NERVI CRANIENI

Partea 1
NERVUL OLFACTIV (NC I)
• Stimulul olfactiv→neuronii primari bipolari senzitivi in
neuroepiteliul olfactiv al cavitatii nazale superioare (N1)
• Axoni acestor neuroni → nervii olfactivi ce traverseaza
placa cribriforma a osului etmoid
• Bulbul olfactiv (N2)
• Tracturile olfactive → santul olfactiv (intre girus rectus
si girus orbitofrontal)
• Cortexul olfactiv primar (lob temporal antero-medial)
• Arii olfactive secundare
Nervul olfactiv (NC I)
➢Deficit cantitativ. Hiposmia/hiperosmia/anosmia
• Cauze
• Traumatisme craniene
• Tumori:meningiomul
• Infectii virale (epiteliul olfactiv)
• Leziuni intracraniene la baza lobului frontal: metastaze, meningita, sarcoidoza-
rar
• Adenom pituitar
• Boli neurodegenerative:Alzheimer, Parkinson
• Substante toxice:cocaina, tutun, alcool
• Diabet zaharat
• Patologie psihiatrica

➢Deficit calitativ: Parosmia (cacosmia)

Sindrom Foster Kennedy
❖Anosmia si atrofie optica ipsilateral (compresie
tumorala unilaterala)
• Edem papilar contralateral (hipertensiune
intracraniana)
• ! Leziuni de mari dimensiuni la baza lob frontal,
cum e meningiomul.
Nervul optic (NC II)
• Calea optica:

• Retina, ca si nervul optic apartine SNC

• retina contine :
▪ celule receptoare (fotoreceptori=conuri si bastonase)
▪ neuroni bipolari
▪ celule ganglionare
• Informatia vizuala→conuri si bastonase → neuroni bipolari →cellule ganglionare →axonii strabat papilla optica
si parasesc globul ocular ca nervi optici
• Jumatate din fibre se incruciseaza la niv chiasmei optice: fibrele din jumatatea temporala a retinei raman
neincrucisate, in timp ce fibrele din jumatatea nazala se incruciseza si trec de partea opusa.
• Distal de chiasma optica, fibrele din jumatatea temporala a retinei de aceeasi parte si fibrele nazale ale retinei
contralaterala formeaza tractul optic.
• Tractul optic se termina in corpul geniculat lateral (talamus).
• Fibrele din CGL formeaza un evantai ce inconjura cornul temporal si occipital al ventric lateral, formand
radiatiile optice (Gratiolet)
• Fibrele radiatiei optice se termina in cortexul visual = suprafata mediala a lobului occipital, de o parte si alta a
fisurii calcarine (Broadmann 17)
Deficite
➢Cecitate
➢Deficite de camp vizual
1. Anopsia
• Hemianopsia homonima/ heteronima
• Cvadrantanopsia
2. Amaurosis fugax
3. Scotom
Calea vizuala- topografie lezionala
1. Nerv optic (cecitate monoculara)
• Papila optica (edem in HIC)
• Inflamatie, ca in vasculite (arterita temporala)
• Ischemie arteriala (neuropatia optica ischemica
anterioara)
• Demielinizare (nevrita retrobulbara-SM)

