice, iar la copiii care nu au răspuns la vigabatrin, asocierea de
corticosteroizi poate ridica procentul pacienţilor responsivi până la 100% (Granström
et al., 1999). Şi la acest medicament există reacţii adverse de tipul iritabilităţii, insom-
niei, agitaţiei, creşterii ponderale, şi nu în ultimul rând îngustarea câmpului vizual.
Pe lângă aceste medicamente, au mai fost demonstrate eficiente la unii pacienţi medi-
camente antiepileptice ca: acidul valproic, benzodiazepinele (nitrazepam, clonazepam
etc), lamotrigina, piridoxina, topiramat, levetiracetam, sulthiam şi zonisamida (Roger
et al., 2005; Panayiotopoulos, 2010). Carbamazepina poate agrava această boală şi de
aceea trebuie evitată chiar în cazurile în care avem crize focale asociate spasmelor
infantile (Talwar et al., 1994).
În cazul persistenţei bolii după administrarea tratamentelor medicamentoase antiepi-

leptice se poate opta pentru o altă terapie antiepileptică de tipul dietei cetogenice sau
chirurgia epilepsiei (excizii sau intervenţii chirurgicale de deconectare a displaziei
focale corticale sau hemimegalencefaliei).
Evoluţie şi prognostic
Spasmele epileptice au o evoluţie autolimitantă în timp, 72-99% din cazurile de sin-

drom West sunt fără spasme la vârsta de 5 ani (Livingston et al., 1958). Totuşi, 50-60%
din cazuri rămân cu epilepsie, de obicei sub o altă formă, cel mai frecvent fiind sin-
dromul Lennox-Gastaut (Roger et al., 2005).
Jumătate din pacienţi rămân cu afectare neurologică permanentă motorie, cognitivă

sau psihică de tipul sindromului hiperkinetic cu deficit atenţional. Evoluţia sindro-
mului depinde în totalitate de etiologia acestuia (Panayiotopoulos, 2010).
2. SINDROMUL DRAVET
Definiţie
Epilepsia mioclonică severă a sugarului se mai numeşte şi sindromul Dravet, după

numele celei care l-a descris pentru prima dată, Charlote Dravet în 1978 (Dravet,
1978).
Aceasta este o epilepsie de cauză genetică, cu debut la vârsta de sugar, caracterizată

prin crize epileptice în general asociate cu creşterea temperaturii corporale sau în
afebrilitate, generalizate sau focale, cu tendinţa la status epilepticus, care va asocia în
timp retard în dezvoltarea psihomotorie şi alte tipuri de crize epileptice, printre care
și crize mioclonice.
Ulterior au fost descrişi copii cu fenotip de limită care au avut toate caracterele clinice
ale sindromului Dravet clasic cu excepţia crizelor mioclonice. Acest sindrom este în
general rezistent la medicaţia antiepileptică clasică.
Date epidemiologice
Sindromul Dravet poate fi inclus în categoria bolilor rare, având o incidenţă de mai
puţin de 1 la 40.000, fiind mai frecvent la băieţi faţă de fete într-un raport de 2 la 1
(Hurst, 1990).
Etiologie
Precum am menţionat, sindromul Dravet este o epilepsie de cauză genetică. De aceea,

în familiile acestor copii a fost descris un procent crescut de convulsii febrile sau alte
tipuri de epilepsii de cauză genetică, într-un procent de aproximativ 25% (Nieto-
Barrera et al., 2000).
În 2001, au fost descrise pentru prima dată cazuri asociate cu mutaţia pe gena canalului
de sodiu SCN1A (Claes et al., 2001). Această mutaţie este prezentă şi în altă formă de
epilepsie genetică asociată cu convulsii febrile plus alte crize epileptice, cu prognostic
mai bun, astfel încât diagnosticul de sindrom Dravet este unul clinic. Mutaţia pe gena
SCN1A este prezentă la 70-80% dintre pacienţii cu sindromul Dravet (dintre aceştia
aproximativ 40% au o mutaţie truncată având corelat un fenotip clinic cu debut pre-
coce al crizelor epileptice). Majoritatea mutaţiilor sunt de novo, dar au fost descrise şi
cazuri familiale. Un procent mic de fete cu fenotip clinic de sindrom Dravet au avut
mutaţii ale genei PCDH19, şi rare cazuri au fost asociate cu mutaţii ale genelor
GABARG2 şi SCN1B. Un procent de 20% din copiii cu sindromul Dravet nu au o
etiologie cunoscută, fiind implicate alte gene, necunoscute.
Date clinice
a. Crizele epileptice
Copiii au o evoluţie clinică în limite normale la vârsta de sugar, dar înainte de a îm-
plini un an au crize epileptice. Acestea sunt iniţial prelungite, generalizate sau uni-
laterale de tip motor clonic, declanşate de febră, imersia în apă caldă care duce la
creşterea temperaturii corpului sau după vaccinare (Fujiwara et al., 1990). Aceste
convulsii febrile sunt lungi, peste 20 minute şi au tendinţa de a se repeta în cursul
aceleiaşi zile, uneori îndeplinind condiţiile pentru a fi status epilepticus (Ohki et al.,
1997). Unii pacienţi au primele crize epileptice în context de afebrilitate, fie focale, fie
generalizate sub formă de mioclonii.
Aceste prime crize, într-un procent de 80% sunt urmate după o perioadă variabilă
între 2 săptămâni şi 2 luni de alte convulsii febrile, iar între vârsta de 1 şi 4 ani, apar
alte tipuri de crize epileptice în afebrilitate.
În timp copiii cu sindrom Dravet au mai multe tipuri de crize epileptice: crize motorii
de tip tonico-clonic sau clonic generalizat, crize focale clonice alternante stânga/
dreapta, crize mioclonice, absenţe atipice şi excepţional crize tonice.
b. Dezvoltarea neuromotorie și psihică

Iniţial, copiii au o dezvoltare psihomotorie normală, începând să meargă la o vârstă
normală, dar mersul instabil persistă o perioadă mai lungă. După vârsta de 2 ani
apare încetinirea achiziţiilor psihomotorii evidentă, astfel încât 60% dintre copii au
mers ataxic, iar 20% au asociate semne piramidale minore (Roger et al., 2005).
Afectarea cognitivă şi comportamentală este întotdeauna prezentă, dar în grade va-

riabile. Comportamentul este de tip hiperkinetic, uneori cu trăsături autistice. A fost
descrisă o relaţie directă între numărul crizelor epileptice în primii 2 ani de viaţă şi
retardul psihomotor, astfel copiii cu număr mare de crize au o dezvoltare psihomotorie
afectată mai devreme faţă de cei cu un număr mai redus de crize. De asemenea a fost
descrisă o relaţie directă şi între numărul total de crize epileptice şi gradul retardului
mental, astfel încât cei cu un număr mare de crize au un retard mai mare (Wang et al.,
1996).
Iniţial traseul EEG este normal, dar ulterior apar modificări variabile, odată cu creş-
terea numărului de crize epileptice, fără a exista modificări specifice acestui sindrom.
Astfel, traseul de fond poate fi modificat, fiind mai lent comparativ cu normalul pen-
tru vârstă în cazul înregistrării electroencefalografice a unui copil cu multe crize
epileptice, fiind de fapt un traseu postictal. La unii pacienţi se înregistrează activitate
ritmică theta în ariile centrale sau în vertex. Modificările epileptiforme pot fi prezente,
fie de tipul: vârfuri, polivârfuri, complexe vârf-undă, complexe polivârf-undă, în arii-
le centrale bilateral, fie focal sau bilateral în ambele emisfere. Descărcările tip polivârf-
undă sunt mai frecvente în cazul existenţei miocloniilor (Figura X.1.5.).
Metoda de activare de tip închiderea ochilor poate determina apariţia anomaliilor

epileptiforme electroencefalografice focale sau generalizate. Atunci când hiperven-
tilaţia este posibilă, efectul ei este variabil. Fotosensibilitatea în acest sindrom este
variabilă, existând o discrepanţă între cea clinică şi cea de laborator declanşată prin
stimulare luminoasă intermitentă. 42% din copii au cel puţin o dată înregistrate modi-
ficări epileptiforme electroencefalografice declanşate de stimularea luminoasă inter-
mitentă între vârsta de 3 luni şi 5 ani 6 luni (Dravet et al., 1992).
Figura X.1.5. Descărcări bilaterale de complexe polivârf-undă însoţite de

crize mioclonice la un copil diagnosticat cu sindrom Dravet
Totuşi, doar 12% din copiii diagnosticaţi cu acest sindrom au crize declanşate de
stimuli luminoşi, frecvenţa crizelor fiind direct dependentă de intensitatea luminii.
Astfel, în lumină intensă se produc mai multe crize faţă de lumina obscură, apărând
de obicei imediat cum sunt expuşi la lumină intensă. Crizele au aspect clinic de mio-
clonii sau absenţe cu mioclonii palpebrale, iar dacă stimulul luminos persistă, crizele
pot evolua într-o criză generalizată tonico-clonică (Morimoto et al., 1985).
Imagistica cerebrală
De obicei, evaluarea imagistică cerebrală nu arată leziuni structurale, cel puţin nu de

tip malformativ. Totuşi, imageria prin rezonanţă magnetică nucleară cerebrală poate
arăta semne de atrofie cerebrală difuză, uşoară sau moderată, uneori hipersemnal T2
la nivelul substanţei albe (Nieto-Barrera et al., 2000).
Tratament
Tratamentul nu este eficient: fenobarbitalul, valproatul şi benzodiazepinele pot scă-

dea frecvenţa şi durata crizelor convulsive. Crizele mioclonice pot fi parţial controlate
de valproat, benzodiazepine, ethosuximid sau doze mari de piracetam. Zonisamida a
fost demonstrată a avea efect atunci când a fost introdusă ca şi tratament precoce, în
jurul vârstei de 2 ani, existând descrise cazuri care nu au mai asociat mioclonii
(Kanazawa şi Shirane, 1999). Topiramatul are rezultate bune, studiile arătând că poate
reduce frecvenţa crizelor cu 50-100%, după o perioadă mai lungă de 6 luni (Coppola
et al., 2002). Recent, a fost descris un medicament antiepileptic nou, Stiripentol care în
combinaţie cu valproatul şi clobazamul ar avea rezultate bune cu reducerea mai mult
de 50% a numărului de crize epileptice (Coppola et al., 2002).
Alte medicamente antiepileptice ca lamotrigina sau carbamazepina pot avea efect de

agravare a crizelor dacă pacientul cu sindrom Dravet are mutaţie SCN1A pozitivă
(Dravet et al., 1992).
O altă opţiune terapeutică ar fi dieta cetogenică, studiile efectuate aratând eficienţa în

unele cazuri, cu reducerea cu mai mult de 50% a numărului de crize epileptice
(Fejerman et al., 2005).
Prognosticul sindromului Dravet este nefavorabil. Rata mortalităţii este mare, de 15%
(Dooley et al., 1995).
În general, crizele epileptice persistă în timp, fiind foarte frecvente în primii ani de
viaţă. Ulterior vor dispărea crizele focale, miocloniile şi absenţele atipice, dar vor
persista crizele convulsive predominant în cursul nopţii, mai frecvent în timpul
episoadelor febrile.
Perioada în care crizele epileptice sunt active variază de la un copil la altul, în general
până în jurul vârstei de 12-13 ani (Ohki et al., 1997).
Anomaliile neurologice de obicei nu se mai agravează după vârsta de 4 ani. Mersul

uşor ataxic şi semnele piramidale dispar, dar copiii pot rămâne neîndemânatici şi pot
asocia mioclonii de acţiune sau tremor (Guerrini şi Dravet, 1998).
Toţi pacienţii au o afectare cognitivă, cu o uşoară ameliorare în adolescenţă, dar totuşi

mai mult de 50% din copii au un coeficient de inteligenţă de sub 50% (Roger et al., 2005).
DE REŢINUT
Sindromul West
• Sindromul West este o encefalopatie epileptică specifică sugarului, ce se manifestă prin
spasme epileptice la trezire, în salve, asociată cu regres psihomotor.
• Analizele paraclinice efectuate arată traseu electroencefalografic hipsaritmic specific,

traseu ce se înregistrează în stare de veghe, iar investigaţiile imagistice cerebrale pot
arăta modificări structurale de tip malformativ sau distructiv.
• Tratamentul este specific, medicamentele de primă linie fiind corticoterapia sau viga-
batrinul.
Sindromul Dravet
• Sindromul Dravet este tot o encefalopatie epileptică cu debut la vârsta de sugar, dar cu
crize epileptice ce persistă si după ce copilul a împlinit un an.
• Debutul este specific cu crize motorii prelungite, de obicei în context febril, ulterior
apar alte tipuri de crize epileptice focale motorii, absenţe atipice sau generalizate (mio-
clonii).
• Iniţial, copilul este dezvoltat în limite normale, dar odată cu apariţia crizelor polimorfe
se observă o stagnare cognitivă, astfel încât la o vârstă mai mare copilul va avea un re-
tard psihic.
• Traseul electroencefalografic nu este specific, poate fi normal
• S-a descris asocierea cu mutaţia genei SCN1A la un procent mare de pacienţi.
• Nu a fost descoperită terapia care poate controla acest sindrom epileptic, dar există me-
dicamente cu răspuns terapeutic bun de tipul valproatului, topiramatului, stiripentol
sau clobazam, de obicei în biterapie, alături de dieta cetogenică.
• La copiii cu mutaţie pozitivă pentru SCN1A trebuie evitate carbamazepina şi lamotri-

gina.
CAPITOLUL X.2.
Sindroame epileptice cu debut

în copilărie
În acest capitol vor fi prezentate doar cele mai frecvente sindroame cu debut la vârsta
copilăriei. Menţionăm că se vor folosi termenii propuşi în ultima clasificare interna-
ţională a epilepsiei, sindroamelor epileptice şi bolilor asociate, propunere elaborată
de Liga Internaţională împotriva Epilepsiei în 2001, ulterior revizuită în 2006, 2010,
2011.
1. 1. SINDROMUL LENNOX-GASTAUT;
2. 2. EPILEPSIA ABSENŢĂ A COPILULUI;
3. 3. EPILEPSIA BENIGNĂ CU VÂRFURI CENTRO-TEMPORALE.
1.SINDROMUL LENNOX-GASTAUT
Definiţie
Sindromul Lennox-Gastaut a fost descris între 1966 şi 1972, dar a fost definit abia în
1985 de către Beaumanoir (Roger et al., 2005). Acest sindrom epileptic este caracterizat
printr-o triadă specifică: crize epileptice polimorfe (tonice axiale, atone, crize absenţe
atipice), anomalii EEG specifice (descărcări epileptiforme tip complexe vârf-undă
lente < 3 Hz în timpul stării de veghe şi ritmuri rapide de 10 Hz în somn), alături de
tulburări psihice cognitive şi comportamentale. Şi acest sindrom epileptic face parte
din encefalopatiile epileptice, boli cronice cerebrale prin care copilul are o afectare
psihică secundară crizelor epileptice.
Date epidemiologice
Odată cu evoluţia imageriei cerebrale şi a geneticii umane, multe dintre sindroamele

Lennox-Gastaut diagnosticate în trecut sunt în prezent considerate ca fiind alte tipuri
243
de sindroame epileptice, fie structurale, secundare unor anomalii cerebrale, fie de ca-
uză genetică. Incidenţa este redusă, de 2,8/10.000 nou-născuţi vii (Rantala și Putkonen,
1999), iar prevalenţa este de 0,06/1000 (Steffenburg et al., 1996).
Etiologie
Acest sindrom epileptic poate apărea în cadrul unei afectări cerebrale structurale de
tip traumatic, malformativ, tumoral, infecţios-encefalită, acestea fiind de fapt cauzele
structurale ale sindromului West (Roger et al., 2005).
Sindromul Lennox-Gastaut poate fi asociat sindroamelor genetice de tipul sindromului

Down sau Angelman, dar nu există nicio evidenţă a unei cauze genetice specifice a
acestui sindrom.
Date clinice
Debutul bolii este între vârsta de 1-7 ani, cu un vârf al incidenţei între 3-5 ani
(Panayiotopoulos, 2010).
a. Crizele epileptice – crize polimorfe

Majoritatea crizelor epileptice din cadrul sindromului Lennox-Gastaut sunt de tip
generalizat. Acestea sunt polimorfe, acelaşi copil având mai multe tipuri de crize
epileptice.
Crizele tonice axiale sunt crizele generalizate cele mai frecvente din sindromul Lennox-
Gastaut (80-100% din pacienţi). Acestea asociază contractură tonică, dar clinic pot fi
de mai multe tipuri, în funcţie de semnele clinice asociate: autonome (semne vege-
tative), automatisme, tonice vibratorii sau axorizomelice. Copilul poate avea aceste
crize atât din stare de veghe cât şi din somn, cu aspect diferit în funcţie de perioada
zilei. Astfel, din veghe crizele tonice axiale sunt lungi, asociază contracţia tonică în
flexie sau extensie doar a gâtului, dar poate fi şi a trunchiului, alături de cea a mem-
brelor, copilul căzând în timpul crizei. Dacă se asociază semne vegetative, autonome,
se observă tahicardie, înroşirea feţei, midriază etc. La crizele tonice axiale hipnice,
crizele apar din somnul NREM, sunt mai scurte, mai uşoare şi se observă cel mai
frecvent doar deschiderea ochilor, ridicarea capului şi ridicarea uşoară a mâinilor.
Conştienţa este de obicei modificată (Roger et al., 2005).
Absenţele atipice apar în 2/3 din cazurile de sindrom Lennox-Gastaut, ele sunt de fapt
crize focale, cu caractere comune cu crizele generalizate tip absenţă, adică afectarea
conştienţei sub formă de îngustare, fără semne motorii majore. Pe traseul EEG nu se
observă descărcări ictale tipice absenţelor, cu debut şi sfârşit brusc de complexe vârf-
undă generalizate rapide > 3 Hz. Clinic aceste absenţe atipice sunt greu de definit,
deoarece au debutul şi sfârşitul treptat, copilul poate să aibă afectată starea de con-
ştienţă sub formă de îngustarea conştienţei sau obnubilare, cel mai frecvent îşi conti-
nuă activitatea, dar cu greşeli, şi uneori se observă mioclonii peribucale alături de
hipotonia musculaturii faciale cu hipersalivaţie, uneori chiar căderea copilului. Du-
rata lor este variabilă (chiar mai lungă de 20 secunde).
Crizele atone sunt crize generalizate, mai puţin frecvente decât cele tonice, şi se carac-
terizează printr-o pierdere bruscă a tonusului muscular. Ele pot fi limitate doar la
anumite grupe musculare, se poate observa doar căderea capului sau pot fi afectate
toate grupele musculare şi încep de obicei printr-o cădere a capului urmată de o fază
completă de atonie a musculaturii trunchiului şi membrelor şi cădere. Durata este
variabilă, scurtă (1-2 secunde), fără pierderea conştienţei sau mai lungă până la 1-2
minute.
Într-un procent de 10-20%, pot apărea şi crize generalizate tip mioclonic fie singure, fie
asociate cu o componentă atonă sub formă de crize mioclono-atone (Panayiotopoulos,
2010).
Drop-attacks sunt crizele care se manifestă prin cădere, asociate cu crize tonice, atone,
mioclono-atone şi mai rar mioclonice (Panayiotopoulos, 2010).
Statusul epilepticus apare la aproximativ 90% din copii (Stores et al., 1995). Acesta este
fie sub formă de status non-convulsivant, clinic observându-se perioade lungi de
obnubilare, la care se asociază mioclonii sau contracţii tonice în timpul stării de veghe
sau din somn.
Rareori, pot apărea crize focale sau crize tonico-clonice generalizate.
Majoritatea autorilor consideră ca şi criteriu diagnostic al sindromului Lennox-Gastaut

existenţa a cel puţin 2 tipuri de crize menţionate mai sus sau cel puţin o criză care să
implice căderea copilului (Panayiotopoulos, 2010).
Examenul neurologic este normal atunci când sindromul Lennox-Gastaut nu este
secundar unei leziuni structurale cerebrale.
Totuşi, indiferent de afectarea neurologică preexistentă, odată cu apariţia bolii apar

modificări ale intelectului sub formă de deficit al procesării şi exprimării mentale
(Roger et al., 2005). Într-un procent de 20-60% pacienţii au afectare cognitivă înaintea
debutului crizelor (Panayiotopoulos, 2010). Astfel, toţi pacienţii cu sindrom Lennox-
Gastaut au afectate capacităţile cognitive, această afectare fiind de tip global, din ce în
ce mai evidentă odată cu creşterea în vârstă (Blume, 1978). La vârsta de adult apare
un sindrom clinic psihiatric similar cu cel al afectării lobului frontal (Remy, 1991). În
timp, se pot asocia chiar elemente psihotice sau în cazul evoluţiei după un sindrom
West o tulburare din spectrul autist (Kieffer-Renaulx et al., 1997).
Traseul EEG interictal de veghe în majoritatea cazurilor este anormal de la începutul
bolii. Traseu de fond mai lent este asociat cu descărcări epileptiforme difuze de com-
plexe vârf-undă lente (2-2,5 cicli/secundă) şi vârfuri independente bilaterale (Blume,
1988) (Figura X.2.1.). Hiperventilaţia poate provoca descărcări de vârf-undă lente
uneori chiar cu corespondent clinic de absenţă atipică. Stimularea luminoasă inter-
mitentă nu modifică traseul.
Figura X.2.1. Traseu electroencefalografic cu CVU lente <3 Hz, bilaterale

Traseul EEG interictal de somn inţial poate fi normal, ulterior se observă descărcări
de ritmuri rapide de 10 Hz, unele cu corespondent clinic de crize tonice axiale hipnice.
Acestea pot fi foarte frecvente, dând aspectul de descărcări periodice (Roger et al.,
2005) (Figura X.2.2.).
Figura X.2.2. Descărcări bilaterale de ritmuri rapide în somn

Traseul EEG ictal este specific crizelor înregistrate, astfel în crizele generalizate avem
descărcări generalizate de ritmuri rapide sau complexe vârf-undă lente, sau modificări
focale în cazul crizelor focale.
Fiziopatologie
Mecanismul exact de producere a acestui sindrom nu este cunoscut, dar datele clinice
sugerează că acesta este o encefalopatie dependentă de o anumită vârstă, iar studiile
pe animale au demonstrat implicarea reţelelor cortico-talamice (Steriade și Amzica,
2003).
Tratament
În ciuda apariţiei noilor antiepileptice, tratamentul medicamentos curativ al acestui

sindrom epileptic nu a fost încă descoperit. Polimorfismul crizelor epileptice duce la
necesitatea administrării unei politerapii, dar se recomandă a se administra maximum
3 antiepileptice pentru a evita efectul cumulativ al reacţiilor adverse. Crizele epileptice
din acest sindrom sunt farmacorezistente, cu efect favorabil tranzitor pe o perioadă
scurtă de timp. De aceea, se ajunge la schimbarea tratamentului antiepileptic frecvent,
în general după o perioadă de 3-4 luni.
Medicamentele recomandate de primă intenţie de majoritatea autorilor sunt valproatul

şi benzodiazepinele (clonazepam, nitrazepam, clobazamul). Lamotrigina este reco-
mandată pentru crizele atone. Dintre medicamentele de generaţie nouă, felbamatul a
fost dovedit a fi cel mai eficient medicament, alături de rufinamidă şi topiramat.
Vigabatrinul poate agrava crizele tip absenţă şi miocloniile.
Barbituricele şi fenitoina nu sunt în general recomandate, deşi pot fi eficiente pentru

crizele generalizate tonice cu componentă vibratorie. Carbamazepina poate opri
unele dintre crizele tonice, dar poate agrava alte crize de tipul absenţelor atipice, mio-
cloniile, statusul nonconvulsivant. Levetiracetamul nu a fost dovedit a fi eficient
pentru tratamentul acestui sindrom.
Etosuccinimida este eficientă în tratamentului absentelor atipice, mioclonusului sau

crizelor atone.
Corticosteroizii şi ACTH-ul sunt recomandaţi de obicei sub formă de scheme de

scurtă durată, la debutul bolii.
Dintre terapiile alternative antiepileptice, se recomandă dieta cetogenică şi stimularea

vagală, alături de calosotomia pentru crizele atone (Roger et al., 2005).
50% din copiii cu sindrom West evoluează spre sindrom Lennox-Gastaut, iar 10-30%
din copiii cu sindrom Lennox-Gastaut au avut sindrom West (Panayiotopoulos, 2010).
Sindromul Lennox-Gastaut este o boală cronică, cu persistenţa crizelor epileptice în

procent de 80-90%, și chiar dacă odată cu trecerea timpului epilepsia pare mai puţin
activă, anomaliile intelectuale şi psihosociale se agravează, acestea fiind prezente în
procent de 85-92% (Oguni et al., 1996; Panayiotopoulos, 2010).
2. EPILEPSIA ABSENŢĂ A COPILULUI
Definiţie
Prima descriere clinică a crizelor tip absenţă a fost făcută de Poupart în 1705, iar
traseul EEG specific de complexe vârf-undă de 3 Hz a fost analizat de către Gibbs,
David and Lennox în 1935 (Gibbs et al., 1935). În prezent, se consideră că acest sindrom
este de cauză genetică, ce apare la un copil normal, şi se manifestă prin crize cu aspect
de absenţe tipice, iar electroencefalografic prin descărcări specifice generalizate pato-
gnomonice.
Epidemiologie
Incidenţa anuală a bolii la copii cu vârsta până la 15 ani a fost de 6,3/100.000 (Loiseau
et al., 1990), cu o prevalenţă de 12,3% la copiii mai mici de 16 ani (Berg et al., 2000).
Acest sindrom epileptic este mai frecvent la sexul feminim, 60-70% din copiii diag-
nosticaţi fiind fete (Bergamini et al., 1965).
Etiologie
Deşi epilepsia absenţă a copilului este un sindrom epileptic de cauză genetică, modul
de transmitere şi genele implicate nu sunt încă identificate (Roger et al., 2005). În
familiile acestor copii a fost demonstrat istoricul familial pozitiv pentru epilepsie în
15-44% din cazuri (Sgro et al., 1996). Studiile genetice au făcut legătura cu mai mulţi
cromozomi în funcţie de debutul crizelor şi de evoluţia acestora: cromozomul 1, 8q24,
5q31.1, 19p13.22 ș.a, aceştia fiind implicaţi în receptorii GABA-A, B (receptori inhi-
bitori), canalele de calciu-T (locul de acţiune a etosuccinimidei, explicând răspunsul
specific la acest medicament) (Roger et al., 2005; Panayiotopoulos, 2010).
Date clinice
Vârsta de debut a bolii este criteriu de diagnostic. Epilepsia absenţă a copilului

debutează între 4-10 ani, cu un maximum de incidenţă între 5-7 ani (Panayiotopoulos,
2010).
a. Crizele epileptice generalizate – absenţe tipice

Absenţele tipice sunt crize generalizate caracterizate prin: debut şi sfârşit brusc, afec-
tarea stării de conştienţă, durată scurtă (4-20 secunde), frecvenţă mare (zilnice, 10-
100/zi).
Clinic, în timpul unei absenţe, copilul se opreşte din activitatea pe care o desfăşoară,
pierde contactul şi nu mai reacţionează la stimulii externi, rămâne nemişcat, cu privire
fixă sau deviată în sus, uneori pot apărea şi automatisme minore de tipul continuării
mişcării pe care o execută (continuă să meargă, să mănânce etc), sau automatisme de
novo, fie din zona periorală de tipul linsului buzelor, înghiţiri, fie mai complexe: se
scarpină, cântă etc. Automatismele apar în 60% din cazuri, dar sunt legate de durata
crizelor, astfel apar în procent crescut la crizele mai lungi de 16 secunde (Penry et al.,
1975). Pot apărea şi semne minore tonice sau clonice, de obicei în prima secundă a
crizei (de exemplu deschiderea ochilor se face printr-o contractură tonică), dar dacă
acestea sunt marcate şi se continuă pe toată durata crizei se consideră a fi o absenţă
atipică (Roger et al., 2005).
Specificul absenţelor tipice este faptul că pot apărea spontan și pot fi influenţate de o
mulţime de factori, în special de hiperventilaţie. Astfel, diagnosticul de epilepsie ab-
senţă a copilului este mai puţin probabil dacă la un copil netratat hiperventilaţia nu
produce crize (Hirsch et al., 1994). Pe lângă hiperventilaţie, mai există numeroşi fac-
tori precipitanţi ca cei emoţionali (supărare, furie, frică, surpriză), intelectuali (lipsa
interesului, scăderea atenţiei, pauzele de masă pentru unii copii sau activitatea şcolară
pentru alţii), factori nictemerali (seara sau la trezire), metabolici (hipoglicemia). De
obicei, crizele din acest sindrom apar la copii atunci când se relaxează, nu când au
activitate fizică sau intelectuală care necesită menţinerea atenţiei.
Absenţele tipice care sunt provocate constant de stimuli luminoşi sau fotosensibili nu
aparţin epilepsiei absenţă a copilului (Panayiotopoulos, 2010).
În cadrul acestui sindrom nu apar alte crize epileptice pe lângă absenţele tipice în
această perioadă, dar în antecedentele personale patologice ale copilului putem găsi
convulsii febrile, iar în timp se pot asocia alte crize generalizate, în special crize tonico-
clonice generalizate, în general la adolescenţă, după ani de control al absenţelor
Prin definiţie, epilepsia absenţă a copilului apare la copilul normal neurologic şi
intelectual, dar putem găsi la aceşti copii tulburări psihice de tipul deficitului aten-
ţional şi tulburărilor de învăţare (Roger et al., 2005).
În cazul suspiciunii de epilepsie absenţă a copilului, trebuie efectuată înregistrare
video-EEG.
Traseul EEG interictal de veghe arată traseu de fond normal, uneori asociat cu unde
lente posterioare bilateral, uneori asimetrice, care sunt blocate de deschiderea ochilor
şi activate de hiperventilaţie, acestea fiind semne de prognostic favorabil (Cobb et al.,
1961; Guilhoto et al., 2006). Putem găsi de asemenea şi elemente epileptiforme de
tipul descărcărilor bilaterale de complexe vârf-undă, care inconstant pot fi asimetrice.
Acestea sunt mai active în somnul NREM.
Traseul EEG ictal arată descărcări epileptiforme bilaterale, sincrone, simetrice, ritmice
de complexe vârf-undă de 3 Hz, cu debut şi sfârşit brusc, dar cu scăderea treptată a
frecvenţei descărcărilor spre sfârşitul crizei (Panayiotopoulos, 2010). Durata descăr-
cării este de 4-20 secunde (Roger et al., 2005). Menţionăm că semnele clinice ictale
apar după 3 secunde de la debutul descărcării epileptiforme pe traseul electroence-
falografic (Panayiotopoulos, 2010) (Figura X.2.3.).
Răspunsul electroencefalografic la stimularea luminoasă intermitentă prin descărcări

epileptiforme specifice absenţelor sau chiar descărcare ictală nu este acceptat de unii
autori ca fiind caracteristic acestui sindrom, dar nu este considerat criteriu de ex-
cludere de către alţii (Panayiotopoulos, 2010; Wolf și Gooses, 1986).
Figura X.2.3. Descărcare epileptiformă ictală de CVU 3 Hz

generalizată specifică crizelor tip absenţă
Fiziopatologie
Datele legate de mecanismele fiziopatogenice implicate în declanşarea crizelor tip
absenţă au fost legate de demonstraţia prin care stimularea cu 3 Hz a nucleilor intra-
laminari ai talamusului la pisică poate provoca descărcări epileptiforme pe traseul
EEG cu aceeaşi frecvenţă. În ultimii ani, au fost ridicate întrebări legate de zona de
debut a acestor descărcări, dacă este corticală, frontală cu migrare rapidă în talamus
sau talamică, sau amândouă (Roger et al., 2005).
Tratament
Medicamentele de prima linie în acest sindrom sunt: etosuccinimida (petinimid),
valproatul de sodiu şi lamotrigina, în monoterapie sau în combinaţie. Ca și medica-
mente de a doua linie au fost recomandate benzodiazepinele (clonazepam, clobazam)
şi acetazolamida (Panayiotopoulos, 2010).
Există medicamente contraindicate pentru că pot agrava crizele tip absenţă: carbama-
zepina, vigabatrin, gabapentin, pregabalin, tiagabina, fenitoina, fenobarbitalul.
Tratamentul este recomandat timp de 1-2 ani după obţinerea controlului crizelor şi a
unui traseu EEG normal.
Controlul crizelor tip absenţă sub tratamentul în monoterapie cu valproat sau eto-
succinimida apare la 80% din pacienţi (Panayiotopoulos, 2001). Prognosticul acestei
boli este în general bun, cu controlul absenţelor înaintea vârstei de 12 ani. Totuşi, unii
pacienţi pot evolua spre epilepsia mioclonică juvenilă (la aceştia crizele pot persista,
dar cu caracterele specifice absenţelor juvenile) sau epilepsia cu crize tonico-clonice
generalizate (până la 10% din pacienţi), la aceştia celelalte tipuri de crize apar după o
perioadă medie de 5-10 ani de la debutul absenţelor tipice (Loiseau și Duche, 1983).
3. EPILEPSIA BENIGNĂ CU VÂRFURI CENTRO-TEMPORALE

(epilepsia rolandică benignă)
Definiţie
Este o epilepsie a copilului caracterizată prin crize focale motorii şi aspect particular
encefalografic, cu evoluţie remisivă spontan. Prima descriere a fost făcută de Nayrac
şi Beaussart în 1958 (Roger et al., 2005).
Date epidemiologice
Epilepsia rolandică benignă este cea mai frecventă formă de epilepsie în populaţia
pediatrică, incidenţa sa fiind de 10-20/100.000 (Heĳbel et al., 1975), reprezentând
8-23% din epilepsiile copilului sub vârsta de 16 ani (Panayiotopoulos, 2010).
Etiologie
În familiile acestor copii a fost descrisă o incidenţă crescută a epilepsiei de cauză

genetică (18-36%), iar 7-20% din aceşti copii au antecedente personale pozitive pentru
convulsii febrile, reprezentând astfel argumente pentru etiologia genetică a acestui
sindrom (Dalla Bernardina et al., 1985; Lerman, 1997). Studiile genetice efectuate au
arătat legătura cu mai mulţi cromozomi, în funcţie de aspectul clinic: 16p12-11.2 (epi-
lepsie rolandică asociată cu crampa scriitorului) (Guerrini et al., 1999), 15q14 (Neubauer,
2000) sau 11p13 (Strug et al., 2009), etc.
Date clinice
Debutul crizelor epileptice este între 3-14 ani, cu un vârf al frecvenţei între 5-8 ani
(Lerman ţi Kivity, 1975). Există cazuri rare cu debutul crizelor înaintea vârstei de 2 ani
(Dalla Bernardina et al., 2002).
a. Crizele epileptice focale
În acest sindrom există crize focale tipice rolandice, cu debut cu parestezii (înţepături,
amorţeli, şocuri electrice) într-o hemifaţă, urmată de clonii în aceeaşi parte ce implică
limba, buzele, gingiile şi obrazul. Cloniile pot fi asociate cu devierea tonică laterală a
comisurii bucale, ce implică buzele şi limba, alături de muşchii faringieni şi laringieni,
clinic copilul având anartrie cu imposibilitatea vorbirii şi sialoree. Conştienţa este
păstrată la 50% din pacienţi (Panayiotopoulos, 2010), dar copilul nu poate interacţiona
verbal din cauza afectării ictale (Loiseau, 1989). Criza este în general scurtă, mai puţin
de 2 minute şi poate cuprinde şi membrul superior ipsilateral, rareori membrul infe-
rior (Loiseau și Beaussart, 1973). Rareori, crizele pot fi doar somatosenzitive (Roger et
al., 2005). Generalizarea secundară sub formă de crize tonico-clonice apare la 50% din
pacienţi (Panayiotopoulos, 2010). Specificul acestor crize este momentul apariţiei,
predominant în somn (hipnice), din somnul NREM, fie la scurt timp după adormire,
fie înainte de trezire (Panayiotopoulos, 2010).
La copiii mici, cu vârste între 2-5 ani, crizele cu hemiclonii sunt mai frecvente şi mai
lungi, chiar cu durata unui status epilepticus de 30-60 minute şi pot fi urmate de un
deficit motor tranzitor (paralizie Todd), care în general nu include faţa. În procent de
80% acest status epilepticus este prima criză (Dalla Bernardina et al., 2002). Statusul
epilepticus este rapid responsiv la benzodiazepine administrate intravenos.
Menţionăm că statusul epilepticus opercular poate exista şi la pacienţii de vârstă mai

mare, de obicei fiind indus de carbamazepină sau lamotrigină (Panayiotopoulos, 2010).
Frecvenţa crizelor în acest sindrom epileptic este mică, 10-30% dintre copii pot avea o
singură criză, iar între 66-70% copii au între 2-6 crize (Dalla Bernardina et al., 2002).
Recurenţa este mai mare la copiii cu crize mai uşoare şi mai mică în cazul crizelor cu
tendinţă la status epilepticus (Roger et al., 2005).
Unul dintre criteriile pentru diagnosticul acestui sindrom îl reprezintă faptul că aceşti
copii au examen neurologic şi psihic normale înainte şi după debutul bolii (Roger et
al., 2005).
Traseul EEG interictal de veghe arată un traseu de fond normal intricat cu modificări
epileptiforme cu aspect de vârfuri bifazice de amplitudine medie spre mare, uneori
urmate de o undă lentă în regiunile centro-temporale, care au tendinţa de a apărea
sub formă de descărcări grupate (Figura X.2.4.).
Aceste modificări epileptiforme sunt activate de starea de somnolenţă şi de somnul

NREM, dar amplitudinea scade în somnul REM. La 30% dintre copiii afectaţi modi-
ficările apar doar în somn (Dalla Bernardina et al., 1991). Atunci când frecvenţa vâr-
furilor scade brusc la adormire şi în somn, se suspicionează o cauză organică struc-
turală a epilepsiei (Roger et al., 2005).
La 30% din cazuri, modificări epileptiforme cu acest aspect de vârfuri bifazice apar
independent în ambele emisfere (Dalla Bernardina et al., 2002).
Stimularea senzitivă periferică prin mişcarea controlaterală a mâinii, limbii sau

stimularea electrică cu o frecvenţă de 3 Hz a degetelor controlaterale poate declanşa
sau inhiba vârfurile centro-temporale (Dalla Bernardina et al., 1991).
În timpul evoluţiei bolii, un procent între 7-65% din copii are descărcări epileptiforme
generalizate cu aspect de complexe vârf-undă scurte (Holmes, 1992).
În evoluţie, aceste modificări specifice persistă în general până la vârsta de 15 ani

Figura X.2.4. Vârfuri bifazice în derivaţiile centro-temporale drepte

Având în vedere frecvenţa mică a crizelor, au fost înregistrate puţine crize video-
EEG, traseul EEG ictal arătând în aceste cazuri descărcări ritmice de sharp-waves şi
vârfuri monomorfe pe parcursul descărcării (Dalla Bernardina et al., 1985).
Tratament
Considerând evoluţia spontană favorabilă a acestui sindrom, tratamentul continuu se

recomandă doar la copiii cu crize epileptice frecvente şi/sau din stare de veghe, sau
atunci când crizele sunt supărătoare pentru pacient şi pentru familia acestuia (Gala-
nopoulou et al., 2000). Dacă se decide introducerea tratamentului, trebuie să ţinem
cont că există cazuri în care crizele continuă să se repete în ciuda administrării corecte
a acestuia (Lerman și Kivity, 1975).
Medicamentele antiepileptice de prima linie recomandate sunt: valproatul, sulthiamul,

levetiracetamul, benzodiazepinele (clobazamul). Trebuie să ştim că există medica-
mente, de tipul carbamazepinei sau lamotriginei care pot avea un efect agravant
(Roger et al., 2005).
Evoluţia pe termen lung a acestui sindrom epileptic este favorabilă, fiind caracterizată
prin oprirea spontană a crizelor înaintea vârstei de adult, cu cazuri foarte rare de
recurenţă a crizelor după oprirea tratamentului la 2% din pacienţi (Lerman și Kivity,
1975). Prognosticul este excelent şi din punct de vedere neurologic şi intelectual, cu
rare raportări ale perturbării menţinerii atenţiei, afectării limbajului, deficite vizio-
spaţiale minore, etc (Roger et al., 2005).
DE REŢINUT
Sindromul Lennox-Gastaut
• Sindromul Lennox-Gastaut este o encefalopatie epileptică cu debut după vârsta de un
an, cu crize epileptice polimorfe atât generalizate (mioclonii, tonice axiale etc) cât şi fo-
cale (absenţe atipice, crize focale motorii etc) asociate cu regres psihic.
• Traseul electroencefalografic arată modificări specifice de tipul complexelor vârf-undă

bilaterale, frecvenţă de sub 3 Hz (pe traseul de veghe) sau ritmuri rapide în somn.
• Investigaţiile imagistice pot arăta modificări structurale cerebrale.
• Nu a fost descoperit tratament antiepileptic care să controleze crizele epileptice în acest

sindrom, de obicei copiii fiind trataţi cu biterapie medicamentoasă sau dietă cetogenică.
Epilepsia absenţă a copilului

• Epilepsia absenţă a copilului este o formă caracterizată prin crize tip absenţă din veghe,
zilnice, multe/zi, la un copil cu dezvoltare psihomotorie normală.
• Traseul electroencefalografic arată descărcări epileptiforme specifice tip complexe vârf-

undă generalizate de 3 Hz, cu debut şi sfârşit brusc, ce pot fi declanșate de hiperventilaţie.
• Fiind o formă cu transmitere genetică, investigaţiile imagistice cerebrale nu sunt nece-

sare.
• Evoluţia este favorabilă sub tratament, cu controlul complet al crizelor la majoritatea

pacienţilor după introducerea valproatului, etosuccinimidei.
Epilepsia cu vârfuri centro-temporale

• Epilepsia focală cu vârfuri centro-temporale reprezintă o formă de epilepsie ce apare în
general la copilul preşcolar sau la şcolarul mic, dezvoltat psihomotor normal, sub formă
de crize epileptice predominant hipnice senzitivo-motorii într-un hemifacies.
• Traseul electroencefalografic arată modificări focale, activate în general de somn.
• Fiind o formă cu transmitere genetică, investigaţiile imagistice cerebrale nu sunt nece-

sare pentru că vor fi normale.
• Evoluţia este favorabilă. Când tratamentul farmacologic este necesar, se va opta pentru
valproat, sulthiam sau levetiracetam.
CAPITOLUL X.3.
Sindroame epileptice cu debut în

adolescenţă
Oana Tarţa-Arsene
În acest capitol vor fi prezentate cele mai frecvente sindroame cu debut la vârsta
adolescenţei. Menţionăm că se vor folosi termenii propuşi în ultima clasificare inter-
naţională a epilepsiei, sindroamelor epileptice şi bolilor asociate, propunere elaborată
de Liga Internaţională împotriva Epilepsiei în 2001, ulterior revizuită în 2006, 2010.
1. 1. EPILEPSIA ABSENŢĂ JUVENILĂ;

2. 2. EPILEPSIA MIOCLONICĂ JUVENILĂ;
3. 3. EPILEPSIA CU CRIZE TONICO-CLONICE GENERALIZATE.
1. EPILEPSIA ABSENŢĂ JUVENILĂ
Definiţie
Epilepsia absenţă juvenilă este un sindrom epileptic de cauză genetică dependent de
o anumită vârstă, caracterizat prin crize generalizate predominant de tip absenţă, la
care se pot asocia şi alte crize generalizate (Roger et al., 2005).
Între epilepsia cu crize tonico-clonice generalizate la trezire, epilepsia mioclonică

juvenilă şi acest sindrom există multe elemente comune, clinice (sindroame cu trans-
mitere genetică caracterizate prin crize generalizate intricate din cele trei tipuri, factori
precipitanţi comuni), electroencefalografice (descărcări generalizate fotosensibile) şi
terapeutice (farmacodependenţa, de obicei la aceleaşi antiepileptice) şi de aceea a fost
considerat a fi parte din cadrul aceleiaşi epilepsii – epilepsia generalizată de cauză
genetică de adolescenţă.
Date epidemiologice
Epilepsia absenţă juvenilă reprezintă 10% din epilepsiile cu crize tip absenţă şi 28%
din epilepsiile generalizate de cauză genetică (Roger et al., 1994).
259
Etiologie
Epilepsia absenţa juvenilă este un sindrom epileptic cu transmitere genetică, dar sunt
implicaţi mai mulţi factori, nefiind demonstrat modul exact de transmitere.
Deoarece 31% din rudele copiilor cu epilepsie absenţă juvenilă au avut epilepsia ab-
senţă a copilului, se consideră că cele două entităţi au o cauză genetică comună
(Winawer et al., 2003). Studiile genetice au arătat o legătură cu gena receptorului
glutamat selectiv pentru kainat (Sander et al., 1997) şi implicarea a mai mulţi cro-
mozomi: 8, 21, 18 şi probabil 5 (Panayiotopoulos, 2010).
Date clinice
Vârsta de debut a bolii este între 7-17 ani, cu un vârf al incidenţei între 10-12 ani
(Roger et al., 2005).
a. Crizele epileptice: – generalizate (absenţe + crize tonico-clonice generalizate

primar/mioclonii)
Comparativ cu epilepsia absenţă a copilului, absenţele acestui sindrom:
− au o frecvenţă mai mică în comparaţie cu cele din epilepsia absenţă a copilului:
uneori pot să nu apară zilnic, ci sporadic;
− au caracteristicile absenţelor tipice;
− afectarea conştienţei este variabilă: unii autori raportează că afectarea conştienţei
este mai uşoară (Roger et al., 2005), alţii spun că este chiar mai importantă
(Panayiotopoulos, 2010);
− sunt provocate de hiperventilaţie;
− au o durată mai mare de 4-30 secunde (Panayiotopoulos et al., 1989; Panayio-
topoulos, 2010).
Frecvent apar şi mioclonii palpebrale uşoare, dar apariţia miocloniilor faciale im-
portante exclude diagnosticul de epilepsie absenţă juvenilă (Panayiotopoulos, 2010).
La o cincime din pacienţi, poate apărea şi status epilepticus non-convulsivant tip
absenţă (Agathonikou et al., 1998).
80% din pacienţi au asociate crize tonico-clonice generalizate, şi de cele mai multe ori
diagnosticul se pune doar odată cu apariţia acestora, absenţele trecând neobservate
până la acel moment (Panayiotopoulos et al., 1989).
Într-un procent de 15-20% se asociază şi crize mioclonice, dar acestea sunt uşoare şi
nu au distribuţia caracteristică circadiană a epilepsiei mioclonice juvenile (Roger et
al., 2005; Panayiotopoulos, 2010).
Factorii precipitanţi pentru absenţe sunt: concentrarea intelectuală şi a atenţiei, spre

deosebire de crizele tonico-clonice generalizate, care au ca factori precipitanţi depri-
varea de somn, alcoolul, lumina (Panayiotopoulos, 2010). 8% din pacienţi au fotosen-
sibilitate clinică (Hirsch et al., 2008).
Examenul neurologic şi psihic este în limite normale atât înaintea cât şi după debutul
bolii.
Traseul EEG de veghe interictal are ritm de fond normal, asociat cu descărcări epilepti-
forme declanşate predominant de hiperventilaţie, cu aspect de complexe vârf-undă şi
poli-vârf-undă generalizate simetrice, cu amplitudine mai mare în derivaţiile frontale,
frecvenţa de 3-4 Hz, fiind identice cu cele din epilepsia absenţă a copilului, iar dacă
aceste descărcări sunt mai lungi de 4 secunde sunt asociate şi cu crize clinice, fiind
astfel descărcări ictale (Panayiotopoulos, 2010). Ele pot apărea spontan, la hiperventilaţie
sau la stimularea luminoasă intermitentă, şi sunt activate de somnul NREM (Figura
X.2.3.).
Tratament
Răspunsul la medicaţia antiepileptică este favorabil, chiar dacă se asociază cu crize

tonico-clonice generalizate primar sau mioclonii. Pentru acest tip de sindrom epileptic
se recomandă etosuccinimida, valproatul de sodiu, lamotrigina, levetiracetam în mo-
noterapie sau combinaţie. Carbamazepina poate accentua crizele din acest sindrom.
Evoluţia acestui sindrom este favorabilă, în general cu controlul complet al crizelor în

procent de 80-90% din pacienţi, dar acestea sunt farmacodependente, astfel încât
odată cu încercarea scăderii medicaţiei, ele reapar. Odată cu înaintarea în vârstă, în
special după decada a 4-a, crizele devin mai scurte, mai uşoare şi asociază o afectare
mai uşoară a conştienţei (Panayiotopoulos, 2010).
2. EPILEPSIA MIOCLONICĂ JUVENILĂ
Definiţie
Caracteristicile acestui sindrom epileptic au fost descrise pentru prima dată în 1957
de către Janz şi Christian (sindromul Janz). Acesta este un sindrom epileptic specific
vârstei pubertăţii, caracterizat prin crize epileptice mioclonice, fără afectarea stării de
conştienţă la care se pot asocia alte tipuri de crize generalizate, precum crizele tonico-
clonice sau absenţele tipice.
Date epidemiologice
Epilepsia mioclonică juvenilă reprezintă 5-10% din totalul epilepsiilor (Genton et al.,
2000), fără o predominanţă clară a unuia dintre sexe.
Etiologie
Epilepsia mioclonică juvenilă a fost cea mai studiată epilepsie de cauză genetică. Deşi
majoritatea sunt cazuri izolate, antecedentele familiale pozitive se găsesc în procent
de 50-60% la rudele de gradul întâi sau doi (Janz și Durner, 1997; Seratossa et al.,
1996). Studiile genetice efectuate au arătat o transmitere poligenică, cu variaţii ale
anomaliilor cromozomiale ale cromozomului 6p11-12 (EMJ1) şi 15q14 (EMJ2)
(Serratosa et al., 1996; Roger et al., 2005).
Date clinice
Debutul bolii este între 8-26 ani (Janz, 1969). Crizele tonico-clonice generalizate apar
mai târziu, în general după vârsta de 16 ani (Durner, 1988).
a. Crizele epileptice – crize generalizate: mioclonice + tonico-clonice/absenţe

Pentru diagnosticul de epilepsie mioclonică juvenilă este necesară prezenţa crizelor
mioclonice. Acestea sunt crize epileptice generalizate caracterizate printr-o contracţie
musculară spontană, scurtă, involuntară, sincronă şi în general simetrică, de ampli-
tudine variabilă, fără afectarea stării de conştienţă. Acestea implică cel mai frecvent
membrele superioare, uneori predominant musculatura proximală, alteori cea distală,
dar pot fi afectate şi alte grupe musculare precum cele abdominale, paraspinale sau
cea a membrelor inferioare. Astfel, pacienţii pot scăpa obiectele din mână sau chiar
pot cădea din cauza miocloniilor. Contracţia este bilaterală, dar poate fi asimetrică.
Ele pot apărea ca un eveniment izolat, sau se pot repeta ca şi salve fără o ritmicitate
definită. Miocloniile apar de obicei dimineaţa, la trezire, după o perioadă de 30 minute
– 1 oră de la trezire (Panayiotopoulos, 2010), mai ales în cazurile în care somnul de
noapte a fost insuficient şi pacienţii au consumat alcool (Roger et al., 2005).
În procent de 7% miocloniile se pot repeta seriat pe o durată lungă, fiind de fapt un

status epilepticus, dar nici în acest caz conştienţa nu este afectată (Salas-Puig et al.,
1990). Cel mai frecvent, statusul apare datorită opririi bruşte a medicamentelor anti-
epileptice sau administrării inadecvate a acestora.
Miocloniile sunt asociate de obicei unor factori precipitanţi ca deprivarea de somn,

trezirea bruscă, alcoolul, administrarea inadecvată de antiepileptice, alături de stresul
mental, emoţiile, concentrarea sau frustrările (Panayiotopoulos, 2010).
În procent de 80-95%, pacienţii asociază crize tonico-clonice generalizate (Janz, 1969),

acesta fiind motivul pentru care pacienţii ajung de fapt în secţiile de neurologie. De
obicei, crizele tonico-clonice încep cu o serie de mioclonii mai lungi şi mai ample,
urmate apoi de criză majoră. Crizele au aceeaşi distribuţie circadiană (predominant
dimineaţa, la trezire) şi aceiaşi factori precipitanţi ca miocloniile (deprivarea de somn,
alcoolul, administrarea inadecvată de antiepileptice).
Absenţele asociate în acest sindrom epileptic nu sunt constante şi sunt scurte, apărând
la o treime din copiii cu epilepsie mioclonică juvenilă (Panayiotopoulos, 2010). De
obicei au aspect de crize absenţe tipice, cu afectarea uşoară a conştienţei (Janz și Waltz,
1994).
În cadrul epilepsiei mioclonice juvenile se asociază mioclonii reflexe în zona oro-lin-

guo-facială declanşate de vorbit (Wolf și Mayer, 2000).
În ciuda fotosensibilităţii dovedite la înregistrarea electroencefalografică, miocloniile

şi crizele tonico-clonice generalizate sunt mai rar declanşate de ecranul televizorului,
jocurile pe computer, flash-urile stroboscopului din discotecă sau alţi stimuli luminoşi
intermitenţi (Roger et al., 2005).
Copiii diagnosticaţi cu epilepsie mioclonică juvenilă nu au modificări ale examenului

neurologic sau intelectual, dar au fost descrise cazuri cu o personalitate imatură, cu
probleme de adaptare socială considerată semn al unei disfuncţii a cortexului pre-
frontal (Gelisse et al., 2000).
EEG-ul interictal de veghe şi somn are traseu de fond normal pentru vârstă, intricat cu
descărcări epileptiforme de complexe polivârf-undă, bilaterale, mai ample în deri-
vaţiile anterioare, cu o frecvenţă de 3-6 Hz (Panayiotopoulos, 2010). Uneori se pot
asocia şi modificări focale, dar care sunt alternante în ambele emisfere, nu constant în
aceeaşi emisferă (Lancman et al., 1994).
Epilepsia mioclonică juvenilă este sindromul epileptic care are asociată fotosen-
sibilitatea, ce apare în procent de 30% din pacienţi (Wolf și Goosses, 1986; Panayio-
topoulos, 2010). Fetele sunt afectate de două ori mai frecvent decât băieţii (Genton et al.,
1994). Inclusiv închiderea ochilor poate provoca descărcări epileptiforme şi mioclonii.
EEG-ul ictal este cel mai bine înregistrat poligrafic, prin video-EEG cu electromiogramă,
după o trezire bruscă dimineaţa sau o deprivare de somn. Caracteristica miocloniilor
este descărcarea epileptiformă sub formă de complexe polivârf-undă (până la 10 vârfuri,
dând impresia de litera W mare) bilateral, sincron, simetric, concomitent cu criza
mioclonică (Panayiotopoulos, 2010) (Figura X.3.2.1.). Numărul vârfurilor este direct
proporţional corelat cu intensitatea miocloniilor, astfel încât vârfurile puţine și undele
lente mai pronunţate sunt caracteristice unei mioclonii mai ușoare (Roger et al., 2005).
Figura X.3.1. Descărcări de polivârf-undă generalizate caracteristice

crizelor epileptice de tipul miocloniilor
Tratament
La pacienţii cu epilepsie mioclonică juvenilă, recomandările legate de condiţiile de

viaţă sunt foarte importante, având în vedere factorii precipitanţi asociaţi. Astfel, se
recomandă un program de somn regulat şi evitarea stimulilor care perturbă ciclurile
normale de somn, alături de recomandarea de a se trezi treptat (Janz și Durner, 1997).
Nu este recomandat consumul de cafea şi de ceai seara. Băuturile alcoolice sunt reco-
mandate în cantităţi mici, ocazional. De asemenea, se recomandă evitarea stimulilor
luminoşi şi purtarea ochelarilor de soare.
Urmarea acestor sfaturi nu este suficientă pentru evitarea recurenţelor crizelor, tra-
tamentul medicamentos fiind necesar, dar respectând aceste reguli este redusă ne-
cesitatea administrării medicaţiei antiepileptice în cantităţi mari.
Epilepsia mioclonică juvenilă are nişte caractere farmacologice specifice, astfel încât
unele medicamente sunt eficiente, iar altele pot agrava crizele. Tratamentul de prima
intenţie este valproatul de sodiu, care controlează crizele în procent de 85% (Genton
et al., 2000), alături de clonazepam, lamotrigină, topiramat, levetiracetam, acetazola-
midă, fenobarbital, zonisamidă. Persistenţa modificărilor electroencefalografice nu
reprezintă un factor de prognostic prost atunci când crizele sunt controlate (Sundqvist
et al., 1999).
Dintre medicamentele care pot exacerba crizele enumerăm: fenitoina, carbamazepina,

oxcarbazepina, vigabatrina, tiagabina, pregabalinul. Menţionăm că aceste efecte
adverse de agravare a crizelor epileptice nu apar la toţi pacienţii (Roger et al., 2005).
Răspunsul la tratament este favorabil la 90% din pacienţi, dar tratamentul este pe
durată lungă, chiar toată viaţa, din cauza farmacodependenţei existente (Grunewald
și Panayiotopoulos, 1993). Când se încearcă scoaterea medicaţiei, crizele reapar, de
aceea în multe cazuri scăderea treptată a dozelor se poate încerca doar după decada
a 4-a, dar cu păstrarea unei doze mici de valproat seara (De Toffol si Autret, 1996;
Baykan et al., 2008).
Pacienţii care au intricate toate cele trei tipuri de crize sunt mai predispuşi a fi rezistenţi
la tratament (Gellise et al., 2001).
3. EPILEPSIA CU CRIZE TONICO-CLONICE GENERALIZATE

(grand-mal de trezire)
Definiţie
Epilepsia cu crize tonico-clonice generalizate, numită şi grand-mal de trezire, este un
sindrom epileptic care apare la adolescentul normal neurologic şi psihic, şi se ma-
nifestă cu crize tonico-clonice generalizate exclusiv sau predominant după trezire sau
seara în perioada de relaxare, intricate cu rare absenţe sau mioclonii.
Date epidemiologice
Distribuţia între cele două sexe este de aproape 1:1, deşi în unele studii domină băieţii
(Roger et al., 2005; Panayiotopoulos, 2010).
Etiologie
În familiile acestor copii au fost descrise cazuri frecvente de epilepsie, iar la pacienţii
cu crize tonico-clonice generalizate exclusiv legate de trezire a fost demonstrată aceeaşi
mutaţie ca pentru epilepsia mioclonică juvenilă, pe cromozomul 6p (Panayiotopoulos
et al., 1997), alături de o mutaţie a canalelor SCN1A la copiii cu debut precoce
Date clinice
Debutul crizelor poate fi într-o perioadă mai lungă, între 5-25 ani, 80% dintre pacienţi
având prima criză tonico-clonică generalizată în cea de-a doua decadă a vieţii (Roger
et al., 2005; Panayiotopoulos, 2010).
a. Crizele epileptice – crize generalizate: tonico-clonice +/- mioclonii, absenţe

Crizele tonico-clonice primar generalizate la trezire sunt foarte sensibile la deprivarea
de somn, legate în general şi de trezirea bruscă, de consumul exagerat de alcool, iar la
femei şi de perioada premenstruală. Astfel, crizele apar în general după o perioadă de
1-2 ore de la trezire, atât după somnul de noapte cât şi după cel de după-amiază
(Panayiotopoulos, 2010). Frecvenţa crizelor tonico-clonice este mică, majoritatea pa-
cienţilor având doar între 2-5 crize. Fotosensibilitatea clinică are o frecvenţă mai re-
dusă comparativ cu cea electroencefalografică.
Se pot asocia mioclonii sau absenţe, dar acestea au o frecvenţă foarte redusă, motiv
pentru care trec neobservate până când copilul face prima criză tonico-clonică genera-
lizată.
Examenul clinic neurologic şi cel intelectual sunt în limite normale şi în epilepsia
grand-mal de trezire.
Traseul EEG interictal de veghe şi somn arată şi în acest caz un traseu de fond normal
intricat cu modificări epileptiforme tip complexe vârf-undă şi polivârf-undă la 50%
din copiii cu crize tonico-clonice generalizate şi la 70% din copiii care asociază mio-
clonii sau absenţe (Panayiotopoulos, 2010). Acestea sunt înregistrate atât în veghe, cât
şi în somn, dar mai ales după trezire. ¼ din pacienţi au fotosensibilitate pe traseul
EEG, cu descărcări epileptiforme la stimularea luminoasă intermitentă (Panayioto-
poulos et al., 1997) (Figura X.3.2.).
Traseul EEG ictal arată modificări epileptiforme generalizate primar.
Figura X.3.2. Descărcări generalizate de complexe vârf-undă

Tratament
Atunci când sunt demonstraţi factori precipitanţi ca deprivarea de somn, stimuli

luminoşi, consum excesiv de alcool se recomandă evitarea acestora. Sensibilitatea la
tratament este aceeaşi ca şi în epilepsia mioclonică juvenilă. Astfel, se recomandă: val-
proat, lamotrigină, levetiracetam, topiramat, benzodiazepine (clonazepam), zonisami-
dă, fenobarbital, şi evitarea: fenitoinei, carbamazepinei, oxcarbazepinei, tiagabinei,
vigabatrinului, pregabalinului. Trebuie reţinut că şi în acest caz există pacienţi la care
crizele sunt agravate de administrarea de lamotrigină, probabil aceștia fiind cei cu
mutaţie SCN1A pozitivă (Gelisse et al., 2001).
Prognosticul bolii este favorabil, crizele epileptice sunt relativ rare, iar răspunsul la
tratament este bun, dar pe durată lungă. Şi acest sindrom epileptic este farmaco-
dependent, crizele având tendinţa de a se repeta după scoaterea tratamentului (Pana-
yiotopoulos et al., 1997). Totuşi, în timp crizele devin mai scurte, mai rare, mai uşoare
şi mai greu de declanşat de factorii precipitanţi (Panayiotopoulos, 2010).
DE REŢINUT
• Epilepsia absenţă şi mioclonică juvenilă, alături de epilepsia cu crize generalizate to-
nico-clonice la trezire, sunt epilepsii de cauză genetică ce apar la vârsta adolescenţei şi
se manifestă prin asocierea de crize tip absenţă, mioclonii sau tonico-clonice generalizate
la un copil cu intelect și examen neurologic normale.
• Toate aceste crize epileptice au factori predispozanţi similari, de tipul consumului de

alcool, deprivarea de somn, stimularea luminoasă intermitentă şi menstră.
• Traseul electroencefalografic arată descărcări generalizate tip complexe vârf-undă sau

polivârf-undă ce pot fi provocate de hiperventilaţie, stimulare luminoasă intermitentă
sau privare de somn.
• Fiind o epilepsie de cauză genetică nu este necesară investigaţia imagistică cerebrală.
• Aceste forme genetice ale adolescentului răspund bine la tratamentul antiepileptic cu

valproat, lamotrigină, levetiracetam, dar sunt farmacodependente, astfel încât atunci
când se încearcă scoaterea tratamentului, crizele epileptice pot reapare.
CAPITOLUL XI
Status epilepticus
Dana Craiu
DEFINIŢIE
Statusul epileptic este definit ca o criză epileptică cu durată mai lungă de 30 minute
sau mai multe crize între care pacientul nu îşi recapătă conştienţa având o durată
totală mai mare de 30 minute (Commission, 1981). Deşi această definiţie a fost ela-
borată în 1981 în cadrul publicării Clasificării Internaţionale a Crizelor Epileptice, ea
este încă în uz şi este de mare ajutor pentru cercetare.
Durata de 30 minute nu a fost aleasă arbitrar, ci în urma dovezilor limitei de 30 minute

de adaptabilitate a organismului uman care asigură protecţia neuronală în timpul
acestei perioade, după care mecanismele de adaptare şi protecţie sunt depăşite şi
apare distrucţia neuronală cerebrală (Lothman, 1990).
Se cunoaşte că există mecanisme cerebrale de stopare a crizelor epileptice, acestea în

mod normal oprindu-se sub durata de 5 minute (Shinnar et al., 2001), iar după 10
minute de criză epileptică continuă scade treptat răspunsul la tratament şi creşte
riscul ca aceste crize să nu se mai oprească (Eriksson et al., 2005). Din aceste motive se
consideră că trebuie intervenit după primele 5 minute (definiţia operaţională a
statusului epileptic) (Chin et al., 2008).
Există controverse în legătură cu includerea în definiţia de status epileptic a situaţiilor

în care pacientul nu prezintă modificări clinice dar prezintă activitate electrică epi-
leptică continuă sau periodică. La pacienţii la care crizele au fost oprite clinic cu me-
dicaţie dar care au activitate epileptică continuă EEG, s-a convenit să se diagnosticheze
status electric (nonconvulsiv) (Topjian et al., 2013). Activitatea hipsaritmică este dis-
cutată, dar în prezent acceptată ca un echivalent de status epileptic electric, fără ca
acest lucru să fie definit în mod clar. La fel şi în cazul descărcărilor CVU continue de
somn cu afectarea cogniţiei. Activitatea periodică de tip suppression-burst sau cea
269
din encefalopatii este considerată de unii experţi status epileptic (Treiman, 1995;
Abend et al., 2007), contestată de alţii (Nei et al., 1999).
EPIDEMIOLOGIE
Statusul epileptic reprezintă 7% din toate urgenţele pediatrice (Martindale et al.,

2011) şi este cea mai frecvent întâlnită urgenţă medicală neurologică la copil, adesea
ameninţătoare de viaţă (Raspall-Chaure et al., 2007). La 12% din cazuri este prima
manifestare epileptică (Raspall-Chaure et al., 2007). Se estimează că este mult mai
frecvent la copii, la care apar 70% dintre toate cazurile de status epileptic (Aicardi şi
Chevrie, 1970). Dintre persoanele diagnosticate cu epilepsie, 5% au cel puţin un epi-
sod de status epileptic în cursul vieţii lor (Waterhouse et al., 2001), iar dintre copiii cu
epilepsie, 10-20% pot prezenta SE (Shinnar et al., 1996). Incidenţa, cauzele, factorii
declanşatori şi prognosticul statusului epileptic diferă în funcţie de vârsta copilului
(Shinnar et al., 1997). Cea mai mare incidenţă se întâlneşte în primul an de viaţă
(Raspall-Chaure et al., 2007).
CLASIFICARE
Clasificarea şi denumirea tipurilor de status epilepticus este identică cu cea a crizelor

epileptice (a se vedea Capitolul VIII.1.).
CAUZE ŞI FACTORI DECLANŞATORI
1. Status epilepticus neprovocat (care apare la pacienţii cu epilepsie)

La pacienţii cu epilepsie sunt descrişi factori de risc pentru status epileptic: epilepsia
focală, anomalii focale pe EEG intercritic, apariţia SE ca primă criză (Berg et al., 2004),
istoric de SE (Chin et al., 2006; Berg et al., 2004), anomalii difuze sau leziuni IRM
(Novak et al., 1997), vârsta sub 1 an la debutul epilepsiei (Chin et al., 2006; Berg et al.,
2004), predispoziţia genetică pentru status, unele tipuri de epilepsie genetică (Dravet,
Angelman, etc) (Corey et al., 1998; Schauwecker şi Steward, 1997).
Factorii care precipită statusul epileptic la pacienţii cu epilepsie sunt (Tabelul XI.1.):
oprirea bruscă a medicaţiei antiepileptice (MAE), complianţa scăzută la MAE, con-
sumul excesiv de alcool, infecţii intercurente, evolutivitatea sau decompensarea bolii
subiacente epilepsiei (tumoră, malformaţie vasculară, boală metabolică).
Capitolul XI. Status epilepticus 271
Tabelul XI.1. Factori care precipită SE la pacienţii cu epilepsie

• oprirea bruscă a MAE
• complianţa scăzută la MAE
• consumul excesiv de alcool
• infecţiile intercurente
• evolutivitatea sau decompensarea bolii subiacente epilepsiei (tumoră,
malformaţie vasculară, boală metabolică).
2. Status epilepticus provocat

Status epilepticus febril este cea mai frecventă etiologie (Raspall-Chaure et al., 2007).
O situaţie particulară este Sindromul epileptic legat de infecţii febrile (FIRES) (Kramer
et al., 2011).
Cauze de SE acut simptomatic (Watemberg şi Segal, 2010; Singh et al., 2010) pot fi:
infecţiile sistemului nervos central (SNC), agresiunea hipoxic-ischemică, incluzând
accidentul vascular acut (AVC), boala metabolică, dezechilibrul metabolic acut (hipo-
glicemia, hiperamoniemia, uremia), dezechilibrul hidro-electrolitic acut, traumatismul
cranio-cerebral în faza acută, intoxicaţiile (droguri, medicamente, toxice).
FIZIOPATOLOGIE
Încă nu se cunosc care sunt mecanismele care opresc crizele epileptice, se presupune
că există procese care, în cazul unei crize, duc la scăderea proceselor excitatorii şi la
creşterea celor inhibitorii şi astfel criza se opreşte după primele 1-5 minute de la
debut. Dacă există un dezechilibru în sensul unei excitaţii excesive sau al unei inhibiţii
ineficace, criza se prelungeşte şi apare statusul epileptic (Lowenstein şi Alldredge
1998) (Figura XI.1.).
Figura XI.1. Fiziopatologia statusului epileptic (explicaţii în text)

SE – status epileptic; NT – neurotransmiţători; GABA – acid gama-amino-butiric
O criză prelungită duce în continuare la activarea excesivă a receptorilor aminoacizilor

excitatori, în principal glutamat, dar şi aspartat şi acetilcolină (Wasterlain et al., 1993;
Hanhan et al., 2001). De asemenea, SE este urmat de scăderea mecanismelor inhibitorii
prin: apariţia de modificări funcţionale ale GABA (principalul neurotransmiţător
inhibitor cerebral), scăderea sintezei GABA în substanţa neagră, blocarea canalelor
NMDA (N-metil-d-aspartat) de către potasiu, afectarea funcţionării canalelor de cal-
ciu voltaj-dependente (Hanhan et al., 2001).
Distrugerile neuronale au la bază calea excitotoxică indusă de calciu (a se vedea

Capitolul VI. Encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală, unde este descrisă această
cale finală comună de distrugere neuronală), declanşarea prematură a proceselor de
apoptoză (moartea neuronală programată) (Hanhan et al., 2001), sprouting al celulelor
granulare din girusul dentat temporal (explică parţial epilepsiile temporale după
status epileptic) (Macdonald şi Kapur, 1999; Coulter, 1999).
Statusul epileptic – evoluţie naturală
Ce se întâmplă în timpul statusului epileptic? Când apar modificările neuronale şi ce

implicaţii au modificările fiziopatologice asupra tratamentului?
În unele cazuri se descrie un stadiu premonitoriu înainte de declanşarea statusului

epileptic, constând din crize seriate; tratamentul de urgenţă al crizei efectuat în
această etapă poate să întrerupă procesele care duc la declanşarea statusului epileptic.
Odată declanşat, primele 30 minute sunt considerate fază precoce, în care organismul
compensează nevoile crescute ale creierului prin tahicardie, tahipnee (care determină
un aport crescut de oxigen la nivel cerebral) prin descărcarea glucozei din depozite şi
stimularea proceselor de gluconeogeneză (care menţin un nivel suficient de glucoză
la nivel cerebral).
În acest fel creierul este protejat în aceste prime aproximativ 30 minute (variabil de la
individ la individ) şi teoretic nu apar distrugeri neuronale. În timp sunt depăşite
mecanismele compensatorii ale organismului, se intră în faza tardivă, în care apar
bradicardie, bradipnee sau diverse tipuri de respiraţie patologică, rezultatul fiind un
aport insuficient de oxigen şi glucoză la nivel cerebral, apare acidoza metabolică și în
principiu insuficienţa multiorganică, care în final duce la apariţia distrugerilor
neuronale prin mecanismele fiziopatologice descrise mai sus, dar şi la o situaţie gravă
de afectare a funcţiilor şi integrităţii tuturor organelor (a se vedea şi paragraful Com-

plicaţiile statusului epileptic) (Meldrum şi Horton, 1973b).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se stabileşte prin identificarea datelor pozitive (anamnestice şi clinice)

de status epileptic, stabilirea etiologiei şi diferenţierea de alte afecţiuni care pot mima
statusul epileptic (date anamnestice, clinice şi paraclinice).
În mod didactic sunt prezentate datele care trebuie colectate de la orice pacient cu
aspect de status epileptic în vederea diagnosticului pozitiv, diferenţial şi etiologic al
statusului epileptic:
Datele anamnestice vizează întrebări legate de traumatism cranio-cerebral, semne şi

simptome de meningită, expunere la substanţe toxice sau medicamente, boli acute
sau cronice, istoric de epilepsie, tratamentul luat de pacient şi complianţa la tratament,
identificarea posibilelor cauze, factori de risc şi factori declanşatori de status epileptic,
antecedentele personale şi heredocolaterale.
Evaluarea clinică a pacientului urmăreşte: semnele vitale, temperatura, dimensiunile

şi reactivitatea pupilară, semnele meningeale, identificarea semnelor de: traumatism
cranio-cerebral, intoxicaţii, hipertensiune intracraniană.
Evaluarea paraclinică vizează atât demonstrarea descărcărilor epileptice continue

prin efectuarea electroencefalogramei, cât şi a posibilelor cauze şi a statusului paci-
entului în momentul examinării (imagistică cerebrală şi investigaţii de laborator).
Investigaţiile de laborator indicate conform majorităţii protocoalelor de status epilep-
tic sunt: hemogramă completă, electroliţi (inclusiv calciu şi magneziu), uree, creati-
nină, acid uric, glicemie, determinarea gazelor sanguine (ASTRUP), determinarea ni-
velului medicamentelor antiepileptice la pacienţii în tratament cu MAE, determinări
toxicologice din sânge şi urină (amfetamine, cocaină, fenotiazine, teofilină, antide-
presive triciclice, etc). În cazul suspiciunii unui sindrom toxicologic se colaborează cu
serviciile de toxicologie, un exemplu fiind serviciul TOXAPEL (Spitalul Grigore
Alexandrescu Bucureşti).
Tabelul XI.2. SE – evaluare paraclinică

• Electroencefalogramă
• Imagistică cerebrală
• Investigaţii de laborator
− hemogramă completă
− electroliţi
− uree
− creatinină
− acid uric
− glicemie
− ASTRUP
− determinarea nivelului MAE
− determinări toxicologice
ABORDAREA PACIENTULUI CU STATUS EPILEPTIC
Statusul epileptic este o urgenţă medicală. Fiecare medic, indiferent de specialitate

trebuie să urmeze protocolul de abordare a pacientului cu status şi să cunoască posi-
bilităţile de tratament al primei etape de status. De asemenea, pacienţii cu epilepsie
trebuie să aibă un plan individualizat de urgenţă, deja stabilit de medicul neurolog.
Pacientul cu status epileptic nu trebuie trimis cu salvarea la specialistul neurolog!
Poate dura prea mult ! Medicul din camera de gardă de urgenţă trebuie să iniţieze
tratamentul pentru status şi să încerce să stabilizeze pacientul.
Status Epileptic: Gândeşte în termeni de TIMP!

• Timpul până la iniţierea tratamentului trebuie să fie scurt
• Răspunsul la tratament este dependent de timp
• Morbiditatea şi mortalitatea sunt legate de etiologie şi de durata SE
• Crizele prelungite sunt predictive pentru crize prelungite ulterioare
ETAPA PRESPITALICEASCĂ
Abordarea pacientului cu status epileptic vizează măsuri generale de verificare şi de

corectare a parametrilor vitali şi poziţionare, indiferent dacă pacientul este în îngrĳire
prespitalicească sau în spital.
Verificarea şi corectarea parametrilor vitali este esenţială şi trebuie să preceadă orice

altă manevră de investigare sau tratament. Se face după regulile de bază ale resuscitării
pediatrice (în prezent există mai multe cursuri care se desfăşoară în România pentru
învăţarea tehnicilor de resuscitare şi care ar trebui urmate de orice persoană din
lumea medicală, dar şi nemedicală; un exemplu la copii este cursul PALS de la IOMC,
Spital Alfred Rusescu, Clinica II Pediatrie): poziţionarea corectă a pacientului (poziţie
de siguranţă în decubit lateral), păstrarea permeabilităţii căilor respiratorii, păstrarea
unei ventilaţii adecvate, asigurarea unei funcţii cardio-circulatorii eficiente. Se verifică
deci frecvenţa respiraţiilor, TA, AV, temperatura.
În afara asigurării suportului vital, trebuie menţionat că este esenţial să nu se întârzie

tratamentul antiepileptic, ştiut fiind că o criză răspunde cu atât mai greu la tratament
cu cât se întârzie iniţierea acestuia (a se vedea paragrafele Definiţie şi Fiziopatologie).
În etapa de tratament prespitalicesc se administrează o benzodiazepină. Majoritatea

părinţilor pacienţilor cu epilepsie şi în special cei care au prezentat status epileptic au
acasă medicaţie de urgenţă. În prezent în România este foarte raspândită folosirea
preparatului de Diazepam cu administrare rectală (Diazepam Desitin), condiţionat în
două gramaje – 5 mg şi 10 mg şi care se administrează uşor la copilul mic, în doza de
0,5 mg/kg/administrare. În prezent există numeroase studii, în special la copilul mare
la care administrarea rectală pe stradă sau chiar acasă pune probleme de nerespectare
a intimităţii. Aceste studii compară Diazepamul rectal cu Midazolamul condiţionat
pentru administrare bucală sau nazală, care au efect asemanatoor ca eficacitate. Deoa-
rece în România nu există aceste preparate special condiţionate pentru căile descrise,
medicii sau aparţinătorii pot administra nazal sau bucal lichid din fiolele de Midazolam
de uz intravenos cu concentraţia de 1 mg/1 ml. Doza este de 0,5 mg/kg, iar volumul
administrat astfel va fi de aceea mare (Buccolam Prospect 2011; Holsti et al., 2010).
O altă variantă, fezabilă pentru România, este administrarea de Midazolam intramus-

cular, 0,25 – 0,3 mg/kg, dovedit a fi mai rapid şi la fel de eficient în oprirea crizelor în
comparaţie cu Lorazepam intravenos, în cazul tratamentului prespitalicesc la pacienţii
cu crize mai lungi de 5 minute. Această afirmaţie este susţinută de studiul RAMPART,
un studiu de non-inferioritate, dublu-orb, randomizat, care a înrolat 1023 pacienţi,
dintre care 145 pediatrici (Silbergleit et al., 2012). A fost dovedit că nu există un risc
de depresie cardio-respiratorie importantă clinic la pacienţii trataţi cu o doză de
benzodiazepine, efect atât de temut până în prezent între medici (Scott et al., 1999).
ETAPA SPITALICEASCĂ
Dacă pacientul ajunge în spital în criză epileptică se consideră status epileptic şi se

iniţiază manevrele specifice: verificarea şi corectarea parametrilor vitali (aceştia tre-
buie monitorizaţi periodic sau şi cu ajutorul monitoarelor). Se administrează oxigen.
Se întreabă aparţinătorii sau paramedicii ce tratament a primit pacientul până în

prezent şi în ce doze pentru a evita supradozările sau repetările necontrolate de ben-
zodiazepine, deoarece administrarea a mai mult de două doze de benzodiazepine are
risc de stop respirator (Chin et al., 2008).
Se obţine anamneza şi se efectuează examenul clinic, precum şi investigaţiile necesare

aşa cum este prezentat în paragraful Diagnostic.
Abord: se încearcă abord venos pentru administrarea medicaţiei de reechilibrare hi-

dro-electrolitică, a glucozei dacă este necesar, a antiepilepticelor. Dacă nu este posibil
abord venos, la copiii mai mici de 4 ani se poate administra orice substanţă şi cu orice
ritm pe baza unui abord intraosos (Craiu et al., 2010), sau unele substanţe (cu excepţia
celor iritante) se pot administra pe canula oro-traheală, la pacienţii intubaţi.
Dacă există abord se reechilibrează pacientul şi se administrează ca vehicul ser fizio-

logic, în care se poate adăuga vitamina B6. Dacă glicemia este sub 60 mg/dl se adminis-
trează glucoză pentru reechilibrare, sulfat de magneziu, corectori de aciditate.
Se stabileşte de cât timp a început criza.
După primele 5 minute (5-30 minute) se administrează medicaţie antiepileptică.
Linia întâi de tratament (dacă există abord venos) este reprezentată de benzodiaze-
pine. În străinătate se preferă Lorazepam 0,1 mg/kg (nu este înregistrat în România)
(Appleton et al., 2008), sau Midazolam i.v. 0,2 mg/kg (Yoshikawa, 2000) sau Clona-
zepam i.v. 0,015 mg/kg (nu este înregistrat în România). Diazepam este considerat ca
nefiind de linia întâi, dar în mod istoric, cel puţin în România, este primul medicament
care se foloseşte în criza epileptică şi în status. Studiile comparative Diazepam-Lora-
zepam au demonstrat eficacitatea mai mare şi reacţiile adverse mai reduse ale Loraze-
pam (Appleton et al., 1995; Chiullii et al., 1991; Treiman et al., 1998). Dacă nu există
abord venos, se preferă Midazolam i.m. (Rivera et al., 1993), Diazepam intrarectal sau
Midazolam nazal sau bucal (a se vedea argumentaţia tratamentului prespitalicesc).
Doza de benzodiazepină se poate repeta cu atenţie – după primele 2 doze creşte riscul
de stop respirator. De aceea în clinica noastră administrăm o doză de diazepam, ideal
i.v., 0,25 – 0,3 mg/kg, maximum 10 mg, apoi trecem la administrarea de fenitoină i.v.,
deoarece benzodiazepina acţionează rapid, dar este de scurtă durată, iar Fenitoina
acţionează mai târziu, şi este de lungă durată.
Linia a doua de tratament – Fosfenitoină (nu este înregistrat în România), Fenitoină

– 20 mg/kg, nediluată în injectomat, lent sau diluată cu ser fiziologic (precipită în
combinaţie cu alte medicamente) (Hanhan et al., 2001).
Linia a treia de tratament – Fenobarbital de uz intravenos (nu este înregistrat în

România (Hanhan et al., 2001). Dacă pacientul nu are tulburări de ritm respirator se
pot încerca şi alte medicamente antiepileptice cu administrare intravenoasă sau pe
sondă naso-gastrică: Levetiracetam 20-30 mg/kg (Reiter et al., 2010; Gallentine et al.,
2009), sau Valproat de sodiu 20-30 mg/kg (Uberall et al., 2000; Yu et al., 2003; Mehta
et al., 2007; Rai et al., 2011; White şi Santos, 1999).
În intervalul 30-60 minute, dacă criza nu s-a oprit sau dacă pacientul are tulburări de
ritm respirator, se transferă în secţia de terapie intensivă, se intubează, se curarizează
şi se trece la anestezie inhalatorie cu Pentobarbital sau Tiopental 5 mg/kg, apoi
perfuzie continuă 1-5 mg/kg/oră (Hanhan et al., 2001). Se poate folosi şi Midazolam
în perfuzie continuă 0,2-0,6 mg/kg/oră sau Propofol 2-10 mg/kg/oră.
Tratamentul statusului epileptic refractar (după 48 ore  luni)
Se continuă perfuzia continuă cu Pentobarbital sau Tiopental în doze 1-5 mg/kg/h

(Hanhan et al. 2001).
Ca alternative se consideră Topiramat (Kahriman et al., 2003; Blumkin et al., 2005;

Perry et al., 2006), Lidocaină, Verapamil, dieta cetogenică, chirurgia epilepsiei de ur-
genţă, implantarea stimulatorului vagal (VNS), sau alte anestezice (Abend şi Dlugos,
2008).
COMPLICAŢIILE STATUSULUI EPILEPTIC
Leziunile cerebrale ireversibile apar variabil după primele 30-60 minute de status
epileptic, când mecanismele compensatorii ale organismului sunt depăşite. Cauzele
sunt hipoxemia, declanşarea cascadei excitotoxice dependente de calciu, hipoglicemia,
acidoza metabolică, hipertensiunea intracraniană, lezarea hipocampică (Gabor et al.,
1984; Hanhan et al., 2001).
Complicaţii pulmonare. În faza precoce a statusului epileptic, datorită eliberării hor-

monilor de stres, se produce o accelerare a ritmului respirator, fiind furnizat suficient
oxigen creierului. Datorită cloniilor din unele crize şi a pierderii conştienţei poate
apărea fenomenul de aspiraţie a salivei excesive, a eventualelor alimente din cavitatea
bucală, sau a lichidului de vărsătură. Se poate produce obstrucţia căilor respiratorii

cu asfixie consecutivă. În faze avansate apare hipoventilaţia şi se poate produce edem
pulmonar consecutiv insuficienţei multiorganice (cord) şi a tulburărilor hidro-electro-
litice (Hanhan et al., 2001).
Complicaţii cardiace. Iniţial, datorită eliberării masive de catecolamine (reacţia de

stres) se produce o creştere masivă a frecvenţei cardiace, tensiunii arteriale şi presiunii
venoase centrale (care produc şi creşterea presiunii intracraniene) (Meldrum şi Brierly,
1973a). În statusul epileptic tardiv apar scăderea frecvenţei cardiace şi hipotensiune,
scăderea presiunii de perfuzie cerebrale (inadecvat pentru necesităţile cerebrale
crescute), fapt care duce la insuficienţă multiorganică, ischemie cerebrală. În fazele
tardive apar insuficienţă cardiacă şi stop.
Hipertermie – se descrie în fazele tardive.
Tulburări metabolice. Se descriu acidoză metabolică şi respiratorie (Dunn 1988), care

se pot evidenţia la ASTRUP. Glicemia este iniţial crescută datorită catecolaminelor,
dar în stadii tardive scade sub nevoile de glucoză ale ţesuturilor.
Rabdomioliza, insuficienţa renală acută. Contracţiile musculare susţinute duc la dis-

trugerea fibrelor musculare şi eliberarea enzimelor musculare, mioglobinei şi pota-
siului din muşchi. Mioglobina se poate depune în tubii renali, ducând la insuficienţă
renală (Fountain 2000).
PROGNOSTIC
Prognosticul depinde de vârsta copilului, de cauza subiacentă, de durata statusului şi

poate fi asociat cu afectare neuro-psihică sau deces (Raspall-Chaure et al., 2007). Se-
chelele neuro-psihice sunt: agravarea deficitelor neurologice existente (dependente
de etiologia subiacentă) (Maytal et al., 1989), a retardului mintal, tulburări de com-
portament, ADHD, epilepsie intratabilă (Raspall-Chaure et al., 2006). Copiii care au
avut status epileptic au risc mai mare de a repeta statusul epileptic sau de a avea o
criză prelungită, riscul de recurenţă fiind mai mare în primul an (Shinnar et al., 1996).
În principiu orice semn care ar putea să sugereze o etiologie lezională subiacentă
reprezintă factor de risc pentru convulsii prelungite (pareză postcritică, EEG anormal
intercritic, IRM anormal, istoric de convulsii febrile) (Shinnar et al., 1996; Shinnar et
al., 1992).
Cauze de deces. Decesul poate surveni datorită complicaţiilor listate mai sus (Lam-
brechtsen şi Buchhalter, 2008), cauzei subiacente care a determinat statusul epileptic
şi care este cel mai important predictor al mortalităţii (Chin et al., 2006) sau poate fi
determinat iatrogenic datorită ignorării complicaţiilor, lipsei monitorizării parame-
trilor vitali, sau medicaţiei excesive. La copil rata mortalităţii poate varia între 3 şi 9%
(Kravljanac et al., 2011; Raspall-Chaure et al., 2006; Novorol et al., 2007).
Statusul epileptic refractar (persistenţa activităţii epileptice în ciuda tratamentului

corect) se asociază cu mortalitate (17-32%) şi morbiditate crescute (71% au deficite
neurologice) în special la copiii cu vârstă mică (sub 5 ani) (Sahin et al., 2001; Lam-
brechtsen şi Buchhalter, 2008).
DE REŢINUT
• Definiţia SE – o criză epileptică cu durată mai lungă de 30 minute sau mai multe crize
între care pacientul nu îşi recapătă conştienţa având o durată totală mai mare de 30
minute;
• Definiţia operaţională SE – după primele 5 minute de criză epileptică se tratează;
• SE poate apărea la o persoană sănătoasă, ca unic eveniment sau ca primă criză la debutul
unei epilepsii;
• SE poate fi simptom în cadrul unei boli preexistente sau nou apărute;
• SE = URGENŢĂ MEDICALĂ – Tratează cât mai repede!

– Răspunsul la tratament depinde de durata statusului;
– Riscul de leziuni cerebrale creşte cu durata statusului;
• Crizele prelungite sunt predictive pentru status epileptic;
• Prima linie de tratament – benzodiazepinele;
• Midazolamul bucal/nazal – la fel de eficient ca Diazepamul rectal.

CAPITOLUL XII
Manifestări paroxistice neepileptice

la copil
Copilul are numeroase manifestări paroxistice care nu sunt secundare unei descărcări
paroxistice sincrone legate de hiperexcitabilitatea neuronală, deci nu sunt crize
epileptice, ci manifestări legate fie de imaturitatea cerebrală, sau ca semne din cadrul
altei patologii.
Ele pot avea semne clinice neurologice, vegetative sau psihice, apar brusc, sunt tran-
zitorii, au durata scurtă şi tendinţa la recurenţă. Astfel, diagnosticul diferenţial cu
crizele epileptice este obligatoriu, ţinând cont de faptul că o încadrare incorectă poate
avea implicaţii neplăcute terapeutice, psihologice, sociale şi de prognostic.
Există peste 50 de manifestări paroxistice descrise la vârsta copilăriei, dar vor fi pre-
zentate cele mai frecvente, acestea fiind clasificate în manifestări paroxistice neepilep-
tice de veghe şi nocturne.
281
CAPITOLUL XII.1.

de veghe
1. CRIZELE ANOXICE
Crizele anoxice se produc datorită unui metabolism cerebral anormal secundar unei
hipoxii sau anoxii cerebrale. Acestea pot să apară în mai multe circumstanţe: bradi-
cardie (<40 bătăi/minut), tahicardie (>150 bătăi/minut), asistolie (>4 secunde), TA
sistolică <50 mmHg sau presiunea venoasă a oxigenului<20 mm Hg (Aicardi, 2009).
Manifestările clinice asociate sunt pierderea stării de conştienţă şi a tonusului postural.
Atunci când hipoxia cerebrală este severă, dezinhibiţia centrilor de reglare a substanţei
cortico-reticulare a trunchiului cerebral duce la poziţia de decorticare sau opistotonus.
Pe traseul EEG, în timpul unei hipoxii corticale prelungite se observă ritm lent urmat
de aplatizarea traseului concordant cu faza tonică, ulterior în paralel cu corecţia hi-
poxiei reapar undele lente (Stephenson, 1990).
Crizele anoxice sunt de mai multe tipuri în funcţie de mecanismul declanşator, dar
trebuie să ţinem seama că pot apărea mai multe tipuri la acelaşi pacient, uneori şi în
cadrul aceluiaşi atac (Stephenson, 1990).
1.a. Sincopa
Sincopa este o manifestare paroxistică neepileptică care apare atât la copil, cât şi la
adult, fiind cel puţin la copil, cea mai frecventă cauză de eroare de diagnostic cu epi-
lepsia.
Definiţie
Sincopa reprezintă pierderea completă a conştientei cu durată foarte scurtă, însoţită

de pierderea tonusului postural și cădere, urmată de revenire spontană fără sechele
283
neurologice (Feit, 1996). La copii, sincopa apare datorită scăderii tensiunii arteriale
sistolice sub 70 mmHg sau tensiunii arteriale medii la 30-40 mmHg (Kaufmann, 2004).
Ea se datorează unei scăderi acute şi pasagere a fluxului sangvin cerebral prin asistolie
(sincopa cardiacă) sau printr-un mecanism vascular periferic reflex (sincopa vagală,
vasodepresoare, neurocardiogenică) sau prin asocierea lor (sincope vasovagale).
Date epidemiologice
Aproximativ 1% din copiii preşcolari care se prezintă la camera de gardă au sincopă

vasovagală, ulterior apare o creştere a frecvenţei între vârsta de 10-30 ani (fete 47% vs.
băieţi 31%) (Wieling et al., 2004). Rata recurenţei sincopei variază între 33 şi 51%
atunci când copiii sunt urmăriţi pe o perioadă de 5 ani (Kapoor et al., 1983). La toate
vârstele, sincopa reflexă/vaso-vagală reprezintă cea mai frecventă formă, fiind urmată
de o cauză cardio-vasculară. La până la 30% din pacienţi nu a fost identificată nicio
cauză a sincopei.
Mecanismul fiziopatologic
Sincopa reprezintă o manifestare clinică determinată de scăderea fluxului sanguin

cerebral. Acesta poate fi secundar unei cauze cardiace primare, reflexe cu scăderea
tensiunii arteriale sau intricate. Oprirea bruscă a perfuziei cerebrale pe o durată de
6-8 secunde este suficientă pentru pierderea conştienţei (Azamuddin și Adam, 2011;
Rajat et al., 2009).
Date clinice, diagnostic pozitiv şi diferenţial
Pentru diagnosticul de sincopă vaso-vagală pledează:

− sincopa apare întotdeauna ziua, aproape în exclusivitate în ortostatism sau în
şezut, în circumstanţe declanşatoare ca schimbarea bruscă a poziţiei, ortostaţiune
prelungită, frică, diferite emoţii pozitive sau negative, vederea sângelui, foame,
oboseală, aglomeraţie, atmosferă închisă;
− debutul cu senzaţia iniţială de “leşin”, cap gol, ameţeală, palpitaţii, transpiraţii,
vedere înceţoşată, jenă epigastrică (starea lipotimică);
− pierderea conştientei este de foarte scurtă durată, aproximativ câteva secunde
– 2 minute;
− căderea este lentă;
Capitolul XII. Manifestări paroxistice neepileptice la copil 285
− paloare;
− hipotonie;
− clonii generalizate la 50% din pacienţi (Aicardi, 2009);
− dacă hipoxia cerebrală persistă ea se poate transforma într-o sincopă “convulsi-
vantă” cu contracţii tonico-clonice generalizate şi chiar cu emisie sfincteriană;
− incontinenţă urinară la 10% din pacienţi (Aicardi, 2009; Stephenson, 1990);
− după eveniment copilul mai poate prezenta greaţă, paloare, transpiraţii, fără
somnul postcritic, toate aceste semne dispărând în mai puţin de o oră (McLeod,
2003);
− existenţa cazurilor asemănătoare în familie.
În cazul sincopei cardiace primitive nu se pot identifica prin anamneză factorii preci-
pitanţi, copilul având manifestări cu pierderea conştientei şi tonusului postural brusc
cel mai frecvent fără factori precipitanţi.
Căderea în sincopă este uneori bruscă, putându-se asocia clonii şi incontinenţă urinară
(Aicardi, 2009), motiv pentru care diferenţierea de epilepsie poate fi uneori dificilă.
Lucrurile pot fi și mai complicate atunci când (rareori) o sincopă poate precipita o
criză epileptică la un copil cunoscut cu epilepsie.
Sincopa poate apărea în condiţiile febrile, iar această asociere poate fi luată ca fiind
convulsie febrilă.
Diagnosticul diferenţial între sincopa vaso-vagală şi criza epileptică generalizată este

prezentat in Tabelul XII.1.1.
Investigaţii în vederea diagnosticului pozitiv
Diagnosticul pozitiv al sincopei se bazează pe datele clinice anamnestice şi paraclinice

de tipul EKG-ului, înregistrare holter-EKG, dar trebuie să menţionăm că uneori
diagnosticul diferenţial cu criza epileptică este dificil chiar folosind criteriile din ta-
belul următor. În acest caz sunt necesare înregistrări poligrafice video-EEG şi EKG
prelungite sau testul mesei înclinate (“tilt table test”) (Aicardi, 2009).
Reflexul oculocardiac ce produce încetinirea frecvenţei cardiace şi care ulterior poate

declanșa o manifestare tipică sincopală ar putea fi de ajutor în diagnosticul pozitiv
(Aicardi, 2009).
Tabelul XII.1.1. Diagnosticul diferenţial între sincopa vaso-vagală şi criza epileptică

Criterii Sincopa Criza epileptică
Poziţie De obicei ortostatism Orice poziţie
(vasodepresoare)
Factori precipitanţi Locuri aglomerate, foame, Rare
circumstanţe neplăcute
Frecvenţa Mai rare Pot fi frecvente
Momentul apariţiei Ziua Ziua sau noaptea
Culoare Paloare Normal sau cianotic
Aura Ameţeli, senzaţie de cap gol, Aura specifică posibilă
vedere înceţoșată
Debut Gradual (sincopa Brusc sau cu aură scurtă
vasodepresoare), ocazional
brusc
Fenomene autonome Frecvente (sincopa Neobișnuite
vasodepresoare)
Durata Scurtă Scurtă sau prelungită
Traumatism Rar Poate apărea
Mușcarea limbii Rară, dar poate exista Frecvent, partea laterală a
limbii (criza tonico-clonică
generalizată)
Incontinenţa sfincteriană Rară, dar poate apărea Frecventă
Activitate motorie Hipotonie, în sincopa Variabil, în funcţie de tipul crizei
convulsivantă ocazional
contracţie tonică scurtă/câteva
clonii
Automatisme Nu Pot apărea în crize focale;
Revenire Rapidă De multe ori lentă
Manifestări postcritice Rare, dar pot exista Apar în crizele tonico-clonice
generalizate
Aspect EEG Normal Modificări epileptiforme
Testul mesei înclinate (“head-up Pozitiv Negativ
tilt table test”)
Secreţie de prolactină Rar crescută Frecvent crescută în crizele
tonico-clonice generalizate;
Surse: Guberman și Bruni, 1999; Măgureanu, 1999d.
Tratament
În cazul sincopei vaso-vagale, tratamentul nu este în general necesar. Pacientul trebuie

să fie informat referitor la condiţiile de declanşare, pe care trebuie să le evite ca orto-
staţiunea prelungită, schimbarea bruscă a poziţiei, evitarea deshidratării şi respectarea
orelor de masă. În timp, copiii învaţă să recunoască semnele premonitorii şi dacă se
aşează în clinostatism pot evita pierderea conştienţei. Se recomandă în general con-
sumarea unor cantităţi adecvate de lichide şi sare pentru cazurile uşoare. Pornind de
la testul mesei înclinate s-a ajuns la utilizarea unei variate game de tratamente farma-
cologice, printre care beta-blocantele, alfa-agoniștii, anticolinergicele, teofilina, inhibi-

torii captării serotoninei şi mineralocorticoizii (Swaiman et al., 2012). Acestea au rol,
pe de o parte, de a atenua răspunsul hiperactiv al mecanoreceptorilor cardiaci consi-
deraţi a fi parţial responsabili de sincopa vaso-vagală şi, pe de altă parte, de a creşte
tensiunea arterială.
În cazul sincopei cardiace, tratamentul este specific tulburării de ritm cardiac. Sincopa
cardiacă primară este asociată cu mortalitate mare şi cu o incidenţă crescută a morţii
subite (Kapoor et al., 1983).
1.b. Spasmul hohotului de plâns
Spasmul hohotului de plâns (SHP) este o formă particulară de sincopă.
Date epidemiologice
SHP este un fenomen comun la sugar şi la copilul mic (în jur de 4% din copiii sub 3-5
ani), dispărând treptat spre 5-6 ani (Aicardi, 2009). Debutul poate fi între 6-18 luni
(5% din cazuri), uneori chiar în primele săptămâni de viaţă. Frecvenţa episoadelor
variază de la câteva episoade pe zi, zilnic, la câteva episoade pe an. În general, atacurile
au intervale libere între ele de săptămâni sau luni, cu o perioadă maximă de câteva
atacuri pe zi în cel de-al doilea an de viaţă (Swaiman et al., 2012). Dezvoltarea psiho-
motorie a copiilor este normală. Diagnosticul este facilitat de o anamneză corectă.
SHP este clasificat în funcţie de culoarea tegumentelor în timpul atacurilor.
Mecanism fiziopatologic
SHP are 2 tipuri: cianotic şi palid (Lombroso și Lerman, 1967) cu mecanisme de pro-
ducere diferite. Forma palidă a SHP apare atunci când copilul se loveşte la extremitatea
cefalică, apoi îşi pierde imediat conştienţa, această formă fiind considerată o sincopă
hipoxică reflexă precipitată de stimuli dureroşi sau de emoţii (Stephenson, 1990).
Forma cianotică a SHP este precipitată de alţi stimuli emoţionali negativi, cel mai frec-
vent frică, contrariere, supărare și se manifestă prin plâns în hohote urmat de oprirea
toracelui în expir și ulterior cianoză generalizată. Mecanismul apneei cianotice nu
este cunoscut în întregime, dar se consideră că apar o desaturare a hemoglobinei şi
scăderea perfuziei cerebrale datorate unei creşteri a presiunii intratoracice cu scăderea
întoarcerii venoase cardiace (DiMario și Burleson, 1993).
Datele clinice
SHP cianotic este produs în general de frică, durere, contrariere, frustrare, surpriză.
De obicei factorul declanşator este acelaşi şi apare mai frecvent în prezenţa aceluiaşi
membru al familiei. Se poate produce de mai multe ori pe zi, ceea ce poate determina
atitudini educative permisive din partea părinţilor, de care copilul profită ulterior.
Copilul începe să plângă în hohote puternice care durează câteva secunde (mai puţin
de 15), urmează apoi câteva secuse din ce în ce mai scurte care antrenează respiraţii
din ce în ce mai superficiale ce duc la fixarea toracelui în apnee (expir). Se produce
cianoza perioronazală și episodul se termină în general fără alte manifestari clinice.
Unele episoade se asociază cu pierderea conştienţei, urmate de o contractură tonică
uşoară și postura în opistotonus. În general, episodul durează un minut, și este urmat
de respiraţii sacadate, apoi respiraţie normală (Swaiman et al., 2012). Dacă hipoxia
este semnificativă, hipotonia se poate complica cu o hipertonie cu opistotonus sau
chiar cu o convulsie tonică-clonică urmată de o fază postictală foarte scurtă, care este
urmată de o stare confuzională sau de somnolenţă. Înregistrările poligrafice arată că
apneea este asociată cu bradicardie, cu modificări lente anoxice concomitente ale
traseului EEG, paralel cu modificările clinice similar reflexului Valsalva.
SHP cianotic este mult mai frecvent decât SHP palid (2/3 din cazuri).
SHP palid (crize reflexe anoxice, atac vagal sau SHP alb), ca şi cealaltă formă, este
precipitat de situaţii cum sunt căderea, lovirea, frica. Vârsta de apariţie este între 3-14
ani (cu media la 4 ani). Copilul plânge scurt sau chiar plânsul poate să lipsească (“dă
să plângă”). El devine palid, transpirat, pierde conştienţa, cade, pot apărea secuse
oculare sau ale membrelor, asistolie, hipertonie, ceea ce impune diagnosticul diferen-
ţial cu epilepsia. Poate să apară şi o cianoză mai puţin accentuată decât în forma an-
terior descrisă. Revenirea este rapidă. Reproducerea SHP forma palidă după com-
presia globilor oculari ajută la diagnosticarea corectă (Lombroso și Lerman, 1967). În
timp poate evolua spre sincope vagale. Se insistă asupra unui reflex vagal excesiv
(vagotonie) care se transmite genetic, în familia copilului existând frecvent tendinţa
la sincope.
Există cazuri la care SHP tip palid poate asocia forma cianotică, aceştia reprezentând
până la 19% din cazuri (Lombroso și Lerman, 1967).
Date genetice
La copiii cu SHP există antecedente familiale pozitive de episoade similare în 23-38%

cazuri, sugerând o transmitere genetică (Swaiman et al., 2012). Raportul între fetiţe şi
băieţi este de 1,2:1 şi riscul de transmitere de la părinte la copil este de 50:50. Folosind
metoda regresiei pentru analiza pedigree-ului, modul de transmitere este concordant
cu transmitere autozomal-dominantă cu penetranţă redusă (DiMario și Sarfarazi,
1997).
Tratament
Ambele forme ale SHP au un prognostic foarte bun cu tot aspectul clinic înspăimântător
pentru anturaj. Nu există un tratament specific.
Pentru formele cianotice, se explică părinţilor caracterul benign, reflex al manifestărilor

şi se încearcă evitarea pe cât posibil a factorilor declanşatori sau ignorarea acceselor.
Deoarece atacurile sunt declanşate în general de conflicte între părinţi şi copii, din
care ultimii trag foloase, se indică sfaturi familiale şi liniştirea părinţilor. În timpul
atacurilor, părinţii sunt învăţaţi să poziţioneze copilul în decubit lateral sau chiar
capul copilului în poziţie declivă pentru a creşte perfuzia cerebrală (Swaiman et al.,
2012).
În cazul formelor palide al SHP, dacă accesele sunt prea frecvente, unii autori propun
utilizarea sedativelor, clorura de beladonă sau sulfatul de atropină (0.01 mg/kc/zi în
două doze). Au fost autori care au recomandat terapia cu carbamazepină în cazul
formelor asociate cu crize epileptice recurente, în doză mică, de 10-20 mg/kg/zi, astfel
încât efectul medicamentului să fie mai mult de tip ortotimizant decât antiepileptic
(Evans și Owen, 1997). Au fost autori care au recomandat piracetam în doză de 50-100
mg/kgc/zi cu rezultate favorabile (Azam et al., 2008), acesta având o structură similară
cu acidul gama-aminobutiric. Au fost cazuri cu SHP care au avut asociat o sideremie
scăzută, la care suplimentarea de fier a dus la scăderea intensităţii şi frecvenţei ata-
curilor (Maher et al., 2004). Excepţional, în cazurile cu atacuri foarte frecvente au fost
implantate pace-makuri cardiace (Wilson et al., 2005).
Ca şi prognostic al acestor manifestări, li se explică părinţilor că în afară de posibilitatea

de apariţie a sincopelor în adolescenţă, se mai pot asocia tulburări de comportament
şi crize de mânie sau tulburare conversivă. Incidenţa unei adevărate epilepsii nu este
mai mare decât cea din populaţia generală.
2. TICURILE
Ticurile sunt adesea confundate cu crizele epileptice focale fără pierderea conştienţei.
Definiţie
Ticurile sunt definite ca mişcări sau vocalizări anormale, stereotipe, involuntare, rapi-
de, bruşte, repetitive, recurente ale unuia sau mai multor grupe musculare, apărute
fără un scop (Aicardi, 2009). Ele reproduc o schiţă de gest fără a-l realiza complet şi
pot fi controlate voluntar scurt timp. Etiologia lor poate fi organică şi/sau psihogenă
(apar după un eveniment psihotraumatizant, acestea au de obicei o evoluţie favora-
bilă), de aceea aceste tulburări sunt la graniţa între neurologie şi psihiatrie. Ele au un
pronunţat caracter familial şi afectează integrarea socială.
Ticurile sunt clasificate în prezent în funcţie de forma clinică, frecvenţă şi severitate

în:
• motorii – frecvent implică musculatura facială (Aicardi, 2009):
− simple – grimasele, clipitul ochilor, încreţitul nasului, uitatul “șașiu”, ridicatul
umerilor;
− complexe – de exemplu linsul palmei, lovitul unui corp dur, atingerea organelor
genitale.
• verbale – mai puţin frecvente:
− simple: diferite sunete din gât, zumzăit sau alte zgomote.
− complexe: silabe inteligibile, expresii obscene (coprolalie);
• tranzitorii (<12 luni);
• cronice (>12 luni);
• tulburarea Gilles de la Tourette;
În clasificarea Asociaţiei Americane de Psihiatrie a bolilor din 2000 (DSM IV) există 4
tipuri de ticuri: ticuri tranzitorii, ticuri cronice (motorii sau verbale), boala Tourette
(sindromul Tourette – ST) şi boala ticurilor neîncadrată în altă categorie.
Epidemiologie
Ticurile simple tranzitorii apar la aproximativ 5-15% din copii, mai frecvent la băieţi
(F:M =1,5:9), fără diferenţe de grup rasial sau social, dar mai frecvent în mediul urban
decât în cel rural (Dobrescu, 2003). Boala Gilles de la Tourette afectează 1-10/1.000
copii (în funcţie de criteriile diagnostice folosite), fiind de 3-4 ori mai frecvent la băieţi
(Stern et al., 2005).
Etiopatogenia ticurilor şi a ST este insuficient cunoscută. Ticurile și mai ales ST se pot

însoţi de o varietate de tulburări comportamentale, ceea ce a făcut ca în special ticurile
care debutează după un eveniment psihotraumatizant să fie situate la limita între
neurologie şi psihiatrie.
Având în vedere că în cazul copiilor cu ticuri sau tulburarea Gilles de la Tourette au

fost descrişi membri ai familiei cu aceeaşi patologie, se ridică problema unei implicări
genetice. Inclusiv cel care a descris boala ticurilor, George Gilles de la Tourette în 1880
a definit afecţiunea ca fiind de natură genetică. Studiile de pedigree familiale au adus
argumente pentru o transmitere autozomal dominantă cu penetranţă incompletă
(Dobrescu, 2003).
Efectele pozitive ale medicamentelor de tipul neurolepticelor, care au o afinitate

crescută pentru receptorii D2, au adus argumente puternice asupra mecanismelor
dopaminergice implicate în această patologie. Astfel, au fost demonstrate modificări
ale receptorilor D2 din nucleul caudat, ale proteinelor transportoare din sistemele
dopaminergice din ganglionii bazali şi nivel crescut al glutamatului în globus pallidus
şi striat (Dobrescu, 2003).
Tehnicile de evaluare modernă neuroimagistică cerebrală de tipul SPECT, PET, IRM

şi CT au arătat modificări structurale de tipul reducerii asimetrice de volum a gan-
lionilor bazali şi a corpului calos, anomalii în sistemul cortico-striato-talamo-cortical,
perturbări ale lateralizării (ce poate explica deficitul în reglarea inhibiţiei motorii şi în
procesarea informaţiei).
Studiile imunologice au ridicat ipoteza mecanismelor autoimune implicate în această

boală. Astfel au fost studiaţi copiii cu infecţie streptococică la care au apărut anticorpi
antiproteine transportoare implicate în sistemele dopaminergice, alături de nivel
crescut de limfocite T8/17 (Dobrescu, 2003). Această boală a fost descrisă ca boală
neuro-psihiatrică autoimună asociată infecţiei streptococice (PANDAS).
Criterii diagnostice
Tulburarea ticurilor tranzitorii are următoarele criterii diagnostice:

1. prezenţa ticurilor motorii şi/sau vocale simple sau complexe (mişcări sau voca-
lizări bruşte, rapide, recurente, neritmice şi stereotipe);
2. aceste mişcări apar de mai multe ori pe zi, aproape în fiecare zi, cel puţin 4
săptămâni, dar nu mai mult de 12 luni consecutiv;
3. tulburarea produce disconfort marcat sau o importantă afectare socială sau
ocupaţională;
4. debutul înainte de 18 ani;
5. tulburarea nu se datorează acţiunii directe a unei substanţe toxice sau unei boli
organice cerebrale (encefalita, boala Huntington);
6. nu au fost îndeplinite criteriile pentru boala Tourette sau ticurile motorii sau
vocale cronice;
Tulburarea ticurilor cronice vocale sau motorii este caracterizată în DSM IV astfel:
1. ticuri multiple motorii sau vocale unice sau multiple, dar nu amândouă;
2. ticurile apar de mai multe ori pe zi, aproape în fiecare zi sau intermitent pe o
perioadă de timp mai lungă de 1 an; nu există o perioadă liberă mai mare de 3
luni;
3. tulburarea produce un disconfort important şi o afectare serioasă socio-
profesională;
4. debut înainte de 18 ani;
5. tulburarea nu se datorează acţiunii directe a unei substanţe toxice sau unei boli
organice cerebrale (encefalită, boală Huntington);
6. nu au fost îndeplinite criteriile pentru boala Tourette;
În cadrul bolii Tourette există atât ticuri motorii, cât şi vocale, dar nu neapărat în
acelaşi timp.
Forme clinice
Ticurile tranzitorii debutează în general în perioada de şcolar mic, cu frecvenţa

maximă 5-7 ani şi totdeauna înainte de 18 ani (până la 15% din copii pot avea ticuri
tranzitorii). Ele se produc de mai multe ori pe zi, durează săptămâni, niciodată peste
un an şi nu sunt asociate cu tulburări de comportament sau şcolare. Ticurile tranzitorii
pot fi de tipul ticurilor motorii simple sau complexe, vocale simple sau complexe.
Emoţia, efortul, zgomotul, oboseala le exarcebează. Ticurile pot fi controlate voluntar

pentru scurt timp, dar curând apare o dorinţă imperioasă de a le relua. Ele evoluează
în pusee, cu aspect clinic divers, urmate de remisiuni cu durate variabile.
Ticurile cronice se diferenţiază de cele tranzitorii nu numai prin durata lor care depă-
şeşte un an, timp în care nu există un interval asimptomatic mai mare de 3 luni, ci şi
prin relativul lor caracter stabil. Nu este exclusă însă nici posibilitatea existenţei
concomitent a mai multor tipuri de ticuri. Sunt şi ele motorii sau vocale, de obicei
alternând în timp. Acestea sunt incluse în ticurile cronice multiple. Diferenţa între aceste
două grupe nu este întotdeauna uşor de făcut, importanţa diferenţierii lor fiind
constituită de evaluarea prognosticului, care la cele cronice este mai prost.
Sindromul Tourette (ST), descris prima dată de Gilles de la Tourette, se caracterizează

prin ticuri multiforme motorii şi vocale, care nu apar obligatoriu în acelaşi timp ală-
turi de modificări comportamentale care crează o marcată tulburare în relaţiile sociale.
Debutul se situează de obicei înainte de 21 de ani.
Tabloul clinic constă în special în ticuri motorii simple şi complexe, ticuri vocale şi
manifestări comportamentale. Ticurile motorii sunt în general mai complexe şi mai
variate decât în cele tranzitorii sau cronice (clipit al ochilor, grimase, ”strâmbare”, ri-
dicare din umeri, aruncarea braţului, “smucitura capului’, încordarea muşchilor ab-
dominali, plescăitul, ţopăitul, atingerea obiectelor proprii sau ale altora, “icneala“,
executarea de piruete, posturi distonice, mușcatul buzelor sau mâinii, pocnitul din
degete, rotitul ochilor, scrierea aceluiaşi cuvânt repetat etc).
Ticurile vocale pot fi simple, ca gesturi de tuse, scuipat, ţipăt, lătrat, mormăit, bolbo-
rosit, fluierat, şuierat, emiterea unor sunete prelungite. Ticurile vocale complexe con-
stau în pronunţarea unor cuvinte sau expresii inadecvate, repetarea unor fraze, vor-
birea în şoaptă sau rapidă. Se pot asocia coprolalia (pronunţarea unor cuvinte
obscene), copropraxia (gesturi obscene), echopraxia (imitarea gesturilor sau mişcărilor
unor persoane).
Toate aceste simptome ale ST pot fi uşoare, moderate sau severe în raport cu frecvenţa,
complexitatea şi cu afectarea integrării sociale.
Tulburările din sfera psihiatrică sunt asociate ST într-un procent de 50% (Aicardi,
2009). Cele mai frecvente tulburări psihiatrice întâlnite sunt tulburarea obsesiv-
compulsivă, hiperkinetică cu deficit atenţional, tulburările de învăţare sau tulburarea
depresivă. Tulburarea obsesiv-compulsivă devine o parte integrantă a ST si se poate
dezvolta după debutul ticurilor, devenind chiar mai invalidantă decât acestea. Obse-
siile sunt definite ca şi gânduri şi imagini impuse bolnavului, împotriva cărora acesta
luptă, fără a le putea înlătura. Compulsiile constau într-un comportament bizar apă-
rut ca un efort de a evita obsesiile (ritualul de a număra, controlul repetat al lucrurilor,
atingerea acestora în mod repetat de un anume număr de ori, spălatul excesiv etc).
Cât priveşte tulburările de atenţie, acestea preced uneori debutul ST, se pot accentua
cu timpul şi se pot asocia cu hiperactivitate, labilitate emoţională, impulsivitate şi
agresivitate. Toate acestea afectează serios performanţele şcolare, necesitând pe lângă
tratamentul medicamentos şi intervenţii psihologice speciale (psihoterapie indivi-
duală, familială şi tehnici comportamentale).
Evoluţia este variabilă – prognosticul fiind bun în special în ticurile simple, care se
pot remite chiar spontan (cele tranzitorii). Alte ticuri devin cronice, menţinându-se
chiar la vârsta de adult, dar în cea mai mare parte ele nu afectează inserţia socială a
indivizilor, având o evoluţie oscilantă cu perioade mai bune şi perioade mai rele (cu
accentuarea ticurilor), şi cu modificarea aspectului ticurilor în timp. Spre deosebire
de acestea, ST are o evoluţie cronică şi profund invalidantă social.
Tratamentul se va efectua în conformitate cu gravitatea tabloului clinic şi cu măsura

în care ticurile interferă cu o dezvoltare normală a copilului. În cazul în care copilul
nu este deranjat în relaţiile şcolare şi sociale, ticul nu este obligatoriu să fie tratat.
Familia este sfătuită să menţină o viaţă normală copilului, cu program echilibrat, şi
evitarea factorilor declanşatori şi a celor care întreţin patologia (Dobrescu, 2003).
Îngrĳorarea părinţilor se va calma prin discuţii şi informare asupra bolii, insistându-
se asupra aspectului funcţional al acesteia.
Când se decide intervenţia medicamentoasă, aceasta se face cu medicamente din sfera

psihiatrică: fie de tipul antagoniştilor dopaminergici (neuroleptice), cu doze mici, cres-
cute progresiv în funcţie de răspunsul clinic, acordându-se atenţie asupra posibilelor
reacţii extrapiramidale medicamentoase. Durata este variabil apreciată de diferiţi
autori, în general fiind necesare câteva luni – ani de tratament. Cele mai apreciate
neuroloptice sunt pimozidul (orap) în doze de 1 mg/zi crescute treptat până la maximum
6-10 mg/zi, putându-se administra într-o singură doză. Haloperidolul (haldol) a fost
mult timp cel mai folosit, se administrează în doze mici de la 0,25-0,50 mg/zi, crescut
lent la 4-5 zile până la doza medie de 3-4 mg/zi. Poate induce simptome parkinsoniene,
scăderea memoriei şi în special diskinezia tardivă. Pentru combaterea sindromului
extrapiramidal unii clinicieni preferă să administreze de la început doze mici de anti-
parkinsoniene, alţii le administrează doar dacă apar efecte secundare.
Altă categorie de medicamente folosite sunt antidepresivele: triciclice (de exemplu imi-
pramina) sau inhibitoare ale captării serotoninei (paroxentina, sertralina, fluvoxamina,
fluoxentina). Sunt utile mai ales atunci când se asociază depresia. Se mai pot asocia
antagonişti alfa-adrenergici de tipul clonidinei sau guanfacinei, acestea utilizându-se cu

precauţie din cauza efectelor secundare sistemice.
Alte medicamente ce pot fi folosite sunt benzodiazepinele şi antipsihoticele de generaţie

nouă (risperidona, olanzapina).
Au fost descrise cazuri la care stimularea cerebrală cu frecvenţe înalte a complexului cen-
tro-median parafascicular al talamusului, globus palidus şi ramurii anterioare a cap-
sulei interne (deep-brain stimulation) a avut rezultate bune în boala ticurilor (Shields
et al., 2008). Au mai fost încercate şi alte abordări neurochirurgicale ale lobului frontal,
sistemului limbic (cingulotomie anterioară şi leucotomie limbică), cerebelului,
talamusului cu rezultate variabile (Temel și Visser-Vandewalle, 2004).
3. VERTĲUL PAROXISTIC BENIGN
Vertĳul paroxistic benign este caracterizat prin atacuri de vertĳ la copilul cu vârsta
între 1-5 ani, cu o incidenţă egală la băieţi şi fetiţe, cu durata de secunde până la câte-
va minute, care survin brusc, fără un factor precipitant (Aicardi, 2009; Koenigsberger
et al., 1968). Copilul apare speriat, palid, dar fără să-şi modifice starea de conştienţă,
se clatină sau cade, adesea se lungeşte pe podea refuzând să se mişte, sau fuge spre
mamă cu o privire înspăimântată strigând “se învârte!”. Copilul mai mare poate să-şi
exprime clar senzaţia subiectivă de rotire sau de mişcare a obiectelor înconjurătoare.
În timpul atacului, copilul poate avea nistagmus sau vărsături, alături de semne ve-
getative de tipul paloare şi transpiraţie. Nu există simptome cohleare (acufene sau
surditate) asociate între pusee. Examenul neurologic, psihic, EEG, probele vestibulare,
audiograma sunt normale. Episoadele se repetă într-o perioadă de 1-2 ani, copilul
putând avea până la 5 atacuri, apoi se opresc spontan, către vârsta de 5-6 ani, fără
simptome reziduale. În antecedentele familiale se poate întâlni migrenă sau copiii în-
şişi pot deveni migrenoşi mai târziu, această manifestare paroxistică fiind considerată
o variantă de migrenă a copilului (pe o perioadă de urmărire între 13-21 ani, 4 din 19
copii au avut migrenă). În general nu se recomandă tratament specific, atacurile fiind
scurte şi oprindu-se singure (Aicardi, 2009; Swaiman et al., 2012). În cazurile cu atacuri
frecvente, meclizine hidrocloride sau dimenhidrinate (medicamente antihistaminice
folosite în “răul de mișcare”) au avut efect pozitiv (Swaiman et al., 2012).
4. TORTICOLISUL PAROXISTIC BENIGN
Torticolisul paroxistic benign reprezintă o altă variantă a migrenei la copil. Mani-

festarea se caracterizează prin atacuri recurente de înclinare a capului pe umăr, uneori
acompaniată de înclinarea laterală a trunchiului pe aceeaşi parte. Debutează la vârsta
de 2-8 luni sau în jurul vârstei de 2-3 ani, la copii anterior normali.
La sugar, cu vârsta sub 6 luni cel mai frecvent, atacurile au durată lungă, chiar până
la 30 zile, şi este foarte frecvent, fiind recurent la o perioadă variabilă între 7 zile şi 5
luni. Poziţia anormală persistă şi în somn, care este un contraargument al teoriei
conform căreia această poziţie ar fi distonică (Rosman et al., 2009). Atacurile pot fi
precipitate de o stare de iritabilitate sau de vărsături, iar în timpul atacurilor se pot
asocia vertĳ, ataxie, paloare, apatie, mişcări anormale oculare. Unii copii au o dezvol-
tare psihomotorie uşor întârziată (Swaiman et al., 2012). Prognosticul este excelent, cu
dispariţia atacurilor la toţi pacienţii până la vârsta de 3 ani, iar retardul psihomotor în
timp va fi recuperat (Rosman et al., 2009).
La copilul mai mare, atacurile de torticolis durează ore sau chiar zile şi nu par să
jeneze copilul. Uneori se asociază poziţie distonică a trunchiului sau pelvisului, iar la
copilul mai mare o tendinţă la dezechilibru şi ataxie (Swaiman et al., 2012). Atacurile
se produc ori pe o parte ori pe cealaltă, la intervale variabile, uneori după 6-10 luni de
normalitate, şi durează de la câteva ore la câteva zile.
Torticolisul paroxistic benign se poate asocia cu vertĳul paroxistic benign, cu hernia

hiatală şi cu refluxul gastroesofagian (sindromul Sandifer). Are o evoluţie favorabilă,
dispărând progresiv în timp. Examenele vestibulare, audiograma, EEG sunt normale.
Patogenia este necunoscută, legătura cu gena CACNA1A a fost descrisă la 4 pacienţi
(Giffin et al., 2002). S-a sugerat că există o relaţie cu migrena, aceasta regăsindu-se fie
în AHC fie în evoluţia ulterioară a copilului.
5. ATACURILE DE ÎNFIORARE (“SHUDDERING ATTACKS”)
Acestea au aspect de frison, asemănător cu mişcările unui copil dezbrăcat în frig, fără
modificarea stării de conştientă. Un studiu retrospectiv care a analizat 666 copii cu
manifestări paroxistice neepileptice a arătat o frecvenţă de 7% a celor cu atacuri de
înfiorare (Bye et al., 2000). Apar de la vârsta de 4-6 luni, rareori se mai repetă după
vârsta de 3 ani (Swaiman et al., 2012). Durata lor este scurtă – câteva secunde, dar sunt
foarte frecvente, se pot repeta de peste 100 de ori pe zi, de multe ori fiind legate de
necesitatea urinării. Pot avea intervale libere de câteva săptămâni. Dispar de obicei
odată cu creşterea, înaintea vârstei de 10 ani. Pot fi simptome premonitorii ale unui
viitor tremor esenţial sau tremor al capului. Studiile electromiografice din timpul
atacurilor de înfiorare au arătat modificări cu o frecvenţă similară celei ale tremorului
esenţial, find astfel considerat “un tremor esenţial al unui creier imatur” (Kanazawa,
2000). Au fost descrise tratamente eficiente ca propranolol (Barron și Younkin, 1992)
şi factori determinanţi, precum consumul de glutamat monosodic (Reif-Lehrer și
Stemmermann, 1975).
6. CRIZELE DE AUTOGRATIFIERE (COMPORTAMENTUL DE GRATIFIERE,

IPSAŢIA SAU MASTURBAŢIA)
Acestea constau într-o conduită autoerotică care apare în special la sugar sau la
copilul mic, în special la fetiţe. Se manifestă printr-o mişcare de adducţie puternică cu
încrucişarea picioarelor favorizată de decubitul dorsal, asociată cu mişcări copulatorii,
privire fixă, congestie, transpiraţie şi uneori urmată de somn. Conştienţa este păstrată,
dovedită prin faptul că protestează dacă este întrerupt din această deprindere.
Durează câteva minute şi se produce de obicei în perioadele de stres, plictiseală sau
înainte de culcare. Este o manifestare benignă ce dispare spontan, rar persistă în timp,
de obicei nu necesită tratament, cu excepţia măsurilor educative şi de decondiţionare.
(Brett, 1997a, Aicardi, 2009).
7. CRIZELE PSIHOGENE (PSEUDOCRIZE, ATACURI ISTERICE, PSIHICE

SAU PSIHOGENE)
Acestea sunt manifestări paroxistice care pot imita orice fenomen tranzitor, fiind
astfel greu de diferenţiat de criza epileptică, de aceea de multe ori înregistrarea video-
EEG este singura investigaţie care pune diagnosticul pozitiv, fiind cu atât mai dificil
cu cât pot apărea la copiii cu diagnosticul de epilepsie rezistentă la tratament, care de
fapt au asociate şi aceste fenomene (Holmes et al., 1980). Aceste manifestări apar după
vârsta de 4 ani, atât la copiii cu intelect normal cât şi la cei cu afectarea dezvoltării
psihomotorii, fiind frecvente la vârsta adolescenţei (Aicardi, 2009).
Există elemente clinice şi anamnestice care ajută la diagnosticarea corectă:

− declanşarea episoadelor după un eveniment psihotraumatizant;
− declanşarea episoadelor din stare de veghe;
− lipsa fenomenelor vegetative de tipul cianozei;
− mişcările nu au ritmicitatea specifică unei crize epileptice, sunt teatrale, violente;

de obicei apare rezistenţa la deschiderea ochilor;
− în timpul episodului copilul cade treptat, nu se loveşte;
− durata este lungă, revenirea este treptată, dar completă;
− inducerea manifestărilor prin sugestie este deseori utilă pentru diagnosticul
corect;
− păstrarea reflexelor osteotendinoase în timpul atacului;
Odată cu diagnosticarea corectă a manifestării, copilul este îndrumat către o secţie de

psihiatrie pediatrică pentru a primi tratament corespunzător patologiei lui.
8. SINDROMUL MÜNCHAUSEN
Sindromul Münchausen reprezintă un sindrom psihiatric important de menţionat, în

condiţiile suspiciunii unei epilepsii, când de cele mai multe ori, diagnosticul se pune
pe datele anamnestice relatate de părinţi. Acest sindrom înseamnă inducerea sau in-
ventarea de către părinţi a unei patologii grave a copilului care antrenează spitalizări
multiple. Toate explorările clinice şi paraclinice efectuate copilului sunt negative, iar
părinţii respectivi au un profil psihopatologic particular (hiperprotectori, cu cunoştinţe
paramedicale) sau relatează datele doar în scop utilitar.
CAPITOLUL XII.2.

hipnice
1. PAVORUL NOCTURN (PN)
Definiţie
Denumit şi teroarea nocturnă, se caracterizează prin episoade recurente de trezire

bruscă dar incompletă (“arousal disorder”) din somnul lent non-REM, la trecerea din
stadiul III în stadiul IV, această perioadă având o frecvenţă mai mare în prima treime
a somnului (Guilleminaut, 1987).
Epidemiologie
PN debutează mai frecvent între 18 luni – 5 ani, dar au fost descrise cazuri cu debut
la vârste mai mari, spre 9 ani. Dispare în general spontan către vârsta de 12 ani. În AHC
se găsesc frecvent cazuri asemănătoare, modul de trasmitere este însă necunoscut.
Aspectul clinic constă în ridicarea bruscă a copilului în şezut, cu ţipăt, plâns şi agitaţie,
ochi deschişi, ficşi sau îngroziţi. Copilul se zbate, vorbeşte neinteligibil şi pronunţă
fraze legate de evenimentele produse în timpul zilei. Copilul poate avea halucinaţii
terifiante care nu se desfăşoară în spaţiu şi timp, spre deosebire de vis sau coşmar. În
tot acest timp copilul este congestionat, mai rar palid, transpiră intens, este tahicardic,
cu pupilele dilatate, dispnee pronunţată, tonus muscular crescut, fenomene datorate
unei activări importante a sistemului vegetativ. Deşi copilul pare treaz, el nu-şi
recunoaşte părinţii şi este inconsolabil, deşi părinţii fac eforturi de a-l linişti. Episodul
are durată variabilă, în general mai mare de 4-5 minute, după care copilul se linişteşte
brusc, readoarme, iar dimineaţa la trezire are amnezia evenimentului. PN se poate
produce în fiecare noapte, de obicei la aceeaşi oră, rareori de mai multe ori pe noapte.
299
Se asociază frecvent cu automatismul ambulator nocturn.
O serie de factori favorizează apariţia PN: evenimentele traumatizante din timpul

zilei (din familie sau din colectivitate), cauzatoare de emoţii puternice, privare de
somn, oboseală, verminoză intestinală, vegetaţii adenoide. PN apare de obicei la copii
instabili, anxioşi.
Investigaţii
Paraclinic sunt necesare uneori înregistrări poligrafice de somn, în care se evidenţiază

producerea PN în perioada de somn lent profund. EEG-ul în veghe este normal, iar
EEG-ul de somn poate arăta paroxisme de unde lente, care contrar părerilor mai vechi
nu sunt azi considerate epileptice.
Diagnostic diferenţial
Astăzi se discută mult diferenţa între pavorul nocturn şi teroarea nocturnă epileptică.
Principalele trăsături distinctive ale pavorului nocturn: este în general un fenomen

unic pe noapte, episoadele un sunt absolut stereotipe, nu apar fenomene motorii aso-
ciate, durata este lungă (de ordinul minutelor).
Tratamentul PN
Nu este în general necesar, dar în cazul episoadelor frecvente care cauzează somnolenţă
exagerată în ziua următoare se pot administra benzodiazepine sau imipramină seara
la culcare (reduc somnul NREM) pentru perioade limitate de timp. Este importantă
liniştirea familiei, mai ales când aceasta cere investigaţii suplimentare.
Evoluţie
În general, PN se repetă până în jurul vârstei de 8 ani în 50% din cazuri, şi chiar până
la vârsta adolescenţei la o treime dintre copii (DiMario și Emery, 1987).
2. AUTOMATISMUL AMBULATOR NOCTURN (AaN)
Se mai numeşte somnambulismul şi se caracterizează prin episoade repetate de tre-

zire incompletă; conştienţa este de tip crepuscular, asociată cu activităţi motorii
complexe, care se produc în prima 1/3 a nopţii, fiind un fenomen tot asociat somnului
NREM- faza lent profund (stadiul III-IV), în momentul în care ar trebui să survină o
fază de somn REM sau în perioada care precede cu 15 minute apariţia lui.
Epidemiologie
AaN se produce la aproximativ 15% din copiii între 4-12 ani, cu o frecvenţă maximă
între 4-8 ani. După 15 ani de obicei dispare, deşi poate persista şi în viaţa adultă.
Durata accesului nu depăşeşte de obicei 30 de minute. Este mai frecvent la băieţi. În
80% din cazuri există un istoric familial pozitiv. Se sugerează o transmitere genetică,
însă insuficient cunoscută.
Clinic
Din punct de vedere clinic copilul se ridică şi pleacă din pat fără un scop precis, exe-
cută activităţi motorii mai mult sau mai puţin complexe (urinează într-un loc neadec-
vat, face baie îmbrăcat, iese din casă în pĳama pe uşă sau pe fereastră) după care
readoarme. În timpul episodului faţa este inexpresivă, iar responsivitatea la încercările
anturajului de a-l trezi este redusă, de unde şi amnezia episodului. Atunci când copilul
răspunde la întrebări aceasta se face într-o manieră neadecvată. Activitatea vegetativă
poate fi intensă ca, şi în PN, cu care în mai mult de jumătate din cazuri se asociază,
ambele tulburări de somn fiind considerate parasomnii non-REM (DiMario și Emery,
1987). Febra, oboseala, evenimentele traumatizante din timpul zilei, vezica urinară
destinsă sau zgomotele puternice şi unele medicamente ca antipsihoticele, antidepre-
sivele cresc frecvenţa AaN.
Deşi AaN este o condiţie benignă, există unele forme considerate “cu risc” în care
accesele sunt frecvente (2-3/săptămână), activitatea motorie poate fi periculoasă (de
exemplu săritul pe fereastră sau deplasatul într-un loc periculos).
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu epilepsia cu crize parţiale complexe de tip

“teroare nocturnă însoţită de automatisme motorii”. Accesele epileptice sunt ste-
reotipe, complexe, apar şi în stare de veghe şi sunt însoţite de modificări EEG care de
multe ori trebuie efectuate timp de 24 ore, inclusiv înregistrarea hipnică pentru a
pune diagnosticul pozitiv.
Tratament
În general tratamentul nu este necesar decât atunci când AaN este frecvent şi deran-
jează activitatea zilei care urmează sau când există riscul defenestrării. În acest caz se
indică aneptin (survector 50-100 mg la culcare timp de 1-2 luni, urmat de o oprire
progresivă), sau un hipnotic care reglează somnul (nitrazepam, clobazam) sau carba-
mazepină (ortotimizant). Este necesar un suport al familiei, cu explicarea caracterului
benign al afecţiunii. Permiterea unei veioze aprinse sau unei uşi deschise este adesea
securizantă. Se recomandă ca înainte de culcare copilul să fie liniştit, odihnit şi să
evite televizorul.
3. COȘMARUL
Definiţie
Coşmarul se caracterizează printr-o trezire completă dintr-un somn REM, asociat cu

un vis urât de obicei cu conţinut terifiant, focalizat în special asupra subiectului.
Epidemiologie
Vârsta la care apare cel mai frecvent coşmarul este între 5-6 ani. Un procent de 10-50%
din copii au avut cel puţin un coşmar. Este mai frecvent la fete decât la băieţi.
Clinic
Coşmarul se termină de obicei cu o trezire rapidă însoţită de frică şi anxietate, ceea ce

determină o greutate în readormire. Fenomenele de activare a sistemului nervos ve-
getativ au o intensitate moderată în comparaţie cu pavorul nocturn. Deoarece trezirea
este completă, este posibilă rememorarea detaliată a visului. Coşmarul se produce
spre dimineaţă, în perioada în care apar de altfel şi visele, atunci când frecvenţa som-
nului REM este mare. Factorii declanşatori sunt, ca şi la celelalte parasomnii, experienţe
neplăcute sau terifiante din timpul zilei.
Tratamentul nu este în general necesar. În caz de repetare frecventă se poate admi-

nistra un anxiolitic de tip benzodiazepinic (diazepam, nitrazepam, bromazepam),
liniştirea pacientului fiind benefică.
DE REŢINUT
• Manifestările paroxistice neepileptice reprezintă evenimente clinice repetate, ce pot
avea orice manifestare clinică, dar nu sunt legate de o activitate epileptiformă cerebrală.
• Unele apar din stare de veghe, altele din somn, iar filmarea acestora ajută la diagnosticarea
precisă a acestora
• Pot avea transmitere genetică (în familia acestor copii putem găsi persoane cu aceeaşi
patologie).
• Sincopa, spasmul hohotului de plâns – care este o formă particulară de sincopă a copi-
lului mic, se manifestă prin episoade de pierderea conştienţei și a tonusului muscular
legate de hipoxia cerebrală.
• Ticurile sunt mişcări motorii sau vocale care apar din veghe intempestiv, repetitiv.
• Vertĳul și torticolisul paroxistic benign sunt manifestări care apar din veghe la copilul
mic cu semne clinice descrise în definiţia episodului.
• Atacurile de înfiorare sunt manifestări ale sugarului, foarte frecvente, cu aspect de fri-
son.
• Comportamentul de gratifiere reprezintă o formă de masturbaţie a copilului mic fără a

avea semnificaţie sexuală.
• Crizele psihogene sunt manifestări psihice care pot mima orice patologie clinică.
• Sindromul Munchausen este o patologie a mamelor care sub un scop anume inventează
boli copiilor.
• Au fost descrise 3 manifestări care apar din somn, 2 din somnul NREM- pavorul nocturn
și automatismul ambulator nocturn ce se manifestă prin trezire incompletă alături de
diferite fenomene vegetative sau motorii, spre deosebire de coşmar, care apare din
somnul REM, și presupune o trezire completă, cu rememorarea episodului.
• Majoritatea manifestărilor paroxistice neepileptice apar la vârsta copilăriei şi sunt tran-

zitorii, dispar odată cu înaintarea în vârstă.
• Există forme care pot persista în timp cum sunt ticurile, sau forme care pot asocia la o
vârstă mai mare migrenă (vertĳul sau torticolisul paroxistic benign) sau tremorul
esenţial (atacuri de înfiorare).
CAPITOLUL XIII
SINDROAMELE
NEUROCUTANATE
305
CAPITOLUL XIII.1.
Complexul sclerozei tuberoase (TSC*)

(Boala Bourneville)
Dana Craiu
ISTORIC
Boala a fost observată iniţial în 1862 de către Recklinghausen la un nou-născut cu tu-

mori cardiace multiple şi un număr mare de “scleroze cerebrale” (von Recklinghausen,
1862).
DEFINIŢIE
Scleroza tuberoasă este o boală genetică autozomal dominantă cu expresie variabilă,

care afectează diverse aparate şi sisteme, caracterizată în principal prin: pete acrome,
multiple tumori benigne la nivelul creierului, ochilor, inimii, rinichilor, plămânilor,
ficatului si pielii (Crino et al., 2006; Schwartz et al., 2007; Curatolo et al., 2008), funcţia
acestor organe fiind afectată datorită înlocuirii parenchimului normal cu diverse
tipuri de celule anormale (Northrup et al., 1993).
EPIDEMIOLOGIE
Frecvenţa bolii este dificil de apreciat datorită existenţei numeroaselor forme fruste şi
monosimptomatice, adesea chiar nediagnosticate. Incidenţa este estimată la 1 caz la
5000 – 10.000 nou născuţi vii, iar prevalenţa 1 caz la 20.000 populaţie generală (Osborne
et al., 1991; Hallett et al., 2011; O’Callaghan, 1999; O’Callaghan et al., 1998, Sampson
et al., 1989).
*TSC = tuberous sclerosis complex
307
GENETICĂ
Deşi s-a observat de peste 100 de ani că scleroza tuberoasă se transmite genetic, abia
în 1987 a fost descrisă gena TSC1 (pe cromozomul 9q34), care codifică proteina numită
hamartină și în 1992 gena TSC2 (pe cromozomul 16p13.3), codificând tuberina (Euro-
pean Chromosome 16 Tuberous Sclerosis Consortium, 1993; van Slegtenhorst et al.,
1997).
Tuberina şi hamartina acţionează ca supresori tumorali (Jin et al., 1996). Mutaţiile în

aceste gene sunt implicate în producerea bolii în 80% din cazuri. Cazurile aparent
non-familiale apar în 63-93% din cazuri (Hallett et al., 2011; Devlin et al., 2006; Hong
et al., 2009) ca rezultat al mutaţiilor de novo în ovul sau în spermatozoid înainte de
fertilizare, ca rezultat al mozaicismului germinal parental (Rose et al., 1999; Kwiat-
kowska et al., 1999; Verhoef et al., 1999), sau ca urmare a mozaicismului somatic apărut
la copil după fertilizare (Rose et al., 1999).
Toate aceste modalităţi de producere, împreună şi cu diferenţele date de tipul mutaţiei

şi de gena mutaţiei dau diferenţele de expresivitate clinică între familii sau între
indivizii aceleiaşi familii.
ETIOPATOGENIE
Hamartina şi tuberina normale formează un complex care contribuie la funcţionarea

normală a căii de inhibiţie a semnalizării celulare a mTOR (mammalian target of
rapamycin) (Figura XIII.1.1.). Calea mTOR este importantă pentru reglarea translaţiei
proteice (ca răspuns la nutriţie), a progresiei ciclului celular şi în răspunsul la hipoxie
(Curatolo et al., 2008; Tee et al., 2002).
În cazul în care există o mutaţie la nivelul genelor TSC1 sau TSC2, hamartina, respectiv
tuberina nu se formează corespunzător şi nu se mai poate forma complexul hamartină-
tuberină, iar mTOR nu mai este inhibat (Tee et al., 2002). Ca urmare, ţintele de reglare
mTOR nu mai sunt inhibate şi funcţionează sau proliferează aberant, rezultând mani-
festările specifice ale sclerozei tuberoase (Gao et al., 2002; Soucek et al., 1997). Desco-
perirea rolului complexului hamartină-tuberină în calea de semnalizare a mTOR a
condus la dezvoltarea inhibitorului extern everolimus, primul tratament medicamentos
al pacienţilor cu scleroză tuberoasă (a se vedea paragraful despre tratament).
Capitolul XIII. Sindroamele neurocutanate 309
Figura XIII.1.1. Calea mTOR şi implicaţiile mutaţiilor genelor TSC1 şi TSC2

pentru proliferarea şi funcţionarea celulară (aberante).
După Wu şi Zhou, 2007, cu permisiune.
AFECTAREA MULTIORGANICĂ ÎN SCLEROZA TUBEROASĂ
Aspectul clinic depinde de vârsta pacientului, de organele afectate şi de severitatea

afectării. Sunt descrise corelaţii fenotip-genotip. Pacienţii cu mutaţii TSC1 (mai rare)
au în general un fenotip mai blând decât cei cu mutaţii TSC2 (Au et al., 2007; Jones et
al., 1999; Jones et al., 1997; Dabora et al., 2001; Jansen FE et al., 2008a) care au de două
ori mai frecvent retard mintal (Au et al., 2007; Jones et al., 1999) şi hamartoame glio-
neuronale tip chistic (acestea asociind frecvent spasme epileptice, retard şi epilepsie
rezistentă) (Chu-Shore et al., 2009). Petele acrome sunt mai frecvent întâlnite la cei cu
mutaţii TSC2 (Au et al., 2007). Alte studii au arătat că semnele clinice nu pot să distingă
localizarea mutaţiei pe una dintre gene (Niida et al., 1999). Există şi pacienţi cu mutaţii
TSC2 cu fenotip blând (Jones et al., 1997; Dabora et al., 2001; Jansen et al., 2006).
A fost descris sindromul genelor contigue la un număr redus de pacienţi care au

mutaţii ale genei TSC2 şi PKD1 (gena rinichiului polichistic), ambele fiind situate
alăturat pe acelaşi cromozom. Aceşti pacienţi au rinichi polichistic cu debut precoce.
I. AFECTAREA PIELII, MUCOASELOR, FANERELOR ŞI DINŢILOR
81-95% dintre pacienţii cu scleroză tuberoasă au una dintre modificările cutanate ca-
racteristice bolii: pete acrome, angiofibroame, piele shagreen, plăci fibroase ale frunţii
(Webb et al., 1996; Yates et al., 2011). Nu există risc de transformare malignă a leziunilor
cutanate.
1. Petele acrome (Figura XIII.1.2.) sunt leziuni diagnostice. Sunt cele mai precoce
leziuni cutanate în TSC, putând apărea de la naştere sau imediat după, de obicei până
la 5 ani (Webb et al., 1996). Ele cresc ca număr şi dimensiuni odată cu vârsta. La adulţi
sunt prezente la 60-90% dintre pacienţi. Nu este unanim stabilit numărul de pete
acromice care să definească TSC. Unii autori consideră că 3 pete, alţii – 5 pete sunt
suficiente pentru a defini TSC. Petele acrome sunt nevi amelanotici, cu dimensiuni
variind de la câţiva milimetri la câţiva centimetri, care pot apărea oriunde pe piele. Se
văd cu uşurinţă la lumină puternică. La persoanele cu pielea albă este necesară
examinare cu lampa Wood (cu lumină cu ultraviolete). Histologic, la nivelul maculelor
hipopigmentate există o reducere a melanocitelor, în care melanozomii sunt prezenţi,
dar conţinutul de melanină este foarte scăzut.
Diagnosticul diferenţial se face cu vitiligo, cu care este adesea confundat.
Unii pacienţi prezintă polioză (meşă de păr alb) sau fire albe în sprâncene.
Figura XIII.1.2. Pete acrome

(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”, Dr. Dana Craiu,
Dr. Carmen Burloiu)
2. Angiofibroamele (Figura XIII.1.3.) sunt mici papule roşii dispuse “în fluture” pe
nas şi pe pomeţii obrajilor (cunoscut sub numele de fluturele lui Pringle). Ele apar
mai târziu, fiind rareori observate sub vârsta de 2 ani şi uneori până târziu, spre 4-6
ani. Leziunile cresc în număr şi dimensiuni odată cu vârsta, au un caracter evolutiv
accentuându-se la pubertate, fiind confundate cu acneea juvenilă.
Figura XIII.1.3. Angiofibroame

Dr. Dana Craiu, Dr. Carmen Burloiu)
3. Pielea shagreen (Figura XIII.1.4.) reprezintă o zonă de piele reliefată, rugoasă,

neregulată, situată de obicei lombosacrat sau fesier; a fost comparată cu coaja de por-
tocală. Apare înainte de vârsta de 10 ani.
4. Alte leziuni cutanate întâlnite rar, nespecifice, sunt petele café au lait, fibroamele,
angioamele.
5. Tumorile Koenen sunt fibroame sub- sau periunghiale, prezente la aproximativ

20% dintre pacienţi, rare la copii; apar de obicei în timpul adolescenţei, afectând cu
frecvenţă mai mare degetele de la picioare decât cele de la mână (Webb et al., 1996;
Aldrich et al., 2010; Jóźwiak et al., 1998). Sunt un semn important de diagnostic dacă
apar la părintele unui copil afectat, arătând transmiterea autozomal dominantă. Frec-
vent se întalnesc linii longitudinale la nivelul unghiilor, fără noduli periunghiali
(Aldrich et al., 2010) (Figura XIII.1.5.).
Figura XIII.1.4. Pielea shagreen

Figura XIII.1.5. Liniile longitudinale ale unghiilor unui pacient cu TSC

6. Afectarea stomatologică. Fibroamele sau papiloamele orale apar la aproximativ

10% din pacienţi şi sunt situate de obicei în partea anterioară a gingiei. Defectele de
smalţ dentar au fost întâlnite la toţi pacienţii adulţi cu scleroză tuberoasă, comparativ
cu 7% dintre subiecţii control (Figura XIII.1.6. Defecte de smalţ dentar).
Figura XIII.1.6. Defecte de smalţ dentar (indicate cu săgeată)

prin amabilitatea Dr. Dana Craiu)
II. AFECTAREA NEUROLOGICĂ
1. Leziunile cerebrale caracteristice pentru scleroza tuberoasă sunt (Mizuguchi şi Ta-

kashima, 2001; Goh et al., 2004):
a. Hamartoamele ganglioneuronale (HG) (tuberii corticali) (Figura XIII.1.7.). Apar

precoce. Au fost descrişi la făt (Curatolo şi Bianchi, 1993). Au structura anatomopato-
logică dezorganizată, fiind formaţi din celule neuronale şi gliale atipice, lărgite şi
astrocitoză (Mizuguchi şi Takashima, 2001). Nu toate hamartoamele corticale sunt
epileptogene, de aceea scleroza tuberoasă, deşi este o boală cu afectare cerebrală
multifocală, poate fi abordată chirurgical pentru tratamentul epilepsiei. Hamartoamele
de tip chistic sunt cel mai frecvent asociate cu epileptogeneza şi cu epilepsia refractară
(Chu-Shore et al., 2009).
b. Nodulii subependimari (NS) (Figura XIII.1.8.) Au structură asemănătoare cu HG.

Sunt leziuni precoce, putând fi depistaţi din perioada intrauterină. Dacă cresc se pot
transforma în SEGA. Sunt de obicei calcificaţi, cu excepţia celor vizualizaţi iniţial la
vârstă mică (Inoue et al., 1998). Se pot depista prin echografie fetală sau IRM fetal.
HG şi NS sunt prezenţi la aproximativ 90-95% dintre pacienţii cu scleroză tuberoasă

(Inoue et al., 1998; Józwiak et al., 2000; Braffman et al., 1992).
a. b.
c.
Figura XIII.1.7. Diverse tipuri de hamartoame ganglioneuronale (tuberi corticali):
a. Subcortical; b., c. Cortico-subcorticali
(Colecţia Clinicii Neurologie Pediatrică, Spitalul Clinic ”Prof. Dr. Alex. Obregia”,
Dr. Carmen Burloiu, Dr. Dana Craiu)
a. b.
Figura XIII.1.8. Noduli subependimari calcificaţi

(imagine CT cerebral) a. situaţie frecvent întâlnită – 2 noduli subependimari;
b. noduli subependimari multipli bilateral.
c. Tumorile (astrocitoame) subependimare cu celule gigante (SEGA) (Figura XVIII.1.9.

şi Figura XIII.1.10.) se întâlnesc la 5-20% dintre pacienţii cu scleroză tuberoasă, în func-
ţie de studiu (Hallett et al., 2011). Dintre aceştia, 6-9% devin simptomatici, de obicei
între 10 si 30 de ani (Houser şi Gomez, 1992). NS şi SEGA sunt localizaţi de obicei în
apropierea foramen Monro pe care o pot bloca datorită creşterii lor progresive. Ob-
strucţia unui foramen Monro sau a apeductului lui Sylvius printr-un nodul plasat
strategic poate determina fenomene de HIC şi hidrocefalie (Figura XIII.1.9.b.). Uneori,
prin calcificare SEGA nu mai creşte, formând adevărate pietre cerebrale cu impact
asupra substanţei cerebrale din jur (Figura XIII.1.10.). Criteriile radiologice de diferen-
ţiere SEGA/NS au fost criticate (Goh et al., 2004). NS şi SEGA nu diferă structural, ci
numai prin mărime. Se consideră SEGA – NS cu dimensiuni peste 1 cm (Crino et al.,
2010).
Se mineralizează la aproximativ 50% dintre pacienţi (Altman et al., 1988; Kingsley et

al., 1986).
a. b.
Figura XIII.1.9. Imagini CT cerebral efectuate în dinamică – la distanţă de 3 luni (a faţă de b):
nodul subependimar calcificat periventricular stânga; SEGA în curs de mineralizare
periventricular dreapta producând hidrocefalie unilaterală (b) datorită obstrucţiei în timp a
orificiului Monro drept. Bombarea septului interventricular spre stânga sugerează creşterea
presiunii intraventriculare în ventriculul drept. (Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit.
Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”, Dr. D Craiu)
d. Leziunile din substanţa albă (LSA) (displazii şi demielinizări, hipomielinizări de

substanţă albă, chiste, noduli de substanţă cenuşie). 15% dintre pacienţi au leziuni
liniare (Griffiths et al., 1998) (Figura XIII.1.11.). Deoarece hamartoamele ganglione-
uronale se formează devreme în cursul embriogenezei, ele determină frecvent tulbu-
rări de migrare. Criteriul ‘Displazii’ a devenit un simptom major în urma conferinţei
de consens de la Washington din 2012 (a se vedea paragraful criteriile de diagnostic)
(Northup şi Krueger, 2013a).
Figura XIII.1.10. CT cerebral – SEGA gigant calcificat în emisferul stâng, cu efect compresiv
asupra substanţei cerebrale frontale stângi (a se vedea hipodensitatea ce înconjoară SEGA); 2
noduli subependimari calcificaţi mici dreapta-stânga; hipodensităţi cortico-subcorticale frontal
bilateral parasagital şi parietal stânga sugerând tuberi corticali.
(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spitalul Clinic ”Prof. Dr. Alex. Obregia”,
Dr. Dana Craiu)
Figura XIII.1.11. Benzi de migrare radială

prin amabilitatea Dr. Carmen Burloiu)
2. Afectarea clinică asociată cu leziunile cerebrale descrise variază de la pacient la

pacient.
a. Epilepsia – este cel mai frecvent simptom (afectează până la 90% dintre pacienţi
(Joinson et al., 2003). Crizele pot apărea în orice moment după naştere, însă debutează
cu maximum de frecvenţă sub vârsta de 1 an, fie cu aspect de spasme epileptice (debut
4-7 luni, hipsaritmie, rezistenţă la medicamente antiepileptice uzuale) (Riikonen şi
Simell, 1990) sau de crize epileptice focale, ocazional putând şi coexista. În ciuda trata-
mentului corect condus ele se transformă în alte tipuri de crize epileptice, incluzând
episoade tonice, clonice, mioclonice şi akinetice (Chu-Shore, 2010). O parte dintre pa-
cienţii cu spasme epileptice dezvoltă mai târziu sindrom Lennox-Gastaut (Pampiglione
şi Moynahan, 1976). De obicei convulsiile recurente sunt rebele la tratament şi respon-
sivitatea la orice medicament antiepileptic (MAE) nu este predictibilă. Modificările
EEG apar la 75% dintre pacienţi în înregistrări intercritice: modificări focale, hip-
saritmie, modificări multifocale, descărcări generalizate de complexe vârf-undă
(Westmoreland, 1999).
b. Afectarea cognitivă. Gradul de inteligenţă al pacienţilor cu scleroză tuberoasă este

foarte variabil. 55% dintre pacienţi au intelect normal, iar 40-65% prezintă deficite
cognitive (Joinson et al., 2003; Yates et al., 2011). Cauzele sunt multiple: numărul
hamartoamelor corticale (numărul mare se asociază cu retard mare (O’Callaghan,
2004; Kassiri et al., 2011), vârsta de debut al epilepsiei (retard mai mare la vârste de
debut mici (Jansen et al., 2008b), istoric de spasme infantile (Lagos şi Gomez, 1967;
Joinson et al., 2003), epilepsia rezistentă la tratament (Hunt şi Dennis, 1987).
c. Tulburarea din spectrul autist si tulburări comportamentale asociate. Sunt de-

scrise: tulburare din spectrul autist de diverse grade de gravitate, tulburare de tip
hiperkinetic şi deficit atenţional (ADHD), comportament hetero şi auto-agresiv (Hunt
şi Dennis, 1987; Gillberg et al., 1994; Hunt şi Shepherd, 1993; Staley et al., 2008; Kopp
et al., 2008).
d. Tulburări asociate tumorilor cerebrale simptomatice. Pacienţii care dezvoltă SEGA

ce obstruează căile de circulaţie a LCR (lichid cefalo-rahidian) prezintă semne de
hidrocefalie obstructivă (a se vedea capitolul hidrocefalia), sau semne focale legate de
localizarea proceselor înlocuitoare de spaţiu. Poate creşte frecvenţa crizelor, pot exista
tulburări de dispoziţie – apatie sau agitaţie excesive (sau alternanţa acestora) (a se
vedea capitolul hipertensiunea intracraniană).
III. AFECTAREA ALTOR ORGANE ŞI SISTEME
1. Modificări oftalmologice
Apar la 20 – 50% dintre pacienţi, dar sunt frecvent ignorate. La nivel retinian se pot
evidenţia prin examinarea fundului de ochi: hamartom retinian, leziune care cel mai
frecvent are aspect plat, albicios, sau mai rar reliefat, multilobular (se poate calcifica)
(Rowley et al., 2001). Aceste leziuni se pot dezvolta chiar de la câteva luni de viaţă,
sunt de obicei asimptomatice şi neevolutive şi nu necesită tratament (Roach et al.,
1999; Craiu, 1999). Au mai fost descrise arii de depigmentare la periferia retinei. Unii
pacienţi prezintă angiofibroame la nivelul pleoapelor, coloboma, pete de depigmentare
iriană (Rowley et al., 2001).
Figura XIII.1.12. a,b: rabdomioame multiple cu obstrucţie a tractului de ejecţie al ventriculului

stâng (vedere parasternală în axul lung modificată; fereastră subcostală); c,d: rabdomioame ale
septului interventricular bazal și peretelui infero-lateral (vedere parasternală în axul lung)
(Colecţia Clinicii de Cardiologie, Spital Marie Curie, Dr. Cristina Filip)
2. Modificări cardio-vasculare
Rabdomioamele cardiace (Figura XIII.1.12.) sunt tumori benigne întâlnite la 58-61%

dintre pacienţi, sunt de obicei pediculate, pot fi solitare, multiple sau infiltrative,
afectând difuz miocardul. Cel puţin 80% dintre copiii cu rabdomioame cardiace au
TSC (Webb şi Osborne, 1995). Au debut precoce, în viaţa fetală. Frecvenţa lor diminuă
cu vârsta.
Cel mai important impact clinic al tumorii este în perioada perinatală şi neonatală,
când pot apărea hidrops fetalis, insuficienţă cardiacă, sufluri, aritmii şi sindrom Wolff
Parkinson White. La vârsta adultă sunt de obicei asimptomatice şi nu necesită tra-
tament. Nu există dovezi că se pot transforma malign (Roach et al., 1999; Webb et al.,
1993). Diagnosticul se poate pune uşor prin tehnici echocardiografice. Alte tehnici
imagistice valoroase sunt CT şi IRM. Dispariţia sau regresia tumorii cardiace a fost
documentată prin echografii seriate.
La nivel vascular s-au descris anevrisme ale aortei, vaselor de la nivelul membrelor
inferioare şi arterelor renale (Jost et al., 2001), coarctaţie de aortă şi stenoză a arterelor
renale (Roach et al., 1999).
3. Modificări renale
Rinichiul pare cel mai frecvent afectat organ, în afară de creier, între 50-80% dintre
pacienţii cu TSC prezentând afectare renală. Prevalenţa afectării renale creşte cu vârs-
ta. Cea mai frecventă afectare renală este reprezentată de angiomiolipoame (AML)
(Bissler şi Kingswood, 2004) (Figura XIII.1.13.).
Acestea sunt asimptomatice până târziu, dar pe măsură ce cresc pot sângera şi pot
produce afectarea funcţiei renale, HTA (hipertensiune arterială) şi în timp – IRC
(insuficienţă renală cronică). Boala polichistică a rinichiului este frecventă şi trebuie
întotdeauna să ridice suspiciunea de TSC (Pei, 2010). Aceste anomalii renale pot
apărea separat sau împreună şi sunt de obicei multiple şi bilaterale. Mai mult, aceşti
pacienţi prezintă un risc crescut de carcinom renal la vârste tinere. Tumorile renale
pot fi diagnosticate prin echografie, CT sau IRM (Kozlowska şi Okon, 2008). În unele
familii sau cazuri izolate s-a descris afectarea genetică largă a unei porţiuni
cromozomiale incluzând genele TSC2 şi PKD1 cu afectare renală severă (Brook-Carter
et al., 1994).
Figura XIII.1.13. AML multiple renale evidenţiate prin examen IRM abdominal
(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”, Dr. D Craiu)
4. Modificări pulmonare
Sunt rare, apărând la sub 1% dintre pacienţii cu TSC, la vârsta adultă de obicei, mai
frecvent la femei. Modificările pulmonare sunt reprezentate de LAM (limfangioleiomio-
matoză) care are aspect de infiltrat interstiţial fibrotic difuz şi modificări multichistice.
Clinic se pot manifesta prin dispnee, hemoptizie sau pneumotorax spontan. Se poate
agrava în timpul sarcinii, sugerând dependenţa hormonală. Unele femei au numai
afectare pulmonară şi renală, fără alte semne de TSC.
5. Modificări ale sistemului osos
Modificările osoase includ scleroză difuză şi distrucţie osoasă şi pot fi întâlnite în

oasele late, cum ar fi coastele, în timp ce oasele mâinii şi piciorului pot prezenta le-
ziuni chistice, în special la nivelul metatarsului. De asemenea poate fi observată apo-
ziţie periostală.
6. Modificări ale altor organe şi sisteme
Au fost citate anomalii variate izolate: rar se descriu hamartoame la nivelul tiroidei,
ficatului, suprarenalelor, aparatului digestiv (colon, rect) (O’Callaghan şi Osborne,
2010).
7. Risc de malignităţi
Riscul de malignităţi este mic, aproximativ 4% în populaţia pediatrică (Narod et al.,

1991). Acest risc este însă mult mai mare la pacienţii cu TSC decât în populaţia ge-
nerală (Al-Saleem et al., 1998) şi impune supravegherea periodică a tuturor pacienţilor
cu TSC. Au fost descrise: rabdomiosarcoame (Narod et al., 1991; Armada et al., 2002),
carcinoame renale, malignizarea angiomiolipoamelor (Pea et al., 1998) sau a SEGA
(Al-Saleem et al., 1998).
IMAGISTICA
IRM cerebral evidenţiază leziunile nodulare subependimare care nu sunt încă calci-
ficate şi alterarea citoarhitectonicii cerebrale. Leziunile calcificate mari se pot vedea
pe imaginile T2 ca lipsă de semnal; calcificările mici sunt mai bine vizualizate pe CT.
Hamartoamele cerebrale se văd ca zone de hipersemnal T2 şi FLAIR situate cortico-
subcortical. Liniile de migrare din substanţa albă se întind între ventriculi şi cortex
sau hamartoamele corticale şi pot avea terminaţii nodulare displazice (Northup şi
Krueger, 2013a).
CT cerebral poate evidenţia unul sau mai mulţi noduli subependimari calcificaţi.
Calcificările periventriculare nu sunt specifice pentru TSC, putând fi întâlnite şi în
toxoplasmoză, boala incluziilor citomegalice, boala Fahr, etc. În TSC sunt prezente în
85% din cazuri înainte de vârsta de 2 ani. Substanţa albă din jurul leziunilor cerebrale
este fie calcificată, fie hipodensă, modificări întâlnite la aproximativ jumătate dintre
pacienţi. Hamartoamele cerebrale pot fi evidenţiate pe imaginile CT cerebrale ca zone
de hipodensitate corticală sau subcorticală (forma chistică), sensibilitatea fiind mai
mică în comparaţie cu a IRM cerebral. Mineralizarea hamartoamelor corticale poate
apărea de la vârsta de 5 luni şi se intensifică cu vârsta. Uneori CT cerebral este normal.
Echografia fetală poate pune în evidenţă nodulii subependimari şi rabdomioamele

cardiace încă de la 13 săptămâni de gestaţie (suspiciune); diagnosticul de certitudine
se poate realiza la 20-22 săptămâni de gestaţie.
Echografia cardiacă este foarte importantă, în special în primii ani de viaţă, când
rabdomioamele cardiace pot fi ameninţătoare de viaţă. Modificarile cardiace diminuă
odată cu înaintarea în vârstă.
PET poate evidenţia focare de hipometabolism care coincid cu tuberii corticali.
PLAN DIAGNOSTIC
Atunci când există elemente clinice şi anamnestice care ridică suspiciunea de TSC sau
la un pacient recent diagnosticat cu TSC se recomandă (Tabelul XIII.1.1.):
• Efectuarea unui istoric amănunţit privind antecedentele personale şi heredocola-
terale cel puţin pe 3 generaţii;
• Examinarea părinţilor: clinică, examen cu lampa Wood, examen oftalmologic, CT/

IRM cerebral, echografie renală. Sunt importante pentru posibilitatea acordării sfa-
tului genetic;
• Examinarea clinică a pielii cu lampa Wood (pete acrome), degetelor de la mâini,

picioare (fibroame unghiale), feţei (angiofibroame), gurii (defecte de smalţ dentar
şi fibroame gingivale);
• Imagistică cerebrală: de preferat IRM cerebral (tuberi corticali, noduli subepen-

dimari, modificări de substanţă albă). Dacă IRM nu este disponibil – CT cerebral
sau ETF (echografie transfontanelară) dar este posibil ca acesta să nu depisteze
unele elemente (Inoue et al., 1998; Kalantari şi Salamon, 2008);
• EEG bazal, chiar dacă pacientul nu prezintă crize epileptice şi educarea părinţilor
în legătură cu posibilitatea apariţiei spasmelor epileptice la vârsta de sugar permit
posibilitatea începerii precoce a tratamentului (Curatolo et al., 2004) (Video EEG
se poate recomanda pacienţilor cu afectare cognitivă sau psihiatrică, chiar în ab-
senţa crizelor epileptice)(Northup şi Krueger, 2013b).
• Evaluare complexă pentru TAND (tuberous sclerosis associated neuro-psychiatric

dysfunction), terminologie propusă pentru descrierea disfuncţiei cerebrale com-
plexe manifestate prin tulburări clinice şi funcţionale care se întrepătrund în TSC:
comportament agresiv, tulburare din spectrul autist, deficienţă intelectuală, afec-
tare psihiatrică, deficite neuropsihologice, dificultăţi şcolare şi ocupaţionale) (de
Vries, 2010): consult psihiatric şi evaluare psihologică complexă, intervenţie cu
asistent social (Northup şi Krueger, 2013b).
• Imagistica renală trebuie efectuată la momentul diagnosticului pentru depistarea

de angiomiolipoame sau chiste. IRM abdominal este de preferat deoarece CT ab-
dominal sau echografia renală pot să nu depisteze tumori cu conţinut scăzut de
grăsime (Halpenny et al., 2010).
Tabelul XIII.1.1. Investigaţii si recomandări de supraveghere pentru cazurile

nou diagnosticate sau suspecte de scleroză tuberoasă
Organ sau arie Recomandare
de specialitate
Genetica Anchetă familială pe 3 generaţii pentru identificarea membrilor din familie cu risc de TSC;
Testare genetică pentru consiliere familială sau când diagnosticul de TSC este suspectat dar nu poate
fi confirmat clinic;
Creier Efectuarea imagisticii IRM cerebrale pentru depistarea prezenţei tuberilor corticali, nodulilor
subependimari (NSE), defecte migraţionale, și astrocitom subependimar cu celule gigante (SEGA);
Evaluarea tulburării neuro-psihiatrice asociate TSC (TAND);
Educarea părinţilor pentru recunoașterea spasmelor epileptice, chiar dacă nu s-a produs nici unul în
timpul primei diagnosticări;
Evaluarea electroencefalografică bazală de rutină (EEG). Daca este anormală, în special dacă sunt
prezente caracteristicile TAND, urmărire video-EEG timp de 24 de ore pentru activitate epileptică
subclinică.
Rinichi Efectuarea IRM abdominal pentru decelarea angiomiolipoamelor sau chistelor renale;
Screening pentru hipertensiune prin determinări precise ale tensiunii arteriale;
Evaluarea funcţiei renale prin determinarea ratei de filtrare glomerulară.
Plamân Testare funcţională pulmonară bazală (testare funcţională pulmonară și test de mers 6 minute) și
tomografie toracică de înaltă rezoluţie (HRCT), chiar dacă este asimptomatic, la pacienţii cu risc
de a dezvolta limfangioleiomiomatoză (LAM), de obicei la pacientele în vârstă de cel puţin 18 ani.
Pacienţii tineri de sex masculin, dacă sunt simptomatici, ar trebui de asemenea testaţi;
Consiliere asupra riscurilor fumatului şi terapiei cu estrogeni la pacientele tinere sau adulte.
Piele Inspecţie și examinare clinică dermatologică detaliată.
Dinti Inspecţie și examinare stomatologică detaliată.
Inima Trebuie considerată ecocardiografie fetală pentru decelarea indivizilor cu risc de insuficienţă
cardiacă post-partum când sunt identificate rabdomioamele prin intermediul ultrasonografiei
prenatale;
Efectuarea unei ecocardiografii la pacienţii pediatrici, în special la cei sub vârsta de 3 ani;
Efectuarea unei electrocardiografii la toate categoriile de vârstă pentru identificarea defectelor de
conducere.
Ochi Evaluare oftalmologică extensivă inclusiv fundoscopie, pentru identificarea leziunilor retiniene și a
defectelor de câmp vizual.
Sursă: după Northup şi Krueger, 2013b, cu permisiune.
• Testarea funcţiei renale
• Echografia cardiacă este obligatorie la copiii mai mici de 3 ani pentru depistarea de
rabdomioame cardiace. Nu este necesară la adulţi (Krueger şi Franz, 2008);
• Fundul de ochi (hamartoame retiniene nodulare sau pete acrome);

• Testarea pulmonară se face obligatoriu la femeile peste 18 ani cu: probe funcţionale
ventilatorii bazale, testul mersului 6 metri, CT pulmonar de înaltă rezoluţie (depis-
tare limfangioleiomiomatoză).
DIAGNOSTIC
Criteriul genetic a devenit criteriu de diagnostic recent, după Conferinţa de Consens

2012 (Northup şi Krueger, 2013a) și se consideră, suficient pentru diagnostic (Tabelul
XIII.1.2.A.)
Pentru stabilirea diagnosticului se va ţine seama de încadrarea semnelor clinice ale

pacientului în grupele de Criterii majore şi Criterii minore (Tabelul XIII.1.2.B.).
Tabelul XIII.1.2. Criterii de diagnostic în TSC 2012

Criteriul genetic de diagnostic
Identificarea unei mutaţii patogenice pe una din genele TSC1 sau TSC2 în ADN din ţesut normal este un criteriu
suficient pentru diagnostic definit de TSC (Complexul sclerozei tuberoase). O mutaţie patogenică este definită ca
o mutaţie care inactivează în mod clar funcţia proteinelor TSC1 sau TSC2 (de exemplu mutaţiile “out-of-frame”
(care schimbă cadrul de citire) sau “nonsense” (fără sens), împiedică sinteza proteică (de exemplu deleţii genomice
largi) sau mutaţie “missense” (cu sens greșit) al cărei efect asupra funcţiei proteice a fost stabilit prin determinări
funcţionale (www.lovd.nl/TSC1, www.lovd/TSC2, și Hoogeveen-Westerveld et al., 2012 and 2013). Alte variante TSC1
sau TSC2 al căror efect asupra funcţiei este incert, nu îndeplinesc criteriile şi nu sunt suficiente pentru diagnostic
definit de TSC. Subliniem că 10-25% dintre pacienţii TSC nu au o mutaţie identificabilă în urma testării genetice
convenţionale, iar un rezultat normal nu exclude TSC şi nu are efect asupra stabilirii diagnosticului clinic de TSC.
Criterii clinice de diagnostic
Criterii majore Criterii minore
• Pete acrome (≥3, cel puţin 5 mm diametru) • Leziuni cutanate “Confetii”
• Angiofibroame (≥3) sau placă fibroasă cefalică • Defecte de smalţ dentar (>3)
• Fibroame unghiale (≥2) • Fibroame orale (≥2)
• Piele shagreen • Pete acrome retiniene
• Multiple hamartoame retiniene • Chiste renale multiple
• Displazii corticale* • Hamartoame nonrenale
• Noduli subependimari
• SEGA (astrocitom subependimar cu celule gigante)
• Rabdomiom cardiac
• Limfangioleiomiomatoză (LAM) **
• Angiomiolipoame (AML ≥2) **
Nivelul de certitudine de diagnostic este:
TSC definită: ≥2 criterii majore sau 1 criteriu major și ≥2 minore
TSC posibilă: 1 criteriu major sau ≥2 criterii minore
Sursă: după Northup şi Krueger 2013a, cu permisiune.
*Include tuberi şi linii de migrare radială în substanţa albă cerebrală
**O combinaţie de două criterii clinice majore LAM şi AML fără alte aspecte, nu îndeplinesc criteriile pentru diagnostic definit
ABORDARE, TRATAMENT
În prezent TSC este abordată în echipa multidisciplinară formată din specialişti în ge-
netică, neurologie, oftalmologie, cardiologie, nefrologie, pneumologie, dermatologie,
neurochirurgie (Northup şi Krueger, 2013b). Conducerea echipei şi a planului de ur-
mărire şi tratament o are medicul cu specialitatea dedicată celei mai frecvente afectări
a vârstei (la copii neurologul pediatru, la adulţi nefrologul). Abordarea pacientului
cu diagnostic sigur sau probabil de scleroză tuberoasă este prezentată mai jos şi în
Tabelul XIII.1.3.
Epilepsia
Este rezistentă la tratamentul medicamentos în 63% din cazuri (Chu-Shore et al.,

2010). Alegerea MAE (medicamentelor antiepileptice) se face în funcţie de tipul de
crize/sindrom. Spasmele epileptice se tratează cu Vigabatrină (de preferat) sau ACTH
(Gaily, 2010; Mytinger şi Joshi, 2012) iar crizele focale cu carbamazepină. Şi alte MAE
pot fi asociate în caz de nereuşită. Chirurgia epilepsiei prin eliminarea tuberului
epileptogen este o soluţie folosită frecvent în centrele specializate (Karenfort et al.,
2002; Lachhwani et al., 2005). Dieta cetogenică şi VNS (stimulatorul vagal) pot fi
alternative la MAE (Zamponi et al., 2010).
Tulburările cognitiv-comportamentale
Este indicată evaluarea cognitiv-comportamentală complexă, cu stabilirea unui plan

terapeutic personalizat, cu lucru individual şi în grup cu pacienţii cu TSC (de Vries et
al., 2005) la vârstele cheie: 2-3 ani şi 7-8 ani (Hallett et al., 2011). La vârsta intrării la
şcoală şi la adolescenţă se evaluează pentru tulburări psihiatrice şi comportamentale
şi se intervine pentru orientare şcolară şi integrare socială.
Tumorile cerebrale
Acestea necesită îndepărtarea neurochirurgicală a nodulului subependimar sau

SEGA obstructiv în cazuri de hidrocefalie acută obstructivă. Anumite cazuri de SEGA
pot fi tratate medicamentos, cu Everolimus (inhibitor mTOR), care determină scăderea
dimensiunilor tumorale dar și a leziunilor de substanţă albă (Franz et al., 2013;
Krueger, 2010).
Leziunile cutanate
Leziunile cutanate nu necesită tratament în general. Pentru efect cosmetic se poate

utiliza terapia laser şi abraziunea dermică a plăcilor fibroase ale pielii frunţii (Papa-
david et al., 2002). Everolimus folosit în tratamentul SEGA sau al tumorilor renale are
efect şi asupra leziunilor cutanate. În prezent se lucrează asupra pomezii cu everolimus
pentru aplicaţie topică (Haemel et al., 2010).
Manifestările renale
Tumorile mari sau anevrismele mari se tratează prin embolizare sau nefrectomie.
Există descris în literatură transplantul renal efectuat cu succes în caz de afectare bila-
terală şi insuficienţă renală.
Manifestările pulmonare
În prezent se observă pacienţii şi se investighează funcţia pulmonară. Se poate face

transplant pulmonar. Medicaţia cu Sirolimus este în studiu.
Tabelul XIII.1.3. Recomandări de supraveghere şi abordare terapeutică

la pacienţii cu diagnosticul de scleroză tuberoasă definită sau probabilă
Genetică • Testare genetică şi consiliere familială dacă a fost efectuată în prealabil la indivizii de vârstă reproductivă
sau care îşi doresc copii
Creier • IRM cerebral periodic la fiecare 1-3 ani, la pacienţii cu TSC < 25 de ani, pentru monitorizarea apariţiei
SEGA
• IRM cerebral la 3-6 luni la pacienţii cu SEGA de dimensiuni mari sau în creştere, sau cu SEGA ce determină
dilatare ventriculară dar încă asimptomatici; pacienţii şi familiile lor trebuie educaţi în privinţa noilor
simptome.
• Pacienţii cu SEGA asimptomatic în copilărie trebuie investigaţi periodic şi în timpul perioadei de adult.
• SEGA simptomatic acut se tratează prin rezecţie chirurgicală şi/sau şunt LCR
• SEGA în creştere asimptomatic se tratează chirurgical sau cu tratament medicamentos cu inhibitori de
rapamicină. Pentru determinarea celei mai bune opţiuni terapeutice trebuie luate în calcul următoarele:
dezbaterea riscului complicaţiilor, a efectelor adverse, cost, durata tratamentului şi impactul potenţial al
comorbidităţilor asociate TSC.
• Screening-ul pentru TAND se face anual, la fiecare evaluare clinică şi obligatoriu în momentele cheie:
prima copilărie (0-3 ani), preşcolar (3-6 ani), pre-gimnazial (6-9 ani), adolescenţă (12-16 ani), adult tânăr
(18-25 ani), sau la orice schimbare bruscă de comportament, când pacientul trebuie urgent evaluat
medical/clinic pentru identificarea potenţialelor cauze (SEGA, crize epileptice, boală renală). Strategiile
de management trebuie individualizate şi fundamentate pe ghiduri sau dovezi de bună practică pentru
fiecare afecţiune în parte (TSA, ADHD, tulburare de anxietate). Se va realiza un program educaţional
individual (PEI).
• EEG se efectuează la pacienţii cu activitate epileptică suspectată sau certă. Frecvenţa monitorizărilor EEG
trebuie determinată de clinician. Înregistrare video-EEG de lungă durată (24 de ore sau mai mult) se
indică dacă nu este clară apariţia crizelor sau când sunt prezente schimbările comportamentale,
tulburările de somn sau alte alterări funcţionale neurologice sau cognitive.
• Vigabatrinul este recomandat ca primă linie terapeutică în spasmele infantile. Hormonul adrenocorticotrop
(ACTH) poate fi utilizat în cazul eşecului tratamentului cu vigabatrin. Terapia anticonvulsivantă pentru
alte tipuri de crize în TSC trebuie să fie adecvată acelor alte tipuri de epilepsii. Chirurgia epilepsiei trebuie
avută în vedere la pacienţii cu TSC refractară, trebuie făcută de urgenţă la copiii mici cu regres neurologic,
în centre cu experienţă în epilepsie şi expertiză în TSC.
Rinichi • IRM abdominal la 1-3 ani pentru evaluarea progresiei angiomiolipoamelor şi a bolii chistice renale pentru
tot restul vieţii pacientului.
• Evaluarea funcţiei renale (inclusiv a ratei de filtrare glomerulară) şi a tensiunii arteriale cel puţin o dată
pe an.
• Embolizarea urmată de tratament corticosteroidian este prima linie de tratament a angiomiolipoamelor
cu hemoragie acută. Nefrectomia este de evitat. Pentru angiomiolipoamele asimptomatice cu mai mult
de 3 cm în dimensiuni şi aflate în creştere tratamentul cu inhibitori de rapamicină este recomandat ca
primă linie. Embolizarea selectivă sau rezecţia renală parţială sunt acceptate ca a doua linie de tratament
pentru angiomiosarcoamele simptomatice.
Plămâni • La fiecare vizită clinică: screening anamnestic pentru simptome de limfangioleiomiomatoză (dispnee de
efort şi de repaus), consiliere privind fumatul şi utilizarea estrogenilor pentru indivizii cu risc de LAM.
• HRCT la fiecare 5-10 ani la pacienţii asimptomatici cu risc de LAM dacă nu sunt prezente chistele
pulmonare la HRCT bazal.
• HRCT la fiecare 2-3 ani şi teste funcţionale pulmonare anual (spirometrie şi test de mers 6 minute) la
pacienţii cu chiste pulmonare detectate la HRCT bazal.
• Inhibitorii de rapamicină pot fi administraţi la pacienţii cu LAM cu boală pulmonară moderată sau
severă, precum și la cei cu progresie rapidă. Pacienţii cu TSC pot beneficia de transplant pulmonar, dar
comorbidităţile TSC pot influenţa oportunitatea transplantului.
Tabelul XIII.1.3. continuare

Piele • Examen dermatologic anual amănunţit
• Leziunile cutanate rapid evolutive, desfigurante, sau asociate TSC simptomatice trebuie tratate
corespunzător leziunii în context clinic, prin excizie chirurgicală, laser sau inhibitori de rapamicină cu
aplicare topică.
Dinţi • Examen stomatologic amănunţit la minim 6 luni și radiografii panoramice la vârsta de 7 ani, dacă nu au
fost efectuate anterior.
• Excizie chirurgicală sau chiuretaj al leziunilor dentare simptomatice sau deformante, fibroame orale, și
leziuni de mandibulă osoasă.
Inimă • Evaluare ecocardiografică la 1-3 ani, la pacienţii pediatrici asimptomatici, până la documentarea
regresiei rabdomioamelor. Pacienţii simptomatici necesită reevaluări mai frecvente sau mai avansate.
• Efectuarea EKG la fiecare 3-5 ani pentru pacienţii asimptomatici de toate vârstele pentru evidenţierea
tulburărilor de conducere. Pacienţii simptomatici necesită evaluări avansate mai frecvente (de exemplu
holter EKG).
Ochi • Evaluare oftalmologică anuală la pacienţii cu leziuni sau defecte oftalmologice anterioare la examinarea
iniţială. Evaluările mai frecvente, mai ales la cei trataţi cu vigabatrin, nu aduc beneficiu suplimentar și
nu se recomandă decât dacă apar semne clinice.
Surse: Krueger et al. 2013; Northup şi Krueger, 2013b, cu permisiune.
Manifestările cardiace
Se tratează simptomatic sau cu rezecţia tumorilor în cazuri cu afectare severă.
Manifestările oftalmologice
Nu au nevoie de tratament.
CONTROALE PERIODICE se fac anual pentru a descoperi complicaţiile bolii şi a

interveni din timp.
Se urmăresc: examinarea clinică, evaluarea cognitivă, CT/IRM la 1-3 ani (Roach et al.,
1999), echografie renală la 1-3 ani, IRM abdominal dacă există risc de transformare
malignă, examen cardiologic la copiii care au rabdomioame. Se face IRM la 3-6 luni
dacă există SEGA (Goh et al., 2004). A se vedea Tabelul XIII.1.3.
SFAT GENETIC ȘI PREVENŢIE
Este necesară examinarea atentă a ambilor părinţi (examinarea directă a pielii şi cu

lampa Wood, examen oftalmologic, CT sau IRM cerebral, echografie renală), efectua-
rea arborelui genealogic şi cercetarea antecedentelor heredocolaterale pentru depis-
tarea eventualelor decese precoce prin cardiopatii, tumori renale.
Boala fiind autozomal dominantă, dacă unul dintre părinţi are boala, atunci riscul de
a avea copii afectaţi este de 50% la fiecare sarcină.
Dacă nici unul dintre părinţi nu este afectat, riscul de a apărea alţi copii cu boala este
1-2%, datorat posibilităţii mozaicismului parental germinal (Rose et al., 1999;
Kwiatkowska et al., 1999; Verhoef et al., 1999). În familiile în care unul dintre părinţi
este afectat se poate face analiza genetică a materialului rezultat prin biopsie de
vilozităţi corionice în timpul sarcinii. Altă metodă este fertilizarea in vitro folosind
material genetic de la donatori sănătoşi sau analiza genetică pre-implantare a oului
rezultat din materialul genetic al cuplului (Simpson, 2010).
DE REŢINUT
• TSC este o boală genetică şi este importantă examinarea întregii familii şi acordarea sfa-
tului genetic (medicii de familie nu vor da certificat prenupţial fără să dezbrace paci-
entul!);
• Petele acrome sunt o marcă a bolii – dacă le depistaţi faceţi inventar şi investigaţii
privind celelalte semne ale bolii (Tabelul XIII.1.1. şi Tabelul XIII.1.2.);
• Rabdomioamele cardiace, în special când sunt multiple, ridică suspiciunea de TSC;
• Rinichiul polichistic poate să fie semn al unei posibile TSC;
• Urmărirea şi tratamentul pacienţilor cu TSC se face în echipă multidisciplinară; există

ghid de urmărire şi tratament (Tabelul XIII.1.3.).
CAPITOLUL XIII.2.
Neurofibromatoza (NF)
Dana Craiu
INTRODUCERE ŞI CLASIFICARE
Neurofibromatoza (NF) este termenul folosit pentru două afecţiuni genetice neuro-
cutanate distincte: NF1 şi NF2.
− NF1 (tipul periferic), cunoscută şi ca boala von Recklinghausen, este forma cea
mai frecventă, afectând 1:2500 – 1:3000 persoane (Lammert et al., 2005), include
pacienţi cu macule hiperpigmentate multiple (pete café au lait) şi neurofibroame
periferice;
− NF2 (tipul central), mai rară, se caracterizează prin neurinoame de nerv acustic
şi alte tumori intracraniene şi/ sau intraspinale;
− NF segmentară a fost descrisă separat, şi constă în manifestări cutanate care au
caracteristicile clinice ale NF1, cu distribuţie exclusiv segmentară (poate fi afec-
tat orice dermatom). Modul de transmitere şi evoluţia diferă de NF1 (mozaicism
somatic în gena NF1).
1. NEUROFIBROMATOZA TIPUL 1 (NF1)
ISTORIC
Deşi se consideră că von Recklinghausen a descris iniţial boala în 1882, el citează pe
Tilesius (1793) care a descris pentru prima dată un pacient cu multiple tumori cutanate
fibroase. Wishard (1822) şi Smith (1849) au descris elemente clinice ale bolii înaintea
publicaţiei lui Recklinghausen. O descriere generală completă a NF 1 la copii a fost
făcută de Holt (1978).
GENETICĂ
NF1 este transmisă autozomal dominant, gena NF1 fiind situată pe cromozomul
17q11.2 (Ledbetter et al., 1989; Feldkamp et al., 1998) şi codează o proteină numită
331
neurofibromina (Shen et al., 1996). Neurofibromina este exprimată în creier, rinichi,

splină, timus şi are rol de supresor tumoral (Cichowski et al., 1999) prin efectul de
reglare a unui proto-oncogen care influenţează proliferarea şi creşterea celulară (Martin
et al., 1990; Weiss et al., 1999). 50% din cazuri sunt familiale, restul sunt mutaţii de
novo (Riccardi, 1992; North, 1993). Penetranţa este completă, dar există o mare varia-
bilitate a expresiei clinice de la familie la familie şi în cadrul aceleiaşi familii (Easton
et al., 1993).
CRITERII DIAGNOSTICE PENTRU NF1
Acestea au fost stabilite prin consens (DeBella et al., 2000; Gutmann et al., 1997;
NIHCD Conference, 1988). Pentru diagnosticul clinic de NF1 trebuie să fie prezente
cel puţin două dintre următoarele criterii (până la 1 an, 30-46% dintre pacienţi pot
avea numai pete):
− > 6 macule café au lait > 5 mm la indivizi prepubertari şi >15 mm la indivizi
postpubertari (se măsoară diametrul cel mai lung);
− > 2 neurofibroame de orice tip sau un neurinom plexiform;
− pistrui în zona axilară sau inghinală;
− gliom optic;
− > 2 noduli Lisch (hamartoame iriene);
− o leziune osoasă distinctivă, de exemplu displazie sfenoidală sau subţierea
cortexului oaselor lungi cu sau fără pseudoartroză;
− o rudă de gradul I (părinte, frate sau copil) cu NF1 ce întruneşte criteriile de mai sus.
ASPECTE CLINICE
Neurofibromatoza apare la ambele sexe; deşi studii recente sugerează o predominanţă

a sexului masculin, această tendinţă nu a fost confirmată încă.
Leziunile apar în mod tipic în ordinea: pete hipercrome, pistrui axilari, noduli Lisch,
neurofibroame (DeBella et al., 2000). Leziunile osoase pot lipsi, sau dacă există apar
în primul an de viaţă, iar glioamele optice după 3 ani. 95% dintre pacienţi întrunesc
criteriile de diagnostic până la 8 ani şi 100% până la 20 de ani (DeBella et al., 2000).
Manifestări specifice NF1:

1. Afectarea cutanată este fie focală, fie difuză, şi de obicei precede orice anomalie
neurologică. Modificările cutanate includ pete café au lait, pistrui, moluscum, arii
peteşiale sau difuze de hipopigmentare şi angioame.
Petele café au lait (Figura XIII.2.1.), o manifestare importantă a neurofibromatozei,

sunt prezente de la naştere sau apar în primele luni de viaţă, cresc ca număr şi
dimensiuni în primul an, variază de la câţiva milimetri la centrimetri şi sunt localizate
mai frecvent pe trunchi decât pe membre. Nu mai cresc semnificativ ca număr după
primii doi ani de viaţă. Respectă scalpul, palmele şi plantele. Pot apărea arii difuze,
parcelare de hiperpigmentare ce acoperă neurinoamele plexiforme. Pacienţii cu şase
sau mai multe pete café au lait (mai mari de 1,5 cm în diametrul cel mai mare) au
diagnostic prezumptiv de neurofibromatoză (Korf, 1992; Nunley et al., 2009). Aceste
criterii au fost revizuite (National Institutes of Health, publicate în 1988 – a se vedea
“Criterii diagnostice pentru neurofibromatoză”).
La un copil care are numai pete, în familiile fără criterii diagnostice, nu se poate pune
diagnosticul de NF1. Pentru certitudine se aşteaptă apariţia încă unui criteriu sau se
face test genetic. Petele café au lait (1-3 pete) sunt prezente la aproximativ 25% din
populaţia generală, de aceea nu sunt în mod necesar un semn diagnostic al bolii.
Hiperpigmentaţia din NF şi din sindromul Albright pot fi similare; oricum, examinarea
microscopică relevă granule gigante pigmentate în celulele malpighiene sau în
melanocitele pielii normale şi în petele café au lait la toţi pacienţii cu NF; asemenea
granule se pot evidenţia numai la 10% dintre pacienţii cu sindrom Albright (Brett et
al., 1997a).
Pistruii (Figura XIII.2.2.) sunt o manifestare importantă a bolii. Apar la nivel axilar şi/
sau inghinal până la vârsta de 4-5 ani (Gutmann şi Collins, 2001).
Figura XIII.2.1. Pete café au lait în NF1

Figura XIII.2.2. Pistrui axilari la o pacientă adolescentă

Neurofibroamele periferice sunt tumori benigne care din punct de vedere anatomo-
patologic sunt constituite din celule Schwann, mastocite, fibroblaşti, la care se adaugă
componenta angiogenică şi predispoziţie la invazivitate în neurofibroamele plexi-
forme (Sheela et al., 1990). Există patru tipuri de neurofibroame: cutanate, subcutanate,
plexiforme nodulare şi plexiforme difuze. Ele pot apărea la orice vârstă, dar în special
în jurul adolescenţei şi pot avea orice localizare, de la ganglionul situat pe rădăcina
posterioară până la ultimele ramificaţii ale terminaţiilor nervoase. Sunt localizate mai
frecvent pe trunchi decât pe membre, pe abdomen şi cervical. La copii, neurofibroamele
apar numai în 8% din cazurile de NF.
Cele mai frecvente sunt neurofibroamele cutanate, tumori moi, depresibile ce apar
din tecile nervilor periferici (Lott şi Richardson, 1981) şi cresc ca număr şi dimensiuni
odată cu vârsta. Nu au risc de transformare malignă, dar sunt hormonal-responsive
(cresc în sarcină) (Dugoff şi Sujansky, 1996). Neurofibroamele subcutanate sunt no-
duli de consistenţă crescută ce pot fi palpaţi subcutanat de-a lungul nervilor periferici.
Neurofibroamele plexiforme se formează atunci când sunt interesate numeroase filete

nervoase ale rădăcinilor şi nervilor mari – ca nişte ciorchini de neurofibroame subcu-
tanate (neurofibroamele plexiforme subcutanate) sau ca o zonă întinsă de consistenţă
crescută, de cele mai multe ori hiperpigmentată (neurofibroamele plexiforme difuze).
Ele pot avea orice localizare, cel mai frecvent afectând regiunile orbitală şi periorbitală
(produc desfigurare) (Prada et al., 2012). Atunci când sunt afectate membrele poate
apărea hipertrofia membrului afectat. Manifestarea precoce a unui neurofibrom plexi-
form poate fi o hiperpigmentare cutanată. Pot fi dureroase (Serletis et al., 2007). Pot
produce eroziune vertebrală şi compresie medulară dacă apar cu această localizare.

