Conţine .....

pagini

Data în fata mea, azi ...........................

Ing. Bot George – Specialist SSM in cadrul Sv Ex Pv Pr PFA Bot Liviu Dumitru

DECLARAŢIE

Subsemnatul(a) ........................................., fiul lui …………........., şi al ................................,

născut(a) în localitatea ............................., judeţul ...................., la data de ……….............., cu
domiciliul stabil în judeţul ............................................. localitatea ............................... strada
............................................... nr. ……...., bloc ........ scara ....., etaj ...., apartament ...... sector
....., posesor al CI/BI seria ....., număr ....................... eliberat la data .......................... de
...........................CNP……………………………………de profesie ……......................................
angajat la ............................................................, din data de ................... în funcţia de
.......................................... cu privire la evenimentul din data de ………..... ora …..…, ce a
avut loc la SC …………………………………............ la locul de munca situat la
………………………………………… şi în care au fost implicaţi numitii.......................................
…………………………………………………………………………………….declar următoarele: