Anexa nr.

4
I. II. III.
MINISTERUL JUSTI IEI
DECLARA IE OFICIUL NA IONAL AL
Informa iile din prezenta declara ie se REGISTRULUI COMER ULUI
transmit, pe cale electronic , c tre:(1) OFICIUL REGISTRULUI
.............................. COMER ULUI DE PE L NG
pe propria r spundere cu privire la ndeplinirea TRIBUNALUL
..............................
.............................. condi iilor de func ionare/desf urare a activit ii (2)
.............................. IV.
Nr. intrare: .........................
Data : .................................
V.
1. Subsemnatul(a) Nume................................................................ prenume .........................................................................................,
CNP/NIF ..........................................................., domiciliat( ) n localitatea ..........................................................................................,
str......................................................................................, nr..................., bloc ......
jude /sector ..............................................., enia .........................................................,
n scut( ) n localitatea ............................................................................................, sector/jude ...........................................................,
..., act identitate ................................, seria ............, nr. .....................,
emis( ) de ....................................., la data ............................, valabil p n la data ......................., n calitate de(3) .....................................
2. pentru firma: ...........................................................................
av nd num r de ordine n registrul comer ului(4) ............................................... cod unic de nregistrare(4)
cu sediul social/profesional n: localitatea ..........................................................., str............................................................., nr.............,
bloc.................., scara.............., etaj......., ap.............., jude /sector........................................, e-mail..........................................................,
telefon..........................................., pagina de internet (dac exist ......................................................................
3. DECLAR PE PROPRIA R SPUNDERE: mi asum responsabilitatea cu privire la legalitatea desf ur rii tuturor
activit ilor din obiectul de activitate i a ndeplinirii condi iilor prev zute de lege n domeniul sanitar, sanitar-veterinar i
pentru siguran a alimentelor, protec iei mediului(5), protec iei muncii la(6):

3.1. SEDIU SOCIAL/PROFESIONAL(7)

Clasa CAEN Denumire activitate

3..2. ACTIVIT I DESF URATE LA TER I(8)

Clasa CAEN Denumire activitate
3..3. SEDII SECUNDARE(9)
Nr. Clasa
crt. Adresa CAEN Denumire activitate

