CUPRINS

Introducere.............................................................................................................................4

CAPITOLUL I - ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA SISTEMULUI

MUSCULAR.........................................................................................................................5
I.1. Anatomia sistemului muscular.....................................................................................5
I.1.1. Generalități........................................................................................................5
I.1.2. Componentele mușchiului scheletic..................................................................5
I.1.3. Clasificările mușchilor scheletici......................................................................7
I.1.4. Vascularizația și inervația.................................................................................9
I.1.5. Anexele musculare..........................................................................................10
I.2. Fiziologia mușchiului scheletic...................................................................................11
I.2.1. Mecanismul contracției musculare.................................................................11
I.2.2. Inițierea contracției și potențialul de acțiune al mușchiului...........................13
I.2.3. Excitaţia nervoasă a fibrelor musculare scheletice.........................................13
1.2.4. Eficienţa contracţiei musculare......................................................................14
I.2.5. Caracteristicile contracției musculare unice (secusa).....................................14
I.2.6. Sumația contracțiilor musculare......................................................................15
I.2.7. Remodelarea morfo-funcţională a muşchiului................................................17
I.2.8. Transmiterea neuromusculară.........................................................................18
I.3. Elemente de biomecanică musculară.........................................................................20
I.4. Fiziopatologia sistemului muscular............................................................................23

CAPITOLUL II - DISTROFIA MUSCULARĂ.............................................................26

II.1. Scurt istoric................................................................................................................26
II.2. Considerente genetice................................................................................................27
II.2.1. Distrofina.......................................................................................................28
II.2.2. Factori epigenetici.........................................................................................30
II.2.3. Testarea genetică și natura informației acesteia............................................30
II.3. Patologia musculară – Generalități..........................................................................31
II.4. Clasificarea distrofiilor musculare...........................................................................33
II.4.1. Distrofia musculară Duchenne.......................................................................33

1
 II.4.2. Distrofia musculară Becker...........................................................................33
II.4.3. Distrofia musculară miotonică.......................................................................34
II.4.4. Distrofia musculară a centurilor....................................................................34
II.4.5. Distrofia musculară Emery-Dreifuss.............................................................34
II.4.6. Distrofia musculară facio-scapulo-humerală.................................................35
II.5. Tablou clinic...............................................................................................................35
II.6. Diagnostic...................................................................................................................36
II.7. Prognostic...................................................................................................................37
II.8. Tratament...................................................................................................................37
II.8.1. Modalităţi ale tratamentului simptomatic......................................................38
II.8.2. Tratamentul chirurgical.................................................................................39
II.8.3. Noi posibilități terapeutice în tratamentul distrofiei
musculare.............................................................................................................................42
II.8.4. Tratamentul cu celule stem............................................................................43

CAPITOLUL III - RECUPERAREA ÎN DISTROFIA MUSCULARĂ.......................46

III.1. Metode balneofizioterapeutice.................................................................................46
III.1.1. Tratamentul prin hidro și termoterapie.......................................................46
III.1.2. Tratamentul prin electroterapie...................................................................49
III.2. Masajul.....................................................................................................................50

CAPITOLUL IV - EXERCIȚII APLICATE ÎN DISTROFIA

MUSCULARĂ....................................................................................................................60
IV.1. Exercițiile membrului superior...............................................................................60
IV.1.1. Policele și degetele II-V...............................................................................60
IV.1.2. Articulația radiocarpiană..............................................................................62
IV.1.3. Antebrațul.....................................................................................................63
IV.1.4. Articulația cotului.........................................................................................65
IV.1.5. Brațul............................................................................................................66
IV.1.6. Articulația umărului.....................................................................................67
IV.2. Exercițiile membrului inferior................................................................................68
IV.2.1. Piciorul........................................................................................................68
IV.2.2. Articulația talocrurală................................................................................69

2
 IV.2.3. Gamba........................................................................................................70
IV.2.4. Articulația genunchiului.............................................................................71
IV.2.5. Coapsa........................................................................................................72
IV.2.6. Articulația coxofemurală...........................................................................72
IV.3. Exercițiile trunchiului............................................................................................74

3
Introducere

Distrofia musculară (DM) este un grup de afecţiuni rare, ereditare, caracterizate

prin deteriorarea progresivă a muşchilor corpului şi se caracterizează prin slăbiciune
musculară, ajungând în final la invaliditate sau deces.
Fibrele musculare necrozate sunt înlocuite de ţesut conjunctiv şi adipos, pe măsura
evoluţiei bolii. Fiecare din formele DM diferă în ceea ce priveşte debutul simptomelor,
grupele de muşchi afectate, evoluţia bolii şi modul de transmitere ereditară.
Ca principale simptome, se întâlnesc slăbiciunea musculară marcată, ce progresează
odată cu înaintarea în vârstă, lipsa de coordonare, datorită pierderii funcției unităților
motorii, chiar dacă există o conducere nervoasă normală, în timp ducând la invaliditate.
Cea mai gravă formă, distrofia musculară Duchenne, se soldează invaliditate de la vârsta
de 12-15 ani, și cu decesul bolnavului în jurul vârstei de 25 de ani.
Deși ingineria genetică a încercat să descopere un tratament pentru această
afecțiune, încercările s-au dovedit a fi fără succes. Au fost descoperite, în schimb, genele,
secvențele din ADN a căror mutație produc boala, și care ulterior pot fi analizate în
vederea punerii unui diagnostic pertinent. Noile tratamente, folosind celule stem, sunt încă
în perioada de testare și analiză, potențialul lor efect asupra distrofiei musculare urmând a
fi studiatla o scară mai largă, apoi demonstrat din punct de vedere științific.
Singurele tratamente puse în valoare până în prezent sunt cele de îngrijire a
tulburărilor cauzate de această patologie. Cele mai importante tratamente sunt cele
balneofiziokinetoterapeutice, în special exercițiile pentru recuperarea și tonifierea
musculaturii, mai ales dacă sunt efectuate de către un terapeut talentat.
În lucrarea de față am descris metodele fizioterapeutice și de masaj ce pot fi
aplicate la nivelul membrelor si trunchiului, în vederea îmbunătățirii stării fizice a
pacienților. Punctul cheie al acestei lucrări am considerat a fi complexul de 100 de exerciții
pe care le-am descris sistematic, și care și-au dovedit efectul deosebit de favorabil în
recuperarea pacienților cu distrofie musculară.
Pentru demonstrarea efectului exercițiilor, am facut o analiză a X studii de caz cu
distrofie musculară de diferite tipuri diagnosticată, evaluând posibilitățile de mișcare atât
înaintea începerii tratamentului, cât și după acesta, stabilind astfel nivelul de eficacitate al
unui program de exerciții riguros.

4
 CAPITOLUL I
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA SISTEMULUI MUSCULAR

I.1. Anatomia sistemului muscular

I.1.1. Generalități

Sistemul muscular reprezintă totalitatea mușchilor organismului uman, cu ajutorul

cărora se realizează locomoția și alte funcții vitale (de exemplu mușchiul cardiac), formând
împreună cu oasele de care sunt atașați, aparatul locomotor.
Sistemul muscular este alcătuit din aproximativ 600 de mușchi scheletici, din care
aproximativ 125 de perechi sunt deosebit de importanți, fiind implicați în menținerea
poziției și mișcărilor de bază. Mușchii sunt de trei tipuri: scheletici, cardiaci și netezi, însă
în lucrarea de față, având în vedere patologia studiată, ne vom axa pe descrierea anatomiei
și fiziologiei mușchiului scheletic.
Nomenclatura multor mușchi scheletici este în legătură cu regiunea în care sunt
localizați (brahial, dorsal, pectoral, etc.) , cu dimensiunea acestora (lung, scurt), cu
numarul de pântece musculare care intră în componența lor (biceps, triceps, cvadriceps) și
cu funcția lor (extensor, flexor, adductor).
În cele ce urmează, vom trata anumite aspecte ale anatomiei musculaturii
scheletice, având în vedere componentele acestora, modul de acțiune și câteva elemente de
biomecanică.

I.1.2. Componentele mușchiului scheletic

Fiecare unitate musculară scheletică are următoarea structură: corpul muscular,

tendonul (aponevroza), joncţiunea musculo-tendinoasă, joncţiunea osteo-tendinoasă, și
bineînțeles vascularizaţia şi inervaţia.
Corpul muscular reprezintă partea cărnoasă, activă a muşchiului. Corpul muscular
are o culoare roşie, datorită vascularizaţiei foarte bogate. Fiecare corp muscular este învelit
de o formaţiune conjunctivo-elastică numită epimisiu (epimysium). Acesta se află sub
fascia comună şi este separat de aceasta printr-un spaţiu virtual, subfascial, care conţine
ţesut conjunctiv lax ce permite alunecarea. Din epimisiu pleacă spre interiorul muşchiului

5
nişte formaţiuni conjunctive subţiri numite perimisiu (perimysium), care învelesc şi
individualizează fascicule musculare (fasciculus muscularis). între fiecare fibră musculară
a aceluiaşi fascicol se află un strat subţire de ţesut conjunctiv numit ondomisiu
(ondomysium), Dimonolunon fcmclcululor muuculuro etitu )n raport cu volumul corpului
muscular. în raport cu mărimea lor,fasciculele musculare se împart în.primare, secundare şi
terţiare. Fascicolele musculare primare au o grosime de cca. 0,5-1 mm (sunt vizibile) şi
conţin cca 10 fibre musculare. Fascicolul muscular primar reprezintă o unitate structurală.
Fascicolele musculare secundare rezultă din unirea mai multor fascicule primare, iar
fasciculele musculare terţiare din unirea mai multor fascicule secundare. Fascicolele
musculare secundare şi terţiare formează muşchii. Fascicole musculare terţiare găsim
numai în muşchii foarte voluminoşi, cum sunt muşchiul cvadriceps sau muşchiul triceps
sural.
Tendonul (tendo) este o structură fibroasă puţin extensibilă, interpusă între
muşchiul striat scheletic şi punctele lui de inserţie. Funcţia lui principală este de a
transmite forţele de origine, musculară datorită celor trei propietăţi pe care le are:
extensibilitate redusă, rezistenţă mecanică crescută, posibilitatea de alunecare. Datorită
inervaţiei propriij tendonul joacă un rol important Tn controlul contracţiei musculare.
Tendonul este constituit din fascicule tendinoase (fasciculus tendineus), fascicule de fibre
tendinoase (fibra tendinea), alcătuite din fibre colagene orientate paralel cu liniile de forţă
din tendon şi separate de celule .fibroblastice numite tendinocite (tendinocytus - tenocytus).
Tendinocitele au nucleu excentric şi prelungiri lamelare, care se înlănţuiesc în spaţiile
interfibrilare, separă fibrele tendinoase şi constituie endotendonul (endotendineum -
endotenon). Ca şi la muşchi avem fascicule tendinoase primare, secundare, terţiare şi chiar
cuaternare. Fasciculele tendinoase sunt separate de structuri conjunctive numite peritendon
(peritendineum - peritenon).
Tendonul în ansamblu este înconjurat de un înveliş conjunctiv dens numit
epitendon (epitendineum - epitenon), care este în continuitate cu peritendonul şi
endotendonul. Structura tendonului suferă modificări cu vârsta. Astfel calibrul fibrelor
colagene creşte cu vârsta, în timp ce talia tendinocitelor şi cantitatea de apă diminuă. Prin
antrenament, înainte de vârsta de 20 de ani, se poate ajunge la o hipertrofie a tendoanelor,
dar raportul dintre masa musculară şi greutatea tendoanelor rămâne constant. După 20 de
ani nu se mai produce hipertrofie tendinoasă, în timp ce masa musculară mai poate creşte
mult timp, raportul dintre masa musculară şi tendon devenind nefavorabil tendonului.

6
 Aponevroza (aponeurosis) este un tendon aplatizat, caracteristic muşchilor laţi
abdominali. La fel cum există tendoane intermediare, găsim şi structuri aponevrotice
intermediare (ex. la m. rectus abdominis), numite intersecţii tendinoase (intersectio
tendinea). Cea mai cunoscută structură aponevrotică intermediară este centrul tendinos al
diafragmei (centrum tendineum).
Joncţiunea musculo-tendinoasă (jonctio myotendinea) Legătura dintre tendon şi
masa musculară este intimă, dar nu există o continuitate între fibrele musculare şi cele
tendinoase. La acest nivel există profunde invaginări ale fibrelor musculare în care pătrund
fibre colagene şi fibroblaşti. Fibrele tendinoase se continuă la suprafaţa muşchiului cu
epimisiurtiul şi în profunzime cu endomisiumul. Astfel transmisia forţei musculare la
tendon se face prin intermediul ţesutului conjunctiv. Structural există o diferenţă de
rezistenţă între fibrele tendinoase şi cele musculare, astfel încât joncţiunea tendino-
musculară este partea cea mai solicitată a muşchiului, reprezentând un punct de slabă
rezistenţă.
Joncțiunea osteo-tendinoasă sau joncţiunea tendon-periost. La contactul cu osul
tendonul se răsfiră, fibrele sale periferice se amestecă cu periostul, care se întrerupe la
acest nivel. Fibrele centrale ale tendonului se modifică progresiv, penetrând corticala.
Tendinocitele devin sfericele regrupează şi se separă de colagen prin intermediul unei lame
extracelulare, realizând o structură fibrocartilaginosă. Ceva mai profund se produce o
mineralizare progresivă a acestui fibrocartilaj. Celulele suferă o degenerescenţă
citoplasmatică şi nucleară. Depunerile de calciu cresc pe măsură ce pătrundem mai adânc
în os. Apoi nu se mai poate separa colagenul tendonului de cel al matricei osoase. în
concluzie tranziţia între tendon şi os este progresivă: tendon, fibrocartilaj, fibrocartilaj
calcificat, os cu densitate scăzută, os cortical normal.

I.1.3. Clasificările mușchilor scheletici

Există mai multe posibilităţi de clasificare, dintre care cea mai simplă este după
forma lor:
- muşchi scurţi;
- muşchi lungi;
- muşchi laţi;
- muşchi inelari.

7
 Muşchii scurţi acţionează în asociere realizând ansambluri musculare. Prototipul
acestora sunt muşchii paravertebrali, din straturile profunde ale spatelui (mm. multifizi,
mm. rotatori, mm. interspinali, mm. intertransversari)
Muşchii lungi sunt caracterizaţi prin lungime şi îi găsim în special la membre. Au
forme diferite, clasificându-se în:
- fuziformi (m. fusiformis) (ex. m. flexor carpi radialis) se caracterizează prin forţă
şi amplitudine mare a mişcării. Muşchiul fuziform are un capăt (caput) de origine şi unul
de inserţie (insertio). întrucât originea şi inserţia se pot schimba între ele. termenul de
origine nu se mai foloseşte. Se folosesc în schimb termenii de punct fix (punctum fixum) şi
punct mobil (punctam mobile), pentru a diferenţia cele două capete de inserţie. Există
posibilitatea ca muşchii fuziformi să aibă mai multe capete de origine sau să prezinte două
corpuri musculare separate de un tendon intermediar (tendo intermedius):
- două capete de origine - biceps (m. biceps) - m. biceps brachii.
- trei capete de origine - triceps (m. triceps) - m. triceps brăhii.
- patru capete de origine - quadriceps (m. quadticeps) - m. quadriceps
femoris.
- două corpuri musculare - digastricus (m. biventer) - m. digastricusl
- cilindrici (ex. m. sartorius) se caracterizează prin forţă mică, dar amplitudine mare
a mişcării.

Muşchii laţi (m. planus) sunt caracterizaţi prin lăţime şi sunt muşchi ai trunchiului.
După grosime se împart în:
- subţiri - prototipul acestora fiind muşchii laţi abdominali (m. obliquus externus
abdominis, m. obliquus internus abdominis şi m. transversus abdominis).
- muşchii cutanaţi (m. cutaneus) sunt muşchi laţi, foarte subţiri şi au inserţie
cutanată - m. platysma.
- groşi - sunt muşchi drepţi (m. rectus) ex. m. rectus abdominis, triunghiulari (m.
triangulans), care acoperă toracele - m. trapezius, m. latissimus dorsi, m. pectoralis major
sau patrulateri (m quadratus) - ex m. quadratus lumborum.
Tot un muşchi lat este şi diafragma, care este şi un muşchi digastric şi care mai
poate fi considerat şi un muşchi inelar.
Muşchii inelari (m orbicularis) au o formă circulară şi funcţia de sfincter.

8
 O altă clasificare a muşchilor ţine cont de direcţia fibrelor musculare faţă de
tendon:
- muşchi semipenaţi (m. semipennatus) - unipenaţi - m. tibialis anterior,
- muşchi penaţi (m. pennatus) - bipenaţi - m. rectus femoris,
- muşchi multipenaţi - (m. multipenatus) - m deltoideus.

În sfârşit o ultimă clasificare este în funcţie de acţiunea muşchiului:

- muşchi flexor (m. flexor),
- muşchi extonsor (m. extensor),
- muşchi abductor (m. abductor),
- muşchi adductor (m. adductor),
- muşchi rotator (m rotator),
- muşchi pronator (ni. pronator),
- muşchi supinator (m. supinator),
- muşchi opozant (m opponens),
- muşchi sfincter (m. sphincter) - m. sphincter pupillae,
- muşchi dilatator (m. dilatator) - m. dilatator pupillae.

I.1.4. Vascularizația și inervația

Vascularizaţia muşchiului. Corpul muscular prezintă o vascularizaţie bogată.

Găsim numeroase arteriole în învelişurile conjunctive ale fasciculelor musculare.
Vascularizaţia muşchiului diferă la efort faţă de repaus, prin numărul de capilare
permeabile, care se măreşte de circa 10 ori, cantitatea de sânge care ajunge la muşchi în
efort putând creşte de 20 de ori.
Vascularizaţia tendonului. Tendonul care are o culoare identică pe toată lungimea
trebuie să fie vascuiarizat uniform. La joncţiunea tendinomusculară, beneficiază pe câţiva
milimetrii de ultimele vase musculare. La joncţiunea tendinoosoasă, tendonul profită de
vasele periostale. în rest, orice tendon beneficiază de vascularizaţie prin intermediul unui
mezotendon. Atât porţiunile libere ale tendonului..cât şi cele învelite în teci sinoviale
(vagina synovialis tendinis) au mezotendon (mesotendineum). în porţiunea intrasinovială a
tendoanelor flexorilor, mezotendonul este condensat în nişte formaţiuni numite vincule

9
(vincula tendinum). Mezotendonul aduce vase de la periost la epitendon, de unde porneşte
o reţea intratendinoasă.

Inervaţia muşchiului
- hilul muscular este locul unic de pătrundere în corpul muscular a vaselor şi
nervilor. Hilul se găseşte pe faţa internă a muşchiului, aproximativ în centrul său geometric
(legea Schwalbe1). La nivelul hilului găsim joncţiunea neuromusculară numită placă
motorie (terminatio neuromuscularis). Placa motorie este o regiune specializată a
sarcolemei.
- unitatea motorie este reprezentată de motoneuron şi fibra musculară inervată.
- coeficientul de inervaţie reprezintă numărul fibrelor musculare striate inervate de
un motoneuron. Dacă un motoneuron inervează 10 fibre musculare avem un coeficient de
inervaţie de 1/10, ceea ce înseamnă o inervaţie foarte precisă (ex. mm. globului ocular).
Dacă coeficientul de inervaţie este de 1/1000 avem o inervaţie grosieră, puţin precisă (ex.
mm. spatelui).

I.1.5. Anexele musculare

Fascia musculară (fasciae musculorum) este o anexă musculară, care înveleşte toţi
muşchii, cu excepţia celor cutanaţi. Ea este o membrană conjunctivă formată din fibre
dispuse pe mai multe planuri, care provine din fascia ce acoperă întregul corp.
Fascia:
- emite septuri intermusculare (septum intermusculare), care separă loji osteo-
fibroase;
- dă naştere unor arcuri tendinoase (arcuş tendineus), ce servesc ca punct de
inserţie musculară;
- joacă rol de tendon prin unele porţiuni întărite;
- suferă un proces de lamelaţie, se separă în lame superficiale (lamina superficialis)
şi profunde (lamina profunda), despărţind muşchii superficiali de cei profunzi;
- formează adevărate teci (vagina musculi) pentru unii muşchi (m. gracilis, m.
sanorius);
- formează compartimente (compartimentum) pentru grupurile musculare
antagoniste;

10
 - participă la formarea unor canale musculo-fibroase (canalis adductorius).
Tecile sinoviale (vagina synovialis tendinis) sunt nişte manşoane fibroase, închise,
terminate în fund de sac, ce învelesc tendoanele, pentru a uşura alunecarea lor prin canalele
osteo-fibroase prin care trec. Sunt formate dintr-o foiţă viscerală (pars tendinea), ce
acoperă tendonul şi o foită parietală (pars parietalis). ce căptuşeşte canalul osteo-fibros,
cele două foiţe fiind în continuitate şi formând o cavitate sinovială (cavitas synovialis)
virtuală, asemănătoare cavităţii sinoviale articulare. Tecile sinoviale lasă neacoperit un mic
spaţiu pentru mezotendon (mesotendineum). Aceste teci sinoviale sunt separate sau
comunică cu cavitatea sinovială articulară sau cu bursele sinoviale alăturate.
Retinaculele (retinaculum musculorum) sunt bandelete fibroase, dispuse transversal
peste tendoanele unor muşchi, care prin contracţie au tendinţa de a se îndepărta de planul
osteo-articular. Sunt prezente mai ales în regiunile carpiană şi maleolară.
Bursele sinoviale (bursa synovialis) sunt cavităţi virtuale, cu lamă minimă de
lichid, asemănătoare cavităţilor sinoviale articulare. Bursele sinoviale se clasifică în funcţie
de prezenţa sau absenţa comunicării cu cavitatea sinovială articulară apropiată în: burse
comunicante cu cavitatea articulară și burse necomunicante.
Bursele sinoviale se formează prin două mecanisme:
- prin frecare - bursa subacromială;
- prin contact intermitent - bursa retrocalcaneană.
Paratendonul este un înveliş de ţesut conjunctiv lax care înconjoară tendonul cu
excepţia tecilor sinoviale. Are o structură lamelară, bogată în fibre elastice şi o
vascularizaţie independentă de a tendonului. Are rol de amortizor.

