OSTEOPOROZĂ

CURS 8
DR.UNGURIANU SORIN
 BMU

OSTEOPOROZĂ
Definiţie: boală scheletică caracterizată prin compromiterea
rezistenţei osoase care predispune la un risc crescut de fracturi
(rezistenţa osoasă = densitatea mineral osoasă şi calitatea osului).
(Dempster DW., 2002)
 Cadrul discuţiei
Osteoporoza – problemă de maximă
actualitate medicală prin: morbiditate/mortalitate
în creştere, implicaţii socio-economice enorme.
 în societatile occidentale moderne, cu o
populaţie vârstnică foarte numeroasă:
- caracter “pseudoendemic” al osteoporozei:
10-13% la F, 3-18% la B
 creştere exponenţială a riscului de osteoporoză
tip I – II (15-20%) şi al complicaţiilor (fracturi 6-
50%) pentru perioada 2000-2010
 DEFINITIE
„Este diminuarea dobandita a masei ososase pe unitatea de
volum osos in raport cu valoarea normala a grupei de varsta si
sex.”
„Este o boala a sistemului scheletic caracterizata prin
scaderea masei osoase, deteriorarea microarhitecturii tesutului
osos si in consecinta o crestere a fragilitatii osoase cu cresterea
riscului de fractura”. (Amsterdam, 1996)
„O boala sistemica, dezordine scheletica caracterizata prin
compromiterea rezistentei osoase cu predispozitie la cresterea
riscului de fractura”. (Chicago, 2000)
Prima definitie, adoptata in 1991, reconfirmata si la
Conferinta de la Haga – Kong din 1993, reflecta obiectiv
modificarile tesutului osos care se produc in osteoporoza,
completata cu criteriile de clasificare ale osteoporozei in functie
de valorile densitometrice.
SPERANTA DE VIATA A FEMEII:

23 ani in IMPERIUL ROMAN

33 ani in EVUL MEDIU
49 ani la inceputul SECOLULUI XX
in jur de 80 ani IN PREZENTIN TARILE DEZVOLTATE
73 ani in ROMANIA

MENOPAUZA
........... cu alte cuvinte...........
 TRAIM MAI MULT DECAT ALTA DATA
 FEMEILE TRAIESC CEVA MAI MULT DECAT
BARBATII
TOT MAI MULTE FEMEI ISI PARCURG TOATE
ETAPELE VIETII,
de la nastere pana la batranete
 in 1960 populatia celor de peste 60 de ani din lume nu
depaseste 250 milioane
 in 2020 peste 1 miliard de indivizi vor avea peste 60
de ani
 speranta de viata actuala a femeilor face ca acestea sa
traiasca actualmente aproximativ 30 de ani dupa ce li se
instaleaza menopauza
AMPLOAREA FENOMENULUI MENOPAUZA

 In prezent traiesc:
cca 35.000.000 femei peste 50 ani in SUA
cca 8.000.000 femei la menopauza in FRANTA
in ROMANIA femeile peste 45 de ani sunt in numar de cca
4.040.000
 MENOPAUZA:

 FRECVENTA RELATIVA A TULBURARILOR:

* bufeuri de caldura 60-70% dintre femei

* tulburari de somn 55-60%
* iritabilitate 50-55%
* crestere in greutate 45-50%
* dureri osteoarticulare 50%
* diminuarea memoriei 45-50%
* astenie generala 45%
* cefalee 35-40%
*stari depresive 30%

MULTE DINTRE ACESTE NECAZURI SE POT

ASOCIA
 OSTEOPOROZA

• SUA – peste 5 milioane de persoane afectate;

proportia pe sexe – 10/1 in favoarea femeilor, cca
25% dintre femeile la postmenopauza sufera de
osteoporoza

• ANGLIA, FRANTA – statistici proportional

identice
FACTORII DETERMINANTI AI ACHIZITIEI DE MASA OSOASA
FACTORII GENETICI → 75% receptori pentru vitamina D (VDR)
 o mare variatie in functie de originea etnica
- riscul mai mic pentru polineziene + rasa neagra la care BMD la
adult = 10-20%> decat la rasa alba
- riscul major la asiatice = BMD mult mai scazuta
Diferenta etnica = rol preponderent in achizitia capitalului osos!

PERIOADA PUBERTARA – la ambele sexe → cresterea rapida a

densitatii osoase.
♀ - 9-18 ani : → 11-15 ani – vertebral
→15-18 ani – femural determinism genetic
♂ - 11-17 ani (mai rapid decat la ♀)
Diferenta de rasa se manifesta tardiv – std3 Tanner
- diferenta neta BMD vertebrala ♀ negre/albe
 Factorul rasial este preponderent dar nu exclusiv
 Factorii antropometrici : talie = fc. predictiv al masei osoase
FACTORII FAMILIALI
BMD mama/fiica – relatie pozitiva.
RISC OSTEOPOROTIC = achizitia de masa poroasa in perioada
Pubertata – pick-ul de masa osoasa potential – GENETIC –
DETERMINANT + factori de mediu
FACTORII DE MEDIU
- activitatea fizica
- factorii nutritionali – aport calciu – perioada de crestere
pubertate ♀ aport calcic
1500mg/zi; BMD + 12%
OSTEOPOROZA – un fenomen multifactorial complex
 FACTORII DE RISC PENTRU OSTEOPOROZA

