Deliriumul, Demena,

Tulburrile Amnestice si
Alte Tulburri Cognitive
Aceasta seciune include deliriumul, demena, tulburrile
amnestice i tulburrile cognitive fr alt specifica ie. Perturbarea
predominant este un deficit semnificativ clinic in cunoatere care reprezint o
modificare semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. Pentru fiecare
tulburare din aceast seciune, etiologia o constituie, fie o condiie medical
general (dei condiia medical general specific poate s nu fie
identificabil), fie o substan (adic, un drog de abuz, un medicament sau un
toxic) ori o combinaie a acestor factori.
in DSM-III-R, aceste tulburri erau plasate intr -o seciune intitulat Sindrome
si tulburri mentale organice". Termenul de tulburare mental organic nu mai
este utilizat in DSM-IV, deoarece el implic in mod incorect faptul c tulburrile
mentale nonorganice" nu au o baz biologic, in DSM -FV, tulburrile
denumite anterior tulburri mentale organice" au fost grupate in trei seciuni:
1) Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive;
2) Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale; i
3) Tulburrile in legtur cu o substan.

Deliriumul este caracterizat printr -o perturbare a contientei i o modificare in
cunoatere care se dezvolt in cursul unei scurte perioade de timp. Tulburrile
incluse in seciunea Deliriumul" sunt menionate in conformitate cu etiologia
presupus: delirium datorat unei condiii medicale generale, delirium indus de o
substan (adic, datorat unui drog de abuz, unui medicament ori expunerii la un
toxic), delirium datorat unor etiologii multiple, ori delirium fr alt specificaie
(dac etiologia este neprecizat).

Demena este caracterizat prin deficite cognitive multiple care includ
deteriorarea memoriei. Demenele sunt, de asemenea, menionate in
conformitate cu etiologia presupus: demen de tip Alzheimer, demen
vascular, demen datorat altor condiii medicale generale (de ex., maladia
produs de virusul imunodeficienei umane [HIV], traumatismul cranian,
maladia Parkinson, maladia Huntington), demen persistent indus de o
substan (adic, datorat unui drog de abuz, unui medicament sau exp unerii la
un toxic), demen datorat unor etiologii multiple ori demena fr alt
specificaie (dac etiologia este neprecizat).

Tulburarea amnestic este caracterizat prin deteriorarea memoriei in absena
altor deteriorri cognitive semnificative. Tulb urrile din seciunea Tulburrile
amnestice" sunt, de asemenea, menionate in conformitate cu etiologia
presupus: tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale,
tulburare amnestic persistent indus de o substan ori tulburare amnestic
fr alt specificaie.

Tulburarea cognitiv fr alt specificaie este rezervat tablourilor clinice
care sunt caracterizate printr -o disfuncie cognitiv presupus a fi datorat, fie
unei condiii medicale generale, fie uzului unei substane, si care nu satisfac
criteriile pentru nici una dintre tulburrile menionate in alt parte in aceast
seciune
Este prevzut un text introductiv care discut elementelor generale ale fiecrui
grup de tulburri, cu excepia etiologici Acesta este urmat de textul si criteriile
pentru fiecare tulburare cu etiologic specific.

Delirium

Tulburrile din seciunea Deliriumul" au in comun prezentarea de simptome ale
unei perturbri a contientei si cu noatem, dar se difereniaz pe baza etiologiei
delirium datorat unei condiii medicale generale, delirium indus de o substan
(inclusiv efectele secundare ale unui medicament) si delirium datorat unor
etiologii multiple Pe lang acestea, in aceast seci une mai este inclus
deliriumul fr alt specificaie, pentru tablourile clinice in care clinicianul este
incapabil s precizeze o etiologie specific pentru delirium.

Elemente de diagnostic

Elementul esenial al deliriumului il constituie o perturbare a co ntientei care
este acompaniat de o modificare in cunoatere care nu poate fi explicat mai
bine de o dement preexistent ori in curs de dezvoltare Perturbarea se dezvolt
in decursul unei scurte perioade de timp, de regul in cateva ore sau zile, si tin
de s fluctueze in cursul zilei Din istoric, examenul somatic on testele de
laborator rezult c deliriumul este consecina fiziologic direct a unei condiii
medicale generale, a unei intoxicaii sau abstinente de o substan, a uzului unui
medicament ori a expunem la un toxic sau a unei combinaii a acestor factori
Perturbarea contientei se manifest pnntr -o claritate redus a contientei
ambiantei Capacitatea de a focaliza, susine ori deplasa atenia este deteriorat
(criteriul A) intrebrile trebuie repetate, deoarece atenia individului este eratic
ori individul persevereaz in rspunsul dat la intrebarea anterioar, in loc s si
deplaseze in mod adecvat atenia Persoana este uor de distras de stimuli
irelevanti Dm cauza acestor probleme poate fi d ificil (sau imposibil) ca
persoana s poat fi angajat intr-o conversaie
Exist o modificare acompamant in cunoatere (care poate include
deteriorarea memoriei, dezorientarea on perturbarea limbajului) ori dezvoltarea
unei perturbri de percepie (cnten ul B) Deteriorarea memoriei este evident cel
mai frecvent in memoria recent si poate fi testat cerand persoanei s retin
denumirea unor obiecte fr legtur intre ele ori o propoziiune scurt, si apoi
s le repete dup cateva minute de distragere a a teniei Dezorientarea se
manifest de regul prin dezorientarea in timp a individului (de ex , crede c
este diminea, la miezul noptn) ori prin dezorientarea in loc (spaiu) (de ex ,
subiectul crede c se afl acas, mai curand decat in spital) in deliri umul uor,
dezorientarea in timp poate fi primul simptom care apare Dezorientarea la
propria persoan este mai puin frecvent Perturbarea vorbim sau a limbajului se
poate prezenta ca dizartrie (adic, deteriorarea capacitii de articulare a
cuvintelor), disnomie (adic, deteriorarea capacitii de a denumi obiectele),
disgrafie (adic, deteriorarea capacitii de a scrie) sau chiar afazie in unele
cazuri, vorbirea este divagant si irelevant, in altele, accelerat si incoerent, cu
treceri imprevizibile de la un subiect la altul. Pentru clinician, poate fi dificil s
aprecieze modificrile in activitatea cognitiv, deoarece individul poate fi
inatent i incoerent, in aceste circumstane, este util_ s se revad cu atenie
istoricul indiv idului i s se obin informaii de la ali informatori, in special de
la membri familiei.
Perturbrile perceptive pot include interpretri eronate, iluzii sau halucinaii.
De exemplu, btutul in u poate fi luat in mod eronat drept un foc de arm
(interpretare eronat); pliurile pturii de pe pat pot pare a fi obiecte animate
(iluzie); ori persoana poate vedea" un grup de oameni plutind deasupra parului,
cand in realitate nu exist nici unul (halucinaie). Dei percepiile senzoriale
eronate sunt cel mai frecvent vizuale, ele pot surveni la fel de bine si in alte
modaliti senzoriale, de exemplu, auditiv, tactil, gustativ si olfactiv..
Percepiile eronate merg de la simple i uniforme la extrem de complexe.
Individul poate avea convingerea delirant a realitii halucinaiilor si prezint
rspunsuri emoionale i comportamentale in concordan cu coninutul
acestora.
Perturbarea se dezvolt in decursul unei scurte perioade de timp si tinde s
fluctueze in cursul zilei (criteriul C). De ex., dimineaa , in timpul vizitelor,
persoana poate fi coerent i cooperant, iar noaptea poate insista s -si smulg
perfuzorul si s mearg acas la prini, care au decedat cu ani in urm.

Elemente si tulburari asociate

Deliriumul este asociat adesea cu o perturbare a ciclului somn-vigilitate.
Aceast perturbare poate include somnolent diurn sau agitaie nocturn si
dificultate in a adormi, ori somnolen excesiv in cursul zilei sau vigilitate in
cursul nopii, in unele cazuri, poate surveni inversarea complet a c iclului
somnvigilitate, noapte-zi. Deliriumul este acompaniat frecvent de un
comportament psihomotor perturbat. Muli indivizi cu delirium sunt nelinitii
sau hiperactivi.
Manifestrile de activitate psihomotorie crescut pot include pipirea i picarea
lenjeriei de pat, incercarea de a se da jos din pat, cand aceasta este inc periculos
sau prematur, i micri brute. Pe de alt parte, individul poate prezenta o
activitate psihomotorie redus, cu lentoare i letargie, care se apropie de stupor.
Activitatea psihomotorie poate trece de la o extrem la alta in cursul unei zile. In
timp ce este hiperactiv individul poate prezenta halucinaii, idei delirante i
agitaie, pe cand in strile de hipoactivitate este puin probabil c va prezenta aa
ceva. Nivele comparabile de deteriorare cognitiv au fost observate atat in strile
de hiperactivitate, cat i in cele de hipoactivitate.
Individul poate prezenta perturbri emoionale, ca de ex., anxietate, fric,
depresie, iritabilitate, furie, euforie i apatie. Po t exista treceri rapide i
imprevizibile de la o stare emoional la alta, dei unii indivizi cu delirium au un
tonus emoional constant. Frica insoete adesea halucinaiile amenintoare sau
ideile delirante tranzitorii. Dac frica este intens, persoana poate ataca pe cei
care sunt fals percepui ca amenintori. Se pot produce vtmri prin cderea
din pat ori prin incercarea de a scpa, in timp ce este ataat la perfuzoare, tuburi
respiratorii, catetere urinare ori alt echipament medical. Starea emoio nal
perturbat se poate evidenia, de asemenea, prin strigte, vaiete, injurturi,
murmure, gemete ori alte sunete. Aceste comportamente sunt prezente mai
frecvent noaptea si in condiiile in care lipsesc stimularea i reperele (semnalele)
ambientale. Deteriorarea judecii poate interfera cu tratamentul medical
specific, in funcie de etiologie, deliriumul poate fi asociat cu un numr de
anomalii neurologice nespecifice, cum ar fi tremorul, mioclonusul, asterixisul si
modificrile de reflexe si tonus muscular.
Pe lang datele de laborator care sunt caracteristice condiiilor medicale (ori
strilor de intoxicaie sau de abstinen) etiologice sau asociate, EEG este de
regul anormal, prezent and o activitate generalizat lent. Activitatea rapid
este constatat ocazional, de exemplu, in unele cazuri de delirium prin
abstinen alcoolic.

Elemente specifice culturii, etaii si sexului

Fondul cultural si educaional trebuie luate in considerai e in evaluarea
capacitii mentale a unui individ. Indivizii din anumite medii pot s nu fie
familiarizai cu informaia utilizat in anumite teste de cunotine generale (de
ex., numele preedinilor, cunotine geografice), de memorie (de ex., data nate
rii in culturile care nu celebreaz curent data naterii), de orientare (de ex.,
simul plasrii i localizrii poate fi conceput diferit in unele culturi).
Copiii pot fi mai susceptibili la delirium decat adulii (alii decat btranii), in
special cand acesta este in legtur cu o maladie febril i cu anumite
medicamente (de ex., anticolinergicele). Aceasta se datoreaz, poate, dezvoltrii
imature a creierului i diferenelor fiziologice. La copii, deliriumul poate fi luat,
in mod eronat, drept comportame nt necooperant, iar obinerea semnelor
cognitive distinctive poate fi dificil. Dac persoanele familiare nu pot calma
copilul, acest fapt poate fi sugestiv de delirium. Btranii sunt, de asemenea,
extrem de susceptibili la delirium in comparaie cu aduli i mai tineri, poate din
cauza diferenelor fiziologice. Avansarea in etate la aduli este asociat cu rate
inalte de delirium, chiar dup combaterea factorilor de risc. Sexul masculin pare
a fi un factor de risc independent pentru delirium la indivizii mai in etate.

Prevalenta

Prevalenta punctual a deliriumului in populaia general este de 0,4% la adulii
in etate de 18 ani si mai mari i de 1,1% la cei in etate de 55 ani si mai mult.
Prevalenta punctual a deliriumului la pacienii spitalizai in seciil e de interne
variaz intre 10% i 30%. La btranii spitalizai este raportat c 10% -15%
prezint delirium la internare, iar 10%-40% pot fi diagnosticai cu delirium in
timpul spitalizrii. Pan la 60% dintre rezidenii cminelor in etate de 75 ani sau
mai mult se pot afla in delirium in orice moment. Nu mai puin de 25% dintre
pacienii spitalizai pentru cancer i 30%-40% dintre pacienii spitalizai pentru
SIDA prezint delirium in cursul spitalizrii. Pan la 80% dintre cei cu stri
terminale prezint delirium in aproape de moarte. Rata deliriumului la aceti
indivizi depinde in mare msur de natura condiiei lor medicale generale
(asociate) i a procedeelor chirurgicale asociate.