Se pot transforma malign.
2. Afectarea oculară
Nodulii irieni Lisch sunt hamartoame melanocitare, constituie o altă manifestare

tipică pentru nerofibromatoză şi ajută la stabilirea diagnosticului pozitiv la pacienţii
care au numai pete café au lait. Nodulii Lisch sunt bilaterali, sunt dependenţi de
vârstă (apar la 10% dintre pacienţii mai mici de 6 ani, şi la peste 90% dintre adulţi). Se
pot vedea cu ochiul liber sau cu oftalmoscopul dacă pacientul are irisul deschis la
culoare sau cu lampa cu fantă (examinat de oftalmolog) pentru diferenţierea de nevii
irieni (Lewis şi Riccardi, 1981).
Glioamele optice apar cu frecvenţă mai mare la pacienţii cu neurofibromatoză în

comparaţie cu populaţia generală (15-20% dintre pacienţii cu vârstă mai mică de 6
ani) (Lewis et al., 1984), rar la adult (Gutmann et al., 2002; Listernick et al., 2004).
Gliomul poate fi localizat la nivelul nervilor optici, chiasmei, radiaţiilor optice sau hi-
potalamusului. Clinic pot apărea (rar) scăderea acuităţii vizuale, defecte de câmp vi-
zual, atrofie optică, proptoză (Listernick et al., 1989; Listernick et al., 1994; Thiagalingam
et al., 2004). Câteodată (rar) poate determina pubertate precoce (Guillamo et al., 2003).
Glioamele optice care apar la copii sunt probabil hamartoame şi au creştere lentă.
Glaucomul congenital poate fi o manifestare a neurofibromatozei care apare de

obicei atunci când neurofibroamele afectează pleoapele.
3. Tumori
Pacienţii cu NF1 pot avea de-a lungul vieţii tumori benigne sau maligne: gliom optic,
alte tumori cerebrale sau extracerebrale (Seminog și Goldacre, 2013). Riscul de
malignitate este de 2,5 ori mai mare decât în populaţia generală (Airewele et al., 2001;
Sørensen et al., 1986; Walker et al., 2006).
Neoplasmele SNC sunt reprezentate de astrocitoame şi glioame de trunchi cerebral

(Gutmann et al., 2002), care pot determina fenomene de hipertensiune intracraniană
(Guillamo et al., 2003).
Tumorile intraspinale sunt frecvent întâlnite la copiii cu NF şi trebuie suspectate la

pacienţii cu pete hipercrome şi disfuncţie progresivă a măduvei spinării. Din păcate
diagnosticul este adesea tardiv, cu consecinţe dezastruoase asupra funcţiei măduvei
spinării (compresie medulară). Neurofibroamele intramedulare pot apărea la orice

nivel al măduvei spinării, în special în regiunea toracică, pot fi unice sau multiple.
Tumora proliferează de obicei prin găurile intervertebrale, rezultând o tumoră “în
clepsidră” sau “în bisac”. Clinic produc semne de compresie medulară, cu scăderea
forţei musculare, modificări de reflexe la nivelul leziunii şi semne piramidale sau alte
semne de căi lungi sub nivelul leziunii. Se citează ependimoame, mai rar astrocitoame
ca neoplasme frecvent asociate la nivelul măduvei spinării, uneori asociind sirin-
gomielie (Seminog şi Goldacre, 2013).
Alte malignităţi frecvent întâlnite: în NF există o incidenţă crescută a neoplaziilor,

incluzând leucemii, malignităţi gastro-intestinale (Miettinen et al., 2006; Takazawa et
al., 2005), tumoră Wilms, neuroblastom, feocromocitom (Vlenterie et al., 2013). Neu-
rofibroamele plexiforme se pot transforma în neurofibrosarcoame (Ducatman et al.,
1986).
4. Manifestări clinice neurologice
Macrocefalia este descrisă la 25-50% dintre copiii cu NF1 (Steen et al., 2001).
Dizabilitatea intelectuală apare mai frecvent la pacienţii cu NF1 (în 10% din cazuri)
decât în populaţia generală. Afectarea este de obicei uşoară sau medie şi neprogresivă
(North et al., 1997). Cauza apariţiei sale este neclară. La unii copii se citează defecte
de migrare neuronală cu heterotopii sau malformaţii cerebrale (hemimegalencefalie).
Se asociază frecvent tulburări de învăţare şi afectarea motilităţii fine sau grosiere
(Soucy et al., 2012) sau afectarea memoriei vizuo-spaţiale şi a performanţelor de
vorbire şi de citit (North et al., 1997). Poate apărea ADHD (Cutting et al., 2000). Dacă
există o progresie a deteriorării mentale trebuie suspectată existenţa unui gliom
cerebral.
Epilepsia se asociază rar cu NF1 (4% din cazuri) (Kulkantrakorn şi Geller, 1998). Se
citează asocierea de spasme infantile cu evoluţie bună a crizelor şi intelectului. Mai
târziu apar crize focale şi generalizate, uneori fără legătură cu o leziune focală cere-
brală.
Neuropatia periferică se citează rar (3%) la pacienţii cu NF1, datorită complicaţiilor

spinale (Créange et al., 1999).
Anomaliile neuroimagistice. UBOs (unidentified bright objects = obiecte strălucitoare

neidentificate) se observă frecvent (60-70%) pe IRM-ul copiilor cu NF1 în substanţa
albă subcorticală, cerebel, trunchiul cerebral şi reprezintă creşterea cantităţii de apă la

nivelul tecilor de mielină asociat cu proliferare glială displastică (DiPaolo et al., 1995;
Rosenbaum et al., 1999). Nu se asociază cu modificări neurologice şi dispar cu vârsta
(Rosenbaum et al., 1999; Van Es et al., 1996; Denckla et al., 1996).
Displazia cerebrovasculară apare la 2-6% dintre pacienţi (anevrisme intracraniene,

sindrom Moya-Moya), majoritatea fiind asimptomatici (Rea et al., 2009; Cairns şi
North, 2008; Rosser et al., 2005).
5. Leziunile osoase
Acestea sunt asociate frecvent cu NF1 (47% din cazuri). Între 1-15 ani pot apărea
scolioză angulară severă datorită displaziei corpilor vertebrali, pseudartroză cu
localizare frecvent dorsală şi alte displazii osoase cu pseudartroză – Figura XIII.2.3.
(DeBella et al., 2000; Gutmann et al., 1997; National Institutes of Health Consensus
Development Conference, 1988; Brunetti-Pierri et al., 2008; Delucia et al., 2011). Se
descriu şi alte anomalii scheletice, cum ar fi displazia sfenoidală cu asimetrie facială,
displazia vertebrală (Plon, 2006), statura mică (Szudek et al., 2000), osteoporoza
(Brunetti- Pierri et al., 2008).
Figura XIII.2.3. Displazie osoasă de tibie şi peroneu cu pseudartroză la o fetiţă de 3 ani cu NF1
SFATUL GENETIC
Părinţii trebuie examinaţi cu atenţie (examinarea clinică a pielii, examinarea oftal-

mologică cu lampa cu fantă). Boala este autozomal dominantă. Dacă unul din părinţi
are boala, riscul de transmitere este de 50% la fiecare nouă sarcină. Dacă nici unul
dintre părinţi nu are boala, riscul de a avea un alt copil cu NF1 este sub 1% (datorită
unui posibil mozaicism germinativ) (Lázaro et al. 1994; Ricardi şi Lewis, 1988).
Testarea genetică este posibilă şi detectează mutaţia la 95% dintre pacienţii cu NF1
clinică, dar testul negativ nu exclude diagnosticul (Messiaen et al., 2000). Se poate
realiza testare prenatală prin biopsie de vilozităţi corionice sau testare pre-implantare
în caz de fertilizare in vitro (Spits et al., 2005).
EVALUAREA ŞI URMĂRIREA PACIENŢILOR cu suspiciune de NF1.
Evaluarea se face de către o echipă multidisciplinară care să includă un neurolog pe-

diatru, un oftalmolog, un genetician (Hersh, 2008).
Evaluarea iniţială include (Gutmann et al., 1997):

− Examinarea fizică pentru pete hiperpigmentate, pistrui, neurofibroame, sitem
nervos, sistem osteo-muscular;
− Evaluarea oftalmologică cu examenul fundului de ochi (pentru semne indirecte
de afectare a nervului optic) şi cel cu lampa cu fantă (pentru nodulii Lisch);
− Evaluarea istoricului familial pentru semne de NF1, examinarea clinică a
părinţilor;
− Testarea genetică dacă pacientul prezintă numai pete şi nu există istoric familial;
− Investigarea neuroimagistică screening nu este indicată la pacienţii fără semne
neurologice pentru detectarea glioamelor de nerv optic şi a altor tumori (Wolkenstein
et al., 1996);
− Se indică radiografii de craniu, torace, coloană dacă se identifică anomalii osoase.
Evaluările periodice se fac anual şi includ (Hersh, 2008):

− Examinare clinică a pielii pentru neurofibroame periferice sau progresiunea ce-
lor existente; monitorizarea fibroamelor plexiforme care se pot transforma
malign;
− Măsurarea tensiunii arteriale;
− Măsurători pentru evaluarea creşterii (înălţime, greutate, perimetru cranian);
− Evaluarea deformărilor scheletale (scolioză, deformări vertebrale, anomalii ale
membrelor);
− Evaluare oftalmologică;
− Evaluare pentru pubertate precoce;
− Evaluare a performanţelor cognitive şi şcolare;
− Căutare semne ADHD;
− IRM cerebral dacă există semne oftalmologice sugestive pentru gliom optic sau
semne de pubertate precoce. Dacă se descoperă gliom optic se repetă examinarea
IRM la 3-6 luni în funcţie de caz.
Sindromul Legius, transmis autozomal dominant, se caracterizează prin: pete café-

au-lait, pistrui axilari, macrocefalie şi se datorează unei mutaţii în gena SPRED1
(Brems et al., 2007; Pasmant et al., 2009).
Petele hipercrome non-sindromice se întâlnesc frecvent în populaţia generală.
TRATAMENT
Nu există un tratament specific pentru NF1. Tratamentul este simptomatic. Crizele

epileptice se tratează cu medicamente antiepileptice. Pentru scolioză se va face trata-
ment ortopedic. Neurofibroamele de pe traiectul nervilor periferici sunt în general
leziuni asimptomatice şi nu este nevoie să fie înlăturate decât dacă se transformă ma-
lign. Unele neurinoame plexiforme pot fi înlăturate chirurgical pentru motive cos-
metice. Pentru oprirea creşterii tumorale şi ale neurofibroamelor plexiforme se în-
cearcă diverşi agenţi antitumorali, anticorpi monoclonali (Widemann et al., 2006;
Robertson et al., 2012), interferon alfa (Jakacki et al., 2011) sau agenţi antiangiogenici.
Tumorile intracraniene sunt tratate prin metode neurochirurgicale, iradiere, chemo-
terapie. Tratamentul glioamelor optice ale copilului este încă controversat, dar, deoa-
rece aceste tumori sunt de obicei hamartoame, de natură benignă, se recomandă
urmărirea tumorii, cuantificarea funcţiei vizuale. Pentru gliomul optic se poate încerca
radioterapie, cu rezerva reacţiilor adverse redutabile – malignităţi secundare şi com-
plicaţii vasculare (Sharif et al., 2006) sau operare în cazuri extreme cu malignizare (cu
pierderea funcţiei vizuale). Tulburările de învăţare, de vorbire, cognitive – necesită
terapie cognitiv-comportamentală individualizată şi tulburările motorii – kinetotera-
pie. ADHD se tratează simptomatic.
2. NEUROFIBROMATOZA TIPUL 2 (NF2)
DEFINIŢIE
NF2 este o afecţiune autozomal dominantă datorată unei mutaţii în gena NF2 urmată
de sinteza necorespunzătoare a proteinei merlină (sau schwannomină) care este un
supresor tumoral (Rouleau et al., 1993), urmată de proliferare celulară aberantă şi
dezvoltarea tumorilor cerebrale multiple: schwanoame de nerv VIII, meningioame
intracraniene şi spinale (Asthagiri et al., 2009; Evans, 2009a).
GENETICĂ
Gena NF2 este localizată pe cromozomul 22 (Seizinger et al., 1986) şi se poate identifica
o mutaţie la peste 90% din cazurile familiale. Unii pacienţi – cazuri izolate prezintă
mozaicism somatic (analiză a ţesutului tumoral) (Moyhuddin et al., 2003; Kluwe et
al., 2003).
Aspectul fenotipic este similar între membrii unei familii care poartă aceeaşi mutaţie.
Se pot face corelaţii fenotip-genotip în ceea ce priveşte gravitatea afectării şi vârsta de
debut (Selvanathan et al., 2010).
EPIDEMIOLOGIE
În trecut se credea că NF2 este foarte rară; studiile populaţionale actuale anunţă o
incidenţa de 1 la 25.000, dublu faţă de cât se credea în trecut (Antinheimo et al., 2000;
Evans et al., 2005c). Acest lucru se datorează creşterii cunoştinţelor despre această
boală și a capacităţii de recunoaștere (Evans, 2009a).
CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN NF2
Diagnosticul clinic se bazează pe existenţa unuia dintre următoarele criterii:

1. Schwanom vestibular bilateral, diagnosticate cu CT sau IRM;
2. Schwanom vestibular unilateral şi o rudă de gradul I cu NF2;
3. O rudă de gradul I cu NF2 şi două din următoarele: neurofibrom, meningiom,
gliom, schwannom şi opacitate subcapsulară posterioară lenticulară juvenilă;
4. Schwanom vestibular unilateral şi două din următoarele: neurofibrom, menin-
giom, gliom, schwannom şi opacitate subcapsulară posterioară lenticulară ju-
venilă;
5. Meningioame multiple şi schwanom vestibular unilateral;

6. Meningioame multiple şi două din: neurofibrom, meningiom, gliom, schwannom
şi opacitate subcapsulară posterioară lenticulară juvenilă.
Diagnosticul clinic poate fi confirmat prin identificarea mutaţiei patogenice în sânge

sau identificarea a două mutaţii identice în două tumori ale pacientului (Evans 2009b).
MANIFESTĂRI CLINICE ÎN NF2
1. Afectarea neurologică
Neurinoamele de acustic sunt tumori benigne dezvoltate pe traiectul nervului VIII,

frecvente la adulţii cu NF2, dar care apar rar la copii (Evans et al., 1992; Parry et al.,
1994).
Datorită localizării sunt greu de abordat şi pot avea multe complicaţii. Au fost descrise
familii întregi având această boală, la care au apărut neurinoame de acustic uni- sau
bilaterale pe mai mult de 5 generaţii. În cele mai multe cazuri (90%) aceste tumori
apar în jur de 30 ani; au fost descrise cazuri cu debut la 16-17 ani. Schwanoamele altor
nervi cranieni apar mai rar – 24-51% (Mautner et al., 1996). Clinic se manifestă clasic
ca orice tumoră de nerv VIII – iniţial cu tinitus şi diminuare a auzului (Evans, 2009b)
pentru ca odată cu creşterea să producă semne de compresiune asupra trunchiului
cerebral şi nervilor cranieni care emerg din trunchi la nivel pontin, precum şi semne
de compresiune cerebeloasă. În stadii avansate produc hidrocefalie.
Meningioamele sunt tumori benigne extracerebrale, dar cu aspecte celulare atipice,

anaplastice (Perry et al., 2001). Apar frecvent în NF2 (45-77%) (Evans et al., 1992) mai
frecvent decât în populaţia generală (Evans et al., 1999). De obicei sunt multiple şi
asociate cu neurinoame bilaterale (Goutagny şi Kalamarides, 2010). Incidenţa lor
creşte cu vârsta. Pot fi localizate intracranian (frecvent), spinal, extramedular.
Tumorile spinale sunt frecvente (60-90%). Sunt de diverse tipuri: schwanoame dez-
voltate din rădăcinile posterioare ale nervilor spinali, în clepsidră, meningioame,
ependimoame. Semnele neurologice care apar depind de nivelul anatomic şi dimen-
siuni, și includ parestezii, dureri sau pareze (Patronas et al, 2001).
Neuropatia periferică se întâlneşte rar în forma gravă de polineuropatie (Mautner et

al., 1996).
2. Manifestările oftalmologice
Se citează rar hamartoame iriene, în schimb, 60-81% din cazuri prezintă cataractă.
Unii pacienţi pot dezvolta meningioame ataşate nervului optic, care trebuie diferen-
ţiate de retinoblastom. Clinic apare afectare precoce a vederii asociată cataractei
(Bosch et al., 2006; Ragge et al., 1997).
3. Leziunile cutanate (Mautner et al., 1997; Parry et al., 1994)
Acestea pot fi tumori cutanate (de obicei schwanoame asemănătoare celor din NF1),
subcutanate (dezvoltate de-a lungul nervilor periferici), plăci cutanate (leziuni intra-
cutanate reliefate, uneori pigmentate şi/sau acoperite de păr). Sunt descrise în medie
la jumătate dintre pacienţi.
Copiii pot avea o afectare mai severă (Evans et al., 1999).
DIAGNOSTICUL
Diagnosticul pozitiv se face clinic pe baza criteriilor clinice de diagnostic listate mai
sus, după o anamneză riguroasă cuprinzând date de istoric, antecedente heredoco-
laterale, examinare atentă clinică şi neurologică, precum şi efectuare de imagistică
cerebrală şi spinală (IRM) (Evans, 2009a), examinare oftalmologică.
Testarea genetică se recomandă pentru: pacienţi cu o rudă de gradul 1 cu NF2, pacienţi

cu tumori spinale multiple, sau cu schwanoame cutanate, pacienţi sub vârsta de 30
ani cu schwanom sporadic, pacienţi sub vârsta de 20 ani cu tumoră spinală sau me-
ningiom (Evans et al., 2005a; Evans et al., 2007; Evans et al., 2012).
Diagnosticul diferenţial include:

• schwanomul vestibular sporadic care este unilateral; trebuie avut în vedere că
la pacienţii tineri cu NF2 al doilea schwanom poate apărea în jur de 30 ani; la
pacienţii de peste 30 ani cu schwanom unilateral există un risc minim de a
dezvolta tumoră bilaterală.
• NF1. Unele manifestări clinice de NF1 şi NF2 se suprapun la unii pacienţi,

creând confuzii. Unele caracteristici prin care se pot diferenţia cele două afecţiuni
sunt listate în Tabelul XIII.2.1.
• meningiomatoza familială (Evans, 2009b) este o boală rară transmisă genetic;

mutaţia este situată pe gena NF2. Meningioamele multiple sunt frecvente la
bătrâni, dar trebuie suspectat NF2 dacă apar sub 25 ani (Evans et al., 2005b)
• schwanomatoza este o boală genetică rară autozomal dominantă (cu gena pe

cromozomul 22) în care apar schwanoame ale tuturor nervilor, cu excepţia
nervului VIII.
Tabelul XIII.2.1. Elemente de diagnostic diferenţial între NF1 şi NF2
Elemente clinice NF1 NF2

Nodulii Lisch Caracteristici Absenţi
Schwanoame cu transformare Prezente Rare
malignă (neurofibrosarcom)
Tumori de rădăcini spinale în Rare; anatomopatologic sunt Rare; anatomopatologic sunt
clepsidră neurofibroame schwanoame
Afectare cognitivă Frecventă Absentă
TRATAMENT
Abordarea pacientului cu neurofibromatoză trebuie făcută în echipă multidisciplinară

condusă de medicul neurolog pediatru, pediatru sau neurochirurg cu expertiză în
neurofibromatoză.
Tratamentul schwanomului de nerv vestibular este eminamente chirurgical şi se

indică atunci când există compresiune a trunchiului, pierderea auzului sau afectarea
nervului facial (Evans, 2009b). În funcţie de abord poate exista o cruţare a facialului
dar cu afectarea completă a nervului VIII, cu surditate şi tulburare de echilibru (care
poate fi compensată în următoarele câteva luni). Postoperator se poate face implant
cohlear (Neff et al., 2007). Se preferă întârzierea cât mai mult a tratamentului dacă nu
există riscuri, pentru menţinerea funcţiei (Evans, 2009a). Pentru pacienţii în vârstă cu
tumori unilaterale se pot realiza radiochirurgia stereotactică şi radioterapia stereo-
tactică. Actul chirurgical poate deveni dificil postiradiere. Terapia de iradiere are
rezultate incerte, variabile (Mathieu et al., 2007; Rowe et al., 2003) şi risc crescut de
malignităţi ulterioare (Evans et al., 2006).
Tratamentul meningioamelor este conservator dacă nu au răsunet clinic. Se preferă

rezecţiile clasice; radioterapia este rezervată celor la care abordul chirurgcal este
dificil sau la care se pot face numai rezecţii parţiale (Wentworth et al., 2009).
Tumorile intramedulare (ependimoame în marea majoritate) se tratează chirurgical

dacă apar semne de progresie sau de compresie.
Există studii pe loturi mici de pacienţi cu terapie ţintită – bevacizumab – care pare a
induce regresia schwanoamelor vestibulare şi îmbunătăţeşte auzul la o parte dintre
pacienţi. Sunt necesare studii suplimentare (Plotkin et al., 2012; Mautner et al., 2010;
Plotkin et al., 2009).
Prevenţie
Testarea genetică a luat avânt în prezent şi există tehnici de scanare a întregului

genom sau exom. Este deja posibilă depistarea (uneori întâmplătoare) a modificărilor
patogene în gena NF2. La aceştia, precum şi la membrii pozitivi ai familiilor afectate,
trebuie făcut screening imagistic pentru schwanoame vestibulare şi alte tumori şi
urmăriţi în dinamică pentru a putea interveni imediat ce apar tumori (Evans, 2009a).
Există posibilitatea testării prenatale pentru mutaţia deja cunoscută la membrii afec-
taţi ai familiei (Evans, 2009b).
Controale periodice
Se fac anual la pacienţii diagnosticaţi şi la purtătorii asimptomatici ai mutaţiei. Nu

este necesară evaluarea copiilor care nu au moştenit mutaţia şi boala. Se realizează
într-o echipă multidisciplinară (Evans, 2009a; Evans, 2009b): testare auz, potenţiale
evocate auditive, evaluare oftalmologică, examinare cutanată. După vârsta de 10 ani
se face IRM spinal la fiecare 2 ani, iar după 20 de ani la fiecare 3-5 ani ca metodă de
screening; dacă se depistează tumori reexaminările se fac anual (Evans, 2009a).
PROGNOSTICUL
Este legat de numărul şi mai ales de localizarea tumorilor. Prognosticul este mai bun
la indivizii care sunt atent supravegheaţi şi trataţi (Evans et al., 2005a; Baser et al.,
2002), dar supravieţuirea este redusă comparativ cu populaţia generală (Evans,
2009a). Schwanoamele vestibulare conduc la surditate (sunt bilaterale), tulburări gra-
ve de echilibru care pot să ducă la imobilizarea în scaunul cu rotile. Tumorile spinale
netratate pot duce la compresiuni medulare cu paraplegie şi imobilizare.
DE REŢINUT
• NF1 și NF2 sunt boli autozomal dominante. Necesită sfat genetic. În ambele este
caracteristică apariţia de tumori multiple ale sistemului nervos.
• NF1 – sunt caracteristice petele café au lait și neurofibroamele periferice; afectarea este
multiorganică.
• NF2 – cel mai frecvent se întâlnesc schwanoamele vestibulare bilaterale, dar mulţi
pacienţi prezintă meningioame, tumori spinale care se pot asocia cu neuropatie şi
semne cutanate şi oculare.
• Se impun: abordarea multidisciplinară, urmărirea atentă şi sistematică în vederea unui

tratament prompt, care îmbunătăţesc prognosticul.
CAPITOLUL XIII.3.
Sindromul Sturge Weber

Dana Craiu
DEFINIŢIE
Sindromul Sturge-Weber (SSW) este o afecţiune vasculară congenitală rară, non-ere-

ditară, datorată mutaţiei somatice în gena GNAQ (Shirley et al., 2013). Asociază
angiom facial (pată ca vinul de porto), angiom capilar venos leptomeningeal şi la ni-
velul ochiului homolateral şi se manifestă prin convulsii şi pareză în hemicorpul
contralateral angiomului. Deoarece nu este o boală ereditară, este improbabilă trans-
miterea.
Această afecţiune este clasificată de unii autori în capitolul de boli cerebrovasculare,

malformaţii vasculare cerebrale. Consider oportun să tratez SSW în acest capitol,
tegumentele şi SNC fiind afectate concomitent.
GENETICĂ ŞI PATOGENIE
Prin studiul de secvenţiere a întregului genom al ţesutului afectat comparativ cu cel

normal, s-a descoperit recent cauza genetică a SSW care este un mozaicism somatic în
gena GNAQ (Shirley et al., 2013). Se confirmă astfel cauzele genetice ale controlului
necorespunzător al maturării capilare în cursul formării vasculare şi nu resorbţia
necorespunzătoare a vaselor fetale, aşa cum s-a crezut în trecut (Comi, 2011). În
funcţie de momentul în care apare mutaţia somatică, pot apărea hemangioame faciale
izolate (dacă mutaţia se produce târziu în cursul embriogenezei) sau toate manifestările
SSW (mutaţii apărute precoce) (Shirley et al., 2013).
MANIFESTĂRI CLINICE
Sunt reprezentate de angiomatoza cutanată facială, angiomatoza leptomeningeală (an-

giom venos capilar), angiomatoza ochiului. Aceste malformaţii vasculare determină
347
semne clinice în funcţie de localizarea angiomului: epilepsie, întârziere psihică şi

motorie, hemipareză/plegie contralateral angiomului, semne oftalmologice. Manifes-
tările neurologice sunt progresive, datorate fie afectării de tip hipoxic-ischemic a pa-
renchimului subiacent angiomului, fie ocluziei venoase şi creşterii presiunii venoase
(Maria et al., 1998; Lee et al., 2001). O mică parte dintre pacienţi nu are manifestări
neurologice.
1. Angiomatoza cutanată (angiomul facial)
Angiomul cutanat (Figura XIII.3.1.) este congenital şi permite diagnosticarea afecţiunii

de la naştere. Afectează faţa, frecvent la nivelul frunţii, pleoapei superioare, într-o
distribuţie corespunzând parţial primei şi celei de-a doua diviziuni a nervului tri-
gemen (Bodensteiner, 2001). Este de obicei unilateral, dar destul de frecvent apare
bilateral (în 1/3 din cazuri în unele statistici). Marginea medială a nevului poate să nu
ajungă sau să depăşească linia mediană a feţei. Filtrumul buzei superioare este adesea
cruţat. Pe partea afectată pot fi prinse ochiul, buza şi gingia. Nevul este de fapt un
hemangiom plat şi roşu (ca vinul de porto). Datorită distribuţiei sale poate fi uşor
diferenţiat de alte tipuri comune de nev roşu. Ocazional pe trunchi, membre şi faţă
există nevi sub formă de flacără şi, rareori, există o suprapunere cu sindromul Klippel
Trenaunay. Foarte rar apar cazuri cu aspecte tipice radiologice şi neurologice ale
sindromului, dar fără nev facial (“Sindrom Sturge Weber fără nev”) care au manifestări
clinice mai blânde decât cazurile clasice. Gobbi şi colaboratorii au sugerat că asemenea
cazuri pot fi un exemplu de boală celiacă, epilepsie şi calcificări cerebrale (Gobbi et
al., 1992).
Figura XIII.3.1. Angiom facial

(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”, Bucureşti,
prin amabilitatea Dr. Dana Craiu și Dr. Sanda Măgureanu)
2. Angiomul leptomeningeal (pial)
Angiomul leptomeningeal apare în 10-20% dintre cazurile de afectare facială. Este

limitat la pia mater, este extracerebral, la suprafaţa cortexului şi conţine venule dila-
tate care pot forma câteva straturi în spaţiul subarahnoidian, dar care nu pătrund în
creier decât foarte rar. Angiomul poate fi localizat oriunde în creier, este întâlnit cel
mai frecvent la nivelul lobului occipital sau parietal, de obicei de aceeaşi parte cu
hemangiomul facial, dar nu este exclusă afectarea bilaterală. Ţesutul cerebral subiacent
angiomului leptomeningeal suferă datorită hipoxiei şi se produce necroză corticală
cu distribuţie laminară; la acest nivel se depun în timp săruri de calciu, mecanism
prin care apar calcificări corticale superficiale ce urmează conturul circumvoluţiilor,
“în şină de tren” (radiologic) (Figura XIII.3.2.). Angiomul pial este responsabil de se-
veritatea bolii (Aydin et al., 2000). Malformaţia capilară venoasă leptomeningeală nu
este o leziune statică, ci suferă remodelare angiogenică, proces care dă speranţe
pentru apariţia unor noi terapii în SSW (Comati et al., 2007).
3. Aspectele neurologice
Acestea sunt de obicei contralaterale nevului şi/sau generalizate
Aspectele neurologice principale sunt acelea comune tuturor anomaliilor cerebrale

cu debut precoce – crize epileptice, retard în dezvoltare şi semne neurologice de focar
(hemiplegie/hemipareză spastică).
Crizele epileptice sunt de obicei primul simptom neurologic; rareori lipsesc (apar la
75-90% dintre pacienţi) (Sujansky şi Conradi, 1995; Bebin şi Gomez, 1988). Ele
debutează de obicei în primul an de viaţă, frecvent în perioada neonatală, rar după 2
ani (Sujansky şi Conradi, 1995; Kossof et al., 2002).
Debutul crizelor este brusc şi copilul poate suferi un regres sever al dezvoltării după
primul episod. După debutul convulsiilor se poate detecta (frecvent) hemiplegie
contralaterală angiomului, care se poate înrăutăţi progresiv după fiecare criză
(Bodensteiner şi Roach, 2010). Crizele sunt de obicei focale, controlateral nevului, dar
se pot generaliza. Au fost descrise şi crize atone sau spasme epileptice. Aura vizuală
este surprinzător de rară în ciuda afectării frecvente a lobului occipital şi prezenţei
obişnuite a hemianopsiei. Convulsiile răspund greu la tratamentul antiepileptic, există
frecvent status epilepticus, în asemenea cazuri înregistrându-se o deteriorare pro-
gresivă.
Figura XIII.3.2. Imagini CT cerebral arătând diverse aspecte de calcificări cerebrale în

SSW(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”, Bucureşti,
prin amabilitatea Dr. Dana Craiu și Dr. Sanda Măgureanu)
Întârzierea mintală (50-60% din cazuri) devine mai evidentă odată cu trecerea tim-
pului, cu recurenţa crizelor şi hemiplegia care se poate agrava (Pascual-Castroviejo et
al., 1993; Sujansky şi Conradi, 1995). Motivul înrăutăţirii nu este absolut clar, dar se
poate datora în parte efectului convulsiilor sau necrozei corticale laminare datorate
hipoxiei subiacente malformaţiei. EEG poate prezenta zone de traseu lent asociate cu
modificări de tip epileptic la nivelul lobilor şi lobulilor afectaţi traducând leziunea
epileptogenă.
Hemipareza sau hemiplegia se pot observa în cel puţin 1/3 din cazuri, contralateral
nevului facial. Hemipareza devine evidentă de obicei după primul episod de convulsii
(hemipareză apărută acut), aşa cum s-a discutat anterior. În timp apare hemiatrofie,
aşa cum apare la orice caz de hemipareză de orice etiologie. Unii copii pot avea acci-
dente acute trombotice la nivelul capilarelor venoase leptomeningeale sau fenomene
acute de “furt” urmate de hemiplegii acute.
3. Aspecte oftalmologice
Malformaţia vasculară capilară venoasă poate fi întâlnită la nivel episcleral, con-

junctival, coroidian, retinian (Sullivan et al., 1992; Cheng, 1999).
Glaucomul se dezvoltă în special în primul an de viaţă şi se datorează angiomului

coroidian (Sullivan et al., 1992; Baselga, 2004; Singh et al., 2005). Dacă este congenital
se însoţeşte de obicei de buftalmie (creşterea dimensiunilor şi bombarea globului ocu-
lar). Creşterea tensiunii intraoculare este întâlnită la 30-70% dintre pacienţii cu SSW
(Sullivan et al., 1992; Baselga, 2004) (există risc antenatal). De obicei glaucomul apare
în primul an de viaţă. Acest aspect este adesea neglĳat; necesită atenţie pentru a
preveni afectarea vederii.
Hemianopsia omonimă este frecventă, adesea nediagnosticată şi se întâlneşte în cazul

prezenţei hemangiomului leptomeningeal la nivel occipital.
Retinita pigmentară se poate asocia cu SSW (Sullivan et al., 1992).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul SSW se bazează pe demonstrarea asocierii angiomului facial (foarte

uşor de observat încă de la naştere) şi a malformaţiei venoase capilare leptomeningeale.
Este dificil de stabilit diagnosticul, în special la nou-născut, în prezenţa unui heman-
giom facial (hemangioamele plane sunt foarte frecvente la nou-născut) în lipsa mani-
festărilor neurologice (acestea pot fi evidenţiate sau pot apărea mai târziu).
Tehnica imagistică de ales pentru demonstrarea hemangiomului leptomeningeal este

Imagistica prin Rezonanţă Magnetică (IRM) cu substanţă de contrast (gadolinium)
care este nenocivă pentru micii pacienţi (Figura XIII.3.4.). CT-ul cerebral (Figura
XIII.3.2.) sau radiografia de craniu (Figura XIII.3.3.) pot evidenţia calcificările, dar pot
pierde diagnosticul dacă acestea nu au apărut încă. De asemenea ele folosesc razele
X. Acestea sunt motivele pentru care rezervăm folosirea lor în situaţiile în care nu
avem la dispoziţie IRM cerebral.
IRM cu contrast evidenţiază prezenţa, localizarea şi extinderea malformaţiei capilar-

venoase leptomeningeale (Truhan şi Flippek, 1993) (Figura XIII.3.5.). Dacă la nou-
născut IRM este negativ, trebuie repetat la vârsta de 1 an (ştiind că leziunile progresează
în timp) şi dacă la 1 an este negativ, se poate exclude diagnosticul de hemangiom
leptomeningeal (Comi, 2011). Se indică IRM în primele luni de viaţă numai dacă
Figura XIII.3.3. Aspect de calcificări care urmăresc conturul circumvoluţiilor

(radiografie simplă de craniu)
Dr. Dana Craiu)
Figura XIII.3.4. Aspect IRM cerebral nativ în SSW. a. Atrofie fronto-insulară dreaptă la o pacientă
de 2 luni cu hemangiom palpebral drept şi crize focale motorii faciale stângi;
b. Atrofie a întregului emisfer stâng, cu asimetrie emisferică, dilatare ventriculară stângă la un
pacient de 6 luni cu hemangiom facial bilateral, hemipareză dreaptă şi epilepsie focală dreaptă
rezistentă la tratament; c. Discretă atrofie la nivelul lobului frontal drept, pacient de 1 lună,
epilepsie cu crize motorii faciale stângi; d. Calcificare care urmează circumvoluţiunile la nivelul
lobului occipital la un pacient de 6 ani cu intelect normal şi crize focale fără pierderea conştienţei
cu semiologie vizuală (vede culori).
Dr. Dana Craiu)
există glaucom, hemipareză sau epilepsie (semne clinice care susţin existenţa heman-
giomului leptomeningeal). Dacă copilul este sănătos şi poartă numai hemangiomul
facial, se amână efectuarea IRM.
Figura XIII.3.5. Importanţa efectuării IRM cerebral cu substanţă de contrast a. IRM cerebral
nativ: atrofie emisfer stâng la un pacient de 2 luni cu hemangiom facial bilateral, cu epilepsie
focală motorie de hemicorp drept şi hemipareză dreaptă, regres al achiziţiilor; s-a pus problema
chirurgiei epilepsiei (hemisferotomie emisfer stâng) în condiţiile în care pacientul ar avea afectare
unilaterală cerebrală; b, c. IRM cu contrast demonstrează prezenţa hemangiomului leptomeningeal
bilateral (priză de contrast pe conturul circumvoluţiilor bilateral) care contraindică operaţia; d. CT
cerebral efectuat la vârsta de 6 luni arată calcificări extensive bilaterale şi atrofie cortico-
subcorticală predominat dreaptă; pacientul prezintă numeroase statusuri epileptice, crizele nu
răspund la tratamentul antiepileptic.
Dr. Dana Craiu)
Trebuie excluse alte cauze de calcificări cerebrale şi de atrofii corticale. De asemenea

trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu sindromul Klippel-Trenaunay în care mal-
formaţia capilară se asociază cu vene displastice şi afectează membrele şi trunchiul
producând adesea hipertrofia părţii afectate.
TRATAMENT
Tratamentul epilepsiei se face iniţial simptomatic, cu medicamente antiepileptice.

Doar 40% din cazuri răspund la tratamentul medicamentos (Arzimanoglou şi Aicardi,
1992). Epilepsia este de obicei rezistentă la tratament. Se poate indica tratamentul
chirurgical în cazul crizelor care nu pot fi controlate (rezecţia focarului epileptic sau
chiar hemisferectomie (Arzimanoglou et al., 2000; Vining et al., 1997; Kossoff et al.,
2002; Bourgeois et al., 2007), calosotomie (Comi, 2007a).
Se poate face tratamentul hemangiomului facial, cu laser terapie, sau tratament în-
delungat corticoterapic (Prednison, 1 mg/kg) cu rezultate favorabile.
Unii clinicieni folosesc (empiric) mici doze de aspirină ca tratament preventiv anti-
trombotic pentru a împiedica progresiunea afectării neuronale hipoxic-ischemice se-
cundare afectării fluxului cerebral, dar această abordare este controversată de medicii
care recomandă aspirina numai dacă există accidente ischemice dovedite (Comi,
2007b; Puttgen şi Lin, 2010; Bay et al., 2011; Lance et al., 2013).
Glaucomul se tratează medicamentos (Cheng, 1999), sau, în caz de ineficienţă a tra-

tamentului medicamentos – tratament chirurgical (van Emelen et al., 2000).
PROGNOSTICUL
Acesta depinde de extinderea angiomului leptomeningeal, de efectul hipoxic asupra

neuronilor subiacenţi, de succesul controlului crizelor epileptice. Aproximativ 50%
dintre adulţi sunt afectaţi neurologic şi psihic.
DE REŢINUT
• SSW este o boală genetică neereditară
• Angiomul facial este caracteristic dar poate exista izolat şi la indivizi care nu au SSW
• Demonstrarea asocierii angiom facial şi angiom leptomeningeal reprezintă esenţa

diagnosticului
• SSW se manifestă de obicei prin epilepsie şi afectare motorie contralaterală heman-

giomului
• Unii pacienţi au afectare oftalmologică (hemangiom episcleral, glaucom)
• IRM cerebral cu substanţă de contrast poate evidenţia afectare uni sau bilaterală
• Boala are evoluţie progresivă spre agravare datorită progresiei calcificărilor cerebrale
• Tratamentul este simptomatic; anumite cazuri (unilaterale) pot beneficia de tratament

chirurgical care elimină epilepsia şi împiedică afectarea cognitivă progresivă
CAPITOLUL XIV
Hipertensiunea intracraniană
Dana Craiu
DEFINIŢIE ȘI IMPORTANŢĂ
Presiunea intracraniană este presiunea din interiorul craniului. Creșterea ei a fost

numită în mod logic hipertensiune intracraniană (HIC). HIC este o urgenţă de diagnostic
și tratament.
ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE
Componentele cefalice sunt:

• Structurile osoase care formează craniul. Acesta este o structură inextensibilă, cu
volum fix după vârsta de 1,5-2 ani; până la această vârstă fontanelele şi suturile
cerebrale sunt deschise, de aceea cutia craniană este extensibilă (creşteri ale pre-
siunii şi volumului intracraniene sunt compensate de creşteri ale perimetrului
cranian).
• Meningele – acoperă substanţa nobilă cerebrală.
• Creierul – reprezintă 80% din conţinutul intracranian (Allen şi Ward, 1998).
• Lichidul cefalorahidian (LCR) – a se vedea și capitolul XVI. Hidrocefalia – reprezintă

10% din volumul intracranian (Allen şi Ward, 1998).
• Sistemul vascular intracranian – reprezintă aproximativ 10% din volumul intracranian

(Allen şi Ward, 1998).
Presiunea intracraniană este menţinută relativ stabilă.
Relaţia dintre volumele LCR, sângelui şi creierului, presiunea de perfuzie cerebrală şi

presiunea intracraniană este cunoscută ca legea Monro-Kellie (Monro, 1783; Kellie,
1824).
357
Conform ipotezei Monro-Kellie, în condiţiile în care cutia craniană este inextensibilă,

volumul intracranian este fix, de aceea orice creştere a volumului unei componente
cefalice sau prezenţa unor componente patologice este însoţită de scăderea volumului
altor structuri, şi/sau poate să determine creşterea presiunii intracraniene (Allen şi
Ward, 1998; Poss et al., 1996). LCR este principala componentă tampon, care diminuă
ca răspuns la creşterea volumului altor componente, împreună cu cea a volumului
sângelui venos (în mică măsură), putând să menţină o presiune intracraniană normală
la variaţii de volum mai mici de 100-120 ml.
CAUZE FRECVENTE DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIANĂ (HIC)
În mod didactic, cauzele de HIC se împart, în funcţie de componenta afectată patologic,

în:
1. Modificări ale cutiei craniene.

• craniosinostoze primare (boală Crouzon, sindrom Apert, craniosinostoze multi-
ple) sunt afecţiuni determinate de închiderea prematură a uneia sau mai multor
suturi craniene, osificarea excesivă a acestora (Carmichael et al., 2008) și modifi-
carea creşterii craniului (Slater et al., 2008). În cazul în care prin modificările
cutiei craniene nu mai există suficient spaţiu pentru creşterea creierului, apare
hipertensiunea intracraniană cu posibilă evoluţie spre afectare a vederii, dezvol-
tării intelectuale, tulburări de somn, alimentare (Gault et al., 1992).
2. Leziuni parenchimatoase, ale spaţiului interstiţial sau meningelui.

• procesele intracraniene înlocuitoare de spaţiu produc hipertensiune intracra-
niană atât prin creşterea proprie, cât şi, în unele cazuri, prin edemul cerebral
care însoţeşte anumite procese înlocuitoare de spaţiu;
• orice cauză de edem cerebral, incluzând encefalopatia hipoxic-ischemică, unele

boli metabolice congenitale, cetoacidoza diabetică (a se vedea capitolul XV.
Edemul cerebral);
• afectarea inflamatorie a meningelor (meningitele bacteriene şi virale) se însoţește

de hipertensiune intracraniană prin determinarea apariţiei edemului cerebral
sau prin blocarea spaţiului subarahnoidian (hidrocefalie prin obstrucţia circu-
laţiei LCR pe convexitate) sau blocarea vililor arahnoidieni (hidrocefalie prin
scăderea reabsorbţiei).
Capitolul XIV. Hipertensiunea intracraniană 359
3. Afectarea compartimentului vascular

• hemoragiile intraparenchimatoase produc hipertensiune intracraniană atât prin
volumul de sânge extravazat intraparenchimatos, cât şi prin edemul cerebral
masiv de însoţire a hemoragiei, sângele fiind extrem de iritant;
• hemoragiile extra-/ subdurale se comportă ca şi procesele înlocuitoare de spaţiu,

determinând atât semne neurologice de focar cât şi hipertensiune intracraniană
datorită volumului de sânge suplimentar.
4. Afectarea spaţiilor ce conţin LCR

• hidrocefalii (a se vedea capitolul XVI. Hidrocefalia).
MANIFESTĂRILE CLINICE
Depistarea clinică a hipertensiunii intracraniene poate fi dificilă, deoarece semnele

iniţiale sunt nespecifice; dacă pacientul este inconştient aceste semne pot să nu fie
depistate la timp pentru tratarea precoce şi scăderea efectelor lezionale ulterioare.
Examenul clinic poate pune în evidenţă semne de hipertensiune intracraniană, dar
dacă este normal, acest lucru nu exclude existenţa HIC (Greenes, 2006).
Manifestările clinice ale HIC diferă în funcţie de vârsta pacientului (diferă proprietăţile
cutiei craniene), de afecţiune şi de rapiditatea progresiunii acesteia (Tabelul XIV.1.).
Clasic se descriu: cefalee, vărsături, edem papilar. Pot apărea şi semne clinice legate
de efectul de masă al formaţiunilor intracraniene, semne de herniere cerebrală, modi-
ficări ale personalităţii, modificări nespecifice de nervi cranieni, modificări ale con-
ştienţei prin afectarea substanţei reticulate din trunchiul cerebral, sau semne clinice
datorate hidrocefaliei. Se poate asocia triada Cushing, ca semn al unui sindrom de
HIC avansată: bradicardie, hipertensiune arterială, tulburari de ritm respirator.
Cefaleea este unul dintre simptomele care apar cel mai devreme în condiţii de hi-
pertensiune intracraniană. Se datorează probabil întinderii terminaţiilor pentru du-
rere ale nervului trigemen din dură şi vasele sanguine. Clasic se consideră că tumorile
supratentoriale se însoţesc de obicei de durere cu localizare fronto-temporală, iar cele
subtentoriale – de cefalee occipitală. Cefaleea trezeşte pacientul din somn noaptea,
este exacerbată de acţiuni care cresc presiunea intracerebrală: tuse, strănut, micţiune
sau defecaţie, în principiu orice manevră Valsalva, sau de ridicarea bruscă a capului
din pat (dimineaţa). Analgezicele ajută puţin sau deloc. La copiii mici, lărgirea sutu-
rilor poate duce la dispariţia cefaleei cu reapariţie episodică (sau cefaleea poate să nu
apară deloc, dacă creşterea presiunii este foarte lentă.). La cei cu suturi închise epi-
soadele de cefalee cresc progresiv ca frecvenţă şi intensitate şi poate deveni continuă
(Lewis şi Qureshi, 2000; Lewis et al., 2002; Honig şi Charney, 1982; Pfund et al., 1999).
Vărsăturile sunt “în jet”, fără efort şi ameliorează cefaleea. Sunt de obicei persistente
(Kaufman şi Park, 1997).
Parezele nervilor cranieni III, IV, VI se întâlnesc frecvent (Bruce et al., 1981; Aldrich
et al., 1992), cel mai des apărând pareza nervului III. Copilul poate prezenta diplopie
sau o poziţie anormală a capului. Pareza de nerv VI este un semn indirect de HIC,
fiind un fals semn de localizare datorat compresiunii nervului VI, nervul cu cel mai
lung traiect intracranian. Poate fi uni- sau bilateral afectat şi se însoţeşte de diplopie
binoculară, care se agravează când pacientul priveşte spre muşchiul paretic. Afectarea
privirii în sus apare datorită presiunii exercitate asupra regiunii pretectale şi afectării
funcţiei mezencefalice însoţite de retracţia uşoară a pleoapei superioare prin hiperac-
tivitate simpatică. Rezultatul este privirea “în apus de soare” care este frecvent întâl-
nită în hidrocefalii (a se vedea capitolul XVI. Hidrocefalia) dar şi în alte cauze de
hipertensiune intracraniană cu afectarea regiunii mezencefalice.
Creşterea dimensiunilor craniului (Welch, 1980) se întâlneşte în condiţii de hiper-

tensiune intracraniană la copiii care au încă suturile şi fontanelele cerebrale dehiscente.
Aprecierea creşterii se face prin măsurarea seriată a perimetrului cranian şi compararea
cu curba normală de creştere craniană. Creşterea de peste 1 cm pe săptămână a peri-
metrului cranian impune trimiterea urgentă a pacientului către neurochirurg pentru
tratament chirurgical.
Modificări ale personalităţii apar frecvent în special la sugari, care pot să nu pară a
avea şi alte semne de hipertensiune intracraniană cu excepţia posibilă a bombării
fontanelei. Pot apărea iritabilitate de grade diferite sau apatie, letargie, somnolenţă
(însoţită de hrănire dificilă), sau copilul poate să-şi schimbe brusc comportamentul
de la iritabilitate la letargie (Greenes, 2006; Steele, 2006; Poss, 1996).
Unii pacienţi cu hipertensiune intracraniană au semne de herniere intracraniană (dis-

cutate în paragraful: Complicaţiile HIC acut instalat).
Tabelul XIV.1. Semne şi simptome clinice de creştere a presiunii intracraniene

(Greenes, 2006; Steele, 2006; Kaufman şi Park, 1997).
SUGAR COPIL
STARE GENERALĂ Inapetenţă Anorexie și greaţă
Vărsături Vărsături
Iritabilitate, comă Letargie sau comă
Convulsii Convulsii
CAP / OCHI Bombarea fontanelei Semne false de localizare
Dilatarea venelor scalpului
Semne false de localizare
ALTELE (semne terminale) Triada Cushing (bradicardie, Triada Cushing (bradicardie,
hipertensiune, depresie respiratorie) hipertensiune, depresie respiratorie)
INVESTIGAŢII
FO (fundul de ochi). Când apar semne clinice sugestive de HIC, prima investigaţie
care trebuie efectuată este examinarea oftalmoscopică a fundului de ochi (orice ne-
urolog ar trebui să aibă în trusa de urgenţă un oftalmoscop). În ordinea creşterii gra-
vităţii afectării, se pot vizualiza 4 stadii: stază papilară, edem papilar, hemoragii re-
tiniene, decolare retiniană.
Edemul papilar se produce prin edemaţierea stratului fibros al nervului optic. Dacă
este prezent, este cel mai sigur indicator de HIC, dar lipsa sa nu infirmă HIC (devine
vizibil în câteva zile de la debutul HIC). Poate fi uni- sau bilateral.
Hemoragiile retiniene pot fi expresia unei faze avansate de HIC, dar pot să ridice
suspiciunea de traumatism cranio-cerebral la un copil abuzat (Ghajar, 2000).
PL (puncţia lombară) este controversată, unii medici interzicând efectuarea sa în caz

de edem papilar. Poate fi întârziată până la efectuarea investigaţiei imagistice cere-
brale. Este important de efectuat dacă se suspicionează infecţie meningeală sau cere-
brală, şi în acest caz se iau unele precauţii: pacientul este aşezat în decubit lateral
pentru a scădea presiunea intracraniană, diminuând riscurile hernierilor cerebrale ce
se pot produce când se efectuează puncţia lombară în cazuri cu hipertensiune intra-
craniană. De asemenea, înaintea efectuării PL se administrează depletive cerebrale
(Manitol, Dexametazonă).
CT cerebral (tomografia computerizată cerebrală) este investigaţia de elecţie la copiii

cu suspiciune de HIC şi la cei cu traumatism cranio-cerebral (Eisenberg et al., 1990).
Arată hipodensitate difuză sau localizată, ca rezultat al conţinutului mare de apă sau
ştergere a diferenţelor între substanţa albă şi cea cenuşie, precum şi diminuarea di-
mensiunilor ventriculilor cerebrali, care sunt comprimaţi datorită creşterii conţinutului
de apă din substanţa cerebrală. CT cerebral poate demonstra etiologia subiacentă (he-
moragie, formaţiune înlocuitoare de spaţiu), aspecte de deplasare a structurilor cere-
brale, sau date normale la o mică parte dintre pacienţii care vor dezvolta semne de
HIC (Eisenberg et al., 1990). Acest lucru subliniază importanţa efectuării repetate a
CT chiar dacă CT iniţial a fost normal la pacienţi cu traumatism cranio-cerebral (Lobato
et al., 1986; O’Sullivan et al., 1994). Se recomandă să se efectueze CT cerebral înainte
de PL în următoarele situaţii: conştienţă modificată, semne neurologice focale, edem
papilar, crize epileptice, risc de abces cerebral (imunocompromişi, malformaţii de
cord cu șunt dreapta-stânga).
IRM (imageria prin rezonanţă magnetică) evidenţiază zonele cu conţinut crescut de

apă ca hiposemnal în secvenţele T1 ponderate şi hipersemnal în secvenţele T2 pon-
derate, localizat sau difuz. IRM cerebral este foarte important pentru examinarea
formaţiunilor înlocuitoare de spaţiu însoţite de HIC.
Radiografia craniană se efectuează rar astăzi pentru investigarea pacienţilor cu HIC.

Arată dehiscenţa suturilor la copiii la care hipertensiunea intracraniană evoluează de
mult timp, subţierea lui dorsum sellae şi lărgirea şeii turceşti la copiii mari, precum şi
aspect de impresiuni digitate (care au semnificaţie de impact al HIC la copiii peste 7
ani).
COMPLICAŢIILE HIPERTENSIUNII INTRACRANIENE INSTALATE ACUT.
Dacă semnele de hipertensiune intracraniană sunt recunoscute târziu şi nu se face

tratament sau nu se poate face tratament, creşterea presiunii intracraniene poate de-
veni extremă şi poate determina complicaţii:
Circulatorii produse prin comprimarea vaselor cerebrale, cu apariţia consecutivă a

fenomenelor de ischemie cerebrală.
Mecanice sunt hernierile cerebrale (angajările cerebrale) prin orificiile durei mater
sau prin gaura mare occipitală (Figura XIV.1., Tabelul XIV.2.).
Hernierea prin foramen magnum. La acest nivel herniază amigdalele cerebeloase produ-
când compresia bulbului, arterelor vertebrale şi rădăcinilor nervilor spinali. Clinic se
manifestă prin cefalee occipitală (accentuată la flexia capului şi ameliorată la extensie),

nistagmus vertical, torticolis, tulburări respiratorii, de ritm cardiac şi vasomotorii; prog-
nosticul este sever, cu sfârşit letal, dacă nu se practică intervenţia chirurgicală (cranio-
tomie decompresivă) (Kaufman şi Park, 1997; Steele, 2006; Greenes, 2006).
Herniile la nivelul incizurii tentoriale sunt cele mai frecvent întâlnite. Se produce hernie-
rea uncusului hipocampului, uneori lobului anterior al cerebelului, rezultând com-
presia nervului cranian III, arterelor comunicante cerebrale, trunchiului cerebral şi
pedunculilor cerebrali, cu apariţia de midriază pe partea angajării, tulburări vizuale,
bradicardie, rigiditate prin decerebrare (Steele, 2006; Poss, 1996; Greenes, 2006).
Herniile sub coasa creierului ale corpului calos sau girus cinguli, nu au expresie clinică
de obicei. Unii pacienţi pot prezenta afectarea controlului sfincterian sau scăderea
forţei musculare unilateral, iar în cazuri extreme – comă. Dacă sunt extreme pot com-
prima artera cerebrală anterioară cu infarcte masive fronto-parietale (Kaufman și
Park, 1997; Steele, 2006; Greenes, 2006).
Figura XIV.1. Hernieri cerebrale

TRATAMENTUL
Orice pacient cu HIC, ca de altfel orice pacient aflat în stare critică, trebuie iniţial sta-
bilizat cardio-pulmonar conform protocoalelor de resuscitare: menţinerea permeabi-
lităţii căilor respiratorii, menţinerea unei ventilaţii adecvate, menţinerea unei funcţii
cardiace adecvate pentru a împiedica ischemia (Chesnut, 1995), oxigenare corespunză-
toare (Kaufman şi Park, 1997; Steele, 2006; Greenes, 2006).
După stabilizare se indică CT cerebral nativ.
Se monitorizează continuu semnele vitale şi temperatura (Poss et al., 1996).
Tratamentul HIC are drept obiective combaterea agentului cauzal (tratament etiologic)
şi tratamentul edemului cerebral acut propriu-zis (tratament simptomatic).
În acest capitol ne ocupăm de tratamentul simptomatic, cel etiologic fiind specific fie-
cărei cauze în parte. Tratamentul simptomatic se poate face prin:
a. Mĳloace fizice:
Ridicarea planului capului deasupra planului corpului cu 15-30 grade pentru a creşte în-
toarcerea venoasă (Feldman et al., 1992).
Tabelul XIV.2. Semne de herniere cerebrală inferioară

TENTORIAL FORAMEN MAGNUM
MECANISM 1. Deplasarea inferioară a diencefalului și 1. Hernierea tentorială continuă în fosa
hipotalamusului: posterioară
• Întinderea chiasmei optice 2. Amigdalele cerebeloase herniază spre
• Împingerea infundibulului măduva spinării, chiar până la C5.
• Torsiunea trunchiului cerebral
• Împingerea arterelor vertebrale
2. Compresiunea:
• Pedunculilor cerebrali
• Nervului VI
• Arterei cerebrale posterioare
3. Hemoragie secundară în trunchiul cerebral
SEMNE Conștienţă Scăzută, convulsii tonice Comă
Motor Răspunsuri de decerebrare Hipotonie/flexie spinală
Fasciculaţii ale limbii, paralizie bulbară
Paralizie Erb
Ochi Paralizii de NC III şi VI, Absenţa răspunsului caloric sau mișcării
Privire ‘în apus de soare’ ‘ochilor de păpușă’
Cecitate corticală Reflex ciliospinal absent
Respiraţie Hiperventilaţie centrală neurogenică Stridor laringian
Respiraţie Cheyne-Stokes Bradipnee / apnee
Altele Pierderea termoreglării Hipotensiune
Aritmii cardiace
Restricţia de lichide trebuie să fie moderată. Se va evita hipovolemia, care accentuează

fenomenele ischemice, dar şi administrarea în exces a fluidelor, care creşte volumul
circulant (creşte compartimentul vascular) (Chesnut, 1995).
Hiperventilaţia este o metodă simplă şi rapidă de reducere a presiunii intracraniene. Se

realizează în centre de terapie intensivă, copilul fiind intubat şi hiperventilat. Acţio-
nează prin vasoconstricţie provocată de modificările gazelor sanguine şi pH-ului.
PaCO2 trebuie menţinută la valori cuprinse între 35-38 mmHg pentru a nu se accentua
ischemia. Hiperventilaţia agresivă se indică numai dacă există semne clinice de
herniere acută (Chesnut, 1995; Poss et al., 1996).
Administrarea de oxigen hiperbar determină vasoconstricţie prin acţiune la nivelul au-

toreglării cerebrovasculare.
Tratamentul agresiv al febrei prin mĳloace fizice şi medicamentoase (antipiretice)

este necesar pentru a împiedica creşterea metabolismului dat de creşterea temperaturii
(Chesnut, 1995).
Hipotermia este considerată tratament experimental. Prin inducerea hipotermiei se

reduce metabolismul cerebral şi se poate scădea presiunea intracraniană. Nu se reco-
mandă ca tratament standard. Produce îmbunătăţiri modeste ale prognosticului.
Unele studii au arătat că poate să agraveze prognosticul (Hutchinson et al., 2008).
b. Tratament medicamentos:
Corticoterapia este utilă în tratamentul edemului cerebral vasogenic. Nu are efect în

edemul citotoxic (infarct, hemoragie, traumatism cranio-cerebral) (Allen şi Ward,
1998).
Se utilizează Dexametazonă în doză de 0,25-0,5 mg/kg/doză, repetat la fiecare 6 ore,

până la maximum 16 mg/zi. În caz de administrări de doze mari timp îndelungat
trebuie luate toate precauţiile pentru monitorizarea reacţiilor adverse ale cortico-
terapiei.
Agenţi osmotic activi – se preferă Manitol. Manitolul acţionează prin creşterea osmolari-
tăţii plasmatice şi reducerea consecutivă a edemului cerebral (apa trece în vasele san-
guine unde există osmolaritate mai mare) dacă BHE rămâne intactă. De asemenea
manitolul încetineşte producţia LCR, cu scăderea consecutivă a presiunii intracraniene
(Bell et al., 1987; Millson et al., 1981; Nath şi Galbraith, 1986; Paczynski, 1997).
Acţionează rapid, după injectare se obţine un efect maxim la aproximativ 30 minute;

efectul poate să dureze 4-6 ore. Doza este de 1-2 g/kg/zi, divizată în mai multe adminis-
trări, de preferat la 3-4-6 ore. Se recomandă bolusuri intravenoase la 4-6 ore, perfuzarea
continuă neavând acelaşi efect. Manitolul trebuie administrat cu prudenţă după tra-
umatisme cerebrale, deoarece poate potenţa sângerarea cerebrală. Când se adminis-
trează în doze mari pe durate lungi de timp, poate trece bariera hematoencefalică
lezată, producând exacerbarea edemului cerebral (Härtl et al., 1997; Allen şi Ward,
1998).
Diureticele de ansă (furosemid şi acid etacrinic) trebuie folosite cu prudenţă deoarece

induc hipovolemie şi fenomene de ischemie; ele acţionează prin reducerea producţiei
LCR şi influenţează transportul sodiului prin BHE. Doza recomandată este de 0,5-
1mg/kg.
Barbituricele sunt eficace în reducerea presiunii intracraniene care nu răspunde la alte

tratamente. Se induce coma barbiturică. Mecanismul prin care acţionează este repre-
zentat de scăderea metabolismului, ulterior a fluxului cerebral şi în consecinţă scăde-
rea presiunii intracraniene (Cormio et al., 1999). Este de elecţie Pentobarbitalul care
s-a dovedit a fi şi neuroprotector (Pittman et al., 1989; Lee et al., 1994).
Se face numai în centrele în care există terapie intensivă, posibilităţi de intubare,

monitorizare invazivă cardio-pulmonară (barbituricele pot produce supresie cardio-
respiratorie), monitorizare EEG (pentru menţinerea efectului suppression-burst şi
monitorizarea eventualelor crize epileptice) (Allen şi Ward, 1998; Chestnut, 1995;
Cormio et al., 1999).
Se contraindică folosirea ketaminei la pacienţii cu hidrocefalie obstructivă, soluţiilor

hipotone (exacerbează edemul), nitroglicerinei (vasodilataţie), propofolului timp
îndelungat (acidoză metabolică) (Allen şi Ward, 1998).
c. Tratament chirurgical
Craniotomia decompresivă se efectuează uneori ca ultimă măsură, uneori salvatoare de

viaţă, în cazuri de HIC imposibil de controlat medicamentos; efectele postoperatorii
sunt greu de prevăzut.
Drenajul LCR. În cazul în care nu poate fi controlată presiunea intracraniană se poate

monta un dren extern pentru eliminarea LCR (Chesnut, 1995).
d. Tratamentul crizelor epileptice
Diazepam – se foloseşte de obicei Diazepam intrarectal (preparate disponibile: Diaze-

pam Desitin de 5 mg, respectiv 10 mg, în funcţie de greutatea corporală) sau, în spital,
Diazepam pentru uz intravenos – 0,3 mg/kg/administrare. Fenitoin se administrează
în caz de status epilepticus – a se vedea capitolul XI. Statusul epileptic.
DE REŢINUT
• Cea mai frecventă cauză de HIC la copil este traumatismul cranio-cerebral; alte cauze
frecvente sunt infecţiile, tumorile sau hidrocefalia
• Hipertensiunea intracraniană are manifestări clinice diferite în funcţie de vârsta

copilului (datorită proprietăţilor diferite ale cutiei craniene)
• Apectul clinic clasic la copilul mare constă în: cefalee, vărsături, edem papilar.
• La copilul mic – bombarea fontanelei, creşterea rapidă a perimetrului cranian la măsu-

rători repetate şi tulburări de dispoziţie (iritabilitate, somnolenţă) sunt semne de alar-
mă.
• Principalele complicaţii sunt hernierile cerebrale şi fenomenele ischemice.
• Semne de herniere iminentă sunt: bradicardia/tahicardia, hipertensiunea arterială,

alterarea statusului mental, tulburările de ritm respirator, semne neurologice focale.
• Tratamentul este etiologic şi simptomatic şi vizează scăderea presiunii intracraniene,

cu menţinerea unei presiuni de perfuzie adecvate.
• Tratamentul simptomatic se face prin mĳloace fizice, medicamentoase (Manitol, dexa-

metazona fiind caracteristic folositoare) sau chirurgicale.
• Hiperventilaţia agresivă este rezervată cazurilor de herniere activă.

CAPITOLUL XV
Edemul cerebral
Dana Craiu
DEFINIŢIE
Edemul cerebral (EC) este definit ca o creştere a volumului cerebral datorată creşterii
volumului său de apă.
DATE CLINICE, CLASIFICARE
Edemul cerebral poate fi:

1. Generalizat, producând o creştere a presiunii intracraniene. Din păcate, semnele
precoce de EC sunt relativ nespecifice, se manifestă prin semne de creştere a pre-
siunii intracraniene (Tabelul XIV.1, capitolul hipertensiunea intracraniană) şi de
aceea cauza poate fi descoperită relativ târziu, când apar semnele de herniere
cerebrală (a se vedea capitolul Hipertensiunea intracraniană).
2. Localizat, determinând afectare neurologică focală şi semne de hipertensiune in-
tracraniană.
INVESTIGAŢII
De obicei ne gândim la edem cerebral atunci când apar semne de hipertensiune

intracraniană (cefalee, vărsături şi edem papilar), moment în care trebuie efectuate
diverse investigaţii pentru clarificarea diagnosticului pozitiv şi stabilirea unei
etiologii. Investigaţiile pentru edemul cerebral coincid cu cele pentru hipertensiunea
intracraniană.
ETIOPATOGENIE
Edemul cerebral poate rezulta în urma unor variate agresiuni cerebrale, anumite
tipuri de edem fiind asociate cu anumite procese patologice, deşi în multe cazuri se
asociază mai multe mecanisme patogenice pentru aceeaşi cauză.
369
Clasificarea etiopatogenică a edemului cerebral este diferit prezentată de diverşi

autori în funcţie de experienţa fiecăruia. Se cunosc două mari categorii – edemul
cerebral vasogenic şi citotoxic, la care se adaugă edemul cerebral interstiţial întâlnit în
hidrocefalii.
Edemul cerebral vasogenic

Mecanism. Termenul de edem “vasogenic” descrie un proces în care lezarea (primară)
a endoteliului vascular cerebral are impact asupra creşterii permeabilităţii barierei
hemato-encefalice sau afectează autoreglarea cerebrovasculară, urmat de exudarea
fluidelor intravasculare (lichid bogat în albumină şi macromolecule) în substanţa albă
înconjurătoare. EC vasogenic este un edem extracelular. Neuronii nu sunt afectaţi
iniţial, ci secundar dacă se întârzie tratamentul. De aceea tratamentul are rolul de a
preveni leziunile ischemice secundare compresiunii exercitate de edem (Allen și
Ward, 1998; Poss et al., 1996).
Cauze de edem vasogenic: infecţii ale sistemului nervos central, abcese, tumori, infarcte,
hematoame intracraniene.
Caracteristica terapeutică. Tratamentul cu steroizi este eficient în EC vasogenic.
Edemul cerebral citotoxic

Mecanismul de producere al edemului cerebral citotoxic este reprezentat de scădere a
producţiei de energie intracelulară (ATP, PK), rezultând o funcţionare deficitară a
pompelor ionice membranare, care nu mai realizează schimburile ionice transmem-
branare, apare un dezechilibru ionic de o parte şi de alta a celulei şi în final apare o
balonizare cu apă a celulelor (edem celular).
Cauze de edem citotoxic sunt leziuni cerebrale severe, ca de exemplu agresiune hipoxic-
ischemică, traumatism cerebral sever sau leziune axonală difuză, cauze toxice şi me-
tabolice (Tabelul XV.1.). În multe cazuri aceste celule sunt lezate ireversibil, iar tra-
tamentul are efect redus asupra prognosticului (Allen şi Ward, 1998; Poss et al., 1996).
Excepţie face edemul cerebral hipoosmolar, o subcategorie a edemului cerebral
citotoxic, care dacă este tratat imediat, este reversibil complet.
Caracteristica terapeutică. Edemul cerebral citotoxic nu răspunde la tratament cortico-

terapic (a se vedea tratamentul hipertensiunii intracraniene).
Edemul cerebral hipoosmolar – formă de edem citotoxic (celular)

Apare în caz de hipoosmolaritate plasmatică, având diverse cauze: administrarea ex-
cesivă de fluide în cetoacidoza diabetică sau în încercările de reechilibrare hidroelec-
Capitolul XV. Edemul cerebral 371
trolitică din deshidratările acute (când se folosesc lichide hipoosmolare), sindromul

de dezechilibru în dializă.
Mecanismul este clasic, considerat ca determinat de dezechilibrul dintre hipoosmola-

ritatea plasmatică şi hiperosmolaritatea din celulele gliale, cu acumulare consecutivă
de apă în astrocite, rezultând un edem celular. De fapt este o combinaţie fiziopatologică
cu mecanisme aparţinând atât edemului vasogenic cât şi celui citotoxic. (Hoffman et
al., 2009; Glaser et al., 2004; Wootton-Gorges et al., 2005; Roberts et al., 2006; Vavilala
et al., 2010).
Edemul cerebral intestiţial (Figura XV.1.)

Apare în hidrocefalia însoţită de hipertensiune intracraniană.
Mecanismul de apariţie este reprezentat de creşterea presiunii intraventriculare, întin-

derea ependimului care căptuşeşte ventriculii ducând la creşterea spaţiilor dintre
celulele ependimare, aceasta fiind urmată de transvazarea transependimară a LCR în
spaţiul periventricular extracelular (în substanţa albă). EC interstiţial poate fi vizu-
alizat cu imageria cerebrală ca zone de edem cerebral periventricular (zona lucens).
Este un EC extracelular interstiţial.
Particularităţi de tratament. Edemul cerebral interstiţial răspunde la tratamentul de scădere

a presiunii lichidului cefalorahidian (Poss et al., 1996).
TRATAMENTUL pacienţilor cu edem cerebral se suprapune cu cel de la capitolul

Hipertensiunea intracraniană.
Tabelul XV.1. Cauze toxic-metabolice de edem cerebral

Nr. Crt. Cauza Detaliere
I. Metabolice transmise geneticHip Aminoacidopatii
Acidemii organice
Hiperamoniemie
Porfirie
Hiperglicinemie noncetotică
II. Insuficienţe organice Uremie
Insuficienţă hepatică
III. Electroliţi, minerale și vitamine Hipercalcemie
Hipernatremie
Intoxicaţie cu apă
Intoxicaţie cu plumb
Hipervitaminoza A
IV. Altele Hipoglicemie
Hipoxie-ischemie
Figura XV.1. Edem cerebral interstiţial

Pacient cu formaţiune înlocuitoare de spaţiu de fosă posterioară (săgeată subţire plină), ce
comprimă sistemul ventricular, determinând hidrocefalie supraiacentă activă (săgeţi intrerupte),
activitatea fiind demonstrată prin existenţa zonelor de hipodensitate periventriculară în jurul
coarnelor anterioare, cu contur neomogen (edem cerebral interstiţial) (săgeţi groase)
(Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică a Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”, Dr. Dana Craiu).
CAPITOLUL XVI
Hidrocefalia
Dana Craiu
DEFINIŢIE
Prin hidrocefalie se înţelege creşterea volumului de LCR intracranian în toate sau în

unele părţi ale spaţiilor care conţin LCR (pe care le dilată) asociind creşterea presiunii
LCR din diverse cauze (cel puţin iniţial), această creştere de volum ventricular nefiind
rezultatul atrofiei sau disgeneziei cerebrale (Fishman, 1978; Carey et al., 1994).
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN (LCR) –

formare, circulaţie, funcţii
Cea mai mare parte a LCR (aproximativ 70-90% la om) este secretat activ (proces de-
pendent de anhidraza carbonică, ce poate fi blocat de acetazolamidă) dar şi prin di-
fuzie pasivă (neinfluenţată de anhidraza carbonică) de către plexurile coroide, restul
provenind din parenchimul cerebral, ca rezultat al schimburilor pasive cu spaţiile
cerebrale extracelulare (Aicardi, 2009). LCR se formează cu o rată dependentă de
vârstă şi de greutatea corporală de 21-22 ml/h la copilul mare şi adult, zilnic secretându-
se în jur de 500 ml LCR, astfel încât se reînnoieşte de 4-5 ori în fiecare zi (Yasuda et al.,
2002).
Volumul de LCR al unui adult este în medie 120 ml (între 90-150 ml) dintre care 25 ml
intraventricular. Copilul mare are între 60-140 ml LCR în funcţie de vârstă şi de gre-
utatea corporală. La nou-născut se găsesc în jur de 50 ml LCR.
Odată format prin ultrafiltrare şi secreţie la nivelul plexurilor coroide (care sunt cel
mai bine reprezentate în ventriculii laterali), LCR trece prin găurile Monro din ven-
triculii laterali în ventriculul III şi de aici prin apeductul Sylvius în ventriculul IV.
Acesta comunică în jos cu canalul spinal şi prin cele 2 orificii laterale Lushka şi orificiul
central Magendie cu spaţiul subarahnoidian de la baza creierului, de aici LCR putând
373
circula atât în jos, perispinal, cât şi în sus, prin cisternele de la bază spre convexitate.
LCR se absoarbe la nivelul granulaţiilor arahnoidiene (corpusculii Pachioni) în sân-
gele venos al marilor sinusuri (Figura XVI.1.).
Figura XVI.1. Circulaţia LCR
Presiunea hidrostatică a LCR (sinonimă cu presiunea intracraniană) depinde de pre-

siunea de secreţie a LCR, de rezistenţa căilor prin care circulă, de distensibilitatea
spaţiilor care conţin LCR (parenchim, meninge, creier) şi de presiunea venoasă. În
mod normal presiunea LCR este mai mare decât presiunea din sângele venos cu apro-
ximativ 20-50 mm H2O, gradientul presional fiind necesar deschiderii mecanismului
de valvă de la nivelul vililor arahnoidieni (trecere pasivă unidirecţională). Presiunea
normală a LCR la nivelul orificiului Monro este de 100-150 mm H2O la copii şi
adolescenţi în repaus în decubit dorsal şi mai mică, în jur de 40-50 mm H2O la nou-
născut.
Capitolul XVI. Hidrocefalia 375
ETIOPATOGENIE, CLASIFICARE
Principalele mecanisme patogenice şi cauzele lor sunt prezentate în Tabelul XVI.1.
Tabelul XVI.1. Mecanismele patogenice şi cauzele hidrocefaliilor

Mecanism Etiologie
1. Obstrucţia Bloc intraventricular:
circulaţiei LCR – foramen Monro; Tumori (astrocitom gigant);
– Ventriculul III; Tumori (chist coloid, craniofaringiom);
– Apeductul Sylvius; Tumori; malformaţii; inflamaţie (toxoplasmoză, meningită,
ependimită granulară posthemoragică);
Tumori și chiste, malformaţii (Chiari, Dandy-Walker), hematom,
– Ventricul IV. obstrucţie membranoasă Magendie
Bloc extraventricular: Inflamaţie (infecţioasă sau posthemoragică; tumori (gliom
– bloc bazilar chiasmatic, craniofaringiom); însămânţări maligne pe meninge;
mucopolizaharidoze;
– bloc de convexitate Inflamaţie în principal.

2. Deficit de Anomalii ale vililor Absenţa vililor; blocarea vililor prin conţinut bogat în proteine al LCR
absorbţie LCR arahnoidieni
Hipertensiune venoasă Compresia sinusurilor venoase, foramine bazale anormale ce
dau compresiune venoasă; obstacole venoase extracraniene,
malformaţia. venei Galen
3. Hipersecreţie LCR Asociat cu papilomul de plex coroid
Hidrocefalia se produce datorită dezechilibrului între producţia şi absorbţia LCR şi

are la bază mai multe mecanisme: obstrucţia circulaţiei LCR, deficitul de absorbţie şi,
în rare cazuri, supraproducţia de LCR. Uneori se combină (Beni-Adani et al., 2006).
Obstrucţia se poate produce la orice nivel al sistemului ventricular sau extraventricular.

Se mai numeşte hidrocefalie necomunicantă. În amonte de obstrucţie se produce
dilatarea sistemului ventricular. Principalele cauze de obstrucţie sunt tumorile, dar şi
inflamaţia de cauze infecţioase sau hemoragice poate determina obstrucţie, în special
la nivelul spaţiilor înguste prin ependimită granulară.
Deficitul de absorbţie (hidrocefalie comunicantă) este un mecanism mai rar decât cel
obstructiv. Dilatarea sistemului ventricular este globală. Se poate produce prin ab-
senţa congenitală, inflamarea vililor arahnoidieni sau prin creşterea presiunii venoase
(de diverse cauze), care se opune reabsorbţiei.
Hipersecreţia de LCR este rar întâlnită. Se asociază cu papilomul de plex coroid, fără
să se cunoască exact mecanismul hiperproducţiei. Dilatarea sistemului ventricular
este globală, este tot o hidrocefalie comunicantă.
O altă posibilitate de clasificare a cauzelor hidrocefaliei se leagă de momentul apariţiei

cauzei şi de clasa etiologică (Tabelul XVI.2.).
FIZIOPATOLOGIE
Dilatarea ventriculară este inegală, iniţial la nivelul coarnelor frontale şi occipitale.

