CERERE EMITERE ÎMPUTERNICIRE DAUNĂ

Subscrisa / Subsemnatul, S.C. / P.F .........……………………………………………………...,

în calitate de Utilizator al Contractului de leasing nr. SGL ..………….., solicit emiterea
unei împuterniciri în vederea deschiderii dosarului de daună şi efectuării reparaţiilor
necesare, pentru autovehiculul identificat cu următoarele date:

Descriere: …………………………………………………………..

Serie sasiu: ………………………………………………

Număr înmatriculare: ………………………………………

Persoana împuternicită: Dl/Dna ………………………………..

Act Identitate: CI serie …… nr……………....

Dorim recepţionarea împuternicirii prin:

 Fax:
 E-mail:

Semnătură Dată
(şi ştampilă a reprezentantului autorizat, dacă este cazul)

BRD SOGELEASE IFN S.A. Operator de date cu caracter personal nr. 3290
Bd. Ion Mihalache nr. 1-7, Turn BRD, etaj 12, sector 1- Bucuresti RG-PJR-41-110036/30.11.2006
Nr. inreg. Reg. Com. J40/6764/31.07.2001 RS-PJR-41-110006/30.11.2006
CIF/CUI: RO14080565 Tel: +40 21 301 41 88; Fax: +40 21 301 41 04/05
Capital social: 9.000.000 LEI www.brdleasing.ro; e-mail: brd.sogelease@brd.ro