Evoluie

Simptomele deliriumului se dezvolt de regul in decurs de cateva ore pan la
cateva zile, dei in unele cazuri (de ex., dup un traumatism cranian) poate
incepe brusc. De regul simptomele prodromale, cum ar fi nelinitea, anxietatea,
iritabilitatea, dezorientarea, distractibilitatea sau perturbarea somnului,
progreseaz spre deliriumul deplin constituit in decursul unei perioade de l pan
la 3 zile.
Deliriumul se poate rezolva in decurs de cateva ore pan la cateva zile, sau
simptomele pot persista timp de sptmani sau luni, in special la indivizi i in
etate cu o demen coexistent. Dac factorul etiologic subiacent este corectat
prompt sau este autolimitat, este posibil ca recuperarea s fie complet si mai
rapid. Indivizii cu o funcionare somatic si cognitiv premorbid mai bun se
recupereaz mai bine din delirium. Cei cu episoade anterioare de delirium pot
prezenta un risc crescut de simptome recurente. in timp ce majoritatea
indivizilor se recupereaz complet, la unii deliriumul poate progresa in stupor,
com, convulsii sau moarte, in specia l dac nu este tratat cauza subiacent.
Recuperarea complet este puin probabil la btrani, cu procente estimate de
recuperare complet la externare variind de la 4% la 40%.
Multe simptome nu se rezolv in decurs de 3 -6 luni de la externare. Deficitele
cognitive persistente sunt, de asemenea, prezente la indivizii mai in etate care se
recupereaz din delirium, ins astfel de deficite se pot datora unei demene
prexistente care nu a fost apreciat coerect. Faptul de a fi internat in spital de
acas (ca opus internrii dintr-o unitate instituional) este corelat cu o rat mai
mare de ameliorare a strii mentale.
Deliriumul la pacienii medicali este asociat cu o morbiditate semnificativ.
Pacienii medicali cu delirium, in special btranii, au un risc semn ificativ
crescut de complicaii medicale, cum ar fi pneumonia i ulcerele de decubit, care
duc la internri de lung durat in spital. Deliriumul este asociat, de asemenea,
cu un declin funcional si risc de plasament instituional crescut. Pacienii spita
lizai cu delirium, in etate de 65 ani sau mai mult, prezint un risc de plasament
in cmine spital i un declin funcional de trei ori mai mare decat pacienii
spitalizai fr delirium, atat la externare, cat si la trei luni dup aceea. La
pacienii post operatori, deliriumul este un indiciu de recuperare limitat i de
deznodmant nefavorabil pe termen lung i este asociat adesea cu un risc crescut
de complicaii postoperatorii, cu perioade de recuperare postoperatorie mai
lungi, cu internri de durat in spital si cu o invaliditate pe termen lung crescut.
Deliriumul la pacienii medicali este asociat cu o mortalitate crescut. Indivizii
in etate, care prezint delirium in cursul unei spitalizri au o ans de 20% -75%
de a deceda in cursul acelei spitaliz ri. Pacienii care prezint delirium in cursul
unei spitalizri au, de asemenea, un procent de deces foarte crescut in
urmtoarele luni dup externare. Pan la 15% dintre pacienii in etate cu
delirium decedeaz in decurs de o lun, iar pan la 25% in dec urs de ase luni
de la externare. Ali factori de risc, cum ar fi tipul de maladie, severitatea
acesteia, deteriorarea cognitiv preexistent i etatea, contribuie semnificativ la
aceast asociere. Pacienii cu neoplasme maligne i cu delirium prezint o r at
extrem de inalt de mortalitate, atat in spital, cat i dup externare, in comparaie
cu pacienii cu neoplasme maligne, dar fr delirium.

Diagnostic diferenial

Cea mai comun problem de diagnostic diferenial o constituie stabilirea
faptului dac persoana respectiv are o demen mai curand decat un delirium,
are numai delirium ori are un delirium suprapus peste o demen preexistent.
Deteriorarea memoriei este comun, atat in delirium, cat si in demen, dar
persoana numai cu demen este alert i nu are perturbarea de contient, care
este caracteristic deliriumului. Debutul temporal si evoluia deteriorrilor
cognitive sunt utile in efectuarea unei distincii intre delirium si de men, in
delirium, debutul simptomelor este mult mai rapid (de regul, cateva ore sau
zile), pe cand in demen debutul este de regul mai gradual sau insidios.
Severitarea simptomelor in delirium fluctueaz in decurs de 24 ore, pe cand in
demen, de regul, nu. Cand sunt prezente simptomele unui delirium,
informaiile obinute de la membrii familiei, de la alte persoane care se ocup de
pacient ori din documentele medicale pot fi utile in a stabili dac simptomele
unei demene erau preexistente. Codificarea unui delirium suprapus peste
diferite tipuri de demene este discutat la Procedeele de inregistrare" pentru
fiecare tip de delirium.
Etiologia presupus determin diagnosticarea unui anumit tip de delirium (textul
si criteriile pentru diagnosticul fi ecrui tip de delirium sunt prevzute separat, in
finalul acestei seciuni). Dac se consider c deliriumul este consecina
efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, atunci este pus
diagnosticul de delirium datorat unei condiii medicale generale. Dac
deliriumul rezult din efectele fiziologice directe ale unui drog de abuz, atunci
este pus diagnosticul de delirium prin intoxicaie cu o substan ori de delirium
prin abstinen de o substan, in funcie de faptul dac deliriumul survine in
asociere cu intoxicaia cu o substan, ori cu abstinena de o substan. Dac
deliriumul rezult din uzul unui medicament sau expunerea la un toxic, arunci
este pus diagnosticul de delirium indus de o substan. Nu este rar faptul ca
deliriumul s se datoreze, atat unei condiii medicale generale, cat i uzului unei
substane (inclusiv al unui medicament). Aceasta se poate vedea, de exemplu, la
un individ in etate, cu o condiie medical sever, care este tratat cu multe
medicamente. Cand exist mai mult decat o singur etiologic (de ex., atat o
substan, cat i o condiie medical general) este diagnosticat deliriumul
datorat unor etiologii multiple. Dac nu este posibil s se stabileasc o etiologic
specific (adic, indus de o substan sau datorat unei condiii medicale
generale) este diagnosticat deliriumul fr alt specificaie.
Diagnosticul de delirium prin intoxicaie cu o substan ori de delirium prin
abstinen de o substan este pus in locul celui de intoxicaie cu o substan ori
a celui de abstinen de o substan, numai dac simptomele deliriumului sunt in
exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie ori de
abstinen si sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
Chiar la indivizii cu semne evidente de intoxicaie sau de abstinen, nu trebuie
trecute cu vederea alte cauze posibile de delirium (adic, delirium datorat unei
condiii medicale generale). De exemplu, un traumatism cranian, care survine ca
rezultat al cderilor sau al btilor din cursul intoxicaiei, poate fi responsabil de
delirium.
Deliriumul care este caracterizat prin halucinaii vii, idei delirante, perturbri de
limbaj si agitaie, trebuie s fie distins de tulburarea psihotic scurt, de
schizofrenie, de tulbur area schizofreniform si de alte tulburri psihotice, ca si
de tulburrile afective cu elemente psihotice. in delirium, simptomele psihotice
sunt fragmentare i nesistematizate. Deliriumul, care este caracterizat prin
modificri de dispoziie si anxietate trebuie, de asemenea, distins de tulburrile
afective si de tulburrile anxioase, in fine, deliriumul asociat cu fric, anxietate
i simptome disociative, cum ar fi depersonalizarea, trebuie s fie distinse de
stresul acut, care este precipitat de expunere a la un eveniment traumatic sever.
Simptomele psihotice, afective, anxioase i disociative asociate cu deliriumul de
regul sunt fluctuante, survin in contextul unei capaciti reduse de a menine i
comuta in mod corespunztor atenia i de regul sunt as ociate cu anomalii
EEG.
Adesea exist o deteriorare memoriei i dezorientare in delirium, dar de regul
nu si in aceste alte tulburri, in fine, in delinum, in general persoana prezint
proba unei condiii medicale generale, a unei intoxicaii sau abstinene de o
substan sau a uzului unui medicament.
Deliriumul trebuie distins de simulare si de tulburarea factice. Aceast
distincie se face pe baza tabloului clinic, atipic adesea in simulare si in
tulburarea factice, si pe absena unei condiii medicale generale ori a unei
substane care s fie etiologic in legtur cu tulburarea cognitiv evident.
Indivizii pot prezenta unele, dar nu toate simptomele deliriumului. Tablourile
clinice subsindromale trebuie evaluate cu atenie, pentru c acestea pot fi
mesageri ai unui autentic delirium ori pot semnala o condiie medical general
subiacent nediagnosticat inc. Astfel de tablouri clinice trebuie s fie
codificate ca tulburare cognitiv fr alt specificaie.

Deliriumul datorat
unei Conditii Medicale Generale

Diagnostic i elemente asociate

Elementele descriptive ale deliriumului datorat unei condiii medicale generale
(criteriile A-C) sunt discutate la pag. 136 -137. in plus, pentru a dia gnostica
deliriumul datorat unei condiii medicale generale, din istoric, examenul somatic
sau datele de laborator, trebuie s fie evident faptul c perturbarea cognitiv este
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul D).
in precizarea faptului c deliriumul este datorat unei condiii medicale generale,
clinicianul trebuie s stabileasc mai intai prezena unei condiii medicale
generale.
Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c deliriumul este etiologic in
legtu r cu condiia medical general. Este necesar o evaluare atent si
cuprinztoare a numeroi factori pentru a face aceast judecat. Dei nu exist
criterii infailibile, cateva considerente ofer un oarecare ghidaj in acest domeniu.
Un prim considerent il constituie prezenta unei asocieri temporale intre debutul,
exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale si cea a deliriumului.
Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct intre
condiia medical general in chestiune i dezvoltarea unui delirium, pot oferi un
context util in evaluarea unui caz particular, in plus, clinicianul trebuie, de
asemenea, s judece faptul dac perturbarea nu este explicat mai bine de un
delirium indus de o substan ori de o tulburare mental primar (de ex., un
episod maniacal). Aceast precizare este explicat mai in detaliu in seciunea
Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181).
Deliriumul poate fi asociat cu multe si diferite condiii medicale generale, fie
care avand date de examinare somatic si de laborator caracteristice, in maladiile
de sistem, nu sunt de regul constatate semne neurologice de focar. Pot fi
prezente diverse forme de tremor. Asterixisul, o micare de falfaire a mainilor
hiperextinse, a fost descris iniial in encefalopatia hepatic, dar poate fi intalnit
in asociere i cu alte cauze de delirium. Semnele de hiperactivitate vegetativ
(de ex., tahicardie, transpiraii, facies congestiv, pupile dilatate i presiune
sanguin crescut) survin frecvent. Pe lang datele de laborator, care sunt
caracteristice condiiei medicale generale etiologice (ori strilor de intoxicaie
sau de abstinen), EEG este in general anormal, prezentand, fie o activitate
generalizat lent, fie una rapid.

Condiii medicale generale asociate

Condiiile medicale generale asociate cu deliriumul i nclud tulburrile
sistemului nervos central (de ex., traumatismul cranian, strile ictale si
postictale, maladiile vasculare, cum ar fi atacurile ischemice tranzitorii si
encefalopatia hipertensiv, maladiile degenerative, ca de ex., maladia Pick,
infecii le si tumorile cerebrale), tulburrile metabolice (de ex., o maladie renal
sau hepatic, dezechilibrele hidrice si electrolitice, cum ar fi deshidratarea,
dezechilibrele sodiului si potasiului, anemia, hipoxia, hipercarbia, hipoglicemia,
deficiena tiaminic, hipoalbuminemia, endocrinopatia, dezechilibrul
acidobazic), tulburrile cardiopulmonare (infarctul miocardic, insuficiena
cardiac congestiv, aritmia cardiac, ocul, insuficiena respiratorie) si
maladiile sau efectele sistemice (de ex., o infecie , cum ar fi, septicemia,
pneumonia si o infecie a tractului urinar, neoplasmul, un traumatism sever,
deprivarea senzorial vizual sau auditiv, dereglrile termice, strile
postoperatorii). Anumite leziuni focale ale lobului parietal drept si feei infer
omediale a lobului occipital pot duce, de asemenea, la delirium.

Criteriile de diagnostic pentru Delirium datorat ...
[Se indica Condiia Medical General]

A. Perturbare de contient (adic, reducerea claritii contientei ambianei),
cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia.
B. O modificare in cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea,
perturbarea limbajului) sau dezvoltarea unei perturbri de percepie, care nu
este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat ori evolutiv.
C. Perturbarea se dezvolt in decursul unei scurte perioade de timp (de regul,
in cateva ore sau zile) i tinde s fluctueze in cursul zilei.
D. Exist proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, c
perturbarea este cauzat de consecinele fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale.

Deliriumul indus de o Substanta

Elemente de diagnostic i elemente asociate

Elementele descriptive ale deliriumului indus de o substan (criter iile A-C)
sunt discutate la pag. 136-137. in plus, pentru a diagnostica deliriumul indus de
o substan, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s
rezulte proba intoxicaiei sau abstinentei de o substan, proba efectelor
secundare ale unui medicament sau expunerii la un toxic, considerat a fi
etiologic in relaie cu deliriumul (criteriul D). Un delirium care survine in cursul
unei intoxicaii cu o substan, este diagnosticat ca delirium prin intoxicaie cu o
substan; un delirium care survine in cursul abstinenei de o substan este
diagnosticat ca delirium prin abstinen de o substan; iar un delirium care este
asociat cu efectele secundare ale unui medicament sau cu efectele expunerii la
un toxic este diagnosticat ca delirium indus de o substan (vezi setul de criterii
pentru deliriumul prin intoxicaie cu o substan, pag. 145).
Deliriumul care survine in cursul intoxicaiei cu o substan poate apare in
decurs de cateva minute sau ore de la luarea unor doze relativ mari de a numite
droguri, cum ar fi cannabisul, cocaina si halucinogenele. Debutul poate fi ins
intarziat in cazul unor substane care se pot acumula in timp, deoarece au o
semivia lung (de ex., diazepamul). De regul deliriumul se rezolv pe msur
ce dispare intoxicaia sau in decurs de cateva ore sau zile. Durata poate fi ins
mai lung dup intoxicaia cu phencyclidin si poate persista perioade mai lungi
de timp la indivizii cu leziuni cerebrale, la btrani si la indivizii care au fcut uz
de combinaii de substane. Intervalul de timp dintre luarea unei substane si
debutul delinumului prin intoxicaie poate fi mai scurt la indivizii cu un
clearance redus (datorat unei maladii renale sau h epatice)
Delinumul asociat cu abstinenta de o substan se dezvolt pe msur ce
concentraiile substanei in esuturile si fluidele organismului scad, dup
reducerea sau terminarea uzului susinut si de regul in doze man al alcoolului
sau sedativelor, hipnoticelor sau anxiohhcelor La indivizii cu clearance redus
sau care fac uz de combinaii de substane, dehnumul prin abstinenta de o
substan poate surveni dup reducerea sau terminarea unor doze mai mici
Durata delinumului tinde a vana cu semiviata subs tanei implicate substanele
cu durata de activitate mai lung sunt asociate de regul cu o abstinent mai
prelungit Delinumul prin abstinenta de o substan se poate continua pentru
cateva ore numai ori poate persista mai mult de 2-4 sptmani
Acest diagnostic trebuie pus in locul diagnosticului de intoxicaie cu o substan
ori de abstinent de o substan, numai cand simptomele cognitive sunt in exces
fat de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinent, si
cand simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic
separat Pentru o discuie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile in
legtur cu substanele.

