Eda Maliche Ciorabai

Departament de psihiatrie
Universitatea Ovidius, Constana, Romania
Clinica de Psihiatrie Constana, str. Sentinelei 27-29

Patologia tulburrilor afective

Dispoziie - afect
Procesele afective sunt fenomene complexe, caracterizate prin modificari organice extinse, printr-o
conduita insotita de expresii emotionale si printr-o traire subiectiva.
Unii psihiatriisunt mai interesati in biologie, altii in semnificatia psihologica dar toti au drept scop major
intelegerea pacientilor lor. Afectivitatea perceputa ca sentimente, emotii, agitatie, si manifestat in constiinta,
comportament si relationare in familie si societate, reprezinta nucleul distinctiv al psihiatriei. Teoriile
evolutioniste ne ajuta sa intelegem aceasta. Abilitatea de intelegere a afectului printr-o modalitate biologica( la
fel si sociala si psihologica) atat in sanatate cat si in boala este ceea ce distinge aceasta specialitate de celelalte
discipline inrudite, cum sunt psihologia cognitiva si comportamentala si asistenta sociala.

DEFINITIA SI CARACTERIZAREA GENERALA A AFECTIVITATII . Ce este afectivitatea?

Procesele psihice care asigura cunoasterea lumii reale sunt perceptiile, reprezentarile si gandirea. Dar
omul nu reflecta realitatea intr-un mod indiferent. Cand apare o situatie care are repercursiuni asupra
trebuintelor, intereselor, convingerilor sau asupra obisnuintelor subiectului, se nasc diferite procese afective.
PROCESELE AFECTIVE adica emotiile, sentimentele, dispozitiile, afectele si pasiunile se
manifesta in reflectarea relatiei dintre subiect si obiectul sau situatia care l-a produs.
DISPOZITIILE stari afective de intensitate medie care coloreaza, pe o scurta sau lunga perioada de
timp, reflectarea realitatii, precum si intreaga conduita. Dispozitia este starea de fond pe care se desfasoara
evenimentele. Dispozitia spre deosebire de emotii si sentimente, poate sa nu aiba o orientare precisa. (bine
dispus totul ii provoaca placere, rau dispus vrea sa-si verse necazul, cauta cearta).
EMOTIILE au o orientare determinata (ca si sentimentele); dar au un caracter situativ. Apar mai
frecvent ca efect al satisfacerii sau nesatisfacerii trebuintelor biologice. Deoarece ele sunt legate de activitatea
centrilor subcorticali, manifestarile lor au un caracter predominant reflex- conditionat.
SENTIMENTELE reflecta relatii complexe si stabile dintre om si mediu. Ele presupun un intreg
sistem de reprezentari si idei si au un ecou mai puternic decat emotiile.
Unele sentimente ajung sa dobandeasca un grad de stabilitate si de generalizare asa de mare, incat
iau caracterul unei atitudini afective fata de obiecte sau fenomene de mare importanta pentru persoana
respectiva. Atitudinea afectiva formata, asigura constanta sentimentului. (ex. patriotismul)
AFECTELE sunt izbucniri foarte puternice, dar de scurta durata (ex. frica->groaza, mirarea-
>uimirea).
In afecte, rolul inhibitor al scoartei cerebrale este mai scazut, scade controlul asupra constiintei,
omul comite fapte pe care apoi le regreta nu confera iresponsabilitate!
PASIUNILE ca si sentimentele, sunt complexe si reflecta relatii intre om si o anumita situatie,
dar implica un impuls mult mai puternic spre activitate. Pot fi folositoare sau daunatoare, deoarece, implica
o puternica mobilizare a energiei (dragostea de patrie sau avaritia). a.MODIFICARILE ORGANICE din
procesele afective:

1. coductibilitatea electrica a pielii creste in emotii (reflex galvanocutanat sau reactie electrodermala);
2. circulatia sangvina (ritmul cardiac, presiunea sangelui);
3. respiratia mai rapida si mai adanca;
4. tensiunea musculara (m. gatului)
- frica, manie hipertonicitate musculara
- tristete hipotonus muscular
- contractia anumitor muschi se dilata pupila;
-se zbarleste parul.
5. tremurul in starile conflictuale;
6. secretia salivara scade (secretiile lacrimala, sudoripara cresc!)
7. compozitia chimica si hormonala a sangelui: - adrenalina;
- zahar;
-echil. acido-bazic
b. CONDUITA SI EXPRESIILE EMOTIONALE
La animale conduita emotionala are un caracter predominant reflex-neconditionat. (o pisica
furioasa!). La oameni, numai in cazul emotiilor puternice de frica, manie, veselie se observa o conduita in care
reflexele neconditionate sunt clar exprimate aproximativ la toti oamenii.
In mod obisnuit, conduita emotionala prezinta o mare complexitate si o larga varietate, in functie
de o multiplicitate de factori; se realizeaza in forme si in limite social istorice conditionate (ex. duelul!).
Capacitatea de a realiza in situatiile emotionale o conduita adecvata pentru rezolvarea lor, conforma
cu uzantele sociale si neexagerata ca intensitate, este un indiciu al maturizarii si al educatiei afectivitatii.
Singura manifestare cu caracter reflex-neconditionata este reflexul de trasarire.
Expresiile emotionale constau din gesturi si din expresii faciale sau vocale.
TRAIRILE AFECTIVE constituie aspectul subiectiv al proceselor afective. Ele sunt insotite mai
ales cele puternice de trebuinta de a fi communicate (oral, scrisori, jurnale, mai nou casete si videocasete).
Trebuinta de comunicare se impleteste cu trebuinta de a obtine aprobarea, intelegerea si chiar
simpatia interlocutorului.
VORBIREA mijloc de descarcare a tensiunii nervoase->PSIHOTERAPIE!
Diversitatea trairilor afective este ilustrata si de faptul ca in Dictionarul limbii romane moderne
peste 200 de termeni desemneaza astfel de stari (din totalul de 50000 de cuvinte).

Clasificarea tulburarilor dispozitiei. Criterii de diagnostic

Dezordinile dispoziei se numr printre tulburrile cele mai curent observate att n
unitile de asisten psihiatric ct i n activitatea cotidian a medicului de familie. Variaiile
patologice ale dispozitiei, atat n calitate cat i in cantitate, pot merge de la episoade depresive majore cu
sau fr elemente psihotico-melancoliforme pana la exaltare maniacala. Dispoziia depresiv este mult
mai frecvent dect dispoziia expansiv i euforic caracteristic maniei. Printre dezordinile dispoziiei
tulburrile bipolare (maniaco- depresive) sunt cele mai bine individualizate, ele nu sunt ns cele mai
frecvente i reprezint aproximativ 20% din totalul pacienilor spitalizai pentru tulburri timice. Aici
tulburarea dispoziiei este primar-endogen. Toate celelalte tulburri observate n timpul unor situaii, mai
mult sau mai puin critice sunt de sorginte somato-psiho-sociale, aflate n corelaie cu tulburarea
timic dispar odat cu cauzele depresogene. Tulburrile depresive de natur psihogen , extrem de
frecvente, sunt determinate de evenimente de via stresante,
decompensri ale unor nevrotici sau personaliti dizarmonic structurate cu ocazia unor traumatisme
afective majore. n aceste cazuri, depresia se leag, n mod relativ de neles, comprehensibil, de istoria
personal a subiectului sau de problematica sa nevrotic. Depresia poate fi i de natur simptomatic, adic
secundar unei alte afeciuni psihice (schizofreniei) sau datorat unei suferine organice cerebrale (
epilepsie, procese expansive cerebrale , stri predemeniale ). n aceste situaii sindroamele depresive ( ca
fenomene reactive ) sunt mult mai frecvent ntlnite dect exaltrile euforice.
n ultimele cinci decenii s-a asistat la o cretere semnificativ a strilor depresive. Acest fenomen pare s
aib legturi strnse cu : o cunoatere mai bun a tulburrilor de dispoziie, informrii publicului asupra
posibilitilor terapeutice actuale i creterii longevitii populaiei, innd cont i de faptul c riscul
depresiei este mai ridicat la persoanele n vrst. De altfel, dac ne referim la anchetele epidemiologice
rezult c riscul de morbiditate depresiv n populaia general este de 10% i c prevalena actual a
depresiei este de aproximativ 5%.