FACTORI FACTORI FACTORI

ALTII
GENETICI CONSTITUTIVI HORMONALI

deficitul
hormonilor fumat
antecedente
gonadici alcool
familiale sex feminin
menarha tardiva imobilizare
etnicitate/ rasa alba longevitatea
menopauza medicamente
talie mica
precoce (cortizon,
greutate
anovulatia/infertilit heparina, tiroxina,
defecte genetice in varsta > 45 ani
atea agonisti LH- RH,
sistemul vitaminei nutritie deficitara
anorexia nervoasa acetatul de
D
hiperparatiroidism cyproteron)
hipertiroidism
 FACTORI DE RISC PENTRU SCADEREA
MASEI OSOASE:

 Multiplii factori predispun individul la fracturi

osteoporotice:
 ¨ varsta
 ¨ fracturi anterioare – vertebrale
 - col femural
 ¨ istoric matern de fracturi de col
 ¨ functie neuro-musculara deficitara
 ¨ pierdere in greutate dupa 50 ani
 ¨ BMD scazut
Nu exista un „prag” al BMD care sa influenteze
frecventa si locul fracturilor.
Aceste se pot produce oricand (si oriunde
: vertebre, col femural, pumn) cand BMD este
scazuta/medie

 Factori ce traduc forta (taria) osului:

 ¨ BMD
 ¨ rata turnoverului osos
 ¨ gradul conexiunilor trabeculare
 ¨ marimea osului cortical si periostal
 ¨ morfometria scheletala
OSTEOPOROZA
CLASIFICARE (Franke, Ringe – modificata)

1. Primare (sistemice):
- osteoporoza juvenila
- osteoporoza idiopatica a adultilor
- osteoporoza de involutie:
- tip I - osteoporoza postmenopauza
- tip II – osteoporoza senila

2. Secundare : a. hormonodependente
b. de cauza intestinala
c. iatrogene
d. in bolile medulare ale scheletului

3. Locale: - de inactivitate
- inflamatorii
OSTEOPOROZA – CLASIFICARE

OSTEOPOROZA HORMONODEPENDENTA
 hipofizara: - boala Cushing
- acromegalia
- hiperprolactinemiile
- anorexia nervoasa
- insuficienta hipofizara
 ovariana: - sindrom Turner
- postmenopauza
- alte hipogonadisme
 testiculara: - hipogonadisme (Sindromul Klinefelter)
 tiroidiana - hipertiroidiile
- hipertiroidia iatrogena
 paratiroidiana: - hiperparatiroidiile
 pancreas tisular: - diabetul zaharat
OSTEOPOROZA – CLASIFICARE

OSTEOPOROZA SECUNDARA UNOR BOLI DIGESTIVE

- sechele dupa rezectii gastrice - sindroame de malabsorbtie
- icter obstructiv cronic - ciroza biliara primitiva
- malnutritia severa
OSTEOPOROZA SECUNDARA UNOR BOLI METABOLICE
- diabet zaharat - hemocromatoza
OSTEOPOROZA DE IMOBILIZARE
OSTEOPOROZA COSMONAUTILOR
OSTEOPOROZA GENETICA
- osteogenesis imperfecta - tezaurismoze
- sindromul Ehlers – Danlos si sindromul Marfan
- anemie cu eritrocite in „secera”
OSTEOPOROZA DE CAUZE DIVERSE
- unele tratamente prelungite - mielom multiplu
- metastaze carcinomatoase in maduva osoasa
- alcoolism - hemocistinurie
- boala lanturilor grele M
OSTEOPOROZA DE POSTMENOPAUZA
FIZIOPATOLOGIE
 descrisa in 1940 de F.Albright
 carenta estrogenica = cauza favorizanta esentiala – stimuleaza remodelarea
trabeculara si a osului compact (creste turnoverul osos) favorizand
deteriorarea arhitecturii osoase;
 pentru estrogeni s-au evidentiat receptori pe osteoblasti → actiunea directa
a Estrogenilor pe os:
- creste sinteza de: - colagen tip I
- proteoglicanmi
- eliberare de factori de crestere TGFβ si IGF1
scaderea concentratiei calcitoninei (fiziologic inhiba resorbtia osoasa direct
prin actiune pe osteoclast unde exista receptor specific pentru CT)
rolul esential al E in mentinerea capitalului osos dovedit prin:
- Sd. Turner – BMD ↓↓
- pierderea osoasa rapida in menopauza precoce
- sub 40 de ani castrarea = factor de risc particular pentru Op
ESTROGENOTERAPIA DE SUBSTITUTIE – mentine capitalul osos -
(Women’s Health Initiative – Iulie 2002)
Hormoni implicati in cresterea si resorbtia calciului de
la nivelul tubului digestiv si fixarea lui la nivelul osului:

 1. Estrogenii : estrona, 17b estradiolul, estriol

 determina cresterea cantitatii de os spongios si compact si
inhiba turn-overul osos si a resorbtiei osoase
 determina reducerea apoptozei osteoblastelor
 determina inhibitia sintezei si actiunii fosfatazei alkaline
in osteoblastele mature in stadiul postproliferativ si
determina stimularea actiunii acesteia in stadiul de
postmineralizare
 cresc continutul de calciu in oase
 reduc efectele citokinelor (IL-6) prin care osteocitele
stimuleaza activitatea osteoclastelor
 efect antirezorbtiv
Hormoni implicati in cresterea si resorbtia calciului de
la nivelul tubului digestiv si fixarea lui la nivelul osului:

 2. Calcitonina – produsa de celulele c din

tiroida 90%
 reglarea secretiei de calcitonina → prin
intermediul receptorilor sensibili la calciu
 eliberarea calcitoninei mai este stimulata de
colecistokinina, glucogen, secretina
 omeprazolul (inhibitor de pompa protonica) creste
secretia de gastrina si prin aceasta si secretia de
calcitonina
 estrogenii cresc secretia de calcitonina
Hormoni implicati in cresterea si resorbtia calciului de
la nivelul tubului digestiv si fixarea lui la nivelul osului:

 3. Androgenii
 stimuleaza cresterea osoasa trabeculara si compacta
 nu au efect antirezorbitiv ca estrogenii
 stimuleaza in osul matur componenta nedocorticala
(castrarea determina rapid pierderea osoasa)
 4. Parathormonul
 efect anabolic imediat asupra osului
 PTH promoveaza formarea osului trabecular si cortical,
crescand grosimea osului trabecular si rezistenta lui
 5. Glucocorticoizii Cresc resorbtia osoasa
 6. Vitamina D: necesar 800 u.i. (varstnici)
 Diagnostic clinic
Anamneza: momentul apariţiei, continuitatea simptomelor,
medicaţie, vârstă sex, antecedente, mod de viaţă, noxe
acceptate, etc

1.Durerea
SEMN DE DEBUT. Osteoporoza este muta pana la
aparitia fracturii care da durere
o Rezultatul cresterii resorbtiei osoase → fragilitate osoasa=
microfracturi vertebrale
O Durere acuta si severa = fixare vertebrala si tasari
vertebrale prin fracturi (fazele avansate de osteoporoza)
o Durere cronica : = deformari vertebrale + compresiune
nervoasa.
Tensiuni ligamentare + musculare = modificari de postura
 Diagnostic clinic

Durere cronica
o Intensitate variabila
o Accentuata de unele manevre
o Localizata sau iradiaza anterior
o Sensibilitate la palpare
o Contractura pareavertebrala
o Tine 4-6 saptamani
 Diagnostic clinic
2.fatigabilitate - senzaţie de oboseală permanentă, abuz de
antalgice, vitamine, stimulente;

3.diformităţile
- prin tasări progresive ale structurilor spongioase
- manifestate prin:
- cifoză în regiunea dorsală
- scădere în înălţime;
- scurtarea trunchiului;
- tibia vara, geru varum – gonartroză secundara
- picior plat
 Diagnostic paraclinic

 Radiologia clasică

- decelează osteoporoza când modificările densităţii

osoase >25-35%;
- unele regiuni au semne de demineralizare osoasă
precoce: colul femural (test Hatman), bazin, cap humeral, radius
distal, corpi vertebrali
 DIAGNOSTIC RADIOLOGIC:
La nivelul coloanei vertebrale
- trasaturi multiple
- localizare lombara sau la jonctiunea dorso-lombara
- demineralizarea difuza, omogena
- in rest cu textura osoasa normala
- tasari anterioare corp vertebral a 25% din inaltimea normala
- aspect concav al platoului vertebral pe radiografia de profil = vertebra de peste
- arc posterior respectat 2. Biopsia osoasă
La nivelul oaselor lungi - prin puncţie osoasă din cresta
iliacă;
- corticala subtire - realizează ex. histopatologic,
- canal medular larg fluorescenţă în UV,
contrast de fază, autoradiografia,
microradiografia
 3.Tomografia cantitativă computetizată (QCT)
- evidenţiază reţeaua venoasă şi venectaziile în zonele
osteoporotice în raport cu osul normal;
4.Dozări hormonale:
- bilanţ calcic, enzime (fosfataze)
5.Studiul markerilor biochimici ai turn-over-ului osos
- metodă nespecifică şi costisitoare
6.Densimetria osoasă (DEXA)
- examen util şi concludent, mai ales asociat desimetriei cu
ultrasunet;
- excelent mijloc de urmărire dinamică şi evoluţie a
osteoporozei şi a eficienţei tratamentului
 Densitometria osoasa -metode
• Tehnici radiologice:
Absorbtiometria radiografica (RA) (calibrare cu
placuta de aluminiu)
Radiogrametria – masurare directa X-ray (a largimii
corticale) (datele obtinute sunt convertite intr-un scor
de masa osoasa)
• SXA – single X-ray absorbtiometry: cu raze X
•DXA – dual energy X-ray absorbtiometry – masoara aria zonei
pDXA osoase inclusiv coloana si colul femural
•QCT - quantitative computed tomography
pQCT (masurare volumetrica g/cm3)
• QCT – microcomputer tomografia
• QUS – quantitative ultrasonography
 DXA
• “Gold-standard” pentru masurarea DMO
• Masoara situsuri scheletale “centrale” sau
“axiale”: coloana si sold
• Se pot masura si alte situsuri: intregul schelet si
antebrat
• Exista date epidemiologice numeroase
• Coreleaza cu rezistenta osoasa masurata in-vitro
• Validata in multiple studii clinice
• “Relativ” accesibila
 Tehnologia DXA

Detector (detecteaza 2 tipuri de tesuturi – osos si moi)

Radiatie f. scazuta la pacient.

