Analiza epidemiologica

Analiza epidemiologica

Consta n identificarea, separarea si studiul atent al:

Prtilor componente ale unei probleme de sntate (descriere) Factorilor care explica apariia ei Populaiei in care a aparut problema de sanatate

Se bazeaz pe comparaii, interrelaii Se completeaza (rafineaz) prin studii suplimentare (sero-epidemiologice, fundamentale) Se poate aplica n studii epidemiologice descriptive dar mai ales in cele analitice Expunerile, efectele de interes (boala) se precizeaz de la nceput cu stabilirea designului studiului De la simplu la complex

Etapele analizei epidemiologice

1.

DESCRIEREA - definitia de caz sau a fenomenului de snatate - colecta de date (tabele, prezentate grafic) - calculul indicatorilor epidemiologici: - rate, rapoarte i indici (populaia la risc!!!) - indicatori de frecven - inciden (rata i risc)
- prevalen

- indicatori de gravitate (fatalitatea, supravietuirea la 5 ani) - indicatori de impact populaional (mortalitatea proportionala)

WHO data 2009

Etapele analizei epidemiologice

2. COMPARAIA - permite aprecierea relaiei cauzale - tabelul de contingenta 2 x 2 - Riscul relativ- RR, riscul relativ estimat in studii caz martor - OR - Riscul atribuibil RA sau diferenta riscurilor DR.

Boala prezenta
Expunere prezenta Expunere absenta

Boala absenta

a c a+c

b d b+d

a+b c+d N

Categoriile incluse n tabelele de contingen sunt mutual exclusive RR= a/a+b / c/c+d RA= a/a+b - c/c+d

Puterea asocierii cauzale infecie HPV - cancer de col uterin

RR / OR
> 500
ADN-ul HPV 18 i adenocarcinomul cervical n Filipine ADN-ul HPV Oncogenic i CCU n Costa Rica
Fracia atribuibila 99% 80% 90%

ADN-ul HPV i CCU n Bangkok

100
Asociere ce creste riscul

AgHBs i cancerul hepatic n Taiwan

60%

10 1 0.1

Fumatul i cancerul pulmonar Renunarea la fumat nainte de vrsta medie i cancerul pulmonar n UK Vaccinarea anti-HBV a nou-nscuilor i cancerul hepatic n Taiwan
LINIA DE REFERIN

80%

Cresterea

protectiei

0.9

Factori de distorsiune in studiile epidemiologice in evaluarea asocierii cauzale, expunere - efect

Intmplarea Eroarea

sistematica - bias Confuzia explicatie alternativa

Este

real asocierea cauzal!? Exist o relaie cauzal!?

Rolul ntmplrii Populaie eantion variatie intmpltoare Generalizarea inferena - mrimea eantionului - Un eantion mare are variabilitate mic n estimarea realizata i probabilitate mare de a face estimri valide (adevrate) despre populaia studiat - Cu ct eatioanele sunt mai mici, cu att va fi mai mare variabilitatea n estimare i mai puin probabil ca datele observate s reflecte experiena populaiei n ntregime

Testarea ipotezelor - cuantificarea gradului n care variabilitatea ntmpltoare poate modifica

rezultatele observate n studiu

Test de semnificaie statistic adecvat Intervalul de incredere de 95% reflect probabilitatea ca media observaiilor din populaia studiat () s cad n intervalul de valori al unei anumite variabile, acest interval este astfel calculat nct, probabilitatea de a include adevaratele valori ale variabilei este de 95%. Probabilitatea indicat se numete nivel de ncredere De obicei, estimrile pe eantioane sunt prezentate cu intervalele lor de incredere. Astfel, variabilitatea nu este doar estimat, ci i precizat. Mrimea intervalului de incredere se coreleaz:
invers proporional cu mrimea eantionului pentru un nivel de incredere dat, direct proporional cu nivelul de incredere precizat

p<0,05
Valoarea p este o probabilitatea de 5% ca un efect extrem care este observat ntr-un studiu, s fi aprut numai din ntmplare, adic ntre expunere i efect (boal) nu exist nici o corelaie Valoarea p este o msur compozit care reflect: Mrimea diferenei ntre grupurile comparate Mrimea eantioanelor o diferen mic poate fi statistic semnificativ dac eantioanele sunt mari i o diferen mare poate s nu aib semnificaie dac eantioanele sunt mici Semnificaia statistic a unei asocieri ntre expunere i efect trebuie difereniat de semnificaia biologic i clinic

Estimarea se exprima prin intervalul de ncredere (confiden) sau limitele ntre care se afl observaiile reale ale efectului cu un anumit grad de siguran Asocierea este semnificativ statistic la un nivel specificat, uzual 95% Mrimea eantionului se estimeaza prin lrgimea intervalului de ncredere (II)
Intervalul ngust reflect minim variabilitate n estimarea efectului i un eantion mare Intervalul larg reflect variabilitate mare n estimarea efectului i eantion mic

