ABCESELE LOJILOR PROFUNDE
I.
ABCESUL LOJII INFRATEMPORALE (GROAP ZIGOMATIC)
spaiul pterigo-maxilar (retrotuberozitar sau infratemporal propriu-zis) spaiul pterigo- mandibular
II. ABCESUL LATEROFARINGIAN (PARAFARINGIAN)
spaiul prestilian spaiul retrostilian
Abces maseterin (III) i pterigomandibular (IV): 1. Glanda parotid 2. Loja parotidian 3. Ramura ascendent mb 4. Facsia maseterin 5. Rafeu pterigomandibular 6. M. maseter 7. M. buccinator
Abces pararetrofaringian (V) i peritonsilar (VI): 1. M SCM 2. Venter posterior m. digastric 3. Glanda parotida 4. M. pterigoidian medial 5. Ram ascendent mb 6. M. maseter 7. Musculatura faringelui 8. Amigdala palatin 9. Bula lui Bichat 10. M. buccinator
NOIUNI DE ANATOMIE: GROAPA ZIGOMATIC
Medial apofiza pterigoid, CSF, faringe
Lateral ram ascendent mb, ATZ Anterior- tuberozitate
Posterior- glanda parotid (prelungirea faringian)
Superior- baza craniului Inferior- fr limite precise (loja submandibular)
NOIUNI DE ANATOMIE: GROAPA ZIGOMATIC
NOIUNI DE ANATOMIE: GROAPA ZIGOMATIC
Noiuni de anatomie
Perei
groi, inextensibili (semnele obiective se exteriorizeaz tardiv, cnd starea inflamatorie este avansat i cnd cea general este agravat)
Elemente anatomice importante strbat loja: nervul maxilar i mandibular, plexul venos pterigoidian i alveolar, ramuri terminale ale arterei maxilare interne, muchii pterigoidieni, ganglionul otic (pterigo-maxilar), Grsime
instalarea fenomenelor inflamatorii naintea decelrii lor la examenul obiectiv
Etiologie
1. Infecii odontogene sau maxilare
a. Accidente de erupie ale M3 b. Chisturi supurate ale maxilarelor c. Sinuzit maxilar supurat d. Osteomielita maxilarului/ mandibulei e. Fracturi deschise ale tuberozitii maxilare, unghiului sau ramului ascendent mandibular
Etiologie (continuare)
2. Extensia unei supuraii de vecintate a. Loja submaxilar b. Loja parotidian c. Spaiul laterofaringian d. Orbita
Etiologie (continuare)
3. Cauze accidentale: a. Puncia septic pentru anestezia nervului dentar inferior la spina Spix supuraie n compartimentul extern b. Puncia septic pentru anestezia nervilor dentari superiori la tuberozitate supuraie n compartimentul intern c. Puncia defectuoas a sinusului maxilar, n sinuzitele supurate, prin perforarea cu acul a peretelui posterior al sinusului d. Corpi strini reinui n gropapa zigomatic (lemn, schije metalice, sticl)
Etiologie (continuare)
f. extracia, odontectomia M3 g. deraparea instrumentelor h. depirea cu pensa n cursul drenajului abceselor de vecintate i. infecia hematoamelor j. manopere stomatologice la imunodeprimai fr ATB k. suspensii scheletice cu srm (fracturi) l. lsare pe loc apex/ esut de granulaie
Clinic- simptome n prima etap (exudat inflamator)
Simptomatologie clinic srac (ndeosebi
exobucal) Semne orientative
Pterigomandibular: trismus, dureri vii la deschiderea gurii, jen n deglutiie; endobucal: mpstare dureroas Pterigomaxilar: dureri spontane exacerbate la deschiderea gurii (limitare antalgic); endobucal: palpare n fornixul superior tumefacie deosebit de dureroas Infeciile profunde: dureri violente cu caracter nevralgiform, iradiante hemicranian, uor trismus i febr
Semne externe
Edem al obrazului
Tegumente n tensiune (lucioase)
Palpare: obraz mpstat dureros Tumefacia pterigomaxilar cuprinde n sus fosa
temporal (inversarea reliefului facial),napoi fosa maseterin i n jos regiunea submaxilar i retroangulomandibular Tumefacia pterigomandibular: retroangulomandibular
Semne oculare
Precoce Edem al pleoapelor(inferior) Chemozis Uoar exoftalmie Presiunea pe globul ocular dureroas Vedere pstrat Fanta palpebrala micsorata
Semne endobucale