Riscul cumulativ in decursul vietii de a experimenta o boala depresiva este estimat a fi 18-24%.
Desi primul episod de depresie poate apare in orice moment de-a lungul vietii, marea majoritate a
pacientilor au fost afectati pentru prima data in adolescenta, perioada de adult tanar, sau in perioada
reproductiva de viata.
In jur de o treime din toate cazurile de depresie au o evolutie recurenta si o alta treime o evolutie cronica
care nu se remite.
Depresia la grupa de varsta inaintata este asociata in mod obisnuit cu o durata crescuta a episoadelor
depresive si un risc crescut de evolutie cronica
Depresia poate apare in forme usoare sau foarte severe
Depresia:episodica, perturbatoare, incapacitanta, efecte adverse
50% din episoadele depresive se remit in decurs de trei luni, in timp ce depresiile severe si cu comorbiditati
:sapte luni, cu cat episodul este mai lung, cu atat este mai mica probabilitatea de remisie.
Disfunctionalitatea acuta/ dizabilitatea in timpul episodului adesea persista dincolo de episodul depresiv.
Insuficienta scolara sau la munca sau neperformanta, lipsa locului de munca, sunt printre cauzele majore de
pensionare timpurie si dizabilitate.
Se asociaza cu tentativele suicidare. Suicidul si alte cauze de mortalitate prematura
( Wittchen&Jacobi. Eur Neuropsychopharmacol.2005;15(4):357-76-Spijker et al.2001, Wittchen&Kessler
2002)
Depresia este cea mai debilitanta boala in Europa, corespunzandu-i 9,2% din DALY. Disability Adjusted
Life Years
Ca rezultat al prevalentei inalte, distributia dupa varsta si caracteristicile evolutiei sale naturale, depresia
este cea mai importanta cauza de dizabilitate si impovarare in intreaga lume. In pofida imensei suferinte
individuale, a consecintelor asupra familiilor pacientilor cu depresie si a impovararii datorata dizabilitatii,
studiile epidemiologice au subliniat ca depresia in cadrul comunitatii ramane subdiagnosticata si
subtratata.........
M-am predat! Am venit la tine... Fa ce vrei...
In societatea noastra manata de cultul performantei(Ehrenberg,1991) si unde notiunea de individualitate
duce la dezmembrare, relatiile dintre indivizi se bazeaza din ce in ce mai mult pe putere si competitie.
Singuratatea, sentimentele de insuficienta, retragerea in sine si dificultatea de se face observat de cei de o
seama, remarcat de egali, sunt semne de nepotrivire si integrare psihosociala scazuta.(Alexander1990,
Erickson, 1963). Recurgerea la automedicatie si utilizarea de substante psihoactive ce pot modifica starea
de constiinta, dispozitia si procesele de gandire ale unei persoane( uneori utilizarea de medicamente
prescrise, dar in principal substante interzise) este o strategie de coping in continua crestere . Aceasta
recurgere la automedicatie poate fii perceputa ca un comportament de adaptare si o cale de a negocia cu
problemele din viata( addictia, marginalitatea, criminalitatea, constiinta de sine, anxietatea, depresia si
suicidalitatea).
Ca atare, problemele de luat in calcul sunt ca o societate ce utilizeaza substante chimice pentru a-si produce
placere, pentru a creea empatie si fericire si pentru a creste performanta- probleme ce se regasesc la toate
nivelele sociale: manageri stresati ce cauta sa-si creasca performantele intelectuale, atleti ce se dopeaza
pentru a-si creste abilitatile fizice si studenti si oameni ai muncii obisnuiti, normali abuzand de
medicamente psihoactive. Variatele substante utilizate pot fii considerate carje sociale( Velea
2002,2005) ca urmare a capacitatii lor de facilitare a creerii unor noi tipuri de relatii sociale, induse de uzul
si abuzul de substante ,
Schimbarile socioeconomice au determinat cresterea exigentelor legate de calificarea profesionala,
adaptare rapida, reconversie, profesionala, recalificare. Acestea au atat efecte benefice cat si efecte de
vulnerabilizare a populatiei fata de bolile psihice. Structurile sociale se modifica treptat, atrag dupa sine
solitudine, anomie; sistemul familial pierde din ierarhiile clare de altadata in care fiecare membru avea un
rol bine stabilit, un statut bine definit( parinte, copil...) , cuplul conjugal a pierdut din semnificatie, relatia
dintre parteneri se bazeaza mai putin pe ingrijirea copiilor si mai mult pe valorizarea de sine. Toate acestea
au facut ca in ziua de azi legaturile dintre oameni sa fie din ce in ce mai fragile. Fenomenul de anomie este
din ce in ce mai frecvent. Din simptom social tinde din ce in ce mai mult sa devina simptom medical,
psihiatric, tot mai multa lume solicita tratament psihiatric pentru singuratate. Este nevoie din ce in ce mai
mult de ingrijire, de rolul de sfatuitor. Acest rol a fost jucat la noi de specialisti psihiatrii si de curand de
psihologi si de biserica, care-si reia rolul de altadata de sfatuitor.
Psihiatria intraspitaliceasca este intr-un proces de integrare tot mai mare in modelul medical, indepartandu-
se de modelul azilar, in contextul progreselor importante in psihiatrie ( psihofarmacologie si psihoterapie)
si tratand intensiv bolnavii adevarati. Spitalul a devenit treptat un loc de ingrijire temporara. Psihiatria
ambulatorie se dezvolta si in general sistemul extraspitalicesc.
Tulburarea bipolar se caracterizeaza prin aparitia unor perturbari ciclice ale
dispoziiei sub forma de episoade maniacale sau depresive, pacientul regsindu-i eutimia ntre episoadele
respective. Mania i melancolia au fost identificate nc din antichitate, dar corelaiile strnse care le unesc
n aceai unitate nosologic au nceput s fie demonstrate abia n a doua jumtate a secolului al XIX-lea.
Astfel, dup ce BAILLARGER (1854 ), descrie nebunia n form dubl ( De la folie a double forme )
i FALRET ( 1854 ) nebunia circular ( De la folie circulaire ) , KRAEPELIN (1899 ) reunete aceste
psihoze timice, descrise de predecesorii si, ntr-o tulburare unic sub denumirea de Psihoz maniaco-
depresiv creia i adaug predispoziia consituional-ereditar, recunoscndu-i i un prognostic favorabil
n ciuda tendinelor de revenire a episoadelor maniaco-depresive. Unitatea acestei psihoze a fost susinut
mult timp. Totui , cercetrile clinice i genetice demonstreaz existena unor forme cu transmiteri i
evoluii diferite , fcndu-i pe autori (LEONHARD, 1959 ; ANGST i PERRIS 1968 ; WINOKUR, 1982
; MENDLEWICZ, 1994 ; i alii), s propun unele decupaje pe baze de polaritate :
tulburare (sau psihoz) bipolar caracterizat prin apariia
episoadelor maniacale i depresive la acelai subiect ;
tulburare unipolar caracterizat prin apariia episoadelor timice de un
singur tip : depresie sau manie recurent ;
Clasificarea actuala (ICD-10, DSM4-TR) imparte tulburarile dispozitiei in
tulburari unipolare si tulburari bipolare. In cadrul tulburarilor unipolare sunt incluse episodul depresiv
major, tulburarea depresiva recurenta si distimia. In cadrul tulburarilor bipolare sunt incluse tulburarea
bipolara I, tulburarea bipolara II, tulburarea bipolara III si ciclotimia.
