ABCESELE LOJILOR PROFUNDE

I.

ABCESUL LOJII INFRATEMPORALE (GROAP ZIGOMATIC)

spaiul pterigo-maxilar (retrotuberozitar sau infratemporal propriu-zis) spaiul pterigo- mandibular

II. ABCESUL LATEROFARINGIAN (PARAFARINGIAN)

spaiul prestilian spaiul retrostilian

Abces maseterin (III) i pterigomandibular (IV): 1. Glanda parotid 2. Loja parotidian 3. Ramura ascendent mb 4. Facsia maseterin 5. Rafeu pterigomandibular 6. M. maseter 7. M. buccinator

Abces pararetrofaringian (V) i peritonsilar (VI): 1. M SCM 2. Venter posterior m. digastric 3. Glanda parotida 4. M. pterigoidian medial 5. Ram ascendent mb 6. M. maseter 7. Musculatura faringelui 8. Amigdala palatin 9. Bula lui Bichat 10. M. buccinator

NOIUNI DE ANATOMIE: GROAPA ZIGOMATIC

Medial apofiza pterigoid, CSF, faringe

Lateral ram ascendent mb, ATZ Anterior- tuberozitate

Posterior- glanda parotid (prelungirea faringian)

Superior- baza craniului Inferior- fr limite precise (loja submandibular)

NOIUNI DE ANATOMIE: GROAPA ZIGOMATIC

NOIUNI DE ANATOMIE: GROAPA ZIGOMATIC

Noiuni de anatomie
Perei

groi, inextensibili (semnele obiective se exteriorizeaz tardiv, cnd starea inflamatorie este avansat i cnd cea general este agravat)

Elemente anatomice importante strbat loja: nervul maxilar i mandibular, plexul venos pterigoidian i alveolar, ramuri terminale ale arterei maxilare interne, muchii pterigoidieni, ganglionul otic (pterigo-maxilar), Grsime

instalarea fenomenelor inflamatorii naintea decelrii lor la examenul obiectiv

Etiologie
1. Infecii odontogene sau maxilare

a. Accidente de erupie ale M3 b. Chisturi supurate ale maxilarelor c. Sinuzit maxilar supurat d. Osteomielita maxilarului/ mandibulei e. Fracturi deschise ale tuberozitii maxilare, unghiului sau ramului ascendent mandibular

Etiologie (continuare)
2. Extensia unei supuraii de vecintate a. Loja submaxilar b. Loja parotidian c. Spaiul laterofaringian d. Orbita

Etiologie (continuare)
3. Cauze accidentale: a. Puncia septic pentru anestezia nervului dentar inferior la spina Spix supuraie n compartimentul extern b. Puncia septic pentru anestezia nervilor dentari superiori la tuberozitate supuraie n compartimentul intern c. Puncia defectuoas a sinusului maxilar, n sinuzitele supurate, prin perforarea cu acul a peretelui posterior al sinusului d. Corpi strini reinui n gropapa zigomatic (lemn, schije metalice, sticl)

Etiologie (continuare)
f. extracia, odontectomia M3 g. deraparea instrumentelor h. depirea cu pensa n cursul drenajului abceselor de vecintate i. infecia hematoamelor j. manopere stomatologice la imunodeprimai fr ATB k. suspensii scheletice cu srm (fracturi) l. lsare pe loc apex/ esut de granulaie

Clinic- simptome n prima etap (exudat inflamator)

Simptomatologie clinic srac (ndeosebi

exobucal) Semne orientative

Pterigomandibular: trismus, dureri vii la deschiderea gurii, jen n deglutiie; endobucal: mpstare dureroas Pterigomaxilar: dureri spontane exacerbate la deschiderea gurii (limitare antalgic); endobucal: palpare n fornixul superior tumefacie deosebit de dureroas Infeciile profunde: dureri violente cu caracter nevralgiform, iradiante hemicranian, uor trismus i febr

Semne externe
Edem al obrazului

Tegumente n tensiune (lucioase)

Palpare: obraz mpstat dureros Tumefacia pterigomaxilar cuprinde n sus fosa

temporal (inversarea reliefului facial),napoi fosa maseterin i n jos regiunea submaxilar i retroangulomandibular Tumefacia pterigomandibular: retroangulomandibular

Semne oculare
Precoce Edem al pleoapelor(inferior) Chemozis Uoar exoftalmie Presiunea pe globul ocular dureroas Vedere pstrat Fanta palpebrala micsorata

