I II III

CERERE
Ctre: pentru INSPECTORATUL TERITORIAL
autorizarea desfurrii DE MUNC
INSPECTORATUL TERITORIAL activitii din punct de
DE MUNC vedere al securitii i ........................
sntii n munc la:
........................ IV
[] sediul social
[] sediul secundar Nr. intrare:
[] n afar sediului ............
Data:
...................
V.
1. Persoana juridic:.........................................................

2. cu sediul n: localitatea ..................., str. ......................

nr. ..., bloc ...., scara ..., etaj ... ap. ... jude/sector ............, cod
potal ............ telefon ..........................., fax .................
e-mail ......................... web site ....................................

3. prin ........................(nume, prenume) ............................

CNP (cod numeric personal)....................................................
n calitate de ................. conform .....................................

4. Obiectul cererii: autorizarea desfurrii activitii din punct de vedere

al securitii i sntii n munc la:
- sediul social
- sediul secundar
- n afar sediului
VI.
Persoana i domiciliul ales pentru comunicri:

1. Nume i prenume: ..........................................................

2. Adresa: localitatea ...................., str. ............................
nr. ...., bloc ..., scara .... etaj ..... ap. .... jude/sector ..............
cod potal ........, telefon ................., fax .........................
e-mail .......................................................................
VII.
1. ACTIVITI PENTRU CARE SOLICIT AUTORIZAREA DE FUNCIONARE
DIN PUNCT DE VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNC

1.1. > SEDIU SOCIAL Nr.lucrtori: ....

Adresa: ......................................................................
Cod Denumirea activitii Autorizata
C anter
A ior*
E
N

1.2. > SEDIU SECUNDAR Nr.lucrtori:.....

Adresa Cod Denumirea activitii Autorizata Nr.
ante lu
cr
rior t
* or
i

1
 Adresa Cod Denumirea activitii Autorizata Nr.
lu
ante
cr
rior t
* or
i

1.3. > N AFAR SEDIULUI SOCIAL SAU A SEDIILOR SECUNDARE Nr.lucrtori: ....
Adresa: ......................................................................
Cod Denumirea activitii Autorizata
C anter
A ior*
E
N

Meniuni privind sistarea activitii

Cod Denumirea activitii Locul desfurrii Nr. i data
CAEN activitii actului

Msuri luate pentru remedierea deficienelor

care au condus la sistarea activitii

Pentru obinerea autorizrii depun actele menionate n opisul de documente.

Data ........................... Semnatura ......................

OPIS DE DOCUMENTE SOLICITATE PENTRU AUTORIZAREA DE FUNCIONARE DIN PUNCT DE

VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNC
Nr. Denumirea actului Nr. i data Nr.
crt. actului/Emitent file

2
 Total file:......

NOT:
Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial de munc.
*) Se va completa data i legea n baza creia s-a eliberat autorizaia.
I II III

Ctre: INSPECTORATUL TERITORIAL

DE MUNC
INSPECTORATUL TERITORIAL
DE MUNC DECLARAIE ........................
PE PROPRIA RSPUNDERE
........................
IV

Nr. intrare:
............
Data:
...................

V.

1. Subsemnat(ul)/a ............................, domiciliat n ...............

str. ....................... nr. ...., bloc ..... scara ...., etaj ...ap. ...
jude/sector ......., telefon ............... act identitate ...,seria .......
nr......... CNP .................., eliberat de ............ la data .........
n calitate de*1) ............................................................

2. pentru persoana juridic:..................................................

3. cu sediul n: localitatea ................ str. ...........................
nr. ..., bloc ......, scara ..., etaj ... ap. ... jude/sector ..............,
cod potal ..........., casuta potal ............ telefon ..................
fax ............., e-mail .................., web site .......................

n temeiul Legii securitii i sntii n munca nr. 319/2006

4. DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE

c, de la data prezentei, activitile pentru care se solicit autorizaie de

funcionare din punct de vedere al securitii i sntii n munc, se vor
desfura n conformitate cu prevederile Legii securitii i sntii n
munc nr. 319/2006 i ale altor reglementri din domeniul securitii i
sntii n munc.

Data .......................... Semntura .....................

3
NOT:
*1) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o deine (angajator,
administrator, reprezentant).
Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial de munc.