Diagnosticul de tulburare bipolara I implica existenta cel putin a unui episod maniacal in antecedente, in
timp ce tulburarea bipolara II presupune existenta doar a cel putin un episod hipomaniacal alaturi de unul sau
mai multe episoade depresive majore.
Date genetice. Riscul de morbiditate ( ntre 15 i 65 de ani ) pentru tulburarea
bipolar n populaia general variaz, conform anchetelor, ntre 0,6% i 1,6%, n timp ce n cadrul
familiilor cu bipolari riscul este foarte ridicat , 15 25%, pentru colaterali i rude de gradul I .
Concordana la gemenii monozigoi este de 60% - 70% i de 30 35% pentru dizigoi. n familiile
pacienilor bipolari riscul tulburrilor timice de tip bipolar sau depresiv monopolar este foarte ridicat i
se repartizeaz aproape egal la ambele sexe. n familiile depresivilor monopolari riscul este mai redus (10-
15%), aproape ntotdeauna similar, formele bipolare fiind rare aici ; iar femeile sunt mai frecvent afectate
dect brbaii.
Episodul maniacal : debut
n majoritatea cazurilor episodul maniacal i face apariia dup un episod depresiv,
spontan sau pe parcursul chimioterapiei cu antidepresive, cnd se observ virarea dispoziiei, mai mult
sau mai puin rapid, fie spre o stare subdepresiv timp de cteva sptmni sau cteva luni, cnd ncetul
cu ncetul se instaleaz o subexaltare cu iritabilitate i apoi exaltare afectiv, fie printr-o tranziie de la o zi
la alta. Cnd debutul episodului maniacal se instaleaz n mod acut sau lent progresiv bolnavul triete
un sentiment inadecvat de euforie i facilitate acompaniat de o nevoie crescnd de a vorbi (logoree) i de a
interveni mereu (hipervigilitate i hiperpragmazie). n scurt timp, excitaia psihomotorie se amplific, nopile
se scurteaz i nc din zori ncep activiti care pe zi ce trece devin tot mai deslnate. Aceleai
tulburri de comportament inaugureaz fiecare episod avertiznd anturajul asupra recidivei: cheltuieli
excesive, extravagan vestimentar, activitate epistolar intens, demersuri intempestive, iritabilitate i
debordare pulsional (dezinhibare sexual, exces etilic, jocuri ); legat de excitaia psihomotorie provoac
frecvent numeroase incidente : scandaluri, atentate la pudoare, acte agresive (etc.).
n aceste cazuri spitalizarea este necesar, dar dificil de realizat, pentru c
pacientul crezndu-se a fi cel mai sntos i fericit dintre pmnteni ignor necesitatea ngrijirilor medicale.
 n perioada de stare simptomele maniei se exteriorizeaz spontan prin exaltare
i excitabilitate evident, acompaniat de volubilitate i jovialitate. Faa bolnavului animat, ochii
strlucitori dau fizionomiei o expresie hipermimic, plin de optimism. Dezordinea n camera sa este
izbitoare, inuta inadecvat i strident n timp ce are o atitudine zgomotoas i excesiv de familiar,
simndu-se peste tot sentimentul c se afl acas. Vorbete tare i nentrerupt, glumete sau acuz,
amestecnd printre cuvinte remarci caustice, glume sau digresiuni inutile. Maniacalul se afl ntr-o
strns sintonie cu ambiana. Chiar n cursul conversaiei nu poate sta linitit n repaus motor, se
plimb prin ncpere, pipie, zgrie sau deplaseaz obiectele. Pe msura prelungirii conversaiei,
tonalitatea verbal i excitaia psihomotorie cresc, iar dezordinea gndirii devine tot mai evident.
Dezordini ale dispoziiei i ale vieii instinctuale n manie
Exaltarea euforic a dispoziiei este un element esenial al episodului maniacal. Toate senzaiile
maniacalului sunt caracterizate de o acuitate i o plcere neobinuit: orice clip este trit intens , se
simte uor, neobosit, n cea mai bun form i o permanent stare de familiaritate n care nimic nu-l
intimideaz. Ambiana i este izvor de plceri inepuizabile; sunetele, parfumurile sunt percepute cu
ncntare. Se simte capabil de a intreprinde i de a reui orice, fundal dispoziional pe care cldete
proiecte grandioase fr a ine cont de utilitatea i posibilitile realizrii lor.
Instabilitatea dispoziiei este la fel de frapant ca i exaltarea ei. Pe ct de fixa este dispozitia
depresiva, uniform i dureroas, pe att de schimbatoare este dispoziia maniacal; bineneles optimismul
domin din plin dar episodul nu este trit ntr-o fericire fr nori, existand i scurte bufeuri de nelinite
sau de mnie ce pot alterna cu momentele de ncntare. Nerbdtor , supraexcitat, maniacalul se irit la
cea mai mic contrazicere i chiar fr o cauz exterioar poate trece ntr-o clip de la rs la plns, de
la nepsare la descurajare trectoare, de la generozitate la agresivitate ruvoitoare i chiar la conduite
autoagresive( raptusuri).
Debordarea instinctual. Odat cu relaxare conduitelor morale i sociale, lcomia, excitaia eroic, i face
apariia cutarea frenetic a plcerii care ne face s comparm episodul maniacal cu o srbtoare organic
adic cu o bacanal . Aceast dezlnuire contrasteaz cu comportamentul anterior i se pot observa,
la un individ de obicei rezervat i politicos, cuvinte murdare, promiscuitate, exhibiionism.
Tulburri ale ideaiei. Gndirea maniacalului se caracterizeaz prin
dezordine, precipitare i neproductivitate. Procesele psihce sunt exaltate i accelerate (tahipsihie) :
imaginaie debordant, hipermnezie, aflux ideativ i de reprezentri.
Fuga de idei constituie elementul esenial al acestei tulburri psihice. Imaginile defileaz, amintirile apar
n dezordine, cuvintele se acumuleaz ntr-o logoree nesecat; n asocierile abundente se regsete acelai
defect de continuitate i de coeren, n timp ce n scris se poate ntlni graforee sau mzglituri. Bolnavul
sare de la o idee la alta fr ca procesele normale de direcionare i de alegere s joace vreun rol; atenia sa
disperseaz n funcie de bunul plac al solicitrilor exterioare fcnd imposibil reflecia i sinteza. Ei se
joac cu cuvintele, asociaz prea repede cuvinte dup un mod superficial prin asonan sau jocuri
verbale( calambururi ); anecdote, achiziii colare(tirade sau poeme nvate pe de rost ), sunt evocate
n mod cvasi-automat i recitate din plcere.
Exaltarea imaginaiei se traduce adeseori printr-o fabulaie pseudo-delirant, euforia fundamental o
orienteaz spre teme de grandoare, de misiuni religioase sau umanitare, prin care maniacalul i dilateaz
n limite extreme importana social, inventeaz procedee infailibile i puerile pentru a face avere sau
pentru a mbuntii destinul omenirii. Aici este vorba mai mult de fantezie imaginativ decat de un delir
verbal, dect de o rsturnare profund a personalitii; maniacalul nu ader dect parial la delir, el poate
chiar rde de propriile idei. n anumite cazuri, episodul maniacal este acompaniat de adevrate experiene
delirante sau halucinatorii. Acest episod maniaco-delirant poate avea teme mistice sau profetice cu idei
de influen ( D-zeu m conduce i vorbete prin gura mea) sau teme de persecuie, de revendicare, de
erotomanie.