Trismus strns examen endobucal dificil
Edem congestiv al mucoasei genio-vestibulare
Tumefacie n sus i nuntrul marginii
anterioare a ramului ascendent Tumefacia pilierului anterior Spaiul mandibulo-maxilar complet disprut mpstare n fornixul superior, f. dureros la palpare
Semne funcionale i generale
Disfagie
Jen dureroas la masticaie
Stare general septic: frison, febr (39-
40C, subfebrilitati ) , puls accelerat (100120/min) Agitaie Insomnie Cefalee intens
Clinic obiectiv n prima etap, de exudat inflamator
Nimic la nceput
Eventuale subfebriliti
Ac sunt date de iritaia nervului trigemen de ctre exudatul inflamator Nerv durere Muchi spasm HEMICRANIE Trismus moderat Vase vasoconstricie naintea S. Celsiene
Semne obiective la palpare
pterigomandibular: mpstare dureroas de-a lungul i nuntrul marginii anterioare a ramului ascendent a mb pterigomaxilar: tumefacie deosebit de dureroas n afara i napoia tuberozitii Abces cu pc. de plecare dentar semne inflamatorii n jurul dintelui cauzal
Etapa a II-a (Celulita de groap zigomatic)
Obiectiv Exudatul crete i se acumuleaz n loji: irit muchii pterigoidieni spasm limitarea micrii de deschidere a CB Exudatul dreneaz (punctele declive i cele de comunicare natural cu lojile vecine):loja genian tumefacie febr 38C
Faza de abces
Accentuarea exudatului i apariia secreiei purulente
abces Obiectiv Pterigomaxilar: Exudatul inflamator se exteriorizeaz prin punctele de minim rezisten (sub- i suprazigomatic), prin incizura sigmoid, loja temporal superficial tumefacii subi suprazigomatice care inverseaz relieful facial Fanta palpebral micorat Pterigomandibular: Edem subangulomandibular, tergerea reliefului osos mandibular
Endooral
Trimsus intens tumefacie/ bombare n fornixul superior
(compartiment pterigomaxilar) Tumefacie pe faa intern i marginea anterioar a ramurii ascendente maxilare (spaiu pterigomandibular) Abces cu pc. de plecare dentar semne inflamatorii n jurul dintelui cauzal Ambele zone (spaiul infratemporal)
Diagnostic clinic pozitiv
Stare general alterat (iniial: frison, febr;
discordan puls/temperatur) Tumefacia regiunii geniene inferioare Tumefacia reg. temporozigomatice Trismus marcat Hemicranie Anamneza Pt certitudine: puncie exploratorie prin incizura sigmoid (dac e + puncie evacuatorie)
Diagnostic diferenial
Dac a existat o extracie de M3 n antecedente, doar n prima faz (exudat inflamator): alveolita postextracional (durere)
Diagnostic diferenial
Osteomielita maxilarelor (dureri, semne
celsiene, Rx: demineralizare osoas, plaje radiotransparentecare alterneaz cu plaje radioopace: os ptat, os marmorat, miez de pinesechestru : os condensat, RxO intens cu margini neregulate (sacrofag)
Diagnostic diferenial
Supuraiile lojilor vecine
Diagnostic diferenial
Nevralgia de trigemen (caraterul specific al
durerii, lipsesc semnele celsiene)
Diagnostic diferenial
Tumori cu localizare infratemporal sau cu
extensie n groapa zigomatic (anamnestic, evoluie lent, +/- semne celsiene)
Evoluie
n lipsa tratamentului:
Extensie spre celelalte loji
Exitus
Cu tratament bine condus:
Vindecare
Evoluie
Posibilitile de extensie ale A. pterigomaxilar: a.) privire dinspre dorsal spre ventral; b.) privire dinspre caudal 1. Spaiu parafaringian 2. Baza craniului 3. Orbita 4. Regiunea temporal 5. Fosa pterigopalatin
Evoluie
Abcesele lojilor din vecintatea ramurii ascendente:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Abces peritonsilar Abces maseterin Abces pterigo-mandibular Abces parafaringian Spaiul retrofaringian Muchiul maseter Muchiul pterigoidian lateral
Tratament
Celulita: doar n aceast faz AB!!! susinut cu