Substane specifice

Deliriumul prin intoxicaie cu o substan poate surveni la urmtoarele clase
de substane alcool, amfetamine si substane afine, cannabis, cocain,
halucinogene, inhalante, opiacee, phencychdm si substane af ine, sedahve,
hipnotice si anxiolitice, si alte substane sau substane necunoscute
Delinumul prin abstinent de o substan poate surveni la urmtoarele clase
de substane alcool (adesea denumit delmum tremens"), sedative, hipnotice si
anxiolitice, si al te substane sau substane necunoscute
Medicamentele descrise a cauza delmum includ anestezicele, analgezicele,
agenii antiastmahci, anticonvulsivantele, antihistammicele, medicamentele
antihipertensive si cardiovasc ulare, antimicrobienele, medicamentele antiparkin
- soniene, corticosteroizii, medicamentele gastrointestinale, antagonitii
receptorilor histaminergici H2 (de ex., cimetidina), agenii imunosupresori,
litiumul, relaxantele musculare si medicamentele psihotr ope cu efecte
secundare anticolinergice.
Toxicele descrise a cauza delirium includ insecticidele organofosforate
(anticolinesterazice), monoxidul de carbon si substanele volatile, cum ar fi
combustibilii sau solvenii oganici.

Criteriile de diagnostic pentru
Deliriumul datorat Intoxicaiei cu o Substan

A. Perturbare de contient (adic, reducerea claritii contientei ambianei)
cu reducerea capacitii de a focaliza, susine ori deplasa atenia.
B. O modificare in cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea,
perturbarea limbajului) sau apariia unei perturbri de percepie, care nu
este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat sau in curs de
evoluie.
C. Perturbarea se dezvolt in decursul unei scurte perioade de timp (de regul,
in cateva ore sau zile) i tinde s fluctueze in cursul zilei.
D. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator rezult proba, fie a (1),
fie a (2):
(l)simptomele de la criteriile A i B apar in cursul unei intoxicaii cu o
substan;
(2) perturbarea este, etiologic, in legtur cu uzul unui
medicament*.
Not: Acest diagnostic trebuie pus in locul unui diagnostic de intoxicaie cu
o substan, numai cand simptomele cognitive sunt in exces in raport cu cele
asociate de regul cu sindromul de intoxicaie i cand simptomele sunt
suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
*Not: Diagnosticul trebuie s fie inregistrat ca delirium indus de o
substan, dac este in legtur cu uzul unui medicament. A se consulta
anexa G, pentru codurile E care indic medicamentel e specifice.

Criteriile de diagnostic pentru Deliriumui prin
Abstinen de o Substan

A Perturbare de contient (adic, reducerea claritii contientei ambiantei),
cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia
B O modificare in cunoatere (cum a r fi deficitul de memorie, dezorientarea,
perturbarea de limbaj) sau dezvoltarea unei perturbri de percepie, care nu
este explicat mai bine de o dement preexistent, stabilizat sau evolutiv
C Perturbarea se dezvolt in decursul unei scurte perioade d e timp (de regul,
in cateva ore sau zile) si tinde s fluctueze in cursul zilei
D Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, rezult proba c
simptomele de la criteriul A si B au aprut in cursul ori la scurt timp dup un
sindrom de abstinent
Not: Acest diagnostic trebuie s fie pus in locul diagnosticului de abstinent
de o substan, numai cand simptomele cognitive sunt in exces in raport cu cele
asociate de regul cu sindromul de abstinent si cand simptomele sunt
suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat

Deliriumul datorat unor Etiologii Multiple

Categoria de dehrium datorat unor etiologu multiple este inclus pentru a alerta
clinicianul asupra situaiei comune in care delinumul are mai mult decat o
singur etiologie Poate exista mai mult decat o singura condiie medical
general in relaie etiologic cu delinumul (de ex, dehnum datorat encefalopatiei
hepatice, delinum datorat traumatismului cranian) ori delinumul poate n datorat
efectelor combinate ale unei condiii medicale generale (de ex, encefalit viral)
si uzului unei substane (de ex , abstinenta alcoolic)

Criteriile de diagnostic pentru Deliriumul
datorat unor Etiologii Multiple

A. Perturbare a contientei (adic, reducerea claritii contiensei ambiantei),
cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau comuta atenia.
B. O modificare in cunoatere (cum ar f i deficitul de memorie, dezorientarea,
perturbarea limbajului) sau apariia unei perturbri de percepie, care nu
este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat sau evolutiv.
C. Perturbarea se dezvolta in decursul unei scurte perioade de t imp (de regul,
in cateva ore sau zile) si tinde s fluctueze in cursul zilei.
E. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator rezult proba c
deliriumul are mai mult decat o singur etiologie (de ex., mai mult decat o
singur condiie medical g eneral etiologic, o condiie medical general
plus o intoxicaie cu o substan sau efectele secundare ale unui medicament).
Not de codificare: A se utiliza coduri multiple care s reflecte deliriumul
specific i etiologiile specifice, de ex., 293.0 De lirium datorat encefalitei virale;
291.0 Delirium prin abstinen alcoolic.

Delirium Fara Alta Specificatie

Aceast categorie trebuie s fie utilizat pentru a diagnostica un delirium care
nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile speci fice de delirium descrise
in acesta seciune.
Exemplele includ:
1. Un tablou clinic de delirium, care este suspectat a se datora unei condiii
medicale generale ori uzului unei substane, dar pentru care nu exist suficiente
date pentru a stabili o etiologie specific.
2. Delirium datorat unor cauze nemenionate in aceast seciune (de ex.,
deprivarea senzorial).

Dementa

Tulburrile din seciunea Demena" se caracterizeaz prin dezvoltarea a
numeroase deficite cognitive (incluzand deteriorarea memoriei) care s e
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale,
efectelor persistente ale unei substane ori unor etiologii multiple (de ex.,
efectelor combinate ale unei maladii cerebrovasculare i maladiei Alzheimer).
Tulburrile din aceas t seciune au in comun simptomatologia, dar se
difereniaz pe baza etiologiei. Elementele de diagnostic menionate in seciunea
urmtoare aparin demenei de tip Alzheimer, demenei vasculare, demenei
datorate maladiei HIV, demenei datorate traumatismului cranian,
demenei datorate maladiei Parkinson, demenei datorate maladiei
Huntington, demenei datorate maladiei Pick, demenei datorate maladiei
Creutzfeldt -Jakob, demenei datorate altor condiii medicale generale,
demenei persistente induse de o su bstan si demenei datorate unor
etiologii multiple Pe lang acestea, in aceast seciune este inclus si demena
fr alt specificaie, pentru tablourile clinice in care clinicianul e ste incapabil
s precizeze o etiologic specific pentru deficitele cognitive multiple.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al demenei il constituie dezvoltarea unor deficite cognitive
multiple care includ deteriorarea memoriei si cel puin una dintr e urmtoarele
perturbri cognitive afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare in funcia de
execuie
Deficitele cognitive trebuie s fie suficient de severe pentru a cauza o deteriorare
in funcionarea profesional sau social i trebuie s reprezinte un de clin de la
cel mai inalt nivel anterior de funcionare Diagnosticul de demen nu trebuie
pus dac deficitele cognitive survin exclusiv in cursul unui delirium ins,
demena si dehnumul pot fi ambele diagnosticate, dac dementa este prezent
uneori si cand delinumul lipsete Demena poate fi etiologic in legtur cu o
condiie medical general, cu efectele persistente ale uzului unei substane
(inclusiv expunerea la un toxic) ori cu o combinaie a acestor factori
Deteriorarea memoriei este necesar pentru a pune diagnosticul de demen si
este un simptom precoce (criteriul A) Indivizii cu demen au deteriorat
capacitatea de a inva un material nou ori uit un material invat anterior Cei
mai muli indivizi cu dement au ambele forme de deteriorare a mem oriei, cu
toate c uneori este dificil s se demonstreze pierderea materialului invat
anterior, precoce, in cursul tulburrii Ei pot pierde bunuri, cum ar fi portmoneie
i chei, uit mancarea de preparat pe plit si se pierd in cartiere nonfamihare in
st adiile avansate de demen, deteriorarea memoriei este atat de sever, c
persoana ii uit profesia, studiile, ziua naterii, membrii familiei i uneori chiar
numele
Memoria poate fi testat formal cerand persoanei s inregistreze, s retin, s
evoce si s recunoasc o informaie Capacitatea de a inva o informaie nou
poate fi evaluat cerand individului s invee o list de cuvinte Individului i se
cere s repete cuvintele (inregistrare), s reproduc informaia dup un interval
de cateva minute (retentie, evocare) si s recunoasc cuvintele dmtr -o list
multipl (recunoatere) Indivizii cu dificultate de invare a unei informaii noi
nu sunt ajutai de indicii sau puncte de reper (de ex, problemele cu alegere
multipl), pentru c ei nu au invat ini ial materialul Din contra, indivizii cu
deficite in primul rand de evocare pot fi ajutai prin indicii M puncte de reper,
deoarece deteriorarea lor se afl in capacitatea de a accede la memoriile lor
Memoria indeprtat poate fi testat cerand individului s evoce informaii
personale sau un material vechi pe care individul il consider interesant (de ex,
politic, sport, spectacole) De asemenea, este util s se precizeze (de la individul
in cauz si de la informatori) impactul perturbrilor de memorie asu pra
funcionrii individului (de ex , capacitatea de a munci, de a cumpra, de a
prepara mancarea, de a achita notele de plat, de a veni acas fr s se piard)
Deteriorarea funciei limbajului (afazia) se poate manifesta prin dificultate in
pronunarea numelor de persoane si de obiecte (criteriul A2a) Limbajul
indivizilor cu afazie poate deveni vag sau van, cu lungi expresii circumlocutom
si cu uz excesiv de termeni de referire indefinit, cum ar fi lucru" si asta"
inelegerea limbajului vorbit si scris, si vorbirea repetat pot fi, de asemenea,
compromise in stadiile de demen avansat, individul poate fi mut sau poate
avea un pattern de vorbire deteriorat, caracterizat prin ecolalie (adic, repetarea a
ceea ce este auzit) ori pahlalie (adic, repetarea intr-una a sunetelor sau
cuvintelor proprii) Limbajul este testat cerand individului s denumeasc
obiectele din camer (de ex., cravata, rochia, masa, lampa) ori pri ale corpului
(de ex., nasul, brbia, umrul), s execute comenzi (artai ua i apoi masa")
ori s repete unele expresii (nici un fel de dac-uri, si-uri ori dar-uri").
Indivizii cu demen pot prezenta apraxie (adic, deteriorarea capacitii de a
efectua activiti motorii in dispreul aptitudinilor motorii, funciei s enzoriale si
inelegerii sarcinilor cerute, care sunt intacte) (criteriul A2b). Ei sunt deteriorai
in capacitatea lor de a pantomima uzul diverselor obiecte (de ex., pieptnatul
prului) ori de a executa acte motorii cunoscute (de ex., gestul de la reved
ere"). Apraxia poate contribui la dificultile in prepararea mancrii, la imbrcat
si desenat. Perturbrile aptitudinilor motorii pot fi testate cerand individului s
execute diverse activiti motorii (de ex., s arate cum se spal pe dini, s
copieze d ou pentagoane care se intersecteaz, s asambleze cuburi ori s
aranjeze bee in anumite desene).
Indivizii cu demen pot prezenta agnozie (adic, incapacitatea de a recunoate
sau identifica obiectele, in dispreul funciei senzoriale intacte) (criteriu l A2c).
De exemplu, individul poate avea acuitatea vizual normal, dar a pierdut
capacitatea de a recunoate obiecte cum sunt scaunele sau creioanele, in cele din
urm, ei pot fi incapabili s-i recunoasc membrii familiei ori propria lor
imagine in ogli nd.
De asemenea, ei pot avea senzaia tactil normal, dar pot fi incapabili s
identifice obiectele puse in man, numai prin tact (de ex., o moned sau o cheie).
Perturbrile in funcia de execuie sunt o manifestare comun a demenei
(criteriul A2d) si pot fi relaionale in special cu tulburrile lobului frontal sau ale
cilor de asociaie subcorticale. Funcia de execuie implic capacitatea de a
gandi abstract, de a planifica, secvenia, monitoriza i stopa comportamentul
complex. Deteriorarea gandirii abstracte se poate manifesta prin dificultile pe
care le are individul in a face fa unor sarcini noi i prin evitarea situaiilor care
cer procesarea de informaie nou i complex. Capacitatea de abstractizare
poate fi evaluat formal cerand persoane i s gseasc similitudini sau diferene
intre cuvinte inrudite. Disfuncia executiv este, de asemenea, evideniat prin
capacitatea redus de a schimba seturile mentale, de a crea o nou informaie
verbal i nonverbal si de a executa activiti motorii de serie.
Testele pentru funcia de execuie includ a cere individului s numere pan la
10, s recite alfabetul, s scad din 7 in 7, s enumere pe cat este posibil cat mai
multe animale intr-un minut, ori s traseze o linie continu constand alternativ
din m i n. Este, de asemenea, util s se stabileasc (de la individ i de la
informatori) impactul perturbrilor din funcia de execuie asupra vieii cotidiene
a individului (de ex., capacitatea de a munci, activitile de planificare, bugetul).
Atat itemii de la criteriul Al (deteriorarea memoriei), cat i cei de la criteriul A2
(afazia, apraxia, agnozia sau perturbarea funciei de execuie) trebuie s fie
suficient de severi pentru a cauza o deteriorare semnificativ in funcionarea
social sau profesional (de ex., mersul la coal, la lucru, la cumprturi,
imbrcatul, imbiatul, manuirea finanelor si alte activiti ale vieii cotidiene) si
trebuie s reprezinte un declin de la nivelul anterior de funcionare (criteriul B).
Natura i gradul de deteriorare sunt variabile i depind adesea de condiia social
particular a individului. Acelai nivel de deteriorare cognitiv poate altera
semnificativ capacitatea individului de a indeplini o sarcin complex, dar nu i
o sarcin care este mai puin preten ioas. Scalele de evaluare standardizate
publicate care msoar intreinerea corporal (de ex., igiena personal),
funcionarea intelectual si capacitatea de a utiliza unelte sau instrumente (de
ex., telefonul, maina de splat), pot fi utilizate pentru a msura severitatea
deteriorrii.
Demena nu este diagnosticat, dac aceste simptome survin exclusiv in cursul
unui delirium. Un delirium poate fi ins, suprapus peste o demen preexiste nt,
caz in care trebuie puse ambele diagnostice.