Dilatarea duce la întinderea ependimului şi lărgirea spaţiilor dintre celulele ependi-
mare, permiţând LCR să treacă din ventriculi în spaţiul interstiţial (vezi edemul
cerebral). Persistenţa dilatării ventriculare duce la afectarea substanţei albe datorită
edemului şi ischemiei, şi în timp apare atrofia subcorticală. De asemenea creierul este
împins şi presat de calota craniană, putând în timp să ducă la suferinţă celulară şi
atrofie corticală (mai puţin vizibilă de obicei decât cea subcorticală).
Tabelul XVI.2. Cauzele hidrocefaliei (funcţie de momentul apariţiei cauzei şi de clasa etiologică)
Clasă Etiologie Exemple Referinţă
Congenitale Malformaţii Non- Mielomeningocel Beni-Adami et al., 2006
sindromice Encefalocel Schrander-Stumpel et al., 1998
Chiari II Sasaki-Adams et al., 2008
Frawley et al., 2002
Dandy-Walker
Malformaţia venei Galen
Sindromice Trisomii (13, 18, 9, 9p) Schrander-Stumpel et al., 1998
Infecţii TORCH, sifilis, Beni-Adami et al., 2006
coriomeningită Schrander-Stumpel et al., 1998
limfocitară
Hemoragie Schrander-Stumpel et al., 1998
intraventriculară
Cauze genetice Hidrocefalia X-linkată Schrander-Stumpel et al., 1998
Graf et al., 1998
Fransen et al., 1997
Traumatism Schrander-Stumpel et al., 1998
Teratogeni Schrander-Stumpel et al., 1998
Tumori Foarte rar Schrander-Stumpel et al., 1998
Dobândite Infecţii Meningite bacteriene, Schrander-Stumpel et al., 1998
virale (parotidita
epidemică)
Tumori Meduloblastom Beni-Adami et al., 2006
Astrocitom
Ependimom
Hemoragii Anevrisme rupte Schrander-Stumpel et al., 1998
MAV rupte
TCC
Boli sistemice
Prematuritate
TORCH – toxoplasmoză, other, rubeolă, citomegalovirus, herpes;
MAV – malformaţie arterio-venoasă; TCC – traumatism cranio-cerebral.
Surse: modificat după Beni-Adani et al., 2006; Schrander-Stumpel et al., 1998;
Graf et al., 1998; Fransen et al., 1997; Sasaki et al., 2008; Frawley et al., 2002.
Semnele clinice ale hidrocefaliei depind de viteza cu care evoluează cauza acesteia şi
de mecanismele compensatorii, care în principiu ţin de vârsta copilului.
În cazul progresiei lente a dilatării ventriculare la un copil la care suturile sunt in-
complet sudate, creşterea volumului intracranian este compensată de mărirea fonta-
nelelor şi deschiderea suturilor, iar presiunea intracraniană este doar uşor crescută
sau normală.
În cazul progresiei acute a dilatării ventriculare sau când aceasta se produce după
vârsta închiderii suturilor, apar imediat semne clinice de hipertensiune intracraniană
(a se vedea capitolul Hipertensiunea intracraniană), iar distrucţia cerebrală este
rapidă.
Datorită compresiei sistemului vascular se produce creşterea presiunii în sistemul

venos şi scade reabsorbţia LCR, accentuând hidrocefalia; apare un cerc vicios în
fizipatologia hidrocefaliei.
MANIFESTĂRI ALE HIDROCEFALIEI LA COPIL ÎN FUNCŢIE

DE VÂRSTĂ
HIDROCEFALIA FETALĂ
Diagnosticarea prenatală a hidrocefaliei ridică probleme diagnostice, prognostice şi

terapeutice speciale.
Diagnostic. Examinarea ecografică a fătului în timpul gestaţiei poate suspiciona

diagnosticul de hidrocefalie între 13-16 săptămâni de gestaţie, un diagnostic de certi-
tudine putându-se pune între 20-22 săptămâni prin determinarea raportului dintre
dimensiunile însumate ale ventriculilor laterali şi cea a întregului creier. Hidrocefalia
poate fi diagnosticată prenatal prin IRM, dar aceasta nu este o tehnică de rutină
(Cavalheiro et al., 2011).
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu agenezia de corp calos în care există dilatarea
coarnelor posterioare, chiste de plex coroid (care sunt de obicei tranzitorii), holopro-
zencefalie şi în special ventriculomegalie neevolutivă.
Investigaţiile care trebuie efectuate atunci când se suspectează hidrocefalia sunt: ca-
riotip, alfa-fetoproteină, serologie pentru diverse infecţii (sindromul TORCH). De
asemenea trebuie căutate prin ecografie alte malformaţii asociate: faciale, ale mem-
brelor, renale, cardiace şi alte anomalii intracraniene.
Etiologie. Cele mai frecvente cauze de hidrocefalie antenatală sunt malformaţiile.

Alte cauze sunt sindroamele genetice complexe, infecţiile, hemoragiile, tumorile
(Tabelul XVI.3.) (Cavalheiro et al., 2011).
Tabelul XVI.3. Principalele cauze de hidrocefalie în raport cu vârsta

Tipul de hidrocefalie Cauzele principale
Hidrocefalie fetală - Stenoză apeductală de origine genetică sau dobândită
- Sindrom Dandy-Walker și malformaţiile înrudite
- Mielomeningocel, encefalocel
- Holoprozencefalie, agenezie de corp calos
- Anomalii cromozomiale și sindroame cu malformaţii multiple
- Hemoragie prenatală
- Infecţii prenatale (TORCH)
- Tumori prenatale
Prognosticul hidrocefaliei cu debut fetal este de obicei rezervat, producându-se avort

spontan sau naştere prematură. În unele centre se practică operaţiile de shunt in-
trauterin, cu prognostic incert, de aceea această metodă a fost abandonată de cei mai
mulţi specialişti. Se indică oprirea evoluţiei sarcinii în cazul hidrocefaliei cu debut
foarte precoce, în cazul malformaţiilor şi/sau anomaliilor cromozomiale asociate sau
dacă dimensiunile ventriculare cresc foarte rapid la măsurători ecografice repetate
(Cavalheiro et al., 2011).
HIDROCEFALIA LA COPIII SUB 2 ANI
Aspectul clinic în această situaţie este datorat existenţei fontanelelor şi a suturilor

care încă nu s-au închis, permiţând expansionarea conţinutului intracranian. Cea mai
importantă manifestare este creşterea rapidă a perimetrului cranian, macrocranie si-
metrică (se observă creşterea perimetrului cranian la măsurători repetate). Se poate
asocia cu iritabilitate şi vărsături inexplicabile. Uneori prima manifestare este întâr-
zierea în dezvoltarea psihomotorie pe etape, care trebuie să reprezinte un semnal de
alarmă dacă există o macrocefalie moderată. Volumul cranian este evaluat prin măsu-
rarea perimetrului cranian la nivel occipitofrontal. Sunt necesare măsurători repetate,
deoarece ritmul creşterii poate să dea informaţii asupra gravităţii hidrocefaliei. La
prematuri este dificilă interpretarea creşterii capului, deoarece la aceştia creşterea
ventriculilor poate să nu aibă drept corespondent creşterea capului, în aceste cazuri
recomandându-se ecografii transfontanelare repetate pentru urmărirea dimensiunilor
ventriculilor în dinamică (Kirkpatrick et al., 1989).
Perimetrul cranian este peste percentila 98 (mai mult de 2DS peste medie). Viscero-
craniul este normal dezvoltat, în schimb neurocraniul este mult mărit, rezultând un
aspect triunghiular al feţei. La palpare fontanela anterioară apare mărită, bombează
dacă copilul este în poziţie şezând. De asemenea se simt la palpare suturile dehiscente.
Tegumentele scalpului sunt subţiri, transparente, întinse, permiţând vizualizarea
desenului venos, venele fiind proeminente atunci când copilul plânge. La percuţie se
aude un sunet de oală spartă – semnul Macewen (Alexander et al., 1987).
Manifestările oculare ajută diagnosticul. Cel mai important este semnul privirii “în
apus de soare”, datorat deviaţiei conjugate în jos a privirii, astfel încât irisul este
parţial acoperit inferior de pleoapa inferioară, iar superior este vizibilă o mare por-
ţiune din scleră, în parte datorată retracţiei pleoapei superioare. Nu se cunoaşte foarte
clar mecanismul privirii în apus de soare. Se pare că este consecinţa creşterii presiunii
intracraniene şi comprimării tectului mezencefalic. Este un semn nespecific, întâl-
nindu-se şi în hematoame subdurale (Kirkpatrick et al., 1989). Altă manifestare ocu-
lară fecvent întâlnită în hidrocefalie este strabismul extern, datorat mai probabil
afectării radiaţiilor optice decât parezei de nerv VI. În cazurile avansate se poate în-
tâlni atrofia optică, dar edemul papilar este neobişnuit, apărând numai în cazurile cu
evoluţie foarte rapidă. În 50% din cazuri apar crize convulsive, probabil datorită sufe-
rinţei cerebrale apărute secundar ischemiei provocate de hidrocefalie sau datorită
malformaţiilor cerebrale asociate sau complicaţiilor (infecţii). În unele cazuri pacienţii
prezintă mişcări oscilatorii ale capului cu frecvenţa de 2-3Hz datorate dilatării ven-
triculului III sau chistelor supraselare şi se asociază de obicei cu întârziere în dezvol-
tarea psihomotorie.
Forme neobişnuite:
1. Hidrocefalia cronică, netratată prezintă un tablou clinic tardiv care a devenit rar azi.
Pacientul prezintă vorbire fluentă, dar cu conţinut semantic redus datorită QI
scăzut, aspect clinic numit de Hagberg şi Sjogren “cocktail party syndrome”. Se
descriu de asemenea tulburări motorii: diplegie ataxică. Tulburările hipotalamo-
hipofizare cu pubertate precoce, statură mică şi obezitate sunt întâlnite frecvent în
hidrocefalia netratată (Löppönen et al., 1996).
2. Hidrocefalia acută este rară la copiii sub 2 ani comparativ cu copiii mai mari, datorită
dehiscenţei suturilor. Se manifestă prin letargie sau stupor, decerebrare, paralizii
de nervi oculomotori sau alte semne de afectare a trunchiului cerebral. Dilatarea
prea rapidă a cavităţilor ventriculare poate fi cauză de hemoragie ventriculară,
necesitând intervenţie chirurgicală imediată.
3. Hidrocefalia ce evoluează foarte lent, numită şi “hidrocefalie ocultă” este mult mai
frecventă decât formele acute. Diagnosticul se bazează pe măsurători repetate ale
perimetrului cranian, ecografii seriate şi trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu
hidrocefalia oprită în evoluţie. Se pune problema depistării acelor cazuri care încă
evoluează. De obicei hidrocefalia apărută în urma meningitei sau hemoragiei
intraventriculare se opreşte în evoluţie, dar acest lucru se poate şti numai prin
examinări repetate ale pacientului (Chumas et al., 2001).
Etiologie
Diagnosticul etiologic al hidrocefaliei este foarte important pentru stabilirea conduitei

terapeutice. În cele mai multe cazuri poate fi identificată o cauză. În 14-20% din cazuri
nu se poate găsi nici o cauză. Cele mai frecvente cauze ale hidrocefaliilor cu debut
înainte de 2 ani sunt cele enumerate în Tabelul XVI.4.
Tabelul XVI.4. Principalele cauze de hidrocefalie la copilul sub 2 ani

Nr.crt. Cauza Exemplificare
1. Malformaţii (1-ul loc) - Chiari tip II
- Stenoza apeductală
- Dandy-Walker
- Walker-Warburg
- Agenezia de corp calos
- Agenezia granulaţiilor Pacchioni, vili arahnoidieni
2. Tumori (rare <2 ani) - Tumori congenitale
- Craniofaringiom
- Gliom de nerv optic
- Tumori apeductale
- Leucemie/gliomatoză meningeală
- Mucopolizaharidoze (Hurler)
3. Chiste ale meningelor
4. Hemoragii - faza acută – cheag
- tardiv – adeziuni meningeale, ependimită granulară
5. Infecţii - bacteriene – arahnoidită adezivă
- meningită chimică (chist dermoid rupt)
- toxoplasmoză – stenoză apeductală
- fungi, virusuri
6. Cauze rare - venoase
- hipersecreţia LCR
HIDROCEFALIA LA COPILUL MARE
Suturile sunt închise, iar creşterea presiunii lichidului cefalorahidian nu poate fi com-
pensată de creşterea perimetrului cranian.
Clinic se manifestă prin sindrom de HIC (hipertensiune intracraniană): cefalee, văr-

sături, edem papilar, letargie, strabism (Rekate, 1994). Cazurile de hidrocefalie cu
evoluţie lentă se manifestă prin macrocranie moderată şi semne neurologice pro-
gresive, cum ar fi: regres neuropsihic, tulburări de comportament, ataxie (ca răspuns
al scăderii fluxului sanguin în ganglionii bazali), semne piramidale; de asemenea pot
apărea semne oculare care sunt de importanţă diagnostică deosebită (nistagmus,
sindrom Parinaud, tulburări de convergenţă, anomalii pupilare) care sunt semnele
cele mai importante ale sindromului de apeduct sylvian. Acesta mai poate asocia
tulburări de memorie şi eventual tulburări ale stării de conştienţă până la comă
(Rekate, 1994).
Etiologia include:
1. Tumori (tumorile de fosă posterioară au frecvenţă maximă);
2. Stenoza congenitală a apeductului prin:
− tumori mici periapeductale;
− NF tip I (asociază diafragme apeductale, glioză, tumori periapeductale).
3. Tumori de măduva spinării (astrocitom,ependimom);
4. Arahnoidită bazilară, meningită TBC;
5. Idiopatic.
DIAGNOSTICUL
Diagnosticul de hidrocefalie trebuie suspectat atunci când apar semne de hipertensiune

intracraniană şi creşterea accelerată a dimensiunilor craniului. Imediat trebuie indi-
cate investigaţii pentru tranşarea diagnosticului.
INVESTIGAŢII
Ecografie transfontanelară (ETF) se face la nou-născuţi şi la copiii la care este încă

deschisă fontanela anterioară şi este o metodă simplă în mâini experimentate şi lipsită
de riscuri, putându-se repeta de oricâte ori fără inconveniente pentru pacient. Cu
ajutorul ETF se pot face măsurători aproximative ale dimensiunilor ventriculare, se
pot vizualiza pereţii ventriculari şi se pot pune în evidenţă colecţii intracraniene dacă
nu sunt situate prea sus. Nu este o metodă bună pentru vizualizarea fosei posterioare.
La vârste mai mari se indică CT cerebral şi IRM.
CT cerebral este o metodă rapidă şi sensibilă pentru diagnosticul hidrocefaliei, pune

în evidenţă ventriculii, permiţând măsurarea dimensiunilor lor, a dimensiunilor din-
tre capetele nucleilor caudaţi, conturul ventricular, eventuale revărsate intracraniene,
iar CT cu contrast poate evidenţia tumori, arahnoidite sau alte etiologii ale hidrocefaliei.
De asemenea CT cerebral poate evidenţia edemul cerebral interstiţial, care apare în
caz de activitate a hidrocefaliei şi care se prezintă ca zone de hipodensitate situate în
jurul coarnelor ventriculilor laterali, iniţial de mici dimensiuni, ulterior cu aspect
triunghiular, cu vârful la ventricul şi baza la suprafaţa corticală, denumit de radiologi
şi de neurochirurgi “zona lucens”. Are dezavantajul iradierii (Brunetti et al., 2011).
IRM cerebral este o metodă de ales, dacă este disponibilă. Este mult mai precisă decât
CT cerebral, datorită posibilităţii efectuării secţiunilor în mai multe planuri. Este o
metodă foarte sigură de evaluare a circulaţiei LCR şi spaţiilor care conţin LCR. Se
poate evidenţia de asemenea edemul cerebral interstiţial prin resorbţie transepen-
dimară, ca hiposemnal T1 şi hipersemnal T2, precum şi gradul de mielinizare şi ano-
malii asociate (Dinçer şi Özek, 2011).
În prezent este din ce în ce mai frecventă efectuarea IRM fetal pentru diagnosticul
hidrocefaliei şi al malformaţiilor eventual asociate. Se poate diagnostica hidrocefalia
dacă atriumul ventricular depăşeşte 10 mm la orice vârstă gestaţională (Cavalheiro et
al., 2011). Este necesară experienţa unui medic radiolog specializat în imagistică
fetală.
Imagistica este important de interpretat cu atenţie pentru a distinge hidrocefalia de

atrofie, în care există dilatarea spaţiilor ventriculare datorită afectării substanţei albe
periventriculare (este denumită de unii radiologi hidrocefalie ex-vacuo; preferăm
termenul de atrofie subcorticală pentru a exclude confuziile). Atrofia subcorticală se
asociază cu atrofie corticală de cele mai multe ori (lărgirea spaţiilor intergirale şi între
creier şi calotă) spre deosebire de hidrocefalie, în care aceste spaţii sunt complet dis-
părute, prin compresie).
Este important să se cunoască posibilitatea lărgirii spaţiilor extra-axiale (denumită ade-

sea hidrocefalie externă) ce se asociază frecvent cu macrocrania familială (Hellbusch,
2007; Bateman şi Napier, 2011).
Tot cu ajutorul metodelor imagistice se poate diferenţia hidrocefalia obstructivă de

cea neobstructivă, important pentru alegerea metodei chirurgicale potrivite (shunt
versus ventriculostomie).
Măsurarea presiunii LCR nu se face de rutină, se practică numai în secţii de neuro-

chirurgie, în condiţii de sterilitate, în sala de operaţii. În hidrocefalii acute este im-
portant de efectuat pentru a diagnostica infecţii sau hemoragii, în funcţie de caz. Se
face după efectuarea investigaţiei imagistice.
EEG poate fi normal sau lent.
Potenţialele evocate auditiv (PEA) – de trunchi cerebral sunt de obicei modificate,

indicând sensibilitatea specială a acestei părţi a sistemului nervos la creşterea pre-
siunii.
În primul rând trebuie diferenţiată o hidrocefalie adevărată de atrofia cerebrală. Deşi

în mod normal perimetrul cranian trebuie să fie mic în caz de atrofie cerebrală, această
regulă nu se aplică întotdeauna, perimetrul putând să fie normal sau chiar uşor mărit.
Presiunea LCR este normală, iar examinarea tomografică computerizată relevă exis-
tenţa unor zone de atrofie corticală care însoţesc dilatarea ventriculară, creşterea di-
mensiunilor ventriculilor datorându-se probabil atrofiei substanţei cerebrale periven-
triculare. Mai mult, distensia sistemului ventricular predomină în coarnele anterioare,
pe când în hidrocefalia adevărată dilatarea este mai pronunţată în coarnele occipitale
şi temporale. În aceste cazuri severitatea dezvoltării neuronale este mult mai mare
decât în hidrocefalia adevărată.
O a doua problemă care se pune este diferenţierea unei dilatări ventriculare acute
temporare de hidrocefalia progresivă la pacienţi care au avut meningită bacteriană
sau hemoragie intraventriculară. Tranşarea diagnosticului se face prin determinări
ecografice sau computer-tomografice repetate.
A treia problemă care trebuie luată în discuţie este diferenţierea între hidrocefalia lent
progresivă şi hidrocefalia oprită în evoluţie. Pentru luarea unei decizii pacientul
trebuie examinat repetat, atât clinic, cât şi prin studii neuroimagistice, iar uneori este
necesară şi măsurarea presiunii intracraniene.
Diagnosticul etiologic al hidrocefaliei diferă în funcţie de vârstă:
La sugari şi la copiii mici se pune problema creşterii perimetrului cranian, făcându-

se diagnosticul diferenţial al macrocefaliei (Tabelul XVI.5.).
La copiii mari, la care simptomatologia este cea a hipertensiunii intracraniene, diagnos-

ticul diferenţial şi investigarea se face ca şi în cazul pacienţilor suspectaţi de tumori
cerebrale.
Tabelul XVI.5. Cauze de macrocefalie

De origine - Colecţii pericerebrale (revărsat subdural benign, hidrocefalie externă)
extracerebrală sau - Anomalii congenitale ale venelor intra-/extracerebrale (anevrism al venei Galen, alte anomalii ale
datorată prezenţei de drenajului venos)
ţesut străin - Acondroplazia și alte displazii genetice
- Osteogenesis imperfecta (tip III)
- Tumori congenitale sau dobândite
- Chiste intracraniene (în special chist arahnoid gigant al sugarului)
- Agenezie de corp calos
Prin creșterea Megalencefalie de Tumori - Astrocitoame difuze
volumului cerebral origine anatomică - Gliomatoză
Sindroame - Neurofibromatoză tip I
neurocutanate - Scleroză tuberoasă
- Hemangiomatoză (Klippel-Trenaunay, Sturge-Weber,
Shapiro-Schulman, Riley-Smith, etc.)
Sindrome - Gigantism cerebral (sindrom Sotos)
dismorfice - Sindrom Beckwith-Widemann
Megalencefalie primară (nefamilială, asociată cu anomalii de arhitectură
cerebrală, de obicei hemimegalencefalie)
Variante de normal (familiale, fără anomalii cerebrale)
Megalencefalie - Leucodistrofii (Canavan-van Bogaert, boala Alexander)
metabolică - Gangliozidoze GM2 (Tay-Sachs, boala Sandhoff)
- Mucopolizaharidoze
- Acidurie organică (aciduria glutarică tip I, acidurie 2-oxiglutarică)
Sursă: modificat după Aicardi, 2009.
TRATAMENTUL HIDROCEFALIEI
Scopurile tratamentului vizează înlăturarea LCR în exces, reducerea producţiei de

LCR prin metode medicale sau chirurgicale şi suprimarea cauzei care a dus la creşterea
presiunii LCR.
1. Tratamentul etiologic vizează excizia tumorii compresive sau secretante de LCR;

în caz de chist arahnoidian se practică excizia acestuia sau operaţie de shuntare a
chistului într-o cavitate (ventricul, peritoneu, etc). În caz de malformaţie a venei
Galen, embolizarea malformaţiei este cea mai eficientă metodă de tratament (Jea et
al., 2010; Schneider et al., 1992).
2. Tratamentul medical include tratamentul medicamentos şi puncţiile lombare

repetate.
2.1. Tratamentul medicamentos se face în general în cazurile hidrocefaliei lent progresive,

în cazuri specifice de hidrocefalie posthemoragică la prematuri, sau preoperator în
celelalte cazuri de hidrocefalie, pentru ameliorarea stării generale a pacientului în
cazul temporizării operaţiei. Se pot folosi:
− Acetazolamidă (Ederen) – 100mg/kg/zi;

− Furosemid – 1mg/kg/zi;
− La prematurii cu hidrocefalie posthemoragică se pot folosi fibrinolitice (cu com-
plicaţii severe uneori)
2.2. Puncţiile lombare repetate sunt folosite pentru temporizarea operaţiei de shunt;
complicaţiile sunt asemănătoare la această vârstă pentru cele două tipuri de proceduri
(Whitelaw, 2001).
3. Tratamentul chirurgical. Operaţia de shunt este intervenţia de elecţie în cazul

hidrocefaliei evolutive şi are drept scop drenarea LCR din cavitatea ventriculară în
una dintre cavităţile corpului, pentru normalizarea presiunii intraventriculare. Se
poate realiza în orice tip de hidrocefalie. Ventriculostomia ventriculului III se poate
realiza numai în hidrocefaliile de tip obstructiv (Cinalli et al., 2011). Deoarece de
multe ori mecanismele obstructive şi de deficit de absorbţie se întrepătrund, nu este
clar ce operaţie trebuie aleasă şi se preferă shuntul (Beni-Adani et al., 2006).
Operaţia de shunt constă în plasarea unui cateter în ventriculul lateral (de obicei în
dreapta); acesta este conectat cu o valvă care se deschide la presiuni diferite (există
mai multe tipuri de valve). Valva este plasată sub piele în spatele urechii. De aici plea-
că pe sub piele un tub al cărui capăt distal este plasat în atriul drept (shunt ventriculo-
cardiac) sau în cavitatea peritoneală (shunt ventriculo-peritoneal).
Shuntul este contraindicat în:
• Hidrocefalia acută posthemoragică sau după meningită bacteriană, în care se reco-

mandă tratament medicamentos şi puncţii lombare repetate, acestea din urmă
putând fi uneori suficiente pentru oprirea evoluţiei hidrocefaliei;
• La copii mai mari de 3 ani cu hidrocefalie staţionară şi cu intelect normal;
• La prematuri cu hemoragie intraventriculară şi cu dilatare ventriculară acută, la

care se recomandă puncţii lombare repetate sau drenaj ventricular extern (tem-
porar).
Există mai multe tipuri de operaţie de shunt: ventriculo-cardiac; ventriculo-peritoneal;

ventriculo-pulmonar; ventriculo-amniotic (operaţiile la făt au fost abandonate de
unele centre datorită rezultatelor nesatisfăcătoare şi datorită riscurilor operatorii);
shunt extern.
Se pot folosi diverse tipuri de tubulaturi, de presiune: joasă, medie sau înaltă, alegerea
tubulaturii fiind făcută de către neurochirurg, în funcţie de presiunea LCR.
Complicaţiile operaţiei de shunt sunt multiple: infecţii (Forward et al., 1983), disco-
nexiuni, obstrucţia tubulaturii (Chumas et al., 2001), perforarea organelor abdominale,
complicaţii cardiace, nefrită cu complexe imune, etc şi pun probleme de reintervenţie,
de tratament medicamentos (Stein şi Guo, 2008).
Neurochirurgii verifică integritatea sistemului de tubulatură prin efectuarea de

radiografii (Figura XVI.2.)
Figura XVI.2. Shuntul ventriculo-peritoneal. Radiografiile la diverse niveluri evidenţiază

integritatea sistemului de tubulatură
Ventriculostomia ventriculului III se efectuează endoscopic şi vizează conectarea

ventriculului III cu spaţiul subarahnoidian. Se indică în hidrocefaliile obstructive,
unii considerându-l de elecţie pentru stenoza apeductală (Cinalli et al., 2011). Nu este
eficient la pacienţii cu hidrocefalie comunicantă prin scăderea absorbţiei. Este o
procedură ieftină şi durabilă dacă este aleasă corespunzător. O parte dintre pacienţi
are nevoie ulterior de shunt datorită mecanismelor combinate (Siomin et al., 2002;
Scarrow et al., 2000; Javadpour et al., 2001; Drake et al., 2009).
Ventriculostomia se contraindică (Kulkarni et al., 2009; Kulkarni et al., 2010; Ogiwara

et al., 2010):
− În hidrocefalia după hemoragie intraventriculară, meningite sau la copii cu

shunt anterior
− La copii cu hidrocefalie obstructivă cu vârsta mai mică de 3 ani.
Complicaţiile ventriculostomiei includ: eşecul procedurii, hemoragia, disfuncţia

hipotalamică, ventriculita, cerebrita (Bouras et al., 2012).
DE REŢINUT
• Hidrocefalia vizează dilatarea spaţiilor ce conţin LCR asociat cu creşterea presiunii
intraventriculare (cel puţin iniţial);
• Hidrocefalia trebuie diferenţiată de atrofia subcorticală sau de disgenezia cerebrală,

acest lucru având implicaţii terapeutice;
• Cauza cea mai frecventă este cea obstructivă. Alte două mecanisme sunt excesul de
producţie şi deficitul de absorbţie al LCR;
• Aspectul clinic variază în funcţie de vârstă – la copilul mic aspectul clasic este de creştere
a perimetrului cranian, privire în apus de soare şi regres;
• La pacienţii cu suturi deja sudate aspectul clinic este de hipertensiune intracraniană şi

distrucţia cerebrală este mai mare decât la vârstele mici unde există mecanism compen-
sator;
• Când perimetrul cranian creşte rapid trebuie indicate de urgenţă investigaţii imagistice;
• Tratamentele medicamentoase se folosesc doar pentru temporizarea intervenţiei chi-

rurgicale;
• Tratamentul chirurgical este de elecţie; se pot efectua shunt ventriculo-peritoneal (pen-

tru orice tip de hidrocefalie) sau ventriculostomie (numai pentru hidrocefalia obstruc-
tivă).
CAPITOLUL XVII
Cefaleea la copil
Catrinel Iliescu
INTRODUCERE
Cefaleea (definită ca durere la nivelul extremităţii cefalice, deasupra liniei orbito-

meatale) este una din cauzele frecvente de consultaţie în pediatria generală și în ne-
urologia pediatrică, fiind un simptom care sperie părinţii. Aceștia aduc copilul pentru
evaluare în primul rând pentru că doresc să afle dacă durerea de cap nu este cumva
determinată de o tumoră cerebrală sau de o altă boală gravă.
Majoritatea copiilor cu cefalee pot fi îngrĳiţi de către părinţi și medicii de familie, și

copilul va fi îndrumat către consult de specialitate de neurologie pediatrică în cazul
unui model particular (cefalee acută recurentă, cefalee cronică neprogresivă, cefalee
cronică progresivă – vor fi discutate în continuare).
Cefaleea ca motiv principal al consultaţiei la camera de gardă urgenţe are de cele mai
multe ori debut recent și reprezintă, conform studiilor internaţionale, aproximativ 0,7
– 1,3 % dintre prezentări (Burton et al., 1997; Lewis și Qureshi, 2000; Kan et al., 2000).
Este necesară o bună cunoaștere a acestui subiect de către medici, pentru a putea
diferenţia sindroamele cefalalgice ale căror cauze nu pun viaţa în pericol (cele mai
frecvente) de cele care sunt asociate cu afecţiuni severe, sistemice sau ale sistemului
nervos central, mai rare, însă deosebit de important a fi diagnosticate, pentru un
tratament potrivit (Conicella et al., 2008; Abu-Arafeh și Macleod, 2005).
Studiile arată că între 4 – 15% dintre copiii afectaţi pot avea boli neurologice sau sis-
temice severe subiacente atunci când cefaleea are un debut acut sau sub 2 luni (Coni-
cella et al., 2008; Leon-Diaz et al., 2004; Lewis și Qureshi, 2000; Kan et al., 2000; Burton
et al., 1997).
Un studiu care a analizat sindroamele cefalalgice cronice a descoperit boli severe la 3

dintre cei 815 copii evaluaţi, deci o proporţie de aproximativ 0,4% (Abu-Arafeh și
Mcleod, 2005).
389
Istoricul atent și examenul clinic efectuat complet evidenţiază faptul că acești copii au
cefalee ȘI anumite particularităţi (“semnele de alarmă”) care permit recunoașterea
lor, despre care vom învăţa în cursul acestui capitol.
EPIDEMIOLOGIE
Cercetările sistematice publicate în ultimii ani, care analizează studiile epidemiologice

realizate în ultimii 25 ani, au arătat că aproximativ 50 – 60% dintre copii și adolescenţi
au avut cefalee la un moment dat, fetele semnificativ statistic mai frecvent decât
băieţii (67% vs 48% în cercetarea lui Abu-Arafeh) (Abu-Arafeh et al., 2010; Wöber-
Bingöl, 2013).
FIZIOPATOLOGIE
Cefaleea apare datorită stimulării, prin mecanisme diferite, a unor structuri sensibile la
durere (Ropper și Brown, 2005a), care citează lucrările clasice ale lui Ray și Wolff,
publicate în 1940) – Tabelul XVII.1.
Tabelul XVII.1. Structurile cefalice sensibile la durere

Localizate intracranian Localizate extracranian
− sinusurile venoase intracraniene și tributarele − pielea
− arterele de la baza creierului, în special părţile anterioare ale ACM − ţesutul subcutanat
și ACA, segmentul intracranian al ACI − muşchii
− arterele meningeală mijlocie și temporală superficială − arterele extracraniene
− nervii cranieni: optic (NC II), oculomotor comun (NC III), trigemen − periostul cranian
(NC V), glosofaringian (NC IX), vag (NC X) − structurile ochilor, urechilor, cavităţilor
− parte din dura de la baza creierului nazale și ale sinusurilor paranazale
− primii trei nervi cervicali
Sursă: lucrările lui Ray și Wolff, 1940, citate de Ropper și Brown, 2005a; ACM= artera cerebrală medie;
ACA= artera cerebrală anterioară; ACI= artera carotidă internă.
Mecanismele prin care apare durerea în structurile sensibile la durere (Ropper și

Brown, 2005a; Ray și Wolff, 1940) sunt următoarele (prezentate sintetic):
− tracţiunea vaselor și a structurilor durale de la baza craniului, tracţiunea sinu-
surilor venoase mari și a tributarelor de la suprafaţa creierului (de exemplu
datorită unui proces expansiv intracranian);
− dilatarea arterelor intracraniene și a celor extracraniene, și posibil și sensibilizarea
lor, din orice motiv (de exemplu, febra, o criză epileptică, anumite substanţe,
cum ar fi nitriţii, hipertensiunea arterială severă);
Capitolul XVII. Cefaleea la copil 391
− inflamaţia oricăreia dintre structurile sensibile la durere;

− presiunea directă asupra nervilor cranieni și asupra nervilor cervicali superiori
care conţin fibre nociceptive;
Excitaţia nociceptivă din structurile extracraniene şi intracraniene, mediată de nervii

V, VII, IX, X şi nervii cervicali superiori se transmite în trunchiul cerebral, respectiv
măduva spinării, şi apoi la nivelul talamusului și cortexului primar senzitiv de la
nivelul girusului postcentral al lobului parietal anterior.
Durerea produsă în structurile supratentoriale este percepută în cele 2/3 anterioare

ale cutiei craniene (teritoriul inervat de către primele două ramuri ale nervului tri-
gemen).
Durerea produsă în structurile infratentoriale este percepută la nivelul vertexului și

occipito-cervical superior (teritoriul inervat de către nervii cervicali superiori).
Durerea transmisă de către nervii cranieni VII, IX și X este percepută la nivelul regiunii
nazo-orbitare, urechii și faringelui.
Structurile insensibile la durere sunt: parenchimul cerebral, partea osoasă a cutiei

craniene, cea mai mare parte a durei și piei-arahnoidei de la nivelul convexităţii
creierului, ependimul şi plexurile coroide.
CLASIFICARE
Societatea Internaţională a Cefaleei (International Headache Society, IHS) a publicat

în anul 1988 prima ediţie a clasificării și criteriilor de diagnostic ale tulburărilor cefa-
lalgice, nevralgiilor craniene și durerilor faciale (Headache Classification Committee
of the International Headache Society, 1988). A doua ediţie a fost publicată în anul
2004 (Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society,
2004), iar recent a fost publicată versiunea beta (precede publicarea versiunii finale) a
celei de a treia ediţii a Clasificării Internaţionale a Tulburărilor Cefalalgice, ICHD-3
(Classification Committee of the International Headache Society, 2013).
Sindroamele cefalalgice sunt clasificate în: sindroame cefalalgice primare, sindroame

cefalalgice secundare și neuropatii craniene dureroase, alte dureri faciale și alte tul-
burări cefalalgice. Există și o secţiune anexă, care se adresează cercetării, și unde enti-
tăţi mai puţin certe așteaptă confirmarea sau infirmarea existenţei lor.
Criteriile de diagnostic și categoriile definite de IHS sunt extrem de detaliate și este

bine să fie consultate și cunoscute, pentru definirea precisă a entităţilor.
În camera de consultaţii folosim însă pentru evaluarea iniţială criterii mai sintetice
pentru clasificare:
− criteriul temporal, care clasifică tipul de cefalee în funcţie de evoluţia în timp, și
− criteriul etiologic, care clasifică cefaleea în funcţie de existenţa sau nu a unei
alte afecţiuni care este responsabilă de apariţia durerii de cap.
Clasificarea tipului de cefalee în funcţie de evoluţia în timp ajută medicul în ordo-

narea posibilităţilor etiologice mai probabile pentru un anumit model al evoluţiei
temporale, astfel încât demersul diagnostic va fi individualizat. Folosind acest criteriu
cefaleea poate fi: acută, acută recurentă, cronică progresivă, cronică neprogresivă sau mixtă
(Rothner, 1986).
Conform criteriului etiologic cefaleea poate fi primară sau secundară. Cefaleea

primară nu are drept cauză o altă boală care să fie responsabilă de durere. Migrena și
cefaleea de tip tensional sunt exemplele cele mai frecvente, dar tot aici sunt incluse și
cefaleea în ciorchine și hemicraniile paroxistice. Cefaleea secundară este determinată
de o boală sistemică sau localizată la nivelul extremităţii cefalice (în viscerocraniu sau
neurocraniu), care este responsabilă de apariţia durerii de cap.
În practica de zi cu zi, la camera de gardă urgenţe:

• situaţii frecvente:
− sindroame cefalalgice secundare, ale căror cauze nu sunt ameninţătoare de viaţă: între
35% – 61%, cauzele incluse aici fiind infecţiile acute ale căilor aeriene superioare,
angina streptococică, gripa, sinuzitele, traumatismele craniene ușoare (Conicella
et al., 2008; Leon-Diaz et al., 2004);
− sindroame cefalalgice primare, în primul rând migrena: aproximativ 24% (Conicella
et al., 2008; Leon-Diaz et al., 2004);
• situaţii rare, care trebuie identificate: sindroamele cefalalgice secundare ale căror cauze
sunt potenţial ameninţătoare de viaţă: 4% – 15% dintre copiii aduși la urgenţe pentru
cefalee au boli potenţial ameninţătoare de viaţă (Conicella et al., 2008; Lewis și
Qureshi, 2000).
Cauzele acestora pot fi:

• infecţii ale sistemului nervos central (de exemplu meningitele, mai frecvente fiind cele
virale, însă importante prin severitate fiind cele bacteriene sau TBC);
• tumori ale sistemului nervos central sau complicaţii intracraniene ale unor alte neoplazii;
• afecţiuni vasculare (hemoragii intracraniene legate sau nu de traumatisme cranio-
cerebrale severe, disecţii ale vaselor cervicale sau intracraniene, accidente vasculare
cerebrale ischemice, tromboze venoase cerebrale, HTA severă);
• cauze toxice/ metabolice;
• disfuncţii ale șunturilor ventriculo-peritoneale;
• malformaţii ale bazei craniului.
DIAGNOSTIC
Anamneza completă este cea mai importantă etapă a demersului diagnostic în cefalee.
O parte din întrebări vor fi adresate părinţilor, mai ales atunci când copiii sunt mai
mici (sub vârsta de 7-8 ani). Să nu uităm însă ca majoritatea întrebărilor să le punem
direct copiilor – pe ei îi doare!
Istoricul va detalia motivele venirii la medic, caracteristicile cefaleei, datele complete

ale istoricului personal și familial (Tabelul XVII.2. și Capitolul III). Un istoric mai
scurt al simptomatologiei este bine să ne facă mai precauţi.
Tabelul XVII.2. Elemente ale anamnezei în consultaţia copilului cu cefalee

Întrebări Detalii
Când a debutat durerea, evoluţia -recent (< 6luni, <2 luni, < 1 lună – ordine invers proporţională cu nivelul de
de la debut până în momentul alertă) vs debut de mai mult timp (> 6 luni);
consultului -modelul de evoluţie: acut, episodic (acut recurent), cronic progresiv, cronic
neprogresiv;
Localizarea durerii frontală, orbitară, temporală, parietală, occipitală, nucală; unilateral / bilateral;
Caracteristica durerii pulsatilă, apăsătoare, constrictivă, lancinantă, sau nu poate fi precizată;
Modul debutului atacului hiperacut, acut, gradat;
Momentul apariţiei dimineaţa, după-amiaza sau seara, în timpul nopţii, trezește copilul, este prezentă
la trezire;
Frecvenţa nr. de atacuri pe unitatea de timp, nr. de zile / lună;
Durata durerii într-un atac secunde, minute, ore, zile;
Intensitatea durerii permite activitatea / împiedică activitatea, ce tip de activitate este influenţată
(de învăţare, sau / și de joacă?) / necesită repausul la pat / influenţează starea de
bine;
Fenomene asociate (vegetative -greaţă, vomă, fono şi fotofobie;
sau / și neurologice) -injectare conjunctivală, rinoree sau lăcrimare unilaterală;
-tulburări vizuale, pierderea funcţiei somatosenzoriale sau motorii, vertij, alte
semne neurologice;
-ordinea succesiunii, durata evenimentelor;
Factori precipitanţi de menţionat dacă există, detaliere;
Tabelul XVII.2. continuare

Factori care ameliorează -folosirea prezentă și efectul anterior al medicamentelor analgezice sau altui
tratament;
-rolul somnului asupra durerii;
-frecvenţa cu care sunt folosite analgezice sau alte molecule pentru oprirea
atacurilor;
Alte antecedente importante dacă există rău de mișcare;
Programul de viaţă -ordonat/nu, mic dejun, consum suficient de lichide;
-sport, aer liber;
-activităţi școlare și extrașcolare;
-expunere exagerată la media;
-mestecat exagerat de gumă.
Istoricul familial cefalee episodică sau rău de mișcare la rudele de gr I – detaliere caracteristici,
etiologie (atenţie la capcanele anamnezei!)
Sursă: Rothner, 1995; Lewis și Koch, 2010; Özge et al., 2011.
Examenul clinic general trebuie să fie complet.
Obligatoriu se vor evalua:

− starea generală, semnele vitale (temperatură, tensiune arterială, alură ventri-
culară, frecvenţa respiraţiilor), parametrii creșterii și dinamica acestora;
− cauze locale care ar putea contribui la o cefalee (palparea punctelor sinusale,
examinarea faringelui, palparea articulaţiilor temporo-mandibulare);
− particularităţile constituţionale (de exemplu multiple pete cafe au lait care ar
putea ridica suspiciunea unei neurofibromatoze tipul 1, pete acrome care ar
putea sugera diagnosticul de scleroză tuberoasă, ambele fiind afecţiuni care pot
asocia tumori ale SNC, sau hemangiom cu distribuţie trigeminală care sugerează
sindromul Sturge-Weber, asociat mai frecvent cu cefalee episodică), caracterele
sexuale secundare prezente conform vârstei sau anormal pentru vârstă;
− se auscultă cutia craniană, pentru prezenţa suflurilor. Un suflu cranian este ra-
reori întâlnit dar atunci când este prezent, intens, asimetric, la un copil cu cefa-
lee, poate sugera existenţa unei malformaţii vasculare; experienţa personală
confirmă acest lucru (caz prezentat, nepublicat).
Examenul neurologic trebuie să se concentreze pe:

− evaluarea stării mentale;
− semnele de iritaţie meningeală;
− posturi particulare – de exemplu copiii cu tumori de fosă craniană posterioară
au uneori o poziţie cu capul ușor aplecat anterior și lateral (poziţie de ceremonial);
− evaluarea nervilor cranieni: oricare nerv cranian poate fi afectat, în funcţie de
nivelul topografic al leziunii, însă trebuie să fim atenţi mai ales la: nervul II (op-
tic), pentru evaluarea prezenţei edemului papilar (examenul fundului de ochi)
și a defectelor de câmp vizual, nervul III (oculomotor comun), afectat în sindroa-

mele de hipertensiune intracraniană cu herniere cerebrală, nervul VI (abducens),
afectat de asemenea în cazul creșterii presiunii intracraniene sau datorită unei
leziuni a nucleului din punte, nervul VII (facial) atunci când există o leziune a
tracturilor cortico-nucleare sau o leziune în punte, la nivelul nuclear și fascicular;
− afectarea mișcărilor voluntare, uneori evidentă doar la probele de pareză sau la
mișcările fine, în cazul leziunilor tracturilor piramidale;
− tulburările de coordonare: prezenţa mai evidentă sau nu a ataxiei (mers cu bază
largă, ebrios, în cazul leziunilor de linie mediană, sau afectarea probelor de
coordonare a membrelor în cazul afectării emisferelor cerebeloase);
− anomalii ale ROT, prezenţa reflexelor patologice;
− anomalii ale sensibilităţii proprioceptive și corticale;
− tulburări sfincteriene dobândite.
Precauţii, semne și simptome de alarmă în cefalee
Există anumite situaţii care impun o evaluare completă și rapidă a copilului cu cefalee,
datorită posibilităţii de a fi vorba despre o cefalee secundară ameninţătoare de viaţă:
− pacientul are antecedente personale particulare, care trebuie să atragă atenţia
(Tabelul XVII.3.); nu este obligatoriu ca cefaleea să fie în legătură cu acest istoric,
însă este obligatoriu un examen clinic atent care să excludă prezenţa semnelor
clinice sau neurologice anormale (de alarmă);
Tabelul XVII.3. Antecedente personale posibil semnificative în istoricul unui copil cu cefalee
− Afecţiuni cronice care pot crește riscul unor complicaţii intracraniene: malignităţi sau istoric
al unei malignităţi, coagulopatie (hiper- sau hipo-), prezenţa unui șunt ventriculo-peritoneal,
deficienţe imune, siclemie, boală cardiacă cu șunt dreapta-stânga, malformaţie arterio-
venoasă cerebrală, neurofibromatoză, scleroză tuberoasă;
− Traumatism cranian în antecedente;
− Infecţie sistemică sau la nivel cervico-cefalic recentă (de exemplu: otită, mastoidită,
sinuzită);
− Copil preșcolar;
− Tratament cu anticoncepţionale în cazul unei adolescente;
− Crize epileptice cu debut recent.
Sursă: Roser et al., 2013; Newton, 2008.
− istoricul evidenţiază un model mai particular al cefaleei (Tabelul XVII.4.); exa-

menul neurologic va fi de multe ori anormal în aceste situaţii, însă nu obligatoriu!
− examenul clinic general și neurologic efectuate cu atenţie evidenţiază prezenţa
anumitor semne anormale, care ridică suspiciuni (Tabelul XVII.5.).
Tabelul XVII.4. Caracteristici de alarmă ale cefaleei.

− Durere severă și brusc instalată, motiv pentru care copilul este adus la medic;
− Debutul unui sindrom cefalalgic sever < 4 săptămâni (unii autori propun un interval de 2
luni iar alţii chiar de 6 luni; în principiu o cefalee recent apărută ne va face mai atenţi și va
impune o examinare completă și corectă);
− Localizare occipitală, la un copil < 10 ani (datorită incidenţei mai mari a tumorilor de fosă
craniană posterioară în această categorie de vârstă);
− Inabilitatea copilului de a caracteriza durerea (considerată a fi un simptom al unei
funcţionări cerebrale posibil anormale);
− Durere care trezește copilul din somn > este prezentă la trezire, cu vărsături asociate (pot
însă lipsi la debut) (trebuie făcută distincţia între aceste 2 modalităţi: mai sugestivă pentru
un sindrom de HIC fiind cefaleea care trezește copilul din somn);
− Evoluţie progresivă (la debut evoluţia poate fi însă ondulantă);
− Agravarea cefaleei în decubit dorsal și/sau în cursul manevrelor care cresc presiunea
intracraniană (tuse, strănut, întindere, manevre Valsalva).
Sursă: Roser et al., 2013; Newton, 2008; Lewis et al., 2002.
Tabelul XVII.5. Semne de alarmă la examenul clinic al unui copil cu cefalee

− CEFALEE +
− Stare generală modificată;
− Comportament, stare de conștienţă sau stare mentală modificate, +/- febră (suspiciune:
encefalopatie, cauze diverse, inclusiv encefalită);
− Semne meningeale prezente, +/- febră (cu febră: meningită, fără febră: HSA);
− Semne de hipertensiune intracraniană prezente;
− TA > percentila 99 pentru vârstă (suspiciune: encefalopatie hipertensivă);
− Deficit al creșterii / creștere anormală, și / sau pubertate precoce / întârziată / oprită
(suspiciune: tumoră de linie mediană: ax hipofizo-hipotalamic);
− Edem papilar prezent la examinare;
− Semne neurologice focale prezente la examenul neurologic: defect de câmp vizual, paralizie
de NC III (în afectarea acută de NC III în cazul unei hernieri cerebrale, alături de modificarea
stării de conștienţă: ptoză palpebrală și midriază ipsilaterală, RFM -), NC VI (= anomalii ale
abducţiei oculare și diplopie), NC VII (PFC sau PFP asociată cu pareză de NC VI), deficite
motorii, chiar fruste, ataxia mersului sau a membrelor.
Surse: adaptat după Roser et al., 2013, Newton, 2008, Lewis et al., 2002;
HSA = hemoragie subarahnoidiană, TA = tensiune arterială, NC = nerv cranian,
RFM = reflex fotomotor, PFC = pareză facială de tip central, PFP = pareză facială de tip periferic.
Observaţii
Există câteva afirmaţii ale unor autori (Roser et al., 2013; Newton, 2008) pe care prac-
tica noastră le confirmă:
• după cum am detaliat deja, istoricul și examenul clinic sunt foarte sensibile pentru
detectarea patologiilor intracraniene și rămân, chiar și azi, CELE MAI IMPORTANTE
ETAPE ALE DIAGNOSTICULUI unui copil care este adus pentru cefalee;
• există însă un grad de subiectivism de care trebuie să fim conștienţi: depinde CUM
realizăm istoricul și examenul clinic;
• foarte important: SĂ LUĂM ÎN CONSIDERARE ÎNGRĲORĂRILE PĂRINŢILOR,

în special atunci când insistă că de când a debutat cefaleea comportamentul copi-
lului lor s-a modificat (a se vedea paragraful despre cefaleea cronică progresivă);
• de asemenea trebuie știut că examenul neurologic poate să aibă fluctuaţii, de aceea

chiar și atunci când pacientul a avut un examen neurologic normal este recomandabil
să avem o REEVALUARE CLINICĂ a pacienţilor, pentru a stabili dacă, în ce mo-
ment, și ce investigaţii complementare sunt necesare.
Investigaţiile complementare
Anamneza și examenul clinic complet permit încadrarea în modele temporale de

sindroame cefalalgice, stabilirea etiologiilor probabile și astfel permit alegerea ţintită
a evaluărilor complementare necesare și suficiente.
O anamneză și un examen clinic și neurologic care nu sugerează prezenţa semnelor

și simptomelor de alarmă permit menţinerea în observaţie fără realizarea unor inves-
tigaţii suplimentare imagistice sau de alt tip, care nu sunt absolut necesare. Acesta a
fost și rezultatul cercetării lui Wöber-Bingöl et al., 1996, iar experienţa personală din
clinică confirmă ideea că atunci când istoricul nu este relevant și examenul clinic și neurologic
atent efectuate sunt normale rezultatul imageriei va fi normal sau nu va influenţa gestionarea
cazului.
Atunci când suspectăm că este vorba despre o cefalee secundară potenţial amenin-
ţătoare de viaţă (și deci istoricul și/sau examenul neurologic au evidenţiat prezenţa
unor semne de alarmă), investigaţiile complementare devin obligatorii. Decizia
pentru ordinea în care le efectuăm va fi luată individualizat, în funcţie de ipotezele
etiologice.
Academia Americană de Neurologie a publicat un parametru de practică privind

evaluarea copiilor și adolescenţilor cu cefalee recurentă, care este încă valabil (Lewis
et al., 2002).
Neuroimageria este foarte importantă atunci când modelul de cefalee sugerează

prezenţa unei leziuni a sistemului nervos central. În acest sens recomandările AAN
sunt (Lewis et al., 2002):
• NU este indicată obţinerea unei neuroimagerii “de rutină“ în cazul unui copil cu
cefalee recurentă și examen neurologic normal;
• neuroimageria trebuie luată în considerare pentru copiii cu examen neurologic

anormal (semne focale prezente, semne de hipertensiune intracraniană, alterare
semnificativă a stării de conștienţă), coexistenţa crizelor epileptice, sau ambele;
• neuroimageria trebuie luată în considerare atunci când există caracteristici ale

istoricului care sugerează un debut recent al unei cefalei severe, modificarea tipului
de cefalee, sau dacă sunt caracteristici asociate care sugerează disfuncţii neurologice.
În urgenţă examenul CT cerebral este suficient, accesibil și acceptabil (detalii și în

capitolul Sindromul de hipertensiune intracraniană). Să nu uităm însă că examenul
CT folosește razele X și că acest lucru poate contribui la creșterea riscului de cancer
mai târziu (Smith-Bindman et al., 2009). De aceea atunci când o neuroimagerie este
necesară dar nu vorbim despre o urgenţă neurochirurgicală sau neurologică,
examenul IRM este recomandabil. Acesta are însă dezavantajul necesităţii sedării
copiilor sub vârsta de 6 -7 ani, și medicul are datoria de a pune în balanţă toate aceste
elemente.
O situaţie specială poate fi aceea a cefaleei cronice neprogresive, în care deși neuro-
imageria are un rezultat estimat a fi normal, ar putea fi recomandată, având o con-
tribuţie mai mare decât cea așteptată la rezolvarea simptomelor (Howard et al., 2005,
pentru adulţi) – experienţa noastră este însă asemănătoare.
Investigaţiile de laborator nu ar trebui să fie recomandate “de rutină”. Atunci când

suspectăm o cefalee secundară investigaţiile de laborator ţintite în sensul ipotezelor
diagnostice vor aduce însă informaţii care pot elucida cauzele și vor influenţa tra-
tamentul.
Puncţia lombară este recomandată în special în situaţiile în care copilul are sindrom
meningeal (cefalee + vărsături + semne de iritaţie meningeală), cu sau fără febră. PL
va fi precedată de efectuarea unei neuroimagerii atunci cînd există și semne neu-
rologice focale sau edem papilar sau modificarea stării de conștienţă. Vom măsura
presiunea lichidului cefalo-rahidian (LCR) și vom face analiza biochimică în con-
formitate cu ipotezele diagnostice.
Electroencefalograma NU este recomandată pentru evaluarea de rutină a sindroa-

melor cefalalgice (Lewis et al., 2002).
Diagnosticul final
Va fi susţinut pe baza: datelor de istoric, a examenului clinic general și neurologic, a
rezultatelor examenelor complementare, dacă au fost necesare (Figura XVII.1).
Figura XVII.1. Abordarea copilului cu cefalee
În mod ideal ar trebui să definească: modelul temporal de cefalee și etiologia probabilă.

În aceste situaţii cunoașterea criteriilor pentru diagnosticul sindroamelor cefalalgice
poate să ne ajute. O încadrare precisă va contribui la alegerea tratamentului optim și
la sfătuirea cât mai completă și corectă a copilului și familiei sale.
MODELE DE CEFALEE
1. CEFALEEA ACUTĂ
Cefaleea acută este definită ca un eveniment singular, cu apariţie recentă, importantă,

care nu s-a mai produs anterior.
Dintre cauzele acesteia, vom trece în revistă pe cele mai importante.
1.1. CEFALEEA ACUTĂ DETERMINATĂ DE FEBRĂ ȘI INFECŢII ACUTE
• febra și infecţiile acute pot contribui la apariţia unui sindrom cefalalgic, mecanismul
fiind vascular, legat de creșterea debitului sangvin cerebral, care antrenează dis-
tensie vasculară;
• infecţiile tractului respirator superior reprezintă cauza cea mai frecventă de cefalee
acută, după cum am spus deja mai sus = cefalee secundară fără semne de alarmă,
nu este asociată unei patologii intracraniene, nu pune probleme particulare de

gestionare și tratament;
• sinuzita este o infecţie diagnosticată clinic și este foarte probabil supraestimată

drept cauză de cefalee; în general pentru diagnostic este necesară prezenţa semnelor
locale (rinoree purulentă în primul rând); în cazul unei cefalei severe, cu semne de
infecţie sistemică prezente, cu suspiciunea unei extensii locale a procesului
infecţios, desigur că vom efectua neuroimagerie (Böhmer și LeBel, 2014a);
• atunci când starea generală a copilului este influenţată vom fi extrem de precauţi,
și vom lua în considerare posibilitatea unei infecţii a sistemului nervos central =
cefalee secundară care este asociată unei patologii intracraniene, potenţial
ameninţătoare de viaţă, chiar dacă febra nu este înaltă;
• vom verifica dacă sunt prezente sau nu semnele de iritaţie meningeală (sugerând
meningită), caz în care este recomandabil să luăm în considerare efectuarea unei
PL; meningitele virale sunt mai frecvente decât cele bacteriene;
• dacă examenul neurologic a evidenţiat în plus: o modificare a stării de conștienţă,

prezenţa semnelor neurologice focale sau a edemului papilar = patologie intrace-
rebrală, vom avea suspiciunea unei encefalite (cea herpetică fiind redutabilă prin
consecinţele sale), a unui abces cerebral, a unei meningite TBC cu complicaţii vas-
culitice sau hidrocefalie internă asociată;
• posibilitatea unui abces cerebral este mai mare atunci când copilul are o malformaţie
cardiacă cu șunt dreapta-stânga sau când are un istoric recent al unei sinuzite;
• meningita TBC trebuie să fie luată întotdeauna în considerare, mai ales când copilul
are hipotrofie staturo-ponderală și o tuse persistentă;
• în situaţiile în care există modificarea stării de conștienţă și semne neurologice

focale neuroimageria va fi efectuată de urgenţă, înaintea PL – vom alege CT cere-
bral, nativ și apoi și cu contrast, dacă nu avem la îndemână posibilitatea unui exa-
men IRM, și ulterior, dacă a fost exclusă posibilitatea unei hernieri cerebrale, putem
efectua și PL, dacă este necesar, pentru investigaţii suplimentare (biochimie, celu-
laritate, sau de exemplu PCR pentru virusul herpes simplex, sau altele, în funcţie
de suspiciune).
1.2. CEFALEEA ACUTĂ DETERMINATĂ DE TRAUMATISME CRANIENE
• traumatismele craniene sunt mai frecvent cauză a unei cefalei acute fără semne de
alarmă;
• traumatismul cranian minor poate declanșa un atac de cefalee la un copil migrenos,

deci istoricul de episoade de cefalee în antecedente este foarte util; examenul
neurologic va fi în general normal;
• ATENŢIE – atunci când există: pierdere a stării de conștienţă, semne neurologice

focale, vărsături și o evoluţie progresivă a semnelor și simptomelor, ne vom gândi
la:
• leziune intracraniană (hemoragie subarahnoidiană, epidurală sau subdurală); ne-

uroimageria (CT cerebral nativ) și evaluarea neurochirugicală fiind necesare de
urgenţă;
• o altă posibilitate este cea a unei disecţii a vaselor extracraniene determinată de un

traumatism cranian: semnele neurologice focale sunt prezente; investigarea de
elecţie este cu IRM cerebral, inclusiv angio-RM și evaluarea cu secvenţa T1 cu su-
presie a grăsimii la nivelul gâtului;
• dacă cefaleea se prelungeşte peste 12 săptămâni de la traumatism, în absenţa

semnelor de hipertensiune intracraniană şi a semnelor neurologice sau de laborator,
cazul trebuie reevaluat în perspectiva unei tulburări legate mai degrabă de stress.
1.3. CEFALEEA ACUTĂ DE CAUZE VASCULARE
• hemoragia intracraniană datorată unui traumatism cranian a fost discutată mai

sus; de asemenea a fost discutat pe scurt și situaţia unei disecţii vasculare declanșate
de un traumatism cranian, care poate duce la un accident vascular cerebral ischemic
prin embolie arterio-arterială; în toate situaţiile vor exista cefalee și semne neu-
rologice focale;
• cefaleea acută brutal instalată, asociată cu semne de iritaţie meningeală și vărsături

(= sindrom meningeal), fără febră, ne va sugera prezenţa unei hemoragii subarah-
noidiane (HSA); examenul CT cerebral nativ (pentru a evidenţia prezenţa sângelui
în spaţiul subarahnoidian) și PL vor confirma suspiciunea clinică; HSA poate fi
datorată unui traumatism cranian sau unui anevrism arterial rupt;
• cefaleea acută brusc instalată, extrem de intensă (“cea mai rea durere de cap din
viaţă”), asociată cu: vărsături, modificarea stării de conștienţă, semne neurologice
focale, ne va sugera o hemoragie intracerebrală posibil legată de ruperea unei mal-
formaţii vasculare intracerebrale; poate fi uneori asociată unui abuz de substanţe;
poate fi întâlnită și în unele coagulopatii; este o urgenţă neurochirugicală;
• hipertensiunea arterială: Böhmer și LeBel (2014a) atrag atenţia asupra faptului că

“este malpraxis medical să nu se obţină tensiunea arterială oricărui pacient cu ce-
falee”; medicul de familie, pediatrul, medicul de la camera de gardă și nu în ultimul
rând neurologul pediatru au această datorie deopotrivă; hipertensiunea arterială
severă este rară, mai frecvent secundară, legată de o stenoză arterială renală sau
feocromocitom; o cefalee acută și HTA severă la o adolescentă adusă la camera de
gardă poate pune și problema unei eclampsii; PRES (encefalopatia posterioară re-
versibilă) este o entitate în care copiii afectaţi au cefalee, vărsături, tulburări vizuale,
crize epileptice, modificarea stării de conștienţă, legate de o HTA severă; IRM ce-
rebral evidenţiază anomalii de semnal evocatoare ale unui edem vasogenic, su-
gestive, predominant în substanţa albă dar și în cea cenușie, posterior > alte regiuni;
PRES poate apărea la copiii cu patologie reno-vasculară, în eclampsie, la copiii
trataţi cu imunosupresoare sau cu medicamente citotoxice (ciclosporina, de exem-
plu); PRES este o urgenţă medicală (Chen et al., 2013);
• cefaleea instalată uneori subacut, mai insidios, la un copil care a avut otită, masto-
idită, sinuzită, meningită bacteriană, deshidratare, anemie în antecedentele recente,
sau la o adolescentă care folosește anticoncepţionale, și la care există: semne de hi-
pertensiune intracraniană, semne neurologice focale și/sau modificarea stării ge-
nerale și a stării de conștienţă, trebuie să ne sugereze posibila prezenţă a unei trom-
boze venoase cerebrale; este nevoie de venografie CT sau IRM pentru confirmarea
diagnosticului, iar imaginile IRM vor evalua și leziunile cerebrale asociate, deter-
minate de infarctele venoase, dacă există; tratamentul și prognosticul depind de
acurateţea diagnosticului, în care neuroimageria ţintită este esenţială; tromboza
venoasă cerebrală poate fi o urgenţă medicală.
1.4. CEFALEEA ACUTĂ DIN SINDROMUL POSTPUNCŢIONAL
• poate apărea după efectuarea unei puncţii lombare cu ace traumatice (incidenţa
cefaleei postpuncţional fiind de 20-40%, în comparaţie cu efectuarea PL cu ace
atraumatice, situaţie în care incidenţa sindromului postpuncţional este de 3%)
(Böhmer și LeBel, 2014a);
• cauza: scurgerea de LCR după încheierea procedurii;
• modelul: cefalee care se accentuează la verticalizare, și se ameliorează la orizon-

talizare; copiii pot avea și greaţă / vărsături la verticalizare, durere la locul PL sau
mai rar, redoare de ceafă;
• apare de obicei în prima săptămână după efectuarea PL (de obicei primele 2 zile)
și se rezolvă în aproximativ 7 zile.
1.5. CEFALEEA ACUTĂ DETERMINATĂ DE DISFUNCŢIE A ȘUNTULUI

VENTRICULO-PERITONEAL
• orice cefalee cu debut acut la un copil care are șunt VP sau ventriculo-atrial pentru
o hidrocefalie internă trebuie considerată a fi posibil determinată de o disfuncţie a
drenajului, până la infirmarea diagnosticului;
• din experienţa personală însă: copiii cu șunt VP au uneori dificultăţi cognitive încât
ei nu afirmă că îi doare capul, dar comportamentul lor se modifică și devin somno-
lenţi, apatici sau iritabili, de aceea suspiciunea noastră trebuie să fie mare și în
aceste situaţii;
• neuroimageria va confirma lărgirea ventriculilor laterali, însă și aici există capcane,

descrise în literatură și confirmate de experienţa noastră: există așa numitul “slit-
ventricle syndrome” (sindromul ventriculilor mici), în care complianţa cerebrală la
distensie este redusă iar ventriculii laterali sunt mici, deși presiunea intracraniană
este mare (Böhmer și LeBel, 2014a);
• disfuncţia șuntului ventriculo-peritoneal este o urgenţă neurochirugicală.
1.6. CEFALEEA ACUTĂ DE CAUZE TOXIC – METABOLICE – INTOXICAŢIA

CU MONOXID DE CARBON
• cauza: deficienţe ale sistemului de încălzire cu gaz, în spaţii neventilate cores-

punzător;
• modelul: cazurile simple pot fi doar cu cefalee acută difuză, greaţă, vărsături, ame-
ţeli, vedere înceţoșată (posibil însă ca și alţi membri ai familiei să fie afectaţi); ca-
zurile moderate: confuzie, sincopă, durere toracică, dispnee, tahicardie, tahipnee,
slăbiciune, rabdomioliză; simptomele severe includ și palpitaţii, disritmii cardiace,
hipotensiune, ischemie miocardică, edem pulmonar, crize, comă, stop cardiac și

respirator (Abend et al., 2010); clasică era descrierea culorii tegumentelor, roșii ci-
reșii, însă cianoza este mai frecventă (Ropper și Brown, 2005b);
• diagnosticul: pe baza suspiciunii clinice, cu verificarea ASTRUP-ului și verificarea

nivelului sangvin de carboxi-hemoglobină (atenţie: nu toate laboratoarele care
lucrează ASTRUP verifică și carboxi-hemoglobina !); nivelurile normale sunt între
1%-3% din nivelul hemoglobinei totale; în cazurile simptomatice proporţia carboxi-
hemoglobinei va fi mai mare de 20-30% din hemoglobina totală;
• nivelul de carboxi-hemoglobină se reduce rapid în zilele următoare, de aceea

trebuie verificat la debutul simptomatologiei;
• în cazurile moderate și / sau severe neuroimageria poate fi de ajutor, leziunile ti-

pice fiind cu aspect hipodens (CT) la nivelul nucleilor bazali (globus pallidus); ele
nu apar de la început (Ropper și Brown, 2005b);
• intoxicaţia cu monoxid de carbon este o urgenţă medicală.
1.7. CEFALEEA ACUTĂ DETERMINATĂ DE ALTE AFECŢIUNI
• Afecţiunile oculare:
− glaucom, celulită orbitară, nevrită retrobulbară – sunt mai rar cauze de cefalee
acută, cu localizare orbitară;
− tulburările de refracţie oculară, astigmatismul – determină mai frecvent cefalee
cronică neprogresivă; posibil cauză supraestimată de cefalee.
• Afecţiunile dentare:
− carii, abcese dentare, disfuncţii ale articulaţiei temporomandibulare;
− provoacă durere la nivelul urechii, obrajilor, gurii, uni sau bilateral;
− localizarea durerii şi legătura cu masticaţia sugerează diagnosticul.
2. CEFALEEA ACUTĂ RECURENTĂ
Cefaleea episodică se datorează cel mai frecvent unor sindroame cefalalgice primare.
Există 4 categorii, conform clasificării IHS:
− migrena;
− cefaleea de tip tensional, episodică;
− cefaleea în ciorchine;
− alte sindroame cefalalgice trigeminale vegetative și alte cefalei primare.
În continuare se discută migrena, care este una din cauzele cele mai frecvente de
cefalee acută recurentă.
Cefaleea de tip tensional episodică este de asemenea frecvent întâlnită. Va fi discutată

în cadrul paragrafului despre cefaleea cronică neprogresivă (cefaleea de tip tensional
are mai multe forme: cronică, frecventă și episodică; având caracteristici clinice
asemănătoare vor fi grupate în același paragraf).
IHS a stabilit criterii ferme și pentru celelalte entităţi, pe care le vom trece în revistă
schematic, dar vă invităm să le cercetaţi atunci când un copil cu cefalee episodică
recurentă nu întrunește criteriile pentru migrenă sau cefalee de tip tensional, și se
pune problema unei hemicranii paroxistice, la adresa: http://www.ihs-headache.org/
ichd-guidelines.
2.1. MIGRENA
Reprezintă, după unii autori, cel puţin 90% dintre sindroamele cefalalgice episodice
recurente (Hershey, 2009).
Descriere
Afecţiune ereditară, caracterizată prin:
− cefalee recurentă, separată de perioade fără durere;
− durere frecvent unilaterală şi pulsatilă, la copil însă mai des localizare bilaterală;
− asociere cu semne vegetative și uneori cu semne neurologice reversibile;
− intensitate care afectează activitatea, la copil fiind ameliorată în mod tipic de
somn.
Epidemiologie
• prevalenţa, definită ca numărul de cazuri dintr-o boală într-o populaţie dată şi la
un moment dat, este în cazul migrenei de aproximativ 2,5% la copiii mai mici de 7
ani, şi creşte în frecvenţă cu vârsta. După pubertate prevelenţa migrenei tinde să
fie de 2 – 3 ori mai mare la fete în comparaţie cu băieţii (Powers et al., 2004);
• o cercetare sistematică recentă arată că prevalenţa medie a migrenei în populaţia

pediatrică este de aproximativ 9% (Wöber-Bingöl, 2013);
• istoricul familial de migrenă este pozitiv la majoritatea copiilor afectaţi; se poate

însă ca părinţii să nu fie conștienţi de acest lucru: și în practica noastră am întâlnit
cazuri unde exista afirmativ un istoric familial de “diskinezie biliară”, în fapt
atacuri de vărsături și cefalee precipitate de anumite alimente, adică migrenă! La

părinţi mai poate exista un istoric de “sinuzite cronice” sau de “spondiloză cervi-
cală”, care la o cercetare aprofundată se dovedesc frecvent a fi tot migrene; de
aceea ne-am obișnuit să nu punem întrebarea “dacă există migrenă în familie”, ci
“dacă există cefalee recurentă în familie”.
Fiziopatologie
• incomplet înţeleasă, etiologia este multifactorială, influenţată de factori genetici și
de mediu (Newton, 2008);
• modelul de la care s-a pornit iniţial a fost cel vascular, în prezent fiind acceptată
teoria unei boli neurologice cu o reacţie vasculară (modelul neurovascular sau
trigemino-vascular); se consideră că migrena este un proces neuroglial complex
(Pietrobon și Striessnig, 2003);
• mecanismul de declanșare a migrenei este determinat probabil de o predispoziţie

genetică ce permite unor factori intrinseci (modificări hormonale, foamea, modifi-
carea programului de somn) sau extrinseci (schimbări ale vremii sau răul de miș-
care, de exemplu) să determine apariţia unei cascade de procese biologice care duc
la modificări neuronale și vasculare (Hershey, 2009);
• aura somatosenzorială ar putea fi determinată de o depolarizare neuronală regio-

nală, posibil acompaniată și de un grad de olighemie regională, datorită fenomenului
de deprimare corticală progresivă (descris iniţial de Leao);
• durerea din atacul migrenos ar putea fi explicată de o inflamaţie neurogenică a

vaselor meningeale și de o sensibilizare a aferenţelor trigeminale periferice și cen-
trale (Lewis, 2012);
• prin implicarea nucleului trigeminal din coarnele posterioare ale măduvei spinale
cervicale de la nivelul C1 și C2 activarea neuronală a regiunii cervicale superioare
va duce la reactivitatea neuronilor care implică vasele intracraniene și invers. Ar
putea fi explicat astfel faptul că durerea din migrenă poate fi resimţită bilateral și
frecvent este iradiată și cervico-occipital (Newton, 2008).
Clasificarea migrenei
• ultima clasificare a tulburărilor cefalalgice (Classification Committee of the Interna-
tional Headache Society (IHS), versiunea beta, 2013) împarte migrena în 6 categorii
mari (Tabelul XVII.6.);
• pentru fiecare categorie există o detaliere a criteriilor de diagnostic, care este utilă;
se poate dovedi complicată și uneori rigidă în practica clinică, însă este recomandabil
să o avem la îndemână, pentru o corectă încadrare a simptomelor;
• recomandarea comitetului de clasificare este de a folosi imediat această clasificare,

chiar dacă versiune beta, și de a renunţa la clasificarea anterioară.
Tabelul XVII.6. Clasificarea migrenei (2013)

1. Migrena fără aură
− migrena cu aură tipică;
− migrena cu aură de trunchi cerebral;
2. Migrena cu aură
− migrena hemiplegică (MH) – forma familială sau MH forma sporadică;
− migrena retiniană
3. Migrena cronică
− status migrenosus;
− aură persistentă fără infarct;
4. Complicaţiile migrenei
− infarct migrenos;
− criză declanșată de aura migrenoasă.
5. Migrena probabilă
− anomalii gastrointestinale recurente: sindromul vărsăturilor ciclice și
migrena abdominală;
6. Sindroame episodice care pot fi − vertijul paroxistic benign;
asociate cu migrena − torticolisul paroxistic benign;
− migrena vestibulară (deocamdată cuprinsă în alt capitol, însă probabil
va fi atașată migrenei).
Sursă: Classification Committee of the International Headache Society (IHS), 2013;
disponibil și online la: http://www.ihs-headache.org/ichd-guidelines.
Tipurile de migrenă
• cele mai importante pentru practica noastră sunt: migrena fără aură, migrena cu
aură și sindroamele episodice care pot fi asociate cu migrena (unele fiind discutate
în capitolul “Manifestări paroxistice nonepileptice”);
• nu foarte clar abordate de clasificare, însă recunoscute de neurologii pediatri sunt:

migrena confuzională și sindromul Alice în Ţara Minunilor.
Descrierea caracteristicilor cefaleei și fenomenelor vegetative din migrenă (= migrena fără

aură):
• migrena fără aură este forma cea mai frecventă, fiind întâlnită la 80 – 90% dintre
copiii cu migrenă (Hershey, 2009);
• schematic această formă are cefalee + fenomene vegetative, cu anumite caracteristici

care permit încadrarea (Tabelul XVII.7.);
• debutul atacului nu este brusc, ci progresiv, cu creşterea intensităţii în minute sau

ore, după care cefaleea devine intensă;
• la adolescent și adult durerea este frecvent unilaterală şi pulsatilă, dar la copii

poate fi bilaterală, frontal sau temporal, iar copiii nu descriu întotdeauna caracterul
pulsatil (deși unii folosesc termeni de tipul: “îmi bate o inimă în cap”, sau “bate ca
ciocanul”, ceea ce ar putea sugera pulsatilitatea);
• durerea este accentuată de activitate, pe care o împiedică;
Tabelul XVII.7. Criteriile pentru diagnosticul migrenei fără aură (cod ICHD-3: 1.1)
A. Cel puţin 5 atacuri care să îndeplinească criteriile B – D;
B. Durata atacurilor netratate sau tratate fără succes: 4–72 ore (populaţia pediatrică: 2–72 ore);
C. Cefaleea are cel puţin 2 din următoarele 4 caracteristici:
1. localizare unilaterală;
2. pulsatilă;
3. intensitate moderată sau severă;
4. agravare de către / determină evitarea: activităţii fizice de rutină (mers, urcatul scărilor).
Observaţii:
• copiii și adolescenţii mai mici raportează mai frecvent durere bilaterală; modelul cefaleei
unilaterale apare mai târziu, la adolescenţii mai mari și adulţi;
• cefaleea din migrenă este tipic localizată fronto-temporal; localizarea occipitală este rară în
populaţia pediatrică, și impune precauţii de diagnostic;
• durata atacului include și perioada de somn, dacă acesta apare în cursul episodului migrenos.
D. Pe parcursul cefaleei, cel puţin 1 din următoarele:
1. greaţă și / sau vărsătură;
2. fotofobie și fonofobie.
E. Nu există alt diagnostic din clasificarea ICHD-3 care să explice mai bine simptomatologia.
disponibil și online la: http://www.ihs-headache.org/ichd-guidelines;
• durează mult: nu este o cefalee care să treacă în scurt timp (<30 minute, de exemplu),
fără tratament; la copii este recunoscut faptul că durata atacului poate fi mai mică,
pentru că somnul apare mai rapid; de aceea se propune ca atunci când pacientul
adoarme în timpul unui atac migrenos și se trezește fără durere durata raportată a
episodului să includă și perioada de somn care a contribuit la dispariţia durerii;
totuși cu ocazia ICHD-3 Comitetul de Clasificare a IHS a modificat criteriul duratei
atacului de migrenă a copilului de la minimum 1 oră (2004) la minimum 2 ore
(2013); la adulţi minimum 4 ore în lipsa tratamentului;
• cefaleea se asociază cu simptome gastrointestinale (anorexie, greaţă, vărsătură),

manifestări cutanate vegetative (paloare, extremităţi reci, transpiraţii);
• copilul cere cameră întunecată sau își trage pătura deasupra capului (semn indirect
al fotofobiei), vrea să fie linişte (semn indirect al fonofobiei); încearcă să doarmă
pentru a face să dispară simptomele (pentru că la copil somnul este cel mai bun
tratament al unui atac migrenos);
• la trezire îşi revine sau cefaleea, oboseala pot persista 1 –2 zile;
• frecvenţa atacurilor este variabilă;
• factorii precipitanţi pot fi: emoţiile, programul neregulat (somn prea puţin sau
prea mult), foamea, menstruaţia, abuzul de cofeină, anumite alimente (brânzeturi
fermentate, ciocolată); traumatismele craniene minore pot declanșa un atac
migrenos, de asemenea uneori și efortul fizic.
Alte observaţii:
• pacienţii care nu au cel puţin 5 atacuri dar respectă restul criteriilor vor fi diag-
nosticaţi ca “probabil migrenă fără aură” (cod 1.5.1);
• pacienţii care au atacuri migrenoase frecvente (> 15 atacuri/lună, > 3 luni) vor fi
diagnosticaţi ca “migrenă cronică” (cod 1.3).
Descrierea caracteristicilor fenomenelor neurologice (= aură) din migrenă:

• apar mai rar – migrena cu aură și sindroamele episodice care pot fi asociate cu
migrena sunt întîlnite la 10 – 20% dintre copiii cu migrenă (Hershey, 2009);
• aura constă în fenomene neurologice complet reversibile, vizuale, senzitive sau

alte simptome ale SNC, care se dezvoltă gradual, durează în total până la zeci de
minute, și sunt urmate de obicei de cefalee și celelalte simptome asociate atacului
migrenos;
• schematic: fenomene neurologice reversibile care întrunesc anumite caracteristici

(=aură) + cefalee + fenomene vegetative (Tabelul XVII.8.);
Tabelul XVII.8. Criteriile pentru diagnosticul migrenei cu aură (cod ICHD-3: 1.2).
A. Cel puţin 2 atacuri care să corespundă criteriilor B și C;
B. Unul sau mai multe din următoarele simptome ale aurei, complet reversibile:
1. vizual;
2. senzitiv;
3. vorbire și / sau limbaj;
4. motor;
5. trunchi cerebral;
6. retinian.
Tabelul XVII.8. continuare

C. Cel puţin 2 din următoarele 4 caracteristici:
1. cel puţin un simptom al aurei se desfășoară gradual, ≥5 minute, și/sau 2 sau mai multe simptome apar în
succesiune;
2. fiecare simptom individual al aurei durează 5 – 60 minute;
3. cel puţin 1 simptom este unilateral;
4. aura este acompaniată sau urmată, într-un interval de 60 minute, de cefalee
D. Nu există alt diagnostic din clasificarea ICHD-3 care să explice mai bine simptomatologia.
disponibil și online la: http://www.ihs-headache.org/ichd-guidelines;
Aura poate fi:

• tipică: vizuală, senzitivă, sau cu tulburări ale vorbirii și/sau limbajului (cod ICHD-
3: 1.2.1);
• atipică: fenomene de trunchi cerebral (migrenă cu fenomene de trunchi cerebral,
cod 1.2.2), fenomene motorii (migrenă hemiplegică, cu subcategorii familială/
sporadică; cod de grup 1.2.3), fenomene retiniene (migrena retiniană, cod 1.2.4);
− aura vizuală este cel mai frecvent tip de aură, apare la >90% dintre pacienţi
(Classification Committee of the International Headache Society, 2013), se pre-
zintă adesea ca spectru de fortificaţie (pentru detalii http://www.ihs-headache.
org/ichd-guidelines), scotom fără fenomene pozitive, hemianopsie, tulburări de
vedere cu amputarea obiectelor;
− cefaleea care apare după dispariţia aurei vizuale are mai frecvent caracter de
hemicranie;
− dacă aura este lateralizată, cefaleea care urmează este controlaterală;
− în populaţia pediatrică simptomele vizuale sunt mai puţin tipice, în general
bilaterale: fotopsii (lumini care apar paroxistic) mai frecvent;
− alte fenomene mai frecvente (încadrabile tot în aura tipică): parestezii ale unui
hemicorp, tulburări de vorbire și / sau de limbaj;
− când fenomenele neurologice sunt cu deficit motor ele vor fi considerate ca fiind
aură atipică și forma va fi de migrenă hemiplegică (atenţie: copiii și chiar adoles-
cenţii confundă “amorţeala” cu deficitul motor, de aceea întrebările trebuie să
fie cât mai clare: există senzaţie de furnicătură și ace, sau sensibilitatea este di-
minuată, sau forţa musculară este diminuată?); fenomenele de trunchi cerebral
și cele retiniene sunt considerate de asemenea “aură atipică”;
− mulţi dintre pacienţii cu migrenă cu aură vor avea și episoade de migrenă fără
aură, și este recomandat să primească ambele coduri.
Sindroame periodice care pot fi asociate cu migrena:

• includ episoade recurente şi tranzitorii de disfuncţii neurologice la copii mici în
general, fenomene care în timp vor fi înlocuite de migrenă cu sau fără aură;
• copiii cu asemenea fenomene au mai frecvent istoric de rău de mișcare și tulburări

periodice de somn (automatism ambulator nocturn, somnilocvie, pavor nocturn,
bruxism) (Classification Committee of the International Headache Society, 2013);
• ele pot exista chiar și la adolescenţi sau adulţi, care au avut deja episoade de
migrenă cu sau fără aură;
• categoriile sunt:
− tulburări gastrointestinale recurente:
− migrena abdominală: atacuri recurente de dureri abdominale moderate sau
severe, de linie mediană, asociate cu simptome vasomotorii (palid și încer-
cănat, mai rar cu hiperemie facială), greaţă și vărsături, care durează între 2
– 72 ore, cu revenirea la normalitate între episoade; cefaleea nu apare în aceste
episoade; dacă există și cefalee atunci simptomele vor fi clasificate ca migrenă
fără aură; trebuie excluse boli gastrointestinale sau renale;
− sindromul vărsăturilor ciclice: atacuri episodice recurente de greaţă intensă

și vărsături, de obicei stereotipe pentru aceeași persoană, episoadele având o
periodicitate previzibilă; atacurile pot fi asociate cu paloare și letargie (Clas-
sification Committee of the International Headache Society, 2013); între
episoade copilul nu are niciun fel de simptome; entitate autolimitată care
apare în copilărie, în general este înlocuită după vârsta de 10 ani de fenomene
migrenoase cu sau fără aură;
− vertĳul paroxistic benign:

− atacuri scurte de vertĳ, care apar fără avertizare și care se rezolvă spontan în
minute – ore, fără pierderea stării de conștienţă, la copii care nu au alte parti-
cularităţi;
− este o entitate dificil de diagnosticat, presupune excluderea: tumorilor de fosă
craniană posterioară, a afecţiunilor vestibulare sau a crizelor epileptice;
− torticolisul paroxistic benign:

− episoade recurente de înclinare a capului într-o parte, cu ușoară rotaţie, care
se rezolvă spontan;
− capul poate fi răsucit pasiv în poziţie neutră;
− apare de obicei în primul an al vieţii; atacurile tind să revină lunar;

− la copiii mai mari în atac se poate asocia și ataxie;
− trebuie luate în considerare anumite diagnostice diferenţiale: refluxul gastro-
esofagian, distonia de torsiune idiopatică, crizele epileptice, tumorile și alte
leziuni dobândite sau congenitale de fosă craniană posterioară sau de jonc-
ţiune cranio-spinală care pot produce torticolis;
− această entitate evoluează mai frecvent către vertĳul paroxistic benign sau
către migrena cu aură de trunchi cerebral, sau dispare fără alte simptome.
Fenomene periodice nerecunoscute de ICHD-3:

• migrena acută confuzională (Shaabat, 1996):
− este de obicei un diagnostic retrospectiv;
− apare în special la adolescenţi;
− atacurile pot fi precipitate de un traumatism cranian minor;
− începe cu cefalee acută ce este rapid urmată de confuzie şi agitaţie şi chiar de
afazie mixtă, având o durată de 2 – 24 ore;
− există amnezia episodului;
− diagnosticul diferenţial include encefalopatii acute de cauze diverse, mai frec-
vent encefalite, intoxicaţii (monoxid de carbon, de exemplu), crize epileptice.
• sindromul Alice în Ţara Minunilor:

− constă în halucinaţii vizuale, iluzii vizuale (imagini distorsionate, macropsii,
micropsii), halucinaţii olfactive sau gustative înainte, în timpul, sau după cefa-
lee;
− pot apărea tulburarea sensului şi percepţiei timpului şi a imaginii corporale.
Diagnosticul de migrenă este uşor atunci când caracteristicile cefaleei şi ale aurei
corespund criteriilor IHS alături de un examen clinic şi neurologic normal.
În practica de zi cu zi poate fi însă uneori dificil ca simptomele unui copil să respecte

întocmai criteriile IHS.
De aceea considerăm că pentru diagnostic sunt importante:

− periodicitatea fenomenelor, repetarea lor, declanșarea de anumiţi factori pre-
cipitanţi, încheierea episodului după somn;
− modelul atacului sugestiv pentru migrenă: cefalee episodică ce afectează acti-
vitatea fizică + fenomene vegetative +/- fenomene neurologice reversibile, toate
cu anumite particularităţi, sau fenomene neurologice episodice reversibile, la
copii mici;
− istoricul și examenul neurologic între atacuri fără semne de alarmă;

− istoricul personal de rău de mișcare: mai frecvent la copii și în familiile cu
pacienţi cu migrenă (45 – 65%) (Barabas et al., 1983);
− istoricul familial de migrenă: prezent în 60 – 77,5% din cazuri (Özge et al., 2011);
− copiii ar trebui întrebaţi dacă văd ceva atipic înainte de a apărea cefaleea: se
poate ca unii dintre ei să fie jenaţi să menţioneze acest lucru sau nu au asociat
acel fenomen cu durerea de cap; în acest sens desenele lor pot să ajute, sau
prezentarea unor desene ale altor copii, pe care ei să le recunoască, pot fi de
asemenea de ajutor (Stafstrom et al., 2002; Wojaczynska-Stanek et al., 2008).
Folosirea unui chestionar specific pentru migrenă ar putea ajuta (Valentinis et al.,
2009).
Atunci când sunt îndeplinite aceste elemente ale istoricului și examenului clinic,
examinările complementare nu sunt obligatorii, mai ales dacă episoadele au apărut
de mai mult timp (> 6 luni).
Dacă însă evaluăm copilul la primul atac cu fenomene neurologice și cefalee, evaluarea
neuroimagistică va fi necesară; nivelul de urgenţă depinde de severitatea, persistenţa
simptomelor și de momentul în care examinăm pacientul; IRM cerebral, eventual și
cu secvenţa angio-RM, este preferabil investigării prin CT.
Alte investigaţii:
− EEG poate fi uneori utilă în evaluarea migrenei la copil, pentru diferenţierea
aurei migrenoase de crizele epileptice focale; totuși clinica este mai sugestivă;
crizele sunt în general mai scurte decât aura migrenoasă; de menţionat faptul că
există unele suprapuneri între anumite sindroame electro-clinice bine definite
(epilepsia focală cu vârfuri occipitale, de tip Gastaut sau Panayiotopoulos, care
se asociază mai frecvent cu atacuri de tip migrenos; de asemenea anomaliile
epileptiforme rolandice sunt mai frecvente la copiii cu migrenă);
− de laborator: pot fi necesare pentru diagnosticul diferenţial, în funcţie de ipote-
zele diagnostice.
Diagnostic diferenţial
• migrena fără aură poate fi uneori mai dificil de diferenţiat de cefaleea de tip tensio-
nal, forma episodică, și există și posibilitatea unei suprapuneri între entităţi; în fa-
voarea migrenei vor sta argumentele expuse mai sus, în paragraful despre diagnostic;
• - în cazul existenţei unui deficit motor tranzitor, mai ales în lipsa unui istoric de
migrenă hemiplegică familială, este bine să ne gândim și la:
− paralizie Todd – pareză postcritică, se poate ca părinţii să nu fi asistat la criză –
EEG-ul ar putea ajuta;
− accident vascular ischemic tranzitor (AIT) – rar, dar nu imposibil de întâlnit în
populaţia pediatrică;
• este bine de ştiut că malformaţiile arterio-venoase intracraniene pot mima migrena,

de aceea la toţi pacienţii trebuie să auscultăm cutia craniană pentru depistarea
unor eventuale zgomote intracraniene;
• istoricul de migrenă poate exista și în cazul unui copil care ulterior are o tumoră a
SNC, de aceea identificarea semnelor de alarmă, din istoric și examenul clinic, este
importantă;
• cefaleea paroxistică poate să apară și în tumori intraventriculare, cum ar fi chistul

coloid de ventricul III, care obstrucţionează intermitent scurgerea LCR; este însă o
posibilitate foarte redusă;
• un sindrom migrenos poate fi întâlnit și în alte boli, cum sunt: CADASIL (arterio-
patia cerebrală autozomal-dominantă, cu infarcte subcorticale și leucoencefalopatie),
MELAS (encefalomiopatia mitocondrială cu acidoză lactică și atacuri stroke-like),
ș.a.; acestea sunt rare, însă un neurolog pediatru are o probabilitate mai mare să se
întâlnească cu asemenea patologie; istoricul și examenul clinic atent vor scoate în
evidenţă elementele necesare suspiciunii diagnostice;
• diagnosticul diferenţial al sindroamelor episodice care pot fi asociate cu migrena a

fost deja detaliat.
2.2. CEFALEEA ÎN CIORCHINE (“CLUSTER HEADACHE”) ȘI

HEMICRANIILE PAROXISTICE
• cauze rare de cefalee acută recurentă în copilărie, există însă raportări în literatură
și experienţa clinicii noastre confirmă existenţa lor;
• cefaleea în ciorchine:
− episoade de durere severă unilaterală, cu localizare orbitară, supra-orbitară sau
temporală (pot fi combinate);
− durata: 15 – 180 minute;
− debutul este brusc și intensitatea foarte mare, poate trezi pacientul din somn;
− frecvenţa: 1 episod la 2 zile, până la 8 episoade/zi în perioadele active;
− fenomene vegetative asociate, cel puţin 1 din următoarele, ipsilateral durerii:
injectare conjunctivală și/sau lăcrimare; congestie nazală și/sau rinoree; edem
palpebral; transpiraţie a frunţii și a feţei; hiperemie a frunţii și a feţei; senzaţie
de plin la nivelul urechii; mioză și/sau ptoză;
− senzaţie de neliniște sau de agitaţie.
• hemicraniile paroxistice:
− pot fi episodice sau cronice;
− atacurile sunt asemănătoare semiologic cu cele din cefaleea în ciorchine, dar
mai scurte (2 – 30 minute) și mai frecvente (cel puţin 5 atacuri / zi);
− răspund specific la doze terapeutice de indometacin (este criteriu de diagnostic);
− nu pot fi explicate de alte diagnostice ICHD-3.
3. CEFALEEA CRONICĂ PROGRESIVĂ
• determinată în general de un proces înlocuitor de spaţiu intracranian: hidrocefalie

internă, tumori cerebrale, abcese cerebrale, hematoame subdurale cronice;
• hipertensiunea intracraniană este de obicei prezentă, iar simptomatologia este prin

definiţie progresivă; totuși la debut poate avea o evoluţie ondulantă;
• modelul: cefalee care trezește copilul din somn sau este prezentă la trezire (totuși
prima situaţie este mult mai sugestivă, a doua situaţie putând fi întâlnită de exem-
plu și în migrenă); accentuarea durerii la manevrele care cresc presiunea intracra-
niană; acestor caracteristici li se asociază: vărsături (matinale), semne neurologice
focale, crize epileptice, modificarea stării de conștienţă / deteriorare intelectuală /
modificări de personalitate (detalii în capitolul “Sindromul de hipertensiune
intracraniană “);
• examenul neurologic de obicei este anormal dacă este atent și complet efectuat
(inclusiv examenul fundului de ochi – FO), dar poate fi uneori normal (în experienţa
personală – 2 copii cu tumori de fosă craniană posterioară, de linie mediană, în
primele săptămâni după debutul cefaleei; modelul durerii a fost însă cu semne de
alarmă (tabelul XVII.4.), și unul dintre copii avea și o modificare a comportamentului,
cu iritabilitate intensă, care a facut-o pe mamă să fie extrem de îngrĳorată și să
afirme: “copilul meu nu era așa!” – avea dreptate!);
• examenele paraclinice ajută diagnosticul (FO și neuroimagistică);
• PL cu măsurarea presiunii LCR se practică atunci când se suspectează un sindrom

de hipertensiune intracraniană idiopatică.
4. CEFALEEA CRONICĂ NEPROGRESIVĂ
• este mai frecvent reprezentată de CEFALEEA DE TIP TENSIONAL, FORMA CRO-

NICĂ;
• de obicei descrisă la copiii cu vârste mai mari de 5 ani; este mai frecventă în ado-
lescenţă şi în special la sexul feminin;
• cefaleea cronică neprogresivă poate apărea şi în cazul unor tulburări psihastenice,

în reacţia de conversiune, în depresia majoră, sau poate fi chiar simulată (rareori
însă în populaţia pediatrică);
• este mai frecvent asociată cu cauze emoţionale şi nu are substrat organic;
• modelul: cefalee cu intensitate ușoară spre medie, nepulsatilă, descrisă variabil

(presiune, constricţie), bilaterală, cu durată între 30 minute – 7 zile; durerea nu este
agravată de activitatea fizică de rutină, copiii pot fi afectaţi în activitatea școlară
însă nu în cea de joacă; durerea nu se asociază cu greaţă sau vărsături; episodul nu
este cupat de somn;
• frecvenţa episoadelor este variabilă: în funcţie de numărul de episoade / an cefaleea

de tip tensional este clasificată în forma episodică (“infrequent” în ICHD-3),
frecventă și cronică;
• forma episodică, care presupune existenţa < 12 episoade/an, poate fi uneori mai
complicat de diferenţiat de migrena fără aură; folosirea criteriilor de diagnostic ale
ICHD-3 poate ajuta; în migrenă intensitatea durerii este mai mare, are impact
asupra tuturor activităţilor, nu doar asupra celor școlare, fenomenele vegetative
sunt clare iar somnul întrerupe atacul migrenos; unii pacienţi pot avea atât cefalee
de tip tensional cât și migrenă;
• anamneza bine realizată relevă o serie de probleme tensive în familie, şcoală (cer-
turi între părinţi, divorţ, absenteisme şcolare, note proaste), tulburări de conduită,
depresie moderată, tulburări de somn, lipsă de energie, acuze somatice diverse;
• examenul clinic şi cele complementare sunt normale.

