10. NERVII CRANIENI Sunt: -motori - senzitivi - senzoriali -vegetativi (psy) -micti I.

Nervul OLFACTIV (senzorial): -nerv supratentorial - protoneuron: celulele olfactive situate n pata galben a mucoasei nazale.Axonii lor strbat lama ciuruit a etmoidului i constituie nervul olfactiv - deutoneuronul: n bulbul olfactiv (centrul olfactiv primar) - al III-lea neuron: girusul subcalos din spatiul perforat anterior (centrul olfactiv secundar) - al IV-lea neuron: n uncusul temporal i nucleul amigdalian.Coincide cu aria 34 Brodmann.(centrul olfactiv teriar)

Examinarea se face pentru fiecare nar n parte.Se ncepe cu nara presupus bolav, iar cealalt nar se penseaz cu degetul. Bolnavul fiind cu ochii nchii, este invitat s inhaleze substane odorizante (alcool, lmie, tutun, cafea,cuioare). Se evit substanele iritante (amoniac, acid acetic) care irit terminaiile trigemenului. Patologia mirosului se poate manifesta clinic prin: 1.Anosmie: pierderea mirosului . Poate fi determinat de leziuni ale mucoasei olfactive ( rinit atrofic, obstrucie nazal, sinuzit, deviaie de sept, etc.) - suferin a cilor olfactive: tumori ale fosei cerebrale anterioare(tumori orbito-frontale, meningiom de an olfactiv), meningite ale bazei de craniu, TCC cu sau fr fracturi ale bazei de craniu, intoxicaii exogene (tutun, utilizarea de cocain,saturnism), intoxicaii endogene (DZ, uremie).
Meningiomul de an olfactiv poate determina sindrom Foster-Kennedy caracterizat prin anosmie, atrofie optic homolateral i edem papilar controlateral. Acelai sindrom apare i n meningiomul de arip mic a sfenoidului., anevrism de arter cerebral anterioar sau comunicant anterioar.

2.Hiposmia:diminuarea capacitii olfactive.Apare n HIC, adenom hipofizar,ETC

3.Hiperosmia :percepie olfactiv crescut.Apare n hipertiroidism, graviditate, atacuri migrenoase, alergii. 4.Parosmia:pervertirea mirosului. Apare n empiem al sinusurilor nazale, ozen, aur epileptic 5.Cacosmia:individul percepe ca neplcute mirosurile cu care vine n contact. Apare n afeciuni ORL, afeciuni psihice. 6.Halucinaii olfactive:perceperea de mirosuri fr obiect. Sunt ntotdeauna de origine central. Apar n epilepsia temporal n criza uncinat, tumori temporale, schizofrenie, demen, paranoia. Cnd pacientul contientizeaz faptul c are halucinaii, simptomul devine halucinoz.
II. Nervul OPTIC (senzorial) : -supratentorial -protoneuron: celulele bipolare din stratul IV al retinei.Celulele cu conuri, situate n macul sunt specializate pentru recepia culorilor.Celulele cu bastonae, dispuse pe toat retina recepteaz diferenele luminoase alb-negru. -deutoneuron: celula multipolar din stratul VIII al retinei.Axonii converg spre papila optic i prsesc globul ocular prin polul posterior formnd nervul optic.El ptrunde n endocraniu prin gaura optic. Dup un scurt traiect cei doi nervi optici se unesc formnd chiasma optic . n chiasma optic fibrele nervoase se ncrucieaz parial : fibrele fiecrei hemiretine nazale trec n partea controlateral, iar fibrele celor dou hemiretine temporale i continu traseul homolateral. Din unghiurile postero-laterale ale chiasmei optice pornesc bandeletele optice care conin fibrele hemiretinei temporale homolaterale i fibrele hemiretinei nazale controlaterale. Bandeletele optice se termin n corpii geniculai externi. -al III-lea neuron: corpii geniculai externi (laterali), o formaiune metatalamic. Axonii neuronilor din corpiii geniculai externi formeaz radiaiile lui Gratiolet care sunt dispuse n substana alb a lobului temporal, nconjoar cornul sfenoidal al ventricolului lateral i se termin n aria vizual primar. al IV-lea neuron se afl n aria vizual primar, de o parte i de alta a scizurii calcarine, (aria 17 Brodmann).

