Prezentare de caz

Am examinat pacienta R.B. in varsta de 35 de ani, din Cluj Napoca, de profesie

croitoreasa, care s-a prezentat in sectia CMF pentru (Motivul prezentarii) aparitia
unei formatiuni tumorale gingivale in regiunea 4.4-4.5 si jena dureroasa la
masticatie la nivelul zonei amintite.

AHC : -mama: HTAE compensata medicamentos

-tatal: 3 AVC ischemice, in 2014, fara sechele psihice sau motorii

APF: -eruptia dentara concordanta cu varsta

-menarha la varsta de 13 ani

-o sarcina la termen, nastere naturala

APP: -apendicectomie la varsta de 19 ani (AG), extirparea chirurgicala a 2

formatiuni lipomatoase de la nivelul bratului drept la varsta de 18 ani si respectiv
26 ani (ALR)

-nu prezinta alergii sau afectiuni cronice;

Conditii de viata si munca: corespunzatoare, tutun 10-15 tigari/zi, de la varsta de

17 ani, consum ocazional de alcool

Istoricul bolii actuale: Boala actuala a debutat insidios in urma cu o perioada

nedeterminata de timp, in urma cu aproximativ 3 ani, pacienta observand aparitia
unei formatiuni tumorale gingivale cu aspect nodular, de aprox 0.5 cm diametru,
in regiunea 4.4-4.5 la nivelul papilei interdentare, formatiunea fiind nedureroasa,
nesangeranda la masticatie si periaj dentar. Pacienta ignora aparitia formatiunii
deoarece nu a prezentat tulburari functionale. Pacienta relateaza ca formatiunea
a crescut lent pe parcursul celor 3 ani ajungand in prezent la dimensiunea de 1,5
cm in sens MD, 1 cm in sens VO si o inaltime de 1,5cm, fara perioade de crestere
brusca in dimensiune. De aproximativ 2 luni pacienta acuza o usoara jena
dureroasa la nivelul formatiunii tumorale in momentul actului masticator, motiv
pentru care se prezinta la medicul stomatolog, care o indruma spre sectia CMF.
Ulterior, pacienta se prezinta in serviciul de Chirurgie Maxilo-Faciala Cluj-Napoca
pentru diagnostic si tratament de specialitate.

Examen clinic general:

Talie 160cm, G=58kg, tip constitutional: normosom; stare generala buna, afebrila,
TA (120/70 mm/Hg), puls: 75/min, respiratii: 18/min

Tegumente: de aspect si coloratie normale.

Sistem musculo-adipos: normal reprezentat, proportional.

Sistem osos: integru, mobil.

Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, participa la miscarile respiratorii, ficat la

rebord, tranzit intestinal normal.

Aparat respirator: Torace normal conformat.

Aparatul circulator: Soc apexian present in spatial V ic stg pe linia

medioclaviculara; zgomote cardiace ritmice, puls periferic bine batut.

Sistemul nervos: ROT prezente bilateral, pacient orientat temporo-spatial.

Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano negativ bilateral, mictiuni

spontane, nedureroase.

Examenul clinic loco-regional:

Exooral: facies oval, simetric fata de linia mediana, etaje faciale neproportionale
prin etaj facial inferior micsorat datorita absentei stopurilor ocluzale clasa I, III cu
scaderea DVO, profil usor concav; tegumente de aspect si coloratie normale;
santurile labiomentonier si nazolabiale accentuate, neconcordante cu varsta.
Contururi osoase integre, puncte sinusale si de emergenta trigeminala
nedureroase.

Sistem ganglionar cervico-facial superficial nepalpabil, nedureros in momentul

examinarii.

Examen ATM: Deschiderea gurii in limite normale (4cm), cu traseul de deschidere

a gurii in baioneta cu devierea mentonului spre dreapta si apoi spre stanga,
excursia condililor este asimetrica cu salt articular precoce in articulatia dreapta si
salt articular pe finalul deschiderii cavitatii orale in articulatia stanga, prezenta
clacmentelor si crepitatiilor bilateral.

Endooral:Mucoasa labiala, jugala, fund de sant vestibular inferior si superior de

aspect si coloratie normala. Fren labial superior si inferior normal inserat.

