Anexa nr.

DECLARA IE

Subsemnatul(a) ...................................................................., legitimat( ) cu C.I. seria ............. nr.

..............., CNP ..............................................., domiciliat( ) în jude ul .........................................,
localitatea ......................................................... str. ................................................ nr. ....., bl. ......,
sc. ....., ap. ....., având calitatea de ........................................................, la .....................................,
cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modific rile i
complet rile ulterioare, cu privire la falsul în declara ii, declar pe propria r spundere c am
calitatea de reprezentant legal/împuternicit al Beneficiarului .........................................................,
cu sediul în jude ul .................................., localitatea ..............................., str. ................... nr. .....,
bl. ....., sc. ......, ap. ....., i solicit numele de utilizator i parola/schimbarea numelui de utilizator
i a parolei necesare pentru accesarea Registrului electronic de eviden a zilierilor, pentru i în
numele Beneficiarului .................................................................................................................. .
Numele i prenumele.........................................................................................................................
Semn tura..........................................................................................
Data ...........................................