Către,

Inspectoratul pentru Situaţii de Urgenţă

“Mihail Sturdza” al judeţului IAŞI
Domnului Inspector – şef

CEREREA Nr. …….…..…..din ………. 2023

pentru eliberarea Autorizaţiei de securitate la incendiu

I. Date de identificare ale persoanei care depune cererea:1

umele, prenumele: ……………………………………………..……. cu
domiciliul/sediul în judeţul ……………………..… municipiul/
oraşul/comuna...................................... sectorul/satul ………………………..................,
str. .............................................., nr, ..., bl …., sc …. et …, ap …., cod. poştal…………
telefon …………………….., fax ......................., e-mail .........................., în calitate de
investitor/beneficiar, reprezentat prin ....................................................... (nume,
prenume), cu domiciliul în ………………., municipiul/orașul/comuna …………………,
sectorul/satul …………..…...........…, str. …….........…………….. nr. ……, bl. ……….,
sc. ………., ap. …… codul postal ………………

II. Detalii despre solicitare:1

a) documentul solicitat: autorizație de securitate la incendiu;
b) titlul proiectului/construcției/amenajării/instalației:
…………………………………………………………..................................;
c) destinația principală: …….……………………………………………...........;
d) actul normativ în baza căruia se solicită documentul de la lit. a): H.G.R. 571/2016
cu modificările și completările ulterioare Anexa ____, Alin._____, lit._____
III. Detalii pentru identificarea construcției/amenajării:1
județul .........................., municipiul/orașul/comuna .............................,
sectorul/satul ...................................., str. .................................................., nr. .........,
bl. ........., sc. ......, et. ......., ap. ............. cod poștal ............... .

1- Se completează de către investitor/beneficiar.

2 - Se completează de către proiectanți.
 IV. Date referitoare la construcție/amenajare:2
a) destinația și
tipul .......................................................................................
....;
b) categoria de
importanță .............................................................................
....;
c) aria construită și
desfășurată .........................................................................;
d) volumul și regimul de înălțime
…………………………………………….;
e) numărul maxim de
utilizatori ........................................................................;
f) nivelul de stabilitate la incendiu (gradul de rezistență la
foc) ......................;
g) riscul de
incendiu .................................................................................
.........;
h) distanțele de siguranță față de
vecinătăți ......................................................;
i) numărul compartimentelor de
incendiu ........................................................;
Anexez documentele prevăzute în Anexa 12, nr. ________ din Normele
metodologice privind avizarea și autorizarea de securitate la incendiu și protecție civilă,
aprobate prin Ordinul ministrului afacerilor interne nr. 180/2022, conform opisului.
Declar pe propria răspundere că documentele prezentate în copie sunt conforme cu
originalul.
Despre modul de soluţionare al cererii doresc să fiu informat la:
tel………………………/e-mail…………………./fax……………………

1- Se completează de către investitor/beneficiar.

2 - Se completează de către proiectanți.
 Data ........................... Semnătura………………….

1- Se completează de către investitor/beneficiar.

2 - Se completează de către proiectanți.