I.2. Fiziologia mușchiului scheletic

I.2.1. Mecanismul contracției musculare

Fiecare fibră musculară conţine de la câteva sute până la câteva mii de miofibrile,
ce apar ilustrate ca numeroase cerculeţe deschise pe secţiune transversală. Fiecare
miofibrilă, este alcătuită la rândul ei din 1500 miofilamente de miozină şi 300
miofilamente de actină, dispuse paralel, una lângă cealaltă. Acestea sunt molecule proteice
mari, polimerizate, responsabile pentru contracţia musculară. Filamentele de miozină se
întrepătrund parţial cu cele de actină, făcând ca miofibrila în ansamblul ei să apară ca o

11
alternanţă de discuri clare şi întunecate dispuse transversal. Discurile clare conţin numai
filamente de actină şi se numesc benzile sau discurile I, datorită caracterului lor izotrop în
lumină polarizată. Discurile întunecate conţin atât filamente de miozină cât şi capetele
filamentelor de actină ce se întrepătrund cu cele de miozină. Acestea se mai numesc şi
benzile A sau discurile A, deoarece sunt anizotrope în lumină polarizată. Există şi nişte
proeminenţe mici, pe laturile filamentelor de miozină, ce se numesc punţi transversale. Ele
proemină la suprafaţa miofilamentelor de miozină, pe toată lungimea acestora exceptând
zona centrală. Contracţia musculară se produce tocmai ca urmare a interacţiunii dintre
aceste punţi transversale şi filamentele de actină.
Filamentele de actină se leagă prin unul din capete de aşa numita bandă Z. De la
banda Z pornesc în ambele sensuri filamente de actină ce pătrund printre filamentele de
miozină. Banda Z, care de asemenea este alcătuită din proteine fibrilare (diferite de actină
sau miozină), traversează fibra musculară trecând de la o miofibrilă la alta. Astfel, toate
miofibrilele unei fibre musculare sunt „aliniate” şi solidarizate între ele, încât întreaga fibră
apare formată din discuri clare şi întunecate, la fel ca miofibrilele. Existenţa acestor discuri
conferă muşchiului scheletic şi cardiac aspect „striat”. Porţiunea din miofibrilă cuprinsă
între două benzi Z succesive se numeşte sarcomer. La o fibră musculară în stare de
relaxare, lungimea unui sarcomer este în jur de 2 microni. La această lungime, filamentele
de actină se suprapun total cu cele de miozină şi chiar încep să se suprapună actinele între
ele. La această lungime sarcomerul este capabil să dezvolte forţa să maximă de contracţie..
În interiorul fibrei, miofibrilele sunt suspendate într-o matrice numită sarcoplasmă,
ce conţine componenţii intracelulari obişnuitţi. Lichidul sarcoplasmei conţine cantităţi mari
de potasiu, magneziu, fosfaţi şi proteine-enzime. Se mai află şi un număr impresionant de
mitocondrii, dispuse printre miofibrile şi paralel cu acestea, ca indiciu a necesităţilor mari
în ATP mitocondrial al fibrelor contractile.
Sarcoplasma este de asemenea foarte bogată în reticul endoplasmatic, care în cazul
fibrei musculare se numeşte reticul sarcoplasmic. Acest reticul are o structură specială,
extrem de importantă pentru controlul contracţiei musculare.
Mecanismul elementar al contracţiei musculare este unul de glisare a filamentelor.
Când sarcomerul este relaxat, filamentele de actină aparţinând celor două benzi Z
succesive, se află printre filamentele de miozină iar capetele lor libere încep să se
suprapună puţin. La sarcomerul contractat, filamentele de actină sunt trase printre
filamentele de mizină, astfel încât ele se suprapun aproape complet. În acelaşi timp benzile

12
Z sunt trase de către filamentele de actină până în vecinătatea capetelor filamentelor de
miozină. Glisarea filamentelor este produsă de forţele generate ca urmare a interacţiunii
dintre punţile transversale ale filamentelor de miozină şi filamentele de actină. În stare de
repaus aceste forţe sunt inhibate, dar când la suprafaţa membranei fibrei musculare se
deplasează un potenţial de acţiune, acesta determină eliberarea unor mari cantităţi de ioni
de calciu în sarcoplasma din jurul miofibrilelor. Ionii de calciu activează forţele de
interacţiune dintre filamente şi declanşează contracţia. Dar continuarea procesului
contractil necesită energie; aceasta provine de la ATP care pentru a elibera energia
necesară este degradat la ADP.

I.2.2. Inițierea contracției și potențialul de acțiune al mușchiului

Iniţierea contracţiei muşchiului scheletic începe cu potenţialul de acţiune al fibrei

musculare. Acesta generează curenţi electrici ce se răspândesc şi spre interiorul fibrei
musculare unde determină eliberarea ionilor de calciu din reticulul sarcoplasmatic. Ionii de
calciu vor iniţia apoi evenimentele chimice ale procesului contractil. Ansamblul acestor
procese de control a contracţiei musculare se numeşte cuplajul excitaţie-contracţie.
Enumerăm câteva aspecte cantitative ale potenţialelor muşchiului.
1. Potenţialul membranar de repaus este de aproximativ –80 până la –90 mV,
la fel ca la fibrele nervoase mielinizate groase.
2. Durata potenţialului de acţiune de 1 până la 5 milisecunde, este de
aproximativ 5 ori mai lung ca la fibra nervoasă.
3. Viteza de conducere de 3 până la 5 m/sec este aproximativ 1/18 din viteza
conducerii fibrelor milelinizate groase care excită muşchiul scheletic.

I.2.3. Excitaţia nervoasă a fibrelor musculare scheletice

În condiţii de funcţionare normală a corpului, fibrele musculare scheletice sunt

excitate de către fibre nervoase groase mielinice. Acestea se fixează pe fibrele muşchiului
scheletic, la nivelul joncţiunii neuro-musculare.
Cu excepţia a 2% din fibrele muşchiului, există câte o singură joncţiune neuro-
musculară pentru fiecare fibră musculară; această joncţiune este localizată în apropiere de
mijlocul fibrei. Astfel, potenţialul de acţiune se va împrăştia de la centrul fibrei către cele

13
două capete ale sale. Această propagare simetrică, de la centru spre cele două capete este
importantă, deoarece ea asigură o bună sincronizare a contracţiei tuturor sarcomerelor.

1.2.4. Eficienţa contracţiei musculare

Eficienţa sau randamentul unei maşini cu abur se calculează ca procentul din

energia totală intrată în sistem, convertită în lucru mecanic. Input-ul (alimentarea)
energetic în cazul muşchiului, constă din energia chimică a principiilor alimentare.
Procentajul din acest input energetic pe care muşchiul este capabil să-l transforme
în lucru mecanic muscular, reprezintă mai puţin de 20-25%; restul se transformă în
căldură. Explicaţia acestei slabe eficienţe este că aproximativ jumătate din energia
substanţelor nutritive se consumă pentru sinteza de ATP, şi pentru că, în continuare, numai
40-45% din energia ATP poate fi convertită în lucru mecanic. Aşa că maximum de
eficienţă poate fi obţinută numai atunci când muşchiul se contractă cu o viteză moderată.
În cazul contracţiilor musculare cu viteză foarte mică de scurtare, sau în cazul contracţiilor
fără scurtarea muşchiului, are loc eliberarea unei cantităţi foarte mari de căldură de
menţinere, deşi s-a prestat un lucru mecanic foarte mic, sau nici nu s-a prestat deloc, ceea
ce va descreşte eficienţa. Pe de altă parte, dacă viteza de scurtare este prea mare, muşchiul
va cheltui o mare proporţie de energie pentru învingerea propriilor rezistenţe fricţionale
interne, datorită vâscozităţii sale, iar aceasta, din nou, va diminua eficienţa contracţiei. În
mod obişnuit muşchiul lucrează cu eficienţă maximă atunci când viteza de contracţie
reprezintă aproximativ 30% din viteza maximă.

I.2.5. Caracteristicile contracției musculare unice (secusa)

Contracţia musculară unică poate fi obţinută prin stimularea instantanee a nervului

motor, sau trecând un stimul electric de durată scurtă chiar prin muşchi. Se obţine o
contracţie bruscă, unică, ce durează câteva fracţiuni de secundă.
Contracţia musculară, neânsoţită de scurtare, se mumeşte contracţie izometrică, iar
cea însoţită de scurtare, cu păstrarea constantă a tensiunii muşchiului, se numeşte
contracţie izotonică.
Există câteva diferenţe fundamentale între aceste două tipuri de contracţii. Prima,
este că o contracţie izometrică nu necesită o glisare importantă a miofibrilelor unele printre

14
altele. A doua, este că în contracţiile izotonice are loc deplasarea unei sarcini, ceea ce
implică fenomenul de inerţie. A treia diferenţă este că o contracţie izotonică implică
prestarea de lucru mecanic extern, şi de aceea muşchiul va utiliza o cantitate mai mare de
energie.
Muşchii corpului se pot contracta atât izometric cât şi izotonic, dar marea
majoritate a contracţiilor constau în realitate dintr-un amestec din ambele tipuri. O
persoană când stă în picioare, tensionează muşchii cvadricepşi pentru a fixa articulaţia
genunchiului şi pentru a menţine membrele inferioare întinse. Aceasta este o contracţie
izometrică. Pe de altă parte, când o persoană ridică o greutate folosind bicepsul, avem de a
face cu o contracţie predominent izotonică. În sfârşit, la o persoană care aleargă,
contracţiile muşchilor membrelor inferioare constau dintr-un amestec de contracţii
izometrice şi izotonice-izometrice, mai ales pentru a menţine membrul inferior întins în
momentul când acesta se sprijină pe sol, şi izotonice, mai ales pentru a-şi mişca membrele.
Organismul posedă muşchi scheletici având dimensiuni extrem de variate, de la
muşchiul scăriţei a cărui lungime este de câţiva milimetri şi diametru în jur de un
milimetru, şi până la muşchii foarte groşi, cum e cvadricepsul. Mai mult, diametrul fibrei
poate varia de la 10 microni până la 80 microni. În sfârşit procesele energetice ale
contracţiei musculare diferă considerabil de la un muşchi la altul. Aceste caracteristici
fizice şi chimice distincte se exprimă frecvent sub forma unor contracţii cu viteze diferite:
unii muşchi se contractă rapid, în timp ce alţii se contractă mai lent.
Fiecare muşchi al corpului reprezintă un amestec de fibre musculare, aşa zise
rapide şi lente, precum şi fibre intermediare între aceste două extreme. Muşchii capabili de
reacţii rapide conţin predominant fibre rapide, care sunt mai groase şi conţin un reticul
sarcoplasmatic mult mai bogat, în comparaţie cu fibrele lente (muşchiul ocular are o secusă
ce durează mai puţin de 1/40 secunde; muşchiul gastrocnemian are o secusă ce durează în
jur de 1/15 secunde; muşchiul solear are secusa de 1/5 secunde).

I.2.6. Sumația contracțiilor musculare

Prin sumaţie se înţelege adunarea laolaltă a secuselor musculare individuale spre a

obţine mişcări musculare concertate şi puternice. În general sumaţia se poate produce în
două moduri: prin creşterea numărului de unităţi motorii ce se contractă simultan sau prin

15
creşterea frecvenţei contracţiilor fiecărei unităţi motorii în parte. Acestea sunt denumite
sumaţie de unităţi motorii multiple şi respectiv sumaţie de frecvenţă.
Când un muşchi este stimulat cu frecvenţe din ce în ce mai mari, el se contractă din
ce în ce mai puternic, fenomen denumit sumaţie de frecvenşă. La stimulări cu frecvenţă
mare, contracţiile succesive fuzionează şi nu mai pot fi distinse unele de altele. Această
stare se numeşte tetanizare (tetanus complet), iar frecvenţa minimă la care se produce
tetanizarea, reprezintă frecvenţa critică. Tetanizarea se datoreşte în parte proprietăţilor
vâscoase ale muşchiului, iar pe de altă parte naturii însăşi a procesului contractil. Fibrele
musculare sunt umplute cu sarcoplasmă, care este un lichid vâscos, iar fibrele sunt
înglobate în fascii şi teci musculare care opun o rezistenţă vâscoasă faţă de schimbările
lungimii muşchiului. De aceea, factorii de vâscozitate joacă un rol în favorizarea fuzionării
contracţiilor succesive. Pe lângă proprietăţile vâscoase ale muşchiului, însuşi procesul de
activare, care durează o anumită perioadă de timp, crează condiţiile suprapunerii
perioadelor de activare. Atunci când pulsaţiile succesive de activare a fibrelor musculare
survin la intervale foarte scurte, ele vor fuziona într-o stare de activare continuă şi de lungă
durată, cu alte cuvinte, pe toată durata stimulării repetitive, concentraţia ionilor de calciu se
menţine deasupra nivelului critic necesar pentru activarea maximală a procesului
contractil, asigurând în consecinţă o stimulare neîntreruptă a contracţiei. După atingerea
frecvenţei critice de tetanizare, orice creştere ulterioară a acesteia nu va mai fi urmată decât
de creşteri neânsemnate ale forţei de contracţie.
Intensitatea maximă a contracţiei tetanice a unui muşchi operând la lungimea să
normală este de aproximativ 3,5 Kg/cm² muşchi. Rezultă că muşchiul cvadriceps, a cărui
secţiune măsoară în jur de 120 cm², poate exercita asupra tendonului rotulei o tracţiune de
400 kg. De aceea este uşor de înţeles cum se produce smulgerea unui tendon din inserţia să
osoasă.
Contracţiile puternice şi de lungă durată ale muşchiului conduc la starea de
oboseală musculară. Studii făcute pe atleţi au evidenţiat faptul că oboseala musculară
creşte aproape proporţional cu rata depleţiei glicogenului muscular. De aceea, se consideră
că cea mai mare parte a oboselii rezultă din incapacitatea proceselor contractile şi
metabolice ale fibrei musculare de a presta în continuare acelaşi lucru mecanic. În acelaşi
timp, s-a demonstrat experimental că după o activitate musculară prelungită, are loc uneori
o diminuare a transmiterii semnalelor nervoase la nivelul joncţiunii neuromusculare, cu
efecte de diminuare în continuare a contracţiei musculare. Întreruperea irigaţiei sanguine a

16
muşchiului ce se contractă conduce la instalarea în câteva minute a unei oboseli musculare
aproape complete, din cauza sistării aprovizionării muşchiului cu principii alimentare şi în
special cu oxigen.

I.2.7. Remodelarea morfo-funcţională a muşchiului

Toţi muşchii corpului suferă un proces de remodelare continuă, spre a corespunde

cât mai bine regimului mecanic de funcţionare. Se produc modificări ale diametrului, ale
lungimii, forţei, ale reţelei vasculare musculare şi într-o măsură mai mică, chiar a tipului de
fibre care alcătuiesc muşchiul.
Creşterea masei totale a unui muşchi se numeşte hipertrofie musculară, iar scăderea
acesteia se numeşte atrofie musculară.
Teoretic, orice hipertrofie musculară este consecinţa hipertrofiei individuale a
fibrelor sale. Aceasta se produce de obicei ca răspuns la contracţiile muşchiului cu forţa
maximală sau submaximală. Hipertrofia se produce într-un grag şi mai avansat dacă
simultan cu contracţia muşchiul este întins (tensionat). Este suficientă efectuarea zilnică a
numai câteva asemenea contracţii puternice pentru ca în 6 până la 10 săptămâni, să se
obţină o hipertrofie musculară aproape maximă. Din păcate, mecanismul prin care se
ajunge de la contracţia foarte puternică la hipertrofie musculară nu este cunoscut. Se
cunoaşte totuşi că în timpul producerii hipertrofiei, ritmul sintezei proteinelor contractile
musculare este cu mult mai mare decât ritmul degradării lor, ceea ce duce la o creştere din
ce în ce mai mare a numărului filamentelor de actină şi miozină din miofibrile. La rândul
lor, miofibrilele fiecărei fibre se despică spre a forma noi miofibrile. Astfel, hipertrofia
muşchiului se datoreşte în primul rând acestei creşteri a numărului de miofibrile. În paralel
cu înmulţirea numărului de miofibrile, are loc şi o creştere a tuturor sistemelor enzimatice
care participă la furnizarea energiei. Acest fapt este adevărat în special pentru enzimele
glicolizei, care furnizează energie pentru contracţiile musculare puternice şi de scurtă
durată.
Când un muşchi nu este folosit o perioadă mai lungă de timp, ritmul descreşterii
proteinelor contractile ca şi al numărului de miofibrile, este mai rapid ca cel al refacerii.
Din această cauză se produce atrofia musculară.
Un muşchi lipsit de inervaţie nu mai recepţionează semnalele contractile necesare
pentru menţinerea dimensiunilor sale normale. De aceea, atrofia începe aproape imediat.

17
După aproximativ 2 luni, apar în fibrele musculare procese degenerative. Dacă în primele
3 luni muşchiul se reinervează, se produce o revenire funcţională aproape completă;
dincolo de acest termen, şansa recuperării este din ce în ce mai mică şi se pierde complet
după 1-2 ani. În stadiul final al atrofiei de denervare, marea majoritate a fibrelor musculare
sunt complet distruse, fiind înlocuite cu ţesut fibros şi adipos.

I.2.8. Transmiterea neuromusculară

Fibrele musculare scheletice sunt inervate de fibre nervoase mielinice groase, având
originea în motoneuroni mari, localizaţi în coarnele anterioare ale măduvei spinării. În mod
normal fiecare fibră nervoasă se ramifică de mai multe ori şi stimulează în final trei până la
câteva sute de fibre nervoase.
Terminaţia fibrei nervoase face o joncţiune cu fibra musculară, numită joncţiunea
neuromusculară, localizată aproape de mijlocul fibrei; de aici PA se va propaga în ambele
sensuri, spre capetele fibrei musculare. Cu exceptia a 2% din totalul fibrelor, fiecare fibră
musculară posedă numai câte o singură asemenea joncţiune.
Dacă vorbim din punct de vedere anatomic, trebuie să subliniem că fibra nervoasă
se ramifică, formând un complex de terminaţii nervoase ramificate, care se invaginează în
fibra musculară fără a penetra membrana acesteia. Întregul ansamblu poartă numele de
placă motorie. Ea este acoperită de una sau mai multe celule Schwann care o izolează faţă
de lichidele înconjurătoare.
O schită electro-miografică a joncţiunii dintre o singură ramificaţie a terminaţiei
axonice şi membrana fibrei musculare, descrie porţiunea invaginată ca şanţ sinaptic, sau
adâncitura sinaptică, iar spaţiul dintre terminaţia axonului şi membrana fibrei ca fantă
sinaptică. Fanta sinaptică are o lăţime de 20-30 namometri şi este ocupată de un strat
subţire spongios, de fibre reticulinice ce formează lamina bazală, prin care difuzează
lichidul extracelular. În fundul adânciturii, membrana fibrei musculare prezintă numeroase
falduri mai mici, numite fantele subneurale, care măresc şi mai mult suprafaţa pe care va
acţiona transmiţătorul sinaptic. În terminaţia axonică se găsesc numeroase mitocondrii care
furnizează energia necesară în special pentru sinteza transmiţătorului excitator,
acetilcolina, care la rândul ei excită fibra musculară. Acetilcolina este sintetizată în
citoplasma terminaţiei axonice, fiind apoi rapid încorporată în numeroase vezicule
sinaptice mici, care în mod normal se găsesc în număr de aproximatix 300.000 în

18
terminaţiile unei singure plăci motorii. Ataşată de matricea laminei bazale se află mari
cantităţi din enzima acetilcolinesterază, capabilă să distrugă acetilcolina.
Pe faţa internă a membranei neuronale apar corpii denşi, pe ale căror laturi se află
particule proteice, care sunt de fapt canale de calciu voltaj-dependente. Când PA se
răspândeşte peste terminaţia nervoasă, aceste canale se deschid, permiţând ionilor de calciu
să difuzeze în cantitate mare în terminaţia axonică. La rândul lor ionii de calciu atrag
veziculele de acetilcolină spre membrana neuronală adiacentă corpilor denşi. Unele
vezicule fuzionează cu membrana neuronală şi printr-un proces de exocitoză, eliberează
acetilcolina în şanţul sinaptic.
Când un impuls ajunge la joncţiunea neuromusculară, are loc eliberarea din
terminaţiile nervoase, în spaţiul sinaptic a aproximativ 300 vezicule cu acetilcolină. Pe
membrana fibrei musculare sunt numeroşi receptori de acetilcolină; aceştia sunt în realitate
canale ionice cu porţi comandate de acetilcolină, localizate aproape exclusiv la gura de
intrare în fantele subneuronale, ce se află imediat dedesubtul zonelor cu corpi denşo, exact
acolo unde veziculele de acetilcolină se golesc în şanţul sinaptic. Fiecare receptor este un
complex proteic de mari dimensiuni, având o GM de 275.000. Complexul este format din 5
subunităţi proteice care străbat în totalitate membrana şi fiind aşezate în cerc, una lângă
alta, delimitează un canal tubular. Canalul rămâne închis până în momentul fixării
acetilcolinei pe una din subunităţile sale. În acel momement se produce o schimbare
conformaţională care deschide canalul. Când este deschis, acest canal are un diametru de
0,65 nanometri, suficient de larg pentru a permite difuziunea liberă a principalilor ioni
pozitivi: sodiu, potasiu şi calciu. În acelaşi timp, ionii cu sarcini negative, precum clorul,
nu pot trece prin canal, din cauza unui câmp puternic negativ existent la intrarea în canal,
care respinge ionii negativi. Totuşi, în realitate fluxul ionilor de sodiu depăşeşte cu mult pe
al celorlalţi ioni pozitivi, deoarece din punct de vedere cantitativ numai două tipuri de ioni
pozitivi contează, ionii de sodiu care abundă în lichidul extracelular şi ionii de potasiu
prezenţi în exces în lichidul intracelular, iar pe de altă parte, potenţialul endocelular
negativ de –80 mV până la –90 mV, atrage înăuntrul fibrei ionii pozitivi de sodiu şi
concomitent previne efluxul ionilor de potasiu când aceştia încearcă să iasă afară..
Curgerea ionilor de sodiu către interiorul fibrei musculare, generează în interiorul fibrei un
potenţial, denumit potenţial local de placă, având valoarea de 50 până la 75 mV (negativ la
interior), care iniţiază la nivelul fibrei musculare un PA, provocând contracţia musculară.