Pentru RR,

dac intervalul de incredere include valori pozitive i negative - intersecteaz valoarea neutr (1), valoarea p este >0,05 i dac intervalul de incredere nu include valoarea neutr, p <0,05

Parametru

Mrimea esantionului 20

Mrimea eantionului 50

Mrimea eantionului 500

RR

2 0,5
0,5-7,7

2 0,2
0,9-4,7

2 0,001
1,5-2,6

II 95%

Erori sistematice systematic errors - bias

Erorile

care exista ntr-un studiu epidemiologic i contribuie la producerea de estimri n mod sistematic mai mari sau mai mici dect valorile reale ale parametrilor estimai Deviaz prin supraestimare sau subestimare

Clase de erori sistematice

Erori de selecie
Selectare preferenial a subiecilor ce urmeaz a fi comparai Apar la identificarea subiectilor inclusi n studiu pe baza:

Expunerii n studiile de cohort Efectului n studiile caz-martor

Sunt frecvente n studiile caz-martor i cohort retrospectiv Se datoreaz modului de selecie a indivizilor identificai

Controlul erorilor de selecie

Numai n design, colecta de date!!!! Selecia subiecilor comparai n mod asemntor Definiie de caz Definiia expunerii si a efectului Cazuri noi Definirea exact a populaiei din care se vor identifica i cazurile i martorii, alei din acelai univers populaional Selecia cazurilor i martorilor independent de cunoaterea strii de expunere

Erori de informaie - informatia asupra expunerii si efectului

Eroare de reamintire
Expuii sau bolnavii se descriu mai complet

Eroare de interviu (entuziasm)

Se datoreaz investigatorului (solicitare, nregistrare sau interpretarea informaiei)

Eroare prin omitere Eroare de msurare prin instrument Eroare de clasificare prin alocare greit in categoriile expusi/neexpusi sau bolnavi/nonbolnavi

Controlul erorilor de informaie

Numai

n design!!!!! Instrumente specifice obinerii informaiei: chestionare,

Formularea ntrebrilor Instruirea investigatorilor - echidistanta

Etalonarea instrumentelor de msur Validarea informaiei din alte surse

Confuzia - explicaia alternativ

n orice studiu epidemiologic exist:

Efectul de interes Expunerea de interes (factor de risc)

Alte expuneri care pot influena efectul (potential confounders = factori de confuzie sau explicaii alternative).
Explicaie alternativ - Factor de confuzie Condiii:

factorul trebuie sa fie asociat cu expunerea aflat n studiu I factorul trebuie s fie INDEPENDENT asociat cu dezvoltarea efectului de interes BOAL

EXPUNERE

Factor de confuzie

Factorul de confuzie
Cafea

Infarct miocardic

Factori de confuzie Cafeaua si .. sunt coincidenti Factorii de confuzie sunt INDEPENDENT asociati efectului

Factorul de confuzie
Poate

crea o fals asociere Poate mri fora aparent a unei asocieri existente Poate masca sau diminua o asociere reala Poate inversa sensul unei asocieri

Eliminarea factorului de confuzie

Design randomizarea metod ideal pentru c asigur distribuia similar a explicaiilor alternative n grupurile comparate restricia - limiteaz participarea n studiu la cei similari n raport cu factorul de confuzie, de ex. numai nefumtori deci fumatul ca factor de confuzie este eliminat potrivirea (eantionare stratificat) martorii se aleg astfel nct distribuia factorilor de confuzie poteniali s fie similar cu a cazurilor. Analiza Stratificarea Analiza se face separat pe straturi i apoi combinat Modelarea statistic regresie logistic pentru OR permite controlul factorului de confuzie

Interpretarea datelor epidemiologice

Etape

Evaluarea fiecrui criteriu de asociere cauzal Aprecierea erorilor i intervenia ntmplrii Semnificaia statistic permite aprecierea rolului ntmplrii dar nu poate aduce dovezi de cauzalitate cu semnificaie clinic i intervenional

Considerente de ordin raional n analiza epidemiologic

Utilizarea de date de calitate cu recunoaterea prilor bune sau mai slabe ale setului de date

Colecta riguroasa a datelor (definiie de caz i descriere: timp, loc, persoan) Aprecierea populaiei la risc

Alegerea martorilor ct mai asemntori cu cazurile, din acelai univers populaional Comparaia, tabelul de contingen Interpretarea dovezilor de cauzalitate

Aprecierea factorilor de distorsiune (intamplarea, erorile sistematice, factorii de confuzie)

Teste de semnificaie statistic interpretate dependent de semnificaia clinic i biologic

Evaluarea epidemiologic

Definitie: procesul tiinific de determinare a randamentului i siguranei unei anumite msuri destinate prevenirii i controlului unei probleme de sntate

Randament msura n care o anumit intervenie, procedur, regim sau serviciu, aplicat n teren realizeaz ceea ce s-a ateptat ntr-o anumit populaie Eficacitate msura n care o anumit intervenie, procedur, regim sau serviciu produce rezultate benefice n condiii ideale Eficien rezultatele finale obinute prin aplicarea corect a unei proceduri cu randament i eficacitate cunoscute, n corelaie cu cheltuielile de timp i resurse.

