Formular nr.

1 la Anexa B la Norma sanitar - veterinară şi

Vizat ( Ștampilat)*
pentru siguranţa alimentelor
DSVSA………………………………………………..
Cererea de analiză nr............./data................
Serviciu…………………………………………...
Nume și prenume………………………….
Semnătura……………………………………….

Tabel probe animale

Investigații solicitate:
Cod investigație
Nr. crt. Investigații de laborator
Specia: Tip probe:

Data început acțiune: ________/________/_________

Data sfârșit acțiune: ________/________/_________

Tabel Animale: (ZZ / LL / AAAA)

Vârstă (în I1 I2 I3 I4 I5 Detalii probă
Semnatură
Nr. prelevare Cod identificare animal Sex Cod exploatație Adresă Localitate Județ Proprietar
proprietar
Nr. crt luni)

Responsabil prelevare probe (Nume și prenume, semnătura) ###

Reprezentant legal (Nume și prenume, semnătura) ###

Ștampila………………………

Notă: în cazul în care probele provin direct din abator se specifică la rubricile "Proprietar", "Localitate", "Cod exploatație",
datele de origine ale animalelor. La "detalii probă" se specifică judeţul de origine al animalului.
* nu se aplică în cazul PIF

FP02-CA-A1
pagina __ Ediția 2/01.03.2019
Revizia 0/01.03.2019