19
 I.3. Elemente de biomecanică musculară

Biomecanica este ştiinţa care studiază mişcările fiinţelor vii, ţinând seama de
caracteristicile lor mecanice. Ea poate fi considerată o mecanică aplicată la statica şi
dinamica vieţuitoarelor în general şi a omului în special. Are un domeniu de cercetare
apropiat de al anatomiei, fiziologiei şi mecanicii. La acestea se mai poate adăuga
biochimia, care furnizează date asupra metabolismului, legate de procesul de mişcare, de
efortul fizic în procesul de recuperare.
Biomecanica studiază modul cum iau naştere forţele musculare, analizându-le din
punct de vedere mecanic, cum intră în relaţie cu forţele exterioare care acţionează asupra
corpului. Pornind de la aceste relaţii de interdependenţă, biomecanica exerciţiilor fizice
stabileşte eficienţa lor mecanică şi indică metodele practice pentru creşterea randamentului
în funcţie de scopul antrenamentului fizic.
De la studiile biomecanice se aşteaptă soluţii ştiinţifice, în vederea însuşirii unor
tehnici raţionale. Totodată, cercetările biomecanice mai au şi scopul de a constata în mod
obiectiv, greşelile care apar în decursul efectuării exerciţiilor fizice, de a descoperi cauzele
mecanice şi de a prevedea consecinţele în procesul însuşirii mişcărilor din cadrul
procesului de recuperare. În acest fel, biomecanica poate indica măsurile ce se impun
pentru însuşirea corectă a unei tehnici, poate formula indicaţii metodice preţioase, poate
contribui la perfecţionarea tehnicilor. Biomecanica exerciţiului fizic terapeutic studiază atât
mişcările active, cât şi poziţiile corpului, condiţionate de organele de sprijin şi de mişcare
ale corpului.
Conţinutul biomecanicii poate fi împărţit în:
a) biomecanica generală, care studiază legile obiective, generale ale
mişcărilor;
b) biomecanica specială, care studiază particularităţile mişcărilor din diferite
domenii ale activităţii motrice. Din acest punct de vedere, în afara biomecanicii speciale a
exerciţiilor fizice, mai există biomecanica specială a muncii, a deficienţilor fizici etc.
Biomecanica mai contribuie, prin însuşirea noţiunilor de spaţiu, timp, mişcare, a
celor cu privire la proprietăţi şi forme fundamentale ale existenţei materiei, a noţiunilor
despre interdependenţa între forţele care concură la efectuarea mişcărilor, la o justă
înţelegere a fenomenelor vieţii.

20
 Organismul uman, în mişcare, trebuie privit ca un întreg, nu ca o manifestare
izolată a unor mecanisme ale anumitor aparate şi sisteme care ar acţiona complet
independent. În acelaşi timp, studiul analitic al factorilor morfo-funcţionali, care stau la
baza exerciţiilor fizice nu este semnificativ, decât dacă este urmat de reintegrarea acestor
factori şi a caracteristicilor în "totul" organismului. Pe lângă această integrare, este
necesară şi stabilirea relaţiilor obiective dintre organismul ca întreg şi mediul în care se
mişcă.

Axe, planuri şi direcţii de mişcare

Planurile anatomice sunt suprafeţe care secţionează imaginar corpul omenesc sub o
anumită incidentă. În raport cu orientarea faţă de poziţia anatomică se descriu trei categorii
principale de planuri anatomice: planuri frontale, sagitale şi transversale.
Planurile frontale sunt dispuse paralel cu fruntea, deci vertical şi lateral şi împart
corpul într-o parte posterioară şi o parte anterioară. Planul frontal care împarte greutatea
corpului într-o jumătate posterioară şi o jumătate anterioară poartă denumirea de plan
medio-frontal.
Planurile sagitale sunt dispuse vertical şi anteroposterior şi împart corpul într-o
parte dreaptă şi o parte stângă. Planul sagital care împarte greutatea corpului într-o
jumătate dreaptă şi o jumătate stângă poartă denumirea de plan medio-sagital.
Planurile transversale sunt dispuse orizontal şi împart corpul într-o parte superioară
şi o parte inferioară. Planul transversal care împarte corpul într-o jumătate superioară şi o
jumătate inferioară se numeşte plan medio-transversal.
Centrul de greutate. Gravitatea acţionează asupra corpului sub forma unui sistem
de linii de forţe verticale, care se dirijează spre centrul pământului. Toate aceste forţe,
asociate vectorial, au o rezultantă care acţionează asupra unui punct al masei corpului,
luând numele de centru de greutate şi se găseşte situat la intersecţia planurilor medio-
frontal, medio-sagital şi medio-transversal. Centrul de greutate sau de gravitaţie poate fi
definit ca fiind punctul masei corpului asupra căruia acţionează rezultanta forţelor
gravitaţionale.
Pentru a determina forţa gravitaţională, vom înmulţi masa corpului (M) cu
acceleraţia gravitaţională (g). Dacă corpul este perfect simetric şi are o densitate uniformă,
de exemplu ca o minge de biliard, centrul de greutate se suprapune centrului sau geometric.
Corpul omenesc nu este însă simetric; diversele lui segmente au densităţi diferite, ceea ce

21
face ca centrul de greutate să nu coincidă cu centrul geometric. În plus, corpul omenesc
poate să ia poziţiile cele mai diferite, ceea ce atrage o modificare continuă a punctului
asupra căruia se aplică rezultanta liniilor forţelor gravitaţionale. Din această cauză, centrul
de greutate al corpului nu ocupă o poziţie fixă, ci variază de la individ la individ, de la
poziţie la poziţie şi de la o secvenţă a mişcării la alta.

Clasificarea mişcărilor în raport cu planurile anatomice

Mişcările se clasifică în raport cu planul anatomic în care este dispus axul lor de
mişcare, şi anume:
- în plan frontal - flexia şi extensia;
- în plan sagital - abducţia şi adducţia;
- în axul lung al segmentului - rotaţiile.
- în mai multe planuri - circumducţia;
Mişcările cu axul în plan frontal sunt flexia şi extensia. Mişcările de flexie sunt
mişcările de îndoire faţă de poziţia iniţială ortostatică. Mişcările de extensie sunt opuse
acestora şi au loc în sensul revenirii la poziţia ortostatică sau în sensul exagerării acestei
poziţii. Nu totdeauna însă aceste mişcări sunt etichetate ca atare. La umăr, de exemplu,
mişcarea de flexie se numeste anteproiecţie sau anteducţie, iar cea de extensie
retroproiecţie sau retroducţie. De asemenea, la laba piciorului, flexia gleznei are loc în
plan anterior, în timp ce flexia labei din articulaţia mediotarsiană are loc în plan posterior.
De aceea, se preferă termenul de flexie dorsală în loc de flexia labei piciorului şi termenul
de flexie plantară în loc de extensia labei piciorului.
Mişcările care au axul în plan sagital sunt abducţia şi adducţia, după cum segmentul
se îndepărtează sau se apropie de planul sagital.
Mişcările de înclinare laterală şi de revenire ale trunchiului se realizează faţă de
planul medio-sagital. Pentru mişcările distale ale membrelor, terminologia este însă diferit
înţeleasă. Planul sagital faţă de care se face orientarea nu este acelaşi pentru toţi autorii:
şcoala franceză consideră ca acest plan este planul medio-sagital al trunchiului, pe când
şcoala germană şi anglo-saxonă, care folosesc terminologia americană, consideră ca acest
plan este planul medio-sagital al membrului care execută mişcarea. De aici provin unele
neînţelegeri aparente, deoarece ducerea labei piciorului înăuntru, de exemplu, este
denumită adducţie de către autorii francezi şi abducţie de către cei anglo- saxoni. Chiar şi
denumirile muşchilor sunt, din această cauză, deosebite.

22
 Mişcarea care se execută concomitent pe mai multe planuri este circumducţia, adică
mişcarea prin care segmentul descrie un con, cu baza mai mare sau mai mică, al cărui vârf
este reprezentat de axul articulaţiei.
Rotaţiile se execută în jurul axului lung al segmentului şi pot fi interne sau externe.
La antebraţ, aceste mişcări capătă numele de mişcare de pronaţie (rotaţie internă) şi de
supinaţie (rotaţie externă).

I.4. Fiziopatologia sistemului muscular

Prin această noțiune înțelegem în principal afecțiunile ce implică direct componenta

musculară a organismului uman.

Miopatiile sunt de mai multe tipuri:

1) Miopatii primare ce sunt caracterizate prin afectarea țesutului muscular
propriu-zis, atât în ceea ce privește structurile acestuia, dar și posibilitatea mușchiilor de a-
și furniza energie sau de a răspunde la stimularea nervoasă;
2) Miopatii secundare, ce sunt patologii datorate afectării sinapsei
neuromusculare.

Miopatiile primare sunt de 3 tipuri: structurale, metabolice și miotonale.

1) Miopatiile structurale, ce pot fi ereditare sau dobândite:
- miopatiile structurale ereditare sunt boli cu transmitere dominantă sau recesivă,
autozomală sau gonozomală. Cea mai frecventă și gravă este distrofia musculară. Distrofia
musculară Duchenne este o boală cu transmitere recesivă pe cromozomul X și o fac numai
femeile. Aceasta se manifestă prin atrofii musculare simetrice apărute întotdeauna în
aceeași ordine, ce interesează inițial musculatura centurii pelvine, scapulare, a mușchilor
respiratori și în final a miocardului.
Distrofia musculară progresivă apare la femei și barbați, cu transmitere autozomal
recesivă. Exista și distrofii musculare localizate, cel mai frecvent facio-scapulo-humeral
sau distal la nivelul musculaturii gambelor, cu transmitere autozomal dominantă.
- miopatiile structurale dobândite: cele mai frecvente sunt cele endocrine legate de
tiroidă (hipo- sau hiperfuncție) și corticosuprarenale (sindromul Cushing).

23
 Polimiozitele pot fi: primitive sau secundare colagenazelor, bolilor infecțioase și
alergice. Pot avea debut și manifestări acute, subacute sau cronice, cu sau fără interesarea
tegumentului, de exemplu dermatomiozita, caracteristică femeilor, cu evoluții cronice
progresive, și cu remisiuni spontane. Acestea prind toată musculatura scheletică, afectează
frecvent mușchii faringelui și cei ai deglutiției.

2) Miopatiile metabolice sau funcționale sunt determinate de afectarea

metabolismului glucidic la nivelul mușchiului sau a concentrației de potasiu extra- și
intracelular. Afectarea lui produce glicogenozele musculaturii, adică acumulări masive de
glicogen, ce semnifică imposibilitatea mușchiului de a folosi glicogenul ca sursă
energetică/ Toate acestea se datorează absenței unor enzime, cel mai frecvent fosforilaza,
implicată în glicoliza musculară. Acest deficit enzimatic este congenital, dar în intoxicații
poate fi dobândit.
Miopatiile consecutive afecțiunilor ionilor de potasiu apar în hipo- și hipercalcemii
și se manifestă prin pareză sau paralizii musculare. Hipercalcemia, care determină
consecutiv apariția paraliziilor, poate fi produsă prin migrarea sau accentuarea
transformării potasiului din mediul celular în cel extracelular, ce are loc în salturi, în pusee
și determină în final modificarea posibilităților de depolarizare și repolarizare ale fibrei.
Efectorii musculari nu mai răspund la stimuli, producându-se o adinamie episodică, aceasta
fiind ereditară și cu cauză necunoscută. Hipocalcemia apare în tulburările de eliminare
precum insuficiența renală cronică. Ea determină consecutiv apariția paraliziilor, prin
exagerarea transmiterii potasiului din mediul extracelular în celulă, în pusee, și se numește
paralizie periodică familială, sau prin exagerarea eliminării de potasiu în sindromul
gliceric, vărsături acute, hipertiroidie accentuată. Boala Westphal este cea mai frecventă și
poate afecta direct prin tulburări ce sunt produse la nivel de încărcătură electronică
membranară (depolarizare), dar poate afecta și indirect prin afectarea metabolismului
glucidic la nivelul fibrei musculare prin depozitarea de glicogen muscular și aberant.

3) Miopatiile miotonale reprezintă dificultăți sau prelungiri ale timpului de relaxare

a mușchiului. Cauza directă este afectarea posibilității de reintrare a calciului în reticulul
sarcoplasmatic. Sunt prezente 2 forme:
- miopatii secundare - afectarea joncțiunii neuromusculare prin prezența
acetilcolinesterazei în fanta sinaptica, astfel mediatorul chimic nu se mai descompune,

24
având loc o contracție musculară puternică, cu oboseală anormală prin depleția substratului
energetic;
- a doua formă este blocarea receptorilor postsinaptici, incapabili să recunoască
acetilcolina, astfel încât influxul nervos nu se mai transmite în fibra musculară.
Miastenia gravis reprezintă oboseala musculară nejustificată, caracterizată prin:
imposibilitatea menținerii unor concentrații succesive de aceeași intensitate. Ea afectează
mușchii striați, cu evoluție cronică îndelungată, prin stratul energetic.

25
 CAPITOLUL II
DISTROFIA MUSCULARĂ

II.1. Scurt istoric

Distrofiile musculare sunt un grup heterogen de boli moştenite genetic,

caracterizate din punct de vedere clinic prin slăbiciune musculară cronică şi care prezintă
caracteristici anatomopatologice ca necroze ale fibrelor musculare, semne de regenerare
musculară, fibre hipertrofice şi proliferarea ţesutului conjunctiv. Această descriere
diferenţiază distrofiile musculare de alte afecţiuni primare ale muşchiului cum ar fi
miopatiile congenitale şi inflamatorii cu care ar putea fi uşor confundate.
Distrofiile musculare progresive sunt cunoscute de mult timp. Prima descriere a
unei astfel de boli musculare a fost făcută de către Edward Meyron şi William Little care în
1852 au descris cazul unui băiat de 14 ani ce prezenta la fel ca şi fratele lui, o slăbiciune
musculară a musculaturii proximale a mâinlor şi picioarelor. În notiţele sale Meyron scria
"băiatul nu putea sta în picioare de la vârsta de 2 ani şi jumătate...întotdeauna era în mod
vădit obosit, la fel ca şi fratele lui şi ambii nu alergau, nu săreau şi nu se jucau cu alţi
copii. Cei doi fraţi aveau mari dificultăţi la urcatul scărilor se agăţau de balustrade cu
ambele mâini işi înclinau capul în faţă şi fixându- se în această atitudine încordată işi
târau picioarele după ei."
În 1862 şi 1868, Guillaume Benjamin Amand Duchenne a descris în detaliu boala
care mai târziu va fi asociată cu numele său. Totuşi, deşi prima descriere clinică şi
histologia musculară a boli i-au fost atribuite lui Duchenne, de fapt doctorul englez,
Edward Meryon, se pare că a descris această boală cu 10 ani înainte publicându-şi
obsevaţiile în limba engleză. Deşi au mai fost raportate cazuri de către doctorii napoletani
Conte şi Gioja în 1836, ale unor pacienţi care ar fi avut boala pe care azi o numim distrofie
musculară Duchenne, Meryon a fost primul care a făcut primul studiu sistematic al bolii
din punct de vedere clinic, genetic şi patologic.
La întâlnirea Societăţii de Medicină şi Chirurgie în decembrie 1851, Meryon a
descris 8 băieţi din 3 familii diferite suferind de o pierdere progresivă a masei musculare şi
slăbiciune. Aceste cazuri au fost prezentate pe larg în următorul an în Transactions of the
Medical and Chirurgical Society. Maryon a fost impresionat de predispoziţia băieţilor de a
fi afectaţi de boală şi de caracterului familial al bolii, şi de faptul că pierderea progresivă a

26
masei musculare şi slăbiciunea erau datorate unei boli musculare şi nu a sistemului nervos.
În studiile sale histologice nu se observă nicio anomalie a coloanei cerebrale sau a nervilor
însă în ţesutul muscular a observat o extinsă „degenerare granulară".

II.2. Considerente genetice

Familia distrofiilor musculare face parte din categoria afecțiunilor genetice

transmise heterozomal recesiv legat de cromozomul X, în care alela dominantă este
normală, iar alela recesivă este cea patologică. Mai rar, poate exista și o transmitere
autozomal recesivă, însă voi pune accentul în continuare pe distrofia musculară cu
transmitere heterozomal recesivă legată de X, această fiind cea mai frecventă formă.
Mecanismul de heterozomal recesiv este caracterizat de o transmitere oblică sau în
diagonală către descendenți, și discontinuă, observându-se și fenomenul de agregare în
fratrie.
Doi părinți bolnavi nu pot avea copii sănătoși, dat fiind faptul că alelele patologice
sunt manifeste doar daca sunt pereche, în schimb doi părinți sănătoși pot avea copii
bolnavi, în cazul în care ambii părinți posedă o alelă patologică, ce nu este manifestă la
aceștia datorită caracterului ei recesiv.
Cele două sexe sunt inegal afectate. Predominant, este afectat sexul masculin,
datorită structurii hetereozomale XY, în care dacă alela corespunzătoare cromozomului X
este patologică, boala se manifestă cu certitudine. Riscul de recurență la subiecții de sex
masculin variază între 50-100%.
Boala se poate manifesta și la sexul feminin, însă doar în anumite situații speciale.
În cazul în care este prezentă o alelă recesivă patologică, iar cromozomul X normal este
inactivat din cauza diferitor factori, structura genetică a acestor individe este de
heterozigote manifeste. De asemenea, în cazul sindromului Turner, 45X, dacă singurul
cromozom X prezent în genom este afectat (alelă patologică), boala este manifestă, și
asociată cu caracteristicile fenotipice și genotipice ale sindromului Turner, sau monosomia
X.
În sindromul de rezistență la androgeni, cu structura genetică 46 XY și fenotip
feminin, boala este de asemenea manifestă, fiind prezent un singur cromozom X.
Gena a cărei mutaţii determină DMD a fost identificată în 1986, fiind una dintre
primele descoperiri majore ce au evidenţiat potenţialul pe care îl are medicina moleculară.