Caracteristicile evalurii epidemiologice pentru o problem de sntate

problema

de sntate bine definit evaluarea unor obiective specifice, explicite i cuantificabile definiia de caz a problemei de sntate a fost bine stabilit nainte de intervenia n teren planificarea riguroas a aciunii de evaluare

Modelul trialului clinic in teren

Definirea populatiei de referinta Selectia grupului de studiu

rejetarea subiectilor neadecvati

Consimtamant informat

Masuratori initiale Alocare RANDOM

Vaccin

Fara vaccin

Urmarire Apreciaza efectul, continuu, intermitent si la final Eficacitate vaccinala (conditii ideale)

Meta- analiza
Terminologie analiza ntre Overview quantitative synthesis iniial folosite pentru trialuri clinice randomizate. Definiie metod formal de combinare a datelor obinute din studii epidemiologice n scopul de a prezenta explicit formulat, calitativ i cantitativ, rezultatele asupra problemei cercetate. Obiective mbuntirea evalurii efectului studiat prin estimare global Creterea semnificaiei statistice Rezolvarea incertitudinilor

Tipuri de meta-analiza/Terminologie
Systematic

Review - recenzie

sistematica

Explorare exhaustiva, evaluare critica si sinteza tuturor datelor care nu sunt supuse erorilor sistematice

Meta-analysis

meta-analiza

Explorare exhaustiva, evaluare critica si sinteza cantitativa a tuturor datelor care nu sunt supuse erorilor sistematice

Etapele meta-analizei

Ghid de apreciere a calitii studiilor

Relevana - apreciaz ceea ce este de interes

Evaluarea adecvat a expunerii - doz, durat Evaluarea eantionelor de studiu - modalitate de selecie, caracterizare, mrimea eantionului Ipoteza de studiu- clar prezentat Evaluarea ratelor de rspuns i acelor lips Colectarea datelor i analiza - metodologie clar i adecvat Identificarea factorilor de distorsiune Statistic descriptiv - mortalitate, morbiditate Statistica analitica RR etc Rezultate- complete, clare.

Limitele si avantajele meta-analizei

Avantaje
Apreciere mai obiectiv a evidenei fa de recenzii Creterea preciziei datelor cumulate Rezolvarea incertitudinilor pentru studii heterogene Genereaz ipoteze de studiat Permite calculul eantioanelor optime pentru studii ulterioare

Limite
Rezultatele meta-analizei, dei precise pot fi false. Bias-ul este greu de eliminat n combinarea studiilor observaionale Bias de selecie (se iau n studiu numai studii publicate) Se egalizeaz studii de valoare cu altele modeste Artificiile statistice nu pot rezova problema heterogenitii Pot crea impresia unor rspunsuri definitive Este dificil interpretarea clinic

Probiotics in the critically ill: A systematic review of the randomized trial evidence; Petrof EO, Dhaliwal R, Manzanares W, Johnstone J, Cook D, Heyland DK Critical Care Medicine (Sep 2012)

OBJECTIVE: Critical illness results in changes to the microbiology of the gastrointestinal tract, leading to a loss of commensal flora and an overgrowth of potentially pathogenic bacteria. Administering certain strains of live bacteria (probiotics) to critically ill patients may restore balance to the microbiota and have positive effects on immune function and gastrointestinal structure and function. The purpose of this systematic review was to evaluate the effect of probiotics in critically ill patients on clinical outcomes. DESIGN: Systematic review

76

MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS:: We searched computerized databases, reference lists of pertinent articles, and personal files from 1980 to 2011. We included randomized controlled trials enrolling critically ill adults, which evaluated probiotics compared to a placebo and reported clinically important outcomes (infections, mortality, and length of stay). A total of 23 randomized controlled trials met inclusion criteria. Probiotics were associated with reduced infectious complications as documented in 11 trials (risk ratio 0.82; 95% confidence interval 0.69-0.99; p = .03). When data from the seven trials reporting ventilator-associated pneumonia were pooled, ventilator-associated pneumonia rates were also significantly reduced with probiotics (risk ratio 0.75; 95% confidence interval 0.59-0.97; p = .03). Probiotics were associated with a trend toward reduced intensive care unit mortality (risk ratio 0.80; 95% confidence interval 0.59-1.09; p = .16) but did not influence hospital mortality. Probiotics had no effect on intensive care unit or hospital length of stay. Compared to trials of higher methodological quality, greater treatment effects were observed in trials of a lower methodological quality.

 CONCLUSIONS:

Probiotics appear to reduce infectious complications including ventilator-associated pneumonia and may influence intensive care unit mortality. However, clinical and statistical heterogeneity and imprecise estimates preclude strong clinical recommendations. Further research on probiotics in the critically ill is warranted.