❖ Amaurosis fugax: episode scurte de scaderea acuitatii

vizuale, monocular, cu durata de la cateva sec la min
(cecitate monoculara tranzitorie)
→ Embolie artera retiniana
→ ! ACI e frecvent sursa embolilor si necesita investigata
(ecoDopller)
Calea optica- topografie lezionala
2. Chiasma optica (hemianopsia heteronima)
2.1 Hemianopsia bitemporala (“ochelari de cal”)= cecitate pentru obiectele aflate in jumatatea temporala o CV
a fiecarui ochi.
• Cauze: tumori pituitare, craniofaringiom, meningiom tuberculum sellae
2.2 Hemianopsia binazala= cecitate pentru obiectele din hemicampul visual nazal al fiecarui ochi.
• Cauze: tumori dezvoltate in jurul chiasmei optice ce realizeaza compresie bilaterala
3. Tractul optic (hemianopsia homonima)
• Hemicampul visual de aceeasi parte in fiecare ochi
• Cauze: tumori, meningita bazala, traumatisme, AVC
4. Radiatii optice
4.1 Hemianopsia homonima
4.2 Cvadrantanopsia homonima superioara (lob temporal ant)
4.3 Cvadrantanopsia homonima inferioara (lob parietal/occipital)
5. Cortex vizual primar
5.1 Hemianopsia homonima
5.2 Cvadrantanopsia homonima
5.3 Cecitate corticala, sd Anton =leziuni corticale bilaterale (hemianopsia homonima bilateral)
• Pierderea vederii, DAR
• Anosognozia = pacientul nu este constient de deficit, neaga deficitul
• (pierderea reflexului de clipit la amenintare, pierderea reflexului de clipit ca raspuns la aplicarea unui fascicul luminos, pierderea
reflexului optokinetic)
Nervii oculomotor comun, trohlear,
abducens
(NC III, IV, VI)
• Inerveaza mm extraoculara
• Doua niveluri
1. Nuclear si infranuclear (nuclei III, IV, VI, nervii cranieni)
2. Supranuclear (calea corticonucleara)
Nerv oculomotor (NC III)

• Nuclei: subst cenusie periapeductala in

mezencefal, ventral de apeduct, la niv colliculi
superiori
• Nuclei Edinger-Westphal (parasimpatic, PS)
inerveaza mm intraoculara (mm sfincter pupilar si
ciliari)
• Complex nuclear motor inerveaza mm extraoculara
(mm drept superior, inferior si medial, precum si m
oblic inferior)
• Mica arie nucleara inerveaza m ridicator al
pleoapei
• Fibre motorii si PS traverseaza nuclei rosii, ies din
TC in fosa interpedunculara ca nerv oculomotor
• NC III merge posterior intre aa cerebeloasa
superioara si cerebrala posterioara, strabate dura
mater, traverseaza sinus cavernos si intra in orbita
prin fisura orbitala superioara (FOS)
• Fibrele PS se desprind si merg catre gangl ciliar ca ff
pregangl. FF postganglionare inerveaza mm
intraoculara.
M Baehr, M Frotscher. Duus`topical diagnosis in neurology
Pareza NC III
✓Pareza totala de NC III (oftalmoplegie):
• GO priveste in jos si in afara datorita contractiei mm
drept lateral (NC VI) si m oblic superior (NC IV) →
strabism divergent, in privirea primara, limitarea miscarii
pe verticala in sus, a adductiei GO afectat
• Ptoza (m levator palpebrae)
• Dilatare pupilara (midriaza)= mm sfincter pupilar inervat
de ff PS
• Reflexe pupilar fotomotor si de acomodare, absente
• Diplopie in vederea binoculara
Pareza NC III
✓Oftalmoplegie externa= pareza izolata de mm
extraoculari
• Limitarea mobilitatii GO dar cu pupila normala, ff PS fiind neafectate (RFM si
de acomodare pastrate)

