Elaborarea metodic N 9 ( anul III, semestrul VI )

Tema : Sinusitele odontogene cronice: etiopatogenie, anatomia

patologic, simptomatologia, diagnostic, tratament.
1

Generaliti privind inflamiile sinuzale cronice.

Este o infalamatie cronica a mucoasei sinusului maxilar. Se intilneste cu aceeasi frecventaa la ambele sexe.
Majoritatea datelor statistice arata ca peste 40-60% din totalul sinuzitelor cronice sunt maxiloetmoidale.

Clasificarea sinuzitelor cronice:

- parial, difuz, purulent, hiperplastic, cu comunicare oro-maxilar, reacutizat.

Dup etiologie: rinogen, odontogen, alergic, traumatic, specifice, neurovegitative.

Dup clinic:
-Acut:congestiv i purulent.
-Cronic: cataral, purulent, polipoas(hiperplastic), cazeoas, necrotic, atrofic, cronic cu acutizare.
Deschis i nchis.
Dup timp: Acut; Subacut; Cronic; Recidivant.

Factorii favorizani i cauzali n sinusita maxilar.

Factori predispozani: polipi sinuzali; deviaii de sept; obstrucia ostiumului maxilar prin edem al mucoasei;
hiperplazia mucoasei; scderea rezistenei organismului la gripa, infecii virotice acute, diabet, surmenaj fizic i
psihic, suprarcirea i supranclzirea, maladii ale sngelui, stri decompensate, pneumonii, alergii, dereglri
metabolice.
Factori determinani:
Infecioi-odontogeni: Parodontita apical acut sau cronic. Chist-radicular, folicular, rezidual. Granulom.
Periostita. Osteomielita. Dinte inclus i retinat, distopat. Pungi parodontale.
Infecioi-neodontogeni: Renite etmoidite. Dacriocistite.
Tumori(epulis).
Maladii specifice.
Implant. Augumentare osoas.

Etiopatogenie.

Investigatiile contemporane demonstreaza ca nu exista o cauza unica bine determinata a sinuzitei maxilare cronice.
De cele mai multe ori aceasta forma de sinuzita maxilara este cauzata de actiunea mai multor factori favorizanti cum
ar fi : vegetatii adenoide, adenoidita acuta si cronica,rinite acute si cronice,deviatie de sept nazal, avitaminoza,
tulburari metabolice, conditii structural-anatomice ale cavitatilor sinusurilor maxilare,scaderea imunitatii locale si
generale, noxe de productie.

Anatomia patologic.

Sinuzita maxilar cronic poate fi parial, localizat numai la mucoasa planeului

sinuzal, sau total, cuprinznd ntreaga mucoas sinuzal. Mucoasa sinusului, profund
alterat, hiperplaziat, ngroat neuniform, prezint formaiuni polipoide i chistice care
reduc mult cavitatea sinuzal, n interiorul creia se afl un puroi consistent, fetid.
Avnd n vedere corelarea modificrilor patologice ale mucoasei sinuzale cu aspectele
clinice, conduit terapeutic, sinuzitele maxilare cornice au fost clasificate on n trei stadii:
reversibile - mucoas exsudativ, creterea vscozitii mucusului, ncetinirea micrilor
ciliare, creterea numrului i dimensiunilor caliciforme. n unele cazuri, s-a constatat
dispariia parial sau total a cililor, care poate fi reversibil, dac celelalte straturi ale
mucoasei sunt lezate ntr-un grad redus. Din punct de vedere imunologic, acest stadiu se
caracterizeaz prin creterea IgA i neutralizarea anticorpilor specifici n celulele epiteliale
de ctre IgA;
parial reversibile - creterea hiperemiei, edem marcat, tulburri metabolice n corion,
uscciunea mucoasei. Aceste leziuni ale corionului sunt caracteristice tuturor sinuzitelor

exsudative, care la nceput pot avea un character reversibil. Imunologic, n acest stadiu se
constat creteri ale IgM i IgG;
ireversibile - ulceraii, dispariia total a cililor cu metaplazie epitelial, lipsa celulelor
caliciforme,tendina la scleroz i chisturi de natur glandular. Modificrile profunde ale
corionului, asociate cu fibroz parcelar sau total, care intereseaz i vasele, presupun
leziuni avansate, ireversibile. Imunologic exist creteri ale nivelelor IgM i IgG, scderi ale
complementului seric i apariia de complexe imune circulante.
Germenii microbieni cel mai frecvent implicai ntr-o sinuzit maxilar de cauz dentar sunt
specii predominant anaerobe cum ar fi streptococii, pneumococii, stafilococii, colibacilii,
klebsiella, proteus, Pseudomonas aeruginosa etc. Rareori se poate ntlni haemophilus
influenza sau stafilococus aureus. Acetia sunt vehiculai de secreia muco-purulent sau de
puroiul bine legat. Fetiditatea secreiilor este dat de prezena germenilor anaerobi, care
poate fi considerat un element de diagnostic diferenial ntre sinuzita maxilar de cauz
dentar i cea rinogen. n acest ultim caz, predominant fiind implicate specii aerobe.