27
Gena DMD este cea mai mare genă umană, cu o lungime de peste 2 Mb, adică 1,5 % din
lungimea cromozomului X. Această lungime explică, cel puţin în parte, rata crescută a
mutaţiilor-locus comparativ cu alte gene." (Covic, Stefanescu, & Sandovici, 2004)
Gena defectuoasă determină deficienţa unei proteine numită distrofină. Absenţa
distrofinei duce la apariţia de leziuni ale membranelor ce acoperă celulele musculare
(miocite), antrenând degenerarea fibrelor musculare şi necroza miocitară.
Suspiciunea cauzei genetice a acestei patologii extrem de complexe se presupune că
ar fi o mutație în gena distrofinei (2MB), ce reprezintă aproximativ 2,5% din cromozomul
X, fiind situată pe brațul scurt al acestuia, fracțiunea 21 (Xp21), ce conține 79 exoni,
formați din 7 promotori.
Mutațiile genice posibile în gena ce codifică proteina numită distrofină pot fi de
mai multe tipuri:
- deleții, aproximativ 65%
- duplicații
- mutații punctiforme

II.2.1. Distrofina

Descoperirea distrofinei în anul 1986 (Hoffman et al., 1987) ca proteină implicată

în distrofia musculară Duchenne, nu a clarificat numai cauza moleculară a producerii celui
mai comun tip de distrofie musculară, dar a şi reînoit interesul privind structura
plasmalemei fibrei musculare precum şi asocierea ei cu membrana extracelulară a fibrei
musculare.
Cercetările ulterioare au dus şi la descoperirea altor proteine al căror deficit
modifică funcţia şi integritatea fibrei musculare şi care ulterior au fost asociate sub numele
de complexul proteinelor asociate distrofinei (Dystrophin Glycoprotein Complex - DGC).
Complexul proteinelor asociate distrofinei a fost descoperit curând după distrofină
de către Campbell şi Kahl (1989) care au arătat că distrofina este asociată cu un grup de
proteine membranare. Începând din acel momet s-au făcut o serie de descoperiri care au
arătat complexitatea acestui grup de proteine. Astfel au fost identificate o serie de proteine
din sarcolema fibrei musculare (distrofina, sarcoglicanii, disferlina, caveolina-3), din
matrixul extracelular (a2-laminina, colagenVI), din sarcomere (telotonina, miotilica, titina,
nebulina), din citosol (calpaina-3, TRIM32, LARGE), precum şi proteine din nucleu

28
(emerina, laminaA/C). (M. Vainzof,M.Zatz, 2003). Mutaţiile care apar în genele care
codifică aceste proteine sunt responsabile de apariţia diferitelor tipuri de boli
neuromusculare.
Totodată s-a observat că la toţi pacienţii cu distrofie musculară Becker care
prezintă o deleţie a exonului 48 din gena distrofinei sunt caracterizaţi în mod surprinzator
de un nivel redus al expresie nNOS în ciuda faptului că la aceşti pacienţi distrofina este
prezentă, semnalul având o intensitate asemănătoare sau uşor redusă comparativ cu
secţiunile martor.
Cele mai comune mutaţii care au loc în gena distrofinei sunt deleţiile care
reprezintă aproximativ 65 % din totalul mutaţiilor şi duplicaţiile cu o frecvenţă cuprinsă
între 5% şi 15%. (Abbs şi col., 1992). Deleţiile şi mai rar duplicaţiile pot avea loc de-a
lungul întregi gene dar s-a demonstrat că există doua zone fierbinţi în gena distrofinei
numite "zone hotspot" în care frecvenţa mutaţiilor este foarte ridicată. Una dintre acestea
este zone este situată în regiunea centrală a genei iar cealaltă spre capatul 5' al genei.
Procentele rămase sunt reprezentate de mutaţii punctiforme ce apar datorită
mutaţiilor frame-shift sau mutaţiilor de tip nonsense.
Tehnica MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification) introdusă de
către Schouten şi col. în anul 2002, permite detectarea sistematică a modificărilor
cantitative şi calitative de la nivelul exonilor genei distrofinei - mutaţii de tipul deleţiilor şi
duplicaţiilor. Cu ajutorul acestei tehnici se pot identitifica cu un bun randament deleţiile şi
duplicaţiile genice responsabile de apariţia DMD/BMD.
Au fost analizate prin această tehnică un numar de 40 de pacienţi la care s-a stabilit
prin metodele prezentate anterior: imunofluorescenţă şi western blotting că proteina
implicată în procesul distrofic este distrofina. Dintre aceşti 40 de pacienţi, 9 sunt de sex
feminin între care două gemene în vârstă de 9 ani iar restul 11 sunt baieţi cu vârste
cuprinse între 3-15 ani.
Gena distrofinei este cea mai mare genă descrisă la om fiind formată din mai mult
de 2.5 milioane perechi de baze ceea ce corespunde la mai mult de 0.1 % din întregul
genom şi aproximativ 1.5% din întregul cromozom X (LM Kunkel şi col.,1989).
DMD şi DMB sunt afecţiuni ereditare recesive X- linkate cauzate de mutaţii la
nivelul genei distrofinei şi caracterizate prin reducerea sau absenţa expresiei distrofinei din
sarcolema muşchiului striat. 20-35% dintre pacienţii cu DMD şi BMD nu prezintă deleţii
sau duplicaţii la nivelul genei distrofinei (R.G. Roberts şi col.,1994). Identificarea

29
mutaţiilor la aceşti pacienţi putea fi facută doar prin determinarea mărimii genei
distrofinei.
II.2.2. Factori epigenetici

Factorii epigentici devin din ce în ce mai importanţi, studiile dovedind impactul

mare pe care îl au mecanismele epigenetice în apariţia unor noi mutaţii. Astfel nu numai
simpla ereditate şi trasmitere recesivă poate cauza apariţia bolii de DMD, ci şi factorii de
mediu prin influenţarea epigenomului. Pe de altă parte, dacă predispoziţiile genei ce pentru
o anumită boală nu vor acţiona decât atunci când sunt și mulate de factorii de mediu prin
intermediul factorilor epigenetici, înseamnă că nu numai genele, ci şi epigenomul joacă un
rol deosebit în patologia umană (Bredy şi Sun, 2010 apud. Restian, Adrian 2010). Astfel se
pot explica cele 30 % de cazuri de-novo în DMD, însă nu se cunosc exact care anume
elemente din mediu pot predispune la apariţia mutaţiei cromozomiale.
Distrofia musculară Duchenne are o incidenţă de circa 1:3500 de nou născuţi de sex
masculin. Este transmisă recesiv de la mamă la copil în aproximativ 70% din cazuri iar
restul de 30 % din cazuri apar în urma apariţiei spontane a unei mutaţii genetice fără niciun
fel de istoric familial.

II.2.3. Testarea genetică și natura informației acesteia

Richard Stein (2011) prezintă într-un capitol din „Encyclopedia of Family Health"
aspecte ale tesătii genetice şi natura informaţiei genetice. Testarea genetică a deschis un
domeniu neexplorat şi a adus noi provocări nemaifiind întâlnite anterior în domeniul
medical, legal şi social. Testarea diagnostică, ca cea efectuată în DMD este efectuată
pentru confirmarea diagnosticului, a ceea ce este suspectat pe baza unor teste medicale,
prezentări clinice şi istoric familial.
Testarea purtătorilor de gene defectoare este de o importanţă specifică pentru
cazurile recesive în care este necesară de două copii ale mutaţiei pentru a se dezvolta boala
clinic. Indivizii cu o singură copie sunt purtători sănătoşi sau asimtomatici, însă transmit
mutaţia copiilor lor. Testarea genetică în aceste cazuri este importantă în deciziile legate de
reproducere dar este un aspect controversat în ceea ce priveşte indivizii care nu au atins
încă vârsta reproducerii, care ar reprezenta stadiul vieţii când statutul lor de purtător devine

30
mai relevant. Testele predictive relevă mutaţii la indivizii sănătoşi care au risc pentru
viitoare boli.
Un alt tip de testare genetică este screening-ul nou-născuţiilor ceea ce poate facilita
înscrierea copilului în trial-uri clinice pentru descoperirea unor noi tratamente. Pe măsură
ce testarea genetică a devenit folosită pentru un număr mare de situaţii medicale, întrebări
importante s-au focalizat prin modul în care se defineşte informaţia genetică şi cum se
caracterizează cel mai bine aspectele ei în ceea ce priveşte rezultatele medicale. Se pune
problema dacă rezultatele a două tipuri de teste ar trebuie să fie confidenţiale sau dacă
informaţia genetică necesită protecţia şi confidenţialitatea asupra altor informaţii medicale.
Această problemă are implicaţii foarte mari privind modul în care informaţia genetică este
preluată şi stocată, pentru cât timp este stocată şi cui devine accesibilă şi sub ce
circumstanţe poate fi accesată. Din punct de vedre al antecedentelor, istoricul familiei
pacientului este o sursă puternică de informaţie legată de bolile care afectează alţi membrii
ai familiei, iar această sursă de informaţie este deseori mult mai puternică decât un singur
test genetic care este momentan disponibil. Cunoşterea istoricului famililial al individului
şi vârsta cînd părinţii, buncii sau fraţii au decedat, poate direcţiona către aspecte genetice la
care pacientul poate fi predispus.
S-a evidenţiat faptul că informaţia genetică nu este numai legată de individ dar şi
de membrii familiei. Un alt aspect al testelor genetice pe lângă confidenţialitate se mai
pune şi problema locului în care este stocată mostra de ADN. ADN-ul poate fi amplificat
printr-un lanţ de reacţii şi se pot derula noi teste, câteodată chiar după ce au trecut secole
de la colectarea mostrei genetice.

II.3. Patologia musculară – Generalități

Bolile musculare pot avea drept cauza una genetică, inflamatorie, metabolică sau
toxică și se caracterizează prin prezența sindromului miogen, ce reprezintă ansamblul
modificărilor induse prin atingerea primitivă sau secundară, non-neurogenă a fibrei
musculare.
Sindromul miogen prezintă o serie de semne clinice clare, care pot exclude chiar și
opțiuni ale unui diagnostic diferențial:
1. diminuarea forței musculare, de intensitate variabilă, bilaterală și simetrică,
predominant la nivelul centurilor, trunchiului și inconstant la nivelul feței;

31
 2. dureri sub formă de crampe sau mialgii difuze, de intensitate variabilă,
spontane sau la compresiunea maselor musculare;
3. modificări ale volumului muscular: frecvent hipotrofie (în teritoriul
deficitului de forță), rar hipertrofie, în procesele distrofice și secundare proliferării
țesutului conjunctiv interstițial (pseudo-hipertofii); pot să apară și retracții musculare.
4. modificări ale decontracției și contracției musculare:
a. miotonia: dificultate în decontracția musculară;
b. paramiotonia: miotonia declanșată de expunere la frig sau
hiperkaliemie;
c. pseudomiotonia: lentoare a contracției și decontracției musculare din
hipotiroidie;
d. abolirea contracției idio-musculare;
5. semne negative:
a. absența fasciculațiilor musculare;
b. absența tulburărilor senzitive;
c. absența semnelor piramidale;
d. conservarea reflexelor osteo-tendinoase, diminuarea lor apărând tardiv
în evoluție sau tranzitoriu în unele paralizii periodice metabolice.
Pentru depistarea clară a acestor semne și simptome, este necesară utilizarea unor
metode clinice, paraclinice și de laborator adjuvante:
1. Electromiografia – analiza relevă un traseu foarte bogat în raport cu
intensitatea contracției voluntare (sumație spațială), cu potențiale de scurtă durată și
amplitudine redusă, cu un procentaj important de potențiale polifazice; mai poate aparea
salva miotonică, ce reprezintă descărcări de potențiale la inserția acului, cu o frecvență de
până la 120Hz cu amplitudine descrescândă.
2. Măsurarea vitezelor de conducere nervoasă - vitezele de conducere
nervoasa motorie și senzitiva sunt normale, ceea ce ne poate ghida mult mai eficient la
excluderea unor diagnostice diferențiale cu suspiciune de afectare neurologică.
La examenul de laborator, sunt extrem de utile o serie de dozări:
- dozarea enzimelor serice musculare are valoare atât prognostică cât și diagnostică,
în special CPK;
- alte enzime musculare: aldolaza, TGO, TGP, LDH, creatinuria.

32
 Examenul histopatologic este cel care poate confirma, printr-o analiză microscopică
certă, natura patologiei, pe baza structurii celulare și extracelulare:
- pentru natura miogenă pledează atingerea tuturor fibrelor musculare ale
fasciculelor, cu aspect vărgat, dispoziție inegală;
- centralizarea nucleilor, nuclei anormal hipertrofiați;
- fibrele necrozate pot să alterneze cu cele normale, sau hipertrofiate;
- proliferare importantă de țesut conjunctiv cu supraîncarcare grăsoasă;
- în funcție de tipul de boală, fibrele de tip I sau II pot fi mai mult sau mai puțin
lezate.
Toate acestea reprezintă metode moderne de diagnostic, care ne ajută într-o manieră
spectaculoasă la stabilirea diagnosticului cert de distrofie musculară.

II.4. Clasificarea distrofiilor musculare

II.4.1. Distrofia musculară Duchenne

Aceasta reprezintă cea mai frecventă formă a distrofiilor musculare. În cazul acestui
tip, debutul simptomelor are loc, în general, între 3 şi 5 ani. Ca urmare a atrofiei muşchilor
membrelor inferioare, copiii au o tendinţă accentuată de cădere şi au mari dificultăti în a se
ridica de la sol.
Pe măsura slăbirii, muşchii cresc în volum datorită înlocuirii fibrelor musculare
necrozate cu ţesut conjunctiv sau adipos (pseudohipertrofie). Utilizarea unui scaun cu rotile
devine necesară în jurul vârstei de 12 ani. Unii pacienţi prezintă scolioză, retard mental sau
suferă de insuficienţă cardiacă.

II.4.2. Distrofia musculară Becker

Reprezintă a doua cea mai frecventă formă a distrofiei musculare. Simptomele

acestui tip de distrofie, sunt comparabile cu cele prezentate anterior, însă boala debutează
între 5 şi 15 ani. Are o evoluţie mai lentă decât în cazul distrofiei musculare Duchenne.
Proteina numita distrofină, absentă în boala Duchenne, se găseşte în cantitate
insuficientă, îndeplinindu-şi doar parţial funcţia, aceea de a proteja membrana ce înveleşte
fibrele musculare. Majoritatea pacientilor trăiesc până la 50-60 ani.

33
 II.4.3. Distrofia musculară miotonică

Se caracterizează prin miotonie (contracţii musculare anormal de prelungite, cu

dificultăți în decontractare). Debutează la aproximativ 5 ani, afectând îndeosebi mâinile şi
limba. Muşchii faciali pot fi, de asemenea, afectaţi, precum şi muschii gâtului, degetelor şi
gleznei.
Atrofia muşchilor implicaţi în vorbire şi în deglutiţie antrenează dificultăţi în
efectuarea acestor acte. Afectarea diafragmului determină dificultăţi respiratorii. Distrofia
miotonică este cea mai comună formă de distrofie musculară la adulţi. Ea poate fi însoţită
de cataractă, calviţie în special frontală, retard mental şi tulburări hormonale (tulburări ale
virilităţii, atrofie testiculară la bărbaţi; tulburări menstruale, avort recurent la femei).

II.4.4. Distrofia musculară a centurilor

În acest caz, simptomele debutează la sfârşitul copilăriei sau la începutul vârstei

adulte. Se caracterizează prin atrofia muşchilor umerilor şi soldurilor şi prin dificultăţi
respiratorii. Boala poate atinge apoi muschii membrelor, dar evolutia să este lenta.
Tratamentul se axeaza pe prevenirea contracturilor. Poate fi însoţită de insuficienţă
cardiacă sau aritmie.

II.4.5. Distrofia musculară Emery-Dreifuss

Gena implicată în distrofia Emery-Dreifuss codifică o proteină a membranelor

nucleare, numită emerină. Atrofia musculară şi slăbiciunea pot debuta înaintea vârstei de
20 ani, afectând, în general, musculatura braţului (biceps, triceps) şi, mai rar, musculatura
membrelor inferioare. Distrofia Emery-Dreifuss poate afecta şi inima, antrenând paralizie
atrială, anomalii de conducere (bloc atrioventricular), cardiomiopatie (afectarea
miocardului) şi un risc crescut de moarte subită.

34
 II.4.6. Distrofia musculară facio-scapulo-humerală

Distrofia facio-scapulo-humerală (sau distrofia Landouzy-Dejerine) este

caracterizată de afectarea musculaturii faciale şi a centurii scapulare (muşchi pectoral,
trapez). Debutul bolii este între 7 şi 40 ani, cel mai adesea înainte de 20 ani. Există şi o
formă infantilă a bolii, cu debut la 1-2 ani, rapid progresivă. Forma clasică debutează la
adolescenţă, are o evoluţie lentă şi afectează muşchii feţei, braţelor şi umerilor. Pacientul
nu poate efectua gesturi cu musculatura feţei (fluierat, zâmbit), are dificultăţi în ridicarea
braţelor şi închiderea ochilor. Speranţa de viaţă este normală, iar invaliditatea survine
relativ târziu.
Posibile complicaţii survenite în cazul bolnavilor de distrofie musculară:
- cardiomiopatie
- cataractă
- abilitate scăzută de a se îngriji singur/ă
- incapacitate de a se mişca
- depresie
- complicaţii pulmonare
În prezent, nu există un tratament curativ pentru distrofia musculară, ci doar
îngrijiri ale tulburărilor cauzate, pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii pacientului şi speranţa
de viaţă. Tratamentele existente au rolul de a preveni sau reduce deformarea articulaţiilor
sau ale coloanei vertebrale şi de a le permite pacientilor să îşi păstreze mobilitatea cât mai
mult timp.

II.5. Tablou clinic

Debutul simptomelor are loc în general între 3 şi 5 ani. Ca urmare a atrofiei

muşchilor membrelor inferioare, copiii au o tendinţă accentuată de cădere şi dificultăţi în
ridicarea de la sol. Pe măsura slăbirii, muşchii cresc în volum datorită înlocuirii fibrelor
musculare necrozate cu ţesut conjunctiv sau adipos (pseudohipertrofie). Utilizarea unui
scaun cu rotile devine necesară la 12 ani. Unii pacienţi prezintă scolioză, retard mental sau
suferă de insuficienţă cardiacă. Pneumoniile şi alte afecţiuni ale căilor respiratorii sunt
frecvente datorită funcţionării defectuoase a muşchilor respiratori.

35
 De asemenea mai este prezent semnul lui Gower care indică slăbiciunea muşchilor
proximali ale membrelor inferioare. Pacientul îşi foloseşte mâinile şi braţele pentru a-şi
poziţiona corpul în ortostatism.
Simptomatologia distrofiei musculare Duchenne se agravează pe parcursul
dezvoltării şi creşterii copilului. Doctorii şi persoanele implicate recunosc stadiile cheie
evolutive ale afecţiunii şi se folosesc pentru ghidarea recomandărilor legate de îngrijire.
Bushby K. şi colab.(2010) au prezentat într-un articol, diferite aspecte pentrru
fiecare stadiu al bolii. Stadiile descrise aici au fost:
a. Faza presimptomatică - Diagnosticul poate fi stabilit dacă se descoperă
accidental nivelul ridicat al creatinkinazei (CPK) sau dacă există un istoric familial. Poate
fi observată întârziere în dezvoltare dar nu tulburări ale mersului.
b. Faza timpurie ambulatorie - Semnul Gower (prezentat în figură), mers
legănat, posibil mers pe vârfuri, poate urca scări.
c. Faza ambulatorie târzie - Dificultăţi crescute la mers, pierderea posibilităţii
de urcare a scărilor şi ridicare de la podea.
d. Faza non-ambulatorie timpurie - Poate fi capabil să se automobilizeze
pentru o perioadă, capabil să îşi menţină singur postura, poate să apară scolioza.
e. Faza non-ambulatorie târzie - Menţinerea funcţiei membrelor superioare şi
a posturii corecte este din ce în ce mai limitată.

II.6. Diagnostic

Diagnosticul reprezintă stabilirea cauzei specifice a unei afecţiuni medicale. Este

foarte important stabilirea diagnosticului exact atunci când este suspectat DMD de către
cadrele medicale.
Scopul unui dignostic prompt şi acurat permite iniţierea unor intervenţii adecvate,
suport permanent şi educaţie, cât şi diminuarea mărimii impactului de derulare a procesului
de diagnostic. Diagnosticul trebuie să fie realizat în neurolog care poate să asiste clinic
copilul şi poate să acceseze şi să interpreteze în mod adecvat investigaţiile într-un context
clinic. Suportul familiei post-diagnostic va fi susţinut de către geneticieni şi consilieri
genetici.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor şi simptomelor din tabloul clinic.
Observarea funcţinoării muşchilor la băieţi, detectarea unui nivel ridicat al CPK, semnul

36
GOWERS, nivele crescute ale enzimelor hepatice (AST, ALT) la analizele de sânge. Un
alt semn poate fi întârzierea în dezvoltarea limbajului la copilul cu DMD. Testul genetic
este necesar chiar dacă DMD a fost confirmată înainte printr-o biopsie musculară. Însă
biopsia musculară nu este necesară dacă diagnostiul genetic este asigurat înainte, mai ales
că unele familii consideră traumatică această procedură. Diferitele tipuri de teste genetice
sunt capabile să ofere informaţii specifice şi mai detaliate despre mutaţia şi modificarea la
nivelul ADN-ului.
Confirmarea genetică a diagnosticului poate să determine dacă băiatul poate fi
eligibil pentru a fi înscris în anumite studii clinice ce vizează o anumită mutaţie şi va ajuta
familia în deciziile viitoare legate de diagnosticul natal şi sarcini viitoare. Deşi în trecut
electromiografia şi studiile de conducţie nervoasă au fost o parte tradiţională în evaluarea
copilului cu tulburarea neuro-musculară, acum experţii nu mai consideră indicată sau
necesară în diagnosticarea DMD. Figura de mai sus ilustrează paşii care trebuie făcuţi de
către specialişti în vederea punerii diagnosticului în DMD, pornind de la o simplă
suspiciune până la confirmarea acestuia.
În evaluarea pacienţilor cu DMD sunt prezente încă cinci metode pentru evaluare
neuro- musculară şi anume pentru testarea forţei musculare, variaţia mişcării
(goniometrie), testarea timpului (timp de mers-10 minute), activităţile zilnice şi scale de
funcţionare motorie.

II.7. Prognostic

Distrofia musculară Duchenne (DMD) este o maladie insidios progresivă. Copiii

afectaţi îşi pierd abilitatea de a merge până la pubertate, decesul apare de obicei până la
vârsta de 20 ani. Decesul apare cel mai frecvent la vârsta de 15 - 25 ani datorită
insuficienţei respiratorii şi cardiace. Prelungirea vieţii prin suport respirator poate să
crească cu cca 6 ani până la vârsta de 25 ani; prin apariţia unei cardiomiopatii apare
scurtarea vieţii cu 2 ani.

II.8. Tratament

În prezent nu există un tratament curativ pentru distrofia musculară, ci doar îngrijiri

ale tulburărilor cauzate, pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii pacientului şi speranţa de viaţă.

37
 Tratamentele existente au rolul de a preveni sau reduce deformarea articulaţiilor sau
ale coloanei vertebrale şi de a le permite pacienţilor cu DM să îşi păstreze mobilitatea cât
mai mult timp. Tratamentele pentru distrofia musculară includ fizioterapia, kinetoterapia,
medicaţia și chirurgia.