5. CEFALEEA MIXTĂ
• constă în coexistenţa unei cefalei zilnice neprogresive cu cefalee acută recurentă
migrenoasă;
• stress-ul precipită ambele forme de cefalee la copilul predispus;
• examenul neurologic şi cele paraclinice sunt negative;
• uneori se poate pune problema unui abuz de analgezice, care trebuie recunoscut,
pentru o abordare corectă.
TRATAMENTUL
• Se face în funcţie de etiologia și mecanismul durerii, și este simptomatic și etio-

patogenic.
• Durerea intensă va impune folosirea unui tratament simptomatic (analgezic) ori-

care ar fi cauza acesteia, la care se vor asocia și alte tipuri de intervenţii terapeutice.
• În funcţie de etiologie tratamentul poate fi recomandat astfel:
În sindroamele cefalalgice secundare, fără semne de alarmă:
• tratamentul cu simptomatice (analgezice) și medicamente care se adresează cauzei

de bază (infecţiei de tract respirator superior, de exemplu) sunt suficiente, iar simp-
tomele vor dispărea;
• analgezicele pot fi recomandate și în cefaleea acută legată de traumatismul cranian

minor, recomandarea fiind de a nu prelungi acest tratament mai mult de 2-3 zile,
pentru a nu favoriza apariţia unei cefalei prin abuz de analgezice.
În sindroamele cefalalgice secundare potenţial ameninţătoare de viaţă tratamentul

cauzei va fi cel mai important, și este urgent:
• Hemoragiile intracraniene – evaluare și intervenţie neurochirugicală de urgenţă

pentru evacuarea hematomului intracranian sau volet decompresiv; tratamentul
farmacologic al sindromului de hipertensiune intracraniană atunci când nu există
indicaţie pentru intervenţie neurochirugicală;
• Trombozele venoase cerebrale – tratament anticoagulant, iniţial cu heparină (în

clinica noastră folosim heparine cu greutate moleculară mică, de exemplu enoxa-
parină), și ulterior trecere la tratament cu acenocumarol;
• Infecţiile sistemului nervos central – molecule care să penetreze bariera hemato-

encefalică și care să fie potrivite tipului presupus sau demonstrat de germene pa-
togen, de urgenţă: antibiotice, antivirale (aciclovir pentru encefalita herpetică),
tuberculostatice, antimicotice, antiparazitare, alături de corticoterapie (aceste
tratamente se fac cu avizul sau de către medicul specialist de boli infecţioase); în
cazul abcesului cerebral – consult neurochirugical de urgenţă, pentru intervenţie;
până la consult se administrează antibiotice specifice germenului presupus, dexa-
metazonă și manitol pentru reducerea presiunii intracraniene; intervenţia chirur-
gicală poate fi necesară uneori și în hidrocefalia asociată unor tipuri de meningite
(de exemplu, meningita TBC);
• Hipertensiunea arterială severă, care a determinat encefalopatie hipertensivă –

intervenţie asupra acesteia, cu respectarea regulilor pentru scăderea controlată a
hipertensiunii arteriale maligne cu ajutorului unui specialist în domeniu, în funcţie
de cauza hipertensiunii arteriale și de evoluţia acesteia (acut sau cronic);
• Sindromul postpuncţional – orizontalizare, analgezice și reasigurare că evoluţia

este favorabilă în câteva zile; administrarea de lichide izoosmolare (ser fiziologic,
soluţie Ringer) și cofeină este utilă; eventual plasture epidural cu sânge autolog;
• Intoxicaţia cu monoxid de carbon – inhalarea de oxigen; atunci când carboxihemo-

globina este în proporţie mai mare de 40%, sau când există comă sau crize epileptice,
se recomandă terapia cu oxigen hiperbar la 2-3 atmosfere, în primele 24 ore după
expunerea la CO, pentru reducerea sechelelor cognitive (Ropper și Brown, 2005b);
• Sindromul de hipertensiune intracraniană determinat de procese înlocuitoare

de spaţiu intracerebrale/ hidrocefalie internă – consult neurochirugical de urgenţă
și depletive până la intervenţie; pentru sindromul de hipertensiune intracraniană
idiopatică tratamentul este iniţial farmacologic (detalii în capitolul Sindromul de
hipertensiune intracraniană);
În sindroamele cefalalgice primare abordarea este diferită în funcţie de entităţi, astfel:
Tratamentul migrenei constă în:

1. recomandări generale pentru copil și părinţi,
2. tratamentul acut al atacului migrenos,
3. tratament profilactic cronic, în anumite situaţii.
1. Recomandări generale:
• Stabilirea unor așteptări și obiective realiste – migrena este o afecţiune episodică
însă persistentă, cu evoluţie ondulantă;
• Completarea unui jurnal – bilanţ pe un calendar, cu marcarea zilelor cu durere (cu

albastru, de exemplu) și a zilelor cu durere și semne vegetative asociate (cu roșu),
pentru a face evaluări periodice ale dimensiunii problemei și rezultatului trata-
mentului;
• Program ordonat de viaţă, cu respectarea orelor de masă (pentru copii, în special

micul dejun) și de somn (cu evitarea somnului prelungit și a sevrajului de somn),
inclusiv la sfârșitul săptămânii;
• Practicarea unui sport, joaca în aer liber, evitarea abuzului de media, evitarea
preparatelor cu cofeină;
• Evitarea, atât cât se poate, a factorilor precipitanţi, fără exagerări; mai ușor de evi-
tat sunt: deshidratarea și hipoglicemia;
• În atac: asigurarea unui loc întunecos, liniștit, aerisit (datorită hipersensibilităţii

vizuale, auditive și tactile), pentru favorizarea somnului, care este cel mai bun tra-
tament antimigrenos la copil;
2. Tratamentul farmacologic acut:

• scopul: ameliorarea rapidă a durerii, reîntoarcerea la activitatea normală, fără
recădere;
• se folosesc: analgezice, antiemetice, triptani și eventual preparate de ergotamină

(Tabelul XVII.9.);
• regulile de bază: doze adecvate pe kg/corp, administrarea precoce în cursul atacului

migrenos (primele 30 de minute), se pot repeta după 3 – 4 ore dacă este necesar,
fără a se depăși însă 3 administrări / săptămână, pentru a evita cefaleea prin abuz
de analgezice (Bonfert et al., 2013);
• atenţie la contraindicaţiile, interacţiunile și reacţiile adverse ale moleculelor, în

special precauţiile pentru administrare;
• triptanii se folosesc în general atunci când durerea nu a cedat la analgezice, însă se

pot alege ca primă intenţie dacă pacientul știe că nu răspunde adecvat la analgezice;
nu se administrează în timpul aurei, ci doar în faza de cefalee; doza se poate repeta

o singură dată, la 2 ore de la prima administrare (Bonfert et al., 2013);
Tabelul XVII.9. Tratamentul farmacologic acut în migrena pediatrică

Substanţa Doza
Prima intenţie:
– Ibuprofen (oral) 10-15 mg/kg/doză
A doua intenţie:
– Acetaminofen (paracetamol) (oral) 15 mg/kg/doză
– Sumatriptan nazal (1 puf=10 mg) 10 – 20 mg
A treia intenţie:
– Acid acetilsalicilic 15 mg/kg/doză
(la adolescenţi)
– Metamizol (algocalmin) 10 mg/kg
– Zolmitriptan (oral) 2,5 mg
– Rizatriptan (oral) 5 – 10 mg
– Almotriptan (oral) 12,5 mg
În cazul vărsăturilor repetate:
– Ondansetron 0,1 mg/kg/doză, i.v sau i.m
Surse: Termine et al., 2011; Bonfert et al., 2013; Caviness și Ebinger, 2013;
3. Tratamentul farmacologic cronic (profilactic):

• presupune folosirea unor molecule demonstrate a avea rol de prevenire a atacurilor
migrenoase, în anumite situaţii (nu toţi copiii cu migrenă au nevoie de ele!);
• scopul acestui tratament trebuie bine definit și înţeles: tratamentele profilactice

antimigrenoase nu vindecă migrena (care are componentă genetică, deci imprimată,
persistentă, cu posibilitatea ameliorării spontante spre vârsta a treia) dar modulează
răspunsul la durere, contribuind astfel la modificarea unei dureri intense, refractare
la tratamentul acut și frecvente într-o durere suportabilă, responsivă la tratamentul
acut, și mult mai rară sau absentă, cel puţin pe parcursul tratamentului cronic;
• indicaţii: atacuri migrenoase cel puţin o dată pe săptămână, atacuri migrenoase

severe, care nu răspund la tratamentele acute aplicate și care impun vizite frecvente
la camera de gardă și eventual spitalizare;
• moleculele care se folosesc la copiii cu migrenă sunt: ciproheptadina, beta-blo-

cantele (propranololul în primul rând), anticonvulsivantele (valproatul de sodiu,
topiramatul), antidepresivele (amitriptilina); alte recomandări posibile: flunarizina,
pizotifen, suplimente de magneziu;
• modul de utilizare: în funcţie de caracteristicile copilului se alege o moleculă;

aceasta va fi introdusă lent, dozele se cresc încet (pe durata a cel puţin 2 săptămâni),
pentru a evita reacţiile adverse și pentru a asigura complianţa la tratament; doza

ţintă (Tabelul.XVII.10.) se menţine timp de aproximativ 12 săptămâni pentru a
verifica eficacitatea; dacă frecvenţa și/sau intensitatea atacurilor au diminuat
semnificativ în urma intervenţiei, tratamentul va fi continuat pentru 4 – 6 luni, sau
uneori mai mult timp (de exemplu, pe parcursul întregului an școlar); reducerea
tratamentului se face lent, preferabil în cursul unei vacanţe; dacă tratamentul ales
nu a influenţat migrena, atunci se poate trece la altă moleculă;
• din practica personală: am avut rezultate foarte bune cu amitriptilina și topiramatul;

de altfel există un studiu în derulare în SUA, care va evalua rezultatul administrării
de topiramat 2 mg/kg/zi, comparativ cu amitriptilină 1 mg/kg/zi și cu placebo la
copii și adolescenţi între 8-17 ani (<18 ani) (Hershey et al., 2013); am folosit și be-
tablocante (propranolol) cu rezultate bune asupra migrenei, însă profilul reacţiilor
adverse și al contraindicaţiilor limitează administrarea (contraindicat când există
istoric de bronhospasm; poate contribui la apariţia fenomenelor depresive; limi-
tează capacitatea la efort a copiilor).
Tabelul XVII.10. Tratamentul farmacologic cronic (profilactic) în migrena pediatrică

Substanţa Doza
Beta-blocante
– Propranolol 2 mg/kg/zi
– Metoprolol 1,5 mg/kg/zi
Anticonvulsivante:
– Topiramat 1-3 mg/kg/zi
– Acid valproic 20-30 mg/kg/zi
Antidepresive triciclice:
– Amitriptilină până la 1 mg/kg/zi
Altele:
– Flunarizina 5 – 10 mg/zi
– Pizotifen 1,5 mg/zi
– Ciproheptadina 0,2-0,4 mg/kg/zi
– Suplimente de magneziu 300 – 600 mg/zi
Surse: Termine et al., 2011; Bonfert et al., 2013; Caviness și Ebinger, 2013.
Tratamentul hemicraniilor paroxistice și al cefaleei în ciorchine
• hemicraniile paroxistice cronice și cele episodice răspund specific la administrarea

de indometacină, la copii fiind folosită doza de 75 mg/zi;
• cefaleea în ciorchine poate beneficia de administrarea de oxigen la debutul atacului,

sumatriptan și acid acetilsalicic; experienţa este limitată la copii datorită rarităţii
sale.
Tratamentul cefaleei cronice neprogresive: cefaleea de tip tensional și alte

sindroame cefalalgice fără semne de alarmă
• foarte importante sunt explicaţiile oferite familiei că fenomenele cefalalgice nu
sunt determinate de boli ameninţătoare de viaţă;
• de aceea este recomandabil ca părinţii și bunicii să nu pună copilului întrebări

exagerat de frecvente despre durerea lui de cap ci mai degrabă să îi distragă atenţia
de la aceasta, constructiv;
• programul ordonat, o alimentaţie echilibrată, evitarea abuzului de cofeină, a ali-

mentelor dulci și a mestecatului de gumă, sportul, joaca în aer liber, evitarea ex-
punerii exagerate la media, evitarea abuzului de analgezice, sunt toate foarte
importante;
• doar rareori este necesar cu adevărat un tratament modulator al durerii și al feno-

menelor psihologice subiacente, care ar putea consta în administrarea unei me-
dicaţii antidepresive, preferabil sub supravegherea pedopsihiatrului.
Tratamentul cefaleei de tip mixt
Trebuie identificaţi factorii declanșatori, astfel încât dacă este vorba de abuz de
analgezice recomandăm eventual un tratament cu antidepresive în doze mici (pentru
rolul în modularea durerii) și întreruperea analgezicelor.
PROGNOSTICUL
Depinde de cauzele cefaleei. În cazul migrenei prognosticul general este bun. Studiile
pe termen lung arată că o parte dintre copii au migrena ameliorată. Probabilitatea de
recurenţă a episoadelor pe parcursul vieţii este de aproximativ 50%, persoanele cu
migrenă având perioade variabile de remisiune și recădere (Newton, 2008).
DE REŢINUT
• Cefaleea este un simptom întâlnit și în perioada copilăriei, pentru care părinţii se pot
adresa camerelor de urgenţă, atunci când debutul este recent, brutal, sau când există și
alte fenomene care îi îngrĳorează.
• Istoricul și examenul clinic sunt etapele fundamentale pentru un diagnostic corect.
• Recunoașterea modelelor mai particulare de cefalee și a semnelor de alarmă vor putea

contribui la diferenţierea între o cefalee fără semne de alarmă (cea mai frecventă situaţie
la camera de urgenţă) și o cefalee de cauze potenţial ameninţătoare de viaţă, care trebuie
recunoscute și tratate urgent.
• Investigaţiile complementare vor fi alese în funcţie de ipotezele diagnostice, și nu

recomandăm folosirea lor de rutină, fără să fi evaluat motivele, obiectivele și estimările
pentru efectuarea lor. Desigur că în situaţiile în care există semne de alarmă investigaţiile
complementare vor fi absolut necesare.
• Criteriile de clasificare a sindroamelor cefalalgice în practica de zi cu zi sunt cel etiologic

(care clasifică cefaleea în primară și secundară) și criteriul temporal (care clasifică
cefaleea în acută, acută recurentă, cronică progresivă, cronică neprogresivă și mixtă).
• Societatea Internaţională de Cefalee a publicat recent versiunea beta a celei mai noi
clasificări a tulburărilor cefalalgice, ICHD-3 (2013), care poate fi accesată și online, și pe
care o considerăm utilă.
• Recunoașterea diferitelor tipuri de cefalee va permite clinicianului să aleagă tratamentele

cele mai potrivite în funcţie de etiologie: deși analgezicele sunt utile în toate formele,
abordarea cefaleei secundare fără semne de alarmă va fi diferită de a celei secundare cu
semne de alarmă (care este o urgenţă medicală și uneori chirurgicală), de a migrenei,
cefaleei de tip tensional și de a altor sindroame cefalalgice primare mai rare în copilărie.
CAPITOLUL XVIII
BOLILE NEURO-MUSCULARE
425
CAPITOLUL XVIII.1
Abordarea pacientului cu boală

neuromusculară
Niculina Butoianu
DEFINIŢIE
Bolile neuromusculare grupează afecţiuni ce implică mușchii și sistemul nervos pe-

riferic (SNP) format din:
• neuronii senzitivi bipolari din ganglionii rahidieni, prelungirile lor aferente (NS),
• motoneuronii situaţi în coarnele anterioare ale măduvei care constituie nervii
motori (NM)
• sinapsa cu mușchii: joncţiunea neuromusculară (JNM)
CLASIFICAREA BOLILOR NEUROMUSCULARE
Când vorbim despre clasificare în acest capitol, nu ne referim de la început la o clasi-

ficare propriu zisă, ci la modul în care abordăm un pacient la care suspicionăm o
boală neuromusculară:
• topografic
• în funcţie de debut și evoluţie – acut / subacut / cronic
• etiologic
Abordarea pacientului trebuie iniţial să se focalizeze pe localizarea afecţiunii la nivel

topografic:
• afecţiuni ale neuronului motor al cornului spinal

• afecţiuni ale nervilor periferici – neuropatii
• afecţiuni ale joncţiunii neuromusculare
• afecţiuni ale mușchiului
427
Clasificarea bolilor neuromusculare în funcţie de debut, evoluţie și etiologie:

• Genetice: AD, AR, X linkate
• Dobândite: inflamatorii, infecţioase, autoimune
• Acute / cronice: inflamatorii, infecţioase, autoimune, paraneoplazice, metabolice,
vasculitice, toxice
ABORDAREA PACIENTULUI CU BOALĂ NEUROMUSCULARĂ
Abordarea pacientului cu boală neuromusculară presupune următoarele etape: anam-

neză, examen clinic, examene paraclinice, teste genetice – dacă este cazul.
I. ANAMNEZA
Trebuie să cuprindă: acuzele pacientului/semnalate de părinţi, date despre antecedente

personale fiziologice, dezvoltare psihomotorie și antecedente heredocolaterale.
Simptomele pacientului
• Istoricul tulburărilor- deficit muscular, dureri sau crampe musculare, tulburări de
mers, căderi frecvente
• Vârsta debutului – antenatal, naştere, sugar, copilărie, juvenilă
• Simptomele la debut
• Modalitatea de debut: acut/ progresiv
• Evoluţie- lentă, rapidă, fluctuantă
Antecedentele personale fiziologice și dezvoltarea psihomotorie pe etape

• Evoluţia sarcinii, mișcările active fetale, adaptarea perinatală
• Achiziţiile motorii pe etape de vârstă: normale, întârziere în achiziţii, stagnare sau
regres
• Antecedente heredocolaterale
• AHC de boală neuromusculară – prezente/absente
II. EXAMENUL CLINIC
Examinarea clinică are particularităţi legate de vârstă. Ca primă impresie clinică ge-
nerală, la pacienţii cu boli neuromusculare cu debut în perioada de sugar până la 2
ani simptomatologia este dominată de hipotonia difuză, în timp ce la copilul peste 2 ani
predomină deficitul muscular.
Capitolul XVIII. Bolile neuro-musculare 429
II.1. Examenul clinic la copilul cu vârstă 0-2 ani
Examenul clinic la un sugar hipoton pune probleme de diagnostic diferenţial între o

afectare de cauză centrală și una de cauză neuromusculară, cu evoluţie și prognostic
foarte diferite. Ce urmărim:
1. Gradul de hipotonie și localizarea (trunchi, membre)
2. Evaluarea deficitului muscular
3. Reflexele osteo-tendinoase (ROT)
4. Prezenţa contracturilor/retracţiilor
5. Examinarea pielii și ţesutului conjunctiv
6. Afectarea altor organe și sisteme (cord, ficat)
II.1.1. Gradul de hipotonie și localizarea (trunchi, membre)
Când se examinează un copil în această categorie de vârstă cu suspiciune de boală

neuromusculară, cel mai adesea el are un aspect de “copil moale” (“floppy baby”).
(Figura XVIII.1.1.).
Figura XVIII.1.1. Sugar hipoton

(Cazuistica Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”,
Dr. Niculina Butoianu)
Gradul de hipotonie poate fi dedus prin evaluarea posturii sugarului în decubit

dorsal; sugarii care au hipotonie marcată au o poziţie “de batracian” („frog-legged”)
cu abducţia coapselor și cu genunchii în flexie (Leyenaar et al., 2005). Tonusul extre-
mităţilor se evaluează prin mișcări pasive. Tonusul trunchiului și gâtului sunt evaluate
prin manevra de tracţiune, suspendare orizontală și verticală. (Tabelul XVIII.1.1.)
Tabelul XVIII.1.1. Semnele clinice ale unui copil „floppy”

• observarea posturii “de batracian” (”frog-leg”);
• mișcări spontane reduse, cu membrele inferioare în abducţie completă și membrele
superioare care stau pe lângă corp (în flexie, în extensie);
• rămânere importantă în urmă la manevra de tracţiune și cifoză accentuată când
pacientul achiziţionează poziţia șezândă (>33 săptămâni);
• la suspendarea ventrală aspect de „păpușă de cârpă”;
• testul de suspendare verticală –sugarul pare să alunece din mâini când este susţinut
vertical;
• alte semne clinice asociate (occiput plat, dislocaţie congenitală de șold, artrogripoză).
Manevra de tracţiune se realizează prin prinderea mâinilor și aducerea sugarului în

poziţie șezândă. La sugarul normal capul se ridică de la suprafaţă odată cu trunchiul,
apoi când poziţia șezândă este obţinută, capul este menţinut drept pe linia mediană.
În timpul examinării, medicul ar trebui să simtă cum sugarul se opune tracţiunii și să
observe flexia la nivelul coatelor, genunchilor și gleznelor. La nou născuţii la termen
există o întârziere minimă dar flexorii gâtului ridică apoi capul; când se obţine poziţia
șezândă rămâne un moment în planul trunchiului, apoi cade anterior. Rămânerea
persistentă a capului în urma trunchiului și /sau lipsa de opunere prin flexie a mem-
brelor este anormală și indică hipotonia (Figura XVIII.1.2.) (Fenichel, 2005).
Figura XVIII.1.2. Sugar hipoton – la manevra de tracţiune capul rămâne mult în urmă
La suspendarea verticală, un sugar sănătos trebuie să-și menţină capul în planul trun-
chiului și pe linia mediană fără să „alunece din mâinile examinatorului”. Membrele
inferioare sunt în flexie la nivelul genunchilor, coapselor și gleznelor. Când un sugar
hipoton este suspendat vertical capul cade anterior, membrele inferioare atârnă flasce
și sugarul poate aluneca printre mâinile examinatorului datorită deficitului mușchilor
centurii scapulare (Fenichel, 2005).
La suspendarea orizontală sugarul trebuie să-și menţină trunchiul drept, capul ridicat și
membrele în flexie. Un sugar/nou născut hipoton alunecă din mâinile examinatorului
cu capul și membrele care atârnă moale (Fenichel, 2005).
II.1.2. Evaluarea deficitului muscular
În timp ce forţa musculară este măsurată la adulţi și la copiii mari folosind scala stan-
dardizată MRC (vezi mai jos), la sugari informaţii importante sunt aduse de abilitatea
acestora de a arăta obiectele, de a atinge (a ajunge jucaria) și a ridica obiecte, abilităţi
care trebuie comparate cu normele de dezvoltare adecvate vârstei. De asemenea,
deficitul muscular se poate manifesta prin scăderea forţei și frecvenţei mișcărilor
spontane. La sugarul hipoton, care are și deficit muscular, mișcările antigravitaţionale
sunt puţine sau lipsesc.
O evaluare completă a deficitului muscular include evaluarea plânsului, suptului,

expresivităţii faciale, oculomotricităţii și efortului respirator. Un plâns slab (stins) poate
arăta un deficit muscular al diafragmei iar un plans fatigabil (care diminuă pe măsură
ce plânge) poate sugera un sindrom miastenic congenital. Prezenţa fasciculaţiilor lin-
guale sunt sugestive pentru afectare de corn anterior (amiotrofie spinală). De ase-
menea prezenţa respiraţiei paradoxale sugerează o afecţiune neuromusculară (cea mai
frecventă în acest grup de vârstă fiind amiotrofia spinală) (Peredo și Hannibal, 2009).
II.1.3. ROT
ROT sunt probabil aspectul cel mai valoros al examinării fizice; diminuarea sau ab-
senţa acestora sugerează afecţiuni de neuron motor periferic.
II.1.4. Prezenţa contracturilor/retracţiilor
Nou născuţii care sunt hipotoni in utero pot avea la naștere dislocaţie de șold, artrogripoză
sau ambele. Dislocaţia de șold este o trăsătură frecventă a hipotoniei intrauterine (for-
marea unei articulaţii de șold normale necesită contracţie puternică a mușchilor
pentru a pune capul femurului în acetabul). Artrogripoza (contracturi articulare pre-

zente de la naștere) variază ca severitate de la picior strâmb la deformări în flexie si-
metrice la nivelul tuturor articulaţiilor membrelor și apare în special în distrofiile
musculare congenitale (Fenichel, 2005).
II.1.5. Examinarea pielii și ţesutului conjunctiv
Examinarea pielii și a ţesutului conjunctiv poate evidenţia hiperlaxitate predominant

distală în afecţiuni musculare determinate de mutaţii la nivelul colagenului (distrofia
musculară congenitală Ulrich).
II.1.6. Afectarea altor organe și sisteme (cord, ficat)
Examinarea generală a sugarului este necesară pentru depistarea afectării altor organe
și sisteme și recunoașterea unor sindroame bine definite. Anomalii ale inimii sau fi-
catului sunt mai probabil asociate cu bolile metabolice. Cardiomiopatia poate fi un
indiciu de diagnostic important (boala Pompe) sau poate apărea în unele miopatii
congenitale (miopatie miofibrilară). Hepatosplenomegalia sugerează o boală lizozo-
mală sau o boală de stocaj de glicogen.
Semnele clinice care orientează clinicianul spre o boală neuromusculară la copilul cu

vârste cuprinse între 0-2 ani sunt prezentate în Tabelul XVIII.1.2.
Tabelul XVIII.1.2. Semne clinice la copilul 0-2 ani care

orientează spre afecţiune neuromusculară
• Mișcări reduse prenatale
• Afectarea musculaturii inervate de nervii cranieni
(tulburări de deglutiţie, oculomotricitate, supt dificil, facies
hipomimic)
• Absenţa mișcărilor la reflexele posturale
• Fasciculaţii linguale
• ROT diminuate/absente
• Contracturi congenitale/artrogripoză
• Retard al creșterii
• Plâns slab (fatigabil), respiraţie paradoxală
În acest interval de vârstă cele mai frecvente afecţiuni neuromusculare sunt amiotrofia
spinală, miastenia congenitală, miopatiile congenitale (Tabelul XVIII.1.3.)
Tabelul XVIII.1.3. Afecţiuni neuromusculare cu debut în perioada de sugar

Amiotrofia spinală
Polineuropatiile acute
Polineuropatiile genetice (congenitală hipomielinică, Sindrom Dejerine Sottas)
Miastenia neonatală tranzitorie
Miastenia congenitală
Botulismul
Miopatiile congenitale
Distrofiile musculare congenitale
Distrofiile miotonice
Miopatiile metabolice (deficit de acid maltază)
II.2. Examenul clinic la copiii peste 2 ani
1. Examenul clinic urmărește:

2. Mersul
3. Determinarea deficitului muscular
4. ROT
5. Răspunsul muşchiului la percuţie
6. Modificări ale masei musculare
7. Mişcări musculare intrinseci
8. Determinarea deficitului senzitiv
9. Tulburări trofice
10. Afectarea altor organe (inima, SNC)
II.2.1. Mersul
Principalele tipuri de modificări ale mersului întâlnite în bolile neuromusculare sunt:

− legănat – în afecţiunile cu deficit de centură pelvină – amiotrofii spinale, miopatii;
− stepat – în bolile cu deficit muscular distal – în polineuropatii.
II.2.2. Determinarea deficitului muscular
Evaluarea deficitului muscular implică următoarele evaluări:

a. Manevra Gowers – imposibilitatea de a se ridica de la sol fără sprĳin (ia sprĳin pe
corp) – în deficitul muscular de centură pelvină – amiotrofii spinale III, miopatii
(Figura XVIII.1.3.);
b. Determinarea forţei musculare pe grupe de muşchi.
Deficitul muscular poate fi:

− predominant axial (paravertebral) şi proximal – în miopatii, amiotrofii spinale, mi-
astenia gravis;
− distal – în polineuropatii;
− deficit muscular generalizat – în poliradiculonevritele acute, miozite.
Figura XVIII.1.3.Manevra Gowers la o pacientă cu distrofie musculară progresivă

Determinarea deficitului muscular se poate face folosind scala de evaluare a forţei

musculare Medical Research Council of Great Britain (MRC) (Tabelul XVIII.1.4.)
(Kleyweg et al., 1991).
c. Deficit muscular al muşchilor inervaţi de nervii cranieni

− cu variabilitate diurnă în miastenie sau fără variabilitate în miopatii (Figura
XVIII.1.4.)
Tabelul XVIII.1.4. Scala MRC de evaluarea forţei musculare

0 – nu se detectează contracţie musculară
1 – o contracţie foarte greu detectabilă
2 – mișcările se pot efectua doar în planul gravitaţional
3 – mișcări în plan antigravitaţional dar nu împotriva rezistenţei
4 – mișcări împotriva rezistenţei dar cu forţă mai mică decât normal
5 – forţă normală
Sursă: Kleyweg et al., 1991
Figura XVIII.1.4. Ptoză palpebrală la o pacientă cu miastenia gravis

d. Reacţia miastenică
Reprezintă fatigabilitate musculară prematură legată de efort, deficitul muscular se
agravează spre sfîrşitul zilei şi se ameliorează în repaus.
Se pune în evidenţă prin testul la neostigmină (Miostin) – injectarea intradermică sau

intramusculară în doză de 0,02-0,04 mg / kgc duce la ameliorarea în 15-30 de minute
a deficitului muscular.
II.2.3. ROT
Este o evaluare foarte importantă în afecţiunile neuromusculare, care ajută la diag-

nosticul topografic și uneori la diferenţierea de afecţiuni cu altă localizare (cerebrală,
medulară), astfel:
− sunt absente precoce în neuropatii;
− tind să scadă paralel cu deficitul muscular în miopatii;
− prezente în miastenia gravis şi între episoadele de deficit muscular recurent din

miopatiile metabolice sau paraliziile periodice.
II.2.4. Răspunsul muşchiului la percuţie
În mod normal muşchiul se contractă ca răspuns la percuţie, aceasta reprezentând

reacţia idiomusculară.
Reacţia miotonică poate fi spontană sau provocată de percuţie şi este determinată de

perturbarea relaxării musculare după contracţie; constă în persistenţa unei contracţii
puternice a muşchiului după ce stimulul a încetat; este întâlnită în miotoniile conge-
nitale, distrofia miotonică Steinert, unele paralizii periodice.
II.2.5. Modificări ale masei musculare
Pot fi prezente două tipuri de modificări:

• atrofiile musculare – se referă la pierderea masei musculare, sunt prezente în toate
bolile de neuron motor periferic în diferite stadii de evoluţie (Figura XVIII.1.5.);
• hipertrofia muşchilor – se referă la creşterea mărimii lor, se identifică prin inspecţie,

palpare, comparaţie cu alţi muşchi; apare în distrofia musculară progresivă Duchenne/
Becker (DMD/DMB) (este o pseudohipertrofie), în unele forme de miotonii, mai
pot fi datorate infiltrării cu substanţe cum este amiloidul, sau infestărilor parazitare
(cisticercoza) (Figura XVIII.1.6.).
Figura XVIII.1.5. Atrofii ale braţelor și centurii scapulare

la un pacient cu Distrofie facioscapulohumerală
Figura XVIII.1.6. Pseudohipertrofie moleţi la un pacient cu distrofie

musculară Duchenne (Cazuistica Clinicii de Neurologie Pediatrică,
Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”, Dr. Niculina Butoianu)
II.2.6. Mişcări musculare intrinseci
Fasciculaţiile sunt contracţii punctiforme ale fibrelor musculare ale uneia sau mai mul-
tor unităţi motorii și se observă la muşchiul în repaus.
Apar în boli degenerative sau iritative de neuron motor periferic (radiculopatii, poliomielită,
boli intrinseci ale măduvei spinării ca siringomielie, tumori intramedulare, pot apărea
şi în neuropatii ca semn de denervare).
II.2.7. Determinarea deficitului senzitiv
Tulburările de sensibilitate pot fi pozitive – parestezii, dureri lancinante sau negative,

caracterizate prin hipo- sau anestezie pentru diferitele tipuri de sensibilitate (termică,
tactilă, dureroasă, proprioceptivă).
II.2.8. Tulburări trofice
Bolile neuromusculare au în majoritatea lor evoluţie cronică, motiv pentru care pa-
cienţii au și afectări trofice, de următoarele tipuri:
− contracturile musculare – se caracterizează prin contracţie permanentă durabilă şi

apar în procesele miogene cronice cu proliferare mezenchimatoasă;
− retracţiile tendinoase – sunt determinate de degenerescenţa fibrelor musculare gene-
ratoare de fibroză, fiind responsabile de atitudinile vicioase (picior în var equin,
picior scobit, cifoscolioză) (Figura XVIII.1.7.; Figura XVIII.1.8.).
Figura XVIII.1.7. Picior varus equin bilateral la un pacient cu distrofie musculară progresivă
Figura XVIII.1.8. Picior scobit la un pacient cu polineuropatie cu tulburări vegetative (Cazuistica

Clinicii de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic ”Prof. Dr. Al. Obregia”, Dr. Niculina Butoianu)
II.2.9. Afectarea altor organe (inimă, SNC)

În evaluarea bolilor neuromusculare mai pot fi afectate și alte organe și sisteme:
− cordul – în DMD, DMB, distrofie miotonică, unele distrofii musculare progresive
forma centurilor (sarcoglicanopatii);
− creierul – în distrofii musculare congenitale care asociază retard mintal (distrofia
musculară Fukuyama, Sindromul Walker Warburg).
III. EXAMENE PARACLINICE
III.1. Enzimele musculare serice

• Creatinkinaza (CK), lactat dehidrogenaza (LDH) – valori crescute în distrofii mus-
culare progresive, miozite;
• Transaminazele – TGO, TGP – sunt și enzime de citoliză musculară –valori crescute
în distrofii musculare progresive, miozite;
III.2. Electromiografia (EMG)

• Traseu neurogen – neuropatii, afecţiuni de corn anterior;
• Traseu miogen – miopatii;
• la stimulare repetitivă:
− decrement – în miastenie și sindroame mistenice;
− increment – în sindrom Lambert-Eaton;
− fenomen miotonic – în miotonie.
III.3. Viteze de conducere nervoase (VCN)

• senzitive și motorie scăzute în neuropatii;
III.4. CT /IRM mușchi

• în prezent se folosesc pentru diferenţierea diferitelor miopatii, deoarece au fost
descrise patternuri specifice de afectare a anumitor mușchi;
III.5. EKG, Ecografie cardiacă

• pentru evaluarea afectării cardiace în anumite miopatii;
III.6. Biopsie de mușchi și/sau nerv

• studii de microscopie electronică cu imunohistochimie și Western Blot;
III.7. Teste genetice

Constau în citogenetică moleculară (FISH – Fluorescence In Situ Hybridization) şi
genetică moleculară (evidenţierea mutaţiilor – PCR, secvenţiere).
Testele moleculare sunt posibile pentru multe forme de neuropatii ereditare senzitivo-
motorii şi miopatii metabolice, dar costurile lor sunt încă foarte mari iar accesibilitatea
limitată. De aceea trebuie respectate criteriile de selectare a cazurilor astfel încât efi-
cienţa acestora să fie maximă.
În prezent se fac teste pentru amiotrofia spinală 5q, distrofia musculară progresivă
Duchenne/Becker, unele distrofii forma centurilor, unele miopatii congenitale, distro-
fia facioscapulohumerală, distrofia miotonică, miotoniile congenitale.
În România se pot realiza de câţiva ani testări genetice pentru AMS legată de cromo-
zomul 5q și pentru distrofinopatii, în cadrul unui Program Naţional, cu fonduri alo-
cate de către Ministerul Sănătăţii.
DE REŢINUT
• Abordarea pacientului cu boală neuromusculară presupune următoarele etape: anam-
neza, examenul clinic, examenele paraclinice și testele genetice (dacă e cazul).
• Examinarea clinică are particularităţi legate de vârstă. Din punct de vedere clinic, la
pacienţii cu debut în perioada de sugar până la 2 ani simptomatologia este dominată de
hipotonia difuză, în timp ce la copilul peste 2 ani predomină deficitul muscular. În cazul
unui pacient cu vârstă sub 2 ani urmărim: gradul de hipotonie și localizarea (trunchi,
membre), evaluarea deficitului muscular, ROT, prezenţa contracturilor/retracţiilor, exa-
minarea pielii și ţesutului conjunctiv, afectarea altor organe și sisteme (cord, ficat).
• La copiii cu vârste peste 2 ani evaluăm: mersul, determinarea deficitului muscular, ROT,
răspunsul muşchiului la percuţie, modificările masei musculare, mişcările musculare
intrinseci, determinarea deficitului senzitiv, tulburările trofice, afectarea altor organe
(inimă, SNC).
• Examenele paraclinice care ajută la stabilirea diagnosticului de certitudine sunt: CK,

EMG și studiul VCN, stimulare repetitivă, CT/IRM mușchi, evaluare cardiacă, biopsie
de mușchi și teste genetice (dacă e cazul).
CAPITOLUL XVIII.2
Principalele boli neuromusculare la copil

Niculina Butoianu, Ioana Minciu, Diana Bârcă
În acest capitol vom prezenta în detaliu câteva din cele mai importante afecţiuni ne-
uromusculare în ordinea afectării topografice (vezi cap. XVIII.1. Abordarea pacientului
cu boală neuromusculară).
1. AFECŢIUNI ALE NEURONULUI MOTOR AL CORNULUI SPINAL
AMIOTROFIA SPINALĂ
Definiţie
Amiotrofia spinală (AMS) se caracterizează prin degenerarea primitivă şi moartea
prin apoptoză a corpilor celulari ai neuronilor motori periferici din măduva spinării
şi cei ai nucleilor motori ai trunchiului cerebral.
Incidenţa
Incidenţa AMS determinată de mutaţii pe cromozomul 5 este de 1/6000-10.000 nou
născuţi vii (până la 1/25.000) (Mayer, 2010).
Mod de transmitere
Este o afecţiune cu transmitere autozomal recesivă, determinată de mutaţii la nivelul
cromozomului 5 – 5q11.2-13.3, gena implicată se numește „survival motor neuron
gene” – gena SMN. Boala este determinată de deleţia homozigotă a exonului 7 din gena
SMN (Lefebvre, 1995).
Clasificarea
Este clinică, în funcţie de: vârsta de debut, realizarea achiziţiilor motorii (criteriu defi-
nitor) și vârsta decesului (Russman, 2007) (vezi tabelul XVIII.2.1.).
441
Tabelul XVIII.2.1. Clasificarea AMS (Russman, 2007)

AMS tip I (sever)
- debut: naștere – 6 luni
- pacienţii nu pot șade fără sprijin
- deces de obicei în jurul vârstei de 2 ani
AMS tip II (intermediar)
- debut: înainte de vârsta de 18 luni
- pacienţii pot șade fără sprijin, dar nu pot merge fără suport
- deces după vârsta de 2 ani
AMS tip III (ușor)
- debut: peste vârsta de 18 luni
- pacienţii pot merge fără suport
- deces în perioada de adult
- AMS tip III a – debut la vârsta de 3 ani
- AMS tip III b – debut la vârste între 3-30 ani
Tipul 0 (forma prenatală)
- debut prenatal
- nu are achiziţii motorii
- deces în primele 3 luni
Forme clinice
a. AMS tipul I (boala Werdnig – Hoffmann)

Debutul este înainte de vârsta de 6 luni, iar achiziţia motorie maximă este de susţinere a
capului.
Clinic
Se caracterizează prin scăderea motilităţii la nivelul proximal al membrelor, mai ac-
centuat la nivelul membrelor inferioare.
Mișcările spontane
• sunt foarte reduse la nivelul centurii pelvine și scapulare; pot fi prezente mișcări
antigravitaţionale la nivelul mâinilor și plantelor; frecvent mișcările la nivelul
mâinilor sunt reperezentate de un tremor fin denumit poliminimioclonus;
• deficitul se generalizează în câteva săptămâni, astfel că apare o tetrapareză flască

și simetrică;
• pacienţii pierd abilitatea de a ţine capul, iar cei care au forme foarte precoce nu fac
această achiziţie;
• sugarul are aspect de “floppy baby”, dat de afectarea în mai mică măsură a regiunii
distale a membrelor, care permit mișcări ale degetelor de la picioare și de la mâini
și chiar ale antebraţelor, în timp ce afectarea proximală majoră lasă rădăcinile mem-
brelor să se odihnească pe pat, coapsele în flexie-abducţie-rotaţie externă, genunchii
în semiflexie, piciorul în equin, braţele în rotaţie internă, coatele flectate, antebraţele

în pronaţie forţată, pumnii în extensie, degetele flectate (poziţie de batracian =
“frog-like position”)(Fig. XVIII.2.1.);
Paralizia mușchilor intercostali

• este frecventă și constantă, sugarul respiră numai cu diafragmul, ceea ce determină
o deprimare paradoxală a cutiei toracice în inspir, în timp ce abdomenul se ex-
pansionează (respiraţie paradoxală);
• datorită deficitului mușchilor intercostali, toracele e deformat, cu pectus excavatum

și evazarea coastelor inferioare (aspect în formă de “clopot”). Afectarea mușchilor
orbiculari ai buzelor și a maseterilor fac ca masticaţia și suptul să fie afectate destul
de precoce (Mayer, 2010).
Tulburările de deglutiţie
• apar destul de târziu în evoluţie;
• sugarii afectaţi obosesc rapid în timpul alimentării și pot începe să piardă în gre-
utate înainte ca acest lucru să fie evident, deoarece nu au aportul caloric adecvat.
Figura XVIII.2.1. Copil cu AMS tip I

Plânsul este scurt și fără vigoare, tusea ineficientă.
ROT sunt abolite precoce în cursul bolii, ajutând la diferenţierea de alte cauze de sin-
drom hipoton (de tip central, de exemplu, în care ROT sunt prezente).
Fasciculaţiile la nivelul limbii sunt prezente la majoritatea pacienţilor (Iannaccone,

1993).
Adesea atrofiile nu sunt aşa evidente în AMS tip I, deoarece există o tendinţă pentru
proliferare compensatorie a ţesutului subcutanat.
Funcţiile cognitive sunt normale și sunt atestate de privirea vioaie și de achiziţiile

psihice normale care contrastează cu lipsa activităţii motorii.
b. AMS tipul II (forma intermediară)
Debutul este între 6 – 18 luni, iar performanţa motorie maximă este achiziţionarea
poziţiei șezânde fără sprĳin.
Clinic
Deși tonusul muscular scăzut poate fi prezent de la naștere sau în primele luni de
viaţă, pacienţii cu AMS tip II pot dobândi achiziţiile motorii lent. Evoluţia este in-
sidioasă, motivul pentru care se prezintă la medic este mai frecvent întârzierea în
achiziţiile motorii decât regresul acestora (Mayer, 2010).
În momentul diagnosticului atitudinea spontană în decubit dorsal este identică cu cea

din tipul I, datorită hipotoniei, dar deficitul motor este mai puţin intens. De obicei
sugarul poate sta așezat cu trunchiul aplecat anterior, formând o gibozitate și adesea
cu sprĳin în trepied și coapsele flasce rămân în abducţie-rotaţie externă pe planul pa-
tului; deficitul pelvian nu permite de regulă suportul greutăţii corpului, membrele
superioare își păstrează o motilitate variabilă, ce permite utilizarea mâinilor pentru
activităţi cotidiene (duc obiectele la gură, dar rar ridică braţele deasupra capului
(Connolly si Iannaccone, 2006).
ROT rotuliene sunt întotdeauna abolite, ROT achiliene și ale membrelor superioare
pot fi conservate, dar dispar ulterior (Aicardi, 2009).
Deglutiţia este de obicei normală, tulburările de deglutiţie nu sunt o afectare frec-

ventă, dar deficitul mușchilor masticatori afectează mai frecvent capacitatea de a
mesteca. Tulburările de deglutiţie și de alimentare sunt mai frecvente la pacienţii care

au un control deficitar al capului sau care au afectare respiratorie. La pacienţii cu
AMS tip II disfagia poate fi rezultatul afectării neuronilor motori bulbari, care deter-
mină deficit muscular și scăderea eficienţei mușchilor limbii, mușchilor submentonieri
și deficit muscular care reduce postura compensatorie a capului în timpul alimentării.
(Chen et al., 2012).
Fasciculaţiile la nivelul limbii nu sunt o trăsătură frapantă ca în tipul I, fiind prezente

la 70% din pacienţii cu AMS tip II, ca şi tremorul membrelor (polimininioclonus)
(acestea sunt corelate cu fasciculaţiile în mușchii scheletici). (Iannaccone et al., 1993).
Pot apărea psudohipertrofia mușchilor gastrocnemieni, deformări scheletale și insu-

ficienţă respiratorie. Afectarea cutiei toracice este constantă (figura XVIII.2.2), dar de
importanţă variabilă: în aproximativ jumătate din cazuri nu există deformarea cutiei
toracice, cușca toracică este suplă și există o anumită expansiune respiratorie (Ianna-
ccone et al., 1993).
Figura XVIII.2.2. Scolioză la un pacient cu AMS tip II

c. AMS tipul III (boala Kugelberg-Welander)
Debutul este după vârsta de 18 luni (uneori doar la vârsta adultă), iar ca achiziţie
motorie maximă dobândesc mersul.
Clinic
Pacienţii sunt heterogeni din punct de vedere clinic. În mod tipic achiziţionează toate
funcţiile motorii, ca și mersul independent. Unii pot avea nevoie de scaun cu rotile
din copilărie, alţii își păstrează mersul și au o viaţă de adult cu deficit muscular minor.
Pacienţii cu AMS tip III se caracterizează prin deficit muscular proximal lent pro-
gresiv. Pacienţii adesea acuză simptome asociate cu deficitul muscular al extensorilor
și mușchilor abductori ai coapsei și descriu dificultăţi la urcatul scărilor sau de ridicare
dintr-o poziţie șezândă.
Unii pacienţi pot descrie un tremor ușor și ocazional, crampe musculare dureroase,
dificultăţi de mers sau alergare.
La examenul clinic prezintă deficit muscular de centură pelvină mult mai accentuat
decât la nivelul centurii scapulare, cu Gowers pozitiv și mers legănat.
Aproximativ 1/3 din pacienţi pot prezenta deficit al musculaturii faciale și al mase-
terilor (D’Amico et al., 2011).
ROT sunt diminuate (cele achiliene pot fi prezente până târziu în cursul bolii). Fas-
ciculaţiile pot fi prezente la nivelul limbii sau la nivelul mușchilor centurii scapulare
(mai ales după testarea forţei musculare). Poate fi prezent poliminimioclonus, un
tremor fin, neregulat la nivelul degetelor când membrele superioare sunt întinse
anterior.
Pseudohipertrofia de moleţi se poate întâlni, dar mai evidente sunt atrofiile muscu-
laturii afectate.
Tulburările de sensibilitate sunt absente.
Retracţiile sunt de obicei ușoare atât timp cât pacienţii rămân ambulatori.
Examene paraclinice
a. Analize de laborator
Creatinkinazele (CK) sunt parametru de evaluare în bolile neuromusculare; în AMS
au valori normale sau ușor crescute.
b. Analize electrofiziologice
Aceste teste au fost folosite în trecut pentru a stabili diagnosticul de AMS, dar în pre-
zent au un rol puţin important, fiind folosite în special când testarea genetică molecu-
lară a genei SMN1 este normală. Deoarece mutaţiile apar în aproximativ 93% din
pacienţii cu AMS, testarea genetică a înlocuit studiile electrofiziologice și biopsia în
diagnosticul primar al bolii (Connolly și Iannaccone, 2006).
Caracteristicile electromiografice ale afecţiunii arată trăsături de denervare și scădere

a potenţialului de acţiune motorie. Activitatea spontană de tip sharp waves pozitive,
fibrilaţii și ocazional fasciculaţii, apare cel mai frecvent în AMS tip I și ocazional în
AMS tip II, dar nu în AMS tip III (Hausmanowa-Petrusewicz și Karwanska, 1986).
Vitezele de conducere nervoasă (VCN) motorii și senzitive sunt normale.
Studiile electrofiziologice sunt utile în diferenţierea atrofiilor musculare spinale de

alte afecţiuni neurogene sau miogene.
c. Examenul anatomo-patologic
Biopsia musculară NU este necesară pentru diagnosticul de AMS când datele clinice
și EMG sunt caracteristice, și diagnosticul de certitudine se poate pune prin testare
genetică (Aicardi et al., 2009). Nu au fost descrise modificări patognomonice. Biopsia
musculară poate fi necesară pentru a diferenţia atrofiile musculare spinale de alte boli
neuromusculare atunci când testarea genetică nu e relevantă.
d. Testarea genetică
Întrucât mutaţiile de tip deleţie apar în aproximativ 93% din pacienţii cu AMS, restul
fiind mutaţii punctiforme, au fost puse la punct teste calitative și cantitative pentru
determinarea mutaţiilor din regiunea 5q11.2 – 13.3. (Lefebvre, 1995).
Astfel, în prezent testarea genetică a înlocuit studiile electrofiziologice și biopsia în

diagnosticul primar al bolii, deleţia homozigotă a exonului 7 din gena SMN – 5q12.2-
13.3 se pune în evidenţă prin metoda PCR – RFLP (PCR – Restriction fragment length
polymorphism) (Prior, 2007).
Diagnostic pozitiv
Trăsăturile clinice și paraclinice comune ale AMS sunt redate în Tabelul XVIII.2.2.
(Zerres și Rudnik-Schöneborn, 2003).
Tabelul XVIII.2.2. Semne clinice și paraclinice în AMS

Deficit muscular simetric al membrelor și trunchiului
Mușchii proximali > distali
Fasciculaţii limbă, tremor al membrelor
CK <10 ori faţă de limita superioară
EMG neurogen
Sursă: adaptat după Zerres și Rudnik-Schöneborn, 2003.
Luând în considerare toate aspectele prezentate anterior a fost elaborat un algoritm

de diagnostic (Wang et al., 2007):
• orice pacient care prezintă semne clinice sugestive pentru AMS trebuie testat
pentru deleţia homozigotă a SMN1, care poate confirma diagnosticul de AMS 5q;
• un test negativ trebuie urmat de reevaluare clinică pentru trăsături atipice și testare
de laborator pentru: CK și studii electrofiziologice; dacă aceste analize paraclinice
sugerează o boală de neuron motor se va trece la etapa genetică următoare, adică
MLPA (Multiplex ligation-dependent probe amplification); tehnologia MLPA este
capabilă să detecteze numărul de copii ale unui locus genomic specific, astfel se
poate folosi pentru cuantificarea numărului de copii genice SMN1; este utilă în de-
tectarea heterozigoţilor compuşi (care au o singură copie SMN1) și pentru infir-
marea bolii (cei cu două copii SMN1);
• în urma acestei testări dacă pacientul prezintă 1 copie SMN1 se stabilește statusul
de heterozigot compus și se va trece la secvenţiere pentru depistarea mutaţiilor
intragenice;
• dacă la MLPA sunt prezente 2 copii SMN1, investigaţiile trebuie îndreptate către
altă boală de neuron motor: biopsie mușchi și nerv, teste genetice pentru miopatii,
neuropatii, studii imagistice, teste de screening metabolic.
Diagnosticul prenatal
În prezent este posibilă efectuarea testului de deleţie după vârsta de 10 săptămâni
gestaţionale prin biopsie din vilozităţile corionice sau amniocenteză în săptămânile
15-18.
Tratament
Nu există tratament specific curativ, ci numai suportiv al infecţiilor respiratorii, orto-
pedic, recuperator pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii. Este important de trimis pă-
rinţii la sfat genetic pentru evaluarea riscului de recurenţă, având în vedere că testarea
genetică în timpul sarcinii este posibilă.
Evoluţie, prognostic
Variază în funcţie de forma clinică:
AMS tip I
Disfagia și oboseala din timpul alimentării pot determina retard al creșterii, care poa-
te fi insidios. Deficitul de creștere poate exacerba deficitul muscular, ceea ce duce la
un cerc vicios care constă în alimentare deficitară, oboseală, deficit care accentuează
dificultăţile de alimentare. Balanţa negativă de nitrogen poate reduce rezervele și
crește sensibilitatea la infecţii. Persistenţa alimentaţiei pe cale orală poate determina
pneumonie de aspiraţie (Iannaccone, 2007).
Complicaţiile ortopedice pot fi prezente de la naștere(picior strâmb congenital uni-

sau bilateral).
Trăsătura cheie de prognostic este de fapt funcţia maximă achiziţionată, care în acest
fenotip constă în faptul că pacienţii nu achiziţionează abilitatea de a șade nesusţinuţi.
Astfel, majoritatea decedează prin insuficienţă respiratorie în primii 2 ani de viaţă.
Deși sunt cazuri în care au o supravieţuire prelungită cu suport ventilator invaziv,
măsurile neinvazive ca ventilaţia intermitentă cu presiune pozitivă nu au îmbunătăţit
evoluţia nefavorabilă a acestor pacienţi (Zerres et al., 1997).
AMS tip II
În acest fenotip este o perioadă iniţială de progresiune rapidă (regres motor), apoi
stabilizare (după 1-2 ani de la debut), și ulterior afectarea respiratorie, tulburări de
vorbire și deglutiţie care conduc la deces la o vârstă medie de 20 ani.
Copiii cu fenotipul II au un risc mai mare de retracţii articulare, în special în flexie a

cotului, retracţii și pronaţie la nivelul degetelor, varus equin la nivelul picioarelor,
contracturi în flexie la nivelul genunchilor și șoldurilor. Aceste retracţii care împiedică
verticalizarea pasivă, luxaţia și bazinul oblic precipită deformarea coloanei vertebrale.
Apare o scolioză cvasiconstantă, care se accentuează în perioada pubertăţii și agra-
vează afectarea respiratorie, ca și retracţiile intercostale care rigidizează cutia toracică.
Afectarea intercostală duce mai mult sau mai puţin rapid la un sindrom funcţional
respirator de tip restrictiv de severitate variabilă și tendinţa la deformare a toracelui;
capacitatea vitală este mai bună în poziţia alungită până la 900. Deficitul mușchilor
expiratori induce o dificultate de expansionare a toracelui, care agravează tendinţa la
constipaţie și reflux gastroesofagian, care sunt frecvent asociate. Afectarea respiratorie
legată de somn (”sleep-disordered breathing“) este în prezent recunoscută ca o cauză
semnificativă de morbiditate la pacienţii cu sindrom pulmonar restrictiv. Studiile

arată că recunoașterea și diagnosticarea precoce îmbunătăţesc calitatea și prelungesc
durata vieţii (Wang et al., 2007).
În AMS tulburarea respiratorie legată de somn se referă la hipoventilaţie. Pacienţii cu

vârste sub 5 ani nu cooperează pentru testele funcţionale respiratorii (spirometrie),
de aceea testarea gazelor sanguine din sângele capilar, determinarea “end tidal CO2”
dimineaţa precoce pot fi folosite ca indicatori ai hipoventilaţiei legate de somn (hipo-
ventilaţie nocturnă). Dacă pacientul are deficit bulbar sau obezitate severă poate exis-
ta și o obstrucţie a căilor respiratorii superioare sau apnee obstructivă în somn, care
se adaugă la hipoventilaţia nocturnă. Ambele probleme se tratează cu ventilaţie noc-
turnă. Dacă nu sunt dovezi pentru o tulburare legată de somn, pacienţii trebuie re-
evaluaţi cu polisomnografie sau oximetrie anual.
Afectarea pulmonară, care este cauză majoră de morbiditate și mortalitate la pacienţii

cu AMS tip I și II este determinată de combinarea mai multor factori favorizanţi:
deficitul mușchilor inspiratori și expiratori (cu o implicare predominantă a mușchilor
expiratori și intercostali), scolioza (la pacienţii care pot sta în șezut), tulburările de
deglutiţie și refluxul gastroesofagian. Astfel se realizează o progresie către insuficienţă
respiratorie diurnă (favorizată de infecţii respiratorii recurente), desaturare nocturnă,
hipoventilaţie nocturnă și apoi hipercarbie diurnă (Wang et al., 2007).
Prognosticul, care este foarte variabil, depinde în mare măsură de gradul de afectare
al mușchilor respiratori și de problemele asociate determinate de dezvoltarea cifosco-
liozei, care poate apărea în perioada de sugar. Pacienţii afectaţi pierd abilitatea de a
șade independent pe la mĳlocul adolescenţei. Durata de viaţă variază de la 2 ani până
la a 3-a decadă de viaţă, moartea fiind rezultatul infecţiilor respiratorii în majoritatea
cazurilor (Russman et al., 1996; Zerres et al., 1997).
AMS tip III

Conform cu ultimele studii tipul III este definit prin achiziţia mersului fără sprĳin, ca
funcţie maximă achiziţionată, deși ambulaţia poate fi apoi pierdută la un număr de
pacienţi.
Datele din literatură arată că scolioza este o problemă majoră la jumătate din pacienţii
cu AMS tip III. Oricum aceasta este mai puţin frecventă decât la cei cu tipul II și nu
este atât de severă. Ea este mai frecventă la cei care au pierdut ambulaţia. Subluxaţia
de șold este de asemenea frecventă (Connolly și Iannaccone, 2006).
Afecţiunile pulmonare sunt cauza majoră de morbiditate și mortalitate la pacienţii cu

AMS tip I și II dar în proporţie mică la pacienţii cu AMS tip III (Connolly și Iannaccone,
2006).
Astfel sindromul funcţional respirator restrictiv lipsește sau este frust în perioada
copilăriei, dar evolutivitatea respiratorie este incontestabilă și trebuie constant căutată
la vârsta de adult pentru a evita riscul unei decompensări acute care este rezultatul
unei insuficienţe cronice instalate insidios.
Evoluţia este lentă, câteodată precipitată de o infecţie intercurentă, de un puseu de

creștere sau de apariţia obezităţii. Disfuncţia motorie rămâne în principal moderată,
dar poate fi accentuată de complicaţiile ortopedice (varus equin, contracturile în flexie
la nivelul genunchilor și șoldurilor, prezenţa scoliozei) care trebuie evitate sau contro-
late prin tratament kinetoterapeutic și ortopedic adaptat (Mayer, 2010).
Neuropatii
2. AFECŢIUNI ALE NERVILOR PERIFERICI periferice
Din punct de vedere topografic afecţiunea se poate localiza la diferite niveluri:
− Radiculopatie – leziune la nivelul unei rădăcini nervoase
− Poliradiculopatie – leziunea cuprinde mai multe rădăcini
− Plexopatie – leziunea afectează un plex nervos
− Mononeuropatie – leziunea este la nivelul unui nerv periferic
− Mononeuropatia multiplă (mononevrita multiplex) – multiple leziuni la nivelul
mai multor nervi periferici
− Poliradiculonevrita – afecţiune difuză la nivelul rădăcinilor și trunchiurilor ner-
voase
− Polineuropatia – leziune simetrică, bilaterală a nervilor periferici
Vom detalia afecţiunile mai des întâlnite în practica medicală și care pot pune
probleme de diagnostic diferenţial și de tratament specific.
2.1. POLIRADICULONEVRITA DEMIELINIZANTĂ ACUTĂ

(SINDROM GUILLAIN BARRE – SGB)
Definiţie
SGB este o afecţiune inflamatorie a sistemului nervos periferic cu afectare senzitivo
– motorie demielinizantă a rădăcinilor și trunchiurilor nervoase, cu evoluţie ascen-
dentă.
Epidemiologie
Incidenţa acestei afecţiuni este de 0,6 -2,4 /100.000 locuitori (Dimachkie și Barohn,
2011).
Fiziopatologie
În prezent se consideră că este o afecţiune mediată imun. O infecţie acută în antecedente
cu 3-6 săptămâni anterior simptomelor neurologice a fost raportată în 70-80% din
cazuri. Aceasta este de obicei gastrointestinală sau de tract respirator superior, dar au
fost de asemenea raportate febră de origine necunoscută, infecţie cu exantem la un
număr semnificativ de cazuri și de asemenea vacinări cu vaccinuri variate (Schessl,
2006).
Cei mai frecvenţi agenţi patogeni identificaţi la copii au fost: virusurile Coxsackie,
Chlamydia pneumoniae, cytomegalovirus, Mycoplasma pneumoniae. La copii, în
studiile realizate în ţările cu standard ridicat de viaţă Camphylobacter jejuni nu mai
joacă un rol epidemiologic semnificativ. Acesta a fost însă raportat în antecedentele
infecţioase la copii în China, ţări din America de Sud și Africa (Wu et al., 1997; Schessl
et al., 2006; Nachamkin et al., 2007).
Clinic
Boala evoluează în 3 faze (Korinthenberg și Mönting, 1996; Korinthenberg et al., 2007;
Butoianu și Măgureanu, 2004; Sladky și Ashwal, 2012):
1. Faza de extensie – durată 12 ore (3 – 30 zile) în care apar manifestări neurologice
cu evoluţie ascendentă;
2. Faza de platou – durată 1 – 3 săptămâni, în care semnele neurologice au intensitate
maximă;
3. Faza de recuperare – durata 1 săptămâna – 28 luni, în care are loc remiterea simp-
tomelor.
Semnele clinice caracteristice sunt:

Deficitul motor
− este de obicei primul simptom la aproape toţi pacienţii și este prezent iniţial la
nivelul centurii pelvine;
− pacienţii acuză tulburări de mers și dificultăţi de urcare a scărilor;
− este bilateral, simetric, proximal, iniţial la nivelul membrelor inferioare și progre-
sează caudo-cranial, putând interesa și membrele superioare;
− peste 50 % din cazuri ating deficitul maxim în 2 săptămâni, 80% în 3 săptămâni și
90% în 4 săptămâni (Dimachkie și Barohn, 2011).
Deficitul mușchilor respiratori

− poate apărea ca o complicaţie în evoluţie, în 10 -15% din cazuri fiind nevoie ca
pacienţii să beneficieze de suport ventilator;
− afectarea severă a musculaturii membrelor superioare este factorul cel mai predictiv
de insuficienţă respiratorie, ce corespunde conceptului de paralizie ascendentă
(Korinthenberg, 2013);
− pe parcursul evoluţiei, deficitul muscular și dizabilitatea vor fi evaluate folosind
scala MRC (Medical Research Council) (Kleyweg et al., 1991, Dyck et al., 2005) și
scorul de dizabilitate prezentat în tabelul XVIII.2.3. (Hughes et al., 1978).
Deficitul musculaturii inervate de nervii cranieni

− este mai frecvent întâlnit la copii decât la adulţi (Ryan et al., 2010);
− deficitul facial este întâlnit în până la 45% de cazuri, iar afectarea nervilor bulbari
(IX, X) la aproximativ un sfert din pacienţi (Bradshaw și Jones, 1992, Delanoe et al.,
1998).
ROT
− sunt diminuate sau abolite cel puţin la membrele afectate și reprezintă criteriu
obligatoriu de diagnostic (vezi diagnostic pozitiv).
Tulburările senzitive
− pot fi reprezentate de durerile musculare și de tulburări de sensibilitate profundă;
pot lipsi, dar când sunt prezente sunt distale, în pattern ”mănușă -ciorap“;
− sunt afectate în ordine descrescândă a frecvenţei: sensibilitatea proprioceptivă, du-
reroasă, tactilă;
− durerea poate fi primul simptom la mulţi pacienţi, iar în momentul diagnosticului
1/3 din copii pot avea dureri foarte severe (Korinthenberg, 2013).
Tulburările vegetative
− sunt rare la copii însă este important să fie monitorizate;
− constau în hipotensiunea ortostatică, tulburări sfincteriene (foarte rare), perturbări
vasomotorii.
Tabelul XVIII.2.3. Scorul de dizabilitate în SGB

Scor Clinic
0 Sănătos
1 Semne minore, poate să alerge
2 Poate să meargă 10 m sau mai mult fără ajutor, dar nu poate alerga
3 Poate să meargă 10 m într-un spaţiu deschis cu ajutor
4 Imobilizat la pat sau în scaun cu rotile
5 Necesită ventilaţie asistată cel puţin o parte a zilei
6 Moarte
Sursă: Hughes et al., 1978)
Examene paraclinice
a. Analize de laborator
• examenul LCR arată disociaţia albumino – citologică: proteinorahie crescută și celule
< 10/mmc care este caracteristică SGB (corelată cu clinica sugestivă);
• LCR poate fi normal în primele zile, aceste modificări apar din săptămâna a 2 – a
de boală (după 10 zile) (Asbury și Cornblath, 1990; Dimachkie și Barohn, 2011);
• dacă sunt >50 celule/mmc trebuie luate în considerare infecţia HIV, poliradiculita
CMV, sarcoidoza (Dimachkie și Barohn, 2011).
b. Examen neurofiziologic
• EMG arată traseu neurogen, cu VCN motorii mult scăzute;
• în mod specific modificările valorilor VCN sunt segmentare, neomogene, neunifor-
me, realizând dispersie temporală și ajută la diagnosticul diferenţial cu polineuro-
patiile ereditare senzitivo-motorii demielinizante, unde scăderea VCN este uni-
formă;
• de asemenea, altă trăsătură caracteristică SGB este prezenţa blocului de conducere
(Asbury și Cornblath, 1990; van Doorn et al., 2008)
Diagnostic pozitiv
Criteriile de diagnostic pozitiv sunt (Tabelul XVIII.2.4) (Asbury și Cornblath, 1990;
van Doorn, 2013):
• Deficit motor progresiv la mai mult de un membru, care variază de la deficitul mus-
cular minim la nivelul membrelor inferioare la paralizie totală a celor patru mem-
bre;
• Areflexia de grade variate – ROT achiliene absente și ROT rotuliene și bicipital scăzute;
• LCR – creșterea proteinorahiei după 1 săptămână de afectare clinică, cu <10 ele-
mente mononucleare/mmc;
• Anomalii ale VCN într-un anumit moment al bolii (în aproximativ 80% din cazuri).
Tabelul XVIII.2.4. Criteriile de diagnostic ale SGB

Criterii de diagnostic necesare
• Deficit muscular progresiv la mai mult de un membru (variabil până la paralizie totală a membrelor)
• Areflexia osteotendinoasă de grade variate
Criterii foarte sugestive pentru diagnostic
• Progresia simptomelor în zile până la 4 săptămâni
• Deficit motor bilateral, simetric
• Semne sau simptome sensitive discrete /excepţie durerea (poate fi semnificativă)
• Afectarea nervilor cranieni (VII bilateral, IX, X)
• Recuperarea începe în 2-4 săptămâni după faza de progresie
• Simptome vegetative
• Absenţa febrei la debut
• LCR: proteinorahie ↑ (din săptămâna 2), < 10 elem mononucleate/mmc
• Anomalii electrofiziologice: VCN ↓↓↓, dispersie temporală, bloc de conducere
Criterii care exclud diagnosticul
• Absenţa semnelor care sunt sugestive pentru alte afecţiuni cu tablou clinic similar: porfirie, difterie,
neuropatie determinată de Pb, poliomielita, alte boli toxice/infecţioase
• Botulism, miastenie
• Sindrom senzitiv pur (fără deficit muscular)
• Paralizie periodică familială
Sursă: Asbury și Cornblath, 1990; van Doorn, 2013, cu modificări
Tratament
SGB este o urgenţă medicală! Tratamentul constă în tratament simptomatic/măsuri
generale și tratament patogenic.
Tratamentul simptomatic și măsurile generale de supraveghere au scopul de a pre-

veni și trata complicaţiile potenţial fatale (van Doorn et al., 2008; van Doorn, 2013):
− monitorizare regulată a funcţiei pulmonare (frecvenţa respiratorie, capacitatea vi-
tală) iniţial la 2–4 ore, în faza stabilă la fiecare 6–12 ore;
− verificarea semnelor de disfuncţie vegetativă (TA, AV, diureza pe 24 ore, dimen-
siunea pupilelor, prezenţa ileusului);
− verificarea deglutiţiei înainte de fiecare masă;
− recunoașterea și tratamentului durerii (antiinflamatorii nesteroidiene, medicamente
pentru durerea neuropată (pregabalin, gabapentin, antidepresive triciclice, cortico-
steroizi) (Ryan et al., 2010);
− prevenirea și tratarea infecţiilor și emboliei pulmonare;
− prevenirea escarelor de decubit și a retracţiilor.
Tratamentul patogenic (specific)

Patogeneza afecţiunii implică mecanisme autoimune, care au determinat diverse
abordări imunosupresive și imunomodulatoare. Glucocorticoizii, chiar și în doze
mari sunt în prezent consideraţi ineficienţi, cel puţin în monoterapie (Korinthenberg,
2013).
Tratamentul specific este reprezentat de:

1. Imunoglobuline intravenos (IVIG)
− sunt tratamentul preferat la copii datorită administrării facile;
− doza totală recomandată este de de 2 g /kgc administrată fie în cursul a 5 zile în
doză de 0,4 g / kgc / zi fie în 2 zile în doză de 1g / kgc / zi (Jones, 1996; Ryan et al.,
2010);
− răspunsul clinic la tratament apare de obicei în 3-7 zile de la începerea tratamen-
tului.
2. Plasmafereza (PE)
− poate fi un tratament eficient și sigur la copiii care au o greutate mai mare de 10 kg;
− se realizează 4 – 5 schimburi, într-o schemă alternativă (Lamont et al., 1991; van
Doorn et al., 2008).
Indicaţii pentru începerea tratamentului cu IVIG sau PE (van Doorn et al., 2008, van
Doorn, 2013):
− pacienţi sever afectaţi (inabilitatea de a merge fără ajutor – scala de dizabilitate
SGB > 3;
− de preferat începerea în primele 2 săptămâni de la debut;
− IVIG 0,4 g/kgc/zi 4 zile sau 1 g/kgc/zi 2 zile;
− Plasmafereza – standard 5 X PE –total 5 schimburi de volum plasmatic;
− nu se știe dacă Ig sunt eficiente la pacienţii cu afectare ușoară (scor de dizabilitate
SGB < 2);
− indicaţii pentru repetarea curei de IVIG: deteriorare secundară după îmbunătăţire
iniţială sau stabilizare (fluctuaţie legată de tratament): 0,4 g/kgc/zi, 5 zile;
− nu s-a dovedit eficientă repetarea curei cu IVIG la pacienţii a căror stare continuă
să se înrăutăţească.
În general, necesitatea unei terapii specifice pentru copiii cu SGB trebuie evaluată
diferit de cea a adulţilor, deoarece evoluţia bolii adesea este mult mai favorabilă și
simptomatologia se remite spontan.
Deoarece imposibilitatea prelungită a mersului și tratamentul respirator reprezintă

un pericol pentru apariţia complicaţiilor secundare, terapia cu imunoglobuline este
justificată la copiii care nu merg. De asemenea este valabil si pentru copiii care pot
merge dar au o deteriorare evidentă și riscă să piardă ambulaţia.
Evoluţie
Pe termen scurt, în faza acută a bolii pot apărea următoarele complicaţii:
− Insuficienţa respiratorie acută
− Tulburările de deglutiţie
− Afectarea cardiovasculară
− Complicaţiile de decubit
Indicaţii pentru internarea în serviciul de terapie intensivă

− Deficit rapid progresiv, adesea cu afectarea respiraţiei (capacitatea vitală < 20 ml/
kg)
− Necesitatea ventilaţiei mecanice
− Tulburări de deglutiţie cu risc crescut de infecţie pulmonară
− Disfuncţie vegetativă severă
Pe termen lung sau în cursul cronicizării

− copiii au o evoluţie mai scurtă și o recuperare mai bună decât adulţii cu poliradi-
culonevrită demielinizantă acută (Bradshaw și Jones, 1992);
− 40% din copii pierd ambulaţia (Sladky, 2004), și 15-20% necesită ventilaţie asistată,
dar aceștia nu sunt factori predictivi pentru un deficit motor persistent (Bradshaw
și Jones, 1992; Korinthenberg și Mönting, 1996);
− în majoritatea cazurilor există o afectare reziduală minimă la 1-4 luni de la debut
(Bradshaw și Jones, 1992; Korinthenberg și Mönting 1996, Korintherberg, 2013),
constând în: absenţa ROT (27%), hipoestezie (15%), ataxia trunchiului, tremor la
nivelul degetelor; a fost raportat un deficit muscular minor în 23% din cazuri, care
afectează în special flexorii gâtului, abductorii coapsei și flexorii degetelor.
2.2. NEUROPATIILE GENETICE
NEUROPATII EREDITARE SENZITIVO – MOTORII. BOALA CHARCOT-

MARIE-TOOTH
Definiţie
Neuropatiile ereditare senzitivo – motorii sunt cele mai frecvente neuropatii determi-
nate genetic. Sunt polineuropatii cronice, heterogene genetic.
Afectarea clinică este predominant motorie și în mai mică măsură senzitivă, și nu este
consecinţa unei cauze dobândite sau identificate (Puwanant și Herrmann, 2011).
Clasificare
Variatele subtipuri de boală Charcot-Marie-Tooth (CMT) sunt clasificate în funcţie de
vitezele de conducere (VCN), de patologia presupusă (demielinizantă sau axonală),
de modul de transmitere (AD, AR, X-linkat), de vârsta de debut (perioada de sugar,
copilărie, adolescenţă, perioada de adult) și de mutaţiile genetice specifice.
• Clasificare după modul de transmitere

− Autozomal dominant/ recesiv;
− X-linkat.
• Clasificare după VCN
− CMT demielinizantă: VCN motorii < 30 m/s;
− CMT axonal: VCN motorii > 40 m/s;
− Forme intermediare: 30 < VCN motorii < 40 m/s.
• Clasificare după mutaţiile specifice
CMT tip 1 se referă la neuropatiile senzitive și motorii demielinizante, iar cele axo-
nale sunt CMT tip 2. Ambele tipuri au debut în copilărie și se transmit AR.
CMT 1 este un grup heterogen de boli, având în comun afectarea unei proteine din
structura mielinei. Subtipurile acestei clase sunt clinic nediferenţiabile și se stabilesc
numai prin studii de genetică moleculară (Tabelul XVIII.2.5.).
CMT 2 este o afecţiune heterogenă din punct de vedere al transmiterii genetice (de
obicei AD, dar au fost descris și cazuri AR și X linkate) care au un tablou clinic ase-
mănător cu cel din CMT 1 și care va fi descris mai jos. Au fost identificate prin teste
moleculare mai multe subtipuri genetice care au fenotip identic (Tabelul XVIII.2.6.).
CMT 3 apare în perioada de sugar și se caracterizează prin demielinizare severă.
CMT 4 este o polineuropatie AR cu debut în copilărie sau la adultul tânăr (Amato și

Russel, 2008b).
Tabelul XVIII.2.5. Subtipurile CMT 1 cu genele implicate

Subtip CMT 1 Gena
CMT 1 A PMP 22
CMT 1 B MPZ
CMT 1 C LITAF
CMT 1D EGR 2
CMT 1E PMP 22
CMT 1F/2E NEFL
Sursă: Saporta et al., 2011, modificat
Tabelul XVIII.2.6. Subtipurile CMT2 cu genele implicate

Subtip CMT 2 Gena
CMT2A1/A2 KIF1B/ MFN2
CMT2B RAB7A
CMT2B1/2B2 LMNA/ MED25
CMT2C TRPV4
CMT2D GARS
CMT2E/1F NEFL
CMT2F HSPB1
CMT2G 12q12-q13
CMT2H/2K GDAP1
CMT2I/2J MPZ
CMT2L HSPB8
CMT2N AARS
CMT2O DYNC1H1
CMT2P LRSAM1
Sursă: Saporta et al., 2011, modificat
Fenotipul Charcot –Marie – Tooth

Simptomele încep tipic în primele două decade de viaţă, dar se pot manifesta și în
perioada de adult. Deficitul muscular și atrofiile sunt insidioase, simetrice și de obi-
cei debutează distal la membrele inferioare. Dezvoltarea motorie pe etape e normală.
Pacienţii afectaţi descriu că nu pot alerga, sunt inabili motor sau au ”instabilitate la
nivelul gleznei”. Deformările la nivelul picioarelor (picior scobit) reprezintă frecvent
motivul de prezentare la medic. La examenul clinic se constată mers stepat, pacientul
prezintă amiotrofii distale simetrice, predominant la membrele inferioare, iar ROT
sunt abolite, predominant distal. Tulburările de sensibilitate sunt minore, distale,
simetrice, predominant afectând sensibilitatea proprioceptivă.
Electrofiziologie
Examenul electrofiziologic evidenţiază EMG de tip neurogen, iar în funcţie de tipul
neuropatiei se evidenţiază scădere marcată și uniformă a VCN motorii la membrele
superioare și inferioare, în formele demielinizante, VCN motorii putând fi frecvent
nedectabilă la nivelul nervului peroneal. Dacă sunt neuropatii axonale VCN sunt
normale sau ușor scăzute, iar în formele intermediare VCN au valori cuprinse între
30 și 40 m/s.
Tratament
În aceste afecţiuni nu există tratament curativ, tratamentul este simptomatic. Pacienţii
trebuie evaluaţi și trataţi de o echipă multidisciplinară: neurologi, psihiatri, ortopezi,
kinetoterapeuţi şi ergoterapeuţi.
Durerea poate fi de tip musculoscheletal (osteoartropatie /deformări scheletice), ne-

uropatică sau determinată de crampe neurogene. Dispozitivele ortotice sunt eficiente
în reducerea durerii piciorului de tip musculoscheletal datorate piciorului scobit.
Celelalte tipuri de durere se pot ameliora prin fizioterapie, exerciţii de întindere, orte-
ze, analgezice sau medicamente folosite în durerea neuropată (gabapentin, antidepre-
sive triciclice) și intervenţie chirurgicală când este cazul.
Oboseala și somnolenţa excesivă în timpul zilei au fost raportate și sunt determinate de

creșterea efortului fizic, insuficienţa respiratorie sau apneea de somn. Managementul
vizează factorii precipitanţi.
Tratamentul chirurgical trebuie evitat, cu excepţia cazurilor în care pacientul dezvoltă

deformări progresive ale piciorului, gleznei sau alte deformări articulare care sunt
simptomatice, limitează funcţionalitatea și nu răspund la tratamentele conservatoare.
Evoluţie
Este lent progresivă pe durata mai multor ani, majoritatea pacienţilor rămânând ac-
tivi o perioadă nedefinită, dar deformarea piciorului tinde să se accentueze cu timpul.
În formele cu debut precoce evoluţia este mai gravă.
3. AFECŢIUNI ALE JONCŢIUNII NEUROMUSCULARE
Sindroamele miastenice
Reprezintă un grup de afecţiuni dobândite sau moştenite, care sunt consecinţa unei
tulburări în transmiterea neuro-musculară (bloc neuro-muscular) şi care se carac-
terizează clinic prin slăbiciune şi fatigabilitate musculară.
Date anatomice și fiziopatologice

Joncţiunea neuromusculară (JNM) este formată din terminaţii nervoase presinaptice
și de placa motorie terminal postsinaptică. La nivelul JNM axonul motor distal pierde
teaca de mielină și se extinde pentru a forma dilataţii ale nervului terminal presinaptic.
Acestea conţin mitocondrii și vezicule sinaptice care depozitează acetilcolina (Ach).
Veziculele sunt organizate cu zone active specializate, alături de canale de calciu vol-
taj dependente (CCaVD). De asemenea canalele de potasiu voltaj dependente (CKVD)
sunt prezente la nivelul terminaţiei nervoase presinaptice (Viegas și Vincent, 2014).
Membrana postsinaptică este pliată pentru a forma pliuri joncţionale. Vâfurile aces-
tora se întind foarte aproape de zonele active presinaptice și conţin cea mai mare
densitate de receptori de acetilcolină (AChR). În profunzimea acestor pliuri se află

puţini AChR, dar foarte multe canale de sodiu voltaj dependente (CNaVD) (Viegas și
Vincent, 2014).
Gruparea AChR este esenţială pentru o neurotransmitere eficientă. Dezvoltarea JNM

este dependentă de anumite proteine cheie: agrin, rapsyn, muscle-specific kinase
(MuSK), low density lipoprotein receptor-related protein 4 (Lrp4), and docking
protein 7 (Dok-7). Fanta sinaptică între membranele pre- și postsinaptică conţine
lamina bazală de care este ancorată (Viegas și Vincent, 2014).
AfectareaJNM cuprinde disfuncţii la nivelul tuturor părţilor componente ale sistemului

de transmisie: potenţialul de acţiune a impulsului nervos, depozitarea și eliberarea de
acetilcolină, activitatea acetilcolinesterazei, reducerea numărului de receptori de ace-
tilcolină, legarea de receptorii plăcii neuromusculare, generarea și propagarea poten-
ţialului de acţiune la nivel muscular. Mecanismul autoimun este predominant.
MIASTENIA AUTOIMUNĂ (MIASTENIA GRAVIS)
Definiţie
Miastenia gravis (MG) autoimună este o afecţiune neuromusculară caracterizată prin
afectarea transmiterii impulsului nervos la mușchi. Această afectare este determinată
de un atac autoimun împotriva componentelor JNM sau membraneii postsinaptice a
mușchiului scheletic striat.
Este o afecţiune heterogenă, atât din punct de vedere clinic cât și biologic, în funcţie
de autoanticorpii specifici care reprezintă trăsătura caracteristică patogenică și diag-
nostică principală.
Incidenţa
Este de 1-9 la 1.000.000 locuitori (Amato și Russel, 2008a), cu o prevalenţă de 25-
142/1.000.000, cu o frecvenţă ușor crescută la fete.
Etiopatogenie
La majoritatea pacienţilor răspunsul autoimun este mediat de anticorpi (Ac) împotriva
receptorului de acetilcolină (AchR). La aproximativ 5 % din pacienţii cu MG auto-
anticorpii sunt direcţionaţi împotriva MuSK, care joacă un rol central în aglutinarea
AchR și a altor componente de la nivelul JNM (Hoch et al., 2001). Recent a fost iden-
tificat agrin receptor LRP4, o moleculă care formează un complex cu MuSK și care
reprezintă o nouă ţintă antigenică la o proporţie mică de pacienţi cu MG care nu au

Ac împotriva AchR sau MuSK (Higuchi et al., 2011; Pevzner et al., 2012).
Rolul timusului în patogenia MG este evidenţiat de beneficiul timectomiei și de pre-

zenţa frecventă a anomaliilor histologice, precum timomul și hiperplazia foliculară
(Le Panse et al., 2010). Aproximativ 15-20% din pacienţi, de obicei cei cu vârste peste
40 de ani, au un timom determinat de proliferarea celulelor epiteliale (Marx et al.,
2013). La 50% din pacienţii cu vârste sub 45 de ani, tipic, de sex feminin cu Ac AchR,
timusul are o hiperplazie foliculară, caracterizată prin prezenţa centrilor germinali
(Marx et al., 2013).
Rolul celulelor timice de tip B în producerea Ac AchR a fost clar demonstrat (Aissaoui
et al., 1999).
Clasificare
Pe măsură ce au fost făcute descoperiri legate de etiopatogenie s-a dovedit că MG re-
prezintă un grup heterogen de afecţiuni.
Astfel, în primul rând pot fi împărţite în două categorii mari: MG cu anticorpi AChR
(Ac AChR) prezenţi și MG cu anticorpi absenţi (Tabelul XVIII.2.7.). Aproximativ
50% din pacienţii ale căror simptome nu progresează niciodată de la forma pură
oculară vor fi negative pentru Ac AChR și din acest motiv diagnosticul poate fi dificil
(Vincent, 2005).
Dintre pacienţii care au forme generalizate sau implicarea musculaturii bulbare,

proporţia pacienţilor AcAChR negativi e mai mică, între 10-15% (Vincent, 2005).
Formele generalizate pot fi mai departe împărţite pe baza prezenţei patologiei timice
și a vârstei de debut (Compston et al., 1980).
Tabelul XVIII.2.7. Clasificarea miasteniei gravis

Subgrup Debut Patologie timică asociată Anticorpi
Forma oculară Foarte variabil Nesemnificativă 50%
AcAChR +
Forma generalizată cu < 40 Hiperplazie timică AcAChR +
debut precoce (50) ani
Forma generalizată cu > 40 Atrofie timică/fără o afectare AcAChR +
debut tardiv (50) ani clară a timus
Forma generalizată asociată 30-60 ani Timom (WHO 2a/2b) AcAChR +
cu timom
Tabelul XVIII.2.7. continuare

Forma generalizată Ac AcAChR –
antiMuSK Ac MuSk +
MG fără Ac AChR și MuSK Copii mici-vârsta ± patologie timică Ac LRP4 +
mijlocie Ac AChr + aglutinaţi
Sursă: Vincent, 2005, modificat
Debut
Poate fi la orice vârstă, cu un vârf de frecvenţă între 15-30 ani şi o predominanţă la
sexul feminin (raport feminin:masculin de 7:3), şi un al doilea vârf de frecvenţă după
50 ani, cu o distribuţie egală pe sexe (Amato și Russel, 2008). În 10-15% din cazuri
debutează înainte de 15 ani (Aicardi, 1998).
Forme clinice
Conform clasificării de mai sus (Tabelul XVIII.2.7.) există:
Forma oculară pură

Forma oculară pură se întâlnește la aproximativ 15% din pacienţii cu MG (Berrih-
Aknin et al., 2014). Având în vedere că debutul poate fi ocular, iar generalizarea
survine mai târziu în evoluţie, diagnosticul acestei forme se face după o evoluţie de
cel puţin 2 ani fără generalizarea simptomatologiei, 50% dintre pacienţi prezintă
anticorpi nedetectabili prin metoda clasică, dar pot fi detectabili într-o tehnică nouă
”cell-based assay”, când AChR sunt aglutinaţi.
Forma generalizată cu anticorpi antireceptori de Ach

Aceasta este cea mai frecventă formă de MG, fiind prezentă la 85% din cazurile de
MG (Berrih-Aknin et al., 2014). Titrul anticorpilor nu se corelează cu severitatea bolii,
însă valori mari ale anticorpilor sunt prezente frecvent la pacienţii cu anomalii timice,
mai ales la cei cu hiperplazii timice (Berrih et al., 1984) Anticorpii anti AchR aparţin
subclaselor IgG1 și IgG3 care se leagă de complement.
Miastenia gravis cu debut precoce (debutul bolii înaintea vârstei de 50 ani)

Este o formă ce afectează cu predilecţie sexul feminin (raport feminin:masculin de
3:1). Din punct de vedere histologic se notează hiperplazie timică (Eymard et al.,
1995). Hormonii sexuali pot juca un rol în această formă, recent descriindu-se o dere-
glare a expresiei receptorilor de estrogen la nivelul timusului (Nancy et al., 2005). De
asemenea această formă asociază frecvent și altă patologie autoimună, în special
tiroidiană (tiroidită autoimună Hashimoto, boală Basedow) (Klein et al., 2013).
Miastenia gravis cu debut tardiv (debutul bolii după vârsta de 50 ani)

Această formă se asociază frecvent cu timom, o tumoră cu punct de plecare în celulele
epiteliale timice (Marx et al., 2013). În 50% din cazuri sunt descriși și alţi anticorpi:
anticorpii anti-rianodină, anti-titină sau anticorpii anti-mușchi striaţi. Din punct de
vedere clinic simptomatologia poate fi severă, cu semne de afectare bulbară (Romi et
al., 2007).
Formele de MG fără anticorpi anti AchR:

MG cu anticorpi anti MuSK
Reprezintă 5% din formele de MG, afectând predominant sexul feminin (Berrih –
Aknin et al., 2014). Tabloul clinic este sever, cu atrofie musculară, musculatura predo-
minant afectată fiind cea facială, bulbară și respiratorie, mai puţin cea oculară. Ano-
maliile timusului sunt rare. Anticorpii anti-MuSK aparţin subclasei IgG4 și nu se
leagă de complement (McConville et al., 2004), iar titrul lor se asociază în mod direct
cu severitatea tabloului clinic (Bartoccioni et al., 2006).
MG cu anticorpi anti-LRP4
12-50% din miasteniile seronegative (fără anticorpi pentru AChR și MuSK) prezintă
acești anticorpi (Higuchi et al., 2011), fenotipul acestei forme nefiind clar definit.
Forma cu anticorpi AChR aglutinaţi

În aproximativ 5% din MG anticorpii cunoscuţi nu se pot detecta prin metodele
obișnuite, însă folosirea tehnicii ”cell-based assay” a permis identificarea anticorpilor
AChR aglutinaţi. Studii recente au arătat că aproximativ 50% dintre pacienţii serone-
gativi au acești anticorpi. Fenotipul este similar cu al formei de MG clasice, cu anticorpi
antiAChR, asociind frevent hiperplazie timică (Leite et al., 2008).
MG tipul neonatal tranzitor

Apare la 10- 20 % din nou născuţii mamelor cu miastenie gravis sau seropozitive
pentru MG, prin pasajul transplacentar al anticorpilor antireceptori ACh de la mamă
la făt (în special în a doua jumătate a gestaţiei) (Berrih–Aknin et al., 2014). Aceasta
poate dura de la câteva zile până la 3 luni. În cazul pacientelor cu Ac MuSk miastenia
neonatală tranzitorie este mult mai rară (Béhin et al., 2008).
Simptomatologie clinică
Prezenţa unor semne și simptome sugestive: diplopie, ptoză, fără anomalii pupilare,
disfuncţie bulbară (tulburări de fonaţie și deglutiţie), deficit al mușchilor extensori ai
trunchiului și gâtului, membrelor (proximal).
Combinaţia evocatoare a următoarelor simptome:

− Ptoză +dipareză facială+disfonie+deficit al mușchilor gâtului;
− Deficit muscular fără afectare senzitivă sau de SNC;
− Deficitul este exacerbat de exerciţiu;
− Variabilitate tipică a simptomelor:
− este variabil de la o zi la alta și în cursul aceleiași zile, se accentuează seara, în tim-
pul menstruaţiei, se atenuează la repaus;
− recăderile corespund înrăutăţirii bolii pe o perioadă de câteva săptămâni până la
câteva luni;
− ptoza este foarte utilă pentru diagnostic, deoarece poate varia sau alterna în câteva
minute și se poate înrăutăţi după privirea susţinută vertical superior.
Pentru aprecierea severităţii afectării clinice cea mai frecvent folosită scală este o scală
adaptată după clasificarea Ossermann (1958) (Andrews și Sanders, 2003):
• Gradul I – localizată la un singur grup muscular (musculatura extraoculară)
• Gradul II – forme generalizate, fără tulburări respiratorii
− IIa – forma uşoară fără tulburări de deglutiţie
− IIb – forma moderată spre severă cu tulburări de deglutiţie
• Gradul III – forma generalizată acută severă cu instalare rapidă în câteva săptămâni
sau luni, cu disfagie, tulburări respiratorii
• Gradul IV – forma tardivă, severă cu afectare bulbară importantă (sau criza mias-
tenică)
Diagnosticul pozitiv
1. Clinic: fatigabilitate cu variabilitatea caracteristică,
2. Testul la neostigmină (Miostin) pozitiv – injectarea intramuscular sau intradermic a

neostigminei (un anticolinesterazic), în doză de 0,022-0,04 mg/kgc duce la amelio-
rarea în 15-30 de minute a deficitului muscular (cel mai evident al ptozei) (Figurile
XVIII.2.3. și 2.4.);
3. EMG cu stimulare repetitivă cu decrement semnificativ (peste 10%); important de

realizat la cel puţin 12 ore de la întreruperea anticolinesterazelor; trebuie realizată
la mai mulţi mușchi, proximal și distal;
4. Determinarea Anticorpilor antiAChR se face iniţial; dacă sunt absenţi se vor deter-
mina Ac MuSK, anti LRP4 și pentru Ac AChR aglutinaţi (vezi mai sus); absenţa lor
Figura XVIII.2.3. Pacientă cu MG cu ptoză înainte de testul la miostin

Figura XVIII.2.4. Pacientă cu MG după testul la miostin –

se observă ameliorarea evidentă a ptozei palpebrale
nu exclude diagnosticul; dacă pacientul are semne clinice sugestive se vor repeta
determinările la câteva luni după prima determinare, deoarece se pot pozitiva
când boala se înrăutăţește;
5. CT, IRM mediastin – prezenţa unui timom, hiperplazie timică.

