Curs introductiv

Dr. Cristian Kakucs

Medic primar neurochirurg
Doctor în științe medicale
Asistent Universitar
Istoria neurochirurgiei
 A 2-a cea mai veche profesie din lume
 Preistorie – multiple cranii trepanate vindecate (Peru – 800 i.e.n.)
 Motivele trepanării – religioase

- TCC
- eliberarea spiritelor rele
- tratamentul cefalalgiei

600 î.Hr./tumi din bronz

Cranioplastie cu
aur
Muzeul Lima/Peru
Papirusul lui Ebers
 Abordează rezecțiile tumorale cerebrale
 Recomandă drenajul abceselor cerebrale

Papirusul Edwin Smith – 1700 î.e.n.

 Prima descriere a suturilor craniene și a LCR
Figurină de jad din cultura olmecă - 1500
î.Hr. – pitic cu acondroplazie și hidrocefalie
Hipocrate
 A descris multiple boli neurologice

 Prima descriere a HSA

 Primul care elaborează în scris

utilizarea trepanului
Herofil din Calcedonia
(335-280 î.e.n.)
 Neuroanatomist al Greciei
 A disecat >100 cadavre umane
 A împărțit nervii în senzitivi și
motori
 A descris ventriculii cerebrali
 A descris sinusurile DM
 Creierul este sediul inteligenței
Celsus 25 î.Hr. – 50 d. Hr.
 A descris HED
 A descris hidrocefalia
 A descris nevralgia facială

Rufus din Efes (100 e.n.)

 Face diferența dintre encefal și cerebel
 Descrie membranele care acoperă creierul
 Primele descrieri ale epifizei și hipofizei + fornix și lama quadrigeminală
Galen (129-200 e.n.)

 A descris foramele Monro (redescrise în

sec XVIII)
 Apeductul Sylvius
 A descris trepanarea pt hidrocefalie
 Prima încercare de a număra și
identifica nervii cranieni
 Creierul controlează inteligența,
fantezia, memoria, judecata
Leonardo da
Vinci (1452-1519)
 Diagrame ale nervilor cranieni,
chiasma optică, pl. brahial și
lombar

 Primul mulaj de ceară a sistemului

ventricular
Ambroise Pare (1510-1590)
 Părintele chirurgiei moderne
 Descrie utilizarea trepanului, aparatului de ras și a daltei
Giacomo Berengario
da Carpi (1460-1530)

 1518 – prima carte despre TCC

 Cartea conținea tehnică

chirurgicală și cazuri clinice
 Repere istorice
 Pierre Paul Broca 1876 in Paris –
drenează primul abces cerebral

 Sir William Macewan 1879 – ablare

meningiom, 1883 – laminectomie

 1918 Walter Dandy -

pneumoencefalografia

 1927 Egas Moniz – angiografia cerebrala

 1971 Godfrey Hounsfield & Allan

Cormack - CT (1972 – Premiul Nobel)
 Istoria
neurochirurgiei

 Sir Victor Horsley (1857-1916)

 Stimulare corticală intraoperatorie
pentru localizarea focarelor
epileptogene
 Ceara de os
 Abord transcranian pentru hipofiză
 Ligatura arterei carotide în anevrismele
cerebrale
 Cadrul stereotactic Horsley-Clarke
 Istoria
neurochirurgiei

 Harvey Cushing (1869-1939)

 Împreună cu Bovie au inventat

electrocauterul
 Funcționarea gl. Pituitare – boala Cushing
 A redus mortalitatea în neurochirurgie de
la 80-90% la10%
 Părintele neurochirurgiei americane
 Istoria
neurochirurgiei

 Walter Dandy (1886-1946)

 Discipolul lui Cushing
 A descris fiziologia LCR și
hidrocefalia
 pneumoencephalografia
 Malformația Dandy-Walker
 Primul care a descries cliparea
unui anevrism cerebral în 1938
 Istoria
neurochirurgiei

 Wilder Penfield (1891-1976)

 Modernizarea chirurgiei
epilepsiei

 Cercetări multiple privind

stimularea corticală
electrică intraoperatorie

 A publicat pentru prima dată

homunculus
Rezidențiat
 6 ani
 Gărzi – 24/48h
 Vizită/contravizită – ÎN FIECARE ZI!!!!!!
 NU există program fix
 Stress
Neurochirurgii
 1 neurochirurg la 230.000 (2000)
 49940 neurochirurgi (inclusiv rezidenți) – in toată lumea (2019)
 33 țări fără neurochirurgi (2019)

 544 neurochirurgi în Franța (2018)

 290 neurochirurgi în România (2016)

 1285 neurochirurgi în Germania (2016)
 117 neurochirurgi în Ungaria(2016)

 522 neurochirurgi în Spania(2016)

 220 neurochirurgi în Anglia(2016)