Iradiere f. scazuta pentru tehnician

Pacient

Fotoni Colimator
(pinhole / pencil beam, fanta / fan beam)

Sursa de raze X
(produce 2 energii fotonice cu profiluri de atenuare diferite)
 Importanta masurarii DMO (BMD)
• Osteoporoza este frecventa - 44 milioane de persoane in
SUA au densitate minerala osoasa scazuta
• Osteoporoza este o problema - fracturile determina
morbiditate si mortalitate crescute
• Osteoporoza se poate diagnostica usor – masurarea
DMO poate detecta osteoporoza inaintea aparitiei
fracturilor
• Exista optiuni terapeutice eficace - riscul de fracturi
osteoporotice poate fi redus cu aproximativ 50%
 Importanta masurarii DMO (BMD)

DMO (BMD) – prezice riscul de fractura

asa cum “TA” prezice riscul de accident
vascular cerebral sau “colesterolul”
prezice riscul de infarct
 Masurarea DMO se face pentru:

• Diagnosticul osteoporozei

• Aprecierea riscului de fractura osteoporotica

• Monitorizarea terapiei
 Ce masoara de fapt DXA:
Continutul mineral osos (BMC) in
grame si aria in cm2

• DMO “ariala” se calculeaza in g/cm2

• “Scorul T” compara DMO a pacientului cu
DMO medie a tanarului normal si exprima
diferenta ca scor de deviatie standard (SD)
DEXA L1-L4 incidenta a-p, corect efectuata
DMO normala
DEXA L1-L4 incidenta a-p, corect efectuata
DMO scazuta; osteoporoza
DEXA L2-L4 incidenta laterala, corect efectuata
DMO normala
DEXA extremitatea sup. femur, corect efectuata
DMO normala
DEXA extremitatea sup. femur, corect efectuata
DMO redusa, osteopenie
DEXA extremitate distala antebrat, corect efectuata
DMO normala
 Scorul T

Scorul T = diferenta intre DMO a pacientului si cea a

adultului tanar normal, divizata prin DS a DMO a adultului
tanar (raportare la valorile normale ale tanarului)

DMO pacient – DMO medie adult tanar

1 SD a DMO medie adult tanar

Exemplu:
0,7 g/cm2 – 1,0 g/cm2
T-score = = - 3,0
0,1 g/cm2
 Scorul Z

Scorul Z = diferenta intre DMO a pacientului si media celor de

aceeasi varsta, sex, rasa, divizata prin deviatia standard a
populatiei normale (raportare la aceeasi grupa de varsta)

DMO pacient – DMO medie a varstei

1 SD a DMO medie a varstei in g/cm2

Scor Z (<-2,0 ) poate sugera o probabilitate crescuta de

osteoporoza secundara, dar. . .
 Nu este validata in studii clinice
 Indice crescut de suspiciune pentru cauze secundare de osteoporoza
la toti pacientii
 Clasificarea diagnostica
(criteriile OMS de osteoporoza)

Clasificare Scor - T

Normal -1 sau mai mare

Osteopenie Intre -1 si -2,5
Osteoporoza -2,5 sau mai mic
Osteoporoza -2,5 si fractura de fragilitate
severa

WHO Study Group, 1994

 Dificultati diagnostice

• Scor T ≤-2.5 nu inseamna intotdeauna osteoporoza

 Exemplu: osteomalacia
• Diagnosticul de osteoporoza poate fi sustinut si in
cazul unui scor T mai mare de -2,5
 Exemplu: fracturi vertebrale nontraumatice si un scor
T -1,9
• Scorul T scazut nu identifica si cauza
 Evaluarea medicala
 Exemplu: boala celiaca cu malabsorbtie
 De ce – 2,5 ?
John Kanis :

“Such a cutoff value identifies approximately 30% of postmenopausal

women as having osteoporosis using measurements made at the spine,
hip or forearm. This is approximately equivalent to the lifetime risk of
fracture at these sites.”
“Această valoare prag identifică aproximativ 30% din
femeile aflate în postmenopauză ca având osteoporoză prin
măsurători efectuate la nivelul coloanei, şoldului sau
antebraţului. Prin aproximaţie acest procent reprezintă riscul
de a face cel puţin o fractură pâna la sfârsitul vieţii la aceste
niveluri”

Kanis JA et al. J Bone Miner Res. 1994;9:1137.

 De ce scorul T si nu scorul Z ?

• Scorul T este legat de rezistenta osoasa

• Scorul T este legat de riscul de fractura
• Utilizarea scorului Z ar duce la considerarea
multor pacienti “normali” cu fracturi de fragilitate
si ar sugera ca osteoporoza nu creste cu varsta
 Densitometria cu ultrasunete
(QUS= Quantitative Ultrasound)

• Diversitate tehnologica mai mare decat DXA

• Non iradianta: utilizeaza undele ultrasonice (vibratii mecanice)
• Nu masoara direct DMO
• Masuratorile QUS sunt influentate nu doar de continutul
mineral osos, dar si de alte proprietati materiale ale osului -
acuratetea este greu de determinat
• Precizia QUS este mai slaba ca a DXA
OSTEOPOROZA –
PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE
 pierderea de masă  creşte
riscul fracturilor; morbiditatea
/ mortalitatea asociată
 40% din femei > 50 ani au
risc de fracturi de-a lungul
vieţii
 în Europa se produce o
fractură osteoporotică la
fiecare 30 sec.
 incidenţa /impactul vor
creşte în viitor odată cu
îmbătrânirea populaţiei
 câteva terapii sunt
disponibile pentru osteop.
 APEL LA ACŢIUNE CONTRA
OSTEOPOROZEI
12 noiembrie 2003 - Grupul de interes al
Parlamentului European asupra osteoporozei
(preşedintă: Doamna Mel Read, membră a
Parlamentului European).

