Instituia Prefectului Municipiului Bucuresti

Serviciul public comunitar regim permise de

conducere i nmatriculare a vehiculelor
Nr. .............. din ....................
Gradul
Rezultaul
profesional,
examenului
numele i
Data prenumele Data Data
Nr. Categoria Semntur
programrii lucrtorului obinerii obinerii
crt Prob practic obinut examinator
la examen care a categoriei categoriei
Proba Semntura
primit i
verificat teoretic lucrtor
Poligon Traseu
dosarul
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Domnule ef de serviciu,

Subsemnatul/Subsemnata, ..............................., cu domiciliul/reedina n

localitatea .............., judeul ............, posesor/posesoare a actului de
identitate seria ..... nr. ........., eliberat de ............................ la
data de ____ - __ - __, valabil pn la data de ____ - __ - __,
(anul) (luna) (ziua) (anul) (luna) (ziua)
CNP _____________, solicit prezentarea la examenul pentru obinerea
permisului de conducere categoria .......... .
Menionez c pregtirea necesar susinerii acestui examen am efectuat-o n
cadrul colii de conductori auto ........................, cu instructorul auto
......................... .
Anexez dosarul de examinare.
- [] Solicit /[] Nu solicit editarea permisului de conducere;
- Solicit examinarea teoretic n limba englez [] francez [] german [] (n cazul
strinilor, al cetenilor statelor membre ale Uniunii Europene, altele dect Romnia, al
cetenilor statelor membre ale Spaiului Economic European i al cetenilor
Confederaiei Elveiene);
- Solicit examinarea teoretic n limba matern maghiar [] german []
[] Declar pe propria rspundere, sub sanciunea prevzut de art. 326 din Codul penal,
c:
[] locuiesc n mod obinuit cel puin 185 de zile din fiecare an calendaristic la
adresa sus-menionat datorit unor legturi personale sau profesionale ori altor
legturi strnse cu adresa respectiv sau
[] revin periodic la adresa sus-menionat datorit unor legturi personale cu adresa
respectiv, dei locuiesc alternativ n locuri diferite, situate n dou sau mai multe
state membre, ntruct legturile mele profesionale sunt ntr-un loc diferit
de cel al legturilor personale sau
[] locuiesc la adresa sus-menionat pentru ndeplinirea unei activiti sau misiuni
pe o durat determinat n Romnia, dei locuiesc alternativ i n alte locuri
diferite, situate n dou sau mai multe state membre sau
[] m aflu la studii n Romnia de cel puin 6 luni i locuiesc la adresa
sus-menionat. Instituia de nvmnt care se afl pe raza de competen
teritorial a acestui serviciu public comunitar este .................... .

Semntura ..................

Prelucrarea datelor cu caracter personal se face exclusiv n limitele prevzute de

dispoziiile cuprinse n Legea nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor cu
privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor
date, cu modificrile i completrile ulterioare.

Data ____ - __ - __
anul luna ziua

Semntura ..................