II.8.1. Modalităţi ale tratamentului simptomatic

Modalităţile de tratament simptomatic sunr în principal prezentate în cele ce

urmează:
Fizioterapia ajută la prelungirea mersului şi prevenirea deformării articulaţiilor.
Prevenirea/controlarea contracţiilor membrelor inferioare se face prin exerciţii de întindere
(stratching) ce ar trebui să fie efectuate de cel puţin 4-6 ori pe săptămână şi să devină parte
din rutina de zi cu zi.
Prelungirea mersului cu ajutorul ortezelor. Ortrezele lungi de picior (OGGP) pot fi
utile în jurul etapei când mersul pe jos devine foarte dificil sau imposibil. Acestea pot
prelungi mersul de la 18 luni până la 2 ani şi ajută la controlul deformărilor articulaţiilor şi
la întârzierea apariţiei scoliozei.
Farmacoterapie. Steroizii sunt singurele medicamente cunoscute în încetinirea
declinului forţei musculare şi funcţiei motorii în DMD. Prednison şi deflazacort sunt cele
două tipuri de steroizi recomandate de obicei în DMD. Este nevoie de o monitorizare
atentă şi intervenţie în ceea ce priveşte efectele secundare ale steroizilor pentru că fiecare
persoană poate prezenta reacţii averse diferite. Momentan nu sunt recomandate alte
suplimente sau medicamente care sunt uneori folosite în tratamentul DMD, incluzând
coezima Q10, carnitina, aminoacizii, antiinflamatoare/antioxidante (ulei de peşte, extract
de ceai verde, pentoxifilina) şi altele. Experţii au considerat că nu există suficiente dovezi
în literatura de specialitate.
Managementul complicaţiilor cardiace. Scopul îngrijirii inimii în DMD este
depistarea timpurie şi tratarea deteriorării funcţiilor muşchiului inimii. Cum această
deteriorare se produce adesea silenţios (fără apariţia unor simptome semnificative), e
necesar să fie supravegheată astfel încât să se poată trata cu promptitudine. Factorii cheie
ce trebuie avuţi în vedere în managementul cardiac sunt:
a) supravegherea prin evaluarea regulată a funcţiei cardiace ce trebuie să includă
minim o electrocardiogramă şi o ecografie;

38
 b) managementul proactiv incluzând tratamentul cu inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinei (ECA), betablocantele şi diureticele.
Managementul gastrointestinal. (nutriţie, deglutiţie, şi alte probleme
gastrointestinale) Este necesară menţinerea unui bun status nutriţional pentru a preveni
deopotrivă subnutriţia şi supraponderalitatea este esenţială din momentul diagnosticului
de-a lungul întregii vieţi.Greutatea şi înălţimea trebuie monitorizate regulat pentru
greutatea şi înălţimea lor pentru a fi investigate problemele legate de deglutiţi în urma
slăbirii musculaturii gâtului.Constipaţia şi refluxul gastroesofagian sunt două din cele mai
comune afecţiuni observate la indivizii cu DMD.
Managemntul psihosocial. Nu toţi copiii cu DMD prezintă dificultăţi psihosociale,
însă pot fi prezente tulburări de comportament şi învăţare,iar îngrijirea medicală nu poate fi
considerată completă fără sprijin pentru bunăstarea psihosocială.. Consecinţele bolii pot
rezulta şi în izolarea socială, abandonul social, şi accesul redus la activităţile sociale. În
vederea soluţionării acestor aspecte este necesar dezvoltarea unui plan de intervenţie
personalizat.
Managementul complicaţilor respiratorii. Problemele respiratorii apar de obicei
după ce mersul independent nu mai este posibil deoarece muşchii respiratorii devin şi ei
afectaţi. Acestea se pot preveni prin evaluarea minimă a funcţiei pulmonare cât timp
pacientul merge (cum ar fi măsurarea CVF cel puţin anual) pentru ca acesta să se
familiarizeze cu echipamentele şi prin imunizare cu vaccinuri pentru a se evita infecţiile
pulmonare. Ventilaţia non-invazivă (NIV) la domiciliu s-a dovedit eficientă în ameliorarea
simptomelor şi creşterea speranţei de viaţă. NIV corectează hipoventilaţia din timpul
somnului iar împreună cu tusea asistată manual şi mecanic se poate extinde speranţa de
viaţă până la vârsta adultă. Ventilaţia mai poate fi , de asemenea , realizată şi invaziv prin
intermediul unui tub introdus chirurgical în gât (tub traheostomic).

II.8.2. Tratamentul chirurgical

Distrofia musculară este o afecțiune ce nu are până în prezent un tratament curativ,

însă există numeroase alternative terapeutice care își propun să amelioreze starea de
sănătate a pacientului și să îi îmbunătațească mobilitatea. În acest sens, se poate recomanda
un program intens de fizioterapie, terapie ocupaționala, intervenții ortopedice, sau se poate

39
apela la modalități complementare care pot permite pacientului să se deplaseze (fotoliu cu
rotile, cadre de sprijin).
Nu există un tratament specific pentru niciuna din formele de distrofie musculară,
însă tratamentul ortopedic (tratament chirurgical) poate fi una din principalele modalități
care îmbunătățesc calitatea vieții pacientului.

Generalitati despre tratamentul chirurgical

Principalele probleme care apar în cazul copiilor diagnosticați cu distrofie
musculară sunt slăbiciunea musculară cu evoluție progresivă, contracturile de țesut moale
și apariția deformărilor spinale. Rolul tratamentului chirurgical este corectarea unora dintre
deformități în scopul evitării pentru cât mai mult timp posibil, a internării pacientului în
spital. Tratamentul chirurgical permite temporizarea cu până la 3 ani și jumatate a acestei
internări, ceea ce asigură o viață mai plăcută în sânul familiei.
Tratamentul de specialitate poate fi realizat prin:
- Teste funcționale;
- Fizioterapie;
- Utilizarea ortezelor;
- Managementul fracturilor;
- Intervenții chirurgicale asupra țesuturilor moi, osului și coloanei vertebrale.
Testările funcționale presupun evaluări periodice ale mișcărilor pe care anumite
grupe de mușchi le pot realiza, precum și investigarea tonusului muscular general al
organismului. Astfel de programe pot ajuta pentru îmbunătățirea prognosticului.
Specialistul trebuie să realizeze profilul exact al pacientului din punctul de vedere
al mobilității și pe baza acestuia pacientului îi pot fi stabilite anumite ținte precise pentru
terapie.
Unii specialiști sunt de părere că pacienților distrofici le poate fi organizat un
program de mișcare pe care să îl îndeplinească acasă. Acest program poate include exerciții
de stretching pentru membrele inferioare. Chiar dacă în unele situații clinice anumite
segmente trebuie puse în aparat gipsat (în vederea managementului contracturilor în flexie
ale genunchiului, de exemplu, sau contracturii articulației gleznei), trebuie încercată
evitarea apariției hipotoniei musculare, sau a demineralizării osoase.
La pacienții cu distrofie musculară, contractura extremităților inferioare debutează
prin apariția deformărilor ecvine. Inițial, contractura este relativ suplă și poate apărea chiar

40
de la 6 ani. În astfel de situații se pot realiza diverse proceduri pentru lungirea tendonului
lui Achile, cu sau fără imobilizarea postintervențională. Contractura șoldului și a
genunchiului apar mult mai tarziu în evoluția distrofiei musculare. Cu cât pacientul va fi
imobilizat mai rapid în scaunul cu rotile, cu atât și progresia acestora va fi mai rapidă.
Contractura în abducție părea inițial să ajute pacientul, permițându-i o mai mare
stabilitate deoarece baza de susținere era mai mare, însa de-a lungul timpului s-a observat
că o astfel de contractură face foarte dificilă poziționarea pacientului în fotoliul rulant sau
chiar în paturile obișnuite (standard). În vederea ameliorării acestei poziții vicoase, se pot
practica mai multe tipuri de tenotomii, care presupun secționarea sau rezecția completă a
tendonului iliotibial, de la șold la genunchi, dar și a altora.
Tratamentul chirurgical al pacienților cu contracturi distrofice, în special al
pacienților cu distrofie musculară Duchenne, poate fi realizat în scop recuperator sau
paleativ. Abordările terapeutice pot fi percepute ca agresive, în sensul că din start sunt
tratate toate tipurile de contracturi (în toate localizările), înainte ca pacientul să aibă
indicație de intervenție chirurgicală de amploare (care să îl imobilizeze în spital pentru o
perioadă lungă). Dacă tratamentul se realizează în scop recuperator, se vor corecta adesea
doar defectele fizice care limitează semnificativ fizioterapia sau/și purtarea ortezelor.
Tratamentul paleativ, dupa cum îi sugerează și numele, este realizat doar pentru a
ameliora rapid probleme care reduc confortul pacientului, cum ar fi apariția ulcerațiilor la
nivelul picioarelor, corectarea unor poziții vicioase care intervin în plasarea corecta a
pacientului în fotoliul rulant. Corectarea rapidă și precoce a acestor malformații poate avea
efecte impresionante asupra prelungirii perioadei pe care pacientul o petrece acasă, cu
tratament ambulator. Daca nu apar alte complicații, această stare poate fi prelungită chiar și
la 3 sau 4 ani.
O altă problemă foarte frecventă cu care pacienții cu distrofie musculară se
confruntă în timp este scolioza. Ea apare mult mai frecvent la pacienții cu distrofie
musculară Duchenne comparativ cu alte tipuri de distrofii, incidența de apariție în aceste
situații fiind de 75-90%. Scolioza apare rapid și are tendința la evoluție foarte rapidă.
Curbura coloanei este de obicei la nivel toraco-lombar sau lombar, asociind însă și cifoza
toracică, hiperlordoza lombară sau modificări ale pelvisului.
Aceste modificări de postură pot avea efecte negative asupra organelor interne, dar
pot ridica foarte multe probleme și în ceea ce priveste plasarea în fotoliul rulant. Adesea,
ca urmare a progresiei acestor modificări (și agravării tulburării de poziție și postură),

41
fotoliile rulante trebuie și ele modificate permanent, astfel încât să facă față necesităților
pacienților, necesități care sunt în continuă schimbare. Pentru prevenirea unor complicații
neurologice (în principal paralizii) apărute ca urmare a modificărilor posturale, se
recomandă adesea intervențiile chirurgicale.

Detalii preoperatorii
Anterior efectuării intervențiilor chirurgicale, pacienții vor fi atent investigați, astfel
încât să se poată stabili dacă starea lor generală de sănătate poate suporta o intervenție
chirurgicală. Examenele preoperatorii includ evaluarea funcției cardiace, pulmonare,
analiza gazelor sangvine, analize hematologice, și realizarea profilului coagulării. Datorită
riscului foarte crescut de apariție a unor cardiomiopatii, se recomandă monitorizarea
permanentă a pacientului pe toată durata anestezierii.
Pierderea intraoperatorie de sânge a pacientului este adesea semnificativă la
pacienții cu distrofie musculară datorată disfuncției musculare, ceea ce determină o
vasoconstricție ineficientă. O altă complicație foarte periculoasă la acești pacienți poate fi
hipertemia malignă, mult mai frecventă la pacienții cu tulburări musculare decât la cei cu
afecțiuni de altă natură. Riscurile sunt mai diminuate dacă se preferă anestezia cu oxid
nitric, sedative, narcotice intravenoase și relaxante musculare non-depolarizante.

II.8.3. Noi posibilități terapeutice în tratamentul distrofiei musculare

Dr. Bruce Spiegelman și colegii de la Dana Farber Cancer Institute au identificat o

componentă genetică cheie și o posibilă țintă terapeutică pentru distrofia musculară
Duchenne (DMD).
Distrofia musculară Duchenne este cea mai comună formă de distrofie musculară,
afectând aproximativ 1 din 3000 de nou născuți băieți în fiecare an. Este o boală recesiva
X-linkată în care mutațiile genetice duc la slăbiciune musculară degenerativă, progresivă.
DMD este letală în jurul vârstei de 30 de ani.
Dr. Spiegelman și colaboratorii au descoperit o proteină numită PGC-1alfa a cărei
expresie e responsabilă de funcționalitatea "joncțiunii neuromusculare". Impulsurile
electrice nervoase traveresează joncțiunea cauzând contracția musculară. Cercetări
ulterioare au arătat că expresia PGC-1alfa este indusă de exercițiul fizic și activitatea

42
neuronului motor și că aceasta mediază efectul anti-atrofic al funcționalității plăcii
motorii.
Dr. Spiegelman și colaboratorii au analizat funcțiile proteinei PGC-1alfa pe modele
biologice de DMD (șoarece de laborator). Au descoperit că PGC-1alfa activează expresia
genelor care sunt inactivate aberant în DMD. Inducând expresia proteinei la șoarecii
transgenici s-a reușit îmbunătațirea simptomelor din distrofia musculară Duchenne.
"Aceste date indică posibilitatea utilizării proteinei PGC-1alfa în terapia distrofiei
musculare Duchenne a modelelor animale experimentale. Sperăm ca ulterior să ducă la
stabilirea unei soluții terapeutice pentru această boală teribilă pentru care nu există înca un
tratatment." spune Dr. Spiegelman.

II.8.4. Tratamentul cu celule stem

Studii recente în legătură cu un model de câine distrofic, susțin că injectarea cu

mezangioblaști, celule stem derivate din vasele de sânge, scade severitatea bolii. Cu toate
acestea, interpretarea autorilor a rezultatului (concluziilor) nu a considerat că pot exista
beneficii din utilizarea concomitentă a medicamentelor imunosupresoare. O afectare
severă a proteinelor distrofice produce o fragilitate a sarcolemei care duce la necroză
fibrelor musculare. La băieții cu DMD, cicluri repetate de leziuni ale membranei și
necroza musculară duce la înlocuirea miofibrelor cu ţesut conjunctiv fibros şi grăsime.
Aceasta apare de asemenea la rasă de câine golden retriever distrofic care prezintă DMD,
pe când modelul de șoarece cu distrofie utilizat pe scară largă (care posedă un defect
genetic similar) prezintă un fenotip clinic și o patologie mult mai puțin severă. S-au folosit
mai multe strategii pentru a înlocui gena proteinei distrofice, cum ar fi corectarea
defectului genetic printr-o livrare (distribuire) virală a înlocuirii genelor mini-distrofice.
Extrapolarea studiilor de pe șoareci la oameni în scopul tratamentului clinic al
acestora, poate fi foarte dificilă. Studiile de MTT la oameni au început în 1990, inițial fără
mare succes, deși au fost sesizate ceva ameliorări legate de condițiile dezvoltate pe
maimuțe. Aceste studii combinate identifică principalele probleme: de a găsi o sursă
superioară de donatori de mioblaști cu o capacitate mare de replicare, crescând
supraviețuirea celulelor donor după distribuția intramusculară sau sistemică, sporind
dispersia și expansiunea acestor celule donatoare normale și să eficientizeze fuziunea cu
celulele musculare distrofice. Din cauza acestor motive, de peste 7 ani, atenția s-a

43
concentrat asupra celulelor stem ca o sursa alternativă promițătoare de mioblaști donatori
normali pentru o eficientizare a MTT.
Au fost explorate tipuri diferite de celule stem pentru tratamentul DMD, iar
scenariul ideal al unor celule stem derivate din măduva osoasă care circulă pentru a ajunge
la toți mușchii, a fost dezamagitor și irelevant clinic.
Vasele de sânge au fost recent identificate ca o sursă promițătoare de celule stem
numite mezangioblaști. Aceste celule au fost inițial extrase din aorta dorsală de embrioni
de șoareci și s-a susținut că au o mare capacitate de a forma mușchi și de a repopula
mușchi scheletic bolnav la șoarecii cărora le lipseste alfa-sarcoglycanul (o parte din
complexul membranar glicoproteina - dystrophina). Aceste experimente s-au extins mai
recent la rasa golden retriever distrofică care prezintă simptome asemănatoare cu cele din
DMD. În aceste situații, mezangioblaștii s-au extras din vase de sange din musculatura
scheletică a unor pui de câine și celulele au fost injectate sistematic într-o arteră femurală a
unui câine cu distrofie cu vârsta cuprinsa între 75-159 de zile. În anumite situații, celule
autologe au fost corectate genetic înainte de a fi injectate înapoi în același câine. În alte
cazuri, celule normale heterologe s-au injectat la câini distrofici care fuseseră
imunosupresați (cu ciclosporină sau rapamycină sau rapamycină cu IL-10) pentru a
preveni respingerea imunologică a celulelor străine. De asemenea, câinii au fost tratați cu
steroizi, deși regimul și doza nu sunt stabilite și durata încă este neclară. Este de remarcat
faptul că, în comparație cu mai mult studiații mezangioblaști ai șoarecilor, cei ai câinilor și
oamenilor au o durată de viață mai scurtă.
S-a concluzionat ca mezangioblaștii injectați, în special celule stem heterologe,
îmbunătățesc starea câinilor cu distrofie. Aceste observații importante au generat mari
așteptări legate de capacitățile acestor celule stem. Totuși câteva probleme necesită o
clarificare:
Se știe că ciclosporina și alte medicamente antiinflamatorii pot reduce severitatea
distrofiei musculare. Beneficiile ciclosporinei sunt exemplificate printr-un trial clinic MTT
care a concluzionat ca ciclosporina singură determină o îmbunătățire a stării de sanatate a
tinerilor de sex masculin cu DMD, pe langă alte dovezi puternice la experiențele pe
șoareci mdx care sunt accentuate de trialuri clinice recente pe tinerii prezentând DMD prin
terapie combinată cu steroizi și ciclosporină. Posibilitatea combinării medicamentelor
imunosupresoare cu steroizi ce au efecte benefice superioare steroizilor singulari asupra
patologiei distrofice și că acest tratament singular poate reprezenta o alternativă în cazul

44
complicațiilor transplantului de mezangioblaști în musculatura distrofică, împreună cu
imunosupresia și steroizii, necesită o evaluare riguroasă.
Ceea ce rămâne destul de neclar este până unde (limita) mezangioblaștii per se au
un impact semnificativ asupra funcției musculaturii distrofice, comparativ doar cu
tratamentul medicamentos.
Posibilitatea utilizării de celule stem în tratamentul bolilor neuromusculare, cum ar
fi DMD a generat un mare interes. Mezangioblaștii oferă o nouă sursă de celule stem care
poate fi transmisă prin sânge cu posibilitatea de a forma mulți mioblaști care să
înlocuiască defectele genetice în DMD sau în alte miopatii. Înainte ca trialurile clinice să
fie luate serios în seamă, totuși, este necesar ca trialurile clinice la câinii cu distrofie și
șoareci să fie atent controlate.

45
 CAPITOLUL III
RECUPERAREA ÎN DISTROFIA MUSCULARĂ

III.1. Metode balneofizioterapeutice

Tratamentul balneofizioterapeutic are ca scop modificări ale excitabilităţii şi

conductibilităţii nervului suferind, pe deoparte pentru a restabili funcţionalitatea lui
normală, pe de altă parte pentru a inhiba reflexe nociceptive dureroase care întreţin iritarea.
Mai putem să influenţăm şi mecanismele patogenice vasomotorii sau inflamatoare locale
care întreţin iritaţia. Aceste posibilități de tratament s-au dovedit a avea rezultate deosebit
de favorabile în distrofiei musculare.
Tratamentul balneofizioterapeutic mai are ca obiective:
- Diminuarea durerii;
- Creșterea circulaţiei venoase;
- Creşterea ratei metabolismului celular;
- Vasodilataţia capilarelor.

III.1.1. Tratamentul prin hidro și termoterapie

Hidroterapia este aplicarea în scop profilactic si curativ al unui număr variat de

proceduri care au la bază apă la diferite temperaturi şi sub diverse stări de agregare ca şi
unele tehnici strâns legate de acestea.
În distrofiile musculare se pot folosi următoarele proceduri:

a) Împachetarea cu nămol
Se pregăteşte nămolul prin amestecarea lui cu apă fierbinte până ce se realizează o
masă vâscoasă. La temperaturi de 30-400 C se aplică nămolul pe cearşaf, într-un strat gros
de 2-3 cm. Se aplică nămolul pe părţile laterale şi anterioare ale corpului evitând regiunea
precordială.
Pentru evitarea congestiei cerebrale se pune o compresă rece pe frunte. Durata este
de 20-40 min. După terminarea procedurii, bolnavului i se aplică un duş cald.
Acţiunea nămolului:
- mecanică - producând excitaţia pieli datorită micilor particule componente.
46
 - termică - temperatura crescută a corpului cu 2-30 C.
- chimică - prin resorbţia unor substanţe pe care le conţine nămolul.
Nămolul activează producerea de histamină în piele, apare o transpiraţie abudentă
cu eliminarea crescută de acid uric din metabolismul proteic. Sunt mobilizate depozite
sangvine producându-se intensificarea circulaţiei în anumite teritorii.

b) Băile de abur
Se foloseşte caldura umedă sub formă de vapori, ele aduc un aport mare de caldură
ridicând într-un timp relativ scurt temperatura corpului. Pentru ca băile de abur să fie mai
uşor suportate se pleacă de la o temperatură iniţiala de 38-420C şi se urcă treptat la 50-
55°C.
Durata lor variază în raport cu boala şi rezistenţa organismului de la 5-30 min, iar
dacă dorim să mărim transpiraţia dăm bolnavului 250-500 ml ceai sau apă.
În timpul procedurii se pune o compresă la cap, ceafă, inima. Baia de abur se
termină cu o procedură de răcire, baie sau duş rece.
Băile de abur fiind proceduri puternice nu se pot aplica la un pacient mai mult de 2-
3 ori pe săptămână. Sunt intens hipertermice şi intens diaforetice, dar transpiraţia nu se
poate evapora.

c) Baia de lumină cu becuri electrice

Utilizează razele infraroşi în spaţii închise şi sunt şi proceduri de sudaţie, de
traspiraţie.
Baia de lumină cu becuri se efectuează: complete în dulapuri de lemn cu becuri, iar
parţial în dispozitive adaptate. Durata este de 5-20 min. iar după terminarea lor se face o
procedura de răcire.
Caldura radiantă produsă de băile de lumina este mai penetrantă decât cea produsă
prin băile de abur sau aer cald iar transpiraţia începe mai devreme.

d) Împachetările cu parafină
Pentru aplicarea parafinei, se topeşte într-un vas o cantitate de parafină albă în aşa
fel încât să mai rămână câteva bucăţi neâncălzite, în scopul evitării supraâncălzirii.
Cu ajutorul unei pensule late se pensulează repede regiunea interesată de mai multe
ori până ce se realizează un strat de parafină de 0,5-1 cm grosime.

47
 Peste stratul de parfină se pune o bucată de flanelă şi se acoperă regiunea cu pătura.
Durata este de 30 min. Regiunile păroase se rad sau se ung cu ulei înainte de
aplicarea parafinei. Pe regiunile nepăroase înlăturarea parafinei se realizează foarte uşor
din cauza transpiraţiei produsă de parafină.
Se repetă manevra de 2-3 ori introducând de fiecare dată segmentul la un nivel
inferior faţă de precedentul. Când temperatura devine suportabilă extremitatea se lasă în
parafină un timp mai îndelungat.
Parafina provoacă o supraîncălzire profundă şi uniformă a ţesuturilor. Pielea se
încălzeşte la 38-400 C provocând o transpiraţie locală abundentă. Aceste proprietăți ale
parafinei produc prin căldura emanată o relaxare a fibrelor musculare, facilitând exercițiile
kinetoterapeutice, și accelerând metabolismul muscular.

e) Baia de jumătate sau halbbad

Această baie se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obişnuite, cu apă la
temperatura de 32 grade C.
Se umple cada până la înalţimea de 28-30 cm, ce trebuie să acopere jumătatea
inferioară a bolnavului până la ombilic. Bolnavul se aşează în aşa fel încât în baie în
spatele lui să rămână un spaţiu suficient pentru manipulaţiile tehnicianului. Bolnavul este
fricţionat uşor pe mâini, torace şi abdomen.
Tehnicianul se aşează la stânga şi puţin în spatele bolnavului ia în mâna dreaptă un
vas special cu capacitate de 1,5 l şi face 10-15 turnării rapide asupra spatelui şi umerilor
bolnavului, realizate prin lovirea şi proiectarea în acelaşi timp a apei din cadă asupra
corpului pacientului. Ulterior execută fricţiuni rapide cu apă pe spate şi parţile laterale ale
toracelui în direcţie verticală de sus în jos şi invers. Tehnicianul se mută apoi şi execută
aceleaşi turnării şi fricţiuni şi pe faţa anterioară a corpului.
Halbbadul poate fi completat cu o turnare energică executată de la 1-1,5 m asupra
toracelui şi abdomenului în scopul stimulării respiraţiei, circulaţiei şi creşterii tonicităţii
muschilor din regiunea interesată. Durata băii este de 3-5 minute.
Această manevră acționează prin componenta sa termică și mecanică, fiind astfel
excitantă, tonifiantă, sedativă şi antitermică.

f) Baia caldă simplă.

48
 Se execută într-o baie obişnuită cu apă la temperatura de 36-370 C şi cu durată
totală de 15-30 sau 60 de minute. Acționează prin factorul termic şi presiunea hidrostatică
a apei.
Efectul final este antispastic şi sedativ general, efecte extrem de dorite în distrofia
musculară.

III.1.2. Tratamentul prin electroterapie

Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiază utilizarea acţiunii

diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.

a) Curenţii diadinamici – au efecte spectaculoase în distrofia musculară, dar

efectul lor în formele ușoare este moderat.
În general, durata procedurii este de 4-8 minute. Dacă depăşim această durată se va
diminua eficacitatea analgetică.
Ritmul sedinţelor este determinat de stadiul afecţiunii. Dacă intensitatea dureri este
mare aplicăm de 2 ori pe zi, dacă este mai mică, o singură procedură pe zi.
Numărul şedinţelor pentru o acţiune analgetică satisfăcătoare sunt utile în număr de
8-10 sedinţe consecutive, eventual cu o pauză de 7-10 zile după care se reiau. În scop
dinamogen putem folosi peste 10 sedinţe.

b) Curentul galvanic – cu intensităţi de 8-15 mA, cu durata de 10-30 minute,

zilnic o şedinţă, 10-15 şedinţe pe serie.
Curentul galvanic este foarte mult folosit în distrofii musculare, sub forma
galvanizărilor simple longitudinale sau a ionogalvanizărilor cu CaCl2.. În formele cu
tulburări de sensibilitate există riscul de arsură locală.
Sub forma băilor galvanice bicelulare sau tetracelulare, curentul galvanic este
eficient în suferinţele neurologice sau musculare de orice fel.

c) Curentul Träbert – Sunt curenți cu impulsuri cu o frecvență de 140 Hz, câte

un impuls de 2 msec, urmat de o pauză 5 msec, la care tot catodul este electrodul activ
antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu creşterea treptată a intensităţii. Se
repetă de 1-2 ori pe zi. Se recomandă o doză de intensitate de 15-20 mA, și 6-8 ședințe.

49
 Atât curentul diadinamic, cât şi curentul Träbert determină o puternică senzaţie, cu
aspect vibrator, o excitaţie a mecanoreceptorilor ţesuturilor de sub electrozi. Efectele
antalgice se explică tocmai prin această senzaţie.

d) Curenţii interferenţiali – au un bun efect decontracturant. Se aplică sub

forma a două seturi de electrozi în cruce pe regiunea lombară sau la nivelul membrelor,
manual, la o frecvență de 100 Hz timp de 10 minute. Aplicaţiile se pot face zilnic sau la 2
zile, în număr de 6-8 şedinţe.
Printre efectele acestui tip de curent se numără cele excitomotorii pe fibrele
musculare striate cu inervaţie normală şi pe musculatura netedă, analgetic, miorelaxant,
termic superficial şi profund.

e) Ultrasunetul – se foloseşte în formele cu suferinţe musculo-tendinoase, sau

cu manifestări vasculo-vegetative. Se indică ultrasunet cu hidrocortizon paravertebral
lombar, pe membrul superior și inferior, cu o durată de 4-6 minute. Aplicaţiile se pot face
zilnic sau la 2 zile, 6-15 şedinţe.
Ultrasunetul determină un efect caloric dar și o excitație vibratorie, care acționează
asupra proprioreceptorilor.

f) Curenţii exponenţiali – se folosesc pentru stimularea musculaturii total sau

parţial denervate în distrofiile musculare, stimulând toate fasciculele nervoase responsabile
de controlul musculaturii.

III.2. Masajul

Prin noţiunea de masaj se înţelege o serie de manipulaţii manuale variate aplicate

sistematic pe suprafaţa organismului în scop terapeutic sau profilactic (de prevenire).
Pentru efectuarea masajului se foloseşte: pudră de talc, diferite unguente (care
conţin medicamente), uleiuri, săpun.
Se controlează starea tegumentului, eventuale echimoze. Se evită masarea
aluniţelor.

50
 Masajul clasic dispune de câteva manevre extrem de bine tolerate de pacienți, cu
efecte benefice în diferite tipuri de afecțiuni, în special în distrofiile musculare. Manevrele
principale ale masajului clasic vor fi prezentate în continuare.

Netezirea constă în alunecarea uşoară şi ritmică efectuată asupra tegumentelor, în

sensul circulaţiei de întoarcere (venoasă şi limfatică). Mâna maseurului alunecă cu palma
ferm şi complet aplicată pe piele în sens centripet, cu o presiune crescândă, atingând un
maxim la mijlocul suprafeţei şi scăzând intensitatea presiunii spre sfârşit, cu următoarele
precizări: policele se poate opune celorlalte degete, în funcţie de segmentul masat; degetele
mâinii pot fi lipite între ele sau larg deschise; mâna poate fi împinsă sau trasă; mişcarea
poate fi scurtă sau lungă; poziţia palmei poate fi paralelă, perpendiculară sau oblică, faţă de
direcţia mişcării. Procedeul de netezire poate avea diferite derivații:
- netezirea în greblă, ce se execută cu nodozităţile articulare ale falangelor degetelor
flectate, pumnul fiind închis, iar alunecarea pătrunzătoare (în spaţiile intermusculare sau în
cazul unor regiuni acoperite de fascii puternice: plantă, faţa laterală a coapsei, etc).
- netezirea şerpuită - mâna aplicată longitudinal, cu degetele strânse se mişcă în zig-
zag în sens centripet, fără avăntări bruşte.
- netezirea în cleşte - degetul mare împreună cu celelalte degete, imitând acţiunea
unui cleşte, alunecă în această poziţie pe tot traiectul muşchiului sau tendonului masat.
- netezirea cu extremitatea degetelor - degetul mare (policele) sau mai multe degete
dispuse aproape perpendicular pe regiunea masată se deplasează încet, apăsând adânc
ţesuturile.
- netezirea alternantă, în care se lucrează alternant cu ambele mâini care execută
acelaşi tip de manevră, cu ritm specific, iar mâinile dau impresia că se încrucişează sau că
se deplasează una pe sub cealaltă.
- netezirea concentrică, în care ambele mâini cuprind ca într-o brăţară articulaţia,
policele şi degetele arătătoare atingându-se, și se execută mişcări circulare.
- netezirea lungă - palmele cu degetele strânse se aplică paralel cu axul longitudinal
regiunii masate sau uşor oblic, în aşa fel încât se va masa segmentul sau membrul întreg de
la extremitatea să înspre rădăcină, (pe toata lungimea sa).
Este important a se preciza că există numeroase reguli generale, pentru a putea
efectua un masaj corect și eficient. Sensul în care se execută netezirea este cel al circulaţiei
venoase şi limfatice, liniștit și ritmic, fără întrerupere, având ca sens ganglionii și cisternele

51
limfatice, de la extremitatea cea mai îndepărtată de trunchi la zona cea mai apropiată de
acesta.
Presiunea cu care se execută netezirea trebuie să crească progresiv pe prima
jumătate a segmentului masat, să atingă maximul la mijloc şi să scadă treptat spre sfârşit.
Pentru că mâna trebuie să alunece liberă pe zona masată, se vor folosi cantităţi mici de ulei
de masaj sau pudră de talc. În cazul apariției durerilor, netezirea se execută ceva mai sus de
zona dureroasă, cu presiune cât mai mică, timp de 3 - 5 minute. O netezire de 15-30 minute
este un adevărat calmant al durerii.
Efectele principale ale acestei manevre sunt activarea circulaţiei superficiale
(capilare şi limfatice) și stimularea sau calmarea nervilor şi muşchilor periferici.
Netezirea membrului superior se realizează bimanual pe două linii, sau
monomanual pe trei linii. Manevrele se execută cu o intensitate mai scăzută la nivelul
cotului, datorită prezenței nervului ulnar atașat direct pe epifiza distală a humerusului.
Netezirea bimanuală se realizează dinspre distal spre proximal, odată cu antrenarea
formațiunilor distale producându-se și o antrenare parțială a musculaturii imediat
proximale. Prima linie este cea anterioară, netezind membrul superior de la nivelul
falangelor, urcând proximal pe fața anterioară a antebrațului și brațului, continuând cu
netezirea pachetului muscular pectoral, pectoralul mic și mare. Cea ce-a doua linie este
situată pe fața posterioară a membrului, de la nivelul falangelor distale continuând pe
articulația radiocarpiană, fața posterioară a antebrațului și brațului, antrenând apoi și
mușhii spatelui în regiunea superioară, mușchiul deltoid, trapez și grupul de mușchi
scapulari.
Netezirea monomanuală se realizează pe trei linii. Prima linie reprezintă bordul
cubital al membrului superior, antrenând musculatura până la nivel axilar și marginea
externă a pachetului muscular pectoral. A doua linie este bordul radial al membrului
superior, continuând distal până la musculatura umărului. Linia a treia este reprezentată de
fața posterioară a membrului superior până la articulația cotului, executând o netezire de
intensitate mai crescută.
Netezirea cu partea dorsală a mâinii se va executa numai pe fața posterioară a
membrului, mai ales pe mușchiul deltoid, datorită proeminențelor oșoase ce se regăsesc pe
fața dorsală a mâinii terapeutului. Dacă acest tip de netezire este aplicat pe fața anterioară a
membrului superior, există riscul de a stimula excesiv formațiunile vasculonervoase
prezente în aceste regiune, acest fapt fiind în defavoarea recuperării.

52
 Netezirea membrului inferior se realizează atât pe fața anterioară cât și pe fața
posterioară, pentru a acoperi întreaga masă musculară, de dimensiuni mult mai mari față de
membrul superior.
Netezirea feței posterioare a membrului inferior se realizează bimanual pe două
linii, respectiv monomanual pe trei linii, cu pacientul în decubit ventral. Netezirea
bimanuală va avea ca primă linie fața posterioară a membrului, începând distal de la
nivelul ultimelor falange, continuând la nivelul articulației gleznei, apoi pe fața posterioară
a gambei, regiunii poplitee, feței posterioare a coapsei, până la creasta iliacă posterioară; a
doua linie este reprezentată de părțile latero-laterale, mâna dreaptă deplasându-se pe partea
externă a membrului, de la nivelul falangei distale a degetului V, pe maleola externă, fața
externă a gambei până la condiul femural lateral, terminând la creasta iliacă laterală, iar
mâna stângă pe fața medială a membrului, de la falanga distală a halucelui, ăe fața internă a
gambei până la condilul medial al femurului, continuând pe fața internă a coapsei până în
regiunea inghinală, la nivelul plicii pelvine. Netezirea monomanuală se realizează pe
următoarele trei linii: prima linie este cea latero-laterală, de la nivelul falangei distale a
degetului V, spre maleola externă, epicondilul lateral al femurului, până la nivelul crestei
iliace laterale; a doua linie este cea posterioară, de pe fața posterioară a degetelor, plantei,
calcaneului, articulației talo-crurale, pe fața posterioară a gambei până în regiunea poplitee,
apot pe fața posterioară a coapsei, regiunii gluteale, terminându-se la creasta iliacă
posterioară; ultima linie, latero-medială, se întinde de la nivelul falangei distale a halucelui,
maleola internă, urcă pe partea medială a coapsei până la condilul femural medial, apoi pe
fața internă a coapsei până la plica pelvină. Se mai pot practica și neteziri mână-după-
mână, cu aceleași limite ca și în cazul netezirii monomanuale. Netezirile centripete și
centrifuge ale feselor se realizează cu fața palmară a mâinii terapeutului, prin alunecare pe
tegument în mișcări centripete, respectiv centrifuge, înglobând astfel musculatura regiunii
gluteale.
Pe fața anterioară a membrului superior, netezirea se execută bimanual sau
monomanual. Netezirea bimanuală se realizează pe următoarele linii: prima linie delimitată
distal de fața anterioară a falangelor, articulației gleznei, continuând astfel până la creasta
iliacă anterioară; a doua linie, pe părțile laterale ale membrului, mâna stângă se deplasează
de la nivelul falangei distale a degetului V, spre maleola externă, condilul lateral al
femurului, până la plica pelvină. Netezirea monomanuală respectă trei linii: linia
laterolaterală, de la nivelul ultimei falange a degetului V, spre maleola externă, marginea

53
externă a gambei, condilul femural lateral, și proximal până la creasta iliacă laterală; linia
anterioară, ce se va parcurge de la nivelul falangelor distale ale degetelor spre articulația
gleznei, a genunchiului, continuând pe fața anterioară a coapsei până la creasta iliacă
anterioară; ultima linie, linia latero-medială, se întinde de la nivelul falangei 2 a halucelui,
trece pe maleola internă, avansând spre condilul femural medial, fața internă a coapsei,
terminând la plica inghinală. Se pot realiza și neteziri mână-după-mână, respectându-se
cele trei linii din cadrul netezirii monomanuale.

Fricțiunea reprezintă apăsarea şi deplasarea pielii şi a ţesuturilor moi subcutanate

pe ţesuturile profunde sau pe plan dur, osos, atât cât permite elasticitatea acestora. Putem
descrie diferite tehnici de fricțiune:
- fricţiunea rectilinie, care mobilizează pielea până la limita ei elastică în sens
rectiliniu, a cărei intensitate şi extindere creşte treptat. Manevra se poate face cu: pulpa
policelui, pulpele celorlalte degete, palma întreagă de la o singură mână sau de la ambele
mâini, cu pumnul sau cu cantul mâinii.
- fricţiunea în spirală - cu pulpa degetelor sau cu rădăcina mâinii aplicate pe
regiunea masată se imprimă fricţiunii o direcţie în zig-zag, sau în spirală.
- fricţiunea în cleşte, în care se formează un cleşte din degetul mare şi celelalte
degete şi se fricţionează elementele anatomice prin mişcări rectilinii sau circulare.
- fricţiunea în greblă (mobilizarea profundă, rapidă şi energică a pielii cu ajutorul
feţei dorsale a degetelor şi nodozităţilor lor), circulară (degetele ce masează păstrează o
poziţie asemănătoare cu cea din varianta simplă însă pulpele degetelor fac o mişcare
circulară), sau cea de îngreuiere.
Fricțiunea se execută pe o porţiune limitată a suprafeţei cutanate şi poate fi
executată atât în sensul circulaţiei venoase, cât şi în sens contrar circulaţiei limfei, aceasta
fiind procedeul principal în majoritatea cazurilor de patologie musculară şi singurul care
influenţează pozitiv mobilitatea, rezistenţa şi elasticitatea a paratului articular.
În timpul fricţiunii, forţa de presiune creşte gradat prin unghiul de înclinare a l
degetelor faţă de orizontală. Forţa de apăsare folosită în timpul fricţiunii este destul de
mare şi poate provoca leziuni şi traumatisme ale pielii. Deci, trebuie să se acorde o atenţie
deosebită tehnicii de execuţie. Fricţiunile energice în locurile dureroase reduc starea de
hiperexcitabilitate a nervilor, accelerează circulaţia locală şi îmbunătăţesc hrănirea

54
ţesuturilor. Cu ajutorul fricţiunii, un maseur talentat poate recunoaşte modificările
patologice care au loc în ţesuturile profunde (în special în regiunea articulaţiilor).
Fricțiunile au efecte vizibile: atunci când se execută lent, uşor, au un efect de
relaxare musculară şi calmare nervoasă iar când se execută energic, profund, au un efect de
excitare, stimulare cu efecte trofice şi circulatorii, sau înlăturarea rezervelor de grăsime şi a
reziduurilor infiltrate și sporirea elasticităţii şi supleţii pielii şi a ţesuturilor conjunctive.
Efectele fricțiunii sunt de lungă durată.
Fricțiunea membrului superior se realizează bimanual sau monomanual pe două,
respectiv trei linii, similare cu cele descrise în cazul netezirii.
Fricțiunea membrului inferior se realizează separat pe fața anterioară și posterioară
a membrului inferior.
Fața posterioară a membrului se fricționează monomanual sau bimanual,
respectându-se liniile descrise la manevrele de netezire.
Fricțiunea feței anterioare a membrului se va realiza monomanual sau bimanual,
respectând liniile descrise. La această manevră, se pot asocia și vibrațiile, crescând astfel
eficiența manevrei. La nivelul articulațiile, se pot observa efecte îmbunătățite dacă
manevra este realizată cu policele și indexul la nivelul articulațiilor interfalangiene și
articulația genunchiului, și cu nodozitățile în cazul articulației coxo-femurale.

Frământatul reprezintă prinderea în cută a muşchilor şi a ţesuturilor profunde,

ridicarea şi străngerea acestora atât cât permite elasticitatea ţesutului respectiv. La fel ca și
manevrele precedente, frământatul poate fi practicat prin mai multe metode:
- frământatul în cută reprezintă cuprinderea muşchiului (sau a ţesutului gras) într-o
cută formată de către cele patru degete, pe o parte şi degetul mare şi rădăcina palmei pe de
altă parte, ridicarea şi strângerea acestuia printr-o stoarcere, strângere propriu-zisă sau
printr-o presare pe planul osos.
- frământatul în inel - mâinile se aşează transversal pe muşchi, faţă în faţă , astfel
încât arătătoarele şi policele se ating iar muşchiul, cuprins ca într-un inel, trece dintr-o
mână în alta.
- frământatul lung în care se aplică ambele mâini pe muşchiul masat astfel încât
pulpele degetelor mari vin deasupra acestuia, iar celelate degete pe marginea lui externă
respectiv internă; în timpul deplasării înainte prin salturi mici, policele se îndreaptă înspre
celelalte degete, realizând ridicarea şi stoarcerea muşchiului.

55
 - frământatul în cleşte - muşchii scurţi sau laţi sunt cuprinşi într-un cleşte format de
cele patru degete, de pe o parte şi degetul mare pe de altă parte, sunt ridicati şi strânşi.
- frământatul cu pumnii - cu pumnii strănşi se execută mişcări de frământare
asemănătoare cu frământatul pâinii, efectuându-se mişcări de rotaţie care ridică muşchiul şi
în acelaşi timp execută o presiune asupra lui.
- frământatul şerpuit unde degetele, printr-o mişcare de alunecare continuă,
presează muşchiul aşa cum sar stoarce de apă un burete, ridicându-l şi strângându-l cu
ambele mâini; înaintarea spre zonele învecinate dă aspectul unui val al mişcării.
Această manevră măreşte puterea de contracţie a fibrelor musculare, deci constituie
un exerciţiu de gimnastică pentru muşchi. În ceea ce priveşte muşchii striaţi, această
manevră are o importanţă deosebită în cazul scăderii capacităţii de muncă a muşchilor.
În timpul frământatului trebuie evitate manevrele bruşte, răsucirea muşchiului sau
provocarea durerilor, executându-se într-un ritm lent și continuu.
Cu ajutorul acestei manevre se poate trata distrofia și insuficiența musculară,
ducând la o refacere și recuperare medicală. Poate produce creșterea considerabilă a
mobilității tendoanelor, întinderea fasciilor și îmbunătățirea circulației limfei și sângelui,
ceea ce produce intensificare hrănirii grupelor musculare și resorbția rapidă a substanțelor
obținute pe cale metabolică, precum și eliminarea elementelor de descompunere din
fasciculele musculare.
Frământatul membrului superior se realizează monomanual pe trei linii, sau
bimanual pe două linii, liniile fiind identice cu cele descrise mai sus. Manevra va fi mai
accentuată pe linia posterioară, deasupra articulației cotului, pentru a stimula toate grupele
musculare din această regiune, precum și de la nivelul umărului, în special mușchiul
deltoid.
Frământatul în contratimp, fiind o manevră mai energică, trebuie executat doar pe
partea posterioară a membrului, aceasta dispunând de o masă musculară mai voluminoasă,
fără formațiuni vasculonervoase principale intercalate la suprafață, de la nivelul falangelor,
până la articulația umărului, însă cu mare precauție în regiunea cubitală posterioară,
datorită prezenței nervului cubital direct pe un platou osos dur.
Frământatul membrului inferior se realizează pe fața posterioară și anterioară.
Frământatul feței posterioare se execută cu pacientul în decubit ventral,
monomanual pe 3 linii sau bimanual pe 2 linii, similare celor descrise mai sus, cu o
intensitate scăzută, intercalând și neteziri cu două mâini pe 3 linii.