Mucoasa gingivala din dreptul dintilor prezenti este edematiata, congestionata,

sangereaza la sondare. La inspectie se observa depozite de placa si tartru supra- si
subgingival la nivelul dintilor restanti si retractii gingivale generalizate.

Tot la inspectie se observa prezenta unei formatiuni tumorale gingivale nodulare

care ocupa regiunea 4.4-4.5, resturi radiculare; formatiunea acopera partial
aceste resturi radiculare, avand o baza de implantare pediculata si localizata
interdentar 4.4-4.5, dimensiunea formatiunii tumorale este de 1,5 cm in sens
MD, 1 cm in sens VO si o inaltime de 1,5 cm, suprafata formatiunii este neteda,
fara ulceratii, dar cu prezenta amprentei dentare a dintelui 1.4, cu mucoasa
acoperitoare nemodificata, similara cu gingia inconjuratoare dpdv al coloratiei,
formatiunea este mobila pe planurile profunde, bine delimitata, nu sangereaza
spontan, la mobilizare sau la masticatie, contur regulat, iar la palpare prezinta
consistenta ferm-elastica, este usor dureroasa doar in timpul actului masticator.

Mucoasa palatinala de aspect si coloratie normala. Bolta palatina de adancime

medie, fara torus palatin.
Papilele Stenon de aspect si dimensiune normala, saliva corespunzatoare calitativ
si cantitativ.

Limba normotona, normokinetica, mucoasa linguala de aspect si coloratie

normale. Papilele Wharton, de aspect si dimensiune normala.

Mucoasa planseului, pilierilor amigdalieni, de aspect si coloratie normale. Planseu

suplu, elastic.

Oglinda dentara:

x X x x 4 X 2 1 1 2 x 4 x x x X
X X 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 x x x x

- la nivelul maxilarului pacienta prezinta arcada dentara intrerupta prin absenta

unitatilor dentare din zona de sprijin, bilateral, cu edentatie clasa I Kennedy cu 2
modificari, neprotezata, cu prezenta doar a dintilor 1.1, 1.2, 1.4, 2.1, 2.2, 2.4, toti
cu mobilitate grad II/III, cu retractie gingivala marcata lasand vizibile 2/3 din
radacinile acestor dinti, cu migrari dentare secundare (grupul frontal superior este
in vestibulopozitie, cu dispunerea dintilor in evantai), iar 1.4, 2.4 sunt extrudati cu
denivelarea planului de ocluzie; crestele edentate restante sunt bine reprezentate
dpdv al inaltimii si latimii;

- arcada mandibulara este de asemenea intrerupta prin absenta unitatilor

dentare, pacienta prezentand edentatie clasa II Kennedy, neprotezata, 3.1, 3.2,
3.4, 4.1, 4.2 prezinta mobilitate grad III, cu retractii gingivale marcate lasand
vizibile 2/3 din radacinile dentare, 4.4, 4.5 sunt resturi radiculare, 4.6 prezinta
distructie coronara subgingivala si furcatia permeabila in sens VO, 3.3, 4.3 integri,
cu mobilitate grad I.

Igiena orala a pacientei este deficitara, fiind prezente depozite de placa

bacteriana si tartru supra si subgingival.

Sangerare la sondare
Examenul ocluziei statice: Nu se pot aprecia relatiile ocluzale la nivelul molarilor
de 6 ani si caninilor datorita lipsei dintilor reper; la nivelul incisivilor se observa
ocluzie adanca in acoperis, cu contact intre marginile incizale ale incisivilor
inferiori si mucoasa palatinala din regiunea retroincisiva superioara, ocluzie
prabusita prin lipsa stopurilor ocluzale de clasa I, III; la inspectie se constata ca in
intercuspidare maxima dintele 1.4 vine in contact cu formatiunea tumorala
gingivala din regiunea 4.4-4.5, comprimand-o, iar la deschiderea gurii se observa
prezenta amprentei dentare la nivelul formatiunii.

Examenul ocluziei dinamice: ocluzie dinamica disfunctionala prin lipsa unitatilor

dentare.