Tratament
Tratamentul trebuie abordat în funcţie de situaţie:
1. Tratamentul crizei miastenice
2. Tratamentul cronic al MG
1. Tratamentul crizei miastenice

Criza miastenică este o complicaţie ameninţătoare de viaţă a MG. Este definită prin
insuficienţă respiratorie datorită agravării MG și necesită intubaţie și ventilaţie me-
canică. Factorii precipitanţi sunt infecţiile, timomul, intervenţiile chirurgicale, anumite
medicamente.
Caracteristicile care preced o criză miastenică sunt: deficit bulbar sever, capacitatea
vitală 20-25 ml/kg, tuse ineficientă cu dificultatea de a elimina secreţiile din căile su-
perioare sau respiraţie paradoxală în decubit dorsal. Acești pacienţi trebuie internaţi
la terapie intensivă și monitorizaţi atent. Nu vor primi alimentele și medicaţia per os,
pentru a preveni aspiraţia.
Tratamentul se face pe baza unui consens medical, în care experţii în domeniu reco-
mandă doze mari de steroizi în combinaţie cu plasmafereză sau imunoglobuline.
Deoarece au fost raportate cazuri refractare la IVIG care au răspuns la plasmafereză

și deoarece răspunsul clinic este unul mai predictibil decât IVIG, se preferă folosirea
plasmaferezei. IVIG reprezintă o alternativă de tratament imunomodulator pe ter-
men scurt în criza miastenică la pacienţii care nu pot beneficia de plasmafereză dato-
rită unor probleme medicale (acces venos dificil, septicemie, insuficienţă cardiacă). Pe
de altă parte accesibilitatea și modul ușor de administrare reprezintă prima alegere la
pacienţii care nu au acces la centrele unde se realizează plasmafereza (Oh, 2011).
Steroizii reprezintă medicamentul imunomodulator de elecţie pentru menţinerea

unui status îmbunătăţit de către plasmafereză sau IVIG. O îmbunătăţire stabilă este
obţinută într-un timp mai scurt în urma tratamentului cu steroizi (în medie în 13-39
zile), în contrast cu alţi agenţi imunosupresori. Doza recomandată ca regim iniţial
este de 1 mg/kg prednison zilnic.
Tratamentul anticolinesterazic este recomandat să fie oprit în criză și reluat la detu-

bare.
Riscul decompensării determină tratamentul energic al infecţiilor, limitarea interven-

ţiilor chirurgicale, evitarea medicamentelor contraindicate bolii.
2. Tratamentul cronic constă în două tipuri de tratament:

2.a. Tratamentul simptomatic
2.b. Tratamentul imunologic
2.a. Tratamentul simptomatic

Acesta se realizează cu medicamente anticolinesterazice, cele mai folosite fiind piri-
dostigmina și neostigmina, prin inhibarea activităţii acetilcolinesterazei scăzând de-
gradarea acetilcolinei la nivelul joncţiunii neuromusculare și crescând astfel disponi-
bilitatea acesteia de a stimula receptorii pentru acetilcolină (AChR), cu facilitarea
activităţii și contracţiei musculare.
Anticolinesterazicele sunt prima linie de tratament, singura necesară în formele ușoa-

re, impunându-se precauţii însă în formele cu anticorpi anti MuSK, care pot prezenta
reacţii de hipersensibilitate la aceste medicamente. (Punga et al., 2006). Dozele reco-
mandate sunt pentru piridostigmină (Mestinon – cp de 60 mg) 7 mg/kgc/zi per os,
divizate în 4-6 prize și administrate cu 30 minute înaintea meselor, iar pentru ne-
ostigmină (Miostin – comprimate de 15 mg) 0,3 mg/kgc/doză, crescută treptat până la
2 mg/kgc/zi, dozele fiind mai dese decât în cazul piridostigminei, necesitând adminis-
trare la interval de 4 ore datorită duratei mai scurte de acţiune. Doza optimă admi-
nistrată se stabilește urmărindu-se echilibrul dintre ameliorarea clinică și efectele ad-
verse ale medicamentelor. Acestea din urmă se datorează creșterii acetilcolinei la
nivelul sinapselor muscarinice și nicotinice. Efectele muscarinice constau în hiper-
motilitate intestinală, colici intestinale, diaree, dar și greaţă, vărsături, nevoie de mic-
ţiune, hipersalivaţie, rinoree, lăcrimare, hipersecreţie bronșică, bronhospasm (Szathmary
et al., 1984; Shale et al., 1983), bradicardie, hipotensiune arterială, transpiraţie, în timp
ce principalele efecte nicotinice sunt fasciculaţiile și crampele musculare.
2.b. Tratamentul imunologic

Vizează în mod direct răspunsul autoimun ce stă la baza MG, fie prin scăderea pro-
ducţiei de anticorpi, fie prin limitarea efectelor nocive ale acestora. Nu există studii
clinice control sau prospective legate de tratamentul imunosupresor în populaţia pe-
diatrică suferind de miastenie. El constă în: tratament de imunomodulare, imunosu-
presor și timectomie.
2.b.1. Imunomodularea
Plasmafereza – realizează eliminarea anticorpilor din ser prin filtrare membranară și
centrifugare, ameliorarea clinică fiind notată din prima săptămână și durând 1-3 luni.
Nu există studii randomizate, dar raportări ale unor serii mici de pacienţi arată
beneficii pe termen scurt ale acestui tratament, mai ales în cazul crizelor miastenice
(prin insuficienţa medicaţiei) (Gajdos et al., 2002). Plasmafereza este recomandată în
cazurile severe pentru inducerea remisiei sau pentru pregătirea preoperatorie în
vederea timectomiei (nivel B de recomandare).
Imunoglobuline intravenos (IVIG) – sunt indicate în formele severe (Zinman et al.,

2007) rapid progresive, în puseele acute, grave, pregătirea preoperatorie a pacientului
sever afectat și ca adjuvant al terapiei imunosupresoare orale (Dalakas, 1999). Doza
de IVIG este de 2 g/kg, administrată în 2-5 zile.
2.b.2. Imunosupresia
Corticoterapia – în special Prednisolonul, Prednisonul, este dovedit a fi benefică în
MG, cu efecte favorabile în 70-80% din cazuri (Pascuzzi et al., 1984). Indicaţiile acestui
tratament sunt ca primă linie atunci când este nevoie de imunosupresie sau când an-
ticolinesterazicele sunt ineficiente ca monoterapie, în formele generalizate cu agravare,
precum și postoperator, după timectomie.
Pacienţii trebuie atent monitorizaţi, deoarece la iniţierea corticoterapiei o parte din ei

se pot agrava după primele 4-10 zile și chiar pot prezenta o criză miastenică, mai ales
dacă tratamentul este început în doze mari.
O primă schemă terapeutică este cu o doză de 10-25 mg/zi, cu creștere treptată până
la 60-80 mg, în regim alternant. După instalarea remisiunii dozele se scad încet până
la doza minimă eficientă (Skeie et al., 2010).
O alternativă este administrarea prednisonului în doză de 1-2 mg/kgc/zi, de la început,

cu obţinerea ameliorării după 2-4 săptămâni, chiar luni de la iniţierea tratamentului,
ulterior cu scăderea lentă a dozelor și trecerea la tratament alternant (la două zile).
Trebuie ţinut cont și de efectele adverse ale corticoterapiei: creștere în greutate, risc
de osteoporoză, hipertensiune arterială, ulcer gastro-duodenal, diabet zaharat, glau-
com, cataractă, susceptibilitate crescută pentru infecţii, tulburări cognitive și afective
(depresie, anxietate, insomnii, psihoză), impunându-se monitorizarea atentă a pacien-
tului și minimizarea riscurilor prin terapii adjuvante (protecţie gastrică, suplimente
cu Calciu și vitamina D3, bifosfonaţi, regim desodat, etc).
Azatioprina (Imuran) – este un imunosupresor folosit în cazurile refractare la alte

tratamente, la scăderea corticoterapiei. Efectul se explică prin metabolizarea lui la
6-mercaptopurină, care inhibă sinteza ADN-ului și ARN-ului, cu inhibarea funcţiei
limfocitelor T. Răspunsul terapeutic apare după 4-12 luni de tratament, cu un ma-

imum după 6-24 luni, acesta fiind un dezavantaj, alături de efectele adverse – simptome
de tip gripal, tulburări gastrointestinale, pancreatită, hepatită, leucopenie, anemie,
trombocitopenie, pancitopenie (reversibile la scoaterea medicaţiei). Un studiu ran-
domizat dublu-orb a demonstrat eficacitatea acestui imunosupresor, cu un prognostic
mai bun la pacienţii trataţi concomitent cu Azatioprină și corticoizi faţă de cei doar cu
corticoterapie (Palace et al., 1998).
Metotrexat – nu sunt date suficiente legate de folosirea lui în MG, fiind o opţiune
pentru cazurile care nu au răspuns la imunosupresoarele de primă linie.
Ciclofosfamida – este un supresor al activităţii limfocitelor B și la doze mari și al

limfocitelor T, cu inhibarea sintezei de anticorpi, care, administrat în puls-terapie,
permite scăderea dozelor de corticoizi (De Feo et al., 2002). Efectele adverse serioase
– supresie medulară, infecţii, risc de cancer vezical, sterilitate, limitează folosirea
acestui medicament la pacienţii refractari la corticoterapie și alte imunosupresoare
(nivel B de recomandare) (Skeie et al., 2010).
Ciclosporina – este un imunsupresor utilizat în transplantul de organe, dar și în bolile

autoimune, fiind un inhibitor al funcţiei limfocitelor T, al cărui rol benefic în MG este
susţinut de 2 studii nerandomizate de 1, 2 ani de tratament și de un studiu retrospectiv
(Goulon et al., 1988; Ciafaloni et al., 2000). Efectele adverse importante – nefrotoxicitatea,
hipertensiunea, impun ca acest medicament să fie folosit doar la pacienţii cu forme
severe de MG, care nu răspund la alte imunosupresoare (Azatioprina) (nivel de reco-
mandare B).
Rituximab – ocupă un loc important printre noile opţiuni terapeutice. Studii recente
arată că acest anticorp monoclonal anti-CD20 (subset limfocitar) are un rol pozitiv în
MG cu anticorpi AChR și aduce un beneficiu semnificativ cu predilecţie în forma cu
anticorpi anti MuSK (Novak et al., 2010; Diaz-Manera et al., 2012) însă sunt necesare
mai multe dovezi până la stabilirea recomandărilor.
Micofenolat mofetil – prin metabolitul său, acidul micofenolic, este un inhibitor al

sintezei de nucleotide purinice, cu afectarea selectivă a proliferării limfocitelor. Efectul
acestui medicament în MG nu este încă solid documentat, dar poate fi o opţiune în
cazurile care nu tolerează sau sunt refractare la Azatioprină (nivel de recomandare B).
FK506 (tacrolimus) – este din aceeași clasă cu Ciclosporina, inhibă proliferarea celu-
lelor T pe calea Ca-calcineurină. FK506 acţionează de asemenea asupra eliberării Ca
din reticulul sarcoplasmic la nivelul receptorilor de rianodină, cu potenţarea cuplării

excitaţie-contracţie în mușchii scheletici (Timerman et al., 1993). Medicamentul are și
efect simptomatic asupra forţei musculare, putând fi încercat la pacienţii cu MG și
anticorpi anti-receptor de rianodină (nivel C de recomandare).
2.b.3. Timectomia
Este procedura chirurgicală folosită în MG, utilizând diverse tehnici, alese în funcţie
de patologia suspectată:
− sternotomie mediană în cazul timoamelor decelate pe CT de mediastin (permite
explorarea mai bună a mediastinului și îndepărtarea completă a tumorii),
− transcervical în absenţa timomului pe imagistică,
− toracoscopie video – asistată, robotică – recent introdusă.
Eficacitatea timectomiei în MG nu a fost stabilită definitiv, studiile retrospective ară-

tând însă rate de remisiune mai mari la pacienţii timectomizaţi.
Momentul efectuării timectomiei variază, ea fiind indicată cât mai curând după debut
și diagnostic, după stabilizarea medicamentoasă a pacientului, optimizarea funcţiei
respiratorii, eventual cu efectuarea plasmaferezei preoperator. Alegerea momentului
intervenţiei chirurgicale necesită o echipă multidisciplinară – chirurg, neurolog, anes-
tezist, etc. În cazul pacienţilor cu timoame prioritatea o reprezintă tratamentul chirur-
gical al tumorii, indiferent de severitatea bolii (element de bună practică), prognosticul
în acest caz depinzând de rezecţia precoce și completă a tumorii. Majoritatea tumorilor
timice la pacienţii miastenici sunt benigne, bine încapsulate, uşor rezecabile în tota-
litate (Chen et al., 2002).
Indicaţiile timectomiei sunt: prezenţa anomaliilor timice (timom, hiperplazie), for-

mele generalizate cu anticorpi anti AChR prezenţi; recomandarea intervenţiei chi-
rurgicale la pacienţii seronegativi este controversată. Formele fără timom beneficiază
de asemenea de timectomie. Nu se efectuează timectomie în cazul formelor pur ocu-
lare, și nici la copiii cu vârsta sub 6 ani.
Ameliorarea postoperatorie poate dura ani, făcând dificilă distincţia între efectele
timectomiei și cele ale medicaţiei imunosupresoare primite concomitent.
Factori de prognostic favorabil sunt vârsta tânără la debut, sexul feminin, debutul
recent al bolii (o durată mai lungă ducând la distrucţia plăcii terminale), afectarea
bulbară.
Recomandări pentru tratamentul MG (Skeie et al., 2010):

1. După stabilirea diagnosticului se introduce tratament cu anticolinesterazice;
2. Pentru pacienţii cu forma generalizată cu Ac AChR prezenţi cu debut precoce și

răspuns insuficient la anticolinesterazice trebuie să se ia în considerare timectomia,
ideal într-un an de la debut;
3. Medicaţia imunosupresivă trebuie luată în considerare la toţi pacienţii cu simpto-

me progresive de MG (prednisolon, azathioprină);
4. La pacienţii care nu răspund la acest tratament sau au intoleranţă la acest regim

trebuie luate în considerare alte medicamente imunosupresoare recomandate.
Plecând de la recomandările pentru tratamentul MG din ghiduri publicate în 2010,

Oh (Oh, 2011) propune protocolul University Alabama at Birmingham (UAB):
1. După stabilirea diagnosticului – anticolinesterazice la toţi pacienţii cu MG;
2. Dacă se identifică timom se practică timectomia;
3. Când simptomele MG nu sunt bine controlate numai cu anticolinesterazice la

doza maximă recomandată, se asociază steroizii ca primă linie imunosupresoare
(în principiu pe termen scurt); dacă remisiunea s-a obţinut cu doze minime (<10
mg prednison/zi) fără reacţii adverse, steroizii pot fi folosiţi ca terapie pe termen
lung;
4. Dacă simptomele nu sunt bine controlate cu anticolinesterazice și steroizi într-o

perioadă de timp rezonabilă (6 luni), azatioprina este medicamentul de a -2-a
alegere ca terapie imunosupresoare, în special pentru terapia pe termen lung sau
pentru a reduce doza de steroizi. A-3-a linie ca terapie imunosupresoare este re-
prezentată de Mycophenolate Mofetil datorită reacţiilor adverse minime. Tacro-
limus și Ciclosporina A reprezintă a – 4-a linie de terapie imunosupresoare. Ciclo-
fosfamida este ultimul medicament folosit ca imunosupresor, datorită reacţiilor
adverse ai importante;
5. Timectomia este indicată în formele de MG cu debut precoce la pacienţii în care

MG nu este satisfăcător controlată numai cu anticolinesterazice. Trebuie realizată
când MG este stabilă;
6. Plasmafereza este tratamentul de elecţie pentru criza miastenică;

7. Plasmafereza și IVIG sunt recomandate pentru tratamentul rapid al agravarărilor

pacienţilor cu MG, cu scopul ameliorării pe termen scurt. IVIG administrate inter-
mitent pot fi folosite de asemenea ca adjuvanţi la terapia imunosupresoare pe
termen lung.
Prognosticul
Rata de mortalitate a scăzut semnificativ în MG la copii în ultimele decade, datorită
îmbunătăţirii managementului intensiv respirator. Evoluţia clinică este variabilă, cel
mai frecvent evoluţia este lent progresivă, cu fluctuaţii în severitatea bolii în perioada
de adult. Una sau mai multe recăderi sunt întâlnite la 18-39% din copii (Mullaney et
al., 2000; Ashraf et al., 2006). Remisiile pot fi mai probabile la copiii cu debut al simpto-
melor la vârste sub 5 ani (Andrews, 2004).
4. AFECŢIUNI ALE MUȘCHIULUI
Acestea pot fi: miopatii congenitale, distrofii musculare congenitale, distrofii muscu-
lare progresive, miopatii metabolice, miotonii și paralizii periodice, miopatii inflama-
torii, miopatii în boli sistemice.
Vom discuta mai departe despre forma cea mai frecventă de distrofie musculară
progresivă – distrofia musculară Duchenne / Becker.
4.1. DISTROFIA MUSCULARĂ PROGRESIVĂ TIP DUCHENNE (DMD)
Incidenţă – este de 1/3500 nou-născuţi de sex masculin (Sinnreich, 2010). Este cea mai
frecventă distrofie musculară și face parte din grupa distrofinopatiilor. Distrofina este
o proteină de structură mare (427kDa) care intră în compoziţia membranei musculare.
Mod de transmitere – X-linkat recesivă, pe banda 21 a braţului scurt al cromozomului

X (Xp21.2).
Clinic – debutul este insidios, precoce în copilărie și are caracter progresiv, și se ca-
racterizează prin:
− întârzierea achiziţiilor motorii,
− dificultăţi de mers, mers legănat), dificultate de ridicare de la sol și de urcat treptele
scarilor; poate apărea mers digitigrad, datorită retracţiei tendonului lui Achile;
− semn Gowers pozitiv;
− deformări articulare cu hiperlordoză;
− pseudohipertrofie de moleţi manifestă la 3-4 ani;

− ROT se diminuează lent;
− Scolioza și afectarea musculaturii respiratorii sunt urmate de tulburări respiratorii;
− afectarea cardiacă se manifestă iniţial prin modificări EKG, apoi prin decompensare
clinică (necesară evaluare periodică), tahicardie, cardiomiopatie dilatativă tardiv;
− afectarea musculaturii netede se exprimă prin afectarea tubului digestiv, cu tulbu-
rări de peristaltică, dilataţie gastrică acută, vezică paralitică, megacolon;
− afectarea cerebrală – retard mintal (QI este în general <70);
− în evoluţie deficitul de forţă musculară și atrofiile sunt simetrice și progresează
spre imobilizarea în scaunul cu rotile înaintea vârstei de 12 ani.
Examene paraclinice
a. Analize de laborator – CK – niveluri foarte mari: >5000 UI, la debut;
b. Testare genetică – confirmă mutaţia pe gena distrofinei; se efectuează MLPA pen-

tru deleţii sau duplicaţii și secvenţiere pentru mutaţiile punctiforme, atunci când
rezultatul MLPA este negativ;
c. Biopsia musculară
− arată tablou specific de degenerare musculară primitivă cu necroză și ţesut con-
junctivo-adipos;
− dozarea distrofinei (absentă sau valori de 3-5% faţă de peste 20% în Becker);
− studiul distrofinei se poate face calitativ, prin imunocitochimie și cantitativ,
prin Western-blot;
− studii de ADN complementar;
− în clinica noastră nu mai folosim biopsia musculară pentru diagnosticul de
DMD (vezi diagnosticul pozitiv);
d. ± EMG arată traseu miogen – nu se mai utilizează în DMD, întrucât un oferă in-
formaţii suplimentare atunci când istoricul și examenul clinic sunt sugestive, iar
nivelul CK-azelor este foarte mare.
Diagnostic pozitiv
− examenul clinic sugestiv
− valori foarte crescute CK
− testarea genetică confirmă mutaţia
Diagnosticul prenatal
În prezent este posibilă și în România efectuarea testului de deleţie/secvenţiere ADN).
Se realizează după vârsta de 10 săptămâni gestaţionale prin biopsie din vilozităţile
corionice sau amniocenteză în săptămânile 15-18.
Tratament
− nu există tratament curativ;
− intervenţii farmacologice pentru îmbunătăţirea forţei și funcţiei musculare – gluco-
corticoizi – una dintre schemele recomandate fiind cu prednison, 0,75 mg/kgc/zi,
zilnic;
− managementul extensibilităţii musculare și al retracţiilor;
− tratamentul /managementul afectărilor scheletice (scoliozei);
− tratamentul/managementul complicaţiilor respiratorii;
− tratamentul/managementul complicaţiilor cardiace (vezi mai jos protocolul de ur-
mărire al pacienţilor cu Duchenne).
Evoluţie, prognostic, precauţii

− imobilizare la pat după vârsta de 12 ani;
− decesul se instalează târziu în adolescenţă sau la începutul decadei a 3-a de viaţă
(în ţările dezvoltate care au standardele de îngrĳire foarte bine implementate chiar
mai târziu), prin afecţiuni respiratorii (principala cauză de deces) și prin cardiomiopatii
– în 20 % din cazuri (Sinnreich, 2010);
− anestezia generală – trebuie evitate anestezicele inhalatorii de tip succinilcolină
sau halotan întrucât apar tahicardie, febră și creșterea valorilor CK.
4.2. DISTROFIA MUSCULARĂ PROGRESIVĂ TIP BECKER (DMB)
Incidenţă
Este o formă mai ușoară de distrofinopatie, cu incidenţa – 1/17000 nou născuţi băieţi
vii (Sinnreich, 2010)
Mod de transmitere
Transmiterea este X-linkat recesivă (Xp21.). Bolile Becker si Duchenne sunt alelice,
afectarea genei pentru distrofină producând o distrofină diferită calitativ (greutate
moleculară mai mică) și/sau cantitativ.
Nivelul distrofinei este peste 20%.

Tablou clinic
Debutul >5 ani, uneori chiar spre adolescenţă,
− mersul este posibil cel puţin până la 16 ani, uneori chiar până la vârsta de adult.
− pseudohipertrofia moleţilor este prezentă, dar mai puţin exprimată ca în Duchenne
și se poate atenua cu vârsta.
− durerea în moleţi – cel mai precoce simptom provocat de efort și ameliorat prin
relaxare.
− ROT pot fi păstrate
− Crampele musculare sunt frecvente
Cardiomiopatie- mai frecventă decât în DMD, poate fi simptomul de debut în unele

cazuri
Hipofertilitate prin atrofie testiculară;
Intelectul este normal, deși s-au citat unele cazuri cu QI scăzut
Examene paraclinice
a. CK  ~ distrofia Duchenne.
b. Testare genetică – mutaţii pe gena distrofinei
c. Biopsie de mușchi
− dozarea distrofinei este necesară uneori pentru diferenţierea bolii Becker severe
de Duchenne și de alte miopatii autozomal recesive;
− distrofina este prezentă în procent de peste 20%;
Diagnostic pozitiv – la fel ca la DMD

Diagnostic prenatal –la fel ca la DMD
Tratament
− nu există tratament curativ;
− abordarea este asemănătoare cu a copiilor cu DMD, ţinând însă cont de evoluţia
mai lentă a acestei forme.
Evoluţie și prognostic
− insuficienţa respiratorie cronică secundară afectării diafragmului și ineficienţei
ventilaţiei nocturne pot determina insuficienţă cardiacă;
− cardiomiopatia a fost descrisă la 90 % din pacienţi, cauză de deces la 50% (Sinreich,
2010; Venance SL, 2011);
− pot rămâne ambulatori mult timp (peste 16 ani).
Protocol de tratament cu Prednison în DMD (adaptat după Bushby et al., 2010)

Iniţierea tratamentului cu Prednison se va face individual, în funcţie de:
• vârstă
• starea funcţională a pacientului
• existenţa factorilor de risc pentru reacţii adverse
• acordul pacientului și/familiei
• înainte de iniţiere –schema de imunizare (inclusiv Varicelă) finalizată.
Recomandări privind iniţierea tratamentului cu Prednison în funcţie de vârstă:
• nu este recomandat înaintea vârstei de 2 ani

• nu în faza în care pacientul încă face progrese motorii (pana la vârsta de 4-6 ani)
• se recomandă iniţierea tratamentului cu corticoizi în faza de platou (4 – 8 ani – îna-
intea fazei de declin) (excepţie factori de risc pentru reacţii adverse)
• se pot recomanda și în faza de declin-beneficiu mic
Dozele de Prednison în funcţie de starea funcţională a pacientului:

• Pacienţi ambulatori:
− doza de iniţiere – Prednison -0.75 mg/kgc/zi, doză unică dimineaţa
− doza minimă eficientă -prednison 0.3 mg/kgc/zi
− se ajustează pe măsură ce cresc în greutate (până ajung la greutatea de 40 kg) cu
un maxim de 30 mg/zi (în funcţie de reacţiile adverse)
• Pacienţi nonambulatori:
− La pacienţii non ambulatori nu există un consens pentru doza minimă eficientă
(la pacienţii care nu au mai primit cortizon)
− Doze 0.3-0.6 mg/kgc –la pacienţii nonambulatori care continuă tratamentul din
faza de ambulator
• Pacienţi în perioada de declin:

− La pacienţii care se află sub tratament dar la doză mai mică și care încep perioada
de declin se recomandă creșterea dozei până la doza ţintă cu reevaluare peste
2-3 luni
Modul de administrare:
• Este recomandat regimul de administrare zilnic
• Se menţine tratament în regim de administrare zilnică dacă:
− funcţia motorie e stabilă sau chiar în declin
− efectele adverse sunt tolerabile și pot fi tratate
Reacţii adverse
• Dacă apar reacţii adverse intolerabile sau care nu pot fi tratate:
− iniţial se scade doza (cu 25-33%) cu reevaluare peste 1 lună
− dacă nu se ameliorează:
− scăderea dozei până la 0,3 mg/kgc
− trecerea pe deflazocort (exces de greutate)
− regim alternativ
• dacă reacţiile adverse sunt intolerabile se întrerupe treptat tratamentul cu Prednison
NB! Regim hiposodat, hipoglucidic, supliment de vitamina D, alimente bogate în Ca,

monitorizare periodică a TA
Protocol urmărire/follow up a pacienţilor cu Duchenne

(adaptat după Bhusby et al., 2010):
1. Evaluare clinică
• la 3 luni dacă se află în tratament cu prednison, la 6 luni dacă nu are tratament
• motorie – scala MRC
• TA, Talie, scala Tanner – la fiecare vizită (în special pentru cei aflaţi în tratament cu
prednison)
• funcţională
Teste:
− scala Walton și Brooke
− testul de 6 min
2. Evaluare biologică
• anuală –plus 25-OH vitamina D (în anotimpul rece)
3. Evaluare cardiacă
• la prima vizită, apoi

• până la vârsta de 10 ani – la fiecare 2 ani,
• după vârsta de 10 ani – anual
Teste:
− EKG
− Ecografie cardiacă
4. Evaluare respiratorie
• evaluare precoce (între 4-6 ani) și înainte de imobilizarea în scaun cu rotile,
• până la vârsta de 11 ani – anual,
• de 2 ori/an la:
− pacienţii nonambulatori
− scăderea CV <80%
− după vârsta de 12 ani
• pentru pacienţii care necesită ventilaţie mecanică asistată – la fiecare 3-6 luni,
• înainte de orice intervenţie chirurgicală
Teste:
− saturaţia oxihemoglobinei prin pulsoximetrie
− măsurarea CVF, FEV (VEMS) prin spirometrie
− presiune maximă inspiratorie și expiratorie
− monitorizarea CO2 ar trebui efectuată anual – ideal prin polisomnografie; dacă
aceasta nu este accesibilă, atunci se va face analiza sângelui venos/capilar pentru
detectarea hipoventilaţiei alveolare
− la pacienţii nonambulatori evaluare anuală a: HLG, concentraţiei de bicarbonat,
Radiografie pulmonară
5. Evaluare oftalmologică:
• anual, la pacienţii trataţi cu prednison
6. Evaluarea demineralizării osoase:

• la pacienţii aflaţi în tratament cu prednison – evaluare DEXA scan anuală
7. Evaluare psihologică:
• la punerea diagnosticului
• la intrarea în școală
DE REŢINUT
• Afecţiuni ale neuronului motor al cornului spinal
Amiotrofia spinală
Deficit muscular bilateral proximal, axial
ROT abolite proximal
Fasciculaţii
Atrofii proximale
CK – normale sau ușor crescute
EMG – nu este obligatoriu; atunci când se efectuează: potenţiale de fibrilaţie, traseu
neurogen, VCN normale
Teste genetice specifice (deleţia homozigotă exon 7 cromozom 5)
• Afecţiuni ale nervilor periferici

Deficit muscular bilateral, distal
ROT abolite distal
Tulburări de sensibilitate
Atrofii distale
CK – Normale
EMG – traseu neurogen, VCN foarte scăzute (demielinizante) sau normale / ușor scă-
zute (axonale)
Biopsia de nerv – se realizează numai în anumite situaţii
• Afecţiuni ale joncţiunii neuromusculare

Deficit muscular nervi cranieni oculomotori, deglutiţie, fonaţie variabil
Deficit muscular axial, proximal, variabil
ROT prezente
Test la miostin pozitiv
CK – normale
EMG cu stimulare repetitivă – decrement
• Afecţiuni ale mușchiului

Distrofia musculară progresivă Duchenne/Becker
Deficit muscular proximal
ROT abolite proximal
Pseudohipertrofie de moleţi
Afectare cardiacă
CK – mult crescute
Biopsia muşchi –distrofina absentă /scăzută
Link-uri utile
Cristina Anghelescu
Ontogeneza sistemului nervos

http://library.med.utah.edu/pedineurologicexam/html/dev_anatomy.html
Examenul neurologic al copilului. Introducere. Generalităţi:

http://library.med.utah.edu/pedineurologicexam/html/introduction.html
Examenul neurologic al nou-născutului:

http://library.med.utah.edu/pedineurologicexam/html/newborn_n.html#01
http://learnpediatrics.com/videos/newborn-exam/neurological/
Examenul neurologic al nou-născutului patologic:

http://library.med.utah.edu/pedineurologicexam/html/newborn_ab.html
Examenul neurologic al unui sugar de 3 luni:

http://library.med.utah.edu/pedineurologicexam/html/03month.html
Examenul neurologic al unui sugar de 6 luni:

Examenul neurologic al unui copil de 12 luni:

Examenul neurologic al unui copil de 18 luni:

Examenul neurologic al unui copil de 2 ani și 6 luni:

481
Examenul neurologic la copil. Schematic – lista de verificare:

http://learnpediatrics.com/files/2011/01/Neurology-Exam-Checklist1.pdf
Examenul neurologic la copilul mare/adult:

http://learnpediatrics.com/videos/neurology-exam/
Examenul nervilor cranieni; examenul motilităţii și al sensibilităţii:

http://neuroexam.med.utoronto.ca/
Măsurarea perimetrului cranian:

http://www.youtube.com/watch?v=AgUf_Y8Z5VE
Abrevieri
AAN= Academia Americana de Neurologie CCaVD= canale de calciu voltaj dependente

AaN= automatism ambulator nocturn CDC= Centers for Disease Control and
Prevention
Ac= anticorpi
CF= convulsii (crize) febrile
ACA= artera cerebrală anterioară
CFS= convulsii febrile simple
Ach= acetilcolină
CK= creatinkinaza
AChR= receptori de acetilcolină
CKVD= canale de potasiu voltaj-dependente
ACI= artera carotidă internă
CMT= Charcot-Marie-Tooth
ACM= artera cerebrală medie
CNaVD= canale de sodiu voltaj dependente
ACP= artera cerebrală posterioară
CO= monoxid de carbon
ACTH= adrenocorticotrop hormone
CO2= dioxid de carbon
AD= autozomal-dominant
CT= tomografie computerizată
ADHD= tulburare de tip hiperkinetic și
deficit atenţional CV= capacitate vitală
AFP= alfa-feto-proteina CVF= capacitate vitală forţată
AHC= antecedente heredo-colaterale CVU= complexe vârf-undă
AIT= accident ischemic tranzitor DEXA= densitometrie osoasă
AML= angiomiolipoame DMB= distrofie musculară Becker
AMS= amiotrofie spinală DMD= distrofie musculară Duchenne
ANET= angiocentric neuroepithelial tumor DNET= Tumori disembrioplastice
neuroepiteliale
Anticorpi anti-MuSK=Anticorpi anti-
receptori pentru tirozin-kinaza Dok-7= docking protein 7
musculară specifică
DS= deviaţie standard
AR= autozomal recesiv
DSM= Diagnostic and Statistical Manual of
ATP= adenozin-trifosfat Mental Disorders
AV= alura ventriculară DZ= diabet zaharat
AVC= accident vascular cerebral EAJ= epilepsia absenţă juvenilă
BHE= bariera hemato-encefalică EC= edem cerebral
483
EEG= electroencefalogramă ICHD= International Classification of

Headache Disorders (Clasificarea
EHIP= encefalopatie hipoxic-ischemică
Internaţională a sindroamelor
perinatală
cefalalgice)
EKG= electrocardiograma
IHS= International Headache Society
EMG= electromiografie
ILAE= International League Against
ESES = electrical status epilepticus of sleep Epilepsy
ETF= ecografie transfontanelară IRC= insuficienţă renală cronică
FEV= volumul expirator forţat IRM= imagerie prin rezonanţă magnetică
FIRES= Sindromul epileptic legat de infecţii IVIG= imunoglobuline intravenos
febrile
JNM= joncţiune neuromusculară
FISH= Fluorescence In Situ Hybridization
LAM= limfangioleiomiomatoză
FO= fund de ochi
LCR= lichid cefalo-rahidian
GABA= acid gama aminobutiric
LDH= lactat-dehidrogenaza
GLUT1 DS – sindromul deficienţei
LPV= leucomalacie periventriculară
transportorului de glucoză tipul 1
Lrp4= lowdensity lipoprotein receptor-
GMFCS = Gross Motor Function
related protein 4
Classification System (sistemul de
clasificare a motricităţii generale) LSA= leziuni de substanţă albă
Hb= hemoglobină MACS = Manual Ability Classification
System (sistemul de clasificare a abilităţii
HG= hamartom ganglioneuronal
manuale)
HIC= hipertensiune intracraniană
MAE= medicament antiepileptic
HLG= hemoleucogramă
MAV= malformaţie arterio-venoasă
HRCT= high resolution computer
MG= miastenia gravis
tomography
MH= migrena hemiplegică
HSA= hemoragie subarahnoidiană
MI= membru inferior
HTA= hipertensiune arterială
MLPA=multiplex ligation-dependent probe
i.m= intramuscular
amplification
i.v.= intravenos
MRC= Medical Research Council
ICD= International Classification of
MRS= Medical Research Scale
Diseases (Clasificarea Internaţională a
Maladiilor) MS= membru superior
mTOR= mammalian target of rapamycin
Abrevieri 485
MuSK= muscle-specific kinase PFP= pareză facială de tip periferic

NC= nerv cranian PK= fosfokinaza
NF= neurofibromatoză PL= puncţie lombară
NF1= neurofibromatoză tip 1 PN= pavor nocturn
NF2= neurofibromatiză tip 2 PNPB= paralizie neonatală de plex brahial
NM= neuron motor pO2= presiunea parţială a oxigenului
NMC= neuron motor central PRES= encefalopatie posterioară reversibilă
NMDA= N-metil-d-aspartat PVU = polivârf-undă
NMP= neuron motor periferic QD= coeficient de dezvoltare
NN= neonatal QI= coeficient de inteligenţă
NREM= non-rapid eye movement REM= rapid eye movement
NS= neuron senzitiv RFM= reflex fotomotor
NS= nodul subependimar ROT= reflexe osteo-tendinoase
NT= neurotransmiţător SA= substanţă albă
OMS= Organizaţia Mondială a Sănătăţii SC= substanţă cenușie
PALS= pediatric advanced life support SCPE= grupul de lucru pentru
supravegherea PC din Europa
PANDAS = boală neuro-psihiatrică
autoimună asociată infecţiei SCPE= Surveillance Cerebral Palsy in
streptococice Europe (Supravegherea Paraliziei
Cerebrale în Europa)
PC= paralizie cerebrală
SE= status epileptic
PC= perimetrul cranian
SEGA= tumori (astrocitoame)
pCO2= presiunea parţială a dioxidului de
subependimare cu celule gigante
carbon
SGB= sindrom Guillain Barre
pCO2= presiunea parţială a dioxidului de
carbon SHP= spasmul hohotului de plâns
PCR – RFLP= PCR-Restriction fragment SNC= sistem nervos central
length polymorphism
SNP= sistem nervos periferic
PCR= reacţia de polimerizare în lanţ
SPECT= single-photon emission computed
PE= plasmafereză tomography (tomografie computerizata
cu emisiune monofotonică)
PEI= program educaţional individualizat
SSW= sindrom Sturge-Weber
PET= tomografie cu emisie de pozitroni
ST= sindrom Tourette
PFC= pareză facială de tip central
STM= scleroză temporală mezială TSC= scleroza tuberoasă (tuberous sclerosis

complex)
TA= tensiune arterială
UAB= University Alabama at Birmingham
TAND= tuberous sclerosis associated
neuro-psychiatric dysfunction VCN= viteza de conducere nervoasă
Tc= technetium VEMS= volumul expirator mediu pe
secundă
TCC= traumatism cranio-cerebral
VG= vârsta gestaţională
TCG = tonico-clonic generalizat
VNS= stimulator vagal
TORCH= (T)oxoplasmosis, (O)ther Agents,
(R)ubella, (C)ytomegalovirus și (H)erpes VP= ventriculo-peritoneal
Simplex
WHO= World Health Organisation
TSA= tulburare de spectru autist (Organizaţia Mondială a Sănătăţii)
Bibliografie
1. Aarli JA, Engelsen BA. Occipital lobe epilepsies. În: Vinken PJ, Bruyn GW, editori.
Handbook of Clinical Neurology, The Epilepsies, Part II, vol 73, Amsterdam: Elsevier;
2000; p 107-115.
2. Abend NS, Dlugos DJ. Nonconvulsive status epilepticus in a pediatric intensive care
unit. Pediatr Neurol. 2007 Sep;37(3):165-70. PubMed PMID: 17765803.
3. Abend NS, Dlugos DJ. Treatment of refractory status epilepticus: literature review and
a proposed protocol. Pediatr Neurol. 2008 Jun;38(6):377-90. PubMed PMID: 18486818.
4. Abend NS, Younkin D, Lewis DW. Secondary headaches in children and adolescents.
Semin Pediatr Neurol. 2010 Jun;17(2):123-33. PubMed PMID: 20541105.
5. Abu-Arafeh I, Macleod S. Serious neurological disorders in children with chronic
headache. Arch Dis Child. 2005 Sep;90(9):937-40. PubMed PMID: 16113128.
6. Abu-Arafeh I, Razak S, Sivaraman B, Graham C. Prevalence of headache and migraine
in children and adolescents: a systematic review of population-based studies. Dev Med
Child Neurol. 2010 Dec;52(12):1088-97. PubMed PMID: 20875042.
7. Agathonikou A, Panayiotopoulos CP, Giannakodimos S, Koutroumanidis M. Typical
absence status in adults: diagnostic and syndromic considerations. Epilepsia. 1998
Dec;39(12):1265-76. PubMed PMID: 9860061.
8. Ahmed MBBS, Psychiatry Resident, Fairfield, OH. Syncope, Primary Care Reports
(Mar 2011).
9. Aicardi J, Bax M and Gillberg C. Diseases of the motor neuron. În: Aicardi J editor.
Diseases of the Nervous System in Childhood, 3rd edition, Londra: Mac Keith Press,
2009, p. 743-50.
10. Aicardi J, Chevrie JJ. Convulsive status epilepticus in infants and children A study of
239 cases. Epilepsia. 1970 Jun;11(2):187-97. PubMed PMID: 5270550.
11. Aicardi J. Epilepsy in brain-injured children. Dev Med Child Neurol. 1990
Mar;32(3):191-202. 2179001.
12. Aicardi J. Hydrocephalus and nontraumatic pericerebral collections. În: Aicardi J
editor. Diseases of the Nervous System in Childhood, 3rd edition, Londra: Mac Keith
Press, 2009. p 185-209.
13. Aicardi J. Myasthenia and disorders of neuromuscular junction. În: Aicardi J (ed).
Diseases of the Nervous System in childhood. 2nd ed. Londra: Mac Keith Press; 1998;
p.750-90
487
14. Airewele GE, Sigurdson AJ, Wiley KJ, Frieden BE, Caldarera LW, Riccardi VM, Lewis
RA, Chintagumpala MM, Ater JL, Plon SE, Bondy ML. Neoplasms in neurofibromatosis
1 are related to gender but not to family history of cancer. Genet Epidemiol. 2001
Jan;20(1): 75-86. PubMed PMID: 11119298.
15. Aissaoui A, Klingel-Schmitt I, Couderc J, Chateau D, Romagne F, Jambou F, Vincent A,
Levasseur P, Eymard B, Maillot MC, Galanaud P, Berrih-Aknin S, Cohen-Kaminsky S.
Prevention of autoimmune attack by targeting specific T-cell receptors in a severe
combined immunodeficiency mouse model of myasthenia gravis. Ann Neurol 1999;
(46):559-67. PubMed PMID: 10514092.
16. Aldrich CS, Hong CH, Groves L, Olsen C, Moss J, Darling TN. Acral lesions in tuberous
sclerosis complex: insights into pathogenesis. J Am Acad Dermatol. 2010 Aug;63(2):244-
51. PubMed PMID: 20462663; PubMed Central PMCID: PMC2947366.
17. Aldrich EF, Eisenberg HM, Saydjari C, Luerssen TG, Foulkes MA, Jane JA, Marshall LF,
Marmarou A, Young HF. Diffuse brain swelling in severely head-injured children A
report from the NIH Traumatic Coma Data Bank. J Neurosurg. 1992 Mar;76(3):450-4.
PubMed PMID: 1738026.
18. Alexander E Jr, Davis CH. Macewen’s sign--”the cracked pot sound”. Surg Neurol.
1987 Jun;27(6):519-22. PubMed PMID: 3554568.
19. Allen CH, Ward JD. An evidence-based approach to management of increased
intracranial pressure. Crit Care Clin. 1998 Jul;14(3):485-95. PubMed PMID: 9700443.
20. AlOtaibi SF, Blaser S, MacGregor DL. Neurological complications of kernicterus. Can J
Neurol Sci. 2005 Aug;32(3):311-5. PubMed PMID: 16225171.
21. Al-Saleem T, Wessner LL, Scheithauer BW, Patterson K, Roach ES, Dreyer SJ, Fujikawa
K, Bjornsson J, Bernstein J, Henske EP. Malignant tumors of the kidney, brain, and soft
tissues in children and young adults with the tuberous sclerosis complex. Cancer. 1998
Nov 15;83(10):2208-16. PubMed PMID: 9827727.
22. Altman NR, Purser RK, Post MJ. Tuberous sclerosis: characteristics at CT and MR
imaging. Radiology. 1988 May;167(2):527-32. PubMed PMID: 3357966.
23. Amato AA, Russel J. Charcot-Marie-Tooth Disease and Related Disorders. În: Amato
AA, Russel J, editori. Neuromuscular Disorders China: McGraw-Hill Inc; 2008; p.161-
92.(b)
24. Amato AA., Russel J.Disorders of Neuromuscular Transmission. În: Amato AA, Russel
J, editori. Neuromuscular Disorders, China, McGraw-Hill Inc; 2008; p.457-528.(a)
25. American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs. Acetaminophen toxicity in
children. Pediatrics. 2001 Oct;108(4):1020-4. PubMed PMID: 11581462.
26. American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement of the child
with simple febrile seizures. Pediatrics. 1999; 103(6 pt 1):1307-9. PubMed PMID:
10353950.
Bibliografie 489
27. American Academy of Pediatrics, Steering Committee on Quality Improvement and

Management. Classifying recommendations for clinical practice guidelines. Pediatrics.
2004;114(3):874-7. PubMed PMID: 15342869.
28. Amiel-Tison C. Neurologie perinatale. 3rd ed. Paris: Masson; 2005; p. 62-73.
29. Amiel-Tison C. Infirmite Motrice D’Origine Cerebrale. Paris: Masson; 1997; p. 43-50.
30. Andersen GL, Irgens LM, Haagaas I, Skranes JS, Meberg AE, Vik T. Cerebral palsy in
Norway: prevalence, subtypes and severity. Eur J Paediatr Neurol. 2008 Jan;12(1):4-13.
31. Andrews PI, Sanders DB. Juvenile Myasthenia Gravis. In Jones HR, De Vivo, Darras
BT, editori. Neuromuscular Disorders of Infancy, Childhood and Adolescence A
Clinician῾s Approach. ed. Philadelphia: Elsevier; 2003; p.575-597.
32. Andrews PI. Autoimmune myasthenia gravis in childhood. Semin Neurol 2004
Mar;24(1):101-10. PubMed PMID: 15229797.
33. Ankarcrona M, Dypbukt JM, Bonfoco E, Zhivotovsky B, Orrenius S, Lipton SA,
Nicotera P. Glutamate-induced neuronal death: a succession of necrosis or apoptosis
depending on mitochondrial function. Neuron. 1995 Oct;15(4):961-73. PubMed PMID:
7576644.
34. Annegers JF, Grabow JD, Groover RV, et al. Seizures after head trauma: a population
study. Neurology. 1980;30:683-689. PubMed PMID: 7190235.
35. Annegers JF, Hauser WA, Lee JR, Rocca WA. Acute symptomatic seizures in Rochester,
Minnesota, 1935-1984. Epilepsia 1995;36:327-333. PubMed PMID: 7607110.
36. Antinheimo J, Sankila R, Carpén O, Pukkala E, Sainio M, Jääskeläinen J. Population-
based analysis of sporadic and type 2 neurofibromatosis-associated meningiomas and
schwannomas. Neurology. 2000 Jan 11;54(1):71-6. PubMed PMID: 10636128.
37. Appleton R, Macleod S, Martland T. Drug management for acute tonic-clonic
convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database
Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD001905;PubMed PMID: 18646081.
38. Appleton R, Sweeney A, Choonara I, Robson J, Molyneux E. Lorazepam versus
diazepam in the acute treatment of epileptic seizures and status epilepticus. Dev Med
Child Neurol. 1995 Aug;37(8):682-8. PubMed PMID: 7672465.
39. Armada RC, Longchong Ramos M, Marrero P, Pascual J. Embryonal
rhabdomyosarcoma associated with tuberous sclerosis. Med Pediatr Oncol. 2002
Apr;38(4):302. PubMed PMID: 11920808.
40. Arseni C, Popoviciu L. Probleme de diagnostic topografic și etiopatogenic în leziunile
nervilor cranieni. În: Semiologie neurologică. Bucureşti: Editura Didactică şi
Pedagogică; 1981; p. 10-133.
41. Arzimanoglou A, Aicardi J. The epilepsy of Sturge-Weber syndrome: clinical features

and treatment in 23 patients. Acta Neurol Scand Suppl. 1992;140:18-22. PubMed PMID:
1279926.
42. Arzimanoglou A, Andermann F, Aicardi J, Sainte-Rose C, Beaulieu MA, Villemure JG,
Olivier A, Rasmussen T. Sturge-Weber syndrome: indications and results of surgery in
20 patients. Neurology. 2000 Nov 28;55(10):1472-9. PubMed PMID: 11094100.
43. Arzimanoglou A, Guerrini R, Aicardi J, editori. Aicardi’s Epilepsy in children, 3rd ed,
Philadelphia: Lippincot Williams &Wilkins, 2004.
44. Asbury AK, Cornblath DR. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barré
Syndrome. Ann Neurol. 1990;27 Suppl:S21-4.
45. Ashraf VV, Taly AB, Veerendrakumar M, Rao S. Myasthenia gravis in children: a
longitudinal study. Acta Neurol Scand, 2006, 114: 119-23.
46. Ashwal S, Russman BS, Blasco PA, Miller G, Sandler A, Shevell M, Stevenson R;
Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology;Practice
Committee of the Child Neurology Society. Practice parameter: diagnostic assessment
of the child with cerebral palsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology
Society. Neurology. 2004 Mar 23;62(6):851-63. PubMed PMID: 15037681.
47. Asthagiri AR, Parry DM, Butman JA, Kim HJ, Tsilou ET, Zhuang Z, Lonser RR.
Neurofibromatosis type 2. Lancet. 2009 Jun 6;373(9679):1974-86. PubMed PMID:
19476995.
48. Au KS, Williams AT, Roach ES, Batchelor L, Sparagana SP, Delgado MR, Wheless JW,
Baumgartner JE, Roa BB, Wilson CM, Smith-Knuppel TK, Cheung MY, Whittemore
VH, King TM, Northrup H. Genotype/phenotype correlation in 325 individuals
referred for a diagnosis of tuberous sclerosis complex in the United States. Genet Med.
2007 Feb;9(2):88-100. PubMed PMID: 17304050.
49. Aydin A, Cakmakçi H, Kovanlikaya A, Dirik E. Sturge-Weber syndrome without facial
nevus. Pediatr Neurol. 2000 May;22(5):400-2. PubMed PMID: 10913734.
50. Azam M, Bhatti N, Shahab N. Piracetam in severe breath holding spells. Int J
Psychiatry Med. 2008;38(2):195-201. PubMed PMID: 18724570.
51. Azamuddin K, Adam A. Syncope. Primary Care Reports; Mar 2011.
52. Back SA, Luo NL, Borenstein NS, Levine JM, Volpe JJ, Kinney HC. Late
oligodendrocyte progenitors coincide with the developmental window of vulnerability
for human perinatal white matter injury. J Neurosci. 2001 Feb 15;21(4):1302-12. PubMed
PMID: 11160401.
53. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O’Sullivan F, Burton PR,
Pemberton PJ, Stanley FJ. Antepartum risk factors for newborn encephalopathy: the
Bibliografie 491
Western Australian case-control study. BMJ. 1998 Dec 5;317(7172):1549-53. PubMed

PMID: 9836652; PubMed Central PMCID: PMC28732.
54. Baker EM, Khorasgani MG, Gardner-Medwin D, Gholkar A, Griffiths PD.
Arthrogryposis multiplex congenita and bilateral parietal polymicrogyria in association
with the intrauterine death of a twin. Neuropediatrics. 1996 Feb;27(1):54-6. PubMed
PMID: 8677028.
55. Barabas G, Matthews WS, Ferrari M. Childhood migraine and motion sickness.
Pediatrics. 1983 Aug;72(2):188-90.
56. Barkovich AJ, Ferriero DM, Barr RM, Gressens P, Dobyns WB, Truwit CL, Evrard P.
Microlissencephaly: a heterogeneous malformation of cortical development.
Neuropediatrics. 1998 Jun;29(3):113-9. PubMed PMID: 9706619.
57. Barkovich AJ, Kuzniecky RI. Neuroimaging of focal malformations of cortical
development. J Clin Neurophysiol. 1996 Nov;13(6):481-94. PubMed PMID: 8978620.
58. Barkovich AJ, Lindan CE. Congenital cytomegalovirus infection of the brain: imaging
analysis and embryologic considerations. AJNR Am J Neuroradiol. 1994 Apr;15(4):703-
15. PubMed PMID: 8010273.
59. Barkovich AJ, Quint DJ. Middle interhemispheric fusion: an unusual variant of
holoprosencephaly. AJNR Am J Neuroradiol. 1993 Mar-Apr;14(2):431-40. PubMed
PMID: 8456724.
60. Barkovich AJ. Congenital Malformations of the Brain and Skull. În: Barkovich AJ,
editor. Pediatric neuroimaging. 4th ed. Philadephia: Lippincott, Williams & Wilkins;
1995; p. 358- 62.
61. Barr M Jr, Cohen MM Jr. Holoprosencephaly survival and performance. Am J Med
Genet. 1999 Jun 25;89(2):116-20. PubMed PMID: 10559767.
62. Barr M Jr, Hanson JW, Currey K, Sharp S, Toriello H, Schmickel RD, Wilson GN.
Holoprosencephaly in infants of diabetic mothers. J Pediatr. 1983 Apr;102(4):565-8.
63. Barron TF, Younkin DP. Propranolol therapy for shuddering attacks. Neurology. 1992
Jan;42(1):258-9. PubMed PMID: 1734313.
64. Bartoccioni E, Scuderi F, Minicuci GM, Marino M, Ciaraffa F, Evoli A. Anti-MuSK
antibodies: correlation with myasthenia gravis severity. Neurology 2006;67:505-7
65. Baselga E. Sturge-Weber syndrome. Semin Cutan Med Surg. 2004 Jun;23(2):87-98.
66. Baser ME, Friedman JM, Aeschliman D, Joe H, Wallace AJ, Ramsden RT, Evans DG.
Predictors of the risk of mortality in neurofibromatosis 2. Am J Hum Genet. 2002
Oct;71(4):715-23. PubMed PMID: 12235555; PubMed Central PMCID: PMC378530.
67. Bast T, Carmant L. Febrile and other occasional seizures. În: Dulac O, Lassonde M,
Sarnat HB (Eds). Handbook of Clinical Neurology, Pediatric Neurology Part I, 3 th ed.
Amsterdam: Elsevier; 2013; p. 477-491.
68. Bateman GA, Napier BD. External hydrocephalus in infants: six cases with MR
venogram and flow quantification correlation. Childs Nerv Syst. 2011 Dec;27(12):2087-
96. PubMed PMID: 21833725.
69. Baumann RJ, Duffner PK. Treatment of children with simple febrile seizures: the AAP
practice parameter. American Academy of Pediatrics. Pediatr Neurol. 2000 ul;23(1):11-
7. PubMed PMID: 10963965
70. Bax M, Nelson KB. Birth asphyxia: a statement World Federation of Neurology Group.
Dev Med Child Neurol. 1993 Nov;35(11):1022-4. PubMed PMID: 8224557.
71. Bay MJ, Kossoff EH, Lehmann CU, Zabel TA, Comi AM. Survey of aspirin use in Sturge
Weber syndrome. J Child Neurol. 2011 Jun;26(6):692-702. PubMed PMID: 21427442.
72. Baykan B, Altindag EA, Bebek N, Ozturk AY, Aslantas B, Gurses C, Baral-Kulaksizoglu
I, Gokyigit A. Myoclonic seizures subside in the fourth decade in juvenile myoclonic
epilepsy. Neurology. 2008 May 27;70(22 Pt 2):2123-9. PubMed PMID: 18505992.
73. Bebin EM, Gomez MR. Prognosis in Sturge-Weber disease: comparison of
unihemispheric and bihemispheric involvement. J Child Neurol. 1988 Jul;3(3):181-4.
74. Becher JC, Bell JE, Keeling JW, et al. The Scottish perinatal neuropathology study:
clinicopathological correlation in early neonatal deaths. Arch Dis Child Fetal Neonatal.
2004 Sep;89(5):F399-407. PubMed PMID: 15321957.
75. Beghi E, Carpio A, Forsgren L, Hesdorffer DC, Malmgrem K, Sander JW, Tomson T
and Hauser WA. Recommendation for a definition of acute symptomatic seizure.
Epilepsia 2010;51(4):671-675). PubMed PMID: 19732133.
76. Béhin A, Mayer M, Kassis-Makhoul B, Jugie M, Espil-Taris C, Ferrer X, Chatenoud L,
Laforêt P, Eymard B. Severe neonatal myasthenia due to maternal anti-MuSK
antibodies. Neuromuscul Disord. 2008 Jun;18(6):443-6. PubMed PMID: 18434154.
77. Bejar R, Vigliocco G, Gramajo H, Solana C, Benirschke K, Berry C, Coen R, Resnik R.
Antenatal origin of neurologic damage in newborn infants II Multiple gestations. Am J
Obstet Gynecol. 1990 May;162(5):1230-6. PubMed PMID: 2187353.
78. Bell BA, Smith MA, Kean DM, McGhee CN, MacDonald HL, Miller JD, Barnett GH,
Tocher JL, Douglas RH, Best JJ. Brain water measured by magnetic resonance imaging
Correlation with direct estimation and changes after mannitol and dexamethasone.
Lancet. 1987 Jan 10;1(8524):66-9. PubMed PMID: 2879175.
79. Beltrán-Valero de Bernabé D, Currier S, Steinbrecher A, Celli J, van Beusekom E, van
der Zwaag B, Kayserili H, Merlini L, Chitayat D, Dobyns WB, Cormand B, Lehesjoki
Bibliografie 493
AE, Cruces J, Voit T, Walsh CA, van Bokhoven H, Brunner HG. Mutations in the
O-mannosyltransferase gene POMT1 give rise to the severe neuronal migration
disorder Walker-Warburg syndrome. Am J Hum Genet. 2002 Nov;71(5):1033-43.
PubMed PMID: 12369018; PubMed Central PMCID: PMC419999.
80. Benga I, Cristea A. Evaluarea neurologică a copilului. Cluj-Napoca: Editura Napoca
Star; 2005.
81. Beni-Adani L, Biani N, Ben-Sirah L, Constantini S. The occurrence of obstructive vs
absorptive hydrocephalus in newborns and infants: relevance to treatment choices.
Childs Nerv Syst. 2006 Dec;22(12):1543-63. PubMed PMID: 17091274.
82. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, Buchhalter J, Cross JH, van Emde Boas W, Engel J,
French J, Glauser TA, Mathern GW, Moshe SL, Nordli D, Plouin P and Scheffer I.
Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report
of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005 – 2009. Epilepsia 2010
Apr; 51(4):676-85 PubMed PMID: 20196795.
83. Berg AT, Jallon P and Preux PM. The epidemiology of seizure disorders in infancy and
childhood:definitions and classifications. În: Dulac O, Lassonde M, Sarnat HB, editori.
Handbook of Clinical Neurology, Pediatric Neurology Part I, 3rd ed. Amsterdam:
Elsevier 2013; p. 391-8.
84. Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS, Holford TR, Shapiro ED, Salomon ME, Crain EF,
Hauser AW. Predictors of recurrent febrile seizures: a prospective cohort study. Arch
Pediatr Adolesc Med. 1997 Apr;151(4):371-8. PubMed PMID: 9111436
85. Berg AT, Shinnar S, Levy SR, Testa FM, Smith-Rapaport S, Beckerman B. How well can
epilepsy syndromes be identified at diagnosis? A reassessment 2 years after initial
diagnosis. Epilepsia. 2000 Oct;41(10):1269-75. PubMed PMID: 11051121.
86. Berg AT, Shinnar S, Testa FM, Levy SR, Frobish D, Smith SN, Beckerman B. Status
epilepticus after the initial diagnosis of epilepsy in children. Neurology. 2004 Sep
28;63(6):1027-34. PubMed PMID: 15452294.
87. Berg AT, Shinnar S. Complex febrile seizures. Epilepsia. 1996 Feb;37(2):126-33. PubMed
PMID: 8635422.
88. Bergamini L, Bram S, Broglia S, Riccio A. [Late outbreak of a “grand mal” crisis in a
case of pure “petit mal” Catamnestic study of 78 cases]. Schweiz Arch Neurol
Neurochir Psychiatr. 1965;96(2):306-17. PubMed PMID: 4956413.
89. Bernardina BD, Tassinari CA. EEG of a nocturnal seizure in a patient with “benign
epilepsy of childhood with Rolandic spikes”. Epilepsia. 1975 Sep;16(3):497-501.
90. Berrih S, Morel E, Gaud C, Raimond F, Le Brigand H, Bach JF. Anti-AChR antibodies,
thymic histology, and T cell subsets in myasthenia gravis. Neurology 1984 Jan;34(1):66-
91. Berrih-Aknin S, Frenkian-Cuvelier M, Eymard B., Diagnostic and clinical classification

of autoimmune myasthenia gravis, J Autoimmun. 2014 Feb-Mar;48-49:143-8. PubMed
PMID: 24530233.
92. Bissler JJ, Kingswood JC. Renal angiomyolipomata. Kidney Int. 2004 Sep;66(3):924-34.
93. Blümcke I, Thom M, Aronica E, Armstrong DD, Vinters HV, Palmini A, Jacques TS,
Avanzini G, Barkovich AJ, Battaglia G, Becker A, Cepeda C, Cendes F, Colombo N,
Crino P, Cross JH, Delalande O, Dubeau F, Duncan J, Guerrini R, Kahane P, Mathern
G, Najm I, Ozkara C, Raybaud C, Represa A, Roper SN, Salamon N, Schulze-Bonhage
A, Tassi L, Vezzani A, Spreafico R. The clinicopathologic spectrum of focal cortical
dysplasias: a consensus classification proposed by an ad hoc Task Force of the ILAE
Diagnostic Methods Commission. Epilepsia. 2011 Jan;52(1):158-74. PubMed PMID:
21219302; PubMed Central PMCID: PMC3058866.
94. Blume WT, Lüders HO, Mizrahi E, Tassinari C, van Emde Boas W, Engel J Jr. Glossary
of descriptive terminology for ictal semiology: report of the ILAE task force on
classification and terminology. Epilepsia. 2001 Sep;42(9):1212-8. PubMed PMID:
11580774.
95. Blume WT. Clinical and electroencephalographic correlates of the multiple
independent spike foci pattern in children. Ann Neurol. 1978 Dec;4(6):541-7. PubMed
PMID: 742854.
96. Blume WT. The EEG features of the Lennox-Gastaut syndrome. In Niedermeyer E,
Degen R, editori. The Lennox-Gastaut syndrome. New York: Allan R Liss; 1988; pp.
159-176.
97. Blumkin L, Lerman-Sagie T, Houri T, Gilad E, Nissenkorn A, Ginsberg M, Watemberg
N. Pediatric refractory partial status epilepticus responsive to topiramate. J Child
Neurol. 2005 Mar;20(3):239-41. PubMed PMID: 15832617.
98. Bodensteiner JB, Roach ES. Sturge-Weber syndrome: Introduction and overview. În:
Sturge-Weber Syndrome, 2nd edition, Bodensteiner JB, Roach ES, editori. Sturge-Weber
Foundation, Mt. Freedom, NJ 2010.
99. Bodensteiner JB. Sturge-Weber Syndrome. În: Vascular Birthmarks of the Head and
Neck, Hochman M, editor. Facial Plastic Surgery Clinics of North America, 2001; p.569.
100. Böhmer J, LeBel AA. Acute headache. În: Sejersen T și Wang CH (editori). Acute
pediatric neurology. Londra: Springer-Verlag; 2014. (a)
101. Böhmer J, LeBel AA. Management of migraine and other headaches. În: Sejersen T,
Wang CH, editori. Acute pediatric neurology. Londra: Springer-Verlag; 2014. (b)
102. Bonelli SB, Baumgartner C, Frontal lobe epilepsy – clinical seizure semiology, Wien
Klin. Wochen schr. 2002 May 15; 114 (8-9): 334-40. PubMed PMID: 12212369.
Bibliografie 495
103. Bonfert M, Straube A, Schroeder AS, Reilich P, Ebinger F, Heinen F. Primary headache
in children and adolescents: update on pharmacotherapy of migraine and tension-type
headache. Neuropediatrics. 2013 Feb;44(1):3-19. PubMed PMID: 23303551.
104. Bosch MM, Boltshauser E, Harpes P, Landau K. Ophthalmologic findings and long-
term course in patients with neurofibromatosis type 2. Am J Ophthalmol. 2006
Jun;141(6):1068-1077. PubMed PMID: 16765675.
105. Bouden A, Denguezli I, Charfi F, Halayem MB. Epilepsy with affective
symptomatology: three case reports. Tunis Med. 2002 Jun; 80 (6): 345-8. PubMed
PMID:12534048.
106. Bouras T, Sgouros S. Complications of endoscopic third ventriculostomy: a systematic
review. Acta Neurochir Suppl. 2012;113:149-53. PubMed PMID: 22116442.
107. Bourgeois M, Crimmins DW, de Oliveira RS, Arzimanoglou A, Garnett M, Roujeau T,
Di Rocco F, Sainte-Rose C. Surgical treatment of epilepsy in Sturge-Weber syndrome in
children. J Neurosurg. 2007 Jan;106(1 Suppl):20-8. PubMed PMID: 17233308.
108. Bradshaw DY, Jones HR Jr. Guillain Barré syndrome in children: clinical course,
electrodiagnosis, and prognosis. Muscle Nerve. 1992 Apr; 15(4):500-6. PubMed PMID:
1565119.
109. Braffman BH, Bilaniuk LT, Naidich TP, Altman NR, Post MJ, Quencer RM, Zimmerman
RA, Brody BA. MR imaging of tuberous sclerosis: pathogenesis of this phakomatosis,
use of gadopentetate dimeglumine, and literature review. Radiology. 1992
Apr;183(1):227-38. PubMed PMID: 1549677.
110. Brems H, Chmara M, Sahbatou M, Denayer E, Taniguchi K, Kato R, Somers R,
Messiaen L, De Schepper S, Fryns JP, Cools J, Marynen P, Thomas G, Yoshimura A,
Legius E. Germline loss-of-function mutations in SPRED1 cause a neurofibromatosis
1-like phenotype. Nat Genet. 2007 Sep;39(9):1120-6. PubMed PMID: 17704776.
111. Brett EM, Scrutton D. Cerebral palsy, perinatal injury to the spinal cord and brachial
plexus birth injury. În: Brett EM (ed). Paediatric Neurology. 3rd ed. Edinburgh:
Churchill Livingstone; 1997b.
112. Brett EM. Normal development and neurological examination beyond the newborn
period. În: Brett EM, editor. Paediatric Neurology. 3rd ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone; 1997a.
113. Brody BA, Kinney HC, Kloman AS, Gilles FH. Sequence of central nervous system
myelination in human infancy. I. An autopsy study of myelination. J Neuropathol Exp
Neurol 1987 May;46(3):283-301. PubMed PMID: 3559630.
114. Brook-Carter PT, Peral B, Ward CJ, Thompson P, Hughes J, Maheshwar MM, Nellist M,
Gamble V, Harris PC, Sampson JR. Deletion of the TSC2 and PKD1 genes associated
with severe infantile polycystic kidney disease--a contiguous gene syndrome. Nat
Genet. 1994 Dec;8(4):328-32. PubMed PMID: 7894481.
115. Bruce DA, Alavi A, Bilaniuk L, Dolinskas C, Obrist W, Uzzell B. Diffuse cerebral
swelling following head injuries in children: the syndrome of “malignant brain
edema”. J Neurosurg.1981 Feb;54(2):170-8. PubMed PMID: 7452330.
116. Brunelli S, Faiella A, Capra V, Nigro V, Simeone A, Cama A, Boncinelli E. Germline
mutations in the homeobox gene EMX2 in patients with severe schizencephaly. Nat
Genet. 1996 Jan;12(1):94-6. PubMed PMID: 8528262.
117. Brunetti MA, Mahesh M, Nabaweesi R, Locke P, Ziegfeld S, Brown R. Diagnostic
radiation exposure in pediatric trauma patients. J Trauma. 2011 Feb;70(2):E24-8.
118. Brunetti-Pierri N, Doty SB, Hicks J, Phan K, Mendoza-Londono R, Blazo M, Tran A,
Carter S, Lewis RA, Plon SE, Phillips WA, O’Brian Smith E, Ellis KJ, Lee B. Generalized
metabolic bone disease in Neurofibromatosis type I. Mol Genet Metab. 2008
May;94(1):105-11. PubMed PMID: 18289904; PubMed Central PMCID: PMC2430595.
119. BUCCOLAM® (oromucosal midazolam solution). Summary of Product Characteristics,
September 2011.
120. Burton LJ, Quinn B, Pratt-Cheney JL, Pourani M. Headache etiology in a pediatric
emergency department. Pediatr Emerg Care. 1997 Feb;13(1):1-4. PubMed PMID:
9061724.
121. Bushby K, Finkel R, Birnkrant D J, Case L E, Clemens P R, Cripe L, Kaul A, Kinnett K,
McDonald C, Pandya S, Poysky J, Shapiro F, Tomezsko J, Constantin C, for the DMD
Care Considerations Working Group, Diagnosis and management of Duchenne
muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and pharmacological and psychosocial
management, Lancet Neurol. 2010 Jan;9(1):77-93. PubMed PMID: 19945913.
122. Butoianu N, Măgureanu S. Polineuropatii acute. În: Măgureanu S, editor. Afecţiuni
neuromusculare la sugar, copil și adolescent. București: Amaltea; 2004; p. 319-51.
123. Bye AM, Kok DJ, Ferenschild FT, Vles JS. Paroxysmal non-epileptic events in children: a
retrospective study over a period of 10 years. J Paediatr Child Health. 2000
Jun;36(3):244- 8. PubMed PMID: 10849225.
124. Cairns AG, North KN. Cerebrovascular dysplasia in neurofibromatosis type 1. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2008 Oct;79(10):1165-70. PubMed PMID: 18469031.
125. Camfield P, Camfield C, Gordon K, Dooley J. What types of epilepsy are preceded by
febrile seizures? A population-based study of children. Dev Med Child Neurol.
1994;36:887-92. PubMed PMID: 7926320.
126. Cans C, McManus V, Crowley M, Guillem P, Platt MJ, Johnson A, Arnaud C.
Surveillance of Cerebral Palsy in Europe Collaborative Group. Cerebral palsy of post-
neonatal origin:characteristics and risk factors. Paediatr Perinat Epidemiol. 2004
May;18(3):214-20. PubMed PMID: 15130161.
Bibliografie 497
127. Capovilla G, Mastrangelo M, Romeo A, Vigevano F. Recommendations for the

management of ‘‘febrile seizures’’: Ad hoc Task Force of LICE Guidelines Commission.
Epilepsia 2009 Jan;50 Suppl 1:2-6. PubMed PMID: 19125841.
128. Carey CM, Tullous MW, Walker ML. Hydrocephalus: Etiology, Pathologic Effects,
Diagnosis, and Natural History. În: Cheek WR editor. Pediatric Neurosurgery, 3 ed.
Philadelphia: WB Saunders Company, 1994.
129. Carmichael SL, Ma C, Rasmussen SA, Honein MA, Lammer EJ, Shaw GM, National
Birth Defects Prevention Study. Craniosynostosis and maternal smoking. Birth Defects
Res A Clin Mol Teratol. 2008 Feb;82(2):78-85. PubMed PMID: 18050313.
130. Cavalheiro S, Moron AF, Almodin CG, Suriano IC, Hisaba V, Dastoli P, Barbosa MM.
Fetal hydrocephalus. Childs Nerv Syst. 2011 Oct;27(10):1575-83. PubMed PMID:
21928023.
131. Caviness V, Ebinger F. Headache in pediatric practice. În: Dulac O, Lassonde M, Sarnat
HB, editori. Handbook of Clinical Neurology, vol 112. 3rd series. Pediatric Neurology
Part II. Amsterdam: Elsevier B.V.; 2013.
132. Chang BS, Piao X, Bodell A, Basel-Vanagaite L, Straussberg R, Dobyns WB, Qasrawi B,
Winter RM, Innes AM, Voit T, Grant PE, Barkovich AJ, Walsh CA. Bilateral
frontoparietal polymicrogyria: clinical and radiological features in 10 families with
linkage to chromosome 16. Ann Neurol. 2003 May;53(5):596-606. PubMed PMID:
12730993.
133. Chen G, Marx A, Wen-Hu C, et al. New WHO histologic classification predicts
prognosis of thymic epithelial tumors: a clinicopathologic study of 200 thymoma cases
from China. Cancer 2002; 95: 420–429. PubMed PMID: 12124843.
134. Chen TH, Lin WC, Tseng YH, Tseng CM, Chang TT, Lin TJ. Posterior Reversible
Encephalopathy Syndrome in Children: Case Series and Systematic Review. J Child
Neurol. 2013 Nov;28(11):1378-1386. PubMed PMID: 24065581.
135. Chen YS, Shih HH, Chen TH, Kuo CH, Jong YJ. Prevalence and Risk Factors for
Feeding and Swalowing Difficulties in Spinal Muscular Atrophy Types II and III, J
Pediatr, 2012, 160:447-451. PubMed PMID: 21924737.
136. Cheng KP. Ophthalmologic manifestations of Sturge-Weber syndrome. În: Sturge-
Weber Syndrome, Bodensteiner JB, Roach ES, editori. Mt. Freedom: Sturge-Weber
Foundation, 1999. p.17.
137. Chesnut RM. Medical management of severe head injury: present and future. New
Horiz. 1995 Aug;3(3):581-93. PubMed PMID: 7496770.
138. Chieffo D, Tamburrini G, Massimi L, et al. Long-term neuropsychological development
in single-suture craniosynostosis treated early. J Neurosurg Pediatr 2010 Mar;5(3):232-
139. Chin RF, Neville BG, Peckham C, Bedford H, Wade A, Scott RC, NLSTEPSS
Collaborative Group. Incidence, cause, and short-term outcome of convulsive status
epilepticus in childhood: prospective population-based study. Lancet. 2006 Jul
15;368(9531):222-9. PubMed PMID: 16844492.
140. Chin RF, Neville BG, Peckham C, Wade A, Bedford H, Scott RC. Treatment of
community onset, childhood convulsive status epilepticus: a prospective, population-
based study. Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):696-703. PubMed PMID: 18602345; PubMed
Central PMCID: PMC2467454.
141. Chiron C, Dumas C, Jambaqué I, Mumford J, Dulac O. Randomized trial comparing
vigabatrin and hydrocortisone in infantile spasms due to tuberous sclerosis. Epilepsy
Res. 1997 Jan;26(2):389-95. PubMed PMID: 9095401.
142. Chiulli DA, Terndrup TE, Kanter RK. The influence of diazepam or lorazepam on the
frequency of endotracheal intubation in childhood status epilepticus. J Emerg Med.
1991 Jan-Apr;9(1-2):13-7. PubMed PMID: 2045642.
143. Chounti A, Hägglund G, Wagner P, Westbom L. Sex differences in cerebral palsy
incidence and functional ability: a total population study. Acta Paediatr. 2013
Jul;102(7):712-7. PubMed PMID: 23551760.
144. Christine C, Dolk H, Platt MJ, Colver A, Prasauskiene A, Krägeloh-Mann I; SCPE
Collaborative Group. Recommendations from the SCPE collaborative group for
defining and classifying cerebral palsy. Dev Med Child Neurol Suppl. 2007 Feb;109:35-
145. Chumas P, Tyagi A, Livingston J. Hydrocephalus--what’s new?. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 2001 Nov;85(3):F149-54. PubMed PMID: 11668153; PubMed Central
PMCID: PMC1721342.
146. Chu-Shore CJ, Major P, Camposano S, Muzykewicz D, Thiele EA. The natural history
of epilepsy in tuberous sclerosis complex. Epilepsia. 2010 Jul;51(7):1236-41. PubMed
147. Chu-Shore CJ, Major P, Montenegro M, Thiele E. Cyst-like tubers are associated with
TSC2 and epilepsy in tuberous sclerosis complex. Neurology. 2009 Mar 31;72(13):1165-
148. Ciafaloni E, Nikhar NK, Massey JM, Sanders DB. Retrospective analysis of the use of
cyclosporine in myasthenia gravis. Neurology. 2000 Aug 8;55(3):448-50. PubMed PMID:
10932288.
149. Cichowski K, Shih TS, Schmitt E, Santiago S, Reilly K, McLaughlin ME, Bronson RT,
Jacks T. Mouse models of tumor development in neurofibromatosis type 1. Science.
1999 Dec 10;286(5447):2172-6. PubMed PMID: 10591652.
Bibliografie 499
150. Cinalli G, Spennato P, Nastro A, Aliberti F, Trischitta V, Ruggiero C, Mirone G,

Cianciulli E. Hydrocephalus in aqueductal stenosis. Childs Nerv Syst. 2011
Oct;27(10):1621-42. PubMed PMID: 21928028.
151. Cioni G, Mercuri E. Neurological assessment in the first two years of life. Londra: Mac
Keith Press; 2007.
152. Claes L, Del-Favero J, Ceulemans B, Lagae L, Van Broeckhoven C, De Jonghe P. De
novo mutations in the sodium-channel gene SCN1A cause severe myoclonic epilepsy
of infancy. Am J Hum Genet. 2001 Iun;68(6):1327-32. PubMed PMID: 11359211.
153. Claes S, Devriendt K, Lagae L, Ceulemans B, Dom L, Casaer P, Raeymaekers P,
Cassiman JJ, Fryns JP. The X-linked infantile spasms syndrome (MIM 308350) maps to
Xp114-Xpter in two pedigrees. Ann Neurol. 1997 Sep;42(3):360-4. PubMed PMID:
9307258.
154. Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International
Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Headache Cephalalgia.
2013 Jul; 33(9):629-808. PubMed PMID: 23771276.
155. Cobb WA, Gordon N, Matthews SC, Nieman EA. The occipital delta rhythm in Petit
mal. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1961;13:142-3.
156. Cohen M, MacLean R. Craniosynostosis: Diagnosis, Evaluation, and Management. 2.
New York: Oxford University Press; 2000; p. 348-52.
157. Cohen MM Jr. Etiopathogenesis of craniosynostosis. Neurosurg Clin N Am 1991
Jul;2(3):507-13. PubMed PMID: 1821298.
158. Colver A, Sethumadhavan T. The term diplegia should be abandoned. Arch Dis Child.
2003 Apr;88(4):286-90. PubMed PMID: 12651747.
159. Comati A, Beck H, Halliday W, Snipes GJ, Plate KH, Acker T. Upregulation of
hypoxiainducible factor (HIF)-1alpha and HIF-2alpha in leptomeningeal vascular
malformations of Sturge-Weber syndrome. J Neuropathol Exp Neurol. 2007
Jan;66(1):86-97. PubMed PMID: 17204940.
160. Comi AM. Presentation, diagnosis, pathophysiology, and treatment of the neurological
features of Sturge-Weber syndrome. Neurologist. 2011 Jul;17(4):179-84. PubMed PMID:
21712663.
161. Comi AM. Sturge-Weber syndrome and epilepsy: an argument for aggressive seizure
management in these patients. Expert Rev Neurother. 2007 Aug;7(8):951-6.
PubMedPMID: 17678489.(a)
162. Comi AM. Update on Sturge-Weber syndrome: diagnosis, treatment, quantitative
measures, and controversies. Lymphat Res Biol. 2007;5(4):257-64. PubMed PMID:
18370916. Comission on Epidemiology and Prognosis, International League Against
Epilepsy. Guidelines for epidemiological studies on epilepsy. Epilepsia 1993 Jul-
Aug;34(4):592-6. PubMed PMID: 8330566.(b)
163. Commission on Classification and Terminology of the International League Against

Epilepsy Epilepsia. 1981 Aug;22(4):489-501. PubMed PMID: 790275.
164. Commission on Classification and Terminology of the International League against
Epilepsy. Proposal for classification of epilepsy and epileptic syndromes. Epilepsia.
1989 Jul-Aug;30(4):389-99. PubMed PMID: 2502382.
165. Commission on Epidemiology and Prognosis of the International League Against
Epilepsy. Guidelines for epidemiologic studies in epilepsy. Epilepsia 1993;34(4):592-
596.
166. Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists.
ACOG Committee Opinion Number 326, December 2005. Inappropriate use of the
terms fetal distress and birth asphyxia. Obstet Gynecol. 2005 Dec;106(6):1469-70.
167. Compston DA, Vincent A, Newsom-Davis J, Batchelor JR. Clinical, pathological, HLA
antigen and immunological evidence for disease heterogeneity in myasthenia gravis.
Brain. 1980 Sep;103(3):579-601. PubMed PMID: 6968236.
168. Conicella E, Raucci U, Vanacore N, Vigevano F, Reale A, Pirozzi N, Valeriani M. The
child with headache in a pediatric emergency department. Headache. 2008
Jul;48(7):1005-11. PubMed PMID: 18705026.
169. Connolly AM, Iannaccone ST. Anterior Horn Cell and Cranial Motor Neuron Disease.
În: In Swaimannn FK, Ashwal S, Ferriero D, Schor N, Swaimannn’s Pediatric
Neurology Principles and Practice, 4th edition, Philadelphia: Mosby Elsevier, 2006; p
1862-8.
170. Constantin D, Craiu DC, Sârbu CA, Butoianu N, Lupescu T, Popescu CD.
Electroencefalograma clasică și modernă la adult și copil, București: Editura Medicală;
2008.
171. Coppola G, Capovilla G, Montagnini A, Romeo A, Spanò M, Tortorella G, Veggiotti P,
Viri M, Pascotto A. Topiramate as add-on drug in severe myoclonic epilepsy in infancy:
an Italian multicenter open trial. Epilepsy Res. 2002 Mar;49(1):45-8. PubMed PMID:
11948006.
172. Corey LA, Pellock JM, Boggs JG, Miller LL, DeLorenzo RJ. Evidence for a genetic
predisposition for status epilepticus. Neurology. 1998 Feb;50(2):558-60. PubMed PMID:
9484400.
173. Cormio M, Gopinath SP, Valadka A, Robertson CS. Cerebral hemodynamic effects of
pentobarbital coma in head-injured patients. J Neurotrauma. 1999 Oct;16(10):927-36.
174. Cotter D, Honavar M, Lovestone S, Raymond L, Kerwin R, Anderton B, Everall I.
Disturbance of Notch-1 and Wnt signalling proteins in neuroglial balloon cells
Bibliografie 501
andabnormal large neurons in focal cortical dysplasia in human cortex. Acta

