Anexa 1

II.

Ctre:
INSPECTORATUL TERITORIAL DE
MUNC
.

III

CERERE
pentru
autorizarea desfurrii activitii din punct
de vedere al securitii i sntii n munc
la:
sediul social
sediul secundar
n afara sediului

INSPECTORATUL TERITORIAL DE MUNC

IV
Nr. intrare:..
Data

V.
1. Persoana juridic: ...............................................
2. cu sediul n: localitatea ................., str. .........nr. ..., bloc ..., scara .., etaj .., ap. .., jude/sector
.............,cod potal ............., telefon ................................., fax ....................., ....................., e-mail ..................................................
web site ................................................
3. prin ..................................................................................., CNP....... ...............................................................
(nume, prenume)
(cod numeric personal)
n calitate de ................................................, conform .........................................................................................
4. Obiectul cererii: autorizarea desfurrii activitii din punct de vedere al securitii i sntii n munc la
sediul social
sediul secundar
n afara sediului
VI.
Persoana i domiciliul ales pentru comunicri:
1. Nume i prenume: ............................................................................................................................................
2. Adresa: localitatea ..................................................., str. .................................................................................
nr. ....., bloc ....., scara ......., etaj ......., ap. ........., jude/sector ............................................................................,
cod potal ............., telefon .............................................., fax ............................................................................,
e-mail ...................................................................................................................................................................,
VII.
1. ACTIVITI PENTRU CARE SOLICIT AUTORIZAREA DE FUNCIONARE
DIN PUNCT DE VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNC
1.1. > SEDIU SOCIAL
Nr. lucrtori: ........
Adresa: ................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
Cod CAEN

1.2. > SEDIU SECUNDAR

Denumirea activitii

....................................................

Autorizat anterior*

Cod
CAEN

Adresa

Denumirea activitii

Autorizat
anterior*

Nr. lucrtori

1.3. > N AFARA SEDIULUI SOCIAL SAU A SEDIILOR SECUNDARE

Cod CAEN

Denumirea activitii

Nr. lucrtori

Meniuni privind sistarea activitii

Cod CAEN

Denumirea activitii

Locul desfurrii activitii

Nr. i data actului

Msuri luate pentru remedierea deficienele care au condus la sistarea activitii

Pentru obinerea autorizrii depun actele menionate n opisul de documente.

Data .

Semntura

OPIS DE DOCUMENTE SOLICITATE PENTRU AUTORIZAREA DE FUNCIONARE DIN PUNCT DE VEDERE AL SECURITII I SNTII
N MUNC
Nr. i data
Nr.
Nr. crt.
Denumirea actului
actului/Emitent
file

Total file:..

Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial de munc.

*) Se va completa data i legea n baza creia s-a eliberat autorizaia.