Elemente si tulburri asociate
Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Indivizii cu demen pot
deveni dezorientai in spaiu si pot avea dificulti cu sarcinile spaiale.
Funcionarea vizuospaial poate fi evaluat cerand individului s copieze
desene, de exemplu, un cerc, pentagoane suprapuse si un cub. Judecata precar
si contiina maladiei redus sunt comune in demen. Indivizii pot avea foarte
puin sau deloc contiina pierderii memorie i sau a altor anomalii cognitive. Pot
face aprecieri nerealiste asupra capacitilor lor i fac planuri care nu sunt
congruente cu deficitele si cu prognosticul lor (de ex., intenioneaz s inceap o
nou afacere). De asemenea, pot subestima riscurile imp licate de unele activiti
(de ex., de condus).
Ocazional, devenind violeni, pot vtma pe alii. Poate surveni un
comportament suicidar, in special in stadiile iniiale, cand individul mai este
capabil s execute planul unei aciuni. Demena este acompan iat uneori de
perturbri motorii ale mersului, care duc la cderi. Unii indivizi cu demen
prezint un comportament dezinhibat, incluzand spiritele inadecvate, neglijarea
igienei personale, manifestarea unei familiariti deranjante cu strinii ori desco
nsiderarea regulilor convenionale de conduit social. Vorbirea dizartric poate
surveni in demena asociat cu o patologie subcortical, cum ar fi maladia
Parkinson, maladia Huntington si unele cazuri de demen vascular. Multiplele
deteriorri cognitiv e ale demenei sunt asociate adesea cu perturbri anxioase,
afective si de somn. Ideile delirante sunt frecvente, in special cele care implic
teme de persecuie (de ex., c bunurile, ru puse, i-au fost furate). Halucinaiile
pot surveni in toate modalit ile senzoriale, dar halucinaiile vizuale si auditive
sunt cele mai frecvente. Deliriumul este suprapus frecvent peste demen,
deoarece maladia cerebral subiacent poate creste susceptibilitatea la stri
confuzionale, care pot fi produse de medicamente
sau de alte condiii medicale generale concomitente. Indivizii cu demen pot fi
extrem de vulnerabili la stresorii fizici (de ex., o maladie sau o intervenie
chirurgical minor) si la stresorii psihosociali (de ex., a merge la spital, doliul)
care le pot exacerba deficitele intelectuale i alte probleme asociate.

Date de laborator asociate. O discutare a datelor de laborator asociate,
specifice diverselor tipuri de demen, este inclus in textul pentru fiecare
demen, in mod constant, exist anomalii in funcionarea cognitiv si mnezic,
anomalii care pot fi evaluate prin examinri ale statusului mental si testare
neuropsihologic.
Neuroimagistica poate ajuta la efectuarea diagnosticului diferenial al demenei.
Tomografia computerizat (TC) ori imagist ica prin rezonan magnetic (RMN)
poate releva o atrofie cerebral, leziuni cerebrale focale (ictusuri corticale,
tumori, hematoame subdurale), hidrocefalie ori leziuni cerebrale ischemice
periventri - culare. Imagistica funcional, cum ar fi tomografia pr in emisiune
de pozitroni (PET) ori tomografia computerizat prin emisiunea unui singur
foton (SPECT), nu este utilizat curent in evaluarea demenei, dar poate furniza
informaii utile pentru diagnosticul diferenial (de ex., modificrile din lobul
parieta l in maladia Alzheimer ori alterrile din lobul frontal in degenerescentele
lobului frontal) la indivizii fr proba unor modificri structurale la scanrile
prin tomografie computerizat ori rezonan magnetic.

Datele examinrilor somatice si condiiile medicale generale asociate. Datele
examinrilor somatice asociate ale demenei depind de natura, localizarea si
stadiul de evoluie al patologiei subiacente. Cea mai frecvent cauz a demenei
este maladia Alzheimer, urmat de maladia vas cular si apoi de etiologiile
multiple. Alte forme frecvente includ demena vascular si demena datorat
altor procese neurodegenerative, cum ar fi maladia cu corpusculi Lewy
(incluzand demena datorat maladiei Parkinson) i degenerescenta
frontotemporal (incluzand maladia Pick). Alte cauze sunt mai puin frecvente
si includ hidrocefalia cu presiune normal, maladia Huntington, leziunile
cerebrale traumatice, tumorile cerebrale, anoxia, tulburrile infecioase (de ex.,
virusul imunodeficienei umane (HIV), sifilisul), maladiile prionice (de ex.,
maladia Creutzfeldt -Jakob), condiiile endocrine (de ex., hipotiroidismul,
hipercalcemia, hipoglicemia), deficientele vitaminice (de ex., deficienele de
tiamin, niacin), tulburrile imunologice (de ex., arterita temoporal, lupusul
eritematos sistemic), condiiile hepatice, condiiile metabolice (de ex., maladia
Kufs, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacro - matic i alte maladii de
stocaj ale perioadei adulte i copilriei) si alte condiii neurologice (de ex.,
scleroza multipl).

Elemente specifice culturii si etii
Fondul cultural i educaional trebuie s fie luat in consideraie in evaluarea
capacitii mentale a individului. Indivizii din anumite fonduri pot s nu fie
familiarizai cu informaiile utilizate in anumite teste de cunotine generale (de
ex., numele preedinilor, cunotinele geografice), de memorie (de ex., data
naterii in culturile care nu celebreaz in mod rutinier data naterii) i de
orientare (de ex., sentimentul de loc i de spaiu poate fi conceptualizat diferit in
unele culturi).
Prevalenta diferitelor cauze de demen (de ex., infecii, deficiene nutriionale,
leziuni cerebrale traumatice, condiii endocrine, maladii cerebrovasculare,
epilepsii, tumori cerebrale, abuzul de o su bstan) variaz substanial in raport
cu grupurile culturale.
Etatea la debutul demenei depinde de etiologie, dar de regul debutul are loc
tardiv in via, cu cea mai mare prevalent in jurul etii de 85 ani. O deteriorare
semnificativ a memoriei si a multiple aptitudini cognitive, care este necesar
pentru diagnosticul demenei, poate fi dificil de documentat la copiii foarte mici.
Ca atare, diagnosticul de demen nu poate fi practic pus pan cand copilul nu
devine mai mare (de regul, intre 4 i 6 a ni). La indivizii sub etatea de 18 ani cu
retardare mental, un diagnostic adiional de demen trebuie pus, numai dac
condiia nu este caracterizat in mod satisfctor de diagnosticul de retardare
mental, singur. Demena este rar la copii i adolescen i, dar poate surveni ca
rezultat al unor condiii medicale generale (de ex., traumatisme craniene, tumori
cerebrale, infecie cu HIV, ictusuri, adrenoleucodistrofii). Demena la copii se
poate prezenta ca o deteriorare in funcionare (ca la aduli) ori ca o intarziere
semnificativ sau deviaie in dezvoltarea normal. Deteriorarea eficienei colare
poate fi un semn precoce.

Prevalent
Prevalenta raportat a dementei variaz in studiile epidemiologice, in funcie de
etatea subiecilor esantionai, de metod ele de determinare a prezenei, severitii
si tipului de deteriorare cognitiv, precum si de regiunile sau rile studiate.
Studiile comunitare estimeaz prevalenta posibil pe l an la aproximativ 3 %, cu
deteriorare cognitiv sever in populaia adult Studiul a evaluat indivizii cu un
chestionar scurt care stabilete statusul cognitiv curent (the Mmi -Mental State
Exam), dar care nu identific diagnostice specifice O mulime de studii e
pidemiologice au artat c prevalenta demenei, in special a dementei de tip
Alzheimer, creste odat cu avansarea in etate Valorile prevalentei cresc de la
1,4% la 1,6% la indivizii in etate de 65-69 ani si de la 16% la 25% la cei in etate
de peste 85 am

Evoluie
Istoric, termenul de demen implic o evoluie progredient sau ireversibil
Definiia DSM-IV a demenei este bazat ins, pe patternul deficitelor cognitive
si nu poart nici o conotaie referitoare la prognostic Demena poate fi
progresiv, staionar ori remitent Reversibilitatea unei demene este in funcie
de patologia subiacent si de disponibilitatea i aplicarea oportun a unui
tratament eficient
Modul de debut si evoluia ulterioar a demenei depind, de asemenea, de
etiologia subiacent Nivelul de incapacitate depinde nu numai de severitatea
deteriorrilor cognitive ale individului dar si de suportul social disponibil in
demena avansat, individul poate deveni total incontient fa de ambiana sa si
necesit ingrijire permanent Indivizii cu demen sever sunt susceptibili de
accidente i maladii infecioase, care adesea se dovedesc a fi fatale

Diagnostic diferenial
Deteriorarea memoriei survine atat in delirium, cat si -n demen Dehnumul
este caracterizat, de asemenea, pnntr -o capacitate redus de a menine i deplasa
in mod corespunztor atenia Evoluia clinic poate ajuta la diferenierea
dehriumului de dement De regul, simptomele in delirium fluctueaz, pe cand
in demen sunt relativ stabile Deteriorrile cognitive multiple, car e persist
intr-o form neschimbat mai mult de cateva luni, sugereaz mai curand
demena decat dehriumul Dehnumul poate fi suprapus peste o dement, in care
caz ambele tulburri sunt diagnosticate in situaiile in care nu este clar dac
deficitele cognitive se datoreaz dehriumului sau dementei, poate fi util s se
pun un diagnostic de delirium si s se observe atent persoana in timp ce se
continu eforturile pentru a identifica natura perturbrii
Tulburarea amnestic este caracterizat pnntr -o deteriorare sever de memorie,
fr alte deteriorri semnificative ale activitii cognitive (adic, fr afazie,
apraxie, agnozie ori perturbri in activitatea de execuie)
Etiologia presupus determin diagnosticul de demen specific Dac
clinicianul a stabilit c dementa este datorat unor etiologii multiple, trebuie s
fie utilizate coduri multiple bazate pe dementele specifice si etiolognie lor (vezi
dementa datorat unor etiologii multiple, pag 170) in dementa vascular, sunt
prezente semne neurologice de focar (de ex , exagerarea reflexelor
osteotendmoase, semnul Babmski si proba de laborator a unei maladii vasculare,
considerate a fi in relaie cu dementa Evoluia clinic a dementei vasculare este
variabil si de regul progreseaz in mod treptat Prezenta dementei datorate
altor condiii medicale generale (de ex, maladia Pick, HIV) necesit probarea
din istoric, examenul somatic si testele de laborator adecvate, a faptului c o
condiie medical general este etiologic in relaie cu dementa Debutul
deteriorr ii (gradual sau brusc) si evoluia sa (acut, subacut sau cronic) pot fi
utile in sugerarea etiologiei
De exemplu, severitatea deteriorm in activitatea cognitiv rmane adesea
staionar dup un traumatism cranian, encefalit sau ictus
Deficitele cognitive multiple care survin numai in contextul uzului unei
substane sunt diagnosticate ca intoxicaie cu o substan on ca abstinen de o
substan Dac demena rezult din efectele persistente ale unei substane (adic,
un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic), atunci este
diagnosticat demena persistent indus de o substan Alte cauze de demen
(de ex, demena datorat unei condiii medicale generale) trebuie totdeauna luate
in consideraie, chiar la o persoan cu depend en de o substan. De exemplu,
un traumatism cranian nu este rar in cursul uzului unei substane i poate s se
afle la baza demenei Demena de tip Alzheimer este in mod curent un
diagnostic de excludere, mai intai trebuind s fie excluse alte cauze de deficite
cognitive (vezi mai sus) in plus, evoluia este caracterizat pnntr -un debut
gradual si declin cognitiv continuu in acele cazun, in care nu exist suficiente
date pentru a stabili dac demena este datorat unei condiii medicale generale
sau este indus de o substan, trebuie codificat demena fr alt specificaie.
Indivizii pot prezenta numai unele, dar nu toate simptomele demenei Astfel de
tablouri clinice trebuie s fie codificate ca tulburare cognitiv fr alt
specificaie
Retardarea mental este caracterizat pnntr -o funcionare intelectual general
curent semnificativ sub medie, cu deteriorn concomitente in funcionarea
adaptativ si cu debut inainte de etatea de 18 am Retardarea mental nu este
asociat necesarmente cu deteriorarea mnezic Din contra, debutul in demen
survine de regul mai tarziu in viat Dac debutul dementei are loc inainte de
etatea de 18 am, atat dementa, cat si retardarea mental pot fi diagnosticate, dac
sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri D ocumentarea unei deteriorri
semnificative de memone si a altor aptitudini cognitive poate fi dificil la o
persoan sub etatea de 4 am La indivizii sub etatea de 18 ani, diagnosticul de
demen trebuie pus numai dac condiia nu este caracterizat satisf ctor doar
de diagnosticul de retardare mental, singur
Schizofrenia poate fi, de asemenea, asociat cu multiple deteriorri cognitive si
declin in funcionare, dar schizofrenia este contrariul demenei, pnn etatea in
general mai mic la debut, prin patter nul su caracteristic de simptome i prin
absena unei condiii medicale generale on a unei substane specifice etiologic
De regul, deteriorarea cognitiv asociat cu schizofrenia este mai puin sever
decat cea observat in dement
Tulburarea depresiv major poate fi asociat cu acuze de detenorare a
memoriei, dificultate in gandire si in concentrare si o reducere global a
capacitilor intelectuale Uneori indivizii (cu tulburare depresiv major) obin
rezultate modeste la examinrile statutului mental si la testarea neuropsihologic
in special la persoanele in etate, adesea este dificil s se precizeze dac
simptomele cognitive sunt explicate mai bine de o dement on de un episod
depresiv major
Acest diagnostic diferenial poate fi clarificat pnntr -o evaluare medical
detaliat si o evaluare a debutului perturbm, succesiunea temporal a
simptomelor depresive si cognitive, evoluia maladiei, istoricul familial si
rspunsul la tratament Starea premorbid a individului poate ajuta la
diferenierea pseudo dementei" (adic, a deteriorrilor cognitive datorate
episodului depresiv major) de demen in dement exist de regul un istoric
premorbid de declin al activitii cognitive, pe cand individul cu un episod
depresiv major are mult mai probabil o stare premorbid relativ normal, iar
declinul cognitiv abrupt este asociat cu depresia
Dac clinicianul stabilete c, atat demena, cat si tulburarea depresiv major
sunt prezente, cu etiologii independente, trebuie diagnosticate ambele.
Demena trebuie s fie distins de simulare si de tulburarea factice. Patternurile
de deficite cognitive prezentate de simulare si de tulburarea factice nu sunt de
regul constante in timp si nu sunt caracteristice celor tipice observate in
demen. De exemplu, indivizii cu tulburare factice sau cu simulare manifestat
ca demen pot efectua calcule in timp ce in scorul in cursul unui joc de cri,
dar se plang apoi c sunt incapabili s efectueze calcule similare in cursul
examinrii statusului mental.
Dementa trebuie s fie distins de declinul normal in funcionarea cognitiv care
survine odat cu imbtranirea (ca in declinul cognitiv in legtur cu etatea).
Diagnosticul de demen este justificat, numai dac exi st proba demonstrabil
a unei deteriorri mai mari a memoriei i alt deteriorare cognitiv decat ar fi de
expectat datorit proceselor de imbtranire normale iar simptomele cauzeaz
deteriorare in funcionarea social sau profesional.

