Tema: Complicatiile bolii ulceroase: perforatie, penetratie, stenoza, hemoragie si

malignizare, tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul. Clasificarea endoscopica Forest,

Clasificarea hemoragiilor dupa gravitatea hemoragiilor.

PERFORATIA
Leziunea ulceroasa poate interesa intreaga grosime a peretelui duodenal sau gastric si, depasind
seroasa, creeaza o comunicatie intre lumenul gastro-duodenal si marea cavitate peritoneala sau
intre lumenul gastro-duodenal si lumenul unui viscer cavitar din vecinatate - colecist, CBP, colon
transvers.
Caracteristici generale:
- incidenta este intre 5 - 10%
- ulcerul duodenal perforeaza in general pe fata anterioara a bulbului, ulcerul gas tric pe peretele
gastric anterior la nivelul micii curburi
- in 8-10% din cazuri perforatia reprezinta modul de debut clinic al bolii ulceroase
- in functie de prezenta sau absenta tabloului clinic pre-perforativ ulcerele gastro duodenale pot
fi clasificate in ulcere acute sau cronice.
- in 8-10% din cazuri perforatia se insoteste de hemoragie. Daca hemoragia este importanta,
mortalitatea acestor cazuri depaseste 50%.

Tablou clinic
Faza I-a (peritonita chimica)
Este atat de caracteristic incat o echipa medicala antrenata poate stabili diagnosticul in 100% din
cazuri
Durerea perforativa are urmatoarele caracteristici:
- apare deobicei postalimentar
- atinge rapid intensitatea maxima
- este constanta si continua
- localizata initial epigastric, apoi se generalizeaza
- uneori iradiaza in umeri (iritatie diafragmatica), sau incepe in fosa ilia ca dreapta (perforatie
mica)
- oprirea tranzitului intestinal
- greturile si varsaturile sunt inconstante
Perforatia in peritoneul liber are un impact psiho-afectiv deosebit semna land pacientului un
fenomen acut de proportii catastrofale. Comparatia se face deobicei cu “lovitura de cutit” sau
“traznet din senin”
La examenul obiectiv se gasesc urmatoarele modificari:
- pacientul sta nemiscat in pat, respira superficial si frecvent
- este palid si transpirat dar cu pulsul si tensiunea arteriala normale
- abdomenul prezinta contractura musculara sau chiar aspect de “abdo men de lemn”
- semnul Blomberg este pozitiv, matitatea hepatica poate lipsi, fundul de sac Douglas chiar daca
nu bombeaza, este foarte dureros la atingere
Faza II-a (intermediara, inselatoare, critica)
Starea subiectiva se amelioreaza evident, greturile si varsaturile, daca au fost prezente, se raresc
sau dispar in contrast cu:
- persistenta durerii abdominale obiective
- persistenta semnelor de iritatie peritoneala
- absenta tranzitului intestinal
- subfebrilitate, tahicardie
Faza III-a (peritonita bacteriana)
- contractura musculara este inlocuita de distensia abdominala
- greturile si varsaturile sunt frecvente
- tranzitul intestinal este absent
- hipotensiunea si tahicardia se accentueaza progresiv
- senzatia de sete, oliguria, uscaciunea tegumentelor evidentiaza aspectul socului hipovolemic

Obiectiv - abdomen destins, meteoristic, dureros difuz - fundul de sac Douglas bombeaza si este
foarte dureros

Examinari paraclinice
- ecografia abdominala - trebuie sa caute si sa evidentieze prezenta de aer liber si lichid in
cavitatea peritoneala
- radioscopia abdominala - evidentiaza prezenta pneumoperitoneului (?75%)
- amilazele serice - sunt crescute im ? 15% din cazuri. Daca depasesc de 2 x valori le normale
este vorba de o perforatie mare.
- hiperleucocitoza este precoce si constanta
Aspecte particulare
Ulcerul perforat si obturat spontan:
- dupa 1 - 3 ore de la debut durerea si semnele obiective abdominale se estompea za pana
aproape de disparitie
- exista si persista pneumoperitoneul
Ulcerul cu perforatie mica:
- durerea si contractura musculara pot fi mai intense sau pot fi prezente numai in fosa iliaca
dreapta
- deseori sunt interpretati ca apendicita acuta si chiar operati pentru aceasta
Ulcerul perforat la varstnici
- sunt in general pacienti cu probleme neuropsihice, boli cronice, spitalizati pentru diverse
motive
- tabloul clinic este oligosimptomatic - in peste 60% din cazuri durerile lipsesc si domina socul
toxico-septic aparent inexplicabil
- perforatia “silentioasa“ apare mai ale noaptea, la femei, la ulcerul gastric

Tratament
1. Aspiratie naso-gastrica => uneori ameliorarea simptomatologiei este specta culoasa. Poate
constitui singura metoda de tratament (tehnica Taylor) la paci entii cu contraindicatie operatorie
absoluta
2. Reechilibrarea hidro-electrolitica si acido-bazica
3. Antibiotice cu spectru larg, in asociere
4. Antisecretorii (blocante ale receptorilor H2 sau ale pompei protonice)

Tratament chirurgical
- sutura perforatiei. Aplicata la ulcerele cu “perforatie acuta” (fara tablou clinic pre-perforativ)
=> sansa de vindecare este 70% (conform dictonului “ulcerul care se naste perforat, moare
infundat”). Aplicata la ulcerele cronice, sansa de vindecare este ? 20%, restul vor necesita o
reinterventie pentru tratamentul defi nitiv. Reprezinta doar tratamentul complicatiei.
- excizia ulcerului, vagotomie si piloroplastie - metoda este aplicabila ulcerelor du odenale fara
leziune morfologica exuberanta, caloasa, stenozanta sau asociata cu hemoragia.
- rezectia gastrica 2/3 - reprezinta metoda cu cele mai bune rezultate pe termen lung
Lavajul si drenajul cavitatii peritoneale - determina prognosticul imediat al pacientului