Cererea de analiza Nr. ............ / Data ................. ANEXA nr.

TABEL
privind prelevarea de probe

Investigatii solicitate:
Cod investigatie
Nr. Crt. Investigatii de laborator
Specia: Tip probe:
1. I1
2. I2
3. I3
4. I4 Data inceput actiune: ________/________/_________
5. I5 Data sfarsit actiune: ________/________/_________
Tabel Animale: (ZZ / LL / AAAA)
Nr. Pre- Varsta I1 I2 I3 I4 I5 Detalii proba Semnatura
Nr. crt. Cod Crotalie Sex (in luni) Cod exploatatie Adresa Localitatea Proprietar
levare proprietarului

pagina __ FP02-CA-A1
Ediția 1/29.11.2013
Revizia 0/29.11.2013
Nr. Pre- Nr. crt. Cod Crotalie Sex
Varsta
Cod exploatatie Adresa Localitatea Proprietar
I1 I2 I3 I4 I5 Detalii proba Semnatura
levare (in luni) proprietarului

pagina __ FP02-CA-A1
Ediția 1/29.11.2013
Revizia 0/29.11.2013
Nr. Pre- Nr. crt. Cod Crotalie Sex
Varsta
Cod exploatatie Adresa Localitatea Proprietar
I1 I2 I3 I4 I5 Detalii proba Semnatura
levare (in luni) proprietarului

pagina __ FP02-CA-A1
Ediția 1/29.11.2013
Revizia 0/29.11.2013
Nr. Pre- Nr. crt. Cod Crotalie Sex
Varsta
Cod exploatatie Adresa Localitatea Proprietar
I1 I2 I3 I4 I5 Detalii proba Semnatura
levare (in luni) proprietarului

Medic veterinar de libera practica imputernicit ………………………………………….

Semnatura reprezentantului legal ………………………………………………..………
Stampila ………………………………
Parafa ……………………………..

pagina __ FP02-CA-A1
Ediția 1/29.11.2013
Revizia 0/29.11.2013