Simptomatologia.

Sinuzita c r o n i c odontogen debuteaz de la nceput sub aceast form, sau poate surveni ca
o cronicizare a unei sinuzite acute odontogene. Apare mai frecvent dect forma acut.Debuteaz
subiectiv prin dureri matinale la nivelul etajului mijlociu al feei i senzaie de tensiune
geniosuborbitar mai ales n poziia decliv a capului. Cacosmia subiectiv este permanent.

Debutul cu dureri n etajul mijlociu al feei mai rar.

Senzaii de greutate sau tensiune-mai ales dimineaa n regiunea infraorbital.
Cacosmie subiectiv permanent.
Exobucal-poate fi uor edem de partea afectat, relieful osos i a anurilor sau plicilor ters.
Rinoscopia antrioar-unilateral mucoasa edemat, congestionat, ngroat, acoperit cu eliminri
abundente mucopurulete, polipi, uneori acoperii cu cruste de puroi.
Palparea peretelui sinusal-dureros.
Endobucal-uor edem i congestie pe vestibul din partea afectat. Dintele cauzal.
Starea general rar afectat, dar poate fi stri subfebrile, apatii, astenici, indispoziie, oboseal

Diagnosticul:
- examenul clinic,
- puncia, sinusografia cu substane de contrast,
- radiografia,
- diafanoscopia,
- rino- i sinusoscopia.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Clinica,
Puncia sinusal-efectuat la nivelul miatului inferior-puroi.
Rinoscopia anterioar
Rentgen(incidena semiaxial; OPG; TC) factorul eiologic(infecioi, traumatici, tumori, maladii specifice,)
Endoscopia optic
Examenul histologic.
Laborator, Antibioticograma.

Examenul exobucal poate evidenia un uor edem de partea afectat cu tergerea reliefului osos i a
anurilor peribucale

Rinoscopia anterioar ne arat unilateral o eviden prezena empiemului mucoas

congestiv, hiperemic, ngroat, sinuzal. (Colecia dr. Drgaan G.) acoperit de o secreie
mucopurulent abundent.
Puncia sinusal efectuat la nivelul meatului inferior al sinusului inflamat poate evidenia prezena
puroiului. Palparea peretelui anterior sinuzal este dureroas.
Examenul endobucal arat o uoar congestie i eventual edem n vestibulul superior de partea
afectat. La nivelul arcadei dentoalveolare se poate observa prezena dintelui cauzal sau a unei
comunicri bucosinuzale.
In cazul comunicrii bucosinuzale semnul lui Valsalva este prezent, iar lichidele din cavitatea bucal
pot reflua pe nas. Starea general uneori nu este afectat, n timp ce alteori bolnavii snt subfebrili,
apatici, indispui, astenici. Prin scurgerea i nghiirea puroiului n cile aerodigestive, bolnavii pot
contacta laringite, faringite, diaree.

Diafanoscopia poate pune n eviden urmtoarele semne:

- semnul lui Heryng - lipsa de transparen a sinusului;
- semnul lui Davidson - lipsa de iluminare a papilei de pe partea afectat;
- semnul lui Garel - bolnavul nu percepe lumina de partea bolnav.
Examenul radiografie evideniaz o voalare sinuzal mai puin intens i mai puin omogen;
radioopacitatea este mai intens marginal de-a lungul pereilor sinuzali, formnd un chenar neregulat,
uneori deosebitde gros; acesta traduce ngroarea mucoasei, care poate prezenta vegetaii polipoide ce
tind s umple cavitatea sinuzal (fig. 7.2). Radiografia n inciden retroalveolar evideniaz elementul
cauzal dentar sau prezena unei comunicri bucosinuzale.