Tulburrile activitii. Maniacalul simte nevoia s acioneze, iar hiperactivitatea sa se
manifest de la nceputul episodului printr-o multitudine de demersuri, de scrisori, de cumprri exagerate,
de tot felul de aciuni pe care uneori le ncepe fr s le duc la final. n cursul episodului excitaia i
agitaia psihomotorie este prezent ntotdeauna ; maniacul triete ntr-un ritm accelerat, n glgie i
dezordine. Se plimb de ici-colo, gesticuleaz, cnt, danseaz, i schimb salonul, manipuleaz obiectele
etc. aceast activitate dispersat i nentrerupt are un caracter ludic. Maniacului i place s se deghizeze i
joac diferite roluri. Vizitele sunt adeseori ocazii ale recrudescenei agitaiei, a unei exhibiii n care
fcnd pe bufonul, declam, joac i cnt. Acest comportament ludic, nu este dect histrionism; adic un
mod de a tri realitatea exterioar, transformnd-o dup bunul plac al fanteziei sale optimiste. Singur n
camera sa el continu uneori s danseze i s rd. Marea agitaie maniac este azi
 excepional : micri nencetate, strigte, refuzul alimentelor, impulsuri de a scuipa i de a muca,
insomnie complet , brutalitate clastic ( furie maniac ). Uneori aceast form evolueaz spre o stare de
epuizare i un delir acut hipertermic.
Simptome somatice. Insomnia este constant, precoce i rebel
la hipnoticele obinuite, nu dispare dect odat cu sfritul episodului maniacal.
n ciuda lipsei somnului i odihnei nocturne bolnavul nu simte nici oboseal, nici slbiciuni, iar
rezistena lui fizic poate fi chiar crescut. Temperatura este normal , pulsul mai degrab rapid, tensiunea
arterial oscilanta, rareori sczut. Foamea i setea sunt excesive; n ciuda voracitii digestiile se fac fr
dificulti. n strile dominate de agitaie slbirea este obinuit , iar greutatea se normalizeaz spre
sfritul episodului. Transpiraiile sunt abundente, hipersalivaia i amenoreea (la femei) sunt frecvent
ntlnite n episodul maniacal.
Evoluie . Evoluia spontan ctre vindecare, n medie 5 6 luni, cu episoade scurte
de cteva sptmni i cu episoade prelungite durnd mai muli ani. Aceste episoade prelungite cu
form continu sau remitent se observ mai frecvent la persoane de peste 50 de ani. Prin terapia
psihotrop, durata episodului a fost redus, n medie la 2 luni. Ameliorarea se face progresiv, fabulaia
delirant cedeaz destul de repede, excitaia scade, logoreea i dispersia activitii dispar mai lent.
Normalizarea somnului este un criteriu bun de vindecare. Chimioterapia de ntreinere trebuie continuat
timp de mai multe luni. Episodul maniacal este urmat adeseri de un episod depresiv.

EPISODUL DEPRESIV MAJOR ( CU ELEMENTE

MELANCOLIFORME i / sau PSIHOTICE )
se caracterizeaz prin : tristee profund i durere moral, dublate de inhibiie psihomotorie cu
ncetinire, abulie i perturbarea funciilor biologice: insomnie, anorexie, scdere ponderal etc. Cu toate
c, de obicei, episodul depresiv evolueaz spre vindecare, prognosticul lui este condiionat de riscul de
sinucidere care este prezent pe tot parcursul episodului.
Debutul episodului i face apariia n mod progresiv pornind de la primele semne:
insomnia i oboseala, n timp ce simptomatologia complet se exteriorizeaz pe parcursul ctorva
sptmni sau luni de zile.
Tabloul clinic fiind dominat de sentimente de insuficienta, incompletitudine, incapacitate
decizional i de diminuarea stimei de sine, acompaniate de nehotrre crescnd,
dificultate de a se interesa de propriile ocupaii i ale celor apropiai, temeri anxioase legate de propria
sntate i viitorul su pe care-l percepe ntunecat i impenetrabil, idei sau gesturi suicidare. ntr-un
procentaj de peste 30% din cazuri, instalarea episodului depresiv este favorizat de evenimente de via
stresante (doliu, pensionare, dificulti financiare, pierderea unor bunuri materiale sau funcii sociale etc.),
sau de suferine organice (intervenii chirurgicale, boli infecioase, puerperalitate etc.) sau toxice (alcoolism,
drogdependene).
n perioada de stare, depresivul se prezint cu un facies rvit, de culoare teroas i mbtrnit,
hipomobil, privirea fixat n pmnt, sprncenele ncruntate, iar cutele frunii deseneaz la rdcina nasului
semnul omega melancolic.
 Pacientul este inert i abtut. Activitatea spontan este redus la minimum, gesturile sale sunt lente,
neterminate i dificil de realizat. Poate sta ore in sir ntr- o poziie de imobilitate , cu capul plecat, ntr-o
atitudine de concentrare dureroas. Vorbete puin (bradilalie) in mod spontan, rspunde ncet la
ntrebri, monosilabic, pe un ton stins i monoton ; cuvintele sale sunt ntretiate de suspine i gemete.
Adeseori reticent, depresivul poate ncerca s-i camufleze trirea depresiv sau cel puin s o
minimalizeze (depresie surztoare- smiling depression) n depresiile melancoliform - anxioase, agitaia
poate ocupa primul plan al tabloului clinic.
Inhibiia i lentoarea, sunt elemente eseniale ale episoadelor depresive majore
de tipmelancoliform
-inhibiia intelectual : se caracterizeaz printr-o ideaie lent i srac (bradipsihie),n
care, amintirile sunt evocate cu dificultate, iar eforturile de concentrare a ateniei i de reflexie sunt
imposibile. Depresivul nu poate urmri o conversaie i nu se poate concentra asupra unei lecturi :
producia sa verbal este lent, uneori ajungnd chiar la cvasi-mutism. n majoritatea cazurilor, orientarea i
percepiile sunt corecte,dar indreptate spre trecut( scotom negativ); bolnavul prins n ntregime de durerea sa
psihic nu acord nici o atenie lumii exterioare din care nu reine dect elementele capabile s-i
alimenteze ruminaiile depresive.
-inhibiia voinei, hotrrea i sentimentul neputinei prezent de la debutul episodului se
augmenteaza pn la abulie. Orice activitate este frnat i ncetinit. Activitile vieii curente cer un
efort nemsurat, ngrijirile corporale i mbrcmintea sunt neglijate.
-inhibiia afectivitii, exist o anestezie afectiv ceea ce face ca depresivul s devin
disperat pentru c : nu reuete s se emoioneze, sau s se bucure de nimic i pentru c nu mai
are sentimente pentru cei apropiai.
Durerea moral. Bolnavul i- a pierdut gustul de via; cmpul
contiintei sale este invadat de o tristee profund asociat n acelai timp cu plictiseal, regrete i disperare.
Este o tristee apstoare, permanent i independent de mprejurrile exterioare; nimic nu-l poate
reconforta, depresivul i triete depresia ncremenit n nefericirea sa.
-cenesteziile sale, dominat de senzaii neplcute de : cap gol, disconfort intern i
relaional, oboseal extrem i oprimare, spasme viscerale, algii intermitente i altele care-i accentueaz
nelinitea i disperarea, sunt greu de suportat.