Dementa de tip Alzheimer

Elemente de diagnostic
Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerut (criteriul B) sunt discutate
la pag. 147-150). Debutul demenei de tip Alzheimer este gradual si implic un
declin cognitiv continuu (criteriul C). Din cauza dif icultii de a obine proba
patologic direct a prezenei maladiei Alzheimer, diagnosticul poate fi pus
numai dup excluderea altor etiologii pentru demen. De regul, deficitele
cognitive nu se datoreaz altor condiii ale sistemului nervos central care
cauzeaz deficite progresive de memorie sau cunoatere (de ex., maladie
cerebrovascular, maladie Parkinson, maladie Huntington), unor condiii
sistemice cunoscute a cauza demen (de ex., hipotiroidismul, deficiena de
vitamin B12, infecia HIV) ori efectelor persistente ale unei substane (de ex.,
alcoolul) (criteriul D). Dac exist o etiologic adiional (de ex., un traumatism
cranian care agraveaz o demen de tip Alzheimer), ambele tipuri de demen
trebuie s fie codificate (vezi demena datorat unor etiologii multiple, pag.
170). Demena de tip Alzheimer nu trebuie diagnosticat, dac simptomele
survin exclusiv in cursul deliriumului (criteriul E), ins, deliriumul poate fi
suprapus peste o demen de tip Alzheimer preexistent, in care caz este indicat
subtipul cu delirium". in fine, deficitele cognitive nu sunt explicate mai bine de
ctre o alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburare depresiv major ori
schizofrenie) (criteriul F).


Subtipuri

Etatea la debut a demenei de tip Alzheimer poate fi indicat prin utilizarea
unuia dintre urmtoarele subtipuri:

Cu debut precoce. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survine
la etatea de 65 ani sau sub.
Cu debut tardiv. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survine
dup etatea de 65 ani.

Prezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative clinic este
indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri codificate:
Fr perturbare de comportament. Acest subtip este ut ilizat dac
perturbarea cognitiv nu este acompaniat de nici o perturbare de
comportament semnificativ clinic.
Cu perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac
perturbarea de comportament este acompaniat de o perturbare de
comportament semnificativ clinic (de ex., vagabondaj, agitaie).

Elemente i tulburri asociate
Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Vezi pag. 150 pentru o
discuie general a elementelor si tulburrilor asociate cu demena. Prevalenta
demenei de tip Alzheimer este crescut la indivizii cu sindrom Down si la
indivizii cu istoric de traumatism cranian. Modificrile patologice caracteristice
maladiei Alzheimer sunt prezente in creierul indivizilor cu sindrom Down inc
de la inceputul celui de al patrulea deceniu, dei simptomel e clinice ale
demenei nu sunt de regul evidente decat mai tarziu.

Date de laborator asociate. Nici unul dintre markerii biologici specifici si
sensibili larg acceptai, nu este acceptat universal ca diagnostic pentru demena
de tip Alzheimer la un individ in via, in majoritatea cazurilor, atrofia cerebral
este prezent in demena de tip Alzheimer, cu sulcii corticali i ventriculii
cerebrali mai largi decat este de ateptat, dat fiind procesul normal de
imbtranire. Aceast atrofie poate fi demonstrat prin tomografie computerizat
(TC) ori prin imagistica cu rezonan magnetic (RMN). Examinarea
microscopic reveleaz de regul modificri histopatologice, incluzand plcile
senile, t ortuozitile neurofibrilare, degenerarea granulovacuolar, pierderile
neuronale, glioza astrocitar si angiopatia amiloid. Corpusculii Lewy sunt
observai uneori in neuronii corticali.

Datele examinrilor somatice si condiiile medicale generale, in primii ani ai
maladiei, cu demena de tip Alzhermer sunt asociate puine semne motorii si
senzoriale. Mai tarziu, in cursul evoluiei pot apare mioclonus si tulburri de
mers. La aproximativ 10% dintre indivizii cu aceast tulburare, survin crize
epileptice.

Elemente specifice culturii, etii si sexului
Vezi pag. 151 pentru o discuie general a elementelor specifice culturii si etii
asociate cu demena. Debutul tardiv (dup etatea de 65 de ani) al dementei de tip
Alzheimer este mult mai frecvent decat debut ul precoce. Puine cazuri apar
inainte de etatea de 50 de ani. Tulburarea este cu puin mai frecvent la femei
decat la brbai.

Prevalent
Prevalenta demenei de tip Alzheimer creste dramatic odat cu inaintarea in
etate, mergand de la 0,6% la brbai i 0,8% la femei la etatea de 65 ani (toate
nivelele de severitate) la 11% la brbai i 14% la femei la etatea de 85 ani. La
etatea de 90 ani, prevalenta creste la 21% la brbai i 25% la femei, iar la etatea
de 95 ani prevalenta este de 36% la brbai i d e 41% la femei. Cazurile
moderate spre severe reprezint 40%-60% din aceste rate de prevalent estimat.

Evoluie
Vezi pag. 152 pentru o discuie general asupra evoluiei demenei. Evoluia
demenei de tip Alzheimer tinde a fi lent progresiv, cu mai pui n de 3-4 puncte
pe an la un instrument de evaluare standard, cum este Mini -Mental State Exam.
Sunt observate diverse patternuri de deficite. Un pattern frecvent este cel cu
debut insidios, cu deficite precoce in memoria recent, urmate dup caiva ani de
a pariia afaziei, apraxiei i agnoziei. Unii indivizi pot prezenta modificri de
personalitate, iritabilitate crescut si alte semne i simptome incepand din
stadiile iniiale i devenind mai pronunate in stadiile de mijloc ale maladiei, in
stadiile tardiv e ale maladiei, indivizii pot prezenta perturbri motorii i de mers,
iar in cele din urm devin mui i lectuari. Durata medie a maladiei de la debutul
simptomelor pan la moarte este de 8-10 ani.

Criteriile de diagnostic pentru Demena de Tip Alzheimer
A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele:
(1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a inva o informaie
nou ori de a evoca o informaie invat anterior);
(2) una (sau mai multe) din urmtoarele perturbri cognitive:
(a) afazie (perturbare de limbaj);
(b)apraxie (deteriorarea capacitii de a realiza activiti motorii , in
dispreul funciei motorii intacte);
(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele, in
dispreul funciei senzoriale intacte);
(d) perturbare in funcia de execuie (adic, in planificare, organizare,
secveniere, abstractizare).
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz, fiecare, o deteriorare
semnificativ in funcionarea social sau profesional i reprezint un declin
semnificativ de la nivelul anterior de funcionare.
C. Evoluia este caracterizat prin debut gradual si declin cognitiv continuu.
D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 nu se datoreaz nici uneia din
urmtoarele:
(1) altor condiii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficite
progresive de memorie i cunoatere (de ex., maladi e cerebrovascular,
maladie Parkinson, maladie Huntington, hematom subdural, hidrocefalie
cu presiune normal, tumor cerebral);
(2) condiiilor sistemice, cunoscute a cauza demen (de ex., hipotiroidismul,
deficiena de vitamin B12 sau de acid folie, defic iena de niacin,
hipercalcemia, neurosifilisul, infecia cu HIV);
(3) condiiile induse de o substan.
E. Deficitele nu survin exclusiv in cursul unui delirium.
F. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa l (de ex.,
tulburarea depresiv major, schizofrenia).

Se codific pe baza prezenei sau absenei unei perturbri de comportament
semnificative clinic:
Fr perturbare de comportament: dac perturbarea cognitiv nu este
acompaniat de nici o perturbare de comportament semnifi cativ clinic.
Cu perturbare de comportament: dac perturbarea cognitiv este
acompaniat de o perturbare de comportament semnificativ clinic (de
ex., vagabondaj, agitaie).

De specificat subtipul:
Cu debut precoce: dac debutul survine la etatea de 65 ani sau sub
Cu debut tardiv: dac debutul are loc dup etatea de 65 de ani


Dementa Vasculara (Dementa Multi infarct)

Elemente de diagnostic
Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerut (criteriul B) din demena
vascular sunt discutate la pag. 147 -150. Trebuie s existe proba unei maladii
cerebrovasculare (adic, semne si simptome neurologice de focar sau date de
laborator), care este considerat a fi etiologic in relaie cu demena (criteriul C).
Semnele si simptomele neurologice de focar includ semnul Babinsk i, paralizia
pseudobulbar, tulburrile de mers, exagerarea reflexelor osteotendinoase ori
lipsa de for muscular intr-o extremitate. Tomografia computerizat (CT) a
capului si imagistica prin rezonan magnetic (RMN) demonstreaz de regul
prezena uno r leziuni vasculare multiple in cortextul cerebral si in structurile
subcorticale. Demena vascular nu este diagnosticat dac simptomele survin
exclusiv in cursul deliriumului (criteriul D). Deliriumul poate fi suprapus ins,
peste o demen vascular preexistent, in care caz este indicat subtipul cu
delirium.

Subtipuri
Prin convenia ICD-9-CM, demena vascular este singurul tip de demen care
face uz de subtipuri pentru a indica prezena de simtome asociate semnificative.
Urmtoarele subtipuri trebuie s fie utilizate pentru a indica elementele
predominante ale tabloului clinic curent:
Cu delirium. Acest subtip este utilizat dac deliriumul este suprapus peste
demen.
Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante sunt
elementul predominant
Cu dispoziie depresiv. Acest subrip este utilizat dac dispoziia depresiv
(incluzand tablouri clinice care satisfac criteriile simptomatologice pentru
episodul depresiv major) este elementul predominant. Un diagnostic separat
de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus.
Necomplicat. Acest subtip este utilizat dac nici unul din elementele de mai
sus nu predomin in tabloul clinic curent.
Cu perturbare de comportament (care nu poate fi codificat) poate
fi, de asemenea, utilizat pentru a indica perturbrile de comportament
semnificative clinic (de ex., vagabondajul).

Elemente i tulburri asociate
Elemete descriptive si tulburri mentale asociate. Vezi pag 150, pentru o
discuie general a elementelor si tulburrile asociate cu demena.
Date de laborator asociate, intinderea leziunilor sistemului nervos central,
detectate prin tomografia computerizat si imagistica prin rezonan magnetic,
depete de regul intinderea modificrilor detectate in creierul persoanelor in
etate sntoase (de ex., hiperintensittile penventriculare si din substana alb
observate pe imaginile RMN). Leziunile apar adesea, atat in substana alb, cat
i in structurile substanei cenuii, inclusiv in regiunile si nucleu subcorticali.
Poate fi detectat prezena unor infarcte vechi (de ex., atrofie focal) precum i
date ale unei maladii mai recente. Datele EEG pot reflecta leziuni focale in
creier, in plus, mai poate exista proba de laborator a condiiilor cardiace si
vasculare sistemice asociate (de ex., anomalii ECG, proba de laborator a
insuficientei renale).

Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Semnele
neurologice comune (de ex, reflexe anormale, scderea tortei musculare inrr -o
extremitate, perturbarea mersului) s unt discutate in seciunea Elemente de
diagnostic". Adesea exist proba unei hipertensiuni arteriale foarte vechi (de ex.,
anomalii de fund de ochi, cord mrit), a unei maladii cardiace valvulare (de ex.,
zgomote cardiace anormale) ori a unei maladii vasc ulare extracramene, care
poate fi surs de emboh cerebrali Un singur ictus poate cauza o modificare
relativ circumscris in starea mental (de ex, o afazie urmand unei leziuni a
emisferei cerebrale stangi ori o tulburare amnestic prin mfarcrizare in terit oriul
de distribuie al arterelor cerebrale posterioare), dar in general nu cauzeaz
dement vascular, care rezult tipic din survenirea unor ictusun multiple, de
regul la date diferite.

Elemente specifice culturii, etii i sexului
Vezi pag. 151 pentru o discuie general a elementelor culturii si etii in
demen.
Debutul demenei vasculare survine in mod tipic mai precoce decat cel al
demenei de tip Alzheimer. Tulburarea este, dup ca t se pare, mai frecvent la
brbai decat la femei.

Prevalent
Demena vascular este raportat mult mai puin frecvent decat demena de tip
Alzheimer.

Evoluie
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a evoluiei demenei. Debutul demenei
vasculare este de regul brusc i este urmat de o evoluie in trepte i fluctuant,
caracterizat mai curand prin modificri rapide in funcionare decat printr -o
progresiune lent. Evoluia poate fi extrem de variabil ins, iar un debut
insidios cu declin gradual este, de asemenea, intalnit. De regul, patternul de
deficite este parcelar", depinzand de care regiuni ale creierului au fost distruse.
Anumite funcii cognitive pot fi afectate precoce, in timp ce altele rman relativ
indemne.
Tratamentul precoce al hipertens iunii i maladiei vasculare poate preveni
progresiunea ulterioar.

Criteriile de diagnostic pentru Demena Vascular
A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestat prin ambele
(1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a inva informaii
noi sau de a evoca informaii invate anterior),
(2) una (sau mai multe) dintre urmtoarele perturbri cognitive:
(a) afazie (perturbare de limbaj);
(b)apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, in
dispreul funciei motorii intacte);
(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele in
dispreul funciei senzoriale intacte);
(d) perturbare in funcia de execuie (adic, in planificare, organizare,
secveniere, abstractizare).
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaz fiecare o deteriorare
semnificativ in funcionarea social sau pro fesional si reprezint un declin
semnificativ de la nivelul anterior de funcionare.
C. Semne si simptome neurologice de focar (de ex., exagerarea reflexelor
osteotendinoase, semnul Babinski, paralizie pseudobulbar, tulburri de
mers, scderea forei mus culare intr-o extremitate) ori date de laborator
indicand o maladie cerebrovascular (de ex., infarcte multiple implicand
cortexul i substana alb subiacent) care sunt considerate a fi etiologic in
relaie cu perturbarea.
D. Deficitele nu survin exclusi v in cursul deliriumului.