✓Oftalmoplegie interna = pareza izolata a mm

intraoculari (mm sphincter pupilar si ciliar)
• GO cu mobilitate pastrata dar cu midriaza si pierderea
RFM si de acomodare (afectare ff PS)
Pareza NC III
✓Cele mai frecvente cauze de pareza izolata sunt:
anevrisme, tumori si leziuni vasculare (DZ)
✓Pareza de NC III in DZ:
- oftalmoplegia externa
- ptoza
! FF PS se gasesc in partea externa a nervului si sunt crutate
in leziunile ischemice ca cele cauzate de DZ
NC III- topografie lezionala
1. Mezencefal: AVC, MAV, tumori, traumatisme, SM
! Rar pareza izolata de NC III. De obicei se asociaza cu alte
manifestari clinic, in sd alterne de TC
Sd. Weber (sd. vascular mezencefalic)
Pareza NC III ipsilateral
Hemipareza contralateral
2. Spatiul subarahnoidian: anevrisme, tumori,
traumatisme, meningita, neuropatie ischemica
! Hernierea lob temporal medial peste marginea
tentorium cerebelli poate produce compresia NC III, si prima manifestare
este midriaza ipsilateral. Ulterior, hernierea uncala transtentoriala
determina coma si deces.
NC III-topografie lezionala
3. Sinus cavernos
• Sin cavernos este un plex venos localizat de o parte si alta a seii turce.
• Continut:
• ACI
• NC III, IV, VI si V1, V2
• FF simpatice in plex carotidian (m dilatator pupilar)
• Sd de sinus cavernos:
• Metastaze
• Extensie directa a tumori nazofaringiene
• Meningiom
• Tumori pituitare
• Anevrisme ACI
• Tromboza venoasa
• Fistula cavernos-carotidiana arterio-venoasa
• Infectii bacteriene/ fungice
• Boala granulomatoasa idiopatica (sd. Tolosa-Hunt)
• Tromboza de sin cavernos
• Oftalmoplegie completa (NC III, IV, VI)- GO imobil, ptoza palpebrala
• Midriaza cu RFM abolit
• Pierderea sensibilitatii (hipoestezie) in teritoriul NC V ram oftalmica +/_ maxilara
• Hiperemie conjunctivala, chemosis, exoftalmie
• Simptome: diplopie, cefalee orbito-frontala
NC III-topografie lezionala
4. Fisura orbitala superioara
• Sd clinic similar sd de sin cavernos
• Cauze similare

5. Orbita
• Pareza de oculomotor + neuropatie optica +
preptosis
Nerv trohlear (NC IV)
• Nuclei: ventral de substanta cenusie
periapeductala, la niv colliculi inferiori (mezencefal)
• Fibrele se incruciseaza
• Nervul trohlear iese la niv fetei dorsale a TC in
cisterna cvadrigeminala, catre fata ventrala a TC,
strabate dura mater, traverseaza sin cavernos, si
intra in orbita prin fisura orbitala superioara,
impreuna cu NC III.
• Inerveaza m oblic superior: privirea in jos si inafara
Pareza NC IV
• M oblic superior
• La incercarea de a privi in directia opusa, GO afectat deviaza in sus si usor intern.
Deviatia este evidenta si diplopia e extrema cand pacientul priveste in jos si
inauntru (citeste, coboara scarile).
• Diplopia se amelioreaza la inclinarea capului catre partea sanatoasa si se
agraveaza la inclinarea capului catre partea cu m paretic (fenomen Bielchowsky).
• Modificarile pot fi subtile si omise de clinician.

✓ Topografie lezionala
1. Mezencefal: AVC, tumori, malformatii vasc, SM
2. Spatiu subarahnoidian: anevrisme, tumori, traumatisme, infectii
3. Sinus cavernos
4. Fisura orbitala superioara
5. Orbita
Nerv abducens (NC VI)
• Nuclei: punte, sub planseul ventricul IV
• NC VI iese din TC la jonct pontobulbara
• NC VI merge de-a lungul suprafetei ventrale a
puntii, lateral de artera bazilara, perforeaza dura
mater si intra in sin cavernos si apoi in orbita prin
fisura orbitala superioara impreuna cu NC III si IV.
• Inerveaza: m drept lateral care mobilizeaza GO in
abductie pe orizontala
Pareza NC VI
• Muschi drept lateral
• GO afectat nu poate efectua abductie si este deviat spre interior cand pacientul priveste drept in fata (strabism
convergent).
• Diplopia se accentueaza la incercarea de a privi in directia m paretic si se amelioreaza prin intoarcerea capului catre
partea afectata (muschi paretic).