 -depresivul melancoliform i suport cu greu epuizarea elanului vital, el se simte
devalorizat, inutil, incapabil s conceap, s decid i s reacioneze. Interveniile anturajului de a-l ncurja
i a-i distrage atenia, nu fac dect s-i ntreasc i mai mult sentimentul de incapacitate i de depreciere
personal. El i face bilanul insuficienelor sale, adeseori chiar autoacuzndu- se: Sunt rspunztor de
boala mea care se datoreaz lipsei mele de voin , E monstruos s nu-i iubeti familia, n timp ce
confeseaz erori sau greeli trecute, de care se nelinitise prea puin pn atunci i ale cror consecine le
dimensioneaz peste msur. Crezndu-se vinovat, este sigur c va fi iremediabil pedepsit, find convins c
pentru el nu mai exst nici o soluie salvatoare.
Dorina morii i conduite suicidare. Contiina depresivului melancolic este
dominat de ideea morii, considernd c pentru el este preferabil s fie mort dect s suporte durerea
moral intolerabil sau c pentru familia mea ar fi mai bine s nu mai fiu, moartea fiind considerat
ca o obligaie , o pedeaps necesar , ca singura lui soluie posibil .
-Refuzul consumului de alimente este modul prin care i exprim dorina de a
muri.naintea erei terapeutice ( electroconvulsiv i psihotrope) nu erau rare cazurile deceselor depresivilor
prin inaniie .
-Conduitele suicidale se ntlnesc frecvent i sunt grave, ceea ce justific msurile
necesare de supraveghere constante, ce trebuie luate n faa oricrui pacient depresiv. Dup anchetele
catamnestice, aproximativ 15% din bolnavii depresivi mor prin suicid. Riscul suicidar e prezent pe tot
parcursul episod depresiv; delimtndu-se astfel : suicidul inaugural a unui depresiv cu debut acut sau a unei
recidive , suicidul la nceputul chimioterapiei antidepresive, ce duce la creterea dezinhibiiei psihomotorii
facilitnd trecerea la act ; suicidul n perioada convalescenei n care dei aparent pare ameliorat, bolnavul nu
i-a regsit nc eutimia normal de a tri" , situaie n care el profit de o diminuare a supravegherii , de o
nvoire pentru a-i vizita familie sau alte condiii n care el poate realiza actul suicidar premeditat i ascuns
cu grij de mult timp (de exemplu stocarea medicamentelor).
La depresivi, autenticitatea conduitelor suicidare nu trebuie pus niciodat la ndoial. O
tentativ n aparen minor care eueaz prin precipitare n realizare, poate fii urmat dup cteva ore de o
sinucidere reuit. Alegerea procedeelor eficace demonstreaz hotrrea depresivului ca nimic s nu-l
opreasc n cutarea morii , nici legturile de familie , nici sentimentele religioase i nici teama de durere
fizic.Uneori, realizarea suicidului este brutal, efectundu-se n cursul unui raptus impulsiv ( defenestrare
,strangulare, nec ..) .
Simptome somatice : tulburrile ritmului nictemeral.
 - Insomnia este constant , rebel , grea i variabil : uneori total mai frecvent iniial sau
terminal n care bolnavul trezindu-se n zorii zilei cu o stare de nelinite i anxietate demonstreaz
caracterul mai mult sau mai puin endogen al depresiei .nregistrrile electroencefalografice evideniaz la
deprimaii endogeni urmtoarele 3 aspecte :
ntreruperea mai frecvent a somnului comparativ cu subiecii normali ;
Durata celui de-al 4 lea stadiu al somnului ( profund cu unde teta ) este scurtat ;
La subiecii depresivi se observ o mare variabilitate a somnului i a duratei acestuia, proporional cu
stadiile somnului, inclusiv i a somnuli paradoxal.
- Tulburrile digestive : anorexia , stare sabural a cilor digestive, constipaia,
scderea ponderal i cele neurovegetative : sudoraie, senzaii de frig, diminuarea libidoului, amenoreea
i altele sunt fenomene obinuite n tulbrrile depresive melancoliforme.
- Simptomatologia depresiv prezint frecvente variaii spontane n cursul zilei. Exist o
augmentare matinal i o ameliorare vesperal a fenomenologiei depresive, ceea ce n mare msur ar
explica i suicidul comis de pacienii melancoliformi n zorii zilei.
Forme clinice ale episoadelor depresive melancoliforme : din literatura de
specialitate rezult c n funcie de ponderea fenomenologiei psihopatologice putem ntlni
urmtoarele tipuri de manifestare :
- Episodul melancoliform de severitate minor, este caracterizat prin : astenie i
diminuarea activitii, oboseal i nehotrre, iritabilitate, evitarea conversaiilor pe motiv c totul l
obosete i l plictisete accentund i mai mult replierea social i convingerea c este inferior
obligaiilor sale, fenomene care nediagnosticate i netratate la timp, pot juca un rol suicidogen.
-episodul melancoliform stuporos, care poate reprezenta un aspect tardiv al unui acces
netratat, exteriorizat printr-o inhibiie psihomotorie maxim. Bolnavul este nepenit, mut, imobil i foarte
greu de alimentat. n spatele faadei stuporoase, se afl o intens durere moral ce se se exprim printr-o
fizionomie disperat acompaniat de gemete.
- Episodul melancoliform agitat, n care, angoasa ca element esenial, se manifest rin :
oprimare, suficare, cenestopatii multiple, debordare emoional a crei alur uneori teatral nu trebuie s ne
fac s subestimm durerea moral autentic. Agitaia psihomotorie este nentrerupt : gesticulri, plimbri,
lamentaii cu acuze nevrotice pe aceleai subiecte de nelinite sau delirante. Aici, riscul raptusului este de
temut (fug, automutilare, suicid).
-- Episodul melancoliform delirant psihotic. Durerea moral este trit
i exprimat ntr-un mod delirant. Interpretri eronate, construci imahinative alimenteaz acest delir patetic
a crui elaborare intelectual este srac. Se observ iluzii perceptivee, erori de identificare. Un vizitator
este luat drept poliist sau judector. Zomotul unui claxon nseamn pentru pacient sosirea mainii
poliiei nsrcinat cu arestarea sa. Uneori poate percepe halucinaii auditive acuzatoare : tatl tu a
murit din vina ta sau care l impulsioneaz la suicid : Trebuie s mori. Se poate ntlni i un onirism
nocturn teifiant : viziuni de sicrie, scene de execuie etc. Delirul melancolic este n totdeauna de
tonalitate dureroas, monotzon i fix, bolnavul repetnd ntr-una aceleai idei, nimic nu-l poate convinge
de falsitatea acestor idei. Acest delir are un caracter centrifug i extensiv, tot rul devine de subiect : (
anturajul su este progresiv nglobat n pesimismul su delirant : Sunt rspunztor de nefericirea celor
apropiai ; vor pieri cu mine ; nu li se poatee ntmpla nimic bun. Destinul este suporatat paisv cu copleire
i disperare ca o fatalitate inexorabil pe care melancolicul o concepe, fr revolt mpotriva lui D-zeu i
fr revendicare fa de ceilali.
-Cele mai frecvente teme delirante sunt:
a.- Ideile de culpabilitate, autoacuzarea este foarte frecvent, referindu-se la greeli
nensemnate cu consecine exagerate n la absurd dau la greeli i acte imaginare cu consecine
terifiante : pedeaps capital, damnare etern.
b.- Idei de doliu i de ruin : convingerea delirant a motii celor apropiai, pierdere
bunurilor, a averii, a unei reputaii etc.
c.- Idei hipocondriace : certitudine absolut c are o boal incurabil, cancer, leucemie
fie idei de negare a organelor interne : ocluzie intestinal, absena stomacului, inimii, plmnilor etc. sau
idei de negare a lumii : nimic nu mai exist, de nemurire, de enormitate, de damnare, realiznd
"sindromul Cotard".
d.- Idei de influen i de posedare diabolic ;
e.- Idei de persecuie : depresivul recunoate c persecuiile sunt consecina crimelor sale,
Este marginalizat social; va fi arestat, executat.