Examinarea nervului optic cuprinde : -acuitatea vizual -cmpul vizual - percepia cromatic - fundul de ochi 1. Acuitatea vizual se examineaz cu ajutorul tabelelor optotip.La 5 m de optotip bolnavul trebuie s citeasc pe rnd, cu fiecare ochi , literele sau semnele de pe tabel.Se consider ca limit a acuitii vizuale normale
2

recunoaterea literelor celor mai mici de la o distana de 5 m. Acuitatea vizual normal este egal cu 1 i rezult dintr-o fracie n care numrtorul reprezint distana de optotip, (5 m), iar numitorul distana maxim la care se face citirea cu ochiul normal, emetrop. Alte teste: -bolnavului i se cere s citeasc cu fiecare ochi n parte un text tiprit de la 50 cm - bolnavului i se cere s recunoasc cu fiecare ochi n parte degetele examinatorului de la 5m. Ambliopia reprezint diminuarea accentuat a AV necorectabil prin lentile (strabism congenital) Pierderea vederii se numete cecitate sau amauroz. Pot apare uni sau bilateral .Pot fi determinate de leziuni ale polului anterior al globului ocular, ale retinei, ale nervului optic, ale cilor optice centrale. Exemple: -leziuni corioretiniene: angiopatie HTA, DZ, tromboza/tromboflebita arterei centrale a retinei - leziuni ale nervului optic: tabes, scleroza n plci, tumori ale etajului anterior. -cecitatea cortical este determinat de leziuni bilaterale ale ariei 17 sau ale radiaiilor Gratiolet. Se deosebete de cecitatea periferic prin aspectul normal al FO i pstrarea RFM. - leziunile ariilor 18 i 19 (psihovizuale) se caracterizeaza prin pstrarea vederii ns nerecunoaterea obiectelor i semnificatiei lor. Nictalopia reprezint diminuarea AV la lumina sczut ( pe nserate, noaptea) Hemeralopia reprezint diminuarea AV n timpul zilei 2. Cmpul vizual:este poriunea de spatiu perceput cu un ochi aflat n poziie fix median. Convenional, o linie vertical mparte cmpul vizual n dou jumti: una nazal (hemicmpul nazal) i una temporal (hemicmpul temporal). O linie orizontal n plus delimiteaz cmpul n 4 cadrane (dou superioare i dou inferioare). Valorile normale ale cmpului vizula sunt: -nazal superior:60 de grade -nazal inferior: 70 de grade -temporal 90 de grade . CV se examineaz separat ,la fiecare ochi . Examinarea se face prin dou metode:
3

-campimetric -digital Metoda digital : se acoper un ochi al bolnavului acesta fiind invitat s priveasc tot timpul cu cellalt ochi un punct fix situat n faa sa. Examinatoru va deplasa dou degetye pe linie vertical i orizontal de la periferia CV spre centru invitnd bolnavul s comunice ndat ce zrete cele dou degete. Modificri de cmp vizual: -Scotoamele: reprezint pete oarbe care apar n CV la periferie sau central. Scotomul central apare n leziuni ale maculei , nevrite retrobulbare, HIC,. Scotoamele periferice apar n leziuni retiniene sau ale cii optice . - ngustarea concentric a cmpului vizual const n diminuarea suprafeei CV de la periferie spre centru. Poate fi regulat sau neregulat. Apare n atrofii optice, glaucomdubl hemianopsie - Hemianopsia reprezint pierderea unei jumti de CV de la fiecare ochi. Pe hemiretina nazal a unui ochi se proiecteaz stimuli luminoi din hemicmpul temporal al CV al ochiului respectiv, iar pe hemiretina temporal se proiecteaza stimuli luminoi din hemicmpul nazal.n poriunea inferioar a retinei se proiecteaz stimuli luminoi din partea superioar a CV, iar pe partea superioar a retinei stimulii din zona inferioar a CV. Denumirea hemianopsiei se face dup CV n care pacientul nu vede (nu dup partea de retin afectat). Clasificarea hemianopsiilor: -hemianopsii heteronime (binazale sau bitemporale): n leziuni la nivelul chiasmei optice -hemianopsii homonime ( stng sau dreapt) n leziuni retrochiasmatice (bandeleta optic,corpi geniculai externi, radiaii Gratiolet, aria 17) 1.Leziunea prechiasmatic poate fi la nivelul maculei, retinei sau a nervului optic. Lezarea nervului optic duce la cecitate monocular de tip periferic. 2. Leziunea situat la mijlocul chiasmei optice intereseaz fibrele nazale care aduc informaia din CV temporal.Apare o hemianopsie heteronim bitemporal cu pierderea jumtii temporale a cmpului vizual. Ea apare n : tumori hipofizare, craniofaringiom, meningiom al tuberculului selar, metastaze 3. Leziunea bilateral a poriunii externe a chiasmei optice intereseaza fibrele temporale care aduc informaii din hemicmpurile nazale ale CV. Apare o hemianopsie heteronim binazal cu pierderea jumtii nazale a