56
 Frământatul feței anterioare a membrului inferior se realizează bimanual sau
monomanual, pe liniile respective descrise anterior. După fiecare manevră de frământare,
este necesară intercalarea unei neteziri bimanuale, o manevră ușoară, evitând astfel
suprasolicitarea musculaturii.

Tapotamentul sau baterea constă în bătăi sau loviri uşoare şi ritmice, cu degetele,
palmele sau canturile palmelor, aplicate pe ţesuturile moi. Tehnicile prin care poate fi
executat sunt:
- tocat - palmele aşezate paralel, faţă în faţă, cu degetele uşor flectate şi depărtate,
lovesc într-un ritm vioi, alternativ, locul masat în aşa fel încât ambele mâini să bată în
acelaşi loc, progresându-se treptat în sensul dorit. Degetele cad fie cu partea latero-dorsală,
fie cu muchia. Degetele sunt relaxate, pasive, golul de aer care se formează între degete
amortizând astfel loviturile.
- plescăitul - derivă din varianta anterioară însă aici prin mişcări simple şi repezi se
produce o supinaţie alternativă, pe corp căzând degetele flectate care parcă ridică de pe el
un fir. Loviturile produc un sunet clar specific care a dat şi numele acestei variante.
- percutatul - loviturile în această variantă se efectuează cu pulpa degetelor uşor
îndoite care cad oblic sau perpendicular pe regiunea masată. Ritmul de aplicare este rapid
şi se practică cu ambele mâini care lovesc simultan sau alternativ.
- bătătoritul cu palmele - în această variantă palmele şi degetele cad moi pe
suprafaţa corpului de la o distanţă mică, iar loviturile sunt scurte şi dese, producând un
sunet deschis caracteristic. Se mai pot executa şi mişcări cu degetele apropiate de palmă,
mâna îmbrăcând forma unei cutii. Se mai pot folosi şi lovituri uşoare cu dosul mâinilor.
Tapotamentul se adresează ţesutului superficial sau profund, în funcţie de
intensitatea de lovire şi viteză, profunzimea fiind dată de varianta aleasă şi de pârghia
folosită. Ritmul de aplicare diferă de la o variantă la alta. Astfel, tocatul se execută cu o
viteză de 1-3 lovituri/sec. timp de 1-4 min., bătătoritul cu palmele 10-70 de lovituri /
minut, etc.
Această manevră creşte excitabilitatea neuro-motorie și acționează asupra
sistemului vegetativ-simpatic, având influență benefică asupra terminațiilor nervoase
senzitive în special și ajută la micşorarea şi încetarea durerilor, când gradul de excitaţie al
nervului este mărit. Manevra aduce un aflux puternic de sânge spre regiunea masată,
determinând astfel îmbunătăţirea nutriţiei acelei regiuni, provocând și o hipertermie

57
profundă, o înviorare a tonusului tuturor muşchilor, acţionând în mod reflex pe locul de
aplicare a loviturilor.
Tapotamentul membrului superior se realizează cu ultimele falange ale degetelor la
nivel metacarpian sau falangian, pe partea posterioară a acestora, pe partea anterioară a
degetelor fiind situate cele două pachete vasculonervoase digitale și inserțiile tendinoase.
Proximal de articulația radiocarpiană, baterea se va executa cu mâna sub formă de căuș, cu
partea cubitală a mâinii, cu pumnul semiînchis, sau sub formă de ciupitură.
Tapotamentul membrului inferior se va realiza pe fața anterioară a acestuia, evitând
supraexcitarea formațiunilor vasculonervoase importante, situatie în profunzimea feței
posterioare. Se va executa pe aceleași linii descrise mai sus, având variantele de căuș,
marginea cubitală a mâinii examinatorului, cu pumnul semiînchis, sau cub formă de
ciupitură. După o manevră de batere, este necesară o manevră de netezire, pentru a permite
relaxarea mușchiului după o manevră ceva mai agresivă.

Vibrațiile sunt mişcări oscilatorii pe un fond de presiune continuă şi constantă,

de intensitate redusă. Asemeni manevrelor precedente, poate avea variate tehnici de
execuție:
- vibraţia simplă, care se execută cu o singură mână, în următoarele variante: cu
vârful degetelor sau cu faţa lor palmară; cu podul palmei; cu rădăcina mâinii; cu toată
palma, având degetele depărtate, cuprinzând muşchiul; cu degetele întinse; cu pumnul
deschis sau închis.
- trepidaţia – vibrație a căror mişcări oscilatorii au o amplitudine şi intensitate mare;
se execută cu palmele, având degetele depărtate cuprinzând muşchiul şi imprimându-i
mişcări în spirală.
- vibraţia combinată, asociată cu alte manevre dau fricţiune vibratoare, frământat
vibrator sau presiune vibratoare.
Vibraţiile necesită un antrenament prealabil din partea maseurului fiind unul dintre
cele mai obositoare procedee de masaj, iar când nu sunt însoţite de trepidaţii, vibraţiile
devin presiuni, cu ritmul oscilaţiilor de peste 200 mişcări/minut. Trepidaţiile se aplică pe
grupe musculare mari, mâinile putând aluneca pe segmentul masat, cuprinzând şi alte
regiuni.
Printre efectele acestei tehnici se numără cel calmant, relaxant, reduce sensibilitatea
nervoasă, îmbunătăţeşte capacitatea de efort, calmează durerile. De asemenea, acţionează

58
asupra nervilor periferici (nervii motori, senzitivi, vasomotori), acţionează asupra
parezelor, spasmelor musculare și reduc durerea.
Vibrațiile membrului superior se vor executa bimanual pe două linii sau
monomanual pe trei linii, respectând liniile descrise la manevrele de netezire.
Vibrațiile membrului inferior se execută individual pe fața posterioară și anterioară
a membrului inferior.
Vibrațiile feței posterioare se execută monomanual pe trei linii sau bimanual pe
două linii, cu o intensitate scăzută, liniile fiind similare celor descrise anterior.ț
Vibrațiile feței anterioare a membrului inferior se vor executa cu o mână sau două,
pe 3, respectiv 2 din liniile descrise mai sus. Fiind o manevră mai energică, după fiecare
vibrație se vor aplica netezirile de rigoare, conform tehnicii descrise, pentru o relaxare și o
calmare a tegumentului și musculaturii.

Este deosebit de importantă tehnica terapeutului și corectitudinea manevrelor

pentru a dispune de evoluții favorabile. În caz contrar, recuperarea poate fi într-un procent
mai mic decât cel intuit, sau mai pot exista cazuri critice de lezare sau comprimare a unei
formațiuni vasculonervoase, spre exemplu, care poate avea consecințe nefaste asupra
evoluției și patologiei pacientului.
Manevrele descrise anterior se asociază și cu exerciții specifice pentru fiecare
segment al membrelor, ce vor fi descrise în capitolul ce urmează, efectuate după un
program strict impus de terapeut. Dacă există și o colaborare constructivă între terapeut și
pacient sau aparținătorii acestuia, rezultatele vor fi vizibile și de lungă durată.

59
 CAPITOLUL IV
EXERCIȚII APLICATE ÎN DISTROFIA MUSCULARĂ

Deși dovedit efectul benefic al metodelor balneofizioterapeutice, precum și a

diferitelor tehnici de masaj, în cazul distrofiei musculare, este necesar un program riguros
de exerciții pentru toate segmentele membrelor.
Datorită aceleiași structuri musculare, și anume de mușchi striat, există și
posibilitatea efectuării și a unor exerciții pentru tonifierea mușchilor respiratori și
abdominali. Mușchii faciali sunt o categorie aparte de mușchi, datorită inervației extrem de
bogate, ei sunt supuși în permanență la exerciții. Mimica, expresia facială, vorbitul,
clipitul, și alte gesturi, antrenează în permanentă aceste structuri musculare, ei fiind astfel
mai puțin afectați în cadrul acestei patologii. Totuși, în unele cazuri grave de distrofie
musculară, aceștia își pot pierde din tonus.
Pentru recuperarea distrofiei musculare, kinetoterapeutul trebuie să execute un
program de exerciții intens și regulat, îndemnând pacientul sau aparținătorii acestuia să
continue programul și în afara ședințelor de kinetoterapie, ducând astfel la rezultate mult
mai favorabile asupra contracției și relaxării musculare.

IV.1. Exercițiile membrului superior

IV.1.1. Policele și degetele II-V

Mișcările degetelor sunt extraordinar de complexe. La nivelul falangelor distale se

inseră tendoanele mușchiului flexor profund al degetelor II-V, respectiv tendonul
mușchiului flexor lung al policelui, responsabile de mișcările principale, dar grosiere ale
degetelor, fără funcționalitatea acestora, degetele fiind practic inerte. La nivelul falangelor
medii se inseră tendoanele mușchiului flexor superficial, respectiv tendonul flexor scurt al
policelui pe falanga proximală a acestuia, responsabile de mișcările fine și de precizie ale
degetelor. De foarte multe ori, aceste mișcări sunt dificil de recuperat. Tendoanele
mușchilor extensori, de pe fața posterioară a antebrațului realizează mișcările antagoniste.
Totodată, lucrând segmentele distale ale membrului, se mobilizează într-un anumit
procent și segmentele imediat proximale.

60
 Pentru recuperarea prin exerciții a policelui și degetelor II-V, terapeutul se poate
folosi de niște benzi elastice, care vor susține anumite mișcări. Pacientul trebuie așezat în
decubit dorsal, pentru ca terapeutul să aibă o mai mare deschidere în ceea ce privește
efectuarea exercițiilor pasive, dar și active.
Policele:
- Pentru recuperarea extensiei policelui, terapeutul fixează policele cu o bandă
elastică și execută mișcări repetate de tracțiune în extensie a policelui, apoi relaxarea
acestuia. Acest exercițiu va produce antrenarea tendonului extensor al policelui, implicit și
a mușchiului;
- Flexia policelui se poate executa cu ajutorul unei bande elastice dispuse circular la
nivel metacarpian, ce flectează falanga proximală a policelui, punând în mișcare
tendoanele flexorilor;
- Terapeutul poate executa suplimentar și o mișcare de flexie pasivă a falangei
distale, antrenând astfel tendonul flexor lung al policelui; exercițiul se poate face și fără
ajutorul bandei elastice, flectând individual și împreună falangele, apoi relaxandu-le;
- Pentru antrenarea mușchilor abductori ai policelui, terapeutul va fixa o bandă
elastică la nivelul falangei proximale, apoi distale a policelui, tracționându-le în abducție,
apoi relaxându-le brusc;
- Exercițiile de adducție pot fi realizate manual de către terapeut, ca și mișcarea de
opoziție, prin „lipirea” policelui de degete, respectiv prin aducerea policelui în palmă;
pacientul poate fi rugat să contracte anumite segmente, sau să le relaxeze voluntar; după
fiecare exercițiu, mâna trebuie lăsată să cadă în poziția ei fiziologică;
- Pentru refacerea forței musculare, terapeutul va pune o presiune cu 2-3 degete pe
falangele policelui, pacientul fiind rugat să se opună acestei presiuni; prin exericții
repetate, a crește forța musculară; exercițiul se poate executa pentru mișcările de abducție,
opoziție, flexie, atât la nivelul falangei proximale, cât și celei distale;
- Pentru exersarea tuturor funcțiilor policelui, ce asigură 60% din funcția mâinii,
pacientul este rugat să execute toate mișcările descrise mai sus într-un mod activ, respectiv:
extensie, flexie, abdocție, adducție sau opoziție, alternându-le între ele la sugestiile
terapeutului.
Degetele II-V:
- Cu ajutorul unei benzi elastice așezate pe falangele medii ale degetelor, se
imobilizează toate cele patru degete în flexie din articulația interfalangiană proximală,

61
degetele fiind astfel lipite pe fața palmară; pacientul este rugat să efectueze o extensie a
degetului, astfel încât să învingă cât mai mult din forța elastică a benzii;
- Banda elastică se poziționează pe falangele distale, cu degetele lipite în palmă, cât
mai aproape de unghie, și pacientul este rugat să se opună forței benzii elastice; exercițiul
ajută la tonifierea tendoanelor flexoare profunde;
- Pentru antrenarea mușchiului și tendoanelor extensoare ale degetelor II-V, se
așează banda elastică pe toate degetele în extensie, iar terapeutul execută mișcări de
tracțiune în extensie, cu relaxări consecutive;
- Pentru că indexul și degetul mic mai dețin și un câte un set de mușchi extensori
proprii, se poate folosi o bandă elastică pentru tracțiunea lor separată în extensie, sau chiar
mâna terapeutului;
- Terapeutul execută cu propria mână flexia, apoi extensia degetelor, cu mâna aflată
în poziția anatomică (supinație), eventual rugând pacientul să opună mișcărilor efectuate;
acest exercițiu recuperează din forța musculară;
- Cu mâna pacientului în pronație, întinsă pe masă, terapeutul execută mișcări de
extensie a degetelor, la cel mai mare unghi posibil, apoi lasă mâna relaxată; se efectuează
mișcări consecutive de extensie și relaxare;
- Pacientul cu mâna întinsă în supinație, terapeutul execută o presiune cu degetele
II-V pe fața palmară a mâinii pacientului, și roagă pacientul să flecteze degetele cât mai
mult.

IV.1.2. Articulația radiocarpiană

Articulația radiocarpiană este formată din epifiza distală a radiusului și oasele

carpiene. Este o articulație cu un grad de mobilitate mediu, care însă completează într-o
foarte mare măsură funcția mâinii.
Antrenarea regiunii carpiene atrage dupa ea și un procent de mobilitate al
articulației cubitale, mușchii având originea și inserția pe formațiunile osoase menționate,
respectiv pe epicondilii humerali, astfel antrenăndu-se totți mușchii ce au origine și inserție
comună sau apropiată. Printre exercițiile ce se pot efectua, se numără următoarele:
- Cu mâna în pronație, întinsă pe masă, terapeutul tracționează mâna în extensie de
la nivelul articulației radiocarpiene, cu tracționări și relaxări consecutive; pentru efecte mai
bune, se recomandă tracționarea articulației împreună cu extensia maximă a degetelor II-V;

62
 - Păstrând poziția de pronație, terapeutul terapeutul execută exerciții de înclinare
mâinii de partea ei radială, într-un unghi cât mai mare, pentru antrenarea mușchiului și
tendonului flexor radial al carpului; exercițiul se poate efectua și cu mâna pacientului în
cea a terapeutului;
- În aceeași poziție, terapeutul înclină mâna articulația spre bordul cubital, într-un
unghi maxim, cu înclinări și readuceri în poziție consecutive; aceste exercițiu mobilizează
mușchiul și tendonul flexor ulnar al carpului;
- Pacientul așează mâna pe masă, în poziție neutră, sprijinită pe bordul cubital al
acesteia; terapeutul aplică o ușoară priză pe marginea radială a indexului sau policelui,
pacientul fiind rugat să execute o înclinare a mâinii spre bordul radial, învingând cât mai
mult din această presiune;
- Cu membrul superior în supinație, întins pe masă, sau așezat în mâinile
terapeutului, acesta execută mișcări de flexie maximă din articulația radiocarpiană, cu
relaxări consecutive; pacientul poate fi rugat să opună o forță, sau să adauge o forță la
aceste mișcări, în funcție de posibilități și evoluția recuperării; exercițiul poate fi
îmbunătățit dacă se realizează concomitent și flexii ale degetelor II-V;
- Pacientul cu membrul superior în pronație, întins pe masă, iar cotul și vârful
degetelor imbilizate de către terapeut, este rugat să ridice podul palmei cât de sus posibil;
- Pacientul cu membrul superior în supinație, distal și proximal imbilizate de către
terapeut, este rugat să ridice articulația radiocarpiană de la nivelul mesei, cât de sus posibil;
- Terapeutul realizează extensia degetelor și articulației radiocarpiene, rugând
pacientul să se opună mișcării de extensie; astfel, se poate redobândi forța musculară;
- Terapeutul roagă pacientul să închidă pumnul cât mai puternic, și să execute
concomitent o flexie din articulația radiocarpiană, într-un unghi cât mai mare; dacă
pacientul nu poate executa exercițiul, va fi ajutat de către terapeut, până la redobândirea
funcției.

IV.1.3. Antebrațul

Antebrațul este segmentul care cuprinde toate pântecele musculare ce efectuează

prin inserțiile lor tendinoase mișcările mâinii și ale degetelor.

63
 Fața anterioară a antebrațului cuprinde formațiuni vasculonervoase importante,
așeazte destul de superficial, iar fața posterioară are din punct de vedere anatomic reliefuri
musculare proeminente, dar în cazul distrofiei musculare se diminuează considerabil.
Exercițiile propuse pentru recuperarea musculaturii antebrațului au în vedere
contracții și relaxări consecutive, mobilizări maxime ale articulațiilor distale și proximale,
prin mișcarea cărora se vor contracta pântecele musculare interesate:
- Pacientul în șezut, cu membrele inferioare întinse, se sprijină înapoi pe fețele
palmare ale mâinilor, forțând astfel articulația radiocarpiană în hiperextensie, contractând
astfel puternic pântecele musculare ale extensorilor, în special extensorul de degete și
brahioradialul, care este nevoit să susțină și o parte din greutatea brațului și trunchiului;
- Terapeutul sugerează pacientului aflat în poziția descrisă anterior să ridice
periodic și consecutiv câte unul din membrele superioare, pentru câteva secunde,
sprijinindu-se în celalalt; dacă pacientul nu reușește să realizeze exercițiul, va fi ajutat de
către terapeut până la recuperarea forței musculare;
- Pacientul se așează în șezut, sprijinit pe palme, da această dată cu vârfurile
degetelor orientate posterior, și articulația radiocarpiană orientată anterior; astfel se
contractă grupul de mușchi antebrahiali posteriori, ce trebuie să susțină și o parte din
greutatea brațului și a trunchiului;
- Terapeutul sugerează pacientului, să ridice pe rând câte o mână, atât pentru a o
relaxa, cât și pentru a solicita la capacitate maximă forța celuilalt membru;
- Pacientul în șezut este rugat să aducă membrele superioare pe lângă corp, cu mâna
în supinație, introdusă sub coapsă; acesta este un exercițiu extrem de favorabil pentru
mobilizarea grupelor de mușchi flexori, dar și a atriculațiilor mâinii;
- Pacientul în șezut este rugat să așeze palmele în poziție de pronație, sub coapsă,
astfel antrenând pântecele musculaturii flexoare, și într-o foarte mică măsură pe cele
extensoare;
- Pacientul în decubit dorsal , cu mâna sprijinită în articulația cotului, este rugat să
închidă pumnul, iar terapeutul aplică cu mâna o presiune de intensitate mare pe pumnul
pacientului, pe care acesta este invitat să o învingă; acest exercițiu contractă toate grupele
de mușchi antebrahiali;

64
 IV.1.4. Articulația cotului

Articulația cubitală este compusă din trohleea humerală și olecranul ulnar. Este
înglobată atât de o parte din mușchii antebrahiali ce au originea pe epicondilii humerali, cât
și de o parte din mușchii brahiali, ce se inseră la nivelul epifizei proximale a ulnei.
Printre exercițiile ce aduc beneficii mobilizării și recuperării acestei articulații, se
numără:
- Pacientul în decubit dorsal, cu antebrațul sprijinit în cot, este invitat să strângă
mâna terapeutului; astfel, se va realiza o contracție a mușchilor flexori, însă cu o suprafață
foarte mică de sprijin;
- Pacientul este invitat să stea în șezut, în timp ce terapeutul îi susține brațul în
unghi de 90°, cu cotul în extensie sau chiar hiperextensie, și pumnul și degetele flectate cât
mai tare; exercițiul pune în valoare articulația cotului, precum și mușchii brahiali și
antebrahiali;
- Pacientul se află în aceeași poziție, iar terapeutul aplică o forță moderată pe
pumnul flectat al pacientului, acesta fiind invitat să opună o forță cât mai mare pentru a o
combate pe cea inițială;
- Pacientul cu brațul întins la 90° și cotul în hiperextensie, este invitat să execute
extensia din articulația radiocarpiană, și extensia completă a degetelor, antrenând astfel
pântecele musculare extensoare, a căror origine este proximal de articulația cotului, astfel
mobilizând-o și mai mult;
- Terapeutul așează pacientul în decubit ventral, cu brațul la 90° sprijinit pe pat,
antebrațul atârnând liber la marginea patului; pacientului îi este adusă o greutate mică, cu
care este invitat să execute mișcări de extensie din articulația cotului; exercițiul antrenează
masiv articulația cubitală, datorită originilor și inserțiilor mușchilor puși în lucru;
- În aceeași poziție ca și în exercițiul precedent, cu brațul la 90° și cotul în extensie,
este invitat să execute o mișcare de extensie a articulației radiocarpiene cu o greutate în
pumn, mișcare care va mobiliza și articulația cubitală datorită originilor musculare
proximal de aceasta, distribuind egal forțele; (36)
- Terapeutul așează pacientul în decubit dorsal, cu brațul pe lângă corp, în poziție
anatomică, cu pumnul strâns închis; terapeutul mobilizează pasiv articulația cubitală în
flexie, până la atingerea gradului maxim al acestei mișcări;, apoi îl readuce în poziția
inițială; acest exercițiu trebuie repetat de câteva ori pentru a avea o eficiență maximă;

65
 - Pacientul este așezat în poziția precedentă, dar cu cotul flectat pe braț și cu
degetele în poziție neutră; terapeutul realizează o priză la nivelul articulației radiocarpiene
și execută pasiv o extensie a brațului, din articulația cubitală.