Neuropathol.1999 Nov;98(5):465-72. PubMed PMID: 10541869.
175. Coulter DA. Chronic epileptogenic cellular alterations in the limbic system after status
epilepticus. Epilepsia. 1999;40 Suppl 1:S23-33; discussion S40-1. PubMed PMID:
10421558.
176. Cowan F, Rutherford M, Groenendaal F, Eken P, Mercuri E, Bydder GM, Meiners LC,
Dubowitz LM, de Vries LS. Origin and timing of brain lesions in term infants with
neonatal encephalopathy. Lancet. 2003 Mar 1;361(9359):736-42. PubMed PMID:
12620738.
177. Craiu D, Scleroza tuberoasă Bourneville, în Măgureanu S, Editor. Elemente de
Neurologie Pediatrică. București: Editura “UMF Carol Davila”, 1999.
178. Craiu D. Cum ar trebui sa gandim un caz cu: Epilepsie. În: Craiu D. Cum prezentăm un
caz neuropediatric la examen? București: Editura Universitară “Carol Davila”; 2007; p.
43-62.
179. Craiu M, Iordachescu M, Stan I, Cochino AV, Avram P, Ciomartan T, Brezan F.
Alternative intraosseous infusion technique vis spinal needle, valuable tool for
pediatric resuscitation. Resuscitation 2010; 81(2).Suppl:76.
180. Créange A, Zeller J, Rostaing-Rigattieri S, Brugières P, Degos JD, Revuz J, Wolkenstein
P. Neurological complications of neurofibromatosis type 1 in adulthood. Brain. 1999
Mar;122 (Pt 3):473-81. PubMed PMID: 10094256.
181. Crino P, Mehta R, Vinters H. Pathogenesis of TSC in the brain. În: Kwiatkowsi D,
Whittemore V, Thiele E, eds. Tuberous Sclerosis Complex: Genes, Clinical Features, and
Therapeutics. Weinheim: Wiley-Blackwell; 2010: p 285-309.
182. Crino PB, Nathanson KL, Henske EP. The tuberous sclerosis complex. N Engl J Med.
2006 Sep 28;355(13):1345-56. PubMed PMID: 17005952.
183. Croen LA, Shaw GM, Lammer EJ. Holoprosencephaly: epidemiologic and clinical
characteristics of a California population. Am J Med Genet. 1996 Aug 23;64(3):465-72.
184. Cross JH. Fever and fever-related epilepsies. Epilepsia 2012 Sep;53 Suppl 4:3-8.
185. Curatolo P, Bombardieri R, Jozwiak S. Tuberous sclerosis. Lancet. 2008 Aug
23;372(9639):657-68. PubMed PMID: 18722871.
186. Cutting LE, Koth CW, Denckla MB. How children with neurofibromatosis type 1 differ
from “typical” learning disabled clinic attenders: nonverbal learning disabilities
revisited. Dev Neuropsychol. 2000;17(1):29-47. PubMed PMID: 10916573.
187. da Silva S, Hennebert N, Denis R, Wayenberg JL. Clinical value of a single postnatal
lactate measurement after intrapartum asphyxia. Acta Paediatr. 2000 Mar;89(3):320-3.
188. Dabora SL, Jozwiak S, Franz DN, Roberts PS, Nieto A, Chung J, Choy YS, Reeve MP,
Thiele E, Egelhoff JC, Kasprzyk-Obara J, Domanska-Pakiela D, Kwiatkowski DJ.
Mutational analysis in a cohort of 224 tuberous sclerosis patients indicates increased
severity of TSC2, compared with TSC1, disease in multiple organs. Am J Hum Genet.
2001 Jan;68(1):64-80. PubMed PMID: 11112665; PubMed Central PMCID: PMC1234935.
189. Dalakas MC. Intravenous immunoglobulin in the treatment of autoimmune
neuromuscular diseases: present status and practical therapeutic guidelines. Muscle
Nerve. 1999 Nov;22(11):1479-97. PubMed PMID: 10514226.
190. Dalla Bellardina B, Colamaria V, Capovilla G, Chaiamenti C, Trevisan E, Andrighetto
G, Chiaramonte N, Balduzzi P, Moglia A, Besana D, Martini F, Casara G, Drigo P,
Laverda AM, Battistella PA, Boniver C, Piattella C, Piattella CL, Zamponi N, Buti Cossi
D. Epilep tic syndromes and cerebral malformations in infancy: multicentric study. Boll
Lega It Epil 1984; 45/46: 65-7.
191. Dalla Bernardina B, Chiamenti C, Capovilla G, Colamaria V. Benign partial epilepsies
in childhood. In: Roger J, Dravet C, Bureau M, Dreifuss FE, Wolf P, editori. Epileptic
syndromes in infancy, childhood and adolescence. Londra: John Libbey 1985; p. 137-
149.
192. Dalla Bernardina B, Sgro V, Caraballo R, Fontana E, Colamaria V, Zullini E, Simone M,
Zanetti R. Sleep and benign partial epilepsies of childhood: EEG and evoked potentials
study. În: Degen R, Rodin EA, editori. Epilepsy, sleep and sleep deprivation.
Amsterdam: Elsevier 1991; p. 83-96.
193. Dalla Bernardina B, Sgro V, Fejerman N. Epilepsy with centro-temporal spikes and
related syndromes. În: Roger J, Bureau M, Dravet C, Genton P, Tassinari CA, Wolf P,
editori. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence 3rd ed. Londra:
John Libbey 2002; p. 181-202.
194. Dalla Bernardina B, Tassinari CA. EEG of a nocturnal seizure in a patient with “benign
epilepsy of childhood with Rolandic spikes”. Epilepsia. 1975 Sep;16(3):497-501.
195. D’Amico A, Mercuri E, Tiziano FD, Bertini E. Spinal muscular atrophy. Orphanet J
Rare Diseases, 2011 Nov 2;6:71 PubMed PMID: 22047105.
196. Dammann O, Ferriero D, Gressens P. Neonatal encephalopathy or hypoxic-ischemic
encephalopathy? Appropriate terminology matters. Pediatr Res. 2011 Jul;70(1):1-2.
197. Daoud AS, Batieha A, al-Sheyyab M, Abuekteish F, Hĳazi S. Effectiveness of iron
therapy on breath-holding spells. J Pediatr. 1997 Apr;130(4):547-50. PubMed PMID:
9108851.
Bibliografie 503
198. De Feo LG, Schottlender J, Martelli NA, Molfino NA. Use of intravenous pulsed
cyclophosphamide in severe, generalized myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2002
Jul;26(1):31-6. PubMed PMID: 12115946
199. De Rosa MJ, Secor DL, Barsom M, Fisher RS, Vinters HV. Neuropathologic findings in
surgically treated hemimegalencephaly: immunohistochemical, morphometric, and
ultrastructural study. Acta Neuropathol. 1992;84(3):250-60. PubMed PMID: 1414279.
200. De Toffol B, Autret A. [Treatment of juvenile myoclonic epilepsy with low-dose sodium
valproate]. Rev Neurol (Paris). 1996 Nov;152(11):708-10. PubMed PMID: 9033947.
201. de Vries P, Humphrey A, McCartney D, Prather P, Bolton P, Hunt A, TSC Behaviour
Consensus Panel. Consensus clinical guidelines for the assessment of cognitive and
behavioural problems in Tuberous Sclerosis. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2005
Jul;14(4):183-90. PubMed PMID: 15981129.
202. de Vries P. Neurodevelopmental, psychiatric and cognitive aspects of tuberous
sclerosis complex. În: Kwiatkowsi DJ, Whittemore VH, Thiele EA, editori. Tuberous
Sclerosis Complex. Weinheim: Wiley-Blackwell 2010: p 229-68.
203. DeBella K, Szudek J, Friedman JM. Use of the national institutes of health criteria for
diagnosis of neurofibromatosis 1 in children. Pediatrics. 2000 Mar;105(3 Pt 1):608-14.
204. Delanoe C, Sebire G, Landrieu P, Huault G, Metral S. Acute inflammatory
demyelinating polyradiculopathy in children: clinical and electrodiagnostic studies.
Ann Neurol. 1998 Sep;44(3):350-6. PubMed PMID: 9749601.
205. Delucia TA, Yohay K, Widmann RF. Orthopaedic aspects of neurofibromatosis: update.
Curr Opin Pediatr. 2011 Feb;23(1):46-52. PubMed PMID: 21150444.
206. Demyer W, Zeman W. Alobar holoprosencephaly (arhinencephaly) with median cleft
lip and palate: clinical, electroencephalographic and nosologic considerations. Confin
Neurol. 1963;23:1-36. PubMed PMID: 14026941.
207. Denckla MB, Hofman K, Mazzocco MM, Melhem E, Reiss AL, Bryan RN, Harris EL,
Lee J, Cox CS, Schuerholz LJ. Relationship between T2-weighted hyperintensities
(unidentified bright objects) and lower IQs in children with neurofibromatosis-1. Am J
Med Genet. 1996 Feb 16;67(1):98-102. PubMed PMID: 8678124.
208. Denis D, Chateil JF, Brun M, Brissaud O, Lacombe D, Fontan D, Flurin V, Pedespan J.
Schizencephaly: clinical and imaging features in 30 infantile cases. Brain Dev. 2000
Dec;22(8):475-83. PubMed PMID: 11111060.
209. Derosier FJ, Lewis D, Hershey AD, Winner PK, Pearlman E, Rothner AD, Linder SL,
Goodman DK, Jimenez TB, Granberry WK, Runken MC. Randomized trial of
sumatriptan and naproxen sodium combination in adolescent migraine. Pediatrics.
2012 Jun;129(6):e1411-20. PubMed PMID: 22585767
210. Devlin LA, Shepherd CH, Crawford H, Morrison PJ. Tuberous sclerosis complex:
clinical features, diagnosis, and prevalence within Northern Ireland. Dev Med Child
Neurol. 2006 Jun;48(6):495-9. PubMed PMID: 16700943.
211. Díaz-Manera J, Martínez-Hernández E, Querol L, Klooster R, Rojas-García R, Suárez-
Calvet X, Muñoz-Blanco JL, Mazia C, Straasheĳm KR, Gallardo E, Juárez C,
Verschuuren JJ, Illa I. Long-lasting treatment effect of rituximab in MuSK myasthenia.
Neurology 2012;78:189–93. PubMed PMID: 22218276.
212. Dimachkie MD, Barohn RJ. Acute Inflammatory Demyelinating Neuropathies and
Variants. În: Tawil RN, Venance S, editori. Neuromuscular disorders. Londra: Wiley-
Blackwell; 2011; p.183-9.
213. DiMario FJ Jr, Burleson JA. Autonomic nervous system function in severe breath-
holding spells. Pediatr Neurol. 1993 Jul-Aug;9(4):268-74. PubMed PMID: 8216538.
214. DiMario FJ Jr, Emery ES 3rd. The natural history of night terrors. Clin Pediatr (Phila).
1987 Oct;26(10):505-11. PubMed PMID: 3652596.
215. DiMario FJ Jr, Sarfarazi M. Family pedigree analysis of children with severe breath-
holding spells. J Pediatr. 1997 Apr;130(4):647-51. PubMed PMID: 9108865.
216. Dinçer A, Özek MM. Radiologic evaluation of pediatric hydrocephalus. Childs Nerv
Syst. 2011 Oct;27(10):1543-62. PubMed PMID: 21928020.
217. DiPaolo DP, Zimmerman RA, Rorke LB, Zackai EH, Bilaniuk LT, Yachnis AT.
Neurofibromatosis type 1: pathologic substrate of high-signal-intensity foci in the
brain. Radiology. 1995 Jun;195(3):721-4. PubMed PMID: 7754001.
218. Dobrescu I, Psihiatria copilului și adolescentului, Bucuresti: Editura Medicală, 2003.
219. Dobyns W, Guerrini R, Leventer R. Malformations of cortical development. În:
Swaimannn FK, Ashwal S, Ferriero D, Schor N, editori. Swaimannn’s Pediatric
Neurology Principles and Practice. 5th ed. Amsterdam: Elsevier 2012; Cap. 26; p.
202-31.
220. Dobyns WB, Truwit CL. Lissencephaly and other malformations of cortical
development: 1995 update. Neuropediatrics. 1995 Jun;26(3):132-47. PubMed PMID:
7477752.
221. Donkelaar HJ, Lammens M, Hori A. Clinical Neuroembryology. Development and
Developmental Disorders of the Human Central Nervous System, Berlin Heidelberg,
Springer Verlag 2006.
222. Dooley J, Camfield P, Gordon K. Severe polymorphic epilepsy of infancy. J Child
Neurol. 1995 Jul;10(4):339-40. PubMed PMID: 7594273.
223. Dosman CF, Andrews D, Goulden KJ. Evidence-based milestone ages as a framework
for developmental surveillance. Paediatr Child Health. 2012 Dec;17(10):561-8. PubMed
PMID: 24294064.
Bibliografie 505
224. Drake J, Abou-Hamden H. Hidrocephalus and arachnoid cysts. În: Swaimannn FK,
Ashwal S, Ferriero D, Schor N, editori. Swaimannn’s Pediatric Neurology Principles
and Practice. 5th ed. Amsterdam: Elsevier 2012; Cap. 27; p. 232-46.
225. Dravet C. Les epilepsies graves de l’enfant. Vie Med 1978;8;543-8.
226. Ducatman BS, Scheithauer BW, Piepgras DG, Reiman HM, Ilstrup DM. Malignant
peripheral nerve sheath tumors. A clinicopathologic study of 120 cases. Cancer. 1986
May 15;57(10):2006-21. PMID: 3082508.
227. Dugoff l, Sujansky E. Neurofibromatosis type 1 and pregnancy. Am J Med Genet. 1996
Dec 2;66(1):7-10. PubMed PMID: 8957502.
228. Dulac O, Plouin P, Perulli L, Diebler C, Arthuis M, Jalin C. [Electroencephalographic
aspects of classic agyria-pachygyria]. Rev Electroencephalogr Neurophysiol Clin. 1983
Dec;13(3):232-9. PubMed PMID: 6672893.
229. Dunn DW. Status epilepticus in children: etiology, clinical features, and outcome. J
Child Neurol. 1988 Jul;3(3):167-73. PubMed PMID: 3209842.
230. Dura-Trave T, Yoldi-Petri ME, Gallinas-Victoriano F. Incidence of epilepsies and
epileptic syndromes among children in Navarre, Spain: 2002 through 2005. J Child
Neurol. 2008 Aug;23(8):878-82. doi: 10.1177/0883073808314898. PubMed PMID:
18660472.
231. Durner M. HLA und Epilepsie mit Impulsiv-Petit mal. These, Berlin. În: Freie
Universitat Berlin, 1988.
232. Dyck P.J, Boes CJ, Mulder D, Millikan C, Windebank AJ, Dyck PJB, and Espinosa R.
History of standard scoring, notation, and summation of neuromuscular signs. A
current survey and recommendation. J Peripher Nerv Syst. 2005 Jun;10(2):158-7.
PubMed PMID: 15958127
233. Easton DF, Ponder MA, Huson SM, Ponder BA. An analysis of variation in expression
of neurofibromatosis (NF) type 1 (NF1): evidence for modifying genes. Am J Hum
Genet. 1993 Aug;53(2):305-13. PubMed PMID: 8328449; PubMed Central PMCID:
PMC1682337.
234. Einspieler C, Cioni G, Paolicelli PB, Bos AF, Dressler A, Ferrari F, Roversi MF, Prechtl
HF. The early markers for later dyskinetic cerebral palsy are different from those for
spastic cerebral palsy. Neuropediatrics. 2002 Apr;33(2):73-8. PubMed PMID: 12075487
235. Einspieler C, Prechtl HFR, Bos AF, Ferrari F, Cioni G. Prechtl’s method on the
qualitative assessment of general movements in preterm, term and young infants.
Londra: Mac Keith Press; 2004.
236. Eisenberg HM, Gary HE Jr, Aldrich EF, Saydjari C, Turner B, Foulkes MA, Jane JA,
Marmarou A, Marshall LF, Young HF. Initial CT findings in 753 patients with severe
head injury A report from the NIH Traumatic Coma Data Bank. J Neurosurg. 1990
Nov;73(5):688-98. PubMed PMID: 2213158.
237. Eken P, Jansen GH, Groenendaal F, Rademaker KJ, de Vries LS. Intracranial lesions in
the fullterm infant with hypoxic ischaemic encephalopathy: ultrasound and autopsy
correlation. Neuropediatrics. 1994 Dec;25(6):301-7. PubMed PMID: 7770127.
238. Eliasson AC, Krumlinde-Sundholm L, Rösblad B, Beckung E, Arner M, Ohrvall AM,
Rosenbaum P. The Manual Ability Classification System (MACS) for children with
cerebral palsy: scale development and evidence of validity and reliability. Dev Med
Child Neurol. 2006 Jul;48(7):549-54. PubMed PMID: 16780722.
239. Engel J Jr. International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic
scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task
Force on Classification and Terminology. Epilepsia. 2001 Jun;42(6):796-803. PubMed
PMID: 1422340.
240. Eriksson K, Metsäranta P, Huhtala H, Auvinen A, Kuusela AL, Koivikko M. Treatment
delay and the risk of prolonged status epilepticus. Neurology. 2005 Oct 25;65(8):1316-8.
241. European Chromosome 16 Tuberous Sclerosis Consortium. Identification and
characterization of the tuberous sclerosis gene on chromosome 16. Cell. 1993 Dec
31;75(7):1305-15. PubMed PMID: 8269512.
242. Evans DG, Baser ME, O’Reilly B, Rowe J, Gleeson M, Saeed S, King A, Huson SM, Kerr
R, Thomas N, Irving R, MacFarlane R, Ferner R, McLeod R, Moffat D, Ramsden R.
Management of the patient and family with neurofibromatosis 2: a consensus
conference statement. Br J Neurosurg. 2005 Feb;19(1):5-12. PubMed PMID: 16147576.(a)
243. Evans DG, Birch JM, Ramsden RT, Sharif S, Baser ME. Malignant transformation and
new primary tumours after therapeutic radiation for benign disease: substantial risks
in certain tumour prone syndromes. J Med Genet. 2006 Apr;43(4):289-94. PubMed
244. Evans DG, Birch JM, Ramsden RT. Paediatric presentation of type 2 neurofibromatosis.
Arch Dis Child. 1999 Dec;81(6):496-9. PubMed PMID: 10569966; PubMed Central
PMCID: PMC1718148.
245. Evans DG, Huson SM, Donnai D, Neary W, Blair V, Newton V, Harris R. A clinical
study of type 2 neurofibromatosis. Q J Med. 1992 Aug;84(304):603-18. PubMed PMID:
1484939.
246. Evans DG, Moran A, King A, Saeed S, Gurusinghe N, Ramsden R. Incidence of
vestibular schwannoma and neurofibromatosis 2 in the North West of England over a
10-year period: higher incidence than previously thought. Otol Neurotol. 2005
Jan;26(1):93-7. PubMed PMID: 15699726.(b)
247. Evans DG, Ramsden RT, Gokhale C, Bowers N, Huson SM, Wallace A. Should NF2
mutation screening be undertaken in patients with an apparently isolated vestibular
schwannoma?. Clin Genet. 2007 Apr;71(4):354-8. PubMed PMID: 17470137.
Bibliografie 507
248. Evans DG, Raymond FL, Barwell JG, Halliday D. Genetic testing and screening of
individuals at risk of NF2. Clin Genet. 2012 Nov;82(5):416-24. PubMed PMID: 22098617.
249. Evans DG, Watson C, King A, Wallace AJ, Baser ME. Multiple meningiomas:
differential involvement of the NF2 gene in children and adults. J Med Genet. 2005
Jan;42(1):45-8. PubMed PMID: 15635074; PubMed Central PMCID: PMC1735900.(c)
250. Evans DG. Neurofibromatosis 2 [Bilateral acoustic neurofibromatosis, central
neurofibromatosis, NF2, neurofibromatosis type II]. Genet Med. 2009 Sep;11(9):599-610.
PubMed PMID: 19652604.(a).
251. Evans DG. Neurofibromatosis type 2 (NF2): a clinical and molecular review. Orphanet
J Rare Dis. 2009 Jun 19;4:16. PubMed PMID: 19545378; PubMed Central PMCID:
PMC2708144.(b)
252. Evans, Owen B. Breath-Holding Spells. Pediatric Annals 1997 Jul 26(7) : 410-4.
253. Evrard PH, Miladi N, Bonnier CH, Gressens P, Normal and abnormal development of
the brain. În: Rapin I, Segalowitz S, eds. Child Neuropsychology. Amsterdam: Elsevier
Science B.V., 1992; p. 11-44.
254. Eymard B, Berrih-Aknin S. Role of the thymus in the physiopathology of myasthenia.
Rev Neurol (Paris). 1995 Jan;151(1):6-15. PubMed PMID: 7676132.
255. Fauser S, Huppertz HJ, Bast T, Strobl K, Pantazis G, Altenmueller DM, Feil B, Rona S,
Kurth C, Rating D, Korinthenberg R, Steinhoff BJ, Volk B, Schulze-Bonhage A. Clinical
characteristics in focal cortical dysplasia: a retrospective evaluation in a series of 120
patients. Brain. 2006 Jul;129(Pt 7):1907-16. PubMed PMID: 16714316.
256. Fazzi E, Lanzi G, Gerardo A, Ometto A, Orcesi S, Rondini G. Neurodevelopmental
outcome in very-low-birth-weight infants with or without periventricular haemorrhage
and/or leucomalacia. Acta Paediatr. 1992 Oct;81(10):808-11. PubMed PMID: 1384827.
257. Fedrick J. Anencephalus in the Oxford Record Linkage Study area. Dev Med Child
Neurol. 1976 Oct;18(5):643-56. PubMed PMID: 789160.
258. Feit LR. Syncope in the pediatric patient: diagnosis, pathophysiology, and treatment.
Adv Pediatr. 1996;43:469-94. PubMed PMID: 8794186.
259. Fejerman N, Caraballo R, Cersosimo R. Ketogenic diet in patients with Dravet
syndrome and myoclonic epilepsies in infancy and early childhood. Adv Neurol.
2005;95:299-305. PubMed PMID: 15508933.
260. Feldkamp MM, Gutmann DH, Guha A. Neurofibromatosis type 1: piecing the puzzle
together. Can J Neurol Sci. 1998 Aug;25(3):181-91. PubMed PMID: 9706718.
261. Feldman Z, Kanter MJ, Robertson CS, Contant CF, Hayes C, Sheinberg MA, Villareal
CA, Narayan RK, Grossman RG. Effect of head elevation on intracranial pressure,
cerebral perfusion pressure, and cerebral blood flow in head-injured patients. J
Neurosurg. 1992 Feb;76(2):207-11. PubMed PMID: 1730949.
262. Fenichel GM, Clinical pediatric neurology A Signs and Symptoms Approach, 5th
Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005.
263. Ferriero DM. Neonatal brain injury. N Engl J Med. 2004 Nov 4;351(19):1985-95.
264. Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W, Elger C, Genton P, Lee P, Engel J Jr. Epileptic
seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against
Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia. 2005
Apr;46(4):470-2. PubMed PMID: 15816939.
265. Fishman MA. Hydrocephalus. În: Neurological pathophysiology, Eliasson SG, Prensky
AL, Hardin WB (Eds), New York: Oxford University Press, 1978.
266. Flores-Sarnat L. Hemimegalencephaly syndrome. În: Sarnat HB, Curatolo P. Handbook
of Clinical Neurology, vol. 87. Malformations of the Nervous System. 3rd series.
Edinburgh: Elsevier 2008; p. 153-76.
267. Forsyth R, Newton R. Cerebral palsies. În: Forsyth R, Newton R. Paediatric neurology.
New York: Oxford University Press; 2007. 274-84.
268. Forward KR, Fewer HD, Stiver HG. Cerebrospinal fluid shunt infections A review of 35
infections in 32 patients. J Neurosurg. 1983 Sep;59(3):389-94. PubMed PMID: 6886752.
269. Fountain NB. Status epilepticus: risk factors and complications. Epilepsia. 2000;41
Suppl 2:S23-30. PubMed PMID: 10885737.
270. Fransen E, Van Camp G, Vits L, Willems PJ. L1-associated diseases: clinical geneticists
divide, molecular geneticists unite. Hum Mol Genet. 1997;6(10):1625-32. PubMed
PMID: 9300653.
271. Franz DN, Belousova E, Sparagana S, Bebin EM, Frost M, Kuperman R, Witt O,
Kohrman MH, Flamini JR, Wu JY, Curatolo P, de Vries PJ, Whittemore VH, Thiele EA,
Ford JP, Shah G, Cauwel H, Lebwohl D, Sahmoud T, Jozwiak S. Efficacy and safety of
everolimus for subependymal giant cell astrocytomas associated with tuberous
sclerosis complex (EXIST-1): a multicentre, randomised, placebo-controlled phase 3
trial. Lancet. 2013 Jan 12;381(9861):125-32. PubMed PMID: 23158522.
272. Frawley GP, Dargaville PA, Mitchell PJ, Tress BM, Loughnan P. Clinical course and
medical management of neonates with severe cardiac failure related to vein of Galen
malformation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002 Sep;87(2):F144-9. PubMed
273. Freeman JM, Nelson KB. Intrapartum asphyxia and cerebral palsy. Pediatrics. 1988
Aug;82(2):240–249. PubMed PMID: 3041363.
274. Freitag CM, May TW, Pfafflin M, Konig S, Rating D. Incidence of Epilepsies and
Epileptic Syndromes in Children and Adolescents: A Population-Based Prospective
Study in Germany. Epilepsia. 2001 Aug;42(8):979-85. Pubmed PMID:11554882.
Bibliografie 509
275. Friedman J, Roze E, Abdenur JE, Chang R, Gasperini S, Saletti V, Wali GM, Eiroa H,
Neville B, Felice A, Parascandalo R, Zafeiriou DI, Arrabal-Fernandez L, Dill P, Eichler
FS, Echenne B, Gutierrez-Solana LG, Hoffmann GF, Hyland K, Kusmierska K, Tĳssen
MA, Lutz T, Mazzuca M, Penzien J, Poll-The BT, Sykut-Cegielska J, Szymanska K,
Thöny B, Blau N. Sepiapterin reductase deficiency: a treatable mimic of cerebral palsy.
Ann Neurol. 2012 Apr;71(4):520-30. PubMed PMID: 22522443.
276. Fujiwara T, Nakamura H, Watanabe M, Yagi K, Seino M, Nakamura H.
Clinicoelectrographic concordance between monozygotic twins with severe myoclonic
epilepsy in infancy. Epilepsia. 1990 Mai-Iun;31(3):281-6. PubMed PMID: 2111766.
277. Fusco L, Vigevano F. Ictal clinical electroencephalographic findings of spasms in West
syndrome. Epilepsia. 1993 Jul-Aug;34(4):671-8. PubMed PMID: 8330577.
278. Gabor AJ, Brooks AG, Scobey RP, Parsons GH. Intracranial pressure during epileptic
seizures. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1984 Jun;57(6):497-506. PubMed
PMID: 6202480.
279. Gaillard WD, Chiron C, Cross JH, Harvey AS, Kuzniecky R, Hertz-Pannier L and
Vezina LG. Guidelines for imaging infants and children with recent-onset epilepsy. For
the International League Against Epilepsy, Committee for Neuroimaging,
Subcommittee for Pediatric Neuroimaging. Epilepsia. 2009 Sep;50(9):2147-53. PubMed
PMID: 19389145.
280. Gaily E. Vigabatrin monotherapy for infantile spasms. Expert Rev Neurother. 2012
Mar;12(3):275-86. PubMed PMID: 22364326.
281. Gajdos P, Chevret S, Toyka K. Plasma exchange for myasthenia gravis. Cochrane
Database Syst Rev 2002; (4):CD002275. PMID: 12519572
282. Galanopoulou AS, Bojko A, Lado F, Moshé SL. The spectrum of neuropsychiatric
abnormalities associated with electrical status epilepticus in sleep. Brain Dev. 2000
Aug;22(5):279-95. PubMed PMID: 10891635.
283. Gallentine WB, Hunnicutt AS, Husain AM. Levetiracetam in children with refractory
status epilepticus. Epilepsy Behav. 2009 Jan;14(1):215-8. PubMed PMID: 18926926.
284. Gao X, Zhang Y, Arrazola P, Hino O, Kobayashi T, Yeung RS, Ru B, Pan D. Tsc tumour
suppressor proteins antagonize amino-acid-TOR signalling. Nat Cell Biol. 2002
Sep;4(9):699-704. PubMed PMID: 12172555.
285. Gastaut H, Roger J, Soulayrol R, Pinsard N, editori. L’encephalopathie myoclonique
infantile avec hypsarythmie (Syndrome de West). Paris: Masson & Cie 1964.
286. Gault DT, Renier D, Marchac D, Jones BM. Intracranial pressure and intracranial
volume in children with craniosynostosis. Plast Reconstr Surg. 1992 Sep;90(3):377-81.
287. Gelisse P, Genton P, Raybaud C, Thomas P, Bartolomei F, Dravet C. Is it juvenile

myoclonic epilepsy? Epileptic Disord. 2000 Mar;2(1):27-32. PubMed PMID: 10937168.
288. Gelisse P, Genton P, Thomas P, Rey M, Samuelian JC, Dravet C. Clinical factors of drug
resistance in juvenile myoclonic epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001
Feb;70(2):240-3. PubMed PMID: 11160477; PubMed Central PMCID: PMC1737198.
289. Genton P, Gelisse P, Thomas P. Juvenile myoclonic epilepsy today: current definitions
and limits. În: Schmitz B, Sander T, editori. Juvenile myoclonic epilepsy: the Janz
Syndrome, Petersfield: Wrightson Biomedical Publishing, 2000; p. 11-32.
290. Genton P, Salas-Puig J, Tunon A, Lahoz C, Gonzalez Sanchez M. Juvenile myoclonic
epilepsy and related syndromes: clinical and neurophysiological aspects. În: Malafosse
A, Genton P, Hirsch E, Marescaux C, Broglin D, Bernasconi R, editori. Idiopathic
generalized epilepsies: clinical, experimental and genetic aspects. Londra: John Libbey
1994; p. 253-65.
291. Germany L, Ehlinger V, Klapouszczak D, Delobel M, Hollódy K, Sellier E, De La Cruz
J, Alberge C, Genolini C, Arnaud C. Trends in prevalence and characteristics of post-
neonatal cerebral palsy cases: a European registry-based study. Res Dev Disabil. 2013
May;34(5):1669-77. PubMed PMID: 23500161.
292. Ghajar J. Traumatic brain injury. Lancet. 2000 Sep 9;356(9233):923-9. PubMed PMID:
11036909.
293. Gibbs FA, David H, Lennox WG. The EEG in epilepsy and in conditions of impaired
consciousness. Arch Neurol Psychiatry Arch Neurol Psychiatr. 1935;(34):1133–48.
294. Gibbs FA, Gibbs EL. Atlas of electroencephalography, vol 2., Cambridge, Mass:
Addison-Wesley 1952.
295. Giffin NJ, Benton S, Goadsby PJ. Benign paroxysmal torticollis of infancy: four new
cases and linkage to CACNA1A mutation. Dev Med Child Neurol. 2002 Jul;44(7):490-3.
296. Gillberg IC, Gillberg C, Ahlsén G. Autistic behaviour and attention deficits in tuberous
sclerosis: a population-based study. Dev Med Child Neurol. 1994 Jan;36(1):50-6.
297. Glaser NS, Wootton-Gorges SL, Marcin JP, Buonocore MH, Dicarlo J, Neely EK, Barnes
P, Bottomly J, Kuppermann N. Mechanism of cerebral edema in children with diabetic
ketoacidosis. J Pediatr. 2004 Aug;145(2):164-71. PubMed PMID: 15289761.
298. Glass HC, Shaw GM, Ma C, Sherr EH. Agenesis of the corpus callosum in California
1983-2003: a population-based study. Am J Med Genet A. 2008 Oct 1;146A(19):2495-500.
299. Gobbi G, Bouquet F, Greco L, Lambertini A, Tassinari CA, Ventura A, Zaniboni MG.
Coeliac disease, epilepsy, and cerebral calcifications The Italian Working Group on
Bibliografie 511
Coeliac Disease and Epilepsy. Lancet. 1992 Aug 22;340(8817):439-43. PubMed PMID:
1354781.
300. Goh S, Butler W, Thiele EA. Subependymal giant cell tumors in tuberous sclerosis
complex. Neurology. 2004 Oct 26;63(8):1457-61. PubMed PMID: 15505165.
301. Goldberg RN, Cabal LA, Sinatra FR, Plajstek CE, Hodgman JE. Hyperammonemia
associated with perinatal asphyxia. Pediatrics. 1979 Sep;64(3):336-41. PubMed PMID:
481980.
302. Golden JA. Towards a greater understanding of the pathogenesis of
holoprosencephaly. Brain Dev. 1999 Dec;21(8):513-21. PubMed PMID: 10598051.
303. Gosselin J, Amiel-Tison C. Evaluation neurologique de la naissance a 6 ans. 2nd Ed.
Montreal: Editions du CHU Saint-Justine; 2007.
304. Goulon M, Elkharrat D, Lokiec F, Gajdos P. Results of a one-year open trial of
cyclosporine in ten patients with severe myasthenia gravis. Transplant Proc 1988 Jun;
20(3 Suppl 4):211–7. PubMed PMID: 3260050
305. Goutagny S, Kalamarides M. Meningiomas and neurofibromatosis. J Neurooncol. 2010
Sep;99(3):341-7. PubMed PMID: 20714782.
306. Graf WD, Born DE, Sarnat HB. The pachygyria-polymicrogyria spectrum of cortical
dysplasia in X-linked hydrocephalus. Eur J Pediatr Surg. 1998 Dec;8 Suppl 1:10-4.
307. Grandis ED, Mancardi MM, Carelli V, Carpaneto M, Morana G, Prato G, Mirabelli-
Badenier M, Pinto F, Veneselli E, Baglietto MG. Epileptic Encephalopathy With
Continuous Spike and Wave During Sleep Associated to Periventricular Leukomalacia.
J Child Neurol. 2013 Nov 28. PubMed PMID: 24293309.
308. Granström ML, Gaily E, Liukkonen E. Treatment of infantile spasms: results of a
population-based study with vigabatrin as the first drug for spasms. Epilepsia. 1999
Jul;40(7):950-7. PubMed PMID: 10403219.
309. Graybiel AM. The basal ganglia: learning new tricks and loving it. Curr Opin
Neurobiol. 2005 Dec;15(6):638-44. PubMed PMID: 16271465.
310. Green SM, Rothrock SG, Clem KJ, Zurcher RF, Mellick L. Can seizures be the sole
manifestation of meningitis in febrile children? Pediatrics. 1993 Oct;92(4):527-34.
311. Greenes DS. Neurotrauma. În: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 5th ed,
Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM, editori, Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2006, p.1361.
312. Greenstein B, Greenstein A. Color Atlas of Neuroscience, Neuroanatomy and
Neurophysiology. Stuttgart, Germany: Georg Thieme Verlag; 2000.
313. Gressens P. Mechanisms and disturbances of neuronal migration. Pediatr Res 2000
Dec;48 (6):725-30. PubMed PMID: 11102537
314. Griffiths PD, Bolton P, Verity C. White matter abnormalities in tuberous sclerosis
complex. Acta Radiol. 1998 Sep;39(5):482-6. PubMed PMID: 9755694.
315. Grünewald RA, Panayiotopoulos CP. Juvenile myoclonic epilepsy A review. Arch
Neurol. 1993 Jun;50(6):594-8. PubMed PMID: 8503795.
316. Guberman A and Bruni J. Essentials of Clinical Epilepsy: 2nd Edition. Oxford:
Butterworth Heinemann 1999.
317. Guerrini R, Barkovich AJ, Sztriha L, Dobyns WB. Bilateral frontal polymicrogyria: a
newly recognized brain malformation syndrome. Neurology. 2000 Feb 22;54(4):909-13.
318. Guerrini R, Bonanni P, Nardocci N, Parmeggiani L, Piccirilli M, De Fusco M, Aridon P,
Ballabio A, Carrozzo R, Casari G. Autosomal recessive rolandic epilepsy with
paroxysmal exercise-induced dystonia and writer’s cramp: delineation of the syndrome
and gene mapping to chromosome 16p12-112. Ann Neurol. 1999 Mar;45(3):344-52.
319. Guerrini R, Dravet C. Severe epileptic encephalopathies of infancy, other than West
syndrome. În: Engel J, Pedley TA (editori). Epilepsy. A comprehensive textbook, vol 3,
Philadelphia, New York: Lippincott-Raven; 1997, p. 2285-2303.
320. Guilhoto LM, Manreza ML, Yacubian EM. Occipital intermittent rhythmic delta activity
in absence epilepsy. Arq Neuropsiquiatr. 2006 Jun;64(2A):193-7. PubMed PMID:
16791354.
321. Guillamo JS, Créange A, Kalifa C, Grill J, Rodriguez D, Doz F, Barbarot S, Zerah M,
Sanson M, Bastuji-Garin S, Wolkenstein P, Réseau NF France. Prognostic factors of
CNS tumours in Neurofibromatosis 1 (NF1): a retrospective study of 104 patients.
Brain. 2003 Jan;126(Pt 1):152-60. PubMed PMID: 12477702.
322. Guilleminaut C. Disorders of arousal in children: somnambulism and night terror. În:
Guilleminaut C, editor. Sleep and its disorders in children. New York: Raven Press,
1987; pp. 243-52.
323. Gunn AJ, Bennet L. Timing of injury in the fetus and neonate. Curr Opin Obstet
Gynecol. 2008 Apr;20(2):175-81. PubMed PMID: 18388819.
324. Gutmann DH, Aylsworth A, Carey JC, Korf B, Marks J, Pyeritz RE, Rubenstein A,
Viskochil D. The diagnostic evaluation and multidisciplinary management of
neurofibromatosis 1 and neurofibromatosis 2. JAMA. 1997 Jul 2;278(1):51-7. PubMed
PMID: 9207339.
325. Gutmann DH, Collins FS. Neurofibromatosis 1. În: The metabolic and molecular bases
of inherited disease, Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D (Eds), McGraw-Hill, New
York 2001; p.877.
Bibliografie 513
326. Gutmann DH, Rasmussen SA, Wolkenstein P, MacCollin MM, Guha A, Inskip PD,
North KN, Poyhonen M, Birch PH, Friedman JM. Gliomas presenting after age 10 in
individuals with neurofibromatosis type 1 (NF1). Neurology. 2002 Sep 10;59(5):759-61.
327. Guzzetta F, Frisone MF, Ricci D, Randò T, Guzzetta A. Development of visual attention
in West syndrome. Epilepsia. 2002 Jul;43(7):757-63. PubMed PMID: 12102680.
328. Haemel AK, O’Brian AL, Teng JM. Topical rapamycin: a novel approach to facial
angiofibromas in tuberous sclerosis. Arch Dermatol. 2010 Jul;146(7):715-8. PubMed
PMID: 20644030.
329. Hagberg B, Hagberg G, Beckung E, Uvebrant P. Changing panorama of cerebral palsy
in Sweden VIII Prevalence and origin in the birth year period 1991-94. Acta Paediatr.
2001 Mar;90(3):271-7. PubMed PMID: 11332166.
330. Hagberg B, Hagberg G. The origins of cerebral palsy. În: David TJ, editor. Recent
Advances in Pediatrics, vol 11. Londra: Churchill Livingstone, 1993, p.67-83.
331. Hahn JS, Barnes PD. Neuroimaging advances in holoprosencephaly: Refining the
spectrum of the midline malformation. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2010 Feb
15;154C(1):120-32. PubMed PMID: 20104607.
332. Hahn JS, Hahn SM, Kammann H, Barkovich AJ, Clegg NJ, Delgado MR, Levey E.
Endocrine disorders associated with holoprosencephaly. J Pediatr Endocrinol Metab.
2005 Oct;18(10):935-41. PubMed PMID: 16355806.
333. Hallett L, Foster T, Liu Z, Blieden M, Valentim J. Burden of disease and unmet needs in
tuberous sclerosis complex with neurological manifestations: systematic review. Curr
Med Res Opin. 2011 Aug;27(8):1571-83. PubMed PMID: 21692602.
334. Halpenny D, Snow A, McNeill G, Torreggiani WC. The radiological diagnosis and
treatment of renal angiomyolipoma-current status. Clin Radiol. 2010 Feb;65(2):99-108.
335. Hanhan UA, Fiallos MR, Orlowski JP. Status epilepticus. Pediatr Clin North Am. 2001
Jun;48(3):683-94. PubMed PMID: 11411300.
336. Härtl R, Bardt TF, Kiening KL, Sarrafzadeh AS, Schneider GH, Unterberg AW.
Mannitol decreases ICP but does not improve brain-tissue pO2 in severely head-
injured patients with intracranial hypertension. Acta Neurochir Suppl. 1997;70:40-2.
337. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of Epilepsy and Unprovoked Seizures
in Rochester, Minnesota: 1935–1984. Epilepsia, 1993; May-Jun;34(3):453-68. PubMed
PMID: 8504780.
338. Hausmanowa-Petrusewicz I, Karwanska A. Electromyographic findings in different
forms of infantile and juvenile proximal spinal muscular atrophy Muscle Nerve. 1986
Jan;9(1):37-46. PMID: 3951479.
339. Haverkamp F, Zerres K, Ostertun B, Emons D, Lentze MJ. Familial schizencephaly:

further delineation of a rare disorder. J Med Genet. 1995 Mar;32(3):242-4. PubMed
340. Headache Classification Committee of the International Headache Society.
Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and
facial pain. Cephalalgia. 1988; 8 Suppl 7:1-96. PubMed PMID: 3048700
341. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The
International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004; 24
Suppl 1:9-160. PubMed PMID: 14979299
342. Hehr U, Muenke M. Craniosynostosis syndromes: from genes to premature fusion of
skull bones., Mol Genet Metab. 1999 Oct;68(2):139-51. PubMed PMID: 10527665.
343. Heĳbel J, Blom S, Rasmuson M. Benign epilepsy of childhood with centrotemporal EEG
foci: a genetic study. Epilepsia. 1975 Jun;16(2):285-93. PubMed PMID: 807473.
344. Hellbusch LC. Benign extracerebral fluid collections in infancy: clinical presentation
and long-term follow-up. J Neurosurg. 2007 Aug;107(2 Suppl):119-25. PubMed PMID:
18459883.
345. Hersh JH, American Academy of Pediatrics Committee on Genetics. Health supervision
for children with neurofibromatosis. Pediatrics. 2008 Mar;121(3):633-42. PubMed PMID:
18310216.
346. Hershey AD, Powers SW, Bentti AL, LeCates S, deGrauw TJ. Characterization of
chronic daily headaches in children in a multidisciplinary headache center. Neurology.
2001 Apr 24;56(8):1032-7. PubMed PMID: 11320174
347. Hershey AD, Powers SW, Coffey CS, Eklund DD, Chamberlin LA, Korbee LL; CHAMP
Study Group. Childhood and Adolescent Migraine Prevention (CHAMP) study: a
double-blinded, placebo-controlled, comparative effectiveness study of amitriptyline,
topiramate, and placebo in the prevention of childhood and adolescent migraine.
Headache. 2013 May;53(5):799-816. PubMed PMID: 23594025.
348. Hershey AD. Headaches. În: David RB. Clinical Pediatric Neurology. New-York:
Demos Medical Publishing, LLC; 2009.
349. Hesdorffer DC, Shinnar S, Lewis DV, Moshé SL, Nordli DR Jr, Pellock JM, MacFall J,
Shinnar RC, Masur D, Frank LM, Epstein LG, Litherland C, Seinfeld S, Bello JA, Chan
S, Bagiella E, Sun S; FEBSTAT study team. Design and phenomenology of the FEBSTAT
study. Epilepsia. 2012 Sep;53(9):1471-80. PubMed PMID: 147180
350. Higuchi O, Hamuro J, Motomura M, Yamanashi Y. Autoantibodies to lowdensity
lipoprotein receptor-related protein 4 in myasthenia gravis. Ann Neurol 2011;
Feb;69(2):418-22. PubMed PMID: 21387385.
Bibliografie 515
351. Himmelmann K, McManus V, Hagberg G, Uvebrant P, Krägeloh-Mann I, Cans C; SCPE

collaboration. Dyskinetic cerebral palsy in Europe: trends in prevalence and severity.
Arch Dis Child. 2009 Dec;94(12):921-6. PubMed PMID: 19465585
352. Himmelmann K, Uvebrant P. The panorama of cerebral palsy in Sweden. XI. Changing
patterns in the birth-year period 2003-2006. Acta Paediatr. 2014 Jun;103(6):618-24.
353. Hirsch E, Blanc-Platier A, Marescaux C. What are the relevant criteria for a better
classification of epileptic syndromes with typical absences? În: Malafosse A, Genton P,
Hirsch E, Marescaux C, Broglin D, Bernasconi R, editori. Idiopathic generalized
epilepsies: clinical, experimental and genetic aspects; Londra: John Libbey, 1994; p.
87-93.
354. Hirsch E, Thomas P, Panayiotopoulos CP. Childhood and juvenile absence epilepsies.
În: Engel JJr, Pedley TA, editori. Epilepsy: a Comprehensive Textbook, Second edition.
Philladelphia: Lippincott William and Wilkins, 2008; p. 2397-2411.
355. Hirtz D, Ashwal S, Berg A, Bettis D, Camfield C, Camfield P, Crumrine P, Elterman R,
Schneider S, Shinnar S. Practice parameter: evaluating a first nonfebrile seizure in
children. Neurology 2000 Sep 12;55(5):616-623. PubMed PMID: 10980722.
356. Hoch W, McConville J, Helms S, Newsom-Davis J, Melms A, Vincent A. Autoantibodies
to the receptor tyrosine kinase MuSK in patients with myasthenia gravis without
acetylcholine receptor antibodies. Nat Med 2001 Mar;(7):365-8. PubMed PMID:
11231638
357. Hoffman WH, Stamatovic SM, Andjelkovic AV. Inflammatory mediators and blood
brain barrier disruption in fatal brain edema of diabetic ketoacidosis. Brain Res. 2009
Feb 13;1254:138-48. PubMed PMID: 19103180.
358. Holmes G, Rowe J, Hafford J, Schmidt R, Testa M, Zimmerman A. Prognostic value of
the electroencephalogram in neonatal asphyxia. Electroencephalogr Clin Neurophysiol.
1982 Jan;53(1):60-72. PubMed PMID: 6173201.
359. Holmes GL, Sackellares JC, McKiernan J, Ragland M, Dreifuss FE. Evaluation of
childhood pseudoseizures using EEG telemetry and video tape monitoring. J Pediatr.
1980 Oct;97(4):554-8. PubMed PMID: 7420217.
360. Holmes GL. Rolandic epilepsy: clinical and electroencephalographic features. Epilepsy
Res Suppl. 1992;6:29-43. PubMed PMID: 1418488.
361. Holsti M, Dudley N, Schunk J, Adelgais K, Greenberg R, Olsen C, Healy A, Firth S,
Filloux F. Intranasal midazolam vs rectal diazepam for the home treatment of acute
seizures in pediatric patients with epilepsy. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010
Aug;164(8):747-53. PubMed PMID: 20679166.
362. Hong CH, Darling TN, Lee CH. Prevalence of tuberous sclerosis complex in Taiwan: a
national population-based study. Neuroepidemiology. 2009;33(4):335-41. PubMed
PMID: 19887839.
363. Honig PJ, Charney EB. Children with brain tumor headaches Distinguishing features.
Am J Dis Child. 1982 Feb;136(2):121-4. PubMed PMID: 7064925.
364. Houser OW, Gomez MR. CT and MR imaging of intracranial tuberous sclerosis. J
Dermatol. 1992 Nov;19(11):904-8. PubMed PMID: 1293181.
365. Howard L, Wessely S, Leese M, Page L, McCrone P, Husain K, Tong J, Dowson A. Are
investigations anxiolytic or anxiogenic? A randomised controlled trial of neuroimaging
to provide reassurance in chronic daily headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005
Nov;76(11):1558-64. PubMed PMID:16227551
366. Huang CC, Chang YC. The long-term effects of febrile seizures on the hippocampal
neuronal plasticity – Clinical and experimental evidence; Brain Dev. 2009 May, 31 (5)
383–7. PubMed PMID: 19131199.
367. Hughes JR, Fino JJ, Focal seizures and EEG: prognostic considerations, Clin
Electroencephalogr. 2003 Oct;34(4):174-181. PubMed PMID: 14560817.
368. Hughes RA, Newsom-Davis JM, Perkin GD, Pierce JM. Controlled trial prednisolone in
acute polyneuropathy. Lancet. 1978 Oct 7;2(8093):750-3. Pubmed PMID: 80682
369. Hunt A, Dennis J. Psychiatric disorder among children with tuberous sclerosis. Dev
Med Child Neurol. 1987 Apr;29(2):190-8. PubMed PMID: 3582788.
370. Hunt A, Shepherd C. A prevalence study of autism in tuberous sclerosis. J Autism Dev
Disord. 1993 Jun;23(2):323-39. PubMed PMID: 8331050.
371. Hurst DL. Epidemiology of severe myoclonic epilepsy of infancy. Epilepsia. 1990
Jul-Aug;31(4):397-400. PubMed PMID: 1695145.
372. Hutchison JS, Ward RE, Lacroix J, Hébert PC, Barnes MA, Bohn DJ, Dirks PB, Doucette
S, Fergusson D, Gottesman R, Joffe AR, Kirpalani HM, Meyer PG, Morris KP, Moher D,
Singh RN, Skippen PW, Hypothermia Pediatric Head Injury Trial Investigators and the
Canadian Critical Care Trials Group. Hypothermia therapy after traumatic brain injury
in children. N Engl J Med. 2008 Jun 5;358(23):2447-56. PubMed PMID: 18525042.
373. Iannaccone ST, Browne RH, Samaha FJ, Buncher CR. Prospective study of spinal
muscular atrophy before age 6 years. DCN/SMA Group. 1993 May-Jun;9(3):187-93.
374. Iannaccone ST. Modern Management of Spinal Muscular Atrophy. J Child Neurol 2007
Aug;22(8):974-8. PubMed PMID: 17761652
375. Iliescu C, Craiu D. Diagnostic approach of epilepsy in childhood and adolescence.
Maedica (Buchar). 2013 Jun;8(2):195-9. PubMed PMID: 24371485.
Bibliografie 517
376. Iliescu C. Aspecte epidemiologice și sociale ale epilepsiilor copilului și adolescentului

(Teză de doctorat). București: Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila; 2013.
377. Illingworth RS. Pitfalls in developmental diagnosis. Arch Dis Child 1987 Aug;62(8):860-
378. Inoue Y, Nemoto Y, Murata R, Tashiro T, Shakudo M, Kohno K, Matsuoka O,
Mochizuki K. CT and MR imaging of cerebral tuberous sclerosis. Brain Dev. 1998
Jun;20(4):209-21. PubMed PMID: 9661965.
379. J. Hahn, Holoprosencephaly, in HB Sarnat, P.Curatolo Handbook of Clinical
Neurology, vol 87, Malformations of the Nervous System, Edinburgh: Elsevier 2008,
cap 2, p 13-32.
380. Jakacki RI, Dombi E, Potter DM, Goldman S, Allen JC, Pollack IF, Widemann BC. Phase
I trial of pegylated interferon-alpha-2b in young patients with plexiform
neurofibromas. Neurology. 2011 Jan 18;76(3):265-72. PubMed PMID: 21242495;
PubMed Central PMCID: PMC3034394.
381. Jambaqué I, Dulac O, Arthuis M. Etude neuropsychologique prospective des spasmes
infantiles. În: Journées parisiennes de Pédiatrie. Paris: Flammarion, 1989; p 251–7.
382. Jansen AC, Sancak O, D’Agostino MD, Badhwar A, Roberts P, Gobbi G, Wilkinson R,
Melanson D, Tampieri D, Koenekoop R, Gans M, Maat-Kievit A, Goedbloed M, van
den Ouweland AM, Nellist M, Pandolfo M, McQueen M, Sims K, Thiele EA, Dubeau F,
Andermann F, Kwiatkowski DJ, Halley DJ, Andermann E. Unusually mild tuberous
sclerosis phenotype is associated with TSC2 R905Q mutation. Ann Neurol. 2006
Nov;60(5):528-39. PubMed PMID: 17120248.
383. Jansen FE, Braams O, Vincken KL, Algra A, Anbeek P, Jennekens-Schinkel A, Halley D,
Zonnenberg BA, van den Ouweland A, van Huffelen AC, van Nieuwenhuizen O,
Nellist M. Overlapping neurologic and cognitive phenotypes in patients with TSC1 or
TSC2 mutations. Neurology. 2008 Mar 18;70(12):908-15. PubMed PMID: 18032745.(a)
384. Jansen FE, Vincken KL, Algra A, Anbeek P, Braams O, Nellist M, Zonnenberg BA,
Jennekens-Schinkel A, van den Ouweland A, Halley D, van Huffelen AC, van
Nieuwenhuizen O. Cognitive impairment in tuberous sclerosis complex is a
multifactorial condition. Neurology. 2008 Mar 18;70(12):916-23. PubMed PMID:
18032744.(b)
385. Janz D, Durner M. Juvenile myoclonic epilepsy. În: Engel J Jr, Pedley TA, eds. Epilepsy:
a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997; p. 2389–2400.
386. Janz D, Waltz S. Juvenile myoclonic epilepsy with absences. În: Duncan JS,
Panayiotopoulos CP, Typical absences and related epileptic syndromes. Londra,
Churchill-Livingstone 1994; p. 174-183.
387. Janz D. Die Epilepsien. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1969.
388. Javadpour M, Mallucci C, Brodbelt A, Golash A, May P. The impact of endoscopic third
ventriculostomy on the management of newly diagnosed hydrocephalus in infants.
Pediatr Neurosurg. 2001 Sep;35(3):131-5. PubMed PMID: 11641621.
389. Jea A, Bradshaw TJ, Whitehead WE, Curry DJ, Dauser RC, Luerssen TG. The high risks
of ventriculoperitoneal shunt procedures for hydrocephalus associated with vein of
Galen malformations in childhood: case report and literature review. Pediatr
Neurosurg. 2010 Aug;46(2):141-5. PubMed PMID: 20664304.
390. Jeavons PM, Bower BD. Infantile spasms. În: Vinken PJ, Bruyn GW (eds) Handbook of
clinical neurology, vol 15, The epilepsies, Amsterdam: North Holland 1974; p. 219-234.
391. Jeavons PM, Bower BD. Infantile spasms: a review of the literature and a study of 122
cases. Londra: Heinemann Medical 1964.
392. Jensen FE. Role of glutamate receptors in periventricular leukomalacia. J Child Neurol.
2005 Dec;20(12):950-9. PubMed PMID: 16417841.
393. Jhanjee R, Can I, Benditt DG. Syncope. Dis Mon. 2009 Sep;55(9):532-85. PubMed PMID:
19699974.
394. Jin F, Wienecke R, Xiao GH, Maize JC Jr, DeClue JE, Yeung RS. Suppression of
tumorigenicity by the wild-type tuberous sclerosis 2 (Tsc2) gene and its C-terminal
region. Proc Natl Acad Sci U S A. 1996 Aug 20;93(17):9154-9. PubMed PMID: 8799170;
395. Johnson CP, Blasco PA. Infant growth and development. Pediatr Rev. 1997
Jul;18(7):224-42. PubMed PMID: 9203831.
396. Johnson D, Wilkie AO. Craniosynostosis. Eur J Hum Genet. 2011 Apr;19(4):369-76.
397. Johnson EW, Dubovsky J, Rich SS, et al. Evidence for a novel gene for familial febrile
convulsions, FEB2, linked to chromosome 19p in an extended family from the Midwest.
Hum Mol Genet. 1998 Jan;7(1):63-7. PubMed PMID:9384604.
398. Johnson EW, Dubovsky J, Rich SS, et al. Evidence for a novel gene for familial febrile
convulsions, FEB2, linked to chromosome 19p in an extended family from the Midwest.
Hum Mol Genet. 1998 Jan;7(1):63-7. PubMed PMID:9384604.
399. Johnston MV, Hagberg H. Sex and the pathogenesis of cerebral palsy. Dev Med Child
Neurol. 2007 Jan;49(1):74-8. PubMed PMID: 17209983.
400. Joinson C, O’Callaghan FJ, Osborne JP, Martyn C, Harris T, Bolton PF. Learning
disability and epilepsy in an epidemiological sample of individuals with tuberous
sclerosis complex. Psychol Med. 2003 Feb;33(2):335-44. PubMed PMID: 12622312.
401. Jones AC, Daniells CE, Snell RG, Tachataki M, Idziaszczyk SA, Krawczak M, Sampson
JR, Cheadle JP. Molecular genetic and phenotypic analysis reveals differences between
Bibliografie 519
TSC1 and TSC2 associated familial and sporadic tuberous sclerosis. Hum Mol Genet.
1997 Nov;6(12):2155-61. PubMed PMID: 9328481.
402. Jones AC, Shyamsundar MM, Thomas MW, Maynard J, Idziaszczyk S, Tomkins S,
Sampson JR, Cheadle JP. Comprehensive mutation analysis of TSC1 and TSC2-and
phenotypic correlations in 150 families with tuberous sclerosis. Am J Hum Genet. 1999
May;64(5):1305-15. PubMed PMID: 10205261; PubMed Central PMCID: PMC1377866.
403. Jones HR. Childhood Guillain-Barré syndrome: clinical presentation, diagnosis, and
therapy. J Child Neurol. 1996 Jan;11(1):4-12. PubMed PMID: 8745378
404. Jost CJ, Gloviczki P, Edwards WD, Stanson AW, Joyce JW, Pairolero PC. Aortic
aneurysms in children and young adults with tuberous sclerosis: report of two cases
and review of the literature. J Vasc Surg. 2001 Mar;33(3):639-42. PubMed PMID:
11241138.
405. Jóźwiak S, Schwartz RA, Janniger CK, Michałowicz R, Chmielik J. Skin lesions in
children with tuberous sclerosis complex: their prevalence, natural course, and
diagnostic significance. Int J Dermatol. 1998 Dec;37(12):911-7. PubMed PMID: 9888331.
406. Jóźwiak S, Schwartz RA, Janniger CK, Bielicka-Cymerman J. Usefulness of diagnostic
criteria of tuberous sclerosis complex in pediatric patients. J Child Neurol. 2000
Oct;15(10):652-9. PubMed PMID: 11063078.
407. Kahriman M, Minecan D, Kutluay E, Selwa L, Beydoun A. Efficacy of topiramate in
children with refractory status epilepticus. Epilepsia. 2003 Oct;44(10):1353-6. PubMed
PMID: 14510830.
408. Kalantari BN, Salamon N. Neuroimaging of tuberous sclerosis: spectrum of pathologic
findings and frontiers in imaging. AJR Am J Roentgenol. 2008 May;190(5):W304-9.
409. Kan L, Nagelberg J, Maytal J. Headaches in a pediatric emergency department:
etiology, imaging, and treatment. Headache. 2000 Jan;40(1):25-9. PubMed PMID:
10759899
410. Kanazawa O, Shirane S. Can early zonisamide medication improve the prognosis in the
core and peripheral types of severe myoclonic epilepsy in infants? Brain Dev
1999;21:503.
411. Kanazawa O. Shuddering attacks-report of four children. Pediatr Neurol. 2000
Nov;23(5):421-4. PubMed PMID: 11118798.
412. Kang JQ, Shen W, Macdonald RL. Why does fever trigger febrile sezures? GABA
receptor gamma2 subunit mutations associated with idiopathic generalized epilepsy
have temperature-dependent trafficking deficiencies. J Neurosci. 2006 Mar 1;26(9):2590-
413. Kapoor WN, Karpf M, Wieand S, Peterson JR, Levey GS. A prospective evaluation and
follow-up of patients with syncope. N Engl J Med. 1983 Jul 28;309(4):197-204. PubMed
PMID: 6866032.
414. Kapp-Simon KA, Speltz ML, Cunningham ML, Speltz ML, Patel PK, Tomita T.
Neurodevelopment of children with single suture craniosynostosis: a review. Childs
Nerv Syst 2007 Mar;23(3):269-81. PubMed PMID: 17187250.
415. Karenfort M, Kruse B, Freitag H, Pannek H, Tuxhorn I. Epilepsy surgery outcome in
children with focal epilepsy due to tuberous sclerosis complex. Neuropediatrics. 2002
Oct;33(5):255-61. PubMed PMID: 12536368.
416. Kassiri J, Snyder TJ, Bhargava R, Wheatley BM, Sinclair DB. Cortical tubers, cognition,
and epilepsy in tuberous sclerosis. Pediatr Neurol. 2011 May;44(5):328-32. PubMed
PMID: 21481739.
417. Kaufman BA, Park TS. Head injury and intracranial pressure. În: Surgery of Infants and
Children, Oldham KT, Colombani PM, Foglia RP (Eds), Lippincott-Raven, Philadelphia
1997; p.417.
418. Kaufmann H. Evaluation of the patient with syncope. În: Robertson D, Biaggioni I,
Burnstock G, editori. Primer on the autonomic nervous system, 2nd ed, San Diego, CA.
Elsevier Academic Press, 2004.
419. Kellaway P, Frost JD, Hrachovy RA. Infantile spasms. În: Morselli PL, Pippenger CE,
Penry PK, editori. Antiepileptic drug therapy in pediatrics, New York: Raven Press
1983; p. 115-36.
420. Kellie G. An account of the appearances observed in the dissection of two of the
individuals presumed to have perished in the storm of the 3rd, and whose bodies were
discovered in the vicinity of Leith on the morning of the 4th November 1821; with
some reflections on the pathology of the brain. Trans Med Chir Soc Edin 1824;1: 84-169.
421. Kendall G, Peebles D. Acute fetal hypoxia: the modulating effect of infection. Early
Hum Dev. 2005;81:27–34. PubMed PMID: 15707712.
422. Kenji S. Current management of febrile seizures in Japan: An overview. Brain Dev. 2010
Jan;32(1):64-70. PubMed PMID: 19853393.
423. Kieffer-Renaulx V, Jambaque I, Kaminska A, Dulac O. Evolution neuropsychologique
des enfants avec syndromes de Lennox-Gastaut et de Doose. ANAE 1997;9(42): 84-8.
424. Kimia AA, Ben-Joseph E, Prabhu S, Rudloe T, Capraro A, Sarco D, Hummel D, Harper
M.. Yield of emergent neuroimaging among children presenting with a first complex
febrile seizure. Pediatr Emerg Care. 2012 Apr;28(4):316-22. PubMed PMID: 22453723.
425. Kingsley DP, Kendall BE, Fitz CR. Tuberous sclerosis: a clinicoradiological evaluation
of 110 cases with particular reference to atypical presentation. Neuroradiology.
1986;28(1):38-46. PubMed PMID: 3951687.
Bibliografie 521
426. Kirkpatrick M, Engleman H, Minns RA. Symptoms and signs of progressive

hydrocephalus. Arch Dis Child. 1989 Jan;64(1):124-8. PubMed PMID: 2923462; PubMed
427. Klein R, Marx A, Ströbel P, Schalke B, Nix W, Willcox N. Autoimmune associations and
autoantibody screening show focused recognition in patient subgroups with
generalized myasthenia gravis. Hum Immunol 2013 Sep;74(9):1184-93. PubMed PMID:
23792059.
428. Kleyweg RP, van der Meché FG, Schmitz PI. Interobserver agreement in the assessment
of muscle strength and functional abilities in Guillain-Barré syndrome. Muscle Nerve
1991 Nov;14(11):1103-9. PubMed PMID: 1745285.
429. Kluwe L, Mautner V, Heinrich B, Dezube R, Jacoby LB, Friedrich RE, MacCollin M.
Molecular study of frequency of mosaicism in neurofibromatosis 2 patients with
bilateral vestibular schwannomas. J Med Genet. 2003 Feb;40(2):109-14. PubMed PMID:
430. Knudsen FU, Paerregaard A, Andersen R, Andersen J. Long term outcome of
prophylaxis for febrile convulsions. Arch Dis Child. 1996;74(1):13-18. PubMed PMID:
8660037.
431. Knudsen FU. Febrile seizures: treatment and prognosis. Epilepsia. 2000 Jan;41(1):2-9.
432. Koenigsberger MR, Chutorian AM, Gold AP, Schvey MS. Benign paroxysmal vertigo of
childhood. Neurology. 1968 Mar;18(3):301-2. PubMed PMID: 5690404.
433. Kopp CM, Muzykewicz DA, Staley BA, Thiele EA, Pulsifer MB. Behavior problems in
children with tuberous sclerosis complex and parental stress. Epilepsy Behav. 2008
Oct;13(3):505-10. PubMed PMID: 18602868.
434. Korf BR. Diagnostic outcome in children with multiple café au lait spots. Pediatrics.
1992 Dec;90(6):924-7. PubMed PMID: 1344978.
435. Korinthenberg R. Acute polyradiculoneuritis: Guillain–Barre syndrome. În: Dulac O,
Lassonde M, and Sarnat HB, editori. Handbook of Clinical Neurology, Vol. 112 (3rd
series), Pediatric Neurology Part II, Amsterdam: Elsevier, 2013, p: 1157-1162
436. Korinthenberg R, Schessl J, Kirschner J. Clinical presentation and course of
childhood Guillain-Barré syndrome: a prospective multicentre study.
Neuropediatrics. 2007 Feb;38(1):10-7. PubMed PMID: 1707598
437. Korinthenberg R, Mönting JS. Natural history and treatment effects in Guillain-Barré
syndrome: a multicentre study. Arch Dis Child. 1996 Apr; 74(4):281-7. PubMed PMID:
8669925.
438. Kossoff EH, Buck C, Freeman JM. Outcomes of 32 hemispherectomies for Sturge-Weber
syndrome worldwide. Neurology. 2002 Dec 10;59(11):1735-8. PubMed PMID: 12473761.
439. Kostovic I, Judas M, Rados M, Hrabac P. Laminar organization of the human foetal
cerebrum revealed by histochemical markers and magnetic resonance imaging. Cereb
Cortex 2002 May;12(5):536-44. PubMed PMID: 11950771.
440. Kotagal P. Complex Partial Seizures With Automatisms (Chapter 24). În: Wyllie E,
editor. The Treatment of Epilepsy: Principles and Practice, 2nd ed., Baltimore: Williams
& Wilkins, 1996, p. 385-400.
441. Kozłowska J, Okoń K. Renal tumors in postmortem material. Pol J Pathol.
2008;59(1):21-5. PubMed PMID: 18655367.
442. Krägeloh-Mann I, Bax M. Cerebral palsy. În: Aicardi J (Ed). Diseases of the Nervous
System in Childhood. 3rd ed. Londra: Mac Keith Press; 2009; p. 210-46.
443. Krägeloh-Mann I, Horber V. The role of magnetic resonance imaging in elucidating the
pathogenesis of cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2007
Feb;49(2):144-51. PubMed PMID: 17254004.
444. Krägeloh-Mann I, Petruch U, Weber PM. SCPE Reference and training manual (R&TM).
Grenoble: Surveillance of Cerebral Palsy in Europe, 2005.
445. Krägeloh-Mann I. Imaging of early brain injury and cortical plasticity. Exp Neurol.
2004 Nov;190 Suppl 1:S84-90. PubMed PMID: 15498546.
446. Kramer U, Chi CS, Lin KL, Specchio N, Sahin M, Olson H, Nabbout R, Kluger G, Lin JJ,
van Baalen A. Febrile infection-related epilepsy syndrome (FIRES): pathogenesis,
treatment, and outcome: a multicenter study on 77 children. Epilepsia. 2011
Nov;52(11):1956-65. PubMed PMID: 21883180.
447. Kravljanac R, Jovic N, Djuric M, Jankovic B, Pekmezovic T. Outcome of status
epilepticus in children treated in the intensive care unit: a study of 302 cases. Epilepsia.
2011 Feb;52(2):358-63. PubMed PMID: 21269297.
448. Krueger DA, Care MM, Holland K, Agricola K, Tudor C, Mangeshkar P, Wilson KA,
Byars A, Sahmoud T, Franz DN. Everolimus for subependymal giant-cell astrocytomas
in tuberous sclerosis. N Engl J Med. 2010 Nov 4;363(19):1801-11. PubMed PMID:
21047224.
449. Krueger DA, Franz DN. Current management of tuberous sclerosis complex. Paediatr
Drugs. 2008;10(5):299-313. PubMed PMID: 18754697.
450. Krueger DA, Northrup H, International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Group.
Tuberous sclerosis complex surveillance and management: recommendations of the
2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatr Neurol.
2013a Oct;49(4):255-65. PubMed PMID: 24053983.
451. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Guo SS, Grummer-Strawn LM, Flegal KM, Mei Z, Wei R,
Curtin LR, Roche AF, Johnson CL. 2000 CDC growth charts for the United States:
Methods and development. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 11.
2002 May;(246):1-190. PubMed PMID: 12043359.
Bibliografie 523
452. Kulkantrakorn K, Geller TJ. Seizures in neurofibromatosis 1. Pediatr Neurol. 1998

Nov;19(5):347-50. PubMed PMID: 9880138.
453. Kulkarni AV, Drake JM, Kestle JR, Mallucci CL, Sgouros S, Constantini S, Canadian
Pediatric Neurosurgery Study Group. Predicting who will benefit from endoscopic
third ventriculostomy compared with shunt insertion in childhood hydrocephalus
using the ETV Success Score. J Neurosurg Pediatr. 2010 Oct;6(4):310-5. PubMed PMID:
20887100.
454. Kulkarni AV, Drake JM, Mallucci CL, Sgouros S, Roth J, Constantini S, Canadian
Pediatric Neurosurgery Study Group. Endoscopic third ventriculostomy in the
treatment of childhood hydrocephalus. J Pediatr. 2009 Aug;155(2):254-9.e1. PubMed
PMID: 19446842.
455. Kuzniecky R, Andermann F, Guerrini R. Congenital bilateral perisylvian syndrome:
study of 31 patients The CBPS Multicenter Collaborative Study. Lancet. 1993 Mar
6;341(8845):608-12. PubMed PMID: 8094839.
456. Kwiatkowska J, Wigowska-Sowinska J, Napierala D, Slomski R, Kwiatkowski DJ.
Mosaicism in tuberous sclerosis as a potential cause of the failure of molecular
diagnosis. N Engl J Med. 1999 Mar 4;340(9):703-7. PubMed PMID: 10053179.
457. Lachhwani DK, Pestana E, Gupta A, Kotagal P, Bingaman W, Wyllie E. Identification of
candidates for epilepsy surgery in patients with tuberous sclerosis. Neurology. 2005
May 10;64(9):1651-4. PubMed PMID: 15883339.
458. Lacy JR, Penry JK. Infantile spasms. New York: Raven Press; 1976.
459. Lagos JC, Gomez MR. Tuberous sclerosis: reappraisal of a clinical entity. Mayo Clin
Proc. 1967 Jan;42(1):26-49. PubMed PMID: 5297238.
460. Lambrechtsen FA, Buchhalter JR. Aborted and refractory status epilepticus in children:
a comparative analysis. Epilepsia. 2008 Apr;49(4):615-25. PubMed PMID: 18093148.
461. Lammert M, Friedman JM, Kluwe L, Mautner VF. Prevalence of neurofibromatosis 1 in
German children at elementary school enrollment. Arch Dermatol. 2005 Jan;141(1):71-4.
462. Lamont PJ, Johnston HM, Berdoukas VA. Plasmapheresis in children with Guillain-
Barré syndrome. Neurology. 1991 Dec;41(12):1928-31. PubMed PMID: 1745351.
463. Lance EI, Sreenivasan AK, Zabel TA, Kossoff EH, Comi AM. Aspirin use in Sturge-
Weber syndrome: side effects and clinical outcomes. J Child Neurol. 2013 Feb;28(2):213-
464. Lancman ME, Asconapé JJ, Penry JK. Clinical and EEG asymmetries in juvenile
myoclonic epilepsy. Epilepsia. 1994 Mar-Apr;35(2):302-6. PubMed PMID: 8156948.
465. LaRosa A. Developmental – behavioral surveillance and screening in primary care
[Internet]. 2014 [updated 2014 Aug 20]. Disponibil la: www.uptodate.com.
466. Laughlin J, Luerssen TG, Dias MS, Prevention and management of positional skull
deformities in infants. Pediatrics. 2011 Dec;128(6):1236-41. PubMed PMID: 22123884.
467. Lázaro C, Ravella A, Gaona A, Volpini V, Estivill X. Neurofibromatosis type 1 due to
germ-line mosaicism in a clinically normal father. N Engl J Med. 1994 Nov
24;331(21):1403-7. PubMed PMID: 7969279.
468. Le Panse R, Bismuth J, Cizeron-Clairac G, Weiss JM, Cufi P, Dartevelle P, De Rosbo NK,
Berrih-Aknin S. Thymic remodeling associated with hyperplasia in myasthenia gravis.
Autoimmunity, 2010;43:401-12. PubMed PMID: 20402580
469. Ledbetter DH, Rich DC, O’Connell P, Leppert M, Carey JC. Precise localization of NF1
to 17q112 by balanced translocation. Am J Hum Genet. 1989 Jan;44(1):20-4. PubMed
470. Lee J, Croen LA, Lindan C, Nash KB, Yoshida CK, Ferriero DM, Barkovich AJ, Wu YW.
Predictors of outcome in perinatal arterial stroke: a population-based study. Ann
Neurol. 2005 Aug;58(2):303-8. PubMed PMID: 16010659.
471. Lee JS, Asano E, Muzik O, Chugani DC, Juhász C, Pfund Z, Philip S, Behen M, Chugani
HT. Sturge-Weber syndrome: correlation between clinical course and FDG PET
findings. Neurology. 2001 Jul 24;57(2):189-95. PubMed PMID: 11468301.
472. Lee MW, Deppe SA, Sipperly ME, Barrette RR, Thompson DR. The efficacy of
barbiturate coma in the management of uncontrolled intracranial hypertension
following neurosurgical trauma. J Neurotrauma. 1994 Jun;11(3):325-31. PubMed PMID:
7996586.
473. Lefebvre S, Burglen L, Reboullet S, Clermont O, Burlet P, Viollet L, Benichou B, Cruaud
C, Millasseau P, Zeviani M, et al. Identification and characterization of a spinal
muscular atrophy-determining gene. Cell, 1995 Jan 13;80(1):155-65. PubMed PMID:
7813012.
474. Legault G, Shevell MI, Dagenais L; Quebec Cerebral Palsy Registry (Registre de la
paralysie cérébrale au Québec [REPACQ]) Consortium. Predicting comorbidities with
neuroimaging in children with cerebral palsy. Pediatr Neurol. 2011 Oct;45(4):229-32.
475. Leite MI, Jacob S, Viegas S, Cossins J, Clover L, Morgan BP, Beeson D, Willcox N,
Vincent A. IgG1 antibodies to acetylcholine receptors in ‘seronegative’ myasthenia
gravis. Brain 2008 Jul;131(Pt 7):1940-52. PubMed PMID: 18515870.
476. León-Díaz A, González-Rabelino G, Alonso-Cerviño M. [Analysis of the aetiologies of
headaches in a paediatric emergency service]. Rev Neurol. 2004 Aug 1-15;39(3):217-21.
477. Lerman P, Kivity S. Benign focal epilepsy of childhood A follow-up study of 100
recovered patients. Arch Neurol. 1975 Apr;32(4):261-4. PubMed PMID: 804895.
Bibliografie 525
478. Lerman P. Benign partial epilepsy with centrotemporal spikes (BECTS). În: Engel J Jr,
Pedley TA, editori. Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-
Raven. 1997; p. 2307-2314.
479. Leung AK, Robson WL. Febrile convulsions: how dangerous are they? Postgrad Med.
1991 Apr;89(5):217-8, 221-2,224. PubMed PMID: 2008400.
480. Lewis DW, Ashwal S, Dahl G, Dorbad D, Hirtz D, Prensky A, Jarjour I, Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, Practice Committee
of the Child Neurology Society. Practice parameter: evaluation of children and
adolescents with recurrent headaches: report of the Quality Standards Subcommittee of
the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child
Neurology Society. Neurology. 2002 Aug 27;59(4):490-8. PubMed PMID: 12196640.
481. Lewis DW, Ashwal S, Dahl G, Dorbad D, Hirtz D, Prensky A, Jarjour I; Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology; Practice Committee
of the Child Neurology Society. Practice parameter: evaluation of children and
adolescents with recurrent headaches: report of the Quality Standards Subcommittee of
the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child
Neurology Society. Neurology. 2002 Aug 27;59(4):490-8. PubMed PMID: 12196640.
482. Lewis DW, Koch T. Headache evaluation in children and adolescents: when to worry?
When to scan? Pediatr Ann. 2010 Jul;39(7):399-406. PubMed PMID: 20666345
483. Lewis DW, Qureshi F. Acute headache in children and adolescents presenting to the
emergency department. Headache. 2000 Mar;40(3):200-3. PubMed PMID: 10759922.
484. Lewis DW. Headaches in infants and children. În: Swaimann KF, Ashwal S, Ferriero
DM, Schor NF (editori). Swaimann’s Pediatric Neurology, Principles and Practice. 5th
ed. Edinburgh: Elsevier Saunders; 2012.
485. Lewis RA, Gerson LP, Axelson KA, Riccardi VM, Whitford RP. von Recklinghausen
neurofibromatosis II Incidence of optic gliomata. Ophthalmology. 1984 Aug;91(8):929-
486. Lewis RA, Riccardi VM. Von Recklinghausen neurofibromatosis Incidence of iris
hamartomata. Ophthalmology. 1981 Apr;88(4):348-54. PubMed PMID: 6789269.
487. Leyenaar J, Camfield P, Camfield C. A schematic approach to hypotonia in infancy.
Paediatr Child Health. 2005 Sep;10(7):397-400. PubMed PMID:19668647.
488. Lie KK, Grøholt EK, Eskild A. Association of cerebral palsy with Apgar score in low
and normal birthweight infants: population based cohort study. BMJ. 2010 Oct
6;341:c4990. PubMed PMID: 20929920.
489. Listernick R, Charrow J, Greenwald M, Mets M. Natural history of optic pathway
tumors in children with neurofibromatosis type 1: a longitudinal study. J Pediatr. 1994
Jul;125(1):63-6. PubMed PMID: 8021787.
490. Listernick R, Charrow J, Greenwald MJ, Esterly NB. Optic gliomas in children with
neurofibromatosis type 1. J Pediatr. 1989 May;114(5):788-92. PubMed PMID: 2497236.
491. Listernick R, Ferner RE, Piersall L, Sharif S, Gutmann DH, Charrow J. Late-onset optic
pathway tumors in children with neurofibromatosis 1. Neurology. 2004 Nov
23;63(10):1944-6. PubMed PMID: 15557519.
492. Livingston S, Eisner V, Pauli L. Minor motor epilepsy; diagnosis, treatment and
prognosis. Pediatrics. 1958 Jun;21(6):916-28. PubMed PMID: 13553580.
493. Lobato RD, Sarabia R, Rivas JJ, Cordobes F, Castro S, Muñoz MJ, Cabrera A, Barcena A,
Lamas E. Normal computerized tomography scans in severe head injury Prognostic
and clinical management implications. J Neurosurg. 1986 Dec;65(6):784-9. PubMed
PMID: 3772476.
494. Logitharajah P, Rutherford MA, Cowan FM. Hypoxic-ischemic encephalopathy in
preterm infants: antecedent factors, brain imaging, and outcome. Pediatr Res. 2009
Aug;66(2):222-9. PubMed PMID: 19390490.
495. Loiseau J, Loiseau P, Guyot M, Duche B, Dartigues JF, Aublet B. Survey of seizure
disorders in the French southwest I Incidence of epileptic syndromes. Epilepsia. 1990
496. Loiseau P, Beaussart M. The seizures of benign childhood epilepsy with Rolandic
paroxysmal discharges. Epilepsia. 1973 Dec;14(4):381-9. PubMed PMID: 4521094.
497. Loiseau P, Duché B. Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes. Cleve Clin
J Med. 1989;56 Suppl Pt 1:S17-22; discussion S40-2. PubMed PMID: 2655990.
498. Loiseau P, Pestre M, Dartigues JF, Commenges D, Barberger-Gateau C, Cohadon S.
Long-term prognosis in two forms of childhood epilepsy: typical absence seizures and
epilepsy with rolandic (centrotemporal) EEG foci. Ann Neurol. 1983 Jun;13(6):642-8.
499. Loiseau P. Parietal lobe epilepsies. În: Vinken PJ, Bruyn GW (Eds). Handbook of
Clinical Neurology, The Epilepsies, Part II, vol 73, Amsterdam: Elsevier; 2000; p 97-106.
500. Lombroso CT, Lerman P. Breathholding spells (cyanotic and pallid infantile syncope).
Pediatrics. 1967 Apr;39(4):563-81. PubMed PMID: 4960778.
501. Lombroso CT. A prospective study of infantile spasms: clinical and therapeutic
correlations. Epilepsia. 1983 Apr;24(2):135-58. PubMed PMID: 6299719.
502. Löppönen T, Saukkonen AL, Serlo W, Tapanainen P, Ruokonen A, Knip M. Accelerated
pubertal development in patients with shunted hydrocephalus. Arch Dis Child. 1996
Jun;74(6):490-6. PubMed PMID: 8758123; PubMed Central PMCID: PMC1511565.
503. Lothman E. The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus.
Neurology. 1990 May;40(5 Suppl 2):13-23. PubMed PMID: 2185436.
Bibliografie 527
504. Lott IT, Richardson EP Jr. Neuropathological findings and the biology of
neurofibromatosis. Adv Neurol. 1981;29:23-32. PubMed PMID: 6798838.
505. Low JA, Froese AB, Galbraith RS, Smith JT, Sauerbrei EE, Derrick EJ. The association
between preterm newborn hypotension and hypoxemia and outcome during the first
year. Acta Paediatr. 1993 May;82(5):433-7. PubMed PMID: 7686060.
506. Lowenstein DH, Alldredge BK. Status epilepticus. N Engl J Med. 1998 Apr
2;338(14):970-6. PubMed PMID: 9521986.
507. Ludwig B. Neuroradiological aspects of infantile spasms. Brain Dev. 1987;9(4):358-60.
508. Lúthvígsson P, Olafsson E, Sigurthardóttir S, Hauser WA. Epidemiologic features of
infantile spasms in Iceland. Epilepsia. 1994 Jul-Aug;35(4):802-5. PubMed PMID:
8082625.
509. Lux AL. Treatment of febrile seizures: Historical perspective, current opinions, and
potential future directions. Brain Dev. 2010 Jan;32(1):42-50. PubMed PMID: 19854599.
510. Macdonald RL, Kapur J. Acute cellular alterations in the hippocampus after status
epilepticus. Epilepsia. 1999;40 Suppl 1:S9-20; discussion S21-2. PubMed PMID:
10421557.
511. Maher M, Khalifa, Sherif A, Hala S. Effectiveness of iron therapy on breath holding
spells; Neurosciences 2004; Vol. 9 (1): 8-10.
512. Maria BL, Neufeld JA, Rosainz LC, Drane WE, Quisling RG, Ben-David K, Hamed LM.
Central nervous system structure and function in Sturge-Weber syndrome: evidence of
neurologic and radiologic progression. J Child Neurol. 1998 Dec;13(12):606-18. PubMed
PMID: 9881531.
513. Marini C, Scheffer IE, Nabbout R, Suls A, De Jonghe P, Zara F, Guerrini R. The genetics
of Dravet syndrome. Epilepsia. 2011 Apr;52 Suppl 2:24-9. Review. PubMed PMID:
21463275.
514. Marsh JL, Vannier MW. Comprehensive Care for Craniofacial Deformities, St. Louis:
Mosby, 1985.
515. Martin GA, Viskochil D, Bollag G, McCabe PC, Crosier WJ, Haubruck H, Conroy L,
Clark R, O’Connell P, Cawthon RM. The GAP-related domain of the neurofibromatosis
type 1 gene product interacts with ras p21. Cell. 1990 Nov 16;63(4):843-9. PubMed
PMID: 2121370.
516. Martindale JL, Goldstein JN, Pallin DJ. Emergency department seizure epidemiology.
Emerg Med Clin North Am. 2011 Feb;29(1):15-27. PubMed PMID: 21109099.
517. Martínez-Biarge M, García-Alix A, García-Benasach F, Gayá F, Alarcón A, González A,
Quero J. Neonatal neurological morbidity associated with uterine rupture. J Perinat
Med. 2008;36(6):536-42. PubMed PMID: 18673081.
518. Martínez-Frías ML, Bermejo E, García A, Galán E, Prieto L. Holoprosencephaly

associated with caudal dysgenesis: a clinical-epidemiological analysis. Am J Med
Genet. 1994 Oct 15;53(1):46-51. PubMed PMID: 7802035.
519. Marx A, Pfister F, Schalke B, Saruhan-Direskeneli G, Melms A, Ströbel P. The different
roles of the thymus in the pathogenesis of the various myasthenia gravis subtypes.
Autoimmun Rev. 2013 Jul;12(9):875-84. PubMed PMID: 23535159.
520. Mathieu D, Kondziolka D, Flickinger JC, Niranjan A, Williamson R, Martin JJ, Lunsford
LD. Stereotactic radiosurgery for vestibular schwannomas in patients with
neurofibromatosis type 2: an analysis of tumor control, complications, and hearing
preservation rates. Neurosurgery. 2007 Mar;60(3):460-8; discussion 468-70. PubMed
PMID: 17327790.
521. Mautner VF, Lindenau M, Baser ME, Hazim W, Tatagiba M, Haase W, Samii M, Wais R,
Pulst SM. The neuroimaging and clinical spectrum of neurofibromatosis 2.
Neurosurgery. 1996 May;38(5):880-5; discussion 885-6. PubMed PMID: 8727812.
522. Mautner VF, Lindenau M, Baser ME, Kluwe L, Gottschalk J. Skin abnormalities in
neurofibromatosis 2. Arch Dermatol. 1997 Dec;133(12):1539-43. PubMed PMID:
9420538.
523. Mautner VF, Nguyen R, Kutta H, Fuensterer C, Bokemeyer C, Hagel C, Friedrich RE,
Panse J. Bevacizumab induces regression of vestibular schwannomas in patients with
neurofibromatosis type 2. Neuro Oncol. 2010 Jan;12(1):14-8. PubMed PMID: 20150363;
524. Mayer M. Neuropathies Hereditaires Motrices ou Amyotrophies spinales et bulbaires.
În: Chabrol B, Dulac O, Arthuis M, Mancini J, Ponsot G.(Eds). Neurologie Pediatrique;
3e edition Paris: Medecine-Sciences Flammarion; 2010; p. 740-751.
525. Maytal J, Shinnar S, Moshé SL, Alvarez LA. Low morbidity and mortality of status
epilepticus in children. Pediatrics. 1989 Mar;83(3):323-31. PubMed PMID: 2919138.
526. Măgureanu S, Craiu D. Craniostenoze. În: Măgureanu S, editor. Elemente de
Neurologie Pediatrica. Bucureşti: Editura Universitară “Carol Davila”; 1999b, p. 24-30.
527. Măgureanu S, Manifestarile paroxistice neepileptice, in Elemente de Neurologie
Pediatrică, Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti 1999d, p 103-14.
528. Măgureanu S. Malformaţiile sistemului nervos central. În: Măgureanu S, editor.
Elemente de Neurologie Pediatrică. Bucureşti: Editura Universitară „Carol Davila”,
1999c, p.6-23.
529. Măgureanu S. Ontogeneza sistemului nervos. În: Măgureanu S, editor. Elemente de
Neurologie Pediatrică. Bucureşti: Editura Universitară “Carol Davila”, 1999a, p. 1-5.
530. McConville J, Farrugia ME, Beeson D, Kishore U, Metcalfe R, Newsom-Davis J, Vincent
A. Detection and characterization of MuSK antibodies in seronegative myasthenia
gravis. Ann Neurol. 2004 Apr;55(4):580-4. PubMed PMID: 15048899
Bibliografie 529
531. McIntyre S, Taitz D, Keogh J, Goldsmith S, Badawi N, Blair E. A systematic review of