Diagnoza - radiologic

-Rentgen -factorul eiologic odontogen-Pt, chist, granulom, periostita, osteomielita; dinte inclus i retinat,
distopat; rdcini n SM, dinte n SM, material de obturare n SM, COS-prin lipsa esutului osos,
-Acut-cataral-radiotransparena sinusului apare de obicei nemodificat.
Empiem sinusal-radioopacitate uniform, intens, cu un nivel de lichid. Opacitate unilateral
nesemnificativ.
SAPurulent-radioopacitate uniform, omogen, se poate evidenia opacitate mai intens la periferie a
opacitii i n centru mai sczut, de grosme variabil datorit ngrorii mucoasei diferit n diferite
sectoare.
SCO-radioopacitate mai intens marginal de-a lungul pereilor sinusali, formnd un chenar neregulat,
uneori destul de gros, datorit ngrorii mucoasei neuniforme i prezenii polipilor. Micorarea volumului
SM, cu contrast se vd i polipii,

Diagnosticul diferenial se face cu :

- sinusita cronic rinogen, .chistul mucos intrasinuzal, -tumorile chistice dentare,
-sinusitele specifice.

Sinuzita maxilar cronic de cauz dentar trebuie difereniat de:

sinuzita cronic rinogen - care survine de obicei dup pusee repetate de rino-sinuzite
acute. De cele mai multe ori este bilateral i lipsesc cauzele odonto-parodontale;
sinuzita maxilar fungic - cel mai frecvent cauzat de Aspergillus, care n mod normal se
gsete n aer i poate fi inhalat; simptomatologia clinic este asemntoare, elementul
characteristic fiind uneori detectabil prin examen CT, care evideniaz prezena caIcificrilor
ce pot fi difuze, liniare sau nodulare; examenul microbiologic are valoare orientativ, dar
diagnosticul de certitudine este histopatologic;
sinuzita maxilar alergic - reprezint un rspuns clinic al mucoasei nazo-sinuzale, mediat
de IgE, la un alergen din mediu; de obicei sunt sezoniere, identificarea alergenului fiind un
element de diagnostic;
chistul mucos intrasinuzal (chistul de retenie, mucocelul) - este de regul asimptomatic,
descoperit accidental; radiologie, are imagine de soare care rsare; n unele cazuri, poate
produce dureri cu caracter de hemicranie, fapt ce impune extirparea;
chisturile maxilarelor (chistul radicular, folicular, rezidual etc. ), dezvoltate n vecintatea
sinusului - simptomatologia local caracteristic i examenul radiologie precizeaz
diagnosticul; uneori, prin pusee infecioase repetate, pot ntreine o sinuzit maxilar
cronic;
tumorile maligne de mezo- i de suprastructur - pot mbrca n faza de debut aspectul
clinic al unei sinuzite maxilare cronice;
sinuzitele maxilare specifice (tuberculoas, luetic, actinomicotic) - sunt foarte rare la
nivelul sinusului maxilar, iar testele de laborator specifice acestor afeciuni stabilesc
diagnosticul de certitudine;
sinuzita consecutiv fracturilor de maxilar, cu hematom intrasinuzal suprainfectat, sau cu
prezena de corpi strini n cavitatea sinuzal.

Tratament : intervenia chirurgical radical dup Caldwell-Luc. Dup Dencher.

Tratamentul medicamentos a sinusitei

Tratamenul conservativ cu preparate medicamntoase se aplic bolnavilor preoperator i
dup operaie n dependen de forma nozologic.
Antibiotici(antigungici).

Analgetici.
Hiposensibilizante - CaCl, dimidrol, suprastin, tavigil.
Vazoconstrictorii sanorin, glazolin, naftizin, otilin.
Antipiretici.
Dezintoxicarea.

Tratamentul

chirurgical
nlturarea corpilor strini din sinus.
Cura radical Caldwell-Luck.
Procedeul Denker.
Ortopedic.
Plastia fistulei (COS).

Etapele operaei Caldwell-Luck

Incizia
Trepanarea SM
Lrgirea SM
nlturm mucoasa patologic
Rinostoma
Suturarea plgii
Caldwell-Luck
Cura radical dup Caldwell-Luck presupune: deschiderea larg a SM, nlturarea
mucoasei modificate i crearea rinostomei. Indicaii sinusit odontogen cronic,
sinuzite maxilare hiperplastice, sinusit perforativ.
Prelucrarea cmpului operator. Izolarea cmpului operator. Anestezia.
Incizia (pe plica de tranziie de la 2-6). Decolarea lamboului periostal.
Trepanarea peretelui anterior a SM.
nlturarea mucoasei modificte (corpilor strini-33 bolnavi) cu
ndreptarea la patomorfologie i antibioticogram.
Prelucrm cu soluii de antiseptici, Hemostaza i revizia.

