ANEXA 1 (Siguranta Alimentelor si a Hranei pentru Animale) la CEREREA ANALIZA nr ................../...................

MICROBIOLOGIE PARAZITOLOGIE FIZICO-CHIMIC OMG

Proba 1 Proba 2 Proba 3 Proba 4 Proba 5
Denumire (comercial) produs

Specia (de la care provine prod./pentru care este dest prod)

Matrice
Nume i adres productor (ara, localitatea,
Date privind regiunea, str, etc.)
produsul
Numele i adresa importatorului (ara, localitatea, str,
etc.)

Tratamentul aplicat produsului*:

La producie /
Cantitatea lotului comercializare /
(kg, t, l, etc ) Import (nainte de punerea n
liber circulaie):
La prelevare:
Mrime lot ( buc, ambalaje )
Date privind Numr de lot:
lotul de Data produciei (zz.ll.aaaa)
prelevat Data expirrii (zz.ll.aaaa)
ara de origine
ara de destinaie
Circuitul produselor

Document de atestare a provenienei (DVCI, DCI, DI

TRACES)

Analize solicitate

Baza legal/procedur/ghid privind metoda de

Date prelevare a probei, probei de referin i probei
generale pentru opinie suplimentar
privind n cazul n care nu a fost posibil respectarea
prelevarea procedurii de prelevare, motivul nerespectrii
Locul prelevrii
Date privind Nr. de uniti proba prelevate
Proba de Greutatea/cantitatea total a probei de laborator

FP15-CA-A1
pagina 1 Ediia 1/0/29.11.2013
Revizia 0/0/29.11.2013
 ANEXA 1 (Siguranta Alimentelor si a Hranei pentru Animale) la CEREREA ANALIZA nr ................../...................

MICROBIOLOGIE PARAZITOLOGIE FIZICO-CHIMIC OMG

Proba 1 Proba 2 Proba 3 Proba 4 Proba 5
Mod de ambalare a probei:
Temperatura la prelevare:
laborator
Nr. sigiliu
Date privind Nr. Sigiliului
contraproba Responsabil pentru identificarea i pstrarea contraprob

Alte informaii

* Nota: ex. tratament termic (sczut, pasteurizat, UHT, afumat, fiert, fiert i afuma)/ metoda de racire carcase pasare etc
Pn la sosirea rezultatelor examenelor de laborator, loturile din care s-au prelevat probele menionate mai sus se pot supune urmtoarelor
restricii: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................
Prezentul proces-verbal s-a ncheiat n 3 exemplare, semnate i tampilate dintre care unul n original nsoete probele ce se trimite la laborator, unul rmne la persoana oficial care a efectuat
prelevarea, iar un exemplar la unitate (proprietar).

Responsabil prelevare Reprezentantul PJ / PF Martor,

Nume/Prenume (Semntura /tampila autoritii ) Nume/Prenume (Semntura/tampila) Nume/Prenume (Semntura)

FP15-CA-A1
pagina 2 Ediia 1/0/29.11.2013
Revizia 0/0/29.11.2013