VI. ntocmit ntr-un exemplar, pe propria r spundere, cunosc nd c declara iile inexacte sunt pedepsite conform legii.

.................................... ..................................
(Data) (Semn tura)
Note :
(1) Se completeaz , dup caz, cu: Ministerul S n t ii, prin direc iile de s n tate public teritoriale; Autoritatea Na ional Sanitar Veterinar
i pentru Siguran a Alimentelor, prin structurile teritoriale, Ministerul Mediului, Apelor i P durilor, prin unit ile teritoriale, Ministerul
Muncii i Solidarit ii Sociale, prin inspectoratele teritoriale de munc .
(2) n temeiul prevederilor art. 121 124 din Legea nr. 265/2022 privind registrul comer ului i pentru modificarea i completarea altor acte
normative cu inciden asupra nregistr rii n registrul comer ului.
(3) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o de ine (asociat, administrator, reprezentantul persoanei juridice care se ocup nemijlocit de
activit ile sucursalei, persoana fizic care solicit nregistrarea ca persoan fizic autorizat , titularul ntreprinderii individuale, reprezentantul
desemnat al ntreprinderii familiale).
(4) Se completeaz numai n cazul n care firma este nregistrat .
(5) n cazul activit ilor cu impact semnificativ asupra mediului se solicit autorizarea la sediul autorit ii publice teritoriale pentru protec ia
mediului.
(6) Dac se modific obiectul de activitate ori activit ile autorizate, sediul social/profesional sau se nfiin eaz noi sedii secundare, precum i n
situa ia ntreruperii temporare de activitate a persoanelor fizice autorizate, ntreprinderii individuale, ntreprinderilor familiale ori a societ ilor
care au desf urat activitate de la nfiin are sau a relu rii acesteia, solicitantul depune la biroul unic din cadrul oficiului registrului comer ului o
nou declara ie pentru sediul social/profesional i/sau sedii secundare, dup caz, la ter i, corespunz toare modific rilor intervenite i care s
ateste situa ia curent pentru desf urarea tuturor activit ilor declarate n obiectul de activitate.
(7) 7.1. n situa ia ntreruperii temporare de activitate, declara ia se va completa cu urm Declar pe propria r spundere c , pe perioada
ntreruperii temporare de activitate nu se desf oar niciuna din activit ile ce constituie obiectul de activitate
7.2. n situa ia n care nu se mai desf oar niciuna din activit ile declarate anterior la sediul social/profesional sau la sediile secundare sau la
ter i, se va completa cu urm torul text: Declar pe propria r spundere c la sediul social/profesional sau la sediile secundare sau la ter i nu se
mai desf oar nicio activitate din cele declarate .
Declara ia nu afecteaz obliga ia de a desf ura toate activit ile ce constituie obiectul de activitate la sediul social/profesional i/sau la sediile
secundare i/sau la ter i.
(8) Prin activitate desf urat la ter i se n elege activitate desf urat n afara sediului social/profesional/secundar. n aceast categorie se includ i
activit ile itinerante.
(9) Sucursale, puncte de lucru, agen ii sau alte asemenea unit i f r personalitate juridic .
 Anexa nr. 4
I. II. III.
MINISTERUL JUSTI IEI
DECLARA IE OFICIUL NA IONAL AL
Informa iile din prezenta declara ie se REGISTRULUI COMER ULUI
transmit, pe cale electronic , c tre:(1) OFICIUL REGISTRULUI
.............................. COMER ULUI DE PE L NG
pe propria r spundere cu privire la ndeplinirea TRIBUNALUL
..............................
.............................. condi iilor de func ionare/desf urare a activit ii (2)
.............................. IV.
Nr. intrare: .........................
Data : .................................
V.
1. Subsemnatul(a) Nume................................................................ prenume .........................................................................................,
CNP/NIF ..........................................................., domiciliat( ) n localitatea ..........................................................................................,
str......................................................................................, nr..................., bloc ......
jude /sector ..............................................., enia .........................................................,
n scut( ) n localitatea ............................................................................................, sector/jude ...........................................................,
..., act identitate ................................, seria ............, nr. .....................,
emis( ) de ....................................., la data ............................, valabil p n la data ......................., n calitate de(3) .....................................
2. pentru firma: ...........................................................................
av nd num r de ordine n registrul comer ului(4) ............................................... cod unic de nregistrare(4)
cu sediul social/profesional n: localitatea ..........................................................., str............................................................., nr.............,
bloc.................., scara.............., etaj......., ap.............., jude /sector........................................, e-mail..........................................................,
telefon..........................................., pagina de internet (dac exist ......................................................................
3. DECLAR PE PROPRIA R SPUNDERE: mi asum responsabilitatea cu privire la legalitatea desf ur rii tuturor
activit ilor din obiectul de activitate i a ndeplinirii condi iilor prev zute de lege n domeniul sanitar, sanitar-veterinar i
pentru siguran a alimentelor, protec iei mediului(5), protec iei muncii la(6):

3.1. SEDIU SOCIAL/PROFESIONAL(7)

Clasa CAEN Denumire activitate

3..2. ACTIVIT I DESF URATE LA TER I(8)

Clasa CAEN Denumire activitate
3..3. SEDII SECUNDARE(9)
Nr. Clasa
crt. Adresa CAEN Denumire activitate

