DIRECIA DE SNTATE PUBLIC Nr. ........./.......................

HARGHITA
530180 MIERCUREA CIUC, Str. Mik Nr. 1
Tel: 0266-310423, 0266-324483, Fax: 0266-371142
Email: dspj.harghita@aspharghita.ro

CERERE

Subsemnatul (a), ...........................................................................................,

cu domiciliul n localitatea .........................................., judeul ..................,
str. ................................................................, bl....sc...etap..
posesor/posesoare al/a BI/CI seria ........... nr. ...... ......................., eliberat() de
.......................... la data de ......................., n calitate de ...............................
al .........................................., cu sediul n ....................................................,
telefon ................................, fax ........., nmatriculat la registrul
comerului sub nr. ....................., avnd codul fiscal nr. ........ din ..................,
Solicit :
AUTORIZAIE SANITAR NOTIFICARE certificarea conformitii
NOTIFICARE asisten de specialitate Viz anual
Rezolvarea n regim de urgen

pentru .............................................................................................., situat la

.............................................................................................. (adresa), avnd
ca obiect de activitate: .................................... (cod CAEN), structura funcional:
.....................................................................................................................
Anexez la cerere documentaia solicitat, complet, i anume:
a)memoriul tehnic;
b)planul de situaie cu ncadrarea n zon;
c)schie cu detalii de structur funcional i dotri specifice profilului de activitate;
d)actul de nfiinare al solicitantului;
e)acte doveditoare privind deinerea legal a spaiului;
f)chitana de plat a tarifului de autorizare/certificare/asisten de sntate
public/viz nr. .......... din data de ...................., n valoare de ..................... lei.

Documentele menionate la lit. a)-e) vor fi depuse n original sau n copie cu meniunea "conform cu
originalul" i vor fi semnate i tampilate de ctre solicitant

Data (completrii) .................... Semntura ....................