Semne endobucale
Trismus strns examen endobucal dificil

Edem congestiv al mucoasei genio-vestibulare

Tumefacie n sus i nuntrul marginii

anterioare a ramului ascendent Tumefacia pilierului anterior Spaiul mandibulo-maxilar complet disprut mpstare n fornixul superior, f. dureros la palpare

Semne funcionale i generale

Disfagie

Jen dureroas la masticaie

Stare general septic: frison, febr (39-

40C, subfebrilitati ) , puls accelerat (100120/min) Agitaie Insomnie Cefalee intens

Clinic obiectiv n prima etap, de exudat inflamator

Nimic la nceput

Eventuale subfebriliti

Ac sunt date de iritaia nervului trigemen de ctre exudatul inflamator Nerv durere Muchi spasm HEMICRANIE Trismus moderat Vase vasoconstricie naintea S. Celsiene

Semne obiective la palpare

pterigomandibular: mpstare dureroas de-a lungul i nuntrul marginii anterioare a ramului ascendent a mb pterigomaxilar: tumefacie deosebit de dureroas n afara i napoia tuberozitii Abces cu pc. de plecare dentar semne inflamatorii n jurul dintelui cauzal

Etapa a II-a (Celulita de groap zigomatic)

Obiectiv Exudatul crete i se acumuleaz n loji: irit muchii pterigoidieni spasm limitarea micrii de deschidere a CB Exudatul dreneaz (punctele declive i cele de comunicare natural cu lojile vecine):loja genian tumefacie febr 38C

Faza de abces
Accentuarea exudatului i apariia secreiei purulente

abces Obiectiv Pterigomaxilar: Exudatul inflamator se exteriorizeaz prin punctele de minim rezisten (sub- i suprazigomatic), prin incizura sigmoid, loja temporal superficial tumefacii subi suprazigomatice care inverseaz relieful facial Fanta palpebral micorat Pterigomandibular: Edem subangulomandibular, tergerea reliefului osos mandibular

Endooral
Trimsus intens tumefacie/ bombare n fornixul superior

(compartiment pterigomaxilar) Tumefacie pe faa intern i marginea anterioar a ramurii ascendente maxilare (spaiu pterigomandibular) Abces cu pc. de plecare dentar semne inflamatorii n jurul dintelui cauzal Ambele zone (spaiul infratemporal)

Diagnostic clinic pozitiv

Stare general alterat (iniial: frison, febr;

discordan puls/temperatur) Tumefacia regiunii geniene inferioare Tumefacia reg. temporozigomatice Trismus marcat Hemicranie Anamneza Pt certitudine: puncie exploratorie prin incizura sigmoid (dac e + puncie evacuatorie)

Diagnostic diferenial
Dac a existat o extracie de M3 n antecedente, doar n prima faz (exudat inflamator): alveolita postextracional (durere)

Diagnostic diferenial
Osteomielita maxilarelor (dureri, semne

celsiene, Rx: demineralizare osoas, plaje radiotransparentecare alterneaz cu plaje radioopace: os ptat, os marmorat, miez de pinesechestru : os condensat, RxO intens cu margini neregulate (sacrofag)

Diagnostic diferenial
Supuraiile lojilor vecine

Diagnostic diferenial
Nevralgia de trigemen (caraterul specific al

durerii, lipsesc semnele celsiene)

Diagnostic diferenial
Tumori cu localizare infratemporal sau cu

extensie n groapa zigomatic (anamnestic, evoluie lent, +/- semne celsiene)

Evoluie
n lipsa tratamentului:
Extensie spre celelalte loji
Exitus

Cu tratament bine condus:

Vindecare

Evoluie

Posibilitile de extensie ale A. pterigomaxilar: a.) privire dinspre dorsal spre ventral; b.) privire dinspre caudal 1. Spaiu parafaringian 2. Baza craniului 3. Orbita 4. Regiunea temporal 5. Fosa pterigopalatin

Evoluie
Abcesele lojilor din vecintatea ramurii ascendente:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Abces peritonsilar Abces maseterin Abces pterigo-mandibular Abces parafaringian Spaiul retrofaringian Muchiul maseter Muchiul pterigoidian lateral