CV. Apare n arahnoidite optochiasmatice, tumori de ventricul III, ateromatoza bilateral a arterelor carotide interne cu ectazie. 4. Leziunile retrochiasmatice determin hemianopsie homonim de partea opus leziunii . Cvadran hemianopsiile constau n amputarea unei ptrimi de CV pentru fiecare ochi.Apar n leziuni pariale ale fibrelor optice retrochiasmatice n leziunile ariei 17 vederea macular este pstrat. 3.Simul cromatic:se examineaz prezentnd bolnavului diferite culori, existnd tabele standard.Depinde de integritatea celulelor cu conuri. Acromatopsia reprezint abolirea complet a simului cromatic. Patologic poate exista i abolirea parial a simului cromatic (ex. daltonism)
4.Fundul de ochi: Examinarea fundului de ochi se face cu ajutorul oftalmoscopului. Se examineaza papila nervului optic i vasele sanguine. Papila optic (discul optic) -are form oval sau rotund, cu diametrul de 1mm, net delimitate - de culoare roz - n staza papilar sau marginile devin terse , venele se dilat, fiind cuprinse de edem.Acuitatea vizual scade. Se produce ngustarea concentric a cmpului vizual, uneori cecitate.Staza papilar pune n eviden un sindrom de HIC. - n papilit papila devine roie, cu dilataii venoase i hemoragii.Marginile papilei sunt terse, papila proemin datorit edemului retinian. Acuitatea vizual este modificat precoce. -n atrofia optic papila devine escavat, decolorat, cu margini bine delimitate i cu vasele ngustate. Se asociaz cu tulburri de vedere pna la amauroz. Vasele retiniene: -2 artere (arterele centrale ale retinei) pornesc din centrul discului optic; Acestea se divid n ramuri superioare i inferioare care la rndul lor dau ramuri nazale i temporale - fiecare arter este acompaniat de o ven -arterele sunt roii, strlucitoare, iar venele au culoarea rou nchis cu diametrul de 3 ori mai mare - de-a lungul arterelor poate fi observat o colooan de eritrocite (datorit reflexuli parietal) - n HTA arterele apar ngustate, reflexul parietal se accentueaz (vase de argint), vasul devine mai palid. La nivelul ncrucirii arterio-venoase , vena apare strangulat de artera care trece deasupra, (semnul Sallus-Gunn) . HTA malign se manifest prin edem papilar, cu hemoragii i exudate albe de vat retiniene. - n retinopatia diabetic se observ microanevrisme, hemoragii, exudate

Nervii OCULOMOTORI : III. Nervul OCULOMOTOR COMUN (motor i vegetativ): -originea n mezencefal, n calota peduncular -motor inerveaz urmtorii muchi: ridictorul pleoapei superioare, dreptul superior, dreptul intern, dreptul inferior, oblic mic. -vegetativ:- nucleul Edinger-Westphall de unde iau natere fibrele psy pentru constricia pupilar (mioz) - nucleul lui Perlia care asigur micrile de convergen ale globilor oculari IV. Nervul TROHLEAR (patetic) (motor): -origine n mezencefal -inerveaz motor muchiul oblic mare VI. Nervul ABDUCENS (oculomotor extern) (motor): -originea n punte (planeul ventricolului IV) - inerveaz motor muchiul drept extern Toi oculomotorii strbat sinusul cavernos i ptrund n orbit prin fanta sfenoidal.

