Examenul nervilor cranieni.

Examene paraclinice

Examenul nervilor cranieni

Fig. 1. Nervii cranieni

Nervul olfactiv (I), nerv senzorial pentru miros, pornește din mucoasa nazală.

Lezarea sa duce la anosmie (pierderea mirosului). Se examinează dând bolnavului să
recunoască substanțe mirositoare neiritante.
Se examinează pe rând fiecare nară, pacientul este cu ochii închiși, folosind diferiți
stimuli – săpun, cafea, mentă, usturoi, tutun, lămâie.
Anosmie – lipsa mirosului, în fracturile antero-posterioare ale craniului se distrug
fibrele olfactive care traversează lama cribriformă.
Hiposmie – diminuarea simțului olfactiv. În tumorile sau abcesele de lob frontal.
Rinoragie – în cazul fracturilor (craniene), se poate scurge lichidul cefalorahidian din
spațiul subarahnoidian.
Nervul optic (II), nerv senzorial pentru vedere, pornește de la retină. Lezarea sa
provoacă amauroza  (orbire) unilaterală. Se examinează cercetând acuitatea vizuală, câmpul
vizual și fundul de ochi.
Examinarea pupilelor – recativitatea + egalitatea, se face separat pentru fiecare ochi.
Mioza – pupilă mai mică de 2 mm. Midriaza – pupilă mai mare de 2 mm.
Reflexul fotomotor – lumină la nivelul globului ocular.
Reflexul pupilodilatator – midriaza apare când tonusul parasimpatic scade sau când
cel simpatic crește.
Reacția de acomodare – se mișcă un obiect de la 20 – 30 cm spre vârful nasului,
observând convergența ochilor și a constricției pupilare.
Anisocorie – pupile inegale cu reactivitate normală.
Mioza senilă – modificări legate de vârstă.
Sindromul Horner – mioză, ptoză palpebrală (căderea pleoapei) parțială, enoftalmie
(apare în leziunile cerebrale prin AVC, demielinizări, traumatisme, leziuni periferice –
sindrom Pancoast-Tobias, traumatisme, disecție de aortă carotidiană).
Defect pupilar aferent – leziuni anterior de chiasma optică (nevrită optică, compresia
nervului optic, degenerare retiniană)

1
 Examinarea acuității vizuale – cu ajutorul unui optotip, pentru fiecare ochi în parte –
dacă nu există, atunci citește de la 30 cm, mișcă degetele de la 50 cm, capacitatea de
diferențiere cromatică.
Examinarea câmpului vizual – se efectuează monocular prin metoda confruntării celor
2 câmpuri vizuale. Cele 4 cardane 90 ͦ temporal, 60 ͦ nazal, 55 ͦ superior, 65 ͦ inferior.
Hemianopsie – pierderea unei 2/1 de câmp vizual, afecțiune aflată înapoia chiasmei
optice.

Fig. 2. Hemianopsie.
Examenul fundului de ochi – cu oftalmoscopul (papila, nervul optic, culoarea discului,
pulsatilitatea vaselor).
Atrofia optică – rezultatul final al multor procese degenerative axonale care pot afecta
calea vizuală. Din punct de vedere clinic, atrofia de nerv optic se manifestă prin modificarea
de percepție a culorilor asociate, cu alterarea structurii și aspectului macroscopic al ochiului,
totul pe fondul alterării percepției și acuității vizuale.
Nervul oculomotor comun (III), nerv motor situat în mezencefal, cu rol în
motilitatea globilor oculari. Lezarea sa duce la ptoza (căderea) pleoapei superioare, vedere
dublă (diplopie), dilatarea pupilei (midriază), strabism.
Midriază – leziunea fibrelor intrinseci în cazul unei paralizii complete de nerv
oculomotor.
Mioza – leziunea simpaticului.
Se examinează – simetria pleoapelor, ptoza palpebrală, axele globilor oculari –
paralele, pupile egale, starbism.
Clinic:
 Ptoza palpebrală – pacientul poate compensa o ptoză incomplete prin contracția
mușchiului frontal, pentru a ridica sprânceana.
 Strabism divergent – și apariția diplopiei (vederea dublă) – se manifestă doar când
ridicăm pleoapa căzută, globul ocular va fi coborât și abdus, datorită acțiunii nervului
oblic superior și lateral.
 Midriază – apare dacă sunt afectate și fibrele parasimpatice.
 Oftaloplegii, exoftalmie etc.

2
 Etiologii posibile:
o Vasculare – anevrism de aortă posterioară, infarct mezencefalic.
o Inflamație – meningită luetică/meningeală.
o Herniere de lob temporal – detereminată de tumori, abcese, traumatisme (primul semn
clinic care apare – midriaza unilaterală/bilaterală).

Fig. 3. Mioză, midriază, anizocorie.

