Proces-verbal de cercetare a evenimentului

1) Data ncheierii procesului-verbal: ...................................

2) Numele i calitatea persoanelor care efectueaz cercetarea evenimentului

Cercetarea a fost efectuat de ctre comisia numit prin Decizia nr. ....... din data de .............., avnd urmtoarea
componen:
....................................................... Preedinte
....................................................... Membru
....................................................... Reprezentant al serviciului extern de prevenire i protecie

3) Perioada de timp i locul n care s-a efectuat cercetarea

Cercetarea a fost efectuat n perioada ....................................
Locul n care s-a efectuat cercetarea: SC ................................ SRL

4) Obiectul cercetrii
Cercetarea evenimentului produs are ca scop stabilirea mprejurrilor i a cauzelor care au condus la producerea
acestuia, a reglementrilor legale nclcate, a rspunderilor i a msurilor ce se impun a fi luate pentru prevenirea
producerii altor cazuri similare i, respectiv, pentru determinarea caracterului accidentului.

5) Data i ora producerii evenimentului: ............................ ora ...................

6) Locul producerii evenimentului: ...............................................................

7) Datele de identificare a angajatorului la care s-a produs evenimentul i numele reprezentantului su

legal
SC ............................... SRL, adresa ..........................................................................................................,
nregistrat la Registrul Comerului J......./........../.........., Cod Unic de nregistrare RO .............................
Reprezentant legal: .................................................. Administrator

8) Datele de identificare a accidentatului/accidentailor (numele, domiciliul, CNP)

9) Descrierea detaliat a locului, echipamentului de munc, mprejurrilor i a modului n care s-a produs
evenimentul
Locul de munc unde s-a produs
evenimentul: ............................... ....................................................................................................... (denumirea
firmei, adresa)
Echipamentul de munc: ..............................................................................................................................
n timpul ndeplinirii atribuiilor de serviciu ............................................................. (de ex.: executantul se
pregtea s ................................, acesta a fost lovit de .......... i a fost accidentat la ..........................).

10) Urmrile evenimentului i/sau urmrile suferite de persoanele accidentate

Diagnostic:....................................................................................................................................................
Adeverina medical/scutire pentru a servi la serviciu ................................................................................

11) Cauza producerii evenimentului

Cauza producerii accidentului a fost: ................................................................................. (de ex.: neatenia
manifestat de executant n ndeplinirea atribuiilor de serviciu).

12) Alte cauze care au concurat la producerea evenimentului: .............................................................

13) Alte constatri fcute cu ocazia cercetrii evenimentului: ..............................................................

14) Persoanele rspunztoare de nclcarea reglementrilor prevzute la lit. 11), 12), 13) sunt:
.............................................................................................................................................................

15) Sanciunile contravenionale aplicate: ............................................................

16) Propuneri pentru cercetare penal: ...........................................................

17) Caracterul accidentului: ......................................................................... (de ex.: accident care a produs
incapacitate temporar de munc de cel puin 3 zile calendaristice).

18) Angajatorul care nregistreaz accidentul de munc sau incidentul periculos: ............................

19) Msuri dispuse pentru prevenirea altor evenimente similare i persoanele responsabile pentru
realizarea acestora:

Msuri propuse Responsabil Termen

Instruirea la locul de munc i periodic efectuat de ctre
conductorul locului de munc n conformitate cu prevederile
Conductorul La angajare/ periodic
Normelor metodologice din 11 octombrie 2006 de aplicare a
locului de munc
prevederilor Legii securitii i sntii n munc nr.
319/2006.
Respectarea instruciunilor de lucru primite de la Executantul Permanent
conductorul locului de munc.
Atenie mrit din partea executantului. Executantul Permanent

Supravegherea executantului de ctre conductorul locului de Permanent

munc. Conductorul
locului de munc

20) Termenul de raportare la Inspectoratul teritorial de munc privind realizarea msurilor prevzute la
lit. 19):
....................................................................................................................................

21) Numrul de exemplare n care s-a ncheiat procesul-verbal de cercetare i repartizarea

acestora: ......................................................................................................................................................

22) Numele i semntura persoanei/persoanelor care a/au efectuat cercetarea

23) Avizul inspectorului-ef adjunct securitate i sntate n munc;

24) Viza inspectorului-ef/inspectorului general de stat.