Examinarea nervilor oculomotori cuprinde: 1. Aspectul fantei palpebrale 2. Poziia globilor oculari 3. Motilitatea activ extrinsec a globilor oculari 4. Convergena ocular 5. Pupila i reflexele pupilare 1. Aspectul fantei palpebrale: n mod normal fantele palpebrale sunt egale. Patologic putem avea: -micorarea fantei palpebrale n ptoza pleoapei superioare (leziune de nerv III) sau sindrom Claude Bernard Horner (mioza, enoftalmie, tulburri vasomotorii,ptoz palpebral n leziunile simpaticului cervical) - lrgirea fantei palpebrale n leziuni iritative ale simpaticului cervical: sindrom Pourfour du Petit (simptome inverse sindromului Claude Bernard Horner) 2. Poziia globilor oculari: La privirea nainte globii oculari sunt situai n poziie simetric pe linia median. -prin paralizia unui muchi extrinsec ,globul ocular deviaz de partea opus a muchiului paralizat (strabism) . Strabismul poate fi intern/extern, convergent/divergent. Strabismul poate fi dobndit sau congenital.
6

3. Motilitatea globilor oculari: -este asigurat de 4 muchi drepi i 2 muchi oblici. Se examineaz cernd pacientului s urmreasc indexul examinatorului care este deplasat orizontal, vertical, oblic, capul pacientului aflndu-se n poziie fix. Lezarea nervilor oculomotori determin: -diplopie (vedere dubl) - strabism - limitarea micrilor GO n direcia muchiului afectat Cnd sunt afectai mai muli oculomotori se realizeaz oftalmoplegia. Ea poate fi parial (sunt prini separat muchii extrinseci ai GO sau musculatura intrinsec) sau total (sunt paralizai att muchii intrinseci ct i extrinseci) -paralizia de nerv III : -ptoz palpebral - diplopie - limitarea micrilor GO n sus, n jos i nuntru - strabism divergent - midriaz cu abolirea reflexelor pupilare - paralizia de nerv IV: - diplopie la privirea n jos (ex. la urcatul scrilor) - strabism discret, rar vizibil n sus i nuntru - atitudinea vicioas a capului (torticolis ocular) cu rotaia i nclinaia de partea sntoas (pentru a suprima diplopia) - paralizia de nerv VI: -diplopie homonim orizontal -strabism convergent - limitarea micrilor de lateralitate n afar a GO - nclinarea capului spre partea afectat - sindrom Parinaud:paralizia micrilor de verticalitate ale GO - sindrom Foville: paralizia micrilor de lateralitate ale GO 4. Convergena ocular const ntr-o micare de adducie a GO la privirea de aproape, realizat de contracia simultan a celor doi drepi interni. Se asociaz cu mioza. Este un act reflex avnd centrul n nucleul lui Perlia din pedunculii cerebrali.

Se examineaz invitnd pacientul s priveasc un obiect la distan de GO pe care examinatorul l apropie progresiv de GO. 5.Pupila i reflexele pupilare: Pupilele normale sunt rotunde, egale, cu contur regulat, cu diametrul de 2-5 mm. Patologic pot apare: - modificri ale formei pupilei: ovale, poligonale, neregulate - Anizocorie: pupilele sunt inegale (n lues, intervenii chirurgicale pe polul anterior al ochiului,etc) - modificri ale dimensiunilor:-midriaz (creterea diametrului peste 5mm)Centrul midriazei se afl n centrului cilio-spinal al lui Budge din mduva C7-C8-T1-T2 - mioza (scderea diametrului sub 2mm). Centrul miozei se afl n nucleul Edinger Westphal. Mioza- unilateral : n sindrom Claude Bernard Horner - bilateral : tabes, intoxicaii exogene (opiacee, parathion) sau endogene (uremie), nivel pontin al comei Midriaza unilateral: n criz de glaucom, neoplasm de dom pleural - bilateral: n intoxicaii (atropinic, botulinic) , hipertiroidism, etilism Reflexele pupilare: - Reflexul fotomotor const n apariia miozei la lumin i a midriazei la ntuneric. - Reflexul de acomodare la distan: const n producerea miozei cu convergen la privirea de aproape i midriaz la privirea la distan. - RFM poate fi normal, ncet sau absent - semnul Argyll Robertson: RFM absent, reflex de acomodare la distan i convergen prezent (n neurolues). Se nsoete de anizocorie sau mioz bilateral. - semnul Argyll-Robertson inversat: RFM prezent, reflexul de acomodare la distan i convergen absent (n come, encefalite, meningite, intoxicaii) - falsul Argyll-Robertson: RFM absent, midriaz ( n tumori epifizare) - rigiditatea pupilar: RFM absent, reflex de acomodare la distan absent (n neurolues) - pupilotonie sau sindrom Aide : anizocorie, mioz, RFM absent
V. Nervul TRIGEMEN (mixt):