Diagnostic clinic prezumptiv:

Formatiune tumorala gingivala nodulara de etiologie traumatica, localizata in

regiunea 4.4-4.5, cu caractere de benignitate; Parodontopatie cronica
generalizata severa; 4.4, 4.5 resturi radiculare; 1.1, 1.2, 1.4, 2.1 2.2, 2.4, 3.1, 3.2,
3.4, 4.1, 4.2, 4.6 mobilitate grad II/III sau III. Edentatie clasa I/2 Kennedy maxilar si
edentatie clasa II Kennedy mandibular, neprotezate. Ocluzie adanca in acoperis in
zona frontala. Ocluzie prabusita in zona laterala prin lipsa stopurilor ocluzale de
clasa I si III. Disfunctie temporo-mandibulara bilaterala.

Examinari complementare pt diagnostic:

- OPT (PACIENTA S A PREZENTAT CU OPT) : necesar pentru evaluarea

integritatii sau afectarii suportului osos in contextul modificarilor actuale.
Ex OPT nu releva modificari la nivelul suportului osos in regiunea
subiacenta formatiunii tumorale gingivale, dar releva prezenta resturilor
radiculare 4.4, 45, fara sa fie prezenta divergenta radacinilor acestor dinti,
resorbtia osoasa orizontala generalizata severa. Se constata si prezenta
parodontitei apicale cronice la nivelul dintelui 4.6.
- CT/RMN: releva extensia formatiunii tumorale si implicarea structurilor
osoase invecinate (nu s-a efectuat)
 - Ecografie cervico-faciala care ar evidentia prezenta adenopatiilor cervicale
si ne ar orienta la stabilirea caracterului benign/malign al formatiunii (nu s-
a efectuat)
- Biopsie incizionala/excizionala: permite analiza histopatologica a
formatiunii tumorale;
- Coloratii intravitale cu albastru de toluidina sau acridina, pentru excluderea
aspectelor de malignitate ale leziunii (nu s-a efectuat, are doar caracter
orientativ si indicatii precise-3)
- Alte examene: Hemoleucograma, coagulograma, TGO, TGP, VSH, uree,
creatinina (pacienta nu le avea in momentul consultatiei), AgHbs si AcHVC
(pacienta nu le prezenta in momentul consultatiei).

Diagnostic diferential:

1. Hiperplaziile tesuturilor moi endoorale:

-Granulomul piogen (epulis granulomatos, "botriomicom"): in majoritatea

cazurilor apare in legatura cu prezenta unui dinte care este un factor iritativ
mecanic cronic (si formatiunea noastra are baza de implantare situata intre 4.4,
4.5 resturi radiculare si vine in contact cu 1.4 in cursul actului masticator);
formatiune de culoare ce variaza de la roz la rosu intens, roz cele mai vechi, si
rosu intens cele aparute recent (culoarea similara cu a gingiei inconjuratoare),
poate prezenta zone ulcerative caracteristice sau poate fi neteda, globulara
(similar cu formatiunea noastra), consistenta moale (consistenta este ferm-
elastica), sangereaza la cel mai mic traumatism (nu sangereaza nici macar in
cursul actului masticator), iar evolutia este initial rapida, dupa care stationeaza
(evolutia este lenta pe tot parcursul);

- Granulomul periferic cu celule gigante: se localizeaza la nivelul crestei alveolare

in legatura cu un dinte cauzal, dinte ce prezinta un factor iritativ gingivo-
parodontal, sau pe creasta alveolara edentata (formatiunea noastra este
localizata in legatura cu 4.4, 4.5 resturi radiculare ce pot fi considerate factori
iritativi); culoare rosie-violacee (culoare roz similara cu a mucoasei
inconjuratoare) , examenul radiologic evidentiaza liza osoasa caracteristica la
nivelul osului alveolar subiacent (in cazul nostru nu se constata liza osoasa la
examinarea OPT);

-Fibromul osifiant periferic: se localizeaza la nivelul crestei alveolare dentate, de

obicei la nivelul papilei interdentare, fiind intotdeauna in legatura cu prezenta
unui dinte cauzal (similar cu formatiunea noastra), este o masa pseudotumorala
sesila, mai rar pediculata, de culoare roz sau rosie, cu consistenta ferma, evolutie
lenta (similar cu formatiunea noastra), radiologic se poate observa distructia
septului interdentar si mici focare de osificare la nivelul formatiunii, deriva din tes
parodontale ( radiologic formatiunea noastra nu a determinat liza osoasa si nici
nu prezinta focare de osificare);

