I

Ctre:
INSPECTORAT TERITORIAL
DE MUNC..................

II. CERERE
III
pentru autorizarea desfurrii INSPECTORATUL
activitii din punct de vedere al TERITORIAL DE MUNC
securitii i sntii n munc
la:
sediul social
sediul secundar
n afara sediului

IV
Nr. intrare: ...............
Data ..................

V. 1. Persoana juridic..............................................................
2. cu sediul n: localitatea .................... str ...................... nr ... bloc .... scara ... , etaj ... ap .... jude/
sector ..., cod potal ........ telefon....... fax ............website..........
3. prin.................................................. , CNP (cod numeric personal)........................ n calitate de
............................................, conform ..................................
4. Obiectul cererii: autorizarea desfurrii activitii din punct de vedere al securitii i sntii n
munc la
sediul social
sediul secundar
n afara sediului
VI. Persoana i domiciliul ales pentru comunicri:
1. Nume i prenume....................................
2. Adresa: localitatea............ nr ... , bloc ........cod potal ........... scara ............., etaj...... ap ......
judet/sector......cod potal....... telefon......... fax ............................ e-mail..............

VII.
1. ACTIVITI PENTRU CARE SOLICIT AUTORIZAREA DE FUNCIONARE DIN PUNCT DE
VEDERE AL SECURITII l SNTII N MUNC
1.1. SEDIU SOCIAL................................... Nr. lucrtori:............
Adresa............................................

Cod CAEN

Denumirea activitii

Autorizat anterior*

*) Se vor completa data i legea n baza creia s-a eliberat autorizatia

SEDIU SECUNDAR
Adresa

Cod CAEN Denumirea activitii

Autorizat
anterior*

Nr. lucrtori

N AFARA SEDIULUI SOCIAL SAU A SEDIILOR SECUNDARE

Cod CAEN

Denumirea activitii

Nr. lucrtori

Meniuni privind sistarea activitii

Cod CAEN

Denumirea activitii

Locul desfurrii
activitii

Nr. i data actului

Msuri luate pentru remedierea deficienele care au condus la sistarea activitii

Pentru obinerea autorizrii depun actele menionate n opisul de documente.

Data.........................

Semntura ....................

OPIS DE DOCUMENTE SOLICITATE PENTRU AUTORIZAREA DE FUNCIONARE DIN PUNCT

MUNC VEDERE AL SECURITII l SNTII N MUNC
Nr. crt.

Denumirea actului

Nr. i data actului/Emitent Nr. file

Total file:.........
NOT:
Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial de munc.
*) Se vor completa data i legea n baza creia s-a obinut autorizaia.