- nerv pontin - are trei ramuri:- V1: oftalmic: (senzitiv) intr n endocraniu prin fanta sfenoidal - V2: maxilar:(senzitiv) intr n endocraniu prin gaura rotund - V3: mandibular:(mixt) fibrele senzitive intr n endocraniu prin gaura oval.Are i o component motorie. Anatomie (calea senzitiv): -protoneuron n ganglionul Gasser - deutoneuron n punte - al III-lea neuron n talamus - al IV-lea neuron n cortexul parietal -V1 ramura oftalmic inerveaz - regiunile cutanate ale regiunii frontale, genian, temporal, dosul nasului, pleoapa superioar. - regiuni mucoase: corneea, conjunctiva, mucoasa sinusurilor frontale, etmoidale i sfenoidale - o regiune dural: dura mater din fosa cerebral anterioar, segmentul anterior al coasei creierului, cortul cerebelului, sinusul longitudinal superior -V2 ramura maxilar inerveaz:- tegumentele regiunii suborbitare, ale pleoapei inferioare, aripii nasului i buzei superioare, tegumentele obrazului - mucoasa boltei palatine, a sinusului maxilar - dinii maxilarului superior -V3 ramura mandibular inerveaz senzitiv:-tegumentele regiunii temporale, maseterine i mentoniere - mucoasa vestibulului bucal i lingual a 2/3 anterioare ale limbii -dinii maxilarului inferior Motor inerveaz muchii masticatori: temporal, maseter, pterigoidieni externi i interni; milohioidian , segmentul anterior al digastricului, peristafilinul extern, muchiul ciocanului.

Examenul componentei senzitive: - Se examineaz comparativ steapta pentru sensibilitatea tactil i termalgic . Examenul componentei motorii: -Pentru examinarea motilitii active pacientul va efectua micri de ridicare, coborre, lateralitate, proiecie nainte i napoi ale mandibulei. -Pentru examinarea forei segmentare pacientul efectueaz aceleai micri, ns examinatorul se opune. n leziunea unilateral a trigemenului la deschiderea gurii brbia deviaza de partea bolnav .n leziuni bilaterale mandibula este czut i apar tulburri grave de masticaie . -Tonusul muscular i troficitatea muchilor temporali i masticatori se examineaz palpator n timp ce bolnavul strnge din dini.
9

n atrofia acestor muchi se constat adncirea fosei temporale cu proeminena arcadei zigomatice. Reflexul corneean: - are nivel pontin - calea aferent este reprezentat de ramura oftalmic a trigemenului. - calea eferent este reprezentat de fibrele motorii ale facialului (orbicularul pleoapelor) - se examineaz prin atingerea corneei cu un vrf de vat n apropirea limbului sclero-corneean.Rspunsul const n clipire bilateral. - este diminuat sau abolit cnd exist un nivel pontin al comei Reflexul maseterin: -se examineaz prin intermediul degetului examinatorului , aezat la nivelul mentonului, pacientul fiind cu gura ntredeschis. Se percut uor degetul examinatorului cu ciocanul de reflexe.Se obine ridicarea mandibulei prin contracia maseterului. -este exagerat n leziuni bilaterale ale fascicolului geniculat .(SLA, lacunarism cerebral)
VII. Nervul FACIAL (mixt): - nerv pontin - fibrele motorii: inerveaz muchii mimicii expresive, muchii pieloi de la nivelul scalpului pn la pielosul gului, muchiul stilohioidian, segmentul posterior al digastricului, i muchiul scriei. - ramurile senzitive: regiunea retroauricular, conca, poriunea exern a conducului auditiv extern. -ramurile senzoriale: 2/3 anterioare ale limbii (pentru gust) - fibre psy: glandele salivare submaxilare i sublinguale, glandele lacrimale, arterele cefalice Fibrele senzitivo-senzoriale i vegetative formeaz nervul VII bis (intermediarul lui Wrisberg) Anatomie: fibrele provin din nucleul situat n calota pontin. Trec prin canalul auditiv intern, srbat canalul lui Fallope i ies din craniu prin gaura silomastoidian, prund n glanda parotid i dau 2 ramuri: emporofacial i cervicifacial.

- Examenul componentei senzitive: se examineaz simeric teritoriul senzitiv - Examinarea senzorului gusaiv: se face uiliznd soluii sapide (dulce, acru, amar, srat) atingnd cu un tampon de vat iniial partea bolnav apoi cea sntoas.Se cltete gura dup fiecare soluie folosit. Papilele gustative pentru dulce i srat sunt dispuse la vrful limbii,pentru amar la baza limbii , iar pentru acru- lateral.