2. Tumorile benigne de parti moi

-Papilomul: se manifesta clinic ca o crestere exofitica, verucoasa, conopidiforma,

cu prelungiri digitiforme, de obicei cu baza de implantare pediculata, cu suprafata
neregulata (formatiunea noastra are suprafata neteda si contur regulat,
nodular);

-Fibromul: formatiune nodulara in legatura cu factor iritativ sau un

microtraumatism cronic local, cu diametrul de pana la 2 cm, cu suprafata neteda
si mucoasa acoperitoare de aspect normal, baza de implantare sesila/pediculata,
nedureroasa, de consistenta variabila in functie de continutul in fibre conjunctive
(toate caracterele coincid cu cele ale formatiunii descrise de noi);

-Lipomul: formatiune de consistenta moale (formatiunea noastra are consistenta

ferm-elastica), coloratie galbuie (coloratie roz), mai rar la nivelul mucoasei
gingivale;

-Schwannomul: localizat la nivelul limbii, planseului oral sau endoosos, se

asociaza cu traiectul unui nerv (perinervos) si poate da parestezie/anestezie in
teritoriul acestuia (localizarea nu coincide si nu avem parestezie/anestezie),
masa nodulara asimptomatica sau discret dureroasa, cu mucoasa acoperitoare
nemodificata, bine delimitata (similar cu formatiunea noastra);

-Neurofibromul: solitar sau cu localizare multipla, formatiune tumorala nodulara,

nedureroasa, cu crestere lenta (similar cu formatiunea noastra), dar de
consistenta moale, slab delimitata, cu infiltrarea tesuturilor invecinate (
consistenta ferm-elastica, bine delimitata);

3.Afectiuni ale tesutului vascular:

-Hemangiomul: de obicei la nivel tegumentar, macula de culoare deschisa cu o

retea teleangiectatica, cu dezvoltare rapida in primele saptamani de viata, de
culoare rosu aprins in localizarea superficiala si cu tenta albastruie in localizarile
profunde, consistenta ferma, nu se goleste de sange la presiune (nu seamana
deloc cu formatiunea noastra)

-Limfangiom: majoritatea prezente la nastere sau din prima decada, moale, cu

dimensiunea variabila, frecvente la nivelul limbii inducand macroglosie, de
aceeasi culoare cu mucoasa in localizarile profunde sau cu aspect de broboane in
localizarile superficiale (din istoricul bolii formatiunea a aparut in urma cu 3 ani,
iar localizarea nu corespunde);

4. Forma de debut nodulara a tumorilor maligne: este forma de debut la nivelul

glandelor salivare mici, apare ca un nodul situat submucos ce prezinta mucoasa
acoperitoare nemodificata initial, are consistenta ferma, dar are limite imprecise
in profunzime, cu invadarea tesuturilor inconjuratoare (formatiunea noastra este
bine delimitata, evolutie de lunga durata fara modificari), in formele avansate
ulcereaza mucoasa (nu avem ulceratie);

5.Tumori benigne ale oaselor maxilare:

-Odontogene (fibrom ameloblastic, odontom, fibrom odontogen central, fibrom
odontogen periferic, mixom odontogen) - se exteriorizeaza tardiv de la nivelul
osului si prezinta caracteristici radiologice particulare (in cazul nostru examenul
radiologic nu evidentiaza modificari in regiunea subiacenta formatiunii);

->Fibromul odontogen periferic (tumora a ectomezenchimului odontogen):

entitate similara fibromului odontogen central cu localizare la nivelul partilor moi
orale, apare de obicei pe versantul vestibular al crestei alveolare mandibulare sub
forma unei mase tumorale de dimensiuni mici pana la 1,5 cm, cu crestere lenta,
cu mucoasa acoperitoare aparent normala, de obicei fara modificari radiologice
ale osului subiacent (pana aici similar cu formatiunea noastra), poate sa prezinte
zone de calcifiere si poate sa determine divergenta radacinilor dintilor adiacenti
(nu intalnim in cazul formatiunii descrise de noi);