Nervul (IV) nerv motor, cu nucleul situat în calota pedunculară. Lezarea sa duce la

diplopie prin paralizia oblicului mare. De reținut că pateticul este singurul nerv din
organism care inerveaza un mușchi situat de partea opusa nucleului său. Are cel mai lung
traiect intracranian (7,5 cm).
Clinic: paralizia nervului trohlear determină afectarea mușchiului oblic superior și ca
urmare, globul ocular va fi deviat extern, datorită oblicului inferior. Apare diplopia –
maximă la privitul în jos, pentru a compensa, pacientul are tendința de a se uita în partea
opusă (globul ocular neafectat se rotește spre interior, astfel se aliniază cu cel deviat
extern rpin paralizia oblicului superior). Paraliazia nervului trohlear drept – capul se
înclină spre stânga – exemplu.
Etiologii posibile: inflamatorii, compresii determinate de anevrismul de arteră
cerebrală posterioară și cerebeloasă superioară, leziuni ale sinusului cavernos, leziuni la
nivelul fisurii orbitare superioare.
Examinarea pupilelor:
o Reflexul fotomotor – direct și consensual pe partea opusă (se proiectează un
fascicol luminous la nivelul globului ocular, urmărindu-I constricția pupilară
(mioza) de aceeași parte și de partea opusă.
o Simetria pupilelor – se observă dacă sunt egale (mioză – pupilă mai mica de 2
mm și midriază – pupilă maim area de 5 mm).
o Reflexul pupilodilatator – midriaza apare când tonusul parasimpatic scade și
cel simpatic crește.
Nervul trigemen (V) este un nerv mixt. Nucleul său motor este în protuberanță, iar
cele senzitiv în ganglionul Gasser. Leziunile iritative ale fibrelor sale senzitive produc
nevralgia facială, iar leziunile iritative ale fibrelor sale motorii produc trismusul (încleștarea
maxilarelor prin contractarea maseterilor). Leziunile distructive ale nervului trigemen
provoacă anestezia feței, a mucoasei bucale și nazale, a corneei, paralizie a mușchilor
masticatori.

3
 Are 3 ramuri: Leziunile distructive ale nervului
o Oftalmică; trigemen provoaca anestezia fetei, a
o Maxilară; mucoasei bucale si nazale, a corneei,
o Mandibulară. paralizie a muschilor masticatori;

Aria oftalmică – se testează reflexul cornean de clipire prin atingerea corneei;

Aria maxilară – pacientul strânge din dinți, la palpare – în maseteri și temporali
apreciem simetria, deviațiile.
Aria mandibulară – reflexul apare exagerat în paralizii pseudobulbare (pacientul stă
cu gura întredeschisă, percuție pe maseteri și temporali), apare o durere câteva secunde.
Nervul oculomotor extern (VI) este un nerv motor, cu nucleul în protuberanța.
Paralizia sa duce la diplopie și strabism intern (devierea globului ocular înăuntru). Nervii
oculomotori (III, IV, VI) se examinează, cercetând motilitatea globilor oculari, fanta
palpebrală, starea pupilelor (reflexele pupilare).
Paralizia de nerv VI – abducens. Clinc – leziunea de nerv VI abducens, determină:
o Strabism convergent (esotropia) – deviația ochiului spre interior (pe partea
afectată);
o Strabism divergent (exostropia) – deviația unui ochi spre exterior;
o Diplopie.
A. Examenul motilității globilor ocular – cuprinde simultan examinarea pentru perechile
III, IV, VI. Initial se observă simetria pleoapelor, dacă există ptoză palpebrală, dacă
axele globilor ocular sunt paralele, dacă există strabism și de ce tip
(convergent/divergent), dacă pupilele sunt egale;
Pacientul este rugat să execute mișcări ale globilor ocular (sus/jos/stg/dr), apoi este
rugat să urmărească un creion care este mișcat în același mod.
B. Reflexul fotomotor, de convergență și de acomodare. Pentru examenul convergenței
se apropie un obiect de la distanța de 50 cm către nasul pacientului, până la 8-10 cm,
acesta fixând permanent obiectul (degetul).
C. Reflexul cornean – pacientul este rugat să privească în sus și în afară, examinatorul
atinge cu un fitil de vată suprafața corneei de la ochiul opus, venind cu mâna disnpre
lateral, astfel încât pacientul să nu vadă. Se observă apariția reflexului de clipire la
ochiul examinat, dar și la celălalt ochi.
Nervul facial (VII) este un nerv motor ce asigură inervarea mimicii și a cărui lezare
provoacă paralizia facială: fața asimetrică prin ștergerea cutelor fiziologice de pe hemi-fața de
partea leziunii, imposibilitatea încrețirii fruntii și a închiderii ochiului, comisura bucală mai
coborâtă de partea bolnavă. Ca nerv senzorial i se asociază nervul intermediar Wrisberg, care
asigură sensibilitatea gustativă la nivelul celor doua treimi anterioare ale limbii. Lezarea sa
duce la tulburări de gust.
Nervul acusticovestibular (VIII) este un nerv senzorial format din nervul auditiv, a
cărui lezare produce surditate și nervul vestibular, a cărui lezare produce sindromul vestibular
(nistagmus și tulburări de echilibru).
Nistagmusul se defineşte ca mişcarea rapidă, repetată şi necontrolată a ochilor. Aceste
mişcări pot fi: orizontale, verticale sau rotatorii (circulare). Uneori nistagmusul poate duce la
tulburări de vedere deoarece ochii nu pot focaliza obiectele.
Nervul glosofaringian (IX), nerv mixt, cu nucleii situați în bulb. Asigură
sensibilitatea faringelui și mișcările de înghițire. Leziunea lui provoacă tulburări de gust în
treimea posterioară a limbii și abolirea reflexului de fund de gât, prin anestezia fundului
gâtului și refularea pe nas a lichidelor, care nu mai pot fi înghițite.