Depresia mascat (Kielholz), este dominat de o simptomatologie somatic prin care
pacientul i exprim indispoziia fizic : pe primul plan situndu- se insomnia i oboseala. Uneori acuzele
somatice se focalizeaz :
a.- n sfera digestiv : anorexie, gastralgii, dureri abdominale, constipaie persistent ;
b,- n sfera cardiorespiratorie : precordialgii, apsare, crize dispneice,
lipotimii;
c.- Dureri n acelai timp atipice i persistente, polarizeza
adeseori atenia nelinitit a bolnavului : cefalee, algii ale sferei faciale (glosodinii, odontalgii), lombalgii,
parestezii difuze.
Depresiile mascate au aceeai evoluie fazic, ca i episoadele tipice, in care ele pot alterna. Uneori
evoluia se prelungete timp de mai muli ani,; timp n care tratamentele simptomatice sunt ineficiente, iar
chimioterapiile antidepresive se dovedesc mult mai eficace.
Diagnosticul unui episod melancoliform i mai ales mascat, ridic uneori
probleme i ca atare trebuie evitate erorile cu formele minore sau atipice ale acestor forme de
manifestare :
- A nu se confunda anxietatea nevrotic i depresiv. Aceste episoade depresive sunt
nsoite de angoas fizic (apsare sau presiune precardiac, palpitaii, jen respiratorie) i psihic (
ateptarea anxioas a unei nenorociri iminent i imprecis definit), de reacii de panic n faa ndatoririlor
vieii cotidiene. Aceste simptome pot s ne orienteze spre o angoas nevrotic i s antreneze o terapeutic
inadecvat. Un tratament anxiolitic nu amelioreaz timia depresiv chiar dac ea atenueaz unele simome.
n acest sens vom ine cont de simptomatologia actual care, la pacientul depresiv, are n totdeuana un
aspect deficitar global: pierderea intereselor, diminuarea randamentului, sentiment de autodepreciere ; n timp
ce anxiosul nevrotic are de regul o istorie nevrotic mai veche, inhibiii mai localizate, ndoieli i
nelinite mai pregnant dect tristee.
- A nu ignora o depresie mascat de tulburri somatice. n faa unui tablou clinic
constituit din acuze somatice i tulburri funcionale un anumit numr de elemente ne fac s bnuim
depresia :
. disproporia dintre simptomele prezentate i rezonana asupra activitii generale.
Pacientul se ascunde n spatele cefaleelor i oboselii sale pentru a explica de ce e abtut, de ce a
abandonat lectura i alte activiti plcute anterior; uneori chiar ntrerupnu-i munca fr s se simt
mai bine;
tonalitatea pesimist a rspunsurilor, diminuarea pragului de toleran la grijile i la
cerinele vieii cotidiene, lipsa de interes pentru activiti obinuite sau alte
preocupri care anterior mbolnvirii i fceau plcere;
semnificaia tulburrii somnului; augmentarea matinal a tuturor fenomenelor depresive:
bolnavul se trezete epuizat cu o revenire lung i grea, urmat de o ameliorare
vesperal; i
printre alte aspecte, trebuie luate n considerare : apariia
 depresiei n urma unor schimbri, mai mult sau mai puin semnificative, dar mai
global i mai inexplicabil dect cea ntlnit n afeciunile organice i nevrozele
anxioase, la un subiect care pn atunci era sntos i fr acuze hipocondriace.
ncercrile de ncurajare i reasigurare fcute de anturaj i medic au efecte
nesemnifiactive i uneori declaneaz exasperare sau descurajare. Existena unui
episod depresiv anterior este un argument cu greutate, dar majoritatea bolnavilor
nu vorbesc despre el n mod spontan i ca atare trebuie s-l cutm sistematic ca i
antecedentele familiale similare.
De asemenea, remarcm i faptul c episodul depresiv melancoliform n desfasurarea lui
simptomatic poate varia de la o cultur la alta. Astfel, n categoria simptomelor de nuan cultural se
ncadreaz : sentimentele de culpabilitate, preocuprile autolitice i elaborrile delirante. La nord-africani,
la negri din Africa, durerea moral este rareori ntlnit i explicat ; nu exist nici culpabilitate, nici
autodepreciere, n timp ce simptomele somatice i inhibiia psihomotorie sunt predominante. Totui
simptomele fundamentale regsite n toate culturile sunt : alterarea dospoziiei n sens negativ,
perturbarea iniiativei, dissomniile, deteriorarea apetitului alimentar i a libidoului.

Aspecte clinice i evolutive ale tulburrilor bipolare i unipolare.

ncepnd cu lucrrile lui ANGST i PERRIS (1966), numeroase studii

au confirmat interesul unei subdiviziuni a psihozei maniaco-depresive n
urmtoarele dou forme :
Forma bipolar, caracterizat prin apariia periodic a unor episoade maniace i depresive
(cel puin cte unul din fiecare form). Se includ aici i excepionalele manii periodice. Pacienii bipolari au
adeseori o personalitate de baz sinton sau ciclotimic. Riscul ereditar este foarte ridicat, att n tipul
bipolar ct i n cel unipolar depresiv. Aceast form ar fi cea mai accesibil profilaxiei cu preparate de
Litiu.
Forma unipolar depresiv, cea mai frecvent; are o net predominan pentru sexul
feminin. Aici se includ depresiile endogene cu debut tardiv. altdat descrise sub denumirea de melancolii
de involuie. Pacienii unipolari depresivi au adeseori o personalitate de baz astenic, inhibat i
lipsit de ncredere n sine, fr suplee n adaptare. Riscul ereditar este mai redus dect n tulburarea
bipolar.
Evoluia bolii este neregulat, variabil de la un pacient la altul i de la o form la alta. Totui,
anumite caracteristici evolutive se degaj din studiile referitoare la un mare numr de bolnavi, cele mai
importante fiind cele remarcate de ANGST et al (1973) care se refer la 1027 pacieni , din care 393
bipolari i 634 unipolari depresivi.
Debutul este mai precoce n formele bipolare, cu o vrst medie de debut de
30 ani, n care prima manifestare, maniacal sau depresiv, apare destul de des nc din adolescen i
numai n 10% din cazuri dup 50 de ani. n formele unipolare depresive, vrsta medie de debut este de 43 ani,
mai mult de 10% din cazuri apar dup 60 ani.
Cele dou forme au o evoluie periodic cu tendine la revenire a episoadelor. n mod excepional un
episod rmne izolat n cursul existenei unui individ.
Numrul episoadelor variaz mult de la un pacient la altul , exist forme n care episoadele sunt rare,
separate de intervale normotimice de foarte lung durat (chiar de peste 10 ani) i forme invalidante ca
urmare a revenirii anuale sau bianuale a episoadelor. Evoluia este de regul mai sever pentru formele
bipolare. Pentru o perioad de obsevaie de 20 ani, numrul mediu de episoade este de 7 9 n formele
bipolare i de 4 6 n formele monopolare depresive. La pacienii bipolari, alternana regulat a episodelor
maniacale i depresive este rar ; se observ mai ales succesiuni neregulate cu predominana unui tip de
episoade.
Durata episoadelor este variabil ; majoritatea lor au o durat mai mic de 3 luni ( 5 6 luni dac sunt
netratate). Episoadele din forma bipolar sunt n medie de mai scurt durat dect cele monopolare.
Episoadele cu o durat de peste un an sunt mai frecvente n formele monpolare cu debut tardiv, ele fiind
rar ntlnite n formele bipolare.
Durata ciclurilor (timpul scurs ntre debutul unui episod i debutul episodului urmtor) are tendinta de a se
scurta de la un episod la altul pe msura naintrii n vrst.