Se codific pe baza elementelor predominante:
Cu delirium: dac deliriumul este suprapus peste demen
Cu idei delirante: dac ideile delirante sunt elementul predominant
Cu dispoziie depresiv: dac dispoziia depresiv (incluza nd tablouri
clinice care satisfac criteriile simptomatologice complete pentru un episod
depresiv major) este elementul predominant. Un diagnostic separat de
tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus
Necomplicat: dac nici unul dintre elementele de mai sus nu
predomin in tabloul clinic curent
De specificat dac:
Cu perturbare de comportament


Dementele datorate altor
Condiii Medicale Generale

Elemente de diagnostic
Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerut (criteriul B) ale demenei
datorate altor condiii medicale generale sunt discutate la pag. 147 -150. Din
istoric, examenul somatic ori datele de laborator, trebuie s rezulte c condiia
medical general este etiologic in relaie cu demena (de ex., infecie cu virusul
imunodeficienei umane (HIV), leziuni cerebrale traumatice, maladie Parkinson,
maladie Huntington, maladie Pick, maladie Creutzfeldt -Jakob, hidrocefalie cu
presiune normal, hipotiroidism, tumor cerebral sau deficien de vitamin
B12) (criteriul C). Demena datorat unei condiii medicale generale nu este
diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv in cursul deliriumului (criteriul
D).
Deliriumul ins, poate fi suprapus peste o demen preexistent datorat unei
condiii medicale generale, caz in care trebuie puse ambele diagnostice.
in a preciza dac demena este datorat unei condi ii medicale generale,
clinicianul trebuie s stabileasc mai intai prezena unei condiii medicale
generale.
Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c demena este relaionat
etiologic cu condiia medical general printr -un mecanism fiziologic. Pentru a
face aceast judecat, este necesar o evaluare atent si cuprinztoare a
numeroi factori. Cu toate c nu exist criterii infailibile pentru a stabili dac
relaia dintre demen si condiia medical este etiologic, cateva considerente
ofer o o arecare ghidare in acest domeniu. Un considerent in acest sens il
constituie prezena unei asocieri temporale intre debutul sau exacerbarea
condiiei medicale generale in discuie i cel al deficitelor cognitive. Datele din
literatur, care sugereaz c po ate exista o asociere direct intre condiia
medical general in discuie si apariia unei demene, pot oferi un context util in
evaluarea unei anumite situaii, in afar de aceasta, clinicianul trebuie s
aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine de demena
de tip Alzheimer, de demena vascular, de demena persistent indus de o
substan ori de o alt tulburare mental (de ex., tulburarea depresiv major).
Aceste precizri sunt explicate mai in detaliu in seciunea Tulburrile mentale
datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181).

Subtipuri
Prezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative clinic
poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri codificate:
Fr perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac
pertrbarea cognitiv nu este acompaniat de nici o perturbare de
comportament semnificativ clinic.
Cu perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac
perturbarea cognitiv este acompaniat de o perturbare de comportament
(de ex., vagabondaj, agitaie).

Dementa datorata Maladiei HIV

Elementul esenial al demenei datorate maladiei HIV il constituie prezena unei
demene considerate a fi consecina fiziologic direct a maladiei produse de
virusul imunodeficienei umane (HIV). Datele neuropatologice implic cel mai
frecvent distrucia multifocal, difuz, a substanei albe i a structurilor
subcorticale. Lichidul cefalorahidi an poate prezenta o proteinorahie normal
sau uor crescut si o limfocitoz uoar, iar HIV poate fi izolat de regul direct
din lichidul cefalorahidian. Demena asociat cu infecia HIV direct a
sistemului nervos central se caracterizeaz de regul prin uitare, lentoare,
concentrare redus si dificulti in rezolvarea de probleme. Manifestrile
comportamentale cele mai frecvente includ apatia i retragerea social, iar
ocazional acestea pot fi acompaniate de delirium, idei delirante sau de
halucinaii. L a examenul somatic pot fi prezente tremorul, alterarea micrilor
repetitive rapide, dezechilibrul, ataxia, hipertonia, hiperreflexia generalizat,
semnele pozitive de eliberare frontal, alterarea micrilor oculare de urmrire si
sacadice. De asemenea, i copiii pot dezvolta o demen datorat HIV, care se
manifest de regul prin intarzieri in dezvoltare, hipertonie, microcefalie si
calcificarea ganglionilor bazali. Demena asociat cu HIV poate rezulta, de
asemenea, din tumori ale sistemului nervos central (de ex., un limfom primitiv al
sistemului nervos central) si din infecii oportuniste (de ex., toxoplasmoza,
infecia cu citomegalovirus, criptococoza, tuberculoza si sifilisul), in care caz
trebuie s fie diagnosticat tipul corespunztor de dement (de ex, 294 l Dement
datorat toxoplasmozei) Pot h, de asemenea, prezente infecii sistemice rare (de
ex, pneumonia cu pneumocystis carmii) ori neoplasme rare (de ex , sarcomul
Kaposi)


Dementa datorata Traumatismului Cranian

Elementul esenial al dementei datorate traumatismului cranian il constituie
prezenta unei demente considerate a fi consecina fiziopatologic direct a
traumatismului cranian Gradul si tipul de deteriorri cogniti ve si de perturbri
de comportament depinde de localizarea si intinderea leziunii cerebrale Amnezia
posttraumatic este frecvent prezent impreun cu deteriorarea persistent de
memorie Poate ti evident o varietate de alte simptome comportamentale, cu sau
fr prezenta de deficite motorii sau senzoriale Aceste simptome includ afazia,
problemele de atenie, intabihtatea, anxietatea, depresia sau labilitatea afectiv,
apatia, agresivitatea crescut ori alte modificri de personalitate Intoxicaia cu
alcool ori cu alt substan este adesea prezent la indivizii cu traumatisme acute
ale craniului, iar abuzul sau dependenta concomitent de o substan pot fi, de
asemenea, prezente Traumatismele craniene survin cel mai adesea la brbaii
tineri si sunt asociate cu comportamente de asumare a riscului Cand aceasta
survine in contextul unui singur traumatism, dementa datorat traumatismului
cranian nu este de regul progresiv, dar traumatisme craniene repetate (de ex,
prin box) pot duce la o dement progresiv (aa numita dementia pugihstica) Un
traumatism cranian unic, urmat de un declin progresiv in funcionarea cognitiv,
poate creste posibilitatea unui alt proces suprapus, cum ar fi hidrocefalia ori un
episod depresiv major.

Dementa datorata Maladiei Parkinson

Elementul esenial al dementei datorate maladiei Parkinson il constituie prezenta
unei demente considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei
Parkinson Maladia Parkinson este o condiie neurologic lent progresiv,
caracterizat prin tremor, rigiditate, bradikinezie si instabilitate postural
Dementa a fost raportat ca aprand la aproximativ 20% -60% dintre indivizii cu
maladie Parkinson si este foarte posibil s fie prezent la indivizii mai in etate
ori la cei cu o form de maladie mai sever sau mai avansat Dementa asociat
cu maladia Parkinson este caracterizat prin lentoare motorie si cognitiv,
disfunctie in execuie si deteriorare in evocarea mnezic Declinul performantei
cognitive la indivizii cu maladie Parkinson este exacerb at frecvent de depresie
Datele examinm somatice includ semnele motorii anormale caracteristice de
tremor de repaus, prezena lentorn si deficitului de micare (cum ar fi
micrografia) sau rigiditatea muscular si pierderea micrilor asociate La
autopsie, se constat pierderi neuronale si corpuscuL Lewy in substantia mgra
Exist o sene de sindrome care se pot manifesta prin dement, tulburri de
micare parkinsomene si elemente neurologice suplimentare (de ex, paralizia
supranuclear progresiv, degeneresce nta ohvopontocerebeloas si dementa
vascular) La unu indivizi cu maladie Parkinson si dement se constat la
autopsie c au o neuropatologie coexistent sugestiv de maladie Alzheimer ori
de maladie cu corpusculi Lewv difuzi
Demena datorat maladiei cu corpusculi Lewy in absena manifestrilor
parkmsomene (cum ar fi, tremorul sau rigiditatea plastic) trebuie s fie
diagnosticat ca demen datorat maladiei cu corpusculi Lewy, una dintre
dementele datorate altor condiii medicale generale .

Dementa datorata Maladiei Huntmgton

Elementul esenial al dementei datorate maladiei Huntmgton il constituie
prezena unei demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a
maladiei Huntmgton. Maladia Huntmgton este o maladie degenerativ
progresiv motenit a cunoatem, emoiei (afectivitii) si micm Maladia
afecteaz brbaii i femeile in egal msur i este transmis de o gen
dominant autosomal unic de pe braul scurt al cromozomului 4 Maladia este
de regul diagnosticat spre finele anilor 30 i inceputul anilor 40, dar poate
debuta chiar de la etatea de 4 ani, in forma sa juvenil (infantil) ori dup etatea
de 85 de am, in forma cu debut tardiv Debutul maladiei Huntmgton este adesea
inaugurat de modificri insidioase in comportament i personalitate, incluzand
depresia, intabilitatea i anxietatea Unu indivizi se prezint cu anomalii de
micare care amintesc o nelinite crescut si care mai tarziu progreseaz spre
coreoatetoza generalizat caracteristic Dificultile in evocarea mnezic, in
funcia de execuie si in judecat sunt de regul precoce in cursul evoluiei, cu
deficite de memorie mai severe care survin pe msur ce maladia progreseaz
Limbajul dezorganizat i element ele psihotice sunt uneon prezente. Tarziu, in
cursul evoluiei, ventnculi furgon" datorai atrofiei striatului pot fi vzui pe
imagistica cerebral structural Tomografia prin emisiune de pozitrom (TEP)
poate arta un hipometabolism stnatal precoce in cu rsul maladiei
Descendenii indivizilor cu maladie Huntmgton au 50% ans de a dezvolta
maladia Este disponibil un test genetic pentru a determina cu relativ certitudine
dac este posibil ca un individ dat, in perioada de risc, s prezinte maladia, astfel
de teste pot fi administrate cel mai bine ins de ctre centre cu experien in
consilierea i urmrirea indivizilor cu risc de maladie Huntmgton.

Dementa datorata Maladiei Pick

Elementul esenial al dementei datorate maladiei Pick il constituie pr ezena unei
demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei Pick
Maladia Pick este o maladie degenerativ a creierului care afecteaz in special
lobii frontal si temporal Ca i alte demente ale lobului frontal, maladia Pick este
cara cterizat clinic prin modificri de personalitate la inceputul evoluiei,
deteriorarea aptitudinilor sociale, aplatizare emoional, dezinhibiie
comportamental i anomalii notabile de limbaj Dificultile in legtur cu
memoria, apraxia i alte elemente ale dementei apar de regul mai tarziu in
cursul evoluiei Pot h prezente reflexe primitive remarcabile (naso -labial, de
sugere, de apucare) Pe msur ce demena progreseaz, poate fi insoit, fie de
apatie, fie de agitaie extrem
Indivizii pot dezvolta astfel de probleme severe in limbaj, atenie sau
comportament, incat poate fi dificil de evaluat gradul lor de deteriorare cognitiv
Imagistica cerebral structural relev de regul o atrofie frontal si/sau
temporal notabil, iar imagistica cerebral fu ncional poate localiza
hipometabohsmul frontotemporal, chiar in absena unei atrofii structurale clare.
Tulburarea se manifest cel mai frecvent la indivizii intre 50 si 60 de ani, dei po
ate apare si la indivizi mai btrani. Maladia Pick este una dintre etiologiile
distincte patologic din grupul heterogen al proceselor demeniale care sunt
asociate cu atrofie cerebral frontotemporal. Diagnosticul specific de demen
de lob frontal, cum e ste maladia Pick, este stabilit de regul la autopsie prin
evidenierea de corpi caracteristici incluziunilor intraneuronale argentofile Pick
patologice. Din punct de vedere clinic, maladia Pick adesea nu poate fi distins
cu certitudine de cazurile atipic e de maladie Alzheimer ori de alte demene care
afecteaz lobii frontali. Demena datorat altei degenerescente frontotemporale
decat maladia Pick trebuie diagnosticat ca demen datorat degenerescentei
frontotemporale, una dintre demenele datorate altor condiii medicale generale .

Dementa datorata Maladiei Creutzfeldt-Jakob

Elementul esenial al demenei datorate maladiei Creutzfeldt -Jakob il
constituie prezena unei demene considerate a fi consecina fiziopatologic
direct a maladiei Creutzfeldt-Jakob. Maladia Creutzfeldt -Jakob este una dintre
encefalopatiile spongiforme subacute, un grup de maladii ale sistemului nervos
central cauzate de ageni transmisibili cunoscui ca virusuri lente" sau prioni.
De regul, indivizii cu maladie Creutzfeldt-Jakob prezint triada clinic de
demen, micri involuntare (in special mioclonus) si activitate EEG periodic.
Pan la 25% dintre indivizii cu aceast tulburare ins pot prezenta tablouri
clinice atipice, iar maladia poate fi confirmat numai prin biopsie ori la
autopsie, prin demonstrarea modificrilor neuropatologice spongiforme. Maladia
Creutzfeldt -Jakob poate apare la orice etate la aduli, dar cel mai frecvent cand
acetia sunt in etate de 40 - 60 de ani. in 5% pan la 15% dintre caz uri poate
exista o component familial.
Simptomele prodromale ale maladiei Creutzfeldt -Jakob pot include
fatigabilitatea, anxietatea ori probleme cu apetitul, somnolena ori concentrarea,
i pot fi urmate dup cateva sptmani de incoordonare, alterarea v ederii sau
mers anormal ori alte micri care pot fi mioclonice, coreoatetoide ori balistice,
asociate cu o demen rapid progresiv. Maladia progreseaz de regul foarte
repede, in decurs de cateva luni, cu toate c, mai rar, poate evolua i timp de ani,
si poate prea, in evoluia sa, similar altor demene. Nu exist date distinctive la
analiza lichidului cefalorahidian, dar au fost descoperii o serie de biomarkeri
reliabili. O atrofie nespecific poate fi evideniat la neuroimagistic. La cei mai
mul i indivizi, EEG relev de regul picuri periodice, adesea trifazice i
descrcri sincrone cu o frecven de 0,5-2 Hz la un moment dat in cursul
tulburrii. Agentul transmisibil considerat a fi responsabil de maladia
Creutzfeldt -Jakob este rezistent la fierbere, formalin, alcool si radiaia
ultraviolet, dar poate fi inactivat prin autoclavare sub presiune ori cu apa
oxigenat. A fost confirmat transmisia prin transplantarea corneei si prin
injectarea cu factor uman de cretere, precum i cazuri anecdotic e
de transmisie la personalul medico -sanitar. Prin urmare, cand se practic o
intervenie neurochirurgical, o biopsie cerebral ori o autopsie a creierului,
trebuie luate precauii universal valabile, atat cu esutul, cat si cu echipamentul
care vine in contact cu acesta. Transmisia interspecii a infeciilor prionice, cu
ageni strans inrudii cu forma uman, a fost demonstrat (de ex., epidemia de
encefalopatie spongiform bovin [maladia va cii nebune], varianta uman a
maladiei Creutzfeldt-Jakob in Regatul Unit de la mijlocul anilor '90).