✓ Topografie lezionala
1. Punte: AVC, SM, tumori,traumatisme, sd Wernicke-Korsakoff. Asociaza si alte manifestari clinic de TC:
Millard-Gubler sd:
• Ipsilateral: pareza NC VI , NC VII
• Contralateral: hemipareza
2. Spatiul subarahnoidian: are cel mai lung traseu in SS si poate fi afectat in meningite, hemoragie subarahnoidiana, HIC.
3. Sinus cavernos
4. Fisura orbitala superioara
5. Orbita: tumori, inflamatii, infectii, traumatisme.
M Baehr, M Frotscher. Duus`topical diagnosis in neurology
Miscari conjugate ale GO
1. Privirea conjugata pe orizontala
• Formatiunea pontina paramediana reticulara este originea fibrelor ce conecteaza nucleul
abducensului (VI) ipsilateral cu nucleul oculomotor comun (III)contralateral.
• FPPR se gaseste in punte in apropierea nucleului NC VI.
• Fibrele FPPR formeaza fascicului longitudinal medial (FLM) care are traseu ascendent si
descendent in TC de o parte si de alta a liniei mediane. FML conduce impulsuri de la si catre
maduva spinarii, nuclei vestibulari, ganglioni bazali, cortex cerebral.

❖ Oftalmoplegia internucleara
• Lezarea unilaterala a FLM (de ex stanga)= m drept medial stang nu se activeaza cand pacientul
priveste catre dreapta si GO stang nu poate fi mobilizat in adductie. In acelasi timp GO drept se
mobilizeaza in abductie si prezinta nistagmus monocular.
• ! Diagnostic diferential: pareza de NC III (in OIN GO stang poate fi mobilizat in adductie, la
miscarea de convergenta)
• ! Cauze: SM, AVC, tumori
Miscari conjugate ale GO
2. Miscarea conjugate pe verticala
• Mezencefal- nuclei pentru privirea pe verticala in sus si in
jos, si nuleul interstitial al lui Cajal si nucleul lui
Darkschewitsch pentru miscarile conjugate rotatorii.

✓Sd. Parinaud
• Afectarea privirii pe verticala, mai ales in sus
• Pupile mari, neregulate, RFM absent, cu reflex de
acomodare pastrat
• Semnul Collier: retractia pleoapelor bilateral
• Afectarea convergentei
• Cauze: tumori pineale, hidrocefalie, AVC, SM.
Miscari conjugate ale GO
3. Alti centri ai miscarii conjugate
• Aria frontala Broadmann 8
• Stimularea/ iritarea acestei zone (ex. epilepsie)=
devierea GO +/_ capului de partea opusa
• Distructia acestei zone (AVC)→ devierea GO +/_ capului
catre partea leziunii.
• Punte
• Stimularea/iritarea: deviere ipsilateral (pacientul isi
priveste leziunea)
• Distructia: deviere contralateral (pacientul isi priveste
membrele paralizate)
Nistagmus optokinetic
• Nistagmusul este o miscare ritmica, reflexa a GO,
compusa dintr-o secusa lenta intr-o directie si o
secusa rapida in directia opusa.
• Nistagmus optokinetic: miscarile GO in incercarea
de a urmari obiecte in miscare (in tren) – fiziologic.
Convergenta si acomodare
• Pentru a vedea un obiect apropiindu-se e nevoie de 3
procese ce se petrec simultan :
• Convergenta: m drept medial
• Acomodare: m ciliar
• Constrictie pupilara: m sfincter pupilar

✓ Anatomie:
• Impulsuri aferente de la retina la cortexul visual
• Impulsuri eferente de la cortexul vizual la nucleul PS Perlia (in
apropierea nucleului Edinger_Westfal) si de aici la nucleul m
drept medial (pentru convergenta) si la nucleul E-W, de unde
merg catre gangl ciliar si m ciliar (pentru acomodare) si m
sfincter pupilar (pupiloconstrictie).
Reflex pupilar fotomotor
• Lumina induce constrictie pupilara
• Intunericul induce dilatare pupilara

➢Brat afferent: ff aferente se alatura n optic si tractului,

pana in apropierea CGL, de unde continua traseul si se
termina in nuclei E-W de ambele parti (bilateral): baza
anatomica a raspunsului consensual la lumina
(aplicarea unui stimul luminos unilateral determina
constrictie pupilara bilateral)
➢Brat efferent: ff de la nuclei E-W insotesc NC III catre
orbita. FF preganglionare PS preganglionare se desprind
din NC III→ ganglion ciliar → ff postganglionare catre
m sphincter pupilar
Modificari pupilare
• Pot fi cauzate de leziuni periferice/centrale
• bilaterale sau unilaterale= anizocoria (asimetrie pupilara)