II.- Depresiile psihogene constituie un grup heterogen al cror tablouri clinice polimorfe
exprim reacia unor persoane fa de un ambient defavorabil, sau elaborarea depresiv a conflictelor
incontiente reactivate de o situaie actual. Aici elementele sindromului depresiv se combin n
proporii variabile : modificarea disforic a dispoziiei ; inhibiia funciunilor EU-lui ; anxietate ; i
diferite simptomesomatice.
 Pe plan clinic, depresiile psihogene aparent ar fi mai puin profunde, mai puin
biologice dect depresiile endogene, de care se deosebesc prin :tonalitatea disforic i coninutul relativ
comprehensibil (de neles) al cauzelor depresive. Subiectul se simte abandonat, izolat, descurajat, umilit i
inutil. Gndurile sale revin fr oprire asupra dificultilor sau nefericirilor sale. Uneori el se revolt
mpotriva destinului sau mpotriva societii, pozeaz n victim i i face anturajul rspunztor de starea
n care se afl. Rareori se revolt mpotriva propriei persoane fcndu-i reprouri care, ns nu prezint
niciodat intensitatea i caracterul profund al auto-acuzaiilor din episoadele depresive melancoliforme.
Anxietatea evident, adeseori situndu-se pe primul plan al tabloului clinic, se manifest
prin acuze somatice (precordialgii, sufocri, ameeli etc.) temeri difuze sau focalizate : teama de moarte sau
de abandon, disperare i pierderea speranei.
Viitorul este perceput ntr-o lumin sumbr, dar bolnavul pstreaz nc sperane, el vrea s fie neles i
ascultat, caut ajutor i protecie. Totui, el nu-i triete destinul n mod inexorabil caracteristic depresivilor
melancoliformi.
O inhibiie care se exprim n termeni de oboseal, de laitudine, de neputin de a nfrunta viaa
cotidian. Astenia, prezent nc de diminea, nu se amelioreaz de odihn care poate chiar s-o agraveze.
Totui, cu mare aproximaie lipsesc : hipomimia, inhibiia motric, bradipsihismul i anestezia psihic
dureroas.
Conduitele autolitice se ntlnesc frecvent ( flebotomia, ingerarea de mediamente etc.) i ca atare, ele sunt
motive de spitalizare. Voina de a muri este mai puin determinant aici dect n episoadele depresive
majore cu elemente melancoliforme sau psihotice. Multe din aceste conduite sinucigae constituie n realitate
un apel de ajutor, sau o tentativ de presiune asupra anturajului. Uneori pacientul explic ingerarea
medicamentelor prin dorina de a dormi i de a uitaTotui, nu trebuie subestimat gravitatea riscului mai
ales la subiecii n vrst, la adolesceni abandonai i la cei izolai din punct de vedere social.
Reactivitatea la influenele mediului este foarte mare. Spitalizarea duce prin ea nsi la o destindere
apreciabil a anxietii. O atitudine reconfortant se poate obine prin ascutarea i nelegerea situaiei i
dificultile pacienilor, despre care vorbesc n mod spontan , cu dorina de-a gsi simpatia celorlali.
Ascultarea i nelegerea terapeutului favorizeaz repararea rnii narcisiene patogene (abandon, frustrare,
devalorizare ); atitudinea anturajului spitalicesc sau familial i circumstanele exterioare pot juca un rol
major n evoluia depresiei. Atitudinea de respingere este la fel de prejudiaciabil ca i singuratatea
excesiv, proprie s perenizeze conduitele de dependen i de regres, obinuite la aceti pacieni.
Tulburrile somatice sunt constante i se rezum la :
-simptome somatice ale angoasei :aprare, spasme, cefalee, ameeli, nesiguran n mers;
-dissomnii : uneori refugiu n hipersomnie, cel mai frecvent somn neregulat,
non-reparator, agitat de vise penibile i de comaruri;
-tulburri ale apetitului alimentar : anorexie sau bulimie ;
-tulburri ale sexualitii, mai ales inhibiie ; i
-manifestri de conversie la subiecii frustrai sau histrionici :
astazo-abazie, crize expreso-emotive.
nelegerea fiecrui pacient n parte necesit :
a).- situarea episodului depresiv n contextul su de apariie. Uneori, depresia este strns
legat n timp de un eveniment de via stresant (doliu, abandon, eec sentimental sau profesional, pierderea
unor bunuri materiale etc.),situaii dup care n zilele urmtoare i face apariia depresia-reactiv,
exteriorizat printr-o nfiare apatic i inhibat a unei stri de prostraie, fie un aspect de agitaie
anxioas i disforic, cu debordare emoional (crize de plns, rareori crize de furie i explozii verbale
agresive).
n anumite cazuri depresia pare a fi legat de o epuizare emoional i afectiv datorat
unei acumulri stresante sau unei situaii prelungite de tensiuni i disconfort intern i relaional. La
brbat, aceste situaii i au sorgintea mai frecvent n domeniul profesional n care ele se datoreaz
competiiei i nesiguranei (depresia managerilor). La femei, este vorba mai des de o acumulare de
conflicte i de dificulti de ordin conjugal, familial i pecuniar. Destul de apropiate sunt depresiile de
dezrdcinare, observate la emigrani : nostalgia emigranilor i exilailor, depresia tinerilor recrui i a altor
persoane izolate n marile orae.
n alte cazuri, situaia nu este patogen dect prin fapul c reactiveaz conflictele
nevrotice vechi sau pentru c modific un echilibru raional deja precar. Unii subieci se deprim cnd
trebuie s fac fa la responsabilitile unei noi promovri socio-profesionale sau de alt natur; la o
schimbare a modului de via ( schimbarea domiciliului, localitii), la ndeprtarea de persoana iubit
(cstoria unui copil etc). n afara infirmitilor permanente, maladiile fizice, surse de multiple suferine, de
frustrri i de sentimentul devalorizrii propriei personaliti se afl n mod frecvent la originea depresiilor
reactive, care contribuie totodat i la ntrzierea vindecrii i a
readaptrii.
b).- evaluarea personalitaii n situaia acestui tip de depresie : Semnificaia unui eveniment de
via stresant sau a unei situaii
psihotraumatizante trebuie s fie apreciat, pentru fiecare subiect deprimat n funcie de investirile sale
afective i de istoria sa personal. Chiar dac un fapt precis pare s fi jucat un rol depresogen, trebuie s
inem cont de condiiile de exigen n momentul evenimentului, de psihotraumele afective anterioare, de
atitudinea obinuit a subiectuui fa de obiectele sale de dragoste, de particularitile persoanlitii sale,
destul de des psihastenice sau senzitive, uneori chiar nevrotice, isterice sau obsesionale. Unii subieci par n
mod deosebit presispui la depresie, nacisicii i imaturii cu o nesiguran fundamental, o lips de
ncredere n propriile lor valori, cu o nevoie extrem de afeciune i de stim, ei au nevoie de relaii de
dependen i de sprijin pentru a-i menine echilibru. Aceast predispoziie a personalitii i face foarte
vulnerabili la frustrrile i la abandonurile pe care exigenele lor afective exagerate i ambivalena lor
funciar pot s le provoace i s le fragilizeze structurile persoanlitii.
Evoluia. De regul evoluia acestui tip de depresie este de
scurt durat, adic de cteva sptmni la pacienii tineri. Se observ frecvent la tineri i ls vrsta
adult, forme pelungite cu evoluie ondulant n care tristeea de fond este reactivat de orice eveniment
ce reamintete evenimentul iniial psihotraumatizant. Unele depresii nevrotice rmn puin accesibile
terapiei.
Depresiile endogene i depresiile psihogene
n cazurile tipice li se opune : tabloul clinic, factorii precipitani, datele etiologice,
reactivitatea la tratament ; de unde deriv ipoteza dualist n funcie de care aceste dou tipuri de
depresie sunt afeciuni caliattiv diferite. n realitate, multe stri depresive ocup o poziie intermediar.