4
 Nervul pneumogastric (X) este un nerv mixt, al cărui nucleu se află în bulb,
importanța sa derivă în special din rolul reglator vegetativ, paralizia lui putând duce la moarte
prin tulburări de ritm cardiac, tulburări respiratorii și digestive.
Nervul spinal (XI), nerv motor cu nucleii situati în bulb și măduva cervicală. Lezarea
sa determină paralizia laringelui, a vălului palatin și paralizia mușchilor sterno-cleido-
mastoidian și trapez.
Nervul hipoglos (XII) este un nerv motor, al cărui nucleu este situat în bulb. Paralizia
sa duce la hemiparalizia și hemiatrofia limbii, cu tulburări în articulația cuvintelor, în
masticație și înghițire.

Examene paraclinice
Examenul clinic care permite adeseori precizarea diagnosticului nu totdeauna este
suficient, în aceste situații, examenele paraclinice sunt indispensabile. Pe lângă examenele de
uz curent, există anumite investigații obligatorii.
o Examenul oftalmologic este obligatoriu în orice suspiciune de neoformație
intracraniană, examenul funcului de ochi;
o Examenele radiologice sunt de asemenea utile.
 Radiografia simplă a craniului, de față și profil, este frecvent utilizată în
neurologie.
 Computer tomografia – utilă în investigația oricăror afecțiuni cerebrale de tip
– accident vascular, proces înlocuitor de spațiu (PEIC) – tumori, anevrism
cerebral, traumatisme cerebrale etc. Se poate efectua nativ sau/și cu substanță
de contrast. Folosește razele X.
 Rezonanța magnetică nucleară – utilizează magnetul (care produce un câmp
magnetic de intensitate mare), sistemul de radiofrecvență etc.;
 Examinarea ecografică Doppler pentru carotide – este un examen bazat pe
utilizarea ultrasunetelor destinat explorării celor două artere carotide. Permite
vizualizarea structurii anatomice în vederea identificării anomaliilor
funcționale și congenitale. Un Doppler de carotide se realizează la bolnavii ce
fac accidente vasculare cerebrale precum și la cei care acuză simptome cum ar
fi amețeala, vertij, pierdere de cunoștință.

o Electroencefalograma (EEG) reprezintă investigația activității electrice a creierului.

Procedura presupune montarea unor electrozi pe suprafața scalpului, care
înregistrează pe ansamblu activitatea electrica a neuronilor. În plus,
electroencefalograma presupune monitorizarea ritmului cardiac, a saturației de oxigen
și a mișcărilor corpului. Simultan cu electroencefalograma se face și înregistrarea
video (video EEG). Aceasta oferă informații suplimentare, care ajută la corelarea
activității electrice cerebrale cu manifestările clinice ale pacientului. Prin video EEG
se determină modificarile electro-fiziologice ale cortexului cerebral, care pot

5
 reprezenta malformații ale substanței cenușii/cortexului, epilepsie, boli genetice,
tumori, etc
o Electrocardiograma - Electrocardiograma reprezintă înregistrarea grafică a variaţiilor
de potenţial electric care iau naştere în timpul activităţii cardiace.
o Constante sanguine – cholesterol, triglyceride, LDL, HDL, INR, transaminazele, urea,
creatinine, glicemia, probe toxicologice etc.;
o Examenul LCR (lichid cefalorahidian) – atunci când se suspicionează existența unui
process infecțios – prezența sindromului de hipertensiune craniană contraindică
efectuarea puncției lombare.
o Examenul de urină – sumar de urină și examenul bacteriologic (urocultura), albumina,
glucoza, corpi cetonici etc.