 152 neurochirurgi în Canada(2016)

 5144 neurochirurgi în SUA(2016)
 11000 neurochirurgi în China(2016)

 3500 neurochirurgi în India(2016)

 7495 neurochirurgi în Japonia (2016)
 INTERVENȚIA
NEUROCHIRURGICALĂ
 Efectele neurochirurgiei
 Burnout – 56,7% din 783 neurochirurgi (SUA)
 Burnout – 27% din 169 neurochirurgi (SUA)
 51% cariera satisfacatoare din 217 neurochirurgi (Rusia)
 Episoade de HTA>180mmHg – 28%
Neurosurgery is not an art; it is
a personality disorder

Surgery is not a trade or an art

but a way of life

The harder you pull, the more

you learn
ECHIPĂ
 Definitie
 Neurochirurgia este disciplina care se ocupă de tratamentul
chirurgical al bolilor sistemului nervos

 Importanţa studiului:
 Prima cauză de mortalitate pe plan naţional-AVC
 A doua cauza de mortalitate- accidentele rutiere
 A treia cauză de mortalitate oncologia
Examenul Clinic
 Examenul clinic al bolnavului trebuie să înceapă cu o
anamneză cât mai atentă:
 ce anume acuze subiective are bolnavul ?
 de când au debutat?
 cum au evoluat?
 ce tratament a urmat, care a fost răspunsul
la tratament?
 Examenul clinic al bolnavului comatos
Examenul neurologic
 Efectuat doar după ce funcţiile respiratorii şi cardio-circulatorii sunt echilibrate;
 Examenul neurochirurgical este, în absenţa investigaţiilor de specialitate, un
examen clinic neurologic
 localizarea anatomică a leziunii la nivelul sistemului nervos (creier, măduvă, nervi
periferici),
 care anume regiune anatomică este afectată,
 gravitatea leziunii
 etiologia afecţiunii neurochirurgicale
Starea de conştienţă
 Starea de conştienţă este cel mai important semn neurologic
 Coma Glasgow Scale (CGS), : cel mai bun răspuns motor, cel mai bun răspuns verbal şi cel mai bun răspuns ocular.
 Cel mai bun răspuns motor
 - motilitate normală 6
 - localizează durerea 5
 - flexie normală la durere 4
 - flexie patologică (decorticare) 3
 - extensie patologică (decerebrare) 2
 - absenţa răspunsului motor 1
 Cel mai bun răspuns verbal
 - vorbeşte orientat 5
 - confuz, deorientat 4
 - răspunde monosilabic 3
 - răspunde prin sunete, zgomote 2
 - absenţa răspunsului verbal 1
 Cel mai bun răspuns ocular
 - spontan 4
 - la stimul verbal 3
 - la stimul algic 2
 - absenţa răspunsului ocular 1
 Analizând aceşti parametri se pot constata următoarele:
 - scorul 15 defineşte starea normală;
 - între 14-9 bolavul prezintă grade variate de alterare a stării de conştienţă;
 - între 8-3 bolnavul este în stare de comă.
Semne de hipertensiune intracraniană (HIC)
 Principalele semne şi simptome HIC sunt:

 cefalalgia, cel mai frecvent simptom:

 este mai frecventă matinal;
 are caracter progresiv, fiind din ce în ce mai frecventă, din ce în ce mai intensă,
 cedează din ce în ce mai greu la antialgicele obişnuite
 este însoţită de greţuri şi vărsături (în aproximativ 40% din cazuri);

 greţurile şi vărsăturile - frecvent matinal,

- nefiind condiţionate de alimentaţie,

- uneori vărsăturile fiind urmate de remisia cefalalgiilor;
Semne de hipertensiune intracraniană (HIC)
 alterarea stării de conştienţă reprezintă semnul cel mai important al sindromului de HIC;.

 edemul papilar, la examenul fundului de ochi (F.O.), modificări care pot fi stadializate astfel:
 stadiul I la început se produce o ştergere a conturului papilar = edem papilar incipient;
 stadiul II - alături de ştergerea conturului papilar se produce şi o bombare a papilei optice în ansamblu, venele apar mai turgescente
= edem papilar constituit;
 stadiul III - apar hemoragii radiare de la nivelul papilei optice, aspectul fiind comparat cu crizantema = staza papilară floridă;
 stadiul IV - dacă hipertensiunea intracraniană continuă se produce atrofia optică, papila apărând albă-cretacee cu un contur foarte
net = atrofia optică poststază;
 Atunci când există suspiciunea unui sindrom de HIC puncţia lombară este interziză,
Nervii cranieni
 I - nervii olfactivi - tulburările olfactive pot fi uni - sau bilaterale
 diminuare (hiposmie),
 abolire (anosmie),
 pervertire a mirosului (cacosmie);