10

Patologic poate apare: aguezie (abolirea gustului), hipoguezie (diminuarea gustului), disguezie (percepii gustative distorsionate). - Examinarea componentei motorii : - se cere pacientului s execue micri ale feei (s ncreeasc fruntea, s nchid ochii, s arate dinii) . Leziunea nervului facial determin paralizie facial PERIFERIC: -la inspecie: asimetrie facial cu tergera pliurilori anurilor fiziologice ale hemifeei (tergerea pliurilor frontale, a anului naso-genian i naso-labial) - comisura bucal este cobort -clipitul este abolit, ochiul larg deschis (lagoftalmie), pleoapa inferioar rsfrnt napoi (ectropism), lacrimile curg pe obraz (epifor), apare semnul lui Charles Bell: la solicitarea nchiderii ochiului, globul ocular deviaz n sus i n afar descoperind mult sclerotica. - pacientul nu poate ncrei fruntea, nu poate nchide ochiul, la artarea dinilor orificiul bucal ia forma unei rachete, ovalul fiind tras de partea sntoas. - tulburri n pronunarea labialelor (b, m, p) -tulburri de masticatie cu acumularea alimentelor n vestibul - uneori hiperacuzie - reflex corneean abolit - asimetria facial se accentueaz la rs, plns, vorbit Paralizia facial CENTRAL: -intereseaz inferioar a hemifeei (neuronii care inerveaz superioar a feei primesc i fibre ncruciate de la fascicolul geniculat controlateral) - apare n leziuni ale fascicolului geniculat corticofacial -paralizia este situat de partea opus leziunii; se nsoete de un deficit motor de aceeai parte - clinic, pacientul poate nchide ochii, poate ncrei fruntea, dar nu poate face abducia comisurii bucale.anul naso-genian este ters, comisura bucal este czut -asimetria facial este atenuat Cnd pacientul vorbete asimetria se accentueaz. Sechele ale paraliziei faciale: -hemispasmul facial: contracii musculare repetate, nchiderea ochilor determin i contracia orbicularului buzelor - sindromul lacrimilor de crocodil: hiperlacrimaie cnd bolnavul se alimenteaz datorit regenerrii aberante a fibrelor salivare dup paralizia facial.
11

VIII.Nervul ACUSTICO- VESTIBULAR (senzorial): - origine pontin - are dou componente : acustic i vestibular - stimuli: vibraiile sonore pentru componenta acustic i micrile capului pentru componenta vestibular - Anatomie: a) nervul acustic: -protoneuron :n ganglionul lui Corti .Axonii acestora ies din stemporalului prin canalul auditiv intern (unde au rapoarte cu nervii VII, VII bis i vestibular) - deutoneuron: n punte (nucleii acustici lateral i medial) - al III-lea neuron: n ggl. geniculai interni i tuberculii cvadrigemeni posteriori (coliculii inferiori) -al IV-lea neuron: n lobul temporal, prima circumvoluiune temporal Herschel, ariile 41,42 Brodmann b) nervul vestibular: - receptori situai n utricul i sacul canalele semicirculare; protoneuronul se afl n ggl. lui Scarpa. Axonii lor formeaz nervul vewstibular care trece prin conductul auditiv intern -deutoneuron: nucleii vestibulari din planeul ventriculului IV - prezint conexiuni cu arhicerebelul, substana reticulat, nucleii oculomotori, MS, cortex (ariiitemporale i parietale)

Examinarea nervului ACUSTICse face prin: -1. acumetrie fonic : se examineaz separat pentru fiecare ureche prin vorbire optit care normal este perceput de la 5-6m.Scderea auzului pentru vocea optit denot leziuni ale urechii externe sau medii. -2. acumetrie instrumental: Diapazonul (64-128 Hz)pus n vibratie sau ceasul se va apropia de conductul auditiv extern apreciindu-se comparativ distana de la care pacientul cu ochii nchii percepe vibraiile diapazonului sau btile ceasului. - 3. audiometrie: cu ajutorul unui audiometru, n funcie de auzul pacientului se deseneaz o curb numit audiogram Modificri patologice ale auzului:-tulburri de tip deficit - tulburri de tip iritativ a) tulburri de tip deficit: hipoacuzie (scderea acuitii auditive), anacuzie sau surditate (abolirea acuitii auditive), hiperacuzie (exagerarea auzului). Hiperacuzia poate apare n migrene, aur epileptic, graviditate., pareza facial periferic. Dup sediul leziunii surditatea poate fi : -de transmisie (otogen)-n leziuni ale urechii externe i medii