Tratament
Celulita: doar n aceast faz AB!!! susinut cu

spectru larg- organism cu reactivitate normal oprirea n evoluie, remitere Abces: oricte AB exitus Specialistul chirurg OMF: evacuarea puroiului prin incizii endo/ exobucale sub antibioterapie intit medicul stomatolog: mecanoterapie (recuperare) + tratamentul dintelui cauzal

Tratament
Calea exooral:

incizie submandibular de 4-5 cm, la 2 cm de marginea bazilar (drenm pterigomd, pterigomx, submandibular, laterofaringian) incizie sub- i supra- sau juxtazigomatic, temporal Calea endooral: incizie de 3-4 cm de-a lungul marginii anterioare a ramurii ascendente mandibulare incizie perituberozitar n fundul de an vestibular superior calea transsinuzal (transmaxilar) Drenaj cu lame de cauciuc (schimb la 24-48h) Calea mixt (endo i exooral)

Abcesul laterofaringian (parafaringian)

Spaiul laterofaringian: Noiuni de anatomie

Medial: m. CSF (faringe) Lateral: m. Pterigoidian Intern, capsula lob

profund parotidian Antero-lateral: ram ascendent mandibul, m. de la acest nivel, napoi: aponevroza prevertebral Sup: baza craniului n jos se deschide spre: loja marilor vase, cile aero-digestive superioare, ajunge pn la osul hioid

Noiuni de anatomie (continuare)

mprit de buchetul Riolan: compartiment

prestilian (prelungirea parotidian), retrostilian (ACI, VJI, ggl simpatic cervical sup, perechile IX;X;XI;XII de NC Comunicri: 1. zona pericoronar a M3 2. loja parotidian 3. loja submandibular 4. loja infratemporal 5. loja marilor vase ale gtului (bogat n esut celular lax)

Etiologie
1. Infecii O.R.L. (amigdalite)

2. Diseminare din lojile vecine

3. Pericororonarita M3

4. Procese septice dentare

Simptomatologie
Disfagie (~amigdalite) Semne exobucale reduse (S. profund) Tumefacie retroangulomandibular Palpare: mpstare profund (pe proiecia

vrfului apofizei stiloide) Dureri mari (SCM) Pri moi inflamate Ggl submandibulari i jugulocarotidieni palpabili, f. dureroi Torticolis cu nclinarea capului de aceeai parte

Endobucal
Amigdal, pilieri amigdalieni tumefiai, rar

vl moale bombare masiv unilateral Mucoas roie, congestionat, n tensiune La palparea bimanual: mpstare, chiar fluctuen Trismus (cauz dentar: accentuat, amigdalian: moderat) Lueta mpins de partea sntoas

Semne funcionale
Disfagie accentuat

Jen n respiraie
Trismus totdeauna prezent

Torticolis dureros (contractur reflex

SCM)

Semne generale
Febr (39-40 C)

Tahicardie (120 b/min)

Cefalee

Agitaie
Curbatur Insomnie

Diagnostic
La debut- dificil (doar disfagie)

n perioada de stare- semnele obiective

uureaz diagnosticul

Diagnostic diferenial
1. Flegmonul amigdalian (amigdala este

hipertrofic i criptic) nu doar mpins

Diagnostic diferenial
2. Abcesul de loj submandibular (nu e prezent bombarea faringelui)

Diagnostic diferenial
3. Tumori laterofaringiene (evoluie mai lent)

Evoluie
Netratate difuzeaz septicemii, septicopioemii

exitus Hemoragii ale vaselor mari (erodare) tromboze ACI VJI Tulburri nervoase IX, X, XI, XII n baza craniului vase, traversarte direct (guri anatomice) tromboza de sinus cavernos, meningite supurate Vase mari, retrofaringian (C7, T1) mediastin mediastinite supurate COMPLICATII SEPTICE GRAVE Edemul i spasmul glotei (mpingerea ant. a peretelui post. faringian) ASFIXIE EXITUS Ruptura abcesului aspiraie ASFIXIE EXITUS

Tratament
DE URGEN
Calea endobucal (superficializare n faringe anestezia gen. evitat) fluctuen max., unde nu se simt pulsaiile vasculare, ct mai decliv posibil imediat nuntrul i la mijlocul pilierului amigdalian, strict n mucoas(2-3 mm) direci napoi i n afar

Tratament (continuare)
Calea cutanat (cuprinde toata loja, se
exteriorizeaz retro -, subangulomandibular de-a lungul SCM) submandibular pre -, retrosterno- cleido- mastoidian