 II - nervii optici
 acuitatea vizuală poate fi afectată în retinopatii, procese inflamatorii (nevrite optice), tumorale
intraorbitare, traumatice
 câmpul vizual este mai frecvent afectat în leziuni chiasmatice sau retrochiasmatice, modificările
interesând jumătate din cîmpul vizual (hemianopsie), sau numai un sfert de câmp (quadrantanopsie)
temporal sau nazal.
Nervii cranieni
 III - nervii oculomotori :
 motilitatea oculară
 reacţia pupilară
 pupile egale, reactive la lumină
 pupile miotice (mici, punctiforme) pot fi
întalnite în intoxicaţiile cu opiacee, în
inundaţiile ventriculare, leziunile cerebrale
grave difuze (edem cerebral difuz);
 pupile inegale (anizocorie) în care pupila
midriatică
 pupile midriatice areactive - moarte cerebrală
Nervii cranieni
 V - nervii trigemeni
 Sensibilitatea - subiectivă (durere,
parestezii)
 Sensibilitatea - obiectivă - trei ramuri:
oftalmică, maxilară şi mandibulară
 cele mai frecvente sunt durerile ce survin
în crize, au un caracter fulgurant-
lancinant - nevralgia trigeminală;
 motilitatea masticatorie
Nervii cranieni
 VII - nervii faciali
- componentă principală motorie
musculatura feţei
- componentă senzitivo-senzorială
(intermediarul lui Wrisberg) - senzaţia
gustativă, precum şi de un mic
teritoriu senzitiv situat retroauricular
 pareza facială- periferică
- de tip central
Nervii cranieni
 VIII- nervii acustico-vestibulari, nervi senzoriali,
 cofoza (surditatea )
 acufenele
 vertijul
 nistagmusul lezarea ramurii cohleare
Nervii cranieni
 IX şi X - nervii glosofaringian și vag
 diminuarea senzaţiei gustative, pervertirea gustului;
 diminuarea sau abolirea reflexelor velo-palatin şi faringian,
 voce bitonală datorate perezei corzilor vocale.

 XI - nervul accesor, comprimat de amigdalele cerebeloase herniate prin gaura de conjugare.

 XII - nervul hipoglos clinic se produce o pareză a musculaturii linguale de partea afectată
 Examenul neurologic
 Motilitatea
 motilitatea activă segmentară (MAS)
 motilitatea pasivă
 mişcările involuntare
Examenul
neurologic
 Sensibilitatea
 sensibilitatea subiectivă
 sensibilitatea obiectivă repere:
 C4 –vârful umărului
 C5- faţa laterală a braţului (deasupra inserţiei deltoidului)
 C6- police
 C7- degetul mijlociu
 C8- deget mic
 T1- marginea ulnară a antebraţului
 T2- faţa medială a braţului
 T3- axila
 T4- linia mamelonară
 T6- apendicele xifoidian
 T10- linia ombilicală
 T12- plica inghinală
 L1- 1/3 superioară a feţei anterioare a coapsei
 L2- 1/3 mijlocie a feţei anterioare a coapsei
 L3- 1/3 inferioară a feţei anterioare a coapsei
 L4- maleola medială
 L5- haluce
 S1- faţa laterală a piciorului
 S2- faţa plantară a piciorului
 S3- regiunea gluteală
Examenul neurologic
 Reflectivitatea
 ROT
 reflexele cutanate abdominale
 reflexele patologice

 Coordonarea
 Tulburările de coordonare, numite ataxii, constau în:
 Tulburările de echilibru constau în tendinţa de a cădea
într-o parte sau alta (lateropulsie), înainte sau înapoi
(antero- sau retropulsie).
 Vorbirea
 afazia motorie sau expresivă,
 afazia senzorială,
Tulburările psihice
Diagnosticul Neuroradiologic
 să stabilească diagnosticul de precizie, şi să ofere date
privitoare la etiologie şi la indicaţia tratamentului
neurochirurgical;
 să precizeze cu exactitate localizarea procesului patologic,
oferind astfel informaţiile necesare pentru calea de abord;
 să asigure suficiente date pentru ca, privite prin experienţa
chirurgului, acesta să poată face aprecieri pertinente
privitoare la prognosticul bolii, atât ca evoluţie naturală cât
şi sub tratament chirurgical.
Diagnosticul Neuroradiologic
 Radiografia simplă
 cel puţin 2 incidenţe