Rinostoma.

Aplicarea tubului ciuruit i me iodoformat n sinus care se scoate n

nas.

Suturarea plgii endobucal. Comprese locale. Pansamente zilnice.

Sau
Are indicaie n sinuzitele maxilare cronice ale adultului, ca i la sinuzitele maxilare hiperplazice, cu o
ngroare accentuat a mucoasei
Intervenia se realizeaz n anestezie general sau loco-regional. Anestezia loco-regional se va face n
teritoriul nervilor dentar superior i anterior, dentar superior i mijlociu, dentar superior i posterior. n cazul
n care se face plastia comunicrii cu lambouri palatinale, este necesar i anestezia nervilor nazo-palatin i
palatin anterior.
Tehnica operatorie cuprinde urmtorii timpi:
1. Ajutorul ndeprteaz buza superioar pentru executarea inciziei gingivo-bucale deasupra poriunii
aderente a gingiei. Incizia ncepe de la frenul buzei superioare i se continu pn la al doilea premolar. Se
decoleaz prile moi de pe faa anterioar a maxilarului pn la emergena nervului infraorbitar.
2. Se trepaneaz peretele anterior al sinusului n fosa canin, pe o suprafa de 1 cm2 , i ulterior se lrgete
orificiul cu cletele ciupitor de os.
3. Secreiile sinuzale snt ndeprtate, se decoleaz mucoasa cu fungoziti i polipi i se extirp cu pensa.
Poriunile din mucoas nealterate pot fi lsate pe loc. Se vor chiureta cu atenie eventualele zone osteitice.
4. Se asigur drenajul nazo-sinuzal, prin deschiderea meatului inferior; deschiderea se va face napoia
capului cornetului inferior, pentru a nu leza canalul lacrimo-nazal. Deschiderea trebuie s fie suficient de
larg pentru a asigura un drenaj permanent al sinusului n cavitatea nazal.
5. n cavitatea sinusului unii autori recomand introducerea de pulberi antibiotice, noi ns folosim de
regul pentru tamponamentul

.sinusului o me iodoformat. Un capt al meei se scoate la nivelul orificiului narinar prin meatul inferior
deschis.
6. Sutura inciziei vestibulare.
Postoperator, n primele zile se vor administra antibiotice. Dac este prezent edemul genian, se vor aplica
comprese umede locale.
Durerile postoperatorii vor fi combtute prin administrarea de calmante. Mea iodoformat va fi ndeprtat
dup 3-4 zile. La 8-10 zile de la operaie, se face o spltur de control; dac lichidul nu iese clar i persist
supuraia, nseamn c operaia a fost incomplet, prin lsarea unor fragmente de mucoas alterat sau
prin prezena unui focar dentar.
Prin traumatizarea nervului suborbitar, se produce o anestezie a buzei superioare i a dinilor maxilari, pe o
perioad variabil de timp.
Cavitatea sinusului, n lipsa mucoasei se umple cu esut cicatriceal i os de neoformaie. La radiografie,
sinusul operat va avea aspect opac.

Procedeul Denker
Deschiderea SM prin unghiul anterior-intern, se decoleaz apertura piriform i fosa
canin, se rezecteaz unghiul osos.
Se deschide SM i se nltur mucoasa modificat.
Avantajul metodei o comunicare larg nazo-sinusal.
Dezavantajul devitalizaz dinii anterior.
(Desfasurat)
Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar presupune ndeprtarea factorului
cauzal, tratament medicamentos i tratament chirurgical. Obiectivele tratamentului
medicamentos i substanele administrate sunt aceleai ca i n cazul sinuzitei maxilare
acute.
Gradul de afectare al mucoasei sinuzale nu poate fi apreciat corect prin niciuna din
metodele imagistice clasice (radiografii, CT, RMN), ci numai prin vizualizare direct,
respectiv prin metoda endoscopic (sinusoscopie). n principiu, tratamentul sinuzitei
maxilare cronice de cauz dentar se va corela cu gradul de afectare al mucoasei sinuzale,
evaluat endoscopic.
Stadiile reversibile (stadiul A, tipurile I i II) i parial reversibile (stadiul B, tipul III)

n aceste stadii, tratamentul curative const n ndeprtarea factorului etiologic (extracie