spectru larg- organism cu reactivitate normal oprirea n evoluie, remitere Abces: oricte AB exitus Specialistul chirurg OMF: evacuarea puroiului prin incizii endo/ exobucale sub antibioterapie intit medicul stomatolog: mecanoterapie (recuperare) + tratamentul dintelui cauzal
Tratament
Calea exooral:
incizie submandibular de 4-5 cm, la 2 cm de marginea bazilar (drenm pterigomd, pterigomx, submandibular, laterofaringian) incizie sub- i supra- sau juxtazigomatic, temporal Calea endooral: incizie de 3-4 cm de-a lungul marginii anterioare a ramurii ascendente mandibulare incizie perituberozitar n fundul de an vestibular superior calea transsinuzal (transmaxilar) Drenaj cu lame de cauciuc (schimb la 24-48h) Calea mixt (endo i exooral)
Abcesul laterofaringian (parafaringian)
Spaiul laterofaringian: Noiuni de anatomie
Medial: m. CSF (faringe) Lateral: m. Pterigoidian Intern, capsula lob
profund parotidian Antero-lateral: ram ascendent mandibul, m. de la acest nivel, napoi: aponevroza prevertebral Sup: baza craniului n jos se deschide spre: loja marilor vase, cile aero-digestive superioare, ajunge pn la osul hioid
Noiuni de anatomie (continuare)
mprit de buchetul Riolan: compartiment
prestilian (prelungirea parotidian), retrostilian (ACI, VJI, ggl simpatic cervical sup, perechile IX;X;XI;XII de NC Comunicri: 1. zona pericoronar a M3 2. loja parotidian 3. loja submandibular 4. loja infratemporal 5. loja marilor vase ale gtului (bogat n esut celular lax)
Etiologie
1. Infecii O.R.L. (amigdalite)
2. Diseminare din lojile vecine
3. Pericororonarita M3
4. Procese septice dentare
Simptomatologie
Disfagie (~amigdalite) Semne exobucale reduse (S. profund) Tumefacie retroangulomandibular Palpare: mpstare profund (pe proiecia
vrfului apofizei stiloide) Dureri mari (SCM) Pri moi inflamate Ggl submandibulari i jugulocarotidieni palpabili, f. dureroi Torticolis cu nclinarea capului de aceeai parte
Endobucal
Amigdal, pilieri amigdalieni tumefiai, rar
vl moale bombare masiv unilateral Mucoas roie, congestionat, n tensiune La palparea bimanual: mpstare, chiar fluctuen Trismus (cauz dentar: accentuat, amigdalian: moderat) Lueta mpins de partea sntoas
Semne funcionale
Disfagie accentuat
Jen n respiraie
Trismus totdeauna prezent
Torticolis dureros (contractur reflex
SCM)
Semne generale
Febr (39-40 C)
Tahicardie (120 b/min)
Cefalee
Agitaie
Curbatur Insomnie
Diagnostic
La debut- dificil (doar disfagie)
n perioada de stare- semnele obiective
uureaz diagnosticul
Diagnostic diferenial
1. Flegmonul amigdalian (amigdala este
hipertrofic i criptic) nu doar mpins
Diagnostic diferenial
2. Abcesul de loj submandibular (nu e prezent bombarea faringelui)
Diagnostic diferenial
3. Tumori laterofaringiene (evoluie mai lent)
Evoluie
Netratate difuzeaz septicemii, septicopioemii
exitus Hemoragii ale vaselor mari (erodare) tromboze ACI VJI Tulburri nervoase IX, X, XI, XII n baza craniului vase, traversarte direct (guri anatomice) tromboza de sinus cavernos, meningite supurate Vase mari, retrofaringian (C7, T1) mediastin mediastinite supurate COMPLICATII SEPTICE GRAVE Edemul i spasmul glotei (mpingerea ant. a peretelui post. faringian) ASFIXIE EXITUS Ruptura abcesului aspiraie ASFIXIE EXITUS
Tratament
DE URGEN
Calea endobucal (superficializare n faringe anestezia gen. evitat) fluctuen max., unde nu se simt pulsaiile vasculare, ct mai decliv posibil imediat nuntrul i la mijlocul pilierului amigdalian, strict n mucoas(2-3 mm) direci napoi i n afar
Tratament (continuare)
Calea cutanat (cuprinde toata loja, se
exteriorizeaz retro -, subangulomandibular de-a lungul SCM) submandibular pre -, retrosterno- cleido- mastoidian