12

-de percepie (neurogen)- n leziuni ale organului Corti, nervului auditiv, cilor auditive centrale
Pentru diferenierea surditii de transmisie de cea de percepie se folosesc urmtoarele probe: -proba Weber: Se aplic diapazonul pe vertex. n mod normal vibraiile sunt percepute bilateral.n surditatea de transmisie vibraiile sunt percepute de partea urechii afectate (Weber lateralizat).Weber este lateralizat de partea sntoas n leziunile de percepie. -proba Schwabach: diapazonul n vibraie se plaseaz pe vertex. n mod normal vibraiile se percep aproximativ 20 de secunde. Percepia vibraiilor mai puin de 20 de secunde apare n surditatea de percepie. Percepia vibraiilor mai mult de 20 de secunde apare n surditatea de transmisie. -proba Rinn: Se aplic diapazonul n vibraie pe mastoid.Dup ce pacienul nceteaz s perceap vibraiile pe cale osoas, se aeaz diapazonul n dreptul pavilionului urechii i se noteaz durata percepiei aeriene a vibraiilor. Proba este pozitiv dac transmisia aerian este mai mic dect cea osoas (surditate de transmisie)

b)tulburri de tip iritativ: - acufene: senzaii subiective de iuituri (tinitus), zgomote, pocnituri, uruit. Apar n otite medii i externe, nevrite acustice toxice, TCC, HIC. - halucinaii auditive: percepii anormale de cuvinte, fraze, melodii. Apar n tumori de lob temporal, epilepsie temporal. - perceperea pulsaiilor arteriale apare n anevrisme de arter carotid, angioame. Normal circulaia sngelui nu produce zgomot n urechi fiind amortizat de elasticitatea pereilor arteriali. Examinarea nervului VESTIBULAR cuprinde: -testul Romberg -proba braelor ntinse -examinarea nisagmusului -proba mersului n leziunile vesibulare apar urmtoarele simpome: - verijul = senzaie subiectiv de rotaie a obiectelor din jur aprut brusc la schimbarea poziiei corpului sau capului.n forme grave orosaismul ese imposibil.Este acompania de simpome vegeaive ca: greuri, vrsturi, paloare, transpiraii, lipotimie. -tulburri de tonus muscular reprezentate de deviaii tonice ale membrelor i trunchiului. Se pun n eviden la proba Romberg, proba deviaiei braelor ntinse, proba mersului n stea. -nistagmusul = este o micare involuntar , ritmic i sincron a globilor oculari la privirea lateral sau vertical.
13

Pentru examinarea nistagmusului bolnavul este invitat s urmreasc indexul examinatorului care se va deplasa n plan orizontal de la stnga la dreapta i n plan vertical de sus n jos. Nistagmografia este o metod de nscriere grafic a nistagmusului. n funcie de direcie, nistagmusul poate fi orizontal, vertical sau rotator.Se va indica direcia nistagmusului dup direcia n care se face micarea rapid a globilor oculari. Fiziologic nistagmusul poate apare la privirea extrem lateral, la privirea unor obiecte n micare,etc Probe vestibulare provocate: proba rotatorie, proba caloric, proba galvanic . Clinic exist dou tipuri de sindrom vestibular: periferic i central. 1.Sindromul vestibular periferic (armonic): -n leziuni vestibulare i ale nervului vestibular -toate semnele clinice indic vestibulul lezat (este armonic) -vertijul este intens, nsoit de exprimate manifestri vegetative -tulburrile de echilibru sunt constante -nisagmusul ese unidirecional -frecven nsoit de acufene, hipoacuzie 2.Sindromul vestibular central (disarmonic): -n leziuni ale nucleilor vestibulari i cilor vestibulare centrale -vertijul este de intensitate sczut -tulburrile de echilibru nu sunt sistematizate -nistagmusul este multidirecional sau vertical
IX.NervulGLOSOFARINGIAN (mixt): - nerv bulbar - fibrele motorii provin din nucleul ambiguu i inerveaz: muchii stilofaringian, stiloglos, constrictor superior al faringelui. -fibrele senzitive se termin n nucleul solitar i asigur sensibilitatea lojei aamigdaliene, faringelui, feei posterioare a vlului palatin -fibrele senzoriale se termin n nucleul solitar i asigur sensibilitatea gustativ a 1/3 posterioare a limbii (pentru gustul amar) - fibrele vegetative inerveaz glandele parotide. (psy)