▪ Pareza de oculomotor comun (NC III)

▪ Sd. Horner
▪ Pupila Marcus Gunn – aplicarea unui stimul luminos in ochiul afectat nu
determina constrictie pupilara bilateral dar cand este aplicat in ochiul
sanatos ambele pupile se contracta. Cand lumina este mutata de la
ochiul sanatos la cel afectat, pupilele se dilata. Leziuni ale retinei, nerv
optic.
▪ Pupila Argyll Robertson (neurosifilis) : RFM abolit cu reflex de
acomodare pastrat, de obicei bilateral; pupile mici, neregulate
▪ Mioza bilateral (<2mm): opiacee, barbiturice, nicotina, coma uremica,
hipoglicemica, hemoragie pontina.
▪ Midriaza bilateral (>6mm) : atropina (anticholinergic), alcool, botulism.
Inervatia simpatica a ochiului
• FF aferente de la retina merg catre hipotalamus →mezencefal si coboara prin TC si maduva sp cervicala catre
centrul ciliospinal (coarne lat C8-T2) . FF preganglionare cu originea aici au traseu ascendant catre gangl
cervicali superiori de unde pornesc ff post gangl cu traseu ascendent impreuna cu ACI in orbita, inervand m
dilatator pupilar, tarsal sup si inf si mm orbitali. Alte ff inerveaza glandele salivare si vasele de sange ale fetei
ipsilateral.
✓ Sd. Horner
• Ingustarea fantei palpebrale (m tarsal sup)
• Mioza (m dilatator pupilar)
• Enoftalmia (m orbital)
• Anhidrosis si vasodilatatie ipsilateral

✓ Topografie lezionala
1. Hipotalamus, mezencefal (ex. AVC)
2. Maduva spinarii (traumatisme)
3. Radacini toracale T1, T2 (Pancoast Tobias, traumatisme)
4. Plex carotid (disectie de a. carotida)
5. Sin Cavernos (tromboza, infectii, tumori)
6. Orbita (infectii, tumori)
Reflexul de clipit
Cand un obiect apare brusc in campul vizual, ochii se inchid reflex (apare
reflexul de clipit).
• Brat afferent: retina → tectum mezencefal → tract tectonuclear →
nuclei nerv facial bilateral
• Brat efferent: ff de la nuclei nerv facial inerveaza mm orbicularis oculi.
! Unele impulsuri coboara prin ff tectospinale in coarnele ant medulare
inervand mm cervicala si producand aversia capului.

Ptoza: sd Horner, pareza de NC III, MG, tumori orbitale

NB! Deschiderea ochilor are loc prin contractia mm striati ai m ridicator

palpebral sup (NC III) si m neted al lui Muller pentru pleoapa sup
(simpatic).
Inchiderea ochilor este realizata de m orbicularis oculi (NC VII )
Nervul trigemen (NC V)
• Inerveaza senzitiv: fata, cav bucala, cav nazala, 2/3
ant limba, sin nazale, dura supratentorial.
• Inerveaza motor: mm masticatori: maseter,
temporal, medial and lateral pterigoid si alti mm
mai mici ca: tensor timpani, tensor veli palatini,
milohioid, burta ant m digastric.
Nervul trigemen (NC V)
Inform culeasa de receptorii pt tact, durere,
temperature, presiune, si pt sensib tactila discriminativa
de la nivelul fetei este transmisa prin segm periferic al n
pseudopolar (N1) din ggl Gasser. Segm central contine
cele 3 ram care se proiecteaza la niv pontin, in nc
trigemin senz:
• Ram oftalmica V1 → sin cavernos → fisura orbitala sup (FOS)
• Ram maxilar V2→ sin cavernos→ gaura rotunda (foramen
rotundum)
• Ram mandibular V3 → gaura ovala (foramen
ovale)

• Comp motorie se uneste cu ram V3 si strabate foramen ovale.