IV.1.5. Brațul

După cum este binecunoscut, brațul dispune de o musculatură voluminoasă, atât pe

fața anterioară, dar mai ales pe fața posterioară, unde în partea superioară, musculatura
antebrațului este îmbrăcată de mușchiul deltoid.
Pentru antrenarea acestor grupe musculare sunt necesare exerciții prin care să se
exercite o forță suficient de mare:
Dintre exercițiile pentru recuperarea brațului, se pot menționa:
- Pacientul este așezat cu cotul sprijinit, antebrațul și mâna întinse pe masă, și cu
trunchiul elevat; astfel, prin acest exercițiu, greutatea trunchiului va fi susținută de
musculatura brațului, antrenând-o;
- Pacientul este așezat în decubit lateral, cu fața posterioară a membrului superior
lipită de trunchi; este rugat să flecteze brațul pe antebraț cu degetele în extensie, încordând
astfel musculatura anterioară a brațului, mai ales bicepsul brahial;
- Pacientul așezat în aceeași poziție, dar cu pumnul flectat la maxim, este invitat să
flecteze antebrațul pe braț cât mai puternic posibil;
- Pacientul în șezut, cu brațul lipit de trunchi, este invitat să flecteze fața anterioară
a antebrațului pe braț, cu o greutate strânsă în palmă, de la nivelul patului, până la un unghi
maxim, conform posibilităților; fiind implicată și o greutate, mușchii brațului sunt ceva mai
solicitați;
- Pacientul în aceeași poziție, este rugat să flecteze antebrațul pe braț cu o greutate
în mână, însă de această dată fața posterioară a acestuia; va fi urmărit îndeaproape de către
terapeut;
- Pacientul în decubit dorsal, cu brațul întins pe pat, iar antebrațul în afara patului,
în continuarea acestuia, cu o greutate moderată strânsă în pumn; terapeutul invită pacientul
să execute flexii repetate ale antebrațului pe braț; forța gravitațională a antebrațului
însumată cu cea a greutății va stimula la capacitate mai mare musculatura anterioară a
brațului, dar și pe cea posterioară.

66
 IV.1.6. Articulația umărului

Articulația umărului este o articulație mare și foarte complexă. Ea este responsabilă

de „legarea” membrului superior la trunchi, iar orice modificare a acesteia poate avea
consecințe nefaste asupra bolnavului, datorită prezenței în imediata vecinătate a pachetului
vasculonervos axilar, de dimensiuni considerabile.
Umărul poate executa mișcări dintre cele mai variate: rotații, adducții, abducții,
extensii, flexii, circumducții.
Dintre exercițiile practicate pentru recuperarea funcțiilor acestei articulații, se pot
aminti următoarele:
- Pacientul este situat în decubit dorsal,, cu membrele pe lângă corp, iar terapeutul
va reliza o priză în treimea distală posterioară a brațului, efectuând astfel o mișcare de
flexie a umărului;
- Pacientul este așezat pe un scaun, cu fața la spalier, la o distanță de o lungume de
membru, și se prinde cu mâinile de una din bare, mai sus de nivelul capului, cu trunchiul
aplecat înainte; pacientul este rugat să realizeze tracțiuni pe spaliere; astfel, se mobilizează
atât articulație umărului, dar se și tonifică mușchii umărului și ai brațului;
- Pacientul este așezat în decubit ventral, cu brațul atârnând la marginea patului;
terapeutul mobilizează pasiv membrul superior în articulația umărului, executând atât
flexia, cât și extensia;
- Pacientul în decubit dorsal, cu membrul superior așezat lângă trunchi, este rugat
să realize mișcări de flexie maximă a brațului în articulația umărului, cu cotul în extensie,
sau chiar hiperextensie;
- Pacientul așezat în decubit dorsal, la marginea patului, cu brațul atârnând în jos, în
pozție de extensie din articulația umărului, este rugat să aducă umărului cel puțin la nivelul
patului, în funcție de posibilități; dacă pacientul nu poate realiza exercițiul, este ajutat de
terapeut;
- Pacientul este rugat să stea sezând, în timp ce terapeutul execută pasiv mișcări de
rotație internă, rotație externă și circumducție în articulația umărului; acestea sunt mișcările
ce solicită cel mai mult acest complex articular.

67
 IV.2. Exercițiile membrului inferior

IV.2.1. Piciorul

Piciorul este un segment deosebit de important al corpului nostru. Pe picior ne

sprijinim și mergem, ceea ce înseamnă că dacă acesta nu funcționează la capacitate
maximă, mersul normal și fără sprijin auxiliar este practic imposibil.
Scheletul piciorului este deosebit de complex și bine articulat, fiecare fețișioară
articulară a oaselor articulându-se în mod corespunzător cu celelalte. La nivelul plantei se
găsesc și numeroase inserții ale musculaturii gambei, mușchi puternici care au nevoie de
puncte de inserție ca atare.
Formațiunile vasculonervoase se găsesc, asemeni mâinii, într-un număr foarte mare
la nivelul plantei.
Dintre exercițiile ce grăbesc recuperarea piciorului, le vom aminti pe cele ce
urmează:
- Pacientul este așezat în decubit dorsal, cu membrul inferior în triplă flexie, și cu o
pernă așezată sub bolta plantară; pacientul este rugat să împingă perna;
- Pacientul este așezat în decubit dorsal, iar cu ajutorul unei benzi elastice,
terapeutul va poziționa piciorul în flexii, apoi relaxări consecutive ale acestuia; astfel, se
antrenează articulațiile mici ale piciorului, articulația talocrurală, dar și mușchii flexori ai
gambei;
- Pacientul în decubit dorsal, cu piciorul în poziție relaxată, este rugat să flecteze
degetele piciorului, în timp ce terapeutul exercită o forță asupra acestora; exercițiul
antrenează tendoanele degetelor și mobilizează articulațiile, crescând ulterior și forța
musculară;
- Pacientul este așezat în decubit dorsal, cu membrul inferios în extensie; terapeutul
realizează o priză a feței plantare, și execută o mișcare pasivă de flexie a degetelor, dar și a
articulațiilor mici ale piciorului;
- Pacientul în decubit dorsal cu membrul inferior extins, terapeutul face priză pe
faţa plantară şi iniţiază mişcarea de flexie a piciorului în timp ce pacientul o finalizează;
acest exercițiu are și varianta cu decubit lateral;
- Pacientul în decubit dorsal cu membrul inferior extins, terapeutul face priză pe
antepicior şi pe degete, executând extensia piciorului şi a degetelor;

68
 - Pacientul așezat în decubit dorsal cu membrul inferior în triplă flexie, iar
terapeutul face priză pe calcaneu, iar cealaltă priză pe partea anterioară a degetelor,
ridicând calcaneul de pe sol și executând extensia piciorului;

IV.2.2. Articulația talocrurală (a gleznei)

Această articulație este formată din epifiza distală a tibiei și osul talus. Ea
reprezintă practic articulația de susținere a întregului membru inferior. La acest nivel,
există formațiuni vasculonervoase dispuse într-un plan mai superficial doar la nivelul feței
posterioare a articulației, așadar aceasta este o regiune destul de sensibilă la manevre
energice.
Dintre exercițiile ce pot fi practicate, fac parte următoarele:
- Pacientul așezat în decubit dorsal cu membrul inferior extins, și terapeutul face
priză pe partea laterală şi medială a piciorului, iniţiază mişcarea de eversie sau inversie,
mișcările fiind, finalizate de pacient;
- Pacientul din decubit dorsal execută flexia piciorului, fără ajutoru din partea
terapeutului; poziție şezândă şi ventrală, având piciorul în afara mesei, dar şi combinat cu
flexia degetelor;
- Pacientul din decubit dorsal sau șezând, având piciorul în triplă flexie și planta
relaxată, realizează flexia dorsală a piciorului, apoi relaxarea consecutivă, în rânduri
repetate;
- Terapeutul susține cu propria mână gamba pacientului la nivel distal, iar cu
mâna liberă execută mișcarea de flexie plantară, imediat urmată de flexia dorsală,
repetând acestea în mai multe cicluri;
- Terapeutul efectuează o priză la nivelul treimii distale a gambei, susținând-o, și
execută mișscări de eversie și inversie în articulația talocrurală, mobilizând astfel și
oparte din articulațiile mici ale piciorului;
- Cu pacientul în șezut sau decubit dorsal, iar treimea distală a gambei susținută de
către terapeut, acesta execută cu mâna liberă miscări de circumducție sau rotație la
nivelul articulației talocrurale, mobilizâna astfel ușor și tendoanele inserate la nivelul
plantei;

69
 - Pacientul aflat în decubit dorsal are membrul inferior în extensie completă;
terapeutul va exercita cu mâna o presiune pe fața plantară, iar pacientul va fi rugat să
opună rezistență.

IV.2.3. Gamba

Gamba este un segment, asemeni antebrațului, ce conține pântecele musculare ale

extensorilor și flexorilor degetelor, halucelui și plantei. Pe lângă aceștia, în apropierea
unor proeminențe osoase se situează formațiuni vasculonervoase importante.
Pentru recuperarea gambei, este necesară o bună tehnică a terapeutului.
Dintre exercițiile ce pot fi aplicate pentru recuperarea gambei, vom enumera
câteva:
- Pacientul în decubit dorsal cu membrul inferior extins, iar terapeutul face una
din prize pe coapsă proximal de genunchi, şi cealaltă priză pe faţa dorsală a piciorului
inclusiv pe degete, opunând rezistenţă realizării triplei flexii şi flexiei piciorului,
pacientul fiind rugat să contracte în limita posibilităților;
- Pacientul aflat în decubit dorsal, cu membrul inferior în triplă flexie, terapeutul
face priză pe faţa plantară şi cealaltă priză pe faţa posterioară a coapsei treimea distală
inferior, opunând rezistenţă mişcării de extensie a întregului membru şi a piciorului;
astfel se realizează o contracție a musculaturii gambei;
- Pacientul în decubit dorsal cu gamba la marginea mesei, este rugat să execute o
mișcare de extensie a gambei, cât mai sus posibil, în funcție de posibilități;
- Pacientul este așezat în decubit ventral, cu membrele inferioare întinse;
terapeutul mobilizează pasiv gamba, rugând pacientul să se opună activ acestei
mobilizări;
- Pacientul este așezat în decubit ventral, iar terapeutul ține gamba în flexie
maximă; pacientul este rugat să încerce să execute mișcarea de flexie a gambei;
- Pacientul este așezat în decubit ventral cu membrele întinse; terapeutul îi
sugerează să execute un grad cât mai mare al flexiei gambei pe coapsă;
- Pacientul este așezat în decubit ventral; terapeutul inițiază mișcările de flexie,
care ulterior sunt continuate de către pacient;

70
 - Pacientul este așezat în șezut, cu gambele atârnând la marginea patului;
terapeutul realizează pasiv extensii ale gambei, apoi cu readucerea acestora în poziția
inițială.

IV.2.4. Articulația genunchiului

Articulația genunchiului reprezintă o formațiune foarte complexă, fiind alcătuită

din cei doi condili femurali, ce se articulează pe fețele corespunzătoare ale platoului
tibial.
Exercițiile genunchiului pot fi destul de simple la prima vedere, dar sunt deosebit
de importante în funcționalitatea membrului inferior. Printre acestea se numără:
- Pacient decubit ventral cu genunchiul flectat, terapeutul face priză în treimea
distală a gambei posteriorare şi iniţiază mişcarea de extensie pe care o finalizează
pacientul; se mai poate executa din decubit lateral şi şezând, combinat cu extensia
piciorului şi degetelor.
- Cu pacientul în decubit ventral, terapeutul realizează o priză în treimea distală a
gambei, și execută astfel mișcări complete de flexie și extensie în articulația
genunchiului; pentru o extensie completă, se poate așeza o pernă sub coapsă;
- Pacientul în decubit lateral, susținut de terapeut la nevoie, execută singur flexii și
extensii ale genunchiului de deasupra, într-un unghi cât mai mare;
- Din decubit lateral, pacientul continuă mișcarea de extensie a articulației
genunchiului începută de către terapeut; acest exercițiu poate fi combinat și cu extensia
plantară;
- Pacientul așezat în decubit dorsal, iar terapeutul susține genunchiul cu o mână
așezată în fosa poplitee; cu cealaltă mână execută extensii maxime, urmate de flexii
maxime, în articulația genunchiului;
- Pacientul așezat în decubit ventral, execută mișcarea de flexie, apoi cea de
extensie, continuând apoi cu extensia plantară și a degetelor, ce tracționează și mai mult
articulația genunchiului;
- Pacientul este în decubit dorsal cu genunchiul extins, iar terapeutul face priză în
treimea distală a coapsei anterioare şi cealaltă priză în treimea anterioară a gambei,
opunând rezistenţă mişcării de flexie a genunchiului; se poate executa și din lateral sau
ventral;

71
 - Pacientul în decubit dorsal, cu genunchiul flectat, talpa pe sol, împreună cu
terapeutul care face priză în treimea distală a coapsei şi cealaltă priză pe antepicior, opun
rezistenţă extensiei genunchiului.

IV.2.5. Coapsa

Coapsa este regiunea anatomică cu cea mai mare masă musculară din întreg
organismul. Fața anterioară a coapsei este reprezentată în cea mai mare parte de muschiul
cvadriceps, iar fața poterioară în special reprezentată de mușchiul bicep femural.
Exercițiile pentru recuperarea coapsei se numără printre următoarele:
- Pacientul este așezat pe sol, cu gamba în flexie suspendată pe un scaun în unghi
de 90°, la fel ca și articulația coxofemurală; pacientul este rugat să execute o extensie a
gambei;
- Pacientul aflat în decubit dorsal sau în șezut, iar terapeutul execută o flexie
forțată a gambei pe coapsă, rugând pacientul să opună rezistență mișcărilor;
- Cu pacientul în decubit dorsal, terapeutul execută cu o mână o ridicare a
membrului inferior, iar cu cealaltă mână realizează o manevră de imobilizare a
genunchiului; pacientul este rugat sa execute o flexie a gambei pe coapsă;
- Pacientul așezat cu gambele atârnând la marginea patului, este rugat să ridice pe
rând și să susțină cât mai mult posibil coapsele ridicate, pentru întărirea mușchilor
coapsei;
- Pacientul așezat în poziția precedentă, iar terapeutul execută o flexie din
articulația genunchiului; pacientul este rugat să se ocupă cât mai mult acestei forțe, ajutat
de muculatura coapsei;
- Pacientul este așezat în decubit dorsal, iar terapeutul execută pasiv o extensie a
gambei și plantei, cu flexia coapsei, iar consecutiv trece în mișcarea de flexie a gambei și
poziția neutră a piciorului,

IV.2.6. Articulația coxofemurală

Articulația coxofemurală este probabil articulația cu volumul osos cel mai mare.,
din întreg organismul. Ea este constituită din extremitatea proximală a femurului ce

72
conține un col femural și capul femural ce ocupă spațial vorbind o treime dintr-o sferă, și
cavitatea în care acesta se potrivește, parte a osului coxal, și anume acetabulul.
Articulația șoldului susține toată greutatea trunchiului si organelor interne, capului
și membrelor superioare, ce sunt repartizate echivalent ca forță pe cele două articulații
coxofemurale.
Pentru această articulație pot fi efectuate un număr foarte mare de exerciții, care
de care mai complexe, din care putem aminti următoarele:
- Pacientul în decubit dorsal cu genunchiul flectat sau extins, iar terapeutul face
priză în treimea distală a coapsei posterioare şi execută flexia şoldului; se mai poate
executa din decubit lateral, şezând şi combinată cu flexia sau extensia piciorului;
- Pacientul în aceeași poziție, iar terapeutul inițiază mișcarea de flexie a coapsei
pe abdomen, din articulația coxofemurală; pacientul este rugat să continue mișcarea;
- Pacientul este așezat în decubit ventral, iar sub coapsa acestuia se introduce o
pernă, păstrând poziția cateva minute; în acest mod, este realizată o extensie continuă din
articulația șoldului;
- Pacientul este așezat în decubit ventral, iar terapeutul execută o priză la nivelul
treimii medii a coapsei cu o mână, și a gambei cu cealaltă mână, și execută pasiv flexia
articulației șoldului; are și varianta cu decubit lateral; (40)
- Pacientul este așezat în decubit dorsal, cu coapsele depărtate, între care se
intrăduce o pernă mai tare, menținându-se această poziție în abducție câteva minute;
- Pacientul aflat în decubit ventral sau dorsal, iar terapeutul execută o abducție și o
adducție consecutive a copsei, cu membrul inferior în extensie; acest exercițiu ajută la
exersarea mușchilor abductori și adductori;
- Pacientul aflat în decubit dorsal, cu membrele inferioare în poziție neutră, este
rugat să și le încrucișeze; poziția este menținută mai mult timp, pentru a avea o eficiență
maximă;
- Terapeutul flectează genunchiul pacientului aflat în decubit dorsal cu membrele
inferioare în extensie, și așează planta pe genunchiul opus, așezând o greutate pe acesta,
pentru a antrena și mai bine musculatura susținătoare a articulației coxofemurale;
- Pacientul în decubit dorsal, sau în șezut, iar terapeutul execută o flexie a
articulației genunchiului, și o abducție a coapsei împreună cu acesta.

73
 IV.3. Exercițiile trunchiului

Ca și membrele, trunchiul corpului uman dispune de o musculatură extrem de bine

sistematizată și dezvoltată, extinsă până în profunzimea peretelui toracic, la musculatura
funcțională a aparatului respirator.
Această musculatură este compusă din musșchii spatelui (trapez, dorsal, dințat, etc),
mușchii toracelui, în special grupul pectoral, și musculatura abdominală (cei mai eficienți
fiind mușchii drepți abdominali), ce acționează singergic, dar și antagonist, în funcție de
mișcările efectuate.
Pentru trunchi, am ales să expun următoarele exerciții:
- Pacientul așezat în decubit dorsal, cu membrele inferioare întinse, este prin de
mâini de către terapeut, care îl ajută să se ridice în șezut; exercițiul acționează intens
mușchii toracali și abdominali;
- Pacientul aflat în șezut, cu ajutorul terapeutului execută mișcări de înclinare
laterală, de o parte și de cealaltă, consecutive, pentru acționarea mușchilor spatelui;
- Pacientul aflat în decubit ventral, cu mâinile la ceafă și terapeutul executând o
priză de imobilizare la nivelul gambelor, este rugat să execute ridicări ale toracelui; astfel
se antrenează toate grupele musculare ale spatelui;
- Pacientul aflat în șezut, iar terapeutul îl ajută să realizeze o mișcare de rotație a
trunchiului, în sensul acelor de ceasornic, dar și în sens contrar;
- Pacientul aflat în șezut, susținut din posterior de către terapeut, este rugat să
execute o flexie a trunchiului, comcomintentă cu o flexie a coapselor pe abdomen,
eventual și a gambelor, și să revină consecutiv în poziția inițială; se antrenează astfel
musculatura spatelui, inclusiv cea lombară, musculatura abdomenului, dar și a coapselor,
sau articulației cozofemurale.

74
BIBLIOGRAFIE

1. Anatomia membrelor; K. Brânzaniuc, S. Seres-Sturm, University Press Tg. Mures,

2003;
2. Aspecte psihologice şi strategii de coping cognitiv ale părinţilor copiilor cu
Distrofie Musculară Duchenne; Cristina Nicoleta Gireadă, Universitatea Babeș-Bolyai,
Cluj-Napoca, 2011;
3. Curs de masaj clasic; S.R Yumeiho, 2010;
4. Curs de neurologie; R. Balașa, I. Pascu, Editura University Pres Tg. Mureș, 2002;
5. Curs de ortopedie și traumatologie; I. Baier, Universitatea „Lucian Blaga”, Sibiu,
2010;
6. Fiziologie neuromusculară; A. Habor, Editura University Press Tg. Mureș, 2005;
7. Genetică medicală; C. Pașcan, University Press, Tg. Mures, 2008;
8. Kinesiologie funcțională; D. Nemeș, A. Gogulescu, Universitatea de Medicină și
Farmacie „Victor Babeș” Timișoara, 2006;
9. Kinetologie medicală – Ergofiziologie – Kinetoterapie, C.R. Chiribuc, Editura Tana
Cart, București, 2011;
10. Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare; T. Sbenghe, Editura Medicală
București, 1987
11. Neuromuscular Disease – Evidence and Analysis in Clinical Neurology, Michael
Benatar, Humana press, New Jersey, SUA, 2006;
12. Tratamentul ortopedico-chirurgical şi kinetoterapia în afecţiuni ale aparatului
locomotor; M. Nicolescu, Timișoara, 2010;
13. www.descopera.ro
14. www.medlive.ro
15. www.romedic.ro
16. www.wikipedia.org

75