 La nivelul cutiei craniene :

 liniile de fractură, fracturile cominutive cu sau fără înfundare;
 tumorile osoase osteogenice (osteom, hiperostoza din meningioame, etc), osteolitice
(mielom, granulocitoza X);
 dehiscenţa suturilor,
 osificarea precoce (craniostenoze);
 modificări ale formei şi dimensiunilor şeii turceşti în adenoamele hipofizare;
 calcificări intracraniene patologice în anumite tumori
 structuri normale pot fi calcificate
Diagnosticul Neuroradiologic
 La nivelul coloanei vertebrale, este utilă în :
 traumatologia vertebrală
 patologia tumorală
 patologiei degenerativă (scolioze, cifoze, cifoscolioze)
 patologia infecţioasă
Radiografia simplă
Angiografia cerebrală
 Viualizează radiologic circulaţia cerebrală;
 substanţă de contrast iodată,
 metoda de elecţie pentru diagnosticul afecţiunilor vasculare
 malformaţiile arterio-venoase cerebrale
 anevrismele intracraniene;
 vizualizarea vascularizaţiei patologice în tumorile cerebrale (meningioame,
hemangiopericitoame, GBM)
 Pentru evidenţierea circulaţiei fosei posterioare, este necesară
angiografia vertebrală
Angiografia cerebrală
Tomografia Computerizată (CT-SCAN)
 Noţiunile cu care se operază în tomografia computerizată
sunt:
 - izodensitate - este densitatea tomografică normală a creierului,
culoare gri;
 - hiperdensitate - este aspectul normal al osului şi al sângelui,
culoare albă;
 - hipodensitate - este aspectul normal al lichidului cefalorahidian,
culoare neagră;
Tomografia Computerizată (CT-SCAN)
 efect de masă - desemnează efectul compresiv al unui proces
patologic asupra structurilor cerebrale.
 contrastare - administrarea unei substanţe de contrast iodate
hidrosolubile i.v., determină augmentarea densităţii proceselor
patologice cu vascularizaţie de neoformaţie.
Tomografia Computerizată (CT-SCAN)
 Procesele patologice se pot prezenta ca:
 soluţie de continuitate la nivelul calotei, cu sau fără efect compresiv asupra creierului = fractură
craniană
 colecţie hiperdensă între calotă şi creier sau în interiorul masei cerebrale, cu efect de masă
corespunzător volumului procesului = hematom intracranian;
 proces expansiv hiperdens, în contact cu osul, bine delimitat, care se contrastează net la
administrarea substanţei de contrast, este foarte sugestiv pentru un meningiom;
 halou hipodens ce coafează un proces patologic = edem cerebral;
Tomografia Computerizată (CT-SCAN)
 colecţie hipodensă bine delimitată de ţesutul cerebral printr-un inel izo- hiperdens, care se
contrastează la administrarea substanţei de contrast,
 colecţie hipodensă, cu densitate lichidiană, situată între calotă şi creier bine delimitată = chist
arahnoidian;
 proces expansiv inomogen (zone de hiperdensitate alternând cu zone hipodense), înconjurat de un
marcat edem cerebral, având un important efect de masă este foarte probabil o tumoră cerebrală
malignă;
 dilatarea marcată a sistemului ventricular, care poate interesa numai ventriculii laterali
(biventriculară), ventriculiul III şi ventriculii laterali (triventriculară), sau toţi ventriculii =
hidrocefalie.
Tomografia Computerizată TVM
Tomografia Computerizată TCC
Tomografia Computerizată - PEIC
Tomografia Computerizată - Vascular
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
 Cea mai nouă achiziţie în domeniul investigaţiilor de specialitate în neurochirurgie
 informaţiile obţinute fiind de o fidelitate superioară celor date de CT;
 Permite efectuarea examinărilor în trei planuri (axial, coronal şi sagital)
 RMN funcţional- depistarea ariilor inalt funcţionale ale creierului,tractografiilor, cu
evideţierea principalelor tracturi cerebrale şi al raporturilor cu procesele expansive
intracraniene
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
 RMN intraoperator precum şi achiziţiilor din domeniu aerospaţial permit utilizarea
Neuronavigaţiei pentru localizarea precisă a leziunilor cerebrale, aprecierea gradului de
rezecabilitate
 - T1- în care lichidul cefalorahidian şi procesele cu conţinut crescut de apă apar de culoare neagră
(sau cenuşiu închis) = hipointense;
 - T2 - în care LCR şi procesele cu conţinut crescut de apă apar de culoare albă = hiperintense
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
 Dezavantaje
 costul ridicat al investigaţiei,
 timpul relativ lung de investigare (peste 20 min.),
 nu poate fi efectuată la persoane care prezintă piese metalice
 bolnavii comatoşi
 clautrofobi
Rezonanţa Magnetică Nucleară RMN
RMN- Degenerativ
Principiile
neurochirurgiei

 Poziționarea
 Asepsia și antisepsia
 Hemostază
H termocoagulare
E
M
O
S mecanică
T
A
Z
A chimică
Tehnică
" Deși mică în centimetri, cavitatea
craniană este imensă din punct de
vedere neurochirurgical".

T.
Iacob