Dementa datorata altor Conditii Medicale Generale

Pe lang categoriile specifice mai sus descrise, un numr de alte condiii
medicale generale pot cauza demen. Dou dintre cele mai cunoscute sunt
datorate corpusculilor Lewy - in legtur cu degenerarea (demena cu
corpusculi Lewy ) si degenerescenta focal din lobii frontali si temporali
(demena frontotemporal"). Demena Parkinson este un exe mplu de prima
(vezi pag. 164), iar demena datorat maladiei Pick, un exemplu de ultima (vezi
pag. 165).
Elementele descriptive, evoluia si etiologia demenelor datorate maladiei cu
corpusculi Lewy difuzi fr maladie Parkinson si demena datorat
degenerescentei frontotemporale, alta decat maladia Pick, necesit cercetri
ulterioare. Alte condiii asociate cu demen includ leziunile structurale (ale
sistemului nervos central) (tumorile cerebrale primare sau secundare,
hematomul subdural, hidrocefalia len t progresiv ori cu presiune normal),
condiiile endocrine (hipotiroidismul, hipercalcemia, hipoglicemia), condiiile
nutriionale (deficienele de tiamin sau de niacin), alte condiii infecioase
(neurosifilisul, criptococoza), tulburrile imunologice (de ex., arterita temporal,
lupusul eritematos sistemic), deranjamentele funciilor renal si hepatic,
condiiile metabolice (de ex., maladia Kufs, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia
metacromatic si alte maladii de stocaj ale perioadei adulte i copil riei) si alte
condiii neurologice, cum ar fi scleroza multipl. Cauze insolite de leziuni ale
sistemului nervos central, cum ar fi socul electric sau iradierea cranian, sunt in
general evidente din istoric. Tulburrile rare, cum ar fi maladiile de stoca j ale
copilriei si perioadei adulte, au un istoric familial ori un tablou clinic distinct.
Examenul somatic i datele de laborator asociate, precum i alte elemente
clinice, depind de natura si severitatea condiiei medicale generale.

Criteriile de diagnostic pentru Demena datorat
Altor Condiii Medicale Generale

A Dezvoltarea a multiple deficite cognitive manifestate prin ambele
(1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a inva informaii
noi sau de a evoca informaii invate anterior),
(2) una (sau mai multe) dintre urmtoarele perturbri cognitive
(a) afazie (perturbare de limbaj),
(b)apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, in
dispreul funciei motorii intacte),
(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau de a identifica obiectele,
in dispreul funciei senzoriale intacte,
(d) perturbare in funcia de execuie (adic, in planificare, organizare,
secventiere, abstractizare)
B Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaz fiecare o deteriorare
semnificativ in funcionarea social sau profesional si reprezint un declin
semnificativ de la nivelul anterior de funcionare
C Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult c perturbarea
este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, alta
decat maladia Alzheimer sau maladia cerebrovascular (de ex , infe cie HIV,
traumatism cramo-cerebral, maladie Parkmson, maladie Huntington,
maladie Pick, maladie Creutzfeldt -Jakob, hidrocefalie cu presiune normal,
hipotiroidism, tumora cerebrala sau deficit de vitamina B12)
D Deficitele nu survin exclusiv in cursul u nui delinum

A se codifica pe baza prezentei sau absentei unei perturbri de ccomportament
semnificative clinic
Fr perturbare de comportament dac perturbarea cognitiv nu
este acompaniat de nici o perturbare de comportament semnificativ clinic
Cu perturbare de comportament dac perturbarea cognitiv este
acompaniat de o perturbare de comportament semnificativ clinic (de ex
vagabondaj, agitaie)

Dementa Persistenta indusa de o Substanta

Elemente de diagnostic si elemente asoc iate
Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerut (criteriul B) sunt discutate
la pag 147-150 Dementa persistent indus de o substan este diagnosticat,
dac simptomele persist dincolo de durata uzual a intoxicaiei sau abstinentei
de o substan sau dac ele survin exclusiv in cursul unui delinum (criteriul C)
ins, deliriumul poate fi suprapus peste o demen persistent preexistent
indus de o substan, in care caz trebuie s fie puse a mbele diagnostice. Din
istoric, examenul somatic si datele de laborator, trebuie s rezulte proba c
deficitele sunt etiologic in relaie cu efectele persistente ale uzului unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament, expunerea la un toxic) (cri teriul D).
Aceast tulburare este denumit persistent", deoarece demena persist mult
timp dup ce individul a experientat efectele intoxicaiei ori abstinenei de o
substan.
Elementele asociate cu dementa persistent indus de o substan sunt cele
asociate cu demenele in general (vezi pag. 147). Chiar dac actualmente se
abin de la uzul de substan, cei mai muli indivizi cu aceast tulburare au avut
anterior un pattern de uz prelungit si excesiv de substan care a satisfcut
criteriile pentru dependena de o substan. Deoarece aceste tulburri persist
mult timp dup stoparea uzului de substan, examenele sangelui si urinii pot fi
negative pentru substana etiologic. Etatea la debut a demenei persistente
induse de o substan este rar sub etatea de 20 de ani. Aceast tulburare are de
regul un debut insidios si o progresiune lent, de regul in perioada cand
persoana justific diagnosticul de dependen de o substan. Deficitele sunt de
regul permanente i se pot agrava, chiar dac inceteaz uzul de substan, dei
unele cazuri prezint ameliorri.

Substanele specifice
Demena persistent indus de o substan poate apare in asociaie cu
urmtoarele clase de substan e: alcool, inhalante, sedative, hipnotice i
anxiolitice, ori alte substane sau substane necunoscute. Medicamentele
raportate a cauza demena includ anticonvulsivantele si methotrexatul intratecal.
Toxicele descrise a evoca simptomele demenei includ pl umbul, mercurul,
monoxidul de carbon, insecticidele organofosforate si solvenii industriali.



Dementa Fara Alta Specificatie

Aceast categorie trebuie s fie utilizat pentru a diagnostica o demen care nu
satisface criteriile pentru nici unul din tipurile specifice descrise in aceast
seciune.
Un exemplu in acest sens este un tablou clinic de demen pentru care nu exist
suficiente probe pentru a stabili o etiologie specific.


Tulburarile Amnestice

Tulburrile din seciunea Tulburrile Amnestice" se caracterizeaz pnntr -o
perturbare de memorie care este datorat, fie efectelor fiziologice directe ale
unei condiii medicale generale, fie efectelor persistente ale unei substane
(adic, un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) Tulburrile
din aceast seciune au in comun simptomul de deteriorare a memoriei, dar se
difereniaz intre ele pe baz de etiologic Elementele de diagnostic menionate
mai jos aparin tulburrii amnestice persistente datorate unei condiii
medicale generale (de ex , un traumatism fizic si deficien vitaminic) si
tulburrii amnestice persistente induse de o substan (inclusiv efectele
secundare ale unui medicament) In plus, in aceast seciune este inclus
tulburarea amnestic fr alt specificaie, pentru acele tablouri clinice in
care clinicianul este incapabil s precizeze o etiologic specific pentru
perturbarea de memorie Textul si criteriile pentru tulburrile disociative
implicand pierderea memoriei nu sunt incluse aici, ci in seciunea tulburrilor
disociative (vezi pag 519)

Elemente de diagnostic

Indivizii cu o tulburare amnestic sunt deterio rai in capacitatea lor de a inva
informaii noi sau de a evoca informaii invate anterior sau evenimente trecute
(criteriul A) Perturbarea de memorie trebuie s fie suficient de sever pentru a
cauza o deteriorare marcat in funcionarea social sau p rofesional si trebuie s
reprezinte un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare (criteriul
B)
Perturbarea de memorie nu trebuie s survin exclusiv in cursul unui dehrium
sau al unei demente (criteriul C) Capacitatea de a inva si de a e voca o
informaie nou este afectat totdeauna intr -o tulburare amnestic, in timp ce
problemele amintind informaia invat anterior survin inconstant, in funcie de
localizarea si severitatea leziunii cerebrale Deficitul de memorie este mai
evident la s arcinile care necesit o evocare spontan si, de asemenea, cand
examinatorul ofer repere persoanei pentru ca aceasta s -si reaminteasc o
perioad de timp mai recent in funcie de aria cerebral specific afectat,
deficitele pot fi predominant in legtu r cu stimuli verbali sau vizuali in unele
forme de tulburare amnestic, individul ii poate aminti lucruri din trecutul
foarte indeprtat mai bine decat evenimente mai recente (de ex , o persoan ii
poate aminti in detalii vii o edere in spital care a a vut loc cu o decad inaintea
examinm actuale, dar poate s nu aib nici o idee despre faptul c actualmente
se afl in spital)
Diagnosticul nu este pus, dac deteriorarea memoriei survine exclusiv in cursul
unui dehrium (de ex , survine numai in contextul capacitii reduse de a menine
si deplasa atenia) Capacitatea de a repeta imediat un fragment secvenial de
informaie (de ex , un numr) nu este afectat de regul intr -o tulburare
amnestic
Cand o astfel de deteriorare este evident, aceasta sugereaz prezenta unei
perturbri de atenie care poate indica un dehrium Diagnosticul nu este pus, de
asemenea, in prezenta altor deficite cognitive (de ex, afazie, apraxie, agnozie,
perturbare in funcia de execuie) care sunt caracteristice dementei Indivizii c u o
tulburare amnestic pot experiena o deteriorare major in funcionarea lor
social si profesional ca rezultat al deficitelor lor mnezice, care, in formele sale
extreme, poate necesita supravegherea situaiilor de viat ale acestora, pentru a h
se asi gura alimentarea si ingrijirea corespunztoare

Elemente si tulburri asociate
O tulburare amnebtic este adesea precedat de un tablou clinic evolutiv care
include confuzie si dezorientare si, ocazional, probleme de atenie, ca re
sugereaz un delmum (de ex, tulburarea amnestic datorat deficientei de
tiamin)
Confabulatia, evideniat adesea prin relatarea de evenimente imaginare pentru a
umple lacunele mnezice, poate fi notat in stadiile precoce ale tulburm
amnestice, dar tinde s dispar cu timpul De aceea, poate fi important s se
obin o informaie coroborat de la membrii familiei ori de la ali informatori
Amnezia profund poate duce la dezorientare in loc si timp, dar mai rar la
propria persoan
Dezorientarea la propria persoan poate fi intalnit la indivizii cu dement, dar
este excepional intr-o tulburare amnestic Cei mai muli indivizi cu o tulburare
amnestic sever nu au contiina deficitelor lor mnezice si pot nega in mod
explicit prezena deteriorm severe a memoriei, in dispreul evidentei de
contrariu Lipsa contiinei tulburm poate duce la acuzaii la adresa altora sau,
in cazuri rare, la agitaie Unu indivizi pot recunoate c au probleme, dar sunt
indifereni Pot fi intalnite apatia, lipsa de iniiativ , aplatizarea emoional on
alte modificri sugestive de alterare a funciei personalitii Indivizii pot fi la
prima vedere amabili si agreabili, dar pot avea un grad superficial sau diminuat
de expresie afectiv Indivizii cu amnezie global tranzitorie p ar adesea a fi
perplecsi sau confuzi Pot fi notate deficite subtile m alte funcii cognitive, dar,
prin definiie, acestea nu sunt suficient de severe pentru a cauza o deteriorare
semnificativ clinic
Testrile neuropsihologice cantitative evideniaz ades ea deficite de memorie
specifice, in absenta altor perturbri cognitive Performanta la textele
standardizate care evalueaz evocarea unor evenimente istorice ori personaliti
publice binecunoscute poate fi variabil la indivizii cu tulburare amnestic, in
funcie de natura si intinderea deficitului

Elemente specifice culturii
Fondul cultural si educaional trebuie s fie luat in consideraie in evaluarea
memoriei Indivizii din anumite fonduri nu sunt familiarizai cu informaiile
utilizate in anumite teste de memorie (de e\, data naterii, in culturile care nu
celebreaz in mod curent data naterii)

Evoluie
Etatea la debut si evoluia ulterioar a tulburrilor amnestice pot fi foarte
diferite, in funcie de procesul patologic primar care cauzeaz tulburare a
amnestic Leziunile traumatice ale creierului, ictusul sau alte evenimente
cerebrovasculare, on tipuri specifice de expunere la substane neurotoxice (de
ex , intoxicaia cu monoxid de carbon) pot duce la un debut acut al tulburm
amnestice Alte condiii , cum ar fi abuzul prelungit de o substan, expunerea
cronica la neurotoxice ori deficienta nutriional susinut, pot duce la un
debut insidios Amnezia tranzitorie datorat une' etiologn cerebrovasculare
poate fi recurent, cu episoade durand de la cate va ore la cateva zile
Tulburrile amnestice datorate traumatismului cranian pot dura perioade de
timp diferite, cu un pattern caracteristic de deficite foarte mari, imediat dup
traumatism si ameliorare in urmtorii 2 am (a fost notat si o ameliorare
ulterioar dup 24 de luni, dar este mai puin frecvent) Tulburrile datorate
distrugerii structurilor lobului mediotemporal (de ex., prin infarctizare, ablaie
chirurgical ori malnutriie, survenind in contextul dependenei alcoolice) pot
cauza deteriorri persistente.