„ In Europa, creşterea speranţei de viaţă se

însoţeşte de o creştere a populaţiei în vârstă şi dacă
măsurile nu sunt luate astăzi, europenii vor trebui să
facă faţă unei epidemii de osteoporoză, care se va
traduce printr-un număr considerabil de fracturi
osteoporotice ”
 APEL LA ACŢIUNE CONTRA OSTEOPOROZEI

Cuprinde 6 etape:
- etapa 1 – campania de sensibilizare a
persoanelor cu risc si a personalului medical
prin difuzarea de materiale si prin site –ul
IOF
- etapa 2 – strategiile prevenţiei şi modul de
viaţă: exercitiul fizic, alimentatie corecta,
abstinenta la fumat, exces de alcool -
cafea
- etapa 3 – directive pentru prevenirea
fracturilor legate de osteoporoză
directive naţionale
- etapa 4 – îngrijirea fracturilor, readaptarea şi
prevenirea căderilor prioritara identificarea
persoanelor cu risc si elaborarea registrului
national a fracturilor de sold

- etapa 5 – analiza economica

- etapa 6 – evaluarea activitatilor de planificare si

fondurile de sanatate
 TRATAMENTUL ANTI-SENESCENŢĂ
(ANTIAGING)
ANTI-OSTEOPOROZĂ
 estrogenii
 Androgenii
 GH
 DHEA (creşterea IGF1)
 Rolul alimentaţiei – suplimentarea în calciu + vit. D
 Analogii vit. D
 Calcitoninele
 SERMs
 hPTH
 BISFOSFONAŢII
Tratamentul medicamentos
complex în osteoporoză
 Afecţiune pluridisciplinară, beneficiind de:
* tratament profilactic;
* tratament curativ al maladiei instalate;
* măsuri terapeutice complexe consecutive
traumatismului.
 Pentru practician, ansamblul de măsuri se poate
sistematiza astfel:
* terapie medicamentoasă individualizată in
funcţie de: tipul afecţiunii de bază, etiologie şi
gravitatea osteoporozei, boli asociate, vârstă, sex
 * de principiu, schema de tratament este dată de
endocrinolog şi/nutriţionist;
* are drept obiectiv: asocierea unor droguri care
combinate îşi potenţiază reciproc acţiunea şi nu îşi
anulează unul altuia acţiunea benefică;
* medicaţia este în principiu aceeaşi pentru toate
tipurile de osteoporoză dar variabile sunt: dozele,
ordinea, durata şi combinaţiile lor;
* medicaţia trebuie judicios administrată fiind
extrem de costisitoare, la fel ca şi investigaţiile pentru
diagnostic;
* Tratamentul profilactic îmbunătăţeşte calitatea
osoasă şi cel curativ îmbunătăţeşte recuperarea masei
osoase pierdute
 Scheme şi algoritme de
tratament
Frost (1973)- “terapia coerentă” bazată pe ciclul
fiziologic al rezorbţiei şi reconstrucţiei osoase:
 la început agenţi care cresc titrul calciului
(parat hormon, fosfaţi, fluoruri);
 apoi agenţi antirezorbtivi (bisfosfonaţii, calcitonina)
Şuţeanu (1996) – terapie modernă, pe etape:
1. Studierea factorilor de risc
2. Profilaxia osteoporozei şi a complicaţiilor
3. Evaluarea gravităţii afecţiunii
4. Instituirea tratamentului complex al osteoporozei
 Traumatism Ph. Z. Wirganowicz (1996)
(Minim ?)
NU DA
EXISTENŢA SIGURĂ A
TRATAMENT
UNEI TUMORI OSOASE ?
SPECIFIC
DA NU
TRATAMENT MĂDUVA OSOASĂ
SPECIFIC ANORMALĂ ?
DA NU
PUNCŢIE MEDULARĂ ENDOCRINOPATIE

DA DA NU

TRATAMENT TRATAMENT OSTEOMALACIE ?

SPECIFIC SPECIFIC
NU
DA
FRACTURĂ
OSTEOPOROTICĂ
DOZAREA SERICĂ A: DA
CALCIULUI, FOSFAŢILOR, TRATAMENT SPECIFIC
SĂRURILOR, FOSFATAZEI ORTOPEDIC ŞI
ALCALINE, PTH, VITAMINA D MEDICAMENTOS COMPLEX
 Scheme de medicaţie
De principiu: -
Regim alimentar şi viaţă raţională asociate cu:
* aport de Ca (1000-1500 mg/zi);
* vitamina D (400-800 UI/zi);
* proteine cu greutate moleculară mică;
* săruri (fluoruri) (20-40 mg/zi);
* estrogeni, steroizi anabolizanţi, progesteron;
* bifosfonaţi – alendronat (Fosavance 5600 ui) -
70mg/săptămână cu 30 de minute înainte de mdejun
* calcitonina în administrare prelungită, mai
mult cu rol antalgic
Reginster (1993):
 Calciu şi vitamina D:
- sunt categoric în deficit;
- acţionează printr-un mecanism necunoscut şi
controversat în regenerarea masei osoase;
 Calcitonina:
- acţiune benefică, dar putin eficienta pe matricea
osoasă în osteoporoza postmenopauză;
- acţiune antalgică şi de scădere a riscului de
fracturi doar la nivel vertebral;
 Preparate de fluor: RANELATUL DE STRONTIU
- scad aria de rezorbţie a osteoclastelor;
- adjuvant în osteoporozele secundare
 Biofosfonatii

 FOSAVANCE 5600 UI: o tableta/sapt.