dentar, rezecie apical), asigurarea drenajului sinuzal i tratament medicamentos
antibiotic i antiinflamator, similar cu cel din sinuzita maxilar acut de cauz dentar.
Sunt destul de rare ns situaiile clinice n care putem depista o sinuzit maxilar cronic de
cauz dentar n faz reversibil sau parial reversibil; totui, atunci cnd semnele clinice i
examenele complementare sugereaz o afectare minimal a mucoasei sinuzale, ca prim act
terapeutic trebuie aleas varianta conservatoare, cura radical a sinusului maxilar
rmnnd ca variant de rezerv atunci cnd simptomatologia sinuzal nu se remite n
urma tratamentului efectuat.
n stadiile A i B, chirurgia endoscopic sinuzal are ca scop restabilirea drenajului sinusului
maxilar i const ntr-o intervenie minim de repermeabilizarea ostiumului n stadiul A, i
ntr-o intervenie ceva mai ampl (meatotomie medie) n stadiul B.
Stadiile ireversibile (stadiul C, tipul IV)

Tratamentul curativ const n ndeprtarea factorului etiologic care a determinat sinuzita

maxilar cronic de cauz dentar (extracie dentar, rezecie apical, chistectomie, plastia
comunicrii oro-sinuzale) i cura radical a sinusului maxilar prin procedeul Caldwell-Luc,
Denker sau Pietrantoni (atunci cnd este afectat i sinusul etmoidal). Att ndeprtarea
factorului cauzal ct i cura radical a sinusului maxilar se fac ntr-o singur edin.
Aceast entitate clinic de sinuzit maxilar cronic de cauz dentar n faz ireversibil
(stadiul C, tip IV) este cea mai frecvent, majoritatea sinuzitelor maxilare cronice de cauz
dentar necesitnd ca tratament cura radical a sinusului maxilar nsoit de suprimarea
factorului etiologic.
n marea majoritate a cazurilor de sinuzite maxilare cronice de cauz dentar, cura radical a
sinusului maxilar s-a dovedit mai eficient dect intervenia chirurgical minim invaziv pe
cale endoscopic.
Ineficiena abordului chirurgical endoscopic poate fi explicat i prin minimalizarea
importanei factorului etiologic al sinuzitelor maxilare cronice de origine dentar,
ncercndu-se o raclare apexian a esutului patologic periapical (manevr ce nu poate
constitui un tratament etiologic). De asemenea, poate aprea frecvent o eroare de
diagnostic, cnd distana subantral este diminuat i exist o afeciune sinuzal rinogen
concomitent cu un proces periapical. Din acest motiv, nu se poate stabili punctul de
plecare a infeciei iniiale (sindromul endo-antral Selden). n plus, manoperele de chirurgie

endoscopic, care constau cel mult n ablaia parial a mucoasei hipertrofiate, ce blocheaz
ostiumurile naturale i zonele tranziionale ostiale, au indicaie numai n stadiile reversibile
i parial reversibile, lrgirea nejustifificat a indicaiilor acestei tehnici chirurgicale minim
invasive n stadiile ireversibile constituind, de la nceput, un eec terapeutic.

Cura radical a sinusului maxilar

Are ca scop ndeprtarea n totalitate a mucoasei sinusului maxilar, care prezint fenomene
de inflamaie cronic ireversibil, asigurnd un drenaj eficient al cavitii sinuzale. n cazul
sinuzitelor maxilare cronice de origine dentar, procedeul chirurgical cel mai indicat este
Caldwell-Luc

Abordul sinusului maxilar se realizeaz la nivelul fosei canine, prin incizia i decolarea unui
lambou mucoperiostal vestibular, trepanarea peretelui antero-extern al sinusului i
delimitarea unui volet osos deasupra apexurilor dentare (Fig. 8. 8). Prin calea de abord
creat, se ndeprteaz n totalitate coninutul sinusului maxilar, care de cele mai multe ori
este format din mucoas polipoas i o cantitate variabil .Cura radical a sinusului maxilar
(Caldwell-Luc) - aspect intraoperator.
de secreie purulent (Fig. 8. 9). Asigurarea drenajului sinuzal se va realiza prin crearea unei
contradeschideri n fosa nazal, la nivelul meatului inferior (antrostomie intranazal).
Postoperator, pe termen mediu sau lung, poate fi prezent o simptomatologie sinuzal
discret, cu jen dureroas meteo-dependent i senzaie de presiune la nivelul sinusului
maxilar operat. Aceast simptomatologie se remite treptat, n aceast perioad putnd fi
fcute confuzii de diagnostic, imaginea radiologic postoperatorie nefiind concludent. n
plus, se pot instala tulburri de sensibilitate la nivelul
dinilor superiori sau/i a regiunii genio-infraorbitale de partea operat.