risk factors for cerebral palsy in children born at term in developed countries. Dev Med
Child Neurol. 2013 Jun;55(6):499-508. PubMed PMID: 23181910.
532. McLeod KA. Syncope in childhood. Arch Dis Child. 2003 Apr;88(4):350-3. PubMed
533. Mehta V, Singhi P, Singhi S. Intravenous sodium valproate versus diazepam infusion
for the control of refractory status epilepticus in children: a randomized controlled
trial. J Child Neurol. 2007 Oct;22(10):1191-7. PubMed PMID: 17940245.
534. Meldrum BS, Brierley JB (a). Prolonged epileptic seizures in primates Ischemic cell
change and its relation to ictal physiological events. Arch Neurol. 1973 Jan;28(1):10-7.
535. Meldrum BS, Horton RW (b). Physiology of status epilepticus in primates. Arch
536. Menkes JH, Sarnat HB, Flores-Sarnat L. Malformations of the Central Nervous System.
În: Menkes JH, Sarnat HB, Maria B, editori. Child Neurology. 7th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Chapter 5; p. 284-350.
537. Messiaen LM, Callens T, Mortier G, Beysen D, Vandenbroucke I, Van Roy N, Speleman
F, Paepe AD. Exhaustive mutation analysis of the NF1 gene allows identification of 95%
of mutations and reveals a high frequency of unusual splicing defects. Hum Mutat.
2000;15(6):541-55. PubMed PMID: 10862084.
538. Miettinen M, Fetsch JF, Sobin LH, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors in patients
with neurofibromatosis 1: a clinicopathologic and molecular genetic study of 45 cases.
Am J Surg Pathol. 2006 Jan;30(1):90-6. PubMed PMID: 16330947.
539. Mĳna Hadders-Algra. The neurological examination of the child with minor
neurological dysfunction. 3rd Ed. Londra: Mac Keith Press; 2010.
540. Milea Ș. Dezvoltarea psihomotorie a copilului și a adolescentului. În: Meilă P, Milea Ș,
editori. Tratat de Pediatrie, vol 6. București: Editura Medicală; 1988.
541. Miller G. Diagnosis and classification of cerebral palsy. Disponibil la: www.uptodate.
com, ultima punere la punct: 15 aprilie 2013.
542. Miller SP, Ferriero DM. Hypoxic-ischemic brain injury in the term neewborn. În:
Swaimann KF, Ashwal S, Ferreiero DM, Schor NF. Swaimann’s Pediatric Neurology
Principles and Practice. 5th ed. Amsterdam: Elsevier Inc. 2012; Cap. 17, p. 47-58.
543. Miller SP, Ramaswamy V, Michelson D, Barkovich AJ, Holshouser B, Wycliffe N,
Glidden DV, Deming D, Partridge JC, Wu YW, Ashwal S, Ferriero DM. Patterns of
brain injury in term neonatal encephalopathy. J Pediatr. 2005 Apr;146(4):453-60.
544. Millson C, James HE, Shapiro HM, Laurin R. Intracranial hypertension and brain
oedema in albino rabbits Part 2: Effects of acute therapy with diuretics. Acta Neurochir
(Wien). 1981;56(3-4):167-81. PubMed PMID: 6791466.
545. Milunsky A. Prenatal detection of neural tube defects VI Experience with 20,000
pregnancies. JAMA. 1980 Dec 19;244(24):2731-5. PubMed PMID: 6160265.
546. Ming JE, Muenke M. Multiple hits during early embryonic development: digenic
diseases and holoprosencephaly. Am J Hum Genet. 2002 Nov;71(5):1017-32. PubMed
547. Mirzaa G, Ashwal S, Dobyns W. Disorders of brain size. În: Swaimannn FK, Ashwal S,
Ferriero D, Schor N, editori. Swaimann’s Pediatric Neurology Principles and Practice.
5th ed. Amsterdam: Elsevier Inc. 2012; Cap. 25; p. 174-201.
548. Mizuguchi M, Takashima S. Neuropathology of tuberous sclerosis. Brain Dev. 2001
Nov;23(7):508-15. PubMed PMID: 11701246.
549. Monchi O, Petrides M, Strafella AP, Worsley KJ, Doyon J. Functional role of the basal
ganglia in the planning and execution of actions. Ann Neurol. 2006 Feb;59(2):257-64.
550. Monro A. Observations on the Structure and Functions of the Nervous System,
Edinburgh: Creech and Johnson, 1783.
551. Moosa ANV, Wyllie E. Focal epileptogenic lesions. În: Dulac O, Lassonde M, Sarnat
HB, editori. Handbook of Clinical Neurology, Pediatric Neurology Part I, 3rd ed.
Amsterdam: Elsevier; 2013;p 493-510.
552. Morimoto T, Hayakawa T, Sugie H, Awaya Y, Fukuyama Y. Epileptic seizures
precipitated by constant light, movement in daily life, and hot water immersion.
Epilepsia. 1985 Mai-Iun;26(3):237-42. PubMed PMID: 4006884.
553. Moyhuddin A, Baser ME, Watson C, Purcell S, Ramsden RT, Heiberg A, Wallace AJ,
Evans DG. Somatic mosaicism in neurofibromatosis 2: prevalence and risk of disease
transmission to offspring. J Med Genet. 2003 Jun;40(6):459-63. PubMed PMID:
554. Mrzljak L, Uylings HB, Kostovic I, van Eden CG. Prenatal development of neurons in
the human prefrontal cortex. II. A quantitative Golgi study. J Comp Neurol. 1992 Feb
22;316(4):485-96. PubMed PMID: 1577996.
555. Mullaney P, Vajsar J, Smith R, Buncic JR. The natural history and ophthalmic
involvement in childhood myasthenia gravis at the hospital for sick children.
Ophtalmology, Ophthalmology. 2000 Mar;107(3):504-10; PubMed PMID: 10711889.
556. Murphy DJ, Sellers S, MacKenzie IZ, Yudkin PL, Johnson AM. Case-control study of
antenatal and intrapartum risk factors for cerebral palsy in very preterm singleton
babies. Lancet. 1995 Dec 2;346(8988):1449-54. PubMed PMID: 7490990.
Bibliografie 531
557. Mytinger JR, Joshi S, Pediatric Epilepsy Research Consortium, Section on Infantile
Spasms. The current evaluation and treatment of infantile spasms among members of
the Child Neurology Society. J Child Neurol. 2012 Oct;27(10):1289-94. PubMed PMID:
22914371.
558. Nachamkin I, Arzarte Barbosa P, Ung H, Lobato C, Gonzalez Rivera A, Rodriguez P,
Garcia Briseno A, Cordero LM, Garcia Perea L, Perez JC, Ribera M, Aldama PC,
Guitérrez GD, Sarnat LF, García MR, Veitch J, Fitzgerald C, Cornblath DR, Rodriguez
Pinto M, Griffin JW, Willison HJ, Asbury AK, McKhann GM. Patterns of Guillain–Barre
syndrome in children: results from a Mexican population. Neurology. 2007 Oct
23;69(17):1665-71. PubMed PMID: 17898327.
559. Nakayama J, Fu YH, Clark AM, et al. A nonsense mutation of the MASS1 gene in a
family with febrile and afebrile seizures. Ann Neurol. 2002 Nov;52(5):654-7. PubMed
PMID:12402266.
560. Nakayama J, Fu YH, Clark AM, et al. A nonsense mutation of the MASS1 gene in a
family with febrile and afebrile seizures. Ann Neurol. 2002 Nov;52(5):654-7. PubMed
PMID:12402266.
561. Nakayama J, Hamano K, Iwasaki N, et al. Significant evidence for linkage of febrile
seizures to chromosome 5q14-q15. Hum Mol Genet. 2000 Jan 1;9(1):87-91. PubMed
PMID: 10587582.
562. Nakayama J, Hamano K, Iwasaki N, et al. Significant evidence for linkage of febrile
seizures to chromosome 5q14-q15. Hum Mol Genet. 2000 Jan 1;9(1):87-91. PubMed
PMID: 10587582.
563. Nancy P, Berrih-Aknin S. Differential estrogen receptor expression in autoimmune
myasthenia gravis. Endocrinology. 2005 May;146(5):2345-53. PubMed PMID: 15661863
564. Narod SA, Stiller C, Lenoir GM. An estimate of the heritable fraction of childhood
cancer. Br J Cancer. 1991 Jun;63(6):993-9. PubMed PMID: 2069856; PubMed Central
PMCID: PMC1972537.
565. Nath F, Galbraith S. The effect of mannitol on cerebral white matter water content. J
Neurosurg. 1986 Jul;65(1):41-3. PubMed PMID: 3086519.
566. Neff BA, Wiet RM, Lasak JM, Cohen NL, Pillsbury HC, Ramsden RT, Welling DB.
Cochlear implantation in the neurofibromatosis type 2 patient: long-term follow-up.
Laryngoscope. 2007 Jun;117(6):1069-72. PubMed PMID: 17545869.
567. Nei M, Lee JM, Shanker VL, Sperling MR. The EEG and prognosis in status epilepticus.
Epilepsia. 1999 Feb;40(2):157-63. PubMed PMID: 9952261.
568. Nelson KB, Ellenberg JH. Apgar scores as predictors of chronic neurologic disability.
Pediatrics. 1981 Jul;68(1):36-44. PubMed PMID: 7243507.
569. Nelson KB, Ellenberg JH. Children who “outgrew’ cerebral palsy. Pediatrics. 1982
May;69(5):529-36. PubMed PMID: 7079007.
570. Nelson KB, Ellenberg JH. Prognosis in children with febrile seizures. Pediatrics 1978
May;61(5):720-727. PubMed PMID: 662510.
571. Nelson KB, Leviton A. How much of neonatal encephalopathy is due to birth asphyxia?
Am J Dis Child. 1991 Nov;145(11):1325-31. PubMed PMID: 1835281.
572. Nelson KB. Causative factors in cerebral palsy. Clin Obstet Gynecol. 2008
Dec;51(4):749-62. PubMed PMID: 18981800.
573. Neubauer BA. The genetics of rolandic epilepsy. Epileptic Disord. 2000; 2 Suppl 1:S67-
574. Neurofibromatosis Conference statement National Institutes of Health Consensus
Development Conference. Arch Neurol. 1988 May;45(5):575-8. PubMed PMID: 3128965.
575. Newton RW. Childhood headache. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2008 Aug;93(4):105-
11. PubMed PMID: 18644896.
576. Nieto-Barrera M, Lillo MM, Rodríguez-Collado C, Candau R, Correa A. [Severe
myoclonic epilepsy in childhood. Epidemiologic analytical study]. Rev Neurol. 2000
Apr 1-15;30(7):620-4. Spanish. PubMed PMID: 10859739.
577. Niida Y, Lawrence-Smith N, Banwell A, Hammer E, Lewis J, Beauchamp RL, Sims K,
Ramesh V, Ozelius L. Analysis of both TSC1 and TSC2 for germline mutations in 126
unrelated patients with tuberous sclerosis. Hum Mutat. 1999;14(5):412-22. PubMed
PMID: 10533067.
578. North K. Neurofibromatosis type 1: review of the first 200 patients in an Australian
clinic. J Child Neurol. 1993 Oct;8(4):395-402. PubMed PMID: 8228039.
579. North KN, Riccardi V, Samango-Sprouse C, Ferner R, Moore B, Legius E, Ratner N,
Denckla MB. Cognitive function and academic performance in neurofibromatosis 1:
consensus statement from the NF1 Cognitive Disorders Task Force. Neurology. 1997
Apr;48(4):1121-7. PubMed PMID: 9109916.
580. Northrup H, Koenig MK, Au KS, Pagon RA, Adam MP, Bird TD, Dolan CR, Fong CT,
Stephens K. Tuberous Sclerosis Complex. 1993;PubMed PMID: 20301399.
581. Northrup H, Krueger DA, International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Group.
Tuberous sclerosis complex diagnostic criteria update: recommendations of the 2012
international tuberous sclerosis complex consensus conference. Pediatr Neurol. 2013
Oct;49(4):243-54. PubMed PMID: 24053982.
582. Novak G, Maytal J, Alshansky A, Ascher C. Risk factors for status epilepticus in
children with symptomatic epilepsy. Neurology. 1997 Aug;49(2):533-7. PubMed PMID:
9270591.
583. Novak I, Hines M, Goldsmith S, Barclay R. Clinical prognostic messages from a
systematic review on cerebral palsy. Pediatrics. 2012 Nov;130(5):e1285-312. PubMed
PMID: 23045562.
Bibliografie 533
584. Novak R, DiCapua DB, Goldstein JM. Response of patients with refractory myasthenia
gravis to rituximab: a retrospective study. Ther Adv Neurol Disord. 2011 Sep;4(5):259-
66. PubMed PMID: 22010039.
585. Novorol CL, Chin RF, Scott RC. Outcome of convulsive status epilepticus: a review.
Arch Dis Child. 2007 Nov;92(11):948-51. PubMed PMID: 17954477; PubMed Central
PMCID: PMC2083630.
586. Nunley KS, Gao F, Albers AC, Bayliss SJ, Gutmann DH. Predictive value of café au lait
macules at initial consultation in the diagnosis of neurofibromatosis type 1. Arch
Dermatol. 2009 Aug;145(8):883-7. PubMed PMID: 19687418.
587. O’Callaghan F, Osborne J. Endocrine, gastrointestinal, hepatic, and lymphatic
manifestations of tuberous sclerosis complex. În: Kwiatkowski D, Whittemore V, Thiele
E, eds. Tuberous Sclerosis Complex: Genes, Clinical Features, and Therapeutics.
Weinheim: Wiley-Blackwell; 2010:369-385.
588. O’Callaghan FJ, Harris T, Joinson C, Bolton P, Noakes M, Presdee D, Renowden S,
Shiell A, Martyn CN, Osborne JP. The relation of infantile spasms, tubers, and
intelligence in tuberous sclerosis complex. Arch Dis Child. 2004 Jun;89(6):530-3.
589. O’Callaghan FJ, Shiell AW, Osborne JP, Martyn CN. Prevalence of tuberous sclerosis
estimated by capture-recapture analysis. Lancet. 1998 May 16;351(9114):1490. PubMed
PMID: 9605811.
590. O’Callaghan FJ. Tuberous sclerosis. BMJ. 1999 Apr 17;318(7190):1019-20. PubMed
591. Ogiwara H, Dipatri AJ Jr, Alden TD, Bowman RM, Tomita T. Endoscopic third
ventriculostomy for obstructive hydrocephalus in children younger than 6 months of
age. Childs Nerv Syst. 2010 Mar;26(3):343-7. PubMed PMID: 19915853.
592. Ogunbumni E, Freund E, Wiederrecht G, Marks AR, Fleischer S The calcium release
channel of sarcoplasmic reticulum is modulated by FK-506-bindingprotein.
Dissociation and reconstitution of FKBP-12 to the calcium release channel of skeletal
muscle sarcoplasmic reticulum. J Biol Chem. 1993 Nov 5;268(31):22992-9. PubMed
PMID: 7693682.
593. Oguni H, Hayashi K, Osawa M. Long-term prognosis of Lennox-Gastaut syndrome.
Epilepsia. 1996;37 Suppl 3:44-7. PubMed PMID: 8681912.
594. Oh SJ. Treatment and Management of Disorders of the Neuromuscular Junction. În:
Bertorini TE, ed. Neuromuscular Disorders: Treatment and Management. Philadelphia:
Saunders/Elsevier, 2011. p: 307-42.
595. Ohki T, Watanabe K, Negoro T, Aso K, Haga Y, Kasai K, Kito M, Maeda N. Severe
myoclonic epilepsy in infancy: evolution of seizures. Seizure. 1997 Iun;6(3):219-24.
596. Okado N, Kojima T. Ontogeny of the central nervous system:neurogenesis, fibre

connection, synaptogenesis and myelination in the spinal cord. În: Prechtl HFR, editor.
Continuity of neural functions from prenatal to postnatal life. Clinics in Developmental
Medicine Book 94. Londra: Blackwell Scientific Publications 1984; p. 31-46.
597. Okereafor A, Allsop J, Counsell SJ, Fitzpatrick J, Azzopardi D, Rutherford MA, Cowan
FM. Patterns of brain injury in neonates exposed to perinatal sentinel events. Pediatrics.
2008 May;121(5):906-14. PubMed PMID: 18450893.
598. Olafsson E, Ludvigsson P, Gudmundsson G. Hesdorffer D, Kjartansson O, Hauser WA.
Incidence of unprovoked seizures and epilepsy in Iceland and assessment of the
epilepsy syndrome classification: a prospective study. Lancet Neurol. 2005
Oct;4(10):627-34. PubMed PMID: 16168931.
599. Osborne JP, Fryer A, Webb D. Epidemiology of tuberous sclerosis. Ann N Y Acad Sci.
1991;615:125-7. PubMed PMID: 2039137.
600. Oskoui M, Coutinho F, Dykeman J, Jetté N, Pringsheim T. An update on the prevalence
of cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis. Dev Med Child Neurol. 2013
Jun;55(6):509-19. PubMed PMID: 23346889.
601. O’Sullivan MG, Statham PF, Jones PA, Miller JD, Dearden NM, Piper IR, Anderson SI,
Housley A, Andrews PJ, Midgley S. Role of intracranial pressure monitoring in
severely head-injured patients without signs of intracranial hypertension on initial
computerized tomography. J Neurosurg. 1994 Jan;80(1):46-50. PubMed PMID: 8271021.
602. Ottman R, Hirose S, Jain S. Lerche H, Lopes-Cendes I, Noebels JL, Serratosa J, Zara F,
Scheffer IE. Genetic Testing in the Epilepsies – Report of the ILAE Genetics
Commission. Epilepsia 2010 Apr;51(4):655-70. PubMed PMID: 20100225.
603. Özge A, Termine C, Antonaci F, Natriashvili S, Guidetti V, Wöber-Bingöl C. Overview
of diagnosis and management of paediatric headache. Part I: diagnosis. J Headache
Pain. 2011 Feb;12(1):13-23. PubMed PMID: 21359874.
604. Paczynski RP. Osmotherapy Basic concepts and controversies. Crit Care Clin. 1997
Jan;13(1):105-29. PubMed PMID: 9012578.
605. Paine R, Oppe TE. Neurological examination of children. Clinics in Developmental
Medicine. Vol. 20/21. Londra: Spastics Society Medical Education and Information Unit
in association with William Heinemann Medical Books; 1966.
606. Palace J, Newsom-Davis J, Lecky B. A randomized double-blind trial of prednisolone
alone or with azathioprine in myasthenia gravis. Myasthenia Gravis Study Group.
Neurology. 1998 Jun;50(6):1778-83. PubMed PMID: 9633727
607. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and
reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy.
Dev Med Child Neurol. 1997 Apr;39(4):214-23. PubMed PMID: 9183258.
Bibliografie 535
608. Pampiglione G, Moynahan EJ. The tuberous sclerosis syndrome: clinical and EEG
studies in 100 children. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1976 Jul;39(7):666-73. PubMed
609. Panayiotopoulos CP, Koutroumanidis M, Giannakodimos S, Agathonikou A. Idiopathic
generalised epilepsy in adults manifested by phantom absences, generalised tonic-
clonic seizures, and frequent absence status. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997
Nov;63(5):622-7. PubMed PMID: 9408104. PubMed Central PMCID: PMC2169820.
610. Panayiotopoulos CP, Obeid T, Waheed G. Differentiation of typical absence seizures in
epileptic syndromes A video EEG study of 224 seizures in 20 patients. Brain. 1989
Aug;112 (Pt 4):1039-56. PubMed PMID: 2505885.
611. Panayiotopoulos CP. A Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment;
Springfield Healthcare Ltd, 2010.
612. Panayiotopoulos CP. Benign childhood partial seizures and related epileptic
syndromes. Londra: John Libbey, 1999.
613. Panayiotopoulos CP. Idiopathic generalised epilepsies. In: Panayiotopoulos CP (ed).
The epilepsies: seizures, syndromes and management; Oxford: Blandon Medical
Publishing 2005; pp. 271-348.
614. Panayiotopoulos CP. Treatment of typical absence seizures and related epileptic
syndromes. Paediatr Drugs. 2001;3(5):379-403. PubMed PMID: 11393330.
615. Papadavid E, Markey A, Bellaney G, Walker NP. Carbon dioxide and pulsed dye laser
treatment of angiofibromas in 29 patients with tuberous sclerosis. Br J Dermatol. 2002
Aug;147(2):337-42. PubMed PMID: 12174108.
616. Park BH, Park SH, Seo JH, Ko MH, Chung GH. Neuroradiological and
neurophysiological characteristics of patients with dyskinetic cerebral palsy. Ann
Rehabil Med. 2014 Apr;38(2):189-99. PubMed PMID: 24855613.
617. Parry DM, Eldridge R, Kaiser-Kupfer MI, Bouzas EA, Pikus A, Patronas N.
Neurofibromatosis 2 (NF2): clinical characteristics of 63 affected individuals and
clinical evidence for heterogeneity. Am J Med Genet. 1994 Oct 1;52(4):450-61. PubMed
PMID: 7747758.
618. Pascual-Castroviejo I, Díaz-Gonzalez C, García-Melian RM, Gonzalez-Casado I,
Muñoz-Hiraldo E. Sturge-Weber syndrome: study of 40 patients. Pediatr Neurol. 1993
619. Pascuzzi RM, Coslett HB, Johns TR. Long-term corticosteroid treatment of myasthenia
gravis: report of 116 patients. Ann Neurol. 1984 Mar;15(3):291-8. PubMed PMID:
6721451.
620. Pasmant E, Sabbagh A, Hanna N, Masliah-Planchon J, Jolly E, Goussard P, Ballerini P,
Cartault F, Barbarot S, Landman-Parker J, Soufir N, Parfait B, Vidaud M, Wolkenstein
P, Vidaud D, France RN. SPRED1 germline mutations caused a neurofibromatosis type

1 overlapping phenotype. J Med Genet. 2009 Jul;46(7):425-30. PubMed PMID: 19366998.
621. Pasternak JF, Gorey MT. The syndrome of acute near-total intrauterine asphyxia in the
term infant. Pediatr Neurol. 1998 May;18(5):391-8. PubMed PMID: 9650677.
622. Patronas NJ, Courcoutsakis N, Bromley CM, Katzman GL, MacCollin M, Parry DM.
Intramedullary and spinal canal tumors in patients with neurofibromatosis 2: MR
imaging findings and correlation with genotype. Radiology. 2001 Feb;218(2):434-42.
623. Pavlidou E, Tzitiridou M, Panteliadis C. Effectiveness of intermittent diazepam
prophylaxis in febrile seizures: long-term prospective controlled study. J Child Neurol.
2006 Dec;21(12):1036-4. PubMed PMID: 17156694.
624. Pea M, Bonetti F, Martignoni G, Henske EP, Manfrin E, Colato C, Bernstein J. Apparent
renal cell carcinomas in tuberous sclerosis are heterogeneous: the identification of
malignant epithelioid angiomyolipoma. Am J Surg Pathol. 1998 Feb;22(2):180-7.
625. Pei Y. Practical genetics for autozomal dominant polycystic kidney disease. Nephron
Clin Pract. 2011;118(1):c19-30. PubMed PMID: 21071968.
626. Peiffer A, Thompson J, Charlier C, et al. A locus for febrile seizures (FEB3) maps to
chromosome 2q23-24. Ann Neurol. 1999 Oct;46(4):671-8. PubMed PMID:10514109.
627. Peiffer A, Thompson J, Charlier C, et al. A locus for febrile seizures (FEB3) maps to
chromosome 2q23-24. Ann Neurol. 1999 Oct;46(4):671-8. PubMed PMID:10514109.
628. Pendefunda L. Examenul neurologic. În: Pendefunda L. Neurologie practică. Iași,
Editura Contact Internaţional; 1993; p. 35-74.
629. Penry JK, Porter RJ, Dreifuss RE. Simultaneous recording of absence seizures with
video tape and electroencephalography A study of 374 seizures in 48 patients. Brain.
1975 Sep;98(3):427-40. PubMed PMID: 1182486.
630. Peredo DE, Hannibal MC. The floppy infant: evaluation of hypotonia. Pediatr Rev. 2009
Sep;30(9):e66-76. PubMed PMID: 19726697.
631. Perelman R. Agenesie. Disgenesie du corps calleux. În: Perelman R. Pediatrie Pratique,
I Pathologie du Systeme nerveux et des muscles, Psychiatrie. 2e ed. Paris: Maloine 1990,
p. 201-7.(a)
632. Perelman R. Malformation d’Arnold Chiari. În: Perelman R. Pediarie Pratique, I
Pathologie du Systeme nerveux et des muscles, Psychiatrie. 2e ed. Paris: Maloine 1990,
p. 222-9. (c)
633. Perelman R. Malformation de Dandy-Walker. În: Perelman R. Pediatrie Pratique, I
Pathologie du Systeme nerveux et des muscles, Psychiatrie. 2e ed. Paris: Maloine 1990,
p. 215-7. (b)
Bibliografie 537
634. Perry A, Giannini C, Raghavan R, Scheithauer BW, Banerjee R, Margraf L, Bowers DC,
Lytle RA, Newsham IF, Gutmann DH. Aggressive phenotypic and genotypic features
in pediatric and NF2-associated meningiomas: a clinicopathologic study of 53 cases. J
Neuropathol Exp Neurol. 2001 Oct;60(10):994-1003. PubMed PMID: 11589430.
635. Perry MS, Holt PJ, Sladky JT. Topiramate loading for refractory status epilepticus in
children. Epilepsia. 2006 Jun;47(6):1070-1. PubMed PMID: 16822255.
636. Petterson B, Nelson KB, Watson L, Stanley F. Twins, triplets, and cerebral palsy in
births in Western Australia in the 1980s. BMJ. 1993 Nov 13;307(6914):1239-43. PubMed
637. Pevzner A, Schoser B, Peters K, Cosma NC, Karakatsani A, Schalke B, Melms A, Kröger
S. Anti-LRP4 autoantibodies in AChR- and MuSK-antibody-negative myasthenia
gravis. J Neurol. 2012 Mar;259(3):427-35. PubMed PMID: 21814823.
638. Pfund Z, Szapáry L, Jászberényi O, Nagy F, Czopf J. Headache in intracranial tumors.
Cephalalgia. 1999 Nov;19(9):787-90; discussion 765. PubMed PMID: 10595287.
639. Pierre-Kahn A. Les moelles fixees. Dysraphies occultes. Spina bifida occulta. În:
Perelman R Pediatrie Pratique, I Pathologie du Systeme nerveux et des muscles,
Psychiatrie. 2e ed. Paris: Maloine 1990; p. 236-40.
640. Pietrobon D, Striessnig J. Neurobiology of migraine. Nat Rev Neurosci. 2003
May;4(5):386-98. PubMed PMID: 12728266
641. Piper MC, Darrah J. Motor Assessment of the Developing Infant. Philadelphia: WB
Saunders Company; 1994.
642. Pittman T, Bucholz R, Williams D. Efficacy of barbiturates in the treatment of resistant
intracranial hypertension in severely head-injured children. Pediatr Neurosci.
1989;15(1):13-7. PubMed PMID: 2635769.
643. Plawner LL, Delgado MR, Miller VS, Levey EB, Kinsman SL, Barkovich AJ, Simon EM,
Clegg NJ, Sweet VT, Stashinko EE, Hahn JS. Neuroanatomy of holoprosencephaly as
predictor of function: beyond the face predicting the brain. Neurology. 2002 Oct
8;59(7):1058-66. PubMed PMID: 12370462.
644. Plon SE. The phakomatoses and other neurocutaneous syndromes. În: Oski’s
pediatrics: Principles and practice, 4th ed, McMillan JA, Feigin RD, DeAngelis C, Jones
MD (Eds), Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2006; p.2379.
645. Plotkin SR, Merker VL, Halpin C, Jennings D, McKenna MJ, Harris GJ, Barker FG 2nd.
Bevacizumab for progressive vestibular schwannoma in neurofibromatosis type 2: a
retrospective review of 31 patients. Otol Neurotol. 2012 Aug;33(6):1046-52. PubMed
PMID: 22805104.
646. Plotkin SR, Stemmer-Rachamimov AO, Barker FG 2nd, Halpin C, Padera TP, Tyrrell A,
Sorensen AG, Jain RK, di Tomaso E. Hearing improvement after bevacizumab in
patients with neurofibromatosis type 2. N Engl J Med. 2009 Jul 23;361(4):358-67.

647. Plouin P, Jalin C, Dulac O, Chiron C. [Ambulatory 24-hour EEG recording in epileptic
infantile spasms]. Rev Electroencephalogr Neurophysiol Clin. 1987 Sep;17(3):309-18.
648. Poetker DM, Rĳhsinghani A. Fetal survival after umbilical cord prolapse for more than
three days A case report. J Reprod Med. 2001 Aug;46(8):776-8. PubMed PMID:
11547657.
649. Polson J, Lee WM, American Association for the Study of Liver Disease. AASLD
position paper: the management of acute liver failure. Hepatology. 2005
May;41(5):1179-97. PubMed PMID: 15841455.
650. Popescu BO, Băjenaru O. Elemente esenţiale de neurologie clinică. Manual pentru
studenţi. București: Amaltea, 2009.
651. Popoviciu L şi Asgian B. Semiologia si examenul sensibilitatii. În: Bazele semiologice

ale practicii neurologice si neuro-chirurgicale. București: Editura Medicală, 1991d: p.
144-166.
652. Popoviciu L, Asgian B. Semiologia si examenul reflexelor. În: Bazele semiologice ale
practicii neurologice si neuro-chirurgicale. București: Editura Medicală, 1991c; p.
166-200.
653. Popoviciu L, Asgian B. Examenul staticii si dinamicii. În: Bazele semiologice ale
practicii neurologice si neuro-chirurgicale. București: Editura Medicală, 1991b; p.
114-40.
654. Popoviciu L, Asgian B. Semiologia nervilor cranieni. În: Bazele semiologice ale practicii
neurologice si neuro-chirurgicale. București: Editura Medicală, 1991a; p. 33-107.
655. Poss WB, Brockmeyer DL, Clay B, Dean JM. Pathophysiology and management of the
intracranial vault. În: Textbook of Pediatric Intensive Care, Rogers MC (Ed), Williams &
Wilkins, Baltimore 1996; p.645.
656. Powers SW, Patton SR, Hommel KA, Hershey AD. Quality of life in paediatric
migraine: characterization of age-related effects using PedsQL 4.0. Cephalalgia. 2004
Feb;24(2):120-7. PubMed PMID: 14728787
657. Prada CE, Rangwala FA, Martin LJ, Lovell AM, Saal HM, Schorry EK, Hopkin RJ.
Pediatric plexiform neurofibromas: impact on morbidity and mortality in
neurofibromatosis type 1. J Pediatr. 2012 Mar;160(3):461-7. PubMed PMID: 21996156.
658. Prior TW. Spinal Muscular Atrophy Diagnostics. J Child Neurol. 2007 Aug;22(8):952-6.
Bibliografie 539
659. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic

seizures From the Commission on Classification and Terminology of the International
League Against Epilepsy. Epilepsia. 1981 Aug;22(4):489-501. PubMed PMID: 6790275.
660. Punga AR, Flink R, Askmark H, Stålberg EV. Cholinergic neuromuscular hyperactivity
in patients with myastheniagravis seropositive for MuSK antibody. Muscle Nerve. 2006
Jul;34(1):111-5. PubMed PMID: 16453324.
661. Puttgen KB, Lin DD. Neurocutaneous vascular syndromes. Childs Nerv Syst. 2010
Oct;26(10):1407-15. PubMed PMID: 20582592.
662. Puwanant A, Herrmann DN. Hereditary motor sensory neuropathies (Charcot-Marie-
Tooth Disease). În: Tawil RN, Venance S. (Eds). Neuromuscular disorders. Ed: U.K:
Wiley-Blackwell; 2011; p.162-9.
663. Ragge NK, Baser ME, Riccardi VM, Falk RE. The ocular presentation of
neurofibromatosis 2. Eye (Lond). 1997;11 (Pt 1):12-8. PubMed PMID: 9246269.
664. Rahman S, Footitt EJ, Varadkar S, Clayton PT, Inborn errors of metabolism causing
epilepsy. Dev Med Child Neurol. 2013 Jan; 55(1):23-36. PubMed PMID: 22998469.
665. Rai A, Aggarwal A, Mittal H, Sharma S. Comparative efficacy and safety of intravenous
valproate and phenytoin in children. Pediatr Neurol. 2011 Nov;45(5):300-4. PubMed
PMID: 22000309.
666. Rajat J, Ilknur C, David G. Syncope. Disease-a-Month. Volume 55, Issue 9, Sep 2009, pp.
532–85.
667. Rakic P. Guidance of neurons migrating to the fetal monkey neocortex. Brain Res
1971 Oct 29;33(2):471-6. PubMed PMID: 5002632.
668. Rakic P. Pre- and post-developmental neurogenesis in primates. Clin Neurosci Res
2002; 2:29-39.
669. Rantala H, Putkonen T. Occurrence, outcome, and prognostic factors of infantile
spasms and Lennox-Gastaut syndrome. Epilepsia. 1999 Mar;40(3):286-9. PubMed
PMID: 10080506.
670. Raspall-Chaure M, Chin RF, Neville BG, Bedford H, Scott RC. The epidemiology of
convulsive status epilepticus in children: a critical review. Epilepsia. 2007
Sep;48(9):1652-63. PubMed PMID: 17634062.
671. Raspall-Chaure M, Chin RF, Neville BG, Scott RC. Outcome of paediatric convulsive
status epilepticus: a systematic review. Lancet Neurol. 2006 Sep;5(9):769-79. PubMed
PMID: 16914405.
672. Ray BS, Wolff HG. Experimental studies on headache: Pain sensitive structures of the
head and their significance in headache. Arch Surg. 1940; 41;813-56.
673. Rea D, Brandsema JF, Armstrong D, Parkin PC, deVeber G, MacGregor D, Logan WJ,
Askalan R. Cerebral arteriopathy in children with neurofibromatosis type 1. Pediatrics.
2009 Sep;124(3):e476-83. PubMed PMID: 19706560.
674. Reid SM, Dagia CD, Ditchfield MR, Carlin JB, Meehan EM, Reddihough DS. An
Australian population study of factors associated with MRI patterns in cerebral palsy.
Dev Med Child Neurol. 2014 Feb;56(2):178-84. PubMed PMID: 24428267.
675. Reid SM, Dagia CD, Ditchfield MR, Carlin JB, Reddihough DS. Population-based
studies of brain imaging patterns in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2014
Mar;56 (3) 222-32. PubMed PMID: 23937113
676. Reid SM, Lanigan A, Reddihough DS. Post-neonatally acquired cerebral palsy in
Victoria, Australia, 1970-1999. J Paediatr Child Health. 2006 Oct;42(10):606-11. PubMed
PMID: 16972967.
677. Reif-Lehrer L, Stemmermann MG. Letter: Monosodium glutamate intolerance in
children. N Engl J Med. 1975 Dec 4;293(23):1204-5. PubMed PMID: 1186795.
678. Reiter PD, Huff AD, Knupp KG, Valuck RJ. Intravenous levetiracetam in the
management of acute seizures in children. Pediatr Neurol. 2010 Aug;43(2):117-21.
679. Rekate HL. Treatment of Hydrocephalus. În: Pediatric Neurosurgery, 3, Cheek WR
(Ed), Philadelphia: WB Saunders Company, 1994.
680. Remy C. Epilepsies severe evoluant vers un syndrome frontal deficitaire. Epilepsies
1991; 2-3:215-221.
681. Riccardi VM, Lewis RA. Penetrance of von Recklinghausen neurofibromatosis: a
distinction between predecessors and descendants. Am J Hum Genet. 1988
Feb;42(2):284-9. PubMed PMID: 3124613; PubMed Central PMCID: PMC1715266.
682. Riccardi VM. Neurofibromatosis: Phenotype, natural history, and pathogenesis,
Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1992.
683. Riikonen R, Simell O. Tuberous sclerosis and infantile spasms. Dev Med Child Neurol.
1990 Mar;32(3):203-9. PubMed PMID: 2155840.
684. Rivera R, Segnini M, Baltodano A, Pérez V. Midazolam in the treatment of status
epilepticus in children. Crit Care Med. 1993 Jul;21(7):991-4. PubMed PMID: 8319479.
685. Roach ES, DiMario FJ, Kandt RS, Northrup H. Tuberous Sclerosis Consensus
Conference: recommendations for diagnostic evaluation National Tuberous Sclerosis
Association. J Child Neurol. 1999 Jun;14(6):401-7. PubMed PMID: 10385849.
686. Roberts JS, Vavilala MS, Schenkman KA, Shaw D, Martin LD, Lam AM. Cerebral
hyperemia and impaired cerebral autoregulation associated with diabetic ketoacidosis
in critically ill children. Crit Care Med. 2006 Aug;34(8):2217-23. PubMed PMID:
16763506.
Bibliografie 541
687. Robertson KA, Nalepa G, Yang FC, Bowers DC, Ho CY, Hutchins GD, Croop JM, Vik
TA, Denne SC, Parada LF, Hingtgen CM, Walsh LE, Yu M, Pradhan KR, Edwards-
Brown MK, Cohen MD, Fletcher JW, Travers JB, Staser KW, Lee MW, Sherman MR,
Davis CJ, Miller LC, Ingram DA, Clapp DW. Imatinib mesylate for plexiform
neurofibromas in patients with neurofibromatosis type 1: a phase 2 trial. Lancet Oncol.
2012 Dec;13(12):1218-24. PubMed PMID: 23099009.
688. Roger J, Bureau M, Dravet C, Dreifuss FE, Perret A, Wolf P, editori. Les syndromes
epileptiques de l’enfant et de l’adolescent, Londra: John Libbey, 1992.
689. Roger J, Bureau M, Dravet C, Genton P, Tassinari CA, Wolf P. Epileptic syndromes in
infancy, childhood and adolescence, 4th ed, Londra: John Libbey Eurotext Ltd, 2005.
690. Roger J, Bureau M, Oller Ferrer-Vidal L, Oller Daurella L, Saltarelli A, Genton P.
Clinical and electroencephalographic characteristics of idiopathic generalized
epilepsies. În: Malafosse A, Genton P, Hirsch E, Marescaux C, Broglin D, Bernasconi R
(eds). Idiopathic generalized epilepsies: clinical, experimental and genetic aspects.
Londra: John Libbey, 1994, p. 7-18.
691. Roldán A, Figueras-Aloy J, Deulofeu R, Jiménez R. Glycine and other neurotransmitter
amino acids in cerebrospinal fluid in perinatal asphyxia and neonatal hypoxic-
ischaemic encephalopathy. Acta Paediatr. 1999 Oct;88(10):1137-41. PubMed PMID:
10565463.
692. Romi F, Aarli JA, Gilhus NE. Myasthenia gravis patients with ryanodine receptor
antibodies have distinctive clinical features. Eur J Neurol 2007 Jun;14(6):617-20.
693. Ropper AH, Brown RH. Headache and other craniofacial pains. În: Adams and Victor’s
Principles of Neurology. 8th Ed. McGraw Hill Companies, Inc; 2005; p.144-67.(a)
694. Ropper AH, Brown RH. The acquired metabolic disorders of the nervous system În:
Adams and Victor’s Principles of Neurology. 8th Ed. McGraw Hill Companies, Inc;
2005; p.959-82.(b)
695. Rose VM, Au KS, Pollom G, Roach ES, Prashner HR, Northrup H. Germ-line mosaicism
in tuberous sclerosis: how common?. Am J Hum Genet. 1999 Apr;64(4):986-92. PubMed
696. Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M, Damiano D, Dan B, Jacobsson
B. A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006. Dev Med
Child Neurol Suppl. 2007 Feb;109:8-14. PubMed PMID: 17370477.
697. Rosenbaum T, Engelbrecht V, Krölls W, van Dorsten FA, Hoehn-Berlage M, Lenard
HG. MRI abnormalities in neurofibromatosis type 1 (NF1): a study of men and mice.
Brain Dev. 1999 Jun;21(4):268-73. PubMed PMID: 10392751.
698. Roser T, Bonfert M, Ebinger F, Blankenburg M, Ertl-Wagner B, Heinen F. Primary

versus secondary headache in children: a frequent diagnostic challenge in clinical
routine. Neuropediatrics. 2013 Feb;44(1):34-9. PubMed PMID: 23288699
699. Rosman NP, Douglass LM, Sharif UM, Paolini J. The neurology of benign paroxysmal
torticollis of infancy: report of 10 new cases and review of the literature. J Child Neurol.
2009 Feb;24(2):155-60. PubMed PMID: 19182151.
700. Rosman NP, Colton T, Labazzo J, Gilbert PL, Gardella NB, Kaye EM, Van Bennekom
C, Winter MR. A controlled trial of diazepam administered during febrile illnesses to
prevent recurrence of febrile seizures. N Engl J Med. 1993 Jul 8;329(2):79-88. PubMed
PMID: 17156694.
701. Rosser TL, Vezina G, Packer RJ. Cerebrovascular abnormalities in a population of
children with neurofibromatosis type 1. Neurology. 2005 Feb 8;64(3):553-5. PubMed
PMID: 15699396.
702. Rothner AD. Headaches in children: How to determine whether they are organic or
functional. Consultant. 1986;26:113-20.
703. Rothner AD. The evaluation of headaches in children and adolescents. Semin Pediatr
Neurol. 1995 Jun;2(2):109-18. PubMed PMID: 942223
704. Rouleau GA, Merel P, Lutchman M, Sanson M, Zucman J, Marineau C, Hoang-Xuan K,
Demczuk S, Desmaze C, Plougastel B. Alteration in a new gene encoding a putative
membrane-organizing protein causes neuro-fibromatosis type 2. Nature. 1993 Jun
10;363(6429):515-21. PubMed PMID: 8379998.
705. Rowe JG, Radatz MW, Walton L, Soanes T, Rodgers J, Kemeny AA. Clinical experience
with gamma knife stereotactic radiosurgery in the management of vestibular
schwannomas secondary to type 2 neurofibromatosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2003 Sep;74(9):1288-93. PubMed PMID: 12933938; PubMed Central PMCID:
PMC1738689.
706. Rowley SA, O’Callaghan FJ, Osborne JP. Ophthalmic manifestations of tuberous
sclerosis: a population based study. Br J Ophthalmol. 2001 Apr;85(4):420-3. PubMed
707. Russman BS, Buncher CR, White M, Samaha FJ, Iannaccone ST. Function changes in
spinal muscular atrophy II and III. The DCN/SMA Group. Neurology, 1996
Oct;47(4):973-6. PubMed PMID: 8857729.
708. Russman BS. Spinal muscular atrophy: clinical classification and disease heterogeneity.
J Child Neurol. 2007 Aug; 22(8):946-51. PubMed PMID: 17761648.
709. Rutherford M, Srinivasan L, Dyet L, Ward P, Allsop J, Counsell S, Cowan F. Magnetic
resonance imaging in perinatal brain injury: clinical presentation, lesions and outcome.
Pediatr Radiol. 2006 Jul;36(7):582-92. PubMed PMID: 16770663.
Bibliografie 543
710. Ryan M, Pollard JD, Ouvrier RA. Guillian –Barre Syndrome and Chronic Inflammatory
Demyelinating Polyneuropathy in Childhood. În: Dale RC, Vincent A (Eds).
Inflammatory and Autoimmune Disorders of the Nervous System in Children, Londra:
Mac Keith Press, 2010, p: 406-430
711. Rydz D, Shevell MI, Majnemer A, Oskoui M. Developmental screening. J Child Neurol.
2005 Jan;20(1):4-21. PubMed PMID: 15791916.
712. Sahin M, Menache CC, Holmes GL, Riviello JJ. Outcome of severe refractory status
epilepticus in children. Epilepsia. 2001 Nov;42(11):1461-7. PubMed PMID: 11879350.
713. Sala DA, Grant AD. Prognosis for ambulation in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol.
1995 Nov;37(11):1020-6. PubMed PMID:8566450.
714. Salas-Puig X, Camara da Silva AM, Dravet C, Roger J. L’epilepsie myoclonique juvenile
dans la population du Centre Saint Paul. Epilepsies 1990; (2):108-113.
715. Salhab WA, Wyckoff MH, Laptook AR, Perlman JM. Initial hypoglycemia and neonatal
brain injury in term infants with severe fetal acidemia. Pediatrics. 2004 Aug;114(2):361-
716. Sampson JR, Scahill SJ, Stephenson JB, Mann L, Connor JM. Genetic aspects of tuberous
sclerosis in the west of Scotland. J Med Genet. 1989 Jan;26(1):28-31. PubMed PMID:
717. Sanchez –Lara P, Graham J. Congenital anomalies of the skull. În: Swaimannn FK,
Ashwal S, Ferriero D, Schor N, editori. Swaimann’s Pediatric Neurology Principles and
Practice 5th ed. Amsterdam: Elsevier 2012; Cap. 28; p. 247-62.
718. Sander T, Hildmann T, Kretz R, Fürst R, Sailer U, Bauer G, Schmitz B, Beck-Mannagetta
G, Wienker TF, Janz D. Allelic association of juvenile absence epilepsy with a GluR5
kainate receptor gene (GRIK1) polymorphism. Am J Med Genet. 1997 Jul 25;74(4):416-
719. Santavuori P, Somer H, Sainio K, Rapola J, Kruus S, Nikitin T, Ketonen L, Leisti J.
Muscle-eye-brain disease (MEB). Brain Dev. 1989;11(3):147-53. PubMed PMID: 2751061.
720. Sanz EJ, De-las-Cuevas C, Kiuru A, Bate A, Edwards R. Selective serotonin reuptake
inhibitors in pregnant women and neonatal withdrawal syndrome: a database analysis.
Lancet. 2005 Feb 5-11;365(9458):482-7. PubMed PMID: 15705457.
721. Saporta AS, Sottile SL, Miller LJ, Feely SM, Siskind CE, Shy ME. Charcot-Marie-Tooth
disease subtypes and genetic testing strategies. Ann Neurol. 2011 Jan;69(1):22-33.
722. Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress A clinical and
electroencephalographic study. Arch Neurol. 1976 Oct;33(10):696-705. PubMed PMID:
987769.
723. Sartwelle TP. Defending a neurologic birth injury Asphyxia neonatorum redux. J Leg
Med. 2009 Apr-Jun;30(2):181-247. PubMed PMID: 19499449.
724. Sasaki-Adams D, Elbabaa SK, Jewells V, Carter L, Campbell JW, Ritter AM. The Dandy-
Walker variant: a case series of 24 pediatric patients and evaluation of associated
anomalies, incidence of hydrocephalus, and developmental outcomes. J Neurosurg
Pediatr. 2008 Sep;2(3):194-9. PubMed PMID: 18759601.
725. Satoh J, Takeshige H, Hara H, Fukuyama Y. Brain shrinkage and subdural effusion
associated with ACTH administration. Brain Dev. 1982;4(1):13-20. PubMed PMID:
6278976.
726. Scarrow AM, Levy EI, Pascucci L, Albright AL. Outcome analysis of endoscopic III
ventriculostomy. Childs Nerv Syst. 2000 Jul;16(7):442-4; discussion 445. PubMed PMID:
10958555.
727. Schauwecker PE, Steward O. Genetic determinants of susceptibility to excitotoxic cell
death: implications for gene targeting approaches. Proc Natl Acad Sci U S A. 1997 Apr
15;94(8):4103-8. PubMed PMID: 9108112; PubMed Central PMCID: PMC20575.
728. Schessl J, Luther B, Kirschner J, Mauff G, Korinthenberg R. Infections and vaccinations
preceding childhood Guillain-Barre´ syndrome: a prospective study. Eur J Pediatr. 2006
Sep;165(9):605-12. PubMed PMID: 16691408.
729. Schnaiderman D, Lahat E, Sheefer T, Aladjem M. Antipyretic effectiveness of
acetaminophen in febrile seizures: ongoing prophylaxis versus sporadic usage. Eur J
Pediatr. 1993 Sep;152(9):747-9. PubMed PMID: 8223808.
730. Schneider SJ, Wisoff JS, Epstein FJ. Complications of ventriculoperitoneal shunt
procedures or hydrocephalus associated with vein of Galen malformations in
childhood. Neurosurgery. 1992 May;30(5):706-8. PubMed PMID: 1584382.
731. Schrander-Stumpel C, Fryns JP. Congenital hydrocephalus: nosology and guidelines
for clinical approach and genetic counselling. Eur J Pediatr. 1998 May;157(5):355-62.
732. Schubert S, Brandl U, Brodhun M, Ulrich C, Spaltmann J, Fiedler N, Bauer R.
Neuroprotective effects of topiramate after hypoxia-ischemia in newborn piglets. Brain
Res. 2005 Oct 5;1058(1-2):129-36. PubMed PMID: 16139822.
733. Schwartz RA, Fernández G, Kotulska K, Jóźwiak S.. Tuberous sclerosis complex:
advances in diagnosis, genetics, and management. J Am Acad Dermatol. 2007
Aug;57(2):189-202. PubMed PMID: 17637444.
734. Scott RC, Besag FM, Neville BG. Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment
of prolonged seizures in childhood and adolescence: a randomised trial. Lancet. 1999
Feb 20;353(9153):623-6. PubMed PMID: 10030327.
735. SCPE working group. Prevalence and characteristics of children with cerebral palsy in
Europe. Dev Med Child Neurol. 2002 Sep;44(9):633-40. PubMed PMID: 1227618.
Bibliografie 545
736. Seizinger BR, Martuza RL, Gusella JF. Loss of genes on chromosome 22 in
tumorigenesis of human acoustic neuroma. Nature. 1986 Aug 14-20;322(6080):644-7.
737. Selvanathan SK, Shenton A, Ferner R, Wallace AJ, Huson SM, Ramsden RT, Evans DG.
Further genotype--phenotype correlations in neurofibromatosis 2. Clin Genet. 2010
Feb;77(2):163-70. PubMed PMID: 19968670.
738. Seminog OO, Goldacre MJ. Risk of benign tumours of nervous system, and of
malignant neoplasms, in people with neurofibromatosis: population-based record-
linkage study. Br J Cancer. 2013 Jan 15;108(1):193-8. PubMed PMID: 23257896; PubMed
739. Serletis D, Parkin P, Bouffet E, Shroff M, Drake JM, Rutka JT. Massive plexiform
neurofibromas in childhood: natural history and management issues. J Neurosurg.
2007 May;106(5 Suppl):363-7. PubMed PMID: 17566202.
740. Serratosa JM, Delgado-Escueta AV, Medina MT, Zhang Q, Iranmanesh R, Sparkes RS.
Clinical and genetic analysis of a large pedigree with juvenile myoclonic epilepsy. Ann
Neurol. 1996 Feb;39(2):187-95. PubMed PMID: 8967750.
741. Sgro V, Paola M, Canevini M, Canger R. Absence epilepsy: electroclinical study of 37
cases. Epilepsia 1996; 37(Suppl 4): 106.
742. Shaabat A. Confusional migraine in childhood. Pediatr Neurol. 1996 Jul;15(1):23-5.
743. Shale DJ, Lane DJ, Davis CJ. Air-flow limitation in myasthenia gravis. The effect of
acetylcholinesterase inhibitor therapy on air-flow limitation. Am Rev Respir Dis. 1983
Oct;128(4):618-21. PubMed PMID: 6226224.
744. Sharif S, Ferner R, Birch JM, Gillespie JE, Gattamaneni HR, Baser ME, Evans DG.
Second primary tumors in neurofibromatosis 1 patients treated for optic glioma:
substantial risks after radiotherapy. J Clin Oncol. 2006 Jun 1;24(16):2570-5. PubMed
PMID: 16735710.
745. Sharma S, Riviello JJ, Harper MB, Baskin MN. The role of emergent neuroimaging in
children with new-onset afebrile seizures. Pediatrics. 2003 Jan;111(1):1-5. PubMed
PMID: 12509546.
746. Sheela S, Riccardi VM, Ratner N. Angiogenic and invasive properties of neurofibroma
Schwann cells. J Cell Biol. 1990 Aug;111(2):645-53. PubMed PMID: 1696266; PubMed
747. Shen MH, Harper PS, Upadhyaya M. Molecular genetics of neurofibromatosis type 1
(NF1). J Med Genet. 1996 Jan;33(1):2-17. PubMed PMID: 8825042; PubMed Central
PMCID: PMC1051805.
748. Sheridan MD. From birth to five years: children’s developmental progress. 3rd ed.,
revised and updated by Sharma A and Cockerill H. Londra and New-York: Routledge;
2008.
749. Sherr E, Hahn J. Disorders of forebrain development. În:m Swaimann FK, Ashwal S,
Ferriero D, Schor N, editori. Swaimannn’s Pediatric Neurology Principles and Practice.
5th ed. Amsterdam: Elsevier 2012: 23; p. 145-59.
750. Shevell MI. The terms diplegia and quadriplegia should not be abandoned. Dev Med
Child Neurol. 2010 Jun;52(6):508-9. PubMed PMID: 20030685.
751. Shields DC, Cheng ML, Flaherty AW, Gale JT, Eskandar EN. Microelectrode-guided
deep brain stimulation for Tourette syndrome: within-subject comparison of different
stimulation sites. Stereotact Funct Neurosurg. 2008;86(2):87-91. PubMed PMID:
18073521.
752. Shinnar S, Berg AT, Moshe SL, O’Dell C, Alemany M, Newstein D, Kang H,
Goldensohn ES, Hauser WA. The risk of seizure recurrence after a first unprovoked
afebrile seizure in childhood: an extended follow-up. Pediatrics. 1996 Aug;98(2 Pt
1):216-25. PubMed PMID: 8692621.
753. Shinnar S, Berg AT, Moshe SL, Shinnar R. How long do new-onset seizures in children
last?. Ann Neurol. 2001 May;49(5):659-64. PubMed PMID: 11357957.
754. Shinnar S, Glauser TA. Febrile seizures. J Child Neurol. 2002 Jan;17 Suppl 1:S44-52.
755. Shinnar S, Maytal J, Krasnoff L, Moshe SL. Recurrent status epilepticus in children.
Ann Neurol. 1992 Jun;31(6):598-604. PubMed PMID: 1514772.
756. Shinnar S, Pellock JM, Moshé SL, Maytal J, O’Dell C, Driscoll SM, Alemany M,
Newstein D, DeLorenzo RJ. In whom does status epilepticus occur: age-related
differences in children. Epilepsia. 1997 Aug;38(8):907-14. PubMed PMID: 9579892.
757. Shirley MD, Tang H, Gallione CJ, Baugher JD, Frelin LP, Cohen B, North PE, Marchuk
DA, Comi AM, Pevsner J. Sturge-Weber syndrome and port-wine stains caused by
somatic mutation in GNAQ. N Engl J Med. 2013 May 23;368(21):1971-9. PubMed PMID:
758. Sidenvall R, Forsgren L, Blomquist HK, Heĳbel J. A community-based prospective
incidence study of epileptic seizures in children. Acta Paediatr, 1993 Jan;82(1):60-5.
759. Siegel MJ, Shackelford GD, Perlman JM, Fulling KH. Hypoxic-ischemic encephalopathy
in term infants: diagnosis and prognosis evaluated by ultrasound. Radiology. 1984
Aug;152(2):395-9. PubMed PMID: 6739805.
760. Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D, Conwit R, Pancioli A, Palesch Y, Barsan W,
NETT Investigators. Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status
Bibliografie 547
epilepticus. N Engl J Med. 2012 Feb 16;366(7):591-600. PubMed PMID: 22335736;

761. Simon EM, Hevner RF, Pinter JD, Clegg NJ, Delgado M, Kinsman SL, Hahn JS,
Barkovich AJ. The middle interhemispheric variant of holoprosencephaly. AJNR Am J
Neuroradiol. 2002 Jan;23(1):151-6. PubMed PMID: 11827888.
762. Simpson JL. Preimplantation genetic diagnosis at 20 years. Prenat Diagn. 2010
Jul;30(7):682-95. PubMed PMID: 20572111.
763. Singh AD, Kaiser PK, Sears JE. Choroidal hemangioma. Ophthalmol Clin North Am.
2005 Mar;18(1):151-61, ix. PubMed PMID: 15763200.
764. Singh RK, Stephens S, Berl MM, Chang T, Brown K, Vezina LG, Gaillard WD.
Prospective study of new-onset seizures presenting as status epilepticus in childhood.
Neurology. 2010 Feb 23;74(8):636-42. PubMed PMID: 20089940; PubMed Central
PMCID: PMC2830921.
765. Sinnreich M. Dystrophinopathies. În: Karpati G, Hilton-Jones D, Bushby K, Griggs R.
(EDS). Disorders of voluntary muscle. 8th ed. Cambridge: Cambridge University Press;
2010; p. 205-229.
766. Siomin V, Cinalli G, Grotenhuis A, Golash A, Oi S, Kothbauer K, Weiner H, Roth J,
Beni-Adani L, Pierre-Kahn A, Takahashi Y, Mallucci C, Abbott R, Wisoff J, Constantini
S. Endoscopic third ventriculostomy in patients with cerebrospinal fluid infection and/
or hemorrhage. J Neurosurg. 2002 Sep;97(3):519-24. PubMed PMID: 12296633.
767. Skeie G. O., Apostolski S, Evoli A, Gilhus NE, Illa I, Harms L, Hilton-Jones D, Melms A,
Verschuuren J, Horge HW; European Federation of Neurological Societies. Guidelines
for treatment of autoimmune neuromuscular transmission disorders. Eur J
Neurol. 2010 Jul;17(7):893-902. PubMed PMID: 20402760.
768. Sladky JT, Ashwal S. Inflammatory Neuropathies. În: Swaimannn FK, Ashwal S,
Ferriero D, Schor N, Swaiman’s Pediatric Neurology Principles and Practice, 5th ed,
Amsterdam: Elsevier 2012, Cap. 90, p. 1532-48.
769. Sladky JT. Guillian Barre Syndrome in Childre. J Child Neurol. 2004 Mar;19(3):191-200.
770. Slater BJ, Lenton KA, Kwan MD, Gupta DM, Wan DC, Longaker MT. Cranial sutures: a
brief review. Plast Reconstr Surg. 2008 Apr;121(4):170e-8e. PubMed PMID: 18349596.
771. Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, Kim KP, Mahesh M, Gould R, Berrington de
González A, Miglioretti DL. Radiation dose associated with common computed
tomography examinations and the associated lifetime attributable risk of cancer. Arch
Intern Med. 2009 Dec 14;169(22):2078-86. PubMed PMID: 20008690.
772. Sørensen SA, Mulvihill JJ, Nielsen A. Long-term follow-up of von Recklinghausen
neurofibromatosis Survival and malignant neoplasms. N Engl J Med. 1986 Apr
17;314(16):1010-5. PubMed PMID: 3083258.
773. Soucek T, Pusch O, Wienecke R, DeClue JE, Hengstschläger M. Role of the tuberous
sclerosis gene-2 product in cell cycle control Loss of the tuberous sclerosis gene-2
induces quiescent cells to enter S phase. J Biol Chem. 1997 Nov 14;272(46):29301-8.
774. Soucy EA, Gao F, Gutmann DH, Dunn CM. Developmental delays in children with
neurofibromatosis type 1. J Child Neurol. 2012 May;27(5):641-4. PubMed PMID:
22190506.
775. Spits C, De Rycke M, Van Ranst N, Joris H, Verpoest W, Lissens W, Devroey P, Van
Steirteghem A, Liebaers I, Sermon K. Preimplantation genetic diagnosis for
neurofibromatosis type 1. Mol Hum Reprod. 2005 May;11(5):381-7. PubMed PMID:
15833774.
776. Srinivasan J, Wallace KA, Scheffer I.Febrile seizures. Aust Family Physician.2005 Dec;34
(12): 1021-5. PubMed PMID: 16333484.
777. Stafstrom CE, Rostasy K, Minster A. The usefulness of children’s drawings in the
diagnosis of headache. Pediatrics. 2002 Mar;109(3):460-72. PubMed PMID: 11875742.
778. Staley BA, Montenegro MA, Major P, Muzykewicz DA, Halpern EF, Kopp CM,
Newberry P, Thiele EA. Self-injurious behavior and tuberous sclerosis complex:
frequency and possible associations in a population of 257 patients. Epilepsy Behav.
2008 Nov;13(4):650-3. PubMed PMID: 18703161.
779. Stashinko EE, Clegg NJ, Kammann HA, Sweet VT, Delgado MR, Hahn JS, Levey EB. A
retrospective survey of perinatal risk factors of 104 living children with
holoprosencephaly. Am J Med Genet A. 2004 Jul 15;128A(2):114-9. PubMed PMID:
15213999.
780. Steele DW. Neurosurgical emergencies, nontraumatic. În: Textbook of Pediatric
Emergency Medicine, 5th, Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM, editors, Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2006; p.1717.
781. Steen RG, Taylor JS, Langston JW, Glass JO, Brewer VR, Reddick WE, Mages R, Pivnick
EK. Prospective evaluation of the brain in asymptomatic children with
neurofibromatosis type 1: relationship of macrocephaly to T1 relaxation changes and
structural brain abnormalities. AJNR Am J Neuroradiol. 2001 May;22(5):810-7. PubMed
PMID: 11337320.
782. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on
Febrile Seizures, American Academy of Pediatrics. Febrile seizures: clinical practice
guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures.
Pediatrics 2008 Jun;121(6):1281-6. PubMed PMID: 18519501
783. Steffenburg U, Hagberg G, Kyllerman M. Characteristics of seizures in a population-
based series of mentally retarded children with active epilepsy. Epilepsia. 1996
Sep;37(9):850-6. PubMed PMID: 8814097.
Bibliografie 549
784. Stein SC, Guo W. Have we made progress in preventing shunt failure? A critical
analysis. J Neurosurg Pediatr. 2008 Jan;1(1):40-7. PubMed PMID: 18352802.
785. Stephenson JBP. Fits and faints, Clinics in Developemental Medicine no 109; Londra:
Mac Keith Press, 1990.
786. Steriade M, Amzica F. Sleep oscillations developing into seizures in corticothalamic
systems. Epilepsia. 2003;44 Suppl 12:9-20. PubMed PMID: 14641557.
787. Stern JS, Burza S, Robertson MM. Gilles de la Tourette’s syndrome and its impact in the
UK. Postgrad Med J. 2005 Jan;81(951):12-9. PubMed PMID: 15640424; PubMed Central
PMCID: PMC1743178.
788. Stoll BJ, Hansen NI, Adams-Chapman I, Fanaroff AA, Hintz SR, Vohr B, Higgins RD;
National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research
Network. Neurodevelopmental and growth impairment among extremely low-birth-
weight infants with neonatal infection. JAMA. 2004 Nov 17;292(19):2357-65. PubMed
PMID: 15547163.
789. Stores G, Zaiwalla Z, Styles E, Hoshika A. Non-convulsive status epilepticus. Arch Dis
Child. 1995 Aug;73(2):106-11. PubMed PMID: 7574851; PubMed Central PMCID:
PMC1511220.
790. Strømme P, Kanavin OJ, Abdelnoor M, Woldseth B, Rootwelt T, Diderichsen J, Bjurulf
B, Sommer F, Magnus P. Incidence rates of progressive childhood encephalopathy in
Oslo, Norway: a population based study. BMC Pediatr. 2007 Jun 27;7:25. PubMed
791. Strømme P, Suren P, Kanavin OJ, Rootwelt T, Woldseth B, Abdelnoor M, Magnus P.
Parental consanguinity is associated with a seven-fold increased risk of progressive
encephalopathy: a cohort study from Oslo, Norway. Eur J Paediatr Neurol. 2010
Mar;14(2):138-45. PubMed PMID: 19446480.
792. Strug LJ, Clarke T, Chiang T, Chien M, Baskurt Z, Li W, Dorfman R, Bali B, Wirrell E,
Kugler SL, Mandelbaum DE, Wolf SM, McGoldrick P, Hardison H, Novotny EJ, Ju J,
Greenberg DA, Russo JJ, Pal DK. Centrotemporal sharp wave EEG trait in rolandic
epilepsy maps to Elongator Protein Complex 4 (ELP4). Eur J Hum Genet. 2009
Sep;17(9):1171-81. PubMed PMID: 19172991; PubMed Central PMCID: PMC2729813.
793. Sujansky E, Conradi S. Outcome of Sturge-Weber syndrome in 52 adults. Am J Med
Genet. 1995 May 22;57(1):35-45. PubMed PMID: 7645596.
794. Sujansky E, Conradi S. Sturge-Weber syndrome: age of onset of seizures and glaucoma
and the prognosis for affected children. J Child Neurol. 1995 Jan;10(1):49-58. PubMed
PMID: 7769179.
795. Sullivan TJ, Clarke MP, Morin JD. The ocular manifestations of the Sturge-Weber
syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1992 Nov-Dec;29(6):349-56. PubMed
PMID: 1287171.
796. Sundqvist A, Nilsson BY, Tomson T. Valproate monotherapy in juvenile myoclonic

epilepsy: dose-related effects on electroencephalographic and other neurophysiologic
tests. Ther Drug Monit. 1999 Feb;21(1):91-6. PubMed PMID: 10051060.
797. Surveillance of cerebral palsy in Europe: a collaboration of cerebral palsy surveys and
registers. Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE). Dev Med Child Neurol. 2000
Dec;42(12):816-24. PubMed PMID: 11132255.
798. Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, Schor NF. Swaiman’s Pediatric Neurology
Principles and Practice, fifth ed. Elsevier Saunders ed. 2012.
799. Szathmáry I, Magyar P, Szobor A. Air-flow limitation in myasthenia gravis. The effect
of acetylcholinesterase inhibitor therapy on air-flow limitation. Am Rev Respir Dis.
1984 Jul;130(1):145; PubMed PMID: 6742600.
800. Szudek J, Birch P, Friedman JM. Growth in North American white children with
neurofibromatosis 1 (NF1). J Med Genet. 2000 Dec;37(12):933-8. PubMed PMID:
801. Takazawa Y, Sakurai S, Sakuma Y, Ikeda T, Yamaguchi J, Hashizume Y, Yokoyama S,
Motegi A, Fukayama M. Gastrointestinal stromal tumors of neurofibromatosis type I
(von Recklinghausen’s disease). Am J Surg Pathol. 2005 Jun;29(6):755-63. PubMed
PMID: 15897742.
802. Talwar D, Arora MS, Sher PK. EEG changes and seizure exacerbation in young children
treated with carbamazepine. Epilepsia. 1994 Nov-Dec;35(6):1154-9. PubMed PMID:
7988504.
803. Tamburrini G, Caldarelli M, Massimi L, Santini P, Di Rocco C. Intracranial pressure
monitoring in children with single suture and complex craniosynostosis: a review.
Childs Nerv Syst 2005 Oct; 21 (10): 913-21 PubMed PMID: 15871027.
804. Tarkka R, Rantala H, Uhari M, Pokka T. Risk of recurrence and outcome after the first
febrile seizure. Pediatr Neurol. 1998 Mar;18(3):218-20. PubMed PMID: 9568917.
805. Tee AR, Fingar DC, Manning BD, Kwiatkowski DJ, Cantley LC, Blenis J. Tuberous
sclerosis complex-1 and -2 gene products function together to inhibit mammalian
target of rapamycin (mTOR)-mediated downstream signaling. Proc Natl Acad Sci U S
A. 2002 Oct 15;99(21):13571-6. PubMed PMID: 12271141; PubMed Central PMCID:
PMC129715.
806. Temel Y, Visser-Vandewalle V. Surgery in Tourette syndrome. Mov Disord. 2004
Jan;19(1):3-14. PubMed PMID: 14743354.
807. Termine C, Özge A, Antonaci F, Natriashvili S, Guidetti V, Wöber-Bingöl C. Overview
of diagnosis and management of paediatric headache. Part II: therapeutic management.
J Headache Pain. 2011 Feb;12(1):25-34. PubMed PMID: 21170567.
Bibliografie 551
808. Thiagalingam S, Flaherty M, Billson F, North K. Neurofibromatosis type 1 and optic

pathway gliomas: follow-up of 54 patients. Ophthalmology. 2004 Mar;111(3):568-77.
809. Thiele EA. Managing epilepsy in tuberous sclerosis complex. J Child Neurol. 2004
Sep;19(9):680-6. PubMed PMID: 15563014.
810. Toda T, Ikegawa S, Okui K, Kondo E, Saito K, Fukuyama Y, Yoshioka M, Kumagai T,
Suzumori K, Kanazawa I. Refined mapping of a gene responsible for Fukuyama-type
congenital muscular dystrophy: evidence for strong linkage disequilibrium. Am J Hum
Genet. 1994 Nov;55(5):946-50. PubMed PMID: 7977357; PubMed Central PMCID:
PMC1918318.
811. Topjian AA, Gutierrez-Colina AM, Sanchez SM, Berg RA, Friess SH, Dlugos DJ, Abend
NS. Electrographic status epilepticus is associated with mortality and worse short-term
outcome in critically ill children. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):215-23. PubMed PMID:
812. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, Collins JF, Colling C, Rowan AJ, Handforth A,
Faught E, Calabrese VP, Uthman BM, Ramsay RE, Mamdani MB. A comparison of four
treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status
Epilepticus Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1998 Sep 17;339(12):792-8.
813. Treiman DM. Electroclinical features of status epilepticus. J Clin Neurophysiol. 1995
Jul;12(4):343-62. PubMed PMID: 7560022.
814. Trevathan E, Murphy CC, Yeargin-Allsopp M. The descriptive epidemiology of
infantile spasms among Atlanta children. Epilepsia. 1999 Jun;40(6):748-51. PubMed
PMID: 10368073.
815. Truhan AP, Filipek PA. Magnetic resonance imaging Its role in the neuroradiologic
evaluation of neurofibromatosis, tuberous sclerosis, and Sturge-Weber syndrome. Arch
Dermatol. 1993 Feb;129(2):219-26. PubMed PMID: 8434982.
816. Uberall MA, Trollmann R, Wunsiedler U, Wenzel D. Intravenous valproate in pediatric
epilepsy patients with refractory status epilepticus. Neurology. 2000 Jun 13;54(11):2188-
817. Ursitti F, Fadda T, Papetti L, Pagnoni M, Nicita F, Iannetti G, Spalice A. Evaluation and
management of nonsyndromic craniosynostosis. Acta Paediatr 2011; Sep;100(9):1185-94.
818. Usta IM, Mercer BM, Sibai BM. Current obstetrical practice and umbilical cord
prolapse. Am J Perinatol. 1999;16(9):479-84. PubMed PMID: 10774764.
819. Uvebrant P. Hemiplegic cerebral palsy. Aetiology and outcome. Acta Paediatr Scand
Suppl. 1988;345:1-100. PubMed PMID: 3201989.
820. Valentinis L, Valent F, Mucchiut M, Barbone F, Bergonzi P, Zanchin G. Migraine in

adolescents: validation of a screening questionnaire. Headache. 2009 Feb;49(2):202-11.
821. van Doorn PA, Ruts L, Jacobs BC. Clinical features, pathogenesis, and treatment of
Guillain-Barré syndrome. Lancet Neurol. 2008 Oct;7(10):939-50. PubMed PMID:
18848313.
822. van Doorn PA. Diagnosis, treatment and prognosis of Guillain-Barré syndrome (GBS).
Presse Med. 2013 Jun;42(6 Pt 2):e193-201. PubMed PMID: 23628447.
823. van Emde Boas W, Velis DN. Frontal lobe epilepsies. In: Vinken PJ, Bruyn GW (Eds).
Handbook of Clinical Neurology, The Epilepsies, Part II, vol 73, Amsterdam: Elsevier;
2000; p 37-47.
824. van Emelen C, Goethals M, Dralands L, Casteels I. Treatment of glaucoma in children
with Sturge-Weber syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2000 Jan-
Feb;37(1):29-34. PubMed PMID: 10714693.
825. Van Es S, North KN, McHugh K, De Silva M. MRI findings in children with
neurofibromatosis type 1: a prospective study. Pediatr Radiol. 1996 Jul;26(7):478-87.
826. Van Esch A, Van Steensel-Moll HA, Steyerberg EW, Offringa M, Habbema JDF,
Derksen-Lubsen G. Antipyretic efficacy of ibuprofen and acetaminophen in children
with febrile seizures. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995 Jun;149(6):632-7. PubMed PMID:
7767417.
827. van Koningsveld R, Steyerberg E W, Hughes RA C, Swan A V, van Doorn P A, Jacobs B
C. A clinical prognostic scoring system for Guillain-Barré. Lancet Neurol. 2007
Jul;6(7):589-94. PubMed PMID: 17537676.
828. van Slegtenhorst M, de Hoogt R, Hermans C, Nellist M, Janssen B, Verhoef S, Lindhout
D, van den Ouweland A, Halley D, Young J, Burley M, Jeremiah S, Woodward K,
Nahmias J, Fox M, Ekong R, Osborne J, Wolfe J, Povey S, Snell RG, Cheadle JP, Jones
AC, Tachataki M, Ravine D, Sampson JR, Reeve MP, Richardson P, Wilmer F, Munro C,
Hawkins TL, Sepp T, Ali JB, Ward S, Green AJ, Yates JR, Kwiatkowska J, Henske EP,
Short MP, Haines JH, Jozwiak S, Kwiatkowski DJ. Identification of the tuberous
sclerosis gene TSC1 on chromosome 9q34. Science. 1997 Aug 8;277(5327):805-8. PubMed
PMID: 9242607.
829. Vavilala MS, Richards TL, Roberts JS, Chiu H, Pihoker C, Bradford H, Deeter K, Marro
KI, Shaw D. Change in blood-brain barrier permeability during pediatric diabetic
ketoacidosis treatment. Pediatr Crit Care Med. 2010 May;11(3):332-8. PubMed PMID:
830. Venance SL. Dystrophinopathies. În: Tawil RN, Venance S, editori. Neuromuscular
disorders. Londra: Wiley-Blackwell; 2011; p. 51-56
Bibliografie 553
831. Vento M, Asensi M, Sastre J, García-Sala F, Pallardó FV, Viña J. Resuscitation with room
air instead of 100% oxygen prevents oxidative stress in moderately asphyxiated term
neonates. Pediatrics. 2001 Apr;107(4):642-7. PubMed PMID: 11335737.
832. Vento M, Asensi M, Sastre J, Lloret A, García-Sala F, Viña J. Oxidative stress in
asphyxiated term infants resuscitated with 100% oxygen. J Pediatr. 2003
Mar;142(3):240-6. PubMed PMID: 12640369.
833. Verhoef S, Bakker L, Tempelaars AM, Hesseling-Janssen AL, Mazurczak T, Jozwiak S,
Fois A, Bartalini G, Zonnenberg BA, van Essen AJ, Lindhout D, Halley DJ, van den
Ouweland AM. High rate of mosaicism in tuberous sclerosis complex. Am J Hum
Genet. 1999 Jun;64(6):1632-7. PubMed PMID: 10330349; PubMed Central PMCID:
PMC1377905.
834. Verroti A, Latini G, di Corgia G, Giannuzzi R, Salladini C, Trotta D, Chiarelli F.
Intermittent oral diazepam prophylaxis in febrile convulsions: its effectiveness for
febrile seizure recurrence. Eur J Pediatr Neurol. 2004;8(3):131-4. PubMed PMID:
15120684.
835. Viegas S, Vincent A. Myasthenia Gravis and Related Disorders. În: Rose N, Mackay I.
(Eds): The Autoimmune Diseases, 5th edition. 2014, Amsterdam: Elsevier Inc. Cap 54, p.
777-91.
836. Vigevano F, Bertini E, Boldrini R, Bosman C, Claps D, di Capua M, di Rocco C, Rossi
GF. Hemimegalencephaly and intractable epilepsy: benefits of hemispherectomy.
Epilepsia. 1989 Nov-Dec;30(6):833-43. PubMed PMID: 2591346.
837. Villard L, Nguyen K, Cardoso C, Martin CL, Weiss AM, Sifry-Platt M, Grix AW,
Graham JM Jr, Winter RM, Leventer RJ, Dobyns WB. A locus for bilateral perisylvian
polymicrogyria maps to Xq28. Am J Hum Genet. 2002 Apr;70(4):1003-8. PubMed PMID:
838. Vincent A. Mechanisms in myasthenia gravis. Drug Discovery Today: Disease
Mechanisms. 2005;2 (4), p. 401-8.
839. Vining EP, Freeman JM, Pillas DJ, Uematsu S, Carson BS, Brandt J, Boatman D, Pulsifer
MB, Zuckerberg A. Why would you remove half a brain? The outcome of 58 children
after hemispherectomy-the Johns Hopkins experience: 1968 to 1996. Pediatrics. 1997
Aug;100(2 Pt 1):163-71. PubMed PMID: 9240794.
840. Virchow R. Über den Kretinismus, namentlich in Franken, und über pathologische
Schadelformen, Verhandl Phys-Med Gessellschr Wurzburg, 1851; p 241.
841. Visser AM, Jaddoe VW, Breteler MM, Hofman A, Moll HA, Arts WF Frequent fever
episodes and the risk of febrile seizures: The Generation R Study. Eur J Pediatr Neurol.
2012 Jan;16(1):29-34. PubMed PMID: 21968332.
842. Vlenterie M, Flucke U, Hofbauer LC, Timmers HJ, Gastmeier J, Aust DE, van der Graaf
WT, Wesseling P, Eisenhofer G, Lenders JW. Pheochromocytoma and gastrointestinal
stromal tumors in patients with neurofibromatosis type I. Am J Med. 2013
Feb;126(2):174-80. PubMed PMID: 23331445.
843. Vohr B, Wright L, Poole W, McDonald SA. Neurodevelopmental outcomes of
extremely low birth weight infants <23 weeks’ gestation between 1993 and 1998.
Pediatrics. 2005 Sep;116(3):635-43. PubMed PMID: 16143580.
844. Volpe JJ Neurobiology of periventricular leukomalacia in the premature infant. Pediatr
Res. 2001 Nov;50(5):553-62. PubMed PMID: 11641446.
845. Volpe JJ, Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: Clinical Aspects (Control of Brain
Swelling). În: Volpe JJ. Neurology of the Newborn, 5th Ed. Philadelphia: Saunders Co,
2008b; p. 400-80.
846. Volpe JJ, Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: Clinical Aspects (Neuroprotective
interventions). În: Volpe JJ. Neurology of the Newborn, 5th Ed, Philadelphia: Saunders
Co, 2008c; p. 400-80.
847. Volpe JJ. Neonatal encephalopathy: an inadequate term for hypoxic-ischemic
encephalopathy. Ann Neurol. 2012 Aug;72(2):156-66. PubMed PMID: 22926849.
848. Volpe JJ. Neural Tube Formation and Prosencephalic Development. În: Volpe JJ,
Neurology of the newborn. 5th Ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 2008a; p. 3-50.
849. Volpe JJ. Perinatal brain injury: from pathogenesis to neuroprotection. Ment Retard
Dev Disabil Res Rev. 2001;7(1):56-64. PubMed PMID: 11241883.
850. von Recklinghausen F. Die Lymphelfasse und ihre Beziehung zum Bindegewebe
[German]. Berlin: A. Hirschwald; 1862.
851. Walker L, Thompson D, Easton D, Ponder B, Ponder M, Frayling I, Baralle D. A
prospective study of neurofibromatosis type 1 cancer incidence in the UK. Br J Cancer.
2006 Jul 17;95(2):233-8. PubMed PMID: 16786042; PubMed Central PMCID:
PMC2360616.
852. Wallace RH, Wang DW, Singh R, Scheffer IE, George AL Jr, Phillips HA, Saar K, Reis
A, Johnson EW, Sutherland GR, Berkovic SF, Mulley JC. Febrile seizures and
generalized epilepsy associated with a mutation in the Na+-channel beta1 subunit gene
SCN1B. Nat Genet. 1998 Aug;19(4):366-70. PubMed PMID:9697698.
853. Wallace RH, Wang DW, Singh R, Scheffer IE, George AL Jr, Phillips HA, Saar K, Reis
A, Johnson EW, Sutherland GR, Berkovic SF, Mulley JC. Febrile seizures and
generalized epilepsy associated with a mutation in the Na+-channel beta1 subunit gene
SCN1B. Nat Genet. 1998 Aug;19(4):366-70. PubMed PMID:9697698.
854. Walsh CA. Genetic malformation of the cerebral cortex. Neuron. 1999 May,23(1):19–29.
Bibliografie 555
855. Walsh P, Jedeikin R, Ellis G, Primhak R, Makela SK. Assessment of neurologic outcome
in asphyxiated term infants by use of serial CK-BB isoenzyme measurement. J Pediatr.
1982 Dec;101(6):988-92. PubMed PMID: 7143180.
856. Wang C.H., Finkel R.S., Bertini E.S., Schroth M, Simonds A, Wong B, Aloysius A,
Morrison L, Main M, Crawford T.O, Trela A and Participants of the International
Conference on SMA Standard of Care. Consensus Statement for Standard of Care in
Spinal Muscular Atrophy. J Child Neurol. 2007 Aug;22(8):1027-49. PubMed PMID:
17761659.
857. Wang PJ, Fan PC, Lee WT, Young C, Huang CC, Shen YZ. Severe myoclonic epilepsy in
infancy: evolution of electroencephalographic and clinical features. Zhonghua Min Guo
Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi. 1996 Nov-Dec;37(6):428-32. PubMed PMID: 9074279.
858. Waruiru C, Appleton R. Febrile seziures: an update. Arch Dis Child. 2004 Aug,89 (8):
751-6. PubMed PMID: 15269077.
859. Wasterlain CG, Fujikawa DG, Penix L, Sankar R. Pathophysiological mechanisms of
brain damage from status epilepticus. Epilepsia. 1993;34 Suppl 1:S37-53. PubMed
PMID: 8385002.
860. Watemberg N, Segal G. A suggested approach to the etiologic evaluation of status
epilepticus in children: what to seek after the usual causes have been ruled out. J Child
Neurol. 2010 Feb;25(2):203-11. PubMed PMID: 19833976.
861. Waterhouse EJ, DeLorenzo RJ. Status epilepticus in older patients: epidemiology and
treatment options. Drugs Aging. 2001;18(2):133-42. PubMed PMID: 11346127.
862. Webb DW, Clarke A, Fryer A, Osborne JP. The cutaneous features of tuberous sclerosis:
a population study. Br J Dermatol. 1996 Jul;135(1):1-5. PubMed PMID: 8776349.
863. Webb DW, Thomas RD, Osborne JP. Cardiac rhabdomyomas and their association with
tuberous sclerosis. Arch Dis Child. 1993 Mar;68(3):367-70. PubMed PMID: 8466239;
864. Weiss B, Bollag G, Shannon K. Hyperactive Ras as a therapeutic target in
neurofibromatosis type 1. Am J Med Genet. 1999 Mar 26;89(1):14-22. PubMed PMID:
10469432.
865. Welch K. The intracranial pressure in infants. J Neurosurg. 1980 May;52(5):693-9.
866. Wentworth S, Pinn M, Bourland JD, Deguzman AF, Ekstrand K, Ellis TL, Glazier SS,
McMullen KP, Munley M, Stieber VW, Tatter SB, Shaw EG. Clinical experience with
radiation therapy in the management of neurofibromatosis-associated central nervous
system tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Jan 1;73(1):208-13. PubMed PMID:
18687535.
867. Westmoreland BF. The electroencephalogram in tuberous sclerosis. În: Tuberous

Sclerosis Complex: Developmental Perspectives in Psychiatry, 3rd edition, Gomez MR,
Sampson JR, Whittemore VH, editori. New York: Oxford University Press 1999. p 63.
868. White JR, Santos CS. Intravenous valproate associated with significant hypotension in
the treatment of status epilepticus. J Child Neurol. 1999 Dec;14(12):822-3. PubMed
PMID: 10614572.
869. Whitelaw A. Repeated lumbar or ventricular punctures in newborns with
intraventricular hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD000216. PubMed
PMID: 11279684.
870. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Relationship between physical
growth and motor development in the WHO Child Growth Standards Acta Paediatr
Suppl. 2006 Apr;450:96-101. PubMed PMID:16817683
871. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Motor Development Study:
windows of achievement for six gross motor development milestones. Acta Paediatr
Suppl. 2006 Apr;450:86-95. PubMed PMID: 16817682.
872. WHO. Child growth standards. Disponibil la: www.who.int/childgrowth/standards/
en/
873. Widemann BC, Salzer WL, Arceci RJ, Blaney SM, Fox E, End D, Gillespie A, Whitcomb
P, Palumbo JS, Pitney A, Jayaprakash N, Zannikos P, Balis FM. Phase I trial and
pharmacokinetic study of the farnesyltransferase inhibitor tipifarnib in children with
refractory solid tumors or neurofibromatosis type I and plexiform neurofibromas. J
Clin Oncol. 2006 Jan 20;24(3):507-16. PubMed PMID: 16421428.
874. Wieling W, Ganzeboom KS, Saul JP. Reflex syncope in children and adolescents. Heart.
2004 Sep;90(9):1094-100. PubMed PMID: 15310717; PubMed Central PMCID:
PMC1768435.
875. Wieser HG. Temporal lobe epilepsies. În: Vinken PJ, Bruyn GW (Eds). Handbook of
Clinical Neurology, The Epilepsies, Part II, vol 73, Amsterdam: Elsevier 2000; p 53-96.
876. Wĳnhoven TM, de Onis M, Onyango AW, Wang T, Bjoerneboe GE, Bhandari N, Lartey
A, al Rashidi B. Assessment of gross motor development in the WHO Multicentre
Growth Reference Study. Food Nutr Bull. 2004 Mar;25(1 Suppl):S37-45. PubMed PMID:
15069918.
877. Williams CE, Gunn AJ, Mallard C, Gluckman PD. Outcome after ischemia in the
developing sheep brain: an electroencephalographic and histological study. Ann
878. Willmore LJ. Antiepileptic drugs and neuroprotection: current status and future roles.
Epilepsy Behav. 2005 Dec;7 Suppl 3:S25-8. PubMed PMID: 16239127.
Bibliografie 557
879. Wilson D, Moore P, Finucane AK, Skinner JR. Cardiac pacing in the management of
severe pallid breath-holding attacks. J Paediatr Child Health. 2005 Apr;41(4):228-30.
880. Winawer MR, Rabinowitz D, Pedley TA, Hauser WA, Ottman R. Genetic influences on
myoclonic and absence seizures. Neurology. 2003 Dec 9;61(11):1576-81. PubMed PMID:
881. Wöber-Bingöl C, Wöber C, Wagner-Ennsgraber C, Karwautz A, Vesely C, Zebenhoizer
K, Geldner J. IHS criteria for migraine and tension-type headache in children and
adolescents. Headache. 1996 Apr;36(4):231-8. PubMed PMID: 8675428.
882. Wöber-Bingöl C. Epidemiology of migraine and headache in children and adolescents.
Curr Pain Headache Rep. 2013 Jun;17(6):341. PubMed PMID: 23700075.
883. Wojaczyńska-Stanek K, Koprowski R, Wróbel Z, Gola M. Headache in children’s
drawings J Child Neurol. 2008 Feb;23(2):184-91. PubMed PMID: 18263755.
884. Wolf P, Goosses R. Relation of photosensitivity to epileptic syndromes. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 1986 Dec;49(12):1386-91. PubMed PMID: 3806115; PubMed
885. Wolf P, Mayer Th. Juvenile myoclonic epilepsy: a syndrome challenging syndromic
concepts? În: Schmitz B, Sander T, editori. Juvenile myoclonic epilepsy: the Janz
syndrome, Petersfield: Wrightson Biomedical Publishing 2000: p. 33-9.
886. Wolkenstein P, Frèche B, Zeller J, Revuz J. Usefulness of screening investigations in
neurofibromatosis type 1 A study of 152 patients. Arch Dermatol. 1996
Nov;132(11):1333-6. PubMed PMID: 8915311.
887. Wootton-Gorges SL, Buonocore MH, Kuppermann N, Marcin J, Dicarlo J, Neely EK,
Barnes PD, Glaser N. Detection of cerebral {beta}-hydroxy butyrate, acetoacetate, and
lactate on proton MR spectroscopy in children with diabetic ketoacidosis. AJNR Am J
Neuroradiol. 2005 May;26(5):1286-91. PubMed PMID: 15891198.
888. Wu HS, Liu TC, Lü ZL, Zou LP, Zhang WC, Zhaor G, Zhang J. Aprospective clinical
and electrophysiologic survey of acute flaccid paralysis in Chinese children.
Neurology. 1997; Dec;49(6):1723-5. PubMed PMID: 9409379.
889. Wu Y, Zhou BP. Kinases meet at TSC. Cell Res. 2007 Dec;17(12):971-3. PubMed PMID:
18075516.
890. Wu Y. Brain injury in newborn babies: we can’t afford to get it wrong. Ann Neurol.
2012 Aug;72(2):151-2. PubMed PMID: 22926847.
891. Wu YW, Escobar GJ, Grether JK, Croen LA, Greene JD, Newman TB. Chorioamnionitis
and cerebral palsy in term and near-term infants. JAMA. 2003 Nov 26;290(20):2677-84.
892. Wu YW, Lynch JK, Nelson KB. Perinatal arterial stroke: understanding mechanisms
and outcomes. Semin Neurol. 2005 Dec;25(4):424-34. PubMed PMID: 16341998.
893. Wu YW, March WM, Croen LA, Grether JK, Escobar GJ, Newman TB. Perinatal stroke
in children with motor impairment: a population-based study. Pediatrics. 2004
Sep;114(3):612-9. PubMed PMID: 15342829.
894. Yasuda T, Tomita T, McLone DG, Donovan M. Measurement of cerebrospinal fluid
output through external ventricular drainage in one hundred infants and children:
correlation with cerebrospinal fluid production. Pediatr Neurosurg. 2002 Jan;36(1):22-8.
895. Yates JR, Maclean C, Higgins JN, Humphrey A, le Maréchal K, Clifford M, Carcani-
Rathwell I, Sampson JR, Bolton PF, Tuberous Sclerosis 2000 Study Group. The
Tuberous Sclerosis 2000 Study: presentation, initial assessments and implications for
diagnosis and management. Arch Dis Child. 2011 Nov;96(11):1020-5. PubMed PMID:
21813552.
896. Yen IH, Khoury MJ, Erickson JD, James LM, Waters GD, Berry RJ. The changing
epidemiology of neural tube defects United States, 1968-1989. Am J Dis Child. 1992
Jul;146(7):857-61. PubMed PMID: 1496959.
897. Yokochi K, Aiba K, Kodama M, Fujimoto S. Magnetic resonance imaging in athetotic
cerebral palsied children. Acta Paediatr Scand. 1991 Aug-Sep;80(8-9):818-23.
898. Yoshida A, Kobayashi K, Manya H, Taniguchi K, Kano H, Mizuno M, Inazu T,
Mitsuhashi H, Takahashi S, Takeuchi M, Herrmann R, Straub V, Talim B, Voit T,
Topaloglu H, Toda T, Endo T. Muscular dystrophy and neuronal migration disorder
caused by mutations in a glycosyltransferase, POMGnT1. Dev Cell. 2001 Nov;1(5):717-
24. PubMed PMID: 11709191.
899. Yoshikawa H, Yamazaki S, Abe T, Oda Y. Midazolam as a first-line agent for status
epilepticus in children. Brain Dev. 2000 Jun;22(4):239-42. PubMed PMID: 10838111.
900. Yu KT, Mills S, Thompson N, Cunanan C. Safety and efficacy of intravenous valproate
in pediatric status epilepticus and acute repetitive seizures. Epilepsia. 2003
May;44(5):724-6. PubMed PMID: 12752474.
901. Zamponi N, Petrelli C, Passamonti C, Moavero R, Curatolo P. Vagus nerve stimulation
for refractory epilepsy in tuberous sclerosis. Pediatr Neurol. 2010 Jul;43(1):29-34.
902. Zerres K, Rudnik-Schöneborn S, Forrest E, Lusakowska A, Borkowska J, Hausmanowa-
Petrusewicz I.. A collaborative study on the natural history of childhood and juvenile
onset proximal spinal muscular atrophy (type II and III SMA): 569 patients. J Neurol
Sci. 1997 Feb 27;146(1):67-72. PubMedi PMID: 9077498.
Bibliografie 559
903. Zerres K, Rudnik-Schöneborn S. 93rd ENMC international workshop: non-5q-spinal

muscular atrophies (SMA) –clinical picture. Neuromuscul Disord. 2003 Feb;13(2):179-
83. PubMedi PMID: 12565918.
904. Zinman L, Ng E, Bril V. IV immunoglobulin in patients with myasthenia gravis: a
randomized controlled trial. Neurology. 2007 Mar 13;68(11):837-41. PubMedi PMID:
17353471.

Neurologie - Pediatrica Obregia

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Neurologie - Pediatrica Obregia

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Dana Craiu Catrinel Iliescu

Editura Universitară „Carol Davila“ Bucureşti

I. Craiu, Dana (coord.)

Editura Universitară „Carol Davila“ Bucureşti

Dana Craiu, Conferenţiar de Neurologie Pediatrică, Şef Disciplina Neurologie

Catrinel Iliescu, Asistent Universitar, Disciplina Neurologie Pediatrică II, UMF

Autori (în ordine alfabetică):

Cristina Anghelescu, Medic Rezident Neurologie Pediatrică, Clinica de Neurologie

Magdalena Budişteanu, Medic Primar Neurologie Pediatrică, Competenţă

Carmen Burloiu, Medic Primar Neurologie Pediatrică, Doctor în Ştiinţe Medicale,

Niculina Butoianu, Medic Primar Neurologie Pediatrică, Doctor în Ştiinţe Medicale,

Ruxandra Cardaş, Medic Rezident Neurologie Pediatrică, Clinica de Neurologie

Cristina Filip, Medic primar cardiolog, Compartiment Cardiologie Pediatrica,

Catrinel Iliescu, Asistent Universitar, Disciplina Neurologie Pediatrică II, UMF

Sanda Măgureanu, Profesor Universitar Consultant, Medic Primar Neurologie

Cristina Moţoescu, Asistent Universitar, Clinica Neurologie Pediatrică, UMF „Carol

Cristina Pomeran, Medic Specialist Neurologie Pediatrică, Fundaţia Română de

Oana Tarţa-Arsene, Asistent Universitar, Clinica Neurologie Pediatrică, UMF

Cuvânt înainte pentru volumul „Neurologie pediatrică – Note de curs“ .............................11

CAPITOLUL I. Morfogeneza sistemului nervos .........................................................13

CAPITOLUL II. Evaluarea neurologică şi a dezvoltării la sugar

CAPITOLUL III. Anamneza şi examenul neurologic la copilul mare .....................49

CAPITOLUL IV. Malformaţiile sistemului nervos central ........................................83

CAPITOLUL V. Modificări de formă şi volum ale craniului ...................................117

CAPITOLUL VI. Encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală (EHIP) ...................125

CAPITOLUL VII. Paralizia cerebrală ............................................................................143

CAPITOLUL VIII. Epilepsia – generalităţi, semiologie ............................................175

CAPITOLUL VIII.2. Epilepsia sugarului, copilului și adolescentului...................201

CAPITOLUL IX. Crizele epileptice acute simptomatice ...........................................215

CAPITOLUL IX.1. Crizele febrile .............................................................................217

CAPITOLUL XI.2. Alte crize acute simptomatice ..................................................223

CAPITOLUL X. Sindroamele epileptice cu debut la vârsta de sugar,

CAPITOLUL X.2. Sindroame epileptice cu debut în copilărie ...........................243

CAPITOLUL X.3. Sindroame epileptice cu debut în adolescenţă ......................259

CAPITOLUL XI. Status epilepticus ...............................................................................269

CAPITOLUL XII. Manifestări paroxistice neepileptice la copil ..............................281

CAPITOLUL XII.2. Manifestări paroxistice neepileptice hipnice......................299

CAPITOLUL XIII. Sindroamele neurocutanate ..........................................................305

CAPITOLUL XIII.2. Neurofibromatoza (NF) ..........................................................331

CAPITOLUL XIII.3. Sindromul Sturge Weber .......................................................347

CAPITOLUL XIV. Hipertensiunea intracraniană .......................................................357

CAPITOLUL XV. Edemul cerebral ................................................................................369

CAPITOLUL XVI. Hidrocefalia .....................................................................................373

CAPITOLUL XVII. Cefaleea la copil ............................................................................389

CAPITOLUL XVIII. Bolile neuro-musculare ..............................................................425

CAPITOLUL XVIII.2. Principalele boli neuromusculare la copil ......................441

Link-uri utile ......................................................................................................................481

Volumul prezent este util pregătirii studenţilor, rezidenţilor de Neurologie Pediatrică,

Este de subliniat utila suplimentare a textului cu imagini explicative, majoritatea pro-

Sper că cititorii volumului, în principal rezidenţii în perioada de formare în neuro-

Sunt mândră că echipa de la Spitalul Alexandru Obregia continuă să adauge repere

Morfogeneza sistemului nervos

Dezvoltarea sistemului nervos este un proces complex şi de lungă durată. Cunoaşterea

Principalele etape ale morfogenezei cerebrale sunt următoarele:

Aceste procese vor fi prezentate în funcţie de vârsta la care se produc.

Perioada embrionară (0-3 luni) e o perioadă în care se schiţează ca structură generală

Figura I.1. Neurulaţia (din Măgureanu, 1999a, cu permisiune)

ural. Fuziunea mediană se propagă rostral şi caudal, la un capăt existând neuroporul

săptămâna 4 din mezoderm (sub acţiunea inductoare a ectodermului) se formează

Figura I.2. Prozencefalizarea (SNC – nervi cranieni spinali la 36 de zile; 8 mm)

ra I.2.). Cavitatea centrală a tubului neural, la sfârşitul săptămânii 4 realizează 3 dila-

În perioada fetală (3-9 luni) se produce diferenţierea şi perfecţionarea anatomo-fizio-

Zonele ventriculare vor produce în special neuroni, în timp ce zonele subventriculare