-Neodontogene (osteom, osteom osteoid, osteoblastom, fibrom osifiant,

condrom, osteocondrom) – se exteriorizeaza tardiv de la nivelul osului si prezinta
caracteristici radiologice particulare (in cazul nostru examenul radiologic nu
evidentiaza modificari in regiunea subiacenta formatiunii);

6.Afectiuni ale glandelor salivare:

-Mucocelul: leziune traumatica a glandelor salivare mici localizate frecvent la

nivelul mucoasei labiale si jugale, apare ca o formatiune rotunda-ovalara de mici
dimensiuni, mm, cu mucoasa acoperitoare nemodificata, (similar cu formatiunea
noastra) prin care transpare continutul salivar de aceea culoarea este adeseori
albastruie, si consistenta fluctuenta, si care evolueaza adesea prin vindecare
spontana prin spargere (diferit de leziunea noastra);

-Sialochistul: aspectul clinic este similar cu cel al mucocelului insa este mai ferm la
palpare, similar unui nodul submucos (consistenta similara cu formatiunea
noastra), la presiune prin orificul de excretie se elimina mucus sau secretie
purulenta (in cazul nostru nu se exteriorizeaza nimic la palpare);
7. Afectiuni inflamatorii

-Abcesul parodontal: la inspectie se observa congestia mucoasei, palparea este

dureroasa si in cursul ei se elimina o secretie purulenta de la nivelul pungii
parodontale (nu avem nici congestie nici secretie).

Diagnostic final complet si complex:

1. Chirurgical: Formatiune tumorala gingivala nodulara de etiologie traumatica,

localizata in regiunea 4.4-4.5, cu caractere de benignitate (posibil fibrom sau
fibrom odontogen periferic), aflata in faza de stare.

2. Odonto-parodontal: Parodontopatie cronica generalizata severa; 1.1, 1.2, 1.4,

2.1 2.2, 2.4, 3.1, 3.2, 3.4, 4.1, 4.2, 4.6 mobilitate dentara grad II/III sau III, 4.4, 4.5
resturi radiculare. 4.6 - Parodontita apicala cronica.

3. Protetic: Edentatie clasa I/2 Kennedy maxilar si II mandibular, neprotezate.

Ocluzie adanca in acoperis in zona frontala. Ocluzie prabusita in zona laterala prin
lipsa stopurilor ocluzale de clasa I si III. Disfunctie temporo-mandibulara
bilaterala.

Diagnostic etiopatogenetic: traumatismul local repetat, cronic din cursul actului

masticator prin contactul dintelui 1.4, extrudat, cu creasta alveolara, mucoasa
acoperitoare si implicit cu formatiunea tumorala din regiunea 4.4-4.5.

Diagnostic de etapa: formatiunea tumorala gingivala se afla in faza de stare.

Diagnostic fiziopatologic: afectarea functiei masticatorii si de autointretinere.

Diagnostic evolutiv: in lipsa tratamentului chirurgical, formatiunea poate creste

in dimensiuni, se poate infecta sau poate evolua malign.

Diagnostic secundar: nu prezinta comorbiditati

Modalitati de rezolvare:
- indepartarea factorilor iritativi locali si anume extractia dintelui 1.4, extirparea
chirurgicala a formatiunii tumorale gingivale impreuna cu baza de implantare, cu
margini de siguranta de aproximativ 2 mm, cu indepartarea periostului subiacent,
fie cu bisturiul, fie cu electrocauterul sau laserul, urmata de extractia resturilor
radiculare 4.4, 4.5.

-plaga postoperatorie:

-> se vindeca per secundam, fiind protejata cu mesa iodoformata sau ciment
parodontal;

-> se realizeaza un lambou de grosime totala In mucoasa gingivala vestibulara,

trapezoidal, care se avanseaza si se sutureaza peste defectul postexcizional si
peste cele 2 alveole postextractionale (inchidere per primam);

-> se recolteaza o grefa gingivala libera de la nivelul palatului, regiunea 1.4-1.6, cu

dimensiunea corespunzatoare defectului postexcizional, si se sutureaza la nivelul
defectului (dezavantaj: comorbiditatea situsului donor).