Diagnostic diferenial
Deteriorarea memoriei este, de asemenea, un element al deliriumului si
demenei, in delirium, disfuncia memoriei survine in asociere cu deteriorarea
contientei, cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia, in
demen, deteriorarea memoriei trebuie s fie acompaniat de deficite cognitive
multiple (adic, de afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare in funcia de
execuie) care duc la o deteriorare semnificativ clinic.
Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de amnezia disociativ si de
amnezia survenind in contextul altor tulburri disociative (de ex., tulburarea de
identitate disociativ). Prin definiie, o tulburare amn estic este datorat
efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale ori uzului unei
substane, in afar de aceasta, amnezia din tulburrile disociative nu implic de
regul deficite in invarea si reproducerea informaiilor noi, indiviz ii
prezentand mai curand o incapacitate circumscris de a evoca evenimente
anterioare, de regul de natur traumatic sau stresant.
Pentru perturbrile de memorie (de ex., blackouts) care survin numai in cursul
intoxicaiei sau abstinenei de un drog de a buz, trebuie pus diagnosticul
corespunztor de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan si nu
diagnosticul separat de tulburare amnestic. Pentru perturbrile de memorie care
sunt asociate cu uzul unui medicament trebuie s fie notat ef ecte adverse ale
unui medicament fr alt specificaie" (pag. 736), cu indicarea medicamentului
respectiv prin utilizarea unui cod E (vezi anexa G).
Etiologia presupus a tulburrii amnestice determin diagnosticul (textul si
criteriile pentru fiecare dia gnostic de tulburare amnestic sunt prevzute
separat, puin mai departe in aceast seciune). Dac se consider c perturbarea
de memorie este consecina efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale (inclusiv traumatismul cranian), ar unci este pus diagnosticul
de tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale. Dac
perturbarea de memorie este rezultatul efectelor persistente ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic), arunci este
pus diagnosticul de tulburare amnestic persistent indus de o substan. Cand,
atat o substan (de ex., alcoolul), cat si o condiie medical general (de ex., un
traumatism cranian) au avut un rol in dezvoltarea perturbrii de memorie, sunt
puse ambel e diagnostice.
Dac nu este posibil s se stabileasc o etiologic specific (adic, disociativ,
indus de o substan ori datorat unei condiii medicale generale) este
diagnosticat tulburarea amnestic fr alt specificaie.
Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de simulare si de tulburarea factice.
Aceast distincie poate fi efectuat cu ajutorul unei testri sistematice a
memoriei (care adesea d rezultate inconstante in tulburarea factice si in
simulare) i prin absena unei condiii medicale generale ori a uzului unei
substane care este etiologic in relaie cu deteriorarea memoriei.
Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de memoria mai puin eficient a
declinului cognitiv in legtur cu etatea, care se situeaz in cadrul gamei
normative adaptate la etate, expectat pentru individ.

Tulburarea Amnestica datorata unei
Conditii Medicale Generale

Elemente de diagnostic si elemente asociate
Elementele descriptive ale tulburrii amnestice datorate unei condiii medicale
generale (criteriile A-C sunt discutate la pag. 172). in plus, diagnosticul cere ca
din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, s fie evident faptul c
perturbarea de memorie este conse cina fiziologic direct a unei condiii
medicale generale (inclusiv traumatismul fizic) (criteriul D). in precizarea
faptului c perturbarea amnestic este datorat unei condiii medicale generale,
clinicianul trebuie s stabileasc mai intai prezena un ei condiii medicale
generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c perturbarea amnestic
este etiologic in relaie cu condiia medical general printr - un mecanism
fiziologic. O evaluare atent si cuprinztoare a numeroi factori este necesar
pentru a face acest raionament. Dei nu exist criterii infailibile pentru a
preciza dac relaia dintre perturbarea amnestic si condiia medical general
este etiologic, unele considerente ofer o oarecare ghidare in acest domeniu.
Un prim considerent il constituie prezena unei asocieri temporale intre debutul,
exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale si cea a perturbrii
amnestice. Al doilea considerent il constituie prezena de elemente care sunt
atipice deteriorrii memoriei in con textul unei tulburri disociative sau al altei
tulburri mentale (de ex., etatea la debut ori evoluia atipic). Datele din
literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct intre condiia
medical general in chestiune si apariia deteriorrii memoriei, pot oferi un
context util in evaluarea unei anumite situaii. Pe lang aceasta, clinicianul
trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine
de o tulburare disociativ, o tulburare amnestic persistent indus de o
substan ori de o alt tulburare mental primar (de ex., tulburarea depresiv
major). Aceste precizri sunt explicate mai in detaliu in seciunea Tulburrile
mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181).
Indivizii cu tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale
prezint adesea si alte elemente ale maladiei sistemice sau cerebrale primare
care a cauzat deteriorarea memoriei. Cu toate acestea ins, statusul mental
tulburat poate fi unicul element prezent. Nu exist nici un fel de elemente
specifice sau de diagnostic detectabile prin procedee cum ar fi imagistica prin
rezonan magnetic (RMN) ori prin tomografia computerizat (TC). Lezarea
structurilor lobului mediotemporal este ins frecvent si poate fi obiectivat de
lrg irea celui de al treilea ventricul ori a coarnelor temporale sau de atrofia
structural detectat prin RMN.

Specificani
Urmtorii specificani trebuie s fie notai pentru a indica durata perturbrii:
Tranzitorie. Acest specificant este utilizat pentru a indica durate mergand de
regul de la cateva ore la cateva zile, dar nu mai mult decat o lun. Cand
diagnosticul este pus in cursul primei luni, fr a se atepta recuperarea,
poate fi adugat termenul de provizoriu". Amnezia tranzitorie global" este o
form specific de tulburare amnestic tranzitorie, caracterizat
printr-o incapacitate tranzitorie considerabil de a inva informaii noi si o
capacitate variabil deteriorat de a evoca evenimentele care au avut loc chiar
inaintea sau la mijlocul problemei etiologice cerebrovasculare.
Cronic.
Acest specificant este utilizat pentru perturbrile care dureaz mai mult de o
lun.

Condiii medicale generale asociate
O tulburare amnestic survine ad esea ca rezultat al unor procese patologice (de
ex., traumatism cranian inchis, plag penetrant prin proiectil, intervenie
chirurgical, hipoxie, infarct al teritoriului de distribuie al arterei cerebrale
posterioare si encefalit cu herpes simplex) car e cauzeaz lezarea structurilor
diencefalice specifice si a structurilor lobului mediotemporal (de ex., corpii
mamilari, hipocampul, fornixul). Patologia este cel mai adesea bilateral, dar
deficitele pot proveni i din leziuni unilaterale. Tulburarea amne stic
tranzitorie, cand este intalnit ca amnezie global tranzitorie", este asociat de
regul cu o maladie cerebrovascular si patologie in sistemul vertebro -bazilar.
Tulburarea amnestic tranzitorie poate proveni, de asemenea, din condiii
metabolice s au crize epileptice).

Criteriile de diagnostic pentru 294.0 Tulburarea
Amnestic datorat .....
[Se indic Condiia Medical General]
A. Dezvoltarea unei deteriorri a memoriei, manifestat prin perturbarea
capacitii de a inva informaii noi ori incapacitatea de a evoca informaii
invate anterior.
B. Perturbarea memoriei cauzeaz o deteriorare semnificativ in funcionarea
social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul
anterior de funcionare.
C. Perturbarea memoriei nu survine exclusiv in cursul unui delirium sau
demene.
D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, rezult proba c
perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale
generale (inclusiv traumatismul fizic).

De specificat dac este:
Tranzitorie: dac deteriorarea memoriei dureaz o lun sau mai pui n.
Cronic: dac deteriorarea memoriei dureaz mai mult de o lun


Tulburarea Amnestica Persistenta
indusa de o Substanta

Elemente de diagnostic si elemente asociate
Elementele descriptive ale tulburrii amnestice persistente induse de o
substan (criteriile A si B) sunt di scutate la pag. 172. Perturbarea de memorie
nu survine exclusiv in cursul deliriumului sau demenei si persist peste durata
uzual a intoxicaiei sau abstinenei de o substan (criteriul C), in afar de
aceasta, pentru a diagnostica tulburarea amnestic persistent indus de o
substan, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s
rezulte faptul c perturbarea memoriei este etiologic in relaie cu efectele
persistente ale uzului unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament,
expunerea la un toxic) (criteriul D). Aceast tulburare este etichetat ca
persistent", deoarece perturbarea de memorie persist mult timp dup ce
individul nu mai experienteaz efectele intoxicaiei sau abstinenei de o
substan.
Elementele asociate cu tulburarea amnestic persistent indus de o substan
sunt cele asociate cu tulburarea amnestic in general (vezi pag. 173). Chiar dac
actualmente sunt abstineni de substan, cei mai muli indivizi cu aceast
tulburare au avut anterior un pattern de uz prelungit i excesiv de substan care
a satisfcut criteriile pentru dependena de o substan. Deoarece aceste tulburri
persist mult timp dup ce a incetat uzul de o substan, ex amenul sangelui si
urmii poate fi negativ pentru substana etiologic Debutul survine rar inainte de
etatea de 20 de am. Deteriorarea rezultat poate rmane stabil sau se poate
agrava, chiar dac uzul de substan inceteaz

Substanele specifice
Tulburarea amnestic persistent indus de o substan poate surveni in
asociere cu urmtoarele clase de substane alcool, se dative, hipnotice si
anxiolitice, alte substane sau substane necunoscute
Tulburarea amnestic persistent indus de alcool este datorat, evident,
deficientei vitammice care este asociat cu ingestia prelungit bi excesiv de
alcool
Perturbrile neurologice, cum ar fi neuropatia periferic, ataxia cerebeloas si
miopatia, se afl printre elementele asociate Tulburarea amnestic persistent
indus de alcool datorat deficientei de tiamin (sindromul Korsakov) urmeaz
adesea unui episod acut de encefalopati e Wermcke, o condiie neurologic
manifestat prin confuzie, ataxie, anomalii ale micrilor globilor oculari
(paralizii ale privirii, nistagmus) si alte semne neurologice Treptat, aceste
manifestri dispar, dar deteriorarea major a memoriei rmane Dac e
ncefalopatia Wermcke este tratat precoce cu doze mari de tiamin, tulburarea
amnestic persistent datorat alcoolului poate s nu apar Dei etatea nu este un
factor etiologic specific in condiie, indivizii care dezvolt tulburare amnestic
persistent indus de alcool au, in general, un trecut de muli am de uz de alcool
si sunt cel mai adesea in etate de peste 40 de am Dei modul de debut este de
regul brusc, unu indivizi pot dezvolta deficite, insidios, in decurs de muli ani,
dm cauza insultelor tox ice si nutriionale repetate, inaintea apariiei unui episod
detenorativ final mai dramatic, evident, in legtur cu deficienta tiammic Odat
stabilizat, tulburarea amnestic persistent indus de alcool persist indefinit,
dei poate exista o uoar ame liorare in decursul timpului, iar intr -un mic
numr de cazuri condiia se poate remite
Deteriorarea este de regul foarte sever si poate fi necesar o ingrijire
custodial pe toat viata Tulburarea amnestic persistent indus de sedative,
hipnotice sau anxiolitice poate urma unui uz prelungit si excesiv de droguri din
aceast clas Evoluia este variabil i, contrar tulburrii amnestice persistente
induse de alcool, recuperarea complet poate su rveni. Medicamentele descrise a
cauza tulburri amnestice includ anticonvulsivantele sau methotrexatul
intratecal. Toxicele raportate a evoca simptome de amnezie includ plumbul,
mercurul, monoxidul de carbon, insecticidele organofosforate si solvenii indu
striali.

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Amnestic
Persistent indus de o Substan

A. Dezvoltarea unei deteriorri a memori ei, manifestat prin perturbarea
capacitii de a inva informaii noi sau prin incapacitatea de evoca
informaii invate anterior.
B. Perturbarea memoriei cauzeaz o deteriorare semnificativ in funcionarea
social sau profesional i reprezint un dec lin semnificativ de la nivelul
anterior de funcionare.
C. Perturbarea de memorie nu survine exclusiv in cursul unui delirium sau
demene i persist peste durata uzual a intoxicaiei sau abstinenei de o
substan.
D. Din istoric, examenul somatic sau da tele de laborator, rezult proba ca
perturbarea este etiologic in relaie cu efectele persistente ale uzului unei
substane (de ex., un drog de abuz, un medicament).

Tulburarea Amnestica Fara Alta Specificatie

Aceast categorie trebuie s fie utilizat la diagnosticarea unei tulburri
amnestice care nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile specifice
descrise in aceast seciune.
Un exemplu in acest sens este un tablou clinic de amnezie pentru care exist
insuficiente date pentru a stabili o etiologic specific (adic, disociativ, indus
de o substan, ori datorat unei condiii medicale generale).





Alte Tulburari Cognitive

Tulburarea Cognitiva Fara Alta Specificatie

Aceast categorie este destinat tulburrilor caracterizate pr in disfuncie
cognitiv presupus a fi datorat efectului fiziologic direct al unei condiii
medicale generale, care nu satisfac criteriile pentru nici unul dintre tipurile de
delirium, demen sau tulburare amnestic menionate in acesta seciune si care,
de asemenea, nu pot fi clasificate mai bine ca delirium fr alt specificaie,
demen fr alt specificaie ori tulburare amnestic fr alt specificaie.
Pentru disfuncia cognitiv datorat unei substane specifice ori necunoscute
trebuie s fie util izat categoria de Tulburare in legtur cu o substan fr
alt specificaie".
Exemplele in acest sens includ:
1. Tulburarea neurocognitiv uoar: deteriorare in activitatea cognitiv eviden
iat prin testare neuropsihologic ori evaluare clinic cuantif icat, insoit de
proba obiectiv a unei condiii medicale generale ori de o disfuncie a sistemului
nervos central (vezi pag. 762 pentru criteriile de cercetare sugerate).
2. Tulburarea postcontuzional: deteriorare a memoriei sau ateniei cu simptome
asociate, consecutiv unui traumatism cranian (vezi pag. 760 pentru criteriile de
cercetare sugerate).