Leziunile nervului glosofaringian determin: -disfagie pentru solide -hipoestezie sau anestezie n regiunea faringian i 1/3 posterioare a limbii cu tulburri de gust la acest nivel

14

-reflexul faringian este diminuat sau abolit (lipsa constriciei faringelui la atingerea mucoasei faringiene) -semnul cortinei al lui Vernet: devierea peretelui faringian de partea sntoas cnd bolnavul spune vocalele e sau a
X. Nervul vag (pneumogastric) (mixt): -nerv bulbar -fibrele motorii i au originea n nucleul ambiguu i inerveaz muchii constrictor mijlociu i inferior al faringelui, muchii nvlului palatului (ridictorul vlului, muchiul uvulei, faringopalatinul), muchii laringelui i corzile vocale. -fibrele visceromotorii provin din nucleul dorsal al vagului i inerveaz parasimpatic musculatura neted a organelor din torace i abdomen (bronhii, aparat digestiv, zona cardio-aortic) -fibrele senzitive se termin n nucleul solitar i asigur sensibilitatea faringelui, peretelui posterior al conductului auditiv extern, o mic regiune cutanat retroauricular -fibrele viscero-senzitive se termin n nucleul dorsal al vagului i aduc informaii de la viscerele toraco-abdominale Nervii IX, X i XI prsesc craniul prin gaura rupt posterioar.

Leziunile de nerv X: -n leziuni unilaterale apar - hemiparalizia vlului palatin cu cderea, hipotonia i devierea luetei spre partea sntoas - tulburri de deglutiie pentru lichide - voce nazonat , bitonal -reflex velopalatin diminuat sau abolit(atingerea vlului nu determin ridicarea lui de partea leziunii) -hipo sau anestezie n zonele inervate de vag
XI.Nervul SPINAL (accesor) (motor): -origine bulbospinal;fibrele cu origine bulbar provin din nucleul ambiguu; fibrele cu origine spinal provin din C1-C5 -iese din craniu prin gaura rupt posterioar i se mparte n dou ramuri: -intern :conine fibre bulbare , se unete cu vagul i inerveaz muchii laringelui -extern: conine fibre spinale i inerveaz muchii sternocleidomastoidian i trapez

Examenul componentei interne se face prin laringoscopie indirect sau se invit pacientul s vorbeasc.. -n paralizia unilateral: -vocea este bitonal -pacientul nu poate cnta

15

-reflexul de tuse este prezent -n paralizia bilateral : -vocea este rguit, afonie -dispnee -reflexul de tuse este absent -lichidele refuleaz pe nas -este necesar traheostomia Examenul componentei externe: - muchiul trapez: pacientul este invitat s ndeprteze braele de torace i s flecteze dorsal capul, examinatorul opunndu-se flexiei capului.Se apreciaz contracia trapezului prin apariia corzii trapezului. n paralizia muchiului trapez: - umrul este czut -concavitatea superioar a trapezului este tears -pacientul nu poate ridica umrul de partea leziuni -omoplatul este deprtat de linia median - muchiul este hipoton, atrofiat -muchiul sternocleidomastoidian: pacientului i se cere s roteasc i s ncline capul de partea opus leziunii , examinatorul opunndu-se acestor micri. n paralizia muchiului sternocleidomastoidian : -unilateral: relieful muchiului este redus, nu mai apare coarda SCM, muchiul este hipoton, atrofiat -bilateral: flexia capului nu este posibil, apare o poziie de extensie a capului
XII. Nervul HIPOGLOS (motor): -nerv bulbar, cu nucleul situat pe planeul ventricolului IV -prsete craniul prin gaura condilian anterioar -inerveaz motor: muchii unei hemilimbi

Examinarea const n explorarea motilitii i troficitii limbii . n leziunile unilaterale: -atrofia hemilimbii -fasciculaii la nivelul hemilimbii n leziuni iritative ale hipoglosului -devierea limbii: n cavitatea bucal spre partea sntoas, iar n protruzie de partea leziunii (limba n protruzie indic sediul leziunii) n leziunile bilaterale :
16

-tulburri de masticaie i deglutiie -dizartrie la pronunarea consoanelor linguale (c, d, j, l, r, t, etc)

17