Stabilirea momentului operator

In urma investigatiilor clinice si paraclinice rezulta ca afectiunea pacientei nu este

o urgenta.

In momentul examinarii pacienta nu este pregatita pentru interventie.

Pregatiri preoperatorii

-Explicarea necesitatii interventiei, a riscurilor si beneficiilor acesteia, a etapelor

pe care le presupune si obtinerea acordului informat al pacientei;

- Examen cardiologic, examene de laborator;

- Pacienta este indrumata spre medicul stomatolog pentru igienizare profesionala

si instructaj de igiena orala si pentru stabilirea unui plan de tratament complet si
complex chirurgical si protetic; medicul curant recomanda care dinti pot fi pastrati
in vederea reabilitarii protetice si care sunt irecuperabili din cauza
parodontopatiei severe;

-Tratamentul protetic clasic sau supraimplantar al edentatiilor;

Etapizarea tratamentului!!!!

Interventia chirurgicala

Justificare: am ales sa realizez excizia formatiunii tumorale clasic, cu bisturiul si sa

acopar defectul postexcizional cu o mesa iodoformata, iar in aceeasi sedinta sa
indepartez si factorii cauzali si anume dintii 1.4, 4.4, 4.5 care intretin traumatismul
local cronic.

Dc clasic cu bisturiul -> pentru ca oricum se va realiza si extractia resturilor

radiculare 4.4, 4.5 asadar nu ma ajuta f mult hemostaza indusa de electrocauter
(av alectrocauterului).

Dc mesa iodoformata -> deoarece e mai putin invaziva in comparatie cu crearea

unui lambou local sau cu realizarea unei grefe de gingie libera care obliga la un
situs donor si discomfort suplimentar pentru pacienta.

- internare de zi;

- preoperator pacienta este rugata sa clateasca cu apa de gura cu chlorhexidina;

- se realizeaza anestezie tronculara periferica la spina spix de partea dreapta cu

completare pentru nervul bucal si anume vom face infiltratii anestezice in baraj la
nivelul formatiunii (pt hemostaza), anestezie plexala la nivelul vestibulului
superior drept pentru dintele 1.4, anestezie plexala in mucoperiostul palatinal
pentru 1.4;

- se realizeaza extractia dintelui 1.4, chiuretajul alveolei postextractionale si

sutura cu fir neresorbabil;
- se practica o incizie eliptica (cu bisturiul) in tesut sanatos, incizie care circumscrie
formatiunea tumorala la aproximativ 2 mm de marginile clinice ale formatiunii
tumorale gingivale, cu indepartarea periostului subiacent;

- se realizeaza extractia resturilor radiculare 4.4, 4.5 acum vizibile in totalitate,

chiuretajul alveolelor postextractionale;

- se realizeaza o mesa iodoformata de dimensiunea defectului postexcizional si se

sutureaza la nivelul defectului cu fir neresorbabil;

- piesa recoltata se trimite la examen histopatologic.

Accidente intraoperatorii:

- Legate de anestezia locala: durere, hematom, pareza faciala tranzitorie, tulburari

oculare, ruperea acului;

- Legate de interventie: leziuni vasculare, nervoase, deraparea instrumentelor.

Complicatii:

- recidiva in situatia extirparii incomplete;

- dehiscenta;
- alveolita postextractionala;

Indicatii postoperatorii:

- tratament antibiotic, antialgic si antifungic (Augmentin 1g, 2x1/zi timp de 5 zile,

Ibuprofen 400mg, la nevoie, Fluconaole 150mg, doza unica);
- igiena orala riguroasa;
- toaleta plagii cu solutii slab antiseptice (apa de gura cu Clorhexidina);
- alimentatie corespunzatoare calitativ/cantitativ (semilichida, la temp camerei);
- evitarea traumatizarii zonei operate;
- revine la control la 10-14 zile pentru suprimarea mesei iodoformate si a firelor
de sutura si ulterior, pentru confirmarea rezultatului histopatologic;
- la o luna postoperator pacienta se prezinta la medicul stomatolog pentru
reabilitare protetica complexa clasica sau supraimplantara.

Prognostic: favorabil, in cazul confirmarii diagnosticului histopatologic.