 ACTONEL: o tableta pe sapt.+ zilnic
1200mg. Ca si 600 ui Vitamina D
 BONVIVA: o tableta pe luna + zilnic
1200mg. Ca si 600 ui Vitamina D
 BONVIVA: o fiola/ 3 luni + zilnic 1200mg.
Ca si 600 ui Vitamina D
 TRATAMENTUL
DE SUBSTITUTIE HORMONALA (HRT)

 efecte asupra BMD si fracturilor

¨ efect antiresorbtiv:
o crestere initiala cu 3-5% a BMD
o stabilizare dupa 18 luni – 2 ani de tratament
o reducerea semnificativa a nr. fracturilor

 atentie:
¨ efectele se observa pe durata tratamentului
¨ dupa intreruperea HRT riscurile de fractura ajung la
nivelul femeilor netratate
¨ E NECESAR TRATAMENTUL INDELUNGAT („life-long”)
 SERM (SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR MODULATOR)
ligand de receptor estrogenic cu activitate agonista
tisulara specifica

 efecte:
 pozitive de agonist estrogenic la nivel
o osos
o sistem cardiovascular
 antagonist estrogenic la nivel
o uterin
o glanda mamara

 utilizari clinice:
 prevenirea si tratamentul osteoporozei de postmenopauza
(raloxifen)
 prevenirea si tratamentul cancerului mamar (tamoxifen)
 SERM (SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR
MODULATOR)
ligand de receptor estrogenic cu activitate agonista
tisulara specifica

efecte: pozitive de  prevenirea si

agonist estrogenic la tratamentul
nivel osteoporozei de
 o osos postmenopauza
 o sistem
(raloxifen)
cardiovascular  prevenirea si

 antagonist estrogenic
tratamentul
la nivel uterin, glanda cancerului mamar
mamara (tamoxifen)
 SERM ideal
¨ agonism estrogenic osos, lipidic, SNC
¨ antagonism estrogenic pe tesuturi
reproductive: uter, glanda mamara
 TAMOXIFEN –  RALOXIFEN –
generatia 1 generatia 2
(tripheniletilen)  estrogenic pe uter si
 tratamentul cancerului glanda mamara
mamar  ¨ agonist pe os
 - efecte benefice (de tip  Nu induce hiperplazie
estrogenic) pe os si LDL endometriala; produce
 ¨efecte- : - stimulare regresia hipertrofiei
endometriala (risc crescut uterine induse de
de polipi si cancer) estrogeni
 SERM ideal

 OXIFEN – generatia 3
 incearca sa pastreze efectele pozitive ale 1
si 2 si sa adauge noi efecte
 Inca in studiu
 VITAMINA D SI CALCIUL

¨ vitamina D – 800 UI/zi

¨ calciu – 1200 mg/zi
¨ metaboliti si analogi de vitamine D
o calcitriol – 1,25 (OH)2D3
o  calcidol - 1 OHD
doze 0,5-1 g/zi

CALCITONINA

§ PARHON, DEREVICI – 1929

§ COPP – 1964

¨ actiune: inhiba actiunea osteoclastelor (rezorbtia)

¨ administrare – parenterala
- intranazala
¨ previne pierderea osoasa vertebrala la femeile in postmenopauza
 VITAMINA D SI CALCIUL CALCITONINA

 vitamina D – 800 UI/zi  actiune: inhiba actiunea

 calciu – 1200 mg/zi osteoclastelor (rezorbtia)
 administrare – parenterala

 metaboliti si analogi de - intranazala

vitamine D  previne pierderea osoasa
calcitriol – 1,25 (OH)2D3 vertebrala la femeile in
 calcidol - 1 OHD postmenopauza
 MIACALCIC
 doze 0,5-1 g/zi
 Bisfosfonaţii:
- inhibă rezorbţia osoasă,
- echilibrează relaţia dinamică între osteoclaste şi
matricea osoasă:
- se leagă de cristalele de fosfat de calciu printr-o
legătură moleculară PCP ceea ce conferă acestor
cristale o “indestructibilitate” care le “îngroapă” pur
şi simplu în ţesutul osos.
- diferite generaţii: - etidronat,
- alendronat sodic (Fosavance 5600 ui) de 100-1000
ori mai puternic
Matricea osoasă normală şi în osteoporoză
Suprafaţa osului - inainte de tratament cu
Fosamax
Celule care acoperă suprafaţa osului
Sistemul trabecular
Osteoclast la suprafaţa osului
Adeziunea osteoclast-ului la suprafaţa osului
Osteoclast ataşat la suprafaţa osului
Aderenţa osteoclastului
Formarea lacunei
Detaşarea
 FOSAMAX
construieşte os de calitate normală

 reduce resorbţia osoasă;

 reduce numărul situsurilor de resorbţie;
 reduce substantial porozitatea corticalei osoase cu
50%;
 doza cumulată dupa 10 ani de utilizare este de 70
mg, dispersată într-o masa de 2 kg de matrice
(hidroxiapatita calcică);
 este activ la suprafaţa osului;
 retenţie îndelungată în os;
 ameliorează cristalinitatea probabil datorită
mineralizarii complete;
 reduce turnover-ul osos crescut la valori normale
(în post-menopauză este crescut cu pâna la 150%);
 menţinerea îndelungată a supresiei turn-over-ului
osos este necesara pentru arhitectura normala;
 refacerea structurii normale a osului este confirmată
de studii histologice (biopsie osoasă);
 Mecanism de actiune Fosavance
Osteoclast detaşat de suprafaţa osului de
alendronat
Osteoclast blocat de alendronat
Osteoclast inactivat de alendronat
Suprafaţă osoasă normală după FOSAVANCE
 Creştere mai mare de DMO,
Efect antifractură mai mare