Nervul trigemen
1. Senzitiv : complex nucl trigeminal se intinde de la
mezencefal la mad sp cervicala sup si contine 3 nucl:
mezencefalic, pontin (cel mai important) si spinal
• In ggl Gasser se gaseste neuronul primar al caii (N1)
• Nucl trigeminal principal (N2) se gaseste in partea lat a puntii → trigeminal
lemniscus se incruciseaza si trece de parte opusa a TC avand traseu
ascendent catre talamus (nucl post mediali ventrali VMP) (N3) → cortex aria
de proiectie a fetei. Conduce imp pt sensib tactila.
• Nucl trigeminal spinal: lateral punte si bulb, extins inferior pana la mad sp
cervicala C3-C4 (N2) → ff se incruciseaza si au traseu ascendent ca
trigeminotalamic tract (similar tract spinotalamic) → talamus VMP (N3) →
cortex. Mod de sensib: tactila si termo-algica.
• Nucl trigeminal mezencefalic este localizat in vecinatatea subst cenusii
periapeductale, in mezencefal. Mod de sensib: proprioceptie.
2. Motor: nucleul este localizat in punte superior.
Componenta motorie are traseu inferomedial catre ggl
trigeminal, apoi se uneste cu ram V3 si iese prin foramen
ovale.
R S Snell. Clinical neuroanatomy
Hal Blumenfeld. Neuroanatomy through clinical cases
Nervul trigemen (NC V)
-Topografie lezionala
1. Calea supranucleara :
a) Motor: Unilateral: pareza usoara datorita inerv cerebrale bilat.
b) Senzitiv: toate 3 ram sunt afectate, toate mod de sensib sunt afectate

2. Nuclear si infranuclear:
a) Senzitiv: ipsilateral pierderea sensib termoalgice.
• Cauze: AVC, demielinizare (SM), tumori.
• ! Frecvent leziuni la NC V in TC implica si tract spinotalamic din vecinatate, ceea ce se soldeaza cu pierderea sensib
termoalgice la fata ipsilateral si hemicorp contralateral leziunii.
b) Motor: pareza ipsilateral, fasciculatii, atrofie mm masticatori, devierea mandibulei catre partea mm paralizat

3. Ggl trigeminal : tumori, Herpes Zoster, sarcoidoza, sifilis, traumatism

4. Os temporal : sd Gradenigo (NC V1 + NC VI ) : traumatism, meningita, metastaze, osteita, tumori,
anevrism ACI
5. Sin Cavernos
6. Sd. apex orbital
Nevralgia esentiala de
trigemen(idiopatica)
• Decada V , femei>barbati
• Episoade de durere intensa, lancinanta, in terit de distrib a uneia sau mai multe ram trigeminale
• Episoadele dureaza sec-min
• Intercritic: liniste completa, patient asimptomatic.
• Trigger zone : fata in una sau mai multe arii sensibile.
• Trigger stimuli: atingere, spalat, barbierit, periaj dentar, masticat.
• Comportament de evitare
• Examen neurologic NORMAL
• In criza: fenomene motorii si vegetative : spasm palpebral, labial, hemifata (“ tic douloureux”) ,
congestie, lacrimatie.
• Cauze : necunoscute.
• Tratament:
• Medical: antiepileptice (carbamazepina, gabapentin); antidepresive (amitriptilina, SSRI)
• Chirurgical (doar in durerea refractara la medicatie) : decompresie microvasculara, termocoagulare
selectiva percutana, gamma-knife.
Nevralgia trigeminala
simptomatica
• Durere continua cu exacerbari
• Localizare: hemifata, in teritoriul de distributie al NC V
• Trigger stimuli
• Trigger zone
• Examen neurologic: ANORMAL:↓ sensibilitate, reflexe
abolite, alte semne de afectarea nn cranieni
• Cauze: AVC, tumori, anevrisme (a bazilara, a carotida),
Herpes Zoster, SM
• Tratament:
• simptomatic –medical
• chirurgical
Reflexe
✓Cornean :
• Aferent : V1
• Eferent : VII
• ! Intreruperea arc reflex aboleste reflexul

✓Stranut:
• Aferent: V → nucl trigeminal
• Eferent: V , VII , IX , X

✓Maseterin
• Aferent: V → punte
• Eferent: V