Exist episoade depresive melancoliforme reactive cu factori precipitani psihogeni sau fiziogeni, mai ales
cnd este vorba de primul episod ; cnd episoadele se repet, ele au tendina de a fi din ce n ce mai
spontane. Datele furnizate de cercetrile genetice indic faptul c ncrctura ereditar descrete de la
depresia endogen bipolar n care este foarte puternic, la depresia endogen monopolar n care
predispoziia este mai puin marcat i ,de asemenea, la depresia nevrotic n care este superioar celei
observate la populaia general. Prelucrarea statistic a datelor obinute la un mare numr de persoane
deprimate (simptome clinice, factori de personalitate, factori precipitani), nu a adus rezultate decisive.
Ipoteza unitar, fcnd din depresie un continuum n care variaiile ar fi cantitative i
nu calitative, este susinut de unii autori; dar aceast ipotez
explic n mod inadecvat faptul c formele cele mai severe (psihotico- melancoliforme) ar fi mai accesibile
terapiei (electroconvulsivante i chimioterapiei) dect depresiile nevrotice i mai puin profunde din
punct de vedere clinic. Ipoteza este mai conform cu datele actuale prin care grupa depresiilor este
considerat n felul urmtor :
Exist o maladie net individualizat, depresia endogen (forma monopolar i bipolar maniaco-
depresivei), tulburare ereditar cu o simptomatologie monomorf, cu evoluie periodic ;
Deperesia nevrotic nu constituie o entitate omogen. Ea ar fi un continuum ce merge de la depresia
reactiv minor i tranzitorie, apropiat de tristeea normal, pn la depresia nevrotic sever i trenant;
n cursul unei depresii endogene, un pacient a crei personalitate este nevrotic poate utiliza
mecanisme de aprare contra-depresive de aspect nevrotic de tipul simptomelor isterice, obsesionale sau
caracteriale.
III.- Tulburrile dispoziiei simptomatice
A.- Afeciuni organice. Tulburri ale dispoziiei pot marca debutul sau complica cursul evolutiv. Pe plan
semiologic, se observ trei aspecte :
Tulburare timic franc, de alur melancoliform sau maniac ; aceast eventualitate se
ntlnete mai rar :
O stare confuzo-depresiv sau mai rar confuzo-maniac ; situaii n care trebuie s ne
orientm spre o patologie organic subiacent: cerebral, toxic, metabolic;
modificare disforic a dispoziiei : mahmureal, dispoziie proast, oboseal agresiv,
exasperare, smiorcieli .
Astfel , n afeciunile cerebrale (un proces expansiv, o arterioscleroz,o maladie Parkinson, o demen
senil sau presenil), pot evolua sub acoperiul unei stri depresive sau confuzo-depresive. n sindroamele
frontale se ntlnesc i stri de alur maniacal. La fel n decursul unui traumatism cranio-cerebral,
depresia net este rar, dar elementele depresive se asociaz cu sindromul subiectiv- comun post-
comoional, n timp ce la epileptici episoadele disforice sunt frecvente, labile i de patogenie complex.
De asemenea, n scleroza n plci tulburrile timice sub forma unor episoade depresive sau euforice
paradoxale, se observ destul de frecvent.
n endocrinopatii, episoade depresive clare se observ n cursul maladiei Cushing i a maladiei lui
Addison, n timp ce n restul endocrinopatiilor distimia se exteriorizeaz sub form disforic. De
asemenea, stri depresive se ntlnsc i n puerperalitate iar strile sub-depresive sunt semnalate la
consumatoarele de
contraceptive. Totodat , remarcm faptul c la un mare numr de femei exist o labilitate timic n
perioada premenstrual sau n perioada de menopauz. La fel de bine, o stare depresiv poate inaugura
unele afeciuni generale, cum ar fi tuberculoza, cancerul tubului digestiv, o colagenoz sau o hemopatie, i
chiar n convalescena unei stri gripale , a unui icter viral, a unei mononucleoze sau pancreatite etc.
Depresiile iatrogene, induse de chimioterapie, semnalate iniilal la terapia cu preparate
antihipertensive (iniial cu Reserpin), apoi la terapiile cu corticosteroizi , L.Dopa, Rimifon i alte
medicamente, n care distimiile minore sunt frecvente, iar la subiecii predispui se pot ntlni episoade
melancoliforme sau maniacale. Totodat, n post-curele de privare la alcool sau alte drogdependene, se pot
ntlni stri disforice dominate de astenie anxioas i de iritabilitate. n aceste situaii cderea tonusului pn
atunci meninut artificial i eliberarea anxietii fa de problemele personale camuflate de intoxicaia
cronic, explic frecvena acestor episoade depresive n cursul crora pacienii trebuie ajutai att pe plan
psihologic (psihoterapie de susinere individual sau de grup),ct i printr-o chimioterapie antidepresiv
adecvat. La fel, strile depresive ce apar pe parcursul curelor de slbire au mecanisme nvecinate.
B.- Psihoze cronice : deliruri cronice i schizofrenii
Temele depresive (idei de culpabilitate, de negaie) se observ i n cadrul unor deliruri cronice.
Uneori e greu de distins clinic un persecutat deprimat de un melancolic persecutat dei sub tratament
evoluia poate fi diferit. Episoadele distimice sunt foarte frecvente n cursul evoluiei schizofreniei: ele pot
inaugura boala sau marca un moment evolutiv al ei :
Manii atipice, n care lipsesc elanul i plenitudine tulburrilor maniace a dispoziiei ; veselie forat,
umor argos, acroare ambivalent fa de ambian, hiperactivitate mai mult mecanic dect lucid.
Depresii atipice, stare disforic n care frmntrile suprtoare de depreciere i de incurabilitate
merg mn n mn cu sentimentul de transformare catastrofal a gndirii i a tririi; depresie delirant cu
teme de culpabilitate sexual, de damnaie, de negare etc.
Depresia post-psihotic se observ n decursul unui puseu schizofrenic n timp ce tulburrile acute
(halucinaii, delir, perturbri ale gndirii) au regresat, sentmentele depresive in mai mult de devalorizarea
pacientului n raport cu o imagine idealizat a EU-lui ca i de vidul afectiv legat de dezinvestirea
realitii.
C.-Psihozele schizo-afective acute ; psihozele cicloide
n cadrul acestor tulburri se observ uneori stri psihotice acute
cu o simptomatologie mixt, afectiv i schizofren. n cursul acestor episoade se gsesc tulburri mixturale
ale dispoziiei ( depesive sau expansive ) i tulburri schizofreniforme : halucinaii i idei delirante ne-
sintone cu tulburrile timice (idei de referin, de influen, de persecuie), alterri ale contiinei
(perplexitate, dezorientare, depersonalizare , oneiroidie, sau stri crepusculare), tulburri psihomotorii
(stupoare, agitaie, negativism, stereotipii, bizarerii). Anxietatea, frecvent este legat de preocuprile
delirante sau de sentimentul de catastrof iminent, ea alterneaz uneori i foarte rapid cu momente de
fericire extatic adeseori contemporane cu experiene mistice (iluminri, revelaii). Studiul longitudinal nu
confirm ntotdeauna relativul optimism al pronosticului ;dup unul sau mai multe episoade schizo-afective
acute, simptomatologia devine net disociativ. Deseori, evoluia nu confirm diagnosticul, iar apariia
ulterioar a episoadelor maniacale sau depresive tipice permite recostituirea episoadelor iniiale n cadrul
unei psihoze maniaco-depresive. Mai exist i a treia eventualitate, poate cea mai frecvent, cea a unei
tulburri ciclice cu pstrarea unei semiologii atipice mixte, n cursul episoadelor ulterioare.