DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul...................................................................................................................
posesor al B.I. (C.I.) seria.........., nr. ........................, CNP._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

eliberat(ă) de ...................................., la data de.......................................................sau

Paşaport nr. ....................................., eliberat de................................................, la data

de.............................................

Cunoscând că Falsul în declaraţii constituie infracţiune care este sancţionată de Codul

penal conform art.292, declar pe propria răspundere, următoare:

1.Deţin calitatea de împuternicit respectiv mandatar al pacientului /

beneficiarului......................................................................................................., pentru
depunerea/ridicarea de documente la CASMB.

2.Pentru certificare anexez copie BI/CI al beneficiarului direct.

Data: ..............................

Semnătura ......................