60 1.6

Risc Relativ fracturi vertebrale

A - Alendronat
Reducere Risc Relativ (%)

40 C - Calcitonina 1.4
H - Hormoni estrogeni
20 1.2
R R - Raloxifen
0 1.0
22% C C
-20 0.8
A
A 54%
C R H 0.6
-40
R A A A A
-60 0.4

-80 C 0.2

-100 0.0
-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Modificare % a DMO la nivel vertebral (vs Placebo)

RD Wasnich, PD Miller. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:231-6

În concluzie se poate afirma că:

 Valoarea DMO în asigurarea rezistenţei osoase este

esenţială pe un os de calitate normala;

 Bifosfonaţii, respectiv alendronatul (FOSAVANCE)

contribuie esenţial la reconstrucţia unui os de calitate
normală, având o eficienţă mare pe termen lung si
asigurand o protectie impotriva fracturilor la toate
situsurile de risc;
Tratament ortopedico-chirurgical
- pacienţi în consultaţie cu fracturi şi diformităţi
osoase pe fond de osteoporoză, diagnosticată sau nu
anterior;
- caracteristicile fracturilor:
* specifice vârstei a treia;
* după traumatisme minore casnice sau mişcări
musculare brusce, de redresare
* datorate scăderii rezistenţii osoase şi a unor
tare organice caracteristice vârstei
 Principalele localizări ale
fracturilor la osteoporotici
INCIDENŢA FRACTURILOR
1.8
1.6 400
1.4
1.2 Densitate
minerală 300
1.0
Densitate Fracturi/
0.8 +2SD 200
minerală Pragul 10.000
osoasă 0.6 fracturar
pacienţi/an
(g/cm2) 0.4 Medie 100
0.2
-2SD 0
0
Fracturi

10 20 30 40 50 60 70 80 90
Vârsta (ani) (Birdwood, George, 1996)
 Fracturi col femural: 70% din fracturi la persoanele
>70 ani;
 UK - 20% din paturile de traumatologie ocupate
anual de acest tip de fracturi;
 1-1,5% din bugetul sănătăţii al SUA şi UE alocat
pentru tratamentul fracturilor la persoanele cu
osteoporoză;
 0,8% din acest buget pentru tratamentul fracturilor de
col femural.
Riscul de fractură

O persoană de sex feminin de 50 ani are:

 16% probabilitate de fractură de şold

 32% probabilitate de fractură vertebrală
 15% probabilitate de fractură de antebraţ
> 50% probabilitate pentru orice tip de fractură
osteoporotică
 TRATAMENTUL
FRACTURILOR DE COL FEMURAL

 = costul  1 miliard dolari pe an in SUA,

 200 milioane lire pe an in MAREA BRITANIE
 0,5 MILIARDE EURO in FRANTA

TRATAMENTUL.
FRACTURILOR VERTEBRALE:
estimare mai dificila a costului
(1/4 din costul fracturilor de col).
  Incidenta fracturilor de col femural la
femeie creste exponential dupa varsta de 50 de
ani, se dubleaza apoi la fiecare 10 ani si
afecteaza cca 25% dintre femei (!) la 80 de ani

 SUA = 113.000 fracturi de col femural pe an la

femeile peste 50 ani (incidenta 0,5/1000/an!)

 MAREA BRITANIE = 0,42/1000/an

 Principalele indicaţii de tratament
1. Osteosinteza cu şuruburi (Garden I, II)
2. endoprotezarea articulară, parţială sau totală (Garden
III, IV)
* SUA - 7% din pacienţi > 70 ani au o proteză de
şold;
* 80% dezvoltă postoperator osteoporoză
locoregională sau generalizată;
3. Osteosinteza cu cui placă DHS, Gamma, lamă-placă
monobloc, tije Ender, etc. (fracturile regiunii
trohanteriene)
 Pseudartroză col
femural după
osteosinteză cu două
şuruburi, eşuată

H.Z. ♀ 77 ani,
aspect preoperator
aspect postoperator
 Fractură col femural osteosinteză cu două
şuruburi în triangulaţie - pseudartroză col
femural după osteosinteză eşuată –
rezolvare cu proteză bipolară

P.A. ♀ 53 ani,
aspect preoperator f + p
3 luni postop.
P.L ♂ 69 ani
aspect postoperator
aspect preoperator

Fractură de col femural – proteză

intermediară bipolară
 Fractură col femural,
coxartroză secundară –
proteză totală
cimentată

C.M. ♀ 64 ani, aspect

preoperator
aspect postoperator
 2. Fracturile vertebrale
 fracturi-tasare recente;
 dezechilibre mecanice ale coloanei vertebrale (cifoza,
contractura musculaturii paravertebrale, spondil
artroza);
 durei de spate acute sau cronice care pot ascunde
procese neoplazice, zona zoster, anevrism aortic;
Managementul durerii acute:
- Repaus şi imobilizare la nivelul sediului fracturii plus
medicaţie analgezică
- Reeducare progresivă a poziţiei şezânde la marginea
patului, verticalizarea şi reluarea mersului sub
supravegherea kinetoterapeutului;
Managementul dureri cronice:
- program de tonifiere musculară paravertebrală
abdominală şi fesieră;
- terapii de îmbunătăţire a echilibrului, flexibilităţii şi
corecţiei posturale;
- diminuarea stresurilor asupra coloanei prin
mecanisme proprii ale organismului.
- în cazuri severe: stabilizare prin orteze
Ortezele
- Suport mecanic adecvat pentru coloană;
- Sunt funcţie de: gradul durerii, tipul acesteia şi
importanţa handicapului;
- Utilizarea lor în tratarea fracturilor vertebrale
recente diminuează durerile şi imobilizează
coloana, oferind linişte mecanică pentru
consolidare;
- Folosirea lor pe termen lung la osteoporotici
poate suplini activitatea scăzută a musculaturii
paravertebrale, diminuează durerile cronice şi
previn apariţia fracturilor ulterioare
Dispozitive de ortezare pentru fracturi vertebrale la
osteoporotici
- Ortezele rigide se folosesc în fracturile recente
toraco-lombare;
- Ortezele mai puţin rigide se folosesc în fracturile
stabile şi sindroamele dureroase acute şi cronice
persistente;
1. Suportul postural (cifoorteza de încărcare)
- dispozitiv simplu şi ieftin îmbunătăţind postura şi
diminuând durerile;
2.Ortezele lombo-sacrate (LSO) şi toraco-lombo-sacrate
(TLSO) dispozitiv spinal lung cu fixare virtuală de la
pelvis-umeri
Orteză cervicotoracică
Indicaţii:
- ţinută vicioasă şi atonie
musculară datorate
osteoporozei

Orteză toracică
Indicaţii:
- susţinerea coloanei
osteoporotice
- fracturi costale
- postoperator sau reabilitarea
respiratorie
 Orteză toracolombosacrată
Corset Boston
Indicaţii:
- scolioze lombare
- afecţiuni cronice sau acute
(accidente, etc.), ale coloanei
lombare pe fond de osteoporoză
care necesită imobilizare

Orteză toracolombosacrată
Corset Cheneau
Indicaţii:
- toate cazurile de scolioze pe fond
de osteoporoză
- afecţiuni cronice ale coloanei care
necesită immobilizare
 Orteză
lombosacrală
Indicaţii:
- dureri lombare
cronice
- diferite afecţiuni ale zonei lombare şi sacrale pe
osteoporoză, discopatii lombare

Orteză toracolombosacrată
Corset Hessing
Indicaţii:
- cifoza toracală din osteoporoză,
- dureri cronice dorsale şi lombare
 3. Fracturile epifizei distale a radiusului –
- frecvente la vârstnici, îndeosebi femei după
menopauză, la traumatisme relativ minore (accident
casnic, cădere pe mână)
Tratament
a) Ortopedic
- imobilizare gipsată, în fracturile fără deplasare
sau cu deplasare după reducere;
- inconvenient: deplasare sub gips, sechele
postimobilizare: algoneurodistrofia pumnului, redoare
pumn, ambele persistente;
Fractură epifiză distală radius
cu deplasare – osteoporoză
algică difuză a pumnului după
reducerea fracturi şi
imobilizare gipsată
 OSTEOMALACIA

 Orice perturbare care intereseaza

metabolismul vitaminei D, al calciului si a
fosforului, la care se adauga o
hiperparatiroidie reactionala, poate sa
determine osteomalacia.
 Numim osteomalacie , osteoporoza
determinata prin manevra DXA cu
 T mai mic de -3,5
 FORME CLINICE

 OSTEOMALACIA DE ELIMINARE
 OSTEOMALACIA DE APORT
- Cea mai frecventa forma, ce apare in special la femei de
peste 40 de ani, care sau expus la restrictii alimentare
- Lipsa expunerii la soare
- Sarcina si alapare
- Tulburari digestive (gastrectomizati) ,din ileita
terminala,maladia Crohn, ciroza hepatica, etc.
 OSTEOMALACIA DE APORT
- SINDROMUL CLINIC:
- -bolnavi palizi astenici care scad in greutate
- Dureri osoase care apar insidios la coloana
vertebrala si centura pelvina
 Mersul este greoi, exacerbaza durerile
 Fracturi spontane ce apar la simple miscari de
torsiune
 Deformari ale scheletului: cifoscolioza
dorsolombara, torace deformat in clopot, scurtarea
trunchiului, coxa vara
 OSTEOMALACIA DE APORT
EXAMEN RADIOLOGIC
-oasele apar sterse, flou, corticala prost conturata, uneori
geode
-semn patognomonic: fisurile LOOSER – MILKMANN:
False fracturi care se prezinta ca o banda clara, in corticala,
perpendiculara pe axa mecanica a osului, banda limitata de
o zona de condensare.
Se gasesc de obicei bilateral, peramurile ischio-ilio pubiene,
pe marginea interna a colului femural, pe coaste.
DXA cu T sub -3,5 pune diagnosticul de osteomalacie
SINDROM BIOLOGIC

 Hipocalcemie si hipofosfatemie
 Hipocalciurie
 Fosfataza alcalina crescuta
 Hidroxiprolinurie crescuta: arata
hiperparatiroidia secundara
 Test: aviditatea scheletului pentru calciu
este demonstrata de absenta cresterii
calciuriei, la proba dinamica de incarcare cu
calciu si vitamina D (testul Lichtwitz)
 TRATAMENT
 CALCIU 1200 -1500 mg/zi +
 VITAMINA D 600-800 ui/zi +
 BONVINA 1 tb/luna
Sau
FOSAVANCE 5600 UI 1 tb/sapt. +
ALFA D3 1tb de 0,5ug/zi
Sau PARATHORMON 1 fiola pe luna
TRATAMENTUL SE FACE PE 3- 5 ANI
sau pana la cresterea T-ului la -1/ -2. +
Corectarea bolii care a dus la aparitia osteomalaciei