Anexa nr.

42

Verificat identitatea solicitantului. Înregistrat la nr...................

Ofiţer de stare civila, Ofiţer de stare civila, din............................2013

L.S.

DOMNULE PRIMAR,

Subsemnatul ................................... fiul lui şi al ................................... domiciliat

în ................................... str. / satul ................................... nr. ....... bl ...... sc. ...... et......., ap.....,
judeţul / sectorul ........................ posesor al CI. / B.I. seria........nr..................,eliberată
de.....................telefon...........................,CNP .............................;vă rog să binevoiţi a-mi elibera
certificatul de DECES, pentru ................................... în care sens fac următoarele precizări:

- numitul  ................................... a decedat la data de ...................... în

localitatea ................................ judeţul.......................................;

Vechiul certificat mi-a fost furat / distrus / pierdut în următoarele împrejurări:

Solicit certificatul in calitate de ..................................fiindu-mi necesar la ...................................

(ex. dezbaterea succesiunii la notarul public, exercitarea dreptului de opţiune succesorală la notar
etc.)

Data.....................

Semnătură.................................

Act nr..................din..................

Eliberat certificat de:

Deces seria.........nr....................

Data...................../ 2013

Ofiţer de stare civila,

......................................................................

Am primit certificatul solicitat

Semnătură.................................

Domnului Primar al Sectorului .... Bucureşti