VI. ntocmit ntr-un exemplar, pe propria r spundere, cunosc nd c declara iile inexacte sunt pedepsite conform legii.

.................................... ..................................
(Data) (Semn tura)
Note :
(1) Se completeaz , dup caz, cu: Ministerul S n t ii, prin direc iile de s n tate public teritoriale; Autoritatea Na ional Sanitar Veterinar
i pentru Siguran a Alimentelor, prin structurile teritoriale, Ministerul Mediului, Apelor i P durilor, prin unit ile teritoriale, Ministerul
Muncii i Solidarit ii Sociale, prin inspectoratele teritoriale de munc .
(2) n temeiul prevederilor art. 121 124 din Legea nr. 265/2022 privind registrul comer ului i pentru modificarea i completarea altor acte
normative cu inciden asupra nregistr rii n registrul comer ului.
(3) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o de ine (asociat, administrator, reprezentantul persoanei juridice care se ocup nemijlocit de
activit ile sucursalei, persoana fizic care solicit nregistrarea ca persoan fizic autorizat , titularul ntreprinderii individuale, reprezentantul
desemnat al ntreprinderii familiale).
(4) Se completeaz numai n cazul n care firma este nregistrat .
(5) n cazul activit ilor cu impact semnificativ asupra mediului se solicit autorizarea la sediul autorit ii publice teritoriale pentru protec ia
mediului.
(6) Dac se modific obiectul de activitate ori activit ile autorizate, sediul social/profesional sau se nfiin eaz noi sedii secundare, precum i n
situa ia ntreruperii temporare de activitate a persoanelor fizice autorizate, ntreprinderii individuale, ntreprinderilor familiale ori a societ ilor
care au desf urat activitate de la nfiin are sau a relu rii acesteia, solicitantul depune la biroul unic din cadrul oficiului registrului comer ului o
nou declara ie pentru sediul social/profesional i/sau sedii secundare, dup caz, la ter i, corespunz toare modific rilor intervenite i care s
ateste situa ia curent pentru desf urarea tuturor activit ilor declarate n obiectul de activitate.
(7) 7.1. n situa ia ntreruperii temporare de activitate, declara ia se va completa cu urm Declar pe propria r spundere c , pe perioada
ntreruperii temporare de activitate nu se desf oar niciuna din activit ile ce constituie obiectul de activitate
7.2. n situa ia n care nu se mai desf oar niciuna din activit ile declarate anterior la sediul social/profesional sau la sediile secundare sau la
ter i, se va completa cu urm torul text: Declar pe propria r spundere c la sediul social/profesional sau la sediile secundare sau la ter i nu se
mai desf oar nicio activitate din cele declarate .
Declara ia nu afecteaz obliga ia de a desf ura toate activit ile ce constituie obiectul de activitate la sediul social/profesional i/sau la sediile
secundare i/sau la ter i.
(8) Prin activitate desf urat la ter i se n elege activitate desf urat n afara sediului social/profesional/secundar. n aceast categorie se includ i
activit ile itinerante.
(9) Sucursale, puncte de lucru, agen ii sau alte asemenea unit i f r personalitate juridic .
 Anexa nr. 4
I. II. III.
MINISTERUL JUSTI IEI
DECLARA IE OFICIUL NA IONAL AL
Informa iile din prezenta declara ie se REGISTRULUI COMER ULUI
transmit, pe cale electronic , c tre:(1) OFICIUL REGISTRULUI
.............................. COMER ULUI DE PE L NG
pe propria r spundere cu privire la ndeplinirea TRIBUNALUL
..............................
.............................. condi iilor de func ionare/desf urare a activit ii (2)
.............................. IV.
Nr. intrare: .........................
Data : .................................
V.
1. Subsemnatul(a) Nume................................................................ prenume .........................................................................................,
CNP/NIF ..........................................................., domiciliat( ) n localitatea ..........................................................................................,
str......................................................................................, nr..................., bloc ......
jude /sector ..............................................., enia .........................................................,
n scut( ) n localitatea ............................................................................................, sector/jude ...........................................................,
..., act identitate ................................, seria ............, nr. .....................,
emis( ) de ....................................., la data ............................, valabil p n la data ......................., n calitate de(3) .....................................
2. pentru firma: ...........................................................................
av nd num r de ordine n registrul comer ului(4) ............................................... cod unic de nregistrare(4)
cu sediul social/profesional n: localitatea ..........................................................., str............................................................., nr.............,
bloc.................., scara.............., etaj......., ap.............., jude /sector........................................, e-mail..........................................................,
telefon..........................................., pagina de internet (dac exist ......................................................................
3. DECLAR PE PROPRIA R SPUNDERE: mi asum responsabilitatea cu privire la legalitatea desf ur rii tuturor
activit ilor din obiectul de activitate i a ndeplinirii condi iilor prev zute de lege n domeniul sanitar, sanitar-veterinar i
pentru siguran a alimentelor, protec iei mediului(5), protec iei muncii la(6):

3.1. SEDIU SOCIAL/PROFESIONAL(7)

Clasa CAEN Denumire activitate

3..2. ACTIVIT I DESF URATE LA TER I(8)

Clasa CAEN Denumire activitate
3..3. SEDII SECUNDARE(9)
Nr. Clasa
crt. Adresa CAEN Denumire activitate

VI. ntocmit ntr-un exemplar, pe propria r spundere, cunosc nd c declara iile inexacte sunt pedepsite conform legii.

.................................... ..................................
(Data) (Semn tura)
Note :
(1) Se completeaz , dup caz, cu: Ministerul S n t ii, prin direc iile de s n tate public teritoriale; Autoritatea Na ional Sanitar Veterinar
i pentru Siguran a Alimentelor, prin structurile teritoriale, Ministerul Mediului, Apelor i P durilor, prin unit ile teritoriale, Ministerul
Muncii i Solidarit ii Sociale, prin inspectoratele teritoriale de munc .
(2) n temeiul prevederilor art. 121 124 din Legea nr. 265/2022 privind registrul comer ului i pentru modificarea i completarea altor acte
normative cu inciden asupra nregistr rii n registrul comer ului.
(3) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o de ine (asociat, administrator, reprezentantul persoanei juridice care se ocup nemijlocit de
activit ile sucursalei, persoana fizic care solicit nregistrarea ca persoan fizic autorizat , titularul ntreprinderii individuale, reprezentantul
desemnat al ntreprinderii familiale).
(4) Se completeaz numai n cazul n care firma este nregistrat .
(5) n cazul activit ilor cu impact semnificativ asupra mediului se solicit autorizarea la sediul autorit ii publice teritoriale pentru protec ia
mediului.
(6) Dac se modific obiectul de activitate ori activit ile autorizate, sediul social/profesional sau se nfiin eaz noi sedii secundare, precum i n
situa ia ntreruperii temporare de activitate a persoanelor fizice autorizate, ntreprinderii individuale, ntreprinderilor familiale ori a societ ilor
care au desf urat activitate de la nfiin are sau a relu rii acesteia, solicitantul depune la biroul unic din cadrul oficiului registrului comer ului o
nou declara ie pentru sediul social/profesional i/sau sedii secundare, dup caz, la ter i, corespunz toare modific rilor intervenite i care s
ateste situa ia curent pentru desf urarea tuturor activit ilor declarate n obiectul de activitate.
(7) 7.1. n situa ia ntreruperii temporare de activitate, declara ia se va completa cu urm Declar pe propria r spundere c , pe perioada
ntreruperii temporare de activitate nu se desf oar niciuna din activit ile ce constituie obiectul de activitate
7.2. n situa ia n care nu se mai desf oar niciuna din activit ile declarate anterior la sediul social/profesional sau la sediile secundare sau la
ter i, se va completa cu urm torul text: Declar pe propria r spundere c la sediul social/profesional sau la sediile secundare sau la ter i nu se
mai desf oar nicio activitate din cele declarate .
Declara ia nu afecteaz obliga ia de a desf ura toate activit ile ce constituie obiectul de activitate la sediul social/profesional i/sau la sediile
secundare i/sau la ter i.
(8) Prin activitate desf urat la ter i se n elege activitate desf urat n afara sediului social/profesional/secundar. n aceast categorie se includ i
activit ile itinerante.
(9) Sucursale, puncte de lucru, agen ii sau alte asemenea unit i f r personalitate juridic .
 Anexa nr. 4
I. II. III.
MINISTERUL JUSTI IEI
DECLARA IE OFICIUL NA IONAL AL
Informa iile din prezenta declara ie se REGISTRULUI COMER ULUI
transmit, pe cale electronic , c tre:(1) OFICIUL REGISTRULUI
.............................. COMER ULUI DE PE L NG
pe propria r spundere cu privire la ndeplinirea TRIBUNALUL
..............................
.............................. condi iilor de func ionare/desf urare a activit ii (2)
.............................. IV.
Nr. intrare: .........................
Data : .................................
V.
1. Subsemnatul(a) Nume................................................................ prenume .........................................................................................,
CNP/NIF ..........................................................., domiciliat( ) n localitatea ..........................................................................................,
str......................................................................................, nr..................., bloc ......
jude /sector ..............................................., enia .........................................................,
n scut( ) n localitatea ............................................................................................, sector/jude ...........................................................,
..., act identitate ................................, seria ............, nr. .....................,
emis( ) de ....................................., la data ............................, valabil p n la data ......................., n calitate de(3) .....................................
2. pentru firma: ...........................................................................
av nd num r de ordine n registrul comer ului(4) ............................................... cod unic de nregistrare(4)
cu sediul social/profesional n: localitatea ..........................................................., str............................................................., nr.............,
bloc.................., scara.............., etaj......., ap.............., jude /sector........................................, e-mail..........................................................,
telefon..........................................., pagina de internet (dac exist ......................................................................
3. DECLAR PE PROPRIA R SPUNDERE: mi asum responsabilitatea cu privire la legalitatea desf ur rii tuturor
activit ilor din obiectul de activitate i a ndeplinirii condi iilor prev zute de lege n domeniul sanitar, sanitar-veterinar i
pentru siguran a alimentelor, protec iei mediului(5), protec iei muncii la(6):

3.1. SEDIU SOCIAL/PROFESIONAL(7)

Clasa CAEN Denumire activitate

3..2. ACTIVIT I DESF URATE LA TER I(8)

Clasa CAEN Denumire activitate
3..3. SEDII SECUNDARE(9)
Nr. Clasa
crt. Adresa CAEN Denumire activitate

VI. ntocmit ntr-un exemplar, pe propria r spundere, cunosc nd c declara iile inexacte sunt pedepsite conform legii.

.................................... ..................................
(Data) (Semn tura)
Note :
(1) Se completeaz , dup caz, cu: Ministerul S n t ii, prin direc iile de s n tate public teritoriale; Autoritatea Na ional Sanitar Veterinar
i pentru Siguran a Alimentelor, prin structurile teritoriale, Ministerul Mediului, Apelor i P durilor, prin unit ile teritoriale, Ministerul
Muncii i Solidarit ii Sociale, prin inspectoratele teritoriale de munc .
(2) n temeiul prevederilor art. 121 124 din Legea nr. 265/2022 privind registrul comer ului i pentru modificarea i completarea altor acte
normative cu inciden asupra nregistr rii n registrul comer ului.
(3) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o de ine (asociat, administrator, reprezentantul persoanei juridice care se ocup nemijlocit de
activit ile sucursalei, persoana fizic care solicit nregistrarea ca persoan fizic autorizat , titularul ntreprinderii individuale, reprezentantul
desemnat al ntreprinderii familiale).
(4) Se completeaz numai n cazul n care firma este nregistrat .
(5) n cazul activit ilor cu impact semnificativ asupra mediului se solicit autorizarea la sediul autorit ii publice teritoriale pentru protec ia
mediului.
(6) Dac se modific obiectul de activitate ori activit ile autorizate, sediul social/profesional sau se nfiin eaz noi sedii secundare, precum i n
situa ia ntreruperii temporare de activitate a persoanelor fizice autorizate, ntreprinderii individuale, ntreprinderilor familiale ori a societ ilor
care au desf urat activitate de la nfiin are sau a relu rii acesteia, solicitantul depune la biroul unic din cadrul oficiului registrului comer ului o
nou declara ie pentru sediul social/profesional i/sau sedii secundare, dup caz, la ter i, corespunz toare modific rilor intervenite i care s
ateste situa ia curent pentru desf urarea tuturor activit ilor declarate n obiectul de activitate.
(7) 7.1. n situa ia ntreruperii temporare de activitate, declara ia se va completa cu urm Declar pe propria r spundere c , pe perioada
ntreruperii temporare de activitate nu se desf oar niciuna din activit ile ce constituie obiectul de activitate
7.2. n situa ia n care nu se mai desf oar niciuna din activit ile declarate anterior la sediul social/profesional sau la sediile secundare sau la
ter i, se va completa cu urm torul text: Declar pe propria r spundere c la sediul social/profesional sau la sediile secundare sau la ter i nu se
mai desf oar nicio activitate din cele declarate .
Declara ia nu afecteaz obliga ia de a desf ura toate activit ile ce constituie obiectul de activitate la sediul social/profesional i/sau la sediile
secundare i/sau la ter i.
(8) Prin activitate desf urat la ter i se n elege activitate desf urat n afara sediului social/profesional/secundar. n aceast categorie se includ i
activit ile itinerante.
(9) Sucursale, puncte de lucru, agen ii sau alte asemenea unit i f r personalitate juridic .